Popáleniny u detí. Infúzna terapia. Metóda stanovenia optimálneho objemu infúznej terapie pri liečbe popálenín

Jednotka popálenín, oddelenie anestéziológie, Detská nemocnica Armanda TrousseauaParíž, Francúzsko

Materiál pripravil Denis Surkov.

Úvod

Vo Francúzsku predstavujú popáleniny 3 až 8 % všetkých nehôd u detí. Okrem toho sa 95 % všetkých prípadov vyskytuje doma, najmä v dôsledku obarenia vriacou vodou (73 %). Zvyčajne sa to deje v kuchyni (62 %) alebo v kúpeľni (16 %), častejšie u chlapcov (59 %) ako u dievčat (41 %). priemerný vek deti ma 24 mesiacov.

Popáleniny sa teda v detstve vyskytujú pomerne často, takže všetci lekári, ktorí sa podieľajú na poskytovaní núdzovej starostlivosti deťom, by mali byť pripravení odpovedať na nasledujúce otázky:

Malo by byť dieťa hospitalizované v nemocnici?
Čo je potrebné urobiť pred prijatím dieťaťa na špecializované oddelenie?

ja Malo by byť dieťa hospitalizované?

Treba brať do úvahy závažnosť popálenia a sociálne aspekty.

1) Závažnosť popálenia

a) Oblasť popálenia

Je hlavným kritériom. Pravidlo na výpočet plochy popálenia podľa A.B. Wallace (hlava 9 %, horné končatiny 9 %, trup 36 %, dolné končatiny 18 %) nie je vždy použiteľná u detí, vzhľadom na väčšiu veľkosť hlavy voči telu ako u dospelých.

Stôl 1. Tabuľka povrchovej plochy popálenín v % (podľa Lund a Browder)

Vek	1 rok	5 rokov	10 rokov	15 rokov	Dospelí





Predlaktie

Pohlavné orgány

Praktické pokyny:

Novorodenci by mali byť hospitalizovaní bez ohľadu na rozsah popálenín;
Deti mladšie ako 1 rok by mali byť hospitalizované, ak plocha popálenia presahuje 5 % celkového povrchu tela;
Deti staršie ako 1 rok by mali byť hospitalizované, ak plocha popálenia presahuje 10 % celkovej plochy povrchu tela;

b) Hĺbka popálenej rany[ 2 ]

Hĺbka popáleniny sa zisťuje pri lekárskej prehliadke. Popáleniny prvého stupňa zodpovedajú klasickým „úpalom“ s bolestivým erytémom. Pri povrchových popáleninách druhého stupňa je dermálna-epidermálna vrstva čiastočne zničená. Sú charakterizované prítomnosťou pľuzgierov naplnených seróznou tekutinou. Pri hlbokých popáleninách druhého stupňa dochádza k deštrukcii dermálno-epidermálnej vrstvy, s výnimkou okrajov rany. Blistre nepokrývajú celý povrch rany. Povrch rán je červený, trochu hnedastý a mokvajúci. Niekedy vznikajú ťažkosti pri rozlišovaní hlbokých a povrchových popálenín druhého stupňa. Pri popáleninách tretieho stupňa je bazocelulárna vrstva kože úplne zničená. Spodok rany je bledý, stvrdnutý a môže byť voskový alebo červenkastý v dôsledku intra- alebo subdermálnej hemolýzy (tzv. obarenie).

Praktické pokyny: všetky deti s popáleninami tretieho stupňa by mali byť hospitalizované.

c) Lokalizácia popálenín

Všetky deti by mali byť hospitalizované: s kruhovými popáleninami končatín (riziko ischémie), popáleninami tváre (respiračné a estetické komplikácie), nôh a rúk (funkčné riziko) a perinea (riziko infekcie).

d) Mechanizmus popálenia

Všetky deti s elektrickými alebo chemickými popáleninami, popáleninami plameňom dostali v uzavretý priestor.

e) Kombinované lézie

Všetky deti s popáleninami by mali byť hospitalizované, ak sú kombinované s inými zraneniami a / alebo respiračnými léziami. Na možnosť otravy splodinami horenia v dôsledku vznietenia v uzavretom priestore je potrebné myslieť najmä pri hlbokých popáleninách tváre, prítomnosti sadzí v nozdrách, či zachrípnutí hlasu. Možná je aj cyanóza, dýchavičnosť, stridor, skrátenie nádychu alebo bronchiálna obštrukcia. Je potrebné vylúčiť barotraumu pľúc pri poranení následkom výbuchov, najmä ak vyšetrenie uší odhalí prasknutý bubienok.

2) Sociálne aspekty

Vzhľadom na rôznorodosť popálenín by mal lekár vyšetriť akúkoľvek možnosť zneužívania dieťaťa. Podozrenia môžu vzniknúť za týchto okolností:

akékoľvek oneskorenie pôrodu dieťaťa po zranení liečebný ústav;
prítomnosť viacerých škôd s rôznymi premlčacími lehotami;
nezrovnalosti v opise okolností incidentu zo strany rodičov;
nezvyčajné popáleniny, ako sú „popáleniny od pančúch“ (nútené ponorenie do vriacej vody) alebo popáleniny od cigariet.

Ak existuje podozrenie na zneužívanie, deti by mali byť hospitalizované bez ohľadu na závažnosť popálenín.

3) Primárne triedenie detí s popáleninami možno rozdeliť do troch skupín

Deti s ľahkými popáleninami, ktoré si nevyžadujú hospitalizáciu

Týka sa to detí s popáleninami do 5% plochy alebo do 10%, ale s hĺbkou menšou ako III stupeň a bez funkčného rizika (t.j. poškodenie rúk a nohy); bez kombinácie popálenín s inými poraneniami a s vyhovujúcimi domácimi podmienkami (dostatočnými na prevenciu sekundárnej infekcie) a bez podozrenia na možnú nevhodnú ambulantnú liečbu.

Tieto popáleniny sú povrchové a dajú sa liečiť ambulantne. Liečba je jednoduchá. Všetky popáleniny neliečené do 10 dní si však vyžadujú hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici.

Deti s ľahkými popáleninami vyžadujúcimi hospitalizáciu

Týka sa to detí s popáleninami na 5 až 10 % plochy alebo detí s popáleninami maximálne 20 % plochy, bez respiračných alebo hemodynamických porúch a bez popálenín tváre, rúk alebo hrádze.

Títo pacienti by mali byť preložení na špecializované oddelenie. Presun si však nevyžaduje predchádzajúcu špecializovanú lekársku starostlivosť prijímacie oddelenie alebo ambulancie a môže trvať 1-2 hodiny. Popáleniny je potrebné okamžite dezinfikovať (0,05 % roztok chlórhexidínu) a otvoriť blistre. Rany by mali byť obviazané sterilnými gázovými obväzmi. Dieťa tiež potrebuje anestéziu.

Deti s ťažkými popáleninami

Títo pacienti by mali byť urýchlene prevezení do najbližšieho popáleninového centra v sprievode zdravotníckeho personálu.

ІІ ťažké popáleniny: čo treba urobiť pred presunom na špecializované oddelenie?

1) Mali by sa popáleniny ochladzovať alebo by sa mali obete zahrievať?

Ochladzovanie popálenín vedie k zníženiu hĺbky rany, opuchu, bolesti a úmrtnosti. Ak je stav dieťaťa uspokojivý, môžu byť popáleniny chladené priamo na pohotovosti. Teplota vody by mala byť medzi 8 o C a 25 o C (teplota vody z vodovodu 8-15 o C). Čím skôr sa s ochladzovaním začne (najmä počas prvej hodiny po incidente) a čím dlhšie sa vykonáva (najmenej 15 minút pri 15 o C), tým je účinnejšie. Samozrejme, je potrebné zaplatiť Osobitná pozornosť riziko ťažkej hypotermie, najmä u malých detí s rozsiahlymi popáleninami. Je potrebné ochladiť sa v sprche, nasmerovať prúd na popálený povrch a zvoliť teplotu vody tak, aby pacient pocítil lokálnu a celkovú úľavu. Pamätajte, že efektívne je aj chladenie vodou s teplotou 22 o C. Cieľom je ochladiť popálenú ranu, nie pacienta.

Dieťa by malo byť zavinovaním zahriate, ale nie dodatočné zdroje teplo.

Popáleniny je potrebné ochladiť A zahriať pacienta.

2) Príprava na následné ošetrenie

a) Venózny prístup

Potrebné je len intravenózne podanie liekov. Na zníženie rizika infekcie je potrebné dodržiavať Delmingovo pravidlo (periférny žilový prístup v neporanenej oblasti > periférny žilový prístup v popálenej oblasti > centrálny žilový prístup v neporanenej oblasti > centrálny žilový prístup v popálenej oblasti). potrebné, u detí je to jednoduchšie, je to stehenné. Nezabúdajte, že pred prenosom dieťaťa sa musíte uistiť, že žilový katéter je starostlivo uzavretý, upevnený a funkčný.

b) Rôzne

Vždy je potrebné nasondovať žalúdok a odsať obsah žalúdka, dieťa musí byť dobre fixované.

Je vhodné katetrizovať močový mechúr a vziať do úvahy množstvo moču na sledovanie objemu infúzie. Inscenácia močový katéter potrebné pre deti s popáleninami perinea.

3) Objem a zloženie infúzne roztoky

a) Objem

Pomer povrchu k telesnej hmotnosti je väčší u detí ako u dospelých. Preto je vzorec na výpočet infúzie u detí založený na presnom posúdení oblasti popálenín.

Carvajalské pravidlo [7]:

2000 ml Ringerovho roztoku laktátu na 1 m 2 celkového povrchu tela

5000 ml Ringer-laktátového roztoku na 1 m2 plochy popálenia

Pravidlo Carvajal je najvhodnejšie u popálených detí. Iné formulácie (ako Parkland) sú založené na telesnej hmotnosti a % plochy popálenín a u dojčiat môžu podávať nedostatočnú infúziu a u starších detí nadmernú infúziu.

b) Riešenia

Izotonické kryštaloidné roztoky poskytujú fyziologické požiadavky na sodík. Ringerov roztok laktátu (130 mEq Na v 1 1) je akceptovaný ako štandard. Použitie kryštaloidov má však aj množstvo nežiaducich účinkov, ako je potreba veľkého objemu infúzie, zvýšený opuch v oblasti popálenín a zvýšená hypoproteinémia.

Ak napriek infúzii kryštaloidov zostáva hemodynamický stav neuspokojivý, odporúča sa použiť 4-5 % roztok albumínu v dávke 1 g/kg telesnej hmotnosti.

Hypertonické kryštaloidné roztoky (300 mEq Na na liter) môžu znížiť objem infúzie, ale ich použitie u detí je veľmi kontroverzné. Použitie hypertonické roztoky môže viesť k hypernatriémii, hyperosmolarite a zvýšeniu opuchu v oblasti popálenín.

V prvých hodinách po popáleninách majú obete zníženú toleranciu voči sacharidom (reaktívna hyperglykémia), preto sa roztoky obsahujúce glukózu nepoužívajú.

c) Monitorovanie

Objem infúzie je riadený hemodynamickými parametrami (srdcová frekvencia, krvný tlak, doba naplnenia kapilár) a objemom moču (najmenej 30 ml/m2 s výnimkou osmotickej diurézy).

4) Analgézia a sedácia

Je potrebné usilovať sa o účinnú analgéziu. Opioidné analgetiká sú indikované u väčšiny pacientov s popáleninami

Morfín sa používa intravenózne v dávke 25 mcg/kg/hodinu alebo per os hydrochlorid morfínu 0,5-3 mg/kg každé 4 hodiny. Akceptovaný postup používania týchto liekov zahŕňa stanovenie ich hladiny v krvnej plazme 2-krát denne.

Fentanyl (1–2 mcg/kg IV), silný, krátkodobo pôsobiaci agonista, môže byť niekedy veľmi účinný v porovnaní s inými analgetikami, najmä počas výmeny obväzov na rany, keď je bolesť obzvlášť intenzívna.

Nalbufín, β-agonista–β-antagonista, sa môže použiť pri stredne silnej bolesti (0,2 mg/kg IV alebo 0,4 mg/kg rektálne).

Paracetamol (30 mg/kg IV kvapkanie) sa najčastejšie používa v kombinácii s liekmi.

Sedácia midazolamu v dávke 100 mcg/kg IV (alebo 250 mcg/kg rektálne) sa môže použiť v kombinácii s analgéziou u agitovaných detí.

5) Podpora dýchania

Respiračné zlyhanie je pomerne časté u pacientov s rozsiahlymi popáleninami kože. Môže to mať päť dôvodov: vdýchnutie dymu a sadzí, otrava oxid uhoľnatý a kyanovodík, stláčanie hrudníka, systémové účinky veľmi rozsiahlych popálenín a/alebo asfyxie (popáleniny tváre a hltana).

1. V prípade vdýchnutia dymu treba posúdiť stupeň bronchiálnej obštrukcie sadzami a v prípade potreby vykonať výplach. Efektívny výplach priedušiek u detí nemožno vykonať cez fibroskop. Musí to byť vykonané cez rigidný bronchoskop odborníkom na endoskopiu na operačnej sále. Fiberoskopia sa môže opakovať na posúdenie poškodenia distálnych priedušiek. Preemptívna intubácia sa vykonáva u pacientov s edémom horných dýchacích ciest, a to aj pri absencii respiračných ťažkostí. Faktom je, že v týchto prípadoch môže veľmi rýchlo dôjsť k zlyhaniu dýchania a neskoršia intubácia bude ťažká z dôvodu progresie edému.

2. Otrava oxidom uhoľnatým (CO) sa môže vyskytnúť u všetkých pacientov s popáleninami plameňom v uzavretých priestoroch, najmä ak sú v bezvedomí. Pri otravách oxidom uhoľnatým sa používa terapia 100% kyslíkom počas celého obdobia, kým sa v krvi nezistí karboxyhemoglobín (HbCO). Hladina HbCO vyššia ako 40 % alebo predĺžená neurologický deficit vyžadujú vetranie pri FiO 2 1,0 a hyperbarická oxygenoterapia. Za podobných okolností môže dôjsť k otrave kyanovodíkom (HCN). Klinickými príznakmi sú pretrvávajúca cyanóza bez ohľadu na oxygenoterapiu a hemodynamická nestabilita bez ohľadu na adekvátne doplnenie cievneho objemu. Najčastejšie je liečba hydroxokobalamínom účinná pri počiatočnej dávke 50 mg/kg IV a udržiavacej infúzii 50 mg/kg IV infúziou počas 4 hodín.

3. Zlyhanie dýchania v dôsledku kompresie hrudníka vyžaduje uvoľnenie rezov.

4. Pri veľmi rozsiahlych popáleninách (> 40 % plochy povrchu tela) je indikovaná intubácia pri preukázanej arteriálnej hypoxémii a/alebo hyperkapnii.

5. Intubácia je indikovaná aj u pacientov s hlbokými popáleninami tváre. Musí sa vykonať v skoré termíny, pred rozvojom edému.

6) Špeciálne problémy

a) Elektrické a chemické popáleniny

Elektrické popáleniny majú vysoké riziko rabdomyolýzy. Infúzia sa má podávať dovtedy, kým sa nedosiahne diuréza aspoň 50 ml/m2/hod.

Chemické popáleniny vyžadujú dlhšie oplachovanie (najmenej 30 minút). Použitie protijedov nie je potrebné, s výnimkou popálenín kyselina fosforečná(proti hrdzi). Takéto popáleniny prinášajú vysoké riziko hypokalcémie. Preto ak je plocha popálenia väčšia ako 2 cm2, je potrebné naviazať fluoridové ióny s vápnikom aplikáciou gélu glukonátu vápenatého na popáleniny.

b) Uvoľnite rezy

Kruhové popáleniny, ktoré stláčajú končatiny, vyžadujú uvoľnenie rezov. Parestézia, chladom postihnuté končatiny a chýbajúce krvácanie pri venepunkcii sú indikáciami na uvoľnenie rezov.

Záver

Liečba detí s popáleninami v štádiách až po špecializované oddelenie si vyžaduje starostlivé posúdenie závažnosti poranenia. Pravidlá sú jednoduché, no často sa zanedbávajú. Musíme si uvedomiť, že špecializované centrum popálenín je vzdialené len telefonát...

Literatúra

Mercier C. Leblond M. H.(1995) Enquete epidemiologique francaise sur la brulure de l"enfant de 0 a 5 ans // Arch. Pediatr. - Vol. 2. - S. 949-956.
Echinard C., Latarget J.(1993) Les brulures // Paríž. Masson ed.
Le Floch R.(1995) Prize en charge d"un brule dans un service non specialise. In Medecine d"urgence // Paris. Masson ed.
Chadwick D.L.(1992) Diagnóza postihnutého poranenia u dojčiat a malých detí // Pediatric Annals. – sv. 21(8). – S. 477-483
Latarjet J.(1990) Le refroidissement immediat par l"eau: Traitement d"urgence de la brulure // Pediatrie. – sv. 45. – S. 237-239.
Demling R.H., Lalonde C.L.(1989) Burn Trauma // New York. Thieme. – str. 32.
Carvajal H.F.(1980) Fyziologický prístup k tekutinovej terapii u ťažko popálených detí // Surg. Gyn. Obstet. – sv. 150. – S. 379-387.
Mersch J.M., Carsin H.(1989) Reanimation des brulures thermiques etendues de l'enfant // Arch. Fr. Pediatr. Vol. 46. – S. 531-540.
Carvajal H.F.(1994) Kvapalinová resuscitácia detských popálenín: Kritické hodnotenie // Pediatr. Nephrol. – sv. 8. – S. 357-366.
Marsol P.(1995) Reanimation de l"enfant brule. in Brulures: Actualites de la societe francaise d"etude et de traitement des brulures // Paríž. Masson. – S. 22-28.
Conway E.E, Sockolow R.(1991) Popálenie kyselinou fluorovodíkovou u dieťaťa // Pediatrická núdzová starostlivosť. –Zv. 7. – S. 345-347.

Názov Popáleniny: resuscitácia a intenzívna starostlivosť v počiatočných štádiách.
_Autor
_Kľúčové slová

Robert I Oliver, Jr, MD, personálny lekár, oddelenie chirurgie, University of Louisville

Popáleniny, resuscitácia a včasná liečba.
Posledná úprava: 1. mája 2003

Históriu resuscitácie popálených pacientov možno vysledovať k pozorovaniam uskutočneným po veľkých mestských požiaroch v divadle Rialto (New Haven, Connecticut) v roku 1921 a v nočnom klube Coconut Grove (Boston, Massachusetts) v roku 1942. Lekári poznamenali, že niektorí pacienti s veľkými popáleninami prežili požiar, ale zomreli na šok počas obdobia pozorovania. V 30. a 40. rokoch 20. storočia Underhill a Moore presadili koncepciu nedostatku intravaskulárnej tekutiny spôsobenej tepelné poškodenie a v roku 1952 Evans navrhol receptúry na skoré obnovenie nedostatku tekutín (Yowler, 2000). V priebehu nasledujúcich 50 rokov sa dosiahol výrazný pokrok v schopnosti poskytovať resuscitačnej starostlivosti, čo viedlo k rôznym stratégiám liečby popáleninového šoku.

Hlavným vývojom boli názory na systémovú a lokálnu zápalovú odpoveď, ktorej konečným výsledkom je takmer okamžitý prechod intravaskulárnej tekutiny do okolitého intersticiálneho priestoru. K tomu dochádza v dôsledku zmien vaskulárnej permeability, keď je normálna kapilárna bariéra narušená systémovými zápalovými mediátormi, ako sú histamín, serotonín, prostaglandíny, produkty krvných doštičiek, zložky komplementu a kiníny.

Tento proces prebieha v spálenom tkanive a v menšej miere aj v nespálenom tkanive. Tvorba veľkého počtu neutrofilov, makrofágov a lymfocytov v týchto oblastiach je spojená s uvoľňovaním veľká kvantita zápalové mediátory ovplyvňujúce lokálnu a systémovú kapilárnu permeabilitu. K rýchlemu transkapilárnemu usporiadaniu intravaskulárnych komponentov dochádza v stave izozmotickej koncentrácie, dosiahnutej v interstíciu, s proporcionálnym pomerom proteínov a tekutej časti plazmy.

Pri tvorbe edému sú takmer všetky neporušené krvné elementy do veľkosti červenej krvinky (molekulová hmotnosť 350 000) schopné prejsť cez cievnu stenu popáleného tkaniva. Určitý stupeň obmedzenia kapilárnej bariérovej funkcie sa však vyskytuje v nespálených tkanivách. Ako výsledok zvýšená priepustnosť kapilár, náhrada vzniknutého vaskulárneho deficitu vedie k akumulácii edematóznej tekutiny na udržanie rovnováhy tekutín, pričom takmer polovica objemu vstreknutých kryštaloidov sa stratí v interstíciu. Keď sa rozsah popálenia priblíži k 15-20 % celkovej plochy povrchu tela, rozvinie sa šok, pokiaľ sa nevykoná adekvátna náhrada tekutín. Vrchol tohto stavu nastáva v intervale od 6 do 12 hodín od okamihu popálenia, keď kapilárna bariéra začína obnovovať svoju celistvosť, preto od tohto momentu dochádza k poklesu požadovaného objemu podávanej tekutiny v resuscitačných prípravkoch. . Od tohto bodu by sa teoreticky mala uprednostňovať koloidná adjuvantná terapia, ktorá umožňuje opatrné, postupné znižovanie objemu tekutín, aby sa znížil edém.

Medzi ďalšie faktory spôsobujúce opuch popálenia patrí koagulácia intersticiálneho proteínu pod vplyvom vysoká teplota. U dospelých s popálenou plochou 25-30% povrchu tela dochádza k poškodeniu bunkové membrány(ako pri všetkých ostatných typoch hypovolemického šoku), ktorý je spojený s poklesom trans membránový potenciál a akumuláciu intracelulárneho sodíka a vody, čo vedie k opuchu buniek. Resuscitačné opatrenia sú zamerané na normalizáciu transmembránového potenciálu, ale na rozdiel od hemoragického šoku sa pri popáleninovom šoku dá len čiastočne korigovať a vedie k multifaktoriálnemu edému. Neschopnosť agresívne doplniť objemový deficit vedie k progresívnemu poklesu membránového potenciálu s možnou smrťou buniek.

Klasický popis spáliť ranu a okolité tkanivá- systém niekoľkých periférnych zón vychádzajúcich z primárnej popálenej plochy takto:

Koagulačná zóna- neživotaschopné tkanivo v epicentre popáleniny
Zóna ischémie alebo stagnácie– tkanivo (hlboké aj povrchové) obklopujúce oblasť koagulácie, ktoré pôvodne neodumrelo, ale v dôsledku mikrovaskulárneho krvácania môže po niekoľkých dňoch podstúpiť nekrózu, ak sa resuscitačné opatrenia nevykonajú správne
Zóna hyperémie- periférne tkanivá, ktoré podliehajú zmenám spôsobeným vazodilatáciou a uvoľňovaním zápalových mediátorov, ale nie sú kriticky poškodené a zostávajú životaschopné,

Tkanivo v ischemickej oblasti možno potenciálne zachrániť správnymi resuscitačnými opatreniami počiatočné štádiá, správne ošetrenie popálenej rany a antimikrobiálna terapia počas obdobia zotavenia. V dôsledku nesprávnej intenzívnej starostlivosti sa môže táto oblasť rozvinúť do hlbokého dermálneho alebo podkožného popálenia v oblastiach, ktoré boli pôvodne menej poškodené. K prehodnoteniu stupňa popálenia v týchto oblastiach dochádza počas prvých dní, kedy je jasné, ktoré tkanivá je potrebné pri chirurgickej liečbe vyrezať. Popálený pacient by sa mal hodnotiť podobne ako pacient s traumou, počnúc skóre ABCDE. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti pretrvávajúceho vystavenia teplu prostredníctvom tlejúceho odevu alebo kontaktu spáleného povrchu s chemickou dráždivou látkou.

Podpora dýchania.

Podpora dýchania pri popáleninách je mimoriadne dôležitý problém, ktorý môže viesť k ťažké komplikácie ak sa nevykoná správne. K tvorbe edému počas obdobia resuscitácie dochádza aj v dýchacom trakte. Kyslíková terapia s monitorovaním saturácie kyslíkom v reálnom čase (udržať saturáciu > 90 %) by mala byť poskytnutá všetkým popáleným pacientom s akýmkoľvek závažným poranením.

Takmer všetci pacienti s veľkými popáleninami vyžadujú okamžitú intubáciu a mechanickú ventiláciu. Pri malých až stredne ťažkých popáleninách nemusia mať pacienti spočiatku žiadne dýchacie ťažkosti, ale v priebehu niekoľkých hodín sa môže vyvinúť stridor so zvyšujúcim sa edémom, ktorý si vyžaduje urgentnú intubáciu za nie ideálnych podmienok.Navyše sa používajú veľké množstvá liekov, ktoré tiež inhibujú dýchacie funkcie.

Popálené vlasy na pokožke hlavy a výpary obsahujúce hlien sú príznakmi poškodenia dýchacieho traktu, ktoré následne vedie k zhoršeniu funkcie dýchania a k poruchám vulgácie. Vnútorné požiare, pri ktorých sa pacienti nachádzajú v bezvedomí, sú tiež často spojené so závažnými poraneniami pri vdýchnutí. U neintubovaných pacientov s možným inhalačným poranením je nazofaryngoskopia dôležitým doplnkovým testom na posúdenie stupňa inhalačného poškodenia dýchacích ciest a laryngeálneho edému, čo pomáha posúdiť hrozbu hroziacej respiračné zlyhanie. Ako pomocné hodnotenie sa používajú obvyklé metódy stanovenia zloženia krvných plynov, röntgen hrudníka a stanovenie hladiny karboxyhemogobínu (udržať na hladine< 7 %).

Intravenózny prístup.

Rýchle vytvorenie venózneho prístupu cez žilu s veľkým priemerom je nevyhnutné pre rýchlu náhradu objemu u pacientov s ťažkým tepelným poranením. Žiadny iný faktor ako ochrana dýchacích ciest nie je u pacientov s popáleninami taký kritický. V ideálnom prípade by mali byť intravenózne katétre umiestnené ďaleko od popáleného tkaniva kvôli ťažkostiam s izoláciou žíl a problémom s venóznym prístupom (skôr ako riziko infekčných komplikácií; prirodzená flóra kože bola v podstate sterilizovaná teplom popálenia ).

Mladší pacienti s malými až stredne závažnými popáleninami nevyžadujú centrálnu venóznu katetrizáciu kvôli riziku komplikácií spojených s umiestnením katétra. Ak je však ich použitie nevyhnutné, mali by byť nainštalované včas, kým opuch oblasti hlavy a krku nesťažuje inštaláciu katétra. Ak potrebujete nainštalovať katéter u pacienta so silným opuchom oblasti hlavy a krku, na určenie miesta prístupu je možné použiť ultrazvuk. Centrálny prístup cez stehenná žila zvyčajne sa vyhýbajú kvôli vysoké riziko infekcia, ale táto žila je niekedy jediná veľká žila dostupná v nespálenom tkanive a mala by sa použiť v takejto situácii. Ukázalo sa, že tento prístup je bezpečný a účinný u pacientov s popáleninami a je prijateľný pri starostlivej príprave kože okolo katétra, aby sa zabránilo infekcii.

Dodatočné hodnotenie.

Pacientom s popáleninami vyžadujúcimi si tekutinovú resuscitáciu by mal byť Foleyov katéter zavedený včas, aby sa určil objem vylučovaného moču. Okrem toho je nevyhnutné včasné zavedenie nazogastrickej sondy a včasné zahájenie enterálnej výživy.

Hodnotenie periférnych pulzov je kritické u pacientov s popáleninami, najmä tých, ktorí sú prijatí niekoľko hodín po popálenine. Slabý pulz môže byť spôsobený nedostatočne adekvátnymi resuscitačnými opatreniami, ako aj príznakom rozvinutého kompartment syndrómu, ktorý si vyžaduje odstránenie chrasty a fasciotómiu.

Počas obdobia resuscitácie je potrebné starostlivé sledovanie postihnutých končatín. Tvorba edému na dobre prekrvených končatinách môže viesť k ischémii a zlyhaniu obličiek spojenému s tvorbou myoglobínu. Preto je v prvých 24-48 hodinách potrebné vykonať odtok závislý od gravitácie, zdvihnutie končatín nad úroveň srdca a dopplerovské monitorovanie pulzácie ciev. Pacienti s obvodovými popáleninami majú najvyššie riziko vzniku kompartment syndrómu a vyžadujú čo najdôkladnejšie sledovanie. Ak v končatine nie je pulz, je potrebné zvážiť niekoľko problémov. Najprv musíte zistiť, či absencia pulzu je dôsledkom neúčinnosti resuscitačné opatrenia u pacienta vyžadujúceho viac tekutín.

Po druhé, malo by sa rozhodnúť, či je zranenie spojené s možným poranením ciev. Nakoniec je potrebné zistiť, či sa vyvinul kompartment syndróm. Stupeň kompresie je možné merať pomocou špeciálnych prenosných zariadení alebo pomocou arteriálneho katétra. Tlaky udržiavané na približne 30 mmHg sa považujú za vysoké a naznačujú kompartment syndróm. Zaznamenaný tlak 40 mm Hg vyžaduje núdzové odstránenie escharov alebo fasciotómiu. Je potrebné zabezpečiť, aby sa elektrokauter mohol použiť pri lôžku pacienta. Chrasta sa vyreže v zdravom tkanive. Ak je odstránenie chrasty extrémne bolestivé, môže to znamenať, že slabý pulz na končatine nie je spojená s kompartment syndrómom a je potrebné prehodnotenie volemického stavu.

Prvým krokom pri hodnotení závažnosti popáleného pacienta a plánovaní resuscitácie je dôkladné vyšetrenie všetkých povrchov tela. Štandardná Lund-Browderova stupnica je dostupná vo väčšine pohotovostné oddelenia pre rýchle posúdenie popáleného povrchu tela. Ak takáto stupnica neexistuje, „pravidlo deviatok“ je dosť presná metóda hodnotenia u dospelých pacientov. Pravidlo deviatich vyzerá takto. Je potrebné vziať do úvahy, že dlaň pacienta tvorí približne 1 % celkového povrchu tela (TBSA), čo možno použiť na posúdenie heterogénnych oblastí.

Hlava/krk - 9% PPPT
Každá ruka - 9% OPPT
Predná plocha hrudníka - 18% TBW
Zadná časť hrudníka - 18% TBW
Každá noha - 18% TPR
Perineum - 1% OPPT

U detí tvorí hlava väčšie percento TBW, zatiaľ čo horné končatiny tvoria menšie percento TBW. Tento rozdiel sa odráža v pediatrickej Lund-Browderovej tabuľke.

Užitočnou pomôckou na odhad plochy heterogénnych popálenín je odhad plochy s veľkosťou dlane pacienta, čo predstavuje 1 % BSA.

Hĺbka popálenín je rozdelená do niekoľkých pomerne štandardizovaných kategórií: povrchové popáleniny (prvý stupeň), čiastočná hrúbka (druhý stupeň), plná hrúbka (tretí stupeň) a deštruktívna plná hrúbka (štvrtý stupeň).

Povrchové popáleniny (prvý stupeň) sú obmedzené na epidermálnu vrstvu a zodpovedajú povrchovému opáleniu bez pľuzgierov.

Popáleniny druhého stupňa sa inak nazývajú dermálne popáleniny a môžu to byť povrchové popáleniny alebo hlboké popáleniny čiastočnej hrúbky. Povrchové popáleniny čiastočnej hrúbky zahŕňajú povrchové papilárne dermálne prvky a sú ružové, vlhké a pri vyšetrení mierne bolestivé. Následne sa vytvorí bublina. Tento typ popálenín sa zvyčajne dobre zahojí v priebehu niekoľkých týždňov, bez transplantácie kože. Hlboké popáleniny druhého stupňa zahŕňajú hlbšie retikulárne vrstvy kože. Farba sa môže meniť od ružovej po bielu, povrch je suchý. Pocit môže byť prítomný, ale zvyčajne je trochu znížený a kapilárna náplň je pomalá alebo chýba. Popáleniny takejto hĺbky si zvyčajne vyžadujú štepenie kože na uspokojivé zahojenie.

Popáleniny v celej hrúbke (tretí stupeň) zasahujú do podkožia a sú tvrdé a necitlivé na vyšetrenie. Cez chrastu vidno trombózne cievy.

Popáleniny štvrtého stupňa sú popáleniny, ktoré zničia celú hrúbku kože až po svaly a kosti.
Posúdenie hĺbky extrémneho popálenia je pomerne jednoduché. Rozlíšenie rozsahu popálenín na dermálnej úrovni je ťažké aj pre skúsených chirurgov. Tento rozdiel je však dôležitejší pre plánovanie chirurgickej liečby a transplantácie kože ako pre plánovanie objemu resuscitačných opatrení. Pri niektorých popáleninách, ktoré sa spočiatku zdajú byť obmedzené na epidermálne vrstvy (t. j. popáleniny prvého stupňa), a teda nie sú zahrnuté do výpočtu resuscitácie, sa môžu v priebehu niekoľkých hodín vyvinúť pľuzgiere, čo je charakteristické pre popáleniny na úrovni kože.

Pri posudzovaní hĺbky popálenia je dôležité vyhodnotiť hĺbku popálenia v závislosti od faktorov, ktoré hĺbku popálenia ovplyvňujú. Týmito faktormi sú teplota, mechanizmus (napr. elektrický, chemický), trvanie kontaktu, prietok krvi do oblasti kože a anatomická poloha. Hĺbka keratinizovanej epidermis sa môže dramaticky líšiť v závislosti od oblasti tela - od menej ako 1 mm v najtenších oblastiach (viečka, genitálie) po 5 mm (dlane a plantárne povrchy), čo poskytuje rôzne stupne tepelnej ochrany. Okrem toho sú dermálne prvky malých detí a starších pacientov o niečo tenšie ako u dospelých. To vysvetľuje skutočnosť, že popáleniny u ľudí týchto vekových skupín sú zvyčajne závažnejšie ako podobné lézie u iných skupín pacientov.

Správy o veľkosti a hĺbke popálenín sú, žiaľ, zvyčajne nepresné, najmä od lekárov s málo skúseností práca s popáleninami. Posúdenie stavu pacienta a veľkosti popáleniny je správne len v tretine prípadov. S ohľadom na túto skutočnosť by ste mali vždy predpokladať, že popálený pacient je v trochu horšom stave, ako je opísané, a byť pripravený úplne prehodnotiť stav popáleného pacienta, pretože Veľkosť popáleniny má významný vplyv na všetky aspekty počiatočného manažmentu pacienta.

Tabuľka 1. Rozdiely v celkovej ploche povrchu tela podľa veku

	Novorodenec hotovosť	1 rok	5 rokov	10 rokov	15 rokov	Dospelý- lúh
Hlava
Krk
Predný povrch tela
Zadný povrch tela
Zadoček
Rozkrok
Bedro
Shin
Noha
Rameno
Predlaktie
Kefa

Výpočtové vzorce a infúzne roztoky.

Historicky bola náhrada tekutín u pacientov s popáleninami skôr umením ako vedou a zahŕňala hľadanie strednej cesty medzi adekvátnou náhradou objemu a prevenciou škodlivých účinkov preťaženia tekutinami. Prístupy a metódy resuscitácie boli vysoko individuálne a mohli sa v jednotlivých zdravotníckych zariadeniach dramaticky líšiť. V poslednej štvrtine minulého storočia sa však objavili seriózne publikácie o výsledkoch štúdií analyzujúcich objemy tekutín podávaných počas resuscitácie popálených pacientov (prof. Charles Baxter, Parkland Hospital at Southwestern University Medical Center, Dallas, Texas, 60. roky 20. storočia) .

Na základe výsledkov týchto štúdií bol odvodený známy Parklandov vzorec, ktorý je štandardom pre výpočet celkového objemu tekutín podaných pacientom s popáleninami za prvých 24 hodín. (S laktátovým Ringerovým roztokom [RL] - približne 4 ml/kg telesnej hmotnosti X percento popálenia z celkového povrchu tela). Polovica objemu tekutiny vypočítaná podľa tohto vzorca sa podáva počas prvých ôsmich hodín, druhá polovica počas nasledujúcich 16 hodín po popálení. Existuje mnoho vzorcov s rozdielmi vo výpočte objemu na základe hmotnosti a typu (alebo typov) podávaných kryštaloidov alebo kombinácií koloid-kryštaloid. Doteraz žiadne odporúčanie neposkytuje najúspešnejší prístup.

Časovo závislé premenné vo všetkých týchto vzorcoch sa počítajú od času zranenia, nie od času, keď pacient začne dostávať kvalifikovanú núdzovú starostlivosť. Scenár, ktorý nie je neobvyklý, je popálený pacient prevezený zo vzdialenej nemocnice niekoľko hodín po popálení a je vo vážnom alebo kritickom stave. vo vážnom stave. Výpočty požadovaného objemu podávanej tekutiny by mali brať do úvahy a odrážať znížený alebo zvýšený objem podávanej tekutiny na začiatku.

Ringerov roztok- relatívne izotonický kryštaloidný roztok, ktorý je kľúčovou zložkou takmer všetkých resuscitačných stratégií, podľa najmenej počas prvých 24-48 hodín. Ringerov roztok je vhodnejší ako roztok chloridu sodného pre veľké vstrekované objemy, pretože má nižšiu koncentráciu sodíka (130 mEq/l vs. 154 mEq/l) a vyššiu hladinu pH (6,5 vs. 5,0), ktorá je bližšie k fyziologickým hladinám týchto indikátorov. Ďalším potenciálnym prínosom Ringerovho roztoku je tlmivý účinok metabolizovaného laktátu pri metabolickej acidóze.

Plazmalit je ďalší kryštaloidný roztok, ktorého zloženie je ešte bližšie k zloženiu krvnej plazmy ako Ringerov roztok. Plazmalit sa používa ako východiskový kryštaloidný roztok u pacientov s veľká plocha popáleniny.

Bez ohľadu na použitý resuscitačný vzorec alebo stratégiu si prvých 24 až 48 hodín liečby pacienta vyžaduje časté úpravy. Vypočítané objemy vo všetkých vzorcoch by sa mali považovať za odporúčané objemy príslušných kvapalín. Slepé priľnutie k prijatému objemu môže viesť k výraznému prekrveniu alebo nedostatočnému objemu podanej tekutiny, ak nie je interpretované v klinickom kontexte. Objemové preťaženie môže byť hlavnou príčinou úmrtia pacientov s popáleninami a môže tiež viesť k zhoršeniu pľúcnych komplikácií a predčasnému odlupovaniu škrupiny.

Navyše nie všetky popáleniny vyžadujú použitie Parklandovho vzorca na resuscitáciu. Dospelí pacienti s rýchlym pôrodom s popáleninami na menej ako 15 % až 20 % celkového povrchu tela bez poškodenia vdýchnutím zvyčajne nezaznamenajú systémovú zápalovú odpoveď a títo pacienti môžu byť úspešne rehydratovaní primárne perorálne a s malými objemami tekutiny podaných intravenózne.

Základné ukazovatele stavu tela.

U pacientov s veľkými popáleninami môže byť veľmi ťažké posúdiť bežné vitálne funkcie, ako je krvný tlak a srdcová frekvencia. Uvoľňovanie katecholamínov počas niekoľkých hodín po popálenine môže udržať krvný tlak napriek existujúcemu rozsiahlemu intravaskulárnemu vyčerpaniu. Rozvoj edému končatín môže obmedziť užitočnosť neinvazívnych meraní krvného tlaku. Krvný tlak môže byť tiež nesprávne odhadnutý v dôsledku periférnych vazospazmov a vysokých hladín katecholamínov. Tachykardia, zvyčajne dôsledok hypovolémie, môže byť výsledkom reakcie na bolesť a adrenergného stavu tela. Trend zmeny vyššie uvedených parametrov je teda oveľa užitočnejší ako ich jednorazové zaznamenanie.

Vitamín C.

Existuje veľký záujem o použitie antioxidantov ako doplnku k resuscitácii s cieľom minimalizovať zložku oxidačného stresu v kaskáde zápalových reakcií. Pred časom sa skúmalo najmä podávanie veľkých dávok vitamínu C pri resuscitácii. Niektoré zvieracie modely preukázali, že podávanie vitamínu C do 6 hodín od popálenia môže znížiť odhadovaný objem resuscitácie o viac ako polovicu. Či je možné tento jav úspešne reprodukovať u ľudí, nebolo jednoznačne preukázané.

Neexistuje konsenzus týkajúci sa vhodnej dávky. Množstvo výskumníkov používalo metódu riedenia až 10 g na liter Ringerovho roztoku podávaného rýchlosťou 100 ml/h (1 g/h vitamínu C). Tento objem bol zahrnutý do výpočtu celkového objemu resuscitácie (ako jeho súčasť) Nedávno boli publikované údaje s použitím vitamínu C v dávke 66 mg/kg/hod počas prvých 24 hodín u malej skupiny pacientov, ktorá viedlo k zníženiu potrebného objemu resuscitácie o 45 %. Bezpečnosť vysoké dávky Suplementácia vitamínu C u ľudí sa osvedčila pri prinajmenšom krátkodobom užívaní, ale táto stratégia je pravdepodobne menej bezpečná u tehotných žien, u pacientov so zlyhaním obličiek a u pacientov s oxalátovými kameňmi v anamnéze.

Koncové body prínosov resuscitácie.

Koncové body resuscitácie zostávajú kontroverzné, ale hodinový výdaj moču je známy parameter na sledovanie primeranosti podávaného objemu tekutín. Objem podávanej tekutiny sa má titrovať na výstup moču 0,5 ml/kg/h, alebo približne 30-50 ml/h u väčšiny dospelých a starších detí (>50 kg). U malých detí by cieľová dávka mala byť približne 1 ml/kg/h (pozri ). Ak takéto ciele nie je možné dosiahnuť, objem podávanej tekutiny treba opatrne zvýšiť približne o 25 %.

Je dôležité mať na pamäti, že pri nízkej produkcii moču je postupné zvyšovanie objemu oveľa výhodnejšie ako podávanie bolusovej tekutiny. Bolusové podanie tekutiny vedie k zvýšeniu gradientov hydrostatického tlaku, čo ďalej zvyšuje prietok tekutiny do interstícia a vedie k zvýšeniu edému. Nemali by ste sa však báť podávať bolus pacientom v počiatočných štádiách resuscitácie pre šok. Je potrebné vyhnúť sa výdaju moču viac ako 30-50 ml/h. Preťaženie tekutín počas kritických hodín na začiatku liečby popáleného pacienta vedie k edému a pľúcnej dysfunkcii. To môže spôsobiť, že chrasta bolestivo prejde a bude vyžadovať viac mechanickej ventilácie.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré komplikujú kontrolu výdaja moču ako primárnu mieru stavu objemu a perfúzie koncového orgánu. Prítomnosť glykozúrie môže viesť k osmodiuréze a zvýšenej tvorbe moču. Okrem toho starší pacienti, ktorí dlho užívali diuretiká, môžu byť od nich závislí a nie sú schopní produkovať adekvátny moč, napriek zdanlivo dostatočnému resuscitačnému objemu tekutiny. Umiestnenie katétra Swan-Hans je dôležitou súčasťou pri rozhodovaní o objeme tekutín a podávaní diuretík u týchto pacientov.

Ďalšie fyziologické parametre, ktoré odrážajú primeranosť resuscitácie, zahŕňajú zlepšenie základných deficitov a udržanie srdcového indexu u pacientov podstupujúcich invazívne monitorovanie. Kvôli určitým faktorom, ako je pľúcna vazokonstrikcia, existujú rovnaké interpretačné problémy pre merania centrálneho venózneho tlaku a tlaku v zaklinení pľúcnych kapilár. Swan-Hansove katétre sa v bežnej praxi nepoužívajú, ale môžu mať určitú úlohu u starších pacientov so zníženou srdcovou funkciou. Opäť platí, že klinická odpoveď a celkové trendy v týchto prípadoch sú oveľa užitočnejšie pri výpočte objemu infúzie a liekovej terapie na udržanie srdcovej funkcie ako izolované merania.
Niektoré populácie pacientov často vyžadujú vyššie objemy resuscitácie, ako sú vypočítané. Pacienti s postihnutím dýchacích ciest sú možno najlepšie študovanou podskupinou, ktorá na adekvátnu resuscitáciu vyžaduje o 30 – 40 % viac tekutín ako Parklandov vzorec (asi 5,7 ml/kg na %). Oddialenie začiatku resuscitácie si vyžaduje aj zvýšenie objemu podávaných roztokov o 30 %. Pacienti liečení diuretikami pred úrazom majú často okrem popáleninového šoku aj nedostatok voľných tekutín. Escharový výboj alebo fascitómia môže výrazne zvýšiť stratu voľnej tekutiny cez povrch rany. Pacienti s elektrické popáleniny, ktoré často podceňujú veľký objem postihnutého tkaniva, vyžadujú aj väčší objem vstreknutej tekutiny.

Nemali by sme zabúdať, že zber anamnézy u pacientov s popáleninami je často mimoriadne náročný. Neočakávané zvýšenie požiadaviek na objem tekutín by preto malo viesť k starostlivému opätovnému vyšetreniu pacienta, aby sa zistilo vynechané zranenie. Stratégiu, ktorá sa so známym úspechom používala na žiaruvzdorný popáleninový šok, vyvinuli výskumníci z University of Cincinnati a zahŕňa transfúziu plazmy. Kandidátmi na túto technológiu liečby sú tí pacienti, ktorých potreba podávania tekutín je viac ako dvojnásobok vypočítanej hodnoty.

Tabuľka 2

Vzorec	Riešenia v prvý deň	Kryštaloidy na druhý deň	Koloidy na druhý deň
Parkland	Plazmalit (PL) alebo laktátový Ringerov roztok (RL) 4 ml/kg X percento popálenia	20-60 % odhadovaného objemu plazmy	Titrácia na dosiahnutie produkcie moču 30 ml/h
Evans (Yowel, 2000)	Chlorid sodný 0,9 % 1 ml/kg X percento popálenia, 2000 ml 5 % dextróza a koloidy 1 ml/kg X percento popálenia
Slater (Yowel, 2000)	PL (RL) 2 litre/deň plus čerstvá mrazená plazma 75 ml/kg/deň
Brooke (Yowler, 2000)	PL (RL) 1,5 ml/kg X percento popálenia, koloidy 0,5 ml/kg X percento popálenia a 2000 ml 5% dextróza		50 % objemu podaného v prvý deň
Upravené Brooke	PL (RL) 2 ml/kg X percento popálenia
MetroHealth (Cleveland)	PL (RL) s 50 mEq hydrogenuhličitanu sodného na liter, 4 ml/kg X percento popálenia	Polovičný chlorid sodný titrovaný na tvorbu moču	1 U čerstvo zmrazená plazma na každý liter polovičného chloridu sodného plus 5 % dextrózy, ak je to potrebné v prítomnosti hypoglykémie
Monafo hypertonické Demling	250 mEq/L fyziologický roztok titrovaný na výstup moču 30 ml/h, dextrán 40 v chloride sodnom 2 ml/kg/h počas 8 hodín, PL titrovaný na výstup moču 30 ml/h, čerstvá zmrazená plazma 0,5 ml/h do 18 hodín , počnúc 8. hodinou od okamihu prijatia popáleniny	1/3 chloridu sodného titrovaného na tvorbu moču.

Kvôli inherentným rizikám spojeným s veľkoobjemovou resuscitáciou je záujem o použitie rôznych koloidných roztokov, a to ako na zníženie edému a nahradenia potreby tekutín, tak aj kvôli fenoménu akútnej depresie myokardu pri veľkých popáleninách. Dôležitý dôvod pridať koloidy v prvých 24 hodinách - strata kapilárnej integrity v ranom období popáleninového šoku. Tento proces sa vyvíja skoro a prebieha do 8-24 hodín. Stratégia testovania, či sa kapilárna permeabilita začala riešiť, zahŕňa nahradenie Ringerovho roztoku rovnakým objemom roztoku albumínu. Zvýšená tvorba moču naznačuje, že kapilárna permeabilita sa aspoň čiastočne vyriešila a ďalšie podávanie koloidov pomôže znížiť záťaž tekutinami. Albumín je plazmatický proteín, ktorý najviac prispieva k intravaskulárnemu onkotickému tlaku. Keď sa roztok albumínu podáva intravenózne v množstve 5% z celkového objemu plazmy, približne polovica objemu zostáva v cievnom riečisku, zatiaľ čo kryštaloidné roztoky - 20-30%. Alternatívne niektoré centrá uprednostňujú použitie čerstvej zmrazenej plazmy namiesto albumínu kvôli teoretickej výhode nahradenia radu stratených plazmatických proteínov.

Odporúčané štandardy pre takúto infúziu sú 0,5 – 1 ml/kg X percento popáleniny počas prvých 24 hodín, počnúc 8 – 10 hodinami po popálení, navyše k resuscitačnému objemu Plasmalitu (Ringerov roztok).

Dextrán je polymérny roztok s glukózovými reťazcami s vysokou molekulovou hmotnosťou, ktorého onkotický tlak je takmer dvojnásobný v porovnaní s albumínom. Dextran zlepšuje mikrocirkuláciu znížením agregácie červených krviniek. Zástancovia dextránu odôvodňujú jeho použitie znížením opuchu v zdravé tkanivá. Schopnosť znižovania edému však pokračuje, kým prebieha infúzia, ale akonáhle je infúzia zastavená a glukóza je metabolizovaná, dochádza k rýchlemu presunu tekutiny späť do interstícia, ak pretrváva zvýšená permeabilita kapilár. Demling et al úspešne použili dextrán 40 v ranom období po spálení (začínajúc 8. hodinou) v množstve 2 ml/kg/hodinu spolu s Plasmalyte (Ringerov roztok) pred pridaním albumínu alebo čerstvej mrazenej plazmy plus kombinácie dextránu s Plasmalyte ( Ringerov roztok) počas nasledujúcich 18 hodín.

Hypertonický roztok chloridu sodného s koncentráciou sodíka 180-300 mEq/l má mnoho teoretických výhod. Tieto výhody sú spôsobené znížením objemovej potreby v dôsledku mobilizácie intracelulárnej tekutiny do vaskulárneho riečiska zvýšeným osmotickým gradientom. Výsledkom je intracelulárna dehydratácia, ktorá je však dobre tolerovaná. Je potrebné starostlivé sledovanie hladín sodíka v sére, ktoré by nemali prekročiť 160 mEq/dl.

Ako kompromisnú stratégiu na obmedzenie rizika hypernatriémie a retencie sodíka niektoré inštitúcie používajú Ringerov roztok s 50 mEq hydrogénuhličitanu sodného na vak, čo sa rovná 180 mEq sodíka na liter, a podávajú sa infúziou počas prvých 8 hodín resuscitácie. Táto infúzia nahrádza podanie hypertonického roztoku chloridu sodného Potom po prvých 8 hodinách sa vykonáva resuscitácia Ringerovým roztokom. Podávanie hypertonického fyziologického roztoku sa má starostlivo titrovať na výstup moču a hladiny sodíka v sére a vykonávať v špecializovaných popáleninových centrách. Bezpečnosť a účinnosť resuscitácie hypertonickým soľným roztokom sa vzťahuje na pediatrických a starších pacientov, ale bezpečnejšie je použiť nižšie konečné koncentrácie. Podávanie hypertonického roztoku je indikované najmä u pacientov s najviac obmedzenou pľúcno-srdcovou rezervou, t.j. s popáleninami dýchacích ciest a s popáleninami nad 40%.

Kedy presne pridávať, koľko a či vôbec pridávať koloidné roztoky je zložitý problém. Ako už bolo spomenuté, do väčšiny formulácií sa koloidy pridávajú počas resuscitácie, aspoň na druhý deň. Malo by sa však uznať, že hoci sa všeobecne uznáva, že použitie koloidov je opodstatnené a prospešné, najmä pri popáleninách väčších ako 40 %, je ťažké preukázať výsledky preukazujúce zlepšenie progresie ochorenia a úmrtnosti. Niektoré štúdie ukázali škodlivé účinky, čo vedie k zvýšenému pľúcnemu edému a renálnej dysfunkcii ako prejavu zhoršenia renálnej filtrácie.

Pri popáleninách 20 – 40 % bez poškodenia dýchacieho traktu je liečba pacientov na Plasmalyte (Ringerov roztok), titrovanom produkciou moču, bezpečnou a osvedčenou stratégiou.

Pacienti, u ktorých sú indikované koloidy, sú pacienti s popáleninami 40 % a viac, pacienti s anamnézou srdcového ochorenia, starší ľudia a pacienti s popáleninami dýchacích ciest.

Do 24-30 hodín po poranení by mala byť pacientovi poskytnutá adekvátna podpora resuscitácie s takmer úplnou náhradou straty transkapilárnej tekutiny. V tomto štádiu je podľa odporúčaní autorov možné liečiť pacientov Plasmalitom (Ringerov roztok) alebo ich kombináciami s albumínom a 5 % dextrózou. Za indikáciu na podanie albumínu sa považuje masívna strata bielkovín, ku ktorej došlo v prvých 24 hodinách po popálení. Dopĺňanie tohto nedostatku neustálym podávaním 5% alebo 20% roztoku albumínu udržuje plazmatické koncentrácie albumínu vyššie ako 2, čo pomáha znižovať edém tkanív a zlepšovať funkciu čriev. Straty vody spojené s poškodením kožnej bariéry je možné nahradiť bezelektrolytovými roztokmi, ako je 5% dextróza, ktorá slúži na obnovenie izotonického stavu extracelulárneho priestoru, najmä ak boli pri resuscitácii použité hypertonické roztoky.

Vzorec na výpočet požadovaného objemu 5% albumínu je nasledujúci:

0,5 ml/kg X percento spálenia = ml albumínu na ml počas 24 hodín,

Vzorec na výpočet voľnej vody je nasledujúci:

(25 + percento horenia) X BSA (m2) = potreba voľnej vody v ml/h.

inštitútu Chirurgický výskum Americká armáda používa podobný prístup, ale vypočítava albumín pomocou odhadu celkovej plochy povrchu tela pacienta. Pri 30-50 % popálenín používajú 0,3 ml/kg na percento popálenia; pri popáleninách 50-70%, 0,4 ml/kg na percento popálenia; a pre popáleniny 70 % alebo viac používajú 0,5 ml/kg na percento popálenia.

Potenciálnou nástrahou je iatrogénna hypernatriémia vyplývajúca z titrácie roztoku albumínu bohatého na sodík. Hladiny sodíka v sére sa majú monitorovať aspoň raz denne. Priemerný objem podaného albumínu sa titruje na výstup moču a sleduje sa podľa úrovne natrémie. Ak sa hladina sodíka v sére zvýši nad prijateľnú úroveň, zvýšte objem podanej 5 % dextrózy, kým sa hladina sodíka v sére nenormalizuje.

Aby sme zhrnuli vyššie uvedené, treba uznať, že každá z vyššie uvedených metód manažmentu tekutín u pacientov s popáleninami sa ukázala ako úspešná. Doplnenie objemových deficitov na podporu prekrvenia tkanív a správnu metabolickú acidózu je možné dosiahnuť mnohými druhmi tekutín, ktorých použitie je overené už takmer 70 rokov. Zmenili sa len názory na ich význam pre perifériu. Skutočný pokrok v chápaní zložitých patofyziologických procesov, ktoré sa vyskytujú počas popáleninového šoku, sa odráža v používaní novších liekov na poskytovanie kryštaloidnej resuscitácie. Ďalší pokrok sa bude zrejme týkať optimalizácie načasovania podávania koloidov a hypertonických roztokov a štúdia možnosti ovplyvnenia hlavných mediátorov popáleninového šoku.

Niektorí dôležité rozdiely existujú v pediatrickej intenzívnej starostlivosti o popáleniny. U pacientov s menšími popáleninami (v rozsahu 10 – 20 %) je zvyčajne potrebná intravenózna tekutinová resuscitácia. Venózny prístup u malých detí môže byť vážnym problémom a katetrizácia jugulárnej žily je prijateľnou alternatívou v krátky čas. Deti majú proporcionálne väčší povrch tela ako dospelí; Popálené oblasti by sa mali posúdiť pomocou pediatrických modifikácií Lund-Browderových máp. To vedie k vyšším vypočítaným objemom na základe hmotnosti ( takmer 6 ml/kg X percento popálenia) Odporúčané koncové ukazovatele sú vyššie aj u detí.Produkcia moču približne 1 ml/kg/h je vyššie množstvo ako u dospelých a spĺňa cieľ. Pre deti blížiace sa k 50 kg je pravdepodobne lepšie aplikovať resuscitačné parametre a výpočty dospelých (tvorba moču 30-50 ml/h).
Ďalším nebezpečenstvom pre túto kategóriu pacientov sú malé zásoby glykogénu v pečeni, ktoré sa môžu rýchlo vyčerpať, preto je niekedy potrebné nahradiť Plasmalyte alebo Ringerov roztok 5% dextrózou, aby sa predišlo život ohrozujúcej hypoglykémii. Z tohto dôvodu by malo byť sledovanie hladín glukózy v krvi každých 4 až 6 hodín rutinné počas celého hypermetabolického obdobia, najmä u pacientov s veľkými popáleninami.

Pediatrické resuscitačné protokoly sú založené na nasledujúcom vzorci (H - výška [cm], W - hmotnosť [kg]):

plocha povrchu tela = / 10 000

Pediatrické resuscitačné protokoly sú nasledovné:

Shriners Burn Institute (Cincinnati) – 4 ml/kg X percent popálenia plus 1500 ml/m2 BSA
- Prvých 8 hodín - Ringerov roztok s 50 mEq hydrogénuhličitanu sodného na liter
- Druhých 8 hodín - Ringerov roztok
- Tretí 8 hodín - Ringerov roztok plus 12,5 g 25% roztoku albumínu na liter
Nemocnica Galveston Shriners – 5000 ml/m2 popáleného povrchu tela plus 2000/m2 povrchu tela s použitím Ringerovho roztoku plus 12,5 g 25 % albumínu plus 5 % roztoku dextrózy, ak je potrebná korekcia hypoglykémie.

Najdôležitejšou vecou, ktorú si treba zapamätať pri manažmente tekutín u pacientov s popáleninami, je, že ktorákoľvek z vyššie uvedených metód sa ukázala ako účinná. Nahradenie objemových deficitov na podporu tkanivovej perfúzie a správnu metabolickú acidózu možno dosiahnuť rôznymi typmi tekutín. Zmenili sa len názory na ich význam pre perifériu. Skutočný pokrok v chápaní zložitých patofyziologických procesov, ktoré sa vyskytujú počas popáleninového šoku, sa odráža v používaní novších liekov na poskytovanie kryštaloidnej resuscitácie. Ďalší pokrok sa bude zrejme týkať optimalizácie načasovania podávania koloidov a hypertonických roztokov a štúdia možnosti ovplyvnenia hlavných mediátorov popáleninového šoku.

Bibliografia:

Arturson G: Mikrovaskulárna permeabilita pre makromolekuly pri tepelnom poškodení. Acta Physiol Scand Suppl 1979; 463:111-22
Baxter CR, Shires T: Fyziologická odpoveď na kryštaloidnú resuscitáciu ťažkých popálenín. Ann N Y Acad Sci 1968, 14. august; 150(3): 874-94
Baxter CR: Zmeny objemu tekutiny a elektrolytov v ranom období po spálení. Clin Plast Surg október 1974; 1(4): 693-703
Carvajal HF: Fluidná terapia pre akútne popálené dieťa. Compr Ther 1977 Mar; 3(3): 17-24
Demling RH, Mazess RB, Witt RM, Wolberg WH: Štúdium edému popálenín pomocou dichromatickej absorpciometrie. J Trauma 1978 feb; 18(2): 124-8
Demling RH: Kvapalinová resuscitácia. In: Boswick JA Jr, ed. Umenie a veda starostlivosti o popáleniny. Rockville, MD: Aspen; 1987.
Demling RH, Kramer GC, Gunther R, Nerlich M: Účinok neproteínového koloidu na tvorbu postburnového edému v mäkkých tkanivách a pľúcach. Chirurgia 1984 máj; 95(5): 593-602
Du GB, Slater H, Goldfarb IW: Vplyvy rôznych resuscitačných režimov na akútny skorý prírastok hmotnosti u značne popálených pacientov. Burns 1991 apríl; 17(2): 147-50
Leape LL: Počiatočné zmeny v popáleninách: zmeny tkaniva na spálenej a nespálenej koži opíc rhesus. J Trauma, jún 1970; 10(6): 488-92
Merrell SW, Saffle JR, Sullivan JJ a kol.: Kvapalinová resuscitácia u tepelne zranených detí. Am J Surg, december 1986; 152(6): 664-9
Monafo WW: Liečba popáleninového šoku intravenóznym a perorálnym podaním hypertonického roztoku laktátového fyziologického roztoku. J Trauma 1970 Júl; 10(7): 575-86
Moore FD: Rozpočet na spaľovanie telesnej hmotnosti. Základná tekutinová terapia pre skoré popáleniny. Surg Clin North Am 1970 december; 50(6): 1249-65
Navar PD, Saffle JR, Warden GD: Vplyv inhalačného poranenia na požiadavky na resuscitáciu tekutinou po tepelnom poranení. Am J Surg, december 1985; 150(6): 716-20.
O"Neill JA Jr: Tekutinová resuscitácia u popáleného dieťaťa - prehodnotenie. J Pediatr Surg 1982 okt; 17(5): 604-7
Sakurai M, Tanaka H, Matsuda T a kol.: Znížený objem resuscitačnej tekutiny pre experimentálne popáleniny druhého stupňa s oneskoreným začatím liečby vitamínom C (začiatok 6 hodín po poranení). J Surg Res, november 1997; 73(1): 24-7
Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al: Planimetrická štúdia percenta telesného povrchu reprezentovaného rukou a dlaňou: určenie veľkosti nepravidelných popálenín sa presnejšie vykonáva dlaňou. J Burn Care Rehabil 1995 november-december; 16(6): 605-6
Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y a kol.: Zníženie objemu resuscitačnej tekutiny u ťažko popálených pacientov s použitím kyseliny askorbovej: randomizovaná, prospektívna štúdia. Arch Surg 2000 Mar; 135(3): 326-31
Underhill FP: Význam anhydrémie pri rozsiahlych povrchových popáleninách. JAMA 1930; 95:852-7.
Warden GD, Stratta RJ, Saffle JR a kol.: Terapia výmeny plazmy u pacientov, ktorí zlyhávajú pri resuscitácii po popáleninovom šoku. J Trauma, október 1983; 23(10): 945-51

Polovica vypočítaného objemu tekutiny sa má podať počas prvých 8 hodín.

Tekutinu na prvý deň je možné vypočítať podľa vzorca: 1 ml tekutiny x 1 % plochy popálenia x 1 kg telesnej hmotnosti. Denná potreba vody sa pripočítava k vypočítanému objemu v súlade s vekovými normami. Celkový (denný) objem infúzno-transfúznej liečby u detí starších ako 2 roky by nemal presiahnuť jednu desatinu telesnej hmotnosti dieťaťa Ak popálená plocha pacienta presahuje 50 % povrchu tela, vypočíta sa prvý deň sa vykonáva na 50% popálenej plochy.Pri hlbokých popáleninách tekutinová terapia zahŕňa koloidné, kryštaloidné a bezsolné roztoky v pomere 1: 1: 1. Rýchlosť podávania roztokov sa vypočíta podľa vzorca: počet kvapiek za minútu = objem vstreknutej tekutiny v litroch x 14. Krv v šoku sa podáva transfúziou len pri ťažkej anémii.

Na druhý deň (po prebratí pacienta zo šoku) sa denný objem infúznej terapie zníži 2-krát. V prípadoch ťažkého šoku, ak ho nie je možné eliminovať v stanovenom časovom rámci, sa celkový objem a tempo infúznej terapie stanoví v závislosti od ukazovateľov centrálneho venózneho tlaku a diurézy (tabuľka 21).

Tabuľka 21 Schéma korekcie protišokovej infúzno-transfúznej terapie

Spoľahlivou a všeobecne akceptovanou metódou monitorovania adekvátnosti infúznej protišokovej terapie je hodnotenie hodinovej diurézy. Vekové štandardné ukazovatele hodinovej diurézy sa pohybujú od 20 ml (do 1 roka) do 40 ml (nad 10 rokov). Zníženie diurézy počas šoku je indikáciou pre zvýšenie objemu a rýchlosti intravenózne podanie kvapaliny.

Vykonávanie blokád bolesti je zásadne dôležitou súčasťou liečby traumatického šoku. Metódy vykonávania anestetických blokád zlomenín u detí s mnohopočetnými a kombinovanými poraneniami sa nelíšia od všeobecne uznávaných, je však potrebné dodržať dve prakticky dôležité podmienky na ich realizáciu.

Pacienti s traumatický šok Je vhodné vykonať blokády po úľave od akútneho respiračného zlyhania, katetrizácii veľké plavidlá a začatie infúznej terapie.

Dávka lokálnych anestetík u detí v šoku by nemala byť väčšia ako 2/3-1/2 dávok špecifických pre daný vek, ktoré sú uvedené v tabuľke. 22.

8. Stenóza pyloru. Etiopatogenéza. POLIKLINIKA. Diagnostika. Odlišná diagnóza. Liečba.

10. Anorektálne malformácie

11. Malformácie hrubého čreva. Megadolichocolon. Hirschsprungova choroba. Klinika, diagnostika. Liečba.

12. Chemické popáleniny a cudzie telesá pažeráka. Klinika, lekár, liečba.

13. Akútna purulentná pneumodeštrukcia.

14. Pleurálne komplikácie akútnej purulentnej pneumodeštrukcie.

15.Portálna hypertenzia.Etiopotagenéza.Klasika..Gastrointestinálne krvácanie s portálom.Hypertenzia.Klinika.D-ka.Liečba.

Klasifikácia portálnej hypertenzie

16. Krvácanie z tráviaceho traktu vrodeného pôvodu.

17. Uzavreté poranenie brucha. Trieda.Klinika.D-ka.Liečba.

18. Uzavreté poranenie hrudníka. Hemapneumotorax. POLIKLINIKA. D-ka. Liečba

20. Anomálie obliterácie vitelinálneho kanála a urachu. Druhy. Klinika, diagnostika, komplikácie. Načasovanie a princípy chirurgickej liečby.

22. Anomálie vývoja a zostupu semenníkov u detí. Etiopatogenéza. Klinické formy. Diagnostika. Indikácie, načasovanie a zásady chirurgickej liečby.

23. Malformácie močovej trubice a močového mechúra: hypospádia, epispádia, exstrofia močového mechúra. Klinika, diagnostika. Načasovanie a princípy chirurgickej liečby.

24. Malformácie obličiek a močovodov Trieda Klinika D-ka Liečba.

III. An. Veľkosť obličiek – hypoplázia (zakrpatená, trpasličí oblička)

IV. An. Polohy a tvary

27. Trauma obličiek, močového mechúra a močovej trubice u detí. Klinika, diagnostika, moderné metódy výskumu, liečba.

28. Nádory mäkkých tkanív (hemangiómy, lymfangiómy). Klinika, diagnostika, liečba. Dermoidné cysty a teratómy. Typická lokalizácia. Klinika, diagnostika. Trvanie liečby.

29. Nádory dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru u detí Klinika D-ka Liečba.

30. Popáleniny u detí. Klasifikácia. Výpočet povrchu popálenia. Klinika v závislosti od závažnosti popálenia. Núdzová starostlivosť pri akútnych popáleninách.

31. Pôrodné poranenia kostry. Zlomeniny kľúčnej kosti. Pôrodná paralýza hornej končatiny. Klinika, diagnostika, liečba.

32. Charakteristiky zlomenín kostí u detí, zlomeniny zelenej vetvy, subperiostálne zlomeniny, epifyziolýza, osteoepifyziolýza.

33. Dysplázia bedrového kĺbu a vrodená dislokácia bedrového kĺbu. Organizácia včasnej detekcie. Včasná klinická a rádiologická diagnostika.

34. Poruchy držania tela u detí a skolióza. Klasifikácia. Etiopatogenéza. Klinika, diagnostika. Zásady konzervatívnej liečby, indikácie chirurgickej liečby.

VI. Podľa etiológie:

35. Vrodená PEC. Klasifikácia. Klinika, diagnostika. Zásady postupnej konzervatívnej liečby. Indikácie, načasovanie a zásady chirurgickej liečby 30-35:% všetkých defektov

36.Plochá a plocho-valgózna noha

37. Osteochondropatie u detí. Klasifikácia, typické lokalizácie. Klinika, diagnostika. Liečba Perthesovej, Schlatterovej, Kellerovej choroby.

II. S prúdom. Etapy:

1. Nádory primárneho osteogénneho pôvodu:

40. Kontraktúry kĺbov v dôsledku ochabnutej a spastickej obrny. Klinika, diagnostik. Zásady komplexnej liečby a protetiky.

30. Popáleniny u detí. Klasifikácia. Výpočet povrchu popálenia. Klinika v závislosti od závažnosti popálenia. Urgentná starostlivosť s akútnym popáleninovým poranením.

Klasifikácia:

1. povrchové popálenie epidermy - hyperémia, opuch a silná bolestivosť kože. Opuch a hyperémia nezmiznú z tlaku prstov.

2. poškodenie epidermis a povrchovej vrstvy dermis - hyperémia, pľuzgiere naplnené priehľadným obsahom.

3. a) poškodenie epidermis a dermis na rôznych úrovniach - pľuzgiere s tekutým rôsolovitým obsahom.

b) poškodenie epidermis a dermis na všetkých úrovniach - pľuzgiere s hemoragickým obsahom.

4. poškodenie všetkých vrstiev kože a hlbších vrstiev - zuhoľnatenie, rozsiahle defekty, tkanivá a hlbšie poškodenie fascií a svalov, šliach a kostí.

Výpočet povrchu popálenia

1. metóda dlane – dlaň obete = 1 % plochy

2. metóda „9“ podľa Wolessa – v núdzovej starostlivosti

3. Land-Browderova tabuľka

4. Schéma Blokhin

Klinika v závislosti od závažnosti popálenia (plocha popáleného povrchu, stupeň popálenia a vek pacienta)

Núdzová starostlivosť pri akútnych popáleninách. Indikácie k hospitalizácii: I - n\r, 10 %, II - > 5 % - 5-7 rokov, >10 % - > 7 rokov, III-IV - všetky.

1. zahrievanie pacienta

2. nápoj – soľno-alkalický roztok (1 liter vody + 1 gram sódy + 3 gramy soli), zásadité minerálne vody.

3. katetrizácia: nazálna, intravenózna, m\n, v stupňoch II-III - sonda do žalúdka

4. hodinová registrácia: RR, srdcová frekvencia, krvný tlak, množstvo vstreknutej a odobranej tekutiny, UAC, OAM, CBS, elektrolyty.

5. protišoková terapia (všetky deti s plochou > 10 %, deti do 3 rokov - > 5 %)

6. úľava od bolesti: I-II stupeň – analgín, difenhydramín, 1 ročný 1 % promedol – 0,1 ml/rok, 25 % droperidol – 0,1 – 0,2 ml/kg

7. infúzna terapia - 1) počas prvých 48 hodín - 1/3 V - 8, 16, 24 hodín, 2) zloženie: po 1/3 - proteíny (albumín), koloidné roztoky (reopolyglucín), GSR (r - Ringer -Lock), 3) zmes glukóza-novokaín - 0,25% roztok novokaínu a 5% roztok glukózy v rovnakých pomeroch v množstve 100 až 200 ml.

8. diuretiká v III.-IV. stupni: na smäd – 10, 15, 20 % manitol (1g/kg/deň), na zvracanie – 10 % urea (1g/kg/deň)

9. GCS – hydrokortizón – 10 mg/kg/deň, prednizolón – 3 mg/kg/deň

11. srdcové glykozidy podľa indikácií

12. aseptické obväzy (furacilín)

Výpočet kvapaliny (ml) na 1% povrchu počas 48 hodín: 0-5 mesiacov. – 15-20, 6-12 mesiacov – 25, 1-3 roky – 30-40, 3-8 rokov – 50-60, 8 alebo viac – 80-100. Výpočet 4% roztoku sódy za deň: 4 x m\t (kg). Výpočet zmesi glukózy a novokaínu za deň. (0,25 % novokaín: 5 % glu = 1:1) – 0-1 rok – 10-30, 1-3 – 30-100, 3-10 – 100-150, 10 alebo viac rokov – 150-200

21. Popálenina, fázy progresie. Zásady liečby popálenín. Spôsoby liečenia popálenín.

Fáza popáleninového šoku. U detí zvyčajne nepresahuje niekoľko hodín, ale môže trvať 24-48 hodín.Existuje krátkodobá (erektilná) a dlhodobá (torpidná) fáza. V erektilnej fáze popáleninového šoku sú obete zvyčajne vzrušené, stonajú a sťažujú sa na ostrú bolesť. Niekedy je zaznamenaný stav eufórie. Krvný tlak je normálny alebo mierne zvýšený, pulz je zvýšený. Počas torpidnej fázy popáleninového šoku vystupujú do popredia fenomény inhibície. Obete sú adynamické, ľahostajné k životnému prostrediu a nemajú žiadne sťažnosti. Dostavuje sa smäd a niekedy aj zvracanie. Telesná teplota je znížená. Koža je bledá, rysy tváre sú špicaté. Pulz je častý, slabá náplň. Množstvo vylúčeného moču sa zníži. Zníženie objemu cirkulujúcej krvi vedie k zníženiu krvného tlaku a hypoxii. Jedným zo zlovestných príznakov narastajúcich porúch krvného obehu je oligúria, v niektorých prípadoch anúria. Funkčné vyčerpanie mozgovej kôry môže byť hlboké a viesť k smrti pacienta.

Fáza akútnej toxikózy. V tejto fáze vystupujú do popredia fenomény intoxikácie a narušenia metabolizmu bielkovín, ktoré sú spojené s prebiehajúcou stratou plazmy a rozpadom tkanivového proteínu. Infekcia popáleného povrchu a vstrebávanie toxínov, degeneratívne zmeny parenchýmových orgánov a dehydratácia vedú k zhoršeniu priebehu popáleninového ochorenia. Toxický stav sa prejavuje bledosťou, vysokou horúčkou a poruchou kardiovaskulárnej činnosti. V dôsledku zhrubnutia krvi sa spočiatku pozoruje erytrocytóza a zvýšenie hladiny hemoglobínu a potom sa objaví skutočná anémia.

Fáza septikopyémie. V niektorých prípadoch je klinicky ťažké odlíšiť sa od predchádzajúcej fázy intoxikácie. Pri rozsiahlych hlbokých popáleninách, kedy defektom vzniknutým v mieste popálenia je obrovská hnisavá rana a klesá odolnosť organizmu, vystupuje do popredia obraz sepsy, v týchto prípadoch sa horúčka stáva hektickou, zvyšuje sa anémia a hypoproteinémia, reaktívne procesy sú pozastavené, granulácie sú pomalé, bledé, krvácajúce. Často sa objavujú preležaniny, niekedy sa objavia metastatické hnisavé ložiská. V krvi sú zaznamenané zmeny septickej povahy.

Fáza rekonvalescencie je charakterizovaná normalizáciou celkového stavu a hojením rán. Pri hlbokých popáleninách niekedy zostávajú dlhodobo nehojace sa vredy a následkom zjazvenia sa môžu vytvárať sťahujúce, znetvorujúce jazvy a kontraktúry.

Zásady liečby popálenín. pozri otázku 20.

Spôsoby liečenia popálenín. Metódy lokálnej liečby popálenín možno rozdeliť do 3 skupín: 1) liečba pod obväzom; 2) otvorená liečba a 3) koagulačná metóda. Liečba pod obväzom je hlavnou metódou liečby popálenín u detí. Primárna chirurgická liečba prebieha v celkovej anestézii, spočíva v opatrnom, minimálne traumatizujúcom a šetrnom čistení povrchu popálenín, pľuzgierov a okolitej kože umývaním a utieraním antiseptickými roztokmi. Popálená oblasť je zbavená kontaminácie a visiacich chlopní epidermy, pričom sa špina a vonkajšie vrstvy opatrne odstránia gázou namočenou v roztoku novokaínu. Neotvorené blistre sa lubrikujú alkoholom alebo 3-5% roztokom manganistanu draselného, potom sa odrežú nožnicami na základni a bez úplného odrezania epidermy sa obsah evakuuje. Po použití toalety sa na popálený povrch aplikuje obväz. Môže byť mokrá, navlhčená v roztoku furatsilínu, etakrinlaktátu, novokaínu s antibiotikami alebo napustená Višnevského masťou, synthomycínovou emulziou, propolisovou masťou, solcoserylom a pod. Veľmi účinná je pri popáleninách stupňa II-IIIA pri prekrytí spáliť povrch umelej kože (po primárnej chirurgickej liečbe).

Otvorená metóda podľa Povolotského (ošetrenie popáleného povrchu bez obväzov) sa u detí používa zriedkavo. Táto metóda síce zbavuje pacientov bolestivých obväzov, do značnej miery eliminuje nepríjemný zápach, ktorý veľké, hnisavé obväzy vydávajú, hojenie rany je pomalé, jej povrch je pokrytý hustými krustami, pod ktorými sa hromadí hnisavý výtok. V posledných rokoch sa rozšírilo ošetrovanie povrchov popálenín v podmienkach lokálnej alebo celkovej gnotobiologickej izolácie, využitie abakteriálnych princípov, ako aj komôr s laminárnym prúdením sterilného vzduchu.

Koagulačná metóda na liečbu otvorenou metódou podľa Nikolského - Bethmana sa používa na ošetrenie popáleného povrchu tváre, krku a hrádze, hlavne pri poškodení II. stupňa. Ošetrenie sa vykonáva v celkovej anestézii gázovou handričkou navlhčenou teplým 0,25-0,5% roztokom amoniaku (amoniak), očistite popálený povrch. V prípade popálenia hlavy sa vlasy oholia, potom sa popálený povrch namaže 5% vodným čerstvo pripraveným roztokom tanínu, potom sa ďalším vatovým tampónom premaže povrch popáleniny 10% roztok dusičnanu strieborného (lapis).Povrch rýchlo sčernie, po krátkom čase vyschne a chrastí. Po ošetrení sa pacient umiestni pod rám so žiarovkami a prikryje sa prikrývkou. Teplota pod rámom sa monitoruje. Pacient by sa mal zohriať na teplotu 24-25 °C, ale nie vyššiu, aby nedošlo k prehriatiu. v prípade rozsiahlych kožných defektov s popáleninami III a III stupňa, keď je zrejmé, že nie je možné samostatne hojiť rany, sa vykonáva štepenie kože. Autoplastika sa vykonáva v skorých štádiách, akonáhle sa rana začne dobre granulovať a všeobecný stav pacient je spokojný. Objektívnymi ukazovateľmi, ktoré určujú čas transplantácie, je obsah hemoglobínu v krvi minimálne 50 %, bielkovín v krvnom sére minimálne 7 % a dobrý stav rany – jej cytogram. Ak má pacient dostatočný zostávajúci povrch kože, ktorý možno použiť na transplantáciu, odoberie sa chlopňa s dermatómom, prevlečie sa cez hnedý perforátor a po prekrytí spáleného povrchu sa spevní pozdĺž okrajov rany riedkymi stehmi.

RCHR ( Republikánske centrum rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Tepelné popáleniny klasifikované podľa postihnutej plochy povrchu tela (T31), Tepelné popálenie hlavy a krku, prvý stupeň (T20.1), Tepelné popálenie zápästia a ruky, prvý stupeň (T23.1), Tepelné popálenie členka a oblasť chodidiel, I. stupeň (T25.1), Termické popálenie ramenného pletenca a hornej končatiny, okrem zápästia a ruky, I. stupeň (T22.1), Termické popálenie bedrového kĺbu a dolnej končatiny, okrem členkový kĺb a chodidla, I. stupeň (T24.1), Tepelné popálenie trupu, I. stupeň (T21.1), Chemické poleptanie klasifikované podľa plochy zasiahnutého povrchu tela (T32), Chemické poleptanie hlavy a krku , I. stupeň (T20.5), Chemické poleptanie zápästia a ruky, I. stupeň (T23.5), Chemické poleptanie členka a chodidla, I. stupeň (T25.5), Chemické poleptanie ramenného pletenca a hornej končatiny , okrem zápästia a ruky, I. stupeň (T22.5) , Chemické popálenie bedrového kĺbu a dolnej končatiny, okrem členka a chodidla, I. stupeň (T24.5), Chemické poleptanie trupu, I. stupeň (T21. 5)

Kombustiológia pre deti, Pediatria

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotnej starostlivosti
Ministerstvo zdravotníctva a sociálny vývoj Kazašská republika
zo dňa "09" júna 2016
Protokol č.4

Burns -

poškodenie telesných tkanív v dôsledku vystavenia vysokej teplote, rôznym chemikáliám, elektrickému prúdu a ionizujúcemu žiareniu.

Popálenina - Toto patologický stav vznikajúce v dôsledku rozsiahlych a hlbokých popálenín sprevádzaných zvláštnymi poruchami centrálneho nervového systému, metabolické procesy, činnosť kardiovaskulárneho, respiračného, urogenitálneho, hematopoetického systému, poškodenie gastrointestinálneho traktu, pečene, rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, endokrinné poruchy atď.

Vo vývoji horieť choroba Jeho priebeh má 4 hlavné obdobia (fázy):
popáleninový šok
popáleninová toxémia,
· septikotoxémia,
· rekonvalescencia.

Dátum vypracovania protokolu: 2016

Používatelia protokolu: kozmustiológovia, traumatológovia, chirurgovia, všeobecní chirurgovia a traumatológovia v nemocniciach a klinikách, anesteziológovia-resuscitátori, lekári rýchlej lekárskej pomoci a pohotovosti.

Stupnica úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
IN	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízky risk zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
S	Kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
D	Séria prípadov alebo nekontrolovaná štúdia alebo znalecký posudok.

Klasifikácia

Klasifikácia [ 2]

1. Podľa typu traumatického činidla
1) tepelné (plameň, para, horúce a horiace tekutiny, kontakt s horúcimi predmetmi)
2) elektrické (vysokonapäťový a nízkonapäťový prúd, výboj blesku)
3) chemikálie (priemyselné chemikálie, chemikálie pre domácnosť)
4) žiarenie alebo žiarenie (slnečné, poškodenie z rádioaktívneho zdroja)

2. Podľa hĺbky lézie:
1) Povrch:

2) Hlboké:

3. Podľa faktora vplyvu na životné prostredie:
1) fyzické
2) chemický

4. Podľa miesta:
1) miestne
2) diaľkové (inhalácia)

Diagnostika (ambulancia)

AMBULANCIA DIAGNOSTIKA

Diagnostické kritériá

Sťažnosti: na pálenie a bolesť v oblasti popálenín.

Anamnéza:

Fyzikálne vyšetrenie: posúdiť celkový stav (vedomie, farba intaktného stavu koža, stav dýchania a srdcovej činnosti, krvný tlak, srdcová frekvencia, frekvencia dýchania, prítomnosť zimnice, svalový tras, nevoľnosť, vracanie, sadze na tvári a sliznici nosovej dutiny a úst, „syndróm bledých škvŕn“).

Laboratórny výskum: nie je potrebné

nie je potrebné

Diagnostický algoritmus: pozri nižšie pre ústavnú starostlivosť.

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA V ŠTÁDIU NÚDZOVEJ STAROSTLIVOSTI

Diagnostické opatrenia:
· zber sťažností a anamnézy;
· fyzikálne vyšetrenie (meranie krvného tlaku, teploty, pulzu, frekvencie dýchania) s hodnotením celkového somatického stavu;
· obhliadka postihnutej oblasti s posúdením plochy a hĺbky popálenia;
· EKG v prípade úrazu elektrickým prúdom, úderu blesku.

Diagnostika (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA ÚROVNI STANOVISKA

Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice:

Sťažnosti: na pálenie a bolesť v oblasti popálenín, zimnica, horúčka;

Anamnéza: zistiť druh a trvanie pôsobenia poškodzujúceho činidla, čas a okolnosti úrazu, vek, sprievodné ochorenia, alergickú anamnézu.

Fyzikálne vyšetrenie: zhodnotiť celkový stav (vedomie, farbu neporušenej kože, stav dýchania a srdcovej činnosti, krvný tlak, srdcovú frekvenciu, frekvenciu dýchania, zimnicu, svalový tras, nevoľnosť, vracanie, sadze na tvári a sliznici nosovej dutiny a úst „príznak bledých škvŕn“).

Laboratórny výskum:
Bakteriálna kultúra z rany na určenie typu patogénu a citlivosti na antibiotiká.

Inštrumentálne štúdie:
. EKG v prípade úrazu elektrickým prúdom, úderu blesku.

Diagnostický algoritmus

2) Metóda „dlaň“ - plocha dlane popálenej osoby je približne 1% povrchu tela.

3) Posúdenie hĺbky popálenia:

A) povrchné:
I stupeň - hyperémia a opuch kože;
II stupeň - nekróza epidermis, pľuzgiere;
IIIA stupeň - nekróza kože so zachovaním papilárnej vrstvy a kožných príveskov;

B) hlboko:
IIIB stupeň - nekróza všetkých vrstiev kože;
IY stupeň - nekróza kože a hlbokých tkanív;

Pri formulovaní diagnózy je potrebné zohľadniť množstvo znakov zranenia:
1) typ popálenia (tepelné, chemické, elektrické, žiarenie),
2) lokalizácia,
3) stupeň,
4) celková plocha,
5) oblasť hlbokého poškodenia.

Plocha a hĺbka lézie sú zapísané ako zlomok, ktorého čitateľ označuje celkovú plochu popáleniny a vedľa nej v zátvorkách oblasť hlbokej lézie (v percentách) a menovateľ označuje stupeň popálenia.

Príklad diagnózy: Tepelné popálenie (vriaca voda, para, plameň, kontakt) 28% PT (SB - IV=12%) / I-II-III AB-IV stupne chrbát, zadok, ľavá dolná končatina. Ťažký popáleninový šok.
Pre väčšiu prehľadnosť je v anamnéze zaradená skitsa (diagram), na ktorej je pomocou symbolov graficky zaznamenaná oblasť, hĺbka a lokalizácia popálenia, zatiaľ čo povrchové popáleniny (štádiá I-II) sú premaľované červenou farbou, III AB. etapa. - modrá a červená, IV storočia. - v modrej farbe.

Prognostické ukazovatele závažnosti tepelného poškodenia.

index frankov. Pri výpočte tohto indexu sa 1 % povrchu tela rovná jednej konvenčnej jednotke (cu) v prípade povrchu a trom konvenčným jednotkám. v prípade hlbokého popálenia:
— prognóza je priaznivá — menej ako 30 USD;
- predpoveď je pomerne priaznivá - 30-60 USD;
- prognóza je pochybná - 61-90 USD;
— prognóza je nepriaznivá — viac ako 90 USD.
Výpočet: % povrchu horenia + % hĺbky horenia x 3.

stôl 1 Diagnostické kritériá pre popáleninový šok

Známky	Šok I stupňa (mierny)	Šok II stupňa (ťažký)	Šok III stupňa (extrémne závažný)
1. Zhoršené správanie alebo vedomie	Vzrušenie	Striedajúce sa vzrušenie a ohromenie	Omráčenie-stupor-kóma
2. Zmeny hemodynamiky a) srdcová frekvencia b) krvný tlak B) CVP d) mikrocirkulácia	>normy o 10% Normálne alebo zvýšené + mramorovanie	>normy o 20% Norm 0 kŕč	>normy sú 30-50% 30-50% - akrocyanóza
3. Dysurické poruchy	Mierna oligúria	oligúria	Ťažká oligúria alebo anúria
4. Hemokoncentrácia	Hematokrit až 43%	Hematokrit až 50%	Hematokrit nad 50 %
5. Metabolické poruchy(acidóza)	BE 0 = -5 mmol/l	BE -5= -10 mmol/l	BE< -10 ммоль/л
6. poruchy funkcie gastrointestinálneho traktu a) Zvracanie b) Krvácanie z gastrointestinálneho traktu			Viac ako 3 krát

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:

Laboratórium:
· biochemická analýza krv (bilirubín, AST, ALT, celkový proteín, albumín, urea, kreatinín, zvyškový dusík, glukóza) - na overenie MODS a vyšetrenie pred chirurgická intervencia(UD A);
· krvné elektrolyty (draslík, sodík, vápnik, chloridy) – na posúdenie vodno-elektrolytovej rovnováhy a vyšetrenie pred operáciou (UD A);
· koagulogram (PT, TV, PTI, APTT, fibrinogén, INR, D-dimér, PDF) – za účelom diagnostiky koagulopatií resp. DIC syndróm a vyšetrenie pred operáciou na zníženie rizika krvácania (LE A);
· krv na sterilitu, krv na hemokultúru - na overenie patogénu (UD A);
· ukazovatele acidobázického stavu krvi (pH, BE, HCO3, laktát) – na posúdenie úrovne hypoxie (UD A);
· stanovenie krvných plynov (PaCO2, PaO2, PvCO2, PvO2, ScvO2, SvO2) - na posúdenie úrovne hypoxie (UD A);
· PCR z rany na MRSA – diagnóza pre podozrenie na nemocničný kmeň stafylokoka (UD C);
· stanovenie denných strát močoviny močom – určiť denné straty dusíka a vypočítať dusíkovú bilanciu, s negatívnou dynamikou hmotnosti a klinickými prejavmi syndrómu hyperkatabolizmu (UD B);
· stanovenie prokalcitonínu v krvnom sére – na diagnostiku sepsy (LE A);
· stanovenie presepsínu v krvnom sére – na diagnostiku sepsy (UD A);
· tromboelastografia – na podrobnejšie posúdenie hemostatickej poruchy (UD B);
· Imunogram - na posúdenie stavu imunity (UD B);
· Stanovenie osmolarity krvi a moču – na kontrolu osmolarity krvi a moču (UD A);

Inštrumentálne:
· EKG - na posúdenie stavu kardiovaskulárneho systému a vyšetrenie pred operáciou (UD A);
· rádiografia hrudníka – na diagnostiku toxickej pneumónie a termálnych inhalačných poranení (UD A);
· Ultrazvuk brušnej dutiny a obličiek, pleurálnej dutiny, NSG (deti do 1 roka) - na posúdenie toxické poškodenie vnútorné orgány a identifikáciu choroby pozadia(UD A);
· vyšetrenie očného pozadia – posúdiť stav cievnych porúch a edému mozgu, ako aj prítomnosť očných popálenín (LE C);
· meranie centrálneho venózneho tlaku, v prítomnosti centrálnej žily a nestabilnej hemodynamiky na posúdenie objemu krvného objemu (LE C);
· EchoCG na posúdenie stavu kardiovaskulárneho systému (LE A));
· monitory s možnosťou invazívneho a neinvazívneho monitorovania hlavných ukazovateľov centrálnej hemodynamiky a kontraktility myokardu (Doppler, PiCCO) - pre akútne srdcové zlyhanie a šok 2-3 stupňov v nestabilnom stave (UD B));
· nepriama kalorimetria, indikovaná u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti na mechanickej ventilácii – na sledovanie skutočnej spotreby energie, so syndrómom hyperkatabolizmu (UD B);
· FGDS - na diagnostiku stresu z popálenín Curling ulcers, ako aj na umiestnenie transpylorickej sondy pre gastrointestinálnu parézu (UD A);
· Bronchoskopia – pri termálnych inhalačných léziách, pri výplachu TBD (UD A);

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza a zdôvodnenie ďalšieho výskumu: sa nevykonáva, odporúča sa starostlivé odobratie anamnézy.

Lekárska turistika

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Lekárska turistika

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Pozor!

Pri samoliečbe môžete spôsobiť nenapraviteľné škody pre tvoje zdravie.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement je výlučne informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok