Klasifikácia porúch kontraktilnej aktivity maternice. Anomálie kontraktilnej aktivity maternice. Pôrodné poranenia chrbtice a kraniospinálnej chrbtice

Patológia kontraktility maternice je naďalej jedným z hlavných problémov pôrodníctva a prejavuje sa anomáliami pôrodu, krvácaním z maternice, donosením a potratmi, rôznymi komplikáciami počas pôrodu a popôrodného obdobia. Poruchy kontraktility maternice sú stále hlavnou príčinou materskej a perinatálnej morbidity a úmrtnosti, na zníženie ktorej sa v posledných rokoch stávajú častejšie cisárske rezy, čo charakterizuje nedokonalosť metód liečby a prevencie tejto patológie.

Anomálie pôrodu zahŕňajú: patologické predbežné obdobie; primárna slabosť pôrodu (primárna hypotonická dysfunkcia maternice); sekundárna slabosť pôrodu (sekundárna hypotonická dysfunkcia maternice); nadmerne silný pôrod (nadmerná aktivita maternice); hypertenzná dysfunkcia maternice; nekoordinovanosť práce; tetanus maternice.

Povaha a priebeh pôrodu závisí od kombinácie mnohých faktorov, ktoré sú definované ako pripravenosť organizmu tehotnej ženy na pôrod. Pripravenosť tela na pôrod sa vytvára dlhodobo v dôsledku procesov, ktoré sa vyskytujú v tele matky od okamihu oplodnenia a vývoja oplodneného vajíčka až po začiatok pôrodu. Pôrod je v skutočnosti logickým záverom mnohočlánkových procesov v tele tehotnej ženy a plodu. Počas tehotenstva s rastom a vývojom plodu vznikajú zložité hormonálne, humorálne a neurogénne vzťahy, ktoré zabezpečujú priebeh pôrodného aktu. Dominantou pôrodu nie je nič iné ako jediný funkčný systém, ktorý spája tieto väzby: mozgové štruktúry - hypofýzový lalok hypotalamu - predný lalok hypofýzy - vaječníky - maternica so systémom plod-placenta. Poruchy na jednotlivých úrovniach tohto systému zo strany matky aj plodu-placenty vedú k odchýlkam od normálneho priebehu pôrodu, čo sa prejavuje predovšetkým porušením kontraktilnej aktivity maternice (USCM).

Veľké množstvo rôznych liekov používaných na korekciu NSDM vedie k polyfarmácii, kedy sa účinok liekov stáva nepredvídateľným, môže nastať „kaskádový efekt“, pri ktorom pokus o neutralizáciu negatívneho účinku lieku iným liekom zvyšuje počet negatívnych účinky na tehotnú ženu. Tokolytiká môžu v tomto prípade spôsobiť hypokaliémiu plodu s poruchou nervovosvalového vedenia v srdcovom svale, tonomotorické lieky môžu blokovať produkciu endorfínov plodom, čo znižuje odolnosť plodu voči nepriaznivým faktorom a tiež mení mechanickú odolnosť červenej krvi. bunky, čo vedie k narušeniu ich integrity, k zvýšeniu koncentrácie nepriameho bilirubínu z jeho toxického účinku na centrálny nervový systém plodu. Podľa V. E. Radzinského (2011) k bezdôvodnej stimulácii pracovných síl dochádza v 45 – 60 %. Utišujúce lieky môžu blokovať alebo znižovať funkčnú aktivitu hlavného adaptačného systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky.

Nepredvídateľnosť polyfarmácie na pozadí neznalosti farmakogenetiky konkrétneho človeka robí situáciu nekontrolovateľnou a následky pre novorodenca a následne dospelého človeka sú ťažko predvídateľné.

V súvislosti s vyššie uvedeným je mimoriadne aktuálna problematika užívania liekov na prevenciu NSDM s minimálnymi negatívnymi účinkami na organizmus matky aj na plod. Tieto požiadavky spĺňajú komplexné homeopatické prípravky vyrobené z prírodných produktov v minimálnych dávkach. Povaha účinku týchto liekov je založená na komplementárnom princípe a posilnení regulačno-adaptívnych väzieb síl tela zameraných na korekciu jeho odchýlok. Účinok týchto liekov je zameraný na univerzálne mechanizmy ochranného systému: retikuloendoteliálny článok, monocyty a makrofágy, predný lalok hypofýzy a kôry nadobličiek, detoxikačná funkcia pečene a tvorba imunokompetentných buniek v spojivové tkanivo. Komplexné prípravky zahŕňajú komponenty, ktoré aktivujú všetky prvky prezentovaného veľkého ochranného systému.

Hlavné vlastnosti liekov používaných na prevenciu NSDM sú: trankvilozačný účinok, spazmolytický účinok, analgézia bez narušenia kontraktilnej aktivity maternice a depresívneho stavu plodu a novorodenca, ako aj nami objavená optimalizácia prekrvenia maternice. . Takmer všetky tieto vlastnosti má liek, akým je Viburkol. Obsahuje liečivý harmanček, ktorý zvyšuje prah citlivosti na bolesť, belladonnu, ktorá má remodelačný účinok na spojivové tkanivo krčka maternice, lipnicu horkú, ktorá pôsobí upokojujúco, skorocel so sedatívnym účinkom, uhličitan vápenatý s analgetickým účinkom a sasanka, ktorá ovplyvňuje neurovegetatívny systém, čo slúžilo ako základ pre použitie tohto lieku na prevenciu NSDM.

Viburkol je teda optimálnym prostriedkom systémovej prevencie NSDM prostredníctvom vedúceho, mentálneho regulačného systému s následnou a paralelnou normalizáciou neurovegetatívneho a metabolického systému, ktorý zabezpečuje fyziológiu kontrakcií maternice.

Absencia negatívnych účinkov na plod a forma použitia lieku (rektálne čapíky) poskytujú významné výhody liečby v porovnaní s alternatívnou štandardnou terapiou.

Cieľom našej práce bolo potvrdiť realizovateľnosť použitia Viburkolu na prevenciu NSDM.

Štúdia zahŕňala 168 tehotných žien s rizikom porúch kontraktility maternice, ktoré boli rozdelené do dvoch skupín. Prvá skupina 98 osôb zahŕňala ženy, ktoré dostávali profylaxiu proti NSDM Viburkolom, a druhá skupina zahŕňala 70 osôb, ktoré profylaxiu nedostali. V skúmaných skupinách žien neboli štatisticky významné rozdiely z hľadiska priemerného veku a parity. Všetky ženy mali úplné tehotenstvo v rozsahu od 38 do 41 týždňov. Ženy s maternicovými fibroidmi, preeklampsiou, hypertenziou, anémiou, pyelonefritídou, jazvou na maternici a anatomicky úzkou panvou boli zo štúdie vylúčené. Priemerná veľkosť plodov podľa ultrazvuku tiež nemala štatisticky významný rozdiel a priemerná hmotnosť plodov v prvej skupine bola 3465 ± 49 g, v druhej skupine 3562 ± 87 g.

Riziková skupina bola vytvorená na základe nami vyvinutej škály biologickej pripravenosti tela na pôrod. Boli použité tieto ukazovatele:

negatívny dermografický test;
vegetatívny test Kerdo - DD/R (DD - diastolický krvný tlak, P - pulzová frekvencia);
nízke skóre na Bishopovej stupnici (0-8 bodov);
nevyvinutý spodný segment (3-5 mm);
indikátory kolpocytológie (termín splatnosti);
prítomnosť dýchacej aktivity plodu (áno/nie);
skóre v bodoch od 0 do 2.

Zistilo sa, že 102 tehotných žien malo nedostatočnú pripravenosť na pôrod so skóre menej ako 5 a Kerdo testom menej ako 0,5. 66 žien nebolo pripravených na pôrod so skóre v rozmedzí od 5 do 10 a Kerdo indexom nižším ako 0,5.

Všetky ženy podstúpili vyšetrenie prietoku krvi v zostupných vetvách maternicových tepien. Zistilo sa, že v hlavnej skupine tehotných žien malo 78 pozitívny diastolický prietok krvi a 20 malo nulu. V kontrolnej skupine tehotných žien bol pozitívny diastolický prietok krvi pozorovaný u 55 osôb a nula u 15. Dopplerovské merania zostupných vetiev maternicových tepien potvrdili poruchu prietoku krvi v dolnom segmente maternice ako rizikový faktor NSDM.

V prvej skupine žien sa začala profylaxia v prekurzorovom období, kedy sa čapíky s Viburkolom používali 2x denne do konečníka, ráno a večer. Keď pôrod začal, používali sa čapíky podľa štandardnej metódy každé 3-4 hodiny.

Pri analýze sa hodnotil charakter pôrodu, jeho trvanie, stimulácia kontraktility maternice, spôsob pôrodu a stav novorodencov, hodnotený pri pôrode pomocou Apgarovej škály.

Zistilo sa, že priemerné trvanie predbežného obdobia v prvej skupine žien bolo 4,1 ± 0,2 hodiny a v druhej skupine 15,8 ± 1,1 hodiny, trvanie pôrodu bolo 8,2 ± 1,3 a 13,1 ± 2, v tomto poradí. hodín, latentná doba pôrodu 2,6 ± 0,5 a 6,7 ± 1,4 hodiny a doba tlačenia 0,5 ± 0,02 a 0,5 ± 0,04 hodiny (obr. 1).

Pri hodnotení komplikácií pôrodu sa zistilo, že slabosť pracovných síl v skupine žien s profylaxiou NSDM sa vyskytla u 8,9 % (9 osôb) a v skupine tehotných žien bez prevencie u 28,6 % (20), dyskoordinácia pracovných síl v 6,1 % (6) a 34,3 % (24) a novorodenecká hypoxia v 2,6 % (3) a 21,4 % (15) (obr. 2).

Chirurgický pôrod z pôrodníckej indikácie cisárskym rezom v prvej skupine žien bol vykonaný len u 1 tehotnej ženy (1,02 %), kým v druhej skupine žien u 15 osôb (21,4 %) bola vákuová extrakcia plodu vykonaná u 1 ženy. rodiaca žena z prvej skupiny žien a u 6 (8,6 %) z druhej skupiny (obr. 3).

Viburkol je teda účinný preventívny bioregulačný liek na poruchy kontraktility maternice v rizikovej skupine pre túto patológiu medzi tehotnými ženami a ženami pri pôrode.

Prevencia Viburcol NSDM znižuje trvanie pôrodu 1,6-krát, frekvenciu pôrodnej slabosti 3,5-krát, frekvenciu nekoordinovanosti pôrodu 5,3-krát, frekvenciu cisárskeho rezu 13,5-krát, vákuovú extrakciu plodu 7-krát a 10-krát. krát krát hypoxia novorodenca.

Literatúra

Kramársky V.A. Taktické prístupy k riešeniu niektorých pôrodníckych problémov. Irkutsk: RIO GBOU DPO IGMAPO, 2012. 213 s.
Kramársky V. A., Dudáková V. N. Antihomotoxická terapia v prevencii nekoordinácie práce // Biologická medicína. 2009. 368 s.
Racionálna farmakoterapia v pôrodníctve a gynekológii / Ed. V. I. Kuláková, V. N. Šerová. M.: Litera, 2005.
Radzinsky V. E. Pôrodnícka agresia. M.: Media Bureau Status Present, 2011. 678 s.
Tiraspolsky I.V. Antihomotoxická terapia v praxi pôrodníka-gynekológa. M.: Arnebia, 2015. 192 s.

V. A. Kramársky 1,Doktor lekárskych vied, profesor
Yu. V. Trusov, Kandidát lekárskych vied

GBOU DPO IGMAPO Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Irkutsk

Klasifikácia a etiológia pôrodných anomálií

V modernom pôrodníctve prešla klasifikácia abnormalít kontraktility maternice malými zmenami a doplnkami.

Podľa medzinárodnej klasifikácie sú abnormality kontraktility maternice klasifikované nasledovne.

1. Primárna slabosť pôrodu:

1) absencia progresívnej dilatácie krčka maternice;

2) primárna hypotonická dysfunkcia maternice.

2. Sekundárna slabosť pôrodu:

1) zastavenie kontrakcií v aktívnej fáze pôrodu;

2) sekundárna hypotonická dysfunkcia maternice.

3. Iné typy slabosti pôrodu:

1) atónia maternice;

2) nepravidelné kontrakcie;

3) hypotonická dysfunkcia maternice;

4) nepravidelné kontrakcie;

5) slabé kontrakcie.

4. Rýchly pôrod.

5. Hypertonické, nekoordinované a predĺžené kontrakcie maternice:

1) kontrakčný krúžok, dystokia;

2) nekoordinovaná práca;

3) kontrakcie maternice vo forme presýpacích hodín;

4) hypertenzná dysfunkcia maternice;

5) tetanické poruchy;

6) dystokia maternice.

6. Iné poruchy práce.

7. Porucha pôrodu bližšie neurčená.

8. Predĺžený pôrod.

9. Predĺžená prvá doba pôrodná.

10. Nešpecifikovaný predĺžený pôrod.

Klinická klasifikácia, ktorú používajú lekári, je o niečo jednoduchšia. Z klinického hľadiska sa rozlišuje patológia kontrakcie pred a počas pôrodu. Patológia prenatálneho obdobia sa nazýva patologické predbežné obdobie.

Počas pôrodu existujú štyri hlavné anomálie pôrodu:

1) primárna slabosť práce;

2) sekundárna slabosť práce;

3) nadmerne silná pracovná aktivita s rýchlym a rýchlym priebehom pôrodu;

4) nekoordinovaná pracovná činnosť.

Etiológia pôrodných anomálií

V prvom rade ide o patológiu na strane tela matky.

1. Jednou z najčastejších príčin sú poruchy regulácie centrálneho a autonómneho nervového systému, ktoré podmieňujú vývoj pôrodného procesu a koordináciu kontrakčnej činnosti maternice počas pôrodu.

2. Extragenitálne ochorenia – ochorenia kardiovaskulárneho systému, obličiek, chronické infekcie, hypertenzia a arteriálna hypotenzia, patológia pečene, anémia atď.

3. Neuroendokrinné ochorenia – patológia štítnej žľazy, kôry nadobličiek, obezita a pod.

4. Poruchy myometria maternice - bazálna endometritída, dystrofické a sklerotické zmeny neskorým vekom u ženy pri prvom pôrode, anamnéza vnútromaternicových zákrokov (potrat, diagnostická kyretáž), operácie (cisársky rez, odstránenie myomatóznych uzlín a pod. .) , abnormálny vývoj maternice, infantilizmus, maternicové myómy, viacpočetné pôrody (6 a viac).

5. Viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, veľký plod vedú k nadmernému naťahovaniu maternice a môžu spôsobiť pôrodné anomálie.

6. Vrodená patológia (spôsobená genetickými abnormalitami) štruktúry myometria, pri ktorej je narušený systém tvorby kontraktilných proteínov maternice alebo transport elektrolytov cez bunkovú membránu.

7. Anomália kontraktilnej aktivity spôsobená mechanickou prekážkou pri dilatácii krčka maternice a napredovaní plodu. Príčinou môže byť úzka panva, anatomická rigidita krčka maternice, nádor panvy alebo maternice, abnormálna poloha plodu alebo jeho veľká veľkosť, extenzorové a asynklitické úpony hlavičky.

8. Na strane plodu príčiny, ktoré môžu spôsobiť abnormality pri pôrode, sú nasledovné: malformácie nervového a endokrinného systému plodu, hypoplázia a aplázia kôry nadobličiek plodu, abnormality v umiestnení placenty, zrýchlené alebo oneskorené dozrievanie placenty, hemodynamické poruchy medzi placentou a plodom.

9. Nesúčasná pripravenosť tela matky a plodu na proces nástupu a vývoja pôrodu.

10. Iatrogénne faktory, a to neprimerané alebo nadmerné užívanie liekov stimulujúcich pôrod alebo tokolytických (relaxačných) liekov, ako aj spazmolytiká a liekov proti bolesti.

Treba si uvedomiť, že významnú úlohu pri vzniku odchýlok pri pôrode majú aj faktory ako zlá výživa v tehotenstve (nedostatočný príjem bielkovín, vitamínov, mikroelementov v potrave, nenasýtených mastných kyselín – arachidónová, linolová, z ktorých sa následne syntetizujú prostaglandíny ).

Patogenetické aspekty pôrodných anomálií

V dôsledku prítomnosti jedného alebo druhého z vyššie uvedených dôvodov vo všeobecnom normálne fungujúcom systéme matka-placenta-plod dochádza k nasledujúcim patologickým zmenám, ktoré narúšajú normálnu kontrakciu maternice:

1) v prvom rade je nedostatok estrogénu, ktorý je hlavnou príčinou nedostatočného dozrievania krčka maternice;

2) tiež klesá syntéza a kvantitatívny pomer prostaglandínov E a F a sú zaznamenané aj poruchy cyklickosti uvoľňovania oxytocínu. Keďže tieto hormóny podporujú a nastavujú automatiku kontrakcií a tiež udržujú uteroplacentárny prietok krvi na správnej úrovni, poruchy ich tvorby a zmeny ich množstva výrazne ovplyvňujú kontraktilnú činnosť maternice a pôrod vôbec;

3) zníženie tvorby alfa a beta adrenergných receptorov, ktoré určujú synchronizáciu procesov kontrakcie a relaxácie maternice, t.j. koordinujú ich;

4) poruchy alebo abnormálne akcie sa vyskytujú na strane autonómneho nervového systému v procese koordinácie súboru mechanizmov, ktoré zabezpečujú normálnu kontraktilnú aktivitu maternice;

5) tieto dôvody vedú k poruchám v rýchlosti a interakcii biochemických procesov v myometriu, čo je dôležité pre udržanie energetického zásobovania maternice;

6) často dochádza k zmene lokalizácie bezprostredného „vodiča“ rytmu, ktorý sa posúva z tubálneho uhla do stredu, do oblasti tela alebo dokonca do dolného segmentu maternice. To narúša celý proces kontrakčnej činnosti maternice, oslabuje silu a účinnosť kontrakcií.

Je potrebné poznamenať, že so slabosťou pôrodu dochádza k zníženiu tonusu autonómneho nervového systému, zníženiu obsahu norepinefrínu, adrenalínu, acetylcholínu, oxytocínu v krvi, zatiaľ čo v myometriu je množstvo hlavného kontraktilu. proteíny svalového tkaniva (aktín a myozín), fosfokreatinín, glykogén, serotonín je znížený, proteínové a neproteínové sulfhydrylové skupiny, ATPázová aktivita aktomyozínu. Syntéza oxytocinázy, laktátdehydrogenázy, cholínesterázy a ďalších enzýmov je zasa výraznejšia.

Ďalšou situáciou pri diskoordinovanom pôrode, ktorá je charakterizovaná rôznymi typmi porúch autonómnej rovnováhy, je nadmerná excitácia sympatiko-nadobličkového systému, výrazná prevaha tonusu parasympatiku nad sympatikom, ako aj zníženie funkčnej aktivity autonómneho nervového systému. systém vo všeobecnosti. To všetko vedie k pomerne výrazným biochemickým poruchám, telo neudržiava redoxné procesy na správnej úrovni, čo vedie k energetickému vyčerpaniu kontraktilnej aktivity maternice.

Anomálie kontraktilnej aktivity vedú k hromadeniu nedostatočne oxidovaných produktov, ktoré menia tkanivový dýchací systém – aeróbna glykolýza je nahradená zbytočnou anaeróbnou. V tomto ohľade sa zásoby glykogénu a glukózy rýchlo vyčerpajú.

Okrem všetkého vyššie uvedeného v tejto situácii výrazne trpí prietok krvi v myometriu (či už hypotonická alebo hypertonická dysfunkcia kontrakcií maternice), čo môže viesť k výrazným poruchám, rozpadu pôvodne vytvorených alfa a beta adrenergných receptorov, ako aj k rozpadu pôvodne vytvorených alfa a beta adrenergných receptorov. zníženie hustoty ich umiestnenia v maternici. Môže sa vyvinúť tvrdohlavá zotrvačnosť maternice, ktorú nemožno odstrániť ani opakovanými pokusmi o drogovú stimuláciu pôrodu.

Je dobre známe, že počas normálneho fyziologického pôrodu, od okamihu pravidelných kontrakcií po úplné rozšírenie maternicového hltana, trvá 6 až 10 hodín, od úplného rozšírenia krčka maternice po narodenie dieťaťa - od 35 minút do 2 hodín a celková dĺžka pôrodu je 8-12 hodín (u viacrodičiek 6-7 hodín). V prípade pôrodných anomálií sa trvanie pôrodu predlžuje na 16–20 hodín alebo viac.

Patologické predbežné obdobie

Toto obdobie je charakterizované patologickým priebehom prenatálneho obdobia. Počas patologického predbežného obdobia sú zaznamenané tieto patologické zmeny:

1) prítomnosť prenatálnych kontrakcií maternice s výraznou bolesťou, ktoré sa vyskytujú nielen v noci a prakticky sa nepociťujú, ako v normálnom priebehu prenatálneho obdobia, ale sú pozorované aj počas dňa a sú nepravidelné a predĺžené. Trvanie patologického predbežného obdobia sa môže pohybovať od 24 do 240 hodín, čo vedie k vyčerpaniu nervového systému ženy, poruchám spánku a hromadeniu únavy pred pôrodom;

2) neexistujú žiadne štrukturálne zmeny v krčku maternice charakteristické pre túto dobu. Zostáva dlhý, excentricky umiestnený, hustý, s uzavretým vonkajším a vnútorným hltanom. Niekedy je vnútorný hltan definovaný ako hustý hrebeň. V tomto momente by sa mal krčok maternice skrátiť, zmäknúť a otvor cervikálneho kanála by mal byť 2–3 cm;

3) chýba aj správne nasadenie dolného segmentu, ktorý by (pri normálnej cervikálnej zrelosti) mal zahŕňať aj supravaginálnu časť krčka maternice.

4) zvýšený tonus a excitabilita maternice;

5) nedochádza k pritláčaniu prezentujúcej časti plodu ku vchodu do panvy, aj keď neexistuje nepomer medzi veľkosťou plodu a panvou ženy;

6) nie je možné prehmatať malé časti plodu a jeho prítomnú časť v dôsledku závažnej hypertonicity maternice;

7) kontrakcie maternice sú spravidla po dlhú dobu monotónne, ich frekvencia sa nezvyšuje a ich sila sa nezvyšuje. Správanie ženy je zároveň dosť aktívne (niekedy naopak pasívne) a nemá na ne žiaden vplyv (neposilňuje ani neoslabuje).

Všetky tieto poruchy prenatálneho obdobia primárne vyčerpávajú nervový systém ženy, narúšajú jej emocionálny stav, stáva sa nevyrovnanou, podráždenou, plačlivou a bojí sa pôrodu.

Hlavnými príčinami tohto typu poruchy sú hypertonicita myometria, spastická kontrakcia maternicového hltana a dolného segmentu maternice, pretože tam sú svalové vlákna umiestnené kruhovo, priečne a kruhovo. Chýba aj estrogén, čo sa prejavuje nedostatočným mäknutím krčka maternice.

Patologicky sa vyskytujúce predbežné obdobie sa často vyvinie do diskoordinácie pôrodnej aktivity maternice alebo do primárnej slabosti pôrodnej aktivity.

Boli zaznamenané aj celkom výrazné autonómne poruchy (potenie, poruchy spánku, vegetatívno-vaskulárna dystónia). Tehotné ženy s touto patológiou sa často sťažujú na bolesť v krížoch a krížoch, zlý spánok, búšenie srdca, dýchavičnosť, zhoršenú funkciu čriev, zvýšené a bolestivé pohyby plodu.

Nedostatok adekvátnej liečby tejto patológie vedie k zvýšeniu hypoxie plodu a zníženiu jeho adaptačných schopností počas pôrodu.

Pri analýze klinických a laboratórnych štúdií u takýchto žien je možné zaznamenať zvýšenie adrenalínu, norepinefrínu a zníženie aktivity acetylcholínesterázy červených krviniek v krvi. Dochádza aj k zvýšeniu obsahu prekalykreínu, zníženiu ATPázovej aktivity myozínu, antioxidačnej ochrane, intenzite metabolických procesov v maternici a k prevahe glykolytickej dráhy metabolizmu glukózy.

Patologický priebeh predbežného obdobia je sprevádzaný nielen aktiváciou sympaticko-nadobličkového nervového systému, charakteristického pre nástup pôrodu, ale aj výrazným zvýšením funkčnej aktivity cholinergného nervového systému. To je sprevádzané zvýšením hladiny biogénnych amínov - serotonínu a histamínu, ako aj bazálneho tonusu maternice.

Je potrebné poznamenať, že charakteristickou komplikáciou patologického predbežného obdobia je prenatálna ruptúra plodovej vody, ktorá znižuje tón myometria v dôsledku zníženia objemu maternice. Vytvorenie normálnej pracovnej aktivity je v tomto prípade možné len s dostatočnou „zrelosťou“ maternice. Ak krčka maternice zostáva v tejto chvíli a v blízkej budúcnosti nezrelá, pôrod sa spravidla nevyvíja nezávisle. Buď sa tehotenstvo začne predlžovať, alebo nástup pôrodu nadobudne patologický charakter.

Včasná adekvátna liečba vo väčšine prípadov môže urýchliť „dozrievanie“ krčka maternice a zmierniť nekoordinované bolestivé sťahy maternice.

Ako terapeutické opatrenia sa používa elektroanalgézia, elektrorelaxácia maternice, ako aj medikamentózna terapia (antispazmodiká, analgetiká, vitamíny a estrogény).

Ak dôjde k silnému emočnému stresu a vyčerpaniu ženy, zvýšenej podráždenosti, je vhodné predpísať liečivý spánok - odpočinok. Tento stav sa dosiahne po užití bylinných sedatív (materina dúška, rôzne sedatíva).

Ďalšia taktika liečby závisí od zrelosti pôrodných ciest. Predpisujú sa estrogény (od 30 000 do 60 000 jednotiek intramuskulárne), antispazmické lieky baralgin, papaverín (2% 2,0 ml intramuskulárne dvakrát denne) - na prípravu pôrodných ciest. Ak je potrebné urgentnejšie pripraviť pôrodné cesty na pôrod, lokálne sa do krčka maternice alebo zadnej pošvovej klenby aplikujú prípravky prostaglandínu E (prostenón, dinoprost, prepedil-gél).

Kyselina askorbová (5% 5,0 ml), glukóza (40% 20,0 ml), vitamíny B - na prevenciu a liečbu hypoxie plodu.

Kvôli riziku zvýšených spastických kontrakcií myometria sa nemajú používať oxytocín, pituitrín a prostaglandíny F.

Výber terapie je do značnej miery ovplyvnený analýzou anamnézy tehotnej ženy (prítomnosť akýchkoľvek pôrodných porúch pri predchádzajúcich pôrodoch, zápalové procesy, komplikácie tehotenstva atď.). Pri posudzovaní všetkých údajov a objektívnej zhody pôrodných ciest matky s veľkosťou plodu sa predpokladá, že pôrod bude prebiehať prirodzenými pôrodnými cestami, preto sú liečebné opatrenia dosť intenzívne a po 6. hodiny. Maximálna dĺžka liečby počas patologického predbežného obdobia nepresiahne 3 až 5 dní.

Ako už bolo uvedené, taktika riadenia ženy závisí od „zrelosti“ krčka maternice.

Ak existuje zrelý krčok maternice, odporúča sa skoré otvorenie membrán (amniotómia). Pred týmto postupom sa intravenózne podávajú spazmolytiká, aby sa zabránilo hyperdynamickej povahe kontrakcie maternice v dôsledku rýchleho poklesu jej objemu. V budúcnosti, ak nedôjde k zmenám na krčku maternice, sa zvažuje otázka chirurgického pôrodu (cisársky rez).

Ak k prasknutiu plodovej vody dôjde pri úplne nezrelom krčku maternice, je vhodnejšie pristúpiť k cisárskemu rezu, aby sa predišlo komplikáciám u plodu (asfyxia, pôrodné abnormality, infekcia pôrodných ciest).

Spontánny pôrod sa spravidla očakáva 3–4 hodiny (s mäkkým krčkom maternice skráteným na 1,0–0,5 cm a cervikálnym kanálom rozšíreným o 2–3 cm), pôrod možno stimulovať prostaglandínmi E.

Slabosť práce – primárna a sekundárna

Primárna slabosť pôrodu je charakterizovaná nízkym tonusom myometria, slabými a zriedkavými kontrakciami, a to všetko je zaznamenané už od začiatku pôrodu.

Frekvencia kontrakcií za 10 minút kontrolného času nepresahuje 1–2, trvanie kontrakcií je 15–20 s, intenzita kontrakcie je 20–25 mm Hg. čl. Diastola medzi kontrakciami sa zvyšuje 1,4-2 krát v porovnaní s normálnym pôrodom.

V dôsledku nízkeho vnútromaternicového tlaku je celkový kumulatívny účinok účinku znížený:

1) štrukturálne zmeny v krčku maternice sa vyskytujú pomaly (skrátenie, vyhladenie, otvorenie cervikálneho kanála) počas latentnej fázy;

2) existuje dlhé státie prezentujúcej časti plodu pritlačenej k vchodu do panvy;

3) plodový vak je pomalý, pri kontrakciách slabo naplnený, t.j. je funkčne defektný;

4) je narušený celý proces synchrónneho, súčasného otvárania maternicového hltana a posúvania hlavičky pozdĺž pôrodných ciest;

5) vaginálne vyšetrenie v tejto situácii určí, že v okamihu kontrakcie zostávajú okraje maternicového hltana mäkké, nenapínajú sa a dajú sa celkom ľahko natiahnuť prstami, ale nie silou kontrakcií;

6) v budúcnosti môže počas obdobia vypudzovania plodu pokračovať slabá kontraktilná aktivita maternice a v popôrodnom období sa na tomto pozadí často vyskytuje hypotonické krvácanie.

Takáto pôrodná aktivita zase predlžuje priebeh pôrodu, ktorý je často sprevádzaný únavou rodiacej ženy. Aj v tejto situácii sa často pozoruje predčasný odtok plodovej vody a trvanie bezvodého intervalu, čo zvyšuje riziko vzostupnej infekcie maternice a plodu a môže viesť aj k asfyxii a dokonca k intrauterinnej smrti plodu. Nepriaznivým aspektom je dlhšie nehybné státie hlavičky plodu v jednej rovine. To môže spôsobiť stlačenie mäkkých tkanív, narušenie ich krvného obehu a následne fistuly so susednými orgánmi (močový mechúr, konečník).

Hlavným bodom pri zisťovaní tohto druhu patológie u rodiacej ženy je odlíšenie tejto anomálie s ochrannou reakciou tela matky v prípade iných patológií, ako je napríklad myometriálna menejcennosť (nekompetentná jazva na maternici po perforácii, myomektómia a pod.), výrazný nepomer veľkosti hlavičky plodu a panvy rodiacej ženy (anatomická alebo úzka panva), neuspokojivý stav plodu (zhoršené prekrvenie uteroplacentárnej a fetálnej placenty, tieseň, hypoxia, malformácie, retardácia vnútromaternicového rastu).

V prvom rade sa diagnóza robí na základe klinických údajov a údajov o vaginálnom vyšetrení počas pôrodu. Počas latentnej fázy pôrodu by sa mal krčok maternice skrátiť, sploštiť a roztiahnuť aspoň o 4 cm.

Na posúdenie stupňa spomalenia pôrodu by sa mali analyzovať porovnávacie údaje z dvoch alebo troch vaginálnych vyšetrení vykonaných s odstupom 1–2 hodín.

Sekundárna slabosť generických síl

Charakteristickým znakom sekundárnej slabosti pracovných síl je, že spočiatku celkom normálne kontrakcie s touto patológiou v určitom bode slabnú, sú menej časté, kratšie a môžu sa postupne úplne zastaviť. Znižuje sa aj tón a excitabilita maternice.

Po oslabení kontraktilnej aktivity maternice sa otvorenie maternicového hltana spomaľuje: po dosiahnutí 5–6 cm už nepostupuje. Prezentujúca sa časť plodu sa nepohybuje po pôrodných cestách, ale zastaví sa v jednej z panvových dutín.

Najčastejšie sa táto patológia kontraktilnej aktivity maternice vyvíja na konci obdobia dilatácie alebo počas obdobia vypudzovania plodu.

Príčiny sú rôzne. Môže to byť dôsledok únavy rodiacej ženy a prítomnosti prekážky pri výstupe plodu.

Všetky dôvody, ktoré spôsobujú primárnu slabosť pôrodu, sú relevantné aj s rozvojom sekundárnej slabosti. Tieto dôvody sú spravidla menej výrazné a prejavujú svoje negatívne účinky po vyčerpaní ochranno-adapčných a kompenzačných mechanizmov.

Sekundárna slabosť pôrodu spojená s únavou rodiacej ženy sa zvyčajne objavuje po prebdenej noci, stresových situáciách a negatívnych emóciách.

Ako už bolo spomenuté, dôvodom môže byť nejaká prekážka ďalšieho otvárania maternicového hltana alebo postupu plodu pôrodnými cestami. Spôsobujú to jazvovité zmeny na krčku maternice, nerovnomerne zúžená panva, klinicky úzka panva a asynklitické uloženie hlavičky.

Dôležitú úlohu pri výskyte tejto anomálie pôrodu zohráva nerozlišujúce a neadekvátne používanie antispazmických a analgetických liekov.

Tiež neschopnosť brušných svalov, ktorá vedie k neúčinnému tlačeniu, často prispieva k sekundárnemu oslabeniu pracovných síl.

Na strane plodu môže byť dôvodom jeho veľká veľkosť, zadný vzhľad okcipitálnej prezentácie a nízka priečna poloha sagitálneho stehu.

Sekundárna slabosť pôrodu sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi.

Dochádza k výraznému predĺženiu aktívnej fázy pôrodu alebo obdobia vypudzovania plodu.

Napriek úplnému otvoreniu krčka maternice hlavička plodu neklesá k panvovému dnu. Zo strany rodiacej ženy sú predčasné pokusy, ktoré neovplyvňujú proces pôrodu dieťaťa. Prirodzene sa dostaví rýchla únava, fyzická aj psychická, čo je dôležité aj pri pôrode.

Na druhej strane, predčasné pokusy môžu nastať reflexne v reakcii na porušenie krčka maternice medzi hlavičkou plodu a zadnou stenou symfýzy pubis alebo vzniknutý veľký pôrodný nádor. Tento obraz sa najčastejšie vyskytuje pri rovnomerne zúženej panve, kedy dochádza k klinovitému vsadeniu hlavy.

V prvom rade sa pri výbere spôsobu liečby tejto patológie posudzuje súlad medzi veľkosťou panvy matky a veľkosťou plodu a vylučujú sa ďalšie možné patológie vedúce k takémuto výsledku (hroziace prasknutie maternice, nekompetentnosť myometria , atď.). Veľký význam pri výbere taktiky doručenia v tejto situácii sú kompenzačné schopnosti plodu a jeho stav v súčasnosti. V každej konkrétnej situácii je taktika prísne individuálna, čo ukladá lekárovi pomerne veľkú zodpovednosť.

Chirurgický pôrod sa uprednostňuje v prípade jazvy na maternici a nemožnosti presného určenia jej konzistencie, anatomicky úzkej panvy a neuspokojivého stavu plodu. Indikácie môžu často zahŕňať anamnézu neplodnosti, komplikovanú pôrodnícko-gynekologickú anamnézu, anamnézu mŕtvo narodených detí atď.

Situáciu komplikuje aj kombinácia slabého pôrodu s prenatálnym prasknutím plodovej vody s bezvodým intervalom 8 hodín a viac, čo nenecháva čas na poskytnutie oddychu rodiacej žene z dôvodu možnej infekcie rodičky.

Maximálny bezvodý interval do pôrodu (najmä chirurgického pôrodu) by nemal presiahnuť 10–12 hodín.

Často je slabosť pri pôrode spôsobená dôvodmi, ktoré možno odstrániť, po ktorých pôrod často pokračuje normálne. Medzi takéto dôvody patrí funkčná menejcennosť plodových obalov, polyhydramnión a únava rodiacej ženy.

Preto takéto ženy podstupujú amniotómiu, urýchlenú prípravu krčka maternice pomocou prostaglandínov E a estrogénov. Terapia je predpísaná na udržanie energetických schopností tela, zlepšenie uteroplacentárneho prietoku krvi a prevenciu hypoxie plodu.

Na vykonanie amniotómie je potrebných niekoľko podmienok:

1) zrelý krčok maternice, otvorenie cervikálneho kanála aspoň o 4 cm;

2) správna poloha plodu a cefalická prezentácia;

3) existuje súlad medzi veľkosťou hlavy plodu a panvou matky;

4) zvýšená poloha trupu rodiacej ženy.

Kontraindikácie pre otvorenie amniotického vaku:

1) nedostatočné otvorenie krčka maternice a jeho nezrelosť;

2) anatomicky úzka panva;

3) nesprávna poloha plodu (šikmá, priečna) alebo prezentácia panvy;

4) predĺženie hlavy, predná prezentácia a zadná parietálna asynklitická inzercia;

5) infekcie dolného pohlavného traktu;

6) jazva na maternici alebo staré cervikálne prietrže tretieho stupňa.

Vykonanie amniotómie vedie k zníženiu objemu a normalizácii bazálneho tonusu maternice, čo spôsobuje zvýšený pôrod. Frekvencia a amplitúda kontrakcií sa zvyšuje.

Ako už bolo uvedené, príprava krčka maternice sa vykonáva pomocou estrogénov (60 000 IU intramuskulárne) a na udržanie energetických schopností tela vitamíny B, kyselina askorbová (5% - 10,0 ml), glukóza (40% - 20 ,0 ml), 2–4 ml roztoku ATP sa injikuje intramuskulárne, kyselina galaskorbová sa predpisuje perorálne, 1,0 ml 2–3 krát.

V budúcnosti je už možné realizovať stimuláciu pôrodu oxytocínom. Predtým sa posúdi celkový stav rodiacej ženy. Pri dlhšom priebehu pôrodu (8–10 hodín) je vhodné zabezpečiť medikovaný spánok – odpočinok.

Trvanie pôrodnej stimulácie by nemalo presiahnuť 3–5 hodín.Súbežne s podávaním lieku na stimuláciu pôrodu sa podávajú lieky na prevenciu rozvoja hypoxie plodu. Ak je terapia nedostatočne účinná do 2 hodín, dávka lieku sa zvyšuje.

Výber lieku na stimuláciu pôrodu priamo súvisí so stupňom otvorenia krčka maternice. Pri malom otvore (4–5 cm) sa vstrekuje prostaglandín E. Pri výraznejšom otvorení (viac ako 6 cm) sa vstrekuje prostaglandín F alebo oxytocín. V súčasnosti sa uprednostňuje kombinácia týchto liekov v polovičnom dávkovaní.

Diskoordinovaná a nadmerne silná pracovná aktivita

Nekoordinovaná práca je charakterizovaná porušením všetkých charakteristík kontraktilnej aktivity maternice. Dochádza k výraznému zvýšeniu tonusu myometria, vrátane dolného segmentu, vnútorného a vonkajšieho os maternice. Pôrodný rytmus je charakterizovaný nepravidelným rytmom, periódy kontrakcie a relaxácie maternice sú niekedy dlhé, inokedy krátke a ich amplitúda (sila kontrakcií) a intraamniotický tlak sú nerovnomerné. Výsledkom je, že takýto pôrod je bolestivý a správanie ženy je nepokojné.

Patogenéza

Bezprostrednou príčinou tohto typu patológie pôrodu je porušenie funkčnej rovnováhy autonómneho nervového systému. Často dochádza aj k zníženiu funkcie sympatiko-nadobličky a prevahe tonusu parasympatického (cholinergného) subsystému a niekedy k nadmernej excitácii oboch oddelení.

Patogenéza nekoordinácie pôrodu je dostatočne podrobne opísaná v monografii Sidorovej I. S. „Fyziológia a patológia pôrodu“ (2000). Tu sú hlavné body z tejto knihy: „Princíp pôsobenia autonómneho nervového systému na pôrod sa líši od iných vplyvov zvieracieho (cholinergného, sympatoadrenálneho) nervového systému. Všetky procesy vyskytujúce sa v maternici sú regulované iba autonómnym systémom, ale nie sú mu úplne podriadené. Kontrakcie maternice (automatizmus pôrodu) môžu nastať, keď je vegetatívny vplyv narušený alebo dokonca vypnutý, ale tieto poruchy alebo vypnutia spôsobujú množstvo ťažkých porúch v mechanizme pôrodu. Okrem toho autonómny nervový systém pôsobí v úzkej spolupráci s humorálnou reguláciou a potrebným stupňom hormonálnej saturácie tkanív pohlavného traktu.“

Etiológia

Hlavným dôvodom, ako už bolo uvedené, je porušenie funkčnej rovnováhy autonómneho nervového systému. Takéto poruchy môžu vzniknúť v dôsledku nadmernej excitácie hypotalamických centier, ktoré regulujú tento systém, v dôsledku oslabenia vedúcej úlohy centrálneho nervového systému alebo predčasnej a nedostatočne dokončenej tvorby dominantného pôrodu, ako aj pri absencii symetrické ložiská lokalizácie dominantného pôrodu v mozgovej kôre (to sa stáva pri jednostrannom umiestnení placenty).

Ďalším faktorom vedúcim k tejto patológii sú patologické zmeny v myometriu a krčku maternice. Príčinou môžu byť malformácie maternice (dvojrohé, sedlovité a pod.), vrodená dysplázia krčka maternice, zápalové a jazvovité zmeny na krčku maternice (po endocervicitíde, potrate a pod.) a môže ísť aj o dôsledok tento koncept, ako „tuhý“ krk, u prvorodičiek v neskorom veku.

Ďalším bodom, ktorý často spôsobuje diskoordináciu pôrodu, je prítomnosť mechanickej prekážky počas pôrodu. Táto situácia vzniká pri úzkej panve, nesprávnej polohe plodu a nadmernej hustote vodných membrán.

Príčinou tohto priebehu pôrodu môže byť zase nadmerné pretiahnutie maternice, fetoplacentárna nedostatočnosť a neuroendokrinné a somatické ochorenia ženy po pôrode (kardiovaskulárny systém, štítna žľaza, diabetes mellitus atď.).

Výskyt tejto patológie je niekedy spôsobený nesprávnou pomocou žene pri pôrode, predpisovaním indukcie pôrodu alebo stimulácie pôrodu silnými oxytotickými liekmi bez indikácie, nedostatočnou úľavou od bolesti počas pôrodu atď.

Klinický obraz

Po prvé, zvýšený tonus myometria maternice je zaznamenaný ešte pred začiatkom pôrodu a počas pôrodu. Preto sa palpácia prezentujúcej časti plodu ku vchodu do panvy stáva obtiažnou. U takýchto žien po pôrode spravidla dochádza k predčasnému prasknutiu plodovej vody s malým otvorom krčka maternice. Kontrakcie sú nerovnomerné vo frekvencii, sile a trvaní. Vyskytujú sa v rôznych intervaloch, dochádza k periodickému poklesu alebo zvýšeniu amplitúdy kontrakcií maternice, trvanie systoly a diastoly nie je rovnaké. V reakcii na tento priebeh pôrodu žena zaznamenáva ostrú bolesť pri kontrakciách. Správanie ženy je veľmi nepokojné, je tu pocit strachu z pôrodu, neustále žiada o úľavu od bolesti, dokonca aj na samom začiatku, v latentnej fáze pôrodu. Okrem toho sa bolesť prejavuje nielen v bruchu, ale aj v krížoch a krížoch. Často sa vyskytujú ťažkosti s močením.

Hlavnými bodmi zostáva spomalenie procesov skracovania, vyhladzovania a dilatácie krčka maternice, predlžovanie oboch fáz pôrodu aj napriek výraznému pôrodu. Je to spôsobené tým, že s touto patológiou sa namiesto rozťahovania okrajov maternicového hltana násilne prekonáva spastická kontrakcia tkaniva.

V dôsledku všetkého vyššie uvedeného je narušená synchrónnosť postupu plodu. Prezentujúca časť stojí dlho v každej rovine malej panvy a výrazne sa predlžuje doba vypudzovania plodu. Tieto poruchy často vedú k narušeniu normálneho biomechanizmu pôrodu. Existuje zadný pohľad alebo predĺženie hlavy, porušenie artikulácie plodu.

Zvýšený tonus myometria často vedie k prolapsu pupočnej šnúry, nôh alebo rúk a predĺženiu chrbtice plodu.

Ako už bolo uvedené, tento typ patológie je sprevádzaný porušením uteroplacentárneho a fetálneho placentárneho prietoku krvi. Tým sa znižuje okysličenie plodu, čo vedie k hypoxii plodu. Spastické kontrakcie dolného segmentu maternice vedú k stlačeniu plodu, čo v prítomnosti rozvíjajúcej sa hypoxie a neprítomnosti plodovej vody (ak sa uvoľní včas) vedie k poraneniam plodu. Veľmi skoro sa na súčasnej časti plodu vytvorí pôrodný nádor.

Skoré a neproduktívne pokusy sa môžu vyskytnúť v dôsledku dlhotrvajúceho spazmu, opuchu vagíny a krčka maternice. Na druhej strane, fetálny močový mechúr je v tejto situácii defektný, neslúži ako hydraulický klin a neprispieva k otvoreniu maternicového osi. Vodné membrány spravidla nie sú oddelené od stien dolného segmentu maternice a sú tesne pritlačené k hlave plodu. Zachovanie funkčne defektného plodového vaku počas pôrodu je nebezpečné, pretože zvýšenie tlakového gradientu minimálne o 2 mm Hg. čl. v žilách maternice alebo amniovej dutiny alebo vnútrožilových priestoroch môže spôsobiť množstvo závažných komplikácií (embólia plodovou vodou, predčasné odtrhnutie placenty). Spravidla však charakter takéhoto pôrodu vedie k skorému prasknutiu plodovej vody, prípadne k otvoreniu plodových obalov pre možnú normalizáciu kontraktilnej činnosti maternice.

Charakteristickou komplikáciou tohto typu patológie je cervikálna dystokia. Táto komplikácia je charakterizovaná poruchou krvného a lymfatického obehu v oblasti vnútorného hltana. V tomto prípade sú okraje krčka maternice husté, hrubé, tuhé a nedajú sa natiahnuť. Je potrebné poznamenať, že cervikálnu dystokiu je potrebné odlíšiť od anatomickej rigidity, ktorá vzniká v dôsledku zmien jazvy na krčku maternice po ruptúrach, diatermokoagulácii atď.

Cervikálna dystokia je pomerne závažná patológia, pokusy liečiť dystokiu injekčným podávaním lidázy, antispazmodikami a podávaním estrogénov zostávajú absolútne neúčinné.

Dôležitým bodom je, že priebeh pôrodu s nekoordináciou pôrodu je často sprevádzaný rôznymi druhmi autonómnych porúch, ako je nevoľnosť, vracanie, bradykardia alebo tachykardia, hypertenzia alebo hypotenzia, autonómna vaskulárna dystónia, bledosť alebo závažná hyperémia tváre, zvýšená telesná teplota do 38 ºС a vyššie, zimnica atď.

Okrem toho existuje osobitné riziko vzniku takých závažných stavov, ako je ruptúra maternice, masívne a závažné krvácanie v placente a skoré popôrodné obdobia, rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie atď.

V súvislosti so závažnosťou všetkých klinických príznakov, trvaním priebehu a stavom ženy sa rozlišujú tri stupne závažnosti priebehu nekoordinovaného pôrodu.

I stupeň závažnosti

Pri tomto stupni závažnosti je bazálny tonus maternice mierne zvýšený, kontrakcie sú časté, dlhotrvajúce a bolestivé a trvanie diastoly je skrátené. Štrukturálne zmeny na krčku maternice sa vyskytujú heterogénne: niekedy príliš rýchlo, niekedy príliš pomaly.

II stupeň závažnosti

Ide o ťažší stupeň nekoordinácie práce. Takáto pracovná aktivita sa buď rozvíja od začiatku pôrodu, alebo je zhoršením priebehu predchádzajúcej fázy v dôsledku iracionálneho riadenia pracovného procesu. V tejto situácii sa pozoruje výraznejšie zvýšenie bazálneho tónu. Charakteristickým znakom druhého stupňa závažnosti je prevaha kŕčov kruhových svalov nielen v oblasti vnútorného hltana, ale aj v nadložných častiach maternice. Rodiaca žena sa správa mimoriadne nepokojne, je možná horúčka, potenie, tachykardia, zvýšený krvný tlak.

III stupeň závažnosti

Charakterizovaný najťažším priebehom. Diskoordinácia pôrodu je v tomto prípade charakterizovaná celkovým a dlhotrvajúcim spazmom kruhových svalov nielen krčka maternice, dolného segmentu, telesných a tubulárnych uhlov maternice, ale aj vagíny. V dôsledku skutočnosti, že prah excitácie niektorých buniek je vysoký, zatiaľ čo iné sú veľmi nízke, pracovná aktivita sa spomaľuje a zastavuje.

Na vyriešenie otázky taktiky liečby a manažmentu pacientky s nekoordinovanosťou pôrodu je dôležitých veľa bodov, vrátane faktorov nepriaznivých pre výsledok pôrodu. Patrí medzi ne neskorý a nízky vek, zaťažená pôrodnícka a gynekologická anamnéza, prítomnosť akéhokoľvek závažného extragenitálneho ochorenia, rozvoj nekoordinácie kontrakcií na samom začiatku pôrodu, gestóza, úzka panva, tehotenstvo po termíne, predčasné prasknutie plodovej vody. , narušenie biomechanizmu pôrodu, chronická hypoxia plodu a jeho veľká veľkosť.

Vzhľadom na všetky vyššie uvedené faktory je vhodné zvoliť spôsob pôrodu cisárskym rezom bez pokusu o korekčnú terapiu.

V iných prípadoch treba pamätať na to, že v prípade nekoordinovaného pôrodu by sa nemala používať stimulácia pôrodu oxytocínom alebo prostaglandínmi.

Liečba zahŕňa predovšetkým použitie liekov proti bolesti a spazmolytiká, ako aj tokolytík (beta mimetiká) alebo epidurálnej anestézie.

Počas celej prvej doby pôrodnej sa podávajú spazmolytiká (noshpa, baralgin), anticholinergiká (diprofen, gangleron) a lieky proti bolesti (promedol, lieky podobné morfínu). Užívanie spazmolytických liekov začína latentnou fázou pôrodu a končí po narodení plodu. Na prípravu pôrodných ciest sa na prevenciu hypoxie plodu používajú estrogény (60 tis. IU dvakrát denne) s vitamínmi (kyselina askorbová, B, E a A) a glukóza (40 % - 20,0 alebo 40,0 ml).

Beta-mimetiká (partusisten, alupent, ginipral) sa tiež podávajú v roztoku glukózy (300 ml 5% roztoku). Podávanie lieku sa zastaví 30 minút po úplnom ukončení pôrodu.

Na zlepšenie prekrvenia utero-placentárnej a fetálnej-placentárnej krvi sa používa aminofylín, trental, zmes glukóza-novokaín atď.. Súčasne sa neustále vykonáva srdcové monitorovanie stavu plodu.

Následne v druhej dobe pôrodnej sa hrádze vypreparuje, aby sa znížil mechanický vplyv na hlavičku plodu, ako aj medikamentózna prevencia krvácania (podanie metylergometrínu a oxytocínu 0,5 ml v jednej injekčnej striekačke).

Vyššie uvedené liečebné metódy sa používajú pri prvom stupni závažnosti nekoordinácie pôrodu.

Pri druhom stupni závažnosti je vhodné na ukončenie pôrodu použiť epidurálnu anestéziu, terapeutickú anestéziu a opakované podanie seduxénu a fentanylu. Následne môže pôrod prebiehať normálne, avšak ak sa tak nestane, vykoná sa chirurgický pôrod.

Pri treťom stupni závažnosti sa používajú všetky vyššie použité metódy, ale pravdepodobnosť ďalšieho obnovenia pôrodu je oveľa menšia. Takéto ženy sa spravidla dodávajú chirurgicky.

Rýchly a rýchly pôrod

V zásade sa pri definovaní rýchleho alebo rýchleho pôrodu nerobí žiadne oddelenie týchto pojmov. Bežne však rýchly pôrod zahŕňa pôrod trvajúci do 3 hodín a rýchly pôrod zahŕňa pôrod trvajúci 4–5 hodín.

Priebeh takéhoto pôrodu je charakterizovaný zvýšenou excitabilitou myometria a vysokou frekvenciou kontrakcií (viac ako 5 za 10 minút).

Takto prebiehajúci pôrod je veľmi nebezpečný pre zdravie matky (vysoké riziko traumy a krvácania), ako aj pre plod.

Veľmi zriedkavo dochádza k rýchlemu a bezbolestnému pôrodu, ktorý sa často vyskytuje mimo domova, doslova na ulici, a spravidla u ženy s aktívnym správaním a státím.

Takéto pôrody sú možné aj pri nízkej rezistencii isthmu a krčka maternice, ktorá je najčastejšie spôsobená isthmicko-cervikálnou insuficienciou.

Najnepriaznivejší priebeh pôrodu nastáva vtedy, keď jeho pôvodne normálny priebeh nastáva, keď je zaznamenané len rýchle vypudenie plodu. Podstata takéhoto pôrodu spočíva v narušení fyziologického vzťahu medzi procesmi dilatácie krčka maternice a napredovaním plodu. Často je tento variant priebehu pôrodu spojený s užívaním liekov stimulujúcich pôrod.

Ďalšou možnosťou pre takýto priebeh pôrodu by mohol byť pôrod s hypertenznou dysfunkciou kontraktilnej aktivity maternice. Pri nich sú kontrakcie spastického charakteru a skracuje sa čas relaxácie myometria. Jeden boj sa teda vrství na druhý.

Hlavné dôvody vedúce k takejto práci sú rôzne, napríklad nadmerné vystavenie myometria biologicky aktívnym látkam, mediátorom autonómneho nervového systému (adrenalín a norepinefrín). Veľkú úlohu zohráva aj možné nadmerné uvoľňovanie endogénneho oxytocínu. Príčinou môže byť aj nedostatočný vývoj alebo abnormálny vývoj plodu, súčasné spontánne prasknutie veľkého množstva plodovej vody s polyhydramniónom. Častou príčinou je nadmerné a neodôvodnené užívanie liekov stimulujúcich pôrod.

Rizikové faktory, ktoré prispievajú k vzniku rýchleho pôrodu, sú: vysoký počet pôrodov v anamnéze, istmicko-cervikálna insuficiencia, prítomnosť predchádzajúceho rýchleho pôrodu, veľká panva alebo malý plod, vegetatívne neurózy.

Hlavným bodom v tejto situácii je okamžitá relaxácia myometria a pri vykonávaní stimulácie pôrodu jeho okamžité zastavenie.

Na uvoľnenie myometria sa používajú beta mimetiká (ginipral, partusisten), v niektorých prípadoch je možné tento priebeh pôrodu zastaviť len použitím celkovej anestézie (anestézie). Tokolytiká okrem uvoľnenia myometria zlepšujú uteroplacentárny prietok krvi a hladinu kyslíka v krvi plodu.

Je potrebné poznamenať, že nie je potrebné dosiahnuť úplné zastavenie pôrodu, stačí len znížiť excitabilitu myometria a normalizovať tonus maternice, znížiť frekvenciu kontrakcií a zvýšiť diastolu medzi nimi.

Dôležitým bodom pri zvládaní pôrodu týmto priebehom je prevencia krvácania, najmä hypotonického (atonického), na ktoré sa podáva metylergometrín (1 ml ihneď po vypudení plodu) a vitamínovo-energetický komplex na udržanie sily rodičky a prevenciu plodu. hypoxia.

Jediným bodom, na ktorý by sa pri používaní tokolytík nemalo zabúdať, sú kontraindikácie matky pri ich použití. Patria sem idiopatická subaortálna stenóza, ťažké ochorenia pečene a obličiek, kardiovaskulárne ochorenia, tyreotoxikóza, glaukóm, krvácanie z maternice, predčasné odlučovanie placenty, zápalové ochorenia maternice, precitlivenosť na liečivo, bronchiálna astma, diabetes mellitus.

Ako opatrenie na zabránenie možného rýchleho alebo rýchleho postupu pôrodu je potrebné nepredpisovať rizikovým ženám lieky, ktoré stimulujú pôrod a kontraktilitu maternice, ako aj doplnky vápnika. Pred pôrodom sa takýmto ženám odporúča pokoj na lôžku (horizontálna poloha), je vhodné vyhnúť sa farmakologickým látkam, ktoré narúšajú procesy synchronizácie otvárania krčka maternice a napredovania plodu. Efektívne je predpísať tokolytiká 2-3 dni pred predpokladaným termínom pôrodu v polovičnom dávkovaní 1-2x denne.

Placenta previa a predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty

Placenta previa

Placenta previa je nesprávne uchytenie placenty v maternici, keď namiesto tela maternice placenta v tej či onej miere zachytáva dolný segment, dolný pól oplodneného vajíčka a nachádza sa čiastočne alebo úplne na prezentujúca časť plodu - na ceste jeho narodenia. Výskyt tejto komplikácie je 0,5–0,8 % z celkového počtu pôrodov.

Hlavná placenta previas je čiastočná (placenta pokrýva iba časť vnútorného os a membrány sú identifikované vedľa placentárneho tkaniva) a úplné (pri vyšetrení sa deteguje iba placenta vo vnútornom os). Najčastejšie sa rozlišujú tieto varianty placenty previa:

1) centrálna, v ktorej je placenta umiestnená v dolnom segmente a úplne pokrýva vnútorný os;

2) laterálna, v ktorej je placenta čiastočne umiestnená v dolnom segmente a čiastočne pokrýva vnútorný os;

3) okrajové, keď sa placenta nachádza aj v dolnom segmente a dosahuje okraj vnútorného hltana.

Je potrebné poznamenať, že v klinickej praxi lekára je možné určiť typ prezentácie iba pri rozšírení maternicového hltana (asi 5–6 cm). Preto prakticky pôrodníci-gynekológovia používajú zjednodušenú klasifikáciu - delenie placenty previa na úplnú a neúplnú (čiastočnú). Okrem vyššie uvedeného je potrebné osobitne spomenúť zriedkavé varianty, keď väčšia alebo menšia časť zahŕňa nielen dolný segment, ale aj cervikálny kanál. V dôsledku horšieho vývoja deciduálnej reakcie v krčku maternice počas cervikálneho a isthmus-cervikálneho tehotenstva chorion prerastá hlboko do základného tkaniva, čo vedie k placenta accreta.

Etiológia

V súčasnosti sa verí, že hlavnými dôvodmi vývoja placenty previa sú dystrofické zmeny v sliznici maternice. Predpokladá sa, že oplodnené vajíčko sa nemôže implantovať do zmenenej sliznice maternice. Tento predpoklad podporujú morfologické znaky placenty previa: zvyčajne je jej veľkosť väčšia ako priemer, je tenká a často sa zaznamenávajú ďalšie laloky.

Predpokladá sa, že faktory predisponujúce k placenta previa zahŕňajú rôzne patologické zmeny v maternici (trauma a zápalové ochorenia endometria), viacpočetné pôrody a potraty. Placenta previa sa zvyčajne vyskytuje u viacrodičiek (asi 75 %) a oveľa menej často u prvorodičiek (asi 25 %), je tu jasná tendencia k zvýšeniu frekvencie so zvyšujúcim sa vekom ženy. Z faktorov, ktoré prispievajú k vzniku placenty previa, treba poukázať na genitálny infantilizmus, poruchy endokrinného systému (v štítnej žľaze, vaječníkoch atď.), jazvy na maternici a myómy. Táto patológia môže byť spôsobená niektorými ochoreniami, ktoré zhoršujú krvný obeh (ochorenia kardiovaskulárneho systému, obličiek a pečene).

Existuje aj hypotéza o spojení placenty previa s inferiorným oplodneným vajíčkom – zníženie obsahu jeho proteolytických vlastností potrebných na implantáciu do endometria. V skutočnosti to však ešte nebolo potvrdené.

Na vysvetlenie mechanizmu vývoja placenty previa bolo navrhnutých niekoľko verzií. Podľa prvej teórie sa placenta previa vyskytuje v dôsledku primárnej implantácie oplodneného vajíčka v oblasti isthmu - takzvanej primárnej isthmickej placenty. Podobný vývojový mechanizmus bol dokázaný, ale nevyskytuje sa tak často. Je tiež možný vznik sekundárnej istmickej placenty, ktorá je charakterizovaná primárnou tvorbou v tele maternice v blízkosti istmu a potom sa ďalej šíri do istmu. Mechanizmus takéhoto vývoja je tiež dosť zriedkavý. Oveľa častejšie sa tvorí z placenty capsularis. Zároveň je zachovaná časť klkov nachádzajúcich sa v oblasti deciduas capsularis, v dôsledku čoho sa tu nevytvára hladký (chorion laeve), ale rozvetvený (chorion frondosum) chorion.

Ak vezmeme do úvahy morfologické zmeny spojené s placentou previa, môžeme vysvetliť všetky klinické príznaky spojené s vývojom tejto patológie. Keďže klky placenty prenikajú do steny maternice v oblasti jej úžiny oveľa hlbšie ako do tela maternice, dochádza k jej hustejšiemu rastu, čo má za následok proces jej odlúčenia v určitých oblastiach a vzniká krvácanie. V tomto prípade sa spodný segment maternice zmení na hubovité, kavernózne tkanivo, ktoré sa slabo sťahuje, ľahko sa zraní pri chirurgických zákrokoch a je ďalším zdrojom krvácania.

Zistilo sa, že placenta previa sa v druhom trimestri gravidity vyskytuje 8 až 10-krát častejšie ako na začiatku pôrodu. Vysvetľuje to skutočnosť, že placenta previa v druhom a treťom trimestri postupne migruje z krčka maternice smerom nahor do svojho tela. Možnosť migrácie placenty sa vysvetľuje „hľadaním“ klkov na priaznivejšie miesta ako spodné časti maternice (istmus - dolný segment), aby sa fetálnemu vajíčku poskytla potrebná výživa. Bolo zaznamenané, že migrácia placenty sa častejšie pozoruje, keď je lokalizovaná pozdĺž prednej steny maternice. Preto sa placenta počas prezentácie zvyčajne líši od normálne pripojenej: je tenká, zväčšená, diferenciácia bazálneho a plešatého chorionu je oneskorená, vyskytuje sa v druhom a treťom trimestri tehotenstva a niekedy sa nevyskytuje vôbec. Z rovnakých dôvodov placenta previa zachytáva hlboké vrstvy dolného segmentu. Vzhľadom na možné zmeny v umiestnení placenty sú počas tehotenstva nevyhnutné opakované ultrazvukové vyšetrenia.

Hlavným klinickým príznakom placenty previa je opakované krvácanie z genitálneho traktu počas tehotenstva. Krvácanie môže byť krátke a nezávažné, dlhodobé a hojné, spontánne alebo spôsobené provokujúcimi faktormi (fyzická aktivita, pohlavný styk, defekácia, vaginálne vyšetrenie). Výskyt krvácania sa pozoruje v obdobiach od 12 do 40 týždňov tehotenstva. Počas tehotenstva je príčinou krvácania s placentou previa jej abrupcia. Na konci tehotenstva je výskyt krvácania spojený s tvorbou dolného segmentu maternice - nízkoelastického placentárneho tkaniva, ktoré nie je schopné natiahnuť sa po natiahnutí steny maternice, v dôsledku čoho je čiastočne roztrhnuté a oddelené, pričom sa medzivilózne priestory otvoria a začne krvácanie. Počas pôrodu je tento proces výraznejší, čo môže viesť k silnému profúznemu krvácaniu. Existuje súvislosť medzi časom krvácania a umiestnením placenty. Takže s centrálnou (úplnou) prezentáciou krvácanie často začína skoro - v druhom trimestri; na bočné a okrajové (neúplné) – v treťom trimestri alebo počas pôrodu. Závažnosť krvácania s úplnou placentou previa je zvyčajne väčšia ako s čiastočnou placentou previa.

Krvácanie, ktoré sa objaví prvýkrát, môže byť buď stredné alebo silné, niekedy dochádza k intenzívnemu krvácaniu, ktoré je veľmi nebezpečné pre život matky. Veľká väčšina žien po začatí krvácania zažije predčasný pôrod.

Za nepriaznivú skutočnosť možno považovať prítomnosť krvavého výtoku v prvom trimestri tehotenstva, čo naznačuje hrozbu potratu a hlboké prenikanie chorionu do základných tkanív s deštrukciou krvných ciev. Táto ambulancia je typická aj pre závažnejšiu patológiu - cervikálny isthmus placenta previa, ako aj pre cervikálnu a isthmus-cervikálnu graviditu.

Placenta previa je často sprevádzaná šikmou alebo priečnou polohou plodu, prejavom panvy, slabosťou pôrodu, narušením obdobia nástupníctva, embóliou a tromboembóliou plodovou vodou a vzostupnou infekciou. V mnohých ohľadoch je výskyt vyššie uvedených komplikácií spojený so znížením obranyschopnosti tela v dôsledku predchádzajúceho krvácania počas tehotenstva. Preto takéto ženy, dokonca aj počas tehotenstva, dostávajú neustálu udržiavaciu liečbu, v skutočnosti potrebujú liečbu aj po pôrode.

Diagnostika

Vo väčšine prípadov nie je diagnostika placenty previa zvlášť náročná.

Prvým bodom, ktorý upúta pozornosť, je externé vyšetrenie, ktoré v prípade placenty previa určí vysoké umiestnenie prezentujúcej časti plodu nad vchodom do panvy, prípadne šikmú alebo priečnu polohu plodu. Ak je hlavička prítomná, potom je na jednej strane prehmataná menej zreteľne, akoby cez hubovité tkanivo (stena maternice a placenta).

Vaginálne vyšetrenie je možné vykonať len v dostatočne vybavenej nemocnici s veľkou operačnou sálou, pretože interné vyšetrenie môže vyvolať silné krvácanie. Vaginálne vyšetrenie s uzavretým maternicovým hltanom môže len naznačiť prezentáciu, pretože cez vaginálny fornix sa niekedy zisťuje pastovitosť (hubovité tkanivo) a pastovitosť v dolnom segmente maternice. Keď je krčok maternice vyhladený a hltan rozšírený o 2–5 cm, je možné prehmatať hubovité tkanivo placenty s membránami alebo bez nich. Stále ťažšie je stanoviť presnú diagnózu placenty previa v druhom a skorom treťom trimestri gravidity, čo je spojené s možnosťou krvácania v tomto období s predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty.

V diagnostike placenty previa je najinformatívnejšou metódou ultrazvukové skenovanie, ktoré presne určí umiestnenie placenty a stupeň jej zrelosti.

Liečba a manažment takýchto žien je teraz jasne rozvinutý. Tieto ženy vyžadujú starostlivé sledovanie počas tehotenstva v nemocničnom prostredí. Nie je však potrebné vylúčiť individuálny klinický obraz a sprievodné ochorenia ženy, čo si vyžaduje individuálny prístup k taktike liečby ženy.

Výber jednej alebo druhej metódy terapie do značnej miery závisí od mnohých okolností:

1) čas krvácania (počas tehotenstva, v prvej fáze pôrodu);

2) úroveň straty krvi;

3) celkový stav tehotnej ženy (rodičky);

4) stav pôrodných ciest (stupeň rozšírenia maternicového hltana);

5) gestačný vek;

6) poloha plodu a jeho stav.

Pri miernom krvácaní je potrebný pokoj na lôžku a lieky, ktoré znižujú kontraktilitu maternice: magnézia, alupent, bricanil, ginipral atď.

Ak dôjde k anémii, potom aj pri malom krvácaní sa vykonáva substitučná liečba krvi (darcovská krv, lieky obsahujúce železo, plazma, erytromasa atď.). Aby sa zabránilo hypoxii plodu, vykonáva sa komplex špeciálnej terapie (aminofilín, zvonkohra, vitamíny B, interkordín, glukóza, kyselina askorbová, kokarboxyláza, aktovegín, reopolyglucín atď.). Ak dôjde ku krvácaniu po 28. týždni, je vhodné predchádzať syndrómu tiesne plodu (vyskytuje sa pri predčasnom narodení plodu, keď pľúca nie sú pripravené na expanziu a normálne fungovanie) hydrokortizónom alebo dexametazónom.

Ak má tehotná žena vyhladený krčok maternice a maternicový hltan rozšírený o 3–4 cm, v hltane sa identifikuje placentárne tkanivo a membrány, t.j. je diagnostikovaná čiastočná prezentácia, hlavička je prezentovaná ku vchodu do panvy, potom plodová voda vak je možné otvoriť na zastavenie krvácania. Krvácanie sa zastaví v dôsledku skutočnosti, že hlava veľmi rýchlo klesá do vchodu (alebo dutiny) panvy a tlačí na krvácajúce cievy. Hlavička však nie vždy klesá pre slabosť pôrodu a extrémnu nedonosenosť plodu. V tomto prípade pokračuje krvácanie po otvorení membrán. Preto sa takýmto rodiacim ženám okrem otvorenia plodových obalov musí podať oxytocín (5 jednotiek v 500 ml 5% roztoku glukózy od 8–10 kvapiek do 20–30 kvapiek). V budúcnosti, ak krvácanie pokračuje a na hlavičku nie je tesný tlak, je vhodné použiť pôrodnícke kliešte. Spravidla sa tento spôsob pôrodu vykonáva u mŕtveho plodu alebo v niektorých prípadoch so živým plodom (pri absencii podmienok pre cisársky rez).

Bežne sa placenta oddelí až po narodení plodu. Ak k jej odlúčeniu dôjde skôr (v tehotenstve, v prvej alebo druhej dobe pôrodnej), nazýva sa to predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty. Výskyt tohto stavu sa pohybuje od 0,05 % do 0,5 %.

Etiológia a patogenéza

Medzi príčiny predčasného abrupcie normálne umiestnenej placenty patria mechanické faktory - abdominálna trauma, zväčšenie objemu maternice, ako aj rýchle vyprázdňovanie maternice (s polyhydramniónom, viacpočetným tehotenstvom, veľkým alebo obrovským plodom), skrat pupočná šnúra, oneskorené pretrhnutie membrán, dystrofické zmeny v endometriu. V súčasnosti majú veľký význam cievne zmeny v dôsledku neskorej toxikózy tehotenstva, hypertenzie alebo ochorenia obličiek pri výskyte predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty. Určitý význam majú mechanické a stresové faktory, najmä ak sú kombinované so špecifikovanou patológiou. Mnohí autori sa domnievajú, že spúšťačom predčasnej abrupcie placenty je imunologický konflikt medzi telom matky a tkanivami fetoplacentárneho komplexu, ktorý vedie k odmietnutiu placenty. Existuje aj názor viacerých autorov, že vedúcim patogenetickým mechanizmom vzniku predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty je diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC syndróm).

V predchádzajúcich rokoch rozšírený názor, že predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, ako aj neskorá gestóza, ktorá ho spôsobila, je výsadou prvorodičiek, sa teraz zmenil. Zvýšenie frekvencie predčasného abrupcie bolo zaznamenané špecificky u prvorodičiek, najmä s prítomnosťou extragenitálnej patológie (ťažké ochorenia kardiovaskulárneho systému, obličiek, pečene atď.).

Výskyt predčasného odtrhnutia normálne umiestnenej placenty je zvyčajne akútny. Existujú mierne, stredné a ťažké formy predčasného odtrhnutia placenty. Mierne formy nespôsobujú žiadnu bolesť a sú rozpoznané až po pôrode. Vyšetrenie placenty odhalí prítomnosť malej, kráterovitej priehlbiny vyplnenej tmavou zrazeninou na materskom povrchu placenty.

V stredne ťažkých a ťažkých formách existuje bolestivý syndróm rôznej závažnosti. Počas tehotenstva alebo pôrodu sa objavujú rýchlo silnejúce bolesti, spočiatku lokalizované v mieste placenty a postupne sa šíriace do zvyšku maternice. Bolestivý syndróm môže byť mierny, ak odtrhnutie placenty začína od jej okraja a krv vychádza. Najväčší efekt bolesti sa pozoruje pri abrupcii zo stredu, keď sa vytvorí retroplacentárny hematóm (nahromadenie krvi medzi odlúpnutou placentou a stenou maternice). Bolesť pri predčasnom odlúčení normálne umiestnenej placenty nastáva v dôsledku natiahnutia seróznej membrány maternice v dôsledku veľkej akumulácie nervových zakončení v tomto mieste. Súbežne s bolestivým syndrómom sa zvyšuje tón maternice, maternica sa stáva napätá, bolestivá pri palpácii, zväčšená, niekedy asymetrická. Keď sa retroplacentárny hematóm nachádza na prednej alebo bočnej stene maternice, na tomto mieste sa vizuálne určí výčnelok.

Predčasná abrupcia normálne umiestnenej placenty sa delí na miernu a ťažkú v závislosti od objemu straty krvi, ktorá je určená oblasťou odtrhnutia placenty (čiastočná, úplná) a rýchlosťou procesu odmietnutia a od príčiny. abrupcie a sprievodných ochorení žien.

Pri miernej závažnosti netrpí celkový stav tehotnej ženy alebo rodiacej ženy. Vzhľadom na malú veľkosť krvných strát sa pri krvnom teste nemusia zistiť zmeny, prípadne sa odhalia drobné zmeny, s ktorými si telo poradí samo. Závažný stupeň abrupcie placenty je sprevádzaný zhoršením stavu pacienta až po objavenie sa symptómov šoku: bledosť kože, tachykardia (rýchly tep srdca), pokles krvného tlaku. Príznaky hypoxie plodu sa objavujú a rýchlo sa zvyšujú až do jeho smrti.

Krvácanie z genitálneho traktu môže byť vnútorné, vonkajšie alebo kombinované. Aj pri rovnakej strate krvi sa vnútorné krvácanie považuje za nebezpečnejšie, pretože je často sprevádzané hemoragickým šokom (takéto krvácanie je ťažšie diagnostikovať a vypočítať stratu krvi). Pri vonkajšom krvácaní je možné hojné krvácanie pri oddelení placenty od okraja, pri lokalizácii abrupcie v jej centrálnej časti môže krvácanie úplne chýbať. V druhom prípade môže mať retroplacentárny hematóm malú veľkosť pri absencii progresie odlúčenia a spontánneho zastavenia krvácania. Niekedy dosahuje veľké veľkosti, tiahne oblasť placenty, čo vedie k uteroplacentárnej apoplexii, prvýkrát opísanej A. Kuvelerom. Steny maternice sú nasýtené krvou („Couvelerova maternica“), niekedy prenikajú do parametria (tukové tkanivo obklopujúce maternicu), pričom môže dôjsť k narušeniu serózneho krytu maternice a prasknutiu maternice s krvácaním do brušnej dutiny.

Keď sa normálne umiestnená placenta oddelí pozdĺž periférie, krv, dokonca aj s malým hematómom, môže rýchlo oddeliť membrány a krvácanie sa ukáže ako vonkajšie. Farba krvi pretekajúcej pošvou pri akútnom odlúčení je šarlátová, pri dlhodobom odtrhnutí je výtok hnedý, serózno-krvavý s tmavými zrazeninami.

V závažných prípadoch sa náhle objaví silná, praskajúca bolesť brucha, celkový stav sa prudko zhorší: pulz a dýchanie sa stávajú častejšími, dochádza k rýchlemu poklesu tlaku, bledá pokožka. Pri externom vyšetrení sa upozorní na prudko zvýšený tonus maternice, pri palpácii je maternica veľmi bolestivá (lekár nahmatá brucho). Ak je oddelená placenta umiestnená na prednej alebo anterolaterálnej stene maternice, potom je možné identifikovať mäkké, bolestivé vydutie. Bolestivý syndróm je často taký závažný, že nie je možné dotknúť sa brucha. V tejto situácii sa obraz hemoragického šoku (spôsobeného vnútorným krvácaním a tvorbou retroplacentárneho hematómu) vyvíja pomerne rýchlo.

V takejto situácii závisí stav plodu predovšetkým od oblasti a rýchlosti odlúčenia placenty. Väčšina autorov sa domnieva, že pri akútnom abrupcii menej ako 1/3 placenty je plod v stave hypoxie (jeho utrpenie v tomto štádiu je však kompenzované a ak odtrhnutie placenty nepostupuje, život dieťaťa nie je v r. nebezpečenstvo), pričom pri akútnom abrupcii 1/3 a viac plod vždy odumrie. K úmrtiu plodu môže dôjsť, keď sa odlúči menšia oblasť placenty, ak samotná placenta má morfologické alebo funkčné znaky nedostatočnosti.

Diagnostika

Predčasnú abrupciu placenty možno predpokladať predovšetkým na základe charakteristických klinických príznakov: bolesť brucha, zvýšený tonus maternice (maternica je napätá), prítomnosť známok vnútorného a (alebo) vonkajšieho krvácania, poruchy srdcovej činnosti plodu rýchlosť a neprítomnosť pohybov plodu. Lekár môže určiť srdcový rytmus plodu uchom pomocou stetoskopu, ako aj pomocou špeciálneho vybavenia, napríklad pomocou kardiotokografie. Diagnózu napomáha prítomnosť akejkoľvek patológie, t.j. ak sa tieto príznaky objavia u tehotných žien s neskorou gestózou, hypertenziou, ochorením obličiek, zlyhaním krvného obehu alebo srdcovými patológiami.

Moderné diagnostické metódy, predovšetkým ultrazvukové skenovanie, uľahčujú diagnostiku abrupcie placenty a umožňujú presne určiť oblasť abrupcie a veľkosť hematómu.

Pôrod je zložitý fyziologický proces, ktorý začína a končí spolupôsobením mnohých telesných systémov.

Regulácia motorickej funkcie maternice sa uskutočňuje nervovými a humorálnymi cestami. Pri regulácii kontraktilnej aktivity maternice má veľký význam včasný pôrod a jeho fyziologický priebeh, množstvo estrogénov, gestagénov, kortikosteroidov, oxytocínu, prostaglandínov a mnohých biologicky aktívnych látok. Hypotalamo-hypofýzový a nadobličkový systém plodu nepochybne zohráva vedúcu úlohu vo vývoji pôrodu a priebehu pôrodu. Centrálny nervový systém vykonáva vysokú reguláciu pôrodného aktu. Veľký význam pre vznik a nekomplikovaný priebeh pôrodu má pripravenosť organizmu tehotnej ženy na pôrod, zrelosť krčka maternice a citlivosť maternice na uterotonické látky.

Existujú tri stupne pripravenosti krčka maternice na pôrod:„zrelý“, „nedostatočne zrelý“ a „nezrelý“. V tomto prípade sa berie do úvahy konzistencia krčka maternice, dĺžka vaginálnej časti, jej umiestnenie v malej panve podľa osi panvy a priechodnosť krčka maternice. Okrem toho venujte pozornosť umiestneniu prezentujúcej časti plodu. Pri „zrelom“ krčku maternice je teda prezentujúca časť pripevnená k vchodu do panvy, čo naznačuje pripravenosť a nasadenie dolného segmentu maternice. V tomto prípade je krčok maternice „zrelý“ a hmatateľne mäkký, centrovaný, umiestnený pozdĺž drôtenej osi panvy, zmenšený na 1-1,5 cm, cervikálny kanál umožňuje prejsť 1,5-2 prstami. „Nezrelý krčok“ maternice je hustý, vychýlený ku kostrči alebo do maternice, dlhý až 2 cm, vonkajší hltan prepúšťa konček prsta, prezentujúca časť nie je pritlačená k rovine vchod do malej panvy a nachádza sa vysoko. „Nedostatočne zrelý krčok“ maternice zaujíma strednú polohu.

Okrem pripravenosti krčka maternice na pôrod existuje mnoho ďalších faktorov úspešného pôrodu:
— Rozmery kostnej panvy;
— Rozmery hlavy plodu;
— Intenzita kontrakcií maternice
— Schopnosť zmeny hlavy plodu
— .

Nedávno došlo k skráteniu trvania pôrodu. V súčasnosti už všetky pôrodnice a ústavy prijali taktiku aktívneho čakania na vedenie pôrodu, alebo „riadenie“ pôrodu. Ide o použitie fyzickej a preventívnej prípravy na pôrod, rozšírené používanie spazmolytických a analgetických látok a použitie uterotonických liekov podľa indikácií. Priemerná dĺžka pôrodu u žien, ktoré rodia prvýkrát, je 11-12 hodín a opäť - 7-8 hodín. Podľa moderných konceptov medzi patologické pôrody patria tie, ktoré trvajú viac ako 18 hodín.

a) primárne;
b) sekundárne.
3. Príliš silná pracovná aktivita.

4. Diskoordinovaný pôrod (diskoordinácia, hypertonicita dolného segmentu maternice, obehová dystónia, tetánia maternice).

ABSTRAKT

K téme: Anomálie pôrodu v maternici.

vykonané:

študent 4. ročníka

Fakulta medicíny

Fedorová O.O.

Moskva

1. Úvod

2. Etiológia a patogenéza patológie kontraktility maternice

3. Patologické predbežné obdobie

4. Primárna slabosť práce

5. Sekundárna slabosť práce

6. Príliš silná pracovná aktivita

7. Diskoordinácia práce

8. Prevencia pôrodných anomálií

9. Zoznam použitých odkazov

Úvod

Anomálie práce zahŕňajú:

· Patologické predbežné obdobie;

· Primárna slabosť pôrodu (primárna hypotonická dysfunkcia maternice);

· Sekundárna slabosť pôrodu (sekundárna hypotonická dysfunkcia maternice);

· Nadmerne silný pôrod (hyperaktivita maternice);

· Hypertenzná dysfunkcia maternice;

· Diskoordinácia práce;

Tetanus maternice.

Príčiny prerušenia práce sú početné. Ovplyvňujú všetky väzby pri tvorbe pôrodu (centrálny a periférny nervový systém; endokrinný systém; maternica; fetoplacentárny komplex).

Medzi pacientov s rizikom rozvoja pôrodných anomálií patria:

· Do 18 rokov a nad 30 rokov;

· So zmeneným neuropsychickým stavom (slabý typ nervového systému, negatívne emócie atď.);

· S endokrinnými ochoreniami (diencefalický syndróm, menštruačná dysfunkcia atď.);

· So zmenami v štruktúre myometria (dystrofické zmeny, pooperačné jazvy na maternici, malformácie, nadmerné preťahovanie s polyhydramniónom, viacpočetné tehotenstvá, veľké plody).

Etiológia a patogenéza patológie kontraktility maternice (UCP)

Povaha a priebeh pôrodu je určený kombináciou mnohých faktorov, ktoré sú definované ako pripravenosť organizmu tehotnej ženy na pôrod. Pripravenosť tela na pôrod sa vytvára dlhodobo v dôsledku procesov, ktoré sa vyskytujú v tele matky od okamihu oplodnenia a vývoja oplodneného vajíčka až po začiatok pôrodu. Pôrod je v skutočnosti logickým záverom mnohočlánkových procesov v tele tehotnej ženy a plodu. Počas tehotenstva s rastom a vývojom plodu vznikajú zložité hormonálne, humorálne a neurogénne vzťahy, ktoré zabezpečujú priebeh pôrodného aktu. Dominantou pôrodu nie je nič iné ako jediný funkčný systém, ktorý spája tieto väzby: mozgové štruktúry - hypofýzový lalok hypotalamu - predný lalok hypofýzy - vaječníky - maternica s plodom - placentový systém. Poruchy na jednotlivých úrovniach tohto systému ako na strane matky, tak aj plodu - placenty vedú k odchýlkam od normálneho priebehu pôrodu, čo sa v prvom rade prejavuje porušením SDM.

Plod hrá dôležitú úlohu pri indukcii aj počas pôrodu. Hmotnosť plodu, genetická úplnosť vývoja a imunitný vzťah medzi plodom a matkou ovplyvňuje pôrod. Signály prichádzajúce z tela zrelého plodu poskytujú informácie materským kompetentným systémom a vedú k potlačeniu syntézy imunosupresívnych faktorov, najmä prolaktínu, ako aj chorionického gonadotropínu. Reakcia tela matky na plod ako aloštep sa mení. Vo fetoplacentárnom komplexe sa rovnováha steroidov mení smerom k akumulácii estrogénov, ktoré zvyšujú citlivosť adrenergných receptorov na norepinefrín, oxytocín a prostaglandín. Súhrn týchto signálov poskytuje jeden alebo iný charakter pracovnej činnosti.

Pri anomáliách práce dochádza k procesom dezorganizácie štruktúry myocytov, čo vedie k narušeniu aktivity enzýmov a zmenám v obsahu nukleotidov, čo naznačuje zníženie oxidačných procesov, inhibíciu dýchania tkaniva, zníženie biosyntézy bielkovín, rozvoj hypoxie a metabolizmu acidóza.

Jedným z najdôležitejších článkov v patogenéze pôrodnej slabosti je hypokalciémia. Vápnikové ióny hrajú hlavnú úlohu pri prenose signálu z plazmatickej membrány do kontraktilného aparátu buniek hladkého svalstva. Výmena vápenatých iónov úzko súvisí s výmenou cAMP, ktorá je spojená s inhibíciou oxidačného cyklu trikarboxylových kyselín a zvýšením obsahu laktátu a pyruvátu v myocytoch.

V patogenéze rozvoja pôrodnej slabosti zohráva úlohu aj oslabenie funkcie adrenergného mechanizmu myometria, ktoré úzko súvisí s estrogénmi.

V prípadoch pôrodných anomálií boli zistené výrazné morfologické a histochemické zmeny v bunkách hladkého svalstva maternice. Tieto degeneratívne procesy sú dôsledkom biochemických porúch sprevádzaných akumuláciou konečných produktov metabolizmu.

Pri nekomplikovanom pôrode sa pozoruje takzvaný auxotonický efekt, t.j. postupné zvyšovanie tonusu maternice s postupujúcim pôrodom. Fyziologické parametre kontraktilnej aktivity maternice, ktoré sú vlastné nekomplikovanému pôrodu, sú charakterizované prítomnosťou javov trojitého klesajúceho gradientu a dominantného fundusu. Ich podstata je nasledovná. Každá následná kontrakcia začína v oblasti jedného z uhlov trubice, kde je umiestnený kardiostimulátor ("kardiostimulátor"). Následne sa vlna kontrakcie šíri zhora nadol (prvý gradient), pričom je pozorovaný pokles sily a trvania kontrakcie (druhý a tretí gradient). Najsilnejšie a najdlhšie trvajúce kontrakcie sa teda pozorujú v oblasti fundusu maternice (dominantný fundus). Fyziologicky sa rozvíjajúca pracovná činnosť je tiež charakterizovaná reciprocitou (prepojenosťou) kontrakčnej aktivity tela maternice a jej dolných častí, ako aj vertikálnou a horizontálnou koordináciou. Okrem toho je jasne vyjadrený rozdiel v trvaní jednotlivých fáz cyklu kontrakcie maternice: trvanie fázy nástupu a nárastu kontrakcie maternice je niekoľkonásobne kratšie ako fáza relaxácie myometria. V závislosti od prítomnosti špecifickej klinickej formy anomálií pracovných síl sa identifikujú porušenia vyššie uvedených fyziologických parametrov kontraktilnej aktivity maternice.

Nedávno sa zistilo, že pripravenosť ženského tela na pôrod do značnej miery určujú zvláštnosti vývoja pracovných síl. Fyziologický priebeh pôrodu je možný len za prítomnosti vytvorenej generickej dominanty, ktorá nahrádza vyčerpanú dominantu tehotenstva a spája vyššie nervové centrá aj výkonný orgán do jedného dynamického systému. Klinicky sa pripravenosť tela na pôrod rozvíja v prípravnom období na pôrod. Pre väčšinu tehotných žien toto obdobie prebieha bez zmien v ich blahobyte. Súčasne u niektorých tehotných žien dochádza k klinicky výraznému prípravnému obdobiu, počas ktorého dochádza k kontrakciám maternice, ktoré simulujú pôrodné kontrakcie. Od skutočných kontrakcií sa líšia tým, že nevedú k charakteristickým štrukturálnym zmenám na krčku maternice. Klinická diagnostika pripravenosti na pôrod sa vykonáva štúdiom charakteristických zmien vyskytujúcich sa v krčku maternice. Výskyt znakov „zrelosti“ krčka maternice je spôsobený množstvom morfologických, bio- a histochemických transformácií, ktoré sú jasne zistiteľné na konci tehotenstva.

Medzi rizikové faktory vzniku anomálií SDM pred otehotnením patria: extragenitálne ochorenia, neuroendokrinná patológia, ochorenia pohlavných orgánov, zaťažená anamnéza reprodukčných funkcií (mŕtve narodenie, krvácanie pri pôrode, potraty a pod.), biologické a konštitučné ukazovatele (vek do 18 rokov resp. po 30 rokoch, dĺžka tela 150 cm alebo menej, úzka panva), pracovné riziká, každodenné ťažkosti a zlé návyky. Počas tehotenstva sa zvyšuje počet príčin a faktorov, ktoré sa podieľajú na poruchách SDM: gestóza a iné typy tehotenských patológií, vývojové anomálie plodu a placenty, nesprávne vloženie hlavičky a poloha plodu, prejav panvy, predčasné prasknutie plodovej vody, polyhydramnión a viacnásobné plody, veľké a obrie plody . Nakoniec počas pôrodu môžu vzniknúť dôvody, ktoré vedú k narušeniu alebo zhoršeniu existujúcej patológie SDM: dlhé predbežné obdobie, pôrod, ktorý začína nedostatočným stupňom „zrelosti“ krčka maternice, patológia placenty, nesprávna a bezdôvodné predpisovanie farmakologických činidiel a iné zásahy.

Základom patogenézy porúch SDM je diskorlatívny vzťah medzi vyššími časťami centrálneho nervového systému a subkortikálnymi štruktúrami, žľazami s vnútornou sekréciou a maternicou, ktorý sa často vyskytuje pri nedostatočnej biologickej pripravenosti na pôrod, poruchy steroidogenézy a prostaglandinogenézy, patologické morfologické zmeny v maternici a rôzne poruchy neuroendokrinného systému. Patológia SDM je úzko spojená s príčinno-následkovými vzťahmi s rôznymi komplikáciami tehotenstva, pôrodu a iných generatívnych procesov počas celého pubertálneho obdobia života ženy a je to druh syndrómu spôsobený mnohými príčinami s rôznymi prejavmi.

Epidemiológia pôrodných anomálií

Poznámka 1

Najčastejšou komplikáciou pôrodného procesu je abnormálna kontraktilná činnosť maternice, ktorá je diagnostikovaná u 10 – 15 % rodiacich žien a takmer v každom treťom prípade je indikáciou na okamžitý cisársky rez.

Doteraz neexistujú účinné spôsoby prevencie a liečby patológií kontraktility maternice.

Abnormality v kontraktilnej aktivite počas pôrodu môžu viesť ku komplikáciám pre matku aj plod:

predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty;
ruptúry mäkkých tkanív pôrodných ciest;
prasknutie maternice;
hypoxia plodu;
poranenia plodu atď.

Etiológia a patogenéza

Príčiny anomálií kontraktilnej aktivity sú rôzne a možno ich rozdeliť do skupín:

Faktory, ktoré sa vyskytovali pred tehotenstvom: anatomické zmeny v panve, abnormality pohlavných orgánov, genitálny infantilizmus, jazvy na maternici (následok myomektómie, cisárskeho rezu), cikatrická deformita krčka maternice, dysfunkcia vaječníkov, endokrinná neplodnosť, zápalové ochorenia ochorenia maternice, príliš mladý alebo „starý“ vek ženy, extragenitálne ochorenia (obezita).
Faktory, ktoré vznikli počas tehotenstva: polyhydramnión alebo oligohydramnión, viacpočetné tehotenstvo, veľké plody, abnormálna poloha plodu, abnormality v umiestnení maternice.
Faktory, ktoré vznikli počas pôrodu: únava rodiacej ženy, „nezrelé“ pôrodné cesty, nesprávne zmierňovanie bolesti pri kontrakciách, iracionálne vedenie pôrodu, klinicky úzka panva.

Poznámka 2

Anomálie kontraktilnej aktivity sa vyvíjajú v dôsledku prerušenia akéhokoľvek spojenia v mechanizme iniciácie a realizácie kontraktilnej aktivity maternice.

Klasifikácia anomálií kontraktilnej aktivity

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb sa rozlišujú tieto nosologické formy:

Poruchy práce. Zahŕňa primárne, sekundárne a iné slabé miesta pôrodu, ako aj rýchly pôrod.
Predĺžený pôrod. Táto forma zahŕňa predĺženú prvú alebo druhú dobu pôrodnú, oneskorený pôrod druhého plodu z dvojčiat, trojčiat atď.

Poznámka 3

V Rusku je zvyčajné rozlišovať nozologickú jednotku - patologické predbežné obdobie (zodpovedá zdĺhavej latentnej fáze prvej fázy pôrodu.

Táto diagnóza sa stanovuje na základe bolesti nepravidelnej frekvencie, trvania a intenzity v podbrušku alebo bedrovej oblasti, ktorá trvá viac ako šesť hodín. Predbežné obdobie narúša každodennú rutinu, zhoršuje psycho-emocionálny stav, vedie k únave a nespavosti. Neefektívne sťahy maternice spôsobujú hypoxiu plodu v dôsledku nedostatočného zásobovania krvou.

Liečba patologického predbežného obdobia: blokáda patologicky neproduktívnych kontrakcií maternice. Ďalšie akcie závisia od dosiahnutého výsledku a môžu postupovať takto:

Neexistujú žiadne sťažnosti, hysterografia nezaznamenáva činnosť maternice. Ak je stav tehotnej ženy a plodu normálny, zvolí sa očakávaný manažment.
Aktívna taktika je nevyhnutná, keď je účinná, dobré kontrakcie sa dostavia, ak krčka maternice dozrela, čo umožňuje amniotómiu. Ďalej sa pôrod uskutočňuje podľa obvyklého scenára s monitorovaním kontrakcií maternice a stavu plodu.
Nenastali žiadne zmeny k lepšiemu. Efektívna kontraktilná aktivita maternice nie je pozorovaná, nedochádza k skracovaniu a vyhladzovaniu krčka maternice. V tomto prípade dochádza k zvýšeniu rastu rizikových faktorov, čo je základom pre pôrod cisárskym rezom.

Poznámka 4

Pred fyziologickým pôrodom sa patologické predobdobie vyskytuje u 5 % žien a pred pôrodnými anomáliami u 16 – 24 % tehotných žien.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok