Krvácanie zo žalúdočných a dvanástnikových vredov. Dvanástnikové vredy. Akútne s krvácaním (K26.0). Akútny žalúdočný vred s krvácaním


Peptický vred dvanástnik - multifaktoriálne ochorenie s tvorbou vredov dvanástnika (DUodenal ulcers, DU), s možnou progresiou, chronicitou a rozvojom komplikácií.

Akútny vredje hlboký defekt sliznice, ktorý preniká až na svalovú platničku sliznice a hlbšie. Dôvody na vzdelanie akútny vred podobne ako pri eróziách. Akútne vredy sú často osamelé; majú okrúhly alebo oválny tvar; v priereze vyzerajú ako pyramída. Veľkosť akútnych vredov sa pohybuje od niekoľkých mm do niekoľkých cm, sú lokalizované na menšom zakrivení. Spodok vredu je pokrytý fibrinóznym plakom, má hladké okraje, nevystupuje nad okolitú sliznicu a nelíši sa od nej farebne. Dno vredu má často špinavú šedú alebo čiernu farbu kvôli prímesi hydrochloridu hematínu.
Mikroskopicky: mierny alebo stredný zápalový proces na okrajoch vredu; po odmietnutí nekrotických hmôt na dne vredu - trombózne alebo roztvorené cievy. Keď sa akútny vred zahojí do 7-14 dní, vytvorí sa jazva (neúplná regenerácia). V zriedkavých prípadoch môže nepriaznivý výsledok viesť k chronickému vredu.

Akútny dvanástnikový vred s krvácaním je komplikáciou stresových (symptomatických) vredov v dvanástniku.

Klasifikácia

Klasifikácia Forrest(1974) zohráva významnú úlohu pri hodnotení rizika opakovaného krvácania a smrti pacienta. Na základe endoskopického obrazu je možné určiť rozsah endoskopických manipulácií na dosiahnutie hemostázy alebo určiť indikácie pre chirurgickú intervenciu.

- F1A- prúdové krvácanie z vredu;

- F1B- kvapkajúce krvácanie z vredu;

-FIIA- trombózne cievy na dne vredu;

-FIIВ- krvná zrazenina pokrývajúca vred;

- FIIC- vred bez známok krvácania alebo zahrnutia hematínu kyseliny chlorovodíkovej na dne vredu;

- FIII- nezistili sa zdroje krvácania alebo vred nemá žiadne známky krvácania.


Z hľadiska diagnózy a významu prognózy relapsu vyvoláva najväčšiu diskusiu typ IIA (viditeľná cieva). Viditeľná cieva na dne vredu môže byť reprezentovaná „hodinovým“ trombom alebo „perlovým“ tuberkulom.


"Hodinový" trombus je trombus, ktorý uzatvára defekt v erodovanej cieve a vyzerá ako červený alebo čierny hrbolček vyčnievajúci nad žltým dnom vredu. V niektorých prípadoch môže byť okolo „hodinového“ trombu viditeľná časť zachovanej steny cievy vo forme perlového lemu.


"Perla" tuberkulóza je erodovaná cieva, ktorej defekt v stene je uzavretý v dôsledku jej spazmu, a nie trombom. Tuberkulum má perleťovo-belavú farbu a stúpa nad spodok vredu.


Viacerí výskumníci odporúčajú uviesť prítomnosť alebo neprítomnosť viditeľnej cievy v protokole znakmi „ v+"A" v- Prítomnosť „perlového“ tuberkulu alebo „hodinového“ trombu s perlovým lemom sa teda bude interpretovať ako typ FIIA v+(riziko opakovaného krvácania je v tomto prípade obzvlášť vysoké). Typ FIIA v- diagnostikovaná v prítomnosti „hodinovej“ krvnej zrazeniny bez perlového lemu.


Porovnávacia štúdia endoskopický obraz a morfologické štúdie preukázali, že ak EGDS odhalí tuberkulózu perleťovej farby alebo červený tuberkulum s perleťovým lemom (typ FIIA v+) na dne vredu, potom počas morfologickej štúdie cievna stena vyčnieva nad spodok vredu. vred a dochádza k závažnejšiemu poškodeniu cievnej steny ako v prípadoch, keď EGD odhalí „hodinový“ trombus bez perleťového lemu (typ FIIA v-) (Chen et al., 1997).

Vo výskume J.W. Law a spol. (1998) ukázali, že u väčšiny pacientov je erodovaná cieva pokrytá fixovanou trombovou zrazeninou.

Riziko opakovaného krvácania sa považuje za nízke s endoskopickým vzhľadom v súlade s typom FIIC (plochá čierna škvrna).

Pri morfologickom vyšetrení sa u 20 % pacientov s čistým (bielym) dnom (typ FIII) zistí erodovaná cieva na dne vredu. Očividne biela farba cieva nie je pri endoskopickom vyšetrení viditeľná kvôli maskovaniu fibrínom. V tejto situácii sú pre endoskopistu mimoriadne dôležité klinický obraz a laboratórne údaje, pretože určité obmedzenia konvenčného vizuálneho hodnotenia vytvárajú predpoklady pre chybné určenie rizika recidívy krvácania ako minimálneho. Použitie videoendoskopu a dopplerovského vyšetrenia zvyšuje možnosť detekcie cievy na dne vredu.

O otázke ďalšieho manažmentu pacienta sa rozhodne po vizuálnom posúdení zdroja krvácania.

Etiológia a patogenéza

Symptomatické gastroduodenálne vredy

1. "Stresové" vredy:

  • - Curling vredy - s rozsiahlymi popáleninami;
  • - Cushingove vredy - s traumatickými poraneniami mozgu, cerebrálnymi krvácaniami, neurochirurgickými operáciami;
  • - vredy v iných stresových situáciách: infarkt myokardu, sepsa, ťažké rany a operácie brucha.

2. Drogové vredy.

3. Endokrinné vredy:

  • - Zollingerov-Ellisonov syndróm Zollingerov-Ellisonov syndróm (syn. gastrinóm) - kombinácia peptických vredov žalúdka a dvanástnika s adenómom pankreatické ostrovčeky vyvíja sa z acidofilných inzulinocytov (alfa buniek)
    ;
  • - gastroduodenálne vredy s hyperparatyreózou Hyperparatyreóza (syn. hyperparatyreóza) je ochorenie endokrinný systém spôsobená nadmernou sekréciou parathormónu a charakterizovaná závažnými poruchami metabolizmu vápnika a fosforu.
    .

4. Gastroduodenálne vredy pri niektorých ochoreniach vnútorných orgánov:

  • - pri chronických nešpecifických ochoreniach pľúc;
  • - pri reumatizme, hypertenzia a ateroskleróza;
  • - pri ochoreniach pečene („hepatogénne“ vredy);
  • - pri ochoreniach pankreasu ("pankreatogénne" vredy);
  • - na chronické zlyhanie obličiek;
  • - pri reumatoidná artritída;
  • - pri iných ochoreniach ( cukrovka, erytrémia, karcinoidný syndróm, Crohnova choroba Crohnova choroba je ochorenie, pri ktorom oddelené oblasti tráviaci trakt zapáliť, zhrubnúť a vredy.
    ).

Epidemiológia

Príznak prevalencie: Mimoriadne zriedkavé


Celkovo riziko krvácania s peptický vred WPC je 15-20%.
Krvácanie z dvanástnikového vredu predstavuje asi 30 % všetkých krvácaní z horného gastrointestinálneho traktu.

Príčiny krvácania z dvanástnika nemusia priamo súvisieť s ulceróznym ochorenie dvanástnika(napríklad 10% pre duodenitídu Duodenitída je zápal dvanástnika.
, asi 15 % pri cirhóze pečene atď.).

Rizikové faktory a skupiny


Fajčenie, pitie alkoholu, užívanie nesteroidných protizápalových liekov, antikoagulancií.

Klinický obraz

Klinické diagnostické kritériá

Hemateméza, meléna, bolesti brucha, tachykardia, bledosť, slabosť, zvracanie kávovej usadeniny

Symptómy, priebeh

Pacienti s akútnym gastrointestinálnym krvácaním vykazujú hematemézu, melénu a ďalšie symptómy a príznaky hypovolémie Hypovolémia (syn. oligémia) je znížené celkové množstvo krvi.
rôznej miere. Niekedy celkové príznaky hypovolémie (slabosť, závraty, strata vedomia, znížené krvný tlak tachykardia), zatiaľ čo meléna sa môže objaviť o niekoľko hodín neskôr.

Hemateméza prejavuje sa vo forme vracania krvi, buď vracaním v nezmenenej forme, alebo vracaním vo forme tmavohnedej zrnitej látky („kávová usadenina“) – vzniká v dôsledku dlhodobej prítomnosti krvi v žalúdku a premeny z hemoglobínu na methemoglobín kyselinou chlorovodíkovou.


Melena(výskyt zmenenej krvi v konečníku) sa pozná podľa čiernej, riedkej stolice, niekedy s červeným odtieňom (keď je krv čerstvá a má charakteristický Silný zápach). Je to spôsobené oxidáciou hemu črevnými a bakteriálnymi enzýmami a naznačuje, že zdroj krvácania je pravdepodobne v hornom gastrointestinálnom trakte a určite v blízkosti ileocekálneho Ileocekálny - týka sa oblasti, kde sa spája ileum a cékum.
anastomóza. Treba mať na pamäti, že melena môže pokračovať niekoľko dní po zastavení aktívneho krvácania. Tento fakt môže lekárov zmiasť. Okrem toho je potrebné odlíšiť melénu od výsledkov perorálnych doplnkov železa, spôsobujúci vzhľad lepkavá, ale pomerne tvrdá sivočierna stolica.


Krvácanie z konečníka nezmenená krv priamo naznačuje, že zdrojom krvácania je hrubé črevo, konečník alebo konečník. Treba však pripomenúť, že rovnako sa môže prejaviť aj silné krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu. Preto u pacienta s masívnym rektálne krvácanie nezmenená krv, najmä pri príznakoch hypovolémie, je potrebné vylúčiť krvácanie zo žalúdka alebo dvanástnika.
Ak pacienti predtým podstúpili operáciu aorty pomocou štepu, možnosť aortoenterickej fistuly by sa mala zvážiť po konzultácii s vaskulárnym chirurgom.

Klinické príznaky akútne alebo chronické posthemoragická anémia sa začnú objavovať len niekoľko dní po krvácaní z vredu.

Ostatné znaky (bolesť, nevoľnosť atď.) zodpovedajú nekomplikovanej forme peptického vredu.

Diagnostika


Endoskopické vyšetrenie pomocou flexibilného endoskopu je najdôležitejšia pri vyšetrovaní pacientov s akútnym krvácaním z dvanástnika. Aj keď sa endoskopické vyšetrenie vykonáva z nepodstatných dôvodov, malo by sa vykonať do 24 hodín po prijatí, pretože to zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy a zlepšuje celkové výsledky liečby.

Endoskopické nálezy peptického vredu, ktorý krvácal alebo stále krváca, poskytujú cenné prognostické informácie, ktoré možno použiť na predpovedanie výsledku a rizika opätovného krvácania.

Endoskopické príznaky vredu s krvácaním:


1. Aktívne arteriálne krvácanie.
Označuje eróziu tepny alebo arterioly. Hoci štúdie naznačujú, že tento typ krvácania sa môže spontánne zastaviť u 40 % pacientov, takéto krvácanie sa považuje za absolútnu indikáciu na intervenciu.

2. Aktívne nepulzujúce krvácanie alebo výtok zo spodnej časti vredu.
Označuje prebiehajúce krvácanie z čiastočne okludovaného Oklúzia je porušením priechodnosti niektorých dutých útvarov v tele (obehové a lymfatické cievy, subarachnoidálne priestory a cisterny), v dôsledku pretrvávajúceho uzavretia ich lúmenu v akejkoľvek oblasti.
plavidlo. V 20-30% prípadov môže krvácanie pokračovať. Takéto krvácanie treba odlíšiť od kontaktného krvácania z okraja vredu, ktoré nie je významné.


3. Viditeľné plavidlo - je patologická formácia stúpajúca na dne vredu - obnažená cieva alebo organizovaná krvná zrazenina, ktorá uzavrela otvor v spodnej cieve. Takáto patologická zmena je významná, pretože so sebou nesie značné riziko opätovného krvácania, ak sa liečba neuskutoční.
Je ťažké určiť presnú mieru rizika, keďže medzi endoskopistami panuje značná nezhoda o tom, čo bude s viditeľnou cievou ďalej, ale pravdepodobnosť krvácania sa pohybuje v rozmedzí 30 – 50 %.


4. Tesná krvná zrazenina.
Je ťažké odlíšiť sa od viditeľnej cievy, ale toto rozlíšenie nie je nevyhnutne potrebné, pretože príčiny, ktoré ich spôsobili, sú zvyčajne totožné.


5. Červený/ponožkový povrch alebo čierna škvrna.
Označuje zaschnutú krv v nekrotickom dne vredu a má malý význam, miera opätovného krvácania je menšia ako 5 %.


Tieto znaky sa menia pomerne rýchlo a štúdia vykonaná v Číne ukazuje, že viditeľná cieva zmizne približne za 4 dni.


Iné metódy potrebné, keď endoskopické vyšetrenie vykonané skúseným endoskopistom nedokáže stanoviť diagnózu.
Ak nie je viditeľná žiadna krv a pacient je hemodynamicky nestabilný a stále existujú známky krvácania, najlepším riešením bude pravdepodobne okamžitá liečba. vykonávanie mezenterickej angiografie Angiografia je röntgenové vyšetrenie krvných a lymfatických ciev po zavedení kontrastnej látky do nich.
.

V prítomnosti novo vyvinutej meleny, kolonoskopia Kolonoskopia - metóda výskumu vnútorný povrch hrubého čreva, na základe jeho vyšetrenia pomocou kolonoskopu.
zvyčajne neúčinné. Ak angiografia ukáže stratu krvi vyššiu ako 0,5 ml/min, zdroj krvácania bude viditeľný ako kontrast vstupujúci do črevného lúmenu. Keď je však zdroj v tenké črevo môže byť ťažké určiť miesto a je vhodné ponechať vysoko selektívny angiografický katéter čo najbližšie k zdroju krvácania, aby pri laparotómii Laparotómia - chirurgický zákrok: otvorenie peritoneálnej dutiny.
postihnutý segment čreva mohol byť identifikovaný injekciou metylénovej modrej.

Ak má pacient opakované krvácanie, niekedy nie je možné určiť zdroj straty krvi pomocou angiografie. V tomto prípade scintigrafia s použitím značených červených krviniek môže poskytnúť užitočná informácia. Odoberie sa vzorka krvi, červené krvinky sa označia izotopom, ako je WmTc-metylbisfosfonát alebo In (indium), a krv sa potom vstrekne pacientovi. Keď dôjde ku krvácaniu, niektoré bunky presiaknu do čreva a budú viditeľné ako izolované „začervenanie“ na obrázku gama kamery. Identifikácia zdroja však nemusí byť presná, pretože Krv, ktorá sa dostane do čriev, sa v ňom rýchlo šíri. Z tohto dôvodu je dôležité vykonávať scintigrafiu pravidelne a často počas dlhého časového obdobia, čo zvyčajne nie je možné.

Ak sú tieto metódy neúčinné a krvné straty pokračujú, je vyriešená otázka diagnostickej laparotómie s revíziou tráviaceho traktu.

Duodenálne vredy sú vo väčšine prípadov komplikované krvácaním. Podľa štatistík sa problém vyskytuje u každého 10. pacienta s ulceráciou stien orgánov. Ulcerózne krvácanie v dvanástniku sa vyvíja, keď sú poškodené cievy ulcerovaných tkanív. Komplikácia ochorenia sa prejavuje zreteľne a intenzívne - ostrá bolesť, sčernanie a skvapalnenie stolice, triaška, nevoľnosť, menej často mdloby po/počas defekácie.

Nie je nezvyčajné, že komplikácie lézií sliznice dvanástnika prechádzajú do štádia krvácania.

Príčiny

Prejavy krvácajúcej rany môžu byť:

  • náhla masívna (profúzna) strata krvi spôsobená exacerbáciami alebo faktormi ovplyvňujúcimi rozvoj vredovej choroby (prehrešky v strave, stres, alkohol);
  • malá strata krvi, ktorá sa často vyskytuje v dôsledku používania nepovolených liekov alebo nezdravého jedla.
Nedostatok vitamínov, stres na psychiku a exacerbácia iných gastrointestinálnych ochorení môžu vyvolať črevné krvácanie.

Dôvody na otvorenie duodenálneho krvácania môžu byť vonkajšie a intraintestinálne.

Faktory, ktoré vyvolávajú stratu krvi, sú:

  • neurotrofické poškodenie stien orgánu;
  • nešpecifické ulcerózna kolitída alebo exacerbácia iných gastrointestinálnych ochorení;
  • nedostatok vitamínov C, P, K s nerovnováhou v ich rovnováhe v tele;
  • ateroskleróza gastroduodenálnych ciev;
  • psycho-emocionálny a fyzický stres;
  • poranenie brucha.

Symptómy

Klinický obraz krvácania závisí od jeho intenzity. Čím väčšia je strata krvi, tým silnejšie a výraznejšie sa prejavuje komplikovaná vredová choroba:

  1. Strata krvi do 10%:
  • pacient je pokojný alebo mierne rozrušený;
  • mierna bledosť tváre;
  • studené končatiny;
  • rýchly pulz;
  • znížený krvný tlak;
  • zníženie počtu močení.
  1. Strata krvi až 45%:
Príznaky vnútorného črevného krvácania priamo závisia od stupňa straty krvi.
  • silná bledosť kože;
  • zjavná cyanóza nosa, pier;
  • dyspnoe;
  • pulz - viac ako 140 úderov / min.;
  • Krvný tlak - pod 100 mm Hg. čl.;
  • oligúria.
  1. Strata krvi nad 50%:
  • strata vedomia;
  • hojné, studené, vlhké potenie;
  • ťažká dýchavičnosť;
  • slabý pulz;
  • nedostatok systolického tlaku;
  • oligoanúria.

Hlavné príznaky choroby:

  1. Krvavé zvracanie, ku ktorému dochádza v dôsledku refluxu črevného obsahu do žalúdka. Zvratky sa sfarbia do tmavohneda, podobne ako zaschnutá krv. Keď sa strata krvi zintenzívni, môže dôjsť k zvracaniu.
  2. Melena alebo dechtová stolica. Vzniká v dôsledku krvácania z dvanástnikového vredu so stratou krvi nad 800 ml. Stolica naberá tekutú alebo kašovitú, lepkavú konzistenciu s nezdravým leskom. Pri masívnom krvácaní bude stolica šarlátová.
  3. Bolestivý syndróm je náhly, ostrý, silný. Potom sa vyvinie Bergmanov syndróm - náhle zastavenie bolesť.

Druhy

Ulcerózne črevné krvácanie môže výrazne ovplyvniť dokonca aj chemické zloženie krvi.

Ulcerózne krvácanie pri postihnutí dvanástnika sa vyskytuje v dôsledku poškodenia krvných ciev v tkanivách orgánu. Ak je poškodený malé plavidlo v oblasti vredu tkanivá strácajú málo krvi, čo je často asymptomatické. Ak je postihnutý veľký plexus, potom sa vyvinie zjavné krvácanie s príznakmi akútnej straty krvi.

V dôsledku toho môže byť krvácanie z dvanástnikového vredu:

  • Skryté, vznikajúce na pozadí poškodenia malej kapiláry. Strata krvi je v tomto prípade minimálna, no stav sa dá dlhodobo udržiavať. To, že sa objavil krvácajúci vred, môžete pochopiť pomocou Gregersenovej reakcie. Pri odstraňovaní dráždivý faktor a správnou výživou rana menej krváca a postupne sa začne sama od seba jazviť. Riziko relapsu je vysoké.
  • Explicitné, pri ktorých sa objavujú hlavné príznaky krvácania: vracanie, meléna, bolesť, slabosť. Tento stav vyžaduje okamžité zdravotná starostlivosť V opačnom prípade smrť nastane, keď sa stratí polovica objemu krvi.
  • Dlhodobé, prejavujúce sa zmenami v zložení krvi, anémiou, zhoršením hojivých procesov, chronickou únavou a výrazným znížením kvality života.

Stupeň krvácania z vredu 12 dvanástnika

Existujú 4 stupne závažnosti krvácania, určené objemom stratená krv:

Pri viac ako 40% strate krvi v dôsledku vredu v dvanástniku človek stráca vedomie a hrozí smrť.
  1. Mierne, keď je stav pacienta uspokojivý, je možná slabosť a závrat. Deteguje sa nedostatok bcc - do 20%, hemoglobín - 100 g/l s hematokritom - do 0,30.
  2. Stredná, keď sa stav pacienta zhorší. Nedostatok BCC sa zvyšuje na 30%; hemoglobín klesne na 70 g/l s hematokritom 0,30-0,35.
  3. Závažné, keď je stav pacienta vážny so zosilnenou bolesťou vyžarujúcou do srdca. Nedostatok BCC sa zvyšuje na 40 %, hemoglobín klesá na 70-50 g/l s hematokritom pod 0,25. Krvný tlak klesá na 60 so zvýšenou srdcovou frekvenciou (až 150 úderov/min).
  4. Mimoriadne ťažké, keď pacient stratí vedomie, zmodrie, pokryje sa lepkavým studeným potom, pulz a krvný tlak nie je cítiť. Deficit BCC presahuje 40 %. Hemoglobín je pod 50 g/l s hematokritom 0,20.

Diagnostika

Metódy stanovenia krvácania z dvanástnika závisia od stupňa a závažnosti problému.

Štandardná diagnostika zahŕňa:

  • Gregersenov test stolice;
  • fibrogastroduodenoscopy;
  • všeobecná analýza moču a krvi;
  • biochémia krvi a pečeňové testy.

Liečba choroby

Na liečbu choroby sú predpísané lieky

Terapeutický režim je založená na dôslednom odstraňovaní krvácania, prevencii relapsu a liečbe vredov. Terapia sa môže vykonávať konzervatívne a/alebo chirurgicky.

V jadre medikamentózna liečba lži:

  • užívanie liekov proti Helicobacter;
  • priebeh liekov zameraných na stabilizáciu kyslosti v žalúdku a stimuláciu procesov regenerácie sliznice;
  • dodržiavanie prísnej diéty.

Chirurgia

Na odstránenie masívneho alebo dlhodobého krvácania, ktoré nie je možné liečiť liekmi, sa krvná strata vykonáva endoskopicky. Najčastejšie používanou metódou je laserová koagulácia. Menej často sa odstráni oblasť tkaniva, z ktorej vyteká krv.

Lieky

Zastavte krvácanie z dvanástnika komplexná terapia antisekretory, prokinetiká, analgetiká, spazmolytiká, antracidá.

Liečebný režim stavov spôsobených stratou krvi pri vredoch dvanástnika možno upraviť v závislosti od závažnosti a stupňa straty krvi. Typické lieky:

  1. Antisekretory - na zníženie sekrečnej aktivity žalúdka, zmiernenie kyslosti a zápalu:
  • blokátory histamínu: ranitidín, famotidín, cimetidín;
  • PPI: "Pariet", "Omeprazol";
  • anticholinergiká: Gastrín.
  1. Obalové a adstringentné lieky - na vytvorenie ochranného filmu na črevnej sliznici: „De-Nol“, „Vikalin“, „Vicair“.
  2. Prokinetika - na obnovenie motorických schopností a zmiernenie príznakov vo forme chronickej nevoľnosti a zvracania: „Cerucal“, „Trimedat“, „Motilium“.
  3. Antibiotiká: Amoxicilín, tetracyklín, metronidazol.
  4. Antacidá na pálenie záhy a čistenie gastrointestinálneho traktu: "Maalox", "Phosphalugel", "Almagel".
  5. Analgetiká, antispazmodiká - na úľavu od bolesti: „No-Shpa“, „Baralgin“.
  6. Prípravky na všeobecnú obnovu sliznice a tela: "Actovegin", multivitamínové komplexy s obsahom vitamínov B.

Ľudové prostriedky

Na zvýšenie účinnosti medikamentóznej liečby, zníženie symptómov a zníženie rizika opakovaného krvácania sa odporúča užívať podľa nasledujúcich receptov tradičná medicína:

Etiológia a patogenéza. Krvácanie rôzneho stupňa intenzity sa môže vyskytnúť z tepien, žíl a kapilár. Existujú skryté (okultné) krvácania, prejavujúce sa sekundárnou hypochrómnou anémiou a zjavné.Skryté krvácanie je často chronické a pochádza z kapilár, sprevádzané anémia z nedostatku železa, slabosť, pokles hemoglobínu a červených krviniek.

Skryté krvácanie sa dá zistiť vyšetrením stolice alebo obsahu žalúdka na prítomnosť krvi (benzidínový alebo guajakový test).

Zdrojom gastrointestinálneho krvácania sú najčastejšie vredy žalúdka alebo dvanástnika, stresové vredy, akútne erózie sliznice (erozívna gastritída). Menej často sa krvácanie pozoruje pri syndróme Mallory-Weiss (pozdĺžne pretrhnutie sliznice srdcovej časti žalúdka, ku ktorému dochádza pri opakovanom vracaní). Veľmi zriedkavé je krvácanie s jednoduchým Dieulafoyovým vredom (malý okrúhly vred na prednej alebo zadnej stene žalúdka, ktorý sa nachádza nad tepnou relatívne veľkého priemeru v stene žalúdka), ktorý je pomerne zriedkavý (0,7-2,2 %) , ale predstavuje veľké nebezpečenstvo, pretože krvácanie, ktoré sa spravidla vyskytuje z veľkej cievy, ktorá prešla eróziou, je zvyčajne masívne a často sa opakujúce. Aby ste to zastavili, potrebujete chirurgická liečba- transgastrická ligácia krvácajúcej cievy alebo excízia krvácajúceho vredu.

U 3-10% pacientov dochádza ku krvácaniu z kŕčových žíl pažeráka s portálnou hypertenziou.

Zriedkavo môže byť zdrojom krvácania telangiektázia pri Osler-Rendu syndróme, cievy benígnych a zhubné nádoryžalúdok, divertikuly dvanástnika a žalúdka, hernia prestávka bránica.

Krvácanie z peptického vredu je nebezpečná komplikácia. Vyskytuje sa v dôsledku arózie vetiev žalúdočných tepien (vpravo alebo vľavo). Pri duodenálnom vrede je zdrojom krvácania aa. pancreaticoduodenales v oblasti dna vredu.

Pri akútnom malom krvácaní (menej ako 50 ml) sú vytvorené stolice čiernej farby. Celkový stav pacienta zostáva uspokojivý. Medzi zjavné príznaky silného krvácania patrí krvavé zvracanie a krvavá stolica. Krvavé zvracanie (hemateméza) - uvoľnenie nezmenenej alebo zmenenej (farba kávovej usadeniny) krvi so zvratkami, pozorované pri krvácaní zo žalúdka, pažeráka, dvanástnika. Melena – vylučovanie zmenenej krvi z výkaly(dechtová stolica), pozorované pri krvácaní z dvanástnika a masívne krvácanie do žalúdka so stratou krvi dosahujúcou 500 ml. a viac.

Reakcia tela pacienta závisí od objemu a rýchlosti straty krvi, stupňa straty tekutín a elektrolytov, veku pacienta, sprievodné ochorenia, najmä kardiovaskulárne.

Strata asi 500 ml krvi (10-15% objemu cirkulujúcej krvi) zvyčajne nie je sprevádzaná výraznou reakciou kardiovaskulárneho systému. Strata 25% bcc spôsobuje pokles systolického krvného tlaku na 90-85 mm Hg. Art., diastolický - do 45-40 mm Hg. čl. Masívne krvácanie s takou významnou stratou krvi spôsobuje: 1) hypovolemický šok; 2) pikantné zlyhanie obličiek spôsobené zníženou filtráciou, hypoxiou, nekrózou stočených tubulov obličiek; 3) zlyhanie pečene v dôsledku zníženia prietoku krvi pečeňou, hypoxie a degenerácie hepatocytov; 4) srdcové zlyhanie spôsobené nedostatkom kyslíka v myokarde; 5) cerebrálny edém v dôsledku hypoxie; 6) diseminovaná intravaskulárna koagulácia; 7) intoxikácia produktmi hydrolýzy krvi naliatej do čriev. Všetky tieto príznaky znamenajú, že u pacienta došlo k zlyhaniu viacerých orgánov.

Klinický obraz a diagnóza. Skoré príznaky akút masívna strata krvi sú náhla slabosť, závraty, tachykardia, hypotenzia, niekedy mdloby. Neskôr prichádza krvavé zvracanie (keď je žalúdok plný krvi) a následne meléna. Povaha zvratkov (šarlátová krv, tmavé čerešňové zrazeniny alebo obsah žalúdka farby „kávovej usadeniny“) závisí od premeny hemoglobínu pod vplyvom kyseliny chlorovodíkovej do kyseliny chlorovodíkovej hematínu. Pri masívnom krvácaní sa pozoruje opakované krvavé zvracanie a následný výskyt melény. Zvracanie opakované v krátkych intervaloch naznačuje prebiehajúce krvácanie; opakované vracanie krvi po dlhšom čase je znakom obnoveného krvácania. Pri silnom krvácaní krv podporuje rýchle otvorenie pyloru, zrýchlenie črevnej motility a vylučovanie výkalov vo forme „čerešňového želé“ alebo prímesi mierne zmenenej krvi.

Akútne gastrointestinálne krvácanie, ktorého hlavným príznakom je len meléna, má priaznivejšiu prognózu ako krvácanie, prejavuje sa predovšetkým profúznou opakovanou hematemézou. Najvyššia pravdepodobnosť nepriaznivej prognózy je pri súčasnom výskyte hematemézy a melény.

Zdrojom krvácania, ku ktorému dochádza počas exacerbácie u mladých ľudí, je často dvanástnikový vred, u pacientov starších ako 40 rokov - žalúdočný vred. Pred krvácaním sa bolesť často zintenzívňuje a od začiatku krvácania klesá alebo mizne (Bergmannov príznak). Zníženie alebo odstránenie peptickej bolesti je spôsobené tým, že krv neutralizuje kyselinu chlorovodíkovú.

Krvácanie môže byť prvým príznakom vredu žalúdka alebo dvanástnika, ktorý bol predtým asymptomatický (asi 10 %), alebo prejavom akútneho vredu (stresový vred).

Počas vyšetrenia sa pozoruje strach a úzkosť pacienta. Koža je bledá alebo cyanotická, vlhká, studená. Pulz sa zvýšil; krvný tlak môže byť normálny alebo nízky. Dýchanie je rýchle. Pri výraznej strate krvi má pacient pocit smädu a zaznamenáva suchosť slizníc ústnej dutiny.

Približné posúdenie závažnosti straty krvi je možné na základe externého klinické prejavy krvácanie, stanovenie indexu šoku podľa srdcovej frekvencie (pozri „Akútne brucho“), krvný tlak, meranie množstva krvi uvoľnenej vracaním a riedka stolica ako aj pri odsávaní obsahu zo žalúdka. Ukazovatele hemoglobínu, hematokritu, centrálneho venózneho tlaku (CVP), objemu cirkulujúcej krvi (CBV), hodinovej diurézy umožňujú presnejšie posúdiť závažnosť straty krvi a účinnosť liečby. Pri vyšetrovaní krvi skoro (niekoľko hodín) po nástupe akútneho krvácania môže počet červených krviniek a obsah hemoglobínu zostať na normálna úroveň. Je to spôsobené tým, že počas prvých hodín sa z depa uvoľňujú červené krvinky.

Berúc do úvahy vyššie uvedené údaje, možno rozlíšiť štyri stupne závažnosti straty krvi.

    Stupeň 1 - chronické okultné (skryté) krvácanie, obsah hemoglobínu v krvi je mierne znížený, nie sú žiadne známky hemodynamických porúch.

    II. štádium - akútne menšie krvácanie, srdcová frekvencia a krvný tlak sú stabilné, obsah hemoglobínu je 100 g/l a viac.

    III stupeň - akútna strata krvi stredná závažnosť (tachykardia, mierny pokles krvného tlaku, šokový index viac ako 1, obsah hemoglobínu menej ako 100 g/l).

    IV stupeň - masívne ťažké krvácanie (krvný tlak pod 80 mm Hg, srdcová frekvencia nad 120 za minútu, šokový index okolo 1,5, obsah hemoglobínu pod 80 g/l, hematokrit pod 30, oligúria - diuréza pod 40 ml/h) .

Vyšetrenie a liečba pacientov s akútnym krvácaním sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde sa vykonávajú tieto prioritné opatrenia:

    katetrizácia podkľúčovej žily alebo viacerých periférnych žíl na rýchle doplnenie deficitu objemu krvi, meranie centrálneho venózneho tlaku;

    sondovanie žalúdka na jeho výplach a sledovanie možného obnovenia krvácania;

    núdzová ezofagogastroduodenoskopia a súčasný pokus o zastavenie krvácania prepichnutím krvácajúceho vredu alebo koaguláciou krvácajúcej cievy;

    konštantná katetrizácia močového mechúra na kontrolu diurézy (mala by byť aspoň 50-60 ml / h);

  • stanovenie stupňa straty krvi;
  • kyslíková terapia;
  • hemostatická terapia;
  • autotransfúzia (obväz nôh);
  • čistiace klystíry na odstránenie krvi rozliatej do čriev.

Sonda a výplach žalúdka studená voda(3-4 l) sa vykonávajú (odstránenie rozliatej krvi, zrazenín) na prípravu na endoskopické vyšetrenie a zastavenie krvácania. Studenou vodou sa rozumie voda s teplotou 4 °C, skladovaná v chladničke alebo vychladená na stanovenú teplotu pridaním kúskov ľadu. Zavedenie sondy do žalúdka a odsávanie obsahu v určitých intervaloch umožňuje sledovať dynamiku krvácania.

Ezofagogastroduodenoskopia je najviac informatívna metóda diagnostika krvácania. Podľa endoskopického vyšetrenia existujú tri štádiá vredového krvácania (podľa Forresta), ktoré sú dôležité v algoritme výberu liečebnej metódy:

  • Štádium I - aktívne krvácajúci vred.

    • II. štádium – známky zastaveného čerstvého krvácania, na dne vredu sú viditeľné trombózne cievy, krvná zrazenina pokrývajúca vred alebo zvyšky krvi v žalúdku alebo dvanástniku.

    Stupeň III - absencia viditeľné znaky krvácajúca. Niekedy sa tieto štádiá označujú ako Forrest 1; 2; 3.

Röntgenové vyšetrenie pri diagnostike krvácania z vredov je menej informatívne. Čo sa týka presnosti a obsahu informácií, ustupuje do pozadia.

Gastrointestinálne krvácanie je potrebné odlíšiť od pľúcneho krvácania, pri ktorom je krvavé zvracanie penivého charakteru sprevádzané kašľom a v pľúcach sa často ozývajú vlhké chrasty rôznej veľkosti.

Liečba. Pri výbere liečebnej metódy je potrebné brať do úvahy endoskopické údaje (štádium krvácania v čase endoskopie podľa Forresta), intenzitu krvácania, jeho trvanie, relapsy, všeobecný stav a vek pacienta.

Konzervatívne opatrenia by mali byť zamerané na prevenciu a liečbu šoku, potlačenie tvorby kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu intravenóznym podaním blokátorov H2 receptorov - ranitidínu (a jeho analógov - histak, ranital), famotidínu (kvatemal). Ak je možné užívať lieky perorálne, je vhodné predpísať blokátory protónovej pumpy, ktoré sú účinnejšie pri krvácajúcich vredoch - omeprazol, anticholinergiká (gastrocepín), antacidá a lieky znižujúce prekrvenie sliznice (vazopresín, pituitrín, somatostatín) .

Pri endoskopii je možné zastaviť krvácanie zavedením látok, ktoré pomáhajú zastaviť krvácanie (tekutý fibrinogén, decinón a pod.) do submukózy v blízkosti vredu, aplikáciou trombínu alebo lekárskeho lepidla a koaguláciou krvácajúcej cievy (diatermokoagulácia, laserová fotokoagulácia). Vo väčšine prípadov (asi 90 %) je možné akútne krvácanie zastaviť konzervatívnymi opatreniami.

Infúzna terapia sa vykonáva na normalizáciu hemodynamiky a zabezpečenie adekvátnej perfúzie tkaniva. Zahŕňa doplnenie objemu krvi, zlepšenie mikrocirkulácie, prevenciu intravaskulárnej agregácie, mikrotrombózy, udržiavanie onkotického tlaku v plazme, úpravu rovnováhy voda-elektrolyt a acidobázického stavu a detoxikáciu.

Infúznou liečbou sa snažia dosiahnuť miernu hemodilúciu (obsah hemoglobínu by mal byť aspoň 100 g/l a hematokrit do 30 %), čo zlepšuje reologické vlastnosti krvi, mikrocirkulácia, znižuje periférny vaskulárny odpor proti prietoku krvi, uľahčuje prácu srdca.

Infúzna terapia by mala začať transfúziou reologických roztokov, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu. Pri miernej strate krvi sa uskutočňuje infúzia reopolyglucínu a hemodezu v objeme do 400-600 ml s prídavkom fyziologického roztoku a roztokov obsahujúcich glukózu.

Pri strednej strate krvi sa podávajú roztoky nahrádzajúce plazmu a zložky darcovskej krvi. Celkový objem infúzií by mal byť 30-40 ml na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Pomer náhradných roztokov plazmy a krvi by sa v tomto prípade mal rovnať 2:1. Predpísať polyglucín a reopolyglucín do 800 ml, zvýšiť dávku fyziologického roztoku a roztokov obsahujúcich glukózu.

Pri ťažkej strate krvi a hemoragickom šoku je pomer transfúznych roztokov a krvi 1:1 alebo 1:2. Celková dávka infúznej terapie by mala prekročiť množstvo stratenej krvi v priemere o 200 – 250 %.

Na udržanie onkotického krvného tlaku sa používa intravenózne podávanie albumínu, proteínu a plazmy. Približný objem infúzií možno určiť podľa veľkosti centrálneho venózneho tlaku a hodinová diuréza(po terapii by to malo byť viac ako 50 ml/h). Korekcia hypovolémie zlepšuje centrálnu hemodynamiku a adekvátnu tkanivovú perfúziu za predpokladu, že sa odstráni nedostatok kyslíkovej kapacity krvi.

Chirurgia krvácajúci vred. Urgentná operácia je indikovaná u pacientov s aktívnym krvácaním (Forrest 1), ktoré nie je možné kontrolovať endoskopickými a inými metódami; musí sa vykonať skoro po nástupe krvácania, pretože prognóza s neskorými zásahmi sa prudko zhoršuje.

V prípade hemoragického šoku a pokračujúceho krvácania sa operácia vykonáva na pozadí masívnej transfúzie krvi, roztokov nahrádzajúcich plazmu a iných protišokové opatrenia. Urgentná operácia je indikovaná u pacientov, u ktorých konzervatívne opatrenia a krvná transfúzia (do 1500 ml za 24 hodín) nestabilizovali stav pacienta.

Po zastavení krvácania (Forrest 2-3) je operácia indikovaná u pacientov s dlhou anamnézou vredov, opakovaným krvácaním, mozoľnatými a stenóznymi vredmi a vo veku nad 50 rokov. O výbere operačnej možnosti je potrebné rozhodnúť s prihliadnutím na sprievodné ochorenia, ktoré môžu zvýšiť riziko včasnej aj neskorej chirurgickej intervencie.

Na krvácajúci vred Pre žalúdok sa odporúčajú nasledovné operácie: truncal vagotomia s ekonomickou gastrektómiou a gastrojejunálna anastomóza podľa Rouxa alebo Billrotha-I. U oslabených pacientov sa uprednostňuje nízkoúrazová operácia - trunkálna vagotómia, gastrotómia s excíziou vredu a pyloroplastika. Napokon, pri extrémne ťažkých všeobecných stavoch je prípustná gastrotómia so zošitím krvácajúcej cievy alebo excízia vredu s následným zošitím.

S krvácajúcim vredom dvanástnika vykonať kmeňovú alebo selektívnu proximálnu vagotómiu so zošitím krvácajúcich ciev a pyloroplastikou; pre kombinované vredy dvanástnika a žalúdka - truncal vagotomy v kombinácii s anthrumektómiou a Roux-en-Y anastomózou.

Ak bola konzervatívna terapia účinná a krvácanie sa neobnovilo, potom sú pacienti po predoperačnej príprave podľa plánu operovaní, realizovaní 2-4 týždne za účelom zahojenia vredu alebo zníženia periulceratívneho zápalu. Úmrtnosť po operácii sa pohybuje od 5 do 15 %.

Pre Mallory-Weissov syndróm tamponáda sa používa so sondou Blakemore. Ak je tamponáda neúspešná, vykoná sa gastrotomická operácia so zošitím defektu sliznice.

Krvácanie z erózií(erozívna gastritída) stresové vredy môžu byť hrozivé. Erózie, čo sú malé povrchové mnohopočetné defekty sliznice s rozmermi 2-3 mm, sa nachádzajú najmä v proximálnej časti žalúdka. Výskytu erózií a stresových vredov predchádza ťažké mechanickému poraneniu, rozsiahle popáleniny, šok, hypoxia, ťažká chirurgická trauma, exogénna a endogénna intoxikácia. Hlavnou príčinou erozívnej gastritídy je hypoxia sliznice spôsobená poruchou mikrocirkulácie, zvýšenou priepustnosťou kapilár a ischémiou steny žalúdka. Sliznica je edematózna, zvyčajne pokrytá mnohopočetnými petechiami a krvácaním. Na pozadí oslabenia ochrannej mukózno-bikarbonátovej bariéry dochádza k poškodeniu sliznice kyselinou chlorovodíkovou a pepsínom. Dôležitá úloha Reverzná difúzia vodíkových iónov zohráva úlohu pri narušení mikrocirkulácie a poškodení sliznice.

Diagnóza sa stanovuje na základe klinických a typických endoskopických nálezov. Liečba je zvyčajne konzervatívna. Predpisujú sa antisekrečné lieky: omeprazol, inhibítory H2 receptorov (ranitidín, famotidín), sukralfát, antacidá, látky znižujúce prekrvenie sliznice (sekretin, oktapresín), perorálny roztok adrenalínu na lokálny vplyv do kapilár. Žalúdok sa pravidelne premýva studenou vodou (pri teplote asi 4 °C), aby sa odstránili krvné zrazeniny a zastavilo sa krvácanie. Intenzívna terapia sa vykonáva podľa úplného programu. Krvácajúce erózie a vredy sa koagulujú cez endoskop. Úspešnosť liečby je 90%. Potreba chirurgického zákroku je zriedkavá. Používa sa selektívna proximálna vagotómia, niekedy šitie defektov, podviazanie tepien zásobujúcich žalúdok a veľmi zriedkavo resekcia žalúdka.

Tvorba vredov a komplikácie krvácania alebo perforácie nesúvisia s vekom alebo pohlavím osoby a závisia len málo od individuálnych fyziologických vlastností. Vedci dospeli k záveru, že spontánne zastavovacie mechanizmy u starších a starších ľudí nefungujú. črevné krvácanie. Ak dôjde ku krvácaniu v dôsledku duodenálneho vredu, hospitalizácia v chirurgickej nemocnici je nevyhnutnou podmienkou.

U mladých ľudí je riziko krvácania vysoké a je potrebná aj hospitalizácia. Aj malý vred žalúdka a dvanástnika spôsobuje v tele dynamické zmeny, postupné zhoršovanie celkového stavu, čo vedie k nezvratným následkom.

Krvácanie z dvanástnikového vredu sa vyskytuje u dvoch klinických štádiách. Symptómy sa delia na skoré a neskoré v závislosti od času, ktorý uplynul od začiatku krvácania a množstva straty tekutín.

Včasné klinické príznaky

TO skoré príznaky Nástup krvácania z dvanástnika zahŕňa:

  1. Náhly nástup slabosti a ospalosti u človeka. Príznak by vás mal okamžite upozorniť.
  2. Neprimerané pocity úzkosti, strachu.
  3. Silná bolesť hlavy, závraty.
  4. Zvýšené potenie, bledosť kože až žltačka.
  5. Zníženie krvného tlaku v porovnaní s normálom pre pacienta.

Podrobné klinické príznaky

  1. Charakteristickým znakom plnohodnotného krvácania je hojné vracanie s krvou. Epizóda zvracania sa takmer vždy vyskytne raz. Zvratky obsahujú zrazeniny čerstvej alebo zrazenej krvi.
  2. Pár hodín po ukončení zvracania sa objaví čierna stolica. V takom prípade je potrebné odlišná diagnóza s čiernou stolicou pozorovanou pri jedle určité produkty, lieky bohaté na železo.
  3. Pacient stráca vedomie, vyvinie konvulzívny syndróm.

Krvácanie z dvanástnikového vredu môže byť akútne a náhle a ohrozuje život pacienta, alebo chronické a vyvíja sa extrémne pomaly, bez toho, aby viedlo k rozvoju akútneho stavu.

Všeobecné klinické príznaky priamo závisia od objemu stratenej krvi. Ak je malý, pacientovi sa točí hlava, koža a viditeľné sliznice zblednú. Postupne sa vyvíja slabosť a malátnosť, krvný tlak klesá až do kolapsu. Ak je krvácanie zo žalúdka a dvanástnikového vredu hojné a intenzívne, stolica sa stáva dechtovou a má čiernu farbu. Znižuje sa počet červených krviniek v arteriálnej krvi a mení sa hematokrit.

Krvácanie z vredu s perforáciou

Tento stav je charakterizovaný prítomnosťou krvácania a klinickým obrazom. Typicky, s jednoduchým ulceróznym krvácaním, bolesť brucha postupne klesá so zvyšujúcim sa vzorom straty krvi. Klinické príznaky perforácie sú charakterizované pretrvávaním intenzívnej bolesti.

Perforácia vredu môže začať ihneď po rozvoji kliniky krvácania alebo po niekoľkých hodinách alebo dokonca dňoch. V týchto prípadoch diagnóza obsahuje množstvo ťažkostí. Pacient môže byť oslabený a v bezvedomí.

Klinický obraz

Keď po krvácaní vznikne perforácia, pacient opäť pociťuje bolesť porovnateľnú s bolesťou pri bodnutí nožom alebo dýkou. Pacient leží na boku, schúlený, pritiahne nohy k prednej stene brucha, snaží sa menej hýbať, čím zmierňuje neznesiteľné pocity bolesti.

Pri vyšetrení a palpácii brušnej steny dochádza k výraznému svalovému napätiu, vytváraniu svalovej ochrany (obrany), pri perforácii dvanástnikového vredu črevný obsah začne stekať po pravej bočnej oblasti brucha, bolestivý napravo iliakálna oblasť, simulujúce príznaky akútnej apendicitídy. Je dôležité predchádzať diagnostická chyba. V prvých hodinách po nástupe ochorenia môže pacient pocítiť zvracanie. Keď sa črevné masy rozlejú a vznikne klinický obraz zápalu pobrušnice, zvracanie sa stáva opakovaným a neodbytným.

Srdcová frekvencia sa prudko zvyšuje, pulz je slabý a napätý. V krvi sa objavuje leukocytóza a zvyšuje sa rýchlosť sedimentácie erytrocytov. Objavujú sa charakteristické perkusie a auskultačné príznaky perforácie a peritonitídy.

Adaptívne reakcie tela v reakcii na stratu krvi

Telo postupne vyvíja adaptívne reakcie, čím sa minimalizuje poškodenie spôsobené stratou krvi. Objem cirkulujúcej krvi v krvnom obehu sa zvyšuje v dôsledku masívneho uvoľňovania krvi z depotných orgánov. Opísaný obrázok sa objaví deň po začiatku krvácania.

Dochádza k masívnemu uvoľňovaniu tekutiny do krvného obehu a riedeniu krvi (hemodilúcii) za účelom doplnenia objemu. Dochádza k poklesu hladiny hemoglobínu a počtu červených krviniek v krvi. Pri dlhotrvajúcom chronickom krvácaní sa mení tvar červených krviniek, mení sa obsah hemoglobínu a znižuje sa obsah železa v sére.

Tri dni po začiatku krvácania telo aktivuje tvorbu červených krviniek. IN kostná dreňčervené krvinky sa začnú intenzívne syntetizovať. Spastické príznaky sa zastavia, bolesť brucha klesá.

Zásady liečby

Ak sa vyvinie krvácanie z dvanástnika, bez ohľadu na stav pacienta a množstvo straty krvi, je potrebná hospitalizácia v chirurgickej nemocnici. Jediný efektívna metóda Radikálna liečba je operácia. Pred liečbou vredu sa vykonáva konzervatívna hemostatická liečba. Ak je krvácanie komplikované, tento stav sa stáva absolútnou indikáciou na okamžitú chirurgickú intervenciu.

Ak sa nelieči dlhší čas, môže to nevyhnutne viesť k rozvoju krvácania, pretože ulcerózne procesy môžu zničiť cievne steny. Vznik takejto komplikácie je len otázkou času.

Aby krvácajúci vred dvanástnika neviedol k nezvratným následkom, je potrebné opatrne pristupovať k liečbe vredovej choroby a následne radikálne zmeniť životný štýl. Moderné medicínska technika, zavedené do chirurgickej praxe, sú schopné zastaviť krvácanie bez chirurgického zákroku. Ak však choroba pokročila ďaleko, chirurgická liečba bude jedinou možnosťou, ako zachrániť život pacienta.

Ak liečba peptického vredu nepokračuje po zastavení krvácania, nevyhnutne dôjde k relapsu ochorenia. Opakované krvácanie môže byť závažnejšie a viesť k smrti pacienta.

Konzervatívna liečba

Núdzová starostlivosť o pacienta pozostáva z vytvorenia úplného odpočinku a nehybnej polohy na vodorovnom povrchu. Koniec chodidla musí byť mierne zvýšený, aby sa zabezpečil prísun krvi do mozgu a zabránilo sa strate vedomia.

V štádiu nemocničnej liečby sa pacientovi zavedie nazogastrická sonda a odstráni sa gastrointestinálny obsah. Na sledovanie prebiehajúceho krvácania do čriev sa používa sonda.

Urgentná starostlivosť

Ako núdzová starostlivosť Pacientovi sa podávajú hemostatické lieky - vikasol, glukonát vápenatý. Na zastavenie krvácania možno vykonať výplach žalúdka cez nazogastrickú sondu ľadovou vodou a balónikovú kompresiu žalúdka a dvanástnika. Kyselina epsilon-aminokaprónová sa podáva pacientovi intravenózne. Môžete ho podávať lokálne, rovnako ako trombín, špeciálne lieky – inhibítory enzýmov. Tieto lieky môžu zastaviť krvácanie a podporovať tvorbu krvných zrazenín v lúmene poškodenej cievy.

Radikálna liečba

Na radikálne vyriešenie problému sa v súčasnosti v chirurgickej praxi široko používajú endoskopické metódy terapie - elektrokoagulácia poškodenej cievy alebo fotokoagulácia pomocou laserového zariadenia. Pomocou endoskopického zariadenia sa na povrch krvácajúceho vredu aplikujú špeciálne hemostatické polymérne látky, ktoré vytvoria na stenách tenký film a zabránia ďalšej strate krvi.

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Ak je krvácanie závažné, oblasť vredu je veľmi veľká, konzervatívna liečba môže byť neúčinná. Existuje známy zoznam absolútnych indikácií pre rozsiahlu chirurgickú intervenciu pri ulceróznom krvácaní:

  1. Masívna strata krvi.
  2. Výrazná anémia pacienta.
  3. Vývoj klinického obrazu hemoragického šoku je rýchly pokles krvného tlaku, bledosť kože, zrýchlený pulz a dýchanie, pokles hladiny hemoglobínu pod 70 gramov na liter.
  4. Indikácie pre naliehavý zásah sú neúčinné konzervatívna terapia do 48 hodín.

Ak nie je istota, že krvácanie bolo spoľahlivo zastavené, pacienti podstupujú plánovanú chirurgickú liečbu, najmä ak sa krvácanie objavilo viackrát.

IN pooperačné obdobie objem cirkulujúcej krvi sa doplní, hladina hemoglobínu sa normalizuje a hemodynamické parametre tela sa normalizujú.

AKÚTNY VRED DVANÁSTORNÍKA BEZ KRVÁCANIA ALEBO VÝKONU- stav, keď trvanie ochorenia nie je dlhšie ako 1 rok od objavenia vredu. Akútny priebeh ochorenia je charakterizovaný viacerými vredmi. V dvanástniku sú vredy umiestnené výlučne v jeho počiatočnej časti, v bulbe, na menšom zakrivení (zvyčajne na zadnej stene), zvyčajne vo vzdialenosti 1-2 cm od pylorického kruhu. Akútny vred je hlboký defekt v stene, ktorý zahŕňa aj sliznicu a niekedy všetky vrstvy.

Etiológia a patogenéza

Vývoj akútneho vredu nie je založený na zápalovom procese, ale na nekrobióze s výraznými zmenami v cievach a cievnom tkanive čreva. Akútny vred má oválny tvar s ostro ohraničeným okrajom, s priemerom 0,8 až 2 cm, niekedy aj viac, a veľkosť dvanástnikového vredu je menšia ako veľkosť žalúdočného vredu. Okraje vredu sú zaostrené, jeho priemer sa prehlbovaním postupne zužuje a nadobúda lievikovitý tvar. Počas liečby sa vývoj akútneho vredu vo väčšine prípadov končí anatomickým vyliečením, ktoré je sprevádzané slabým sklonom k ​​rozvoju spojivové tkanivo. V tomto prípade sa kráter vredu postupne vyplní granulačné tkanivo, ktorý je pokrytý epitelom vychádzajúcim z okrajov vredu. Zvyčajne proces zjazvenia nie je veľmi intenzívny. Po týždni je ťažké určiť umiestnenie vredu. Hojenie dvanástnikových a pylorických vredov prebieha pomalšie ako pylorické vredy a menšie zakrivenie žalúdka. Akútne vredy môžu byť zdrojom krvácania a perforácie. Niekedy vredy nemajú tendenciu sa hojiť a stávajú sa chronickými.

DVORNÁSTORKOVÝ VRED S KRVÁCANÍM

Početné komplikácie peptického vredového ochorenia sú rozdelené do dvoch skupín:

1) vyskytujúce sa náhle a ohrozujúce život pacienta (perforácia, masívne krvácanie);

2) vyvíjajúci sa pomaly a charakterizovaný chronickým priebehom (stenóza pyloru a dvanástnika, penetrácia, malignita atď.).

Etiológia

Krvácanie sa vyskytuje v dôsledku arózie cievy vo vrede, venóznej stázy a žilovej trombózy. Môže to byť spôsobené rôznymi poruchami hemostázy. V tomto prípade je priradená určitá úloha tráviace šťavy, ktorý má antikoagulačné vlastnosti. Šťava tiež znižuje koncentráciu faktora stabilizujúceho fibrín a inhibuje premenu na fibrín.

POLIKLINIKA

Príznaky krvácania závisia od objemu straty krvi. Mierne krvácanie charakterizované bledou pokožkou, závratmi, slabosťou a niekedy sa vyvíja kolaps. Pri silnom krvácaní sa pozoruje meléna a jednorazové alebo opakované zvracanie. Zvratky sa podobajú kávová usadenina. Dôležitými príznakmi krvácania sú zníženie krvného tlaku, zníženie počtu červených krviniek a ukazovatele hematokritu.

Liečba

Krvácanie z dvanástnikového vredu je v prevažnej väčšine prípadov zastavené konzervatívnou liečbou, 25 % prípadov vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Konzervatívna liečba sa vykonáva podľa princípu intenzívna starostlivosť: je potrebná adekvátna infúzna terapia, kontrola základných telesných funkcií a diuréza. Na odsatie obsahu žalúdka a kontrolu prebiehajúceho krvácania sa používa nazogastrická sonda. Z konzervatívnych metód zastavenia krvácania možno použiť výplach žalúdka studenou vodou, neustálu dekompresiu žalúdka vykonávanú nazogastrickou sondou. miestna správa trombín, inhibítory proteázy, kyselina aminokaprónová. Väčšina týchto metód dokáže len dočasne zastaviť krvácanie. V súčasnosti sa používa endoskopická elektrokoagulácia, laserová fotokoagulácia a využívajú aj metódu aplikácie na krvácajúci povrch cez endoskopický katéter filmotvorné látky. V niektorých prípadoch je konzervatívna liečba neúčinná. Absolútnymi indikáciami pre urgentnú operáciu sú masívne krvácanie a extrémna anémia, výrazné príznaky hemoragického šoku (pokles tlaku, bledosť kože, zrýchlené dýchanie a pulz, pokles hemoglobínu na 70 g/l, recidíva krvácania, ktorá bola predtým zastavená konzervatívnymi metódami). Indikácie pre urgentná operácia- prebiehajúce krvácanie, keď sú konzervatívne metódy zastavenia v priebehu 24-48 hodín neúčinné; nedostatok dôvery v spoľahlivosť zastavenia krvácania pomocou konzervatívnej metódy. Pacientom, u ktorých sa krvácanie z vredu zastavilo konzervatívnym spôsobom, sa odporúča podstúpiť plánovaný chirurgický zákrok, najmä ak majú v anamnéze opakované krvácanie.

AKÚTNY VRED DVANÁSTORNÍKA S KRVÁCANÍM A VÝKONOM- stav súčasného výskytu krvácania a perforácie. Varovanie vyvolávajú tie prípady, keď na pozadí krvácania bolesť pokračuje alebo sa dokonca zvyšuje, pričom zvyčajne pri ulceróznom krvácaní dochádza k oslabeniu až vymiznutiu bolesti. Perforácia môže nastať niekoľko hodín a niekedy aj niekoľko dní po začiatku krvácania. U takýchto pacientov je diagnostika zložitá aj preto, že mnohí z nich sú oslabení a in vo vážnom stave.

POLIKLINIKA

V hornej časti brucha sa objaví ostrá, „dýková“ bolesť. Pacienti berú vynútená situácia s kolenami pritiahnutými k bruchu sa snažia nehýbať. Napätie svalov prednej brušnej steny je ostro vyjadrené. Perforácia duodenálneho vredu je sprevádzaná odtokom obsahu žalúdka cez pravý kanál brušná dutina, bolesť sa objaví v pravej iliačnej oblasti (ako pri apendicitíde). V prvých hodinách pacienti pociťujú vracanie, ktoré, ako sa vyvíja, difúzna peritonitída sa stáva viacnásobným. Objaví sa tachykardia, pulz je slabý, pozoruje sa horúčka, leukocytóza a zvýšenie ROE v krvi. S perkusiami a röntgenové vyšetrenie Plyn sa deteguje v brušnej dutine nad bránicou.

Liečba

Keď je vred perforovaný, bez ohľadu na jeho typ, jedinou liečebnou metódou je núdzová operácia. V prípade komplikácií peptického vredu (krvácanie a perforácia) sa chirurgické zákroky vykonávajú podľa absolútnych indikácií.

VÝKONNÝ AKÚTNY VRED DVANÁSTORNÍKA - cez deštrukciu steny dvanástnika ulceróznym procesom. Sprevádzaný pestrým klinickým obrazom podľa toho, či k perforácii došlo vo voľnej dutine brušnej alebo v priľahlý orgánči sa vytvoril kryt z perforovaného otvoru alebo či došlo k preniknutiu vredu. V súlade s tým je priebeh a výsledok ochorenia odlišný. Perforácia vredu do voľnej brušnej dutiny je jednou z najčastejších a najnebezpečnejších komplikácií. Najčastejšie dochádza k perforácii vredov umiestnených na prednej stene čreva. Priemer perforačného otvoru môže byť rôzny – od špendlíkovej hlavičky až po päťkopekovú mincu. Výskyt perforácie je možný pri miernych klinických príznakoch vredovej choroby a dokonca aj pri takzvaných asymptomatických alebo tichých vredoch.

Etiológia

Príčinou perforácie vredu môžu byť predchádzajúce infekcie (chrípka, angína), psychický a fyzický stres.

POLIKLINIKA

Možné sú viaceré perforácie: niekoľko perforovaných otvorov v jednom vrede a perforácia niekoľkých súčasne existujúcich vredov. Pri perforácii sa náhle objaví vred ostrá bolesť v brušnej dutine, zriedkavo sprevádzané vracaním, rýchlo vzniká obraz akútneho brucha. Pri perforácii vredu je často ťažké odlíšiť ho od iných akútnych ochorení v dutine brušnej (pankreatitída, cholecystitída), ako aj mimo nej (infarkt myokardu, akútny zápal pľúc). Klinický priebeh premenná: nájdená bleskové formy keď pacienti zomrú na šok do 24 hodín; v iných prípadoch, ako aj pri oneskorenej chirurgickej intervencii, sa pozoruje smrť z peritonitídy, ktorá sa vyskytuje na 4.-7. deň.

ŽALÚDOČNÝ VRED- chronické ochorenie s polycyklickým priebehom, charakterizované objavením sa vredu na sliznici žalúdka.

Etiológia

Ochorenie môže byť dôsledkom porušenia nervových regulačných mechanizmov v dôsledku neuropsychického preťaženia, uzavretých kraniocerebrálnych poranení, barotraumy, zhoršenia hormonálna rovnováha(systém „hypofýza – kôra nadobličiek, gonády“), nutričné ​​faktory, ako sú poruchy rytmu a výživy, chronické poškodenie sliznice, gastritída, dystrofia.

POLIKLINIKA

Závisí od lokalizácie procesu. Existujú vredy srdcovej oblasti a zadnej steny tela žalúdka. Bolesť sa vyskytuje hlavne krátko po jedle, je malá, lokalizovaná pod xiphoidný proces, vyžarujú do oblasti srdca, je zaznamenaná nevoľnosť a vracanie. Pri vrede menšieho zakrivenia bolesť v epigastrická oblasť sa vyskytuje 10-60 minút po jedle, zintenzívňuje sa chybami v strave. Často sa pozoruje grganie vzduchu, jedla, regurgitácia, niekedy vracanie a zápcha. Zmeny v sekrečnej funkcii žalúdka sa pohybujú od zníženej po mierne zvýšenú. Vredy antra sú charakterizované neskorou hladovou bolesťou, nočnou bolesťou, grganím, nevoľnosťou a pri exacerbácii dochádza k zvracaniu a páleniu záhy. Zaznamenáva sa sezónnosť exacerbácie. Sekrečná funkciažalúdok je zvýšený. Vredy pylorická oblasť sa prejavujú niektorými jedinečnými príznakmi: často sa zaznamenáva nevoľnosť, vracanie a výrazná strata hmotnosti.

Diagnostika

Zaznamenáva sa potenie, potiahnutý jazyk, bolestivosť a svalové napätie v epigastriu. Hlavnými diagnostickými metódami sú röntgenové a endoskopické vyšetrenia. Priamymi príznakmi žalúdočného vredu sú ulceratívna nika s radiálnou konvergenciou záhybov, typická deformácia žalúdka a dvanástnika. Endoskopicky sa priamo zisťujú ulceratívne defekty, sprievodná porážka sliznica.

Komplikácie

Môže sa vyskytnúť perforácia, krvácanie, stenóza pyloru a duodenálneho bulbu.

Liečba

V prípade vredovej choroby by mala byť komplexná a zahŕňať diétne jedlo užívanie liekov proti vredom, odvykanie od fajčenia, pitia alkoholu, užívanie ulcerogénnych liekov, normalizácia pracovného a pokojového režimu pacientov, Kúpeľná liečba.

AKÚTNY ŽALUDOKOVÝ VRED BEZ VÝKONU A KRVÁCANIA - Podľa charakteru priebehu sa žalúdočné vredy delia na akútne (novozistené) a chronické. Najčastejšie sa akútne vredy vyvinú, keď je vred lokalizovaný na menšom zakrivení a prednej stene žalúdka (približne 14 %). Postihnuté sú väčšinou ľudia v strednom a staršom veku. Ochorenie zvyčajne začína akútne a prejavuje sa syndróm bolesti, dyspeptické poruchy. Bolesť sa vyskytuje 1,5 hodiny po jedle a je konštantná. Často sa pozoruje grganie, pálenie záhy a menej často zvracanie. Pri endoskopickom obraze praskajú akútne vredy približne 10-krát častejšie ako chronické. Akútne vredy majú oválny alebo okrúhly tvar a sú často viacnásobné. Priemer takýchto vredov je až 2 cm, okraje ulcerózneho defektu sú jasne definované a ohraničené okrajom hyperémie. V okrajovej zóne nie sú žiadne známky fibrózy. Proces hojenia končí vytvorením jemnej jazvy, ktorá neskoré termíny sa stáva nepostrehnuteľným.

Liečba

Vykonáva sa podľa všeobecne akceptovanej schémy.

AKÚTNY ŽALUDOKOVÝ VRED S KRVÁCANÍM.

Početné prejavy vredovej choroby sú rozdelené do dvoch skupín: vyskytujúce sa náhle, ohrozujúce život pacienta a pomaly sa rozvíjajúce, charakterizované chronickým priebehom. Pri žalúdočnom vrede je hojné krvácanie častejšie ako pri dvanástnikovom vrede. Akútne sa vyskytujúce vredy môžu spôsobiť silné krvácanie, ktoré môže byť prvým a jediným príznakom ochorenia.

Etiológia

Príčinou krvácania je arózia cievy na dne vredu. Veľká rola hrá úlohu v stave žalúdočnej sliznice. Vredy na zadnej stene žalúdka krvácajú častejšie. Endoskopické vyšetrenie pomáha určiť miesto krvácania. Umožňuje tiež hemostázu bez použitia laparotómie.

AKÚTNY ŽALÚDOKOVÝ VRED S KRVÁCANÍM A VÝKONOM.

Ulcerózne krvácanie sa vyskytuje približne rovnako často ako perforácia. Klinické príznaky krvácania sú rôzne: v niektorých prípadoch sa zdravotný stav pacienta takmer nezhorší, v iných sa všeobecná slabosť, dýchavičnosť, závrat. Najzreteľnejšími príznakmi sú krvavé zvracanie a dechtová stolica. Treba mať na pamäti možnosť súčasného krvácania a perforácie. V prípade, že bolesť pokračuje alebo sa dokonca zvyšuje na pozadí krvácania, v prvom rade premýšľajú o výskyte perforácie. Perforácia môže nastať niekoľko hodín a niekedy aj dní po začatí krvácania. Liečba je chirurgická podľa absolútnych indikácií.

AKÚTNY ŽALUDOKOVÝ VRED S DOKONALOSŤOU- Ide o deštrukciu steny žalúdka ulceróznym procesom. Perforácia sa vyskytuje pri takzvaných asymptomatických alebo tichých vredoch. Na pozadí sa často vyskytuje perforácia minulé infekcie. Rozlišuje sa prekrytá perforácia a odkrytá perforácia.

Liečba

Funkčné podľa absolútnych indikácií.

CHRONICKÝ ŽALUDOKOVÝ VRED- vzniká vtedy, keď nie je možné hojenie akútneho vredu. Chronické formy peptického vredu sú najčastejším variantom ochorenia. Je charakterizovaný pomalým vývojom symptómov a trvaním kurzu. Niekedy ochoreniu predchádza dlhé obdobie, počas ktorého len dyspeptické poruchy, Röntgenové vyšetrenie nedokáže odhaliť vred. Pacienti sa sťažujú na pálenie záhy, nevoľnosť a bolesť v epigastriu. Priebeh ochorenia je charakterizovaný periodickými exacerbáciami, ktoré sa striedajú s obdobiami relatívnej pohody. Choroba je čoraz závažnejšia. Vyvíjajú sa komplikácie.

CHRONICKÝ ŽALUDOKOVÝ VRED S KRVÁCANÍM.

Pri žalúdočnom vrede sa hojné krvácanie vyskytuje tak pri čerstvých, akútne sa vyskytujúcich vredoch, ako aj pri chronických mozolnatých vredoch, pri ktorých je krvácanie často ťažké a nie je náchylné na ústup. Pri penetrujúcich vredoch sa často vyskytuje krvácanie.

CHRONICKÝ ŽALUDOKOVÝ VRED S KRVÁCANÍM A VÝKONOM.

Možnosť krvácania a perforácie je rovnaká ako pri krvácaní a perforácii v dvanástniku. Komplikácie vredovej choroby sú v klinickom vývoji nenáhodné a úzko súvisia s jej priebehom.

CHRONICKÝ ŽALUDOKOVÝ VRED S DOKONALOSŤOU.

Perforáciu vredu je často ťažké odlíšiť akútne ochorenia brušnej dutiny (pankreatitída, cholecystitída). V prípade perforácie je perforácia obnažená, vzniká zápal pobrušnice a vytvárajú sa podmienky pre vznik ohraničeného abscesu.

Liečba

Operatívne núdzové indikácie.

ČREVNÝ VRED (ulcerózna hemoragická kolitída)- opakujúce sa ochorenie neznámej etiológie, charakterizované hemoragicko-hnisavým zápalom hrubého čreva.

Etiológia

Existujú infekčné, enzymatické, nutričné ​​a alergické teórie.

POLIKLINIKA

Nájdené v sliznici veľké množstvo vredy s priemerom 1-3 mm. Niekedy pozorované úplné zničenieškrupiny. Vredy sú zvyčajne obmedzené na submukózu, ale niekedy ich dno zasahuje do svalovej vrstvy. Pozoruje sa rektálna bolesť a krvácanie. Stolica je tvorená alebo kašovitá.

Diagnostika

Diagnóza sa robí na základe sťažností, anamnézy, inštrumentálnych a röntgenových vyšetrení. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri úplavici, amébióze, črevnej tuberkulóze a rakovine.

Liečba

Symptomatická, antibakteriálna, používaná steroidná terapia, pri komplikáciách je indikovaná chirurgická intervencia.

ANÁLNY VRED- chronický vred v oblasti zadnej komisury konečníka, ktorý je výsledkom análna trhlina ktorý prispieva k zápche, hemoroidom, zápalové ochorenia anorektálna oblasť.

Etiológia

Ochorenie môže byť spôsobené infikovanými trombózami análnych žíl.

POLIKLINIKA

Existuje výrazný kŕč análneho zvierača. Silná bolesť vyvoláva obavy, najmä pri pohybe čriev, čo núti pacientov zadržiavať stolicu. To vedie k ešte väčšej traume črevnej sliznice.

Liečba

Pri akútnych trhlinách je potrebné dodržiavať šetrnú diétu, používať laxatívne klystíry, konečník sa zavádzajú oleje a čapíky. Ak je neúčinný konzervatívna liečba a chronických prasklín je indikovaná chirurgická liečba.

EZOFAGOVÝ VRED- Zo všetkých ulceróznych lézií pažeráka sú peptické vredy najčastejšie.

Etiológia

Príčiny ochorenia sú kardiálna nedostatočnosť spôsobená posuvná hernia pažerákové otvorenie bránice, kombinácia pažerákového vredu so žalúdočným vredom a vysoká koncentrácia kyseliny chlorovodíkovej.

POLIKLINIKA

Keď dôjde k ochoreniu, objaví sa bolesť na hrudníku alebo v epigastriu, dysfágia, pretrvávajúce pálenie záhy a regurgitácia kyslého obsahu.

Diagnostika

Röntgenové vyšetrenie odhalí vred ako výklenok na topografii sliznice.

Liečba

Predpísaná je protivredová diéta, odpočinok, adstringenty a antacidá.

VRED PENISU (chancre)- vzniká v mieste prieniku patogénu pri niektorých infekčných ochoreniach.

Venerický vred (mäkký chancre) - pohlavná choroba, spôsobená streptobacilmi (chancroidný bacil) a charakterizovaná mnohými hlbokými a bolestivými vredmi s hnisavým výtokom, lokalizovaným hlavne na penise. Výskyt vredov je sprevádzaný lymfangitídou a regionálnou lymfadenitídou.

Zmiešaný vred- vred charakteristický pre mäkký chancre, ktorý časom nadobúda znaky tvrdého chancre. Vyskytuje sa pri súčasnej infekcii syfilisom a chancroid.

Syfilitický vred (tvrdý škrečok), syfilitický vred (syfilóm) je povrchový vred s lamelárnym zhutnením na spodine, ktorý sa vyskytuje v mieste zavedenia Treponema pallidum.

Liečba

Špecifické testovanie, berúc do úvahy patogén a jeho citlivosť na lieky, sa vykonáva v špecializovanom zariadení liečebný ústav.

VRED ROHOVKY- zápal sprevádzaný nekrózou tkaniva s tvorbou defektu. Môže spôsobiť kataraktu. Diplobacilárny vred rohovky je spôsobený Axenfeldovým bacilom. Zvyčajne sa vyskytuje na pozadí angulačnej konjunktivitídy.

Okrajový vred rohovky sa vyskytuje na limbe vo forme malého polmesiačikového defektu a vyskytuje sa najmä u starších ľudí.

Plazivý vred rohovky sa šíri smerom k jednému z jeho okrajov, zatiaľ čo epitelizácia prebieha z opačného okraja. Proces rýchlo zahŕňa hlboké vrstvy rohovky a dúhovky s tvorbou hypopyónu. Vyskytuje sa po infekcii (zvyčajne po mikrotraume).

Leptavý rohovkový vred: - ochorenie neznámej etiológie, charakterizované tvorbou pôvodne plytkých splývajúcich vredov lokalizovaných pozdĺž periférie vo forme polmesiaca, pomaly sa šíriacich po celom povrchu rohovky. Postupom času sú vredy nahradené jazvami.

Trachomatózny vred rohovky je vred na trachóme, ktorý sa vyskytuje v priehľadnej časti rohovky na hranici panusu.

Liečba

Na základe identifikácie patogénu a jeho citlivosti na antibakteriálne lieky



Páčil sa vám článok? Zdieľaj to
Vytlačte si tento článok
Hore