Pľúcne krvácanie, hemoptýza

Pľúcne krvácanie a hemoptýza (PHH), bez ohľadu na ich intenzitu, predstavujú pre lekára množstvo problémov, ktoré si vyžadujú urgentné riešenia.

LCC sa spravidla vyskytuje u pacientov s aktívnou tuberkulózou, ale môže sa vyskytnúť aj pri neaktívnej pľúcnej tuberkulóze v dôsledku rozvoja nešpecifických a hrubých jazvových zmien v pľúcach, ktoré vedú k deformácii malých bronchiálnych a pľúcnych artérií, až ich dilatáciu a aneuryzmatické zmeny.

Frekvencia LCC (fatálne) sa znížila zo 17 na 2,5 %, LCC sa znížila 2-krát a priemerná dĺžka trvania LCC sa znížila 20-krát.

Zdroje LKK:

1) vláknité - pochádzajú z novo vytvorených ciev v tkanive jazvy, rýchlo miznú;

2) involutívny LCC - v zóne infiltratívno-pneumonických zmien tiež rýchlo zmizne;

3) kavernózna – prasknutie aneuryziem;

4) zväčšené bronchopulmonálne lymfatické uzliny.

Najnebezpečnejšie sú intrakavernózne krvácania, ktoré si vyžadujú dlhodobú hemostatickú terapiu a prípadne chirurgickú liečbu. Závažnosť krvácania závisí od porušenia integrity a veľkosti cievy.

Sú spôsobené komplexom rôznych faktorov:

1) peri- a endovaskulitída sa často vyvíja v blízkosti tuberkulózneho zápalu;

2) s fibrózno-kavernóznou a cirhotickou pľúcnou tuberkulózou sa v dôsledku masívnej proliferácie spojivového tkaniva v mieste deštruktívneho zápalového procesu vyvíja deformácia krvných ciev - Rasmusenova aneuryzma v dutine, ale častejšie - prasknutie krehkých novo vytvorených kapilár ktoré sa vyvinuli v postihnutej oblasti;

3) zdrojom LCC môžu byť kŕčové žily, ktoré prebiehajú vo fibróznych peribronchiálnych a interalveolárnych cirhóznych tkanivách. Kŕčové žily sa nachádzajú vo veľkom počte na vnútornom povrchu rozšírených alveol a bronchiolov;

4) LCC môže stagnovať – úlohu zohráva diapedéza erytrocytov;

5) zdrojom LCC môže byť bronchiálna sliznica v dôsledku hojnej vaskularizácie tkaniva v obvode jaziev v mieste tuberkulóznych vredov. Môžu spôsobiť opakované LCC. Sliznica drenážnych priedušiek je vybavená hustou sieťou ciev, ktoré v dôsledku kazeifikácie môžu spôsobiť výrazné krvácanie;

6) významné miesto v LCC zaujímajú lézie bronchopulmonálnych lymfatických uzlín. Mechanicky ovplyvňujúce cievy a priedušky môžu spôsobiť silné krvácanie. Postihnuté lymfatické uzliny môžu spôsobiť perforáciu priedušiek s ulceráciou bronchiálnej artérie, čo vedie k jej prasknutiu.

Jednou z hlavných príčin arozívneho krvácania je hypertenzia v pľúcnom obehu.

LCC ovplyvňujú meteorologické faktory (atmosférický tlak, vysoká vlhkosť, vysoká teplota vzduchu a pod.). Spôsobujú poruchy vegetatívnej rovnováhy. Zvlášť pozoruhodná je frekvencia LCC pod vplyvom slnečného žiarenia: spôsobujú aseptické zápalové podráždenie pokožky s tvorbou produktov rozkladu bielkovín, ktoré sú absorbované tkanivami - v dôsledku toho dochádza k podráždeniu autoproteínu a zvyšuje sa syntéza histamínu. Veľká fyzická aktivita a emocionálny stres tiež prispievajú ku krvácaniu v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu.

Hemoragický syndróm vo forme hemoptýzy je spôsobený zvýšenou priepustnosťou kapilár a malých ciev. Klinicky je diapedéza charakterizovaná pruhmi krvi v spúte až do 50 ml za deň. Hemoptýza môže byť jednorazová, periodická alebo opakujúca sa. Pri pretrhnutí stien krvných ciev dochádza ku krvácaniu až do 100 ml denne alebo viac.

Klasifikácia LCC je založená na zohľadnení straty krvi: čl. I. – do 100 ml, II polievková lyžica. – do 500 ml, III polievková lyžica. - nad 500 ml.

Existuje ďalšia klasifikácia straty krvi: článok I. – 20 ml/h (1–2 % správneho objemu cirkulujúcej krvi (DOCV)); II čl. – 50 ml/h (do 15 % DOCC); III čl. – 200 ml/h (viac ako 15 % DOCC). Vo fáze I vonkajšia strata krvi nepresahuje 5% objemu krvi; II čl. – od 5 do 15 % DOCC (stredné krvácanie); v štádiu III – viac ako 15 % DOCK (silné krvácanie – krv sa uvoľňuje z úst).

Frekvencia LC sa mení a závisí predovšetkým od formy a fázy procesu. Najčastejšie sa pozorujú pri kavernóznej a fibrózno-kavernóznej tuberkulóze - 15–30 %; s infiltračným – 25; šírené – 14; ohnisko – 12; kazeózna pneumónia – 10–20 %; u 6,5–31 % pacientov je príčinou smrti LC. U pacienta, ktorý krváca cez ústa, je potrebné zistiť zdroj krvácania: pľúca, priedušky, gastrointestinálny trakt.

Pri pľúcnom krvácaní je krv šarlátová, spenená a spravidla sa objavuje po kašli. Pri gastrointestinálnom krvácaní má krv farbu kávovej usadeniny a často sa objavuje s nevoľnosťou a vracaním. V oboch prípadoch je potrebné zistiť anamnézu. Bez ohľadu na zdroj krvácania pacienti vyžadujú núdzovú hospitalizáciu.

Pri pľúcnom krvácaní spôsobenom bilaterálnou deštruktívnou tuberkulózou nie je vždy ľahké určiť stranu krvácania. Pomáha auskultácia, počas ktorej je na krvácajúcej strane počuť vlhké chrčanie. Niekedy pacienti zaznamenávajú teplo na strane krvácania. Existujú rôzne názory na taktiku manažmentu pacienta s LCC. Chirurgovia navrhujú vykonať bronchoskopiu, terapeuti považujú invazívne metódy za traumatické (psychicky) a zdržia sa ich, pretože veria, že hemostatická terapia nezávisí od miesta zdroja krvácania.

Núdzová pomoc je nasledovná:

1) vytvorenie psychického a fyzického pokoja - pacient dostane polosed;

2) odľahčenie pľúcneho obehu - prikladanie turniketov na dolné končatiny, pričom sa v nich ukladá krv; atropín 0,1 % 1 ml subkutánne za účelom ukladania krvi do brušnej aorty;

3) zníženie krvného tlaku:

Rýchlo pôsobiace lieky: blokátory ganglií (1,5 % gangleron 1–2 ml subkutánne, 5 % roztok pentamínu 1–2 ml subkutánne alebo intravenózne, benzohexónium 0,1 g 3–6 krát denne per os). Neznižujte krvný tlak pod 100/60 mm Hg. Art., Je potrebné neustále monitorovať krvný tlak (kontrola každých 5 minút);

Pomaly pôsobiace lieky: 2,4% roztok aminofylínu intravenózne, 0,01% roztok klonidínu 1 ml subkutánne;

4) zvýšenie zrážanlivosti krvi - 10% roztok chloridu vápenatého intravenózne. Odporúča sa autohemokalciotransfúzia: po intravenóznom podaní chloridu vápenatého bez odstránenia ihly sa krv natiahne do tej istej injekčnej striekačky a znova sa vstrekne do žily. Toto sa opakuje 2-3 krát. Táto metóda je účinnejšia, pretože ničí krvné doštičky a uvoľňuje faktory zrážanlivosti krvi. želatína 10%, gáfor – 10–20 ml denne subkutánne; vitamíny K, C, P; 5% kyselina aminokaprónová. Odporúčané: dicinón 12,5% 2–4 ml intravenózne; fibrinogén 250–500 ml kvapkať, hemofób – 5 ml intramuskulárne (urýchľuje prechod fibrinogénu na fibrín).

Náhradná liečba straty krvi – 10–15 % DOCK:

1) hmotnosť červených krviniek - 150 ml 4-6 krát každý druhý deň;

2) konzervovaná plazma – 150–200 ml 2–4 transfúzie;

3) hmotnosť krvných doštičiek – 125 ml 6-8 transfúzií každý druhý deň;

4) polyglucín – 400–1200 ml, želatinol – do 2 000 ml, polyamín – 1200 ml atď.

Tieto opatrenia prispievajú k tvorbe krvnej zrazeniny v mieste prasknutia cievy.

Vo ftiziatrickej praxi sa odporúča subkutánna injekcia kyslíka až do 500 ml do dolnej vonkajšej tretiny stehna. Tento postup mení fyzikálne a chemické vlastnosti krvi - zvyšuje sa zrážanlivosť a vazomotorický reflex (v dôsledku silného natiahnutia kože). Pacienti s pľúcnou tuberkulózou majú vždy príznaky hypoxie a hypoxémie, preto je indikované podávanie kyslíka.

Pneumoperitoneum sa odporúča najmä v dolnom laloku lokalizácie pľúcnej tuberkulózy. Hormonálna liečba (prednizolón 15 mg 3 dni) zvyšuje aktivitu protrombínu, počet trombocytov, znižuje intenzitu fibrinolýzy a skracuje čas krvácania.

Uvedené terapeutické opatrenia v 97–98 % prípadov umožňujú zastavenie krvácania. Chirurgické metódy sú účinné na 92,1 %.

Pomocou endoskopických a endovaskulárnych metód môžu chirurgovia dosiahnuť hemostázu u všetkých pacientov s LC, s výnimkou fulminantných prípadov:

1. Tracheobronchoskopia v narkóze (diagnostika, aspirácia krvných zrazenín z priedušiek). Hemostatické roztoky sa instilujú cez bronchoskop s okamžitou aspiráciou:

Studený soľný roztok – 40–60 ml;

5% kyselina aminokaprónová – 40–80 ml;

1% ferakryl – 10–15 ml.

2. Pri masívnej a rýchlej pľúcnici s poklesom objemu krvi o 30–40 % sa vykonáva urgentná tracheobronchoskopia s uzáverom segmentálneho, lobárneho alebo hlavného bronchu sterilnou penovou gumovou špongiou na 1–3 dni. Odložené a plánované operácie sú efektívnejšie – je menšie riziko pooperačných komplikácií. Spôsob a rozsah chirurgickej intervencie volí chirurg.

Komplikácie: atelektáza, aspiračná pneumónia (AP) – pozorované u 60 % pacientov. Diagnóza aspiračnej pneumónie: meškanie postihnutej strany, oslabené dýchanie a vlhký chrapot. V krvi - stredná leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zrýchlenie ESR. AP sa v prvých dňoch zisťuje rádiograficky. Existujú 3 typy AP:

1) bronchogénne;

2) drenáž broncholobulárnych;

3) drenážny typ infiltračných ložísk.

Aspiračná pneumónia vzniká na strane pľúcneho krvácania. Krv je sterilná, ale je silným zápalovým činidlom na pozadí senzibilizovaného pľúcneho tkaniva. AP je podporovaná pneumosklerózou.

Atelektáza vzniká zablokovaním priedušiek krvnou zrazeninou, spazmom priedušiek. Pri rozsiahlej atelektáze sa pozoruje dýchavičnosť, cyanóza a tachykardia. Pri perkusii v projekcii atelektázy sa zaznamenáva skrátenie tonusu bicích a oslabené dýchanie. Na diagnostické účely sa vykoná röntgenové vyšetrenie a zaznamená sa oblasť stmavnutia. Používa sa terapeutická bronchoskopia a bronchodilatanciá.

Smrť z pľúcneho krvácania nastáva z 2 dôvodov:

1) zvýšená odolnosť proti odtoku krvi (bronchospazmus, emfyzém atď.);

2) zníženie exspiračnej svalovej sily (kachexia, bezvedomie, narkotický spánok).

Spontánny pneumotorax

Spontánny pneumotorax (SP) je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré sa vyvíja bez varovania. Pozoruje sa pri rôznych pľúcnych ochoreniach: s tuberkulózou – v 15–20 % prípadov, s chronickou obštrukčnou bronchitídou – v 6,2–7,1 % prípadov.

Chybná diagnóza spontánneho pneumotoraxu je stanovená v 26–47 % prípadov. Pri SP sú časté zmeny na EKG, v súvislosti s tým sa mylne diagnostikuje ischemická choroba srdca, angina pectoris, pľúcna embólia, diafragmatická hernia, obrovská dutina, obrovská hydatidová cysta atď.

Primárne (idiopatické), pri ktorých nie je stanovená patológia v pľúcach;

Sekundárne - na pozadí pľúcnej patológie;

Opakujúca sa – často menštruačná endometrióza. Zriedkavý výskyt, ktorý sa zhoduje s menštruačným cyklom. Patogenéza nie je jasná, ale je dôvod ju považovať za variant klinického priebehu hrudnej (pleurálnej) endometriózy (oblasti tkaniva v rôznych orgánoch, ktoré sú štruktúrou podobné sliznici maternice a podliehajú cyklickým zmenám podľa menštruačného cyklu) .

SP môže byť jednostranný (častejšie), obojstranný, čiastočný alebo celkový.

Rozlišujú sa tieto znaky SP:

Otvorené - atmosférický vzduch voľne vstupuje a opúšťa pleurálnu dutinu;

Uzavreté - vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny a otvor, cez ktorý vzduch vstúpil, nemá výstup;

Chlopňový (napätý) - vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny pri nádychu a pri výdychu je výstup vzduchu obtiažny. Postupne sa v pleurálnej dutine hromadí vzduch a zvyšuje sa v nej tlak, čo vedie k posunu mediastinálnych orgánov, rozšíreniu a vydutiu medzirebrových priestorov.

Typ pneumotoraxu sa určuje manometriou pleurálnej dutiny pomocou pneumotoraxového prístroja. Pri otvorenom pneumotoraxe sa tlak v pleurálnej dutine rovná atmosférickému tlaku; pri zatvorení má tlak často malé záporné hodnoty; pri chlopňovom tlaku je tlak pozitívny a postupne sa zvyšuje.

Klinický obraz SP závisí od typu a prítomnosti adhézií, rýchlosti nasávania vzduchu, stupňa vytesnenia mediastinálnych orgánov na zdravú stranu a narušenia kardiovaskulárneho systému.

Akýkoľvek typ SP je charakterizovaný náhlou bolesťou na hrudníku (oddelenie adhézií od parietálnej pleury) a dýchavičnosťou. Perkusia odhaľuje tympanitídu, absenciu alebo oslabenie dýchania. Chlopňový pneumotorax je najnebezpečnejší.

Hlavným rádiologickým znakom SP sú oblasti prečistenia bez pľúcneho vzoru. Diagnóza sa robí na základe klinických a rádiologických údajov a manometrie.

Liečba závisí od typu SP. V prvom rade pleurálna punkcia a aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny. Pri ventile SP sa po pleurálnej punkcii ihlová kanyla spojí s výstupnou trubicou, ktorej koniec sa spustí do nádoby s furatsilínom, t.j. ventil SP sa prenesie na otvorenie. Neodporúča sa odstraňovať vzduch z pleurálnej dutiny, aby sa miesto poškodenia pleury zahojilo. Otvorený SP sa musí previesť na uzavretý a musí sa vykonať dávkovaná aspirácia vzduchu z pleurálnej dutiny. Vzduch sa postupne rozpúšťa a začína sa zotavovanie.

Pri recidivujúcej SP je možná chemická obliterácia (mastenec, 40% roztok glukózy atď.).

Vo ftiziatrickej praxi treba pozorovať komplikácie, ktoré sú pre pľúcnu tuberkulózu celkom typické, pri ktorých je nevyhnutná rýchla diagnostika a urgentné alebo urgentné liečebné opatrenia. Patria sem pľúcne krvácanie, spontánny pneumotorax a akútne cor pulmonale.

24.1. Pľúcne krvácanie

Pľúcne krvácanie sa chápe ako výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek. Pacient zvyčajne vykašliava tekutú krv alebo krv zmiešanú so spútom.

IN V klinickej praxi sa rozlišuje pľúcne krvácanie

A hemoptýza. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a vypľúvaním krvi je hlavne kvantitatívny.

Hemoptýza je prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých výronov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.

O pľúcne krvácanie krv sa vykašliava vo významných množstvách, súčasne, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa krvácanie delí na malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké, prípadne profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Časť krvi z dýchacieho traktu môže byť vdýchnutá alebo prehltnutá, takže kvantitatívne hodnotenie straty krvi počas pľúcneho krvácania je vždy približné.

Patogenéza a patologická anatómia. Príčiny a zdroje pľúcneho krvácania závisia od štruktúry pľúcnych ochorení a zlepšenia liečebných metód. Až do relatívne nedávnej doby, 40-50 pred rokmi bola väčšina pľúcnych krvácaní pozorovaná u pacientov s deštruktívnymi formami tuberkulózy, abscesom, gangrénou a dezintegrujúcou rakovinou pľúc. Zdroje krvácania boli najmä z ciev pľúcneho obehu – arozované vetvy

pľúcna tepna. V súčasnosti sa pľúcne krvácanie častejšie vyskytuje z ciev systémového obehu pri chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach, predovšetkým pri chronickej bronchitíde.

Morfologickým podkladom krvácania sú aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria hypervaskulárne zóny s vysokým krvným tlakom. Arozia alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje pľúcne krvácanie rôznej závažnosti.

U pacientov s tuberkulózou je pľúcne krvácanie častejšie komplikované fibrózno-kavernóznou tuberkulózou a infiltratívnou tuberkulózou s deštrukciou. Niekedy dochádza ku krvácaniu pri cirhotickej tuberkulóze alebo posttuberkulóznej pľúcnej fibróze.

Pľúcne krvácanie sa pozoruje častejšie u mužov stredného a staršieho veku. Začína hemoptýzou, ale môže sa vyskytnúť náhle, na pozadí dobrého zdravia. Spravidla nie je možné predvídať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava cez ústa v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv sa môže uvoľňovať aj cez nos. Zvyčajne je krv spenená a nezráža sa.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a môže viesť k smrti pri tuberkulóze. Príčiny smrti sú asfyxia alebo ďalšie komplikácie krvácania, ako je aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie.

Každý pacient s pľúcnym krvácaním by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s dostupnosťou podmienok na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie priedušiek,

tepien a chirurgická liečba pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient musí vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Nebezpečenstvo straty krvi je v takýchto prípadoch spravidla podstatne menšie ako nebezpečenstvo udusenia.

Vždy je dôležité zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Takáto diagnostika je často veľmi náročná aj pri použití moderných RTG a endoskopických metód.

Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu. Pri pľúcnom krvácaní sa teda na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka vždy uvoľňuje krv s kašľom. Šarlátová farba krvi naznačuje, že pochádza z bronchiálnych tepien a tmavá farba naznačuje, že pochádza zo systému pľúcnych tepien. Krv z pľúcnych ciev má neutrálnu alebo zásaditú reakciu a krv z ciev tráviaceho traktu je zvyčajne kyslá. Niekedy sa v spúte vylučovanom pacientmi s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa krv uvoľňuje. Subjektívne pocity pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a mali by sa posudzovať opatrne.

Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 20-25 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestézie a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou diagnostiky a liečby pľúcnych krvácaní. Zatiaľ je to jediná metóda, ktorá umožňuje vyšetriť dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania či presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje.

Dôležitou metódou diagnostiky pľúcneho krvácania je röntgenové vyšetrenie. Vo všetkých prípadoch je potrebná rádiografia v dvoch projekciách. Ďalšie diagnostické taktiky sú individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by úzko súvisieť s liečbou.

Najinformatívnejšími metódami röntgenového vyšetrenia sú CT a bronchiálna arteriografia. U pacientov s pľúcnym krvácaním neznámej etiológie sú obe tieto metódy a najmä bronchiálna atreriografia často

Ryža. 24.1. Pľúcne krvácanie. Ľavé pľúca. Katéter bol zavedený do rozšírenej ľavej bronchiálnej artérie. Vetvy tepny sú deformované a trombované. Výstup kontrastného roztoku cez arteriálne vetvy do pľúcneho tkaniva. Bronchiálny arteriogram.

Ryža. 24.2. Pľúcne krvácanie. Ľavé pľúca. Katéter bol zavedený do širokej ľavej bronchiálnej artérie. Jeho vetvy sa rozširujú, deformujú, navzájom anastomujú a vytvárajú pole hypervaskularizácie s uvoľňovaním kontrastného roztoku za cievy. Bronchiálny arteriogram.

umožňujú identifikovať zdroj krvácania. Fotografie odhaľujú jeho priame alebo nepriame znaky. Priamym znakom je uvoľnenie kontrastnej látky za cievnu stenu pri bronchiálnej arteriografii (obr. 24.1, 24.2). Nepriame príznaky pľúcneho krvácania: rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, aneuryzmatické rozšírenie krvných ciev, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií, objavenie sa siete anastomóz medzi prieduškami a prieduškami. pľúcne tepny (obr. 24.3).

Liečba. Pri malých a stredne veľkých pľúcnych krvácaniach sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia. Liečba spočíva v predpisovaní pokoja, polohy v polosede pre pacienta, znižovaní krvného tlaku v systéme bronchiálnych tepien alebo pľúcnych tepien a zvýšení zrážanlivosti krvi. Zníženie krvného tlaku v bronchiálnych artériách sa dosiahne intravenóznym kvapkaním 0,05-0,1% roztoku arfonády v 5% roztoku

							izotonický
		roztok s vysokým obsahom chloridu sodného
		(30-50 kvapiek za 1 min). Poppy
		malý			arteriálnej
		lenivosť by nemala byť
		byť pod 90 mm Hg. čl. Holubica
		lézie v systéme pľúcnej tepny
							uloženie
		žilové turnikety určite
		sti, intravenózne podanie
		aminofylín (5-10 ml 2,4%
		roztok aminofylínu							sa chovajú
								Riešenie
		glukózy a vstrekne sa do žily v tých
		čítanie 4-6 minút). Posilniť
Ryža. 24.3. Pľúcne krvácanie.				zrážanlivosť
		10 % rás sa podáva intravenózne
Pravé pľúca. Katéter prechádza								glukonát
do širokej pravej priedušky		vápnik (10-15 ml), inhib
nová tepna. Jej pobočky sú tiež			fibrinolýza – 5 % rás
rozšírené a tvoria zónu hy-
pervaskularizácia. Cez arte-				aminokaprónová
rio-arteriálna	anastomózy			izotonický
pravá pľúcna bola kontrastovaná		roztok kvapiek chloridu sodného -
tepna (jej spodný obrys je		ale do 100 ml.
zaneprázdnený šípkami).	Bronchiálny					infiltratívny
arteriogram.
		nym a kavernózna trubica
		zastaví

V prípade krvácania možno použiť terapiu kolapsu vo forme umelého pneumotoraxu a zriedkavejšie pneumoperitonea.

Počas bronchoskopie je niekedy možné zastaviť krvácanie dočasným uzavretím bronchu penovou gumou alebo kolagénovou špongiou. Táto oklúzia bronchu pomáha predchádzať aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému a niekedy úplne zastaviť krvácanie. Ak je potrebná následná operácia, bronchiálna oklúzia umožňuje predĺžiť čas prípravy na operáciu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu. Krvácanie z bronchiálneho nádoru možno zastaviť pomocou bronchoskopu pomocou diatermokoagulácie alebo laserovej fotokoagulácie. V prípade masívneho pľúcneho krvácania je potrebné vykonať bronchoskopiu, keď je plne pripravená.

Komu veľká operácia pľúc.

U U pacientov so zastaveným krvácaním sa má diagnostická bronchoskopia vykonať čo najskôr, najlepšie ako prvá 2-3 dni. V tomto prípade je často možné určiť segmentálny bronchus - zdroj krvácania - prítomnosťou

sú v ňom zvyšky zrazenej krvi. Bronchoskopia spravidla nevyvoláva obnovenie krvácania.

Účinnou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je oklúzia krvácajúcej cievy. Terapeutická oklúzia (blokáda) bronchiálnej artérie môže byť vykonaná cez katéter ihneď po bronchiálnej arteriografii a spresnenej lokálnej diagnostike krvácania. Na uzavretie tepny sa cez katéter zavedú kúsky teflónového velúru, silikónové guľôčky, fibrínová špongia, autológne krvné zrazeniny a v prítomnosti širokej cievy špeciálna kovová špirála s radom teflónových vlákien. Môžete použiť aj iné materiály, ktoré podporujú trombózu a zastavujú krvácanie z bronchiálnej tepny.

V prípade krvácania zo systému pľúcnej tepny je možné vykonať katetrizáciu a dočasný balónikový uzáver tepny na dočasnú hemostázu.

Pri profúznom krvácaní môže byť potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel je lepšie použiť červené krvinky a čerstvú mrazenú plazmu. Aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii a exacerbácii tuberkulózy, je potrebné predpísať širokospektrálne antibiotiká a lieky proti tuberkulóze.

Diferencované použitie uvedených metód umožňuje zastaviť pľúcne krvácanie u 80-90% pacientov. Ak sú neúčinné, ako aj v podmienkach, ktoré priamo ohrozujú život pacienta, je potrebné prediskutovať indikácie chirurgického zákroku.

Operácie pre pľúcne krvácanie môžu byť urgentné - pri krvácaní, urgentné - po zastavení krvácania a oneskorené alebo plánované po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Existujú prípady, keď je núdzová chirurgická intervencia absolútne nevyhnutná. Príklady zahŕňajú aróziu pľúcnej artérie kazeózno-nekrotickou lymfatickou uzlinou alebo výskyt aortobronchiálnej fistuly. Mali by ste tiež venovať pozornosť včasnosti operácie, ak sú pre ňu stanovené indikácie. Pozorné čakanie často vedie k opätovnému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.

Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, v špeciálnych prípadoch, môžu byť indikované chirurgické zákroky pri kolapse (napr. rakoplastika, extrapleurálna výplň), bronchiálna oklúzia a ligácia bronchiálnych artérií.

Strana 39 zo 77

1. NÚDZOVÁ STAROSTLIVOSŤ PRI TUBERKULÓZE PĽÚC

PĽÚCNE KRVÁCANIE. Hemoptýza a krvácanie pri pľúcnej tuberkulóze majú tlmivý vplyv na psychiku pacienta a často vedú k progresii ochorenia, v niektorých prípadoch je krvácanie smrteľné.
Podľa moderných štatistík sa asi 80-90% všetkých pľúcnych krvácaní pozoruje pri pľúcnej tuberkulóze. U veľkej väčšiny všetkých pľúcnych pacientov je krvácanie dôsledkom progresívneho rozpadu pľúcneho tkaniva a zapojenia arteriálnych a venóznych vetiev do procesu.
Pri hemoptýze a pľúcnom krvácaní sa pozoruje väčšia alebo menšia prímes krvi do spúta. Prítomnosť hlienového spúta zmiešaného s krvou naznačuje, že v tomto prípade nešlo o krvácanie v dôsledku deštrukcie cievnej steny, ale o hemoptýzu parenchýmu s diapedézou krviniek. Tento príznak je jedným z prejavov zápalového procesu.
Expektorácia spenených, šarlátových krvných hmôt v množstve 5-10-50 ml krvi alebo viac naznačuje krvácanie. V týchto prípadoch je najpravdepodobnejší predpoklad porušenia integrity ciev. Rozdelenie pľúcnych krvácaní na tieto dva typy má veľmi významný praktický význam, pretože určujú úplne odlišné lekárske taktiky.
Hemoptýza vyžaduje odpočinok na lôžku, fyzický a duševný odpočinok. Poloha pacienta v posteli by mala byť trochu zvýšená. Absolútna nehybnosť počas obdobia, keď nie je hemoptýza, je kontraindikovaná, pretože prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie. Napriek hemoptýze je vo všetkých prípadoch potrebné dôkladné fyzické (s normálnym dýchaním, bez kašľa) a röntgenové vyšetrenie.
Je potrebné vyhnúť sa predpisovaniu silných narkotík, pretože inhibíciou kašľacieho reflexu prispievajú k rozvoju hemoaspiračnej pneumónie a atelektázy. Neodporúča sa ani užívanie vazokonstriktorov (ergotín a pod.), pod vplyvom ktorých vzniká hypertenzia v malom kruhu a zintenzívňuje sa hemoptýza. Použitie chladu nie je opodstatnené (ľadový obklad na hrudi, prehĺtanie kúskov ľadu, studené jedlo a pod.).
Na redistribúciu krvi (odľahčenie pľúcneho obehu) by sa mal na dolné končatiny (bedrá) aplikovať turniket na jednu hodinu, pričom by sa mala monitorovať pulzácia tepien. Injekcie atropín sulfátu spôsobujúce rozšírenie ciev brušnej dutiny tiež znižujú tlak v pľúcnom obehu. Je indikované použitie 20% gáforu v množstve 2 cm3 pod kožu.
Na zvýšenie zrážanlivosti krvi a ovplyvnenie cievnej steny (zníženie jej priepustnosti) sa má intravenózne a perorálne predpisovať 10% roztok chloridu vápenatého alebo chloridu sodného. V tomto prípade má podobný účinok 40% roztok glukózy, ktorý sa má podávať intravenózne v množstve 20 ml. Vitamín K (Vikasol) sa používa perorálne aj intramuskulárne (0,3% roztok Vicasolu A intramuskulárne v množstve 5 ml),
Vitamín C, ktorý sa zvyčajne užíva perorálne, má určitý vplyv na cievnu stenu v zmysle zníženia jej priepustnosti.
Rp. Vicasoli 0,01
D. t d. N 10 V tab.
S. 1 tableta 2-3x denne Rp. Sol. Vicasoli 0,3 % 5,0 D. t. d. N6 v amp.
S. 5 ml na sval Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 200,0
D.S. 1 polievková lyžica 3-4 krát denne RJ>. Sol. Calcii chlorati 10 % 10,0 D. t. d. N6 v amp.
S. 5-10 ml do žily (zavádzané pomaly)
Dobrým hemostatickým opatrením je transfúzia jednoskupinovej krvi v množstve 50-200 ml a transfúzia suchej krvnej plazmy v množstve 100-150 ml.
Počas hemoptýzy sa v kombinovanej chemoterapii zvyčajne pokračuje, pokiaľ neexistujú špecifické kontraindikácie alebo závažná intolerancia.
Ak máte pľúcne krvácanie, mali by ste dodržiavať špeciálnu diétu. V prvých 2-3 dňoch sú povolené mierne chladné nápoje, tekuté želé, ovocné želé, pyré z tvarohu, tekutá mliečna krupica a želé. Po zastavení sekrécie spúta zafarbeného zmenenou krvou môžete prejsť k pestrému stolu. Jedlo by sa malo podávať teplé, ale nie horúce.
Lekárska taktika významnej hemoptýzy a pľúcneho krvácania by mala byť charakterizovaná rýchlymi, aktívnymi liečebnými opatreniami zameranými na okamžité zastavenie krvácania, aby sa predišlo masívnej strate krvi a tiež aby sa zabránilo bronchogénnym metastázam procesu.
Život ohrozujúce pľúcne krvácania sa najčastejšie vyskytujú pri kavernóznej pľúcnej tuberkulóze, t.j. pri forme tuberkulózy, pri ktorej má antibakteriálna a ešte viac konzervatívna hemostatická liečba obmedzený účinok. Je zrejmé, že najrealistickejšie z hľadiska zastavenia krvácania, a teda opodstatnené, budú tie terapeutické opatrenia, ktoré sú zamerané na odstránenie alebo zrútenie dutiny - hlavného zdroja krvácania.
Chirurgické zákroky vrátane terapie kolapsu na zastavenie pľúcneho krvácania možno úspešne použiť u pacientov s jednostrannými kavernóznymi procesmi alebo u pacientov s bilaterálnymi léziami, u ktorých bol presne identifikovaný zdroj krvácania, za predpokladu, že sú indikácie na chirurgický zákrok na zastavenie pľúcneho krvácania by sa mali zhodovať s indikáciami na chirurgickú liečbu tejto formy pľúcnej tuberkulózy. Predpokladom chirurgickej liečby pľúcneho krvácania je zistenie zdroja krvácania, t.j. určenie strany, z ktorej krv prichádza. Pri jednostrannom procese to nie je ťažké. Najlepším diagnostickým nástrojom je röntgenové vyšetrenie doplnené osvedčenou auskultáciou.
Na rádiografiu pacientov s pľúcnym krvácaním musí mať každé chirurgické oddelenie, kde sa vykonávajú pľúcne operácie, prenosný röntgenový prístroj (napríklad prístroj domácej výroby RU-760 alebo RU-770). Tomografia by sa mala uchýliť vo všetkých prípadoch, keď rádiografia neposkytuje odpoveď na prítomnosť zdroja krvácania. Často pacient sám presne označuje stranu krvácania. V zložitých prípadoch je spoľahlivou metódou bronchoskopia, ktorá by sa mala vykonať po zastavení krvácania. Zdroj krvácania sa posudzuje podľa zvyškov krvi v bronchiálnom strome krvácajúcej strany.
Jednou z najstarších a zaslúžených a rozšírených metód chirurgickej liečby pľúcnych krvácaní je umelý pneumotorax. Hemostatický účinok umelého pneumotoraxu sa najlepšie prejavuje v prípadoch, keď sa krvácanie vyskytuje u pacientov s čerstvými obmedzenými procesmi, v prítomnosti deštrukcie, bez výraznej fibrózy.
V niektorých prípadoch sa pozitívny výsledok z použitia umelého pneumotoraxu dosiahne až po korekčnej operácii.
V arzenáli boja proti pľúcnemu krvácaniu nezaberá pneumoperitoneum posledné miesto, čo sa vysvetľuje jednoduchosťou metódy a dobrým hemostatickým účinkom v prípadoch, keď zdrojom krvácania sú čerstvé tuberkulózne lézie dolného laloku. Mechanizmus terapeutického účinku pneumoperitonea pri pľúcnom krvácaní pozostáva z dvoch faktorov - mechanického a reflexného.
Extrapleurálna torakoplastika a extrapleurálna pneumolýza zaujímajú určité miesto v sérii kolapsových terapeutických intervencií na zastavenie pľúcneho krvácania. Torakoplastika sa odporúča použiť u pacientov s chronickou fibrózno-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou s prítomnosťou fokálnej, infiltratívnej alebo ohraničenej kavernóznej tuberkulózy iných pľúc. Extrapleurálna pneumolýza sa odporúča vykonať u pacientov s tuberkulózou s pľúcnym krvácaním pri nasledujúcich formách pľúcnej tuberkulózy: 1) jednostranná kavernózna pľúcna tuberkulóza horného laloka bez výraznej fibrózy a pri výskyte ložiskových zmien v kontralaterálnych pľúcach; 2) obojstranný obmedzený kavernózny proces za predpokladu, že je identifikovaný zdroj krvácania.

Vo všetkých prípadoch extrapleurálnej pneumolýzy je potrebná tamponáda extrapleurálnej dutiny na zastavenie pľúcneho krvácania. Tým sa zabráni nebezpečenstvu sekundárneho krvácania do extrapleurálnej dutiny u pacientov oslabených stratou krvi a dosiahne sa fixácia oddelených pľúc v kolapsovom stave.
Moderné pokroky v hrudnej chirurgii umožňujú poskytnúť neodkladnú starostlivosť pacientom s tuberkulózou s pľúcnym krvácaním tým najpokročilejším spôsobom - resekciou postihnutej časti alebo celých pľúc.
Segmentálna resekcia je nepochybne najpokročilejšia operácia, pretože funkčne spôsobuje pacientovi najmenšie škody. Avšak pri procesoch obmedzených na jeden segment nie je časté krvácanie.
Indikácie pre túto skupinu pacientov sú nasledovné: 1) staré ohraničené hrubostenné dutiny bez ohľadu na lokalizáciu a veľké tuberkulómy s rozpadom; 2) malé dutiny pod pneumotoraxom; 3) obmedzená sekundárna bronchiektázia postihujúca jeden alebo dva segmenty.
Prítomnosť ohraničených hustých fokálnych zmien v iných pľúcach nie je kontraindikáciou pre segmentálnu resekciu u pacientov s pľúcnym krvácaním.
U mnohých pacientov je charakter procesu taký, že výsledok chirurgickej liečby je možné dosiahnuť iba pomocou rozsiahlejšej resekcie pľúc - lobektómie a bilobektómie.
U pacientov s rozsiahlymi zmenami na jednej pľúcke, deštrukciou pľúc, obrovskými dutinami a mnohopočetnými dutinami s masívnym pľúcnym krvácaním je zo zdravotných dôvodov potrebné odstrániť celé pľúca postihnuté patologickým procesom. V takýchto prípadoch nemožno počítať s elimináciou rozsiahleho patologického procesu v pľúcach vytvorením kolapsu a ešte viac pod vplyvom antibakteriálnej liečby. Okrem toho sa zvyčajne opakuje ťažké krvácanie z rozsiahlych lézií.
Obmedzené husté lézie vo zvyšných pľúcach nie sú kontraindikáciou na odstránenie postihnutých pľúc. Kontraindikáciou je ťažké poškodenie druhého pľúc alebo jeho funkčná menejcennosť.
V prípadoch, keď vzhľadom na vážny stav pacienta nemožno ponúknuť pľúcnu resekciu, je vhodné vykonať operáciu podviazania pľúcnice.
Predoperačná príprava, operačné techniky a pooperačný manažment pacientov operovaných pre pľúcne krvácanie majú niektoré zvláštnosti. V prípade masívneho krvácania je pred operáciou potrebná náhradná krvná transfúzia. V niektorých prípadoch je hojné pľúcne krvácanie životne dôležitou indikáciou pre núdzový chirurgický zákrok. Túto situáciu je potrebné vziať do úvahy pri posudzovaní kontraindikácií operácie. Veková hranica v takýchto prípadoch je 60-65 rokov.
Aspiračná pneumónia nemôže byť kontraindikáciou operácie, ak krvácanie pokračuje. Ukazovatele vonkajšieho dýchania pri operáciách vitálnych indikácií pľúcneho krvácania sa zvyčajne neurčujú vzhľadom na závažnosť stavu pacienta, ale pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe u pacientov, ktorí majú závažnú dýchavičnosť v pokoji, treba postupovať opatrne.
Je vhodnejšie, ale nie nevyhnutné, operovať pacienta v intervale medzi krvácaniami. Voľba operačnej metódy závisí od formy a rozsahu tuberkulózneho procesu, ale torakotómia a bronchiálna svorka pri resekcii by mala byť vykonaná čo najrýchlejšie, na tento účel je najviac opodstatnený posterolaterálny prístup.
Pacienti s tuberkulózou by mali byť operovaní v intratracheálnej anestézii pre pľúcne krvácanie. Okrem toho je pri takejto anestézii žiaduce vykonávať nielen resekciu pľúc, ale aj intervencie pri liečbe kolapsu. Intratracheálna anestézia umožňuje vykonať dôkladné odsatie obsahu priedušiek počas operácie a po jej ukončení. To v kombinácii s antibakteriálnou terapiou výrazne bráni vzniku hemoaspiračnej pneumónie.V pooperačnom období treba stimulovať vykašliavanie spúta, aby sa predišlo a liečilo aspiračná pneumónia.
Účinným opatrením na prevenciu a boj proti zlyhaniu dýchania je moderná tracheostómia.
Dobrý účinok má vodný roztok trypsínu, vstreknutý do priedušiek v množstve 2-3 ml a odsatý spolu so spútom cez tracheostómiu.
Pľúcne krvácanie sa môže vyskytnúť pri rôznych stavoch.Pomerne často sa pacienti s pľúcnym krvácaním dostávajú do zdravotníckych zariadení, ktoré nemajú podmienky na poskytnutie urgentnej chirurgickej starostlivosti. Takíto pacienti musia byť urgentne transportovaní do inštitúcií, kde je možné operáciu vykonať.
Riziko straty pacienta počas krvácania je menšie, ako sa zvyčajne predpokladá. Riziko úmrtia sa zvyšuje, ak pacient s pľúcnym krvácaním zostane doma alebo v zdravotníckom zariadení, kde nie je možné poskytnúť chirurgickú liečbu.
SPONTÁNNY PNEUMOTORAX. Spontánny pneumotorax (SP) vzniká v dôsledku pleuropulmonálnej perforácie alebo poranenia hrudníka, keď vzduch vstúpi do voľnej pleurálnej dutiny. Môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku.
Existuje symptomatický spontánny pneumotorax, ktorý sa vyskytuje počas zápalových a deštruktívnych procesov pľúc, a idiopatický (benígny).
Pľúcna tuberkulóza ako príčina symptomatickej SP nezohráva dominantnú úlohu (20 % prípadov).
Najčastejšie sa SP u pacientov s tuberkulózou vyskytuje počas rozsiahlych procesov, ako aj počas akútnych kazeóznych foriem, ale môže sa vyskytnúť aj počas čerstvých počiatočných štádií ochorenia, keď zmäkčenie subpleurálne lokalizovanej lézie spôsobuje perforáciu pleury. Pri liečbe umelým pneumotoraxom v dôsledku prasknutia pleurálnych zrastov, ktoré nie sú včas chirurgicky zničené, môže dôjsť aj k spontánnemu pneumotoraxu.Absces, gangréna, pneumónia, pľúcne cysty, pľúcne novotvary a vznikajúce sekundárne zápalové procesy môžu byť komplikované spontánnym pneumotoraxom .
Idiopatická (benígna) SP náhle postihuje zjavne zdravých ľudí, prevažne mužov, vo veku 20-40 rokov.
Obe strany hrudníka sú postihnuté približne rovnako. Malo by sa zdôrazniť, že SP v zdravých pľúcach je vylúčená, ale pľúcna patológia sa spravidla nezistí u pacientov s idiopatickou SP pomocou konvenčných fyzikálnych a rádiologických metód. V pľúcach s týmto ochorením sa v skutočnosti vyskytujú zmeny (malé, subpleurálne lokalizované, metatuberkulózne jazvovité útvary), lokalizovaný bulózny emfyzém, pozorovaný najčastejšie pri skleróze a cirhóze pľúcneho tkaniva, ktoré sa určujú anatomickým a histologickým vyšetrením.
V závislosti od charakteru a prítomnosti pleurálnych zrastov sa rozlišuje čiastočná alebo parietálna SP a úplná SP, kedy vzduch úplne tlačí pľúca k mediastínu. Čiastočná SP sa vyskytuje častejšie u pacientov s tuberkulózou, u ktorých zápalový proces postihuje obe pleurálne vrstvy.
Čiastočné aj úplné spoločné podniky sú otvorené, t. j. otvor, cez ktorý vstupuje vzduch, umožňuje jeho pohyb oboma smermi. Tlak v pleurálnej dutine s otvoreným kĺbom kolíše v atmosférickom rozmedzí (-2+3).
Uzavretý SP je charakterizovaný okamžitým vstupom vzduchu do pleurálnej dutiny a absenciou komunikácie medzi pleurálnou dutinou a vonkajším vzduchom. Toto je najbenígnejšia forma SP. V prípadoch, keď vzduch vstupuje iba počas inšpirácie s progresívnym nárastom tlaku v pleurálnej dutine, dochádza k takzvanému pneumotoraxu tenzného ventilu.
Obzvlášť nebezpečné je prasknutie subpleurálnej dutiny. V týchto prípadoch sa SP veľmi rýchlo skomplikuje pleurálnym empyémom. V týchto prípadoch fungujúca bronchopulmonálna fistula môže byť epitelizovaná, čo v skutočnosti vylučuje možnosť samouzavretia fistuly. Pľúca zostávajú dlho úplne skolabované, degenerujú, pohrudnica stráca pružnosť a pľúcne tkanivo postupne stráca schopnosť naťahovať sa. Vzniká takzvaný rigidný pneumotorax (nehybný pneumotorax).
Klinický obraz symptomatickej a idiopatickej SP má veľa spoločného. Bezprostrednou príčinou perforácie u pacientov s tuberkulózou môže byť: silný kašeľ, fyzický stres s uzavretou hlasivkovou štrbinou, pád atď. Ale veľmi často neexistujú žiadne príčiny, ktoré spôsobujú SP. Idiopatická SP sa napríklad zvyčajne vyskytuje náhle, uprostred úplného zdravia, často s úplným odpočinkom.
Je známe, že symptómy respiračného zlyhania sa v priebehu času vyvíjajú pomerne rýchlo, pretože pokles výmeny plynov v krvi je kompenzovaný zvýšenou prácou druhých pľúc a dodatočnou prácou srdca. Ak sú však funkčné rezervy srdca výrazne znížené, potom v dôsledku náhleho vylúčenia pľúcneho tkaniva z dýchania v dôsledku SP môže dôjsť k akútnemu respiračnému zlyhaniu. Toto nebezpečenstvo sa zvyšuje najmä pri obojstrannej SP, ako aj pri kontralaterálnej SP, ktorá sa vyskytuje ako komplikácia po vnútrohrudných operáciách, najmä po pneumonektómii.
Fyzické symptómy SP zodpovedajú objemu vzduchu v pleurálnej dutine. Čím viac vzduchu, tým výraznejšie sú príznaky. Pri dýchaní na postihnutú stranu hrudník zaostáva. Inspiračné retrakcie medzirebrových priestorov chýbajú alebo sú vyhladené. Na perkusie sa ozýva bubienkový perkusný zvuk, oslabené dýchanie nie je počuť. Súčasne, ak je množstvo vzduchu malé, výsledky fyzikálneho vyšetrenia sú nedostatočné alebo úplne chýbajú.
V každom prípade je potrebné RTG vyšetrenie a určenie charakteru kĺbového syndrómu (symptomatického alebo idiopatického), ktorý je nevyhnutný pre ďalšiu terapiu RTG vyšetrenie je povinným doplnkom ku klinickému, keďže v r. Vo väčšine prípadov je diagnóza stanovená na základe röntgenového snímku, ktorý je pre spoločný podnik mimoriadne charakteristický. Vzduch, ktorý prenikol do pleurálnej dutiny, zvyčajne obklopuje pleurálnu dutinu vo forme svetlého pruhu, ktorý pri vyšetrení v prednej polohe, sa premieta pozdĺž laterálnej steny hrudníka.V mieste vzduchu nie je pľúcny obrazec.Viscerálna pleura kolabovaných pľúc je niekedy dobre viditeľná.Röntgenový snímok je potrebný, pretože zachytí aj malý množstvo vzduchu, ktoré sa nezistí skiaskopiou.Vzhľadom na kompenzačné zvýšenie krvného zásobenia je pľúcny obraz intenzívnejší na zdravej strane.Niekedy je diferenciálna diagnostika medzi SP, kavernóznou, cystou a diafragmatickou herniou mimoriadne náročná. Tu rozhoduje klinické pozorovanie.
Hodnoty tlakomeru na pneumotoraxovom prístroji sú pre diagnostiku veľmi dôležité. Kolísanie tlakomeru ukazuje podtlak pri uzavretom pneumotoraxe, pri otvorenom pneumotoraxe alebo v prítomnosti dutiny - tlak asi 0.
Terapeutické opatrenia používané na elimináciu SP závisia od povahy druhého. V prípade čerstvého akútneho idiopatického SP s miernym kolapsom pľúc sa odporúčajú konzervatívne opatrenia. Na obmedzenie respiračných exkurzií hrudníka sa odporúča niekoľko dní pokoj na lôžku. Zároveň je nevyhnutné predpísať lieky, ktoré utišujú kašeľ a bolesť. Vo viac ako polovici prípadov vedie tento typ liečby limitovanej idiopatickej SP v 3. a 6. týždni k expanzii pľúc. V prípadoch chlopňového tenzného pneumotoraxu v dôsledku posunu mediastinálnych orgánov, dýchavičnosti a cyanózy je indikovaná okamžitá dekompresná terapia.
Odstránenie vzduchu pomocou pneumotoraxového prístroja v prípade chlopňového SP poskytuje dočasný účinok. Preto je vhodnejšie zaviesť ihlu alebo trokar (a’demeure), aby sa pneumotorax premenil na otvorený, čo pacientovi prináša úľavu. Výdychová ihla navrhnutá V. N. Lelchitským pre ventilový pneumotorax je účinná. Odporúča sa tiež zaviesť tenký gumený katéter cez trokar (do druhého alebo tretieho medzirebrového priestoru pozdĺž strednej kľúčnej čiary alebo do tretieho alebo štvrtého medzirebrového priestoru pozdĺž strednej axilárnej čiary), ktorý na jeho konci hermeticky utesníme narezanou gumenou špičkou prsta, umiestnené v dezinfekčnom roztoku a fungujúce ako ventil (odtok na Bülau). V tomto prípade sa počas výdychu odstráni vzduch z pleurálnej dutiny. Keď sa nadýchnete, gumená špička prsta sa uzavrie v dôsledku zrútenia steny. S týmto utesneným dýchacím ventilom sa tlak vyrovnáva veľmi rýchlo.
Použitie všetkých vyššie opísaných spôsobov dekompenzácie prináša pacientovi úľavu, keď sa množstvo vzduchu vychádzajúceho z defektu rovná odvádzanému objemu. Ale nie vždy sa to deje, bohužiaľ. Preto je na liečbu SP, najmä chlopňového, indikované neustále, dlhodobé odstraňovanie vzduchu, na čo je potrebné napojiť gumený katéter na vodnú trysku alebo elektrickú odsávačku.
Je vhodné kombinovať neustále odstraňovanie vzduchu z pleurálnej dutiny so zavádzaním látok, ktoré dráždia pleuru a spôsobujú aseptický zápal (pleurodézu). Prítomnosť zápalového exsudátu by mala prispieť k obliterácii pleurálnej trhliny. Na tento účel sa odporúča vstreknúť do pleurálnej dutiny pacientovu krv odobratú zo žily v množstve 10-15 ml, 40% (hypertonický) roztok glukózy v množstve 10-12 ml a tiež v zmes s 1-1,5 ml jódovej tinktúry a mastenca .
Niekedy na vznik aseptického zápalu a zlepovanie pleurálnych vrstiev (obliterácia pohrudnice) stačí jednostupňové, ale dlhšie prečerpávanie vzduchu s následným zavedením dráždivých látok do pleurálnej dutiny. Pri uvedených metódach liečby musíte prísne dodržiavať nasledujúce pravidlá: vstreknite dráždivú látku do pleury po odstránení vzduchu; po zavedení dráždivých látok je potrebné odpojiť katéter od odsávačky a začať opakovanú evakuáciu vzduchu až po kontrolnej skiaskopii alebo rádiografii.
Aktívna liečba zahŕňa uzavreté a otvorené chirurgické zákroky. Uzavretá intervencia by mala zahŕňať pleuroskopiu (terakoskopiu), ktorú možno kombinovať s pleurodézou. Počas pleuroskopie je niekedy možné zistiť defekt viscerálnej pleury a použiť kauterizačnú slučku na kauterizáciu oblasti defektu, až kým sa nevytvorí chrasta. Po vybratí nástroja sa cez trokar zavedie gumený katéter, trokar sa vyberie, zašije sa jeden z otvorov v hrudnej stene a cez gumený katéter zostávajúci v druhom otvore sa odsaje vzduch a vstreknú sa dráždivé látky. Nasledujúce 2-3 dni vyžadujú starostlivé röntgenové sledovanie, odstránenie vzniknutého exsudátu a odstránenie vzduchu, čo vedie k eliminácii spoločného podniku. V prípadoch, keď je spontánny pneumotorax spôsobený trhlinou v pleurálnych zrastoch, vedie jedno spálenie zrastov k odstráneniu príčiny poruchy kĺbu. Nakoniec je potrebná pleuroskopia pre SP za účelom revízie pleurálnej dutiny. Veľký počet tenkostenných pľuzgierov (bulózne pľúca) vyžaduje otvorenú chirurgickú liečbu (torakotómiu).
Pri torakotómii je možné zošiť bronchopleurálnu fistulu, vykonať resekciu veľkých bulóznych a emfyzematóznych pľuzgierov alebo ich intususcepciu so šitím. Samotná torakotómia s intrapleurálnou pneumolýzou ďalej podporuje totálnu obliteráciu a tvorbu zrastov.
Otvorená chirurgická liečba je povinná v prípadoch, keď je SP spôsobená prasknutím dutiny. V týchto prípadoch resekcia postihnutej časti pľúc (segment, lalok) v kombinácii so súčasnou torakoplastikou a prípadne rýchlym následným napriamením zvyšných častí pľúc bráni rozvoju empyému a lieči tuberkulózu. Pri resekciách pľúc zostávajú indikácie obvyklé pre tento typ operácie.
V prítomnosti chronickej SP, komplikovanej empyémom a bronchopulmonálnou fistulou, je indikovaná operácia na odstránenie celého pleurálneho vaku - pleurektómia so súčasnou resekciou postihnutej oblasti pľúc.

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

GBOU VPO "Iževská štátna lekárska akadémia"

KATEDRA FTIZIATRIE

CHIRURGICKÉ ODDELENIE NEMOCNICE

Núdzové podmienky vo ftizeologickom tréningovom manuáli

Recenzenti:

Schválené centrálnou koordinačnou metodickou radou Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Iževská štátna lekárska akadémia“

Russkikh O.E., Kapustin B.B.

Núdzové stavy vo ftizeológii/aut.-štát O.E. Russkikh, B.B. Kapustin. – Iževsk, 2014- s. 54.

Príručka poskytuje informácie o etiológii, patogenéze, rizikových faktoroch, klinických prejavoch, diferenciálnej diagnostike a liečbe urgentných stavov vo ftizeológii.

Pľúcne krvácanie a pneumotorax sú hlavnými príčinami úmrtia pacientov s tuberkulózou a vyžadujú, aby lekári mali znalosti a schopnosti rozpoznať núdzové stavy a poskytnúť lekársku starostlivosť. Príloha obsahuje klinické odporúčania Ruskej spoločnosti chirurgov pre manažment pacientov so spontánnym pneumotoraxom.

Učebnica je určená pre žiakov. Využiť ho môžu študenti postgraduálneho štúdia a fakulty ďalšieho vzdelávania pre lekárov rôznych špecializácií.

© O.E. Russkikh, B.B. Kapustin, 2014

© GBOU VPO „Štát Iževsk

Lekárska akadémia", 2014

Pľúcne krvácanie 4

Pneumotorax 34

Vysvetľujúca poznámka

Učebnica je zostavená v súlade s požiadavkami Federálneho štátneho vzdelávacieho štandardu vyššieho odborného vzdelávania a umožňuje riešiť nasledovné odborné úlohy:

Diagnóza núdzových stavov (pľúcne krvácanie a pneumotorax);

Poskytovanie prvej pomoci a lekárskej pomoci pri pľúcnom krvácaní a pneumotoraxe;

Liečba pacientov v núdzových stavoch pomocou terapeutických a chirurgických metód.

V procese priamej práce s učebnicou sa tvoria: odborné kompetencie:

Schopnosť a ochota vykonávať fyzické vyšetrenie pacientov s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom; pripraviť zdravotnú dokumentáciu pre ambulantných a hospitalizovaných pacientov; interpretovať moderné laboratórne a inštrumentálne metódy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou;

Schopnosť a ochota vykonávať patofyziologickú analýzu klinických syndrómov pri pľúcnom krvácaní a pneumotoraxe;

Schopnosť a ochota zdôvodniť patogeneticky opodstatnené metódy liečby pacientov s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom.

V procese štúdia učebnice musí študent:

Vedieť patogenézy a preventívne opatrenia pre závažné núdzové stavy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou; klinický obraz a znaky priebehu základnej choroby; moderné klinické metódy. Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie pacientov s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom; metódy vykonávania núdzových opatrení; indikácie pre hospitalizáciu; moderné metódy terapeutickej a chirurgickej liečby pľúcneho krvácania a pneumotoraxu.

Byť schopný na základe fyzikálneho vyšetrenia posúdiť stav pacienta s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom s cieľom rozhodnúť o potrebných diagnostických a terapeutických opatreniach; stanoviť priority pre nápravu havarijných stavov; identifikovať príznaky pneumotoraxu a pľúcneho krvácania na rádiografii; poskytnúť prvú pomoc pri pneumotoraxe a pľúcnom krvácaní.

vlastné základné medicínske diagnostické a terapeutické opatrenia na poskytnutie prvej pomoci pacientom s pľúcnym krvácaním a pneumotoraxom.

GBPOU "Samara Medical College pomenovaná po. N. Lyapina" Pobočka "Borsky"

Testovacie úlohy na tému:

"Núdzové stavy u pacientov s tuberkulózou"

V odbore MDK 02.01.03 „Poskytovanie zdravotníckych služieb vo ftizeológii“

Pre špecializáciu 060101.52 všeobecné lekárstvo

Zostavil učiteľ

Infekčné choroby

Zenin A.A

Skontrolované a schválené

Na zasadnutí Ústredného výboru pre špeciálne disciplíny

Od ------------------ 2015

PREDSEDA:

1. Spoľahlivý príznak pľúcneho krvácania

2. Núdzové stavy pre pľúcnu tuberkulózu zahŕňajú

1. status astmaticus

2. kardiogénny šok

3. spontánny pneumotorax

4.edém mozgu

1. ambulantné pozorovanie
2. odporučenie na kliniku
3. podávanie spazmolytiká
4. urgentná hospitalizácia

4. Spontánny pneumotorax je:

1. vzhľad tekutiny v perikardiálnej dutine

2. objavenie sa voľného vzduchu v pleurálnych dutinách

3. výtok šarlátovej spenenej krvi s kašľom

4. výskyt krvi v pleurálnych dutinách

5..Inštrumentálna metóda používaná na diagnostiku tuberkulóznej meningitídy:
1. punkcia hrudnej kosti;
2. pleurálna punkcia;
3.prepichnutie chrbtice;
4. všetky vyššie uvedené.

6. Pri spontánnom pneumotoraxe sa pacienti sťažujú na:

1. celková slabosť, nízka telesná teplota, zriedkavý kašeľ
2. bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie
3. bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, suchý kašeľ
4. bolesť brucha, riedka stolica, sucho v ústach

7.Pľúcne krvácanie sa vyskytuje častejšie, keď

1.akútna bronchitída

2. fibrózno-kavernózna pľúcna tuberkulóza

3. fokálna pľúcna tuberkulóza

4.tuberkulózna pleuristika

8. Diagnostická metóda používaná pri spontánnom pneumotoraxe

1. brušný ultrazvuk

1. všeobecná analýza spúta

1. rentgén hrude

4.elektrokardiografia

9.. Komplikácie vyplývajúce zo subkutánneho podania BCG vakcíny
1. studený absces:
2. keloidná jazva;
3. vred;
4. lymfadenitída.

10. zápas:

12. Hemostatické lieky

1.mukaltín, ampicilín, aminofylín

2. dicinón, chlorid vápenatý, kyselina aminokaprónová

3 izoniazid, rifampicín. etambutol

4 prednizolón, dexametazón, zvonkohra

13. Dokončite vetu. Izolácia spúta postriekaného krvou alebo zakrvaveným spútom do 50 ml/deň, -….

14. Špecifický rozklad pri tuberkulóze s tvorbou „zrazených“ hmôt -….

Možnosť 2

1 Ak sa kazeózna pneumónia zistí u pacienta doma, je to nevyhnutné

1 vykonať dezinfekciu, podať analgín. zavolajte miestneho terapeuta

2. hospitalizovaný verejnou dopravou do terapeutickej nemocnice

3. podajte amikacín intramuskulárne, zavolajte k sebe domov ftizeológa

1. transportovať pacienta sanitárnym transportom do tuberkulóznej nemocnice

2. Hemoptýza je:

1 výtok šarlátovej, spenenej krvi s chvením pri kašli

2.vracanie s krvou alebo kávovou usadeninou

3.výskyt krvných pruhov v spúte

4.výskyt krvných pruhov v nosovom výtoku

3. Núdzové stavy pre pľúcnu tuberkulózu zahŕňajú

1. dehydratačný šok

2. kardiogénny šok

3. pľúcne krvácanie

4.edém mozgu

4. Aké ochorenia okrem pľúcnej tuberkulózy môžu spôsobiť pľúcne krvácanie?

1.rakovina pľúc

2. exsudatívna pleuréza

3.akútna bronchitída

4.bronchiálna astma

5. . Spoľahlivý príznak pľúcneho krvácania

1. paroxysmálny kašeľ, hemoptýza, bledá koža
2. výtok spenenej šarlátovej krvi s chvením pri kašli
3. vracanie s krvou alebo kávovou usadeninou, tachykardia
4. bledá pokožka, znížený krvný tlak

6. Spontánny pneumotorax. počas aukultácie pľúc

1.vezikulárne dýchanie, pískanie nie je počuť

2.dýchanie je prudko oslabené, na postihnutej strane nepočuť

3. dýchanie je ťažké, veľké množstvo vlhkých chrapotov na postihnutej strane

4. dýchanie je ťažké, izolovaný suchý sipot, na postihnutej strane

7 . Taktika záchranára, keď sa pacientovi pri kašli mimo zdravotníckeho zariadenia objaví šarlátová spenená krv

1. ambulantné pozorovanie
2. odporučenie na kliniku
3. podávanie spazmolytiká
4. urgentná hospitalizácia

8. Ktorú fázu tuberkulózneho zápalu sprevádza najmasívnejšie uvoľnenie MBT?
1. zjazvenie,
2. resorpcia
3. skamenenie
4. rozpad
5. infiltrácia

9.. Možné komplikácie podávania BCG:
1. keloidná jazva;
2. studený absces;
3. lymfadenitída;
4. všetky vyššie uvedené.

10.zápas

Drogová terapia	LIEK
A etiotropný B patogénne B symptomatická Mantoux test BCG očkovanie podávanie streptomycínu

12. hlavná metóda liečby spontánneho pneumotoraxu

1.intramuskulárne podanie antibiotík

2.použitie srdcových glykozidov

3. aplikácia drenáže podľa Belaua, pleurálna punkcia

4.podávanie hemostatických liekov

13.dokončiť vetu

Dutina v pľúcach vytvorená v dôsledku tuberkulózneho rozpadu je ...

14. zavedenie vzduchu do brušnej dutiny na zdvihnutie a obmedzenie pohyblivosti bránice a znehybnenie pľúc, -…

ODPOVEDE NA TESTY:

Možnosť 1 Možnosť 2

1-2 1-4

2-3 2-3

3-4 3-3

4-2 4-1

5-3 5-2

6-3 6-2

7-2 7-4

8-3 8-4

9-1 9-4

10 A-3,5,6 10 A-2,3,6

B-1,2,4,7 B-4,7

11 A1.3 B-1.5

B-2,4,5 11 A-4

12-2 B-1,2,3

13-hemoptýza B-3.6

14-kazeóza 12-3

13-dutinový

14- pneumoperitónium