Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy. Akútna apendicitída u detí apendicitída detská chirurgia

Akútna apendicitída- najčastejšia detská choroba, ktorá si vyžaduje urgentnú chirurgickú starostlivosť. Na rozdiel od dospelých je klinický priebeh akútnej apendicitídy u detí závažnejší a diagnostika je oveľa ťažšia. Tieto vzorce sú najvýraznejšie u detí v prvých rokoch života, čo je spôsobené anatomickými a fyziologickými charakteristikami vývoja dieťaťa.

• Po prvé, v dôsledku funkčnej nezrelosti nervového systému v tomto veku majú takmer všetky akútne zápalové ochorenia podobný klinický obraz (vysoká horúčka, opakované vracanie, zhoršená funkcia čriev).
• Po druhé, zápalový proces v prílohe u detí je extrémne rýchly. Mechanizmy jeho vymedzenia sú zároveň slabo vyjadrené.
• Po tretie, pri vyšetrovaní malých detí sú špecifické ťažkosti. Úzkosť, plač a odpor k vyšetreniu sťažujú identifikáciu hlavných lokálnych príznakov akútnej apendicitídy.

Akútna apendicitída sa vyskytuje u detí všetkých vekových skupín vrátane novorodencov. V dojčenskom veku sa však vyskytuje extrémne zriedkavo, no neskôr sa jeho frekvencia postupne zvyšuje, maximum dosahuje o 10-12 rokov.

Zriedkavosť apendicitídy u detí mladších ako jeden rok sa vysvetľuje zvláštnosťami anatomickej štruktúry prílohy (nedostatok stagnácie črevného obsahu) a povahou výživy v tomto veku (hlavne tekuté mliečne potraviny).

Určitú úlohu pri výskyte zápalového procesu zohráva folikulárny aparát prílohy. U detí prvého roku života je v sliznici slepého čreva malý počet folikulov. S vekom sa zvyšuje počet folikulov a paralelne s tým sa zvyšuje výskyt apendicitídy. Chlapci a dievčatá ochorejú rovnako často.

Pre akútnu apendicitídu neexistuje špecifický mikrobiálny patogén. Pri rozvoji zápalu má vedúca úloha vlastná mikroflóra slepého čreva a čriev. Je možná hematogénna a lymfogénna cesta infekcie, pretože existuje priama súvislosť s predchádzajúcimi ochoreniami: akútne respiračné vírusové infekcie, folikulárna tonzilitída, zápal stredného ucha atď.

Pochybnosti nenecháva ani vplyv neurovaskulárneho faktora: čím je dieťa mladšie, tým rýchlejšie dochádza k deštruktívno-nekrotickým zmenám v stene apendixu, čo zrejme súvisí s nezrelosťou nervového aparátu apendixu a ileocekálnej oblasti. Úlohu lokálnej imunity nemožno vylúčiť.

Množstvo morfologických charakteristík malých detí predisponuje k rýchlemu rozvoju cievnych reakcií a pridania bakteriálnej zložky. U detí je črevná sliznica priepustnejšia pre mikroflóru a toxické látky ako u dospelých, preto pri narušení cievneho trofizmu dochádza k rýchlej infekcii postihnutého apendixu a zrýchlenému rozvoju ťažkých deštruktívnych foriem apendicitídy, vrátane gangrenózno-perforatívnej.

Pri prevencii apendicitídy u detí veľký význam sa musí klásť na správnu výživu, sledovanie pravidelnej funkcie čriev a liečbu chronických zápalových ochorení.

V dôsledku toho má akútna apendicitída u detí, ako aj u dospelých, spoločné základné vzorce v hlavných etiologických a patogenetických súvislostiach. Anatomické a fyziologické charakteristiky ileocekálnej oblasti a brušnej dutiny ako celku však určujú významné rozdiely vo frekvencii a vývoji zápalového procesu v prílohe u detí rôznych vekových skupín.

Klinický obraz a diagnostika akútnej apendicitídy u detí

Klinické prejavy akútnej apendicitídy u detí sú veľmi rôznorodé a do veľkej miery závisia od reaktivity organizmu, anatomickej polohy slepého čreva a veku dieťaťa. Najvšeobecnejšou charakteristikou klinického obrazu ochorenia je prevaha všeobecných nešpecifických symptómov nad lokálnymi. Pri genéze takýchto reakcií je dôležitá relatívna nezrelosť jednotlivých orgánov a systémov, predovšetkým centrálneho a autonómneho nervového systému. Tieto javy sú tým výraznejšie, čím je dieťa mladšie.

Ťažkosti diagnostiky zhoršujú aj ťažkosti s vyšetrovaním detí a zisťovaním objektívnych lokálnych príznakov ochorenia. Ich spoľahlivosť závisí od množstva faktorov (stupeň kontaktu s dieťaťom, zvládnutie vyšetrovacej techniky, individuálne skúsenosti lekára a pod.). Vplyv týchto faktorov je badateľný najmä pri rozpoznaní akútnej apendicitídy u malých detí.

V súvislosti s týmito okolnosťami je potrebné osobitne zvážiť problematiku klinického obrazu a diagnostiky u detí prvých 3 rokov života a staršej vekovej skupiny.

Typický klinický obraz akútnej apendicitídy u starších detí je výraznejší a pozostáva z nasledujúcich hlavných funkcií:

• bolesť brucha,
• Nárast teploty,
• vracanie,
• zadržiavanie stolice,
• napätie brušných svalov,
• leukocytóza.

Bolesť brucha najčastejšie vznikajú postupne a majú neustály bolestivý charakter. V prvých hodinách ochorenia sú zaznamenané v celom bruchu alebo v epigastrickej oblasti. Následne je bolesť jasnejšie lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti, ktorá sa zintenzívňuje pohybom.

Najvyššia intenzita bolesti sa pozoruje v prvých hodinách ochorenia, potom v dôsledku smrti nervového aparátu prílohy sa bolesť znižuje. Apendicitída je charakterizovaná nepretržitou bolesťou, ktorá nezmizne, ale len trochu ustúpi. Kontinuita bolesti vedie k poruchám spánku, čo spôsobuje, že sa deti často prebúdzajú.

Počas záchvatu pacienti najčastejšie ležia na chrbte alebo na pravom boku. Veľmi zriedkavo dieťa leží na ľavej strane, pretože pohyb a napätie slepého čreva so zapáleným apendixom zvyšuje bolesť.

Niekedy má bolestivý syndróm výraznú intenzitu. Zároveň sa deti pravidelne sťažujú na ostrú bolesť brucha, ponáhľajú sa a zaujímajú nútenú pozíciu. Výrazná bolestivá reakcia je spojená s pretiahnutím apendixu, ktorý je naplnený hnisom.

Zvracať- pomerne konštantný príznak akútnej apendicitídy u detí, pozorovaný hlavne v prvý deň ochorenia (reflex) a zvyčajne sa vyskytuje raz alebo dvakrát. V neskorších štádiách vývoja difúznej purulentnej peritonitídy je vracanie trvalejšie; objavuje sa v ňom prímes žlče.

Teplota spravidla nepresahuje 37,5-38°C. Len pri ťažkých, komplikovaných formách apendicitídy (difúzna peritonitída, periapendikálny absces, infiltrát v štádiu abscesu) dosahuje teplota 39°C a vyššie. Zároveň je potrebné pripomenúť, že v niektorých prípadoch (asi 15 %) môže byť teplota vo všetkých štádiách ochorenia normálna a pri operácii u týchto pacientov sa niekedy zistia hrubé deštruktívne zmeny na slepom čreve, až perforácia a rozvoj peritonitídy.

Symptóm nesúladu medzi pulzom a teplotou u detí Je to veľmi zriedkavé a spravidla sa pozoruje pri ťažkej difúznej purulentnej peritonitíde.

Na začiatku ochorenia býva jazyk čistý, niekedy mierne potiahnutý. Keď sa zápalový proces v brušnej dutine zovšeobecňuje, jazyk sa stáva suchým, objavujú sa na ňom výraznejšie prekrytia. U mnohých pacientov dochádza k zadržiavaniu stolice. Riedka stolica je zriedkavá a vyskytuje sa najskôr na 2. deň od začiatku ochorenia. Na strane krvi dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov v rozmedzí II 000-15 000 a posunu bielej krvi doľava.

Pri vyšetrovaní brucha dávajte pozor na tri hlavné peritoneálne príznaky vyjadrené v pravej iliačnej oblasti: bolesť pri palpácii, pasívne svalové napätie a symptóm Shchetkin-Blumberg. Všetky ostatné príznaky u detí sú nešpecifické.

Palpácia brucha dieťaťa vždy začína z ľavej iliačnej oblasti proti smeru hodinových ručičiek. V prítomnosti akútnej apendicitídy možno zaznamenať zvýšenú bolesť pri palpácii v pravej iliačnej oblasti (Filatovov príznak). Toto je veľmi dôležitý príznak, ktorý sa v praxi nazýva „lokálna bolestivosť“.

Ďalším hlavným objektívnym príznakom akútnej apendicitídy je pasívne svalové napätie v pravej iliačnej oblasti. Aby ste zabezpečili neprítomnosť alebo prítomnosť „tuhosti“ svalov prednej brušnej steny, zakaždým, keď zmeníte bod palpácie, držte ruku na žalúdku a počkajte, kým sa pacient nadýchne. Tak je možné odlíšiť aktívne napätie od pasívneho (skutočného) napätia, ktoré sa zisťuje iba pri porovnávacom opakovanom palpácii. Niekedy lekár položí pravú ruku na ľavú bedrovú oblasť pacienta a ľavú ruku na pravú bedrovú oblasť a striedavo tlačí vpravo a vľavo a snaží sa nájsť rozdiel v svalovom tonusu.

Opísaný klinický obraz sa pozoruje u väčšiny pacientov. Avšak s atypickým umiestnením slepého čreva (15 %) je klinický obraz akútnej apendicitídy neostrý, čo výrazne sťažuje včasnú diagnostiku. Pri nízkom umiestnení slepého čreva sú teda do patologického procesu zapojené orgány a pobrušnica malej panvy. V tomto prípade je bolesť lokalizovaná nad maternicou a trochu vpravo, zvyčajne kŕče. Môže sa vyskytnúť riedka stolica a časté močenie. Ak je vrchol procesu umiestnený mediálne (bližšie ku koreňu mezentéria), potom sa pozoruje kŕčovitá bolesť v bruchu, bližšie k pupku a zvýšená intestinálna motilita. Niekedy sa vyskytuje mierne nadúvanie a riedka stolica.

Pri retrocekálnej lokalizácii je proces pokrytý kupolou céka a pobrušnica prednej brušnej steny sa neskôr zapája do zápalového procesu, preto sú bolesti a svalová slabosť menej výrazné. Retroperitoneálne lokalizované červovité slepé črevo výrazne komplikuje diagnostiku akútnej apendicitídy. Jeho klinické prejavy pripomínajú renálnu koliku. Deti sa zvyčajne sťažujú na strednú bolesť v pravej bedrovej oblasti, vyžarujúcu do oblasti slabín, niekedy do oblasti pečene, čo simuluje klinický obraz akútnej cholecystitídy.

Atypický klinický obraz je tiež charakteristický pre apendicitídu, ktorá sa vyvíja v dôsledku užívania antibiotík. Treba poznamenať, že ide o najnebezpečnejšiu skupinu pacientov, pretože vyblednutie závažnosti klinických prejavov u nich vôbec neznamená, že sa deštruktívny a hnisavý proces zastavil.

Diagnóza akútnej apendicitídy u starších detí s typickým klinickým obrazom nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Treba len poznamenať, že obrana svalov v tvare dosky je zriedka pozorovaná. Najčastejšie je zaznamenaná mierna, ale konštantná tuhosť prednej brušnej steny. Symptóm Shchetkin-Blumberga zvyčajne naznačuje zapojenie pobrušnice do zápalového procesu a v závislosti od rozsahu zápalu pobrušnice je určený buď v pravej iliakálnej oblasti alebo v celom bruchu. Tento príznak je determinovaný postupným hlbokým tlakom na prednú brušnú stenu, po ktorom nasleduje „rýchle stiahnutie ruky v rôznych častiach brucha. Pri pozitívnom Shchetkin-Blumbergovom príznaku dieťa reaguje na vzniknutú bolesť.

Vyššie uvedené varianty polohy červovitého dodatku predstavujú významné ťažkosti pre diagnostiku. Dávajú atypický priebeh akútnej apendicitídy a sú často dôvodom chybnej diagnózy. V tomto prípade je na jeho správne stanovenie potrebné dynamické pozorovanie pacienta v nemocničnom prostredí. Pri prvom vyšetrení môže byť ťažké správne posúdiť subjektívne a objektívne údaje o atypickej akútnej apendicitíde u detí. Po prvé, klinický obraz akútnej apendicitídy možno simulovať inými ochoreniami; po druhé, bolesť brucha u dieťaťa nie je vždy spôsobená len zápalom slepého čreva. Deti v školskom veku majú v niektorých prípadoch tendenciu skrývať bolesť, obávajú sa operácie, niekedy ju naopak zhoršujú. To má veľký praktický význam, pretože mnohí chirurgovia vykonávajú apendektómiu u detí z rozšírených indikácií, to znamená, že uprednostňujú nadmernú diagnostiku apendicitídy, ktorá nie je vždy opodstatnená.

V ťažko diagnostikovateľných prípadoch je nevyhnutné digitálne rektálne bimanuálne vyšetrenie. To umožňuje v mnohých prípadoch identifikovať prítomnosť komplikácie (apendikulárny infiltrát) alebo spresniť diagnózu, najmä v predpubertálnom a pubertálnom období u dievčat (folikulárne a luteálne cysty, torzia ovariálnych cýst, bolesti pri nestabilnom menštruačnom cykle) .

Vyšetrenie cez konečník pri akútnej apendicitíde odhalí bolesť v stene konečníka vpredu a vpravo, v niektorých prípadoch aj previs oblúka vpravo. Tieto údaje a neustále zisťovaná lokálna bolesť pri palpácii sú v kombinácii s ďalšími príznakmi určitým kritériom pre stanovenie diagnózy.

Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy u detí je veľmi náročná. Je to spôsobené tým, že akútna apendicitída v detskom veku vo svojej klinickej manifestácii (najmä s atypickým umiestnením apendixu) simuluje veľké množstvo ochorení, ktoré vo všeobecnosti nevyžadujú chirurgický zákrok. Existuje ešte viac chorôb, somatických aj chirurgických (s lokalizáciou v dutine brušnej aj mimo nej), ktoré sa zase maskujú ako akútna apendicitída.

Veľký praktický význam má otázka trvania pozorovania pacienta v prípadoch nejasného klinického obrazu a vznikajúcich ťažkostí diferenciálnej diagnostiky. U detí by sa nikdy nemalo spoliehať na vymedzenie zápalového procesu v prílohe. Je dôležité čo najskôr vykonať všetky potrebné klinické štúdie, do ktorých sa v prípade potreby zapoja lekári príbuzných profesií (pediater, špecialista na infekčné choroby, otolaryngológ) na konzultácie. Na stanovenie konečnej diagnózy zvyčajne postačuje 2-6 hodín aktívneho pozorovania. V niektorých prípadoch sa tieto termíny môžu zmeniť.

Zložitosť diagnostiky u detí sa vysvetľuje aj tým, že škála ochorení, pri ktorých treba akútnu apendicitídu rozlišovať, sa mení v závislosti od veku. U detí prvých rokov života sú diagnostické chyby často spôsobené ochoreniami, ktoré sa vyskytujú najmä v tomto veku (zápal stredného ucha, intususcepcia, detské infekcie, zápaly pľúc a pod.). Vo vyššom veku sa musí diferenciálna diagnostika vykonávať najmä pri ochoreniach tráviaceho traktu, patológiách pohlavných orgánov u dievčat a urologických ochoreniach. Napokon existuje množstvo ochorení (napríklad akútne respiračné infekcie), ktoré sú sprevádzané bolesťami brucha, bežnými u detí všetkých vekových skupín, no najčastejšie sa vyskytujú s klinickým obrazom simulujúcim akútnu apendicitídu v ranom detstve. Je to spôsobené množstvom anatomických a fyziologických charakteristík tela dieťaťa.

Isakov Yu.F. Detská chirurgia, 1983

Etiológia a patogenéza. Akútna apendicitída je nešpecifický zápalový proces v slepom čreve. Na jeho vývoji sa zvyčajne podieľa polymikrobiálna flóra charakteristická pre obsah zdravého čreva. Infekcia preniká do steny apendixu hlavne enterogénnou cestou, teda z jeho lúmenu, menej často hematogénnou alebo lymfogénnou cestou. Pre vznik zápalového procesu v stene apendixu je nevyhnutný vplyv množstva prispievajúcich faktorov. Patrí medzi ne povaha výživy, stagnácia obsahu, zmeny v reaktivite tela. Na výskyte akútneho zápalu slepého čreva sa významne podieľajú stravovacie pomery: výdatné jedlo s výrazným obsahom mäsa a tučných jedál zvyčajne vedie k zápche a črevnej atónii a k ​​zvýšeniu výskytu akútnej apendicitídy. Potvrdzuje to aj známy fakt poklesu počtu prípadov akútneho zápalu slepého čreva počas sociálnych katastrof, napríklad počas vojny.

Ďalšími prispievajúcimi faktormi sú torzia, ohnutie apendixu a vstup fekálnych kameňov a cudzích telies do lúmenu apendixu. Určitú úlohu pri vzniku akútnej apendicitídy zohráva aj zmena reaktivity organizmu. Akútny zápal slepého čreva často vzniká po ochoreniach: najčastejšie tonzilitída, detské infekčné ochorenia, respiračné a enterovírusové infekcie.

Na vysvetlenie mechanizmov vývoja zápalového procesu v prílohe bolo navrhnutých niekoľko teórií, z ktorých hlavné sú infekčné, mechanické (teória „stagnácie“) a neurovaskulárne. Podľa neurovaskulárnej teórie najskôr dochádza k reflexným poruchám prekrvenia (kŕč, ischémia), ktoré vedú k trofickým poruchám v stene apendixu až k nekróze jednotlivých oblastí. Existuje značný počet vedeckých prác, v ktorých vedúcu úlohu zohráva alergický faktor. Dôkazom toho je prítomnosť Charcot-Leydenových kryštálov a značné množstvo hlienu v lúmene zapáleného apendixu.

U detí má akútna apendicitída v porovnaní s dospelými množstvo charakteristických čŕt, ktoré možno vysvetliť anatomickými a fyziologickými charakteristikami rastúceho organizmu. Najcharakteristickejšie znaky akútnej apendicitídy u detí sú nasledujúce.

1) U dojčiat je apendicitída extrémne zriedkavá, jej výskyt sa zvyšuje s vekom. Vzácnosť apendicitídy u dojčiat sa vysvetľuje povahou stravy (hlavne tekuté mliečne potraviny) a malým počtom folikulov v sliznici slepého čreva, čo vytvára nepriaznivé pozadie pre rozvoj infekcie. S vekom sa zvyšuje počet folikulov a súčasne sa zvyšuje výskyt apendicitídy.

2) U detí sa zápalové zmeny na slepom čreve vyvíjajú oveľa rýchlejšie ako u dospelých a čím je dieťa mladšie, tým je tento znak výraznejší. Rýchly vývoj zápalového procesu v prílohe u dieťaťa je vysvetlený vekom súvisiacimi znakmi štruktúry nervového systému. Zistilo sa, že v každom detskom veku, najmä v ranom veku, nie je dostatočná zrelosť intramurálneho nervového systému. Gangliá apendixu obsahujú veľké množstvo malých buniek, ako sú neuroblasty. To sa odráža vo vývoji patologického procesu, pretože v tkanivách, kde je nervový systém embryonálnej povahy, patologický proces prebieha nezvyčajne.

Klasifikácia. Jednou z najbežnejších a najpohodlnejších z praktického hľadiska je klasifikácia navrhnutá V.I. Kolesovom (1972). Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú tieto formy akútnej apendicitídy:

1. Ľahká apendicitída (tzv. apendikulárna kolika – colica appendicularis). V súčasnosti mnohí chirurgovia kritizujú túto klasifikačnú jednotku.

2. Jednoduchá alebo katarálna, povrchová apendicitída (appendicitis simplex).

3. Deštruktívna apendicitída (appendicitis destructives): a) flegmonózna; b) gangrenózne; c) perforovaný (perforovaný).

4. Komplikovaná apendicitída (appendicitis complicata): a) apendikulárny infiltrát (dobre ohraničený, progresívny); b) apendikulárny absces; c) apendikulárna peritonitída; d) iné komplikácie akútnej apendicitídy (omentitída, pyleplebitída, sepsa atď.).

Topografická a patologická anatómia. Anatomické umiestnenie apendixu, ktoré zohráva úlohu pri klinických prejavoch, môže byť odlišné. Existujú typické a atypické umiestnenia slepého čreva. Najbežnejšie typické polohy procesu sú: mediálne, laterálne, vzostupné, zostupné a retrocekálne (retrocekálne). Najčastejšie sa proces nachádza smerom nadol od céka. Dĺžka apendixu u detí rôzneho veku je najčastejšie 5-10 cm.Atypické polohy apendixu sú ľavostranné, retroperitoneálne, intracekálne, intramezenterické a intususcepcia.

Mikroskopické zmeny v slepom čreve môžu byť rôzne a v mnohých prípadoch nezávisia od času, ktorý uplynul od začiatku ochorenia. Jednoduchá alebo katarálna apendicitída je charakterizovaná miernou vazodilatáciou, niekedy hyperémiou seróznej membrány. Sliznica je hyperemická, s viacnásobnými krvácaniami. Mikroskopicky je zaznamenaná infiltrácia leukocytov do steny prílohy. Niekedy sa zistí defekt na sliznici pokrytej fibrínom a leukocytmi (primárny Aschoffov defekt). Pri flegmonóznej apendicitíde je povrch seróznej membrány pokrytý fibrinóznym plakom, apendix je výrazne napätý, zhrubnutý a opuchnutý. Jeho steny sú ostro infiltrované leukocytmi. Lumen prílohy obsahuje hnis, niekedy pokrývajúci iba sliznicu, v iných prípadoch vypĺňajúci celý lúmen orgánu. Gangrenózna apendicitída je charakterizovaná nekrózou celého apendixu alebo sliznice. Pri gangréne slepého čreva sa jeho stena stáva ochabnutou, zeleno-čiernej farby s hnisavými presahmi. Lumen slepého čreva obsahuje hnis s nepríjemným zápachom. Mikroskopicky sa zisťuje obraz ťažkého hnisavého zápalu s nekrózou steny orgánu. Pri perforovanej apendicitíde je v prílohe diera rôzneho priemeru. Lumen prílohy obsahuje hnis a fekálne kamene. Sliznica apendixu je čiastočne nekrotická. Mikroskopicky sa stanoví zápalová infiltrácia všetkých vrstiev procesnej steny.

Všeobecná symptomatológia. Na akútnu apendicitídu ochorejú deti všetkých vekových skupín, najmä však vo veku 5-14 rokov. Podľa štatistík sú dievčatá choré približne 2-krát častejšie ako chlapci.

Klinický obraz akútnej apendicitídy je daný vekom dieťaťa, typom konštitúcie a odolnosti tela, prítomnosťou morbídneho pozadia, ako aj stupňom morfologických zmien apendixu a jeho lokalizáciou v dutine brušnej. Komplikácie, ktoré vznikajú, výrazne menia klinický obraz. Akútna apendicitída je charakterizovaná nasledujúcimi všeobecnými príznakmi: bolesť brucha, dysfágia (nauzea alebo vracanie), dyspepsia (hnačka alebo zápcha), poruchy črevnej motility, zvýšená teplota, zrýchlená srdcová frekvencia a zmeny celkového stavu. Zároveň je potrebné pripomenúť, že existujú dva hlavné klinické príznaky akútnej apendicitídy - bolesť a pasívny odpor svalov prednej brušnej steny (obrana) v pravej iliakálnej oblasti.

Bolesť brucha je najkonzistentnejším príznakom. Povaha, intenzita a lokalizácia bolesti sa líšia. U väčšiny detí sa bolesť objaví náhle a je lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti. U iných pacientov je spočiatku lokalizovaný v samotnej epigastrickej alebo periumbilikálnej oblasti a následne sa po 2-3 hodinách presúva do pravej bedrovej oblasti. Jej deti definujú jej postavu ako boľavú, neustálu bolesť. Postupne sa zintenzívňuje. Bolesť pri akútnej apendicitíde spravidla nevyžaruje.

Nevoľnosť a vracanie sú typickými príznakmi akútnej apendicitídy a takmer vždy sa vyskytujú po bolesti. Zvyčajne najskôr dochádza k reflexnému zvracaniu obsahu potravy, potom sa stáva menej hojným. Frekvencia zvracania môže slúžiť ako indikátor formy akútnej apendicitídy - s komplikovaným procesom nadobúda „oslabujúci“ charakter. U mnohých detí dochádza v počiatočnom období ochorenia k zadržiavaniu stolice a plynov, v iných prípadoch k hnačkám. Telesná teplota u väčšiny pacientov stúpa na úroveň nízkej horúčky a môže dosiahnuť 38 °C. Pulz sa zvyšuje paralelne so zvýšením teploty. Pri deštruktívnych formách apendicitídy a ťažkej intoxikácie zvýšená srdcová frekvencia nezodpovedá zmenám telesnej teploty.

Objektívne vyšetrenie začína vyšetrením brucha, zisťovaním jeho účasti na dýchaní. Pravá polovica brucha zvyčajne zaostáva pri dýchaní. Na určenie miesta bolesti je staršie dieťa požiadané, aby kašľalo, po ktorom okamžite zaznamená miesto najväčšej bolesti. Pri palpácii v oblasti, kde sa nachádza slepé črevo, najčastejšie v pravej bedrovej oblasti, sa zistí bolesť, ktorá je jedným z charakteristických znakov akútnej apendicitídy. Dôležitým príznakom akútnej apendicitídy je svalové napätie v prednej brušnej stene v pravej bedrovej oblasti, ktoré vzniká reflexne pri zápale parietálneho pobrušnice. Stupeň svalového napätia je rôzny, od mierneho až po doskovité brucho. Na zistenie mierneho svalového napätia by sa malo vykonať starostlivé prehmatanie, počnúc zdravými oblasťami brucha a postupne sa približovať k pravej iliačnej oblasti. Je tiež vhodné súčasne prehmatať brušnú stenu v oboch iliakálnych oblastiach. V niektorých prípadoch, najmä u detí so sprievodnou neurologickou patológiou, je svalové napätie mierne alebo ho výskumník nemusí vôbec odhaliť.

Na diagnostikovanie akútnej apendicitídy bolo navrhnutých viac ako 100 symptómov založených na vyvolaní bolestivej reakcie jedným alebo druhým spôsobom v mieste apendixu. Na diagnostiku sa zvyčajne používa niekoľko symptómov, z ktorých najdôležitejší je Symptóm Shchetkin-Blumberg. Je to spôsobené pomalým tlakom prstov na brušnú stenu a odstránením ruky. V tomto bode sa bolesť zvyšuje. Symptóm je založený na podráždení zapáleného pobrušnice a je jedným z prvých príznakov peritonitídy, vrátane akútnej apendicitídy. Symptóm Shchetkin-Blumberg je pozitívny v 90% prípadov akútnej apendicitídy.

Nemenej charakteristické a pozorované s rovnakou frekvenciou je Voskresenského príznak "šmyku".. Volá sa nasledovne. Po potiahnutí trička dieťaťa ľavou rukou pri výdychu končekmi prstov pravej ruky urobte rýchly kĺzavý pohyb dole z ľavého hypochondria do pravej bedrovej oblasti a tu držte ruku. V tejto chvíli pacient zaznamenáva zvýšenú bolesť.

Rovsingov symptóm, pozostáva z trhavého tlaku na brušnú stenu v mieste zostupného hrubého čreva. V tomto prípade dochádza k zvýšeniu bolesti v pravej iliačnej oblasti. Je to spôsobené prenosom tlaku cez brušnú stenu a črevné kľučky na zapálené slepé črevo.

Pri zápale pobrušnice je zvýšená citlivosť brušnej steny na každé zatlačenie rukou. Na tomto je založená Razdolského príznak bolesti pri perkusii- zvýšená bolesť v pravej bedrovej oblasti počas poklepu na prednú brušnú stenu pozdĺž rámu hrubého čreva proti smeru hodinových ručičiek. Približne polovica detí pociťuje zvýšenú bolesť v pravej bedrovej oblasti pri ležaní na ľavej strane ( Symptóm Sitkovského) a pri palpácii v tejto polohe ( Bartomier-Michelsonov príznak).

Keď je červovitý výbežok v zostupnej polohe alebo keď je do procesu zapojené panvové pobrušnice, vyšetrenie cez konečník odhalí bolesť v jeho prednej stene. Vaginálne vyšetrenie sa u dievčat nevykonáva.

Na diagnostiku retrocekálnej apendicitídy použite Symptóm Yaure-Rozanov(bolesť pri stlačení prstom v oblasti Petitovho trojuholníka) a Gabayov príznak(bolesť pri odstránení tlakového prsta v oblasti Petitovho trojuholníka).

Symptóm Zhendrinského používa sa na diferenciálnu diagnostiku akútnej apendicitídy od akútnej salpingitídy (hlavne u dievčat). Tento príznak spočíva v stlačení žalúdka pacientky v Kümmelovom bode (2 cm pod pupkom a napravo od pupka), kým leží na chrbte, a bez toho, aby ste zložili prst, požiadajte pacientku, aby si sadla. Zvýšená bolesť naznačuje akútnu apendicitídu, zníženie znamená akútnu salpingooforitídu.

U väčšiny detí s akútnou apendicitídou už na samom začiatku ochorenia dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov v periférnej krvi, ktoré progreduje s rozvojom zápalového procesu a dosahuje 10-25 G/l. Pri deštruktívnej apendicitíde dosahuje leukocytóza vyššie čísla, navyše sa pozoruje posun v počte leukocytov doľava. Na diagnostiku deštruktívnych foriem akútnych chirurgických ochorení, vrátane akútnej apendicitídy, K.S. Simonyan (1971) navrhol štúdium enzýmového vzorca leukocytov, ktorý zahŕňa stanovenie aktivity alkalickej fosfatázy a peroxidázy neutrofilov, sukcinátdehydrogenázy a glycerofosfátdehydrogenázy lymfocytov a fosfolipidov v neutrofiloch. .

Apendicitída má jedinečný klinický priebeh, keď je apendix v retroperitoneálnej polohe. Ochorenie sa začína objavením sa stredne silných bolestí v pravej bedrovej alebo bedrovej oblasti, ktorá niekedy vyžaruje do pravého stehna. Stav dieťaťa zostáva dlhodobo uspokojivý, pulz je mierne zvýšený, v krvi je stredná leukocytóza. S prechodom zápalového procesu do tkaniva obklopujúceho apendix sa stav pacienta zhoršuje, teplota stúpa na 39 ° - 40 ° a bolesť sa zintenzívňuje. Objektívne vyšetrenie odhalí bolesti v krížovej oblasti, kde sa niekedy zistí aj svalové napätie. Pozitívne príznaky Yaure-Rozanov, Gabay, Pasternatsky. Leukocytóza sa zvyšuje v krvi, určuje sa posun doľava. V moči sa objavujú čerstvé a vylúhované červené krvinky.

Keď sa apendix nachádza v panve, bolesť sa zvyčajne vyskytuje v oblasti pravej slabiny a v brušnej stene nie je dlho žiadne napätie. Keď je zapálené slepé črevo blízko močového mechúra, objavujú sa dysurické javy; keď je do procesu zapojený konečník, dochádza k častému nutkaniu na defekáciu. Keď sa zápal zvyšuje, dochádza k svalovému napätiu, ktoré sa šíri zdola nahor. Včasnú diagnostiku napomáha rektálne vyšetrenie, ktoré určuje citlivosť prednej steny konečníka.

Malo by sa tiež pamätať na možnosť ľavostranného umiestnenia céka s červovitým dodatkom. V takýchto prípadoch sú všetky charakteristické príznaky apendicitídy určené v ľavej polovici brucha.

Charakteristiky klinického obrazu a diagnózy akútnej apendicitídy u detí prvých troch rokov života. Rozpoznať akútnu apendicitídu u detí do 3 rokov je veľmi ťažké pre neprehľadnú anamnézu, klinické prejavy a zložitosť vyšetrenia malého dieťaťa. Dôležitú úlohu zohráva skutočnosť, že akútny zápal slepého čreva u najmenších detí je zriedkavé ochorenie (vyskytuje sa 7-10x menej často ako u starších detí). V dôsledku toho sú praktizujúci lekári málo oboznámení s jej prejavmi a v prvom rade pri liečbe pacienta myslia na interkurentné ochorenie.

Vzhľadom na charakteristiky súvisiace s vekom rodičia často prehliadajú začiatok ochorenia u malých detí. Dieťa nedokáže presne vysvetliť a lokalizovať počiatočnú bolesť a miernu nevoľnosť rodičia niekedy považujú za rozmar. Malé deti vo všeobecnosti lepšie znášajú nepohodlie. A až keď sa bolesť zintenzívni, dieťa začne byť nepokojné a plače. Prejde teda určitý čas, kým si rodičia všimnú, že dieťa je choré a ušetria žalúdok. V tomto ohľade sa zdá, že choroba sa vyskytuje náhle a prudko. Telo malého dieťaťa reaguje na vývoj zápalového procesu v prílohe zvláštnou reakciou: najprv všeobecné javy prevládajú nad lokálnymi a zaujímajú popredné miesto v obraze choroby. U detí mladšieho veku, na rozdiel od starších detí, je ochorenie častejšie sprevádzané opakovaným vracaním, vysokou horúčkou, riedkou stolicou. Tieto javy však nie sú vždy vyjadrené stereotypne a miera ich prejavu závisí od charakteristík individuálneho odporu. Zvracanie sa zvyčajne objaví 12-16 hodín po nástupe ochorenia. Často sa zaznamenáva horúčkovitá teplota. Hnačka sa vyskytuje najmenej v 25% prípadov. Vzhľadom na to, že nestabilná stolica, vysoká horúčka a vracanie u detí do 3 rokov sú bežným javom pri akomkoľvek ochorení, táto okolnosť zavádza lekárov a slúži ako dôvod na diagnostickú chybu.

Klinický obraz akútnej apendicitídy u malých detí je často zastretý tým, že lokalizácia bolesti môže byť spočiatku neistá. Malé deti zvyčajne ukazujú na oblasť pupka. Najčastejšie je bolesť dosť intenzívna. Tak ako staršie, aj bábätká si často volia polohu na pravom boku s nohami privedenými k telu. Po výbere tejto polohy dieťa pokojne leží a nesťažuje sa. Pri pozornom pozorovaní si možno na tvári všimnúť bolestivý, ostražitý výraz. Lokálna bolesť v pravej iliakálnej oblasti je zistená u 2/3 pacientov, u ostatných je bolesť rozšírená po celom bruchu. Schopnosť vyšetriť brucho s cieľom identifikovať lokálnu bolestivosť a povahu bolesti je však veľmi dôležitá. V niektorých prípadoch je vhodné začať s palpáciou, keď je dieťa v náručí matky. Potom je menej nepokojný a viac dôverčivý. Pri vyšetrovaní brucha nie každý pacient dokáže presne indikovať zvýšenú intenzitu bolesti, preto je dôležité sledovať výraz tváre dieťaťa a povahu plaču. Keď sa ruka lekára, jemne pohmatom na bruchu, presunie z ľavej polovice do pravej bedrovej oblasti, v prítomnosti akútnej apendicitídy sa na tvári dieťaťa objaví grimasa bolesti a plač sa stáva hlasnejším. U detí, ktoré sa ťažko dorozumievajú a odolávajú vyšetreniu, sa symptóm svalovej ochrany najlepšie určí počas spánku. Aby ste to dosiahli, musíte nechať dieťa upokojiť sa v náručí svojej matky a zaspať. Svalové napätie a bolesť pri palpácii brucha u spiaceho dieťaťa pretrváva. Pri absencii akútnej apendicitídy je možné brucho voľne prehmatať vo všetkých častiach, zostáva mäkké a nebolestivé, ale pri apendicitíde vpravo je zaznamenaná ochrana svalov a dieťa sa prebúdza s bolesťou. Pri rozpoznaní akútnej apendicitídy u najmenších detí sa prejavujú príznaky Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Razdolsky, Voskresensky atď. sa často ukážu ako neinformatívne.

Pri diagnostike akútnej apendicitídy je kľúčová správna analýza zistených symptómov. Predpokladá sa, že aritmetický výpočet príznakov kladov a záporov pri stanovení diagnózy je chybou. Takáto subjektivizácia diagnózy akútnej apendicitídy vedie na jednej strane k značnému počtu „zanedbaných prípadov“ a na druhej strane nie menej často pacienti podstupujú exploratívnu apendektómiu, keď je príčinou bolesti brucha iné ochorenie. To všetko platí najmä pre deti mladšieho veku, pretože vzhľadom na ich mladistvý psycho-emocionálny pôvod reagujú mimoriadne negatívne na vyšetrenie, palpáciu atď. Dnes väčšina výskumníkov považuje za hlavné diagnostické kritérium prítomnosť bolesti a pasívneho napätia brušných svalov v pravej ilickej oblasti. Stupeň svalového odporu je však rôzny: od mierneho (jemného) odporu až po ťažkú ​​rigiditu (doskové brucho). Je mimoriadne ťažké určiť tento príznak u oslabených detí a pacientov s neurologickými ochoreniami. Okrem toho deti, ktoré sa obávajú vyšetrenia, zámerne napínajú brucho, čo vedie k aktívnemu napätiu brušných svalov. Pomáha rozlišovať medzi pasívnou a aktívnou obranou Moskalenko-Vesely symptóm. Podstata tejto metódy na diagnostikovanie akútnej apendicitídy u detí je nasledovná. Palpácia brucha sa vykonáva s pacientom v polohe na chrbte. Postupne sa dosiahne maximálne „ponorenie“ prstov nachádzajúcich sa v pravej iliačnej oblasti a ruka je ponechaná v tejto polohe nejaký čas (5-10 sekúnd). K tomu sú staršie deti požiadané, aby sa zhlboka nadýchli a uvoľnili sa a u mladších detí (do 3-5 rokov) s negatívnou reakciou na vyšetrenie sa ruka postupne posúva hlbšie do tela v okamihu apnoe pri kriku alebo v intervale medzi dýchacími pohybmi. Pri absencii pulzácie pravej spoločnej bedrovej artérie sa potvrdí diagnóza akútnej apendicitídy a keď sa určí pulzácia, diagnóza „akútnej apendicitídy“ sa považuje za nepotvrdenú.

V niektorých prípadoch sa pozoruje nasledujúci obraz: o niekoľko hodín neskôr alebo nasledujúci deň od začiatku záchvatu bolesť brucha u dieťaťa ustúpi, teplota klesne na normálnu alebo subfebrilnú úroveň a začne sa obdobie imaginárnej pohody. Avšak po 1-2 dňoch od okamihu ochorenia sa bolesť zintenzívni, teplota stúpa a objavia sa príznaky podráždenia pobrušnice. Dôležitým objektívnym znakom závažnosti ochorenia je v takýchto prípadoch príznak nesúladu medzi pulzom a teplotou.

U detí mladšej vekovej skupiny má zápalový proces pri akútnej apendicitíde extrémne zriedkavo obmedzený charakter. Preto je ich ochorenie častejšie komplikované difúznym zápalom pobrušnice so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami. U novorodencov a dojčiat je akútna apendicitída extrémne zriedkavé ochorenie a najčastejšie sa objaví náhodne pri operácii „iného ochorenia“ (napr. zápal pobrušnice) alebo pri sekcii. Choroba začína úzkosťou dieťaťa a odmietaním dojčenia. Teplota stúpa na 38°-39°C, dochádza k zvracaniu, ktoré časom progreduje. Črty tváre dieťaťa sa zostrujú, v očiach sa objavuje bolestivý výraz, postupuje endotoxikóza a dehydratácia. Brucho je opuchnuté; Napätie brušných svalov je vyjadrené rovnomerne vo všetkých častiach. Lokálna bolesť pri palpácii sa nedá určiť. Po 1-2 dňoch sa objaví opuch brušnej steny, koža sa leskne. Opuch je najvýraznejší v dolných častiach, šíri sa na pohlavné orgány. Na brušnej stene je jasne viditeľný žilový vzor. Symptómy peritoneálneho podráždenia a nezrovnalosti v pulzových a teplotných krivkách nie sú pri stanovení diagnózy dôležité.

Liečba. Deti s akútnou apendicitídou podliehajú chirurgickej liečbe. Chirurgická liečba sa má vykonať do 1-2 hodín od okamihu diagnózy. V prípade komplikovaného priebehu ochorenia, kedy je nevyhnutná predoperačná príprava, je prijateľné predĺženie chirurgickej liečby až na 4 hodiny. U detí sa apendektómia vykonáva pomocou ligatúrnej alebo ponornej metódy. Moderný prístup k liečbe akútnej apendicitídy v detskom veku zahŕňa použitie laparoskopických techník.

Akútna apendicitída (K35)

Detská chirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis

Ruská asociácia detských chirurgov

Akútna apendicitída u detí(Moskva 2013)

Akútna apendicitída- akútny zápal apendixu céka (klasifikovaný podľa ICD-10 v K.35).

Akútna apendicitída- jedno z najčastejších ochorení brucha vyžadujúce chirurgickú liečbu.

V detstve sa apendicitída vyvíja rýchlejšie a deštruktívne zmeny v slepom čreve, ktoré vedú k apendikálnej peritonitíde, sa vyskytujú oveľa častejšie ako u dospelých. Najvýraznejšie sa tieto vzorce prejavujú u detí v prvých rokoch života, čo je dané anatomickými a fyziologickými vlastnosťami detského organizmu, ktoré ovplyvňujú charakter klinického obrazu ochorenia a v niektorých prípadoch si vyžadujú osobitný prístup k riešeniu taktických a terapeutické problémy.

Akútna apendicitída sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, vrátane novorodencov, ale pozoruje sa najmä po 7 rokoch, u detí do 3 rokov jej výskyt nepresahuje 8%. Najvyšší výskyt sa vyskytuje vo veku 9 až 12 rokov. Celkový výskyt apendicitídy sa pohybuje od 3 do 6 na 1000 detí. Dievčatá a chlapci ochorejú rovnako často. Akútna apendicitída je najčastejšou príčinou peritonitídy u detí starších ako jeden rok.

Klasifikácia

Klasifikácia
Akútna apendicitída sa klasifikuje podľa morfologických zmien v prílohe. Pokusy o predoperačnú diagnostiku morfologickej formy akútnej apendicitídy sú mimoriadne náročné a nemajú praktický význam.

Okrem toho existujú nekomplikované a komplikované apendicitídy (periapendikulárny infiltrát a absces, peritonitída).

Morfologická klasifikácia typov akútnej apendicitídy

Nedeštruktívne (jednoduché, katarálne);

Deštruktívne:

flegmónny,

Gangrenózny.

Pre lekára sú náročné najmä nedeštruktívne formy, ktorých makroskopické posúdenie nevylučuje subjektivitu.

Najčastejšie táto forma skrýva iné ochorenia, ktoré simulujú akútnu apendicitídu.

Etiológia a patogenéza

ANATOMIC VLASTNOSTI

Štúdium charakteristík chirurgickej anatómie pravej iliakálnej oblasti u detí má veľký praktický význam, a to tak pre diagnostiku akútnej apendicitídy, ako aj pre vykonávanie chirurgickej intervencie. Najväčší záujem je o topografiu ileocekálneho čreva - najkomplexnejšieho útvaru tráviaceho traktu. Vysvetľuje to skutočnosť, že v detskom veku môže byť v tejto oblasti lokalizovaných množstvo ochorení: vrodené malformácie, intususcepcia, nádory, zápalové procesy.
Napriek rôznorodosti pozícií prílohy sú najbežnejšie nasledujúce typy lokalizácie.
Najčastejšie (až 45%) má slepé črevo klesajúcu polohu. Pri tejto možnosti umiestnenia sa slepé črevo spustí dole do oblasti vstupu do panvy. Ak je slepé črevo nízke a apendix má dostatočnú dĺžku, jeho vrchol môže byť priľahlý k stene močového mechúra alebo konečníka.

Pri tomto variante umiestnenia apendixu môžu v klinickom obraze prevládať dysurické poruchy a zvýšená stolica.
Predná vzostupná poloha procesu sa pozoruje u 10% pacientov. Pri tejto možnosti je klinický obraz najvýraznejší a zvyčajne nespôsobuje diagnostické ťažkosti.
Zadná vzostupná (retrocekálna) poloha apendixu sa pozoruje u 20% pacientov. V tejto možnosti je červovitý dodatok umiestnený za slepým črevom a smeruje dorzálne nahor. Retrocekálne umiestnenie apendixu, najmä ak je lokalizované retroperitoneálne, spôsobuje najväčšie diagnostické ťažkosti pri apendicitíde.
Bočná poloha procesu bola zaznamenaná v 10% prípadov. Zvyčajne sa proces nachádza mimo slepého čreva, smeruje mierne nahor. Diagnóza ochorenia s touto lokalizáciou zvyčajne nespôsobuje ťažkosti.
Mediálna poloha apendixu sa vyskytuje v 15% prípadov. Proces smeruje k strednej čiare a jeho vrchol smeruje ku koreňu mezentéria tenkého čreva. V tomto prípade je klinický obraz atypický. Zápalový proces sa ľahko šíri do celej brušnej dutiny, čo spôsobuje difúznu peritonitídu alebo tvorbu interloop abscesov.
Znalosť anatómie a topografie väčšieho omenta má praktický význam. V závislosti od veku dieťaťa je poloha a veľkosť omenta odlišná. Zvlášť je nedostatočne vyvinutý u detí v prvých rokoch života (tenké, krátke, chudobné na tukové tkanivo).

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

TOLINIC MAĽOVANIE AKÚTNY APENDICITÍDA
Rozmanitosť klinických prejavov akútnej apendicitídy závisí od lokalizácie apendixu, závažnosti zápalového procesu, reaktivity organizmu a veku pacienta. Najväčšie ťažkosti vznikajú v skupine detí do 3 rokov.
U detí starších ako 3 roky začína akútna apendicitída postupne. Hlavným príznakom je bolesť, ktorá sa vyskytuje v epigastrickej oblasti alebo v blízkosti pupka, potom pokrýva celé brucho a až po niekoľkých hodinách je lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti. Zvyčajne je bolesť konštantná a bolestivá.
Zvracanie sa zvyčajne pozoruje v prvých hodinách choroby a spravidla sa vyskytuje raz. Jazyk je mierne pokrytý bielym povlakom. U mnohých detí dochádza k zadržiavaniu stolice. S panvovým umiestnením prílohy sa často pozoruje tekutá, častá stolica zmiešaná s hlienom.
Telesná teplota v prvých hodinách môže byť normálna alebo subfebrilná. Vysoké čísla horúčky nie sú typické pre nekomplikované formy akútnej apendicitídy. Charakteristickým príznakom je tachykardia, ktorá nezodpovedá výške horúčky.
Celkový stav akútnej apendicitídy mierne trpí, ale môže sa zhoršiť, keď sa zápal rozšíri do pobrušnice. Pacienti sú zvyčajne v nútenej polohe, ležia na pravej strane s ohnutými dolnými končatinami a pritiahnutými k žalúdku.
U pacientov s akútnym zápalom slepého čreva je spánok spravidla narušený, deti spia veľmi nepokojne, budia sa v spánku alebo nespia vôbec. Chuť do jedla u dieťaťa s akútnou apendicitídou je znížená alebo chýba.
Pri vyšetrení sa tvar brucha zvyčajne nemení. Na začiatku ochorenia je predná brušná stena zapojená do dýchania, pri šírení zápalového procesu sa prejavuje oneskorenie dýchania jeho pravej polovice.
Najviac informácií pre lekára je palpácia brucha. Palpácia brucha sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel. Zvyčajne začína z ľavej iliačnej oblasti proti smeru hodinových ručičiek. Povrchová palpácia odhaľuje lokálnu bolesť a svalové napätie v prednej brušnej stene. Aby ste zabezpečili neprítomnosť alebo prítomnosť stuhnutosti svalov prednej brušnej steny, je dôležité držať ruku na žalúdku pri každej zmene bodu palpácie a čakať, kým sa pacient nadýchne. To umožňuje odlíšiť aktívne napätie od pasívneho.

Spomedzi početných symptómov akútnej apendicitídy sú najdôležitejšie lokálne bolesti v pravej bedrovej oblasti (94 - 95%), pasívne napätie svalov prednej brušnej steny (86 - 87%) a príznaky peritoneálneho podráždenia, predovšetkým Symptóm Shchetkin-Blumberg. Symptómy peritoneálneho podráždenia však nadobúdajú diagnostickú hodnotu len u detí starších ako 6-7 rokov a nie sú trvalé (55-58 %). Perkusia prednej brušnej steny je zvyčajne bolestivá.
Cennou diagnostickou metódou je palpácia brucha počas spánku, ktorá umožňuje identifikovať lokálne pasívne napätie vo svaloch prednej brušnej steny, najmä u nepokojných detí, ktorých vyšetrenie v bdelom stave je náročné.
Pri dlhšej neprítomnosti stolice (viac ako 24 hodín) je indikovaná čistiaca klyzma. Ak bola príčinou bolesti brucha retencia stolice, potom po klystíre sa syndróm bolesti uvoľní.
V niektorých prípadoch, keď sú ťažkosti s diagnostikou, je užitočné vykonať rektálne digitálne vyšetrenie, najmä v prípadoch panvovej lokalizácie apendixu alebo prítomnosti infiltrácie, čo umožňuje identifikovať bolesť v prednej stene konečníka. Ak je diagnóza akútnej apendicitídy nepochybná, digitálne rektálne vyšetrenie nie je povinným diagnostickým postupom.

Charakteristiky klinického obrazu u malých detí
U novorodencov sa zápal prílohy vyvíja extrémne zriedkavo a je diagnostikovaný spravidla iba s rozvojom peritonitídy. Použitie moderných zobrazovacích nástrojov, predovšetkým ultrazvuku, umožňuje stanoviť diagnózu akútnej apendicitídy u novorodencov ešte pred vznikom komplikácií.

Klinický obraz akútnej apendicitídy u batoliat sa najčastejšie rozvíja rýchlo, na pozadí úplného zdravia. Dieťa sa stáva nepokojným, rozmarným, odmieta jesť a telesná teplota stúpa na 38 - 39°C. Dochádza k opakovanému zvracaniu. Často sa vyvíja viac riedka stolica. V stolici možno zistiť patologické nečistoty (krvné pruhy, hlien).

Vyšetrenie brucha u malého dieťaťa je často náročné. Dieťa je úzkostné a bráni sa vyšetreniu. Palpácia brucha u takýchto pacientov by sa mala vykonávať teplými rukami po upokojení dieťaťa.

U malých detí dochádza k oneskoreniu v pravej polovici brucha pri dýchaní a miernemu opuchu. Neustálym príznakom je pasívne napätie svalov prednej brušnej steny, ktoré môže byť niekedy ťažké identifikovať, keď je dieťa nepokojné.

Všeobecné pravidlo pri diagnostike akútnej apendicitídy u detí je nasledovné: čím je dieťa mladšie, tým častejšie príznaky intoxikácie prevažujú nad lokálnym klinickým obrazom, pričom vrchol dosahujú u novorodencov, u ktorých môžu byť lokálne prejavy na začiatku ochorenia. úplne chýba.

Diagnostika

DIAGNOSTIKA

Diagnóza akútnej apendicitídy je stanovená na základe kombinácie údajov z anamnézy, vyšetrenia a množstva laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických metód. Vo väčšine prípadov je možné diagnózu stanoviť iba na základe klinického obrazu bez použitia ďalších výskumných metód. Napriek tomu je povinný rad diagnostických štúdií.

Je povinné vykonať klinický krvný test, ktorý odhalí nešpecifické zmeny charakteristické pre zápalový proces: leukocytózu (zvyčajne do 15 - 10 x 109/ml) s posunom vzorca doľava a zrýchlením ESR.

V súčasnom štádiu sa pacientom s akútnou bolesťou brucha odporúča podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie, ktoré umožňuje identifikovať zmeny charakteristické pre akútnu apendicitídu a vizualizovať zmeny v brušných a panvových orgánoch, čo môže poskytnúť klinický obraz podobný akútnej apendicitíde. . Na získanie spoľahlivých informácií by mal štúdiu vykonať špecialista, ktorý dobre pozná anatomické znaky brušných orgánov u detí za normálnych a patologických stavov.

Ultrazvukové vyšetrenie nám umožňuje identifikovať apendix, ktorý je pri vzniku zápalu definovaný ako neperistaltický tubulárny útvar so zhrubnutými hypoechogénnymi stenami, ktorého lúmen je vyplnený heterogénnym tekutým obsahom alebo fekálnym kameňom. Okolo slepého čreva sa zisťuje nahromadenie tekutiny, je možné zobraziť edematózne omentum susediace s apendixom a zväčšené mezenterické lymfatické uzliny s hypoechogénnou štruktúrou.

Ultrasonografia umožňuje odhaliť aj komplikované formy apendicitídy, predovšetkým periapendikulárny infiltrát a absces.

Diagnostická laparoskopia je jediný spôsob, ako predoperačne vizuálne posúdiť stav apendixu. Použitie diagnostickej laparoskopie v pochybných prípadoch umožňuje nielen zistiť prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu v slepom čreve, ale aj pri vylúčení diagnózy akútnej apendicitídy vykonať šetrné vyšetrenie brušných orgánov a viac ako 1/3 pacientov na identifikáciu skutočnej príčiny bolesti brucha.
Ak existujú pochybnosti o diagnóze, dieťa musí byť hospitalizované a podstúpiť dynamické pozorovanie, ktoré by nemalo presiahnuť 12 hodín. Vyšetrenie sa vykonáva každé 2 hodiny, čo je zaznamenané v anamnéze s uvedením dátumu a času vyšetrenia. Ak po 12 hodinách pozorovania nemožno diagnózu vylúčiť, je indikovaný chirurgický zákrok.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s množstvom ochorení, pri ktorých možno pozorovať akútnu bolesť brucha.

Pleuropneumónia, najmä u malých detí, môže byť sprevádzaná bolesťou brucha. Klinické a rádiologické príznaky pneumónie sú celkom typické a ťažkosti s diagnostikou zvyčajne vznikajú až na samom začiatku ochorenia. Ak existujú pochybnosti o diagnóze, dynamické pozorovanie umožňuje vylúčiť diagnózu akútnej apendicitídy.

Črevné infekcie sú sprevádzané syndrómom bolesti brucha, avšak vo veľkej väčšine prípadov sú charakterizované nevoľnosťou, opakovaným vracaním, riedkou stolicou, kŕčovitými bolesťami brucha a silnou horúčkou. V tomto prípade brucho spravidla zostáva mäkké a neexistujú žiadne príznaky podráždenia pobrušnice.

Dynamické pozorovanie nám tiež umožňuje vylúčiť prítomnosť akútnej chirurgickej patológie.

Vírusové ochorenia dýchacích ciestčasto sprevádzané bolesťou brucha. Starostlivé odobratie anamnézy, klinické vyšetrenie, ultrasonografia a dynamické pozorovanie môžu vylúčiť diagnózu akútnej apendicitídy.

Syndróm brušnej Henoch-Schönleinovej choroby sprevádzané silnou bolesťou brucha, nevoľnosťou, vracaním a zvýšenou telesnou teplotou. Kožu dieťaťa by ste mali dôkladne preskúmať, pretože Henoch-Schönleinova choroba má zvyčajne hemoragické petechiálne vyrážky, najmä v oblasti kĺbov.

Renálna kolika, najmä keď je postihnutá pravá oblička, môže poskytnúť obraz veľmi podobný akútnej apendicitíde. Vykonanie testu moču, ultrazvukové vyšetrenie obličiek a močových ciest umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov(pelvioperitonitída, torzia ovariálnej cysty, divertikulitída) môže byť dosť ťažké odlíšiť od akútnej apendicitídy.

Ultrazvukové vyšetrenie v niektorých prípadoch umožňuje identifikovať takéto stavy. Ak nie je možné vylúčiť diagnózu, je indikovaný urgentný chirurgický zákrok, ak sú prítomné vhodné podmienky, vykoná sa diagnostická laparoskopia.

Treba poznamenať, že ani presná diagnóza ochorenia simulujúceho akútnu apendicitídu nám neumožňuje vylúčiť samotnú akútnu apendicitídu, pretože je možná ich kombinácia, na čo treba vždy pamätať.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

LIEČBA DETÍ S AKÚTNYM APENDICITÍDOU

Liečba akútnej apendicitídy je iba chirurgická.

Indikácie pre núdzovú chirurgickú liečbu

Je indikovaný urgentný chirurgický zákrok ihneď po hospitalizácii v chirurgickej nemocnici alebo po krátkodobej predoperačnej príprave (v závislosti od závažnosti stavu pacienta):

Keď sa stanoví diagnóza akútnej apendicitídy;

Nie je možné ho vylúčiť po vykonaní celého komplexu diagnostických opatrení a dynamického pozorovania dlhšie ako 12 hodín.

Ppredoperačné Príprava A anestézia.
Deti s nekomplikovanými formami akútnej apendicitídy spravidla nepotrebujú špeciálnu predoperačnú prípravu. Predoperačná príprava je indikovaná u pacientov s opakovaným vracaním, vysokou horúčkou (nad 38ºC) a inými príznakmi ťažkej intoxikácie. Vykonáva sa korekcia porúch vody a elektrolytov a zníženie telesnej teploty (NSAID, fyzikálne metódy). Trvanie predoperačnej prípravy by nemalo presiahnuť 2 hodiny.
Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii s použitím svalových relaxancií a mechanickej ventilácie.
Pred chirurgickým zákrokom, ako súčasť premedikácie, alebo výhodnejšie počas úvodu do anestézie, sa podáva antibakteriálny liek. Používajú sa cefalosporíny I - II generácie: cefazolín 20 - 30 mg/kg, cefuroxím 20 - 30 mg/kg; semisyntetické penicilíny: ko-amoxiclav 25 mg/kg.

Chirurgická liečba

Operáciu akútneho zápalu slepého čreva vykonáva kvalifikovaný lekár oddelenia a službukonajúci starší chirurg tímu s povinnou prítomnosťou asistenta.

V súčasnosti sa uprednostňuje laparoskopická apendektómia, ktorá umožňuje kompletnú revíziu brušných orgánov, je spojená s nižším rizikom vzniku adhezívnych komplikácií a ranových infekcií, je menej traumatizujúca a vedie k vynikajúcemu kozmetickému efektu. Napriek tomu tradičná intervencia úplne nestratila svoj význam.

Apendektómia sa vykonáva podľa vitálnych indikácií, jedinou kontraindikáciou jej vykonania je agonický stav pacienta.

Ttradičné apendektómia
Rez sa robí v pravej bedrovej oblasti podľa McBurney-Volkovich-Dyakonov. Slepé črevo s červovitým apendixom sa vytiahne do rany. V mezentériu apendixu na jeho báze sa urobí „okno“ so svorkou, cez ktorú sa prevlečie ligatúra zo syntetického nevstrebateľného materiálu 2-0 - 3-0, mezentéria sa obviaže a odreže. Je prípustné vykonať apendektómiu pomocou ligatúrnej aj ponornej metódy. Pri vykonávaní apendektómie ponornou metódou sa najprv okolo základne apendixu oddeleného od mezentéria umiestni taštičkový steh s vstrebateľným syntetickým materiálom 3-0 - 4-0. Na základňu slepého čreva sa aplikuje Kocherova svorka, svorka sa odstráni a na tomto mieste sa príloha zviaže ligatúrou vstrebateľného materiálu. Nad ligatúrou sa aplikuje Kocherova svorka a proces sa prekríži medzi svorkou a ligatúrou. Pahýľ slepého čreva sa ošetrí roztokom jódu a ak je to potrebné, ponorí sa do steny slepého čreva pomocou kabelového stehu.
V prípadoch, keď sa apendix nedá zaviesť do rany, sa vykonáva retrográdna apendektómia. Slepé črevo sa vytiahne do rany čo najviac. Potom sa základňa procesu upne pomocou svorky Kocher a na tomto mieste sa zviaže ligatúrou. Proces sa kríži medzi svorkou a ligatúrou. Pahýľ sa ošetrí jódom a ponorí sa kabelkovým stehom. Potom sa slepé črevo stáva mobilnejším. Izolovaný proces sa odstráni do rany a jeho mezentéria sa obviaže.
Operačná rana je pevne zošitá vo vrstvách.

Laparoskopické apendektómia
Na vykonanie laparoskopickej apendektómie je potrebné splniť niekoľko podmienok.
- Dostupnosť odborníka, ktorý pozná techniku ​​laparoskopických zákrokov a má príslušný certifikát;
- Dostupnosť potrebného vybavenia: monitor, digitálna videokamera, insuflátor, koagulátor, systém prívodu oxidu uhličitého (centrálny rozvod alebo valec) a špeciálne náradie;
- Dostupnosť anestéziológa, ktorý pozná techniku ​​anestézie pre zákroky sprevádzané zavedením karboxyperitonea.
Laparoskopické intervencie sú kontraindikované v prípadoch závažnej sprievodnej patológie z kardiovaskulárneho a respiračného systému. Relatívnou kontraindikáciou je prítomnosť výrazného adhezívneho procesu v brušnej dutine. V každom prípade sa o možnosti vykonania laparoskopickej intervencie rozhoduje za účasti operujúceho chirurga, anestéziológa a špecializovaného špecialistu.
Na realizáciu zásahu sa používajú trojmilimetrové nástroje u detí do troch alebo štyroch rokov a päť a desaťmilimetrové nástroje u starších detí.
Trokary sú inštalované v troch bodoch: cez pupok, v McBurneyho bode vľavo a nad maternicou. Po zavedení trokárov a aplikácii pneumoperitonea sa vyšetrí brušná dutina. Vyšetrenie začína pravou bedrovou oblasťou, potom sa vyšetruje panvová dutina, ľavé časti brucha a horné poschodie brušnej dutiny.
V typickom umiestnení slepého čreva sa uchopí pomocou svorky a jemne sa stiahne. Pomocou štandardných bipolárnych klieští sa mezentéria apendixu koaguluje od vrcholu k základni, po ktorej nasleduje jeho priesečník s nožnicami.
Ak je apendix umiestnený atypicky (retrocekálne, retroperitoneálne), vykoná sa retroanterográdna apendektómia. V mezentériu je vytvorené okno v mieste, kde je prístupné pre manipuláciu. Potom sa mezentérium koaguluje a rozdelí najprv retrográdne k vrcholu a potom anterográdne k základni.
Ďalej sú na základňu skeletonizovaného dodatku umiestnené 2 Raederove slučky. Za týmto účelom je proces umiestnený v slučke pomocou svorky, uchopený a mierne vytiahnutý. V tejto polohe je slučka utiahnutá vo svojej základni. Ligatúra je prekrížená.
Vo vzdialenosti 5 - 6 mm od ligatúry sa vykoná bipolárna koagulácia prívesku, po ktorej sa prekríži pozdĺž spodnej hranice koagulačnej zóny a odstráni sa z brušnej dutiny. Brušná dutina sa dezinfikuje a trokary sa odstránia. Na rany sú umiestnené prerušované stehy.

POpooperačné liečbe
V pooperačnom období sa vykonáva antibakteriálna terapia. Spravidla sa používa kombinácia cefalosporínov 1. a 2. generácie alebo semisyntetických penicilínov s aminoglykozidmi. Môžu sa použiť iba cefalosporíny tretej generácie. Vyžaduje sa v diagrame metronidazol sa pridáva k antibakteriálnej terapii. Antibakteriálna terapia sa vykonáva 4 - 5 dní.

Úľava od bolesti po tradičnej apendektómii je potrebná 2 až 3 dni, po laparoskopickej - zvyčajne prvý deň po operácii.
Začínajú kŕmiť dieťa od prvého pooperačného dňa, predpisujú jemnú diétu na 2 - 3 dni, potom sa pacient prenesie na všeobecnú vekovú diétu.
Na 4. - 5. pooperačný deň sa robí kontrolné ultrazvukové vyšetrenie, klinický rozbor krvi a moču. Pri absencii komplikácií (hromadenie tekutín, prítomnosť infiltrátu) a normálnom obraze periférnej krvi a moču po odstránení stehov (na 7. deň po tradičnej apendektómii a na 4. – 5. deň po laparoskopii) môže byť dieťa prepustené .
Týždeň po prepustení môže dieťa navštevovať predškolskú alebo školskú dochádzku. Výnimka z telesnej výchovy sa udeľuje na 1 mesiac.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Klinické odporúčania Ruskej asociácie detských chirurgov
   1. 1. Isakov Yu.F., Stepanov E.A., Dronov A.F. Akútna apendicitída v detstve. – M.: Medicína, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Akútna apendicitída u malých detí. – M.: Medicína, 1974. 3. Bairov G. A. Urgentná chirurgia pre deti. – Príručka pre lekárov. – Petrohrad, 1997. – 323 s. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Hnisavá chirurgia pre deti: Sprievodca pre lekárov. – L.: Medicína, 1991. – 272 s. 5. Operatívna chirurgia s topografickou anatómiou detstva / Editovali Yu. F. Isakov, Yu. M. Lopukhin. – M.: Medicína, 1989. – 592 s. 6. Praktický návod na používanie kontrolného zoznamu chirurgickej bezpečnosti WHO, 2009. Vytlačené spoločnosťou WHO Document Production Services, Ženeva, Švajčiarsko. 20 s. 7. Dronov A.F., Poddubný I.V., Kotlobovský V.I. Endoskopická chirurgia u detí / ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M.: GEOTAR-MED, 2002, – 440 s. 8. Akútny zápal slepého čreva / V knihe. Pediatrická chirurgia: národné smernice / ed. Ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M., GEOTAR-Media, 2009. – 690 s. 1. Al-Ajerami Y. Senzitivita a špecifickosť ultrazvuku v diagnostike akútnej apendicitídy. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Chirurgické techniky apendektómie pri akútnej apendicitíde. J Chir 2009 okt; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskopická apendektómia. Minerva Chir. 2007 december; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoskopická explorácia v urgentných prípadoch pediatrickej chirurgie. J Med Life. 2010 Jan-Mar; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimalizácia úlohy zobrazovania pri apendicitíde. Pediatr Radiol. 2009 apríl; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Akútna apendicitída u veľmi malých detí. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Krátkodobé a dlhodobé výsledky po otvorení vs. laparoskopická apendektómia v detstve a dospievaní: analýza podskupín. BMC Pediatr. 1. októbra 2013; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotiká a apendicitída v pediatrickej populácii: systematický prehľad Výboru pre výsledky a klinické skúšky Americkej pediatrickej asociácie, 2010 Výbor pre výsledky a klinické skúšky Americkej pediatrickej asociácie. J Pediatr Surg. november 2010; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Apendicitída v detstve: korelácia klinických údajov s histopatologickými nálezmi. Klin Padiatr. 2010 december; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Ultrazvukové hodnotenie akútnej apendicitídy u detských pacientov: metodika a obrazový prehľad pozorovaných nálezov. Insights Imaging. 2013 31. 22. 11. Sinha S, Salter MC. Atypická akútna apendicitída. Emerg Med J. 2009 december; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Vplyv skorého sonografického hodnotenia na hospitalizáciu detí s podozrením na akútnu apendicitídu. Pediatr Surg Int. 2011. september; 27 (9): 981 – 4.

Informácie

VÝVOJÁRI PUBLIKÁCIE

Hlavný editor ROSINOV Vladimír Michajlovič, doktor lekárskych vied, profesor, zástupca riaditeľa Moskovského výskumného ústavu pediatrie a detskej chirurgie ruského ministerstva zdravotníctva


METODIKA SBUDOVY A PROGRAM BEZPEČNOSŤKVALITY KLINICKÝ ODPORÚČANIA

Ainformačný zdroje, použité Pre rozvoj klinický odporúčania:
· Elektronické databázy (MEDLINE, PUBMED);
· Konsolidované klinické skúsenosti popredných pediatrických kliník v Moskve;
· Tematické monografie vydané v období 1952 - 2012.

metódy, použité Pre hodnotenia kvalitu A spoľahlivosť klinický odporúčania:
· konsenzus odborníkov (zloženie špecializovanej komisie Ministerstva zdravotníctva Ruska v špecializácii „detská chirurgia“);
· posúdenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (tabuľkou).

úroveň A	Vysoká spoľahlivosť	Na základe zistení zo systematických prehľadov a metaanalýz. Systematický prehľad – systematické vyhľadávanie údajov zo všetkých publikovaných klinických štúdií s kritickým hodnotením ich kvality a syntézou výsledkov pomocou metaanalýzy.
úroveň IN	Mierna dôvera	Na základe výsledkov niekoľkých nezávislých randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií
úroveň S	Obmedzená platnosť	Na základe výsledkov z kohortových a prípadových kontrolných štúdií
úroveň D	Neistá platnosť	Na základe znaleckého posudku alebo série prípadov

Aukazovatele láskavý praktík (Dobré Prax Body - GPP): Odporúčaná správna prax je založená na klinických skúsenostiach členov pracovnej skupiny s usmerneniami.

Eekonomické analýza: nebola vykonaná

Opísma metóda validácia odporúčania:
Predbežnú verziu odporúčaní preskúmali nezávislí externí odborníci, ktorých pripomienky boli zohľadnené pri príprave tohto vydania.

OTv interiéri diskusia klinický odporúčania:
· formou diskusií pri okrúhlom stole „Akútna apendicitída u detí“ v rámci Moskovského zhromaždenia „Hlavné mesto zdravia“ (Moskva, 2012);
· Ruské sympózium detských chirurgov „Peritonitída u detí“ (Astrachaň, 2013);
· predbežná verzia bola zverejnená do širokej diskusie na stránke RADH, aby osoby nezúčastnené na kongrese mali možnosť zúčastniť sa diskusie a zlepšovania odporúčaní;
· Text klinických odporúčaní bol publikovaný vo vedeckom a praktickom časopise „Ruský bulletin pediatrickej chirurgie, anestéziológie a reanimatológie“

Pracovné skupina:
Záverečná revízia a kontrola kvality usmernenia boli opätovne posúdené členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky odborníkov boli zohľadnené a riziko zaujatosti pri tvorbe usmernení bolo minimalizované.

SOdržanie
Odporúčania obsahujú podrobný popis postupných činností chirurga v určitých klinických situáciách. Podrobné informácie o epidemiológii a etiopatogenéze posudzovaných procesov sú uvedené v špeciálnych príručkách.

Záruky
Je zaručená relevantnosť klinických odporúčaní, ich spoľahlivosť, zovšeobecnenie na základe moderných poznatkov a svetových skúseností, aplikovateľnosť v praxi a klinická účinnosť.

Obinovácie
Keď sa objavia nové poznatky o podstate ochorenia, urobia sa príslušné zmeny a doplnenia odporúčaní. Tieto klinické usmernenia sú založené na výskume publikovanom v rokoch 2000 až 2013.

SAmódny dostatok
Formát klinických odporúčaní zahŕňa definíciu choroby, epidemiológiu, klasifikáciu vrátane klinických prejavov, diagnózy a rôznych typov liečby v súlade s ICD-10. Voľba témy klinických odporúčaní je motivovaná vysokou frekvenciou výskytu predmetného patologického stavu, jeho klinickým a spoločenským významom.

Apripublikum
Klinické odporúčania sú určené pre detských chirurgov, všeobecných chirurgov poskytujúcich zdravotnú starostlivosť deťom, študentov stredných škôl a postgraduálneho štúdia.

Existuje elektronická verzia týchto klinických odporúčaní, ktorá je voľne dostupná na webovej stránke Ruskej asociácie detských chirurgov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Vlastnosti toku akútna apendicitída u detí:

- Akútna apendicitída u detí je vzácny tým, že slepé črevo do 7. roku života je lievikovité a má nedostatočne vyvinutý lymfoidný aparát;

Bolesť výraznej intenzity, konštantná, zle lokalizovaná, šíri sa hlavne po bruchu;

Najvýraznejší a pretrvávajúci dyspeptický syndróm: nevoľnosť, vracanie, riedka stolica;

Príznaky všeobecnej intoxikácie sa objavujú rýchlejšie: zvýšenie telesnej teploty na 38-40 ° C, celková slabosť, adynamia, dehydratácia, leukocytóza na 12-16-109 s posunom vzorca doľava;

Zápalový deštruktívny proces v prílohe rýchlo postupuje a šíri sa po celej brušnej dutine (nedostatočne vyvinuté väčšie omentum);

Diferenciálna diagnostika sa často musí vykonávať pri myokarditíde, helmintickej invázii, akútnej mesadenitíde, hematogénnej pneumokokovej peritonitíde, kapilárnej toxikóze.

V osobách znaky staršieho a senilného veku priebehu akútnej apendicitídy sú determinované zníženou reaktivitou organizmu a sklonom k ​​rýchlym deštruktívnym zmenám v slepom čreve.

Subjektívne (bolesť brucha, dyspeptický syndróm) a objektívne (horúčka, lokálna bolesť, svalové napätie v brušnej stene, podráždenie pobrušnice) príznaky akútnej apendicitídy vyjadrené stredne alebo slabo, zatiaľ čo zápalový proces v prílohe sa často pozoruje v deštruktívnom štádiu, t.j. klinický obraz ochorenia nezodpovedá patologickým a anatomickým zmenám v apendixe.

Leukocytóza v periférnej krvi je menej výrazná alebo dokonca v normálnych medziach s výrazným posunom vo vzorci leukocytov doľava.

Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u tehotných žien sú určené vývinovými charakteristikami a možnými komplikáciami tehotenstva v závislosti od načasovania (trimestri).

Prvý trimester - priebeh akútnej apendicitídy v nekomplikovanom tehotenstve vo väčšine prípadov typické. Je potrebné rozlišovať s nasledujúcimi komplikáciami: včasná toxikóza tehotnej ženy, spontánny potrat, mimomaternicové tehotenstvo. Overenie diagnózy je možné na základe analýzy výsledkov pôrodníckej anamnézy, vaginálneho vyšetrenia, punkcie zadnej vaginálnej klenby a ultrazvuku panvových orgánov.

Druhý trimester - priebeh akútnej apendicitídy, spravidla typické.

Tretí trimester - pri nekomplikovanom tehotenstve je možný posun céka s apendixom tehotnou maternicou smerom nahor, natiahnutie prednej brušnej steny, možné dispozícia bolesti brucha pri akútnej apendicitíde, ťažkosti pri určovaní napätia brušných svalov, príznaky podráždenia pobrušnice. Najspoľahlivejšie informácie možno získať palpáciou pacientky v ľahu na ľavom boku. Rozlišujte akútnu apendicitídu vyskytuje sa s pravostrannou pyelitídou tehotnej ženy, neskorou toxikózou, predčasným pôrodom. Na overenie diagnózy sa používa ultrazvukové vyšetrenie obličiek, močových ciest, panvových orgánov, katetrizácia močovodu, vyšetrenie moču.

Častejšie sú postihnutí chlapci (pomer 3:2) a vo veku od 12 do 20 rokov. Vzhľadom na to, že u mladších detí je podozrenie na ňu menej často, častejšie sa u nich pozorujú komplikácie apendicitídy.

Embryológia a anatómia.

Slepé črevo sa vyvíja ako pokračovanie céka na jeho dolnom póle. U novorodenca vyzerá slepé črevo ako obrátená pyramída. V ranom veku bočné steny céka vakovité, ale slepé črevo nezaujme svoju dospelú polohu (na posteromediálnej stene céka, 2,5 cm pod ileocekálnou chlopňou) až do dospievania, kedy nastáva fáza rýchleho rastu. prednej a pravej steny céka začína črevá. Potlačenie rastu céka vedie k hypoplázii apendixu alebo jeho agenéze. Sú známe prípady duplikácie slepého čreva.

Základňa prílohy sa nachádza na konvergencii troch tenín hrubého čreva. Jeho epitel hrubého čreva, kruhové a pozdĺžne svalové vrstvy prechádzajú na rovnaké vrstvy steny céka. Slepé črevo je lokalizované intraperitoneálne v 95% prípadov, ale jeho presné umiestnenie sa značne líši. V 30% je koniec apendixu umiestnený v panve, v 65% - retrocekálny, v 5% - skutočne retroperitoneálny. V prípadoch neúplnej črevnej rotácie alebo situs inversus má mallokovaný apendix známky zápalu nezvyčajnej lokalizácie.

Dĺžka apendixu je v priemere 10 cm. Krvné zásobenie je a. appendicularis, vetva a. ileocolica, ktorá prechádza za terminálnym ileom. Pri narodení existuje len niekoľko submukóznych lymfatických uzlín. Ich počet vo veku 12-20 rokov sa zvyšuje na 200 a potom po 30 rokoch prudko klesá a po 61 rokoch života zostávajú len stopy lymfoidného tkaniva.

Patofyziológia.

Apendicitída vzniká v dôsledku upchatia jeho lúmenu a následnej infekcie jeho steny. Experimentálne to potvrdil Wangensteen v roku 1939. Ukázal, že slepé črevo naďalej vylučuje hlien, aj keď intraluminálny tlak stúpne nad 93 mmHg. Natiahnutie apendixu vedie k silnému podráždeniu viscerálnych bolestivých nervov, takže bolesť je najprv nejasne lokalizovaná, tupá, v oblasti pupka.

Upchaté slepé črevo je výborným prostredím pre rast baktérií, ktoré sa v ňom bežne vyskytujú. Keď sa intraluminálny tlak zvyšuje, lymfatická drenáž klesá, čo vedie k ešte väčšiemu edému. Zvýšený tlak vedie k obštrukcii žíl, čo následne vedie k ischémii tkaniva, infarktu a gangréne. Dochádza k bakteriálnej invázii do steny apendixu. Z ischemického tkaniva apendixu, zničených leukocytov a baktérií sa uvoľňujú zápalové mediátory, ktoré vedú k tak dôležitým trom klinickým príznakom deštrukcie apendixu, akými sú horúčka, tachykardia a leukocytóza.

V dôsledku kontaktu zapáleného viscerálneho pobrušnice apendixu s parietálnym pobrušnicou sú jeho somatické receptory bolesti podráždené a bolesť je teraz lokalizovaná nie v pupku, ale nad lokalizáciou apendixu, zvyčajne v pravom dolnom kvadrante. Ďalšia deštrukcia steny apendixu vedie k perforácii s uvoľnením infikovaného obsahu s ďalšou tvorbou lokálnej alebo celkovej peritonitídy. Tento proces závisí od rýchlosti rozvoja perforácie a schopnosti tela obmedziť apendikulárny obsah do brušnej dutiny.

Príčina obštrukcie apendixu u detí s akútnou apendicitídou tvoria 20 % koprolity a u detí s perforovanou apendicitídou sú v 30 – 40 % príčinou ochorenia fekálne kamene. Prítomnosť koprolitov možno potvrdiť pomocou ultrazvukového alebo rádiografického vyšetrenia. Hyperplázia lymfoidných folikulov často vedie k luminálnej obštrukcii a výskyt apendicitídy sa zhoduje s množstvom lymfoidného tkaniva v nej. Príčinou lokálnej alebo generalizovanej reakcie lymfoidného tkaniva je Yersinia, Salmonella, Shigella, ako aj amebiáza, strongyloidóza, enterobiáza, schistosomiáza a askarióza. K rozvoju apendicitídy môžu viesť aj črevné a systémové vírusové ochorenia, ako sú osýpky, ovčie kiahne a cytomegalovírusová infekcia. Apendicitída je častejšia u pacientov s cystickou fibrózou, čo možno vysvetliť zmenami v žľazách, ktoré vylučujú hlien. Karcinoidné nádory môžu spôsobiť obštrukciu apendixu, najmä ak sú lokalizované v proximálnej tretine. Cudzie telesá, ako sú ihličie, semená zeleniny a kôstky čerešní, boli opísané ako príčina apendicitídy pred viac ako 200 rokmi. Boli opísané aj príčiny ako trauma, psychický stres a dedičnosť.

Tradične sa verí, že zápal slepého čreva sa vyvinie z jednoduchého zápalu do perforácie a následnej tvorby abscesu v priebehu 2-3 dní, pričom k perforácii dôjde 24-36 hodín po nástupe príznakov apendicitídy. Medzi príznaky perforovanej apendicitídy patrí teplota nad 38,6, leukocytóza nad 14 000 a generalizované peritoneálne symptómy. Uvádzajú sa rizikové faktory, ako je mužské pohlavie, malé deti, starí ľudia a anatomické znaky, ako je retrocekálne umiestnenie apendixu. Perforovaná a neperforovaná apendicitída sa však môže vyskytnúť nezávisle od seba. Bolo popísané aj spontánne zotavenie. Môže sa vyskytnúť asymptomatická progresia až perforácia; príznaky môžu pretrvávať viac ako 48 hodín bez toho, aby došlo k perforácii. Hoci vo všeobecnosti platí, že čím dlhšie príznaky pretrvávajú, tým vyššie je riziko perforácie. Perforácia môže nastať aj z iných dôvodov, napríklad u novorodencov s Hirschsprungovou chorobou.

O existencii chronickej alebo recidivujúcej apendicitídy sa diskutuje už desaťročia. Najnovšie literárne údaje naznačujú ich existenciu a mali by byť zohľadnené pri diferenciálnej diagnostike recidivujúcich bolestí brucha.

Klasifikácia akútnej apendicitídy	Morfologická klasifikácia: 1. Jednoduchá (katarálna apendicitída); A). Deštruktívne: bez perforácie, s perforáciou); b). Gangrenózne: bez perforácie, s perforáciou); V). Empyém slepého čreva.
Klasifikácia peritonitídy	Podľa etiológie 1. Aseptické 2. Infekčné Pozdĺž šmykových ciest: 1. Perforované 2. Septik 3. Kryptogénny Podľa stupňa distribúcie: 1. Miestne (obmedzené) 1.1 Apendikulárny infiltrát 1.2 Absces apendixu 2.1 Difúzne 2.2 Rozliaty Podľa charakteru kurzu: 2. Chronický

Klinika zápalu slepého čreva.

Hlavným a prvým príznakom je bolesť brucha. Spočiatku je bolesť konštantná, bolestivá, bez špecifickej lokalizácie. Reflexné zvracanie, ktoré neprináša úľavu. Nízka teplota, tachykardia.

Potom je bolesť lokalizovaná nad umiestnením prílohy: s obvyklou lokalizáciou - v pravej bedrovej oblasti a objavia sa príznaky podráždenia parietálneho pobrušnice; pri lokalizácii v panve – bolesť vyžaruje do semenníka, častejšie močenie, riedka stolica; pri retrocekálnej lokalizácii bolesť vyžaruje do chrbta, v posledných dvoch prípadoch nemusia byť príznaky podráždenia pobrušnice prednej brušnej steny. Dôležitým príznakom apendicitídy je anorexia. Po perforácii možno stupeň šírenia procesu posúdiť napätím svalov prednej brušnej steny - najprv lokálne a potom generalizované (vyvinie sa komplikácia akútnej apendicitídy - peritonitída).

Diagnostika.

Na základe klinického vyšetrenia tým istým chirurgom v priebehu času. Porovnávacia dávkovaná perkusia podľa A.R. Shurinka (ľahká perkusia kefou, začínajúca od ľavého stehna cez epigastrickú oblasť smerom k pravej bedrovej oblasti) pomáha lokalizovať apendix.Shchetkin-Blumbergov príznak u detí nie je spoľahlivý, pretože vyžaduje aktívna účasť pacienta. Leukocytóza, tachykardia a horúčka sú pomocné nepriame príznaky zápalu.

Pri podozrení na panvovú apendicitídu možno rektálne vyšetrenie použiť na identifikáciu lokálnej bolesti a previsu steny (infiltrácia, absces). Štúdia u detí sa však používa ako posledná, pretože 50 % detí bude pociťovať dosť silnú bolesť aj pri absencii panvovej apendicitídy. Ultrazvuková diagnostika apendicitídy je tiež možná, ak je jej predozadná veľkosť najmenej 7 mm a priemer sa nemení tlakom; v prílohe nájdete fekálny kameň.

Vlastnosti kliniky a diagnostika akútnej apendicitídy

u malých detí. "

Po prvé, v tomto veku majú takmer všetky akútne zápalové ochorenia podobný klinický obraz (vysoká horúčka, opakované vracanie, zhoršená funkcia čriev).

Po druhé, zápalový proces v prílohe u detí je extrémne rýchly. Mechanizmy jeho vymedzenia sú zároveň slabo vyjadrené.

Po tretie, pri vyšetrovaní malých detí sú špecifické ťažkosti. Úzkosť, plač a odpor k vyšetreniu sťažujú identifikáciu hlavných lokálnych príznakov akútnej apendicitídy. Pre včasnú diagnostiku akútnej apendicitídy je potrebné poznať klinické príznaky a diagnostiku tohto ochorenia u malých detí. Príčinou častejších komplikácií apendicitídy u detí do 3 rokov, vrátane úmrtnosti v tomto veku, je nízka bdelosť lekára. Počas počiatočného vyšetrenia pacientov musia miestni pediatri, lekári kliník, ambulancie a pohotovostnej starostlivosti venovať osobitnú pozornosť sťažnostiam detí na bolesti brucha.

„Ak u starších detí sú sťažnosti na bolesť v pravej bedrovej oblasti prvoradé, potom u detí v prvých rokoch života neexistujú žiadne priame známky bolesti a prítomnosť tohto príznaku možno posúdiť len podľa množstva nepriamych príznakov. . Najdôležitejšie z nich je zmena v správaní dieťaťa. Vo viac ako 75% prípadov rodičia poznamenávajú, že dieťa sa stáva letargickým, rozmarným a má malý kontakt. Nepokojné správanie pacienta by malo byť spojené so zvýšením bolesti. Kontinuita bolesti vedie k poruche spánku, ktorá je charakteristickým znakom ochorenia u malých detí a vyskytuje sa takmer u 1/3 pacientov.

"Zvýšenie teploty pri akútnej apendicitíde u detí prvých rokov života je takmer vždy pozorované (95%). Často teplota dosahuje 38 - 39 ° C. Dosť konštantným príznakom je zvracať(85 %). Pre malé deti je charakteristické opakované (3-5 krát) zvracanie, ktoré je charakteristické pre priebeh ochorenia v tomto veku. Originalita týchto symptómov u malých detí na začiatku ochorenia sa vysvetľuje nediferencovanou reakciou centrálneho nervového systému dieťaťa na lokalizáciu a stupeň zápalového procesu.

„V takmer 15 % prípadov áno riedka stolica. Porucha stolice sa pozoruje hlavne pri komplikovaných formách apendicitídy a panvovej lokalizácie slepého čreva. Sťažnosti na bolesť v pravej iliačnej oblasti sa u detí v tomto veku takmer nikdy nestretnú. Zvyčajne je bolesť lokalizovaná okolo pupka, ako pri akomkoľvek interkurentnom ochorení vyskytujúcom sa pri brušnom syndróme. Táto lokalizácia je spojená s množstvom anatomických a fyziologických znakov: neschopnosť presne lokalizovať miesto najväčšej bolesti v dôsledku nedostatočného rozvoja kortikálnych procesov a tendencie k ožarovaniu nervových vzruchov, blízka poloha solárneho plexu ku koreňu mezentéria. Dôležitú úlohu zohráva rýchle zapojenie mezenterických lymfatických uzlín do zápalového procesu. "Pri diagnostike sa riadia rovnakými základnými príznakmi ako u starších detí (pasívne svalové napätie a lokálna bolesť v pravej bedrovej oblasti). Odhaliť tieto príznaky u detí prvých rokov života je však mimoriadne náročné. sú spôsobené mentálnymi charakteristikami súvisiacimi s vekom a predovšetkým motorickým nepokojom a úzkosťou počas vyšetrenia. Za týchto podmienok je takmer nemožné určiť lokálnu bolestivosť a odlíšiť aktívne svalové napätie od pasívneho.

"Keďže tieto symptómy sú najdôležitejšie a u malých detí často ako jediné naznačujú lokalizáciu patologického procesu, osobitnú dôležitosť treba venovať ich identifikácii. Určitú úlohu zohráva schopnosť nájsť kontakt s malým dieťaťom. To platí pre deti, ktoré už začínajú rozprávať.Vyšetreniu dieťaťa predchádzajú rozhovory, ktoré sú mu zrozumiteľné, v dôsledku čoho sa dieťa upokojí a objaví sa možnosť ho vyšetriť.Treba zdôrazniť, že technika palpácie tzv. samotná predná brušná stena je dôležitá. Brucho by sa malo vyšetrovať pomaly, jemnými pohybmi teplej ruky, najprv sa sotva dotýkať prednej brušnej steny a potom postupne zvyšovať tlak. V tomto prípade sa musí palpácia začať od známeho zdravého mieste, t.j. z ľavého stehna, ľavej bedrovej oblasti pozdĺž hrubého čreva.Pri palpácii brucha je dôležité pozorne sledovať správanie dieťaťa.Výskyt motorického nepokoja, reakcie svalov tváre môže pomôcť posúdiť bolestivosť vyšetrenia. „Na detekciu lokálnych príznakov akútnej apendicitídy u detí boli navrhnuté špeciálne vyšetrovacie metódy (súčasná komparatívna palpácia v oboch iliakálnych oblastiach, hĺbková palpácia počas nádychu a pod.). „Rozšírené medzi chirurgmi vyšetrenie dieťaťa počas spánku. Niekedy počas palpácie pravej bedrovej oblasti možno zaznamenať príznak „odpudzovania“: dieťa vo sne odtláča ruku skúšajúceho rukou. Súčasne zostáva pasívne svalové napätie prednej brušnej steny a lokálna bolestivosť, symptómy sú ľahko identifikovateľné, pretože motorická excitácia zmizne, psycho-emocionálna reakcia a aktívne napätie sú uvoľnené.

Odlišná diagnóza.

Najprv sa objaví bolesť pri apendicitíde a potom sa objavia príznaky gastrointestinálnej tiesne. Ak sa najskôr objaví porucha a potom bolesť, potom diagnóza akútnej apendicitídy ustúpi do pozadia. Môže sa vyskytnúť vracanie, ale časté, najmä nekontrolovateľné vracanie naznačuje otravu jedlom. V dôsledku podráždenia príveskom konečníka možno pozorovať riedku stolicu, ale hnačka s patologickými nečistotami tiež naznačuje infekčnú povahu ochorenia. U novorodenca by prítomnosť akútnej apendicitídy mala naznačovať Hirschsprungovu chorobu.Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy u ešte starších detí je zásadne odlišná od tej u dospelých. Je to spôsobené tým, že akútna apendicitída v detstve je vo svojej klinickej manifestácii (najmä s atypickým umiestnením prílohy) podobná veľkému počtu ochorení, ktoré nevyžadujú chirurgickú intervenciu. Ešte viac chorôb, somatických aj chirurgických, lokalizovaných v dutine brušnej aj mimo nej, sa „maskuje“ za akútnu apendicitídu.

U detí by sa nikdy nemalo spoliehať na obmedzenie zápalového procesu v slepom čreve. Je dôležité čo najskôr vykonať všetky potrebné klinické štúdie, v prípade potreby zapojiť do konzultácií lekárov príbuzných špecializácií (pediater, špecialista na infekčné choroby, otolaryngológ). Na stanovenie konečnej diagnózy zvyčajne stačí 2 až 6 hodín aktívneho pozorovania. V niektorých prípadoch sa tieto termíny môžu zmeniť.

"Náročnosť diagnostiky u detí sa vysvetľuje aj tým, že spektrum ochorení, z ktorých treba akútnu apendicitídu odlíšiť, sa mení v závislosti od veku. U detí staršej vekovej skupiny sa klinický obraz akútnej apendicitídy najčastejšie simuluje tzv. choroby tráviaceho traktu, žlčových ciest a močových ciest, koprostáza, akútne respiračné vírusové choroby, zápaly pľúc, choroby pohlavných orgánov u dievčat, vrodené a získané choroby ileocekálneho uhla, detské infekcie, hemoragická vaskulitída (Schönlein-Henochova choroba).

"V mladšom veku (hlavne u detí prvých 3 rokov života) sa diferenciálna diagnostika často vykonáva pri akútnych respiračných vírusových infekciách, koprostáze, urologických ochoreniach, zápaloch pľúc, gastrointestinálnych ochoreniach, zápaloch stredného ucha, detských infekciách." k nedostatočnej informovanosti o klinických možnostiach priebehu akútnej apendicitídy, ako aj k ťažkostiam s rozpoznaním tohto ochorenia u detí, najmä malých detí. "Používanie objektívnych výskumných metód v predoperačnej diagnostike akútnej apendicitídy, ktoré je klinicky otázne, nám umožňuje minimalizovať percento pod- a nadmerných diagnostických chýb, a teda výrazne znížiť počet neodôvodnených apendektómií. Pri tejto taktike sa zvyšuje pravdepodobnosť pooperačných komplikácií a zlepšuje sa diagnostika chorôb spôsobujúcich syndróm bolesti brucha.

Liečba. Iba chirurgická. Chirurgická liečba rôznych foriem akútnej apendicitídy má množstvo znakov, ktoré sú najvýraznejšie v prvých rokoch života dieťaťa.

"Anestézia u detí, najmä u malých detí, by mala byť len celková. Dôležitým bodom pred anestéziou je psychologická príprava pacienta. Drénovanie brušnej dutiny je potrebné až v krajnom prípade, pretože výskyt adhezívnych obštrukcií sa s umiestnením zdvojnásobuje." odvodňovania.

U malých detí sa upozorňuje na rýchlu generalizáciu procesu v dôsledku malej veľkosti omenta, ktoré nedokáže ohraničiť infikovaný výpotok v brušnej dutine. Preto s apendikulárnym infiltrátom u detí mladších ako 3 roky odporúča sa chirurgická liečba, a po 3 rokoch– konzervatívny, pozostávajúci z prísneho pokoja na lôžku, intravenóznych antibiotík a intravenóznej intenzívnej starostlivosti. Pri abscese infiltrátu sa odporúča iba jeho drenáž a samotné slepé črevo v chladnom období po 2 mesiacoch.

Predoperačný a pooperačný manažment pacientov je založený na znalosti princípov infúznej terapie, schopnosti v každom konkrétnom prípade určiť objem a kvalitu infúznej terapie v závislosti od veku, hmotnosti a celkového stavu dieťaťa. Objem tekutiny na intravenózne podanie sa rovná fyziologickej potrebe v ml na 1 kg telesnej hmotnosti dieťaťa:

2 dni od narodenia - 25

3 dni - 40

4 dni - 60

Deň 5. – 90

Deň 6. – 115

7-14 dní – 150-140

do 1 roka života – 150

do 5 rokov života – 100

do 10 rokov života – 70

14-15 rokov života – 40

Objem pre patologické straty sa pripočítava k objemu fyziologických potrieb (na 1 kg hmotnosti):

hypertermia 1C nad 37 (viac ako 6 hodín) - 10 ml,

dýchavičnosť - (na každých 10 nádychov a výdychov nad normál) - 10 ml,

vracanie - 20 ml

črevná paréza – 20-40 ml

výtok z črevnej stómie - 20 ml

Na boj proti paréze čriev v pooperačnom období je potrebné použiť:

výplach žalúdka,

podávanie proserínu, cerucalu v dávkach súvisiacich s vekom v intervale 10-15 minút,

čistiaci klystír s hypertonickým roztokom (15-20 minút po injekcii prozerínu alebo cerucalu),

epidurálna anestézia,

úprava hladín draslíka v krvnej plazme,

perinefrická alebo presakrálna blokáda novokainu.