Núdzové stavy vo ftizeológii. Test ftizeológie "urgentné stavy u pacientov s tuberkulózou" test na tému Urgentná starostlivosť o pacientov s pľúcnou tuberkulózou

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

GBOU VPO "Iževská štátna lekárska akadémia"

KATEDRA FTIZIATRIE

CHIRURGICKÉ ODDELENIE NEMOCNICE

TUTORIAL

Iževsk 2014

MDT 616-002,5-083,98 (075,8)

Recenzenti:

Schválené centrálnou koordinačnou metodickou radou Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Iževská štátna lekárska akadémia“

Russkikh O.E., Kapustin B.B.

Núdzové stavy vo ftizeológii/aut.-štát O.E. Russkikh, B.B. Kapustin. - Iževsk, 2014 - s. 56.

V návode sú uvedené informácie o etiológii, patogenéze, rizikových faktoroch, klinických prejavoch, diferenciálnej diagnostike a liečbe urgentných stavov vo ftizeológii.

Pľúcne krvácanie a pneumotorax sú hlavnými príčinami úmrtia pacientov s tuberkulózou a vyžadujú, aby lekári mali znalosti a schopnosti rozpoznať núdzové stavy a poskytnúť lekársku starostlivosť. Príloha obsahuje klinické odporúčania Ruskej spoločnosti chirurgov pre manažment pacientov so spontánnym pneumotoraxom.

Učebnica je určená pre žiakov. Využiť ho môžu študenti postgraduálneho štúdia a fakulty ďalšieho vzdelávania pre lekárov rôznych špecializácií.

PĽÚCNE KRVÁCANIE

ÚLOHY NA KONTROLA VEDOMOSTÍ K TÉME „PĽÚCNE KRVÁCANIE“

PNEUMOTORAX

ÚLOHY NA OVERENIE ZNALOSTÍ K TÉME „PNEUMOTORAX“

BIBLIOGRAFIA

PĽÚCNE KRVÁCANIE

Hemoptýza a pľúcne krvácanie sa považujú za symptóm primárne charakteristický pre pľúcnu tuberkulózu. Ich frekvencia u pacientov s pľúcnou tuberkulózou sa podľa rôznych štatistických údajov pohybuje vo veľmi širokom rozmedzí, v priemere od 6,4 % do 80 %.

Medzi kontingentom ftiziatrických pacientov prevažuje hemoptýza, ktorá sa vyskytuje v 70% prípadov, pľúcne krvácanie - 30%. Je pravda, že tieto ukazovatele sú relatívne dôležité, pretože u mnohých pacientov je ťažké na základe anamnestických údajov presne určiť, či došlo k hemoptýze alebo krvácaniu.

Množstvo pacientov má prirodzený sklon k opakovaným alebo opakujúcim sa prípadom hemoptýzy a krvácania. U niektorých pacientov sa hemoptýza a pľúcne krvácania opakujú tak často, že sa tiahnu celým priebehom ochorenia ako „červená niť“ a často sú príčinou smrti pacienta. Niektorí autori nazývajú takéto situácie „hemoptoická spotreba“.

V detstve je hemoptýza a pľúcne krvácanie pomerne zriedkavé. V otázke porovnávacej frekvencie hemoptýzy a pľúcneho krvácania u dospelých žien a mužov neexistuje konsenzus.

Hemoptýza a pľúcne krvácanie sa môže vyskytnúť u pacientov s akoukoľvek formou pľúcnej tuberkulózy a v ktorejkoľvek fáze patologického procesu, ako aj po liečbe tuberkulózy v prítomnosti oblastí pneumosklerózy. Najvyššia frekvencia hemoptýzy a pľúcneho krvácania je identifikovaná pri fibrózno-kavernóznej a cirhotickej pľúcnej tuberkulóze. Práve pri tejto forme sa často vyskytujú hojné, život ohrozujúce pľúcne krvácania. Treba poznamenať, že táto skupina zahŕňa aj hemoragické komplikácie, ktoré sa vyskytujú na pozadí tuberkulózy bronchiálnych lymfatických uzlín.

Čo sa týka frekvencie hematogénne diseminovanej pľúcnej tuberkulózy, údaje autorov sú výrečné a v priemere sa frekvencia pohybuje od 14,8 do 26,5 %. V poslednom čase má tento ukazovateľ klesajúci trend.

Pri infiltratívnej pľúcnej tuberkulóze je frekvencia v priemere 9,7%. Osobitná pozornosť by sa mala venovať hemoptýze a krvácaniu pri tuberkulóze. V tejto skupine pacientov sa hemoptýza pozoruje u 4,7% pacientov.

Orozhodnosť

Pľúcnym krvácaním sa rozumie výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek s následným vykašliavaním cez horné dýchacie cesty. V klinickej praxi sa rozlišuje hemoptýza a pľúcne krvácanie. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny.

Hemoptýza - prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie oddelených výronov tekutej alebo zrazenej krvi.

O pľúcne krvácanie vykašliava značné množstvo čistej krvi naraz, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa krvácanie delí na malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Na druhej strane môže byť časť krvi z dýchacieho traktu vdýchnutá alebo prehltnutá. Preto je kvantitatívne hodnotenie závažnosti pľúcneho krvácania vždy približné.

Systémy zrážania krvi a antikoagulačné systémy pri tuberkulóze a účinok tuberkulostatických liekov na ne

Na základe štúdie zrážania krvi, počtu krvných doštičiek, trvania krvácania, množstva vápnika v krvi, sťahovavosti zrazeniny a symptómu turniketu u pacientov s pľúcnou tuberkulózou boli urobené tieto závery: 1) výskyt hemoptýzy úplne nesúvisí s fyzikálno-chemickými vlastnosťami krvi; 2) zrážanie krvi je vo väčšine prípadov normálne, ale v menšine dochádza k spomaleniu konečnej fázy koagulácie; 3) počet krvných doštičiek, čas krvácania a retraktilita zrazeniny sú vo veľkej väčšine prípadov normálne; 4) zníženie hladiny vápnika v krvi nenarúša zrážanlivosť krvi. Poruchy zrážanlivosti krvi boli stanovené spravidla u pacientov dlhodobo trpiacich tuberkulózou s výrazným poškodením funkcie pečene, bez ohľadu na predispozíciu k hemoptýze a pľúcnemu krvácaniu. Antituberkulózne lieky prvej a druhej línie, ktoré sa do tela pacienta dostanú akýmkoľvek spôsobom, nespôsobujú priame významné zmeny v koagulačných vlastnostiach krvi. A až po dlhodobom používaní sa objaví zmena koagulačných vlastností krvi v dôsledku toxického účinku týchto liekov na syntetickú funkciu pečene.

Faktory prispievajúce k hemoptýze a krvácaniu

Pri hodnotení vplyvu rôznych faktorov (exogénnych a endogénnych) na výskyt hemoptýzy treba brať do úvahy možnosť ich celkového (komplexného) účinku. Zistilo sa, že počet hemoptýz sa zvyšuje so zvyšujúcim sa atmosférickým tlakom, s klesajúcou teplotou vzduchu a počas veterných dní. Meteorologické faktory ako celok spôsobujúce poruchy vegetatívnej rovnováhy môžu prispieť k vzniku hemoptýzy s hlavným významom stavu základného patologického procesu.

Fyzická trauma ako faktor prispievajúci k výskytu hemoptýzy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou má relatívne obmedzený význam.

Použitie množstva liekov môže prispieť k výskytu hemoptýzy alebo pľúcneho krvácania u pacientov s pľúcnou tuberkulózou. Tu treba v prvom rade spomenúť lieky, pri ktorých sa najčastejšie vyskytujú fokálne reakcie. V prvom období používania tuberkulínu, keď jeho racionálne dávkovanie bolo ešte málo študované, bol výskyt hemoptýzy počas tuberkulínovej terapie zaznamenaný ako prejav fokálnej reakcie. Použitie rôznych proteínových liekov u pacientov pľúcna tuberkulóza môže spôsobiť hemoptýzu. Antityfus a iné lieky môžu u pacientov vyvolať hemoptýzu.

Inzulínové a jódové prípravky sú kontraindikované v prítomnosti aktívnej tuberkulózy. Ako biologicky aktívne látky môžu spôsobiť exacerbáciu procesu tuberkulózy a hemoptýzu. Salicyláty ako dezagreganty zvyšujú riziko hemoragických komplikácií.

Rozsiahle skúsenosti s používaním expektorantov pri pľúcnej tuberkulóze naznačujú, že je vhodné ich racionálne použitie. Uľahčujú vykašliavanie hlienov, regulujú a zmierňujú kašeľ.

Mechanizmus vzniku hemoptýzy pod vplyvom slnečného žiarenia spočíva v tom, že spôsobujú aseptické zápalové podráždenie kože s tvorbou produktov rozkladu bielkovín, ktoré sa vstrebávajú a v dôsledku toho dochádza k autoproteínovému podráždeniu, ako špeciálny typ dráždivej terapie s všetky jeho charakteristické reakcie.

Medzi ďalšie fyzioterapeutické procedúry, ktoré môžu prispieť k vzniku hemoptýzy, patria: elektrické svetelné kúpele, diatermia, bahenná terapia, Charcotova sprcha. Neopatrné používanie týchto postupov bez predchádzajúceho dôkladného vyšetrenia pacienta je neprijateľné. U pacientov s pľúcnou tuberkulózou musíte byť obzvlášť opatrní pri predpisovaní termálnych procedúr - diatermie, parafínovej terapie a bahennej terapie.

Oxid uhličitý, sírovodík a radónové kúpele môžu tiež zhoršiť proces tuberkulózy a najmä hemoptýzu.

Interkurentné ochorenia alebo súčasne dlhodobé netuberkulózne ochorenia môžu, často spôsobujúce exacerbáciu tuberkulózneho procesu, prispieť k vzniku hemoptýzy. Treba tiež vziať do úvahy, že niekedy koexistujúca druhá choroba samotná vedie priamo k zmene vaskulárnej permeability, čo vedie k hemoptýze. Súčasne s tuberkulózou môže koexistovať ochorenie, ktoré sa vyznačuje sklonom k hemoptýze a pri ktorom je hemoptýza alebo krvácanie z pľúc ekvivalentom krvácania z iných orgánov.

Pacienti trpiaci cukrovkou sú náchylní na závažné pľúcne krvácanie. Kombinácia tuberkulózy s koronárnou chorobou srdca a arteriálnou hypertenziou je nepriaznivá pre rozvoj hemoragických pľúcnych komplikácií. Význam C-hypovitaminózy ako faktora predisponujúceho k hemoptýze bol dokázaný. Nedostatok vitamínu C vedie k zvýšenej priepustnosti kapilár a angioedému, ktorý za určitých podmienok prispieva k hemoptýze.

U žien počas tehotenstva (hlavne v prvých mesiacoch), po pôrode a počas laktácie existuje tendencia k zvýšenému krvácaniu a hemoptýze. Vysvetľuje to skutočnosť, že tieto obdobia sú obzvlášť priaznivé pre exacerbáciu pľúcneho procesu.

Patogenéza a patomorfológia hemoptýzy a pľúcneho krvácania

Patogenéza tuberkulóznej hemoptýzy a krvácania je veľmi zložitá a je spôsobená komplexom rôznych faktorov. Medzi nimi má prvoradý význam stav pľúcnych krvných ciev. Zistilo sa, že pri tuberkulóze sa pozorujú špecifické aj nešpecifické zmeny v tepnách a žilách. V blízkosti tuberkulóznych lézií pľúc sa často vyskytuje periarteritída a periflebitída vo forme infiltrácie adventície. Tieto perivaskulitídy sú často kombinované s produktívnou endovaskulitídou.

Spolu s tým sa v oblasti ložísk tuberkulózy av ich tesnej blízkosti vyvíja špecifická tuberkulózna vaskulitída. Typicky sa tuberkulózny proces šíri do steny cievy (tepny alebo žily), najprv sa do procesu zapája jeho vonkajší obal a potom stredný a vnútorný. Pri pomalom šírení procesu v čase, keď zachytáva svalovú výstelku cievy, ešte pred rozpadom, sa stihnú rozvinúť reaktívne proliferatívne zmeny vo vnútornej výstelke cievy, ktoré vedú k zúženiu priesvitu ciev. až po úplné vymazanie vrátane. V takýchto prípadoch šírenie syrovej nekrózy, ničenie cievnej steny, nespôsobuje krvácanie. To zjavne vysvetľuje skutočnosť, že s relatívne vysokou frekvenciou poškodenia stien krvných ciev umiestnených medzi syrovo zmeneným pľúcnym tkanivom nie sú pľúcne krvácania také bežné.

S rýchlou progresiou tuberkulózneho procesu a oslabeným telom nedochádza k rastu intimy, a preto pri syrovej nekróze a deštrukcii cievnej steny dochádza k pľúcnemu krvácaniu.

U pacientov s rozsiahlou chronickou fibrózno-kavernóznou a cirhotickou pľúcnou tuberkulózou dochádza v dôsledku rozsiahlej a masívnej proliferácie spojivového tkaniva v mieste zápalového alebo deštruktívneho procesu k deformácii krvných ciev a môžu sa vytvárať aneuryzmatické dilatácie. Steny takýchto nádob sú neelastické a ľahko podliehajú prasknutiu, dávajúc pľúcne krvácania. Aneuryzmatické zmeny v cievach prvýkrát podrobne opísal v roku 1868 W. Rasmussen, a preto sa zvyčajne nazývajú Rasmussenove aneuryzmy.

Hemoptýza a zriedkavejšie pľúcne krvácanie môže mať stagnujúci charakter, pri ktorom hrá hlavnú úlohu diapedéza erytrocytov. Zvyčajne sa pozorujú pri chronických rozšírených fibróznych formách pľúcnej tuberkulózy, ktoré sa často vyskytujú so srdcovým zlyhaním, ktoré podporuje stagnáciu v pľúcnom obehu.

Zdrojom pľúcneho krvácania môžu byť kŕčové žily, ktoré prechádzajú fibróznym peribronchiálnym a intraalveolárnym cirhotickým tkanivom, najčastejšie v horných lalokoch pľúc. Spolu s jazvovitými zmenami v pľúcnom tkanive zohrávajú významnú úlohu pri vzniku kŕčových žíl bronchiektázie a pleurálne zrasty.

Patogenéza hemoptýzy zahŕňa vplyv alergického stavu organizmu na vaskulárnu permeabilitu. Cievy, najmä kapiláry, sú jedným z hlavných miest, kde sa v senzibilizovanom tele vyvíjajú alergické reakcie. Počas exsudatívnej fázy tuberkulózy prechádzajú pľúcne cievy množstvom zmien: cievy v postihnutej oblasti pľúc sa rozširujú, dochádza k opuchu stien a zvýšeniu ich priepustnosti. To môže viesť k hemoptýze alebo krvácaniu z parenchýmu v dôsledku diapedézy.

Profúzne pľúcne krvácania vznikajú väčšinou pri veľkých zmenách cievnej steny, sú založené na ulceráciách alebo ruptúrach ciev v pľúcnom parenchýme alebo dutine. Intenzívne pľúcne krvácanie sa vo väčšine prípadov vyskytuje v dutine a je spôsobené prítomnosťou aneuryzmy vetiev pľúcnych alebo menej často bronchiálnych artérií alebo sa vyskytuje z ulceróznych vetiev kŕčových pľúcnych žíl roztvorených v stene dutiny. Otázku, či sú pri chronických kavernóznych formách tuberkulózy zdrojom krvácania častejšie pľúcne alebo bronchiálne cievy, nemožno považovať za úplne vyriešenú.

Procesy uvoľňovania a zvýšenej vaskularizácie stien jaskýň, ktoré sa vyvinú počas antibakteriálnej terapie, sú faktormi, ktoré prispievajú k hojeniu dutiny; súčasne môžu byť tieto procesy aj predpokladom pre vznik hemoptýzy a pľúcneho krvácania.

Akútnym ohrozením života pri ťažkom pľúcnom krvácaní je masívna aspirácia, ktorá vedie k smrti podobnej ako pri utopení („utopenie sa vo vlastnej krvi“). Smrť z vykrvácania sa vyskytuje veľmi zriedkavo.

Absolútne množstvo krvi, ktoré môže spôsobiť udusenie, sa značne líši a závisí od mnohých faktorov. Je úmerná funkčnej schopnosti expektoračného mechanizmu, ktorého narušenie môže nastať v dvoch smeroch: 1) zvýšenie odporu proti odtoku krvi (bronchospazmus, emfyzém a pod.) a 2) zníženie sily výdychových svalov. . To môže byť spôsobené nasledujúcimi dôvodmi: kachexia, bezvedomie, spánok, detská obrna, užívanie drog, silná bolesť na hrudníku, najmä po operácii. Ak sa z týchto dôvodov schopnosť vykašliavania prudko zníži, potom to stačí na to, aby relatívne malé množstvo krvi uzavrelo lúmen veľkých alebo stredne veľkých priedušiek a viedlo k zhoršeniu v čo najkratšom čase.

Klinický obraz

Hemoptýza a krvácanie u starších ľudí sa vyskytuje dvakrát až trikrát častejšie ako u detí a dospievajúcich. Pri kašli sa tvorí spúta s krvou alebo čírou šarlátovou penou. V niektorých prípadoch pôsobia „ako blesk z jasného neba“ najskôr privedú k lekárovi pacienta s nedávno objaveným alebo latentným procesom, sú jednorazové a výrazne neovplyvňujú priebeh ochorenia v budúcnosti. Horšie je, keď slúžia ako hrozivé varovanie pred pokročilou tuberkulózou. Neustále krvácanie spôsobuje rozsiahlu kontamináciu tela mykobaktériami, u niektorých pacientov sa vyvinie zápal pľúc, ktorý niekedy vedie k smrti.

Klinický obraz pľúcneho krvácania pozostáva z komplexu symptómov celkovej straty krvi, známok vonkajšieho krvácania a prejavov pľúcneho srdcového zlyhania, spôsobeného základným ochorením, ktoré bolo príčinou krvácania, ako aj obštrukciou tracheobronchiálneho stromu vyliatou krvou. . Výskytu pľúcneho krvácania často predchádza ťažká fyzická námaha, silný, pretrvávajúci kašeľ, spočiatku suchý, potom s hnisavým alebo hlienovým spútom a potom spenená šarlátová krv alebo hojné vykašliavanie krvi so zrazeninami. Pacienti sa obávajú slabosti, závratov, pocitu strachu, dýchavičnosti. Niektorí pacienti zaznamenávajú zvláštny pocit pálenia na postihnutej strane a môžu naznačovať, z ktorých pľúc sa krv oddeľuje. Takmer vždy je možné z anamnézy týchto pacientov určiť prítomnosť existujúceho pľúcneho ochorenia (akútne alebo chronické hnisavé ochorenia, pľúcna tuberkulóza, bronchiektázie). Môžu však nastať prípady, keď je pľúcne krvácanie prvým prejavom základnej choroby.

Pri objektívnom vyšetrení upútajú pozornosť celkové prejavy straty krvi - bledá pokožka, studený lepkavý pot, tachykardia, znížený krvný tlak, akrocyanóza, ktorej závažnosť závisí od stupňa straty krvi.

Pri pľúcnom krvácaní I. štádia (krvná strata do 100 ml krvi) hemodynamické poruchy chýbajú alebo sú mierne.

V stupni II (strata krvi do 500 ml) je zaznamenaná celková slabosť, bledá pokožka a dýchavičnosť až 20-25 dychov za minútu. Pulz sa zrýchli na 100-120 úderov/min, systolický krvný tlak klesá na 90-80 mmHg. Art., hladina hemoglobínu klesá na 60-80 g / l a hematokrit - na 0,25 l / l.

V stupni III (strata krvi viac ako 500 ml) - bledosť kože, dýchavičnosť, frekvencia dýchania do 30-40 za minútu, srdcová frekvencia - 140 úderov / min alebo viac, systolický krvný tlak 40-50 mm Hg. čl. a nižšie, hemoglobín klesá na 50 g / l a menej, hemotokrit - pod 0,25.

Posúdenie závažnosti straty krvi:

Závažnosť straty krvi	Deficit BCC (v %)	Diagnostické kritériá (1 a 2 samostatne alebo v kombinácii)
		1. Klinické prejavy	2. Úroveň Hb, Ht
jastupňa		Ortostatická tachykardia alebo žiadne príznaky
IIstupňa		Ortostatická hypotenzia (BP 15 mm Hg) tachykardia (srdcová frekvencia menej ako 20 úderov za minútu)	Hb 30-100 g/l
IIIstupňa		Arteriálna hypotenzia (systém krvného tlaku 80, 100 mm Hg), tachykardia (srdcová frekvencia 100 za minútu). Tachypnoe (30 RR 25 za min.) Periférna dyscirkulácia (bledosť kože a slizníc), diuréza 20 ml/hod, ortostatický kolaps	Hb - 60-80 g / l
IVstupňa		Arteriálna hypotenzia (systémový krvný tlak 80 mmHg), tachykardia (srdcová frekvencia 120 v/min.), tachypnoe (RR 30 v/min.), periférna dyscirkulácia (bledosť kože a slizníc), anúria, poruchy vedomia

Pri auskultácii pľúc na postihnutej strane sa ozývajú vlhké chrasty rôznej veľkosti. V nasledujúcich 24 hodinách sa u pacientov objavia príznaky aspiračnej pneumónie dolného laloka, často bilaterálne.

Diagnóza pľúcneho krvácania a hemoptýzy

Ide hlavne o identifikáciu ich zdroja. Pri jednostrannom type ochorenia sú príčinou nádory, dutiny, dutiny bronchiektázie, abscesy, pneumosklerotické zmeny, ktoré sa určujú klinicky a rádiologicky. Pri bilaterálnom patologickom procese je ťažšie určiť lokalizáciu pľúcneho krvácania a hemoptýzy. V tomto prípade pacienti reflexne obmedzujú dýchacie pohyby tej polovice hrudníka, kde sa nachádza zdroj krvácania. Pľúcne krvácanie je bežnejšie u mužov stredného a staršieho veku. Niekedy to začína hemoptýzou, ale často sa vyskytuje náhle, na pozadí dobrého stavu. Zvyčajne nie je možné predpovedať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava cez ústa v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv sa môže uvoľňovať aj cez nos. Krv je často spenená a nezráža sa. Auskultácia odhalí krepitus a jemné chrasty v bazálnych segmentoch pľúc na strane krvácania; Môže sa vyvinúť segmentová atelektáza a aspiračná pneumónia. V tomto prípade sa najprv objaví resorpčná horúčka a po 2-3 dňoch aspiračná pneumónia na strane krvácania a menej často na strane opačnej. Aspiračná pneumónia má tendenciu pomaly ustupovať. Atelektáza sa objavuje na konci prvého dňa alebo na druhý deň po krvácaní v dôsledku obštrukcie (upchatia) malých priedušiek krvnými zrazeninami. Zriedkavou komplikáciou hemoptýzy môže byť sekundárna anémia.

Najinformatívnejšie metódy diagnostiky pľúcneho krvácania sú röntgenové a endoskopické. Vo všetkých prípadoch je potrebné konvenčné röntgenové vyšetrenie vo forme rádiografie v dvoch, niekedy v troch projekciách. V niektorých prípadoch umožňuje zistiť príčinu a zdroj krvácania ("staré" cudzie teleso v pľúcach, absces, tuberkulózna dutina atď.). Táto metóda sa však často ukazuje ako neinformatívna a je potrebné uchýliť sa k inštrumentálnym diagnostickým metódam - bronchoskopii, kontrastnému röntgenovému vyšetreniu bronchiálnych artérií.

Ďalšie diagnostické taktiky sú prísne individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by byť úzko spojené s liečbou.

Fyzikálne, inštrumentálne (rádiografia, tomografia, bronchografia, bronchoskopia) metódy výskumu a cytologické vyšetrenie spúta sú zamerané na zistenie príčiny krvácania.

Röntgenová sémiotika najčastejšie sa prejavuje ako zúženie priesvitu priedušiek, atelektáza príslušnej časti pľúc, prítomnosť tieňa nádoru, zväčšené bronchopulmonálne lymfatické uzliny pri rakovine; segmentálne (lobárne) tmavnutie, dutina, šírenie procesu pri tuberkulóze; bronchiektázia - podľa bronchografie. RTG hrudníka sa vykonáva v troch projekciách.

Diagnostická tracheobronchoskopia-- jedna z hlavných metód na určenie príčiny krvácania a strany lézie (dezintegrujúci nádor, krvácajúci karcinoid, bronchonodulárna fistula a pod.). Nepriamymi znakmi sú krvácanie z ústia bronchu, krvné zrazeniny v lúmene priedušiek, lokálna endobronchitída. V tomto prípade je možné identifikovať edematóznu, zapálenú, uvoľnenú, ľahko krvácajúcu sliznicu priedušnice a priedušiek (difúzna alebo fokálna tracheobronchitída), defekt steny priedušiek a krvácanie z tejto oblasti (s prasknutím pľúcneho abscesu ), nádor, granulačné výrastky (s tuberkulózou). Ak sa diagnostická bronchoskopia vykonáva v čase krvácania alebo bezprostredne po ňom, potom je štúdia oveľa ťažšia, najprv je potrebné uvoľniť tracheobronchiálny strom z krvi a až následne bude možné určiť stranu lézie a príčina krvácania. Prostredníctvom bronchoskopu môžete vidieť, z ktorého bronchu krv vyteká, a zároveň vykonať terapeutické opatrenia - odsať krv, ktorá sa vyliala do priedušiek a dočasne zabaliť krvácajúci bronchus penovou špongiou alebo gázovým tampónom. Štúdia končí jedným zo spôsobov zastavenia krvácania – terapeutickou bronchoskopiou. Ak sa krvácanie v čase štúdie samo zastavilo, potom sa vykoná aspirácia krvi z tracheobronchiálneho stromu (čo najviac), pričom treba pamätať na to, že ohrozenie života takýchto pacientov nie je len (a nie tak). veľa) krvácanie, ale rozvoj asfyxie a následne aspiračnej pneumónie.

Kontrastný röntgen vyšetrenie bronchiálnych artérií sa vykonáva na opakujúce sa pľúcne krvácania. Injekcia kontrastnej látky sa uskutočňuje cez katéter po jeho perkutánnej injekcii do periférnej artérie, potom do aorty a potom do zodpovedajúcej bronchiálnej artérie. Bronchiálna arteriografia často odhalí zdroj krvácania - snímky odhalia priame a nepriame príznaky pľúcneho krvácania. Medzi priame znaky patrí uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu. Nepriamymi príznakmi pľúcneho krvácania sú rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, objavenie sa siete anastomóz medzi systémami bronchiálnych a pľúcnych artérií, aneuryzmatické dilatácie a cievy, trombóza periférnych vetiev pľúc. bronchiálne tepny. Pre angiografiu bronchiálnych artérií: informačný obsah metódy dosahuje 90%.

Po zastavení krvácania možno použiť CT a bronchografiu.

Laboratórny výskum

Znížená koncentrácia Hb, erytrocytov, Ht. Keď sa objaví aspiračná pneumónia, objaví sa leukocytóza. Pri dlhotrvajúcom krvácaní na pozadí deštruktívnych procesov v pľúcach dochádza k poruchám systému zrážania krvi.

Po zastavení krvácania sa používa diagnostická segmentálna bronchoalveolárna laváž s mikroskopiou sedimentu - informačný obsah metódy dosahuje 80-90%

Pľúcne krvácanie by sa malo rozlišovať:

hemoragické stavy;

krvácanie z nosohltanu a gastrointestinálneho traktu:

Mallory-Weissov syndróm (spočíva vo výskyte pozdĺžnych hlbokých, často mnohopočetných trhlín na sliznici dlhých 4-40 mm v oblasti pažerákového spojenia. Mallory-Weissov syndróm sa vyskytuje u 1-13 % pacientov s krvácaním z horného tráviaceho traktu, z rozšírených žíl pažeráka v dôsledku zneužívania alkoholu;

Pri portálnej hypertenzii dochádza aj k silnému krvácaniu šarlátovej krvi bez vzduchových bublín z rozšírených žíl pažeráka;

Na peptické vredy žalúdka a dvanástnika;

Krvácanie z nosohltanu s arteriálnou hypertenziou a anémiou: krv je vždy červená a človek má pocit, že je z nosohltana, pretože ju musí prehltnúť.

3) V prípadoch, keď má pacient zavedený katéter v pľúcnici alebo v prítomnosti tracheostómie, je potrebné zabezpečiť, aby nedošlo k prasknutiu pľúcnej tepny alebo krvácaniu z incízie tracheostómie.

Pľúcne krvácanie je teda charakterizované uvoľňovaním spenenej, šarlátovej krvi, ktorá má zásaditú reakciu a nezráža sa, zatiaľ čo pri gastrointestinálnom krvácaní sa zráža tmavá krv ako „kávová usadenina“ zmiešaná s kúskami jedla, kyslá reakcia a gastrointestinálne krvácanie. sú častejšie prepustené . Hemoptýza a pľúcne krvácanie (na rozdiel od žalúdočného krvácania) spravidla nie sú sprevádzané príznakmi šoku alebo kolapsu. Ohrozenie života v takýchto prípadoch je zvyčajne spojené s porušením ventilačnej funkcie pľúc v dôsledku vstupu krvi do dýchacieho traktu.

Pri masívnych pľúcnych krvácaniach sa môžu vyskytnúť prípady prehĺtania krvi pacientom s následným zvracaním kávovej usadeniny a tiež pri masívnom gastrointestinálnom krvácaní môže dôjsť k zvracaniu šarlátovej krvi so zrazeninami. Podrobným dotazovaním a pozorovaním je ešte možné objasniť, že prvým prejavom pľúcneho krvácania bol pretrvávajúci kašeľ a až potom sa s kašľom začala uvoľňovať krv. Pri pľúcnych krvácaniach je krv spenená a neobsahuje zvyškový obsah žalúdka. Pacienti s gastrointestinálnym krvácaním majú v anamnéze peptický vred, cirhózu pečene atď. a pacienti s pľúcnym krvácaním majú pľúcne ochorenia.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a je smrteľné v 20-25% prípadov. Medzi pacientmi s tuberkulózou so stredným alebo profúznym krvácaním zomiera asi 15 %. Príčiny smrti sú asfyxia, aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie.

Komplikácie hemoptýzy a pľúcneho krvácania(aspiračná pneumónia, exacerbácia pľúcnej tuberkulózy, atelektáza )

Jednou z najčastejších a najzávažnejších komplikácií pľúcneho krvácania u pacientov s tuberkulózou je aspiračná pneumónia.

V patogenéze aspiračnej pneumónie je dôležitých niekoľko faktorov. Aspiračná krv aj bez tuberkulóznych mykobaktérií a iných patogénnych mikroorganizmov môže spôsobiť zápalovú reakciu v pľúcnom tkanive. Skutočnosť, že aspiračná pneumónia sa nevyskytuje vždy, dokonca ani pri ťažkom pľúcnom krvácaní u pacientov s tuberkulózou, však naznačuje, že v jej patogenéze zohráva úlohu nielen aspirovaná krv, ale aj ďalšie doplnkové faktory. Predpokladá sa, že aspiračná pneumónia nie je len výsledkom mechanickej aspirácie, ale aj výrazom zvýšenej senzibilizácie organizmu. Predisponujúce faktory pre vznik aspiračnej pneumónie sú podráždenie pľúcneho tkaniva histamínom, prítomnosť mikrobiálnej flóry a alergizácia pľúcneho tkaniva.

Po krvácaní vzniká sekundárny alergický stav, ktorý aspiráciou vytvára podmienky pre zápal, v dôsledku čoho v dôsledku zmien v pôde dochádza k perifokálnemu zápalu alebo tvorbe nových ložísk; To je indikované rýchlym výskytom vysokej teploty po krvácaní. Aspiračná pneumónia sa vyskytuje častejšie na strane krvácania. Fyzikálne vyšetrenie pacienta s aspiračnou pneumóniou odhalí: oneskorenie dýchania na postihnutej strane, niekedy mierne tlmenie zvuku (zvyčajne v dolnom uhle lopatky), oslabené alebo zmenené (tvrdé alebo bronchiálne) dýchanie, jemné bublinky , krepitantné rachoty. Treba zdôrazniť, že „samotný výskum, ak sa vykonáva opatrne a obmedzuje sa len na to, čo je nevyhnutné, nie je pre pacienta spojený s nebezpečenstvom. Pacient sa pomaly dvíha, aby mohol vyšetrovať zozadu, absolútne sa vyhýba kladivu alebo všeobecne silnejším úderom, ktoré navyše nedávajú výsledky, nie sú nútení kašľať ani ťažko dýchať“ (Sternberg).

Krvný test na aspiračnú pneumóniu odhaľuje vo väčšine prípadov miernu leukocytózu, ale niekedy aj počet leukocytov

sa ukáže ako normálne. Často, dokonca aj pri absencii leukocytózy, sa pozoruje viac alebo menej výrazná lymfopénia. Existuje tiež posun doľava od hemogramu a zrýchlenie ESR. Malo by sa však pamätať na to, že pri hodnotení krvného obrazu ako diagnostického kritéria pre pneumóniu je potrebné vziať do úvahy povahu základného procesu tuberkulózy, na pozadí ktorého došlo k pľúcnemu krvácaniu, komplikovanému aspiračnou pneumóniou. Preto sú opakované krvné testy veľmi dôležité.

Počet červených krviniek a hemoglobínu zvyčajne zostáva v normálnom rozmedzí po prvom pľúcnom krvácaní alebo len mierne klesá. A len v prípadoch masívneho krvácania alebo recidivujúcich pľúcnych krvácaní sa v prvých dňoch zistí aspiračná pneumónia.

Podrobne je študovaná problematika priebehu a výsledkov aspiračnej pneumónie na modernej klinike. Zistilo sa, že v podmienkach všeobecného priaznivého účinku antibakteriálnej liečby na dynamiku tuberkulózneho procesu sa priebeh a výsledok aspiračnej pneumónie zmenil: u 94,5 % pacientov došlo ku klinickému vyliečeniu a rádiologickej takmer úplnej resorpcii pneumónie. progresia s rozvojom kazeóznych a kavernóznych procesov bola zistená len u 5,5 % pacientov.

Ďalšou komplikáciou pľúcneho krvácania je atelektáza. Mechanizmus jeho výskytu je spôsobený najmä zablokovaním priesvitu priedušiek krvnou zrazeninou. Spolu s tým je dôležitý aj neuroreflexný efekt - spazmus bronchiálnych svalov ako reakcia na prenikanie krvi (ako cudzieho telesa). Nedá sa vylúčiť, že pri rozvoji atelektázy, najmä takej, ktorá sa objaví nejaký čas po krvácaní, zohráva úlohu nešpecifická bronchitída vznikajúca ako odpoveď na odsatú krv, pri ktorej zdurená sliznica bronchu uzatvára svoj lúmen. Atelektáza môže byť masívna, keď sú zablokované veľké priedušky; pri zablokovaní malých priedušiek vzniká malá laloková atelektáza. Akútna masívna atelektáza sa pozoruje pomerne zriedkavo. Klinický obraz atelektázy je určený najmä jej veľkosťou. Malá atelektáza nie je klinicky rozpoznaná a je diagnostikovaná iba röntgenovým vyšetrením. Pri rozsiahlej atelektáze laloka alebo celých pľúc sa zvyčajne vyskytuje množstvo klinických príznakov, a to: dýchavičnosť, oneskorenie postihnutej strany pri dýchaní, skrátenie alebo otupenie bicieho zvuku, oslabenie hlasového chvenia, oslabenie alebo absencia dýchanie bez dodatočného hluku, aspoň na začiatku. Röntgenové vyšetrenie, ktoré je v diagnostike atelektázy mimoriadne dôležité, odhalí rovnomerné stmavnutie celých postihnutých pľúc alebo jedného laloku, posun mediastína k atelektáze alebo jeho pohyb pri dýchaní, bránica na postihnutej strane je vyššia . Treba poznamenať, že rádiologické symptómy atelektázy nie sú vždy úplne vyjadrené, čo môže závisieť od predchádzajúceho stavu pľúc (elasticita pľúcneho tkaniva), pohrudnice (jej fúzia) a poddajnosti mediastína.

Pri masívnej atelektáze sa pri meraní pleurálneho tlaku zisťuje vysoký podtlak v pleurálnej dutine na strane atelektázy. Klinický a restenologický obraz pľúcnej atelektázy by mal byť lekárovi dobre známy a u pacientov s pľúcnym krvácaním treba mať vždy na pamäti možnosť atelektázy, pretože inak môže dôjsť k diagnostickej chybe.

Pri pľúcnej atelektáze sa v niektorých prípadoch pozorujú vážne poruchy kardiovaskulárneho systému.

Prognóza tuberkulózykrvácajúcayaha hemoptýza

Prognózu hemoptýzy určuje najmä anatomická forma tuberkulózy. Tuberkulózne krvácanie je rozdelené do troch skupín: 1) fibrinózne krvácanie; 2) evolučné krvácanie, ktoré predchádza prepuknutiu alebo ho sprevádza, a 3) kavernózne krvácanie. Fibrózne krvácanie, ktoré vzniká väčšinou z novovytvorených ciev v tkanive jazvy, je benígne a zvyčajne prejde bez následkov. Evolučné, väčšinou spôsobené infiltratívno-pneumonickými zmenami, boli veľmi často (v predantibakteriálnom období) predzvesťou rýchleho zhoršenia celkového obrazu ochorenia. Kavernózne krvácanie sa zvyčajne vyskytuje buď v dôsledku prasknutia cievy v dutine alebo stene jaskyne; prognóza je pre nich nepriaznivá.

Menšia hemoptýza pri pľúcnej cirhóze zvyčajne nemá závažný význam, profúznejšie a najmä opakované krvácanie do určitej miery zhoršuje prognózu. Prognóza recidivujúcich pľúcnych krvácaní u pacientov s kavernóznym procesom sa v súčasnosti vďaka rozvoju hrudnej chirurgie výrazne zlepšila. Pre prognózu hemoptýzy je spolu s anatomickou formou tuberkulózy veľmi dôležité množstvo krvi uvoľnené za jednotku času, ktoré sa môže pohybovať od minimálnej hemoptýzy až po profúznu - 1 liter alebo aj viac.

Množstvo uvoľnenej krvi však nemôže slúžiť ako absolútne kritérium prognózy, pretože niekedy aj pri malom množstve uvoľnenej krvi sa pozoruje veľká aspirácia. V tomto prípade je pre prognózu dôležité vziať do úvahy funkčný stav vonkajšieho dýchacieho aparátu a kardiovaskulárneho systému. Ak sú ich zásoby nedostatočné, aj relatívne malá aspirácia krvi môže mať výrazne negatívny vplyv.

Množstvo vyliatej krvi nie je povinným faktorom určujúcim prognózu. Boli popísané prípady úmrtí po uvoľnení malého množstva krvi, kedy pacienti zomierali 2-3 hodiny po vnútornom krvácaní. Pitva zároveň odhalila preliatie krvi v systéme priedušiek.

Prevencia pľúcnych krvácaní a ich komplikácií

Pľúcne krvácanie a hemoptýza sú vo väčšine prípadov spôsobené prepuknutím tuberkulózy, preto je najdôležitejším preventívnym opatrením pretrvávajúca komplexná liečba tuberkulózy.

V prípade febrilných interkurentných ochorení musia byť pacienti s tuberkulózou dostatočne dlho na lôžku. Osobitný význam má vybudovanie režimu zohľadňujúceho priebeh meteorologických prvkov, ako aj podávanie vitamínov.

Prevencia krvácavých komplikácií by mala byť zameraná predovšetkým na asfyxiu ako dôsledok pretečenia tracheobronchiálneho stromu krvou. Podľa okolností sa krv odsaje sondou alebo bronchoskopom. Podáva sa kyslík. Ďalej sa prijímajú opatrenia proti šoku – lieky proti bolesti, spazmolytiká a iné. Nakoniec sa predpisujú antibiotiká alebo sulfátové lieky na prevenciu aspiračnej pneumónie. Použitie tuberkulostatických liekov je povinné, pretože zabraňuje progresii tuberkulózneho procesu po krvácaní.

Liečba pľúcneho krvácania a hemoptýzy

Možnosti účinnej prvej pomoci pri krvácaní do pľúc, na rozdiel od všetkých vonkajších krvácaní, sú veľmi obmedzené.Každý pacient s krvácaním do pľúc by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s vybavením na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie priedušiek tepien a chirurgická liečba pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient musí vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Nebezpečenstvo straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako nebezpečenstvo zadusenia.

Pre každé pľúcne krvácanie je potrebné zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Diagnostika je niekedy veľmi jednoduchá, no častejšie predstavuje značné ťažkosti aj pri použití zložitých röntgenových a endoskopických metód. Mimo zdravotníckeho zariadenia je u pacienta s pľúcnym krvácaním dôležité správne správanie zdravotníckych pracovníkov, od ktorých si pacient a jeho okolie vyžaduje rýchle a efektívne jednanie. Tieto akcie by mali pozostávať z núdzovej hospitalizácie pacienta. Zároveň sa snažia pacienta presvedčiť, aby sa nebál straty krvi a inštinktívne nezadržiaval kašeľ. Naopak, dôležité je vykašliavanie všetkej krvi z dýchacích ciest.

Ak sa dýchacie cesty neuvoľnia včas (kašľaním alebo odsávaním krvi), smrť pacienta nastáva do niekoľkých minút. Pľúcnemu krvácaniu môže predchádzať menšie krvácanie (malá hemoptýza), preto aj v takýchto prípadoch treba okamžite zistiť príčinu krvácania a včas začať s intenzívnou liečbou.

V nemocnici je pacientovi poskytnutý odpočinok v polosede. Meria sa krvný tlak (BP). Na základe farby vykašľanej krvi sa zhruba určí zdroj krvácania - bronchiálne tepny (šarlátová krv) alebo vetvy pľúcnice (tmavá krv). Metódy na zastavenie pľúcneho krvácania môžu byť farmakologické, endoskopické, röntgenové endovaskulárne a chirurgické.

Všeobecné udalosti

Pri začatí liečby pľúcneho krvácania by sa mala vyriešiť otázka, aký anatomický, morfologický alebo funkčný proces je jeho základom. Riešenie tejto otázky je v niektorých prípadoch veľmi ťažké a niekedy zostáva na úrovni špekulácií. Ako je uvedené vyššie, je zvykom rozlišovať dva typy hemoptýzy a krvácania - na diapedezín a na rhexín; ich rozlíšenie je však často ťažké. Ani formy tuberkulózy, pri ktorých sa tieto dva hlavné typy krvácania nepozorujú, ani množstvo alebo typ preliatej krvi často neposkytujú dôvody na kategorické rozlíšenie jedného typu krvácania od druhého. Všeobecne sa však uznáva, že hemoptýza na diapedezín je charakterizovaná uvoľnením malého množstva krvi zmiešanej so spútom, zatiaľ čo hemoptýza na rhexín má zvyčajne charakter ťažkého krvácania a je silnejšia a hojnejšia, čím väčšia je cieva je zapojený do deštruktívneho procesu. Tiež sa predpokladá, že pri hemoptýze na rhexín zohráva veľkú úlohu prvok prekvapenia, ktorý je tiež výrazne menej závislý od vplyvu meteorologických faktorov ako hemoptýza na diapedezín.

Správna identifikácia genézy hemoptýzy pomáha racionálne zostaviť terapiu a v každom jednotlivom prípade zvoliť najvhodnejšie prostriedky.

Najdôležitejšou požiadavkou pri liečbe pacienta s krvácaním je psychoterapia – upokojenie pacienta. Sebavedomý, pokojný vzhľad lekára už pôsobí blahodarne na pacienta.

Pacient s krvácaním musí byť uložený do polosedu pomocou špeciálneho sklápacieho lôžka. V tejto polohe je vykašliavanie pohodlnejšie a prebieha lepšie. Pacient môže a mal by byť v čase pľúcneho krvácania podrobený lekárskemu vyšetreniu, ktoré pri rozumnom, opatrnom prístupe nielenže nespôsobí žiadnu ujmu, ale umožní stanoviť správnu diagnózu, správne posúdenie pacientovho stavu. stavu, ktorý uľahčí výber správnej terapie.

V niektorých prípadoch, u pacientov, u ktorých sa pozoruje úzkosť a nespavosť v dôsledku duševného šoku v dôsledku krvácania, je užitočné predpísať malé dávky liekov na spanie alebo „menšie trankvilizéry“, ale iba tie, ktoré neznižujú stupeň reflexu kašľa.

Pacient s pľúcnym krvácaním by mal po úplnom vymiznutí krvi zo spúta zostať na lôžku 6-7 dní, pričom sú povolené a dokonca odporúčané pomalé, pokojné pohyby bez napätia.

Je vhodné aplikovať teplo na dolnú polovicu brucha a dolné končatiny vo forme teplých alebo mierne horúcich vyhrievacích vankúšikov, pretože zahrievanie brucha pomáha rozširovať cievy brušnej dutiny, ktoré predstavujú veľmi priestranný krvný zásobník, tzv. ktorého význam pri odľahčení pľúcneho obehu je veľmi významný.

Lieky

Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia.

Predpísať nízkoprietokovú oxygenoterapiu 2-3 litre za minútu cez nosový katéter, trankvilizéry a antitusiká v malých dávkach. Kodeín a iné omamné látky sa neodporúčajú: pomáhajú tlmiť kašľový reflex a tlmia dýchacie centrum, čo vedie k stagnácii krvných zrazenín a spúta v dýchacom trakte s následným rozvojom aspiračnej pneumónie.

Na zníženie krvného tlaku v cievach pľúcneho obehu odvolania (ak je krv tmavá), je vhodné podať atropín, 10 ml 2,4% roztoku aminofylínu (intravenózne), na končatiny priložiť turnikety.

Pri vykašliavaní šarlátovej krvi sa používajú gangliové bloky drogy : 5% roztok azametóniumbromidu (pentamín) 1-2 ml intravenózne, 1,5% roztok ganglefenu (ganglerone) subkutánne alebo perorálne, benzohexónium 0,1-0,2 g perorálne 2-krát denne počas 2- -3 dní. Ak tieto lieky nie sú k dispozícii, klonidín (klonidín) sa môže podávať opatrne.

Aby sa znížila priepustnosť kapilárnej steny a podlahy desenzibilizačný účinok odporúčame intravenózne podanie 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, prometazínu (pipolfen), ako aj difenhydramínu (difenhydramín) subkutánne alebo perorálne, ako aj 3--5 ml 5% roztoku kyseliny askorbovej intramuskulárne alebo 0,1 g perorálne 3--5 raz denne. Ak pacient súčasne produkuje viac ako 500 ml krvi, je indikovaná transfúzia čerstvej zmrazenej krvnej plazmy pod kontrolou hematologických parametrov (hemoglobín, červené krvinky a pod.).

Na doplnenie objemu cirkulujúcej krvi sa podávajú transfúzie roztoky s vysokou koloidno-osmotickou aktivitou .

Pri krvácaní u pacienta s tuberkulózou je spolu s ďalšími núdzovými opatreniami opodstatnené predpisovanie inhibítorov fibrinolýzy ako patogénnych činidiel, ktoré pomáhajú znižovať proteolytické procesy a rýchlejšie opravujú deštrukciu v pľúcnom tkanive. Najrozšírenejšie je podanie 5% roztoku kyseliny e-aminokaprónovej (EACA) 100 ml intravenózne s následným prechodom v ďalších dňoch na perorálne podávanie 5 g 4-6 krát denne.

Vyrazená krv vstupujúca do dýchacieho traktu môže spôsobiť aspiračnú pneumóniu, preto je potrebné röntgenové vyšetrenie so zvýšením telesnej teploty, rozvojom leukocytózy a výskytom pretrvávajúceho sipotu. Ak sa zistí zápal pľúc, používajú sa antibiotiká. Pri absencii symptómov aspiračnej pneumónie nie je predpísaná nešpecifická liečba, ale liečba inhibítormi fibrinolýzy pokračuje spolu s antituberkulóznymi a desenzibilizačnými liekmi.

Moderné prostriedky hemostatickej terapie sú veľmi účinné a môžu dosiahnuť zastavenie hemoptýzy alebo pľúcneho krvácania u 80-90% pacientov. Pri nepretržitom pľúcnom krvácaní a hemoptýze môžu existovať indikácie na operáciu pľúc. Základom operácie pľúcneho krvácania je resekcia a odstránenie postihnutej časti pľúc a zdroja krvácania.

Oveľa menej často môžu byť indikované kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna pneumolýza), bronchiálna oklúzia, podviazanie bronchiálnych artérií, kavernotómia s podviazaním krvácajúcich ciev. Vo výške pľúcneho krvácania sú chirurgické zákroky spojené s vysokým rizikom. Pooperačná úmrtnosť pri rôznych pľúcnych ochoreniach komplikovaných krvácaním je pomerne vysoká.

Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, odporúča sa aplikovať pneumoperitoneum alebo umelý pneumotorax (v závislosti od formy procesu) alebo chirurgický zákrok.

Chirurgia

Na rozhodnutie o chirurgickom zákroku pri pľúcnom krvácaní je potrebné určiť miesto zdroja krvácania. Pri jednostranných léziách to zvyčajne nespôsobuje veľké ťažkosti, ale pri obojstranných je často veľmi ťažké určiť stranu krvácania. Často samotní pacienti označujú stranu lézie. Všímajúc si pocit tepla alebo brnenia na postihnutej strane.

Röntgenové vyšetrenie má veľký význam pri rozpoznaní miesta zdroja pľúcneho krvácania aj bez krvácania. Môže sa použiť na stanovenie hladiny tekutiny, lobárnej alebo segmentálnej atelektázy, aspirácie do intaktných pľúc a pľúcnych zmien.

Jedným z účinných prostriedkov boja proti pľúcnemu krvácaniu je liečivo pneumotorax. Bez toho, aby sme sa dotkli otázky komplexného mechanizmu účinku, je potrebné poznamenať, že jeho hemostatický účinok je určený mechanickými momentmi a neuroreflexným účinkom, ktorý sa rozširuje na parenchým, krvné a lymfatické cievy pľúc. Hemostatický účinok umelého pneumotoraxu sa najlepšie prejaví v prípadoch, keď sa krvácanie vyskytuje u pacientov s čerstvými, viac či menej obmedzenými deštruktívnymi procesmi, bez výraznej fibrózy.

Použitie pneumoperitoneum sa používa na liečbu pľúcneho krvácania od roku 1933. Mechanizmus hemostatického účinku pneumoperitonea nemožno považovať za dostatočne preštudovaný. Na jeho vysvetlenie boli predložené dve teórie: mechanická a neurovegetatívna. V mechanizme účinku sa hlavná vec pripisuje kompresii a odpočinku pľúc. A prívod vzduchu do brušnej dutiny dráždi zakončenie autonómneho nervového systému umiestneného retroperitoneálne. Pneumoperitoneum pri pľúcnej tuberkulóze je najúčinnejšie pri infiltratívnych formách s lokalizáciou procesu hlavne v bazálnej alebo hilovej zóne pľúc, pozdĺž jej vertikálnej osi a výbežkoch dolného laloka.

Okrem vyššie uvedených metód, ak existujú individuálne charakteristiky pacienta alebo kontraindikácie, sa používajú operácie periférnych nervov, alkoholizácia interkostálnych nervov, extrapleurálna pneumolýza, torakoplastika, kavernotómia, ligácia pľúcnej artérie a resekcia pľúc.

ÚLOHY NA KONTROLA VEDOMOSTÍ K TÉME „PĽÚCNE KRVÁCANIE“

Klinická úloha č.1

Mladý muž, 18 rokov.

Sťažnosti na uvoľnenie šarlátovej spenenej krvi počas kašľa.

Vývoj choroby: Lieči sa v tuberkulóznej nemocnici s diagnózou infiltratívna tuberkulóza horného laloka pravých pľúc v rozpadovej fáze, MBT (+), IA skupina dispenzárnej registrácie. Za 30 minút sa uvoľnilo 400,0 ml krvi.

Anamnéza života: dieťa z prvého normálneho tehotenstva, prvý pôrod v 40. týždni v prednej okcipitálnej prezentácii. Váha pri narodení - 3400 gramov, výška - 53 cm, okamžite kričal. Aplikuje sa na prsník na pôrodnej sále. Očkovaný v pôrodnici - jazva 2 mm. Žije v súkromnom dome so zdravými rodičmi. Dieťa je registrované u gastroenterológa s diagnózou žalúdočný vred, remisia.

objektívne: stav strednej závažnosti. Koža je bledá s akrocyanózou. Vystrašený. Zev bez funkcií. Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Pri vyšetrení a palpácii hrudníka nebola zistená žiadna patológia. Pri bicích v horných sekciách vpravo sa zvuk bicích skráti. Pri auskultácii sa vyskytuje aj bronchiálne dýchanie a vlhké jemné bublavé pískanie. Vo zvyšných pľúcnych poliach je dýchanie čisté a vezikulárne. Hranice srdca zodpovedajú vekovej norme. Srdcové zvuky sú rytmické, tlmené, frekvencia dýchania je 22 za minútu, srdcová frekvencia je 90 za minútu. Brucho je mäkké a nebolestivé. Parenchymálne orgány nie sú zväčšené.

Otázky k problému:

1. Pomenujte možný zdroj krvácania.

2. Klasifikácia pľúcnych krvácaní.

3. Diferenciálna diagnostika pľúcneho krvácania.

4. Núdzová pomoc.

Ukážka odpovedí na úlohu č.1

1. Zdrojom krvácania sú poškodené cievy v hornom laloku pravých pľúc.

2. Existuje malé (do 100-200 ml), stredné (200-500 ml) a profúzne pľúcne krvácanie (viac ako 500,0 ml).

Podobné dokumenty

Hemoptýza ako nebezpečný príznak mnohých chorôb, klasifikácia jej hlavných príčin. Mechanizmus hemoptýzy, význam straty krvi. Diagnostika pľúcnych krvácaní, objasnenie anamnézy. Vlastnosti liečebnej terapie hemoptýzy.

abstrakt, pridaný 30.11.2010

Poruchy v systéme hemostázy ako hlavná príčina viacnásobného krvácania. Typy krvácania, ich príčiny a techniky prvej pomoci. Hlavné príčiny krvácania z nosa a úst, hemoptýza a pľúcne krvácanie.

správa, pridaná 23.07.2009

Podstata intususcepcie, príčiny a mechanizmus vývoja. Prevládajúca lokalizácia, klinický obraz. Spôsoby liečby. Etiológia krvácania z gastrointestinálneho traktu. Diferenciálna diagnostika úrovne gastrointestinálneho krvácania. Naliehavé opatrenia pomoci.

prezentácia, pridané 05.10.2014

Etiológia paranefritídy je zápalový proces v perinefrickom tukovom tkanive. Symptómy a klinický priebeh ochorenia. Diagnostika, diferenciálna diagnostika a metódy liečby. Životná prognóza pre pacientov s akútnou a chronickou paranefritídou.

prezentácia, pridané 13.05.2017

Predčasné ukončenie tehotenstva. Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty. Diferenciálna diagnostika v prednemocničnom štádiu. Komplikácie neskorej gestózy, eklampsia. Štatistický výskum mestskej časti Miass.

práca, pridané 16.07.2013

Zdroj infekcie vírusom herpes simplex. Klinický priebeh akútnej herpetickej stomatitídy u detí. Diagnóza rizika relapsu herpetickej infekcie. Klinický priebeh rekurentných infekcií. Diagnóza patológie s prejavmi v ústnej dutine.

abstrakt, pridaný 27.03.2009

Definícia, etiológia a patogenéza akútneho zlyhania obličiek (ARF). Jeho diagnóza, príznaky a klinický priebeh. Diagnostika a diferenciálna diagnostika akútneho zlyhania obličiek. Hemodialýza ako metóda je založená na selektívnej difúzii a ultrafiltrácii.

abstrakt, pridaný 15.02.2015

Všeobecné informácie o tuberkulóze, symptómoch, diagnostike a liečbe. Anatomické a fyziologické vlastnosti obličiek a vylučovacieho systému. Príznaky respiračnej tuberkulózy u detí. Prevencia helmintických ochorení. Otužovanie vzduchom, vodou a slnkom.

prezentácia, pridané 21.09.2014

Deformácia muskuloskeletálneho systému pri kostnej tuberkulóze. Faktory prispievajúce k rozvoju ochorenia. Vlastnosti lokalizácie zápalového procesu a ložísk tuberkulózy v tkanivách. Klinický priebeh a diagnostika tuberkulózy, jej liečba.

prezentácia, pridané 18.09.2016

Podstata a nebezpečenstvo krvácania. Mechanizmus zrážania krvi. Podstata krvácania, dôsledky krvácania, ich odrody. Spôsoby boja proti krvácaniu z nosa, ucha a pľúc. Procesy, ktoré sa vyskytujú pri veľkej strate krvi, prvá pomoc.

Pľúcne krvácanie sa chápe ako výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek. Pacient zvyčajne vykašliava tekutú krv alebo krv zmiešanú so spútom. V klinickej praxi sa rozlišuje pľúcne krvácanie a hemoptýza. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny. Hemoptýza je prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých výronov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.

Pri pľúcnom krvácaní sa krv vykašliava vo významnom množstve, súčasne, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa krvácanie delí na malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Časť krvi z dýchacieho traktu môže byť vdýchnutá alebo požitá, takže kvantifikácia straty krvi z pľúcneho krvácania je vždy približná.

Patogenéza a patologická anatómia.
Príčiny a zdroje pľúcneho krvácania závisia od štruktúry pľúcnych ochorení a zlepšenia liečebných metód. Až do relatívne nedávnej doby, pred 40-50 rokmi, bola väčšina pľúcnych krvácaní pozorovaná u pacientov s deštruktívnymi formami tuberkulózy, abscesom, gangrénou a dezintegrujúcou rakovinou pľúc. Zdrojom krvácania boli najmä cievy pľúcneho obehu – arrozené vetvy pľúcnej tepny. V súčasnosti sa pľúcne krvácanie častejšie vyskytuje z ciev systémového obehu pri chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach, predovšetkým pri chronickej bronchitíde.

Morfologickým podkladom krvácania sú aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým krvným tlakom. Arozia alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje pľúcne krvácanie rôznej závažnosti.
U pacientov s tuberkulózou je pľúcne krvácanie často komplikované fibrózno-kavernóznou tuberkulózou a infiltratívnou tuberkulózou s deštrukciou. Niekedy dochádza ku krvácaniu pri cirhotickej tuberkulóze alebo posttuberkulóznej pľúcnej fibróze.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a môže viesť k smrti pri tuberkulóze. Príčiny smrti sú asfyxia alebo ďalšie komplikácie krvácania, ako je aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie. Každý pacient s pľúcnym krvácaním by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s dostupnosťou podmienok na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie bronchiálnych tepien a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient musí vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Nebezpečenstvo straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako nebezpečenstvo zadusenia.
Vždy je dôležité zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Takáto diagnostika je často veľmi náročná aj pri použití moderných RTG a endoskopických metód.

Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu. Pri pľúcnom krvácaní sa teda na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka vždy uvoľňuje krv s kašľom. Šarlátová farba krvi naznačuje, že pochádza z bronchiálnych tepien a tmavá farba naznačuje, že pochádza zo systému pľúcnych tepien. Krv z ciev pľúc má neutrálnu alebo zásaditú reakciu a krv z ciev tráviaceho traktu je zvyčajne kyslá. Niekedy sa v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa krv uvoľňuje. Subjektívne pocity pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a mali by sa posudzovať opatrne.

Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 20-25 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestézie a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby pľúcnych krvácaní. Zatiaľ je to jediný spôsob, ktorý umožňuje preskúmať dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania či presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje. Dôležitou metódou diagnostiky pľúcneho krvácania je röntgenové vyšetrenie. Vo všetkých prípadoch je potrebná rádiografia v dvoch projekciách. Ďalšie diagnostické taktiky sú individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by úzko súvisieť s liečbou.

Najinformatívnejšími metódami röntgenového vyšetrenia sú CT a bronchiálna arteriografia. U pacientov s pľúcnym krvácaním neznámej etiológie môžu obe tieto metódy, a najmä bronchiálna atreriografia, často identifikovať zdroj krvácania. Fotografie odhaľujú jeho priame alebo nepriame znaky. Priamym znakom je uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu pri bronchiálnej arteriografii. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania: rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, aneuryzmatická vazodilatácia, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií, objavenie sa siete anastomóz medzi bronchiálnymi a pľúcnymi artériami.

Liečba. Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia. Liečba spočíva v predpisovaní pokoja, polohy v polosede pre pacienta, znižovaní krvného tlaku v bronchiálnej tepne alebo v systéme pľúcnej tepny a vo zvýšení zrážanlivosti krvi. Pokles krvného tlaku v bronchiálnych artériách sa dosiahne intravenóznym kvapkaním 0,05-0,1% roztoku arfonády v 5% roztoku glukózy alebo v izotonickom roztoku chloridu sodného (30-50 kvapiek za minútu). Maximálny krvný tlak by nemal byť nižší ako 90 mm Hg. čl. Tlak v systéme pulmonálnej artérie sa zníži aplikáciou žilových turniketov na končatiny, intravenóznym podaním aminofylínu (5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu sa zriedi v 10-20 ml 40% roztoku glukózy a vstrekne sa do žily počas 4-6 minút). Na zvýšenie zrážanlivosti krvi sa intravenózne podáva 10% roztok chloridu vápenatého alebo glukonátu (10-15 ml), inhibítor fibrinolýzy je 5% roztok kyseliny aminokaprónovej v izotonickom roztoku chloridu sodného po kvapkách do 100 ml.

U pacientov s infiltratívnou a kavernóznou pľúcnou tuberkulózou možno na rýchle zastavenie malého alebo stredného krvácania použiť terapiu kolapsu vo forme umelého pneumotoraxu a menej často pneumoperitonea. Pri bronchoskopii je niekedy možné zastaviť krvácanie dočasným uzavretím bronchu penovou gumou alebo kolagénovou špongiou. Táto bronchiálna oklúzia zabraňuje aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému a niekedy úplne zastaví krvácanie. Ak je potrebná následná operácia, bronchiálna oklúzia umožňuje predĺžiť čas prípravy na operáciu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu. Krvácanie z bronchiálneho nádoru možno zastaviť pomocou bronchoskopu pomocou diatermokoagulácie alebo laserovej fotokoagulácie. V prípade masívneho pľúcneho krvácania sa musí vykonať bronchoskopia, keď je plne pripravená na veľkú operáciu pľúc.

U pacientov so zastaveným krvácaním sa má diagnostická bronchoskopia vykonať čo najskôr, najlepšie počas prvých 2-3 dní. V tomto prípade je často možné určiť segmentálny bronchus - zdroj krvácania - prítomnosťou zvyškov koagulovanej krvi v ňom. Bronchoskopia spravidla nevyvoláva obnovenie krvácania. Účinnou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je oklúzia krvácajúcej cievy. Terapeutická oklúzia (blokáda) bronchiálnej artérie môže byť vykonaná cez katéter ihneď po bronchiálnej arteriografii a spresnenej lokálnej diagnostike krvácania. Na uzavretie tepny sa cez katéter zavedú kúsky teflónového velúru, silikónové guľôčky, fibrínová špongia, autológne krvné zrazeniny a v prípade širokej cievy špeciálna kovová špirála s radom teflónových nití. Môžete použiť iné materiály, ktoré podporujú trombózu a zastavujú krvácanie z bronchiálnej tepny.

V prípade krvácania zo systému pľúcnej tepny je možné vykonať katetrizáciu a dočasný balónikový uzáver tepny na dočasnú hemostázu. Pri profúznom krvácaní môže byť potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel je lepšie použiť červené krvinky a čerstvú mrazenú plazmu. Aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii a exacerbácii tuberkulózy, je potrebné predpísať širokospektrálne antibiotiká a lieky proti tuberkulóze. Diferencované použitie týchto metód umožňuje zastaviť pľúcne krvácanie u 80-90% pacientov. Ak sú neúčinné, ako aj v podmienkach, ktoré priamo ohrozujú život pacienta, je potrebné prediskutovať indikácie chirurgického zákroku.

Operácie pre pľúcne krvácanie môžu byť urgentné - pri krvácaní, urgentné - po zastavení krvácania a oneskorené alebo plánované po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Sú chvíle, keď je núdzová operácia absolútne nevyhnutná. Príklady zahŕňajú aróziu pľúcnej artérie kazeóznou nekrotickou lymfatickou uzlinou alebo výskyt aortobronchiálnej fistuly. Mali by ste tiež venovať pozornosť včasnosti operácie, ak boli stanovené indikácie pre ňu. Pozorné čakanie často vedie k opakovanému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.

Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, v špeciálnych prípadoch, môžu byť indikované kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna výplň), bronchiálna oklúzia a ligácia bronchiálnych artérií. Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože zvyšná tekutá a zrazená krv v nich prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie. Prevencia pľúcneho krvácania spočíva vo včasnej, prípadne včasnej a účinnej liečbe tuberkulózy a iných bronchopulmonálnych ochorení.

Hemoptýza a krvácanie Hemoptýza je prítomnosť pruhov šarlátovej krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie oddelených výronov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi. Pľúcne krvácanie je výron značného množstva krvi do lúmenu priedušiek. Pacient zvyčajne vykašliava tekutú krv alebo krv zmiešanú so spútom. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny. Odborníci z Európskej respiračnej spoločnosti (ERS) definujú pľúcne krvácanie ako stav, pri ktorom pacient stratí 200 až 1000 ml krvi v priebehu 24 hodín.

Silné pľúcne krvácanie je život ohrozujúce a môže viesť k smrti. Príčiny smrti sú asfyxia alebo ďalšie krvácavé komplikácie, ako je aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie. Úmrtnosť s profúznym krvácaním dosahuje 80% a pri menších objemoch straty krvi - 7-30%.

Patogenéza pľúcneho krvácania Morfologickým podkladom krvácania sú vo väčšine prípadov aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pľúcnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým krvným tlakom. Arozia alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje krvácanie do pľúcneho tkaniva a do bronchiálneho stromu. Vyskytuje sa pľúcne krvácanie rôznej závažnosti. Menej často dochádza ku krvácaniu v dôsledku deštrukcie cievnej steny počas purulentno-nekrotického procesu alebo z granulácií v bronchu alebo dutine.

Príznaky pľúcneho krvácania 1. 2. 3. Pľúcne krvácanie pozorujeme častejšie u mužov stredného a staršieho veku. Začína hemoptýzou, ale môže sa vyskytnúť náhle, na pozadí dobrého zdravia. s pľúcnym krvácaním. Na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka je krv vždy vykašliavaná a spenená. Niekedy sa v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu.

Liečba pľúcneho krvácania, resuscitácia a ochrana dýchacích ciest; určenie miesta krvácania a jeho príčiny; zastavenie krvácania a zabránenie jeho opätovnému výskytu. Dôležité je vykašliavať všetku krv z dýchacích ciest. Pre lepšie podmienky na vykašliavanie krvi by mala byť poloha pacienta pri prevoze v sede alebo v polosede.

Pacienta s pľúcnym krvácaním je nutné hospitalizovať v špecializovanej nemocnici s vybavením na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie ciev a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení.

Metódy na zastavenie pľúcneho krvácania môžu byť farmakologické, endoskopické, röntgenové endovaskulárne a chirurgické. Farmakologické metódy zahŕňajú kontrolovanú arteriálnu hypotenziu, ktorá je veľmi účinná pri krvácaní z ciev systémového obehu bronchiálnych artérií. Zníženie systolického krvného tlaku na 85 - 90 mm Hg. vytvára priaznivé podmienky pre trombózu a zastavenie krvácania. Na tento účel použite jeden z nasledujúcich liekov. Trimetofan kamzilát - 0,05 - 0,1% roztok v 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózne (30 -50 kvapiek za minútu a potom viac). Nitroprusid sodný - 0,25 - 10 mcg / kg za minútu, intravenózne. Azametóniumbromid - 0,5-1 ml 5% roztoku, intramuskulárne pôsobenie po 5-15 minútach. Izosorbiddinitrát - 0,01 g (2 tablety pod jazyk), možno kombinovať s inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu.

Endoskopickou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je bronchoskopia s priamym dopadom na zdroj krvácania (diatermokoagulácia, laserová fotokoagulácia) alebo uzáver bronchu, do ktorého krv prúdi. Priama expozícia je obzvlášť účinná pri krvácaní z bronchiálneho nádoru. Bronchiálna oklúzia sa môže použiť pri masívnych pľúcnych krvácaniach. Na oklúziu sa používa silikónový balónikový katéter, penová špongia a gázová tamponáda. Trvanie takejto oklúzie sa môže líšiť, ale zvyčajne postačujú 2-3 dni. Bronchiálna oklúzia zabraňuje aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému a niekedy úplne zastaví krvácanie. Ak je potrebná následná operácia, bronchiálna oklúzia umožňuje predĺžiť čas prípravy na operáciu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu.

Účinnou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je röntgenová endovaskulárna oklúzia krvácajúcej cievy. Na embolizáciu sa používajú rôzne materiály, ale predovšetkým polyvinylalkohol (PVA) vo forme malých častíc suspendovaných v rádiokontrastnom médiu. Nie sú schopné sa rozpustiť a tým zabrániť rekanalizácii. Ďalším prostriedkom je želatínová špongia, ktorá bohužiaľ vedie k rekanalizácii, a preto sa používa len ako doplnok k PVA.

Chirurgická metóda je považovaná za možnosť liečby u pacientov s identifikovaným zdrojom masívneho krvácania a v prípadoch neúčinnosti konzervatívnych opatrení alebo stavov, ktoré priamo ohrozujú život pacienta.

Spontánny pneumotorax je vstup vzduchu do pleurálnej dutiny, ku ktorému dochádza spontánne, akoby spontánne, bez poškodenia hrudnej steny alebo pľúc.

v etiológii spontánneho pneumotoraxu môžu byť dôležité tieto faktory: perforácia do pleurálnej dutiny tuberkulóznej dutiny; prasknutie dutiny na dne pleurálnej šnúry pri aplikácii umelého pneumotoraxu; poškodenie pľúcneho tkaniva počas transtorakálnej diagnostickej a terapeutickej punkcie: prelomenie abscesu alebo gangrény pľúc; deštruktívna pneumónia; pľúcny infarkt, zriedkavo - pľúcna cysta; rakovina. metastázy zhubných nádorov, sarkoidóza, histiocytóza X, plesňové infekcie pľúc a dokonca aj bronchiálna astma.

Príznaky spontánneho pneumotoraxu Hlavnými sťažnosťami sú bolesť na hrudníku, suchý kašeľ, dýchavičnosť, búšenie srdca. Bolesť môže byť lokalizovaná v hornej časti brucha a niekedy sústredená v oblasti srdca, vyžarujúca do ľavej ruky a lopatky a do hypochondria. V závažných prípadoch spontánneho pneumotoraxu je charakteristická bledosť kože, cyanóza a studený pot. tachykardia so zvýšeným krvným tlakom.

Diagnóza spontánneho pneumotoraxu Najinformatívnejšou metódou na diagnostiku všetkých variantov spontánneho pneumotoraxu je röntgenové vyšetrenie. Snímky sa robia pri nádychu a výdychu. V druhom prípade je lepšie identifikovať okraj zrútených pľúc. Stanovte stupeň kolapsu pľúc, lokalizáciu pleurálnych zrastov, polohu mediastína, prítomnosť alebo neprítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine

Pľúcna embólia je život ohrozujúci stav, pri ktorom môže byť narušená cirkulácia významnej časti pľúc.

Príznaky pľúcnej embólie Klinické príznaky tromboembólie sú nešpecifické, pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť, kašeľ, strach, zrýchlené dýchanie, tachykardiu. Počas auskultácie je počuť zvýšenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou a príznaky bronchospazmu (suché sipoty). V prípade infarktu-pneumónie a obmedzenej tromboembólie v systéme pulmonálnej artérie sú charakteristické klinické príznaky ako bolesť na hrudníku a hemoptýza.

Diagnóza pľúcnej embólie Zmeny v zložení plynov: pokles parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi (v dôsledku krvného shuntu) a oxidu uhličitého (dôsledok hyperventilácie), čo je typické najmä pri náhlom rozvoji masívnej tromboembólie. Röntgenové snímky odhaľujú zmenšenie objemu pľúc a niekedy aj pleurálny výpotok, objavenie sa lokálnych zón zníženého zásobovania krvou a dilatáciu hilových artérií proximálne od trombóznej oblasti. Pomocné metódy diagnostiky pľúcnej embólie (echokardiografia, ventilačno-perfúzna scintigrafia, angiopulmonografia) v ťažkom stave pacientov s tuberkulózou a náhle vzniknutou tromboembóliou sú prakticky nedostupné.

Liečba pľúcnej embólie ihneď po objasnení diagnózy si vyžaduje intravenózne podanie 10 000 jednotiek heparínu sodného, následne sa má liek podávať každú hodinu v dávke 11,5 000 jednotiek až do 1,5- až 2-násobného zvýšenia v porovnaní s počiatočnou hodnotou aPTT. môžete začať infúziou heparínu sodného v dávke 80 jednotiek/kg za hodinu, potom by ste mali pokračovať v subkutánnom podávaní heparínu sodného v dávke 3-5 tisíc jednotiek pod kontrolou parametrov koagulogramu; súčasne alebo po 2-3 dňoch sa odporúča predpísať perorálne antikoagulanciá nepriameho účinku (warfarín, etylbiscoumacetát), kým sa protrombínový čas nezvýši 1,5-krát; oxygenoterapia 3 -5 l/min; keď sa stanoví diagnóza masívnej pľúcnej embólie a predpíše sa trombolytická liečba, antikoagulačná liečba by sa mala prerušiť ako zbytočná; pri masívnej tromboembólii sa odporúča použiť urokinázu intravenózne v dávke 4000 jednotiek/kg počas 10 minút, potom 4000 jednotiek/kg intravenózne počas 12-24 hodín alebo streptokinázu intravenózne v dávke 250 tisíc jednotiek počas 30 minút potom 100 jednotiek/hodinu počas 12 až 72 hodín; pri určení presnej lokalizácie embólie alebo pri neúčinnosti antikoagulačnej či trombolytickej liečby je indikovaná embolektómia.

Syndróm akútneho poškodenia pľúc (ALI) a syndróm akútnej respiračnej tiesne dospelých (ARDS) sú pľúcny edém nekardiogénnej etiológie s ťažkým respiračným zlyhaním a ťažkou hypoxiou, odolný voči oxygenoterapii. Príčinou vzniku nozdier a ARDS je poškodenie pľúcnych kapilár a alveolárneho endotelu zápalom a zvýšená permeabilita pľúcnych ciev s rozvojom intersticiálneho pľúcneho edému, arteriovenózneho skratu, diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a mikrotrombózy v pľúcach. V dôsledku intersticiálneho pľúcneho edému dochádza k poškodeniu surfaktantu a zníženiu elasticity pľúcneho tkaniva.

Symptómy syndrómu akútneho poškodenia pľúc Klinické prejavy syndrómu akútneho poškodenia pľúc sa neprejavujú okamžite, ako pri kardiogénnom šoku, ale postupne: narastajúca dýchavičnosť, cyanóza, sipot v pľúcach („mokré pľúca“). Röntgenové vyšetrenie odhaľuje obojstrannú pľúcnu infiltráciu na pozadí predtým nezmeneného pľúcneho vzoru.

Diagnóza syndrómu akútneho poškodenia pľúc Rádiologicky so syndrómom akútneho poškodenia pľúc, retikulovaným pľúcnym vzorom, rozmazanými tieňmi krvných ciev, najmä v dolných častiach, a zvýšením cievneho vzoru v koreni pľúc („blizzard“, “ motýľ“, „krídla anjela smrti“). Zmeny v plynnom zložení krvi: arteriálna hypoxémia s následným pridaním hyperkapnie a rozvojom metabolickej acidózy, pričom arteriálnu hypoxémiu neeliminujú ani vysoké koncentrácie kyslíka vo vdychovanej zmesi. Rozvoj alebo progresia pneumónie s ťažkým respiračným zlyhaním je často príčinou smrti týchto pacientov. Rozdiely medzi POPL a ARDS sú najmä v kvantitatívnom prejave závažnosti poškodenia pľúc a v zmenách indexu oxygenácie. Pri nosovej dierke môže byť index oxygenácie pod 300 a pri ARDS dokonca pod 200 (norma je 360 - 400 alebo viac).

Liečba syndrómu akútneho poškodenia pľúc: kontinuálna kontrolovaná oxygenoterapia; antibakteriálna terapia s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry; glukokortikoidy (prednizolón, metylprednizolón, hydrokortizón); nesteroidné protizápalové lieky NSAID (diklofenak); priame antikoagulanciá (heparín sodný a jeho analógy); nitráty (nitroglycerín) a periférne vazodilatátory (nitroprusid sodný); kardiotoniká (dopamín, dobutamín);

diuretiká (furosemid, kyselina etakrynová, spironolaktón); emulzia povrchovo aktívnej látky na inhaláciu (povrchovo aktívna látka-BL a povrchovo aktívna látka-HL); antihistaminiká (chlórpyramín, prometazín); analgetiká (morfín, trimeperidín, lornoxikam); antioxidanty; srdcové glykozidy (strofantín-K, glykozid konvalinky atď.) pri absencii kontraindikácií; V prípade potreby ventilácia s pozitívnym koncovým exspiračným tlakom.

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

GBOU VPO "Iževská štátna lekárska akadémia"

KATEDRA FTIZIATRIE

CHIRURGICKÉ ODDELENIE NEMOCNICE

Núdzové podmienky vo ftizeologickom tréningovom manuáli

Recenzenti:

Schválené centrálnou koordinačnou metodickou radou Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Iževská štátna lekárska akadémia“

Russkikh O.E., Kapustin B.B.

Núdzové stavy vo ftizeológii/aut.-štát O.E. Russkikh, B.B. Kapustin. – Iževsk, 2014- s. 54.

Príručka poskytuje informácie o etiológii, patogenéze, rizikových faktoroch, klinických prejavoch, diferenciálnej diagnostike a liečbe urgentných stavov vo ftizeológii.

Učebnica je určená pre žiakov. Využiť ho môžu študenti postgraduálneho štúdia a fakulty ďalšieho vzdelávania pre lekárov rôznych špecializácií.

Lekárska akadémia“, 2014

Pľúcne krvácanie 4

Pneumotorax 34

Vysvetľujúca poznámka

Učebnica je zostavená v súlade s požiadavkami Federálneho štátneho vzdelávacieho štandardu vyššieho odborného vzdelávania a umožňuje riešiť nasledovné odborné úlohy:

Diagnóza núdzových stavov (pľúcne krvácanie a pneumotorax);

Poskytovanie prvej pomoci a lekárskej pomoci pri pľúcnom krvácaní a pneumotoraxe;

Liečba pacientov v núdzových stavoch pomocou terapeutických a chirurgických metód.

V procese priamej práce s učebnicou sa tvoria: odborné kompetencie:

Schopnosť a ochota vykonávať fyzické vyšetrenie pacientov s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom; pripraviť zdravotnú dokumentáciu pre ambulantných a hospitalizovaných pacientov; interpretovať moderné laboratórne a inštrumentálne metódy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou;

Schopnosť a ochota vykonávať patofyziologickú analýzu klinických syndrómov pri pľúcnom krvácaní a pneumotoraxe;

Schopnosť a ochota zdôvodniť patogeneticky opodstatnené metódy liečby pacientov s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom.

V procese štúdia učebnice musí študent:

Vedieť patogenézy a preventívne opatrenia pre závažné núdzové stavy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou; klinický obraz a znaky priebehu základnej choroby; moderné klinické metódy. Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie pacientov s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom; metódy vykonávania núdzových opatrení; indikácie pre hospitalizáciu; moderné metódy terapeutickej a chirurgickej liečby pľúcneho krvácania a pneumotoraxu.

Byť schopný na základe fyzikálneho vyšetrenia posúdiť stav pacienta s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom s cieľom rozhodnúť o potrebných diagnostických a terapeutických opatreniach; stanoviť priority pre nápravu havarijných stavov; identifikovať príznaky pneumotoraxu a pľúcneho krvácania na rádiografii; poskytnúť prvú pomoc pri pneumotoraxe a pľúcnom krvácaní.

vlastné základné medicínske diagnostické a terapeutické opatrenia na poskytnutie prvej pomoci pacientom s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom.

Hemoptýza je prítomnosť pruhov šarlátovej krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých výronov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.

Pľúcne krvácanie je výron značného množstva krvi do lúmenu priedušiek. Pacient zvyčajne vykašliava tekutú krv alebo krv zmiešanú so spútom. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny. Odborníci z Európskej respiračnej spoločnosti (ERS) definujú pľúcne krvácanie ako stav, pri ktorom pacient stratí 200 až 1000 ml krvi v priebehu 24 hodín.

Pri pľúcnom krvácaní sa krv vykašliava vo významnom množstve naraz, nepretržite alebo prerušovane. V závislosti od množstva uvoľnenej krvi je v Rusku zvykom rozlišovať malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne krvácanie (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Pacienti nemusia časť krvi z dýchacích ciest vykašľať, ale skôr ju odsajú alebo prehltnú. Preto je kvantitatívne hodnotenie straty krvi počas pľúcneho krvácania vždy približné.

Patogenéza pľúcneho krvácania

Morfologickým podkladom krvácania sú vo väčšine prípadov aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým krvným tlakom. Arozia alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje krvácanie do pľúcneho tkaniva a do bronchiálneho stromu. Vyskytuje sa pľúcne krvácanie rôznej závažnosti. Menej často dochádza ku krvácaniu v dôsledku deštrukcie cievnej steny počas purulentno-nekrotického procesu alebo z granulácií v bronchu alebo dutine.

Príznaky pľúcneho krvácania

Pľúcne krvácanie sa pozoruje častejšie u mužov stredného a staršieho veku. Začína hemoptýzou, ale môže sa vyskytnúť náhle, na pozadí dobrého zdravia. Spravidla nie je možné predvídať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava cez ústa v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv sa môže uvoľňovať aj cez nos. Zvyčajne je krv spenená a nezráža sa. Vždy je dôležité zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Takáto diagnostika pľúcneho krvácania je často veľmi náročná aj pri použití moderných rádiologických a endoskopických metód.

Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu. Takže. s pľúcnym krvácaním. Na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka je krv vždy vykašliavaná a spenená. Šarlátová farba krvi naznačuje, že pochádza z bronchiálnych tepien a tmavá farba naznačuje, že pochádza zo systému pľúcnych tepien. Krv z ciev pľúc má neutrálnu alebo zásaditú reakciu a krv z ciev tráviaceho traktu je zvyčajne kyslá. Niekedy sa v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa uvoľňuje krv. Subjektívne pocity pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a mali by sa posudzovať opatrne.

Diagnóza pľúcneho krvácania

Najdôležitejším bodom pri vstupnom vyšetrení pacienta s hemoptýzou a pľúcnym krvácaním je meranie krvného tlaku. Podcenenie arteriálnej hypertenzie môže negovať všetky následné liečebné postupy.

Na vylúčenie krvácania z horných dýchacích ciest je potrebné vyšetriť nosohltan, v ťažkej situácii s pomocou otolaryngológa. Nad oblasťou pľúcneho krvácania je počuť vlhké chrapľavosť a krepitus. Po rutinnom fyzickom vyšetrení je vo všetkých prípadoch potrebná rádiografia v dvoch projekciách. Najinformatívnejšie sú CT a bronchiálna arteriografia. Ďalšie diagnostické taktiky sú individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by úzko súvisieť s liečbou.

Test venóznej krvi musí zahŕňať počet krvných doštičiek. posúdenie obsahu hemoglobínu a stanovenie koagulačných parametrov Stanovenie hemoglobínu v dynamike je dostupným ukazovateľom straty krvi.

V moderných podmienkach poskytuje digitálna rádiografia rýchlu vizualizáciu pľúc a objasňuje lokalizáciu procesu. Podľa odborníkov na ERS však v 20-46% neumožňuje určiť lokalizáciu krvácania, pretože buď neodhaľuje patológiu, alebo sú zmeny bilaterálne. CT s vysokým rozlíšením umožňuje vizualizáciu bronchiektázie. Použitie kontrastnej látky pomáha pri identifikácii vaskulárnych porúch, aneuryziem a arteriovenóznych malformácií.

Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 20-25 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestézie a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby pľúcnych krvácaní. Zatiaľ je to jediný spôsob, ktorý umožňuje preskúmať dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania či presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje. Na bronchoskopiu u pacientov s pľúcnym krvácaním sa používajú pevné aj flexibilné bronchoskopy (vláknové bronchoskopy). Pevný bronchoskop umožňuje efektívnejšie nasávať krv a lepšie vetrať pľúca, flexibilný zase umožňuje vyšetrenie menších priedušiek.

U pacientov s pľúcnym krvácaním, ktorého etiológia je nejasná, môže bronchoskopia a najmä bronchiálna arteriografia často identifikovať zdroj krvácania. Na vykonanie bronchiálnej arteriografie je potrebné prepichnúť femorálnu artériu v lokálnej anestézii a pomocou Seldingerovej metódy zaviesť špeciálny katéter do aorty a potom do ústia bronchiálnej artérie. Po podaní rádioopakného roztoku sa na snímkach zistia priame alebo nepriame známky pľúcneho krvácania. Priamym znakom je uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu a po zastavení krvácania jej uzáver. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania sú rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, aneuryzmatické rozšírenie krvných ciev, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií a objavenie sa siete anastomóz medzi prieduškami. a pľúcne tepny.

Liečba pľúcneho krvácania

Pri liečbe pacientov s profúznym pľúcnym krvácaním existujú tri hlavné kroky:

resuscitácia a ochrana dýchacích ciest;
určenie miesta krvácania a jeho príčiny;
zastavenie krvácania a zabránenie jeho opätovnému výskytu.

Možnosti účinnej prvej pomoci pri pľúcnom krvácaní sú na rozdiel od všetkých vonkajších krvácaní veľmi obmedzené. Mimo zdravotníckeho zariadenia je u pacienta s pľúcnym krvácaním dôležité správne správanie zdravotníckych pracovníkov, od ktorých si pacient a jeho okolie vyžaduje rýchle a efektívne jednanie. Tieto akcie by mali pozostávať z núdzovej hospitalizácie pacienta. Zároveň sa snažia pacienta presvedčiť, aby sa nebál straty krvi a inštinktívne nezadržiaval kašeľ. Naopak, dôležité je vykašliavanie všetkej krvi z dýchacích ciest. Pre lepšie podmienky na vykašliavanie krvi by mala byť poloha pacienta pri prevoze v sede alebo v polosede. Pacienta s pľúcnym krvácaním je nutné hospitalizovať v špecializovanej nemocnici s vybavením na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie ciev a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení.

Algoritmus liečby pre pacientov s pľúcnym krvácaním:

umiestniť pacienta na stranu, kde sa nachádza zdroj krvácania v pľúcach;
predpísať inhalácie kyslíka, etamsylát (na zníženie priepustnosti cievnej steny), trankvilizéry, antitusiká;
zníženie krvného tlaku a tlaku v pľúcnom obehu (blokátory ganglií: azametónium bromid, trimetofan kamzilát; klonidín);
vykonať bronchoskopiu;
určiť optimálny objem chirurgickej intervencie (pľúcna resekcia, pneumonektómia atď.);
vykonať operáciu v anestézii s intubáciou dvojkanálovou trubicou alebo blokádou postihnutých pľúc zavedením endobronchiálnej jednokanálovej trubice;
na konci operácie vykonajte dezinfekčnú bronchoskopiu.

Metódy na zastavenie pľúcneho krvácania môžu byť farmakologické, endoskopické, röntgenové endovaskulárne a chirurgické.

K farmakologickým metódam patrí riadená arteriálna hypotenzia, ktorá je veľmi účinná pri krvácaní z ciev systémového obehu – bronchiálnych artérií. Zníženie systolického krvného tlaku na 85-90 mm Hg. vytvára priaznivé podmienky pre trombózu a zastavenie krvácania. Na tento účel použite jeden z nasledujúcich liekov.

Trimetofan kamzilát - 0,05-0,1% roztok v 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózne (30-50 kvapiek za minútu a potom viac).
Nitroprusid sodný - 0,25-10 mcg / kg za minútu, intravenózne.
Azametóniumbromid - 0,5-1 ml 5% roztoku, intramuskulárne - účinok za 5-15 minút.
Izosorbiddinitrát - 0,01 g (2 tablety pod jazyk), možno kombinovať s inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu.

V prípadoch krvácania z pľúcnej tepny sa tlak v nej zníži intravenóznym podaním aminofylínu (5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu sa zriedi v 10-20 ml 40% roztoku glukózy a vstrekne sa do žily nad 4-6 minút). Pri všetkých pľúcnych krvácaniach sa na mierne zvýšenie zrážanlivosti krvi môže intravenózne injikovať inhibítor fibrinolýzy - 5% roztok kyseliny aminokaprónovej v 0,9% roztoku chloridu sodného - až do 100 ml. Intravenózne podanie chloridu vápenatého. použitie etamsylátu, menadión-bisulfidu sodného, kyseliny aminokaprónovej, aprotinínu nie sú nevyhnutné na zastavenie pľúcneho krvácania, a preto sa na tento účel neodporúčajú. Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach, ako aj v prípadoch, keď nie je možné rýchlo hospitalizovať pacienta v špecializovanej nemocnici, dokážu farmakologické metódy zastaviť pľúcne krvácanie u 80 – 90 % pacientov.

U pacientov so zastaveným krvácaním sa má bronchoskopia vykonať čo najskôr, najlepšie počas prvých 2-3 dní. V tomto prípade je často možné určiť zdroj krvácania. Zvyčajne ide o segmentálny bronchus so zvyškami koagulovanej krvi. Bronchoskopia spravidla nevyvoláva obnovenie krvácania.

Účinnou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je röntgenová endovaskulárna oklúzia krvácajúcej cievy. Úspešnosť embolizácie bronchiálnej artérie závisí od zručnosti lekára. Mal by ho vykonávať skúsený rádiológ so skúsenosťami v angiografii. Najprv sa vykoná arteriografia na určenie miesta krvácania z bronchiálnej artérie. Na tento účel sa používajú také znaky, ako je veľkosť ciev, stupeň hypervaskularizácie, ako aj znaky cievneho posunu. Na embolizáciu sa používajú rôzne materiály, ale predovšetkým polyvinylalkohol (PVA) vo forme malých častíc suspendovaných v rádiokontrastnom médiu. Nie sú schopné sa rozpustiť a tým zabrániť rekanalizácii. Ďalším prostriedkom je želatínová špongia, ktorá bohužiaľ vedie k rekanalizácii, a preto sa používa len ako doplnok k PVA. Izobutyl-2-kyanoakrylát, podobne ako etanol, sa neodporúča kvôli vysokému riziku nekrózy tkaniva. Úspech okamžitej odpovede na embolizáciu bronchiálnej artérie bol zaznamenaný v 73-98% prípadov. V tomto prípade je popísaných pomerne veľa komplikácií, medzi ktorými je najčastejšia bolesť na hrudníku. S najväčšou pravdepodobnosťou má ischemickú povahu a zvyčajne ustúpi. Najnebezpečnejšou komplikáciou je ischémia miechy, ktorá sa vyskytuje v 1% prípadov. Pravdepodobnosť tejto komplikácie je možné znížiť použitím koaxiálneho mikrokatétrového systému na vykonanie takzvanej supraselektívnej embolizácie.

Operácie pľúcneho krvácania môžu byť núdzové, urgentné, oneskorené alebo plánované. Počas krvácania sa vykonávajú núdzové operácie. urgentné - po zastavení krvácania, a oneskorené alebo plánované - po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Pozorné čakanie často vedie k opakovanému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.

Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, hlavne pri krvácaní u pacientov s pľúcnou tuberkulózou, sa môžu použiť kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna výplň), ako aj chirurgická oklúzia priedušiek a podviazanie bronchiálnych artérií.

Úmrtnosť počas chirurgického zákroku sa pohybuje od 1 do 50%. Ak existujú kontraindikácie na operáciu (napríklad zlyhanie dýchania), používajú sa iné možnosti. Uskutočnili sa pokusy zaviesť do dutiny jodid sodný alebo draselný, instiláciou amfotericínu B s N-acetylcysteínom alebo bez neho cez transbronchiálny alebo perkutánny katéter. Systémová antimykotická liečba asperigilómu vedúca ku krvácaniu bola doteraz sklamaním.

Po profúznom krvácaní môže byť niekedy potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel sa používajú červené krvinky a čerstvá mrazená plazma. Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože zvyšná tekutá a zrazená krv v nich prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie. Po zastavení pľúcneho krvácania, aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii a exacerbácii tuberkulózy, je potrebné predpísať širokospektrálne antibiotiká a lieky proti tuberkulóze.

Základom prevencie pľúcneho krvácania je včasná a účinná liečba pľúcnych ochorení. V prípadoch, keď je potrebná chirurgická liečba pľúcnych ochorení s anamnézou krvácania, je vhodné vykonať chirurgický zákrok včas a podľa plánu.

Spontánny pneumotorax

Spontánny pneumotorax je vstup vzduchu do pleurálnej dutiny, ku ktorému dochádza spontánne, akoby spontánne, bez poškodenia hrudnej steny alebo pľúc. Vo väčšine prípadov so spontánnym pneumotoraxom je však možné zistiť určitú formu pľúcnej patológie a faktory, ktoré prispeli k jej výskytu.

Je ťažké odhadnúť frekvenciu spontánneho pneumotoraxu, pretože sa často vyskytuje a je eliminovaný bez stanovenej diagnózy. Medzi pacientmi so spontánnym pneumotoraxom tvoria muži 70 – 90 %. hlavne vo veku od 20 do 40 rokov. Pneumotorax je pozorovaný vpravo o niečo častejšie ako vľavo.

Čo spôsobuje spontánny pneumotorax?

V súčasnosti sa spontánny pneumotorax najčastejšie nepozoruje pri pľúcnej tuberkulóze, ale pri rozšírenom alebo lokálnom bulóznom emfyzéme v dôsledku prasknutia vzduchových bublín – bublín.

Bežný bulózny emfyzém je často geneticky podmienené ochorenie, ktorého základom je nedostatok inhibítora elastázy α 1 -antitrypsín. Fajčenie a vdychovanie znečisteného vzduchu sú dôležité v etiológii rozsiahleho emfyzému. Lokálny bulózny emfyzém, zvyčajne v oblasti vrcholov pľúc, sa môže vyvinúť v dôsledku predchádzajúcej tuberkulózy. a niekedy nešpecifický zápalový proces.

Pri tvorbe buly pri lokálnom emfyzéme je dôležité poškodenie malých priedušiek a bronchiolov s vytvorením chlopňového obštrukčného mechanizmu, ktorý spôsobuje zvýšený intraalveolárny tlak v subpleurálnych častiach pľúc a ruptúry pretiahnutých interalveolárnych sept. Buly môžu byť subpleurálne a takmer nevystupujúce nad povrch pľúc, alebo to môžu byť pľuzgiere spojené s pľúcami, široká základňa alebo úzka stopka. Môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné, niekedy vo forme strapcov hrozna. Priemer buly je od hlavy špendlíka do 10-15 cm Stena buly je zvyčajne veľmi tenká a priehľadná. Histologicky pozostáva z mizivého množstva elastických vlákien pokrytých zvnútra vrstvou mezotelu. V mechanizme spontánneho pneumotoraxu pri bulóznom emfyzéme patrí vedúce miesto k zvýšeniu intrapulmonálneho tlaku v oblasti tenkostenných búl. Medzi príčinami zvýšeného tlaku má hlavný význam fyzický stres pacienta, zdvíhanie ťažkých predmetov, trhanie a kašeľ. V tomto prípade môže zvýšenie tlaku v bule a pretrhnutie jej steny uľahčiť ventilový mechanizmus na jej úzkej báze a ischémiu steny.

Okrem bulózneho rozsiahleho alebo lokálneho emfyzému môžu byť v etiológii spontánneho pneumotoraxu dôležité nasledujúce faktory:

perforácia do pleurálnej dutiny tuberkulóznej dutiny;
prasknutie dutiny na dne pleurálnej šnúry pri aplikácii umelého pneumotoraxu;
poškodenie pľúcneho tkaniva počas transtorakálnej diagnostickej a terapeutickej punkcie:
prelomenie abscesu alebo gangrény pľúc;
deštruktívna pneumónia;
pľúcny infarkt, zriedkavo - pľúcna cysta; rakovina. metastázy zhubných nádorov, sarkoidóza, beryllióza, histiocytóza X, plesňové infekcie pľúc a dokonca aj bronchiálna astma.

Špeciálny typ spontánneho pneumotoraxu je spojený s menštruačným cyklom. Príčinou takéhoto pneumotoraxu je prasknutie lokalizovaných emfyzematóznych bulí, ktoré sa tvoria počas intrapulmonálnej alebo subpleurálnej implantácie endometriálnych buniek.

U niektorých pacientov sa spontánny pneumotorax vyvíja postupne na oboch stranách, ale sú známe prípady súčasného bilaterálneho pneumotoraxu. Komplikácie pneumotoraxu zahŕňajú tvorbu exsudátu v pleurálnej dutine, zvyčajne serózneho, niekedy serózno-hemoragického alebo fibrinózneho. U pacientov s aktívnou tuberkulózou, rakovinou, mykózou, s abscesom alebo gangrénou pľúc býva exsudát často infikovaný nešpecifickou mikroflórou a k pneumotoraxu sa pridáva hnisavá pleuristika (pyopneumotorax). Zriedkavo sa pri pneumotoraxe pozoruje prienik vzduchu do podkožia, do mediastinálneho tkaniva (pneumomediastinum) a vzduchová embólia. Je možná kombinácia spontánneho pneumotoraxu s intrapleurálnym krvácaním (hemopneumotorax). Zdrojom krvácania je buď miesto perforácie pľúc alebo okraj ruptúry pleurálnej komisúry. Intrapleurálne krvácanie môže byť významné a spôsobiť príznaky hypovolémie a anémie

Symptómy spontánneho pneumotoraxu

Diagnóza spontánneho pneumotoraxu

Najinformatívnejšou metódou na diagnostikovanie všetkých typov spontánneho pneumotoraxu je röntgenové vyšetrenie. Snímky sa robia pri nádychu a výdychu. V druhom prípade je lepšie identifikovať okraj zrútených pľúc. Zisťuje sa stupeň kolapsu pľúc, lokalizácia pleurálnych zrastov, poloha mediastína, prítomnosť alebo neprítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine. Vždy je dôležité identifikovať pľúcnu patológiu, ktorá bola príčinou spontánneho pneumotoraxu. Žiaľ, konvenčné röntgenové vyšetrenie aj po odsatí vzduchu je často neúčinné. CT je potrebné na rozpoznanie lokálneho a rozšíreného bulózneho emfyzému. Často sa ukazuje ako nepostrádateľný na rozlíšenie spontánneho pneumotoraxu od pľúcnej cysty alebo veľkej opuchnutej tenkostennej buly.

Veľkosť tlaku vzduchu v pleurálnej dutine a charakter otvoru v pľúcach možno posúdiť pomocou manometrie, pri ktorej sa vykoná punkcia pleurálnej dutiny a ihla sa pripojí k tlakomeru vody pneumotoraxového aparátu. Zvyčajne je tlak negatívny, t.j. pod atmosférou, alebo blížiace sa k nule. Podľa zmien tlaku počas nasávania vzduchu je možné posúdiť anatomické znaky pľúcno-pleurálnej komunikácie. Klinický priebeh pneumotoraxu do značnej miery závisí od jeho charakteristík.

Pri perforácii malej buly sa často pozoruje len chvíľkový vstup vzduchu do pleurálnej dutiny. Po kolapse pľúc sa v takýchto prípadoch malá diera sama uzavrie, vzduch sa vstrebe a pneumotorax sa v priebehu niekoľkých dní bez akejkoľvek liečby zlikviduje. Avšak pri pokračujúcom, dokonca aj veľmi malom prívode vzduchu môže pneumotorax existovať mnoho mesiacov a rokov. Takýto pneumotorax pri absencii tendencie expandovať skolabované pľúca a v podmienkach oneskorenej alebo neúčinnej liečby sa postupne stáva chronickým („pneumotoraxová choroba“ v starej terminológii). Pľúca sú pokryté fibrínom a spojivovým tkanivom, ktoré tvoria viac či menej hrubú vláknitú škrupinu. Neskôr spojivové tkanivo z viscerálnej pleury prerastie do tuhých pľúc a hrubo naruší jej normálnu elasticitu. Vzniká pleurogénna cirhóza pľúc, pri ktorej aj po chirurgickom odstránení škrupiny z povrchu stráca schopnosť expandovať a obnovovať normálnu funkciu, u pacientov často dochádza k zlyhaniu dýchania a rozvoju hypertenzie v pľúcnom obehu. Dlhodobý pneumotorax môže viesť k pleurálnemu empyému.

Zvlášť závažnou a život ohrozujúcou formou spontánneho pneumotoraxu je tenzný, chlopňový, chlopňový alebo progresívny pneumotorax. Vyskytuje sa v prípadoch tvorby chlopňovej pľúcno-pleurálnej komunikácie v mieste perforácie viscerálnej pleury. Pri nádychu vstupuje vzduch cez perforáciu do pleurálnej dutiny a pri výdychu mu uzatvárací ventil bráni opustiť pleurálnu dutinu. V dôsledku toho sa s každým nádychom zvyšuje množstvo vzduchu v pleurálnej dutine a zvyšuje sa intrapleurálny tlak. Pľúca na strane pneumotoraxu úplne skolabujú. Dochádza k posunu mediastinálnych orgánov v opačnom smere s poklesom objemu druhého pľúca. Hlavné žily sú posunuté, ohnuté a stlačené a prietok krvi do srdca klesá. Kupola membrány klesá a stáva sa plochou. Pri tvorbe hemopneumotoraxu ľahko dochádza k prasknutiu zrastov medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou pleury.

U pacientov s tenzným pneumotoraxom sa objavuje silná dýchavičnosť, cyanóza, mení sa zafarbenie hlasu a pacienti pociťujú strach zo smrti. Zvyčajne sa zaznamenáva nútené sedenie a nepokoj a vzrušenie pacienta. Pri dýchaní sa podieľajú pomocné svaly. Hrudná stena na strane pneumotoraxu pri dýchaní zaostáva, medzirebrové priestory sa vyhladzujú alebo vydutia. Niekedy sa vyklenie aj nadkľúčová jamka. Pri palpácii sa určí posunutie srdcového tepu v smere opačnom k pneumotoraxu, na strane pneumotoraxu nie je žiadny hlasový tremor. Môže sa zistiť subkutánny emfyzém. Pri perkusiách je zaznamenaná vysoká tympanitída a posunutie mediastinálnych orgánov, pri auskultácii chýba dychové zvuky na strane pneumotoraxu. Občas sa zvýši telesná teplota. Röntgenové vyšetrenie potvrdzuje a objasňuje klinické údaje. Akútne respiračné zlyhanie so závažnými hemodynamickými poruchami, ktoré sa vyvinie počas tenzného pneumotoraxu, môže pri absencii terapeutických opatrení rýchlo viesť k smrti pacienta.

Liečba spontánneho pneumotoraxu

Liečba spontánneho pneumotoraxu sa musí vykonávať v nemocnici. Ak je medzi pľúcami a hrudnou stenou tenká vrstva vzduchu, často nie je potrebná špeciálna liečba. Pri väčšom množstve vzduchu je nutná punkcia pleurálnej dutiny s odsatím, pokiaľ možno, všetkého vzduchu. Punkcia sa vykonáva v lokálnej anestézii pozdĺž strednej klavikulárnej línie v druhom medzirebrovom priestore. Ak nie je možné odstrániť všetok vzduch a stále nekonečne prúdi do ihly, musí sa do pleurálnej dutiny zaviesť silikónový katéter na neustále nasávanie vzduchu. Pri hemopneumotoraxe sa druhý katéter zavedie pozdĺž strednej axilárnej línie v šiestom medzirebrovom priestore. Konštantná aspirácia s podtlakom 10-30 cm vody. čl. vo väčšine prípadov vedie k zastaveniu prúdenia vzduchu z pleurálnej dutiny. Ak sa pľúca podľa röntgenového vyšetrenia rozšírili, v aspirácii sa pokračuje ďalšie 2-3 dni. a potom sa katéter odstráni. Niekedy však prúdenie vzduchu cez katéter pokračuje 4-5 dní. V takejto situácii často používajú injekciu roztokov hydrogénuhličitanu sodného alebo tetracyklínu do pleurálnej dutiny, ako aj sprejovanie čistého prášku z mastenca, ktorý spôsobuje rozvoj pleurálnych zrastov. Môže sa pokúsiť utesniť pľúca pomocou elektrokoagulácie alebo biologického lepidla cez torakoskop vložený do pleurálnej dutiny. Častejšie sa však pri dlhodobom nasávaní vzduchu chirurgická liečba uchyľuje k minimálne invazívnej videothorakoskopickej alebo otvorenej operácii.

Pri tenznom pneumotoraxe potrebuje pacient núdzovú pomoc – drenáž pleurálnej dutiny s neustálym nasávaním vzduchu. Dočasnú úľavu od stavu pacienta možno dosiahnuť jednoduchším spôsobom - zavedením 1-2 hrubých ihiel alebo trokárov do pleurálnej dutiny. Táto technika vám umožňuje znížiť intrapleurálny tlak a eliminovať bezprostrednú hrozbu pre život pacienta. Pri obojstrannom spontánnom pneumotoraxe je indikovaná aspiračná drenáž oboch pleurálnych dutín. Liečba pacientov s napätím a obojstranným spontánnym pneumotoraxom sa prednostne vykonáva na jednotkách intenzívnej starostlivosti, jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo na špecializovaných oddeleniach pľúcnej chirurgie.

U 10-15% pacientov sa spontánny pneumotorax po liečbe punkciou a drenážou opakuje, ak zostávajú dôvody pre jeho výskyt a voľná pleurálna dutina. V prípade recidív je vhodné vykonať videotorakoskopiu a v závislosti od zisteného obrazu určiť následnú taktiku liečby.

Pľúcna embólia

Pľúcna embólia je život ohrozujúci stav, pri ktorom môže byť narušená cirkulácia významnej časti pľúc.

Príčiny pľúcnej embólie

Pľúcna embólia sa môže vyskytnúť u pacientov s rozsiahlou fibrózno-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou alebo tuberkulóznym empyémom, u starších pacientov a u pacientov s chronickým pľúcnym srdcovým zlyhaním, často po rozsiahlych chirurgických zákrokoch.

Krvné zrazeniny z hlbokých žíl dolných končatín a panvových žíl vstupujú do pravej predsiene, potom do pravej komory, kde sa fragmentujú. Z pravej komory sa krvné zrazeniny dostávajú do pľúcneho obehu.

Rozvoj masívnej pľúcnej embólie je sprevádzaný zvýšením tlaku v pľúcnej tepne, čo vedie k zvýšeniu celkovej vaskulárnej rezistencie v pľúcach. Dochádza k preťaženiu pravej komory, poklesu srdcového výdaja a rozvoju akútneho kardiovaskulárneho zlyhania.

Príznaky pľúcnej embólie

Klinické príznaky tromboembólie sú nešpecifické, pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť, kašeľ, strach, zrýchlené dýchanie a tachykardiu. Počas auskultácie je počuť zvýšenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou a príznaky bronchospazmu (suché sipoty). V prípade infarktu-pneumónie a obmedzenej tromboembólie v systéme pulmonálnej artérie sú charakteristické klinické príznaky ako bolesť na hrudníku a hemoptýza. Pacienti zaznamenávajú bolesť pozdĺž hlbokých žíl končatín a opuch dolnej časti nohy.

Diagnóza pľúcnej embólie

Zmeny v zložení plynov: pokles parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi (v dôsledku krvného skratu) a oxidu uhličitého (dôsledok hyperventilácie), čo je typické najmä pri náhlom rozvoji masívnej tromboembólie. Röntgenové snímky odhaľujú zmenšenie objemu pľúc a niekedy aj pleurálny výpotok, objavenie sa lokálnych zón zníženého zásobovania krvou a dilatáciu hilových artérií proximálne od trombóznej oblasti. Pomocné metódy diagnostiky pľúcnej embólie (echokardiografia, ventilačno-perfúzna scintigrafia, angiopulmonografia) v ťažkom stave pacientov s tuberkulózou a náhle vzniknutou tromboembóliou sú prakticky nedostupné.

Liečba pľúcnej embólie

ihneď po objasnení diagnózy je potrebné podať 10 000 jednotiek heparínu sodného intravenózne, následne sa má liek podávať každú hodinu v dávke 1-1,5 000 jednotiek až do zvýšenia 1,5-2 krát v porovnaní s počiatočnou hodnotou aPTT. môžete začať infúziou heparínu sodného v dávke 80 jednotiek/kg za hodinu, potom by ste mali pokračovať v subkutánnom podávaní heparínu sodného v dávke 3-5 tisíc jednotiek pod kontrolou parametrov koagulogramu;
súčasne alebo po 2-3 dňoch sa odporúča predpísať perorálne nepriame antikoagulanciá (warfarín, etylbiscoumacetát), kým sa protrombínový čas nezvýši 1,5-krát;
kyslíková terapia 3-5 l/min;
keď sa stanoví diagnóza masívnej pľúcnej embólie a predpíše sa trombolytická liečba, antikoagulačná liečba by sa mala prerušiť ako zbytočná;
pri masívnej tromboembólii sa odporúča použiť urokinázu intravenózne v dávke 4000 jednotiek/kg počas 10 minút, potom 4000 jednotiek/kg intravenózne počas 12-24 hodín alebo streptokinázu intravenózne v dávke 250 tisíc jednotiek počas 30 minút potom 100 jednotiek/hodinu počas 12-72 hodín;
pri určení presnej lokalizácie embólie alebo pri neúčinnosti antikoagulačnej či trombolytickej liečby je indikovaná embolektómia.

Syndróm akútneho poškodenia pľúc

Symptómy syndrómu akútneho poškodenia pľúc

Závažnosť klinických prejavov COL rýchlo narastá. Pacienti sú vzrušení, zaznamenávajú pocit strachu, dusenia, bolesti v oblasti srdca, pískanie, účasť medzirebrových svalov na dýchaní, auskultačné príznaky prekrvenia pľúc, hypoxiu s akrocyanózou, vykašliavanie ružového speneného hlienu. Röntgenové zmeny sa objavia o niečo neskôr: znížená priehľadnosť pľúcnych polí, rozšírenie koreňov pľúc, zvýšený objem srdca a pleurálny výpotok.

Klinické prejavy syndrómu akútneho poškodenia pľúc sa neprejavujú okamžite, ako pri kardiogénnom šoku, ale postupne: narastajúca dýchavičnosť, cyanóza, sipot v pľúcach („mokré pľúca“). Röntgenové vyšetrenie odhaľuje obojstrannú pľúcnu infiltráciu na pozadí predtým nezmeneného pľúcneho vzoru.

Diagnóza syndrómu akútneho poškodenia pľúc

Rádiograficky pri syndróme akútneho poranenia pľúc, sieťovaný pľúcny vzor, rozmazané tiene krvných ciev, najmä v dolných častiach, a zväčšenie cievneho vzoru v koreni pľúc („blizzard“, „motýľ“, „krídla anjel smrti“).

Zmeny v plynnom zložení krvi: arteriálna hypoxémia s následným pridaním hyperkapnie a rozvojom metabolickej acidózy, pričom arteriálnu hypoxémiu neeliminujú ani vysoké koncentrácie kyslíka vo vdychovanej zmesi. Rozvoj alebo progresia pneumónie s ťažkým respiračným zlyhaním je často príčinou smrti týchto pacientov.

antibakteriálna terapia s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry;

glukokortikoidy (prednizolón, metylprednizolón, hydrokortizón);

nesteroidné protizápalové lieky - NSAID (diklofenak);

priame antikoagulanciá (heparín sodný a jeho analógy);

nitráty (nitroglycerín) a periférne vazodilatátory (nitroprusid sodný);

kardiotoniká (dopamín, dobutamín);

diuretiká (furosemid, kyselina etakrynová, spironolaktón);

emulzia povrchovo aktívnej látky na inhaláciu (povrchovo aktívna látka-BL a povrchovo aktívna látka-HL);

antihistaminiká (chlórpyramín, prometazín);

analgetiká (morfín, trimeperidín, lornoxikam);

antioxidanty;

srdcové glykozidy (strofantín-K, glykozid konvalinky atď.) pri absencii kontraindikácií;

V prípade potreby ventilácia s pozitívnym koncovým exspiračným tlakom.

Oxygenoterapia sa má začať ihneď po objavení sa príznakov akútneho respiračného zlyhania. Kyslík sa dodáva cez nazotracheálny katéter alebo masku pod kontrolou pulznej oxymetrie a zloženia krvných plynov. Koncentrácia kyslíka v inhalovanej zmesi sa môže zvýšiť z 50 na 90 % vo výške rozvoja ARDS na krátky čas, aby sa zvýšil pO 2 v arteriálnej krvi nad 60 mm Hg.

Antibakteriálna terapia širokospektrálnymi liekmi sa často predpisuje empiricky, bez čakania na výsledky bakteriálnej štúdie. V liečbe ARDS sú široko používané glukokortikoidy, ktoré znižujú edémy spojené s poškodením pľúc, majú protišokový účinok, znižujú tonus odporových ciev a zvyšujú tonus kapacitných ciev a znižujú produkciu histamínu. Vhodné je aj užívanie NSAID a antihistaminík, ktoré blokujú hromadenie produktov rozkladu fibrinogénu a znižujú vaskulárnu permeabilitu.

Antikoagulanciá sa používajú na prevenciu progresie intravaskulárnej koagulácie a tvorby trombov.

Keď sa vyvinie ARDS, predpisujú sa intravenózne a perorálne diuretiká na zníženie závažnosti alebo zastavenie pľúcneho edému. Uprednostniť treba furosemid (má vazodilatačný účinok na žily a znižuje prekrvenie pľúc).

Dusičnany a periférne vazodilatanciá pomáhajú zmierniť pľúcny obeh. Nitroglycerín a nitroprusid sodný sa používajú ako infúzie pri ARDS, liečivá pôsobia na pľúcne cievy, znižujú periférny odpor, zvyšujú srdcový výdaj a zvyšujú účinok diuretík.

Adrenergné agonisty s výrazným kardiotonickým a inotropným účinkom (dopamín, dobutamín) sa používajú v komplexnej intenzívnej infúznej terapii pri nízkom kardiálnom výdaji a arteriálnej hypotenzii. Na zlepšenie metabolizmu myokardu a mikrocirkulácie, najmä u pacientov s ischemickou chorobou srdca, sa používa fosfokreatín.

Morfín poskytuje nielen analgetický a sedatívny účinok, ale tiež znižuje žilový tonus a redistribuuje prietok krvi, čím zlepšuje prekrvenie periférnych častí.

Intersticiálny a alveolárny pľúcny edém nevyhnutne vedie k poškodeniu pľúcneho surfaktantu. Toto je sprevádzané zvýšením povrchového napätia a únikom tekutiny do alveol, preto by sa pri ARDS mala čo najskôr predpísať inhalácia 3% emulzie povrchovo aktívnej látky-BL vo forme instilácií a pomocou mechanických inhalátorov. Použitie ultrazvukového inhalátora je neprijateľné, pretože povrchovo aktívna látka sa pri ošetrení emulzie ultrazvukom zničí.

Progresia ARDS s ťažkým respiračným zlyhaním je indikáciou na preloženie pacientov na umelú ventiláciu v režime vytvárania pozitívneho koncového exspiračného tlaku (PEEP). Režim sa odporúča udržiavať pO 2 > 60 mm Hg. pri Fi02 ≤ 0,6.

Použitie PEEP pri mechanickej ventilácii umožňuje dosiahnuť ventiláciu kolabovaných alveol, zvýšiť funkčnú reziduálnu kapacitu a poddajnosť pľúc, znížiť skrat a zlepšiť okysličenie krvi. Použitie PEEP s nízkym tlakom (menej ako 12 cm vodného stĺpca) pomáha predchádzať deštrukcii povrchovo aktívnej látky a poškodeniu pľúcneho tkaniva lokálnym vystavením kyslíku. PEEP, ktorý prevyšuje pľúcny odpor, pomáha blokovať prietok krvi a znižovať srdcový výdaj, môže zhoršiť okysličenie tkaniva a zvýšiť závažnosť pľúcneho edému.

Aby sa znížila pravdepodobnosť iatrogénneho poškodenia pľúc počas mechanickej ventilácie, možno odporučiť použitie tlakovo riadených servoventilátorov. To zabraňuje riziku nadmernej distenzie pľúc zabezpečením malých dychových objemov a obráteného pomeru inspirácie a výdychu počas mechanickej ventilácie u pacientov s ARDS.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok