Núdzové podmienky pre tuberkulózu. Pľúcne krvácanie. Núdzové stavy v učebnici ftizeológie Fyziológia urgentná starostlivosť pri pľúcnej tuberkulóze

A. G. Chomenko

Anafylaktický šok vyvolaný liekmi je zvyčajne spôsobená antibiotikami, najčastejšie penicilínom, bicilínom a streptomycínom, ale môže byť spôsobená aj chemoterapeutikami a inými liekmi, najmä pri parenterálnom podaní.

Typický klinický obraz anafylaktického šoku zahŕňa tieto hlavné znaky: arteriálnu hypotenziu, poruchu vedomia až jeho stratu, respiračné zlyhanie, konvulzívny syndróm a kožné autonómno-vaskulárne reakcie. Klinické prejavy sa vyvíjajú akútne počas alebo krátko po podaní lieku: silná slabosť, pocit návalu krvi do hlavy, brnenie a svrbenie kože, bolesť v srdci, ťažkosti s dýchaním so sipotom a penou v ústach, strata vedomia, kŕče, častý vláknitý pulz, prudký pokles krvného tlaku.

Podľa A. S. Lopatina možno anafylaktický šok okrem takýchto typických symptómov charakterizovať najmä príznakmi zhoršenej kardiovaskulárnej aktivity: bolesťou srdca, slabým alebo chýbajúcim pulzom, výrazným poklesom krvného tlaku, poruchami srdcového rytmu (hemodynamický variant), je možný aj asfyxický, mozgový a brušný variant.

Pri asfyxickom variante sa vyvíja opuch hrtana, čo vedie k zúženiu alebo úplnému uzavretiu jeho lúmenu a bronchospazmu, ktorý spôsobuje akútne respiračné zlyhanie. Mozgový variant je charakterizovaný príznakmi psychomotorickej agitácie, kŕčov a straty vedomia. Brušný variant je charakterizovaný objavením sa syndrómu „akútneho brucha“ so silnou bolesťou, napätím brušných svalov a príznakmi podráždenia pobrušnice.

Lekárska starostlivosť pre anafylaktický šok treba okamžite poskytnúť: je potrebné prerušiť podávanie lieku, ktorý spôsobil šok, položiť pacienta na chrbát, znížiť a odhodiť hlavu, otočiť ju na stranu, zatlačiť spodnú čeľusť, aby sa jazyk nestiahol , zdvihnite nohy, vyčistite horné dýchacie cesty. Pri zástave dýchania - umelé dýchanie (z úst do úst), pri zástave srdca - vonkajšia masáž srdca. Je potrebné podať adrenalín intramuskulárne (1 ml 0,1% roztoku); ak krvný tlak zostáva nízky, potom sa má intravenózne podať epinefrín alebo norepinefrín, ako aj prednizolón.

Na základe klinických prejavov by ste mali podať aj 2-4 ml 2,5% roztoku pipolfénu alebo 2% roztoku suprastínu, prípadne 5 ml 1% roztoku difenhydramínu. Podáva sa aj kordiamín, kofeín a pri bronchospazme - aminofylín intravenózne (1-2 ml 24% roztoku alebo 20 ml 2,4% roztoku). Poradie podávania vyššie uvedených liekov nie je také dôležité, hlavnou vecou je okamžité poskytnutie núdzovej starostlivosti pacientovi pomocou dostupných prostriedkov.

Vzhľadom na závažnosť tejto komplikácie je potrebné sa pacienta pred začatím chemoterapie opýtať, ako znáša rôzne lieky, či nemal alergické prejavy ako senná nádcha, potravinové alergie, alebo ochorenie prejavujúce sa alergickou nádchou, opuchom. , atď. Pacientom, ktorí v minulosti prekonali liekový alergický šok, by sa nemali predpisovať antibiotiká alebo iné lieky, ktoré spôsobili túto závažnú komplikáciu.

Pľúcne krvácanie a hemoptýza- veľmi ťažké komplikácie mnohých pľúcnych ochorení: tuberkulóza, bronchiektázie, rakovina pľúc, pneumónia, bronchitída atď. K závažnému pľúcnemu krvácaniu dochádza pri poškodení celistvosti cievnej steny, ktorá sa pri zapojení do zóny nekrózy zničí; Príčinou krvácania môže byť aj prasknutie kŕčových žíl a arteriálnych aneuryziem pri bronchiektáziách bronchiálneho systému.

Hemoptýza môže nastať v neprítomnosti prasklín cievnej steny v dôsledku zvýšenej priepustnosti. Klinické prejavy hemoptýzy sú dosť nápadné; pri kašli sa uvoľňuje hlien postriekaný krvou alebo je zrazenina hlienu úplne zafarbená krvou, krv je jasne červená a spenená. Ešte výraznejšie príznaky pľúcneho krvácania sa pozorujú v prípadoch, keď sa pri kašli uvoľňuje tekutá krv, ktorej množstvo sa pohybuje vo veľmi širokom rozmedzí - od 30-50 do 200-400 ml alebo viac.

Keď sú dýchacie cesty upchaté krvou, môže dôjsť k okamžitej smrti z asfyxie, takže keď sa objavia prvé príznaky pľúcneho krvácania, musia sa prijať opatrenia, aby sa tomu zabránilo. Na tento účel je potrebné odsať všetok obsah priedušiek, ktorý je možné odstrániť cez endotracheálnu trubicu pomocou vákuovej pumpy. Potom je potrebné pacienta upokojiť a uložiť do polosedu.

Na odstránenie hemoptýzy alebo pri menšom pľúcnom krvácaní sa používajú hemostatiká: kyselina aminokaprónová 2 g 3-4-krát denne, kyselina askorbová 0,1 g 3-5-krát denne, glukonát vápenatý 10 ml 10% roztoku intravenózne. Pri veľkej strate krvi – do 400 ml – sa odporúča transfúzia krvi alebo červených krviniek. Intravenózne sa podáva 10 ml 2,4% roztoku aminofylínu a predpisuje sa aj pyrylén 0,01 g alebo benzohexónium 0,1-0,2 g 2-krát denne (I. S. Pilipchuk).

Ak sa krvácanie nezastaví, na hemostatické účely sa môže použiť pneumoperitoneum. Niektorí pacienti s fibrokavernóznou tuberkulózou podstupujú chirurgický zákrok z urgentných a život zachraňujúcich dôvodov. Na identifikáciu zdroja krvácania sa môže vykonať bronchoskopia.

Pri počiatočných formách tuberkulózy je pomocou hemostatických činidiel spravidla možné zastaviť pľúcne krvácanie a najmä hemoptýzu. Treba však mať na pamäti, že vyliata krv, ktorá sa dostane do dýchacieho traktu, môže spôsobiť aspiračnú pneumóniu, preto pri zvýšení telesnej teploty, vzniku leukocytózy alebo pretrvávajúceho pískania je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie.

Ak sa zistí zápal pľúc, je potrebné liečiť antibiotikami (penicilín, linkomycín, gentamicín atď.). Treba dodať, že u pacientov s tuberkulózou sa môže nešpecifická aspiračná pneumónia rozvinúť do progresívneho tuberkulózneho procesu, sprevádzaného tvorbou dutín. Takíto pacienti tiež vyžadujú chemoterapiu proti tuberkulóze.

Spontánny (spontánny) pneumotorax charakterizované rozvojom kolapsu pľúc. Závažnosť kolapsu môže byť rôzna: od úplného stlačenia pľúc v dôsledku prenikania veľkého množstva vzduchu do pleurálnej dutiny, sprevádzaného zvýšením pozitívneho tlaku, až po čiastočný kolaps a vytvorenie relatívne malej bubliny plynu.

Príčiny spontánneho pneumotoraxu sú rôzne: ruptúra parietálnej, subpleurálnej, tuberkulóznej dutiny do pleurálnej dutiny alebo ruptúra buly. Spontánny pneumotorax sa môže vytvoriť pri bronchologickom vyšetrení a pleurálnej punkcii (punkčný pneumotorax).

Podľa príčiny spontánneho pneumotoraxu treba rozlišovať dve skupiny pacientov: pacientov s tuberkulózou a pacientov so spontánnym pneumotoraxom netuberkulóznej etiológie. Prvá skupina je charakterizovaná skutočnosťou, že čoskoro po výskyte spontánneho pneumotoraxu v dôsledku prieniku do pleurálnej dutiny tuberkulóznej dutiny sa u pacientov vyvinie pneumopleuritída a empyém. Klinický obraz spontánneho pneumotoraxu je rôznorodý. Môže sa vyvinúť postupne bez výrazných klinických prejavov a až s narastajúcim kolapsom pľúc sa objavuje dýchavičnosť.

Možný rýchly vývoj pľúcneho kolapsu s výraznými klinickými prejavmi: je zaznamenaná silná bolesť v zodpovedajúcej polovici hrudníka a dýchavičnosť, cyanóza a tachykardia. Ďalší priebeh ochorenia závisí od mechanizmov komunikácie pleurálnej dutiny s atmosférickým vzduchom cez systém drenážnych priedušiek.

Existuje otvorený spontánny pneumotorax, v ktorom sa udržiava neustála komunikácia s atmosférickým vzduchom; chlopňové (najzávažnejšie), keď sa v dôsledku pôsobenia „chlopňového mechanizmu“ v pleurálnej dutine zvyšuje množstvo vzduchu, zvyšuje sa pozitívny tlak a mediastinálne orgány sa posúvajú na opačnú stranu; uzavretá, v ktorej po preniknutí vzduchu do pleurálnej dutiny sa komunikácia medzi ňou a atmosférickým vzduchom zastaví.

Diagnostika spontánneho pneumotoraxu nie je náročná, okrem klinických príznakov respiračného zlyhania majú pacienti bubienkový zvuk pri poklepe, oslabené dýchanie nad zodpovedajúcou polovicou hrudníka. Prítomnosť plynovej bubliny a kolaps pľúc sa potvrdí röntgenovým vyšetrením.

Liečba spontánneho pneumotoraxu spočíva v poskytovaní núdzovej starostlivosti pri ťažkom respiračnom zlyhaní v prípade kolapsu pľúc: cordiamín, sulfokamfokaín, inhalácia kyslíka. Je potrebné uložiť pacienta do postele, pretože fyzický stres je kontraindikovaný. Často to stačí a skolabované pľúca sa postupne narovnajú. Niektorí pacienti vyžadujú pleurálnu punkciu a aspiráciu vzduchu, ak sa v pleurálnej dutine vytvorí vysoký pozitívny tlak.

Niekedy je potrebné takéto ašpirácie opakovať alebo je možné nainštalovať podvodný odtok. Pacienti s otvoreným alebo ventilovým pneumotoraxom, ak nie je účinok konzervatívnej liečby, musia podstúpiť operáciu (V. A. Ravich-Shcherbo, V. S. Savelyev a Ch. D. Konstantinovn).

Akútne respiračné zlyhanie vzniká u pacientov pri nedostatočnom prísune kyslíka do tela a zadržiavaní oxidu uhličitého v ňom. Súčasne P02 klesá na 55 mm Hg. Art. a PaCO2 je 50 mm Hg. čl. a vyššie. Príčiny akútneho respiračného zlyhania sú rôzne, môže sa vyskytnúť pri mnohých ochoreniach.

U pacientov s tuberkulózou sa akútne respiračné zlyhanie môže vyvinúť počas a po chirurgických zákrokoch, keď sa vyskytnú komplikácie, ako je spontánny pneumotorax, rýchlo vytvorená atelektáza, rýchla akumulácia tekutiny v pleurálnej dutine, anafylaktický šok, asfyxia spôsobená pľúcnym krvácaním, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie , ako aj s dekompenzáciou pľúcneho srdca.

Klinický obraz je charakterizovaný rôznymi príznakmi: dýchavičnosť, tachykardia, arytmia, znížený krvný tlak, cyanóza. V takýchto prípadoch je potrebné vykonať naliehavú štúdiu zloženia krvných plynov, čo umožňuje spoľahlivo zistiť prítomnosť akútneho respiračného zlyhania. V tomto ohľade sa v prvom rade vykonávajú núdzové liečebné opatrenia, z ktorých hlavným je dlhodobé (10-12 hodín a niekedy nepretržite 1 deň) používanie kyslíka, ktorý sa pacientovi dodáva pomocou nosových katétrov. alebo masku. Dlhodobé používanie kyslíka priaznivo pôsobí pri hypoxemickej forme akútneho respiračného zlyhania.

Často sa používajú ďalšie metódy na zníženie hladiny oxidu uhličitého v krvi, najmä pozitívny koncový exspiračný tlak, a ak nie je žiadny účinok, okysličenie mimotelovej membrány a eliminácia oxidu uhličitého. Pri apnoe sa vykonáva intubácia alebo umelá ventilácia pľúc prostredníctvom tracheostómie pomocou dýchacích prístrojov rôznych systémov. Pri miernom vychýlení bránice ju možno elektricky stimulovať. Pacienti s akútnym respiračným zlyhaním musia byť urgentne hospitalizovaní na jednotkách intenzívnej starostlivosti (oddeleniach) alebo jednotkách intenzívnej starostlivosti. Okrem týchto opatrení sa lieková terapia uskutočňuje podľa indikácií.

Pľúcny edém- patologická akumulácia v nevaskulárnej tekutine v pľúcnom tkanive. Komplikácia vzniká v prípadoch, keď množstvo tekutiny prefiltrovanej cez arteriálne úseky kapilár pľúc prevyšuje množstvo, ktoré sa môže resorbovať cez venózne úseky kapilár a transportovať lymfatickými cievami (R. R. Albert).

Najčastejšou príčinou pľúcneho edému sú poruchy prekrvenia typu ľavej komory, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku chronických ochorení a akútnych stavov. U pacientov s tuberkulózou vzniká pľúcny edém v dôsledku dekompenzácie cor pulmonale s poruchami obehu typu ľavej komory. Pľúcny edém vzniká pri komplikovaní tuberkulózy obličkovou amyloidózou a vznikom urémie, ako aj pri vdychovaní rôznych chemikálií (chemické toxické látky, benzínové výpary) vo vysokých koncentráciách s dostatočne dlhou expozíciou.

Klinický obraz je charakterizovaný výraznou dýchavičnosťou, nadobúdajúcou charakter „srdcovej astmy“, bublavým dýchaním, veľkým počtom vlhkých šelestov v pľúcach, ktoré sú počuteľné hlavne v dolných častiach. Núdzová starostlivosť zahŕňa použitie diuretík (Lasix, furosemid atď.), na uvoľnenie pľúcneho obehu sa používajú intravenózne infúzie aminofylínu, 10 ml 2,4% roztoku, ako aj lieky na srdce (strofantín, korglykon a pod.).

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

GBOU VPO "Iževská štátna lekárska akadémia"

KATEDRA FTIZIATRIE

CHIRURGICKÉ ODDELENIE NEMOCNICE

Núdzové podmienky vo ftizeologickom tréningovom manuáli

Recenzenti:

Schválené centrálnou koordinačnou metodickou radou Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Iževská štátna lekárska akadémia“

Russkikh O.E., Kapustin B.B.

Núdzové stavy vo ftizeológii/aut.-štát O.E. Russkikh, B.B. Kapustin. – Iževsk, 2014- s. 54.

Príručka poskytuje informácie o etiológii, patogenéze, rizikových faktoroch, klinických prejavoch, diferenciálnej diagnostike a liečbe urgentných stavov vo ftizeológii.

Pľúcne krvácanie a pneumotorax sú hlavnými príčinami úmrtia pacientov s tuberkulózou a vyžadujú, aby lekári mali znalosti a schopnosti rozpoznať núdzové stavy a poskytnúť lekársku starostlivosť. Príloha obsahuje klinické odporúčania Ruskej spoločnosti chirurgov pre manažment pacientov so spontánnym pneumotoraxom.

Učebnica je určená pre žiakov. Využiť ho môžu študenti postgraduálneho štúdia a fakulty ďalšieho vzdelávania pre lekárov rôznych špecializácií.

Lekárska akadémia“, 2014

Pľúcne krvácanie 4

Pneumotorax 34

Vysvetľujúca poznámka

Učebnica je zostavená v súlade s požiadavkami Federálneho štátneho vzdelávacieho štandardu vyššieho odborného vzdelávania a umožňuje riešiť nasledovné odborné úlohy:

Diagnóza núdzových stavov (pľúcne krvácanie a pneumotorax);

Poskytovanie prvej pomoci a lekárskej pomoci pri pľúcnom krvácaní a pneumotoraxe;

Liečba pacientov v núdzových stavoch pomocou terapeutických a chirurgických metód.

V procese priamej práce s učebnicou sa tvoria: odborné kompetencie:

Schopnosť a ochota vykonávať fyzické vyšetrenie pacientov s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom; pripraviť zdravotnú dokumentáciu pre ambulantných a hospitalizovaných pacientov; interpretovať moderné laboratórne a inštrumentálne metódy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou;

Schopnosť a ochota vykonávať patofyziologickú analýzu klinických syndrómov pri pľúcnom krvácaní a pneumotoraxe;

Schopnosť a ochota zdôvodniť patogeneticky opodstatnené metódy liečby pacientov s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom.

V procese štúdia učebnice musí študent:

Vedieť patogenézy a preventívne opatrenia pre závažné núdzové stavy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou; klinický obraz a znaky priebehu základnej choroby; moderné klinické metódy. Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie pacientov s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom; metódy vykonávania núdzových opatrení; indikácie pre hospitalizáciu; moderné metódy terapeutickej a chirurgickej liečby pľúcneho krvácania a pneumotoraxu.

Byť schopný na základe fyzikálneho vyšetrenia posúdiť stav pacienta s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom s cieľom rozhodnúť o potrebných diagnostických a terapeutických opatreniach; stanoviť priority pre nápravu havarijných stavov; identifikovať príznaky pneumotoraxu a pľúcneho krvácania na rádiografii; poskytnúť prvú pomoc pri pneumotoraxe a pľúcnom krvácaní.

vlastné základné medicínske diagnostické a terapeutické opatrenia na poskytnutie prvej pomoci pacientom s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom.

Núdzové podmienky pre pľúcnu tuberkulózu

Pľúcne krvácanie, hemoptýza

Pľúcne krvácanie a hemoptýza (PHH), bez ohľadu na ich intenzitu, predstavujú pre lekára množstvo problémov, ktoré si vyžadujú urgentné riešenia.

LCC sa spravidla vyskytuje u pacientov s aktívnou tuberkulózou, ale môže sa vyskytnúť aj pri neaktívnej pľúcnej tuberkulóze v dôsledku rozvoja nešpecifických a hrubých jazvových zmien v pľúcach, ktoré vedú k deformácii malých bronchiálnych a pľúcnych artérií, až ich dilatáciu a aneuryzmatické zmeny.

Frekvencia LCC (fatálne) sa znížila zo 17 na 2,5 %, LCC sa znížila 2-krát a priemerná dĺžka trvania LCC sa znížila 20-krát.

Zdroje LKK:

1) vláknité - pochádzajú z novo vytvorených ciev v tkanive jazvy, rýchlo miznú;

2) involutívny LCC - v zóne infiltratívno-pneumonických zmien tiež rýchlo zmizne;

3) kavernózna – prasknutie aneuryziem;

4) zväčšené bronchopulmonálne lymfatické uzliny.

Najnebezpečnejšie sú intrakavernózne krvácania, ktoré si vyžadujú dlhodobú hemostatickú terapiu a prípadne chirurgickú liečbu. Závažnosť krvácania závisí od porušenia integrity a veľkosti cievy.

Sú spôsobené komplexom rôznych faktorov:

1) peri- a endovaskulitída sa často vyvíja v blízkosti tuberkulózneho zápalu;

2) s fibrózno-kavernóznou a cirhotickou pľúcnou tuberkulózou sa v dôsledku masívnej proliferácie spojivového tkaniva v mieste deštruktívneho zápalového procesu vyvíja deformácia krvných ciev - Rasmusenova aneuryzma v dutine, ale častejšie - prasknutie krehkých novo vytvorených kapilár ktoré sa vyvinuli v postihnutej oblasti;

3) zdrojom LCC môžu byť kŕčové žily, ktoré prebiehajú vo fibróznych peribronchiálnych a interalveolárnych cirhóznych tkanivách. Kŕčové žily sa nachádzajú vo veľkom počte na vnútornom povrchu rozšírených alveol a bronchiolov;

4) LCC môže stagnovať – úlohu zohráva diapedéza erytrocytov;

5) zdrojom LCC môže byť bronchiálna sliznica v dôsledku hojnej vaskularizácie tkaniva v obvode jaziev v mieste tuberkulóznych vredov. Môžu spôsobiť opakované LCC. Sliznica drenážnych priedušiek je vybavená hustou sieťou ciev, ktoré v dôsledku kazeifikácie môžu spôsobiť výrazné krvácanie;

6) významné miesto v LCC zaujímajú lézie bronchopulmonálnych lymfatických uzlín. Mechanicky ovplyvňujúce cievy a priedušky môžu spôsobiť silné krvácanie. Postihnuté lymfatické uzliny môžu spôsobiť perforáciu priedušiek s ulceráciou bronchiálnej artérie, čo vedie k jej prasknutiu.

Jednou z hlavných príčin arozívneho krvácania je hypertenzia v pľúcnom obehu.

LCC ovplyvňujú meteorologické faktory (atmosférický tlak, vysoká vlhkosť, vysoká teplota vzduchu a pod.). Spôsobujú poruchy vegetatívnej rovnováhy. Zvlášť pozoruhodná je frekvencia LCC pod vplyvom slnečného žiarenia: spôsobujú aseptické zápalové podráždenie pokožky s tvorbou produktov rozkladu bielkovín, ktoré sú absorbované tkanivami - v dôsledku toho dochádza k podráždeniu autoproteínu a zvyšuje sa syntéza histamínu. Veľká fyzická aktivita a emocionálny stres tiež prispievajú ku krvácaniu v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu.

Hemoragický syndróm vo forme hemoptýzy je spôsobený zvýšenou priepustnosťou kapilár a malých ciev. Klinicky je diapedéza charakterizovaná pruhmi krvi v spúte až do 50 ml za deň. Hemoptýza môže byť jednorazová, periodická alebo opakujúca sa. Pri pretrhnutí stien krvných ciev dochádza ku krvácaniu až do 100 ml denne alebo viac.

Klasifikácia LCC je založená na zohľadnení straty krvi: čl. I. – do 100 ml, II polievková lyžica. – do 500 ml, III polievková lyžica. - nad 500 ml.

Existuje ďalšia klasifikácia straty krvi: článok I. – 20 ml/h (1–2 % správneho objemu cirkulujúcej krvi (DOCV)); II čl. – 50 ml/h (do 15 % DOCC); III čl. – 200 ml/h (viac ako 15 % DOCC). Vo fáze I vonkajšia strata krvi nepresahuje 5% objemu krvi; II čl. – od 5 do 15 % DOCC (stredné krvácanie); v štádiu III – viac ako 15 % DOCK (silné krvácanie – krv sa uvoľňuje z úst).

Frekvencia LC sa mení a závisí predovšetkým od formy a fázy procesu. Najčastejšie sa pozorujú pri kavernóznej a fibrózno-kavernóznej tuberkulóze - 15–30 %; s infiltračným – 25; šírené – 14; ohnisko – 12; kazeózna pneumónia – 10–20 %; u 6,5–31 % pacientov je príčinou smrti LC. U pacienta, ktorý krváca cez ústa, je potrebné zistiť zdroj krvácania: pľúca, priedušky, gastrointestinálny trakt.

Pri pľúcnom krvácaní je krv šarlátová, spenená a spravidla sa objavuje po kašli. Pri gastrointestinálnom krvácaní má krv farbu kávovej usadeniny a často sa objavuje s nevoľnosťou a vracaním. V oboch prípadoch je potrebné zistiť anamnézu. Bez ohľadu na zdroj krvácania pacienti vyžadujú núdzovú hospitalizáciu.

Pri pľúcnom krvácaní spôsobenom bilaterálnou deštruktívnou tuberkulózou nie je vždy ľahké určiť stranu krvácania. Pomáha auskultácia, počas ktorej je na krvácajúcej strane počuť vlhké chrčanie. Niekedy pacienti zaznamenávajú teplo na strane krvácania. Existujú rôzne názory na taktiku manažmentu pacienta s LCC. Chirurgovia navrhujú vykonať bronchoskopiu, terapeuti považujú invazívne metódy za traumatické (psychicky) a zdržia sa ich, pretože veria, že hemostatická terapia nezávisí od miesta zdroja krvácania.

Núdzová pomoc je nasledovná:

1) vytvorenie psychického a fyzického pokoja - pacient dostane polosed;

2) odľahčenie pľúcneho obehu - prikladanie turniketov na dolné končatiny, pričom sa v nich ukladá krv; atropín 0,1 % 1 ml subkutánne za účelom ukladania krvi do brušnej aorty;

3) zníženie krvného tlaku:

Rýchlo pôsobiace lieky: blokátory ganglií (1,5 % gangleron 1–2 ml subkutánne, 5 % roztok pentamínu 1–2 ml subkutánne alebo intravenózne, benzohexónium 0,1 g 3–6 krát denne per os). Neznižujte krvný tlak pod 100/60 mm Hg. Art., Je potrebné neustále monitorovať krvný tlak (kontrola každých 5 minút);

Pomaly pôsobiace lieky: 2,4% roztok aminofylínu intravenózne, 0,01% roztok klonidínu 1 ml subkutánne;

4) zvýšenie zrážanlivosti krvi - 10% roztok chloridu vápenatého intravenózne. Odporúča sa autohemokalciotransfúzia: po intravenóznom podaní chloridu vápenatého bez odstránenia ihly sa krv natiahne do tej istej injekčnej striekačky a znova sa vstrekne do žily. Toto sa opakuje 2-3 krát. Táto metóda je účinnejšia, pretože ničí krvné doštičky a uvoľňuje faktory zrážanlivosti krvi. želatína 10%, gáfor – 10–20 ml denne subkutánne; vitamíny K, C, P; 5% kyselina aminokaprónová. Odporúčané: dicinón 12,5% 2–4 ml intravenózne; fibrinogén 250–500 ml kvapkať, hemofób – 5 ml intramuskulárne (urýchľuje prechod fibrinogénu na fibrín).

Náhradná liečba straty krvi – 10–15 % DOCK:

1) hmotnosť červených krviniek - 150 ml 4-6 krát každý druhý deň;

2) konzervovaná plazma – 150–200 ml 2–4 transfúzie;

3) hmotnosť krvných doštičiek – 125 ml 6-8 transfúzií každý druhý deň;

4) polyglucín – 400–1200 ml, želatinol – do 2 000 ml, polyamín – 1200 ml atď.

Tieto opatrenia prispievajú k tvorbe krvnej zrazeniny v mieste prasknutia cievy.

Vo ftiziatrickej praxi sa odporúča subkutánna injekcia kyslíka až do 500 ml do dolnej vonkajšej tretiny stehna. Tento postup mení fyzikálne a chemické vlastnosti krvi - zvyšuje sa zrážanlivosť a vazomotorický reflex (v dôsledku silného natiahnutia kože). Pacienti s pľúcnou tuberkulózou majú vždy príznaky hypoxie a hypoxémie, preto je indikované podávanie kyslíka.

Pneumoperitoneum sa odporúča najmä v dolnom laloku lokalizácie pľúcnej tuberkulózy. Hormonálna liečba (prednizolón 15 mg 3 dni) zvyšuje aktivitu protrombínu, počet trombocytov, znižuje intenzitu fibrinolýzy a skracuje čas krvácania.

Tieto terapeutické opatrenia umožňujú zastaviť krvácanie v 97–98 % prípadov. Chirurgické metódy sú účinné na 92,1 %.

Pomocou endoskopických a endovaskulárnych metód môžu chirurgovia dosiahnuť hemostázu u všetkých pacientov s LC, s výnimkou fulminantných prípadov:

1. Tracheobronchoskopia v narkóze (diagnostika, aspirácia krvných zrazenín z priedušiek). Hemostatické roztoky sa instilujú cez bronchoskop s okamžitou aspiráciou:

Studený soľný roztok – 40–60 ml;

5% kyselina aminokaprónová – 40–80 ml;

1% ferakryl – 10–15 ml.

2. Pri masívnej a rýchlej pľúcnici s poklesom objemu krvi o 30–40 % sa vykonáva urgentná tracheobronchoskopia s uzáverom segmentálneho, lobárneho alebo hlavného bronchu sterilnou penovou gumovou špongiou na 1–3 dni. Odložené a plánované operácie sú efektívnejšie – je menšie riziko pooperačných komplikácií. Spôsob a rozsah chirurgickej intervencie volí chirurg.

Komplikácie: atelektáza, aspiračná pneumónia (AP) – pozorované u 60 % pacientov. Diagnóza aspiračnej pneumónie: meškanie postihnutej strany, oslabené dýchanie a vlhký chrapot. V krvi - stredná leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zrýchlenie ESR. AP sa v prvých dňoch zisťuje rádiograficky. Existujú 3 typy AP:

1) bronchogénne;

2) drenáž broncholobulárnych;

3) drenážny typ infiltračných ložísk.

Aspiračná pneumónia vzniká na strane pľúcneho krvácania. Krv je sterilná, ale je silným zápalovým činidlom na pozadí senzibilizovaného pľúcneho tkaniva. AP je podporovaná pneumosklerózou.

Atelektáza vzniká zablokovaním priedušiek krvnou zrazeninou, spazmom priedušiek. Pri rozsiahlej atelektáze sa pozoruje dýchavičnosť, cyanóza a tachykardia. Pri perkusii v projekcii atelektázy sa zaznamenáva skrátenie tonusu bicích a oslabené dýchanie. Na diagnostické účely sa vykoná röntgenové vyšetrenie a zaznamená sa oblasť stmavnutia. Používa sa terapeutická bronchoskopia a bronchodilatanciá.

Smrť z pľúcneho krvácania nastáva z 2 dôvodov:

1) zvýšená odolnosť proti odtoku krvi (bronchospazmus, emfyzém atď.);

2) zníženie exspiračnej svalovej sily (kachexia, bezvedomie, narkotický spánok).

Spontánny pneumotorax

Spontánny pneumotorax (SP) je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré sa vyvíja bez varovania. Pozoruje sa pri rôznych pľúcnych ochoreniach: s tuberkulózou – v 15–20 % prípadov, s chronickou obštrukčnou bronchitídou – v 6,2–7,1 % prípadov.

Chybná diagnóza spontánneho pneumotoraxu je stanovená v 26–47 % prípadov. Pri SP sú časté zmeny na EKG, v súvislosti s tým sa mylne diagnostikuje ischemická choroba srdca, angina pectoris, pľúcna embólia, diafragmatická hernia, obrovská dutina, obrovská hydatidová cysta atď.

Primárne (idiopatické), pri ktorých nie je stanovená patológia v pľúcach;

Sekundárne - na pozadí pľúcnej patológie;

Opakujúca sa – často menštruačná endometrióza. Zriedkavý výskyt, ktorý sa zhoduje s menštruačným cyklom. Patogenéza nie je jasná, ale je dôvod ju považovať za variant klinického priebehu hrudnej (pleurálnej) endometriózy (oblasti tkaniva v rôznych orgánoch, ktoré sú štruktúrou podobné sliznici maternice a podliehajú cyklickým zmenám podľa menštruačného cyklu) .

SP môže byť jednostranný (častejšie), obojstranný, čiastočný alebo celkový.

Rozlišujú sa tieto znaky SP:

Otvorené - atmosférický vzduch voľne vstupuje a opúšťa pleurálnu dutinu;

Uzavreté - vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny a otvor, cez ktorý vzduch vstúpil, nemá výstup;

Chlopňový (napätý) - vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny pri nádychu a pri výdychu je výstup vzduchu obtiažny. Postupne sa v pleurálnej dutine hromadí vzduch a zvyšuje sa v nej tlak, čo vedie k posunu mediastinálnych orgánov, rozšíreniu a vydutiu medzirebrových priestorov.

Typ pneumotoraxu sa určuje manometriou pleurálnej dutiny pomocou pneumotoraxového prístroja. Pri otvorenom pneumotoraxe sa tlak v pleurálnej dutine rovná atmosférickému tlaku; pri zatvorení má tlak často malé záporné hodnoty; pri chlopňovom tlaku je tlak pozitívny a postupne sa zvyšuje.

Klinický obraz SP závisí od typu a prítomnosti adhézií, rýchlosti nasávania vzduchu, stupňa vytesnenia mediastinálnych orgánov na zdravú stranu a narušenia kardiovaskulárneho systému.

Akýkoľvek typ SP je charakterizovaný náhlou bolesťou na hrudníku (oddelenie adhézií od parietálnej pleury) a dýchavičnosťou. Perkusia odhaľuje tympanitídu, absenciu alebo oslabenie dýchania. Chlopňový pneumotorax je najnebezpečnejší.

Hlavným rádiologickým znakom SP sú oblasti prečistenia bez pľúcneho vzoru. Diagnóza sa robí na základe klinických a rádiologických údajov a manometrie.

Liečba závisí od typu SP. V prvom rade pleurálna punkcia a aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny. Pri ventile SP sa po pleurálnej punkcii ihlová kanyla spojí s výstupnou trubicou, ktorej koniec sa spustí do nádoby s furatsilínom, t.j. ventil SP sa prenesie na otvorenie. Neodporúča sa odstraňovať vzduch z pleurálnej dutiny, aby sa miesto poškodenia pleury zahojilo. Otvorený SP sa musí previesť na uzavretý a musí sa vykonať dávkovaná aspirácia vzduchu z pleurálnej dutiny. Vzduch sa postupne rozpúšťa a začína sa zotavovanie.

Pri opakujúcej sa SP je možná chemická obliterácia (mastenec, 40% roztok glukózy atď.).

Z knihy Sanitka. Príručka pre zdravotníkov a zdravotné sestry autora Vertkin Arkadij Ľvovič

Kapitola 10 Syndrómy a urgentné stavy pri akútnych chirurgických ochoreniach 10.1. Tromboflebitída Tromboflebitída je zápal žily s jej trombózou. Môže sa vyskytnúť v hlbokej (intermuskulárne alebo intramuskulárne) alebo povrchovej (safénovej) žile. Zápal hlbokej žily

Z knihy Kompletný sprievodca príznakmi. Samodiagnostika chorôb autora Rutskaja Tamara Vasilievna

Kapitola 11 Syndrómy a urgentné stavy pri akútnych urologických stavoch

Z knihy Mimoriadne stavy u detí. Najnovší adresár autora Parijskaja Tamara Vladimirovna

Kapitola 12 Syndrómy a urgentné stavy pri akútnych gynekologických ochoreniach 12.1. Predčasná abrupcia normálne umiestnenej placenty Predčasná abrupcia normálne umiestnenej placenty je patológia tehotenstva, pri ktorej dôjde k úplnému, resp.

Z knihy Rodinná encyklopédia zdravia autora Kolektív autorov

Kapitola 14 Syndrómy a núdzové stavy pri ochoreniach ucha, nosa a hrdla 14.1. Krvácanie z nosa Krvácanie z nosa je príznakom lokálneho poškodenia nosa alebo celkového ochorenia. Najčastejšie krvácajúca oblasť je predná dolná časť nosovej priehradky (zóna

Z knihy Adresár núdzovej starostlivosti autora Khramova Elena Yurievna

Z knihy Universal Medical Directory [Všetky choroby od A po Z] autora Savko Liliya Mefodievna

T. V. Pariyskaya, O. A. Borisova, O. A. Zhiglyavskaya, A. E. Polovinko Núdzové stavy u detí. Najnovšie

Z knihy 2 v 1. Masáž. Kompletný sprievodca + body liečenia tela. Kompletný sprievodca autor Maksimov Artem

9. Núdzové podmienky

Z knihy autora

Núdzové stavy Núdzové stavy znamenajú rôzne akútne ochorenia, exacerbácie chronických patológií, úrazy, otravy a iné stavy, ktoré ohrozujú ľudský život. Na zmiernenie stavu vyžadujú naliehavú lekársku starostlivosť

Z knihy autora

9. kapitola Havarijné stavy pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému Kolaps Kolaps je stav, pri ktorom v dôsledku akútnej cievnej nedostatočnosti dochádza k prudkému poklesu krvného tlaku. To vedie k zníženiu prívodu krvi do orgánov, ktoré

Z knihy autora

10. kapitola Mimoriadne stavy v neurológii Mdloby Mdloby sú náhla krátkodobá strata vedomia, pri ktorej dochádza k prudkému poklesu svalového tonusu, je oslabená činnosť kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. Mdloby predstavuje

Z knihy autora

Kapitola 11 Núdzové stavy pri ochoreniach dýchacích ciest V dôsledku závažných problémov s orgánmi súvisiacimi s dýchacím systémom vzniká množstvo život ohrozujúcich stavov. Človek môže žiť bez kyslíka niekoľko minút a predovšetkým z neho

Z knihy autora

12. kapitola Mimoriadne stavy pri chorobách tráviaceho ústrojenstva Akútne brucho Akútne brucho je silná bolesť brucha v dôsledku chorôb vnútorných orgánov. Často je ťažké okamžite identifikovať zdroj bolesti a urobiť presnú diagnózu, preto sa to používa

Z knihy autora

Kapitola 13 Núdzové stavy pri ochoreniach močového systému Renálna kolika Ide o záchvat bolesti, ktorý vzniká pri narušení odtoku moču. Častejšie pri urolitiáze. Príčiny: Obštrukcia odtoku moču z obličkovej panvičky

Z knihy autora

Kapitola 17 Núdzové stavy v psychiatrii a narkológii Charakteristickým znakom stavov vyžadujúcich okamžitú starostlivosť v psychiatrii a narkológii je, že pacient často nechápe význam súčasnej situácie. Nemusí si byť vedomý svojho stavu alebo správania, nie

Z knihy autora

2. kapitola Choroby, otravy, mimoriadne udalosti Alergická dermatitída Ide o akútny zápal kože, ktorý vzniká pod vplyvom vonkajších alebo vnútorných faktorov – alergénov. Ochorenie má krátky priebeh, keďže po eliminácii vymizne

Z knihy autora

Núdzové stavy V núdzových stavoch súvisiacich so syndrómom insuficiencie (akútna cievna insuficiencia - mdloby, kolaps, šok) je potrebné tónovať akupresúrne body; so syndrómom prebytku (silná bolesť, astmatická kríza, úpal,

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

GBOU VPO "Iževská štátna lekárska akadémia"

KATEDRA FTIZIATRIE

CHIRURGICKÉ ODDELENIE NEMOCNICE

TUTORIAL

Iževsk 2014

MDT 616-002,5-083,98 (075,8)

Recenzenti:

Schválené centrálnou koordinačnou metodickou radou Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Iževská štátna lekárska akadémia“

Russkikh O.E., Kapustin B.B.

Núdzové stavy vo ftizeológii/aut.-štát O.E. Russkikh, B.B. Kapustin. - Iževsk, 2014 - s. 56.

V návode sú uvedené informácie o etiológii, patogenéze, rizikových faktoroch, klinických prejavoch, diferenciálnej diagnostike a liečbe urgentných stavov vo ftizeológii.

Učebnica je určená pre žiakov. Využiť ho môžu študenti postgraduálneho štúdia a fakulty ďalšieho vzdelávania pre lekárov rôznych špecializácií.

PĽÚCNE KRVÁCANIE

ÚLOHY NA KONTROLA VEDOMOSTÍ K TÉME „PĽÚCNE KRVÁCANIE“

PNEUMOTORAX

ÚLOHY NA OVERENIE ZNALOSTÍ K TÉME „PNEUMOTORAX“

BIBLIOGRAFIA

PĽÚCNE KRVÁCANIE

Hemoptýza a pľúcne krvácanie sa považujú za symptóm primárne charakteristický pre pľúcnu tuberkulózu. Ich frekvencia u pacientov s pľúcnou tuberkulózou sa podľa rôznych štatistických údajov pohybuje vo veľmi širokom rozmedzí, v priemere od 6,4 % do 80 %.

Medzi kontingentom ftiziatrických pacientov prevažuje hemoptýza, ktorá sa vyskytuje v 70% prípadov, pľúcne krvácanie - 30%. Je pravda, že tieto ukazovatele sú relatívne dôležité, pretože u mnohých pacientov je ťažké na základe anamnestických údajov presne určiť, či došlo k hemoptýze alebo krvácaniu.

Množstvo pacientov má prirodzený sklon k opakovaným alebo opakujúcim sa prípadom hemoptýzy a krvácania. U niektorých pacientov sa hemoptýza a pľúcne krvácania opakujú tak často, že sa tiahnu celým priebehom ochorenia ako „červená niť“ a často sú príčinou smrti pacienta. Niektorí autori nazývajú takéto situácie „hemoptoická spotreba“.

V detstve je hemoptýza a pľúcne krvácanie pomerne zriedkavé. V otázke porovnávacej frekvencie hemoptýzy a pľúcneho krvácania u dospelých žien a mužov neexistuje konsenzus.

Hemoptýza a pľúcne krvácanie sa môže vyskytnúť u pacientov s akoukoľvek formou pľúcnej tuberkulózy a v ktorejkoľvek fáze patologického procesu, ako aj po liečbe tuberkulózy v prítomnosti oblastí pneumosklerózy. Najvyššia frekvencia hemoptýzy a pľúcneho krvácania je identifikovaná pri fibrózno-kavernóznej a cirhotickej pľúcnej tuberkulóze. Práve pri tejto forme sa často vyskytujú hojné, život ohrozujúce pľúcne krvácania. Treba poznamenať, že táto skupina zahŕňa aj hemoragické komplikácie, ktoré sa vyskytujú na pozadí tuberkulózy bronchiálnych lymfatických uzlín.

Čo sa týka frekvencie hematogénne diseminovanej pľúcnej tuberkulózy, údaje autorov sú výrečné a v priemere sa frekvencia pohybuje od 14,8 do 26,5 %. V poslednom čase má tento ukazovateľ klesajúci trend.

Pri infiltratívnej pľúcnej tuberkulóze je frekvencia v priemere 9,7%. Osobitná pozornosť by sa mala venovať hemoptýze a krvácaniu pri tuberkulóze. V tejto skupine pacientov sa hemoptýza pozoruje u 4,7% pacientov.

Orozhodnosť

Pľúcnym krvácaním sa rozumie výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek s následným vykašliavaním cez horné dýchacie cesty. V klinickej praxi sa rozlišuje hemoptýza a pľúcne krvácanie. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny.

Hemoptýza - prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie oddelených výronov tekutej alebo zrazenej krvi.

O pľúcne krvácanie vykašliava značné množstvo čistej krvi naraz, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa krvácanie delí na malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Na druhej strane môže byť časť krvi z dýchacieho traktu vdýchnutá alebo prehltnutá. Preto je kvantitatívne hodnotenie závažnosti pľúcneho krvácania vždy približné.

Systémy zrážania krvi a antikoagulačné systémy pri tuberkulóze a účinok tuberkulostatických liekov na ne

Na základe štúdie zrážania krvi, počtu krvných doštičiek, trvania krvácania, množstva vápnika v krvi, sťahovavosti zrazeniny a symptómu turniketu u pacientov s pľúcnou tuberkulózou boli urobené tieto závery: 1) výskyt hemoptýzy úplne nesúvisí s fyzikálno-chemickými vlastnosťami krvi; 2) zrážanie krvi je vo väčšine prípadov normálne, ale v menšine dochádza k spomaleniu konečnej fázy koagulácie; 3) počet krvných doštičiek, čas krvácania a retraktilita zrazeniny sú vo veľkej väčšine prípadov normálne; 4) zníženie hladiny vápnika v krvi nenarúša zrážanlivosť krvi. Poruchy zrážanlivosti krvi boli stanovené spravidla u pacientov dlhodobo trpiacich tuberkulózou s výrazným poškodením funkcie pečene, bez ohľadu na predispozíciu k hemoptýze a pľúcnemu krvácaniu. Antituberkulózne lieky prvej a druhej línie, ktoré sa do tela pacienta dostanú akýmkoľvek spôsobom, nespôsobujú priame významné zmeny v koagulačných vlastnostiach krvi. A až po dlhodobom používaní sa objaví zmena koagulačných vlastností krvi v dôsledku toxického účinku týchto liekov na syntetickú funkciu pečene.

Faktory prispievajúce k hemoptýze a krvácaniu

Pri hodnotení vplyvu rôznych faktorov (exogénnych a endogénnych) na výskyt hemoptýzy treba brať do úvahy možnosť ich celkového (komplexného) účinku. Zistilo sa, že počet hemoptýz sa zvyšuje so zvyšujúcim sa atmosférickým tlakom, s klesajúcou teplotou vzduchu a počas veterných dní. Meteorologické faktory ako celok spôsobujúce poruchy vegetatívnej rovnováhy môžu prispieť k vzniku hemoptýzy s hlavným významom stavu základného patologického procesu.

Fyzická trauma ako faktor prispievajúci k výskytu hemoptýzy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou má relatívne obmedzený význam.

Použitie množstva liekov môže prispieť k výskytu hemoptýzy alebo pľúcneho krvácania u pacientov s pľúcnou tuberkulózou. Tu treba v prvom rade spomenúť lieky, pri ktorých sa najčastejšie vyskytujú fokálne reakcie. V prvom období používania tuberkulínu, keď jeho racionálne dávkovanie bolo ešte málo študované, bol výskyt hemoptýzy počas tuberkulínovej terapie zaznamenaný ako prejav fokálnej reakcie. Použitie rôznych proteínových liekov u pacientov pľúcna tuberkulóza môže spôsobiť hemoptýzu. Antityfus a iné lieky môžu u pacientov vyvolať hemoptýzu.

Inzulínové a jódové prípravky sú kontraindikované v prítomnosti aktívnej tuberkulózy. Ako biologicky aktívne látky môžu spôsobiť exacerbáciu procesu tuberkulózy a hemoptýzu. Salicyláty ako dezagreganty zvyšujú riziko hemoragických komplikácií.

Rozsiahle skúsenosti s používaním expektorantov pri pľúcnej tuberkulóze naznačujú, že je vhodné ich racionálne použitie. Uľahčujú vykašliavanie hlienov, regulujú a zmierňujú kašeľ.

Mechanizmus vzniku hemoptýzy pod vplyvom slnečného žiarenia spočíva v tom, že spôsobujú aseptické zápalové podráždenie kože s tvorbou produktov rozkladu bielkovín, ktoré sa vstrebávajú a v dôsledku toho dochádza k autoproteínovému podráždeniu, ako špeciálny typ dráždivej terapie s všetky jeho charakteristické reakcie.

Medzi ďalšie fyzioterapeutické procedúry, ktoré môžu prispieť k vzniku hemoptýzy, patria: elektrické svetelné kúpele, diatermia, bahenná terapia, Charcotova sprcha. Neopatrné používanie týchto postupov bez predchádzajúceho dôkladného vyšetrenia pacienta je neprijateľné. U pacientov s pľúcnou tuberkulózou musíte byť obzvlášť opatrní pri predpisovaní termálnych procedúr - diatermie, parafínovej terapie a bahennej terapie.

Oxid uhličitý, sírovodík a radónové kúpele môžu tiež zhoršiť proces tuberkulózy a najmä hemoptýzu.

Interkurentné ochorenia alebo súčasne dlhodobé netuberkulózne ochorenia môžu, často spôsobujúce exacerbáciu tuberkulózneho procesu, prispieť k vzniku hemoptýzy. Treba tiež vziať do úvahy, že niekedy koexistujúca druhá choroba samotná vedie priamo k zmene vaskulárnej permeability, čo vedie k hemoptýze. Súčasne s tuberkulózou môže koexistovať ochorenie, ktoré sa vyznačuje sklonom k hemoptýze a pri ktorom je hemoptýza alebo krvácanie z pľúc ekvivalentom krvácania z iných orgánov.

Pacienti trpiaci cukrovkou sú náchylní na závažné pľúcne krvácanie. Kombinácia tuberkulózy s koronárnou chorobou srdca a arteriálnou hypertenziou je nepriaznivá pre rozvoj hemoragických pľúcnych komplikácií. Význam C-hypovitaminózy ako faktora predisponujúceho k hemoptýze bol dokázaný. Nedostatok vitamínu C vedie k zvýšenej priepustnosti kapilár a angioedému, ktorý za určitých podmienok prispieva k hemoptýze.

U žien počas tehotenstva (hlavne v prvých mesiacoch), po pôrode a počas laktácie existuje tendencia k zvýšenému krvácaniu a hemoptýze. Vysvetľuje to skutočnosť, že tieto obdobia sú obzvlášť priaznivé pre exacerbáciu pľúcneho procesu.

Patogenéza a patomorfológia hemoptýzy a pľúcneho krvácania

Patogenéza tuberkulóznej hemoptýzy a krvácania je veľmi zložitá a je spôsobená komplexom rôznych faktorov. Medzi nimi má prvoradý význam stav pľúcnych krvných ciev. Zistilo sa, že pri tuberkulóze sa pozorujú špecifické aj nešpecifické zmeny v tepnách a žilách. V blízkosti tuberkulóznych lézií pľúc sa často vyskytuje periarteritída a periflebitída vo forme infiltrácie adventície. Tieto perivaskulitídy sú často kombinované s produktívnou endovaskulitídou.

Spolu s tým sa v oblasti ložísk tuberkulózy av ich tesnej blízkosti vyvíja špecifická tuberkulózna vaskulitída. Typicky sa tuberkulózny proces šíri do steny cievy (tepny alebo žily), najprv sa do procesu zapája jeho vonkajší obal a potom stredný a vnútorný. Pri pomalom šírení procesu v čase, keď zachytáva svalovú výstelku cievy, ešte pred rozpadom, sa stihnú rozvinúť reaktívne proliferatívne zmeny vo vnútornej výstelke cievy, ktoré vedú k zúženiu priesvitu ciev. až po úplné vymazanie vrátane. V takýchto prípadoch šírenie syrovej nekrózy, ničenie cievnej steny, nespôsobuje krvácanie. To zjavne vysvetľuje skutočnosť, že s relatívne vysokou frekvenciou poškodenia stien krvných ciev umiestnených medzi syrovo zmeneným pľúcnym tkanivom nie sú pľúcne krvácania také bežné.

S rýchlou progresiou tuberkulózneho procesu a oslabeným telom nedochádza k rastu intimy, a preto pri syrovej nekróze a deštrukcii cievnej steny dochádza k pľúcnemu krvácaniu.

U pacientov s rozsiahlou chronickou fibrózno-kavernóznou a cirhotickou pľúcnou tuberkulózou dochádza v dôsledku rozsiahlej a masívnej proliferácie spojivového tkaniva v mieste zápalového alebo deštruktívneho procesu k deformácii krvných ciev a môžu sa vytvárať aneuryzmatické dilatácie. Steny takýchto nádob sú neelastické a ľahko podliehajú prasknutiu, dávajúc pľúcne krvácania. Aneuryzmatické zmeny v cievach prvýkrát podrobne opísal v roku 1868 W. Rasmussen, a preto sa zvyčajne nazývajú Rasmussenove aneuryzmy.

Hemoptýza a zriedkavejšie pľúcne krvácanie môže mať stagnujúci charakter, pri ktorom hrá hlavnú úlohu diapedéza erytrocytov. Zvyčajne sa pozorujú pri chronických rozšírených fibróznych formách pľúcnej tuberkulózy, ktoré sa často vyskytujú so srdcovým zlyhaním, ktoré podporuje stagnáciu v pľúcnom obehu.

Zdrojom pľúcneho krvácania môžu byť kŕčové žily, ktoré prechádzajú fibróznym peribronchiálnym a intraalveolárnym cirhotickým tkanivom, najčastejšie v horných lalokoch pľúc. Spolu s jazvovitými zmenami v pľúcnom tkanive zohrávajú významnú úlohu pri vzniku kŕčových žíl bronchiektázie a pleurálne zrasty.

Patogenéza hemoptýzy zahŕňa vplyv alergického stavu organizmu na vaskulárnu permeabilitu. Cievy, najmä kapiláry, sú jedným z hlavných miest, kde sa v senzibilizovanom tele vyvíjajú alergické reakcie. Počas exsudatívnej fázy tuberkulózy prechádzajú pľúcne cievy množstvom zmien: cievy v postihnutej oblasti pľúc sa rozširujú, dochádza k opuchu stien a zvýšeniu ich priepustnosti. To môže viesť k hemoptýze alebo krvácaniu z parenchýmu v dôsledku diapedézy.

Profúzne pľúcne krvácania vznikajú väčšinou pri veľkých zmenách cievnej steny, sú založené na ulceráciách alebo ruptúrach ciev v pľúcnom parenchýme alebo dutine. Intenzívne pľúcne krvácanie sa vo väčšine prípadov vyskytuje v dutine a je spôsobené prítomnosťou aneuryzmy vetiev pľúcnych alebo menej často bronchiálnych artérií alebo sa vyskytuje z ulceróznych vetiev kŕčových pľúcnych žíl roztvorených v stene dutiny. Otázku, či sú pri chronických kavernóznych formách tuberkulózy zdrojom krvácania častejšie pľúcne alebo bronchiálne cievy, nemožno považovať za úplne vyriešenú.

Procesy uvoľňovania a zvýšenej vaskularizácie stien jaskýň, ktoré sa vyvinú počas antibakteriálnej terapie, sú faktormi, ktoré prispievajú k hojeniu dutiny; súčasne môžu byť tieto procesy aj predpokladom pre vznik hemoptýzy a pľúcneho krvácania.

Akútnym ohrozením života pri ťažkom pľúcnom krvácaní je masívna aspirácia, ktorá vedie k smrti podobnej ako pri utopení („utopenie sa vo vlastnej krvi“). Smrť z vykrvácania sa vyskytuje veľmi zriedkavo.

Absolútne množstvo krvi, ktoré môže spôsobiť udusenie, sa značne líši a závisí od mnohých faktorov. Je úmerná funkčnej schopnosti expektoračného mechanizmu, ktorého narušenie môže nastať v dvoch smeroch: 1) zvýšenie odporu proti odtoku krvi (bronchospazmus, emfyzém a pod.) a 2) zníženie sily výdychových svalov. . To môže byť spôsobené nasledujúcimi dôvodmi: kachexia, bezvedomie, spánok, detská obrna, užívanie drog, silná bolesť na hrudníku, najmä po operácii. Ak sa z týchto dôvodov schopnosť vykašliavania prudko zníži, potom to stačí na to, aby relatívne malé množstvo krvi uzavrelo lúmen veľkých alebo stredne veľkých priedušiek a viedlo k zhoršeniu v čo najkratšom čase.

Klinický obraz

Hemoptýza a krvácanie u starších ľudí sa vyskytuje dvakrát až trikrát častejšie ako u detí a dospievajúcich. Pri kašli sa tvorí spúta s krvou alebo čírou šarlátovou penou. V niektorých prípadoch pôsobia „ako blesk z jasného neba“ najskôr privedú k lekárovi pacienta s nedávno objaveným alebo latentným procesom, sú jednorazové a výrazne neovplyvňujú priebeh ochorenia v budúcnosti. Horšie je, keď slúžia ako hrozivé varovanie pred pokročilou tuberkulózou. Neustále krvácanie spôsobuje rozsiahlu kontamináciu tela mykobaktériami, u niektorých pacientov sa vyvinie zápal pľúc, ktorý niekedy vedie k smrti.

Klinický obraz pľúcneho krvácania pozostáva z komplexu symptómov celkovej straty krvi, známok vonkajšieho krvácania a prejavov pľúcneho srdcového zlyhania, spôsobeného základným ochorením, ktoré bolo príčinou krvácania, ako aj obštrukciou tracheobronchiálneho stromu vyliatou krvou. . Výskytu pľúcneho krvácania často predchádza ťažká fyzická námaha, silný, pretrvávajúci kašeľ, spočiatku suchý, potom s hnisavým alebo hlienovým spútom a potom spenená šarlátová krv alebo hojné vykašliavanie krvi so zrazeninami. Pacienti sa obávajú slabosti, závratov, pocitu strachu, dýchavičnosti. Niektorí pacienti zaznamenávajú zvláštny pocit pálenia na postihnutej strane a môžu naznačovať, z ktorých pľúc sa krv oddeľuje. Takmer vždy je možné z anamnézy týchto pacientov určiť prítomnosť existujúceho pľúcneho ochorenia (akútne alebo chronické hnisavé ochorenia, pľúcna tuberkulóza, bronchiektázie). Môžu však nastať prípady, keď je pľúcne krvácanie prvým prejavom základnej choroby.

Pri objektívnom vyšetrení upútajú pozornosť celkové prejavy straty krvi - bledá pokožka, studený lepkavý pot, tachykardia, znížený krvný tlak, akrocyanóza, ktorej závažnosť závisí od stupňa straty krvi.

Pri pľúcnom krvácaní I. štádia (krvná strata do 100 ml krvi) hemodynamické poruchy chýbajú alebo sú mierne.

V stupni II (strata krvi do 500 ml) je zaznamenaná celková slabosť, bledá pokožka a dýchavičnosť až 20-25 dychov za minútu. Pulz sa zrýchli na 100-120 úderov/min, systolický krvný tlak klesá na 90-80 mmHg. Art., hladina hemoglobínu klesá na 60-80 g / l a hematokrit - na 0,25 l / l.

V stupni III (strata krvi viac ako 500 ml) - bledosť kože, dýchavičnosť, frekvencia dýchania do 30-40 za minútu, srdcová frekvencia - 140 úderov / min alebo viac, systolický krvný tlak 40-50 mm Hg. čl. a nižšie, hemoglobín klesá na 50 g / l a menej, hemotokrit - pod 0,25.

Posúdenie závažnosti straty krvi:

Závažnosť straty krvi	Deficit BCC (v %)	Diagnostické kritériá (1 a 2 samostatne alebo v kombinácii)
		1. Klinické prejavy	2. Úroveň Hb, Ht
jastupňa		Ortostatická tachykardia alebo žiadne príznaky
IIstupňa		Ortostatická hypotenzia (BP 15 mm Hg) tachykardia (srdcová frekvencia menej ako 20 úderov za minútu)	Hb 30-100 g/l
IIIstupňa		Arteriálna hypotenzia (systém krvného tlaku 80, 100 mm Hg), tachykardia (srdcová frekvencia 100 za minútu). Tachypnoe (30 RR 25 za min.) Periférna dyscirkulácia (bledosť kože a slizníc), diuréza 20 ml/hod, ortostatický kolaps	Hb - 60-80 g / l
IVstupňa		Arteriálna hypotenzia (systémový krvný tlak 80 mmHg), tachykardia (srdcová frekvencia 120 v/min.), tachypnoe (RR 30 v/min.), periférna dyscirkulácia (bledosť kože a slizníc), anúria, poruchy vedomia

Pri auskultácii pľúc na postihnutej strane sa ozývajú vlhké chrasty rôznej veľkosti. V nasledujúcich 24 hodinách sa u pacientov objavia príznaky aspiračnej pneumónie dolného laloka, často bilaterálne.

Diagnóza pľúcneho krvácania a hemoptýzy

Ide hlavne o identifikáciu ich zdroja. Pri jednostrannom type ochorenia sú príčinou nádory, dutiny, dutiny bronchiektázie, abscesy, pneumosklerotické zmeny, ktoré sa určujú klinicky a rádiologicky. Pri bilaterálnom patologickom procese je ťažšie určiť lokalizáciu pľúcneho krvácania a hemoptýzy. V tomto prípade pacienti reflexne obmedzujú dýchacie pohyby tej polovice hrudníka, kde sa nachádza zdroj krvácania. Pľúcne krvácanie je bežnejšie u mužov stredného a staršieho veku. Niekedy to začína hemoptýzou, ale často sa vyskytuje náhle, na pozadí dobrého stavu. Zvyčajne nie je možné predpovedať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava cez ústa v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv sa môže uvoľňovať aj cez nos. Krv je často spenená a nezráža sa. Auskultácia odhalí krepitus a jemné chrasty v bazálnych segmentoch pľúc na strane krvácania; Môže sa vyvinúť segmentová atelektáza a aspiračná pneumónia. V tomto prípade sa najprv objaví resorpčná horúčka a po 2-3 dňoch aspiračná pneumónia na strane krvácania a menej často na strane opačnej. Aspiračná pneumónia má tendenciu pomaly ustupovať. Atelektáza sa objavuje na konci prvého dňa alebo na druhý deň po krvácaní v dôsledku obštrukcie (upchatia) malých priedušiek krvnými zrazeninami. Zriedkavou komplikáciou hemoptýzy môže byť sekundárna anémia.

Najinformatívnejšie metódy diagnostiky pľúcneho krvácania sú röntgenové a endoskopické. Vo všetkých prípadoch je potrebné konvenčné röntgenové vyšetrenie vo forme rádiografie v dvoch, niekedy v troch projekciách. V niektorých prípadoch umožňuje zistiť príčinu a zdroj krvácania ("staré" cudzie teleso v pľúcach, absces, tuberkulózna dutina atď.). Táto metóda sa však často ukazuje ako neinformatívna a je potrebné uchýliť sa k inštrumentálnym diagnostickým metódam - bronchoskopii, kontrastnému röntgenovému vyšetreniu bronchiálnych artérií.

Ďalšie diagnostické taktiky sú prísne individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by byť úzko spojené s liečbou.

Fyzikálne, inštrumentálne (rádiografia, tomografia, bronchografia, bronchoskopia) metódy výskumu a cytologické vyšetrenie spúta sú zamerané na zistenie príčiny krvácania.

Röntgenová sémiotika najčastejšie sa prejavuje ako zúženie priesvitu priedušiek, atelektáza príslušnej časti pľúc, prítomnosť tieňa nádoru, zväčšené bronchopulmonálne lymfatické uzliny pri rakovine; segmentálne (lobárne) tmavnutie, dutina, šírenie procesu pri tuberkulóze; bronchiektázia - podľa bronchografie. RTG hrudníka sa vykonáva v troch projekciách.

Diagnostická tracheobronchoskopia-- jedna z hlavných metód na určenie príčiny krvácania a strany lézie (dezintegrujúci nádor, krvácajúci karcinoid, bronchonodulárna fistula a pod.). Nepriamymi znakmi sú krvácanie z ústia bronchu, krvné zrazeniny v lúmene priedušiek, lokálna endobronchitída. V tomto prípade je možné identifikovať edematóznu, zapálenú, uvoľnenú, ľahko krvácajúcu sliznicu priedušnice a priedušiek (difúzna alebo fokálna tracheobronchitída), defekt steny priedušiek a krvácanie z tejto oblasti (s prasknutím pľúcneho abscesu ), nádor, granulačné výrastky (s tuberkulózou). Ak sa diagnostická bronchoskopia vykonáva v čase krvácania alebo bezprostredne po ňom, potom je štúdia oveľa ťažšia, najprv je potrebné uvoľniť tracheobronchiálny strom z krvi a až následne bude možné určiť stranu lézie a príčina krvácania. Prostredníctvom bronchoskopu môžete vidieť, z ktorého bronchu krv vyteká, a zároveň vykonať terapeutické opatrenia - odsať krv, ktorá sa vyliala do priedušiek a dočasne zabaliť krvácajúci bronchus penovou špongiou alebo gázovým tampónom. Štúdia končí jedným zo spôsobov zastavenia krvácania – terapeutickou bronchoskopiou. Ak sa krvácanie v čase štúdie samo zastavilo, potom sa vykoná aspirácia krvi z tracheobronchiálneho stromu (čo najviac), pričom treba pamätať na to, že ohrozenie života takýchto pacientov nie je len (a nie tak). veľa) krvácanie, ale rozvoj asfyxie a následne aspiračnej pneumónie.

Kontrastný röntgen vyšetrenie bronchiálnych artérií sa vykonáva na opakujúce sa pľúcne krvácania. Injekcia kontrastnej látky sa uskutočňuje cez katéter po jeho perkutánnej injekcii do periférnej artérie, potom do aorty a potom do zodpovedajúcej bronchiálnej artérie. Bronchiálna arteriografia často odhalí zdroj krvácania - snímky odhalia priame a nepriame príznaky pľúcneho krvácania. Medzi priame znaky patrí uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu. Nepriamymi príznakmi pľúcneho krvácania sú rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, objavenie sa siete anastomóz medzi systémami bronchiálnych a pľúcnych artérií, aneuryzmatické dilatácie a cievy, trombóza periférnych vetiev pľúc. bronchiálne tepny. Pre angiografiu bronchiálnych artérií: informačný obsah metódy dosahuje 90%.

Po zastavení krvácania možno použiť CT a bronchografiu.

Laboratórny výskum

Znížená koncentrácia Hb, erytrocytov, Ht. Keď sa objaví aspiračná pneumónia, objaví sa leukocytóza. Pri dlhotrvajúcom krvácaní na pozadí deštruktívnych procesov v pľúcach dochádza k poruchám systému zrážania krvi.

Po zastavení krvácania sa používa diagnostická segmentálna bronchoalveolárna laváž s mikroskopiou sedimentu - informačný obsah metódy dosahuje 80-90%

Pľúcne krvácanie by sa malo rozlišovať:

hemoragické stavy;

krvácanie z nosohltanu a gastrointestinálneho traktu:

Mallory-Weissov syndróm (spočíva vo výskyte pozdĺžnych hlbokých, často mnohopočetných trhlín na sliznici dlhých 4-40 mm v oblasti pažerákového spojenia. Mallory-Weissov syndróm sa vyskytuje u 1-13 % pacientov s krvácaním z horného tráviaceho traktu, z rozšírených žíl pažeráka v dôsledku zneužívania alkoholu;

Pri portálnej hypertenzii dochádza aj k silnému krvácaniu šarlátovej krvi bez vzduchových bublín z rozšírených žíl pažeráka;

Na peptické vredy žalúdka a dvanástnika;

Krvácanie z nosohltanu s arteriálnou hypertenziou a anémiou: krv je vždy červená a človek má pocit, že je z nosohltana, pretože ju musí prehltnúť.

3) V prípadoch, keď má pacient zavedený katéter v pľúcnici alebo v prítomnosti tracheostómie, je potrebné zabezpečiť, aby nedošlo k prasknutiu pľúcnej tepny alebo krvácaniu z incízie tracheostómie.

Pľúcne krvácanie je teda charakterizované uvoľňovaním spenenej, šarlátovej krvi, ktorá má zásaditú reakciu a nezráža sa, zatiaľ čo pri gastrointestinálnom krvácaní sa zráža tmavá krv ako „kávová usadenina“ zmiešaná s kúskami jedla, kyslá reakcia a gastrointestinálne krvácanie. sú častejšie prepustené . Hemoptýza a pľúcne krvácanie (na rozdiel od žalúdočného krvácania) spravidla nie sú sprevádzané príznakmi šoku alebo kolapsu. Ohrozenie života v takýchto prípadoch je zvyčajne spojené s porušením ventilačnej funkcie pľúc v dôsledku vstupu krvi do dýchacieho traktu.

Pri masívnych pľúcnych krvácaniach sa môžu vyskytnúť prípady prehĺtania krvi pacientom s následným zvracaním kávovej usadeniny a tiež pri masívnom gastrointestinálnom krvácaní môže dôjsť k zvracaniu šarlátovej krvi so zrazeninami. Podrobným dotazovaním a pozorovaním je ešte možné objasniť, že prvým prejavom pľúcneho krvácania bol pretrvávajúci kašeľ a až potom sa s kašľom začala uvoľňovať krv. Pri pľúcnych krvácaniach je krv spenená a neobsahuje zvyškový obsah žalúdka. Pacienti s gastrointestinálnym krvácaním majú v anamnéze peptický vred, cirhózu pečene atď. a pacienti s pľúcnym krvácaním majú pľúcne ochorenia.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a je smrteľné v 20-25% prípadov. Medzi pacientmi s tuberkulózou so stredným alebo profúznym krvácaním zomiera asi 15 %. Príčiny smrti sú asfyxia, aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie.

Komplikácie hemoptýzy a pľúcneho krvácania(aspiračná pneumónia, exacerbácia pľúcnej tuberkulózy, atelektáza )

Jednou z najčastejších a najzávažnejších komplikácií pľúcneho krvácania u pacientov s tuberkulózou je aspiračná pneumónia.

V patogenéze aspiračnej pneumónie je dôležitých niekoľko faktorov. Aspiračná krv aj bez tuberkulóznych mykobaktérií a iných patogénnych mikroorganizmov môže spôsobiť zápalovú reakciu v pľúcnom tkanive. Skutočnosť, že aspiračná pneumónia sa nevyskytuje vždy, dokonca ani pri ťažkom pľúcnom krvácaní u pacientov s tuberkulózou, však naznačuje, že v jej patogenéze zohráva úlohu nielen aspirovaná krv, ale aj ďalšie doplnkové faktory. Predpokladá sa, že aspiračná pneumónia nie je len výsledkom mechanickej aspirácie, ale aj výrazom zvýšenej senzibilizácie organizmu. Predisponujúce faktory pre vznik aspiračnej pneumónie sú podráždenie pľúcneho tkaniva histamínom, prítomnosť mikrobiálnej flóry a alergizácia pľúcneho tkaniva.

Po krvácaní vzniká sekundárny alergický stav, ktorý aspiráciou vytvára podmienky pre zápal, v dôsledku čoho v dôsledku zmien v pôde dochádza k perifokálnemu zápalu alebo tvorbe nových ložísk; To je indikované rýchlym výskytom vysokej teploty po krvácaní. Aspiračná pneumónia sa vyskytuje častejšie na strane krvácania. Fyzikálne vyšetrenie pacienta s aspiračnou pneumóniou odhalí: oneskorenie dýchania na postihnutej strane, niekedy mierne tlmenie zvuku (zvyčajne v dolnom uhle lopatky), oslabené alebo zmenené (tvrdé alebo bronchiálne) dýchanie, jemné bublinky , krepitantné rachoty. Treba zdôrazniť, že „samotný výskum, ak sa vykonáva opatrne a obmedzuje sa len na to, čo je nevyhnutné, nie je pre pacienta spojený s nebezpečenstvom. Pacient sa pomaly dvíha, aby mohol vyšetrovať zozadu, absolútne sa vyhýba kladivu alebo všeobecne silnejším úderom, ktoré navyše nedávajú výsledky, nie sú nútení kašľať ani ťažko dýchať“ (Sternberg).

Krvný test na aspiračnú pneumóniu odhaľuje vo väčšine prípadov miernu leukocytózu, ale niekedy aj počet leukocytov

sa ukáže ako normálne. Často, dokonca aj pri absencii leukocytózy, sa pozoruje viac alebo menej výrazná lymfopénia. Existuje tiež posun doľava od hemogramu a zrýchlenie ESR. Malo by sa však pamätať na to, že pri hodnotení krvného obrazu ako diagnostického kritéria pre pneumóniu je potrebné vziať do úvahy povahu základného procesu tuberkulózy, na pozadí ktorého došlo k pľúcnemu krvácaniu, komplikovanému aspiračnou pneumóniou. Preto sú opakované krvné testy veľmi dôležité.

Počet červených krviniek a hemoglobínu zvyčajne zostáva v normálnom rozmedzí po prvom pľúcnom krvácaní alebo len mierne klesá. A len v prípadoch masívneho krvácania alebo recidivujúcich pľúcnych krvácaní sa v prvých dňoch zistí aspiračná pneumónia.

Podrobne je študovaná problematika priebehu a výsledkov aspiračnej pneumónie na modernej klinike. Zistilo sa, že v podmienkach všeobecného priaznivého účinku antibakteriálnej liečby na dynamiku tuberkulózneho procesu sa priebeh a výsledok aspiračnej pneumónie zmenil: u 94,5 % pacientov došlo ku klinickému vyliečeniu a rádiologickej takmer úplnej resorpcii pneumónie. progresia s rozvojom kazeóznych a kavernóznych procesov bola zistená len u 5,5 % pacientov.

Ďalšou komplikáciou pľúcneho krvácania je atelektáza. Mechanizmus jeho výskytu je spôsobený najmä zablokovaním priesvitu priedušiek krvnou zrazeninou. Spolu s tým je dôležitý aj neuroreflexný efekt - spazmus bronchiálnych svalov ako reakcia na prenikanie krvi (ako cudzieho telesa). Nedá sa vylúčiť, že pri rozvoji atelektázy, najmä takej, ktorá sa objaví nejaký čas po krvácaní, zohráva úlohu nešpecifická bronchitída vznikajúca ako odpoveď na odsatú krv, pri ktorej zdurená sliznica bronchu uzatvára svoj lúmen. Atelektáza môže byť masívna, keď sú zablokované veľké priedušky; pri zablokovaní malých priedušiek vzniká malá laloková atelektáza. Akútna masívna atelektáza sa pozoruje pomerne zriedkavo. Klinický obraz atelektázy je určený najmä jej veľkosťou. Malá atelektáza nie je klinicky rozpoznaná a je diagnostikovaná iba röntgenovým vyšetrením. Pri rozsiahlej atelektáze laloka alebo celých pľúc sa zvyčajne vyskytuje množstvo klinických príznakov, a to: dýchavičnosť, oneskorenie postihnutej strany pri dýchaní, skrátenie alebo otupenie bicieho zvuku, oslabenie hlasového chvenia, oslabenie alebo absencia dýchanie bez dodatočného hluku, aspoň na začiatku. Röntgenové vyšetrenie, ktoré je v diagnostike atelektázy mimoriadne dôležité, odhalí rovnomerné stmavnutie celých postihnutých pľúc alebo jedného laloku, posun mediastína k atelektáze alebo jeho pohyb pri dýchaní, bránica na postihnutej strane je vyššia . Treba poznamenať, že rádiologické symptómy atelektázy nie sú vždy úplne vyjadrené, čo môže závisieť od predchádzajúceho stavu pľúc (elasticita pľúcneho tkaniva), pohrudnice (jej fúzia) a poddajnosti mediastína.

Pri masívnej atelektáze sa pri meraní pleurálneho tlaku zisťuje vysoký podtlak v pleurálnej dutine na strane atelektázy. Klinický a restenologický obraz pľúcnej atelektázy by mal byť lekárovi dobre známy a u pacientov s pľúcnym krvácaním treba mať vždy na pamäti možnosť atelektázy, pretože inak môže dôjsť k diagnostickej chybe.

Pri pľúcnej atelektáze sa v niektorých prípadoch pozorujú vážne poruchy kardiovaskulárneho systému.

Prognóza tuberkulózykrvácajúcayaha hemoptýza

Prognózu hemoptýzy určuje najmä anatomická forma tuberkulózy. Tuberkulózne krvácanie je rozdelené do troch skupín: 1) fibrinózne krvácanie; 2) evolučné krvácanie, ktoré predchádza prepuknutiu alebo ho sprevádza, a 3) kavernózne krvácanie. Fibrózne krvácanie, ktoré vzniká väčšinou z novovytvorených ciev v tkanive jazvy, je benígne a zvyčajne prejde bez následkov. Evolučné, väčšinou spôsobené infiltratívno-pneumonickými zmenami, boli veľmi často (v predantibakteriálnom období) predzvesťou rýchleho zhoršenia celkového obrazu ochorenia. Kavernózne krvácanie sa zvyčajne vyskytuje buď v dôsledku prasknutia cievy v dutine alebo stene jaskyne; prognóza je pre nich nepriaznivá.

Menšia hemoptýza pri pľúcnej cirhóze zvyčajne nemá závažný význam, profúznejšie a najmä opakované krvácanie do určitej miery zhoršuje prognózu. Prognóza recidivujúcich pľúcnych krvácaní u pacientov s kavernóznym procesom sa v súčasnosti vďaka rozvoju hrudnej chirurgie výrazne zlepšila. Pre prognózu hemoptýzy je spolu s anatomickou formou tuberkulózy veľmi dôležité množstvo krvi uvoľnené za jednotku času, ktoré sa môže pohybovať od minimálnej hemoptýzy až po profúznu - 1 liter alebo aj viac.

Množstvo uvoľnenej krvi však nemôže slúžiť ako absolútne kritérium prognózy, pretože niekedy aj pri malom množstve uvoľnenej krvi sa pozoruje veľká aspirácia. V tomto prípade je pre prognózu dôležité vziať do úvahy funkčný stav vonkajšieho dýchacieho aparátu a kardiovaskulárneho systému. Ak sú ich zásoby nedostatočné, aj relatívne malá aspirácia krvi môže mať výrazne negatívny vplyv.

Množstvo vyliatej krvi nie je povinným faktorom určujúcim prognózu. Boli popísané prípady úmrtí po uvoľnení malého množstva krvi, kedy pacienti zomierali 2-3 hodiny po vnútornom krvácaní. Pitva zároveň odhalila preliatie krvi v systéme priedušiek.

Prevencia pľúcnych krvácaní a ich komplikácií

Pľúcne krvácanie a hemoptýza sú vo väčšine prípadov spôsobené prepuknutím tuberkulózy, preto je najdôležitejším preventívnym opatrením pretrvávajúca komplexná liečba tuberkulózy.

V prípade febrilných interkurentných ochorení musia byť pacienti s tuberkulózou dostatočne dlho na lôžku. Osobitný význam má vybudovanie režimu zohľadňujúceho priebeh meteorologických prvkov, ako aj podávanie vitamínov.

Prevencia krvácavých komplikácií by mala byť zameraná predovšetkým na asfyxiu ako dôsledok pretečenia tracheobronchiálneho stromu krvou. Podľa okolností sa krv odsaje sondou alebo bronchoskopom. Podáva sa kyslík. Ďalej sa prijímajú opatrenia proti šoku – lieky proti bolesti, spazmolytiká a iné. Nakoniec sa predpisujú antibiotiká alebo sulfátové lieky na prevenciu aspiračnej pneumónie. Použitie tuberkulostatických liekov je povinné, pretože zabraňuje progresii tuberkulózneho procesu po krvácaní.

Liečba pľúcneho krvácania a hemoptýzy

Možnosti účinnej prvej pomoci pri krvácaní do pľúc, na rozdiel od všetkých vonkajších krvácaní, sú veľmi obmedzené.Každý pacient s krvácaním do pľúc by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s vybavením na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie priedušiek tepien a chirurgická liečba pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient musí vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Nebezpečenstvo straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako nebezpečenstvo zadusenia.

Pre každé pľúcne krvácanie je potrebné zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Diagnostika je niekedy veľmi jednoduchá, no častejšie predstavuje značné ťažkosti aj pri použití zložitých röntgenových a endoskopických metód. Mimo zdravotníckeho zariadenia je u pacienta s pľúcnym krvácaním dôležité správne správanie zdravotníckych pracovníkov, od ktorých si pacient a jeho okolie vyžaduje rýchle a efektívne jednanie. Tieto akcie by mali pozostávať z núdzovej hospitalizácie pacienta. Zároveň sa snažia pacienta presvedčiť, aby sa nebál straty krvi a inštinktívne nezadržiaval kašeľ. Naopak, dôležité je vykašliavanie všetkej krvi z dýchacích ciest.

Ak sa dýchacie cesty neuvoľnia včas (kašľaním alebo odsávaním krvi), smrť pacienta nastáva do niekoľkých minút. Pľúcnemu krvácaniu môže predchádzať menšie krvácanie (malá hemoptýza), preto aj v takýchto prípadoch treba okamžite zistiť príčinu krvácania a včas začať s intenzívnou liečbou.

V nemocnici je pacientovi poskytnutý odpočinok v polosede. Meria sa krvný tlak (BP). Na základe farby vykašľanej krvi sa zhruba určí zdroj krvácania - bronchiálne tepny (šarlátová krv) alebo vetvy pľúcnice (tmavá krv). Metódy na zastavenie pľúcneho krvácania môžu byť farmakologické, endoskopické, röntgenové endovaskulárne a chirurgické.

Všeobecné udalosti

Pri začatí liečby pľúcneho krvácania by sa mala vyriešiť otázka, aký anatomický, morfologický alebo funkčný proces je jeho základom. Riešenie tejto otázky je v niektorých prípadoch veľmi ťažké a niekedy zostáva na úrovni špekulácií. Ako je uvedené vyššie, je zvykom rozlišovať dva typy hemoptýzy a krvácania - na diapedezín a na rhexín; ich rozlíšenie je však často ťažké. Ani formy tuberkulózy, pri ktorých sa tieto dva hlavné typy krvácania nepozorujú, ani množstvo alebo typ preliatej krvi často neposkytujú dôvody na kategorické rozlíšenie jedného typu krvácania od druhého. Všeobecne sa však uznáva, že hemoptýza na diapedezín je charakterizovaná uvoľnením malého množstva krvi zmiešanej so spútom, zatiaľ čo hemoptýza na rhexín má zvyčajne charakter ťažkého krvácania a je silnejšia a hojnejšia, čím väčšia je cieva je zapojený do deštruktívneho procesu. Tiež sa predpokladá, že pri hemoptýze na rhexín zohráva veľkú úlohu prvok prekvapenia, ktorý je tiež výrazne menej závislý od vplyvu meteorologických faktorov ako hemoptýza na diapedezín.

Správna identifikácia genézy hemoptýzy pomáha racionálne zostaviť terapiu a v každom jednotlivom prípade zvoliť najvhodnejšie prostriedky.

Najdôležitejšou požiadavkou pri liečbe pacienta s krvácaním je psychoterapia – upokojenie pacienta. Sebavedomý, pokojný vzhľad lekára už pôsobí blahodarne na pacienta.

Pacient s krvácaním musí byť uložený do polosedu pomocou špeciálneho sklápacieho lôžka. V tejto polohe je vykašliavanie pohodlnejšie a prebieha lepšie. Pacient môže a mal by byť v čase pľúcneho krvácania podrobený lekárskemu vyšetreniu, ktoré pri rozumnom, opatrnom prístupe nielenže nespôsobí žiadnu ujmu, ale umožní stanoviť správnu diagnózu, správne posúdenie pacientovho stavu. stavu, ktorý uľahčí výber správnej terapie.

V niektorých prípadoch, u pacientov, u ktorých sa pozoruje úzkosť a nespavosť v dôsledku duševného šoku v dôsledku krvácania, je užitočné predpísať malé dávky liekov na spanie alebo „menšie trankvilizéry“, ale iba tie, ktoré neznižujú stupeň reflexu kašľa.

Pacient s pľúcnym krvácaním by mal po úplnom vymiznutí krvi zo spúta zostať na lôžku 6-7 dní, pričom sú povolené a dokonca odporúčané pomalé, pokojné pohyby bez napätia.

Je vhodné aplikovať teplo na dolnú polovicu brucha a dolné končatiny vo forme teplých alebo mierne horúcich vyhrievacích vankúšikov, pretože zahrievanie brucha pomáha rozširovať cievy brušnej dutiny, ktoré predstavujú veľmi priestranný krvný zásobník, tzv. ktorého význam pri odľahčení pľúcneho obehu je veľmi významný.

Lieky

Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia.

Predpísať nízkoprietokovú oxygenoterapiu 2-3 litre za minútu cez nosový katéter, trankvilizéry a antitusiká v malých dávkach. Kodeín a iné omamné látky sa neodporúčajú: pomáhajú tlmiť kašľový reflex a tlmia dýchacie centrum, čo vedie k stagnácii krvných zrazenín a spúta v dýchacom trakte s následným rozvojom aspiračnej pneumónie.

Na zníženie krvného tlaku v cievach pľúcneho obehu odvolania (ak je krv tmavá), je vhodné podať atropín, 10 ml 2,4% roztoku aminofylínu (intravenózne), na končatiny priložiť turnikety.

Pri vykašliavaní šarlátovej krvi sa používajú gangliové bloky drogy : 5% roztok azametóniumbromidu (pentamín) 1-2 ml intravenózne, 1,5% roztok ganglefenu (ganglerone) subkutánne alebo perorálne, benzohexónium 0,1-0,2 g perorálne 2-krát denne počas 2- -3 dní. Ak tieto lieky nie sú k dispozícii, klonidín (klonidín) sa môže podávať opatrne.

Aby sa znížila priepustnosť kapilárnej steny a podlahy desenzibilizačný účinok odporúčame intravenózne podanie 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, prometazínu (pipolfen), ako aj difenhydramínu (difenhydramín) subkutánne alebo perorálne, ako aj 3--5 ml 5% roztoku kyseliny askorbovej intramuskulárne alebo 0,1 g perorálne 3--5 raz denne. Ak pacient súčasne produkuje viac ako 500 ml krvi, je indikovaná transfúzia čerstvej zmrazenej krvnej plazmy pod kontrolou hematologických parametrov (hemoglobín, červené krvinky a pod.).

Na doplnenie objemu cirkulujúcej krvi sa podávajú transfúzie roztoky s vysokou koloidno-osmotickou aktivitou .

Pri krvácaní u pacienta s tuberkulózou je spolu s ďalšími núdzovými opatreniami opodstatnené predpisovanie inhibítorov fibrinolýzy ako patogénnych činidiel, ktoré pomáhajú znižovať proteolytické procesy a rýchlejšie opravujú deštrukciu v pľúcnom tkanive. Najrozšírenejšie je podanie 5% roztoku kyseliny e-aminokaprónovej (EACA) 100 ml intravenózne s následným prechodom v ďalších dňoch na perorálne podávanie 5 g 4-6 krát denne.

Vyrazená krv vstupujúca do dýchacieho traktu môže spôsobiť aspiračnú pneumóniu, preto je potrebné röntgenové vyšetrenie so zvýšením telesnej teploty, rozvojom leukocytózy a výskytom pretrvávajúceho sipotu. Ak sa zistí zápal pľúc, používajú sa antibiotiká. Pri absencii symptómov aspiračnej pneumónie nie je predpísaná nešpecifická liečba, ale liečba inhibítormi fibrinolýzy pokračuje spolu s antituberkulóznymi a desenzibilizačnými liekmi.

Moderné prostriedky hemostatickej terapie sú veľmi účinné a môžu dosiahnuť zastavenie hemoptýzy alebo pľúcneho krvácania u 80-90% pacientov. Pri nepretržitom pľúcnom krvácaní a hemoptýze môžu existovať indikácie na operáciu pľúc. Základom operácie pľúcneho krvácania je resekcia a odstránenie postihnutej časti pľúc a zdroja krvácania.

Oveľa menej často môžu byť indikované kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna pneumolýza), bronchiálna oklúzia, podviazanie bronchiálnych artérií, kavernotómia s podviazaním krvácajúcich ciev. Vo výške pľúcneho krvácania sú chirurgické zákroky spojené s vysokým rizikom. Pooperačná úmrtnosť pri rôznych pľúcnych ochoreniach komplikovaných krvácaním je pomerne vysoká.

Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, odporúča sa aplikovať pneumoperitoneum alebo umelý pneumotorax (v závislosti od formy procesu) alebo chirurgický zákrok.

Chirurgia

Na rozhodnutie o chirurgickom zákroku pri pľúcnom krvácaní je potrebné určiť miesto zdroja krvácania. Pri jednostranných léziách to zvyčajne nespôsobuje veľké ťažkosti, ale pri obojstranných je často veľmi ťažké určiť stranu krvácania. Často samotní pacienti označujú stranu lézie. Všímajúc si pocit tepla alebo brnenia na postihnutej strane.

Röntgenové vyšetrenie má veľký význam pri rozpoznaní miesta zdroja pľúcneho krvácania aj bez krvácania. Môže sa použiť na stanovenie hladiny tekutiny, lobárnej alebo segmentálnej atelektázy, aspirácie do intaktných pľúc a pľúcnych zmien.

Jedným z účinných prostriedkov boja proti pľúcnemu krvácaniu je liečivo pneumotorax. Bez toho, aby sme sa dotkli otázky komplexného mechanizmu účinku, je potrebné poznamenať, že jeho hemostatický účinok je určený mechanickými momentmi a neuroreflexným účinkom, ktorý sa rozširuje na parenchým, krvné a lymfatické cievy pľúc. Hemostatický účinok umelého pneumotoraxu sa najlepšie prejaví v prípadoch, keď sa krvácanie vyskytuje u pacientov s čerstvými, viac či menej obmedzenými deštruktívnymi procesmi, bez výraznej fibrózy.

Použitie pneumoperitoneum sa používa na liečbu pľúcneho krvácania od roku 1933. Mechanizmus hemostatického účinku pneumoperitonea nemožno považovať za dostatočne preštudovaný. Na jeho vysvetlenie boli predložené dve teórie: mechanická a neurovegetatívna. V mechanizme účinku sa hlavná vec pripisuje kompresii a odpočinku pľúc. A prívod vzduchu do brušnej dutiny dráždi zakončenie autonómneho nervového systému umiestneného retroperitoneálne. Pneumoperitoneum pri pľúcnej tuberkulóze je najúčinnejšie pri infiltratívnych formách s lokalizáciou procesu hlavne v bazálnej alebo hilovej zóne pľúc, pozdĺž jej vertikálnej osi a výbežkoch dolného laloka.

Okrem vyššie uvedených metód, ak existujú individuálne charakteristiky pacienta alebo kontraindikácie, sa používajú operácie periférnych nervov, alkoholizácia interkostálnych nervov, extrapleurálna pneumolýza, torakoplastika, kavernotómia, ligácia pľúcnej artérie a resekcia pľúc.

ÚLOHY NA KONTROLA VEDOMOSTÍ K TÉME „PĽÚCNE KRVÁCANIE“

Klinická úloha č.1

Mladý muž, 18 rokov.

Sťažnosti na uvoľnenie šarlátovej spenenej krvi počas kašľa.

Vývoj choroby: Lieči sa v tuberkulóznej nemocnici s diagnózou infiltratívna tuberkulóza horného laloka pravých pľúc v rozpadovej fáze, MBT (+), IA skupina dispenzárnej registrácie. Za 30 minút sa uvoľnilo 400,0 ml krvi.

Anamnéza života: dieťa z prvého normálneho tehotenstva, prvý pôrod v 40. týždni v prednej okcipitálnej prezentácii. Váha pri narodení - 3400 gramov, výška - 53 cm, okamžite kričal. Aplikuje sa na prsník na pôrodnej sále. Očkovaný v pôrodnici - jazva 2 mm. Žije v súkromnom dome so zdravými rodičmi. Dieťa je registrované u gastroenterológa s diagnózou žalúdočný vred, remisia.

objektívne: stav strednej závažnosti. Koža je bledá s akrocyanózou. Vystrašený. Zev bez funkcií. Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Pri vyšetrení a palpácii hrudníka nebola zistená žiadna patológia. Pri bicích v horných sekciách vpravo sa zvuk bicích skráti. Pri auskultácii sa vyskytuje aj bronchiálne dýchanie a vlhké jemné bublavé pískanie. Vo zvyšných pľúcnych poliach je dýchanie čisté a vezikulárne. Hranice srdca zodpovedajú vekovej norme. Srdcové zvuky sú rytmické, tlmené, frekvencia dýchania je 22 za minútu, srdcová frekvencia je 90 za minútu. Brucho je mäkké a nebolestivé. Parenchymálne orgány nie sú zväčšené.

Otázky k problému:

1. Pomenujte možný zdroj krvácania.

2. Klasifikácia pľúcnych krvácaní.

3. Diferenciálna diagnostika pľúcneho krvácania.

4. Núdzová pomoc.

Ukážka odpovedí na úlohu č.1

1. Zdrojom krvácania sú poškodené cievy v hornom laloku pravých pľúc.

2. Existuje malé (do 100-200 ml), stredné (200-500 ml) a profúzne pľúcne krvácanie (viac ako 500,0 ml).

Podobné dokumenty

Hemoptýza ako nebezpečný príznak mnohých chorôb, klasifikácia jej hlavných príčin. Mechanizmus hemoptýzy, význam straty krvi. Diagnostika pľúcnych krvácaní, objasnenie anamnézy. Vlastnosti liečebnej terapie hemoptýzy.

abstrakt, pridaný 30.11.2010

Poruchy v systéme hemostázy ako hlavná príčina viacnásobného krvácania. Typy krvácania, ich príčiny a techniky prvej pomoci. Hlavné príčiny krvácania z nosa a úst, hemoptýza a pľúcne krvácanie.

správa, pridaná 23.07.2009

Podstata intususcepcie, príčiny a mechanizmus vývoja. Prevládajúca lokalizácia, klinický obraz. Spôsoby liečby. Etiológia krvácania z gastrointestinálneho traktu. Diferenciálna diagnostika úrovne gastrointestinálneho krvácania. Naliehavé opatrenia pomoci.

prezentácia, pridané 05.10.2014

Etiológia paranefritídy je zápalový proces v perinefrickom tukovom tkanive. Symptómy a klinický priebeh ochorenia. Diagnostika, diferenciálna diagnostika a metódy liečby. Životná prognóza pre pacientov s akútnou a chronickou paranefritídou.

prezentácia, pridané 13.05.2017

Predčasné ukončenie tehotenstva. Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty. Diferenciálna diagnostika v prednemocničnom štádiu. Komplikácie neskorej gestózy, eklampsia. Štatistický výskum mestskej časti Miass.

práca, pridané 16.07.2013

Zdroj infekcie vírusom herpes simplex. Klinický priebeh akútnej herpetickej stomatitídy u detí. Diagnóza rizika relapsu herpetickej infekcie. Klinický priebeh rekurentných infekcií. Diagnóza patológie s prejavmi v ústnej dutine.

abstrakt, pridaný 27.03.2009

Definícia, etiológia a patogenéza akútneho zlyhania obličiek (ARF). Jeho diagnóza, príznaky a klinický priebeh. Diagnostika a diferenciálna diagnostika akútneho zlyhania obličiek. Hemodialýza ako metóda je založená na selektívnej difúzii a ultrafiltrácii.

abstrakt, pridaný 15.02.2015

Všeobecné informácie o tuberkulóze, symptómoch, diagnostike a liečbe. Anatomické a fyziologické vlastnosti obličiek a vylučovacieho systému. Príznaky respiračnej tuberkulózy u detí. Prevencia helmintických ochorení. Otužovanie vzduchom, vodou a slnkom.

prezentácia, pridané 21.09.2014

Deformácia muskuloskeletálneho systému pri kostnej tuberkulóze. Faktory prispievajúce k rozvoju ochorenia. Vlastnosti lokalizácie zápalového procesu a ložísk tuberkulózy v tkanivách. Klinický priebeh a diagnostika tuberkulózy, jej liečba.

prezentácia, pridané 18.09.2016

Podstata a nebezpečenstvo krvácania. Mechanizmus zrážania krvi. Podstata krvácania, dôsledky krvácania, ich odrody. Spôsoby boja proti krvácaniu z nosa, ucha a pľúc. Procesy, ktoré sa vyskytujú pri veľkej strate krvi, prvá pomoc.

Pľúcne krvácanie sa chápe ako výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek. Pacient zvyčajne vykašliava tekutú krv alebo krv zmiešanú so spútom. V klinickej praxi sa rozlišuje pľúcne krvácanie a hemoptýza. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny. Hemoptýza je prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých výronov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.

Pri pľúcnom krvácaní sa krv vykašliava vo významnom množstve, súčasne, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa krvácanie delí na malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Časť krvi z dýchacieho traktu môže byť vdýchnutá alebo požitá, takže kvantifikácia straty krvi z pľúcneho krvácania je vždy približná.

Patogenéza a patologická anatómia.
Príčiny a zdroje pľúcneho krvácania závisia od štruktúry pľúcnych ochorení a zlepšenia liečebných metód. Až do relatívne nedávnej doby, pred 40-50 rokmi, bola väčšina pľúcnych krvácaní pozorovaná u pacientov s deštruktívnymi formami tuberkulózy, abscesom, gangrénou a dezintegrujúcou rakovinou pľúc. Zdrojom krvácania boli najmä cievy pľúcneho obehu – arrozené vetvy pľúcnej tepny. V súčasnosti sa pľúcne krvácanie častejšie vyskytuje z ciev systémového obehu pri chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach, predovšetkým pri chronickej bronchitíde.

Morfologickým podkladom krvácania sú aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým krvným tlakom. Arozia alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje pľúcne krvácanie rôznej závažnosti.
U pacientov s tuberkulózou je pľúcne krvácanie často komplikované fibrózno-kavernóznou tuberkulózou a infiltratívnou tuberkulózou s deštrukciou. Niekedy dochádza ku krvácaniu pri cirhotickej tuberkulóze alebo posttuberkulóznej pľúcnej fibróze.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a môže viesť k smrti pri tuberkulóze. Príčiny smrti sú asfyxia alebo ďalšie komplikácie krvácania, ako je aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie. Každý pacient s pľúcnym krvácaním by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s dostupnosťou podmienok na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie bronchiálnych tepien a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient musí vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Nebezpečenstvo straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako nebezpečenstvo zadusenia.
Vždy je dôležité zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Takáto diagnostika je často veľmi náročná aj pri použití moderných RTG a endoskopických metód.

Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu. Pri pľúcnom krvácaní sa teda na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka vždy uvoľňuje krv s kašľom. Šarlátová farba krvi naznačuje, že pochádza z bronchiálnych tepien a tmavá farba naznačuje, že pochádza zo systému pľúcnych tepien. Krv z ciev pľúc má neutrálnu alebo zásaditú reakciu a krv z ciev tráviaceho traktu je zvyčajne kyslá. Niekedy sa v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa krv uvoľňuje. Subjektívne pocity pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a mali by sa posudzovať opatrne.

Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 20-25 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestézie a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby pľúcnych krvácaní. Zatiaľ je to jediný spôsob, ktorý umožňuje preskúmať dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania či presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje. Dôležitou metódou diagnostiky pľúcneho krvácania je röntgenové vyšetrenie. Vo všetkých prípadoch je potrebná rádiografia v dvoch projekciách. Ďalšie diagnostické taktiky sú individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by úzko súvisieť s liečbou.

Najinformatívnejšími metódami röntgenového vyšetrenia sú CT a bronchiálna arteriografia. U pacientov s pľúcnym krvácaním neznámej etiológie môžu obe tieto metódy, a najmä bronchiálna atreriografia, často identifikovať zdroj krvácania. Fotografie odhaľujú jeho priame alebo nepriame znaky. Priamym znakom je uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu pri bronchiálnej arteriografii. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania: rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, aneuryzmatická vazodilatácia, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií, objavenie sa siete anastomóz medzi bronchiálnymi a pľúcnymi artériami.

Liečba. Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia. Liečba spočíva v predpisovaní pokoja, polohy v polosede pre pacienta, znižovaní krvného tlaku v bronchiálnej tepne alebo v systéme pľúcnej tepny a vo zvýšení zrážanlivosti krvi. Pokles krvného tlaku v bronchiálnych artériách sa dosiahne intravenóznym kvapkaním 0,05-0,1% roztoku arfonády v 5% roztoku glukózy alebo v izotonickom roztoku chloridu sodného (30-50 kvapiek za minútu). Maximálny krvný tlak by nemal byť nižší ako 90 mm Hg. čl. Tlak v systéme pulmonálnej artérie sa zníži aplikáciou žilových turniketov na končatiny, intravenóznym podaním aminofylínu (5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu sa zriedi v 10-20 ml 40% roztoku glukózy a vstrekne sa do žily počas 4-6 minút). Na zvýšenie zrážanlivosti krvi sa intravenózne podáva 10% roztok chloridu vápenatého alebo glukonátu (10-15 ml), inhibítor fibrinolýzy je 5% roztok kyseliny aminokaprónovej v izotonickom roztoku chloridu sodného po kvapkách do 100 ml.

U pacientov s infiltratívnou a kavernóznou pľúcnou tuberkulózou možno na rýchle zastavenie malého alebo stredného krvácania použiť terapiu kolapsu vo forme umelého pneumotoraxu a menej často pneumoperitonea. Pri bronchoskopii je niekedy možné zastaviť krvácanie dočasným uzavretím bronchu penovou gumou alebo kolagénovou špongiou. Táto bronchiálna oklúzia zabraňuje aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému a niekedy úplne zastaví krvácanie. Ak je potrebná následná operácia, bronchiálna oklúzia umožňuje predĺžiť čas prípravy na operáciu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu. Krvácanie z bronchiálneho nádoru možno zastaviť pomocou bronchoskopu pomocou diatermokoagulácie alebo laserovej fotokoagulácie. V prípade masívneho pľúcneho krvácania sa musí vykonať bronchoskopia, keď je plne pripravená na veľkú operáciu pľúc.

U pacientov so zastaveným krvácaním sa má diagnostická bronchoskopia vykonať čo najskôr, najlepšie počas prvých 2-3 dní. V tomto prípade je často možné určiť segmentálny bronchus - zdroj krvácania - prítomnosťou zvyškov koagulovanej krvi v ňom. Bronchoskopia spravidla nevyvoláva obnovenie krvácania. Účinnou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je oklúzia krvácajúcej cievy. Terapeutická oklúzia (blokáda) bronchiálnej artérie môže byť vykonaná cez katéter ihneď po bronchiálnej arteriografii a spresnenej lokálnej diagnostike krvácania. Na uzavretie tepny sa cez katéter zavedú kúsky teflónového velúru, silikónové guľôčky, fibrínová špongia, autológne krvné zrazeniny a v prípade širokej cievy špeciálna kovová špirála s radom teflónových nití. Môžete použiť iné materiály, ktoré podporujú trombózu a zastavujú krvácanie z bronchiálnej tepny.

V prípade krvácania zo systému pľúcnej tepny je možné vykonať katetrizáciu a dočasný balónikový uzáver tepny na dočasnú hemostázu. Pri profúznom krvácaní môže byť potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel je lepšie použiť červené krvinky a čerstvú mrazenú plazmu. Aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii a exacerbácii tuberkulózy, je potrebné predpísať širokospektrálne antibiotiká a lieky proti tuberkulóze. Diferencované použitie týchto metód umožňuje zastaviť pľúcne krvácanie u 80-90% pacientov. Ak sú neúčinné, ako aj v podmienkach, ktoré priamo ohrozujú život pacienta, je potrebné prediskutovať indikácie chirurgického zákroku.

Operácie pre pľúcne krvácanie môžu byť urgentné - pri krvácaní, urgentné - po zastavení krvácania a oneskorené alebo plánované po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Sú chvíle, keď je núdzová operácia absolútne nevyhnutná. Príklady zahŕňajú aróziu pľúcnej artérie kazeóznou nekrotickou lymfatickou uzlinou alebo výskyt aortobronchiálnej fistuly. Mali by ste tiež venovať pozornosť včasnosti operácie, ak boli stanovené indikácie pre ňu. Pozorné čakanie často vedie k opakovanému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.

Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, v špeciálnych prípadoch, môžu byť indikované kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna výplň), bronchiálna oklúzia a ligácia bronchiálnych artérií. Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože zvyšná tekutá a zrazená krv v nich prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie. Prevencia pľúcneho krvácania spočíva vo včasnej, prípadne včasnej a účinnej liečbe tuberkulózy a iných bronchopulmonálnych ochorení.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok