Hnisavá tekutina v pľúcach. Účinky pankreatických enzýmov. Nevyhnutné liečebné opatrenia

Hnisavá pleuristika je ochorenie, ktorého výskyt je vyvolaný nahromadením hnisavého výpotku v pleurálnej dutine. Súčasne sú parietálne a pľúcne membrány poškodené zápalovým procesom. Vo svojej podstate ide o sekundárne ochorenie, ktoré sa vyskytuje ako komplikácia po prekonaní zápalu pľúc alebo zápalu pľúc chrípkového typu.

Etiológia a typy ochorení

Existujú dva typy purulentnej pleurisy:

• parapneumonický,
• metapneumonické.

Parapneumonická pleuristika pľúc sa považuje za zvláštnu komplikáciu pneumónie, ktorá sa vyskytuje počas jej progresie. Druhý typ sa začína rozvíjať po ukončení zápalu pľúc. V medicíne sa vyskytuje častejšie. Okrem toho ich vzhľad takmer vždy vyvoláva vývoj serózno-hnisavého alebo purulentného výpotku.

Najčastejšie je výskyt purulentnej pleurisy spôsobený prítomnosťou stafylokokov, streptokokov, Pseudomonas aeruginosa alebo Escherichia coli. V procese analýzy kultúr obsahu pleury sa často zisťuje prítomnosť pneumokokov, Proteusov, Klebsiella a kvasiniek. V súčasnosti je prítomnosť anaeróbnych baktérií v testovanom obsahu veľmi bežná. Sú charakteristické skôr pre hnilobný empyém, ktorý komplikuje priebeh pľúcnej gangrény.

Údaje z domácich a zahraničných štúdií naznačujú, že počet stafylokokových ochorení rýchlo narastá. Súčasne dochádza k progresívnemu nárastu percenta kmeňov charakterizovaných vysokým stupňom rezistencie voči antibiotikám.

Významne sa zvýšil aj počet prípadov výtoku s obsahom baktérií rezistentných na penicilín. Zároveň sa počet typov mikroorganizmov nachádzajúcich sa v sekrétoch neustále zvyšuje v dynamike liečby pneumónie antibiotikami.

Návrat k obsahu

Príznaky ochorenia

Pacienti, u ktorých bola diagnostikovaná purulentná pleuristika, sa najčastejšie sťažujú na nasledujúce príznaky ochorenia:

• prítomnosť bolesti a pocitu ťažkosti v bočnej oblasti, kašeľ;
• ťažkosti s dýchaním a neschopnosť plne sa nadýchnuť;
• vzhľad dýchavičnosti;
• výrazné zvýšenie telesnej teploty;
• vzhľad slabosti.

V prvých štádiách ochorenia sa objavujú príznaky ako bodavá bolesť v oblasti hrudníka. Ale s rozšírením oblasti zápalu a tvorbou exsudátu sa stávajú menej intenzívne a na boku sa objavuje pocit ťažkosti.

Postupom času sa dýchavičnosť stáva závažnejšou. V mnohých prípadoch sa vyskytuje suchý kašeľ. Ak sa vyvinie sekundárna pleuristika, ktorá sa vyskytuje v dôsledku zápalu pľúc alebo pľúcneho abscesu, kašeľ je sprevádzaný tvorbou spúta. Má vzhľad hlienu alebo purulentnej konzistencie.

Keď sa spolu s pleurézou vyvinie ďalšia choroba, pozoruje sa zmena charakteristických znakov kašľa. Stáva sa intenzívnejším a bolestivejším a začína sa častejšie vyskytovať v noci. V niektorých prípadoch môže mať charakter záchvatov a výrazne sa zintenzívňuje, keď človek leží na boľavej strane tela.

Návrat k obsahu

Proces prasknutia abscesu

Čo sa stane, ak pacientovi nebude poskytnutá včasná zdravotná starostlivosť? Dýchavičnosť sa stáva výraznou. Pozoruje sa jeho zosilnenie, ako v prípade kašľa, keď pacient leží na boku. Preto musí pacient vždy zaujať rovnakú polohu tela, aby sa vyhol nepríjemným pocitom, uľahčilo dýchanie a znížila bolesť na hrudníku.

Telesná teplota stúpa na maximum a má stabilný alebo hektický charakter. Pulz je 120 - 130 úderov za minútu. To je ovplyvnené nielen intoxikáciou hnisavými masami, ale aj posunom srdcovej a cievnej polohy v opačnom smere od nahromadeného exsudátu.

Pri prasknutí pľúcneho abscesu sa do pleurálnej dutiny dostane hnis a vzduch. To vyvoláva nástup pleurálneho šoku. Intenzívny kašeľ, ktorý sa prakticky nikdy nezastaví, je najdôležitejším predchodcom hnisavého prepuknutia.

Človek sa nedokáže zhlboka nadýchnuť, tvár postupne bledne a na pokožke sa objavuje studený pot. Zároveň sa zvyšuje pulzová frekvencia a dochádza k výraznému poklesu krvného tlaku. Pocit bolesti vyvoláva plytké, rýchle dýchanie. Objavuje sa akrocyanóza a zvyšuje sa dýchavičnosť.

Dôvodom je podráždenie pleury. Je zdrojom bolesti, tlaku vzduchu a hnisavých hmôt pľúc, zmien polohy orgánov a narušenia činnosti srdca.

Po ústupe akútnych prejavov ochorenia a vyvedení pacienta zo šokového stavu nastupuje rozvoj intoxikácie. Vyznačuje sa nebezpečnejšou formou ako pri jednom z typov pleurálneho empyému.

Ak je zápal pohrudnice pokročilý, tvoria sa jazvy a zrasty, vzniká bronchiektázia, zápal sa stáva chronickým a z času na čas sa vyskytujú exacerbácie.

Návrat k obsahu

Spôsoby liečenia choroby

Hlavnou úlohou terapie hnisavého zápalu pohrudnice je eliminovať infekciu a symptómy vznikajúcej intoxikácie. Okrem toho je potrebné obnoviť normálne fungovanie chorých orgánov.

Najprv musíte odstrániť hnisavé zameranie a potom narovnať pľúca. Až po splynutí vrstiev pohrudnice a obliterácii dutiny lézie môžeme hovoriť o zotavení. Najdôležitejšie je začať liečbu včas, čo zabráni vzniku úväzov v pleurálnej oblasti a ochorenie sa stane chronickým.

Liečba pacienta spočíva v odčerpávaní exsudátu. Postup je sprevádzaný intramuskulárnou injekciou penicilínu do dutiny. Ak je to indikované, transfúzia plazmy alebo červených krviniek.

Komplexné prípady vyžadujú chirurgickú liečbu, počas ktorej sa vykonáva resekcia rebier.

Návrat k obsahu

Možné následky

Pľúcna pleuréza je mimoriadne závažné ochorenie. Ak bola zanedbaná alebo nie úplne vyliečená, existuje vysoká pravdepodobnosť komplikácií, ktoré sú nebezpečné pre ľudské zdravie. Môže to byť vznikajúca adhézia, bronchopleurálna fistula alebo zhoršený krvný obeh, ktorý vyvoláva tlak exsudátu na cievy. Okrem toho hrozí výskyt a rozvoj ochorení obličiek.

Najnebezpečnejším dôsledkom tohto ochorenia je pleurálny empyém. Podstatou tohto patologického procesu je, že sa v pľúcach hromadí hnis a pod jeho vplyvom sa vytvára voľná dutina. Vytvára sa akési „vrecko“. Potom sa pohrudnica zjazví a úplne zablokuje jedno z pľúc.

Ďalším závažným dôsledkom hnisavého zápalu pohrudnice je výskyt amyloidózy parenchýmových orgánov. Takmer ½ všetkých prípadov tejto komplikácie bola smrteľná. Vývoj amyloidózy je typický pre ľudí s oslabeným telom, starších ľudí a deti.

Malé množstvo exsudátu sa môže vyriešiť bez zásahu. Po odstránení základného ochorenia sa exsudácia zastaví po 3 až 4 týždňoch. Ak sa tekutina odstráni, niekedy môže dôjsť k trvalému toku a výpotok sa opäť hromadí v pleurálnej dutine. To je typické najmä pre infekčný typ pleurisy. Ak je príčina ochorenia onkologická, tak ochorenie vždy progreduje a výsledok takmer v 100 % prípadov nie je priaznivý. Rovnaký typ ochorenia má aj hnisavá pleuristika.

Pacienti s týmto ochorením v anamnéze sú dlhodobo sledovaní v ambulancii. Okrem toho je medzi odporúčaniami lekárov na prvom mieste vyhýbať sa obohateným a vysokokalorickým diétam, predchádzať prechladnutiu a podchladeniu a obmedziť prácu v obzvlášť škodlivých podmienkach spojených s chemikáliami.

Podstatou prevencie hnisavého zápalu pohrudnice je včasná a kvalitná liečba tých chorôb, ktoré vyvolávajú jej vzhľad a vývoj.

Určite by ste mali zvýšiť odolnosť tela voči rôznym infekciám.

Akútna purulentná pleuristika je akútny hnisavý zápal pohrudnice. Vo veľkej väčšine prípadov ide o sekundárne ochorenie - komplikáciu hnisavých lézií rôznych orgánov.

Hnisavý zápal pohrudnice niekedy vzniká ako dôsledok šírenia infekcie lymfogénnou cestou pri rôznych hnisavých procesoch dutiny brušnej, retroperitoneálneho priestoru: purulentná cholecystitída, apendicitída, pankreatitída, perforovaný žalúdočný vred, subfrenický absces, peritonitída, paranefritída atď. metastatickej akútnej purulentnej pleurisy pri sepse je opísaná flegmóna, osteomyelitída a iné hnisavé procesy rôznych lokalizácií. Existujú správy o zápale pohrudnice spôsobenej špecifickou alebo zmiešanou infekciou so šarlachom, osýpkami, týfusom atď.

Pôvodcami ochorenia sú rôzne pyogénne mikroorganizmy. Pri bakteriologickom vyšetrení hnisu z pohrudnice sa najčastejšie zistí streptokok (až 90 %), menej často stafylokok a pneumokok. U detí sa najčastejšie vyskytuje pneumokok (až 70 %). Často sa pozoruje zmiešaná flóra.

Pleura reaguje na infekciu odlišne, čo závisí od jej virulencie a reaktivity organizmu.

Pri slabo virulentnej infekcii sa vytvorí malý fibrinózny výpotok, zlepenie viscerálnej a parietálnej pleury, čo prispieva k tvorbe zrastov a zrastov v okolí zdroja infekcie - ide o suchú pleurézu. Virulentnejšie mikróby spôsobujú tvorbu hojného exsudátu – exsudatívnej pleurisy, ktorá sa pri vysokej virulencii mikroflóry stáva hnisavou povahou.

Existuje niekoľko klasifikácií purulentnej pleurisy:

1) podľa patogénu - streptokokové, pneumokokové, stafylokokové, diplokokové, zmiešané atď.;

2) podľa umiestnenia hnisu: a) voľný - celkový, stredný, malý; b) encystované - viackomorové a jednokomorové (bazálne, parietálne, paramediastinálne, interlobárne, apikálne);

3) podľa patologických charakteristík: a) akútna purulentná; b) hnilobný; c) hnisavý-hnilobný;

4) podľa závažnosti klinického obrazu: a) septický; b) ťažké; c) priemerný; d) pľúca.

Symptomatológia a klinika. Klinický obraz akútneho hnisavého zápalu pohrudnice sa vrství na klinické prejavy primárneho ochorenia (zápal pľúc, pľúcny absces a pod.), ktorého je komplikáciou. Choroba začína silnou bodavou bolesťou na jednej alebo druhej strane hrudníka, ktorá sa prudko zintenzívňuje s dýchaním a kašľom.

Teplota stúpa na 39-40 °, suchý kašeľ sa zintenzívňuje, pulz sa stáva častým a malým. Zvýšená bodavá bolesť pri pokuse o prehĺbenie dýchania vedie k povrchnému, častému dýchaniu, čo má za následok zvýšenie hypoxie. So zvýšením množstva exsudátu sa pleurálne vrstvy od seba vzdialia a bolesť sa trochu zníži, ale stlačenie pľúc exsudátom znižuje dýchací povrch pľúc a objavuje sa dýchavičnosť.

Pri vyšetrovaní pacienta sa zaznamená zvýšenie polovice hrudníka na strane procesu, rozšírenie medzirebrových priestorov a oneskorenie dýchania. Chvenie hlasiviek na postihnutej strane je oslabené.

V dolnej časti pľúcneho poľa - tlmený nárazový zvuk a oslabené dýchanie, niekedy sa zisťuje hluk po pleurálnom trení, suchý alebo vlhký chrapot, exkurzie pľúc sú obmedzené.

S ďalšou progresiou ochorenia, hromadením hnisu v pohrudnici sa celkový stav pacienta zhoršuje, teplota zostáva vysoká, niekedy kolísanie medzi rannými a večernými teplotami dosahuje 2-2,5°, bolesť sa zmenšuje, objavuje sa pocit plnosti hrudníka, celková slabosť sa zvyšuje, chuť do jedla zmizne.

Na bicích je badateľná tuposť, jej hranica je vzadu vyššie, vpredu nižšia (línia Demoiseau), hore a mediálne je tuposť jasným bicím zvukom v oblasti pripomínajúcej tvar trojuholníka, ktorý zodpovedá obrysu perkusie. pľúc, tlačených výpotokom k svojej bráne.

Hromadenie hnisu vedie k posunutiu mediastína na zdravú stranu, takže v spodnej časti chrbtice na zdravej strane je trojuholníková tuposť nad posunutými mediastinálnymi orgánmi. Srdcová tuposť je posunutá exsudátom na zdravú stranu. Pri ľavostrannej pleuréze s veľkým množstvom výpotku sa bránica znižuje, a preto Traubeho priestor zmizne.

Pri auskultácii v oblasti tuposti nie sú úplne žiadne dýchacie zvuky, nad tuposťou sa zistí oslabené dýchanie a hluk pleurálneho trenia. Krvné zmeny sú charakterizované znížením percenta hemoglobínu, zvýšením počtu leukocytov, neutrofíliou s posunom doľava a zrýchlením ROE.

Akútna purulentná pleuréza sa často vyvíja od samého začiatku ochorenia ako encystovaná, čo sa vysvetľuje prítomnosťou pleurálnych adhézií a adhézií v dôsledku predchádzajúcich ochorení. Lokalizácia, kombinácia dutín a ich veľkosti môžu byť veľmi rôznorodé.

Schematicky možno zápal pohrudnice rozdeliť na bazálnu, parietálnu, paramediastinálnu, apikálnu, interlobárnu, jednoduchú a mnohopočetnú.

Všeobecné klinické prejavy s encystovanou pleurézou sú takmer rovnaké ako u voľných, ale o niečo menej výrazné. Zaznamenáva sa zlý celkový stav, lokalizovaná bolesť na hrudníku, kašeľ, vysoká teplota, leukocytóza s neutrofíliou atď.. Údaje o perkusii a auskultácii je možné získať iba s apikálnou a parietálnou lokalizáciou procesu.

Komplikácie purulentnej pleurisy. Ak nie je pleurálna dutina dostatočne vyčistená od hnisu, ten sa dostáva do svalových lôžok a podkožia hrudnej steny, najčastejšie pozdĺž strednej axilárnej línie. Pri purulentnom zápale viscerálnej pleury sa proces šíri pozdĺž lymfatických ciest, zahŕňa kortikálne úseky pľúcneho parenchýmu a potom hlbšie úseky pľúc s lymfatickými uzlinami koreňa.

Pri dlhodobej hnisavej zápale pohrudnice sa môže stena priedušky roztaviť za vzniku bronchopleurálnej fistuly, pri kolapse pľúc sa v nej rozvinú nezvratné sklerotické procesy.

Diagnostika.Ťažkosti pri diagnostike hnisavého zápalu pohrudnice sa vyskytujú v prípadoch, keď sa vyvíja na pozadí nevyriešenej pneumónie alebo pľúcneho abscesu. Pre objasnenie diagnózy je veľmi dôležité röntgenové vyšetrenie, ktoré umožňuje zistiť prítomnosť homogénneho stmavnutia pleurálnej dutiny, hladinu tekutiny v pohrudnici, stav stlačeného pľúcneho tkaniva, stupeň vytesnenia srdce a cievy, hranice hnisu a vzdušné pľúcne tkanivo nad ním. Ak je v stlačených pľúcach zápalový proces, potom sú na pozadí pľúcneho tkaniva viditeľné ohniskové tiene. Na postihnutej strane je bránica nehybná. Pri voľnom empyéme nie je viditeľný kostofrenický sínus. Ak je v jeho oblasti zaznamenané prejasnenie, umožňuje nám to mať podozrenie na prítomnosť encystovanej pleurisy. Dynamické rádiologické pozorovanie je obzvlášť dôležité.

Pre objasnenie diagnózy je rozhodujúca testovacia punkcia pleurálnej dutiny, ktorá umožňuje určiť charakter výpotku a bakteriologicky ho vyšetriť.

Akútnu hnisavú pleurézu je potrebné odlíšiť od pľúcneho abscesu, hnisajúcej cysty, subfrenického abscesu, hnisavého echinokoka, rakoviny pľúc s perifokálnym zápalom a výpotkom, intersticiálnej pneumónie dolného laloka a pod.

Obzvlášť ťažké je rozlíšiť absces od encystovanej pleurisy. Dôležitým diferenciálnym znakom je kašeľ s veľkým množstvom zapáchajúceho spúta, ktorý je charakteristický pre absces. Auskultácia s abscesom ukazuje dosť pestrý obraz: niekedy bronchiálne, niekedy oslabené dýchanie, suchý a vlhký sipot. Pri pleuréze sú dýchacie zvuky oslabené alebo chýbajú. Rádiologicky, s abscesom, sa pozoruje zaoblený tieň s výrazným spodným okrajom; so zápalom pohrudnice nie je určená spodná hranica. Pleuréza je charakterizovaná posunom mediastína, plnením kostofrénneho sínusu a zmenami hladiny tekutiny pri zmene polohy.

Pri hnisavých cystách na rozdiel od pleurisy menej trpí celkový stav pacientov, vyskytuje sa kašeľ s hojnou tvorbou spúta, pri röntgenovom vyšetrení je cysta charakterizovaná zaoblenými obrysmi tieňa a prejasnením v kostofrenickom sínuse.

Charakteristickým znakom klinického obrazu subdiafragmatického abscesu je výrazná závažnosť bolesti a svalového napätia v pravom hypochondriu, často zväčšená pečeň a výskyt žltačky. V anamnéze sú náznaky chrípky, zápalu pľúc alebo nejakého hnisavého ochorenia. Röntgenové vyšetrenie odhalí vyčistenie kostofrénneho sínusu, nad hladinou tekutiny je niekedy viditeľná plynová bublina.

Rozvoj sympatickej pleurisy so seróznym výpotkom výrazne komplikuje diferenciálnu diagnostiku. V týchto prípadoch je veľkou pomocou diagnostická punkcia. Detekcia hnisu pri punkcii cez bránicu a serózna tekutina s vyššou punkciou pohrudnice potvrdzuje prítomnosť subdiafragmatického abscesu. Hlboká lokalizácia encystovaného abscesu s interlobárnym empyémom veľmi sťažuje diagnostiku. Röntgenové vyšetrenie nám umožňuje zistiť prítomnosť trojuholníkového alebo fusiformného tkaniva umiestneného pozdĺž interlobárnej trhliny. Treba však mať na pamäti, že takýto tieň môže byť spôsobený léziou stredného laloku vpravo alebo lingulárneho segmentu vľavo.

Apikálny empyém je ťažké odlíšiť od apikálneho karcinómu pľúc. Pri bazálnej lokalizácii abscesu je ťažké určiť supra- alebo subfrenickú akumuláciu hnisu. Rozhodujúci význam má röntgenové vyšetrenie a skúšobná punkcia.

Liečba. Keďže akútna purulentná pleuristika je najčastejšie sekundárnym ochorením, jej liečba môže byť úspešná len pri súčasnej liečbe primárneho ochorenia.

Všetky metódy liečby hnisavého zápalu pohrudnice sú v podstate zamerané na zníženie intoxikácie, zvýšenie imunobiologických síl tela, odstránenie hypoxémie a zlepšenie fungovania životne dôležitých orgánov.

A). Konzervatívna liečba pleurisy: antibiotická terapia (parenterálne a lokálne s opakovanými punkciami). Punkcie sa opakujú, hnis sa odstráni a do pleurálnej dutiny sa zavedú širokospektrálne antibiotiká s predbežným stanovením citlivosti flóry. Punkcia sa vykonáva pri dodržaní všetkých pravidiel asepsie v lokálnej anestézii. Bod najväčšej tuposti je predbežne určený. Podľa inštrukcií dostupných v literatúre a údajov z našej kliniky sa hnisavý zápal pohrudnice vylieči u 75 % pacientov opakovanými punkciami.

Veľkú pozornosť treba venovať detoxikačnej a regeneračnej terapii (transfúzia krvi, plazma, náhrady bielkovín, glukóza, podávanie vitamínov, vysokokalorická výživa a pod.). Podľa indikácií sa používa kyslíková terapia, srdcové a sedatíva.

b) Chirurgická liečba. Používajú sa uzavreté a otvorené chirurgické metódy. Obidve metódy majú za cieľ vytvoriť nepriaznivé podmienky pre rozvoj infekcie odstránením hnisu a vytvoriť priaznivé podmienky pre regeneráciu tkaniva.

1. Pri uzavretej operačnej metóde sa do pohrudnice zavedie drenáž cez medzirebrový priestor, vonkajší koniec drenáže je napojený na zariadenie na neustále aktívne odsávanie hnisu (vodná pumpa, trojbanková odsávačka a pod.). ).

Drenáž možno zaviesť do pohrudnice a cez lôžko resekovaného rebra. V tomto prípade sú mäkké tkanivá okolo drenáže zošité, fixované na kožu a vonkajší koniec je pripevnený k zariadeniu na aktívnu aspiráciu.

Ak nie je k dispozícii zariadenie na aktívne odsávanie, potom sa na koniec drenáže umiestni ventil vyrobený z prsta gumovej rukavice a spustí sa do fľaše s antiseptickou kvapalinou zavesenou pod pacientom.

2. Pri otvorenej operačnej metóde je pleura široko otvorená cez lôžko resekovaného rebra. Do pleurálnej dutiny sa vloží široká drenáž bez toho, aby sa pripojila k odsávaciemu zariadeniu. Táto metóda sa teraz používa zriedka.

Uzavreté liečebné metódy majú tú výhodu, že po odstránení hnisu sa v pleurálnej dutine vytvorí podtlak. To podporuje rýchlu expanziu pľúc, fúziu viscerálnej a parietálnej pleury a elimináciu hnisavého zápalu.

Pri otvorených metódach vzduch vstupujúci do pohrudnice bráni expanzii pľúc, fixuje skolabované pľúca jazvami, zrastmi a prispieva k rozvoju pneumosklerózy, reziduálnej pleurálnej dutiny a chronickej pleurisy. Ak sú však v pleurálnej dutine veľké zrazeniny fibrínu, sekvestrácia pľúcneho tkaniva atď., otvorené vyprázdňovanie dutiny má výhody. Po širokej torakotómii sa encystovaná pleuréza s viacerými dutinami tvorí menej často ako pri uzavretej drenáži.

Výber metódy na evakuáciu hnisu by mal byť individuálny, berúc do úvahy výhody a nevýhody každého z nich.

c) Pooperačná liečba. V pooperačnom období je zabezpečený neustály odtok hnisu z dutiny, bojuje sa s infekciou, prijímajú sa opatrenia na zvýšenie odolnosti tela a rýchle rozšírenie pľúc.

Zabezpečenie dobrého vyprázdňovania pleurálnej dutiny od hnisu si vyžaduje neustále sledovanie stavu drenáže a pravidelné röntgenové sledovanie množstva tekutiny v pleurálnej dutine. Vždy, keď je to možné, je potrebné usilovať sa o úplnú evakuáciu hnisu. Exsudát by sa mal odsávať pomaly, pretože rýchle vyprázdňovanie môže viesť nielen k hyperémii ex vasio, ale aj k prudkému posunu mediastína, čo spôsobí vážne poruchy srdcových a respiračných funkcií.

Antibiotická terapia sa vykonáva s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry, v prvý deň po operácii by mali byť dávky antibiotík veľké. Podávajú sa intramuskulárne aj lokálne pomocou punkcie v hornom bode purulentnej dutiny.

Na zníženie intoxikácie a zvýšenie imunobiologickej sily sa vykonávajú transfúzie krvi a plazmy, podáva sa glukóza a vitamíny a poskytuje sa vysokokalorická výživa. Terapeutické dychové cvičenia majú veľký význam pre skoré rozšírenie pľúc.

Príručka klinickej chirurgie, 1967.

Najkomplexnejšou a najnebezpečnejšou patológiou pľúc je zápal pohrudnice a ľudia akéhokoľvek pohlavia sú ohrození. S progresiou tohto ochorenia sa na vonkajšom povrchu pľúcneho tkaniva vyvinie zápalový proces a vo vnútri orgánu sa hromadí hnis.

Akútny hnisavý zápal pohrudnice spôsobuje zvýšenie telesnej teploty a neustále dýchavičnosť a pacient je v mimoriadne vážnom stave.

Dôvody vývoja takýchto patológií môžu byť rôzne a pri absencii účinnej terapie je možná smrť.

Príčiny vývoja a formy ochorenia

Odborníci tvrdia, že pleuristika nie je nezávislou chorobou. Toto ochorenie sa väčšinou vyvíja v dôsledku progresie rôznych ochorení v iných orgánoch.

Všetky príčiny, ktoré vyvolávajú pľúcnu pleurézu, sa bežne delia na:

• infekčné;
• neinfekčné.

Lekárska prax ukazuje, že nasledujúce patológie môžu spôsobiť infekčnú pleurézu:

• výskyt problémov s fungovaním gastrointestinálneho traktu;
• cukrovka;
• chronické pľúcne patológie;
• alkoholizmus.

Neinfekčnými príčinami sú rôzne zhubné nádory a ich lokalizáciou je vonkajší povrch pľúc. Okrem toho rôzne poškodenia a poranenia spojivového tkaniva môžu spôsobiť pleurézu pľúcneho tkaniva.

Odborníci identifikujú niekoľko foriem pľúcnej pleurisy, berúc do úvahy klinický obraz. Suchá forma ochorenia sa považuje za počiatočnú fázu vývoja ochorenia. Táto forma patológie je charakterizovaná poškodením obehového systému a v pľúcnej dutine nie sú zistené žiadne infekčné patogény.

Suchá forma ochorenia je sprevádzaná zvýšením vaskulárnej permeability pod vplyvom protizápalových zložiek. Okrem toho má pacient únik tekutej plazmy, čo vedie k objaveniu sa vláknitých vlákien na povrchu pľúc. Takáto pleuristika je charakterizovaná porušením odtoku tekutiny, čo spôsobuje silné trenie pleurálnych vrstiev. Dôsledkom toho je výskyt silnej bolesti u pacienta.

Pri absencii včasnej účinnej terapie prechádza suchá forma ochorenia do ďalšej fázy. Dochádza k zvýšeniu zamerania zápalu a rozvíja sa exsudatívne ochorenie.

V tomto štádiu vývoja ochorenia výrazne klesá aktivita enzýmov a vzniká akási dutina, kde sa následne hromadí hnis. Exsudatívna forma pleurisy je sprevádzaná výrazným zvýšením pleurálnej tekutiny a pod jej vplyvom sa objem pľúc výrazne znižuje.

V situácii, keď sa choroba dostane do pokročilého štádia, pacient začne trpieť zlyhaním dýchania. Dochádza k zníženiu trenia v pleurálnych vrstvách v dôsledku zvýšenej akumulácie tekutiny, čo spôsobuje zníženie bolesti.

Ďalším štádiom vývoja ochorenia je purulentná pleuristika alebo pleurálny empyém. Táto forma ochorenia je pomerne zložitá a predstavuje vážnu hrozbu pre život pacienta. V seróznej membráne sa hromadí veľké množstvo hnisu a zvyšuje sa celková intoxikácia tela pacienta. Lekárska prax ukazuje, že empyém sa najčastejšie tvorí s progresiou zložitých patológií iných orgánov alebo u pacientov s narušeným fungovaním imunitného systému.

Pri purulentnej pleuréze v akútnej forme sa zaznamenáva zvýšenie telesnej teploty a výskyt dýchavičnosti a celkový stav pacienta je diagnostikovaný ako mimoriadne závažný.

Príznaky ochorenia

Hnisavé ochorenie pľúc je charakterizované nasledujúcimi príznakmi:

Pri purulentnej pleuréze sa pacient sťažuje na výskyt silných bolestivých pocitov, ale s nahromadením hnisu sa začínajú znižovať. Hnisavý zápal pohrudnice je sprevádzaný výskytom suchého kašľa, ktorý obťažuje pacienta najmä v noci. V situácii, keď sa zápal pohrudnice vyvinie ako komplikácia po zápale alebo pľúcnom abscese, sa začne objavovať spútum zmiešaný s hnisom.

Charakteristickým znakom hnisavého ochorenia pľúc je zvýšenie teploty na 39-40 stupňov. Horúčka môže pretrvávať neustále alebo sa môže objavovať pravidelne. Pulz dosahuje 120-130 úderov za minútu a príčinou tohto stavu je hnisavá intoxikácia tela, ako aj posunutie srdca na jednu stranu.

Stav tohto pacienta sa považuje za vážny a vyžaduje si okamžitú lekársku pomoc. Ak sa nevykoná účinná liečba, hnis môže vytekať do pleurálnej dutiny. Počas vývoja zápalového procesu sa v pleurálnej dutine hromadí nielen hnis, ale aj vzduch. Tento patologický stav sa v lekárskej praxi nazýva „pyopneumotorax“ a je sprevádzaný tým, že pacient pociťuje silnú dýchavičnosť a bolesť.

Ak sa hnisavá pleuristika dostane do pokročilého štádia, výsledkom je zjazvenie tkaniva a vznik zrastov. Okrem toho je diagnostikovaná bronchiektázia a zápalový proces sa stáva chronickým s relapsmi.

Možné následky a diagnóza

Pri absencii účinnej terapie môže patológia predstavovať vážnu hrozbu pre život pacienta. Je to spôsobené tým, že progresia hnisavého zápalu pohrudnice v ľudskom tele môže mať za následok rozvoj pľúcneho abscesu.

Ak hnisavé vrecko prerazí, infekcia sa rozšíri do pleurálnej dutiny. Dôsledky tohto patologického stavu sú zápal pľúc, cystické formácie a gangréna.

Výpadky vrecka hnisu u pacienta sú sprevádzané zvýšením teploty, ako aj zvýšeným kašľom a zvýšenou srdcovou frekvenciou. Okrem toho sa dýchanie stáva častejšie a keď absces prerazí, začne sa rozvíjať hypoxia.

Ak zápal pohrudnice dosiahne pokročilé štádium, spôsobí to výrazné zvýšenie postihnutej oblasti hrudníka. Progresia pleurisy v ľudskom tele spôsobuje všeobecnú intoxikáciu a obsah veľkého množstva hnisu vyvoláva expanziu medzirebrového priestoru a zástavu dýchania.

Pri absencii účinnej terapie sa dôsledky takejto choroby môžu vyvinúť vo forme adhézií a kalcifikácie pleury. Okrem toho môže dôjsť k obmedzeniu pohyblivosti pľúc a rozvoju akútneho srdcového zlyhania.

Hlavnou a jedinou metódou na zistenie purulentnej pleurisy je röntgenové vyšetrenie hrudníka. Obrázky získané počas postupu ukazujú stmavnutie pľúcneho tkaniva a šikmú hornú hladinu tekutiny. Miesto akumulácie tekutiny je určené jej kvantitatívnym objemom.

Ďalšou účinnou metódou na diagnostikovanie hnisavého zápalu pohrudnice je pľúcna punkcia. Z pľúc pacienta sa odoberá tekutina, ktorá sa následne starostlivo študuje. Vďaka tomuto postupu je možné diagnostikovať typ patológie a zvoliť účinný priebeh liečby.

Vlastnosti liečby choroby

Ak existuje podozrenie na purulentnú pleurézu, pacient podlieha povinnej hospitalizácii.

Liečba tejto patológie zahŕňa riešenie nasledujúcich problémov:

• stabilizácia stavu pacienta;
• obnovenie normálneho dýchania;
• odstránenie príčiny, ktorá vyvolala zápal pohrudnice.

Vo väčšine prípadov je táto patológia infekčného pôvodu, takže lieková terapia sa uskutočňuje s použitím antibiotík a protizápalových liekov.

Pri boji s hnisavou pleurézou sú predpísané nasledujúce antibakteriálne lieky:

1. Ceftriaxón.
2. Ampicilín.
3. klindamycín.

Užívanie antibiotík na liečbu pleurisy pomáha predchádzať ďalšiemu šíreniu baktérií a spôsobiť ich smrť.

Je možné obnoviť rovnováhu vody a elektrolytov pomocou fyziologického roztoku alebo glukózy. Táto medikamentózna liečba pomáha urýchliť renálnu filtráciu a rýchlo sa zbaviť odpadových látok.

Liečba hnisavého zápalu pohrudnice sa môže uskutočniť pomocou nasledujúcich liekov:

Ak sa zistí suchá pleuristika, liečba zahŕňa odpočinok na lôžku. Okrem toho sú predpísané lieky, ktoré majú antimikrobiálny, analgetický a protizápalový účinok na telo. Bankovanie a teplé obklady pomáhajú urýchliť proces hojenia.

Pri diagnostikovaní takej formy ochorenia, ako je purulentná exsudatívna pleuristika, je pacient umiestnený v lôžkovom zariadení v lekárskej inštitúcii. Konzervatívna terapia zahŕňa užívanie liekov s protinádorovým a protiinfekčným účinkom na telo.

Dôležitú úlohu pri tejto forme ochorenia má dodržiavanie špeciálnej stravy s dostatočným obsahom vitamínov a bielkovín. Špeciálna výživa zahŕňa úplné vylúčenie soli zo stravy a konzumáciu obmedzeného množstva tekutiny.

Ak sa v pleurálnej dutine objaví zvýšené množstvo tekutiny, potom sa špecialisti rozhodnú vykonať punkciu. Na vykonanie tohto postupu sa do pleurálnej oblasti na strane lopatky vloží špeciálna ihla. Vďaka punkcii je možné odstrániť prebytočnú tekutinu z tela, výrazne znížiť tlak v pľúcnej dutine a obnoviť dýchanie. Po punkcii je pacientovi predpísané terapeutické cvičenia a fyzioterapia.

Liečba hnisavého zápalu pohrudnice sa vykonáva iba v stacionárnych podmienkach. Samoliečba choroby doma môže predstavovať hrozbu pre život pacienta a spôsobiť vážne následky.

Hlavnou úlohou pri liečbe takejto patológie je zabrániť procesu deštrukcie tkaniva. Denne sa vykonáva punkcia, dutina sa umyje antiseptickými prostriedkami a aplikuje sa drenáž.

Pri purulentnej pleuréze nemusí liečba drogami priniesť požadovaný výsledok, takže sa uchýlia k chirurgickej intervencii. Počas operácie špecialisti odstraňujú husté jazvy pohrudnice alebo jej parietálnych listov, čo je určené stupňom poškodenia pľúc.

je zápal pleurálnych vrstiev, sprevádzaný tvorbou hnisavého exsudátu v pleurálnej dutine. Pleurálny empyém sa vyskytuje so zimnicou, trvalo vysokou alebo hektickou teplotou, hojným potením, tachykardiou, dýchavičnosťou a slabosťou. Diagnóza pleurálneho empyému sa vykonáva na základe röntgenových údajov, ultrazvuku pleurálnej dutiny, výsledkov torakocentézy, laboratórneho vyšetrenia exsudátu a analýzy periférnej krvi. Liečba akútneho pleurálneho empyému zahŕňa drenáž a sanitáciu pleurálnej dutiny, masívnu antibiotickú terapiu, detoxikačnú terapiu; pri chronickom empyéme možno vykonať torakostómiu, torakoplastiku, pleurektómiu s dekortikáciou pľúc.

Príznaky pleurálneho empyému

Akútny pyothorax sa prejavuje rozvojom komplexu symptómov vrátane zimnice, trvalo vysokej (až 39°C a viac) alebo hektickej teploty, nadmerného potenia, zvyšujúcej sa dýchavičnosti, tachykardie, cyanózy pier, akrocyanózy. Endogénna intoxikácia je ostro vyjadrená: bolesti hlavy, progresívna slabosť, nedostatok chuti do jedla, letargia, apatia.

Na postihnutej strane je intenzívna bolesť; bodavá bolesť na hrudníku sa zhoršuje dýchaním, pohybom a kašľom. Bolesť môže vyžarovať do lopatky a hornej časti brucha. Pri uzavretom pleurálnom empyéme je kašeľ suchý, v prítomnosti bronchopleurálnej komunikácie - s uvoľnením veľkého množstva páchnuceho hnisavého spúta. Pacienti s pleurálnym empyémom sa vyznačujú vynútenou polohou – polosedom s dôrazom na ruky umiestnené za telom.

Komplikácie

V dôsledku úbytku bielkovín a elektrolytov vznikajú volemické a vodno-elektrolytové poruchy sprevádzané úbytkom svalovej hmoty a chudnutím. Tvár a postihnutá polovica hrudníka sú pastovité a vzniká periférny edém. Na pozadí hypo- a dysproteinémie sa vyvíjajú dystrofické zmeny v pečeni, myokarde, obličkách a funkčné viacorgánové zlyhanie. Pri pleurálnom empyéme sa prudko zvyšuje riziko trombózy a pľúcnej embólie, čo vedie k smrti pacientov. V 15 % prípadov sa akútny pleurálny empyém stáva chronickým.

Diagnostika

Rozpoznanie pyothoraxu si vyžaduje komplexné fyzikálne, laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie. Pri vyšetrení pacienta s pleurálnym empyémom sa zistí zaostávanie postihnutej strany hrudníka pri dýchaní, asymetrické zväčšenie hrudníka, rozšírenie, vyhladenie či vydutie medzirebrových priestorov. Typickými vonkajšími znakmi pacienta s chronickým pleurálnym empyémom sú skolióza s zakrivením chrbtice zdravým smerom, ovisnuté rameno a vyčnievajúca lopatka na postihnutej strane.

Perkusný zvuk na strane purulentnej pleurisy je nudný; pri totálnom pleurálnom empyéme sa zisťuje absolútna poklepová tuposť. Pri auskultácii je dýchanie na strane pyothoraxu prudko oslabené alebo chýba. Polypozičná rádiografia a fluoroskopia pľúc s pleurálnym empyémom odhaľujú intenzívne tieňovanie. Na objasnenie veľkosti, tvaru encystovaného pleurálneho empyému a prítomnosti fistúl sa vykonáva pleurografia so zavedením kontrastu rozpustného vo vode do pleurálnej dutiny. Na vylúčenie deštruktívnych procesov v pľúcach sú indikované CT a MRI pľúc.

Pri diagnostike obmedzeného pleurálneho empyému je ultrazvuk pleurálnej dutiny vysoko informatívny, čo umožňuje odhaliť aj malé množstvo exsudátu a určiť miesto pleurálnej punkcie. Rozhodujúci diagnostický význam pre pleurálny empyém má punkcia pleurálnej dutiny, pomocou ktorej sa potvrdí hnisavý charakter exsudátu. Bakteriologická a mikroskopická analýza pleurálneho výpotku nám umožňuje objasniť etiológiu pleurálneho empyému.

Liečba pleurálneho empyému

Pri purulentnej pleuréze akejkoľvek etiológie sa dodržiavajú všeobecné zásady liečby. Veľký význam sa prikladá včasnému a účinnému vyprázdňovaniu pleurálnej dutiny z hnisavého obsahu. To sa dosiahne drenážou pleurálnej dutiny, vákuovou aspiráciou hnisu, pleurálnym výplachom, podávaním antibiotík a proteolytických enzýmov a terapeutickou bronchoskopiou. Evakuácia hnisavého exsudátu pomáha znižovať intoxikáciu, narovnávať pľúca, spájať pleuru a eliminovať dutinu pleurálneho empyému.

Súčasne s lokálnym podávaním antimikrobiálnych látok je predpísaná masívna systémová antibiotická terapia (cefalosporíny, aminoglykozidy, karbapenémy, fluorochinolóny). Vykonáva sa detoxikácia, imunokorektívna terapia, vitamínová terapia, transfúzia proteínových prípravkov (krvná plazma, albumín, hydrolyzáty), roztoky glukózy, elektrolyty. Na normalizáciu homeostázy, zníženie intoxikácie a zvýšenie imunitnej odolnosti tela sa vykonáva ultrafialové ožarovanie krvi

Komplikácie pleurálneho empyému môžu zahŕňať bronchopleurálne fistuly, septikopyémiu, sekundárnu bronchiektáziu, amyloidózu, zlyhanie viacerých orgánov. Prognóza pleurálneho empyému je vždy vážna, mortalita je 5 – 22 %. Prevencia pleurálneho empyému spočíva vo včasnej antibiotickej liečbe pľúcnych a mimopľúcnych infekčných procesov, dodržiavaní starostlivej asepsie pri chirurgických zákrokoch na hrudnej dutine, dosahovaní rýchlej expanzie pľúc v pooperačnom období a zvyšovaní celkovej odolnosti organizmu.

Kód ICD-10

Prognóza zápalu pohrudnice závisí od príčiny tohto ochorenia, ako aj od štádia ochorenia ( v čase diagnózy a začatia terapeutických postupov). Prítomnosť zápalovej reakcie v pleurálnej dutine, ktorá sprevádza akékoľvek patologické procesy v pľúcach, je nepriaznivým znakom a naznačuje potrebu intenzívnej liečby.

Keďže zápal pohrudnice je ochorenie, ktoré môže byť spôsobené pomerne veľkým počtom patogénnych faktorov, nie je vo všetkých prípadoch indikovaný jeden liečebný režim. Vo veľkej väčšine prípadov je cieľom terapie počiatočné ochorenie, po ktorom sa odstráni zápal pohrudnice. Aby však pacienta stabilizovali a zlepšili jeho stav, často sa uchyľujú k užívaniu protizápalových liekov, ako aj k chirurgickej liečbe ( punkcia a extrakcia prebytočnej tekutiny).

Zaujímavosti

• zápal pohrudnice je jednou z najbežnejších patológií v terapii a vyskytuje sa takmer u každého desiateho pacienta;
• predpokladá sa, že príčinou smrti francúzskej kráľovnej Kataríny de Medici, ktorá žila v 14. storočí, bola zápal pohrudnice;
• bubeník skupiny Beatles ( Chrobáky) Ringo Starr trpel chronickou zápal pohrudnice vo veku 13 rokov, čo spôsobilo, že vynechal dva roky školy a nikdy nedokončil školu;
• prvý opis pleurálneho empyému ( hromadenie hnisu v pleurálnej dutine) podal staroegyptský lekár a pochádza z tretieho tisícročia pred naším letopočtom.

Pleura a jej poškodenie

Pleura je serózna membrána, ktorá pokrýva pľúca a pozostáva z dvoch vrstiev - parietálnej alebo parietálnej, ktorá pokrýva vnútorný povrch hrudnej dutiny, a viscerálnej, ktorá priamo obklopuje každé pľúca. Tieto listy sú súvislé a spájajú sa do seba na úrovni hilu pľúc. Pleura pozostáva zo špeciálnych mezoteliálnych buniek ( ploché epitelové bunky), ktorý sa nachádza na fibroelastickom ráme, v ktorom prechádzajú krvné a lymfatické cievy a nervové zakončenia. Medzi vrstvami pleury je úzky priestor vyplnený malým množstvom tekutiny, ktorý slúži na uľahčenie kĺzania pleurálnych vrstiev pri dýchacích pohyboch. Táto kvapalina vzniká v dôsledku presakovania ( filtrovanie) plazma cez kapiláry v oblasti vrcholu pľúc, po ktorej nasleduje absorpcia krvou a lymfatickými cievami parietálnej pleury. Za patologických stavov môže dôjsť k nadmernej akumulácii pleurálnej tekutiny, čo môže byť spôsobené nedostatočnou absorpciou alebo nadmernou produkciou.

Pod vplyvom infekcií môže dôjsť k poškodeniu pleury s tvorbou zápalového procesu a tvorbou nadmerného množstva pleurálnej tekutiny ( priamo ovplyvňujúce pleuru alebo zahŕňajúce blízke pľúcne tkanivo), zranenia, patológie mediastína ( dutina umiestnená medzi pľúcami a obsahujúca srdce a dôležité cievy, priedušnica a hlavné priedušky, pažerák a niektoré ďalšie anatomické štruktúry), na pozadí systémových ochorení, ako aj v dôsledku metabolických porúch mnohých látok. Pri rozvoji pleurisy a iných pľúcnych ochorení je dôležité miesto bydliska a typ činnosti človeka, pretože tieto faktory určujú niektoré aspekty negatívneho vplyvu množstva toxických a škodlivých látok na dýchací systém.

Treba poznamenať, že jedným z hlavných príznakov zápalu pohrudnice je pleurálny výpotok - nadmerné hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Tento stav nie je nevyhnutný pre zápal pleurálnych vrstiev, ale vyskytuje sa vo väčšine prípadov. V niektorých situáciách dochádza k pleurálnemu výpotku bez prítomnosti zápalového procesu v pleurálnej dutine. Takáto choroba sa spravidla považuje presne za pleurálny výpotok, ale v niektorých prípadoch môže byť klasifikovaná ako pleuristika.

Príčiny pleurisy

Pleuréza je ochorenie, ktoré sa v prevažnej väčšine prípadov vyvíja na základe nejakej existujúcej patológie. Najčastejšou príčinou vývoja zápalovej reakcie v pleurálnej dutine sú rôzne infekcie. Pleuréza sa často vyskytuje na pozadí systémových ochorení, nádorov a zranení.

Niektorí autori tiež klasifikujú prípady pleurálneho výpotku bez zjavnej zápalovej odpovede ako zápal pohrudnice. Táto situácia nie je úplne správna, pretože zápal pohrudnice je ochorenie, ktoré zahŕňa povinnú zápalovú zložku.

Rozlišujú sa tieto príčiny pleurisy:

• infekčná lézia pleury;
• alergická zápalová reakcia;
• autoimunitné a systémové ochorenia;
• vystavenie chemikáliám;
• poranenie hrudníka;
• vystavenie ionizujúcemu žiareniu;
• vystavenie pankreatickým enzýmom;
• primárne a metastatické pleurálne nádory.

Infekčná lézia pleury

Infekčné lézie pohrudnice sú jednou z najčastejších príčin vzniku zápalového ložiska v pleurálnej dutine s rozvojom hnisavého alebo iného patologického exsudátu ( vypúšťanie).

Pleurálna infekcia je závažné ochorenie, ktoré môže byť v mnohých prípadoch život ohrozujúce. Adekvátna diagnostika a liečba tohto stavu si vyžaduje koordinovaný postup pneumológov, terapeutov, rádiológov, mikrobiológov a často aj hrudných chirurgov. Terapeutický prístup závisí od povahy patogénu, jeho agresivity a citlivosti na antimikrobiálne lieky, ako aj od štádia ochorenia a typu infekčno-zápalového zamerania.

Pleuréza infekčnej povahy postihuje pacientov všetkých vekových kategórií, najčastejšie sa však vyskytujú u starších ľudí a detí. Muži ochorejú takmer dvakrát častejšie ako ženy.

Nasledujúce sprievodné patológie sú rizikovými faktormi pre rozvoj infekčných lézií pleury:

• Diabetes. Diabetes mellitus sa vyvíja v dôsledku porušenia endokrinnej funkcie pankreasu, ktorá produkuje nedostatočné množstvo inzulínu. Inzulín je hormón, ktorý je nevyhnutný pre normálny metabolizmus glukózy a iných cukrov. Pri diabetes mellitus sú ovplyvnené mnohé vnútorné orgány, dochádza k miernemu zníženiu imunity. Okrem toho nadmerné koncentrácie glukózy v krvi vytvárajú priaznivé podmienky pre vývoj mnohých bakteriálnych agens.
• Alkoholizmus . Pri chronickom alkoholizme trpia mnohé vnútorné orgány, vrátane pečene, ktorá je zodpovedná za tvorbu proteínových zložiek protilátok, ktorých nedostatok vedie k zníženiu ochranného potenciálu organizmu. Chronické zneužívanie alkoholu vedie k narušeniu metabolizmu množstva živín, ako aj k zníženiu počtu a kvality imunitných buniek. Ľudia s alkoholizmom sú navyše náchylnejší na poranenia hrudníka, ako aj na infekcie dýchacích ciest. K tomu dochádza v dôsledku hypotermie spojenej so zníženou citlivosťou a poruchami správania, ako aj potlačením ochranných reflexov, čo zvyšuje riziko vdýchnutia infikovaných materiálov alebo vlastných zvratkov.
• Reumatoidná artritída. Reumatoidná artritída je autoimunitné ochorenie, ktoré môže nezávisle spôsobiť poškodenie pleury. Toto ochorenie je však aj vážnym rizikovým faktorom pre vznik infekčných lézií pohrudnice. Je to spôsobené tým, že na liečbu tohto ochorenia sa často používajú lieky, ktoré znižujú imunitu.
• Chronické pľúcne ochorenia. Mnohé chronické pľúcne ochorenia, ako je chronická bronchitída, chronická obštrukčná choroba pľúc, emfyzém, astma a niektoré ďalšie patológie, vytvárajú predpoklady pre infekčné poškodenie pohrudnice. To sa deje z dvoch dôvodov. Po prvé, mnohé chronické pľúcne ochorenia sú charakterizované pomalými infekčnými a zápalovými procesmi, ktoré môžu časom postupovať a pokryť nové tkanivá a oblasti pľúc. Po druhé, s týmito patológiami je narušené normálne fungovanie dýchacieho aparátu, čo nevyhnutne vedie k zníženiu jeho ochranného potenciálu.
• Patológie gastrointestinálneho traktu. Choroby zubného aparátu môžu spôsobiť hromadenie infekčných agens v ústnej dutine, ktoré po hlbokom nádychu ( napríklad počas spánku) môže skončiť v pľúcach a spôsobiť zápal pľúc s následným poškodením pohrudnice. Gastroezofageálny reflux ( spätný tok potravy zo žalúdka do pažeráka) podporuje infekciu dýchacích ciest tým, že zvyšuje riziko vdýchnutia žalúdočného obsahu, ktorý môže byť infikovaný a ktorý znižuje lokálnu imunitu ( kvôli dráždivému účinku kyseliny chlorovodíkovej).

Infekčné lézie pohrudnice vznikajú v dôsledku prenikania patogénnych agens do pleurálnej dutiny s rozvojom následnej zápalovej reakcie. V klinickej praxi je zvykom rozlišovať 4 hlavné spôsoby prieniku patogénov.

Infekčné látky sa môžu dostať do pleurálnej dutiny nasledujúcimi spôsobmi:

• Kontakt s infekčným zameraním v pľúcach. Keď sa infekčno-zápalové zameranie nachádza v tesnej blízkosti pleury, je možný priamy prenos patogénov s rozvojom pleurisy.
• S prietokom lymfy. Prenikanie mikroorganizmov spolu s lymfatickým tokom je spôsobené tým, že lymfatické cievy periférnych oblastí pľúc odtekajú do pleurálnej dutiny. To vytvára predpoklady na prenikanie infekčných agens z oblastí, ktoré neprichádzajú do priameho kontaktu so seróznou membránou.
• S prietokom krvi. Niektoré baktérie a vírusy sú v určitom štádiu svojho vývoja schopné preniknúť do krvného obehu a zároveň do rôznych orgánov a tkanív.
• Priamy kontakt s vonkajším prostredím ( zranenia). Akákoľvek penetrujúca trauma do hrudnej dutiny sa považuje za potenciálne infikovanú, a teda za možný zdroj pleurálnej infekcie. Otvory a rezy v hrudnej stene vytvorené na terapeutické účely, ale v nevhodných podmienkach alebo pri nedostatku náležitej starostlivosti, môžu tiež pôsobiť ako zdroj patogénnych mikroorganizmov.

Treba poznamenať, že v mnohých prípadoch zápal pľúc ( zápal pľúc) je sprevádzané objavením sa pleurálneho výpotku bez priamej infekcie pleury. Je to spôsobené vývojom reaktívneho zápalového procesu, ktorý dráždi pleuru, ako aj miernym zvýšením tlaku tekutiny a priepustnosťou krvných ciev v oblasti infekčného zamerania.

Pod vplyvom týchto mikroorganizmov vzniká zápalový proces, čo je špeciálna ochranná reakcia zameraná na elimináciu infekčných agens a obmedzenie ich šírenia. Zápal je založený na zložitom reťazci interakcií medzi mikroorganizmami, imunitnými bunkami, biologicky aktívnymi látkami, krvnými a lymfatickými cievami a tkanivami pohrudnice a pľúc.

Pri vývoji pleurisy sa rozlišujú nasledujúce po sebe nasledujúce štádiá:

• Fáza exsudácie. Pod vplyvom biologicky aktívnych látok, ktoré sú vylučované imunitnými bunkami aktivovanými v dôsledku kontaktu s infekčnými agens, dochádza k rozšíreniu krvných ciev a zvýšeniu ich priepustnosti. To vedie k zvýšenej produkcii pleurálnej tekutiny. Lymfatické cievy sa v tomto štádiu vyrovnávajú so svojou funkciou a dostatočne drénujú pleurálnu dutinu – nedochádza k nadmernému hromadeniu tekutín.
• Fáza tvorby hnisavého exsudátu. Ako zápalová reakcia postupuje, na pohrudnici sa začínajú vytvárať usadeniny fibrínu, „lepkavého“ plazmatického proteínu. K tomu dochádza pod vplyvom množstva biologicky aktívnych látok, ktoré znižujú fibrinolytickú aktivitu pleurálnych buniek ( ich schopnosť ničiť fibrínové vlákna). To vedie k výrazne zvýšenému treniu medzi pleurálnymi vrstvami a v niektorých prípadoch dochádza k zrastom ( oblasti „lepenia“ seróznych membrán). Tento priebeh ochorenia prispieva k tvorbe oddelených oblastí v pleurálnej dutine ( takzvané „vrecká“ alebo „tašky“), čo výrazne sťažuje odtok patologického obsahu. Po určitom čase sa v pleurálnej dutine začne vytvárať hnis – zmes mŕtvych baktérií, vstrebaných imunitných buniek, plazmy a množstva bielkovín. Hromadenie hnisu je uľahčené progresívnym opuchom mezoteliálnych buniek a tkanív umiestnených v blízkosti zápalového ložiska. To vedie k tomu, že odtok cez lymfatické cievy klesá a v pleurálnej dutine sa začína hromadiť nadbytočný objem patologickej tekutiny.
• Štádium obnovy. Vo fáze obnovy nastáva buď resorpcia ( resorpcie) patologické ložiská alebo, ak nie je možné nezávisle eliminovať patogén, spojivové tkanivo ( vláknité) formácie, ktoré obmedzujú infekčno-zápalový proces s ďalším prechodom ochorenia do chronickej formy. Ohniská fibrózy nepriaznivo ovplyvňujú funkciu pľúc, pretože výrazne znižujú ich pohyblivosť a navyše zväčšujú hrúbku pohrudnice a znižujú jej schopnosť reabsorbovať tekutinu. V niektorých prípadoch sa vytvárajú buď oddelené zrasty medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou pleury ( kotviská), alebo úplné prerastanie vláknitými vláknami ( fibrothorax).

Tuberkulóza

Napriek skutočnosti, že tuberkulóza je bakteriálna infekcia, táto patológia sa často posudzuje oddelene od iných foriem mikrobiálneho poškodenia dýchacieho systému. Je to spôsobené po prvé vysokou nákazlivosťou a prevalenciou tejto choroby a po druhé špecifickosťou jej vývoja.

Tuberkulózna zápal pohrudnice sa vyskytuje v dôsledku prieniku Mycobacterium tuberculosis, tiež známeho ako Kochov bacil, do pleurálnej dutiny. Toto ochorenie sa považuje za najbežnejšiu formu mimopľúcnej infekcie, ktorá sa môže vyskytnúť, keď sú primárne ložiská umiestnené tak v pľúcach, ako aj v iných vnútorných orgánoch. Môže sa vyvinúť na pozadí primárnej tuberkulózy, ktorá sa vyskytuje pri prvom kontakte s patogénom ( typické pre deti a dospievajúcich), alebo sekundárny, ktorý sa vyvíja v dôsledku opakovaného kontaktu s patogénnym činidlom.

Prenikanie mykobaktérií do pohrudnice je možné tromi spôsobmi – lymfogénnym a kontaktným, keď sa primárne ohnisko nachádza v pľúcach alebo chrbtici ( zriedka a hematogénne, ak sa primárne infekčné ohnisko nachádza v iných orgánoch ( gastrointestinálny trakt, lymfatické uzliny, kosti, pohlavné orgány atď.).

Rozvoj tuberkulóznej pleurisy je založený na zápalovej reakcii podporovanej interakciou medzi imunitnými bunkami ( neutrofily počas prvých dní a lymfocyty potom) a mykobaktérie. Počas tejto reakcie sa uvoľňujú biologicky aktívne látky, ktoré ovplyvňujú tkanivá pľúc a seróznych membrán a ktoré udržiavajú intenzitu zápalu. Na pozadí rozšírených ciev v rámci infekčného ložiska a zníženého odtoku lymfy z pleurálnej dutiny vzniká pleurálny výpotok, ktorý sa na rozdiel od infekcií iného charakteru vyznačuje zvýšeným obsahom lymfocytov ( viac ako 85%).

Treba si uvedomiť, že pre rozvoj tuberkulóznej infekcie je nevyhnutná určitá nepriaznivá súhra okolností. Väčšina ľudí sa nenakazí jednoduchým kontaktom s Kochovým bacilom. Okrem toho sa verí, že u mnohých ľudí môže Mycobacterium tuberculosis žiť v tkanivách pľúc bez toho, aby spôsoboval ochorenie alebo akékoľvek príznaky.

K rozvoju tuberkulózy prispievajú tieto faktory:

• Vysoká hustota infekčných agens. Pravdepodobnosť vzniku infekcie sa zvyšuje so zvyšujúcim sa počtom vdýchnutých bacilov. To znamená, že čím vyššia je koncentrácia mykobaktérií v prostredí, tým vyššia je pravdepodobnosť infekcie. Tento vývoj udalostí je uľahčený pobytom v jednej miestnosti s pacientmi s tuberkulózou ( v štádiu uvoľňovania patogénnych činiteľov), ako aj nedostatok dostatočného vetrania a malý objem miestnosti.
• Dlhá doba kontaktu. Dlhodobý kontakt s infikovanými ľuďmi alebo dlhodobý pobyt v miestnosti, v ktorej sú mykobaktérie vo vzduchu, je jedným z hlavných faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju infekcie.
• Nízka imunita. Za normálnych podmienok, s pravidelným očkovaním, sa ľudský imunitný systém vyrovná s patogénmi tuberkulózy a zabráni rozvoju ochorenia. Avšak v prítomnosti akéhokoľvek patologického stavu, v ktorom dochádza k zníženiu lokálnej alebo všeobecnej imunity, môže prenikanie aj malej infekčnej dávky spôsobiť infekciu.
• Vysoká agresivita infekcie. Niektoré mykobaktérie majú väčšiu virulenciu, teda zvýšenú schopnosť infikovať ľudí. Prienik takýchto kmeňov do ľudského tela môže spôsobiť infekciu aj pri malom počte bacilov.

Znížená imunita je stav, ktorý sa môže vyvinúť na pozadí mnohých patologických stavov, ako aj pri užívaní určitých liekov.

Nasledujúce faktory prispievajú k zníženiu imunity:

• chronické ochorenia dýchacieho systému ( infekčnej a neinfekčnej povahy);
• cukrovka;
• chronický alkoholizmus;
• liečba liekmi, ktoré potláčajú imunitný systém ( glukokortikoidy, cytostatiká);
• HIV infekcia ( najmä v štádiu AIDS).

Alergická zápalová reakcia

Alergická reakcia je patologická nadmerná odpoveď imunitného systému, ktorá sa vyvíja pri interakcii s cudzími časticami. Keďže pleurálne tkanivo je bohaté na imunitné bunky, krvné a lymfatické cievy a je citlivé aj na pôsobenie biologicky aktívnych látok, ktoré sa uvoľňujú a podporujú zápalovú reakciu pri alergiách, po kontakte s alergénom často dochádza k rozvoju pleurisy a pleurálneho výpotku. pozorované.

Pleuréza sa môže vyvinúť s nasledujúcimi typmi alergických reakcií:

• Exogénna alergická alveolitída. Exogénna alergická alveolitída je patologická zápalová reakcia, ktorá sa vyvíja pod vplyvom vonkajších cudzích častíc - alergénov. V tomto prípade často dochádza k poškodeniu pľúcneho tkaniva priamo susediaceho s pleurou. Najbežnejšími alergénmi sú spóry húb, peľ rastlín, domáci prach a niektoré lieky.
• Alergia na lieky. Alergie na lieky sú v modernom svete bežné. Pomerne veľký počet ľudí je alergických na niektoré antibiotiká, lokálne anestetiká a iné farmakologické lieky. Patologická odpoveď sa vyvíja v priebehu niekoľkých minút alebo hodín po podaní lieku ( v závislosti od typu alergickej reakcie).
• Iné typy alergií . Niektoré iné typy alergií, ktoré priamo nepostihujú pľúcne tkanivo, môžu spôsobiť aktiváciu pleurálnych imunitných buniek s uvoľňovaním biologicky aktívnych látok a rozvojom edému a exsudácie. Po odstránení účinku alergénu sa miera zápalu zmenšuje a začína sa reabsorpcia prebytočnej tekutiny z pleurálnej dutiny.

Treba poznamenať, že skutočné alergické reakcie nevznikajú pri prvom kontakte s cudzou látkou, pretože imunitné bunky tela ju „nepoznajú“ a nedokážu rýchlo reagovať na jej príchod. Pri prvom kontakte je alergén spracovaný a prezentovaný imunitnému systému, ktorý vytvára špeciálne mechanizmy, ktoré umožňujú rýchlu aktiváciu pri opakovanom kontakte. Tento proces trvá niekoľko dní, po ktorých kontakt s alergénom nevyhnutne spôsobuje alergickú reakciu.

Je potrebné pochopiť, že zápalová reakcia, ktorá je základom alergie, sa mierne líši od zápalovej reakcie, ktorá sa vyvíja počas infekčného procesu. Okrem toho vo väčšine prípadov mikroorganizmy vyvolávajú alergickú reakciu v pohrudnici, čo prispieva k rozvoju pleurisy a tvorbe exsudátu.

Autoimunitné a systémové ochorenia

Pleuréza je jednou z najčastejších foriem poškodenia pľúc pri autoimunitných a systémových ochoreniach. Táto patológia sa vyskytuje u takmer polovice pacientov s reumatoidnou artritídou, systémovým lupus erythematosus, dermatomyozitídou a inými ochoreniami spojivového tkaniva.

Autoimunitné ochorenia sú patológie, pri ktorých imunitný systém začína napádať svoje vlastné tkanivá ( zvyčajne vlákna spojivového tkaniva). V dôsledku toho vzniká chronická zápalová reakcia, ktorá postihuje mnohé orgány a tkanivá ( hlavne – kĺby, koža, pľúca).

Pleuréza sa môže vyvinúť s nasledujúcimi systémovými patológiami:

• reumatoidná artritída;
• systémový lupus erythematosus;
• dermatomyozitída;
• Wegenerova granulomatóza;
• Churg-Straussovej syndróm;
• sarkoidóza

Je potrebné pochopiť, že základom autoimunitnej reakcie je zápalový proces, ktorý môže postihnúť buď priamo pleurálne tkanivo, čo vedie k rozvoju klasickej pleurisy, alebo nepriamo pri poruche funkcie iných orgánov ( srdce, obličky), čo vedie k tvorbe pleurálneho výpotku. Je dôležité poznamenať, že klinicky výrazná pleuristika je pomerne zriedkavá, avšak podrobné vyšetrenie takýchto pacientov naznačuje pomerne širokú distribúciu tohto javu.

Vystavenie chemikáliám

Priame vystavenie niektorým chemikáliám na pleurálnych vrstvách môže spôsobiť zápal, a teda môže spôsobiť rozvoj suchej alebo efúznej pleurisy. Okrem toho chemické poškodenie periférnych pľúcnych tkanív tiež prispieva k vzniku zápalového procesu, ktorý môže postihnúť aj seróznu membránu.

Chemikálie môžu vstúpiť do pleurálnej dutiny nasledujúcimi spôsobmi:

• S otvorenou traumou. Pri otvorenom poranení hrudníka sa do pleurálnej dutiny môžu dostať rôzne chemicky aktívne látky - kyseliny, zásady atď.
• Pre uzavreté poranenia hrudníka. Uzavreté poranenia hrudníka môžu spôsobiť ruptúru pažeráka s následným vstupom potravy alebo obsahu žalúdka do mediastína a na parietálne vrstvy pohrudnice.
• Vdychovanie chemikálií. Vdýchnutie určitých nebezpečných chemikálií môže spôsobiť popáleniny horných a dolných dýchacích ciest, ako aj zápalový proces v pľúcnych tkanivách.
• Injekcie chemikálií. Ak sa látky, ktoré nie sú určené na takéto použitie, podávajú intravenózne, môžu sa dostať do tkanív pľúc a pohrudnice a spôsobiť vážne poškodenie ich funkcie.

Chemické látky vyvolávajú rozvoj zápalového procesu, narúšajú štrukturálnu a funkčnú integritu tkanív a tiež výrazne znižujú lokálnu imunitu, čo prispieva k rozvoju infekčného procesu.

Trauma hrudníka

Trauma hrudníka je faktor, ktorý v niektorých prípadoch spôsobuje rozvoj zápalovej reakcie a tvorbu pleurálneho výpotku. Môže to byť spôsobené poškodením samotnej pohrudnice a blízkych orgánov ( pažeráka).

Ak sú pleurálne vrstvy poškodené v dôsledku vystavenia mechanickému faktoru ( pre uzavreté a otvorené zranenia) dochádza k zápalovej reakcii, ktorá, ako je opísané vyššie, vedie k zvýšenej produkcii pleurálnej tekutiny. Okrem toho traumatická expozícia narúša cirkuláciu lymfy v poškodenej oblasti, čo výrazne znižuje odtok patologickej tekutiny a prispieva k rozvoju pleurálneho výpotku. Ďalším dodatočným faktorom, ktorý zvyšuje riziko vzniku posttraumatickej pleurisy, je prienik patogénnych infekčných agens.

Poškodenie pažeráka, ku ktorému môže dôjsť pri silnom údere do hrudnej dutiny, je sprevádzané uvoľnením potravy a obsahu žalúdka do mediastinálnej dutiny. V dôsledku častej kombinácie prasknutia pažeráka s porušením integrity pleurálnych vrstiev môžu tieto látky vstúpiť do pleurálnej dutiny a spôsobiť zápalovú reakciu.

Vystavenie ionizujúcemu žiareniu

Vplyvom ionizujúceho žiarenia je narušená funkcia pleurálnych mezoteliálnych buniek, vzniká lokálna zápalová reakcia, ktorá v kombinácii vedie k vzniku výrazného pleurálneho výpotku. Zápalový proces sa vyvíja v dôsledku skutočnosti, že pod vplyvom ionizujúceho žiarenia niektoré molekuly menia svoju funkciu a štruktúru a vyvolávajú lokálne poškodenie tkaniva, čo vedie k uvoľňovaniu biologických látok s prozápalovou aktivitou.

Účinky pankreatických enzýmov

Pleuréza a pleurálny výpotok sa vyvinú približne u 10 % pacientov s akútnou pankreatitídou ( zápal pankreasu) do 2-3 dní po nástupe ochorenia. Vo väčšine prípadov sa v pleurálnej dutine nahromadí malé množstvo patologickej tekutiny, ktorá po normalizácii funkcie pankreasu sama ustúpi.

Pleuréza sa vyvíja v dôsledku deštruktívneho účinku pankreatických enzýmov na serózne membrány, ktoré, keď sú zapálené, vstupujú do krvi ( normálne sú transportované priamo do dvanástnika). Tieto enzýmy čiastočne ničia krvné cievy, spojivové tkanivo pohrudnice a aktivujú imunitné bunky. V dôsledku toho sa exsudát hromadí v pleurálnej dutine, ktorá pozostáva z leukocytov, krvnej plazmy a zničených červených krviniek. Koncentrácia amylázy ( pankreatický enzým) v pleurálnom výpotku môže byť niekoľkonásobne vyššia ako koncentrácia v krvi.

Pleurálny výpotok pri pankreatitíde je znakom vážneho poškodenia pankreasu a podľa mnohých štúdií sa vyskytuje častejšie pri pankreatickej nekróze ( smrť významnej časti orgánových buniek).

Primárne a metastatické nádory pleury

Pleuréza, ktorá sa vyskytuje na pozadí malígnych nádorov pohrudnice, je pomerne bežnou patológiou, s ktorou sa lekári musia vyrovnať.

Pleuréza sa môže vyvinúť s nasledujúcimi typmi nádorov:

• Primárne pleurálne nádory . Primárny pleurálny nádor je novotvar, ktorý sa vyvinul z buniek a tkanív, ktoré tvoria normálnu štruktúru tohto orgánu. Vo väčšine prípadov sú takéto nádory tvorené mezoteliálnymi bunkami a nazývajú sa mezoteliómy. Vyskytujú sa len v 5–10 % prípadov pleurálnych nádorov.
• Metastatické ložiská v pohrudnici. Pleurálne metastázy sú nádorové fragmenty, ktoré sa oddelili od primárneho ohniska lokalizovaného v akomkoľvek orgáne a ktoré migrovali do pohrudnice, kde sa ďalej rozvíjali. Vo väčšine prípadov má nádorový proces v pohrudnici metastatickú povahu.

Zápalová reakcia počas nádorového procesu sa vyvíja pod vplyvom patologických metabolických produktov produkovaných nádorovými tkanivami ( keďže funkcia nádorového tkaniva sa líši od normy).

Pleurálny výpotok, ktorý je najčastejším prejavom nádorovej pleurisy, vzniká v dôsledku interakcie viacerých patologických mechanizmov na pohrudnici. Po prvé, nádorové ohnisko, ktoré zaberá určitý objem v pleurálnej dutine, zmenšuje oblasť efektívne fungujúcej pleury a znižuje jej schopnosť reabsorbovať tekutinu. Po druhé, pod vplyvom produktov produkovaných v nádorových tkanivách sa zvyšuje koncentrácia proteínov v pleurálnej dutine, čo vedie k zvýšeniu onkotického tlaku ( proteíny sú schopné „priťahovať“ vodu – jav nazývaný onkotický tlak). A po tretie, zápalová reakcia, ktorá sa vyvíja na pozadí primárnych alebo metastatických novotvarov, zvyšuje sekréciu pleurálnej tekutiny.

Typy pleurisy

V klinickej praxi je obvyklé rozlišovať niekoľko typov pleurisy, ktoré sa líšia povahou výpotku vytvoreného v pleurálnej dutine a podľa toho aj v hlavných klinických prejavoch. Toto rozdelenie je vo väčšine prípadov skôr svojvoľné, pretože jeden typ zápalu pohrudnice sa môže často transformovať na iný. Navyše suché a exsudatívne ( výpotok) zápal pohrudnice považuje väčšina pneumológov za rôzne štádiá jedného patologického procesu. Predpokladá sa, že na začiatku sa tvorí suchá pleuréza a výpotok sa vyvíja až s ďalšou progresiou zápalovej reakcie.


V klinickej praxi sa rozlišujú tieto typy pleurisy:

• suché ( fibrinózny) zápal pohrudnice;
• exsudatívna pleuristika;
• hnisavý zápal pohrudnice;
• tuberkulózna pleuristika.

Suché ( fibrinózny) zápal pohrudnice

Suchá pleuristika sa vyvíja v počiatočnom štádiu zápalového poškodenia pohrudnice. Často v tomto štádiu patológie v pľúcnej dutine ešte nie sú žiadne infekčné agens a zmeny, ktoré sa vyskytujú, sú spôsobené reaktívnym postihnutím krvných a lymfatických ciev, ako aj alergickou zložkou.

Pri suchom zápale pohrudnice v dôsledku zvýšenej vaskulárnej permeability vplyvom prozápalových látok začne do pleurálnej dutiny unikať tekutá zložka plazmy a niektoré bielkoviny, medzi ktorými má najväčší význam fibrín. Pod vplyvom prostredia v zápalovom ohnisku sa molekuly fibrínu začnú spájať a vytvárať silné a adhézne vlákna, ktoré sa ukladajú na povrchu seróznej membrány.

Keďže pri suchej pleuríze je množstvo výpotku minimálne ( odtok tekutiny cez lymfatické cievy je mierne narušený), fibrínové vlákna výrazne zvyšujú trenie medzi vrstvami pohrudnice. Keďže pleura obsahuje veľké množstvo nervových zakončení, zvýšené trenie spôsobuje výraznú bolesť.

Zápalový proces pri fibrinóznej pleuréze ovplyvňuje nielen samotnú seróznu membránu, ale aj nervové receptory kašľa umiestnené v jej hrúbke. Vďaka tomu sa znižuje ich prah citlivosti, dochádza ku kašľu.

Exsudatívne ( výpotok) zápal pohrudnice

Exsudatívna pleuristika je ďalšou fázou vývoja ochorenia po suchej pleuríze. V tomto štádiu zápalová reakcia postupuje a oblasť postihnutej seróznej membrány sa zvyšuje. Aktivita enzýmov, ktoré štiepia fibrínové vlákna, klesá a začínajú sa vytvárať pleurálne vrecká, v ktorých sa následne môže hromadiť hnis. Odtok lymfy je narušený, čo je sprevádzané zvýšenou sekréciou tekutín ( filtrácia z rozšírených ciev v mieste zápalu) vedie k zvýšeniu objemu intrapleurálneho výpotku. Tento výpotok stláča dolné segmenty pľúc na postihnutej strane, čo vedie k zníženiu ich vitálneho objemu. V dôsledku toho sa s masívnou exsudatívnou pleurézou môže vyvinúť respiračné zlyhanie - stav, ktorý predstavuje bezprostrednú hrozbu pre život pacienta.

Pretože tekutina nahromadená v pleurálnej dutine do určitej miery znižuje trenie medzi vrstvami pohrudnice, v tomto štádiu sa podráždenie seróznych membrán a tým aj intenzita bolesti trochu zníži.

Hnisavý zápal pohrudnice

S hnisavou pleurézou ( pleurálny empyém) hnisavý exsudát sa hromadí medzi vrstvami seróznej membrány pľúc. Táto patológia je mimoriadne závažná a je spojená s intoxikáciou tela. Bez správnej liečby predstavuje hrozbu pre život pacienta.

Hnisavý zápal pohrudnice sa môže vytvoriť, keď je pleura priamo poškodená infekčnými agens, ako aj keď sa absces otvorí sám ( alebo iná zbierka hnisu) pľúc do pleurálnej dutiny.

Empyém sa zvyčajne vyvíja u oslabených pacientov, ktorí majú vážne poškodenie iných orgánov alebo systémov, ako aj u ľudí so zníženou imunitou.

Tuberkulózna pleuristika

Tuberkulózna pleuristika je často klasifikovaná ako samostatná kategória vzhľadom na skutočnosť, že táto choroba je v lekárskej praxi pomerne bežná. Tuberkulózna pleuristika je charakterizovaná pomalým, chronickým priebehom s rozvojom syndrómu celkovej intoxikácie a príznakmi poškodenia pľúc ( v zriedkavých prípadoch iné orgány). Výpotok z tuberkulóznej pleurisy obsahuje veľké množstvo lymfocytov. V niektorých prípadoch je toto ochorenie sprevádzané tvorbou fibrinóznej pleurisy. Keď sa priedušky roztopia infekčným ložiskom v pľúcach, špecifický zrazený hnis, charakteristický pre túto patológiu, sa môže dostať do pleurálnej dutiny.

Príznaky pleurisy

Klinický obraz pleurisy závisí od nasledujúcich faktorov:

• príčina pleurisy;
• intenzita zápalovej reakcie v pleurálnej dutine;
• štádiu ochorenia;
• typ pleurisy;
• objem exsudátu;
• povaha exsudátu.

Nasledujúce príznaky sú charakteristické pre zápal pohrudnice:

• zvýšená telesná teplota;
• tracheálny posun.

Dýchavičnosť

Dýchavičnosť je najčastejším príznakom spojeným s pleurézou a pleurálnym výpotkom. Dýchavičnosť vzniká v dôsledku počiatočného poškodenia pľúcneho tkaniva ( najčastejšou príčinou pleurisy a v dôsledku zníženia funkčného objemu pľúc ( alebo pľúca s obojstrannými léziami).

Dýchavičnosť sa prejavuje ako pocit nedostatku vzduchu. Tento príznak sa môže vyskytnúť pri fyzickej aktivite rôznej intenzity a v prípade ťažkého ochorenia alebo masívneho pleurálneho výpotku aj v pokoji. Pri zápale pohrudnice môže byť dýchavičnosť sprevádzaná subjektívnym pocitom nedostatočného rozšírenia alebo naplnenia pľúc.

Typicky sa dýchavičnosť spôsobená izolovaným poškodením pleury postupne rozvíja. Často mu predchádzajú iné príznaky ( bolesť na hrudníku, kašeľ).

Dýchavičnosť, ktorá pretrváva po liečbe pleurisy a drenáži pleurálneho výpotku, poukazuje na zníženie elasticity pľúcneho tkaniva alebo na to, že sa medzi vrstvami pohrudnice vytvorili zrasty ( kotviská), ktoré výrazne znižujú pohyblivosť a tým aj funkčný objem pľúc.

Treba mať na pamäti, že dýchavičnosť sa môže vyvinúť aj s inými patologiami dýchacieho systému, ktoré nie sú spojené s pleurézou, ako aj s poruchou funkcie srdca.

Kašeľ

Kašeľ s pleurisou je zvyčajne strednej intenzity, suchý, neproduktívny. Je to spôsobené podráždením nervových zakončení nachádzajúcich sa v pohrudnici. Kašeľ sa zvyšuje so zmenami polohy tela, ako aj pri inhalácii. Bolesť na hrudníku sa môže zhoršiť pri kašli.

Vzhľad spúta ( hnisavý alebo hlienový) alebo krvavý výtok počas kašľa naznačuje prítomnosť infekčného ( častejšie) poškodenie pľúc.

Bolesť v hrudi

Bolesť na hrudníku sa vyskytuje v dôsledku podráždenia receptorov bolesti v pohrudnici pod vplyvom prozápalových látok, ako aj v dôsledku zvýšeného trenia medzi vrstvami pohrudnice pri suchej pleuréze. Bolesť pri zápale pohrudnice je akútna, zintenzívňuje sa pri vdýchnutí alebo kašli a pri zadržaní dychu klesá. Bolestivý pocit pokrýva postihnutú polovicu hrudníka ( alebo oboje pri obojstrannej pleuréze) a šíri sa do ramena a brucha na zodpovedajúcej strane. So zvyšujúcim sa objemom pleurálneho výpotku sa intenzita bolesti znižuje.

Zvýšená telesná teplota

Zvýšenie telesnej teploty je nešpecifická reakcia tela na prenikanie infekčných agens alebo určitých biologických látok. Zvýšená telesná teplota je teda charakteristická pre infekčnú pleurézu a odráža závažnosť zápalového procesu a naznačuje povahu patogénu.

Pri pleuréze sú možné nasledujúce varianty zvýšenej telesnej teploty:

• Teplota do 38 stupňov. Telesná teplota do 38 stupňov je typická pre malé infekčné a zápalové ložiská, ako aj pre niektoré patogénne agens s nízkou virulenciou. Niekedy sa táto teplota pozoruje v niektorých štádiách systémových ochorení, nádorových procesov, ako aj patológií iných orgánov.
• Teplota je v rozmedzí 38 - 39 stupňov. Zvýšenie telesnej teploty na 38 - 39 stupňov sa pozoruje pri pneumónii bakteriálnej a vírusovej povahy, ako aj pri väčšine infekcií, ktoré môžu postihnúť pleuru.
• Teplota nad 39 stupňov . Teplota nad 39 stupňov sa vyvíja s ťažkým ochorením, s nahromadením hnisu v akejkoľvek dutine, ako aj s prenikaním patogénov do krvi a s rozvojom systémovej zápalovej reakcie.

Zvýšenie telesnej teploty odráža stupeň intoxikácie organizmu odpadovými látkami mikroorganizmov, a preto je často sprevádzané množstvom ďalších prejavov, ako sú bolesti hlavy, slabosť, bolesti kĺbov a svalov. Počas celého obdobia horúčky je zaznamenaný znížený výkon, niektoré reflexy sa spomaľujú a intenzita klesá. duševnej činnosti.

Okrem samotnej telesnej teploty je dôležitý charakter jej zvyšovania a znižovania. Vo väčšine prípadov počas akútneho infekčného procesu teplota počas prvých hodín od začiatku ochorenia rýchlo stúpa, čo je sprevádzané pocitom zimnice ( odráža proces aktivácie mechanizmov zameraných na uchovanie tepla). Zníženie teploty sa pozoruje pri znížení rozsahu zápalového procesu, po eradikácii infekčných agens, ako aj pri eliminácii nahromadenia hnisu.

Samostatne treba spomenúť horúčku spôsobenú tuberkulózou. Táto infekcia je charakterizovaná horúčkou nízkeho stupňa ( v termíne 37 – 37.5), ktoré sú sprevádzané pocitom zimnice, nočným potením, produktívnym kašľom s hlienom a chudnutím.

Tracheálny posun

Vytesnenie priedušnice je jedným zo znakov naznačujúcich nadmerný tlak z jednej z pľúc. Podobný stav nastáva pri masívnom pleurálnom výpotku, keď veľký objem nahromadenej tekutiny vyvíja tlak na mediastinálne orgány, čo spôsobuje ich posun na zdravú stranu.

Pri zápale pohrudnice môžu byť prítomné niektoré ďalšie príznaky, ktoré závisia od patológie, ktorá je základom zápalu pohrudnice. Tieto prejavy majú veľký diagnostický význam, pretože nám umožňujú zistiť príčinu ochorenia a začať adekvátnu liečbu.

Diagnóza pleurisy

Diagnóza pleurisy ako klinického stavu zvyčajne nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Hlavnou diagnostickou ťažkosťou v tejto patológii je určiť príčinu, ktorá spôsobila zápal pohrudnice a tvorbu pleurálneho výpotku.

Na diagnostiku pleurisy sa používajú tieto vyšetrenia:

• vyšetrenie a rozhovor s pacientom;
• klinické vyšetrenie pacienta;
• Röntgenové vyšetrenie;
• analýza krvi;
• analýza pleurálneho výpotku;
• mikrobiologický výskum.

Vyšetrenie a rozhovor s pacientom

Počas rozhovoru s pacientom lekár identifikuje hlavné klinické príznaky, čas ich nástupu a ich charakteristiky. Zisťujú sa faktory, ktoré by mohli v tej či onej miere vyvolať ochorenie, a objasňujú sa sprievodné patológie.

Počas vyšetrenia lekár vizuálne posúdi všeobecný stav pacienta a určí existujúce odchýlky od normy.

Pri vyšetrení sa môžu objaviť nasledujúce patologické príznaky:

• odchýlka priedušnice na zdravú stranu;
• modré sfarbenie kože ( naznačuje ťažké dýchacie ťažkosti);
• príznaky uzavretej alebo otvorenej traumy hrudníka;
• vydutie v medzirebrových priestoroch na postihnutej strane ( kvôli veľkému objemu nahromadenej kvapaliny);
• naklonenie tela na postihnutú stranu ( znižuje pohyb pľúc a tým aj podráždenie pohrudnice pri dýchaní);
• vypuklé krčné žily ( v dôsledku zvýšeného vnútrohrudného tlaku);
• zaostávanie postihnutej polovice hrudníka pri dýchaní.

Klinické vyšetrenie pacienta

Počas klinického vyšetrenia lekár vykonáva nasledujúce manipulácie:

• Auskultácia . Auskultácia je vyšetrovacia metóda, pri ktorej lekár počúva zvuky vznikajúce v ľudskom tele pomocou stetoskopu ( pred jeho vynájdením - priamo do ucha). Pri auskultácii pacientov so zápalom pohrudnice možno zistiť hluk trenia pohrudnice, ku ktorému dochádza, keď sa pleurálne pláty pokryté fibrínovými vláknami navzájom trú. Tento zvuk je počuť počas dýchacích pohybov, nemení sa po kašľaní a pretrváva pri napodobňovaní dýchania ( vykonanie niekoľkých dýchacích pohybov so zatvoreným nosom a ústami). Pri výpotku a hnisavej pleuríze v oblasti akumulácie tekutín dochádza k oslabeniu dýchacích zvukov, ktoré niekedy nemusia byť vôbec počuť.
• Perkusie. Perkusia je metóda klinického vyšetrenia pacientov, pri ktorej lekár používa vlastné ruky alebo špeciálne prístroje ( kladivo a malý tanier - plessimeter) poklepáva na orgány alebo útvary rôznej hustoty v dutinách pacienta. Metóda perkusií sa môže použiť na určenie akumulácie tekutiny v jednej z pľúc, pretože poklep nad tekutinou vytvára tupý zvuk s vyšším tónom, odlišný od zvuku, ktorý sa vyskytuje nad zdravým pľúcnym tkanivom. Pri poklepaní na hranice tejto perkusnej tuposti sa zistí, že tekutina v pleurálnej dutine netvorí horizontálnu, ale trochu šikmú úroveň, čo sa vysvetľuje nerovnomerným stláčaním a posunom pľúcneho tkaniva.
• Palpácia. Pomocou metódy palpácie, teda „hmatom“ pacienta, možno identifikovať oblasti distribúcie bolestivých pocitov, ako aj niektoré ďalšie klinické príznaky. Pri suchej pleuríze sa bolesť pozoruje pri stlačení medzi nohami sternocleidomastoideus, ako aj v oblasti chrupavky desiateho rebra. Pri aplikácii dlaní na symetrické body hrudníka je zaznamenané mierne oneskorenie postihnutej polovice pri dýchaní. V prítomnosti pleurálneho výpotku sa pociťuje oslabenie vokálneho chvenia.

Vo väčšine prípadov sú údaje získané ako výsledok klinického vyšetrenia a rozhovoru dostatočné na diagnostiku pleurisy. Získané informácie nám však neumožňujú spoľahlivo určiť príčinu ochorenia a navyše nestačia tento stav odlíšiť od množstva iných ochorení, pri ktorých sa tekutina hromadí aj v pleurálnej dutine.

Röntgenové vyšetrenie

Röntgenové vyšetrenie je jednou z najinformatívnejších diagnostických metód pre zápal pohrudnice, pretože vám umožňuje identifikovať príznaky zápalu pohrudnice, ako aj určiť množstvo tekutiny nahromadenej v pleurálnej dutine. Okrem toho röntgenové vyšetrenie pľúc môže odhaliť príznaky určitých patológií, ktoré by mohli spôsobiť rozvoj pleurisy ( zápal pľúc, tuberkulóza, nádory atď.).

Pri suchom zápale pohrudnice sa na röntgenovej snímke určujú tieto príznaky:

• na postihnutej strane je kupola bránice vyššia ako normálne;
• znížená priehľadnosť pľúcneho tkaniva na pozadí zápalu seróznej membrány.

Pri efúznej pleuríze sa odhalia nasledujúce rádiologické príznaky:

• vyhladenie uhla clony ( v dôsledku akumulácie tekutín);
• rovnomerné stmavnutie dolnej oblasti pľúcneho poľa so šikmým okrajom;
• posun mediastína smerom k zdravým pľúcam.

Rozbor krvi

Všeobecný krvný test odhalí príznaky zápalovej reakcie ( zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR)), ako aj zvýšený obsah leukocytov alebo lymfocytov ( s infekčnou povahou pleurálnej lézie).

Biochemický krvný test môže odhaliť zmeny v pomere bielkovín v krvnej plazme v dôsledku zvýšenia obsahu alfa globulínov a C-reaktívneho proteínu.

Analýza pleurálneho výpotku

Analýza pleurálneho výpotku nám umožňuje posúdiť pôvodnú príčinu patológie, čo je mimoriadne dôležité pre diagnostiku a následnú liečbu.

Laboratórna analýza pleurálneho výpotku vám umožňuje určiť nasledujúce ukazovatele:

• množstvo a typ bielkovín;
• koncentrácia glukózy;
• koncentrácia kyseliny mliečnej;
• počet a typ bunkových prvkov;
• prítomnosť baktérií.

Mikrobiologické vyšetrenie

Mikrobiologické vyšetrenie spúta alebo pleurálnej tekutiny umožňuje identifikovať infekčné agens, ktoré by mohli spôsobiť rozvoj zápalovej reakcie v pleurálnej dutine. Vo väčšine prípadov sa vykonáva priama mikroskopia náterov pripravených z týchto patologických materiálov, ale na ďalšiu identifikáciu sa môžu kultivovať na vhodných médiách.

Liečba pleurisy

Liečba zápalu pohrudnice má dva hlavné ciele - stabilizáciu pacienta a normalizáciu jeho respiračných funkcií, ako aj odstránenie príčiny, ktorá toto ochorenie spôsobila. Na tento účel sa používajú rôzne lieky a liečebné postupy.

Liečba pleurisy pomocou liekov

V prevažnej väčšine prípadov má zápal pohrudnice infekčnú povahu, preto sa lieči antibakteriálnymi liekmi. Niektoré iné lieky sa však môžu použiť na liečbu zápalu pohrudnice ( protizápalové, desenzibilizujúce atď.).

Treba mať na pamäti, že výber farmakologických liekov je založený na predtým získaných diagnostických údajoch. Antibiotiká sa vyberajú s prihliadnutím na citlivosť patogénnych mikroorganizmov ( stanovená mikrobiologickým vyšetrením alebo identifikovaná akoukoľvek inou metódou). Dávkovací režim pre lieky sa stanovuje individuálne v závislosti od závažnosti stavu pacienta.

Lieky používané na liečbu pleurisy

Skupina drog	Hlavní predstavitelia	Mechanizmus akcie	Dávkovanie a spôsob podávania
Antibiotiká	Ampicilín so sulbaktámom	Interaguje s bunkovou stenou citlivých baktérií a blokuje ich reprodukciu.	Užíva sa vo forme intravenóznych alebo intramuskulárnych injekcií v dávke 1,5 – 3 až 12 gramov denne v závislosti od závažnosti ochorenia. Nepoužíva sa pri nozokomiálnych infekciách.
	Imipeném v kombinácii s cilastatínom	Potláča tvorbu komponentov bakteriálnej bunkovej steny, čím spôsobuje ich smrť.	Predpisuje sa intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 1–3 gramy denne v 2–3 dávkach.
	klindamycín	Potláča rast baktérií blokovaním syntézy bielkovín.	Používa sa intravenózne a intramuskulárne v dávke 300 až 2700 mg denne. Možné perorálne podanie v dávke 150–350 mg každých 6–8 hodín.
	Ceftriaxón	Narúša syntézu zložiek bunkovej steny citlivých baktérií.	Liek sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 1–2 gramy denne.
Diuretiká	furosemid	Zvyšuje vylučovanie vody z tela ovplyvnením obličkových tubulov. Znižuje reabsorpciu sodíka, draslíka a chlóru.	Predpisuje sa perorálne v dávke 20-40 mg. Ak je to potrebné, môže sa podať intravenózne.
Regulátory rovnováhy vody a elektrolytov	Fyziologický roztok a roztok glukózy	Urýchľuje renálnu filtráciu zvýšením objemu cirkulujúcej krvi. Podporuje odstraňovanie toxických produktov rozkladu.	Podáva sa pomalou intravenóznou infúziou ( pomocou kvapkacích infúzií). Dávkovanie sa určuje individuálne v závislosti od závažnosti stavu.
Nesteroidné protizápalové lieky	Diklofenak, ibuprofén, meloxikam	Blokujú enzým cyklooxygenázu, ktorý sa podieľa na tvorbe množstva prozápalových látok. Majú analgetický účinok.	Dávkovanie závisí od zvoleného lieku. Môžu byť predpísané buď intramuskulárne alebo perorálne vo forme tabliet.
Glukokortikosteroidy	Prednizolón	Blokujú rozklad kyseliny arachidónovej, čím bránia syntéze prozápalových látok. Znižujú imunitu, preto sú predpísané iba v spojení s antibakteriálnymi liekmi.	Perorálne alebo intramuskulárne v dávke 30-40 mg denne počas krátkeho časového obdobia.

Kedy je potrebná punkcia pri pleuréze?

Pleurálna punkcia ( torakocentéza) je zákrok, pri ktorom sa z pleurálnej dutiny odstráni určité množstvo nahromadenej tekutiny. Táto manipulácia sa vykonáva na terapeutické aj diagnostické účely, preto je predpísaná vo všetkých prípadoch efúznej pleurisy.

Relatívne kontraindikácie pleurálnej punkcie sú nasledujúce stavy:

• patológie systému zrážania krvi;
• zvýšený tlak v systéme pľúcnej artérie;
• chronická obštrukčná choroba pľúc v ťažkom štádiu;
• majú iba jedny funkčné pľúca.

Torakocentéza sa vykonáva v lokálnej anestézii vložením hrubej ihly do pleurálnej dutiny na úrovni ôsmeho medzirebrového priestoru na strane lopatky. Tento postup sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou ( s malým objemom nahromadenej kvapaliny), alebo po predbežnom röntgenovom vyšetrení. Počas procedúry pacient sedí ( pretože to umožňuje udržiavať najvyššiu hladinu kvapaliny).

Pri značnom objeme pleurálneho výpotku vám punkcia umožňuje vypustiť časť patologickej tekutiny, čím sa zníži stupeň kompresie pľúcneho tkaniva a zlepší sa funkcia dýchania. Terapeutická punkcia sa opakuje podľa potreby, to znamená, keď sa efúzia hromadí.

Je potrebná hospitalizácia na liečbu pleurisy?

Vo väčšine prípadov liečba pleurisy vyžaduje hospitalizáciu pacientov. Je to spôsobené po prvé vysokým stupňom nebezpečenstva tejto patológie a po druhé možnosťou neustáleho monitorovania stavu pacienta vysokokvalifikovaným personálom. Okrem toho je v nemocničnom prostredí možné predpisovať silnejšie a účinnejšie lieky a je tu aj možnosť vykonania potrebných chirurgických zákrokov.

Je možné liečiť pleurézu doma?

Liečba pleurisy doma je možná, aj keď vo väčšine prípadov sa to neodporúča. Liečba pleurisy doma je možná, ak pacient prešiel všetkými potrebnými testami a príčina tohto ochorenia bola spoľahlivo identifikovaná. Mierny priebeh ochorenia, nízka aktivita zápalového procesu, absencia známok progresie ochorenia v kombinácii so zodpovedným postojom pacienta k užívaniu predpísaných liekov umožňujú liečbu doma.

Výživa pre zápal pohrudnice ( diéta)

Diéta pre zápal pohrudnice je určená základnou patológiou, ktorá spôsobila vývoj zápalového zamerania v pleurálnej dutine. Vo väčšine prípadov sa odporúča znížiť množstvo prichádzajúcich sacharidov, pretože prispievajú k rozvoju patogénnej mikroflóry v infekčnom ohnisku, ako aj tekutiny ( do 500 – 700 ml denne), pretože jeho nadbytok prispieva k rýchlejšej tvorbe pleurálneho výpotku.

Slané, údené, korenené a konzervované jedlá sú kontraindikované, pretože vyvolávajú pocit smädu.

Je potrebné konzumovať dostatočné množstvo vitamínov, pretože sú potrebné pre normálne fungovanie imunitného systému. Na tento účel sa odporúča jesť čerstvú zeleninu a ovocie.

Dôsledky pleurisy

Pleuréza je závažné ochorenie, ktoré výrazne zhoršuje funkciu dýchacieho systému. Vo väčšine prípadov táto patológia naznačuje komplikáciu základného ochorenia ( pneumónia, tuberkulóza, nádorový proces, alergie). Správne a včasné odstránenie príčiny pleurisy umožňuje úplne obnoviť funkciu pľúc bez akýchkoľvek následkov.

Avšak v mnohých prípadoch môže zápal pohrudnice spôsobiť čiastočnú alebo úplnú štrukturálnu a funkčnú reštrukturalizáciu pleurálneho alebo pľúcneho tkaniva.

Dôsledky pleurisy zahŕňajú:

• Adhézie medzi vrstvami pleury. Adhézie sú vlákna spojivového tkaniva medzi vrstvami pleury. Vytvárajú sa v oblasti zápalových ložísk, ktoré prešli organizáciou, to znamená sklerózou. Adhézie, nazývané úväzy v pleurálnej dutine, výrazne obmedzujú pohyblivosť pľúc a znižujú funkčný dychový objem.
• Prerastanie pleurálnej dutiny. V niektorých prípadoch môže masívny pleurálny empyém spôsobiť úplné „prerastanie“ pleurálnej dutiny vláknami spojivového tkaniva. To takmer úplne znehybní pľúca a môže spôsobiť vážne respiračné zlyhanie.