Núdzové stavy pri testoch na tuberkulózu. Núdzová lekárska starostlivosť v prípade núdzových situácií a komplikácií tuberkulózy. Informačná karta prednášok

Pľúcnym krvácaním sa rozumie výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek s následným vykašliavaním cez horné dýchacie cesty. V klinickej praxi sa rozlišuje hemoptýza a pľúcne krvácanie. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny.

Hemoptýza - prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých pľuvancov tekutej alebo zrazenej krvi. Pri pľúcnom krvácaní sa vykašliava značné množstvo čistej krvi – súčasne, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa krvácanie delí na malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Na druhej strane môže byť časť krvi z dýchacieho traktu vdýchnutá alebo prehltnutá. Preto je kvantitatívne hodnotenie závažnosti pľúcneho krvácania vždy približné.

Patogenéza a patologická anatómia. Príčiny a zdroje pľúcneho krvácania sa menia so zmenami v štruktúre pľúcnych ochorení, patomorfózou a zlepšovaním liečebných metód. Až do relatívne nedávnej doby, pred 30 – 40 rokmi, bola väčšina pľúcnych krvácaní pozorovaná u pacientov s deštruktívnymi formami tuberkulózy, abscesmi, gangrénou a dezintegrujúcou rakovinou pľúc. Zdrojom krvácania boli najmä cievy pľúcneho obehu – arozované vetvy pľúcnej tepny. V súčasnosti sa situácia zmenila. Väčšina pľúcnych krvácaní sa vyskytuje z ciev systémového obehu pri chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach, predovšetkým pri chronickej bronchitíde. Morfologickým podkladom krvácania sú aneuryzmálne rozšírené, kľukaté a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tohto systému tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým, takmer aortálnym krvným tlakom. Roztrhnutie alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje pľúcne krvácanie rôznej závažnosti.

U pacientov s tuberkulózou sa pľúcne krvácanie častejšie vyskytuje pri fibrózno-kavernóznej a infiltratívnej tuberkulóze, ako aj pri primárnej tuberkulóze s prítomnosťou lymfo-dulobronchiálnych fistúl. Niekedy dochádza ku krvácaniu pri post-tuberkulóznej pneumoskleróze.

Pľúcne krvácanie je bežnejšie u mužov stredného a staršieho veku. Niekedy to začína hemoptýzou, ale často sa vyskytuje náhle, na pozadí dobrého stavu. Zvyčajne nie je možné predpovedať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava cez ústa v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv sa môže uvoľňovať aj cez nos. Krv je často spenená a nezráža sa.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a je smrteľné v 20-25% prípadov. Medzi pacientmi s tuberkulózou so stredným alebo profúznym krvácaním zomiera asi 15 %. Príčiny smrti sú asfyxia, aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie.

Každý pacient s pľúcnym krvácaním by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s dostupnosťou podmienok na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie bronchiálnych tepien a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient musí vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Nebezpečenstvo straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako nebezpečenstvo zadusenia.

Pre každé pľúcne krvácanie je potrebné zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Táto diagnóza je niekedy veľmi jednoduchá, ale častejšie predstavuje značné ťažkosti aj pri použití zložitých röntgenových a endoskopických metód.

Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu. Pri pľúcnom krvácaní sa krv na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka vždy vykašliava. Šarlátová farba krvi spravidla naznačuje jej príjem z bronchiálnych tepien, tmavá farba - zo systému pľúcnych tepien. Reakcia vylučovanej krvi pri pľúcnom krvácaní je neutrálna alebo zásaditá, pričom krv z ciev tráviaceho traktu má zvyčajne kyslú reakciu. Niekedy sa MBT a mikroskopické huby (Aspergillus) môžu nachádzať v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa krv uvoľňuje. Subjektívne pocity pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a mali by sa posudzovať opatrne.

Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 15-20 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestézie a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby pľúcnych krvácaní. Toto je zatiaľ jediná metóda, ktorá umožňuje vyšetriť dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania, napríklad lymfodulobronchiálnu fistulu, alebo presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje.

Najinformatívnejšie metódy diagnostiky pľúcneho krvácania sú röntgenové a endoskopické. Vo všetkých prípadoch je potrebné konvenčné röntgenové vyšetrenie vo forme rádiografie v dvoch projekciách. Ďalšie diagnostické taktiky sú prísne individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by byť úzko spojené s liečbou.

Veľmi informatívnymi metódami röntgenového vyšetrenia sú konvenčná a počítačová tomografia, bronchiálna arteriografia. U pacientov s pľúcnym krvácaním takzvanej neznámej etiológie bronchiálna arteriografia často odhalí zdroj krvácania – na snímkach sa zisťujú priame a nepriame známky pľúcneho krvácania. Medzi priame znaky patrí uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania sú rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, objavenie sa siete anastomóz medzi systémami bronchiálnych a pľúcnych artérií, aneuryzmatické dilatácie a cievy, trombóza periférnych vetiev pľúc. bronchiálne tepny (obr. 62).

Liečba. Terapeutická oklúzia (blokáda) bronchiálnej artérie môže byť vykonaná cez katéter ihneď po bronchiálnej arteriografii a spresnenej lokálnej diagnostike krvácania. K tomu sa cez katéter zavedú kúsky teflónového velúru, silikónové guľôčky, fibrínová špongia, autológne krvné zrazeniny a v prípade veľmi širokej cievy špeciálna kovová špirála s radom teflónových nití. Môžete použiť iné materiály, ktoré podporujú trombózu a zastavujú krvácanie z bronchiálnych tepien.

V prípade krvácania zo systému pľúcnej tepny je možné vykonať katetrizáciu a dočasný balónikový uzáver tepny na dočasnú hemostázu.

Pri bronchoskopii je v niektorých prípadoch možné dočasne zastaviť krvácanie uzavretím bronchu umelým materiálom, ako je penová guma alebo kolagénová špongia. Takáto oklúzia umožňuje zabrániť aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému, v niektorých prípadoch úplne zastaviť krvácanie a v prípade potreby následnej operácie predĺžiť čas na prípravu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu. Krvácanie z bronchiálneho nádoru možno zastaviť pomocou bronchoskopu pomocou laserovej fotokoagulácie. V prípade masívneho pľúcneho krvácania sa musí vykonať bronchoskopia, keď je plne pripravená na veľkú operáciu pľúc.

Po zastavení krvácania sa má čo najskôr vykonať bronchoskopia, najlepšie počas prvých 2-3 dní. V tomto prípade je často možné určiť segmentálny bronchus - zdroj krvácania - prítomnosťou zvyškov koagulovanej krvi v ňom. Bronchoskopia spravidla nevyvoláva obnovenie krvácania.

Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia. Liečba spočíva v predpisovaní pokoja v polosede pre pacienta, znižovaní krvného tlaku v bronchiálnej tepne alebo v systéme pľúcnej tepny a vo zvýšení zrážanlivosti krvi. Zníženie krvného tlaku v bronchiálnych artériách sa dosiahne intravenóznym podaním nitroprusidu sodného, ​​arfonády. Maximálny krvný tlak by nemal byť nižší ako 90 mm Hg. čl. Tlak v systéme pulmonálnej artérie sa znižuje aplikáciou žilových turniketov na končatiny a intravenóznym podaním aminofylínu. Na zvýšenie zrážanlivosti krvi sa intravenózne podáva 10% roztok chloridu vápenatého alebo glukonátu vápenatého, 1% roztok protamínsulfátu a inhibítor fibrinolýzy - 5% roztok kyseliny ε-aminokaprónovej. Pri profúznom krvácaní môže byť potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel je lepšie použiť červené krvinky a čerstvú mrazenú plazmu.

U pacientov s pľúcnou tuberkulózou môže aplikácia umelého pneumotoraxu rýchlo zastaviť krvácanie. Indikované je aj pneumoperitoneum.

Vo všeobecnosti diferencované použitie uvedených terapeutických opatrení umožňuje zastaviť pľúcne krvácanie u 80-90% pacientov. Ak sú neúčinné, ako aj v podmienkach, ktoré priamo ohrozujú život pacienta,

je indikovaná chirurgická intervencia. Operácie pre pľúcne krvácanie môžu byť urgentné - počas krvácania, urgentné - po zastavení krvácania a oneskorené, alebo plánované - po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Existujú prípady, keď je urgentný chirurgický zákrok absolútne nevyhnutný, napríklad v prípade arózie pľúcnej tepny kazeóznou nekrotickou lymfatickou uzlinou alebo pri výskyte aortobronchiálnej fistuly. V iných prípadoch je tiež potrebné venovať pozornosť včasnosti operácie, ak sú na ňu stanovené indikácie. Pozorné čakanie často vedie k opakovanému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.

Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, v špeciálnych prípadoch, môžu byť indikované kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna pneumolýza), bronchiálna oklúzia, ligácia bronchiálnych artérií, kavernotómia s ligáciou krvácajúcich ciev.

Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože zvyšná tekutina a zrazená krv v nich spôsobuje rozvoj aspiračnej pneumónie.

Prevencia pľúcneho krvácania spočíva vo včasnej, prípadne včasnej a účinnej liečbe tuberkulózy a iných bronchopulmonálnych ochorení.

Klasifikácia pľúcnych krvácaní

Všetky hemoptýzy a pľúcne krvácania sa delia na:

• pravda, pri ktorej sa krv uvoľňuje z pľúc;


• falošné (pseudohemoptýza), kedy ich zdrojom môžu byť ďasná, nosový hltan, pažerák, žalúdok. Falošná hemoptýza je menej často sprevádzaná kašľom, v takýchto prípadoch sa pri zvracaní uvoľňuje krv, expektorovaná z nosovej časti hltana a neobsahuje alveolárne bunky. Po falošnej hemoptýze sa aspiračná pneumónia spravidla nevyskytuje. V prípadoch falošnej hemoptýzy sa rýchlo tvoria zrazeniny, zatiaľ čo krv z pľúc nie vždy koaguluje.

Etiológia a patogenéza

Krvácanie a hemoptýza sú komplikácie pľúcnych ochorení, ktoré majú deprimujúci vplyv na psychiku pacienta, často vedú k progresii ochorenia a niekedy končiac smrťou. Spomedzi pľúcnych ochorení je jednou z najčastejších príčin hemoragických komplikácií tuberkulóza, ktorá sa pohybuje od 32 do 66,3 %, po ktorej nasledujú ochorenia ako bronchiektázia, pľúcny absces, rakovina pľúc, kongestívne zmeny v pľúcach a ochorenia krvi. Väčšina krvácania etiológie tuberkulózy sa vysvetľuje mnohými dôvodmi: prevalencia tuberkulózy pľúc, chronický priebeh tohto procesu, periodické exacerbácie, prítomnosť deštrukcie v pľúcach s rastom granulačného tkaniva v ich stenách, perifokálny zápal a poškodenie stien krvných ciev tuberkulózou, ako aj povaha chemoterapie. Na vzniku hemoptýzy a pľúcneho krvácania sa podieľa množstvo faktorov: chlad, veľké výkyvy atmosférického tlaku a teploty vzduchu, vysoká pozitívna ionizácia vzduchu, náhle zmeny počasia, vrchoviny, prehriatie organizmu, užívanie antikoagulancií. ktoré znižujú zrážanlivosť krvi, menej často - pôsobenie proteolytických enzýmov , katalyzujúce štiepenie peptidových väzieb v proteínoch a peptidoch, akútnu a chronickú otravu alkoholom ľudského tela. Dlhodobá intoxikácia pľúcnym ochorením, masívna antibiotická terapia, chemoterapia (zvyčajne sulfónamidmi), časté respiračné zlyhanie a poruchy krvného obehu ovplyvňujú funkčný stav orgánov a systémov. Trpia najmä funkcie pečene a pľúc, v dôsledku čoho je narušená syntéza a regulácia faktorov systému zrážania krvi.

Klinický obraz

Hemoptýza alebo krvácanie do pľúc môže byť jednorazové alebo opakované (rekurentné). Spravidla sú spojené s vaskulárnou arózou alebo môžu byť dôsledkom diapedézy. V klinickej praxi sa používajú charakteristiky krvácania z pľúc na základe množstva uvoľnenej krvi: malé, pri ktorom sa uvoľní do 100 ml krvi, stredné - do 500 ml a ťažké (profúzne) - viac ako 500 ml krvi. Hemoptýza znamená viac alebo menej krvi v spúte. Prítomnosť hlienového spúta zmiešaného s krvou naznačuje, že krv nie je hlavným substrátom uvoľňovaným z pľúc, ale je výsledkom diapedézy krviniek ako jedného z prejavov zápalového procesu alebo lokálnych porúch prekrvenia so zvýšenou priepustnosťou stien pľúc. kapiláry a malé cievy. Keď sa procesy hemoptýzy a pľúcneho krvácania práve začali, ich trvanie nemožno nikdy predpovedať a nikdy nie je isté, že sa po zastavení neobnovia. Preto by pacienti s čo i len miernou hemoptýzou mali byť hospitalizovaní, starostlivo vyšetrení a mali by sa im poskytnúť adekvátne liečby. Pri skutočnej hemoptýze a pľúcnom krvácaní je krv šarlátová, spenená a zvyčajne nemá tendenciu zrážať sa. Najprv sa dostaví pocit bolesti v krku, niekedy pocit štípania a bolesti za hrudnou kosťou, potom kašeľ s bublaním v hrdle a mierne dusenie. Pacienti cítia vôňu a slanú chuť krvi. Klinický obraz profúzneho pľúcneho krvácania pozostáva z nasledujúcich príznakov anémie a kolapsu: silná bledosť, závraty, zrýchlený pulz, slabosť a znížený krvný tlak. Hemoptýza a dokonca aj krátkodobé pľúcne krvácania spravidla nie sú sprevádzané anémiou a nízkym krvným tlakom.

Následok profúzneho krvácania môže byť smrteľný, ktorého príčinou je asfyxia v dôsledku upchatia dýchacích ciest krvnými zrazeninami a súčasne sa vyskytujúceho bronchospazmu.

Diagnostika pľúcne krvácanie a hemoptýza spočíva hlavne v identifikácii ich zdroja. Pri jednostrannom type ochorenia sú príčinou nádory, dutiny, dutiny bronchiektázie, abscesy, pneumosklerotické zmeny, ktoré sa určujú klinicky a rádiologicky.

Pri bilaterálnom patologickom procese je ťažšie určiť lokalizáciu pľúcneho krvácania a hemoptýzy. V tomto prípade pacienti reflexne obmedzujú dýchacie pohyby tej polovice hrudníka, kde sa nachádza zdroj krvácania. Auskultácia odhalí krepitus a jemné chrasty v bazálnych segmentoch pľúc na strane krvácania; Môže sa vyvinúť segmentová atelektáza a aspiračná pneumónia. V tomto prípade sa najprv objaví resorpčná horúčka a po 2-3 dňoch aspiračná pneumónia na strane krvácania a menej často na strane opačnej. Aspiračná pneumónia má tendenciu pomaly ustupovať. Atelektáza sa objavuje na konci prvého dňa alebo na druhý deň po krvácaní v dôsledku obštrukcie (upchatia) malých priedušiek krvnými zrazeninami. Zriedkavou komplikáciou hemoptýzy môže byť sekundárna anémia.

Odlišná diagnóza. Pri krvácaní z mandlí alebo vedľajších nosových dutín sa uvoľňuje hlienovitý alebo hnisavý sekrét posiaty krvou. Pri krvácaní z nosa má krv tmavú farbu, na jednej strane hojne vyteká a pri silnom krvácaní sa môže dostať do nosovej časti hrdla. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka začína náhle a má spravidla hojný charakter. V tomto prípade sú pacienti najčastejšie diagnostikovaní s cirhózou pečene. Žalúdočné krvácanie je charakterizované zvracaním tmavej krvi zmiešanej so šťavou a niekedy, keď sa krv zrazí v žalúdku, zvratky obsahujú tmavé zrazeniny.

Silné krvácanie zo žalúdočného vredu, najmä s achýliou (nedostatok sekrécie žalúdočnej šťavy), je sprevádzané uvoľňovaním krvi so zvratkami. Vo všetkých týchto prípadoch krv nepení, kašeľ spravidla nepredchádza krvácaniu a nesprevádza tento patogénny proces.

Liečba. Hemostatická liečba by mala byť zameraná predovšetkým na hlavnú príčinu a vedúcu patogenetickú súvislosť vznikajúcich pľúcnych krvácaní a hemoptýzy. Ich bezprostrednou príčinou sú praskliny v stenách krvných ciev pľúc v dôsledku hypertenzie (zvýšený hydrostatický tlak) v cievach pľúcneho obehu, poruchy systému zrážania krvi, aktivácia fibrinolýzy a zvýšená priepustnosť cievnych stien.

Ak sa u pacienta s tuberkulózou začne hemoptýza alebo pľúcne krvácanie, musia sa vykonať tieto opatrenia: ak je strata krvi väčšia ako 500 – 1 000 ml (ale nie naraz), keď má pacient s tuberkulózou obzvlášť významný nárast plazmatickej fibrinolýzy, je potrebné dodržiavať prísny pokoj na lôžku a odporučiť polohu pacienta so zvýšeným čelom Priložte škrtidlá na proximálne končatiny na 30-40 minút (pulz na radiálnej artérii a dolnej časti nohy by mal byť hmatateľný). Inhibítory fibrinolýzy je potrebné podávať intravenózne: Vicasol, čerstvá mrazená plazma, 6% roztok kyseliny aminokaprónovej (ACA) - 100,0 kvapiek (50-60 kvapiek za minútu) alebo Contrical (Gordox, Ingitril, Trasylol) - 10-20 tis. ATRE v 100 ml 0,85 % roztoku chloridu sodného po kvapkách. 1-2 hodiny po intravenóznom podaní akéhokoľvek inhibítora fibrinolýzy sa má ACC predpísať perorálne 5,0 4-6 krát denne (s intervalom 4-6 hodín). Celkovo musíte v prvý deň užiť 20,0-30,0 ml ACC.

Na zníženie krvného tlaku v cievach pľúcneho obehu je vhodné podávať ganglioblokátory, ktoré narúšajú prenos nervového vzruchu na synapsiách autonómnych ganglií, pretože sa používajú najmä na liečbu ochorení sprevádzaných kŕčmi krvných ciev. alebo vnútorné orgány: 1,5% ganglerón 1,0 -2,0 ml subkutánne, 5% pentamín 1,0-2,0 subkutánne, benzohexónium 0,1 ml perorálne 3-6x denne počas 2-3 dní a množstvo iných liekov s podobným spektrom účinku.

Na zníženie priepustnosti kapilárnej steny a dosiahnutie desenzibilizačného účinku, t. j. zníženie alebo vymiznutie zvýšenej citlivosti organizmu na opakované podávanie liečiva, je potrebné intravenózne podanie 10 ml 10 % roztoku chloridu vápenatého, pipolfénu alebo difenhydramínu subkutánne. alebo sa odporúča perorálne, ako aj 3 - 5 ml 5% roztok kyseliny askorbovej intramuskulárne alebo 0,1 ml perorálne 3-5 krát denne. Môžete pridať liek andraxon 1 ml 0,025% roztoku intramuskulárne alebo subkutánne 1-4 krát denne. Ide o adrenalínový liek, ktorý však nezvyšuje krvný tlak a neovplyvňuje činnosť srdca. Jeho hlavným účinkom je podpora spazmu malých krvných ciev, preto sa používa na zastavenie parenchýmového a kapilárneho krvácania. Je potrebné dbať na to, že pacientovi sa neodporúča predpisovať kodeín (alkaloid obsiahnutý v ópiovom maku, ktorý sa používa ako analgetikum a sedatívum) a iné omamné látky, ktoré pomáhajú potláčať reflex kašľa a tlmia dýchacie centrum, čo vedie k stagnácii krvných zrazenín a spúta v dýchacom trakte s následným rozvojom aspiračnej pneumónie.

Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, odporúča sa aplikovať pneumoperitoneum alebo umelý pneumotorax, ktoré spôsobujú kompresiu chorých pľúc a kolaps dutiny (v závislosti od formy procesu), alebo ak je možný chirurgický zákrok, je vhodné previesť pacienta na chirurgické oddelenie. Riziko chirurgického zákroku sa zníži 10-15-krát, ak sa vykoná počas „chladného obdobia“, teda aspoň s dočasným zastavením krvácania.

V prípade hemoptýzy sa pacientovi odporúča pokoj na lôžku a užívanie ACC 5 g perorálne 3-4 krát denne počas 3-5 dní (s 6-8 hodinovým intervalom medzi dávkami). Táto terapia môže byť doplnená 10% chloridom vápenatým, 1 polievková lyžica. l. 3-4 krát (po jedle), kyselina askorbová 0,1 g 3-4 krát denne, desenzibilizátory. Racionálna liečba umožňuje 90-95% novodiagnostikovaných pacientov zastaviť vylučovanie baktérií a u 80-90% uzavrieť dutiny v pľúcach. Moderné prostriedky hemostatickej terapie sú veľmi účinné a môžu dosiahnuť zastavenie hemoptýzy alebo pľúcneho krvácania u veľkej väčšiny pacientov (95-98%).

Pľúcne krvácanie sa chápe ako výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek. Pacient zvyčajne vykašliava tekutú krv alebo krv zmiešanú so spútom. V klinickej praxi sa rozlišuje pľúcne krvácanie a hemoptýza. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny. Hemoptýza je prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých výronov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.

Pri pľúcnom krvácaní sa krv vykašliava vo významnom množstve, súčasne, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa krvácanie delí na malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Časť krvi z dýchacieho traktu môže byť vdýchnutá alebo požitá, takže kvantifikácia straty krvi z pľúcneho krvácania je vždy približná.

Patogenéza a patologická anatómia.
Príčiny a zdroje pľúcneho krvácania závisia od štruktúry pľúcnych ochorení a zlepšenia liečebných metód. Až do relatívne nedávnej doby, pred 40-50 rokmi, bola väčšina pľúcnych krvácaní pozorovaná u pacientov s deštruktívnymi formami tuberkulózy, abscesom, gangrénou a dezintegrujúcou rakovinou pľúc. Zdrojom krvácania boli najmä cievy pľúcneho obehu – arrozené vetvy pľúcnej tepny. V súčasnosti sa pľúcne krvácanie častejšie vyskytuje z ciev systémového obehu pri chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach, predovšetkým pri chronickej bronchitíde.

Morfologickým podkladom krvácania sú aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým krvným tlakom. Arozia alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje pľúcne krvácanie rôznej závažnosti.
U pacientov s tuberkulózou je pľúcne krvácanie často komplikované fibrózno-kavernóznou tuberkulózou a infiltratívnou tuberkulózou s deštrukciou. Niekedy dochádza ku krvácaniu pri cirhotickej tuberkulóze alebo posttuberkulóznej pľúcnej fibróze.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a môže viesť k smrti pri tuberkulóze. Príčiny smrti sú asfyxia alebo ďalšie komplikácie krvácania, ako je aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie. Každý pacient s pľúcnym krvácaním by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s dostupnosťou podmienok na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie bronchiálnych tepien a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient musí vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Nebezpečenstvo straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako nebezpečenstvo zadusenia.
Vždy je dôležité zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Takáto diagnostika je často veľmi náročná aj pri použití moderných RTG a endoskopických metód.

Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu. Pri pľúcnom krvácaní sa teda na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka vždy uvoľňuje krv s kašľom. Šarlátová farba krvi naznačuje, že pochádza z bronchiálnych tepien a tmavá farba naznačuje, že pochádza zo systému pľúcnych tepien. Krv z ciev pľúc má neutrálnu alebo zásaditú reakciu a krv z ciev tráviaceho traktu je zvyčajne kyslá. Niekedy sa v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa krv uvoľňuje. Subjektívne pocity pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a mali by sa posudzovať opatrne.

Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 20-25 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestézie a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby pľúcnych krvácaní. Zatiaľ je to jediný spôsob, ktorý umožňuje vyšetriť dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania či presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje. Dôležitou metódou diagnostiky pľúcneho krvácania je röntgenové vyšetrenie. Vo všetkých prípadoch je potrebná rádiografia v dvoch projekciách. Ďalšie diagnostické taktiky sú individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by úzko súvisieť s liečbou.

Najinformatívnejšími metódami röntgenového vyšetrenia sú CT a bronchiálna arteriografia. U pacientov s pľúcnym krvácaním neznámej etiológie môžu obe tieto metódy, a najmä bronchiálna atreriografia, často identifikovať zdroj krvácania. Fotografie odhaľujú jeho priame alebo nepriame znaky. Priamym znakom je uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu pri bronchiálnej arteriografii. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania: rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, aneuryzmatická vazodilatácia, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií, objavenie sa siete anastomóz medzi bronchiálnymi a pľúcnymi artériami.

Liečba. Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia. Liečba spočíva v predpisovaní pokoja, polosede pacienta, znižovaní krvného tlaku v bronchiálnej tepne alebo v systéme pľúcnej tepny a zvyšovaní zrážanlivosti krvi. Pokles krvného tlaku v bronchiálnych artériách sa dosiahne intravenóznym kvapkaním 0,05-0,1% roztoku arfonády v 5% roztoku glukózy alebo v izotonickom roztoku chloridu sodného (30-50 kvapiek za minútu). Maximálny krvný tlak by nemal byť nižší ako 90 mmHg. čl. Tlak v systéme pulmonálnej artérie sa zníži aplikáciou žilových turniketov na končatiny, intravenóznym podaním aminofylínu (5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu sa zriedi v 10-20 ml 40% roztoku glukózy a vstrekne sa do žily 4-6 minút). Na zvýšenie zrážanlivosti krvi sa intravenózne podáva 10% roztok chloridu vápenatého alebo glukonátu (10-15 ml), inhibítor fibrinolýzy je 5% roztok kyseliny aminokaprónovej v izotonickom roztoku chloridu sodného po kvapkách do 100 ml.

U pacientov s infiltratívnou a kavernóznou pľúcnou tuberkulózou možno na rýchle zastavenie malého alebo stredného krvácania použiť terapiu kolapsu vo forme umelého pneumotoraxu a menej často pneumoperitonea. Pri bronchoskopii je niekedy možné zastaviť krvácanie dočasným uzavretím bronchu penovou gumou alebo kolagénovou špongiou. Táto bronchiálna oklúzia zabraňuje aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému a niekedy úplne zastaví krvácanie. Ak je potrebná následná operácia, bronchiálna oklúzia umožňuje predĺžiť čas prípravy na operáciu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu. Krvácanie z bronchiálneho nádoru možno zastaviť pomocou bronchoskopu pomocou diatermokoagulácie alebo laserovej fotokoagulácie. V prípade masívneho pľúcneho krvácania sa musí vykonať bronchoskopia, keď je plne pripravená na veľkú operáciu pľúc.

U pacientov so zastaveným krvácaním sa má diagnostická bronchoskopia vykonať čo najskôr, najlepšie počas prvých 2-3 dní. V tomto prípade je často možné určiť segmentálny bronchus - zdroj krvácania - prítomnosťou zvyškov koagulovanej krvi v ňom. Bronchoskopia spravidla nevyvoláva obnovenie krvácania. Účinnou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je oklúzia krvácajúcej cievy. Terapeutická oklúzia (blokáda) bronchiálnej artérie môže byť vykonaná cez katéter ihneď po bronchiálnej arteriografii a spresnenej lokálnej diagnostike krvácania. Na uzavretie tepny sa cez katéter zavedú kúsky teflónového velúru, silikónové guľôčky, fibrínová špongia, autológne krvné zrazeniny a v prípade širokej cievy špeciálna kovová špirála s radom teflónových nití. Môžete použiť iné materiály, ktoré podporujú trombózu a zastavujú krvácanie z bronchiálnej tepny.

V prípade krvácania zo systému pľúcnej tepny je možné vykonať katetrizáciu a dočasný balónikový uzáver tepny na dočasnú hemostázu. Pri profúznom krvácaní môže byť potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel je lepšie použiť červené krvinky a čerstvú mrazenú plazmu. Aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii a exacerbácii tuberkulózy, je potrebné predpísať širokospektrálne antibiotiká a lieky proti tuberkulóze. Diferencované použitie týchto metód umožňuje zastaviť pľúcne krvácanie u 80-90% pacientov. Ak sú neúčinné, ako aj v podmienkach, ktoré priamo ohrozujú život pacienta, je potrebné prediskutovať indikácie chirurgického zákroku.

Operácie pre pľúcne krvácanie môžu byť urgentné - pri krvácaní, urgentné - po zastavení krvácania a oneskorené alebo plánované po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Sú chvíle, keď je núdzová operácia absolútne nevyhnutná. Príklady zahŕňajú aróziu pľúcnej artérie kazeóznou nekrotickou lymfatickou uzlinou alebo výskyt aortobronchiálnej fistuly. Mali by ste tiež venovať pozornosť včasnosti operácie, ak boli stanovené indikácie pre ňu. Pozorné čakanie často vedie k opakovanému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.

Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, v špeciálnych prípadoch, môžu byť indikované kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna výplň), bronchiálna oklúzia a ligácia bronchiálnych artérií. Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože zvyšná tekutá a koagulovaná krv v nich prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie. Prevencia pľúcneho krvácania spočíva vo včasnej, prípadne včasnej a účinnej liečbe tuberkulózy a iných bronchopulmonálnych ochorení.

Pľúcne krvácanie, hemoptýza

Pľúcne krvácanie a hemoptýza (PHH), bez ohľadu na ich intenzitu, predstavujú pre lekára množstvo problémov, ktoré si vyžadujú urgentné riešenia.

LCC sa spravidla vyskytuje u pacientov s aktívnou tuberkulózou, ale môže sa vyskytnúť aj pri neaktívnej pľúcnej tuberkulóze v dôsledku rozvoja nešpecifických a hrubých jazvových zmien v pľúcach, ktoré vedú k deformácii malých bronchiálnych a pľúcnych artérií, až ich dilatáciu a aneuryzmatické zmeny.

Frekvencia LCC (fatálne) sa znížila zo 17 na 2,5 %, LCC sa znížila 2-krát a priemerná dĺžka trvania LCC sa znížila 20-krát.

Zdroje LKK:

1) vláknité - pochádzajú z novo vytvorených ciev v tkanive jazvy, rýchlo miznú;

2) involutívny LCC - v zóne infiltratívno-pneumonických zmien tiež rýchlo zmizne;

3) kavernózna – prasknutie aneuryziem;

4) zväčšené bronchopulmonálne lymfatické uzliny.

Najnebezpečnejšie sú intrakavernózne krvácania, ktoré si vyžadujú dlhodobú hemostatickú terapiu a prípadne chirurgickú liečbu. Závažnosť krvácania závisí od porušenia integrity a veľkosti cievy.

Sú spôsobené komplexom rôznych faktorov:

1) peri- a endovaskulitída sa často vyvíja v blízkosti tuberkulózneho zápalu;

2) s fibrózno-kavernóznou a cirhotickou pľúcnou tuberkulózou sa v dôsledku masívnej proliferácie spojivového tkaniva v mieste deštruktívneho zápalového procesu vyvíja deformácia krvných ciev - Rasmusenova aneuryzma v dutine, ale častejšie - prasknutie krehkých novo vytvorených kapilár ktoré sa vyvinuli v postihnutej oblasti;

3) zdrojom LCC môžu byť kŕčové žily, ktoré prebiehajú vo fibróznych peribronchiálnych a interalveolárnych cirhóznych tkanivách. Kŕčové žily sa nachádzajú vo veľkom počte na vnútornom povrchu rozšírených alveol a bronchiolov;

4) LCC môže stagnovať – úlohu zohráva diapedéza erytrocytov;

5) zdrojom LCC môže byť bronchiálna sliznica v dôsledku hojnej vaskularizácie tkaniva v obvode jaziev v mieste tuberkulóznych vredov. Môžu spôsobiť opakované LCC. Sliznica drenážnych priedušiek je vybavená hustou sieťou ciev, ktoré v dôsledku kazeifikácie môžu spôsobiť výrazné krvácanie;

6) významné miesto v LCC zaujímajú lézie bronchopulmonálnych lymfatických uzlín. Mechanicky ovplyvňujúce cievy a priedušky môžu spôsobiť silné krvácanie. Postihnuté lymfatické uzliny môžu spôsobiť perforáciu priedušiek s ulceráciou bronchiálnej artérie, čo vedie k jej prasknutiu.

Jednou z hlavných príčin arozívneho krvácania je hypertenzia v pľúcnom obehu.

LCC ovplyvňujú meteorologické faktory (atmosférický tlak, vysoká vlhkosť, vysoká teplota vzduchu a pod.). Spôsobujú poruchy vegetatívnej rovnováhy. Zvlášť pozoruhodná je frekvencia LCC pod vplyvom slnečného žiarenia: spôsobujú aseptické zápalové podráždenie pokožky s tvorbou produktov rozkladu bielkovín, ktoré sú absorbované tkanivami - v dôsledku toho dochádza k podráždeniu autoproteínu a zvyšuje sa syntéza histamínu. Veľká fyzická aktivita a emocionálny stres tiež prispievajú ku krvácaniu v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu.

Hemoragický syndróm vo forme hemoptýzy je spôsobený zvýšenou priepustnosťou kapilár a malých ciev. Klinicky je diapedéza charakterizovaná pruhmi krvi v spúte až do 50 ml za deň. Hemoptýza môže byť jednorazová, periodická alebo opakujúca sa. Pri pretrhnutí stien krvných ciev dochádza ku krvácaniu až do 100 ml denne alebo viac.

Klasifikácia LCC je založená na zohľadnení straty krvi: čl. I. – do 100 ml, II polievková lyžica. – do 500 ml, III polievková lyžica. - nad 500 ml.

Existuje ďalšia klasifikácia straty krvi: článok I. – 20 ml/h (1–2 % správneho objemu cirkulujúcej krvi (DOCV)); II čl. – 50 ml/h (do 15 % DOCC); III čl. – 200 ml/h (viac ako 15 % DOCC). Vo fáze I vonkajšia strata krvi nepresahuje 5% objemu krvi; II čl. – od 5 do 15 % DOCC (stredné krvácanie); v štádiu III – viac ako 15 % DOCK (silné krvácanie – krv sa uvoľňuje z úst).

Frekvencia LC sa mení a závisí predovšetkým od formy a fázy procesu. Najčastejšie sa pozorujú pri kavernóznej a fibrózno-kavernóznej tuberkulóze - 15–30 %; s infiltračným – 25; šírené – 14; ohnisko – 12; kazeózna pneumónia – 10–20 %; u 6,5–31 % pacientov je príčinou smrti LC. U pacienta, ktorý krváca cez ústa, je potrebné zistiť zdroj krvácania: pľúca, priedušky, gastrointestinálny trakt.

Pri pľúcnom krvácaní je krv šarlátová, spenená a spravidla sa objavuje po kašli. Pri gastrointestinálnom krvácaní má krv farbu kávovej usadeniny a často sa objavuje s nevoľnosťou a vracaním. V oboch prípadoch je potrebné zistiť anamnézu. Bez ohľadu na zdroj krvácania pacienti vyžadujú núdzovú hospitalizáciu.

Pri pľúcnom krvácaní spôsobenom bilaterálnou deštruktívnou tuberkulózou nie je vždy ľahké určiť stranu krvácania. Pomáha auskultácia, počas ktorej je na krvácajúcej strane počuť vlhké chrčanie. Niekedy pacienti zaznamenávajú teplo na strane krvácania. Existujú rôzne názory na taktiku manažmentu pacienta s LCC. Chirurgovia navrhujú vykonať bronchoskopiu, terapeuti považujú invazívne metódy za traumatické (psychicky) a zdržia sa ich, pretože veria, že hemostatická terapia nezávisí od miesta zdroja krvácania.

Núdzová pomoc je nasledovná:

1) vytvorenie psychického a fyzického pokoja - pacient dostane polosed;

2) odľahčenie pľúcneho obehu - prikladanie turniketov na dolné končatiny, pričom sa v nich ukladá krv; atropín 0,1 % 1 ml subkutánne za účelom ukladania krvi do brušnej aorty;

3) zníženie krvného tlaku:

Rýchlo pôsobiace lieky: blokátory ganglií (1,5 % gangleron 1–2 ml subkutánne, 5 % roztok pentamínu 1–2 ml subkutánne alebo intravenózne, benzohexónium 0,1 g 3–6 krát denne per os). Neznižujte krvný tlak pod 100/60 mm Hg. Art., Je potrebné neustále monitorovať krvný tlak (kontrola každých 5 minút);

Pomaly pôsobiace lieky: 2,4% roztok aminofylínu intravenózne, 0,01% roztok klonidínu 1 ml subkutánne;

4) zvýšenie zrážanlivosti krvi - 10% roztok chloridu vápenatého intravenózne. Odporúča sa autohemokalciotransfúzia: po intravenóznom podaní chloridu vápenatého bez odstránenia ihly sa krv natiahne do tej istej injekčnej striekačky a znova sa vstrekne do žily. Toto sa opakuje 2-3 krát. Táto metóda je účinnejšia, pretože ničí krvné doštičky a uvoľňuje faktory zrážanlivosti krvi. želatína 10%, gáfor – 10–20 ml denne subkutánne; vitamíny K, C, P; 5% kyselina aminokaprónová. Odporúčané: dicinón 12,5% 2–4 ml intravenózne; fibrinogén 250–500 ml kvapkať, hemofób – 5 ml intramuskulárne (urýchľuje prechod fibrinogénu na fibrín).

Náhradná liečba straty krvi – 10–15 % DOCK:

1) hmotnosť červených krviniek - 150 ml 4-6 krát každý druhý deň;

2) konzervovaná plazma – 150–200 ml 2–4 transfúzie;

3) hmotnosť krvných doštičiek – 125 ml 6-8 transfúzií každý druhý deň;

4) polyglucín – 400–1200 ml, želatinol – do 2 000 ml, polyamín – 1200 ml atď.

Tieto opatrenia prispievajú k tvorbe krvnej zrazeniny v mieste prasknutia cievy.

Vo ftiziatrickej praxi sa odporúča subkutánna injekcia kyslíka až do 500 ml do dolnej vonkajšej tretiny stehna. Tento postup mení fyzikálne a chemické vlastnosti krvi - zvyšuje sa zrážanlivosť a vazomotorický reflex (v dôsledku silného natiahnutia kože). Pacienti s pľúcnou tuberkulózou majú vždy príznaky hypoxie a hypoxémie, preto je indikované podávanie kyslíka.

Pneumoperitoneum sa odporúča najmä v dolnom laloku lokalizácie pľúcnej tuberkulózy. Hormonálna liečba (prednizolón 15 mg 3 dni) zvyšuje aktivitu protrombínu, počet trombocytov, znižuje intenzitu fibrinolýzy a skracuje čas krvácania.

Uvedené terapeutické opatrenia v 97–98 % prípadov umožňujú zastavenie krvácania. Chirurgické metódy sú účinné na 92,1 %.

Pomocou endoskopických a endovaskulárnych metód môžu chirurgovia dosiahnuť hemostázu u všetkých pacientov s LC, s výnimkou fulminantných prípadov:

1. Tracheobronchoskopia v narkóze (diagnostika, aspirácia krvných zrazenín z priedušiek). Hemostatické roztoky sa instilujú cez bronchoskop s okamžitou aspiráciou:

Studený soľný roztok – 40–60 ml;

5% kyselina aminokaprónová – 40–80 ml;

1% ferakryl – 10–15 ml.

2. Pri masívnej a rýchlej pľúcnici s poklesom objemu krvi o 30–40 % sa vykonáva urgentná tracheobronchoskopia s uzáverom segmentálneho, lobárneho alebo hlavného bronchu sterilnou penovou gumovou špongiou na 1–3 dni. Odložené a plánované operácie sú efektívnejšie – je menšie riziko pooperačných komplikácií. Spôsob a rozsah chirurgickej intervencie volí chirurg.

Komplikácie: atelektáza, aspiračná pneumónia (AP) – pozorované u 60 % pacientov. Diagnóza aspiračnej pneumónie: meškanie postihnutej strany, oslabené dýchanie a vlhký chrapot. V krvi - stredná leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zrýchlenie ESR. AP sa v prvých dňoch zisťuje rádiograficky. Existujú 3 typy AP:

1) bronchogénne;

2) drenáž broncholobulárnych;

3) drenážny typ infiltračných ložísk.

Aspiračná pneumónia vzniká na strane pľúcneho krvácania. Krv je sterilná, ale je silným zápalovým činidlom na pozadí senzibilizovaného pľúcneho tkaniva. AP je podporovaná pneumosklerózou.

Atelektáza vzniká zablokovaním priedušiek krvnou zrazeninou, spazmom priedušiek. Pri rozsiahlej atelektáze sa pozoruje dýchavičnosť, cyanóza a tachykardia. Pri perkusii v projekcii atelektázy sa zaznamenáva skrátenie tonusu bicích a oslabené dýchanie. Na diagnostické účely sa vykoná röntgenové vyšetrenie a zaznamená sa oblasť stmavnutia. Používa sa terapeutická bronchoskopia a bronchodilatanciá.

Smrť z pľúcneho krvácania nastáva z 2 dôvodov:

1) zvýšená odolnosť proti odtoku krvi (bronchospazmus, emfyzém atď.);

2) zníženie exspiračnej svalovej sily (kachexia, bezvedomie, narkotický spánok).

Spontánny pneumotorax

Spontánny pneumotorax (SP) je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré sa vyvíja bez varovania. Pozoruje sa pri rôznych pľúcnych ochoreniach: s tuberkulózou – v 15–20 % prípadov, s chronickou obštrukčnou bronchitídou – v 6,2–7,1 % prípadov.

Chybná diagnóza spontánneho pneumotoraxu je stanovená v 26–47 % prípadov. Pri SP sú časté zmeny na EKG, v súvislosti s tým sa mylne diagnostikuje ischemická choroba srdca, angina pectoris, pľúcna embólia, diafragmatická hernia, obrovská dutina, obrovská hydatidová cysta atď.

Primárne (idiopatické), pri ktorých nie je stanovená patológia v pľúcach;

Sekundárne - na pozadí pľúcnej patológie;

Opakujúca sa – často menštruačná endometrióza. Zriedkavý výskyt, ktorý sa zhoduje s menštruačným cyklom. Patogenéza nie je jasná, ale je dôvod ju považovať za variant klinického priebehu hrudnej (pleurálnej) endometriózy (oblasti tkaniva v rôznych orgánoch, ktoré sú štruktúrou podobné sliznici maternice a podliehajú cyklickým zmenám podľa menštruačného cyklu) .

SP môže byť jednostranný (častejšie), obojstranný, čiastočný alebo celkový.

Rozlišujú sa tieto znaky SP:

Otvorené - atmosférický vzduch voľne vstupuje a opúšťa pleurálnu dutinu;

Uzavreté - vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny a otvor, cez ktorý vzduch vstúpil, nemá výstup;

Chlopňový (napätý) - vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny pri nádychu a pri výdychu je výstup vzduchu obtiažny. Postupne sa v pleurálnej dutine hromadí vzduch a zvyšuje sa v nej tlak, čo vedie k posunu mediastinálnych orgánov, rozšíreniu a vydutiu medzirebrových priestorov.

Typ pneumotoraxu sa určuje manometriou pleurálnej dutiny pomocou pneumotoraxového prístroja. Pri otvorenom pneumotoraxe sa tlak v pleurálnej dutine rovná atmosférickému tlaku; pri zatvorení má tlak často malé záporné hodnoty; pri chlopňovom tlaku je tlak pozitívny a postupne sa zvyšuje.

Klinický obraz SP závisí od typu a prítomnosti adhézií, rýchlosti nasávania vzduchu, stupňa vytesnenia mediastinálnych orgánov na zdravú stranu a narušenia kardiovaskulárneho systému.

Akýkoľvek typ SP je charakterizovaný náhlou bolesťou na hrudníku (oddelenie adhézií od parietálnej pleury) a dýchavičnosťou. Perkusia odhaľuje tympanitídu, absenciu alebo oslabenie dýchania. Chlopňový pneumotorax je najnebezpečnejší.

Hlavným rádiologickým znakom SP sú oblasti prečistenia bez pľúcneho vzoru. Diagnóza sa robí na základe klinických a rádiologických údajov a manometrie.

Liečba závisí od typu SP. V prvom rade pleurálna punkcia a aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny. Pri ventile SP sa po pleurálnej punkcii ihlová kanyla spojí s výstupnou trubicou, ktorej koniec sa spustí do nádoby s furatsilínom, t.j. ventil SP sa prenesie na otvorenie. Neodporúča sa odstraňovať vzduch z pleurálnej dutiny, aby sa miesto poškodenia pleury zahojilo. Otvorený SP sa musí previesť na uzavretý a musí sa vykonať dávkovaná aspirácia vzduchu z pleurálnej dutiny. Vzduch sa postupne rozpúšťa a začína sa zotavovanie.

Pri recidivujúcej SP je možná chemická obliterácia (mastenec, 40% roztok glukózy atď.).

Napriek tomu, že tuberkulóza je chronické ochorenie, existuje možnosť vzniku núdzových stavov, ktoré vyžadujú, aby sestra vedela tušiť na rozvíjajúcu sa komplikáciu a poskytnúť predlekársku starostlivosť.

Núdzové stavy pri tuberkulóze vznikajú v dôsledku deštruktívneho procesu tuberkulózy, keď cieva vstúpi do zóny rozpadu a môže dôjsť k hemoptýze a pľúcnemu krvácaniu, alebo keď sa počas procesu rozpadu zničí viscerálna pleura a vznikne spontánny pneumotorax.

Pľúcne krvácanie– ide o uvoľnenie šarlátovej spenenej krvi z dýchacích ciest (viac ako 50 ml/deň). Hemoptýza je produkcia spúta postriekaného krvou alebo krvou zafarbeného spúta (až do 50 ml/deň).

Pľúcne krvácanie začína kašľom s bublaním v hrdle, potom sa uvoľňuje šarlátová spenená krv s miernym chvením pri kašli. Pacienti sú trochu rozrušení a znepokojení. Na pozadí krvácania sa môže vyvinúť anemický syndróm sprevádzaný bledosťou kože, závratmi, tachykardiou a zníženým krvným tlakom.

Pľúcne krvácanie a hemoptýza sú indikáciou pre núdzovú hospitalizáciu, pretože patria medzi život ohrozujúce komplikácie, pretože aj malý výtok krvi sa môže rýchlo stať masívnym a viesť k smrti. Preto pri krvácaní je sestra povinná vykonať niekoľko opatrení:

· poskytnúť pacientovi polohu v polosede, aby sa zabránilo vdýchnutiu krvi a spúta;

· poskytnúť fyzický a duševný pokoj na vytvorenie emocionálneho pohodlia, zakázať hovorenie, vylúčiť fajčenie;

· poskytnúť podnos v tvare obličky na odber krvi;

· Vysvetlite pacientovi, že keď sa objaví kašeľ, mal by byť mierne zdržanlivý bez toho, aby ste sa snažili príliš kašľať, ako to pacienti často robia nesprávne;

· vylúčiť tepelné postupy (vyhrievacie podložky, horčicové omietky atď.);

· priložte si na hrudník ľadový obklad, aby ste zúžili cievy a znížili ich prekrvenie;

· dať pacientovi prehltnúť kúsky ľadu;

· priložte na končatiny škrtidlá, aby ste vytvorili zásobáreň venóznej krvi;

Pripravte si všetko, čo potrebujete na určenie krvnej skupiny;

Pripravte hemostatické lieky na príchod lekára:

v 10% roztok chloridu vápenatého;

v 10% roztok glukonátu vápenatého;

v 1% roztok vikasolu;

v 5% roztok kyseliny aminokaprónovej;

v 10% roztok želatinolu;

· dodržiavať pokyny lekára.

Spontánny pneumotorax- hromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré nie je spojené s mechanickým poškodením pľúc alebo hrudníka. Ide o spontánny vstup vzduchu z pľúc do pleurálnej dutiny. Pneumotorax je sprevádzaný výrazným kolapsom pľúc a je tu aj riziko vstupu infekcie do pleurálnej dutiny s následným rozvojom pleurálneho empyému.

Prejavuje sa ako náhle sa vyskytujúca intenzívna bodavá bolesť v zodpovedajúcej polovici hrudníka, dýchavičnosť, niekedy dusenie a často suchý záchvatovitý kašeľ. Okrem toho je možný pokles krvného tlaku a tachykardia.

· privolať lekára cez sprostredkovateľa na poskytnutie kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti;

· poskytnúť pacientovi polohu v sede alebo v polosede;

· poskytnúť fyzický a duševný pokoj na vytvorenie emocionálneho pohodlia;

· pravidelne každých 15-20 minút stanovujte pacientovu pulzovú frekvenciu, frekvenciu dýchania a hladinu krvného tlaku;

· Pripravte si na príchod lekára lieky proti bolesti:

v baralgin 5 ml;

v 50% roztok analgínu;

· pripraviť súpravu na pleurálnu punkciu na príchod lekára;

· dodržiavať pokyny lekára.

Prednáška č.8

Téma: „Práca v ohniskách. Prevencia tuberkulózy"

TYP PREDNÁŠKY: Informácie

UČEBNÉ CIELE:

1. Oboznámiť žiakov s druhmi prevencie tuberkulózy.

2. Preštudujte si hlavné problémy súvisiace s PvN očkovaním, chemoprofylaxiou a prácou sestry v ohnisku tuberkulóznej infekcie.

3. Naučte sa vyhodnotiť výsledok po vykonaní testu Mantoux.

4. Študovať vývojový mechanizmus, klinické príznaky a diagnostické metódy intoxikácie tuberkulózou u detí a dospievajúcich.

5. Zhrnúť problematiku spoločenského významu tuberkulózy.

6. Preštudujte si štruktúru a úlohy antituberkulóznej ambulancie.

VZDELÁVACÍ CIEĽ:

Pestovať zmysel pre profesionálnu zodpovednosť za svoju prácu, citlivý prístup k pacientovi, dodržiavanie pravidiel lekárskej etiky a deontológie pri komunikácii s pacientmi.

ROZVOJOVÝ CIEĽ:

Rozvíjať profesionálne schopnosti jednotlivca, kultúru komunikácie, pozornosť, presnosť a jasnosť pri plnení úloh.

DURATION – 90 min.

POLOHA: prednášková sála

VYBAVENIE: tabuľky, plagáty

INFORMAČNÁ KARTA PREDNÁŠKY

PLÁN PREDNÁŠOK

1. Typy prevencie tuberkulózy.

2. Koncepcia sociálnej prevencie.

3. Špecifická prevencia: BCG vakcinácia a chemoprofylaxia.

4. Nešpecifická (sanitárna) prevencia.

5. Preventívne opatrenia v ohnisku nákazy.

Prednáška č.8

Téma: „Práca v ohniskách. Prevencia tuberkulózy."

Prevencia tuberkulózy sa delí na sociálnu a medicínsku. Medikamentózna prevencia zahŕňa špecifickú (BCG očkovanie a chemoprofylaxia) a nešpecifickú (sanitárnu).

Sociálna prevencia - zahŕňa aktivity zamerané na vytváranie zdravého životného štýlu:

v zlepšenie podmienok životného prostredia;

v zlepšenie materiálneho blahobytu obyvateľstva;

v podpora zdravia;

v zlepšenie výživy a životných podmienok;

v rozvoj masovej telesnej kultúry a športu;

v boj proti alkoholizmu, drogovej závislosti a iným zlozvykom.

Špecifická prevencia - je zameraná na zvýšenie odolnosti organizmu proti tuberkulóznej infekcii aktívnou imunizáciou očkovaním, preočkovaním alebo priamo proti patogénu použitím antituberkulóznych liekov chemoprofylaxiou

Metódy špecifickej prevencie:

Ø BCG očkovanie

Ø BCG revakcinácia

Ø chemoprofylaxia

Očkovanie a preočkovanie BCG.

Očkovanie stále zaujíma popredné miesto medzi preventívnymi opatreniami. U očkovaných ľudí je výskyt tuberkulózy 5-10 krát nižší ako u neočkovaných.

BCG očkovanieprvé podanie BCG vakcíny za účelom vytvorenia aktívnej imunity proti tuberkulóze. Rusko vykonáva hromadné očkovanie novorodencov, preočkovanie detí a dospievajúcich, ako aj dospelých do 30 rokov. Očkovanie sa vykonáva v materskej nemocnici v dňoch 4-7 života, berúc do úvahy zdravotné kontraindikácie.

Revakcinácia BCG -opakované podanie BCG vakcíny pri oslabení imunity proti tuberkulóze, o čom svedčí negatívna Mantouxova reakcia. Interval medzi testom Mantoux a preočkovaním by mal byť aspoň 3 dni a nie viac ako 2 týždne. Ďalšie preventívne očkovania je možné vykonať v intervale minimálne 2 mesiacov pred a po očkovaní a preočkovaní. Prvá revakcinácia sa vykonáva vo veku 6-7 rokov (1. stupeň), druhá - vo veku 14-15 rokov (9. stupeň).