Шина вебера изготовление. Неогнестрельные переломы челюстей. Швырков Михаил Борисович. VІ. План и организационная структура занятия

Они применяются для временной фиксации отломков челюстей при транспортировке пострадавшего и как средство специальной экстренной помощи. Сюда относятся подбородочные «пращи», лигатурное связывание, проволочные алюминиевые шины в различной модификации, стандартные шины Васильева, быстротвердеющие пластмассы, шина-ложка Лимберга, аппараты Збаржа, Оксмана. Курляндского и др.

Сложные индивидуальные шины и аппараты для лечения переломов челюстей. При переломах челюстей, осложненных остеомиелитом или дефектом кости, с тугоподвнжными отломками используют ортопедические аппараты, изготовленные в лаборатории. Для этого снимают слепки с челюстей или их.

отломков и по отлитым моделям изготавливают шину или аппарат. Аппараты в полости рта можно укреплять на зубах (назубные аппараты), альвеолярных частях (отростках) (надесиевые) или на зубах и альвеолярных частях (отростках) (зубонадееневые).

Выбор того или иного аппарата определяется условиями клинической картины (количеством отломков, их подвижностью, наличием и состоянием сохранившихся зубов, направлением линии перелома, наличием н расположением дефекта кости и др.).

Паяная наэубная шина на кольцах по А. А. Л и м б е р г у. Шину применяют для лечения одинарных линейных переломов челюстей при наличии не менее трех опорных зубов на каждом отломке.

Изготовление. По слепкам изготавливают коронки (кольца) на опорные зубы, проверяют в полости рта, снимают слепки с отломков, на зубах которых находятся коронки, н слепок с противоположной челюсти. В лаборатории отливают модели, отломки с коронками устанавливают в правильное соотношение с зубами-антагонистами н гипсуют в окклюдатор. Вестибулярно и орально к коронкам припаивают проволоки; если шина будет использована для межчелюстного вытяжения, то к проволоке припаивают зацепные крючки, изогнутые по направлению к десне.

Паяную шину иа нижней челюсти можно дополнить наклонной плоскостью в виде пластинки из нержавеющей стали на вестибулярной стороне неповрежденной половины челюсти.

После отделки, шлифовки и полировки шину укрепляют на опорных зубах цементом.

Пластиночная зубонадесневая шина В е б е р а. Шину используют для фиксации отломков нижней челюсти после их сопоставления и для долечивания переломовчелюстей. Она покрывает оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми окклюзнонные поверхности и режущие края зубов.

Изготовление. Снимают слепки с поврежденной и противоположной челюстей, получают модели, составляют их в положении центральной окклюзии и гипсуют в окклюдатор. Изготавливают каркас из нержавеющей проволоки диаметром 0,8 мм в форме замкнутой дуги. Проволока должна отстоять от зубов и альвеолярной части (отростка) на 0,7-0,8 мм и удерживаться в этом положении поперечными проволоками, пропущенными в области межзубных контактов. Места их сечения с продольными проволоками спаивают.

При использовании шины для лечения переломов верхней.

челюсти в боковых отделах припаивают трубки овальной формы для введения внеротовых стержней.

Затем моделируют шину из воска, гипсуют в кювету прямым способом и заменяют воск пластмассой.

Пластиночная шина А. А. Лнмберга. Ши«у применяют для лечения переломов беззубых челюстей.

Изготовление. Снимают слепки с каждого беззубого отломка нижней челюсти и неповрежденной беззубой верхней челюсти. Изготавливают индивидуальные ложки на каждый отломок нижней челюсти и верхнюю челюсть. Припасовывают индивидуальные ложки, укрепляют на них твердые окклюзионные валики из стенса, определяют и фиксируют центральное соотношение с помощью подбородочной «пращи». В этом состоянии скрепляют индивидуальные ложки нижней челюсти быстротвердеюшей пластмассой, удаляют из полости рта. ■Гипсуют в окклюдатор, удаляют стенсовые валики и заменяют их столбикам и из быстротвердеющей пластмассы. Накладывав ют на челюсти шины и подбородочную «пращу». -.■Аппарат А; Я; К ат ц а состоит из опорной части (паяные кольцевые или коронковые шины с горизонтально припаянными трубками овальной (квадратной) формы длиной 20.-ДО мм) - и двух стержней из нержавеющей проволоки толщиной 2-2,5 мм.

Показание - сложные перемещения отломков нижней челюсти и ограниченная их подвижность, дефект кости в подбородочной области.

Изготовление. Снимают частичные слепки для изготовления коронок или колец на 2-3 зуба каждого отломка, припасовывают коронки, снимают слепки и устанавливают в них коронки.

Отливают модели, изготавливают трубки и припаивают их к щечной поверхности в горизонтальном направлении. С язычной стороны к коронкам припаивают проволоку диаметром 1.мм для придания им жесткости. После этого изготавливают вне- и внутриротовые стержни, внутренние концы которых расплющивают соответственно форме трубок, укрепляют цементом опорные части аппарата, вводят уплощенные концы стержней в трубки и выгибают нх вдоль зубного ряда до угла рта. Затем, вынув стержни из полости рта, изгибают их дважды под углом 20-25° (один изгиб огибает угол рта, другой направляет конец стержня навстречу другому).

С помощью аппарата можно изменять положение отломков в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях и фиксировать их в нужном положении.

Аппарат И. М. Оксмана состоит из металлических капп, к шечной поверхности которых припаяны двойные трубочки, пружинящих рычагов из нержавеющей стали толщиной 1,5-42 мм. Для использования аппарата в качестве формирующего иЗтиТавливают вестибулярные дуги с формирующей или замещающей частью (рис. 73).

Показания к наложению и техника изготовления аппарата аналогичны таковым у аппарата А. Л. Катца.

Капповый аппарат В. Ю. Курляндского состоит из капп, на щечной поверхности которых припаяны двойные трубки, и сдвоенных стержней, вводимых в эти трубки (рис. 74).

Аппарат применяют для лечения одинарного перелома нижней челюсти в пределах зубного ряда и тугоподвижности отломков. Репозицию производят закрытым или открытым способом.

Изготовление. Снимают слепки с верхней челюсти и с каждого отломка нижней челюсти, отливают модели и штампуют каппы для зубов каждого отломка нижней челюсти, припасовывают металлические каппы на опорные зубы и снимают слепок. Отливают модель, распиливают ее на месте перелома, сопоставляют отломки в правильные окклюзнонные соотношения с верхней моделью и гипсуют в окклюдатор. [[осле этого припаивают к каппам с вестибулярной поверхности сдвоенные трубки овальной или квадратной формы, припасовывают стержни. Распиливают трубочки против перелома челюсти. Затем цементируют каппы на опорные зубы, репонируют отломки и вводят стержни в трубки.

Капп о-ш т а н г о в ы й аппарат А. Л. Г р о з о вс к о г о состоит из металлических капп на зубы отломков нижней челюсти, плечевых отростков с отверстиями для винтов, двух винтов, соединенных припаянной пластинкой (рис. 75).

Аппарат применяют для лечения переломов нижней челюсти со значительным дефектом кости и малым количеством зубов на отломках.

Изготовление. Снимают частичные слепки с отломков нижней челюсти, отливают модели и штампуют каппы (спаянные коронки, кольца). Примеривают каппы на опорных зубах и снимают слепки с отломков поврежденной нижней челюсти и неповрежденной верхней. Отливают модели, сопоставляют их в правильное положение и гипсуют в окклюдатор. Припаивают к каппе малого фрагмента две трубки (аестибулярно н орально), а к каппе большого фрагмента - одну (вестибулярно). Изготавливают распорный винт, стержни с отверстиями, гайки и винты. Укрепляют цементом каппы

74. Капповый аппарат В. Ю. Курляндского.

73. Аппарат И. М. Оксмана комбинированного действия.

75, Каппо-штанговый аппарат А. Л. Грозовского.

на опорных зубах, вводят в оральную трубку малого фрагмента длинный рычаг с площадкой, в вестибулярную трубку большего фрагмента - короткий рычаг с гайкой для распорного винта. Для фиксации достигнутого положения в вестибу-.

лярные трубж» вводят другяе стержни с совпадающим» отве£* стнямн для винтов и гай^и.

v. Р епоннрующич` аппарат 3. Я- Шура со* встречными с т е р ж н я м и Состоит из гипсовой ша^ почки; с двумя вертикальными стержнями длиной 150 мм, паяной шины с коронками на 6 Э 6 зубах и `плоскими трубочками с вестибулярной стороны, двух с*ержней «усов» из стальной проволоки толщиной 3 мм, длиной 200 мм (рис. 76),

Аппарат используют для лечения переломов верхней челюсть со значительным смещением отломков.

Изготовление. Снимают частичные слепки с отломков верхней челюсти, отливают гипсовые модели, изготовляют коронки На 6 3 13 6 зубы, проверяют коронки rfa опорных зубах, снимают слепки. Отливают модели, изготовляют единую паяную шину и припаивают вестибулярно с обеих сторон плоские трубочки. Изготовляют два стержня - «уса» с уплощенными внутренними концами. Укрепляют шину на опорных зуба*. После этого изготовляют гипсовую шапочку и фиксируют в ней вертикальные стержни. Выгибают стержни соответственно щечной зубной поверхности, выводят их сдеоло углов рта наружу и параллельно окклюзионной плоскости, изгибают против короткого вертикального стержнч головной шапячки...

Изменяя направление внеротовых концов стержней, перё

мешают верхнюю челюсть до необходимого положения.

Аппарат В. Ю. К у р л я н д с.-к о г о с р ё п о н ирутощей петлей состоит из частичных эубонадесневых шин с внеротовыми рычагами и гипсовой шапочки (рис. 77).

Аппарат применяют при срединных дефектах верхней челюсти со смещением отломков к средней линии.

Изготовление. Снимают частичные слепки с отломков верхней челюсти. Отливают гипсовые модели отломков верхней челюсти и модель нижней челюсти. Составляют модели в положении центральной окклюзии и изготовляют зубодесневые шины- на каждый отломок. С небной стороны между шинами вваривают петлю из нержавеющей стали, вестибулярно с обеих сторон - втулки, для концов внеротовых стержней. Изгибают внеротовые стержни, изготовляют головную шапочку и накладывают аппарат на верхнюю челюсть после активации проволочной петли. Соединяют головную шапочку с внеротовыми стержнями.

Аппарат А. И.Бетельмана состоит из нескольких спаянных между собой коронок (колец), покрывающих зубы на отломках челюсти и зубах-антагонистах. На вестибулярной поверхности коронок обеих челюстей припаяны четырехгран-.. ные трубки для введения стальной скобы (рис. 78, а).

78. Фиксирующие аппараты А. И. Бетельмана (а) и И. М. Окс-.

77. Аппарат с репонйруюшен петлей по В. Ю. Курляндскому.

76. Репетирующий аппарат Э. Я- Шура со встречными стержнями.

Аппарат применяют при наличии дефекта нижней челюсти в подбородочной области с 2-3 зубами на каждом отломке.

Изготовление. Снимают слепки с отломков челюсти для изготовления коронок. Припасовывают коронки на зубы, снимают слепки с отломков челюсти и с верхней челюсти. Отливают модели, сопоставляют их в положении центральной окклюзии, гипсуют в окклюдатор. Спаивают коронки между собой и припаивают с вестибулярной поверхности коронок верхней и нижней челюстей горизонтальные трубочки четырехугольной или овальной формы. Изготовляют две П-образные скобы, толщиной 2-3 мм соответственно форме втулок. Накладывают аппарат на челюсть, сопоставляют отломки в правильное положение и закрепляют их путем введения скобы.

Аппарат И. , М. Оксмана со съемными п е л о т а м и состоит из базисной пластинки на верхнюю челюсть с кламмерами на опорных зубах и пластмассовых окклюзионных валиков со скользящим шарниром. На беззубые альвеолярные части накладывают пелоты с окклюзионными валиками и пружинами (рис. 78, б).

Аппарат применяют для костной пластики беззубой нижней челюсти в переднем отделе.

Изготовление. Снимают слепки с верхней челюсти и отломков нижней. Изготовляют пластмассовые базисы с окклюзионными валиками на каждый беззубый отломок нижней челюсти и восковой базис с окклюзионным валиком на верхнюю.

Определяют центральное соотношение челюстей. Гипсуют модели в окклюдатор, изготавливают кламмеры на верхние опорные зубы и моделируют окклюзионные валики.

Скользящий шарнир изготавливают из пластинки стали толщиной 0,3-0,4 мм в виде браслетного замка, укрепляют на окклюзионных поверхностях валиков верхней и нижней челюстей и воск заменяют пластмассой.

ШинаМ. М. Ванкевич представляет собой пластмассовую зубонадесневую пластинку, у которой от небной поверхности отходят вниз к язычной поверхности нижних коренных зубов или беззубым отломкам две наклонные плоскости. При смыкании челюстей эти плоскости раздвигают отломки нижней челюсти и закрепляют их в правильном положении (рис. 79, а).

Шину применяют для лечения переломов нижней челюсти и костной пластики.

Изготовление. Если отломки с зубами и свободно подвижны, то снимают слепки с челюстей, отливают модели, сопоставляют их в положении центральной окклюзии и гипсуют в окклюдатор. Моделируют восковой базис на sepxmoio

79. Шины для закрепления отломков нижней челюсти:.

а - по Ванкевнч, б - по Степанову.

челюсть с отходящими наклонными плоскостями. Вместо пластмассового небного базиса, соединяющего седловидные части зубонадесневых шин, можно использовать бюгель (рис. 79, б), а для более жесткой фиксации репоннрованных отломков нижней челюсти и контроля за окклюзионнымн взаимоотношениями на вестибулярной поверхности шины изготавливают пелоты, контактирующие со щечной поверхностью жевательных зубов.

Если отломки нижней челюсти беззубые, то снимают слепки с верхней челюсти и беззубых отломков нижней челюсти, отливают модели, изготовляют зубодесневую шину на верхнюю челюсть и базисы на нижнюю. Припасовывают зубодесневую шину и базисы, определяют центральное соотношение с помощью восковых валиков. Заменяют восковые валики пластмассой. Накладывают шину и подбородочную «пращу» на операционном столе.

Если отломки нижней челюсти тугоподвнжны. то изготовляют верхнечелюстную шину с опорной плоскостью для одного отломка при максимальном его отведении без учета смещения другого отломка. После установления половины нижней челюсти в правильное положение для шины изготавливают модель - подлиток, срезают наклонную плоскость с частью базиса, на другой части моделируют наклонную плоскость при максимальном отведении другого отломка. После установления этого отломка в правильное положение шину устанавливают снова на подлиток и присоединяют спиленную часть наклонной плоскости. Накладывают шины на челюсть.

Резекционные протезы. Резекцию челюстей производят по поводу доброкачественных или злокачественных новообразований. При этом удаляют различные отделы челюстей, в результате чего возникают функциональные нарушения речи, дыхания, глотания, жевания, нарушается эстетика, что ведет к психическим изменениям у больного.

Методом выбора следует считать непосредственное протезирование, когда протез фиксирует оставшиеся части челюсти, предупреждает западенне мягких тканей лица и образование ^стягивающих рубцов, создает условия для последующего рационального протезирования.

Общие принципы изготовления непосредственных протезой после резекции различных участков челюстей заключаются.в следующем. Снимают слепок с челюсти до операции и изготовляют фиксирующую часть протеза на здоровую половину челюсти с удерживающими приспособлениями. Если опорные зубы предполагается покрыть коронками (неудовлетворитель

ная форма коронки зуба, ее разрушение, подвижность зуба и др.), то ортопедическое лечение начинают с подготовки зуйов. После этого припасовывают фиксирующую часть протеза.на здоровую половину челюсти, снимают слепки с челюстей. Получают модели, гипсуют их в окклюдатор, уточняют -план оперативного вмешательства (границы остеотомии) совместно с хирургом, на гипсовой модели удаляют зубы, альвеолярные и другие части челюсти. Моделируют базис, расстанавливают искусственные зубы, гипсуют, в кювету и заменяют воск пластмассой.

Для предупреждения смещения здоровой половины нижней челюсти в сторону дефекта при моделировании фиксирующей части протеза предусматривают съемную или несъемную наклонную плоскость, прилегающую к щечной поверхности-верхннх боковых зубов (рис. 80Ь.

При резекции половины нижней челюсти с экзартикуляцией и отсутствием боковых зубов на верхней челюсти, когда нельзя применить наклонную плоскость, искусственную ветвь соединяют с резекционной частью протеза шарнирно и изготовляют ее из полой трубки для оттока секрета.

После полной резекции всей нижней челюсти при моделировании базиса предусматривают вестибулярно ложе для пружин и укрепления шарнира, а язычно - вогнутость для языка и выпуклость для подъязычного пространства.

Зубонадесневая шина Вебера.

Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, горячего отверждения - в лабораторных условиях, и холодного отверждения - в клинике. В последнем случае слизистую оболочку альвеолярного отростка смазывают вазелином, чтобы избежать химического ожога мономером. Используют при полном зубном ряде или частичной потере зубов. При наличии дефекта зубного ряда на шину можно приварить искусственные зубы, тем самым, восстанавливая его непрерывность. Тогда шина Вебера не только фиксирует отломки, но и исполняет роль замещающего протеза, а также предотвращает расшатывание зубов. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое наложение и возникающая со временем подвижность. Поэтому в последнее время отказались от ее применения.

Показания к применению:

1) перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;

2) при переломах с незначительным смещением отломков, если после репозиции они не возвращаются в прежнее положение;

3) при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда произошла консолидация отломков, но костная мозоль еще не надежна;

4) при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;

5) при подвижности оставшихся на отломках зубах.

6) при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти, к шине Вебера фиксируют отломки капроновыми или проволочными лигатурами.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.

Показания к применению:

1) применяют для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти;

2) кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.

Шина накладывается на срок 2-3 мес. Наложение шины может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.

Зубонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями .

Показания: лечение переломов верхней челюсти со смещением обломков книзу при неповрежденной нижней челюсти.

Зубонадесневая шина М.М. Ванкевич.

Показания к применению: 1) при лечении переломов нижней челюсти со значительными дефектами в переднем участке, для предупреждения смещения отломков вперед, вверх и внутрь, за счет упора наклонных плоскостей в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела; 2) при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками или с отсутствием большого количества зубов. 3) при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов.

Шина М.М.Ванкевич также может применяться при ортопедическом лечении переломов беззубой нижней челюсти для репонирования отломков, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки аппарата корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу. Сформированные таким образом валики давят на отломки и постепенно разводят их кнаружи. К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограничении открывания рта.

Шина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова

В данном аппарате верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, как у бюгельного протеза, что делает аппарат легче и удобнее, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение.

Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич. Оба аппарата используются в сочетании с подбородочной пращей.

Надесневые шины.

Шина Порта.

Показания к применению: применяется при переломах беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Необходимое условие – беспрепятственное открывание рта.

Шина Гуннинга (разъемная)

Показания к применению: применяется при переломах челюстей в случае полной адентии или при наличии 1-2 зубов, когда имеет место ограниченное открывание рта (посттравматическая контрактура, заболевание ВНЧС, при наложенных швах в области губ или щек).

Обе шины используют в качестве иммобилизирующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки. Шины имеют переднем отделе отверстие для кормления.

Шина Лимберга.

Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затрудненном открывании рта.

Шина Лимберга в модификации кружковцев кафедры ортопедической стоматологии ХГМУ : в качестве замков используются заготовки (гильзы) для металлических штампованных коронок.

Аппарат А.М.Рарога.

Показания к применению: для лечения переломов беззубых челюстей. Изготавливается из проволоки, путем изгибания горизонтальных петель, располагаемых поперек беззубых альвеолярных отростков. Петли эти, надетые на обе стороны челюсти, соединяют дугой и располагают на обеих сторонах. Аппарат держится в силу упругости проволоки. Он не дает отломкам смещаться и не лишает возможности больного свободно открывать рот. Недостатком таких шин является вдавливание их в слизистую оболочку альвеолярного отростка и образование пролежней. Для предохранения слизистой оболочки от травмы Н.И. Михельсон рекомендует подкладывать под проволоку черную гуттаперчу, которая позволяет больному без вреда для него пользования аппаратами в течение 12-14 дней.

На кафедре ортопедической стоматологии ХГМУ предложено для изготовления съемных надесневых шин на этапе получения оттисков использовать альгинатный оттискной материал Стомальгин-04 с улучшенными клинико-технологическими свойствами.

Обеспечивающие дисциплины	Знать (- П)	Уметь (- Ш)
Нормальная анатомия Нормальная физиология Патологическая физиология Рентгенология Нервные болезни Пропедевтика ортопедической стоматология ОТМС	Анатомию головы и шеи (костную и мышечную системы, иннервацию, сосуды челюстно-лицевого отдела, слюнные железы) Физиология работы мышц челюстно-лицевого участка Понятие о патоло-гическом очаге Рентгенологические особенности черепа и шеи. Рентгенологи-ческие признаки переломов, смещений отломков Симптомы нарушений сознания, общемозго-вых нарушений, нару- шение чувствитель-ности поверхности кожи лица, слизистой полости рта и методы их выявления Физико-механические свойства материалов, которые используются для изготовления съем-ных пластмассовых шин Организация предос-тавления ортопедичес-кой помощи раненным в челюстно-лицевую область на этапах медицинской эвакуа-ции. Комплектно-табельное оснащение	Определить характер и локализацию травмы челюстно-лицевого отдела, выявить признаки перелома, а также сопутствующих осложнений. Поставить диагноз, уметь осуществить репозицию отломков ручным способом. Определить оптимальную ортопедическую конструкцию съемной пластмассовой шины Определить проявления нарушений согласованного синергизма работы жевательных мышц Выявить признаки очага воспаления Определить правильный вид укладки при рентгенологическом исследовании черепа и челюстей. Осуществить анализ рентгено-грамм и установить рентгенологический диагноз Выявить и проанализировать признаки на-рушения сознания, степень выраженности общемозговых нарушений, нарушение чувствительности поверхности кожи лица, слизистой полости рта Использовать пластмассы и другие вспомогательные материалы для изготовления простых съемных пластмас-совых шин Применять материалы, инструменты и оборудование комплектов табельного оснащения для изготовления простых съемных пластмассовых шин

Шина Вебера (см. рис. ниже)

Зубодесневая, одночелюстная, съемная шинирующая конструкция, которая состоит из каркаса и базиса, который покрывает зубы и альвеолярный отросток. Раньше изготовлялась из каучука, затем из пластмассы. Для ее изготовления необходима зуботехническая лаборатория.

Показания:

а) перелом (трещина) без смещения отломков челюсти;

б) перелом, который можно репонировать и отломки больше не смещаются;

в) при долечивании переломов, когда произошла консолидация отломков, но костный мозоль еще неокостенел;

г) при недостаточной для фиксации назубных шин количестве зубов или их подвижности.

Шину делают без наклонной плоскости, если перелом локализуется в границах зубного ряда, и с наклонной плоскостью, когда линия перелома находится вне границ зубного ряда.

К недостаткам шины Вебера стоит отнести то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения. Наложение шины достаточно тяжелое, кроме того, она постоянно расшатывается и со временем становится излишне свободной. При переломе с дефектом кости шина противопоказана, потому что фиксация недостаточная и малый отломок может выскальзывать из шины.

Этапы изготовления : получение оттисков с обеих челюстей, отливка моделей, гипсовка их в окклюдаторе в положении центральной окклюзии. Сначала выгибают каркас шины из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,8 – 1 мм на модели челюсти с переломом. Проволокой обхватывают зубной ряд с оральной и вестибулярной сторон, размещая его на расстоянии 0,8 – 1 мм от поверхности зубов на уровне их экватора. В участке боковых зубов выгибают по два стержня с каждой стороны, передних - три стержня, которые проводят над окклюзионной поверхностью зубов и припаивают к проволочным дугам, которые огибают зубной ряд. Концы стержней длиной 1,5 – 2 см оставляют свободными (для удерживания каркаса при формовке пластмассы). Из воска моделируют шину, покрывают ею зубы к поверхности смыкания и альвеолярные отростки до переходной складки слизистой оболочки. Восковую композицию шины заменяют по общеизвестной методике на пластмассу, остатки (выступы) провода каркаса срезают, шину подвергают механической обработке и полируют.

Для лечения переломов верхней челюсти готовят шину Вебера с квадратными (2,5х5 мм), прямоугольными (2х3 мм) или овальными горизонтально размещенными трубками, которые вваривают в базис шины в боковых участках зубного ряда. Из нержавеющих стальных стержней диаметром 3 – 3,5 мм выгибают внутриротовые и внеротовые стержни. Внутриротовой конец стержня подгоняют по внутренним размерам ввареных трубок, выгибают его по форме альвеолярной дуги и выводят из предверия рта возле его углов. Внеротовой конец выгибают по форме щеки, направляя в сторону наружного слухового хода. Делают на нем петли или насечки для фиксации резиновой тяги, которая отходит от главной шапочки или повязки.

Шина Ванкевич (см. рис. ниже)

Зубодесневая, двухчелюстная, съемная, пластиночная, пластмассовая, лабораторного изготовления шина, которая изготавливается на верхнюю челюсть с двумя плоскостями, которые отходят от ее небной поверхности к язычной поверхности беззубого альвеолярного отростка нижней челюсти. При смыкании челюстей эти плоскости перемещают отломками нижней челюсти, которые сместились в язычном направлении и закрепляют их в правильном положении.

Лечение переломов нижней челюсти с беззубым альвеолярным отростком или с отсутствием большого количества зубов может осуществляться с помощью шины Ванкевич.

Шина Ванкевич с успехом применяется для закрепления отломков челюстей при костной пластике, особенную ценность она представляет для закрепления беззубых отломков челюстей.

Ее с успехом можно назвать универсальной съемной конструкцией, потому что она может быть применена при переломах тела и ветвей нижней челюсти без дефектов и с дефектами кости разной длины в переднем отделе. В процессе лечения можно делать коррекцию положения отломков, а также подвергать шину гигиенической обработке.

Показания к применению шины универсальны:

1) удерживание от смещения вверх и к средней линии плоскостей ветвей и боковых отломков беззубой нижней челюсти;

2) репонирование (вытягивание) смещенных к середине ветвей и отломков беззубой нижней челюсти;

3) удерживание боковых отломков нижней челюсти при наличии дефекта ее переднего отдела, а также и при двустороннем переломе нижней челюсти, когда передний отломок удерживается межчелюстным вытяжением;

4) удерживание боковых отломков при костной пластике дефектов и ложных суставах нижней челюсти.

Огромным преимуществом шины М.М. Ванкевич является то, что она переносит нагрузку на верхнюю челюсть и ее можно применять независимо от количества и расположения зубов, оставшихся во рту. Однако, как показала клиническая практика, из-за больших размеров базиса шины в определенной мере нарушаются температурные, тактильные и другие ощущения и может возникнуть раздражение слизистой оболочки неба. Устраняя эти недостатки А.И.Степанов (1952) предложил ее модификацию. Он заменил небную пластинку стальной дугой.

Этапы изготовления шины Ванкевич-Степанова:

1. Снятие оттисков. Особое внимание следует обратить на получение точных оттисков с тканей протезного ложа. Рабочий оттиск должен быть безукоризненным. Наилучшим материалом для их получения является стомальгин или его аналоги.

2. Отливка моделей. Если отломки челюсти свободно поддаются вправлению, то достигнутое положение необходимо зафиксировать с помощью термопластической оттискной массы. Все это позволит установить модели в окклюдаторе и изготовить аппарат одновременно.

3. Изготовление каркаса и моделирование зубодесневой восковой шины (при наличии зубов) не отличаются от шины Weber. Когда на верхней челюсти нет зубов моделируют обычную протезную пластинку. Очень важно правильно определить границы протезного ложа, расположение проволочных перемычек между вестибулярными и небными частями, размеры и расположение наклонных плоскостей. Опорные (наклонные) плоскости моделируют на участке от клика к последнему моляру, толщиной в две пластинки базисного воска, которые отходят к нижней челюсти высотой 2,5 – 3 см. При изготовлении шины Ванкевич-Степанова на модели определяют место для бюгеля. Заменяют воск шаблона пластмассой по обычной методике, подвергают механической обработке, полируют.

4. Коррекция и наложение шины. На этом этапе готовую шину необходимо припасовывать в полости рта, проверить ее фиксацию, выявить и устранить недостатки. В частности, сошлифовать пластмассу в местах, где она вызывает боль, наслоить самотвердеющую пластмассу или стенс на наклонные (опорные) плоскости, если отломки челюсти недостаточно репонированные. Необходимо убедиться, что аппарат свободно отделяется от ложа, на котором находится, и не теряет контакта с отломками нижней челюсти. Только после этого шина (аппарат) может быть отполирована и введенна в полость рта для окончательной проверки ее эффективности.

В случае поэтапной репозиции отломков челюстей врач в полости рта корректирует поверхности наклонных плоскостей, которые обращены к отломкам нижней челюсти, быстротвердеющей пластмассой или стенсом (термопластической оттискной массой) с последующей заменой их на пластмассу. Фиксируют шину во рту обязательно в сочетании с наложением жесткой подбородной пращи.

Шина Порта (см. рис. ниже).

Шина Порта двухчелюстная; изготавливается при лечении переломов беззубых челюстей. Шина представляет собой две базисные пластинки (верхняя и нижняя), которые жестко соединены прикусными валиками с отверстием (2х3 см) в переднем отделе для приема пищи. Кроме того, через отверстие при угрозе возникновения асфиксии можно фиксировать кончик языка.

Этапы изготовления: снятие оттисков с обеих челюстей, отливка моделей, моделирование восковых базисов с прикусными валиками, установление и фиксация центральной окклюзии. Потом выполняют гипсовку моделей в окклюдаторе, моделирование восковой репродукции шины со сплошным валиком, который соединяет оба базиса с отверстием в переднем его отделе. Восковую репродукцию заменяют на пластмассу по обычной методике, гипсуя в специальную кювету или полторы обычных кювет, подвергают механической обработке, полируют.

Если во рту имеется один-два зуба, для лечения при переломах челюстей изготавливают двухчелюстную шину Гунинга-Порта. Она состоит из верхнего и нижнего базисов с кламмерами на имеющиеся во рту зубы, а также углублениями на окклюзионной поверхности нижнего прикусного валика и соответствующими им уступами на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика.

Когда обычную шину Порта невозможно ввести в полость рта из-за ее больших размеров (глубокое небо, узкая ротовая щель), изготавливают двухчелюстную разборную шину Лимберга по подобной методике. Однако на этапе моделирования восковой репродукции шины к верхнему базису присоединяют 4 восковых отростка, которые идут к окклюзионной плоскости нижнего прикусного валика, а к нижнему – 4 отростка с чашеобразными углублениями для верхних отростков. Заменяют воск верхней и нижней частей шины пластмассой по обычной методике, подвергают механический обработке, полируют. Врач подгоняет базисы во рту и скрепляет их, заполняя чашеобразные углубления быстротвердеющей пластмассой.

Шины Гунинга-Порта, Лимберга применяют обязательно в комбинации с жесткой подбородчоной пращей.

в

б

Рис. Съемные лабораторные шины

а – зубодесневая шина (по Веберу)

б – шина Гунинга-Порта

в – пластиночна шина А.А.Лимберга для иммобилизации отломков нижней

чеслюсти

г – шина М.М.Ванкевич

VІ. План и организационная структура занятия

№ п/п	Этапы занятия	Методы контроля	Материалы и методическое обеспечение	Уровень усвоения	Время, мин.
	Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей, мотивация Контроль исходного уровня знаний 1. Переломы челюстей. 2. Клиника переломов челюстей. 3. Диагностика переломов челюстей. 4. Принципы лечения переломов челюстей. 5. Технология замены вос- ковых конструкций на пластмассу при изготов- лении съемных ортопе- дических конструкций. 6. Съемные шины из пластмассы лаборатор- ного изготовления.	Индивидуальный устный опрос Письменные теоретические работы. Безмашинный контроль – построенный на тестах П уровня.	п.П – Учебные цели; п.I –Актуаль- ность темы	П П П П П П	1-3хв 10% 20%
	Основной этап Формирование профес- сиональных умений и навыков. 1. Составить план обследования боль- ного с переломом челюстей. 2. Определить план лече- ния больного с перело- мом челюстей. 3. Овладеть техникой изготовления простых съемных шин лаборатор- ного изготовления Вебера, Ванкевич Ванкевич-Степанова Порта, Гунинга- Порта, Лимберга на фантомных моделях.	Профессиональ- ный тренинг в решении нетипич- ных клинических ситуаций Выполнение лабо- раторных этапов изготовления шин	Ситуационные задачи. Тестовые ситуацинные нетипичные задачи. Рентгенограм- мы челюстей, рентгенограм- мы черепа, ортопан- томограммы. Фантомные мо- дели челюстей, окклюдаторы, базисный воск, нержавеющая проволока Ǿ =0,81мм, гипс, базисная пластмасса, кюветы для гипсовки, электрошпа- тель, лабора- торное зубо- техническое оборудование	Ш Ш Ш	60%
	Заключительный этап Контроль и коррекция уровня профессиональ- ных умений и навыков. Подведение итогов занятия (теоретического практического, организа- ционного)	Индивидуальный контроль резуль- татов изготовле- ния простых съемных шин лабораторного изготовления. Оценка результа- тов изготовления шин. Тестовый конт- роль Ш уровня	Результаты изготовления шин Тесты Ш уровня	Ш	10%
	Домашнее задание (основная и дополни- тельная литература)

Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии , что на большем от­ломке находится не менее 4, а на меньшем - не менее 2 ус­тойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перело­ма, в расчет не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

• 
  односторонний линейный перелом нижней челюсти, рас­
  положенный в пределах зубного ряда, без смещения или
  с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной
  группы зубов;
• 
  переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвео­
  лярного отростка верхней челюсти;
• 
  переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на непов­
  режденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
• 
  шинирование зубов при остром одонтогенном остеомие­
  лите челюсти и пародонтите;
• 
  переломы верхней челюсти (при использовании методов
  Адамса, Дингмана и др.);

181

Для профилактики патологического перелома нижней че­люсти до проведения некоторых операций (секвестрэкто-мия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).

Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необхо- ■ димо их сопоставить руками или временно закрепить проволоч­ ной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампон-ных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые уча­стки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную по­верхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и кра­ем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка.

Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начина­ют с изготовления зацепного шипа, который входит в меж­зубный промежуток на 2 / 3 ширины коронки зуба и не высту­пает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек.

После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку долж­ны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами сни­мают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол.

Убедившись, что проволока лежит в указанной проекции нескольких зубов, ее захватывают щипцами в последней точке касания к зубу, снимают и осторожно, чтобы не погнуть, выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, повора­чивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, это зна-

Рис.5.7. Гладкая шина-скоба.

чит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последне­го изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжа­ют изгибать в направлении окклюзионной плоскости до кон­такта с последующим зубом.

Подобным образом, повторяя манипуляции, последователь­но изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным шипом, который вводят в межзубный промежуток (рис. 5.7). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней по­верхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя прово­локу I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обреза­ют, оставляя конец для шипа размером 3-6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубный промежуток. Величина шипа Должна соответствовать 2 / 3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не трав­ мировать его и не выступать острым концом в полость рта.

Примеряют готовую шину во рту. Для этого сначала целе­сообразно ввести шип в межзубный промежуток , а затем на­деть всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Пра­вильно изготовленная шина должна легко, без усилия нало-житься на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.

Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюми-ниевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинце­том или зажимом, отступя от ее конца на 2-3 см, и вводят ее из преддверия рта в ротовую полость через межзубный проме­жуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволо­ки и выводят его через другой межзубный промежуток в пред­дверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Ди­стальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно рав­новелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в по­лость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере ее продвижения в полость рта.

Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгиба­ют кверху, а медиальные - книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы прово­лочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на рас­стоянии 2-2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Что­бы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направ­лении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.

Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5_б мм, и концы подгибают к зубам по направлению к сред­ней линии на верхней челюсти ниже, на нижней - выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку.

Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде «шпильки» и из поло­сти рта вводят ее концы в медиальный и дистальный межзуб­ные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не

до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведе­ния последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Однако такой способ часто вызывает значительные затруднения при проведении, как правило, вер­хнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины. Плотно скручивают все лигатуры, обреза­ют и подгибают концы к зубам, как указано выше.

Перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют от­сутствие подвижности отломков, покачивая их.

Снимают шину через 4-5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами для разрезания металла один из них или оба и извлекают проволоку из меж­зубного промежутка. Если лигатуру заклинило, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3 % раствором перекиси водорода и 1 % раствором йода.

После наложения гладкой шины-скобы больному можно рекомендовать ношение мягкой подбородочной пращи для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осмат­ривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо кон­тролировать состояние прикуса, прочность фиксации отлом­ков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При расшатывании шины на зубах необходимо под­тягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой.

Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профи­лактике гингивита. С этой целью он должен 2 раза в день (ут­ром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щет­кой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остат­ки пищи и 3-5 раз в сутки полоскать рот антисептическими растворами.

Тактика врача при наличии зубов, находящихся в щели пере­ лома. Зубы, точнее их корни, находящиеся в щели перелома, являются причиной воспалительного процесса в костной ране или травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удале­ние зубов в щели перелома является гарантией и профилакти­кой различных осложнений. Так, Н.М.Михельсон (1956) ука­зывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба

Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома оши­бочно видят только в нем главную причину травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных [Швырков М.Б., 1987] с использованием биохимических, мор­фологических и радиоизотопных методов, контрастной микро­ангиографии и определением психического статуса больного показали, что причина всех осложнений, в том числе и трав­матического остеомиелита, лежит гораздо глубже и запро­граммирована на генетическом уровне (подробнее об этом см. в главе 8).

Зуб, находящийся в щели перелома, безусловно, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной , нагнаивается. Об этом часто забывают и считают, что без адекватной терапии консо­лидация отломков может осложниться травматическим остео­миелитом. Однако это осложнение у ряда больных не возника­ет, хотя причины такого явления изучены еще недостаточно.

В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. При этом отмечаются различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно оголение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда выявляется перелом корня в различных его отделах или в обла­сти бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Говорить в раннем периоде травмы о жизнеспособности пульпы таких зубов не представля­ется возможным, так как их электровозбудимость, определяе­мая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восста­навливается не ранее чем через 10-14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбород­ка, то динамического проведения ЭОД не требуется. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с оголенным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замед­ляют процесс консолидации отломков, так как костные балоч-ки растут только из одного отломка и с корнем зуба не срас­таются. В этом случае имеется прямое показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит наличие подвижности отломков по исте­чении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4-5 нед.

Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны из-за возможности воспа­лительных осложнений, поэтому раннее удаление таких зубов весьма целесообразно.

Особого внимания требуют зубы, находящиеся в щели пе­релома на дистальном отломке, и прежде всего зуб мудрости. Эти зубы при использовании консервативных методов иммо­билизации имеют большое значение для предотвращения сме­щения незакрепленного дистального фрагмента вверх. Особо следует указать, что попытка удалить такой зуб на малом от­ломке в первые 1-3 дня после перелома всегда сопряжена со значительными трудностями, так как прочное удержание от­ломка рукой при вывихивании зуба щипцами невозможно. В этом случае происходит трение концов отломков друг о дру­га, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижне­го луночкового нерва может привести иногда к его размоз-жению и(или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома на 8-10 дней назначают антибактериаль­ную терапию.

Через 12-14 дней, после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызван­ных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагено-вых связок зуба (коллагеновые волокна в кислой среде разбу­хают и теряют прочность), и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность уже не только повреждения нижне­го луночкового нерва, но и разрушения непрочной новообра­зованной первичной костной мозоли.

Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической работе.

Шина с распорочным изгибом. Показания к примене­нию:

• 
  перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при де­
  фекте костной ткани не более 4-5 см;
• 
  односторонний перелом нижней челюсти без смещения
  или с легко вправимыми отломками, если щель перело­
  ма проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.

Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом тре­буются те же материалы и инструменты, что и для изготовле­ния гладкой шины-скобы.

Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение от­ломков.

Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В про­тивном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необхо­димо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образо­вании плеча.

Для выгибания распорочного изгиба щечки щипцов распо­лагают на скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный ораль­ный конец проволоки в виде полукруга до момента его ори­ентации на выход из полости рта, примеряют шину и захва­тывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне делают отметку-царапину. Снимают шину, смещают щечки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном на­правлении на толщину проволоки и отгибают ее на 90° в сто­рону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, длина кото­рого несколько превосходит имеющийся дефект. Вновь приме­ряют шину и, удалив ее изо рта, изгибают проволоку над се­рединой дефекта. Необходимо следить, чтобы этот отрезок не был смещен орально, что исключит травму языка , или вести-булярно - для предотвращения повреждения слизистой обо­лочки щеки или губы. Этот участок проволоки приподнимают до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и располагают на ее оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта. Отсту­пив от царапины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают ее свобод­ный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают про­волоку на месте выведенного наружу плеча распорочного из­гиба у границы мезиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз, изгибают проволоку от себя до сопри­косновения ее с вестибулярной поверхностью коронки опор­ного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы (рис. 5.8).

Шина с зацепными петлями. Эту шину наиболее часто ис-

Рис.5.8. Шина с распорочным изгибом.

пользуют для лечения больных с переломами челюстей. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацеп­ными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При пе­реломах верхней челюсти в зависимости от выбранного мето­да можно использовать как одну, так и две шины с зацепны­ми петлями. Показания

к применению:

• 
  переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
• 
  переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при
  отсутствии на большем отломке четырех, а меньшем -
  двух устойчивых зубов;
• 
  переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отлом­
  ками, требующими вытяжения;
• 
  двусторонние, двойные и множественные переломы ниж­
  ней челюсти;
• 
  перелом верхней челюсти (с обязательным использованием
  подбородочной пращи);
• 
  одновременные переломы верхней и нижней челюстей
  (дополняется подбородочной пращей).

Методика изгибания шины с зацепными пет­лями. Отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см берут в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или

Рис.5.9. Схема этапов изгибания (1-4) зацепной петли.

на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибают и затачивают, как при изготовлении гладкой шины-скобы.

Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего мо­ляров хотя бы в одной точке и располагаться между эквато­ром и краем десны, захватывают щипцами шину в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов, выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах. Далее приступают к изгибанию зацепной петли.

Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30-40° по отношению к зубу. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отги­бают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) ко­нец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, распо­лагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачи­вают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание пет­ли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеряют на зубах. Вершина петли должна быть обращена вниз на нижней челюсти и вверх - на верхней челюсти, длина ее должна быть равна 5 мм, расположена она к зубу под углом 30-40° (рис. 5.9).

Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: если эта проволока проходит между зубом и петлей, слегка касаясь их, петля отогнута верно, если проволока не проходит, - петлю следует отогнуть , если проходят две проволоки, - петлю сле­дует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соот­ветствует необходимому, далее продолжать изгибать шину нельзя. Следует сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогну-

Рис.5.10. Шина с зацепными петлями.

той шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, выпол­няют поворот зацепной петли с помощью зажима на неболь­шой угол, добиваясь наклона 30-40°. Как и при изгибании гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых рез­цах, первых премолярах и первых молярах, если анатомичес­кие условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю над вторым резцом и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии челюсти продолжают изгибать шину по той же техно­логии. Однако на противоположной стороне челюсти захваты­вать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. На­пример, если зацепную петлю изгибают на второй резец, про­волоку захватывают щипцами между первым и вторым резца­ми и т.д. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приемы, описанные при изгибании шины-скобы. Шип должен легко входить в межзубный проме­жуток, не травмировать язык и десну (рис. 5.10).

Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней

должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом во рту захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30-40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть по направлению к себе на 90°.

Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области шестого, четвертого и вто­рого зубов. Если эти зубы отсутствуют, то зацепные петли из­готавливают в области других зубов, но необходимо это делать по возможности у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3- 4, а к зубам меньшего отломка - 2-3 зацепные петли. Осно­вание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если угол наклона петли по отношению к слизистой оболочке дес­ны будет меньше 30°, то надетое на петлю зацепное резино­вое колечко вызывает образование пролежня (декубитальная язва) на десне. Если этот угол будет больше 45°, пролежень образуется на слизистой оболочке щеки или губы.

Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и про­веряют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли - образовывать угол наклона к оси зуба 30-40°, зацепные петли обеих шин - нахо­ диться приблизительно на одном уровне, шина - располагаться между краем десны и экватором.

Прикрепляют шину к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой по описанной методике.

После закрепления обеих шин в зависимости от локализа­ции перелома и характера смещения отломков приступают к эластичному и плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторо­ну, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга раз­водит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вкли­нившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.

Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это увеличивает страдания боль­ного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше выполнить анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О пра­вильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем уменьшают тягу и закрепляют отломки на весь период лече-

ния с помощью резиновых колец или (лучше) проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включенных в шину, от нефизиологичной нагрузки.

Иногда при переломах в области тела нижней челюсти вы­годнее изогнутую шину привязать жестко только к зубам пе­ремещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пелота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отлом­ка. После репозиции отломков проволочные лигатуры закру­чивают до жесткого крепления.

Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удается, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацеп­ные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, как бы вколачивая их друг в друга , что значительно препятствует перемещению отломков. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура.

Окончательно судить о правильности расположения отлом­ков можно с помощью рентгенограммы, выполненной не ме­нее чем в двух проекциях.

После шинирования по поводу перелома верхней челюсти боль­ ному необходимо надеть эластичную подбородочную пращу. В про­тивном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит вниз верхнюю.

Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациен­та, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая ли­гатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и при этом может произойти смещение отломков, обрабаты­вают преддверие рта антисептическими растворами: 3 % ра­створом перекиси водорода, раствором калия перманганата (розового цвета), раствором хлоргексидина и др. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в облас­ти перелома. Для контроля качества репозиции отломков про­водят рентгеновское исследование непосредственно после им­мобилизации. С целью контроля за сращением отломков дела­ют рентгеновские снимки спустя 10-25 сут после перелома.

Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного. Подробнее об этом см. в главе 7.

Перед снятием шин удаляют резиновые кольца и дают боль-

7 -348 193
ному 1-2 дня походить с разомкнутыми челюстями, прини­мая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков (о смещении будет свидетельствовать нарушение прикуса), шины снимают. Если отмечается небольшое измене­ние прикуса, резиновую тягу сохраняют еще 10-15 сут.

Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммо­билизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более 2 петель с каждой стороны. Однако следует отдать предпочтение гладкой шине-скобе.

Шинирование по методу Вихрова-Слепченко. А.П.Вихров и М.А.Слепченко (1981) предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины (гладкой скобы или с зацепными петлями) на зубах. Для этого бронзо-алюминиевую проволочную лигатуру складывают в виде шпиль­ки и вводят оба ее конца в межзубный промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков обра­зовалась маленькая петля. Аналогичную процедуру выполняют в области всех межзубных промежутков. Полиамидную нить ди­аметром 1 мм пропускают через все петли с язычной сторо­ны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы накладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между дву­мя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюми-ниевых лигатур, которые затем скручивают. Авторы указали на преимущества своего метода: наличие более прочного крепле­ния, сокращение времени закрепления шины, отсутствие трав­мы слизистой оболочки десны (рис. 5.11).

Пластмассовые шины. Основными недостатками металличес­ких шин являются большое число ретенционных пунктов в системе назубная шина - скрученные и изогнутые лигатуры, а также отсутствие в ряде случаев контакта шины с зубом (ди-стопированный зубной ряд, отсутствие достаточной квалифи­кации врача и др.), что приводит впоследствии к расшатыва­нию зубов в результате лигатурной тяги. Учитывая данное об­стоятельство, для изготовления назубных шин было предложено использовать быстротвердеющие пластические массы.

Пластмассовые шины Швырков а. В 1968 г. М.Б.Швырков предложил использовать для изготовления ин­дивидуальных назубных шин быстротвердеющую пластмассу «Протакрил».

Показания к их применению те же, что и для шин Тигер-

Для изготовления назубных пластмассовых шин необходи-

Рис.5.11. Шинирование по Вихрову-Слепченко.

мы следующие материалы и инструменты: набор быстротвер-деющей пластмассы «Протакрил» (или другой пластмассы); набор пластмассовых бусинок диаметром 1,5-2 мм с отвер­стиями; полиамидная нить (рыболовная леска) диаметром 0,5- 0,6 мм и длиной 50 см; красный зуботехнический воск; ме­таллическая дуга из проволоки диаметром 2-3 мм с радиусом изгиба 3-3,5 см и длиной 12-15 см; спиртовая горелка; ана­томический пинцет, ножницы, зубоврачебный шпатель, гла­дилка, фаянсовый или стеклянный стаканчик, 2 кровоостанав­ливающих зажима.

Методика изготовления шин: леску проводят в меж­зубные промежутки, окружая один зуб. На дистальный конец лески нанизывают пластмассовую бусинку и концы лески свя­зывают тремя узлами. К вестибулярной поверхности зуба, та­ким образом, будет фиксирована одна бусинка. Далее один из концов лески вводят в тот же межзубный промежуток и выво­дят через рядом стоящий межзубный промежуток, охватывая второй зуб. Вторую бусинку привязывают таким же способом. Операцию повторяют у всех зубов, которые будут включены в шину. Последнюю бусинку надевают на дистальный конец лес­ки, излишек которой обрезают. Так к каждому зубу будущей Шины привязывают одну пластмассовую бусинку.

пламенем спиртовой горелки, формируют восковой желобок на проволочной дуге. Еще мягкий восковой желобок снимают с дуги и прижимают к зубам таким образом, чтобы бусинки оказались внутри воскового желобка. Оформляют желобок по вестибулярной поверхности зубов, прижимая его к ним. Выво­дят восковой желобок изо рта и охлаждают, погружая в хо­лодную воду. Приготовляют пластмассу и заполняют ею вос­ковой желобок, высушивают поверхность зубов и бусинок воз­духом или эфиром и прикладывают к ним желобок с пласт­массой. После затвердения пластмассы бусинки оказываются замурованными в ней, и восковой желобок удаляют. Таким образом получают гладкую пластмассовую шину-скобу.

Если необходимо изготовить шину с зацепными крючками, то в восковом желобке предварительно разогретой гладилкой делают шесть или более отверстий, обращенных в сторону свода преддверия рта, размером 2x3 мм. При прикладывании желобка с пластмассой к зубам излишек пластмассы выходит через эти отверстия, образуя после застывания зацепные крючки для на­девания резиновых колец. Излишек пластмассы удаляют шпате­лем до затвердевания или фрезой - после полимеризации.

Бусинки изготавливают самостоятельно, разрезая пластмас­совые «колбаски», выдавленные из шприца или образованные руками, на отрезки длиной 2 мм и нанизывая их на прово­лочную лигатуру диаметром 0,7-0,8 мм.

По мнению автора, преимущества индивидуальных шин из быстротвердеющей пластмассы по сравнению с металлическими шинами состоят в том , что они просты в изготовлении, не требуют в последующем их коррекции и не травмируют сли­зистую оболочку при длительном ношении. Особую актуаль­ность это приобретает при использовании шин при оказании стоматологической помощи при массовых поражениях населе­ния.

Однако использование таких шин осложняется отсутстви­ем промышленного набора материалов и некоторого инстру­ментария, отсутствием промышленного производства пласт­массовых бусинок и необходимостью их периодического из­готовления, использованием ортопедических материалов в хи­рургическом отделении и др. В связи с этим пластмассовая шина Швыркова в настоящее время не нашла широкого при­менения.

Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки представ­ляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва. Метод Обвегезера: крайний зуб в дуге охватывают тон­кой проволочной лигатурой длиной 20-25 см и вестибуляр­ный конец ее располагают вдоль зубного ряда. Второй, языч­ный, конец выводят в преддверие рта ниже вестибулярного

Рис.5.12. Межчелюстное лигатурное скрепление по Обвегезеру.

конца, а затем возвращают в рот выше этого конца. В резуль­тате этого образуется проволочная петля, захватывающая, как машинный шов, вестибулярный конец лигатуры. Эту операцию повторяют на протяжении всего зубного ряда. Выступающие проволочные петли скручивают, образуя зацепные крючки (рис. 5.12). Недостатками метода являются расположение зацеп­ных крючков в межзубных промежутках и неизбежная травма межзубных сосочков этими крючками и резиновыми колечка­ми. В связи с этим метод Стаута более совершенен.

Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что проволочные петли располагают на вестибулярной поверхности коронок зубов. Образующиеся после их скручивания зацепные крючки не травмируют слизистую оболочку десны (рис. 5.13).

Эти и другие, аналогичные им, методы трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилиза­ции, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.

5.3.2. Назубные стандартные шины

Для изготовления индивидуальных проволочных или пласт­массовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кро­ме того, процесс их изготовления требует больших затрат вре­мени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Осо­бенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дисто-

Рис.5.13. Межчелюстное лигатурное скрепление по Стауту.

пии зубов и др. С учетом сказанного были предложены стан­дартные шины, которые изготавливаются в заводских услови­ях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование.

Ленточные шины Васильева. Предложенные В.С.Ва­сильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и дли­ной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, из­гибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лига­турной проволокой к зубам.

Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, од­нако существенным недостатком является невозможность из­гибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отде­лах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одноче-люстного шинирования эта шина не годится вследствие низ­кой прочности.

За рубежом имеются различные конструкции стандартных

шин из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее выполненными зацепными крючками. Эти шины также недо­статочно прочны и могут использоваться только для двучелю-стного шинирования.

5.3.3. Лечебная иммобилизация отломков челюсти с помощью шин лабораторного изготовления (шины Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппараты)

Шины лабораторного изготовления относят к ортопедичес­ким методам иммобилизации. Они выполняют как самостоя­тельную функцию иммобилизации, так и могут служить в ка­честве дополнительного приспособления при различных хирур­гических способах скрепления отломков.

Наиболее часто используют съемные ортопедические кон­струкции, к которым относятся простая зубонадесневая шина или шина с наклонной плоскостью (шины Вебера), шина Порта, шина Ванкевич, шина Ванкевич-Степанова и др. Ре­же используются несъемные ортопедические конструкции - капповые назубные шины с фиксирующими элементами и др.

Показания к применению шин лабораторного изго­товления:

• 
  тяжелые повреждения со значительными дефектами кост­
  ной ткани, при которых не производится пластика челю­
  сти;
• 
  тяжелые сопутствующие заболевания у пострадавшего (са­
  харный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при
  которых применение хирургических методов иммобили­
  зации противопоказано;
• 
  отказ больного от оперативного закрепления отломков;
• 
  необходимость дополнительной фиксации отломков одно­
  временно с использованием проволочных шин;
• 
  наличие условий для изготовления ортопедических кон­
  струкций (зуботехническая лаборатория, материалы для
  изготовления ортопедических шин).

Простая зубонадесневая шина Вебера может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при ис­пользовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти.

Методика изготовления шины: снимают слепок с

зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по ко­торой из воска моделируют зубонадесневую шину таким обра­зом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть немного выше (на 1-2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пла­стмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть ниж­ней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слеп­ки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отлом­ков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее от­литой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклю-даторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по по­лученному шаблону варят шину из пластмассы.

Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу; когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему ду­гообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обна­жения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помеща­ют в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к отломкам. При быстрой полиме­ризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостатком этого метода является возможность деформации шины при снятии ее с зу­бов, что делает ее непригодной для использования.

Мы предлагаем более надежный способ изготовления зубо- надесневой шины: из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддве­рия рта. Затем удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и сни­мают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском по­мещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют , а шину шлифуют и припасовывают

Если шину применяют как основной элемент при исполь­зовании окружающих швов, к ней привязывают отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лига­турами.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отли­чается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов.

Методика изготовления та же, что и простой зубонадесне­вой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе.

Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отлом­ков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челю­сти.

Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остео­миелита, огнестрельного ранения или после операций резек­ции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях дли­тельное ношение шины (в течение 2-3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челю­сти после снятия шины.

Шина Порта применяется в случае перелома беззубой ниж­ней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую че­люсть, жестко соединенные между собой в положении цент­ральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммо­билизующего аппарата только в сочетании с ношением под­бородочной пращевидной повязкой.

Шина Ванкевич и Ванкевич-Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвео­лярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеоляр­ную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позво­ляют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для предупреждения сме­щения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, "за счет упора наклонных плоскостей в сохранив­шиеся отломки ветвей нижней челюсти.

Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая Дуга, как у бюгельного протеза.

Капповые назубные шины с фиксирующими элементами при­меняют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, ког-

да на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммоби­лизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опор­ных зубов (например, при пародонтозе), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелатель­но или противопоказано.

Эти шины состоят из металлических коронок, припасован­ных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консо­лидации. Зубы, используемые для шинирования, не препари­руют.

Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют нали­чия опытных зубных техников, дорого стоят и потому в на­стоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти.

Из съемных лабораторных шин мы остановимся только на шинах Вебера, Гуннинга, Порта, А. А. Лимберга и М. М. Ванкевич.

Шина Вебера применяется в тех случаях, когда на отломках имеется достаточное количество зубов с высокими коронками на обоих отломках. Она изготовляется из пластмассы и охватывает альвеолярный отросток и естественные зубы с щечной и язычной сторон, благодаря прорезям в пластике, а жевательные и режущие края зубов остаются свободными.

Эта шина часто употребляется при иммобилизации отломков для долечивания переломов в особенности при замедленной консолидации их. Она обычно снабжена наклонной плоскостью для предохранения отломка от смещения. Нужно помнить, что эту шину следует применять только после репозиции отломков для окончания лечения.

Пользование шиной Вебера до вправления тугоподвижных и неправильно сросшихся отломков не дает положительных результатов. Если она изготовляется в то время, когда отломки еще не репонированы, то снимают общий оттиск со всей челюсти, затем отливают гипсовую модель, разрезают ее на части соответственно количеству отломков челюсти. Эти части устанавливают таким образом, чтобы расположенные на них зубы находились в правильной окклюзии с верхним зубным рядом, а потом эти части нижней модели склеивают и по ней изготовляют шину, которую накладывают на челюсть после репозиции отломков.

При свежих переломах и кровавой репозиции тугоподвижных отломков шина Вебера может быть изготовлена следующим образом. По частичным оттискам с каждого отломка изготовляют отдельные каркасы (базисы) и припасовывают их на каждый отломок во рту. Наложив каркасы на подвижные отломки, их устанавливают в центральную окклюзию и при сомкнутых челюстях накладывают гипсовый блок (мантель) с вестибулярной стороны, заполняя гипсом промежутки (не покрытые каркасами) и стыки между каркасами. После извлечения изо рта каркасов и гипсового блока по ним отливают модель. На прлученной модели заканчивают изготовление шины.

При необходимости можно пользоваться окклюдатором для постановки в шине искусственных зубов . Кровавое вмешательство следует производить после того, как изготовлены и припасованы отдельные каркасы. Такую шину, изготовленную по отломкам, установленным во рту, легко наложить на челюсть. При наложении гипсового блока часто приходится пользоваться помощниками для удерживания отломков в правильном положении при помощи длинных проволочных лигатур. Лигатурами охватывают по одному зубу на каждом отломке и через просверленные в каркасах отверстия выводят их на поверхность каркасов с вестибулярной стороны.

Шины Гуннинга-Порта и А. А. Лимберга применяются при переломах беззубых челюстей. Гуннинг предложил съемную шину следующей конструкции. Для верхней и нижней челюстей изготовляют две каучуковые пластинки, соединенные вместе и имеющие отверстие в области фронтальных зубов для питания больного и для очищения рта от пищевых остатков. Порт предложил такую же шину, но отливал ее из химически чистого олова с тем, чтобы ее можно было стерилизовать. Эта шина не нашла широкого применения, так как она прилегает к слизистой оболочке на широкой поверхности и поэтому плохо переносится больными. В клинике, руководимой А., А. Лимбергом, часто применяют для закрепления отломков беззубых челюстей целлулоидную шину.

Для обеих челюстей изготовляются целлулоидные пластинки в виде двух желобов , соединенных друг с другом тремя балками высотой 2 см. Эти пластинки меньшего размера, чем каучуковые пластинки шины Порта, и поэтому им отдают предпочтение перед последними. При наличии у больного полных протезов можно для фиксации отломков челюсти использовать эти протезы, сточив предварительно передние зубы с целью образования отверстия для кормления больного. А. А. Лимберг предложил еще одну шину для фиксации отломков при переломах беззубых челюстей. Шины А. А. Лимберга применяются только в сочетании с пращевидной повязкой. Для фиксации беззубых отломков нижней челюсти можно применять шину М. М. Ванкевич. Шина состоит из верхнего базиса, укрепляющегося на верхней челюсти. При беззубой верхней челюсти шина представляет базис протеза, фиксирующийся на верхней челюсти благодаря адгезивности и функциональной присасываемости. При наличии зубов базис изготовляется в виде шины Вебера.

К этому базису приваривают вертикальные отростки, которые опускаются книзу, касаются наружными поверхностями язычных поверхностей отломков нижней челюсти и, таким образом, удерживают отломки в правильном положении. Шину изготовляют следующим образом. Снимают оттиск с верхней челюсти и изготовляют шину Вебера для верхней челюсти, а при отсутствии зубов на верхней челюсти - базис из пластмассы. Затем на верхний базис накладывают два буфера (отростки) из размягченного стенса на обеих сторонах базиса, принимают меры к тому, чтобы больной закрыл рот в положении центральной окклюзии. Благодаря этому наружная поверхность буферов контурируется соответственно поверхностям отломков.

После достаточного формирования и отделки стене заменяют пластмассой. Большое значение имеет отделка готовой шины . На латеральные поверхности вертикальных отростков накладывают тонкий слой расплавленного парафина, и в тех участках, где под давлением отломков получаются просветы пластмассы, стачивают пластмассу и полируют ее. Следует указать, что крепление шины на верхней челюсти не должно быть прочным. Напротив, шина должна свободно опускаться. Длина вертикальной плоскости должна только способствовать удержанию отломков, но не травмировать ткани дна полости рта и не затруднять выведение шины из полости рта.