Núdzové stavy pri testoch na tuberkulózu. Núdzové stavy pre tuberkulózu sú hemoptýza a krvácanie. Klasifikácia pľúcnych krvácaní
Hemoptýza je prítomnosť pruhov šarlátovej krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých výronov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.
Pľúcne krvácanie je výron značného množstva krvi do lúmenu priedušiek. Pacient zvyčajne vykašliava tekutú krv alebo krv zmiešanú so spútom. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny. Odborníci z Európskej respiračnej spoločnosti (ERS) definujú pľúcne krvácanie ako stav, pri ktorom pacient stratí 200 až 1000 ml krvi v priebehu 24 hodín.
Pri pľúcnom krvácaní sa krv vykašliava vo významnom množstve naraz, nepretržite alebo prerušovane. V závislosti od množstva uvoľnenej krvi je v Rusku zvykom rozlišovať malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne krvácanie (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Pacienti nemusia časť krvi z dýchacích ciest vykašľať, ale skôr ju odsajú alebo prehltnú. Preto je kvantitatívne hodnotenie straty krvi počas pľúcneho krvácania vždy približné.
Silné pľúcne krvácanie je život ohrozujúce a môže viesť k smrti. Príčiny smrti sú asfyxia alebo ďalšie krvácavé komplikácie, ako je aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie. Úmrtnosť s profúznym krvácaním dosahuje 80% a pri menších objemoch straty krvi - 7-30%.
Patogenéza pľúcneho krvácania
Morfologickým podkladom krvácania sú vo väčšine prípadov aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým krvným tlakom. Arozia alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje krvácanie do pľúcneho tkaniva a do bronchiálneho stromu. Vyskytuje sa pľúcne krvácanie rôznej závažnosti. Menej často dochádza ku krvácaniu v dôsledku deštrukcie cievnej steny počas purulentno-nekrotického procesu alebo z granulácií v bronchu alebo dutine.
Príznaky pľúcneho krvácania
Pľúcne krvácanie sa pozoruje častejšie u mužov stredného a staršieho veku. Začína hemoptýzou, ale môže sa vyskytnúť náhle, na pozadí dobrého zdravia. Spravidla nie je možné predvídať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava cez ústa v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv sa môže uvoľňovať aj cez nos. Zvyčajne je krv spenená a nezráža sa. Vždy je dôležité zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Takáto diagnostika pľúcneho krvácania je často veľmi náročná aj pri použití moderných rádiologických a endoskopických metód.
Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu. Takže. s pľúcnym krvácaním. Na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka je krv vždy vykašliavaná a spenená. Šarlátová farba krvi naznačuje, že pochádza z bronchiálnych tepien a tmavá farba naznačuje, že pochádza zo systému pľúcnych tepien. Krv z ciev pľúc má neutrálnu alebo zásaditú reakciu a krv z ciev tráviaceho traktu je zvyčajne kyslá. Niekedy sa v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa uvoľňuje krv. Subjektívne pocity pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a mali by sa posudzovať opatrne.
Diagnóza pľúcneho krvácania
Najdôležitejším bodom pri vstupnom vyšetrení pacienta s hemoptýzou a pľúcnym krvácaním je meranie krvného tlaku. Podcenenie arteriálnej hypertenzie môže negovať všetky následné liečebné postupy.
Na vylúčenie krvácania z horných dýchacích ciest je potrebné vyšetriť nosohltan, v ťažkej situácii s pomocou otolaryngológa. Nad oblasťou pľúcneho krvácania je počuť vlhké chrapľavosť a krepitus. Po rutinnom fyzickom vyšetrení je vo všetkých prípadoch potrebná rádiografia v dvoch projekciách. Najinformatívnejšie sú CT a bronchiálna arteriografia. Ďalšie diagnostické taktiky sú individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by úzko súvisieť s liečbou.
Test venóznej krvi musí zahŕňať počet krvných doštičiek. posúdenie obsahu hemoglobínu a stanovenie koagulačných parametrov Stanovenie hemoglobínu v dynamike je dostupným ukazovateľom straty krvi.
V moderných podmienkach poskytuje digitálna rádiografia rýchlu vizualizáciu pľúc a objasňuje lokalizáciu procesu. Podľa odborníkov na ERS však v 20-46% neumožňuje určiť lokalizáciu krvácania, pretože buď neodhaľuje patológiu, alebo sú zmeny bilaterálne. CT s vysokým rozlíšením umožňuje vizualizáciu bronchiektázie. Použitie kontrastnej látky pomáha pri identifikácii vaskulárnych porúch, aneuryziem a arteriovenóznych malformácií.
Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 20-25 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestézie a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby pľúcnych krvácaní. Zatiaľ je to jediný spôsob, ktorý umožňuje preskúmať dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania či presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje. Na bronchoskopiu u pacientov s pľúcnym krvácaním sa používajú pevné aj flexibilné bronchoskopy (vláknové bronchoskopy). Pevný bronchoskop umožňuje efektívnejšie nasávať krv a lepšie vetrať pľúca, flexibilný zase umožňuje vyšetrenie menších priedušiek.
U pacientov s pľúcnym krvácaním, ktorého etiológia je nejasná, môže bronchoskopia a najmä bronchiálna arteriografia často identifikovať zdroj krvácania. Na vykonanie bronchiálnej arteriografie je potrebné prepichnúť femorálnu artériu v lokálnej anestézii a pomocou Seldingerovej metódy zaviesť špeciálny katéter do aorty a potom do ústia bronchiálnej artérie. Po podaní rádioopakného roztoku sa na snímkach zistia priame alebo nepriame známky pľúcneho krvácania. Priamym znakom je uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu a po zastavení krvácania jej uzáver. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania sú rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, aneuryzmatické rozšírenie krvných ciev, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií a objavenie sa siete anastomóz medzi prieduškami. a pľúcne tepny.
Liečba pľúcneho krvácania
Pri liečbe pacientov s profúznym pľúcnym krvácaním existujú tri hlavné kroky:
- resuscitácia a ochrana dýchacích ciest;
- určenie miesta krvácania a jeho príčiny;
- zastavenie krvácania a zabránenie jeho opätovnému výskytu.
Možnosti účinnej prvej pomoci pri pľúcnom krvácaní sú na rozdiel od všetkých vonkajších krvácaní veľmi obmedzené. Mimo zdravotníckeho zariadenia je u pacienta s pľúcnym krvácaním dôležité správne správanie zdravotníckych pracovníkov, od ktorých si pacient a jeho okolie vyžaduje rýchle a efektívne jednanie. Tieto akcie by mali pozostávať z núdzovej hospitalizácie pacienta. Zároveň sa snažia pacienta presvedčiť, aby sa nebál straty krvi a inštinktívne nezadržiaval kašeľ. Naopak, dôležité je vykašliavanie všetkej krvi z dýchacích ciest. Pre lepšie podmienky na vykašliavanie krvi by mala byť poloha pacienta pri prevoze v sede alebo v polosede. Pacienta s pľúcnym krvácaním je nutné hospitalizovať v špecializovanej nemocnici s vybavením na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie ciev a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení.
Algoritmus liečby pre pacientov s pľúcnym krvácaním:
- umiestniť pacienta na stranu, kde sa nachádza zdroj krvácania v pľúcach;
- predpísať inhalácie kyslíka, etamsylát (na zníženie priepustnosti cievnej steny), trankvilizéry, antitusiká;
- zníženie krvného tlaku a tlaku v pľúcnom obehu (blokátory ganglií: azametónium bromid, trimetofan kamzilát; klonidín);
- vykonať bronchoskopiu;
- určiť optimálny objem chirurgickej intervencie (pľúcna resekcia, pneumonektómia atď.);
- vykonať operáciu v anestézii s intubáciou dvojkanálovou trubicou alebo blokádou postihnutých pľúc zavedením endobronchiálnej jednokanálovej trubice;
- na konci operácie vykonajte dezinfekčnú bronchoskopiu.
Metódy na zastavenie pľúcneho krvácania môžu byť farmakologické, endoskopické, röntgenové endovaskulárne a chirurgické.
K farmakologickým metódam patrí riadená arteriálna hypotenzia, ktorá je veľmi účinná pri krvácaní z ciev systémového obehu – bronchiálnych artérií. Zníženie systolického krvného tlaku na 85-90 mm Hg. vytvára priaznivé podmienky pre trombózu a zastavenie krvácania. Na tento účel použite jeden z nasledujúcich liekov.
- Trimetofan kamzilát - 0,05-0,1% roztok v 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózne (30-50 kvapiek za minútu a potom viac).
- Nitroprusid sodný - 0,25-10 mcg / kg za minútu, intravenózne.
- Azametóniumbromid - 0,5-1 ml 5% roztoku, intramuskulárne - účinok za 5-15 minút.
- Izosorbiddinitrát - 0,01 g (2 tablety pod jazyk), možno kombinovať s inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu.
V prípadoch krvácania z pľúcnej tepny sa tlak v nej zníži intravenóznym podaním aminofylínu (5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu sa zriedi v 10-20 ml 40% roztoku glukózy a vstrekne sa do žily nad 4-6 minút). Pri všetkých pľúcnych krvácaniach sa na mierne zvýšenie zrážanlivosti krvi môže intravenózne injikovať inhibítor fibrinolýzy - 5% roztok kyseliny aminokaprónovej v 0,9% roztoku chloridu sodného - až do 100 ml. Intravenózne podanie chloridu vápenatého. použitie etamsylátu, menadión-bisulfidu sodného, kyseliny aminokaprónovej, aprotinínu nie sú nevyhnutné na zastavenie pľúcneho krvácania, a preto sa na tento účel neodporúčajú. Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach, ako aj v prípadoch, keď nie je možné rýchlo hospitalizovať pacienta v špecializovanej nemocnici, dokážu farmakologické metódy zastaviť pľúcne krvácanie u 80 – 90 % pacientov.
Endoskopickou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je bronchoskopia s priamym dopadom na zdroj krvácania (diatermokoagulácia, laserová fotokoagulácia) alebo uzáver bronchu, do ktorého krv prúdi. Priama expozícia je obzvlášť účinná pri krvácaní z bronchiálneho nádoru. Bronchiálna oklúzia sa môže použiť pri masívnych pľúcnych krvácaniach. Na oklúziu sa používa silikónový balónikový katéter, penová špongia a gázová tamponáda. Trvanie takejto oklúzie sa môže líšiť, ale zvyčajne postačujú 2-3 dni. Bronchiálna oklúzia zabraňuje aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému a niekedy úplne zastaví krvácanie. Ak je potrebná následná operácia, bronchiálna oklúzia umožňuje predĺžiť čas prípravy na operáciu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu.
U pacientov so zastaveným krvácaním sa má bronchoskopia vykonať čo najskôr, najlepšie počas prvých 2-3 dní. V tomto prípade je často možné určiť zdroj krvácania. Zvyčajne ide o segmentálny bronchus so zvyškami koagulovanej krvi. Bronchoskopia spravidla nevyvoláva obnovenie krvácania.
Účinnou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je röntgenová endovaskulárna oklúzia krvácajúcej cievy. Úspešnosť embolizácie bronchiálnej artérie závisí od zručnosti lekára. Mal by ho vykonávať skúsený rádiológ so skúsenosťami v angiografii. Najprv sa vykoná arteriografia na určenie miesta krvácania z bronchiálnej artérie. Na tento účel sa používajú také znaky, ako je veľkosť ciev, stupeň hypervaskularizácie, ako aj znaky cievneho posunu. Na embolizáciu sa používajú rôzne materiály, ale predovšetkým polyvinylalkohol (PVA) vo forme malých častíc suspendovaných v rádiokontrastnom médiu. Nie sú schopné sa rozpustiť a tým zabrániť rekanalizácii. Ďalším prostriedkom je želatínová špongia, ktorá bohužiaľ vedie k rekanalizácii, a preto sa používa len ako doplnok k PVA. Izobutyl-2-kyanoakrylát, podobne ako etanol, sa neodporúča kvôli vysokému riziku nekrózy tkaniva. Úspech okamžitej odpovede na embolizáciu bronchiálnej artérie bol zaznamenaný v 73-98% prípadov. V tomto prípade je popísaných pomerne veľa komplikácií, medzi ktorými je najčastejšia bolesť na hrudníku. S najväčšou pravdepodobnosťou má ischemickú povahu a zvyčajne ustúpi. Najnebezpečnejšou komplikáciou je ischémia miechy, ktorá sa vyskytuje v 1% prípadov. Pravdepodobnosť tejto komplikácie je možné znížiť použitím koaxiálneho mikrokatétrového systému na vykonanie takzvanej supraselektívnej embolizácie.
Chirurgická metóda je považovaná za možnosť liečby u pacientov s identifikovaným zdrojom masívneho krvácania a v prípadoch neúčinnosti konzervatívnych opatrení alebo stavov, ktoré priamo ohrozujú život pacienta. Najzávažnejšou indikáciou na operáciu pľúcneho krvácania je prítomnosť aspergilómu.
Operácie pľúcneho krvácania môžu byť núdzové, urgentné, oneskorené alebo plánované. Počas krvácania sa vykonávajú núdzové operácie. urgentné - po zastavení krvácania, a oneskorené alebo plánované - po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Pozorné čakanie často vedie k opakovanému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.
Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, hlavne pri krvácaní u pacientov s pľúcnou tuberkulózou, sa môžu použiť kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna výplň), ako aj chirurgická oklúzia priedušiek a podviazanie bronchiálnych artérií.
Úmrtnosť počas chirurgického zákroku sa pohybuje od 1 do 50%. Ak existujú kontraindikácie na operáciu (napríklad zlyhanie dýchania), používajú sa iné možnosti. Uskutočnili sa pokusy zaviesť do dutiny jodid sodný alebo draselný, instiláciou amfotericínu B s N-acetylcysteínom alebo bez neho cez transbronchiálny alebo perkutánny katéter. Systémová antimykotická liečba asperigilómu vedúca ku krvácaniu bola doteraz sklamaním.
Po profúznom krvácaní môže byť niekedy potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel sa používajú červené krvinky a čerstvá mrazená plazma. Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože zvyšná tekutá a zrazená krv v nich prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie. Po zastavení pľúcneho krvácania, aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii a exacerbácii tuberkulózy, je potrebné predpísať širokospektrálne antibiotiká a lieky proti tuberkulóze.
Základom prevencie pľúcneho krvácania je včasná a účinná liečba pľúcnych ochorení. V prípadoch, keď je potrebná chirurgická liečba pľúcnych ochorení s anamnézou krvácania, je vhodné vykonať chirurgický zákrok včas a podľa plánu.
Spontánny pneumotorax
Spontánny pneumotorax je vstup vzduchu do pleurálnej dutiny, ku ktorému dochádza spontánne, akoby spontánne, bez poškodenia hrudnej steny alebo pľúc. Vo väčšine prípadov so spontánnym pneumotoraxom je však možné zistiť určitú formu pľúcnej patológie a faktory, ktoré prispeli k jej výskytu.
Je ťažké odhadnúť frekvenciu spontánneho pneumotoraxu, pretože sa často vyskytuje a je eliminovaný bez stanovenej diagnózy. Medzi pacientmi so spontánnym pneumotoraxom tvoria muži 70 – 90 %. hlavne vo veku od 20 do 40 rokov. Pneumotorax je pozorovaný vpravo o niečo častejšie ako vľavo.
Čo spôsobuje spontánny pneumotorax?
V súčasnosti sa spontánny pneumotorax najčastejšie nepozoruje pri pľúcnej tuberkulóze, ale pri rozšírenom alebo lokálnom bulóznom emfyzéme v dôsledku prasknutia vzduchových bublín – bublín.
Bežný bulózny emfyzém je často geneticky podmienené ochorenie, ktorého základom je nedostatok inhibítora elastázy α 1 -antitrypsín. Fajčenie a vdychovanie znečisteného vzduchu sú dôležité v etiológii rozsiahleho emfyzému. Lokálny bulózny emfyzém, zvyčajne v oblasti vrcholov pľúc, sa môže vyvinúť v dôsledku predchádzajúcej tuberkulózy. a niekedy nešpecifický zápalový proces.
Pri tvorbe buly pri lokálnom emfyzéme je dôležité poškodenie malých priedušiek a bronchiolov s vytvorením chlopňového obštrukčného mechanizmu, ktorý spôsobuje zvýšený intraalveolárny tlak v subpleurálnych častiach pľúc a ruptúry pretiahnutých interalveolárnych sept. Buly môžu byť subpleurálne a takmer nevystupujúce nad povrch pľúc, alebo to môžu byť pľuzgiere spojené s pľúcami, široká základňa alebo úzka stopka. Môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné, niekedy vo forme strapcov hrozna. Priemer buly je od hlavy špendlíka do 10-15 cm Stena buly je zvyčajne veľmi tenká a priehľadná. Histologicky pozostáva z mizivého množstva elastických vlákien pokrytých zvnútra vrstvou mezotelu. V mechanizme spontánneho pneumotoraxu pri bulóznom emfyzéme patrí vedúce miesto k zvýšeniu intrapulmonálneho tlaku v oblasti tenkostenných búl. Medzi príčinami zvýšeného tlaku má hlavný význam fyzický stres pacienta, zdvíhanie ťažkých predmetov, trhanie a kašeľ. V tomto prípade môže zvýšenie tlaku v bule a pretrhnutie jej steny uľahčiť ventilový mechanizmus na jej úzkej báze a ischémiu steny.
Okrem bulózneho rozsiahleho alebo lokálneho emfyzému môžu byť v etiológii spontánneho pneumotoraxu dôležité nasledujúce faktory:
- perforácia do pleurálnej dutiny tuberkulóznej dutiny;
- prasknutie dutiny na dne pleurálnej šnúry pri aplikácii umelého pneumotoraxu;
- poškodenie pľúcneho tkaniva počas transtorakálnej diagnostickej a terapeutickej punkcie:
- prelomenie abscesu alebo gangrény pľúc;
- deštruktívna pneumónia;
- pľúcny infarkt, zriedkavo - pľúcna cysta; rakovina. metastázy zhubných nádorov, sarkoidóza, beryllióza, histiocytóza X, plesňové infekcie pľúc a dokonca aj bronchiálna astma.
Špeciálny typ spontánneho pneumotoraxu je spojený s menštruačným cyklom. Príčinou takéhoto pneumotoraxu je prasknutie lokalizovaných emfyzematóznych bulí, ktoré sa tvoria počas intrapulmonálnej alebo subpleurálnej implantácie endometriálnych buniek.
U niektorých pacientov sa spontánny pneumotorax vyvíja postupne na oboch stranách, ale sú známe prípady súčasného bilaterálneho pneumotoraxu. Komplikácie pneumotoraxu zahŕňajú tvorbu exsudátu v pleurálnej dutine, zvyčajne serózneho, niekedy serózno-hemoragického alebo fibrinózneho. U pacientov s aktívnou tuberkulózou, rakovinou, mykózou, s abscesom alebo gangrénou pľúc býva exsudát často infikovaný nešpecifickou mikroflórou a k pneumotoraxu sa pridáva hnisavá pleuristika (pyopneumotorax). Zriedkavo sa pri pneumotoraxe pozoruje prienik vzduchu do podkožia, do mediastinálneho tkaniva (pneumomediastinum) a vzduchová embólia. Je možná kombinácia spontánneho pneumotoraxu s intrapleurálnym krvácaním (hemopneumotorax). Zdrojom krvácania je buď miesto perforácie pľúc alebo okraj ruptúry pleurálnej komisúry. Intrapleurálne krvácanie môže byť významné a spôsobiť príznaky hypovolémie a anémie
Symptómy spontánneho pneumotoraxu
Diagnóza spontánneho pneumotoraxu
Najinformatívnejšou metódou na diagnostikovanie všetkých typov spontánneho pneumotoraxu je röntgenové vyšetrenie. Snímky sa robia pri nádychu a výdychu. V druhom prípade je lepšie identifikovať okraj zrútených pľúc. Zisťuje sa stupeň kolapsu pľúc, lokalizácia pleurálnych zrastov, poloha mediastína, prítomnosť alebo neprítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine. Vždy je dôležité identifikovať pľúcnu patológiu, ktorá bola príčinou spontánneho pneumotoraxu. Žiaľ, konvenčné röntgenové vyšetrenie aj po odsatí vzduchu je často neúčinné. CT je potrebné na rozpoznanie lokálneho a rozšíreného bulózneho emfyzému. Často sa ukazuje ako nepostrádateľný na rozlíšenie spontánneho pneumotoraxu od pľúcnej cysty alebo veľkej opuchnutej tenkostennej buly.
Veľkosť tlaku vzduchu v pleurálnej dutine a charakter otvoru v pľúcach možno posúdiť pomocou manometrie, pri ktorej sa vykoná punkcia pleurálnej dutiny a ihla sa pripojí k tlakomeru vody pneumotoraxového aparátu. Zvyčajne je tlak negatívny, t.j. pod atmosférou, alebo blížiace sa k nule. Podľa zmien tlaku počas nasávania vzduchu je možné posúdiť anatomické znaky pľúcno-pleurálnej komunikácie. Klinický priebeh pneumotoraxu do značnej miery závisí od jeho charakteristík.
Pri perforácii malej buly sa často pozoruje len chvíľkový vstup vzduchu do pleurálnej dutiny. Po kolapse pľúc sa v takýchto prípadoch malá diera sama uzavrie, vzduch sa vstrebe a pneumotorax sa v priebehu niekoľkých dní bez akejkoľvek liečby zlikviduje. Avšak pri pokračujúcom, dokonca aj veľmi malom prívode vzduchu môže pneumotorax existovať mnoho mesiacov a rokov. Takýto pneumotorax pri absencii tendencie expandovať skolabované pľúca a v podmienkach oneskorenej alebo neúčinnej liečby sa postupne stáva chronickým („pneumotoraxová choroba“ v starej terminológii). Pľúca sú pokryté fibrínom a spojivovým tkanivom, ktoré tvoria viac či menej hrubú vláknitú škrupinu. Neskôr spojivové tkanivo z viscerálnej pleury prerastie do tuhých pľúc a hrubo naruší jej normálnu elasticitu. Vzniká pleurogénna cirhóza pľúc, pri ktorej aj po chirurgickom odstránení škrupiny z povrchu stráca schopnosť expandovať a obnovovať normálnu funkciu, u pacientov často dochádza k zlyhaniu dýchania a rozvoju hypertenzie v pľúcnom obehu. Dlhodobý pneumotorax môže viesť k pleurálnemu empyému.
Zvlášť závažnou a život ohrozujúcou formou spontánneho pneumotoraxu je tenzný, chlopňový, chlopňový alebo progresívny pneumotorax. Vyskytuje sa v prípadoch tvorby chlopňovej pľúcno-pleurálnej komunikácie v mieste perforácie viscerálnej pleury. Pri nádychu vstupuje vzduch cez perforáciu do pleurálnej dutiny a pri výdychu mu uzatvárací ventil bráni opustiť pleurálnu dutinu. V dôsledku toho sa s každým nádychom zvyšuje množstvo vzduchu v pleurálnej dutine a zvyšuje sa intrapleurálny tlak. Pľúca na strane pneumotoraxu úplne skolabujú. Dochádza k posunu mediastinálnych orgánov v opačnom smere s poklesom objemu druhého pľúca. Hlavné žily sú posunuté, ohnuté a stlačené a prietok krvi do srdca klesá. Kupola membrány klesá a stáva sa plochou. Pri tvorbe hemopneumotoraxu ľahko dochádza k prasknutiu zrastov medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou pleury.
U pacientov s tenzným pneumotoraxom sa objavuje silná dýchavičnosť, cyanóza, mení sa zafarbenie hlasu a pacienti pociťujú strach zo smrti. Zvyčajne sa zaznamenáva nútené sedenie a nepokoj a vzrušenie pacienta. Pri dýchaní sa podieľajú pomocné svaly. Hrudná stena na strane pneumotoraxu pri dýchaní zaostáva, medzirebrové priestory sa vyhladzujú alebo vydutia. Niekedy sa vyklenie aj nadkľúčová jamka. Pri palpácii sa určí posunutie srdcového tepu v smere opačnom k pneumotoraxu, na strane pneumotoraxu nie je žiadny hlasový tremor. Môže sa zistiť subkutánny emfyzém. Pri perkusiách je zaznamenaná vysoká tympanitída a posunutie mediastinálnych orgánov, pri auskultácii chýba dychové zvuky na strane pneumotoraxu. Občas sa zvýši telesná teplota. Röntgenové vyšetrenie potvrdzuje a objasňuje klinické údaje. Akútne respiračné zlyhanie so závažnými hemodynamickými poruchami, ktoré sa vyvinie počas tenzného pneumotoraxu, môže pri absencii terapeutických opatrení rýchlo viesť k smrti pacienta.
Liečba spontánneho pneumotoraxu
Liečba spontánneho pneumotoraxu sa musí vykonávať v nemocnici. Ak je medzi pľúcami a hrudnou stenou tenká vrstva vzduchu, často nie je potrebná špeciálna liečba. Pri väčšom množstve vzduchu je nutná punkcia pleurálnej dutiny s odsatím, pokiaľ možno, všetkého vzduchu. Punkcia sa vykonáva v lokálnej anestézii pozdĺž strednej klavikulárnej línie v druhom medzirebrovom priestore. Ak nie je možné odstrániť všetok vzduch a stále nekonečne prúdi do ihly, musí sa do pleurálnej dutiny zaviesť silikónový katéter na neustále nasávanie vzduchu. Pri hemopneumotoraxe sa druhý katéter zavedie pozdĺž strednej axilárnej línie v šiestom medzirebrovom priestore. Konštantná aspirácia s podtlakom 10-30 cm vody. čl. vo väčšine prípadov vedie k zastaveniu prúdenia vzduchu z pleurálnej dutiny. Ak sa pľúca podľa röntgenového vyšetrenia rozšírili, v aspirácii sa pokračuje ďalšie 2-3 dni. a potom sa katéter odstráni. Niekedy však prúdenie vzduchu cez katéter pokračuje 4-5 dní. V takejto situácii často používajú injekciu roztokov hydrogénuhličitanu sodného alebo tetracyklínu do pleurálnej dutiny, ako aj sprejovanie čistého prášku z mastenca, ktorý spôsobuje rozvoj pleurálnych zrastov. Môže sa pokúsiť utesniť pľúca pomocou elektrokoagulácie alebo biologického lepidla cez torakoskop vložený do pleurálnej dutiny. Častejšie sa však pri dlhodobom nasávaní vzduchu chirurgická liečba uchyľuje k minimálne invazívnej videothorakoskopickej alebo otvorenej operácii.
Pri tenznom pneumotoraxe potrebuje pacient núdzovú pomoc – drenáž pleurálnej dutiny s neustálym nasávaním vzduchu. Dočasnú úľavu od stavu pacienta možno dosiahnuť jednoduchším spôsobom - zavedením 1-2 hrubých ihiel alebo trokárov do pleurálnej dutiny. Táto technika vám umožňuje znížiť intrapleurálny tlak a eliminovať bezprostrednú hrozbu pre život pacienta. Pri obojstrannom spontánnom pneumotoraxe je indikovaná aspiračná drenáž oboch pleurálnych dutín. Liečba pacientov s napätím a obojstranným spontánnym pneumotoraxom sa prednostne vykonáva na jednotkách intenzívnej starostlivosti, jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo na špecializovaných oddeleniach pľúcnej chirurgie.
U 10-15% pacientov sa spontánny pneumotorax po liečbe punkciou a drenážou opakuje, ak zostávajú dôvody pre jeho výskyt a voľná pleurálna dutina. V prípade recidív je vhodné vykonať videotorakoskopiu a v závislosti od zisteného obrazu určiť následnú taktiku liečby.
Pľúcna embólia
Pľúcna embólia je život ohrozujúci stav, pri ktorom môže byť narušená cirkulácia významnej časti pľúc.
Príčiny pľúcnej embólie
Pľúcna embólia sa môže vyskytnúť u pacientov s rozsiahlou fibrózno-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou alebo tuberkulóznym empyémom, u starších pacientov a u pacientov s chronickým pľúcnym srdcovým zlyhaním, často po rozsiahlych chirurgických zákrokoch.
Krvné zrazeniny z hlbokých žíl dolných končatín a panvových žíl vstupujú do pravej predsiene, potom do pravej komory, kde sa fragmentujú. Z pravej komory sa krvné zrazeniny dostávajú do pľúcneho obehu.
Rozvoj masívnej pľúcnej embólie je sprevádzaný zvýšením tlaku v pľúcnej tepne, čo vedie k zvýšeniu celkovej vaskulárnej rezistencie v pľúcach. Dochádza k preťaženiu pravej komory, poklesu srdcového výdaja a rozvoju akútneho kardiovaskulárneho zlyhania.
Príznaky pľúcnej embólie
Klinické príznaky tromboembólie sú nešpecifické, pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť, kašeľ, strach, zrýchlené dýchanie a tachykardiu. Počas auskultácie je počuť zvýšenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou a príznaky bronchospazmu (suché sipoty). V prípade infarktu-pneumónie a obmedzenej tromboembólie v systéme pulmonálnej artérie sú charakteristické klinické príznaky ako bolesť na hrudníku a hemoptýza. Pacienti zaznamenávajú bolesť pozdĺž hlbokých žíl končatín a opuch dolnej časti nohy.
Diagnóza pľúcnej embólie
Zmeny v zložení plynov: pokles parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi (v dôsledku krvného skratu) a oxidu uhličitého (dôsledok hyperventilácie), čo je typické najmä pri náhlom rozvoji masívnej tromboembólie. Röntgenové snímky odhaľujú zmenšenie objemu pľúc a niekedy aj pleurálny výpotok, objavenie sa lokálnych zón zníženého zásobovania krvou a dilatáciu hilových artérií proximálne od trombóznej oblasti. Pomocné metódy diagnostiky pľúcnej embólie (echokardiografia, ventilačno-perfúzna scintigrafia, angiopulmonografia) v ťažkom stave pacientov s tuberkulózou a náhle vzniknutou tromboembóliou sú prakticky nedostupné.
Liečba pľúcnej embólie
- ihneď po objasnení diagnózy je potrebné podať 10 000 jednotiek heparínu sodného intravenózne, následne sa má liek podávať každú hodinu v dávke 1-1,5 000 jednotiek až do zvýšenia 1,5-2 krát v porovnaní s počiatočnou hodnotou aPTT. môžete začať infúziou heparínu sodného v dávke 80 jednotiek/kg za hodinu, potom by ste mali pokračovať v subkutánnom podávaní heparínu sodného v dávke 3-5 tisíc jednotiek pod kontrolou parametrov koagulogramu;
- súčasne alebo po 2-3 dňoch sa odporúča predpísať perorálne nepriame antikoagulanciá (warfarín, etylbiscoumacetát), kým sa protrombínový čas nezvýši 1,5-krát;
- kyslíková terapia 3-5 l/min;
- keď sa stanoví diagnóza masívnej pľúcnej embólie a predpíše sa trombolytická liečba, antikoagulačná liečba by sa mala prerušiť ako zbytočná;
- pri masívnej tromboembólii sa odporúča použiť urokinázu intravenózne v dávke 4000 jednotiek/kg počas 10 minút, potom 4000 jednotiek/kg intravenózne počas 12-24 hodín alebo streptokinázu intravenózne v dávke 250 tisíc jednotiek počas 30 minút potom 100 jednotiek/hodinu počas 12-72 hodín;
- pri určení presnej lokalizácie embólie alebo pri neúčinnosti antikoagulačnej či trombolytickej liečby je indikovaná embolektómia.
Syndróm akútneho poškodenia pľúc
Syndróm akútneho poškodenia pľúc (ALI) a syndróm akútnej respiračnej tiesne dospelých (ARDS) sú pľúcny edém nekardiogénnej etiológie s ťažkým respiračným zlyhaním a ťažkou hypoxiou, odolný voči oxygenoterapii. Príčinou vzniku nozdier a ARDS je poškodenie pľúcnych kapilár a alveolárneho endotelu zápalom a zvýšená permeabilita pľúcnych ciev s rozvojom intersticiálneho pľúcneho edému, arteriovenózneho skratu, diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a mikrotrombózy v pľúcach. V dôsledku intersticiálneho pľúcneho edému dochádza k poškodeniu surfaktantu a zníženiu elasticity pľúcneho tkaniva.
],Symptómy syndrómu akútneho poškodenia pľúc
Závažnosť klinických prejavov COL rýchlo narastá. Pacienti sú vzrušení, zaznamenávajú pocit strachu, dusenia, bolesti v oblasti srdca, pískanie, účasť medzirebrových svalov na dýchaní, auskultačné príznaky prekrvenia pľúc, hypoxiu s akrocyanózou, vykašliavanie ružového speneného hlienu. Röntgenové zmeny sa objavia o niečo neskôr: znížená priehľadnosť pľúcnych polí, rozšírenie koreňov pľúc, zvýšený objem srdca a pleurálny výpotok.
Klinické prejavy syndrómu akútneho poškodenia pľúc sa neprejavujú okamžite, ako pri kardiogénnom šoku, ale postupne: narastajúca dýchavičnosť, cyanóza, sipot v pľúcach („mokré pľúca“). Röntgenové vyšetrenie odhaľuje obojstrannú pľúcnu infiltráciu na pozadí predtým nezmeneného pľúcneho vzoru.
Diagnóza syndrómu akútneho poškodenia pľúc
Rádiograficky pri syndróme akútneho poranenia pľúc, sieťovaný pľúcny vzor, rozmazané tiene krvných ciev, najmä v dolných častiach, a zväčšenie cievneho vzoru v koreni pľúc („blizzard“, „motýľ“, „krídla anjel smrti“).
Zmeny v plynnom zložení krvi: arteriálna hypoxémia s následným pridaním hyperkapnie a rozvojom metabolickej acidózy, pričom arteriálnu hypoxémiu neeliminujú ani vysoké koncentrácie kyslíka vo vdychovanej zmesi. Rozvoj alebo progresia pneumónie s ťažkým respiračným zlyhaním je často príčinou smrti týchto pacientov.
Oxygenoterapia sa má začať ihneď po objavení sa príznakov akútneho respiračného zlyhania. Kyslík sa dodáva cez nazotracheálny katéter alebo masku pod kontrolou pulznej oxymetrie a zloženia krvných plynov. Koncentrácia kyslíka v inhalovanej zmesi sa môže zvýšiť z 50 na 90 % vo výške rozvoja ARDS na krátky čas, aby sa zvýšil pO 2 v arteriálnej krvi nad 60 mm Hg.
Antibakteriálna terapia širokospektrálnymi liekmi sa často predpisuje empiricky, bez čakania na výsledky bakteriálnej štúdie. V liečbe ARDS sú široko používané glukokortikoidy, ktoré znižujú edémy spojené s poškodením pľúc, majú protišokový účinok, znižujú tonus odporových ciev a zvyšujú tonus kapacitných ciev a znižujú produkciu histamínu. Vhodné je aj užívanie NSAID a antihistaminík, ktoré blokujú hromadenie produktov rozkladu fibrinogénu a znižujú vaskulárnu permeabilitu.
Antikoagulanciá sa používajú na prevenciu progresie intravaskulárnej koagulácie a tvorby trombov.
Keď sa vyvinie ARDS, predpisujú sa intravenózne a perorálne diuretiká na zníženie závažnosti alebo zastavenie pľúcneho edému. Uprednostniť treba furosemid (má vazodilatačný účinok na žily a znižuje prekrvenie pľúc).
Dusičnany a periférne vazodilatanciá pomáhajú zmierniť pľúcny obeh. Nitroglycerín a nitroprusid sodný sa používajú ako infúzie pri ARDS, liečivá pôsobia na pľúcne cievy, znižujú periférny odpor, zvyšujú srdcový výdaj a zvyšujú účinok diuretík.
Adrenergné agonisty s výrazným kardiotonickým a inotropným účinkom (dopamín, dobutamín) sa používajú v komplexnej intenzívnej infúznej terapii pri nízkom kardiálnom výdaji a arteriálnej hypotenzii. Na zlepšenie metabolizmu myokardu a mikrocirkulácie, najmä u pacientov s ischemickou chorobou srdca, sa používa fosfokreatín.
Morfín poskytuje nielen analgetický a sedatívny účinok, ale tiež znižuje žilový tonus a redistribuuje prietok krvi, čím zlepšuje prekrvenie periférnych častí.
Intersticiálny a alveolárny pľúcny edém nevyhnutne vedie k poškodeniu pľúcneho surfaktantu. Toto je sprevádzané zvýšením povrchového napätia a únikom tekutiny do alveol, preto by sa pri ARDS mala čo najskôr predpísať inhalácia 3% emulzie povrchovo aktívnej látky-BL vo forme instilácií a pomocou mechanických inhalátorov. Použitie ultrazvukového inhalátora je neprijateľné, pretože povrchovo aktívna látka sa pri ošetrení emulzie ultrazvukom zničí.
Progresia ARDS s ťažkým respiračným zlyhaním je indikáciou na preloženie pacientov na umelú ventiláciu v režime vytvárania pozitívneho koncového exspiračného tlaku (PEEP). Režim sa odporúča udržiavať pO 2 > 60 mm Hg. pri Fi02 ≤ 0,6.
Použitie PEEP pri mechanickej ventilácii umožňuje dosiahnuť ventiláciu kolabovaných alveol, zvýšiť funkčnú reziduálnu kapacitu a poddajnosť pľúc, znížiť skrat a zlepšiť okysličenie krvi. Použitie PEEP s nízkym tlakom (menej ako 12 cm vodného stĺpca) pomáha predchádzať deštrukcii povrchovo aktívnej látky a poškodeniu pľúcneho tkaniva lokálnym vystavením kyslíku. PEEP, ktorý prevyšuje pľúcny odpor, pomáha blokovať prietok krvi a znižovať srdcový výdaj, môže zhoršiť okysličenie tkaniva a zvýšiť závažnosť pľúcneho edému.
Aby sa znížila pravdepodobnosť iatrogénneho poškodenia pľúc počas mechanickej ventilácie, možno odporučiť použitie tlakovo riadených servoventilátorov. To zabraňuje riziku nadmernej distenzie pľúc zabezpečením malých dychových objemov a obráteného pomeru inspirácie a výdychu počas mechanickej ventilácie u pacientov s ARDS.
Pľúcne krvácanie sa chápe ako výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek. Pacient zvyčajne vykašliava tekutú krv alebo krv zmiešanú so spútom. V klinickej praxi sa rozlišuje pľúcne krvácanie a hemoptýza. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny. Hemoptýza je prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých výronov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.Pri pľúcnom krvácaní sa krv vykašliava vo významnom množstve, súčasne, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa krvácanie delí na malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Časť krvi z dýchacieho traktu môže byť vdýchnutá alebo požitá, takže kvantifikácia straty krvi z pľúcneho krvácania je vždy približná.
Patogenéza a patologická anatómia.
Príčiny a zdroje pľúcneho krvácania závisia od štruktúry pľúcnych ochorení a zlepšenia liečebných metód. Až do relatívne nedávnej doby, pred 40-50 rokmi, bola väčšina pľúcnych krvácaní pozorovaná u pacientov s deštruktívnymi formami tuberkulózy, abscesom, gangrénou a dezintegrujúcou rakovinou pľúc. Zdrojom krvácania boli najmä cievy pľúcneho obehu – arrozené vetvy pľúcnej tepny. V súčasnosti sa pľúcne krvácanie častejšie vyskytuje z ciev systémového obehu pri chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach, predovšetkým pri chronickej bronchitíde.
Morfologickým podkladom krvácania sú aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým krvným tlakom. Arozia alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje pľúcne krvácanie rôznej závažnosti.
U pacientov s tuberkulózou je pľúcne krvácanie často komplikované fibrózno-kavernóznou tuberkulózou a infiltratívnou tuberkulózou s deštrukciou. Niekedy dochádza ku krvácaniu pri cirhotickej tuberkulóze alebo posttuberkulóznej pľúcnej fibróze.
Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a môže viesť k smrti pri tuberkulóze. Príčiny smrti sú asfyxia alebo ďalšie komplikácie krvácania, ako je aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie. Každý pacient s pľúcnym krvácaním by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s dostupnosťou podmienok na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie bronchiálnych tepien a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient musí vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Nebezpečenstvo straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako nebezpečenstvo zadusenia.
Vždy je dôležité zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Takáto diagnostika je často veľmi náročná aj pri použití moderných RTG a endoskopických metód.
Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu. Pri pľúcnom krvácaní sa teda na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka vždy uvoľňuje krv s kašľom. Šarlátová farba krvi naznačuje, že pochádza z bronchiálnych tepien a tmavá farba naznačuje, že pochádza zo systému pľúcnych tepien. Krv z ciev pľúc má neutrálnu alebo zásaditú reakciu a krv z ciev tráviaceho traktu je zvyčajne kyslá. Niekedy sa v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa krv uvoľňuje. Subjektívne pocity pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a mali by sa posudzovať opatrne.
Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 20-25 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestézie a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby pľúcnych krvácaní. Zatiaľ je to jediný spôsob, ktorý umožňuje preskúmať dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania či presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje. Dôležitou metódou diagnostiky pľúcneho krvácania je röntgenové vyšetrenie. Vo všetkých prípadoch je potrebná rádiografia v dvoch projekciách. Ďalšie diagnostické taktiky sú individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by úzko súvisieť s liečbou.
Najinformatívnejšími metódami röntgenového vyšetrenia sú CT a bronchiálna arteriografia. U pacientov s pľúcnym krvácaním neznámej etiológie môžu obe tieto metódy, a najmä bronchiálna atreriografia, často identifikovať zdroj krvácania. Fotografie odhaľujú jeho priame alebo nepriame znaky. Priamym znakom je uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu pri bronchiálnej arteriografii. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania: rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, aneuryzmatická vazodilatácia, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií, objavenie sa siete anastomóz medzi bronchiálnymi a pľúcnymi artériami.
Liečba. Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia. Liečba spočíva v predpisovaní pokoja, polohy v polosede pre pacienta, znižovaní krvného tlaku v bronchiálnej tepne alebo v systéme pľúcnej tepny a vo zvýšení zrážanlivosti krvi. Pokles krvného tlaku v bronchiálnych artériách sa dosiahne intravenóznym kvapkaním 0,05-0,1% roztoku arfonády v 5% roztoku glukózy alebo v izotonickom roztoku chloridu sodného (30-50 kvapiek za minútu). Maximálny krvný tlak by nemal byť nižší ako 90 mm Hg. čl. Tlak v systéme pulmonálnej artérie sa zníži aplikáciou žilových turniketov na končatiny, intravenóznym podaním aminofylínu (5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu sa zriedi v 10-20 ml 40% roztoku glukózy a vstrekne sa do žily počas 4-6 minút). Na zvýšenie zrážanlivosti krvi sa intravenózne podáva 10% roztok chloridu vápenatého alebo glukonátu (10-15 ml), inhibítor fibrinolýzy je 5% roztok kyseliny aminokaprónovej v izotonickom roztoku chloridu sodného po kvapkách do 100 ml.
U pacientov s infiltratívnou a kavernóznou pľúcnou tuberkulózou možno na rýchle zastavenie malého alebo stredného krvácania použiť terapiu kolapsu vo forme umelého pneumotoraxu a menej často pneumoperitonea. Pri bronchoskopii je niekedy možné zastaviť krvácanie dočasným uzavretím bronchu penovou gumou alebo kolagénovou špongiou. Táto bronchiálna oklúzia zabraňuje aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému a niekedy úplne zastaví krvácanie. Ak je potrebná následná operácia, bronchiálna oklúzia umožňuje predĺžiť čas prípravy na operáciu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu. Krvácanie z bronchiálneho nádoru možno zastaviť pomocou bronchoskopu pomocou diatermokoagulácie alebo laserovej fotokoagulácie. V prípade masívneho pľúcneho krvácania sa musí vykonať bronchoskopia, keď je plne pripravená na veľkú operáciu pľúc.
U pacientov so zastaveným krvácaním sa má diagnostická bronchoskopia vykonať čo najskôr, najlepšie počas prvých 2-3 dní. V tomto prípade je často možné určiť segmentálny bronchus - zdroj krvácania - prítomnosťou zvyškov koagulovanej krvi v ňom. Bronchoskopia spravidla nevyvoláva obnovenie krvácania. Účinnou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je oklúzia krvácajúcej cievy. Terapeutická oklúzia (blokáda) bronchiálnej artérie môže byť vykonaná cez katéter ihneď po bronchiálnej arteriografii a spresnenej lokálnej diagnostike krvácania. Na uzavretie tepny sa cez katéter zavedú kúsky teflónového velúru, silikónové guľôčky, fibrínová špongia, autológne krvné zrazeniny a v prípade širokej cievy špeciálna kovová špirála s radom teflónových nití. Môžete použiť iné materiály, ktoré podporujú trombózu a zastavujú krvácanie z bronchiálnej tepny.
V prípade krvácania zo systému pľúcnej tepny je možné vykonať katetrizáciu a dočasný balónikový uzáver tepny na dočasnú hemostázu. Pri profúznom krvácaní môže byť potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel je lepšie použiť červené krvinky a čerstvú mrazenú plazmu. Aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii a exacerbácii tuberkulózy, je potrebné predpísať širokospektrálne antibiotiká a lieky proti tuberkulóze. Diferencované použitie týchto metód umožňuje zastaviť pľúcne krvácanie u 80-90% pacientov. Ak sú neúčinné, ako aj v podmienkach, ktoré priamo ohrozujú život pacienta, je potrebné prediskutovať indikácie chirurgického zákroku.
Operácie pre pľúcne krvácanie môžu byť urgentné - pri krvácaní, urgentné - po zastavení krvácania a oneskorené alebo plánované po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Sú chvíle, keď je núdzová operácia absolútne nevyhnutná. Príklady zahŕňajú aróziu pľúcnej artérie kazeóznou nekrotickou lymfatickou uzlinou alebo výskyt aortobronchiálnej fistuly. Mali by ste tiež venovať pozornosť včasnosti operácie, ak boli stanovené indikácie pre ňu. Pozorné čakanie často vedie k opakovanému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.
Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, v špeciálnych prípadoch, môžu byť indikované kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna výplň), bronchiálna oklúzia a ligácia bronchiálnych artérií. Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože zvyšná tekutá a zrazená krv v nich prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie. Prevencia pľúcneho krvácania spočíva vo včasnej, prípadne včasnej a účinnej liečbe tuberkulózy a iných bronchopulmonálnych ochorení.
Klasifikácia pľúcnych krvácaní
Všetky hemoptýzy a pľúcne krvácania sa delia na:
- pravda, pri ktorej sa krv uvoľňuje z pľúc;
- falošné (pseudohemoptýza), kedy ich zdrojom môžu byť ďasná, nosový hltan, pažerák, žalúdok. Falošná hemoptýza je menej často sprevádzaná kašľom, v takýchto prípadoch sa pri zvracaní uvoľňuje krv, expektorovaná z nosovej časti hltana a neobsahuje alveolárne bunky. Po falošnej hemoptýze sa aspiračná pneumónia spravidla nevyskytuje. V prípadoch falošnej hemoptýzy sa rýchlo tvoria zrazeniny, zatiaľ čo krv z pľúc nie vždy koaguluje.
Etiológia a patogenéza
Krvácanie a hemoptýza sú komplikácie pľúcnych ochorení, ktoré majú deprimujúci vplyv na psychiku pacienta, často vedú k progresii ochorenia a niekedy končiac smrťou. Spomedzi pľúcnych ochorení je jednou z najčastejších príčin hemoragických komplikácií tuberkulóza, ktorá sa pohybuje od 32 do 66,3 %, po ktorej nasledujú ochorenia ako bronchiektázia, pľúcny absces, rakovina pľúc, kongestívne zmeny v pľúcach a ochorenia krvi. Väčšina krvácania etiológie tuberkulózy sa vysvetľuje mnohými dôvodmi: prevalencia tuberkulózy pľúc, chronický priebeh tohto procesu, periodické exacerbácie, prítomnosť deštrukcie v pľúcach s rastom granulačného tkaniva v ich stenách, perifokálny zápal a poškodenie stien krvných ciev tuberkulózou, ako aj povaha chemoterapie. Na vzniku hemoptýzy a pľúcneho krvácania sa podieľa množstvo faktorov: chlad, veľké výkyvy atmosférického tlaku a teploty vzduchu, vysoká pozitívna ionizácia, náhle zmeny počasia, vrchoviny, prehriatie organizmu, užívanie antikoagulancií, ktoré znižujú zrážanie krvi, menej často - pôsobenie proteolytických enzýmov , katalyzujúce štiepenie peptidových väzieb v proteínoch a peptidoch, akútna a chronická otrava alkoholom ľudského tela. Dlhodobá intoxikácia pľúcnym ochorením, masívna antibiotická terapia, chemoterapia (zvyčajne sulfónamidmi), časté respiračné zlyhanie a poruchy krvného obehu ovplyvňujú funkčný stav orgánov a systémov. Trpia najmä funkcie pečene a pľúc, v dôsledku čoho je narušená syntéza a regulácia faktorov systému zrážania krvi.
Klinický obraz
Hemoptýza alebo krvácanie do pľúc môže byť jednorazové alebo opakované (rekurentné). Spravidla sú spojené s vaskulárnou arózou alebo môžu byť dôsledkom diapedézy. V klinickej praxi sa používajú charakteristiky krvácania z pľúc na základe množstva uvoľnenej krvi: malé, pri ktorom sa uvoľní do 100 ml krvi, stredné - do 500 ml a ťažké (profúzne) - viac ako 500 ml krvi. Hemoptýza znamená viac alebo menej krvi v spúte. Prítomnosť hlienového spúta zmiešaného s krvou naznačuje, že krv nie je hlavným substrátom uvoľňovaným z pľúc, ale je výsledkom diapedézy krviniek ako jedného z prejavov zápalového procesu alebo lokálnych porúch prekrvenia so zvýšenou priepustnosťou stien pľúc. kapiláry a malé cievy. Keď sa procesy hemoptýzy a pľúcneho krvácania práve začali, ich trvanie nemožno nikdy predpovedať a nikdy nie je isté, že sa po zastavení neobnovia. Preto by pacienti s čo i len miernou hemoptýzou mali byť hospitalizovaní, starostlivo vyšetrení a mali by sa im poskytnúť adekvátne liečby. Pri skutočnej hemoptýze a pľúcnom krvácaní je krv šarlátová, spenená a zvyčajne nemá tendenciu zrážať sa. Najprv sa dostaví pocit bolesti v krku, niekedy pocit štípania a bolesti za hrudnou kosťou, potom kašeľ s bublaním v hrdle a mierne dusenie. Pacienti cítia vôňu a slanú chuť krvi. Klinický obraz profúzneho pľúcneho krvácania pozostáva z nasledujúcich príznakov anémie a kolapsu: silná bledosť, závraty, zrýchlený pulz, slabosť a znížený krvný tlak. Hemoptýza a dokonca aj krátkodobé pľúcne krvácania spravidla nie sú sprevádzané anémiou a nízkym krvným tlakom.
Následok profúzneho krvácania môže byť smrteľný, ktorého príčinou je asfyxia v dôsledku upchatia dýchacích ciest krvnými zrazeninami a súčasne sa vyskytujúceho bronchospazmu.
Diagnostika pľúcne krvácanie a hemoptýza spočíva hlavne v identifikácii ich zdroja. Pri jednostrannom type ochorenia sú príčinou nádory, dutiny, dutiny bronchiektázie, abscesy, pneumosklerotické zmeny, ktoré sa určujú klinicky a rádiologicky.
Pri bilaterálnom patologickom procese je ťažšie určiť lokalizáciu pľúcneho krvácania a hemoptýzy. V tomto prípade pacienti reflexne obmedzujú dýchacie pohyby tej polovice hrudníka, kde sa nachádza zdroj krvácania. Auskultácia odhalí krepitus a jemné chrasty v bazálnych segmentoch pľúc na strane krvácania; Môže sa vyvinúť segmentová atelektáza a aspiračná pneumónia. V tomto prípade sa najprv objaví resorpčná horúčka a po 2-3 dňoch aspiračná pneumónia na strane krvácania a menej často na strane opačnej. Aspiračná pneumónia má tendenciu pomaly ustupovať. Atelektáza sa objavuje na konci prvého dňa alebo na druhý deň po krvácaní v dôsledku obštrukcie (upchatia) malých priedušiek krvnými zrazeninami. Zriedkavou komplikáciou hemoptýzy môže byť sekundárna anémia.
Odlišná diagnóza. Pri krvácaní z mandlí alebo vedľajších nosových dutín sa uvoľňuje hlienovitý alebo hnisavý sekrét posiaty krvou. Pri krvácaní z nosa má krv tmavú farbu, na jednej strane hojne vyteká a pri silnom krvácaní sa môže dostať do nosovej časti hrdla. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka začína náhle a má spravidla hojný charakter. V tomto prípade sú pacienti najčastejšie diagnostikovaní s cirhózou pečene. Žalúdočné krvácanie je charakterizované zvracaním tmavej krvi zmiešanej so šťavou a niekedy, keď sa krv zrazí v žalúdku, zvratky obsahujú tmavé zrazeniny.
Silné krvácanie zo žalúdočného vredu, najmä s achýliou (nedostatok sekrécie žalúdočnej šťavy), je sprevádzané uvoľňovaním krvi so zvratkami. Vo všetkých týchto prípadoch krv nepení, kašeľ spravidla nepredchádza krvácaniu a nesprevádza tento patogénny proces.
Liečba. Hemostatická liečba by mala byť zameraná predovšetkým na hlavnú príčinu a vedúcu patogenetickú súvislosť vznikajúcich pľúcnych krvácaní a hemoptýzy. Ich bezprostrednou príčinou sú praskliny v stenách krvných ciev pľúc v dôsledku hypertenzie (zvýšený hydrostatický tlak) v cievach pľúcneho obehu, poruchy systému zrážania krvi, aktivácia fibrinolýzy a zvýšená priepustnosť cievnych stien.
Ak sa u pacienta s tuberkulózou začne hemoptýza alebo pľúcne krvácanie, musia sa vykonať tieto opatrenia: ak je strata krvi väčšia ako 500 – 1 000 ml (ale nie naraz), keď má pacient s tuberkulózou obzvlášť významný nárast plazmatickej fibrinolýzy, je potrebné dodržiavať prísny pokoj na lôžku a odporučiť polohu pacienta so zvýšeným čelom Priložte škrtidlá na proximálne končatiny na 30-40 minút (pulz na radiálnej artérii a dolnej časti nohy by mal byť hmatateľný). Inhibítory fibrinolýzy je potrebné podávať intravenózne: vikasol, čerstvá zmrazená plazma, 6% roztok kyseliny aminokaprónovej (ACA) - 100,0 kvapiek (50-60 kvapiek za minútu) alebo contrical (gordox, ingitril, trasylol) - 10-20 tis. ATRE v 100 ml 0,85 % roztoku chloridu sodného po kvapkách. 1-2 hodiny po intravenóznom podaní akéhokoľvek inhibítora fibrinolýzy sa má ACC predpísať perorálne 5,0 4-6 krát denne (s intervalom 4-6 hodín). Celkovo musíte v prvý deň užiť 20,0-30,0 ml ACC.
Na zníženie krvného tlaku v cievach pľúcneho obehu je vhodné podávať ganglioblokátory, ktoré narúšajú prenos nervového vzruchu na synapsiách autonómnych ganglií, pretože sa používajú najmä na liečbu ochorení sprevádzaných kŕčmi krvných ciev. alebo vnútorné orgány: 1,5% ganglerón 1,0 -2,0 ml subkutánne, 5% pentamín 1,0-2,0 subkutánne, benzohexónium 0,1 ml perorálne 3-6x denne počas 2-3 dní a množstvo iných liekov s podobným spektrom účinku.
Na zníženie priepustnosti kapilárnej steny a dosiahnutie desenzibilizačného účinku, t.j. zníženie alebo vymiznutie zvýšenej citlivosti organizmu na opakované podávanie liečiva, intravenózne podanie 10 ml 10 % roztoku chloridu vápenatého, pipolfénu alebo difenhydramínu subkutánne alebo sa odporúča perorálne, ako aj 3 - 5 ml 5% roztok kyseliny askorbovej intramuskulárne alebo 0,1 ml perorálne 3-5 krát denne. Môžete pridať liek andraxon 1 ml 0,025% roztoku intramuskulárne alebo subkutánne 1-4 krát denne. Ide o adrenalínový liek, ktorý však nezvyšuje krvný tlak a neovplyvňuje činnosť srdca. Jeho hlavným účinkom je podpora spazmu malých krvných ciev, preto sa používa na zastavenie parenchýmového a kapilárneho krvácania. Je potrebné dbať na to, že pacientovi sa neodporúča predpisovať kodeín (alkaloid obsiahnutý v ópiovom maku, ktorý sa používa ako analgetikum a sedatívum) a iné omamné látky, ktoré pomáhajú potláčať reflex kašľa a tlmia dýchacie centrum, čo vedie k stagnácii krvných zrazenín a spúta v dýchacom trakte s následným rozvojom aspiračnej pneumónie.
Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, odporúča sa aplikovať pneumoperitoneum alebo umelý pneumotorax, ktoré spôsobujú kompresiu chorých pľúc a kolaps dutiny (v závislosti od formy procesu), alebo ak je možný chirurgický zákrok, je vhodné previesť pacienta na chirurgické oddelenie. Riziko chirurgického zákroku sa zníži 10-15-krát, ak sa vykonáva počas „chladného obdobia“, teda aspoň s dočasným zastavením krvácania.
V prípade hemoptýzy sa pacientovi odporúča pokoj na lôžku a užívanie ACC 5 g perorálne 3-4 krát denne počas 3-5 dní (s 6-8 hodinovým intervalom medzi dávkami). Táto terapia môže byť doplnená 10% chloridom vápenatým, 1 polievková lyžica. l. 3-4 krát (po jedle), kyselina askorbová 0,1 g 3-4 krát denne, desenzibilizátory. Racionálna liečba umožňuje 90-95% novodiagnostikovaných pacientov zastaviť vylučovanie baktérií a u 80-90% uzavrieť dutiny v pľúcach. Moderné prostriedky hemostatickej terapie sú veľmi účinné a môžu dosiahnuť zastavenie hemoptýzy alebo pľúcneho krvácania u veľkej väčšiny pacientov (95-98%).
Pľúcnym krvácaním sa rozumie výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek s následným vykašliavaním cez horné dýchacie cesty. V klinickej praxi sa rozlišuje hemoptýza a pľúcne krvácanie. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny.
Hemoptýza - prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých pľuvancov tekutej alebo zrazenej krvi. Pri pľúcnom krvácaní sa vykašliava značné množstvo čistej krvi – súčasne, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa krvácanie delí na malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Na druhej strane môže byť časť krvi z dýchacieho traktu vdýchnutá alebo prehltnutá. Preto je kvantitatívne hodnotenie závažnosti pľúcneho krvácania vždy približné.
Patogenéza a patologická anatómia. Príčiny a zdroje pľúcneho krvácania sa menia so zmenami v štruktúre pľúcnych ochorení, patomorfózou a zlepšovaním liečebných metód. Až do relatívne nedávnej doby, pred 30 – 40 rokmi, bola väčšina pľúcnych krvácaní pozorovaná u pacientov s deštruktívnymi formami tuberkulózy, abscesmi, gangrénou a dezintegrujúcou rakovinou pľúc. Zdrojom krvácania boli najmä cievy pľúcneho obehu – arozované vetvy pľúcnej tepny. V súčasnosti sa situácia zmenila. Väčšina pľúcnych krvácaní sa vyskytuje z ciev systémového obehu pri chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach, predovšetkým pri chronickej bronchitíde. Morfologickým podkladom krvácania sú aneuryzmálne rozšírené, kľukaté a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tohto systému tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým, takmer aortálnym krvným tlakom. Roztrhnutie alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje pľúcne krvácanie rôznej závažnosti.
U pacientov s tuberkulózou sa pľúcne krvácanie častejšie vyskytuje pri fibrózno-kavernóznej a infiltratívnej tuberkulóze, ako aj pri primárnej tuberkulóze s prítomnosťou lymfo-dulobronchiálnych fistúl. Niekedy dochádza ku krvácaniu pri post-tuberkulóznej pneumoskleróze.
Pľúcne krvácanie je bežnejšie u mužov stredného a staršieho veku. Niekedy to začína hemoptýzou, ale často sa vyskytuje náhle, na pozadí dobrého stavu. Zvyčajne nie je možné predpovedať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava cez ústa v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv sa môže uvoľňovať aj cez nos. Krv je často spenená a nezráža sa.
Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a je smrteľné v 20-25% prípadov. Medzi pacientmi s tuberkulózou so stredným alebo profúznym krvácaním zomiera asi 15 %. Príčiny smrti sú asfyxia, aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie.
Každý pacient s pľúcnym krvácaním by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s dostupnosťou podmienok na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie bronchiálnych tepien a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient musí vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Nebezpečenstvo straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako nebezpečenstvo zadusenia.
Pre každé pľúcne krvácanie je potrebné zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Táto diagnóza je niekedy veľmi jednoduchá, ale častejšie predstavuje značné ťažkosti aj pri použití zložitých röntgenových a endoskopických metód.
Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu. Pri pľúcnom krvácaní sa krv na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka vždy vykašliava. Šarlátová farba krvi spravidla naznačuje jej príjem z bronchiálnych tepien, tmavá farba - zo systému pľúcnych tepien. Reakcia vylučovanej krvi pri pľúcnom krvácaní je neutrálna alebo zásaditá, pričom krv z ciev tráviaceho traktu má zvyčajne kyslú reakciu. Niekedy sa MBT a mikroskopické huby (Aspergillus) môžu nachádzať v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa krv uvoľňuje. Subjektívne pocity pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a mali by sa posudzovať opatrne.
Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 15-20 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestézie a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby pľúcnych krvácaní. Toto je zatiaľ jediná metóda, ktorá umožňuje vyšetriť dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania, napríklad lymfodulobronchiálnu fistulu, alebo presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje.
Najinformatívnejšie metódy diagnostiky pľúcneho krvácania sú röntgenové a endoskopické. Vo všetkých prípadoch je potrebné konvenčné röntgenové vyšetrenie vo forme rádiografie v dvoch projekciách. Ďalšie diagnostické taktiky sú prísne individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by byť úzko spojené s liečbou.
Veľmi informatívnymi metódami röntgenového vyšetrenia sú konvenčná a počítačová tomografia, bronchiálna arteriografia. U pacientov s pľúcnym krvácaním takzvanej neznámej etiológie bronchiálna arteriografia často odhalí zdroj krvácania – na snímkach sa zisťujú priame a nepriame známky pľúcneho krvácania. Medzi priame znaky patrí uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania sú rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, objavenie sa siete anastomóz medzi systémami bronchiálnych a pľúcnych artérií, aneuryzmatické dilatácie a cievy, trombóza periférnych vetiev pľúc. bronchiálne tepny (obr. 62).
Liečba. Terapeutická oklúzia (blokáda) bronchiálnej artérie môže byť vykonaná cez katéter ihneď po bronchiálnej arteriografii a spresnenej lokálnej diagnostike krvácania. K tomu sa cez katéter zavedú kúsky teflónového velúru, silikónové guľôčky, fibrínová špongia, autológne krvné zrazeniny a v prípade veľmi širokej cievy špeciálna kovová špirála s radom teflónových nití. Môžete použiť iné materiály, ktoré podporujú trombózu a zastavujú krvácanie z bronchiálnych tepien.
V prípade krvácania zo systému pľúcnej tepny je možné vykonať katetrizáciu a dočasný balónikový uzáver tepny na dočasnú hemostázu.
Pri bronchoskopii je v niektorých prípadoch možné dočasne zastaviť krvácanie uzavretím bronchu umelým materiálom, ako je penová guma alebo kolagénová špongia. Takáto oklúzia umožňuje zabrániť aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému, v niektorých prípadoch úplne zastaviť krvácanie a v prípade potreby následnej operácie predĺžiť čas na prípravu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu. Krvácanie z bronchiálneho nádoru možno zastaviť pomocou bronchoskopu pomocou laserovej fotokoagulácie. V prípade masívneho pľúcneho krvácania sa musí vykonať bronchoskopia, keď je plne pripravená na veľkú operáciu pľúc.
Po zastavení krvácania sa má čo najskôr vykonať bronchoskopia, najlepšie počas prvých 2-3 dní. V tomto prípade je často možné určiť segmentálny bronchus - zdroj krvácania - prítomnosťou zvyškov koagulovanej krvi v ňom. Bronchoskopia spravidla nevyvoláva obnovenie krvácania.
Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia. Liečba spočíva v predpisovaní pokoja v polosede pre pacienta, znižovaní krvného tlaku v bronchiálnej tepne alebo v systéme pľúcnej tepny a vo zvýšení zrážanlivosti krvi. Zníženie krvného tlaku v bronchiálnych artériách sa dosiahne intravenóznym podaním nitroprusidu sodného, arfonády. Maximálny krvný tlak by nemal byť nižší ako 90 mm Hg. čl. Tlak v systéme pulmonálnej artérie sa znižuje aplikáciou žilových turniketov na končatiny a intravenóznym podaním aminofylínu. Na zvýšenie zrážanlivosti krvi sa intravenózne podáva 10% roztok chloridu vápenatého alebo glukonátu vápenatého, 1% roztok protamínsulfátu a inhibítor fibrinolýzy - 5% roztok kyseliny ε-aminokaprónovej. Pri profúznom krvácaní môže byť potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel je lepšie použiť červené krvinky a čerstvú mrazenú plazmu.
U pacientov s pľúcnou tuberkulózou môže aplikácia umelého pneumotoraxu rýchlo zastaviť krvácanie. Indikované je aj pneumoperitoneum.
Vo všeobecnosti diferencované použitie uvedených terapeutických opatrení umožňuje zastaviť pľúcne krvácanie u 80-90% pacientov. Ak sú neúčinné, ako aj v podmienkach, ktoré priamo ohrozujú život pacienta,
je indikovaná chirurgická intervencia. Operácie pre pľúcne krvácanie môžu byť urgentné - počas krvácania, urgentné - po zastavení krvácania a oneskorené, alebo plánované - po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Existujú prípady, keď je urgentný chirurgický zákrok absolútne nevyhnutný, napríklad v prípade arózie pľúcnej tepny kazeóznou nekrotickou lymfatickou uzlinou alebo pri výskyte aortobronchiálnej fistuly. V iných prípadoch je tiež potrebné venovať pozornosť včasnosti operácie, ak sú na ňu stanovené indikácie. Pozorné čakanie často vedie k opakovanému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.
Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, v špeciálnych prípadoch, môžu byť indikované kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna pneumolýza), bronchiálna oklúzia, ligácia bronchiálnych artérií, kavernotómia s ligáciou krvácajúcich ciev.
Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože zvyšná tekutina a zrazená krv v nich spôsobuje rozvoj aspiračnej pneumónie.
Prevencia pľúcneho krvácania spočíva vo včasnej, prípadne včasnej a účinnej liečbe tuberkulózy a iných bronchopulmonálnych ochorení.
Pľúcne krvácanie, hemoptýza
Pľúcne krvácanie a hemoptýza (PHH), bez ohľadu na ich intenzitu, predstavujú pre lekára množstvo problémov, ktoré si vyžadujú urgentné riešenia.
LCC sa spravidla vyskytuje u pacientov s aktívnou tuberkulózou, ale môže sa vyskytnúť aj pri neaktívnej pľúcnej tuberkulóze v dôsledku rozvoja nešpecifických a hrubých jazvových zmien v pľúcach, ktoré vedú k deformácii malých bronchiálnych a pľúcnych artérií, až ich dilatáciu a aneuryzmatické zmeny.
Frekvencia LCC (fatálne) sa znížila zo 17 na 2,5 %, LCC sa znížila 2-krát a priemerná dĺžka trvania LCC sa znížila 20-krát.
Zdroje LKK:
1) vláknité - pochádzajú z novo vytvorených ciev v tkanive jazvy, rýchlo miznú;
2) involutívny LCC - v zóne infiltratívno-pneumonických zmien tiež rýchlo zmizne;
3) kavernózna – prasknutie aneuryziem;
4) zväčšené bronchopulmonálne lymfatické uzliny.
Najnebezpečnejšie sú intrakavernózne krvácania, ktoré si vyžadujú dlhodobú hemostatickú terapiu a prípadne chirurgickú liečbu. Závažnosť krvácania závisí od porušenia integrity a veľkosti cievy.
Sú spôsobené komplexom rôznych faktorov:
1) peri- a endovaskulitída sa často vyvíja v blízkosti tuberkulózneho zápalu;
2) s fibrózno-kavernóznou a cirhotickou pľúcnou tuberkulózou sa v dôsledku masívnej proliferácie spojivového tkaniva v mieste deštruktívneho zápalového procesu vyvíja deformácia krvných ciev - Rasmusenova aneuryzma v dutine, ale častejšie - prasknutie krehkých novo vytvorených kapilár ktoré sa vyvinuli v postihnutej oblasti;
3) zdrojom LCC môžu byť kŕčové žily, ktoré prebiehajú vo fibróznych peribronchiálnych a interalveolárnych cirhóznych tkanivách. Kŕčové žily sa nachádzajú vo veľkom počte na vnútornom povrchu rozšírených alveol a bronchiolov;
4) LCC môže stagnovať – úlohu zohráva diapedéza erytrocytov;
5) zdrojom LCC môže byť bronchiálna sliznica v dôsledku hojnej vaskularizácie tkaniva v obvode jaziev v mieste tuberkulóznych vredov. Môžu spôsobiť opakované LCC. Sliznica drenážnych priedušiek je vybavená hustou sieťou ciev, ktoré v dôsledku kazeifikácie môžu spôsobiť výrazné krvácanie;
6) významné miesto v LCC zaujímajú lézie bronchopulmonálnych lymfatických uzlín. Mechanicky ovplyvňujúce cievy a priedušky môžu spôsobiť silné krvácanie. Postihnuté lymfatické uzliny môžu spôsobiť perforáciu priedušiek s ulceráciou bronchiálnej artérie, čo vedie k jej prasknutiu.
Jednou z hlavných príčin arozívneho krvácania je hypertenzia v pľúcnom obehu.
LCC ovplyvňujú meteorologické faktory (atmosférický tlak, vysoká vlhkosť, vysoká teplota vzduchu a pod.). Spôsobujú poruchy vegetatívnej rovnováhy. Zvlášť pozoruhodná je frekvencia LCC pod vplyvom slnečného žiarenia: spôsobujú aseptické zápalové podráždenie pokožky s tvorbou produktov rozkladu bielkovín, ktoré sú absorbované tkanivami - v dôsledku toho dochádza k podráždeniu autoproteínu a zvyšuje sa syntéza histamínu. Veľká fyzická aktivita a emocionálny stres tiež prispievajú ku krvácaniu v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu.
Hemoragický syndróm vo forme hemoptýzy je spôsobený zvýšenou priepustnosťou kapilár a malých ciev. Klinicky je diapedéza charakterizovaná pruhmi krvi v spúte až do 50 ml za deň. Hemoptýza môže byť jednorazová, periodická alebo opakujúca sa. Pri pretrhnutí stien krvných ciev dochádza ku krvácaniu až do 100 ml denne alebo viac.
Klasifikácia LCC je založená na zohľadnení straty krvi: čl. I. – do 100 ml, II polievková lyžica. – do 500 ml, III polievková lyžica. - nad 500 ml.
Existuje ďalšia klasifikácia straty krvi: článok I. – 20 ml/h (1–2 % správneho objemu cirkulujúcej krvi (DOCV)); II čl. – 50 ml/h (do 15 % DOCC); III čl. – 200 ml/h (viac ako 15 % DOCC). Vo fáze I vonkajšia strata krvi nepresahuje 5% objemu krvi; II čl. – od 5 do 15 % DOCC (stredné krvácanie); v štádiu III – viac ako 15 % DOCK (silné krvácanie – krv sa uvoľňuje z úst).
Frekvencia LC sa mení a závisí predovšetkým od formy a fázy procesu. Najčastejšie sa pozorujú pri kavernóznej a fibrózno-kavernóznej tuberkulóze - 15–30 %; s infiltračným – 25; šírené – 14; ohnisko – 12; kazeózna pneumónia – 10–20 %; u 6,5–31 % pacientov je príčinou smrti LC. U pacienta, ktorý krváca cez ústa, je potrebné zistiť zdroj krvácania: pľúca, priedušky, gastrointestinálny trakt.
Pri pľúcnom krvácaní je krv šarlátová, spenená a spravidla sa objavuje po kašli. Pri gastrointestinálnom krvácaní má krv farbu kávovej usadeniny a často sa objavuje s nevoľnosťou a vracaním. V oboch prípadoch je potrebné zistiť anamnézu. Bez ohľadu na zdroj krvácania pacienti vyžadujú núdzovú hospitalizáciu.
Pri pľúcnom krvácaní spôsobenom bilaterálnou deštruktívnou tuberkulózou nie je vždy ľahké určiť stranu krvácania. Pomáha auskultácia, počas ktorej je na krvácajúcej strane počuť vlhké chrčanie. Niekedy pacienti zaznamenávajú teplo na strane krvácania. Existujú rôzne názory na taktiku manažmentu pacienta s LCC. Chirurgovia navrhujú vykonať bronchoskopiu, terapeuti považujú invazívne metódy za traumatické (psychicky) a zdržia sa ich, pretože veria, že hemostatická terapia nezávisí od miesta zdroja krvácania.
Núdzová pomoc je nasledovná:
1) vytvorenie psychického a fyzického pokoja - pacient dostane polosed;
2) odľahčenie pľúcneho obehu - prikladanie turniketov na dolné končatiny, pričom sa v nich ukladá krv; atropín 0,1 % 1 ml subkutánne za účelom ukladania krvi do brušnej aorty;
3) zníženie krvného tlaku:
Rýchlo pôsobiace lieky: blokátory ganglií (1,5 % gangleron 1–2 ml subkutánne, 5 % roztok pentamínu 1–2 ml subkutánne alebo intravenózne, benzohexónium 0,1 g 3–6 krát denne per os). Neznižujte krvný tlak pod 100/60 mm Hg. Art., Je potrebné neustále monitorovať krvný tlak (kontrola každých 5 minút);
Pomaly pôsobiace lieky: 2,4% roztok aminofylínu intravenózne, 0,01% roztok klonidínu 1 ml subkutánne;
4) zvýšenie zrážanlivosti krvi - 10% roztok chloridu vápenatého intravenózne. Odporúča sa autohemokalciotransfúzia: po intravenóznom podaní chloridu vápenatého bez odstránenia ihly sa krv natiahne do tej istej injekčnej striekačky a znova sa vstrekne do žily. Toto sa opakuje 2-3 krát. Táto metóda je účinnejšia, pretože ničí krvné doštičky a uvoľňuje faktory zrážanlivosti krvi. želatína 10%, gáfor – 10–20 ml denne subkutánne; vitamíny K, C, P; 5% kyselina aminokaprónová. Odporúčané: dicinón 12,5% 2–4 ml intravenózne; fibrinogén 250–500 ml kvapkať, hemofób – 5 ml intramuskulárne (urýchľuje prechod fibrinogénu na fibrín).
Náhradná liečba straty krvi – 10–15 % DOCK:
1) hmotnosť červených krviniek - 150 ml 4-6 krát každý druhý deň;
2) konzervovaná plazma – 150–200 ml 2–4 transfúzie;
3) hmotnosť krvných doštičiek – 125 ml 6-8 transfúzií každý druhý deň;
4) polyglucín – 400–1200 ml, želatinol – do 2 000 ml, polyamín – 1200 ml atď.
Tieto opatrenia prispievajú k tvorbe krvnej zrazeniny v mieste prasknutia cievy.
Vo ftiziatrickej praxi sa odporúča subkutánna injekcia kyslíka až do 500 ml do dolnej vonkajšej tretiny stehna. Tento postup mení fyzikálne a chemické vlastnosti krvi - zvyšuje sa zrážanlivosť a vazomotorický reflex (v dôsledku silného natiahnutia kože). Pacienti s pľúcnou tuberkulózou majú vždy príznaky hypoxie a hypoxémie, preto je indikované podávanie kyslíka.
Pneumoperitoneum sa odporúča najmä v dolnom laloku lokalizácie pľúcnej tuberkulózy. Hormonálna liečba (prednizolón 15 mg 3 dni) zvyšuje aktivitu protrombínu, počet trombocytov, znižuje intenzitu fibrinolýzy a skracuje čas krvácania.
Tieto terapeutické opatrenia umožňujú zastaviť krvácanie v 97–98 % prípadov. Chirurgické metódy sú účinné na 92,1 %.
Pomocou endoskopických a endovaskulárnych metód môžu chirurgovia dosiahnuť hemostázu u všetkých pacientov s LC, s výnimkou fulminantných prípadov:
1. Tracheobronchoskopia v narkóze (diagnostika, aspirácia krvných zrazenín z priedušiek). Hemostatické roztoky sa instilujú cez bronchoskop s okamžitou aspiráciou:
Studený soľný roztok – 40–60 ml;
5% kyselina aminokaprónová – 40–80 ml;
1% ferakryl – 10–15 ml.
2. Pri masívnej a rýchlej pľúcnici s poklesom objemu krvi o 30–40 % sa vykonáva urgentná tracheobronchoskopia s uzáverom segmentálneho, lobárneho alebo hlavného bronchu sterilnou penovou gumovou špongiou na 1–3 dni. Odložené a plánované operácie sú efektívnejšie – je menšie riziko pooperačných komplikácií. Spôsob a rozsah chirurgickej intervencie volí chirurg.
Komplikácie: atelektáza, aspiračná pneumónia (AP) – pozorované u 60 % pacientov. Diagnóza aspiračnej pneumónie: meškanie postihnutej strany, oslabené dýchanie a vlhký chrapot. V krvi - stredná leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zrýchlenie ESR. AP sa v prvých dňoch zisťuje rádiograficky. Existujú 3 typy AP:
1) bronchogénne;
2) drenáž broncholobulárnych;
3) drenážny typ infiltračných ložísk.
Aspiračná pneumónia vzniká na strane pľúcneho krvácania. Krv je sterilná, ale je silným zápalovým činidlom na pozadí senzibilizovaného pľúcneho tkaniva. AP je podporovaná pneumosklerózou.
Atelektáza vzniká zablokovaním priedušiek krvnou zrazeninou, spazmom priedušiek. Pri rozsiahlej atelektáze sa pozoruje dýchavičnosť, cyanóza a tachykardia. Pri perkusii v projekcii atelektázy sa zaznamenáva skrátenie tonusu bicích a oslabené dýchanie. Na diagnostické účely sa vykoná röntgenové vyšetrenie a zaznamená sa oblasť stmavnutia. Používa sa terapeutická bronchoskopia a bronchodilatanciá.
Smrť z pľúcneho krvácania nastáva z 2 dôvodov:
1) zvýšená odolnosť proti odtoku krvi (bronchospazmus, emfyzém atď.);
2) zníženie exspiračnej svalovej sily (kachexia, bezvedomie, narkotický spánok).
Spontánny pneumotorax
Spontánny pneumotorax (SP) je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré sa vyvíja bez varovania. Pozoruje sa pri rôznych pľúcnych ochoreniach: s tuberkulózou – v 15–20 % prípadov, s chronickou obštrukčnou bronchitídou – v 6,2–7,1 % prípadov.
Chybná diagnóza spontánneho pneumotoraxu je stanovená v 26–47 % prípadov. Pri SP sú časté zmeny na EKG, v súvislosti s tým sa mylne diagnostikuje ischemická choroba srdca, angina pectoris, pľúcna embólia, diafragmatická hernia, obrovská dutina, obrovská hydatidová cysta atď.
Primárne (idiopatické), pri ktorých nie je stanovená patológia v pľúcach;
Sekundárne - na pozadí pľúcnej patológie;
Opakujúca sa – často menštruačná endometrióza. Zriedkavý výskyt, ktorý sa zhoduje s menštruačným cyklom. Patogenéza nie je jasná, ale je dôvod ju považovať za variant klinického priebehu hrudnej (pleurálnej) endometriózy (oblasti tkaniva v rôznych orgánoch, ktoré sú štruktúrou podobné sliznici maternice a podliehajú cyklickým zmenám podľa menštruačného cyklu) .
SP môže byť jednostranný (častejšie), obojstranný, čiastočný alebo celkový.
Rozlišujú sa tieto znaky SP:
Otvorené - atmosférický vzduch voľne vstupuje a opúšťa pleurálnu dutinu;
Uzavreté - vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny a otvor, cez ktorý vzduch vstúpil, nemá výstup;
Chlopňový (napätý) - vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny pri nádychu a pri výdychu je výstup vzduchu obtiažny. Postupne sa v pleurálnej dutine hromadí vzduch a zvyšuje sa v nej tlak, čo vedie k posunu mediastinálnych orgánov, rozšíreniu a vydutiu medzirebrových priestorov.
Typ pneumotoraxu sa určuje manometriou pleurálnej dutiny pomocou pneumotoraxového prístroja. Pri otvorenom pneumotoraxe sa tlak v pleurálnej dutine rovná atmosférickému tlaku; pri zatvorení má tlak často malé záporné hodnoty; pri chlopňovom tlaku je tlak pozitívny a postupne sa zvyšuje.
Klinický obraz SP závisí od typu a prítomnosti adhézií, rýchlosti nasávania vzduchu, stupňa vytesnenia mediastinálnych orgánov na zdravú stranu a narušenia kardiovaskulárneho systému.
Akýkoľvek typ SP je charakterizovaný náhlou bolesťou na hrudníku (oddelenie adhézií od parietálnej pleury) a dýchavičnosťou. Perkusia odhaľuje tympanitídu, absenciu alebo oslabenie dýchania. Chlopňový pneumotorax je najnebezpečnejší.
Hlavným rádiologickým znakom SP sú oblasti prečistenia bez pľúcneho vzoru. Diagnóza sa robí na základe klinických a rádiologických údajov a manometrie.
Liečba závisí od typu SP. V prvom rade pleurálna punkcia a aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny. Pri ventile SP sa po pleurálnej punkcii ihlová kanyla spojí s výstupnou trubicou, ktorej koniec sa spustí do nádoby s furatsilínom, t.j. ventil SP sa prenesie na otvorenie. Neodporúča sa odstraňovať vzduch z pleurálnej dutiny, aby sa miesto poškodenia pleury zahojilo. Otvorený SP sa musí previesť na uzavretý a musí sa vykonať dávkovaná aspirácia vzduchu z pleurálnej dutiny. Vzduch sa postupne rozpúšťa a začína sa zotavovanie.
Pri opakujúcej sa SP je možná chemická obliterácia (mastenec, 40% roztok glukózy atď.).