එන්ඩොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි. අධිවෘක්ක පිළිකා. එන්ඩොවිඩියෝසර්ජිකල් මැදිහත්වීම්වල ක්‍රමවේදයන්. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සිදු කරන විට සංකූලතා
adrenalectomy යනු එක් පැත්තක ඇති අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය (අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය) ඉවත් කිරීම සඳහා කරන ශල්‍යකර්මයකි. සාමාන්යයෙන් අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල පිළිකා තුවාලයක් වර්ධනය කිරීම සම්බන්ධයෙන් සිදු කරනු ලැබේ. එක් අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියක් ඉවත් කිරීමට හෝ අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ද්විපාර්ශ්විකව (ද්විපාර්ශ්වික ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි) ඉවත් කිරීමට මෙහෙයුම සිදු කළ හැක. අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ නිරපේක්ෂ හෝ අක්රිය පිළිකා සඳහා, අර්ධ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සිදු කරනු ලබන අතර, අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියම ඉවත් නොකර ගෙඩිය (ඇඩෙනෝමා, cyst) පමණක් ඉවත් කරනු ලැබේ. ගෙඩියේ වර්ගය සහ හේතුව පිළිබඳ නිගමනයක් ලබා ගැනීම සඳහා ප්රතිඵලය වන බයොප්සි හිස්ටෝල් විශ්ලේෂණය සඳහා යවනු ලැබේ. රෝගියාට අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකම විවිධ මට්ටම්වලට බලපාන්නේ නම් සහ අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය සුරැකීමට අවස්ථාවක් තිබේ නම් එවැනි ඉන්ද්‍රිය සංරක්ෂණ මෙහෙයුමක් අර්ථවත් කරයි, මන්ද අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකම ඉවත් කළ විට, පුද්ගලයා ඉතිරි කාලය සඳහා හෝර්මෝන ප්රතිස්ථාපන ප්රතිකාරය මත යැපෙන බැවිනි. ඔහුගේ ජීවිතය.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි යනු වකුගඩු වල ඉහළ ධ්‍රැවවලට ඉහළින් කොඳු ඇට පෙළට පාර්ශ්වීයව පිහිටා ඇති යුගල අවයවයකි. සෑම අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියක්ම සාමාන්යයෙන් ග්‍රෑම් 4 ක් බරයි. දකුණු අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය පහළ ශිරා සහ අක්මාව සමඟ සම්බන්ධ වේ. වම් අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය අග්න්යාශය සහ ප්ලීහාව යාත්රා වලට යාබදව පිහිටා ඇත. පසුපසින්, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකම ප්රාචීරය සමඟ ස්පර්ශ වේ. අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ස්ථර දෙකකින් සමන්විත වේ - බාහිකය (බාහිර) සහ මෙඩුල්ලා (අභ්යන්තර). ස්ථර දෙකම වෙනස් කළල සම්භවයක් ඇති අතර විවිධ හෝමෝන නිපදවයි. කෝටිකොස්ටෙරොයිඩ් සහ ලිංගික හෝමෝන නිෂ්පාදනය සඳහා බාහික ස්තරය වගකිව යුතු අතර මස්තිෂ්ක ස්තරය කැටෙකොලමයින් (ඇඩ්‍රිනලින්, නෝර්පිනෙප්‍රින්, ඩොපමයින්) සහ සමහර පෙප්ටයිඩ සඳහා වගකිව යුතුය. වකුගඩු සමඟ එක්ව, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි මේද කැප්සියුලයක කොටා ඇති අතර වකුගඩු ෆැසියා වලින් ආවරණය වී ඇත.
ශල්යකර්ම සඳහා ඇඟවීම්
- අධිවෘක්ක පිළිකා (කෝටිකල් පිළිකා).
- එක් හෝමෝනයක් වැඩිපුර නිපදවන රෝග, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල ආබාධ (කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමය, ෆියෝක්‍රොමොසෙටෝමා, ඇල්ඩොස්ටෙරෝමා, ඇඩෙනෝමා පිළිකා).
- අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ විශාල ස්කන්ධය.
- නොදන්නා හේතු විද්‍යාවේ අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ආබාධය.
අධිවෘක්ක පිළිකා රෝග විනිශ්චය
අධිවෘක්ක පිළිකා මෙටාස්ටේස් වල ප්‍රමාණය, පිහිටීම සහ පැවැත්ම අධිවෘක්ක අල්ට්‍රා සවුන්ඩ්, පරිගණක ටොමොග්‍රැෆි (CT) හෝ චුම්භක අනුනාද රූප (MRI) මගින් හොඳින් තීරණය වේ. පිළිකාවේ හෝමෝන ක්රියාකාරිත්වය හඳුනා ගැනීම සඳහා, රුධිරය හා මුත්රා පරීක්ෂණ සිදු කරනු ලැබේ. සමහර අවස්ථාවලදී, රෝග විනිශ්චය තහවුරු කිරීම සඳහා බලපෑමට ලක් වූ ප්රදේශයේ බයොප්සි පරීක්ෂණයක් සිදු කරනු ලැබේ.
සාම්ප්රදායික adrenalectomy යනු උදර කුහරය (transabdominal) හෝ පපුව කුහරය (thoracoabdominal) විවෘත කිරීම හරහා සිදු කරනු ලබන උදරීය ලැපරොටෝමියකි. අසල ඇති අවයව වලට බලපාන විශාල මාරාන්තික පිළිකා ඉවත් කිරීමට සහ සෙන්ටිමීටර 10-12 ට වඩා විශාල පිළිකා ඉවත් කිරීමට එය භාවිතා කරයි.ක්රියා පටිපාටියෙන් පසු සෙන්ටිමීටර 20-30 ක මැහුම් ඉතිරි වේ.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි. අවම ආක්‍රමණශීලී බව හේතුවෙන් වර්තමානයේ එය බොහෝ විට භාවිතා වේ; අවාසිය නම් මෙහෙයුමේ කාලසීමාව වැඩි වීම ලෙස සැලකේ (විවෘත ශල්යකර්ම හා සැසඳීමේදී, කාලය විනාඩි 20 කින් වැඩි වේ). එය විශේෂ endovideoscopic තාක්ෂණය භාවිතයෙන් කුඩා කැපීම් 4ක් (විෂ්කම්භය 1.27ක් පමණ) හරහා සිදු කෙරේ. ශල්යකර්මයේදී අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට ප්රවේශ වීමේ වර්ග දෙකක් තිබේ:
ලපරොස්කොපික් රෙට්‍රොපෙරිටෝනොස්කොපික් ප්රවේශය. උදර කුහරය තුළට ඇතුළු නොවී පිටුපස සිට මෙහෙයුම සිදු කරනු ලැබේ. උදරයේ අවයව වලට හානි වීමේ අවදානම අවම බැවින් මෙම වර්ගයේ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි වඩාත් ඵලදායී හා ආරක්ෂිත වේ. රෝගියා ඔහුගේ බඩ මත වැතිර සිටින මෙහෙයුම් මේසය මත තබා ඇති අතර, විශේෂ වායුවක් කැපීමක් හරහා රෙට්රොපෙරිටෝනියල් අවකාශයට එන්නත් කරනු ලැබේ, ප්‍රතිවිරුද්ධ ලෙස ක්රියා කරයි, එමඟින් ශල්ය වෛද්යවරයාට ශල්ය ක්ෂේත්රය සපයයි. තවද, retroperitoneoscopic adrenalectomy වර්ගය මත පදනම්ව:
- සාම්ප්රදායික රෙට්‍රොපෙරිටෝනොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි (CORA) වලදී, ශල්ය වෛද්යවරයා එන්ඩොස්කොපික් උපකරණ සඳහා ට්‍රොකාර් 2-3 ක් ඇතුල් කරයි (වීඩියෝ කැමරාව, කතුරු, බල, කැටි ගැසීම, ආදිය).
- Single-port retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA), එන්ඩොස්කොපියක් සහ එක් උපකරණයක් සෙන්ටිමීටර 3 ක තනි කැපුමක් හරහා ඇතුල් කරනු ලැබේ. මෙහෙයුමෙන් පසු, ලුම්බිම් කලාපයේ පාහේ නොපෙනෙන කැළලක් පවතී.
ලැපරොස්කොපික් transabdominal ප්රවේශය- එන්ඩොසර්ජිකල් උපකරණ භාවිතයෙන් උදර කුහරය හරහා සිදු කරනු ලැබේ. වර්ග දෙකක් තිබේ:
- laparoscopic transabdominal පාර්ශ්වික ප්රවේශය. රෝගියා ඔහුගේ පැත්තේ තබා ඇත (බලපෑමට ලක් වූ අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට ප්‍රතිවිරුද්ධ), ශල්ය මේසය ලුම්බිම් කලාපයේ අංශක 30 ක නැඹුරු ස්ථානයකට ගෙන එන අතර ආරක්ෂිතව සවි කර ඇත. ඊළඟට, උපකොස්ටල් අවකාශයට ගෑස් එන්නත් කරනු ලබන අතර උපාමාරු කරන්නන් සඳහා ට්‍රොකාර් හඳුන්වා දෙනු ලැබේ. ඔවුන් උදර කුහරය තුළට ඇතුල් වන අතර, අභ්යන්තර අවයව ඉවත් කර, පශ්චාත් උදර බිත්තිය හරහා ගමන් කිරීමෙන් පසු, අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ඉවත් කිරීමට පටන් ගනී.
- laparoscopic transabdominal සෘජු ප්රවේශය. රෝගියා ඔහුගේ පිටේ වැතිර සිටින අතර, මේසයද ලුම්බිම් කලාපයේ ඇලවී ඇත. මෙම ප්රවේශය පහසු වන්නේ එය ශල්ය වෛද්යවරයාට විශාල වැඩ කරන පරිමාවක් සහ අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකටම ප්රවේශ වීමේ හැකියාව ලබා දෙන බැවිනි.
රොබෝ ආධාරයෙන් ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි. එය ඩාවින්චි ශල්ය වෛද්ය ක්රමය මත පදනම් වූ රොබෝ යන්ත්‍රයක් භාවිතයෙන් සිදු කෙරේ. උපාංගය කොටස් දෙකකින් සමන්විත වේ - මෙහෙයුම අතරතුර සියලුම උපාමාරු සිදු කරන සන්නද්ධ යන්ත්‍රයක් සහ යන්ත්‍රයේ ක්‍රියාවන් පාලනය වන ක්‍රියාකරු කොන්සෝලයක්.
නිරපේක්ෂ:
- රෝගියාගේ පර්යන්ත තත්වයන්, කෝමා;
- හෘද ස්පන්දන ක්රියාකාරිත්වයේ ප්රගතිශීලී විසංයෝජනය;
- sepsis, diffuse purulent peritonitis;
- ශල්යමය මැදිහත්වීමේ ඉහළ අවදානමක් සහිත වෙනත් ව්යාධි සහ තත්වයන්;
පොදු වේ:
- අවසාන අදියරේදී තරබාරුකම (බොහෝ විට සාපේක්ෂ contraindications ලෙස හැඳින්වේ);
- රුධිර කැටි ගැසීමේ ආබාධය;
- දේශීය හෝ විසරණය වූ peritonitis හෝ එය සැක කිරීම;
- ප්රමාද ගැබ් ගැනීම;
- සාමාන්ය බෝවෙන රෝග;
දේශීය:
- ඉදිරිපස උදර බිත්තියේ ආසාදන;
- උදර කුහරය මත පෙර විවෘත මෙහෙයුම්, උදර කුහරය තුළ ඇලවීම්, උදර බිත්තියේ cicatricial විකෘතිතා;
විවෘත ශල්යකර්මයට පක්ෂව ගත් තීරණයට ආසන්නයේ පටක හා අවයව වලට වර්ධනය වන අධිවෘක්ක පිළිකා ඇතිවීමේ සලකුණු තිබීම (ප්‍රතිපෙරිටෝනියල් අවකාශයේ පුළුල් සංශෝධනයක් අවශ්ය වේ) සහ සෙන්ටිමීටර 10 ට වඩා විශාල ගෙඩියක් වැනි රෝගී තත්වයන් බලපායි (නිසා එය ඉවත් කිරීමේ සංකීර්ණත්වය සහ ලැපරොස්කොපි සැත්කම් අතරතුර රෝගියා නිර්වින්දනය කරන කාලය වැඩි වීම ).
adrenalectomy එන්ඩොස්කොපික් ක්‍රමයට සම්පූර්ණ කළ නොහැකි නම්, සම්ප්‍රදායික විවෘත ශල්යකර්මයකට මාරුවීම පිළිබඳ තීරණයක් ගනු ලැබේ. ලැපරොස්කොපි ශල්යකර්මයේදී පරිවර්තනය වීමට වඩාත් පොදු හේතු වන්නේ රුධිර වහනය, පෙරිටෝනිටිස් (බඩවැල් හානි හේතුවෙන්), අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය හඳුනා ගැනීමට නොහැකි වීම සහ වැරදි පූර්ව ශල්ය රෝග විනිශ්චය ය.
ශල්යකර්මයට පෙර සූදානම
ශල්යකර්මයට ආසන්න දිනකදී, රෝගියාට ආහාර ගැනීම තහනම්ය, මෙය නිර්වින්දනය කිරීමේදී වමනය මගින් හුස්ම හිරවීමේ අවදානම නිසාය. මෙහෙයුමට පෙර වහාම පූර්ව ඖෂධය සිදු කරනු ලැබේ (නිර්වින්දනයේ බලපෑම පහසු කිරීම සහ වැඩි දියුණු කිරීම සඳහා ඖෂධ ලබා දෙනු ලැබේ). ශල්‍යාගාරයේදී, ශල්යකර්මයට පෙර සහ අතරතුර ඖෂධ ලබාදීම, නිර්වින්දනය සහ වේදනා නාශක ලබාදීම සඳහා කැතීටරයක් cubital vein තුළ තබා ඇත. විශේෂ ආශ්වාස මිශ්රණයක් වෙස් මුහුණක් හරහා සපයනු ලබන අතර රෝගියා නිදාගන්නවා (නිර්වින්දනය). tracheal intubation පසු, adrenalectomy ආරම්භ වේ.
ශල්යකර්මයේදී ඇතිවිය හැකි සංකූලතා
- රුධිර පීඩනය අඩු වීම (අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම නහරය තද කළ විට)
- ලේ ගැලීම
- අනෙකුත් අවයව වලට හානි වීම
- නිර්වින්දනය සඳහා අහිතකර ප්රතික්රියාව
පශ්චාත් ශල්යකර්ම කාලය
විවෘත ශල්යකර්ම ශරීරයට ඉතා ආතතියකි. මෙහෙයුමෙන් පසු පළමු පැය තුළ, නිර්වින්දනය කිරීමේ බලපෑම ක්රමයෙන් නතර වන අතර, ශක්තිමත් වේදනා නාශක ලබා දෙනු ලැබේ. ජලාපවහනය නිරීක්ෂණය කරන්න. ශල්යකර්මයෙන් පසු පළමු පැය තුළ ආහාර ගැනීම තහනම්ය; ඉන්ෆියුෂන් ප්රතිකාරය සමඟ පෝෂ්‍ය පදාර්ථ මාපිය ලෙස සපයනු ලැබේ. ඇලෙන සුළු රෝග වර්ධනය වීම බැහැර කිරීම සඳහා ආමාශයික පත්රිකාවේ ක්රියාකාරිත්වය ප්රවේශමෙන් අධීක්ෂණය කරන්න. පශ්චාත් ශල්ය මැහුම් දිනපතා සකසනු ලැබේ. ලැපරොස්කොපි සැත්කම් අතරතුර, ඇඳ විවේකය දින 1 දක්වා වේ. සිදුරු කරන ස්ථාන අවශෝෂණය කළ හැකි මැහුම් ද්රව්ය සමඟ මැහුම් කර ඇත්නම්, මැහුම් ඉවත් කිරීම අවශ්ය නොවේ; අවශෝෂණය නොවන නූල් සමඟ නම්, මැහුම් 5-7 දිනවල ඉවත් කරනු ලැබේ, බොහෝ විට පදිංචි ස්ථානයේ සායනයක දී. මූලික ආහාර සීමා කිරීම් බොහෝ දුරට නිර්වින්දනයෙන් සුවය ලැබීමට සම්බන්ධ වේ. ඒකපාර්ශ්වික ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සමඟ, සම්පූර්ණ භාරය ඉතිරි අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට මාරු කරනු ලැබේ (අධිවෘක්ක ඌණතාවය වැළැක්වීම සඳහා ස්ටෙරොයිඩ් හෝමෝන පරිපාලනය කරනු ලැබේ), සහ අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ද්විපාර්ශ්විකව ඉවත් කිරීමත් සමඟ හෝමෝන ප්රතිස්ථාපන ප්රතිකාරය නියම කරනු ලැබේ.
විය හැකි පශ්චාත් ශල්ය සංකූලතා
- ලේ ගැලීම
- thromboembolic සංකූලතා (phlebothrombosis, pulmonary embolism)
- පශ්චාත් ශල්ය බඩවැල් paresis
- පෙනහළු සංකූලතා (ප්‍රතික්‍රියාශීලී ප්ලූරිසි, හයිපෝවෙන්ටිලේෂන් නියුමෝනියාව, නියුමෝතොරැක්ස්)
- අධිවෘක්ක ඌණතාවය (අධි රුධිර පීඩනය, හයිපොග්ලිසිමියා, හයිපොනාට්‍රේමියාව, උෂ්ණත්වය, ව්‍යාකූලත්වය, දුර්වලතාවය ලෙස ප්‍රකාශ වේ)
- ආසාදන-පවිත්ර තුවාල තුවාලය
Adrenalectomy යනු අධිවෘක්ක ග්රන්ථි එකක් හෝ දෙකම ශල්යකර්මයෙන් ඉවත් කිරීමයි. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි යුගල වූ අන්තරාසර්ග ග්රන්ථි වන අතර, ඒ සෑම එකක්ම වකුගඩු වලට ඉහළින් පිහිටා ඇත. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි මගින් ඇඩ්‍රිනලින්, නෝර්පිනෙප්‍රින්, ඇන්ඩ්‍රොජන්, එස්ටජන්, ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් සහ කෝටිසෝල් වැනි හෝමෝන නිපදවයි. මෙම හෝමෝන පුද්ගලයෙකුගේ ප්‍රතිශක්තිකරණ පද්ධතිය, පරිවෘත්තීය ක්රියාවලිය, රුධිරයේ සීනි මට්ටම සහ රුධිර පීඩන මට්ටම නියාමනය කිරීමට උපකාරී වේ.
අධිවෘක්ක පිළිකා ඇති රෝගීන් සඳහා ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සාමාන්යයෙන් පෙන්වා දෙනු ලැබේ (නිර්දේශ කෙරේ). අධිවෘක්ක පිළිකා මාරාන්තික හෝ අශුභ විය හැකි නමුත් ඒවා සියල්ලම හෝමෝන ක්රියාකාරී වේ - ඒවාට හෝමෝන එකක් හෝ කිහිපයක් හෝ අධික ලෙස ස්රාවය කළ හැකිය.
adrenalectomy ක්රියාවලිය ආකාර දෙකකින් සිදු කළ හැක. ශල්යකර්මයේ වර්ගය නිශ්චිත ප්රතිකාර ඉලක්කය මත රඳා පවතී.
විවෘත ශල්යකර්මයේදී ශල්ය වෛද්යවරයා එක් විශාල ශල්ය කැපීමක් සිදු කර ග්රන්ථිය ඉවත් කරයි.
ලැපරොස්කොපි ක්රමය මගින් ඉතා කුඩා කැපුම් හතරක් හරහා අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වෙත ළඟා විය හැක. ලැපරොස්කොපි සැත්කම් මගින් ආසාදන අවදානම අවම කර සුවවීමේ කාලය වේගවත් කළ හැකිය.
adrenalectomy සඳහා ඇඟවීම්
ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා වඩාත් පොදු හේතුව වන්නේ බෙන්ගිනි හෝ මාරාන්තික අධිවෘක්ක පිළිකා ය.
- අධිවෘක්ක ග්රන්ථි එකක් හෝ දෙකම හානිකර අතුරු ආබාධ ඇති කළ හැකි ඕනෑම හෝමෝනයක් වැඩිපුර නිපදවන්නේ නම්, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ද ඉවත් කළ යුතුය.
- අධිවෘක්ක පිළිකා වල වඩාත් සුලභ වර්ගයක් වන pheochromocytoma, මිනිස් ජීවිතයට අනාරක්ෂිත වන ඉතා අධි රුධිර පීඩනයට හේතු විය හැක.
- අනෙකුත් ආබාධ ඇතුළත් වේ: Cushing's syndrome (hypercortisolism syndrome - අධිවෘක්ක බාහිකයේ හෝමෝන අධික ලෙස නිෂ්පාදනය කිරීම), Conn's syndrome (aldosteroma, ප්‍රාථමික hyperaldosteronism - අධිවෘක්ක බාහිකයේ හෝමෝනය ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් නිෂ්පාදනය වැඩිවීම නිසා ඇති වන රෝගයකි) සහ වෙනත් ය.
adrenalectomy සඳහා විකල්ප
adrenalectomy සඳහා විකල්ප ශල්යකර්මයක් කිරීමට ගත් තීරණයට යටින් පවතින සෞඛ්‍ය තත්ත්වය මත රඳා පවතී. සමහර අවස්ථාවලදී, ප්රතිකාර කළ හැකි තත්වයන් (නිදසුනක් ලෙස පිළිකා වැනි) සඳහා ඖෂධ ප්රතිකාරය විකල්පයක් ලෙස සැලකිය හැකිය. එක් එක් විශේෂිත අවස්ථාව සඳහා වඩාත් සුදුසු ප්රවේශය ශල්ය වෛද්යවරයා විසින් උපදෙස් දෙනු ඇත.
ශල්යකර්ම සඳහා සූදානම් වීමඅධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඉවත් කිරීම සඳහා
සූදානම් වීමේ බොහෝ අංග වෙනත් ඕනෑම ප්රධාන මෙහෙයුමක් සඳහා සමාන වේ. හෝමෝන අසමතුලිතතාවය බොහෝ විට බරපතල ගැටළුවකි. හැකි සෑම විටම, ශල්යකර්මයට පෙර දින හෝ සතිවලදී ඖෂධ සමඟ හෝමෝන අසමතුලිතතාවය නිවැරදි කිරීමට වෛද්යවරු උත්සාහ කරති. අධි රුධිර පීඩනය හෝ රුධිරයේ පොටෑසියම් ප්‍රමාණවත් නොවීම වැනි වෙනත් ගැටළු වලට ද අධිවෘක්ක පිළිකා හේතු විය හැක. මෙම ගැටළු ද හැකි නම්, ශල්යකර්මයට පෙර විසඳිය යුතුය. මේ අනුව, රෝගියාට ශල්යකර්මයකට පෙර දින කිහිපයක් හෝ සති කිහිපයක් සඳහා නිශ්චිත ඖෂධ ලබා ගත හැකිය.
බොහෝ අධිවෘක්ක පිළිකා CT හෝ MRI මත ඉතා හොඳින් නිරූපණය කළ හැකි අතර, බෙන්ගිනි පිළිකා මෙම රෝග විනිශ්චය පරීක්ෂණ ක්රියා පටිපාටිවලදී මාරාන්තික (පිළිකා) පිළිකාවලට වඩා වෙනස් ලෙස පෙනේ. ශල්ය වෛද්‍යවරුන් විසින් ශල්යකර්මයට පෙර CT ස්කෑන්, MRI හෝ සින්ටිග්‍රැෆි (විකිරණශීලී ද්රව්ය කුඩා ප්‍රමාණයක් ඇති ස්ථානය දෙස බැලීම) නියම කළ හැක.
ශල්යකර්මයට පෙර, රෝගියා කළ යුත්තේ:
ඔබ ගැබ්ගෙන ඇත්නම් ඔබේ වෛද්යවරයාට හෝ හෙදියට පැවසීමට වග බලා ගන්න;
- ඔබ බෙහෙත් වට්ටෝරුවකින් තොරව මිලදී ගත් ඖෂධ පැළෑටි ඇතුළු ඖෂධ ලබා ගන්නේ නම් ඔබේ වෛද්යවරයාට කියන්න.
- Aspirin, Ibuprofen, Naproxen, Clopidogrel, Warfarin සහ අනෙකුත් රුධිර තුනීකාරක ගැනීම නතර කරන ලෙස රෝගියාගෙන් ඉල්ලා සිටිය හැක.
- ශල්යකර්මයේ දිනයේදී ඔහු රෝහලට රැගෙන යා යුතු ඖෂධ මොනවාදැයි රෝගියා වෛද්‍යවරයාගෙන් විමසිය යුතුය.
- රෝගියා දුම් පානය නොකළ යුතුය. මෙය ඔහුට ඉක්මනින් සුවය ලබා ගැනීමට උපකාරී වේ.
- ශල්යකර්මයට පෙර සහ දින රාත්‍රියේ ඔහුට පානය කළ හැකි දේ සහ ඔහුට කන්න නොහැකි දේ වෛද්යවරයා හෝ හෙදිය රෝගියාට පවසනු ඇත;
- රෝගියා වෛද්යවරයා විසින් නියම කරන ලද ඖෂධ ලබා ගත යුතුය.
- ශල්යකර්මයට පෙර දින, රෝගියා බඩවැල් පිරිසිදු කිරීම සඳහා එනැමාවක් කළ යුතුය.
මෙහෙයුමේ ප්රගතියඅධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඉවත් කිරීම සඳහා
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඉවත් කිරීමේ ශල්‍යකර්මය සාමාන්ය නිර්වින්දනය යටතේ සිදු කරනු ලබන අතර, සැත්කම අතරතුර රෝගියාට වේදනාවක් දැනෙන්නේ නැත.
විවෘත adrenalectomy
අධිවෘක්ක පිළිකා විශේෂයෙන් විශාල නම්, බොහෝ විට ක්රමය තෝරා ගැනීම විවෘත ශල්යකර්ම සඳහා අනුග්රහය වනු ඇත.
විශේෂිත ගැටළුව සහ රෝගියාගේ ශරීරයේ තනි ලක්ෂණ අනුව ශල්ය වෛද්යවරයාට දිශාවන් හතරකට එකවර ක්රියා කළ හැකිය:
- ඉදිරිපස ප්රවේශය.ඉදිරිපස සිට ළඟා වන විට, ශල්ය වෛද්යවරයා උදර බිත්තියේ කැපීමක් සිදු කරයි. කැපීම සාමාන්යයෙන් තිරස් වේ, ඉළ ඇටයට යටින්. ශල්ය වෛද්යවරයා අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වලින් එකක් මත පමණක් වැඩ කිරීමට අදහස් කරන්නේ නම්, කැපීම සිදු කරනු ලබන්නේ දකුණු පසින් හෝ පපුවේ වම් පැත්තට පමණි. සමහර විට උදරයේ මැද සිරස් කැපුමක් හොඳම ප්රවේශය සපයයි, විශේෂයෙන්ම ශල්ය වෛද්යවරයාට අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකම අවශ්ය නම්;
- පසුපස ප්රවේශය.පිටුපසින් ළං වන ශල්ය වෛද්යවරයා ඉළ ඇටයට මදක් පහළින් පිටුපස කැපුමක් කරයි. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකම ඉවත් කිරීමට අවශ්ය නම්, ශරීරයේ දෙපැත්තට කැපුමක් සිදු කරයි. මෙම ප්රවේශය අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වෙත වඩාත්ම සෘජු මාර්ගය වන නමුත් එය ඉදිරිපස ප්රවේශය තරම් අවට ව්‍යුහයන් පිළිබඳ පැහැදිලි දර්ශනයක් ලබා නොදේ;
- පාර්ශ්වීය ප්රවේශය.පැත්තෙන් ළඟා වන විට, ශල්ය වෛද්යවරයා රෝගියාගේ එක් පැත්තක කැපීමක් සිදු කරයි. තරබාරු රෝගීන් සඳහා මෙය විශේෂයෙන් ප්රයෝජනවත් වේ. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකම ඉවත් කිරීමට අවශ්ය නම්, ශල්ය වෛද්යවරයා පළමුව එක් ග්‍රන්ථියක් ඉවත් කර, ශල්ය තුවාලය මැසීමට, පසුව රෝගියා අනෙක් පැත්තට හරවා අනෙක් අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය සමඟ සම්පූර්ණ ක්රියාවලිය නැවත කළ යුතුය;
- උදර ප්රවේශය.මෙම ප්‍රවේශයට පපුවේ කුහරයේ කැපීමක් ඇතුළත් වේ, සමහර විට උදර කුහරය තුළ අර්ධ කැපුමක් සමඟ. ශල්ය වෛද්යවරයා ඉතා විශාල ගෙඩියක් සමඟ කටයුතු කරන විට හෝ ශල්ය වෛද්යවරයාට අසල ඇති ව්‍යුහයන් පරීක්ෂා කිරීමට හෝ ඉවත් කිරීමට අවශ්ය නම් එය භාවිතා වේ.
සෑම අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියක්ම අවට රුධිර වාහිනී සහ පටක වලින් විසන්ධි වේ. අධික රුධිර වහනය වැළැක්වීම සඳහා ශල්ය වෛද්යවරයා රුධිර වාහිනී බැඳ රෝගියාගේ ශරීරයෙන් අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඉවත් කරයි. තුවාලය වැසීමට පෙර ශල්ය වෛද්යවරයා රෝගියාගේ උදරය වඳ සේලයින්වලින් සෝදා හරියි. ඉන්පසු ඔහු කැපුම් මැහුම් කරයි.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමිය විවෘත සැත්කම් වලට වඩා බොහෝ විට සිදු කෙරේ. මෙම ක්රමය ශරීරයේ කුහරය විවෘත කිරීම අවශ්ය නොවේ. ඒ වෙනුවට, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වෙත ප්රවේශය ලබා ගැනීම සඳහා උදරයේ සහ නහයේ ඉළ ඇටයට යටින් කුඩා කැපුම් හතරක් (එක් එක් විෂ්කම්භය සෙ.මී. 1.27ක් පමණ) සිදු කෙරේ. එක් කැපුමක් තුළට කුඩා කැමරාවක් ඇතුල් කර ඇති අතර, ශල්ය වෛද්යවරයාට රූපවාහිනී මොනිටරයක උදරයේ අභ්‍යන්තරය දෘශ්‍යමාන කිරීමට ඉඩ සලසයි. ශල්ය වෛද්යවරයාට රෝගියාගේ ශරීරය තුළ වැඩ කිරීම සඳහා නිර්මාණය කර ඇති කුඩා ශල්ය උපකරණ ද භාවිතා වේ. කැපීමට උපකරණ ඇතුල් කරනු ලැබේ, ශල්ය වෛද්යවරයා අධිවෘක්ක ග්රන්ථි විසන්ධි කර රුධිර වාහිනී විකෘති කරයි. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ශරීරයෙන් ඉවත් කරනු ලබන්නේ උදර කුහරය තුළට ඇතුළු කරන ලද ප්ලාස්ටික් බෑගයක් හරහා ය. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඉවත් කිරීමෙන් පසු, ඒවා අන්වීක්ෂයක් යටතේ පරීක්ෂා කිරීම සඳහා හිස්ටොලොජිකල් පරීක්ෂණයකට යවනු ලැබේ.
adrenalectomy හි සාමාන්ය ප්රතිඵල
Adrenalectomy හි ප්රතිඵලය එය සිදු කරන ලද රෝගයේ බරපතලකම මත රඳා පවතී. නිදසුනක් වශයෙන්, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ශල්යකර්මයෙන් ඉවත් කිරීමෙන් විශිෂ්ට ප්රතිඵල ලැබෙන අතර බොහෝ රෝගීන් සුවපත් වේ. malignant pheochromocytoma රෝගීන් හඳුනා ගැනීමෙන් පසු, දිගුකාලීන ප්රතිකාර දුර්ලභ වේ. මෙටාස්ටේස් අවස්ථා වලදී, පස් අවුරුදු පැවැත්ම අනුපාතය 36% දක්වා ළඟා වේ.
ප්රකෘතිමත් වීමඅධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඉවත් කිරීමෙන් පසු
ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමාවකින් පසු, රෝගියා ප්‍රතිසාධන කාමරයට ගෙන යන අතර එහිදී ඔහුගේ වැදගත් රෝග ලක්ෂණ නිරීක්ෂණය කෙරේ. රෝගියාට විවෘත ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සැත්කමක් කර ඇත්නම්, ඔවුන් දින කිහිපයක් රෝහලේ රැඳී සිටිනු ඇත (ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියෙන් පසු රෝගීන් කලින් මුදා හරිනු ලැබේ).
adrenalectomy පසු විශේෂයෙන් සැලකිලිමත් වන්නේ රෝගියාගේ හෝමෝන සමතුලිතතාවයයි. හෝමෝන ගැටලුව තීරණය කිරීම සහ ඖෂධ ප්රතිකාරයේ ප්රතිඵල නිරීක්ෂණය කිරීම සඳහා අවශ්ය රසායනාගාර පරීක්ෂණ ගණනාවක් නියම කළ හැකිය. මීට අමතරව, ඇතැම් අධිවෘක්ක පිළිකා ඉවත් කිරීමෙන් පසු රුධිර පීඩන ගැටළු සහ ආසාදන බහුලව දක්නට ලැබේ. සම්පූර්ණ රෝග විනිශ්චය කිරීමෙන් පසුව, ඖෂධ හෝර්මෝන ප්රතිස්ථාපන ප්රතිකාර සාමාන්යයෙන් සපයනු ලැබේ.
එක් අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියක් ඉවත් කළහොත්, අතිරේක ඖෂධ අවශ්‍යතාවයකින් තොරව, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකේම සම්පූර්ණ ක්රියාකාරිත්වය අනෙක් ග්රන්ථිය ලබා ගනී.
අපේක්ෂාවන් (අනාවැකි) adrenalectomy
ඕනෑම ශල්යකර්මයක් මෙන්, ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමාවෙන් පසු යම් අපහසුතාවයක් ඇති විය හැක. සහභාගී වන වෛද්යවරයා රෝගියාට වේදනා නාශක නියම කරයි. මල බද්ධය වළක්වා ගැනීම සඳහා රෝගියාට විරේචක අවශ්ය විය හැකිය. ශල්ය වෛද්යවරයා රෝගියාට ඔහුගේ ක්‍රියාකාරකම් සීමා කිරීමට උපදෙස් දෙනු ඇත.
ශල්යකර්මයෙන් සම්පූර්ණ සුවය ලැබීමට සති කිහිපයක් හෝ ඊට වැඩි කාලයක් ගතවනු ඇත, එය ශල්යකර්මයේ වර්ගය සහ රෝගයේ බරපතලකම මත රඳා පවතී.
අවදානම්සහ අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඉවත් කිරීමෙන් පසු ඇතිවන සංකූලතා ( adrenalectomy)
ඕනෑම ශල්යකර්මයක් හෝ නිර්වින්දනයක් සමඟ පහත සඳහන් කුඩා අවදානමක් ඇත:
පෙණහලුවලට ගමන් කළ හැකි කකුල් වල රුධිර කැටි ගැසීම;
- හුස්ම ගැනීමේ ගැටළු;
- ශරීරයේ අසල්වැසි අවයව වලට හානි වීම;
- හෘදයාබාධ හෝ ආඝාතය;
- ආසාදනය හෝ ලේ ගැලීම;
- ඖෂධ සඳහා ප්රතික්රියා;
- කැපීම් වලින් තුවාල පුපුරා යාම හෝ ඉදිමීම (උදාහරණයක් ලෙස, පශ්චාත් ශල්ය හර්නියා);
- හෝමෝන අසමතුලිතතාවය;
- රුධිර පීඩනයේ උච්චාවචනයන්;
- ලේ ගැලීම;
- අසල්වැසි අවයව වලට හානි (ප්ලීහාව, අග්න්යාශය);
- බඩවැල් ක්රියාකාරිත්වය නැතිවීම;
- පෙනහළු වල රුධිර කැටි ගැසීම;
- වේදනාව;
- කැළැල් ඇතිවීම.
අධිවෘක්ක පිළිකාවල හේතු විද්යාව, ව්යාධිජනක සහ වර්ගීකරණය පිළිබඳ නවීන අදහස් ඉදිරිපත් කෙරේ. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ ගැටළු, ඇඟවීම් සහ ප්‍රතිවිරෝධතා ආවරණය කර ඇත, එහි විවිධ විකල්ප සහ ශල්ය තාක්ෂණය විස්තර කෙරේ. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සහ ඒවා වළක්වා ගැනීමේදී අභ්යන්තර හා පශ්චාත් ශල්ය සංකූලතා ඇතිවීමේ අවස්ථා සලකා බලනු ලැබේ. ප්රතිකාරයේ සෑම අදියරකදීම රෝගියා කළමනාකරණය කිරීමේ මූලධර්ම දක්වා ඇත.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි
මෙම ලිපිය මගින් අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල හේතු විද්යාව, ව්‍යාධිජනකය සහ වර්ගීකරණය පිළිබඳ නවීන අදහස් ඉදිරිපත් කරයි. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ ගැටළු, ඇඟවීම් සහ ප්‍රතිවිරෝධතා වාර්තා කර ඇත, විවිධ විකල්ප සහ ශල්ය තාක්ෂණය විස්තර කෙරේ. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ අභ්යන්තර හා පශ්චාත් ශල්ය සංකූලතා පිළිබඳ අවස්ථා සහ ඒවා වළක්වා ගැනීම සලකා බලනු ලැබේ. ප්රතිකාරයේ සෑම අදියරකදීම රෝගීන් කළමනාකරණය කිරීමේ මූලධර්ම එය ඉදිරිපත් කරයි.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි පිළිබඳ පළමු වාර්තා 1992 දක්වා දිව යයි. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ලැපරොස්කොපි ක්රමයෙන් ඉවත් කිරීම සඳහා සුදුසු වේ, මන්ද මෙම ස්ථානයේ ඇති බොහෝ පිළිකා ප්‍රමාණයෙන් කුඩා වන අතර අවට පටක වලින් හොඳින් වෙනස් වේ. එපමනක් නොව, retroperitoneal අවකාශයේ ගැඹුරින් ඔවුන්ගේ පිහිටීම පුළුල් ප්රවේශයන් අවශ්ය වන අතර, මෙහෙයුමේ ප්රධාන අදියර ඉක්මවා යන රෝගාබාධ. එමනිසා, අද වන විට ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි බොහෝ අධිවෘක්ක පිළිකා සඳහා තෝරා ගැනීමේ මෙහෙයුම ලෙස සැලකේ, සංකූලතා අනුපාතය 11% ක් පමණ වන අතර මරණ අනුපාතය 1% නොඉක්මවයි. වර්තමානයේ, adrenalectomy සිදු කිරීම සඳහා එන්ඩොස්කොපික් ශිල්පීය ක්රම කිහිපයක් පුළුල් වී ඇති අතර, එහි තාක්ෂණික අංශ පහත සාකච්ඡා කෙරේ.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල රූප විද්යාත්මක ලක්ෂණ.එන්ඩොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියට උත්සාහ කරන ශල්ය වෛද්‍යවරුන් අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ භූ විෂමතා ව්‍යුහ විද්යාව පිළිබඳ මනා දැනුමක් තිබිය යුතු අතර විවෘත සැත්කම් සඳහා ස්ථාපිත කර ඇති මූලධර්මවලට අනුකූල විය යුතුය. ශල්යකර්ම සඳහා රෝගීන් නිසි ලෙස තෝරා ගැනීම සහ සූදානම් කිරීම ද ප්රතිඵලය සැලකිය යුතු ලෙස බලපායි.
දන්නා පරිදි, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඉතා සංකීර්ණ histological ව්යුහයක් ඇත. මෙයට හේතුව cortical සහ medulla ස්තරවල විවිධ කළල මූලාරම්භය සහ ඒ අනුව විවිධ හෝමෝන නිපදවීමේ ක්‍රියාකාරකම් තිබීමයි.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි යනු කොඳු ඇට පෙළට පාර්ශ්වීයව වකුගඩු වල ඉහළ ධ්‍රැවවල පිහිටා ඇති යුගල වූ බාහිර පරිටෝනියල් ඉන්ද්‍රියයකි. සෑම අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියකම සාමාන්ය ස්කන්ධය ග්‍රෑම් 4 ක් වන අතර එය ස්ත්‍රී පුරුෂ භාවය සහ ශරීර බර මත රඳා නොපවතී. දකුණු අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය පිරමීඩීය හැඩයක් ඇත, වම් ග්රන්ථිය වඩාත් සුමට වන අතර, නීතියක් ලෙස, අඩ සඳක ස්වරූපයක් ගනී. අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථිවල තන්තුමය කැප්සියුලයක් ඇති අතර එය පෙරිනෙෆ්‍රික් පටකවල පැහැදිලිව දැකගත හැකි අතර, එය ලාක්ෂණික තැඹිලි පැහැයකින් සහ බාහිකයේ මතුපිට තිත් කැටිති ව්‍යුහයකින් වෙන්කර හඳුනාගත හැකිය. ග්රන්ථිය ලිහිල් අනුකූලතාවයක් ඇති අතර රළු හැසිරවීමෙන් පහසුවෙන් විනාශ වේ.
භූලක්ෂණ ව්‍යුහ විද්යාව.පසුපසින්, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකම ප්රාචීරය සමඟ ස්පර්ශ වේ. දකුණු එක අක්මාවේ දකුණු පෙදෙසේ retroperitoneal කොටස, බාල ශිරා සහ වකුගඩු වලට සමීපව පිහිටා ඇත. වම් එක අග්න්‍යාශයේ වලිගය, ප්ලීහාව යාත්රා සහ වම් වකුගඩු නහරයට සමීපව පිහිටා ඇති අතර එය ශල්යකර්ම සඳහා සූදානම් කිරීමේදී සැලකිල්ලට ගත යුතුය.
අධිවෘක්ක ධමනි සහ ශිරා අවකාශීය ලෙස වෙන් කර ඇත. සෑම ග්‍රන්ථියකටම රුධිර සැපයුම ලැබෙන්නේ ෆ්‍රනික් ධමනියේ පර්යන්ත ශාඛා වන ධමනි තුනකිනි. අධිවෘක්ක නහර (එක් එක් පැත්තකින් එකක්) පහළ ශිරා (දකුණ) සහ වකුගඩු නහර (වමේ) තුළට ගලා යයි. දකුණු අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම නහර සාමාන්ය දිග 5 mm වන අතර වම් නහර තරමක් දිගු වේ. දකුණු අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ දෙවන නහරයක් දකුණු වකුගඩු නහරයට ගලා යාමේ හුදකලා අවස්ථා විස්තර කර ඇත. අධිවෘක්ක ශිරා ශල්යකර්මයෙන් හැසිරවීම අනතුරුදායක විය හැකිය, විශේෂයෙන් දකුණු පැත්තේ, ප්‍රමාණවත් තරම් නිරවද්‍ය තාක්‍ෂණයක් නොමැතිකම බාල ශිරා කුහරයට හානි කිරීමට සහ පාලනයකින් තොරව රුධිර වහනය වර්ධනය වීමට හේතු විය හැක.
අධිවෘක්ක ස්නායු ග්රන්ථියේ මධ්‍ය මතුපිට දිගේ ප්ලෙක්සස් සාදන අතර බාහිකය හරහා මෙඩුල්ලා වෙත ගමන් කරයි.
වැඩිහිටියෙකුගේ අධිවෘක්ක පටක වලින් 90% ක් පමණ බාහිකයයි. මෙම ස්තරය කලාප තුනකින් සමන්විත වේ: පිටත - glomerular, මැද - fasciculata සහ අභ්යන්තර (medulla වටා) - reticularis. තන්තුමය කැප්සියුලය යටතේ සෘජුවම පිහිටා ඇති සෝනා ග්ලෝමෙරුලෝසා බාහිකයේ පරිමාවෙන් ආසන්න වශයෙන් 15% ක් අල්ලා ගනී; එහි සෛලවල සාපේක්ෂව කුඩා සයිටොප්ලාස්ම් සහ ලිපිඩ අඩංගු වන අතර ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් හෝමෝනය නිපදවයි. මුළු බාහිකයෙන් 75% ක් සඳහා zona fasciculata වගකියනු ලැබේ; එහි සෛල කොලෙස්ටරෝල් සහ කොලෙස්ටරෝල් එස්ටරවලින් පොහොසත් වන අතර ප්රධාන වශයෙන් කෝටිසෝල් නිපදවයි. zona reticularis හි සෛල ද මෙම ද්රව්යය නිපදවයි; ඒවා ලිපිඩවල සාපේක්ෂව දුර්වල වන අතර බොහෝ කැටිති අඩංගු වේ. කෝටිසෝල් වලට අමතරව, මෙම කලාපයේ සෛල (fasciculata වැනි) ලිංගික හෝමෝන නිපදවයි - androgens සහ estrogens.
අධිවෘක්ක බාහිකය විවිධ ස්ටෙරොයිඩ් සංයෝග 50 කට වඩා නිෂ්පාදනය කරයි. එය ශරීරයේ ඇති ග්ලූකෝ- සහ ඛනිජ ලවණ වල එකම ප්‍රභවය ලෙස සේවය කරයි, කාන්තාවන්ගේ ඇන්ඩ්‍රොජන් වල වැදගත්ම ප්‍රභවය වන අතර එස්ට්‍රොජන් සහ ප්‍රොජෙස්ටින් නිෂ්පාදනය කිරීමේදී සුළු කාර්යභාරයක් ඉටු කරයි. මිනිසුන්ගේ ප්රධාන ග්ලූකෝකෝටිකොයිඩ් යනු කෝටිසෝල් ය; මෙම ස්ටෙරොයිඩ් අතිරික්තයක් හෝ ඌනතාවයක් ජීවිතයට තර්ජනයක් වන වෙනස්කම් සමඟ ඇත. මිනිසුන් තුළ ඇති ප්රධාන ඛනිජමය කෝටිකොයිඩ් ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් ය. Mineralocorticoids අතිරික්තයක් ධමනි අධි රුධිර පීඩනය සහ හයිපොකැලේමියාව ඇති කරයි, සහ ඌනතාවය හයිපර්කලේමියාව ඇති කරයි, එය ජීවිතයට නොගැලපේ.
අධිවෘක්ක මෙඩුල්ලා ඒවායේ ව්‍යුහයේ ස්ටෙරොයිඩ් වලින් ඈත්ව ඇති සංයෝග නිපදවයි - කැටෙකොලමයින්. මේවාට adrenaline, norepinephrine සහ dopamine ඇතුළත් වේ. පරිවෘත්තීය ක්‍රියාවලියට කැටෙකොලමයින් වල බලපෑම සෘජු හා වක්‍ර බලපෑම් වලින් සමන්විත වන අතර ඉන්ද්‍රියයන් සහ ඉලක්කගත සෛලවල විශේෂිත ප්‍රතිග්‍රාහක සමඟ සම්බන්ධ වේ.
අධිවෘක්ක පිළිකාවලට ඔවුන්ගේ හෝමෝන නිපදවීමේ කාර්යය වෙනස් කිරීමට පමණක් නොව, ස්වාධීනව ජීව විද්‍යාත්මකව ක්රියාකාරී ද්රව්ය නිපදවීමටද හැකිය.
අද වන විට අධිවෘක්ක පිළිකා වඩාත් සුදුසු වර්ගීකරණය 1980 දී යෝජනා කර ඇත. ලෝක සෞඛ්‍ය සංවිධානය සහ histogenetic මූලධර්මය මත පදනම්ව.
1. අධිවෘක්ක බාහිකයේ එපිටිලියල් පිළිකා: ඇඩෙනෝමා, පිළිකා.
2. Mesenchymal tumors: myelolipoma, lipoma, fibroma, angioma.
3. අධිවෘක්ක medulla වල පිළිකා: pheochromocytoma, neuroblastoma, ganglioma - sympathogonoma.
අධිවෘක්ක පිළිකා හෝර්මෝන ක්රියාකාරී හෝ හෝර්මෝන අක්රිය, නිරපේක්ෂ හෝ malignant විය හැක. මෙම තනතුරු වලින්, Micali et al විසින් යෝජනා කරන ලද රූප විද්යාත්මක වර්ගීකරණය පහසු වේ. (1985). එය පිළිකා වල රූපාකාර ක්රියාකාරී ලක්ෂණ සැලකිල්ලට ගන්නා අතර, ගොඩනැගීමේ අශුභ හෝ මාරාන්තික ස්වභාවය ද දක්වයි:
බාහිකයෙන් පැන නගින පිළිකා:
1.1 ක්රියාකාරී ක්රියාකාරී පිළිකා: පටක හයිපර්ප්ලාසියාව, ඇඩෙනෝමා, පිළිකා.
1.2 ක්රියාකාරී අක්රිය පිළිකා: ඇඩෙනෝමා, පිළිකා.
medulla වලින් ඇතිවන පිළිකා:
2.1 ක්රියාකාරීව ක්රියාකාරී පිළිකා: pheochromocytoma.
2.2 ක්රියාකාරී අක්රිය පිළිකා: sympathogonioma, sympathoblastoblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma, amyloidosis cysts, myelolipoma.
අධිවෘක්ක පිළිකාවල සායනික චිත්රය විවිධාකාර වන අතර ප්රධාන වශයෙන් රඳා පවතින්නේ පිළිකාවල මූලාරම්භය ප්‍රාදේශීයකරණය සහ ක්රියාකාරී ලක්ෂණ මත ය.
adrenalectomy සඳහා ඇඟවීම්.ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා ඇඟවුම් වන්නේ ඕනෑම ප්‍රමාණයක හෝර්මෝන ක්රියාකාරී පිළිකා සහ සෙන්ටිමීටර 4 (3) ට වැඩි විෂ්කම්භයක් සහිත හෝර්මෝන අක්රිය පිළිකා ය. බොහෝ විට, රෝගීන් පහත සඳහන් හේතූන් මත ශල්යකර්ම වලට භාජනය වේ: හයිපර්ල්ඩොස්ටෙරොනිස්වාදය (38%), කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමය (21%), අයිස්ඩෙන්ටලෝමාස් (21%), ෆියෝක්‍රොමොසයිටෝමාස් (17%), මාරාන්තික පිළිකා (3%).
1. අධිවෘක්ක බාහිකයේ පිළිකා
කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමය. අධිවෘක්ක බාහිකය මගින් ග්ලූකෝකෝටිකොයිඩ් අධික ලෙස නිපදවීම සායනිකව කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමය ලෙස හඳුන්වන රෝග ලක්ෂණ සමූහයක් මගින් ප්‍රකාශ වේ. Cushing's syndrome (මෙම රෝගයේ අවස්ථා 60-70%) සඳහා වඩාත් පොදු හේතුව වන්නේ පිටියුටරි ඇඩෙනෝමා නිසා පිටියුටරි adrenocorticotropic හෝමෝන (ACTH) අධි ස්රාවය වීමයි. ප්‍රාථමික අධිවෘක්ක පිළිකා (ඇඩිනෝමා සහ පිළිකා) 15% සිට 20% දක්වා වන අතර, ectopically ස්ථානගත ACTH-ස්රාවය කරන පිළිකා 15% තුළ සිදු වේ.
අධිවෘක්ක බාහිකයේ ඇඩෙනෝමා හේතුවෙන් කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමය ඇති රෝගීන් සඳහා, ඒකපාර්ශ්වික ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි වඩාත් සුදුසු වේ. ද්විපාර්ශ්වික අධිවෘක්ක හයිපර්ප්ලාසියාව ඇති රෝගීන් සඳහා ද්විපාර්ශ්වික ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමිය කළ හැකිය. පිටියුටරි සම්භවයක් ඇති කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමය ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා ඇඟවීමක් වන්නේ ප්‍රාථමික පිටියුටරි ආබාධයට ප්රතිකාර කිරීම අසාර්ථක වුවහොත් පමණි.
ඇල්ඩොස්ටෙරෝමා.අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ සෝනා ග්ලෝමෙරුලෝසා මගින් ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් නිෂ්පාදනය වැඩි කිරීම ප්‍රාථමික ඇල්ඩොස්ටෙරොනිස්ම් සින්ඩ්‍රෝමය (කොන් සින්ඩ්‍රෝමය) වර්ධනය වීමට හේතු වේ. මෙම තත්ත්වයෙහි විශේෂත්වය වන්නේ හයිපොකැලේමියාව සමඟ ඒකාබද්ධව ධමනි අධි රුධිර පීඩනයයි. ප්‍රාථමික හයිපර්ල්ඩොස්ටෙරොනිස්වාදයේ ප්රධාන හේතු වන්නේ ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් නිපදවන ඇඩෙනෝමා (අවස්ථා වලින් 65%) සහ ද්විපාර්ශ්වික හයිපර්ප්ලාසියාව (අවස්ථා වලින් 35%) ය. ප්‍රාථමික ඇල්ඩොස්ටෙරොනිස්වාදය රුධිරයේ සහ මුත්රා වල ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් මට්ටම ඉහළ යාම මගින් සංලක්ෂිත වේ. ප්‍රාථමික ඇල්ඩොස්ටෙරොනිස්ම් රෝග විනිශ්චය සිදු කරන විට, ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් නිපදවන ඇඩෙනෝමාවක් මුග්ධ හයිපර්ල්ඩොස්ටෙරොනිස්වාදයෙන් වෙන්කර හඳුනා ගැනීම වැදගත් වේ, මන්ද දෙවැන්න ශල්ය ප්‍රතිකාරවලට ප්‍රතිචාර නොදක්වන අතර වෛද්ය ප්රතිකාර සඳහා වඩාත් සුදුසු වේ.
ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් නිපදවන ඇඩෙනෝමා කුඩා, මෘදු පිළිකා (1 සිට 3 සෙ.මී.) වන අතර, ඒවා ලැපරොස්කොපි ඉවත් කිරීම සඳහා වඩාත් සුදුසු වේ. ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් නිපදවන අධිවෘක්ක පිළිකා අතිශයින් දුර්ලභ ය. සාමාන්යයෙන්, එය ස්ටෙරොයිඩ් හෝමෝන කිහිපයක් ස්රාවය කරයි.
කෝටික පිළිකා.අධිවෘක්ක බාහිකයේ පිළිකා දුර්ලභ ගෙඩියක් වන අතර එය වසරකට ජනගහනය 2,000,000 කට එක් සිද්ධියකට බලපායි. මෙම පිළිකා හෝමෝන ක්රියාකාරී වන අතර බොහෝ විට කෝටිසෝල්, ඇන්ඩ්‍රොජන් සහ වෙනත් හෝමෝන නිපදවයි. රෝගීන් කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමයෙන් පීඩා විඳිය හැක. අධිවෘක්ක බාහිකයේ පිළිකා හඳුනා ගැනීම histological පරීක්ෂණයට පවා අපහසුය; පිළිකාව සංලක්ෂිත වන්නේ ගෙඩියේ සාපේක්ෂ විශාල ප්‍රමාණය සහ බර (ග්‍රෑම් 100 ක් පමණ), අවට පටක වලට ආක්‍රමණය කිරීම සහ පෙනහළු, අක්මාව හෝ අස්ථි වලට දුරස්ථ මෙටාස්ටේස් ය.
2. අධිවෘක්ක මෙඩුල්ලා වල පිළිකා
Pheochromocytomas- ක්‍රෝමෆින් පටක තුළ පැන නගින කැටෙකොලමයින් ස්රාවය කරන පිළිකා. ඩයස්ටොලික් අධි රුධිර පීඩනය ඇති රෝගීන් 1000 න් එක් අයෙකු තුළ Pheochromocytoma දක්නට ලැබේ. pheochromocytomas වලින් අතිමහත් බහුතරයක් medulla තුළ සිදු වේ, නමුත් මෙම පිළිකාවලින් 10 සිට 15% දක්වා අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියෙන් පිටත පිහිටා ඇත. Pheochromocytomas 10% අවස්ථා වලදී ද්විපාර්ශ්වික වන අතර එම සංඛ්යාතය සමග - malignant. Pheochromocytoma සමග රෝගියෙකුගේ සම්භාව්ය සායනික චිත්රය වන්නේ ධමනි අධි රුධිර පීඩනය, හිසරදය, කාංසාව සහ දහඩිය යන පුනරාවර්තන paroxysmal කාල පරිච්ඡේද වේ. රෝග විනිශ්චය පදනම් වන්නේ රුධිරයේ සහ මුත්රා වල ඇති කැටෙකොලමයින් මට්ටම තීරණය කිරීම මතය. විකිරණශීලී සමස්ථානික පර්යේෂණ ක්රම සාර්ථකව භාවිතා වේ. පිළිකා බලමුලු ගැන්වීමේ සහ ඉවත් කිරීමේ අවස්ථාවේ අධි පීඩන අර්බුදය වැළැක්වීම සඳහා පූර්ව ශල්යකර්ම ඇඩ්‍රිනර්ජික් අවහිර කිරීම භාවිතා කරයි.
3. අනෙකුත් අධිවෘක්ක පිළිකා.මෙම තුවාල බොහොමයක් හෝර්මෝන අක්රිය cortical adenomas වේ. රෝග ලක්ෂණ නොමැති පිළිකා සඳහා ශල්ය ප්රතිකාර සඳහා ඇඟවීම් තීරණය කිරීම සඳහා, ඒවා සංයුතිවල ප්‍රමාණය අනුව මෙහෙයවනු ලැබේ. තුවාලය කුඩා නම් (<3 см), больному может быть рекомендовано периодическое наблюдение для оценки тенденции роста опухоли. Большие поражения (>6 cm) බාහිකයේ පිළිකා වර්ධනය වීමේ අවදානම හේතුවෙන් ක්රියාකාරී තත්ත්වය නොසලකා ඉවත් කළ යුතුය. අතරමැදි ප්‍රමාණයේ රෝග ලක්ෂණ නොමැති පිළිකා (සෙන්ටිමීටර 3 සිට 6 දක්වා) ඇති රෝගීන්ට ප්රතිකාර කිරීම මතභේදාත්මක ය. බොහෝ කතුවරුන් මාරාන්තික වීමේ සුළු අවදානමක් තිබියදීත් මෙම ආකෘතීන් ඉවත් කිරීම නිර්දේශ කරයි.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි යනු අතරමැදි ප්‍රමාණයේ ගෙඩිවලට ප්රතිකාර කිරීම සඳහා වඩාත් සුදුසු ක්‍රමයයි. අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය වෙනත් මාරාන්තික නියෝප්ලාස්ම් වලින් මෙටාස්ටේස් ඇති ස්ථානය විය හැකිය. අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට මෙටාස්ටේස් වල වඩාත් පොදු ප්‍රභවයන්: පෙනහළු පිළිකා, ආමාශ පිළිකා සහ විවිධ ස්ථානවල මෙලනෝමා.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා ප්‍රතිවිරෝධතා
1. ගෙඩියේ ප්‍රමාණය සෙන්ටිමීටර 10-12 ට වඩා වැඩි ය.එවැනි ප්‍රමාණයන් සමඟ, පිළිකා ඇතිවීමේ ඉහළ අවදානමක් ඇති අතර අවට පටක වලට වර්ධනය වේ. එවැනි විශාල පිළිකා ඉවත් කිරීමට උත්සාහ කිරීමේ අත්දැකීම් අපට තිබේ. කිසිම අවස්ථාවක ලැපරොස්කොපි ක්‍රමයට මෙහෙයුම සම්පූර්ණ කිරීමට නොහැකි විය. විශේෂයෙන්, සෙන්ටිමීටර 16 ක විෂ්කම්භයක් සහිත දකුණු අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ නියුරොලිපෝමා ඉවත් කරන විට, ලැපරොස්කොපික් ලෙස ප්රවේශ වී මධ්යම නහර බන්ධනය කිරීමට හැකි විය. පසුව කෝචර් ලැපරොටෝමි සැත්කමක් කර ඉන්ද්‍රිය ඉවත් කරන ලදී. මෙම ප්රවේශය සමඟ, ප්රධාන අදියර ලැපරොස්කොපික් ලෙස සිදු කිරීම යුක්ති සහගත බව අපි සලකමු. එපමණක් නොව, රෝගියාගේ රෝග විනිශ්චය ශල්යකර්මයට පෙර (CT දත්ත වලට අනුව) දැන සිටියේය. තවත් අවස්ථා තුනකදී, සෙන්ටිමීටර 10 ක විෂ්කම්භයක් සහිත පිළිකා ඉවත් කිරීමට ගත් උත්සාහයන් ලැපරොස්කොපික් ලෙස අසාර්ථක විය. පළමු අවස්ථාවේ දී, ගෙඩිය වම් පසින් පිහිටා ඇති විට (malignant pheochromocytoma), ඉන්ද්‍රිය බලමුලු ගැන්වීමේ උත්සාහයේදී, එහි කැප්සියුලයට හානි වූ අතර එය පරිවර්තනයට හේතුව විය. දෙවන අවස්ථාවේ දී (වෙනස් නොකළ මාරාන්තික ගෙඩියක්), දෙවැන්න පහත් ශිරා කුහරය දක්වා වර්ධනය වන බව පෙනී ගියේය. තුන්වන අවස්ථාවෙහිදී, ගෙඩිය බලමුලු ගැන්වීමේදී ලේ ගැලීම සිදු වූ අතර, එය විශාල ගෙඩියක් ලබා දී ඇති අතර, මෙහෙයුම ලැපරොස්කොපික් ලෙස දිගටම කරගෙන යාමට ඉඩ නොදේ. ඓතිහාසිකව, ගෙඩිය මාරාන්තික pheochromocytoma බවට පත් විය. මේ අනුව, 4 න් අවස්ථා 3 කදී, ගෙඩියේ ප්‍රමාණය සෙන්ටිමීටර 10 ට වඩා වැඩි වූ විට, ක්රියාවලිය මාරාන්තික විය.
2. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල මාරාන්තික පිළිකා. විධිමත් ලෙස, malignant neoplasms බොහෝ අවස්ථාවලදී ලැපරොස්කොපි සැත්කම් සඳහා ප්රතිවිරෝධතාවක් ලෙස සැලකේ. කෙසේ වෙතත්, කුඩා ප්‍රාථමික පිළිකා සහ අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වලට මෙටාස්ටේස් සඳහා, ලැපරොස්කොපි සැත්කම් යෝජනා කරනු ලැබේ. මෙම ප්රවේශය ලැපරොස්කොපි ශල්යකර්මයේදී, ඉවත් කිරීම විවෘත ශල්යකර්මවලදී වඩා නිවැරදිව සිදු වන අතර, විවෘත හා endovideosurgical මැදිහත්වීම්වල ප්රතිඵලවල සමානතාවය පෙන්නුම් කරන දත්ත මගින් පොළඹවනු ලැබේ.
3. කුඩා හෝර්මෝන අක්රිය පිළිකා (icendalomas). මෙම රෝගීන් කණ්ඩායමට ප්රතිකාර කිරීම (වෙනත් රෝග සඳහා උදර CT සිදු කරන විට හඳුනාගැනීමේ අනුපාතය 1-4%) හේතු දෙකක් නිසා මතභේදාත්මක ය. පළමුව, අන්තරාසර්ග අසමතුලිතතාවයේ සායනික ප්‍රකාශනයන් සියුම් විය හැකි බැවින්, හෝමෝන ක්රියාකාරිත්වය නොමැති බව ඔප්පු කිරීමට සැමවිටම නොහැකි ය. දෙවනුව, ශල්යකර්මයට පෙර නියෝප්ලාස්මයේ මාරාන්තික ස්වභාවය විශ්වාසදායක ලෙස බැහැර කළ නොහැක. හෝමෝන ක්රියාකාරිත්වයේ සායනික ප්‍රකාශනයන් නොමැති විට සෙන්ටිමීටර 3 ක් දක්වා පිළිකා ඇති රෝගීන් සඳහා, අපි ගතික නිරීක්ෂණ නිර්දේශ කරමු (මාස 3-6 කට පසු CT, MRI පාලනය). ගෙඩියේ ප්‍රමාණය සෙන්ටිමීටර 3-5 ක් නම්, මෙහෙයුම් අවදානම සැලකිල්ලට ගනිමින් ශල්යකර්ම සඳහා ඇඟවීම් සකසා ඇත - මැදිහත්වීමේ අවදානම අඩු වන තරමට ශල්යකර්ම සඳහා ඇඟවීම් වැඩි වේ.
එන්ඩොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි තාක්ෂණය
Endoscopic adrenalectomy යනු තාක්ෂණික ක්රම විශාල ප්‍රමාණයක් යෝජනා කර ඇති ක්රියා පටිපාටියකි. ප්රවේශය තෝරා ගැනීම බොහෝ දුරට ශල්ය වෛද්යවරයාගේ මනාපය මත තීරණය වේ. සාමාන්ය ශල්ය වෛද්‍යවරුන් සාමාන්යයෙන් උදර කුහරය තුළ සැරිසැරීමට පහසු වන නිසාත්, අවශ්ය නම් විවෘත ශල්යකර්මයකට යොමු වන නිසාත් උදර කුහරය හරහා ක්රියා පටිපාටිය සිදු කරයි. මුත්රා රෝග විශේෂඥයින් බොහෝ විට Extraperitoneal adrenalectomy සිදු කරයි. මේ අනුව, සියලුම අන්තරාසර්ග ප්රවේශයන් මූලික වශයෙන් වර්ග දෙකකට බෙදිය හැකිය: transabdominal (laparoscopic) සහ retroperitoneal.
ප්රවේශ වර්ගය කුමක් වුවත්, සම්භාව්ය අධිවෘක්ක ශල්යකර්මයේ ආවේනික මූලධර්ම දැඩි ලෙස පිළිපැදීම අවශ්ය වේ:
- retroperitoneal අවකාශයේ පිළිකා සෛල තැන්පත් කිරීම වැළැක්වීම සඳහා එහි අඛණ්ඩතාව පවත්වා ගනිමින් ග්රන්ථියේ extracapsular විච්ඡේදනය;
- අත්‍යවශ්‍ය අවයව වලට හානි වීම වැළැක්වීම සඳහා සියලුම උපාමාරු සිදු කිරීම සඳහා නිරවද්‍ය තාක්ෂණය.
මෙහෙයුම් තාක්ෂණයේ දෘෂ්ටි කෝණයෙන් වඩාත් පහසු සහ ඵලදායී වන්නේ ලැපරොස්කොපික් ප්රවේශයයි.
සම්මත එන්ඩොස්කොපික් උපකරණ කට්ටලයකට අමතරව, කෝණික ලැපරොස්කොප් (අංශක 30-45), විද්යුත් ශල්ය කතුර, ආතර්‍යුමැටික් බල (මි.මී. 10 හෝ 11) සහ උදර කුහරයෙන් ඉන්ද්‍රිය ඉවත් කිරීම සඳහා නොපෙනෙන බහාලුමක් අවශ්ය වේ. පුළුල් වක්‍ර වැඩ කොටසක් සහිත ප්‍රතික්‍රියාකාරකයක් ද ප්රයෝජනවත් විය හැකිය, විශේෂයෙන් දකුණු ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී අක්මාව ආපසු ගැනීම සඳහා. උපකරණ තෝරාගැනීමේදී සහ ක්රියාකාරී තාක්‍ෂණයේදී නම්‍යශීලී බවක් ලබා දීම සඳහා සියලුම වරායන් සහ ට්‍රොකාර් විෂ්කම්භය මිලිමීටර් 10 සිට 11 දක්වා විය යුතුය. බොහෝ අධිවෘක්ක පිළිකා ප්‍රමාණවත් තරම් කුඩා වන අතර සම්මත භාජනයක උදර කුහරයෙන් පහසුවෙන් ඉවත් කළ හැකි අතර එක් සිදුරු සහිත ප්‍රදේශයක ඇපොනෙයුරෝසිස් සුළු වශයෙන් විච්ඡේදනය කළ හැකිය.
පාර්ශ්වික ප්රවේශය හරහා ලපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා ට්‍රොකාර් වල වඩාත් පහසු ස්ථානය වන්නේ ඊනියා පාර්ශ්වීය හෝ පාර්ශ්වීය ප්රවේශයයි. මෙම ප්රවේශය ප්‍රථම වරට 1992 සැප්තැම්බර් මාසයේදී Gagner et al විසින් වාර්තා කරන ලදී. රෝගියා සුදුසු පාර්ශ්වීය ඩෙකුබිටස් ස්ථානයේ මෙහෙයුම් මේසය මත තබා ඇති අතර, මෙහෙයුම් වගුව ආසන්න වශයෙන් අංශක 30 ක කෝණයකින් ලුම්බිම් මට්ටමේ "කැඩී" ඇත. මෙම අස්ථි බිඳීම පහසු ලැපරොස්කොපික් ප්රවේශයක් ලබා දෙමින් මෙහෙයුමේ පැත්තේ ඇති ඉලියම් සහ කොස්ටල් ආරුක්කු උපරිම අපසරනය කිරීමට ඉඩ සලසයි. ඒ හා සමානව, රෝගියා දකුණු පැත්තේ ශල්යකර්ම සඳහා වම් පැත්තෙහි ස්ථානගත කර ඇත. ශල්යකර්මයේදී මේසය කැරකෙන විට ලිස්සා යාම වැළැක්වීම සඳහා රෝගියා මෙහෙයුම් මේසයට ආරක්ෂිතව සවි කළ යුතුය. මැදිහත්වීම ආරම්භ වන්නේ ගුද මාර්ගයේ මාංශ පේශිවල පාර්ශ්වීය මැද ක්ලැවිකුලර් රේඛාව ඔස්සේ උපකොස්ටල් කලාපයේ pneumoperitoneum යෙදීමෙනි. උදර කුහරය තුළ වායු පීඩනය 10-14 mmHg ලෙස සකසා ඇත. කලාව.
Veress ඉඳිකටුවක් ඉවත් කිරීමෙන් පසු පළමු trocar එහි ස්ථානයේ ස්ථාපනය කර ඇති අතර laparoscope ඇතුල් කරනු ලැබේ. අපගේ ප්රායෝගිකව, අපි පළමු trocar ඇතුල් කිරීම සඳහා Hassen cannula සමඟ "විවෘත" laparoscopy භාවිතා කරමු.
12 වන ඉළ ඇටයට පහළින් සහ ඉලිප්සාකාර ලාංඡනයට ඉහළින් ඉදිරිපස සහ මැද අක්ෂීය රේඛා ඔස්සේ පිළිවෙළින් දෘශ්ය පාලනය යටතේ අතිරේක 10-11 mm trocars දෙකක් ඇතුල් කරනු ලැබේ. පසුපස අක්ෂීය රේඛාවේ මට්ටමින් තැබිය හැකි වඩාත් පෘෂ්ඨීය සිව්වන වරායක් ස්ථාපනය කිරීමට පෙර, වම් පැත්තේ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී මහා බඩවැලේ ප්ලීහාව කෝණය බලමුලු ගැන්වීම සහ දකුණේ මහා බඩවැලේ අක්මාව නැමීම යෝග්‍ය වේ. පාර්ශ්වීය මෙහෙයුම.
වම් ලැපරොස්කොපික ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී, මහා බඩවැලේ ප්ලීහාව නම්‍යශීලී වන්නේ මහා බඩවැලේ සහ ප්ලීහාවේ පහළ ධ්රැවය අතර පෙරිටෝනියම් තට්ටුව කැපීමෙනි. පටක ආතතිය සහ ශල්ය ප්රදේශයේ හොඳ දෘශ්‍යකරණය සාක්ෂාත් කරගනු ලබන්නේ inferomedial දිශාවට atraumatic clamp භාවිතා කර ප්ලීහාව කෝණය ආපසු ගැනීමෙනි. ප්ලීහාව සහ වකුගඩු අතර retroperitoneal අවකාශය splenorenal ligament විසුරුවා හැරීමෙන් පසුව විවෘත වේ. ලිග්මන්ට් ප්රවේශමෙන් විසුරුවා හරින ලද පරිදි, එහි භාජන වලට හානි වීම වැළැක්වීම සඳහා මධ්යස්ථ දිශාවට ප්රතික්රියකයක් සමඟ ප්ලීහාව ආපසු ගැනීම අවශ්ය වේ. කෙසේ වෙතත්, සමහර අවස්ථාවලදී retractor භාවිතා කිරීම අවශ්ය නොවේ. splenophrenic ligament ප්‍රමාණවත් ලෙස විච්ඡේදනය වීමත් සමඟ, අග්න්‍යාශයේ වලිගය සමඟ ප්ලීහාව ගුරුත්වාකර්ෂණ බලපෑම යටතේ අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියෙන් ඉවතට ගමන් කරයි. දකුණු ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී, රොටිකුලේටරයක් සහිත පුළුල් ප්‍රතික්‍රියාකාරකයක් භාවිතයෙන් අක්මාවේ දකුණු පෙදෙස සීෆලික් දිශාවට ආපසු ගැනීමෙන් පසු හෙපටොකොලික් ලිගයමන්ට් විසුරුවා හරිනු ලැබේ.
වකුගඩුවේ ඉහළ ධ්‍රැවයේ සෘජුවම පිහිටා ඇති අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය එහි ලාක්ෂණික දීප්තිමත් තැඹිලි පැහැය නිසා අවට පටක වලින් පහසුවෙන් වෙන්කර හඳුනාගත හැකි අතර එමඟින් එහි බාහිර කැප්සියුලර් විච්ඡේදනයට බෙහෙවින් පහසුකම් සපයයි. ග්රන්ථිය විනාශ වීම නිසා පාලනයකින් තොරව කැටෙකොලමයින් රුධිරයට මුදා හැරීමට සහ පාලනය කිරීමට අපහසු අධි රුධිර පීඩනය වර්ධනය වීමට හේතු වන බැවින් අවට පටක වලින් අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ප්රවේශමෙන් වෙන් කිරීමේ වැදගත්කම නැවත අවධාරණය කිරීම අවශ්ය වේ. ඊට අමතරව, ඉන්ද්‍රියයක පරෙන්චිමාවට හානි වූ විට, ලේ ගැලීම සිදු වේ, එය සාමාන්යයෙන් දැවැන්ත නොවේ, නමුත් ග්රන්ථිය හුදකලා කිරීම වඩාත් අපහසු වේ. අනෙක් අතට, අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා, වකුගඩු හෝ බාල ශිරා වලට හානි වීම විශාල රුධිර වහනයකට තුඩු දෙන අතර එය පරිවර්තනයට ප්රධාන හේතුවකි. වම් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී, ප්‍රමාණවත් නොවන ප්‍රවේශම් සහගත ක්‍රියාමාර්ග අග්න්‍යාශයේ හෝ ප්ලීහාවේ වලිගයට හානි කිරීමට හේතු විය හැක.
මේ අනුව, අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය විසුරුවා හැරීම හරියටම එහි කැප්සියුලයේ සහ අවට පටක වල මායිම දිගේ සිදු කෙරේ. ග්රන්ථිය බලමුලු ගැන්වීම සඳහා, දිගු ක්රියාකාරී හකු දෙකක් සහිත මිලිමීටර් 10 ක විෂ්කම්භයක් සහිත විද්යුත් ශල්ය කතුර භාවිතා කිරීම වඩා හොඳය. එවැනි උපකරණයක වැඩ කරන කොටසෙහි ප්‍රමාණවත් තරම් විශාල ප්‍රදේශයක් ඉන්ද්‍රිය හුදකලා කිරීමේදී අනිවාර්යයෙන්ම සිදුවන සුළු රුධිර වහනය නැවැත්වීමට ඒවා effectively ලදායී ලෙස භාවිතා කිරීමට ඉඩ සලසයි. මෙය ද වැදගත් වන්නේ විසිරුණු රුධිර සැපයුම සහ එක් එක් යාත්‍රාව වෙන වෙනම මාත්‍රණය කිරීමේ නොහැකියාව හේතුවෙන් අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ ධමනි යාත්රා ඡේදනය වීම විද්යුත් කැටි ගැසීමේ පාලනය යටතේ සිදු කළ යුතු බැවිනි. දැනට, ඉන්ද්‍රියයක් හුදකලා කිරීම සඳහා හාර්මොනික් හිස්කබලක් හෝ ලිගා-ෂු කැටි ගැසීමේ යන්ත්‍රයක් භාවිතා කිරීම වඩාත් සුදුසුය.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ ඉතා වැදගත් අදියරක් වන්නේ අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා හුදකලා කිරීම සහ කැපීමයි. ග්රන්ථියට ප්‍රමාණවත් ප්රවේශයක් ලබා ගැනීමෙන් පසු, අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ ප්රධාන ශිරා කඳ කැපීම සහ ඡේදනය වන තෙක් අවට පටක වලින් එය තවදුරටත් හුදකලා වීම නතර වන අතර එමඟින් හෝමෝන ඇත්ත වශයෙන්ම රෝගියාගේ රුධිරයට මුදා හරිනු ලැබේ. මේ අනුව, මෙහෙයුම අතරතුර මෙම අදියර කලින් සිදු කරනු ලබන අතර, හෝර්මෝන අසමතුලිතතාවයට සම්බන්ධ සංකූලතා වර්ධනය වීමේ අවදානම අඩු වේ. දකුණු අධිවෘක්ක නහර සෘජුවම පහළ ශිරා කුහරය තුළට බැස යන අතර දිග සෙන්ටිමීටර 0.5 ක් පමණ වේ, එබැවින් නිවැරදිව හඳුනා ගැනීම සඳහා එය විච්ඡේදනය කිරීමේදී පහළ ශිරා කුහරයේ බිත්තිය දිගේ ඉහළ සිට පහළට ගමන් කිරීමෙන් වඩාත් හොඳින් තහවුරු වේ. වම් අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා සත්‍යාපනය කිරීම වඩාත් පහසු ය; එය සෙන්ටිමීටර 1.5 ක් පමණ දිග වන අතර වම් වකුගඩු නහරයට ගලා යයි.
ද්විත්ව කැපීමෙන් පසු, මධ්යම නහරය හරස් කර ඇත, මෙහෙයුම අවසන් අදියරට ඇතුල් වේ, කෙසේ වෙතත්, විශාල දුෂ්කරතා සමඟ විය හැකිය. ගෙඩිය විශාල වන අතර ලිහිල් අනුකූලතාවයක් ඇති විට අධිවෘක්ක ග්රන්ථි හුදකලා කිරීම තරමක් අපහසුය. එවැනි තත්වයක් තුළ, ග්රන්ථිය රඳවා තබා ගැනීමට භාවිතා කරන වඩාත්ම කම්පන සහගත කලම්පය පවා ප්‍රමාණවත් තරම් මෘදු බවක් නොපෙනේ. ගෙඩිය විනාශ වී ඇත්නම්, එහි කොටස් වහාම සම්මත ප්ලාස්ටික් භාජනයක තබා ඇත. එම කන්ටේනරය තුළ, පිළිකාව උදර කුහරයෙන් ඉවත් කරනු ලැබේ.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සෘජු උදර ප්රවේශය හරහා. පළමු සාර්ථක ලැපරොස්කොපි ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සැත්කම 1992 දී සිදු කරන ලදී. පෙටලින් දැන් සෘජු උදර ප්රවේශය ලෙස හැඳින්විය හැකි ප්රවේශයක් භාවිතා කරයි. මෙම ප්රවේශයේ වාසිය නම්, එය ශල්ය වෛද්යවරයාට විශාල වැඩ කරන පරිමාවක් ලබා දෙන අතර, ශල්යකර්ම සඳහා උනන්දුවක් දක්වන ප්රදේශයට හැසිරවීමේ උපකරණ වඩාත් නොපැහැදිලි කෝණයකින් ඇතුළු කිරීමට ඉඩ සලසයි. මීට අමතරව, මෙම ප්රවේශය සමඟ, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකම ප්රවේශ විය හැකිය. මෙම ප්රවේශයේ බරපතල අවාසිය නම් අභ්යන්තර අවයව ඉවත් කිරීම සඳහා අවශ්ය වන අතිරේක උත්සාහයයි.
සෘජු සහ පාර්ශ්වීය ප්රවේශය අතර වෙනස වන්නේ ට්‍රොකාර් වල පිහිටීමයි: ලැපරොස්කෝප් සඳහා වරාය නහයේ ප්රදේශයේ ස්ථාපනය කර ඇත, අතිරේක හැසිරවීමේ වරායන් මැද ක්ලැවිකුලර් රේඛාව දිගේ වෙරළ ආරුක්කුවට පහළින් සහ ප්රධාන ක්රියාකාරී වන පෙකණි මට්ටමේ පිහිටා ඇත. trocar මධ්යම රේඛාවේ නහයේ සිට xiphoid ක්රියාවලිය දක්වා ඇති දුර මධ්යයේ ස්ථාපනය කර ඇත.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට යන කෙටිම ශල්ය මාර්ගය වන්නේ ලුම්බෝටෝමි කැපුමක් හරහාය. මෙම මෙහෙයුමේදී, ප්‍රතික්ෂේප කළ නොහැකි වාසි ලබා දෙන තනිකරම retroperitoneal විච්ඡේදනය භාවිතා වේ. එන්ඩොස්කොපික් ශල්යකර්ම ඉතිහාසය පුරාවටම, විවිධ ක්රම දෙකක් යෝජනා කර ඇති අතර, එහි ප්රධාන අරමුණ වන්නේ එන්ඩොස්කොපික් ශල්ය තාක්ෂණය භාවිතා කරන විට බාහිර විච්ඡේදනයේ වාසි වලින් ප්‍රයෝජන ගැනීමයි.
Extraperitoneal adrenalectomy පශ්චාත් හෝ පෘෂ්ඨීය ප්රවේශයක් හරහා සහ පාර්ශ්වීය එකක් හරහා සිදු කළ හැකිය. පසුපස ප්රවේශය දෙපසම එකවර ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි කිරීමට ඉඩ සලසයි.
පශ්චාත් ප්රවේශයක් සිදු කිරීම සඳහා, රෝගියා ඔහුගේ බඩ මත තබා ඇත. කැපීම 12 වන ඉළ ඇටයේ පහළින් හෝ පාර්ශ්වීය කෙළවරේ සිදු කර ඇති අතර ඉන් පසුව එය රෙට්රොපෙරිටෝනියල් අවකාශයට විනිවිද යන අතර එමඟින් මෙහෙයුම් අවකාශයක් නිර්මාණය කිරීම අවශ්ය වේ. මේ සඳහා සාමාන්යයෙන් භාවිතා කරන්නේ බැලූනයකි. එවිට සෑදූ කුහරය තුළට ලැපරොස්කොප් එකක් ඇතුල් කර retropneumoperitoneum (12-20 mm Hg) නිර්මාණය වේ. එවිට අතිරේක 2 හෝ 3 manipulator trocars ඇතුල් කරනු ලැබේ. රෙට්රොපෙරිටෝනියල් මේදයේ ඇති අවයවය හඳුනා ගැනීම අපහසුය. ප්රධාන සන්ධිස්ථානය වකුගඩු වල ඉහළ ධ්රැවය විය හැකිය. අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය සෙවීම සඳහා අභ්යන්තර ශල්ය අල්ට්‍රා සවුන්ඩ් උපකාර කළ හැක (21). දකුණු පස ඇති අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා ග්රන්ථියට මධ්යයේ සහ පිටුපසින්, වම් පසින් මැද සහ පහළට පිහිටා ඇත.
පාර්ශ්වීය ප්රවේශය සමඟ, පළමු කැපීම සිදු කරනු ලබන්නේ ලැටිසිමස් ඩෝර්සි මාංශ පේශි සහ බාහිර ආනත උදර මාංශ පේශි අතර, ඉලියැක් ලාංඡනයට වඩා සෙ.මී. Retroperitoneum posterior ප්රවේශය සමග එකම ආකාරයෙන් යොදනු ලැබේ.
සමහර විට දකුණු පැත්තේ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී අක්මා ප්‍රතික්‍රියාකාරකයක් හඳුන්වා දීම සඳහා ට්‍රොකාර් 5 ක් හඳුන්වා දීම අවශ්ය වේ.
මෙම මැදිහත්වීම තුළ parietal peritoneum හානි සිදුවුවහොත්, transabdominally මෙහෙයුම දිගටම කරගෙන යා හැකිය (19, 20).
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි වල සංකූලතා
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා සාමාන්ය මරණ අනුපාතය 0.5% පමණ වේ. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ බොහෝ සංකූලතා iatrogenic වේ. ශල්යකර්මයේදී බඩවැල් වලට හානි වීම නිසා ලේ ගැලීම සහ peritonitis වඩාත් දරුණු වේ. එය පරිවර්තනය සඳහා ප්රධාන හේතුව සාහිත්යයට අනුව, intraoperative රුධිර වහනය වේ. කෙසේ වෙතත්, අපගේ අත්දැකීම් අනුව, 8% ක පරිවර්තන අනුපාතයක් සමඟ, ප්රධාන හේතුව වැරදි පූර්ව ශල්ය රෝග විනිශ්චයයි - අවස්ථා 7 න් 3 කදී. රෝග විනිශ්චය දෝෂ වලට අමතරව, 1 අවස්ථාවක අපගේ නඩුවේ පරිවර්තනයට හේතුව වූයේ a ඛණ්ඩනය වීමයි. හුදකලා කිරීමේදී සෙන්ටිමීටර 7 ක විෂ්කම්භයක් සහිත ගෙඩියක් (histologically එය මාරාන්තික pheochromocytoma බවට පත් විය), 1 අවස්ථාවක, අග්න්‍යාශයේ ප්ලීහාව සහ වලිගය නුසුදුසු ලෙස බලමුලු ගැන්වීම හේතුවෙන් අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය හඳුනා ගැනීමට නොහැකි විය; මෙම අවස්ථාවේ දී, ගෙඩියෙන් ලේ ගැලීමක් සිදු වූ අතර, අවසානයේ බහු ලැපරොටෝමිවලින් පසු ඇලවුම් ක්රියාවලියක් සිදු විය.
රෝගියාගේ ප්රතිකාරයේ සෑම අදියරකදීම ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ සංකූලතා වැලැක්වීම සිදු කළ යුතුය. එබැවින්, පූර්ව ශල්ය කාල පරිච්ඡේදයේදී, ප්රධාන අවධානය යොමු කළ යුත්තේ දේශීය රෝග විනිශ්චය සහ පිළිකාවේ හෝමෝන ක්රියාකාරිත්වය තීරණය කිරීමයි. දේශීය රෝග විනිශ්චය කිරීමේ ප්රධාන ක්රමය CT වේ. මෙම අධ්යයනයේ පරමාර්ථය වන්නේ ගෙඩියේ ප්‍රමාණය, ඝනත්වය සහ අවට ඉන්ද්‍රියයන් සමඟ එහි සම්බන්ධතාවය සංලක්ෂිත කිරීම පමණක් නොව, යාබද අවයවවල ලක්ෂණ සහ විෂමතා තීරණය කිරීමයි. සමහර අවස්ථාවලදී, හයිපර්ල්ඩොස්ටෙරොනිස්වාදය සමඟ, ගෙඩිය කුඩා වූ විට, හෝ CT අධිවෘක්ක හයිපර්ප්ලාසියාව පමණක් පෙන්වන විට, ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් තීරණය කිරීම සඳහා අධිවෘක්ක නහර වලින් තෝරාගත් රුධිර සාම්පල පෙන්වයි. මෙම අධ්යයනයේ අරමුණ වන්නේ තුවාලයේ පැත්ත තීරණය කිරීමයි. පශ්චාත් ශල්ය කාල පරිච්ඡේදයේදී අධිවෘක්ක ඌණතාවයේ නොවැළැක්විය හැකි වර්ධනය හේතුවෙන් ප්‍රාථමික හයිපර්ල්ඩොස්ටෙරොනිස්වාදය සඳහා ද්විපාර්ශ්වික ඇඩ්‍රිනලෙක්ටොමියට ඖෂධ ප්‍රතිකාරයට වඩා වාසි නොමැත.
පූර්ව ශල්යකර්ම කාලය තුළ හෝමෝනමය වශයෙන් ක්රියාකාරී පිළිකා වල අභ්යන්තර ශල්යකර්ම සංකූලතා වැලැක්වීම සඳහා, හෝමෝන අසමතුලිතතාවය නිසා ඇතිවන ආබාධ සඳහා උපරිම වන්දි ලබා ගැනීම අවශ්ය වේ. ඇල්ඩොස්ටෙරෝමා වල රුධිර පීඩන මට්ටම නිවැරදි කිරීම සඳහා, ඇල්ෆා-බ්ලෝකර් සාමාන්යයෙන් භාවිතා වේ. රීතියක් ලෙස, ඉලෙක්ට්රෝටේට් කැළඹීම් (හයිපොකැලේමියාව) නිවැරදි කිරීම ද අවශ්ය වේ.
කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමය සමඟ රුධිර පීඩන කියවීම් නිවැරදි කිරීම ද අවශ්ය වේ. කෙසේ වෙතත්, හයිපර්කෝටිසොලිස්වාදය සමඟ, ක්ෂණික පශ්චාත් ශල්ය කාල පරිච්ඡේදයේදී අධිවෘක්ක ඌනතාවය වර්ධනය විය හැක, එබැවින්, හයිෙඩොෙකෝටිසෝන් පරිපාලනය perioperative කාලය තුළ දක්වනු ලැබේ. මීට අමතරව, මෙම ව්යාධිවේදය සමඟ සමේ සිහින් වීම සහ ඔස්ටියෝපොරෝසිස් නිරීක්ෂණය කරන බව මතක තබා ගත යුතුය, එබැවින් සමේ අඛණ්ඩතාව පවත්වා ගැනීම සහ ව්යාධිජනක අස්ථි බිඳීම වැළැක්වීම අරමුණු කරගත් පියවර ගැනීම අවශ්ය වේ.
Pheochromocytoma සඳහා, පූර්ව ශල්යකර්මයේදී ප්රධාන අවධානය යොමු වන්නේ විශ්වසනීය රුධිර පීඩනය පාලනය කිරීමයි. රෝගීන් සූදානම් නොවන්නේ නම්, ශල්යකර්මයේදී මරණ අනුපාතය 50% දක්වා ඉහළ යා හැකිය. ප්රධාන අන්තරාය වන්නේ අධි පීඩන අර්බුදය, ආඝාතය සහ රිද්ම කැළඹීම් වර්ධනය වීමයි. සකස් කිරීමේ පදනම වන්නේ ඇල්ෆා-බ්ලෝකර් භාවිතයයි. ශල්යකර්මයට දිනකට පෙර, රුධිර පරිමාවේ පරිමාව වැඩි කිරීම සඳහා තරල මුදල් සම්භාරයක් වියදම් කිරීම අවශ්ය වේ. සාමාන්යයෙන්, පූර්ව සූදානම සකස් කිරීමේ කාලය සති 1-2 කි.
අභ්යන්තර ශල්යකර්ම සංකූලතා ශල්ය වෛද්යවරයාගේ තාක්ෂණික දෝෂ හා සම්බන්ධ ඒවා සහ පිළිකාවේ හෝමෝන ක්රියාකාරිත්වය මත රඳා පවතින ඒවාට බෙදිය හැකිය. අභ්යන්තර ශල්යකර්ම සංකූලතා වැලැක්වීම සඳහා, ඇතැම් නීති අනුගමනය කළ යුතුය. අවට අවයව වලට හානි වීම වැළැක්වීම සඳහා, ඔබ පළමුව, මෙහෙයුමේ ව්‍යුහ විද්යාත්මක ලක්ෂණ පැහැදිලිව තේරුම් ගත යුතුය. විශේෂයෙන්, වම් පැත්තේ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී, මධ්යම නහර සහ ග්රන්ථිය හුදකලා කිරීමට පෙර, මහා බඩවැලේ ප්ලීහාව සහ ප්ලීහාව පුළුල් ලෙස බලමුලු ගැන්වීම අවශ්ය වේ. දකුණු ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී, පහළ ශිරා කුහරයේ පාර්ශ්වීය දාරය විශ්වාසදායක ලෙස දෘශ්‍යමාන කළ යුතුය. ඊට අමතරව, විච්ඡේදනය සඳහා හාර්මොනික් හිස්කබලක් භාවිතා කරන විට මෙහෙයුම පහසු වේ. ලේ ගැලීම නැවැත්වීමට දේශීය රක්තපාත කාරක භාවිතා කළ හැකිය.
අප මුහුණ දුන් අභ්යන්තර ශල්ය සංකූලතා අතර, අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ කුඩා සහායක නහරයට හානි වීම හේතුවෙන් දකුණු පැත්තේ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී ගෑස් එම්බොලිස් වීම සටහන් කළ යුතුය. මෙම සංකූලතාව කළමනාකරණය කර ඇත්තේ ගෑස් පිරවීම වහාම නතර කිරීම සහ සම්මත පුනර්ජීවන පියවරයන් සිදු කිරීමෙනි. අවස්ථා තුනකදී, අපි retractor සමඟ අක්මා කැප්සියුලයේ කුඩා කඳුළු නිරීක්ෂණය කළෙමු. අපගේ නිරීක්ෂණ අනුව, මෙම තුවාල මෙහෙයුමේ ගමන් මගට හෝ පශ්චාත් ශල්ය කාල පරිච්ඡේදයට බල නොපායි.
පශ්චාත් ශල්ය කාල පරිච්ඡේදයේදී අග්න්‍යාශයේ සහ ෆිස්ටුල වර්ධනය වීමත් සමඟ අග්න්‍යාශයේ වලිගයට හානි වීම හා සම්බන්ධ සංකූලතා විස්තර කෙරේ. අපි prelaparoscopic යුගයේ එවැනි සංකූලතාවයක් නිරීක්ෂණය කළෙමු.
ෆියෝක්‍රොමොසයිටෝමා සඳහා වන මෙහෙයුම් වලදී ගෙඩියේ හෝමෝන ක්රියාකාරිත්වය හා සම්බන්ධ සංකූලතා බොහෝ විට නිරීක්ෂණය කෙරේ. ගෙඩියක් හුදකලා වූ විට රුධිර පීඩනය 200 mm Hg ට වඩා වැඩි වේ. කලාව. රෝගීන්ගෙන් අඩකට වඩා නිරීක්ෂණය කරන ලදී. සංකූලතා වැලැක්වීම සඳහා, ශල්ය වෛද්යවරයා සහ නිර්වින්දන වෛද්යවරයා අතර සම්බන්ධීකරණ කටයුතු අවශ්ය වේ. නිර්වින්දනය සඳහා හෘද විෂ සහිත ඖෂධ සහ දිගු කාලීන රුධිර පීඩනය අඩු කරන ඖෂධ භාවිතා නොකළ යුතුය. නිර්වින්දන වෛද්යවරයා මධ්යම අධිවෘක්ක නහර තද කළ විට රුධිර පීඩනයේ තියුණු පහත වැටීමක් සඳහා සහ උග්‍ර අධිවෘක්ක ඌනතාවය වර්ධනය සඳහා සූදානම් විය යුතුය.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම නහර කපා දැමීමෙන් ෆියෝක්‍රොමොසයිටෝමා ඉවත් කරන විට, අවස්ථා දෙකකදී රුධිර පීඩනය 50 mm Hg ට අඩු කෙටිකාලීන පහත වැටීමක් අපි නිරීක්ෂණය කළෙමු. මෙම සංකූලතාව වැලැක්වීම ශල්යකර්ම සඳහා රෝගීන් සූදානම් කිරීමේදී සහ ශල්යකර්මයේදී කෙටි ක්රියාකාරී ප්‍රති-හයිපර්ටෙන්ටිව් ඖෂධ භාවිතා කිරීමේදී ප්‍රමාණවත් මුදල් සම්භාරයක් වියදම් වේ.
ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී දරුණු අභ්යන්තර ශල්යකර්ම සංකූලතා වල දුර්ලභ ප්‍රභේද සාහිත්යය විස්තර කරයි. විශේෂයෙන්, පසුව අක්මාව බද්ධ කිරීමක් අවශ්ය වූ හෙපටෝඩුඕඩනල් ලිගයමන්ට් ඡේදනය වීම, රක්තපාත ධමනි ඡේදනය වීම, එය ස්ක්ලෙරෝසින් කොලැන්ගයිටිස් වර්ධනයට හේතු වූ අතර අක්මාව බද්ධ කිරීමක් අවශ්ය විය, වම් මුත්‍රාශයේ ඡේදනය, හයිඩ්‍රොනෙෆ්‍රොසිස් වර්ධනය සහ වකුගඩු නැතිවීම විස්තර කරන ලදී.
පශ්චාත් ශල්ය සංකූලතා අතර රුධිර වහනය, අන්ත්‍ර පාරේසිස්, ත්‍රොම්බොම්බලික් සංකූලතා, පෙනහළු සංකූලතා සහ අධිවෘක්ක ඌනතාවය ඇතුළත් වේ.
පශ්චාත් ශල්යකර්ම සංකූලතා හඳුනා ගැනීම සායනික පින්තූරය මත පදනම් වේ. එක් රෝගියෙකු තුළ වම් අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම නහරයෙන් ලිස්සා ගිය පසු (පරිවර්තනය හා විවෘත ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි පසු) ශල්යකර්මයෙන් පසු කාලය තුළ ලේ ගැලීම අපි නිරීක්ෂණය කළෙමු. ජලාපවහනය හොඳින් ක්‍රියාත්මක වූ නිසා රෝග විනිශ්චය අපහසු නොවීය. අපි පැය 24 ක් පුරා අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඇඳ නිතිපතා ඉවතට ගන්නෙමු.
අපි බඩවැලේ හානියක් නිරීක්ෂණය කළේ නැහැ. පෙරිටෝනිටිස් රෝග ලක්ෂණ දිස්වන විට සහ උදර වේදනාව දිස්වන විට මෙම සංකූලතාව සැක කළ හැකිය. පශ්චාත් ශල්ය කාල පරිච්ඡේදයේ සුමට පා course මාලාවක් සමඟ, රෝගීන් වේදනාව ගැන පැමිණිලි නොකරන අතර ඊළඟ දවසේම, ස්ථායී hemodynamics සමඟ, ඒවා සම්පූර්ණයෙන්ම සක්‍රීය වේ.
වෙනත් ලැපරොස්කොපික් සැත්කම් වලින් පසු තුවාල ආසාදන සංකූලතා දුර්ලභ වන අතර ඒවායේ ප්‍රතිකාරයට විශේෂ ලක්ෂණ නොමැත.
Arenalectomy හි ප්රතිඵල බොහෝ දුරට ගෙඩියේ ස්වභාවය මත රඳා පවතී. බොහෝ විට, කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමය හේතුවෙන් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියට භාජනය වූ රෝගීන් තුළ අධිවෘක්ක ඌනතාවය වර්ධනය වේ. කෙසේ වෙතත්, මෙම සංකූලතාව සංසිද්ධි ඇතුළු අනෙකුත් පිළිකා සමඟද සිදු විය හැක. අධිවෘක්ක ඌණතාවය අධි රුධිර පීඩනය, හයිපොග්ලිසිමියා, හයිපොනාට්‍රේමියාව, උෂ්ණත්වය, ව්‍යාකූලත්වය සහ දුර්වලතාවයේ ස්වරූපයෙන් ප්‍රකාශ වේ. අපගේ ප්රායෝගිකව, අපි සාමාන්යයෙන් දිනකට 2-3 වතාවක් 50-100 mg මාත්රාවකින් prophylactic hydrocortisone භාවිතා කරමු.
හයිපර්කෝටිසොලිස්වාදයේ රෝග ලක්ෂණ ශල්යකර්මයෙන් පසු යම් කාලයක් පැවතුනහොත්, මෙය අසම්පූර්ණ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි හෝ අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වලට ද්විපාර්ශ්වික හානියක් පෙන්නුම් කරයි.
Conn's syndrome සඳහා Adrenalectomy රෝගීන්ගෙන් 60-80% තුළ සායනික බලපෑමක් ලබා ගනී. මෙම අවස්ථාවේ දී, පහත සඳහන් සාධක අනාවැකිමය වශයෙන් හිතකර වේ: වයස අවුරුදු 44 ට අඩු, අධි රුධිර පීඩනයේ ඉතිහාසය අවුරුදු 5 ට අඩු, ස්පිරෝනලැක්ටෝන්හි චිකිත්සක බලපෑම.
Pheochromocytoma සමඟ, එය අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ පිහිටා ඇති අතර මෙටාස්ටේස් නොමැති නම්, රෝගීන්ගෙන් 70% කට වඩා වැඩි සංඛ්‍යාවක් තුළ ස්ථාවර සායනික බලපෑමක් ලබා ගනී. ධමනි අධි රුධිර පීඩනය දිගටම පැවතීමේ ස්වරූපයෙන් අසතුටුදායක ප්රතිඵල සාමාන්යයෙන් අත්‍යවශ්‍ය අධි රුධිර පීඩනය සමඟ සම්බන්ධ වේ
ප්රමාද වූ සංකූලතා අතරින්, එක් රෝගියෙකු තුළ පශ්චාත් ශල්යකර්ම හැරවුම් හර්නියා වර්ධනය වීම අපි නිරීක්ෂණය කළෙමු.
Cushing's syndrome ඇති බොහෝ රෝගීන්ට ශල්යකර්මයෙන් පසු මාස 12-24ක් සඳහා ග්ලූකෝකෝටිකොයිඩ් ප්රතිස්ථාපන ප්රතිකාර අවශ්ය වේ.
මේ අනුව, අද බොහෝ අධිවෘක්ක පිළිකා සඳහා තෝරා ගැනීමේ මෙහෙයුම වන්නේ ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියයි. ප්රතිකාරයේ සෑම අදියරකදීම ප්‍රමාණවත් රෝගියා කළමනාකරණය කිරීමේ මූලධර්මවලට අනුකූල වීම සංකූලතා මට්ටම අඩු කළ හැකි අතර එය මෙහෙයුමේ ආරක්ෂාව සහ විශ්වසනීයත්වයට දායක වේ.
ආර්.ටී.සිමාගුලොව්,එල්.ඊ.ස්ලාවින්,ටී.ඒ.බටෙව්
කසාන් රාජ්ය වෛද්ය ඇකඩමිය
අන්තර් කලාපීය සායනික රෝග විනිශ්චය මධ්යස්ථානය
Zimagulov Rustem Talgatovich - වෛද්ය විද්‍යා අපේක්ෂකයා, මොස්කව් ළමා සායනික මධ්‍යස්ථානයේ ශල්ය වෛද්ය
සාහිත්යය:
1. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S., Aruga S., Nutahara K., Homma Y., Minowada S., Aso Y. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි පිළිබඳ සිද්ධි වාර්තාවක්. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1992; 83: 1130-1133.
2. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Cushing's syndrome සහ pheochromocytoma හි ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි. N Engl J Med 1992; 323:1033.
3. Brunt L.M. සංකූලතා සඳහා ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ ධනාත්මක බලපෑම
අධිවෘක්ක සැත්කම් සර්ග් එන්ඩොස්ක් 2002; 16: 252-257.
4. Silen W. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි. නෝරා පී.එෆ්., එඩ්. මෙහෙයුම් ශල්යකර්ම: මූලධර්ම සහ ශිල්පීය ක්රම. 3 වන සංස්කරණය. Philadelphia: WB Saunders, 1990, pp. 842-854.
5. බ්රෙනන් එම්.එෆ්. අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය. තුළ: DeVita VT Jr, Hellman S., Rosenberg S.A. පිළිකා: ඔන්කොලොජි පිළිබඳ මූලධර්ම සහ භාවිතය. 2 වන සංස්කරණය. ෆිලඩෙල්ෆියා: J. B. Lippincott, 1985; P. 1192-1206.
6. Quinn T.M., Rubino F., Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. තුළ: Souba WW. ACS
ශල්යකර්ම: මූලධර්ම සහ භාවිතය. Danbury, Con.: Web MD Professional Publications, 2002; 1-18.7. ඩනික් එන්.ආර්. අධිවෘක්ක රූප: වත්මන් තත්ත්වය. ඒ.ජේ.ආර්. 1990; 936.
8. Tyrrell J.B., Aron D.C., Forsham P.H. ග්ලූකෝකෝටිකොයිඩ් සහ අධිවෘක්ක ඇන්ඩ්‍රොජන්. ග්‍රීන්ස්පන් එෆ්.එස්., එඩ්. මූලික සහ සායනික අන්තරාසර්ග විද්යාව. 3 වන සංස්කරණය. නොර්වෝක්, සී.ටී. Appleton and Lange, 1991, pp. 323-362.
9. තරුණ ඩබ්ලිව්.එෆ්. ජූනියර් සහ අල්. ප්‍රාථමික ඇල්ඩොස්ටෙරොනිස්වාදය: රෝග විනිශ්චය සහ ප්රතිකාර. Mayo Clin Proc. 1990; 65:96-110.
10. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H. et al. සඳහා ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි ප්රතිඵල
සැක සහිත සහ සැක නොකළ malignant adrenal neoplasms. Arch Surg 2002; 137:948-953.
11. Henry J.F., Sebag F., Iacobone M. et al. විශාල සහ
විභව මාරාන්තික පිළිකා, World J Surg 2002; 26: 1043-1047.
12. Heniford B.T., Arca M.J., Walsh R.M., Gill I.S. පිළිකා සඳහා ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි. Semin Surg Oncol 1999; 16: 293-306.
13. Brunt L.M., Soper N.J. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි // ලැපරොස්කොපික් සැත්කම් මූලධර්ම, නිව් යෝර්ක්, 1995. 230.
14. Thompson N.W., Cheung PSY. ඉන්ඩෙක්ඩලෝමා ඇතුළු ක්රියාකාරී සහ ක්රියාකාරී නොවන adrenocortical neoplasms රෝග විනිශ්චය සහ ප්රතිකාර කිරීම. සර්ග් ක්ලින් එන් ඇම්. 1987; 67: 423-437.
15. රසල් සී.එෆ්. et al. Adrenalectomy: ඉදිරිපස හෝ පසුපස ප්රවේශය? ඇම් සර්ග්. 1982; 144: 322-324.
16. අර්වින් ජී.එල්. et al. Pheochromocytomas: පාර්ශ්වික එදිරිව ඉදිරිපස ක්රියාකාරී ප්රවේශය. ඈන් සර්ග්. 1989; 209: 774-778.
17. Gagner M. et al. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි. පාර්ශ්වීය ඩෙකුබිටස් ස්ථානයේ පැති ප්රවේශයේ වැදගත්කම. සර්ජි එන්ඩොස්ක්. 1994; 8: 135-138.
18. Brunt L.M. et al. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy: පර්යේෂණාත්මක අධ්‍යයනයක්. සර්ග් ලැපරොස්ක් එන්ඩොස්ක්. 1993; 3: 300-306.
19. Fernandez-Cruz L., Saenz A., Taura P., Benarroch G., Astudillo E., Sabater L. Retroperitoneal ප්රවේශය inlaparoscopic adrenalectomy? එය වාසිදායකද? සර්ග්. එන්ඩොස්ක් 1999; 13: 86-90.
20. Bonjer H.J., Lange J.F., Kazemier G., De Herder W.W., Steyerberg E.W., Bruining H.A. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා ක්රම තුනක් සංසන්දනය කිරීම. Br J Surg 1997; 84: 679-682.
21. Brunt L.M., Bennett H.F., Teefey S.A., Moley J.F., Middleton W.D. ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී අධිවෘක්ක පිළිකාවල ලැපරොස්කොපික අල්ට්‍රා සවුන්ඩ් රූපගත කිරීම. ඇම් ජේ සර්ග් 1999; 178: 490-495.
22. Tessier D.J., Iglesias R., Chapman W.C., Kercher K., Matthews B.D., Gordon L.E., Brunt L.M. Adrenalectomy Surg Endosc 2009 හි කලින් වාර්තා නොකළ ඉහළ ශ්‍රේණියේ සංකූලතා; 23: 97-102.
23. J. Mitchtell, G. Barbosa, M. Tsinberg et al ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියට භාජනය වන රෝගියෙකුගේ හඳුනා නොගත් අධිවෘක්ක ඌණතාවය. Surg Endosc 2009. v23. අංක 2: 248-254.
24. Reincke M. Subclinical Cushing's syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000, 29: 43-56.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල බොහෝ ව්යාධි වලට ප්රතිකාර කිරීම සඳහා ඇති එකම රැඩිකල් ශල්ය ක්රමය Adrenalectomy වේ. මෙම ග්රන්ථි ශරීරයේ වැදගත් හෝමෝන කාර්යභාරයක් ඉටු කරයි, ප්‍රජනක, හෘද වාහිනී පද්ධතියේ සහ පරිවෘත්තීය ක්‍රියාවලීන්ගේ සංකීර්ණ ක්රියාවලීන් නියාමනය කරයි. සායනික ප්‍රකාශන රඳා පවතින්නේ අධිවෘක්ක ග්රන්ථි මගින් වැඩි වශයෙන් නිපදවන්නේ කුමන හෝමෝනයද යන්න මතය.
අධිවෘක්ක සැත්කම් අවශ්ය වන ව්යාධි කිහිපයක් තිබේ:
- අධිවෘක්ක පිළිකා (කෝටිකල් පිළිකා);
- අවයවවල බරපතල අක්රිය වීම;
- pheochromocytoma (මොළයේ ගෙඩියක්);
- කුෂින්ගේ සින්ඩ්‍රෝමය (හයිපර්කෝටිසොලිස්වාදය);
- ඇල්ඩොස්ටෙරෝමා (ඇල්ඩොස්ටෙරෝන් නිෂ්පාදනය සමඟ ගෙඩියක්);
- පිළිකා හෝ ඇඩෙනෝමා;
- අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථිවල ස්කන්ධය වැඩි වීම.
රෝගය නිරපේක්ෂ හෝ අක්රිය නම්, අර්ධ adrenalectomy සිදු කරනු ලැබේ. මෙම අවස්ථාවේ දී, විශේෂඥයා අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඇතුළත් නොකර ව්යාධිජනක පටක පමණක් ඉවත් කරයි. හුදකලා ද්රව්ය රසායනාගාර හිස්ටෝල් පරීක්ෂණයට ලක් වේ. මෙමගින් පිළිකා වර්ගය සහ හේතුව හඳුනා ගැනීමට අපට ඉඩ සලසයි.
රෝගියා අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකටම හානි වී ඇති බව හඳුනාගනු ලැබුවහොත් ඉන්ද්‍රිය ඉතිරි කිරීමේ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි ඉතා වැදගත් වේ. ශරීරයේ පරිවෘත්තීය ක්රියාවලීන් නියාමනය කිරීම සඳහා හෝර්මෝන ඖෂධ ජීවිත කාලය පුරාම භාවිතා කිරීම අඩු කිරීමට අවස්ථාවක් ලබා දෙයි.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ඉවත් කිරීමට ශල්යකර්මයක්
adrenalectomy වර්ග කිහිපයක් තිබේ. සාමාන්යයෙන්, ග්රන්ථි වලට සිදුවන හානිය සහ රෝගයේ වර්ගය සැලකිල්ලට ගනිමින්, එක් එක් රෝගියා සඳහා නිශ්චිත ක්‍රමයක වාසිය වෛද්යවරයා තීරණය කරයි:
- සාම්ප්රදායික ක්රමය
මෙම අවස්ථාවේ දී, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි කුහරයේ කැපීමක් හරහා ඉවත් කරනු ලැබේ. රුධිර වහනය වීමේ වැඩි අවදානමක් සහිත සංකීර්ණ මෙහෙයුමක් සඳහා ඇඟවීම සිදු කරනු ලබන්නේ සෙන්ටිමීටර 10-12 දක්වා වන විශාල පිළිකා සඳහා පමණි.රෝගියාගේ තත්වය රෝග ලක්ෂණ මගින් උග්‍ර වන විට හදිසි (හදිසි) අවස්ථාවන්හිදී එය යොමු කළ හැකි අතර ඒ සඳහා කාලයක් නොමැති විට. විස්තීරණ පරීක්ෂණය. මෙය සිදු කිරීම සඳහා, රැඩිකල් කැපීමක් සිදු කරනු ලබන අතර, එය වකුගඩු වල සාමාන්ය තත්ත්වය තක්සේරු කිරීමට සහ හැකි metastases හඳුනා ගැනීමට උපකාරී වේ.
ආකර්ෂණීය ප්‍රමාණයේ සංයුති සඳහා, උදරයේ පුළුල් කැපීමක් සිදු කෙරේ. මෙය ගෙඩියට ප්රවේශ වීම සහ හැසිරවීම පහසු කරයි. ශල්යකර්මයෙන් පසු, අවම වශයෙන් සෙන්ටිමීටර 20 ක විශාල මැහුම් දමා ඇති අතර, ජලාපවහනය අවශ්ය විය හැකිය.
- ලපරොස්කොපි
නවීන උපකරණවලට ස්තූතිවන්ත වන අතර, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල ශල්යකර්ම රෝගියාට අඩු කම්පනකාරී විය හැකිය. ලැපරොස්කොපික් ප්රවේශ වර්ග කිහිපයක් තිබේ:
- පිටුපස සිට. පහළ පිටුපස කැපීම් සිදු කරනු ලබන අතර, රෝගියා නැඹුරු ස්ථානයක් ගනී.
- Transabdominal. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වෙත ප්රවේශය සිදු වන්නේ උදර කුහරයේ ඉදිරිපස බිත්තිය හරහාය.
- පාර්ශ්වික transabdominal. නිරෝගී අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය පිහිටා ඇති රෝගියා ඔහුගේ පැත්තේ මෙහෙයුම් මේසය මත තබා ඇත).
ලැපරොස්කොපි ක්රමය මුත්රා සැත්කම් වලදී බහුලව භාවිතා වී ඇත. එය ග්රන්ථි වලට අවම ප්රවේශයක් අවශ්ය වේ. එකම ප්‍රකාශිත පසුබෑම වන්නේ ශල්යකර්ම මැදිහත්වීමේ කාලය වැඩි වීමයි. එය මෙසේ යයි.
- විෂ්කම්භය සෙන්ටිමීටර 1.5 නොඉක්මවන කුඩා කැපුම් කිහිපයක් හරහා වෛද්යවරයා විසින් බලපෑමට ලක් වූ අවයව හෝ රෝගී පටක ඉවත් කරයි.
- ඇතුළත ක්‍රියාකාරකම් නිරීක්ෂණය කිරීම තිරය වෙත සම්ප්‍රේෂණය වන රූපය සහිත එන්ඩොස්කොපික් උපකරණ හරහා සිදු කෙරේ.
- මේ ආකාරයෙන් මෙහෙයුම ඵලදායී හා ආරක්ෂිත වේ, අනෙකුත් අවයව වලට තුවාල වීමේ හැකියාව ප්රායෝගිකව බැහැර කර ඇත.
- එක් කැපීමක් හරහා, නලයක් හරහා උදර කුහරය තුළට වායුව සපයනු ලැබේ, මෙහෙයුම් අවකාශය සාදයි.
- ශල්යකර්ම සඳහා සම්මත උපකරණ ට්‍රොකාර් (ටියුබ්) තුළට ඇතුළත් කර ඇත - කලම්පයක්, කැටි ගැසීමක්, වීඩියෝ කැමරාවක් සහ කතුර.
- ශල්යකර්මයෙන් පසුව, යන්තම් කැපී පෙනෙන කැළලක් පහළ පිටුපස පවතී.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකක් එකවර ඉවත් කිරීමට අවශ්ය නම්, රෝගියා ඔහුගේ බඩට හෝ පිටුපසට තබා ඇත. මෙහෙයුම අතරතුර, වෛද්යවරයා අනුක්රමික චලනයන් සිදු කරයි, ග්රන්ථි එකින් එක බලපෑම් කරයි. සමහර විට ද්විපාර්ශ්වික මැදිහත්වීම සඳහා අධිවෘක්ක ග්රන්ථි දෙකම සම්පූර්ණයෙන්ම ඉවත් කිරීම හෝ ඇඟවුම් කරන්නේ නම් එකක් සංරක්ෂණය කිරීම අවශ්ය වේ.
මිල
අන්තරාසර්ග ග්රන්ථි ඉවත් කිරීම සඳහා ලැපරොස්කොපි සැත්කම් වල මිල මැදිහත්වීම පමණක් නොවේ. නොමිලේ වෛද්ය ප්රතිකාර සඳහා ප්‍රාන්තය විසින් සපයනු ලබන කෝටාව ලබා ගැනීමට රෝගියාට අවස්ථාවක් නොමැති නම්, ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමිය ලාභදායී නොවේ.
නවතම වාර්තා වලට අනුව, මෙහෙයුමේ පිරිවැය රූබල් 80,000 සිට වෙනස් වේ. එවැනි මිල ගණන් ප්රතිකාර සඳහා රෝගියාගේ සංකීර්ණ සූදානම මෙන්ම මිල අධික අධි තාක්ෂණික උපකරණ භාවිතා කිරීම නිසාය.
ශරීරය සඳහා ප්රතිවිපාක
adrenalectomy සිට, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වලට ප්රවේශ වීම සහ ඒවා සෘජුවම ඉවත් කිරීම හේතුවෙන් ශරීරයේ ක්රියාකාරිත්වය පිළිබඳ සංකූලතා ඇතිවීමේ අවදානමක් රෝගියා පවතී. ලැපරොස්කොපික් ප්රතිකාර කිරීමෙන් පසු, රෝගියා කෙටි කාලීන ඇඳ විවේකයක් (පැය 24 සිට 48 දක්වා) නිරීක්ෂණය කරයි.
මුල් සංකූලතා:
- phlebothrombosis;
- බඩවැල් paresis;
- pleurisy;
- නියුමෝනියාව සහ pneumothorax;
- ආසාදිත purulent තුවාලය.
ඒකපාර්ශ්වික adrenalectomy වලදී සම්පූර්ණ භාරය ඉතිරි ග්රන්ථිය වෙත යොමු කරන විට පසුකාලීන සංකූලතා ද ඇත. රෝගියා අධිවෘක්ක ඌණතාවයක් පෙන්නුම් කරයි. එයට හයිපොග්ලිසිමියා (කැල්සියම් නොමැතිකම), අධි රුධිර පීඩනය (අඩු රුධිර පීඩනය), ව්‍යාකූලත්වය සහ දුර්වලතාවය ඇතුළත් වේ.
ද්විපාර්ශ්වික ශල්යකර්මයක් සමඟ, හෝර්මෝන ප්රතිස්ථාපන ප්රතිකාර නොමැතිව ශරීරය සම්පූර්ණයෙන්ම ක්රියා කිරීමට නොහැකි වනු ඇත.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි ඉවත් කිරීමෙන් පසු
රෝගියාට ඔහුගේ ජීවන රටාව තරමක් වෙනස් කිරීමට සිදුවනු ඇත. විශේෂඥයෙකුගේ නිර්දේශ අනුගමනය කිරීමෙන් පවා, ජීවිතයේ ගුණාත්මක භාවය පිරිහීමකින් කිසිවකුට ප්රතිශක්තිකරණයක් නොමැත. වකුගඩු හෝ අනෙකුත් අවයව වල රෝග ලක්ෂණ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමාවෙන් මාස 3 ක් ඇතුළත සිදු වුවහොත්, උපදෙස් සඳහා වෛද්‍යවරයෙකුගෙන් උපදෙස් ලබා ගැනීම රෙකමදාරු කරනු ලැබේ. රෝගියා ද කළ යුත්තේ:
- විශේෂ ආහාර වේලක් අනුගමනය කරන්න. ආහාර සමතුලිත විය යුතු අතර ප්‍රෝටීන් සහ ඕෆල් විශාල ප්‍රමාණයක් ඇතුළත් විය යුතුය. දෛනික අවශ්යතාව අනුව විටමින් ඇතුළත් කිරීම රෙකමදාරු කරනු ලැබේ. සියලුම කෑම වර්ග මෘදු ලෙස සකස් කර ඇත - බේක් කරන ලද හෝ තැම්බූ. ආහාර භාගික කොටස් වලින් ගනු ලැබේ.
- හෝර්මෝන ග්රන්ථි ඉවත් කිරීමෙන් පසුව, ඇතැම් හෝර්මෝනවල උපරිම නිෂ්පාදනය සිදු වන පීඩන තත්ත්වයන් අවම කිරීම අවශ්ය වේ. රෝගියා රෝහලේ වාර්ෂික පරීක්ෂණයකට භාජනය කිරීම වැදගත් වේ. මෙය ඔහුගේ තත්වය නිරීක්ෂණය කිරීමට සහ මුල් අවධියේදී සංකූලතා හඳුනා ගැනීමට ඔබට ඉඩ සලසයි.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි සහ ඒවා නිපදවන හෝමෝන ශරීරයට අත්‍යවශ්‍ය වේ. ඔබ විශේෂ ඖෂධ ලබා නොගන්නේ නම්, සෞඛ්යයට අහිතකර ජීවන රටාවක් ගත කිරීම සහ රෝග ලක්ෂණ නොසලකා හැරීම, මෙය මරණයට හේතු විය හැක.
ගර්භණී සමයේදී ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි
ගර්භණීභාවය නිදන්ගත අධිවෘක්ක ඌණතාවයන් සමඟ සංයෝජනය වන විට, කාන්තාවකගේ ජීවිතයට විශාල තර්ජනයක් පවතී. ශල්යකර්මයට පෙර පිළිකා ව්යාධිවේදය සහිත දරුවෙකු රැගෙන යාමට සැලසුම් කිරීම නිර්ෙද්ශ කර නැත. තත්ත්වය පිරිහීම මුල් අවධියේ සිට නිරීක්ෂණය කරනු ලබන අතර මුළු කාලය පුරාම සහ දරු ප්රසූතියෙන් පසුව පවතී. පිළිකා වර්ගය තෝරා ශල්යකර්ම ප්රමාද කිරීමට හැකි නම්, රෝගියා සඳහා විශේෂ ප්‍රතිකාරයක් සකස් කරනු ලැබේ. ඔබ ද සලකා බැලිය යුතුය:
- ගැබ් ගැනීම සැලසුම් කර ඇත්තේ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සහ ග්රන්ථි ඌනතාවයේ සම්පූර්ණ වන්දි ගෙවීමෙන් පසු වසරකට පෙර නොවේ.
අධිවෘක්ක ශල්‍යකර්මය ලැපරොස්කොපි ක්‍රමයේ වර්ධනයේ වැදගත්ම අංශයකි.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි පිළිබඳ පළමු වාර්තාව 1992 දී දර්ශනය විය - ගග්නර්, සුසුකි, කවාබේ අධිවෘක්ක ගෙඩියක් සඳහා ට්‍රාන්ස්බ්ඩෝමිනල් ප්රවේශය හරහා එන්ඩොවිඩියෝ ශල්ය තාක්ෂණය භාවිතයෙන් සිදු කරන ලද පළමු ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමිය වාර්තා කළේය.
1993 දී, අධිවෘක්ක බයොප්සි සඳහා ට්‍රාන්ස්ටොරාසික් ප්රවේශයක් භාවිතා කිරීමේ පළමු වාර්තාව දර්ශනය විය - මැක් සහ අල්.
විවිධ සායනවල සිදු කරන ලද ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමීස් හි පළමු ප්‍රති results ල යෝජනා කරන්නේ මෙම ක්රමය අධිවෘක්ක රෝග සඳහා ප්රතිකාර කිරීමේදී පොරොන්දු වන බවයි.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා ප්‍රතිවිරෝධතා (එන්ඩොවිඩියෝ ශල්ය තාක්ෂණය භාවිතා කිරීමේ සීමාවන්) - සෙන්ටිමීටර 2.0 ට අඩු විෂ්කම්භයක් සහිත පිළිකා, අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය හඳුනා ගැනීමේ දුෂ්කරතා හේතුවෙන් සහ සෙන්ටිමීටර 6.0 ට වඩා වැඩි, තාක්ෂණික දුෂ්කරතා සහ ඉහළ ප්‍රතිශතයක් හේතුවෙන් මෙම පිළිකාවලින්; ගිනි අවුලුවන, purulent රෝග. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල මාරාන්තික පිළිකා සඳහා ශල්ය ප්රතිකාර කිරීමේදී endovideosurgical ශිල්පීය ක්රම භාවිතා කිරීමේ හැකියාව පිළිබඳ ප්‍රශ්නය දැනට අධ්යයනයේ සහ ඇගයීමේ අදියරේ පවතී.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල භූලක්ෂණ ව්‍යුහ විද්යාව
adrenalectomy සිදු කිරීමේ දුෂ්කරතාවය ශල්ය උපාමාරු වල තාක්ෂණික අංශ සමඟ පමණක් නොව, තරමක් සංකීර්ණ ව්යුහයක් ඇති රෙට්රොපෙරිටෝනියල් අවකාශයේ සහ මෙම අවකාශයේ පිහිටා ඇති අවයවවල මෙය සිදු කිරීමේ ක්‍රියාවලියේදී වැඩ කිරීමේ අවශ්‍යතාවය සමඟ ද සම්බන්ධ වේ. .
අධිවෘක්ක ග්රන්ථි retroperitoneum හි ඉහළ ඉදිරිපස කොටසේ පිහිටා ඇති අතර වකුගඩු වලට සමීපව සම්බන්ධ වේ. ඒවා X සහ XI උරස් කශේරුකා මට්ටමේ පිහිටා ඇති අතර දුර්වල ලෙස ප්‍රකාශිත මේද තට්ටුවකින් වෙන් කරන ලද වකුගඩු සමඟ පොදු මේද කැප්සියුලයක කොටා ඇත. දකුණු අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ත්‍රිකෝණාකාර හැඩයෙන් යුක්ත වන අතර එහි පාදය වකුගඩුවේ මුදුනේ පිහිටා ඇති අතර පිටුපස ප්‍රාචීරයට යාබදව පිහිටා ඇත.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට ඉදිරිපසින් අක්මාවේ පෝස්ටරොඉන්ෆරියර් මතුපිට පිහිටා ඇත. දකුණු අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ අභ්යන්තර දාරය බාල ශිරා කුහරයට කෙලින්ම යාබදව පිහිටා ඇති අතර සමහර විට එයට තරමක් පසුපසින් පිහිටා ඇත. බොහෝ අවස්ථාවන්හීදී, පාර්ශ්වික පෙරිටෝනියම් දකුණු අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ආවරණය නොකරයි, මන්ද එය ඉදිරිපසින් අක්මාවෙන් සහ අර්ධ වශයෙන් duodenum මගින් ආවරණය වී ඇත. වම් අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය වකුගඩුවේ ඉහළ ධ්‍රැවයේ ඉදිරිපස අභ්යන්තර පෘෂ්ඨයට යාබදව අර්ධ ඕවලාකාර හෝ අඩ සඳක හැඩයක් ඇත. පහළ කෙළවර අග්න්‍යාශයේ වලිගය සහ ප්ලීහාවේ භාජන සමඟ සම්බන්ධ වේ. වම් අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ පසුපස පෘෂ්ඨය ප්‍රාචීරයට යාබදව පිහිටා ඇත. ඉදිරිපස මතුපිට ප්රාචීර පෙරිටෝනියම් වලින් ආවරණය වී ඇත.
එක් එක් අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ධමනි තුනකින් රුධිරය සපයනු ලැබේ: ඉහළ අධිවෘක්ක - ෆ්‍රනික් ධමනි ද්‍රෝණියේ සිට, මැද අධිවෘක්ක - සෘජුවම aorta සහ පහළ අධිවෘක්ක - වකුගඩු ධමනි වල අතු වලින්. මීට අමතරව, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල වකුගඩු සහ අනෙකුත් විශාල ධමනි ටන්ක වලින් පැන නගින අමතර ධමනි කිහිපයක් තිබිය හැක. අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියෙන් ශිරා රුධිරය පිටවීම එක් විශාල අධිවෘක්ක නහරයක් හරහා සිදු වේ. මධ්යම ශිරා එහි ඉහළ කොටසේ මට්ටමේ දකුණු අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථියෙන් මතු වන අතර සාමාන්ය දිග මිලිමීටර 5-7 ක් පමණ වන බාල ශිරා කුහරයට ගලා යයි. වම් අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා ග්රන්ථියේ පහළ මායිමෙන් මතු වී වම් වකුගඩු නහරයට ගලා යයි, එහි සාමාන්ය දිග දළ වශයෙන් 15 mm වේ.
මේ අනුව, අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වලට තරමක් සංකීර්ණ භූ විෂමතා ව්‍යුහ විද්‍යාවක් ඇත, ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ සාර්ථක ක්රියාකාරිත්වය සඳහා වැදගත් සාධකයක් වන ලක්ෂණ පිළිබඳ දැනුම.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා උපකරණ සහ උපකරණ
සම්මත endovideosurgical සංකීර්ණය, Veress ඉඳිකටුවක්, trocars (මි.මී. 10 trocars තුනක්, 5 mm), VISIPORT ඔප්ටිකල් trocar, සෘජු සහ 30 ° laparoscope, endoscissors, dissector, Babcock කලම්ප එන්ඩොස්කොපික් අනුවාදය, විචල්ය යෙදුම් භ්රමණය සමග පෙති retractor සමග. ක්ලිප්, අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ඉවත් කිරීම සඳහා බහාලුම් - එන්ඩොකැච්, සම්මත ශල්ය උපකරණ කට්ටලයක්.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ ක්රියාකාරී තාක්ෂණය
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා ප්රවේශය තෝරා ගැනීම ශල්ය තාක්ෂණයේ වඩාත්ම වැදගත් අංගයකි. අධිවෘක්ක ග්රන්ථි වල ව්‍යුහ විද්යාත්මක ව්‍යුහය සහ පිහිටීම ශල්ය ප්රවේශය සඳහා විවිධ විකල්ප යෝජනා කරයි. ප්රධාන ඒවා වන්නේ transabdominal - පාර්ශ්වික සහ සෘජු, retroperitoneal සහ, මෑතකදී ක්රියාකාරීව අධ්යයනය කරන ලද, endovideosurgical thoracodiaphragmatic ප්රවේශය.
Transabdominal ප්රවේශය.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටොමීස් සිදු කරන විට, මෙහෙයුම් කණ්ඩායමේ පිහිටීම ශල්යකර්ම සඳහා උනන්දුවක් දක්වන වස්තුවේ උපාමාරු සහ ප්‍රශස්ත ප්රවේශය සිදු කිරීමේ “සුවපහසුව” සහතික කළ යුතුය. transabdominal පාර්ශ්වික ප්රවේශය භාවිතා කරමින් වම් පැත්තේ ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී මෙහෙයුම් කණ්ඩායමේ පිහිටීම: වීඩියෝ ක්‍රියාකරු රෝගියාගේ දකුණු පසින් පිහිටා ඇත, සහායක සහ මෙහෙයුම් හෙදිය වම් පසින් සිටී, පහසුව සඳහා වීඩියෝ මොනිටර දෙකක් භාවිතා කිරීම ප්‍රශස්ත වේ. මෙහෙයුම් කණ්ඩායමේ. මෙම ප්රවේශය භාවිතා කරමින් දකුණු පැත්තේ ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී, මෙහෙයුම් කණ්ඩායම “කැඩපත් ස්ථානයක” ස්ථානගත කර ඇත.
transabdominal පාර්ශ්වික ප්රවේශය භාවිතා කරමින් ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ ශල්ය තාක්‍ෂණයේදී, අදියර කිහිපයක් තිබේ:
පළමු අදියර. කාබොක්සිපෙරිටෝනියම් යෙදීම. කාබොක්සිපෙරිටෝනියම් ගුද මාර්ගයේ උදරීය මාංශ පේශි වෙත පාර්ශ්වීය මැද ක්ලැවිකුලර් රේඛාව ඔස්සේ උපකොස්ටල් කලාපයේ යොදනු ලැබේ. උදර කුහරය තුළ වායු පීඩනය 15 මි.මී.
දෙවන අදියර. උදර කුහරය තුලට trocars ඇතුල් කිරීම. Veress ඉඳිකටුවක් ඉවත් කිරීමෙන් පසු පළමු trocar එහි ස්ථානයේ ස්ථාපනය කර ඇති අතර laparoscope ඇතුල් කරනු ලැබේ. 12 වන ඉළ ඇටයට පහළින් සහ ඉලිප්සාකාර ලාංඡනයට ඉහළින් ඉදිරිපස සහ මැද අක්ෂීය රේඛා ඔස්සේ දෘශ්ය පාලනය යටතේ තවත් 10-11 mm trocars දෙකක් ඇතුල් කරනු ලැබේ. පසුපස අක්ෂීය රේඛාවේ මට්ටමේ තැබිය හැකි සිව්වන trocar ස්ථාපනය කිරීමට පෙර, වම් පැත්තේ adrenalectomy හෝ දකුණු පැත්තේ adrenalectomy වලදී මහා බඩවැලේ hepatic flexure වලදී බඩවැලේ ප්ලීහාව කෝණය බලමුලු ගන්වනු ලැබේ.
තුන්වන අදියර. ශල්ය ක්ෂේත්රයේ නිරාවරණය නිර්මාණය කිරීම.
මීට අමතරව, ශල්යකර්මයේ පහසුව වැඩි කිරීම සඳහා, රෝගියා ශල්ය මේසය මත හිස කෙළවර ඉහළට ඔසවා තබන ස්ථානයක තබයි. මෙම ආස්ථානයට ස්තූතිවන්ත වන අතර, අන්ත්රය පහළ උදර කුහරය තුළට ගමන් කරයි, මහා බඩවැලේ අක්මාව හා ප්ලීහාව කෝණයට හිතකර නිරාවරණයක් නිර්මාණය කරයි. මීට අමතරව, මෙහෙයුම අතරතුර අනිවාර්යයෙන්ම එකතු වන තරලය ද ශ්රෝණිය තුලට ගලා යයි. දකුණු ලපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී, අක්මාවේ දකුණු පෙදෙස ප්‍රතික්‍රියාකාරකයක් භාවිතයෙන් ඉවත් කිරීමෙන් පසු හෙපටොකොලික් ලිගයමන්ට් කැපේ.
හතරවන අදියර. අධිවෘක්ක විච්ඡේදනය. අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය විසුරුවා හැරීම කැප්සියුලයේ සහ අවට පටක වල මායිම දිගේ සිදු කෙරේ. බලමුලු ගැන්වීම සඳහා, දිගු හකු දෙකක් සහිත මිලිමීටර් 10 ක විෂ්කම්භයක් සහිත කැටි ගැසීමේ කතුර නිර්දේශ කරනු ලැබේ.
පස්වන අදියර. අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා හුදකලා කිරීම, කැපීම සහ බෙදීම. පහළ ශිරා කුහරයේ බිත්තිය දිගේ විච්ඡේදනය කිරීමේදී එය තහවුරු වේ. වම් අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා වකුගඩුවේ ප්‍රතිවෛද්‍ය දාරයේ ප්රදේශයේ සත්‍යාපනය කර ඇති අතර දිග සෙන්ටිමීටර 1.5 ක් වන අතර වම් වකුගඩු නහරයට ගලා යයි.
හුදකලා වීමෙන් පසුව, අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා ද්විත්ව කැපීම සහ සංක්‍රමණය කිරීම සිදු කෙරේ.
හයවන අදියර. අවසාන හුදකලා කිරීම සහ උදර කුහරය සිට අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ඉවත් කිරීම. අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ අවසාන හුදකලා කිරීම සඳහා, විද්යුත් කැටි ගැසීම් සහිත කතුරු සහ ආක්‍රමණික කලම්පයක් භාවිතා කරනු ලැබේ. උදර කුහරය සිට අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ඉවත් කිරීම aponeurosis විච්ඡේදනය කිරීමෙන් පසු එක් සිදුරු හරහා සම්මත භාජනයක් තුළ සිදු කරනු ලැබේ.
හත්වන අදියර. උදර කුහරය සහ උදර බිත්තියේ මැහුම් සිදුරු. එක් එක් මෙහෙයුම අවසානයේදී, උදර කුහරයෙහි අනිවාර්ය ජලාපවහනය සිදු කරනු ලැබේ: සිලිකොන් දෙකක් සවි කර ඇත - එක් ජලාපවහන මෙහෙයුම් ප්රදේශයට ගෙන එනු ලැබේ, දෙවැන්න උදර කුහරයෙහි පාර්ශ්වීය ඇලෙහි ස්ථාපනය කර ඇත.
සෘජු ප්රවේශය භාවිතා කරමින් ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ ශල්ය තාක්ෂණය පහත සඳහන් නිර්ණායකවලට අනුව, ට්‍රාන්ස්බ්ඩෝමිනල් පාර්ශ්වීය ප්‍රවේශයෙන් ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ ශල්ය තාක්‍ෂණයට සමාන වේ: මෙහෙයුම් කණ්ඩායමේ පිහිටීම, කාබොක්සිපෙරිටෝනියම් පරාමිතීන් සහ මෙහෙයුමේ අදියර.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමීස් වලදී අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට සෘජු සහ පාර්ශ්වීය ට්‍රාන්ස්බඩෝමිනල් ප්රවේශය භාවිතා කිරීම එක් ප්රවේශ විකල්පයක අනෙක් ප්රවේශ විකල්පයේ යම් යම් වාසි සහ අවාසි හෙළි කරයි.
පාර්ශ්වීය transabdominal ප්රවේශයක් හරහා අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය ඉවත් කිරීමේදී නිර්මාණය කරන ලද “වැඩ කරන” පරිමාව හා සසඳන විට අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට සෘජු transabdominal ප්රවේශය විශාල “වැඩ කරන” පරිමාවක් (ශල්ය ක්ෂේත්රයේ පළල) ලබා දෙන අතර උපකරණ ඇතුළු කිරීමට ඉඩ සලසයි. ශල්යකර්ම සඳහා උනන්දුවක් දක්වන ප්රදේශයට සහ වස්තුවට වඩා නොපැහැදිලි කෝණය, එනම් .e. ක්රියාකාරී ක්රියාකාරී අක්ෂයේ ආනතිය කෝණය 90 ° ට ළඟා වේ. කෙසේ වෙතත්, මෙම ප්රවේශය භාවිතා කරමින් ශල්යකර්මයේදී ශල්ය ක්ෂේත්රයේ නිරාවරණයක් නිර්මාණය කිරීම සඳහා අභ්යන්තර අවයව ඉවත් කර රඳවා තබා ගැනීම සඳහා සැලකිය යුතු උත්සාහයක් අවශ්ය වන අතර එය ප්රායෝගිකව පළමු වාසි දෙක ආවරණය කරයි.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සිදු කරන විට පාර්ශ්වීය ට්‍රාන්ස්බඩෝමිනල් ප්රවේශයක් භාවිතා කිරීම ශල්යකර්ම සඳහා අවශ්ය ප්රදේශයට සහ වස්තුවට උපකරණ කෙලින්ම ඇතුළු කිරීමට ඉඩ සලසයි; මෙම ප්රවේශ විකල්පය සමඟ රෝගියාගේ පිහිටීම නිරාවරණය නිර්මාණය කිරීමේදී අභ්යන්තර අවයව ඉවත් කර ගැනීමට දරන උත්සාහයේ තීව්‍රතාවය සැලකිය යුතු ලෙස අඩු කරයි. ශල්ය ක්ෂේත්රය. මෙම ප්රවේශය, සෘජු transabdominal එක හා සසඳන විට, කුඩා "වැඩකරන" පරිමාවක් සපයන අතර, ශල්යකර්ම සඳහා උනන්දුවක් දක්වන ප්රදේශයට සහ වස්තුවට උපකරණ ප්රවේශ වීමේ කෝණය අඩු කරයි. නමුත් මෙම දර්ශක - ශල්ය ක්ෂේත්රයේ පළල සහ ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමිය ට්‍රාන්ස්බ්ඩෝමිනල් පාර්ශ්වීය ප්රවේශයක් භාවිතා කරන විට ශල්යකර්මයේ අක්ෂයේ ආනතියේ කෝණය - මෙහෙයුම සාර්ථකව නිම කිරීම සඳහා ප්‍රමාණවත් වේ.
Retroperitoneal ප්රවේශය.
රෙට්රොපෙරිටෝනියල් ප්රවේශය භාවිතයෙන් ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සිදු කිරීම ද එහි සුවිශේෂතා ඇත.
පළමු ඔප්ටිකල් ට්‍රොකාර් ඇතුළු කිරීමේ ප්‍රදේශය ලුම්බිම් කලාපයේ සිහින්ම ස්ථාන වලින් එකකි - ලෙස්ගාෆ්ට්-ග්‍රන්ෆෙල්ඩ් චතුරස්රය. පළමු ට්‍රොකරයේ ඇතුළු කිරීමේ ලක්ෂ්‍යය මෙම චතුරස්‍රයේ විකර්ණයේ මැද වේ. ට්‍රොකාර් ඇතුළු කිරීමේදී XII ඉළ ඇටයේ අන්තර්කොස්ටල් ධමනි හා ස්නායුවට තුවාල වීමේ සම්භාවිතාව අඩු කිරීම සඳහා මෙන්ම ලුම්බිම් කලාපයේ ස්ථරවල වඩා හොඳ දිශානතියක් සඳහා සහ රෙට්රොපෙරිටෝනියල් අවකාශයට ඇතුළු වන මොහොත තීරණය කිරීම සඳහා භාවිතා කිරීම රෙකමදාරු කරනු ලැබේ. VISIPORT ඔප්ටිකල් ට්‍රොකාර්, රෝගියාගේ ව්‍යවස්ථාපිත ලක්ෂණ මත පදනම්ව, කොඳු ඇට පෙළට 15 සිට 30 ° දක්වා කෝණයකින් හිස්කබලේ දිශාවට මිලිමීටර් 15 ක කැපීමක් හරහා ඇතුල් කරනු ලැබේ. රෙට්රොපෙරිටෝනියල් අවකාශයට ට්‍රොකර් හඳුන්වාදීම තීරණය කරන කරුණ වන්නේ වකුගඩුවේ ඉහළ ධ්‍රැවයේ දෘශ්‍යකරණයයි. දෘෂ්ය trocar හඳුන්වාදීම 12-14 mm Hg පීඩනයක් යටතේ කාබන් ඩයොක්සයිඩ් නිරන්තර ආඝ්රාණය සමඟ ඇත. කලාව.
වකුගඩුවේ ඉහළ ධ්රැවය දෘශ්‍යකරණය කිරීමෙන් පසුව, ට්‍රොකාර් එකෙන් දෘශ්ය පද්ධතිය ඉවත් නොකර සිදු කිරීමට නිර්දේශ කරනු ලැබේ, රෙට්රොපෙරිටෝනියල් අවකාශයේ මොට ක්රම මගින්, දෘෂ්ය ට්‍රොකාරයක් සහ වායුවේ ආධාරයෙන් හැසිරවීමේ කුහරයක් නිර්මාණය වේ ( retrocarboxypertoneum). වායුමය කෆ් එකක් සහිත ට්‍රොකාරයක් රෙට්රොපෙරිටෝනියල් අවකාශයට හඳුන්වා දීමෙන් වායු රහිත ආකාරයෙන් හැසිරවීමේ කුහරයක් නිර්මාණය කළ හැකි අතර එය පුම්බන විට යාන්ත්‍රිකව කුහරයක් නිර්මාණය කරයි.
VISIPORT විශාල හැඩතල සහිත පැති දෘෂ්ටි දෘෂ්ටි (30°) මගින් ප්‍රතිස්ථාපනය වේ. අනිවාර්ය දිශානතිය retroperitoneal අවකාශය සහ හැසිරවීමේ කුහරය තුළ සිදු කරනු ලැබේ.
දෘෂ්ය පද්ධතියක පාලනය යටතේ හැසිරවීමේ කුහරයට හසුරුවන්න සඳහා ට්‍රොකාර් දෙකක් (මි.මී. 10 සහ 5) ඇතුල් කරනු ලැබේ.
පළමු උපාමාරු ට්‍රොකාරරය කොස්ටල් ආරුක්කුව සහ පැරවර්ටෙබ්‍රල් රේඛාවේ ඡේදනය වීමෙන් සාදන ලද ලක්ෂ්‍යයේ මිලිමීටර් 10 ක කැපීමක් හරහා ඇතුල් කරනු ලැබේ. දෙවන ට්‍රොකාරරය පසුපස අක්ෂීය රේඛාවේ සහ කොස්ටල් ආරුක්කුවේ ඡේදනය වන විට මිලිමීටර් 5 ක කැපීමක් හරහා ඇතුල් කරනු ලැබේ.
trocars හඳුන්වා දීමෙන් පසු, retroperitoneal අවකාශයේ පටක, කෞඩල් දිශාවට ඉහලින් සිට සකස් කර ඇත. අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය වකුගඩුවේ ප්‍රති-මධ්‍ය දාරයේ ප්රදේශයේ දර්ශනය වේ.
laparoscopic adrenalectomy සඳහා retroperitoneal ප්රවේශය භාවිතා කරන විට, මෙහෙයුමේ අවධීන් සංරක්ෂණය කර ඇති අතර ඉහත විස්තර කර ඇති transabdominal ප්රවේශය භාවිතා කරමින් adrenalectomy අදියරවලට සමාන වේ.
retroperitoneal ප්රවේශයේ ප්රධාන වාසිය වන්නේ ග්රන්ථිය හැසිරවීමට පෙර අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ භාජන වෙත සෘජු ප්රවේශය වන අතර එමඟින් negative ණ පද්ධතිමය hemodynamic ප්රතික්රියා වළක්වයි.
මෙම ප්රවේශයේ අවාසි අතර කුඩා වැඩ කරන ඉඩක්, ඇතුළත් කළ ට්‍රොකාර් සීමිත සංඛ්‍යාවක් සහ බලහත්කාර කෝණයකින් (90 ° ට අඩු) ශල්ය අවශ්‍යතා ඇති ප්රදේශයට උපකරණ ගෙන ඒම ඇතුළත් වන අතර එය මෙහෙයුම සැලකිය යුතු ලෙස සංකීර්ණ කරයි.
මේ අනුව, අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට endovideosurgical ප්රවේශය තෝරාගැනීම පැහැදිලි විසඳුමක් නොමැත. වඩාත්ම පහසු සහ ආරක්ෂිත වන්නේ transabdominal පාර්ශ්වීය ප්රවේශයයි.
Thoraco-diaphragmatic ප්රවේශය.
ඉහත සඳහන් කළ පරිදි, අධිවෘක්ක බයොප්සි සඳහා ට්‍රාන්ස්ටොරාසික් ප්රවේශයක් භාවිතා කිරීමේ පළමු වාර්තාව 1993 දී දර්ශනය විය - මැක් සහ අල්. 1997-98 දී adrenalectomy සඳහා endovideosurgical thoraco-diaphragmatic ප්රවේශය පිළිබඳ පර්යේෂණාත්මක අධ්‍යයනයන්හි පළමු දත්ත දර්ශනය විය.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට එවැනි ප්රවේශයක් තෝරා ගැනීමට මූලික වශයෙන් හේතු වී ඇත්තේ එහි පශ්චාත් මතුපිට ප්රාචීරය වෙත ඉදිරිපත් කිරීම සහ එහි මධ්‍ය කුරුසයේ ප්රදේශයේ ප්‍රාචීරයේ ලුම්බිම් කොටස වෙත ප්‍රක්ෂේපණය කිරීමයි. මෙම අන්‍යෝන්‍ය සැකැස්ම මගින් නිර්මාණය කරන ලද ශල්ය කුහරයේ ප්‍රමාණවත් පරිමාවක්, අධිවෘක්ක ග්‍රන්ථිවල ප්‍රමාණවත් දෘශ්‍යකරණය සහ බලමුලු ගැන්වීම මෙන්ම අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ රුධිර වාහිනී සහ රෙට්රොපෙරිටෝනියල් අවකාශයේ අනෙකුත් ආකෘතීන් සහතික කරයි. මීට අමතරව, අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට thoraco-diaphragmatic ප්රවේශය retroperitoneal අවකාශයේ ප්රධාන fascial සහ සෛලීය ව්‍යුහයන්ගේ අඛණ්ඩතාව ආරක්ෂා කිරීම සහතික කරයි, එය retroperitoneal අවකාශයේ හැඩතල ගැන්වීමේ දිශානතිය සරල කරන අතර පටක වලින් ඇතිවන කම්පනය සහ සංකූලතා ඇතිවීමේ අවදානම අඩු කරයි. retroperitoneal අවකාශයේ.
ඉහත පර්යේෂණාත්මක අධ්‍යයනවල ප්රතිඵල සැලකිල්ලට ගනිමින්, මෙහෙයුමේ අදියර පවත්වා ගනිමින් thoraco-phrenic ප්රවේශය භාවිතා කරමින් ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සිදු කිරීම සඳහා අපට ප්රධාන විධිවිධාන සකස් කළ හැකිය:
මෙහෙයුම් කණ්ඩායමේ පිහිටීම සහ එන්ඩොවිඩියෝ ශල්ය උපකරණ - ශල්ය වෛද්යවරයා සහ වීඩියෝ ක්‍රියාකරු ශල්ය උනන්දුවක් දක්වන අනුරූප කලාපයේ පැත්තේ තබා ඇත, සහායකයා විරුද්ධ පැත්තේ සිටී, එන්ඩොවිඩියෝ ශල්ය සංකීර්ණය මෙහෙයුම් වගුවේ පාදයේ කෙළවරේ පිහිටා ඇත. දර්පණ රූපයක් ඇතිවීම වැළැක්වීම.
ශල්ය මේසයේ රෝගියාගේ පිහිටීම ආමාශය මත වේ.
Trocar ඇතුල් කිරීමේ ස්ථාන: I trocar (10 මි.මී.) 7 වන ඉළ ඇටයේ ඉහළ කෙළවරේ (ප්ලූරල් කුහරය තුළට දෘශ්ය පද්ධතිය හඳුන්වා දීම සඳහා) scapular සහ paravertebral රේඛා අතර දුර මැද 6 වන intercostal අවකාශයට ඇතුල් කරනු ලැබේ; දෘශ්ය පද්ධතියේ පාලනය යටතේ, කොස්ටොෆ්‍රනික් සයිනස් හි ප්‍රක්ෂේපණ ප්රදේශයේ, ප්ලූරල් කුහරයට උපකරණ ට්‍රොකාර් ඇතුල් කරනු ලැබේ: II - 5 mm ට්‍රොකාර් පසුපස අක්ෂීය රේඛාව ඔස්සේ 8 වන අන්තර්කොස්ටල් අවකාශයට ඇතුල් කරනු ලැබේ, III - 5 මි.මී. trocar - scapular සහ paravertebral රේඛාව සහ IV අතර දුරින් 2/3 සහ 1/3 මායිමේ 8 වන intercostal අවකාශයට - 10 mm trocar scapular රේඛාව ඔස්සේ 9 වන හෝ 10 වන intercostal අවකාශයට ඇතුල් කරනු ලැබේ.
ප්රාචීරය කැපීම සඳහා ශල්ය ක්ෂේත්රය නිර්මාණය කිරීම. එය සිදු කරනු ලබන්නේ දෙවන ට්‍රොකර් හරහා ගමන් කරන පෙති ප්‍රතික්‍රියාකාරකයක් සමඟ පෙනහළු විස්ථාපනය කිරීමෙනි; ප්‍රාචීරයේ ලුම්බිම් කොටසේ මධ්‍ය පාදය කම්පන සහගත කලම්පයකින් අල්ලා ගනු ලැබේ.
ප්රාචීරය කොස්ටල් මායිම දිගේ මැද පෙඩිකල් හරහා කැපේ.
දකුණු ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේදී, ප්රධාන සන්ධිස්ථානය වන්නේ බාල ශිරා කුහරයයි. වම් පෙනහළු වල වම් පැත්තේ අස්ථි බන්ධනයකදී, ප්‍රාචීරයට සම්බන්ධ වූ ස්ථානයේ සිට සෙන්ටිමීටර 5-7 ක් ඉහළට පසුබසින අතර ප්‍රාචීරයේ මැද කකුලේ කෙළවරේ කැපීමක් සිදු කරයි.
ශල්ය ක්ෂේත්රයේ නිරාවරණය නිර්මාණය කිරීම. ප්රාචීරය තුළ ඇති වන කැපුමට පෙති ප්‍රතික්‍රියාකාරකයක් ඇතුල් කරනු ලැබේ, දකුණු පසින් අක්මාව පහළට සහ හිස් කබලට තල්ලු කිරීම සඳහා සහ වම් පසින් රෙට්රොපෙරිටෝනියල් පටක රඳවා තබා ගනී.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ රූපය. retroperitoneal අවකාශයේ පටක විච්ඡේදනය කිරීම මොට හෝ තියුණු ක්රමයක් භාවිතා කරයි. ප්රධාන ව්‍යුහ විද්යාත්මක බිම් සලකුණු අනුව විච්ඡේදනයේ දිශාව තෝරා ගනු ලැබේ: දකුණු පසින් - පෞරාණික දිශාවට, පහළ ශිරා කුහරය දිගේ; වම් පසින්, ප්රධාන සන්ධිස්ථානය වන්නේ වම් වකුගඩුවේ ඉහළ ධ්‍රැවයයි. අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය දෘශ්‍යමාන කර බලමුලු ගන්වා ඇත.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා හුදකලා කිරීම, කැපීම සහ බෙදීම.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම නහරය රෙට්රොපෙරිටෝනියල් මේදය විච්ඡේදනය කිරීමේදී දෘශ්‍යමාන වේ: දකුණු පසින් පෞච්ඡ දිශාවට, පහළ ශිරා දිගේ, වම් පසින් වම් වකුගඩුවේ ප්‍රති-මධ්‍ය දාරයේ ප්රදේශයේ. ටයිටේනියම් ක්ලිප් සමඟ බලමුලු ගැන්වීම සහ කැපීම නහරයේ දිග හා ඡේදනය දිගේ දෙවරක් සිදු කෙරේ.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ අවසාන හුදකලා කිරීම. අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය අවට පටක වලින් සම්පූර්ණයෙන්ම හුදකලා වන අතර මිලිමීටර් 10 ක වරායක් හරහා ශල්ය කුහරයෙන් ඉවත් කරනු ලැබේ.
ප්රාචීරයෙහි ලුම්බිම් කොටසෙහි මැද කකුලේ කැපීම අඛණ්ඩ එන්ඩොස්කොපික් මැහුම් සමඟ මැහුම් කර ඇත.
අධිවෘක්ක ග්රන්ථියට සෘජුවම ප්රවේශ වීමේ හැකියාව, අවට උදර සහ රෙට්රොපෙරිටෝනියල් ඉන්ද්‍රියයන් මඟ හැරීම සහ වඩාත්ම වැදගත් දෙය නම් මධ්යම යාත්රා සඳහා වඩාත් පහසු ප්රවේශය හේතුවෙන් එන්ඩොවිඩියෝසර්ජිකල් thoraco-phrenic ප්රවේශය බෙහෙවින් පොරොන්දු වන අතර වැඩිදුර අධ්‍යයනයක් අවශ්ය යැයි අපි සලකමු. මෙහෙයුමේ ආරම්භය.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සිදු කරන විට ඇතිවන සංකූලතා
විවිධ අවස්ථා වලදී endovideosurgical adrenalectomies සිදු කිරීමේ අත්දැකීම් සැලකිල්ලට ගනිමින්, අසාර්ථකත්වයන් සහ සංකූලතා අනුපාතය විවෘත මෙහෙයුම් වලට වඩා වැඩි නොවන බව අපට නිගමනය කළ හැකිය.
පශ්චාත් ශල්යකර්ම සංකූලතා කණ්ඩායම් කිහිපයකට බෙදිය හැකිය:
trocars හඳුන්වාදීම සම්බන්ධ සංකූලතා (trocar තුවාල වලින් ලේ ගැලීම, සිදුරු ස්ථානවල hematomas ගොඩනැගීමට).
පහළ අන්තයේ (phlebothrombosis, pulmonary embolism) නහර වල thrombotic සංකූලතා.
ලේ ගැලීම (අධිවෘක්ක ග්රන්ථියේ මධ්යම ශිරා වලින් සහ අවට පටක වල භාජන වලින් ලේ ගැලීම).
පරෙන්චිමල් අවයව වලට හානි වීම (අක්මාව, ප්ලීහාව, අග්න්යාශය).
දිගුකාලීන බඩවැල් paresis endovideosurgical adrenalectomy සඳහා uncharacteristic සංකූලතාවයක් වේ, නමුත් එය සිදු විය හැකි අතර paresis පවත්වා ගෙන යන මෙම ප්රදේශයේ විසින් අනුගමනය කරන ලද retroperitoneal අවකාශයේ හැසිරවීම් නිසා වේ.
Purulent-ගිනි අවුලුවන සංකූලතා (ශල්ය ප්රදේශයේ ප්‍රමාණවත් ජලාපවහනය නොමැති විට විවරයන් වර්ධනය වේ.
අවසාන වශයෙන්, ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමියේ සාර්ථක ක්රියාකාරිත්වය සහතික කිරීම සඳහා මූලික වැදගත්කමක් ඇති කරුණු ගණනාවක් ඉස්මතු කරමින් ඉහත සියල්ල සාරාංශ කිරීම සුදුසුය.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමිය අවට පටක වලට ආක්‍රමණයකින් තොරව සෙන්ටිමීටර 6 ක් දක්වා විෂ්කම්භයක් සහිත බෙන්ග් හෝර්මෝන අක්රිය සහ ක්රියාකාරී අධිවෘක්ක පිළිකා සඳහා දක්වනු ලැබේ. මාරාන්තික පිළිකා සඳහා ශල්ය ප්රතිකාර කිරීමේදී මෙන්ම විශාල අධිවෘක්ක ග්රන්ථි සෑදීමේදී මෙම ක්රමය භාවිතා කිරීමේ හැකියාව පිළිබඳ ප්‍රශ්නය වැඩිදුර අධ්යයනය සහ ඇගයීම අවශ්ය වේ.
ලැපරොස්කොපික් ඇඩ්‍රිනලෙක්ටෝමි සඳහා වඩාත් කැමති ශල්ය ප්රවේශය වන්නේ ට්‍රාන්ස්බ්ඩෝමිනල් පාර්ශ්වීය ප්රවේශයයි. Thoraco-diaphragmatic endovideosurgical ප්රවේශය වැඩිදුර අධ්යයනය සහ සායනික පරීක්ෂණ අවශ්ය වේ.
ශල්යකර්මයේදී අධිවෘක්ක ග්රන්ථිය හුදකලා කිරීම නවීන එන්ඩොවිඩියෝසර්ජිකල් උපකරණවල සම්පූර්ණ සංකීර්ණය භාවිතා කරමින් දැඩි ලෙස බාහිර කැප්සියුලර් ලෙස සිදු කළ යුතුය.
ලිපිය සකස් කර සංස්කරණය කරන ලද්දේ: ශල්ය වෛද්යවරයා විසිනි