Prejavy hemolytickej anémie. Imunitná hemolytická anémia. Hemolytická anémia spôsobená bifázickými hemolyzínmi

Hemolytická anémia je skupina ochorení spojených so skrátením trvania cirkulácie červených krviniek v krvnom obehu v dôsledku ich deštrukcie alebo hemolýzy. Tvoria viac ako 11 % všetkých prípadov anémie a viac ako 5 % všetkých hematologických ochorení.

V tomto článku si povieme o príčinách tohto ochorenia a liečbe tohto ťažkého ochorenia.

Pár slov o červených krvinkách

Červené krvinky sú červené krvinky, ktoré prenášajú kyslík.

Erytrocyty alebo červené krvinky sú krvinky, ktorých hlavnou funkciou je transport kyslíka do orgánov a tkanív. Červené krvinky sa tvoria v červenej kostnej dreni, odkiaľ sa ich zrelé formy dostávajú do krvného obehu a cirkulujú po celom tele. Životnosť červených krviniek je 100-120 dní. Každý deň z nich odumrie asi 1 % a sú nahradené rovnakým počtom nových buniek. Ak sa životnosť červených krviniek skráti, v periférnej krvi alebo slezine sa ich zničí viac, ako stihne dozrieť v kostnej dreni – rovnováha sa naruší. Telo reaguje na zníženie obsahu červených krviniek v krvi zvýšením ich syntézy v kostnej dreni, ktorých aktivita sa výrazne zvyšuje - 6-8 krát. V dôsledku toho sa v krvi stanovuje zvýšený počet mladých prekurzorových buniek červených krviniek - retikulocytov. Deštrukcia červených krviniek s uvoľňovaním hemoglobínu do krvnej plazmy sa nazýva hemolýza.

Príčiny, klasifikácia, mechanizmy vzniku hemolytickej anémie

V závislosti od charakteru priebehu môže byť hemolytická anémia akútna alebo chronická.
V závislosti od príčinného faktora môže byť ochorenie vrodené (dedičné) alebo získané:
1. Dedičná hemolytická anémia:

• vznikajúce v súvislosti s porušením membrány erytrocytov - membranopatia (eliptocytóza, mikrocytóza alebo Minkovského-Choffarova anémia);
• spojené s porušením štruktúry alebo patológie syntézy hemoglobínových reťazcov - hemoglobinopatie (porfýria, talasémia, kosáčikovitá anémia);
• vznikajúce v dôsledku porúch enzýmov v červených krvinkách - fermentopatia (nedostatok glukóza-6-fosfátdehydrogenázy).

2. Získaná hemolytická anémia:

• autoimunitné (vyskytujú sa v dôsledku transfúzie inkompatibilnej krvi; v prípade; v dôsledku užívania niektorých liekov - sulfónamidy, antibiotiká; na pozadí niektorých vírusových a bakteriálnych infekcií - herpes simplex, hepatitída B a C, vírus Epstein-Barrovej, Escherichia coli a Haemophilus influenzae, lymfómy a leukémia, systémové ochorenia spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus);
• spôsobené mechanickým poškodením membrány červených krviniek - strojček srdce-pľúca, protetické srdcové chlopne;
• vznikajúce v súvislosti so zmenami v štruktúre membrány erytrocytov spôsobených somatickou mutáciou - Marchiafava-Micheliho choroba, alebo paroxyzmálna nočná hemoglobinúria;
• vyplývajúce z chemického poškodenia červených krviniek - v dôsledku intoxikácie olovom, benzénom, pesticídmi, ako aj po uštipnutí hadom.

Patogenéza hemolytickej anémie je odlišná v rôznych variantoch ochorenia. Vo všeobecnosti to možno znázorniť nasledovne. Červené krvinky môžu byť zničené dvoma spôsobmi: intravaskulárne a intracelulárne. Ich zvýšená lýza vo vnútri cievy je často spôsobená mechanickým poškodením, pôsobením toxínov na bunky zvonku a fixáciou imunitných buniek na povrchu erytrocytu.

Extravaskulárna hemolýza červených krviniek sa vyskytuje v slezine a pečeni. Zintenzívňuje sa, ak sa zmenia vlastnosti membrány erytrocytov (napríklad ak sú na nej fixované imunoglobulíny), ako aj ak je schopnosť červených krviniek meniť tvar obmedzená (veľmi to komplikuje ich normálny prechod cez cievy sleziny). ). Pri rôznych formách hemolytickej anémie sa tieto faktory v rôznej miere kombinujú.

Klinické príznaky a diagnóza hemolytickej anémie

Klinickými príznakmi tohto ochorenia sú hemolytický syndróm a v závažných prípadoch hemolytická kríza.

Klinické a hematologické prejavy hemolytického syndrómu sú rôzne, odlišná je intravaskulárna a intracelulárna hemolýza.

Príznaky intravaskulárnej hemolýzy:

• zvýšená telesná teplota;
• červený, hnedý alebo čierny moč - v dôsledku uvoľňovania hemoglobínu alebo hemosiderínu;
• príznaky hemosiderózy vnútorných orgánov - ukladanie hemosiderínu v nich (ak je uložený v koži - jej stmavnutie, v pankrease - diabetes mellitus, v pečeni - dysfunkcia a zväčšenie orgánu);
• voľný bilirubín sa stanovuje v krvi;
• v krvi sa tiež stanovuje, farebný index je v rozmedzí 0,8-1,1.

Intracelulárna hemolýza je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

• zožltnutie kože, viditeľné sliznice, skléra;
• zväčšená pečeň a slezina;
• obsah hemoglobínu a červených krviniek v krvi je znížený - anémia; farebný index je 0,8-1,1, počet retikulocytov sa zvýši na 2% alebo viac;
• osmotická rezistencia červených krviniek je znížená;
• biochemický krvný test určuje zvýšené množstvo nepriameho bilirubínu;
• v moči sa stanoví veľké množstvo látky – urobilínu;
• vo výkaloch - stercobilin;
• v bodkovanej kostnej dreni bol zvýšený obsah erytro- a normoblastov.

Hemolytická kríza je stav masívnej hemolýzy červených krviniek, charakterizovaný prudkým zhoršením celkového stavu pacienta a akútnou progresiou anémie. Vyžaduje si okamžitú hospitalizáciu a núdzové ošetrenie.

Princípy liečby hemolytickej anémie

Po prvé, úsilie lekára pri liečbe tohto ochorenia by malo byť zamerané na odstránenie príčiny hemolýzy. Paralelne sa vykonáva patogenetická terapia, spravidla ide o použitie imunosupresívnych liekov, ktoré potláčajú imunitný systém, substitučnú terapiu (transfúzia krvných zložiek, najmä zachovaných červených krviniek), detoxikáciu (infúzia fyziologického roztoku, reopolyglucín atď.) a tiež sa snažiť eliminovať symptómy, ktoré sú pre pacienta nepríjemné.
Pozrime sa podrobnejšie na jednotlivé klinické formy hemolytickej anémie.

Minkowského-Choffardova anémia alebo dedičná mikrosférocytóza

Pri tejto chorobe sa zvyšuje priepustnosť membrány erytrocytov a do nich prenikajú sodné ióny. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný. Prvé príznaky sa spravidla objavujú v detstve alebo dospievaní.

Prebieha vo vlnách, obdobia stability náhle vystriedajú hemolytické krízy.
Charakteristická je nasledujúca triáda znakov:

• znížená osmotická rezistencia červených krviniek;
• mikrosférocytóza (prevaha erytrocytov zmeneného tvaru - mikrosférocyty, ktoré nie sú flexibilné, v dôsledku čoho aj mikrotrauma vedie k deštrukcii buniek - lýze);
• retikulocytóza.

Na základe vyššie uvedených údajov môžeme povedať, že krvný test určuje anémiu: normo- alebo mikrocytickú, hyperregeneratívnu.

Klinicky sa ochorenie prejavuje ako mierna žltačka (zvýšená hladina nepriameho bilirubínu v krvi), zväčšenie sleziny a pečene. Takzvané stigmy disembryogenézy nie sú nezvyčajné - „vežová lebka“, nerovný chrup, pripevnený ušný lalok, šikmé oči atď.
Liečba miernych foriem Minkovského-Shofarovej anémie sa nevykonáva. V prípade ťažkého priebehu je pacient indikovaný na splenektómiu.

talasémia

Ide o celú skupinu dedičných chorôb, ktoré vznikajú v dôsledku porušenia syntézy jedného alebo viacerých hemoglobínových reťazcov. Môže byť homo- aj heterozygotná. Spravidla je tvorba jedného z hemoglobínových reťazcov častejšie narušená a druhý sa vyrába v normálnych množstvách, ale keďže je ho viac, nadbytok sa vyzráža.
Nasledujúce príznaky vám pomôžu pri podozrení na talesémiu:

• výrazne zväčšená slezina;
• vrodené chyby: vežová lebka, rázštep pery a iné;
• ťažká anémia s farebným indexom nižším ako 0,8 – hypochrómna;
• červené krvinky majú cieľový tvar;
• retikulocytóza;
• vysoká hladina železa a bilirubínu v krvi;
• v krvi sa stanovuje hemoglobín A2 a fetálny hemoglobín.

Diagnóza je potvrdená prítomnosťou tohto ochorenia u jedného alebo viacerých blízkych príbuzných.
Liečba sa vykonáva počas obdobia exacerbácie: pacientovi je predpísaná transfúzia konzervovaných červených krviniek a užívanie vitamínu B9 (kyselina listová). Ak je slezina výrazne zväčšená, vykoná sa splenektómia.

Kosáčiková anémia

Hemolytická kríza si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu pacienta a poskytnutie neodkladnej lekárskej starostlivosti.

Táto forma hemoglobinopatií je najbežnejšia. Spravidla ňou trpia ľudia rasy Negroid. Ochorenie je charakterizované prítomnosťou špecifického typu hemoglobínu u pacienta - hemoglobínu S, v reťazci ktorého je jedna z aminokyselín - glutamín - nahradená inou - valínom. Vďaka tejto nuancii je hemoglobín S 100-krát menej rozpustný ako hemoglobín A, vzniká fenomén kosáka, červené krvinky nadobúdajú špecifický tvar - tvar kosáka, stávajú sa menej poddajnými - nemenia svoj tvar, preto ľahko uviaznu v kapilárach. Klinicky sa to prejavuje častými trombózami v rôznych orgánoch: pacienti sa sťažujú na bolesti a opuchy kĺbov, intenzívne bolesti brucha, majú infarkty pľúc a sleziny.

Môžu sa vyvinúť hemolytické krízy, ktoré sa prejavia uvoľnením čierneho moču sfarbeného do krvi, prudkým poklesom hladiny hemoglobínu v krvi a horúčkou.
Krvný test pacienta mimo krízy odhalí miernu anémiu s prítomnosťou kosáčikovitých červených krviniek a retikulocytózu v nátere. Zvyšuje sa aj hladina bilirubínu v krvi. Kostná dreň obsahuje veľké množstvo erytrokaryocytov.

Kosáčikovitá anémia môže byť ťažké kontrolovať. Pacient potrebuje masívne podávanie tekutín, v dôsledku čoho klesá počet upravených červených krviniek a znižuje sa riziko trombózy. Paralelne sa vykonáva kyslíková terapia a antibiotická terapia (na boj proti infekčným komplikáciám). V závažných prípadoch je pacient indikovaný na transfúziu červených krviniek a dokonca aj na splenektómiu.

porfýria

Táto forma dedičnej hemolytickej anémie je spojená s porušením syntézy porfyrínov - prírodných pigmentov, ktoré tvoria hemoglobín. Prenáša sa na X chromozóme a zvyčajne sa vyskytuje u chlapcov.

Prvé príznaky ochorenia sa objavujú v detstve: hypochrómna anémia, ktorá v priebehu rokov postupuje. Postupom času sa objavia príznaky ukladania železa v orgánoch a tkanivách – hemosideróza:

• ak je železo uložené v koži, stmavne;
• keď je stopový prvok uložený v pečeni, zväčšuje sa veľkosť;

V prípade akumulácie železa v pankrease vzniká nedostatok inzulínu: .

Červené krvinky nadobúdajú terčovitý tvar a majú rôznu veľkosť a tvar. Hladina železa v krvnom sére je 2-3 krát vyššia ako normálne hodnoty. Saturácia transferínu má tendenciu k 100 %. Sideroblasty sa detegujú v kostnej dreni a železné granuly sa nachádzajú okolo ich jadier v erytrokaryocytoch.
Možný je aj získaný variant porfýrie. Spravidla sa diagnostikuje v dôsledku intoxikácie olovom. Klinicky sa to prejavuje príznakmi poškodenia nervového systému (encefalitída, polyneuritída), tráviaceho traktu (olova kolika) a kože (bledá farba so zemitým odtieňom). Na ďasnách sa objavuje špecifický okraj olova. Diagnóza sa potvrdí vyšetrením hladiny olova v moči pacienta: v tomto prípade bude zvýšená.

V prípade získanej formy porfýrie by terapeutické opatrenia mali byť zamerané na liečbu základného ochorenia. Pacientom s dedičnými formami sa podávajú transfúzie zachovaných červených krviniek. Radikálnou liečebnou metódou je transplantácia kostnej drene.
Počas akútneho záchvatu porfýrie sa pacientovi podáva glukóza a hematín. Aby sa zabránilo hemochromatóze, odber krvi sa vykonáva až do 300-500 ml raz týždenne, kým hemoglobín neklesne na 110-120 g/l alebo kým sa nedosiahne remisia.

Autoimunitná hemolytická anémia

Ochorenie charakterizované zvýšenou deštrukciou červených krviniek protilátkami proti ich membránovým antigénom alebo lymfocytmi citlivými na ne. Môže byť primárna alebo sekundárna (symptomatická). Tieto sa vyskytujú niekoľkokrát častejšie ako primárne a sprevádzajú niektoré ďalšie choroby -

DEDIČNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA SPOJENÁ S PORUCHY V ŠTRUKTÚRE MEMBRÁN ČERVENÝCH BUNIEK
Mikrosférocytová hemolytická anémia (Minkowski-Choffardova choroba)
Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom, bežnejšia je heterozygotná forma. Distribuované takmer všade, vo všetkých rasových skupinách. Najčastejšie sa choroba prejavuje vo veku 3-15 rokov, ale často sa klinické príznaky zistia v novorodeneckom období. Môžu sa vyskytnúť sporadické formy mikrosférocytárnej anémie.

Patogenéza. Pri mikrosférocytóze boli opísané rôzne defekty v zložení alebo funkcii membránových proteínov červených krviniek. Dedičný defekt membrány erytrocytov zvyšuje jej priepustnosť pre ióny sodíka a vody, čo v konečnom dôsledku mení objem bunky. Najčastejšia autozomálne dominantná forma je spojená s defektom v interakcii spektrínu s ankyrínom a proteínom 4.2, alebo deficitom proteínu 4.2, alebo kombinovaným deficitom ankyrínu a spektrínu.

Slabá interakcia transmembránových proteínov môže viesť k fragmentácii membrány, zmenšeniu povrchu membrány, zvýšeniu jej permeability a zvýšeniu obsahu osmoticky aktívnych látok v bunke. Dedičná sférocytóza je teda výsledkom defektu akéhokoľvek proteínu, ktorý sa podieľa na tvorbe vertikálnej interakcie vnútorného cytoskeletu, vytvoreného na spektríne, s transmembránovými proteínmi.

Porušenie cytoskeletu vedie k čiastočnej strate membrány, zmenšeniu povrchu erytrocytu, čo je sprevádzané zmenšením veľkosti erytrocytu a transformáciou bunky na mikrosférocyt. Cirkulujúce mikrosférocyty majú nízku životnosť (do 12-14 dní), zníženú osmotickú a mechanickú odolnosť. Po 2-3 prechodoch cez slezinu sa sférocyt podrobí fagocytóze makrofágmi (intracelulárna hemolýza). Vzniká sekundárna splenomegália, ktorá zhoršuje hemolytický proces.

Po splenektómii sa čas zotrvania sférocytov v krvi výrazne zvyšuje.

Klinický obraz. Hlavným príznakom ochorenia je hemolytický syndróm, ktorý sa prejavuje žltačkou, splenomegáliou a anémiou. V závislosti od formy dedičnosti patológie (homo- alebo heterozygotný prenos) môže byť ochorenie zistené v ranom detstve alebo v neskorších obdobiach života. Keď sa ochorenie vyskytne v detstve, normálny vývoj tela je narušený, v dôsledku čoho sa pozorujú výrazné klinické príznaky: deformácia kostry (najmä lebky), skoré zväčšenie sleziny, všeobecná vývojová retardácia (splenogénny infantilizmus). Pri heterozygotnej forme ochorenia sú klinické príznaky mierne, ale vyskytujú sa charakteristické morfologické zmeny v erytrocytoch (mikrosférocytóza). Hemolytická kríza sa vyskytuje pod vplyvom provokujúcich faktorov (infekcia, hypotermia, prepracovanie, tehotenstvo atď.).

Mikrosférocytová hemolytická anémia má chronický priebeh, sprevádzaný periodickými hemolytickými krízami a remisiami.

Počas krízy sa môže zvýšiť teplota, objaví sa žltačka, zväčší sa veľkosť sleziny a zvýši sa anémia. Počas obdobia remisie sú príznaky ochorenia malé. Vysoká hemolýza a časté hemolytické krízy prispievajú k rýchlemu zvýšeniu veľkosti sleziny, neustálemu zvýšeniu koncentrácie nekonjugovaného bilirubínu v krvi a ikteru skléry. Vytvárajú sa podmienky pre stagnáciu žlče v pečeni, čo niekedy vedie ku komplikáciám hemolytickej choroby: tvorba pigmentových kameňov v žlčníku (cholelitiáza), angiocholecystitída atď. Niekedy sa vyvinú trofické vredy na nohách, ktorých hojenie je možné až po splenektómii.

Zmeny v kostnej dreni. Kostná dreň je hypercelulárna. Extramedulárne ložiská hematopoézy sa vyvíjajú v slezine a iných orgánoch. Prevládajú erytroblasty, ktorých počet je 60-70% buniek kostnej drene, pomer leukocyty/erytrocyty je 1:3 a viac. Zrenie erytroblastov a uvoľňovanie červených krviniek do periférie prebieha zrýchleným tempom. Pri intenzívnej krvotvorbe po ťažkej hemolytickej kríze možno v kostnej dreni pozorovať megaloblasty, zrejme ako dôsledok nedostatku vitamínu B12 alebo zvýšenej spotreby kyseliny listovej. Veľmi zriedkavo sa pri punkcii hrudnej kosti zistí erytroblastopénia – takzvaná aregeneratívna kríza, ktorá je reverzibilná.

Pri ťažkej nekompenzovanej hemolýze je anémia normochrómna. Súčasne môže dlho chýbať anémia, ale v periférnej krvi sa nachádza polychromatofília a retikulocytóza - príznaky aktívnej erytropoézy kostnej drene. Červené krvinky (mikrosférocyty) sa vyznačujú malým priemerom (v priemere 5 mikrónov), zväčšenou hrúbkou a normálnym objemom. Priemerná hrúbka je zvýšená na 2,5-3,0 mikrónov. Sférický index - pomer priemeru (d) erytrocytu k jeho hrúbke (T) - sa zníži na priemernú hodnotu 2,7 (pričom norma je 3,4-3,9). Obsah hemoglobínu v erytrocytoch je v medziach normy alebo je mierne vyšší. Počet mikrosférocytov počas remisie a počas latentnej formy ochorenia nie je vysoký, zatiaľ čo počas krízy môže byť hemolýza sprevádzaná nárastom až o 30% alebo viac. Mikrosférocyty v krvných náteroch sú malé, hyperchromatické, bez centrálneho prejasnenia. Histogram erytrocytov ukazuje odchýlku doľava, smerom k mikrocytom, RDW je v norme alebo mierne zvýšená. Charakteristickým znakom mikrosférocytárnej hemolytickej anémie je neustále zvýšená hemolýza, ktorá je sprevádzaná retikulocytózou. Počas obdobia hemolytickej krízy počet retikulocytov dosahuje 50-80% alebo viac, počas obdobia remisie - nepresahuje 2-4%. Retikulocyty majú veľký priemer s normálnou hrúbkou. Môžu sa objaviť erytrokaryocyty. Hemolytická kríza je sprevádzaná miernou neutrofilnou leukocytózou. Zárodok krvných doštičiek sa spravidla nemení. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov počas krízy je zvýšená.

Jedným z charakteristických znakov ochorenia je zníženie osmotickej stability červených krviniek. Medzi pacientmi s mikrosférocytárnou hemolytickou anémiou sú pacienti, u ktorých je napriek zjavnej sférocytóze osmotická rezistencia erytrocytov normálna. V týchto prípadoch je potrebné študovať odolnosť erytrocytov voči hypotonickým soľným roztokom po predbežnej inkubácii počas dvoch dní. Splenektómia neodstraňuje zníženú osmotickú a mechanickú stabilitu červených krviniek.

Vývoj splenomegálie so syndrómom hypersplenizmu je sprevádzaný leukopéniou, neutropéniou a často miernou trombocytopéniou. Dochádza k poklesu haptoglobínu. Následky vysokej hemolýzy: bilirubinémia s prevahou nekonjugovaného bilirubínu, zvýšený obsah urobilinogénu v moči, má hnedočervený odtieň, výkaly sú ostro sfarbené pre veľké množstvo sterkobilinogénu.

Ovalocytárna hemolytická anémia(oválne bunky, dedičná ovalocytóza, liptocytóza)
Zriedkavá forma ochorenia, bežná v západnej Afrike (2 %), dedičná autozomálne dominantným spôsobom. V závislosti od hetero- alebo homozygotného prenosu sú možné rôzne klinické a hematologické prejavy ochorenia.

Patogenéza. Choroba je založená na patológii membrány erytrocytov. Zvyčajne sa vyskytuje v dôsledku molekulárneho defektu membránových cytoskeletálnych proteínov. Mechanickým základom poklesu stability membrány je oslabenie laterálnych väzieb medzi molekulami spektrínu (interakcia dimerdimérov) alebo defekt v komplexe spektrín-aktín-proteín 4.1. Najčastejšou príčinou (65 % prípadov) dedičnej ovalocytózy je mutácia vedúca k nahradeniu aminokyselín v amino-terminálnej časti a-spektrínu. Mutácie génov zodpovedných za syntézu b-spektrínu sa vyskytujú približne v 30 % prípadov, heterozygotné prenášanie mutácií je sprevádzané rôznymi klinickými prejavmi. Životnosť ovalocytov v tele je skrátená. Ochorenie je charakterizované intracelulárnou hemolýzou s prevládajúcou deštrukciou červených krviniek v slezine.

Klinický obraz. Ako anomália je ovalocytóza vo väčšine prípadov asymptomatické prenášanie bez klinických prejavov, ale približne u 10 % pacientov sa vyvinie stredne ťažká alebo dokonca ťažká anémia. V homozygotnej forme sa klinické príznaky ovalocytárnej anémie prakticky nelíšia od mikrosférocytózy. Ochorenie je charakterizované chronickým, miernym priebehom s hemolytickými krízami, sprevádzanými kompenzovanou alebo dekompenzovanou hemolýzou, žltačkou a anémiou, ktorej úroveň závisí od kompenzačných schopností erytropoézy. Pacienti sú charakterizovaní splenomegáliou, konštitučnými zmenami v kostre (lebke), možnými trofickými vredmi na nohách a ďalšími príznakmi, ktoré možno pozorovať pri mikrosférocytárnej hemolytickej anémii.

Zmeny v kostnej dreni. Pre kostnú dreň je charakteristický regeneračný alebo hyperregeneračný typ krvotvorby s prevahou erytroblastov. Pomer leukocyty/erytrocyty je 1:3 alebo viac (vďaka erytroblastom), v závislosti od aktivity hemolýzy a krvotvorby kostnej drene.

Zmeny v periférnej krvi. Anémia je normochromickej povahy s vysokou retikulocytózou. Ovalocyty majú normálny priemerný objem a obsah hemoglobínu. Najväčší priemer erytrocytov dosahuje 12 mikrónov, najmenší - 2 mikróny. Ovalocytóza erytrocytov sa môže pohybovať od 10 do 40-50 % buniek v heterozygotnom nosiči a až 96 % erytrocytov v homozygotnom nosiči abnormálnych génov. Znižuje sa osmotická rezistencia ovalocytov, zvyšuje sa autohemolýza a zvyšuje sa rýchlosť sedimentácie erytrocytov.

Ovalocytóza ako symptomatická forma (s malým počtom ovalocytov) sa môže vyskytnúť pri rôznych patologických stavoch, hlavne pri hemolytickej anémii, ochoreniach pečene a myelodysplastickom syndróme. Je známa kombinácia ovalocytózy s kosáčikovitou anémiou, talasémiou a pernicióznou anémiou. V takýchto prípadoch je ovalocytóza dočasná a zmizne s účinnou liečbou základnej choroby. Preto by sa ako pravá ovalocytóza mali klasifikovať iba tie prípady, v ktorých je najmenej 10% červených krviniek oválneho tvaru a patológia je dedičná.

Zubná hemolytická anémia(stomatocytóza)
Zriedkavá forma ochorenia, zdedená autozomálne dominantným spôsobom.

Patogenéza. Choroba je založená na porušení štrukturálnych proteínov membrány erytrocytov, čo vedie k narušeniu regulácie objemu buniek. Deformovateľnosť erytrocytu závisí od pomeru plochy povrchu a objemu bunky. Diskoidná bunka má schopnosť meniť tvar a prekonávať úzke priestory kapilár, čo tiež uľahčuje výmenu kyslíka v kapilárach pľúc a periférnych tkanivách. Guľovitá bunka prakticky nedokáže meniť tvar, má zníženú schopnosť výmeny kyslíka s tkanivami. Normálna červená krvinka má povrch asi 140 µm2, objem asi 90 fl a koncentráciu hemoglobínu asi 330 g/l. Veľké membránové proteíny hrajú rozhodujúcu úlohu pri katiónovej transmembránovej výmene erytrocytov a tým regulujú objem buniek. Medzi tieto proteíny patria transmembránové Na\K+, Cl1-kotransportéry, Na+, Cl- kotransportéry, iónovýmenný proteín-3, Na\K+-kotransportéry, Na\K+-ATPáza, Ca+2-ATPáza atď. fungovanie týchto proteínov s akumuláciou katiónov vo vnútri erytrocytu vedie k akumulácii vody v ňom a získaniu sféricity buniek. Anomália červených krviniek je sprevádzaná zvýšenou deštrukciou, hlavne v slezine v dôsledku intracelulárnej hemolýzy.

Klinický obraz. Môže mať rôzne prejavy – od úplnej kompenzácie u nosičov patologického génu až po ťažkú ​​hemolytickú anémiu, pripomínajúcu mikrosférocytózu. Intracelulárnu hemolýzu červených krviniek sprevádza zväčšená slezina, žltačka, sklon k tvorbe žlčových kameňov a zmeny na kostre.

Zmeny v kostnej dreni. Kostná dreň je hypercelulárna v dôsledku rozšírenej červenej čiary. Indikátory hematopoézy kostnej drene závisia od závažnosti hemolýzy a aktivity erytropoézy. Remisia nemusí byť sprevádzaná anémiou, počas krízy má anémia väčšinou regeneračný alebo hyperregeneračný charakter.

Zmeny v periférnej krvi. Morfologickým znakom ochorenia je stomatocytóza, ktorá sa vyznačuje prítomnosťou nesfarbenej oblasti v strede bunky vo forme predĺženého svetlého pruhu pripomínajúceho tvar úst alebo zaobleného tvaru. Objem erytrocytov a koncentrácia hemoglobínu sa nelíšia od normy, môže byť znížená rezistencia erytrocytov. Počas ťažkých hemolytických kríz sa pozoruje nízka hladina hemoglobínu a pokles počtu červených krviniek. Anémia je sprevádzaná zvýšeným obsahom retikulocytov a nekonjugovaného bilirubínu.

Dedičná hemolytická anémia spôsobená porušením lipidovej štruktúry membrány erytrocytov(akantocytóza)
Zriedkavé ochorenie, ktoré sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Pri abetalipoproteinémii sa zisťuje dedičná akantocytóza. Pokles obsahu cholesterolu, triglyceridov a fosfolipidov v krvi sa prejavuje v lipidovom zložení membrány erytrocytov: znižuje sa v nich koncentrácia lecitínu a fosfatidylcholínu, zvyšuje sa obsah sfingomyelínu, hladina cholesterolu je v norme, resp. zvýšená, obsah fosfolipidov je normálny alebo znížený. Všetky tieto poruchy v membráne erytrocytov prispievajú k zníženiu tekutosti membrány a zmene ich tvaru. Červené krvinky nadobúdajú zubatý obrys podobný listom akantu, preto sa nazývajú akantocyty. Abnormálne červené krvinky sú zničené hlavne v slezine intracelulárnou hemolýzou.

Klinický obraz. Príznaky anémie, hemolýzy červených krviniek, príznaky porúch metabolizmu lipidov: retinitis pigmentosa, očný nystagmus, tras rúk, ataxia.

Zmeny v kostnej dreni. Hyperplázia bunkových elementov erytropoézy.

Zmeny v periférnej krvi. Pozoruje sa normochromická normocytická anémia. Hlavným morfologickým znakom tejto formy hemolytickej anémie sú erytrocyty so zubatým obrysom (akantocyty), ktoré môžu tvoriť až 40 – 80 % erytrocytov. Zaznamenáva sa retikulocytóza. Osmotická rezistencia červených krviniek je normálna alebo znížená. Počet leukocytov a krvných doštičiek je v medziach normy.

DEDIČNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA SPÔSOBENÁ NEDOSTATKOM ENZÝMOV ERYTROCYTOV
Hemolytické anémie spôsobené nedostatkom erytrocytových enzýmov (nesférocytárne hemolytické anémie) majú recesívny typ dedičnosti. Klinické a hematologické prejavy ochorenia závisia od lokalizácie dedičného enzýmového defektu v erytrocytoch. Erytrocytové enzymopatie sú spojené s deficitom enzýmov glykolýzy (pyruvátkináza, hexokináza, glukózofosfátizomeráza, triózafosfátizomeráza), pentózofosfátovej dráhy alebo metabolizmu glutatiónu (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, 6-fosfoglukonátdehydrogenáza a glutatióne). Najčastejšie sú enzymopatie spojené s defektmi glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, pyruvátkinázy alebo glutatiónreduktázy. Enzymopatie s defektmi v iných metabolických dráhach sú zriedkavé a nemajú praktický význam pri výskyte hemolytickej anémie. Laboratórne potvrdenie erytrocytových enzýmopatií je založené na biochemickom stanovení enzýmovej aktivity v hemolyzáte.

Nedostatok glukóza-6-fosfátdehydrogenázy
Glukóza-6-fosfátdehydrogenáza (G-6-PD) je jediným enzýmom pentózofosfátovej dráhy, ktorej primárny nedostatok vedie k hemolytickej anémii. Toto je najbežnejšia fermentopatia erytrocytov: asi 200 miliónov ľudí na svete má túto patológiu. Prevláda medzi obyvateľmi Stredomoria, juhovýchodnej Ázie a Indie. Gén pre syntézu G-6-PD je spojený s chromozómom X, preto sa ochorenie oveľa častejšie prejavuje u mužov. Hemolytická anémia spojená s nedostatkom G-6-PD sa častejšie vyskytuje u obyvateľov Azerbajdžanu, Dagestanu, menej často v Strednej Ázii, medzi Rusmi je to asi 2%.

Provokačnými faktormi hemolytickej krízy môžu byť infekčné ochorenia (chrípka, salmonelóza, vírusová hepatitída), jedenie fazuľových bôbov (favizmus) a vdychovanie peľu. Posledne menované je zvyčajne sprevádzané miernejšou hemolytickou krízou, no nastáva v priebehu niekoľkých minút po kontakte s peľom. Charakteristickými znakmi favizmu sú akútna hemolýza, ktorá sa vyskytuje rýchlejšie ako tá, ktorá je spôsobená užívaním liekov, a dyspeptické poruchy. Hemolytickú krízu môže spustiť užívanie niektorých liekov, najčastejšie antimalariká, sulfónamidy, nitrofurán, antihelmintiká a iné. Klinické príznaky sa môžu objaviť na 2-3 deň od začiatku užívania lieku. Prvými príznakmi sú zvyčajne ikterické skléry a tmavý moč. Zastavenie liečby zabraňuje rozvoju ťažkej hemolytickej krízy. V opačnom prípade na 4. – 5. deň nastáva hemolytická kríza s uvoľnením čierneho alebo hnedého moču v dôsledku intravaskulárnej hemolýzy červených krviniek.

V závažných prípadoch ochorenia stúpa teplota, objavuje sa bolesť hlavy, vracanie, niekedy aj hnačka. Vyskytuje sa dýchavičnosť a zväčšená slezina. Intravaskulárna hemolýza vyvoláva aktiváciu zrážania krvi, čo môže viesť k blokáde mikrocirkulácie v obličkách a akútnemu zlyhaniu obličiek. V kostnej dreni dochádza k prudkej stimulácii erytropoézy. V krvi je anémia, počas krízy množstvo hemoglobínu klesá na 20-30 g/l, počet retikulocytov a leukocytov stúpa s posunom leukocytového vzorca doľava k myelocytom. Počet krvných doštičiek sa zvyčajne nemení. Pri ťažkej hemolytickej kríze môže byť detegované veľké množstvo Heinz-Ehrlichových teliesok v dôsledku precipitácie globínových reťazcov a proteínov membrány erytrocytov. Zaznamenáva sa anizocytóza, poikilocytóza, polychromatofília, bazofilná punkcia a Jollyho telieska. Zvyšuje sa obsah voľného hemoglobínu v krvnom sére (intravaskulárna hemolýza), často sa zvyšuje koncentrácia nekonjugovaného bilirubínu a pozoruje sa hypohaptoglobinémia. V moči - hemoglobinúria, hemosiderinúria. Diagnostika je založená na stanovení hladiny enzýmu G-6-PD.

Nedostatok pyruvátkinázy
Pyruvátkináza v konečnom štádiu glykolýzy katalyzuje tvorbu adenozíntrifosfátu. Nedostatok pyruvátkinázy môže viesť k zníženiu adenozíntrifosfátu v červených krvinkách a akumulácii medziproduktov glykolýzy, ktoré sa tvoria v predchádzajúcich štádiách. Znižuje sa obsah konečných produktov glykolýzy (pyruvát a laktát). Nedostatok adenozíntrifosfátu je sprevádzaný dysfunkciou pumpy adenozíntrifosfatázy erytrocytov a stratou iónov draslíka. Pokles jednomocných iónov v erytrocytoch vedie k dehydratácii a zmršťovaniu bunky, čo sťažuje okysličovanie a uvoľňovanie kyslíka hemoglobínom. Súčasne akumulácia medziproduktov glykolýzy, najmä 2,3-difosfoglycerátu, ktorý znižuje afinitu hemoglobínu ku kyslíku, uľahčuje uvoľňovanie kyslíka do tkanív.

Klinické príznaky ochorenia sa pozorujú u homozygotných nosičov. Ochorenie je charakterizované stredne ťažkou až ťažkou hemolytickou anémiou s intracelulárnou hemolýzou. Od narodenia sa zisťuje zvýšená hemolýza sprevádzaná častými a závažnými hemolytickými krízami. Výskyt príznakov ochorenia vo veku 17-30 rokov je charakterizovaný malými klinickými príznakmi vo forme ikteru skléry a kože. Splenomegália sa pozoruje takmer neustále, niekedy u heterozygotných nosičov, aj keď zvyčajne nemajú anémiu. Hemolytická kríza je vyvolaná infekciou, ťažkou fyzickou aktivitou, tehotenstvom, hemolýza sa zintenzívňuje počas menštruácie.

V bodkovanej kostnej dreni je výrazná erytrokaryocytóza. Najdôležitejším diagnostickým kritériom je nedostatok aktivity pyruvátkinázy. Výrazné klinické účinky sa pozorujú v prípadoch, keď je zvyšková aktivita enzýmu nižšia ako 30 % normálnej hodnoty.

V krvi sa vo väčšine prípadov vyskytuje normochromická nesférocytická anémia s miernou anizocytózou a poikilocytózou. Množstvo hemoglobínu a erytrocytov môže byť normálne, znížené, je možná aj ťažká anémia (Hb - 40-60 g/l), indexy erytrocytov sa približujú k normálu. Nátery často odhalia polychromatofíliu a erytrocyty s bazofilnou punkciou, niekedy terčovité erytrocyty, erytrokarocyty. Retikulocytóza počas krízy môže dosiahnuť 70%. Počet bielych krviniek a krvných doštičiek je zvyčajne normálny, aj keď v zriedkavých prípadoch sa vyskytuje kombinovaný enzýmový defekt červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov počas neprítomnosti závažnej anémie je v medziach normy. Osmotická rezistencia erytrocytov nekoreluje s formou enzýmového deficitu a aj pri rovnakom defekte erytrocytov môže byť odlišná. V krvnom sére počas hemolytickej krízy sa zvyšuje nekonjugovaný (nepriamy) bilirubín.

HEMOLYTICKÁ ANÉMIA SPOJENÁ S PORUCHOU SYNTÉZOU GLOBINOV (HEMOGLOBINOPATIA)
Existujú kvantitatívne a kvalitatívne hemoglobinopatie. Pri kvantitatívnych hemoglobinopatiách je pomer normálnych globínových reťazcov narušený. Kvalitatívne hemoglobinopatie sú ochorenia, pri ktorých genetická abnormalita vedie k syntéze hemoglobínu so zmenenou štruktúrou globínu. Základom laboratórnej diagnostiky kvalitatívnych a kvantitatívnych hemoglobinopatií je elektroforéza hemoglobínu na acetáte celulózy.

talasémia
Heterogénna skupina dedičných chorôb, ktoré sú založené na porušení syntézy jedného z polypeptidových reťazcov globínu, čo vedie k zvýšeniu produkcie iných reťazcov a vzniku nerovnováhy medzi nimi. Talasémie sú klasifikované ako kvantitatívne hemoglobinopatie, pretože štruktúra hemoglobínových reťazcov sa nemení. Častejšie sú β-talasémie. Reťazce syntetizované v nadbytku sa hromadia a ukladajú v erytrocytoch kostnej drene a erytrocytoch periférnej krvi, čo spôsobuje poškodenie bunkovej membrány a predčasnú smrť buniek. Erytrokaryocyty odumierajú v slezine a kostnej dreni. Anémia je sprevádzaná miernym zvýšením retikulocytov. Nerovnováha v syntéze globínových reťazcov spôsobuje neúčinnú erytropoézu, intracelulárnu hemolýzu erytrocytov periférnej krvi - splenomegáliu a hypochrómnu anémiu rôznej závažnosti.

B-talasémia je heterogénne ochorenie. V súčasnosti je známych viac ako 100 mutácií, ktoré spôsobujú p-talasémiu. Defekt typicky pozostáva z tvorby defektnej b-globínovej mRNA. Rozmanitosť molekulárnych defektov vedie k tomu, že takzvaná homozygotná β-talasémia často predstavuje dvojitý heterozygotný stav pre rôzne defekty v syntéze β-globínu. Rozlišuje sa p-talasémia, kedy homozygotom úplne chýba syntéza p-reťazcov globínu, a P+-talasémia, kedy je syntéza b-reťazcov čiastočne zachovaná. Spomedzi p+ talasémií existujú dve hlavné formy: ťažká stredomorská forma, v ktorej sa syntetizuje asi 10 % normálneho reťazca (talasémia major, Cooleyova anémia), a ľahšia, čierna forma, pri ktorej sa syntetizuje asi 50 % normálny p-reťazec je zachovaný. Do skupiny p-talasémií patrí aj 8p-talasémia a Hb Lepore. V dôsledku toho existujú významné rozdiely v klinickom obraze rôznych foriem talasémie, ale všetky β-talasémie majú spoločné znaky: intracelulárnu hemolýzu červených krviniek, neúčinnú erytropoézu v kostnej dreni a splenomegáliu.

Thalassemia major (Cooleyho anémia, thalassemia major). Považuje sa za homozygotnú formu talasémie, hoci v mnohých prípadoch ide o dvojitý heterozygotný stav pre rôzne formy β-talasémie. Klinicky sa ochorenie prejavuje do konca 1-2 roku života dieťaťa splenomegáliou, žltačkou, bledosťou kože, kostnými zmenami (hranatá lebka, sploštený chrbát nosa, vystupujúce lícne kosti, zúženie palpebrálnych štrbín). Deti sú fyzicky slabo vyvinuté.

V kostnej dreni sa pozoruje hyperplázia červenej čiary a deteguje sa významný počet sideroblastov. V krvi - hypochrómna mikrocytárna anémia, ťažká anizocytóza, sú erytrocyty s bazofilnou punkciou, erytrokaryocyty, poikilocytóza, terčovité erytrocyty, schizocyty. Dokonca aj pri ťažkej anémii nie je počet retikulocytov vysoký, pretože v kostnej dreni je exprimovaná neúčinná erytropoéza. Dochádza k zvýšeniu osmotickej rezistencie erytrocytov. Charakteristická je leukopénia s relatívnou lymfocytózou, počas hemolytickej krízy - neutrofilná leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava. V krvnom sére je hyperbilirubinémia spôsobená nekonjugovaným bilirubínom a je zvýšený obsah železa v sére. Nadmerné ukladanie železa vedie k orgánovej sideróze. Charakteristickým znakom talasémie major je výrazné zvýšenie koncentrácie fetálneho hemoglobínu. Množstvo HbA sa líši v závislosti od typu talasémie. U homozygotov s p-talasémiou HbA prakticky chýba. Pri p+ talasémii (stredomorský typ) sa HbA pohybuje od 10 do 25 %, pri p+ talasémii černošského typu je obsah HbA oveľa vyšší. Závažnosť ochorenia však nie vždy koreluje s množstvom fetálneho hemoglobínu. Obsah HbA2 môže byť rôzny, často zvýšený, ale pomer HbA2/HbA je vždy menší ako 1:40. Diagnózu potvrdí elektroforéza hemoglobínu (hladina HbF – až 70 %).

Thalassemia minor je heterozygotná forma p-talasémie. Klinicky je talasémia minor charakterizovaná menej výraznými symptómami ako talasémia major a môže byť prakticky asymptomatická.

V kostnej dreni je hyperplázia erytroidnej línie, počet sideroblastov je zvýšený alebo normálny. V krvi sa pozoruje mierna hypochrómna mikrocytárna anémia: mierny pokles hemoglobínu s normálnym a niekedy zvýšeným počtom červených krviniek, pokles indexov MCV, MCH a MSHC. Krvné nátery vykazujú anizocytózu, poikilocytózu, terčovité erytrocyty, môže byť bazofilná interpunkcia erytrocytov a je zistená retikulocytóza. Nekonjugovaný bilirubín je mierne zvýšený v krvnom sére a hladiny železa sú zvyčajne normálne alebo zvýšené.

Diagnóza je stanovená na základe výsledkov stanovenia malých frakcií hemoglobínu HbA2 a HbF. Pacienti s heterozygotnou formou p-talasémie sa vyznačujú zvýšením obsahu frakcie HbA2 na 3,5-8% a približne u polovice pacientov - HbF na 2,5-7%.

A-Talasémia nastáva, keď dôjde k mutácii v génoch umiestnených v 11. páre chromozómov, kódujúcich syntézu a-reťazcov. Pri nedostatku a-reťazcov sa v krvi novorodencov hromadia tetraméry a v postnatálnom období (a u dospelých) sa hromadí HbH (P4). Existujú 4 formy a-talasémie.

Homozygotná a-talasémia vzniká ako dôsledok úplnej blokády syntézy a-reťazcov a je charakterizovaná absenciou normálnych hemoglobínov (70-100% je Hb Bart's).Hb Bart's nie je schopný prenášať kyslík v dôsledku abnormálneho zvýšená afinita k nemu, čo vedie k anoxii tkanív, čo vedie k vodnatieľke a vnútromaternicovej smrti plodu.

H-hemoglobinopatia je spôsobená výraznou inhibíciou tvorby a-reťazca v dôsledku absencie 3 zo 4 génov. Nadmerná syntéza b-reťazcov vedie k ich akumulácii a tvorbe tetramérov. U novorodencov 20-40% pripadá na Hb Bart's, ktorý sa neskôr mení na HbH.HbH je funkčne defektný, keďže má veľmi vysokú afinitu ku kyslíku, neviaže sa na haptoglobín, je nestabilný, nestabilný, ľahko oxiduje a vyzráža sa starnutím v bunke.Pri tomto ochorení sa pozoruje zvýšená tvorba MetHb Agregácia HbH mení elasticitu membrány erytrocytov, narúša bunkový metabolizmus, čo je sprevádzané hemolýzou.

Klinicky sa H-hemoglobinopatia vyskytuje vo forme intermediálnej talasémie. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje do konca prvého roku života ako chronická hemolytická anémia strednej závažnosti, občas sa pozoruje asymptomatický priebeh. Ochorenie je charakterizované relatívne miernym klinickým priebehom, hepatosplenomegáliou, ikterom a anémiou. Zmeny kostry sú menšie. V kostnej dreni je stredná hyperplázia erytroidného zárodku, mierna neúčinná erytropoéza. V krvi - výrazná hypochrómia a terčovité erytrocyty, mierna retikulocytóza. Po inkubácii krvi s krezylovou modrou pri 55 °C sa nestabilný HbH vyzráža vo forme mnohých malých fialovomodrých inklúzií v červených krvinkách, čo ho odlišuje od iných foriem α-talasémie. Po splenektómii začínajú inklúzie HbH vzhľadom pripomínať Heinz-Ehrlichove telieska. Chemickou štruktúrou sa však líšia od Heinz-Ehrlichových teliesok v tom, že pozostávajú z precipitovaných b-reťazcov, zatiaľ čo Heinz-Ehrlichove telieska sú vyzrážané molekuly HbA a niektoré ďalšie nestabilné hemoglobíny. Počas elektroforézy krvného séra v alkalickom pufri sa pozoruje ďalšia frakcia pohybujúca sa pred HbA (rýchlo sa pohybujúca frakcia). U dospelých sú hodnoty HbH 5-30%, až 18% môže predstavovať Hb Bart's, HbA2 je znížené (1-2%), HbF je normálne alebo mierne zvýšené (0,3-3%).

α-talasémia minor (a-tht) - heterozygotný stav pre gén α-thr Syntéza α-reťazcov je stredne znížená. V periférnej krvi sa zisťuje mierny stupeň anémie s morfologickými zmenami v erytrocytoch charakteristických pre talasémiu. U novorodencov, ktorí sú nositeľmi tohto génu, obsah Hb Bart's v pupočníkovej krvi nepresahuje 5-6%.Dĺžka života erytrocytov je na spodnej hranici normy.

Kosáčiková anémia
Kosáčikovitá anémia (hemoglobinopatia S) je kvalitatívna hemoglobinopatia. Abnormálnosťou v štruktúre hemoglobínu pri kosáčikovitej anémii je nahradenie b-reťazca kyseliny glutámovej valínom v polohe 6, čo vedie k zvýšenej väzbe jednej molekuly hemoglobínu na druhú. Hemoglobinopatia S sa najčastejšie rozvíja u ľudí žijúcich v krajinách, kde je malária bežná (Stredomorie, Afrika, India, Stredná Ázia). Nahradenie jednej aminokyseliny inou je sprevádzané závažnými fyzikálno-chemickými zmenami hemoglobínu a vedie k depolymerizácii HbS. Deoxygenácia spôsobuje ukladanie abnormálnych molekúl hemoglobínu vo forme monofilamentov, ktoré sa zhlukujú do podlhovastých kryštálov, čím sa mení membrána a kosáčikovitý tvar červených krviniek. Priemerná dĺžka života červených krviniek s anémiou homozygotnou pre hemoglobín S je asi 17 dní. Takáto anomália zároveň robí tieto červené krvinky nevhodnými pre život plazmódií, nositelia hemoglobínu S netrpia maláriou, ktorá prirodzeným výberom viedla k rozšíreniu tejto hemoglobinopatie v krajinách „ malarický pás“.

Homozygotná forma sa klinicky prejavuje niekoľko mesiacov po narodení. Charakterizované silnými bolesťami kĺbov, opuchmi rúk, nôh, nôh, spojenými s vaskulárnou trombózou, kostnými zmenami (vysoká, zakrivená chrbtica, vežová lebka, zmenené zuby). Časté sú aseptické nekrózy hláv stehennej a ramennej kosti, pľúcny infarkt a uzáver mozgových ciev. U detí sa vyvinie hepatomegália a splenomegália. Ochorenie je charakterizované hemolytickými krízami s intravaskulárnou hemolýzou, preto je častou komplikáciou trombóza malých a veľkých ciev rôznych orgánov. V krvi - neexprimovaná normochromická anémia. Počas hemolytickej krízy - prudký pokles hemoglobínu a hematokritu, retikulocytóza, normoblastóza, Jollyho telieska, kosáčikovité erytrocyty, bazofilná punkcia, cieľové erytrocyty, poikilocytóza, leukocytóza, trombocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov, nekonjugovaný bilirubín. Moč je čierny v dôsledku hemoglobinúrie, zisťuje sa hemosiderín. Pridanie infekcií môže byť sprevádzané aplastickou krízou - erytrocytopéniou, retikulocytopéniou, trombo- a leukocytopéniou. Kosákovitosť možno zistiť testom s disiričitanom sodným alebo pri priložení turniketu na spodok prsta (znížená dostupnosť kyslíka). Konečná diagnóza sa stanoví po elektroforéze krvi, kde sa nepozoruje 90 % HbS, 2 – 10 % HbF a žiadny HbA.

Heterozygotná forma (nosič kosáčikovitej anémie) je charakterizovaná benígnym priebehom ochorenia. U niektorých pacientov môže byť jediným príznakom spontánna hematúria spojená s malými infarktmi obličkových ciev.

Vo vysokých nadmorských výškach sa vyvíja ťažká hypoxia. V týchto prípadoch môžu nastať trombotické komplikácie. Počas krízy sa v krvi pozorujú nízke hladiny hemoglobínu, kosáčikovité erytrocyty a erytrokaryocyty.
Hemolytická anémia spôsobená prenášaním abnormálnych stabilných hemoglobínov C, D, E
Bežné formy stabilných hemoglobínov sú C, D, E. V HbC je kyselina glutámová v polohe 6 nahradená lyzínom, čo vedie k jej kryštalizácii; v HbE je kyselina glutámová v polohe 26 nahradená lyzínom; v HbD je kyselina glutámová v polohe 121 nahradená glutamínom. Heterozygotné formy sa vyskytujú bez klinických prejavov.

U homozygotov sú klinické príznaky spôsobené anémiou: charakteristická je mierna hemolytická anémia, žltačka a splenomegália. Anémia je normocytickej povahy, v krvi je veľa cieľových buniek. Molekuly hemoglobínu majú tendenciu kryštalizovať. Kombinácia všetkých 3 typov hemoglobinopatií s talasémiou dáva závažný klinický obraz.

Hemolytická anémia spôsobená prenášaním abnormálnych nestabilných hemoglobínov
Substitúcia aminokyselín v HbA v a- alebo b-reťazcoch spôsobuje výskyt abnormálneho nestabilného hemoglobínu. Vytesnenie v mieste pripojenia hemu spôsobuje molekulárnu nestabilitu vedúcu k denaturácii a precipitácii hemoglobínu v červených krvinkách. Vyzrážaný hemoglobín sa prichytí na membránu erytrocytov, čo vedie k deštrukcii erytrocytu, vzniku Heinz-Ehrlichových teliesok a je narušená elasticita a permeabilita bunkovej membrány. Keď červené krvinky prechádzajú cez slezinu, strácajú časť membrány a následne sú zničené.

Klinický obraz. Hemolytická anémia sa pozoruje od detstva. Krízy môžu byť spôsobené drogami alebo infekciou. Krv vykazuje nízky hemoglobín, terčovité červené krvinky, bazofilnú punkciu, polychromáziu, retikulocytózu, Heinz-Ehrlichove telieska a zvýšený obsah erytrokaryocytov. Osmotická rezistencia červených krviniek je normálna alebo mierne zvýšená. Štúdium primárnej štruktúry patologického hemoglobínu nám umožňuje určiť typ nestabilného hemoglobínu. Abnormálny hemoglobín predstavuje 30-40% celkového hemoglobínu.

HEMOLYTICKÁ ANÉMIA (anemia haemolytica; grécky haima krv + lýza deštrukcia, rozpustenie; anémia) je skupinový názov pre choroby, ktorých spoločným znakom je zvýšená deštrukcia erytrocytov, spôsobujúca na jednej strane anémiu a zvýšenú tvorbu produktov rozpadu erytrocytov, na druhej strane reaktívne zosilnenú erytrocytoézu. Zvýšenie produktov rozpadu červených krviniek sa klinicky prejavuje žltačkou (pozri) citrónovo sfarbenou, zvýšením krvných hladín nepriameho (nekonjugovaného) bilirubínu (pozri Hyperbilirubinémia) a sérového železa, pleiochrómiou žlče a stolice, urobilinúriou ( pozri). Pri intravaskulárnej hemolýze (pozri), hyperhemoglobinémii (pozri Hemoglobinémia), hemoglobinúrii (pozri), sa navyše vyskytuje hemosiderinúria. Zvýšenú erytropoézu dokazuje retikulocytóza a polychromatofília v periférnej krvi, erytronormoblastóza kostnej drene.

Klasifikácia

Divízia G. a. pre akútne a chronické sa ukázalo ako neprijateľné, pretože akútne a chronické varianty možno pozorovať v rámci rovnakých foriem G. a. Odpor voči G. tiež nie je opodstatnený. s intracelulárnou a intravaskulárnou lokalizáciou hemolýzy, keďže pri rovnakej forme G. a. Môže sa vyskytnúť intracelulárna a intravaskulárna hemolýza. Rozdelenie G. a. nie je bez konvencie. na tie, ktoré sú spôsobené endo- a exoerytrocytovými hemolytickými faktormi; napríklad pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je hlavný defekt lokalizovaný v membráne erytrocytov a hemolytický faktor (komplement) je lokalizovaný mimo erytrocytu.

Najoprávnenejšie rozdelenie hemolytických anémie do dvoch hlavných skupín je dedičná (vrodená) a získaná hemolytická anémia. Dedičný G. a. môže byť spôsobené patológiou buď membrány erytrocytov, alebo štruktúrou alebo syntézou hemoglobínu, ako aj nedostatkom jedného z enzýmov erytrocytov. Dedičný G. a. sú spojené na genetickom základe, ale výrazne sa líšia v etiológii, patogenéze a klinickom obraze. K získaniu G. a. zahŕňajú veľkú skupinu imunohemolytických anémií, skupinu získaných membranopatií atď.

Navrhuje sa nasledovné klasifikácia G. a. (Yu. I. Lorie, 1967; L. I. Idelson, 1975):

I. Dedičné (vrodené)

1. Membranopatia erytrocytov:

a) mikrosférocytárne;

b) ovalocytárny;

c) akantocytárne.

2. Enzymopenické (enzymopenické):

a) spojené s nedostatkom enzýmov pentózofosfátového cyklu;

b) spojené s nedostatkom glykolytických enzýmov;

c) spojené s nedostatkom enzýmov zapojených do tvorby, oxidácie a redukcie glutatiónu;

d) spojené s nedostatkom enzýmov podieľajúcich sa na použití ATP;

e) spojené s nedostatkom enzýmov zapojených do syntézy porfyrínov.

3. Hemoglobinopatie:

a) kvalitatívne hemoglobinopatie;

b) talasémia.

II. Kúpené

1. Imunohemolytická anémia:

a) autoimunitné;

b) izoimunitné.

2. Získané membranopatie:

a) paroxyzmálna nočná hemoglobinúria;

b) anémia spurocytov.

3. Súvisí s mechanickým poškodením červených krviniek:

a) pochodová hemoglobinúria;

b) Moshkovichova choroba (syn. mikroangiopatická G. a.);

c) vznikajúce pri náhrade srdcovej chlopne.

4. Jedovatý.

DEDIČNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA

Membranopatia červených krviniek

Membranopatie sú spojené s abnormalitami v proteínových alebo lipidových zložkách membrány erytrocytov, čo spôsobuje zmeny ich tvaru a predčasnú deštrukciu. Predtým boli takzvané membranopatie tiež klasifikované ako vrodené nesferocytárne G. a., ktoré boli neskôr v dôsledku identifikácie deficitu glykolytických enzýmov v nich klasifikované ako enzymopenické anémie.

Mikrosférocytová hemolytická anémia

Mikrosférocytová hemolytická anémia (syn.: vrodená mikrosférocytóza, Minkowski-Choffardova choroba, mikrocytémia, sférocytická anémia) prvýkrát opísali Vanlair a Masius (S. Vanlair, Masius, 1871) pod názvom mikrocytémia, ale ako samostatná choroba sa stala známou až po klasických prácach O. Minkowského (1900) a Choffarda (A. M. Chauffard, 1907).

Štatistiky nevyvinuté. Choroba bola popísaná vo všetkých častiach sveta; V Európe sa vyskytuje častejšie ako v Amerike. Vzhľadom na rozšírené používanie splenektómie u pacientov s mikrosférocytickou G. a., okraje spravidla vedú k klinu, zotaveniu, je možné zvýšenie frekvencie tohto ochorenia, pretože sa zvyšujú šance na jeho prenos dedičnosťou. (pacienti sa dožívajú plodného veku).

Etiológia neznámy. Podstata defektu v membráne erytrocytov nie je definitívne stanovená. Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom.

Patogenéza. Vedúci význam vo vývoji G. a. dodávajú znížený obsah aktomyozínu podobného proteínu v membráne erytrocytov a čiastočnú depriváciu membrány od fosfolipidov a cholesterolu, čo spôsobuje zníženie celkového povrchu erytrocytov, zníženie jeho indexu a podporuje transformáciu erytrocytov na mikrosférocyty. Sekundárna úloha sa pripisuje zvýšeniu priepustnosti membrány pre sodíkové ióny, ktoré zvyšujú aktivitu adenozíntrifosfatázy a zvyšujú intenzitu procesov glykolýzy. V podmienkach pomalého prietoku krvi slezinou s nízkym pH a hladinami glukózy sa „starnutie“ červených krviniek zrýchľuje. Navyše mikrosférocyty, ktoré stratili plasticitu normálnych erytrocytov, sú čisto mechanicky oneskorené pri prechode z drene sleziny do venóznych sínusoidov pred úzkymi (priemer do 3,5 mikrónu) pórmi medzi endotelovými bunkami lemujúcimi ich povrch. To vysvetľuje zastavenie zvýšenej hemolýzy po splenektómii, napriek zachovaniu mikrosférocytovej formy erytrocytmi.

Klinický obraz. Napriek vrodenej povahe mikrosférocytického G. a. sa jeho prvé prejavy zvyčajne zaznamenávajú v staršom detstve a dospievaní, hoci prípady ochorenia boli opísané u dojčiat aj u starších ľudí. Priebeh ochorenia je značne variabilný – od subklinického po ťažký, s častými hemolytickými krízami. Sťažnosti môžu chýbať (ako hovorí Shoffar, „pacienti sú viac žltí ako chorí“) alebo môžu byť spôsobené anemickou hypoxiou, záchvatmi žlčníkovej koliky. Hlavným príznakom je žltačka kože, skléry a slizníc rôznej a nejednotnej intenzity. Žltačka je sprevádzaná výtokom intenzívne sfarbenej stolice a tmavého moču. Slezina je neustále zväčšená, pečeň je zväčšená u polovice pacientov.

Niektorí pacienti môžu mať vrodené anomálie: vežová lebka, gotické podnebie, brady- alebo polydaktýlia, krčné rebrá, strabizmus, malformácie srdca a ciev a iné (tzv. hemolytická konštitúcia). S rozvojom ochorenia v ranom detstve je na röntgenovom snímku lebky zaznamenané rozšírenie diploických priestorov. Anémia je zvyčajne stredne závažná, niekedy chýba v dôsledku kompenzácie miernej hemolýzy zvýšenou erytropoézou. Aj pri dlhšej a intenzívnej hemolýze zostáva erytropoéza aktívna. Závažné hemolytické krízy sa vyskytujú častejšie u žien. Vyvíjajú sa postupne, počas 7-10 dní, a zvyčajne sú vyprovokované infekciami a pôrodom. Niekedy sa anémia zhoršuje náhlym rozvojom tzv. aplastické (aregeneratívne) krízy, ktoré sú charakterizované vymiznutím retikulocytov z krvi a erytronormoblastov z kostnej drene, prudkým poklesom žltačky a inými príznakmi hemolýzy. U niektorých pacientov sú krízy sprevádzané leukémiou a trombocytopéniou. Aplastické krízy zvyčajne trvajú 7-10 dní, niekedy až 2 mesiace.

U niektorých pacientov sa na koži nôh v oblasti vnútorných kondylov tvoria bilaterálne vredy; hoja sa až po splenektómii. Mechanizmus ich výskytu nevylučuje možnosť mikrotrombózy sférocytmi. Krvný test odhaľuje mikrosferocytózu (sférocytózu) erytrocytov: priemerný priemer erytrocytov sa zníži na 6 mikrónov alebo menej, ich hrúbka sa zväčší na 2,5 až 3 mikróny, priemerný objem erytrocytov a podľa toho aj priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch sú zvyčajne normálne alebo mierne zvýšené. Mikrosférocyty sa dajú zistiť bežným vyšetrením zafarbeného krvného náteru – majú vzhľad malých, intenzívne zafarbených buniek bez centrálneho prejasnenia. Objektívne sa mikrosférocyty stanovujú erytrocytometriou (pozri): horná časť Price-Jonesovej krivky sa posúva doľava (smerom k mikrocytom), báza krivky sa rozširuje v dôsledku anizocytózy. Obsah retikulocytov je trvalo zvýšený (až o 20% alebo viac). Punkcia kostnej drene odhaľuje výraznú hyperpláziu erytroblastickej línie so zvýšeným počtom mitóz a známkami zrýchleného dozrievania. Osmotická rezistencia mikrosférocytov je výrazne znížená: hemolýza môže začať pri koncentrácii chloridu sodného blízkej fyziologickej (0,70-0,75%). Mechanická odolnosť mikrosférocytov je 4-8 krát nižšia ako u normálnych erytrocytov. Kyslý erytrogram (pozri) je charakterizovaný prudkým posunom hlavného maxima doprava, predĺžením celkového trvania hemolýzy. Po vymytí erytrocytov z plazmy sa hlavné maximum kyslého erytrogramu posúva doľava, skracuje sa trvanie hemolýzy; to nám umožňuje predpokladať prítomnosť látky v plazme, ktorá inhibuje hemolýzu mikrosférocytov. S vymazanými formami mikrosférocytových G. a. osmotická stabilita erytrocytov by mala byť stanovená ich predbežnou dennou inkubáciou pri t° 37° (znižuje sa v oveľa väčšej miere ako u erytrocytov zdravých jedincov). Rovnakým spôsobom sa vyšetruje kyslý erytrogram premytých erytrocytov pacientov po inkubácii pri t° 37°. Do 48 hodín. Spontánna hemolýza (autohemolýza) je v priemere 50%, zatiaľ čo u zdravých jedincov to nie je viac ako 5%. Životnosť mikrosférocytov v krvnom obehu je výrazne znížená. Súčasne načasovanie cirkulácie normálnych erytrocytov v krvnom riečisku pacientov, ako aj načasovanie cirkulácie mikrosférocytov transfúzovaných príjemcom, ktorí boli predtým podrobení splenektómii, zostáva normálne. To potvrdzuje neprítomnosť plazmatických hemolytických faktorov v mikrosférocytárnom G. A. Dokazujú to aj výsledky sérových štúdií: priamy Coombsov test (pozri Coombsova reakcia) je vždy negatívny, nepriamy test je pozitívny u pacientok senzibilizovaných v dôsledku tehotenstva Rh-nekompatibilným plodom alebo krvnými transfúziami. Obsah voľného hemoglobínu v plazme je normálny. Hemoglobín je vždy „dospelého“ typu (A); len u dojčiat s mikrosférocytárnym G. a. zisťujú hladiny hemoglobínu F primerané veku. Hladiny bilirubínu v sére sú vždy zvýšené, najmä v dôsledku nepriamej (nekonjugovanej) frakcie. Závažnosť bilirubinémie nie vždy zodpovedá intenzite hemolýzy - pri dobrej funkcii pečene vylučujúcej bilirubín môže zostať nevýznamná. Denné vylučovanie urobilinogénu vo výkaloch a urobilínu v moči sa výrazne zvyšuje.

Komplikácie. Približne u 30-40% pacientov, častejšie pri intenzívnej a dlhotrvajúcej hemolýze, sa v žlčových cestách tvoria pigmentové kamene, ktoré spôsobujú záchvaty žlčníkovej koliky. Obštrukcia spoločného žlčovodu spôsobuje obštrukčnú žltačku.

Diagnóza je založená na vzniku žltačky hemolytického typu, mikrosférocytózy a zníženej osmotickej, mechanickej odolnosti erytrocytov, charakteristického kyslého erytrogramu. Prítomnosť mikrosférocytózy, znížená osmotická rezistencia erytrocytov, negatívny priamy Coombsov test a normálna hladina voľného plazmatického hemoglobínu umožňuje odlíšiť mikrosférocytické G. a. z iných G. a., ako aj z funkčnej hyperbilirubinémie.

Liečba. Jedinou metódou, ktorá zabezpečuje zastavenie hemolýzy a praktické zotavenie pacientov, je splenektómia (pozri). Predpokladá sa, že ak je priebeh ochorenia pokojný, možno sa zdržať operácie. Keďže však takmer u všetkých pacientov skôr či neskôr vzniknú komplikácie, je správnejšie po stanovení diagnózy operovať všetkých pacientov, možno s výnimkou malých detí, starších ľudí a pacientov s ťažkou kardiovaskulárnou patológiou. Operácia je prípustná aj počas tehotenstva (je lepšie to urobiť v kombinácii s cisárskym rezom). Relapsy ochorenia po splenektómii sa pozorujú iba v prítomnosti prídavných slezín, ktoré sa počas operácie nezaznamenali. Všetky príznaky hyperhemolýzy po operácii rýchlo ustúpia, zvyčajne do 3-4 týždňov. Zloženie krvi je úplne normalizované. Mikrosférocytóza a zníženie osmotickej stability červených krviniek po operácii pretrvávajú po celý život, ale ich závažnosť sa o niečo znižuje. Komplikácie a smrť po splenektómii sú zriedkavé. Všetky konzervatívne opatrenia pre G. a. neúčinné. Transfúzia červených krviniek) by sa mala použiť na účely náhrady iba v prípadoch ťažkej anémie (hemolytická a aplastická kríza). Opakované krvné transfúzie sú nežiaduce kvôli riziku izosenzibilizácie. Po splenektómii nie sú potrebné krvné transfúzie.

Predpoveď po splenektómii priaznivé, pri odmietnutí chirurgického zákroku je pochybnosť vzhľadom na možnosť vzniku týchto komplikácií. Schopnosť pacientov pracovať pred liečbou závisí od závažnosti anémie a stupňa kompenzácie anemickej hypoxie. Pacienti by mali byť informovaní o pravdepodobnosti prenosu ochorenia dedením (ale aj o liečiteľnosti ochorenia). Úmrtnosť je nízka.

Prevencia nevyvinuté. Jedinou metódou prevencie komplikácií je včasná splenektómia.

Ovalocytárna hemolytická anémia

Ovalocytárna hemolytická anémia (syn. eliptické G. a.). Prítomnosť červených krviniek oválneho tvaru v ľudskej krvi po prvý raz opísal Dresbach (M. Dresbach, 1904). Krv zdravých jedincov obsahuje až 8-15% ovalocytov (fiziol, ovalocytóza). Väčšie percento ovalocytov, tzv. ovalocytóza sa nachádza v 0,02-0,05% prípadov a v 10-12% z nich sa pozoruje ovalocytárny G. a.

Etiológia neznámy. Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom a zrejme ho prenášajú dva gény, z ktorých jeden je spojený s génmi Rh systému. Génová expresia sa značne líši.

Patogenéza spôsobené poruchou membrány erytrocytov. Jediným miestom deštrukcie červených krviniek je slezina, ale sekvestrácia nie je spojená s abnormalitou v ich tvare (ovalocyty nosičov nezostávajú v slezine a majú normálnu cirkuláciu).

Klinický obraz, komplikácie, liečba, prognóza- ako pri mikrosférocytárnom G. a.

Diagnóza sa umiestňuje na základe prevahy červených krviniek oválneho tvaru v periférnej krvi s prihliadnutím na príznaky G. a. Priemerný objem erytrocytov, koncentrácia a obsah hemoglobínu v erytrocytoch sú normálne. V aspiráte kostnej drene získavajú červené radové bunky oválny tvar v štádiu polychromatofilných normoblastov. Osmotická rezistencia erytrocytov je zvyčajne normálna a počas inkubácie mierne klesá. Test autohemolýzy nie je posilnený. Životnosť červených krviniek je skrátená, ale pri prenášaní ovalocytov je to normálne. Serol, reakcie, indikátory metabolizmu pigmentov - ako v mikrosférocytárnej G. a.

Akantocytická hemolytická anémia

Akantocytárna hemolytická anémia je pomenovaná podľa tvaru erytrocytov – akantocyty (grécky, akantový tŕň, chrbtica) majú na povrchu 5-10 dlhých úzkych hrotovitých výrastkov. Obsah fosfolipidov a cholesterolu v membráne erytrocytov je normálny, dochádza však k posunom vo fosfolipidových frakciách – zvýšenie sfingomyelínu a zníženie fosfatidylcholínu.

Etiológia. Akantocytárne G. a. - zriedkavé ochorenie raného detstva spojené s vrodenou absenciou beta lipoproteínov (pozri Abetalipoproteinémia). Dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom.

Patogenéza. Tvorba akantocytov a ich fosfolipidová abnormalita je spojená s prítomnosťou erytrocytov v patole, plazme - u mladých erytrocytov morfol, a biochemické, zmeny sú minimálne. V plazme nie je B-proteín (bielkovinová zložka p-lipoproteínov), triglyceridy; hladiny cholesterolu sú zvyčajne pod 50 mg/100 ml, fosfolipidy - pod 100 mg/100 ml.

Klinický obraz charakterizované kombináciou stredne ťažkého G. a. a steatorea (pozri) so selektívnou malabsorpciou tukov. Krvný obraz je charakteristický: červené krvinky majú dlhé, úzke, hrotovité výbežky, skracuje sa ich dĺžka života, zisťuje sa retikulocytóza. Osmotická rezistencia erytrocytov je normálna, autohemolýza po inkubácii pri t° 4° a 37° je prudko zosilnená, korigovaná pridaním vitamínu E [Brain (M. S. Brain), 1971]. V plazme nie je B-proteín a triglyceridy, znižuje sa obsah cholesterolu a fosfolipidov.

Komplikácie. Retinitis pigmentosa (vedúca k slepote) a ataxická neuropatia.

Diagnóza umiestnené na základe charakteristického klinu, obrázku, detekcia akantocytárnej formy erytrocytov, retikulocytóza, skrátenie životnosti erytrocytov.

Liečba nevyvinuté. Podávanie vitamínu E nie je účinné.

Predpoveď nepriaznivé vo vzťahu k životu.

Enzymopenická anémia

G. a. vyvinúť v dôsledku nedostatku rôznych enzýmov erytrocytov. V súlade s nedostatkom určitých enzýmových systémov sa rozlišuje niekoľko skupín enzymopatií:

G. a. spojené s deficitom enzýmov pentózo-fosfátového cyklu (deficit glukóza-6-fosfátdehydrogenázy, deficit 6-fosfoglukonátdehydrogenázy);

G. a. spojené s deficitom glykolytických enzýmov (deficit pyruvátkinázy, triózafosfátizomerázy, 2,3-difosfoglycerátmutázy atď.);

G. a., spojené s nedostatkom enzýmov podieľajúcich sa na tvorbe, oxidácii a redukcii glutatiónu (nedostatok syntetázy, reduktázy a peroxidázy);

G. a., spojené s nedostatkom adenozíntrifosfatázy, adenylátkinázy, ribofosfát-pyrofosfátkinázy, t.j. enzýmov podieľajúcich sa na použití ATP;

G. a., spojené s nedostatkom enzýmov zapojených do syntézy porfyrínov. Ide o erytropoetickú uroporfýriu a erytropoetickú protoporfýriu (pozri Enzymopenická anémia).

Hemoglobinopatie

G. a., spojené s porušením štruktúry alebo syntézy hemoglobínu. Existujú hemoglobinopatie spôsobené anomáliou v primárnej štruktúre hemoglobínu alebo kvalitatívne, napríklad kosáčikovitá anémia (pozri) a spôsobené porušením syntézy hemoglobínových reťazcov, alebo kvantitatívne - talasémia (pozri), s niektorými nimi hemoglobín H, hemoglobín Bart a pod.

ZÍSKANÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA

Imunohemolytická anémia

Imunohemolytická anémia je charakterizovaná prítomnosťou protilátok proti antigénom vlastných alebo transfúznych (darcovských) červených krviniek v krvi.

Autoimunitná hemolytická anémia môže byť spôsobená prítomnosťou teplých autoprotilátok, studených aglutinínov, bifázických hemolyzínov, ako aj autoprotilátok, ktoré sa objavujú pri užívaní niektorých liekov.

Autoimunohemolytické anémie spôsobené teplými autoprotilátkami

Autoimunohemolytická anémia spôsobená teplými autoprotilátkami (syn.: s rioacquired G. a., získaná hemolytická žltačka typu Guyem-Vidal, imunohemolytická anémia), majú dve formy: idiopatické a symptomatické (vyvíjajúce sa častejšie na pozadí nádorov lymfoidného tkaniva a veľkých kolagenóz, napríklad so systémovým lupus erythematosus).

Tento formulár predstavuje cca. 25 % všetkých G. a. Postihnuté sú osoby akéhokoľvek veku, ženy sú o niečo častejšie ako muži. Pomer idiopatickej a symptomatickej formy je 1:1.

Etiológia neznámy. O získanej povahe choroby svedčí absencia rodinných prípadov. U niektorých pacientov je rozvoj ochorenia spojený s užívaním metyldopy.

Patogenéza: Existujú dve teórie tvorby autoprotilátok: 1) primárna zmena membrány erytrocytov s tvorbou nového alebo obnažením skrytého (hlbokého) antigénu a následnou reakciou imunitného systému; 2) primárna zmena v bunkách (somatická mutácia) imunol, systémy s tvorbou protilátok proti normálnym antigénom erytrocytov. Teplé autoprotilátky patria podľa sérových vlastností najčastejšie k nekompletným aglutinínom; na imunochemickej báze Štúdie (s použitím monošpecifických antiglobulínových sér) ich klasifikujú ako imunoglobulín G (IgG), niekedy sa súčasne detegujú imunoglobulíny M a A (IgM a IgA). Hemolýza erytrocytov s protilátkami na nich fixovanými nastáva ich fragmentáciou alebo erytrofagocytózou. K deštrukcii červených krviniek dochádza v slezine, kostnej dreni, lymfatických uzlinách a pečeni. U niektorých pacientov sú červené krvinky zničené priamo v krvnom obehu; V tejto časti pacientov sa zisťujú aj kompletné hemolyzíny.

Klinický obraz: nástup ochorenia je často pozvoľný, ale môže byť aj akútny, s obrazom rýchlej hemolýzy a anemickej kómy (tzv. akútny G. A. Lederer). Priebeh je zvyčajne chronický, s obdobiami exacerbácií. Sťažnosti pacientov sú spôsobené najmä anemickou hypoxiou. Koža je bledá, ikterická a niekedy je jasne vyjadrená akrocyanóza. Žltačka môže mať rôznu intenzitu a je sprevádzaná pleiochrómiou stolice a urobilinúriou. Sérový obsah nepriameho bilirubínu je zvýšený; pri rýchlo postupujúcej hemolýze, sprevádzanej anemickou nekrózou pečene, sa zvyšuje aj konjugovaná frakcia bilirubínu. Slezina je mierne alebo stredne zväčšená; v symptomatickej forme je možná ťažká splenomegália (v dôsledku základného ochorenia). Pečeň je zväčšená približne u chronických pacientov. Krvné testy odhalia normo- alebo hyperchrómnu anémiu, vysokú retikulocytózu, niekedy normoblasty, ostrú anizocytózu erytrocytov, prítomnosť mikrosférocytov a makrocytov; existujú fragmenty erytrocytov, ktoré erytrofagocytujú monocyty. Často sa pozoruje autoaglutinácia červených krviniek. Priemerný objem erytrocytov je zvyčajne zvýšený, ich osmotická rezistencia je znížená a po inkubácii erytrocytov ešte viac klesá (ale menej ako pri mikrosférocytárnej G. a.). Po inkubácii erytrocytov je posilnená aj ich autohemolýza. Voľný plazmatický hemoglobín je často zvýšený, najmä v prítomnosti hemolyzínov v krvi a na vrchole hemolytických kríz. Pri významnej a dlhotrvajúcej hemoglobinémii klesá hladina plazmatického haptoglobínu a v moči sa môže objaviť hemoglobín a hemosiderín. Životnosť červených krviniek, vašich vlastných aj transfúznych od darcu, sa skracuje, často výrazne. Počet leukocytov je normálny alebo znížený počas chronických období, ale počas exacerbácií ochorenia možno pozorovať výraznú neutrofilnú leukocytózu s posunom doľava. Pre symptomatickú autoimunitnú G. a. Vzorec leukocytov je určený základným ochorením. Počet krvných doštičiek je normálny alebo znížený, niekedy prudko. Myelogram ukazuje výraznú erytronormoblastickú reakciu. Erytropoéza je makronormoblastická, často s prítomnosťou megaloblastov, čo súvisí so zvýšenou spotrebou endogénneho vitamínu B12 a kyseliny listovej. Závažná trombocytopénia môže viesť k rozvoju závažného krvácania (Fisher-Evansov syndróm), niekedy súčasne s leukopéniou (imunitná pancytopénia).

Komplikácie: aplastické krízy, trombózy vedúce k infarktom príslušných orgánov; Tvorba kameňov v žlčových cestách je zriedkavá.

Diagnóza bolo možné po zavedení Coombsovho diagnostického testu. Vychádza zo založenia nadobudnutých G. a. s intracelulárnou alebo zmiešanou lokalizáciou hemolýzy a je potvrdená pozitívnym priamym Coombsovým testom, intenzita rezu je rôzna, ale môže zodpovedať závažnosti hemolýzy. Niekedy je priamy test negatívny alebo sa stáva pozitívnym relatívne neskoro v priebehu choroby. Pozitívny nepriamy Coombsov test (detekcia voľných protilátok v plazme) nie je pre autoimunitné G. a. patognomický, býva spôsobený prítomnosťou izoprotilátok (po transfúziách, v tehotenstve).

Liečba: Zvyčajne sa predpisujú kortikosteroidné hormóny. Počiatočná dávka prednizolónu by mala byť najmenej 1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne perorálne; v závažných prípadoch a hlbokej anémii sa dávka zvyšuje na 2-3 dávky na 1 kg hmotnosti, polovica sa podáva parenterálne. So zlepšením sa dávka lieku postupne znižuje, ale dostatočne na to, aby sa zabezpečilo zvýšenie hemoglobínu. Po normalizácii krvného obrazu sa hormóny naďalej podávajú v malých dávkach (15-20 mg prednizolónu denne); v stave hematolu. remisie sa podávajú ďalšie 2-3 mesiace. a az potom postupne zrusit. Draselné soli a alkálie sú predpísané súčasne s hormónmi. Mechanizmus liečby pôsobenie hormónov pri autoimunitných G. a. nejasné Predpokladá sa inhibičný účinok na imunokompetentné bunky, ale rýchlosť terapeutického účinku (niekedy do 24-48 hodín) naznačuje priamy vplyv na proces deštrukcie krvi. Hormonálna terapia poskytuje klin, zotavenie u približne 75% pacientov. Priamy Coombsov test zostáva pozitívny niekoľko mesiacov a rokov. Negatívny efekt hormonálnej terapie možno vysvetliť buď nemožnosťou užívať dostatočné dávky hormónov v dôsledku rozvoja cukrovky, hypertenzie a pod., alebo rezistenciou na kortikosteroidy. V týchto prípadoch je indikovaná splenektómia; je účinný približne u polovice operovaných pacientov, ale nevylučuje neskoré relapsy hemolýzy. Pri zlyhaní liečby kortikosteroidmi sa používajú aj imunosupresíva (6-merkaptopurín, azatioprín, cyklofosfamid atď.). Existujú správy o úspešnom použití tymektómie u detí. Krvné transfúzie (zabalené červené krvinky) sú indikované len pri ťažkej, progresívnej anémii. Pri anemickej kóme sa naraz podá transfúziou až 750-1000 ml krvi (darca sa vyberie pomocou nepriameho Coombsovho testu).

Predpoveďčasto pochybné, aj keď nemožno vylúčiť možnosť dlhodobého pokojného priebehu a dokonca aj spontánneho uzdravenia. Pracovná schopnosť pacientov pred liečbou bola trvalo znížená. Medzi prognosticky nepriaznivé symptómy patrí prítomnosť ťažkej trombocytopénie, pozitívny nepriamy Coombsov test a hemolyzíny v sére. Bezprostrednými príčinami smrti môžu byť nekontrolovateľná hemolýza, trombocytopenické krvácanie a trombóza.

Hemolytická anémia spôsobená studenými autoprotilátkami

Existujú idiopatické a symptomatické formy. Symptomatická sa často vyvíja na pozadí určitých lymfoproliferatívnych procesov, infekčnej mononukleózy, mykoplazmovej (atypickej) pneumónie; možné v akomkoľvek veku. Idiopatická forma ochorenia je zriedkavá, častejšie u žien a starších ľudí.

Etiológia neznámy. Mechanizmus tvorby studených aglutinínov pod vplyvom infekčných patogénov nebol stanovený.

Patogenéza: studené autoprotilátky sa fixujú spolu s komplementom na červených krvinkách v malých cievach distálnych častí tela (pri ochladení na teplotu pod 32°).

Zjavná hemolýza nastáva, keď je titer protilátok 1:1000. Studené aglutiníny majú sérovú špecifickosť pre antigény I alebo i (druhý je bežnejší pri symptomatickej forme). Immunohim. výskumnými metódami sú identifikované ako imunoglobulíny M (IgM), menej často sa zisťuje kombinácia imunoglobulínov M a G (IgM + IgG), za hemolytickú aktivitu sú zodpovedné X-reťazce. K deštrukcii aglutinovaných erytrocytov dochádza tak v cievnom riečisku, ako aj v dôsledku erytrofagocytózy v slezine, pečeni a kostnej dreni (zmiešaná lokalizácia hemolýzy). Aglutináty v malých cievach zhoršujú krvný obeh v nich, čo spôsobuje kliniku Raynaudovho syndrómu (pozri Raynaudova choroba).

Klinický obraz: hlavný klin, prejavy ochorenia sú zvyčajne stredne exprimované G. a. a poruchy periférnej cirkulácie, ako je Raynaudov syndróm, ktoré sa vyskytujú počas ochladzovania. Pozoruje sa akrocyanóza a zriedkavo akrogangréna. Žltačka zvyčajne nie je intenzívna. Veľkosti pečene a sleziny sú normálne alebo mierne zväčšené. Priebeh ochorenia je zvyčajne chronický a neprogredujúci. Možné sú závažné hemoglobinurické krízy. Symptomatická forma sa vyskytuje akútne a končí spontánnym zotavením. Krvné testy odhalia miernu anémiu. Červené krvinky sú morfologicky mierne zmenené, niekedy slabá sférocytóza, erytrofagocytóza, po ochladení červené krvinky rýchlo aglutinujú; Po zahriatí vzorky krvi aglutináty červených krviniek zmiznú. Osmotická rezistencia erytrocytov je normálna alebo mierne znížená. Retikulocytóza je stredne závažná. Počet leukocytov a krvných doštičiek je normálny alebo znížený. ROE môže byť prudko zrýchlené. V plazme je zvýšený (po ochladení) nepriamy bilirubín a voľný hemoglobín; V moči možno zistiť hemoglobín a hemosiderín.

Komplikácie môže byť spôsobené zhoršeným prietokom krvi v malých cievach (napríklad rozvoj gangrény na rukách a nohách).

Diagnóza je založená na identifikácii G. a., Raynaudovho syndrómu a detekcii studených aglutinínov v dosť vysokom titri (1: 1 000 000). Priamy Coombsov test (na testovanie sa odoberá krv do nádoby vyhriatej na t° 37°) s celým antiglobulínovým sérom je vždy pozitívny, medzi monošpecifickými sérami je pozitívny len s anti-C.

Liečba: Kortikosteroidy a splenektómia sú neúčinné. Bol opísaný priaznivý účinok leukeranu. Pri hlbokej anémii sú indikované transfúzie červených krviniek vymytých z plazmy (na elimináciu komplementu).

Predpoveď pochybné o zotavení. Pracovná kapacita môže byť zachovaná.

Hemolytická anémia spôsobená bifázickými hemolyzínmi

Hemolytická anémia spôsobená bifázickými hemolyzínmi (paroxyzmálna studená hemoglobinúria) je zriedkavé ochorenie, ktoré predstavuje 4,6 % všetkých imunohemolytických anémií.

Etiológia. Choroba sa vyvíja počas akútnych vírusových infekcií, menej často počas. syfilis

Patogenéza. Paroxyzmálna studená hemoglobinúria nastáva vtedy, keď sú v krvi prítomné dvojfázové Donath-Landsteinerove hemolyzíny, ktoré sa pri ochladzovaní tela usadzujú na červených krvinkách a pri teplote 37°C prevádzajú hemolýzu. Bifázové hemolyzíny majú elektroforetickú pohyblivosť zodpovedajúcu gama frakcii; patria k imunoglobulínu G (IgG).

Klinický obraz charakterizované príznakmi ťažkého celkového stavu, dýchavičnosťou, horúčkou, bolesťami hlavy, svalov a kĺbov, ako aj príznakmi rýchlej intravaskulárnej hemolýzy (výskyt čierneho moču, žltačky, anémie). Často sa pozoruje nekontrolovateľné zvracanie žlče a riedka stolica. Slezina a pečeň sú stredne zväčšené a citlivé. Mierna forma paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie sa vyskytuje s horúčkou nízkeho stupňa a krátkodobou hemoglobinúriou. Krvné testy odhalia ťažkú ​​normochromickú anémiu, bazofilnú punkciu erytrocytov, polychromáziu erytrocytov, normoblastov, zvýšený počet retikulocytov, ako aj neutrofilnú leukocytózu s posunom doľava, niekedy až k promyelocytom a dokonca aj myeloblastom. Zisťuje sa hyperbilirubinémia (v dôsledku nekonjugovaného bilirubínu), zvýšenie hemoglobínu na 30-40 mg/100 ml. Krvné sérum má ružovú farbu, v stoji zhnedne v dôsledku tvorby methemoglobínu. Pri punkcii kostnej drene je obraz reaktívnej erytropoézy, erytrofagocytózy. Iné štúdie odhaľujú hemoglobinúriu (pozri), pleiochrómiu žlče, zvýšenú sekréciu stercobilínu vo výkaloch.

Komplikácie: zlyhanie obličiek, anúria.

Liečba: vykonať protišokové opatrenia (kardiovaskulárne lieky, morfín, adrenalín, kortín, kyslík), transfúziu jednoskupinovej krvi (250-500 ml), polyglucín (500-1000 ml), predpísať alkálie perorálne a intravenózne (5% čerstvo pripravený roztok hydrogénuhličitanu sodného kvapkať v celkovej dávke 500-1000 ml). Na rýchle vyčistenie plazmy od hemoglobínu sa podávajú osmotické diuretiká - 30% roztok čerstvo pripraveného sterilného lyofilizovaného prípravku močoviny v 10% roztoku glukózy v celkovej dávke 200-300 ml. Indikované sú glukokortikoidy.

Predpoveď určuje masívnosť hemolýzy, stav funkcie obličiek, včasnosť a účinnosť liečby. Ak je výsledok priaznivý, do 2-4 týždňov. Prichádza úplný klin, zotavenie. V prípadoch komplikovaných anúriou a zlyhaním obličiek je prognóza nepriaznivá. Vo fulminantnej forme je smrť v dôsledku šoku a akútnej anoxie možná počas prvých dvoch dní.

Imunohemolytická anémia vyvolaná liekmi

Imunohemolytická anémia vyvolaná liekmi sa vyskytuje vtedy, keď sa hemolytické reakcie vyvolané liekmi vyskytujú za účasti protilátok.

Etiológia a patogenéza. Autoprotilátky sa môžu objaviť pri užívaní niektorých liekov (penicilín, streptomycín, PAS, indometacín, pyramídón, fenacetín, chinín, chinidín atď.). Mechanizmus účasti medikamentov na vývoji G. a. môže byť iný. S haptenovým mechanizmom vývoja G. a. liek sa spája so zložkou povrchu červených krviniek a spôsobuje tvorbu protiliekových protilátok typu IgG, pri opätovnom podaní lieku sa protilátky fixujú na ním blokované červené krvinky. Toto je mechanizmus účinku penicilínu; v tomto prípade nemusí byť pozorovaná obvyklá alergická reakcia na penicilín. Pri tvorbe imunitných komplexov sa liek viaže na nosný proteín a stimuluje tvorbu protilátok typu IgM. Komplex liek-protilátka poškodzuje membránu červených krviniek, podporuje fixáciu komplementu na nich, čo spôsobuje hemolýzu. Toto je mechanizmus účinku chinínu a chinidínu. Ale liek môže indukovať tvorbu skutočných autoprotilátok, ako sú autoimunitné G. a. Toto je mechanizmus účinku alfa-metyldopy (dopegitu). Kauzálnym faktorom môže byť aj mebedrol (mefenamín), chlórdiazepooxid (Elenium). Po vysadení lieku všetky protilátky rýchlo zmiznú.

Klinický obraz určená závažnosťou a lokalizáciou hemolýzy. Prevládajúce formy sú mierne a stredne závažné. Ochorenie je akútne, so zmiešanou lokalizáciou hemolýzy. V sére sa nachádzajú protilátky, ktoré aglutinujú červené krvinky pacienta a zdravých jedincov (v prítomnosti tohto lieku).

Diagnóza vychádza z anamnestických údajov, pozitívny priamy Coombsov test s monošpecifickými sérami.

Liečba ide najmä o zrušenie lieku, ktorý spôsobil G. a. Kortikosteroidy sú účinné len pri hypertenzii spôsobenej alfa-metyldopou, ale musia sa používať opatrne kvôli riziku zvýšenia krvného tlaku. Pri ťažkej anémii sú indikované krvné transfúzie.

Izoimunitné hemolytické anémie sa môže vyvinúť u novorodencov s inkompatibilitou systémov ABO a Rh plodu a matky (pozri hemolytická choroba novorodencov), ako aj komplikáciou krvných transfúzií, tiež nezlučiteľných s ABO, Rh systémami a jeho zriedkavými varietami. Ide o posttransfúzne hemolytické anémie (pozri Krvná transfúzia). S izoimunitným G. a. Protilátky sa detegujú v sére pri vykonávaní nepriameho Coombsovho testu.

Získané membranopatie

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (syn.: Strübing-Marchiafava choroba, Marchiafava-Miceli choroba) sa považuje za získanú erytrocytopatiu (rodinné dedičné formy ochorenia neboli identifikované); sa vyskytuje v dôsledku somatickej mutácie vedúcej k objaveniu sa abnormálnej populácie červených krviniek. Monoklonálny pôvod tejto populácie erytrocytov bol dokázaný. Hemolýza erytrocytov je spôsobená iba komplementom, ale je vyvolaná rôznymi faktormi vrátane fyziológie (stav spánku, u žien menštruácia); objavenie sa hemoglobinúrie je spojené s posunmi acidobázickej rovnováhy smerom k acidóze pri vyššie uvedených stavoch. Provokačnými činidlami môžu byť aj interkurentné infekcie, stavy hyperkoagulácie krvi, lieky a transfúzie celej (najmä čerstvej) krvi a plazmy. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže začať obrazom hypoplastického stavu hematopoézy; v niektorých prípadoch sa charakteristický obraz choroby vyvíja 10-12 alebo viac rokov po objavení hypoplázie krvotvorby, niekedy po splenektómii.

Klinický obraz. Ochorenie má dlhý priebeh. Na pozadí hemoglobinémie a hemosiderinúrie sa vyskytujú paroxyzmy hemoglobinúrie, často v noci.

Krvný test odhalí závažnú hypochrómnu anémiu, mierny pokles počtu granulocytov a krvných doštičiek. V dôsledku dlhotrvajúcej hemosiderinúrie („diabetes železa“) sú zásoby železa v tele vyčerpané a vzniká hyposiderémia. Zaznamenávajú sa príznaky hemolytickej žltačky: hyperbilirubinémia (v dôsledku nekonjugovanej frakcie), urobilinúria, pleiochrómia žlče, retikulocytóza. Pečeň a slezina často nie sú zväčšené. Kostná dreň je hyperplastická v dôsledku prvkov erytropoézy.

Komplikácie. V období hemoglobinurických kríz je ochorenie často komplikované hyperkoagulačným syndrómom s následnou cievnou trombózou v portálnom systéme, brušných, cerebrálnych, koronárnych cievach, u žien navyše v panvových cievach, čo je sprevádzané. bolesť v oblasti trombózy. Tendencia k trombóze ciev je spojená so vstupom tromboplastických látok z rozpadnutých červených krviniek do krvi. Trombóza je niekedy komplikovaná infarktmi v rôznych orgánoch; najmä trombóza v systéme portálnej žily vedie k infarktom sleziny s rozvojom tromboflebickej splenomegálie a portálnej hypertenzie. V ojedinelých prípadoch dochádza k prechodu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie do hyperplastického, myeloproliferatívneho syndrómu – erytromyelózy alebo akútnej myeloblastickej leukémie.

Diagnóza sa robí pomocou špecifických laboratórnych testov (kyselinové a sacharózové testy), ako aj na základe klinového obrazu kontinuálnej intravaskulárnej hemolýzy, často sprevádzanej paroxyzmami nočnej hemoglobinúrie. Kyslý test alebo Hamov test je založený na stanovení citlivosti erytrocytov na komplement čerstvého ľudského séra, okysleného pridaním 0,2 % roztoku kyseliny chlorovodíkovej na pH 6,5. Test sa považuje za pozitívny, ak je hemolyzovaných viac ako 5 % (niekedy až 50 – 80 %) červených krviniek. Sacharózový test alebo Hartmann-Jenkinsov test je založený na skutočnosti, že erytrocyty pacientov sú lyzované v slabom roztoku sacharózy v prítomnosti komplementu. Vzorka sa považuje za pozitívnu, ak sa rozloží viac ako 4 % testovaných červených krviniek.

Liečba Ide o udržiavanie červeného krvného obrazu na optimálnej úrovni systematickými transfúziami erytrocytov premytých 3-5 krát (fiziol, roztok) alebo erytrocytov starých 7-10 dní (obdobie inaktivácie komplementu). Transfúzia čerstvej plnej krvi a plazmy je kontraindikovaná, pretože zvyšuje hemolýzu. Pri hyposiderémii sú doplnky železa indikované v malých, individuálne tolerovateľných dávkach, v kombinácii s anabolickými hormónmi (Nerobol, Retabolil). Pri trombotických komplikáciách je predpísaný heparín, niekedy v kombinácii s fibrinolyzínom. Glukokortikoidy (prednizolón) sú v pokročilom štádiu ochorenia kontraindikované. V hypoplastickej fáze ochorenia je indikovaný celý arzenál liekov používaných na hypoplastickú anémiu – glukokortikoidy, androgény, krvné transfúzie, prípustná je transfúzia neumytých čerstvých červených krviniek. Pri pretrvávajúcom trombocytopenickom krvácaní je indikovaná splenektómia.

Predpoveď vážne. Smrť môže nastať v počiatočnom štádiu v dôsledku anemickej kómy na pozadí trombocytopenického krvácania, v pokročilom hemolytickom štádiu - v dôsledku vaskulárnych trombotických alebo septických komplikácií, v zriedkavých prípadoch akútnej leukémie.

Hemolytická anémia spurocytov

Hemolytickú anémiu spurocytov opísal J. A. Smith a kol. (1964) u pacientov s ťažkými formami cirhózy pečene.

Etiológia neznáma.

Patogenéza ochorenia je spojená s nadbytkom cholesterolu a nedostatkom fosfolipidov v membráne erytrocytov.

Klinický obraz, liečba a prognóza ako pri mikrosférocytárnej G. a.

Diagnóza je založená na detekcii červených krviniek s početnými malými procesmi v krvi.

Hemolytická anémia spôsobená mechanickým poškodením červených krviniek

Pochodová paroxyzmálna hemoglobinúria

Pochodovú paroxyzmálnu hemoglobinúriu prvýkrát opísal Fleischer (I. Fleischer, 1881), ktorý ju pozoroval u zdravého vojaka, ktorý absolvoval dlhú pešiu túru.

Etiológia a patogenéza. Hemolýza erytrocytov sa vyvíja u fyzicky silných mladých ľudí v dôsledku zvýšenej záťaže svalov dolných končatín pri dlhej chôdzi, pochodoch, behu, lyžovaní, ako aj svalov paží pri technikách karate. Podľa Davidsona (R. J. L. Davidson, 1964) sa pochodová hemoglobinúria objavuje pri behu po tvrdom povrchu (po behu na mäkkom povrchu alebo nosení topánok s elastickými vložkami sa hemoglobinúria u tých istých jedincov nevyvinie). Predisponujúcim faktorom je hypohaptoglobinémia. Mechanická hemolýza sa vyvíja lokálne v cievach častí tela, ktoré sú vystavené dlhodobému stretu s tvrdým povrchom (nohy, ruky).

Klinický obraz charakterizovaný miernym priebehom ochorenia, absenciou horúčky a je spôsobený intenzitou intravaskulárnej hemolýzy. Možné sú závažné hemoglobinurické krízy, stredná hemoglobinémia a hemoglobinúria a pokles sérového haptoglobínu sú bežnejšie. Počiatočný stav pacientov je normálny. Morphol, nie sú zaznamenané žiadne anomálie erytrocytov.

Odlišná diagnóza s inou hemoglobinúriou je založená na údajoch o anamnéze (spojenie choroby s mechanickým faktorom, a nie s chladením alebo užívaním liekov) a výsledkami erytrocytových testov (sacharóza a kyselina). Odlišuje sa od marcovej myoglobinúrie (pozri) absenciou bolesti svalov a detekciou hemoglobínu v moči.

Liečba zvyčajne sa nevyžaduje.

Prevencia je zmeniť fyzické podmienky. záťaže: niekedy stačí prezuť topánky za elastickejšie a zmeniť techniku ​​behu na úplné odstránenie hemolýzy červených krviniek.

Predpoveď priaznivý.

Moshkovichova choroba

Moshkovichova choroba (syn. mikroangiopatická G. a.) je skupinový pojem označujúci G. a. pri niektorých patoloch, stavoch spôsobených poškodením malých ciev (arteriol) v kombinácii s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou (pozri Moshkovichova choroba).

Hemolytická anémia, ktorá sa vyskytuje pri výmene srdcovej chlopne

Pri výmene srdcových chlopní je možné vyvinúť G. a., čo je spôsobené mechanickou traumou a prasknutím membrány (fragmentáciou) pôvodne plných erytrocytov pacienta. Častejšie sa vyvíja s nedostatočnosťou umelých ľavých srdcových chlopní v dôsledku núteného prechodu krvi počas systoly komôr cez medzery medzi protézou a chlopňovým krúžkom.

Klinický obraz sa prejavuje intenzitou intravaskulárnej hemolýzy, ktorá je výraznejšia, keď je pacient aktívny, ako keď je na prísnom pokoji na lôžku. Krvné testy odhalia anémiu, niekedy hypochrómiu erytrocytov, retikulocytózu, hemoglobinémiu a pokles alebo absenciu haptoglobínu v plazme. Charakteristická je prítomnosť morfolu. známky fragmentácie erytrocytov (schistocyty, trojuholníkové a prilbovité erytrocyty). Boli opísané prípady s pozitívnym priamym Coombsovým testom. V moči sa zisťuje hemoglobín a hemosiderín.

Diagnóza na základe anamnézy, krvných testov (príznaky intravaskulárnej hemolýzy a fragmentácie erytrocytov) a moču (prítomnosť hemoglobínu a hemosiderínu).

Liečba. Pri ťažkej perzistujúcej anémii je indikovaná operácia s rekonštrukciou protézy. V miernych prípadoch sa obmedzujú na opakované krvné transfúzie a predpisovanie doplnkov železa. Kortikosteroidy nie sú účinné.

Toxická hemolytická anémia

Etiológia. Hemolýzu červených krviniek môžu spôsobiť mnohé chemické látky. a bakteriálnej povahy. Z chem. látok, hemolýzu najčastejšie spôsobuje vodík arzénu (interakciou zlúčenín arzénu so sulfhydrylovými skupinami), olovo, soli medi (v dôsledku inhibície pyruvátkinázy a iných erytrocytových enzýmov), chlorečnany draselné a sodné, zriedkavejšie rezorcinol, nitrobenzén, anilín. Boli opísané prípady G. a. pri hyperbarickom okysličovaní, po uhryznutí včelami a pavúkmi.

Patogenéza. Mechanizmus hemolýzy môže byť odlišný. Hemolýza môže nastať v dôsledku prudkého oxidačného účinku (ako pri enzymopenickej anémii), prekonania normálnych ochranných mechanizmov erytrocytov, v dôsledku narušenia syntézy porfyrínov, objavenia sa autoimunitných faktorov atď. Deštrukcia erytrocytov najčastejšie prebieha intravaskulárne. Toxické G. a. sa môže vyvinúť pri infekčných ochoreniach. Mechanizmus hemolýzy u niektorých z nich je známy. Tak Bartonella bacilliformis - plazmódia malárie preniká do červených krviniek, ktoré sú následne eliminované slezinou. Clostridium welchii produkuje alfa-toxín – lecitinázu, ktorá interaguje s lipidmi membrány erytrocytov za vzniku hemolyticky aktívneho lyzolecitínu. Pri leishmanióze je hemolýza spojená so splenomegáliou. Možné sú aj iné mechanizmy hemolýzy – adsorpcia bakteriálnych polysacharidov na erytrocytoch s následnou tvorbou autoprotilátok, deštrukcia povrchovej vrstvy erytrocytovej membrány baktériami s expozíciou T-antigénu a polyaglutinabilita erytrocytov.

Klinický obraz a komplikácie. Po prúde toxické G. a. môže byť akútna a chronická. Pri akútnej toxickej G. a. Dochádza k intravaskulárnej hemolýze, ktorá sa prejavuje hemoglobinémiou, hemoglobinúriou a v závažných prípadoch môže byť sprevádzaná príznakmi kolapsu a anúrie. Pri chronických, toxických G. a. prevažuje intracelulárna hemolýza, ktorá vedie k hepato- a splenomegálii, čo je obzvlášť výrazné pri malárii a viscerálnej leishmanióze.

Liečba spočíva v zastavení kontaktu s toxickým činidlom a použití vhodných antidot a v prípade infekčných ochorení sprevádzaných G. a., v terapii hlavného procesu. Pri ťažkej anémii sú indikované náhradné transfúzie. Pri anúrii by sa mala diuréza udržiavať zavedením tekutiny do tela, najmä alkalických roztokov. Množstvo podávanej tekutiny by nemalo prekročiť dennú diurézu.

Predpoveď. Pri akútnom priebehu toxického G.a. Možná smrť; Pri včasnej identifikácii a odstránení príčiny hemolýzy sa pozoruje úplné zotavenie. Pri chronickom priebehu toxických G. a. prognóza závisí aj od včasnej identifikácie príčiny ochorenia a jej odstránenia. Hemolýza, ktorá sprevádza niektoré infekčné ochorenia, pri liečbe infekcie ustúpi.

Súhrnné údaje o diferenciálnej diagnostickej charakteristike G. a. sú uvedené v tabuľke.

PATOLOGICKÁ ANATÓMIA

S G. a. v dôsledku zvýšenej deštrukcie červených krviniek sa pozoruje anémia, žltačka (pozri), hyperplázia kostnej drene (pozri), zväčšená slezina (pozri) a pečeň (pozri), hemosideróza (pozri) orgánov a tkanív, mnohopočetné krvácanie a vaskulárna trombóza , ložiská extramedulárnej hematopoézy (pozri). Tieto zmeny sú vyjadrené v rôznej miere v závislosti od formy G. a. Pre všetky formy G. a. odhaliť tukovú degeneráciu myokardu, pečene, často nekrobiózu a nekrózu pečeňových buniek v centrálnych častiach lalokov, sú možné cirhotické zmeny. V malých cievach a kapilárach sa zisťuje nahromadenie agregovaných, niekedy hemolyzovaných červených krviniek.

Často sa pozorujú krvácania do orgánov a tkanív, čerstvé a staré krvné zrazeniny v cievach portálneho systému, pľúc, mozgu atď.

S dedičným G. a. Pitva odhalí celkovú žltačku, niekedy deformáciu lebečných kostí a často trofické vredy na nohách. Kostná dreň plochých a tubulárnych kostí je šťavnatá, červená, často s hrdzavým odtieňom.

Ryža. 2. Slezina s dedičnou mikrosférocytárnou hemolytickou anémiou. Prekrvenie, zmenšenie folikulov (označené šípkami).

Ryža. 3. Kostná dreň plochých kostí pri dedičnej hemolytickej anémii. Ťažká hyperplázia jadrových foriem červenej série; X 600.

Ryža. 4. Oblasť extramedulárnej hematopoézy v priľahlom tukovom tkanive nadobličiek pri dedičnej hemolytickej anémii, šípky označujú nezmenené tkanivo nadobličiek; X 200.

Ryža. 5. Slezina pri autoimunitnej hemolytickej anémii. Ohnisková akumulácia retikulárnych buniek (označená šípkami) v červenej pulpe, polia hemolyzovaných erytrocytov sleziny; X 600.

Slezina je výrazne zväčšená (až 3,5 kg), puzdro je zhrubnuté, vláknité zrasty s okolitými tkanivami, povrch rezu je hnedočervený, časté infarkty, ložiskové výrastky väziva s ukladaním produktov rozpadu hemoglobínu (tzv. -takzvané skleropigmentové uzliny). Môže sa vyskytnúť zväčšenie pečene, lymfatických uzlín, príznaky extramedulárnej krvotvorby v orgánoch a tkanivách vo forme tmavočervených uzlín (farba. Obr. 4). V tkanive pozdĺž hrudnej chrbtice sú opísané masívne mimodreňové zrasty krvotvorného tkaniva, ktoré sú zvonka podobné nádorovým útvarom. Žlčník a kanály obsahujú hustú tmavú žlč, často pigmentové kamene. Keď gistol, štúdium kostnej drene odhalí jej plejádu, medzi bunkami prevládajú červené bunky - erytroblasty a normoblasty, počet myelocytov je často zvýšený (tsvetn. Obr. 3). Existuje resorpcia kostného tkaniva s ohniskovou deštrukciou kortikálnej kostnej vrstvy. V slezine, pečeni, kostnej dreni, lymfatických uzlinách sa neustále pozoruje erytrofágia, ale menej výrazná ako pri získanom autoimunitnom G. a. V orgánoch a tkanivách sa zisťujú javy hemosiderózy, často súčasne s produktmi rozpadu hemoglobínu bez obsahu železa. Gistol, obrázok s mikrosférocytickou G. a.: folikuly sleziny sú zmenšené, červená dužina je prudko prekrvená (farba obr. 2), venózne dutiny v oblastiach prekrvenia vyzerajú ako úzke štrbiny. Existuje veľa hemolyzovaných a rozpadajúcich sa červených krviniek. Endotel dutín je vždy prudko hyperplastický. V červenej pulpe sú nahromadené nezrelé červené krvinky, segmentované leukocyty a lymfocyty. Sklerotické zmeny sa prejavujú v rôznej miere.

Pri autoimunitnom G. a. slezina je zvyčajne zväčšená, ale menej ako pri dedičnej G. a.: jej hmotnosť zriedka presahuje 1 kg. Mikroskopické vyšetrenie odhaľuje zmenšenie folikulov, nadbytok pulpy, hyperpláziu sínusového endotelu, známky hemolýzy erytrocytov a výraznú erytrofágiu. Charakteristickým znakom autoimunitných G. a. je prítomnosť v slezine významnej fokálnej (tsvetn. Obr. 5) alebo difúznej hyperplázie retikulárnych buniek s výskytom obrovských foriem [Rappaport, Crosby (H. Rappaport, W. H. Crosby), 1957; L. A. Danilová, 1960; Dacey (J. V. Dacie), 1962; Pirofsky (B. Pirofsky), 1969]. Tieto bunky vykazujú vysokú enzymatickú aktivitu, ich výrazná proliferácia zodpovedá intenzite imunologického procesu u pacientov. Často sa pozoruje hemosideróza orgánov. V lúmenoch obličkových tubulov sú niekedy viditeľné červené krvinky a odliatky hemoglobínu. Hyperplázia normo- a erytroblastov sa nachádza v kostnej dreni; Často dochádza k dystrofickým zmenám v bunkách a môžu sa vyvinúť oblasti hypoplázie. V kostnej dreni boli opísané obmedzené formácie zrelých lymfocytov [Andre, Duhamel (R. Andre, G. Duhamel), atď., 1968]. Pri symptomatickej forme autoimunitného G. a., vyvíjajúceho sa pri leukémii, sa tiež nachádza vyššie opísaný morfol a známky zvýšenej deštrukcie krvi (A.K. Ageev, 1964).

Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii sa pri pitve zaznamenajú príznaky anémie, často žltačka, viacnásobné krvácanie v malých bodoch na koži, seróznych a sliznicových membránach. Charakterizované zvýšením veľkosti a hmotnosti obličiek, expanziou kôry, ktorá má hnedo-červenú farbu. Rozšírená trombóza sa často nachádza v systéme portálnej žily, v mozgu a jeho membránach. V dôsledku toho sa v niektorých prípadoch zistia ložiská zmäkčenia mozgovej látky, infarkty v rôznych orgánoch a nekróza steny tenkého čreva. Na rozdiel od G. a. pri prevažne intracelulárnej hemolýze nedochádza k výraznému zväčšeniu sleziny. Ten je zaznamenaný iba s rozvojom komplikácií (trombóza slezinnej žily a jej intraorgánových vetiev, infarkty). Pečeň je mierne zväčšená. Kostná dreň plochých a tubulárnych kostí je šťavnatá, tmavočervenej farby a môže obsahovať suché svetloružové alebo žltkasté oblasti. Pri gistole výskum v obličkách neustále odhaľuje masívne usadeniny hemosiderínu v epiteli tubulov, častejšie v ich proximálnych častiach. V lúmenoch tubulov sa môže nahromadiť voľný hemoglobín a hemolyzované červené krvinky. Popisujú sa dystrofické zmeny v epiteli a fibróza strómy obličiek. Ukladanie hemosiderínu v iných vnútorných orgánoch sa pozoruje iba vtedy, keď sa pacientom predpisuje veľké množstvo krvných transfúzií. V pečeni je tuková degenerácia, často nekróza v centrálnych častiach lalokov, najmä s trombózou intrahepatálnych žíl. V kostnej dreni spolu s hyperpláziou červených jadrových buniek možno nájsť oblasti devastácie rôznej veľkosti, reprezentované edematóznou strómou a tukovými bunkami. Charakterizované prítomnosťou hemoragických polí, expanziou lúmenu dutín, akumuláciou hemolyzovaných erytrocytov v nich a erytrofágiou. Môže dôjsť k zvýšeniu počtu plazmatických buniek a žírnych buniek. Počet granulocytov v kostnej dreni je znížený. Medzi megakaryocytmi sa často pozorujú degeneratívne formy. Morfol a zmeny sprevádzajúce poruchy krvného obehu sa nachádzajú aj v iných orgánoch a tkanivách. V žilách rôznych veľkostí sa spolu s čerstvými krvnými zrazeninami nachádzajú aj organizované s vaskularizačnými javmi.

Tabuľka. Diferenciálne diagnostické charakteristiky hemolytických anémie

Diferenciálne diagnostické charakteristiky hemolytickej anémie (klasifikácia a sekvencia podľa Yu. I. Lorie)

Formy hemolytickej anémie	Hlavný mechanizmus rozvoja hemolýzy	Klinický obraz	Komplikácie	Laboratórne údaje
DEDIČNÁ (KONGENÁLNA) HEMOLYTICKÁ ANÉMIA
Membranopatia červených krviniek
Mikrosférocytová hemolytická anémia	Neprítomnosť fosfolipidov a cholesterolu v membráne erytrocytov. Životnosť červených krviniek sa skracuje.			Stredná anémia. Mikrosférocytóza erytrocytov, ich osmotická rezistencia je prudko znížená. Priamy Coombsov test je negatívny, hemosiderín v moči chýba. Obsah voľného hemoglobínu v plazme je normálny	Splenektómia
Ovalocytárna hemolytická anémia	Patológia membrány erytrocytov neznámej povahy. Červené krvinky sú hemolyzované v slezine	Žltačka, pečeň je neustále zväčšená, slezina je zväčšená len zriedka	Hemolytické a aplastické krízy; pigmentované žlčové kamene	Ovalocytóza väčšiny červených krviniek. Ostatné laboratórne nálezy sú rovnaké ako pri akantocytárnej hemolytickej anémii	Splenektómia
Akantocytická hemolytická anémia	Membrána erytrocytov má zvýšený obsah sfingomyelínu a znížený obsah fosfatidylcholínu. Neprítomnosť betalipoproteínov v plazme. Červené krvinky sú hemolyzované v cievach, pečeni, slezine	Žltačka, slezina je neustále zväčšená, pečeň je zväčšená len zriedka	Retinitis pigmentosa, ataxická neuropatia, steatorea	Akantocytóza erytrocytov: erytrocytový disk má 5-10 dlhých úzkych výbežkov. Osmotická rezistencia erytrocytov nie je narušená; obsah voľného hemoglobínu v plazme je normálny, hemosiderín v moči chýba, priamy Coombsov test negatívny	Nevyvinuté
Enzymopenický (enzymopenický)
Hemolytická anémia spojená s nedostatkom enzýmov pentózofosfátového cyklu	Nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, 6-fosfátglukonátdehydrogenázy.		Hemolytické a aplastické krízy; pigmentované žlčové kamene		Detoxikačné prostriedky, krvné transfúzie.
Hemolytická anémia spojená s nedostatkom glykolytických enzýmov	Nedostatok pyruvátkinázy, triózafosfátizomerázy, 2,3-difosfoglycerátmutázy atď. Červené krvinky sú hemolyzované v slezine	Žltačka sa prejavuje v čase hemolytickej krízy. Anémia je výraznejšia v akútnej forme ako v chronickej. Slezina a pečeň sú niekedy zväčšené	Hemolytické a aplastické krízy; pigmentované žlčové kamene	Niekedy sa zistí makrocytóza; osmotická rezistencia erytrocytov je znížená, počas kríz sa zvyšuje obsah voľného hemoglobínu v plazme, hemosiderín sa môže objaviť v moči
Hemolytická anémia spojená s nedostatkom enzýmov glutatiónového cyklu	Nedostatok syntetázy, reduktázy, peroxidázy. Životnosť červených krviniek sa skracuje. Červené krvinky sú hemolyzované v slezine	Žltačka sa prejavuje v čase hemolytickej krízy. Anémia je výraznejšia v akútnej forme ako v chronickej. Slezina a pečeň sú niekedy zväčšené	Hemolytické a aplastické krízy; pigmentované žlčové kamene	Niekedy sa zistí makrocytóza; osmotická rezistencia erytrocytov je znížená, počas kríz sa zvyšuje obsah voľného hemoglobínu v plazme, hemosiderín sa môže objaviť v moči	Detoxikačné prostriedky, transfúzia krvi, splenektómia pre chronickú, forma.
Hemolytická anémia spojená s nedostatkom enzýmov podieľajúcich sa na použití ATP	Nedostatok adenozíntrifosfatázy, adenylátkinázy, ribofosfát-pyrofosfátkinázy. Životnosť červených krviniek sa skracuje. Červené krvinky sú hemolyzované v slezine	Žltačka sa prejavuje v čase hemolytickej krízy. Anémia je výraznejšia v akútnej forme ako v chronickej. Slezina a pečeň sú niekedy zväčšené	Hemolytické a aplastické krízy; pigmentované žlčové kamene	Niekedy sa zistí makrocytóza; osmotická rezistencia erytrocytov je znížená, počas kríz sa zvyšuje obsah voľného hemoglobínu v plazme, hemosiderín sa môže objaviť v moči
Hemolytická anémia spojená s nedostatkom enzýmov zapojených do syntézy porfyrínov	Nedostatok enzýmov zapojených do syntézy porfyrínov. Životnosť červených krviniek sa skracuje. Červené krvinky sú hemolyzované v slezine	Žltačka sa prejavuje v čase hemolytickej krízy. Anémia je výraznejšia pri chronických stavoch. Slezina a pečeň sú niekedy zväčšené	Hemolytické a aplastické krízy; pigmentované žlčové kamene	Niekedy sa zistí makrocytóza; osmotická rezistencia erytrocytov je znížená, počas kríz sa zvyšuje obsah voľného hemoglobínu v plazme, hemosiderín sa môže objaviť v moči	Detoxikačné prostriedky, transfúzia krvi, splenektómia.
Hemoglobinopatie
Kvalitatívne hemoglobinopatie	Porušenie štruktúry globínových reťazcov s porušením sekvencie aminokyselín a tvorbou abnormálnych hemoglobínov. Červené krvinky sú hemolyzované v slezine a pečeni	Pretrvávajúca žltačka, variabilné zväčšenie pečene a sleziny	Trombotické krízy; osteomyelitídu; hron, vredy na nohách; orgánová hemosideróza	Kosáčikovité erytrocyty v prítomnosti hemoglobínu S, s inými hemoglobinózami erytrocyty bez rysov; osmotická rezistencia erytrocytov je znížená. Priamy Coombsov test je negatívny; v moči nie je hemosiderín, obsah voľného hemoglobínu v plazme je normálny	Krvná transfúzia, podávanie deferoxamínu pri hemosideróze, antikoagulačná liečba na rozvoj trombózy.
talasémia	Porucha syntézy 0-reťazcov globínu s tvorbou hemoglobínu F alebo A2 alebo alfa reťazcov s tvorbou hemoglobínu H alebo Bart. Červené krvinky sú hemolyzované v pečeni a slezine	Rôzne stupne konštantnej žltačky, slezina je zväčšená a niekedy aj pečeň; v ťažkých formách deformácia kostí	Hemosideróza orgánov, možný rozvoj trombózy	Anémia rôzneho stupňa, terčovité červené krvinky, znížená osmotická rezistencia červených krviniek, zvýšený hemoglobín F, A2, H alebo Bart. Priamy Coombse test je negatívny	Krvná transfúzia, pri hemosideróze - podanie deferoxamínu.
ZÍSKANÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA
Imunohemolytická anémia
Autoimunitné hemolytické anémie
Hemolytická anémia spôsobená teplými protilátkami	Zvýšená fagocytóza červených krviniek hlavne v slezine	Konštantná bledosť a žltačka, slezina je neustále zväčšená, pečeň je zväčšená u 1/3 pacientov	Tvorba žlčových kameňov; trombóza	Prudká anizocytóza erytrocytov, zníženie ich osmotickej rezistencie, priamy Coombsov test pozitívny	Prednizón v dávke najmenej 1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne; splenektómia
Hemolytická anémia spôsobená protilátkami proti chladu	Aglutinácia a zrýchlená smrť červených krviniek.	Stredná bledosť a žltačka, zväčšenie pečene a sleziny nie je konštantné	Zhoršený prietok krvi v malých cievach	Niekedy sa vyskytuje mierna sférocytóza, osmotická rezistencia erytrocytov je normálna, po ochladení sa objaví hemosiderín v moči a zvýšený obsah voľného hemoglobínu v plazme	Imunosupresíva (leukeran)
Hemolytická anémia spôsobená bifázickými hemolyzínmi (paroxyzmálna studená hemoglobinúria)	Prítomnosť dvojfázových Donath-Landsteinerových hemolyzínov v krvi. Červené krvinky sú hemolyzované v cievnom riečisku	Celkový stav je vážny, príznaky dýchavičnosti a horúčky. Výskyt žltačky, anémie, hemoglobinúrie. Slezina a pečeň sú mierne zväčšené, trochu bolestivé	Zlyhanie obličiek, anúria	Závažná normochromická anémia, bazofilná punkcia červených krviniek, retikulocytóza, neutrofília, hyperbilirubinémia, zvýšený voľný hemoglobín v plazme	Protišokové opatrenia, transfúzia krvi, podávanie polyglucínu, diuretík
Imunohemolytické anémie vyvolané liekmi	Tvorba protilátok proti komplexu liek-erytrocyt; niekedy indukcia antierytrocytových protilátok. Červené krvinky sú hemolyzované v cievnom riečisku a slezine	Bledosť a žltačka rôznej intenzity, pečeň a slezina nie sú zväčšené	Hemolytická	Morfológia erytrocytov je nevýrazná, ich osmotická rezistencia je normálna, v čase krízy a po nej výskyt hemosiderínu v moči a zvýšenie obsahu voľného hemoglobínu v plazme	Naliehavé stiahnutie lieku, ktorý spôsobil hemolýzu; pri ťažkej anémii - transfúzia krvi
Izoimunitné hemolytické anémie
Hemolytická choroba novorodenca	Izoimunizácia matky fetálnymi erytrocytovými antigénmi podľa systémov Rh, ABO atď. Červené krvinky sa hemolyzujú hlavne v pečeni a slezine, čiastočne v cievnom riečisku	Pretrvávajúca žltačka, pečeň a slezina sú zriedkavo zväčšené	Bilirubín encefalopatia; opuch	Často sa zistí autoaglutinácia erytrocytov, osmotická rezistencia erytrocytov je normálna, priamy Coombsov test negatívny, nepriamy test pozitívny	Výmena krvných transfúzií.
Posttransfúzna hemolytická anémia	Izoimunizácia príjemcu erytrocytovými antigénmi darcu (alebo plodu) s deštrukciou transfúznych erytrocytov, menej často deštrukciou erytrocytov prirodzenými protilátkami (nebezpečný univerzálny darca).	V čase hemolýzy, výraznej bledosti a žltačky, pečeň a slezina nie sú zväčšené	Hemoglobinurická nefróza; akútne zlyhanie obličiek	Morfológia krvi bez akýchkoľvek zvláštností, osmotická rezistencia erytrocytov je normálna; nepriamy Coombsov test pozitívny, priamy test negatívny, v čase krízy výskyt hemosiderínu v moči a zvýšenie obsahu voľného hemoglobínu v plazme	Výmena krvných transfúzií, liečba akútneho zlyhania obličiek.
Získané membranopatie
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria	V membráne erytrocytov je nedostatok nenasýtených mastných kyselín, čo zvyšuje citlivosť erytrocytov na komplement, čo prispieva k ich deštrukcii. Červené krvinky sú hemolyzované v cievnom riečisku	Ťažká bledosť a stredná žltačka, pečeň a slezina zvyčajne nie sú zväčšené. Keď sa objaví trombóza, bolesť rôznych lokalizácií	Hemolytické a aplastické krízy, vaskulárna trombóza	Ťažká anémia, znížený počet leukocytov a krvných doštičiek; osmotická rezistencia erytrocytov je znížená. Obsah hemoglobínu v plazme sa neustále zvyšuje, hemosiderín sa zisťuje v moči; Testy na šunku a sacharózu sú pozitívne, priamy Coombsov test je negatívny, nepriamy môže byť pozitívny	Transfúzia premytých červených krviniek; podávanie anabolických hormónov, s rozvojom trombózy – antikoagulačná liečba. Ak je to indikované, splenektómia
Hemolytická anémia spurocytov	V membráne erytrocytov je zvýšený cholesterol-fosfolipidový index; obsah kyseliny litocholovej v plazme je zvýšený; schopnosť červených krviniek filtrovať sa znižuje. Červené krvinky sú hemolyzované v slezine	Žltačka, pečeň je zriedkavo zväčšená, slezina je neustále zväčšená	Hemolytické a aplastické krízy; pigmentované žlčové kamene	Na povrchu červených krviniek sú početné malé výbežky podobné chrbtici. Ostatné laboratórne nálezy sú rovnaké ako pri akantocytárnej hemolytickej anémii	Splenektómia
Hemolytická anémia spojená s mechanickým poškodením červených krviniek
Pochodová hemoglobinúria	Dôvody spôsobujúce zvýšenú deštrukciu červených krviniek neboli identifikované. Nebolo zistené žiadne poškodenie membrány erytrocytov. Možno je patológia spôsobená nezvyčajným usporiadaním ciev nôh. Červené krvinky sú hemolyzované v cievnom riečisku	Vzhľad čierneho moču, bolesť a nepohodlie v dolnej časti chrbta, slabosť v nohách po chôdzi alebo behu. Niekedy mierna žltačka a bledosť. Pečeň a slezina nie sú zväčšené	Hemolytická	Morfológia krvi sa nemení, anémia je zriedkavá; osmotická rezistencia erytrocytov je normálna; po chôdzi je zvýšený obsah voľného hemoglobínu v plazme, v moči sa objavuje hemosiderín; priame a nepriame Coombsove testy sú negatívne	Liečba sa zvyčajne nevyžaduje. Dôležitú úlohu zohrávajú preventívne opatrenia
Moschkovichova choroba (syn. mikroangiopatická hemolytická anémia)	Produkcia komplexu antigén-protilátka, keď vírusy, mikróby alebo vakcíny vstupujú do krvi; diseminovaná intravaskulárna koagulácia, mechanická deštrukcia červených krviniek fibrínovými vláknami. Červené krvinky sú hemolyzované v cievnom riečisku	Vyvíja sa na pozadí základného ochorenia: kolagenóza, akútna glomerulonefritída, diseminovaná karcinomatóza, trombotická trombocytopenická purpura. Ťažká bledosť a mierna žltačka; s rozvojom intravaskulárnej koagulácie, krvácania rôznych lokalizácií; pečeň a slezina zvyčajne nie sú zväčšené	Hemolytické krízy; príznaky diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (trombóza a krvácanie rôznej lokalizácie a intenzity); chronické zlyhanie obličiek	Guľovité červené krvinky a schistocyty, ťažká anémia. Obsah voľného hemoglobínu v plazme je zvýšený, hemosiderín sa zisťuje v moči; priame a nepriame Coombsove testy sú negatívne. Znížený obsah faktorov I, II, VII, VIII a X	Liečba základnej choroby; trombolytická terapia; krvná transfúzia.
Hemolytická anémia počas výmeny srdcovej chlopne	Mechanická deštrukcia červených krviniek alebo prasknutie ich membrány. Červené krvinky sú hemolyzované v cievnom riečisku	Stredná bledosť a žltačka, okraje sa zintenzívňujú s aktívnym pohybom pacienta; pečeň a slezina nie sú zväčšené	Nie je popísané	Morfológia krvi sa nemení, mierna anémia, osmotická rezistencia erytrocytov je normálna; priame a nepriame Coombsove testy sú negatívne. Obsah voľného hemoglobínu v plazme je zvýšený, hemosiderín sa objavuje v moči	V závažných prípadoch operácia rekonštrukcie ventilu; krvná transfúzia
Toxická hemolytická anémia
Toxická hemolytická anémia rôznej etiológie	Mechanizmus hemolýzy je odlišný. Červené krvinky sa hemolyzujú hlavne v cievnom riečisku	Bledosť a žltačka sú vyjadrené v čase krízy, pečeň a slezina nie sú zväčšené	Nie je popísané	Morfológia krvi sa nemení, v čase krízy sa prejavuje anémia; osmotická rezistencia erytrocytov je normálna; v čase krízy je zvýšený obsah voľného hemoglobínu v plazme, hemosiderín sa objavuje v moči; priame a nepriame Coombsove testy sú negatívne	Vyhýbanie sa kontaktu s toxickým činidlom. Krvná transfúzia

Bibliografia: Grozdov D. M. a Pa-ts a o p a M. D. Chirurgia chorôb krvného systému, M., 1962, bibliogr.; Dosse J. Immunohematology, trans. z francúzštiny, M., 1959; D y g a N V. P. Autoimunitné choroby krvného systému, L., 1964, bibliogr.; IdelsonL. I., Didkovskiy N. A. a Ermil-ch e N až o G. V. Hemolytické anémie, M., 1975, bibliogr.; Kassirsky I. A. a Alekseev G. A. Klinická hematológia, M., 1970; Lorie Yu. I. Klasifikácia hemolytických anémie, problémy, hematol. a pretečeniu. krv, zväzok 7, JVe 9, str. 3, 1962; Boorman K. E., Dodd V. E. a. L o u-tit J. F. Hemolytický ikterus (acholická žltačka), Lancet, v. 1, str. 812, 1946; Brain M. C. Červená krvinka a hemolytická anémia, v knihe: Recent Advanc. haema-tol., vyd. od A. Goldberga a. M. G. Brain, s. 146, Edinburgh - L., 1971, bibliogr.; BrainM. G., Dacie J. V. a. H o u r i-h a n e D. O. Mikroangiopatická hemolytická anémia, Brit. J. Haemat., r. 8 str. 358, 1962; Ghauffard A. L'ictfcre h6moly-tique congenital de 1'adulte, Rev. g£n. Clin. Ther., t. 26, str. 199, 1912; Dac i e J. Y. The haemolytic anemias, pt 1-4, L., 1962-1967; Gerbal A. e. a. Nouvelle klasifikácia immunologique des anemies hemolytiques avec auto-anticorps, Nouv. Rev. frang, H&nat., t. 7, str. 401, 1967; H a r r i s J. W. Štúdie o mechanizme hemolytickej anémie vyvolanej liekmi, J. Lab. klin. Med., v. 44, s. 809, 1954; Hennemann H. H. Erworbene hamo-lytische Anamien, Lpz., 1957, Bibliogr.; Libanskt J. Storungen der Erythropoese medikamentosen Ursprungs, v knihe: Fortschr. Hamatol., hrsg. v. E. Perlick u. a., Bd 1, S. 125, Lpz., 1970, Bibliogr.; Williams W. J. a. o. Hematológia, NY, 1972.

Patologická anatómia- Ageev A.K. Morfologické charakteristiky autoimunitných hemolytických anémií vyvíjajúcich sa pri leukémii, Arch. patol., t. 26, č. 1, s. 71, 1964; Danilova L. A. Patologické zmeny v slezine pri hemolytickej anémii, Problémy, hematol. a prepad, krv, ročník 5, číslo 7, s. 19, 1960; aka, Patologické znaky vrodených a získaných foriem chronickej hemolytickej anémie, Arch. patol., t. 27, č. I, s. 3, 1965; A n d r 6 R. e. a. Anomies h6molytiques auto-immunes avec nodules lymphoides de la moelle osseuse, Sem. Hop. Paris, s. 2517, 1968; S o linkou n G. u. a. Tumorartige intrathorakale extramedullare Hamatopoese bei hamoly-tischer Anamie, Acta haemat. (Bazilej), r. 43, s. 111, 1970; LeonardiP. a. RuolA. Renálna hemosideróza pri hemolytických anémiách, diagnostika pomocou ihlovej biopsie, Krv, v. 16, str. 1029, 1960; M o t u 1 s k y A. G., G r o s b y W. H. a. Rappaport H. Hereditary nonspherocytic hemolytic disease, ibid., v. 9, str. 749, 1954; Neumark E. Posmrtné prejavy pri hemolytickej anémii, Sang, s. 161, 1950; Pirofsky B. Autoimunizácia a autoimunitné hemolytické anémie, Baltimore, 1969; Rapový príspevok H. a. Crosby W. H. Autoimunitná hemolytická anémia, Morfologické pozorovania a klinicko-patologické korelácie, Amer. J* Path., v. 33, s. 429, 1957.

Yu.I. Lorie; G. A. Alekseev (hemoglobinúria), M. P. Khokhlova (pat. an.), zostavovateľ tabuľky Yu. I. Lorie.

Hemolytická anémia je nezávislé ochorenie krvi alebo patologický stav tela, pri ktorom sú červené krvinky cirkulujúce v krvi zničené rôznymi mechanizmami.

Pri normálnom fungovaní sa prirodzený rozpad červených krviniek pozoruje 3 až 4 mesiace po ich narodení. Pri hemolytickej anémii sa proces rozpadu výrazne urýchli a trvá len 12–14 dní. V tomto článku si povieme o príčinách tohto ochorenia a liečbe tohto ťažkého ochorenia.

Čo je hemolytická anémia

Hemolytická anémia je anémia spôsobená porušením životného cyklu červených krviniek, a to prevahou procesov ich deštrukcie (erytrocytolýza) nad tvorbou a dozrievaním (erytropoéza). Červené krvinky sú najpočetnejším typom ľudských krviniek.

Hlavnou funkciou červených krviniek je transport kyslíka a oxidu uhoľnatého. Tieto bunky obsahujú hemoglobín, proteín, ktorý sa podieľa na metabolických procesoch.

Ľudské červené krvinky fungujú v krvi maximálne 120 dní, v priemere 60-90 dní. Starnutie erytrocytov je spojené s poklesom tvorby ATP v erytrocytoch počas metabolizmu glukózy v tejto krvinke

K deštrukcii červených krviniek dochádza neustále a nazýva sa hemolýza. Uvoľnený hemoglobín sa rozkladá na hém a globín. Globín je proteín, ktorý sa vracia do červenej kostnej drene a slúži ako materiál na stavbu nových červených krviniek a železo sa oddeľuje od hemu (tiež opätovne použitého) a nepriameho bilirubínu.

Počet červených krviniek sa dá určiť pomocou krvného testu, ktorý sa vykonáva pri bežných lekárskych prehliadkach.

Podľa svetových štatistík v štruktúre chorobnosti medzi krvnými patológiami tvoria hemolytické stavy najmenej 5%, z ktorých prevládajú dedičné typy hemolytickej anémie.

Klasifikácia

Hemolytická anémia sa delí na vrodenú a získanú.

Vrodené (dedičné)

Vplyvom negatívnych genetických faktorov na červené krvinky vzniká dedičná hemolytická anémia.

V súčasnosti existujú štyri podtypy ochorenia:

• nesferocytárna hemolytická anémia. V tomto prípade je príčinou deštrukcie červených krviniek chybná aktivita enzýmov zodpovedných za ich životný cyklus;
• hemolytická anémia Minkowského-Choffarda alebo mikrosférocytická. Choroba sa vyvíja v dôsledku mutácií v génoch zodpovedných za tvorbu proteínov, ktoré tvoria steny červených krviniek.
• membránopatia erytrocytov - zvýšený rozpad je spojený s geneticky podmieneným defektom v ich membráne;
• talasémia. Táto skupina hemolytických anémie sa vyskytuje v dôsledku narušenia procesu tvorby hemoglobínu.

Kúpené

Vyskytuje sa v každom veku. Choroba sa postupne rozvíja, ale niekedy začína akútnou hemolytickou krízou. Sťažnosti pacientov sú zvyčajne rovnaké ako pri vrodenej forme a sú spojené najmä so zvyšujúcou sa bolesťou.

• Žltačka je väčšinou mierna, niekedy je zaznamenaná len subikterita kože a skléry.
• Slezina je zväčšená, často hustá a bolestivá.
• V niektorých prípadoch je pečeň zväčšená.

Na rozdiel od dedičných, získaná hemolytická anémia sa v zdravom tele vyvíja v dôsledku vplyvu akýchkoľvek vonkajších príčin na červené krvinky:

Hemolytická anémia môže byť vrodená alebo získaná a v polovici prípadov je idiopatická, teda neznámeho pôvodu, keď lekári nevedia určiť presnú príčinu ochorenia.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré vyvolávajú rozvoj hemolytickej anémie:

V niektorých prípadoch nie je možné zistiť príčinu rozvoja získanej hemolytickej anémie. Táto hemolytická anémia sa nazýva idiopatická.

Príznaky hemolytickej anémie u dospelých

Príznaky ochorenia sú pomerne rozsiahle a do značnej miery závisia od príčiny, ktorá spôsobila tento alebo ten typ hemolytickej anémie. Ochorenie sa môže prejaviť iba v období krízy a mimo exacerbácií sa nijako neprejavuje.

Príznaky hemolytickej anémie sa vyskytujú iba vtedy, keď je zjavná nerovnováha medzi proliferáciou červených krviniek a deštrukciou červených krviniek v cirkulujúcom krvnom obehu, pričom kompenzačná funkcia kostnej drene je vyčerpaná.

Klasické príznaky hemolytickej anémie sa vyvíjajú iba s intracelulárnou hemolýzou červených krviniek a sú reprezentované anemickými, ikterickými syndrómami a splenomegáliou.

Hemolytické anémie (kosáčikovité, autoimunitné, nesférocytárne a iné) sú charakterizované nasledujúcimi príznakmi:

• hypertermický syndróm. Najčastejšie sa tento príznak prejavuje s progresiou hemolytickej anémie u detí. Teploty sa zvýšia na 38 stupňov;
• syndróm žltačky. Je spojená so zvýšeným rozpadom červených krviniek, v dôsledku čoho je pečeň nútená spracovávať nadbytočné množstvo nepriameho bilirubínu, ktorý sa dostáva do čriev vo viazanej forme, čo spôsobuje zvýšenie hladiny urobilínu a stercobilínu. Koža a sliznice zožltnú.
• Syndróm anémie. Ide o klinický a hematologický syndróm charakterizovaný znížením obsahu hemoglobínu na jednotku objemu krvi.
• Hepatosplenomegália je pomerne bežný syndróm, ktorý sprevádza rôzne ochorenia a je charakterizovaný zväčšením veľkosti pečene a sleziny. Zistiť,

Ďalšie príznaky hemolytickej anémie:

• Bolesť brucha a kostí;
• Prítomnosť znakov porúch vnútromaternicového vývoja u detí (neúmerné charakteristiky rôznych segmentov tela, vývojové chyby);
• Uvoľnená stolica;
• Bolesť v projekcii obličiek;
• Bolesť na hrudníku pripomínajúca infarkt myokardu.

Príznaky hemolytickej anémie:

Druhy	Popis a symptómy
Nesferocytická hemolytická anémia	Klinický obraz nesférocytárnej hemolytickej anémie je blízky klinickému obrazu pozorovanému pri hereditárnej sférocytárnej forme ochorenia, t.j. pacienti majú viac či menej výraznú žltačku, hepatosplenomegáliu a anémiu. Väčšina pacientov vykazovala abnormality v stave kardiovaskulárneho systému. V moči sa často nachádzali kryštály hemosiderínu, čo naznačovalo prítomnosť zmiešaného typu hemolýzy erytrocytov, vyskytujúcej sa intracelulárne aj intravaskulárne.
Mikrosférické	Ochorenie je vrodené a prenáša sa autozomálne dominantným spôsobom. Miera výskytu je rovnaká u mužov a žien. Ďalším názvom je Minkowského-Choffardova choroba alebo dedičná sférocytóza. Postupnosť príznakov: žltačka, splenomegália, anémia. Môže sa vyskytnúť zväčšená pečeň, príznaky cholelitiázy, zvýšené hladiny stercobilínu a urobilínu.
Kosáčikovitá cela	Kosáčikovitá anémia je dedičná hemoglobinopatia spojená s poruchou štruktúry bielkoviny hemoglobínu, pri ktorej získava špeciálnu kryštalickú štruktúru – takzvaný hemoglobín S. U zdravého človeka ju predstavuje typ A.
talasémia	Toto nie je len jedna, ale celá skupina dedičných krvných chorôb, ktoré majú recesívnu dedičnosť. To znamená, že ho dieťa dostane, ak mu obaja rodičia odovzdajú chorý gén. V tomto prípade hovoria, že existuje homozygotná talasémia. Ochorenie je charakterizované narušením tvorby hemoglobínu, ktorý hrá hlavnú úlohu pri transporte kyslíka v tele. Niektorí ľudia s talasémiou si všimnú menšie príznaky. Symptómy: Pomalý rast a oneskorená puberta Problémy s kosťami Zväčšená slezina
Autoimunitné	Autoimunitná hemolytická anémia zahŕňa formy ochorenia spojené s tvorbou protilátok proti vlastným antigénom červených krviniek. Podľa klinického obrazu sa rozlišujú dve formy ochorenia: akútne a chronické. Pri prvej forme sa u pacientov náhle objaví silná slabosť, horúčka, dýchavičnosť, búšenie srdca a žltačka. Pri druhej forme môže chýbať dýchavičnosť, slabosť a búšenie srdca.
Toxická hemolytická anémia	Patrí do skupiny hemolytických anémií spôsobených pôsobením chemických alebo liečivých látok na červené krvinky.
Membranopatia	Ide o patologický stav, pri ktorom sú defekty v membráne červených krviniek.
Traumatické anémie	Mechanická deštrukcia častíc nastáva, keď sa červené krvinky zrazia s neprekonateľnými prekážkami. Tento jav je možný pri akútnej glomerulonefritíde, poruchách zrážanlivosti krvi a prítomnosti cudzích telies vo forme umelých srdcových chlopní.

Ako sa vyskytuje hemolytická anémia u detí?

Hemolytické anémie sú svojou povahou skupiny rôznych ochorení, ktoré však spája jediný príznak – hemolýza červených krviniek. Hemolýza (ich poškodenie) sa vyskytuje v dôležitých orgánoch: pečeni, slezine a kostnej dreni.

Prvé príznaky anémie nie sú špecifické a často sa ignorujú. Rýchla únava, podráždenosť a plačlivosť dieťaťa sa pripisuje stresu, nadmernej emocionalite alebo charakterovým vlastnostiam.

Deti s diagnózou hemolytická anémia sa vyznačujú predispozíciou k infekčným ochoreniam, často sú takéto deti zaradené do skupiny často chorých.

Pri anémii u detí sa pozoruje bledosť kože, ktorá sa vyskytuje aj pri nedostatočnom krvnom plnení cievneho lôžka, ochoreniach obličiek a intoxikácii tuberkulózou.

Hlavným rozdielom medzi pravou anémiou a pseudoanémiou je farba slizníc: pri skutočnej anémii sliznice blednú, pri pseudoanémii zostávajú ružové (hodnotí sa farba spojoviek).

Priebeh a prognóza závisí od formy a závažnosti ochorenia, od včasnosti a správnosti liečby a od stupňa imunologickej deficiencie.

Komplikácie

Hemolytická anémia môže byť komplikovaná anemickou kómou. K celkovému klinickému obrazu sa niekedy pridáva:

• Nízky krvný tlak.
• Znížené množstvo vylučovaného moču.
• Cholelitiáza.

U niektorých pacientov je prudké zhoršenie stavu spôsobené chladom. Je jasné, že takýmto ľuďom sa odporúča byť neustále v teple.

Diagnostika

Ak sa objaví slabosť, bledosť kože, ťažkosť v správnom hypochondriu a iné nešpecifické príznaky, mali by ste sa poradiť s terapeutom a vykonať všeobecný krvný test. Potvrdenie diagnózy hemolytickej anémie a liečbu pacientov vykonáva hematológ.

Určenie formy hemolytickej anémie na základe rozboru príčin, symptómov a objektívnych údajov je v kompetencii hematológa.

• Počas úvodného rozhovoru sa objasní rodinná anamnéza, frekvencia a závažnosť hemolytických kríz.
• Počas vyšetrenia sa hodnotí farba kože, skléry a viditeľných slizníc a palpáciou brucha sa hodnotí veľkosť pečene a sleziny.
• Splenoidná a potvrdená ultrazvukom pečene a sleziny.

Aké testy je potrebné absolvovať?

• Všeobecná analýza krvi
• Celkový bilirubín v krvi
• Hemoglobín
• červené krvinky

Komplexná diagnóza hemolytickej anémie bude zahŕňať nasledujúce štúdie postihnutého organizmu:

• zber údajov o anamnéze, štúdium sťažností klinického pacienta;
• krvný test na stanovenie koncentrácie červených krviniek a hemoglobínu;
• stanovenie nekonjugovaného bilirubínu;
• Coombsov test, najmä ak je potrebná krvná transfúzia so zdravými červenými krvinkami;
• punkcia kostnej drene;
• stanovenie hladiny železa v sére laboratórnou metódou;
• Ultrazvuk peritoneálnych orgánov;
• štúdium tvaru červených krviniek.

Liečba hemolytickej anémie

Rôzne formy hemolytickej anémie majú svoje vlastné charakteristiky a prístupy k liečbe.

Plán liečby patológie zvyčajne zahŕňa nasledujúce činnosti:

1. predpisovanie liekov obsahujúcich vitamín B12 a kyselinu listovú;
2. krvná transfúzia premytých červených krviniek. Táto liečebná metóda sa používa, ak koncentrácia červených krviniek klesne na kritickú úroveň;
3. transfúzia plazmy a ľudského imunoglobulínu;
4. Na odstránenie nepríjemných symptómov a normalizáciu veľkosti pečene a sleziny sa odporúča používať glukokortikoidné hormóny. Dávkovanie týchto liekov predpisuje iba lekár na základe celkového stavu pacienta, ako aj závažnosti jeho ochorenia;
5. pri autoimunitnej hemolytickej anémii je plán liečby doplnený cytostatikami; Niekedy sa lekári uchýlia k chirurgickým metódam liečby choroby. Najbežnejším postupom je splenektómia.

Prognóza závisí od príčiny a závažnosti ochorenia.

Akákoľvek hemolytická anémia, ktorej boj sa začína včas, je zložitým problémom. Je neprijateľné snažiť sa s tým vysporiadať sami. Jeho liečba musí byť komplexná a predpísaná výlučne kvalifikovaným odborníkom na základe dôkladného vyšetrenia pacienta.

Prevencia

Prevencia hemolytickej anémie je rozdelená na primárnu a sekundárnu.

1. Primárna prevencia zahŕňa opatrenia na zabránenie výskytu hemolytickej anémie;
2. Sekundárne – zníženie klinických prejavov existujúceho ochorenia.

Jediným možným spôsobom, ako zabrániť vzniku anémie, je dodržiavanie zdravého životného štýlu, včasná liečba a prevencia iných ochorení.

Predmet: Hemolytická anémia - vrodená a získaná .

Účel štúdia: oboznámiť študentov s pojmom hemolytická anémia, zvážiť rôzne klinické varianty hemolytickej anémie, diagnostika, diferenciálna diagnostika, komplikácie. Študovať zmeny v krvnom obraze v rôznych klinických variantoch hemolytickej anémie.

Kľúčové pojmy:

Hemolytická anémia;

hemolýza;

mikrosférocytóza;

Membrano- a fermentopatia;

talasémia;

Kosáčiková anémia;

Hemolytická kríza

Študijný plán témy:

Koncept hemolytickej anémie;

Klasifikácia dedičných hemolytických anémie;

Membranopatie;

Minkowského-Choffardova choroba;

Enzymopatie;

Anémia spojená s deficitom G-6-PD červených krviniek;

Hemoglobinopatie;

talasémia;

Kosáčiková anémia;

Klasifikácia získaných hemolytických anémií;

Všeobecné princípy diagnostiky a liečby hemolytickej anémie.

Prezentácia vzdelávacieho materiálu:

Anémia, pri ktorej prevažuje proces deštrukcie červených krviniek nad procesom regenerácie, sa nazýva hemolytický.

Prirodzená smrť erytrocytu (erythrodierez) nastáva 90-120 dní po jeho narodení v cievnych priestoroch retikulohistiocytového systému, hlavne v sínusoidách sleziny a oveľa menej často priamo v krvnom obehu. Pri hemolytickej anémii sa pozoruje predčasná deštrukcia (hemolýza) červených krviniek. Odolnosť erytrocytu voči rôznym vplyvom vnútorného prostredia je daná jednak štrukturálnymi proteínmi bunkovej membrány (spektrín, ankyrín, proteín 4.1 atď.), ako aj jej enzýmovým zložením, navyše normálny hemoglobín a fyziologické vlastnosti krvi. a iné prostredia, v ktorých erytrocyt cirkuluje. Pri narušení vlastností erytrocytu alebo zmene prostredia dochádza k jeho predčasnej deštrukcii v krvnom obehu alebo v retikulohistiocytárnom systéme rôznych orgánov, predovšetkým sleziny.

Klasifikácia hemolytických anémie

Zvyčajne sa rozlišujú dedičné a získané hemolytické anémie, pretože majú rôzne mechanizmy vývoja a líšia sa v prístupe k liečbe. Menej často sa hemolytické anémie klasifikujú podľa prítomnosti alebo neprítomnosti imunopatológie, pričom sa rozlišujú medzi autoimunitnými a neimunitnými hemolytickými anémiami, ktoré zahŕňajú vrodené hemolytické anémie, získané hemolytické anémie u pacientov s cirhózou pečene, ako aj v prítomnosti protetických srdcových chlopní a takzvaná pochodová hemoglobinúria.

Hemolytická anémia Majú množstvo vlastností, ktoré ich odlišujú od anémie iného pôvodu. V prvom rade ide o hyperregeneratívne anémie, vyskytujúce sa pri hemolytickej žltačke a splenomegálii. Vysoká retikulocytóza pri hemolytickej anémii je spôsobená tým, že pri rozpade červených krviniek sa tvoria všetky potrebné prvky na stavbu novej červenej krvinky a spravidla nedochádza k nedostatku erytropoetínu, vitamínu B 12 , kyselina listová a železo. Zničenie červených krviniek je sprevádzané zvýšením obsahu voľného bilirubínu v krvi; keď jeho hladina prekročí 25 µmol/l, objaví sa hystéria skléry a kože. Zväčšenie sleziny (splenomegália) je výsledkom hyperplázie jej retikulohistiocytického tkaniva, spôsobenej zvýšenou hemolýzou červených krviniek. Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia hemolytickej anémie.

Dedičná hemolytická anémia.

A. Membranopatie v dôsledku narušenia štruktúry membrány erytrocytov:

Porušenie membránových proteínov erytrocytov: mikrosférocytóza; eliptocytóza; stomatocytóza; pyropoikilocytóza.

Poruchy membránových lipidov erytrocytov: akantocytóza, nedostatok aktivity lecitín-cholesterol acyltransferázy (LCAT), zvýšený obsah lecitínu v membráne erytrocytov, infantilná pyknocytóza.

B. Enzýmy:

Nedostatok enzýmov pentózofosfátového cyklu.

Nedostatok aktivity glykolytických enzýmov.

Nedostatok aktivity enzýmov metabolizmu glutatiónu.

Nedostatok aktivity enzýmov podieľajúcich sa na použití ATP.

Nedostatok aktivity ribofosfát pyrofosfát kinázy.

Zhoršená aktivita enzýmov zapojených do syntézy porfyrínov.

IN. Hemoglobinopatie:

Spôsobené anomáliou v primárnej štruktúre hemoglobínu

Spôsobené znížením syntézy polypeptidových reťazcov, ktoré tvoria normálny hemoglobín

Spôsobené dvojitým heterozygotným stavom

Abnormality hemoglobínu, ktoré nie sú sprevádzané vývojom ochorenia

Získaná hemolytická anémia

A. Imunitné hemolytické anémie:

Hemolytické anémie spojené s expozíciou protilátkam: izoimunitné, heteroimunitné, transimunitné.

Autoimunitná hemolytická anémia: s neúplnými teplými aglutinínmi, s teplými hemolyzínmi, s úplnými studenými aglutinínmi, spojená s dvojfázovými studenými hemolyzínmi.

Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti normocytovému antigénu kostnej drene.

B. Hemolytická anémia spojená so zmenami membrán spôsobenými somatickou mutáciou: PNH.

B. Hemolytická anémia spojená s mechanickým poškodením membrány erytrocytov.

D. Hemolytická anémia spojená s chemickým poškodením červených krviniek (olovo, kyseliny, jedy, alkohol).

D. Hemolytická anémia spôsobená nedostatkom vitamínov E a A.

Hemolytická anémia je skupina ochorení, ktoré sa líšia povahou, klinickým obrazom a princípmi liečby, ale spája ich jediný znak – hemolýza červených krviniek. Spomedzi krvných ochorení tvoria hemolytické anémie 5 % a spomedzi všetkých anémií tvoria hemolytické anémie 11 %. Hlavným príznakom hemolytických stavov je hemolýza – zníženie strednej dĺžky života červených krviniek a ich zvýšený rozpad.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA. Fyziologická norma pre životnosť červených krviniek sa pohybuje od 100 do 120 dní. Červená krvinka má silný metabolizmus a nesie kolosálne funkčné zaťaženie. Poskytovanie funkcií erytrocytov je určené zachovaním štruktúry a tvaru buniek a procesov, ktoré zabezpečujú metabolizmus hemoglobínu. Funkčná aktivita je zabezpečená procesom glykolýzy, ktorej výsledkom je syntéza ATP, ktorá zásobuje červenú krvinku energiou. Štrukturálnu integritu a normálny metabolizmus hemoglobínu zabezpečuje štrukturálny proteín tripeptid glutatión. Tvar udržujú lipoproteíny v membráne erytrocytov. Dôležitou vlastnosťou červených krviniek je ich schopnosť deformácie, ktorá zabezpečuje voľný priechod červených krviniek pri vstupe do mikrokapilár a pri výstupe z dutín sleziny. Deformovateľnosť červených krviniek závisí od vnútorných a vonkajších faktorov. Vnútorné faktory: viskozita (zabezpečená normálnou koncentráciou hemoglobínu v strednej časti erytrocytu) a onkotický tlak vo vnútri erytrocytu (v závislosti od onkotického tlaku krvnej plazmy, prítomnosti katiónov horčíka a draslíka v erytrocyte). Pri vysokom onkotickom tlaku plazmy sa jej prvky ponáhľajú do erytrocytu, deformuje sa a praskne. Normálny obsah horčíka a draslíka závisí od fungovania membránového transportného mechanizmu, ktorý zase závisí od správneho pomeru proteínových zložiek a fosfolipidov v membráne, teda či je narušená niektorá časť genetického programu erytrocytu ( syntéza transportných alebo membránových proteínov), potom je narušená rovnováha vnútorných faktorov, čo vedie k smrti červenej krvinky.

S rozvojom hemolytickej anémie sa životnosť červených krviniek znižuje na 12-14 dní. Patologická hemolýza sa delí na intravaskulárnu a intracelulárnu. Intravaskulárna hemolýza je charakterizovaná zvýšeným príjmom hemoglobínu do plazmy a vylučovaním močom vo forme hemosiderínu alebo v nezmenenej forme. Intracelulárna hemolýza je charakterizovaná rozpadom červených krviniek v retikulocytovom systéme sleziny, ktorý je sprevádzaný zvýšením obsahu voľnej frakcie bilirubínu v krvnom sére, vylučovaním urobilínu stolicou a močom a tendenciou na cholelitiázu a choledocholitiázu.

Minkowski-Choffardova choroba (dedičná mikrosférocytóza).

Minkowski-Choffardova choroba je dedičné ochorenie, ktoré sa dedí autozomálne dominantným spôsobom.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA. V praxi sa každý štvrtý prípad nededí. Je zrejmé, že tento typ je založený na nejakej spontánne sa vyskytujúcej mutácii, ktorá vzniká v dôsledku pôsobenia teratogénnych faktorov. Geneticky dedičný defekt membránového proteínu erytrocytov vedie k nadbytku sodíkových iónov a molekúl vody v erytrocytoch, čo vedie k tvorbe patologických foriem erytrocytov, ktoré majú guľovitý tvar (sférocyty). Na rozdiel od normálnych bikonkávnych červených krviniek nie sú schopné deformácie pri prechode cez úzke cievy slezinných dutín. Výsledkom je spomalenie postupu v slezinových dutinách, odštiepenie časti červených krviniek a tvorba malých buniek - mikrosférocytov, ktoré sa rýchlo ničia. Trosky červených krviniek sú zachytené makrofágmi sleziny, čo vedie k rozvoju splenomegálie. Zvýšené vylučovanie bilirubínu so žlčou spôsobuje rozvoj pleiochrómie a cholelitiázy. V dôsledku zvýšeného rozpadu červených krviniek sa v krvnom sére zvyšuje množstvo voľnej frakcie bilirubínu, ktorý sa vylučuje z čreva stolicou vo forme stercobilínu a čiastočne močom. Pri Minkovského-Shoffardovej chorobe množstvo uvoľneného stercobilínu prekračuje normálne hladiny 15-20 krát.

PATOLOGICKO-ANATOMICKÝ OBRAZ. V dôsledku erytroidného klíčku je kostná dreň v tubulárnych a plochých kostiach hyperplastická a je zaznamenaná erytrofagocytóza. V slezine sa pozoruje zníženie počtu a veľkosti folikulov, hyperplázia sínusového endotelu a výrazné naplnenie buničiny krvou. Hemosiderózu možno zistiť v lymfatických uzlinách, kostnej dreni a pečeni.

POLIKLINIKA. V priebehu ochorenia sa striedajú obdobia remisie a exacerbácie (hemolytická kríza). Exacerbácia chronickej infekcie, interkurentné infekcie, očkovanie, duševná trauma, prehriatie a hypotermia predisponujú k rozvoju hemolytickej krízy. Ochorenie sa zvyčajne zistí v ranom veku, ak je podobné ochorenie prítomné u príbuzných. Prvým príznakom, ktorý by vás mal upozorniť, je časom predĺžená žltačka. Najčastejšie sa prvé prejavy ochorenia zisťujú u dospievajúcich alebo dospelých, pretože sa objavujú viaceré provokujúce faktory. Mimo obdobia exacerbácie môžu chýbať sťažnosti. Obdobie exacerbácie je charakterizované zhoršením zdravia, závratmi, slabosťou, únavou, búšením srdca, zvýšenou telesnou teplotou. Žltačka (citrónová žltá) je hlavným a môže byť na dlhú dobu jediným príznakom ochorenia. Intenzita žltačky závisí od schopnosti pečene konjugovať voľný bilirubín s kyselinou glukurónovou a od intenzity hemolýzy. Na rozdiel od mechanickej a parenchymálnej žltačky hemolytického pôvodu nie je charakterizovaná výskytom sfarbených výkalov a moču sfarbeného do piva. Bilirubín sa nezistí v teste moču, pretože voľný bilirubín neprechádza obličkami. Stolica sa zmení na tmavohnedú kvôli zvýšeným hladinám stercobilínu. Je možné, že cholelitiáza sa môže prejaviť na pozadí tendencie k tvorbe kameňov s rozvojom akútnej cholecystitídy. Pri upchatí spoločného žlčovodu kameňom (choledocholitiáza) klinický obraz sprevádzajú príznaky obštrukčnej žltačky (svrbenie kože, bilirubinémia, prítomnosť žlčových pigmentov v moči a pod.). Charakteristickým znakom dedičnej mikrosférocytózy je splenomegália. Slezina je palpovaná 2-3 cm pod rebrovým oblúkom. Pri dlhšej hemolýze je výrazná splenomegália, ktorá sa prejavuje ťažkosťou v ľavom hypochondriu. Pečeň pri absencii komplikácií má zvyčajne normálnu veľkosť, zriedkavo sa u niektorých pacientov s dlhým priebehom ochorenia môže zvýšiť. Okrem žltačky a splenomegálie možno zaznamenať rozšírenie hraníc relatívnej srdcovej tuposti, systolického šelestu a tlmených tónov. Počas vyšetrenia môžu byť pozorované kostné patológie (zhoršený rast a umiestnenie zubov, vysoké podnebie, sedlový nos, vežovitá lebka s úzkymi očnými jamkami) a známky vývojovej retardácie. Hladiny hemoglobínu sú zvyčajne nezmenené alebo mierne znížené. Počas hemolytických kríz sa pozoruje prudký nárast anémie. U starších ľudí možno pozorovať ťažko sa hojace trofické vredy na nohe, spôsobené rozpadom a aglutináciou červených krviniek v periférnych kapilárach končatiny. Hemolytické krízy sa objavujú na pozadí neustále prebiehajúcej hemolýzy a sú charakterizované prudkým nárastom klinických prejavov. Zároveň v dôsledku masívneho rozpadu červených krviniek stúpa telesná teplota, objavuje sa dyspepsia, bolesti brucha, zvyšuje sa intenzita žltačky. Tehotenstvo, hypotermia a interkurentné infekcie vyvolávajú rozvoj hemolytických kríz. V niektorých prípadoch sa v priebehu ochorenia nevyvíjajú hemolytické krízy.

HEMATOLOGICKÝ OBRAZ. Krvný náter ukazuje mikrocytózu a veľký počet mikrosférocytov. Zvýši sa aj počet retikulocytov. Počet leukocytov a krvných doštičiek je v medziach normy. Počas hemolytických kríz sa pozoruje neutrofilná leukocytóza s posunom doľava. V kostnej dreni sa pozoruje hyperplázia erytroidnej línie. Bilirubinémia nie je vyjadrená. Hladina nepriameho bilirubínu je v priemere 50-70 µmol/l. Zvyšuje sa obsah stercobilínu vo výkaloch a urobilínu v moči.

DIAGNOSTIKA. Diagnóza dedičnej mikrosférocytózy sa robí na základe klinického obrazu a laboratórnych testov. Je povinné vyšetrovať príbuzných na príznaky hemolýzy a mikrosférocytózy bez klinických prejavov.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA. V novorodeneckom období je potrebné odlíšiť Minkowského-Choffardovu chorobu od intrauterinnej infekcie, biliárnej atrézie, vrodenej hepatitídy a hemolytickej choroby novorodenca. V dojčenskom veku - s hemosiderózou, leukémiou, vírusovou hepatitídou. Akútna erytromyelóza sa často zamieňa s hemolytickou krízou, sprevádzanou anémiou, leukocytózou s posunom doľava, splenomegáliou a hyperpláziou erytroidnej línie v kostnej dreni. Diferenciálna diagnostika dedičnej mikrosferocytózy s autoimunitnou hemolytickou anémiou zahŕňa vykonanie Coombsovho testu, ktorý umožňuje stanovenie protilátok fixovaných na erytrocytoch, charakteristických pre autoimunitnú anémiu. Je potrebné odlíšiť skupinu nesferocytárnych hemolytických anémií od dedičnej mikrosferocytózy. Tieto ochorenia sú charakterizované enzymatickým deficitom v erytrocytoch, absenciou sférocytózy, normálnou alebo mierne zvýšenou osmotickou rezistenciou erytrocytov, zvýšenou autohemolýzou a hyperglykémiou, ktorú nemožno korigovať. Často sa na diferenciálnu diagnostiku používa Price-Jonesova krivka (krivka odrážajúca veľkosť červených krviniek), pozdĺž ktorej pri dedičnej mikrosférocytóze dochádza k posunu smerom k mikrosférocytom.

LIEČBA. Splenektómia je jedinou 100% účinnou liečebnou metódou u pacientov s dedičnou mikrosférocytózou. Napriek tomu, že pokles osmotickej rezistencie a mikrosférocytózy v erytrocytoch pretrváva, javy hemolýzy sú zastavené, pretože v dôsledku splenektómie je odstránený hlavný odrazový mostík pre deštrukciu mikrosférocytov a všetky prejavy choroby zmiznú. Indikáciou pre splenektómiu sú časté hemolytické krízy, ťažká anémia u pacientov a infarkt sleziny. Často, ak má pacient cholelitiázu, súčasne sa vykonáva cholecystektómia. U dospelých pacientov s miernym priebehom ochorenia a kompenzáciou procesu sú indikácie na splenektómiu relatívne. Predoperačná príprava zahŕňa transfúziu červených krviniek, najmä pri ťažkej anémii, a vitamínovú terapiu. Použitie glukokortikoidných liekov pri liečbe dedičnej mikrosferocytózy nie je účinné.

PREDPOVEĎ. Priebeh dedičnej mikrosférocytózy je zriedka závažný a prognóza je relatívne priaznivá. Mnohí pacienti sa dožívajú vysokého veku. Manželia, z ktorých jeden má dedičnú mikrosférocytózu, by si mali uvedomiť, že pravdepodobnosť výskytu mikrosférocytózy u ich detí je o niečo nižšia ako 50 %.

Dedičná hemolytická anémia spojená s nedostatkom enzýmov (enzymopatie).

Skupina dedičných nesferocytárnych hemolytických anémií sa dedí recesívne. Vyznačujú sa normálnym tvarom erytrocytov, normálnou alebo zvýšenou osmotickou rezistenciou erytrocytov a žiadnym účinkom splenektómie. Nedostatok enzymatickej aktivity vedie k zvýšenej citlivosti červených krviniek na účinky liekov a látok rastlinného pôvodu.

Akútna hemolytická anémia spojená s nedostatkom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDG).

Je to najčastejšie, podľa WHO má asi 100 miliónov ľudí na svete nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. Nedostatok G-6-FDG ovplyvňuje syntézu ATP, metabolizmus glutatiónu a stav ochrany tiolu. Najrozšírenejšia je medzi obyvateľmi stredomorských krajín Európy (Taliansko, Grécko), Afriky a Latinskej Ameriky.

PATOGENÉZA. V erytrocytoch so zníženou aktivitou G-6-PD sa znižuje tvorba NADP a väzba kyslíka, znižuje sa aj rýchlosť redukcie methemoglobínu a znižuje sa odolnosť voči účinkom rôznych potenciálnych oxidantov. Oxidačné činidlá, vrátane liečiv, v takomto erytrocyte redukujú redukovaný glutatión, čo následne vytvára podmienky pre oxidačnú denaturáciu enzýmov, hemoglobínu a základných zložiek membrány erytrocytov a spôsobuje intravaskulárnu hemolýzu alebo fagocytózu. Je známe, že viac ako 40 liekov, nepočítajúc vakcíny a vírusy, má potenciál spôsobiť akútnu intravaskulárnu hemolýzu u jedincov s nedostatočnou aktivitou G6PD. Hemolýzu takýchto červených krviniek môžu spôsobiť aj endogénne intoxikácie a množstvo rastlinných produktov.

Príklady liekov a produktov, ktoré môžu potenciálne spôsobiť hemolýzu: chinín, delagil, streptocid, bactrim, promizol, furatsilin, furazolidon, furagín, izoniazid, chloramfenikol, aspirín, kyselina askorbová, kolchicín, levodopa, nevigramon, metylénová modrá, rastlinné produkty (faba fazuľa , hrach siaty, papraď samčia, čučoriedky, čučoriedky).

PATOLOGICKO-ANATOMICKÝ OBRAZ. Pozoruje sa ikterus kože a vnútorných orgánov, spleno- a hepatomegália, mierny opuch a zväčšenie obličiek. Mikroskopia odhaľuje odliatky obsahujúce hemoglobín v obličkových tubuloch. V slezine a pečeni sa zisťuje makrofágová reakcia s prítomnosťou hemosiderínu v makrofágoch.

POLIKLINIKA. Nedostatok G6PD sa pozoruje prevažne u mužov, ktorí majú jeden chromozóm X. U dievčat sa klinické prejavy pozorujú hlavne v prípadoch homozygotnosti.

Existuje 5 klinických foriem deficitu G-6-PD v erytrocytoch:

akútna intravaskulárna hemolýza je klasickou formou deficitu G-6-PD. Nájdené všade. Vyvíja sa v dôsledku užívania liekov, očkovania, diabetickej acidózy, v súvislosti s vírusovou infekciou;

favizmus spojený s jedením alebo vdychovaním peľu niektorých strukovín;

hemolytická choroba novorodencov, ktorá nie je spojená s hemoglobinopatiou, so skupinovou a Rh inkompatibilitou;

dedičná chronická hemolytická anémia (nesférocytická);

asymptomatická forma.

Hemolytickú krízu môžu vyvolať analgetiká, niektoré antibiotiká, sulfónamidy, antimalariká, nesteroidné protizápalové lieky, chemoterapeutické lieky (PASK, furadonín), rastlinné produkty (struky, strukoviny) a vitamín K, ako aj podchladenie a infekcie. Prejavy hemolýzy závisia od dávky hemolytických látok a stupňa deficitu G-6-FDG. 2-3 dni po užití liekov stúpa telesná teplota, často sa objavuje zvracanie, slabosť, bolesti chrbta a brucha, búšenie srdca, dýchavičnosť a kolaps. Farba moču je tmavá (aj čierna), čo je spôsobené intravaskulárnou hemolýzou a prítomnosťou hemosiderínu v moči. Charakteristickým znakom intravaskulárnej hemolýzy je hyperhemoglobinémia, pri státí krvné sérum zhnedne v dôsledku tvorby methemoglobínu. Súčasne sa pozoruje aj hyperbilirubinémia. Zvyšuje sa obsah žlčových pigmentov v duodenálnom obsahu a vo výkaloch. V závažných prípadoch sa obličkové tubuly upchajú produktmi rozpadu hemoglobínu, zníži sa glomerulárna filtrácia a rozvinie sa akútne zlyhanie obličiek. Pri fyzickom vyšetrení sa zaznamená ikterus kože a slizníc, splenomegália a menej často zväčšenie pečene. Po 6-7 dňoch hemolýza končí bez ohľadu na to, či medikácia pokračuje alebo nie.

HEMATOLOGICKÝ OBRAZ. Počas prvých 2-3 dní hemolytickej krízy sa v krvi zistí ťažká normochromická anémia. Hladina hemoglobínu klesá na 30 g/l a nižšie, pozoruje sa retikulocytóza a normocytóza. Mikroskopia červených krviniek odhaľuje prítomnosť Heinzových teliesok (hrudky denaturovaného hemoglobínu). Pri výraznej kríze dochádza k výraznému posunu vo vzorci leukocytov doľava až po juvenilné formy. V kostnej dreni sa zistí hyperplastický erytroidný zárodok s príznakmi erytrofagocytózy.

DIAGNOSTIKA. Diagnóza sa stanovuje na základe charakteristického klinického a hematologického obrazu akútnej intravaskulárnej hemolýzy, laboratórnych údajov odhaľujúcich zníženie enzymatickej aktivity G-6-FDG a identifikácie súvislosti medzi ochorením a použitím hemolytických látok. .

LIEČBA. V prvom rade treba vysadiť liek, ktorý spôsobil hemolýzu. V prípade miernej hemolytickej krízy sa predpisujú antioxidanty a používajú sa prostriedky, ktoré pomáhajú zvyšovať glutatión v erytrocytoch (xylitol, riboflavín). Súčasne sa podáva fenobarbital počas 10 dní.

V závažných prípadoch s výraznými príznakmi hemolýzy je potrebná prevencia akútneho zlyhania obličiek: vykonáva sa infúzna liečba a krvná transfúzia. Používajú sa lieky, ktoré zlepšujú prietok krvi obličkami (aminofylín IV) a diuretiká (manitol). V prípade syndrómu DIC je predpísaná heparinizovaná kryoplazma. Pri tomto type hemolytickej anémie sa splenektómia nepoužíva.

Hemoglobinopatie

Hemoglobinopatie sú dedičné abnormality v syntéze ľudských hemoglobínov: prejavujú sa buď zmenou primárnej štruktúry, alebo porušením pomeru normálnych polypeptidových reťazcov v molekule hemoglobínu. V tomto prípade vždy dochádza k poškodeniu červených krviniek, najčastejšie pri syndróme vrodenej hemolytickej anémie (kosáčikovitá anémia, talasémia). Súčasne existuje množstvo prípadov latentného nosiča abnormálneho hemoglobínu. Hemoglobinopatie sú najčastejšie monogénne dedičné ochorenia u detí. Podľa WHO (1983) žije na celom svete asi 240 miliónov ľudí, ktorí trpia štrukturálnymi (kvalitatívnymi) aj kvantitatívnymi (talasémia) hemoglobinopatiami. Každý rok sa na svete narodí a zomiera 200 tisíc chorých ľudí. Významná prevalencia hemoglobinopatií v Zakaukazsku, Strednej Ázii, Dagestane, Moldavsku, Baškirsku. Je známe, že normálne hemoglobín dospelého človeka pozostáva z niekoľkých frakcií: hemoglobín A, ktorý tvorí väčšinu, hemoglobín F, ktorý tvorí 0,1-2%, hemoglobín A 2-2,5%.

talasémia.

Ide o heterogénnu skupinu dedične podmienených hypochrómnych anémií rôznej závažnosti, ktoré sú založené na porušení štruktúry globínových reťazcov. U niektorých pacientov je hlavným genetickým defektom abnormálna funkcia tRNA v bunkách, zatiaľ čo u iných pacientov dochádza k delécii genetického materiálu. Vo všetkých prípadoch dochádza k zníženiu syntézy polypeptidových reťazcov hemoglobínu. Rôzne typy talasémií s rôznymi klinickými a biochemickými prejavmi sú spojené s defektom v akomkoľvek polypeptidovom reťazci. Na rozdiel od hemoglobinopatie nedochádza pri talasémii k poruchám chemickej štruktúry hemoglobínu, ale dochádza k narušeniu kvantitatívnych pomerov hemoglobínu A a hemoglobínu F. Zmeny v štruktúre hemoglobínu interferujú s normálnym priebehom metabolických procesov v erytrocytoch, tzv. posledný sa ukáže ako funkčne defektný a je zničený v bunkách retikuloendotelového systému. Pri talasémii sa obsah HLA v erytrocytoch znižuje. V závislosti od stupňa zníženia syntézy konkrétneho polypeptidového reťazca molekuly hemoglobínu sa rozlišujú dva hlavné typy talasémie: a a b.