Monitorovanie arteriálnych krvných plynov- toto je „zlatý štandard“ intenzívnej starostlivosti, ktorý umožňuje presné posúdenie stavu výmeny plynov v pľúcach, primeranosti ventilácie a oxygenoterapie.

Arteriálnu krv je možné získať rôznymi spôsobmi, pričom najvhodnejšia je periférna arteriálna katetrizácia. Na dynamické hodnotenie výmeny plynov je povolené používať periodické prepichovanie tepien alebo vykonávať analýzu arterializovanej kapilárnej krvi. Výhody a nevýhody rôznych metód monitorovania krvných plynov sú uvedené v tabuľke 6.4.

Tabuľka 6.4. Metódy invazívneho monitorovania krvných plynov
Metodológia	Výhody	Nedostatky
Katetrizácia periférnych artérií Periodické arteriálne punkcie Arterializovaná kapilárna krv	· Odber krvi nespôsobuje pacientovi obavy · Možnosť kontinuálneho monitorovania krvného tlaku · Možnosť odberu vzoriek aj bez katétra · Jednoduchosť implementácie · Nízka pravdepodobnosť komplikácií · Prijateľné výsledky pri hodnotení pH a pCO 2	· Katetrizácia zlyhá u 25 % malých detí · Katéter nemožno použiť na infúznu liečbu · Vysoké riziko komplikácií · Bolestivý výkon · Vysoké riziko komplikácií · Bolestivý výkon · Nespoľahlivé stanovenie pO2, najmä pri zlej perfúzii

Vzhľadom na to, že katetrizácia periférnych artérií, najmä u malých detí, je náročný a potenciálne nebezpečný postup, lekári na jednotkách intenzívnej starostlivosti si pri svojej každodennej práci zvyčajne vystačia s analýzou arterializovanej kapilárnej krvi.

Indikácie k arteriálnej katetrizácii u detí vznikajú pri potrebe používania hyperoxických respiračných zmesí (FiO 2 > 0,8) dlhšie ako 6 - 12 hodín aj napriek intenzívnej respiračnej terapii.

U detí sa najčastejšie katetrizuje radiálna artéria. Pred katetrizáciou je potrebné zabezpečiť primeranosť kolaterálneho prietoku krvi cez ulnárnu artériu. Optimálna poloha pre punkciu sa dosiahne extenziou a supináciou ruky. Po palpačnom objasnení umiestnenia a. radialis (laterálne od šľachy povrchového flexoru) sa koža ošetrí antiseptickým roztokom a pod uhlom 30° proti smeru prietoku krvi sa vykoná punkcia. Keď sa v pavilóne ihiel objaví krv, kanyla sa zavedie do tepny a ihla sa vyberie. Po fixácii sa kanyla pripojí k kontinuálnemu preplachovaciemu systému heparinizovaným fyziologickým roztokom rýchlosťou 1,0-1,5 ml/hod.

Monitorovanie centrálneho venózneho tlaku (CVP) vykonáva sa pomocou katétra zavedeného do podkľúčovej alebo vnútornej jugulárnej žily, ktorého koniec by mal byť umiestnený na sútoku hornej dutej žily do pravej predsiene. Umiestnenie katétra v cievnom lôžku je nevyhnutne monitorované počas rádiografického vyšetrenia. CVP sa zvyčajne meria pomocou kalibrovanej trubice pripojenej ku katétru (Waldmannov prístroj). Hodnota CVP približne zodpovedá tlaku v pravej predsieni, a preto nám umožňuje posúdiť koncový diastolický objem (preload) pravej komory. CVP v najväčšej miere závisí od objemu cirkulujúcej krvi a kontraktility pravej strany srdca. Dynamické sledovanie hodnoty CVP, najmä v porovnaní s inými hemodynamickými ukazovateľmi, preto umožňuje posúdiť tak stupeň objemu, ako aj kontraktilitu myokardu.

Iné monitorovacie metódy.

Monitorovanie teploty indikované na anestéziu, liečbu horúčkovitých stavov a dojčenie novorodencov. Na kontrolu teploty v anestéziológii a intenzívnej medicíne sa používajú elektronické teplomery s digitálnym displejom. Senzory týchto zariadení sú termistory rôznych tvarov, prispôsobené na prilepenie na kožu alebo vloženie do dutého orgánu. Najkompletnejšie informácie možno získať súčasným monitorovaním periférnej teploty (kožné senzory) a centrálnej teploty (rektálne, pažerákové, intravaskulárne senzory). V tomto prípade sa nielen sledujú odchýlky od normálnej teploty (hyper- alebo hypotermia), ale nepriamo sa hodnotí aj stav hemodynamiky, keďže gradient centrálnej a periférnej teploty koreluje s hodnotou srdcového indexu. Napríklad pri hypovolémii a šoku na pozadí poklesu srdcového výdaja a perfúzie tkaniva dochádza k výraznému zvýšeniu teplotného gradientu.

INTENZÍVNA STAROSTLIVOSŤ PRI ZLYHANÍ DÝCHANIA

Akútne respiračné zlyhanie je neschopnosť vonkajšieho dýchacieho systému zabezpečiť normálne zloženie plynov arteriálnej krvi alebo je udržiavané zahrnutím kompenzačných mechanizmov.

Klasifikácia. Existuje veľké množstvo klasifikácií DN, založených na etiologických, patogenetických a iných princípoch. Vo všeobecnosti sú príliš objemné a ťažko sa používajú v každodennej praxi. Zdá sa nám, že z pozície anesteziológa-resuscitátora je vhodné rozlišovať len dva typy DN:

1. Vetranie, ktorá je spojená predovšetkým s poškodením mechanického ventilačného aparátu a prejavuje sa hypoventiláciou, hyperkapniou (PaCO 2 > 45 mm Hg, pH< 7,3) и увеличенной работой дыхания.

2. Hypoxemický spojené s poškodením parenchýmu pľúc a poruchou výmeny plynov, hlavne v oblasti alveolárno-arteriálneho spojenia. Tento typ DN sa prejavuje hypoxémiou (PaO 2< 80 мм рт.ст, при FiO 2 ³0,21).

Napriek maximálnemu zjednodušeniu navrhovaná klasifikácia zohľadňuje nielen hlavné patogenetické mechanizmy oboch typov DN, ale vedie lekára aj pri výbere metód intenzívnej respiračnej terapie. Ak sa teda pri liečbe ventilačnej DN dostávajú do popredia také metódy ako obnova a udržiavanie priechodnosti voľných dýchacích ciest, bronchodilatačná terapia, mechanická ventilácia, potom pri hypoxemickej DN sú vhodné metódy náhradnej kyslíkovej terapie, použitie zvýšeného tlaku pri. ukončenie výdychu, podávanie exogénnych surfaktantov alebo metódy normalizácie prietoku krvi v pľúcnom obehu.

Etiológia a patogenéza. Najčastejšie príčiny vývoja vetranie respiračné zlyhanie sú (a) obštrukčné, (b) reštriktívne a (c) neuroregulačné poruchy.

Obštrukcia dýchacích ciest vzniká v dôsledku aspirácie plodovej vody, mekónia a obsahu žalúdka a čriev. Najčastejšie sa to pozoruje u novorodencov, ktorí utrpeli závažnú perinatálnu hypoxiu a u detí s malformáciami gastrointestinálneho traktu. Obštrukcia môže byť spojená s cystickou fibrózou, bronchiektáziami, subglotickým edémom infekčného alebo traumatického pôvodu. U starších detí je príčinou ťažkej bronchiálnej obštrukcie bronchiálna astma.

Znížená poddajnosť pľúc (obmedzujúce poruchy) sa pozoruje pri pneumónii, syndróme respiračnej tiesne, pľúcnej fibróze, intersticiálnom emfyzéme a edéme. K zhoršeniu poddajnosti hrudníka môže dôjsť pri pneumo- alebo hemotoraxe, diafragmatickej hernii, vysoko stojacej kupole bránice s črevnou obštrukciou, peritonitíde alebo ulceróznej nekrotizujúcej enterokolitíde.

Neuroregulačné poruchy dýchania môžu byť spojené s poškodením centrálnych častí nervového systému aj periférnych nervov. Centrálne poruchy regulácie dýchania sa vyskytujú v dôsledku poranenia alebo mozgových nádorov, mozgových krvácaní, intoxikácie alebo pôsobenia anestetík. Poškodenie periférnych nervov a svalov sa vyvíja s polyneuritídou, poliomyelitídou, myasténiou.

Hlavné príčiny hypoxemický DN sú: (a) narušenie ventilačno-perfúznych vzťahov v pľúcach, (b) intrapulmonálny skrat krvi a (c) znížená difúzna kapacita pľúc.

Nerovnomerná ventilácia je najvýraznejšia pri pľúcnych ochoreniach sprevádzaných znížením priesvitu dýchacích ciest, napríklad pri bronchiálnej astme, bronchitíde a bronchiolitíde, bronchiektáziách, pneumónii a nádoroch pľúc. Perfúzia pľúc je narušená systémovou hypotenziou a šokom, srdcovými chybami, akútnym srdcovým zlyhaním a pľúcnou hypertenziou. Dlhotrvajúca imobilita pacienta, najmä pri chirurgickom zákroku a anestézii, nevyhnutne vedie k ventilačno-perfúznym poruchám, keďže vplyvom gravitačného faktora sa perfúzia presúva do spodných častí pľúc a ventilácia do nadložných.

Intrapulmonálny skrat krvi sprava doľava je extrémnym stupňom narušenia ventilačno-perfúzneho vzťahu. K tomu dochádza pri pokračujúcej perfúzii nevetraných oblastí pľúc (napríklad pri atelektáze), čo vedie k vypúšťaniu neokysličenej krvi do arteriálneho riečiska.

Zníženie difúznej kapacity pľúc môže byť spojené so znížením povrchu na výmenu plynov v pľúcach a so „zhrubnutím“ alveolárno-kapilárnej membrány. Povrch výmeny plynov je výrazne znížený v prípadoch pľúcnej hypoplázie, atelektázy a u pacientov, ktorí podstúpili resekciu pľúc. Ťažkosti s difúziou plynov cez alvelárno-kapilárnu membránu u detí sa najčastejšie pozorujú s intersticiálnym edémom alebo fibrózou pľúc.

Je zrejmé, že v klinickej praxi sa najčastejšie vyskytuje kombinácia rôznych typov porúch výmeny plynov, avšak pre zvolenie správnej taktiky intenzívnej starostlivosti musí lekár určiť vedúce mechanizmy patogenézy DN.

Diagnostika. Pri vyšetrovaní pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti sa naplno využívajú všetky klinické diagnostické metódy. Vzhľadom na závažnosť stavu pacienta a potrebu použiť agresívnejšie metódy terapie však resuscitátor vyžaduje ďalšie informácie na objasnenie povahy a závažnosti patologických procesov. Bez toho nie je možné optimalizovať terapiu a minimalizovať pravdepodobnosť komplikácií.

Tieto dodatočné informácie sa získavajú pomocou invazívnych výskumných metód a analýzy údajov z monitorovania (pozri kapitolu „Monitorovanie“ » ). Táto časť poskytuje len niektoré vzorce na výpočet najdôležitejších funkčných ukazovateľov charakterizujúcich ventilačno-perfúzne vzťahy v pľúcach.

Funkčný mŕtvy priestor. V klinickej praxi sa zvyčajne neurčuje objem mŕtveho priestoru, hodnota závislá od veku a telesnej hmotnosti, ale pomer funkčného mŕtveho priestoru (VD) k dychovému objemu (VT), ktorý je normálne 0,3. Výpočet sa robí pomocou Bohrovho vzorca:

VD/VT = (PaC02-PEC02)/PaC02;

Na stanovenie hodnoty PE CO2 sa vydychovaný plyn zbiera do vaku a analyzuje sa pomocou kapnografu. K zvýšeniu frakcie mŕtveho priestoru dochádza pri poruchách ventilácie (nadmerné roztiahnutie alveol, pľúcny emfyzém) a pľúcnej perfúzii (pľúcna embólia, akútne srdcové zlyhanie).

Alveolárno-arteriálny kyslíkový gradient(DA - a O 2) je jedným z najdôležitejších ukazovateľov charakterizujúcich ventilačno-perfúzne vzťahy v pľúcach. Takže ak normálne D A - a O 2 nepresahuje 25 mm Hg. Art., jeho zvýšenie na 250 mm Hg. čl. indikuje nedostatočnosť prebiehajúcej respiračnej terapie a hodnoty nad 600 mm Hg. čl. slúžia ako kritérium pre použitie metód extrakorporálnej membránovej oxygenácie. Výpočet sa vykonáva pomocou vzorca:

DA - a O 2 = PA O 2 – P a O 2;

P a O 2 sa určuje priamym meraním a parciálny tlak kyslíka v alveolárnom plyne možno vypočítať pomocou nasledujúceho zjednodušeného vzorca:

P A O 2 = FiO 2 (P B – PH 2 O) – P a CO 2, kde

FiO 2 je zlomková koncentrácia kyslíka vo vdychovanom plyne, P B je barometrický tlak, PH 2 O je parciálny tlak vodnej pary, ktorý je pri normálnej telesnej teplote 47 mm Hg. čl.

Niektorí výskumníci radšej používajú artériovo-alveolárny koeficient(P a O 2 / P A O 2), ktorý odráža približne rovnakú informáciu, ale je menej závislý od hodnoty FiO 2.

Veľkosť veno-arteriálneho skratu(Q S / Q t) ukazuje, koľko percent neokysličenej venóznej krvi sa vypúšťa do arteriálneho riečiska. Normálne hodnota veno-arteriálneho skratu nepresahuje 5% a pri ťažkých pľúcnych ochoreniach sa môže zvýšiť na 50-60%. Bočník sa vypočíta pomocou nasledujúceho vzorca:

Q S /Q t = (C c O 2 – Ca O 2 / C c O 2 – Cv O 2) ´ 100, kde

Keďže hodnotu C c O 2 nemožno priamo merať, pred štúdiou je pacient prevedený na dýchanie čistým kyslíkom za predpokladu, že v tomto prípade je hemoglobín v pľúcnych kapilárach nasýtený na 100 %.

Účinnosť pľúcnej ventilácie počas mechanickej ventilácie možno ľahko posúdiť pomocou index okysličovania(IO). IO sa vypočíta pomocou nasledujúceho vzorca:

IO = (MAP ´ FiO 2 ´ 100)/ P a O 2, kde

MAP je hodnota priemerného tlaku v dýchacom trakte, ktorý sa odčíta z monitora dýchacieho prístroja alebo sa vypočíta pomocou vzorcov.

Hodnota IO > 15 znamená ťažké respiračné zlyhanie; hodnoty vyššie ako 30 naznačujú neúčinnosť respiračnej terapie. U novorodencov s IO > 40 je mortalita asi 80 %.

7.1. METÓDY INTENZÍVNEJ STAROSTLIVOSTI PRI ZLYHANÍ DÝCHANIA

Všetky metódy respiračnej terapie u detí možno rozdeliť do niekoľkých skupín: obnovenie a udržanie priechodnosti voľných dýchacích ciest, metódy oxygenoterapie a podpora dýchania.

Zabezpečenie a udržiavanie voľnej priechodnosti dýchacích ciest. Najjednoduchší spôsob obnovenia priechodnosti voľných dýchacích ciest je maximálne predĺženie hlavy dieťa v atlantookcipitálnom kĺbe so súčasným predsunutím dolnej čeľuste. V dôsledku napätia tkanív medzi hrtanom a dolnou čeľusťou sa koreň jazyka vzďaľuje od zadnej steny hltana. Na uľahčenie predĺženia hlavy je pod ramená dieťaťa umiestnený vankúš. Táto metóda sa zvyčajne používa pri resuscitácii, pri vykonávaní priamej laryngoskopie a tracheálnej intubácie.

Aby sa zabránilo stiahnutiu koreňa jazyka, tiež používajú ústne vzduchové kanály. Vzduchovody sa používajú pri resuscitácii alebo anestézii pri zachovaní spontánneho dýchania. Anestéziológ si musí pamätať, že vzduchové kanály môžu vyvolať zvracanie.

Veľký význam pre prevenciu obštrukcie dýchacích ciest je polohu dieťaťa v postieľke alebo inkubátore. Po chirurgickom zákroku alebo anestézii býva dieťa uložené vodorovne na boku alebo na bruchu (obr. 8.1.). Novorodenci, ktorí sú náchylní na regurgitáciu, sú zvyčajne umiestnení v posteli so zvýšeným koncom hlavy.

Pri pneumónii, bronchitíde, atelektáze, keď je v tracheobronchiálnom strome veľké množstvo spúta, je užitočné pravidelne umiestňovať dieťa do drenážna poloha(posturálna drenáž). Schémy drenážnych polôh pre rôzne lokalizácie patologického procesu sú uvedené na obr. 8.2. Ani pri absencii spúta by sa deťom nemalo dovoliť zotrvávať v jednej polohe dlhší čas, pretože to zhoršuje ventilačno-perfúzne vzťahy v pľúcach a prispieva k rozvoju infekčných komplikácií. Preloženie dieťaťa do drenážnej polohy sa zvyčajne kombinuje s procedúrami ako vibračná alebo perkusná masáž a stimulácia kašľacieho reflexu.

O vibračná masáž spúta sa pohybuje od najmenších priedušiek k väčším. Masáž sa vykonáva pomocou vibračného maséra v smere od podpazušia k axilárnej línii.

Perkusná masáž vykonáva sa stlačením alebo poklepaním okrajom dlane na oblasti hrudníka zodpovedajúce odvodňovaným častiam pľúc.

Katetrizácia dýchacích ciest vykonávané na odsávanie hustého spúta alebo aspiračných hmôt (obr. 8.3.). Katetrizácia orofaryngu a nosohltanu sa zvyčajne vykonáva naslepo a zavádzanie katétra do hrtana, priedušnice a priedušiek sa vykonáva pod kontrolou laryngoskopu. Odsávanie spúta sa vykonáva katétrom, ktorý je napojený na odsávanie pomocou T, pričom otvorený koniec sa uzatvára prstom až v momente odsávania. V opačnom prípade sa katéter môže prilepiť na sliznicu a zraniť ju. Na odsávanie je možné použiť akékoľvek elektrické alebo injekčné odsávanie, čím sa vytvorí maximálne vákuum asi 50-60 mm Hg. čl. Aby sa zabránilo rozvoju hypoxémie u dieťaťa, je potrebné 2-3 minúty pred začiatkom procedúry zvýšiť koncentráciu kyslíka v dýchacej zmesi o 20-30%. Trvanie manipulácie by nemalo presiahnuť 10-15 sekúnd.

Priama laryngoskopia s katetrizáciou priedušnice a priedušiek u detí sa zvyčajne vykonáva v celkovej anestézii. Posunutím priedušnice doprava sa katéter zavedie do ľavého bronchu a posunie sa doľava - doprava. Celý postup odsávania spúta z tracheobronchiálneho stromu by sa mal vykonávať za aseptických podmienok. Katétre a roztoky používané na výplach priedušiek musia byť sterilné. Katéter sa vyberá podľa veku dieťaťa, je dôležité, aby jeho vonkajší priemer nebol väčší ako 2/3 priemeru hlavného bronchu.

U detí na mechanickej ventilácii alebo predĺženej nazotracheálnej intubácii, periodicky povrchová alebo hlboká endotracheálna trubicová toaleta. V prvom prípade sa spúta odstráni iba z endotracheálnej trubice, v druhom - z priedušnice a hlavných priedušiek. Ak je spútum veľmi husté, pred odsávaním sa do endotracheálnej trubice vstrekne malé množstvo sterilného fyziologického roztoku alebo 4% sódy zriedenej fyziologickým roztokom v pomere 1: 4.

Výplach pľúc, t.j. preplachovanie tracheobronchiálneho stromu veľkým množstvom tekutiny sa používa v situáciách, ako je status astmaticus alebo aspirácia obsahu žalúdka.

Predĺžená nazotracheálna intubácia je jednou z najbežnejších metód dlhodobého udržiavania priechodnosti voľných dýchacích ciest. Použitie moderných endotracheálnych trubíc umožňuje vykonávanie tejto techniky počas mnohých dní a dokonca týždňov.

Pri predĺženej nazotracheálnej intubácii u detí sa zvyčajne používajú trubice bez manžety. Intubácia sa vykonáva v celkovej anestézii pomocou svalových relaxancií. Rúrka sa naslepo prevlečie cez jeden z nosových priechodov a potom sa Magilove kliešte pod kontrolou laryngoskopu nasmerujú do priedušnice. Po uistení sa, že dýchanie prebieha rovnako dobre po celom povrchu pľúc, je trubica bezpečne pripevnená pásikmi lepiacej pásky. Úspešný manažment pacientov podstupujúcich nazotracheálnu intubáciu je možný len pri najprísnejšom dodržiavaní aseptických pravidiel, dobrej kondicionácii dýchacej zmesi a neustálom monitorovaní priechodnosti dýchacích ciest. Odsávanie spúta z trubice sa vykonáva iba podľa potreby.

Vždy je potrebné pamätať na to, že u dieťaťa, ktoré podstupuje nazotracheálnu intubáciu, môže byť trubica kedykoľvek zalomená alebo úplne upchatá, extubovaná alebo môže trubica kedykoľvek skĺznuť do pravého bronchu. Preto je okrem neustáleho lekárskeho a ošetrovateľského dohľadu potrebné zaviesť monitorovaciu kontrolu respiračných funkcií a srdcovej činnosti. Uprednostniť by sa mali analyzátory plynov, pretože impedančné senzory môžu zaznamenávať kŕčovité sťahy hrudných svalov počas obštrukcie dýchacích ciest ako dýchacie pohyby.

Zahrievanie a hydratácia dýchacia zmes sa vyskytuje prevažne v horných dýchacích cestách Je zrejmé, že u dieťaťa, ktoré dýcha endotracheálnou trubicou alebo tracheostomickou kanylou, sú prudko narušené prirodzené mechanizmy kondicionovania dýchacích plynov. Predpokladom liečby takýchto pacientov je preto použitie špeciálnych prístrojov (zvlhčovačov), ktoré zmes vzduchu a kyslíka ohrievajú a zvlhčujú ešte predtým, ako vstúpi do endotracheálnej trubice. Teplota plynnej zmesi vstupujúcej do priedušnice by mala byť 36,5-37,0 C o a relatívna vlhkosť by mala byť blízko 100%. Inhalácia suchých a ochladených plynov prudko zvyšuje viskozitu spúta, zvyšuje riziko upchatia endotracheálnej trubice, môže spôsobiť bronchospazmus a tiež viesť k celkovému ochladeniu dieťaťa. Naopak, prehriatie zmesi spôsobuje poškodenie epitelu dýchacích ciest a poruchu funkcie povrchovo aktívneho systému pľúc.

Aerosólová terapia Používa sa hlavne na riedenie spúta zavedením liečiv do dýchacej zmesi. Najčastejšie sa používajú látky s mukolytickými (rozpúšťajúcimi spúta), bronchodilatačnými, protizápalovými a antibakteriálnymi vlastnosťami.

Indikácie na použitie aerosólovej terapie sú akútne a chronické ochorenia priedušiek a pľúc sprevádzané akumuláciou viskózneho spúta. Aerosólové inhalácie sa vykonávajú pomocou pneumatických alebo ultrazvukových rozprašovačov.

Mukolytické látky zlepšujú reologické vlastnosti spúta a uľahčujú jeho evakuáciu. V súčasnosti sa na tieto účely najčastejšie používajú roztoky hydrogénuhličitanu sodného a acetylcysteínu.

Z liekov, ktoré majú bronchodilatačný alebo protizápalový účinok, sa zvyčajne používajú selektívne beta 2-adrenergné agonisty (salbutamol, terbutalín), deriváty purínu (teofylín) a glukokortikoidné hormóny.

Nevýhody spojené s inhalačným spôsobom podávania liekov sú determinované predovšetkým nerovnomerným rozložením aerosólov v pľúcach – väčšina z nich končí v oblastiach, kde je lepšia ventilácia a menšia obštrukcia. Okrem toho je takmer nemožné určiť, koľko lieku sa usadilo v pľúcach a koľko sa potom dostalo do systémového obehu.

Ultrazvukové inhalácie u malých detí by sa mali používať opatrne kvôli riziku vzniku nadmernej hydratácie. Je tiež potrebné poznamenať, že používanie týchto inhalátorov môže v niektorých prípadoch prispieť k šíreniu infekcie.

Kyslíková terapia

Arteriálna hypoxémia je najčastejším prejavom respiračného zlyhania a preto je inhalácia kyslíka takmer nenahraditeľnou súčasťou respiračnej terapie. Kyslík, ako každý iný liek, sa však musí podávať v primeraných dávkach. Pozitívne účinky oxygenoterapie spojené s elimináciou hypoxémie boli dobre preštudované a sú ľahko rozpoznateľné pri monitorovaní pacienta (vymiznutie cyanózy, zníženie dýchavičnosti, tachykardia atď.). Naopak, negatívny vplyv hyperoxických dýchacích zmesí a nadmerného kyslíkového napätia na fungovanie rôznych systémov tela spravidla nemá jasné klinické prejavy, je oneskorený a je diagnostikovaný buď pomocou špeciálnych štúdií, resp. keď sa tento negatívny vplyv už stal hrozivým.

Hyperoxické dýchacie zmesi (koncentrácia O 2 > 40 % pri liečbe novorodencov a nad 50 % u starších detí) vedú k vyplavovaniu dusíka (denitrogenácii) najskôr z dýchacích ciest a potom z telesných tkanív. V tomto prípade dochádza k prekrveniu a opuchu slizníc, je narušené normálne fungovanie ciliárneho epitelu dýchacieho traktu a zvyšuje sa rýchlosť deštrukcie povrchovo aktívnej látky. Denitrogenácia alveol vedie k rozvoju adsorpčnej mikroatelektázy, zhoršujú sa ventilačno-perfúzne vzťahy v pľúcach a zvyšuje sa množstvo intrapulmonálneho skratu.

Hyperoxémia (PaO 2 > 100 mm Hg) má ešte nebezpečnejšie následky. Pri predpisovaní kyslíka musí lekár jasne pochopiť parciálny tlak O 2 v alveolárnom plyne (PAO 2) a podľa toho aj pravdepodobnú úroveň hyperoxémie. V zjednodušenej verzii môže byť vzorec na výpočet R A O 2 prezentovaný takto:

P A O 2 = PiO 2 – PaCO 2,

kde PiO 2 je parciálny tlak kyslíka vo vdychovanom plyne. V tomto prípade je prijateľné predpokladať, že P A O 2 » RaO 2 a PiO 2 je 7-krát vyššia ako koncentrácia kyslíka vo vdychovanom vzduchu. Napríklad, ak dieťa dýcha 50 % zmes kyslíka a vzduchu a PaCO 2 je 40 mmHg. Art., potom R A O 2 bude (50 ´ 7 – 40) = 310 mm Hg. čl. Keď sa funkcia pľúc zlepšuje, arteriálny pO2 sa bude približovať k tejto hodnote, t.j. vyvinie sa nebezpečná hyperoxémia.

Nadmerne vysoká hladina PaO 2 nevyhnutne vedie k systémovým a orgánovým poruchám, ktorých závažnosť závisí od spôsobu a trvania oxygenoterapie, veku a stupňa zrelosti pacienta, charakteru patológie a mnohých ďalších faktorov.

Zvýšenie obsahu kyslíka v krvi narúša normálny priebeh redoxných reakcií a vzniká veľké množstvo voľných radikálov s agresívnymi vlastnosťami. Prirodzenou ochrannou reakciou tela na hyperoxémiu je vaskulárny kŕč, ktorého závažnosť nie je v rôznych orgánoch a tkanivách rovnaká. Najmä vaskulárny spazmus sa prejavuje porušením termoregulácie, konvulzívnym syndrómom alebo dokonca rozvojom kómy.

Nadmerné okysličovanie je nebezpečné najmä u predčasne narodených a nezrelých detí. Sú známe najmenej dve závažné choroby ( retinopatia a chronické pľúcne ochorenie novorodencov), ktorej etiopatogenéza priamo súvisí s agresívnou oxygenoterapiou.

Preto musí anestéziológ-resuscitátor pri predpisovaní kyslíka neustále pamätať na možné komplikácie, sledovať parametre oxygenácie (FiO 2, PaO 2, SaO 2) a promptne upravovať terapiu.

Metódy inhalačnej oxygenoterapie. V pediatrickej praxi sa na inhaláciu kyslíka najčastejšie používajú nosové kanyly a katétre, tvárové masky, stany a inkubátory (obr. 8.4.).

Nosové katétre Existujú párové, ktoré sa vkladajú do oboch vonkajších nosových priechodov, alebo jednotlivé, ktoré sa zvyčajne vykonávajú nazofaryngeálne. Hĺbku zavedenia jedného katétra je možné určiť zmeraním vzdialenosti od krídelka nosa po priehlavok ušnice. Nosové katétre spôsobujú pacientovi len malé obavy a umožňujú udržiavať nízke (až 35-40 %) koncentrácie kyslíka v dýchacej zmesi. Nevýhody týchto metód spočívajú v tom, že sťažujú dýchanie nosom a neumožňujú kontrolovať koncentráciu kyslíka.

Aplikácia tvárové masky umožňuje stabilne udržiavať rôzne, vrátane vysokých, koncentrácie kyslíka v dýchacej zmesi. Najvýhodnejšie sú ľahké priehľadné plastové masky, ktoré majú kalibrované otvory na výmenu plynov s okolitým vzduchom (Venturi masky). Takéto masky zvyčajne naznačujú, pri akých hodnotách prietoku plynu je v priestore pod maskou stanovená určitá koncentrácia kyslíka (od 25 do 50%). Ak je potrebné použiť vyššie koncentrácie kyslíka (až 80-90%), bude potrebné použitie hermeticky uzavretých masiek s prídavným dýchacím vakom. Prílev čerstvého plynu by mal byť dostatočne veľký, aspoň 2,5-3 násobok objemu minútového vetrania, čím sa zabráni opätovnému vdýchnutiu vydychovaného plynu.

Najbežnejšia metóda inhalácie kyslíka u malých detí zostáva kyslíkové stany. Nerušia dieťa, umožňujú kontrolovať koncentráciu kyslíka vo vdychovanom vzduchu a udržiavať ju na konštantnej úrovni. Kvôli netesnosti však tieto zariadenia vyžadujú vysoký prívod kyslíka (asi 8-12 l/min) a aj tak je len zriedka možné zvýšiť jeho koncentráciu na 50-60 %.

U novorodencov sa kyslíková terapia vykonáva priamo v inkubátor. Moderné inkubátory umožňujú automaticky udržiavať nastavenú koncentráciu kyslíka, teplotu a vlhkosť dýchacej zmesi s vysokou presnosťou. Je však potrebné pamätať na to, že ak dôjde k porušeniu tesnosti, napríklad pri otvorení okien, parametre mikroklímy sa okamžite zmenia.

Metóda kontinuálneho pozitívneho tlaku v dýchacích cestách (CPAP). Metóda PPD zaujíma medzipolohu medzi inhaláciou kyslíka a mechanickou ventiláciou. Udržiavanie zvýšeného tlaku v dýchacích cestách pri spontánnej ventilácii umožňuje realizovať kompenzačné schopnosti dýchacieho systému. A hoci zlepšenie respiračnej technológie trochu zúžilo rozsah aplikácie PPD, stále sa široko používa v klinickej praxi a pevne zaberá svoje miesto medzi inými metódami intenzívnej respiračnej terapie.

Mechanizmy účinku metódy PPD. Zvýšený tlak v dýchacích cestách zabraňuje predčasnému uzavretiu dýchacích ciest. Rozšírenie hypoventilovaných a prípadne kolabovaných alveol vedie k zvýšeniu reziduálneho objemu pľúc a zlepšeniu pomerov ventilácie a perfúzie. Intrapulmonálny veno-arteriálny skrat je znížený. Výsledný efekt sa prejavuje výrazným zvýšením parciálneho kyslíkového napätia v arteriálnej krvi a úroveň zvýšenia PaO 2 závisí od charakteru a závažnosti patológie. Predpokladá sa, že čím nižšia je počiatočná hodnota funkčnej zvyškovej kapacity, tým účinnejšie je pôsobenie PPD. Prirodzene existuje určitý vzťah medzi hodnotou pretlaku a úrovňou PaO 2, avšak proporcionalita je pozorovaná len v pomerne úzkom rozmedzí a závisí aj od počiatočného stavu pľúc. Alveolárna ventilácia sa zvyčajne zlepšuje počas PPD, pretože napriek zvýšeniu respiračného mŕtveho priestoru zostáva hladina PaCO 2 nezmenená alebo dokonca klesá.

PPD tiež ovplyvňuje vzťah medzi fázami dýchacieho cyklu, zintenzívňuje nádych a predlžuje čas výdychu. V tomto smere možno považovať zvýšený tlak za jeden z faktorov regulácie dýchania a jasnejšia je účinnosť metódy pri liečbe novorodencov s prechodným záchvatom tachypnoe alebo apnoe.

Pri vykonávaní PPD sa často zaznamenáva zlepšenie hemodynamických parametrov: zvyšuje sa zdvihový objem a srdcový výdaj, znižuje sa tachykardia. Vysvetľuje to skutočnosť, že zvýšenie PaO 2 eliminuje pľúcnu vazokonstrikciu, znižuje sa pľúcna vaskulárna rezistencia a zvyšuje sa prietok krvi. Zlepšené okysličenie navyše pomáha zvyšovať kontraktilitu myokardu a normalizovať fázovú štruktúru srdca.

Indikácie pre PPD. Indikáciou na použitie PPD je arteriálna hypoxémia (PaO 2 pod 60 mm Hg, pri dýchaní s 50 % zmesou kyslíka a vzduchu), spojená s narušeným ventilačným a perfúznym vzťahom, vysokým intrapulmonálnym skratom a zníženou poddajnosťou pľúc. Takéto poruchy sa zvyčajne pozorujú pri syndróme respiračnej tiesne novorodencov, aspiračnom syndróme, po dlhotrvajúcich a traumatických operáciách na hrudníku a brušných orgánoch. Okrem toho sa metóda PPD úspešne používa pri liečbe prechodných záchvatov tachypnoe a apnoe u novorodencov a pri prechode pacientov z mechanickej ventilácie na spontánne dýchanie.

Spôsoby vykonávania PPD. Technika PPD sa môže vykonávať rôznymi spôsobmi: pripojením chlopňových zariadení k endotracheálnej trubici, pomocou plastového vrecka umiestneného na hlave dieťaťa, použitím tvárových a nosových masiek, intranazálnych kanýl a komôr, ktoré vytvárajú negatívny tlak na hrudník.

V súčasnosti sa technika PPD najčastejšie vykonáva pomocou nosových kanýl, tvárovej masky alebo cez endotracheálnu trubicu (obr. 8.5.).

Použitie dvojitých nosových kanýl vyžaduje pomerne veľký prietok plynu na udržanie požadovanej úrovne pretlaku. Tlak je premenlivý, klesá, keď dieťa plače a stúpa, keď sú ústa zatvorené. Pri vykonávaní tejto metódy je potrebné nechať otvorenú žalúdočnú sondu, aby sa zabránilo hromadeniu vzduchu v žalúdku. Hlavnou nevýhodou tejto metódy je poškodenie sliznice nosových priechodov.

Použitie masky je jedným z najjednoduchších spôsobov vykonania PPD. Pleťová maska ​​vhodnej veľkosti sa upevňuje elastickými šnúrkami alebo sieťovým obväzom. Tlak sa spravidla udržiava pomerne stabilný, nie je potrebné dodatočné zvlhčovanie dýchacej zmesi. Medzi nevýhody tejto metódy patrí možnosť vzniku preležanín a zvýšené riziko syndrómov úniku vzduchu z pľúc.

Pri dýchaní cez endotracheálnu trubicu je najlepšie udržiavať pretlak pomocou respirátora. To vám umožní ľahko kontrolovať teplotu, vlhkosť a zloženie plynov dýchacej zmesi. Aby sa zabránilo rozvoju atelektázy, je vhodné použiť režim prerušovanej nútenej ventilácie s frekvenciou 2-5 dychov za minútu.

Metodika vykonávania PPD.Úspešná implementácia techniky PPD nie je možná bez splnenia niekoľkých podmienok. V prvom rade sa to týka úpravy dýchacej zmesi. Nedostatočne zahriaty a zvlhčený plyn narúša normálne fungovanie bronchiálneho epitelu a vytvára predpoklady pre rozvoj infekčných komplikácií. Ak dieťa dýcha cez endotracheálnu trubicu, plyn by sa mal zahriať na teplotu 36,5-37,0C a mať 95-100% relatívnu vlhkosť. Pri použití nosových kanýl alebo tvárovej masky sa teplota plynnej zmesi udržiava na 32-34°C a relatívna vlhkosť je 70-80%.

Technika zvyčajne začína tlakom 4-6 cm vody. Art., pri koncentrácii kyslíka 50-60%. Po 30 minútach je potrebné určiť zloženie krvného plynu. Ak hypoxémia pretrváva pri uspokojivej ventilácii, potom treba zvýšiť tlak v dýchacom trakte o 2-3 cm vody. čl. Ako dočasné opatrenie môžete tiež zvýšiť koncentráciu kyslíka v zmesi na 70-80%. Neodporúča sa zvyšovať tlak nad 7-8 cm vody. Art., pretože to zvyčajne nevedie k výraznému zvýšeniu PaO2, ale môže viesť k významnému poklesu srdcového výdaja. Teda ak pri tlaku 7-8 cm vody. čl. a koncentrácia kyslíka rovnajúca sa 80 % Pa02 zostáva pod 50 mm Hg. Art., a tiež ak sa zvyšuje hypoventilácia a acidóza, je potrebné preložiť dieťa na mechanickú ventiláciu.

Pri priaznivom účinku PPD sa najskôr snažia dostať preč z vysokej koncentrácie kyslíka, postupne ho znižujú na netoxickú úroveň (40 %). Potom tiež pomaly (1-2 cm vodného stĺpca), pod kontrolou krvných plynov, znižujte tlak v dýchacích cestách. Keď je možné dosiahnuť tlak na +2-3 cm vodného stĺpca. postup sa zastaví. Okysličenie pokračuje pod stanom, čím sa koncentrácia kyslíka nastaví o 5-10% vyššia ako pri PPD.

Nebezpečenstvá a komplikácie.

Použitie techniky PPD nepochybne zvyšuje riziko syndrómov úniku vzduchu z pľúc. Pravdepodobnosť takýchto komplikácií sa znižuje neustálym monitorovaním úrovne okysličovania a včasným znížením tlaku v dýchacích cestách.

2. INVAZÍVNE MONITOROVANIE KRVNÉHO TLAKU

Indikácie

Indikácie na invazívne monitorovanie krvného tlaku katetrizáciou: kontrolovaná hypotenzia; vysoké riziko významných zmien krvného tlaku počas operácie; choroby, ktoré si vyžadujú presné a nepretržité informácie o krvnom tlaku na účinné riadenie hemodynamiky; potreba častého testovania arteriálnych krvných plynov.

Kontraindikácie

Ak je to možné, katetrizácii sa treba vyhnúť, ak neexistujú žiadne zdokumentované dôkazy o intaktnom kolaterálnom prietoku krvi alebo ak existuje podozrenie na vaskulárnu nedostatočnosť (napríklad Raynaudov syndróm).

Metodika a komplikácie

A. Výber tepny na katetrizáciu. Na perkutánnu katetrizáciu je k dispozícii množstvo artérií.

1. Radiálna artéria sa katetrizuje najčastejšie, pretože je umiestnená povrchovo a má kolaterály. Avšak u 5% ľudí nie sú arteriálne palmárne oblúky uzavreté, čo spôsobuje, že kolaterálny prietok krvi je nedostatočný. Allenov test je jednoduchý, aj keď nie celkom spoľahlivý spôsob, ako určiť primeranosť kolaterálnej cirkulácie cez ulnárnu artériu v prípade trombózy radiálnej artérie. Najprv pacient energicky niekoľkokrát zatne a uvoľní päsť, kým ruka nezbledne; päsť zostáva zaťatá. Anestéziológ upne radiálne a ulnárne tepny, potom pacient uvoľní päsť. Kolaterálny prietok krvi cez arteriálne palmárne oblúky sa považuje za úplný, ak palec nadobudne pôvodnú farbu najneskôr do 5 s po zastavení tlaku na ulnárnu artériu. Ak obnovenie pôvodnej farby trvá 5-10 s, potom sa výsledky testu nedajú jednoznačne interpretovať (inými slovami, kolaterálny prietok krvi je „pochybný“), ak je viac ako 10 s, potom je kolaterálny prietok krvi nedostatočný. Alternatívne metódy na stanovenie arteriálneho prietoku krvi distálne od miesta oklúzie radiálnej artérie zahŕňajú palpáciu, Dopplerovu metódu, pletyzmografiu alebo pulznú oxymetriu. Na rozdiel od Allenovho testu tieto metódy hodnotenia kolaterálneho prietoku krvi nevyžadujú asistenciu pacienta.

2. Katetrizácia ulnárnej tepny je technicky náročnejšia, pretože leží hlbšie a je viac kľukatá ako radiálna. Kvôli riziku zhoršeného prietoku krvi v ruke by sa ulnárna artéria nemala katetrizovať, ak bola ipsilaterálna radiálna artéria prepichnutá, ale neuskutočnila sa katetrizácia.

3. Brachiálna tepna je veľká a celkom ľahko identifikovateľná v cubitálnej jamke. Keďže pozdĺž arteriálneho stromu sa nachádza neďaleko od aorty, vlnová konfigurácia je skreslená len mierne (v porovnaní s tvarom pulzovej vlny v aorte). Blízkosť ohybu lakťa podporuje zalomenie katétra.

4. Pri katetrizácii femorálnej artérie je vysoké riziko vzniku pseudoaneuryziem a aterómov, ale často zostáva prístupná len táto artéria pri rozsiahlych popáleninách a ťažkých traumách. Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti je zriedkavou, ale tragickou komplikáciou katetrizácie femorálnej artérie u detí.

5. Chrbtová tepna nohy a zadná tibiálna tepna sa nachádzajú v značnej vzdialenosti od aorty pozdĺž arteriálneho stromu, takže tvar pulzovej vlny je výrazne skreslený. Modifikovaný Allenov test umožňuje posúdiť primeranosť kolaterálneho prietoku krvi pred katetrizáciou týchto tepien.

6. Axilárna artéria je obklopená axilárnym plexom, takže existuje riziko poranenia nervu ihlou alebo kompresiou hematómom. Pri preplachovaní katétra inštalovaného v ľavej axilárnej tepne sa vzduch a krvné zrazeniny rýchlo dostanú do ciev mozgu.

B. Technika katetrizácie radiálnej artérie.

Supinácia a extenzia ruky poskytujú optimálny prístup k radiálnej tepne. Najprv by ste mali zostaviť systém katétrovej linky a prevodníka a naplniť ho heparinizovaným roztokom (približne 0,5-1 jednotky heparínu na každý ml roztoku), t. j. pripraviť systém na rýchle pripojenie po katetrizácii tepny.

Povrchovou palpáciou končekmi ukazováka a prostredníka nedominantnej ruky určí anestéziológ pulz na a. radialis a jeho lokalizáciu so zameraním na pocit maximálnej pulzácie. Koža sa ošetrí jodoformom a roztokom alkoholu a 0,5 ml lidokaínu sa infiltruje do výbežku tepny cez ihlu 25-27 gauge. Teflónový katéter na ihle 20-22 gauge sa používa na prepichnutie kože pod uhlom 45°, po ktorom sa posúva smerom k bodu pulzácie. Keď sa v pavilóne objaví krv, uhol vpichu ihly sa zníži na 30 ° a pre spoľahlivosť sa posunie dopredu o ďalšie 2 mm do lúmenu tepny. Katéter sa zavedie do tepny pomocou ihly, ktorá sa potom vyberie. Pri pripájaní linky sa tepna stlačí prostredníkom a prstenníkom proximálne ku katétru, aby sa zabránilo uvoľneniu krvi. Katéter je pripevnený ku koži vodotesnou lepiacou páskou alebo stehmi.

B. Komplikácie. Komplikácie intraarteriálneho monitorovania zahŕňajú hematóm, arteriálny spazmus, arteriálnu trombózu, vzduchovú embóliu a tromboembóliu, nekrózu kože nad katétrom, poškodenie nervov, infekciu, stratu prstov (v dôsledku ischemickej nekrózy) a neúmyselné intraarteriálne podanie lieku . Rizikovými faktormi sú predĺžená katetrizácia, hyperlipidémia, viacnásobné pokusy o katetrizáciu, žena, použitie mimotelového obehu a použitie vazopresorov. Riziko komplikácií je znížené takými opatreniami, ako je zmenšenie priemeru katétra vo vzťahu k lúmenu tepny, konštantná udržiavacia infúzia roztoku heparínu rýchlosťou 2-3 ml/h, zníženie frekvencie preplachovania tryskou katétra a opatrná asepsia. Primeranosť perfúzie počas kanylácie radiálnej artérie môže byť nepretržite monitorovaná pulznou oxymetriou umiestnením senzora na ukazovák ipsilaterálnej ruky.

Klinické príznaky

Pretože intraarteriálna katetrizácia poskytuje dlhodobé a kontinuálne meranie arteriálneho tlaku, považuje sa za zlatý štandard monitorovania krvného tlaku. Zároveň kvalita konverzie pulzovej vlny závisí od dynamických charakteristík systému katéter-linka-prevodník. Chyba vo výsledkoch merania krvného tlaku môže viesť k nesprávnemu predpísaniu liečby.

Pulzná vlna je matematicky zložitá, môže byť reprezentovaná ako súčet jednoduchých sínusových a kosínusových vĺn. Technika premeny komplexnej vlny na niekoľko jednoduchých sa nazýva Fourierova analýza. Aby boli výsledky konverzie spoľahlivé, systém prevodníka katétra musí primerane reagovať na oscilácie arteriálnej pulznej vlny s najvyššou frekvenciou. Inými slovami, vlastná frekvencia kmitov meracieho systému by mala prevyšovať frekvenciu kmitov tepnového pulzu (približne 16-24 Hz).

Okrem toho musí systém katéter-vodič-prevodník zabrániť hyperrezonančnému efektu vyplývajúcemu z odrazu vĺn v lúmene trubíc systému. Optimálny koeficient dumpingu (β) je 0,6-0,7. Koeficient dumpingu a prirodzenú frekvenciu oscilácie systému katéter-vodič-prevodník možno vypočítať analýzou oscilačných kriviek získaných z vysokotlakového preplachovania systému.

Skrátenie dĺžky a rozťažnosti rúrok, odstránenie nepotrebných uzatváracích ventilov, zabránenie vzniku vzduchových bublín – všetky tieto opatrenia zlepšujú dynamické vlastnosti systému. Hoci intravaskulárne katétre s malým otvorom znižujú prirodzenú frekvenciu oscilácií, poskytujú zlepšený výkon systému s nízkym koeficientom tlmenia a znižujú riziko vaskulárnych komplikácií. Ak katéter s veľkým priemerom uzatvorí tepnu úplne, odraz vĺn vedie k chybám v meraní krvného tlaku.

Prevodníky tlaku sa vyvinuli z objemných, opakovane použiteľných zariadení na miniatúrne, jednorazové senzory. Prevodník premieňa mechanickú energiu tlakových vĺn na elektrický signál. Väčšina meničov je založená na princípe merania napätia: natiahnutím drôtu alebo kremíkového kryštálu sa zmení jeho elektrický odpor. Snímacie prvky sú usporiadané ako obvod odporového mostíka, takže výstupné napätie je úmerné tlaku pôsobiacemu na membránu.

Presnosť merania krvného tlaku závisí od správneho postupu kalibrácie a nulovania. Prevodník je nainštalovaný na požadovanej úrovni - zvyčajne je to stredná axilárna línia, uzatvárací ventil sa otvorí a na zapnutom monitore sa zobrazí nulová hodnota krvného tlaku. Ak sa počas operácie zmení poloha pacienta (pri zmene výšky operačného stola), potom sa musí prevodník posunúť súčasne s pacientom alebo sa musí resetovať na nulovú hodnotu na novej úrovni strednej axilárnej čiary. V sede sa krvný tlak v cievach mozgu výrazne líši od tlaku v ľavej komore srdca. Preto v sede sa krvný tlak v cievach mozgu určuje nastavením nulovej hodnoty na úrovni vonkajšieho zvukovodu, ktorá približne zodpovedá úrovni Willisovho kruhu (arteriálny kruh veľkého mozgu). . Vysielač by mal byť pravidelne kontrolovaný na nulový posun, odchýlku spôsobenú teplotnými zmenami.

Externá kalibrácia spočíva v porovnaní hodnôt tlaku prevodníka s údajmi ortuťového manometra. Chyba merania by mala byť do 5 %; ak je chyba väčšia, treba nastaviť zosilňovač monitora. Moderné vysielače zriedka vyžadujú externú kalibráciu.

Digitálne hodnoty ADsyst. a ADdiast. sú priemerné hodnoty najvyšších a najnižších hodnôt krvného tlaku za určité časové obdobie. Keďže náhodný pohyb alebo prevádzka elektrokauteru môže skresliť hodnoty krvného tlaku, je potrebné monitorovanie konfigurácie pulzovej vlny. Konfigurácia pulznej vlny poskytuje cenné hemodynamické informácie. Strmosť vzostupnej vetvy pulzovej vlny teda charakterizuje kontraktilitu myokardu, strmosť zostupu zostupnej nohy pulzovej vlny je určená celkovým periférnym vaskulárnym odporom a výrazná variabilita veľkosti pulzovej vlny v závislosti od respiračná fáza naznačuje hypovolémiu. Hodnota ADvg vypočítaná integráciou plochy pod krivkou.

Intraarteriálne katétre poskytujú možnosť často analyzovať arteriálne krvné plyny.

Nedávno sa objavil nový vývoj - optický senzor vložený do tepny cez 20-gauge katéter a určený na dlhodobé nepretržité monitorovanie krvných plynov. Vysokoenergetické svetlo sa prenáša cez optický senzor, ktorého hrot má fluorescenčný povlak. Výsledkom je, že fluorescenčné farbivo vyžaruje svetlo, ktorého vlnové charakteristiky (vlnová dĺžka a intenzita) závisia od pH, PCO 2 a PO 2 (optická fluorescencia). Monitor detekuje zmeny fluorescencie a na displeji zobrazuje zodpovedajúce hodnoty krvných plynov. Bohužiaľ, cena týchto senzorov je vysoká.

LITERATÚRA

1. „Núdzová lekárska starostlivosť“, vyd. J. E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Preklad z angličtiny Dr. med. vedy V.I. Kandrora, doktor lekárskych vied M.V Neverová, Dr med. vedy A.V Suchková, PhD. A.V. Nizovoy, Yu.L. upravil Doktor lekárskych vied V.T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusova; Moskva "Medicína" 2001

2. Intenzívna terapia. Resuscitácia. Prvá pomoc: Učebnica / Ed. V.D. Malysheva. - M.: Medicína - 2000. - 464 s.: ill. lit. Pre študentov postgraduálneho vzdelávacieho systému - ISBN 5-225-04560-Х

V závislosti od stavu pacienta a v prípade kladného rozhodnutia musí určiť osobu dočasne zodpovednú za podanie anestézie. STANDARD II Počas anestézie je potrebné pravidelne monitorovať oxygenáciu, ventiláciu, cirkuláciu a telesnú teplotu pacienta. OXYGENATION Účel: Zabezpečiť primeranú koncentráciu kyslíka vo vdychovanej zmesi a v krvi počas anestézie. ...

Tkaniny. Príchod spojivkových kyslíkových senzorov, ktoré dokážu neinvazívne určiť arteriálne pH, môže oživiť záujem o túto techniku. 3. Monitorovanie anestetických plynov Indikácie Monitorovanie anestetických plynov poskytuje cenné informácie počas celkovej anestézie. Kontraindikácie Neexistujú žiadne kontraindikácie, aj keď vysoká cena obmedzuje postup...

Informácie o dôležitých hemodynamických parametroch môžu znížiť riziko vzniku niektorých perioperačných komplikácií (napr. ischémia myokardu, zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, pľúcny edém). Pri kritickom ochorení poskytuje monitorovanie tlaku v pľúcnici a srdcového výdaja presnejšie informácie o obehovom systéme ako fyzikálne vyšetrenie. ...

A vysoký celkový periférny vaskulárny odpor. Efektívna farmakologická manipulácia s preloadom, afterloadom a kontraktilitou nie je možná bez presného merania srdcového výdaja. 2. MONITOROVANIE DÝCHANIA Prekordiálne a pažerákové stetoskopy Indikácie Väčšina anestéziológov zastáva názor, že počas anestézie u všetkých pacientov by sa mali používať na monitorovanie...

Hlavným cieľom hemodynamického monitorovania je získať informácie charakterizujúce dodávku a spotrebu kyslíka v tkanivách. Monitorovanie umožňuje vytvárať optimálne podmienky na udržanie adekvátnej perfúzie orgánov, ako aj čo najskôr identifikovať a predchádzať komplikáciám agresívnych metód terapie. Súčasné trendy vo vývoji monitorovania zahŕňajú zníženie jeho invazívnosti, integrovaný prístup k hodnoteniu hemodynamiky založený na identifikácii blokov hemodynamických ukazovateľov, ktoré diskrétne charakterizujú preload, kontraktilnú funkciu myokardu, afterload a citlivosť na infúznu záťaž, ako aj vývoj algoritmov na „cielenú“ terapiu.
Je potrebné poznamenať, že hemodynamické parametre tvoria takmer polovicu všetkých komponentov Harvardského monitorovacieho štandardu, ktorý slúži ako regulačný základ pre anestéziologickú starostlivosť (tabuľka 5-1). Pri vykonávaní intenzívnej starostlivosti je rozhodnutie použiť konkrétny typ monitorovania krvného obehu založené na vyváženom posúdení viacerých faktorov, vrátane rýchlosti získania a očakávanej hodnoty údajov, zložitosti ukazovateľov prezentovaných na interpretáciu, školenie personálu, špecifické riziko monitorovania a pod. Základnými princípmi moderného monitorovania sú presnosť, spoľahlivosť, možnosť dynamického (kontinuálneho) hodnotenia hlavných charakteristík krvného obehu, komplexnosť, minimálne riziko špecifických komplikácií, praktickosť a nízka cena.
556INTENZÍVNA STAROSTLIVOSŤ
Tabuľka 5-1. Harvardský monitorovací štandard
Kontinuálne EKG
Krvný tlak a pulz (každých 5 minút)
Vetranie (aspoň jeden z parametrov):
palpácia alebo pozorovanie dýchacieho vaku;
auskultácia zvukov dychu;
kapnometria alebo kapnografia;
monitorovanie krvných plynov;
monitorovanie prietoku vydychovaného plynu
Krvný obeh (aspoň jeden z parametrov): palpácia pulzu; auskultácia srdcových zvukov; krivka krvného tlaku; pulzná oxymetria
Dýchanie (zvukový alarm na monitorovanie odpojenia dýchacieho okruhu)
Kyslík (audio alarm na monitorovanie dolnej hranice koncentrácie vdychu)
S určitou mierou konvencie môžeme rozlíšiť invazívne (vyžadujúce katetrizáciu cievneho riečiska) a neinvazívne metódy monitorovania krvného obehu. Obe skupiny metód zasa môžu byť zamerané predovšetkým na meranie ukazovateľov systémovej a/alebo pľúcnej hemodynamiky. Monitorovanie môže byť prerušované (statické) alebo nepretržité (dynamické). Je možné priamo merať hemodynamické parametre alebo ich nepriamy výpočet prostredníctvom matematického spracovania signálu.
ELEKTROKARDIOGRAFIA
EKG je nezávislá metóda diagnostiky porúch srdcového rytmu a vedenia vzruchu. Metóda, ktorá zabezpečuje kontinuálne meranie frekvencie a rytmu kontrakcie srdca/komôr, má však len pomocnú hodnotu pri diagnostike ischémie myokardu a účinkov predpísaných liekov. Na posúdenie rytmu sa najčastejšie používa štandardný zvod II. Kombinácia zvodu II s ľavými hrudnými zvodmi (zvod U5) zvyšuje senzitivitu diagnostiky ischemických zmien v segmente 5T na 96 %. Mnohé moderné monitory automaticky merajú dynamiku segmentu 5T a zobrazujú trendy charakterizujúce závažnosť EKG známok ischémie. Invazívne (intrakardiálne) monitorovanie EKG možno použiť na potvrdenie správnej polohy centrálnych venóznych katétrov (CVC), na vykonávanie kardiostimulácie a vaskulárnych intervencií zameraných na liečbu pretrvávajúcich srdcových arytmií.
SATURÁCIA (NASÝTENIE) HEMOGLOBÍNU KYSLÍKOM
Meranie nasýtenia (saturácia, 502 alebo SaO2) krvi kyslíkom je založené na hodnotení stupňa absorpcie prepusteného alebo odrazeného svetla určitej vlnovej dĺžky. Saturácia arteriálnej krvi (02 USD) sa spravidla meria neinvazívne (pulzná oxymetria) a do značnej miery charakterizuje príspevok vonkajšieho dýchania k dodávaniu kyslíka (002). Invazívne meranie Za02 je možné odberom vzorky arteriálnej krvi alebo inštaláciou arteriálneho fibrooptického katétra (arteriálna oxymetria). Pulzná oxymetria je založená na princípoch oxymetrie a pletyzmografie. Vzhľadom na rozdielnu schopnosť oxyhemoglobínu a deoxyhemoglobínu absorbovať lúče červeného a infračerveného spektra pulzná oxymetria samostatne vyhodnocuje absorpciu svetla pulzujúcou (arteriálnou) zložkou krvného obehu. Pulzné oxymetre umožňujú nepretržité meranie srdcovej frekvencie a na displeji zobrazujú pletyzmogram, ktorý odráža kapilárnu náplň a stav mikrovaskulatúry. Informačná hodnota pulznej oxymetrie je výrazne znížená pri poruchách periférnej cirkulácie (šok) a nekontrolovaných pohyboch pacienta. Zníženie saturácie by sa nemalo jednoznačne považovať za príznak zhoršeného okysličovania: na objasnenie diagnózy je potrebné vykonať analýzu zloženia plynov v arteriálnej krvi.
Meranie nasýtenia kyslíkom zmiešanej (v pľúcnej tepne, 302) a centrálnej (zvyčajne v povodí hornej dutej žily, 3su02) venóznej krvi umožňuje posúdiť rovnováhu medzi dodávkou a spotrebou 02. Na meranie saturácie zmiešaná venózna krv, je potrebné zaviesť katéter do pľúcnej tepny alebo hornej dutej žily Keď sa výsledky venóznej oxymetrie interpretujú v spojení s inými hemodynamickými parametrami, diferencovaná a cielená liečba vrátane inotropnej/vazopresorickej podpory, tekutinovej resuscitácie a/alebo zvýšených hladín hemoglobínu môže zlepšiť výsledok. Normálna hodnota saturácie arteriálnej krvi je 95-100%, hodnota venóznej krvi je 65-80%.
Neinvazívna oxymetria mozgu umožňuje určiť regionálnu saturáciu hemoglobínu kyslíkom v mozgu (g302, normálne približne 70 %). Bolo dokázané, že pri zástave obehu, mozgovej embólii, hypoxii a hypotermii dochádza k výraznému poklesu g302. Stanovenie ZO2 v krvi získanej punkciou horného bulbu jugulárnej žily umožňuje odhadnúť spotrebu kyslíka v mozgu.
STATICKÝ HEMODYNAMICKÝ TLAK Meranie systémového arteriálneho tlaku
Výber metódy a frekvencie merania krvného tlaku závisí od stavu pacienta a závažnosti chirurgického zákroku. Pri stabilnej hemodynamike väčšinou postačí neinvazívne meranie krvného tlaku, najlepšie hardvérom. Neinvazívne meranie krvného tlaku je založené na auskultačných (Korotkovove zvuky) a oscilometrických (kolísanie tlaku v manžete) metódach. Invazívne meranie krvného tlaku sa odporúča v nasledujúcich prípadoch:
rýchle zmeny klinickej situácie u pacientov na JIS (šok, akútne poškodenie pľúc, KPR a iné kritické stavy);
® užívanie vazoaktívnych liekov (inotropy, vazopresory, vazodilatanciá, anestetiká, antiarytmiká atď.);
vysoko traumatické chirurgické zákroky (srdcová chirurgia, neurochirurgia, hrudná chirurgia atď.);
potreba častých odberov arteriálnej krvi (stanovenie zloženia plynu a iné laboratórne testy).
Invazívne monitorovanie krvného tlaku sa realizuje pomocou katetrizácie hlavnej tepny: najčastejšie radiálnej alebo femorálnej, menej často a. brachiálnej, axilárne alebo dorsalis pedis (obr. 5-10).
Hlavným cieľom liečby založenej na monitorovaní krvného tlaku je udržanie priemerného krvného tlaku, ktorý odráža perfúzny tlak v rôznych orgánoch. Podľa nedávnych odporúčaní by sa mal priemerný krvný tlak počas šoku udržiavať nad 65 mmHg, s výnimkou prípadov traumatického krvácania (40 mmHg do vykonania chirurgickej hemostázy) a traumatického poranenia mozgu (90 mmHg).
Okrem statickej analýzy tlakov pri invazívnom monitorovaní krvného tlaku je možná aj nepriama analýza kontraktility myokardu, založená na zostrojení dotyčnice k segmentu arteriálnej krivky pri maximálnej rýchlosti nárastu tlaku – eP/sK alebo APmax (pozri Obr. 5-10).
SL
sl
00
Všetky systémy priameho merania krvného tlaku vytvárajú artefakty, ktoré sú spôsobené neadekvátnymi spojeniami v systéme alebo polohe katétra, nadmerným alebo nedostatočným tlmiacim účinkom systému, vstupom vzduchových bublín do neho, nulovým driftom a ďalšími faktormi (pozri obr. 5- 10).
Centrálny venózny tlak/tlak v pravej predsieni
CVP je „náhradný“ marker predpätia pravej komory. Kľúčovými indikáciami na monitorovanie CVP sú akútne srdcové zlyhanie a šok. Katetrizácia hornej dutej žily sa vykonáva takmer u všetkých pacientov na JIS. Normálne hodnoty CVP sú 4-9 mm Hg. (5-12 cm H2O), čo približne zodpovedá tlaku v pravej predsieni (RAP) a iba približne odráža EDV pravej komory (predpätie) a predpätie pravého srdca. U zdravých ľudí sa spravidla paralelne mení práca pravej a ľavej komory, takže CVP nepriamo odráža aj plnenie ľavej komory.
CVP a RPP sú určené tonusom žilového riečiska, bcc, intrapleurálnym tlakom, poddajnosťou pravého srdca, tlakom v pľúcnici, funkciou trikuspidálnej chlopne atď. Existuje množstvo fyziologických a patologických faktorov, ktoré zvyšujú CVP bez priame spojenie so zvýšením predpätia srdca. Určité informácie možno získať aj posúdením tvaru krivky CVP zodpovedajúceho procesu srdcovej kontrakcie (obr. 5-11). V podmienkach šoku a akútneho poškodenia pľúc CVP a RPP nekorelujú s intratorakálnym objemom krvi a stupňom OL.
Konsenzuálna konferencia o hemodynamickom monitorovaní v šoku (Paríž, 2006) neodporúča hodnotiť odpoveď na infúznu záťaž len na základe markerov preloadu (CVP/APP) a PCWP, avšak v šoku a nízkych hodnotách statických markerov preloadu (CVP). /APP) Tlak v pľúcnej tepne a tlak v zaklinení pľúcnej tepny
Meranie PAP a PCWP sa zvyčajne vykonáva invazívne zavedením Swan-Ganzovho balónikového flotačného katétra do pľúcnej tepny (obr. 5-12).
Je možné vykonať neinvazívne nepriame stanovenie PAP meraním rýchlosti prietoku krvi v pľúcnej tepne pomocou Dopplerovho ultrazvuku. Swan-Ganz katéter sa inštaluje cez hlavný (zvyčajne jugulárnu alebo podkľúčovú žilu) alebo periférny žilový prístup pomocou špeciálneho venózneho zavádzača. Balónik umiestnený na špičke katétra sa nafúkne vzduchom alebo CO2 a po smere prietoku krvi nesie so sebou katéter, ktorý sa zavedie do pľúcnej tepny pod kontrolou tlaku v rôznych častiach pľúcnice. obehu (pozri obr. 5-12).
Katetrizácia pľúcnej tepny otvára cestu k zaznamenávaniu množstva dôležitých hemodynamických parametrov: CVP, RPP, systolický, diastolický a stredný PAP, PAP, O PAP, PAP, Z02 a tiež (v mnohých modeloch Swan-Ganzovho katétra) - CO (tabuľka 5-2).
S určitými úpravami (vyhrievané teleso a svetelný zdroj/vodič z optických vlákien atď.) je možné SV a ZO2 zaznamenávať nepretržite. Nafúknutie balónika na hrote katétra vedie k „zaseknutiu“ pľúcnice, pričom výsledný tlak zaznamenaný distálne od balónika odráža end-dystolický tlak v pľúcnych žilách, ktorý len približne charakterizuje tlak v ľavej predsieni. a predpätie ľavej komory.

Zvýšený centrálny venózny tlak/respiračný tlak
Pravá komora
zlyhanie
Srdcové chyby
Hypervolémia
Pľúcna embólia
Pľúcna hypertenzia
Srdcová tamponáda
Zvýšený vnútrohrudný tlak počas mechanickej ventilácie (PEEP), hemo- a pneumotorax, CHOCHP
Zvýšený intraabdominálny tlak počas gastrointestinálnej parézy, tehotenstva, ascitu
Zvýšený vaskulárny tonus so stimuláciou sympatiku, podávaním vazopresorických alebo inotropných liekov

Tabuľka 5-2. Základné hemodynamické parametre a vypočítané hodnoty Indikátor Výpočet/komentáre Normálne hodnoty Statický krvný tlak Systolický krvný tlak (BPmit) 90-140 mm Hg. Diastolický krvný tlak (BPmgt) 60-90 mm Hg. Priemerný krvný tlak (BPgp) (BP, + 2ХАД_т)/3 70-105 mm Hg. CVP - 4-9 mm Hg. Pľúcny arteriálny tlak (PAP) Systolický PAP (PPAigt) 15-25 mm Hg. Diastolický PAP (PAPiag7) 8-15 mm Hg. Priemerná PAP (PAPg) (PAP_ + 2 x PAP] iagt)/3 10-20 mm Hg. Pľúcny kapilárny klinový tlak je 6-12 mm Hg.
Dynamické parametre (citlivosť na infúznu záťaž) Variabilita systolického tlaku TK maximum - TK minimum
""SIS1 ^SYST...1.MCP MIN.7" G Srdcový výdaj a odvodené ukazovatele Srdcový výdaj (CO) HR x SV/JOO 4,0-8,0 l/min Srdcový index (CI) CO/3 telo 2,5-4,0 l /(minxm2) Objem zdvihu (SV) SV/HRx 1000 60-100 ml Index zdvihu (SI) SI/HR x 1000 35-60 ml/m2 OPSS 79,9 x (BPgp - DPP )/CO 80-1200 dinhs/cm5 OPSS index 79,9x(BPHP - DPP)/CI 80-1200 dinhs/(cm5xm2) Pľúcny vaskulárny odpor 79,9 x (PAP p - PAWP)/SV Objemové ukazovatele Globálny index enddiastolického objemu (IGKDO) IVGTO - ILOK = (SI x MT1 ) - (SI x 031) 680-800 ml/m2 Index intratorakálneho objemu krvi 1,25 x IGKDO 800-1000 ml/m2 (IVGOK) Extravaskulárny index pľúcnej vody (IGTO - OGKO) )/telo M 3-7 ml/kg (IVSVL ) Poznámky: 5 body - telesná plocha, body M - telesná hmotnosť, tepová frekvencia - tepová frekvencia, IVGTO - vnútrohrudný tepelný objemový index (SI x MT1), ILOC - pľúcny objemový index krvi.
Malo by sa pamätať na to, že skutočným markerom predpätia je EDV ľavej predsiene, ktorej vzťah s tlakom sa mení v závislosti od množstva podmienok. Podobne ako pri registrácii centrálneho venózneho tlaku aj tu platí pravidlo „tlak nie je objem“. Okrem toho ODLA adekvátne odráža koncový diastolický tlak v ľavej predsieni iba vtedy, keď je katéter v cievach tretej západnej perfúznej zóny (obr. 5-13). Je potrebné rozlišovať medzi klinovým tlakom pľúcnej artérie
(POP), oklúzny tlak pľúcnej artérie (PAOP) a tlak v zaklinení pľúcnej kapiláry (PCWP). O PAP sa meria s nafúknutým balónikom a zodpovedá tlaku v ľavej predsieni. PAWP sa meria počas oklúzie pľúcnej artérie pomocou Swan-Ganzovho katétra s nenafúknutým balónikom. PAWP do značnej miery charakterizuje tlak v pľúcnych žilách. DZLK sa vypočítava matematicky na základe ODLA a DZLA. Zodpovedá tlaku v pľúcnych kapilárach.
V posledných rokoch Swan-Ganz katéter stratil svoju bývalú popularitu, pretože množstvo štúdií preukázalo, že jeho použitie nielenže nemá pozitívny vplyv na klinický výsledok, ale môže dokonca zvýšiť výskyt komplikácií a úmrtnosti. Ukázalo sa, že použitie Swan-Ganzovho katétra u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním pri extrémne rizikových intervenciách a akútnom poškodení pľúc neprináša významné výhody.
Dnes sa katetrizácia pľúcnej artérie už nepoužíva ako hlavná metóda na meranie CO a čoraz viac ju nahrádzajú menej invazívne štúdie, najmä transpulmonálna termodilúcia. Izolované meranie BPPV nemožno odporučiť na predpovedanie reakcie na záťaž tekutinou v šoku.
Inštalácia katétra Swan-Ganz je sprevádzaná zvýšením frekvencie arytmií, tromboembolických a niekedy infekčných komplikácií. Najnebezpečnejšími komplikáciami sú nodulácia katétra, sepsa, úplná srdcová blokáda a perforácia a ruptúra ​​pľúcnej tepny. Použitie Swan-Ganzovho katétra je absolútne kontraindikované v prípade úplnej blokády pravej vetvy zväzku (môže sa vyvinúť úplná blokáda srdca), ako aj v prípade intolerancie latexu, ak je súčasťou balónika.
Napriek tomu, že v moderných prehľadoch je katetrizácia pľúcnej artérie často charakterizovaná ako „vysoko invazívna“ monitorovacia metóda, zachováva si svoju hodnotu v kardiochirurgii, u pacientov na JIS s ťažkou pľúcnou hypertenziou a, samozrejme, v modernom vedeckom výskume.
SRDCOVÝ VÝSTUP
CO je výsledná hodnota určená pre- a afterload, kontraktilita myokardu, srdcová frekvencia a funkcia chlopňového aparátu. Množstvo ukazovateľov, ktoré len relatívne charakterizujú predpätie (CVD, ODLA), čiastočne stráca na význame pri priamom a najmä pri kontinuálnom meraní CO. Spolu s koncentráciou hemoglobínu a 5a02 SV je to jeden z hlavných ukazovateľov, ktoré určujú dodávku kyslíka do orgánov. Zatiaľ čo prvé dve premenné sú relatívne stabilné a možno ich ľahko upraviť, meranie CO môže poskytnúť významné výhody pri udržiavaní systémovej dodávky kyslíka. Na meranie CO je teraz k dispozícii široká škála invazívnych a neinvazívnych metód (obr. 5-14).
Invazívne metódy (diskrétne a kontinuálne meranie)
Predpulmonálna termodilúcia zahŕňa použitie Swan-Ganzovho termistorového katétra. Na výpočet SV sa používa Stewart-Hamiltonova metóda založená na určení plochy termodilučnej krivky (obr. 5-15).

Metódy merania srdcového výdaja

Ryža. 5-14. Metódy merania srdcového výdaja. CO - srdcový výdaj.

Bolusová injekcia ochladeného roztoku do pravej predsiene (Pri súčasnom použití predpulmonálnej a transpulmonálnej termodilúcie je možné okrem statických tlakov merať objem pravej a ľavej časti srdca, ako aj ejekciu pravej komory Okrem toho katetrizácia pľúcnej artérie umožňuje vypočítať indexy odrážajúce prácu pravej a ľavej komory, ako aj obsah kyslíka, transport a spotrebu.
Traespulmoneálne riedenie indikátora je tiež založené na Stewart-Hamiltonovej metóde, ale so stanovením teploty krvi (koncentrácie indikátora) v hlavnej systémovej tepne. Indikátor prechádza všetkými časťami srdca, pľúcnym cievnym riečiskom a aortou, a nie len pravou stranou srdca, ako pri katetrizácii pľúcnej artérie. Výhodou tejto techniky oproti predpulmonálnej termodilúcii je meranie množstva ďalších objemových (volemických) parametrov na základe hĺbkovej analýzy krivky riedenia. Izolovaná transpulmonálna termodilúcia v posledných rokoch prakticky nahradila metódu transpulmonálnej termochromodulácie, založenú na súčasnom zavedení indikátorového farbiva, a aktívne konkuruje prepulmonálnej termodilúcii.
Kontinuálne meranie CO („s každým úderom srdca“, „BeaMo-Bea1“) je založené na analýze zmien tvaru a oblasti pulzovej vlny, poddajnosti arteriálneho riečiska/aorty, srdcovej frekvencie, krvného tlaku a ďalšie faktory (obr. 5-16). Metóda je implementovaná v množstve moderných technológií.
® Technológia Р1ССО (Р1ССОр1ш). Rekalibrácia transpulmonálnou termodilúciou je potrebná každých 4-6 hodín. Katéter sa zavedie do hlavnej (napríklad stehennej) tepny.
Technológia Ri1$еСО (1ЛИСО). Kalibrácia pomocou transpulmonálnej termodilúcie chloridu lítneho (LICl) je potrebná každých 8 hodín. Katéter je možné zaviesť do periférnej (radiálnej) artérie.
Technológia SSO (U1%Iapse 1-11). Používa sa špeciálny CSG s vyhrievaným prvkom (vláknom). Možné je aj kontinuálne meranie EDV a ZO2 srdca.

Variabilita systolického tlaku (VSP / BP\/) = ADSIST max - ADSIST min (pre 1 dýchací cyklus) Variabilita pulzného tlaku (VPP / RRU) = (BPpulz max + BPpulz min) / BPpulz prostredie Variabilita zdvihového objemu (VUO / 3\ A /) = (UOmax + U0MIN) / UOavg
Kontinuálny výpočet srdcového výdaja (princíp Kathy-Schmidt)

Technológia RKAM Nevyžaduje sa žiadna predbežná kalibrácia.
Technológia COSHAUER1o\uTgask™ (Ug#g7eo). Nevyžaduje sa žiadna predbežná kalibrácia. Môže dôjsť k výraznému podhodnoteniu CO v porovnaní s referenčným meraním pomocou predpulmonálnej termodilúcie.
Ultrazvuková dopplerografia meraním lineárnej rýchlosti prietoku krvi v aorte umožňuje určiť SV, CO a afterload. Najbežnejší je transezofageálny dopplerovský ultrazvuk pomocou technológie OeHex. Metóda sa vyznačuje neinvazívnosťou a rýchlosťou získavania parametrov, jej výsledky sú však do značnej miery približné a závisia od polohy senzora v pažeráku.
Neinvazívne metódy merania srdcového výdaja
Pokiaľ ide o presnosť a účinnosť, všetky neinvazívne metódy sú horšie ako termodilúcia. V súčasnosti existujú dve hlavné metódy na kontinuálne a diskrétne neinvazívne stanovenie CO.
Modifikovaná analýza obsahu CO2 na konci výdychu (N100, „paraHaI CO2 geabgeaNg“) je neinvazívnou modifikáciou Fickovej metódy. Metóda nie je dostatočne presná a závisí od vetrania a výmenných kurzov plynu.
Impedančná kardiografia (ICC, Bi2, LAZA, USA) hrudníka pomocou špeciálnych elektród v bode srdcového cyklu zodpovedajúcom komorovej depolarizácii umožňuje hodnotiť aj CO, SV a celkový periférny odpor. Metóda je citlivá na elektrické rušenie a správne umiestnenie elektródy. Presnosť meraní bioimpedancie je otázna v kritických podmienkach (AL, šok, objemové preťaženie atď.).
Nepriamo možno adekvátnosť nameraného CO k potrebe tkaniva v 02 posúdiť gradientom medzi centrálnou a periférnou teplotou (normálne 1 ml/(kgh)], koncentráciou laktátu, údajmi zo žalúdočnej tonometrie, sublingválnej kapnografie, ortogonálnej polarizačnej spektrálnej zobrazením prietoku krvi, ako aj 3x02 alebo Zsu02, s výnimkou stanovenia laktátu však zostáva otvorená otázka potreby rutinného používania týchto metód v šokových podmienkach.
DYNAMICKÉ MONITOROVANIE A HODNOTENIE REAKCIE NA INFÚZNU TERAPII
Metódy takzvaného dynamického monitorovania sa využívajú na hodnotenie objemového stavu pacienta, najmä na identifikáciu hypovolémie, predikciu účinku infúznej liečby na preload a CO, ako aj na sledovanie terapie. V rámci dynamického monitorovania sú opísané rôzne testy, ktoré umožňujú vyhodnotiť množstvo parametrov (pozri obr. 5-16, pozri tabuľku 5-2).
Variabilita systolického tlaku je rozdiel medzi maximálnym (dosiahnutým ihneď po začiatku mechanickej inspirácie) a minimálnym (na konci inspirácie) systolickým krvným tlakom počas jednej respiračnej fázy.
Variabilita pulzného tlaku - zmeny pulzného tlaku (v %), priemerný rozdiel medzi jeho najvyššou a najnižšou hodnotou za posledných 30 s.
Variabilita zdvihového objemu - zmeny zdvihového objemu (v %), priemerná hodnota rozdielu medzi najvyššou a najnižšou hodnotou za posledných 30 s.
K ďalším ukazovateľom patrí aj pulzná oxymetria s hodnotením tvaru pletyzmografickej vlny, zmien priemeru dutej žily, dynamiky rýchlosti prietoku krvi aortou a trvania periódy pred expulziou.
Používajú sa testy ako test variability respiračného systolického tlaku (RPV test) a test zdvihnutia nôh. Vyššie uvedené indikátory a testy sú informatívne iba v prípadoch, keď je zachovaný sínusový rytmus a nedochádza k pokusom o spontánne dýchanie (ventilácia).
Dynamické zmeny CVP sú tiež informatívnejšie ako statické opakované merania, keďže pri meraní krvného tlaku existujú testy, ktoré na základe variability CVP predikujú odpoveď SV na infúznu záťaž a jej potrebu. Popisuje sa dynamická odozva centrálneho venózneho tlaku na spontánnu inspiráciu pacienta alebo na vynútenú tvorbu pretlaku v dýchacích cestách.
VOLUMETRICKÉ (OBJEMOVÉ) MONITOROVANIE Invazívne metódy
V súčasnosti je invazívne volumetrické monitorovanie založené na metódach prepulmonálnej a transpulmonálnej termodilúcie diskutovanej vyššie. Treba poznamenať, že posledne uvedený prístup získava čoraz väčšiu popularitu, čo je spojené s prácami naznačujúcimi nevhodnosť rutinného používania katétra Swan-Ganz. Hlavnými objemovými parametrami sú odvodené veličiny, ktorých výpočet je založený na analýze krivky riedenia indikátora. Jednou z najpresnejších metód volumetrického monitorovania je termochromodulácia (metóda „párového indikátora“), založená na riedení difúznych (presahujúcich cievne riečisko – chladený roztok) a nedifúznych (neopúšťanie cievneho riečiska – roztok farbiva) indikátorov. . Hoci sa táto metóda stala základom pre vývoj zjednodušenej izolovanej transpulmonálnej termodilúcie, jej využitie je v súčasnosti extrémne obmedzené. Hĺbková analýza termodilučnej krivky je založená na výpočte priemerného času prechodu indikátora (MT1;) a času zostupnej časti krivky (B51:). Súčasný výpočet SV, MTg a B51; umožňuje určiť objemové ukazovatele (obr. 5-17).
Najdôležitejšie objemové ukazovatele (pozri tabuľku 5-2) sú globálna ejekčná frakcia (GFI, GER), globálny enddiastolický objem (GKDO, SEBU), intratorakálny objem krvi (IHOV, GGVU) a extravaskulárna pľúcna voda (EVL, EULH ). V súčasnosti GKDO a VGOK považujú za najpresnejšie
1p s(1) e 1 U U * A * 051: MT1
A*, čas objavenia sa krivky riedenia (Arreagapsete]
MP, priemerný čas prechodu krivky (Meap TganzI: te)
034, čas exponenciálne klesajúcej časti krivky (0o\d/p-81ore Ite)
Termochromodulácia ZÁKLADNE VOLUMEVTRICHIC Izolované GOSH indikátory termodilúcie (ITD)
VGTO = SV x MT1 KDOLP KDOPZHKDOLP kdolzh VGTO = SV xMT1
ny a reprodukovateľné z dostupných značiek predpätia. Optimalizácia terapie pre kardiochirurgických pacientov na základe GKDO je sprevádzaná znížením potreby vazopresorickej a inotropnej terapie, kratším trvaním mechanickej ventilácie a skrátením dĺžky pobytu na JIS.
Meranie extravaskulárnej pľúcnej vody
Kvantitatívne hodnotenie obsahu pľúcnej tekutiny sa považuje za klinicky dôležitú monitorovaciu metódu. Indikátor VSVL odráža permeabilitu pľúcneho cievneho riečiska, ktorá nepriamo charakterizuje globálnu permeabilitu endotelu na pozadí „syndrómu kapilárneho úniku“. Simultánne hodnotenie rovnováhy tekutín v pľúcach a predpätia srdca slúži ako základ pre vyváženú infúznu a respiračnú terapiu, ako aj pre predpisovanie katecholamínových liekov alebo diuretík pacientom na JIS.
V súčasnosti je najpoužívanejšou metódou merania VSVL transpulmonálna termodilúcia (pozri obr. 5-17). Dynamické meranie VSVL s vhodnou úpravou terapie môže v porovnaní so Swan-Ganzovým katétrom skrátiť dĺžku respiračnej podpory, pobyt pacienta na JIS a prípadne zlepšiť výsledok ochorenia. Množstvo štúdií ukázalo, že hodnoty VSVL (na rozdiel od CVP a PCWP) korelujú so zložkami škály poškodenia pľúc: poddajnosť, index oxygenácie a stupeň rádiologických zmien a majú aj jasnú prognostickú hodnotu.
Neinvazívne metódy
Medzi neinvazívne metódy stanovenia volumetrických hemodynamických parametrov patrí echokardiografia a tomografická pletyzmografia.
Transtorakálna a transezofageálna echokardiografia nám umožňuje posúdiť dynamiku anatómie srdca. Pomocou metódy môžete merať plnenie ľavej komory (koncový diastolický a koncový systolický objem), ejekčnú frakciu, hodnotiť funkciu chlopne, globálnu a lokálnu kontraktilitu myokardu a identifikovať oblasti hypo-, dys- a akinézy. Echokardiografia navyše umožňuje zistiť výpotok v perikardiálnej dutine a diagnostikovať srdcovú tamponádu. Hodnota metódy závisí od zručnosti a skúseností operátora pri získavaní a interpretácii ultrazvukového obrazu.
Množstvo neinvazívnych metód: metóda zmiešaného inertného plynu (MIET), ultrazvuk, CT a MRI - umožňuje kvantitatívne alebo semikvantitatívne posúdiť stupeň OL. Posledné dve metódy (bez kontrastu) neumožňujú diferenciáciu VSVL, krvi pľúcnych ciev a elementov pľúcneho parenchýmu. Ultrazvukové hodnotenie („fenomén kométového chvosta“) je obmedzené na prípady kardiogénnej OA a nemožno ho použiť pri akútnom poškodení pľúc kvôli podobnému akustickému vzoru fibrotických zmien.
ZÁVER
Ukazovatele získané pomocou moderného hemodynamického monitorovania slúžia ako cenný sprievodca počas anestézie a intenzívnej starostlivosti o kritické ochorenia. Hemodynamické monitorovanie má významnú prognostickú hodnotu a môže zlepšiť klinický výsledok a znížiť výskyt komplikácií pri použití moderných diagnostických a terapeutických metód. Napriek neustálemu vývoju a zdokonaľovaniu zatiaľ neexistuje univerzálna metóda monitorovania krvného obehu, ktorá by zlepšila výsledok ochorenia a znížila úmrtnosť pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Na vyhodnotenie nových metód hemodynamického monitorovania sú potrebné rozsiahle klinické štúdie.
BIBLIOGRAFIA
Bunyatyan A.A., Ryabov G.A., Manevich A.Z. Anestéziológia a resuscitácia. - M.: Medicína, 1984.
Intenzívna starostlivosť / Pod všeobecnou. vyd. P. Marino. - M.: GEOTAR-Med, 1998.
An1:opeSh M., Leyy M., Ans1re\V5 R.]. e! a1. Netoyupagts topyopp^ t $bosk aps! trNsa- Iop8 1og tapa§etep1;: 1p1: egpa1: yupa1 Sopzepzsh SopHegepse. Rush, Rhapse, 2006, Arp1 27 -28 // Shegshue Sage Mes1. - 2007, Reb.
Vegpags! S.K., Zorko S., Segga R. e( a1. Ri1topagu aPegu sagye^epgaIop ans! sHntsa1 ouiGsote$: 1;be NaIopa1 NeaP, bip§, anps! B1ooc1 1n$(lSh(;e aps! Eooc! aps! Eooc!
SoerGeP M.5.S., Keeler B.A., Akuo1 V.e1 a1. Coa1-cHrec(;ec1 Yashc1 tapa§etep1; geises ua$orge$- sor aps!ca!;ecbо1atte i$e t carcIac $ig§regu pa^etz // 1n1;en51ue Cage Mes!. - 2007. - Uo1 33 - R. 96-103.
Klgoy M.U., Kigkou UU., E^ershaes I,.].
Ma1bgat M., Bepoer T., Eeeren E. Cos^-e^ecIuepesz oG gsttaPu tua$1ue beto^upanj tom!;opp§//Wearbok oG Megshue Carage ans! Eter^epsu MesNste, 2005 / EÚ!. Utsep!: - VegNp; Helc1e1ber§; Y.U.: Zrppeg-Ver1ag, 2005. - R. 603-631.
Magk].V., 51au§b1;er T.R. CarcHoua$ci1ar shopIopn^ // Anez(;be$1a. - 6rb es] / Ec!. K.E. MShreg - E1$eY1er Crichsht uyt§5(;ope, 2005. - R. 1265-1362.
Oshsk SiMe 10 CarsNori1topagu Sage / ES!. R.K. 1lsb|;en1:bа1 - Ec!\uarc15 Chesaepses, 2002. - R. 1-112.
Shuerz E., Liuyen V., Nay51as! 5. e! a1. Eag1y Coa1-01res1;ec! "Tegaru CoHaogalue Cgoir: Ear1y eoa1-cHrec1;ec1 rеgaru m 1;be Ggea1;temp1o!" 345 - R. 1368-1377.
Ko^erz R. 1pua51ue beto^uparshs totShpp^ // AppPes! CarcHoua$ci1ag Pbu$yu1o§y/Ec!. M.K. Rtzku - VegNp; Helc1e1ber§; Y.U.: Zrppeg-Ver1ag, 1997. - R. 113-128.
Tie E5SARE 1pue$i§a1;og$ aps! E5SARE 5Shs1u SoogsNpaShgz. Eyа1а1;ун §Шс!у оГ сон§е$1пуе еаП ГаНіе ас! ri1topagu aPergu karbeGerngaiop e^es^uepezz: 1:be E5CARE 1na1 // ]AMA - 2005. - Uo1. 294. - R. 1625-1633.
Tie 1n1:ep51Ue Sage SHI Mapia1/Es!. R.Y. Bankep. - Sh.V. Zaiperz, 2001.
Mye1er A.R., Berpars! S.K., Totrzop V.T. e* a1. Ri1shopagu-ag1;egu erziz sepGrga1 uepos carbe!;er 1o §shs1e 1hea(;temp1 oG ac1;e 1in§ t;shgu // N. En§1.]. Mes!. - 2006. - Vo1. 25, N 354 - R. 2213-2224.

NEINVAZÍVNY HEMODYNAMICKÝ MONITORING AKO METÓDA KONTROLY INFÚZNEJ TERAPIE

S.V. Sviridov, S.V. Fedorov, N.O. Alemans

Katedra anestéziológie a reanimatológie Ruskej štátnej lekárskej univerzity

Monitorovanie kardiovaskulárneho systému je v súčasnosti nevyhnutným predpokladom modernej intenzívnej starostlivosti, resuscitácie a anestéziológie. Za „zlatý“ štandard hodnotenia centrálnej hemodynamiky (CHD) sa považujú invazívne (krvavé) metódy výskumu, keďže majú najväčšiu presnosť a informačný obsah. V tomto ohľade sa až donedávna bioimpedančné metódy nepovažovali za konkurenčné so „zlatým“ štandardom. Okrem toho sa považovali za neprijateľné pre výskum u pacientov počas operácie a anestézie, v štádiách intenzívnej starostlivosti a v praxi intenzívnej starostlivosti. Ich hlavnými nevýhodami boli: nedokonalé vybavenie, zdĺhavá kalibrácia pred štúdiou, manuálne spracovanie prijatých informácií, čo úplne vylučovalo možnosť on-line sledovania a umožňovalo veľkú chybu v absolútnych hodnotách hľadaných hodnôt.

Vývoj počítačových systémov na hemodynamické hodnotenie umožnil mimoriadne prispieť k zlepšeniu neinvazívnych metód štúdia ICHS a minimalizovať oneskorenie v meraní hodnoty tepového objemu (SV) od invazívnych techník.

Neinvazívna impedančne-metrická metóda na hodnotenie krvného obehu v praxi intenzívnej starostlivosti dnes dostala nové „občianstvo“ a možno ju považovať za nevyhnutnú a postačujúcu zložku monitorovania kardiovaskulárneho systému, a to aj počas infúznej terapie (IT).

Vykonávanie IT je spojené s určitým hydrodynamickým (vodným) zaťažením kardiovaskulárneho systému človeka, ktoré sa v bežnej klinickej praxi sleduje a hodnotí dynamikou systolického (BP) a diastolického (BPd), krvného tlaku, srdcovej frekvencie (HR) a údaje centrálny venózny tlak (CVP) za predpokladu, že jedna z centrálnych žíl, napríklad podkľúčová, je katetrizovaná. Hardvérovo-počítačový systém „RPC-01 Medass“ vyvinutý Vedeckým a technickým centrom „Medass“ vám umožňuje vizualizovať (v režime zaznamenávania trendov alebo vo forme tabuľky) dynamiku všetkých hlavných parametrov centrálneho nervového systému vo fázach. infúzno-transfúznej terapie: srdcový výdaj (CO), srdcový index (CI), celkový periférny vaskulárny odpor (TPVR), index mechanickej (LVMI) a šokovej práce (LVSI) ľavej komory, plniaci tlak ľavej komory (LVF) , centrálny obehový objem (CCV), hodnota základnej hrudnej impedancie.

Dnes máme skúsenosti s monitorovaním ICHS počas IT u viac ako 5 000 tisíc pacientov rôzneho profilu – v chirurgii, v terapii, u traumatických pacientov po kombinovanej traume, u gynekologických pacientov, u chirurgických pacientov počas operácie a anestézie, v celkovom resuscitačnom profile.

Aké sú podľa nás hlavné problémy, ktorým čelia lekári počas IT. Po prvé, je potrebné presne vypočítať potrebu objemu a kvality zloženia infúznych médií; po druhé, pred vykonaním IT je potrebné posúdiť funkčný stav kardiovaskulárneho systému u konkrétneho pacienta, čím sa zabráni nevyhnutnosti hydrohemodynamického preťaženia myokardu; po tretie, je potrebné prísne dodržiavať rýchlosť podávania infúznych médií; po štvrté, vziať do úvahy, že moderné infúzne lieky (dextrány, deriváty želatíny, škrob, kryštaloidné a glykozylované roztoky, lieky na parenterálnu výživu) majú odlišný, ale vysoko účinný hemodynamický účinok.

Hlavné indikácie pre IT v anestéziologickej a resuscitačnej praxi sa vo väčšine prípadov týkajú náhrady straty krvi (napríklad počas operácie) alebo obnovy rôzneho stupňa dehydratácie. Niekedy denný objem podávaného infúzneho média presahuje 40-60 ml/kg telesnej hmotnosti za deň. Takáto masívna infúzna terapia môže výrazne zmeniť celkový hemodynamický profil a systém regulácie krvného obehu. Pre ilustráciu uvediem klinický príklad ilustrujúci dynamiku zmien hlavných parametrov CGD počas plánovanej IT u pacienta A., 34-ročného, ​​na druhý deň pooperačného obdobia.

Pacient A., 34-ročný, bol prijatý na kliniku s diagnózou perforovaný vred bulbu dvanástnika. Difúzna fibrinózna peritonitída. Bola vykonaná urgentná operácia - laparotómia, sutúra perforácie dvanástnika, sanitácia a drenáž brušnej dutiny. Počas operácie, ktorá trvala 1 hodinu 40 minút, podal anestéziológ intravenózne 1600 ml kryštaloidných roztokov (800 ml izotonického roztoku chloridu sodného a 800 ml Ringer-Lockeho roztoku). Počas 1. dňa pooperačného obdobia bol objem infúzií 3200 ml. Počnúc 2. dňom pooperačného obdobia sa uskutočnila IT riadená hemodynamickými parametrami. Vzhľadom na to, že pacient bol mladý, bez sprievodných kardiovaskulárnych ochorení a počas prvých 24 hodín bol celkový stav úplne stabilizovaný, vykonávanie IT nevzbudzovalo žiadne obavy. Monitorovanie ICHS však umožnilo identifikovať množstvo nežiaducich hemodynamických účinkov priamo súvisiacich s IT (pozri tabuľku 1).

Ako je uvedené v tabuľke, počas IT obdobia zostali ukazovatele ADC a ADD stabilné. Zároveň sa značne zmenila povaha regulácie krvného obehu. V počiatočných štádiách IT, po intravenóznom podaní 400 ml dextránu s nízkou molekulovou hmotnosťou, sa reopolyglucín výrazne zvýšil - až na 18,2 mmHg. LVDP sa zvýšil (z počiatočných 15,5 mmHg), čo bolo sprevádzané trendom k poklesu LVMI, SV, UI, MOS a CI. Tento účinok destransu, ktorý pri rýchlom podávaní vedie k riziku rozvoja srdcového zlyhania, je dobre známy, čo sa berie do úvahy pri podávaní pacientom s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Zároveň bola podobná reakcia zo strany kontraktility myokardu u tohto pacienta vo všeobecnosti neočakávaná. Ďalšia infúzna terapia podľa schémy uvedenej v tabuľke do určitej miery pokračovala v kardiodepresívnom účinku (a to na pozadí stabilných parametrov krvného tlaku). Po celkovej infúzii 1200 ml počas 1,7 hodiny sa teda hodnoty LVMI znížili o 23 % a SI o 23,9 % a TPR sa výrazne zvýšili o 169 % (celková hodnota bola vo fyziologickom rozmedzí). Charakteristické je, že hodnoty hrudnej impedancie klesli o 10,1 %, čo svedčí o zadržiavaní tekutín v hrudníku (v pľúcach?). Samozrejme, celkový klinický obraz bol kontrolovaný, pacient nevykazoval žiadne ťažkosti a ukazovatele krvného tlaku, ako sme opakovane zdôrazňovali, zostali stabilné. Zároveň sme po celkovej infúzii 2000 ml považovali za vhodné prerušiť IT na niekoľko hodín, pretože Hodnota SI v súčasnosti dosiahla najnižšiu hodnotu - o 36,9 % menej ako počiatočné hodnoty a parametre LVMI boli o 30,7 % nižšie ako počiatočné hodnoty.

Tento klinický príklad ilustruje zložitosť hemodynamických prejavov, s ktorými sa môže transfuziológ stretnúť počas zdanlivo rutinného IT zákroku.

U pacientov s poruchou regulácie kardiovaskulárneho systému - u pacientov s ischemickou chorobou srdca, hypertenziou, arytmiami si použitie IT vyžaduje starostlivé dynamické sledovanie parametrov ICHS.

Účelom monitorovania v anestéziológii a intenzívnej medicíne je zaistiť bezpečnosť pacienta. Pri vykonávaní anestézie a liečbe pacientov v kritickom stave je to obzvlášť dôležité, pretože problémy sledovania a riadenia životných funkcií, čiastočne alebo úplne, rieši lekár.

Moderné typy monitorovania v detskej anestéziológii by preto mali zabezpečiť kontinuálne zaznamenávanie stanovených ukazovateľov, ich prezentáciu v číselnej alebo grafickej podobe v reálnom čase a dynamike, primárnu interpretáciu získaných údajov a v neposlednom rade aj aktiváciu poplašného systému. Kvalifikovaná práca lekára s monitorovacím zariadením si samozrejme vyžaduje nielen určité technické a „užívateľské“ zručnosti, ale aj znalosť princípov ich fungovania, možných zdrojov chýb, obmedzení atď.

Výhody a nevyhnutnosť použitia monitorovacej techniky počas anestézie a intenzívnej starostlivosti potvrdili mnohé klinické štúdie. V súčasnosti sú vo väčšine krajín prijaté a právne schválené štandardy lekárskeho monitorovania, ktoré zaväzujú lekára používať túto techniku ​​v každodennej práci. Na druhej strane nesmieme zabúdať, že ani jeden monitorovací komplex nedokáže poskytnúť taký holistický dojem o stave pacienta, aký lekár dostáva počas vyšetrenia.

Moderné typy monitorovania v anestéziológii

Monitorovanie teploty v anestéziológii

Monitorovanie teploty je indikované počas anestézie, liečby horúčkovitých stavov a dojčenia novorodencov. Na kontrolu teploty v anestéziológii a intenzívnej medicíne sa používajú elektronické teplomery s digitálnym displejom. Senzory týchto zariadení sú termistory rôznych tvarov, prispôsobené na prilepenie na kožu alebo vloženie do dutého orgánu. Najkompletnejšie informácie možno získať súčasným monitorovaním periférnej teploty (kožné senzory) a centrálnej teploty (rektálne, pažerákové, intravaskulárne senzory). V tomto prípade sa nielen sledujú odchýlky od normálnej teploty (hyper- alebo hypotermia), ale nepriamo sa hodnotí aj stav hemodynamiky, keďže gradient centrálnej a periférnej teploty koreluje s hodnotou srdcového indexu. Napríklad pri hypovolémii a šoku na pozadí poklesu srdcového výdaja a perfúzie tkaniva dochádza k výraznému zvýšeniu teplotného gradientu.

Invazívne monitorovacie metódy v anestéziológii

Monitorovanie zloženia plynov v arteriálnej krvi je moderným „zlatým štandardom“ intenzívnej starostlivosti, ktorý umožňuje presné posúdenie stavu výmeny plynov v pľúcach, primeranosti ventilácie a oxygenoterapie.

Arteriálnu krv je možné získať rôznymi spôsobmi, pričom najvhodnejšia je periférna arteriálna katetrizácia. Na dynamické hodnotenie výmeny plynov je povolené používať periodické prepichovanie tepien alebo vykonávať analýzu arterializovanej kapilárnej krvi. Výhody a nevýhody rôznych metód monitorovania krvných plynov sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka. Metódy invazívneho monitorovania krvných plynov

Vzhľadom na to, že katetrizácia periférnych artérií, najmä u malých detí, je náročný a potenciálne nebezpečný postup, lekári na jednotkách intenzívnej starostlivosti si pri svojej každodennej práci zvyčajne vystačia s analýzou arterializovanej kapilárnej krvi.

Indikácie pre arteriálnu katetrizáciu u detí vznikajú pri potrebe používania hyperoxických respiračných zmesí (FiO2 0,8) dlhšie ako 6 - 12 hodín, a to aj napriek intenzívnej respiračnej terapii.

U detí sa najčastejšie katetrizuje radiálna artéria. Pred katetrizáciou je potrebné zabezpečiť primeranosť kolaterálneho prietoku krvi cez ulnárnu artériu. Optimálna poloha pre punkciu sa dosiahne extenziou a supináciou ruky. Po palpačnom objasnení umiestnenia a. radialis (laterálne od šľachy povrchového flexoru) sa koža ošetrí antiseptickým roztokom a pod uhlom 30° proti smeru prietoku krvi sa vykoná punkcia. Keď sa v pavilóne ihiel objaví krv, kanyla sa zavedie do tepny a ihla sa vyberie. Po fixácii sa kanyla pripojí k kontinuálnemu preplachovaciemu systému heparinizovaným fyziologickým roztokom rýchlosťou 1,0-1,5 ml/hod.

Centrálny venózny tlak (CVP) sa monitoruje pomocou katétra zavedeného do podkľúčovej alebo vnútornej jugulárnej žily, ktorého koniec by mal byť umiestnený na križovatke hornej dutej žily do pravej predsiene. Umiestnenie katétra v cievnom lôžku je nevyhnutne monitorované počas rádiografického vyšetrenia. CVP sa zvyčajne meria pomocou kalibrovanej trubice pripojenej ku katétru (Waldmannov prístroj). Hodnota CVP približne zodpovedá tlaku v pravej predsieni, a preto nám umožňuje posúdiť koncový diastolický objem (preload) pravej komory. CVP v najväčšej miere závisí od objemu cirkulujúcej krvi a kontraktility pravej strany srdca. Dynamické sledovanie hodnoty CVP, najmä v porovnaní s inými hemodynamickými ukazovateľmi, preto umožňuje posúdiť tak stupeň objemu, ako aj kontraktilitu myokardu.

Moderné monitorovacie zariadenia

Na oddeleniach anestéziológie a intenzívnej medicíny je široko využívaná monitorovacia technika, reprezentovaná prístrojmi, ktoré monitorujú ako jednotlivé ukazovatele, tak aj monitorovacie komplexy, ktoré umožňujú sledovať stav a fungovanie rôznych orgánov a systémov tela. Moderné monitory umožňujú nielen získať v reálnom čase pomerne presné kvantitatívne charakteristiky rôznych ukazovateľov a ich dynamických zmien v určitom čase, ale aj automaticky interpretovať získané údaje, predpovedať a identifikovať vývoj ohrozených stavov a poskytnúť pomoc pri výber diagnostického a liečebného algoritmu.

Monitorovanie dýchania počas operácie u detí

Metóda pulznej oxymetrie

Pulzná oxymetria je optická metóda na stanovenie percenta nasýtenia hemoglobínu kyslíkom (SaO2). Metóda je zaradená do štandardu povinného intraoperačného monitorovania a je indikovaná pri všetkých metódach oxygenoterapie. Je založená na rôznom stupni absorpcie červeného a infračerveného svetla oxyhemoglobínom (HbO2) a redukovaným hemoglobínom (RHb).

Svetlo zo zdroja prechádza tkanivom a je snímané fotodetektorom. Prijatý signál vypočíta mikroprocesor a hodnota SaO2 sa zobrazí na obrazovke zariadenia. Na rozlíšenie saturácie hemoglobínu vo venóznej a arteriálnej krvi prístroj zaznamenáva svetelný tok prechádzajúci len cez pulzujúce cievy. Preto hrúbka a farba kože neovplyvňuje výsledky merania. Okrem SaO2 vám pulzné oxymetre umožňujú posúdiť perfúziu tkaniva (na základe dynamiky amplitúdy pulzovej vlny) a srdcovú frekvenciu.

Pulzné oxymetre nevyžadujú predbežnú kalibráciu, fungujú stabilne a chyba merania nepresahuje 2-3%.

Vzťah medzi PaO2 a SaO2 je určený disociačnou krivkou oxyhemoglobínu, ktorej tvar a drift závisí od faktorov ako pH, až, pCO2, 2,3-DPG a pomer fetálneho a dospelého hemoglobínu. Toto by sa malo brať do úvahy pri interpretácii získaných údajov. Zároveň je zrejmé, že pokles SaO2 o 90 % odráža rozvoj hypoxémie a zvýšenie SaO2 o 98 % naznačuje nebezpečnú úroveň hyperoxémie.

Príčinou nestabilnej činnosti pulzného oxymetra môže byť nadmerné vonkajšie osvetlenie, zvýšená motorická aktivita pacienta, pokles srdcového výdaja a výrazný kŕč periférnych ciev.

Pulzný oxymeter nedokáže „rozlíšiť“ medzi oxyhemoglobínom a karbohemoglobínom a methemoglobínom. Toto je potrebné vziať do úvahy pri interpretácii výsledkov získaných u pacientov so zvýšenými hladinami týchto patologických foriem hemoglobínu v krvi.

Transkutánne meranie pO2 a pCO2

Polarografické elektródy (Clarkove elektródy) umožňujú neinvazívne stanovenie napätia kyslíka a oxidu uhličitého (PtcO2 a PtcCO2) v kapilárnej vaskulatúre dermis. Pred meraním je potrebné prístroj kalibrovať. Senzory obsahujúce výhrevné teleso sú hermeticky prilepené k pokožke. Zahrievanie sa vykonáva na zlepšenie mikrocirkulácie a zlepšenie difúzie plynu. Stabilizácia hodnôt zariadenia (dosiahnutie plató) zvyčajne trvá najmenej 15-20 minút. Aby ste sa vyhli popáleniu pokožky, musí byť senzor každé 2-3 hodiny znovu prilepený na nové miesto.

Korelácia transkutánnych a arteriálnych krvných plynov závisí vo veľkej miere od stavu perfúzie tkaniva, ale aj pri uspokojivej mikrocirkulácii je PtcO2 približne o 25 % nižší ako PaO2 a PtcCO2 je o 30 % vyšší ako PaCO2 nedostatky obmedzujú rozšírené používanie transkutánneho monitorovania v intenzívnej starostlivosti. Porovnanie údajov z transkutánneho monitorovania s inými indikátormi okysličenia (napríklad SaO2) sa zároveň môže použiť na posúdenie stavu perfúzie tkaniva s určitou mierou spoľahlivosti.

Sledovanie koncentrácie kyslíka v dýchacích plynoch je potrebné po prvé pre kontrolu chodu mixérov a dávkovacích zariadení a po druhé pre využitie hodnoty FiO2 pri výpočte rôznych ventilačných ukazovateľov (alveolárno-arteriálny gradient O2, index oxygenácie a pod.). Použitie metódy je indikované na anestéziu a liečbu všetkých pacientov, ktorým je predpísaná oxygenoterapia.

Na sledovanie koncentrácie kyslíka sa používajú dva typy moderných senzorov: pomalé – zaznamenávajú len priemernú hodnotu indikátora a rýchle – zaznamenávajú okamžitú koncentráciu kyslíka.

Činnosť pomalého senzora je založená na elektrochemickom princípe, senzorový prvok generuje prúd úmerný koncentrácii kyslíka v zmesi plynov. Pomalý senzor je zvyčajne umiestnený buď pri zdroji čerstvej plynnej zmesi (na monitorovanie činnosti dávkovacieho zariadenia) alebo v inhalačnom okruhu anestéziologického alebo dýchacieho prístroja (na sledovanie koncentrácie O2 vo vdychovanom plyne). Hlavná nevýhoda tohto snímača je spojená s jeho veľkou zotrvačnosťou – časové oneskorenie je niekoľko desiatok sekúnd. Okrem toho zostáva senzorový prvok zariadenia v prevádzke relatívne krátky čas (asi 1 rok), po ktorom je potrebné ho vymeniť za nový.

Oximetria

Činnosť rýchleho kyslíkového senzora je založená na paramagnetickom princípe. Táto technika umožňuje zaznamenať oxigram - grafické zobrazenie zmien koncentrácie (alebo parciálneho tlaku) kyslíka vo všetkých fázach dýchacieho cyklu. Oxigramová analýza umožňuje sledovať účinnosť pľúcnej ventilácie a perfúzie, ako aj tesnosť dýchacieho okruhu. Najmä koncentrácia kyslíka v konečnej časti vydychovaného plynu úzko koreluje s alveolárnou koncentráciou a rozdiel v koncentráciách kyslíka vo vdychovanom a vydychovanom plyne nám umožňuje vypočítať spotrebu kyslíka - jeden z najdôležitejších ukazovateľov metabolizmu.

Kapnografia

Kapnografia - registrácia koncentrácie CO2 v dýchacích plynoch je jednou z najinformatívnejších a najuniverzálnejších metód monitorovania. Kapnogram umožňuje nielen posúdiť stav pľúcnej ventilácie, ale aj sledovať stav dýchacieho okruhu, overiť polohu endotracheálnej trubice, rozpoznať akútne poruchy metabolizmu, systémového a pľúcneho prekrvenia. Kapnografia je indikovaná na anestéziu, mechanickú ventiláciu a iné metódy respiračnej terapie.

Princíp činnosti kapnografu je založený na adsorpcii infračerveného svetla oxidom uhličitým. Moderné kapnografické senzory sa delia na senzory priameho prietoku, kedy je analyzátor inštalovaný priamo v dýchacom okruhu a senzory bočného prietoku, kedy je plyn z dýchacieho okruhu nasávaný do prístroja cez katéter a tam analyzovaný.

Výsledky analýzy sa zobrazujú na obrazovke vo forme krivky znázorňujúcej zmenu koncentrácie CO2 v reálnom čase, grafu dynamiky tohto ukazovateľa (trendu) a digitálnej hodnoty parciálneho tlaku CO2 vo finále. časť vydychovaného plynu (PETCO2). Posledný ukazovateľ je najdôležitejší, pretože v skutočnosti odráža parciálny tlak CO2 v alveolárnom plyne (PACO2), čo nám zase umožňuje posúdiť parciálny tlak CO2 v arteriálnej krvi - PaCO2 (zvyčajne rozdiel medzi PACO2 a PaC02 je asi 3 mm Hg.). Preto na monitorovanie účinnosti ventilácie vo väčšine prípadov stačí kontrolovať PETCO2 bez použitia invazívnych techník.

Ako by sa malo vykonávať monitorovanie dýchania počas operácie u detí?

Monitorovanie koncentrácie anestetík umožňuje kontrolovať činnosť dávkovacích zariadení a zvyšuje bezpečnosť inhalačnej anestézie. Tento typ monitorovania je povinný pri použití reverzibilného dýchacieho okruhu, ako aj pri vykonávaní anestézie pomocou techník so zníženým prietokom čerstvého plynu (nízky prietok a minimálny prietok), keď sa koncentrácia anestetika inštalovaného na výparníku nezhoduje s jeho koncentrácia vo vdychovanom plyne. Preto sú moderné anestetické prístroje štandardne vybavené analyzátormi koncentrácie anestetík, ktoré fungujú na princípe adsorpcie infračerveného žiarenia. Nepretržité meranie koncentrácie pomáha predchádzať predávkovaniu alebo náhodnému použitiu inhalačného anestetika, ktoré nie je určené pre konkrétny vaporizér. Tento typ monitorovania nemá žiadne kontraindikácie.

Grafické sledovanie mechanických vlastností pľúc pri umelej ventilácii je relatívne novou a perspektívnou metódou diagnostiky stavu vonkajšieho dýchania. Až donedávna bolo možné registráciu dýchacích slučiek „objemovo-tlakové“ a „objemové prúdenie“ vykonávať len pomocou špeciálneho diagnostického zariadenia. V súčasnosti sú moderné ventilátory vybavené grafickými displejmi, ktoré umožňujú v reálnom čase zaznamenávať nielen dnes už tradičné tlakové a prietokové krivky, ale aj dýchacie slučky. Grafický monitoring poskytuje veľmi dôležité informácie, ktoré nie je možné získať inými výskumnými metódami. Najmä analýza grafických informácií vám umožňuje optimalizovať parametre mechanickej ventilácie, ako je dychový objem, trvanie nádychu, pozitívny tlak na konci výdychu a mnoho ďalších.

Monitorovanie nervového systému počas chirurgického zákroku u detí

Elektroencefalografia(EEG) - registrácia elektrických potenciálov generovaných mozgovými bunkami. Elektródy strieborného pohára sa v súlade so štandardnou schémou zapojenia aplikujú na pokožku hlavy. Elektrické signály sú filtrované, zosilnené a prenášané na obrazovku zariadenia alebo zaznamenané na papier. EEG nám umožňuje zistiť prítomnosť patologickej aktivity spojenej s reziduálnou organickou patológiou fokálnej alebo epileptoidnej povahy. Poruchy bioelektrickej aktivity môžu byť spojené s poruchami cerebrálnej cirkulácie, hypoxiou, pôsobením anestetík atď. Obmedzenia používania tohto typu monitorovania sú spojené s neschopnosťou rýchlo spracovať a interpretovať získané výsledky. Určité vyhliadky sú spojené so zlepšením a implementáciou nových počítačových programov na automatickú analýzu údajov. V súčasnosti sa EEG monitorovanie využíva najmä pri zásahoch na mozgových cievach a operáciách s použitím umelého obehu.

Monitorovanie evokovaného potenciálu je neinvazívna metóda na hodnotenie funkcie CNS meraním elektrofyziologickej odpovede na senzorickú stimuláciu. Metóda umožňuje identifikovať a lokalizovať poškodenie rôznych častí centrálneho nervového systému.

Senzorická stimulácia pozostáva z opakovanej aplikácie svetelných alebo akustických signálov, prípadne elektrickej stimulácie zmyslových a zmiešaných periférnych nervov. Kortikálne evokované potenciály sa zaznamenávajú pomocou elektród umiestnených na pokožke hlavy.

Technika evokovaného potenciálu je indikovaná pri neurochirurgických operáciách, ako aj na hodnotenie neurologického stavu v pooperačnom období.

Monitorovanie neuromuskulárneho prenosu

Určené pre všetkých pacientov užívajúcich svalové relaxanciá, ako aj počas regionálnej anestézie na identifikáciu nervu a určenie stupňa senzorickej blokády. Podstatou metódy je elektrická stimulácia periférneho nervu a zaznamenávanie kontrakcií inervovaného svalu. V modernej anestéziologickej praxi sa najčastejšie stimuluje ulnárny nerv a zaznamenáva sa kontrakcia m. adductor pollicis.

Štandardnou stimulačnou technikou je dodanie štyroch po sebe nasledujúcich impulzov s frekvenciou 2 Hz. Absencia odpovede na všetky štyri impulzy zodpovedá 100% neuromuskulárnej blokáde, 3 impulzom - 90%, 2 impulzom - 80% a 1 impulzu - 75% blokáde. Klinické príznaky svalovej relaxácie sa vyskytujú, keď je nervovosvalová blokáda nad 75 %.

Pri posudzovaní výsledkov štúdie je potrebné vziať do úvahy, že výskyt bloku a následné obnovenie vodivosti v rôznych svalových skupinách sa nevyskytuje súčasne. Napríklad po užití svalových relaxancií sa nervovosvalové vedenie v bránici zastaví neskôr a obnoví sa skôr ako v m. adductor pollicis.

Mozgová spektroskopia

Relatívne novou metódou neuromonitoringu je cerebrálna oxymetria alebo blízka infračervená spektroskopia. Táto neinvazívna metóda umožňuje kontinuálne meranie hemoglobínu a jeho frakcií (oxy- a deoxyhemoglobínu) v mozgovom tkanive v reálnom čase. Okrem toho je možné pomocou cerebrálnej spektroskopie posúdiť dynamiku redoxného stavu cytochrómoxidázy v mozgových bunkách. Cytochrómoxidáza, ktorá je konečným enzýmom dýchacieho reťazca, katalyzuje viac ako 95 % využitia bunkového kyslíka a jej oxidačný stav priamo odráža stav tkanivového dýchania mozgových buniek.

Podstatou metódy je meranie stupňa absorpcie svetla v rozsahu vlnových dĺžok od 700 do 1000 nm. Senzor cerebrálneho oxymetra sa aplikuje na bezvlasý povrch pokožky hlavy pacienta, najlepšie na prednú oblasť. Konštrukcia snímača obsahuje žiarič, ktorý vyžaruje monochromatické laserové svetlo so špecifikovanými vlnovými dĺžkami, a dva detektory vnímajúce svetlo umiestnené v rôznych vzdialenostiach od žiariča. Prvý detektor, umiestnený bližšie k žiariču, vníma svetlo odrazené od povrchových tkanív. Vzdialenejší detektor prijíma svetlo odrazené od celej hrúbky tkaniva. Počítačové spracovanie prijatých signálov umožňuje vypočítať hodnoty súvisiace priamo s mozgom.

Celkový obsah hemoglobínu odráža stupeň prekrvenia perikortikálnych oblastí mozgu. Keď sa koncentrácia hemoglobínu zmení v dôsledku straty krvi alebo po transfúzii krvi, táto hodnota môže naznačovať rozsah týchto zmien. Pomer oxyhemoglobínu a deoxyhemoglobínu je vyjadrený ako lokálna saturácia hemoglobínu kyslíkom v tkanivách (rS02) a charakterizuje procesy dodávania a spotreby kyslíka tkanivami. Táto hodnota závisí od perfúzie tkaniva, kyslíkovej kapacity krvi a úrovne metabolizmu v mozgových bunkách. U detí starších ako 6 rokov sú normálne hodnoty lokálnej cerebrálnej saturácie 65-75%. Zvýšenie obsahu oxyhemoglobínu môže naznačovať zvýšenie saturácie krvi kyslíkom alebo arteriálnu hyperémiu v pozorovanej oblasti. Pokles tohto ukazovateľa teda naznačuje opačné procesy. Zvýšenie množstva deoxyhemoglobínu indikuje buď hypoxémiu, ktorá sa prejavuje znížením saturácie arteriálnej kyslíka, alebo zvýšenie spotreby kyslíka tkanivami. Ak je venózny odtok z jedného alebo druhého dôvodu narušený, tento údaj sa môže tiež zvýšiť. Oxidačný stav cytochrómoxidázy úplne závisí od procesov prenosu elektrónov do reťazca respiračných enzýmov a ich prijatia kyslíkom a oxidáciou. Dodávanie je relatívne stabilný proces a je určený prítomnosťou substrátu (glukózy), zatiaľ čo oxidácia je labilnejšia a závisí od prítomnosti kyslíka v prostredí. Rýchly pokles oxidovanej frakcie Cytaa3 naznačuje nedostatok kyslíka alebo zníženie bunkového metabolizmu. Na základe súhrnu získaných údajov sa dá celkom určite posúdiť okysličenie a metabolický stav mozgu.

Cerebrálna oxymetria ako metódu monitorovania pravdepodobného hypoxického alebo ischemického poškodenia mozgu možno použiť u pacientov v kritických stavoch pri vykonávaní rôznych spôsobov umelej ventilácie, poskytujúcej inotropnú a volemickú podporu, s mozgovým edémom, s kŕčmi mozgových ciev. Vhodnosť jeho použitia v anestéziológii na účely intraoperačného monitorovania kyslíkového stavu mozgu v kardiovaskulárnej chirurgii, v endovaskulárnej chirurgii ciev hlavy a krku, v neurochirurgii a vo všetkých ostatných prípadoch, kde je riziko hypoxického poškodenia mozgu alebo narušenia cerebrálna perfúzia je extrémne vysoká. Medzi výhody mozgovej spektroskopie patrí neinvazívnosť a bezpečnosť tejto metódy, možnosť kontinuálneho monitorovania s dokumentáciou získaných údajov.

Monitorovanie funkcie srdca počas chirurgického zákroku u detí

Oscilometrická metóda merania krvného tlaku (BP)

V detskej anestéziológii a IT je najrozšírenejšia oscilometrická metóda merania krvného tlaku. Zariadenie na zaznamenávanie kolísania tlaku sa nazýva tlakomer. Automatická pumpa v nastavených intervaloch nafúkne gumenú manžetu umiestnenú na jednej z končatín. Pulzácia tepien spôsobuje v manžete oscilácie, ktorých dynamiku spracováva mikroprocesor a výsledky (sys. TK, diast. TK, priemerný TK a srdcovú frekvenciu) zobrazuje na displeji prístroja.

Výhodou metódy je, že je neinvazívna, nevyžaduje účasť personálu, nevyžaduje kalibráciu a má malé chyby merania. Malo by sa však pamätať na to, že presnosť meraní závisí od veľkosti manžety. Predpokladá sa, že šírka manžety by mala byť o 20-50% väčšia ako priemer končatiny. Užšia manžeta systolický krvný tlak nadhodnocuje, širšia ho naopak podhodnocuje. Je potrebné vziať do úvahy ďalší jav: pri normálnom alebo zvýšenom tóne arteriálnych ciev sa pulzná vlna opakovane odráža od stien ciev a v dôsledku toho sa systolický a pulzný krvný tlak zvyšuje ako v aorte. Naopak, po použití vazodilatancií môže byť krvný tlak v periférnych cievach výrazne nižší ako krvný tlak v aorte. K skresleniu výsledkov dochádza aj pri arytmiách alebo extrémne nízkom pulzovom tlaku.

Elektrokardiografia - druh monitorovania srdcovej funkcie v anestéziológii

Elektrokardiografia je záznam elektrickej aktivity srdca. Elektrické potenciály sa zvyčajne merajú z kožných elektród umiestnených na končatinách alebo hrudníku. Zariadenie meria a zosilňuje prijaté signály, čiastočne filtruje rušenie a artefakty a zobrazuje elektrokardiografickú krivku na obrazovke monitora. Okrem toho sa tepová frekvencia automaticky vypočíta a zobrazí v číselnej forme. Akýkoľvek kardioskop teda umožňuje minimálne kontrolovať frekvenciu a rytmus srdcových kontrakcií, amplitúdu a tvar vĺn EKG.

Diagnostická hodnota EKG závisí od výberu zvodu. Napríklad vo zvode II je ľahšie určiť poruchy rytmu a vedenia, ľahšie rozpoznať ischémiu dolnej steny ľavej komory depresiou ST segmentu pod izolínu v kombinácii s negatívnou T vlnou.

Okrem posúdenia stavu srdcovej aktivity pomáha EKG v niektorých prípadoch pri podozrení na prítomnosť určitých porúch elektrolytov. Napríklad hypokalciémia je charakterizovaná predĺžením úseku ST a „vzdialenosťou“ vlny T od komplexu QRS a pri hyperkaliémii rozšírením komplexu QRS, skrátením úseku ST, zväčšením a priblížením vlny T k Pozoruje sa komplex QRS. Elektrokardiografický obraz sa mení, keď nastanú iné kritické situácie. Vývoj pneumotoraxu vedie k prudkému zníženiu amplitúdy všetkých vĺn EKG.

K interferencii pri registrácii EKG dochádza pri pohybe pacienta, pri prevádzke elektrochirurgického zariadenia alebo pri poruchách kontaktu elektród s pokožkou alebo spojovacích prvkov káblov. Pri automatickom výpočte srdcovej frekvencie môžu byť chyby zariadenia spôsobené tým, že amplitúda vlny T sa ukáže ako porovnateľná s amplitúdou vlny R a procesor ju prečíta ako ďalší srdcový tep. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že číselná hodnota srdcovej frekvencie je vždy priemerná hodnota, pretože indikátory na displeji sa aktualizujú v nastavených intervaloch.

Monitorovanie srdcového výdaja

Srdcový výdaj (CO) je jedným z najcennejších a najinformatívnejších ukazovateľov hemodynamiky. Hodnota CO je potrebná na výpočet srdcových indexov, celkovej periférnej rezistencie, transportu kyslíka atď. Monitorovanie CO je preto indikované pri všetkých kritických stavoch, najmä pri tých, ktoré sú sprevádzané akútnym srdcovým a cievnym zlyhaním, hypovolémiou, šokom, respiračným a renálnym zlyhaním.

Pri liečbe dospelých pacientov sa na monitorovanie CO najčastejšie používa termodilučná metóda, založená na použití balónikového viaclúmenového katétra (Swan-Ganz) zavedeného do pľúcnej tepny. Registrácia zmien teploty krvi v pľúcnej tepne po zavedení ochladeného roztoku do pravej predsiene umožňuje vypočítať objem srdcového výdaja. V pediatrickej praxi sa táto technika takmer nepoužíva kvôli technickým ťažkostiam a vysokému riziku komplikácií spojených s katetrizáciou pľúcnej artérie.

U detí sa SV najčastejšie určuje zriedením indocyanínového farbiva, ktoré sa vstrekne cez katéter do centrálnej žily a pomocou denzitometrického senzora pripevneného na ušnom lalôčiku sa odčíta krivka koncentrácie liečiva. Srdcový výdaj sa vypočíta počítačom na základe analýzy tvaru krivky riedenia farbiva.

Ako sa meria krvný obeh počas operácie u detí?

Ďalšia veľmi častá metóda stanovenia CO v pediatrickej praxi je založená na meraní bioimpedancie hrudníka pri synchrónnom zázname EKG a následnom počítačovom spracovaní získaných údajov. Bohužiaľ presnosť tejto metódy nie je dostatočne vysoká a silne závisí od správnej aplikácie elektród, zmien v objemovom stave a vplyvu vazoaktívnych liečiv používaných v terapii.

V poslednej dobe sa do klinickej praxe zavádzajú neinvazívne metódy stanovenia CO na základe Dopplerovho efektu (transezofageálna, suprasternálna, transtracheálna dopplerovská echokardiografia). Pri použití týchto metód sa CO vypočítava na základe priemeru a lineárnej rýchlosti prietoku krvi v aorte. Široké používanie týchto techník v anestéziológii je obmedzené vysokými nákladmi na vybavenie.