Epidurálna anestézia. Rozdiely medzi spinálnou a epidurálnou anestéziou. Dávky lokálnych anestetík pre psov

Neurotoxicita lokálnych anestetík pri intravaskulárnom podaní sa prejaví ako kŕče. Je zaujímavé, že plazmatická koncentrácia, pri ktorej dôjde k neurotoxicite lokálnych anestetík, je 4–7-krát nižšia ako koncentrácia, pri ktorej dôjde k kardiotoxicite. V prípade rozvoja epileptiformných záchvatov v dôsledku intravaskulárneho podávania lokálnych anestetík je potrebné dosiahnuť ich úľavu na základe prijatých algoritmov boja proti konvulzívnemu syndrómu a epistatu.

V súčasnosti je lipidový roztok účinným antidotom na boj proti vedľajším účinkom lokálnych anestetík. Keď sa vyskytnú systémové toxické účinky anestetík, podá sa bolus 20 % lipidového roztoku 1,5 ml/kg (alebo 3 ml/kg, ak je roztok 10 %), po ktorom nasleduje infúzia 20 % lipidu rýchlosťou 15 ml /kg/h (alebo 30 ml/h), kg h pre 10 % roztok). Ak závažné vedľajšie účinky neprešli, po 5 minútach môžete zopakovať bolus 1,5 ml/kg (celkovo nie viac ako tri bolusy) a zdvojnásobiť rýchlosť infúzie konštantnou rýchlosťou. Lipidy sa môžu a majú podávať počas kardiopulmonálnej resuscitácie, ak dôjde k zástave srdca v dôsledku podávania lokálnych anestetík. To zvyšuje šance na záchranu pacienta. Podávanie lipidov sa zastaví, ak pacient dostal 12 ml/kg 20 % roztoku alebo skôr, ak symptómy ustúpili. Ako lipidový roztok sa používajú štandardné lipidové roztoky na parenterálnu výživu (Intralipid, Lipofundin a iné). Je potrebné zdôrazniť, že liek propofol, hoci obsahuje lipidy, nie je vhodný na použitie ako antidotum, pretože obsah tuku v ňom je nedostatočný a navyše sa môžu zhoršiť vedľajšie účinky v dôsledku samotného propofolu.

Tiež jednou zo zriedkavých komplikácií je vysoký blok - ak sa vyberie príliš veľký objem anestetika. V tomto prípade môže dôjsť k ochrnutiu dýchacích svalov, čo si vyžaduje umelú ventiláciu, kým účinok anestetika nevymizne. Okrem toho pri vysokom bloku môže dôjsť k hypotenzii vyžadujúcej podanie norepinefrínu.

Okrem vyššie popísaných účinkov je pri použití EC vo veterinárnych periodikách jedna zmienka o prechodnom Hornerovom syndróme, ktorý si nevyžadoval špecifickú liečbu a bol samoliečiteľný. V našej praxi sme sa s touto komplikáciou stretli raz. Napriek nízkej prevalencii tejto komplikácie vo veterinárnej medicíne je v humánnej anestéziológii incidencia prechodného Hornerovho syndrómu 1,4 % a je spojená s epidurálnou a spinálnou anestézou na úrovni hrudných segmentov miechy.

Kontraindikácie

Všetky kontraindikácie použitia epidurálnej anestézie možno klasifikovať ako relatívne, čo si bude vyžadovať, aby anestéziológ zvážil riziko/prínos pre pacienta. Medzi relatívne kontraindikácie patria: koagulopatia (riziko vzniku subdurálnych a epidurálnych hematómov), kožná infekcia v oblasti vpichu (kontaminácia epidurálneho priestoru), hypovolémia (riziko ťažkej hypotenzie), nízka prax anestéziológa a nedostatočná teoretická príprava, slabá hardvérové ​​a materiálne zabezpečenie (resuscitačná jednotka).súprava, röntgen a pod.).

Záver

Regionálne anestetické techniky, najmä epidurálne bloky, sú dôležitými nástrojmi pre anestéziológov na poskytnutie dobrej úrovne analgézie, zníženie potreby systémových analgetík a dosiahnutie dobrej kontroly bolesti na JIS. Výskyt komplikácií a ich závažnosť bude do značnej miery závisieť od miesta punkcie epidurálneho priestoru. Klasická epidurálna punkcia v oblasti lumbosakrálneho kĺbu bola diskutovaná vyššie.

Zanedbanie metód regionálnej anestézie môže skomplikovať prácu anestéziológa a zhoršiť kvalitu liečby pacienta.

Literatúra

1. Miller R. Anestézia. Sprievodca v štyroch zväzkoch. SPb.: Muž, 2015.

2. Kehlet H., Dahl J. Hodnota „multimodálnej“ alebo „vyváženej analgézie“ v liečbe pooperačnej bolesti. Anesth Analg, 1993.

3. Regionálna anestézia a analgézia pre malé zvieratá. L. Campoy, M. R. Read. Wiley-Blackwell. 2013.

4. Mulroy M. Lokálna anestézia. M.: Binom, 2005.

5. Katzung B.G. Základná a klinická farmakológia. . 2. vydanie. M: Binom, 2007.

6. Lekárska fyziológia. A.K. Guyton, D. E. Hall. M.: Logosféra, 2008.

7. Klinická anestéziológia. J. E. Morgan Jr., M. S. Michail, M. J. Murray. 4. vydanie. M.: Binom, 2014.

8. Hansen B.D. Epidurálna katétrová analgézia u psov a mačiek: Technika a prehľad 182 prípadov (1991–1999). Časopis veterinárnej pohotovostnej a kritickej starostlivosti. 2001; 2.

9. Hodnotenie komplikácií a uskutočniteľnosti použitia permanentného epidurálneho katétra na kontrolu pooperačnej bolesti u psov v domácom prostredí. L.R. Phillips, K.P. McAbee, N. Stephenson, N.J. Stanke, M.L. Booms & D.D. Degner. Novozélandský veterinárny časopis. 2014.

10. Pokyny na rozpoznávanie, hodnotenie a liečbu bolesti WSAVA. K.Mathews, P.W. Kronen, D. Lascelles, A. Nolan, S. Robertson. 2014.

11. Komplikácie spojené s používaním permanentných epidurálnych katétrov u psov: 81 prípadov (1996–1999). D.B. Swalander, D.T. Crowe, Jr, D.H. Hittenmiller, P. Jahn. JAVMA, 2000.

12. BSAVA Manuál psej a mačacej anestézie a analgézie. Druhé vydanie. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007.

13. Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. a kol. Distribúcia novej metylénovej modrej vstreknutej do lumbosakrálneho epidurálneho priestoru u mačiek Vet Anaesth Analg. 2004.

15. Curatolo M., Petersen-Felix S., Arendt-Nielsen L., Lauber R., Hogstrom H., Scaramozzino P.,
Luginbiihl M., Sieber T.J., Zbinden A.M. Pridanie hydrogenuhličitanu sodného k lidokaínu zvyšuje hĺbku epidurálnej blokády.
Anesth Analg. 1998.

16. Covino M.R. Srdcové elektrofyziologické vlastnosti bupivakaínu a lidokaínu v porovnaní s vlastnosťami ropivakaínu, nového amidového lokálneho anestetika. . Anesteziológia. 1990.

17. Liu P.L., Feldman H.S., Giasi R. a kol. Porovnávacia CNS toxicita lidokaínu, etidokaínu, bupivakaínu a tetrakaínu u bdelých psov po rýchlom intravenóznom podaní. Anesth Analg. 1983.

22. Mohamed M El Shafei, Hanaa A El Gendy, Dalia M El Fawy orepinefrín verzus efedrín na prevenciu hypotenzie vyvolanej spinálnou anestéziou u pacientov s ochorením koronárnej artérie podstupujúcich artroskopiu kolena. Ains Shams Journal of Anesthesiology, 2015

23. Anesthesiol Res Pract. 2012 Lipidová emulzia na lokálnu anestetickú systémovú toxicitu Sarah Ciechanowicz a Vinod Patil.

24. Bezpečnostná smernica AAGBI Riadenie závažnej toxicity lokálneho anestetika.

Ruky anesteziológa a miesto vpichu sa ošetrujú s prísnym dodržiavaním pravidiel asepsie ako pri chirurgickom zákroku. Neodporúča sa ošetrovať chirurgické pole roztokom jódu, pretože mikročastice jódu, ktoré sa dostanú do epidurálneho priestoru, môžu spôsobiť aseptický zápal.

Pri ohnutí chrbta sa medzitŕňové priestory rozširujú. Punkciu je možné vykonať v polohe na boku, ak sa však očakávajú ťažkosti (nedefinované anatomické orientačné body, obezita), manipulácia sa vykonáva v sede. Ramená pacienta by mali byť rovnobežné, chrbát ohnutý a hlava spustená k hrudníku. Na zmiernenie pôrodnej bolesti sa používajú intervaly L3-L4 alebo L2-L3. Línia spájajúca krídla ilium prechádza medzi tŕňovými výbežkami L4-L5.

Najprv sa vykoná infiltračná anestézia kože a podkožia tenkou ihlou vo vybranom mieste lokálnym anestetikom. E. A. Lantsev (1990) odporúča paralelné hodnotenie miesta vpichu ako test na lokálne anestetikum (intradermálna injekcia 0,2 ml anestetika s expozíciou 15-20 minút), berúc do úvahy možnosť rozvoja anafylaktickej reakcie na liečivo. Koža sa prepichne hrubou ihlou, aby sa uľahčilo zavedenie tupej epidurálnej ihly.

Štandardné ihly na epidurálnu punkciu sú zvyčajne 16-18G (1,7-1,3 mm v priemere), 7,5-8 cm dlhé, s mierne zakriveným koncom (15-30°) - Tuohyho ihla. Ďalšou možnosťou epidurálnej ihly je tenkostenný, krátky, tupý koniec, bez ohýbania – Crawfordova ihla. Moderné jednorazové súpravy na epidurálnu anestéziu obsahujú okrem Tuohyho ihly aj katéter, epidurálny filter a injekčnú striekačku pre metódu „straty odporu“.

Epidurálna ihla sa pomaly posúva do interspinózneho väziva v sagitálnej rovine, v mierne cefalickom smere, pozdĺž horného okraja základného tŕňového výbežku. Na pocit „straty odporu“ sa na ihlu umiestni 10 ml injekčná striekačka s fyziologickým roztokom a vzduchovou bublinou (podľa Craufordovho odporúčania injekčná striekačka so vzduchom, pretože pri použití roztoku bude ťažké odhaliť vniknutie ihly miechový priestor).

Konštantný tlak na piest striekačky umožňuje vyhodnotiť odpor vzduchu. Keď ihla prejde cez ligamentum flavum, odpor sa zvýši, akonáhle ihla vstúpi do epidurálneho priestoru, odpor zmizne (technika „straty odporu“).

Ak ihla spočíva na perioste, je potrebné po vybratí ihly mierne zmeniť smer zavádzania. Po vstupe ihly do epidurálneho priestoru sa tam vstrekne 1-2 ml vzduchu (tvrdá plena dura mater sa odsunie od pokročilého katétra). Je potrebné pamätať na to, že keď sa tento objem zvýši, vzduchové bubliny môžu spôsobiť neúplnú alebo mozaikovú blokádu.

Ďalším testom na identifikáciu epidurálneho priestoru je technika „visiacej kvapky“: po prepichnutí ligamentum flavum a vstupe ihly do epidurálneho priestoru sa ihla bez tŕňa posúva cez tesné väzy s kvapkou fyziologického roztoku zavesenou na pavilóne, „visiaca kvapka“ mizne v lúmene ihly pod vplyvom podtlaku. Ak sa však lúmen ihly upchá, umiestnenie ihly v epidurálnom priestore nie je možné identifikovať a je možná neúmyselná durálna punkcia. Navyše počas tehotenstva sa tlak v epidurálnom priestore stáva pozitívnym a tento test je nespoľahlivý.

Okrem vyššie opísaného stredného prístupu je možná punkcia epidurálneho priestoru pomocou paramediánneho (blízko-stredného) prístupu. V tomto prípade sa ihla zavedie do bodu 2-4 cm laterálne od spodného bodu horného tŕňového výbežku a postupuje sa k pomyselnému priesečníku strednej čiary v hĺbke 4-6 cm od povrchu. Pri tomto prístupe ihla prechádza cez svalové tkanivo, pričom obchádza supraspinózne a interspinózne väzy a pocit odporu nastáva až pri prepichnutí ligamentum flavum.

Katéter sa zavedie 3 cm nahor za hrot ihly; ak je ťažké prejsť katéterom, môžete skúsiť nakloniť alebo otočiť ihlu jedným alebo druhým smerom. Je prísne zakázané odstraňovať katéter, pokiaľ nie je odstránená ihla, pretože hrot katétra môže byť odrezaný odrezaním ihly.

Na vylúčenie subarachnoidálneho alebo intravaskulárneho umiestnenia katétra sa podáva testovacia dávka: 3-4 ml 2% lidokaínu alebo 3-5 ml 2% trimekaínu. Výskyt pocitu necitlivosti, tepla a slabosti v nohách naznačuje, že anestetikum vstúpilo do miechového kanála; Po podaní testovacej dávky do žily sa môžu vyskytnúť sťažnosti na pocit mravčenia na jazyku a závraty. Rýchly nástup motorického bloku (žena nemôže počas prvých minút hýbať prstami na nohách) sa vyvíja počas spinálnej anestézie.

Vykonáva sa neustále monitorovanie hlavných hemodynamických parametrov matky (BP, srdcová frekvencia) a srdcovej frekvencie plodu. V prvých 5 minútach sa krvný tlak meria každú minútu, potom každých 5 minút počas 20 minút a nakoniec každých 15 minút. Po podaní testovacej dávky sa počas 5 minút hodnotia zmeny v stave ženy - výskyt pocitu tepla, „husej kože“, necitlivosti v nohách; pokračujúce bolestivé kontrakcie. Aby sa predišlo rozvoju aortokaválneho kompresného syndrómu, ženy umiestnia vankúš pod pravý zadok alebo ženu položia na ľavý bok.

Ak je vylúčená subarachnoidálna a intravaskulárna lokalizácia katétra, podáva sa hlavná dávka - pomaly, frakčne, 2-3 ml v intervaloch 30-60 s. 20 minút po prvej injekcii sa hodnotí úroveň blokády. Ak dôjde k jednostrannej blokáde, pacient sa otočí na bok bez anestézie a vstrekne sa 3-6 ml anestetika.

Epidurálna analgézia sa ďalej udržiava buď opakovanými bolusovými injekciami konštantnej dávky, čím sa zabezpečí blokáda na úroveň T10, keď sa bolesť vráti, alebo kontinuálnou epidurálnou infúziou s použitím rovnakého vypočítaného objemu anestetika za hodinu, ale s polovičnou koncentráciou (G. H. McMoreland, G. F. Marx, 1998).

Na výpočet rýchlosti podávania anestetík môžete použiť údaje L. P. Chepkyho a R. A. Tkačenka (2000).

stôl 1

Kontinuálna infúzia začína 30 minút po prvej dávke s pravidelným (každých 30 minút) monitorovaním úrovne blokády a úpravou rýchlosti podávania, ak je to potrebné, až kým sa nedosiahne adekvátna úľava od bolesti. Vzhľadom na možnú migráciu konca katétra z epidurálneho priestoru do subarachnoidálneho alebo intravaskulárneho priestoru je nevyhnutné neustále sledovanie ženy s hemodynamickým monitorovaním, hodnotením dýchania a úrovne anestézie.

Výhodou kontinuálneho podávania anestetika je optimálny spôsob podávania, ktorý poskytuje rovnomernejší analgetický účinok, väčšiu bezpečnosť a menšiu motorickú blokádu na pozadí zníženia (o 1/3-1/2) dávky podané lokálne anestetikum; Okrem toho je dôležitá aj schopnosť spoľahlivejšieho udržiavania sterility v uzavretom systéme „perfúzor – epidurálny priestor“.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Núdzové stavy a anestézia v pôrodníctve. Klinická patofyziológia a farmakoterapia

Brett B. Gutshe, M.D.
Profesor anestéziológie, profesor pôrodníctva a gynekológie. Zdravotné centrum Pensylvánskej univerzity, Philadelphia, Pennsylvania

Epidurálna anestézia a najmä predĺžená epidurálna anestézia (PEA) je jednou z najúčinnejších techník kontroly bolesti, ktoré má anesteziológ k dispozícii. Táto metóda úľavy od bolesti môže byť modifikovaná rôznymi spôsobmi, čo umožňuje jej použitie v širokej škále klinických prípadov. V poslednom desaťročí sa široko praktizuje technika zavádzania narkotických analgetík do epidurálneho priestoru vo forme monoroztokov alebo v kombinácii s lokálnymi anestetikami (LA), čím sa rozšírili možnosti metódy. Samotná epidurálna blokáda môže poskytnúť celkovú analgéziu a uspokojivé podmienky pre chirurgický zákrok pri širokej škále operácií pod úrovňou bránice. V prípadoch, keď je potrebné vykonať operáciu s pacientom v bezvedomí, sa zvyčajne najskôr vykoná epidurálna blokáda, po ktorej nasleduje povrchová celková anestézia; pacient je v stave „sociálneho spánku“. Ak samotná epidurálna anestézia neposkytuje uspokojivé podmienky na chirurgickú intervenciu, ako je to v prípade hrudnej chirurgie a chirurgie žalúdka, vykonáva sa na pozadí celkovej anestézie, čo umožňuje vykonať chirurgický zákrok v podmienkach povrchovej celkovej anestézie a znížiť stresorový účinok chirurgickej traumy. Samotná epidurálna anestézia môže poskytnúť analgéziu bez straty vedomia a s minimálnou motorickou blokádou, čím umožní pacientke asistovať pri operácii, čo je ideálna metóda analgézie pri pôrode a vaginálnom pôrode. Epidurálna blokáda môže úspešne bojovať proti akútnej pooperačnej alebo posttraumatickej bolesti, chronickej bolesti a bolestivému syndrómu u pacientov s malígnymi novotvarmi. Táto kapitola bude diskutovať o použití epidurálnej anestézie v chirurgii a pri liečbe bolesti počas pôrodu.

Epidurálne blokády môžu spôsobiť určité vedľajšie účinky, ktoré môžu predstavovať významné riziko pre pacienta, ak nie sú včas rozpoznané a liečené. Použitie tejto metódy, ako aj iných metód anestézie, znamená splnenie určitých bezpečnostných požiadaviek. V predoperačnom období by mal byť pacient vyšetrený anesteziológom, počas ktorého tento zbiera kompletné údaje o anamnéze, študuje laboratórne údaje a vykonáva kompletné fyzikálne vyšetrenie pacienta. Ak sa anestézia vykonáva bez priamej účasti anesteziológa (napríklad počas pôrodu), skúsený ošetrovateľský personál by mal neustále pozorne sledovať pacienta. V žiadnom inom prípade, až na vzácnu výnimku, to neurobí anesteziológ, ktorý svojho pacienta čoskoro po nástupe narkózy presunie pod dohľad neanesteziologického personálu. Všetci pacienti, ktorí podstupujú rozšírenú epidurálnu blokádu, by mali mať prístup k žilám pomocou katétrov s kalibrom 18 alebo väčších, pripojených k infúznym pumpám alebo heparínovým uzáverom. V pôrodníckej praxi sa vyžaduje, aby pacientky po 15. týždni tehotenstva podstúpili posun maternice, aby sa zabránilo kompresii dolnej dutej žily a brušnej aorty. Okrem bežného monitorovania krvného tlaku, pulzovej frekvencie a saturácie by sa malo vykonávať nepretržité monitorovanie pulzovej frekvencie plodu a kontrakcií maternice buď pomocou elektronických monitorovacích systémov alebo pomocou dobre vyškolenej pôrodnej asistentky. Pacienti, ktorí podstúpia chirurgický zákrok, vyžadujú monitorovanie v rozsahu, ktorý určuje povahu konkrétneho chirurgického zákroku. Všetky sledované parametre je potrebné písomne ​​zdokumentovať a následne zapísať do anamnézy.

Podľa zavedenej praxe dostávajú všetci pacienti pred začatím predĺženej epidurálnej blokády intravenóznu infúziu 1-2 litrov vyváženého viaczložkového soľného roztoku (BSS) alebo 0,9 % fyziologického roztoku počas 15-30 minút, aby sa predišlo hypotenzii. Nedávno bola táto doktrína revidovaná, pretože sa ukázalo, že takáto rýchla infúzia nie je zvlášť účinná u pacientov, ktorí nemajú nedostatok tekutín. Takéto intravenózne podanie 1 litra SSR rodiacim pacientkam pred začiatkom nízkej „epidurálnej blokády pre pôrod“ (senzorická hladina T10) neovplyvňuje výskyt hypotenzie a vedie ku krátkodobému zníženiu kontraktility maternice u rodiacich žien. spontánne. Naďalej však poskytujeme rýchlu prehydratáciu s 1 až 2 litrami SSR u pacientov, ktorí podstúpia vysoký epidurálny blok. Roztoky používané na takúto predhydratáciu neobsahujú glukózu, pretože spôsobuje výrazné zvýšenie koncentrácie cukru v krvi, čo môže viesť nielen k zvýšeniu diurézy, ale aj k rozvoju metabolickej acidózy. Ukázalo sa, že rýchla infúzia 5% roztoku glukózy u rodiacich pacientov vedie k rozvoju metabolickej acidózy a reaktívnej hypoglykémie u novorodenca 2 hodiny po pôrode a tiež zvyšuje pravdepodobnosť žltačky. Vo všeobecnosti by rýchlosť podávania glukózy tehotným pacientkam nemala prekročiť 5 g/hodinu alebo menej. Pri stavoch sprevádzaných znížením osmolality plazmy, ktoré sa napríklad pozorujú u pacientov užívajúcich oxytocín na vyvolanie pôrodu alebo tokolytické lieky (ritodrín, terbutalín), ako aj preeklampsiu, je rýchla prehydratácia kontraindikovaná, pretože môže viesť k pľúcnemu edému.

Vykonávanie epidurálneho bloku

Poloha, v ktorej sa pacient nachádza pri vykonávaní rozšírenej epidurálnej blokády, má malý vplyv na úroveň anestézie. V náročných prípadoch – napríklad u pacientov s obezitou, skoliózou, nejasnými anatomickými orientačnými bodmi – je vhodné vykonať epidurálnu blokádu u pacienta v sede s predkloneným trupom a vyklenutým chrbtom, čo uľahčuje určenie medzistavcových priestorov. Keď nie je možné jasne prehmatať medzistavcové priestory, nakreslite čiaru, ktorá spája horné zadné ilické chrbtice. Táto čiara zvyčajne pretína projekciu chrbtice na úrovni tŕňového výbežku štvrtého bedrového stavca, hore je medzistavcový priestor L3-L4, dole priestor L4-L5. Hoci je epidurálny priestor prístupný cez akýkoľvek medzitŕňový priestor a cez hiatus sacralis (kaudálny epidurálny prístup), zvyčajne je najjednoduchšie prepichnúť priestory L3-4 alebo L4-5, pretože tieto priestory sú najširšie a epidurálny priestor je táto úroveň má maximálnu šírku (do 5 mm). Vždy, keď je to možné, snažte sa prepichnúť epidurálny priestor pozdĺž stredovej čiary, pretože v tejto projekcii je opäť najširší a väzy sú najhustejšie, čo vám umožní lepšie pocítiť stratu odporu pri posúvaní ihly. Keď sa šíri laterálne od strednej čiary, epidurálny priestor sa rýchlo zužuje a počet epidurálnych žíl sa dramaticky zvyšuje. Zvyčajne sa najprv nájde medzistavcový priestor, do ktorého chcú prepichnúť, a koža a podkožie sa prepichnú pomocou tenkej 2-2,5-palcovej ihly s veľkosťou 20 alebo 22 G. Na zníženie bolesti použite zriedený zásaditý roztok lokálne anestetikum (LA), napríklad 0,5-1% roztok lidokaínu. Starostlivo vykonaná hojná infiltrácia umožňuje vykonať epidurálnu blokádu bezbolestne a s minimálnym diskomfortom pre pacienta aj pri zle definovaných anatomických orientačných bodoch. Nie je potrebné pacienta silne sedovať a neodporúča sa to, pretože to môže maskovať príznaky neúmyselnej subarachnoidálnej injekcie a iné problémy.

Umiestnenie epidurálneho katétra na úrovni hrudníka môže byť potrebné počas operácie hrudníka, ktorá si vo všetkých prípadoch vyžaduje celkovú anestéziu. Je však rozumnejšie neprepichovať epidurálny priestor na úrovni hrudníka pre tých špecialistov, ktorí nemajú dostatočné skúsenosti s vykonávaním punkcií v bedrových oblastiach. Hoci dosiahnutie analgézie na hrudnej úrovni pomocou lumbálneho katétra vyžaduje podanie veľkého množstva lokálneho anestetika, katéter umiestnený týmto spôsobom na lumbálnej úrovni môže poskytnúť účinnú senzorickú blokádu všetkých hrudných dermatómov.

Ak sa epidurálny katéter nedá zaviesť, mali by ste zvážiť nasledujúce možné dôvody. Hrot ihly nemusí byť v epidurálnom priestore; môže priliehať k dura mater, žile alebo nervovému koreňu. Pokúste sa ihlu mierne potiahnuť smerom k sebe (môže spočívať na dura mater) a až potom posuňte katéter dopredu. Posúvajte katéter, kým sa pacient zhlboka nadýchne, pretože to spôsobí kolaps epidurálnych žíl a kolaps dura mater. Môžete tiež skúsiť umiestniť ihlu o niečo viac do hlavy, čo umožní, aby sa katéter posunul do epidurálneho priestoru pod ostrejším uhlom. Bolus 3 – 5 ml fyziologického roztoku alebo roztoku lokálneho anestetika má malý vplyv na posun katétra. Nikdy nepoužívajte katéter so vodičom, pretože jeho použitie často vedie k perforácii dura mater, vstupu do cievy a celkovo nesprávnemu umiestneniu katétra. Katéter nikdy neodstraňujte násilím z epidurálnej punkčnej ihly a už vôbec sa ho nepokúšajte odstrániť, ak hrot katétra presahuje hrot ihly, pretože časť katétra sa môže uvoľniť.

Po inštalácii katétra je potrebné zabezpečiť, aby bol skutočne v epidurálnom priestore a nenachádzal sa subarachnoidálne alebo vnútri cievy. Toto je najlepšie skontrolovať, keď je pacient v bdelom stave. Hoci existuje veľa spôsobov, ako vykonať „testovaciu dávku“, takmer každé lokálne anestetikum môže slúžiť ako vynikajúci marker. umožňujúce spoľahlivo určiť umiestnenie katétra. Aby ste si boli istí, že LA sa nedostane do subarachnoidálneho priestoru, mali by ste najskôr podať malú dávku lokálneho anestetika, ktorá však za predpokladu, že je katéter umiestnený subarachnoidálne, rýchlo spôsobí blokádu veľkého počtu segmentov, a to 40 -60 mg pre lidokaín, pre bupivakaín 8-10 mg, pre 2-chlórprokaín 60-100 mg. V tomto prípade je dôležitá dávka v miligramoch a nie objem podaného MA. Počkajte 3-5 minút, až potom pokračujte v injekcii a sledujte, či sa objavia znaky charakteristické pre subarachnoidálnu injekciu. Takéto opatrenia sú málo užitočné, ak už existuje vysoká a masívna blokáda. V tomto prípade treba podávať malé dávky LA viackrát za sebou v intervale 2-3 minút, pričom treba sledovať, či sa zóna anestézie rozšírila kraniálnym smerom a či zasiahla horné končatiny.

Okrem toho je potrebné mať istotu, že LA sa nepodáva intravaskulárne cez katéter. Do roztoku MA môžete pridať 15 mcg epinefrínu ako „marker“; zvyčajne to pri intravaskulárnom podaní vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie o viac ako 30 úderov za minútu už po 15 sekundách. Toto zvýšenie srdcovej frekvencie je však prechodné a vyžaduje neustále sledovanie srdcovej frekvencie pacienta pomocou EKG alebo pulznej oxymetrie. Táto metóda nie je vždy spoľahlivá v pôrodníckej praxi, najmä počas pôrodu, pretože môže prispieť k rýchlej zmene srdcovej frekvencie matky. Intravenózne podanie 15 mcg adrenalínu vedie k rozvoju ďalších príznakov a symptómov, ako je nervová agitácia, bledá pleť, bolesť hlavy, parestézia, bolesť na hrudníku, ktoré významne zvyšujú spoľahlivosť testu. Ďalšou metódou, ako sa vyhnúť zavedeniu intravaskulárneho katétra, je rýchly bolus 100 mg lidokaínu alebo 2-chlórprokaínu. Medzi príznaky a symptómy po intravaskulárnom podaní takýchto netoxických dávok LA patrí zvonenie v ušiach, kovová chuť v ústach, necitlivosť a mravčenie okolo úst, nervové vzrušenie a pocit celkovej nevoľnosti. Nanešťastie sa ukázalo, že použitie 2-chlórprokaínu na tento test znižuje účinnosť následných epidurálnych infúzií amidu LA a morfínu, aj keď sa morfín podáva vo veľkých dávkach (tabuľka 1). Ďalšími metódami vykonania „testovacej dávky“ na vylúčenie intravaskulárneho katétra je použitie izoproterenolu alebo 1 ml vzduchu, po ktorom nasleduje dopplerovské monitorovanie srdcových ozvov.

Ďalšie metódy na zaistenie toho, že injekcia nie je do subarachnoidálneho priestoru alebo do cievy, zahŕňajú: 1) vykonanie aspiračného testu pred, počas a po každej injekcii; 2) pomalé podávanie MA rýchlosťou nepresahujúcou 1 ml za 3 sekundy; 3) frakčné podávanie LA, ktoré zahŕňa úvodnú injekciu netoxickej dávky (napríklad 0,3 mg/kg bupivakaínu, 1 mg/kg lidokaínu alebo 1,5 mg/kg 2-chlórprokaínu), po ktorej nasleduje 3-minútová čakacia doba pred následné podanie roztoku. Špecifikované bezpečnostné opatrenia sa majú dodržiavať pri akejkoľvek metóde zavádzania LA do epidurálneho priestoru, či už cez ihlu alebo cez katéter, ako aj počas prvého a všetkých nasledujúcich podaní. Niektoré údaje naznačujú možnosť migrácie katétra správne umiestneného v epidurálnom priestore do subarachnoidálneho priestoru, do cievy alebo do iných štruktúr počas predĺženej epidurálnej blokády, najmä u bdelých a aktívnych pacientov.

Na dosiahnutie dostatočne intenzívnej blokády na úrovni najvhodnejšej pre daný chirurgický zákrok je potrebné použiť dostatočný objem a koncentráciu LA. Je lepšie mierne zvýšiť dávku, najmä pri prvom zavedení LA, pretože to poskytuje dostatočnú senzoricky anatomickú úroveň analgézie. O niečo intenzívnejšia blokáda na mierne vyššej úrovni, ako je požadovaná, je oveľa vhodnejšia ako blokáda vykonaná „presne“. Táto stratégia následne umožňuje znížiť celkové množstvo použitého MA. Aby sa skrátila doba latencie a predĺžilo sa trvanie bloku, roztoky lokálnych anestetík, najmä bupivakaín, by sa mali alkalizovať (alkalizovať). To umožňuje skrátiť latentnú periódu bupivakaínu o viac ako 40 %. Odporúčame pridať nasledujúce objemy 7,5% alebo 8,4% roztokov NaHCO3 na každých 10 ml roztoku MA: pre lidokaín a chlórprokaín - 0,3-0,5 ml NaHCO3 na každých 10 ml anestetika; pre bupivakaín - 0,05 ml NaHCO3 na každých 10 ml. Neprekračujte špecifikované množstvá hydrogénuhličitanu sodného, ​​inak sa bupivakaín vyzráža (tabuľka 2). Výsledný roztok bupivakaínu sa môže podať len niekoľko minút po alkalizácii, inak sa LA opäť vyzráža. Okrem toho sa má adrenalín pridávať ex tempore do roztokov MA v koncentráciách 1:200 000-1:400 000, ak to nie je kontraindikované. Použitie adrenalínu v koncentráciách 1 : 300 000 a nižších výrazne zvyšuje trvanie blokády a jej kvalitu, pričom sa znižuje aj latentná doba účinku MA (tab. 3). Nepoužívajte komerčné hotové roztoky, v ktorých je adrenalín zmiešaný s MA v továrni, pretože majú nižšie pH (menej ako 4. 5 v porovnaní s neadrenalínovými roztokmi MA, ktorých pH presahuje 6,0), obsahujú antioxidant a disiričitan sodný na stabilizáciu adrenalínu. Požadované zriedenie adrenalínu v roztoku MA (voliteľne 1 : 200 000, 1 : 300 000 alebo 1 : 400 000) sa dosiahne pridaním nasledujúceho množstva adrenalínu v koncentrácii 1:1000 (1 mg/ml) do každých 10 ml lokálne anestetikum: pre riedenie 1:200 000 - 0,05 ml adrenalínu, pre riedenie 1:300 000 - 0,033 ml adrenalínu a pre riedenie 1:400 000 - 0,025 ml adrenalínu. V prípade použitia metódy rozšírenej katetrizácie je pre istotu správnej inštalácie katétra potrebné najskôr podať vypočítanú dávku LA cez katéter celú, alebo aspoň jej veľkú väčšinu. v epidurálnom priestore a účinnosť blokády. Ďalej sa má podať ďalšia injekcia roztoku LA v dávke 25 – 30 % pôvodnej dávky, ale nie skôr ako 10 – 15 minút po prvej injekcii lokálneho anestetika. Tým sa blokáda časom predĺži a zintenzívni, nedochádza však k výraznému zvýšeniu anatomickej úrovne analgézie. Ak je pri vykonávaní blokády potrebné injekčne podať veľké množstvo LA v počiatočnom štádiu, mali by ste najskôr vstreknúť iba časť vypočítanej dávky a počkať určitý čas, aby ste sa uistili, že došlo k dobrému obojstrannému bloku, a až potom vstreknite zvyšnú dávku MA. Ak po podaní časti vypočítanej dávky nedôjde k uspokojivej blokáde, katéter sa má znova zaviesť. Táto taktika umožňuje pri opätovnom zavedení katétra podať cez neho dostatočnú dávku LA bez rizika predávkovania.Ak sa pri vykonávaní blokády ukáže, že je neúplná, jednostranná alebo podľa iných kritérií neadekvátna, nestrácajte čas a neplytvajte liekom na zmenu polohy katétra alebo pacienta s cieľom zlepšiť kvalitu blokády. Vyberte katéter a potom ho znova vložte bez straty času alebo plytvania ďalším lokálnym anestetikom.

Množstvo lokálneho anestetika potrebného na vykonanie bloku závisí od niekoľkých veľmi špecifických faktorov. Vek je jedným z najdôležitejších faktorov určujúcich prevalenciu MA. Pacienti vo veku približne 19-20 rokov vyžadujú podávanie maximálnych dávok LA, pričom distribúcia lokálneho anestetika v epidurálnom priestore je u tejto kategórie pacientov v porovnaní s inými vekovými skupinami minimálna. Vo vekovej skupine 20-40 rokov na zablokovanie jedného dermatómu stačí vstúpiť v lumbálnej úrovni približne 1,2-1,5 ml 2% roztoku lidokaínu. S vekom sa dávka MA znižuje, takže dávka MA u pacientov vo veku 70 – 80 rokov je o 33 – 50 % nižšia ako dávka potrebná pre pacientov vo veku 20 – 40 rokov. Aby sa dosiahla rovnaká blokáda vo všetkých ohľadoch, muži potrebujú podať väčšie množstvo LA ako ženy rovnakého veku a výšky. Dávka MA pre ženy sa znižuje približne o 30%, počnúc 10-12 týždňom tehotenstva až do jeho konca. Výška je dôležitá aj pre šírenie MA. Bromage navrhuje zvýšiť dávku LA o 0,1 ml na segment na každé 2 palce (5 cm) nad výšku pacienta 5 stôp. Miesto vpichu LA do epidurálneho priestoru zohráva hlavnú úlohu v distribúcii anestetického roztoku a určuje jeho množstvo. Na zablokovanie jedného segmentu pri zavádzaní MA na kaudálnej, lumbálnej a hrudnej úrovni je potrebné vstreknúť 2, 1,2 – 1,5 a 1 ml 2 % roztoku lidokaínu, v uvedenom poradí. Bromage tiež ukázal, že keď sa lidokaín použije na získanie motorického bloku, anatomická úroveň blokády, ktorá sa vyvinie, závisí od dávky lieku a nie od jeho objemu, to znamená napríklad pri podaní 20 ml 2% lidokaínu ( 400 mg), blokáda sa vyskytuje na rovnakej úrovni ako pri zavedení 8 ml 5% lidokaínu (400 mg). Avšak pri podávaní nižších percentuálnych koncentrácií roztokov LA (bupivakaín, 2-chlórprokaín) pracujúcim pacientom kontinuálnou infúziou na získanie samotnej senzorickej blokády sme zistili, že väčší objem menej koncentrovaného roztoku MA umožňuje blokádu viacerých dermatómov (podávaných s pri rýchlosťou 16 ml/hodinu sa 0,125 % roztok bupivakaínu (20 mg) distribuuje v epidurálnom priestore širšie ako 0,25 % roztok bupivakaínu (20 mg) podávaný rýchlosťou 8 ml/hodinu. Ex tempore pridanie adrenalínu do MA roztokov v koncentráciách 1:300 000-1:400 000 rozširuje oblasť distribúcie lokálneho anestetika v epidurálnom priestore a predlžuje čas blokády. Poloha pacienta (sed, ležmo) má malý vplyv na epidurálne šírenie MA a následnú úroveň analgézie. Keď sa však LA podáva pacientovi v polohe na boku, blokáda nastáva o niečo rýchlejšie a je o niečo intenzívnejšia na spodnej strane tela. Obezita môže mať za následok zníženú potrebu lokálneho anestetika. Všeobecné odporúčania pre dávkovanie MA u pacientov s priemernou výškou, 20-40 rokov života pri vykonávaní epidurálnej punkcie na úrovni L3-4 s použitím 2% roztoku lidokaínu alebo 0. 5% roztok bupivakaínu s adrenalínom 1:200 000 je nasledovný: na dosiahnutie motorickej blokády na úrovni T10 sa musí podať 10-12 ml tohto roztoku; na dosiahnutie motorickej blokády na úrovni T4 sa má podať 20-25 ml tohto roztoku.

K hypotenzii zvyčajne dochádza pri vykonávaní vysokého epidurálneho bloku, ktorý je nevyhnutný napríklad pri brušnej operácii. Výskyt hypotenzie sa uvádza pri poklese systolického krvného tlaku o viac ako 25% od počiatočnej hodnoty alebo pri poklese tohto ukazovateľa pod 100 mmHg. čl. Ak je pacient bdelý, cíti sa dobre, nemá žiadne príznaky a močenie sa vyskytuje v dostatočnom množstve, potom v tomto prípade nie je potrebné vykonávať žiadnu terapiu. Jedinou výnimkou sú tehotné pacientky, pretože takéto ukazovatele krvného tlaku matky vedú k zmenám srdcovej frekvencie plodu, čo naznačuje nedostatočnú uteroplacentárnu cirkuláciu a hypoxiu plodu. Hoci hypotenzia je bežnejšia pri vykonávaní subarachnoidálnej blokády, výskyt hypotenzie v kombinácii s bradykardiou po epidurálnej blokáde je hrozivým znakom, pretože môže naznačovať nielen rozvoj systémovej vazodilatácie, ale aj blokádu urýchľujúcich nervov srdca . Tento stav vyžaduje okamžitú medikamentóznu terapiu, napríklad efedrín (10-15 mg intravenózne); v závažných prípadoch môže byť potrebný epinefrín buď opakovanými intravenóznymi bolusovými injekciami alebo kontinuálnou intravenóznou infúziou. Rozvoju hypotenzie po epidurálnej blokáde môžete zabrániť nasledujúcimi spôsobmi:

• Poskytnite rýchlu intravenóznu prehydratáciu fyziologickým roztokom bez glukózy alebo vyváženým soľným roztokom. Ako už bolo uvedené, uskutočniteľnosť tohto typu terapie u pacientov, ktorí nemajú predoperačný nedostatok tekutín, sa zdá byť otázna.
• V súčasnosti sú vazopresory extrémne zriedkavo predpísané pred vykonaním epidurálnej blokády na profylaktické účely. U tehotných pacientok s gestačným obdobím 18-20 týždňov alebo viac je povinné vykonať laterálny posun maternice do dieťaťa.
• Pacientku s pôrodníckou patológiou, obezitou alebo ascitom je potrebné po epidurálnej blokáde prevrátiť na ľavý bok, čím sa zabráni aj hypotenzii.

Liečba hypotenzie po epidurálnej blokáde zahŕňa:

• Rýchla intravenózna infúzia roztokov.
• U tehotných pacientok je potrebné pokračovať v neustálom laterálnom posúvaní maternice na ľavú stranu a zároveň zvyšovať svoje úsilie.
• Použitie intravenóznych vazopresorov. Typicky z celej skupiny vazopresorov je liekom voľby efedrín v dávke 5-15 mg. Avšak pri tachykardii alebo v prípadoch, keď podanie efedrínu vedie k tachykardii bez výrazného zvýšenia krvného tlaku, je indikované intravenózne podanie α-adrenergného agonistu fenylefrínu v dávke 25-50 mcg. Na rozdiel od predtým publikovaných údajov, nedávne štúdie, ktoré zahŕňali pacientky s nekomplikovaným tehotenstvom, ako aj vysokorizikové pacientky s poruchou uteroplacentárnej cirkulácie, nám umožnili konštatovať, že predpisovanie takýchto dávok lieku fenylefrín neposkytuje akékoľvek vedľajšie účinky na plod.

Vysoká epidurálna blokáda, ako aj akákoľvek časovo predĺžená blokáda často vedie k výskytu „zimomriavky“ u pacientov počas bdelosti. To môže spôsobiť, že sa pacient bude cítiť nepríjemne a sťaží presné meranie krvného tlaku. Prevencia a liečba triašky spočíva v: 1) zahriatí intravenózne podávaných roztokov, 2) zahriatí roztoku lokálneho anestetika na 37 °C bezprostredne pred jeho podaním, 3) pridaní 25-50 mg meperidínu do podávaného roztoku MA (vytláča fentanyl z spojenia s miechovými štruktúrami, fentanyl sa injikuje do epidurálneho priestoru na zlepšenie kvality blokády) a 4) intravenózne podanie 12,5-25 mg meperidínu.

Rozšírený epidurálny blok v chirurgii

Metóda predĺženej epidurálnej blokády (PEB) samotná alebo v kombinácii s celkovou anestéziou má množstvo významných výhod, ktoré sú uvedené nižšie.

1. PEB znižuje stresovú zložku v reakcii na chirurgickú agresiu.
2. PEB poskytuje väčšiu stabilitu kardiovaskulárneho systému, znižuje riziko závažnej hypertenzie a srdcových arytmií.
3. Metóda pomáha obnoviť pasáž gastrointestinálnym traktom v plnom rozsahu v skoršom termíne, najmä ak sa na blokádu používajú iba MA.
4. PEB znižuje stratu krvi počas operácie, čo sa ukázalo pri totálnej náhrade stehennej kosti, totálnej resekcii prostaty a cisárskych rezoch.
5. Metóda vám umožňuje zabrániť výrazným zmenám vo vodnej bilancii v tele a znižuje riziko preťaženia tekutinami, čo sú zmeny, ktoré sprevádzajú rozsiahle chirurgické zákroky.
6. PEB znižuje výskyt tromboembolických komplikácií najmä pri operáciách ciev a dolných končatín.
7. Trvanie chirurgickej anestézie nie je časovo obmedzené.
8. PEB v kombinácii s „povrchovou celkovou anestézou“ vedie k skoršej obnove vedomia a ochranných reflexov.
9. PEB sa môže vykonávať pooperačne, pričom poskytuje vynikajúcu analgéziu opakovanými bolusovými injekciami alebo kontinuálnym podávaním zriedených roztokov lokálneho anestetika, narkotických analgetík alebo ich kombináciou.
10. Použitie tejto metódy v pooperačnom období na úľavu od bolesti po operácii často znižuje potrebu podpory dýchania, znižuje počet komplikácií z dýchacieho systému a skracuje pobyt pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Pred vykonaním epidurálnej anestézie je potrebné určiť, ktorá blokáda segmentu poskytne adekvátnu senzorickú úroveň úľavy od bolesti pre túto operáciu a aká výrazná by mala byť svalová relaxácia. Operácie na perineu vyžadujú blokádu až do senzorickej úrovne L5. Pri operáciách na krčku maternice, semenníkoch alebo pri cystoskopii pri trakcii močového mechúra je potrebné vykonať blokádu na senzorickú úroveň T10. Počas vaginálnej hysterektómie musí byť blokáda vykonaná aspoň na senzorickej úrovni T4, čím sa zabráni stresovým reakciám v reakcii na trakciu perineálnych a panvových orgánov. Chirurgický zákrok na dolných končatinách zahŕňa vykonanie blokády aspoň do senzorickej úrovne T10. Aplikácia turniketu diktuje potrebu vykonať nasýtenú blokádu na senzorickú úroveň T8-6, ktorá zabráni „bolesti turniketu“. Operácie na brušných orgánoch, vrátane opravy hernie, si vyžadujú blokádu aspoň na senzorickú úroveň T4 a senzorická úroveň T2 je ešte výhodnejšia. Nižšia úroveň blokády bude mať za následok, že po otvorení brušnej dutiny a začatí ťahu na peritoneum a viscerálne orgány bude pacient pociťovať výraznú viscerálnu bolesť. Tento druh pocitu pacient vníma ako silnú bolesť na hrudníku bez špecifickej lokalizácie, sprevádzanú vracaním, čo výrazne zhoršuje podmienky na operáciu. Fentanyl môže zabrániť viscerálnej bolesti a súvisiacim reakciám, keď sa injekčne podáva do epidurálneho priestoru s roztokom LA v počiatočnej dávke 50-100 mcg a opakovanými injekciami v dávke 50 mcg každé 3-4 hodiny.

V nedávnej minulosti sa verilo, že blokáda na senzorickej úrovni T8-6 poskytuje uspokojivé podmienky pre cisársky rez, pretože: 1) cisársky rez zriedka trval viac ako 30 minút, 2) bol použitý vertikálny kožný rez, pri ktorom sa trakcia na pobrušnica sa vykonáva s menšou silou, 3) maternica bola vypreparovaná „klasickými“ vertikálnymi rezmi, 4) nebolo potrebné vnášať maternicu do rany.

V súčasnosti si cisársky rez vyžaduje vysoký blok (do úrovne T4 a vyššie), pretože: 1) táto operácia zvyčajne trvá 60 minút alebo viac; 2) používa sa nízky priečny kožný rez typu „bikiny“, ktorý zahŕňa výraznú trakciu panvových orgánov a peritonea; a 3) maternica je vytiahnutá do rany pri jej zošívaní.

Blokády vykonávané pod senzorickou úrovňou T4 majú za následok bolesť, nevoľnosť, vracanie a nepohodlie zo strany rodičky a pôrodníka. Opakované injekcie LA vykonávané na udržanie blokády v objeme a dávke predstavujúcej 50 – 67 % počiatočného podaného množstva by sa mali vykonať s prihliadnutím na trvanie účinku špecifického lokálneho anestetika a pred regresiou anatomickej hladiny dôjde k blokáde. Ak pred opakovanou injekciou LA úroveň blokády ustúpila o viac ako dva dermatómy, potom na obnovenie počiatočnej úrovne anestézie bude potrebné podať výrazne väčšie dávky lokálneho anestetika a takáto situácia vedie k rozvoju stavu tachyfylaxie v skoršom termíne. Zvyčajne je možné obnoviť počiatočnú úroveň blokády, keď ustúpila o viac ako dva dermatómy, zavedením rovnakého množstva LA, aké sa použilo počas úplne prvej blokády. V prípadoch, keď je u pacienta naplánovaná okrem epidurálnej anestézie aj celková anestézia a keď je táto hlavnou zložkou plánovanej analgézie, zvyčajne sa najskôr vykoná epidurálny blok a overí sa jeho úroveň a až potom sa pristúpi k celkovej anestézii. Táto taktika vám umožňuje posúdiť reakciu pacienta na blokádu. To tiež umožňuje vykonať indukciu na povrchnejšej úrovni celkovej anestézie, pri ktorej je hypotenzia menej závažná v porovnaní s prípadmi, keď sa po navodení celkovej anestézie vykoná epidurálny blok. Tabuľka 4 ukazuje čas opakovaných injekcií LA a čas, počas ktorého nastane úroveň regresie epidurálnej blokády do dvoch segmentov pri použití rôznych lokálnych anestetík s adrenalínom 1:200 000.

Ak sa pacientka pripravuje na vaginálny pôrod a absolvuje rozšírenú epidurálnu blokádu cez vopred nainštalovaný katéter a pôrodník sa rozhodne pre operačný pôrod (cisársky rez), tak anestéziológ napriek rozšírenej blokáde najskôr podá anestéziu do epidurálky. priestor s plnou dávkou MA, ktorá je potrebná na úvodnú simultánnu injekciu počas cisárskeho rezu. Ak sa v takejto situácii použije menšia dávka LA, potom bude blokáda na anatomickej úrovni a intenzite neadekvátna. Úvod 3 % chlórprokaínu , 1,5-2% lidokaínu alebo 0,5 % bupivakaínu v množstve dvadsať až dvadsaťpäť mililitrov poskytuje uspokojivú úroveň analgézie. V núdzových situáciách, keď je potrebné urýchlene zvýšiť anatomickú úroveň blokády (núdzový cisársky rez), môžu nasledujúce opatrenia skrátiť latentnú dobu účinku MA: 1) pridanie čerstvého roztoku adrenalínu 1:200 000-1:300 000 2) pridanie 75-100 mcg fentanylu a 3) pridanie hydrogénuhličitanu sodného na zvýšenie pH roztoku MA. V prípadoch, keď čas neumožňuje úplné „testovanie“ epidurálneho katétra, pomaly sa vstrekuje 1,5 % roztok lidokaínu rýchlosťou nepresahujúcou 1 ml za 5 sekúnd. Ak sa u pacienta objavia klinické príznaky intravaskulárneho alebo subarachnoidálneho podania LA, potom sa injekcia roztoku okamžite zastaví. To zvyčajne zabráni nástupu záchvatov v dôsledku intravaskulárneho podania. ako aj neurologické poškodenie miechy a cauda equina v dôsledku subarachnoidálnej injekcie veľkých objemov LA. Použitie 3% chlórprokaínu umožňuje rýchlejšie iniciovať blokádu, skracuje sa však dĺžka účinku a účinnosť amidových lokálnych anestetík a morfínu podávaných do epidurálneho priestoru.

Predĺžený epidurálny blok pre vaginálny pôrod

Existujú nasledujúce indikácie na vykonanie epidurálnej blokády počas pôrodu: 1) bolesť počas pôrodu (blok je možné vykonať pri akomkoľvek type prejavu plodu, na stupni dilatácie krčka maternice nezáleží) a 2) rizikové tehotenstvo (blok sa vykonáva vo včasnejších štádiách, po ktorom nasleduje jeho udržiavanie na senzorickej úrovni T8 a vyššej, chráni matku a plod pred stresom bolesti počas pôrodu a umožňuje v prípade potreby okamžite začať chirurgický pôrod brušnou alebo vaginálnou cestou). Pojem „vysokorizikové tehotenstvo“ zahŕňa nasledujúcu patológiu: chronická vnútromaternicová hypoxia plodu, objavenie sa abnormálnych typov srdcovej aktivity plodu, hypertenzia počas tehotenstva, predčasný pôrod, diabetes, veľký počet tehotenstiev v anamnéze a abnormálna prezentácia plod. Aj keď v počiatočných štádiách pôrodu môže blokovanie segmentov T10-L1 znížiť pocit nepohodlia počas kontrakcií maternice, napriek tomu, keď sa plod pohybuje pôrodnými cestami, žena začína pociťovať bolesť ešte pred nástupom druhej fázy pôrodu. pôrod. Blokovanie týchto segmentov vyžaduje punkciu epidurálneho priestoru na úrovni T10-T11 alebo T11-T12. Väčšinou sa však pri pôrode epidurálna punkcia vykonáva nižšie, v driekových oblastiach, pričom sa zavádza také množstvo LA, ktoré zabezpečí celkovú blokádu segmentov T10-S5.

Adekvátna analgézia nastáva po úvodnom zavedení do epidurálneho priestoru 12-15 ml (vrátane „testovacej dávky“) roztokov MA, ako je bupivakaín 0,25% alebo 0,125%, lidokaín 1% alebo chlórprokaín 1%, s pridaním čerstvý roztok ex tempore adrenalínu v koncentráciách 1:200 000-1:400 000. Pridanie fentanylu do podávaného roztoku znižuje latentnú periódu a predlžuje trvanie účinku MA. Navyše to umožňuje použitie menej koncentrovaných roztokov LA, takže motorický blok je menej výrazný; pri takejto blokáde v druhej dobe pôrodnej pacientka nepociťuje bolesť pri kontrakciách maternice a dokáže efektívnejšie kontrolovať napredovanie plodu pôrodnými cestami. Fentanyl nemá žiadne nežiaduce účinky na plod alebo novorodenca, ak jeho celkové množstvo nepresiahne 150 mcg alebo 50 mcg/hod. Blokáda sa začína podaním 10-12 ml 0,125% bupivakaínu s 50 mcg fentanylu. Udržiavanie epidurálnej blokády sa vykonáva podávaním 10-14 ml 0,125 % bupivakaínu s pridaním 25 mcg fentanylu každé 2-2,5 hodiny. Opioidy injikované do epidurálneho priestoru sú neúčinné, keď sa chlórprokaín používa ako lokálne anestetikum. Do všetkých riešení sa pridáva adrenalín 1:300 000-1:400 000. Ak chcú dosiahnuť uspokojivú, ale neúplnú analgéziu (najmä v počiatočných štádiách pôrodu), potom epidurálna blokáda začína podaním 3 ml 0,25% bupivakaínu s adrenalínom. Potom sa do epidurálneho priestoru vstrekne 50 mcg fentanylu zriedeného v 10-15 ml fyziologického roztoku bez konzervačných látok. Táto „fentanylová epidurálna blokáda“ sa môže v prípade potreby zopakovať. Bupivakaín je v tomto prípade nevyhnutný na dosiahnutie uspokojivej analgézie. Táto metóda nevedie k motorickej blokáde, závažnosť blokády sympatiku je minimálna a v dôsledku toho sa zriedkavo pozorujú hypotonické reakcie u rodiacej ženy. Použitie takéhoto režimu v neskorších štádiách pôrodu však nemusí poskytnúť adekvátnu analgéziu a opakované podávanie fentanylu znižuje účinnosť metódy. „fentanylový epidurálny blok“ môže byť užitočný v počiatočných štádiách pôrodu pre tie pacientky, ktoré chcú cítiť kontrakciu maternice a nechcú sa cítiť „paralyzované“.

Epidurálny blok počas pôrodu sa nemá prerušovať a vykonáva sa až do konca pôrodu a dokončenia epiziotómie. Anatomická úroveň blokády by sa nemala nechať klesnúť, aspoň sa to ukazuje vo veľmi zriedkavých prípadoch. Zníženie anatomickej úrovne blokády počas pôrodu vedie k tomu, že pacient pociťuje silnú bolesť a nepohodlie. V tejto súvislosti je potrebné vykonávať epidurálnu blokádu opakovane vo vopred stanovených intervaloch, bez čakania na výskyt bolesti alebo na zníženie senzorickej úrovne blokády. Pri opakovaných injekciách sa 75 – 100 % počiatočnej dávky podáva do epidurálneho priestoru v závislosti od úrovne blokády získanej počas prvého podania MA. Ak sa pred opätovným zavedením MA anatomická úroveň blokády znížila o dva alebo viac dermatómov, potom na obnovenie pôvodnej úrovne blokády bude potrebné podať rovnakú dávku MA, aká bola podaná pôvodne. Vo všeobecnosti platí, že pri opakovaných blokádach je potrebné použiť dávku LA rovnajúcu sa počiatočnej.

Epidurálna blokáda kontinuálnou infúziou (EBPI) sa úspešne používa ako počas pôrodníctva, tak aj na zmiernenie pooperačnej bolesti. Realizácia takejto blokády začína obvyklým spôsobom: najprv sa do epidurálneho priestoru nainštaluje katéter a potom sa súčasne vstrekne vypočítané množstvo LA. Blokáda sa udržiava kontinuálnou infúziou zriedeného roztoku lokálneho anestetika (8-12 ml/hod 0,125 % bupivakaínu, 15-20 ml/hod 0,5-0,75 % lidokaínu alebo 30-40 ml/hod 0,5-0,75 % chlórprokaínu, s adrenalínom 1:400 000). Výhody metódy EBPI sú nasledovné: 1) úľava od bolesti nie je prerušená; 2) anatomická úroveň blokády sa neznižuje; 3) zvyšuje sa bezpečnosť, keďže pri migrácii katétra do cievy alebo do subarachnoidálneho priestoru nenastanú veľké problémy, ako by tomu bolo pri podávaní LA cez katéter bolusmi (nikdy som sa nestretol s prípadmi migrácie katétra pri vykonávaní EBPI ); 4) vitálne funkcie tela sú stabilnejšie; 5) motorická blokáda je menej výrazná, najmä v počiatočných štádiách; a 6) metóda je vhodná pre anestéziológa. Použitie metódy EBPI si však vyžaduje neustále sledovanie pacienta.

Použitie fentanylu v EBPI poskytuje vynikajúcu analgéziu s minimálnou motorickou blokádou. Blokáda začína zavedením 10-14 ml 0,125% bupivakaínu s 50 mcg fentanylu. Udržiavanie sa vykonáva kontinuálnou infúziou 0,0625 % (1/16 %) roztoku bupivakaínu s 1-2 μg/ml fentanylu rýchlosťou 10-12 ml/hod. Do injekčného roztoku by sa mal pridať adrenalín 1:300 000-1:400 000, aby sa zlepšila kvalita blokády a predĺžila sa doba jej účinku.

Všeobecne povedané, metóda EBPI sa používa len na udržanie blokády a nie na zvýšenie jej anatomickej úrovne alebo zvýšenie intenzity. Pri použití EBPI môžu nastať určité klinické situácie charakteristické pre túto metódu. Po prvé, ak dôjde k regresii anatomickej úrovne bloku, je potrebné skontrolovať, či katéter migroval do cievy, potom podať bolus LA a zvýšiť rýchlosť infúzie. Po druhé, niekedy pacientka začne pociťovať bolesť napriek primeranej senzorickej úrovni blokády, čo sa obzvlášť často vyskytuje pri abnormálnych typoch okcipitálnej prezentácie plodu. V tejto situácii znovu bolusujte LA v pôvodnej dávke alebo mierne vyššej dávke a zvýšte koncentráciu infúzneho LA o 50 %, alebo znovu nasaďte LA v pôvodnej dávke spolu s 50 mcg fentanylu a pridajte 1-2 mcg fentanyl na každý mililiter infúzie. Po tretie, ak sa senzorická úroveň zablokovania začne zvyšovať, je potrebné skontrolovať, či katéter nemigroval do subarachnoidálneho priestoru, potom znížiť rýchlosť infúzie o 25 – 50 %, bez toho, aby sa infúzia niekedy úplne prerušila. Po štvrté, ak EBPI nebol prerušený počas pôrodu, potom bude vo väčšine prípadov analgézia v perineálnej oblasti adekvátna a umožní vákuovú extrakciu, epiziotómiu alebo aplikáciu klieští počas pôrodu. Ak je analgézia nedostatočná, prerušte kontinuálnu infúziu a podajte dostatočnú dávku rýchlo pôsobiaceho LA, ako je 12-14 ml 1,5% lidokaínu alebo rovnaké množstvo 2-3% 2-chlórprokaínu. Po piate, ak si stav pacientky vyžaduje cisársky rez, prerušte kontinuálnu infúziu a podajte dostatočný objem a dávku LA, ako keby k žiadnej blokáde nedošlo. Pri vykonávaní EBPI zvyčajne nie sú potrebné ďalšie bolusové injekcie LA na posilnenie blokády alebo zvýšenie jej anatomickej úrovne.

Krátko pred pôrodom sa kontroluje adekvátnosť analgézie v perineálnej oblasti. Ak je blokáda udržiavaná opakovanými bolusovými injekciami LA opísanými vyššie alebo metódou EBPI, analgézia zvyčajne postačuje na pôrod, epiziotómiu a pravdepodobne umožní umiestnenie klieští počas pôrodu a vákuovú extrakciu. Ak je analgézia nedostatočná, potom sa blokáda zopakuje s použitím 12-14 ml 1,5-2% lidokaínu alebo 2-3% 2-chlórprokaínu. V tomto prípade nie je potrebné podávať LA v sede pacienta, nakoľko táto poloha nezrýchli čas nástupu a kvalitu analgézie v perineálnej oblasti.

Nasledujúce odseky poskytujú návod na účinnosť a bezpečnosť metódy predĺženej epidurálnej blokády.

1. Pokúste sa dosiahnuť blokádu na mierne vyššej úrovni, ako je potrebné, pričom by mala byť o niečo intenzívnejšia, ako sa vyžaduje v sile; Táto technika má výhody oproti blokáde vykonanej „presne“. Používajte dávky LA, ktoré nie sú oveľa vyššie ako minimum potrebné na dosiahnutie blokády na danej úrovni.
2. Pred podaním celej vypočítanej dávky LA skontrolujte správne umiestnenie a fungovanie katétra vstreknutím testovacej dávky lokálneho anestetika cez katéter.
3. Dodatočné podanie LA 10-15 minút po úvodnej injekcii v dávke 20-30% pôvodnej umožňuje včas predĺžiť blokádu a zvýšiť jej intenzitu.
4. Opakované injekcie MA by sa mali vykonávať s prihliadnutím na časový faktor. Nečakajte, kým úroveň blokády ustúpi a pacient začne pociťovať bolesť.
5. Adrenalín pridajte ex tempore do roztoku MA v množstve 1:200 000-1:400 000, ak to nie je kontraindikované (čo je zriedkavé).
6. Bezprostredne pred samotným podaním je potrebné roztok MA alkalizovať hydrogénuhličitanom sodným.
7. Pridajte fentanyl do MA roztokov.
8. Urobte si čas na vykonanie rôznych testov. Počkajte, kým sa objavia objektívne príznaky blokády, a až potom skontrolujte jej úroveň.
9. Vyhnite sa testovaniu anatomickej úrovne bloku ihlou; Namiesto toho použite tampón namočený v alkohole alebo kúsok ľadu.
10. Pred zavedením celkovej anestézie vykonajte epidurálny blok a podajte testovaciu dávku LA. U rodiacej pacientky s rizikovou graviditou treba začať s epidurálnou blokádou skôr a udržiavať ju na vyššej úrovni, ako je potrebné, snažiť sa, aby bola blokáda o niečo intenzívnejšia, ako je potrebné.
11. Nestrácajte čas a lieky, aby ste pochopili, prečo sa blokáda ukázala ako nerovnomerná, jednostranná alebo inak neúčinná. Rýchlo zopakujte blokádu v inom medzistavcovom priestore.
12. BUĎTE SEBAVEDOMÍ.

Často anestetikum a glukokortikosteroidy.

Je epidurálna anestézia zahrnutá v rodnom liste?

Ak sa epidurálna anestézia vykonáva podľa indikácií, je uvedená v rodnom liste. V tomto prípade je tento druh lekárskej starostlivosti poskytovaný bezplatne.

Ale epidurálna anestézia môže byť vykonaná aj na žiadosť samotnej ženy. V tomto prípade ide o doplnkovú platenú službu, ktorú bude treba zaplatiť v plnej výške.

Používa sa epidurálna anestézia počas laparoskopie?

• Vyššie riziko nedostatku kyslíka v dôsledku zvýšenej hladiny oxidu uhličitého v krvi.
• Podráždenie bránicový nerv, ktorých funkcie nie sú počas epidurálnej anestézie deaktivované.
• Možnosťou aspirácie je vstup slín, hlienu a obsahu žalúdka do dýchacích ciest v dôsledku zvýšeného tlaku v dutine brušnej.
• Pri epidurálnej anestézii je často potrebné naordinovať si silné sedatíva, ktoré môžu tlmiť dýchanie – to ešte zvyšuje nedostatok kyslíka.
• Vyššie riziko dysfunkcie kardiovaskulárneho systému.

Aké lieky sa používajú na epidurálnu anestéziu?

Názov lieku	Popis
Novocaine	V súčasnosti sa prakticky nepoužíva na epidurálnu anestéziu. Začína pôsobiť pomaly, efekt netrvá dlho.
Trimekain	Pôsobí rýchlo (znecitlivenie začína po 10-15 minútach), ale nie dlho (účinok sa zastaví po 45-60 minútach). Najčastejšie sa používa na epidurálnu anestéziu cez katéter alebo v kombinácii s inými anestetikami.
chlórprokaín	Rovnako ako trimekaín pôsobí rýchlo (necitlivosť začína po 10-15 minútach), ale nie dlho (účinok sa zastaví po 45-60 minútach). Používa sa na krátkodobé a ambulantné zákroky, ako aj na epidurálnu anestéziu cez katéter (v tomto prípade sa podáva každých 40 minút).
lidokaín	Začína pôsobiť rýchlo (10-15 minút po podaní), ale účinok trvá pomerne dlho (1-1,5 hodiny). Môže sa podávať pomocou ihly alebo katétra (každých 1,25-1,5 hodiny).
mepivakaín	Rovnako ako lidokaín začína pôsobiť za 10-15 minút a končí za 1-1,5 hodiny. Môže sa podávať ihlou alebo cez katéter, ale tento liek sa neodporúča na dlhodobú úľavu od bolesti počas pôrodu, pretože sa dostáva do krvného obehu matky a dieťaťa.
prilokaín	Rýchlosť a trvanie účinku sú rovnaké ako u lidokaínu a mepivakaínu. Tento liek sa nepoužíva na dlhodobú úľavu od bolesti a v pôrodníctve, pretože negatívne ovplyvňuje hemoglobín matky a plodu.
Dicaine	Začína pôsobiť pomaly - 20-30 minút po podaní, ale účinok trvá až tri hodiny. To stačí na mnohé operácie. Je však dôležité neprekračovať dávku anestetika, pretože inak môže dôjsť k jeho toxickým účinkom.
Etidocaine	Začína konať rýchlo - do 10-15 minút. Účinok môže trvať až 6 hodín. Tento liek sa nepoužíva v pôrodníctve, pretože spôsobuje silnú svalovú relaxáciu.
bupivakaín	Začína pôsobiť za 15-20 minút, účinok trvá až 5 hodín. V nízkych dávkach sa často používa na zmiernenie bolesti počas pôrodu. Toto anestetikum je vhodné, pretože pôsobí dlhodobo a nevedie k uvoľneniu svalov, takže nezasahuje do pôrodu. Ale pri predávkovaní alebo injekcii do cievy sa vyvíjajú pretrvávajúce toxické účinky.

Aké lieky môžu ovplyvniť epidurálnu anestéziu?

Epidurálna anestézia si v súčasnosti získava čoraz väčšiu obľubu medzi lekármi a pacientmi. A z dobrého dôvodu: tento postup je vysoko účinný a má málo kontraindikácií.

Epidurálna anestézia je v lekárskej praxi považovaná za modernú metódu, o ktorej sa však vie už dlho. Na začiatku dvadsiateho storočia odborníci zistili, že ak sa kokaín vstrekne do epidurálneho priestoru, pozoruje sa vynikajúci analgetický účinok. Ale napriek takému dôležitému vedeckému objavu sa anestézia z mnohých dôvodov v medicíne veľmi nepoužívala. Asi storočie v postsovietskom priestore mnohí lekári naďalej používali „celkovú anestéziu“, pričom na dlhú dobu ignorovali jemnejšiu a jednoduchšiu metódu úľavy od bolesti.

Momentálne môžeme pokojne počítať s epidurálnou (synonymnou epidurálnou) úľavou od bolesti, ktorá má široké využitie v brušnej chirurgii, onkológii, traumatológii a ortopédii, pôrodníctve, gynekológii, urológii a pomerne často aj v pediatrii. Poďme teda zistiť a zvážiť, čo je to epidurálna anestézia, ako sa tento postup vykonáva, aké má vedľajšie účinky, bolí to a prečo práve táto anestézia a nie celková?

Dnes je táto metóda považovaná za najbežnejšiu v anestéziológii. Koľko pacientov si vyberie taký moderný typ úľavy od bolesti, akým je epidurálna anestézia?

Ak veríte štatistikám, vo vyspelých krajinách Európy a USA sa používa v 75-80% prípadov.

Technika vykonávania

Najdôležitejšou úlohou pre anestéziológa je správne umiestnenie katétra v epidurálnom (epidurálnom) priestore. Pod epidurálnym priestorom je miecha, ktorá je tiež obklopená membránou (práve do tohto miesta je potrebné vložiť ihlu na získanie anestézie, ako je spinálna anestézia).

Epidurálna anestézia sa vykonáva pomocou špeciálnej ihly (Tuohyho ihla), ktorá má určitý priemer (1-2 mm) a dĺžku (9 cm). Lokálne anestetikum, ktoré vstupuje do epidurálneho priestoru, blokuje vodivé nervové vlákna, ktoré sú priamo spojené s miechou. Epidurálna anestézia sa teda vyskytuje v jednej alebo druhej oblasti tela v závislosti od úrovne anestézie.

Tuohyho ihla

Ak chcete vykonať procedúru na zmiernenie bolesti, musíte mať epidurálnu súpravu, ktorá obsahuje nasledovné (môže byť zahrnuté aj ďalšie príslušenstvo):

• Tuohyho ihla (epidurálna ihla);
• epidurálny katéter;
• injekčná striekačka s nízkym odporom;
• konektor
• bakteriálny filter;

1-Tuoheyho ihla. 2-konektor s katétrom. 3-bakteriálny filter. 4-striekačka s nízkym odporom

Ako sa podáva epidurálna anestézia?

Manipuláciu vykonáva anestéziológ a zdravotná sestra. Pred začatím postupu sa súprava na epidurálnu anestéziu položí na sterilnú tácku alebo na sterilnú plienku.

Pacient je v sede, aj keď je povolená aj poloha na boku s nohami ohnutými k hrudníku. Pacient je požiadaný, aby prehol chrbát alebo „mačku“, aby pohodlnejšie našiel potrebné orientačné body a dostal ihlu do požadovanej oblasti. V tomto prípade lekár odporúča, aby pacient nevykonával žiadne pohyby, aby svoju prácu vykonal správne a rýchlo.

Umiestnenie katétra závisí od operačného výkonu (operácie). Najčastejšie ide o bedrovú, dolnú časť hrudníka alebo vysokú úroveň hrudníka. Úlohou lekára v tejto fáze je pomocou metódy palpácie (dotyk rúk) vybrať požadované miesto, kam bude ihla vpichnutá.

Miesto vpichu sa prekryje sterilným materiálom (plienky, plachty, jednorazové zástery), v oblasti chrbtice sa ponechá len malé okienko, ktoré sa potom ošetrí antiseptikom. Alebo jednoducho chrbát je široko ošetrený antiseptickým roztokom. Všetko závisí od finančných možností lekárskej inštitúcie. Keďže zákrok môže pacientovi spôsobiť bolesť, oblasť sa najskôr „zmrazí“ – do požadovanej oblasti sa vstrekne lokálne anestetikum (najčastejšie lidokaín). Pacient môže hlásiť, že v oblasti vpichu je mierny opuch a môže pociťovať mierne pálenie, ktoré netrvá dlho. Potom lekár začne „hľadať“ požadovaný priestor pomocou Tuohyho ihly a nízkotlakovej striekačky a do tohto priestoru zavedie epidurálny katéter.

Táto fáza manipulácie sa pre pacienta považuje za najdôležitejšiu a bezbolestnú: pod vplyvom predchádzajúcej anestézie sa prepichnutie ihly spravidla prakticky necíti alebo sa vôbec necíti. Správna technika vyžaduje veľkú lekársku zručnosť na úspešné vykonanie postupu, akým je epidurálna anestézia.

Keď ihla dosiahne požadovanú oblasť, cez ňu sa zavedie katéter. Prostredníctvom tejto tenkej trubice bude liek dodávaný na vykonanie anestetického účinku. Pacient v tomto štádiu tiež nepociťuje žiadne nepohodlie.

Po inštalácii katétra do chrbtice sa ihla odstráni. Ďalej sa k nemu pripojí konektor (adaptér), aby bolo možné injekčnou striekačkou podať požadovaný liek.

Pred podaním celej dávky anestetika lekár podá „testovaciu dávku“. Ide o jednu z dodatočných metód na potvrdenie správneho umiestnenia epidurálneho katétra. Na tento účel sa vstrekne niekoľko mililitrov lieku a posúdi sa jeho účinok. V tomto čase vám lekár položí otázky a požiada vás, aby ste vykonali určité akcie. Je veľmi dôležité, aby pacient odpovedal jasne a presne dodržiaval všetky kroky lekára. Od toho bude závisieť kvalita anestézie. Katéter je bezpečne pripevnený pomocou sterilného obväzu a lepiacej pásky. Mnoho pacientov sa pýta: „Ako dlho trvá, kým pocítim účinky lieku a anestézie?“ Účinok anestézie sa dostaví po 15-25 minútach.

Indikácie pre epidurálnu anestéziu:

• vykonávanie chirurgických zákrokov v hrudnej dutine, brušnej dutine a dolných končatinách;
• pri komplexnej liečbe niektorých ochorení (napríklad pankreatitída)
• liečba chronickej a pretrvávajúcej bolesti;
• úľava od bolesti pri pôrode;
• pôrodnícke indikácie;

Kontraindikácie peridurálnej (epidurálnej) anestézie.

Kontraindikácie teda môžu byť absolútne (pacientovi nie je dovolené podstúpiť anestéziu v 100% prípadov) alebo relatívne (podľa uváženia lekára).

Absolútne kontraindikácie:

• odmietnutie pacienta;
• kožné ochorenia chrbta s výraznými pustulárnymi abscesmi a útvarmi v mieste vpichu (injekcia);
• alergická reakcia na lokálne anestetikum;
• ťažká deformácia chrbtice (napríklad Bechterova choroba);
• zhoršená funkcia zrážania krvi (koagulopatia);
• Klinicky významná hypovolémia (dehydratácia, strata krvi);
• Poruchy srdcového vedenia (AV blokáda, syndróm chorého sínusu);

Relatívne kontraindikácie:

• vývojové anomálie a mierna deformácia chrbtice;
• psychiatrické choroby;
• Nízka úroveň inteligencie u pacienta;
• Liečba protidoštičkovými látkami a antikoagulanciami - lieky na riedenie krvi (klopidogrel a jeho deriváty, warfarín atď.);
• Predtým podstúpil operáciu chrbtice;
• Prítomnosť tetovania v mieste vpichu (injekcia);

Výhody a nevýhody anestézie

Ako už bolo spomenuté vyššie, epidurálna anestézia je dnes veľmi dôležitá. Tento typ anestézie má oveľa menej vedľajších účinkov na telo, na rozdiel od celkovej anestézie (anestézie)

Každá minca má však aj negatívnu stránku. Hovorme o komplikáciách

Komplikácie epidurálnej anestézie:

• epidurálna anestézia neprináša želaný efekt, preto môže dôjsť k čiastočnej blokáde alebo k blokáde nedôjde vôbec (nenastane úľava od bolesti);
• tvorba hematómu v epidurálnom priestore je pomerne zriedkavá komplikácia;
• infekcia v epidurálnom priestore je zriedkavá;
• toxický účinok liekov v dôsledku neúmyselného intravenózneho podania lokálneho anestetika alebo predávkovania liekom v dôsledku prekročenia dávky lieku;
• Bolesti hlavy rôznej intenzity. K tomu môže dôjsť, keď je miechový priestor neúmyselne prepichnutý Tuohyho ihlou (najčastejšia komplikácia).
• Rôzne neurologické poruchy – od miernych (čiastočná paralýza/necitlivosť, bolesť nôh) až po ťažké (poškodenie miechy) – sú veľmi zriedkavé;
• Oddelenie katétra (keďže katéter je plastová hadička, môže sa hypoteticky zlomiť! V závislosti od úrovne, na ktorej sa katéter odlomil, môže byť potrebný chirurgický zákrok, aby sa „zachytil“. Napríklad, ak sa tak stalo na úrovni katétra koža.V ostatných prípadoch katéter odišiel, pretože je absolútne kompatibilný s okolitými tkanivami);
• Bolesti chrbta (najčastejšie v dôsledku toho, že anestézia spôsobuje uvoľnenie svalov a napätie väzov, vyskytuje sa približne u 40 % pacientov, vymizne po 1-2 dňoch, popisujú sa prípady dlhodobejšej prítomnosti bolesti, ktorá je spojená s exacerbácia existujúcich problémov s chrbticou);
• Chybné podanie lieku, ktorý nie je určený na epidurálne podanie (bez ohľadu na to, aké zvláštne to môže znieť, stáva sa to, aj keď pomerne zriedkavo)