Perforácia maternice s už nainštalovanou cievkou. Prognóza a prevencia perforácie maternice. Pocit fúzov počas pohlavného styku
Popis:
Perforácia maternice je najčastejšou komplikáciou pri diagnostickej aj chirurgickej hysteroskopii. Perforácia môže nastať, keď je cervikálny kanál rozšírený alebo sa vykonávajú akékoľvek chirurgické zákroky v dutine maternice.
Príčina perforácie maternice:
Dôvody môžu byť:
1. Výrazná retroverzia maternice.
2. Zavedenie hysteroskopu bez dobrej viditeľnosti.
3. Bežný karcinóm endometria.
4. Vysoký vek pacienta spôsobujúci zmeny tkaniva súvisiace s vekom (cervikálna atrofia, strata elasticity tkaniva).
Endoskopista by mal okamžite identifikovať perforáciu maternice, ku ktorej došlo.
Príznaky perforácie maternice:
Príznaky perforácie maternice počas hysteroskopie:
1. Dilatátor vstupuje do hĺbky väčšej ako je predpokladaná dĺžka dutiny maternice.
2. Nedochádza k odtoku vstreknutej tekutiny alebo nie je možné udržať tlak v dutine maternice.
3. Môžu byť viditeľné slučky čreva alebo panvového pobrušnice.
4. Ak je hysteroskop v parametriách (neprenikajúca perforácia listov širokých maternicových väzov), endoskopista vidí veľmi zaujímavý obraz: tenké vlákna, podobné jemnému závoju.
5. Pri nepreniknuteľnej perforácii steny maternice je ťažké správne interpretovať viditeľný obraz.
Ak dôjde k perforácii maternice (alebo podozreniu na perforáciu), operácia sa okamžite zastaví. Taktika na zvládnutie pacienta s perforáciou maternice závisí od veľkosti perforácie, jej umiestnenia, mechanizmu perforácie a pravdepodobnosti poškodenia brušných orgánov.
Liečba perforácie maternice:
Konzervatívna liečba perforácie maternice je indikovaná, keď je veľkosť perforačného otvoru malá a existuje dôvera v neprítomnosť poškodenia brušných orgánov, absenciu príznakov intraabdominálnych alebo hematómov v parametri.
Naordinujte si chlad do podbruška, sťahy maternice a antibiotiká. Vykonajte dynamické pozorovanie.
Perforácia laterálnej steny maternice je zriedkavá, ale môže viesť k zhlukovaniu širokého väziva. Ak sa hematóm zväčší, je to indikované.
Pri práci s resektorom, resektoskopom a laserom dochádza k vážnym perforáciám. Endoskopické nožnice vložené cez operačný kanál hysteroskopu môžu zriedkavo poškodiť susedné orgány, častejšie sa to stáva pri práci s resektoskopom alebo laserom. Riziko perforácie maternice je najväčšie pri disekcii vnútromaternicových synechií III. alebo vyššieho stupňa. S touto patológiou je ťažké rozpoznať anatomické orientačné body, preto sa odporúča vykonať kontrolnú laparoskopiu. Výskyt perforácie maternice pri disekcii vnútromaternicových synechií aj pri laparoskopickej kontrole je 2-3 na 100 operácií.
Perforácia počas chirurgickej hysteroskopie je ľahko rozpoznateľná, pretože vnútromaternicový tlak prudko klesá v dôsledku uvoľnenia tekutiny do brušnej dutiny a viditeľnosť sa prudko zhoršuje. Ak v tomto okamihu nedošlo k aktivácii elektródy, operácia sa okamžite zastaví a pri absencii príznakov intraabdominálneho krvácania je predpísaná konzervatívna liečba. Ak si chirurg nie je istý, či bola elektróda aktivovaná v čase perforácie a existuje možnosť poškodenia brušných orgánov, je indikovaná laparoskopia so zašitím perforačného otvoru a revízia brušných orgánov, príp. laparotómia.
Prevencia:
Jemná dilatácia krčka maternice, možné použitie chaluh.
- Zavedenie hysteroskopu do dutiny maternice pod vizuálnou kontrolou.
- Správne technické prevedenie operácie.
- Berúc do úvahy pravdepodobnú hrúbku steny maternice v rôznych jej častiach.
- Laparoskopická kontrola pri zložitých operáciách s rizikom perforácie steny maternice.
Pri umelom potrate, pri kyretáži tehotnej maternice, došlo k perforácii jej steny s prolapsom omenta. Čo mám robiť? Pri perforácii maternice je možné použiť konzervatívnu liečbu, ak je perforácia malá, nedochádza k vnútornému krvácaniu, nie sú známky infekcie a poškodenia vnútorných orgánov alebo ich prolaps cez perforáciu. To sa zvyčajne pozoruje, keď perforácia maternice sondou, expandérom a niekedy aj malou kyretou a tiež za predpokladu, že po perforácii boli všetky manipulácie okamžite zastavené (obr. 79). Priaznivou okolnosťou je úplné vyprázdnenie maternice pred perforáciou. Zadržiavanie častí oplodneného vajíčka v maternici vedie ku krvácaniu, narúša kontrakciu maternice a uzavretie perforácie.
Ryža. 79. Perforácia maternice v funde pri kyretáži (a); perforácia zadnej steny maternice ostrou kyretou (b).
Pri podozrení na perforáciu maternice sa operácia okamžite preruší, nástroje sa opatrne odstránia a pacientka sa uloží do Fowlerovej polohy. Má predpísaný úplný odpočinok, chlad na podbrušku, penicilín a kontrakcie maternice (pituitrín, ergotín atď.). Pacient je prísne sledovaný, aby nezaznamenal začiatok krvácania alebo príznaky zápalu pobrušnice, ktoré si vyžadujú chirurgický zákrok. Pri absencii zvýšenej srdcovej frekvencie, zvýšenej teploty a negatívneho príznaku Shchetkin-Blumberg v hypogastrickej oblasti možno pokračovať v konzervatívnej liečbe.
Prognóza v týchto prípadoch je zvyčajne priaznivá. Výsledná rana maternice je malej veľkosti, krvácanie je nevýznamné. Ak sa v Dutlasovom vrecku vytvorí malá akumulácia krvi vo forme nádoru krvi v maternici, táto rýchlo ustúpi. Silné kontrakcie svalov maternice pomáhajú uzavrieť perforáciu, čo zabraňuje prenikaniu infekcie z maternice do brušnej dutiny. Ak je omentum zovreté v perforačnom kanáli, je to sprevádzané tvorbou adhézií.
Ak dôjde k perforácii maternice Hegarovým dilatátorom pri rozširovaní cervikálneho kanála (obr. 80, a), najmä neprenikavom, sa možno obmedziť na konzervatívne opatrenia. K chirurgickej intervencii sa musí uchýliť vo výnimočných prípadoch, ak sú v dôsledku poranenia krčka maternice poškodené vetvy maternicovej tepny a pozoruje sa krvácanie alebo tvorba hematómov (obr. 80, b). Je ťažšie vyriešiť problém, ak sa kyretáž začala, keď bol krčok maternice neúplne perforovaný. V takýchto prípadoch si krvácanie z maternice v prítomnosti častí plodového vajíčka v druhom môže vynútiť rozhodnutie pokračovať v kyretáži, ktorá by sa v takýchto prípadoch mala robiť veľmi opatrne. Pri zavádzaní kyrety, berúc do úvahy umiestnenie perforácie na krku, sa treba vyhnúť tomuto nebezpečnému miestu.
Ryža. 80. Perforácia krčka maternice Hegarovým dilatátorom (a); perforácia krčka maternice. Hematóm širokého väziva (b).
Ak operátor nezachytil moment perforácie maternice a pokračoval v kyretáži alebo vložil do maternice potratovú kliešťu, kliešte alebo veľkú kyretu (obr. 81), potom by sa nástroj mohol dostať cez perforáciu do brušnej dutiny a spôsobiť poškodenie vnútorných orgánov V tomto prípade je konzervatívna liečba mimoriadne riskantná a nemala by sa používať. Veľká perforácia je zvyčajne sprevádzaná krvácaním pri hojení, vytvára sa široká jazva, ktorá pri ďalšom tehotenstve nesie hrozbu ruptúry maternice alebo poškodenia vnútorných orgánov (črev) a môže spôsobiť celkový zápal pobrušnice ktorému sa bráni chirurgickým zákrokom po perforácii maternice. Preto je v takýchto prípadoch a najmä pri prolapse cez perforáciu čreva alebo omenta indikovaná okamžitá transekcia.
Ryža. 81. Perforácia maternice pomocou potratového nástroja, ktorý zachytí slučku čreva.
Operované musia byť aj pacientky s perforáciou maternice spôsobenou cudzou rukou. To pomôže zachrániť nejedného pacienta pred ťažkými komplikáciami a dokonca smrťou a plne odôvodňuje náš zásah, aj keď niekedy dôjde len k malej perforácii bez iných komplikácií.
Rozpoznanie nekomplikovaných perforácií maternice v niektorých prípadoch predstavuje značné ťažkosti.
Perforácia maternice je zvyčajne indikovaná tým, že nástroj náhle „prepadne“, prejde do dutiny maternice do väčšej hĺbky ako je jej dĺžka a nenarazí na odpor stien maternice. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje hlboká penetrácia nástroja bez perforácie s náhlym atonickým stavom maternice a prudkým nárastom jej dutiny, čo je rozpoznané palpáciou maternice.
I. L. Braude (1959) upozorňuje, že podozrenie na perforáciu maternice vzniká, ak pri kyretáži kyreta prestane odstraňovať časti plodového vajíčka a krvácanie pokračuje alebo sa zintenzívňuje. Táto situácia na začiatku operácie, keď je oplodnené vajíčko ešte v maternici, je veľmi podozrivá. Ak krvácanie pokračuje aj na konci operácie a kyreta neodstráni časti oplodneného vajíčka, krvácanie pokračuje, potom buď nie je dokončené vyprázdňovanie maternice, alebo sa kyreta pohybuje v dutine brušnej alebo v panve tkaniva, ktorá je sprevádzaná akútnou bolesťou, príznakmi šoku a potvrdzuje diagnózu perforácie.
Symptóm, ktorý podáva I.B Braude, by sa mal brať do úvahy opatrne, pretože na začiatku kyretáže nemusí neskúsený lekár okamžite nájsť miesto prichytenia oplodneného vajíčka a krvácanie, ktoré sa začne, mu spôsobí neprimeranú úzkosť.
Na konci operácie môže krvácanie závisieť od atonického stavu maternice, keď je úplne vyprázdnená od oplodneného vajíčka. Iba v kombinácii s inými znakmi pomáhajú symptómy, ktoré opisuje I. L. Braude, stanoviť diagnózu perforácie maternice.
Ak sú pochybnosti o perforácii maternice, ak je vylúčená možnosť infekcie, používa sa testovacie sondovanie, ktoré však pri malej perforácii nemusí odhaliť. Možnosť novej perforácie maternice nemožno vylúčiť, ak existuje pretrvávajúca túžba nájsť podozrivú perforáciu. Testovacie sondovanie je kontraindikované v prípade infekcie dutiny maternice.
Na základe vyššie uvedeného nie je hodnota skúšobného sondovania veľká. Pri perforácii sondou, dilatátorom alebo malou kyretou je otvor malý, komplikácie zvyčajne chýbajú a keďže väčšina týchto pacientov je liečená konzervatívne, skúšobné sondovanie môže situáciu len zhoršiť. Pri komplikovaných perforáciách diagnóza najčastejšie nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti, a keďže sa v týchto prípadoch používa transekcia, predbežné sondovanie je zbytočné.
I. L. Braude (1959) v prípadoch, keď je podozrenie na perforáciu maternice a konzervatívna liečba je nebezpečná, odporúča namiesto skúšobnej transekcie vykonať zadnú kolpotómiu, ktorá umožňuje vyriešiť otázku perforácie a zošitie perforácie.
Zadná kolpotómia má nepochybne výhody oproti transekcii, najmä v infikovaných prípadoch. V pôrodnícko-gynekologickej praxi sa však častejšie využíva brušná disekcia, ktorej technika je širokej verejnosti známejšia. Navyše pri transsekcii je vyšetrenie maternice a iných brušných orgánov a zásahy na nich v prípade poškodenia jednoduchšie a lepšie ako pri kolpotómii.
Ryža. 82. Viacnásobné perforácie maternice pri kyretáži.
Pri komplikovaných perforáciách maternice(obr. 82), ktoré sú sprevádzané prolapsom vnútorných orgánov (omentum, črevá (obr. 83) atď.), ťažkým krvácaním alebo šokom, diagnostika nie je náročná. Pri silnom krvácaní môžete nájsť voľnú tekutinu v brušnej dutine alebo rýchlo sa rozširujúci hematóm v širokom väzive.
Ryža. 83. Perforácia maternice s oddelením tenkého čreva od mezentéria.
Príznaky šoku - bledosť kože, studený pot, pokles pulzu a krvného tlaku - sa objavujú po perforácii a pocite silnej bolesti, zvyčajne spojené s podráždením panvového pobrušnice poškodením nástrojmi, alebo s napätím v mezentériu čreva pri odstraňovaní slučky čreva. Fenomén šoku, ak sa zastaví manipulácia s nástrojmi v brušnej dutine, sa zmierni a, keďže je mierny, môže zostať nepovšimnutý alebo môže byť vysvetlený bolestivými podráždeniami pri potrate a stratou krvi.
Nekomplikovaná perforácia maternice môže prejsť bez povšimnutia pre pacienta - to nemožno ignorovať. Dokončená perforácia môže byť indikovaná odstránením kúskov tukového tkaniva z maternice, čo naznačuje poškodenie omenta, mezentéria alebo tukových príveskov hrubého čreva.
Diagnostikovať perforáciu maternice môže byť ťažké, ak sa už rozvinul zápal pobrušnice a anamnéza neposkytuje jasné náznaky možnosti perforácie. Pri vážnom stave pacientky a zápale pobrušnice spôsobenej perforáciou maternice alebo iným procesom je indikovaná transekcia za účelom liečby, pri ktorej sa spresní diagnóza.
V prípadoch, keď zápal nepostihuje celú pobrušnicu, hrá veľmi dôležitú úlohu správna diagnóza. Pri normálnom zápalovom procese v panve je konzervatívna liečba najrozumnejšia a k chirurgickému zákroku sa pristupuje len vtedy, keď sa tvorí exsudát, a aj to nie u všetkých pacientov.
Pri zápaloch spôsobených perforáciou maternice sa najlepšie výsledky dosahujú chirurgickou liečbou.
Anamnéza pomáha pri diferenciálnej diagnostike. Ak pred kyretážou maternice nebol žiadny zápalový proces, peritoneálne javy sa objavili ihneď po kyretáži a rýchlo sa rozvíjali, potom to naznačuje perforáciu. Takýto vývoj ochorenia však nie je vždy pozorovaný pri perforácii, javy sa môžu pomaly zvyšovať alebo po kyretáži dochádza k rýchlemu rozvoju, počas ktorého došlo k prielomu do brušnej dutiny pyosalpinxu.
Ak existuje neistota v diagnóze (zápal alebo perforácia maternice, spôsobujúce pernoneálne javy), keď stav pacientky nespôsobuje vážne obavy a perforácia je pochybná, je potrebné zvoliť vyčkávací prístup. V tomto prípade sa používa konzervatívna liečba (odpočinok, chlad na bruchu, antibiotiká a pod.) a prísne pozorovanie za podmienok, ktoré umožňujú operáciu pri náraste pobrušnicových javov.
S podobnou situáciou sme sa museli opakovane stretnúť pri potratoch spôsobených zavedením rôznych tekutín (roztok mydla a pod.) do maternice. Takíto pacienti boli prijatí so začínajúcim alebo neúplným potratom a peritoneálnymi javmi, ktoré sa pri konzervatívnej liečbe znížili alebo vymizli v priebehu 6-12 hodín.
Perforácia, maternica pri potrate v nemocničnom prostredí dochádza pri vnútromaternicovom použití nástrojov. Perforáciu maternice je možné vykonať akýmkoľvek nástrojom, dokonca aj prstom. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) a iní uvádzajú, že poškodenie maternice pri potrate je najčastejšie spôsobené kyretou, zriedkavejšie potratovými kliešťami a najmenší počet perforácií spôsobených expandérmi . Nebezpečné je najmä používanie dilatátorov s ostrými koncami, malých kyretiek a klieští, ktoré sa v žiadnom prípade nesmú používať na odstránenie častí oplodneného vajíčka z maternice. Potratové kliešte by sa mali používať iba na odstránenie častí oplodneného vajíčka, ktoré už bolo rozdrvené a oddelené od steny maternice. Keď tehotenstvo trvá do 10 týždňov, zvyčajne nie je potrebné zaviesť do dutiny maternice nástroj na potrat, ktorý by sa mal použiť na odstránenie častí oplodneného vajíčka, ktoré boli stiahnuté kyretou do krčka maternice. Z rôznych modifikácií potratových klieští sú najlepšie kliešte R.V. Kiparského a Zengera s okrúhlymi tupými koncami.
Malé kyrety by sa mali používať až po odstránení väčšiny plodového vajíčka, stiahnutí maternice a zhustnutí jej stien a predtým sa používajú veľké kyrety s tupým koncom, pomocou ktorých sa oplodnené vajíčko zničí a oddelí zo stien maternice.
Perforácia maternice je viac možná počas tehotenstva vo veku 12 týždňov alebo viac, keď je stena maternice značne natiahnutá a stenčená a jej dutina je veľká a ťažko sa v nej počas kyretáže pohybuje. Zmeny na stene maternice, ktoré sa vyskytujú pri infantilizme, vývojových chybách, zápalových ochoreniach a novotvaroch, vedú k nadmernej krehkosti, ochabnutosti a rednutiu. Za týchto podmienok obzvlášť ľahko dochádza k perforácii maternice. Zavedenie kliešťa s ostrým koncom do dutiny maternice, použitie malej ostrej kyretáže na začiatku kyretáže, keď sa maternica nesťahuje, ako aj neznalosť polohy maternice u danej tehotnej ženy a nesprávna operačná technika ako dôsledok neskúsenosti alebo unáhlenosti operatéra – to sú dôvody, ktoré prispievajú k vzniku perforácie maternice
Urgentná starostlivosť v pôrodníctve a gynekológii, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983
Perforácia maternice sa vyskytuje v dôsledku vnútromaternicovej manipulácie. Iatrogénne ochorenie je charakterizované tvorbou defektu v maternici. Perforácia je priechodná deformácia dutiny ženského reprodukčného orgánu. Ak ochorenie nie je včas diagnostikované a liečené, môže viesť k potenciálne smrteľným patológiám, ako je sepsa alebo krvácanie.
Hlavné príčiny choroby
Perforácia steny maternice takmer vo všetkých prípadoch je patológia, ktorej vzhľad je spôsobený porušením techniky vykonávania gynekologických manipulácií. Ženy s vnútromaternicovým telieskom sú vystavené zvýšenému riziku vzniku tohto stavu. Základné manipulácie vedúce k perforácii:
- vykonávanie lekárskeho potratu pomocou kyretáže;
- kyretáž pre zmrazené tehotenstvo;
- vykonávanie hysteroskopického vyšetrenia na zistenie rôznych závažných ochorení;
- perforácia maternice sa môže vyskytnúť v dôsledku hysteroresektoskopie; táto minimálne invazívna intervencia sa používa na myómy, polypy a adhézie v panve.
Ďalším rizikovým faktorom je cervikálna stenóza. Okrem toho môže dôjsť k perforácii maternice v dôsledku disekcie synechií alebo počas resekcie polypov a fibroidov. Podmienky, ktoré oslabujú steny maternice, ako je tehotenstvo alebo menopauza, spôsobujú, že žena je náchylnejšia na tvorbu patológie.
Klinické prejavy iatrogénnej patológie
Perforácia maternice sa tvorí nielen v dôsledku gynekologických manipulácií, jej výskyt závisí od celkového zdravia ženského tela a umiestnenia reprodukčných orgánov. Iatrogénne ochorenie nie je asymptomatické; Symptómy patológie:
- pacient je obťažovaný silnou ostrou bolesťou v dolnej časti brucha;
- Môže sa vyskytnúť krvácanie alebo silný krvavý výtok z genitálneho traktu;
- telesná teplota stúpa;
- nadúvanie;
- rozvoj pelvioperitonitídy;
- slabosť a všeobecná nevoľnosť.
Perforácia môže spôsobiť závraty a bolesti hlavy. Tieto príznaky sa objavujú v dôsledku nadmerného krvácania. Pokožka zbledne, zrýchli sa tep, klesne krvný tlak a stiahnu sa brušné steny.
Neskorá diagnostika ochorenia vedie k poraneniu čriev, možnému poraneniu močového mechúra a vzniku hematómov. Nedostatok včasnej liečby môže spôsobiť sepsu. Okrem toho môže perforácia stien maternice prispieť k cervikálnej insuficiencii a možnému prerušeniu tehotenstva.
Diagnóza ochorenia
Vyšetrenie panvy môže odhaliť vaginálne krvácanie a mäkkú stenu maternice, čo poukazuje na nedostatok odporu k stene maternice. Pred vykonaním fyzického vyšetrenia lekár zhromažďuje anamnézu najčastejšie, všetky gynekologické postupy a choroby sú v zdravotnom zázname pacienta. Keď však žena ide na súkromnú kliniku, informácie o vykonaných manipuláciách a získaných výsledkoch sa na karte nezaznamenajú, takže lekár je povinný vypočuť ženu. Na stanovenie diagnózy ošetrujúci lekár odporučí pacienta, aby podstúpil inštrumentálne testy:
- echografia;
- laparoskopia;
- hysteroskopia.
Zobrazovacie štúdie môžu odhaliť priamy alebo nepriamy dôkaz perforácie. Niekedy sa vykonáva transvaginálna ultrazvuková diagnostika panvových orgánov. Pri tejto metóde lekár uvidí voľnú tekutinu, čo naznačuje jeden z príznakov perforácie maternice.
Liečba a prognóza
Perforácia maternice si vyžaduje núdzovú hospitalizáciu. Liečba iatrogénneho ochorenia je zvyčajne založená na operácii a následnej rekonvalescencii. Terapia je založená na príčine a rozsahu perforácie. Metódy chirurgickej intervencie v závislosti od priebehu ochorenia:
- Ak je črevo perforované, vykoná sa chirurgická resekcia, pri ktorej chirurg pomocou špeciálnej techniky spojí duté orgány nazývané anastomóza.
- Ak dôjde k perforácii maternice v dôsledku použitia vnútromaternicového telieska, IUD sa má odstrániť pomocou laparoskopu.
- Silné krvácanie a rozsiahle poškodenie reprodukčného orgánu vedie k amputácii maternice.
Po operácii je pacientovi predpísané:
- antibakteriálna terapia (tetracyklín, amoxicilín, ampicilín);
- antispazmodiká (Papaverine alebo Nosh-pa);
- Na obnovenie kontraktilnej funkcie maternice je predpísaný liek Oxytocin.
Pamätajte, že lieky by sa nemali užívať bez lekárskej pomoci. Samopodávanie liekov môže viesť k nežiaducim vedľajším účinkom.
Perforácia maternice je iatrogénne ochorenie. Perforácia (z lat. perforatio; „vŕtanie“; synonymum - perforácia) je výskyt priechodného defektu v stene dutého orgánu.
KÓD ICD-10
O71.5 Perforácia maternice ako pôrodnícke poranenie.
T83.3 Perforácia maternice vnútromaternicovým antikoncepčným telieskom.
O08.6 Perforácia maternice spojená s potratom.
EPIDEMIOLÓGIA
Perforácia maternice v dôsledku vnútromaternicových zásahov je diagnostikovaná u 1% pacientok. V 0,7 % je to dôsledok umelého prerušenia tehotenstva, diagnostickej kyretáže, hysteroskopie, v 0,3 % je to dôsledok zavedenia IUD.
PREVENCIA
Súlad s podmienkami a technikami chirurgického zákroku na maternici.
SCREENING
Transvaginálny ultrazvuk panvových orgánov na určenie voľnej tekutiny v retrouterinnom priestore.
KLASIFIKÁCIA
Perforácia maternice môže byť:
- Kompletné (celá stena maternice je poškodená):
- nekomplikované (bez poškodenia panvových orgánov a brušnej dutiny);
- komplikované (s poraneniami čriev, omenta, močového mechúra, príveskov maternice a iných orgánov). - Neúplné (zatiaľ čo serózna membrána maternice zostáva neporušená).
ETIOLÓGIA
Príčinou perforácie maternice je nedodržanie techniky intrauterinnej chirurgickej intervencie. Rizikovými faktormi perforácie maternice môžu byť akútny a chronický zápal maternice, jazva na maternici po operácii, časté alebo nedávne (do 6 mesiacov) operácie na maternici vr. lekárske potraty a diagnostické kyretáže.
PATOGENÉZA
Najnebezpečnejšia je perforácia maternice kyretou a potratovou silou, ktoré majú ostré hrany a často sa pozoruje poškodenie vnútorných orgánov. Dilatátor Hegar má zaoblený koniec, takže pravdepodobnosť poškodenia vnútorných orgánov je minimálna.
KLINICKÝ OBRAZ
Pacienti sa zvyčajne sťažujú na ostrú bolesť v podbrušku, špinenie z pohlavného traktu, zvýšenú teplotu (zvyčajne do 37,5 °C), slabosť a závraty. Pri výraznej strate krvi je zaznamenaný pokles krvného tlaku, tachykardia a bledá pokožka.
Ak je perforácia pokrytá niektorým susedným orgánom malej panvy alebo brušnej dutiny (napríklad omentum väčšie), klinický obraz ochorenia má rozmazané klinické príznaky.
DIAGNOSTIKA
Keďže vnútromaternicové manipulácie (indukovaný potrat, hysteroskopia) sa najčastejšie vykonávajú v narkóze a pacientky si nemôžu sťažovať, je potrebné zvážiť perforáciu maternice, keď sa nástroj počas manipulácie náhle dostane do veľkej hĺbky bez toho, aby narazil na odpor stien. maternica. Pozorný postoj lekára ku všetkým manipuláciám počas potratu takmer úplne vylučuje možnosť nevšimnúť si perforáciu steny maternice.
Na základe anamnézy (indukovaný potrat, zavedenie vnútromaternicového telieska), klinických údajov je u pacientok ľahké podozrenie na perforáciu maternice. Pri podozrení na perforáciu sa hodnotí celkový stav pacienta: farba kože a viditeľných slizníc, meranie pulzu, krvného tlaku, vyšetrenie a prehmatanie brucha. Spravidla môže byť bledá koža a viditeľné sliznice, studený pot, tachykardia normálne alebo nízke. Brucho je napäté, bolestivé v dolných partiách, môžu sa vyskytnúť príznaky podráždenia pobrušnice. Okrem toho sa vykonáva transvaginálny ultrazvuk panvových orgánov, počas ktorého sa určuje voľná tekutina v panve.
Ak existuje podozrenie na poranenie brušných orgánov, je indikovaná konzultácia s chirurgom.
LIEČBA
Cieľ liečby: eliminácia perforácie v maternici.
INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU
Pri podozrení na perforáciu maternice je indikovaná okamžitá hospitalizácia v gynekologickej nemocnici. V prednemocničnom štádiu sú potrebné: chlad na podbrušku, infúzna terapia, ktorej objem a zložky budú závisieť od celkového stavu pacienta.
METÓDY LIEČBY
Hlavná metóda liečby je chirurgická. Nedrogové liečebné metódy sa nevykonávajú. Vo všetkých prípadoch perforácie maternice je na účely diagnostiky a liečby indikovaná laparoskopia, počas ktorej chirurg vykoná kontrolu panvových a brušných orgánov na posúdenie stavu vnútorných orgánov.
Rozsah chirurgickej intervencie je zvyčajne minimálny: šitie okrajov rany a umývanie brušnej dutiny. V pooperačnom období je všetkým pacientom predpísaná preventívna antibakteriálna terapia.
V prípade perforácie maternicovou sondou (nástroj s malým priemerom), ako aj pri absencii klinických (tachykardia, znížený krvný tlak, symptómy peritoneálneho podráždenia) a ultrazvukových známok vnútorného krvácania, je možná liečba: prechladnutie na brucha, predpisovanie kontrakcií maternice, dynamické pozorovanie,
ultrazvukové testovanie.
Ak dôjde k perforácii maternice pri interrupcii pomocou veľkého dilatátora, potratových klieští alebo kyrety, je vo všetkých prípadoch indikovaná chirurgická liečba (laparoskopický alebo laparotomický prístup).
Pri poškodení brušných orgánov je indikovaná konzultácia s chirurgom a/alebo urológom v závislosti od miesta poranenia.
PODMIENKY POSTIHNUTIA
7 dní pre nekomplikovanú úplnú perforáciu.
NASLEDUJ
Ženy s jazvou na maternici po perforácii treba evidovať na ambulancii v mieste bydliska. Následne, keď dôjde k otehotneniu, je potrebné obzvlášť starostlivé sledovanie tehotnej ženy.
INFORMÁCIE PRE PACIENTA
Vnútromaternicová operácia môže byť komplikovaná perforáciou maternice. Aby sa tomu zabránilo, je potrebná vhodná príprava, najmä u rizikových žien.
Riziková skupina zahŕňa ženy po menopauze, ako aj ženy s anamnézou:
- akútna a chronická endomyometritída;
- veľké množstvo vnútromaternicových chirurgických zákrokov (diagnostická kyretáž, medik
potrat); - jazva na maternici po operácii (cisársky rez, konzervatívna myomektómia);
- vnútromaternicová operácia vykonaná pred menej ako 6 mesiacmi.
Objem a trvanie predoperačnej prípravy určuje lekár.
PREDPOVEĎ
Pri včas diagnostikovanej perforácii maternice a adekvátnej lekárskej starostlivosti je prognóza pre život a zdravie priaznivá.
BIBLIOGRAFIA
Kulakov V.I. Gynekológia. Učebnica pre študentov lekárskych univerzít / Kulakov V.I., Serov V.N., Gasparov A.S. - M.: Lekárska informačná agentúra, 2005. - S. 16.
/ Operatívna gynekológia
Perforácia maternice
Perforácia znamená porušenie celistvosti steny vnútorného orgánu, v tomto prípade maternice. Perforácia je rovnaká ako perforácia. Ak je defekt cez a postihuje všetky vrstvy steny maternice, hovoria o úplnej perforácii. Ak poškodenie nepresahuje vonkajšiu seróznu výstelku maternice, potom je perforácia neúplná. Tiež v závislosti od poškodenia okolitých orgánov a tkanív môže byť perforácia komplikovaná alebo nekomplikovaná. Pri komplikovanej perforácii môže dôjsť k poškodeniu močového mechúra, čriev a omenta.
Príčiny
V prevažnej väčšine prípadov sa perforácia maternice vyvíja iatrogénne, t.j. vinou lekára pri rôznych zásahoch na maternici. Ide o sondovanie dutiny maternice, diagnostickú kyretáž maternice, umelý alebo kriminálny potrat. Traumatickými nástrojmi sú v tomto prípade maternicová sonda, kyreta a potratové kliešte (svorka na odstránenie častí oplodneného vajíčka pri potrate). Hlavným dôvodom perforácie vo všetkých týchto prípadoch je nesprávne konanie lekára. Existujú však faktory, ktoré „uľahčujú“ perforáciu počas manipulácie s maternicou. toto:- Zápalové ochorenia maternice a príloh
- Predchádzajúce (pred menej ako 6 mesiacmi) potraty, operácie maternice
- Jazva na maternici po cisárskom reze
- Vrodené anomálie štruktúry maternice
- Patológia brušných orgánov vedúca k zvýšenému intraabdominálnemu tlaku