Požiadavky na riešenie náhrady krvi pre nich. Fyziologické a krvné náhradné roztoky. Prípravky na parenterálnu výživu
Zdroje na získanie plnej ľudskej krvi a jej zložiek nie sú neobmedzené a v súčasnosti už nedokážu uspokojiť potreby chirurgie, najmä ak vezmeme do úvahy zvyšujúci sa počet chirurgických zákrokov s použitím prístrojov na umelý krvný obeh, umelých obličiek a iných, ktoré vyžadujú veľké množstvo krvi. Získavanie a používanie kadaveróznej krvi a liekov z odpadovej krvi tiež tento problém úplne nevyriešilo. Pokroky v chémii a enzymológii umožňujú získavať heteroproteínové, polysacharidové a syntetické liečivá z dostupných surovín.
Roztoky na náhradu krvi musia spĺňať nasledujúce požiadavky:
mať podobné fyzikálne a chemické vlastnosti ako krvná plazma;úplne vylúčené z tela alebo metabolizované enzýmovými systémami;
nespôsobujú senzibilizáciu tela pri opakovanom podávaní;
nemajú toxický účinok na orgány a tkanivá;
odolávať sterilizácii autoklávovaním, pričom si dlhodobo zachovávajú svoje fyzikálne, chemické a biologické vlastnosti.
Roztoky nahrádzajúce krv sa zvyčajne delia na roztoky koloidného dextránu (polyglucín, reopolyglucín), želatínové prípravky (želatinol), roztoky polyvinylpyrolidónu (hemodez); soľné roztoky - izotonický roztok chloridu sodného, roztok Ringer-Locke, laktosol; tlmivé roztoky - roztok hydrogénuhličitanu sodného, roztok trisamínu; roztoky cukrov a viacsýtnych alkoholov (glukóza, sorbitol, fruktóza); proteínové prípravky (proteínové hydrolyzáty, roztoky aminokyselín); tukové prípravky - tukové emulzie (lipofundín, intralipid).
V závislosti od smeru účinku sú roztoky na náhradu krvi klasifikované nasledovne.
Klasifikácia roztokov na náhradu krvi:
1. Hemodynamické (protišokové):dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou - reopolyglucín;
stredne molekulárne dextrány - polyglucín;
želatínové prípravky - želatinol.
2. Detoxikácia:
polyvinylpyrolidón s nízkou molekulovou hmotnosťou - hemodez;
polyvinylalkohol s nízkou molekulovou hmotnosťou - polydy.
3. Prípravky na parenterálnu výživu:
proteínové hydrolyzáty - kazeínový hydrolyzát, aminopeptid, aminokrovín, aminoz (m1, hydrolyzín);
roztoky aminokyselín - polyamín, mariamin, friamin;
tukové emulzie - intralipid, lipofundín;
cukry a viacsýtne alkoholy – glukóza, sorbitol, fruktóza.
4. Regulátory vodno-solného a acidobázického stavu: soľné roztoky - izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok, laktosal, roztok hydrogénuhličitanu sodného, trisamínový roztok.
Krvné náhrady proti šoku:
Vysokomolekulárne krvné náhrady sú hlavne hemodilutanty, ktoré pomáhajú zväčšiť objem krvi a tým obnoviť hladinu krvného tlaku.Sú schopné dlho cirkulovať v krvnom obehu a priťahovať medzibunkovú tekutinu do ciev.
Tieto vlastnosti sa využívajú pri šoku a strate krvi. Nízkomolekulárne krvné náhrady zlepšujú kapilárnu perfúziu, cirkulujú v krvi kratšiu dobu a rýchlejšie sa vylučujú obličkami a odvádzajú prebytočnú tekutinu. Tieto vlastnosti sa využívajú pri liečbe porúch kapilárnej perfúzie, na odvodnenie organizmu a boj proti intoxikácii prostredníctvom odstraňovania toxínov cez obličky.
Poliglyukin- koloidný roztok glukózového polyméru dextránu bakteriálneho pôvodu, obsahujúci stredne molekulárnu (molekulová hmotnosť 60 000 ± 10 000) frakciu dextránu, ktorej molekulová hmotnosť sa približuje molekulovej hmotnosti albumínu, ktorý zabezpečuje normálny koloidno-osmotický tlak ľudskej krvi .
Liečivo je 6% roztok dextránu v izotonickom roztoku chloridu sodného; pH liečiva je 4,5-6,5. Vyrába sa v sterilnej forme v 400 ml fľašiach.
Skladujte pri teplotách od –10 do +20 °C. Čas použiteľnosti - 5 rokov. Liečivo môže zamrznúť, po rozmrazení sa liečivé vlastnosti obnovia.
Mechanizmus terapeutického účinku polyglucínu je spôsobený jeho schopnosťou zvyšovať a udržiavať bcc priťahovaním tekutiny z intersticiálnych priestorov do cievneho riečiska a jej zadržiavaním vďaka svojim koloidným vlastnostiam. Pri podaní polyglucínu sa objem krvnej plazmy zväčší o množstvo väčšie, ako je objem podaného liečiva. Liečivo cirkuluje v cievnom riečisku 3-4 dni; jeho polčas rozpadu je 1 deň.
Z hľadiska hemodynamického účinku je polyglucín lepší ako všetky známe krvné náhrady, pre svoje koloidno-osmotické vlastnosti normalizuje arteriálny a venózny tlak a zlepšuje krvný obeh. Polyglucín obsahuje až 20% nízkomolekulárnych frakcií dextránu, ktoré môžu zvýšiť diurézu a odstrániť toxíny z tela. Polyglucín podporuje uvoľňovanie tkanivových toxínov do cievneho riečiska a následne ich odstránenie obličkami.
Indikácie pre použitie polyglucínu sú nasledovné:
šok - traumatický, popáleninový, chirurgický;akútna strata krvi;
akútne zlyhanie obehu pri ťažkej intoxikácii (peritonitída, sepsa, črevná obštrukcia atď.);
výmena krvných transfúzií pre hemodynamické poruchy.
Použitie lieku nie je indikované pri traume lebky, zvýšenom intrakraniálnom tlaku alebo prebiehajúcom vnútornom krvácaní.
Jedna dávka lieku je 400-1200 ml, v prípade potreby sa môže zvýšiť na 2000 ml.
Polyglucín sa podáva intravenózne kvapkaním a prúdom (v závislosti od stavu pacienta). V núdzových situáciách sa začína prúdová injekcia lieku, potom pri zvýšení krvného tlaku prechádzajú na kvapkaciu infúziu rýchlosťou 60-70 kvapiek za minútu.
Reopoliglyukin je 10 % roztok dextránu s nízkou molekulovou hmotnosťou (molekulová hmotnosť 35 000) v izotonickom roztoku chloridu sodného. Reopolyglucín je schopný zvýšiť bcc, každých 20 ml roztoku viaže ďalších 10-15 ml vody z intersticiálnej tekutiny. Droga má silný dezagregačný účinok na červené krvinky, pomáha odstraňovať stázu krvi, znižuje jej viskozitu a zvyšuje prietok krvi, t.j. zlepšuje reologické vlastnosti krvi a mikrocirkulácie.
Reopoliglucin má veľký močopudný účinok, preto je vhodné ho užívať pri intoxikácii. Liečivo opustí cievne riečisko v priebehu 2-3 dní, ale hlavné množstvo sa vylúči močom už v prvý deň. Indikácie na použitie lieku sú rovnaké ako pri iných hemodynamických náhradách krvi, ale reopolyglucín sa používa aj na prevenciu a liečbu tromboembolickej choroby, na potransfúzne komplikácie a na prevenciu akútneho zlyhania obličiek. Dávka lieku je 500-750 ml. Kontraindikácie jeho použitia sú chronické ochorenia obličiek.
želatinol je 8% roztok čiastočne hydrolyzovanej želatíny v izotonickom roztoku chloridu sodného. Relatívna molekulová hmotnosť liečiva je 20 000 ± 5000. Vďaka svojim koloidným vlastnostiam liečivo zvyšuje bcc. Využívajú najmä reologické vlastnosti želatinolu, jeho schopnosť riediť (znižovať viskozitu) krv a zlepšovať mikrocirkuláciu.
Liek nemá žiadnu nutričnú hodnotu, úplne sa vylúči do 24 hodín močom a po 2 hodinách zostáva v krvnom obehu iba 20 % lieku. Podáva sa kvapkanie a prúd intravenózne, intraarteriálne; liek sa používa na plnenie prístroja srdce-pľúca. Maximálna dávka podania je 2000 ml. Relatívne kontraindikácie jeho použitia sú akútna a chronická nefritída.
Transfúzna terapia v núdzových situáciách (pri liečbe šoku, akútnej straty krvi, akútnej vaskulárnej insuficiencie) by mala začať s prostriedkami, ktoré môžu rýchlo obnoviť bcc. Použitie darcovskej krvi vedie k strate 20-30 minút času potrebného na stanovenie krvných skupín, testov kompatibility atď. Pokiaľ ide o schopnosť obnoviť bcc, krv darcu nemá žiadne výhody oproti náhradám koloidnej plazmy.
Okrem toho pri šoku a výraznom nedostatku bcc nastáva porucha mikrocirkulácie - porucha kapilárneho prietoku krvi, ktorej príčinami je zvýšenie viskozity krvi, agregácia vytvorených prvkov a mikrotrombóza, ktoré sa zhoršujú transfúziou darcu. krvi. V tejto súvislosti treba transfúznu terapiu v prípade šoku a dokonca aj straty krvi začať intravenóznym podaním protišokových krvných náhrad – polyglucínu a reopolyglucínu.
Detoxikačné krvné náhrady:
Hemodez je 6% roztok polyvinylpyrolidónu s nízkou molekulovou hmotnosťou vo vyváženom roztoku elektrolytov. Dostupné vo fľašiach s objemom 100, 200, 400 ml. Skladujte pri teplotách od 0 do –20 °C. Čas použiteľnosti - 5 rokov. Hemodez má dobrú adsorpčnú schopnosť: viaže toxíny cirkulujúce v krvi, vrátane bakteriálnych, čiastočne ich neutralizuje a odstraňuje močom.Liečivo sa rýchlo vylučuje obličkami: po 4-6 hodinách sa vylúči až 80% gemodézy. Hemodez má vlastnosť eliminovať stázu červených krviniek v kapilárach, ktorá sa pozoruje pri intoxikácii. Zlepšením kapilárnej perfúzie je liek schopný odstraňovať toxíny z tkanív. Priemerná jednotlivá dávka hemodezu je 400 ml. Rýchlosť podávania je 40-50 kvapiek za minútu.
Indikácie na použitie lieku sú ťažké hnisavo-zápalové ochorenia sprevádzané purulentno-resorpčnou horúčkou, hnisavou peritonitídou, nepriechodnosťou čriev, sepsou, popáleninami, pooperačnými a poúrazovými stavmi.
Polidez je 3% roztok polyvinylalkoholu s nízkou molekulovou hmotnosťou v izotonickom roztoku chloridu sodného. Dostupné vo fľašiach s objemom 100, 200, 400 ml. Skladujte pri teplote nie nižšej ako –10 °C.
Mechanizmus účinku je podobný ako u hemodezu. Indikácie na použitie sú rovnaké ako pri gemodéze. Jedna dávka - 250 ml. Liečivo sa podáva dvakrát s intervalom niekoľkých hodín, rýchlosť podávania je 20-40 kvapiek za minútu, objem podávania je 250 g denne.
Roztoky elektrolytov:
Vyvážená transfúzna terapia zahŕňa zavedenie roztokov elektrolytov na obnovenie a udržanie osmotického tlaku v intersticiálnom priestore. Roztoky elektrolytov zlepšujú reologické vlastnosti krvi a obnovujú mikrocirkuláciu. V prípade šoku, straty krvi, ťažkej intoxikácie alebo dehydratácie pacienta sa voda presúva z medzibunkových priestorov do krvného obehu, čo vedie k nedostatku tekutiny v intersticiálnom priestore.Soľné roztoky s nízkou molekulovou hmotnosťou ľahko prenikajú cez stenu kapiláry do intersticiálneho priestoru a obnovujú objem tekutiny. Všetky soľné roztoky na náhradu krvi rýchlo opúšťajú krvný obeh. Preto je nanajvýš vhodné užívať ich spolu s koloidnými roztokmi, ktoré predlžujú ich cirkuláciu v krvi.
Izotonický roztok chloridu sodného je vodný 0,9% roztok chloridu sodného. Dostupné v hermeticky uzavretých fľašiach alebo pripravené v lekárni. V prípade výraznej straty tekutín organizmom, sprevádzanej extracelulárnou dehydratáciou, možno podávať až 2 litre denne.
Liek rýchlo opúšťa krvný obeh, takže jeho účinnosť pri šoku a strate krvi je nevýznamná. Používa sa v kombinácii s krvnými transfúziami, roztokmi nahrádzajúcimi krv s protišokovým účinkom. Ringer-Locke riešenie. Zloženie lieku: chlorid sodný - 9 g, hydrogénuhličitan sodný - 0,2 g, chlorid vápenatý - 0,2 g, chlorid draselný - 0,2 g, glukóza - 1 g, dvakrát destilovaná voda - do 1 000 ml.
Roztok má fyziologickejšie zloženie ako izotonický roztok chloridu sodného. Používa sa na liečbu šoku a straty krvi v kombinácii s transfúziami krvi, plazmy a roztokov nahrádzajúcich krv s hemodynamickým účinkom.
Lactasol- zloženie lieku: chlorid sodný - 6,2 g, chlorid draselný - 0,3 g, chlorid vápenatý - 0,16 g, chlorid horečnatý - 0,1 g, laktát sodný - 3,36 g, destilovaná voda - do 1000 ml . Laktát sodný obsiahnutý v roztoku sa v tele premieňa na hydrogénuhličitan sodný.
Liek pomáha obnoviť acidobázický stav tela a zlepšiť hemodynamiku. Ako acidobázické regulátory sa používajú 5-7% roztok hydrogénuhličitanu sodného a 3,66% roztok trisamínu.
Pri hemodynamických poruchách spôsobených stratou krvi a niektorými chorobami sa okrem transfúzie krvi používajú rôzne roztoky na náhradu krvi.
V tomto prípade musia použité roztoky na náhradu krvi spĺňať tieto základné požiadavky:
Z hľadiska ich fyzikálno-chemických vlastností by sa mali približovať hlavným krvným parametrom (izotonické, izoiónové atď.).
Žiadny vplyv na základné biologické vlastnosti krvi.
Nedostatok toxicity a pyrogenity.
Zostaňte v cievnom riečisku dlhší čas.
Vydrží sterilizáciu a dlhodobé skladovanie.
Nemalo by spôsobiť senzibilizáciu tela a nemalo by viesť k anafylaktickému šoku pri opakovanom podaní.
Soľné roztoky:
Soľný roztok - 0,85 - 0,9% NaCl.
Ringer-Locke (zloženie v g): NaCl - 0,6; CaCl - 0,02; NaHC03 - 0,01; KCI - 0,02; glukóza - 0,1. H 2 O do 1 l. atď.
Ale keďže tieto roztoky neobsahujú koloidy, rýchlo sa dostávajú z krvného obehu, t.j. dokážu v krátkom čase nahradiť objem stratenej krvi.
Syntetický koloidný roztoky na náhradu krvi (náhrady plazmy).
Negatívnou vlastnosťou koloidných liekov na náhradu krvi je, že môžu spôsobiť alergické reakcie.
Proteín drogy:
Plazma natívna, konzervovaná, čerstvo zmrazená.
Roztok albumínu 5 %.
Želatinol je koloidný 8% roztok čiastočne rozštiepenej potravinárskej želatíny.
Proteín je proteínový prípravok izogénnej ľudskej plazmy.
Pri intravenóznom podaní sa zvyšuje objem krvi, dochádza k hemodilúcii a kompenzuje sa nedostatok krvi. Naviazať toxické látky.
Transfúzie plnej krvi sa v súčasnosti vykonávajú mimoriadne zriedkavo a na transfúziu sa používajú iba tie zložky krvi, ktoré telo potrebuje: plazma alebo sérum, červené krvinky, leukocyty alebo krvné doštičky.
Krvné produkty: konzervovaná krv, plazma, erytrocytová hmota, suspenzia erytrocytov, premyté erytrocyty, leukocyty (čerstvé), krvné doštičky (čerstvé).
Fyziológia kardiovaskulárneho systému
FYZIOLÓGIA SRDCA
Prednáška č.1
Téma: Štruktúra a vlastnosti myokardu.
Elektrické prejavy srdcovej činnosti.
Plán:
1. Štrukturálne a funkčné charakteristiky obehového systému.
2. Srdce. Štruktúra, vlastnosti myokardu. Zákony kontrakcie srdca.
3. Prevodový systém srdca.
4. Extrasystoly.
5. Elektrické prejavy srdcovej činnosti. Elektrokardiografia, jej diagnostická hodnota.
1. Štrukturálne―funkčná charakteristika
obehový systém.
Krv môže vykonávať rôzne životne dôležité funkcie len svojim nepretržitým pohybom, ktorý zabezpečuje činnosť obehového systému – srdca a ciev.
Pri pohybe krv prechádza zložitou cestou cez systémový a pľúcny obeh.
Veľký (systémový) kruh začína od ľavej komory srdca, zahŕňa aortu, tepny, arterioly, kapiláry, žily a končí vena cava v pravej predsieni.
Malý (pľúcny) kruh začína od pravej komory, zahŕňa pľúcnu tepnu, jej vetvy na tepny, arterioly, kapiláry, žily a končí v ľavej predsieni. Pri prechode touto cestou sa krv zbaví prebytočného CO2 a nasýti sa O2.
Kvapalina na výmenu krvi je fyzikálne homogénne transfúzne médium s cieleným účinkom na organizmus, schopné nahradiť určitú funkciu krvi.
Tekutina na výmenu krvi musí spĺňať nasledujúce požiadavky:
mať podobné fyzikálne a chemické vlastnosti ako krvná plazma;
úplne vylúčené z tela alebo metabolizované enzýmovými systémami;
nespôsobujú senzibilizáciu tela pri opakovanom podávaní;
nemajú toxický účinok na orgány a tkanivá;
odolávajú sterilizácii a dlhodobo si zachovávajú svoje fyzikálne, chemické a biologické vlastnosti.
Klasifikácia tekutín nahrádzajúcich krv.
Hemodynamické (protišokové):
Nízkomolekulárny dextrán-reopolyglucín.
Stredne molekulárny dextrán-polyglucín.
Želatínové prípravky-želatinol.
Detoxikácia:
Nízkomolekulárny polyvinylpyrolidol - hemodez.
Polyvinylalkohol s nízkou molekulovou hmotnosťou - polydy.
Prípravky na parenterálnu výživu:
Proteínové hydrolyzáty – kazeínový hydrolyzát, aminopeptid, aminokrovín, aminazol, hydrolyzín.
Roztoky aminokyselín – polyamín, mariamin, friamin.
Tukové emulzie – intralipd, lipofundin.
Cukry a viacsýtne alkoholy - glukóza, sorbitol, fruktóza.
Regulátory vodno-soľného a acidobázického stavu:
Soľné roztoky - izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok, laktosol, roztok hydrogénuhličitanu sodného, roztok trisamínu.
Krv nahrádzajúce tekutiny s hemodynamickým (protišokovým) účinkom.
Vysokomolekulárne krvné náhrady sú hlavne hemodilutanty, ktoré pomáhajú zväčšiť objem krvi a tým obnoviť hladinu krvného tlaku. Tieto vlastnosti sa využívajú pri šoku a strate krvi. Nízkomolekulárne krvné náhrady zlepšujú kapilárnu perfúziu, cirkulujú v krvi kratšiu dobu a rýchlejšie sa vylučujú obličkami a odvádzajú prebytočnú tekutinu. Tieto vlastnosti sa využívajú pri liečbe porúch kapilárnej perfúzie, na odvodnenie organizmu a boj proti intoxikácii prostredníctvom odstraňovania toxínov cez obličky.
Poliglyukin– koloidný roztok polyméru glukózy – dextrán bakteriálneho pôvodu. Liečivo je 6% roztok dextránu v izotonickom roztoku chloridu sodného; pH roztoku je 4,5-6,5. Vyrába sa v sterilnej forme v 400 ml fľašiach. Skladujte pri teplotách od -10 do +20. Čas použiteľnosti: 5 rokov.
Mechanizmus terapeutického účinku polyglucínu je spôsobený jeho schopnosťou zvyšovať a udržiavať bcc, vďaka priťahovaniu tekutiny z intersticiálnych priestorov do cievneho riečiska a jej zadržiavaniu vďaka jeho koloidným vlastnostiam. Liečivo cirkuluje do cievneho riečiska 3–4 dni; Polčas rozpadu je jeden deň.
Z hľadiska hemodynamického účinku je polyglucín lepší ako všetky známe krvné náhrady; normalizuje arteriálny a venózny tlak, zlepšuje krvný obeh.
Indikácie pre jeho použitie:
šok (traumatický, popáleninový, chirurgický);
akútna strata krvi;
akútne zlyhanie obehu pri ťažkej intoxikácii (peritonitída, sepsa, črevná obštrukcia atď.);
výmenné transfúzie krvi v prípade hemodynamických porúch.
Jedna dávka lieku je 400 – 1200 ml. v prípade potreby sa môže zvýšiť na 2000 ml. Polyglucín sa podáva intravenózne kvapkaním a prúdom (v závislosti od stavu pacienta).
Reopoliglyukin- 10 % roztok dextránu s nízkou molekulovou hmotnosťou v izotonickom roztoku chloridu sodného. Schopný zvýšiť BCC. Liečivo má silný dezagregačný účinok na červené krvinky, pomáha odstraňovať stázu krvi, znižuje viskozitu a zvyšuje prietok krvi, t.j. zlepšuje reologické vlastnosti krvi a mikrocirkuláciu. Reopoliglucin má veľký diuretický účinok, preto sa používa pri intoxikáciách. Liečivo opustí cievne riečisko do 2 dní. Indikácie na použitie lieku sú rovnaké ako pri iných hemodynamických náhradách krvi, ale reopolyglucín sa používa aj na prevenciu a liečbu tromboembolickej choroby, na potransfúzne komplikácie a na prevenciu akútneho zlyhania obličiek. Dávka lieku je 500 – 700 ml. Kontraindikácie jeho použitia sú chronické ochorenia obličiek.
želatinol – 8 % roztok čiastočne hydrolyzovanej želatíny v izotonickom roztoku chloridu sodného. Vďaka svojim koloidným vlastnostiam liek zvyšuje bcc. Využívajú najmä reologické vlastnosti želatinolu, jeho schopnosť riediť krv a zlepšovať mikrocirkuláciu. Do 24 hodín sa úplne vylúči močom a po 2 hodinách zostáva v krvnom obehu iba 20 % liečiva. Podáva sa kvapkanie a prúd intravenózne, intraarteriálne; liek sa používa na plnenie prístroja srdce-pľúca. Maximálna dávka podania je 2000 ml. Relatívne kontraindikácie jeho použitia sú akútna a chronická nefritída.
Sú určené na rôzne účely:.
1. Na účely obnovenia: dýchania, korektorov dýchacej funkcie krvi; regulátory krvného obehu hemodynamiky a reokorektory: diuretiká vodnej rovnováhy.
2. Na hemostázu, regulátory vlastností zrážania krvi.
3. S cieľom stimulovať ochranné vlastnosti krvi imunobiologické a hyposenzibilizačné lieky.
4. Za účelom detoxikácie odstrániť toxické látky prichádzajúce zvonku alebo vznikajúce v tele.
5. Na trofické účely prostriedky parenterálnej výživy.
6. Za účelom úpravy látkovej výmeny v organizme.
Zásady prípravy tekutín na náhradu krvi:
1. Musia zodpovedať iónovému zloženiu krvi. Napríklad. NaCl tvorí 60-80% všetkých plazmatických solí.
2. Osmotický tlak roztokov by mal byť izotonický s krvnou plazmou (NaCl 0,9 %, KCI 1,1 %, glukóza 5,5 %). ale v niektorých prípadoch sa používajú aj hypertonické roztoky (napríklad 40% roztok glukózy).
3. Musí byť vyvážený obsah anorganických solí (treba brať do úvahy pravidlo živice G o elektrickej neutralite plazmy).
4. Musia mať určitý onkotický tlak, g.s. obsahujú veľké molekuly bielkovín. Úloha molekúl bielkovín v roztokoch: a) „nasať“ vola do cievneho riečiska z tkanív (a s ním aj rozpustené toxické faktory a metabolity nachádzajúce sa v tkanivách) a zvýšiť objem cirkulujúcej krvi (CBV); b) obalia trintrosty a spôsobia ich dezagregáciu. t.s. znížiť možnosť intravaskulárneho
trombóza.
Ak sa použije veľké množstvo roztokov obsahujúcich bielkoviny (napríklad polyglucín). potom sa viskozita krvi zvyšuje v dôsledku rebríka, ktorý je v ňom zahrnutý, ktorého molekulová hmotnosť je viac ako 100 000, čo komplikuje hemodynamiku
86. Kontraktilita srdcového svalu. Vlastnosti reakcie srdcového svalu na stimuláciu rôznej sily. Zákon „všetko alebo nič“.
Kontraktilita.
Vlastnosť kontraktility myokardu zabezpečuje kontraktilný aparát kardiomyocytov spojený do funkčného syncýtia pomocou iónovo priepustných medzerových spojov. Táto okolnosť synchronizuje šírenie excitácie z bunky do bunky a kontrakciu kardiomyocytov. Zvýšenie sily kontrakcie komorového myokardu - pozitívny inotropný účinok katecholamínov - je sprostredkované b1-adrenergnými receptormi a cAMP. Srdcové glykozidy tiež zvyšujú kontrakcie srdcového svalu a majú inhibičný účinok na Na. K. -AT fáza v bunkových membránach kardiomyocytov.
Potom sa testovala účasť Ca2+ na regulácii svalovej kontrakcie zavedením rôznych katiónov do svalových vlákien. Zo všetkých študovaných iónov spôsobil kontrakciu iba vápnik v koncentráciách porovnateľných s koncentráciami Ca2+ typicky pozorovanými v živom tkanive.
Následne sa zistilo, že kostrové svalstvo sa nesťahuje v reakcii na depolarizáciu membrány, ak sú vnútorné zásoby vápnika vyčerpané, a vopred extrahované preparáty vlákien kostrového svalstva sa nesťahujú, keď sa pridá ATP, ak nie je k dispozícii Ca2+.
Zákon sily. Meradlom excitability je prah podráždenia – minimálna sila podnetu, ktorý môže vyvolať vzrušenie.
V roku 1870 Bowditch v experimente na srdcovom svale, keď naň použil jednoprahovú stimuláciu, zaznamenal odpoveď - zistil, že neexistuje žiadna reakcia na podprahovú stimuláciu; pri prahovej sile a nadprahovej sile amplitúda reakcie bol rovnaký. Na základe toho navrhol zákon „Všetko alebo nič“.
Po zavedení mikroelektronickej technológie do experimentálnych štúdií sa zistilo, že v tkanive nastáva odpoveď na podprahovú stimuláciu.
Krvné náhradné roztoky. Hemodynamické krvné náhrady, detoxikačné roztoky, krvné náhrady parenterálnej výživy, regulátory metabolizmu voda-soľ a acidobázického stavu, nosiče kyslíka, infúzne antihypoxanty.
Hemodynamické lieky (protišokové krvné náhrady) sú určené na normalizáciu centrálnej a periférnej hemodynamiky, narušenej stratou krvi, mechanickým úrazom, popáleninovým šokom, rôznymi ochoreniami vnútorných orgánov (perforované vredy žalúdka a dvanástnika, nepriechodnosť čriev, akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, exogénne a endogénne intoxikácie).
Roztoky tejto skupiny majú vysokú molekulovú hmotnosť a výrazné koloidno-osmotické vlastnosti, vďaka čomu cirkulujú dlhú dobu v cievnom riečisku a priťahujú doň medzibunkovú tekutinu, čím výrazne zvyšujú bcc (volemický efekt). Okrem hlavného účinku majú hemodynamické krvné náhrady aj detoxikačný účinok, zlepšujú mikrocirkuláciu a reologické vlastnosti krvi.
Antišokové krvné náhrady zahŕňajú štyri skupiny liekov:
Deriváty dextránu
Želatínové prípravky,
deriváty hydroxyetylškrobu,
Deriváty polyetylénglykolu.
Deriváty dextránu
V závislosti od molekulovej hmotnosti sa roztoky rozlišujú:
Stredne molekulárne (polyglucín, polyfer, rondex, makrodex, intradex, dextrán, plazmodex, chemodex, oncovertin);
Nízka molekulová hmotnosť (reopolyglucín, reogluman, reomakrodex, lomodex, dextrán-40, hemodex).
Hlavným liečivom dextránu so strednou molekulovou hmotnosťou je polyglucín a liečivom s nízkou molekulovou hmotnosťou je reopolyglucín.
Poliglyukin - 6% roztok stredne molekulárnej frakcie dextránu (molekulová hmotnosť 60 000 - 80 000) v izotonickom roztoku chloridu sodného. Pri intravenóznom podaní rýchlo zvyšuje objem krvi, zvyšuje a trvalo udržuje krvný tlak. Polyglucín zvyšuje objem cirkulujúcej tekutiny v krvnom obehu o množstvo prevyšujúce objem podávaného liečiva, čo sa vysvetľuje jeho vysokým koloidným osmotickým tlakom. V tele cirkuluje od 3 do 7 dní, v prvý deň sa vylúči 45 – 55 % liečiva, prevládajúca cesta eliminácie je cez obličky. Zavedenie polyglucínu zvyšuje redoxné procesy v tele a využitie kyslíka z pritekajúcej krvi tkanivami. Injekcia lieku zvyšuje vaskulárny tonus.
Polyglucín je indikovaný pri liečbe traumatického, chirurgického a popáleninového šoku: akútna strata krvi, akútne zlyhanie obehu pri rôznych ochoreniach. Nežiaduce reakcie pri podávaní polyglucínu sú extrémne zriedkavé. Niektorí jedinci (menej ako 0,001 %) však pociťujú individuálnu precitlivenosť na liek, ktorá sa prejavuje rozvojom symptómov anafylaxie až anafylaktického šoku. Aby sa predišlo tejto reakcii pri použití polyglucínu, je potrebné vykonať biologický test.
Reopoliglyukin - 10 % roztok dextránu s nízkou molekulovou hmotnosťou (molekulová hmotnosť 20 000-40 000) v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. Podobne ako polyglucín je to hyperonkotický koloidný roztok a pri intravenóznom podaní výrazne zväčšuje objem krvi. Každý gram drogy viaže 20-25 ml vody v krvnom obehu. To vysvetľuje jeho hemodynamický účinok. Reopolyglucín cirkuluje v tele 2-3 dni, 70% liečiva sa vylúči močom už v prvý deň.
Hlavným účinkom reopolyglucínu, na rozdiel od polyglucínu, je zlepšenie reologických vlastností krvi a mikrocirkulácie. Je to spôsobené schopnosťou lieku spôsobiť dezagregáciu červených krviniek, zmierniť stagnáciu krvi a zabrániť tvorbe trombov. Vysoká koncentrácia liečiva, ktorá sa vyskytuje v krvi, podporuje tok tekutiny z tkanív do krvného obehu, čo vedie k hemodilúcii a zníženiu viskozity krvi. Molekuly dextránu pokrývajú povrch krvných bunkových elementov a menia elektrochemické vlastnosti červených krviniek a krvných doštičiek. Antitrombotický účinok reopolyglucínu je pravdepodobne spôsobený zvýšením negatívneho náboja krvných doštičiek a znížením ich schopnosti adhézie a agregácie. Indikáciou na použitie reopolyglucínu sú poruchy mikrocirkulácie pri šokoch rôzneho pôvodu, tromboembolické komplikácie, otvorené operácie srdca, cievne ochorenia, chirurgické zákroky na cievach, potransfúzne komplikácie, prevencia akútneho zlyhania obličiek.
Reakcie a komplikácie pri použití reopolyglucínu sú rovnaké ako pri použití polyglucínu. Pred podaním je tiež potrebné vykonať biologický test.
Želatínové prípravky.
Želatínové prípravky zahŕňajú želatinol, modelel, hemogél, gelofusín, plazmogel. Zakladateľom skupiny a najbežnejším liekom je želatinol.
Želatinol je 8% roztok čiastočne natrávenej jedlej želatíny v izotonickom roztoku chloridu sodného (molekulová hmotnosť 15 000-25 000). Želatinol je bielkovina, ktorá obsahuje množstvo aminokyselín: glycín, prolín atď. Terapeutický účinok je spojený najmä s jeho vysokým koloidno-osmotickým tlakom, ktorý zabezpečuje rýchle prúdenie tkanivového moku do cievneho riečiska. Ako hemodynamické liečivá sú želatinol a jeho analógy menej účinné ako dextrány. Rýchlejšie opúšťajú cievne riečisko a sú distribuované v extracelulárnom priestore. Želatinol je netoxický, apyrogénny a antigénne reakcie nie sú typické. Hlavná časť lieku sa vylučuje obličkami.
Indikácie na použitie sú akútna hypovolémia, rôzne typy šoku a intoxikácie. Liek je kontraindikovaný pri akútnom ochorení obličiek a tukovej embólii.
Vzhľadom na možné alergické reakcie pri použití želatinolu je potrebný biologický test.
Deriváty hydroxyetylškrobu.
Prvá generácia roztokov hydroxyetylškrobu bola vytvorená zo zemiakového škrobu, ale lieky neboli schválené na klinické použitie. Druhá generácia riešení (HAES-steril, plazmosteril, hemohes, refortan, stabizol) vyrobené z kukuričného škrobu. Domáce drogy v tejto skupine zahŕňajú Volecam a Oxyamal.
NajrozšírenejšieHAES-sterilizované iplazmosteril . Štruktúra liečiv je blízka glykogénu v živočíšnych tkanivách a môže byť zničená v krvnom obehu amylolytickými enzýmami. Roztoky na báze hydroxyetylškrobu majú dobrý hemodynamický účinok, vedľajšie účinky sú zriedkavé.
Pri použití derivátov hydroxyetylškrobu sa koncentrácia sérovej amylázy môže zvýšiť v dňoch 3-5. V zriedkavých prípadoch môžu lieky spôsobiť anafylaktoidné reakcie, preto sa odporúča vykonať biologický test.
Deriváty polyetylénglykolu.
Do tejto skupiny krvných náhrad patrí polyoxidín, čo je 1,5% roztok polyetylénglykolu v 0,9% roztoku chloridu sodného. Molekulová hmotnosť - 20 000. Z hľadiska hemodynamických a objemových charakteristík je podobný liekom zo skupiny hydroxyetylškrobu. Okrem toho zlepšuje reologické vlastnosti krvi a znižuje hypoxiu tkanív. Vylučuje sa hlavne obličkami. Polčas rozpadu je asi 17 hodín, v krvi cirkuluje až 5 dní. Nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky.
Detoxikačné roztoky.
Detoxikačné krvné náhrady sú určené na naviazanie toxínov kolujúcich v krvi a ich odstránenie z tela močom. Sú účinné len vtedy, ak sú toxíny schopné vytvárať komplexy s liekom, ako aj pri zachovaní vylučovacej funkcie obličiek a schopnosti komplexu „náhrada krvi – toxín“ filtrovať sa v obličkových glomerulách. Pri použití týchto liekov sa zaťaženie obličiek prudko zvyšuje, takže pacientom s poruchou funkcie obličiek a najmä s akútnym zlyhaním obličiek sa lieky z tejto skupiny nepredpisujú.
Hlavnými liečivami sú deriváty polyvinylpyrolidónu (gemodez, neogemodez, periston-N, neocompensan, plasmodan, kolidon) a roztok polyvinylalkoholu s nízkou molekulovou hmotnosťou - polydez.
Hemodez - 6 % roztok polyvinylpyrolidónu s nízkou molekulovou hmotnosťou s molekulovou hmotnosťou 12 000 – 27 000. Väčšina sa vylučuje obličkami 6 – 8 hodín po intravenóznom podaní. Aktívne proti mnohým toxínom, s výnimkou záškrtu a tetanu, ako aj toxínom vznikajúcim pri chorobe z ožiarenia. Odstraňuje tiež stázu červených krviniek v kapilárach pri akútnej strate krvi, šoku, popáleninách a iných patologických procesoch. V závislosti od stupňa intoxikácie sa dospelým podáva intravenózne 200 až 400 ml denne a deťom 15 ml / kg telesnej hmotnosti. Kontraindikácie na použitie sú bronchiálna astma, akútna nefritída a cerebrálne krvácanie.
Neohemodéza - 6% roztok polyvinylpyrolidónu s nízkou molekulovou hmotnosťou s molekulovou hmotnosťou 6000-10 000 s prídavkom iónov sodíka, draslíka a vápnika. Detoxikačný účinok neohemodezu je vyšší ako u hemodezu.
Indikácie na použitie sú podobné ako pri hemodez. Okrem toho sa terapeutický účinok neohemodézy jasne prejavuje pri tyreotoxikóze, chorobe z ožiarenia, rôznych ochoreniach pečene a iných patológiách. Liek sa podáva intravenózne rýchlosťou 20-40 kvapiek za minútu, maximálna jednotlivá dávka pre dospelých je 400 ml, pre deti 5-10 ml/kg.
Polidez - 3% roztok polyvinylalkoholu v izotonickom roztoku chloridu sodného. Molekulová hmotnosť 10 000 – 12 000. Úplne sa vylúči obličkami do 24 hodín Polydesis sa používa intravenózne na liečbu intoxikácie spôsobenej peritonitídou, nepriechodnosťou čriev, akútnou pankreatitídou, akútnou cholecystitídou, akútnou hnisavou infekciou, popáleninami, poškodením pečene atď. 200-500 ml denne, deti rýchlosťou 5-10 ml/kg. Pri rýchlom podaní lieku sa môžu vyskytnúť závraty a nevoľnosť.
Krvné náhrady pre parenterálnu výživu.
Prípravky parenterálnej výživy sú indikované pri úplnom alebo čiastočnom vylúčení prirodzenej výživy pacienta v dôsledku niektorých ochorení a po chirurgických zákrokoch na gastrointestinálnom trakte; na purulentno-septické ochorenia; traumatické; radiačné a tepelné poranenia; závažné komplikácie pooperačného obdobia (peritonitída, abscesy a črevné fistuly), ako aj hypoproteinémia akéhokoľvek pôvodu. Parenterálnu výživu zabezpečujú proteínové prípravky, tukové emulzie a sacharidy. Tie prvé prispievajú k príjmu aminokyselín do tela a tukové emulzie a sacharidy mu dodávajú energiu na vstrebávanie bielkovín.
Spolu s bielkovinami, sacharidmi a tukmi zohrávajú v parenterálnej výžive dôležitú úlohu elektrolyty: draslík, sodík, vápnik, fosfor, železo, horčík, chlór, ako aj mikroelementy: mangán, kobalt, zinok, molybdén, fluór, jód, nikel, Prvé sa zúčastňujú najdôležitejších metabolických a fyziologických procesov, sú súčasťou štruktúry buniek vrátane krviniek, sú nevyhnutné pre reguláciu osmotických procesov atď. Druhé regulujú funkčnú aktivitu enzýmov, hormónov atď. Na zvýšenie účinku parenterálnej výživy sú navyše predpísané vitamíny a anabolické hormóny.
Proteínové prípravky
Proteínové prípravky zahŕňajú proteínové hydrolyzáty a zmesi aminokyselín.
Zdrojmi proteínových hydrolyzátov sú kazeín, krvné proteíny dobytka, svalové proteíny, ako aj červené krvinky a krvné zrazeniny darcu. Pri získavaní proteínových hydrolyzátov sa východiskový materiál podrobí enzymatickej alebo kyslej hydrolýze. Najpoužívanejšie sú kazeínový hydrolyzát, hydrolyzín, aminokrovín, amikin, aminopeptid, fibrinosol, aminosol, aminon, amigeni atď.
Proteínové hydrolyzáty sa podávajú intravenózne rýchlosťou 10-30 kvapiek za minútu.
Objem zavádzaných hydrolyzátov môže dosiahnuť 1,5- 2 l za deň. Kontraindikácie použitia proteínových hydrolyzátov sú akútne hemodynamické poruchy (šok, masívna strata krvi), srdcová dekompenzácia, cerebrálne krvácanie, zlyhanie obličiek a pečene, tromboembolické komplikácie.
Proteínové hydrolyzáty sa môžu podávať sondou do žalúdka (kŕmenie sondou).
Samostatnú skupinu tvoria roztoky aminokyselín, ktoré telo ľahko vstrebáva, keďže nie je potrebné štiepiť peptidy. Výhodou zmesí kryštalických aminokyselín je jednoduchšia technológia výroby, vysoká koncentrácia aminokyselín, možnosť vytvárať liečivá s ľubovoľným pomerom aminokyselín a pridávanie elektrolytov, vitamínov a energetických zlúčenín do zmesi. Hlavné lieky: polyamín, infusamín, vamín, moriamín, freemín, alvezín, aminoplazma atď. Zmesi aminokyselín sa podávajú intravenózne rýchlosťou 20-30 kvapiek za minútu s celkovou parenterálnou výživou v dávke 800-1200 ml denne. Môžu sa podávať cez sondu do žalúdka.
Pri transfúzii akýchkoľvek proteínových liekov sa musí vykonať biologický test.
Tukové emulzie.
Zahrnutie tukových emulzií do komplexu parenterálnej výživy \ zlepšuje energiu tela pacienta, má výrazný účinok na úsporu dusíka, upravuje lipidové zloženie plazmy a štruktúru bunkových membrán. Tuky dodávajú telu esenciálne mastné kyseliny (linolénová, linolová, arachidónová), vitamíny rozpustné v tukoch (A, K, D) a fosfolipidy. V klinickej praxi sa používajú tukové emulzie (emulgované tuky nespôsobujú tukovú embóliu). Najpoužívanejšie sú intralipid, lipiphysian, infuzolipol, lipofundin, lipomul, infonutrol, fatgen a iné.
Prípravky tukovej emulzie sa podávajú intravenózne rýchlosťou 10-20 kvapiek za minútu alebo cez hadičku do žalúdka.
Použitie tukových emulzií je kontraindikované v prípadoch šoku, traumatického poranenia mozgu, dysfunkcie pečene a ťažkej aterosklerózy. Pred vykonaním infúzie je predpísaný biologický test.
Sacharidy.
Sacharidy sa používajú v parenterálnej výžive na uspokojenie energetických potrieb a tiež ako energetický doplnok k hydrolyzátom bielkovín. Sacharidy zavedené do tela prispievajú k rozkladu hydrolyzátov bielkovín a stavbe vlastných bielkovín z aminokyselín.
Najbežnejšími riešeniami sú roztoky glukózy (5 %, 10 %, 20 % a 40 %). Kontraindikáciou jeho použitia je cukrovka.
Medzi ďalšie sacharidy patrí fruktóza a sacharidové alkoholy (xylitol, sorbitol, manitol). Absorpcia týchto liekov priamo nesúvisí s pôsobením inzulínu a je možná u pacientov s diabetes mellitus.
Regulátory metabolizmu voda-soľ a acidobázického stavu.
Medzi liečivá v tejto skupine patria kryštaloidné roztoky a osmotické diuretiká.
Kryštaloidné roztoky
Všetky kryštaloidné roztoky možno rozdeliť do dvoch skupín.
1. Roztoky, ktoré svojim elektrolytovým zložením, pH a osmolaritou zodpovedajú krvnej plazme - tzv. základné kryštaloidné roztoky. Hlavnými liekmi sú Ringerov roztok, Ringer-Lockeho roztok, laktosol.
V klinickej praxi sa tieto roztoky používajú na korekciu izotonických hydroiónových porúch, pretože obsahujú najoptimálnejšiu sadu iónov.
2. Roztoky, ktoré sa líšia zložením elektrolytu, pH a osmolaritou od krvnej plazmy - tzv. korekčné roztoky, ktoré sú určené na nápravu porušení hydroiónovej a acidobázickej rovnováhy.
Do tejto skupiny liečiv patria: fyziologický (izotonický) roztok chloridu sodného (0,9% roztok), Acesol, Chlosol, Disol, Trisol, roztok hydrogénuhličitanu sodného 4-5% roztok hydrogénuhličitanu sodného (sóda) sa používa na úpravu metabolickej acidózy.
Kryštaloidné roztoky majú nízku molekulovú hmotnosť a rýchlo prenikajú cez stenu kapilár do medzibunkového priestoru, čím obnovujú nedostatok tekutín v interstíciu. Pomerne rýchlo opúšťajú cievne riečisko. V tomto ohľade sa odporúča kombinované použitie kryštaloidných a koloidných roztokov.
Kryštaloidy spolu s hemodynamickými koloidnými krvnými náhradami sú súčasťou komplexnej terapie traumatického a hemoragického šoku, hnisavých-septických ochorení a používajú sa aj na prevenciu a korekciu porúch rovnováhy voda-soľ a acidobázickej rovnováhy. krv počas veľkých operácií a v pooperačnom období. V tomto prípade sa nielen dopĺňa nedostatok extracelulárnej tekutiny, vyrovnáva sa metabolická acidóza a dochádza k detoxikácii, ale dochádza aj k určitému hemodynamickému efektu, spočívajúcemu v čiastočnej korekcii hypovolémie a stabilizácii krvného tlaku.
Osmodiuretiká
Osmodiuretiká zahŕňajú viacsýtne alkoholy: manitol a sorbitol.
manitol- 15% roztok manitolu v izotonickom roztoku chloridu sodného.
Sorbitol -20 % roztok sorbitolu v izotonickom roztoku chloridu sodného.
Mechanizmus diuretického účinku týchto liečiv je spojený so zvýšením osmolarity plazmy a prítokom intersticiálnej tekutiny do krvného obehu, čo prispieva k zvýšeniu objemu krvi a zvýšeniu prietoku krvi obličkami.
V dôsledku zvýšenej renálnej filtrácie sa zvyšuje vylučovanie sodíka, chlóru a vody, pričom je potlačená ich reabsorpcia v obličkových tubuloch. Lieky sa podávajú intravenózne kvapkaním alebo prúdom v dávke 1-2 g/kg telesnej hmotnosti za deň.
Indikácie na použitie osmodiuretík sú včasné štádium akútneho zlyhania obličiek, hemolytický šok, zlyhanie srdca, edém mozgu, črevné parézy (stimulujú peristaltiku), ochorenia pečene a žlčových ciest atď. Kontraindikácie ich použitia sú porušením filtračný proces v obličkách, srdcové zlyhanie s ťažkou ťažkou anasarkou a inými stavmi extracelulárnej hyperhydratácie, intrakraniálne hematómy.
Nosiče kyslíka
Dôležitou, ale veľmi náročnou úlohou je vytvorenie krvných náhrad, ktoré plnia hlavnú funkciu krvi - prenos kyslíka do telesných tkanív, takzvaná „umelá krv“.
V súčasnosti sa intenzívne rozvíjajú dva smery tvorby krvných náhrad s funkciou prenosu kyslíka.
1. Roztoky modifikovaného hemoglobínu.
Táto skupina zahŕňa gelenpol(pyridoximinovaný polymerizovaný hemoglobín v ľudskej krvi). Gelenpol obsahuje lyofilizovaný polymérny derivát hemoglobínu so stabilizátormi vo forme glukózy a kyseliny askorbovej. Klinické pozorovania a experimentálne údaje naznačujú, že gelenpol modeluje respiračnú funkciu erytrocytov a funkcie plazmatických proteínov, zvyšuje obsah hemoglobínu v cirkulujúcej krvi a jeho syntézu. Gelenpol sa používa pri hypovolémii, anémii a hypoxických stavoch.
2. Emulzie perfluórovaných uhľovodíkov.
Hlavnými liečivami tejto skupiny sú perftoran, perfukol, flusol-Da.Perfluórované uhľovodíky pasívne prenášajú kyslík a oxid uhličitý úmerne rozdielu parciálneho tlaku zodpovedajúceho plynu, zvyšujú prietok kyslíka a oxidu uhličitého zvýšením ich prenosu hmoty, prenášajú kyslík a oxid uhličitý. v dôsledku zvýšenej rozpustnosti plynov v perfluorokarbónoch a možnosti voľného prechodu plynov cez častice.
Perfluórované uhľovodíky sú chemicky inertné látky, ktoré v ľudskom tele neprechádzajú metabolickými premenami.
Lieky sa používajú ako antišokové a antiischemické činidlá; majú reologické, hemodynamické, diuretické, membránu stabilizujúce, kardioprotektívne a sorpčné vlastnosti; znížiť agregáciu erytrocytov. Predpisujú sa pri akútnej a chronickej hypovolémii (úrazový, hemoragický, popáleninový a infekčno-toxický šok), pri poruchách mikrocirkulácie, zmenách látkovej premeny a látkovej výmeny tkanív, pri operáciách zastaveného srdca ako hlavné riedidlo na plnenie prístroja srdce-pľúca, na antiischemickú ochranu darcovských orgánov.
Treba si uvedomiť, že stále sa nepodarilo vyriešiť problém kvalitnej sterilizácie krvných náhrad – nosičov kyslíka a zlacnenia ich výroby. V tomto ohľade sa v klinickej praxi používajú pomerne zriedka.
Infúzne antihypoxanty.
Infúzne antihypoxanty sú najmladšou skupinou krvných náhrad. Sú určené na zvýšenie energetického potenciálu bunky. Hlavnými liekmi sú mafusolopolyoxyfumarín (obsahuje antihypoxant fumarát sodný) a reamberín (obsahuje sukcinát). V dôsledku zavedenia fumarátu alebo sukcinátu lieky tejto skupiny obnovujú bunkový metabolizmus a prispôsobujú bunky nedostatku kyslíka; vďaka účasti na reverzibilných oxidačných a redukčných reakciách v Krebsovom cykle podporujú využitie mastných kyselín a glukózy bunkami; normalizovať acidobázickú rovnováhu a zloženie plynov v krvi. Lieky sú indikované pri hypovolemických stavoch a nemajú prakticky žiadne vedľajšie účinky.
Endogénna intoxikácia v chirurgii a princípy jej korekcie. Hlavné typy endotoxikózy. Komplexná liečba.
Intoxikácia je patologický stav, ktorý sa vyskytuje v dôsledku pôsobenia toxických (jedovatých) látok, endogénnych alebo exogénnych, na telo pôvodu. Podľa toho sa rozlišuje medzi endogénnymi a exogénnymi intoxikáciami.
Endogénne intoxikácie sú klasifikované v závislosti od:
· ochorenie, ktoré slúžilo ako zdroj ich výskytu (traumatické,radiačné, infekčné, hormonálne).
· z poruchy fyziologického systému, ktorá viedla k hromadeniu toxických produktov v tele (črevné, obličkové, pečeňové).
Intoxikácia sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku pôsobenia cirkulácie v krvitoxické látky; cirkulácia endogénnych jedov v krvi sa častejšie označuje ako toxémia a cirkulácia toxínov ako toxémia.
Často sa používajú termíny, ktoré označujú látku v krvi, ako napríklad azotémia.
Podľa mechanizmu vývoja možno rozlíšiť tieto typy:
Zadržiavanie – v dôsledku sťaženého vylučovania a zadržiavania sekrétov, napríklad pri zhoršenej vylučovacej schopnosti obličiek, pri hromadení oxidu uhličitého a úbytku kyslíka v krvi a tkanivách pri dýchacej tiesni.
Resorpcia - v dôsledku tvorby toxických látok v telesných dutinách pri hnilobe a fermentácii s následnou absorpciou produktov kaz, napríklad pri hnisavých procesoch v dutine pohrudnice, močového mechúra alebo v črevách s nepriechodnosťou čriev, črevnými infekciami, príp. dlhodobá zápcha.
Metabolické - v dôsledku metabolických porúch a zmien v zložení tkanivách, krvi alebo lymfe, čo vedie k nadmernej akumulácii vtoxické látky v tele:
1. fenolové zlúčeniny,
2. dusíkatézásady, ako je betaín,
3. amónne látky,
4.kyslé jedláintermediárny metabolizmus uhľohydrátov (mlieko atď.).
To môže zahŕňaťazotémia pri endokrinných ochoreniach (cukrovka, myxedém, Gravesova a Addisonova choroba, tetánia prištítnych teliesok), pri deficite vitamínov, malígnych novotvaroch, pri ochoreniach pečene, kedy môže dôjsť k intoxikácii tým, že pečeň stráca schopnosť neutralizovať toxické produkty.
Infekčné - v dôsledku hromadenia bakteriálnych toxínov a iných odpadových produktov mikróbov, ako aj produktov rozpadu tkaniva pri infekčných ochoreniach.
V hre môže byť kombinácia viacerých faktorov. Pri urémii sa teda zadržiavanie toxických produktov v dôsledku nedostatočnej funkcie obličiek kombinuje s metabolickými poruchami. V patológii tehotenstva dochádza k autointoxikácii v dôsledku zadržiavania toxických metabolických produktov v tele matky a súčasne v dôsledku metabolických porúch a hnilobných procesov prebiehajúcich v tele plodu.
Osobitné miesto zaujíma intestinálna autointoxikácia, ktorej I.I. Mechnikov pripisoval veľký význam v ľudskej patológii. Fermentačné a hnilobné procesy prebiehajú normálne v črevách. Experimentom je účinok extraktov z črevného obsahu.
Pri intravenóznom podaní pokusnému zvieraťu sa pozorovali kŕče, centrálna paralýza, zastavenie dýchania a kolaps. Za normálnych podmienok sú absorbované toxické látky pečeňou ľahko neutralizované, ale za patologických podmienok trávenia sa v črevách zintenzívňujú procesy hnitia a fermentácie, v dôsledku čoho sa hromadia toxické látky. Absorbované vo zvýšenom množstve môžu mať toxický účinok. Medzi tieto toxické látky patria niektoré aromatické zlúčeniny (fenol, krezol, skatol, indol) vznikajúce z aminokyselín v r. v dôsledku transformácieako aj bočný reťazec produkty dekarboxylácie aminokyselín - putrescín, kadaverín.
Črevná autointoxikácia je najvýraznejšia v prípadoch, keď sa zvýšené procesy hniloby a fermentácie v črevách spájajú s oslabením bariérovej funkcie čriev, pečene a vylučovacej činnosti obličiek.
Pri rôznych extrémnych vplyvoch (mechanická trauma, rozsiahle horieť, masívna strata krvi) sa môže vyvinúť autointoxikácia v dôsledku vstupu do krvi endotoxiaEscherichia coli, čo spôsobuje funkčné poruchy v obehovom systéme. Plazma získaná zo zvierat s ireverzibilným posthemoragickým šokom spôsobuje u zdravých zvierat nekrózu sliznice tenkého čreva, pyrogénnu reakciu a leukopéniu. Existuje koncept, ktorý vysvetľuje mechanizmus endotoxémie v extrémnych podmienkach rôzneho pôvodu. Je známe, že pre všetky typy šoku je charakteristické obehové zlyhanie vnútorných orgánov s následným rozvojom tkanivovej hypoxie, čo nevyhnutne vedie k zvýšeniu aktivity buniek retikuloendotelového systému (RES). Výsledkom je, že RES stráca svoju schopnosť neustále neutralizovať endotoxín prechod z čreva do krvi cez portálnu žilu. Obehové množstvo endotoxín sa neustále zvyšuje, čo ovplyvňuje funkciu krvného obehu; Vzniká začarovaný kruh, v ktorom akumulácia endoxie zhoršuje obehové poruchy a predovšetkým mikrocirkuláciu.
Biofyzikálne mechanizmy, autointoxikácia.
Biofyzikálne mechanizmy autointoxikácie sú založené na poruchách fyzikálnych a chemických procesov v organizme. Je známe, že v bunke existujú enzymatické aj neenzymatické systémy, ktoré iniciujú procesy peroxidácie lipidov v bunkových membránach. V dôsledku týchto fyzikálno-chemických procesov vznikajú produkty oxidácie lipidov - hydroperoxidy, peroxidy, aldehydy a ketóny nenasýtených mastných kyselín. Tieto produkty majú výraznú reaktivitu, interagujú s aminokyselinami proteínov, nukleovými kyselinami a inými bunkovými molekulami, čo vedie k inaktivácii enzýmov, rozpojeniu oxidačnej fosforylácie a vzniku chromozomálnych aberácií. Tvorba peroxidov nenasýtených mastných kyselín v membránových fosfolipidoch prispieva k zmenám permeability týchto membrán. LPO stimuluje množstvo extrémnych faktorov, medzi ktoré patrí predovšetkým otrava, vystavenie ionizujúcemu žiareniu a stres.
Klinické prejavy autointoxikácie majú svoje vlastné charakteristiky. Priebeh endogénnej intoxikácie je do značnej miery určený povahou základnej choroby. Napríklad difúzna a toxická struma je charakterizovaná pretrvávajúcou tachykardiou, úbytkom hmotnosti, exoftalmom a príznakmi toxického účinku nadmerného množstva hormónov štítnej žľazy (tyreotoxikóza).
Pri chronickej urémii sa pozorujú javy na miestach, kde sa uvoľňujú dusíkaté látky. odpady: v hrtane, hltane, gastrointestinálnom trakte, nachádzajúce sa na koži nahromadenie kryštálov močoviny.
Pri chronickej endogénnej intoxikácii pacienti hlásia nevoľnosť, podráždenosť, slabosť, bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť; dochádza k vyčerpaniu a znižuje sa odolnosť organizmu. V niektorých prípadoch môže dôjsť k autointoxikácii vo forme ťažkej akútnej otravy (vracanie, stupor, kóma). Tento priebeh je typický pre akútne zlyhanie obličiek, hepatargiu a akútnu popáleninovú toxémiu.
Výskyt autointoxikácie bol predtým predstavovaný len ako výsledok priameho účinku endotoxínu na tkanivá a orgány. Avšak, jedovatý metabolické produkty, rovnako ako akékoľvek iné biologicky aktívne látky, majúúčinky na orgány a cez centrálny nervový systém. Je tiež možné, že dráždia rozsiahle pole receptorových formácií s následným reflexným účinkom na rôzne funkcie organizmu.
Takže autointoxikácia (autá- seba + intoxikácia) - sebaotrava toxickými látkami, ktoré telo produkuje ako pri niektorých poruchách normálneho fungovania, tak aj pri rôznych ochoreniach. Látky, ktoré spôsobujú autointoxikáciu, sú v podstate produkty metabolizmu alebo rozpadu tkaniva.
Za normálnych podmienok sa prirodzené metabolity z tela vylučujú (cez obličky močom, cez hrubé črevo stolicou, cez kožu potom, cez pľúca vzduchom alebo rôznymi sekrétmi), alebo sú v dôsledku toho neutralizované chemická transformácia v procesoch intermediárneho metabolizmu. K autointoxikácii dochádza pri patologických stavoch, keď ochranné pomôcky sú nedostatočné, napríklad pri dysfunkcii vylučovacích orgánov alebo metabolických poruchách, ako aj pri abnormálnych procesoch vstrebávania z rôznych dutín.
Základné princípy liečby:
1. V prípade chirurgickej patológie - radikálna chirurgická intervencia s odstránenie postihnutého orgánu a účinná drenáž. V niektorých prípadoch(napríklad pri deštruktívnej cholecystitíde, apendicitíde) sa to dá celkom úspešne uskutočniť, čím sa preruší ďalšia progresia endotoxikózy. V iných prípadoch, napríklad keď je cholelitiáza komplikovaná obštrukčnou žltačkou, nemusí radikálna operácia stačiť, pretože vyvinuli sa fenomény pečeňového a hepatorenálneho zlyhania. PropagáciaÚčinnosť liečby pacientov s obštrukčnou žltačkou možno dosiahnuť pomocou patogeneticky založenej korekcie porúch hemostázy.
2. Eliminácia základného ochorenia, ktoré slúžilo ako zdroj tvorby a hromadenia endogénnych toxických látok v organizme, napríklad pri endokrinnej insuficiencii je potrebné doplniť chýbajúci hormón, pri urémii - obnova tzv. funkcia obličiek, pri infekčnej autointoxikácii - užívanie antibiotík.
3. Eliminácia toxických látok, napríklad pri autointoxikácii oxidom uhličitým, odstraňovanie jeho prebytku stimuláciou dýchania, pri autointoxikácii z dutín (črevá, maternica, močový mechúr, pleurálna, brušná dutina) odstraňovanie obsahu výplachom. alebo ho odstráňte pomocou drenáže.
4. Neutralizácia toxických látok pridávaním dezinfekčných prostriedkov do umývacích kvapalín alebo ich zavádzanímperosalebo intravenózne.
5. Posilnenie vylučovacej schopnosti tela pomocou diuretík,laxatíva, patogénne lieky.
6. Zníženie koncentrácie toxických látok zavedením fifyziologické roztoky, forsírovaná diuréza a pri ťažkej autointoxikácii - plazmaferéza, hemodialýza, hemosorpcia.
Detoxikačná terapia je liečebné opatrenie zamerané na zastavenie alebo zníženie intenzity pôsobenia toxických látok na organizmus.
Cieľom detoxikácie je prelomiť „začarované kruhy“ procesu rozvoja endogénnej intoxikácie a znížiť koncentráciu najdôležitejších endotoxínov tak, aby sa odblokovali vlastné ochranné a regulačné systémy a aby boli schopné konečnej sanogenézy.
Mechanizmy dostupné v tele na prekonanie intoxikácie sú antitoxická funkcia pečene a retikulocytového systému, eliminácia toxických látok obličkami, orgánmi gastrointestinálneho traktu atď.
V prípade endogénnej intoxikácie sa detoxikačná terapia uskutočňuje v nasledujúcich smeroch.
1. Hemodilúcia na zníženie koncentrácie toxických látok, cirkulujúce v krvi. Na tento účel použite veľa tekutín, pa-enteral podávanie izotonických roztokov solí a glukózy.
2. Zlepšenie prekrvenia tkanív a orgánov na urýchlenie sčervenania toxické látky. K tomuto účelu slúži intravenózne kvapkové podávanie reologicky aktívnych liečiv – nízkomolekulárnych dextránov (reopolyglucín, hemodez), ktoré majú tiež schopnosť viazať toxíny a podporovať ich vylučovanie močom.
3. Urýchlenie eliminácie toxických látok močom, ktoré sa zvyčajne uskutočňuje po hemodilúcii a zavedení reologicky aktívnych liekov a uskutočňuje sa tvorbou diurézy s použitím významných dávok rýchlo pôsobiacich diuretík (furóza stredná) za predpokladu, že funkcia obličiek je zachovaná a pri absencii tepny al hypertenzia.
Osobitné miesto zaujímajú metódy extrarenálneho čistenia krvi. Takéto metódy zahŕňajú plazmovú ferézu, peritoneálnu dialýzu, IV laser a UV ožarovanie krvi.
Vykonávanie detoxikačnej terapie si vyžaduje systematické klinické a laboratórne monitorovanie, aby sa predišlo negatívnym následkom na stav pacienta, ktoré môžu byť spôsobené porušením zloženia elektrolytov v tele a metabolizmu vody. Hlavnými komplikáciami môžu byť hypervolémia a hyperhydratácia, čo vedie k obehovej dekompenzácii s rozvojom anasarky, pľúcneho edému a cerebrálneho edému.
Zriedkavejšie vedľajšie účinky terapie sú zníženie tolerancie myokardu na srdcové glykozidy, zníženie účinnosti antibiotík a iných liekov, migrácia kameňov v žlči a močových cestách, alergické reakcie na injekčne podané lieky.