Dedičné ochorenia spojivového tkaniva. Dedičné poruchy spojivového tkaniva Predstavujeme vám nášho hosťa

Darwin J. Prockop

Dedičné ochorenia spojivového tkaniva patria medzi najčastejšie genetické syndrómy. Najčastejšie ide o osteogenesis imperfecta, Ehlersov-Danlosov a Marfanov syndróm.

Klasifikácia týchto syndrómov je zvyčajne založená na výsledkoch práce McKusicka, ktorý analyzoval príznaky, symptómy a morfologické zmeny u veľkého počtu pacientov. Klasifikácia je však komplikovaná heterogenitou týchto syndrómov. Pacientom, členom niektorých rodín, chýba napríklad jeden alebo viac základných znakov. V iných rodinách sú identifikovaní pacienti s dvoma alebo tromi rôznymi syndrómami. Heterogenitu možno nájsť aj medzi členmi tej istej rodiny. Napríklad niektorí pacienti v rodine majú kĺbovú dislokáciu charakteristickú pre Ehlersov-Danlosov syndróm, iní majú krehkosť kostí typickú pre osteogenesis imperfecta a ďalší s rovnakým génovým defektom nemajú vôbec žiadne príznaky. Kvôli týmto ťažkostiam bude musieť klasifikácia založená na klinických údajoch nakoniec ustúpiť klasifikácii založenej na analýze molekulárnych defektov v jednotlivých génoch.

Organizácia a chemické zloženie spojivového tkaniva. Spojivové tkanivo (alebo tkanivá) má dosť nejasnú definíciu: extracelulárne zložky, ktoré podporujú a spájajú bunky, orgány a tkanivá. Medzi spojivové tkanivá patria najmä kosti, koža, šľachy, väzy a chrupavky. Zahŕňajú také krvné cievy a synoviálne priestory a tekutiny. V skutočnosti je spojivové tkanivo súčasťou všetkých orgánov a tkanív vo forme membrán a priečok.

Spojivové tkanivá obsahujú veľké množstvo tekutiny vo forme krvného filtrátu, ktorý obsahuje takmer polovicu telesného albumínu. Väčšina spojivových tkanív je vyplnená alebo obklopená kolagénovými fibrilami alebo vláknami (tabuľka 319-1) a obsahuje proteoglykány.

Rozdiely v spojivových tkanivách sú do určitej miery spôsobené miernymi odchýlkami vo veľkosti a orientácii kolagénových fibríl. V šľachách sa zhromažďujú v hrubých paralelných zväzkoch, v koži sú menej usporiadané. V kostiach sú fibrily prísne organizované okolo Haversových kanálov a hydroxyapatit dodáva tejto architektúre tuhosť. Hlavný kolagén šliach, kože a kostí (kolagén typu I) pozostáva z dvoch polypeptidových reťazcov, produktov rôznych štruktúrnych génov. Rozdiely medzi uvedenými tkanivami sú do značnej miery spojené s odlišnou expresiou štrukturálnych génov kolagénu typu I, teda s rôznym množstvom syntetizovaného kolagénu, hrúbkou a dĺžkou vytvorených fibríl a ich umiestnením.

Niektoré rozdiely medzi spojivovými tkanivami sú spôsobené prítomnosťou tkanivovo alebo orgánovo špecifických génových produktov. Kosti obsahujú proteíny, ktoré zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri mineralizácii kolagénu, aorty - elastínu a sprievodného mikrofibrilárneho proteínu, niekoľko typov kolagénu a ďalšie zložky. Bazálna membrána, ktorá je základom všetkých epitelových a endotelových buniek, obsahuje kolagén typu IV a ďalšie tkanivovo špecifické makromolekuly a koža a niektoré ďalšie spojivové tkanivá obsahujú malé množstvá špeciálnych typov kolagénu.

Tabuľka 319-1. Zloženie spojivového tkaniva v rôznych orgánoch

"Proteoglykánové štruktúry neboli dostatočne preštudované. Bolo identifikovaných približne päť proteínových jadier a na každé je pripojený jeden alebo viac typov mukopolysacharidov. Medzi hlavné mukopolysacharidy kože a šliach patria dermatansulfát a chondroitín-4-sulfát, aorty - chondroitín-4-sulfát a dermatansulfát, chrupavka - chondroitín-4-sulfát, chondroitín-6-sulfát a keratánsulfát. Bazálna membrána obsahuje heparansulfát.

Biosyntéza spojivového tkaniva. Syntéza spojivového tkaniva zahŕňa samozostavenie z molekulárnych podjednotiek s presnou veľkosťou, tvarom a povrchovými vlastnosťami. Kolagénová molekula je dlhá tenká tyčinka pozostávajúca z troch α-polypeptidových reťazcov skrútených do tuhej, povrazovitej štruktúry (obr. 319-1). Každý p-reťazec pozostáva z jednoduchých opakujúcich sa aminokyselinových sekvencií, v ktorých každý tretí zvyšok predstavuje glycín (Gly). Pretože každý a-reťazec obsahuje približne 1000 aminokyselinových zvyškov, jeho aminokyselinová sekvencia môže byť označená ako (-Gly-X-Y-)zzz, kde X a Y sú akékoľvek aminokyseliny okrem glycínu. Skutočnosť, že každý tretí zvyšok je glycín (najmenšia aminokyselina), je veľmi dôležitá, pretože sa musí zmestiť do stéricky obmedzeného priestoru, v ktorom sa zbiehajú všetky tri vlákna trojitej špirály. Dva β-reťazce v kolagéne typu I sú identické a nazývajú sa α1(1). Tretia má mierne odlišnú sekvenciu aminokyselín a nazýva sa?2(1). Niektoré typy kolagénu pozostávajú z troch rovnakých reťazcov. Tie časti a-reťazcov, v ktorých je prolín v mieste X alebo hydroxyprolín v mieste Y, dodávajú celej molekule kolagénu tuhosť a držia ju v tvare trojitej špirály. Hydrofóbne a nabité aminokyseliny v polohách X a Y sa javia ako zhluky na povrchu molekuly a určujú spôsob, akým sa jedna molekula kolagénu spontánne spája s inými, čím sa vytvárajú valcovité tvary charakteristické pre každú kolagénovú fibrilu (pozri obr. 319- 1).

Ryža. 319-1. Schematické znázornenie syntézy kolagénových fibríl typu I vo fibroblastoch.

Intracelulárne štádiá zostavenia molekuly prokolagénu (a): hydroxylácia a glykozylácia pro-a-reťazcov začína krátko po preniknutí ich N-koncov do cisterien hrubého endoplazmatického retikula a pokračuje po C-propeptidoch troch reťazce sa k sebe približujú a vznik disulfidových väzieb medzi nimi. Štiepenie prokolagénu za vzniku kolagénu, samozostavenie molekúl kolagénu do voľne susediacich vlákien a zosieťovanie do fibríl (b): štiepenie propeptidov sa môže vyskytnúť v kryptách fibroblastu alebo v určitej vzdialenosti od bunky (reprodukované so súhlasom od Prockop a Kivinkko).

Zatiaľ čo štruktúra a funkcia molekuly kolagénu je pomerne jednoduchá, jej syntéza je veľmi zložitá (pozri obr. 319-1). Proteín sa syntetizuje ako prekurzor nazývaný prokolagén, ktorého hmotnosť je približne 1,5-krát väčšia ako hmotnosť molekuly kolagénu. Tento rozdiel je spôsobený prítomnosťou ďalších aminokyselinových sekvencií v prokolagéne na N- aj C-konci. Tvorba kolagénových filamentov vyžaduje pôsobenie špecifickej N-proteinázy, ktorá odštiepi N-koncové propeptidy a špecifickej C-proteinázy, ktorá odštiepi C-koncové propeptidy. Keď sú pro-β reťazce kolagénu zostavené na ribozómoch, tieto reťazce prenikajú do cisterien hrubého endoplazmatického retikula. Hydrofóbne "signálne peptidy" na N-koncoch sa odštiepia a začne sa séria ďalších post-translačných reakcií. Prolínové zvyšky v polohe Y sa konvertujú na hydroxyprolín pôsobením špecifickej hydroxylázy vyžadujúcej kyselinu askorbovú. Iná hydroxyláza v prítomnosti kyseliny askorbovej podobne hydroxyluje lyzínové zvyšky v polohe Y. Požiadavka kyseliny askorbovej na pôsobenie oboch hydroxyláz pravdepodobne vysvetľuje, prečo sa rany pri skorbuti nehoja (pozri kap. 76). Mnohé hydroxylyzínové zvyšky podliehajú ďalšej modifikácii tým, že sú glykolýzované galaktózou alebo galaktózou a glukózou. Veľký oligosacharid bohatý na manózu je pripojený k C-koncovým propeptidom každého reťazca. C-terminálne propeptidy sa k sebe približujú a vytvárajú sa medzi nimi disulfidové väzby. Keď každý pro-p reťazec obsahuje približne 100 hydroprolínových zvyškov, proteín sa spontánne zloží a získa konformáciu trojitej špirály. Po koagulácii sa proteín pôsobením N- a C-proteináz premení na kolagén.

Fibrily vytvorené samoskladaním molekuly kolagénu majú vysokú pevnosť v ťahu a táto pevnosť sa ďalej zvyšuje v dôsledku krížových reakcií s tvorbou kovalentných väzieb medzi α-reťazcami susedných molekúl. Prvým stupňom zosieťovania je oxidácia aminoskupín v lyzínových a hydroxylyzínových zvyškoch enzýmom lyzínoxidázou za vzniku aldehydov; tieto potom vytvárajú medzi sebou silné kovalentné väzby.

Kolagénové fibrily a vlákna vo všetkých tkanivách okrem kostí sú stabilné takmer počas celého života a rozpadajú sa iba vtedy, keď je tkanivo vyhladované alebo vyčerpané. Avšak fibroblasty, synoviálne a iné bunky sú schopné produkovať kolagenázy, ktoré štiepia molekulu kolagénu v bode približne 3/4 dĺžky molekuly od N-konca, a tým spúšťajú ďalšiu deštrukciu kolagénových fibríl a vlákien inými proteinázami. . V kostiach neustále dochádza k deštrukcii a resyntéze kolagénových fibríl, čo slúži ako nevyhnutná podmienka pre reštrukturalizáciu kostí. Zostavenie a udržiavanie kolagénových fibríl v tkanivách teda vyžaduje koordinovanú expresiu množstva génov, ktorých produkty sú nevyhnutné na posttranslačnú tvorbu týchto fibríl alebo sa podieľajú na metabolizme kolagénu.

Zostava kolagénových fibríl typu I je podobná zostave kolagénových fibríl typu II v chrupavke a kolagénu typu III v aorte a koži. Počas tvorby nefibrilárnych kolagénov, ako je typ IV v bazálnych membránach, sa globulárne domény na koncoch molekúl neodštiepia. Keď sú tieto domény konzervované, podieľajú sa na samozostavovaní monomérov do hustých sietí. Elastínové vlákna sú zostavené rovnakým spôsobom. Avšak elastínový monomér je jediný polypeptidový reťazec bez jasnej trojrozmernej štruktúry, samotvoriace sa amorfné elastické vlákna.

Syntéza proteoglykánov je podobná syntéze kolagénu v tom, že začína zostavením polypeptidového reťazca nazývaného proteínové jadro. V cisternách hrubého endoplazmatického retikula sa proteínové jadro modifikuje pridaním cukrových a sulfátových zvyškov, ktoré tvoria veľké mukopolysacharidové bočné reťazce. Po sekrécii do extracelulárneho priestoru sa proteínové jadro so svojimi mukopolysacharidovými bočnými reťazcami naviaže na spojovací proteín a následne na kyselinu hyalurónovú s dlhým reťazcom, čím sa vytvorí zrelý proteoglykán s relatívnou molekulovou hmotnosťou niekoľko miliónov.

Stavba kosti sa riadi rovnakými princípmi ako zostava iných spojivových tkanív (pozri tiež kapitolu 335). Prvým stupňom je ukladanie osteoidného tkaniva, ktoré pozostáva predovšetkým z kolagénu typu I (pozri obr. 319-1). Ďalej „mineralizácia osteoidného tkaniva prebieha spôsobom, ktorý ešte nie je úplne objasnený; Špeciálne proteíny, ako je osteonektín, sa viažu na špecifické miesta na kolagénových fibrilách a potom chelátujú vápnik, čím sa začína mineralizácia.

Dôsledky pre dedičné choroby. Naše poznatky o chémii a biochémii spojivových tkanív nie sú úplné, no napriek tomu nám umožňujú pochopiť niektoré klinické znaky dedičných ochorení týchto tkanív. Je napríklad jasné, prečo mnohé z týchto ochorení majú systémové prejavy. Pretože všetok kolagén typu I je syntetizovaný na rovnakých dvoch štruktúrnych génoch, akákoľvek mutácia v týchto génoch musí byť exprimovaná vo všetkých tkanivách obsahujúcich kolagén typu I. Tkanivovú alebo orgánovú špecifickosť ochorenia možno vysvetliť dvoma spôsobmi. Jedným z mechanizmov môže byť, že ochorenie je spôsobené mutáciou v géne, ktorý je exprimovaný iba v jednom alebo dvoch spojivových tkanivách. Napríklad pacienti s Ehlers-Danlosovým syndrómom typu IV majú mutácie v génoch prokolagénu typu III a jeho prejavy sú obmedzené na zmeny na koži, aorte a črevách, teda tkanivách bohatých na kolagén typu III. Druhý dôvod tkanivovej špecifickosti chorôb je jemnejší. Rôzne oblasti molekúl kolagénu vykonávajú rôzne biologické funkcie. Ak teda hovoríme o kolagéne typu I, potom je štiepenie N-terminálnych propeptidov nevyhnutné na zostavenie veľkých kolagénových fibríl a vlákien vo väzivách a šľachách. Pri neúplnom štiepení N-propeptidov vytvára proteín tenké vlákna. V dôsledku toho by pacienti s takými mutáciami v génoch prokolagénu typu I, ktoré bránia účinnej eliminácii N-propeptidov, mali trpieť prevažne dislokáciou bedrových a iných veľkých kĺbov. Zriedkavo u nich dochádza k zlomeninám, pretože tvorba hrubých kolagénových fibríl typu I sa zdá byť menej dôležitá pre normálnu funkciu kostí ako pre normálnu funkciu kĺbových väzov. Naopak, u pacientov s mutáciami ovplyvňujúcimi štruktúru iných častí molekuly prokolagénu I. typu môže prevládať kostná patológia.

Moderné údaje o matricovej chémii umožňujú pochopiť dôvody heterogenity symptómov u pacientov s rovnakými génovými defektmi. Expresia génu kolagénu alebo proteoglykánu závisí od koordinovanej expresie génov pre enzýmy zapojené do posttranslačnej modifikácie týchto zlúčenín, ako aj od expresie génov pre iné zložky tej istej matrice. V tomto ohľade konečný účinok tejto mutácie na funkčné vlastnosti takej komplexnej štruktúry, ako je kosť alebo veľká krvná cieva, závisí od rozdielov v „genetickom pozadí“ rôznych jedincov, konkrétne od rozdielov v prejavoch veľkej rodiny. iných génov, ktorých produkty ovplyvňujú rovnakú štruktúru. Klinické prejavy ochorenia musia závisieť aj od ďalších faktorov ovplyvňujúcich spojivové tkanivo, ako je fyzická aktivita, úraz, výživa a hormonálne abnormality. V dôsledku toho existuje široký základ pre variabilitu klinických prejavov u pacientov s rovnakým defektom.

Detekcia molekulárnych defektov. Na identifikáciu molekulárneho defektu u pacienta s dedičným ochorením spojivového tkaniva je potrebné veľké úsilie (obr. 319-2). Jedným z dôvodov je, že dvaja nepríbuzní pacienti, dokonca s rovnakými klinickými symptómami, majú rôzne molekulárne defekty. Druhým dôvodom je, že proteíny spojivového tkaniva a proteoglykány sú veľké molekuly, ktoré sa ťažko rozpúšťajú a získavajú v čistej forme. Okrem toho u pacientov je defekt určený syntézou abnormálneho, rýchlo sa rozpadajúceho proteínu. V tomto ohľade je pri analýze tkanív ťažké určiť, ktorý génový produkt je abnormálny. Tretím dôvodom je veľká veľkosť génov komponentov matrice. V prípade prokolagénu typu I pozostáva gén reťazca pro-al(1) z 18 000 párov báz a gén reťazca pro-a2(1) pozostáva z 38 000 párov báz. Každý z týchto génov má približne 50 exónov, z ktorých väčšina má podobnú štruktúru. Pomocou v súčasnosti dostupnej technológie rekombinantnej DNA je identifikácia miesta mutácie jednej alebo viacerých báz neuveriteľne náročnou úlohou. Väčšinu týchto problémov však pravdepodobne prekonajú nové metódy.

Osteogenesis imperfecta

Všeobecné prejavy. Termín „osteogenesis imperfecta“ sa vzťahuje na dedičné anomálie, ktoré spôsobujú krehkosť kostí (obr. 319-3). Diagnóza úst

Ryža. 319-2. Približná lokalizácia mutácií v štruktúre prokolagénu I. typu.

"Rímske číslice označujú špecifický typ Ehlers-Danlosovho syndrómu (EDS) alebo osteogenesis imperfecta (OI) diskutovaný v texte. Exóny, v ktorých sa vyskytujú špecifické delécie, sú očíslované v smere od 3" do 5" konca génu. Ostatné delécie sú označené približným počtom stratených aminokyselín; „aa 988“ znamená, že glycínový zvyšok v polohe 988 reťazca β1 je nahradený cysteínom. Ako je uvedené v texte, mutácia pro-β21 znamená inzerciu 38 párov báz do ďalšej sekvencie a nachádza sa u pacientov s atypickým Marfanovým syndrómom (SM), pro-a2^looaas znamená deléciu približne 100 aminokyselín v a-variante osteogenesis imperfecta typu II.

Pro-a^-mutácia vedúca ku skráteniu npo-al reťazca; pro-(^-mutácia vedúca ku skráteniu reťazca ^1po-a2; pro-a!^5-mutácia vedúca k objaveniu sa cysteínového zvyšku; pro-a":~ma"-mutácia vedúca k nadbytku manózy obsah v jednom alebo oboch pro-a-reťazcoch; pro-a2" - neznáma štrukturálna mutácia, ktorá bráni štiepeniu reťazca N-proteinázou; pro-a21" - mutácia vedúca k predĺženiu pro-a2 reťazca; pro -c^0" - mutácia, ktorá mení štruktúru C-koncového propeptidu reťazca pro-a2 (upravené a reprodukované so súhlasom Prockopa a Kivirikka).

Ryža. 319-3. 21-mesačný chlapec s osteogenesis imperfecta typu III. Dieťa trpí viacnásobnými zlomeninami rúk a nôh. Je homozygotný pre deléciu 4 párov báz v génoch pro-a2(1) reťazca, čo má za následok zmenu v sekvencii posledných 33 aminokyselín v týchto proteínoch. V tomto ohľade sa pro-a2(1) reťazce neuzavreli s pro-al (I) reťazcami a jedinou formou prokolagénov typu I boli triméry pro-al (I) reťazcov, v ktorých C- terminálne oblasti zostali neskrútené (reprodukované vylúčením iných dedičných defektov alebo vplyvom environmentálnych faktorov, ktoré spôsobujú osteopéniu alebo osteoporózu, a identifikáciou dôsledkov mutácií vo viacerých typoch spojivového tkaniva. Zvýšená krehkosť kostí je zvyčajne sprevádzaná takými príznakmi ako modrá skléra, hluchota , a zhoršené prerezávanie zubov.Tieto znaky možno určiť samostatne alebo spoločne (tabuľka 319-2).Na stanovenie diagnózy v ranom detstve stačí identifikovať kombináciu modrej skléry a zlomenín.Rovnakým spôsobom je dosť na určenie kombinácie zlomenín s charakteristickými zubnými anomáliami (dentinogenesis imperfecta).Niektorí odborníci diagnostický význam pripisujú kombinácii lámavosti kostí s včasnou hluchotou u pacienta alebo jeho rodinných príslušníkov, iní stanovujú diagnózu len na základe krehkosti kostí, ktorá nemôže súvisieť s vonkajšími faktormi (ako je nízka fyzická aktivita alebo znížená výživa) alebo s inými dedičnými syndrómami, ako je napríklad skeletálna dysplázia (tab. 319-3). Pretože niektorí členovia rodiny nezaznamenajú zlomeniny až do postmenopauzy, mierne formy ochorenia môžu byť na nerozoznanie od postmenopauzálnej osteoporózy. Niektorí ľudia s osteoporózou môžu byť heterozygotnými nosičmi génových defektov, ktoré spôsobujú osteogenesis imperfecta u homozygotov. V tomto smere je vhodné zaradiť postmenopauzálnu osteoporózu do spektra tých istých ochorení, medzi ktoré patrí aj osteogenesis imperfecta.

Na klasifikáciu osteogenesis imperfecta použite klasifikáciu navrhnutú Sillencom (pozri tabuľku 319-2). Typ I sa vyskytuje s incidenciou približne 1 : 30 000. Ide o mierne až stredne závažné ochorenie, ktoré sa dedí ako autozomálne dominantná črta v spojení s modrou sklérou. Ochorenie typu II je najzávažnejšie. Typy III a IV sú strednej závažnosti medzi typmi I a II.

Kostrové anomálie. Pri ochorení typu I môže byť krehkosť kostí závažná, čo obmedzuje fyzickú aktivitu pacienta, alebo môže byť taká malá, že pacient nepociťuje žiadne nepohodlie. Pri type II sú kosti a iné typy spojivového tkaniva také krehké, že smrť nastáva v maternici, počas pôrodu alebo v prvých týždňoch po narodení dieťaťa. Pri ochoreniach typu III a IV môžu viacnásobné zlomeniny, ktoré sa vyskytujú aj pri minimálnom fyzickom dopade, viesť k zastaveniu rastu a deformáciám kostí. U mnohých pacientov sa zlomeniny vyskytujú obzvlášť často v detstve; Po puberte sa ich frekvencia znižuje a v tehotenstve a po menopauze sa opäť zvyšuje. Ťažká kyfoskolióza môže spôsobiť problémy s dýchaním a predisponovať k pľúcnym infekciám. Hustota kostí je znížená, ale názory na špecifické morfologické abnormality sa líšia. Celkový dojem je, že hojenie zlomenín prebieha normálne. U niektorých pacientov s relatívne miernymi príznakmi má lebka veľa vrúbkov, zrejme v dôsledku malých ložísk osifikácie.

Tabuľka 319-2. Klasifikácia osteogenesis imperfecta na základe klinických prejavov a spôsobu dedičnosti (podľa Silence)

Poznámka. AD - autozomálne dominantné; AR - autozomálne recesívne; C - sporadické.

Tabuľka 319-3. Čiastočná diferenciálna diagnostika osteogenesis imperfecta

Zdroj: Upravené podľa Smith et al., s. 126.

Očné príznaky. Farba skléry sa mení od normálnej cez mierne modrastú alebo modrosivú až po jasne modrú. Modrosť je spôsobená rednutím alebo priehľadnosťou kolagénových vlákien skléry, cez ktorú je viditeľná cievnatka oka. Mnohí pacienti pociťujú aj iné očné príznaky. V niektorých rodinách môže byť modrá skléra dedičným znakom bez akéhokoľvek zvýšenia krehkosti kostí.

Nedokonalá dentinogenéza. Sklovina lamina dura je relatívne normálna, ale zuby majú jantárovú, žltohnedú alebo priesvitnú modrosivú farbu v dôsledku nepravidelného ukladania dentínu. Mliečne zuby sú zvyčajne menšie ako normálne zuby, zatiaľ čo trvalé zuby sú špicaté a zdá sa, že majú základňu. Úplne rovnaké zubné anomálie môžu byť zdedené bez ohľadu na osteogenesis imperfecta.

Hluchota. Hluchota sa vyvíja po dosiahnutí veku 10 rokov alebo neskôr. Je to spôsobené porušením prechodu vibrácií cez stredné ucho na úrovni základne stoniek. Histologické vyšetrenie odhaľuje nedostatočnú osifikáciu, pretrvávanie chrupkových oblastí, ktoré sú normálne osifikované, a pruhy akumulácie vápnika.

Pridružené prejavy. Mnoho pacientov a členov mnohých rodín má abnormality v iných typoch spojivového tkaniva. V niektorých prípadoch sú zaznamenané zmeny na koži a kĺboch, ktoré sú na nerozoznanie od tých s Ehlers-Danlosovým syndrómom (pozri nižšie). Malý počet pacientov vykazuje kardiovaskulárnu dysfunkciu, ako je regurgitácia aortálnej chlopne, prolaps mitrálnej chlopne, mitrálna regurgitácia a krehkosť stien veľkých krvných ciev. Môže sa vyskytnúť hypermetabolizmus so zvýšenou hladinou tyroxínu v sére, hypertermia a nadmerné potenie. Pri ľahkých formách ochorenia môžu vystúpiť do popredia sprievodné príznaky.

Spôsob dedenia. Ochorenie typu I sa dedí ako autozomálne dominantná črta s premenlivou expresiou, takže sa môže objavovať naprieč generáciami. Pri letálnom variante typu II môže byť dedičnosť autozomálne recesívna, ale vo viacerých prípadoch typu II s identifikovaným genetickým defektom boli prítomné nové mutácie. Spôsob dedičnosti je hlavným kritériom na rozlíšenie typov III a IV (pozri tabuľku 319-2), ale niekedy je veľmi ťažké rozlíšiť recesívne zdedenú formu od novej autozomálne dominantnej mutácie.

Molekulové defekty. Keďže väčšina tkanív v osteogenesis imperfecta je bohatá na kolagén typu I, predpokladá sa, že mnohé z jeho foriem sú spojené s mutáciami v štrukturálnych génoch tohto proteínu, génoch, ktoré určujú jeho posttranslačné spracovanie, alebo génoch, ktoré regulujú jeho expresiu. V súčasnosti boli identifikované mutácie v génoch prokolagénu typu I v štyroch typoch osteogenesis imperfecta typu II. Jeden variant bol charakterizovaný deléciou v jednej z alel génu pro-al (I) (obr. 319-4). Presahoval cez tri exóny, ale nezasahoval do génovej transkripcie. Výsledkom bolo, že pro-al (I) reťazec bol o 84 aminokyselín kratší ako normálne. Táto mutácia bola letálna, pretože skrátený reťazec pro-al(I) sa viazal na normálne reťazce pro-al(I) a pro-a2(1) (pozri obr. 319-4). Skrátenie reťazca pro-al(I) zabránilo molekulám skrútiť sa do trojitej špirály. V tomto ohľade väčšina molekúl prokolagénu zostala nezvinutá a rýchlo sa rozpadla v procese nazývanom proteínová samovražda alebo negatívna komplementarita (pozri obr. 319-4). Pri druhom letálnom ochorení typu II viedla mutácia k syntéze pro-a2(1) reťazca, ktorý bol približne o 20 aminokyselín kratší ako normálne. Druhá alela nefungovala, takže všetky reťazce pro-a2 boli skrátené. V treťom variante typu II skracuje mutačná delécia v alele pro-a2(1) reťazca syntetizovaný reťazec pro-a2 o približne 100 aminokyselín. Vo štvrtom variante typu II bola nahradená jedna báza, čo viedlo k objaveniu sa cysteínového zvyšku v reťazci 1(1) namiesto glycínu, a tým k prerušeniu trojzávitnicovej konformácie proteínu. .

Mutácie prokolagénových génov typu I boli tiež identifikované v dvoch variantoch ochorenia typu III. V jednom z nich bola identifikovaná delécia štyroch párov báz, ktorá zmenila sekvenciu posledných 33 aminokyselín v pro-a2(1) reťazci. Pacient bol pre tento defekt homozygotný a žiadny z pro-a2(1) reťazcov nebol zahrnutý v molekulách prokolagénu. Namiesto toho prokolagén typu I pozostával z triméru pro-al(I) reťazcov. Tento trimér mal trojzávitnicovú konfiguráciu, ale bol nestabilný. Rodičia pacienta, ktorí boli bratranci z druhého kolena, boli heterozygoti pre rovnakú mutáciu a už vo veku 30 rokov trpeli osteoporózou. V inom variante typu III štrukturálne zmeny v C-terminálnom propeptide spôsobili zvýšenie množstva manózy v ňom. U pacienta s niektorými symptómami ochorenia typu I a inými typickými pre ochorenie typu II boli reťazce pro-a2(1) skrátené o približne 100 aminokyselín.

Na základe týchto údajov je možné urobiť množstvo zovšeobecnení týkajúcich sa mutácií kolagénových génov. Jedným z nich je, že mutácia vedúca k syntéze abnormálneho proteínu môže byť škodlivejšia ako nefunkčná alela. Druhým je, že mutácie, ktoré skracujú polypeptidové reťazce, môžu byť bežnejšie ako iné. U väčšiny pacientov však molekulárne defekty nie sú identifikované. Mnohé z nich mohli mať zostrihové mutácie RNA alebo mutácie s jednou bázou, ktoré sa ťažko detegujú vo veľkých génoch, ako je gén prokolagénu typu I. Množstvo variantov osteogenesis imperfecta by mohlo byť spôsobené mutáciami v iných génoch, ktorých expresia je nevyhnutná pre zostavenie a udržiavanie štruktúry kostí a iných typov spojivového tkaniva.

Diagnostika. Pri absencii základných príznakov ochorenia je ťažké stanoviť diagnózu a mnohé prípady pravdepodobne zostávajú nediagnostikované. Mala by sa zvážiť možnosť iných patologických stavov spojených s krehkosťou kostí v detstve a detstve (pozri tabuľku 319-3). U 1/3 pacientov dokáže elektroforéza prokolagénu I. typu (syntetizovaného kožnými fibroblastmi v kultúre) v polyakrylamidovom géli odhaliť abnormálny pro-β reťazec. Vo väčšine prípadov zmena mobility odráža posttranslačnú modifikáciu a neumožňuje určiť presnú povahu mutácie alebo typ ochorenia.

Liečba. Neexistujú žiadne presvedčivé údaje o možnosti účinnej liečby. Pri ľahkej forme, po znížení frekvencie zlomenín vo veku 15-20 rokov, pacienti nemusia potrebovať liečbu, ale počas tehotenstva alebo po menopauze, keď sa frekvencia zlomenín opäť zvyšuje, vyžadujú osobitnú pozornosť. V ťažších formách deti potrebujú rozsiahly program fyzikálnej terapie, chirurgickú liečbu zlomenín atď. deformácie kostry, odbornú prípravu a emocionálnu podporu pre pacienta aj jeho rodičov. Mnohí pacienti majú dostatočne vyvinutý intelekt a napriek ťažkým deformáciám robia úspešnú kariéru. Odporúča sa použiť program na udržiavanie polohy vyvinutý spoločnosťou Bleck. Mnohé zlomeniny spôsobujú len minimálne posunutie kosti a určitý opuch mäkkých tkanív, čo si vyžaduje len jemnú trakciu počas 1-2 týždňov, po ktorej nasleduje ľahká dlaha. Pri zlomeninách, ktoré nie sú bolestivé, by sa mala fyzikálna liečba začať včas. Existujú protichodné názory týkajúce sa vhodnosti korekcie deformácií končatín pomocou oceľového klinca umiestneného v dlhých kostiach. Tento postup možno odôvodniť tým, že korekcia deformít v detstve umožňuje dospelým pacientom normálnu chôdzu.

Ryža. 319-4. Schematické znázornenie molekulárneho defektu pri osteogenesis imperfecta typu II. a: Schematické znázornenie delécie génu. Ako je uvedené v texte, u ľudí gén pro-a1(1) pozostáva z 18 000 párov báz a obsahuje asi 50 exónov (vertikálne tmavé čiary). Delécia zahŕňala tri exóny obsahujúce 252 párov báz kódujúcich sekvencií, b: vzor „proteínovej samovraždy“ alebo negatívnej komplementarity. Syntetizované skrátené pro-al(1) reťazce sa spojili a naviazali disulfidovými mostíkmi na intaktné npo-a(I) reťazce. Molekuly prokolagénu obsahujúce jeden alebo dva skrátené pro-al (I) reťazce sa pri 37 °C nezložili do trojitej špirály a boli zničené. Výsledkom bolo, že pri sporadickom homozygotnom defekte sa množstvo funkčného prokolagénu znížilo približne o 75 % (upravené a reprodukované so súhlasom Prockopa a Kivirikka).

Genetické poradenstvo pre typy II, III a IV ochorenia je náročné kvôli nejasnému spôsobu dedičnosti. Pomocou RTG a echografie bolo možné diagnostikovať osteogenesis imperfecta u plodu už v 20. týždni tehotenstva. V tých niekoľkých rodinách, kde je génový defekt jasne identifikovaný, by sa analýza DNA mohla vykonať vo vhodných laboratóriách na prenatálnu diagnostiku. Pre gény prokolagénu typu I boli identifikované polymorfizmy dĺžky reštrikčných fragmentov a tento prístup by sa mohol použiť na prenatálnu diagnostiku. Kultúry buniek plodovej vody syntetizujú kolagén, ale použitie týchto kultúr na detekciu mutácií sa zdá byť nereálne.

Ehlersov-Danlosov syndróm

Všeobecné prejavy. Pod názvom „Ehlers-Danlosov syndróm“ spájajú skupinu dedičných anomálií so zvýšenou pohyblivosťou kĺbov a kožnými prejavmi (obr. 319-5). Beighton najprv rozdelil tento syndróm na päť typov (tabuľka 314-4). Typ I je klasická ťažká forma ochorenia, ktorá sa vyznačuje ako nadmernou pohyblivosťou kĺbov, tak aj typickou zamatovou a hyperextenzívnou pokožkou. Typ II je podobný typu I, ale príznaky sú menej závažné. Pri type III je nadmerná pohyblivosť kĺbov výraznejšia ako kožné zmeny. Typ IV sa vyznačuje silným stenčovaním kože a častou náhlou smrťou v dôsledku prasknutia veľkých krvných ciev alebo vnútorných orgánov. Typ V je podobný typu II, ale je zdedený ako znak viazaný na X.

Ryža. 319-5. Schematické znázornenie kožných a kĺbových zmien pri Ehlers-Danlosovom syndróme (EDS).

Dievča (vpravo hore) trpí EDS typu IVB s vykĺbením oboch bedier, ktoré nie je možné chirurgicky napraviť [reprodukované so súhlasom Prockopa a Guzmana, Hosp. Prac., 1977, 12(12):bl].

Tabuľka 319-4. Klasifikácia pacientov s Ehlers-Danlosovým syndrómom na základe klinických prejavov a spôsobu dedičnosti

„Alternatívne názvy: I. typ – malígny, II. typ – mierny, III. -parodontálna forma, typ IX-Ehlersov-Danlosov syndróm s poruchou metabolizmu medi, Menkesov syndróm (niektoré varianty) a laxnosť kože (niektoré varianty).

2 AD - autozomálne dominantné, AR - autozomálne recesívne, X - viazané na X chromozóm.

Následne boli identifikované ďalšie typy (VI, VII a IX) s biochemickými abnormalitami a fenotypmi, ktoré nie sú v súlade s typmi opísanými Beightonom. Nie všetci pacienti s týmito fenotypmi však mali molekulárne defekty, ktoré tvorili základ pre klasifikáciu. Typ VII je identifikovaný generalizovanou parodontitídou spolu s miernymi zmenami kĺbov a kože. Mnohí pacienti a ich rodinní príslušníci nemôžu byť klasifikovaní ako pacienti s niektorým z deviatich typov uvedených syndrómov.

Zmeny väzov a kĺbov. Stupeň „uvoľnenia“ a hypermobility kĺbov sa môže meniť od miernej až po takú závažnú, že je sprevádzaná ostrými, neredukovateľnými dislokáciami kostí bedrových a iných kĺbov. Pri menej závažných formách si pacienti môžu sami znížiť dislokácie alebo sa im vyhnúť obmedzením fyzickej aktivity. S vekom sa u niektorých pacientov symptómy zvyšujú, ale vo všeobecnosti výrazná „uvoľnenosť“ kĺbov neskracuje očakávanú dĺžku života.

Kožené. Zmeny na koži sa líšia od určitého stenčenia, mäkkosti a zamatu až po nadmernú rozťažnosť a krehkosť. U pacientov s niektorými typmi syndrómu sa objavujú modriny. Pri IV. type sú cez tenkú kožu viditeľné podkožné cievy, pri I. type sa môžu pri najmenšom poranení objaviť priesvitné jazvy (“tissue paper”). Podobné, ale menej výrazné známky zhoršeného hojenia kožných poranení sú prítomné aj pri iných formách, najmä pri V. type. U pacientov so syndrómom VIII. typu je koža viac krehká ako roztiahnuteľná a rany na nej sa hoja a zanechávajú atrofické pigmentové jazvy.

Súvisiace zmeny. Okrem zmien na kĺboch ​​a koži môže u pacientov, najmä so syndrómom I. typu, dôjsť k prolapsu mitrálnej chlopne srdca. Často sa pozorujú ploché nohy a mierna alebo stredná skolióza. Ťažká kĺbová laxnosť s opakovanými dislokáciami môže viesť k skorej artróze. Pri I. a IX. type sa často tvoria hernie, pri IV type môže dochádzať k spontánnym ruptúram aorty a čriev. Pri VI. type najmenšie poranenie očí často vedie k prasknutiu ich membrán a kyfoskolióza spôsobuje problémy s dýchaním. Pri tomto type má skléra pacienta často modrú farbu. Pri type IX sú zmeny na kĺboch ​​a koži minimálne. Tento typ je identifikovaný predovšetkým poruchou metabolizmu medi a zahŕňa stavy, ktoré sa predtým nazývali cutis laxa, zdedené ako X-viazaný znak, X-viazaný Ehlers-Danlosov syndróm a Menkesov syndróm. U pacientov sa často vyvinú divertikuly močového mechúra náchylné na prasknutie, prietrže a skeletálne abnormality vrátane charakteristických okcipitálnych „rohov“, ako aj laxnosti kože. Vo variante, ktorý bol predtým označený ako cutis laxa, je hlavným príznakom ochabnutá koža, ktorá dáva pacientom vzhľad predčasne zostarnutých tvárí. Často sa u nich vyvinie emfyzém a pľúcna stenóza.

Molekulové defekty. Pri syndrómoch typu I, II a III nie sú molekulárne defekty známe. Pri elektrónovej mikroskopii kože niektorých pacientov možno vidieť nezvyčajnú štruktúru kolagénových vlákien, ale podobné fibrily sa niekedy zistia aj v koži zdravého človeka.

Zdá sa, že pacienti s ochorením typu IV majú defekt v syntéze alebo štruktúre kolagénu typu III. To je v súlade so skutočnosťou, že sú náchylné na spontánne perforácie aorty a čreva, teda tkanív bohatých na kolagén typu III. V jednom z variantov typu IV defekt pozostáva zo syntézy štruktúrne anomálnych pro-β(III) reťazcov. Vstupujú do molekuly prokolagénu typu III v rovnakých stechiometrických pomeroch s normálnymi pro-β(III) reťazcami, takže väčšina molekúl prokolagénu typu III obsahuje jeden alebo viac abnormálnych pro-β(III) reťazcov. Tieto molekuly podstupujú „samovraždu“ alebo negatívnu komplementaritu, a preto pokožka neobsahuje prakticky žiadny kolagén typu III. V iných variantoch typu IV je narušená syntéza alebo sekrécia prokolagénu typu III.

Ehlersov-Danlosov syndróm typu VI bol prvýkrát identifikovaný u dvoch sestier na základe toho, že ich kolagén obsahoval menej ako normálne množstvo hydroxylyzínu v dôsledku nedostatku lyzylhydroxylázy; nedostatok rovnakého enzýmu sa zistil u iných pacientov. U niektorých pacientov s klinickým obrazom syndrómu VI. typu sa však deficit lyzylhydroxylázy nezistí.

Syndróm typu VII bol prvýkrát identifikovaný ako defekt v premene prokolagénu na kolagén u pacientov s nadmernou pohyblivosťou kĺbov a dislokáciami. Tento stav je spôsobený na molekulárnej úrovni dvoma typmi genetických porúch. V jednom z nich (typ VIIA) je nedostatok prokolagénovej proteinázy, enzýmu, ktorý štiepi N-terminálny peptid z prokolagénu I. typu. Táto forma ochorenia sa dedí ako autozomálne recesívny znak. Druhá forma (VIIB) je charakterizovaná množstvom mutácií, ktoré spôsobujú, že prokolagén typu I je odolný voči pôsobeniu N-proteinázy. Pre aktivitu enzýmu je potrebná natívna konformácia proteínového substrátu a neovplyvňuje prokolagén typu I so zmenenou konformáciou. Zmeny v sekvencii aminokyselín v pro-p-reťazcoch prokolagénu typu I môžu byť lokalizované v oblasti vzdialenej až 90 aminokyselín od miesta pôsobenia enzýmu. V oboch variantoch (VIIA a VIIB) typu VII vedie retencia N-propeptidu v molekule k tvorbe extrémne tenkých fibríl. Ako už bolo uvedené, tieto tenké fibrily sa môžu podieľať na stavbe kostí, ale neposkytujú potrebnú pevnosť väzom a kĺbovým puzdrám.

Väčšina vyšetrených pacientov so syndrómom IX. typu má narušený metabolizmus medi (pozri kapitolu 77). Nízke hladiny medi a ceruloplazmínu v sére sú sprevádzané výrazným zvýšením hladín medi v bunkách. Molekulové defekty u niektorých pacientov sú zjavne spojené so syntézou difúzneho faktora, ktorý sa podieľa na regulácii buď génu metalotioneínu alebo niektorých iných aspektov metabolizmu medi.

Diagnostika. Diagnóza je stále založená na klinických príznakoch. Biochemické štúdie na identifikáciu známych porúch sú stále veľmi náročné na prácu a čas. Pri ochorení typu IV by inkubácia kultúry kožných fibroblastov s rádioaktívnym prolínom alebo glycínom, po ktorej nasledovala gélová elektroforéza novosyntetizovaných proteínov, mala odhaliť narušenie syntézy alebo sekrécie prokolagénu typu III. Tento prístup v súčasnosti nie je použiteľný pre prenatálnu diagnostiku. Štúdium sekrécie a rýchlosti spracovania prokolagénu typu I v kultivovaných kožných fibroblastoch poskytuje výskumníkom jednoduchý spôsob, ako identifikovať nedostatok prokolagénovej N-proteinázy a štrukturálne mutácie, ktoré bránia štiepeniu N-terminálneho propeptidu. Táto metóda by teda mohla byť užitočná pri diagnostike variantov VIIA a VIIB syndrómu typu VII. Pozitívne výsledky testov sa však získajú počas vyšetrenia niektorých pacientov s osteogenesis imperfecta. Pri podozrení na Ehlersov-Danlosov syndróm typu IX je možné diagnózu potvrdiť stanovením hladiny medi a ceruloplazmínu v sére a fibroblastovej kultúre. Čoskoro môžeme očakávať využitie špecifickej analýzy DNA pri vyšetrovaní rodinných príslušníkov, u ktorých boli presne identifikované génové mutácie charakteristické pre syndróm I. typu. Je pravdepodobné, že v rodinách s ťažkými formami syndrómu sa metóda štúdia polymorfizmu dĺžky restrikčných fragmentov uplatní aj pri prenatálnej diagnostike (pozri aj kapitolu 58).

Liečba. Nebola vyvinutá žiadna špecifická liečba. Chirurgická korekcia a spevnenie kĺbových väzov si vyžaduje starostlivý individuálny prístup, keďže väzy často nedržia stehy. U všetkých pacientov, najmä pri podozrení na IV. typ, je potrebné skontrolovať stav kardiovaskulárneho systému. V prípade modrín sa určuje stav koagulačných a antikoagulačných systémov, ale výsledky týchto štúdií sa zvyčajne nelíšia od normy.

Marfanov syndróm

Všeobecné prejavy. Marfanov syndróm je determinovaný charakteristickými zmenami troch typov spojivového tkaniva: kostrového, očného a kardiovaskulárneho (obr. 319-6). Syndróm sa dedí ako autozomálne dominantná črta, pričom 15 – 30 % prípadov sa vyskytuje v dôsledku čerstvých mutácií. Pomerne často sa identifikuje „generačný skok“ spôsobený nekonzistentným prejavom. Okrem toho v niektorých rodinách môžu byť individuálne vlastnosti (typický „marfanoidný“ vzhľad, dislokácia šošovky a poruchy krvného obehu) zdedené oddelene. V tomto ohľade sa diagnóza zvyčajne neuskutoční, kým aspoň jeden člen rodiny nemá charakteristické zmeny aspoň v dvoch z troch systémov spojivového tkaniva.

Ryža. 319-6. 16-ročný chlapec s Marfanovým syndrómom. Medzi prejavy syndrómu patrí dislokácia očných šošoviek, dlhá, chudá tvár, dlhé prsty (arachnodaktýlia), dlhé končatiny (dolichostenomelia) a depresia hrudnej kosti (pectus excavatum) (s láskavým dovolením J. G. Halla).

Kostrové anomálie. Pacienti sú zvyčajne vyšší ako ich príbuzní a ich ruky a nohy sú výrazne predĺžené. Pomer hornej polovice tela (od temena hlavy k ohanbia) k dolnej polovici tela (od lonovej kosti k chodidlám) je zvyčajne dve štandardné odchýlky pod priemerom pre príslušný vek, pohlavie, a pretekať. Prsty na rukách a nohách sú zvyčajne dlhé a tenké (arachnodaktýlia alebo dolichostenomelia), ale je to ťažké objektívne dokázať. V dôsledku zväčšenia dĺžky rebier sa hrudný kôš často deformuje a vytvára priehlbinu („ševcova hruď“) alebo výčnelok („kuracie prsia“). Niekedy je hrudník jasne symetrický. Zvyčajne je prítomná skolióza, často s kyfózou.

Na základe pohyblivosti kĺbov možno pacientov rozdeliť do troch skupín. Väčšina z nich má strednú hypermobilitu mnohých kĺbov. U niektorých pacientov je výraznejšia (ako pri Ehlers-Danlosovom syndróme), ale u malého počtu z nich sú kĺby stuhnuté a vyskytujú sa kontraktúry rúk a prstov. Zdá sa, že pacienti v tejto skupine (kontrakturálna arachnodaktýlia) sú menej náchylní na kardiovaskulárne poruchy.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme. Typicky mitrálna chlopňa prolapsuje a aorta je rozšírená. Jeho expanzia začína pri koreni a postupuje do disekujúcej aneuryzmy a prasknutia. Echokardiografia je obzvlášť užitočná pri diagnostike týchto abnormalít.

Očné príznaky. Charakteristickým znakom je subluxácia (ektopia) šošoviek, zvyčajne smerom nahor. Dá sa však zistiť len vyšetrením štrbinovou lampou. Premiestnenie šošoviek do prednej komory oka môže spôsobiť glaukóm, ale najčastejšie sa vyvinie po odstránení šošovky. Os očnej gule je dlhšia ako normálne, čo predisponuje k krátkozrakosti a odlúčeniu sietnice.

Súvisiace zmeny. Strie môžu byť viditeľné na koži ramena a zadku. V opačnom prípade zostáva nezmenený. U niektorých pacientov sa vyvinie spontánny pneumotorax. Často sa vyskytujú vysoké oblúky podnebia a chodidiel.

Diagnostika. Najjednoduchšie je stanoviť diagnózu, keď má pacient alebo jeho rodinní príslušníci objektívne príznaky subluxácie šošovky, zväčšenia aorty a ťažkej kyfoskoliózy alebo deformít hrudníka. Pri ektopickej šošovke a aneuryzme aorty sa diagnóza často robí, aj keď neexistujú žiadne vonkajšie „marfanoidné“ príznaky alebo rodinná anamnéza. Všetci pacienti s podozrením na tento syndróm by mali byť vyšetrení pomocou štrbinovej lampy a echokardiografie. Na základe negatívnych výsledkov kyanid nitroprusidového testu na prítomnosť disulfidov v moči treba vylúčiť aj homocystinúriu (pozri tabuľku 319-3). Ektopické šošovky sa môžu vyskytnúť aj u pacientov s Ehlers-Danlosovým syndrómom typu I, II a III, ale nemajú marfanoidný vzhľad a sú určené charakteristické kožné zmeny, ktoré pri Marfanovom syndróme chýbajú.

Liečba. Rovnako ako pri iných dedičných ochoreniach spojivového tkaniva, neexistuje žiadna špecifická liečba Marfanovho syndrómu. Niektorí odborníci odporúčajú používať propranolol (Anaprilin) ​​na prevenciu závažných komplikácií aorty, ale jeho účinnosť nebola preukázaná. V niektorých prípadoch bola vykonaná chirurgická oprava aorty, aortálnej a mitrálnej chlopne.

Skolióza môže progredovať, preto je potrebné mechanické spevnenie kostry a fyzikálna terapia, ak presiahne 20°, alebo operácia, ak pokračuje a prekročí 45°. Estrogény sa používali na vyvolanie menarché u dievčat s progresívnou skoliózou, ale nezískali sa žiadne definitívne výsledky.

Subluxácia šošovky si zriedka vyžaduje odstránenie šošovky, ale pacienti by mali byť starostlivo sledovaní kvôli možnosti odlúčenia sietnice.

Poradenstvo je založené na 50% pravdepodobnosti zdedenia abnormálneho génu. Vzhľadom na heterogenitu ochorenia môže byť jeho závažnosť u potomkov väčšia alebo menšia ako u rodičov. Ženy majú byť informované o vysokom riziku kardiovaskulárnych príhod počas tehotenstva. Difúzne ochorenia spojivového tkaniva

Z chorôb spojivového tkaniva sú pre dermatológov dôležité najmä lupus erythematosus, sklerodermia a dermatomyozitída.

23.1. lupus erythematosus

lupus erythematosus (lupus erythematodes, erytematóza, cikatrická erytematóza) je komplexný autoimunitný syndróm s poškodením spojivového tkaniva, kože a vnútorných orgánov a ťažkou fotosenzitivitou.

Epidemiológia. Je registrovaná na všetkých kontinentoch, no medzi belochmi je oveľa bežnejšia ako medzi černochmi a medzi ženami častejšie ako medzi mužmi. Najčastejšie sú postihnutí ľudia vo veku 20 až 40 rokov. Existujú familiárne prípady, ktoré prikladajú význam asociácii lupus erythematosus s HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8. B7 u mužov a žien so skorým (15-39 rokov) začiatkom; B8 - u žien s neskorým (po 40 rokoch) nástupom diskoidného lupus erythematosus, ktorý sa v 5% prípadov vyvinie do systémového lupus erythematosus. Existujú dôkazy o genetickej predispozícii k lupus erythematosus. Nasvedčujú tomu rodinné prípady ochorenia, vyššia konkordancia jednovaječných dvojčiat v porovnaní s dvojvaječnými dvojčatami a prípady lupus erythematosus u novorodencov, ktorých matka trpela erytematózou. Za pravdepodobnú lokalizáciu génov, ktoré určujú náchylnosť na lupus erythematosus, sa považuje krátke rameno 6. chromozómu medzi lokusmi HLA B a D/DR, t.j. kde sú lokalizované gény imunitnej odpovede.

Známa je súvislosť medzi vznikom alebo exacerbáciou ochorenia s pôsobením ultrafialových, menej často infračervených lúčov, rôznymi stresovými situáciami, užívaním antibiotík, sulfónamidov, hydralazínu, vakcín, sér. Ložiská chronickej infekcie (chronická tonzilitída, adnexitída atď.) a interkurentných ochorení majú nepriaznivý vplyv na priebeh ochorenia.

Medzi rizikové faktory patrí dlhodobé vystavovanie sa slnku, mráz, vietor (poľnohospodári, rybári, stavbári), určitý typ pleti (blondínky a ryšavky), lieková intolerancia, chronická fokálna infekcia.

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia lupus erythematosus. Typicky sa rozlišuje diskoidná (obmedzená a diseminovaná) a systémová (akútna, subakútna, chronická) forma ochorenia.

Diskoidný (obmedzený a diseminovaný) lupus erythematosus je chronické ochorenie. Ostro ohraničené šupinaté červené škvrny („diskoidné plaky“) sa objavujú na otvorených miestach kože a prejavujú sa výraznou fotosenzitivitou. Medzi všetkými kožnými ochoreniami je lupus erythematosus registrovaný v 0,5-1,0%.

Systémový lupus erythematosus je závažné ochorenie, ktoré postihuje spojivové tkanivo, cievy, kĺby, centrálny nervový systém, obličky a srdce. Pomer mužov a žien je 1:8 – 1:10. Viac ako 70 % ľudí ochorie vo veku 14 až 40 rokov a vrchol výskytu nastáva medzi 14. a 20. rokom života.

Pri systémovom lupus erythematosus sa často stretávame s vyrážkami podobnými prejavom diskoidnej formy, čo si vyžaduje starostlivú diferenciálnu diagnostiku. Možnosť prechodu diskoidného lupus erythematosus na systémový (od 2 do 7%), podobnosť histologických a imunologických znakov naznačuje ich patogenetickú blízkosť. Včasná diferenciálna diagnostika je potrebná, pretože pacientov s diskoidným lupus erythematosus liečia dermatológovia a systémový lupus - reumatológovia. V tomto ohľade poskytujeme iba všeobecnú predstavu o systémovom lupus erythematosus.

Etiológia a patogenéza. Etiológia lupus erythematosus nie je dobre pochopená. Vedúcu úlohu v patogenéze zohráva tvorba cirkulujúcich protilátok, najmä antinukleárnych protilátok proti celému jadru a jeho zložkám, ako aj cirkulujúcich imunitných komplexov (CIC). CEC usadené na bazálnych membránach spôsobujú ich poškodenie s rozvojom zápalovej reakcie. Fotosenzitivita, stresové situácie, lieky, najmä hydralazín, by sa mali považovať za predisponujúce alebo provokujúce.

V srdci morfofunkčnej patológie je ústredným článkom potlačenie bunkovej imunity, prejavujúce sa nerovnováhou T- a B-lymfocytov, ako aj zmenou pomeru T-subpopulácie lymfocytov. Zníženie počtu T-lymfocytov, zníženie kvality a kvantity T-supresorových a T-killer buniek sa spája s hyperfunkciou populácie B-buniek. U pacientov s lupus erythematosus sa zisťujú izogénne a heterogénne autoprotilátky, LE faktor, protilátky proti leukocytom, trombocytom, erytrocytom a bunkovým komponentom (DNA, RNA, nukleoproteín, histonerozpustné jadrové komponenty). Protilátky cytotoxického účinku na elementy krvných enzýmov vysvetľujú fenomén LE, ktorý v roku 1948 objavili Hargraves, Richmond a Morton vo forme nukleofagocytózy v kostnej dreni pacientov so systémovým lupus erythematosus.

Patognomonicita buniek lupus erythematosus a antinukleárneho faktora je relatívna, pretože ich možno zistiť u pacientov s toxikermou, reumatizmom, sklerodermiou, plazmocytómom a Dühringovou chorobou. Pri systémovom lupus erythematosus sa neustále detegujú antinukleárne protilátky.

Klinický obraz. Pri odbere anamnézy je potrebné objasniť povolanie pacienta, frekvenciu a trvanie a pravidelnosť pobytu na čerstvom vzduchu v lete alebo v zime. Mali by ste sa opýtať na užívanie liekov, ktoré zosilňujú účinky slnečného žiarenia (antibiotiká, najmä tetracyklíny; griseofulvín, sulfónamidy, fluorochinolóny, nesteroidné protizápalové lieky, hydralazín, estrogény a antikoncepcia atď.). Je potrebné venovať pozornosť zameraniu chronickej infekcie a interkurentných ochorení.

Klinický obraz diskoidného lupus erythematosus zahŕňa triádu symptómov – erytém, folikulárnu hyperkeratózu a atrofiu.

Lézie sú lokalizované hlavne v otvorených oblastiach tela, často na tvári, najmä na nose, lícach, čele a ušiach. Kožné lézie na hrudi a chrbte sú menej časté. Symetrické usporiadanie vyrážok na tvári je pomerne bežné, ale nie vždy. Veľmi typický je tvar motýľa alebo netopiera s roztiahnutými krídlami pokrývajúcimi nos a obe líca (obr. 81). „Motýle“ môžu byť erytematózne, pripomínajúce popáleniny, pokryté malými tenkými šupinami alebo hustými veľkými šupinami.

Pokožka hlavy je častou a niekedy jedinou lokalizáciou prvkov lupus erythematosus, najmä u žien (obr. 82). Vo väčšine prípadov existuje erytematózno-folikulárna forma s bohatým červeným povrchom plaku. Pokrytý jemnými tenkými šupinami, so zachovanými vlasmi, je veľmi podobný psoriatickým plakom. Typicky sa erytematózna lézia rozšíri a centrálne ochlpenie zmizne. Koža tam bledne, stenčuje sa, leskne sa a atrofuje. Po periférii zostáva erytematózna zóna s typickými tenkými šupinami.

Lézie na rukách sú pomerne zriedkavé. Takéto vyrážky sú reprezentované malými okrúhlymi alebo oválnymi ohniskami stagnujúcej červenej farby, zvyčajne bez známok odlupovania a atrofie. Len niekedy je v centre mierna retrakcia s príznakmi atrofie a teleangiektázie. U pacientov s lupus erythematosus sa občas vyskytujú lézie nechtov: strácajú lesk, stávajú sa krehkými, zhrubnú a zožltnú.

matná alebo špinavá šedá farba. Rast nechtov sa zastaví, proces môže viesť k výraznej deformácii až zmrzačeniu nechtov.

Pomerne často býva postihnutý červený okraj pier, najmä dolná pera (obr. 83), oveľa menej často býva postihnutá sliznica ústnej dutiny. Vyrážky na slizniciach sa zvyčajne považujú za sekundárne, sprevádzajúce kožné prejavy ochorenia. Možno môžu byť primárne, ale správna diagnóza v takýchto prípadoch je stanovená iba s výskytom lupusových prvkov na koži. Na perách je najprv zaznamenané len intenzívnejšie začervenanie okraja, potom sa pridajú infiltračné javy, povrch vyzerá opuchnutý, stráca svoj vlastný lesk, stáva sa matným, trochu zvrásneným, s prasklinami a pevne zbalenými šupinami alebo kôrkami. Keď sú odstránené, dochádza k prasknutiu epidermis s bolestivými trhlinami, krvácajúcimi eróziami a dokonca aj vredmi.

Nie každý pacient má v ústach vyrážku. V takýchto prípadoch býva postihnutá sliznica líc, potom tvrdé alebo mäkké podnebie, ďasná a jazyk. Zo zdravej sliznice sú ohraničené zápalové plaky červenej alebo červenofialovej farby s niekoľkými

Ryža. 81. Diskoidný lupus erythematosus

Ryža. 82. Lézia lupus erythematosus na hlave

Ryža. 83. Lézie červeného okraja pier pri lupus erythematosus

zvýšené okraje a mierne vpadnutý stred. Na povrchu centrálnej časti plaku môžu byť erózie pokryté žltkastými usadeninami, ktoré sa ťažko odstraňujú. Ďalším klinickým variantom je hladký atrofický modrastý povrch centrálnej časti s početnými belavými citlivými škvrnami a pruhmi, ako aj teleangiektázie.

Pri lupus erythematosus existujú 3 štádiá vývoja procesu: erytematózne, infiltratívne-hyperkeratotické a atrofické.

Počiatočné prejavy diskoidného lupus erythematosus zvyčajne predstavujú ostro ohraničené ružovkasté šupinaté škvrny. Potom sa postupne zväčšujú a na ich povrchu sa objavujú malé sivobiele šupinky. Lézia sa mení na erytematózny plát pokrytý pevne zbalenými rohovitými šupinami (obr. 84). Plaky sa môžu navzájom spájať a vytvárať väčšie erytematózno-infiltratívne ložiská, pokryté tesne zbalenými belavými šupinami (infiltratívno-hyperkeratotické štádium). Tvorba rohovitých tŕňov je spôsobená hyperkeratózou, preto sa tento príznak, patognomický pre diskoidný lupus erythematosus, nazýva folikulárna hyperkeratóza. Po odstránení šupín sú na ich spodnej ploche zreteľne viditeľné zrohovatené ostne, ktorými boli zapustené do úst vlasových folikulov alebo mazových žliaz (príznak „dámskej päty“, „pripináčika“). Odstránenie šupín je bolestivé (príznak Besnier-Meshchersky). Mazové zátky v ušiach pripomínajú povrch náprstka

(Chačaturjanov príznak).

V procese riešenia zápalových javov po vymiznutí erytému a infiltrátu nastupuje tretie (atrofické) štádium. V centre lézií sa tvorí jazvovitá atrofia, po ktorej nasleduje folikulárna hyperkeratóza a pozdĺž periférie sú viditeľné zóny teleangiektázie, pigmentácie alebo depigmentácie. Na pokožke hlavy sú počiatočné prejavy podobné ako pri seboroickom ekzéme, líšia sa však od neho výrazným folikulárnym

Ryža. 84. Erytematózne plaky pri lupus erythematosus

hyperkeratóza, po vyriešení ktorej sa vyvinú atrofické procesy a pretrvávajúca plešatosť. Poškodenie pokožky hlavy lupus erythematosus sa pozoruje u žien 2 krát častejšie ako u mužov. Pri chronickej jazvovej alopécii spôsobenej lupus erythematosus sa niekedy vyskytuje spinocelulárny karcinóm.

Bežná (diseminovaná) forma diskoidného lupus erythematosus sa líši od obmedzeného veľkým počtom erytematózno-skvamóznych ložísk a niektorými klinickými znakmi. Spolu s jasne definovanými prvkami sa teda vyskytujú škvrny nepravidelného tvaru s neostrým ohraničením, modro-červenej alebo hnedej farby (obr. 85 a 86). Najčastejšie sú postihnuté otvorené oblasti kože, ale rovnaké prvky sa pozorujú na hrudi a chrbte (obr. 87). Dochádza k miernemu zvýšeniu teploty, bolesti kĺbov a slabosti. S rozšírenou formou diskoidného lupusu sa zvyšuje pravdepodobnosť transformácie na systémový lupus erythematosus.

Okrem typického existujú aj iné klinické formy diskoidného lupus erythematosus.

Odstredivý erytém Biette(LE centrifugum superficialis) je povrchový variant kožnej formy lupus erythematosus

Ryža. 85.

Ryža. 86. Diseminovaný lupus erythematosus

Ryža. 87. Vyrážka na chrbte v dôsledku lupus erythematosus

Ryža. 88. Odstredivý erytém Biette

Ryža. 89. LE bunky (lupové bunky) pod mikroskopom

s miernou folikulárnou hyperkeratózou a cikatrickou atrofiou. Existuje mierny peeling, presné krvácanie, jasné hranice, symetria, choroba sa opakuje. Lézie sa zvyčajne nachádzajú v strednej zóne tváre a pripomínajú motýľa (obr. 88). Táto forma sa vyskytuje približne u 3 % pacientov s diskoidným a u 75 % pacientov so systémovým lupus erythematosus.

Klinicky blízko k odstredivému erytému je lupus erythematosus podobný rosacei, pri ktorom sa na pozadí erytému objavujú viaceré malé papuly, ale bez pustúl.

Hlboká forma lupus erythematosus(LE profundus Kapo-shi-Irgang forma) je zriedkavý. Prejavuje sa ako jeden alebo viac uzlov v podkožnom tkanive. Koža je normálnej alebo modro-červenej farby. Spravidla sa súčasne zisťujú typické ložiská diskoidného lupus erythematosus. Ložiská sú umiestnené hlboko, nebolestivé, ostro ohraničené, s priemerom 1 až niekoľko centimetrov. Obvyklá lokalizácia je čelo, líca, ramená. Popisujeme pacientku, ktorej lézia vznikla na tvári 9 rokov po prepuknutí diskoidného lupus erythematosus. Po regresii lézií zostávajú hlboké atrofické zmeny. Kalcifikácia je možná.

Iné formy lupus erythematosus (papilomatózne, hyperkeratotické, dyschrómne a iné) sú ešte menej časté.

Diagnostika. Samotné klinické príznaky nestačia na určenie závažnosti ochorenia a či ide o diskoidný alebo systémový lupus erythematosus.

Klinický krvný test nemá žiadnu diagnostickú hodnotu, ale umožňuje posúdiť závažnosť ochorenia (zvýšená ESR, leukopénia a lymfopénia, trombocytopénia).

LE bunky (lupové bunky) sú neutrofily, ktoré fagocytujú homogénnu jadrovú hmotu svetlofialovej farby. LE bunka je zväčšená, jej podkovovité jadro je vytláčané na perifériu bunky fagocytovanými masami (obr. 89). Patognomické pre systémový lupus erythematosus (70-80% pacientov) a vyskytujú sa u 3-7% pacientov s diskoidným lupus erythematosus.

Antinukleárne protilátky proti celému bunkovému jadru (ANA) a protilátky proti jadrovým komponentom (natívna a denaturovaná DNA) La/SS-B a Ro/SS-A v sére pacientov indikujú aktiváciu imunitných procesov. ANA sa nachádzajú u 95 % pacientov so systémovým lupusom, ale môžu sa vyskytnúť aj u 30 – 40 % pacientov s diskoidným lupus erythematosus, ako aj pri iných reumatických a infekčných ochoreniach, lepre a tuberkulóze.

Priame a nepriame imunofluorescenčné (RIF) testy dokážu odhaliť fixované protilátky k bazálnej membráne (test s lupusovým pruhom). Pri priamom RIF sa používa vzorka biopsie, nepriamo - sérum pacienta a testovací systém (ľudská koža alebo pažerák králika, morča, potkana). Lupusový pruh v oblasti dermálno-epidermálneho spojenia sa nachádza u 70% pacientov s diskoidným lupus erythematosus iba v léziách v štádiu infiltrácie a hyperkeratózy, ale nie v klinicky nezmenenej koži.

Histologické znaky sú rozhodujúce pri potvrdení klinickej diagnózy lupus erythematosus.

Lupus erythematosus sa vyznačuje:

1. Hyperkeratóza s nadržanými zátkami v ústach vlasových folikulov;

2. Atrofia zárodočnej vrstvy epidermis;

3. Vakuolárna degenerácia bazálnych buniek;

4. Edém dermis a fokálny, prevažne lymfocytový infiltrát v blízkosti príveskov dermis a okolo ciev;

5. Degenerácia bazálneho kolagénu.

Nie vždy je však prítomných všetkých 5 znakov.

V počiatočnom štádiu procesu dochádza k prudkému opuchu prevažne hornej polovice dermis, expanzii krvných a lymfatických ciev, tvoriacich takzvané lymfatické jazerá. Zmeny v epiderme sú sekundárne k zmenám v derme. Čerstvé lézie zvyčajne neobsahujú hyperkeratózu alebo parakeratózu. Rohovité zátky sú viditeľné v ústach folikulov, ale môžu byť lokalizované aj v kanáloch potných žliaz. Fokálna folikulárna degenerácia bazálnej vrstvy je najtypickejšou histologickou zmenou pri lupus erythematosus.

Odlišná diagnóza vykonávané s dermatózami, ktoré sa klinicky alebo morfologicky podobajú diskoidnému lupus erythematosus: systémový lupus erythematosus, rosacea, polymorfná fotodermatóza, psoriáza, seboroický ekzém, lymfocytóm, lupus pernio, tuberkulózny lupus, eozinofilný (eozinofilný, granulosegustematózny) rehotóm tváre Asherah), lichen planus, liekmi vyvolaná toxidermia, dermatomyozitída, Lassuer-Littleov syndróm, Jessner-Kanofova lymfocytová infiltrácia.

Pri diagnostikovaní diskoidného lupus erythematosus je potrebné vylúčiť príznaky systémového ochorenia. Pri systémovom lupus erythematosus, na rozdiel od diskoidného lupusu, neexistuje folikulárna keratóza a atrofia je mierne vyjadrená. Pri systémovom lupus erythematosus sa vyskytuje artralgia, polyserozitída, endokarditída s poškodením mitrálnej chlopne, poškodenie centrálneho nervového systému (chorea a epilepsia), obličiek (lupusová nefritída), ťažká vaskulitída, kapilaritída prstov a dlaní.

LE bunky v akútnej fáze systémového lupus erythematosus sa nachádzajú u 90-100%, u diskoidných - u 3-7% pacientov, čo sa považuje za nepriaznivý faktor a hrozbu transformácie na systémový lupus erythematosus.

ANA sa vyskytujú u viac ako 95 % pacientov so systémovým lupus erythematosus a u 30 – 40 % pacientov s diskoidným lupus erythematosus. Diagnostickú hodnotu majú len vysoké titre (viac ako 1:100), periférna a homogénna luminiscencia, ktorá sa pri diskoidnom lupus erythematosus nepozoruje.

Pri priamom RIF sa lupusový pruh v oblasti dermo-epidermálneho spojenia nachádza u 70% pacientov s diskoidným lupus erythematosus iba v léziách v štádiu infiltrácie a hyperkeratózy. Pri systémovom lupuse sú tieto ložiská prítomné tak v postihnutej koži (u 90 % pacientov), ​​ako aj v zdravo vyzerajúcej koži. Zapnuté

v otvorených priestoroch - u 70-80% pacientov, v oblastiach kože chránených pred slnkom - u 50%.

Autoimunitná hemolytická anémia, leukopénia a lymfopénia so zvýšeným ESR, bielkovinami a sadrami v moči sú nepriamymi príznakmi prítomnosti systémového ochorenia.

Pri polymorfnej fotodermatóze dochádza v zime k zlepšeniu, nie sú žiadne vyrážky na pokožke hlavy a červený okraj pier, sliznica; nedochádza k folikulárnej keratóze a atrofii kože, často sa zaznamenáva svrbenie.

Lokalizovaná psoriáza, najmä ak je lokalizovaná na pokožke hlavy a exponovaných oblastiach tela, môže pripomínať diskoidný lupus erythematosus. Neprítomnosť snehobielej žiary v lúčoch Woodovej lampy, atrofia a keratóza pilaris, ako aj triáda symptómov psoriázy (príznaky stearínového zafarbenia, terminálneho filmu a bodového krvácania) a časté svrbenie pomáhajú v diferenciáli diagnózy.

Pri rosacei môžu červené papuly na erytematóznom pozadí, najmä zhoršujúce sa po pobyte na slnku, predstavovať diagnostické ťažkosti. Neprítomnosť folikulárnej keratózy, atrofia a vyrážky na červenom okraji pier však naznačujú lupus erythematosus.

Dermatomyozitída sa prejavuje erytémom, papulóznymi vyrážkami na otvorených miestach kože a teleangiektáziou, čo zvyšuje jej klinickú podobnosť s lupus erythematosus. V prospech dermatomyozitídy však hovorí narastajúca svalová slabosť a absencia keratózy pilaris. Okrem toho sú ploché fialové papuly umiestnené nad interfalangeálnymi kĺbmi (Gottronove papuly) a pri systémovom lupus erythematosus sú červenofialové plaky lokalizované na koži nad falangami a koža nad kĺbmi sa nemení.

Lichen planus, najmä ak je lokalizovaný v ústnej dutine a na pokožke hlavy s atrofiou jazvičiek (Lassueur-Littleov syndróm), môže spôsobiť ťažkosti v diferenciálnej diagnostike a vyžadovať dodatočné patomorfologické vyšetrenie.

Liečba. Hlavné ciele liečby: zabránenie prechodu obmedzeného procesu na systémový, dosiahnutie klinickej remisie, predĺženie života a pracovnej kapacity pacienta a tým zlepšenie kvality života. Pacient potrebuje ochranný režim a zamestnanie na vylúčenie práce na voľnom priestranstve.

Základnými liekmi na liečbu diskoidného lupus erythematosus sú chinolínové lieky (pod dohľadom očného lekára a s kontrolnými testami krvi, moču, transamináz): hydroxychlorochín

0,2 g 2-krát denne v 5-dňových cykloch s 2-dňovou prestávkou až do trvalého klinického zlepšenia alebo chlorochín 0,25 g 2-krát denne v 5-dňových cykloch s 2-dňovou prestávkou až do trvalého klinického zlepšenia alebo počas 3-4 mesiacov Tieto lieky majú fotoprotektívne vlastnosti, zabraňujú polymerizácii DNA a RNA a potláčajú tvorbu protilátok a imunitných komplexov.

V súvislosti s úlohou procesov voľných radikálov v patogenéze lupus erythematosus je indikované použitie antioxidantov: alfa-tokoferol 0,05 g / deň počas 4-6 týždňov alebo beta-karotén 0,01 g / deň počas 4-6 týždňov.

Pri ťažkých formách diskoidného lupus erythematosus sa predpisujú systémové kortikosteroidy: prednizolón 15-40 mg/deň až do dosiahnutia jasného klinického účinku, potom sa dávka postupne znižuje na udržiavaciu dávku 5-10 mg/deň, alebo dexametazón 2- 5 mg/deň tiež až do klinického zlepšenia, po ktorom nasleduje postupné znižovanie na udržiavaciu dávku 0,5 – 1,0 mg/deň. Pri hypertrofickej forme lupus erythematosus je možné použiť aromatické retinoidy (acitretín 1 mg/kg).

Na vonkajšiu liečbu sa používajú lokálne kortikosteroidy strednej a vysokej aktivity: flumetazón, triamcinolón, alklometazón, celestoderm alebo podobné lieky. Masť sa aplikuje 3 krát denne. Terapia sa vykonáva, kým sa nedosiahne stabilný klinický účinok (zvyčajne najmenej 4-5 týždňov).

Pri ťažkej infiltrácii a hyperkeratóze sú predpísané kortikosteroidné masti s kyselinou salicylovou (Elocom-S, Belosalik, Lorinden-A).

Pimecrolimus 1% krém sa odporúča ako alternatíva k lokálnym glukokortikoidom. Malé ohniská diskoidného lupus erythematosus sa injikujú 5% roztokom delagilu 1-2 krát týždenne (nie viac ako 2 ml na postup). Pri ťažkých hyperkeratotických ložiskách sa využíva kryoterapia alebo argónový laser. Pacient by sa mal vyhýbať pobytu vonku počas slnečného, ​​mrazivého a veterného dňa; Aplikujte fotoprotektívne krémy s vysokým stupňom ochrany (SPF aspoň 40) na exponovanú pokožku 30 minút pred odchodom von. Mali by ste nosiť rozumné oblečenie s dlhými rukávmi, šatky a klobúk s okrajom. Pacient je informovaný, že účinok slnečného žiarenia zvyšujú tetracyklínové antibiotiká, sulfónamidy, diuretiká, nesteroidné antiflogistiká, betablokátory, cordaron, hydralazín, izoniazid, estrogény a antikoncepcia atď.

Pacienti s lupus erythematosus by mali byť pod lekárskym dohľadom a pravidelne podstupovať krvné a močové testy. Odporúča sa konzultácia s reumatológom a terapeutom. Na jar av lete je vhodné vykonať liečbu proti relapsu: Plaquenil (alebo delagil) 1 tableta denne; alfa tokoferol 1 kapsula (50 mg) denne alebo beta karotén 1 kapsula (10 mg) denne.

Predpoveď pri absencii známok systémovosti, priaznivé.

23.2. Sklerodermia

Sklerodermia je chronické ochorenie spojivového tkaniva, kože a vnútorných orgánov (pažerák, pľúca, obličky, gastrointestinálny trakt, pohybový aparát, srdce) s prevahou fibrosklerotických a cievnych zmien.

Prvý podrobný opis sklerodermie podal Zacutus Lusitanus v 17. storočí a termín „sklerodermia“ zaviedol G. Gintrac (1847). Pri sklerodermii dochádza k multifokálnym štrukturálnym a morfofunkčným fibróznym patologickým procesom s ťažkým chronickým priebehom a ireverzibilnými ložiskami zhrubnutia kože, pri ktorých dochádza k progresívnej fibróze s obliterujúcim poškodením arteriol. Unikátna systémová fibróza so zmenami metabolizmu kolagénu a ďalších zložiek spojivového tkaniva je podstatou fokálnej (obmedzenej) a systémovej (difúznej) sklerodermie.

Nemenej dôležitým faktorom sú poruchy mikrocirkulácie spôsobené poškodením cievnej steny a zmenami intravaskulárnych, plazmatických a bunkových vlastností krvi. Sklerodermia je po lupus erythematosus druhým najčastejším ochorením zo skupiny difúznych ochorení spojiva.

Etiológia a patogenéza. Etiológia neznáma. V posledných desaťročiach došlo k výraznému nárastu výskytu sklerodermie. Spúšťačom vzniku ochorenia môže byť stres, akútne a chronické infekčné ochorenia, fyzické dráždidlá (chladenie, slnečné žiarenie, vibrácie, ionizujúce žiarenie), chemikálie, vakcíny, séra.

Patogenéza sklerodermie je zložitá, komplexná, s možnosťou genetickej kauzality, no genotypy HLA ešte nie sú presne stanovené. Cytogenetické štúdie u pacientov so systémovou sklerodermiou odhalili vysokú frekvenciu chromozomálnych abnormalít, ktoré zahŕňajú aberácie chromozomálneho a chromatidového typu, nárast hyperploidných buniek a endomitóz. Avšak rodiny

Jednotlivé prípady sklerodermie sú menej časté ako rodinné prípady lupus erythematosus.

Predpokladá sa, že sklerodermia je multifaktoriálne ochorenie s polygénnou dedičnosťou. Kľúčovú úlohu v jej patogenéze majú funkčné poruchy fibroblastov a iných buniek tvoriacich kolagén. Pri rozvoji dermatózy sú autoimunitné reakcie na kolagén obzvlášť dôležité kvôli vysokej úrovni stimulácie antigénneho „kolagénu“.

Kolagén, bielkovina najviac zastúpená v tele, tvorí 70 % suchej hmoty pokožky. Kolagén je schopný vytvárať elastické nerozpustné fibrily. U pacientov so sklerodermiou je výrazne zvýšený obsah enzýmov oxylyzín a lyzyloxidáza, čo vedie k tvorbe priečnych väzieb medzi rozpustnými α-reťazcami aminokyselín a prispieva k poruchám metabolizmu kolagénu.

Nedávno boli získané údaje o cytotoxickej aktivite sér od pacientov so sklerodermou proti fibroblastom, o vysokých titroch antinukleárnych protilátok a zmenách v rezervách humorálnej a bunkovej imunity. Niet pochýb o tom, že sklerodermia má súvislosť so stavom endokrinného systému, o čom svedčí vyšší výskyt u žien a častý výskyt sklerodermie u žien po pôrode, potrate a v období menopauzy. Dá sa predpokladať, že rôznorodé endokrinné, metabolické, neurologické a genetické patogénne vplyvy v kombinácii so škodlivými účinkami exogénnych faktorov (trauma, ochladenie, radiačná záťaž) prispievajú k vzniku hlbokých dysproteinemických a autoimunitných procesov v systéme spojivového tkaniva nielen kože a ciev, ale aj vnútorných orgánov.

Klasifikácia. Existujú obmedzené a systémové formy sklerodermie, medzi ktorými nie je vždy možné určiť jasnú hranicu. Mnohí významní vedci (N.S. Smelov, E.M. Tareev, A.I. Strukov, Yu.K. Skripkin, N.G. Guseva, S. Jablonska, N. Sonnichsen atď.) považujú tieto formy za prejavy jediného procesu. N.G. Guseva sa na základe podobnosti histologického obrazu kožných lézií pri systémovej a fokálnej sklerodermii a iných všeobecných patofyziologických zmenách domnieva, že tieto klinické formy sú založené na jedinom alebo veľmi podobnom patologickom procese. Pri fokálnej sklerodermii je obmedzená na jednotlivé ložiská v koži, pri systémovej sklerodermii je generalizovaná.

Každá z týchto dvoch hlavných foriem sa ďalej delí na klinické varianty. Limitovaná sklerodermia - na plakovú, lineárnu, makulárnu (ochorenie bielych škvŕn), atrofodermiu a idiopatickú sklerodermiu s Rombergovou atrofiou tváre; systémové - na akrosklerotické a difúzne.

Klinický obraz. Vo vývoji ohraničenej sklerodermie existujú 3 štádiá: opuch, tvrdnutie (skleróza) a atrofia. Štádium opuchu trvá niekoľko týždňov a rýchlo prechádza do štádia tvrdnutia. V tomto štádiu sa pokožka javí ako hladká, lesklá, napnutá a má cestovitú konzistenciu; jeho farba sa pohybuje od farby normálnej kože po jasne červenú alebo červenkastú s modrastým odtieňom. Krátkodobá prvá fáza je často viditeľná vo forme edému. V štádiu zhutnenia je koža hustá a studená na dotyk, nehýbe sa z podložných tkanív, koža sa nedá alebo takmer nedá zložiť. Lézie sú obklopené modrofialovou korunou (periférna rastová koruna). Samotné lézie majú voskovo žltú alebo špinavo šedú farbu. Počas štádia atrofie sa koža stáva tenšou: stáva sa bielou a pripomína pergamen. Tukové tkanivo a svaly môžu atrofovať. V týchto prípadoch koža susedí priamo s kosťami.

Plaková sklerodermia(morphea Wilson, morphea placata)- najčastejšia forma tohto ochorenia. Ženy ochorejú 3-krát častejšie ako muži, prevládajúci vek sa pohybuje od 30 do 50 rokov. Trauma, vrátane tesného oblečenia (tesný opasok, škrtiaca podprsenka), môže určiť lokalizáciu sklerodermických lézií. Na koži trupu alebo končatín sa objavujú mierne opuchnuté škvrny okrúhleho alebo oválneho tvaru, ružové s fialovým alebo fialovým odtieňom. Veľkosť škvŕn sa postupne zvyšuje z 1-2 na 20 cm alebo viac, ružová farba zostáva pozdĺž obvodu vo forme fialovo-ružového okraja a v strede dochádza k zhutneniu (obr. 90). Postupne sa hustota zvyšuje, lézie získavajú farbu slonoviny a kožný vzor zmizne. Zhutnenie nemusí byť obmedzené na kožu, ale môže zahŕňať podkožné tkanivo, svaly a dosah

Ryža. 90. Obmedzená sklerodermia. Fáza zhutňovania

Ryža. 91. Obmedzená sklerodermia. Plak na koži

Ryža. 92. Sklerodermia "en coup de sabre"

hustota chrupavkového tkaniva. Fialový krúžok (príznak aktivity procesu) postupne zmizne, objaví sa telangiektázia a pigmentácia. V štádiu atrofie sa zhutnenie postupne vyrieši, koža sa stenčuje a môže sa zložiť.

V dôsledku atrofie základných tkanív dochádza k ochabnutiu kože a zmene jej farby. Pri včasnej liečbe môže sklerodermia plaku zmiznúť bez zanechania stopy. Hyperpigmentácia sklerodermických lézií je jedným zo znakov zlepšenia (obr. 91). Lokálne usadeniny vápnika sú zriedkavo pozorované.

Atrophoderma Pasini-Pieri-ni sa vzťahuje na povrchovú a miernejšiu verziu plakovej sklerodermie. Táto forma je typom skleroatrofického procesu, ktorý je bližšie k sklerodermii plakov ako k primárnym atrofiám.

Najčastejšie sa choroba vyskytuje u žien vo veku 10 až 20 rokov, prvky sú lokalizované najmä na chrbte a iných častiach tela. Počet lézií je od 1 do desiatok, veľkosť je od 2-3 cm do 10 cm a viac. Vytvárajú sa modrofialové alebo hnedomodré s priesvitnými žilkami, trochu vpadnuté plaky, ktorých okraje môžu byť ostro ohraničené alebo postupne

ale prechádza do okolitej klinicky nezmenenej kože, povrch lézií je hladký. Na základni plakov nie je takmer žiadne zhutnenie. V niektorých prípadoch je okolo plakov fialový krúžok a je možná dyschrómia.

Lineárna (pásiková, stuhovitá) sklerodermia. Zvláštna forma obmedzenej sklerodermie. Vyskytuje sa často, najmä v detstve. V niektorých prípadoch je pásovitá sklerodermia kombinovaná s Rombergovou hemiatrofiou.

Proces zvyčajne začína erytematóznou škvrnou a postupne prechádza do štádia edému, indurácie a atrofie. Táto forma sklerodermie je spravidla reprezentovaná jednou léziou, ktorá sa šíri od pokožky hlavy po čelo, mostík nosa, pripomínajúca jazvu po údere šabľou. (sklerodermie en coup de sabre)(Obr. 92). Oveľa menej často je táto forma lokalizovaná pozdĺž končatín alebo na trupe pozdĺž nervových kmeňov alebo zón Zakharyin-Ged. U niektorých pacientov, častejšie u detí, s plakmi a lineárnou sklerodermiou, proces atrofie ovplyvňuje aj základné tkanivá - kosti, svaly, fascie, šľachy s rozvojom ulcerácií a zmrzačením.

Choroba bielych škvŕn(choroba bielych škvŕn, lichen sclerosus) je sprevádzaný výskytom malých, 3-10 mm v priemere, okrúhlych, ostro ohraničených, hladkých atrofických lesklých škvŕn porcelánovo bielej farby (obr. 93). Majú hustú konzistenciu, s mierne vpadnutým alebo vyvýšeným povrchom; po obvode je červenohnedý okraj. Najčastejšie sa nachádzajú na krku; Menej často sa škvrny objavujú na ramenách, hornej časti hrudníka, ústnej sliznici a genitáliách. Vyrážky sú často zoskupené vo forme mozaiky.

V niektorých prípadoch má periférny krúžok fialový odtieň, ako pri sklerodermii plaku. Niekedy na léziách môžete pozorovať veľa folikulárnych zrohovatených zátok hnedasto-špinavej farby, ktoré pripomínajú komedóny. Bulózna alebo pemfigoidná forma je zriedkavá. Napriek rôznorodosti klinických variantov patria medzi obmedzené sklero-

Ryža. 93. Choroba bielych škvŕn

derma, čo je potvrdené súčasnou existenciou viacerých foriem alebo ich prechodom z jednej do druhej. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so skleroatrofickou formou lichen planus, leukoplakia.

Obmedzená sklerodermia s jednostrannou progresívnou Rombergovou atrofiou tváre(hemiatrofia) možno kombinovať s plakovou sklerodermiou.

Hemiatrofia zvyčajne začína pred dosiahnutím veku 20 rokov a ľudia oboch pohlaví sú postihnutí rovnako často. Proces najčastejšie začína v blízkosti oka, v zygomatickej oblasti alebo v dolnej čeľusti. Pri hemiatrofii nie sú žiadne erytematózne a sklerotické štádiá, primárne je postihnuté podkožné tukové tkanivo, pričom proces sa šíri do základných tkanív - svalov, chrupaviek a kostí, pacienti pociťujú silné bolesti. V postihnutých oblastiach atrofujú všetky tkanivá, najskôr podkožná tuková vrstva, potom svaly (žuvacie, jazykové a pod.), chrupavky a kosti. Vlasy vypadávajú na viečkach a mihalniciach, niekedy aj na hlave, no v postihnutých oblastiach sa zvyšuje sekrécia potu a mazu. Ťažká neuralgická bolesť, ktorá sa vyvinie na začiatku ochorenia, sa niekedy mylne považuje za bolesť zubov. Existujú aj rôzne poruchy citlivosti: parestézia, hypo- a hyperestézia. Tvár sa stáva asymetrickou, postihnutá polovica je menšia ako zdravá, koža je ostro atrofická, posiata brázdami a záhybmi (obr. 94). Niekedy sa proces presunie na druhú stranu tváre.

Systémová (difúzna) sklerodermia zahŕňa dve klinické odrody: akrosklerotickú, s prevládajúcim poškodením distálnych končatín a tváre, a difúznu. Provokačnými faktormi môžu byť zranenia, stresové situácie a chlad.

V prodromálnom období sú zaznamenané malátnosť, zimnica, bolesti svalov a kĺbov, nespavosť, bolesti hlavy, zvýšená telesná teplota a silná únava. Sú kombinované s bledosťou a chladom pokožky tváre, rúk a nôh. S progresiou ochorenia sa farba kože mení z belavo sivej na žltkastú, vellus vlasy vypadávajú a zhrubnutie sa zvyšuje.

Ryža. 94. Rombergova hemiatrofia tváre

Prsty sa stenčujú a vyzerajú ako „paličky“. Koža je fixovaná na podkladové tkanivá, pohyby v kĺboch ​​sú ťažké. Napätie a stuhnutosť kože, jej bledosť, chlad sa prehlbujú parestéziami, dochádza k necitlivosti a dochádza k teleangiektáziám. Na niektorých miestach sa koža odlupuje, tvoria sa trhliny a ulcerácie a vznikajú zmrzačenia. Koža je pevne spojená so spodnými svalmi a šľachami, prsty vyzerajú ako prsty mŕtvoly (sklerodaktýlia). Následne svaly, šľachy, kosti a nechty atrofujú a vzniká spastická flexná kontraktúra rúk.

Zmeny tváre presne popisuje I.S. Turgenev v príbehu „Živé relikvie“. Následkom sklerotického a atrofického poškodenia kože, podkožného tukového tkaniva a tvárových svalov dochádza k ostrejšiemu nosu, zúženiu úst, záhybom, ústupu líc, stenčeniu pier. Tvár sa stáva priateľskou, maskovou, bronzovej farby. Často sú do procesu zapojené sliznice úst a jazyka. Červený okraj pier je belavý, olupuje sa, môžu byť praskliny a vredy. Tuhosť a zhutnenie kože a červený okraj pier vedú k tvorbe mikrostómov. Epitel ústnej sliznice je často atrofický a pozoruje sa deformácia mäkkého podnebia. Jazyk je spočiatku zväčšený v dôsledku opuchu, ale potom fibróza, vrásky a stuhnutie, čo sťažuje reč a prehĺtanie. Na pokožke hlavy atrofický proces prevezme aponeurózu a vlasy v tejto oblasti vypadnú. Súčasne dochádza k suchu, olupovaniu, teleangiektázii a možnej ulcerácii. Tri štádiá ochorenia – opuch, indurácia a atrofia – naznačujú podobnosti medzi systémovou a fokálnou sklerodermiou. Závažnosť priebehu, zmeny vo vnútorných orgánoch a pluriglandulárne endokrinné poruchy sa však môžu vyvinúť bez postihnutia kože alebo im predchádzať, ale častejšie sa vyvíjajú súčasne, ako výsledok generalizovaného procesu.

Zisťujú sa výrazné viscerálne zmeny: porucha gastrointestinálneho traktu (stenózy, poruchy peristaltiky, ulcerácie), dystrofia myokardu, endoperikarditída, myokardioskleróza, hypertenzia, pneumoskleróza, nefroskleróza s nefropatiou, lézie svalov, kostí, kĺbov atď. Fenomény systémovej sklerodermie môžu byť pozorované bez kožných zmien alebo im predchádzali. V krvnom sére pacientov so systémovou sklerodermiou sa nepriamou imunofluorescenciou určujú antinukleárne a anticytoplazmatické faktory, čo poukazuje na poruchy imunity.

Histopatológia. V počiatočnom štádiu ochorenia je zaznamenaný opuch dermis s homogenizáciou a fibrinoidnou degeneráciou zložiek spojivového tkaniva. V derme dominujú kapiláry s vakuolizovanou protoplazmou endotelových buniek, obklopené zónami lymfoidného infiltrátu. Následne sa pozoruje zhrubnutie kapilárnych stien v dôsledku hypertrofovaných endotelových buniek obklopených viacvrstvovým plášťom pericytov a lymfoidno-histiocytických prvkov. Kolagénové vlákna sú homogenizované, usporiadané do zväzkov a miestami fragmentované. Perivaskulárna infiltrácia je slabá, prevažne lymfocytárno-histiocytická, s malým počtom plazmatických buniek a mononukleárnych buniek.

Diagnostika. Lézie počas vývoja všetkých prejavov sklerodermie uľahčujú diagnostiku ochorenia. Je to oveľa ťažšie urobiť v počiatočnom štádiu formy plaku, keď je zápalový edém. V takýchto prípadoch sa diagnóza stanovuje počas dynamického pozorovania. V počiatočnom štádiu difúznej sklerodermie spôsobuje diagnostika tiež značné ťažkosti, pretože počiatočné príznaky (chlad, bledosť, modré sfarbenie prstov na rukách a nohách) môžu pripomínať Raynaudovu chorobu. Dynamické pozorovania pacienta, keď sa oblasti kože prstov a chrbta rúk začínajú sklerotizovať (čo nie je typické pre Raynaudovu chorobu), pomáhajú pri diagnostike. Okrem toho pri sklerodermii proces začína zahŕňať pokožku tváre, zatiaľ čo pri Raynaudovej chorobe nie je ovplyvnená pokožka tváre.

Liečba by mala byť komplexná, berúc do úvahy možné etiologické a patogenetické faktory, ako aj sprievodné ochorenia. V závislosti od štádia a formy ochorenia sa používajú prostriedky, ktoré majú protizápalové a antifibrotické účinky, zlepšujú mikrocirkuláciu krvi a metabolické procesy v koži.

Počas obdobia výraznej aktivity sklerodermického procesu sa vykonáva antibiotická terapia. Typicky sa benzylpenicilín predpisuje v dávke 300 000 až 500 000 jednotiek 4-krát denne intramuskulárne, až do 20 až 40 miliónov jednotiek na jeden cyklus. Pri ťažkých formách ohraničenej sklerodermie sa predpisuje D-penicilamín (cuprenil) pre svoju schopnosť odstraňovať meď, potláčať nadmernú fibrózu a pôsobiť protizápalovo na systém kožného spojivového tkaniva. Liečivo je predpísané v dávke 0,15-1,0 g / deň od 2 mesiacov do 1 roka. Ak sa stav zlepší, dávka sa zníži na 0,25-0,45 g/deň. Asi u tretiny pacientov

D-penicilamín spôsobuje rôzne vedľajšie účinky, čo obmedzuje jeho použitie. Na zhutnenie sa lidáza predpisuje subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 64 jednotiek denne alebo každý druhý deň v priebehu až 15-20 injekcií. Pre deti sa lidáza používa elektro- a fonoforézou. V priemere sa uskutočňuje 3-5 kurzov s intervalom medzi nimi 2-3 mesiace. Longidase je hyaluronidáza s predĺženým účinkom, ktorý sa dosiahne pridaním makromolekulárneho nosiča - polyoxidónia - k enzýmu, ktorý sa používa v ampulkách 5 mg/250 jednotiek. Madecassol obsahuje kyselinu ázijskú a madecassolovú, znižuje syntézu a zvyšuje katabolizmus kolagénu, predpisuje sa vo forme 10 mg tabliet a mastí. Trypsín alebo chymotrypsín 10 mg na 2,0 ml izotonického roztoku chloridu sodného sa môže podávať intramuskulárne denne alebo každý druhý deň, až do 10-15 injekcií v priebehu. Proteolytické enzýmy sa tiež podávajú pomocou ultrazvuku alebo elektroforézy alebo súčasne s parenterálnym podávaním.

Chlorochín alebo hydroxychlorochín sa predpisuje v dávke 0,25 g alebo 0,2 g raz denne počas niekoľkých mesiacov.

Na zlepšenie mikrocirkulácie sa používajú vazoaktívne lieky: xantinol nikotinát 0,15 g 3-krát denne počas 4-6 týždňov alebo pentoxifylín 0,1 - 0,2 g 3-krát denne.

Zvonka sa na lézie aplikujú denné obklady s 25-70% vodným roztokom dimetylsulfoxidu počas 4-5 týždňov alebo glukokortikoidné masti jedenkrát denne po dobu 2-4 týždňov. Používa sa tiež heparín sodný, solcoseryl, aktovegin, indometacínové masti, troxerutínový gél, indovazínový gél vo forme lubrikantov 2-3 krát denne v kurzoch 1-2 mesiacov, 2-3 kurzy ročne. Na liečbu pacientov so sklerodermiou sa vždy používajú vitamíny, najmä A, E, C, skupina B, kyselina nikotínová (vitamín PP).

Metódami voľby pri liečbe sklerodermie sú plazmaferéza a hemosorpcia.

Detoxikačné metódy na liečbu sklerodermie v kombinácii s vazoaktívnymi a enzýmovými prípravkami sa v poslednej dobe stali hlavnými. Odstraňujú nielen patologické látky s autoagresívnymi antigénnymi účinkami, ale majú aj imunokorekčný účinok v dôsledku uvoľnenia a aktivácie receptorov imunoregulačných bunkových klonov. Zavedenie nízkomolekulárnych dextránov je patogeneticky opodstatnené (polyglucín 500 ml intravenózne raz za 3-4 dni, 6-7 infúzií v priebehu). Nízkomolekulárne dextrány ako hypertonické roztoky spôsobujú zväčšenie objemu

plazmy, znižujú viskozitu krvi a zlepšujú prietok krvi. Tiolové zlúčeniny rozkladajú kolagén, preto sa používa unitiol, ktorý spolu so zlepšením celkového stavu znižuje rastovú zónu lézií, hustotu kože, odstraňuje dysfágiu, bolesti kĺbov a svalov, aktivuje činnosť srdca a pečene. Opakované kurzy sú efektívnejšie. Unitiol sa podáva ako 5% roztok, 5 ml intramuskulárne denne, až do 15-20 injekcií na kurz.

Z rôznych prostriedkov fyzioterapie na sklerodermiu sa používajú PUVA terapia, ultrazvuk, diatermia (lokálna a nepriama), elektroforéza, laserová a magnetická terapia, fonoforéza lidázy, ichtyolu, aplikácie parafínu, ozokeritu, terapeutického bahna, sírovodíkové a radónové kúpele . Účinná je masáž, kyslíková talasoterapia a terapeutické cvičenia. V kombinácii so všeobecnou symptomatickou terapiou sa dobre osvedčila hyperbarická oxygenácia 40-50 minút denne pri tlaku 1,5-1,7 atm v celkovom počte 20 sedení. Táto metóda je obzvlášť účinná v kombinácii s dipromonium.

Mimo aktívnej fázy ochorenia alebo počas obdobia minimálnych príznakov aktivity je indikovaná liečba sanatória (Soči, Matsesta, Pyatigorsk, Sernovodsk).

Predpoveď priaznivé pre obmedzené formy sklerodermie. Choroba končí uzdravením. Systémová sklerodermia prebieha dlho, torpídne, s obdobiami remisií a relapsov, takže je veľmi ťažké predpovedať výsledok.

Prevencia. Pacienti so všetkými formami sklerodermie podliehajú lekárskemu vyšetreniu. Systematické sledovanie, adekvátna liečba kombinujúca všeobecnú a lokálnu terapiu, cvičebná terapia s liečbou sanatórium-rezort môže dosiahnuť dlhodobú klinickú remisiu.

Dedičné ochorenia spojivového tkaniva (dysplázia spojivového tkaniva - DST) sú skupinou nozologických foriem, ktoré kombinujú poruchy štrukturálnych proteínov a enzýmových systémov súvisiacich so syntézou a metabolizmom kolagénu. Tieto ochorenia sa vyznačujú vysokou frekvenciou výskytu v pediatrickej praxi, mnohopočetnými orgánovými léziami, výrazným klinickým polymorfizmom a zložitosťou diagnostiky a liečby. Pojem „dysplázia“ znamená narušenie tvorby orgánov a tkanív v embryonálnom a postnatálnom období.

Všetky dedičné alebo vrodené ochorenia spojivového tkaniva sa zvyčajne delia na diferencované dysplázie spojivového tkaniva, ktoré majú určitý typ dedičnosti a ohraničený manifestný klinický obraz (Marfanov syndróm, Ehlersov-Danlosov syndróm, osteogenesis imperfecta, typy chondrodysplázie) a nediferencovanú dyspláziu spojivového tkaniva. (UCTD), vrátane mnohých syndrómov bez jasných symptómov.

Zatiaľ čo populačná frekvencia monogénnych defektov spojivového tkaniva je relatívne nízka, UCTD sú mimoriadne časté a môžu byť nielen geneticky podmienené, ale môžu sa tiež vyvinúť v dôsledku rôznych environmentálnych vplyvov. Okrem ťažkých, klinicky významných, existujú aj benígne formy. Bunkové elementy spojivového tkaniva predstavujú fibroblasty a ich variety (osteoblasty, chondrocyty, odontoblasty, keratoblasty), makrofágy (histiocyty) a žírne bunky (žírne bunky). Extracelulárnu matricu predstavujú 3 typy vlákien: kolagénové, retikulárne a elastické. Spojivové tkanivo plní päť funkcií: biomechanickú (podpornú kostru), trofickú (metabolickú), bariérovú (ochrannú), plastickú (reparatívnu) a morfogenetickú (štrukturálno-výchovnú).

Keďže spojivové tkanivo tvorí asi 50 % telesnej hmotnosti a je prítomné vo všetkých orgánoch a systémoch, DST sú častejšie rozšírené, menej často lokálne, s prevládajúcim poškodením akýchkoľvek orgánov a systémov. Pri dedičných ochoreniach spojivového tkaniva spôsobených defektmi v rôznych génoch je zaznamenaný podobný klinický obraz,

štrukturálne zmeny spôsobené stratou glykozaminoglykánov a hydroxyprolínu, v dôsledku ktorých tkanivo stráca pevnosť a elasticitu. Fenotypové a orgánové prejavy závisia od toho, ktoré tkanivo je viac postihnuté – husté alebo voľné. Geneticky podmienené znaky (pravdepodobne riadené jedným génom) sa nazývajú fenény. Všetky klinické príznaky DST možno rozdeliť do 3 skupín podľa primárnej tvorby orgánov v embryogenéze: mezo-, ekto- a endodermálne anomálie. Mezodermálne anomálie (poškodenie hustého spojivového tkaniva) sa prejavujú zmenami na kostre a zahŕňajú astenickú stavbu tela, dolichostenomeliu, arachnodaktýliu, deformáciu hrudníka, chrbtice a lebky, ploché nohy, gotické podnebie, hypermobilitu kĺbov. Varianty s prevažujúcim poškodením uvoľneného tkaniva sú charakteristické kožnými zmenami (rednutie, hyperelasticita), hypoplázia svalov a tukového tkaniva, patológia zrakového, nervového, kardiovaskulárneho (srdcové chyby, prolapsy, zväčšený priemer veľkých ciev) a dýchacieho systému, obličky . Poruchy spojivového tkaniva sprevádzajú mnohé chromozomálne a monogénne ochorenia (Downov syndróm, Aarskogov-Scottov syndróm, mukopolysacharidóza atď.).

DST je anomália štruktúry tkaniva, ktorá sa prejavuje znížením obsahu určitých typov kolagénu alebo porušením ich pomeru, čo vedie k zníženiu pevnosti spojivového tkaniva mnohých orgánov a systémov. Predlžovanie (inzercia), skracovanie (delecia) kolagénového reťazca a rôzne bodové mutácie spôsobujú poruchy tvorby priečnych väzieb v molekule kolagénu, zníženie jej tepelnej stability, spomalenie tvorby kolagénu, zmeny v posttranslačných modifikáciách. a zvýšená intracelulárna degradácia.

Dedičné poruchy spojivového tkaniva (HCTD), alebo, ako sa im tiež hovorí v Rusku, dysplázia spojivového tkaniva, sú jedným z najkontroverznejších problémov klinickej medicíny. Donedávna u nás panoval terminologický zmätok a absencia jednotného prístupu k posudzovaniu týchto stavov. Išlo najmä o tzv. nediferencované NNCT, ktoré zahŕňali všetky varianty vrodenej „slabosti“ spojivového tkaniva s výnimkou monogénneho Marfanovho, Ehlers-Danlosovho syndrómu a mnohých ďalších. Nedostatok jasných diagnostických kritérií viedol k tomu, že všetky prípady detekcie akýchkoľvek príznakov dysembryogenézy boli svojvoľne označené ako NNCT. Takáto široká a neopodstatnená interpretácia viedla k nadmernej diagnóze a vytvorila predpoklady pre psychogénne iatrogénie.

Aby sa prekonali existujúce rozpory v definíciách a diagnostických kritériách pre jednotlivé klinické varianty CNCT, expertný výbor Celoruskej vedeckej spoločnosti kardiológov (VNOK) vypracoval prvé národné odporúčania prijaté na ruskom národnom kongrese kardiológov v roku 2009 a revidovaný v roku 2012. Tieto snahy umožnili výrazne priblížiť prístupy k diagnostike NNCT u nás medzinárodnej praxi.

Pojem „NNCT“ spája geneticky a klinicky heterogénnu skupinu ochorení založenú na spoločných poruchách tvorby spojivového tkaniva v embryonálnom a postnatálnom období. Genetická heterogenita NNCT implikuje monogénnu a multifaktoriálnu povahu ochorenia. Prvý sa realizuje v skupine relatívne zriedkavých monogénnych Marfanových a Ehlers-Danlosových syndrómov spojených s mutáciami v génoch proteínov extracelulárnej matrice. Pri vzniku najväčšej skupiny NNCT multifaktoriálneho charakteru sú významné tak mutácie veľkého počtu rôznych génov, ako aj vplyv environmentálnych faktorov. Klinická heterogenita NNCT je spojená s všadeprítomnosťou spojivového tkaniva v tele a rôznorodosťou prejavov vrodenej „slabosti“ jeho jednotlivých zložiek.

Keďže pre väčšinu NNCT neexistujú žiadne špecifické laboratórne markery a molekulárne genetické štúdie zostávajú nedostupné a významné len vo vzťahu k monogénnym variantom patológie, prioritou v diagnostike zostávajú klinické príznaky. Vo vyššie uvedených odporúčaniach sú takéto znaky systematizované, tie, ktoré majú najväčšiu diagnostickú hodnotu, sú zvýraznené a zahrnuté do publikovaných zahraničných odporúčaní pre diagnostiku najviac študovaných NNTS (Ghentské kritériá pre Marfanov syndróm, Villefranche kritériá pre Ehlersov-Danlosov syndróm, Brighton kritériá pre syndróm kĺbovej hypermobility). Je dôležité, že tieto znaky sú jasne odlíšené stigmami disembryogenézy (malé vývojové anomálie), ktoré, aj keď sa v NNCT zisťujú častejšie ako v bežnej populácii (čo potvrdzuje úlohu porúch embryogenézy pri vzniku NNCT), sú nie sú vlastne markermi „slabosti“ spojivového tkaniva. Zoznam hlavných vonkajších a viscerálnych markerov NNCT je uvedený v tabuľke. 1. Súbor identifikovaných znakov u konkrétneho pacienta umožňuje diagnostikovať jeden alebo iný variant patológie spojivového tkaniva.

V súčasnosti sa vo vzťahu k NNCT odporúča opustiť zastarané pojmy „diferencované“ a „nediferencované“ a navrhuje sa hovoriť o klasifikovaných poruchách (po dohode s diagnostickými odporúčaniami) a neklasifikovaných (alebo dysplastických fenotypoch) - tabuľka. 2. Konsenzuálne odporúčania pre diagnostiku zahŕňajú: z monogénnych NNCT - Marfanove a Ehlers-Danlosove syndrómy, z multifaktoriálnych - fenotyp MASS, primárny prolaps mitrálnej chlopne, syndróm kĺbovej hypermobility.

Marfanov syndróm je autozomálne dominantná patológia, ktorá je založená na mutáciách v géne pre fibrilín-1 (FBN1). Fibrilín tvorí základ elastických vlákien; je obzvlášť hojný v medzibunkovej matrici cievnej steny, srdca, chrupky, šošovky, rohovky a väziva škorice. Mutácie génu FBN1 vedú k nedostatku fibrilínu a narušeniu štruktúry a funkcie uvedených orgánov a tkanív.

Diagnóza Marfanovho syndrómu je založená na gentských kritériách (1996, 2010). V najnovšej verzii gentských kritérií bolo delenie na veľké a malé charakteristiky zrušené a množstvo malých charakteristík bolo vylúčených. Zároveň boli identifikované dva najšpecifickejšie znaky – dilatácia a/alebo disekcia aorty a ectopia lentis a pre zvyšné znaky bolo navrhnuté skóre na výpočet stupňa systémového postihnutia spojivového tkaniva (SICT) – tab. 3. Pri absencii rodinnej anamnézy možno diagnózu Marfanovho syndrómu stanoviť v prítomnosti dilatácie koreňa aorty a ektopickej šošovky alebo v kombinácii dilatácie aorty s mutáciou génu FBN1 alebo s kombináciou znaky CVST 7 alebo viac bodov. V prípade zaťaženej rodinnej anamnézy je diagnóza platná, ak sa zistí jeden zo špecifických príznakov alebo ak je CVST 7 a viac bodov.

Ehlersov-Danlosov syndróm je heterogénna skupina kolagenopatií s rôznymi typmi dedičnosti a bežnými klinickými prejavmi, akými sú hypermobilita kĺbov a zvýšená elasticita kože. Diagnóza Ehlers-Danlosovho syndrómu je založená na kritériách Villefranche. Namiesto predtým uznávaných desiatich typov ochorenia je v súčasnosti identifikovaných šesť: klasické, hypermobilné, vaskulárne, kyfoskoliotické, artrochalázia, dermatosparaxia; Pre každý z nich sú definované hlavné a vedľajšie diagnostické kritériá. Pre klinickú diagnózu je potrebná prítomnosť aspoň jedného hlavného kritéria (tabuľka 4).

Fenotyp MASS (alebo Marfanov syndróm) je skratka pre prolaps mitrálnej chlopne, aotickú dilatáciu, zmeny kože a kostry. Fenotyp MASS možno diagnostikovať s hraničnou dilatáciou koreňa aorty, prítomnosťou aspoň jedného kostného prejavu a príznakmi SIDS 5 a viac bodov. Ako vidíte, pri absencii molekulárno-genetických diagnostických údajov je fenotyp MASS ťažké (ak nie nemožné) odlíšiť od Marfanovho syndrómu s neúplným súborom znakov.

Prolaps mitrálnej chlopne je diagnostikovaný, keď dôjde k systolickému posunu jedného alebo oboch cípov mitrálnej chlopne za líniu chlopňového krúžku v parasternálnej pozdĺžnej polohe o viac ako 2 mm. Morfologickým substrátom primárneho prolapsu mitrálnej chlopne ako jednej z variantov NNVT je myxomatóza cípov, odrážajúca dezorganizáciu kolagénových fibríl a akumuláciu kyslých glykozaminoglykánov v nich.

Pri hodnotení prolapsu mitrálnej chlopne sa odporúča venovať pozornosť hĺbke prolapsu, hrúbke cípov a stupňu mitrálnej regurgitácie – tieto parametre sú nevyhnutné pre predikciu porúch intrakardiálnej a celkovej hemodynamiky. Pri vysokom stupni mitrálnej regurgitácie a hrúbke letáku viac ako 5 mm (príznak jeho myxomatóznej degenerácie) sa výrazne zvyšuje pravdepodobnosť hemodynamických porúch. Význam sa pripisuje aj znakom SVST ako významné potvrdenie, že prolaps patrí k NNST (okrem primárneho sa vyskytujú aj sekundárne prolapsy mitrálnej chlopne, ktoré nesúvisia s vrodenou „slabosťou“ väziva, ale vyvinúť s léziami myokardu ľavej komory - myokarditída, myokardiálna dystrofia, koronárna patológia). Ak prolaps cípov mitrálnej chlopne nie je väčší ako 2 mm, nie sú zhrubnuté a mitrálna regurgitácia chýba alebo je minimálna, nie je dôvod uvádzať patológiu. V tomto prípade môžeme hovoriť o variante normy u jedincov s astenickou konštitúciou alebo prechodným „fyziologickým“ prolapsom u adolescentov.

Primárny prolaps mitrálnej chlopne by sa mal odlíšiť od prolapsu mitrálnej chlopne, pretože patrí k monogénnemu fenotypu NNVT alebo MASS. Diferenciálnymi kritériami (bohužiaľ nie absolútne) sú priemer aorty a počet príznakov SIDS.

Syndróm kĺbovej hypermobility je spôsobený mutáciami v génoch kódujúcich kolagén, elastín, fibrilín a tenascín X, čo vedie k oslabeniu kĺbových väzov. Syndróm je charakterizovaný nadmerným rozsahom pohybu v kĺboch, sprevádzaný klinickými príznakmi (habituálne dislokácie, artralgia). Pri diagnostike kĺbovej hypermobility sa používa deväťbodová P. Beightonova škála, ktorá hodnotí schopnosť vykonať nasledujúcich päť pohybov: pasívna flexia piateho metakarpofalangeálneho kĺbu o viac ako 90°, pasívna addukcia prvého prsta k predlaktiu, pasívna addukcia prvého prsta k predlaktiu. pasívna hyperextenzia kolenných a lakťových kĺbov o viac ako 10°, voľné dotýkanie sa dlaní podlahy rovnými nohami. Prvé štyri pohyby sú párové (bod je pridelený za schopnosť vykonať pohyb na každú stranu), posledný je nepárový (maximálne možné spoločné skóre je 9 bodov). Hypermobilita kĺbov, ktorá je najmenej 4 body, a artralgia najmenej štyroch kĺbov trvajúca od troch mesiacov sú dôležitými diagnostickými kritériami pre túto patológiu.

Keďže slabosť väzivového aparátu je univerzálnym znakom nedostatočnosti spojivového tkaniva, syndróm kĺbovej hypermobility je vylúčený v prítomnosti Marfanových, Ehlers-Danlosových syndrómov a mnohých iných klinických prejavov NNTS, ktoré sú im podobné.

Neklasifikované NNCT, ktoré nespĺňajú dohodnuté diagnostické kritériá, sú v každodennej praxi oveľa bežnejšie. Rozmanitosť ich klinických variantov je systematizovaná do nasledujúcich variantov: fenotyp podobný MASS, marfanoidný vzhľad, fenotyp podobný Ehlersovi, benígna kĺbová hypermobilita, neklasifikovaný fenotyp. Prvé dva z nich fenotypovo pripomínajú Marfanov syndróm, ďalšie dva pripomínajú Ehlersov-Danlosov syndróm, ale nespĺňajú úplne kritériá na diagnostiku týchto stavov. Diagnóza neklasifikovaných NNCT je založená na rovnakých princípoch (súbor vonkajších a viscerálnych fenotypových prejavov), ktoré sa používajú na identifikáciu NNCT, ktoré majú konsenzuálne odporúčania, ale diagnostický prah je menej vysoký.

Fenotyp podobný MASS (Marfan-like) je charakterizovaný hraničnou hodnotou veľkosti koreňa aorty v kombinácii s krátkozrakosťou a/alebo prolapsom mitrálnej chlopne a prítomnosťou známok SVTS menej ako 5 bodov (na rozdiel od MASS fenotyp, v ktorom je 5 a viac bodov).

Marfanoidný vzhľad je charakterizovaný len známkami postihnutia kostrového systému (zvyčajne u astenikov) pri absencii viscerálnych zmien. V tomto prípade sú povolené menej prísne zmeny kostry ako tie, ktoré sú potrebné na stanovenie Marfanovho syndrómu, ale prítomnosť dolichostenomelie a arachnodaktýlie sa považuje za povinnú.

Hlavnou podmienkou klasifikácie pacienta ako fenotypu podobného Ehlersovi je prítomnosť najmenej dvoch príznakov postihnutia kože, s výnimkou hlavných kritérií pre Ehlersov-Danlosov syndróm.

Benígna kĺbová hypermobilita je diagnostikovaná na základe identifikácie nadmerného rozsahu pohybu v kĺboch, avšak bez klinických príznakov.

Navrhuje sa zahrnúť prípady detekcie aspoň šiestich malých vonkajších a/alebo viscerálnych príznakov vrodenej „slabosti“ spojivového tkaniva, ktoré nespadajú pod kritériá iných vyššie uvedených syndrómov a fenotypov.

Nešpecifickosť vonkajších a viscerálnych markerov „slabosti“ spojivového tkaniva, dobre známa konvencia diagnostických kritérií pre dysplastické fenotypy (niektoré sa nelíšia kvalitatívne, ale kvantitatívne - v počte uvedených znakov) sťažujú rozpoznanie jednotlivých NNCT. V diagnostickom procese sa treba riadiť jedinečnou hierarchiou NNCT, ktorá tvorí kontinuálne fenotypové kontinuum: od monogénnych syndrómov cez dysplastické fenotypy až po neklasifikovaný fenotyp a normu. Podľa tohto prístupu prítomnosť znakov Marfanovho alebo Ehlers-Danlosovho syndrómu vylučuje diagnózu neklasifikovateľnej NSTD. Prítomnosť kritérií pre fenotyp MASS (vrátane prolapsu mitrálnej chlopne a skeletálnych zmien) nedáva dôvod hovoriť o primárnom prolapse mitrálnej chlopne alebo o vzhľade marfanoidov. Podobne diagnóza primárneho prolapsu mitrálnej chlopne prevažuje nad záverom akéhokoľvek z dysplastických fenotypov. Neklasifikovateľný fenotyp má najnižšiu klinickú a diagnostickú váhu.

Literatúra

1. Zemtsovský E. V. Nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva. Pokus o nové chápanie konceptu // Bulletin medicíny severného Kaukazu. 2008; 2: 8-14.
2. Dedičné poruchy spojivového tkaniva v kardiológii. Diagnostika a liečba. Ruské odporúčania (revízia I) // Russian Journal of Cardiology. 2013; 1 (doplnok 1): 1-32.
3. Loeys B. L., Dietz H. C., Braverman A. C. a kol. Revidovaná gentská nozológia pre Marfanov syndróm // J. Med. genetika. 2010; 4: 476-485.
4. Beighton P., De Paepe A., Steinmann B. a kol. Ehlers-Danlosove syndrómy: Revidovaná nosológia, Villefranche, 1997 // Am. J. Med. genetika. 1998; 1:31-37.
5. Grahame R., Bird H. A., Dieťa A. Revidované (Brighton, 1998) kritériá na diagnostiku syndrómu benígnej kĺbovej hypermobility // J. Rheumatology. 2000; 7: 1777-1779.

A. V. Klemenov 1, Doktor lekárskych vied
A. S. Suslov

GBUZ NO GKB č. 30, Nižný Novgorod

Abstraktné. Článok je venovaný moderným koncepciám terminológie a nomenklatúry dedičných porúch spojivových tkanív. Autori uvádzajú diagnostické kritériá jednotlivých klinických variantov tejto patológie.

Verí sa, že vzhľad a stav pokožky človeka môžu vypovedať o zdraví a dokonca aj o charaktere človeka. Mnoho lekárov už vidí „svojich pacientov“ skúseným okom. Aj na základe dermatologických problémov sa dá posúdiť, ktoré systémy v tele nefungujú správne. Pre dermatológov je dôležité, aby svojim pacientom povedali, ktorých špecialistov ešte potrebujú navštíviť, pretože každý dermatologický problém skrýva patologický proces vo vnútorných orgánoch.

Takže pri niektorých ochoreniach spojivového tkaniva sa na koži objavia vyrážky. Ako nepremeškať vážnu chorobu? Akými chorobami koža trpí?

Ide o ochorenia ako systémový lupus erythematosus, systémová a lokalizovaná sklerodermia, systémová skleróza a dermatomyozitída. Tieto ochorenia sú častejšie u žien ako u mužov.

Systémový lupus erythematosus

Ide o multiorgánové autoimunitné ochorenie, ktoré je založené na nadmernej tvorbe protilátok a imunitných buniek proti bunkám vlastného tela spolu s interferónom typu 1. Tieto proteíny aktivujú T a B lymfocyty, ktoré poškodzujú spojivové tkanivo.

Štúdie ukázali, že práve prítomnosť interferónu 1 hrá rozhodujúcu úlohu pri výskyte tejto autoimunitnej reakcie pri SLE. Chorobu môžu spustiť aj rôzne imunomodulátory, očkovanie, hyperinsolácia a pôsobenie liekov. V neposlednom rade je to genetická predispozícia.

Prejavy SLE v koži

V akútnom štádiu sa pozoruje polymorfizmus vyrážok. Ide o vaskulitídu, akrocyanózu na rukách, thenar a hypothenar. Časté sú priečne ryhy a lámavosť nechtov, ako aj difúzna alopécia. Sliznica úst, menej často pohlavné orgány, je hyperemická a objavujú sa na nej vezikulárne prvky. Rýchlo erodujú a pokrývajú sa krvavo-hnisavým povlakom.

Pri diskoidnom lupus erythematosus sa na pokožke tváre, rúk a dekoltu objavujú erytematózne škvrny. Majú ružovo-červenú farbu a priemer 0,3 až 6 cm a môžu infiltrovať a podliehať atrofii jazvičiek. Existujú pacienti s pozitívnym fenoménom Besnier-Meshchersky, keď sú na pokožke hlavy lézie vo forme zaoblených erytematóznych ložísk s hustým erytémom na okrajoch a v strede je výrazná atrofia jazvičiek s alopéciou.

Existuje niekoľko variantov diskoidného lupus erythematosus - s výraznou hypo- alebo hyperpigmentáciou ložísk - dyschromický lupus; lupus, pri ktorom sa tvorí hyperkeratóza, je hyperkeratotický a pri raste bradavičnatých prvkov je verukózny.

Diagnostické kritériá pre SLE z kože

• vyrážka v oblasti lícnych kostí, ktorá vyzerá ako fixovaný erytém so sklonom k ​​šíreniu;
• diskoidné, erytrematózne lézie vo forme stúpajúcich plakov s tesne priľahlými kožnými šupinami a folikulárnymi zátkami;
• fotosenzitivita - výskyt erytrómových škvŕn na koži v dôsledku vysokej citlivosti na slnečné svetlo;
• výskyt erózií alebo vredov v nazofarynxe alebo ústnej dutine.

Lupus je často potrebné odlíšiť od ekzému so seboreou, vyrážok so psoriázou, rosacey, tuberkulózneho lupusu, eozinofilného granulómu kože tváre.

2. Systémová sklerodermia, systémová skleróza

Sklerodermia je zriedkavé multiorgánové ochorenie so širokou variabilitou postihnutia kože a vnútorných orgánov. Existuje rodinná anamnéza a závažné klinické príznaky.

Existujú fakty, ktoré dokazujú súvislosť medzi prítomnosťou cytomegalovírusovej infekcie a vznikom sklerodermie.

Prejavy sklerodermie na koži

Symetrické lézie kože tváre, končatín a trupu. Proces končí sklerózou kože. Raynaudov príznak sa zistí u 95-100% pacientov.

Pri obmedzenej sklerodermii má tvár pacienta vzhľad masky a oblasť okolo úst je opísaná ako fenomén „vrecka“.

Lokalizovaná sklerodermia je chronické ochorenie, ktorého patogenéza je založená na výskyte sklerotických zápalových ložísk na koži. Vnútorné orgány sú zároveň bez patologických zmien.

Existujú 2 formy sklerodermie - plaková a lineárna. Zriedkavé typy sklerodermie zahŕňajú Tsumbuschov lichen sclerosus (choroba bielych škvŕn), Parry-Rombergovu progresívnu hemiatrofiu a Pasini-Pieriniho atrofodermiu.

Zmeny na koži prebiehajú v 3 štádiách – erytém a opuch, skleróza a atrofia kože. Proces začína objavením sa ružovo-fialových alebo hyperpigmentovaných škvŕn na koži. Tvar týchto škvŕn sa mení - od pásikovitých po okrúhle. V štádiu sklerózy sa lézie stávajú hustejšie, koža sa zahusťuje a získava farbu slonoviny.

1. Dermatomyozitída

Dermatomyozitída (Wagnerova choroba) je zriedkavá idiopatická myopatia. Toto ochorenie je jedným z najzávažnejších a najviac neprebádaných ochorení spojivového tkaniva. K poškodeniu dochádza v koži a svaloch. Pravdepodobným pôvodcom ochorenia je pikornavírus.

Zmeny na koži sa prejavia skôr ako proces vo svaloch. Objaví sa edémový erytém s fialovým odtieňom, ktorý je lokalizovaný v otvorených oblastiach tela. Najčastejšie sú prvky vyrážky lokalizované na koži okolo očí, tváre, s najväčšou závažnosťou na chrbte rúk, krku, hornej časti chrbta a hrudníka, v oblasti kolenných a lakťových kĺbov. Zároveň sa tvár stáva priateľskou. Vyvíjajú sa trofické poruchy. To sa prejavuje zvýšeným vypadávaním vlasov, lámavosťou nechtov a suchou pokožkou. Pri stlačení je tiež bolesť v nechtovom lôžku.

Juvenilná dermatomyozitída

Častejšie sú postihnuté dievčatá v období puberty. Proces začína akútne vysokou telesnou teplotou a je sprevádzaný poškodením kože a svalov. S touto patológiou sú exsudatívne a vaskulárne zložky vyjadrené.

Proces je najčastejšie lokalizovaný na lícach a má vzhľad heliotropného motýľa. Na trupe a končatinách sa objavujú veľké lézie.

Na účely diagnózy a potvrdenia diagnózy sa myoglobín zisťuje v krvnom sére pomocou pasívnej hemaglutinačnej reakcie. Hladina myoglobínu v krvi vyššia ako 128 mg/ml potvrdzuje diagnózu dermatomyozitídy.

Žiaľ, dnes je veľa chorôb, s ktorými ľudstvo dennodenne zápasí. Tento boj by však bol účinnejší, keby ľudia, ktorí si všimli nejaké poruchy vo fungovaní tela, po prvé včas vyhľadali pomoc a po druhé, po návšteve špecialistu okamžite dostali predbežnú diagnózu a naučili sa ďalšie taktiky konania. .

Láskavosť, pozornosť a túžba pomôcť od lekára sú výborným liekom, ktorý dokáže liečiť nielen dušu, ale aj telo.