Relevantnosť témy zápalu pľúc dnes. Relevantnosť problému zápalu pľúc. zaťažená ante- a intrapartálna anamnéza

Pre cenovú ponuku: Pneumónia získaná v komunite. Rozhovor s prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. Číslo 25. S. 1816

Rozhovor s vedúcim Katedry vnútorných chorôb Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.M. Sechenov“, doktor lekárskych vied, profesor L.I. Butler

Pneumónia, ktorá bola po stáročia závažným, často smrteľným ochorením, je naďalej vážnym klinickým problémom, ktorého mnohé aspekty si dnes vyžadujú starostlivú analýzu. Čo určuje relevantnosť problému zápalu pľúc dnes?
- Výskyt komunitnej pneumónie (CAP) u nás dosahuje 14-15% a celkový počet chorých ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. V Spojených štátoch je ročne diagnostikovaných viac ako 5 miliónov prípadov CAP, z ktorých viac ako 1,2 milióna ľudí vyžaduje hospitalizáciu a viac ako 60 tisíc z nich zomrie. Ak miera úmrtnosti na CAP u mladých ľudí a ľudí stredného veku bez sprievodných ochorení nepresiahne 1-3%, potom u pacientov nad 60 rokov so závažnou sprievodnou patológiou, ako aj v prípadoch závažného ochorenia, toto číslo dosiahne 15 -30 %.

Existujú rizikové faktory ťažkého zápalu pľúc, ktoré by mali brať do úvahy praktici, najmä ambulantní pacienti?
- Medzi faktory, ktoré, žiaľ, nie vždy lekári berú do úvahy, patrí mužské pohlavie, prítomnosť závažných sprievodných ochorení, vysoká prevalencia pľúcnej infiltrácie, podľa RTG vyšetrenia tachykardia (>125/min), hypotenzia (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), niektoré laboratórne údaje.

Jedným z dôležitých aspektov problému zápalu pľúc je včasná a správna diagnostika. Aká je aktuálna situácia ohľadom diagnózy zápalu pľúc?
- Úroveň diagnózy zápalu pľúc sa, žiaľ, ukazuje ako nízka. Z 1,5 milióna prípadov zápalu pľúc je teda ochorenie diagnostikované u menej ako 500 tisíc, teda len u 30 % pacientov.

Súhlasíte s tým, že súčasná situácia by sa mala považovať za jednoznačne neuspokojivú, ak nie jednoducho alarmujúcu. Koniec koncov, toto je 21. storočie a mali sme pokročiť v zlepšovaní diagnostiky takej choroby, akou je zápal pľúc. Aký je dôvod takejto neuspokojivej diagnózy?
- Spolu so subjektívnymi faktormi, ktoré do určitej miery podmieňujú neuspokojivú diagnózu CAP, je potrebné brať do úvahy aj objektívne príčiny. Stanovenie diagnózy pneumónie je komplikované skutočnosťou, že neexistuje žiadny špecifický klinický príznak alebo súbor takýchto príznakov, na ktoré by sa dalo spoľahlivo spoľahnúť pri podozrení na zápal pľúc. Na druhej strane absencia akéhokoľvek nešpecifického symptómu, ako aj lokálne zmeny v pľúcach (potvrdené výsledkami klinického a/alebo rádiologického vyšetrenia) robia diagnózu pneumónie nepravdepodobnou. Pri diagnostikovaní pneumónie by mal lekár vychádzať z hlavných znakov, medzi ktorými je potrebné zdôrazniť:
1. Náhly nástup, febrilná horúčka, triaška, bolesti na hrudníku sú charakteristické pre pneumokokovú etiológiu CAP (často je možné izolovať Streptococcus pneumoniae z krvi), čiastočne pre Legionella pneumophila, menej často pre iné patogény. Naopak, tento obraz ochorenia je úplne atypický pre infekcie Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae.
2. „Klasické“ príznaky zápalu pľúc (nástup horúčky, bolesť na hrudníku atď.) môžu chýbať, najmä u oslabených pacientov a starších/senilných ľudí.
3. Približne 25 % pacientov nad 65 rokov, ktorí majú CAP, nemá horúčku a leukocytóza je zaznamenaná len v polovici prípadov. V tomto prípade môžu byť klinické príznaky často reprezentované nešpecifickými prejavmi (únava, slabosť, nevoľnosť, anorexia, poruchy vedomia atď.).
4. Klasickými objektívnymi príznakmi pneumónie sú skrátenie (otupenie) poklepového tónu nad postihnutou oblasťou pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonoróznych jemných chrapotov alebo krepitov, zvýšená bronchofónia a hlasový tremor. U významnej časti pacientov sa však objektívne príznaky zápalu pľúc môžu líšiť od typických a približne u 20 % pacientov môžu úplne chýbať.
5. Vzhľadom na výraznú klinickú variabilitu obrazu CAP a nejednoznačnosť výsledkov fyzikálneho vyšetrenia si diagnostika CAP takmer vždy vyžaduje röntgenové vyšetrenie potvrdzujúce prítomnosť fokálnych infiltračných zmien v pľúcach.

Aká je diagnostická hodnota rádiologických výskumných metód, vrátane metód s vysokým rozlíšením, u pacientov s CAP? Môžeme si opäť položiť triviálnu otázku, ktorá sa často objavuje: je diagnóza zápalu pľúc klinická alebo rádiologická?
- Jedným z diagnostických kritérií pre pneumóniu je prítomnosť pľúcnej infiltrácie zistená pomocou radiačných diagnostických metód, najmä počas röntgenového vyšetrenia pacienta. Medzitým analýza kvality manažmentu pacientov s CAP naznačuje nedostatočné využitie tejto výskumnej metódy pred predpisovaním ABP. Podľa S.A. Rachina, röntgenové vyšetrenie pacienta pred začatím liečby bolo vykonané len u 20 % pacientov.
Röntgenovo negatívna pneumónia zrejme existuje, hoci z pohľadu moderných pneumologických koncepcií nemožno diagnózu zápalu pľúcneho tkaniva bez radiačného vyšetrenia, predovšetkým röntgenového, považovať za dostatočne podloženú a presnú.

Kľúčovými problémami antibakteriálnej liečby (ABT) u pacientov s CAP sú výber optimálnej antibakteriálnej liečby, načasovanie podania, sledovanie účinnosti a znášanlivosti, rozhodovanie o zmene antibakteriálnej liečby a dĺžka podávania antibakteriálnej liečby. S.A. Rachina, ktorý analyzoval kvalitu starostlivosti o pacientov s CAP v rôznych regiónoch Ruska, ukázal, že pri výbere ABP sa lekári riadia rôznymi kritériami. To zahŕňa penetráciu ABP do pľúcneho tkaniva, dostupnosť v perorálnej forme, cenu lieku a ďalšie. Existuje nejaký všeobecný, jednotný princíp výberu ABP u pacientov s CAP?
- Pri výbere ABP u tejto kategórie pacientov sa treba v prvom rade zamerať na jednej strane na klinickú situáciu a na druhej strane na farmakologické vlastnosti predpísaného ABP. Je potrebné si uvedomiť, že ABT u pacienta s CAP začína (aspoň by mala začať) ihneď po klinickej a rádiologickej diagnóze ochorenia, pri absencii údajov z bakteriologického vyšetrenia spúta. Maximálne, čo možno urobiť, je bakterioskopia vzoriek spúta zafarbených podľa Grama. Preto hovoríme o predbežnej etiologickej diagnóze, teda pravdepodobnosti prítomnosti konkrétneho patogénu v závislosti od konkrétnej klinickej situácie. Ukázalo sa, že určitý patogén je zvyčajne „viazaný“ na zodpovedajúcu klinickú situáciu (vek, povaha sprievodnej a základnej patológie, epidemiologická anamnéza, riziko rezistencie na antibiotiká atď.). Na druhej strane je dôležité, aby mal lekár komplexné informácie o ABP, ktorý má byť predpísaný. Je obzvlášť dôležité vedieť správne interpretovať tieto informácie vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi s CAP.
Dnes existuje možnosť „antigénnej“ rýchlej diagnostiky pneumónie pomocou imunochromatografického stanovenia rozpustných antigénov Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila v moči. Tento diagnostický prístup je však spravidla opodstatnený v závažných prípadoch ochorenia. V praxi je antimikrobiálna liečba CAP v prevažnej väčšine prípadov empirická. Súhlasíme s tým, že aj dôkladná analýza klinického obrazu choroby sotva umožňuje spoľahlivo určiť etiológiu pneumónie, treba pripomenúť, že v 50 – 60 % prípadov je pôvodcom CAP Streptococcus pneumoniae. Inými slovami, CAP je primárne pneumokoková infekcia dolných dýchacích ciest. Z toho vyplýva zrejmý praktický záver – predpísaný ABP musí mať prijateľnú antipneumokokovú aktivitu.

Je správne hovoriť o „najúčinnejšom“ alebo „ideálnom“ lieku medzi dostupným arzenálom ABP na liečbu CAP, berúc do úvahy výsledky doterajších klinických skúšok?
- Túžba lekárov mať „ideálne“ antibiotikum pre všetky príležitosti je pochopiteľná, ale prakticky ťažko dosiahnuteľná. U pacienta v mladom alebo strednom veku s CAP bez komorbidity je optimálnym antibiotikom amoxicilín na základe predpokladanej pneumokokovej etiológie ochorenia. U pacientov starších vekových skupín alebo s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc bude optimálnym antibiotikom amoxicilín/kyselina klavulanová alebo parenterálny cefalosporín tretej generácie, pričom sa zohľadní pravdepodobná úloha v etiológii CAP spolu s pneumokokmi, Haemophilus influenzae a iné gramnegatívne baktérie. U pacientov s rizikovými faktormi pre infekcie spôsobené patogénmi rezistentnými na antibiotiká, komorbiditou a/alebo ťažkou CAP bude optimálnym antibiotikom „respiračný“ fluorochinolón – moxifloxacín alebo levofloxacín.

Citlivosť kľúčových respiračných patogénov na ABP sa stáva dôležitou pri výbere počiatočného ABP. Do akej miery môže prítomnosť antibiotickej rezistencie ovplyvniť výber antibiotík?
- Existujú také pojmy ako mikrobiologická a klinická rezistencia patogénov na antibiotiká. A nie vždy sa pre niektoré skupiny antibiotík zhodujú. Pri nízkej úrovni rezistencie pneumokoka na penicilín si teda amoxicilín a cefalosporíny tretej generácie zachovávajú klinickú účinnosť, aj keď vo vyšších dávkach: amoxicilín 2-3 g/deň, ceftriaxón 2 g/deň, cefotaxím 6 g/deň. Mikrobiologická rezistencia pneumokoka na makrolidy, cefalosporíny druhej generácie alebo fluorochinolóny je zároveň sprevádzaná klinickou neúčinnosťou liečby.

Aké prístupy existujú k výberu adekvátneho antibakteriálneho lieku na liečbu pacientov s CAP? Na čom sú založené a ako sa implementujú v klinickej praxi?
- Aby sa optimalizoval výber ABP na liečbu pacienta s CAP, je potrebné rozlíšiť niekoľko skupín pacientov na základe závažnosti ochorenia. To určuje prognózu a rozhodovanie o mieste liečby pacienta (ambulantná alebo ústavná), umožňuje nám predbežne navrhnúť najpravdepodobnejší patogén a s prihliadnutím na to vypracovať taktiku ABT. Ak u pacientov s miernou pneumóniou nie sú žiadne rozdiely v účinnosti aminopenicilínov, ako aj jednotlivých zástupcov triedy makrolidov alebo „respiračných“ fluorochinolónov, ktoré možno predpisovať perorálne, a liečbu možno vykonávať ambulantne, potom v ťažších prípadoch ochorenia je indikovaná hospitalizácia a je vhodné začať liečbu parenterálnymi antibiotikami. Po 2-4 dňoch liečby, keď sa telesná teplota normalizuje, intoxikácia a iné symptómy sa znižujú, sa odporúča prejsť na perorálne antibiotiká, kým sa nedokončí celý priebeh liečby (stupňovitá terapia). Pacientom s ťažkou pneumóniou sa predpisujú lieky, ktoré pôsobia proti „atypickým“ mikroorganizmom, čo zlepšuje prognózu ochorenia.
- Ako často sa zápal pľúc lieči postupnou terapiou?
- Klinická prax ukazuje, že postupný terapeutický režim pri liečbe hospitalizovaných pacientov s CAP sa používa zriedkavo. Podľa S.A. Rachina, postupná terapia sa vykonáva nie viac ako 20% prípadov. Dá sa to vysvetliť nedostatočnou informovanosťou a zotrvačnosťou lekárov, ako aj ich základným presvedčením, že parenterálne lieky sú zjavne účinnejšie ako perorálne. Nie je to vždy a nie celkom pravda. Samozrejme, u pacienta s multiorgánovým zlyhaním môže byť spôsob podávania antibiotika len parenterálny. U klinicky stabilného pacienta bez gastrointestinálnej dysfunkcie však nie sú významné rozdiely vo farmakokinetike rôznych dávkových foriem antibiotík. Preto je prítomnosť antibiotika v perorálnej liekovej forme s dobrou biologickou dostupnosťou dostatočným základom pre prechod pacienta z parenterálnej liečby na perorálnu, ktorá môže byť pre neho aj výrazne lacnejšia a výhodnejšia. Mnohé parenterálne antibiotiká majú perorálne liekové formy s vysokou biologickou dostupnosťou (viac ako 90 %): amoxicilín/kyselina klavulánová, levofloxacín, moxifloxacín, klaritromycín, azitromycín. Je tiež možné uskutočniť krokovú terapiu v prípade použitia parenterálneho antibiotika, ktoré nemá podobnú perorálnu formu s vysokou biologickou dostupnosťou. V tomto prípade sa predpisuje perorálne antibiotikum s identickými mikrobiologickými charakteristikami a optimalizovanou farmakokinetikou, napríklad cefuroxím IV - cefuroxím axetil perorálne, ampicilín IV - amoxicilín perorálne.

Aké dôležité je načasovanie začatia antimikrobiálnej liečby po diagnostikovaní CAP?
- Osobitná pozornosť sa začala venovať dobe pred prvým podaním antibiotika pacientom s CAP relatívne nedávno. Dve retrospektívne štúdie preukázali štatisticky významné zníženie mortality medzi hospitalizovanými pacientmi s CAP pri včasnom začatí antimikrobiálnej liečby. Autori prvej štúdie navrhli prahovú dobu 8 hodín, no následná analýza ukázala, že nižšia mortalita bola pozorovaná pri prahovej dobe nepresahujúcej 4 hodiny.Je dôležité zdôrazniť, že v uvedených štúdiách pacienti, ktorí dostávali antibiotiká v prvej 2 hodiny po lekárskom vyšetrení boli klinicky závažnejšie ako u pacientov, ktorí začali s antimikrobiálnou liečbou 2-4 hodiny po prijatí na pohotovosť v nemocnici. V súčasnosti odborníci, ktorí nepovažujú za možné určiť konkrétny časový interval od začiatku vyšetrenia pacienta po podanie prvej dávky antibiotika, žiadajú čo najskoršie začatie liečby po predbežnej diagnóze ochorenia. založená.

Predpísanie ABP, a to aj čo najskôr, samozrejme nevyčerpáva poslanie dohliadajúceho lekára a nerieši všetky problémy. Ako vyhodnotiť účinok predpísaného ABP? Aké sú výkonnostné kritériá? Aké časové rámce by sa mali považovať za rozhodujúce pri rozhodovaní o nedostatočnom účinku a následne o zmene antibiotika?
- Existuje pravidlo „tretieho dňa“, podľa ktorého by sa účinnosť antimikrobiálnej liečby mala hodnotiť 48-72 hodín po jej začatí. Ak sa telesná teplota pacienta znormalizovala alebo neprekročila 37,5 oC, príznaky intoxikácie sa znížili, nedochádzalo k respiračnému zlyhaniu alebo hemodynamickým poruchám, potom treba považovať účinok liečby za pozitívny a pokračovať v liečbe antibiotikami. Pri absencii očakávaného účinku sa odporúča pridať perorálne makrolidy (najlepšie azitromycín alebo klaritromycín) k lieku prvej línie, napríklad amoxicilín alebo „chránené“ aminopenicilíny. Ak je táto kombinácia neúčinná, mala by sa použiť alternatívna skupina liekov - „respiračné“ fluorochinolóny. V prípade pôvodne iracionálneho predpisovania antibiotík sa spravidla už nepoužívajú lieky prvej línie, ale prechádzajú na „respiračné“ fluorochinolóny.

Nemenej dôležitou otázkou v taktike ABT u pacientov s CAP je trvanie liečby. Lekári sa často obávajú nedostatočnej liečby choroby. Existuje rovnaké nebezpečenstvo pri „nedostatočnej liečbe“ a „nadmernej liečbe“ pacienta?
- Mnoho pacientov s CAP, ktorí dosiahli klinický účinok na pozadí ABT, je poslaných do nemocnice, aby pokračovali v liečbe. Z pohľadu lekára sú to dôvody nízkeho stupňa horúčky, pretrvávajúci, aj keď znížený objem, pľúcna infiltrácia podľa röntgenového vyšetrenia a zvýšenie ESR. V tomto prípade sa buď vykoná ABT ako predtým, alebo sa predpíše nová ABT.
Vo väčšine prípadov antimikrobiálna liečba u pacientov s CAP pokračuje 7-10 dní alebo dlhšie. Porovnávacie štúdie účinnosti krátkych a zvyčajných (z hľadiska trvania) cyklov antibiotík neodhalili významné rozdiely u ambulantných a hospitalizovaných pacientov, ak bola liečba adekvátna. Podľa moderných koncepcií je možné antimikrobiálnu terapiu CAP absolvovať za predpokladu, že pacient je liečený aspoň 5 dní, jeho telesná teplota sa normalizuje za posledných 48-72 hodín a neexistujú kritériá pre klinickú nestabilitu (tachypnoe, tachykardia, hypotenzia atď.). Dlhšia liečba je potrebná v prípadoch, keď predpísaná ABT nemala účinok na izolovaný patogén alebo keď sa vyvinú komplikácie (tvorba abscesu, pleurálny empyém). Pretrvávanie individuálnych klinických, laboratórnych alebo rádiologických príznakov CAP nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antimikrobiálnej liečby alebo jej modifikácie.
Podľa niektorých údajov až 20 % pacientov s nezávažnou CAP nereaguje správne na liečbu. Ide o závažný údaj, ktorý si vyžaduje starostlivejšie a prípadne častejšie radiačné monitorovanie stavu pľúc. Dlhodobé vymiznutie fokálnych infiltračných zmien v pľúcach, objavených pri radiačnom vyšetrení, aj na pozadí zreteľného reverzného vývoja klinických príznakov ochorenia, často slúži ako dôvod na pokračovanie alebo modifikáciu ABT.
Hlavným kritériom účinnosti ABT je reverzný vývoj klinických prejavov CAP, predovšetkým normalizácia telesnej teploty. Načasovanie rádiologického zotavenia spravidla zaostáva za načasovaním klinického zotavenia. Tu je predovšetkým vhodné pripomenúť, že úplnosť a načasovanie rádiologického vyriešenia pneumonickej infiltrácie závisí aj od typu pôvodcu CAP. Takže, ak s mykoplazmatickou pneumóniou alebo pneumokokovou pneumóniou bez bakteriémie, obdobie rádiologického zotavenia je v priemere 2 týždne. - 2 mesiace a 1-3 mesiace. preto v prípadoch ochorenia spôsobeného gramnegatívnymi enterobaktériami tento časový interval dosahuje 3-5 mesiacov.

Čo môžete povedať o pneumónii s oneskorenou klinickou odpoveďou a oneskoreným rádiologickým vymiznutím u imunokompetentných pacientov?
- V takýchto situáciách lekári často panikária. Na pomoc sú privolaní konzultanti, predovšetkým špecialisti na TBC a onkológovia, predpisujú sa nové antibiotiká atď.
U väčšiny pacientov s CAP sa do konca 3-5 dní od začiatku ABT telesná teplota normalizuje a ostatné prejavy intoxikácie ustúpia. V tých prípadoch, keď na pozadí zlepšenia stavu do konca 4. týždňa. od začiatku ochorenia nie je možné dosiahnuť úplné rádiologické vyriešenie, treba hovoriť o neriešiacej/pomaly miznúcej alebo protrahovanej VP. V takejto situácii je potrebné v prvom rade stanoviť možné rizikové faktory protrahovaného priebehu CAP, medzi ktoré patrí pokročilý vek, komorbidita, ťažký priebeh CAP, multilobárna infiltrácia a sekundárna bakteriémia. V prítomnosti vyššie uvedených rizikových faktorov pomalého vymiznutia CAP a súčasného klinického zlepšenia sa odporúča po 4 týždňoch. vykonať kontrolné röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka. Ak nie je pozorované klinické zlepšenie a/alebo pacient nemá rizikové faktory pre pomalé vymiznutie VP, potom je v týchto prípadoch indikovaná počítačová tomografia a bronchoskopia z optických vlákien.

V klinickej praxi sú diagnostické a terapeutické chyby nevyhnutné. Diskutovali sme o dôvodoch neskorej alebo chybnej diagnózy zápalu pľúc. Aké sú najtypickejšie chyby ABT u pacientov s CAP?
- Za najčastejšiu chybu treba považovať nesúlad začiatočného antibiotika s akceptovanými klinickými odporúčaniami. Môže to byť spôsobené nedostatočnou oboznámenosťou lekárov s existujúcimi klinickými usmerneniami alebo ich neznalosťou, či dokonca jednoducho neznalosťou ich existencie. Ďalšou chybou je nedostatočná včasná zmena ŽVP v prípade jeho zjavnej neúčinnosti. Musíme sa vysporiadať so situáciami, keď sa v ABT pokračuje počas 1 týždňa, napriek nedostatočnému klinickému účinku. Menej časté sú chyby v dávkovaní antibiotík a dĺžke antibiotickej terapie. Ak existuje riziko vzniku pneumokokov rezistentných na antibiotiká, je potrebné podávať penicilíny a cefalosporíny vo zvýšenej dávke (amoxicilín 2-3 g/deň, amoxicilín/kyselina klavulanová 3-4 g/deň, ceftriaxón 2 g/deň) a niektoré antibiotiká by sa nemali predpisovať (cefuroxím, makrolidy). Okrem toho zaužívané predpisovanie antibiotík na CAP v subterapeutických dávkach proti pneumokokom, napríklad azitromycín v dennej dávke 250 mg, klaritromycín v dennej dávke 500 mg, amoxicilín/kyselina klavulanová v dávkovej forme 625 mg (a ešte viac 375 mg) by sa malo považovať za chybné. V tomto čase môže byť opodstatnené zvýšenie dávky levofloxacínu na 750 mg.

Často sme svedkami zbytočnej hospitalizácie pacientov s CAP, ktorá sa podľa niektorých údajov vyskytuje takmer v polovici prípadov CAP. Zdá sa, že väčšina lekárov sa pri rozhodovaní o hospitalizácii pacienta s CAP riadi subjektívnym hodnotením, aj keď v tomto smere existujú špecifické, predovšetkým klinické indikácie.
- Hlavnou indikáciou pre hospitalizáciu je závažnosť stavu pacienta, ktorý môže byť spôsobený ako samotným zápalom pľúc, vedúcim k rozvoju respiračného zlyhania, tak aj dekompenzáciou existujúcej sprievodnej patológie pacienta (zhoršenie srdcového zlyhania, zlyhanie obličiek, dekompenzácia diabetes mellitus, zvýšené kognitívne poruchy a množstvo ďalších príznakov). Pri rozhodovaní o hospitalizácii je dôležité posúdiť stav pacienta a určiť indikácie hospitalizácie na jednotke intenzívnej starostlivosti. Existujú rôzne stupnice na hodnotenie závažnosti pneumónie. Na tento účel je najvhodnejšia stupnica CURB-65, ktorá hodnotí úroveň vedomia, frekvenciu dýchania, systolický krvný tlak, obsah močoviny v krvi a vek pacienta (65 rokov a viac). Preukázala sa vysoká korelácia medzi skóre závažnosti CAP na stupnici CURB-65 a mortalitou. V ideálnom prípade by sa mal zaviesť štandardizovaný prístup k manažmentu pacienta s CAP na základe skóre CURB-65: počet bodov je 0-1 - pacient môže byť liečený ambulantne, vyšší - mal by byť hospitalizovaný a v nemocnici ak sú 0-2 body pacient je na terapeutickom (pulmonologickom) oddelení, ak sú 3 a viac bodov - musí byť prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Existujú praktické odporúčania pre manažment pacientov s CAP. Aké dôležité je dodržiavať tieto odporúčania a existujú dôkazy o lepších výsledkoch liečby v takýchto prípadoch?
- Odporúčania stanovujú zásady vyšetrenia pacienta a predstavujú jednotný prístup k manažmentu tejto kategórie pacientov. Ukázalo sa, že dodržiavanie určitých ustanovení odporúčaní znižuje pravdepodobnosť skorého zlyhania liečby (v prvých 48-72 hodinách) o 35 % a riziko úmrtia o 45 %! Preto, aby sa zlepšila diagnostika CAP a liečba tejto kategórie pacientov, lekári môžu byť vyzvaní, aby dodržiavali klinické odporúčania.

Prepis

1 Spoločnosť s ručením obmedzeným "Study-Style", Moskva, Dubininskaya str., 57, budova 1, miestnosť. I, miestnosť 7b, OKPO, OGRN, INN KPP ABSOLVENTSKÁ KVALIFIKÁCIA (DIPLOMOVÁ) PRÁCA na tému: „PNEUMONIA“ 2

2 OBSAH ÚVOD... 4 Kapitola 1. VŠEOBECNÁ CHARAKTERISTIKA OCHORENIA Pojem a podstata pneumónie Klasifikácia pneumónie Epidemiológia pneumónie Kapitola 2. ANALÝZA METÓD DIAGNOSTIKY A LIEČBA PNEUMONIE RÔZNEHO ZÁVAŽNOSTI RTG diagnostiky pneumónie liečba zápalov pľúc, ktoré sa líšia závažnosťou Prevencia zápalu pľúc Kapitola 3. ORGANIZÁCIA A METODIKA VÝSKUMU (na príklade stanice záchrannej zdravotnej služby) Predklinické metódy diagnostiky zápalu pľúc Organizácia štúdie Výsledky a závery štúdie ZOZNAM ZÁVEROV ZDROJOV LITERATÚRY:

3 ÚVOD Relevantnosť témy. Potvrdením a argumentovaním takého aspektu, ako je relevantnosť témy tohto WRC, by sme sa mali najprv pozrieť na niekoľko kľúčových aspektov spojených s pneumóniou, jej charakteristikami, závažnosťou a frekvenciou výskytu. Prvým z nich je nepochybne skutočnosť, že koniec 20. storočia ukázal prudký nárast počtu ľudí vystavených tejto chorobe, ako aj frekvenciu úmrtí. Táto situácia sa rozšírila nielen po celom území Ruskej federácie, ale aj po celom svete ako celku. hrozné, nevyliečiteľné choroby ako rakovina a AIDS. Medzi infekčnými ochoreniami - 1. miesto (spôsobuje každé druhé úmrtie u geriatrickej populácie a 90 % úmrtí na respiračné infekcie u ľudí nad 64 rokov) 2. Je to spôsobené tým, že patogenéza zápalov pľúc postihuje výlučne dýchací systém, čo je kľúčové pre prácu celého tela. Druhým faktorom je nepochybne to, že pneumónia so sebou prináša ťažké komplikácie, často chronickej povahy, ktoré sú odvodené od patologických stavov aktívnych zápalových a hnisavých procesov v pľúcach. Jednou z najzávažnejších a vedúcich z hľadiska úmrtnosti na toto ochorenie je forma pneumónie známa ako pneumónia získaná v komunite. Výskyt komunitnej pneumónie je v priemere 10 – 12 %, v závislosti od veku, pohlavia, rasy a sociálno-ekonomických podmienok skúmanej populácie. Podľa 1 Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Moderné usmernenia pre manažment komunitnej pneumónie u dospelých: cesta k jednotnému štandardu. // Klinická mikrobiológia a antimikrobiálna chemoterapia T.10, 4. - S Sinopalnikov, A.I., Kozlov, R.S. Infekcie dýchacích ciest získané v komunite. Sprievodca pre lekárov. - M.: Premiér MT, Naše mesto, s. 4

4 Podľa britských špecialistov trpí CAP ročne 5 – 11 dospelých z 1 000, čo je 5 – 12 % všetkých prípadov infekcií dolných dýchacích ciest. , z toho 1 milión je predmetom hospitalizácie 4. Výskyt CAP u ľudí v mladom a strednom veku je 1-11,6%, v staršej vekovej skupine sa zvyšuje na 25-51%. Podľa oficiálnych štatistík bola v roku 2014 v Rusku medzi ľuďmi staršími ako 18 rokov miera výskytu 3,9% av roku 2015 vo všetkých vekových skupinách - 4,1%. Podľa prepočtov však skutočný výskyt dosahuje 14-15%. Mortalita na CAP je v priemere menej ako 1 % medzi ambulantnými pacientmi a 5 – 14 % medzi hospitalizovanými pacientmi 5. Zároveň podľa niektorých autorov výskyt nepriaznivých výsledkov u pacientov nad 60 rokov, so sprievodnými ochoreniami a/ alebo ťažká CAP dosahuje 15-50% a výrazne sa nelíši od ukazovateľov zaznamenaných v predantibiotickej ére. Na základe všetkých vyššie uvedených skutočností je to práve tento typ diagnózy pneumónie, ako je predklinická a jej metódy, ktoré sa vyznačujú vysokou mierou relevantnosti. Detailná a dôkladná znalosť protokolov a funkcií tohto typu diagnostiky je užitočná pre pacientov aj pre zdravotníckych pracovníkov na rôznych úrovniach. Je to spôsobené tým, že čím skôr je diagnóza stanovená a potvrdená, tým rýchlejšie sa prijímajú terapeutické a liečebné opatrenia, čo zlepšuje celkovú prognózu, zmierňuje priebeh ochorenia a zabraňuje vzniku komplikácií rôzneho druhu. 3 Pneumológia. / vyd. N. Buna [atď.]; pruhu z angličtiny upravil S.I. Ovcharenko. - M.: Reed Elsiver LLC, s. 4 Mandell, L.A. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society konsenzuálne usmernenia o manažmente pneumónie získanej v komunite u dospelých. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Pokyny pre liečbu infekcií dolných dýchacích ciest dospelých. // European Respiratory Journal Vol P

5 Pokiaľ ide o výskumníkov, za posledných 10 rokov mnohí vedci pracovali na zlepšovaní, vývoji a uľahčovaní predklinických metód diagnostiky pneumónie. Napriek tomu však úroveň zložitosti štúdia aspektov tejto techniky nie je úplná a ponecháva veľa požiadaviek. Tá istá okolnosť v skutočnosti odôvodňuje vhodnosť výberu výskumnej témy v tejto diplomovej práci. Predmet štúdia. Choroba pneumónia, jej charakteristika a jej vlastné diagnostické techniky. Predmet štúdia. Štúdium účinnosti predklinickej metódy diagnostiky pneumónie na príklade pracovníkov rozvodne záchrannej zdravotnej služby. Ciele a ciele štúdie: Hlavným cieľom tejto výskumnej štúdie je preukázať účinnosť, dôležitosť a realizovateľnosť takejto diagnostickej metódy pre pneumóniu ako predklinickej. Vzhľadom na stanovený cieľ sa podobným spôsobom vytvoril okruh úloh, ktoré si vyžadujú aj riešenie v tejto práci: - charakterizovať ochorenie zápal pľúc, uviesť jeho klasifikáciu a frekvenciu výskytu; - komplexne študovať všetky možné metódy diagnostiky, liečby a prevencie pneumónie; - dokázať, že predklinická diagnostika je najdôležitejšia a najúčinnejšia; - vykonať štúdiu o frekvencii a závažnosti pneumónie v rozvodni EMS; - analyzovať diagnostické a terapeutické metódy používané u pacientov na stanici ZZS; - na základe získaných výsledkov prakticky potvrdiť racionalitu a dôležitosť použitia predklinickej metódy na diagnostiku pneumónie (potvrdenie závermi). 6

6 Výskumná hypotéza: Je kvalitná predklinická diagnostika pneumónie schopná zabrániť jej komplikáciám a znížiť pravdepodobnosť úmrtia, ako aj zlepšiť prognózu a efektivitu liečby? Praktický význam štúdie. Praktická hodnota tejto práce spočíva v tom, že zostavený a preštudovaný teoreticko-praktický materiál svedčí o dôležitosti a nevyhnutnosti použitia predklinickej diagnostickej metódy v procese identifikácie a chirurgickej liečby rôznych pneumónií. Metodológie výskumu. Práca spája všeobecné vedecké a špecifické vedecko-výskumné metódy. Interdisciplinárny prístup, ktorý autor zvolil k riešeniu stanovených cieľov a zámerov, umožnil komplexnú analýzu, ktorú autor postavil na kombinácii rôznych výskumných metód. Stupeň znalosti témy: Problémom pneumológie, ako aj zdokonaľovaním predklinických diagnostických techník, ako aj problematikou výskytu pneumónie vo všeobecnosti sa zaoberalo veľmi široké spektrum lekárov a výskumníkov pre mnohých rokov. Táto práca bola založená na učebniciach a článkoch od týchto autorov: Mishin V.V., Kuzmin A.P., Ryabukhin A.E., Stepanov S.A., Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I., Boone N. atď. 7

7 Kapitola 1. VŠEOBECNÁ CHARAKTERISTIKA OCHORENIA 1.1 Pojem a podstata zápalu pľúc Pneumónia (starogr. πνευµονία z πνεύµων), alebo zápal pľúc, sú patologické procesy vyskytujúce sa v tkanivách pľúc, často charakterizované najmä zápalovým charakterom. také pľúcne štruktúry, ako sú alveoly a intersticiálne tkanivo 6. Za zmienku tiež stojí, že v tomto prípade sa aktívne rozvíja exsudácia podobnej patogénnej povahy 7. Etiológia. Táto terminológia zahŕňa kombináciu širokého spektra chorôb. Zároveň je celkom logické, že každý z nich má individuálnu etiológiu a patogenézu. Na základe toho je každá patológia pneumónie charakterizovaná individuálnymi príznakmi, obrazom počas röntgenovej diagnostiky, indikátormi a výsledkami rôznych laboratórnych a perkusných, ako aj anamnestických manipulácií. Existuje aj typ zápalu pľúc, ktorý sa vyznačuje neinfekčnou povahou patogenézy a nazýva sa alveolitída. Líši sa tým, že sa prejavuje najmä vo forme obštrukcie dýchacích oblastí pľúc. Tento typ zápalu pľúc často vedie k rozvoju a výskytu ťažších foriem zápalu pľúc, ako sú: mykotický alebo zápal pľúc, ktorých pôvodcami sú huby, bakteriálne alebo vírusovo-bakteriálne, spôsobené mikroorganizmami podobnými ich názvom. Patogenéza. Často sa cesta, ktorou baktérie a vírusy dostávajú do ľudského tela a najmä do pľúcneho tkaniva, nazýva bronchogénna. K tomuto trendu prispieva viacero faktorov 6 Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance. 2. Wiley-Blackwell, ISBN McLuckie A. Respiračné ochorenie a jeho manažment. New York: Springer, S. 51. ISBN

8 súvisiacich aspektov, medzi ktoré patrí: aspirácia, prítomnosť mikroorganizmov vo vzduchu, ktorý dýchame, vytesnenie infekcie lokalizovanej v nosohltane do dolných dýchacích ciest, medicínske invazívne zákroky. Okrem všetkých vyššie uvedených spôsobov infekcie existuje aj hematogénny typ infekcie, to znamená šírenie patogénov cirkuláciou krvných hmôt v tele, ale je rádovo menej časté ako bronchogénne. Stáva sa to možné v prípade vnútromaternicovej infekcie, drogovej závislosti, hnisavých abscesov. Pravdepodobnosť infekcie lymfou je kriticky malá aj v porovnaní s hematogénnou infekciou. Potom, keď patogén vstúpi do tela, bez ohľadu na formu a závažnosť zápalu pľúc, počet infekčných agens alebo vírus sa usadí a zvýši. To sa deje na morfologickej úrovni bronchiálneho epitelu, konkrétne začína patogénna aktivita bronchitídy a sprievodné symptómy. Jeho závažnosť sa líši v závislosti od trvania ochorenia, od katarálnej formy až po nekrotické odrody bronchitídy a broncholitídy. V momente, keď sa zápalový proces šíri ďalej, prekračuje hranicu dýchacích bronchiolov, začína sa infekcia samotného pľúcneho tkaniva, ktorá sa nenazýva nič menej ako zápal pľúc. Vzhľadom na to, že priechodnosť v prieduškách je komplikovaná, začínajú sa objavovať oblasti tkaniva postihnuté atelektázou a emfyzémom. Ďalej telo podľa prirodzeného fyziologického reflexu, ktorý sa prejavuje vo forme kýchania alebo kašľania, aktivuje obranný mechanizmus zameraný na odstránenie patogénov z tela. Ale v prípade zápalu pľúc sa tento trend nezlepšuje, ale naopak, iba zhoršuje situáciu a podporuje šírenie infekcií v pľúcnych tkanivách a dýchacích štruktúrach. Nové ložiská zápalu pľúc vedú k zvýšenému zlyhaniu dýchania, 9

9 a potom nedostatok kyslíka, keď je zápal pľúc charakterizovaný ťažkou formou, môže dôjsť aj k zlyhaniu srdca. Pokiaľ ide o lokalizáciu pneumónie v pľúcnych lalokoch a jej segmentoch, vo väčšine prípadov toto ochorenie postihuje: vľavo - II, VI, X a VI, VIII, IX, X vpravo. Častým výskytom je aj šírenie infekcie a patogenity do uzlín súvisiacich s lymfatickým systémom. Medzi rizikové uzly patria bronchopulmonálne, paratracheálne a bifurkačné uzliny. Pokračovanie časti v plnej verzii práce 1.2 Klasifikácia pneumónie Kolektívne skúsenosti posledných rokov umožnili nielen objasniť povahu a symptómy pneumónie, ale aj identifikovať dovtedy neznáme odrody týchto procesov. Široké používanie sulfónamidov, antibiotík a iných moderných liekov prispelo k výraznej zmene priebehu a výsledkov rôznych typov pneumónie. Klinická diagnostika vymazaných foriem pneumónie sa stala oveľa ťažšou. Zväčšili sa aj ťažkosti diferenciálnej diagnostiky, a to najmä preto, že predtým známe a dobre preštudované nozologické formy boli doplnené o veľké množstvo akútnych zápalových procesov pľúc, o ktorých prítomnosti predchádzajúce generácie lekárov ani len netušili. Röntgenové vyšetrenie zohralo veľkú úlohu pri podrobnom štúdiu rôznych typov zápalov pľúc. Ak skôr typický klinický obraz lobárnej a fokálnej pneumónie umožňoval skúsenému lekárovi zaobísť sa bez röntgenového vyšetrenia, dnes sa pre prevahu vymazaných klinických foriem stal 10.

10 potrebné vo všetkých štádiách kurzu, vrátane hodnotenia výsledkov liečby a určovania výsledku ochorenia. 8. Nie všetky v súčasnosti známe pneumónie sa prejavujú charakteristickými, nieto patognomickými obrazcami. Naopak, mnohé z nich majú podobné príznaky. Len solídne poznatky týkajúce sa všetkých aspektov týchto procesov – epidemiologických, etiopatogenetických, morfologických, klinických, rádiologických – môžu prispieť k úspechu diagnostiky. Pri vyšetrovaní pacientov s akútnymi zápalovými procesmi sa rádiológ spravidla obmedzuje na použitie klasických metód - presvetľovanie obrazov v rôznych projekciách vrátane vrstiev po vrstve a niektoré funkčné testy. Takéto cenné doplnkové metódy ako bronchografia, angiografia, bronchoskopia a punkcia pľúc sa pri týchto procesoch používajú len výnimočne, čo prirodzene komplikuje úlohu výskumníka. Medzitým musí byť diagnóza v akútnom procese vykonaná rýchlo a spoľahlivo, pretože od toho závisí predpis liečby a ďalší priebeh ochorenia. V súčasnosti neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia akútnej pneumónie. Navrhované zoskupenia trpia spoločným nedostatkom – absenciou jednotného princípu. V týchto zoskupeniach možno totiž súčasne nájsť procesy rozlíšené podľa princípu morfologického (napríklad parenchýmová, intersticiálna pneumónia), etiologického (vírusová, Friedlanderová pneumónia), patogenetického (septická, metastatická, alergická pneumónia) atď. podľa etiologického princípu správne zaradiť do skupiny akútne pľúcne procesy. To umožňuje porovnať 8 Ivanovsky B.V. Diferenciálna diagnostika tuberkulózy a pľúcnej sarkoidózy (prehľad literatúry). Problém Tub., 2004, 8, s.

12 3. Embólia a pľúcny infarkt. Infarktový zápal pľúc. II. So zmenami v prieduškách. III. Aspirovaná pneumónia. IV. Pneumónia pri rôznych ochoreniach tela. 1. Septická metastatická pneumónia. 2. Zápal pľúc pri infekčných ochoreniach. 3. Zápal pľúc v dôsledku alergií. Vyššie uvedená klasifikácia nie je bez niektorých nevýhod. Nie všade sa dodržiava jednotný princíp zoskupovania nozologických foriem, nie všetky identifikované procesy možno úplne pripísať akútnej pneumónii. Hoci je klasifikácia ťažkopádna, nie je komplexná, nepokrýva všetky možné prípady zápalu pľúc. Pokračovanie časti v plnej verzii práce 1.3 Epidemiológia pneumónie Celosvetová prevalencia a incidencia pneumónie je mimoriadne vysoká. V priebehu roka trpí zápalom pľúc približne 450 miliónov ľudí z celkovej populácie planéty. Najhoršie na tomto čísle je, že 7 miliónov z nich neprežije, aby sa vyliečili 10. Epidemiológiu pneumónie v súčasnom štádiu charakterizuje trend zvyšovania chorobnosti, komplikácií a úmrtí na celom svete, ktorý sa objavil od konca 80-te roky. Potvrdzujú to údaje získané z retrospektívnej analýzy 8 detských kliník v Spojených štátoch. Pomer hospitalizovaných pacientov sa počas sledovaného obdobia zvýšil z 22,6 % (2004) na 53 % (2009). Od Sergeja Netesova. Stredovýchodná pneumónia sa tiež stala kórejskou, ale nie je to pandémia. Kommersant-Science (). 13

Z 13 hospitalizovaných detí bol komplikovaný zápal pľúc pozorovaný v 42 % prípadov (v skupine detí nad 61 mesiacov - 53 %) 11. Významné sú aj ekonomické straty, ktoré so sebou takýto vysoký výskyt CAP prináša. Ročné náklady spojené s liečbou tohto ochorenia v Spojených štátoch predstavujú 8,4 – 10 miliárd amerických dolárov, z ktorých 92 % pripadá na hospitalizovaných pacientov. Liečba jedného pacienta v nemocnici stojí amerických dolárov a doma amerických dolárov. Náklady na liečbu všetkých detí trpiacich pneumóniou na celom svete sú približne 600 miliónov amerických dolárov 12. Množstvo štúdií o pneumónii u detí uskutočnených v Európe a Severnej Amerike poukazuje na významnú úlohu vírusov ako pôvodcov zápalu pľúc u detí predškolského veku (respiračný syncyciálny vírus, adenovírus, rinovírus, vírusy chrípky A a B, parainfluenza), u školákov - M. pneumoniae a C. pneumoniae, u novorodencov - C. trachomatis 13. Podľa údajov získaných na Novom Zélande aj komunitná pneumónia vírusovej etiológie, ako zmiešaná (vírusovo - bakteriálna) etiológia sa u dospelých pacientov vyskytujú pomerne často, pričom tieto bývajú závažnejšie a sprevádzané závažnými klinickými príznakmi. Vírusová etiológia procesu bola potvrdená v 29 %, pričom hlavnými patogénmi boli rinovírusy a vírus chrípky sérotyp A, dva a viac patogénov boli identifikované v 16 % 14. Z analýzy výsledkov pre jednotlivé regióny v Ruskej federácii vyplýva, že najvyššia úmrtnosť na CAP sa pozoruje u mužov v produktívnom veku. Mortalita závisí aj od pôvodcu CAP (tabuľka 1). 11 Tan, T. Klinická charakteristika detí s komplikovanou pneumóniou spôsobenou Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Pneumónia. / Spravodaj WHO str. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae u detí s pneumóniou získanou v komunite v Istanbule v Turecku. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Ribeiro, D. D. Pneumónia a riziko venóznej trombózy: výsledky štúdie MEGA / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J. Thromb. Haemost Vol. 10.P

14 Tabuľka 1. Úmrtnosť na komunitne získanú pneumóniu v závislosti od patogénu Patogén Mortalita, % S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 Podľa ruských autorov boli prevládajúcimi patogénmi letálnej CAP K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae a H. Influenza v percentách 31,4 %, 28,6 %, 12,9 % a 11,4 %. Pneumónia má za následok obrovské náklady na zdravotnú starostlivosť. Podľa niektorých autorov spôsobujú dočasnú invaliditu v priemere na 25,6 dňa (12,8-45). Náklady súvisiace s EaP dosahujú v Spojených štátoch 24 miliárd dolárov ročne. Samotné ročné náklady na antibakteriálne lieky u pacientov s pneumóniou získanou v komunite, ktorá si nevyžadujú hospitalizáciu, sú v USA približne 100 miliónov USD.15 Náklady na ústavnú liečbu tvoria 87 % celkových ročných nákladov na liečbu pacientov s CAP. Pokračovanie časti v plnej verzii práce 15 Singh, N. Krátkokurzová empirická antibiotická terapia pre pacientov s pľúcnymi infiltrátmi na jednotke intenzívnej starostlivosti Navrhované riešenie pre neselektívne predpisovanie antibiotík / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood a kol. . //Dopom. J. Respira. Crit. Care Med Vol P

15 Kapitola 2. ANALÝZA METÓD DIAGNOSTIKY A LIEČBY PNEUMONIE RÔZNEHO ZÁVAŽNOSTI 2.1 Röntgenová diagnostika pneumónie Röntgenové prejavy patologických procesov v pľúcach sú veľmi rozdielne, ale ich kľúčovými zložkami sú len štyri aspekty, ako napríklad: tieňovanie pľúcnych polí, vyčistenie pľúcnych polí, zmena pľúcneho vzoru, zmena koreňov pľúc 16. Syndróm rozsiahleho zatienenia pľúcneho poľa. Patologický proces odrážaný týmto syndrómom je určený polohou mediastína a charakterom tieňovania. Postavenie mediastína a charakter tienenia pri rôznych ochoreniach sú uvedené v tabuľke. 2. Tabuľka 2. Poloha mediastína a charakter tienenia pri rôznych ochoreniach Poloha mediastína Homogénne tienenie Heterogénne tienenie Neposunuté Zápalová infiltrácia Pľúcny edém Posuny smerom k tieni Atelektáza Pleurálne úväzy Absencia pľúc Cirhóza protiľahlých pľúc Posun strana Tekutina v pleurálnej dutine Veľké novotvary na stranu Veľké novotvary Syndromový prístup k röntgenovej diagnostike respiračných ochorení je pomerne plodný. Podrobná analýza znakov röntgenového obrazu v mnohých prípadoch poskytuje správne určenie povahy bronchopulmonálnej patológie. Údaje získané z röntgenového vyšetrenia slúžia aj ako základ pre racionálne ďalšie vyšetrenie pacientov pomocou iných radiačných zobrazovacích metód: RTG CT, MRI, ultrazvukové a rádionuklidové metódy Zvorykin I. A. Cysty a cystovité útvary pľúc. L.: Medgiz, s. 17 Mirganiev Sh. M. Klinická a rádiologická diagnostika pneumónie, Taškent: Medicína, s. 16

16 Primárny zápal pľúc, bakteriálny zápal pľúc, pneumokokový zápal pľúc RTG obraz lobárneho zápalu pľúc s lobárnym rozšírením je celkom charakteristický. Jeho vývoj zodpovedá zmene patologických štádií. Počas fázy horúceho záblesku dochádza k zvýšeniu pľúcneho vzoru v postihnutom laloku v dôsledku výslednej hyperémie. Transparentnosť pľúcneho poľa zostáva normálna alebo mierne klesá. Koreň pľúc na postihnutej strane sa trochu rozširuje, jeho štruktúra sa stáva menej zreteľnou. Keď sa proces nachádza v dolnom laloku, pohyblivosť zodpovedajúcej kupoly bránice je obmedzená. V štádiu hepatizácie, ku ktorému dochádza na 2. – 3. deň od nástupu ochorenia, sa objavuje intenzívne stmavnutie, zodpovedajúce lokalizáciou postihnutému laloku. Stmavnutie pri lobárnej pneumónii sa líši od lobárnej atelektázy v tom, že zodpovedá obvyklej veľkosti laloku alebo dokonca o niečo väčšie; okrem toho sa stmavnutie pri lobárnej pneumónii líši ešte v dvoch znakoch: po prvé, intenzita tieňa smerom k periférii sa zvyšuje, zatiaľ čo stúpa aj rovnomernosť tieňa; po druhé, starostlivá štúdia povahy stmavnutia ukazuje, že na jeho pozadí v stredných častiach sú viditeľné svetlé pruhy veľkých a stredných priedušiek Kashira, ktorých lúmeny pri lobárnej pneumónii vo väčšine prípadov zostávajú voľné. Priľahlá pleura sa stáva hustejšou, v niektorých prípadoch sa v pleurálnej dutine nachádza výbežok, ktorý je lepšie identifikovať v lateropozícii na boku. Medzi červeným a sivým pečeňovým štádiom nie sú žiadne rádiografické rozdiely 18. Štádium expanzie je charakterizované postupným znižovaním intenzity tieňa, jeho fragmentáciou a zmenšením veľkosti. Koreňový tieň zostáva rozšírený a neštruktúrovaný po dlhú dobu. Ten istý 18 Víťaz M. G., Sokolov V. A. Röntgenová diagnostika a diferenciálna diagnostika diseminovaných pľúcnych lézií. Vestn. Rentgenol., 1975, 6, str.

17 treba povedať aj o pľúcnom vzore v mieste bývalej hepatizácie: zostáva zosilnený ďalšie 2-3 týždne. po klinickom zotavení a pleura ohraničujúca postihnutý lalok je zhutnená ešte dlhšie. V niektorých prípadoch môžu byť zmeny v pľúcach bilaterálne; Navyše sa spravidla nevyvíjajú synchrónne, ale sekvenčne 19. Skúsenosti z posledných rokov ukazujú, že lobárna pneumónia vo väčšine prípadov neprebieha podľa lobárneho typu, ale začína segmentovou léziou. Ak sa aktívna liečba začne v prvých 1-2 dňoch choroby, čo je teraz bežné, lobárny proces sa nemusí vyskytnúť. Bronchopneumónia (lobulárna, katarálna, fokálna pneumónia) RTG prejavy bronchopneumónie sa výrazne líšia od obrazu lobárneho zápalu pľúc. Charakteristické sú obojstranné (menej často jednostranné) ohniskové tiene do veľkosti 1-1,5 cm, zodpovedajúce veľkosti pľúcnych lalokov. Počet lézií sa zvyčajne zvyšuje smerom ku dnu. Obrysy tieňov lézií sú nejasné, ich intenzita je nízka. Vrcholy zvyčajne nie sú ovplyvnené. Pľúcny vzor sa zintenzívňuje v pľúcnych poliach v dôsledku hyperémie. Tiene koreňov pľúc sa rozširujú, ich štruktúra sa stáva homogénnou. Spravidla sa zistí pleurálna reakcia a často sa zistí exsudatívna pleuristika. Pohyblivosť bránice je vo väčšine prípadov obmedzená. Bronchopneumónia je charakterizovaná rýchlou dynamikou röntgenového obrazu: v priebehu 4-6 dní sa výrazne zmení a po 8-10 dňoch lézie zvyčajne ustúpia. Spolu s bronchopneumóniou, pri ktorej veľkosť ložísk nepresahuje 1-1,5 cm, niekedy dochádza k procesom sprevádzaným fúziou ložísk a vytvárajú sa ohniská oveľa väčších. Med. časopis Uzbekistan, 1975, 12, s.

18 veľkostí. U oslabených alebo nedostatočne liečených pacientov sa často tvoria drenážne ložiská. Ďalšia verzia röntgenového obrazu bronchopneumónie sa vyznačuje menšími léziami. V niektorých prípadoch sa zistí miliárna bronchopneumónia, ktorá sa vyznačuje veľkým počtom malých ložísk s priemerom 1,5-2 mm, ktoré prekrývajú pľúcny vzor. V dôsledku toho sa tiene koreňov pľúc javia ako odrezané. Niekedy je mimoriadne ťažké rozlíšiť miliárnu bronchopneumóniu od iných pľúcnych diseminácií, najmä tuberkulózy a rakoviny, a dokonca nemožné pomocou jedinej štúdie. Rýchla dynamika, negatívne tuberkulínové testy, absencia poškodenia iných orgánov sú niektoré znaky, ktoré hovoria v prospech bronchopneumónie. Veľkoohnisková konfluentná pneumónia môže svojím röntgenovým obrazom pripomínať mnohopočetné metastázy malígnych nádorov v pľúcach. Hlavným rozlišovacím znakom, ktorý hovorí v prospech bronchopneumónie, je rýchly reverzný vývoj procesu. Stafylokoková a streptokoková pneumónia Röntgenový obraz streptokokovej a stafylokokovej pneumónie je charakterizovaný prítomnosťou viacerých bilaterálnych zápalových ložísk strednej a veľkej veľkosti. Obrysy ohnísk sú nejasné, intenzita tieňov závisí od ich veľkosti; existuje výrazná tendencia k ich zlučovaniu a následnému rozpadu. V týchto prípadoch sa na pozadí tieňov zápalových ložísk objavujú vyjasnenia, ktoré sú nižšie ohraničené horizontálnou hladinou tekutiny. Charakterizovaná pomerne rýchlou zmenou röntgenového obrazu. Do 1-2 týždňov. (niekedy dlhšie) možno pozorovať vznik infiltrátov, ich rozpad, premenu rozpadových dutín na tenkostenné cysty s ich následným poklesom. Na jednom röntgenovom snímku je možné zistiť všetky štádiá vývoja pľúcnych infiltrátov, čo dáva röntgenovému snímku jedinečný vzhľad. Často sa spája exsudatívna pleuréza, často 19

19 hnisavý. Schinz (1968) uvažuje o trojici symptómov charakteristických pre tieto pneumónie: infiltráty, zaoblené kazové dutiny, pleurálny exsudát 20. Friedlander pneumónia Röntgenové prejavy Friedlander pneumónie sú v niektorých prípadoch celkom charakteristické. Vznikajúce zápalové infiltráty rýchlo splývajú do rozsiahlej lobárnej lézie, pripomínajúcej hepatizáciu pri lobárnej pneumónii; niekedy sa postihnutá časť výrazne zväčšuje. S častou lokalizáciou v pravom hornom laloku röntgen ukazuje posunutie malej interlobárnej štrbiny smerom nadol o celý medzirebrový priestor; priedušnica a horná časť stredného tieňa môžu byť posunuté v opačnom smere. Už v prvých dňoch ochorenia na pozadí stmavnutia môže byť zistená očista v dôsledku tavenia pľúcneho tkaniva. Často sú viacnásobné; ich obrysy môžu byť celkom jasné vďaka rýchlemu odtoku obsahu dutín cez priedušky. Ďalším typom röntgenového obrazu je lobárne stmavnutie s ložiskami v iných častiach tých istých pľúc alebo v kontralaterálnych pľúcach. V týchto ohniskách sa tiež objavujú vôle, niekedy obmedzené zospodu horizontálnou hladinou kvapaliny. Niektoré z týchto dutín sa rýchlo vyvinú do tenkostenných útvarov podobných cystám bez viditeľného perifokálneho zápalu. Reakcia koreňov a pleury je vo väčšine prípadov výrazná. Tularemická pneumónia Röntgenový obraz tularemickej pneumónie je charakterizovaný hyperpláziou lymfatických uzlín koreňov, ktorých obrysy sa stávajú nejasnými. Infiltráty sa nachádzajú v supradiafragmatických častiach pľúc na jednej alebo oboch stranách. Často sa súčasne s infiltrátom zistí pleurálny výpotok. Reverzný vývoj infiltrátov nastáva v priebehu niekoľkých dní, ale niekedy sa proces oneskorí o 5-6 týždňov. 20 Rabinova A. Ya. Bočný röntgen hrudníka. M.: Medgiz, s. 20

20 Vo významnej časti prípadov s pľúcnou tularémiou je možné nahmatať zväčšené axilárne lymfatické uzliny. Pleurálny výpotok sa vyskytuje dlho; pri punkcii sa získa žltá, priehľadná alebo zakalená kvapalina, ktorej relatívna hustota je vždy vyššia Tularemická bronchitída, ktorá sprevádza pneumóniu, sa prejavuje dlhotrvajúcim zvýšením pľúcneho vzoru. Neskoré komplikácie zahŕňajú pľúcne abscesy, pleurálny empyém a spontánny pneumotorax. Chrípková pneumónia Najcharakteristickejším rádiologickým znakom ochorenia je zintenzívnenie a deformácia pľúcneho vzoru vláknitého alebo bunkového typu. Častejšie sú tieto zmeny obmedzené na stredné alebo dolné časti jednej alebo oboch pľúc. Pri bilaterálnych léziách je obraz zvyčajne asymetrický. 21

22 10. Komunitná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu: Príručka pre lekárov / Edited by A. G. Chuchalin. - M., s. 11. Vovk, E. I. Komunitná pneumónia na začiatku 21. storočia: životné náklady vo veľkom meste / E. I. Vovk, A. L. Vertkin // Ošetrujúci lekár S. Gerasimov, V. B. Farmakoekonomika a farmakoepidemiológia, prax prijateľných riešení / V. B. Gerasimov, A. L. Chochlov, O. I. Karpov. M.: Medicína, s. 13. Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Moderné usmernenia pre manažment komunitnej pneumónie u dospelých: cesta k jednotnému štandardu. // Klinická mikrobiológia a antimikrobiálna chemoterapia Zväzok 10, 4. - S Davydovsky I. V. Patologická anatómia a patogenéza ľudských chorôb. M.: Medgiz, s. 15. Dvizhkov P. P. Pneumokonióza. M.: Medicína, s. 16. Esipova Y. K. Lung v patológii. Novosibirsk: Nauka, s. 17. Zhestkov, A. V. Klinické a imunologické znaky profesionálnej bronchitídy / A. V. Zhestkov, V. V. Kosarev, S. A. Babanov atď. // Pulmonológia S. Zvorykin I. A. Cysty a cystovité útvary pľúc. L.: Medgiz, s. 19. Ivanovsky B.V. Diferenciálna diagnostika tuberkulózy a pľúcnej sarkoidózy (prehľad literatúry). Problém tub., 2004, 8, str Kazakov A.F. Moderné možnosti diferenciálnej diagnostiky okrúhlych útvarov v pľúcach. Problém Tub., 2003, 12, s Karzilov A.I. Biomechanická homeostáza vonkajšieho dýchacieho aparátu a mechanizmy na jej zabezpečenie za normálnych podmienok a v 23.

23 obštrukčných pľúcnych chorôb // Bulletin. Sib. Medicína T. 6, 1. S Kornilaev I.K. Vlastnosti dynamiky akútnej fokálnej pneumónie podľa röntgenových údajov. Zdravie Turkménsko, 1980, 5, str Mazaev P. Ya., Voropaev M. M., Kopeiko I. P. Angiopulmonografia na klinike chirurgických pľúcnych chorôb. M.: Medicína, s. 24. Mirganiev Sh. M. Klinická a rádiologická diagnostika pneumónie, Taškent: Medicína, s. 25. Netesov S. Stredovýchodná pneumónia sa tiež stala kórejskou, ale nie je to pandémia. Kommersant-Science (). 26. Zápal pľúc. / Spravodaj WHO str. 27. Pneumológia. / vyd. N. Buna [atď.]; pruhu z angličtiny upravil S.I. Ovcharenko. - M.: Reed Elsiver LLC, s. 28. Puzik V.P., Uvarova O.A., Averbakh M.M. Patomorfológia moderných foriem pľúcnej tuberkulózy. M.: Medicína, s. 29. Rabinova A. Ya. Bočný rádiograf hrudníka. M.: Medgiz, s. 30. Rabukhin A. E. O niektorých aspektoch pneumológie. Klin, med., 1976, 12, s. Racionálna antimikrobiálna farmakoterapia: Hand. pre lekárov / Ed. vyd. V. P. Jakovleva, S. V. Jakovleva. M.: Litterra, s. 32. Reinberg S. A. Pľúcne diseminácie a ich klinické a rádiologické charakteristiky. Klin, med., 1962, 4, str Simbirtsev, A. S. Cytokíny sú nový systém na reguláciu obranných reakcií tela / A. S. Simbirtsev // Cytokíny a zápal T S

24 34. Sinopalnikov, A.I., Kozlov, R.S. Infekcie dýchacích ciest získané v komunite. Sprievodca pre lekárov. - M.: Premiér MT, Naše mesto, s. 35. Suleymanov S.Sh., O.V.Molchanova, N.V.Kirpichnikova Biomedicine 3, 2010, S Tetenev F.F. Prečo je potrebné študovať mechaniku srdcovej diastoly, pulzovej vlny a expanzie vnútorných orgánov, ktoré nemajú kostru? // Sib. med. Journal T. 28, 1. S Tetenev F.F. Zdôvodnenie nového chápania fyziológie mechanických pohybov vnútorných orgánov // Bulletin. Sib. Medicína T. 11, 4. S Tetenev F.F. Nové teórie v 21. storočí: 2. vydanie, revidované. a dodatočné Tomsk: Vydavateľstvo Tom. univerzite, s. 39. Upiter M. Z., Ananyeva V. F., Vardya E., Iigus X. O. K problematike diagnostiky „sférických“ pľúcnych útvarov (analýza 2750 pozorovaní). Vestn. rentgenol., 1974, 1, s Usenko, D. V. Prevencia respiračných infekcií: miesto a úloha probiotických produktov / D. V. Usenko // Adresár lekára polikliniky T. S. Khamitov, R. F. Antimikrobiálna liečba komunitnej pneumónie v ambulancii praxe / R. F. Khamitov, K. R. Sulbaeva, T. N. Sulbaeva // Praktické lekárstvo (40). S Khidirbeyli X. A. Röntgenová diagnostika pľúcneho edému. Toolkit. M.: Ja Moskva. med. Ústav, s. 43. Chomjakov Yu.S. K problematike aktívnej kontraktility pľúc // Sov. medicína S. Tselipanova, E. E. Klinické a laboratórne hodnotenie použitia biologického lieku Acipol u detí s respiračnou patológiou: abstrakt. diss....cand. med. Vedy: / ​​Tselipanová Elena Evgenevna. M., s. 25

25 45. Chuchalin, G. A. Komunitná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu / G. A. Chuchalin, A. I. Sinopalnikov, L. S. Strachunsky atď. // Klin. microbiol. antimikrobiálne chemoterapia T. S. Chuchalin, G. A. Komunitná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu / G. A. Chuchalin, A. I. Sinopalnikov, L. S. Strachunsky atď. // Klin. microbiol. antimikrobiálne Chemoter T S Baudrexl A. Erfahrungen mit der offenen Lungenbiopsie bei der Diagnostik disseininierter vol. 92, p Beijers, R. Prenatálna úzkosť a stres matky predpovedajú choroby a zdravotné ťažkosti dojčiat. // Pediatrics Vol.126, 2. - P. e401- e Christ-Crain, M. Prokalcitonínové vedenie antibiotickej terapie pri komunitnej pneumónii: randomizovaná štúdia / M. Christ-Crain, D. Stolz, R. Bingisser et al. //Dopom. J. Respira. Crit. Care Med Vol P De Vrese, M. Účinok Lactobaccilus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 na epizódy bežného prechladnutia: dvojito zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná štúdia / M. De Vrese , P. Winkler, P. Rautenberg a kol. // Clin. Nutr Vol P Pokyny pre liečbu infekcií dolných dýchacích ciest dospelých. European Respiratory Journal Vol P Fernandez, E. Prediktory zhoršenia zdravia u starších dospelých s pneumóniou: zistenia zo štúdie dopadu komunitnej pneumónie. // BMC Geriatrics Vol.10, 1. - P Jacobs, M. R. The Alexander Project: náchylnosť patogénov izolovaných z komunitných infekcií dýchacích ciest na bežne používané antimikrobiálne látky / M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. 26

26 Appelbaum a kol. // J. Antimicrob. Chemother Vol P Kaplan, V. Pneumónia: stále priateľ starého muža? / V. Kaplan, G. Clermont, M. F. Griffin a kol. // Arch. Intern. Med Vol P Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance. 2. Wiley-Blackwell, ISBN Lee, G.E. Národné hospitalizačné trendy pre detskú pneumóniu a súvisiace komplikácie. // Pediatrics Vol.126, 2. - P Mandell, L.A. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management komunitnej pneumónie u dospelých. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s Martinez, J. A. Pridanie makrolidu k empirickému antibiotickému režimu na báze beta-laktámu je spojené s nižšou úmrtnosťou na nehostinnosť u pacientov s bakteriemickou pneumokokovou pneumóniou / J. A. Martinez, J. P. Horcajada, M. Almela a kol. // Clin. Infect. Dis Vol P McLuckie A. Respiračné ochorenie a jeho manažment. New York: Springer, P. 51. ISBN Menendez, R. Rizikové faktory zlyhania liečby u komunitne získanej pneumónie: implikácie pre výsledok ochorenia / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain a kol. // Thorax Vol. 59. P Mortensen, E. M. Hodnotenie mortality po dlhodobom sledovaní pacientov s komunitnou pneumóniou / E. M. Mortensen // Clin. Infikovať. Dis Vol. 37. P Ribeiro, D. D. Pneumónia a riziko venóznej trombózy: výsledky štúdie MEGA / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J. Tromb. Haemost Vol. 10. P Singh, N. Krátkodobá empirická antibiotická terapia pre pacientov s pľúcnymi infiltrátmi na jednotke intenzívnej starostlivosti Navrhované riešenie pre 27

27 Nerozlišujúce predpisovanie antibiotík / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood a kol. //Dopom. J. Respira. Crit. Care Med Vol P Somer, A. Chlamydia pneumoniae u detí s komunitnou pneumóniou v Istanbule v Turecku. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Tan, T. Klinická charakteristika detí s komplikovanou pneumóniou spôsobenou Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Thornsberry, C. Regionálne trendy v antimikrobiálnej rezistencii medzi klinickými izolátmi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis v Spojených štátoch: výsledky z TRUST Surveillance Program, / C. Thornsberry, D. F. Sahm, L. J. Kelly a kol. // Clin. Infikovať. Dis Vol. 34 (Suppl. 1). - P Woodhead, M. Pokyny pre liečbu infekcií dolných dýchacích ciest dospelých. // European Respiratory Journal Vol P Ak chcete získať plnú verziu práce, kontaktujte nás telefonicky alebo nám napíšte Váš študijný štýl! 28

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA UZBESKEJ REPUBLIKY TAŠKENT LEKÁRSKY PEDIATRICKÝ ÚSTAV KURZ RADIAČNEJ DIAGNOSTIKY A TERAPIE PREDNÁŠKA 4 Téma: Komplexná radiačná diagnostika orgánových chorôb

O.A. Gorbich, G.N. Chistenko Epidemiologické aspekty problému zápalu pľúc Bieloruská štátna lekárska univerzita V súčasnosti je potrebná hĺbková štúdia zápalu pľúc pre

“Röntgenová diagnostika pneumónie získanej v komunite” Yanchuk V.P. Kritériá diagnózy Absencia alebo nedostupnosť rádiologického potvrdenia spôsobuje, že diagnóza pneumónie je nepresná (neistá) Ak počas vyšetrenia

OTÁZKY NA ÚSTNY ROZHOVOR V ODBORU „FTIZIATRIA“ 1. História vzniku a vývoja ftizeológie. 2. Etiológia tuberkulózy. Charakteristika pôvodcu tuberkulózy. 3. Odolnosť voči liekom

AKÚTNA PNEUMONIA. PROKOPCHIK N.I. Príčiny pľúcnych ochorení 1. Biologické činitele 2. Fyzikálne faktory 3. Chemické faktory Najväčší význam majú vírusové a bakteriálne infekcie. ZDROJE INFEKCIE:

Etiológia pleurálneho výpotku. Exsudát a transudát 1 Etiológia pleurálneho výpotku je spojená s exsudáciou alebo transudáciou. Krvácanie do pleurálnej dutiny je sprevádzané rozvojom hemotoraxu. Chylothorax

O.A. Gorbich, G.N. Chistenko EPIDEMIOLOGICKÉ ASPEKTY PROBLÉMU PNEUMONIE Bieloruská štátna lekárska univerzita O.A. Gorbich, G.N.Chistenko EPIDEMIOLOGICKÉ ASPEKTY PROBLÉMU PNEUMONIA

O. A. Gorbich, G. N. Chistenko Charakteristiky komunitnej pneumónie v detstve EE „Bieloruská štátna lekárska univerzita“ Prezentujú sa znaky komunitnej pneumónie v detstve.

Klinická a rádiologická semiotika komunitnej pneumónie u starších a senilných pacientov D.B. Uteshev1, A.K. Chuganova 2 1 Oddelenie nemocničnej terapie, Moskovská fakulta Ruského štátu

Otázky ku kvalifikačnej skúške v odbore ftizeológia Na certifikačný lístok sa odporúča uviesť 5 otázok k sekciám programu, röntgenovým snímkam a situačnému problému. 1. Pôvodca tuberkulózy

Testy na rádiologickú diagnostiku dýchacieho systému PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA: akútny zápal pľúc. Vyberte si optimálnu metódu výskumu - fluoroskopiu * rádiografiu - tomografiu - bronchografiu - angiopulmonografiu

UDK 611.1 Dadaboyeva G.B., učiteľka Dadaboyeva G.B., učiteľka Rishtonská lekárska fakulta Latipova F., učiteľka Latipova F., učiteľka Ferghana 1-lekárska vysoká škola Uzbekistan, mesto Ferghana KOMPLEX

Fizeológia 1. Pôvodca tuberkulózy a jeho vlastnosti (morfologické, kultúrne, biologické). Typy Mycobacterium tuberculosis, liekom rezistentný MBT. Patogenita a virulencia. 2. Zdroje

Téma hodiny: „Organizácia zdravotnej starostlivosti o deti s akútnou komunitnou pneumóniou v ambulantnom prostredí“ Úloha 107 LIEČBA NEKOMPLIKOVANEJ KOMUNITNE NEMOCNIČNEJ PNEUMÓNIE STREDNEJ ZÁVAŽNOSTI

POLYCLINIC OJSC GAZPROM Diagnostika patologických procesov v pľúcach Zástupca vedúceho oddelenia radiačnej diagnostiky, doktor lekárskych vied Ya.A. Lubashev Moderná radiačná diagnostika je samostatná

Radiačná semiotika diseminovanej pľúcnej tuberkulózy Gavrilov P.V. Diseminovaná pľúcna tuberkulóza kombinuje procesy rôzneho pôvodu, ktoré sa vyvinuli v dôsledku šírenia Mycobacterium tuberculosis

SCHVÁLENÉ na zasadnutí 2. internej kliniky BSMU dňa 30.8.2016 protokol 1 Prednosta. odbor, profesor N.F.Soroka Otázky na test z vnútorného lekárstva pre študentov 4. ročníka LF

Knižnica lekárskeho špecialistu Vnútorné choroby A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Komunitná pneumónia 2017 Kapitola 1 Komunitná pneumónia u dospelých A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLÓGIA

Abstrakt k pracovnému programu pre disciplínu „Fyziopulmonológia“ (názov školenia) Smer školenia 32.05.01. Liečebná a preventívna starostlivosť Stupeň vysokoškolského vzdelávania Špecializačná kvalifikácia

PROGRAM VSTUPNÝCH TESTOV PRE POBYTOVÝ ŠPECIÁL 31.08.45 Pneumológia 1. Dýchavičnosť. Patogenetické mechanizmy. Hodnotenie pomocou váh. 2. Bolesť na hrudníku. Odlišná diagnóza.

Kapitola 1 Komunitná pneumónia Úvod Komunitná pneumónia je na celom svete veľkým problémom ako pre ambulantných lekárov, tak aj pre tých, ktorí pracujú v nemocniciach. 5 Ročne je evidovaných 11 prípadov ochorenia

AKTUÁLNE OTÁZKY PREVENCIE, ZDRAVIA A OCHORENÍ V MODERNÝCH PODMIENKACH Zborník vedeckých prác 32. vedecko-metodickej konferencie pedagógov lekárskej a preventívnej fakulty Minsk, 2016 MDT

Pneumónia získaná v komunite A.S. Belevsky Plán prednášok Definícia a klasifikácia Epidemiológia Etiológia a patogenéza Diagnostika Manažment pacienta Diferenciálna diagnostika Prevencia Pneumónia je akútna

Analýza formulára štatistického výkazníctva 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“ vo federálnom okrese Volga za rok 2014 Na základe údajov z ročného štatistického formulára 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“

I.N. Valchuk, G.N. Čistenko, T.M. Melniková*, M.A. Kachur**, E.I. Kulbeda*** Klinické formy patologického procesu pri akútnych respiračných ochoreniach u detí trpiacich bronchiálnou astmou bieloruský

PREDNÁŠKA: Diseminovaná pľúcna tuberkulóza. Miliárna tuberkulóza. PLÁN: 1. Patogenéza diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. 2. Klasifikácia diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. 3. Miliárna tuberkulóza

Štátny rozpočtový vzdelávací ústav vyššieho odborného vzdelávania SOGMA Ministerstvo zdravotníctva Ruska Katedra vnútorného lekárstva 5 Vplyv nízkointenzívneho laserového ožarovania krvi na hladinu laktoferínu u pacientov s komunitnou pneumóniou. postgraduálny študent: Gabueva Alla Aleksandrovna

Otázky k záverečnej skúške klinických rezidentov v odbore „FTIZIATIIKA“ 1. Pôvodca tuberkulózy, jeho druhy, vlastnosti. 2. L forma Mycobacterium tuberculosis. 3. Diferenciálna diagnostika

Lekárska veda Arménska NAS RA 2 2010 73 Klinická medicína MDT 616-002.5-036.22 O probléme multiorgánovej tuberkulózy v Arménsku M. D. Safaryan, E. P. Stamboltsyan, A. R. Oganesyan, A. R. Movsesyan republikán

Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením v diagnostike obštrukčných pľúcnych chorôb v profesionálnej patológii T.B. Burmistrova, L.V. Artemova Rusko, Moskva, 2017. V súčasnosti svet zažíva nárast chronických

ATYPYPÍ PACIENTI A DÝCHACIE VÍRUSY U DETÍ S KOMUNITNÝM PNEUMÓNIOU V BIELORUSKEJ REPUBLIKE Shmeleva N.P., Sivets N.V. Štátna inštitúcia "Republikové vedecké a praktické centrum epidemiológie a mikrobiológie" MZ SR

Ministerstvo školstva a vedy Ruskej federácie Krymská federálna univerzita pomenovaná po V.I. Vernadskom „Schvaľujem“ prorektora pre vzdelávaciu a metodickú činnosť V.O. PROGRAM Kuryanov 2015

RADIONUKLIDOVÁ INDIKÁCIA ALVEOLÁRNE KAPILÁRNEJ MEMBRÁNY PRI DIFERENCIÁLNEJ DIAGNOSTIKE OCHORENÍ DÝCHACIEHO SYSTÉMU Krivonogov N.G., Ageeva T.S., Mishustina E.L., Teteneva A.V., Mishustin

Dynamický röntgenový snímok pneumónie spôsobenej vírusom chrípky H1N1. BUZ VO Voronezh Regional Clinical Hospital 1 Kostina N.E., Evteev V.V., Ermolenko S.V., Pershin E.V., Shipilova I.A., Khvostikova

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVÁLENÉ Prvý námestník ministra 4. decembra 2002 Registračné číslo 77 0602 V.V. Kolbanov DIAGNOSTIKA PRIMÁRNEHO MNOHONÁSOBNÉHO RAKOVINY PĽÚC Pokyny

Katedra ftizeológie. Kontrolné otázky: 1. Vymenujte spôsoby dezinfekcie? 2. Význam zdravotnej výchovy? 3. Typy Mycobacterium tuberculosis? 4. Aké podmienky prispievajú k výskytu

AKÉ SÚ DÔVODY KLINICKÝCH ZLYHANÍ PRI LIEČBE PACIENTOV S CAPITOROM? U 15 – 50 % hospitalizovaných pacientov s CAP sa vyvinú určité komplikácie a mortalita dosahuje 10 – 20 %. Avšak štandardizované

SCHVÁLENÉ nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 15.11.2012 932n Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientom s tuberkulózou 1. Tento postup ustanovuje pravidlá poskytovania

Komunitná pneumónia v nemocničnom prostredí LOGO Definícia Pneumónia je skupina akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) ochorení, ktoré sa líšia etiológiou, patogenézou a morfologickými charakteristikami.

100 röntgenových lúčov Pľúcna medicína konzultanta Jonathana Corna, Nottingham University Hospital, Nottingham, UK Kate Pointon Consultant Rádiologické oddelenie

ŠTÁTNA VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA VYSOKÉHO ODBORNÉHO VZDELÁVANIA "MORDOVSKÁ ŠTÁTNA UNIVERZITA PO N.P. OGAREVOVI" prorektorka pre ďalšie vzdelávanie docentka A. M. Achmetova

Fursov E.I. Relevantnosť problému. Diabetes mellitus (DM) je jedným z najčastejších ochorení svetovej populácie. Pojem „diabetes mellitus“ je súbor metabolických porúch,

1 G. Lekárska panoráma. 2009. 12. s. 48-50. Etiológia bronchiálnych retenčných cýst. Laptev A.N. Bieloruská štátna lekárska univerzita. G. Minsk. Bronchiálne retenčné cysty sa považujú za nešpecifické

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Ruské onkologické výskumné centrum pomenované po. N.N. Blokhin“ Ministerstva zdravotníctva Ruska PUNKČNÁ BIOPIA FOKÁLNYCH PĽÚCNYCH FORMÁCIÍ Marinov D.T., Molchanov G.V.,

SVETOVÝ DEŇ PNEUMONIE 12. novembra je Svetový deň pneumónie, ktorý sa v kalendári objavil vďaka Globálnej koalícii proti detskej pneumónii. V tento deň založenia

627c. EPIDEMIOLOGICKÝ DOHĽAD A MODERNÉ PRÍSTUPY K PREVENCII KOMUNITNE ZÍSKANÉ PNEUMONIE Gorbich O. A., Gorbich Yu. L. Bieloruská štátna lekárska univerzita, Katedra epidemiológie, Katedra

Pneumónia Sekcia pneumónie: Ochorenia dýchacích ciest u detí, dátum: 27.10.2013, autor: Klyuchka R.A. na základe definície Mayo Clinic. Pneumónia je infekčné ochorenie, ktoré postihuje

Pracovný program modulu „Problematika pulmonológie“ Tvorcovia pracovného programu 1 Galin Pavel Yurievich 2 Gubanova Tamara Gennadievna 3 Isaev Marat Ravilievich 1. Náročnosť modulu Typ lekcie Hodiny 1

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Štátna zdravotnícka univerzita v Saratove pomenovaná po V.I.

Diseminovaná pľúcna tuberkulóza: skialologický obraz. Princípy diferenciálnej diagnostiky P.V. Gavrilov Diseminovaná pľúcna tuberkulóza kombinuje procesy rôznej genézy, ktoré sa vyvinuli v r

Hnisavé zápalové ochorenia pľúc sú naliehavým problémom v hrudnej chirurgii. Prevalencia nešpecifických ochorení pľúc a pohrudnice, spojená strata schopnosti pracovať, invalidita,

Možnosti ultrazvukom riadených intervencií v diagnostike pľúcnych nádorov. Ultrazvukové vyšetrenie v diagnostike pľúcnych ochorení sa tradične považuje za neinformatívne z dôvodu neprekonateľnosti

KATEDRA RÁDIOLÓGIE A RADIAČNEJ MEDICÍNY PRVÁ ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA V Petrohrade NÁZOV PODĽA I.P. PAVLOVA Pneumónia u pacientov s CHOCHP Doktor lekárskych vied Lukina Olga Vasilievna DEFINÍCIA CHOCHP

KATEDRA RÁDIOLÓGIE A RADIAČNEJ MEDICÍNY PRVÁ ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA V Petrohrade. I.P. PAVLOVA Vlastnosti radiačnej diagnostiky nádorov pľúc u pacientov

ARI? Vysoký výskyt respiračných infekcií u detí a dospelých sa vysvetľuje viacerými objektívnymi príčinami: - anatomické a fyziologické charakteristiky dýchacieho traktu; - veľká rozmanitosť

Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania „Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogov“ ministerstva zdravotníctva

VÝSKYT CHRÍPKY U DETÍ TRPIAcich BRONCHIÁLNOU ASTMOU I. N. Valchuk, G. N. Chistenko Bieloruská štátna lekárska univerzita, Minsk, Bieloruská republika Údaje o obehu sú uvedené

Epidemiológia a prevencia pneumónie spôsobenej pandemickým kmeňom vírusu chrípky v multidisciplinárnej nemocnici Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jaroslavl), Juščenko G.V.

GBUZ Moskva vedecké a praktické centrum pre boj proti tuberkulóze DZM NETUBERKULOZNÁ MYKOBAKTERIÓZA: pohľad rádiologičky Iriny Aleksandrovna Sokoliny Morfologické štúdie uskutočnil Yu.R. Zyuzey IV

V súčasnom štádiu vývoja medicíny sú stále aktuálne otázky súvisiace s výskytom infekčných ochorení patriacich do skupiny akútnych respiračných vírusových infekcií alebo akútnych respiračných infekcií. Bohužiaľ dosť zlé

PRVÁ ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA V Petrohrade pomenovaná po akademikovi I. P. Pavlovovi Ústav rádiológie a radiačnej medicíny Metódy výskumu rádionuklidov v komplexnej radiačnej diagnostike

Problém diagnostiky a liečby zápalu pľúc je jedným z najpálčivejších v modernej terapeutickej praxi. Len za posledných 5 rokov sa výskyt v Bielorusku zvýšil o 61 %. Úmrtnosť na zápal pľúc sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1 do 50%. V našej republike sa za 5 rokov zvýšila úmrtnosť o 52 %. Napriek pôsobivým úspechom farmakoterapie a vývoju nových generácií antibakteriálnych liekov je podiel pneumónie v štruktúre chorobnosti pomerne veľký. V Rusku tak lekári každoročne sledujú viac ako 1,5 milióna ľudí na túto chorobu, z ktorých 20% je hospitalizovaných kvôli závažnosti stavu. Medzi všetkými hospitalizovanými pacientmi s bronchopulmonálnym zápalom, nepočítajúc ARVI, počet pacientov s pneumóniou presahuje 60%.

V moderných podmienkach „ekonomického“ prístupu k financovaniu zdravotníctva je prioritou čo najvhodnejšie vynakladanie alokovaných rozpočtových prostriedkov, čo predurčuje vypracovanie jasných kritérií a indikácií pre hospitalizáciu pacientov so zápalom pľúc, optimalizáciu terapie s cieľom získať dobrú konečný výsledok pri nižších nákladoch. Na základe princípov medicíny založenej na dôkazoch sa nám javí dôležité diskutovať o tomto probléme v súvislosti s naliehavou potrebou zaviesť do každodennej praxe jasné kritériá hospitalizácie pacientov so zápalom pľúc, ktoré by uľahčili prácu lokálnemu terapeutovi, rozpočtové prostriedky a včas predpovedať možné následky choroby.

Úmrtnosť na zápal pľúc je dnes jedným z hlavných ukazovateľov činnosti zdravotníckych zariadení. Organizátori zdravotnej starostlivosti a lekári sú povinní neustále znižovať tento ukazovateľ, žiaľ, bez zohľadnenia objektívnych faktorov vedúcich k smrti u rôznych kategórií pacientov. O každom prípade úmrtia na zápal pľúc sa diskutuje na klinických a anatomických konferenciách.

Medzitým svetové štatistiky naznačujú nárast úmrtnosti na zápal pľúc, a to aj napriek pokroku v jeho diagnostike a liečbe. V Spojených štátoch je táto patológia na šiestom mieste v štruktúre úmrtnosti a je najčastejšou príčinou úmrtí na infekčné choroby. Ročne je zaznamenaných viac ako 60 000 smrteľných následkov pneumónie a jej komplikácií.

Malo by sa predpokladať, že vo väčšine prípadov je zápal pľúc vážnou a vážnou chorobou. Pod jeho maskou sa často skrýva tuberkulóza a rakovina pľúc. Štúdia pitevných správ ľudí, ktorí zomreli na zápal pľúc viac ako 5 rokov v Moskve a Petrohrade, ukázala, že správna diagnóza bola stanovená v priebehu prvého dňa po prijatí do nemocnice u menej ako tretiny pacientov a v priebehu prvého týždňa - v 40 %. 27 % pacientov zomrelo v prvý deň pobytu v nemocnici. Koincidencia klinických a patoanatomických diagnóz bola pozorovaná v 63% prípadov, pričom nedostatočná diagnóza pneumónie bola 37% a nadmerná diagnóza - 55% (!). Dá sa predpokladať, že miera detekcie zápalu pľúc v Bielorusku je porovnateľná s mierou v najväčších ruských mestách.

Možno dôvodom takýchto depresívnych čísel je zmena súčasného štádia „zlatého štandardu“ na diagnostikovanie pneumónie, ktorý zahŕňa akútny nástup ochorenia s horúčkou, kašeľ so spútom, bolesť na hrudníku, leukocytózu a menej často leukopéniu s neutrofilom. posun v krvi, rádiologicky detegovateľný infiltrát v pľúcnom tkanive, ktorý predtým nebol definovaný. Mnohí výskumníci si všímajú aj formálny, povrchný postoj lekárov k otázkam diagnostiky a liečby tak „dlho známeho a dobre študovaného“ ochorenia, akým je zápal pľúc.

Čítaš tému:

O probléme diagnostiky a liečby zápalu pľúc

Pneumónia získaná v komunite u detí: klinické, laboratórne a etiologické znaky

Štátna lekárska akadémia v Orenburgu

Relevantnosť. Choroby dýchacích ciest zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti u detí. Dôležitú úlohu medzi nimi zohráva pneumónia. Je to spôsobené jednak vysokým výskytom lézií dýchacích ciest u detí, jednak vážnou prognózou mnohých neskoro diagnostikovaných a neliečených pneumónií. V Ruskej federácii sa výskyt pneumónie u detí pohybuje v rozmedzí 6,3-11,9% Jedným z hlavných dôvodov nárastu počtu zápalov pľúc je vysoká chybovosť diagnostiky a neskorá diagnostika. Výrazne sa zvýšil podiel pneumónie, pri ktorej klinický obraz nezodpovedá rádiologickým údajom, a zvýšil sa počet asymptomatických foriem ochorenia. Existujú tiež ťažkosti pri etiologickej diagnostike pneumónie, pretože v priebehu času sa zoznam patogénov rozširuje a mení. Donedávna bola komunitná pneumónia spojená hlavne so Streptococcus pneumoniae. V súčasnosti sa etiológia ochorenia výrazne rozšírila a okrem baktérií ju môžu reprezentovať aj atypické patogény (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), plesne, ale aj vírusy (chrípka, parainfluenza, metapneumovírusy atď.), úloha tohto je obzvlášť veľká u detí mladších ako 5 4 rokov, čo vedie k predčasnej korekcii liečby, zhoršeniu stavu pacienta a predpisovaniu ďalších liekov, čo v konečnom dôsledku ovplyvňuje prognózu ochorenia. Napriek pomerne podrobnému štúdiu problému pneumónie u detí je teda potrebné objasniť moderné klinické znaky pneumónie, študovať význam rôznych patogénov, vrátane pneumotropných vírusov, pri tejto chorobe.

Účel štúdie: identifikácia moderných klinických, laboratórnych a etiologických znakov priebehu pneumónie u detí. Materiály a metódy. Uskutočnilo sa komplexné vyšetrenie 166 detí s pneumóniou získanou v komunite vo veku od 1 do 15 rokov, ktoré boli liečené na pneumologickom oddelení detskej nemocnice Detskej mestskej klinickej nemocnice v Orenburgu. Medzi skúmanými deťmi bolo 85 chlapcov (51,2 %) a 81 dievčat (48,8 %). Všetci pacienti boli rozdelení do 2 skupín podľa morfologických foriem zápalu pľúc (pacienti s fokálnym zápalom pľúc a segmentovým zápalom pľúc) a do 4 skupín podľa veku - malé deti (1 - 2 roky), predškoláci (3 - 6 rokov), žiaci základných škôl (7 - 10 rokov) a starší školáci (11 – 15 rokov). Všetci pacienti absolvovali nasledovné vyšetrenia: klinický krvný test, všeobecný test moču, biochemický krvný test na stanovenie hladiny C-reaktívneho proteínu (CRP), RTG hrudníka, mikroskopické a bakteriologické vyšetrenie spúta na flóru a citlivosť na antibiotiká. Na identifikáciu respiračných vírusov a S. pneumoniae podstúpilo 40 pacientov štúdiu tracheobronchiálnych aspirátov pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) v reálnom čase na detekciu ribonukleovej kyseliny (RNA) respiračného syncyciálneho vírusu, rinovírusu, metapneumovírusu, vírusu parainfluenzy 1, 2, 3 , 4 typy, adenovírus deoxyribonukleovej kyseliny (DNA) a pneumokok. Údaje získané počas štúdie boli spracované pomocou softvérového produktu STATISTICA 6.1. Počas analýzy sa uskutočnil výpočet elementárnej štatistiky, konštrukcia a vizuálna analýza korelačných polí súvislostí medzi analyzovanými parametrami, porovnanie frekvenčných charakteristík pomocou neparametrických metód chí-kvadrát, chí-kvadrát s Yatesovou korekciou. a Fisherovu presnú metódu. Porovnanie kvantitatívnych ukazovateľov v študijných skupinách bolo uskutočnené pomocou Studentovho t-testu pre normálne rozdelenie vzorky a Wilcoxon-Mann-Whitney U testu pre nenormálne rozdelenie. Vzťah medzi jednotlivými kvantitatívnymi charakteristikami bol zisťovaný metódou Spearmanovej poradovej korelácie. Rozdiely v priemerných hodnotách a korelačných koeficientoch boli považované za štatisticky významné na hladine významnosti p 9 /l, segmentové - 10,4±8,2 x10 9 /l.

V skupine segmentálnej pneumónie bola hodnota ESR vyššia ako pri fokálnej pneumónii - 19,11±17,36 mm/h oproti 12,67±13,1 mm/h, v tomto poradí (p 9/l až 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Zoznam použitých zdrojov:

1. Komunitná pneumónia u detí: prevalencia, diagnostika, liečba a prevencia. – M.: Pôvodná úprava, 2012. – 64 s.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infekcie dýchacích ciest získané v komunite. Sprievodca pre lekárov - M.: Premier MT, Naše mesto, 2007. - 352 s.

Nemocničný zápal pľúc

Hlavné karty

ÚVOD

Pneumónia je v súčasnosti veľmi naliehavým problémom, pretože napriek neustále rastúcemu počtu nových antibakteriálnych liekov zostáva úmrtnosť na toto ochorenie vysoká. V súčasnosti sa z praktických dôvodov delí zápal pľúc na komunitný a nozokomiálny. V týchto dvoch veľkých skupinách sú aj aspiračné a atypické pneumónie (spôsobené intracelulárnymi pôvodcami - mykoplazmy, chlamýdie, legionely), ako aj pneumónie u pacientov s neutropéniou a/alebo na pozadí rôznych imunodeficiencií.

Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb stanovuje definíciu pneumónie výlučne na základe etiológie. Vo viac ako 90% prípadov je HP bakteriálneho pôvodu. Vírusy, huby a prvoky sa vyznačujú minimálnym „príspevkom“ k etiológii ochorenia. Za posledné dve desaťročia došlo v epidemiológii HP k významným zmenám. Ten je charakterizovaný zvýšeným etiologickým významom patogénov ako mykoplazmy, legionely, chlamýdie, mykobaktérie, pneumocystis a výrazným zvýšením rezistencie stafylokokov, pneumokokov, streptokokov a Haemophilus influenzae na najpoužívanejšie antibiotiká. Získaná rezistencia mikroorganizmov je z veľkej časti spôsobená schopnosťou baktérií produkovať beta-laktamázy, ktoré ničia štruktúru beta-laktámových antibiotík. Nozokomiálne kmene baktérií sú zvyčajne vysoko odolné. Tieto zmeny sú čiastočne spôsobené selektívnym tlakom na mikroorganizmy zo širokého používania nových širokospektrálnych antibiotík. Ďalšími faktormi sú nárast počtu multirezistentných kmeňov a nárast počtu invazívnych diagnostických a terapeutických výkonov v modernej nemocnici. V ranej ére antibiotík, keď mal lekár k dispozícii iba penicilín, bolo asi 65 % všetkých nozokomiálnych infekcií, vrátane praktického lekára, spôsobených stafylokokmi. Zavedenie betalaktámov rezistentných na penicilinázu do klinickej praxe znížilo relevanciu stafylokokovej nozokomiálnej infekcie, no zároveň vzrástol význam aeróbnych gramnegatívnych baktérií (60 %), ktoré nahradili grampozitívne patogény (30 %) a anaeróby ( 3 %). Od tejto doby sa multirezistentné gramnegatívne mikroorganizmy (koliformné aeróby a Pseudomonas aeruginosa) stali jedným z najvýznamnejších nozokomiálnych patogénov. V súčasnosti dochádza k oživeniu grampozitívnych mikroorganizmov ako skutočných nozokomiálnych infekcií s nárastom počtu rezistentných kmeňov stafylokokov a enterokokov.

V priemere je výskyt pneumónie získanej v nemocnici (HAP) 5-10 prípadov na 1000 hospitalizovaných pacientov, ale u pacientov na mechanickej ventilácii sa toto číslo zvyšuje 20-krát alebo viac. Úmrtnosť na HP, napriek objektívnym pokrokom v antimikrobiálnej chemoterapii, je dnes 33 – 71 %. Vo všeobecnosti nozokomiálna pneumónia (NP) predstavuje asi 20 % všetkých infekcií získaných v nemocnici a je na treťom mieste po infekciách rán a infekciách močových ciest. Frekvencia NP sa zvyšuje u pacientov, ktorí sú dlhodobo v nemocnici; pri použití imunosupresívnych liekov; u osôb trpiacich vážnymi chorobami; u starších pacientov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA pneumónie získanej v nemocnici

Nemocničná (nozokomiálna, nozokomiálna) pneumónia (interpretovaná ako objavenie sa 48 a viac hodín po hospitalizácii nového pľúcneho infiltrátu v kombinácii s klinickými údajmi potvrdzujúcimi jeho infekčnú povahu (nová vlna horúčky, hnisavý spútum, leukocytóza atď.) a s vylúčenie infekcií, ktoré boli v inkubačnej dobe pri prijatí pacienta do nemocnice) je druhou najčastejšou a vedúcou príčinou úmrtí v štruktúre nozokomiálnych nákaz.

Štúdie uskutočnené v Moskve ukázali, že najčastejšími (až 60 %) bakteriálnymi patogénmi komunitnej pneumónie sú pneumokoky, streptokoky a Haemophilus influenzae. Menej často - stafylokok, klebsiella, enterobacter, legionella. U mladých ľudí je zápal pľúc častejšie spôsobený monokultúrou patogénu (zvyčajne pneumokokom) a u starších ľudí - asociáciou baktérií. Je dôležité poznamenať, že tieto asociácie sú reprezentované kombináciou grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov. Frekvencia mykoplazmy a chlamýdiovej pneumónie sa líši v závislosti od epidemiologickej situácie. Na túto infekciu sú častejšie náchylní mladí ľudia.

Infekcie dýchacích ciest sa vyskytujú v prítomnosti aspoň jedného z troch stavov: narušenie obranyschopnosti organizmu, vstup patogénnych mikroorganizmov do dolných dýchacích ciest pacienta v množstve prevyšujúcom obranyschopnosť organizmu a prítomnosť vysoko virulentnej mikroorganizmus.
Prenikanie mikroorganizmov do pľúc môže prebiehať rôznymi spôsobmi, vrátane mikroaspirácie orofaryngeálnych sekrétov kolonizovaných patogénnymi baktériami, aspirácie obsahu pažeráka/žalúdka, vdýchnutia infikovaného aerosólu, prieniku zo vzdialeného infikovaného miesta hematogénnou cestou, exogénneho prieniku z infikované miesto (napríklad pleurálna dutina), priama infekcia dýchacieho traktu u intubovaných pacientov od personálu jednotky intenzívnej starostlivosti alebo, čo zostáva pochybné, prenosom z gastrointestinálneho traktu.
Nie všetky tieto cesty sú rovnako nebezpečné z hľadiska prieniku patogénov. Z možných ciest prieniku patogénnych mikroorganizmov do dolných dýchacích ciest je najbežnejšia mikroaspirácia malých objemov orofaryngeálnych sekrétov predtým kontaminovaných patogénnymi baktériami. Keďže mikroaspirácia sa vyskytuje pomerne často (napr. mikroaspirácia počas spánku je pozorovaná minimálne u 45 % zdravých dobrovoľníkov), práve prítomnosť patogénnych baktérií, ktoré dokážu prekonať ochranné mechanizmy v dolných dýchacích cestách, zohráva dôležitú úlohu pri vzniku zápalu pľúc. V jednej štúdii bola orofaryngeálna kontaminácia enterickými gramnegatívnymi baktériami (EGN) relatívne zriedkavá (

Je jedným z najdôležitejších v modernej terapeutickej praxi. Len za posledných 5 rokov sa výskyt v Bielorusku zvýšil o 61 %. Úmrtnosť na zápal pľúc sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1 do 50%. V našej republike sa za 5 rokov zvýšila úmrtnosť o 52 %. Napriek pôsobivým úspechom farmakoterapie a vývoju nových generácií antibakteriálnych liekov je podiel pneumónie v štruktúre chorobnosti pomerne veľký. V Rusku tak lekári každoročne sledujú viac ako 1,5 milióna ľudí na túto chorobu, z ktorých 20% je hospitalizovaných kvôli závažnosti stavu. Medzi všetkými hospitalizovanými pacientmi s bronchopulmonálnym zápalom, nepočítajúc ARVI, počet pacientov s pneumóniou presahuje 60%.

V moderných podmienkach „ekonomického“ prístupu k financovaniu zdravotníctva je prioritou čo najvhodnejšie vynakladanie alokovaných rozpočtových prostriedkov, čo predurčuje vypracovanie jasných kritérií a indikácií pre hospitalizáciu pacientov so zápalom pľúc, optimalizáciu terapie s cieľom získať dobrú konečný výsledok pri nižších nákladoch. Na základe princípov medicíny založenej na dôkazoch sa nám javí dôležité diskutovať o tomto probléme v súvislosti s naliehavou potrebou zaviesť do každodennej praxe jasné kritériá hospitalizácie pacientov so zápalom pľúc, ktoré by uľahčili prácu lokálnemu terapeutovi, rozpočtové prostriedky a včas predpovedať možné následky choroby.

Úmrtnosť na zápal pľúc je dnes jedným z hlavných ukazovateľov činnosti zdravotníckych zariadení. Organizátori zdravotnej starostlivosti a lekári sú povinní neustále znižovať tento ukazovateľ, žiaľ, bez zohľadnenia objektívnych faktorov vedúcich k smrti u rôznych kategórií pacientov. O každom prípade úmrtia na zápal pľúc sa diskutuje na klinických a anatomických konferenciách.

Medzitým svetové štatistiky naznačujú nárast úmrtnosti na zápal pľúc, a to aj napriek pokroku v jeho diagnostike a liečbe. V Spojených štátoch je táto patológia na šiestom mieste v štruktúre úmrtnosti a je najčastejšou príčinou úmrtí na infekčné choroby. Ročne je zaznamenaných viac ako 60 000 smrteľných následkov pneumónie a jej komplikácií.

Malo by sa predpokladať, že vo väčšine prípadov je zápal pľúc vážnou a vážnou chorobou. Pod jeho maskou sa často skrýva tuberkulóza a rakovina pľúc. Štúdia pitevných správ ľudí, ktorí zomreli na zápal pľúc viac ako 5 rokov v Moskve a Petrohrade, ukázala, že správna diagnóza bola stanovená v priebehu prvého dňa po prijatí do nemocnice u menej ako tretiny pacientov a v priebehu prvého týždňa - v 40 %. 27 % pacientov zomrelo v prvý deň pobytu v nemocnici. Koincidencia klinických a patoanatomických diagnóz bola pozorovaná v 63% prípadov, pričom nedostatočná diagnóza pneumónie bola 37% a nadmerná diagnóza - 55% (!). Dá sa predpokladať, že miera detekcie zápalu pľúc v Bielorusku je porovnateľná s mierou v najväčších ruských mestách.

Možno dôvodom takýchto depresívnych čísel je zmena súčasného štádia „zlatého štandardu“ na diagnostikovanie pneumónie, ktorý zahŕňa akútny nástup ochorenia s horúčkou, kašeľ so spútom, bolesť na hrudníku, leukocytózu a menej často leukopéniu s neutrofilom. posun v krvi, rádiologicky detegovateľný infiltrát v pľúcnom tkanive, ktorý predtým nebol definovaný. Mnohí výskumníci si všímajú aj formálny, povrchný postoj lekárov k otázkam diagnostiky a liečby tak „dlho známeho a dobre študovaného“ ochorenia, akým je zápal pľúc.