Všetky zlomeniny podľa etiológie sú zvyčajne rozdelené do dvoch hlavných typov: traumatické zlomeniny vznikajúce pod vplyvom vonkajšieho násilia a patologické, ktoré vznikajú v dôsledku patologického stavu kostného tkaniva.

Podľa stupňa a charakteru poškodenia sa rozlišujú neúplné a úplné zlomeniny kostí.

Podľa anatomických parametrov sa zlomeniny tubulárnych kostí delia na epifýzové, diafyzárne a metafyzárne.

V závislosti od smeru línie lomu k osi kosti sa úplné zlomeniny delia na tieto formy: priečne, šikmé, pozdĺžne, špirálové (skrutkovité), zúbkované, nárazové, rozdrvené, rozdrvené, rozdrvené.

Pri stanovení diagnózy je mimoriadne dôležité komplexne charakterizovať poškodenie, berúc do úvahy nasledujúce údaje:
1) otvorené alebo zatvorené poškodenie;
2) jeho charakter;
3) aké tkanivo je poškodené;
4) lokalizácia poškodenia;
5) existujúce nezrovnalosti a posuny fragmentov kostí;
6) vedľajšie škody. Úplnosť a presnosť diagnózy určujú spoľahlivú liečebnú stratégiu.

Predložená klasifikácia je podľa nášho názoru najracionálnejšia a najpohodlnejšia pri aplikácii. V súčasnosti sa však v mnohých krajinách sveta presadila klasifikácia navrhnutá M. Mullerom (1993), ktorá zahŕňa všetky typy zlomenín a môže byť základom pre výber metódy chirurgickej korekcie a porovnanie výsledkov liečby.
V závislosti od morfologických charakteristík sú zlomeniny každého segmentu rozdelené do typov, skupín a podskupín.

Pri diagnostikovaní zlomeniny je potrebné odpovedať na otázky: do akého typu, skupiny, podskupiny patrí. Tieto otázky a tri možné odpovede sú kľúčom ku klasifikácii

Tri typy sú označené písmenami A, B, C, každý typ je rozdelený do troch skupín: A1, A2, A3; B1, B2, B3; C1, C2, C3; každá skupina je rozdelená do troch podskupín. Klasifikácia je v poradí narastajúcej závažnosti, náročnosti liečby a prognózy.

A = jednoduché zlomeniny

A1 Jednoduchá špirála
subtrochanterická zóna
stredná zóna
distálnej zóny

A2 Jednoduchá šikmá zlomenina (> 300)
subtrochanterická zóna
stredná zóna
distálnej zóny

A3 Jednoduchý priečny lom
subtrochanterická zóna
stredná zóna
distálnej zóny

B = Zlomenina s klinovitým úlomkom

B1 Zlomenina so špirálovým klinom
subtrochanterická zóna
stredná zóna
distálnej zóny
B2 Zlomenina s ohybovým klinom
subtrochanterická zóna
stredná zóna
distálnej zóny
B3 Zlomenina s úlomkovým klinom
subtrochanterická zóna
stredná zóna
distálnej zóny

C = zložené zlomeniny

C1 Zložená špirálová zlomenina
s dvoma medziľahlými fragmentmi
s tromi medziľahlými fragmentmi
s viac ako tromi prechodnými fragmentmi
C2 Zložená segmentálna zlomenina
s jedným medziľahlým segmentovým fragmentom
s jedným medziľahlým segmentovým fragmentom a jedným ďalším klinovitým fragmentom
s dvoma medziľahlými segmentovými fragmentmi
C3 Zložená malfraktúra
s dvoma alebo tromi medziľahlými fragmentmi
s obmedzenou fragmentáciou (< 5 см)
s rozsiahlou fragmentáciou (> 5 cm)

Definície:

Jednoduchá zlomenina: jednokruhová zlomenina diafýzy
skrutkovitý: v dôsledku krútenia
šikmé: uhol línie zlomeniny a kolmice k dlhej osi kosti je rovný alebo väčší ako 300
priečny: uhol línie lomu a kolmice k dlhej osi kosti je menší ako 300

Sfenoidálna zlomenina: rozdrobená zlomenina diafýzy s jedným alebo viacerými medziúlomkami, pri ktorej po repozícii dochádza k určitému kontaktu medzi fragmentmi
špirála: existuje fragment vo forme "motýľa" alebo tretieho fragmentu zlomeniny
flexia: zvyčajne spôsobená priamym úderom
fragmentovaný: klinovitý zlom, v ktorom po redukcii zostáva určitý kontakt medzi fragmentmi

Zložená zlomenina: rozdrobená zlomenina s jedným alebo viacerými strednými úlomkami, pri ktorej po repozícii nie je žiadny kontakt medzi úlomkami
špirálovitý: má veľa zvyčajne veľkých medziúlomkov špirálovitého tvaru
segmentálna: bi- alebo trifokálna zlomenina
nepravidelný: diafyzárna zlomenina s veľkým počtom medziľahlých fragmentov, ktoré nemajú špecifický tvar, zvyčajne spojená s ťažkou deštrukciou mäkkých tkanív

Hlavné opatrenia prvej pomoci pri zlomeninách kostí sú: 1) vytvorenie nehybnosti pazúrov v oblasti zlomeniny; 2) vykonávanie opatrení zameraných na boj proti rozvoju šoku alebo na jeho predchádzanie; 3) organizácia najrýchlejšieho doručenia obete do lekárskej inštitúcie. Rýchle vytvorenie nehybnosti kostí v oblasti zlomeniny - imobilizácia - znižuje bolesť a je hlavným bodom prevencie rozvoja šoku.

Správne vykonaná imobilizácia končatiny zabraňuje posunu úlomkov, znižuje riziko možného poranenia hlavných ciev, nervov a svalov ostrými hranami kosti a eliminuje možnosť poškodenia kože úlomkami (prenos uzavretej zlomeniny do otvoreného) pri prevoze a prevoze pacienta. Imobilizácia sa dosiahne uložením transportných dlah alebo dlahovaním končatiny improvizovanými dlahami vyrobenými z improvizovaného pevného materiálu.

Aplikácia dlahy musí byť vykonaná priamo na mieste udalosti a až potom je možný transport pacienta. Pneumatiky sa musia aplikovať opatrne, aby nedošlo k posunutiu úlomkov a nespôsobili bolesť obeti. Neodporúčajú sa žiadne opravy, porovnávanie fragmentov. Výnimkou sú prípady, keď hrozí poškodenie kože vyčnievajúcim ostrým koncom kosti. Pacient musí byť nosený veľmi opatrne, končatina a trup by mali byť zdvihnuté súčasne, po celú dobu, pričom by sa mali držať na rovnakej úrovni.

Imobilizácia dolnej končatiny sa najpohodlnejšie vykonáva pomocou transportnej dlahy Dieterichs, horná - pomocou dlahy Kramerovho rebríka (pozri nasledujúcu otázku).

Ak neexistujú žiadne prepravné pneumatiky, imobilizácia by sa mala vykonať pomocou akýchkoľvek improvizovaných materiálov (dosky, lyže, pištole, palice, prúty, zväzky trstiny, slama, lepenka atď.) - improvizované pneumatiky.

Na silné znehybnenie kostí sa používajú dve dlahy, ktoré sa prikladajú na končatinu z opačných strán. Pri absencii akéhokoľvek pomocného materiálu sa má imobilizácia vykonať obväzom poranenej končatiny na zdravú časť tela: horná končatina k telu obväzom alebo šatkou, dolná končatina zdravá noha.

Pri vykonávaní transportnej imobilizácie je potrebné dodržať nasledujúce pravidlá: 1) pneumatiky použité na imobilizáciu musia byť bezpečne upevnené a dobre fixované v oblasti zlomeniny; 2) dlahu nie je možné priložiť priamo na holú končatinu, tú treba najskôr podložiť vatou alebo nejakou látkou; 3) vytvorenie nehybnosti v zóne zlomeniny, je potrebné fixovať dva kĺby nad a pod zlomeninou (napríklad v prípade zlomeniny predkolenia sú fixované členkové a kolenné kĺby) v polohe vhodnej pre pacienta a na prepravu; 4) pri zlomeninách bedra by mali byť fixované všetky kĺby dolnej končatiny (koleno, členok, bedrový kĺb).

V prípade otvorenej zlomeniny sa rana musí pred znehybnením končatiny ošetriť jódovou tinktúrou alebo iným antiseptikom a aplikovať aseptický obväz. Pri absencii sterilného materiálu by mala byť rana pokrytá akoukoľvek čistou bavlnenou handričkou. Nemali by ste sa pokúšať odstrániť alebo nastaviť vyčnievajúce úlomky kostí do rany - môže to spôsobiť krvácanie a ďalšiu infekciu kostí a mäkkých tkanív. Pri krvácaní z rany je potrebné použiť metódy dočasného zastavenia krvácania (tlakový obväz, škrtidlo, zákrut alebo gumový obväz).

Deformácia segmentov končatín, patologická pohyblivosť a krepitus úlomkov kostí, skrátenie dĺžky končatiny. Lokálna citlivosť, opuch, krvácanie, bolesť s axiálnym zaťažením a dysfunkcia končatiny. Pri zlomeninách metaepifýz kosti - opuch a vyhladenie obrysov susedného kĺbu. Pri súčasnom poškodení neurovaskulárneho zväzku - bledosť alebo cyanóza, hypotermia distálnej končatiny, absencia pulzu v periférnych tepnách, motorické a senzorické poruchy periférneho typu. Pri otvorenej zlomenine vyčnievajú úlomky kostí do rany.

Prvá pomoc

Zastavte krvácanie. Dlahovanie poškodenej končatiny improvizovanými prostriedkami. Ak je rana - obväz pomocou individuálneho vrecka.

Prvá pomoc

Kontrola dlahovania a obväzu na rane. Subkutánne 1-2 ml 2% roztoku promedolu.

Lekárska pohotovosť

Zdravotné stredisko

Novokaínová blokáda miesta zlomeniny 0,5% roztokom novokaínu alebo blokáda vedenia 2% roztokom novokaínu; transportné dlahovanie poranenej končatiny. Pri otvorených zlomeninách zaveďte antibiotiká, núdzovú profylaxiu tetanu. Infúzna terapia podľa indikácií.

Evakuácia do nemocnice (omedb) sanitkou v ľahu na nosidlách v sprievode lekára alebo záchranára.

Omedb, nemocnica

Pri otvorených zlomeninách - primárna chirurgická liečba rán, extrafokálna osteosyntéza, s uzavretými - osteosyntéza alebo iné spôsoby fixácie fragmentov. V prípade poškodenia hlavnej cievy - konečné zastavenie krvácania. V prípade potreby dočasný bypass skrat, ďalšia operácia na cievach.

Symptómy. Deformácia kontúr končatiny, patologická pohyblivosť a krepitus úlomkov kostí, skrátenie dĺžky končatiny. Lokálna citlivosť, opuch, krvácanie, bolesť s axiálnym zaťažením a dysfunkcia končatiny. Pri zlomeninách metaepifýz kosti - opuch a vyhladenie obrysov susedného kĺbu. Pri otvorenej zlomenine vyčnievajú úlomky kostí do rany.

Pri súčasnom poškodení ciev - bledosť alebo cyanóza, hypotermia distálnej končatiny, absencia pulzu v periférnych tepnách; s poškodením nervov - motorické a senzorické poruchy periférneho typu.

Prvá pomoc. Dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania. Transportné znehybnenie poranenej končatiny improvizovanými prostriedkami. V prítomnosti rany - aseptický obväz s použitím individuálneho obväzového balenia.

Prvá pomoc. Kontrola a korekcia transportnej imobilizácie a obväzov na rane. Subkutánne 1 ml 1 % roztoku morfínu alebo jeho analógov v ekvivalentnej dávke.

Lekárska pohotovosť. Zdravotné stredisko. S aplikovaným turniketom - kontrola turniketu. Infúzna terapia podľa indikácií. Novokaínová blokáda miesta uzavretej zlomeniny roztokom novokaínu 1% - 30 ml alebo blokáda vedenia 1% roztokom novokaínu 20 - 40 ml (na základe nie viac ako 0,6 g sušiny). Transport imobilizácia so servisnými pneumatikami. Pri otvorených zlomeninách sa antibiotiká podávajú intramuskulárne, subkutánne sa podáva 0,5 ml tetanového toxoidu.

Evakuácia do nemocnice (OMedB) sanitkou v ľahu na nosidlách v sprievode lekára alebo záchranára.

OMedB, nemocnica. Pri otvorených zlomeninách - primárna chirurgická liečba rán, ak je to potrebné - fasciotómia, s rozsiahlou kontamináciou kosti - intraoseálne umývanie podľa Syzganov - Tkachenko, extrafokálna osteosyntéza. Pri uzavretých zlomeninách - repozícia a sadrová imobilizácia, osteosyntéza podľa oneskorených indikácií. V prípade poškodenia hlavnej cievy - dočasná protetika alebo konečné zastavenie krvácania podviazaním cievy alebo uložením cievneho stehu. Infúzno-transfúzna terapia na doplnenie krvných strát, pri mnohopočetných zlomeninách - prevencia tukovej embólie. Poškodenie periférnych nervov je spravidla predmetom obnovy podľa oneskorených indikácií alebo plánovaným spôsobom.

TRAUMATICKÝ ŠOK

Vyvíja sa ako ťažká forma celkovej reakcie tela na vážne mechanické poškodenie. Jeho rozvoj je uľahčený akútnou stratou krvi, nedostatočnosťou čerpacej funkcie srdca, hypotermiou, prepracovaním, podvýživou, dodatočnou traumou počas pomoci, evakuácie atď.

Symptómy. Bledosť kože, letargia, znížené reflexy, chvenie svalov. TK pod 100/60, pulz 90 - 100 bpm. V závažnejších prípadoch je vedomie prudko inhibované alebo stratené. Ostrá bledosť kože so sivomodrým odtieňom, extrémne pomalá reakcia na prostredie, plytké dýchanie - až 30 alebo viac za minútu, pulz 100 - 130 úderov / min, slabá náplň, niekedy vláknitá, arytmická. Môže sa vyskytnúť bradykardia. Krvný tlak je prudko znížený, v závažných prípadoch nie je stanovený diastolický tlak.

stôl 1

Klasifikácia traumatického šoku podľa závažnosti

Závažnosť šoku	Klinické kritériá	Predpoveď
I stupeň	Poškodenie je vážne, často ojedinelé. Celkový stav stredne ťažký alebo ťažký. Stredná letargia, bledosť. Srdcová frekvencia = 90-100 za 1 minútu, systolický krvný tlak nie je nižší ako 90 mm Hg. čl. Strata krvi do 1000 ml (20% BCC)	S včasnou pomocou - priaznivé
II stupňa	Poškodenie je rozsiahle, často viacnásobné alebo kombinované. Celkový stav je ťažký. Vedomie je zachované. Ťažká letargia, bledosť. Srdcová frekvencia 100-120 za 1 minútu, systolický krvný tlak 90-75 mm Hg. čl. Strata krvi do 1500 ml (30% BCC)	Pochybné
III stupňa	Poranenia sú rozsiahle, viacnásobné alebo kombinované, často s poškodením životne dôležitých orgánov. Podmienka je mimoriadne náročná. Ohromujúce alebo stupor. Ostrá bledosť, adynamia, hyporeflexia. Tep 120-160 za 1 minútu, slabá náplň, systolický tlak 70 - 50 mm Hg. čl. Možná anúria. Strata krvi 1500-2000 ml (30-40% BCC)	Závažné alebo nepriaznivé

Prvá pomoc. Pri krvácaní - opatrenia na jeho zastavenie (stlačenie cievy, tlakový obväz, turniket). Aseptický obväz na rany. Pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí - transportná imobilizácia končatiny s improvizovanými prostriedkami.

Prvá pomoc. Skontrolujte a opravte nesprávne aplikované škrtidlá a obväzy. Intramuskulárne vstreknite lieky proti bolesti (1 ml 1% roztoku morfínu alebo jeho analógov v ekvivalentnej dávke). Pri zlomeninách kostí - transportná imobilizácia pomocou schodiskových dlah. Intravenózne podanie 400 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného počas núdzovej evakuácie v ľahu na nosidlách.

Lekárska pohotovosť. Zdravotné stredisko. Kontrola predtým aplikovaného turniketu. Umiestnite hemostatickú svorku na viditeľnú krvácajúcu cievu v rane alebo prišite cievu v rane. Novokainové vodivé blokády, ako aj blokáda miest zlomenín, paravertebrálna blokáda v prípade poranenia hrudníka so zlomeninami rebier. Opätovné zavedenie liekov proti bolesti. Pri ťažkej strate krvi - zavedenie krvných náhrad (0,9% roztok chloridu sodného, ​​polyglucín), prednizolón (50-100 mg). Inhalácia zvlhčeného kyslíka.

Naliehavá evakuácia do nemocnice (OMedB) sanitkou v polohe na chrbte na nosidlách v sprievode lekára.

OMedB, nemocnica. Stanovenie presnej diagnózy úrazov, hlavných faktorov vzniku šoku. Zároveň sa vykonávajú opatrenia zamerané na protetiku funkcií životne dôležitých orgánov a odstraňovanie život ohrozujúcich následkov úrazu. Vykonáva sa konečné zastavenie krvácania, odstránenie asfyxie, poškodenie srdca alebo iných životne dôležitých orgánov. V prípade poškodenia vnútorných orgánov a pokračujúceho vnútorného krvácania sa súbežne s protišokovými opatreniami vykonáva operácia. Hemodynamické poruchy nemôžu byť dôvodom odmietnutia operácie alebo jej oneskorenia za predpokladu, že sa intenzívne vykonávajú iné metódy riešenia šoku.

Opatrenia intenzívnej starostlivosti sa realizujú ako predoperačná príprava, anestetická podpora samotnej operácie a pokračujú aj v pooperačnom období. Obsahom intenzívnej starostlivosti je obnova funkcie dýchania, obehového systému a centrálneho nervového systému.

VÝBOJ Z POPÁLENIA

Vyvíja sa s rozsiahlymi povrchovými (viac ako 20 % povrchu tela) a hlbokými (viac ako 10 %) popáleninami. V kombinácii s tepelnými alebo termochemickými léziami dýchacieho traktu sa môže vyskytnúť aj pri menšom popálení kože.

Symptómy. Bežné príznaky šoku: nevoľnosť, zimnica, vracanie, tachykardia, hypotenzia, tmavý moč s pálivým zápachom. Pri poškodení dýchacích ciest - dýchavičnosť, chrapot, kašeľ, opuch a začervenanie sliznice úst a hltana, usadzovanie sadzí na sliznici orofaryngu, v nosových priechodoch.

Prvá pomoc. Aseptické obväzy na popáleniny. Zahriatie obete, teplý čaj, enterálne frakčné (v porciách 100-150 ml) podanie alkalického soľného roztoku (1 čajová lyžička sódy a 2 polievkové lyžice soli na 1 liter vody) a 5% roztoku glukózy v objeme 2-3 litre za deň.

Prvá pomoc. Okrem opatrení prvej pomoci - intramuskulárne 1 ml 1% roztoku morfínu alebo jeho analógov v ekvivalentnej dávke.

Lekárska pohotovosť. Zdravotné stredisko. Okrem opatrení prvej pomoci: antihistaminiká (2 ml 1% roztoku difenhydramínu), sedatíva (2 ml 0,5% roztoku sibazonu). Intravenózne 400 ml fyziologického roztoku, 400 ml 5% roztoku glukózy, 10 ml 2,4% roztoku aminofylínu. inhalácia kyslíka. S príznakmi pľúcneho edému - inhalácia kyslíka prechádzala alkoholom.

Evakuácia do nemocnice (OMedB) sanitkou v ľahu na nosidlách v sprievode lekára.

OMedB, nemocnica. Najrýchlejšie umiestnenie na oddelení anestéziológie a resuscitácie (resuscitácia a intenzívna medicína). Intravenózne podanie nenarkotických analgetík (2-4 ml 50% roztoku analgínu), antihistaminík (1-2 ml 1% roztoku difenhydramínu a pod.) a sedatív (2-4 ml 0,5% roztoku sibazonu, 50 – 100 mg/1 kg ž.hm. nátriumoxybutyrátu, 0,5 mg/1 kg ž.hm. droperidolu), heparínovú terapiu (intravenózne 20 tis. pentoxifylín), roztoky obsahujúce draslík. Intenzívna infúzna terapia v množstve: 3-4 ml x telesná hmotnosť x % popáleniny prvý deň po úraze. V prvých 8 hodinách - roztoky glukózy s inzulínom a elektrolytmi v objeme 50% vypočítaného objemu. Krvné produkty (plazma, bielkoviny, albumín) by sa mali zaradiť do terapie po 8 hodinách od momentu poranenia v potrebnom množstve, aby sa hladina bielkovín v krvi udržala aspoň na 50 g/l. Pri závažnej metabolickej acidóze (pH<7,25) - внутривенно 100-150 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната. При снижении АД - преднизолон (100-200 мг), коллоидные плазмозаменители в объеме 400-800 мл (реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин и т.п.), сердечные гликозиды. При олиго- и анурии (при устраненном дефиците ОЦК) внутривенно 20-40 мг фуросемида, тиосульфат натрия (30-50 мл 30% раствора), эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора). При признаках левожелудочковой недостаточности см. соответствующий раздел Инструкции. Контроль за ЧСС, АД, ЦВД, диурезом, гематокритом, показателями КОС. Критерием адекватности и эффективности противошоковой терапии служат: улучшение общего состояния, стабилизация гемодинамики (ЧСС не более 120 уд в 1 мин, нормализация АД, ЦВД), восстановление диуреза не менее 50 мл/ч, уменьшение жажды, прекращение тошноты и рвоты, повышение температуры тела до субфебрильного уровня, нормализация КОС, устранение гемоконцентрации.

ÚRAZ ELEKTRICKÝM PRÚDOM

Symptómy. Klinika je z dôvodu prevládajúcej lézie srdca, mozgu a miechy, parenchýmových orgánov, popálenín. Konvulzívne kontrakcie jednotlivých svalových skupín, často prechádzajúce do generalizovaných kŕčov, útlm vedomia rôzneho stupňa. Poruchy dýchania a krvného obehu až po rozvoj terminálneho stavu. Kožné lézie v miestach vstupu a výstupu prúdu rôznych tvarov a veľkostí - od bodov bodového prúdu až po úplné zuhoľnatenie celej končatiny.

Prvá pomoc. Okamžite uvoľnite obeť z pôsobenia elektrického prúdu: vypnite vypínač, odskrutkujte poistku, prerežte drôty sekerou (lopatou) s drevenou rukoväťou, obeť ťahajte suchým oblečením, pričom sa predtým zabezpečila (postavte sa na sucho doska alebo guma). Pri zástave srdca a dýchania – nepriama masáž srdca, mechanická ventilácia metódou z úst do úst.

Prvá pomoc. Okrem opatrení prvej pomoci - pri bradykardii - 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropínu intramuskulárne.

Lekárska pohotovosť. Zdravotné stredisko. Pri zachovanom dýchaní a krvnom obehu sa poskytuje pomoc ako pri kolapse, akútnom zlyhaní srdca. Okrem opatrení prvej pomoci: antihistaminiká (2 ml 1% roztoku difenhydramínu), sedatíva (2-4 ml 0,5% roztoku sibazonu). Intravenózne 400 ml fyziologického roztoku (acesol, disol, trisol atď.), 400 ml 5% roztoku glukózy alebo polyglucínu. inhalácia kyslíka. V prípade zástavy dýchania (typické pre poranenie vysokonapäťovým jednosmerným prúdom) - mechanická ventilácia. S rozvojom klinickej smrti - pozri príslušnú časť Návodu.

Evakuácia do nemocnice (OMedB) sanitkou v ľahu na nosidlách v sprievode lekára alebo záchranára.

OMedB, nemocnica.Činnosti predchádzajúcej etapy. V kritickom stave - najrýchlejšie umiestnenie na oddelení anestéziológie a resuscitácie (resuscitácia a intenzívna medicína). Intenzívna terapia v závislosti od prejavov elektrického poranenia a závažnosti funkčných porúch.

Liečba otvorených zlomenín dlhých kostí. Zakharova G.N., Topilina N.P. Knižnica praktického lekára. Moskva. Liek. 1974

Poprední odborníci v oblasti traumatológie a ortopédie

Sikilinda Vladimir Danilovich - profesor, vedúci katedry traumatológie a ortopédie, Rostovská štátna lekárska univerzita. Doktor lekárskych vied, profesor. Člen SICOT z Ruska. Viceprezident All-ruskej asociácie traumatológov a ortopédov. Traumatológ-ortopéd najvyššej kategórie. Predseda Spoločnosti ortopedických traumatológov regiónu Rostov.

Golubev Georgy Shotovich - profesor, doktor lekárskych vied, hlavný traumatológ-ortopéd južného federálneho okruhu, vedúci oddelenia traumatológie a ortopédie, cvičenia a športovej medicíny FPC a PPS Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, vedúci ortopedického oddelenia ML PHI "GB č. 1 pomenovaná po. N. A. Semashko, člen Medzinárodnej asociácie pre štúdium a implementáciu Ilizarovovej metódy (ASAMI), člen Americkej asociácie ortopedických chirurgov (AAOS), člen Ruskej artroskopickej asociácie.

Krolevets Igor Vladimirovich - doktor lekárskych vied, traumatológ-ortopéd najvyššej kategórie, asistent oddelenia traumatológie a ortopédie, fyzioterapie a športovej medicíny FPC a PPS, riadny člen Ruskej artroskopickej spoločnosti, predseda Rostov-on -Donská vetva.

Alabut Anna Vladimirovna, docentka katedry traumatológie a ortopédie, vedúca katedry traumatológie a ortopédie kliniky Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, doktorka lekárskych vied

Aschev Alexander Viktorovich - asistent Katedry traumatológie a ortopédie, fyzikálnej terapie a športového lekárstva Fakulty telesnej výchovy a tréningu Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, kandidát lekárskych vied, traumatológ-ortopéd najvyššej kategórie.

Zabrodin Michail Alekseevič - vedúci traumatického centra, MBUZ "Mestská nemocnica č. NA. Semashko“ z mesta Rostov na Done, traumatológ-ortopéd prvej kvalifikačnej kategórie, hlavný nezávislý rabiológ ministerstva zdravotníctva Rostovskej oblasti, lekársky právnik

Editor stránky: Oksana Kryuchkova

Liečba otvorených zlomenín dlhých kostí: výsledky

Liečba otvorených zlomenín je veľmi dôležitou, ťažkou a nedoriešenou problematikou traumatológie. Zvýšený záujem o štúdium liečby otvorených zlomenín dlhých kostí v posledných rokoch vysvetľujú stále vysoké neuspokojivé výsledky (8-30 %) a značné percento invalidity pri tomto type poranenia.

Metódy používané na liečbu otvorených zlomenín väčšina autorov zvažuje len vo vzťahu k lokálnej liečbe.

Zároveň je známe, že väčšina pacientov s otvorenými zlomeninami (46,2 % podľa našich údajov) je prijatá v šokovom stave, ktorý ovplyvňuje priebeh a výsledky týchto zranení. Predĺženie obdobia chirurgickej liečby je spravidla spojené so závažnosťou stavu pacientov v dôsledku prítomnosti šoku u nich. Prevencia následkov šoku je možná len vtedy, ak sa študujú otázky týkajúce sa všeobecných zmien v tele s otvorenými zlomeninami.

Pri určovaní elektrolytového zloženia krvi u pacientov s otvorenými zlomeninami sa zistilo, že u tých, ktorí sú prijatí v šokovom stave, dochádza k zníženiu obsahu vápnika v krvnej plazme, zníženiu sodíka, zníženiu vápnika -pomer draslíka, zníženie gradientu draslíka a zníženie na extrémne nízke počty vylučovania 17-hydroxykortikosteroidov v dennom množstve.moč.

Získané údaje naznačujú potlačenie systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky počas šoku. To vedie k disharmónii v regulácii metabolizmu minerálov, narušeniu funkcie glukokortikoidov nadobličiek. Pokles vápnika v plazme naznačuje aktívnu účasť na adaptačnom syndróme prištítnych teliesok. Zistené porušenia úplne nevyčerpajú všetky zmeny v tele počas šoku. Získané údaje však poukazujú na účelnosť hormonálnej substitučnej a iónovej terapie u pacientov s otvorenými zlomeninami prijatých v šokovom stave. Pomocou údajov z biochemických štúdií u viacerých ťažko chorých pacientov s otvorenými zlomeninami sa nám podarilo rýchlejšie dostať zo šoku a predísť závažným komplikáciám, ako aj zmeniť priebeh ranového procesu spojeného s nedostatočnosťou systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky v šoku.

Popredné miesto v liečbe otvorených zlomenín patrí lokálnej liečbe.

Spolu s rozsahom a závažnosťou poškodenia kostí má prvoradý význam povaha poškodenia mäkkých tkanív, stupeň poškodenia svalov, krvných ciev, fascií a kože.

Hlavná a vedúca úloha v prevencii závažných komplikácií spojených s infekciou rán otvorených zlomenín patrí chirurgickej liečbe rán mäkkých tkanív, ktorej objem a užitočnosť do značnej miery určuje výsledok liečby otvorených zlomenín.

Pri štúdiu klinického materiálu sme stáli pred otázkou: treba operovať všetky otvorené zlomeniny? Mal by sa pri sekundárnych otvorených zlomeninách vykonať primárny debridement?

Ukázalo sa, že tieto zlomeniny s bodovým poranením kože nemožno vždy pripísať skupine „ľahkých“ alebo ich považovať za uzavreté, ako to robia niektorí autori (Yu. Yu. Dzhanelidze, 1935 atď.).

1. Podľa našich údajov sa pri malých kožných ranách často pozoruje významné poškodenie základných tkanív. Preto je každá otvorená zlomenina potenciálne nebezpečná vo vzťahu k infekcii. To všetko umožňuje považovať sekundárne otvorené zlomeniny a bodové rany za vážne poranenia, ktoré podliehajú povinnej primárnej chirurgickej liečbe bez ohľadu na veľkosť kožnej rany. Odmietnutie primárnej liečby otvorených zlomenín s bodkovanými ranami považujeme za nerozumné.
2. Naše pozorovania ukázali, že klinický priebeh otvorených zlomenín bol priaznivejší pri úrazoch, kde bola zabezpečená dobrá nehybnosť úlomkov. Priemerná dĺžka pokoja na lôžku, ako aj priemerná dĺžka hospitalizácie do značnej miery záviseli od použitého spôsobu imobilizácie.

Napriek tomu, že problematika výberu spôsobu fixácie otvorených zlomenín je dostatočne preštudovaná a obsiahnutá v literatúre, stanovili sme si úlohu prostredníctvom komparatívneho hodnotenia dlhodobých výsledkov konzervatívnych a operačných spôsobov fixácie používané približne s rovnakou frekvenciou, pokúsiť sa vybrať najracionálnejší spôsob imobilizácie v závislosti od povahy, typu a lokalizácie zlomeniny.

1. Naše skúsenosti s liečbou otvorených zlomenín dlhých kostí ukázali, že existujú určité indikácie pre trakciu skeletu aj pre slepú sadru. Skeletálna trakcia je nevyhnutná ako prostriedok dočasnej imobilizácie pri mnohopočetných zlomeninách, pri periartikulárnych a intraartikulárnych zlomeninách je to metóda voľby. Ošetrenie otvorených zlomenín slepou sadrovou dlahou je indikované hlavne pri ľahko eliminovateľných posunoch a dobre držaných zlomeninách, izolovaných zlomeninách fibuly a členkov, ako aj pri zlomeninách bez posunu úlomkov. Pri použití tejto metódy je starostlivosť o pacientov v nemocnici zjednodušená a ich preprava je jednoduchá.
2. Konzervatívne metódy fixácie fragmentov, ktoré majú množstvo výhod a zároveň majú svoje nevýhody, nemožno považovať za dokonalé metódy fixácie všetkých otvorených zlomenín. Pri niektorých typoch otvorených zlomenín je veľmi ťažké a niekedy až nemožné udržať fragmenty v správnej polohe pomocou skeletálnej trakcie a sadrovej dlahy. To viedlo k tomu, že v posledných desaťročiach sa stále viac používa chirurgická metóda fixácie fragmentov otvorenej zlomeniny. Metóda osteosyntézy má však aj svoje výhody a nevýhody. V prvých fázach svojho vývoja sa metóda osteosyntézy používala mimoriadne široko. Naše pozorovania a pozorovania iných autorov ukázali, že metóda osteosyntézy by sa mala používať len u pacientov s určitým typom a lokalizáciou zlomeniny. Intramedulárna metóda osteosyntézy je indikovaná pri priečnych zlomeninách stehennej kosti, pri priečnych zlomeninách diafýzy kostí nohy, ramena a predlaktia. Pri šikmých a špirálových zlomeninách je indikovaná fixácia pomocou skrutiek a svorníkov.

3. Stáli sme pred otázkou potreby vonkajšej imobilizácie po osteosyntéze.

4. Podľa našich pozorovaní a literárnych údajov sa vonkajšej imobilizácii možno vyhnúť iba u pacientov so stabilnou intramedulárnou osteosyntézou stehennej kosti. Pri osteosyntéze humerusu, kostí predlaktia a kostí dolnej končatiny je potrebná dodatočná imobilizácia plnohodnotnou sadrovou dlahou až do vytvorenia primárneho kalusu. Napriek dobrej adaptácii a fixácii fragmentov dosiahnutej intramedulárnou osteosyntézou sa u mnohých pacientov prejavila oneskorená konsolidácia.
5. V niektorých prípadoch je vhodné použiť homoplastiku na stimuláciu tvorby kalusu. Použitie homograftu ako intramedulárneho a parietálneho fixátora nezvyšuje riziko infekcie, ktoré je viac závislé od množstva primárnej liečby. Priaznivé výsledky kostnej homoplastiky v našich pozorovaniach môžu súvisieť aj s racionálnou antibakteriálnou terapiou s použitím intraarteriálnej cesty podávania liečiva.
6. Jedným z najdôležitejších prvkov rekonštrukčných operácií v primárnej chirurgickej liečbe otvorených poranení končatín je obnova celistvosti poškodených ciev. Autovenózna plastika by sa mala považovať za najvhodnejší typ cievnej plastiky končatín a mechanická sutúra je najlepším spôsobom spojenia ciev.

Možnosť použitia v komplexe opatrení, vrátane primárneho ošetrenia otvorenej zlomeniny, cievnej a kožnej plastiky, môže znížiť počet primárnych amputácií.

Moderné prostriedky prevencie infekcie, pokroky v medicínskej technike a transplantáciách tkanív otvárajú široké možnosti pre uplatnenie princípov rekonštrukčnej chirurgie a umožňujú záchranu končatín s rozsiahlymi a ťažkými poraneniami.

1. Výsledok otvorenej zlomeniny do značnej miery závisí nielen od množstva vykonanej chirurgickej liečby, ale aj od správne aplikovaného primárneho stehu. Primárny steh pri liečbe otvorených zlomenín poskytuje skoré hojenie rán a zabraňuje rozvoju infekcie. Lokalizácia poškodenia má tiež významný vplyv na výsledok otvorenej zlomeniny. Pri štúdiu okamžitých a dlhodobých výsledkov liečby našich pacientov sa ukázalo, že až 50 % komplikácií je spojených s nekrózou kože, ktorá sa obzvlášť často vyskytuje pri zlomeninách predkolenia v jej dolnej tretine.

Spolu s lokalizáciou poškodenia, ktorá ovplyvňuje výsledok hojenia kožnej rany, je nepochybne dôležitým dôvodom limitujúcim použitie primárnej sutúry primárne rozsiahle poškodenie kože v mieste zlomeniny. Pre elimináciu takýchto rozsiahlych defektov kože pri otvorených zlomeninách má prvoradý význam transplantácia kože. Často po chirurgickej liečbe zostáva defekt kože, ktorý sa nedá uzavrieť laxatívnymi rezmi. V týchto prípadoch, ako aj pri napätí, treba kožný defekt uzavrieť pomocou voľnej plastiky. Obnova celistvosti poškodenej kože urýchľuje hojenie rán a vytvára podmienky pre priaznivejší priebeh procesu rany. Naše pozorovania a pozorovania iných autorov potvrdzujú účelnosť transplantácie kože pri otvorených zlomeninách v skorých štádiách jej zaradenia do komplexu opatrení, ktoré tvoria chirurgickú liečbu. Plastika kože pri lokálnom a intraarteriálnom podávaní antibiotík nezvyšuje riziko infekcie, ale naopak zabraňuje ťažkým hnisavým procesom v rane a v niektorých prípadoch umožňuje zachrániť končatinu.

Pri štúdiu dlhodobých výsledkov sa vyskytujú neuspokojivé výsledky hlavne v skupine pacientov s primárnymi otvorenými zlomeninami. U pacientov so sekundárnymi otvorenými zlomeninami sú neuspokojivé výsledky zriedkavé. Dlhodobé výsledky liečby otvorených zlomenín do značnej miery závisia od spôsobu imobilizácie. Úspechy modernej traumatológie dávajú chirurgovi veľký arzenál nástrojov a metód na liečbu zlomenín. Pri individuálnom prístupe ku každému pacientovi si lekár môže vybrať najlepší spôsob fixácie zlomeniny.