Шеечно диафизарный угол тазобедренного сустава у детей. Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава Шеечно диафизарный угол в 6 лет 147

Такой диагноз, как дисплазия тазобедренных суставов, не является приговором для ребенка. Во многих случаях он легко снимается на протяжении нескольких месяцев, однако это потребует от родителей терпения, позитивного настроя и веры в успех. Естественно, что все советы, требования и рекомендации лечащего врача должны выполняться. Поводом для беспокойства является в большей степени незнание, поэтому нужно разобраться в том, что такое дисплазия суставов, какие у нее нормы.

Почему это болезнь?

Под понятием «дисплазия» понимаются деструктивные процессы, которые сопровождают формирование клеточных структур, тканей и органов. Если речь идет о , это означает, что именно рассматриваемое сочленение развивается неполноценно, неправильно. Оно является наиболее крупным из суставов в теле человека, располагается в тазовой кости и удерживается в ней за счет связочного аппарата.

Вертлужная впадина является тем самым местом, в котором к кости таза прилегает головка бедра. Из-за ее недоразвития или других элементов сустава нет их тесного сопоставления. Если из-за травмы или каких-либо других деструктивных процессов связки растягиваются, это приводит к тому, что головка бедра выпадает из этой впадины.

С этим явлением могут столкнуться родители детей до 1 года жизни. Связанно это с особенностями появления малышей на свет. В этот период связки у ребенка неслучайно очень эластичные. Это позволяет ему при рождении успешно пройти родовые пути. Из-за такого состояния связочного аппарата отмечается у любого новорожденного.

Но после появления малыша на свет наблюдается процесс активного развития этого сочленения, который длится на протяжении всего первого года жизни, но наиболее сильно – в первый месяц жизни ребенка.

И в этот период у некоторых детей развитие сустава происходит неправильно. Количество таких малышей разное, в зависимости от страны и культурных особенностей. Но врачи отмечают от каждого пятидесятого до каждого двадцатого ребенка.

Важно! Более высокий процент детей, страдающих от тазобедренной дисплазии, отмечается в странах, где принято пеленать новорожденных, выравнивать им ножки. Такая процедура в первые несколько месяцев его жизни стимулирует процесс выпадения сустава из вертлужной впадины.

Любопытный факт. Достоверно причины появления дисплазии у малышей неизвестны. Но врачи подметили, что из 10 случаев этой патологии, 9 приходится на новорожденных девочек. Особенно это касалось первенцев.

В результате специалисты пришли к выводу, что во время беременности у женщин происходят гормональные изменения, которые сильно сказываются на связках, делает их более растянутыми. И больше всего он влияет именно на женский организм, в том числе и на ребенка женского пола, который находится в утробе матери. Поскольку именно первая беременность сопровождается наиболее сильными гормональными изменениями, то именно новорожденные девочки-первенцы больше всего попадают в группу риска.

Степени и виды дисплазии

Дисплазия может быть разной степени, а именно:

• Первой, или предвывих. При ней происходят незначительные нарушения в развитии сочленения, но его смещения не происходит.
• Второй, или подвывих, при которой частично из вертлужной впадины выходит головка бедра.
• Третьей, или .

К самой сложной степени относится именно вывих. При нем головка бедра полностью покидает впадину, из-за чего освободившееся пространство быстро заполняется соединительной тканью. По этой причине настоятельно рекомендуется вправлять вывих как можно скорее.

Незначительные нарушения в развитии сустава можно выявить с помощью ультразвукового исследования, которое покажет некоторые изменения в самой вертлужной впадине. Но это заболевание может отличаться не только по степени, но и по видам. Всего врачи отмечают следующие виды дисплазии тазобедренного сустава:

• Ацетабулярная, при которой происходят патологические процессы в самой вертлужной впадине.
• Ротационная, при которой кости располагаются неправильно.
• Недоразвитость сочленений на проксимальном отделе бедренной кости.

В некоторых случаях могут наблюдаться случаи выскальзывания головки бедра из впадины, но со временем такое нестабильное поведение проходит.

Родителям нужно быть внимательным к своим малышам, поскольку сам он сказать о наличии какой-либо проблеме в бедре не сможет. Признаками того, что требуется врачебная помощь, являются:

• При движении сочленение издает щелчок или хруст.
• Складки возле ягодиц малыша расположены неравномерно.
• Если разводить ему ножки, то можно отметить явную ограниченность их движения.
• При сгибании ножек в положении лежа на боку явно видно, что коленка одной ноги располагается ниже другого.

А может появиться дисплазия в более поздний период или у взрослого человека? Сама по себе она не возникнет, если в первый год жизни ребенка его родители приняли все необходимые меры. Только в том случае, когда у малыша эта патология не выявлена в первый год жизни, не приняты все необходимые меры, она будет беспокоить его и впоследствии.

Если запустить этот патологический процесс, то ребенок может остаться инвалидом на всю оставшуюся жизнь. Даже хирургическое вмешательство, к которому потом можно будет прибегнуть, не устранит всех пагубных последствий своевременно не выявленной проблемы.

Что считается нормой?

1. Альфа, которые демонстрируют, насколько верно происходит развитие купола вертлужной впадины ребенка.
2. Бета, которые свидетельствуют о том, насколько развита хрящевая зона.

В первые три месяца считается норма углов, если:

• Альфа превышает 60°.
• Бета составляет менее 55°.

Не ставится диагноз дисплазия, если угол в норме. В дальнейшем, по мере того как растет ребенок, эти показатели для тазобедренных суставов изменяются. Уже в 4 месяца, если возникает подозрение, что у малыша дисплазия, ему делают рентген сустава.

Считается, что у ребенка вывих, если:

• Угол альфа колеблется в диапазоне 43–49°.
• Угол бета превышает значение в 77°.

Если значение угла альфа ниже 43°, считается что у ребенка вывих.

Важно знать! В каждом конкретном случае именно специалист занимается расшифровкой полученных значений. На основании полученных данных лечащий врач устанавливает степень патологии и назначает лечение.

Чтобы своевременно выявить патологию тазобедренных суставов, необходимо записаться на прием к ортопеду. Это можно сделать при появлении подозрения на дисплазию либо в качестве профилактического осмотра. Если во время осмотра у врача появятся подозрения, то он и направит ребенка на ультразвуковое обследование.

Само обследование проводится либо в детской поликлинике, либо в медицинском центре для детей, у которого есть лицензия на проведение подобных обследований. Если это частное заведение, то процедура обойдется родителям малыша от 500 до 1500 рублей. Зависит от региона и города, в котором расположено это заведение.

Как предупредить?

Врачи обратили внимание, что если исключить пеленание ножек малышей, статистика этой патологии резко улучшается, она встречается в десятки раз реже.

Например, только применение широкого пеленания в Японии в 1971 году снизило статистику появления дисплазии с 3% до 0,2% - в 15 раз! Это стало возможным вследствие действия государственной программы. До этого момента японских детей традиционно пеленали, выпрямляя им ножки.

При широком пеленании ножки ребенка не сводятся. Если по каким-то причинам этого сделать не удается, то между ними вставляется подушка, небольшая мягкая игрушка.

Сам факт широкого пеленания в корне меняет статистику, улучшает здоровье малышей, снижает риск появления и развития дисплазии.

Еще одним профилактическим методом, который прочно вошел в жизнь современных родителей, является применение одноразовых подгузников. Они не только стоят на страже спокойствия родителей и их ночного отдыха, но и способствуют избавлению от дисплазии. Особенно когда подгузник наполняется.

Если есть подозрение на эту патологию тазобедренных суставов, можно покупать памперсы на несколько размеров больше. Тем более этой рекомендации следует придерживаться родителями тех девочек, которые входят в группу риска.

Важно знать! Если в семье кто-то из родственников страдал от дисплазии, высока вероятность, что и у новорожденного ребенка тоже она будет. Поэтому такие родители должны обратить самое пристальное внимание и применять различные профилактические меры.

Часто для удобства родители используют такие средства, как:

• Рюкзаки для переноски.
• Так называемые кенгуру.
• Автомобильные кресла для детей.

Применять их можно и нужно, но только в том случае, если они правильные. К ним не относятся любые приспособления, в которых ребенок вынужден долгое время находиться со сведенными ногами. Они категорически противопоказаны!

Важно помнить, что в таких устройствах у ребенка доги должны быть разведены. Бороться с неправильными приспособлениями тоже можно. Для этого используются подушки или мягкие игрушки, которые закрепляются между ног малыша.

Чтобы предупредить негативные последствия от дисплазии тазобедренных суставов, к ортопеду за консультацией нужно обращаться как можно раньше, не позже шестимесячного возраста малыша. Игнорировать осмотр нельзя. Ведь, например, в России на 20–25 родившихся малышей у одного выявляется дисплазия суставов. И преимущественно в эту печальную статистику попадают именно девочки.

Несвоевременное выявление и устранение проблемы приводит к тому, что уже у повзрослевшего ребенка вырабатывается неправильная походка и осанка, он испытывает серьезные трудности с опорно-двигательным аппаратом.

Диагностика тазобедренных суставов
Дата: понедельник, февраля 26 @ 19:49:01 GMT
Тема: Лучевое исследование скелета

Глава 1.Тазобедренный сустав. Термины и понятия.

1. Фронтальная инклинация вертлужной впадины – это антеторсия вертлужной впадины т.е. отклонение плоскости входа в вертлужную впадину от фронтальной плоскости. У детей в 10-летнем возрасте величина угла 39º, у взрослых в среднем - 42° (у мужчин - 40°, у женщин - 45°).

2. Шеечно-диафизарный угол (угол инклинации шейки бедра) – угол между шейкой и диафизом. У взрослых равен 125° - 135°. У детей: новорожд. - 134°, 1 год - 148°, 3 года - 145°, 5 лет - 142°, 9 лет - 138°, в подростковом возрасте - 130°.

И. Ю. Загуменнова, Е.С. Кузьминова
Краевой специализированный детский центр, г. Ставрополь

3. Антеторсия. При нормальных соотношениях плоскость, пересекающая ось головки бедра – шейки бедра – диафиза, образует вентрально открытый угол с фронтальной плоскостью, пересекающей мыщелки колена. Причина этого кроется в повороте проксимальной части бедренной кости. Если поворот происходит под малым вертелом, и значит, головка, шейка и тело бедра затронуты в равной мере, то и говорят об антеторсии. Если в повороте участвуют только головка и шейка бедра, то речь идет об антеверзии. В случае поворота кзади говорят о ретроверзии. В возрасте 3-х мес. величина антеторсии равна 30°, потом в возрасте 3 -4 лет - 20°, в пубертатном периоде – около 18° , у взрослых средняя величина составляет 10 - 14°.
В случае врождённого вывиха бедра патологическая антеторсия имеет большое значение с точки зрения прогноза чего?. О патологической антеторсии мы говорим в том случае, если поворот на 10° больше, чем соответствующая величина в данном возрасте. При врождённом вывихе бедра больше, чем в ⅔ всех случаев наблюдается повышенная антеторсия. Последствием этого является несоответствие между костями, образующими сустав, в результате чего головка бедра не достигает дна вертлужной впадины и помещается вне центра её. Всё это приводит к дефектам развития вертлужной впадины, повышению тенденции к вывиху, что очень существенно с точки зрения образования последующего артроза. В случае увеличения антеторсии организм проявляет активную защитную реакцию: во избежание нагрузки на тазобедренный сустав нижние конечности ротируются внутрь. Если в период окончания лечения антеторсия была больше 45°, то риск развития подвывиха возрастает до 90%.

4. Варусная деформация шейки (соха vara) – это состояние, при котором шеечно-диафизарный угол меньше среднего угла, соответствующего возрасту. Может быть врождённым и приобретённым.

5. Вальгусная деформация (соха valga) – это состояние, при котором шеечно-диафизарный угол больше среднего угла, соответствующего возрасту. Может быть врождённым и приобретённым.

Глава 2. Методики измерения углов, индексов и показателей тазобедренных суставов.

Рис.1. Схема вычисления антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины по задней (а) и аксиальной (б) рентгенограммам

1. Шеечно-диафизарный угол – это угол, образующийся при пересечении продольных осей шейки и диафиза бедренной кости. На рис.1,а - это угол α

2. Ацетабулярный индекс отражает степень отклонения от горизонтального положения видимой на рентгенограмме костной части крыши вертлужной впадины и характеризуется величиной угла между касательной к ней и линией, соединяющей оба U – образных хряща. На рис.1,а – это угол γ. Нормальное значение: у детей старше 5 лет 12-16º. (Начертить на рис.1)

3. Угол Шарпа – это угол DCB, образованный касательной ко входу в вертлужную DC впадину DC (рис.1,а,) и линии АС, соединяющей нижние полюсы фигур слезы.

4. Проекционный угол антеверзии - на рис.1,б – это угол β.

5. Угол антеверсии проксимального конца бедренной кости . Находится по таблице, где искомая величина располагается в области пересечения значений найденных углов α (шеечно-диафизарного угла) и β (проекционного угла антеверзии).

6. Угол фронтальной инклинации вертлужной впадины . Находится по таблице, где искомая величина располагается в области пересечения значений найденных углов Шарпа и угла D1C1А1, образованного при пересечении касательной к нижнему краю вертлужной впадины А1C1 и касательной ко входу в вертлужную впадину D1C, и измеренного по рентгенограмме в аксиальной проекции (рис1,б).

Рис.2. Схема определения индексов стабильности тазобедренного сустава (объяснение в тексте).

7. Угол вертикального соответствия. Угол, образующийся при пересечении касательной ко входу в вертлужную впадину (DA) и продольной оси шейки бедренной кости (ВС), открытый книзу, называется углом вертикального соответствия. Рентгеноанатомическими ориентирами для проведения касательной являются нижний полюс «фигуры слезы» и наружный край крыши вертлужной впадины. Величина угла вертикального соответствия, составляющая в норме у детей старше 6 лет 85-90°, отражает степень соответствия друг другу медиального наклона шейки бедренной кости и наклона книзу плоскости входа в вертлужную впадину.

8. Степень костного покрытия . На рентгенограмме, произведённой в задней проекции, проводится от наружного края крыши вертлужной впадины книзу линия (HH1), перпендикулярная линии U-образных хрящей (U-U1), и определяется, какая часть головки бедренной кости (¾,⅔,½ и т.д.) располагается кнутри от этой линии, т. е. покрыта крышей вертлужной впадины. Нормальные значения этого индекса для детей старше 5 лет 1-3/4.

Вариантом определения степени покрытия является угол Виберга, образованный двумя прямыми, проведенными от центра головки: одна - к наружному краю крыши, другая - перпендикулярно линии U-образных хрящей. За норму принимается величина угла не менее 25°. Оба последних индекса являются обобщенным признаком двух различных патологических состояний, поскольку величина их изменяется как вследствие латеральных смещений головки бедренной кости, так и несоответствия протяженности крыши вертлужной впадины диаметру головки. Дифференцированным показателем последнего состояния является коэффициент костного покрытия.

9. Коэффициент костного покрытия . Представляет собой отношение величины вертикального диаметра головки бедренной кости (LM) к величине протяженности крыши вертлужной впадины, спроецированной на линию U-образных хрящей (EF - длина отрезка линии U-образных хрящей от дна вертлужной впадины до линии Омбреданна): LM÷EF. Нормальные значения данного коэффициента для детей 3 мес соответствуют 2,5, 3-х лет более 1,3, 4 лет и старше - более 1,1, что означает, что протяженность крыши вертлужной впадины достаточна для полного покрытия головки бедренной кости.
Преимущества данного показателя по сравнению со степенью покрытия заключаются еще и в том, что он может быть вычислен и при полном вывихе бедренной кости для прогнозирования состояния стабильности тазобедренного сустава после вправления.

10. Симптом Омбредана . (для маленьких). Перпендикуляр, опущенный из самого наружного края вертлужной впадины на горизонтальную линию, соединяющую оба Y-образных хряща, пересекая эту горизонтальную Y-линию, делит тазобедренный сустав на четыре части. В норме ядро окостенения головки бедра помещается в нижнем внутреннем квадранте, в случае подвывиха - в наружном квадранте под горизонтальной Y-линией, при вывихе бедра - в наружном квадранте над горизонтальной Y-линией (рис. 2). До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир принимается медиальный выступ шейки бедра. В норме он помещается в нижнем внутреннем квадранте, в случае подвывиха и вывиха - в нижнем наружном квадранте, в случае высокого вывиха виден на рентгенограмме в наружном верхнем квадранте.

Описание затянувшегося окостенения соединения седалищной и лобковой костей (synchondrosis ischiopubica) связано с именем Horvath . Суть этого явления состоит в том, что при вывихе соединение лобковой и седалищной костей посредством хрящевой ткани продолжается дольше, чем в норме, и сам синхрондроз шире. После рождения нормальная ширина синхондроза приблизительно 10 мм. В случае вывиха в тазобедренном суставе ширина его может достигать 20 мм. При вывихе окостенение синхондроза происходит не в 4-5 лет, как в норме, а в б-7 лет. Важным с точки зрения прогноза считают направление и форму эпифизарного хряща проксимальной части бедренной кости. Разволокненный широкий эпифиз с неопределенной границей и зазубренным краем позволяет сделать вывод о нарушении роста. Если ядро окостенения головки бедра расположено на латеральном крае эпифизарного хряща, то существует угроза образования coxa valga.

11. Угол горизонтального соответствия . Отражает соответствие друг другу степени поворота кпереди проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины (рис.3).

Рис.3. Схема пространственных соотношений в тазобедренном суставе в горизонтальной плоскости. Сплошными линиями обозначены продольные оси шеек бедренных костей, пунктирными - касательные ко входу в вертлужную впадину.

В отличие от других индексов стабильности, угол горизонтального соответствия не может быть непосредственно измерен ни на одной из рентгенограмм в технически осуществимых проекциях. Величина его вычисляется на основании данных раздельного определения фронтальной инклинации вертлужной впадины и величины антеверсии проксимального конца бедренной кости и представляет собой их разность. Например, установлено, что личина угла фронтальной инклинации вертлужной впадины ставляет 60°, а угла антеверсии проксимального конца бедре ной кости 35°. Величина угла горизонтального соответствия 6удет равна 60° - 35° = 25°. Если значение угла антеверсии превышает значение угла фронтальной инклинации, величина угла горизонтального соответствия пишется со знаком минус. Нижней границей нормы является угол +20°.

Рис.4. Схема определения стабильности тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости.

Определение пространственных соотношений в сагиттальной плоскости производится по рентгенограмме, выполненной в крестцово-вертлужной проекции (рис. 6). Состояние стабильности тазобедренного сустава в этой плоскости оценивается по трем показателям: центрации головки в вертлужной впадине, углу сагиттального соответствия и углу наклона крыши вертлужной впадины.

12. Определение центрации головки бедренной кости . Проводится продольная ось шейки бедренной кости (линия ОО1 на рис.4), продолженная в краниальном направлении и касательная к переднему и заднему краям крыши вертлужной впадины (линия АВ на рис.4). В норме продольная ось шейки пересекает касательную на участке протяженностью от середины последней до границы передней и средней ее третей (точки 1 и 2 на рис.4). Отклонение продольной оси кпереди от точки 1 или кзади от точки 2 является признаком передней или задней децентрации.

13. Угол сагиттального соответствия - угол, образующийся при пересечении продольной оси шейки бедренной кости и касательной к переднему и заднему краям крыши вертлужной впадины (линия АВ на рис.3). Величина его в норме равна 85- 90°.

14. Наклон крыши вертлужной впадины . От переднего ее края проводится горизонтальная линия (линия СВ на рис.3) и измеряется величина угла, образующегося при пересечении ее с отрезком АВ. Границей нормы этого угла является величина 12°.

15. Уровень пересечения продольной осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины (для детей первых месяцев жизни). При недостаточной оссифицированности шейки бедренной кости за основу может быть принят перпендикуляр, восстановленный из середины касательной к верхней поверхности метафиза.

Рис.5. Положение продольной оси шейки бедренной кости в норме (а), при децентрации (б), подвывихе (в) и полном вывихе (г).

В связи с невидимостью на рентгенограмме медиального, неоссифицированного ещё в этом возрасте отдела шейки, продольная ось костной её части, а тем более перпендикуляр к поверхности метафиза, занимают по отношению к анатомической оси более латеральное положение. Учитывая данное обстоятельство, рентгенологическим критерием правильности анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей до 6-месячного возраста является пересечение оси шейки с контуром крыши вертлужной впадины на уровне медиальной ее четверти (рис.5). Рентгенологическим признаком децентрации является направленность оси шейки бедренной кости (или перпендикуляра к метафизу) в пределах от границы медиальной и следующей четверти крыши до границы третьей и последней четвертей, подвывиха - на латеральную четверть крыши вертлужной впадины вплоть до касательного положения к ее латеральному краю. Пересечение оси шейки с латеральным краем надацетабулярной части подвздошной кости отражает состояние вывиха.

16. Поправки на отведение и приведение конечности. Изменение направления продольной оси шейки бедренной кости или патологические значения угла вертикального соответствия являются показателями дисплазии тазобедренного сустава только в том случае, если рентгенограмма была произведена при строго среднем положении бедер. При наличии признаков погрешности в укладке необходимо произвести поправку на отведение или приведение конечности (рис.6).

Рис.6. Схема поправки на погрешности укладки бедра.
α- угол приведения бедра; ОО1 - положение оси шейки бедренной кости при порочной укладке; ОО2 - положение оси после поправки на приведение бедра.

Измеряется величина угла приведения или отведения, и продольная ось шейки отклоняется на величину этого угла при приведении - в медиальном направлении, при отведении - в латеральном.

17. Проекция продольной оси шейки бедренной кости на область вертлужной впадины . При анатомически подтвержденной правильности соотношений в суставе, в норме, ось шейки бедренной кости, при её продлении в краниальном направлении, проходит через U-образный хрящ. (Рис.2 ось ВС).

18. Расчёт физиологического дефицита . Физиологическая нестабильность сустава ребёнка проявляется меньшими, чем у взрослых людей, показателями нормы индексов стабильности. Разница эта обозначена термином «физиологический дефицит». Величина физиологического дефицита в норме сводится к нулю к 5-летнему возрасту. В дополнение к этому установлено, что ½ дефицита покрывается к годовалому возрасту, ¾ - к 3 годам и последняя ¼ - в период с 3 до 5 лет.

Например, величина угла вертикального соответствия у ребенка 3-месячного возраста равна 70°. Нормальное ее значение у взрослого 85-90°. Отсюда величина физиологического дефицита 85° - 70° = 15°. При нормальных темпах развития ½ этого дефицита должна покрыться к годовалому возрасту, и величина угла вертикального соответствия должна составить 77°, т. е. 70° (исходная величина) +7° (½ физиологического дефицита) =77°. Совершенно другой окажется величина этого показателя к годовалому возрасту у ребенка с исходной его величиной 61°. Величина дефицита равна 24°, ½ его составляет 12º. 61º+ 12° = 73°, т. е. на.5° меньше, чем у предыдущего.

19. Методику оценки темпов покрытия патологического дефицита и ее трактовку мы покажем на примере угла вертикального соответствия.
Исходная величина угла вертикального соответствия для всех примеров 53°, откуда величина патологического дефицита составляет 32°. Оценка производится в годовалом возрасте.
Вариант 1. Величина угла вертикального соответствия достигла к 1 году 69°. Покрытие патологического дефицита происходит теми же темпами, что и физиологического (69° - 53° = 16°; 16° составляет ровно ½ дефицита). Прогноз относительно благоприятный. Действительно, при сохранении тех же темпов развития величина индекса достигнет к 3 годам 77°, к 5 годам. 83-85°.
Вариант 2. Величина угла вертикального соответствия к годовалому возрасту достигла 73°. Покрытие дефицита идет ускоренными темпами (73° - - 53" = 20", т. е. больше ½ дефицита). Задачу нормализации стабильности сустава можно считать решенной (в данной плоскости!).
Вариант 3. Величина угла вертикального соответствия достигла к 1 году 65°. Сохраняется задержка темпов формирования сустава (65° - 53° = 12°, т.е. меньше ½ патологического дефицита). Остаточная нестабильность тазобедренного сустава. Действительно, к 3 годам величина этого индекса окажется равной всего 73° (покроется не половина оставшегося дефицита, а, как и к годовалому возрасту, только ⅜), а к периоду окончания процессов формирования величина угла вертикального соответствия не будет превышать

Глава 3. Нестабильность тазобедренного сустава.

Состояние нестабильности может являться следствием различных патологических изменений, определяющих характер ее проявлений и степень тяжести, а, следовательно, и рентгенологический симптомокомплекс.

Наиболее выраженным проявлением нестабильности является нарушение анатомических соотношений . В зависимости от степени их выраженности они определяются как вывих, подвывих и децентрация головки в пределах вертлужной впадины .

Анализ анатомических соотношений в тазобедренном суставе производится по обычным рентгенограммам, произведенным в задней либо в аксиальной, либо в крестцово-вертлужной проекциях. По задней рентгенограмме определяются нарушения соотношений во фронтальной плоскости (смещения бедренной кости кнаружи и кверху), по двум остальным – в сагиттальной и горизонтальной (смещения кпереди или кзади и патологический поворот бедренной кости вокруг вертикальной оси). Вывихи и выраженные подвывихи диагностируются без особого труда. Выявление незначительных подвывихов, а особенно децентрации, представляет определенные сложности.

Критерии нормы и патологии анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей не требуют сложных геометрических построений, обеспечивают дифференциальный диагноз вывихов, подвывихов и децентраций и позволяют вносить поправки на погрешносги в укладке. В качестве ориентира используется положение продольной оси шейки бедренной кости, продолженной в проксимальном направлении (см. глава 2). Установлено также, что каждой из трех форм нарушения анатомических соотношений соответствует строго определенная область, проекции проксимального конца этой оси. При децентрациях ось проецируется на медиальную половину крыши вертлужной впадины, при подвывихах - на латеральную, при полном вывихе продольная ось шейки проходит латеральнее наружного края крыши вертлужной впадины.

Второй по частоте причиной нестабильности тазобедренного сустава является несоответствие пространственных взаимоотношений бедренного и тазового его компонентов . Величина изгибов шейки бедренной кости не соответствует степени наклона книзу и поворота кпереди входа в вертлужную впадину, из-за чего уменьшается площадь опоры для головки бедренной кости.

Особенности пространственного положения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины устанавливаются на основании сравнения с нормативными показателями величин шеечно-диафизарного угла, угла антеверсии проксимального конца бедренной кости, угла Шарпа и фронтальной инклинации вертлужной впадины (см. главу 2).

Отклонение от нормальных значений величины какого-либо из перечисленных углов, взятого в отдельности, хотя и указывает на некоторое нарушение строения тазобедренного сустава, но еще не может служить основанием для заключения о нестабильности. Умеренно выраженные отклонения от нормального положения одного из компонентов тазобедренного сустава могут оказаться компенсированными за счет положительного изменения пространственного положения другого. Так, избыточная антеверсия проксимального конца бедренной кости может быть компенсирована меньшим, чем при среднем варианте нормы, поворотом кпереди вертлужной впадины; более вертикальное положение входа в вертлужную впадину - увеличением медиального наклона шейки и т.д.

Обоснованное заключение о состоянии стабильности тазобедренного сустава может быть вынесено только на основании определения величин четырех так называемых индексов стабильности, отражающих степень соответствия друг другу парных показателей особенностей пространственного положения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины:

• угла вертикального соответствия,
• степени костного покрытия,
• коэффициента костного покрытия,
• угла горизонтального соответствия. (Методику определения данных углов и показателей см. в главе 2).

Основанием для заключения о нестабильности тазобедренного сустава является выявление патологического значения хотя бы одного из перечисленных индексов.

При измерении индексов стабильности необходимо учитывать положение таза и бедренной кости относительно вертикальной и горизонтальной плоскостей тела. При перекосе таза крыша вертлужной впадины на стороне, куда произошел наклон, «накатывается» на головку бедренной кости, положение крыши по отношению к оси шейки становится более горизонтальным, вследствие чего величина угла вертикального соответствия и степень покрытия оказываются больше истинных их значений. Крыша вертлужной впадины на приподнятой стороне таза как бы уходит от головки бедренной кости и располагается боле вертикально по отношению к оси шейки, что приводит к уменьшению величины угла вертикального соответствия и степени покрытия по сравнению с истинными. Сходные ситуации возникают при приведении или отведении конечности. Первое из этих положений сопровождается уменьшением угла вертикального соответствия и степени покрытия головки по сравнению с истинными, второе - их увеличением. При наличии указанных смещений необходимо внести поправку в производимые измерения на величину наклона таза, приведения или отведения бедра, измеренных непосредственно на рентгенограмме.

Ввиду сложности получения рентгенограмм тазобедренного сустава в боковой проекции основным объектом рентгенофункционального исследования, является состояние его стабильности во фронтальной плоскости.

С наибольшей отчетливостью патологическая подвижность в этой плоскости (в случае ее наличия) проявляется во время статической нагрузки и при приведении конечности, поскольку смещения бедренной кости во фронтальной плоскости возможны только кверху и кнаружи. Соответственно этому рентгенография тазобедренного сустава для выявления его нестабильности производится в трех функциональных положениях (стоя, лежа при стандартной укладке и лежа с максимально приведенной конечностью). Однако в использовании всех трех названных положений в большинстве случаев нет необходимости. При выраженном нарушении соотношений для выявления степени смещаемости бедренной кости достаточно производства рентгенограмм в стандартной задней проекции и в положении стоя. Для выявления нестабильности связочно-мышечного происхождения оптимальным вторым положением является пассивное приведение конечности как предъявляющее наибольшие требования к состоятельности стабилизирующей функции мышечно-связочного аппарата.

Рентгенологическим признаком патологической подвижности в суставе вдоль горизонтальной оси является возникновение подвывихов и вывихов, определяемое по вышеописанным направленностям продольной оси шейки бедренной кости. В нормально стабилизированном тазобедренном суставе приведение сопровождается незначительно выраженной децентрацией, статическая же нагрузка никакого влияния на характер анатомических соотношений не оказывает. Смещение бедренной кости вдоль вертикальной оси возможно только при вывихе или выраженном подвывихе. Выраженность этого вида патологической смещаемости бедренной кости у детей может быть охарактеризована лишь приблизительно - на основании изменения положения верхнего полюса головки относительно частей подвздошной кости. Выражение смещаемости в линейных величинах нецелесообразно, так как смещение бедренной кости, например, в 1,5 см у ребенка 3 и 12 лет ввиду значительной разницы в размерах бедренной и тазовой костей будет отражать различную степень патологической подвижности.

Рентгенофункциональным признаком нестабильности тазобедренного сустава вследствие нарушения стабилизирующих функций связочного аппарата является возникновение отчетливого нарушения анатомических соотношении в положении максимального пассивного приведения конечности.

Показателем тяжести нестабильности любого вида является степень патологической смещаемости проксимального конца бедренной кости вдоль горизонтальной или вертикальной осей.

Глава 4. Врожденный вывих бедра

Рентгенологический симптомокомплекс врождённого вывиха бедра разрабатывался и разрабатывается многими исследователями. В литературе описано большое количество рентгенологических признаков и показателей, направленных как на выявление врожденного вывиха бедра, так и на определение вариантов нарушения анатомического строения сустава, характерных для данной патологии. Вместе с тем представленные различными авторами диагностические схемы, расчеты особенностей пространственного положения и пространственных соотношений бедренного и тазового компонентов сустава и показатели нарушения его развития во многом дублируют друг друга, некоторые из них необходимы для решения только узкоспециальных задач; есть и такие, которые выведены без учета возрастной динамики формирования сустава. Кроме того, определение всех деталей анатомо-функционального состояния диспластического сустава не всегда является необходимым.

Предлагаемая методика рентгенологического исследования основана на том общем положении, что характер и объем его должны быть адекватны задачам, которые приходится решать врачу на том или ином из основных этапов ведения ребенка с врожденным вывихом бедра. Этими этапами являются раннее выявление врожденного вывиха бедра (как нозологической единицы), оценка эффективности проведенного консервативного лечения, определение показаний к оперативному лечению и выбор методики его осуществления.

Наиболее развернутой рентгенологической характеристики анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава требует решение вопроса о характере оперативного вмешательства. Выбор той или иной из его методик определяется целым рядом факторов: тяжестью анатомических изменений в суставе, степенью нарушения опорной и двигательной функций, глубиной диспластического процесса и т. д. Методика рентгенологического исследования и интерпретации получаемых данных должна обеспечивать необходимый и достаточный объем информации по всем этим вопросам.

По современным данным, анатомические изменения, наблюдающиеся при врожденном вывихе бедра, подразделяются на первичные, т. е. являющиеся проявлениями дисплазии компонентов тазобедренного сустава, и вторичные - развивающиеся вследствие функционирования сустава в патологических условиях.

Проявления дисплазии тазобедренного сустава, в свою очередь, могут быть подразделены на следующие основные виды: выраженные нарушения анатомических соотношений, нарушения пространственной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины, нарушения процессов роста и оссификации костных компонентов сустава, диспластические изменения мягкотканых компонентов.

К вторичным изменениям относятся патологическая перестройка структуры головки бедренной кости, деформации ее хрящевой модели, патологическое состояние хрящевого лимбуса и изменение объема суставной капсулы.

Выраженные нарушения анатомических соотношений устанавливаются на основании анализа обычных рентгенограмм. Выявление остальных проявлений диспластического процесса и вторичных анатомических изменений требует привлечения специальных методов рентгенологического исследования и специальных приемов интерпретации получаемых данных. Типичными для врожденного вывиха бедра нарушениями пространственной ориентации проксимального конца бедренной кости являются больший, чем в норме, поворот его кпереди (избыточная антеверсия) и увеличение величины шеечно-диафизарного угла. Нарушения пространственной ориентации вертлужной впадины заключаются в уменьшении угла наклона книзу и большем, чем в норме, повороте ее кпереди.

Изменение пространственного положения тазового и бедренного компонентов сустава вызывает нарушения центрации головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине и создает состояние нестабильности сустава. Несоответствие величин медиального наклона шейки бедренной кости и угла наклона входа в вертлужную впадину относительно горизонтали обусловливает нестабильность сустава во фронтальной плоскости, угла антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины - в горизонтальной. Причина нестабильности тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости может заключаться либо в смещении бедренной кости кпереди или кзади, либо в косом в этой плоскости расположении крыши вертлужной впадины. (Методики расчетов см. в главе 2).

Нормальные значения этих величин различны для разных периодов формирования сустава. В принципе у детей того возраста, который считается наиболее благоприятным для оперативного лечения (от 2 до 5 лет), пространственные положения и пространственные соотношения костных компонентов тазобедреннего сустава во фронтальной и горизонтальной плоскостях могут считаться нарушенными при величине шеечно-диафизарного угла более 130°, антеверсии более 40°, угла Шарпа более 50°, фронтальной инклинации вертлужной впадины менее 55º, угла вертикального соответствия менее 75°для 3-летнего возраста и менее 80-85º- у детей старше 4-х лет, угла горизонтального соответствия менее 20°.

Состояние стабильности тазобедренного сустава в этой плоскости оценивается по трем показателям: центрации головки в вертлужной впадине, углу сагиттального соответствия и углу наклона крыши вертлужной впадины (Методику определения данных углов см. в главе 2). Определение состояния стабильности тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости имеет значение для уточнения необходимости изменения в процессе оперативного вмешательства положения или протяженности крыши вертлужной впадины в переднезаднем направлении и оценки результатов этого смещения.

Нарушение энхондрального развития костных компонентов сустава при врождённом вывихе бедра могут иметь следующие различные по тяжести варианты:
1) торможение процесса оссификации хрящевых моделей головки бедренной кости и вертлужной впадины при сохранении нормальных темпов их роста;
2) торможение роста хрящевых моделей головки бедренной кости и вертлужной впадины при нормальных темпах их оссификации;
3) нарушение процессов и роста, и оссификации костных компонентов тазобедренного сустава.

При анализе обычных рентгенограмм может быть получено лишь общее представление о состоянии процессов энхондрального развития костных компонентов сустава на основании констатации факта торможения оссификации головки бедренной кости и увеличения значений ацетабулярного индекса и коэффициента костного покрытия (методику их определения см. в главе 2).

Одностороннее торможение оссификации головки бедренной кости устанавливается на основании более позднего появления ядра оссификации или меньшей его величины по сравнению со здоровым суставом. При двустороннем вывихе темпы оссификации могут быть оценены лишь приблизительно путём сравнения со среднестатистическими сроками появления ядер окостенения (от 6 до 9 мес.). Приблизительность оценки усугубляется ещё и тем обстоятельством, что задержка оссификации не является состоянием, патогномоничным только для врождённого вывиха бедра, и наблюдается при целом ряде системных заболеваний (рахит, спондилоэпифизарная дисплазия, миелодисплазия). При этом следует отметить, что если заболевание рахитом может быть установлено по характерным патологическим изменениям ростковых метаэпифизарных хрящей, то спондилоэпифизарная дисплазия в раннем детском возрасте, особенно при нерезко её выраженности, никакими другими рентгенологическими признаками, кроме задержки появления ядер оссификации, не проявляется.

Увеличение ацетабулярного индекса по сравнению с вариантами нормы свидетельствует о нарушении формирования крыши вертлужной впадины, однако не позволяет решить вопрос, заключается ли оно в истинной её скошенности или только нарушении оссификации нормально развивающейся хрящевой модели.

Коэффициент костного покрытия отражает степень соответствия размеров оссифицированных частей головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины и тем самым соответствие темпов их развития. Целесообразность введения этого показателя связана с тем, что одной из причин развития в постнатальном периоде подвывихов и даже вывихов в тазобедренном суставе признается более медленный по сравнению с ростом головки рост крыши вертлужной впадины (методику расчёта см. в главе 2). Величина этого коэффициента, во-первых, показывает, обеспечивается или нет данной протяжённостью крыши вертлужной впадины надёжный упор головки бедренной кости на данной стадии формирования сустава, и, во-вторых, показывает на синхронность или несинхронность темпов оссификации. Протяжённость крыши может считаться недостаточной, а синхронность темпов оссификации нарушенной при величине коэффициента костного покрытия у детей трехлетнего возраста более 1,3, 4 лет и старше - более 1,1. Значения коэффициента костного покрытия не позволяют решить вопрос о степени соответствия роста головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины и, так же как значения ацетабулярного индекса, лишь указывают на нарушение процессов энхондрального костеобразования.

К вторичным анатомическим изменениям при врожденном вывихе бедра относятся деформация хрящевой головки бедренной кости, хрящевая или мягкотканная облитерация дна вертлужной впадины и патологические изменения капсулы сустава, которые визуализируются на контрастных артрограммах

Типичными для врожденного вывиха бедра видами нарушения функций тазобедренного сустава являются состояние нестабильности и ограничение отведения.

Нарушение двигательной функции сустава с достаточной полнотой выявляется при клиническом исследовании. Диагностика нестабильности и ее вида (вывих, подвывих, нарушения пространственных соотношений тазового и бедренного компонентов сустава) обеспечивается средствами описанных выше методов рентгеноанатомического исследования (см. в главе 2). Показания к применению прямого рентгенофункционального исследования возникают, в основном, при необходимости уточнения объема патологической смещаемости бедренной кости и при решении вопроса, может ли быть обеспечена стабильность сустава одной только коррекцией пространственного положения проксимального конца бедренной кости.

Методика прямого рентгенофункционального исследования патологической смещаемости бедренной кости см. в главе 2. Для решения второго вопроса рентгенография тазобедренного сустава производится при отведении бедер под углом, равным избыточности величины шеечно-диафизарного угла с одновременной максимально возможной внутренней ротацией. На полученной рентгенограмме определяются характер центрации головки бедренной кости, величина угла вертикального соответствия и степень покрытия головки крышей вертлужной впадины. Нормализация анатомических соотношений расценивается в пользу возможности ограничиться одной корригирующей остеотомией бедренной кости; сохранение патологических значений названных показателей свидетельствует о необходимости, кроме того, пластики крыши вертлужной впадины.

Соответственно всему вышеизложенному развернутая рентгенологическая характеристика анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава при показаниях к оперативному лечению врожденного вывиха бедра включает в себя результаты анализа следующих показателей:
1) анатомических соотношений в суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях;
2) величины угла вертикального соответствия;
3) величины антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины и вычисленной на их основе величины угла горизонтального соответствия;
4) величины угла сагиттального соответствия;
5) величины костного и хрящевого ацетабулярного индексов;
6) угла наклона крыши в сагиттальной плоскости;
7) величин коэффициента костного и хрящевого покрытия;
8) положения и выраженности хрящевого лимбуса вертлужной впадины;
9)наличия или отсутствия хрящевой или мягкотканной облитерации дна вертлужной впадины;
10) формы и размеров оссифицированной части головки бедренной кости и хрящевой ее модели.

Шеечно-диафизарный угол и угол Шарпа в схему не включены, так как определение их величин входит в методику расчета истинного угла антеверсии и фронтальной инклинации. Необходимость анализа столь большого числа показателей вызывается многообразием вариантов нарушения анатомического строения и развития сустава, наблюдающихся при врожденном вывихе бедра. Так, дисплазия тазобедренного сустава может проявляться главным образом нарушениями пространственной ориентации и соотношений проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины при значительности нарушений энхондрального формирования; выраженным нарушением роста и развития (в основном вертлужной впадины) без существенных нарушений пространственных соотношений а также сочетанием этих патологических состояний. Нарушения пространственных соотношений, в свою очередь, могут развиваться только в одной какой-либо плоскости (фронтальной, сагиттальной или горизонтальной), в двух плоскостях в различных сочетаниях и во всех трех плоскостях, причем причиной этих нарушений может являться как отклонение от нормального положения только одно го какого-либо из костных компонентов тазобедренного сустава, так и обоих. Точно так же могут варьировать и виды нарушения энхондрального костеобразования. Эффективная оперативная коррекция нарушения строения диспластического может быть осуществлена только при учете всех особенностей его анатомо-функционального состояния.

Методика рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни обусловлена следующими факторами:
1) невидимостью на обычных рентгенограммах головки бедренной кости и большей части крыши вертлужной впадины,
2)ограниченностью показаний к применению специальных методов рентгенологического исследования из-за необходимости сведения к минимуму лучевой нагрузки, а также тем обстоятельством, что
3)при определении интенсивности и продолжительности функционального консервативного лечения учитывается только тяжесть нарушения соотношений в суставе.

Средством получения информации является обычная рентгенография в задней проекции при строго среднем положении нижних конечностей. Интерпретация полученных данных в большинстве случаев ограничивается выявлением нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе и квалификацией их по степени тяжести. Наиболее простым и в то же время полностью отвечающим этой задаче показателем является уровень пересечения продольной осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины (см. главу 2).

Учитывая сложность интерпретации данных обычной рентгенографии в этом возрасте и сравнительную частоту встречаемости различных проявлений дисплазии тазобедренного сустава, в первую очередь определяется величина угла вертикального соответствия. Ориентирами для его построения являются продольная ось шейки (или перпендикуляр к верхней поверхности метафиза), хорошо выявляющиеся на рентгенограмме латеральный край крыши вертлужной впадины и нижний полюс «фигуры слезы». Показатели нормальных значений величины данного угла в раннем детском возрасте намного меньше, чем у взрослых и более старших детей. Данное обстоятельство связано, во-первых, с малой оссифицированностью крыши вертлужной впадины как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, вследствие чего касательная к краям вертлужной впадины, проведенная по костным ориентирам, располагается более вертикально, а также наличием, так называемой, физиологической нестабильности - недостижением еще свойственной сформированному суставу нормальной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины. Степень физиологической нестабильности, а также темпы оссификации хрящевых моделей подвержены значительным индивидуальным колебаниям, в связи с чем, при разграничении нормы и патологических изменений используются только нижние границы нормы. Для угла вертикального соответствия у детей до 6-месячного возраста нижней границей нормы является величина 60°. В качестве дополнительного показателя может быть использована также величина ацетабулярного индекса. Однако, следует отметить, что в силу индивидуальных вариантов нормы увеличение значений этого индекса является достоверным свидетельством дисплазии только при резком отклонении от нормальных значений или в сочетании с другими изменениями.

Изменение направления продольной оси шейки бедренной кости или патологические значения угла вертикального соответствия являются показателями дисплазии тазобедренного сустава только в том случае, если рентгенограмма была произведена при строго среднем положении бедер. При наличии признаков погрешности в укладке необходимо произвести поправку на отведение или приведение конечности (см. главу 2).

Выявление патологических значений угла вертикального соответствия является достаточным основанием для заключения о наличии дисплазии тазобедренного сустава и завершения на этом анализа рентгенологических данных. Если же значение величины угла вертикального соответствия не выходит за нижнюю границу возрастной нормы, то производится определение наличия или отсутствия признаков нарушения процессов оссификации крыши вертлужной впадины на основании коэффициента костного покрытия. Протяженность проекции костной части крыши определяется уже описанным нами способом (см. главу 2). Размеры же хрящевой головки могут быть определены на основании следующих выкладок. Необходимость в вычислении коэффициента костного покрытия, как уже было отмечено, возникает у детей первых месяцев жизни только при отсутствии признаков нарушения анатомических соотношений. Это означает, что головка бедренной кости не только находится внутри вертлужной впадины, но и относительно правильно центрирована в ней. Поскольку отставание в росте хрящевой головки, находящейся в условиях нормальной нагрузки, как правило, не наблюдается, размеры ее соответствуют размерам входа в вертлужную впадину, за вычетом толщины суставных хрящей последней. Продольный размер головки равен протяженности касательной ко входу в вертлужную впадину, минус 4 мм (суммарная толщина суставных хрящей впадины) (по данным В.Е.Каленова). Превышение нормального для данного возраста значения коэффициента костного покрытия свидетельствуют о дисплазии вертлужной впадины.
Определяется симтом Омбредана (h).
Таким образом, рентгенодиагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни обеспечивается определением характера центрации головки в вертлужной впадине и величин угла вертикального соответствия и коэффициента костного покрытия, а также симптома Омбредана.

Величина угла антеверсии проксимального конца бедренной кости определению в данном возрасте не подлежат ввиду неполной оссификации шейки и трудности осуществления рентгенограммы в аксиальной проекции при соблюдении строго правильной укладки. Поэтому не может быть определен и угол горизонтального соответствия.

Задача рентгенологического исследования в плане оценки эффективности консервативного лечения заключается в определении степени нормализации анатомических соотношений в суставе и определении наличия или отсутствия остаточной нестабильности. Решение последнего вопроса у детей первого года жизни связано с определенными трудностями из-за вариабельности темпов постнатального формирования сустава и приблизительности, вследствие этого, среднестатических показателей нормы угловых и линейных величин, характеризующих особенности строения сустава. Разработанная нами методика определения индивидуальной возрастной нормы основана на следующей физиологической закономерности. Ранее было отмечено, что физиологическая нестабильность сустава проявляется меньшими, чем у взрослых людей, показателями нормы индексов стабильности. Разница эта обозначена нами термином «физиологический дефицит». Исходя из этого, появляется возможность рассчитать должную для данного ребенка величину любого индекса (методику расчёта см. в главе 2).

При дисплазии тазобедренного сустава дефицит является уже не физиологическим, а патологическим, что исключает возможность вычисления индивидуальной возрастной нормы. Наиболее достоверное представление о состоянии стабильности сустава в этом случае дает оценка темпов покрытия дефицита. По данным исследований, покрытие патологического дефицита под влиянием консервативного лечения может происходить по той же схеме, что и физиологического, более быстрыми и более медленными темпами. Второй из этих вариантов может рассматриваться как признак успешности проведённого лечения. Трактовка эффективности проведённого лечения при первом варианте зависит от исходной выраженности патологического дефицита. Покрытие патологического дефицита к годовалому возрасту менее чем на ½ является несомненным показателем остаточной нестабильности.

Методику оценки темпов покрытия патологического дефицита и ее трактовку см. в главе 2.

Список литературы:
1. Консервативное лечение детей с врожденным вывихом бедра /Н.Х.Бахтеева, В.А.Винокуров, И.А.Норкин, Е.А.Петросова //Вестник травматологии и ортопедии.- 2003.-№ 4.- С.34-37.
2. Варусная деформация шейки бедренной кости у детей /А.А.Беляева, О.А.Малахов, О.В.Кожевникова, С.К.Таранова //Вестник травматологии и ортопедии.- 1994.-№ 2.- С.33-36.
3. Наш опыт лечения врожденного вывиха бедра у детей разного возраста /О.А.Малахов, О.В.Кожевников, И.В.Грибова, С.Э.Кралина // Вестник травматологии и ортопедии.- 2000.-№ 4.- С.26-31.
4. Волков М.В. Врожденный вывих бедра/ М.В. Волков, Г.М.Тер-Егизаров, Г.П.Юкина. – М.: Медицина, 1972. – 159с.: ил.
5. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки, интерпритация). - М.: ВИДАР – 1996, 192 с.
6. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медицина, 1964.
7. Садофьева В.И. Нормальная рентгено-анатомия костно-суставной системы детей. – Л.: Медицина, 1990. – 224 с.: ил.
8. Садофьева В.И. Рентгено-функциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. – Л.: Медицина, 1986. – 240 с.: ил.
9. Травматология и ортопедия: В 3 т. / Под ред. Ю.Г.Шапошнакова.- М.: Медицина, 1997.
10. Филатов С.В. Раннее выявление и лечение наиболее частых заболеваний тазобедренного сустава у детей и подростков. – Санкт-Петербург, СПбМАПО, 1998. – 28 с.
11. Краснов А. Ф. ОРТОПЕДИЯ: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов / А. Ф. Краснов, Г. П. Котельников, К. А. Иванова. - Самара: Самар. Дом печати, 1998. -480 с.

Диагностика врожденного вывиха бедра, правильность развития тазобедренного сустава после лечения может быть определена только при знании особенностей формирования здорового тазобедренного сустава, рентгенологических параметров проксимального отдела бедра, суставной впадины, сустава в целом и их взаимоотношений в возрастном аспекте.
У детей старше года рентгенологически различают 5 степеней врождённого вывиха бедра (рис
29):

Величина и динамика ацетабулярного угла, который определяет данными:
Развитие вертлужной впадины определяется следующими степени скошенности вертлужной впадины. Он образуется пересечением линий на фасной рентгенограмме, соединяющих У-образные хрящи, центр обеих впадин, линии Келлера и линий, соединяющих центр вертлужной впадины с наружной точкой окостенения вертлужной впадины (Рис. 30).

1. Коэффициент суставной впадины выражается отношением глубины впадины к длине ее выхода K=h/a.
2. Угол фронтальной инклинации впадины угол отклонения впадины кпереди, образован саги- тальной плоскосью и плоскостью отклонения вертлужной впадины кпереди

Проксимальный отдел бедра определяется следующими рентгенометрическими данными:

1. Коэффициент головки определяется отношением её высоты к диаметру.

К гол.=11 гол./d гол.

1. Отклонение шейки бедра в горизонтальной плоскости кпереди или кзади (антеверсия или ретроверсия) определяется углом, образованным пересечением центральной оси шейки и головки с чрезмыщелковой осью бедренной кости.

Для определения величины угла антеверсии есть несколько методик. По А.М. Миронову (1979), на фасной рентгенограмме тазобедренного сустава определяют ШДУ, и из центра головки на продолжении оси диафиза бедра опускают перпендикуляр (рис. 35).

Рис. 35. Определение величины угла антеверсии по А.М. Миронову
Перпендикуляр измеряют в миллиметрах, такое же измерение перпендикуляра производят на другой фасной рентгенограмме ребенка, но уже с внутренней ротацией бедра. Величину меньшего перпендикуляра делят на величину большего до получения четырехзначных цифр. В таблице косинусов Брадиса по полученной величине определяют угол антеторсии.
Показателями центрации проксимального отдела бедра во впадине являются:

В норме он равен 90° и определяет стабильность тазобедренного сустава в вертикальной плоскости.

1. Коэффициент покрытия головки бедра впадиной определяется на фасной рентгенограмме отношением глубины впадины к высоте головки:

К покр.= h вп./li гол.
Для дифференциальной диагностики причины латеропозиции головки бедренной кости М.М. Ка- моско (1995) использует два показателя: степень костного покрытия (СКП) и коэффициент костного покрытия (ККП). СКП показывает, какая часть головки бедренной кости покрыта вертлужной впадиной (3/4, 2/3, 1/2, 1/3) - (Рис. 39).

ККП - это отношение вертикального размера головки бедренной кости и проекции протяженности крыши вертлужной впадины на линию У-образных хрящей (Рис. 40).

В норме величина его равна 1,0-1,15, что говорит об одинаковых темпах роста головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины.
Таблица 1
Возрастные нормальные среднестатистические рентгенометрические величины
(по данным Е.А. Абальмасовой, 1983; И.И. Мирзоевой,1976; Е.С. Тихоненкова, 1997)

Рентгенологические показатели.	Еди ница изме рения.	Возраст (годы)
		1-2	3-4	5-6	7-8	9-10	12-13	14-15
Ацетабулярный угол	Град.	15,7-18,5	13,7-16	14,0-14,7	12,7-14,3	8-15	8-12	6-12
Угол вертикального наклона впадины	Град.	42-46	41-49	43-49	40-49	44-51	43-48	48-55
Г лубина впадины	мм	10,4-10,8	13,7-14,2	15,9-16,1	17,4-17,0	20,3	20,7	23,8
Длина входа во впадину	мм	39-50	42-53	49-57	55-61	55-64	64-70	67-75
Коэффициент суставной впадины	мм	0,24-0,25	0,24-0,29	0,29	0,29	0,32	0,32	0,31- 0,34
Угол фронтальной инклинации	Град.	35-40	35-40	30-50	30-50	30-50	30-50	30-50
Шеечно-диафи- зарный угол (проекционый)	Град.	133-142	134-147	134-142	134-142	130- 139	132-139	129- 139
Диаметр эпифиза головки	ММ	16,6-20	20-29	29,5-37,7	39-46	43-49	47-52	59-65
Высота эпифиза головки бедра	мм	10,6-15,8	13,2-15,8	15,5-19,8	20,0	19-25,5	19,5-22,5	23,2- 28,8
Коэффициент головки бедра	Град.	0,66-0,68	0,61-0,62	0,51	0,46-0,47	0,49- 0,50	0,44-0,46	0,43- 0,44
Угол антеверсии	Град.	15-45	10-40	8-38	5-31	5-31	9-30	9-30
Угол вертикального соответствия.	Град.	73-84	80-89	76-87	79-91	83-94	84-92	85-93
Угол Виберга	Град.	19-30	22-31	22-31,8	22-34	33-37	30-37	39-46
Коэффициент покрытия головки бедра		0,7-0,9	0,74-1,04	0,79-1,03	0,76-0,99	0,77- 1,05	0,85-1,05	0,88- U
Угол горизонтального соответствия	Град.	32-34	15-35	15-40	18-40	30-40	30-40	10-50

Анализируя литературные данные и цифровые показатели, предоставленные в таблице, следует отметить определенные закономерности, определяющие формирование здорового тазобедренного сустава. Ацетабулярный индекс, определяющий форму крыши вертлужной впадины, с возрастом постепенно уменьшается. Угол вертикального наклона плоскости входа в суставную впадину определяет конгруэнтность суставных поверхностей и стабильность сустава, в возрасте одного года равен 44°, а к 15 годам достигает 50°. Глубина впадины, длина входа во впадину, а соответственно и коэффици
ент суставной впадины, являющийся основным показателем развития суставной впадины, с возрастом постепенно увеличивается. Все авторы единодушно отмечают, что вышеуказанные показатели слева несколько больше, чем справа.
Развитие проксимального отдела бедра характеризуется диаметром и высотой эпифиза головки, её коэффициентом, величиной антеверсии и шеечно-диафизарного угла. Показатели размеров шееч- но-диафизарного угла антеверсии, определяющие центрацию головки варьируют в широком диапазоне, но с возрастом значительно уменьшаются. Высота эпифиза головки бедра с возрастом увеличивается менее интенсивно, чем ее диаметр, и соответственно уменьшается коэффициент головки, особенно интенсивно он уменьшается до 6-8 лет, когда происходит оссификация хрящевых структур. Динамика показателей углов Виберга, вертикального и горизонтального соответствия коэффициента покрытия головки впадиной, определяющих соответствие суставных поверхностей в тазобедренном суставе, варьируют в широких пределах, но их общая направленность к увеличению обеспечивает стабильность сустава во все возрастные периоды.
Таким образом, наиболее нестабилен тазобедренный сустав у детей к моменту рождения и на первом году жизни, причем показатели слева несколько хуже и особенно у девочек (Е.С. Тихоненков, 1997).

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения. К сожалению, от 0,11 до 26% вывихов остаются неизлеченными ко второму полугодию жизни, наиболее часто у детей, умеющих стоять и ходить, а 2-14% больных поступает на оперативное лечение. Из них только 50% оперируется из-за неэффективности ранее проводимого консервативного лечения, остальные - из-за позднего распознавания .

Одной из причин недостаточной центрации головки бедра во впадине, как известно, является деформация проксимального отдела бедренной кости, проявляющаяся в виде увеличения шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии. Большинство авторов предлагают устранять ее посредством различных корригирующих остеотомий бедра, которые производятся как самостоятельные операции, так и в комплексе с операциями на вертлужном компоненте сустава .

Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 60 больных с ВВБ, кото-рым производилась внесуставная хирургическая коррекция бедренного компонента (корригирующая ДВО) при остаточном подвывихе головки бедра. Наш контингент - это дети с поздно диагностированным вывихом бедра - 24 (40%) и 36 (60%) - в результате неудачного предыдущего лечения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения до поступления

-- Предшествующее лечение	Количество больных
Первично
По методу Тер-Егиазарова
О ver head
По методу Тер-Егиазарова после этого over head
Знахарь

Средний возраст больных к моменту операции составил 5 лет. Мальчиков было 20, девочек 40. Поражение правого сустава наблюдалось у 14 детей, левого - у 31, обоих суставов - у 15 (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения

	Возраст ,лет на момент начала лечения			Сторона поражения сустава			Всего
	äо 3 ëåò	3,1-4 год à	4,1-7 лет	правый	левый	оба
Мальчики								33,3
Девочки								66,7
Всего
			88,3	23,3	51,7

В своей практике для адаптации патологически ориентированного проксимального отдела бедра к вертлужной впадине мы производили межвертельную, укорачивающую, деторсионно-варризирующую остеотомию бедренной кости. При необходимости она дополнялась медиализирующими компонентами. Угол патологической антеторсии и необходимая степень производимой деторсии определялись по методу Strzyzewski по переднезадним рентгенограммам в нормальном положении и в положении отведения и внутренней ротации бедер . Фиксация костных фрагментов бедренной кости осуществлялась Г-образной пластиной. Подобная хирургическая тактика вмешательств позволяет одномоментно центрировать головку бедра во впадину, уменьшать нагрузку на суставные поверхности, что создает оптимальные биомеханические условия для развития элементов тазобедренного сустава (ТБС) и уменьшает риск возникновения асептических некрозов, а в некоторых случаях при наличии некроза происходила ее частичная регрессия (клин. пример).

Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больная И., И/Б 10109/1071, от 11.12.2007г., поступила к нам в возрасте 5,7 лет. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер. Состояние после консервативного лечения. асептический некроз головки правого бедра.

Из анамнеза - тугое пеленание 8 месяцев, после начала ходьбы обратились в поликлинику, где после рентгенографии в возрасте 1г.2м. был поставлен диагноз - врожденный вывих правого бедра, однако лечение не получали (рис. 1а). В возрасте 1г.9м. обратились к врачам с жалобой на походку. Была произведена рентгенография, поставлен диагноз - двусторонний врожденный вывих и предложено оперативное лечение, от которого родители больной отказались (рис. 1.б). Через 7 месяцев обратились в другую клинику, где после очередного рентгенологического подтверждения двустороннего врожденного вывиха, в возрасте 2г.4 м., через 1г.2м. после установки диагноза двустороннего ВВБ, было начато консервативное лечение по Тер-Егиазарову (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы больной до начало лечения:

а. 29.07.2003г. - впервые выявлена патология в возрасте 1г.2м.,

б. 20.02.2004г. - предложено оперативное лечение в возрасте 1г.9м.,

в. 30.09.2004г. - начато лечение в возрасте 2г.4 м.

Как видно из серии рентгенограмм (рис. 1), с ростом ребенка при не устраненном вывихе происходит увеличение степени дисплазии ТБС. Рентгенологически это проявляется в увеличении скошенности крыши вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, нарастании coxa valga и антеверсии проксимального отдела бедра, а также продолжающимся краниальным смещением головки бедра по направлению к крылу подвздошной кости. Как видно из примера, поздняя диагностика ВВБ приводит к отягощению первоначального состояния тазобедренных суставов. Если в возрасте 1г.2м. у ребенка было только состояние дислокации справа 3 степени, а слева 2 по Тоннису, то уже через год к моменту начала лечения сформировался высокий вывих обоих бедер (4 степень по Тоннису). При этом произошло нарушение развития тазового и бедренного компонентов сустава и дальнейшее краниальное смещение головки бедра.

Рис. 2. Рентгенограммы больной в процессе лечения:

а. 03.02.2005г. - контроль через 3м. после начала лечения, справа головка на уровне вертлужной впадины, слева - 3 степень дислокации по Тоннису,

б. 03.03.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину,

в. 16.05.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, однако справа определяется некоторая латеропозиция,

г. 24.06.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, крыши вертлужных впадин все еще скошены,

д. 10.07.2006г. - контрольный снимок после снятия шин и окончания лечения, справа определяется 2 степень дислокации по Тоннису и начальные явления асептического некроза.

Со слов родителей, в течение последующих 1г.8м. больная лечилась отводящими гипсовыми повязками и шинами до возраста 4г.2м. Лечение производилось в амбулаторных условиях, без использования процедур физиотерапии. Смена гипсовых повязок и осмотр врачами, со слов родителей, производился раз в месяц. После контрольной рентгенографии 10.07.2006г. отводящая шина была снята и в течение последующих 8 месяцев больная получала реабилитационное лечение (рис. 2).

Впервые обратились на консультацию 14.03.2007г. После рентгенографии предложено оперативное лечение, от которого родители отказались (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы больной от 14.03.2007г., на которых определяется явление выраженного асептического некроза головки правого бедра

Через 8 месяцев после консультации, 11.12.2007г., больная поступила на оперативное лечение. С целью измерения шеечно-диафизарного угла и угла патологической антеторсии больному произведены рентгенографии в переднезадней проекции в нейтральном положении и в положении отведения и внутренней ротации (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы больной от 13.11.2007г. в переднезадней проекции:

а . в нейтральном положении. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый - 127 o и левый - 145 o). Белым указаны ацетабулярные углы (углы а) до операции (правый - 34 o и левый - 19 o). Черной пунктирной линией указаны (углы в) углы Виберга (правый - 5 o и левый - 11 o).

б . в положении отведения и внутренней ротации. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый - 115 o и левый - 131 o).

С целью более полного выявления характера и степени распространения асептического некроза, выявления наиболее конгруэнтных суставных поверхностей соприкосновения головки бедра и ацетабулума, а также уточнения угла патологической антеторсии, было произведено КТ с мультипланарной реконструкцией (рис. 5).

Рис. 5. КТ с мультипланарной реконструкцией от 20.11.2007г .

В результате комплексного исследования больного были выявлены следующие харак-теристики: ацетабулярный индекс (правый - 340 и левый - 190), шеечно-диафизарные углы (правый - 1270 и левый - 1450), антеторсия (правый - 500 и левый - 540), угол Виберга (правый - 00 и левый - 110). В связи с этим первым этапом (18.12.2007г.) выполнена хирургическая коррекция тазового и бедренного компонентов сустава - ДВО правого бедра и остеотомия таза по Солтеру справа, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Через 3 месяца повязка была снята (рис. 6), металлические конструкции удалены через 6 месяцев.

Рис. 6 .

а . 30.04.2008г. - контроль через 4м. после ДВО правого бедра и остеотомии таза по Солтеру справа,

б. 24.05.2008г. - контроль через 5м. до удаления спиц

Рис. 7. Рентгенограммы больной от 23.09.2008г. в переднезадней проекции:

а. в нейтральном положении,

б. в положении отведения и внутренней ротации

В процессе подготовки к операции на левом ТБС были выявлены следующие характеристики: ацетабулярный индекс (правый - 17 o и левый - 19 o ), шеечно-диафизарные углы (правый - 114 o и левый - 145 o ), антеторсия (правый -25 o и левый - 53 o ), угол Виберга (правый - 31 o и левый - 11 o ).

18.10.2008г. вторым этапом выполнена хирургическая коррекция бедренного компонента - ДВО левого бедра, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Учитывая, что после коррекции бедренного компонента вертлужная впадина полностью покрыла головку бедра и удовлетворительное значение ацетабулярного индекса, остеотомия таза не производилась (рис. 7). Через 1,5 месяца повязка была снята (рис. 8). Больная получала интенсивное реабилитационное лечение и занималась плаванием. Наблюдение продолжалось до конца 2009 года, прекращено по причине переезда на постоянное жительство за границу.

Рис. 8. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции в нейтральном положении:

а. Рентгенограммы больной от 15.12.2008г. - через 2 месяца после второй операции.

б. Рентгенограммы больной от 27.10.2009г. - через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС

Рис. 9. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции:

а. 13.11.2007г. - в нейтральном положении на момент поступления.

б. 27.10.2009г. - в нейтральном положении, через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС.

Как видно из клинического примера, у больной с двусторонним вывихом бедер справа 3 степени, а слева 2 степени по Тоннису, в отсутствие лечения дислокация в течение года прогрессировала с двух сторон в 4 степень по Тоннису, после неадекватного лечения состояние осложнилось асептическим некрозом головки правого бедра.

Результаты и обсуждение. После остеотомии таза и бедра, конгруэнтность суставных поверхностей справа значительно увеличилась, а давление на головку правого бедра стало распределяться более равномерно. В результате чего явления асептического некроза не только не прогрессировали, но со временем частично регрессировали (рис. 9). Как видно на рентгенограммах, головки обоих бедер центрированы в вертлужной впадине, анатомические соотношения элементов тазобедренного сустава восстановлены. На момент последнего наблюдения, через 1г. 8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС, были выявлены следующие рентгенологические характеристики: ацетабулярный индекс (правый - 16 o и левый - 150 o ), шеечно-диафизарные углы (правый - 115 o и левый - 114 o , угол Виберга (правый - 29 o и левый - 27 o ) (рис. 8б).

У всех больных после ДВО наблюдались изменения шеечно-диафизарного угла в пределах 5-10 o в течение последующих 5 лет после операции. Это связано с тем, что у детей дошкольного возраста вероятность ревальгизации и ее степень значительно выше, что, скорее всего, обусловлено активным ростом организма в этот период. Коррекция ШДУ до 90°, как рекомендуют другие авторы , не выполнялась, так как при выраженной гиперкоррекции, по нашему мнению, происходит нарушение биомеханики сустава, что в дальнейшем сказывается на выработке неправильного стереотипа ходьбы. Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 44 (73,3%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 38 (86,3%).

Выводы. В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что показаниями для корригирующей остеотомии бедра являются: возраст больного старше 3-4 лет, децентрация головки бедра (коэффициент покрытия головки бедра 0,6 и ниже, угол Виберга - менее 15 o ), выраженная вальгусная деформация шейки бедра (140 o и более), патологическая антеверсия более 40 o . При этом у детей дошкольного возраста биомеханически наиболее обоснована гиперкоррекция шеечно-диафизарного угла (вальгизация) до 105-115 o и коррекция угла антеверсии до 10 o -15 o .

Как показывают наши наблюдения, страх многих врачей и родителей к оперативному вмешательству и излишнее упование на саморазвитие и доразвитие суставных элементов в процессе роста, могут быть губительны для здоровья больных. Несмотря на наличие положи-тельного функционального состояния у больного, со временем компенсаторные способности организма исчерпываются, и функциональное состояние больного ухудшается, равняясь с данными лучевого исследования. И именно этот фактор зачастую приводит к потере золотого времени хирургического вмешательства. В результате чего в большинстве случаев хирургическое лечение проводится у больных уже с наличием стойких и значительных деформаций ТБС, что резко снижает результативность и эффективность проводимых хирургических вмешательств, бросает тень на сам метод и не позволяет правильно оценить его реальную значимость.

Литература

1. Ерофеев В.Н. Ранняя ультрасонографическая диагностика и лечение дисплазии тазобедрен-ного сустава у детей первых месяцев жизни. Дис.... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.
2. Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис.... канд. мед. наук. М., 2002.
3. Чиркова Н.Г. Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возраста. Дис.... канд. мед. наук. Курган, 2006.
4. Шарпарь В.Д. Особенности оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в раз-ных возрастных группах. Детская хирургия. 2005, № 1., с. 8-15.
5. Salter R., Hansson G., Thompson G. Innominatae osteotomy in the management of residual congenital subluxation of the hip in young adults. Clin. orthop. 1984, Vol. 182, P.53-68.
6. Spence G., Hocking R., Wedge J. H. and Roposch A. Effect of innominate and femoral varus derotation osteotomy on acetabular development in developmental dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2009, Vol. 91, P. 2622-2636.
7. Tonnis D. and Heinecke A. Current concepts review - acetabular and femoral anteversion. Rela-tionship with osteoarthritis of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1999, Vol. 81, P. 1747-70.
8. Weinstein S.L., Mubarak S.J. and Wenger D.R. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85, p.1824-1832.
9. Williamson D. M., Glover S. D., Benson M. K. D’a. Congenital dislocation of the hip presenting after the age of three years. J. Bone Joint Surg. Br. 1989, Vol. 7l, P.745-751.
10. Zadeh H. G., Catterall A., Hashemi-Nejad A., Perry R. E. Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. A long-term review. J. Bone Joint Surg. Br. Vol. 82, p.17-27, 2000.

Вальгусная деформация тазобедренных суставов встречается крайне редко и чаще всего это заболевание обнаруживают у детей при плановом обследовании у ортопеда, проведя дополнительно рентгенологическое исследование. У мальчиков и у девочек одинаково. У 1/3 больных этот врожденный дефект двусторонний.

Причиной возникновения считают частичное поражение боковой части эпифизарного хряща под головкой, а также повреждения апофиза большого вертела. Вальгусная деформация шейки бедренной кости (coxa valga) часто возникает в процессе роста ребенка вследствие нелеченой дисплазии тазобедренных суставов.

При рождении ребенка головка с шейкой бедренной кости находятся в физиологическом вальгусе и развернуты назад, постепенно во время роста ребенка, в результате физиологической торсии (разворота), соотношения меняются, и у взрослого человека шеечно-диафизарный угол в среднем составляет 127 °, а угол антеверсии — 8- 10 °. При вышеуказанных нарушениях в эпифизарных хрящах в процессе роста ребенка это физиологический процесс нарушается, что и обусловливает возникновение coxa valga.

Кроме этого, вальгусная деформация бывает «симптоматической»:

• при преобладании мышц-аддукторов (приводящих) бедра;
• при болезни Литтля;
• после полиомиелита;
• при прогрессирующей мышечной дистрофии;
• а также при опухолях и экзостозах, которые нарушают нормальный рост эпифизарного хряща.

Очень редко вальгусные деформации происходят после рахита, неправильного лечения перелома шейки бедренной кости и нелеченой дисплазии тазобедренного сустава.

Основным в диагностике coxa valga является рентгенологическое обследование, которое обязательно проводят при внутренней ротации (повороте) конечности, поскольку боковая ротация бедра на рентгенограмме всегда увеличивает угол вальгусного отклонения шейки.

Клиника

Клинически вальгусная деформация может себя не проявлять при двустороннем поражении, то есть нет никаких симптомов. В то время как одностороннее поражение может стать причиной функционального удлинения конечности, в результате чего нарушается походка, хромота на одну ногу.

Вальгус шейки бедра клинически трудно обнаружить, поскольку функция тазобедренного сустава сохранена.

Как правило, у людей с незначительной вальгусной деформацией проводят консервативное лечение. Послерахитичиские деформации с ростом ребенка самокорректируются, что также наблюдается при правильном лечении детей по поводу дисплазии тазобедренных суставов, когда хорошо центрированная (зафиксирована) головка в вертлюжной впадине.

Также консервативно лечат детей при coxa valga, возникшей при поражении ростковых хрящей. Поскольку процесс имеет длительное течение, комплексное лечение проводят курсами.

Варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara)

coxa vara Под названием «coxa vara» понимают деформацию проксимального конца бедренной кости, когда шеечно-диафизарный угол уменьшен, иногда к прямому, с одновременным укорочением шейки.

Варусная деформации проксимального конца бедренной кости у детей и подростков составляет 5-9% от всех заболеваний тазобедренного сустава.

Варусные деформации шейки бедренной кости бывают врожденными и приобретенными.

Диагностика

Рентгенологически при рождении ребенка не видно хрящевых вертлюгов и головок бедренных костей. Только через 5-6 месяцев появляется вторичная оссификация ядер окостенения головок. В процессе роста ребенка эти ядра все больше оссификуются и шейка бедренной кости растет в длину. Этот процесс взаимосвязан с эпифизарной хрящом вертелов, которые также постепенно оссификуются.

Между пятым и восьмым годами жизни полностью формируется проксимальный конец бедренной кости. Шейково-диафизарный угол, который при рождении составляет 150°, становится меньше и равен 142°. Также ретроверсия шейки вследствие торсии во время роста переходит в антеверсии (расположение к переду). Эти физиологические изменения проходят медленно, до окончания роста человека.

Врожденные расстройства оссификации шейки бедренной кости обусловлены неправильным расположением эпифизарного (суставного) хряща, в то время как в норме он расположен более горизонтально и перпендикулярно относительно оси шейки и направления ее нагрузки. Это вызывает варусную деформацию шейки и ее замедленный рост в длину.

Иногда врожденная варусная деформация шейки может сочетаться:

• с гипоплазией (недоразвитием) бедренной кости;
• с недостатком проксимального конца бедренной кости;
• с множественной эпифизарной дисплазией.

Третья группа может иметь приобретенную форму варусной деформации шейки:

• посттравматическую в раннем возрасте;
• вследствие перенесенного рахита;
• сочетаться с болезнью Пертеса;
• после врожденного вывиха бедренной кости или дисплазии тазобедренного сустава.

Есть еще группа больных с изолированной варусной деформацией шейки, у которых нет сочетания врожденных пороков, травм или нарушения метаболизма, которые бы объясняли недостаточность в шейке или нарушения в росте хряща. У этих больных не видно укорочение конечности при рождении, поэтому диагноз ставят только тогда, когда увеличивается вес тела ребенка и уменьшается выносливость шейки. Это случается чаще тогда, когда ребенок начинает ходить.

Существует еще несколько классификаций варусной деформации шейки бедренной кости. Например, рентгенологически различают четыре вида деформаций:

• врожденную изолированную варусной деформации (coxa vara congenita);
• детскую деформацию (coxa vara infantilis);
• юношескую деформацию (coxa vara adolescentium);
• симптоматическую деформацию (coxa vara sumpomatica).

(coxa vara congenita) без каких-либо сочетаний с другими болезнями скелета сегодня признана всеми. Она случается чрезвычайно редко и ее обнаруживают сразу при рождении, так как видно укорочение бедра и высокое стояние большого вертела. Иногда в таких случаях можно заподозрить врожденный вывих бедра, поэтому дополнительными обследованиями уточняют диагноз.

При осмотре обнаруживают укорочение нижней конечности за счет бедра. Большой вертел пальпируется выше противоположного. Бедро опорное, поскольку головка бедренной кости находится в вертлюжной впадине.

Когда ребенок начинает ходить, появляется хромота. Затем можно выявить положительный симптом Тренделенбурга. В одно-двухлетнего ребенка рентгенологически выявляют типичные признаки врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, которая согнута вниз до прямого угла и несколько короче. Эпифизарный хрящ расположен почти вертикально, а головка бедренной кости иногда бывает увеличенной, развернутой и наклоненной вниз, но находится в вертельной впадине. Вертельная впадина бывает мелкой и плоской, когда шеечно-диафизарный угол меньше 110°. Когда этот угол исправляют до 140° и более, тогда впадина развивается нормально. Большой вертел находится выше уровня шейки и несколько наклонен медиально, а его размер увеличивается в процессе прогрессирования деформации шейки.

Инфантильная варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara infantilis) у детей возникает в трёх - пятилетнем возрасте. Родители обращаются к врачу в связи с тем, что ребенок начал хромать на ногу и перекашивается при ходьбе, хотя боли в ноге не испытывает. Из анамнеза преимущественно известно, что ребенок родился нормальным и нога до этого была здоровой.

Своевременное обращение к врачу-ортопеду для установки диагноза и начала лечения значительно сокращают сроки восстановления. Лечение проводится консервативное, в очень редких случаях назначается проведение хирургической операции. Если не лечить, у человека со временем будет “утиная походка” с перекатыванием с одной стороны на другую, что влияет на снижение трудоспособности и усталость. Поэтому лечение надо начинать с детского возраста.