Imunosupresívna liečba autoimunitných ochorení. Imunosupresívna terapia pri transplantácii. Správna liečba počas chronického poškodenia štepu

Droga

Mechanizmus akcie

Cyklosporín (CSA) Takrolimus (FK-506) Azatioprín Mikrofenolát mofetil Sirolimus (Rapamycín) Glukokortikoidy (pre-nizón, metylprednizolón) Briquinar 15-Deoxyspergualín (DSG) Antitymocytový globulín (ATG) Monolonomolokálny anti-ILOC2 Monolonomorubín protilátky - cytokínové protilátky

Inhibuje produkciu IL-2 pomocou T-helperov Inhibuje produkciu IL-2 pomocou T-helperov Inhibuje syntézu DNA a proliferáciu lymfocytov Inhibuje syntézu DNA a proliferáciu lymfocytov Inhibuje funkciu IL-2 Inhibuje produkcia DNA a RNA; okrajové postavenie lymfocytov, znižujú chemotaxiu a funkciu polymorfonukleárnych neutrofilov a makrofágov Inhibuje syntézu DNA Inhibuje dozrievanie a funkciu lymfocytov Viaže sa na povrch T-lymfocytov, inhibuje proliferáciu a funkciu T-lymfocytov Viaže sa na povrch T- lymfocytov, inhibuje proliferáciu a funkciu T-lymfocytov Blokovať funkciu IL-2 Blokovať funkciu cytokínov

Prihojenie alogénneho transplantátu (orgánu) sa dá výrazne zlepšiť užívaním liekov, ktoré potláčajú imunitnú reakciu odmietnutia orgánu, takzvaných imunosupresív.

Na imunosupresívnu liečbu väčšina orgánových transplantačných centier používa trojkombináciu liekov (cyklosporín A, resp. takrolimus (FK-506), prednizolón, azatioprín), ktoré majú rôzne mechanizmy účinku na imunitný systém. Takrolimus (FK-506) a cyklosporín, ktoré majú podobný mechanizmus účinku, majú silný nefrotoxický účinok, a preto si vyžadujú starostlivý výber dávkovania. Kombinácia niekoľkých liekov umožňuje znížiť dávkovanie a toxický účinok každého z nich.

kortikosteroidy vyčerpať zásobu lymfocytov v cirkulujúcej krvi ich zničením. Takrolimus (FK-506), antilymfatické sérum, má podobný účinok. Cyklosporín A blokuje antigénovo špecifickú diferenciáciu T lymfocytov a ich aktiváciu ako efektorových buniek. Liečivo FK-506 má podobný účinok. Tieto lieky prerušujú skorú aktiváciu T buniek a produkciu cytokínov, ktoré sú rozhodujúce pre následnú kaskádu imunitných reakcií, ktoré nakoniec vedú k odmietnutiu transplantovaného orgánu.

Inhibítory metabolizmu(napríklad azatioprín) inhibujú proliferáciu lymfocytov. V posledných rokoch sa začali používať monoklonálne protilátky proti cytokínom, najmä proti 1L-2. Funkciu periférnych lymfocytov alebo T-lymfocytov potláčajú aj antilymfocytové a antitymocytové globulíny.

Rejekčné krízy sa zvyčajne potláčajú zvýšením dávky steroidných hormónov na 100-1000 mg denne alebo dodatočným podávaním antilymfocytových a antitymocytových globulínov, anti-IL-2 protilátok a anticytokínových protilátok.

Imunosupresívne lieky potlačením imunitných obranných mechanizmov príjemcu môžu prispieť k výskytu nežiaducich reakcií - zníženie imunitnej obrany proti infekciám (vrátane vírusových, plesňových), možné zvýšenie rizika rakoviny, objavenie sa Itsenko-Cushingovho syndrómu a iné komplikácie steroidnej terapie (žalúdočné a dvanástnikové vredy), črevá, krvácanie, perforácia vredov, hypertenzia, pankreatitída, šedý zákal a pod.).

Monoklonálne protilátky proti 1L-2 alebo proti cytokínom ovplyvňujú len jednotlivé časti rejekčnej reakcie a v menšej miere inhibujú imunitný systém a obranyschopnosť organizmu proti infekcii a iným komplikáciám imunosupresívnej liečby.

28.5. Transplantácia obličiek

Transplantácia obličiek je najbežnejším zákrokom na svete (až 50 % všetkých transplantácií orgánov). Indikáciou pre transplantáciu obličky je konečné štádium chronického zlyhania obličiek spôsobené chronickou glomerulonefritídou alebo inzulín-dependentným diabetom. Ďalšími dôležitými indikáciami sú polycystická choroba obličiek, hypertenzná nefroskleróza, systémový lupus erythematosus, nefroskleróza, pyelonefritída.

Kandidátmi na transplantáciu obličky sú mladí pacienti, ktorých chronické zlyhanie obličiek nie je spojené so systémovým ochorením, ktoré by mohlo poškodiť transplantovanú obličku. Indikácie transplantácie obličky sa rozširujú pre jej nepopierateľnú výhodu oproti chronickej hemodialýze. Kvalita života pacienta po transplantácii obličky je nepochybne vyššia v porovnaní s pacientom na chronickej dialýze. Deti a mladí ľudia s chronickým zlyhaním obličiek, ktorých telesný a duševný vývoj je spomalený hemodialýzou, potrebujú urgentnú transplantáciu obličky.

Transplantácia obličky je absolútne kontraindikovaná u pacientov s aktívnou infekciou a malígnymi ochoreniami, ktoré nie je možné eliminovať pred operáciou, pretože použitie imunosupresívnej liečby spôsobí exacerbáciu oboch ochorení. Transplantácii obličky bráni vysoký vek, závažné kardiovaskulárne a ťažké sprievodné ochorenia. Relatívnou kontraindikáciou je nedostatočná komunikačná schopnosť potenciálneho príjemcu a nepripravenosť na interakciu s lekárom počas liečebného procesu (duševné ochorenie, drogová závislosť, alkoholizmus atď.). Príjemca musí byť dôkladne vyšetrený klinickými, inštrumentálnymi a laboratórnymi metódami. Na histokompatibilitu je potrebné stanovenie AB0 a titrácia HLA.

Najlepšie výsledky transplantácie obličky sa pozorujú v prípadoch, keď príjemca a žijúci príbuzný darca majú identické HLA antigény. Riziko pre živého darcu pri nefrektómii je prakticky minimálne, zvyšná oblička stredne hypertrofuje a plne kompenzuje funkciu odstránenej. Odoberanie obličky od plateného darcu je zákonom zakázané. Oblička od mŕtveho darcu s mozgovou smrťou pri prísnom dodržiavaní všetkých pravidiel histokompatibilného výberu dobre prežíva pri správne naplánovanej imunosupresívnej liečbe.

Darcovská oblička sa zvyčajne transplantuje do iliakálnej jamky (heterotopický transplantát) extraperitoneálne. U detí, ktoré dostávajú transplantáciu obličky v dospelosti, sa vzhľadom na veľkú veľkosť orgánu používa transperitoneálny prístup s umiestnením obličky do bedrovej oblasti. Obličkové cievy sú prišité na vonkajšiu iliakálnu artériu a žilu. Do močového mechúra sa implantuje šikmo rezaný močovod. Najprv sa spoja obličkové a bedrové žily, potom sa pomocou rovnakého typu spoja obličkové a bedrové artérie a nakoniec sa medzi močovodom a močovým mechúrom vykoná anastomóza.

Funkcia obličiek je vo väčšine prípadov obnovená ihneď po anastomóze, ale normalizácia jej činnosti nastáva v priebehu niekoľkých dní a príznaky zlyhania obličiek vymiznú po niekoľkých týždňoch, takže v pooperačnom období je potrebné vykonať niekoľko sedení hemodialýzy. Imunosupresívna terapia sa uskutočňuje v súlade so všeobecnými pravidlami podľa jedného z dostupných režimov.

Komplikácie v skorom pooperačnom období. Ide o krvácanie, zlyhanie anastomózy močovodu a močového mechúra a tvorbu močových fistúl, infekciu rany a lôžka obličiek. Môžu sa vyskytnúť aj komplikácie ako akútne zlyhanie štepu, odmietnutie štepu a komplikácie spojené s použitím imunosupresívnej liečby.

Dočasný nedostatok funkcie štepu sa pozoruje u 10 – 15 % príjemcov. Zvyčajne je spôsobená rozvojom ťažkej degenerácie alebo nekrózy epitelu stočených tubulov transplantovanej obličky v dôsledku ischémie a hypoxie pred a počas odberu alebo následného skladovania až do transplantácie. V dôsledku toho sa u pacienta vyvinie oligúria alebo anúria. Funkcia transplantovanej obličky sa zvyčajne obnoví do 2. týždňa. Na odstránenie dusíkatých metabolických produktov počas tohto obdobia sa pacient podrobuje hemodialýze. Oligúriu a anúriu môže spôsobiť aj trombóza cievnych anastomóz, obštrukcia močovodu alebo kompresia transplantovanej obličky únikom moču.

Rejekcia štepu má veľký vplyv na klinický priebeh v pooperačnom období.

K hyperakútnej rejekcii dochádza v priebehu niekoľkých minút až hodín po transplantácii. Oblička nadobúda modrastú farbu, zastaví sa v nej krvný obeh, prestane sa uvoľňovať moč a oblička odumiera. Histologicky sa zisťuje rozsiahle ukladanie fibrínu a krvných doštičiek v cievach, akumulácia neutrofilov, krvných doštičiek, erytrocytov a fibrínu v glomerulách a peritubulárnych cievach. Hyperakútna rejekcia nie je liečiteľná imunosupresívami.

Akútna rejekčná kríza sa zvyčajne vyskytuje od 4. dňa po transplantácii a môže sa vyskytnúť opakovane počas niekoľkých mesiacov alebo dokonca niekoľkých rokov. Histologické vyšetrenie odhalí intersticiálnu nefritídu. Pri transplantácii sa zisťuje lymfocytová infiltrácia (imunokompetentné bunky príjemcu) parenchýmu a edém tkaniva. V dôsledku edému sa oblička zväčšuje až do prasknutia puzdra a parenchýmu s následným krvácaním. V oblasti transplantovanej obličky sa objavuje lokálna bolesť, stúpa telesná teplota, vyvíja sa slabosť a pretrvávajúca hypertenzia. Objavuje sa oligúria, zvyšuje sa azotémia (zvyšuje sa kreatinín a močovina v krvi). Tieto príznaky sa zriedkavo pozorujú u príjemcov užívajúcich cyklosporín. U príjemcov, ktorí dostávajú cyklosporín A, nedochádza k opuchu transplantovanej obličky, k zvýšeniu teploty a iba oligúria alebo anúria indikuje rejekčnú reakciu, ktorú možno potvrdiť štúdiom perfúzie obličky pomocou rádioizotopovej metódy. Na objasnenie diagnózy sa vykoná biopsia obličiek. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí zvýšenie veľkosti transplantovanej obličky a hrúbky jej kortikálnej vrstvy.

Histologické vyšetrenie vo včasnom období odhaľuje adhéziu lymfocytov na endotel peritubulárnych kapilár a venul. Ich významná akumulácia vedie k prasknutiu týchto ciev, nekróze stočených tubulov a intersticiálnych infiltrátov. Bunkové infiltráty sú tvorené malými lymfocytmi. Neskôr sa v infiltráte objavia veľké lymfocyty a makrofágy. Ak sa proces odmietnutia blíži k nezvratnosti, pozoruje sa opuch intimy a fokálna fibrinoidná nekróza média, končiaca proliferáciou endotelových buniek a obliteráciou lúmenu malých artérií fibrínom, krvnými doštičkami a lymfoidnými bunkami. Na objasnenie diagnózy akútnej rejekcie sa vykoná transkutánna biopsia obličiek. Hneď po zistení diagnózy sa ihneď nasadí liečba imunosupresívami (steroidné hormóny, OKTZ, antilymfocytové sérum a pod.).

Pri správnej liečbe intersticiálna nefritída transplantovanej obličky úplne zmizne. Ak sa však liečba začne neskoro alebo je dávka imunosupresív neadekvátna, potom akútna rejekčná reakcia môže viesť k nezvratným zmenám na transplantovanej obličke, jej odumretiu a odmietnutiu.

Chronická rejekcia začína 3-4 týždne po transplantácii. Jeho príčinou je rozsiahle obliterujúce poškodenie ciev obličiek. V dôsledku prudkého zúženia lúmenu krvných ciev je narušený prísun krvi do transplantovanej obličky, znižuje sa glomerulárna filtrácia a zvyšuje sa azotémia. Chronické odmietnutie cievneho štepu je najčastejšou príčinou straty funkcie transplantovanej obličky. Intenzívna imunosupresívna liečba je väčšinou neúčinná, oblička postupne odumiera a vzniká potreba jej odstránenia, prevozu pacienta na hemodialýzu a retransplantácie obličky. Niektorí pacienti musia podstúpiť transplantáciu obličky niekoľkokrát.

Komplikácie imunosupresívnej liečby. Základom úspešného výsledku transplantácie obličky je okrem dodržania zásad histokompatibility a operačnej techniky imunosupresívna liečba. Imunosupresívna liečba inhibíciou obrannej imunitnej odpovede organizmu proti transplantovanému orgánu súčasne inhibuje obranné mechanizmy proti infekcii. Infekčné komplikácie (zvyčajne v močovom trakte a v rane) sú pozorované u takmer 90 % príjemcov. Sú pomerne ľahko liečiteľné antibakteriálnymi liekmi. Najnebezpečnejšie je hnisanie v lôžku transplantovanej obličky v blízkosti veľkých ciev v dôsledku hrozby masívneho krvácania a rozvoja sepsy. Preto je potrebné dôsledne dodržiavať pravidlá asepsy a antisepsy nielen počas operácie, ale aj počas celého pooperačného obdobia pri starostlivosti o pacienta (výmena obväzov, katétrov, drenáží a pod.). Pre profylaktické podávanie antibiotík je len malé opodstatnenie, musia sa podávať, keď sa objavia skoré príznaky infekcie.

Spolu s banálnou chirurgickou infekciou sú pre pacienta nebezpečné aj vírusové infekcie, najmä cytomegalovírusové infekcie a vírusy, ktoré spôsobujú herpes. Cytomegalovírusová infekcia sa môže zaviesť do tela príjemcu spolu s transplantovanou obličkou. Priebeh tohto typu infekcie je zvyčajne veľmi ťažký a ohrozuje život pacienta. Keď sa objavia prvé príznaky ochorenia, je potrebné znížiť imunosupresívnu liečbu a podať cytomegalovírusový hyperimunitný globulín.

Vedľajšie účinky liečby steroidmi sú dobre známe. Zvyčajne sa prejavuje ako Itsenko-Cushingov syndróm, medicinálne akné, erózie, vredy žalúdka a dvanástnika. Z dlhodobého hľadiska sa u 5-10 % príjemcov môže vyvinúť nekróza hlavice stehennej kosti a katarakta. Pri nekróze hlavice stehennej kosti je potrebná jej resekcia protetikou jedného alebo oboch bedrových kĺbov. Vedľajší účinok cytostatických liekov (azatioprín atď.) sa prejavuje prudkou inhibíciou hematopoézy kostnej drene (leukopénia, trombocytopénia) a inhibíciou erytropoézy. Preto pri vykonávaní cytostatickej liečby je potrebné neustále monitorovať stav hematopoetického systému a podľa toho upraviť dávkovanie liekov. Pri dlhodobej liečbe azatioprínom sa pozoruje vývoj malígnych nádorov, najmä lymfómu.

V prípade predávkovania cyklosporínom sa môže vyskytnúť jeho nefrotoxický účinok so zodpovedajúcim poškodením funkcie obličiek, hepatotoxický účinok vedúci k zvýšeniu bilirubínu a krvných transamináz. Ďalšie vedľajšie účinky cyklosporínu (tremor, hirsutizmus, hyperplázia ďasien) sú relatívne malé. Diskutovaná je otázka možného zvýšenia rizika vzniku nádorov u jedincov, ktorí dlhodobo užívali cyklosporín A.

V dlhodobom období po transplantácii sa u mnohých pacientov rozvinie arteriálna hypertenzia. Môže súvisieť s primárnym ochorením obličiek pacienta, ktoré existovalo pred transplantáciou. V týchto prípadoch, ak je konzervatívna terapia neúčinná, sa musí vykonať bilaterálna nefrektómia. Arteriálna hypertenzia sa môže vyvinúť aj v dôsledku stenózy renálnej artérie (renovaskulárna hypertenzia). V prípadoch chronického odmietnutia cievneho štepu alebo poškodenia glomerulov obličiek je účinná terapia modernými antihypertenzívami. Je známe, že arteriálna hypertenzia je hlavným rizikovým faktorom chronickej ischemickej choroby srdca, ktorá sa v neskorom potransplantačnom období stáva najčastejším ochorením a príčinou smrti.

Úspešnosť transplantácie obličky závisí od imunologickej histokompatibility. Transplantáty odobraté od žijúcich darcov (blízkych príbuzných) fungujú dobre u 90 – 95 % pacientov do 1 roka a u 85 – 90 % do 2 rokov. Štepy z mŕtvych tiel transplantovaných v popredných transplantačných centrách fungujú dobre v 70 % počas prvého roka a v 60 % počas viac ako 4 rokov. Obdobie prežitia pacientov s transplantáciou obličky je známe viac ako 20 rokov.

28.6. Transplantácia pankreasu

Prvý pokus o transplantáciu pankreasu pri cukrovke I. typu sa uskutočnil v roku 1891, 30 rokov pred objavením inzulínu. Potom anglický chirurg Williams vstrekol suspenziu pankreatických buniek do brušnej steny pacienta s diabetickou kómou. Prvú transplantáciu pankreasu na klinike vykonali Kelly a Lillehei v roku 1966. Transplantovali segment pankreasu do ilickej jamky. Žľazový kanál bol podviazaný. Táto operácia sa v niektorých inštitúciách používa dodnes. Neskôr bolo navrhnutých niekoľko rôznych možností operácie.

Indikácie pre transplantáciu pankreasu sú kontroverzné. Niet pochýb o tom, že transplantácia by mala byť vykonaná pred vznikom závažných alebo ireverzibilných komplikácií diabetes mellitus, ako je ťažká retinopatia, ktorá ohrozuje slepotu, neuropatia, nefropatia, závažné mikrovaskulárne ochorenia a ochorenia veľkého trupu.

Kontraindikácie pri transplantácii pankreasu sú rovnaké ako pri transplantácii obličiek a iných orgánov. Zvlášť starostlivo by sa malo vyšetrovať srdce príjemcu. V dôsledku neuropatie mnohí pacienti nepociťujú angínu ani pri výraznom poškodení koronárnych ciev. Na objasnenie diagnózy sa odporúča vykonať rádioizotopovú štúdiu srdca a angiografiu koronárnych ciev.

Pre úspešnosť transplantácie má veľký význam výber darcu a odstránenie pankreasu. Pankreas sa zvyčajne odoberá mladému, zdravému darcovi, ktorý zomrel na mozgu. Vek darcu sa môže pohybovať od 3 do 55 rokov. U dospelých darcov je potrebné vylúčiť aterosklerotické lézie kmeňa celiakie. Absolútnou kontraindikáciou odobratia pankreasu od darcu je infekcia v dutine brušnej, trauma pankreasu, akútna pankreatitída a prítomnosť cukrovky u darcu. Hladina glukózy a amylázy v krvi darcu neodráža stav a vhodnosť pankreasu na transplantáciu. Pankreas sa odstráni spolu s pečeňou a dvanástnikom alebo samostatne. Po odstránení orgánov sa pečeň oddelí od pankreasu. Ten sa uchováva v špeciálnom roztoku (Vispan, DuPont) a až do transplantácie sa skladuje v nádobe pri nízkej teplote. Maximálna trvanlivosť konzervovaného orgánu je 20-30 hodín.

Na transplantáciu sa používa buď segment (chvost a telo), alebo celý pankreas spolu so segmentom dvanástnika. Existujú rôzne názory týkajúce sa odklonu exokrinnej šťavy. Vylučovací kanál pankreasu môže byť podviazaný, zablokovaný špeciálnym polymérom alebo ponechaný otvorený (potom sa pankreatická šťava uvoľní do voľnej brušnej dutiny), spojený anastomózou so slučkou tenkého čreva izolovanou Rouxom, močovým mechúrom alebo močovodom.

Pri transplantácii celého pankreasu spolu so segmentom dvanástnika je tento spojený anastomózou typu side-to-side s tenkým črevom alebo močovým mechúrom. Pri transplantácii segmentu pankreasu je vylučovací kanál často zablokovaný neoprénom alebo iným rýchlo tvrdnúcim syntetickým materiálom. Táto technika je však menej populárna v porovnaní s odklonom pankreatickej šťavy do čreva alebo močového mechúra. Keď sa pankreatická šťava odvádza do močového mechúra, znižuje sa riziko infekcie, je možné monitorovať obsah amylázy v moči a posudzovať začínajúcu odmietnutú reakciu a funkčný stav štepu, preto sa táto technika často používa v mnohých stredísk. Nevýhodou napojenia žľazového vývodu na močový mechúr je strata veľkého množstva bikarbonátov s pankreatickou šťavou, rozvoj acidózy, hematúrie, infekcií močového mechúra, striktúry uretry.

Pankreas, podobne ako oblička, je transplantovaný do ilickej jamky. V tomto prípade sú žily, tepny a vylučovací kanál žľazy zapojené do série. Akceptujú sa tri možnosti transplantácie pankreasu: transplantácia iba pankreasu (u pacientov v preuremickom stave), sekvenčná transplantácia najskôr obličky a potom pankreasu a nakoniec súčasná (súčasná) transplantácia obličky a pankreasu. Zjavnou výhodou sekvenčnej transplantácie je, že pankreas sa transplantuje na pozadí imunosupresívnej terapie pre predtým transplantovanú obličku. Výsledky sekvenčnej transplantácie však boli horšie ako súčasná transplantácia obličky a pankreasu. Preto sa teraz vo väčšine prípadov oba orgány transplantujú súčasne. V tomto prípade pacient podstúpi iba jeden chirurgický zákrok a dostane rovnakú imunosupresívnu liečbu (obr. 28.1).

Rejekcia odmietnutia zvyčajne začína lymfocytovou infiltráciou acini a rozvojom vaskulitídy. Ostrovčekové tkanivo pankreasu sa nejaký čas nemení. Lymfocytová infiltrácia a poškodenie tkaniva ostrovčekov sa pozorujú až v neskorom štádiu rejekčnej reakcie. V dôsledku toho zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi nemôže slúžiť ako skoré kritérium pre rejekciu, jej hladina sa zvyšuje až v nezvratnom štádiu rejekčnej reakcie. Izolované odmietnutie pankreasu bez odmietnutia obličiek je extrémne zriedkavé. Preto skoré príznaky odmietnutia obličiek (oligúria, zvýšený kreatinín atď.) sú súčasne skorými príznakmi odmietnutia pankreasu. Pri sekvenčnej transplantácii pankreasu a následne obličky sa začiatok rejekčnej reakcie posudzuje podľa hladiny amylázy v moči, čo potvrdzuje výhodnosť transplantácie pankreasu s anastomózou žľazového kanálika s močovým mechúrom.

Morfologicky sa rejekcia prejavuje opuchom štepu, rozmazaním okrajov transplantovaného pankreasu a zlou vizualizáciou jeho chvosta na ultrazvuku. Magnetická rezonancia a rôzne ultrazvukové metódy nám neumožňujú určiť odmietnutie pankreasu. Ak bola počas transplantácie vykonaná anastomóza medzi močovým mechúrom a segmentom dvanástnika obklopujúcim hlavu pankreasu, potom je možné vykonať biopsiu pankreasu cez cystoskop.

Imunosupresívna terapia sa uskutočňuje podľa všeobecných pravidiel s použitím 2-3 liekov s rôznymi mechanizmami účinku podľa vyvinutej schémy. Komplikácie v pooperačnom období sú rovnaké ako po transplantácii obličky – možnosť krvácania, nahromadenie tekutiny v okolí štepu (odstránené pomocou ultrazvukom riadenej aspirácie), infekcia.

Po úspešnej transplantácii pankreasu sa metabolizmus uhľohydrátov normalizuje, pacient je oslobodený od potreby podávať inzulín, ale musí užívať imunosupresíva. Hlavným cieľom súčasnej transplantácie pankreasu a obličky je zastaviť progresiu nefropatie, retinopatie a neuropatie. Spravidla sa to dá dosiahnuť, kvalita života pacientov sa výrazne zlepší v porovnaní so životom počas hemodialýzy.

Teoreticky je možné dosiahnuť normoglykémiu transplantáciou buniek Langerhansových ostrovčekov, ale v praxi je to mimoriadne náročné. Na to je potrebné rozdrviť pankreas darcu, vystaviť zmes buniek kolagenáze a potom odstrediť bunky Langerhansových ostrovčekov v špeciálnej centrifúge. Z jednej pankreatickej žľazy je možné získať veľmi málo životaschopných buniek na injekciu do portálnej žily, do tkaniva sleziny alebo pod puzdro obličiek. Táto technika je v počiatočnom štádiu vývoja. Uskutočňujú sa pokusy o transplantáciu pankreasu zo 16-20 týždňového embrya. Jeho veľkosť sotva dosahuje 0,5 cm a hmotnosť pankreasu je 10-20 mg. Žľaza je schopná krátkodobo rásť a vylučovať inzulín. Na celom svete bolo vykonaných asi 200 experimentálnych transplantácií pankreasu plodu s veľmi obmedzeným úspechom.

28.7. Transplantácia srdca

Transplantácia srdca sa vykonáva pomerne často a je na druhom mieste po transplantácii obličky. Zlepšenie metód uchovávania orgánov, potlačenie rejekčnej reakcie pomocou moderných liekov, umelá cirkulácia a techniky intenzívnej starostlivosti umožnili širšie využitie transplantácie srdca v klinickej praxi (obr. 28.2).

Indikáciou na transplantáciu srdca sú chronické ischemické choroby srdca v terminálnom štádiu choroby (asi 45 % všetkých transplantácií srdca), kardiomyopatia s príznakmi ťažkého srdcového zlyhania (45 %), ťažké kombinované srdcové chyby a oveľa menej často aj iné typy ochorenia srdca.

Kritériá na výber príjemcov na transplantáciu srdca sú::

1) srdcové zlyhanie v štádiu IV podľa klasifikácie New York Heart Association alebo je očakávaná dĺžka života pacienta kratšia ako 6 mesiacov;

2) vek príjemcu - od novorodeneckého obdobia do 60 rokov (v niektorých centrách až 65 rokov);

3) uspokojivý stav pacienta pred objavením sa príznakov konečného štádia vývoja srdcového ochorenia; príjemca musí mať normálnu funkciu alebo ľahko reverzibilnú, dočasnú dysfunkciu pľúc, pečene, obličiek, centrálneho nervového systému, ako aj emocionálnu stabilitu a komunikačné schopnosti;

4) pľúcna vaskulárna rezistencia by mala byť normálna alebo by mala podliehať farmakologickej korekcii;

5) príjemca by nemal mať aktívne sa rozvíjajúcu infekciu alebo onkologický proces, nedávnu pľúcnu embóliu alebo ťažké cievne ochorenie.

Pri výbere liečebnej metódy si lekár musí byť istý, že transplantácia srdca je jediný spôsob, ako predĺžiť život pacienta a že sú vyčerpané všetky možnosti iných metód liečby závažných srdcových ochorení.

Kontraindikácie transplantácie srdca sú: 1) systémové ochorenia (napríklad inzulín-dependentný diabetes mellitus, nevyliečiteľné chronické ochorenie obličiek, centrálneho nervového systému, duševné ochorenie, aktívna infekcia v organizme); 2) vysoký tlak v systéme pľúcnej artérie (pľúcna hypertenzia); 3) ťažká obezita, alkoholizmus alebo drogová závislosť.

Kritériá výberu darcov. Ako darca na transplantáciu srdca by mal byť vybraný človek so zdravým srdcom, pokiaľ možno do 60 rokov, s klinicky potvrdenou mozgovou smrťou. Srdcová činnosť darcu by mala byť krátkodobo podporovaná liekmi na hypertenziu. Darca a príjemca musia mať rovnakú krvnú skupinu. Krvné sérum príjemcu by nemalo obsahovať vopred vytvorené protilátky proti lymfocytom darcu. Darca musí mať normálne EKG a echokardiogram. Veľkosť darcovského orgánu sa môže pohybovať od 20 do 50 % veľkosti srdca príjemcu.

Transplantácia srdca sa vykonáva len na kardiochirurgických oddeleniach, ktoré majú skúsenosti s vykonávaním kardiopulmonálneho bypassu s chladnou kardioplégiou, kde je k dispozícii vhodné vybavenie a kvalifikovaný personál.

Operatívny prístup – stredná sternotómia. Po otvorení osrdcovníka sa do dolnej a hornej dutej žily zavedú kanyly, aby sa spojil prístroj srdce-pľúca. Trvanie kardiopulmonálneho bypassu a studenej kardioplégie by malo byť čo najkratšie.

Srdcia darcu a príjemcu sú takmer úplne vyrezané, pričom zostanú malé časti zadných stien oboch predsiení (miesto, kde dutá žila vstupuje do pravej predsiene a miesto, kde pľúcne tepny vstupujú do ľavej predsiene). Po vyšetrení vhodne pripraveného srdca darcu sa toto stehmi spojí so zvyšnou zadnou stenou ľavej predsiene, priehradkou medzi nimi, zvyškom pravej predsiene, aortou a pľúcnou tepnou príjemcu. Po odstránení svorky z aorty sa prijmú opatrenia na rýchle obnovenie srdcových kontrakcií, ak sa nezotaví samo.

Imunosupresia sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel. V posledných rokoch sa do imunosupresívneho režimu zaraďujú monoklonálne protilátky (OCTZ a pod.). Počas prvého roka po operácii prežije asi 80% pacientov, po 5 rokoch - asi 64% a po 10 rokoch alebo viac - 45%.

Odmietacia reakcia sa prejavuje arytmiou, hypotenziou, horúčkou, slabosťou a nedostatkom vzduchu. EKG nie je dostatočne informatívne. Na identifikáciu skorých príznakov rejekčnej reakcie sa používa transvenózna endokardiálna biopsia myokardu, po ktorej nasleduje štúdium jeho histologickej štruktúry. Rutinne sa používa aj rádioizotopová ventrikulografia, ktorá umožňuje sledovanie rejekčnej reakcie a zmien počas liečby imunosupresívami.

Transplantácia srdca a pľúc

Niektorí pacienti vyžadujú transplantáciu srdca a pľúc súčasne kvôli závažnému ochoreniu oboch orgánov. V posledných rokoch sa úspešne uskutočnili súčasné transplantácie srdca a pľúc. Reitz a spolupracovníci vyvinuli úspešnú transplantáciu týchto orgánov ako jedného komplexu. Metóda sa postupne zavádza do ambulancií. Hlavnou prekážkou je nedostatok vhodných darcov.

Indikácie na transplantáciu srdca a pľúc: 1) primárna pľúcna hypertenzia, Eisenmengerov syndróm, 2) cystická fibróza pľúc, 3) deficit α-antitrypsínu.

Výber darcu. Darca by mal mať podľa možnosti rovnakú veľkosť ako príjemca alebo byť o niečo menší, mal by mať zdravé pľúca (podľa röntgenových údajov) a normálnu výmenu plynov. Prirodzene, darca sa musí zhodovať s príjemcom z hľadiska krvnej skupiny a histokompatibility.

Výber príjemcu. Vek - nie starší ako 50 rokov. Ako príjemcovia sú vybraní pacienti s pľúcnym vaskulárnym alebo parenchymálnym ochorením kombinovaným s konečným štádiom srdcovej dekompenzácie. Príjemca nesmie mať nezvratné ochorenia alebo dysfunkciu iných orgánov a predtým nepodstúpil torakotómiu alebo sternotómiu.

Operácia sa začína rovnakým spôsobom ako pri transplantácii srdca. Pľúca sa odoberajú jeden po druhom pomocou zošívačky umiestnenej pri koreni pľúc. Potom sa zmobilizuje priedušnica s proximálnymi pahýľmi priedušiek a prekríži sa cez karinu. Po odstránení pľúc a srdca príjemcu sa pripravený konzervovaný štep vloží do hrudnej dutiny príjemcu a následne sa spojí stehmi. Najprv sa vykoná anastomóza na priedušnici (priedušnici pri jednostrannej transplantácii), po ktorej sa začnú pľúca ventilovať. Potom sa vykoná anastomóza medzi aortou darcu a pravou predsieňou.

Miera prežitia po úspešnej transplantácii srdca a pľúc je rovnaká ako pri transplantácii srdca. Imunosupresia sa uskutočňuje podľa rovnakých pravidiel. Možné komplikácie sú rejekčná reakcia, krvácanie, obštrukčná broncholitiáza, ktorá bráni širokému použitiu metódy.

28.9. Transplantácia pečene

Ide o jednu z najzložitejších a časovo najnáročnejších operácií, často sa však používa v špeciálnych centrách na transplantáciu orgánov.

Indikáciou na transplantáciu pečene je terminálne štádium cirhózy pečene spôsobenej nadmernou konzumáciou alkoholu, hepatitídou C alebo B a autoimunitnou hepatitídou. Indikáciou pre operáciu je často primárne cholestatické ochorenie pečene, fulminantné zlyhanie pečene alebo biliárna atrézia. Transplantácia pečene sa vykonáva oveľa zriedkavejšie pri benígnych a malígnych nádoroch, u detí pri atrézii žlčových ciest a niektorých metabolických ochoreniach (obr. 28.3).

Výber príjemcu.Úspešnosť transplantácie pečene závisí od správneho výberu príjemcu. Hlavná vec je jeho zdravotný stav v čase transplantácie, jeho schopnosť podstúpiť veľkú operáciu. Príjemca nesmie mať v záverečnej fáze vývoja iné závažné ochorenia. 6 mesiacov pred operáciou by pacient nemal konzumovať alkohol ani drogy. Operácia nie je indikovaná v prípade extrahepatálnej rakoviny a infekcie, ktorú nemožno vyliečiť.

Kandidáta na transplantáciu pečene by mali starostlivo posúdiť špecialisti z rôznych oblastí medicíny, vrátane psychiatra. Pred operáciou je potrebné liečiť existujúce ochorenia, ktoré môžu ovplyvniť úspešnosť transplantácie.

Výber darcu. Transplantovaná pečeň by mala okamžite vykonávať svoju syntetickú funkciu. V opačnom prípade dôjde k smrti v priebehu nasledujúcich 72 hodín, pretože neexistujú žiadne zariadenia ako umelá oblička na udržanie jej funkcie. Pečeň, ktorá po transplantácii nefunguje, sa vyberie a znova sa transplantuje. Iba zdravá pečeň

darca je schopný vykonávať svoju funkciu ihneď po transplantácii. Pečeň sa musí odobrať darcovi, ktorý má odumretý mozog a má normálne fungujúce srdce. Transplantát by mal mať rovnakú veľkosť alebo o niečo menší ako pečeň príjemcu. Ak je veľkosť pečene darcu významná, uprednostňuje sa transplantácia ľavého laloka (2, 3, niekedy 4 segmenty) pečene. Transplantácia sa považuje za nevhodnú, ak biopsia odhalí, že 40 % alebo viac pečeňového parenchýmu je nahradených tukom.

Testy na kompatibilitu orgánov darcu a príjemcu počas transplantácie pečene sa líšia od testov, ktoré sa zvyčajne vykonávajú počas transplantácie obličiek a srdca. Test kompatibility na HLA antigény nie je taký dôležitý ako pri transplantácii obličky, srdca alebo pankreasu. HLA antigény majú fyziologickú vlastnosť, že prezentujú vírusové peptidy T lymfocytom, aby začali proces deštrukcie buniek infikovaných vírusom. Kompatibilita s HLA teda zosilní zápal, ak má príjemca vírusovú infekciu alebo autoimunitný proces, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť relapsu týchto chorôb. Krížový cytolytický test s lymfocytmi sa tiež nevykonáva na predpovedanie možnosti rozvoja hyperakútnej rejekčnej reakcie, pretože korelácia medzi výsledkami krížového testu a rejekčnou reakciou pečene je minimálna. Súčasne sa občas pozoruje hyperakútna rejekčná reakcia, aj keď sú u príjemcu detegované vopred vytvorené protilátky proti HLA darcovských tkanív a neexistuje žiadna kompatibilita s ABO antigénmi. Test kompatibility na antigény ABO sa zvyčajne vykonáva počas plánovanej transplantácie, v núdzových prípadoch sa niekedy transplantuje aj pečeň nekompatibilná s antigénmi ABO.

Päťročné prežívanie pacientov po takejto transplantácii je o 15 % horšie ako po transplantácii ABO kompatibilných orgánov. Tiež sa zistilo, že transplantácia pečene od darcu ženy mužovi prežíva horšie ako pečeň od darcu muža.

Akútne odmietnutie, podobne ako u iných orgánových transplantátov, sa uskutočňuje komplexnou reakciou deštrukcie pečene za účasti T-lymfocytov. Bez imunosupresie nie je možné vyhnúť sa takejto reakcii. Pre T lymfocyty sú primárnym cieľom rozpoznávania HLA antigénov antigény lokalizované na povrchu buniek žlčových ciest a vaskulárneho endotelu. Akútne odmietnutie pečene je podobné ako po transplantácii obličky a srdca. Vyskytuje sa po 6 mesiacoch, ale často sa vyvinie do 4 týždňov po transplantácii. Symptómy odmietnutia sú nešpecifické. Prejavujú sa slabosťou, horúčkou, zhoršením funkčných pečeňových testov – zvýšenou krvnou hladinou bilirubínu, alkalickej fosfatázy, transamináz a klinickými príznakmi zlyhania pečene. Diagnóza je potvrdená biopsiou pečene.

Pre imunosupresívnu liečbu boli prijaté tieto základné pravidlá:

· spoľahlivosť diagnózy;

· prítomnosť dôkazov;

· žiadne kontraindikácie;

· primeraná kvalifikácia lekára;

· súhlas pacienta;

· systematické sledovanie pacienta počas liečby.

Špecifickými indikáciami na imunosupresívnu liečbu týchto ochorení je ich ťažký, život ohrozujúci alebo invalidizujúci priebeh, najmä pri poškodení obličiek a centrálneho nervového systému, ako aj rezistencia na dlhodobú liečbu steroidmi, závislosť na steroidoch s nutnosťou neustáleho užívania vysoké udržiavacie dávky glukokortikosteroidov, kontraindikácie ich užívania alebo zlá tolerancia liekov.

Imunosupresívna terapia vám umožňuje znížiť dennú dávku glukokortikosteroidov na 10-15 mg prednizolónu alebo dokonca opustiť ich použitie. Dávky imunosupresív by mali byť malé alebo stredné a liečba by mala byť kontinuálna a dlhodobá. Keď sa dosiahne remisia ochorenia, pacient pokračuje v užívaní lieku v minimálnej udržiavacej dávke po dlhú dobu (až 2 roky).

Kontraindikáciou predpisovania imunosupresív sú sprievodné infekcie, vrátane latentných a chronických fokálnych infekcií, gravidita, laktácia a poruchy krvotvorby (hemocytopénia).

Nežiaduce vedľajšie účinky spoločné pre všetky imunosupresíva zahŕňajú potlačenie funkcie kostnej drene, rozvoj infekcií, teratogenitu a karcinogenitu. Na základe závažnosti nežiaducich účinkov sa odporúča nasledujúca postupnosť použitia imunosupresív: azatioprín, metotrexát, cyklofosfamid.

Alergické reakcie I. typu – anafylaktické – sú spojené s hyperprodukciou IgE v reakcii na špecifický antigén alergénu, čo je spôsobené nedostatočnou funkciou zodpovedajúcich T-supresorov. Patologické následky určuje schopnosť IgE pevne sa viazať na zodpovedajúce Fc receptory žírnych buniek a bazofilov, na membráne ktorých dochádza k reakcii antigén-protilátka, ktorej výsledkom je uvoľnenie biologicky aktívnych látok z buniek – histamínu, sérotonín, heparín atď. Tieto látky pôsobia na bunky - ciele hladkého svalstva, ciev a iných orgánov, v ktorých sa nachádzajú receptory pre každú biologicky aktívnu látku.

Preto sa farmakologická korekcia imunopatogenézy pri alergických reakciách typu I dosiahne použitím akýchkoľvek prostriedkov, ktoré inhibujú imunitnú odpoveď, proliferáciu a diferenciáciu buniek tvoriacich protilátky, činidiel, ktoré inhibujú syntézu protilátok, a najmä IgE. V neskorších štádiách vývoja anafylaktických reakcií sa stáva rozhodujúcim použitie antihistaminík.

Alergické reakcie typu II - cytotoxické - sú spojené s tvorbou protilátok proti antigénom, ktoré tvoria membránu buniek tela. Patologické následky sú spôsobené tým, že reakcia antigén-protilátka prebiehajúca na bunkovej membráne aktivuje systém komplementu, čo vedie k lýze buniek.

Možnosti interferencie s imunopatogenézou alergických reakcií typu II tiež zahŕňajú antiproliferatívne lieky a iné prostriedky na potlačenie humorálnej imunitnej odpovede. Okrem toho sú účinné lieky, ktoré inhibujú procesy aktivácie komplementového systému a inhibítory enzýmov tohto systému.

Alergické reakcie typu III - imunokomplex - sú spojené s akumuláciou komplexov antigén-protilátka v krvnom obehu a tkanivách, ktoré sa nevylučujú z tela kvôli ich fyzikálno-chemickým vlastnostiam alebo kvôli nedostatku fagocytujúcich buniek. Dlhodobo perzistentné imunitné komplexy môžu spôsobiť množstvo patologických následkov, vrátane tých, ktoré sú spojené s aktiváciou komplementového systému.

Prevencia akumulácie imunitných komplexov pri tomto type patológie sa dosahuje použitím imunosupresívnych liekov, ktoré inhibujú syntézu protilátok. Okrem toho je vhodné predpisovať protizápalové lieky a inhibítory enzýmov na zastavenie zápalových reakcií vyvolaných imunitnými komplexmi.

Alergické reakcie typu IV - bunkové hypersenzitívne reakcie oneskoreného typu (DTH) - sa líšia od alergických reakcií prvých troch typov v hlavných mechanizmoch imunopatogenézy. V tomto prípade je senzibilizácia spojená s prevládajúcou proliferáciou klonu T-lymfocytov nesúcich rozpoznávacie receptory špecifické pre daný antigén. Aktivácia týchto efektorov T-lymfocytov pri opakovanom kontakte s antigénom má imunopatologické dôsledky. Aktivácia je sprevádzaná syntézou a sekréciou bunkových mediátorov-lymfokínov, ktoré mobilizujú makrofágy do miesta imunitného zápalu a aktivujú makrofágy. V ohnisku imunitného zápalu dochádza k poškodeniu buniek a tkanív tela v dôsledku aktivity T-efektorov, T-killerov a makrofágov vylučujúcich lyzozomálne enzýmy.

Alergické reakcie IV. typu znižujú antiproliferatívne lieky, ktoré môžu primárne potlačiť proliferáciu T lymfocytov, ako aj lieky, ktoré inhibujú funkcie T lymfocytov a makrofágov.

Autoimunitné procesy sú stavy, pri ktorých dochádza k tvorbe autoprotilátok alebo akumulácii klonu senzibilizovaných lymfocytov na antigény vlastných tkanív tela. Keď autoimunitné mechanizmy spôsobujú poruchy v štruktúre a funkcii orgánov a tkanív, hovoríme o autoimunitnej agresii a autoimunitných ochoreniach. Výskyt autoimunitných procesov je zvyčajne spojený so stratou prirodzenej imunologickej tolerancie. Absencia prirodzenej imunologickej tolerancie môže byť dôsledkom dysfunkcie alebo korelácií nedostatku Tc alebo nadmernej aktivity Tx. V imunopatogenéze autoimunitných ochorení sú hlavnými mechanizmami alergie typu II, III a IV a ich rôzne kombinácie. Preto je farmakologická regulácia imunopatogenézy pri autoimunitných ochoreniach určená prevahou typov imunopatologických mechanizmov, humorálnych alebo bunkových, a hlavným smerom účinku imunosupresívnych liekov.

V každom prípade je vhodné užívať lieky s imunosupresívnym účinkom, ktorý je spôsobený inhibíciou proliferácie a diferenciácie autoagresívneho klonu lymfocytov alebo vzniká v dôsledku inhibície funkcií zrelých imunokompetentných buniek. Pri identifikácii dysfunkcií alebo vzťahov imunoregulačných T-lymfocytov vzniká potreba selektívnej supresie T-pomocníkov alebo selektívnej aktivácie T-supresorov. Okrem toho je potrebné použiť celý arzenál liekov s protizápalovým účinkom, inhibítory enzýmov a ďalšie prostriedky zamerané na zníženie intenzity efektorových reakcií imunitného zápalu.

Výber imunosupresívnej liečby a ich kombinácií sa uskutočňuje na základe údajov z klinického a imunologického vyšetrenia pacientov s povinným zvážením obdobia, štádia procesu, závažnosti a prevládajúcich imunopatologických mechanizmov.

Pri výbere cytostatika na imunosupresiu je potrebné vziať do úvahy toxicitu lieku, pretože takmer všetky lieky v dávke presahujúcej individuálnu toleranciu vážne poškodzujú kostnú dreň. Na začiatok je vhodné predpísať liek, ktorý pôsobí v určitej fáze bunkového cyklu na potlačenie bunkového delenia (synchronizácie) a následne v optimálnom časovom období bez ohľadu na fázu delenia sa nasadí aktívne lymfotropikum. V tomto prípade môžete použiť menšie dávky vybraných prostriedkov a dosiahnuť tak lepší účinok. Výber cytostatického liečiva sa robí s prihliadnutím na skutočnosť, že rôzne činidlá majú rôzne mechanizmy účinku.

V porovnaní s liečbou glukokortikosteroidmi má imunosupresívna liečba cytostatikami niektoré vlastnosti: pri zvolenej dávke sa môžu častejšie a náhle objaviť nebezpečnejšie vedľajšie účinky a komplikácie. Okrem toho táto liečba trvá dlhšie, kým sa dosiahne klinický účinok. Táto forma liečby je relatívne nová.

Trvanie imunosupresívnej liečby závisí od mnohých faktorov: od charakteru ochorenia, znášanlivosti užívaných liekov a ich vedľajších účinkov, úspešnosti liečby atď. Udržiavacia dávka by mala byť minimálna, hoci takáto taktika často vedie k recidívam ochorenie, zvýšené príznaky alebo zhoršenie celkového stavu.

Vzhľadom na povahu účinku imunosupresívnych liekov je potrebná osobitná opatrnosť v nasledujúcich situáciách:

prítomnosť infekcie, pretože počas imunosupresívnej liečby sa priebeh infekcií stáva závažnejším;

nadchádzajúce chirurgické zákroky (vrátane transplantácie obličky), ktorých riziko sa zvyšuje počas imunosupresívnej liečby;

nedostatočná funkcia kostnej drene (nebezpečný je cytostatický účinok imunosupresív);

imunodeficiencie.

Do úvahy treba brať aj vek pacientov. U detí a dospievajúcich sa indikácie berú prísnejšie kvôli možným mutagénnym, teratogénnym a karcinogénnym účinkom.

Treba mať na pamäti, že pri imunosupresívnej liečbe sa zvyšuje riziko vzniku infekčných komplikácií. Vírusové a plesňové infekcie, ako aj septické procesy predstavujú nebezpečenstvo. Vyvíjajú sa v prítomnosti defektov v bunkových a humorálnych odozvových systémoch v dôsledku porúch leukopoézy.

Vykonáva sa u všetkých pacientov pred a po transplantácii. Výnimkou je prípad, keď sú darcom a príjemcom jednovaječné dvojčatá. Moderné prístupy k imunosupresívnej terapii zahŕňajú súčasné použitie viacerých imunosupresívnych liekov a ich podávanie pred a po transplantácii na prevenciu a liečbu odmietnutia štepu. V súčasnosti sa ako imunosupresíva používajú kortikosteroidy, azatioprín, cyklosporín, mono- a polyklonálne protilátky. Tieto lieky interferujú s aktiváciou imunitnej odpovede alebo blokujú imunitné efektorové mechanizmy.

A. Cyklosporín je jedným z nových, ale už široko používaných imunosupresív. Je predpísaný pred, počas a po transplantácii. Liečivo inhibuje syntézu interleukínu-2, čím potláča proliferáciu cytotoxických T-lymfocytov. Vo vysokých dávkach má cyklosporín nefrotoxický účinok a pri dlhodobom používaní spôsobuje pneumosklerózu. Napriek tomu v porovnaní s kombináciou prednizónu a azatioprínu cyklosporín znížil rejekciu transplantovanej obličky do 1 roka o 10 – 15 %. Odmietnutie transplantátu do 1 roka pri použití cyklosporínu je 10-20%. Cyklosporín neovplyvňuje neskoršie odmietnutie transplantátu.

B. Takrolimus má mechanizmus účinku podobný cyklosporínu, ale líši sa od neho chemickou štruktúrou. Takrolimus inhibuje aktiváciu a proliferáciu cytotoxických T lymfocytov potlačením produkcie interleukínu-2 a interferónu gama. Liečivo je účinné v nižších dávkach ako cyklosporín, ale má aj nefrotoxický účinok, preto sa zatiaľ veľmi nepoužíva. Liek v súčasnosti prechádza klinickými skúškami na transplantáciu obličiek, pečene a srdca. Predbežné výsledky naznačujú, že takrolimus je vysoko účinný pri akútnej a chronickej rejekcii po transplantácii pečene. Takrolimus vo väčšej miere ako cyklosporín odďaľuje odmietnutie transplantátu a zvyšuje prežívanie pacientov. Okrem toho vám vymenovanie takrolimu umožňuje znížiť dávku kortikosteroidov a niekedy ich úplne odstrániť.

IN. Muromonab-CD3 je myšacia monoklonálna protilátka proti CD3, ktorá úzko súvisí s ľudským receptorom na rozpoznávanie antigénu T-lymfocytov. Po naviazaní na protilátku CD3 dočasne zmizne z povrchu T-lymfocytov, čím znemožní ich aktiváciu. Po určitom čase sa CD3 znovu objaví na povrchu T lymfocytov, ale zostáva blokovaný muromonab-CD3. Liek sa používa na odmietnutie transplantátu v prípadoch, keď sú kortikosteroidy neúčinné. Ukázalo sa, že výrazne znižuje počet CD3 lymfocytov v krvi a potláča odmietnutie transplantátu. Muromonab-CD3 sa používa na prevenciu aj liečbu odmietnutia transplantátu. Liek má vážne vedľajšie účinky: môže spôsobiť pľúcny edém a neurologické poruchy. U niektorých pacientov sa v sére objavia protilátky proti muromonabu-CD3, ktoré ho inaktivujú. Na posúdenie účinnosti liečby sa meria počet CD3 lymfocytov v krvi. Ak sa štep znova odmietne, používanie muromonabu-CD3 sa obnoví iba v prípade absencie známok imunizácie, aby sa zistilo, ktoré špeciálne štúdie sú potrebné (pozri kapitolu 17, odsek IV.B).

G. Polyklonálne protilátky Komu lymfocyty, ako antilymfocytový imunoglobulín a antitymocytový imunoglobulín sa získavajú zo séra králikov a iných zvierat po imunizácii ľudskými lymfocytmi alebo bunkami týmusu. Mechanizmus účinku polyklonálnych protilátok spočíva v zničení lymfocytov a znížení ich počtu v krvi. Tieto lieky sa používajú na preventívne aj terapeutické účely. Antilymfocytárne a antitymocytové imunoglobulíny zvyšujú riziko infekcií. Možné sú aj ďalšie komplikácie, ako je trombocytopénia, spojená s prítomnosťou protilátok rôznych špecifík v liekoch. Liečba týmito liekmi môže spôsobiť falošne pozitívny výsledok testu lymfocytotoxicity. Keďže exogénne protilátky sťažujú detekciu vlastných protilátok príjemcu proti antigénom darcu, táto štúdia sa nevykonáva počas liečby antilymfocytovým imunoglobulínom. Aktivita antilymfocytového imunoglobulínu, podobne ako iných liekov biologického pôvodu, je nestabilná.

IV. Imunologické výskumu po transplantácia

A. Diagnostika odmietnutie transplantácia sa vykonáva pravidelne u všetkých pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu. Neexistujú žiadne spoľahlivé metódy na imunologickú diagnostiku odmietnutia transplantátu. Štúdium indikátorov aktivácie imunitnej odpovede, napríklad stanovenie cytokínov, teda nie je veľmi informatívne, pretože sa menia pri mnohých ochoreniach, najmä počas infekcií. Zmeny v pomere CD4 a CD8 lymfocytov tiež neodrážajú aktivitu imunitnej odpovede na transplantát. Množstvo štúdií ukázalo, že počas odmietnutia transplantátu sa v sére príjemcu objavujú receptory pre interleukín-2, ale vzťah medzi ich hladinou a rýchlosťou odmietnutia transplantátu ešte nebol stanovený. Jedinou spoľahlivou metódou diagnostiky odmietnutia transplantátu dnes zostáva jeho biopsia.

B. Definícia absolútne čísla T-lymfocyty V krvi-- najlepší spôsob hodnotenia účinnosti muromonab-CD3, antitymocytových a antilymfocytových imunoglobulínov. Počet T-lymfocytov v krvi sa stanoví prietokovou cytometriou pomocou značených protilátok proti CD3. Pretože rôzne liečivá týchto protilátok sú nasmerované na rôzne časti molekuly CD3, výsledky štúdií s použitím liečiv od rôznych spoločností sa môžu líšiť. Stanovenie počtu T-lymfocytov v krvi vám umožňuje vybrať dávku a určiť trvanie používania mono- a polyklonálnych protilátok.

IN. Protilátky, ktoré ho inaktivujú, sa môžu objaviť v sére príjemcov, ktorí dostávajú muromonab-CD3. Ak po zavedení vysokých dávok muromonabu-CD3 neklesne počet CD3 lymfocytov, stanoví sa hladina protilátok proti lieku. Hladina protilátok proti muromonab-CD3 sa meria pomocou prietokovej cytometrie s použitím nasledujúceho postupu: 1) mikroguľôčky potiahnuté muromonab-CD3 sa ošetria sérom príjemcu; 2) pridať protilátky k ľudským imunoglobulínom označeným fluorescenčnou značkou. Aby sa vylúčila predchádzajúca imunizácia myšacími protilátkami, pred liečbou sa stanoví hladina protilátok v sére príjemcu. V prípade potreby sa hladina protilátok proti muromonab-CD3 zisťuje počas prvého liečebného cyklu a vždy pred opätovným predpísaním lieku. Na stanovenie hladiny muromonab-CD3 a protilátok proti nemu sú dostupné komerčné súpravy.

V. Kontrola pozadu prihojenie transplantácia kosť mozog

A. Prihojenie transplantátu kostnej drene sa monitoruje identifikáciou buniek s antigénmi HLA darcu v krvi príjemcu. Takáto štúdia je možná iba vtedy, ak sa darca a príjemca líšia v HLA, čo je zriedkavé, pretože zvyčajne sa počas transplantácie kostnej drene vyberie darca, ktorý je úplne identický s príjemcom v HLA antigénoch. Rozdiely v HLA antigénoch sa pozorujú v prípadoch, keď je príjemcom dieťa a darcom kostnej drene jeden z rodičov. V tomto prípade príjemca a darca nesú rovnaký haplotyp HLA. Takáto transplantácia kostnej drene je možná len v prípadoch ťažkej kombinovanej imunodeficiencie, pretože pri tomto ochorení je imunitná reaktivita znížená alebo chýba. Lymfocyty darcu v krvi príjemcu sa zisťujú pomocou lymfocytotoxického testu. Je to možné, ak tvoria aspoň 20 % z celkového počtu lymfocytov v krvi príjemcu. Ak sa darca líši od príjemcu v antigénoch HLA triedy II, na ich identifikáciu sa používajú molekulárne genetické metódy (pozri kapitolu 17, odsek II.A.2). Sú citlivejšie ako test lymfocytotoxicity. Analýza polymorfizmu dĺžky restrikčných fragmentov teda identifikuje darcovské lymfocyty, ak je ich obsah v krvi príjemcu 5%, a stanovenie špecifických oligonukleotidových sekvencií - ak ich obsah nie je vyšší ako 0,1%.

B. Pri transplantácii kostnej drene plne zodpovedajúcej HLA možno bunky darcu odlíšiť od buniek príjemcu podľa génov iných ako HLA. Oligonukleotidové sondy boli syntetizované pre non-HLA gény, ako aj pre určité tandemové nukleotidové sekvencie. Genetická typizácia darcu a príjemcu pre tieto gény a tandemové sekvencie sa uskutočňuje pred transplantáciou. Na základe zistených genetických rozdielov sa následne určia darcovské bunky v krvi príjemcu.

IN. Ak sú príjemca a darca rôzneho pohlavia, prihojenie štepu možno monitorovať identifikáciou pohlavných chromozómov. Samčie a samičie bunky možno od seba odlíšiť zavedením fluorescenčne značených oligonukleotidových sond komplementárnych k špecifickým sekvenciám DNA chromozómov X a Y do izolovaných bunkových jadier. Táto metóda umožňuje identifikovať darcovské bunky v krvi príjemcu, ale nie určiť ich počet. Prietoková cytometria sa používa na počítanie buniek obsahujúcich chromozómy X a Y, ako aj iné ľudské chromozómy.

Na liečbu reumatických ochorení sa niekedy používajú cytostatiká, najmä azatioprín, metotrexát, cyklofosfamid. Tieto lieky majú relatívne rýchly a nešpecifický cytostatický účinok, obzvlášť výrazný vo vzťahu k rýchlo proliferujúcim bunkám, vrátane lymfoidných.

Nasledujúce boli prijaté základné pravidlá pre imunosupresívnu liečbu:

• spoľahlivosť diagnózy;
• prítomnosť dôkazov;
• žiadne kontraindikácie;
• primeraná kvalifikácia lekára;
• súhlas pacienta;
• systematické sledovanie pacienta počas liečby.

Imunosupresíva sa považujú za „rezervné lieky“ a medzi látkami patogenetickej terapie sa tradične používajú ako posledné. Dôvody ich použitia sú vo všeobecnosti rovnaké ako u glukokortikosteroidov u pacientov s reumatoidnou artritídou, difúznymi ochoreniami spojivového tkaniva a systémovou vaskulitídou.

Špecifické indikácie pre imunosupresívnu liečbu týchto ochorení sú ich ťažký, život ohrozujúci alebo invalidizujúci priebeh, najmä s poškodením obličiek a centrálneho nervového systému, ako aj s rezistenciou na dlhodobú liečbu steroidmi, závislosť od steroidov s potrebou neustáleho užívania príliš vysokých udržiavacích dávok glukokortikosteroidov, kontraindikácie ich užívanie alebo zlá znášanlivosť liekov.

Imunosupresívna terapia umožňuje znížiť dennú dávku glukokortikosteroidov na 10-15 mg prednizolónu alebo ich dokonca prestať používať. Dávky imunosupresív by mali byť malé alebo stredné a liečba by mala byť kontinuálna a dlhodobá. Keď sa dosiahne remisia ochorenia, pacient pokračuje v užívaní lieku v minimálnej udržiavacej dávke po dlhú dobu (až 2 roky).

Kontraindikácie pri používaní imunosupresív zahŕňajú: sprievodná infekcia, vrátane latentnej a chronickej fokálnej infekcie, gravidita, laktácia, poruchy krvotvorby (hemocytopénia).

Medzi nežiaduce vedľajšie účinky spoločné pre všetky imunosupresíva, vzťahovať potlačenie funkcie kostnej drene, rozvoj infekcií, teratogenita, karcinogenita. Na základe závažnosti nežiaducich účinkov sa odporúča nasledujúca postupnosť použitia imunosupresív: azatioprín, metotrexát, cyklofosfamid.

azatioprín je purínový analóg a patrí medzi antimetabolity. Liečivo sa predpisuje perorálne v dávke 2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne. Terapeutický účinok sa dostaví 3-4 týždne po začiatku terapie. Po dosiahnutí jasného zlepšenia sa dávka lieku zníži na udržiavaciu dávku 25-75 mg/deň. Medzi nežiaduce reakcie špecifické pre azatioprín sú najčastejšie hepatitída, stomatitída, dyspepsia a dermatitída.

metotrexát- antagonista kyseliny listovej, zaradený podobne ako azatioprín do skupiny antimetabolitov. Liečivo sa predpisuje perorálne alebo parenterálne v dávke 5-15 mg týždenne (rozdelené do troch dávok). Pozitívny účinok sa pozoruje 3-6 týždňov po začiatku liečby. Aby nedošlo k poškodeniu obličiek, nie je vhodné kombinovať metotrexát s nesteroidnými protizápalovými liekmi. Klinické zlepšenie je možné dosiahnuť užívaním malých dávok metotrexátu, ktoré takmer nespôsobujú vážne komplikácie, čo sa považuje za základ jeho podávania pacientom nielen s reumatoidnou artritídou, ale aj s psoriatickou artritídou pri ťažkých, progresívnych formách ochorenia, odolný voči liečbe nesteroidnými protizápalovými a chorobu modifikujúcimi liekmi. Vedľajšie účinky charakteristické pre metotrexát zahŕňajú ulceróznu stomatitídu, depigmentáciu kože, plešatosť, fibrózu pečene a alveolitídu.

cyklofosfamid označuje alkylačné činidlá a je vysoko účinným, ale najnebezpečnejším liekom medzi imunosupresívami. Tento liek je indikovaný hlavne na liečbu ťažkých foriem systémovej vaskulitídy, najmä Wegenerovej granulomatózy a polyarteritis nodosa v prípadoch neúčinnosti glukokortikosteroidov a iných liekov. Cyklofosfamid sa zvyčajne predpisuje perorálne v dávke 2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne, ale počas prvých dní sa môže podávať intravenózne v dávke 3 až 4 mg na 1 kg telesnej hmotnosti. Známky terapeutického účinku sa pozorujú po 3-4 týždňoch. Po stabilizácii klinického obrazu sa denná dávka postupne znižuje na udržiavaciu dávku 25-50 mg/deň. Vedľajšie účinky charakteristické pre cyklofosfamid zahŕňajú reverzibilnú plešatosť, menštruačné nepravidelnosti, azoospermiu, hemoragickú cystitídu a rakovinu močového mechúra. Aby sa predišlo poškodeniu močového mechúra, odporúča sa pri absencii indikácií profylakticky užívať až 3-4 litre tekutiny každý deň. V prípade zlyhania obličiek sa denná dávka cyklofosfamidu znižuje.

Definícia

Transplantácia obličky - chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa transplantáciu obličky prijatej od inej osoby alebo zvieraťa (darcu) do ľudského tela. Používa sa ako metóda konečného štádia liečby u ľudí. Najbežnejšia možnosť modernej transplantácie obličiek u ľudí: heterotopická, alogénna (od inej osoby). Donecké transplantačné centrum vykonáva transplantácie obličiek pre pacientov trpiacich cukrovkou, systémovými ochoreniami a inými rizikovými faktormi. Centrum vykonávalo transplantácie obličiek pacientom zo všetkých regiónov Ukrajiny, ako aj z blízkych i vzdialených krajín.

Príbeh

Prvú experimentálnu transplantáciu obličky u zvieraťa vykonal maďarský chirurg Emerich Ullmann v roku 1902. Nezávisle od neho robil v rokoch 1902-1914 pokusy o experimentálnej transplantácii obličky, jej konzervácii a technike aplikácie cievnych anastomóz Alexis Carrel. Rozvinul základné princípy konzervácie darcovského orgánu a jeho perfúzie. Alexis Carrel dostal v roku 1912 Nobelovu cenu za prácu v oblasti transplantácie orgánov. Prvý pokus o transplantáciu orgánov zo zvieraťa na človeka urobil Mathieu Jabouley, ktorý pacientovi s nefrotickým syndrómom transplantoval obličku ošípanej, čo sa skončilo smrteľne. V prvých rokoch dvadsiateho storočia sa uskutočnili ďalšie pokusy o transplantáciu orgánov zo zvierat (ošípaných, opíc) ľuďom, tiež neúspešné.

V roku 1933 v Cherson Yu.Yu. Voronoi sa ako prvý na svete pokúsil o transplantáciu obličky z človeka na človeka. Transplantoval obličku z mŕtvoly 60-ročného muža, ktorý zomrel 6 hodín predtým, mladému dievčaťu vo veku 26 rokov, ktoré užilo chlorid ortutnatý na samovražedné účely. Oblička bola transplantovaná ako dočasné opatrenie počas anurickej fázy akútneho zlyhania obličiek do oblasti stehna pacienta. Voronoi bohužiaľ nemal žiadne údaje o neživotaschopnosti obličky po dlhodobej teplej ischémii, čo viedlo k prirodzene neúspešnému výsledku operácie, pacient zomrel.

Prvou úspešnou transplantáciou obličky bola súvisiaca transplantácia obličky, ktorú vykonal Joseph Murray pod vedením lekára Johna Merrilla. V roku 1954 bol mladý muž, Richard Herrick, hospitalizovaný so zlyhaním obličiek. Mal dvojča Ronalda. Po stabilizácii Richardovho stavu chirurgický tím vykonal medzi bratmi skúšobný kožný štep, aby potvrdil identitu ich tkanivových fenotypov. K odmietnutiu nedošlo. V tom istom roku bola vykonaná transplantácia obličky Richard žil 9 rokov po operácii a zomrel na recidívu základného ochorenia. Ronald žije dodnes.

V roku 1959 bola vykonaná prvá transplantácia obličky od posmrtného nepríbuzného darcu. Na potlačenie imunitného systému sa použilo celkové ožiarenie tela. Príjemca žil po operácii 27 rokov.

31. december 1972 Hartmann Stehelin objavil nový imunosupresívny liek CYKLOSPORÍN, prvýkrát úspešne použitý na klinike v roku 1980. To odštartovalo novú éru transplantácií.

Indikácie

Indikáciou na transplantáciu obličky je terminálne štádium chronickej glomerulonefritídy, chronickej pyelonefritídy, diabetickej nefropatie, polycystických ochorení obličiek, úrazových a urologických ochorení, vrodených ochorení obličiek. V snahe zachrániť život sú pacienti s chronickou chloromerulonefritídou v konečnom štádiu na substitučnej liečbe obličiek, ktorá zahŕňa chronickú peritoneálnu dialýzu a transplantáciu obličky. Transplantácia obličky má v porovnaní s ďalšími dvoma možnosťami najlepšie výsledky z hľadiska dĺžky života (zvýšenie o 1,5 – 2-násobok oproti iným možnostiam náhradnej obličkovej terapie) a jej kvality. Transplantácia obličky je liečba voľby u detí, pretože vývoj dieťaťa na hemodialýze je výrazne ovplyvnený

Kontraindikácie

V moderných podmienkach neexistuje spoločný názor na kontraindikácie transplantácie obličky a zoznam kontraindikácií na transplantáciu sa môže v rôznych centrách líšiť. Medzi najčastejšie kontraindikácie transplantácie obličiek patria:

Absolútne kontraindikácie:

1. Reverzibilný patologický proces v obličkách

2. Schopnosť udržiavať vitálne funkcie pacienta pomocou konzervatívnej terapie

3. Ťažké extrarenálne komplikácie (cerebrovaskulárne alebo koronárne ochorenia, nádory)

4. Aktívny infekčný proces

5. Aktívna glomerulonefritída

6. Predchádzajúca senzibilizácia na darcovské tkanivo

7. Zhubné novotvary

8. Infekcia HIV

Relatívne kontraindikácie:

1. Staroba

2. Oklúzia iliofemorálnych ciev

3. Diabetes mellitus

4. Ťažké duševné ochorenie Zmeny osobnosti pri chronickej psychóze, drogovej závislosti a alkoholizme, ktoré neumožňujú pacientovi dodržiavať predpísaný režim

5. Extrarenálne ochorenia, ktoré sú v štádiu dekompenzácie, ktoré môžu hroziť v pooperačnom období, napr. aktívny žalúdočný vred alebo dekompenzované srdcové zlyhanie.

Darcovské štádium

Transplantáciu obličky možno získať od žijúcich príbuzných darcov alebo darcov od mŕtvych. Hlavným kritériom pre výber transplantátu je súlad s krvnými skupinami A0. Darcovia by nemali byť infikovaní vektormi prenášanými infekciami (syfilis, HIV, hepatitída B, C). V súčasnosti sa v súvislosti s celosvetovým nedostatkom darcovských orgánov revidujú požiadavky na darcov. Za darcov sa teda častejšie považovali umierajúci starší pacienti, ktorí trpeli diabetes mellitus, mali v anamnéze arteriálnu hypertenziu a epizódy hypotenzie v agonálnom a preagonálnom období. Títo darcovia sa nazývajú darcovia marginálnych alebo rozšírených kritérií. Najlepšie výsledky sa dosahujú pri transplantácii obličky od žijúcich darcov, no väčšina pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, najmä dospelých, nemá mladých a zdravých príbuzných, ktorí by mohli darovať svoj orgán bez ujmy na zdraví. Posmrtné darcovstvo orgánov je jediný spôsob, ako poskytnúť transplantačnú starostlivosť väčšine pacientov v núdzi. Živí darcovia obličiek sa prideľujú prostredníctvom laparoskopickej darcovskej nefrektómie a otvorenej nefrektómie darcu. Posmrtní darcovia podstupujú operácie explantácie obličkového transplantátu izolovane alebo ako súčasť operácie odberu orgánov z viacerých orgánov na transplantáciu.

Po alebo počas odstránenia transplantátu obličky sa konzervuje za studena. Aby sa zachovala životaschopnosť darcovského orgánu, musí sa umyť z krvi a prekrviť konzervačným roztokom. Najbežnejšie sú v súčasnosti Custodiol, EuroCollins.

Najčastejšie sa transplantát ukladá neperfúznou metódou v systéme "trojité balíčky"- orgán umytý konzervačným roztokom sa vloží do sterilného plastového vrecka s konzervačnou látkou, toto vrecko sa vloží do ďalšieho vrecka naplneného sterilnou snehovou kašou (kašou), druhé vrecko sa vloží do tretieho vrecka s ľadovo vychladeným soľným roztokom . Orgán v trojitých vakoch sa skladuje a transportuje v termonádobe alebo chladničke pri teplote 4-6°C. Väčšina centier určuje maximálnu dobu studenej ischémie (od začiatku konzervácie štepu do spustenia prietoku krvi v r. it) po 72 hodinách sa však najlepšie výsledky dosiahnu pri transplantácii obličky v prvých dňoch po jej odstránení.

Niekedy sa používa perfúzna technika na uchovávanie darcovskej obličky, ktorú v roku 1906 vyvinul Alexis Carrel. V tomto prípade je orgán pripojený k stroju, ktorý nepretržite pulzuje orgán s konzervačným roztokom. Takéto skladovanie zvyšuje náklady, ale zlepšuje výsledky transplantácie, najmä pri použití obličiek od okrajových darcov.

Fáza príjemcu

V moderných podmienkach sa vždy vykonáva heterotopická transplantácia. Štep sa umiestni do ilickej jamky. Existuje niekoľko prístupov k výberu strany na transplantáciu. Pravá strana je kvôli povrchnejšiemu umiestneniu bedrovej žily vhodnejšia na transplantáciu, takže v niektorých centrách sa vždy používa pravá strana. Najčastejšie sa však pravá oblička transplantuje doľava, ľavá doprava, čo je výhodnejšie pri tvorbe cievnych anastomóz. Oblička sa spravidla umiestňuje do retroperitoneálneho tkaniva, ale v niektorých prípadoch sa používa intraperitoneálne umiestnenie transplantátu - u malých detí po mnohých predtým vykonaných transplantáciách. Obvyklé umiestnenie obličky je v ilickej jamke. V tomto prípade je arteriálna anastomóza superponovaná s iliakálnymi artériami (vnútornými, vonkajšími alebo spoločnými), venóznymi s iliakálnymi žilami. Avšak v prítomnosti cikatrických zmien alebo urologickej patológie je orgán niekedy umiestnený vyššie v retroperitoneálnom priestore. V tomto prípade sa uskutočňuje arteriálna anastomóza s aortou a venózna anastomóza s dolnou dutou žilou. Močová anastomóza sa vykonáva spojením močovodu pacienta s transplantovanou panvou. Zvyčajne sa pacientovi vlastné obličky neodstránia, s výnimkou nasledujúcich prípadov:

Veľkosť alebo poloha vašich vlastných obličiek narúša umiestnenie štepu

Pacienti s polycystickou chorobou obličiek majú veľké cysty, ktoré spôsobujú hnisanie alebo krvácanie

Vysoká nefrogénna hypertenzia, odolná voči konzervatívnej liečbe

Priebeh operácie

Prístup je pararektálny oblúkovitý alebo kyjovitý rez, začínajúci takmer od strednej čiary 2 prsty nad ohanbím a smerujúci nahor a von, mierne mimo priamych brušných svalov. Svaly sú rezané elektrickým nožom. Dolná epigastrická artéria v dolnej brušnej stene je rozdelená medzi dve ligatúry. Okrúhle väzivo maternice sa rozdelí a semenný povrazec sa vezme na držiak a stiahne sa mediálne. Peritoneálny vak sa pohybuje mediálne. M.psoas je vystavený. Cievny zväzok je mobilizovaný. Pri izolácii ciev je potrebné opatrne podviazať a prekrížiť lymfatické cievy zapletajúce iliakálny zväzok. Iliakálny zväzok sa izoluje a skontroluje.

Na transplantáciu sa najčastejšie používa vnútorná iliakálna artéria. Pred rozvetvením sa izoluje, vetvy sa zviažu a zošívajú. Tepna je rozdelená pod svorkou DeBakey-Blalock. Vonkajšia iliaca žila je mobilizovaná. Pre pohodlie je dobré do rany nainštalovať kruhové navíjače.

Darcovský orgán sa vyberie z vreciek do podnosu so sterilným snehom. Tepna a žila štepu sa izolujú a spracujú a bočné vetvy sa podviažu. Prebytočné tkanivo sa odstráni, pričom sa zachová tuk v oblasti panvy, a močovod sa starostlivo spracuje, pričom sa zachová jeho vlákno.

Štádium vaskulárnej anastomózy. Je vhodnejšie najskôr vykonať venóznu anastomózu, pretože sa nachádza hlboko v rane. Na jej vytvorenie sa používajú rôzne technické techniky, napríklad anastomóza v 2 vláknach alebo 4 vláknach. Po vykonaní anastomózy sa žila v hile upne a spustí sa prietok krvi. Ďalej sa vytvorí arteriálna anastomóza. Anastomóza sa tvorí pomocou padákovej metódy alebo bežným kontinuálnym stehom v 2 závitoch. Na zahrnutie prídavných tepien sa používajú mikrochirurgické techniky. Môžu byť všité buď do hlavného kmeňa alebo vaskularizované pomocou epigastrických artérií.

Po dokončení cievnych anastomóz sa zapne prietok krvi. Pri miernej studenej ischémii po spustení prietoku krvi začne z močovodu vytekať moč.

Štádium anastomózy moču. Najčastejšie sa anastomóza štepu močovodu s močovým mechúrom príjemcu vykonáva podľa Litcha alebo Ledbetter-Politana. Bublina sa nafúkne vzduchom alebo sterilným roztokom. Svaly na funde sa vypreparujú a vykoná sa kontinuálna anastomóza so sliznicou.

Potom sa svalová vrstva močového mechúra zošije, aby sa vytvoril antirefluxný ventil. Dobré výsledky sa dosiahnu, keď sa v mieste anastomózy inštalujú ureterálne stenty v tvare S alebo J (urekath).

Položenie štepu. Štep sa umiestni tak, aby sa obličková žila neskrútila, tepna sa vyklenula a močovod voľne leží a neohýba sa.

Odchod z prevádzky. Transplantačné lôžko je odvodnené jednou hrubou trubicou, na ktorú je napojená aktívna Redonova drenáž. Vrstva po vrstve stehy na rane.

Odmietnutie štepu

Odmietnutie transplantátu môže byť:

1) hyperakútne (okamžité zlyhanie štepu spôsobené predbežnou senzibilizáciou),

2) akútne (niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov, charakterizované zvýšeným sérovým kreatinínom, hypertenziou, horúčkou, citlivosťou štepu, objemovým preťažením a nízkym výdajom moču; tieto prejavy sa liečia intenzívnou imunosupresívnou liečbou)

3) chronické (mesiace, roky; s následnou stratou funkcie a rozvojom hypertenzie).

Komplikácie imunosupresívnej liečby

azatioprín

1. Útlm kostnej drene

2. Hepatitída

3. Malignita

cyklosporín

1. Nefrotoxicita

2. Hepatotoxicita

4. Hypertrofia ďasien

5. Hirzutizmus

6. Lymfóm

Glukokortikoidy

1. Infekcia

2. Diabetes mellitus

3. Potlačenie funkcie nadobličiek

4. Eufória, psychóza

5. Peptický vred

6. Arteriálna hypertenzia

7. Osteoporóza