Nornov test v oftalmológii. Štúdie slzného aparátu: Schirmerov test a Nornov test. Štruktúra slzného filmu
Norn test je jednou z metód diagnostiky syndrómu suchého oka. Syndróm suchého oka je nedostatok vlhkosti na povrchu spojovky a rohovky.
Predná strana očnej gule je pokrytá tenkým slzným filmom, ktorý chráni oko pred priamym vystavením atmosfére, pomáha vyplavovať cudzie telesá z oka, poskytuje rohovke živiny a kyslík a má imunoprotektívne vlastnosti. Film sa pretrhne a my žmurkáme, aby sme obnovili slznú tekutinu a obnovili film. Vo veku 16-35 rokov sa film pretrhne približne za 21 sekúnd s vekom sa tento interval znižuje a vo veku 60-80 rokov je to už 11,6 sekúnd; Ak sa slzný film pretrhne za menej ako 10 sekúnd, považuje sa to za patologické a v tomto prípade sa diagnostikuje syndróm suchého oka.
Ako sa Norn test vykonáva?
Norn test je test na určenie toho, ako dlho trvá prasknutie slzného filmu. Pacient je požiadaný, aby sa pozrel nadol, potom oftalmológ potiahnutím dolného viečka prstom nakvapká 0,1-0,2% roztok fluoresceínu sodného, ktorý zafarbí slznú tekutinu. Ďalej sa vykoná skenovanie pomocou štrbinovej lampy a modrého filtra. Pacient je vyzvaný, aby naposledy žmurkol, potom sa musí bez mihnutia pozrieť. To umožňuje lekárovi načasovať prvé pretrhnutie filmu po žmurkaní. Celý postup (tónovanie fólie, pomocou štrbinovej lampy a svetelného filtra) je navrhnutý tak, aby spozorovanie pretrhnutia fólie nerobilo problém.
Norn test tiež umožňuje odhaliť patologické zmeny na rohovke, ktoré už začali.
Nornov test sa vykonáva na určenie takého indikátora, ako je čas rozpadu slzného filmu. Táto štúdia je potrebná na potvrdenie alebo vylúčenie syndrómu suchého oka, kedy dochádza k nedostatočnej produkcii sĺz a rohovka nedostáva potrebnú vlhkosť. Tento patologický stav je nebezpečný v dôsledku komplikácií, najmä straty zrakovej ostrosti. Diagnostický postup sa vykonáva na klinike pomocou najnovšieho vybavenia.
Vyšetrenie slzným filmom: indikácie a spôsob realizácie
Nadmerné vysedávanie pri PC a neustále púšťanie klimatizácie zvyšuje riziko syndrómu suchého oka. S touto patológiou často dochádza k poškodeniu povrchových prvkov vizuálneho systému. Norn test sa vyžaduje, keď je u osoby narušená normálna produkcia sĺz, to znamená, že počet bazálnych sĺz klesá. Vykonáva sa rýchlo, bez poškodenia zdravia a bez bolesti. Počas výskumného procesu by sa mal človek neustále pozerať len dole. Test sa vykonáva v etapách:
- Dolné viečko by malo byť zatiahnuté.
- Použitím malého množstva roztoku sodnej soli fluoresceínu sa zafarbí slzný povrch. Okrem toho sa na zmenu farby používajú špeciálne pásiky, ktoré sú umiestnené pod spodnými viečkami. Musíte ich udržať v tomto stave 2-3 sekundy. To stačí na to, aby slizničný povrch zmenil svoj odtieň na žltý.
- Na sledovanie Nornovho testu lekár používa štrbinovú lampu.
- Pacient bude musieť žmurkať a potom by mal otvoriť oči a nechať ich čo najširšie.
- Okuláre prístroja slúžia na kontrolu rohovky. Hlavnou úlohou je zaznamenať obdobie, počas ktorého je narušená celistvosť prekorneálneho filmu.
- Použité stopky sa vypínajú, keď sa medzera zväčšuje alebo lúče prichádzajú z miesta natrhnutia.
Výsledky: interpretácia a normy
Po vykonaní štúdie trikrát na každom orgáne lekár vypočíta priemernú hodnotu, na základe ktorej sa urobí určitý záver.
Nornov test by mal mať výsledky akceptované ako normu. Často dochádza k zmenám v spodnej časti, kde je hrúbka fólie minimálna. Aby sa dosiahol presný výsledok, odborník vykoná tento test niekoľkokrát za sebou (najmenej 3-krát pre každé oko). Zo získaných údajov sa určí priemer. Norma pre každú skupinu pacientov je iná. Závisí to od vekovej kategórie, hlavné ukazovatele sú uvedené v tabuľke:
V zásade odborník urobí záver o zmene stability prekorneálneho slzného filmu, ak dôjde k prerazeniu menej ako 10 s po žmurkaní.
Metódy na štúdium produkcie sĺz
Komplexné vyšetrenie slzotvorného aparátu oka zahŕňa posúdenie stability prekorneálneho slzného filmu a meranie sekrécie slznej tekutiny (celkovej, v prípade potreby aj hlavnej a reflexnej).
Určite čas stability prekorneálneho slzného filmu.
Stanovte celkové množstvo vylučovanej slznej tekutiny.
Stanovte množstvo hlavnej (vykonávanej pomocnými slznými žľazami) sekrécie slznej tekutiny.
Indikácie
Syndróm suchého oka a podozrenie naň pri normálnych hodnotách Schirmerovho testu.
Kontraindikácie
Podobné ako pri Schirmerovom teste.
Príprava
Testovací prúžok sa pripraví ako pri Schirmerovom teste. Očné kvapky s anestetikom sa instilujú do spojovkovej dutiny.
Metodológia
Po nakvapkaní anestetického roztoku z dolného spojovkového fornixu opatrne absorbujte slzu a zvyšný liek vatovým tampónom. Potom sa za dolné viečko pacienta umiestni pásik filtračného papiera na 5 minút (ako pri vykonávaní Schirmerovho testu) a získaný výsledok sa vyhodnotí vyššie opísaným spôsobom.
Výklad
Normálne sa za 5 minút navlhčí aspoň 10 mm testovacieho prúžku. Menšie hodnoty vzorky naznačujú pokles hlavnej produkcie sĺz.
Keďže Schirmerov test umožňuje odhadnúť objem celkovej produkcie sĺz a Jonesov test - hlavná tvorba sĺz, rozdiel v ich výsledkoch charakterizuje množstvo reflexne uvoľnených sĺz (normálne - najmenej 5 mm). Jeho „rezerva“ je však výrazne vyššia ako táto hodnota, keďže dráždidlo použité v skúmaných testoch (filtračný papier) nie je ani zďaleka najsilnejšie.
Prevádzkové charakteristiky
Citlivosť oboch vzoriek (Schirmer a Jones) je uspokojivá. Falošne negatívne výsledky testov sú spojené s nadmerným podráždením rohovky v dôsledku nesprávneho umiestnenia prúžku.
Špecifickosť oboch testov je veľmi vysoká (za predpokladu dodržania postupu pri ich príprave).
Faktory ovplyvňujúce výsledok
Chybné výsledky vyšetrovaných testov môžu byť spôsobené nesprávnym umiestnením testovacieho prúžku, a to jeho kontaktom s rohovkou, nadmerným podráždením mihalníc a pokožky viečka. V dôsledku toho dochádza k nadmernej stimulácii reflexného slzenia a dochádza k falošne negatívnemu výsledku testu. Z rovnakého dôvodu je neprijateľné aj otváranie očných viečok počas vyšetrenia. Najväčší počet chybných záverov pri testovaní predmetných vzoriek je však spojený s nedostatočnou kvalitou filtračného papiera na prípravu testovacieho prúžku, preto je vhodnejšie použiť ich štandardné značkové súpravy (pozri obr. 8-2).
Komplikácie
Nezaznamenáva sa (berúc do úvahy kontraindikácie testu).
Alternatívne metódy
Metóda merania tvorby trhlín pomocou skúšobnej nite je založená na stanovení času potrebného na zvlhčenie kúska hydrofilnej (polyvinol, bavlna atď.) nite umiestnenej na jednom konci za spodným viečkom subjektu (ako pri vykonávaní Schirmerovho testu). Výsledok skúšky závisí od materiálu a hrúbky použitej skúšobnej nite. Metóda umožňuje vyhodnotiť ako celkovú produkciu sĺz, tak aj jej hlavné zložky.
Laktoferínový test je zameraná na meranie koncentrácie laktoferínu v slzách (je produkovaný slznými žľazami). Zníženie produkcie sĺz je indikované poklesom koncentrácie testovaného proteínu v slzách na 0,92 mg/ml alebo nižšiu. Bola vyvinutá zjednodušená metóda na stanovenie laktoferínu v slzách pomocou prenosného analyzátora Lactoplate. Metóda je navrhnutá tak, aby odhadla množstvo hlavnej produkcie sĺz.
Testujte riedením fluoresceínu sodného je založená na fluorofotometrickom pozorovaní poklesu koncentrácie farbiva v spojovkovej dutine pri jeho „riedení“ neustále vylučovanými slzami. Test vám umožňuje odhadnúť množstvo hlavnej produkcie sĺz.
Metóda hodnotenia výšky slzného menisku. Pomocou štrbinovej lampy (s tenkou štrbinou) sa hodnotí pomer vertikálnych a horizontálnych zložiek dolného slzného menisku v oblasti kontaktu voľného okraja dolného viečka s rohovkou. Normálne je výška slzného menisku 2-krát väčšia ako jeho základňa. Ak sa predmetný pomer zmení v prospech vertikálnej zložky, diagnostikuje sa slzenie, ak horizontálne dôjde k zníženiu produkcie sĺz. Vzorka slúži na meranie objemu tekutiny prítomnej v spojovkovej dutine v čase vyšetrenia, čo nepriamo umožňuje posúdiť hlavnú produkciu sĺz.
Posúdenie aktívnej priechodnosti slzných ciest
Skúste sa svojho dieťaťa opýtať, čo je to slza. S najväčšou pravdepodobnosťou zistíte, že „slza je práve vtedy, keď plačeme“. Medzitým nie každý dospelý vie: slza nie je ani zďaleka „jednoduchá“ a okrem toho sú slzy vždy prítomné v očiach, a to nielen pri plači.
Ľudský slzný aparát je malý zavlažovací a drenážny systém. Vo veľmi obmedzenom objeme v blízkosti prednej časti očnej buľvy sa musí nejakým spôsobom produkovať slzná tekutina, vykonávať svoje funkcie a musí byť odvádzaná po niektorých drenážnych cestách. Pokúsme sa zistiť, ako sa to stane.
Anatomické rezy slzným aparátom a klinické metódy hodnotenia ich funkčného stavu
Existujú dva hlavné konštrukčné prvky: tvorba trhlín a odvodnenie trhlín. Zo školy si pamätáme, že „slzy produkuje slzná žľaza“, ale tieto vedomosti sú neúplné a nedostatočné. Faktom je, že zloženie slznej tekutiny je veľmi zložité a musí byť jasne vyvážené, pretože súčasne vykonáva množstvo ťažko kombinovateľných funkcií: zvlhčovanie predného povrchu očnej gule (čo je obzvlášť dôležité pre priehľadnú rohovku, ktoré by inak pri interakcii so vzdušným kyslíkom nebezpečne vyschli), aseptické odstraňovanie zachytených častíc, minimalizovanie trenia pri pohyboch očnej buľvy a zároveň ochranu tkanív pred zamokrením a „kysnutím“.
Preto zloženie sĺz zahŕňa nielen samotné tekuté frakcie, ale aj olejovo-slizovité, hydrofóbne a za ich sekréciu sú zodpovedné samostatné štruktúrne časti časti produkujúcej slzy. Okrem hlavnej slznej žľazy, umiestnenej nad okom zo strany spánku, existujú aj ďalšie lipidové a mucínové žľazy spojovky, ktorých ústia siahajú na vnútorný povrch očných viečok priľahlých k oku.
Pri žmurkaní dochádza k miešaniu a rovnomernej distribúcii rôznych frakcií slznej tekutiny po povrchu očnej buľvy, čím sa zabezpečuje neustála obnova tenkého, ale viacvrstvového slzného filmu, ktorý chráni rohovku, skléru a spojovku pred vyššie popísanými problémami. Vzhľadom na pohyblivosť očnej gule a nespoľahlivosť povrchového napätia je potrebné fóliu pomerne často obnovovať, inak sa v nej objavia slzy (látka v týchto oblastiach rýchlejšie schne) a navyše sa fólia sama rýchlo odparí. Preto by ste nemali potláčať prirodzený žmurkací reflex a čítať tieto riadky, ako sa hovorí, s nemrkavým pohľadom – nie je náhoda, že každý systém očnej gymnastiky pre ľudí, ktorí neustále pracujú s počítačom, nevyhnutne zahŕňa prestávky s intenzívnym žmurkaním.
Po upustení od novej porcie musí odpadová slzná tekutina, samozrejme, niekam odísť, inak by človek preplakal celé dni. Na vnútornej stene očného viečka, pri moste nosa, sú drenážne vstupy do slzných kanálikov, kadiaľ prúdi prebytočná vlhkosť. Dostať sa do tzv slzným vakom sa cez nazolakrimálny vývod odvádza tekutina do nosovej dutiny, kde sa používa na dodatočné zvlhčenie nosovej sliznice.
Metódy stanovenia ukazovateľov celkovej produkcie sĺz (Schirmerov test) a stability prekorneálneho slzného filmu (Nornov test)
Schirmerov test sa praktizuje už viac ako sto rokov. Jediné vybavenie potrebné na takúto štúdiu je úzky prúžok vysoko savého papiera. V modernej oftalmológii sa na tento účel samozrejme nepoužíva notebookový „blotter“, ale špeciálne vyvinutý a priemyselne vyrábaný aseptický materiál. Test spočíva v umiestnení päťmilimetrového okraja absorpčného pásika ohnutého v uhle asi 45 stupňov medzi oko a spodné viečko (bližšie k spánku). Záhyb sa nachádza na okraji očného viečka a medzi papierom a rohovkou by nemal byť žiadny kontakt. Všetko, čo sa od pacienta vyžaduje, je sedieť päť minút so zatvorenými očami. Po uplynutí tejto doby sa pás vyberie a rýchlo s prihliadnutím na prebiehajúce namáčanie sa odmeria dĺžka už navlhčenej časti. Ak je kratšia ako 15 milimetrov, sekrécia slznej tekutiny je nedostatočná.
Nornov test historicky mladší (bol navrhnutý v roku 1969) a o niečo zložitejší. Používa sa špeciálna osvetľovacia látka, fluoresceín sodný, ktorého slabý roztok sa instiluje ťahaním dolného viečka do limbálnej oblasti. Potom by mal pacient žmurkať a potom sa zdržať žmurkania silou vôle. Ako diagnostický nástroj sa používa štrbinová lampa (prístroj široko používaný na refraktometriu - diagnostiku refrakčných vlastností očného média). V tomto prípade je do osvetľovacieho systému umiestnený kobaltový filter, ktorý zlepšuje vizualizáciu fluoresceínu. Pacient sa pozerá do okulárov prístroja, zatiaľ čo po povrchu rohovky prechádza vertikálne plochý svetelný prúd, usmerňovaný rotujúcim zrkadlom. Táto technika umožňuje lekárovi vidieť prestávky v slznom filme a zaznamenávať čas ich výskytu. Na zabezpečenie a udržanie vodného režimu potrebného pre oko musí film po každom žmurkaní zostať neporušený aspoň 10 sekúnd.
Posúdenie funkčného stavu slzných ciest
Odtok (odstránenie) slznej tekutiny nie je o nič menej dôležitý proces ako jej sekrécia. Štandardom pre zmysluplnú a dosť spoľahlivú diagnostiku slzných ciest je tzv. farebné testy a ak je to indikované, priame sondovanie slzných kanálikov.
K tradičným a osvedčeným diagnostickým technikám patrí aj Vesta color test: o dva roky oslávi storočnicu. Rovnako ako v predchádzajúcej metóde vyžaduje roztok fluoresceínu sodného, ale v mierne vyššej, dvojpercentnej koncentrácii. Po nakvapkaní roztoku je pacient požiadaný, aby naklonil hlavu nadol na dobu, ktorej celkové trvanie môže byť 20 minút alebo viac. Ak je funkčný stav slzných ciest normálny, farbivo by sa malo objaviť v nose počas prvých piatich minút po instilácii (test je pozitívny). Ak je tento interval od 6 do 20 minút, reakcia na test sa považuje za pomalú a nakoniec, ak sa fluoresceín neobjaví v nosovej dutine po 20 minútach, test sa považuje za negatívny a indikuje blokádu slzných ciest.
Ak je výsledok pozitívny, nemá zmysel pokračovať v štúdii priechodnosti. Ak je drenáž nejako sťažená alebo úplne zablokovaná (negatívny nazolakrimálny test), je potrebná ďalšia diagnostika.
Najprv sa do oka vkvapká anestetikum, aby sa odstránili nepohodlie pri ďalších manipuláciách. Ich algoritmus je nasledovný:
Posúdenie priechodnosti slzných kanálikov sa vykonáva pomocou tenkej sondy, ktorá sa vkladá so všetkými opatreniami (aby sa predišlo poraneniu); podľa anatomickej normy by sonda mala voľne preniknúť do slzného vaku, kým sa nedotkne susednej kostnej steny;
Dezinfekčný roztok furatsilínu alebo jednoducho sterilný fyziologický roztok sa vstrekuje cez spodný slzný bod injekčnou striekačkou (s tupou kanylou namiesto ihly). Potom musí pacient opäť sklopiť hlavu a umiestniť pod bradu špeciálnu nádobu. Dráha a povaha toku splachovacej kvapaliny má kľúčový význam: je voľne evakuovaná cez nos, vyteká v zriedkavých kvapkách alebo vo všeobecnosti vyteká rovnakým spôsobom, akým bola zavedená (v niektorých prípadoch kvapalina prichádza z iného, horného slzného otvoru);
Niekedy je vhodné vykonať dodatočný Pole test – tzv. „pumpa“ – ktorá slúži aj na diagnostiku priechodnosti slzných ciest. Nakvapkajte 3% roztok collargolu (tento farbiaci prípravok obsahuje aj striebro, známe svojimi antiseptickými vlastnosťami) a počkajte dve minúty. Potom sa spojovka dolného viečka tampónuje vatovým tampónom a hneď potom sa prstom stlačí oblasť slzného vaku (vytvorí sa tlak podobný pumpe, čo dáva názov testu). Pri normálnej priechodnosti tubulov by mal farebný collargol vytrysknúť v malej fontáne z dolného slzného otvoru - tento výsledok sa považuje za pozitívny. Akákoľvek iná možnosť (tekutina tečie pomaly, objaví sa len mikroskopické množstvo alebo sa na slznom otvore vôbec nič nedeje) naznačuje zhoršenú alebo zablokovanú priechodnosť a považuje sa za negatívnu.
Diagnostické náklady
Schirmerov test (stanovenie produkcie sĺz) - 500 rub.
Norn test (test stability slzného filmu) - 500 rub.
Pretože mäkké kontaktné šošovky interagujú priamo so slzným filmom a vyžadujú si dostatočné množstvo sĺz na pohodlné nosenie, je potrebné vyhodnotiť slzný film kvantitatívne a kvalitatívne, aby sa predišlo potenciálnym problémom.
Typická hrúbka filmu je 7 mikrónov
Priemerný objem slznej tekutiny v oku je 6 µl
Čas na úplné odparenie slzného filmu 10-20 s
Doba blikania je normálna - každých 5-10 s
Na štúdium slzného filmu existuje špeciálny prístroj - tiaskop, pomocou ktorého môžete zistiť už úplne počiatočné zmeny v jeho štruktúre. V každodennej praxi to však nie je potrebné, preto sa zameriame na najjednoduchšie metódy na odlíšenie normality od patológie.
Kvantitatívne hodnotenie slznej tekutiny možno vykonať pomocou nasledujúcich metód:
Schirmerov test
Kvalitatívne hodnotenie sa vykonáva pomocou nasledujúcich metód:
Vyšetrenie slzného menisku
Štúdia času rozpadu slzného filmu
4.1. Štruktúra slzného filmu
Vrstva vody a rozpustených živín na rohovke sa nazýva slzný film. Tento film sa neustále vytvára a odstraňuje z povrchu oka. Slzný film pozostáva z:
Lipidová vrstva
Vodná vrstva
Mucínová vrstva
lipidová vrstva
Poskytuje kĺzanie spojovky horného viečka po povrchu oka
Chráni rohovku pred vysychaním
vodná vrstva
Poskytuje rohovke kyslík a živiny
Imunitná obrana (lyzozým)
Vyplavuje cudzie telesá z oka
mucínová vrstva
Viaže slzný film na rohovku
Robí povrch rohovky rovný a hladký, čím zabezpečuje vysokú kvalitu videnia
4.2. Vyšetrenie slzného menisku
Slzný meniskus je zhrubnutie slzného filmu pozdĺž zadného okraja dolného viečka. Na posúdenie jeho stavu sa používa technika biomikroskopie, ak je to možné, s „mriežkou“, pri veľkom zväčšení (x25) a vyhýba sa jasnému osvetleniu, aby sa nenarušil slzný reflex.
Metodológia:
Porovnajte obe oči
Pred akýmikoľvek instiláciami a manipuláciami skontrolujte
Vyšetrenie slzného menisku pomáha posúdiť objem slz:
Normálne: šírka menisku 0,3 -0,4 mm
Nedostatočný objem sĺz - meniskus 1,0 mm
a kvalita trhlín:
Normálny: okraj menisku je hladký, tvar je konvexný
S patológiou: nepravidelný tvar a vrúbkovaný okraj
4.3. Štúdium času rozpadu slzného filmu pomocou neinvazívnych metód
Štúdia sa uskutočňuje bez použitia akýchkoľvek farbív, čo eliminuje dráždivé a slzotvorné účinky liekov.
Vyšetrenie sa vykonáva pomocou špeciálneho zariadenia - xeroskopu, ale ak nie je k dispozícii, môžete použiť bežný keratometer a v tomto prípade je indikátorom čas, kedy sa obraz znamienok premietaných na rohovku začne meniť. rozmazať.
Metóda umožňuje posúdiť stabilitu slzného filmu, konkrétne funkciu mucínovej vrstvy.
Výsledky:
Normálne > 30 s
Hraničné stavy: od 10 do 30 s
Patológia< 10 с
4.4. Štúdia času rozpadu slzného filmu pomocou fluoresceínu
Táto metóda hodnotí stabilitu slzného filmu pomocou fluoresceínu.
Po nakvapkaní fluoresceínu pomocou modrého kobaltového filtra biomikroskopu určíme čas deštrukcie slzného filmu na povrchu rohovky, čo sa vizuálne zisťuje ako výskyt tmavých škvŕn na hladkom podklade.
Výsledky:
Norma je od 10 do 45 s