Komplikácie z vedeckých článkov o antibakteriálnej terapii. Komplikácie antibiotickej liečby. Typy alergických reakcií

Antibakteriálna terapia (ABT) je často spojená s veľkým rizikom pre pacientov. Počet možných komplikácií pri používaní ABP, ak je úplne uvedený, môže zaberať (a niekedy aj zaberá) väčšinu štandardnej anotácie pre ABP. Preto sme sa rozhodli začať klinickým príkladom. Pri použití ABP sú možné nasledujúce komplikácie a nežiaduce reakcie.

1. Alergické reakcie. Alergické reakcie alebo reakcie z precitlivenosti sa vyskytujú pri použití akýchkoľvek antibakteriálnych liekov, ale najčastejšie sa pozorujú počas liečby β-laktámovými antibiotikami a sulfónamidmi. Tieto nežiaduce účinky nesúvisia s farmakologickými účinkami liečiv a nezávisia od dávky liečiva, nutne sa vyskytujú po opakovanom podaní antibakteriálneho činidla, ktoré ich vyvolalo, alebo je chemickou štruktúrou podobné. Na základe rýchlosti výskytu sú reakcie rozdelené na okamžité, rýchle a oneskorené reakcie a podľa závažnosti - ťažké alebo život ohrozujúce a stredne ťažké.

A. Okamžité reakcie (do 30 minút):

- ťažké: anafylaktický šok, angioedém (Quinckeho edém), bronchospazmus;

- stredne závažná: urtikária.

B. Rýchle reakcie (1-48 hodín):

- závažné: angioedém (Quinckeho edém), bronchospazmus;

- stredne závažné: žihľavka, svrbenie kože, erytém, rinitída.

B. Oneskorené reakcie (> 48 hodín):

- stredne závažné: žihľavka, polymorfná vyrážka, erytém, artritída, hemolytická anémia, eozinofília, trombocytopénia, leukopénia, agranulocytóza, intersticiálna nefritída, vaskulitída, lupus-like syndróm, horúčka.

Najzávažnejšie toxicko-alergické reakcie spôsobené antibiotikami sú:

- krvná dyskrázia - trombocytopénia, leukopénia, megaloblastická anémia, methemoglobinémia;

- anafylaktický šok;

- Stevensov-Johnsonov syndróm, Lyellov syndróm;

- pseudomembranózna kolitída; sérová choroba, angioedém.

Je veľmi dôležité predvídať možný výskyt týchto komplikácií, aby sa včas predišlo vážnym následkom.

Keďže β-laktámové antibiotiká (najmä semisyntetické penicilíny a cefalosporíny (CS) generácií I-II) majú alergénne vlastnosti, kontraindikáciou ich použitia je precitlivenosť na antibiotiká používanej skupiny a anamnéza anafylaktoidných reakcií.

U takýchto pacientov sa môžu vyvinúť všetky typy imunitných reakcií:

- okamžitá precitlivenosť, prejavujúca sa žihľavkou, laryngeálnym edémom, bronchospazmom (s hypovolemickým šokom alebo bez neho);

- cytotoxicita, vyskytujúca sa vo forme hemolytickej anémie alebo trombocytopénie;

— tvorba imunitných komplexov v tkanivách s následným poškodením;

- oneskorená precitlivenosť (kožná vyrážka, dermatitída, sérová choroba).

Liečba alergických reakcií zahŕňa okamžité vysadenie antibakteriálneho lieku bez ohľadu na závažnosť reakcie. Opakované podávanie toho istého lieku po odstránení symptómov nie je povolené. Ak dôjde k závažným reakciám, nie je povolené ani následné podávanie zlúčenín podobnej chemickej štruktúry (napríklad pri reakcii na penicilín by sa nemali predpisovať iné antibiotiká s β-laktámovou štruktúrou - polosyntetické penicilíny, cefalosporíny, karbapenémy, monobaktámy). V prípade stredne závažných reakcií je v prípade núdze povolené zavedenie podobných liekov, ale je potrebné pamätať na možnosť skríženej alergie: napríklad výskyt alergických reakcií pri použití cefalosporínov je asi 2%, ale v r. u pacientov s precitlivenosťou na penicilín sa riziko alergických reakcií zvyšuje na 10 %. V prípade možnosti skríženej alergie by sa prvé podanie antibakteriálneho lieku malo uskutočniť iba za podmienok, ktoré zaručujú poskytnutie núdzovej starostlivosti; Pacienti musia byť pozorovaní najmenej 2 hodiny.

Liečba pacientov s anafylaktickými reakciami zahŕňa špecifické opatrenia zamerané na pôsobenie proti účinkom vazoaktívnych chemických mediátorov alergie, ako aj všeobecné opatrenia na odstránenie porúch hemodynamiky a respiračných funkcií.

Núdzovými opatreniami pri ťažkých formách senzibilizácie na antibiotiká sú vysadenie lieku a okamžité podanie roztokov adrenalínu (0,5 – 1,0 ml 0,1 % subkutánne alebo intramuskulárne) alebo 0,1 ml 0,1 % intravenózne, niekedy znova (po 10 – 30 minútach) podľa potreby na udržanie krvného obehu. funkciu. Odporúča sa tiež kvapkanie norepinefrínu (5 mg na 500 ml rozpúšťadla) spolu s glukokortikosteroidmi (prednizolón 60-120 mg alebo hydrokortizón 125-250 mg intravenózne); chlorid vápenatý (10 ml 10% intravenózne pomaly); antihistaminiká a desenzibilizačné lieky, ako je difenhydramín, suprastin, tavegil a iné v štandardných dávkach.

2. Priamy toxický účinok antibiotík. Vyznačuje sa množstvom jasných znakov: a) selektivita (každé antibiotikum má svoje ciele), podávanie lieku je sprevádzané individuálnymi klinickými prejavmi; b) najväčšia pravdepodobnosť poškodenia už patologicky zmeneného orgánu (alebo tkaniva); c) závislosť od dávky a času.

Neurotoxicita vo forme polyneuritídy je neuromuskulárny blok charakteristický pre aminoglykozidové antibiotiká, polymyxíny, linkozamidy, ristomycín, amfotericín B.

Zrakové postihnutie: aztreonam, izoniazid, chloramfenikol, etambutol.

Poruchy chuti: etionamid, ampicilín, amfotericín B, metronidazol, tetracyklín, etambutol, cefamandol.

Kŕče: aztreonam, imipeném, metronidazol, kyselina nalidixová, penicilíny (vo vysokých dávkach), piperacilín, fluorochinolóny (u starších pacientov alebo v kombinácii s teofylínom).

Halucinácie: cykloserín, chloramfenikol, gentamicín, izoniazid, kyselina nalidixová, tobramycín, ciprofloxacín.

Parestézia: kolistín, polymyxín B, streptomycín, chloramfenikol.

Periférna neuropatia: polymyxín B, izoniazid, metronidazol, nitrofurantoín.

Ototoxicita: aminoglykozidy (gentamicín), vankomycín.

Klinické prejavy neurotoxicity:

a) poruchy sluchu:

- strata sluchu - 2-12%;

- hluchota -< 0,5 %;

b) vestibulárne poruchy (1-3%):

- nevoľnosť, vracanie, závrat, neistá chôdza, nystagmus.

Rizikové faktory:

- zlyhanie obličiek;

- staroba;

- kombinované užívanie aminoglykozidov a slučkových diuretík (kyselina etakrynová, v menšej miere furosemid).

Liečba: vysadenie antibiotík, syndrómová terapia s použitím liekov difenínovej skupiny (pipolfen), vaskulárna a metabolická terapia.

Nefrotoxicita(intrakapilárna glomerulonefritída, periarteritída, tubulárna-intersticiálna nefritída, zlyhanie obličiek) sa vyskytuje pri použití aminoglykozidov, glykopeptidov, polymyxínov, niektorých cefalosporínov, amfotericínu B, ristomycínu, exspirovaných tetracyklínov.

Symptómy: zvýšené hladiny močoviny a kreatinínu v plazme; proteinúria; oligúria.

Predisponujúce faktory: vek > 60 rokov (najmä u žien); ochorenia obličiek; ochorenia pečene; arteriálna hypotenzia; znížená diuréza spôsobená prerenálnymi faktormi (hypovolémia); aminoglykozidy + vankomycín (+ cefalosporíny 1. generácie); aminoglykozidy + tiazidové diuretiká; predchádzajúca liečba aminoglykozidmi.

Antibakteriálne látky, ktoré spôsobujú poškodenie obličiek:

a) najnebezpečnejšie:

- polymyxíny;

- vankomycín;

— CA 1. generácie;

- tetracyklíny;

- rifampicín;

- kotrimoxazol

Prevencia: korekcia hypovolémie; zvýšený prietok krvi obličkami; liečba srdcového zlyhania; terapeutické monitorovanie; kontrola diurézy (najmenej 1 liter denne); úprava dávkovacieho režimu (telesná hmotnosť, funkcia obličiek); podávanie dennej dávky aminoglykozidov raz denne; krátky priebeh liečby.

Intersticiálna nefritída. Polosyntetické penicilíny (najčastejšie meticilín).

Symptómy: hematúria; proteinúria; horúčka; vyrážka; eozinofília v krvi a moči; zhoršená funkcia obličiek (v 50% komplikácií).

Liečba: stiahnutie antibiotík; glukokortikosteroidy; dialyzačná liečba.

Hepatotoxicita. Výskyt toxickej hepatitídy je typický pre užívanie amfotericínu B; cholestáza - pre makrolidy a linkozamidy; konjugačná žltačka - pre chloramfenikol.

Antibakteriálne látky, ktoré majú hepatotoxický účinok (v poradí klesajúceho škodlivého účinku): antituberkulotiká, oxacilín, meticilín, aztreonam, tetracyklíny, linkozamíny, sulfónamidy, kotrimoxazol.

Pri dlhodobom (viac ako 1 týždeň) užívaní antibakteriálnych látok s hepatotoxickým účinkom je potrebné pravidelne (1x týždenne) sledovať funkciu pečene (AST, ALT, bilirubín, alkalická fosfatáza, gama-glutamyltranspeptidáza).

Gastrointestinálna toxicita. Pri perorálnom užívaní môžu všetky antibiotiká spôsobiť poškodenie gastrointestinálneho traktu. V tomto prípade sa vyskytuje gastritída, enteritída, erózie a vredy. Užívanie tetracyklínov (doxycyklín) môže viesť k stomatitíde, kolitíde a ezofagitíde. Vedľajšie účinky interakcií tetracyklínu sú často spojené so súčasným požitím potravy a dvojmocných kovov. Určité gastrointestinálne dysfunkcie sa pozorujú s rôznou frekvenciou pri použití takmer všetkých antibakteriálnych látok, najmä pri perorálnom užívaní lieku, čo sa nazýva hnačka spojená s antibiotikami. Výskyt týchto nežiaducich účinkov závisí nielen od chemickej štruktúry lieku, ale aj od liekovej formy, takže závažnosť nežiaducich účinkov sa môže líšiť aj pri tom istom lieku vyrábanom rôznymi výrobcami. Najčastejšími gastrointestinálnymi vedľajšími účinkami sú nevoľnosť, vracanie a hnačka. Môžu sa vyskytnúť aj ďalšie príznaky: anorexia, kovová chuť v ústach (metronidazol), bolesť brucha (flukonazol, ketokonazol). Najzávažnejším vedľajším účinkom je pseudomembranózna kolitída spôsobená Clostridium difficile.

Od 50-tych rokov. XX storočia Široké používanie antibakteriálnych liekov prinútilo lekárov venovať pozornosť závažným vedľajším účinkom, ktoré sa vyskytujú pri perorálnom užívaní antibiotík, najmä vo forme poškodenia čriev. Použitie širokospektrálnych antibiotík ako linkomycín a klindamycín viedlo k hnačke u 10 % pacientov a u 1 % spôsobilo pseudomembranóznu kolitídu (PMC), charakterizovanú ulceratívnymi nekrotickými léziami čreva s tvorbou belavého plaku pripomínajúceho záškrt .

Etiologický faktor: Clostridium difficile.

V roku 1935 americkí mikrobiológovia Hall a O"Toole pri štúdiu črevnej mikroflóry novorodencov izolovali nový anaerób tvoriaci spóry, zaradený do rodu Clostridium a dostal meno C.difficile(„ťažké“ klostrídie) kvôli značným ťažkostiam pri ich izolácii a získaní kultúry. Vzhľadom na to, že tento mikrób bol izolovaný z výkalov zdravých novorodencov, bol pôvodne považovaný za komenzála a jeho patogénne vlastnosti neboli dlho skúmané. Od 50-tych rokov. XX storočia Široké používanie antibakteriálnych liekov prinútilo lekárov venovať pozornosť závažným vedľajším účinkom, ktoré sa vyskytujú pri perorálnom užívaní antibiotík, najmä vo forme poškodenia čriev. Použitie širokospektrálnych antibiotík ako linkomycín a klindamycín viedlo k hnačke u 10 % pacientov a u 1 % spôsobilo PMH, charakterizované ulceratívnymi nekrotickými léziami čreva s tvorbou belavého povlaku pripomínajúceho záškrt.

MVP prvýkrát opísal Finney v roku 1893. Dlhé desaťročia bol považovaný za dôsledok rôznych príčin, najmä ischémie alebo vírusovej infekcie. Avšak v roku 1977 Larson a spol. opísali izoláciu toxínu zo stolice pacientov s PMC, ktorý má cytopatický účinok v tkanivovej kultúre. Čoskoro bol identifikovaný patogén produkujúci tento toxín. Ukázalo sa, že to vedeli už dlho C.difficile, čo prinútilo mikrobiológov a lekárov radikálne prehodnotiť svoj pohľad na tohto mikróba ako na neškodného komenzála. Výskyt hnačky pri použití rôznych antibiotík je maximálny pre amoxicilín/klavulanát - 10-25% a cefixím - 15-20%. Z iných liekov to môžu spôsobiť: ampicilín - v 5-10% prípadov, klindamycín - v 5-10%, cefalosporíny (okrem cefixímu) - v 2-5%, makrolidy - v 2-5%, tetracyklín - v 2-5 %, fluorochinolóny - v 1-2 %, trimetoprim-sulfametoxazol - v menej ako 1 %.

Dokonca aj vankomycín a metronidazol, ktoré sa úspešne používajú na liečbu infekcie C. difficile, môžu u niektorých pacientov spôsobiť hnačku v dôsledku tohto patogénu. Vo vyspelých krajinách boli ampicilín a cefalosporíny najčastejšími príčinami hnačky spojenej s antibiotikami kvôli ich širokému použitiu.

C.difficile je príčinou MVP v 100% prípadov. Zo všetkých pacientov s hnačkou spojenou s antibiotikami možno jej etiologickú úlohu dokázať v 10 – 20 %. Vo väčšine ostatných prípadov nie je možné identifikovať konkrétny patogén, avšak v 2-3% sa berú do úvahy etiologické faktory S. perfringens a baktérie rodu Salmonella. Role Candida albicans spôsobuje protichodné názory. Vzhľadom na zásadne odlišnú prognózu a prístupy k liečbe pacienta je pre klinickú prax dôležité rozlišovať medzi hnačkou spojenou alebo nespojenou s infekciou. C.difficile. Nešpecifické diferenciálne diagnostické kritériá pre rozvoj hnačky súvisiacej s antibiotikami sú zhrnuté v tabuľke. 1.

Kolonizácia čriev C.difficile pozorované u približne 50 % novorodencov. Patogénne vlastnosti patogénu sa prejavia až na konci prvého roku života, čo je spôsobené nedostatkom alebo nedostatočným vyvinutím črevných receptorov pre toxíny, ktoré produkuje. Súčasne asymptomatické prenášanie C.difficile sa zistí u určitej časti dospelej populácie – od 1-3 % v Európe po 15 % v Japonsku.

Najvyššia pravdepodobnosť kolonizácie čriev sa pozoruje u jedincov, ktorí dostávajú perorálne antibiotiká. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí vyšší vek, operácia brucha a chemoterapia. Často sa pozoruje nozokomiálna infekcia, ktorá je spôsobená na jednej strane častým užívaním antibiotík u pacientov v nemocnici a na druhej strane kontamináciou nemocničného zariadenia a nástrojov baktériami a ich spórami.

Patofyziologické procesy vedúce k hnačke spojenej s antibiotikami, ktorá nie je spojená s infekciou C. difficile, nedostatočne študované. Výrazné výkyvy vo výskyte hnačky pri užívaní rôznych antibakteriálnych liekov sú spôsobené ich farmakokinetikou.

Vedenie amoxicilínu/klavulanátu je teda pravdepodobne spôsobené schopnosťou kyseliny klavulanovej zvýšiť intestinálnu motilitu. Cefixím a cefoperazón sa akumulujú vo vysokých koncentráciách v hrubom čreve v dôsledku neúplnej absorpcie alebo enterohepatálnej cirkulácie. Táto forma hnačky väčšinou sama odoznie, keď sa antibiotikum vysadí alebo sa jeho dávka výrazne zníži.

Patogenéza hnačky spôsobenej C.difficile a jeho najťažšia forma, MVP, bola študovaná oveľa lepšie. C.difficile-hnačka je toxická infekcia realizovaná pôsobením dvoch proteínov s molekulovou hmotnosťou 308 a 270 kDa, označovaných ako toxín A a toxín B. Toxín ​​A je enterotoxín s relatívne slabým cytotoxickým účinkom, zatiaľ čo toxín B vykazuje výrazný cytotoxický účinok v bunkovej kultúre. Patofyziologické účinky toxínov C.difficile a histologický obraz poškodenia črevnej steny sú uvedené na obr. 1.

Charakteristickým znakom infekcie C.difficile Existuje významná variabilita klinických prejavov – od asymptomatického nosičstva až po fulminantné formy enterokolitídy. Vysvetlenie tejto skutočnosti infekciou kmeňmi s rôznymi schopnosťami produkovať toxíny neobstojí v kritike: detekcia významnej koncentrácie toxínu v stolici sa často pozoruje u asymptomatických nosičov.

Predpokladané ochranné faktory môžu zahŕňať rôznu citlivosť receptorov viažucich toxín, charakteristiky črevnej mikroflóry, ako aj rôznu závažnosť imunitnej odpovede hostiteľa. Informácie o tejto problematike sú stále rozporuplné, čo bráni rozvoju účinných preventívnych opatrení, najmä očkovania.

Hnačka spojená s antibiotikami sa objavuje v priemere týždeň po začatí užívania antibakteriálneho lieku, hoci načasovanie sa môže líšiť od niekoľkých hodín do 4 týždňov. Hnačka nie je spojená s C.difficile, nemá žiadne špecifické črty, prejavuje sa mierne vyjadreným uvoľnením stolice so zvýšením jej frekvencie a nevyžaduje špecifickú liečbu.

Ako už bolo uvedené, MVP je najťažšia forma infekcie C.difficile. Hlavným klinickým prejavom ochorenia je hnačka, v niektorých prípadoch s frekvenciou stolice až 15-30 krát denne. Väčšina pacientov pociťuje neustále alebo kŕčovité bolesti brucha v kombinácii s horúčkou, zvyčajne nízkeho stupňa, ale niekedy dosahujúcou 40 – 41 °C. Palpačná bolesť je mierna, hlavne v iliakálnych oblastiach. Leukocytóza sa pohybuje od 10 000 do 20 000 v 1 μl. U niektorých pacientov sa však pozoruje myeloidná reakcia s počtom leukocytov do 60 000 na 1 μl a prudkým posunom vo vzorci leukocytov doľava. V dôsledku výraznej straty bielkovín vo výkaloch sa vyvíja hypoalbuminémia. Zápalové zmeny v čreve odrážajú prítomnosť leukocytov v stolici. Obzvlášť závažný priebeh MVP rýchlo vedie k rozvoju klinického obrazu toxického megakolónu. Neskoré komplikácie zahŕňajú nerovnováhu elektrolytov, dehydratáciu a rozvoj neproteínového edému. Perforácia čreva je veľmi zriedkavá. Závažné extraintestinálne symptómy tiež nie sú typické, hoci boli opísané prípady polyartritídy postihujúce veľké kĺby.

Diagnostické metódy možno rozdeliť do dvoch skupín: metódy zamerané na identifikáciu morfologických zmien v čreve a metódy zamerané na zistenie etiologického faktora. V súčasnosti dochádza k posunu dôrazu smerom k druhej skupine metód, ktoré umožňujú priamy prístup k etiotropnej liečbe s výrazne nižšími nákladmi a vyššou bezpečnosťou pre pacienta.

Široko používané v 70-80 rokoch. XX storočia Kolonoskopia sa teraz používa zriedka. Z neinvazívnych metód sa uprednostňuje počítačová tomografia, ktorá zisťuje zhrubnutie steny čreva a zápalový výpotok v dutine brušnej.

Získanie koprokultúry C.difficile je spojená so značnými technickými ťažkosťami, ako vyplýva už zo samotného názvu patogénu. Okrem toho má táto metóda dosť nízku špecifickosť v dôsledku rozšíreného prenosu C.difficile medzi hospitalizovanými pacientmi a ľuďmi užívajúcimi antibiotiká. V tomto ohľade sa detekcia toxínu patogénu vo výkaloch považuje za diagnostickú metódu voľby.

Predpokladom liečby je zrušenie antibakteriálneho lieku, ktorý spôsobil hnačku. Už v roku 1978 výskumné skupiny v USA a Spojenom kráľovstve oznámili úspešné použitie vankomycínu pri tejto chorobe. K dnešnému dňu zostáva vankomycín liekom voľby na liečbu MVP. Jeho účinnosť je 95-100%. Charakteristickým znakom vankomycínu je slabá intestinálna absorpcia, čo potvrdzuje vysoká koncentrácia liečiva vo výkaloch po perorálnom podaní. Táto vlastnosť vankomycínu umožňuje vyvinúť antibakteriálny účinok na MVP s maximálnou účinnosťou. Vo veľkej väčšine prípadov počas liečby vankomycínom horúčka zmizne po 24-48 hodinách a do konca 4-5 dní hnačka ustane. Neúčinnosť vankomycínu nás núti premýšľať o inej príčine hnačky, najmä o nástupe ulceróznej kolitídy.

Alternatívou k vankomycínu môže byť metronidazol, ktorého výhody zahŕňajú výrazne nižšiu cenu a absenciu rizika selekcie enterokokov rezistentných na vankomycín. Účinnosť liekov je celkom porovnateľná, čo umožnilo Zimmermanovi zohľadniť uvedené výhody pri analýze výsledkov liečby infekcie C.difficile dať dlani metronidazolu. Bacitracín je ďalším vysoko účinným liekom, ale jeho vysoká cena obmedzuje jeho široké použitie. Vážny problém pri vykonávaní antibakteriálnej liečby infekcie C.difficile predstavujú recidívy, ktoré sa vyvinú v priemere u 1/4 pacientov (rozsah od 5 do 50 %).

Odporúčania na liečbu primárnych a rekurentných infekcií C. difficile

1. Primárna infekcia

A. Perorálne lieky:

a) vankomycín 125 mg 4-krát denne počas 7-14 dní;

b) metronidazol 250 mg 3-krát denne počas 7-14 dní;

c) bacitracín 25 000 jednotiek 4-krát denne počas 7-14 dní.

B. Perorálne podanie nie je možné(extrémne vážny stav, dynamická črevná obštrukcia, intolerancia):

a) metronidazol 500 mg intravenózne každých 6 hodín;

b) vankomycín až do 2 g denne cez enterickú alebo rektálnu sondu.

2. Viacnásobné recidívy

A. Vankomycín alebo metronidazol per os počas 10-14 dní, potom:

a) cholestyramín 4 g 3-krát denne + laktobacily 1 g 4-krát denne počas 3-4 týždňov;

b) vankomycín 125 mg každý druhý deň počas 3 týždňov.

B. Vankomycín + rifampicín počas 7-14 dní

B. Experimentálne metódy:

A) Saccharomyces boulardii 250 mg 2-krát denne počas 4 týždňov;

b) imunoglobulín 400 mg/kg intravenózne raz za 3 týždne;

c) rektálne inštalácie čerstvých výkalov od zdravého darcu - 50 g na 500 ml fyziologického roztoku;

d) rektálne inštalácie zmiešanej bakteriálnej koprokultúry od zdravého darcu - 109/ml, 2 ml na 180 ml fyziologického roztoku.

Podľa Lipsetta et al., u 0,4 % pacientov s obzvlášť závažným MVP sa stav progresívne zhoršuje, a to aj napriek prebiehajúcej etiotropnej a patogenetickej terapii, čo ich núti pristúpiť k chirurgickému zákroku. Metódou voľby v takýchto prípadoch je totálna kolektómia.

Hematotoxicita

Hemoragický syndróm. Najčastejšie sú spôsobené nasledujúcimi ALD:

- cefalosporíny generácie II-III, ktoré majú vo svojej štruktúre N-metyltiotetrazolový kruh (cefamandol, cefmetazol, cefotetan, cefoperazón, moxalaktám);

- antipseudomonálne penicilíny (karbenicilín > tikarcilín > ureidopenicilíny);

- metronidazol (v kombinácii s perorálnymi kumarínovými antikoagulanciami).

Dôvody rozvoja hemoragického syndrómu:

— CD – zhoršené vstrebávanie vitamínu K v čreve;

- antipseudomonálne penicilíny - dysfunkcia membrán krvných doštičiek;

- metronidazol - vytláča kumarínové antikoagulanciá z komunikácie s albumínom.

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju hemoragického syndrómu: staroba, hypoalimentácia, zhubné nádory, veľké operácie, cirhóza pečene, zlyhanie obličiek, hypoalbuminémia.

Neutropénia/agranulocytóza. Ojedinelé prípady neutropénie až po rozvoj agranulocytózy boli opísané pri použití karboxypenicilínov, ureidopenicilínov, nitrofuránov, sulfónamidov, rifampicínu a o niečo častejšie pri použití chloramfenikolu. Aby bolo možné rýchlo identifikovať neutropéniu s dlhodobým (viac ako 1 týždeň) užívaním týchto liekov, je potrebné pravidelne monitorovať počet leukocytov a granulocytov v krvi.

Aplastická anémia. Najčastejšie sa pozoruje pri použití chloramfenikolu, menej často pri sulfónamidových liekoch. Je charakterizovaná dysfunkciou kostnej drene a prejavuje sa leukopéniou, trombocytopéniou a anémiou.

Hemolýza. Môže sa vyvinúť s použitím rôznych antibakteriálnych liekov. Podľa mechanizmu vývoja (tab. 2) sa rozlišuje autoimunitná hemolýza a hemolýza v dôsledku dedičného deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6-FDG) v erytrocytoch.

Iné komplikácie

Flebitída. Môžu sa vyvinúť pri intravenóznom použití takmer všetkých antibakteriálnych látok, najmä často pri použití monobaktámov, tetracyklínov, vankomycínu, polymyxínu a cefalosporínov. Liečba je symptomatická.

Neznášanlivosť alkoholu. Vyvíja sa pri použití metronidazolu, chloramfenikolu a cefalosporínov generácií II-III, ktoré majú vo svojej štruktúre metyltiotetrazolový kruh: cefamandol, cefoperazón, cefotetan, cefmenoxím, moxalaktám (latamoxef), cefmetazol.

Prejavuje sa reakciami podobnými disulfiramu pri súčasnom požití alkoholu (nevoľnosť, vracanie, závraty, bolesti hlavy, triaška, hypotenzia, potenie). Odporúča sa upozorniť pacientov pri predpisovaní týchto antibakteriálnych liekov na potrebu vyhýbať sa alkoholu.

Fotosenzitivita. Zvýšenú citlivosť na slnečné žiarenie možno pozorovať pri použití fluorochinolónov, menej často tetracyklínov a sulfónamidov a prejavuje sa stmavnutím kože na exponovaných miestach tela, rýchlym rozvojom opaľovania a ťažkými popáleninami kože. Pri užívaní týchto liekov treba pacientov upozorniť, aby neboli na priamom slnku, najmä bez oblečenia. V tomto období by sa mali vylúčiť aj fyzioterapeutické postupy.

Poruchy elektrolytov. Hypernatriémia sa môže vyvinúť pri použití karboxypenicilínov a v menšej miere aj ureidopenicilínov, pretože injekčné formy týchto liekov obsahujú dostatočné množstvo sodíka:

— tikarcilín — 5,2 mEq na 1 g;

- karbenicilín - 4,7 meq na 1 g;

— azlocilín — 2,17 mEq na 1 g;

- piperacilín - 1,98 mEq na 1 g;

— mezlocilín — 1,85 mEq na 1 g.

So zavedením nových antibiotík do lekárskej praxe - cefalosporínov tretej generácie - sa objavili komplikácie ako koagulopatia, reakcie podobné disulfiramu, ktoré sa vyskytujú po požití alkoholu u pacientov, a reakcie spojené s liekovým antagonizmom.

Fluorochinolóny, ktoré majú teratogénne vlastnosti, sú u tehotných žien kontraindikované.

U pacientov s neúplnou tvorbou skeletu sú tieto lieky tiež kontraindikované z dôvodu ich schopnosti potláčať rast chrupavkového tkaniva. Tetracyklíny môžu spôsobiť poškodenie kostí. Použitie polyénových antimykotík na liečbu črevnej a lokálnej kandidózy (nystatín, levorín, amfotericín B) je často komplikované nežiaducimi reakciami. Spomedzi týchto liekov je najtoxickejší amfotericín B, ktorý spôsobuje mnohé nežiaduce účinky (neuro-, nefro- a hematotoxické).

Jarisch-Herxheimerov efekt. Ťažká sepsa pri rôznych ochoreniach je klinická situácia, v ktorej by adekvátna antibakteriálna liečba mala byť založená nielen na antibiotickej citlivosti mikroorganizmov a farmakokinetike liečiv, ale aj na zásahu antibiotík do komplexného a niekedy chaotického mechanizmu vývoja a udržiavania generalizovanú zápalovú odpoveď.

Chceli by sme upozorniť na tento aspekt antimikrobiálnej terapie, najmä preto, že je pre väčšinu lekárov málo známy. Vplyv antimikrobiálnych liečiv na masívne uvoľňovanie endotoxínov baktériami je známy už od A. Jarisha a K. Herxheimera, ktorí opísali terapeutický šok. Mimoriadny význam má v týchto prípadoch takzvaná sekundárna cytokinogenéza spojená s uvoľňovaním endotoxínu pod vplyvom baktericídneho pôsobenia antibiotík (Jarischova-Herxheimerova reakcia). V tomto ohľade majú antibiotiká rôzny potenciál. Početné štúdie ukázali, že minimálne riziko uvoľnenia endotoxínu a sekundárnej cytokinogenézy je spojené s užívaním antibiotík, ktoré majú rýchly baktericídny účinok a spôsobujú tvorbu sféroplastov – slabých akumulátorov endotoxikózy.

Pacient B., 24-ročný, bol liečený na jednotke intenzívnej starostlivosti DOKTMO od 19.8.91. do 09.10.91

Klinická diagnóza: cervikálny hemangióm, hemoragický šok, kyretáž dutiny maternice a hysterektómia 15.8.1991, trombohemoragický syndróm, syndróm masívnej krvnej transfúzie, edém mozgu, pľúcny edém, pravostranný hemotorax, zápal pravého dolného laloka, zápal pľúc, akútna paréza čreva zlyhanie obličiek, ulcerózna stomatitída, sepsa, ulcerózna gastroenterokolitída, rekurentná DIC.

15. augusta 1991 bola prijatá na gynekologické oddelenie, pretože začalo silné krvácanie z pohlavného ústrojenstva. Kyretáž dutiny maternice, konzervatívna terapia vrátane transfúzie krvi jeden a pol hodiny bez efektu. V dôsledku rozvoja hemoragického šoku, pľúcneho edému a hypokoagulácie bol pacient preložený na mechanickú ventiláciu. Bola vykonaná resuscitačná operácia - exstirpácia maternice bez príveskov.

V pooperačnom období bol pacient v komatóznom stave na mechanickej ventilácii s relatívne stabilnou hemodynamikou, ale s objavujúcim sa mnohopočetným orgánovým zlyhaním (akútne zlyhanie obličiek v anurickom štádiu, syndróm respiračnej tiesne, edém mozgu).

19. augusta 1991 pre neúčinnosť terapie a potrebu dialyzačnej liečby bola pacientka preložená na jednotku intenzívnej starostlivosti DOKTMO. V tomto období je stav hemostatického systému relatívne stabilný: zrážanie krvi - 6 min - 6 min 35 s), protrombínový index - 64 %, doba rekalcifikácie - 130 s, plazmatická tolerancia heparínu - 876 s, fibrinogén podľa Rutberga - 1,3 g/ l, fibrinogén B - 1+, etanolový test - negatívny, fibrinolytická aktivita - 21,2%.

Pacientka absolvovala 10 dní komplexnú liečbu zahŕňajúcu mechanickú ventiláciu cez tracheostomickú kanylu, korekciu porúch humorálneho stavu, antibakteriálnu terapiu, modelovanie detoxikácie organizmu (3 sedenia arteriovenóznej hemodialýzy, 6 sedení ultrafialové ožarovanie autológnej krvi, drenáž hrudného lymfatického kanála). V dôsledku liečby sa stav pacienta zlepšil: príznaky edému mozgu ustali a obnovilo sa vedomie, spontánne spontánne dýchanie a funkcia obličiek.

Ako antibakteriálnu terapiu pacient dostal dve antibiotiká (karbenicilín, erytromycín), ktoré boli 29. augusta 1991 vysadené a naordinovaný fosfamycín. Po začatí užívania antibiotika počas 24 hodín sa stav pacienta destabilizoval: vyvinula sa strnulosť vedúca ku kóme, tachypnoe až 34 úderov za minútu, tachykardia 120-140 úderov/min. Krvný tlak zostal stabilný. Do 24 hodín sa anúria opäť rozvinula. Stav hemostatického systému je nová vlna syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie: zrážanie krvi - 9 min 10 s - 10 min 45 s, protrombínový index 94 %, doba rekalcifikácie - 70 s, plazmatická tolerancia heparínu - 360 s, fibrinogén podľa do Rutberga - 8,4 g / l, fibrinogén B - 4+, etanolový test - pozitívny, fibrinolytická aktivita - 6%.

Pacient pokračoval v intenzívnej terapii vrátane lymfosorpcie, hemosorpcie, hemodialýzy, AUFOK a korekcie porúch homeostázy. Progredovali však trombohemoragické a purulentno-septické komplikácie a syndróm zlyhania viacerých orgánov. 19. septembra 1991 pacient zomrel.

V tomto klinickom prípade viedlo použitie agresívnej antibakteriálnej terapie k uvoľneniu do krvného obehu nielen endotoxínov, ale aj sekundárnych cytokínov a rozvoju systémovej reakcie na agresiu – syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS). Iniciátormi uvoľňovania cytokínov, enzýmov, histamínu, kinínov, kyseliny arachidónovej, prostaglandínov a oxidu dusnatého sú mikróby a ich toxíny. Endotoxín, čo je lipopolysacharidová látka (LPS), je hlavným faktorom pri iniciácii SIRS. Jeho toxický účinok je spôsobený lipidom A, ktorý je súčasťou LPS. Agresívna antibiotická terapia vedie k lavínovému vstupu endotoxínu do krvného obehu zo zničených mikróbov. Uvoľnený endotoxín aktivuje množstvo biologických systémov vrátane koagulačného systému, čo vedie k vzniku multiorgánového zlyhania (MOF). Poškodenie endotelových buniek toxickým účinkom LPS endotoxínu je obzvlášť dôležité pri vývoji MODS.

Karbapenémy a aminoglykozidy majú rýchlu baktericídnu aktivitu (smrť baktérií do 1 hodiny). Riziko sekundárnej cytokinogenézy je tiež minimálne pri použití cefepimu, ceftriaxónu, piperacilínu/tazobaktámu, amoxicilínu/klavulanátu a glykopeptidov.

Antibiotiká s pomalým baktericídnym účinkom (smrť baktérií po 2-4 hodinách) - cefotaxím, monobaktám (aztreonam) - podporujú silné uvoľňovanie endotoxínov a vysoko aktívnu sekundárnu cytokinogenézu. Fluorochinolóny zaujímajú strednú polohu.

Praktický význam fenoménu uvoľňovania endotoxínu vyvolaného antibiotikami zatiaľ nemožno úplne posúdiť, pretože neexistujú žiadne klinické štúdie o tejto problematike založené na dôkazoch. Údaje extrapolované z experimentálnych štúdií však nemožno ignorovať pri vykonávaní antibakteriálnej liečby.

1 Tieto antibakteriálne látky vo všeobecnosti nezhoršujú funkciu obličiek, keď sa používajú samostatne; riziko tejto komplikácie sa zvyšuje, ak sa kombinuje s aminoglykozidmi, je tiež možná progresia chronického zlyhania obličiek na pozadí existujúcej obličkovej patológie.

Antibiotiká sú látky mikrobiálneho alebo rastlinného pôvodu, ktoré potláčajú životaschopnosť mikroorganizmov. V súčasnosti sa mnohé antibiotiká získavajú synteticky.

Jednou z príčin komplikácií pri užívaní antibiotík je nedodržiavanie alebo porušovanie základných (povinných) zásad pri užívaní liekov na chemoterapiu.

Všetky komplikácie počas antibiotickej terapie možno zoskupiť do niekoľkých skupín.

Alergické reakcie

Nie sú spojené s priamymi farmakologickými vlastnosťami antibiotík, ale vznikajú v dôsledku rýchlo prebiehajúcej reakcie antigén-protilátka v už senzibilizovanom organizme (antibiotiká pôsobia ako aktívne alergény).

Zo všetkých prejavov alergie je anafylaktický šok najnebezpečnejší. Medzi antibiotikami je v tomto ohľade prvé miesto v nebezpečenstve penicilínovej skupiny. Osobitným nebezpečenstvom je anafylaktický šok, ktorý sa vyvíja na pozadí dlhodobo pôsobiacich penicilínových prípravkov (bicilínu) v dôsledku ich pomalého vylučovania z tela.

Klinický obraz anafylaktického šoku pri parenterálnom podaní penicilínu sa vyvinie v priebehu niekoľkých minút. Sú známe prípady bleskovo rýchleho šoku s fatálnym koncom v priebehu niekoľkých sekúnd.

Hlavné diagnostické znaky: dýchavičnosť, studený pot, olovnaté sfarbenie kože, zvýšený alebo oslabený tep, prudký pokles krvného tlaku, vracanie, opuch slizníc, žihľavka, strata vedomia.

Liečba sa má začať okamžite. Primárnou úlohou je predpisovať lieky, ktoré tonizujú kardiovaskulárny systém (intramuskulárne sa podáva 0,5-1 ml 0,1% roztoku adrenalínu, intravenózne pod krvou 1 ml 0,1% roztoku norepinefrínu alebo 1 ml 1% roztoku. mezatón na kontrolu tlaku na 250 ml 5 % roztoku glukózy).

Súčasne (najlepšie intravenózne) sa podávajú antihistaminiká (difenhydramín, pipolfén atď.), Ako aj glukokortikoidy (0,1-0,2 g hydrokortizónu intravenózne) ako antialergické činidlá. V prípadoch závažného laryngeálneho edému sa vykonáva tracheotómia. Po prijatí núdzových opatrení na urýchlenie deštrukcie podaného penicilínu je potrebné intramuskulárne injikovať 600 000 až 800 000 jednotiek penicilinázy.

Prejavy alergie môžu mať viac-menej obmedzený charakter (vyrážky, nádcha, tracheitída, angioedém a pod.). Spravidla nevyžadujú núdzové opatrenia a odchádzajú po vysadení antibiotika, ktoré spôsobilo tieto reakcie.

V niektorých prípadoch, keď sa vyvinie alergická reakcia, ide o hematopoetický aparát a krv (agranulocytóza, hemolytická a aplastická anémia, trombocytopénia).

Vzhľadom na náhly nástup ťažkých, vrátane smrteľných alergických reakcií pri predpisovaní antibiotík je potrebné sa pacienta spýtať, či ich už dostal, a ak áno, ako reagoval.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať pacientom náchylným na alergické reakcie vo všeobecnosti.

Toxické reakcie

Tieto reakcie sú špecifické pre každé antibiotikum. Vyskytujú sa oveľa častejšie ako alergické a sú spôsobené predávkovaním antibiotikami alebo porušením ich eliminácie. Spolu s celkovými toxickými príznakmi sa vyvíjajú patologické zmeny v jednotlivých orgánoch a systémoch.

Neurologické komplikácie. Penicilín vo veľkej dávke (60 miliónov jednotiek alebo viac) môže spôsobiť encefalopatiu vrátane duševných porúch a rozvoja myoklonických kŕčov. Vývoj tejto patológie je bežnejší na pozadí existujúceho organického zlyhania centrálneho nervového systému, ako aj s endolumbálnou cestou podávania penicilínu. Toxický účinok penicilínu na centrálny nervový systém je uľahčený patológiou obličiek, keď sa eliminácia penicilínu z tela spomaľuje.

Známy je ototoxický účinok antibiotík – aminoglykozidov (monomycín, kanamycín, streptomycín, florimycín, ristomycín). Pri dlhodobom používaní (napríklad pri liečbe tuberkulózy) môže dôjsť k poškodeniu sluchového nervu a vestibulárneho aparátu až po úplnú a nezvratnú hluchotu. Aby sa predišlo tejto závažnej komplikácii, je potrebné sledovať zmeny sluchu pri dlhodobom užívaní antibiotík. Keď sa zistia počiatočné príznaky poruchy sluchu, poškodzujúce činidlo sa má vysadiť. Ototoxický účinok antibiotík je oslabený, ak sa vitamíny A a B6 používajú súbežne v maximálnych terapeutických dávkach.

Streptomycín, chloramfenikol, cykloserín pri dlhodobom užívaní môžu spôsobiť poškodenie sietnice a zrakových nervov, čo spôsobí toxickú retinopatiu s ťažkým poškodením zraku. Pri použití streptomycínu, neomycínu, kanamycínu, amfotericínu B, griseofulvínu sa pozoruje poškodenie periférneho nervového systému vo forme parézy až paralýzy. Existuje symetria poškodenia končatín vo forme zhoršenej citlivosti a motorickej aktivity.

Aminoglykozidy (streptomycín) majú myorelaxačný účinok spojený s inhibíciou syntézy acetylcholínu. Nervovosvalová blokáda sa vyvíja s narušením alebo úplným zastavením spontánneho dýchania (konkurenčná blokáda).

Zvlášť nebezpečné je kombinované použitie streptomycínu so svalovými relaxanciami. Keď dôjde k neuromuskulárnej blokáde, je nevyhnutné prijať opatrenia na obnovenie vodivosti v neuromuskulárnej synapsii. Na tento účel sa intravenózne podá 3 až 5 ml ampulkového roztoku prozerínu na pozadí predbežného podania 1 ml 0,1% roztoku atropínu.

Poškodenie obličiek

Poškodenie obličiek antibiotikami je spojené s existujúcou patológiou obličiek, kedy je narušené vylučovanie antibiotík, čo má za následok kumulatívny účinok. Renálna dysfunkcia v dôsledku akumulácie antibiotík je charakterizovaná objavením sa bielkovín a červených krviniek v moči a rastúcou azotémiou. V prípadoch dlhodobého užívania antibiotík vo vysokých dávkach sa môžu vyvinúť ťažké formy urémie.

Najčastejšie nefrotoxický účinok spôsobujú antibiotiká ako kanamycín, streptomycín, gentamicín, cefalotín, rifampicín, neomycín, polymyxín. Pri predpisovaní týchto antibiotík treba brať do úvahy funkčný stav obličiek.

Poškodenie pečene

Poškodenie pečene (hepatotoxicita) sa najčastejšie pozoruje pri užívaní tetracyklínových antibiotík. Nebezpečný je najmä chlórtetracyklín (biomycín). Pri užívaní veľkých dávok (2-3 g denne) sú postihnuté pečeňové bunky, objavuje sa žltačka. V závažných prípadoch sa vyvinie zlyhanie pečene, ktoré môže viesť k smrti. Repatotoxický účinok sa pozoruje aj pri použití erytromycínu, novobiocínu a amfotericínu B. Tieto antibiotiká by sa nemali predpisovať na ochorenia pečene, pretože na tomto pozadí sa výrazne zvyšuje hepatotoxický účinok antibiotík.

Toxický účinok antibiotík na hematopoetickú funkciu. Hematologické komplikácie pri liečbe antibiotikami tvoria asi 20 %, pričom hlavný podiel tvoria komplikácie pozorované pri užívaní chloramfenikolu (chloramfenikolu) a amfotericínu B.

Levomycetin spôsobuje anémiu (hemolytickú, aplastickú), trombocytopéniu, eozinofíliu.

Teratogénny účinok

Teratogénny účinok (theratos - freak) je spojený s prienikom antibiotík cez placentárnu bariéru. Najväčšie nebezpečenstvo v tomto smere predstavujú tetracyklíny. Tetracyklíny pri predpisovaní tehotným ženám narúšajú tvorbu plodu, narúša sa rast kostí plodu a tvorba kostry vôbec, u novorodencov a malých detí je narušená tvorba zubov. Tetracyklíny by sa teda v žiadnom prípade nemali predpisovať tehotným ženám. Nebezpečné sú najmä v počiatočných štádiách tehotenstva Existujú informácie o poškodení sluchových nervov u detí, ktorých matky počas tehotenstva dostávali streptomycín alebo kanamycín.

Lézie gastrointestinálneho traktu

Väčšina porúch tráviaceho traktu pozorovaných pri dlhodobej liečbe antibiotikami je spojená s podráždením a prejavuje sa vo forme akútneho zápalu sliznice dutiny ústnej, jazyka, konečníka, t.j. o cestách vstupu a eliminácie antibiotík. Tieto príznaky sú sprevádzané dyspeptickými poruchami: nevoľnosť, bolesť v epigastriu, vracanie, strata chuti do jedla, hnačka.

Najčastejšie komplikácie z gastrointestinálneho traktu spôsobujú tetracyklíny, chloramfenikol, erytromycín, griseofulvín atď.

Aby sa zabránilo nežiaducim reakciám tráviaceho traktu, tetracyklíny sa majú užívať v rozdelených dávkach spolu s veľkým množstvom tekutiny (najlepšie mlieko). Keď sa objavia prvé príznaky komplikácií, najmä hnačky, mali by ste okamžite prestať užívať tieto antibiotiká alebo použiť lieky na parenterálne podanie.

Vedľajšie účinky spojené s chemoterapeutickým účinkom antibiotík

Pri antibiotickej terapii zameranej na hlavného pôvodcu ochorenia sa môže stretnúť s mikroorganizmami, ktoré nie sú citlivé na dané antibiotikum (prirodzená alebo získaná rezistencia). Superinfekcia sa vyvíja v dôsledku rezistentných stafylokokov alebo mikroorganizmov necitlivých na antibiotiká. V druhom prípade sú nežiaduce reakcie zvyčajne spôsobené kvasinkovými hubami rodu Candida. Môžu sa vyskytnúť povrchové kvasinkové lézie, ako aj generalizované mykózy (kandidóza vnútorných orgánov). Širokospektrálne antibiotiká, predovšetkým tetracyklíny, pri dlhodobom nekontrolovanom užívaní narúšajú normálne vzťahy medzi jednotlivými typmi črevnej mikroflóry a prispievajú k aktivácii a zvýšenému množeniu plesní Candida.

Hlavnými príznakmi kandidózy pri postihnutí sliznice gastrointestinálneho traktu sú ťažké dyspeptické poruchy. Existuje zápal ústnej sliznice, nedostatok chuti do jedla a nevoľnosť. Pri jedle - ostrá bolesť v ústach, pažerák, žalúdok.

Na prevenciu kvasinkových infekcií sa používajú kombinované lieky, ktoré spolu s tetracyklínmi obsahujú protiplesňové antibiotikum nystatín. Liečba rozvinutej kandidózy je veľmi náročná.

V niektorých prípadoch pri vysoko citlivých patogénoch (bledá spirochéta, Obermeyerova spirochéta, týfusový bacil) dochádza pri podávaní antibiotík k masívnemu odumieraniu mikroorganizmov. V krátkom čase sa uvoľní veľké množstvo endotoxínov (bakteriolýza). Pacient pociťuje zimnicu, silné potenie, tachykardiu a zvýšenie teploty. Liečba pozostáva z podávania aktívnych antihistaminík (diprazín alebo pipolfen, suprastin) a užívania symptomatických liekov.

Komplikácie antibiotickej liečby

Alergické reakcie

Toxický účinok antibiotík

Nežiaduce reakcie spôsobené priamou farmakodynamikou

pôsobenie antibiotík

ALERGICKÉ REAKCIE

Alergia znamená zmenenú reakciu tela na akciu.

cudzorodé látky vznikajúce po predchádzajúcom kontakte s nimi resp

kvôli vysokej dedičnej citlivosti organizmu (Cooke, 1935).

Alergické reakcie nesúvisia s farmakologickými vlastnosťami liekov a

sa vyskytujú iba u ľudí s precitlivenosťou (častejšie

senzibilizované).

V imunitnej odpovedi tela na akýkoľvek antigén sa rozlišuje fáza

senzibilizačná (prípravná) a manifestačná fáza. Vyvíja sa alergia

progresívne: 1) vznik protilátok ako odpoveď na antigénnu stimuláciu;

2) tvorba komplexu antigén-protilátka v tkanivách, čo spôsobuje rýchle

uvoľňovanie biologicky aktívnych látok - histamín, heparín,

serotonín; 3) účinok týchto látok na cievy, priedušky a nervový systém.

Štádiá II a III sú nešpecifické a rovnakého typu, keď sú vystavené akémukoľvek

dráždivý (antigén). To vysvetľuje stereotypnú povahu alergikov

reakcie, ktorých intenzita a trvanie závisí od lokalizácie

reakcie a imunitné schopnosti organizmu.

Antigénne vlastnosti antibiotík sa vysvetľujú tým, že ide o tzv.

neúplné antigény – haptény (jednoduché chemické zlúčeniny). Haptens

získavajú antigénne vlastnosti až po naviazaní na proteín v tele.

Dosahuje sa to väzbou na rozpustné bielkoviny v krvi resp

bunkové membrány. Zistilo sa, že protilátky proti penicilínu patria medzi

triedy IgG, IgM, IgE.

Môžu sa vyskytnúť klinické prejavy alergických reakcií

okamžite (toto sú najnebezpečnejšie reakcie) alebo byť oneskoreného typu.

Hlavným spúšťačom alergických reakcií je poškodenie

tkanivách imunologickou reakciou antigén - protilátka. V rovnakom čase

aktivujú a uvoľňujú sa proteolytické a lipolytické enzýmy

histamín, serotonín a iné biologicky aktívne látky. Poskytujú

špeciálny účinok na nervový systém, čo spôsobuje zvýšenú

vaskulárna permeabilita, spazmus hladkých svalov priedušiek, zvýšenie

hydrofilnosť voľných vlákien spojivového tkaniva, podporujúca

výskyt rozsiahleho edému. Tieto patogenetické mechanizmy dávajú

alergické reakcie majú špeciálnu, niekedy veľmi jasnú farbu a sú určené

komplexný súbor klinických prejavov.

Už sme zdôraznili, že alergické reakcie odzrkadľujú individuálne

vlastnosti tela, a nie farmakologické vlastnosti lieku. Avšak

Častejšie sa tieto reakcie vyskytujú pri opakovanom podávaní určitých látok,

senzibilizácia organizmu, a to aj pri zavedení zanedbateľných množstiev

(stotiny a tisíciny gramu). Stav senzibilizácie môže pretrvávať

mnoho mesiacov a rokov. Senzibilizácia môže byť spôsobená aj podobným

štruktúra chemikálií („krížová senzibilizácia“). Príklad

je skrížená senzibilizácia so sulfónamidmi, streptomycínom a

penicilín. Tento jav vysvetľuje závažné prípady

najskôr alergické reakcie a dokonca anafylaktický šok

(jednorazové) podanie penicilínu. Teraz sa zistilo, že v

Vývoj alergických reakcií na lieky je individuálny

predispozícia, zvyčajne familiárna, je alergická konštitúcia.

Typy alergických reakcií.

Anafylaktický šok

Najzávažnejšou komplikáciou je anafylaktický šok

rýchla diagnostika a okamžité terapeutické opatrenia. Typicky sa vyvíja

veľmi rýchlo. Môžu mu predchádzať prodromálne javy: svrbenie,

urtikária, angioedém.

Hlavné príznaky anafylaktického šoku sú: pokles krvi

tlak až kolaps s tachykardiou alebo bradykardiou, strata

vedomie, opuch tváre a slizníc, žihľavka, zriedkavo vracanie a hnačka.

V ťažkých formách, črevné krvácanie, dýchavičnosť, edém mozgu,

poškodenie pečene, kóma. Predispozícia tela k

rozvoj šoku je výraznejší u pacientov, ktorí predtým trpeli rôznymi

alergické ochorenia (bronchiálna astma, senná nádcha atď.)

Smrť z anafylaktického šoku môže nastať v prvých minútach a hodinách

po podaní antibiotika. Boli však popísané prípady, kedy pacienti zomreli

niekoľko dní alebo týždňov po ukončení liečby.

Syndróm sérovej choroby.

K závažným, niekedy nezvratným alebo ťažko eliminovateľným reakciám

generalizovanej povahy je takzvaná sérová choroba,

prejavuje sa rôznymi kožnými reakciami, angioedémom,

bolesť kĺbov, artralgia, horúčka, krvná eozinofília,

zväčšenie sleziny a lymfatických uzlín. Najskorší príznak

je opuch lymfatických uzlín, niekedy v kombinácii so zápalom

nekrotická reakcia v mieste vpichu. (fenomén Arthus-Sacharov). IN

vo väčšine prípadov, keď je antibiotická liečba zastavená, sérový syndróm

Choroba zmizne bez špeciálnej liečby. V závažných prípadoch je indikovaný

desenzibilizačná terapia, užívanie antihistaminík a hormonálne

drogy.

Kožné lézie.

Lézie kože a slizníc alergickej povahy môžu byť

iný charakter.

Vyrážka - makulárna, makulárna roseola, makulopapulárna, veľká bodkovaná

bodkovaný (ako šarlach) – často sa objavuje pri podávaní penicilínu

pacienti s precitlivenosťou alebo predtým senzibilizovaní. Tieto

reakcie sú ľahko napraviteľné a vymiznú po vysadení antibiotika a predpisu

dealergénne látky (difenhydramín, pipolfén, chlorid vápenatý). Avšak v

V zriedkavých prípadoch môžu byť reakcie z kože a slizníc veľmi

perzistentné a vyžaduje dlhodobú liečbu pomocou aktívnych a

silné dealergénne látky. Najefektívnejšie

užívanie kortikosteroidných hormónov - prednizón, prednizolón,

triamcinolón atď. – v dávkach diktovaných závažnosťou alergickej reakcie, ktorá sa objavila

Dermatitída: erytematózna, urtikariálna alebo bulózna vyrážka (exfoliatívna).

dermatitída, niekedy generalizovaná) Najčastejšie kontaktná dermatitída

nachádza sa u pracovníkov výroby antibiotík a zdravotníckeho personálu,

neustály kontakt s antibiotikami (najmä penicilínom,

streptomycín, tetracyklín, chloramfenikol, ako aj s inými

antibiotiká). Pri aplikácii sa môže vyskytnúť aj kontaktná dermatitída

kožné masti alebo roztoky obsahujúce antibiotiká, ktoré sa podávajú intradermálne

alebo subkutánne na stanovenie senzibilizácie na lieky.

Urtikáriu možno pozorovať po lokálnej aj systémovej

(parenterálne, perorálne) podávanie antibiotík a patrí medzi naj

časté medzi alergickými komplikáciami antibiotickej liečby (najčastejšie s

penicilínová terapia). Urtikária sa vyskytuje v počiatočných štádiách (minúty, hodiny) a

niekedy mnoho dní a týždňov po podaní antibiotika.

Angioedém (Quinckeho edém) je lokalizovaný (edém

pery, očné viečka, tvár) alebo sa šíri do viacerých oblastí (hrtan, priedušnica,

pľúca). Angioedém môže mať nezávislý význam resp

byť súčasťou všeobecnej alergickej reakcie na podanie

antibiotiká.

Fotodermatózy sú kožné lézie spôsobené určitými antibakteriálnymi látkami

drog a objavuje sa po vystavení slnečnému žiareniu.

Stanovenie citlivosti na antibiotiká.

Kožný test je nasledovný. Na ohybnom povrchu

na predlaktie sa aplikuje kvapka antibiotického roztoku s obsahom 100-1000 jednotiek

drog a skarifikovať kožu, ako sa to robí pri Pirquetovom teste. Ak cez

Sčervenanie s priemerom väčším ako 1 cm sa objaví do 15 minút, hodnotí sa reakcia

ako slabo pozitívne (+), ak sú začervenanie a papula pozitívne (++),

ak viaceré papuly, vezikuly, difúzna hyperémia - ostro

pozitívny (+++). V prípadoch prudko zvýšenej citlivosti je to možné

výskyt všeobecnej reakcie - žihľavka, žihľavová vyrážka po celom tele atď.

Intradermálny test pozostáva z intradermálnej injekcie roztoku

antibiotikum (200-2000 jednotiek penicilínu) v 0,2 ml fyziologického roztoku.

Antibiotikum sa vstrekuje na flexorový povrch predlaktia na druhú ruku

Do symetrickej oblasti sa vstrekne 0,2 ml fyziologického roztoku. Vzhľad

hyperémia (veľkosť papule je viac ako 3 kopecky), opuch, niekedy

vyrážky v mieste vpichu sa považujú za pozitívny test.

Kožné testy nie vždy poskytujú okamžitú reakciu: môže sa objaviť po

24-48 hodín.

TOXICKÝ ÚČINOK ANTIBIOTÍK.

Neurotoxické reakcie

Neurotoxické javy sa vyskytujú po použití antibiotík mnohých skupín

a objaví sa:

1) poškodenie sluchových vetiev VIII páru hlavových nervov (monomycín,

kanamycín, neomycín, streptomycín, florimycín, ristomycín);

2) pôsobenie na vestibulárny aparát (streptomycín, florimycín,

kanamycín, neomycín, gentamicín). Toxický účinok streptomycínu a

iné aminoglykozidy na VIII páre hlavových nervov sa exprimujú v strate

poruchy sluchu a vestibulárneho aparátu. Povaha poškodenia sluchového orgánu

Existuje rozdiel medzi streptomycínom a neomycínom. Počas liečby

streptomycín, tieto reakcie sú väčšinou dočasné (u niektorých

V prípadoch môže byť zistené pretrvávajúce a progresívne poškodenie páru VIII

hlavové nervy). Mnohí pacienti s tuberkulózou sú schopní tolerovať

bez komplikácií, injekcie streptomycínu niekoľko mesiacov.

Neomycín spôsobuje komplikácie oveľa častejšie, výraznejšie a

udržateľný stupeň. Môžu sa objaviť po 7-10 dňoch používania.

tento liek. Vzhľadom na túto skutočnosť je možné použiť len neomycín

lokálne a interne;

3) poškodenie zrakového nervu (streptomycín, chloramfenikol, cyklo-

serín, polymyxín);

4) rozvoj polyneuritídy (streptomycín, polymyxín, amfotericín B,

cykloserín);

5) výskyt parestézie, bolesti hlavy, závraty, ataxia

(polymyxín, streptomycín, cykloserín, amfotericín B);

6) vývoj rôznych lézií centrálneho nervového systému

(cykloserín, polymyxín, griseofulvín, amfotericín B, penicilín,

streptomycín);

7) výskyt neuromuskulárnej blokády (aminoglykozidy, polymyxín);

8) priamy toxický účinok po intralumbálnom podaní,

prejavuje sa vo forme halucinácií, epileptiformných záchvatov, kŕčov

jednotlivé svalové skupiny a celková svalová hypertenzia (penicilín,

streptomycín, tetracyklín, chloramfenikol a rad ďalších antibiotík).

Pri veľkých dávkach sa môžu vyskytnúť neurotoxické reakcie

benzylpenicilín (intravenózne viac ako 40 000 000 jednotiek denne).

Nefrotoxické reakcie môžu sprevádzať liečbu polymyxínom,

amfotericín B, neomycín, monomycín, kanamycín, gentamicín,

sisomycín, tobramycín, streptomycín, cefaloridín, griseofulvín,

ristomycín, sulfónamidy.

Obzvlášť náchylní sú pacienti s poruchou funkcie vylučovania obličiek

nefrotoxický účinok liekov, ktorý je spojený s ich akumuláciou a

vytváranie vysokých koncentrácií v krvi v dôsledku zhoršeného vylučovania. o

zhoršená funkcia vylučovania obličiek, nefrotoxicita mnohých liekov

zintenzívňuje so súčasným šírením toxických účinkov na

pečeň. V týchto prípadoch je potrebné predpisovať lieky s menej výraznými

nefrotoxický účinok a predovšetkým penicilíny a cefalosporíny.

Penicilíny – prírodné a ich polosyntetické deriváty – aj vo veľkých množstvách

dávky sú relatívne nízko toxické.

Cefalosporíny. Nefrotoxické reakcie sa najčastejšie pozorujú s

používanie „starých“ cefalosporínov: cefalotín a cefaloridín (posledný s

vyššia frekvencia). Pri použití cefaloridínu vo veľkých dávkach

závažné poškodenie renálnych tubulov (až do nekrózy). Frekvencia

výskyt a závažnosť nefrotoxicity sa zvyšuje s

kombinácie cefalosporínov s aminoglykozidmi. Pre cefalosporíny II a III

generácie (cefazodín, cefamandol, cefoxitín, cefuroxím atď.) tieto reakcie

menej typické.

Aminoglykozidy. Nefrotoxicita sa týka jedného z prejavov vedľajších účinkov

účinky tejto skupiny antibiotík. Medzi aminoglykozidmi najbežnejšie

Pri parenterálnom použití sú účinnými liekmi kanamycín a

gentamicín a ďalšie nové aminoglykozidy (tobramycín, sisomycín, amikacín).

Pri dlhodobej liečbe týmito liekmi a v dávkach vyšších ako zvyčajne

denne možno pozorovať lézie proximálnych tubulov, ktoré

klinicky vyjadrené v znížení glomerulárnej filtrácie, vzhľad

albuminúria, mikrohematúria, enzymúria. Použitie týchto antibiotík na

zlyhanie obličiek vyžaduje veľkú opatrnosť. Po dohode

aminoglykozidy, je potrebné neustále sledovať funkciu obličiek a selektovať

optimálna denná dávka antibiotík na základe kritérií účinnosti a

neškodnosť.

Polymyxíny majú nefrotoxický účinok, ale za normálnych podmienok

funkcie obličiek a opatrnosť pri výbere dávok, tieto javy môžu byť

obmedzený na minimum.

Ristomycín, viomycín (florimycín) sú potenciálne nefrotoxické

látok. Tieto lieky by sa mali používať iba v prípadoch, keď

iné menej toxické antibiotiká neposkytujú terapeutický účinok.

Tetracyklíny však nemajú priamy nefrotoxický účinok,

pacienti so zlyhaním obličiek môžu mať zvýšené hladiny močoviny v

krvi. Pri ťažkom zlyhaní obličiek môžu spôsobiť tetracyklíny

azotémia, acidóza, vracanie. Pri použití tetracyklínových liekov po expirácii

dátum spotreby, v ktorom sú produkty obsiahnuté

degradácia - anhydrotetracyklín a epianhydrotetracyklín, možný vývoj

Fanconiho syndróm (nauzea, vracanie, albuminúria, acidóza, glykozúria,

aminoacidúria). V tomto prípade sa pozorujú degeneratívne zmeny v distálnom

úseky renálnych tubulov; glomeruly zostávajú nedotknuté. Tieto javy sú zvyčajne

sú reverzibilné.

Hepatotoxické javy. Veľa antibiotík sa hromadí vo veľkom

koncentrácie v žlči (tetracyklíny, erytromycín, rifampicín) a môže

spôsobiť poškodenie pečene.

Hepatitída spojená s priamou toxickou alebo toxicko-alergickou

pôsobenie sulfónamidov. Keďže pečeň má detoxikačnú funkciu, a

obličky-vylučovacie, často oba tieto orgány môžu byť súčasné

podlieha vedľajším účinkom liekov. Pre akúkoľvek dysfunkciu týchto

systémov, treba mať na pamäti možnosť vzniku toxických vedľajších účinkov.

V súlade s tým by mal lekár pozorne sledovať vývoj údajov

symptómy a zvoliť menej toxický liek, znížiť dávku alebo sa vyhnúť

predpisovanie liekov s možnými vedľajšími účinkami na pečeň a obličky. o

užívanie amfotericínu B môže spôsobiť hepatitídu, ak je predpísané

nitrofurány, linkomycín - žltačka; pri liečbe s určitými

soli erytromycínu (estolát) - cholestatická hepatitída.

Ťažké poškodenie pečene vo forme tukovej infiltrácie pečeňových buniek

sa môže vyskytnúť najmä pri použití veľkých dávok tetracyklínov

podávané parenterálne. Hoci tieto javy sú zvyčajne reverzibilné

charakteru, ak má pacient v anamnéze organické poškodenie pečene resp

keď sa počas používania zistia hepatotoxické javy

tetracyklínové antibiotiká sa majú vysadiť. Aby sa predišlo možnosti

tetracyklín v dennej dávke vyššej ako 1 g.

Počas liečby bolo popísané poškodenie pečene a pankreasu

tetracyklíny pre ženy trpiace pyelonefritídou počas tehotenstva.

Charakteristická je hepatocelulárna forma žltačky vyvolanej liekmi

griseofulvín, streptomycín, tetracyklíny, amfotericín B, florimycín a

iné drogy. Vedľajšie účinky prestanú po vysadení lieku.

Toxický účinok mnohých antibiotík na gastrointestinálny trakt

(tetracyklín, erytromycín, griseofulvín, amfotericín B, fusidín atď.),

spojené s ich dráždivým účinkom na sliznice, sa prejavuje

vo forme nevoľnosti, vracania, nechutenstva, bolesti brucha, hnačky a pod.

Zvyčajne tieto javy nie sú také výrazné, aby sa zrušili

antibiotiká. Avšak s často pridruženou dysbakteriózou pod vplyvom

širokospektrálne antibiotiká, ako aj linkomycín a klindamycín

môžu sa vyskytnúť závažné komplikácie, vrátane pseudomembranóznych

enterokolitída.

Účinok na hematopoetický systém. Inhibícia hematopoézy vo forme

pri použití sa v zriedkavých prípadoch pozoruje hypoplastická anémia

chloramfenikol a amfotericín B, hemolytická anémia - pri použití

chloramfenikol, streptomycín, aplastická anémia - pri použití

chloramfenikol. Počas liečby bola opísaná leukopénia s agranulocytózou

chloramfenikol, ristomycín, griseofulvín, trombocytopénia - s

použitie ristomycínu, chloramfenikolu, rifampicínu. spravidla

hematopoéza sa obnoví po ukončení liečby. Ťažký

počas liečby chloramfenikolom sa pozorujú najmä lézie kostnej drene

s jeho dlhodobým užívaním.

Nie je možné vylúčiť rozvoj agranulocytózy a hypoplázie hematopoézy

úlohu autoimunitných mechanizmov či znižovanie odolnosti krviniek voči

liečivé látky v dôsledku nedostatku enzýmov (podľa typu voj

niektoré hemolytické anémie, napríklad hemoglobinúria vyvolaná liekmi a

atď.). Vzhľadom na veľkú zriedkavosť hematopoetickej hypoplázie počas liečby

sa vyskytuje u jedincov, ktorí už majú genetický defekt kostnej drene

krvotvorbu. Antibiotiká môžu zohrávať úlohu impulzu pri implementácii

proces.

S najvyššou frekvenciou sú závažné hematopoetické lézie (aplastické

anémia) sa vyskytujú pod vplyvom chloramfenikolu. Anémia môže byť

hypoplastickej alebo aplastickej povahy s trombocytopéniou a

agranulocytóza, ktorá vedie k smrti. Na základe možnosti

takéto závažné javy by mali byť prísne indikácie na použitie chloramfenikolu

obmedziť a užívať liek len pod dohľadom lekára, v nemocnici, v

prípady, keď nemožno predpísať iné, menej toxické látky.

Embryotoxický účinok antibiotík je vedľajším účinkom liekov na

plodu spojené s ich prienikom cez placentárnu bariéru. Popísané

prípady poškodenia sluchu u novorodencov počas liečby tehotných žien

streptomycín, sluch a obličky - počas liečby neomycínom a kanamycínom. Pod

účinok tetracyklínu pri predpisovaní tehotným ženám môže spôsobiť

pigmentácia zubov a poškodenie zubnej skloviny“ zvýšený sklon k

kazu u detí. Bol opísaný účinok na rast kostí plodu (spomalenie

tvorba kostry), keď sa tehotným ženám podávajú veľké dávky tetracyklínov. IN

z dôvodu možnosti toxických účinkov na plod v priebehu 3-6 týždňov. pred narodením

použitie chloramfenikolu, tetracyklínu, streptomycínu je kontraindikované,

kanamycín a iné lieky.

VEDĽAJŠIE UDALOSTI SPOJENÉ S BIOLOGICKÝM PÔSOBENÍM ANTIBIOTÍK

Do tejto skupiny patria tie, ktoré sú spôsobené biologickým pôsobením antibiotík

superinfekcie a nozokomiálne infekcie, ako aj vedľajšie účinky,

spojené s porušením zloženia takzvanej normálnej mikroflóry

telo pacienta (dysbakterióza), reakcia bakteriolýzy

(Jarisch-Herxheimer).

Superinfekcie môžu byť endogénne aj exogénne. IN

proces antibiotickej terapie, ktorý poskytuje liečbu základného procesu,

zároveň je potlačená normálna citlivosť na predpísané lieky

mikroflóry. Mnoho apatogénnych alebo oportúnnych mikroorganizmov

sa začnú rýchlo množiť a môžu sa stať zdrojom nového ochorenia

(endogénna superinfekcia).

Endogénne superinfekcie môžu byť spôsobené rôznymi

mikroorganizmy - stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa, Proteus,

enterobacter, zúbkovanie, E. coli, anaeróbne, patogénne

plesne a pod., prirodzene necitlivé na toto antibiotikum resp

získaná rezistencia počas liečby antibiotikami.

Forma superinfekcií a ich lokalizácia môžu byť rôzne:

meningitída, mozgové abscesy (v dôsledku endokarditídy a sepsy), lézie

močové cesty, gastrointestinálny trakt, žlčové cesty, dýchacie cesty

dráh, ORL orgánov, slizníc a kože, očí a pod.

Exogénna superinfekcia (v dôsledku sekundárnej infekcie) môže

byť spôsobené rovnakým typom mikroorganizmu, ktorý spôsobuje hlavné

patologický proces, ale s rôznym stupňom citlivosti na antibiotiká,

ako aj nový typ patogénu. Tento jav sa pozoruje počas liečby

záškrt, zápal pľúc, tuberkulóza, šarlach a môže slúžiť ako zdroj

nové komplikácie u tohto pacienta.

Exogénna infekcia sa prenáša vzduchom alebo pomocou

priamy kontakt. Zdrojom infekcie je nosohltan pacientov a

personál, vnútorný vzduch, lekárske nástroje atď.

Kandidóza. Do tejto skupiny superinfekcií patria choroby spôsobené

kvasinkám podobné huby rodu Candida. Antibiotická terapia (najmä

užívanie širokospektrálnych liekov) narúša obyč

vzťahy medzi rôznymi predstaviteľmi normálnej mikroflóry

(potlačenie rastu baktérií a zvýšená proliferácia plesní podobných kvasinkám)

a podporuje aktiváciu Candidy a jej šírenie v oslabení

V súlade s klasifikáciou A. N. Arábie sa rozlišujú:

hlavné formy kandidózy.

A. Vonkajšia kandidóza: kožné lézie, lézie kožných príveskov

(nechty a periunguálne hrebene, pokožka hlavy); porážky

sliznica (ústna dutina a sliznice vonkajších genitálií

orgány).

B. Viscerálna, systémová kandidóza: dýchacie cesty, gastrointestinálne

črevný trakt, urogenitálny systém, svalový systém, kostrový systém,

kardiovaskulárny systém, nervový systém; Orgány ORL, orgán zraku,

systémové choroby orgánov, septikopyemické formy postihujúce mnohé

B. Rozšírené a lokalizované levuridy.

D Candida komplikácie.

Na druhej strane je viscerálna kandidóza rozdelená (A M Arievich).

nasledujúce skupiny:

1) primárna kandidóza;

2) sekundárna kandidóza (superinfekcie);

3) terminálna kandidóza, ktorá sa vyskytuje u chronických a vyčerpaných

Kandidóza najčastejšie postihuje novorodencov, ktorí nemajú dostatok

vyvinuté ochranné reakcie, ako aj ťažko oslabení pacienti s

hlboké metabolické poruchy.

Treba poznamenať, že siatie Candidy zo slizníc, zo spúta,

výkaly a moč sú pozorované a normálne, bez súvislosti s užívaním antibiotík. IN

terminálnych štádiách ochorenia u osôb silne oslabených základným ochorením

môže dôjsť k generalizovanej infestácii Candida, ktorá postihuje vnútorné

orgánov a bez zásahu antibiotík. Pravdepodobnosť kandidózy s

liečba antibiotikami v percentuálnom vyjadrení je malá. Avšak

prehnaný strach z možnej kandidózy vedie u niektorých

zdravotníckych zariadení odmietnuť antibiotickú terapiu aj v tých

prípady, keď existujú povinné alebo životne dôležité indikácie pre masívne

užívanie antibiotík.

Lokálna kandidóza, povrchové lézie slizníc nie sú

sú nebezpečné a zvyčajne by nemali byť signálom na zastavenie

antibiotická liečba. Medzitým je v mnohých prípadoch zrejmé

terapeutický účinok použitého antibiotika je bezdôvodne zrušený

keď sa objaví na ústnej sliznici u pacienta so soorom

(biela plaketa) alebo jednotlivé kandidačné prvky.

Zrušenie širokospektrálnych antibiotík a ich nahradenie inými, s

užšie zameranie pôsobenia, v súlade s etnológiou

ochorenia, podávanie nystatínu alebo levorínu v kombinácii s vitamínmi

úplne vyliečiť pacientov z lokálnej kandidózy.

Obom však treba venovať primeranú pozornosť

klinicky a laboratórne. Je potrebné eliminovať všetkými možnými spôsobmi

faktory prispievajúce k rozvoju kandidózy, zlepšujú výživu a vitamín

balansovať pacientov, aktivovať obranné mechanizmy. V prípade potreby

majú sa prijať opatrenia, ako je liečba steroidmi a krvné transfúzie,

energicky liečiť základnú chorobu, starostlivo sledovať stav

sliznice. Rýchle šírenie lézií slizníc a

koža, zvyšujúce sa množstvá Candidy v kultúrach zoškrabov zo slizníc, moču,

spútum a výkaly sú signálmi o možnosti rozvoja ťažkej kandidózy

porážky. V takýchto prípadoch pri rozhodovaní o ďalšom pokračovaní

K antibiotickej liečbe treba pristupovať prísne individuálne,

posúdenie stavu hlavného procesu. Pri prvých príznakoch zovšeobecňovania

plesňová infekcia (detekcia mycélia počas mikroskopie natívnych prípravkov

moču, spúta, dutinových exsudátov a pod., rastu mycélia a

bunkové elementy počas opakovaných vyšetrení; vznik klinickej

príznaky kandidálnej sepsy alebo poškodenia viscerálnych orgánov) úvod

Antibakteriálne antibiotiká sa okamžite zastavia a vykoná sa liečba

antifungálne lieky

Liečba kandidózy je zložitá, aj keď zvyčajne sú

prejsť po vysadení antibiotík spätným vývojom

Bakteriolýza je Jarisch-Herxheimerova reakcia („terapeutický šok“).

Antibiotická liečba niektorých infekcií môže spôsobiť komplikácie.

spojené s rýchlou deštrukciou mikróbov a uvoľnením veľkých

množstvo endotoxínov Tieto javy sa zvyčajne pozorujú na začiatku

antibiotická terapia so zavedením veľkých dávok baktericídnych a

bakteriostatické antibiotiká

Rozvíjajú sa rýchlo, začínajú ohromujúcou zimnicou, horúčkou,

tachykardia, silné potenie; Možná hnačka. V závažných prípadoch existujú

pokles teploty, kolaps, strata vedomia, oligúria, anúria, s

ak sa nelieči, môže nastať smrť Symptómy reakcie

bakteriolýza sa podobá javom pozorovaným počas endotoxicity, ako aj

krvný transfúzny šok

Tvorba endotoxínov je typická pre nasledujúce patogény

infekčné choroby: Salmonella, Shigella, Brucella, Escherichia coli,

Pseudomonas aeruginosa, Proteus, patogén čierneho kašľa, Pasteurella, spirochéty,

mykobaktérie

Prejavy bakteriolýznej reakcie rôznej intenzity sú popísané v

antibiotická liečba brušného týfusu, čierneho kašľa, syfilisu, brucelózy,

leptospiróza atď. Zvyčajne sa príznaky intoxikácie objavia čoskoro po

podaní antibiotika a ich výskyt svedčí o vysokej

citlivosť patogénu na toto etiotropné činidlo

Vo väčšine prípadov zabrániť rozvoju závažných bakteriolýznych reakcií

prípadov je možné, ak budete dodržiavať antibiotický režim, kombináciu

užívanie antibiotík s antihistaminikami atď.

19523 0

Vedľajšie účinky môžu byť spojené s precitlivenosťou (alergické reakcie, intersticiálna nefritída, vaskulitída, horúčka), toxicitou (nefrotoxicita, hepatotoxicita, ototoxicita, neurotoxicita, gastrointestinálne reakcie, hemoragický syndróm, flebitída, poruchy elektrolytov, intolerancia alkoholu), chemoterapia účinok antibiotík ( dysbakterióza, superinfekcia, Jarisch-Herxheimerov syndróm).

Alergické reakcie (okamžité do 30 minút, rýchle - 1-48 hodín, oneskorené - po viac ako 48 hodinách) sa môžu vyvinúť pri použití akýchkoľvek antibakteriálnych liekov, ale najčastejšie sa pozorujú počas liečby beta-laktámovými antibiotikami a sulfónamidmi. Ich výskyt nie je spojený s farmakologickým účinkom a nezávisí od dávky lieku, ale prejavy sa môžu zvyšovať so zvyšujúcou sa dávkou. Alergické reakcie sa nevyhnutne znovu objavia po opakovanom podaní rovnakého alebo podobného antimikrobiálneho činidla v chemickej štruktúre, pričom latentná perióda sa skráti a symptómy sa zvýraznia.

Z komplikácií antibiotickej terapie sú najčastejšie alergické reakcie od miernych kožných lézií až po anafylaktický šok. Podľa údajov zo 17 krajín prijatých WHO sa 1 úmrtie na anafylaktický šok vyskytuje v 70 000 prípadoch antibiotickej liečby. Podľa Kh.Kh. Planelles a A.N. Kharitonovej (1968), ktorá zhrnula 29 správ domácich a zahraničných autorov na túto tému, sa počet alergických reakcií počas liečby penicilínom pohyboval od 0,3 do 4,8 %. Prípady anafylaktického šoku sú možné pri liečbe rôznymi antibiotikami, ale v 90% prípadov je príčinou šoku senzibilizácia na penicilín. Existujú správy o rozvoji šoku pri podávaní aminoglykozidov, chloramfenikolu, tetracyklínov atď.

Z generalizovaných alergických reakcií treba spomenúť syndróm sérovej choroby sprevádzaný horúčkou, zdurením lymfatických uzlín, splenomegáliou, eozinofíliou, bolesťami kĺbov, žihľavkou, angioedémom atď. Sérová choroba sa vyskytuje častejšie pri alergických reakciách na penicilín. Sérová choroba v dôsledku antibiotickej liečby spravidla nevyžaduje špeciálnu liečbu a ustúpi po ukončení antibiotickej liečby. V predĺžených prípadoch je potrebná desenzibilizačná liečba a použitie antihistaminík a hormonálnych liekov.

Žihľavka predstavuje viac ako 1/3 komplikácií, ktoré sa vyskytujú pri užívaní antibiotík (u 2-4 % pacientov liečených penicilínom). Môže sa vyvinúť angioedém, cerebrálny a pľúcny edém. Alergická reakcia sa môže prejaviť ako hemoragická vaskulitída.

Terapeutické opatrenia pre alergické komplikácie sú určené ich povahou a naliehavosť implementácie je určená závažnosťou stavu pacienta.

Alergické kožné reakcie sú vo väčšine prípadov ľahko liečiteľné: spravidla postačuje vysadenie lieku a použitie antihistaminík. V zriedkavých prípadoch majú tieto reakcie zdĺhavý priebeh, čo si vyžaduje desenzibilizačnú liečbu, najmä predpisovanie kortikosteroidných hormónov; generalizované formy exfoliatívnej dermatitídy sú niekedy smrteľné.

V závažných prípadoch kombinácie lokálnych a celkových alergických reakcií je indikované použitie antihistaminík, chloridu vápenatého, kortikosteroidov a inhibítorov proteolýzy. Pre angioedém siahajúci až do hrtana je indikovaná tracheostómia. Antihistaminiká na mierne kožné prejavy v niektorých prípadoch umožňujú v prípade potreby pokračovať v liečbe antibiotikami, ktoré vyvolali alergické reakcie.

V prípade anafylaktického šoku by resuscitačné opatrenia mali zahŕňať použitie vazopresorických, srdcových, hormonálnych, desenzibilizačných a antihistaminík a krvných náhrad proti šoku. V prípade anafylaktického šoku spôsobeného penicilínom je indikované intravenózne podanie penicilinázy v dávke (počet jednotiek) zodpovedajúcej dávke podaného penicilínu po vykonaní núdzových opatrení na vyvedenie pacienta z kolapsu.

Na prevenciu komplikácií antibiotickej liečby sa používajú testy na zvýšenú citlivosť na antibiotiká: kožné, intradermálne, spojivkové a pod. Diagnostický význam týchto testov je potrebné brať kriticky, sú dôležité v prípade pozitívnych výsledkov, negatívne výsledky však nevylučujú možnosť senzibilizácie. Okrem toho pri testovaní citlivosti na antibiotiká môžu nastať ťažké komplikácie, boli popísané aj úmrtia.

Stanovenie precitlivenosti na antibiotiká by sa malo začať objasnením anamnestických údajov. Dôležité je zistiť, či bol pacient predtým liečený antibiotikami a ako ich znášal, či sa počas antibiotickej terapie alebo po nej nevyskytli alergické prejavy. Zisťuje sa anamnéza alergických (bronchiálna astma, astmatická bronchitída, alergická nádcha, žihľavka a pod.) a plesňových (atletická noha, lišaj, chrastavitosť, mikrosporia a pod.) ochorení.

Vo väčšine prípadov tieto informácie postačujú na získanie predstavy o senzibilizácii tela a možnosti začatia antibiotickej liečby. Alergické reakcie pri užívaní antibiotík sa vyskytujú vtedy, keď nie sú objasnené informácie o možnej senzibilizácii pacientov na antibiotiká. Aj keď sami pacienti indikovali zlú toleranciu antibiotík alebo zvýšenú citlivosť na ne, lekár túto informáciu nebral do úvahy.

Domnievame sa, že indikáciou špeciálnych metód na stanovenie senzibilizácie na antibiotiká by mali byť pochybné anamnestické informácie o zlej znášanlivosti liekov alebo alergických či plesňových ochoreniach, napriek dobrej tolerancii na antibiotiká v minulosti.

Pacienti s rôznymi alergickými ochoreniami by sa mali považovať za predisponovaných k alergickým reakciám na antibiotiká. Vyskytujú sa u nich reakcie anafylaktického typu a reakcie oneskoreného typu sa vyskytujú rovnako často u tých, ktorí trpia alergickými ochoreniami, ako aj u tých, ktorí ich nemajú. Údaje o vývoji alergických komplikácií spôsobených liečbou penicilínom u pacientov s polyvalentnou senzibilizáciou poukazujú na dôležitosť alergickej anamnézy.

Poškodenie centrálneho nervového systému pri užívaní antibiotík je zriedkavé.

Neurotoxicita sa môže prejaviť zhoršením zraku (aztreonam, chloramfenikol, izoniazid, etambutol, etionamid), chuťou (ampicilín, metronidazol, tetracyklín), záchvatmi (aztreonam, imipeném/cilastatín, metronidazol, chinolóny, penicilíny vo vysokých dávkach). chloramfenikol, izoniazid, etambutol, nitrofurantoín).

Toxický účinok na centrálny nervový systém je obzvlášť výrazný pri použití megadávok penicilínu. Ak je koncentrácia liečiva v mozgovomiechovom moku nad 10 mcg/ml, dochádza k priamemu toxickému účinku na mozog. Môže sa prejaviť motorickým nepokojom, kŕčmi a zmätenosťou. Použitie vysokých dávok semisyntetických penicilínov môže viesť k podobným komplikáciám.

Aminoglykozidy a vankomycín môžu spôsobiť poškodenie sluchového alebo vestibulárneho systému. Poruchy sluchu pri používaní streptomycínu sú častejšie pozorované u pacientov so zlyhaním obličiek: do 2 týždňov od začiatku liečby môže dôjsť k poškodeniu sluchového orgánu. Zvyčajne sa porucha sluchu vyskytuje 3-4 mesiace po začiatku liečby a postupne sa rozvíja. Deti do 2 rokov sú najcitlivejšie na ototoxické účinky aminoglykozidov.

Optická neuritída je zriedkavá. Účinok antibiotík na orgán zraku môže byť vyjadrený porušením ubytovania s ťažkou optickou neuritídou, je možná atrofia optického nervu.

Existujú správy o toxickom účinku aminoglykozidov a polymyxínu na periférne nervy (polyneuritída) v 0,2-1% klinických pozorovaní.

K závažným komplikáciám spôsobeným neurotoxickým účinkom antibiotík (aminoglykozidov, polymyxínu) patrí nervovosvalová blokáda. Bolo popísané náhle zastavenie dýchania (60. roky), keď boli lieky podané do brušnej dutiny počas laparotómie v éterovej anestézii.

Selektivita interakcie aminoglykozidov (streptomycín, polymyxín) s myorelaxanciami vyžaduje vylúčenie takýchto kombinácií nielen pri operáciách brušnej a hrudnej dutiny, ale aj pri iných zákrokoch s podávaním veľkých dávok antibiotík (regionálna perfúzia, dlhodobá infúzia) pri liečbe hnisavých procesov rôznej lokalizácie.

Hematologické syndrómy tvoria malú skupinu komplikácií antibiotickej liečby. Zmeny v periférnej krvi sú rôzne a zahŕňajú eozinofíliu, agranulocytózu, aplastickú, hemolytickú anémiu, leukopéniu, trombocytopéniu.

Hemoragický syndróm sú spôsobené cefalosporínmi druhej tretej generácie s N-metyltiotetrazolovým kruhom: cefamandol, cefotetan, cefoperazón, moxalaktám (zhoršujú vstrebávanie vitamínu K v čreve), ako aj antipseudomonálne penicilíny: karbenicilín, menej často - tikarcilín, ešte menej často - ureidopenicilíny (zhoršujú funkciu membrán krvných doštičiek) a metronidazol (vytláča kumarínové antikoagulanciá z väzby s albumínom).

Neuropénia/agranulocytóza ojedinele sa vyskytujú pri užívaní antipseudomonas penicilínov, nitrofuránov, sulfónamidov, rifampicínu a častejšie pri užívaní chloramfenikolu (chloramfenikolu).

Účinok chloramfenikolu na krvotvorbu pacientov je zriedkavý, ale pri dlhodobom užívaní veľkých dávok sú možné zmeny v krvotvornom aparáte. Negatívny účinok chloramfenikolu na krvotvorbu by sa nemal preceňovať, ale liečba by sa mala vykonávať za neustáleho monitorovania krvných testov a pri prvých príznakoch toxicity sa má liek vysadiť.

Takmer všetky antibiotiká majú vedľajšie účinky na gastrointestinálny trakt, najčastejšie tetracyklíny, makrolidy a linkomycín. Pri liečbe tetracyklínom sa môže vyskytnúť nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha, hnačka a plynatosť.

Pri liečbe tetracyklínovými liekmi sa pozoruje linkomycín, vracanie, hnačka a nevoľnosť. Erozívna gastritída a krvácanie do žalúdka sa vyskytujú veľmi zriedkavo (pozorované počas gastroskopie u pacientov užívajúcich chlórtetracyklín). Pacienti zaznamenávajú sucho v ústach a pálenie jazyka. V 2/3 pozorovaní boli dyspeptické poruchy počas liečby tetracyklínmi kombinované s kožnými vyrážkami, čo poukazuje na vplyv alergických reakcií na funkcie gastrointestinálneho traktu.

Pseudomembranózna kolitída vyskytuje sa na pozadí antibakteriálnej liečby ako endogénna superinfekcia (etiologický faktor Clostridium defficile) a je sprevádzaná silnou hnačkou (4-6 krát alebo viac denne), krvavou stolicou, kŕčovitými bolesťami brucha, horúčkou (39-40 ° C), leukocytóza. Riziko je najvyššie pri použití linkomycínu, klindamycínu a ampicilínu.

Keď sa objavia tieto príznaky, antibiotikum sa preruší; Predpísať vankomycín perorálne 125 mg 4-krát denne počas 7 dní alebo metronidazol perorálne 250 mg 4-krát denne počas 7-10 dní.

Pseudomembranózna kolitída často končí smrťou.

Poškodenie obličiek počas antibiotickej liečby môže byť alergického charakteru alebo môže byť dôsledkom priameho nefrotoxického účinku. Intersticiálna nefritída(príznaky: hematúria, proteinúria, horúčka, vyrážka, eozinofília v krvi a moči, porucha funkcie obličiek v 50% prípadov) je často spôsobená polosyntetickými penicilínmi (oxacilín, meticilín).

Toxické účinky na obličky (znížená funkcia obličiek so zvýšením koncentrácie močoviny a kreatinínu v krvi) sa najčastejšie prejavujú na pozadí použitia aminoglykozidov, polymyxínov a vankomycínu. Má predispozíciu k pokročilému veku, hypotenzii, hypovolémii, ochoreniu pečene, predchádzajúcej liečbe aminoglykozidmi a kombinácii niektorých liekov (napríklad aminoglykozidov s diuretikami).

Hepatotoxické účinky(môže sa prejaviť vo forme cholestázy alebo hepatitídy) sa vyvíja na pozadí užívania liekov proti tuberkulóze, oxacilínu a meticilínu, aztreonamu, tetracyklínov, linkozamínov, sulfónamidov.

Preventívne opatrenia pri predpisovaní liekov s hepatotoxickými účinkami sú podobné ako pri liečbe inými antibiotikami s organotoxickými vlastnosťami: pri poškodení pečeňového parenchýmu je potrebné obmedziť používanie týchto liekov. Na preventívne a terapeutické účely je indikované podávanie vitamínov, najmä skupiny B, pri prvých príznakoch poškodenia pečene je potrebné liek vysadiť.

Hemolýza sa môže vyvinúť pod vplyvom beta-laktámových antibiotík, kotrimoxazolu, trimetoprimu (autoimunitná hemolýza), ako aj pri použití sulfónamidov, nitrofuránov, fluorochinolónov, kotrimoxazolu, rifampicínu v dôsledku dedičného nedostatku glukózo-6-fosfátdehydrogenázy v erytrocytoch.

Flebitída je možná pri intravenóznom použití takmer všetkých antibakteriálnych látok, najmä často (v zostupnom poradí) pri podávaní monobaktámov, tetracyklínov, vankomycínu, polymyxínu a cefalosporínov.

Zhoršená tolerancia alkoholu vzniká pri užívaní metronidazolu, chloramfenikolu a cefalosporínov druhej a tretej generácie s metyltiotetrazolovým kruhom (cefamandol, cefoperazón, cefotetan, cefmetazol). Pri súčasnom požití alkoholu sa pozoruje nevoľnosť, vracanie, závraty, bolesti hlavy, hypotenzia a potenie.

Fotosenzitivita sa vyskytuje pri použití fluorochinolónov, menej často - tetracyklínov, sulfónamidov a prejavuje sa stmavnutím kože na exponovaných miestach tela pod vplyvom slnečného žiarenia (opaľovanie, dokonca aj popáleniny).

Toxický účinok niektorých antibiotík na organizmus si vyžaduje špeciálnu taktiku antibiotickej terapie bakteriálnych infekcií u tehotných žien a žien po pôrode. U tehotných žien treba brať do úvahy riziko expozície lieku vyvíjajúcemu sa plodu a u žien po pôrode vplyv antibiotík vylučovaných do materského mlieka na dieťa.

Pri liečbe tehotných žien aminoglykozidmi prvej generácie boli u novorodencov popísané prípady poškodenia sluchových orgánov, pečene, obličiek, poruchy tvorby kostry a zubov; v tomto smere je kontraindikované užívanie chloramfenikolu, tetracyklínov a aminoglykozidov prvej generácie 3-6 týždňov pred pôrodom.

V tehotenstve je možné v prípade potreby predpísať antibiotiká druhej generácie, primárne antistafylokokové, ktoré nemajú embryotoxické a teratogénne účinky, t.j. polosyntetické penicilíny a cefalosporíny. Pri predpisovaní ampicilínu, meticilínu, oxacilínu, zeporínu, kefzolu je potrebné zamerať sa na terapeutické dávky, ktorých prekročenie je nebezpečné z dôvodu toxických účinkov na plod, najmä v počiatočných štádiách.

Pri liečbe hnisavých zápalových ochorení u tehotných a dojčiacich matiek sú tetracyklíny, chloramfenikol, streptomycín, rifampicín a chloramfenikol kontraindikované. Nevhodné je aj predpisovanie aminoglykozidov. Treba mať na pamäti, že indikácie na antibiotickú terapiu u tejto kategórie pacientov by nemali prekročiť riziko ovplyvnenia dieťaťa liekom, ktoré sa môže prejaviť senzibilizáciou, narušením tvorby normálnej mikroflóry a rozvojom rezistencie na antibiotiká. mikrobiálnej flóry.

V prípadoch závažnej hnisavej infekcie, keď dojčiace matky vyžadujú antibiotickú liečbu, treba dieťa odstaviť na dobu liečby alebo natrvalo. V takýchto prípadoch je potrebné zabezpečiť dieťaťu primeranú výživu darcovským mliekom alebo umelou výživou.

Pri popôrodnej mastitíde spôsobenej Staphylococcus aureus sú indikované vankomycín, semisyntetické penicilíny rezistentné na penicilinázu - oxacilín, ampicilín, meticilín, dikloxacilín, ako aj cefalosporíny, fusidín, linkomycín.

Z nežiaducich reakcií antibiotickej liečby spôsobených priamym chemoterapeutickým účinkom liekov treba spomenúť exacerbačnú reakciu - toxický šok (Jarisch-Herxheimerova reakcia), ktorý sa vyskytuje najmä pri liečbe pacientov so syfilisom, brušným týfusom a brucelózou. .

V podmienkach antibiotickej terapie sa v dôsledku potlačenia konkurenčnej mikrobiálnej flóry začnú množiť oportúnne baktérie alebo sa zhorší infekcia ich „spiacich ložísk“.

Superinfekcia Do úvahy prichádzajú len tie patologické stavy, pri ktorých sa v dôsledku terapie infekčný proces eliminuje a vzniká nové ochorenie („patológia terapie“ podľa I. V. Davydovského, 1962) so špeciálnymi klinickými prejavmi a novým patogénom. Pôvodcami infekcie môžu byť prirodzení obyvatelia tela (autoinfekcia) - Proteus, E. coli, pseudomonas atď.

V dôsledku antibiotickej terapie pri príprave na operáciu môžu obyvatelia čriev vytvoriť priaznivé podmienky pre vývoj v dôsledku smrti konkurenčnej flóry. V prípadoch cieleného potlačenia prirodzenej bakteriálnej flóry antibiotikami je mimoriadne dôležité brať do úvahy spektrum účinku používaných liekov.

Jedným z prejavov superinfekcií pri antibiotickej terapii je kandidóza, ktorá sa vyskytuje u 1 % pacientov s diabetes mellitus liečených antibiotikami pre hnisavo-zápalové ochorenia. Pacienti s cukrovkou majú predispozíciu na kandidózu.

Kandidóza je spôsobená hubami zo skupiny Candida, z ktorých asi 30 druhov existuje v tele ako komenzály. Patogenéza generalizovanej kandidózy má zložitý mechanizmus a je ťažké vysvetliť ich výskyt iba dysbiózou. Patogenetický koncept úlohy antibiotickej terapie pri rozvoji kandidózy možno formulovať nasledovne.

Dlhodobá antibiotická terapia za určitých podmienok na pozadí a absencia vhodných preventívnych opatrení vedie k narušeniu prirodzeného antagonizmu mikroorganizmov. V dôsledku potlačenia normálnej saprofytickej mikroflóry, citlivej na antibiotiká, sa huby intenzívne a nerušene množia, čo sa stáva východiskom vo vývoji patologického procesu.

Liečba kandidózy akejkoľvek lokalizácie by mala byť komplexná a zahŕňať tak špecifickú antimykotickú terapiu, ako aj užívanie vitamínov, výživnú bielkovinovú výživu, v závažných prípadoch aj transfúziu krvi, transfúziu krvnej plazmy, bielkovinové krvné náhrady a podávanie gamaglobulínu. Ako špecifické činidlá sa používajú protiplesňové antibiotiká (nystatín, levorín), jodidy (jodidy draselné, jodidy sodné, jódová tinktúra), anilínové farbivá (genciánová violeť, pyoktanín, metylénová modrá, brilantná zeleň), roztoky manganistanu draselného, ​​tanínu; hexametyléntetramín (urotropín) atď.

Nežiaduce reakcie na antibiotiká teda závisia od ich skupinových charakteristík.

Cefalosporíny tretej a štvrtej generácie môžu viesť k superinfekcii grampozitívnymi baktériami, ako aj Pseudomonas aeruginosa alebo hubami.

Aminoglykozidy sa vyznačujú nefro- a neurotoxicitou, ktorá sa zvyšuje, keď sa tieto lieky kombinujú s vankomycínom alebo diuretikami (dichlórtiazid, kyselina etakrynová). Aminoglykozidy sa nemajú užívať dlhšie ako 7 dní.

Fluorochinolóny môžu spôsobiť fotodermatitídu a nemožno vylúčiť ich vplyv na vývoj kostry.

Glykopeptidy (vankomycín) sú nefrotoxické a môžu spôsobiť cievne reakcie.

Makrolidy môžu spôsobiť gastrointestinálne poruchy v dôsledku zvýšenej intestinálnej motility a zvýšeného tonusu.

V.K. Gostiščev

Vedľajšie účinky antibiotík.

V poslednej dobe sa spolu s problémami mikrobiálnej rezistencie na antibiotiká objavili problémy súvisiace s vedľajšími účinkami antibiotík na organizmus pacienta. Existujú rôzne klasifikácie vedľajších účinkov antibiotík. Najkompletnejšia z nich je klasifikácia H.H.Planellesa (1967), ktorá rozdeľuje vedľajšie účinky antibiotík do dvoch hlavných skupín v závislosti od príčin, ktoré ich spôsobujú.

Vedľajší účinok antibiotika na telo pacienta teda môže byť spojený s priamym účinkom antibiotika, ktoré má vysoko toxické vlastnosti. Na druhej strane, vedľajší účinok antibiotika na telo pacienta môže byť spôsobený stavom samotného tela spojeným s jeho senzibilizáciou na liek, ako aj rozvojom dysbiózy.

Komplikácie počas antibiotickej liečby môžu byť prezentované ako:

Alergické reakcie tela pacienta na podanie antibiotika: 1) reakcie anafylaktického typu (anafylaktický šok, sérová choroba); 2) kožné reakcie; 3) organotropný účinok antibiotík v dôsledku alergizácie tela.

Toxický účinok antibiotika na organizmus: 1) neurotoxický účinok (účinok na centrálny nervový systém, rozvoj neuritídy, polyneuritída, nervovosvalová blokáda); 2) toxický účinok na vnútorné orgány a hematopoetický systém; 3) teratogénny účinok (toxický účinok na vyvíjajúci sa plod).

Alergická reakcia (na podávanie antibiotík) – patologický stav tela pacienta spôsobený senzibilizáciou antibiotikami. Charakter tejto reakcie je rôzny – od miernych kožných prejavov až po rozvoj anafylaktického šoku. Alergickú reakciu môže spôsobiť akékoľvek antibiotikum, ale obzvlášť často sa vyskytuje pri podávaní penicilínu.

Anafylaktický šok je jednou z najzávažnejších komplikácií antibiotickej terapie z hľadiska jej prejavov a prognózy. V takmer 94% prípadov je príčinou anafylaktického šoku senzibilizácia tela pacienta na penicilín. Existujú však dôkazy o rozvoji šoku po podaní streptomycínu, chloramfenikolu, tetracyklínu a iných antibiotík. V tomto prípade nezáleží na spôsobe podania antibiotika do tela pacienta pre rozvoj šoku, ale anafylaktický šok sa častejšie vyvíja pri parenterálnom podaní antibiotík.

Alergické kožné reakcie príznaky vyplývajúce z podávania antibiotík môžu byť rôzneho charakteru: žihľavka; erytematózne, bulózne vyrážky; exfoliatívna dermatitída; roseolózne alebo papulózne vyrážky; vyrážka podobná osýpkam alebo šarlátu.

Angioedém angioedém sa pri liečbe antibiotikami vyvíja pomerne zriedkavo. Spravidla sa kombinuje s inými prejavmi kožných alergických reakcií.

K ďalším alergickým reakciám pri liečbe antibiotikami patrí alergická nádcha, astmatická bronchitída, bronchiálna astma, hemoragická vaskulitída, ako aj vzácna kožná lézia – fenomén Arthus-Sakharov.

Terapeutické opatrenia v prípade alergických reakcií na antibiotiká sú určené ich povahou a závažnosťou stavu pacienta. V prípade rozvoja anafylaktického šoku má byť terapia založená na princípe resuscitačných opatrení vrátane protišokovej terapie: použitie vazopresorov (1% roztok mezatónu 1 ml, 5% roztok efedrínu 1-2 ml, adrenalín, norepinefrín zriedený 1:1000 0,5-1 ml intravenózne), lieky na srdce, hormonálne, desenzibilizujúce a antihistaminiká. Pri zástave dýchania - mechanická ventilácia, pri zástave srdca - uzavretá srdcová masáž. Účinným prostriedkom na odstránenie pacienta z anafylaktického šoku sú hormóny nadobličiek (hydrokortizón, prednizolón v množstve 50-100 mg). Pacientom sa intravenózne podá fyziologický roztok, 5 % roztok glukózy, Ringerov roztok, natívna alebo sušená plazma a čerstvá plná krv. Protišoková terapia by mala zahŕňať dobré okysličenie organizmu (vzduch vdychovaný pacientom by mal byť obohatený o kyslík). V prípade anafylaktického šoku na penicilín sa odporúča podať penicilinázu intravenózne v dávke 800 000 jednotiek. Jeho podávanie sa vykonáva po prebratí pacienta zo šoku.

Vo veľkej väčšine prípadov sú alergické kožné reakcie ľahko liečiteľné. K tomu je potrebné zrušiť antibiotiká a použiť antihistaminiká. V niektorých prípadoch však kožné reakcie trvajú pomerne dlho. V takýchto prípadoch sa odporúča predpisovať kortikosteroidné lieky.

Metódy detekcie senzibilizácie tela pacienta na antibiotikum. Keďže alergické reakcie, ku ktorým dochádza po zavedení antibiotika do tela pacienta, môžu viesť k vážnym následkom, je prirodzené snažiť sa ich výskytu predchádzať. Jediným spôsobom, ako zabrániť rozvoju alergickej reakcie, je vyhnúť sa antibiotickej liečbe. Odôvodnením odmietnutia antibiotickej liečby môže byť prítomnosť senzibilizácie na antibiotikum u pacienta.

Detekcia precitlivenosti na antibiotikum u pacienta by mala začať štúdiom anamnestických údajov týkajúcich sa pacientovho užívania antibiotík v minulosti. Je dôležité zistiť, ako telo pacienta reagovalo na podanie antibiotika. Je veľmi dôležité venovať pozornosť alergickému stavu pacienta - prítomnosť bronchiálnej astmy, alergickej bronchitídy, nádchy, žihľavky. Tieto informácie zvyčajne stačia na odmietnutie antibiotickej liečby.

V prípadoch, keď z anamnézy pacienta nie je možné presne určiť, či pacient neznáša antibiotiká, je potrebné pred podaním antibiotickej liečby použiť špeciálne metódy výskumu zamerané na identifikáciu senzibilizácie organizmu pacienta na antibiotiká.

Na tento účel sa v klinickej praxi používajú kožné, intradermálne, spojivkové a iné testy. Diagnostická hodnota týchto testov sa však musí brať kriticky. Sú dôležité len pre pozitívne reakcie, zatiaľ čo negatívne reakcie ešte nie sú základom na vylúčenie senzibilizácie organizmu. Navyše samotný test môže u pacienta vyvolať rozvoj anafylaktickej reakcie až po rozvoj anafylaktického šoku.

Preto boli teraz vyvinuté laboratórne testy, ktoré umožňujú in vitro zistiť prítomnosť alergického stavu v bunkách tela pacienta alebo zistiť prítomnosť protilátok v pacientovi. Tieto testy sú založené na: a) bioanalýze protilátok fixovaných na bunkách a obsiahnutých v krvnom sére pacienta; b) reakcie tvorby rozety bazofilov s erytrocytmi alebo inertnými časticami naplnenými alergénmi; c) rádioalergosorbentový test a jeho modifikácie. Všetky tieto metódy sú však dosť prácne, časovo náročné a pri hodnotení často subjektívne.

G. L. Feofilov a kol. (1989) navrhli použiť biofyzikálnu metódu - imunotermistografiu - na určenie senzibilizácie tela pacienta na antibiotiká. Metóda je založená na zaznamenávaní zmien tepelnej vodivosti biologického média pri vývoji imunologickej reakcie antigén-protilátka v ňom, ktorá má za následok zmenu napätia na mikrotermistore, ktorá je zaznamenávaná záznamovým zariadením zariadenia v formou termistogramov. Je pomerne jednoduchý, nezaberie veľa času, má vysokú citlivosť a objektivitu získaných údajov a je pre pacienta neškodný. Na jej vykonanie sa pacientovi odoberie krv, získa sa z nej sérum, do ktorého sa vstrekne antigén – antibiotikum. Výsledná zmes je podrobená výskumu. Namiesto krvi sa môže použiť moč pacienta.

Toxický účinok antibiotík na tele pacienta sa prejaví priamym účinkom lieku na to alebo iného orgánu. Poškodenie centrálneho nervového systému pri užívaní antibiotík je zriedkavé a ak k nemu dôjde, tak až pri podaní antibiotika do miechového kanála.

Zároveň sa pri užívaní určitých antibiotík pozorujú prípady duševných porúch, ktoré P.L. Seltsovsky (1948) definuje ako „fenomén mentálnej dezorientácie“. V niektorých prípadoch sa prejavujú vo forme halucinácií.

K neurotoxickým účinkom antibiotík patrí rozvoj zápalu nervov a polyneuritídy u pacienta a predovšetkým poškodenie sluchového nervu, ktoré je sprevádzané stratou sluchu a vestibulárnymi poruchami. Tieto komplikácie sú typické pre antibiotiká ako streptomycín, neomycín, monomycín, kanamycín, ristomycín, biomycín. Medzi neuritídou, ktorá sa vyvíja pod vplyvom antibiotika, je potrebné spomenúť optickú neuritídu, ktorá sa vyskytuje po použití streptomycínu, polymyxínu, chloramfenikolu, cykloserínu.

V literatúre sú správy o toxických účinkoch streptomycínu, cykloserínu a polymyxínu na periférne nervy. Periférna neuritída je však zriedkavá.

Neurotoxický účinok antibiotík sa môže prejaviť ako vznik nervovosvalovej blokády. Táto komplikácia je spôsobená neomycínom, streptomycínom, polymyxínom a prejavuje sa výskytom zástavy dýchania u pacientov operovaných v endotracheálnej anestézii s použitím myorelaxancií, ak im boli počas operácie podávané antibiotiká.

Pomerne zriedkavou komplikáciou antibiotickej liečby je vplyv antibiotík na krvotvorbu. Spôsobujú ho chloramfenikol, ristomycín, streptomycín, amfotericín B. Účinok antibiotík na krvotvorné orgány sa prejavuje inhibíciou hemo- a leukopoézy v dôsledku inhibície funkcie jedného z klíčkov alebo úplnou apláziou kostnej drene (hypoplastická a vzniká aplastická anémia).

Medzi komplikácie antibiotickej liečby patrí hematologický syndróm, ktorý vzniká po predpisovaní antibiotík. Zmeny v periférnej krvi s ním sú najrozmanitejšieho charakteru a prejavujú sa eozinofíliou, agranulocytózou, aplastickou hemolytickou anémiou, leukopéniou, trombocytopéniou. Najbežnejšia je však eozinofília.

Množstvo antibiotík (tetracyklín, erytromycín, amfotericín atď.) má toxický účinok na gastrointestinálny trakt a spôsobuje u pacientov nevoľnosť, vracanie, hnačku, glositídu a anorektitídu. Najčastejšie sa tieto komplikácie vyvíjajú po použití tetracyklínu.

Nefrotoxický účinok majú niektoré antibiotiká (polymyxín, neomycín, amfotericín, monomycín, streptomycín, ristocetín), na pečeňové tkanivo toxický účinok tetracyklín, novobiocín, streptomycín, erytromycín a i.

Organotoxický účinok antibiotík sa môže prejaviť aj na orgánoch kardiovaskulárneho systému. Pacient dostane záchvat anginy pectoris, extrasystolu, zníži sa krvný tlak, periarteritis nodosa a rozvinie sa hemoragická vaskulitída.

Toxický účinok antibiotika sa môže prejaviť jeho účinkom na vyvíjajúci sa plod. Sú známe prípady poškodenia pečene, obličiek a sluchových orgánov u novorodencov pri liečbe tehotnej ženy neomycínom, kanamycínom, monomycínom a streptomycínom.

Keďže vieme o toxickom účinku antibiotík na orgány a systémy tela pacienta, nemali by sa predpisovať pacientom, u ktorých sú tieto orgány postihnuté akýmkoľvek patologickým procesom.