Hepatoencefalopatia u mačiek a psov. štádium – kóma I. Provokujúce faktory hepatálnej encefalopatie

Čo ešte hľadajú v blízkosti „ako sa prejavuje zlyhanie pečene“:

Alkoholická hepatitída symptómy anamnéza chronická toxická hepatitída reklama liekov na pečeň očista pečene medom diéta so zvýšeným žlčníka liečba pečene bylinkami diéta na fibrózu pečene ako vyčistiť pečeň lieky menu pre tuková hepatóza stagnácia liečby žlče ľudovými prostriedkami najlepší liek na pečeň difúzne zmeny v liečbe pečene diéta na obnovenie pečene

Ako sa prejavuje zlyhanie pečene?

Viac informácií

Zlyhanie pečene - príznaky a liečba

Zlyhanie pečene- patologický stav predstavujúci konečné štádium rôznych ochorení pečene. Choroba sa vyskytuje v dôsledku dysfunkcie pečene a je sprevádzaná neuropsychiatrickými poruchami rôzneho stupňa závažnosť až do kómy.

Príčiny zlyhania pečene môžu byť nasledujúce choroby:

chronická pankreatitída

Väčšina spoločná príčina rozvoj zlyhania pečene v detstve je vírusová hepatitída IN.

V závislosti od mechanizmu vývoja ochorenia sa rozlišujú dve formy zlyhania pečene:

endogénne - vyvíjajúce sa v dôsledku poškodenia pečeňového parenchýmu a dysfunkcie hepatocytov; exogénne - spôsobené hlavne príjmom z portálna žila do všeobecného obehu krvi bohatej na amoniak cez portakaválne anastomózy.

Vo väčšine prípadov sa vyvíjajú zmiešané formy ochorenia s prevládajúcou úlohou endogénnych faktorov.

Viac informácií

Pošlite svoju žiadosť na bezplatná konzultácia podľa lieku!

Čo ešte hľadajú v blízkosti „príznakov zlyhania pečene u psov“:

Zber bylín na pečeň lieky na podporu pečene pri cholesteróze žlčníka diéta očista pečene bylinkami spôsoby liečby žlčníka angelina jolie cirhóza pečene lieky na liečbu hepatózy pečene liečba ochorení pečene príznaky postihnutého žlčníka kardiaka cirhóza pečeňových produktov, ktoré zlepšujú funkciu pečene

Symptómy zlyhania pečene u psov

Viac informácií

Pracujeme nonstop, bez prestávok, sviatkov a víkendov

Hepatálna encefalopatia (hepatoencefalopatia). Časť 1

Hepatálna encefalopatia (hepatoencefalopatia) je potenciálne reverzibilná porucha nervového systému spôsobená metabolickými poruchami v dôsledku hepatocelulárneho zlyhania a/alebo portosystémového skratu krvi.

Mechanizmy vzniku a rozvoja hepatálnej encefalopatie zostávajú dnes nejasné. Zvyčajne ide o komplexný súbor porúch, z ktorých žiadne neposkytuje komplexné vysvetlenie. Je známe, že ochorenie sa vyvíja pri množstve syndrómov - akútne zlyhanie pečene, cirhóza pečene, lipidóza pečene u mačiek, vrodené portokálne anastomózy, dôležitá úlohaÚlohu zohráva aj hepatocelulárne (parenchýmové) zlyhanie.

Chronická hepatoencefalopatia sa pozoruje u chorých zvierat s portokaválnym posunom alebo patológiou portálnej žily (hepatoportálna mikrovaskulárna dysplázia). (Obr. 1).

Obr.1. 2-ročný jazvečík má ascites, hypertrofiu pravý lalok pečeň, nedostatok prietoku krvi v pravom strednom a ľavom bočnom laloku

Rôzne symptómy hepatálnej encefalopatie pravdepodobne odrážajú množstvo a typ produkovaných metabolitov. Kóma pri akútnom zlyhaní pečene je často sprevádzaná psychomotorickou agitáciou a edémom mozgu. Hepatálna encefalopatia je charakterizovaná letargiou a ospalosťou, niekedy poklesom telesnej teploty, poškodením astrocytov a narušením hematoencefalickej bariéry, čo následne môže viesť k zápalovým komplikáciám v centrálnom nervovom systéme.

Obr. 2. Obrázok ukazuje porušenie portálneho prietoku krvi u psa Tosa Inu

Klinický obraz

Pri hepatálnej encefalopatii sú postihnuté takmer všetky časti mozgu, takže klinický obraz je komplexom rôznych syndrómov vrátane neurologických a duševných porúch.

Viac informácií

Hepatálna encefalopatia u psa

Pomôžte radou! Ošetrenie odmietli a ponúkli mu, že ho uspia. Je nejaká nádej na uzdravenie? Mám ísť na inú kliniku?

11. januára začal mať pes svetloplachosť a oči mu privreli. Lekár diagnostikoval keratokonjunktivitídu. Ošetrené albucidom a emoxypínom. Neprinieslo to žiadne výsledky.

29. januára sme išli do inej ambulancie. Tam boli predchádzajúce lieky vysadené a boli predpísané Maxitrol, Kornegel a Dex-Getamicin. Boli urobené testy: ALT 2634, AST 424, zvýšená alkalická fosfatáza. Bol som na vyšetrení u očného lekára a predpísal mi maxitrol, timolol a Vita-pos. Veterinár predpísal prednizolón 1/2 tablety, legafiton 1/2 tablety ráno a večer.

Hepatálna encefalopatia: príznaky, liečba, diagnostika

Hepatálna encefalopatia je stav sprevádzaný narušením normálneho fungovania mozgu, ku ktorému došlo v dôsledku zhoršenia funkcie pečene. Ak sa pečeň „vypne“ náhle, teda v krátka doba okamžite je postihnuté veľké množstvo jeho tkaniva, vzniká akútna hepatálna encefalopatia – stav charakterizovaný narastajúcou ospalosťou, ktorý sa vo väčšine prípadov končí smrťou. Keď pečeňové tkanivo postupne stráca svoje bunky, funkcia mozgu sa tiež nezhorší okamžite. Spočiatku utrpia osobné a intelektuálne funkcie a až po dlhšom čase človek upadne do ospalosti a upadne do kómy.

Hepatálna encefalopatia je stav, ktorý si vyžaduje lekársku starostlivosť. V prípade akútneho narušenia funkcie mozgu sa vykoná korekcia lieku. Je zameraná na čiastočnú náhradu hlavných funkcií pečene (liek nie je schopný úplne prevziať prácu pečeňového tkaniva), kým sa jeho tkanivo neobnoví. Chronická hepatálna encefalopatia má väčšiu šancu na vyliečenie: vo väčšine prípadov môže transplantácia pečeňového laloka úplne zachrániť situáciu a obnoviť zdravie a osobnosť človeka.

Alternatívnu liečbu možno použiť len pri chronickej hepatálnej encefalopatii, ale len na odporúčanie lekára a len ako doplnok k hlavnej terapii.

Čo môže spôsobiť hepatálnu encefalopatiu

Hepatálna encefalopatia je stav, ktorý naznačuje poškodenie pečeňového tkaniva. To sa môže stať, keď:

Chronická hepatálna encefalopatia sa vyvíja z niekoľkých ďalších dôvodov. toto:

alkoholické ochorenie

žlčových ciest

dlhodobé užívanie

V závislosti od príčiny sa hepatálna encefalopatia vyvíja jedným z troch mechanizmov:

hepatocelulárny: pečeňové tkanivo je zničené a produkty jeho zničenia vstupujú do krvi; portocaval: toxické produkty tvorené črevnou mikroflórou sú absorbované v črevách, ale nie sú neutralizované v pečeni, ale idú do celkového krvného obehu a do mozgu. Charakteristické pre cirhózu pečene; zmiešané: dochádza k deštrukcii pečeňového tkaniva a vstupu produktov rozpadu bielkovín do krvi a tým aj do mozgového tkaniva. Charakteristické pre cirhózu pečene.

Hepatálna encefalopatia sa vyvíja, keď je ovplyvnený veľký objem pečeňového tkaniva.

Prvý (hepatocelulárny) mechanizmus môže spôsobiť akútnu aj chronickú encefalopatiu, zatiaľ čo portokaválny a zmiešaný mechanizmus sa zvyčajne rozvíja pri chronickej encefalopatii.

Čo je základom hepatálnej encefalopatie?

Vedci stále nedokážu presne povedať, prečo sa hepatálna encefalopatia vyvíja. Existujú tri teórie vysvetľujúce, prečo je mozgová aktivita narušená, keď pečeňové tkanivo odumiera, a každá z nich má presvedčivé dôkazy:

Toxická (amoniaková) teória. Hovorí, že funkcia mozgu sa zhoršuje v dôsledku toxínov (predovšetkým amoniaku a produktov rozpadu bielkovín), ktoré sa tvoria najmä v hrubom čreve, ako aj vo svaloch, v tenkom čreve a v pečeni - keď sa v nej štiepia bielkoviny. Telo sa vždy snaží udržať rovnováhu medzi tvorbou a neutralizáciou amoniaku, no ak sa tak nestane, toxíny prúdia cez portálnu žilu do pečene. Tam by čpavok musel vstúpiť do cyklu reakcií nazývaného ornitínový cyklus za vzniku močoviny. Ale keďže pečeňové bunky sú poškodené, rýchlosť neutralizácie toxínov a amoniaku sa výrazne spomalí. Spolu s látkami, ktoré obišli pečeň a dostali sa priamo do dolnej dutej žily, sú toxické látky pre mozog. Situáciu môžu zlepšiť „správne“ aminokyseliny, ktoré neutralizujú amoniak „obchádzajúc“ ornitínový cyklus – a pozdĺž cesty tvorby glutamínu z neho. Ide o arginín, kyselinu glutámovú, ornitín a aspartát. Premieňajú amoniak na glutamín, ktorý je pre mozog netoxický. Falošná teória neurotransmiterov. Hovorí, že pri zlyhaní pečene sa úbytok bielkovín v hrubom čreve zvyšuje. Telo sa snaží niektoré aminokyseliny - tie so štruktúrou rozvetveného reťazca (leucín, valín, izoleucín) - využiť na energiu. V dôsledku toho sa aromatické aminokyseliny (fenylalanín, tyrozín, tryptofán) dostávajú do krvi, ktorá by za normálnych okolností mala prejsť metabolizmom v pečeni. Dostanú sa do mozgu a stimulujú tvorbu prenášajúcich látok, ktoré by tam nemali byť (falošné neurotransmitery). To inhibuje enzýmový systém, ktorý by mal premeniť tyrozín na dioxyfenylalanín (z ktorého sa získava dopamín a norepinefrín). V mozgu sa hromadí aj fenyletylamín, oktopannín a tyronín, ktoré brzdia jeho fungovanie. To diktuje potrebu prestať prijímať proteínová výživa, nahrádzajúc ho zavedením iba vyvážených zmesí pozostávajúcich zo správnych aminokyselín. Hypotéza neuroglie (toto je názov tkaniva, ktoré je pomocné v mozgu). Hovorí, že toxíny, ktoré sa objavujú pri zlyhaní pečene, ako aj nerovnováha aminokyselín vedú k opuchu neuroglie a narušeniu jej fungovania. Ak sa však pri cirhóze alebo fibróze pečene tvoria v črevách zlúčeniny toxické pre mozog, potom pri akútnej hepatitíde spôsobenej rôznymi vírusmi sú produktmi deštrukcie pečene.

Termín "encefalopatia" v medicíne znamená poruchu mozgu ("encefalón" - mozog, "patia" - choroba). Môže sa vyskytnúť v dôsledku rôznych nezápalových príčin: poruchy prekrvenia mozgu (napríklad v dôsledku poškodenia ciev, ktoré ho vyživujú, aterosklerotický alebo diabetický proces), zmeny v mozgu metabolické procesy, poškodenie v dôsledku zranenia.

Príznaky encefalopatie vo všetkých týchto prípadoch budú veľmi podobné. Preto pri postupnom zhoršovaní mozgových funkcií žiadny lekár bez vyšetrenia nevie povedať, prečo človek zrazu začal rozprávať, zabúdať slová a udalosti či strácať orientáciu.

Ďalšou vecou je akútna hepatálna encefalopatia. Vyvíja sa podľa špeciálnych pravidiel, takže má svoje vlastné charakteristiky.

Akútna hepatálna encefalopatia

Etapy hepatálnej encefalopatie

Jeho príznaky sa objavujú v presne definovanom poradí, čo nám umožňuje rozlíšiť 4 štádiá hepatálnej encefalopatie:

Štádium 1 sa nazýva prekoma I

Toto je stav, ktorý by mal prinútiť príbuzných pacienta, aby urýchlene zavolali sanitku. Jeho vývoj môže naznačovať škytavka, ktorá sa objavuje so žltačkou, vracaním alebo krvácaním ďasien.

Precoma I sa prejavuje zmenami nálady: objavením sa netypickej depresie, úzkosti alebo naopak veľmi Majte dobrú náladu. Človek môže hľadať neexistujúce veci, vyjadrovať sa bláznivé nápady, ale na otázky odpovedá takmer primerane a rozpoznáva ľudí okolo seba.

Človek je cez deň ospalý a v noci trpí nespavosťou. Pri vykonávaní testu prstom a nosom trochu chýba; pri tom sa mi trochu trasú ruky. Ak v tomto štádiu vykonáte EEG (elektroencefalogram), môžete vidieť poruchy v alfa rytme: jeho nepravidelnosť, zvýšenie amplitúdy vĺn.

Tento stav sa môže objaviť buď po 1 týždni žltačky alebo počas prvých 24 týždňov od začiatku vírusovej alebo toxickej hepatitídy. Ďalší rozvoj symptómov môže nastať v priebehu 1-3 dní alebo aj niekoľkých hodín (toto sa nazýva fulminantná hepatitída a má nepriaznivú prognózu), prípadne môže trvať niekoľko týždňov. Čím pomalšia jedna etapa nahrádza druhú, tým väčšia je šanca na prežitie.

2. štádium – prekoma II

Človek je pri vedomí, môžete s ním komunikovať, ale jeho reč je rozmazaná a on sám je brzdený (menej často vzrušený, hlúpy alebo nahnevaný), dezorientovaný. Vizuálne a sluchové halucinácie, ktorá privádza človeka do stavu motorického vzrušenia. Pacient odpovedá na otázky, ale nie vždy - zaspí. Pri vykonávaní testu prst-nos sa nielen chvejú ruky, ale prsty sa neustále pokúšajú dotknúť sa dlaní (akoby tlieskali, preto sa tento príznak nazýva trasúci sa tremor alebo astetrix). Existuje tiež porušenie počítania, strata zmyslu pre čas a amnézia.

EEG ukazuje ostro spomalený alfa rytmus, objavenie sa vĺn theta a delta.

3. fáza – kóma I

V tomto štádiu je už človek v bezvedomí, nedá sa ho dovolať. Jeho zreničky sú rozšírené a na svetlo reagujú lenivo. Môžu sa vyvolať rôzne šľachové reflexy. V reakcii na bolestivý podnet (napríklad pri trení ušného lalôčika) sa na tvári objaví grimasa, no oči sa neotvoria. Telo vonia ako surová pečeň.

Na EEG už nie sú alfa a beta vlny, iba trifázové delta vlny.

4. štádium – kóma II

Neexistuje žiadne vedomie. Hmatová, hlasová a dokonca bolestivá stimulácia nespôsobuje ani otvorenie očí, ani žiadne grimasy, dokonca ani zmenu pulzu či dýchania, čo naznačuje, že osoba volajúceho počuje. Zrenice nereagujú na svetlo. Ak v tomto štádiu pacient stále dýcha bez pomoci prístroja umelé vetranie, je zrejmé, že jeho dýchanie je hlboké a nerovnomerné a môže sa kedykoľvek zastaviť.

Poruchy srdcového rytmu, maternice resp gastrointestinálne krvácanie. Teplota sa môže zvýšiť. Po určitom čase je fungovanie obličiek narušené: prestávajú produkovať moč (príznak nazývaný anúria). S anúriou človek žije niekoľko hodín až niekoľko dní, potom zomrie. Zo štádia II kómy je návrat takmer nemožný.

Na EEG sú synchrónne delta vlny, objavuje sa tendencia k izolínii.

Chronická hepatálna encefalopatia

Príznaky chronickej hepatálnej encefalopatie sa výrazne líšia. Vyskytujú sa tiež v niekoľkých štádiách: kompenzované, subkompenzované a dekompenzované. Štvrtým stupňom je hepatálna kóma, ktorá sa v akútnom procese nelíši od kómy II.

Kompenzované štádium nastáva vtedy, keď pacient ešte nemusí vedieť, že jeho hepatitída prešla do chronického štádia, prípadne že má cirhózu pečene. Jeho vzhľad môže byť podozrivý z príznakov, ako sú:

ranná nevoľnosť; znížená chuť do jedla až averzia k jedlu (zvyčajne mastnému), ale môže dôjsť k zvráteniu chuti; rýchlejšia únava; zmena správania, vznik nových osobnostných čŕt.

Tieto znaky sú také nešpecifické, že keď idete k lekárovi, môže vám dlho pred zistením príčiny nariadiť rôzne vyšetrenia.

Na subkompenzované štádium je možné predpokladať zožltnutie kože, začervenanie dlaní a chodidiel a vzhľad pavúčie žily, zvýšená slabosť. Zdá sa, že človek priberá v brušnej oblasti: tekutina sa hromadí v brušnej dutine (ascites).

Jeho osobnostné zmeny postupujú: zvyčajne sa stáva náročným, podráždeným; Sexuálna túžba klesá, pamäť sa zhoršuje.

Endokrinné poruchy sú zaznamenané: zvýšené mliečne žľazy u mužov alebo ich pokles u žien, atrofia semenníkov u mužov.

V dekompenzovanom štádiu je diagnóza jednoduchá. Koža je zjavne bledožltá a opuchnutá. Brucho je veľké kvôli ascitu a končatiny sú naopak tenké. Človek sa stáva ospalým a pravidelne sa ťažko prebúdza. Objavujú sa obdobia agresivity a motorickej agitácie.

Štádium dekompenzácie končí objavením sa kómy. Na jeho pozadí sa objavuje divergentný strabizmus a kŕče.

Diagnostika

Diagnózu možno vykonať na základe nasledujúcich štúdií:

pečeňové testy: zvyšuje sa hladina bilirubínu, ALT, v menšej miere AST; koagulogramy: protrombínový index a zníženie INR; test moču: zvyšuje sa hladina bilirubínu a urobilínu; Ultrazvuk pečene: pri akútnom zlyhaní pečene sa pečeň zmenšuje, pri chronickom naopak zväčšuje; biopsia pečene: vykonáva sa pre chronickú encefalopatiu za účelom objasnenia diagnózy (ultrazvuk a dokonca ani MRI nedokážu presne ukázať povahu zmien v pečeňovom tkanive, najmä v počiatočných štádiách)

Terapia hepatálnej encefalopatie

Liečba hepatálnej encefalopatie - akútnej alebo chronickej - by sa mala začať čo najskôr. Akútna encefalopatia sa lieči iba v nemocnici, na jednotke intenzívnej starostlivosti, počiatočné štádium chronickej encefalopatie je možné liečiť doma.

Prvým krokom v liečbe je diéta. Vylúčený zo stravy proteínové produkty(mäso, vajcia, ryby, tvaroh, strukoviny). Ale telo stále potrebuje aminokyseliny, ale potrebuje špecifické – nie aromatické, ale rozvetvené. Sú to leucín, valín, izoleucín. Sú obsiahnuté v špeciálnych zmesiach pre enterálnu výživu: Nutrien Hepa, Hepamin. Uvedomelí pacienti ich užívajú samostatne, v množstve vypočítanom lekárom. U pacientov v stave prekoma II alebo v kóme akejkoľvek úrovne sa vkladajú do sondy.

Zo stravy je vylúčená všetka čerstvá a nakladaná zelenina, bobule a ovocie, akékoľvek bujóny, huby, kapusta, mlieko, mastné mliečne výrobky, sladkosti, alkohol, káva. Pacienti s akútnou hepatálnou enfefalopatiou sú kŕmení iba vyššie uvedenými zmesami.

Rovnováha elektrolytov sa neustále kontroluje: vykoná sa krvný test na stanovenie obsahu draslíka a sodíka v ňom. Keď sa hladina prvého zvýši, aby sa predišlo zástave srdca, zo stravy sa odstránia všetky potraviny obsahujúce draslík (banány, pečené zemiaky, sušené ovocie). Ak je sodíka veľa, soľ sa úplne vylúči a všetky výživové zmesi sa pripravia v destilovanej vode (neobsahuje ani draslík ani sodík).

Podpora infúzie (kvapkanie) je povinná. Intravenózne sa podávajú buď polyiónové roztoky ("Ionosteril", "Ringerov roztok") plus zmesi glukózy, draslíka a inzulínu s vysokým obsahom glukózy - ak nedochádza k porušeniu sodíka a draslíka, alebo iba roztoky aminokyselín ("Hepasol A" , "Aminoplasmal", "Infezol") a tuky ("Lipofundin") - ak sú hladiny draslíka a sodíka na kritických úrovniach. Ak je hladina draslíka nad 6 mmol/l, pacient je transportovaný na oddelenie umelej obličky.

Vykonávajú sa aj transfúzie plazmy: obsahuje látky potrebné na zrážanie krvi.

Liečba akútnej a dekompenzovanej hepatálnej encefalopatie chronické zlyhanie pečeň nevyhnutne zahŕňa zavedenie:

črevnú flóru

domáci analóg

kyseliny chlorovodíkovej

intravenózne lieky

Pri úrovni vedomia pod prekómou I je zakázané kvapkanie roztokov, ako je 5% glukóza alebo Ringerov roztok: majú nízku osmolaritu, v dôsledku toho zvyšujú edém mozgu, čím sa zhoršuje prognóza.

Pri akejkoľvek encefalopatii sú potrebné vysoké klystíry, ktoré sa vykonávajú denne, so studenou vodou, v ktorej je rozpustená sóda (na vytvorenie 1% roztoku). Takto sa z čriev odstraňujú toxické metabolity. Navyše príznaky krvácania možno včas vidieť podľa vylúčenej stolice alebo zafarbenej vody a zakročiť.

Liečba chronického zlyhania pečene v štádiu subkompenzácie a kompenzácie je doplnená hardvérovými metódami: plazmaferéza a hemosorpcia. Pacient je registrovaný na darcovskú transplantáciu pečene. Počas celej čakacej doby musí dodržiavať prísnu diétu, nepiť alkohol, piť sorbenty, laktulózu a hepatoprotektívne lieky („Heptral“).

Akútnu hepatickú encefalopatiu a dekompenzovanú chronickú encefalopatiu nemožno liečiť transplantáciou pečene: počas operácie napriek transfúznej plazme pravdepodobne dôjde k závažnému krvácaniu, ktoré bude viesť k smrti. Za týchto podmienok je možné vykonať alternatívne názory liečba: intravenózne podanie kmeňových buniek, nasýtenie tkanív kyslíkom zavedením „modrej krvi“ - roztoku „Perftoranu“. Pri vírusovej a autoimunitnej hepatitíde sa predpisujú kortikosteroidné hormóny na potlačenie hyperaktívnej imunity, ktorá v snahe zbaviť sa vírusu (alebo antigénu) zničí vlastnú pečeň. Okrem toho tieto hormóny znižujú stupeň mozgového edému, ktorý je nevyhnutný pre hepatickú encefalopatiu.

)
Hepatálna encefalopatia je neurofyziologická porucha, ktorá sa vyskytuje v dôsledku zlyhania pečene, ako aj so stratou funkcie pečene o 65-70% alebo s portosystémovými skratmi (vaskulárne abnormality, pri ktorých krv vstupuje do systémového obehu bez obchádzania pečene).
Vo fyziologickom stave hrá pečeň úlohu ochrannej bariéry pre neurotoxíny prichádzajúce z gastrointestinálneho traktu.
85 % amoniaku z gastrointestinálneho traktu sa neutralizuje počas Krebsovho cyklu v pečeňových bunkách. Keď je narušená bariérová funkcia pečene, neurotoxíny sa dostávajú do centrálneho a periférneho nervového systému.
Patogenéza hepatálnej encefalopatie je zložitá a trochu kontroverzná. Na vzniku ochorenia sa podieľa viacero faktorov. Primárnym faktorom je amoniak; Ďalšie faktory, ktoré môžu hrať úlohu v súvislosti s amoniakom, sú narušená aktivita sodíkovo-draslíkového ATP, znížená aktivita enzýmu močovinového cyklu, zmenené neurotransmitery a zvýšené hladiny látok a neurotransmiterov podobných benzodiazepínom.
75 % črevného amoniaku vzniká v črevách za účasti bakteriálnych ureáz – enzýmov, ktoré premieňajú močovinu na amoniak. Väčšina močoviny v zažívacie ústrojenstvo difunduje z krvi do lúmenu čreva. Preto je hlavnou metódou zvládania hepatálnej encefalopatie kontrola tvorby močoviny a amoniaku z močoviny v čreve. Vytvorenie kyslého prostredia v čreve znižuje funkciu ureázy, populáciu baktérií produkujúcich ureázu a absorpciu amoniaku jeho premenou na amónne ióny (NH4+).
Keďže amoniak je rozpustný v tukoch a ľahko preniká do buniek cez membrány, ľahko sa vstrebáva v tráviacom systéme. Amónne ióny sa však oveľa ťažšie rozpúšťajú v tuku a ťažko sa vstrebávajú do gastrointestinálneho traktu. Následne sa v kyslom prostredí čreva väčšina amoniaku premieňa na NH4+ a vylučuje sa stolicou.
Diéta (zmena zdrojov bielkovín a koncentrácií na zníženie aktivity ureázy) je ďalšia dôležitým faktorom pomáha znižovať produkciu amoniaku. V závislosti od zmien v gastrointestinálnej mikroflóre prostredníctvom zmien pH a stravy je možné pomocou antibiotík upraviť počet baktérií produkujúcich ureázu, aby sa znížila syntéza amoniaku.
Regulácia hepatálnej encefalopatie zahŕňa použitie malých množstiev terapeutické lieky v nízkych dávkach. Ak sú hlavnou príčinou hepatálnej encefalopatie protosystémové skraty, potom operácia pomôže zmierniť klinický prejav ochorenia. Často je hepatálna encefalopatia úplne reverzibilná za predpokladu, že je identifikovaná a liečená základná choroba.
PRESPOZÍCIA ZVIERAT NA PEČEŇOVÚ ENCEFALOPATIU
Portosystémové skraty ( vrodená anomália): mladí psi. Predisponované plemená: yorkšírsky teriér, maltézsky psík, Írsky vlkodav, jazvečík, miniatúrnych bradáčov, austrálsky ovčiak.
Získané ochorenie pečene a v dôsledku toho získané portosystémové skraty alebo zlyhanie pečene: dospelí psi a mačky.
Necirhotická portálna hypertenzia: Doberman Pinscher.
Chronická hepatitída u psov: West Highland white teriér, kokeršpaniel, doberman.
Poruchy metabolizmu medi v pečeni (choroby zo skladovania): Bedlingtonský teriér.
KLINICKÉ PRÍZNAKY PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATIE
V závislosti od primárnej patológie sa ochorenie môže vyskytnúť v akútnej alebo chronickej forme, priebeh môže byť progresívny alebo epizodický.
Klinické príznaky akútnej hepatálnej encefalopatie sú spôsobené edémom mozgu a sú výsledkom zvýšeného intrakraniálneho tlaku alebo herniácie mozgu. Príznaky chronickej hepatálnej encefalopatie sú založené na zmenách energetických požiadaviek mozgu a rýchlosti nervovej reakcie.
KLINICKY SPOTREBOVANÉ ZNAKY PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATIE (VLASTNÍKOM ZVIERAT):
— Zmeny v správaní (zviera nevhodne interaguje s ostatnými: nehrá sa, bezcieľne sa túla, skrýva sa v kúte, je depresívne). Tieto zmeny sú epizodické a môžu časom súvisieť s kŕmením krmivami s vysokým obsahom bielkovín. Môžu sa zväčšovať a ubúdať v priebehu dní, mesiacov alebo rokov.
- Letargia;
- Záchvaty;
— Polyúria/polydipsia
- Zvracať;
- Hnačka;
- Anorexia.
ZNAKY PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATIE, KTORÉ POSKYTUJE LEKÁR POČAS PREHLIADKY:
Skoré príznaky
— Zmeny správania spojené s difúznou dysfunkciou mozgu (nedostatočná odpoveď na vonkajšie podnety, apatia, pokles mentálne schopnosti zmena osobnosti, strnulosť, kvasenie alebo manévrovacie pohyby, kŕče alebo ataxia, depresia).
— Polyúria/polydipsia;
— Ikterizmus
— Slinenie
- Dehydratácia.
Následné príznaky
- Cerebrokortikálna (centrálna) slepota (zviera nevidí kedy normálna reakciažiakov na svetlo);
— Kolaps a/alebo slabosť;
- Tremor svalov hlavy a tela;
- Slintanie (menej často u psov, častejšie u mačiek);
- kóma;
- Epileptiformné záchvaty (menej často u psov, častejšie u mačiek).
LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA
Minimálny zoznam štúdií zahŕňa všeobecný klinický a biochemický krvný test a test moču.
V tomto prípade dochádza k zvýšeniu žlčových kyselín v krvnom sére po kŕmení s normálnou alebo zvýšenou hladinou pred kŕmením, často možno pozorovať hypoalbuminémiu.
Počas pôstu sa môže zvýšiť koncentrácia amoniaku.
U zvierat s portosystémovými skratmi sa pri klinickom krvnom teste pozoruje mikrocytóza erytrocytov. Poikilocytóza sa vyskytuje u mačiek s ochorením pečene. Zvýšené ALT a alkalický fosfát nešpecifické (môžu byť normálne v konečnom štádiu cirhózy alebo portosystémového skratu).
V dôsledku narušenia cyklu močoviny v pečeni sa hladina dusíka močoviny v krvi znižuje. V dôsledku poklesu svalová hmota a zlyhanie pečene, znížené hladiny kreatinínu. Hypokaliémia sa môže vyskytnúť v dôsledku vaskulárnej abnormality, závažného zlyhania pečene alebo cirhózy v konečnom štádiu. Znižuje sa aj hladina cholesterolu v krvi. V moči sa objavujú kryštály biurátu amónneho.
ĎALŠIE DIAGNOSTICKÉ METÓDY
- Rádiografia brucha môže odhaliť malú pečeň u zvierat s cirhózou v konečnom štádiu alebo portosystémovými skratmi;
- Ultrazvuk brucha identifikuje abnormálne cievy, intrahepatálnu arteriovenóznu fistulu alebo javy spojené s ochorením pečene; mikrohepatia.
— portografia umožňuje identifikovať abnormálne plavidlá;
- angiografia hepatálnej artérie môže ukázať intrahepatálnu arteriovenóznu fistulu;
- kolorektálna scintigrafia zisťuje krvácanie v oblasti pečene;
— MRI pečeňových ciev umožňuje identifikovať portosystémové skraty;
- Biopsia pečene pomáha identifikovať primárnu poruchu pečene.
DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA
Hepatálnu encefalopatiu treba odlíšiť od iných metabolických encefalopatií (hypoglykémia, hypoxia, hyperosmotický diabetes mellitus, urémia v dôsledku zlyhanie obličiek acidóza, alkalóza, nerovnováha elektrolytov, defekt enzýmu močovinového cyklu, mitochondriálna encefalopatia, endokrinné poruchy), intrahepatálna arteriovenózna fistula, necirhotická portálna hypertenzia, toxická encefalopatia(intoxikácia etylénglykolom, olovom, meďou), intrakraniálne lézie (novotvary, infekcie, zápaly, granulomatózna meningoencefalitída, cievne, traumatické), vrodené choroby CNS, nedostatok tiamínu.
LIEČBA
Počiatočná liečba
Úvodná liečba je zameraná na doplnenie rovnováhy tekutín v tele, reguláciu nerovnováhy elektrolytov a acidobázickej rovnováhy a zníženie tvorby a vstrebávania toxínov v gastrointestinálnom trakte.
Voľba počiatočnej terapie je založená na základnej príčine ochorenia. Pri vaskulárnej anomálii je po predbežnej liekovej stabilizácii indikovaná operácia. Pri podozrení na poruchu funkcie pečene je potrebné znížiť na minimum podávanie liekov, ktoré sa spracovávajú v pečeni.
V akútnej kríze je to indikované hladová diéta. Ďalšie kŕmenie by sa malo vykonávať v krátkych intervaloch a v malých porciách. Zdrojom bielkovín by mali byť predovšetkým mliečne výrobky (vidiecky syr, jogurty, tofu) a rastlinná potrava. Je potrebné zvýšiť množstvo vo vode rozpustnej vlákniny v strave (metamucil, psyllium), čo pomáha dosiahnuť normálna konzistencia a frekvenciu stolice. Zvýšený obsah sacharidov na 50-60% znižuje periférnu glukoneogenézu, ktorá podporuje skôr anabolizmus proteínov ako katabolizmus. Množstvo bielkovín v krmive by malo byť obmedzené: u psov 1,3-1,5 g/kg/deň, u mačiek 3,3-3,5 g/kg/deň. Ak sú hladiny sérového albumínu príliš nízke, je predpísaná diéta s vysokým obsahom bielkovín. V tomto prípade sa množstvo bielkovín zvýši o 0,5 mg/kg/deň a hladina bielkovín sa znovu kontroluje každých 14 dní. Vitamínové doplnky (neobsahujúce metionín) zabezpečia normálnu hladinu tiamínu.
Základná liečba drogami
— Antibiotiká (v kombinácii s nevstrebateľnými fermentovanými sacharidmi). Používa sa na potlačenie gramnegatívnej anaeróbnej mikroflóry, ktorá produkuje ureázu. Patria sem neomycín, metronidazol, amoxicilín, ampicilín.
— Neabsorbovateľné fermentované sacharidy (syntetické). Sú odolné voči enzýmom v tráviacom trakte cicavcov, sú využívané baktériami a premieňajú sa na acetáty a iné organické kyseliny. Tieto lieky zahŕňajú laktulózu (laktusan, duphalac). Laktulóza znižuje aktivitu ureáz, populáciu baktérií produkujúcich ureázu a zvyšuje prechod amoniaku na amónne ióny. Okrem toho laktulóza znižuje čas kontaktu potravinových hmôt s ureázami a amoniakom s gastrointestinálnym epitelom a zvyšuje bakteriálnu fixáciu amoniaku.
- Klystíry. Začínajú sa čistiacimi klystírmi (možno použiť teplé izotonické roztoky elektrolytov) na odstránenie výkalov, potom pokračujú retenčnými klyzmami (neabsorbovateľné fermentované sacharidy, neomycín, metronidazol). V prípade potreby je možné klystíry opakovať až 3-krát denne.
Lieky na kontrolu gastrointestinálneho krvácania
Pacienti s hepatálnou encefalopatiou majú často vredy v tráviacom trakte. Krv slúži ako zdroj veľkého množstva bielkovín, čo vedie k zvýšenej syntéze amoniaku. Liečivá, ktoré pôsobia na gastrointestinálne vredy, sú omeprazol, sukralfát, H2-blokátory (famotidín, ranitidín).
Lieky na liečbu zvracania (antimetiká) - metoklopramid, ondansetrón.
Antikonvulzíva
Ako antikonvulzíva prvej voľby sa používajú diazepam, propofol, bromid draselný a fenobarbital.
Lieky na zníženie intrakraniálneho tlaku - manitol, furosemid.
Alternatívna (voliteľná) liečba
— laktobacilové mikroorganizmy;
- živé jogurtové kultúry;
— Enterococcus faucium;
— Posilnenie klystírov;
— Abdominocentéza (pre ascites);
— Flumazenil (antagonista benzodiazepínových receptorov);
- zvýšený metabolizmus amoniaku (benzoát sodný, ornitín aspartát);
— Odstránenie nedostatku zinku (pretože 3 z 5 enzýmov zodpovedných za premenu amoniaku na močovinu sú závislé od zinku);
Udržiavacia liečba
Správna tekutinová resuscitácia je dôležitá, aby sa zabránilo dehydratácii, ktorá môže zhoršiť hepatickú encefalopatiu. Dehydratácia vedie k zvýšeniu dusíka močoviny v krvi a nadbytok systémovej močoviny migruje do čreva a premieňa sa na amoniak. Na kontrolu účinnosti infúznej terapie je potrebné zviera 1-2x denne odvážiť, zmerať obvod brucha a centrálny venózny tlak, krvný tlak a krvných parametrov.
— Kryštaloidné roztoky (0,9 % chlorid sodný s 2,5 – 5,0 % dextrózy). Podávanie týchto roztokov podporuje vstrebávanie iónov chlóru a sodíka obličkami namiesto iónov HCO3-, čo pomáha eliminovať metabolickú acidózu. Pri ascite sa odporúča podávať roztoky s nižšími koncentráciami sodíka a chlóru na prevenciu portálnej hypertenzie (0,45 % chlorid sodný a 2,5 % dextróza).
— Koloidné roztoky. Ak sú hladiny albumínu nižšie ako 1,5 g/dl, odporúča sa krvná plazma.
— doplnky draslíka (pre zvieratá s hypokaliémiou). Ich použitie môže viesť k metabolickej alkalóze, ktorá podporuje skôr syntézu amoniaku ako NH4+; k zvýšenej renálnej strate H+ a následnej alkalóze, zvýšenej renálnej reabsorpcii amoniaku, zníženej renálnej koncentrácii a následnej zvýšenej diuréze a potenciálnej dehydratácii.
KONTROLA ÚČINNOSTI LIEČBY
- výmena albumínu na prevenciu hypoalbuminémie;
- zmeny hladín glukózy v krvi;
- meranie hladiny elektrolytov, najmä draslíka, pretože hypokaliémia zvyšuje hladinu amoniaku v krvi;
— meranie krvných plynov;
- testovanie na infekcie močových ciest;
- kontrola defekácie;
— výskum a liečba krvácania v gastrointestinálnom trakte;
- pH stolice (normálne do 6,0);
- meranie telesnej teploty zvieraťa (horúčka môže byť indikátorom endotoxémie alebo septikémie);
KONTROLA DOMÁCICH ZVIERAT
Domáce monitorovanie zvieraťa zahŕňa sledovanie akýchkoľvek zmien v správaní, konzistencii stolice a strave.
PREDPOVEĎ
Prognóza závisí od závažnosti počiatočného ochorenia. Ak je možné ochorenie pečene liečiť, príznaky hepatálnej encefalopatie sú zvyčajne reverzibilné. Prognózu môže ovplyvniť aj súčasná prítomnosť iného ochorenia, infekcie, urémie (zvyšuje sa hladina dusíka a toxínov močoviny v krvi), ascitu a konečného štádia cirhózy pečene.

Mechanizmy vzniku a rozvoja hepatálnej encefalopatie zostávajú dnes nejasné. Zvyčajne ide o komplexný súbor porúch, z ktorých žiadne neposkytuje komplexné vysvetlenie. Je známe, že ochorenie sa vyvíja pri množstve syndrómov - akútne zlyhanie pečene, cirhóza pečene, lipidóza pečene u mačiek, vrodené portokokové anastomózy a významnú úlohu zohráva aj hepatocelulárne (parenchýmové) zlyhanie.

Obr.1. 2-ročný jazvečík má ascites, hypertrofiu pravého laloka pečene a nedostatok prietoku krvi v pravom strednom a ľavom bočnom laloku.

Chronická hepatoencefalopatia sa pozoruje u chorých zvierat s portokaválnym posunom alebo patológiou portálnej žily (hepatoportálna mikrovaskulárna dysplázia). (Obr. 1).

Obr. 2. Obrázok ukazuje porušenie portálneho prietoku krvi u psa Tosa Inu.

Klinický obraz

Pri hepatálnej encefalopatii sú postihnuté takmer všetky časti mozgu, takže klinický obraz je komplexom rôznych syndrómov vrátane neurologických a duševných porúch.

Rozmanitosť klinických symptómov pri hepatoencefalopatii je spojená s poškodením glutamátových receptorov. Glutamát sa syntetizuje v neurónoch zo svojho prekurzora glutamínu, hromadí sa v synaptických vezikulách a nakoniec sa uvoľňuje mechanizmom závislým od vápnika. Uvoľnený glutamát môže interagovať s akýmkoľvek typom glutamátového receptora nachádzajúceho sa v synaptickej štrbine. V astrocytoch sa glutamín syntetizuje z glutamátu a amoniaku pôsobením glutamínsyntetázy. Poruchy, ktoré sa vyvíjajú s hepatoencefalopatiou, zahŕňajú zvýšenie obsahu amoniaku v mozgu, čo vedie k poškodeniu astrocytov a zníženiu počtu glutamátových receptorov. Hepatoencefalopatia sa môže prejavovať rôznymi spôsobmi. V niektorých štádiách môžu byť zvýšené hlboké šľachové reflexy a svalový tonus. Možné sú kŕče, svalové zášklby, u niektorých pacientov je narušená koordinácia pohybov, stav sa zhoršuje po jedle. Počas kómy sú reflexy oslabené a postupne miznú. Pozoruje sa letargia, ospalosť a znížená telesná teplota.

Vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny

Počas hepatoencefalopatie neboli zistené žiadne špecifické zmeny v mozgovomiechovom moku.
Možné zvýšenie glutamínu.

Elektroencefalografia

S hepatocerebrálnou dystrofiou u väčšiny pacientov s EEG-štúdie pozorujú zmeny vo forme pomalých vĺn, môžu sa vyskytnúť delta vlny s vysokou amplitúdou, epileptická aktivita. Táto metóda pomáha pri diagnostike hepatálnej encefalopatie a hodnotení výsledkov liečby najmä v počiatočných štádiách pred nástupom klinických príznakov. Sú nešpecifické a môžu sa objaviť aj v iných patologických stavov, napríklad s urémiou.

Klinické varianty hepatálnej encefalopatie

Akútna encefalopatia sa môže spontánne vyvinúť pod vplyvom predisponujúcich faktorov, najmä u pacientov s bilirubinémiou a ascitom po odstránení veľkého množstva tekutín, čo je zjavne spojené so stratou vody a elektrolytov. Potraviny bohaté na bielkoviny alebo dlhotrvajúca zápcha môžu vyvolať kómu a znížená funkcia pečeňových buniek je spôsobená anémiou a zníženým prietokom krvi v pečeni.

Pacienti s akútnou encefalopatiou netolerujú chirurgické operácie, keďže v dôsledku straty krvi, anestézie a šoku sa dysfunkcia pečene zhoršuje. K rozvoju hepatálnej encefalopatie môže prispieť infekčné choroby najmä v prípadoch, keď sú komplikované bakteriémiou.

Chronická encefalopatia

Rozvoj chronickej hepatoencefalopatie je spôsobený výrazným portosystémovým skratom. Shunty môžu byť vrodené (najčastejšie sa vyskytujú u yorkshirských teriérov), získané alebo môžu pozostávať z mnohých malých anastomóz, ktoré sa vyvinuli u pacienta s cirhózou pečene alebo z veľkej kolaterálnej cievy. Závažnosť hepatoencefalopatie závisí od obsahu bielkovín v potravinách. V tomto prípade môže byť ťažké stanoviť diagnózu. Diagnóza sa stáva zrejmou, ak sa stav pacienta po prechode na nízkobielkovinovú diétu zlepší.

Encefalografické údaje môžu pomôcť pri stanovení diagnózy.

Hepatocerebrálna degenerácia (Myelopatia) vzniká po dlhodobej chronickej hepatálnej encefalopatii a je spojená s fokálnym poškodením mozgu. Môžu sa vyskytnúť epileptické záchvaty a poruchy motorickú funkciu vyvinúť syndróm poškodenia mozočka a bazálnych ganglií mozgu.

Patogenéza

Metabolická teória vývoja hepatoencefalopatie je založená na reverzibilite jej hlavných porúch pri rozsiahlych cerebrálnych poruchách. Nikto tu nieje metabolická porucha, čo spôsobuje hepatoencefalopatiu.

Je založená na znížení hepatálneho klírensu látok vytvorených v črevách, a to ako v dôsledku zlyhania pečeňových buniek, tak v dôsledku výrazného posunu, ako aj narušenia metabolizmu aminokyselín. Oba tieto mechanizmy vedú k poruchám v cerebrálnych neurotransmiterových systémoch.

Patogenéza hepatoencefalopatie zahŕňa niekoľko neurotoxínov, najmä amoniak, a niekoľko vzájomne interagujúcich neurotransmiterových systémov.

U každého pacienta v stave kómy alebo kómy môže krv vstúpiť do systémových žíl z portálnej žily, obísť pečeň a bez toho, aby podstúpila detoxikáciu.

U pacientov s poškodenou funkciou hepatocytov, ako je akútna hepatitída, sa krv presúva do pečene. Poškodené hepatocyty nie sú schopné plne detoxikovať krv portálneho systému, takže krv vstupuje s toxínmi do pečeňových žíl. Pri cirhóze krv z portálnej žily obchádza pečeň cez veľké prirodzené kolaterály a dostáva sa do systémových žíl. Okrem toho sa v pečeni postihnutej cirhózou tvoria portohepatálne venózne anastomózy okolo lalokov, ktoré fungujú ako intrahepatálne skraty.

Amoniak a glutamín

V patogenéze hepatoencefalopatie je najviac študovaným faktorom amoniak. Amoniak sa uvoľňuje pri rozklade bielkovín, aminokyselín, purínov a pyrimidínov. Približne polovica amoniaku pochádzajúceho z čriev je syntetizovaná baktériami a zvyšok sa tvorí z bielkovín a glutamínu. Normálne sa amoniak v pečeni premieňa na močovinu a glutamín. Porušenie cyklu močoviny vedie k rozvoju encefalopatie. Zníženie množstva močoviny v krvi môže slúžiť ako indikátor rozvoja hepatoencefalopatie. Hladiny amoniaku sú zvýšené v krvi u 90% pacientov. Jeho obsah v mozgu môže byť tiež zvýšený. Pri perorálnom podávaní amónnych solí sa u niektorých pacientov môže vyvinúť hepatoencefalopatia.

Samotná hyperamonémia je spojená so znížením vedenia vzruchu v centrálnom nervovom systéme. Intoxikácia amoniakom vedie k rozvoju hyperkinetického prekonvulzívneho stavu. Pri hepatoencefalopatii sú hlavnými mechanizmami účinku amoniaku priamy účinok na neurónové membrány alebo postsynaptická inhibícia a nepriame narušenie neuronálnych funkcií v dôsledku jeho účinku na glutamátergický systém.

Úloha glutamátu v centrálnom nervovom systéme

L-glutamát je hlavným excitačným neurotransmiterom v mozgu zvierat. Glutamát sa nachádza vo všetkých častiach centrálneho nervového systému, pretože nie je to len neurotransmiter, ale aj prekurzor iných aminokyselín. Bunkové telá glutamátergických neurónov sa nachádzajú v kortexe mozgových hemisfér, bulbus olfactorius, hippocampus, substantia nigra, cerebellum, sietnica. Glutamatergické synapsie existujú v amygdale, striate a na granulových bunkách mozočku. Hlavné zostupné dráhy pochádzajú z pyramídových buniek neokortexu a hipokampu. Tieto dráhy zahŕňajú kortioxtriát, entorinálne-hipokampálne a hipokampálne a kortikálne dráhy do rôznych jadier hipokampu, talamu a mozgového kmeňa.

Glutamát je neesenciálna aminokyselina, nepreniká do BBB a nepreniká do mozgu krvou. Syntéza prebieha v mozgu, hlavne intraneuronálne, aj keď malá časť celkového množstva glutamátu sa nachádza v astrocytoch. Glutamát možno syntetizovať z alfa-ketoglutarátu priamou redukčnou amináciou alebo transamináciou, z glutamínu (katalyzátor - glutamináza), ako aj z ornitínu (katalyzátor - ornitínaminotransferáza).

Syntéza glutamátu z alfa-ketoglutarátu je katalyzovaná glutamátdehydrogenázou: alfa-ketoglutarát + NADH(NADPH)+NH3 glutamát + H2O + NAD+(NADP+)

Syntéza glutamátu z glutamínu je katalyzovaná glutaminázou, lokalizovanou v mitochondriách. Aktivita tohto enzýmu v mozgu je nízka, ale predpokladá sa, že sa podieľa na membránovom transporte glutamátu ( biologické membrány viac priepustné pre glutamín). Glutamináza hrá dôležitú úlohu pri regulácii obsahu glutamátu v nervových zakončení(Ashmarin a kol., 1999).

Okrem svojej primárnej úlohy ako excitačného neurotransmitera môže glutamát vykazovať neurotoxické vlastnosti. Keď je glutamátergický prenos hyperaktivovaný, ióny vápnika intenzívne vstupujú do bunky. Zvýšený obsah voľného vápnika môže vyvolať tvorbu reaktívnych foriem kyslíka. Dôsledkom týchto procesov môže byť poškodenie a smrť neurónov.

Väzbová aktivita glutamátu bola zistená takmer vo všetkých štruktúrach mozgu. Najväčší počet väzobných miest sa nachádza v mozgovej kôre, hipokampe, striate, strednom mozgu a hypotalame.

Glutamátové receptory sa delia na ionotropné a metabotropné. Existuje niekoľko podtypov glutamátových receptorov. Moderná klasifikácia ionotropných receptorov je založená na ich rozdielnej citlivosti na pôsobenie N-metyl-D-asparágovej (NMDA), 2-amino-3(3-hydroxy-5-metylizoxazol-4-yl)propiónovej (AMPA), kainátové a quisqualátové kyseliny. Existujú dve skupiny receptorov: NMDA a non-NMDA (rozdeľujú sa na AMPA a kainát).

Obr.3. Štruktúra NDMA receptora.

NMDA receptory (obr. 3) pozostávajú z piatich podjednotiek, každá 40-92 kDa (jeden NMDAR1 a štyri NMDAR2A-NMDAR2D).

Tieto podjednotky sú komplexy glykoproteín-lipid. V skutočnosti je NMDA receptor celý komplex receptor-ionofór, vrátane:

1. miesto špecifickej väzby mediátora (kyselina L-glutámová);
2. regulačné alebo koaktivačné miesto pre špecifickú väzbu glycínu;
3. alosterické modulačné miesta umiestnené na membráne (polyamín) a v iónovom kanáli (väzbové miesta pre fencyklidín, dvojmocné katióny a napäťovo závislé Mg2+-väzbové miesto).

NMDA receptory majú množstvo funkcií: súčasnú chemo- a potenciálnu citlivosť, pomalú dynamiku spúšťania a trvanie účinku, schopnosť časovej sumácie a zosilnenie evokovaného potenciálu. Najvyššie iónové prúdy, keď sú aktivované agonistami, sa vyskytujú, keď je membrána depolarizovaná v úzkom rozsahu -30- -20 mV (to sa prejavuje napäťovou závislosťou NMDA receptorov) (Jose et al., 1996). Mg2+ ióny selektívne blokujú aktivitu receptora počas vysokej hyperpolarizácie alebo depolarizácie. Glycín v koncentrácii 0,1 μM zosilňuje reakcie receptora NMDA, čím zvyšuje frekvenciu otvárania kanálov. V úplnej neprítomnosti glycínu nie je receptor aktivovaný L-glutamátom (Sergeev P.V. et al., 1999).

NMDA receptory sa podieľajú na tvorbe dlhodobej potenciácie (LTP). Je známe, že NMDA receptory hrajú dôležitú úlohu pri učení a pamäti. Podieľajú sa na tvorbe dlhodobej potenciácie v hipokampe. Existujú dôkazy, že NMDA receptory sa podieľajú na priestorovom učení (Ahlander a kol., 1999; Whishaw a Auer, 1989). Pri systémovom podávaní sa ukázalo, že nekompetitívny blokátor NMDA receptorov, MK-801, zhoršuje učenie sa vo vodnom bludisku (Gorter a de Bruin, 1992).

V súčasnosti sa veľká pozornosť venuje úlohe NMDA receptorov pri rozvoji schizofrénie. Predpokladá sa, že priebeh tohto ochorenia je čiastočne spôsobený znížením účinnosti glutamátergického prenosu. Blokáda NMDA receptorov nekompetitívnym antagonistom fenklidínom teda viedla k nástupu symptómov tohto ochorenia. Zhoršená funkcia NMDA receptora koreluje s poruchami pamäti a zmenami v sociálnom správaní pozorovanými u pacientov so schizofréniou (Parsons et al., 1998).

Kainátové receptory vykonávajú rýchly glutamátergický prenos a podieľajú sa na presynaptickej kontrole uvoľňovania transmitera. AMPA receptory tiež sprostredkovávajú rýchly prenos a pracujú synergicky s NMDA receptormi (Ozawa et al., 1998).

Metabotropné glutamátové receptory sú spojené s G proteínovým komplexom a modulujú úroveň produkcie druhých poslov. Existujú tri skupiny receptorov. Receptory skupiny I mGluR1 a 5 aktivujú fosfolipázu C, čo vedie k aktivácii intracelulárnych poslov: inozitoltrifosfátov, proteínkinázy C a vápenatých iónov. Receptory skupín II a III mGluR2, 3 a mGluR4,6,7,8 implementujú signál potlačením syntézy cAMP (Ashmarin et al., 1999).

V mozgu nefunguje močovinový cyklus, preto sa z neho amoniak odstraňuje rôznymi spôsobmi. V astrocytoch sa glutamín syntetizuje z glutamátu a amoniaku pôsobením glutamínsyntetázy. V podmienkach nadbytku amoniaku sa zásoby glutamátu (dôležitý excitačný neurotransmiter) vyčerpávajú a glutamín sa hromadí. Obsah glutamínu a alfa-ketaglutarátu v cerebrospinálnej tekutine koreluje so stupňom hepatoencefalopatie. Je ťažké posúdiť príspevok amoniaku k rozvoju hepatoencefalopatie, pretože v tomto stave sa pozorujú zmeny v iných neurotransmiterových systémoch. U 10 % pacientov sú hladiny amoniaku normálne. Deriváty metionínu, najmä merkaptány, spôsobujú hepatoencefalopatiu, preto je použitie metionínu ako liečiva neprijateľné. Existujú dôkazy, že pri hepatoencefalopatii niektoré toxíny, ako je amoniak, mastné kyseliny, fenoly, merkaptány, pôsobia ako synergisti.

Falošné neurotransmitery

Pri hepatoencefalopatii je prenos impulzov v katecholamínových a dopamínových synapsiách mozgu potláčaný amínmi vznikajúcimi pod vplyvom baktérií v čreve, keď je narušený metabolizmus prekurzorov neurotransmiterov v mozgu. Dekarboxylácia určitých aminokyselín v čreve vedie k tvorbe betafenyletylamínu, tyramínu a oktopamínu, falošných neurotransmiterov. Nahrádzajú skutočné neurotransmitery. Zmenená dostupnosť prekurzorov neurotransmiterov narúša normálnu neurotransmisiu.

U pacientov s ochoreniami pečene sa zvyšuje plazmatický obsah aromatických aminokyselín - tyrazínu, fenylalanínu, tryptofánu, čo je spôsobené porušením ich deaminácie v pečeni. Zároveň sa znižuje obsah aminokyselín s rozvetveným reťazcom - valín, leucín, izoleucín - spojený so zvýšením ich metabolizmu v r. kostrové svaly a obličiek v dôsledku hyperinzulinémie, charakteristickej pre pacientov s chronickým zlyhaním pečene. Tieto dve skupiny aminokyselín súťažia o prechod do mozgu. Porušenie ich pomeru v plazme umožňuje aromatickým aminokyselinám preniknúť cez porušenú hematoencefalickú bariéru. Vysoká hladina fenylalanínu v mozgu vedie k potlačeniu syntézy dopamínu a tvorbe falošných neurotransmiterov: fenyletanolamínu a oktopamínu.

Pri ochoreniach pečene sa zvyšuje obsah tryptofánu v mozgovomiechovom moku a mozgu. Tryptofán je prekurzorom neurotransmiteru serotonínu. Serotonín sa podieľa na regulácii úrovne vzrušenia mozgovej kôry a cyklu spánku a bdenia. Pri hepatoencefalopatii sa pozorujú ďalšie poruchy metabolizmu serotonínu. Či je porucha v tomto systéme primárnou chybou, si vyžaduje ďalšie štúdium.

Závažnosť hepatoencefalopatie koreluje s aktivitou benzodiazepínov v krvnej plazme a moči. Vo výkaloch pacientov s cirhózou pečene je aktivita benzodiazepínových zlúčenín päťkrát vyššia. Zvýšená citlivosť na benzodeazipíny potvrdzuje účasť tohto neurotransmiterového systému na vzniku hepatoencefalopatie.

Iné metabolické poruchy

Pri hepatoencefalopatii sa môže vyvinúť hypoglykémia. Keď sa zlyhanie pečene zhoršuje, pozoruje sa progresívna porucha metabolizmu uhľohydrátov. Mozog s hepatoencefalopatiou sa stáva citlivým na účinky škodlivých faktorov: opiáty, poruchy elektrolytov, sepsa, arteriálna hypotenzia, hypoxia, ktorá sa normálne nepozoruje. Veterinárny lekár to musí brať do úvahy pri výkone operácií a podávaní anestézie pacientom s týmto ochorením.

Laboratórna diagnostika hepatoencefalopatie

Biochemické a hematologické parametre získané ako výsledok rutinných testov môžu len naznačovať prítomnosť hepatoencefalopatie. Najužitočnejšie v tomto ohľade sú krvný test na amoniak, test tolerancie amoniaku a test sérových žlčových kyselín. Hematologické parametre u zvierat s hepatoencefalopatiou nie sú špecifické a môžu zahŕňať miernu anémiu, poikilocytózu, mikrocytózu.

Podobne zmeny sérových koncentrácií biochemické parametre, spojené s ochoreniami pečene (ALT, AST, albumín, bilirubín, glukóza a draslík), zvyčajne nie sú špecifické, kombinácia nízky obsah albumínu, nízka urea môže naznačovať prítomnosť poškodenia pečene spôsobujúceho hepatoencefalopatiu. Koncentrácie dusíka močoviny v krvi sú zvyčajne veľmi nízke (menej ako 6 mg/100 ml).

Zvieratá s hepatoencefalopatiou vykazujú respiračnú a metabolickú alkalózu. Respiračná alkalóza je sekundárna k hyperventilácii a metabolická alkalóza je výsledkom hypokaliémie a silného vracania.

Koncentrácie amoniaku v krvi sa zvyčajne stanovujú vo vzorkách krvi odobratých z tepny a sérum sa musí oddeliť od buniek do 30 minút. Je potrebné zdôrazniť, že závažnosť neurologických príznakov nie vždy súvisí so stupňom hyperamonizácie. Niektoré encefalopatické zvieratá majú normálne koncentrácie amoniaku v krvi, zatiaľ čo iné zvieratá s minimálnym neurologickým poškodením majú výrazne zvýšené koncentrácie amoniaku. Ak sa neskôr zistia zvýšené koncentrácie amoniaku (viac ako 120 mcg/100 ml u psov), najmenej, 6 hodín po jedle to bude mať veľký význam stanoviť diagnózu.

Na testovanie tolerancie voči amoniaku zmerajte rozdiel medzi koncentráciou amoniaku per os pred podaním a po 30 minútach. po užití NH4Cl v dávke 100 mg/kg. Kvôli riziku spôsobenia hepatoencefalopatie by sa tento test mal vykonávať opatrne a len na psoch, u ktorých je neurologické poškodenie minimálne a koncentrácie amoniaku sú normálne a stabilné. U psov môže byť tolerancia dusíka testovaná aj rektálnym podaním 5 % NH4Cl.

Koncentrácia amoniaku v krvi nie je diagnostická pre hepatoencefalopatiu u mačiek, pretože tieto zvieratá nemajú schopnosť syntetizovať arginín, ktorý sa podieľa na detoxikácii amoniaku v pečeňovom Krebs-Geselsteinovom cykle. Navyše mačky s dlhodobou anorexiou majú niekedy zvýšené koncentrácie amoniaku v krvi. Nútené požitie amoniaku per os u mačky s trvalo vysokou koncentráciou amoniaku v krvi môže u zvieraťa spôsobiť hepatoencefalopatiu, kómu a dokonca viesť k smrti zvieraťa.

Koncentrácie žlčových kyselín v sére namerané nalačno a 2 hodiny po kŕmení sa považujú za bezpečný a rovnako platný test na hodnotenie funkcie pečeňových buniek (pozri tabuľku). Okrem toho nie je potrebné žiadne špeciálne spracovanie vzoriek, pretože samotné sú relatívne stabilné. Koncentrácia žlčových kyselín v krvi je veľmi užitočným ukazovateľom na diagnostiku hepatoencefalopatie u mačiek.

Tabuľka. Celkový obsah žlčových kyselín v sére ( normálne hodnoty pre psov a mačky v µmol/l)

Ochorenia pečene nemožno rozlíšiť podľa koncentrácie sérových žlčových kyselín, ak sa však ich koncentrácia po kŕmení výrazne zvýši (viac ako 150 mmol/l), potom možno predpokladať prítomnosť cirhózy alebo PSS. Na stanovenie koncentrácie žlčových kyselín v krvi väčšina laboratórií používa buď enzymatickú metódu, ktorou sa meria celkový obsah 3-alfa-hydroxylovaných žlčových kyselín v sére; alebo rádioimunotest (RIA), ktorý meria špecifické zvyšky žlčových kyselín.

Rádiografia

Pre všetky prípady hepatoencefalopatie je potrebné získať röntgenových lúčov brušná dutina. Pečeň u mačiek a psov s hepatoencefalopatiou môže byť malá, zväčšená alebo dokonca normálnej veľkosti. Na identifikáciu vo vnútri aj mimo hepatálneho skratu, ako aj hepatoportálnej mikrovaskulárnej dysplázie, možno použiť štúdie, ako je splenoportografia, portografia jejunálnych žíl a portografia kraniálnej mezenterickej artérie.

Najvýhodnejšou metódou je portografia cez mezenterickú žilu. Po ventrálnom reze pozdĺž stredová čiara Okolo slučky jejunálnej žily sa umiestnia dve ligatúry, katéter sa vloží do cievy a zaistí sa.

Je neprijateľné používať kovovú ihlu.

Brušný rez je dočasne uzavretý. Do katétra sa vstrekne vhodná kontrastná látka, po ktorej sa vykoná skiaskopia alebo rádiografia v laterálnom a ventrodorzálnom smere. Na rozdiel od nich sa používa Omnipaque 300 alebo 350 a Ultravist 370. Je možné použiť urografín 70%, ale je nežiaduci z dôvodu možných reakcií na tento liek u zvierat.

Dávka Omnipacku na získanie vysokokvalitného obrazu sa pohybuje od 1 ml na kg telesnej hmotnosti veľkých psov do 2,5 ml na kg u malých psov a mačiek. Pri prechode kontrastnej látky pečeňou sa urobí röntgenový snímok (tento moment zvyčajne nastáva ku koncu podávania lieku). V niektorých prípadoch má portografia rozhodujúci diagnostický význam, pomáha pri stanovení správnej diagnózy a zhodnotení možnosti ďalšej liečby.

Ultrazvuková echografia

Ultrazvukové vyšetrenie sa používa na identifikáciu intrahepatálneho skratu a na štúdium systému pečene a žlčníka, ako aj na štúdium obličiek. V niektorých prípadoch intrahepatálneho skratu u psov je pečeň malá, pečeňové žily sú veľmi malé alebo úplne nerozoznateľné a panva zvýšená. O správna implementácia Rozhodujúce údaje pre správnu diagnostiku hepatoencefalopatie môže poskytnúť ultrazvuková diagnostika.Nukleárna scintigrafia pečene je neinvazívna metóda vhodná na diagnostiku, no v každodennej praxi sa málo využíva.

Biopsia pečene

Histopatologické nálezy získané z biopsie pečene v prípadoch hepatoencefalopatie môžu byť neurčité. V niektorých prípadoch pri vrodenom portakaválnom skrate chýba vetva portálnej žily v oblasti triády. Na vyhodnotenie ďalších prejavov hepatopatie, ako je atrofia pečene, difúzna tuková infiltrácia, cirhóza alebo precirhóza, fibróza, cholangiohepatitída a idiopatická lipidóza u mačiek, by sa mala vykonať biopsia pečene. Niekedy je v diagnostike a prognóze ochorenia rozhodujúce histologické alebo aj cytologické vyšetrenie, ktoré poskytuje najobjektívnejšie údaje o morfológii pečene, pomáha posúdiť možnosti obnovy pečene a zvoliť správnu liečbu.

Vyšetrenie moču

Test moču v prípade podozrenia na hepatoencefalopatiu je povinný. Prítomnosť urátov v moči mladého zvieraťa s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje prítomnosť portacaválneho skratu a je indikáciou pre portografiu. V moči sa stanovujú tieto ukazovatele: bilirubín, urobilinogén, hemoglobín, vápnik, fosfor, mikroskopia sedimentu.

Diferenciálne diagnózy

U mladých zvierat symptómy podobné symptómom hepatoencefalopatia sa môže objaviť v prípadoch idiopatickej epilepsie a hypokalciémie. Čo sa týka starších psov, choroby ako encefalitída, hypoglykémia, niektoré toxikózy, metabolické a endokrinné choroby, urémia sa môžu zamieňať s hepatoencefalopatiou. S cieľom vylúčiť diferenciálnych diagnóz a na určenie povahy porúch spôsobujúcich hepatoencefalopatiu môže byť potrebné použiť všetky výskumné metódy v kombinácii.

Liečba

Stanoviť a odstrániť faktory prispievajúce k rozvoju hepatoencefalopatie.
Prijať opatrenia zamerané na zníženie tvorby a adsorpcie amoniaku a iných toxínov produkovaných v hrubom čreve, vrátane modifikácie potravinové bielkoviny, zmeny črevnej mikroflóry a črevného prostredia.

Výber liečebných metód závisí od klinického obrazu, akútnej alebo chronickej formy ochorenia.

Metódy liečby akútnej hepatoencefalopatie:

identifikovať faktory prispievajúce k výskytu hepatoencefalopatie;
očistiť črevá od látok obsahujúcich dusík. (dať preháňadlo, urobiť klystír);
predpísať diétu bez bielkovín;
predpísať laktulózu; antibiotiká (neomycín, metrogyl);
je potrebné zachovať obsah kalórií v potravinách, musia sa prijať opatrenia zamerané na obnovenie rovnováhy tekutín a elektrolytov. Na tento účel sa vykonáva infúzna terapia (s použitím liekov Hepasol, Ringerov, Hartmannových roztokov.);
Na liečbu sa používajú solcoseryl, nootropiká, glukokortikoidy (metylprednizolón), lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (stabizol, refortan).

Metódy liečby chronickej encefalopatie:

obmedziť obsah bielkovín v krmive;
zabezpečiť pohyby čriev 2 krát denne
Okyslite črevný obsah, aby ste zachytili amoniak (vo forme NH4+) a urýchlili jeho vylučovanie z čriev. Dosahuje sa to podávaním laktulózy, ktorá môže byť využitá aj ako bezbielkovinový zdroj energie pre črevné mikroorganizmy, čím sa zníži ďalšia tvorba amoniaku. Štandardná dávka je 2,5-5 ml pre mačky a 2,5-15 ml pre psov 3x denne. Nedávno sa ukázalo, že látka príbuzná laktulóze laktitol užívaná vo forme prášku má sľubné výsledky pri kontrole hepatoencefalopatie;
ak sa stav zhorší, prechádzajú na liečbu používanú pri akútnej encefalopatii.

Oklúzia skratu

Chirurgické odstránenie portacaválneho skratu môže viesť k regresii závažnej portosystémovej encefalopatie. Túto liečebnú metódu možno použiť pri vrodených a získaných portakaválnych skratoch.

Liečba psov s hepatoportálnou mikrovaskulárnou dyspláziou

Ako taký špecifická liečba pre túto patológiu neexistuje.

Prognóza závisí od závažnosti klinických príznakov. Spočiatku sú takíto pacienti preradení na kŕmenie s čo najmenej škodlivými zdrojmi bielkovín, rastlinných a mliečnych bielkovín a pridáva sa laktulóza alebo laktitol.

Psom s pretrvávajúcimi neurobehaviorálnymi príznakmi sú predpísané antibiotiká - neomycín, metronidazol. Psy s vážnymi príznakmi majú stráženú až zlú prognózu. Pacienti s hepatoportálnou mikrovaskulárnou dyspláziou bez príznakov majú priaznivú až výbornú prognózu. Odporúča sa však celoživotný diétny režim.

Zoe Polizopoulou dvm, PhD Tim Rallis dvm, PhD
Aristotelova univerzita, Solún, Grécko

Zoe Polizopoulo je vedecká pracovníčka a Tim Rallis je odborným asistentom internej medicíny na oddelení veterinárnej internej medicíny. Fakulta veterinárneho lekárstva, Aristotelova univerzita, Solún, Grécko.

kľúčové ustanovenia

Hepatoencefalopatia je syndróm s multifaktoriálnou etiológiou.
Hepatoencefalopatia je charakterizovaná abnormálnym neurologickým stavom u pacientov s portosystémovou anastomózou alebo závažným zlyhaním pečene.
Symptómy sa vyvíjajú v dôsledku účinku črevných toxínov, ktoré nie sú inaktivované pečeňou, na mozgovú kôru
Diagnostika je ťažká, pretože niektoré diferenciálne diagnózy nemožno vylúčiť.
Neexistuje žiadna špecifická liečba, pokiaľ sa základné ochorenie nelieči chirurgicky alebo liekmi.

etiológie a patogenézy

Príčinou hepatoencefalopatie (HE) sú v mnohých prípadoch tieto faktory: vrodený portosystémový skrat (PSS), chronické závažné hepatocelulárne ochorenie alebo cirhóza so získaným intra- a extrahepatálnym PSS alebo získaná dysfunkcia pečene, vrátane konečného štádia zápalu pečene u psov a lipidóza pečene u mačiek. Akútne ochorenie pečene nemôže byť spoločná príčina NIE, pretože to nie je bežné u oboch živočíšnych druhov. Iní, aj keď viac zriedkavé príčiny NEZAhŕňajú vrodené deficity enzýmov v cykle močoviny, organické acidózy, obštrukciu močových ciest a infekciu mikroorganizmami degradujúcimi močovinu.

Napriek rozsiahlej klinickej a experimentálnej práci vykonanej na objasnenie presného mechanizmu neurologickej dysfunkcie zostáva patogenéza príznakov ochorenia v centrálnom nervovom systéme úplne nejasná. Možno to vysvetliť akumuláciou encefalotoxínov, zmenami v zložení aminokyselín v plazme a zvýšenou citlivosťou mozgu na rôzne poškodenia v dôsledku zmien neurotransmiterov a zodpovedajúcich receptorov. Medzi „toxické“ látky, ktoré sa podieľajú na tomto procese samostatne alebo v kombinácii s inými látkami, patria kyselina gama-aminomaslová(GABA), činidlá podobné GABA, mastné kyseliny s krátkym reťazcom, merkaptány (metántioly), klamné neurotransmitery (tyramín, oktopamín, tryptofán) a endogénne ligandy benzodiazepínových receptorov.

Nebezpečný obsah portálnej krvi je zvyčajne neutralizovaný zdravou pečeňou pri normálnom portálnom obehu. Prítomnosť priameho spojenia medzi portálnym a systémovým obehom, ako aj prudké zníženie funkcie pečeňových buniek to umožňuje škodlivé látky prenikajú cez hematoencefalickú bariéru a vstupujú do centrálneho nervového systému (CNS), čo vedie k narušeniu normálneho metabolizmu mozgu. Koncentrácia močoviny v krvi je významným, ale nie jediným faktorom v patogenéze HE u malých zvierat. Napríklad existuje celý rad inhibítorov neurotransmiterov bez obsahu dusíka, ktoré spôsobujú útlm CNS, ale koncentrácia močoviny v krvi zostane v normálnych medziach. Možný mechanizmus toxický účinok amoniak zahŕňa interakciu s neurónovou membránou Na.K-ATPázovej kaskády, zmenu normálnej funkcie hematoencefalickej bariéry, zmeny v prenose aminokyselín cez hematoencefalickú bariéru, narušenie energetického metabolizmu v mozgu a napokon , narušenie procesov odstraňovania chloridov z neurónov. Mastné kyseliny s krátkym reťazcom a merkaptány môžu pôsobiť v zhode s amoniakom na podporu HE. GABA je inhibítor neurotransmiterov v mozgu malých zvierat.

príznaky a symptómy

Príznaky, ako aj symptómy NEZÁVISIA od základného ochorenia pečene. Ak NIE JE spôsobené vrodeným PSS, potom sa diagnóza robí u malých zvierat v nízky vek, zvyčajne do 7 mesiacov. Získané PSS, ktoré je dôsledkom ťažkého ochorenia pečene (cirhóza alebo napríklad závažný zápalový proces), sa u mačiek a psov objavuje vo vyššom veku. Predispozícia zvierat k HE, ktorá sa vyskytuje po ochoreniach pečene spojených s chronickou hepatitídou, nijako nesúvisí ani s plemenom, ani s vekom. Niekedy sa stáva, že u dobermanov alebo bedlingtonských teriérov NIE JE sekundárne kvôli akumulácii medi v hepatocytoch a chronickom zlyhaní pečene.

Malé zvieratá trpiace HE majú typicky v anamnéze chronické, intermitentné a opakujúce sa neurologické symptómy. Klinické syndrómy nemožno klasifikovať na syndrómy reprezentujúce akútne prípady a syndrómy charakterizované ako chronické alebo subakútne klinické príznaky. Prvú skupinu charakterizujú závažné neurologické dysfunkcie, druhú jemné a nešpecifické symptómy. Určité udalosti môžu spustiť mechanizmus náhle porušenie neurologický stav u predtým normálneho zvieraťa. Nadbytok dusíka z kŕmenia alebo extenzívne krvácanie do žalúdka vedie k produkcii veľkého množstva črevných encefalotoxínov. Takéto účinky môžu urýchliť lieky, ktoré spôsobujú biotransformáciu pečene, azotémiu a metabolickú nerovnováhu. Počas HE možno pozorovať takmer všetky príznaky cerebrálneho syndrómu. Akútne prípady sú charakterizované znakmi vrátane demencie, generalizovaných motorických záchvatov, kómy a decerebrálnej rigidity. Komplikácie ako herniácia mozgu v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku a mozgový edém sú zriedkavé. Chronické alebo subklinické formy hepatálnej encefalopatie sú spojené s nešpecifickými klinickými príznakmi ako anorexia, depresia, letargia, stupor, gastrointestinálne poruchy (ptyalizmus, vracanie, hnačka), žltačka, ascites (najmä u psov), zmeny správania (agresia, hystéria), ataxia, krúženie na jednom mieste, bezcieľna chôdza, tlak hlavy, generalizované motorické záchvaty a poruchy videnia (aneuróza). U mačiek sú najčastejšie zmeny správania a ptyalizmus. Tieto príznaky sa objavujú epizodicky, s dlhými obdobiami normálneho správania zvierat medzi nimi.

diagnózy

Prítomnosť hepatoencefalopatie u mladých zvierat by sa mala zvážiť, keď sa objavia príznaky symetrickej poruchy mozgu a tieto abnormality by boli kompatibilné s príznakmi vrodeného PSS, ako napr. zlá kondícia telá, matná, slabo rastúca srsť; U dospelých zvierat by sa mala zvážiť anamnéza vrátane príznakov chronickej dysfunkcie pečeňových buniek, ako je anorexia, vracanie, hnačka, žltačka alebo ascites.

laboratórne vyšetrenie u psov a mačiek (tabuľka 1).

stôl 1 Laboratórne hodnotenie NIE u psov a mačiek

	Vrodené	Získané PSS alebo zlyhanie pečene
Hematológia
hematokrit	normálne resp	normálne resp
biele krvinky		normálne resp
Krvné doštičky		normálne resp
Suchý zvyšok
Krvný náter
Ets v tvare terča
Mikrocytóza
Biochémia
	Normálne resp	Normálne resp
	Normálne resp	normálne resp
	normálne resp	Normálne resp
Celkový bilirubín (priamy)		normálne resp
Albumín
Dusík močoviny v krvi



Test tolerancie amoniaku*
Žlčové kyseliny počas pôstu	Normálne resp
Žlčové kyseliny 2 hodiny po kŕmení**
Analýza moču
bilirubín***
Kryštály biurátu amónneho
Kryštály cholerytrínu

SOĽ - sérová alanínaminotraisferáza
SAST - sérová aspartátaminotransferáza
SALP - sérová alkalická fosfatáza

Zvýšiť; - mierne zvýšenie; - veľké zväčšenie;

Zníženie; - mierny pokles; - silný pokles;

* - vysoká diagnostická hodnota pre psov
** - diagnostická hodnota pre psov a mačky
*** - prítomnosť u mačiek nie je normálna. U psov má diagnostickú hodnotu, ak je špecifická hmotnosť moču menšia ako 1,015
- neprítomný; + prítomný; ++ je prítomný vo veľkých množstvách +++ je prítomný v nadbytku

Biochemické a hematologické ukazovatele získané ako výsledok rutinných testov umožňujú iba predpokladať prítomnosť HE, ale nie diagnostikovať viac presná diagnóza; V tomto ohľade je užitočnejší krvný test na amoniak, test tolerancie amoniaku a test sérových žlčových kyselín.

Hematologické nálezy u zvierat s HE nie sú špecifické a môžu zahŕňať miernu anémiu, poikilocytózu, mikrocytózu a cieľové bunky (pozri obrázok 1).

Obrázok 1. Krvný film získaný od psa s vrodeným intrahepatálnym PSS. Všimnite si prítomnosť červených krviniek (šípka), schistocytov (dvojitá šípka), dakryocytov a Hovell-Jollyho teliesok.

Podobne zmeny v sérových koncentráciách biochemických parametrov spojených s ochorením pečene (ALT, AST, albumín, bilirubín, glukóza a draslík) zvyčajne nie sú špecifické a koncentrácie močovinového dusíka v krvi sú zvyčajne veľmi nízke (menej ako 6 mg/100 ml). Zvieratá s HE vykazujú respiračnú a metabolickú alkalózu. Respiračná alkalóza je sekundárna k hyperventilácii a metabolická alkalóza je výsledkom hypokaliémie a silného vracania.

Koncentrácie amoniaku v krvi sa zvyčajne stanovujú vo vzorkách krvi odobratých z tepny a sérum sa musí oddeliť od buniek do 30 minút. Je potrebné zdôrazniť, že závažnosť neurologických príznakov nie vždy súvisí so stupňom hyperamonizácie. Niektoré encefalopatické zvieratá majú normálne koncentrácie amoniaku v krvi, zatiaľ čo iné zvieratá s minimálnym neurologickým poškodením majú výrazne zvýšené koncentrácie amoniaku. Ak sa zvýšená koncentrácia amoniaku (viac ako 120 mcg/100 ml u psov) zistí aspoň 6 hodín po požití, bude to mať veľký význam pre diagnózu.

Pre kontrolu tolerancia amoniaku zmerajte rozdiel medzi koncentráciou amoniaku per os pred podaním a 30 minút po podaní NH4CI v dávke 100 mg/kg. Kvôli riziku spôsobenia hepatoencefalopatie by sa tento test mal vykonávať opatrne a len na psoch, u ktorých je neurologické poškodenie minimálne a koncentrácie amoniaku sú normálne a stabilné. U psov sa testovanie na toleranciu dusíka môže vykonať aj rektálnym podaním 5 % NH 4 Cl.

Koncentrácia amoniaku v krvi nie je diagnostický pre HE u mačiek, pretože tieto zvieratá nemajú schopnosť syntetizovať arginín, ktorý sa podieľa na detoxikácii amoniaku v pečeňovom Krebs-Geselsteinovom cykle. Navyše mačky s dlhodobou anorexiou majú niekedy zvýšené koncentrácie amoniaku v krvi. Nútené požitie amoniaku per os u mačky s trvalo vysokou koncentráciou amoniaku v krvi môže u zvieraťa spôsobiť hepatoencefalopatiu, kómu a môže dokonca viesť k smrti zvieraťa.

Koncentrácia sérové žlčové kyseliny, merané nalačno a 2 hodiny po kŕmení, sa považuje za bezpečný a rovnako platný test na hodnotenie funkcie pečeňových buniek (pozri tabuľku 2). Okrem toho nie je potrebné žiadne špeciálne spracovanie vzoriek, pretože samotné sú relatívne stabilné. Koncentrácie žlčových kyselín v krvi sú veľmi užitočným indikátorom na diagnostiku HE u mačiek.

Tabuľka 2 Celkové sérové žlčové kyseliny (normálne hodnoty pre psov a mačky v µmol/l)

Ochorenia pečene nemožno rozlíšiť podľa koncentrácie sérových žlčových kyselín, ak sa však ich koncentrácia po kŕmení výrazne zvýši (viac ako 150 mmol/l), potom možno predpokladať prítomnosť cirhózy alebo PSS. Väčšina laboratórií používa na stanovenie koncentrácie žlčových kyselín v krvi buď enzymatickú metódu, ktorá meria celkové sérové 3alfa-hydroxylované žlčové kyseliny, alebo rádioimunoanalýzu (RIA), ktorá meria špecifické zvyšky žlčových kyselín.

rádiografiu

Pre všetky prípady HE sa musia získať röntgenové snímky brucha. Pečeň u mačiek a psov s vrodenou HE má zvyčajne malú veľkosť, zatiaľ čo u tých istých zvierat so získanou otravou alebo zlyhaním pečene môže byť pečeň malá, zväčšená alebo dokonca normálna. Testy, ako je splenoportografia, portografia jejunálnej žily a portografia kraniálnej mezenterickej artérie, sa môžu použiť na identifikáciu v rámci aj mimo pečeňového PSS. Najvýhodnejšou metódou je portografia cez mezenterickú žilu, vykonávaná počas akejkoľvek operácie, ktorá sa vykonáva v celkovej anestézii. Po ventrálnej stredovej incízii sa okolo slučky jejunálnej žily umiestnia dve ligatúry a katéter sa vloží do cievy a zaistí sa. Brušný rez je dočasne uzavretý. Do katétra sa vstrekne vhodná kontrastná látka, po ktorej sa vykoná skiaskopia v laterálnom a ventrodorzálnom smere.

ultrazvuková echografia

Ultrazvukové vyšetrenie sa používa na identifikáciu intrahepatálneho PSS a na štúdium systému pečene a žlčníka, ako aj na štúdium obličiek (pozri obrázok 2). V niektorých prípadoch intrahepatálneho PSS u psov je pečeň malá, pečeňové žily sú veľmi malé alebo nerozoznateľné a obličková panvička je zväčšená.

Obrázok 2 Ultrazvuková echografia pečene u psa. Intrahepatálna anastomóza medzi portálnou žilou (P) a kaudálnou dutou žilou (C) a pečeňovou žilou (H).

Nukleárna scintigrafia pečene je neinvazívna technika užitočná na diagnostiku PSS, ale v rutinnej praxi sa používa len zriedka.

biopsia pečene

Histopatologické nálezy získané z biopsie pečene v prípadoch HE môžu byť neurčité. V niektorých prípadoch pri vrodenom PSS chýba vetva portálnej žily v oblasti triády.

Na vyhodnotenie ďalších prejavov hepatopatie, ako je atrofia pečene, difúzna tuková infiltrácia, cirhóza alebo precirhóza, cholangiohepatitída a idiopatická lipidóza u mačiek, by sa mala vykonať biopsia pečene (pozri obrázky 3 a 4).

Obrázok 3 Hepatomegália u 4-ročného kríženca s príznakmi HE. Histopatológia pečene odhalila zjavnú jemnú nodulárnu cirhózu.

Obrázok 4 Jemná nodulárna cirhóza u psa s príznakmi HE. (Van Gisson Elastica, 2,5X.)

diferenciálnych diagnóz

U mladých psov sa príznaky podobné HE môžu vyskytnúť v prípadoch idiopatickej epilepsie a psinky. U starších psov sa stavy ako encefalitída, hypoglykémia, niektoré toxikózy, metabolické a endokrinné ochorenia môžu zamieňať s otravou. Aby sa vylúčili diferenciálne diagnózy a určila sa povaha porúch spôsobujúcich HE, môže byť potrebné použiť kombináciu všetkých vyššie opísaných výskumných metód.

liečbe

Cieľom medikamentóznej liečby HE je úplná eliminácia neurologických príznakov elimináciou predisponujúcich faktorov a zároveň zamedzením tvorby encefalotoxínov. Okrem toho, ak je to možné, je potrebné prijať podporné terapeutické opatrenia na obnovenie rovnováhy tekutín a elektrolytov; musí byť tiež použitý etiologická liečba(tj chirurgická korekcia portosystémovej anastomózy).

akútny syndróm

Do úvahy prichádza akútna HE, ktorej rozvoj napomáha nevyriešená chronická hepatopatia alebo akútne ochorenie pečene vážna choroba. Liečba, ktorá by mala byť agresívna, je založená na obmedzení potravy, intravenóznej tekutinovej terapii a použití klystíru s teplou vodou, ktorý pomáha odstraňovať črevné „toxíny“ a tým zabraňuje ďalšiemu vstrebávaniu toxínov z centrálneho nervového systému. Účinnejšie sú klystíry, ktoré obsahujú laktulózu (3 diely) a vodu (7 dielov) a podávajú sa v dávke 20 ml/kg. Táto zmes sa zavedie do hrubého čreva a udržiava sa tam aspoň 20 minút. Tento postup by sa mal opakovať každých 6 hodín. Okolnosti, ktoré obmedzujú častejšie alebo menej časté používanie laktulózových klystírov, zahŕňajú dehydratáciu a hypernatriémiu, ktorej je možné predísť súbežnou liečbou tekutinou a monitorovaním stavu pacienta. Tekutiny sa podávajú intravenózne, aby sa zvýšil vnútrobunkový objem a upravila sa nerovnováha elektrolytov a acidobázickej rovnováhy; kvapalina by nemala obsahovať kyselinu mliečnu, ktorá sa mení na hydrogénuhličitan. Zloženie roztoku bolo zvolené experimentálne (0,45 % NaCl v 2,5 % roztoku dextrózy; podľa potreby možno do roztoku pridať Na).

Príznaky zvyšujúceho sa intrakraniálneho tlaku a cerebrálneho edému by sa mali rozpoznať a liečiť čo najskôr. Ak sa stav zvieraťa prestane zlepšovať alebo sa dokonca zhorší, je potrebné prijať ďalšie opatrenia použitie antiedematóznej terapie, aby sa zabránilo vzniku herniácie mozgu. Takáto liečba môže zahŕňať podávanie 20 % roztoku manitolu intravenózne v dávke 1 g/kg počas 30 minút, čo by sa malo opakovať každé 4 hodiny; okrem toho sa podáva furosemid (1-2 mg/kg intravenózne). Použitie kortikosteroidov na kontrolu edému neprinieslo pri týchto stavoch priaznivé výsledky.

chronický prípad

Medikamentózna liečba chronickej HE je určená na riešenie rovnakých problémov, ktorým čelí liečba akútneho syndrómu, ale túto liečbu nie je potrebné vykonávať tak aktívne. Štandardný liečebný prístup chronický prípad zahŕňa obmedzenie obsahu bielkovín v potravinách, zavedenie činidiel, ktoré oslabujú absorpciu amoniaku v črevného traktu a podávanie per os antimikrobiálnych činidiel na zníženie mikroflóry produkujúcej amoniak.

Liečba sa NESMIE vykonávať na pozadí sacharidovej diéty (ako zdroja potrebnej energie) s prídavkom bielkovín s vysokou biologickou hodnotou, ktoré sú ľahko stráviteľné. Strava by mala obsahovať vitamíny (A, B, C, D, E a K), minerály (Ca, Zn a K) a najmä aminokyseliny taurín a arginín, ktoré sú pre mačky nevyhnutné. Okrem toho by strava mala obsahovať málo aromatických aminokyselín a vysoká koncentrácia aminokyselín s rozvetveným reťazcom. Odporúča sa aj stredná hladina vlákniny v krmive. Je veľmi dôležité, aby ponúkané jedlo bolo chutné, pretože zvieratá s ochorením pečene a HE majú slabú chuť do jedla. Tieto kritériá môže spĺňať WALTHAM PEDIGREE Canine Hepatic Support; Požadované jedlo dokáže vyrobiť aj sám majiteľ.

Prekyslenie črevného obsahu má za cieľ zachytiť amoniak (vo forme NH 4+) a urýchliť jeho vylučovanie z čriev. Dosahuje sa to podávaním laktulózy, ktorú je možné využiť aj ako bezbielkovinový zdroj energie pre črevné mikroorganizmy, čím sa zníži ďalšia tvorba amoniaku. Štandardná dávka je 2,5-5 ml pre mačky a 2,5-15 ml pre psov per os 3x denne. Nedávno látka príbuzná laktulóze, laktitol, užívaná vo forme prášku, vykazovala sľubné výsledky pri kontrole HE.

V prípadoch, keď je liečba neúčinná so zmenami stravy a samotnou laktulózou, sa do liečebného režimu pridávajú antimikrobiálne látky. Používajú sa na zníženie počtu anaeróbnych a gramnegatívnych mikroorganizmov, ktoré rozkladajú močovinu. Bežne používané antimikrobiálne látky zahŕňajú metronidazol (10 mg/kg pre mačky a 30-50 mg/kg pre psov), ampicilín (22 mg/kg) a neomycín sulfát (20 mg/kg) per os.

WALTHAM FOCUS VOLUME 7 No. 3 1997

ĎALŠIE ČÍTANIE

Bunch, S. E. Liečba komplikácií zlyhania pečene. In: Nelson, R. W., Couto, C. Q. (eds.). Základy internej medicíny malých zvierat. St Louis: Mosby Yearbook, 1992: 42731.

Bunch, S. E. (1992). Klinické prejavy hepatobiliárneho ochorenia. In: Nelson, R. W., Couto, C. Q. (eds.). Základy internej medicíny malých zvierat. St Louis: Mosby Yearbook, 1992: 36978.

Bunch, S. E. Hepatická encefalopatia. Pokrok vo veterinárnej neurológii 1993; 2 : 28796.

Centrum, S. A. Patofyziológia a laboratórna diagnostika hepatobiliárnych porúch. In: Ettinger, S.J., Feldman, E.C. (eds.). Učebnica veterinárnych interných chorôb psov a mačiek. Philadelphia: W. B. Saunders, 1989: 1261312.

Johnson, S. E. Choroby pečene. In: Ettinger, S.J., Feldman, E.C. (eds.). Choroby psov a mačiek. Philadelphia: W. B. Saunders, 1995: 131357.

Kornegay, J. N., Maylew, I. G. Metabolické, toxické a nutričné ochorenia nervového systému. In: Oliver, J. E. Jr., Hoerlein, B. F., Mayhew, I. G. (eds.). Veterinárna neurológia. Philadelphia: W. B. Saunders, 1987: 25577.

Marks, S. L., Rogers, Q. R., Strombeck, D. R. Nutričná podpora pri ochorení pečene, časť ii. Diétny manažment bežných porúch pečene u psov a mačiek. Kompendium ďalšieho vzdelávania a praktického veterinára 1994; 16 : 128795.

Martin, R. Portosystémové skraty. In: August, J. (ed.). Konzultácie z internej medicíny mačiek, 2. Edn. Philadelphia: W. B. Saunders, 1994: 1036.

Rothuizen, J., Van den Ingh, T. S. A. Rektálny test tolerancie amoniaku pri hodnotení portálnej cirkulácie u psov s ochorením pečene. Výskum vo veterinárnej vede 1992; 32 : 225.

Tyler, J. Hepatoencefalopatia. Časť I. Klinické príznaky a diagnostika. 1990; 12 : 106973.

Tyler, J. Hepatoencefalopatia. Časť II. Patofyziológia a liečba. Kompendium ďalšieho vzdelávania a praktického veterinára 1990; 12 : 126076.

Ph.D. Sotnikov Vladimír Valerijevič

Vo všeobecnosti pečeň vykonáva viac ako 500 rôzne funkcie a jeho činnosť sa zatiaľ nedá umelo reprodukovať. Odstránenie tohto orgánu nevyhnutne vedie k smrti v priebehu 1-5 dní. Pečeň má však obrovskú vnútornú rezervu, má úžasnú schopnosť zotaviť sa z poškodenia, takže ľudia a iné cicavce dokážu prežiť aj po odstránení 70% pečeňového tkaniva.

Lobul pozostáva z pečeňových buniek - hepatocytov, umiestnených okolo centrálnej žily. Hepatocyty sú spojené do vrstiev hrubých jednej bunky – tzv. pečeňové platničky. Radiálne sa rozchádzajú od centrálnej žily, rozvetvujú sa a navzájom sa spájajú, čím vytvárajú zložitý systém stien; úzke medzery medzi nimi, naplnené krvou, sú známe ako sínusoidy. Sínusoidy sú ekvivalentné kapiláram; prechádzajúc jeden do druhého tvoria súvislý labyrint. Pečeňové laloky sú zásobované krvou z vetiev portálnej žily a pečeňovej tepny a žlč tvorená v lalôčikoch vstupuje do tubulárneho systému, z nich do žlčovodov a vylučuje sa z pečene.

Portál triáda a acini. Vetvy portálnej žily, pečeňovej tepny a žlčovodu sa nachádzajú v blízkosti, na vonkajšom okraji laloku a tvoria portálnu triádu. Na okraji každého laloku je niekoľko takýchto portálových triád.

Funkčnou jednotkou pečene je acinus.

Toto je časť látky, ktorá Obklopujem portálovú triádu a zahŕňa lymfatické cievy nervové vlákna a priľahlé sektory dvoch alebo viacerých lalokov. Jeden acini obsahuje asi 20 pečeňových buniek umiestnených medzi portálnou triádou a centrálnou žilou každého laloku. Na dvojrozmernom obrázku vyzerá jednoduchý acinus ako skupina ciev obklopených priľahlými časťami lalôčikov a na trojrozmernom obrázku ako bobule (acinus - latinsky bobule) visiace na stonke krvných a žlčových ciev.

Krv s najvyššou koncentráciou živín.

Hepatocyty odumierajú ako prvé a tiež sa najskôr obnovujú.

Krv strednej „kvality“.

Krv s najnižším obsahom. Živiny Prvé bunky odumierajú počas centrolobulárnej nekrózy

Portálna žila poskytuje 75-80% a pečeňová artéria 20-25% celkového krvného zásobenia pečene.

Hepatálna encefalopatia (hepatoencefalopatia) je potenciálne reverzibilná porucha nervového systému spôsobená metabolickými poruchami, ktoré sú výsledkom zlyhania pečeňových buniek alebo portosystémového skratu krvi.

Hepatálna encefalopatia sa vyvíja v niekoľkých syndrómoch:

pri akútnom zlyhaní pečene,

cirhóza pečene,

lipidóza pečene u mačiek,

vrodené portokaválne anastomózy,

dôležitú úlohu zohráva zlyhanie pečeňových buniek (parenchýmu).

Chronická hepatoencefalopatia sa pozoruje u chorých zvierat s portokaválnym posunom alebo s patológiou portálnej žily (hepatoportálna mikrovaskulárna dysplázia)

Jazvečík 2 roky, ascites. Hypertrofia pravého bočného laloku pečene. Nedostatok prietoku krvi v pravom strednom a ľavom bočnom laloku

Porucha portálneho prietoku krvi u psa plemena Tosainu

Klinický obraz.

Pri hepatálnej encefalopatii sú postihnuté takmer všetky časti mozgu, takže klinický obraz je komplexom rôznych syndrómov vrátane neurologických a duševných porúch. Rozmanitosť klinických symptómov pri hepatoencefalopatii je spojená s poškodením glutamátových receptorov.

Glutamát.

Syntetizuje sa v neurónoch zo svojho prekurzora glutamínu, hromadí sa v synaptických vezikulách a nakoniec sa uvoľňuje mechanizmom závislým od vápnika. Uvoľnený glutamát môže interagovať s glutamátovými receptormi akéhokoľvek typu nachádzajúcimi sa v synaptickej štrbine. V astrocytoch sa glutamát vychytáva a premieňa na glutamín pomocou glutamín centitázy. Toto používa amoniak. Poruchy, ktoré sa vyvíjajú s hepatoencefalopatiou, zahŕňajú zvýšenie hladín amoniaku v mozgu, poškodenie astrocytov a zníženie počtu glutamátových receptorov.

Hepatoencefalopatia sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi:

V niektorých štádiách môžu byť zvýšené hlboké šľachové reflexy a zvýšený svalový tonus. Môžu sa vyskytnúť svalové kŕče a zášklby, u niektorých pacientov je narušená koordinácia pohybov. U niektorých pacientov sa stav zhoršuje po jedle. Počas kómy sú reflexy oslabené a miznú. Pozoruje sa letargia, ospalosť, znížená telesná teplota

Vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny:

Počas hepatoencefalopatie neboli zistené žiadne špecifické zmeny v likvore.Môže dôjsť k zvýšeniu bielkovín

Možné zvýšenie glutamínu.

Elektroencefalografia:

Pri hepatocerebrálnej dystrofii väčšina pacientov zaznamenáva zmeny na EEG vo forme pomalých vĺn, môžu sa vyskytnúť delta vlny s vysokou amplitúdou a epileptická aktivita. Táto metóda pomáha pri diagnostike hepatálnej encefalopatie a hodnotení výsledkov liečby. Zmeny na EEG sa zistia včas, ešte pred objavením sa klinických príznakov. Sú nešpecifické a môžu sa vyskytnúť pri iných patologických stavoch, ako je napríklad urémia.

Klinické varianty hepatálnej encefalopatie:

Akútna encefalopatia
Chronická encefalopatia
Hepatocerebrálna degenerácia(myelopatia)

Akútna hepatoencefalopatia sa môže pod vplyvom predisponujúcich faktorov vyvinúť spontánne, najmä u pacientov s bilirubinémiou a ascitom po odstránení veľkého množstva tekutín, čo je zrejme spojené so stratou vody a elektrolytov, potraviny bohaté na bielkoviny prispievajú k rozvoju kómy, inhibíciu funkcie pečeňových buniek spôsobenú anémiou a zníženým prietokom krvi pečeňou, pacienti s akútnou encefalopatiou dobre neznášajú chirurgické operácie. Exacerbácia dysfunkcie pečene sa vyskytuje v dôsledku straty krvi, anestézie a šoku. Infekčné ochorenia môžu prispieť k rozvoju hepatálnej encefalopatie, najmä v prípadoch, keď sú komplikované bakteriémiou. Kóma sa môže objaviť v dôsledku bohaté na bielkoviny jedlo alebo dlhotrvajúca zápcha.

Rozvoj chronickej hepatoencefalopatie je spôsobený výrazným portosystémovým skratom. Shunty môžu byť vrodené a sú najčastejšie u jorkšírskych teriérov. Shunty môžu byť získané, môžu pozostávať z mnohých malých anastomóz vyvinutých u pacientov s cirhózou pečene alebo z veľkej kolaterálnej cievy. Závažnosť hepatoencefalopatie závisí od obsahu bielkovín v potravinách. IN v tomto prípade stanovenie diagnózy môže byť ťažké. Diagnóza sa stáva zrejmou, ak sa stav pacienta po prechode na nízkobielkovinovú diétu zlepší. Encefalografické údaje môžu pomôcť pri stanovení diagnózy.

Myelopatia vzniká po dlhodobej chronickej hepatálnej encefalopatii. Súvisí s fokálnym poškodením mozgu. Môžu sa vyskytnúť epileptické záchvaty, poruchy motoriky, syndróm poškodenia mozočka a bazálnych ganglií mozgu.

Patogenéza hepatálnej encefalopatie.

Pri hepatoencefalopatii sú hlavnými mechanizmami účinku amoniaku priamy účinok na neurónové membrány alebo postsynaptická inhibícia a nepriame narušenie neuronálnych funkcií v dôsledku účinku na glutamátergický systém. V patogenéze hepatoencefalopatie je najviac študovaným faktorom amoniak. Amoniak sa uvoľňuje pri rozklade bielkovín, aminokyselín, purínov a pyrimidínov.

Približne polovica amoniaku pochádzajúceho z čriev je syntetizovaná baktériami a zvyšok sa tvorí z potravinových bielkovín a glutamínu.

Normálne sa amoniak v pečeni premieňa na močovinu a glutamín. Porušenie cyklu močoviny vedie k rozvoju encefalopatie.

Zníženie množstva močoviny v krvi môže slúžiť ako indikátor rozvoja hepatoencefalopatie.

Pri znížení aktivity pečeňových systémov neutralizácie amoniaku preberajú hlavnú úlohu detoxikácie svaly, v ktorých je amoniak viazaný za vzniku glutamínu.

Provokujúce faktory hepatálnej encefalopatie:

Rovnováha medzi tvorbou a neutralizáciou amoniaku u pacientov s cirhózou pečene je charakterizovaná významnou aktiváciou pečeňových a extrahepatálnych systémov neutralizácie amoniaku. Za týchto podmienok môže akýkoľvek, aj malý, dodatočný (provokujúci) faktor, pôsobiaci buď prostredníctvom aktivácie tvorby amoniaku alebo znížením jeho neutralizácie, zvýšiť koncentráciu amoniaku v porovnaní s jeho počiatočnou úrovňou a viesť k rozvoju encefalopatie.

Pri perorálnom podávaní amónnych solí sa u niektorých pacientov môže vyvinúť hepatoencefalopatia.

Samotná hyperamonémia je spojená so znížením vedenia vzruchu v centrálnom nervovom systéme. Intoxikácia amoniakom vedie k rozvoju hyperkinetického prekonvulzívneho stavu.

Väzbová aktivita glutamátu bola zistená takmer vo všetkých štruktúrach mozgu.

Najväčší počet väzobných miest sa nachádza v mozgovej kôre, hipokampe, striate, strednom mozgu a hypotalame.

Hlavné reakcie neutralizácie amoniaku a mechanizmus účinku L-ornitín-L-aspartátu.

vedúci enzým v syntéze močoviny;

aspartát stimuluje glutamínsyntetázu v perivenóznych hepatocytoch, svaloch a mozgu;

ornitín a aspartát sú samy o sebe substrátmi cyklu syntézy močoviny (ornitín je zahrnutý do cyklu močoviny v štádiu syntézy citrulínu, aspartát v štádiu syntézy argininosukcinátu). Za pozitívny účinok OA pri cirhóze pečene sa považuje jej inhibícia katabolizmu proteínov vo svaloch a normalizácia aminokyselinového zloženia krvi. OA teda stimuluje oba mechanizmy neutralizácie amoniaku (tvorbu močoviny v pečeni a tvorbu glutamínu v pečeni a svaloch), znižuje jeho tvorbu, čo vo všeobecnosti môže poskytnúť rovnováhu medzi tvorbou a neutralizáciou amoniaku vo väčšine zrážacích faktory PE a v prípadoch spontánne sa rozvíjajúcej PE u pacientov s výrazným znížením aktivity systémov neutralizujúcich amoniak

Falošné neurotransmitery.

Dekarboxylácia určitých aminokyselín v čreve vedie k tvorbe betafenyletylamínu, tyramínu a oktopamínu, falošných neurotransmiterov. Nahrádzajú skutočné neurotransmitery.

Porušenie pomeru aminokyselín.

Iné neurotoxíny.

Do skupiny endogénnych neurotoxínov patria aj merkaptány, mastné kyseliny s krátkym a stredným reťazcom. Merkaptány sú produkty bakteriálnej hydrolýzy aminokyselín obsahujúcich síru (metionín, cysteín, cystín) v hrubom čreve. Normálne sú neutralizované pečeňou. Pri zlyhaní pečeňových buniek sa koncentrácia merkaptánov v krvi zvyšuje.

Mastné kyseliny s krátkym a stredným reťazcom.

Vytvorené z tukov v potrave pod vplyvom črevné baktérie a v dôsledku neúplného rozpadu mastné kyseliny v pečeni s hepatocelulárnym zlyhaním. U pacientov s encefalopatiou boli zistené zvýšené koncentrácie týchto mastných kyselín v krvi, ktoré podobne ako merkaptány pôsobia synergicky s inými faktormi: inhibujú syntézu močoviny v pečeni, čo prispieva k hyperamonémii, vytláčajú tryptofán z väzby s albumínom, čo vedie k zvýšeniu toku tryptofánu do mozgu.

Diagnóza hepatoencefalopatie.

Laboratórna diagnostika hepatoencefalopatie

Koncentrácia amoniaku v krvi

Sérové žlčové kyseliny

Celkové sérové žlčové kyseliny (normálne hodnoty pre psov a mačky v µmol/l).

Vrodený portacaválny skrat u psa Yorkshirského teriéra.

Pri vykonávaní portografie je potrebné merať aj tlak v portálnej žile. Normálny portálny tlak by mal byť 8-13 cm vodného stĺpca.

Keď sa tlak zvýši na 18-20 cm, môže sa vyvinúť ascites.

Získaný portacaval shunt.

Ultrazvuková echografia.

Ultrazvukové vyšetrenie sa používa na identifikáciu intrahepatálneho skratu a na štúdium systému pečene a žlčníka, ako aj na štúdium obličiek. V niektorých prípadoch intrahepatálneho skratu u psov je pečeň malá, pečeňové žily sú veľmi malé alebo úplne nerozoznateľné a obličková panvička je zväčšená. Ak sa táto štúdia vykoná správne, ultrazvuková diagnostika môže poskytnúť rozhodujúce údaje pri diagnostike hepatoencefalopatie.

Biopsia pečene.

Na vyhodnotenie ďalších prejavov hepatopatie, ako je atrofia pečene, difúzna tuková infiltrácia, cirhóza alebo precirhóza, fibróza, cholangiohepatitída a idiopatická lipidóza u mačiek, by sa mala vykonať biopsia pečene.

Niekedy je pri diagnostike a prognóze ochorenia rozhodujúce histologické alebo aj cytologické vyšetrenie, ktoré poskytuje najobjektívnejšie údaje o morfológii pečene, pomáha dať najviac správne posúdenie možnosť obnovy pečene, zvoliť správnu liečbu.

Vyšetrenie moču.

Test moču v prípade podozrenia na hepatoencefalopatiu je povinný. Prítomnosť urátu v moči mladého zvieraťa s vysokou pravdepodobnosťou indikuje prítomnosť portacaválneho skratu a je indikáciou pre portografiu. V moči sa stanovujú tieto ukazovatele: bilirubín, urobilinogén, hemoglobín, vápnik, fosfor, mikroskopia sedimentu.

Uráty v moči psa s portakaválnym skratom.

1. Založenie a odstránenie faktorov prispievajúcich k rozvoju hepatoencefalopatie.

2. Opatrenia zamerané na zníženie tvorby aj adsorpcie amoniaku a iných toxínov tvorených v hrubom čreve. Zahŕňajú modifikáciu potravinových bielkovín, zmeny črevnej mikroflóry a črevného prostredia.

3. Výber liečebnej metódy závisí od klinického obrazu. Akútna alebo chronická hepatoencefalopatia.

Akútna hepatoencefalopatia.

— identifikovať faktory, ktoré prispievajú k výskytu hepatoencefalopatie

- čistí črevá od látok obsahujúcich dusík. (Dajú preháňadlo a urobia klystír)

- naordinujte si bezbielkovinovú diétu

- predpisuje sa laktulóza

- antibiotiká (neomycín, metrogil, vankomycín)

- udržiavať kalorický obsah potravy, množstvo tekutín a rovnováhu elektrolytov. Na tento účel sa vykonáva infúzna terapia (s použitím liekov Hepasol, Ringerov, Hartmannov roztok.)

— Na liečbu sa používajú lieky ako solcoseryl, nootropiká, glukokortikoidy (metylprednizolón), lieky zlepšujúce reologické vlastnosti krvi, stabizol, refortan.

— Prípravky, ktoré stimulujú neutralizáciu amoniaku Ornitín-aspartát.

Ameroidný obmedzovač.

Farmakodynamika:

Účinok je založený na vplyve L-arginínu a kyseliny L-jablčnej na metabolické procesy. L-arginín podporuje premenu amoniaku na močovinu a viaže toxické amónne ióny vznikajúce pri katabolizme bielkovín v pečeni. kyselina L-jablčná nevyhnutný pre regeneráciu L-arginínu v tomto procese a ako zdroj energie pre syntézu močoviny.

Sorbitol sa v tele premieňa na fruktózu a slúži na doplnenie energetických nákladov organizmu a na syntézu glykogénu.

Riboflavín (B2) sa premieňa na flavínmononukleotid a flavínadeníndinukleotid. Oba metabolity sú farmakologicky aktívne a ako súčasť koenzýmov zohrávajú dôležitú úlohu pri redoxných reakciách.

Nikotínamid vstupuje do depa vo forme pyridínnukleotidu, ktorý hrá dôležitú úlohu v oxidačných procesoch organizmu. Spolu s laktoflavínom sa nikotínamid podieľa na intermediárnych metabolických procesoch vo forme trifosfopyridínnukleotidu - na syntéze bielkovín. Znižuje obsah sérových lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou a lipoproteínov s nízkou hustotou a zároveň zvyšuje hladinu lipoproteínov s vysokou hustotou, preto sa používa pri liečbe hyperlipidémie.

D-pantenol ako koenzým A, ktorý je základom intermediárnych metabolických procesov, sa podieľa na metabolizme sacharidov, glukoneogenéze, katabolizme mastných kyselín, pri syntéze sterolu, steroidných hormónov a porfyrínu.

Pyridoxín (B6) je neoddeliteľnou súčasťou skupín mnohých enzýmov a koenzýmov, zohráva významnú úlohu v metabolizme sacharidov a tukov a je nevyhnutný pre tvorbu porfyrínu, ako aj syntézu hemoglobínu a myoglobínu.

Chronická encefalopatia.

Obmedzte obsah bielkovín v krmive.

Zabezpečte pohyby čriev 2 krát denne

Okysľujú obsah čriev, aby zachytili amoniak (vo forme NH4+) a urýchlili jeho vylučovanie z čriev. Dosahuje sa to podávaním laktulózy, ktorá môže byť využitá aj ako bezbielkovinový zdroj energie pre črevné mikroorganizmy, čím sa zníži ďalšia tvorba amoniaku. Štandardná dávka je 2,5-5 ml pre mačky a 2,5-15 ml pre psov 3x denne. Nedávno sa látka príbuzná laktulóze, laktitol, užívaná vo forme prášku, ukázala ako sľubná pri kontrole hepatoencefalopatie.

Ak sa stav zhorší, prechádzajú na liečbu používanú pri akútnej encefalopatii.

Oklúzia skratov.

Chirurgické odstránenie portacaválneho skratu môže viesť k regresii závažnej portosystémovej encefalopatie túto metódu Liečba sa môže použiť na vrodené a získané portakaválne skraty.

Liečba psov s hepatoportálnou mikrovaskulárnou dyspláziou.

Ako taká neexistuje žiadna špecifická liečba tejto patológie.

Prognóza závisí od závažnosti klinických príznakov. Spočiatku sa prechádza na kŕmenie s čo najmenej škodlivými zdrojmi rastlinných bielkovín a do mliečnych bielkovín sa pridáva laktulóza alebo laktitol.

Psom s pretrvávajúcimi neurobehaviorálnymi symptómami sa predpisujú antibiotiká neomycín a metronidazol. Psy s vážnymi príznakmi majú stráženú až zlú prognózu. Psy s hepatoportálnou mikrovaskulárnou dyspláziou bez príznakov majú priaznivú až výbornú prognózu. Napriek tomu sa odporúča celoživotná diétna výživa.

Hepatoprotektory.

V domácej literatúre sú zmienky o tejto skupine liekov v liečbe PE pomerne časté. Poskytujú sa popisy jednotlivé prípady, série prípadov alebo otvorené štúdie. Vo väčšine publikácií chýba patogenetické zdôvodnenie ich použitia v liečbe PE z pohľadu moderného poňatia jej patogenézy. Niektoré z týchto liekov môžu vzhľadom na mechanizmus účinku zosilňovať symptómy PE. Ešte jeden charakteristický znak Všetky štúdie o použití hepatoprotektorov v liečbe PE je ich nízka metodologická kvalita. Aplikácia podobné lieky predstavuje vážny etický problém: pacienti sú liečení lieky s nepreukázaným účinkom. Takéto terapeutické zásahy výrazne komplikujú následnú liečbu a zhoršujú životnú prognózu pacientov.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok

Hepatoencefalopatia u mačiek a psov. štádium – kóma I. Provokujúce faktory hepatálnej encefalopatie

Ako sa prejavuje zlyhanie pečene?

Zlyhanie pečene - príznaky a liečba

Symptómy zlyhania pečene u psov

Pracujeme nonstop, bez prestávok, sviatkov a víkendov

Klinický obraz

Hepatálna encefalopatia u psa

Hepatálna encefalopatia: príznaky, liečba, diagnostika

Čo môže spôsobiť hepatálnu encefalopatiu

Čo je základom hepatálnej encefalopatie?

Akútna hepatálna encefalopatia

Štádium 1 sa nazýva prekoma I

2. štádium – prekoma II

3. fáza – kóma I

4. štádium – kóma II

Chronická hepatálna encefalopatia

Diagnostika

Terapia hepatálnej encefalopatie

Klinický obraz

Vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny

Elektroencefalografia

Klinické varianty hepatálnej encefalopatie

Chronická encefalopatia

Patogenéza

Amoniak a glutamín

Úloha glutamátu v centrálnom nervovom systéme

Falošné neurotransmitery

Iné metabolické poruchy

Laboratórna diagnostika hepatoencefalopatie

Rádiografia

Ultrazvuková echografia

Biopsia pečene

Vyšetrenie moču

Diferenciálne diagnózy

Liečba

Metódy liečby akútnej hepatoencefalopatie:

Metódy liečby chronickej encefalopatie:

Oklúzia skratu

Liečba psov s hepatoportálnou mikrovaskulárnou dyspláziou

kľúčové ustanovenia

etiológie a patogenézy

príznaky a symptómy

diagnózy

laboratórne vyšetrenie u psov a mačiek (tabuľka 1).

Obrázok 1. Krvný film získaný od psa s vrodeným intrahepatálnym PSS. Všimnite si prítomnosť červených krviniek (šípka), schistocytov (dvojitá šípka), dakryocytov a Hovell-Jollyho teliesok.

rádiografiu

ultrazvuková echografia

Obrázok 2 Ultrazvuková echografia pečene u psa. Intrahepatálna anastomóza medzi portálnou žilou (P) a kaudálnou dutou žilou (C) a pečeňovou žilou (H).

biopsia pečene

Obrázok 3 Hepatomegália u 4-ročného kríženca s príznakmi HE. Histopatológia pečene odhalila zjavnú jemnú nodulárnu cirhózu.

Obrázok 4 Jemná nodulárna cirhóza u psa s príznakmi HE. (Van Gisson Elastica, 2,5X.)

diferenciálnych diagnóz

liečbe

akútny syndróm

chronický prípad

Funkčnou jednotkou pečene je acinus.

Provokujúce faktory hepatálnej encefalopatie:

Diagnóza hepatoencefalopatie.

Celkové sérové ​​žlčové kyseliny (normálne hodnoty pre psov a mačky v µmol/l).

Biopsia pečene.

Akútna hepatoencefalopatia.

Ameroidný obmedzovač.

Chronická encefalopatia.

Oklúzia skratov.

Liečba psov s hepatoportálnou mikrovaskulárnou dyspláziou.

Hepatoprotektory.

Celkové sérové žlčové kyseliny (normálne hodnoty pre psov a mačky v µmol/l).