Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков. Если ребенок упал: травмы у детей

Среди причин смерти в молодом и среднем возрасте первое место занимает травма. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет до 50% всех видов травм.

Что такое черепно-мозговая травма?

К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и порезы черепа. К более серьезным повреждениями относятся:

перелом черепа;

сотрясение мозга, контузия. Сотрясение мозга проявляется короткой обратимой потерей сознания;

скопление крови над или под дуральной оболочкой мозга (дуральная оболочка – одна из защитных пленок, окутывающих головной мозг), соответственно, эпидуральная и субдуральная гематома;

внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).

Каковы причины черепно-мозговой травмы?

Причинами черепно-мозговой травмы могут быть:

перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга;

ушиб и разрывы мозговой ткани при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри твердого черепа;

кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы).

Повреждение мозга может произойти также вследствие:

прямого ранения мозга объектами, проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля);

повышения давления внутри черепа в результате отека мозга;

бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области его переломов.

Наиболее частыми причинами черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения и физическое насилие.

Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы : сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга.

По опасности инфицирования головного мозга и его оболочек черепно-мозговую травму разделяют на закрытую и открытую .

При закрытой травме целостность мягких тканей головы не нарушается либо имеются поверхностные раны скальпа без повреждения апоневроза.

При открытой наблюдаются переломы костей свода или основания черепа с ранением прилежащих тканей, кровотечением, истечением ликвора из носа или уха, а также повреждения апоневроза при ранах мягких покровов головы.

По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.

Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов, происходящих в момент травмы и некоторое время после нее:

1) непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;

2) нарушение мозгового кровообращения;

3) нарушение ликвородинамики;

4) наpушения нейpодинамических пpоцессов;

5) формирование рубцово-спаечных процессов;

6) процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта.

Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.

Ушиб мозга - повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа.

Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов - важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий черепно-мозговой травмы - нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже - гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. Черепно-мозговая травма, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

В настоящее время выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный.

Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяженность его составляет от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ.

Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений и развертыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяженность промежуточного периода при нетяжелой ЧМТ - до 6 месяцев, при тяжелой - до года.

Отдаленный период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении - до 2-3 лет при прогредиентном течении - не ограничена.

Классификация черепно-мозговой травмы по Гайдару:

сотрясение головного мозга;

ушиб головного мозга: легкой, средней, тяжелой степени тяжести;

сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой - острой, подостpой, хронической (эпидуpальной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отек-набухание; пневмоцефалия.

Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трех слагаемых:

состояние сознания;

состояние жизненно важных функций;

состояние очаговых неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ.

Критерии удовлетворительного состояния:

1) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Критерии состояния средней тяжести:

1) состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;

2) жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Критерии тяжелого состояния:

1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;

2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Критерии крайне тяжелого состояния:

1) состояние сознания - кома;

2) жизненно важные функции - грубые нарушения по нескольким параметрам;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены резко.

Угроза для жизни максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии:

1) состояние сознания - терминальная кома;

2) жизненно важные функции - критические нарушения;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Симптомы острой черепно-мозговой травмы

Сотрясение головного мозга.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при сотрясении не выявляются.

Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в легких случаях кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия - выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия - выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота.

Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы:

симптомы орального автоматизма (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный);

неравномерность сухожильных и кожных рефлексов (как правило, наблюдается снижение брюшных рефлексов, их быстрая истощаемость);

умеренно выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки (симптомы Россолимо, Жуковского, реже Бабинского).

Часто отчетливо проявляется мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток.

Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах легкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.

Ушиб головного мозга (УГМ)

Ушиб головного мозга характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.

Ушиб головного мозга лёгкой степени отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние). .Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2-3-й неделе после ЧМТ. При УГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут и даже часов. Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние. .Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т.д. Органическая симптоматика постепенно в течение 2-5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время. Часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями. .Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической картине тяжелых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Несомненным признаком переломов основания черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является "симптом пятна" на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.

Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга - пpогpессиpующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3-5% случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутpичеpепные гематомы - эпидуpальные, субдуpальные, внутpимозговые и внутpижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги pазмозжения мозга, субдуpальные гигpомы, пневмоцефалия. .Сдавление головного мозга. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы. Причиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см.

Kлиническая каpтина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов, пpогpессиpованием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.

В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д. По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые - клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы и хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.

Признаки черепно-мозговой травмы

потеря сознания;

Сильная головная боль;

нарастающая сонливость и заторможенность
рвота;

истечение из носа прозрачной жидкости (цереброспинальная жидкость или ликвор), особенно при наклоне головы вниз лицом.

Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь для человека с черепно-мозговой травмой, какой бы легкой не была травма.

Если Вы считаете, что вы или ваш ребенок перенесли черепно-мозговую травму, обратитесь за медицинской помощью или попросите кого-нибудь помочь.

При обширных ранениях головы, проникающих в полость черепа, велика вероятность повреждения мозга. Однако в 20% случаев смертельный исход после черепно-мозговой травмы наступает без наличия переломов черепа. Поэтому человека с черепно-мозговой травмой при наличии вышеперечисленных симптомов необходимо госпитализировать

Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой

Результаты лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что служба скорой помощи, неспособная доставить пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами.

Оказывая первую помощь на месте происшествия, прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Наряду с кислородным голоданием (гипоксией) частым осложнением черепно-мозговой травмы является повышенное накопление в организме углекислоты (гиперкапния). Во время перевозки больные должны дышать 100% кислородом. При множественных травмах, сопровождающихся шоком, одновременно начинают внутривенное введение раствора Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия, гипоксия или гипотензия в течение кратковременного периода даже при черепно-мозговой травме средней тяжести могут привести в дальнейшем к необратимым последствиям. При подозрении на высокую спинномозговую травму шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован.

Кровотечение необходимо остановить наложением тугой повязки или быстрым ушиванием раны. Повреждения скальпа, особенно у пожилых, могут привести к резкому утяжелению состояния.

Показания для госпитализации при ЧМТ

Общепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются:

1) явное снижение уровня сознания,

2) очаговые неврологические нарушения (парезы конечностей, неравномерная ширина зрачков и т.д.),

3) открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода,

4) эпилептические припадки,

5) потеря сознания в результате травмы,

6) значительная посттравматическая амнезия.

Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.

Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.

Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

Осложнения черепно-мозговой травмы

Hаpушения жизненно важных функций - расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции легких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.

Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намета мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.

Гнойно-воспалительные осложнения подpазделяются на внутpичеpепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечеpепные (пневмония). Геморрагические - внутpичеpепные гематомы, инфаркты мозга.

Шансы на выздоровление и прогноз после ЧМТ

Исходы черепно-мозговой травмы могут быть различны, также как различна реакция в ответ на черепно-мозговую травму у каждого человека. Некоторые обширные проникающие ранения черепа в итоге заканчиваются полным выздоровлением больного, а достаточно легкие ранения могут иметь самые серьезные последствия. Обычно повреждение более тяжелое в случаях выраженного отека мозга, повышения внутричерепного давления и длительной потери сознания.

Довольно малое количество людей после черепно-мозговой травмы может остаться в постоянном вегетативном состоянии. Квалифицированное неврологическое и нейрохирургическое лечение на ранних этапах после черепно-мозговой травмы может значительно улучшить прогноз.

Выздоровление после черепно-мозговой травмы может протекать очень медленно в тяжелых случаях, хотя и улучшение может продолжаться до 5 лет.

Последствия черепно-мозговой травмы.

Исходы черепно-мозговой травмы во многом определяются возрастом пострадавшего. Например, при тяжёлой черепно-мозговой травме погибают 25% больных моложе 20 лет и до 70-80% пострадавших в возрасте старше 60 лет. Даже при лёгкой черепно-мозговой травме и черепно-мозговой травме средней тяжести последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый "посттравматический синдром" характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти. Эти расстройства, особенно в пожилом возрасте, могут привести к инвалидизации и семейным конфликтам. Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии больного не происходит. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, физиотерапию, приём ноотропных, сосудистых и противосудорожных препаратов, витаминотерапию. Результаты лечения во многом зависят от своевременности оказания помощи на месте происшествия и при поступлении в больницу.

Последствия черепно-мозговой травмы могут быть связаны с повреждением определенного участка мозга или быть результатом общего поражения мозга при отеке и повышенном давлении.

Возможные последствия черепно-мозговой травмы:

эпилепсия,
снижение в определенной степени умственных или физических способностей,
депрессия,
потеря памяти,
личностные изменения,

Как лечат при ЧМТ?

В первую очередь важна точная диагностика характера травмы, от этого зависит и метод лечения. Неврологическое обследование проводится для оценки уровня повреждения, потребности в дальнейшей реабилитации и лечении.

Хирургическое вмешательство необходимо для удаления тромба и снижения внутричерепного давления, воссоздания целостности черепа и его оболочек и профилактики инфекции.

Лекарственные препараты необходимы для контроля степени повышения давления внутри черепа, отека мозга и улучшения доступа крови к мозгу.

После выписки из больницы бывает необходимо наблюдение различных специалистов: невролога, терапевта и др.

Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7-10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10-14 суток, при ушибах легкой степени тяжести - 2-4 недели.

Реабилитация после черепно-мозговой травмы

Реабилитация после черепно-мозговой травмы включает в себя покой, соблюдение режима сна и отдыха, полноценное питание.

Согласно современной концепции ЧМТ все по­вреждения мозга делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относят­ся повреждения, возникшие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения моз­говой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ство­ла мозга и пр.). Вторичные повреждения возника­ют в результате неблагоприятного воздействия на мозг ряда дополнительных внутри- или внечерелных факторов, которые провоцируют цепь сложных ре­активных процессов, усугубляющих тяжесть первич­ных повреждений. Среди интракраниальных факторов важнейшее значение имеют сдавление мозга оболочечными или внутримозговыми гематомами, нарушения гемо- и/или ликвороциркуляции в ре­зультате субарахноидалъного или внутрижелудоч­кового кровоизлияния, увеличение объема мозга вследствие отека, гиперемии, венозного полнок­ровия, инфицирование внутричерепного содержи­мого и др. Из внечерепных, вторично повреждаю­щих факторов, основными являются артериальная гипотензия, гиперкапния и анемия.

Диффузные повреждения

Основные варианты острых (первичных) диффузных повреждений мозга, обусловленных как правило трав­мой ускорения-замедления (дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты), включают в себя сотрясение головного мозга и диффузное аксональное повреждение. Вторичные поеттраваматические диффузные повреждения чаще возникают в резуль­тате генерализованного отека, гиперемии мозговой ткани, глобальной ишемии и системной гипоксии.

Традиционно сотрясение головного мозга опре­деляется как обратимая общая нейрональная дис­функция без структурных повреждений.

Для младенцев и детей раннего возраста харак­терна типичная клиническая картина, обобщен­ная понятием «педиатрический синдром сотрясения головного мозга». Он чаще всего характеризуется сле­дующими проявлениями: сразу после травмы ребе­нок неподвижен, лежит с открытыми глазами и плачет, затем успокаивается, восстанавливается его двигательная активность, но сохраняются бледность и повышенная потливость. Нередко отмечаются тошнота, рвота, сонливость или беспокойство, рас­стройства сна и диспептические явления. У более старших детей отчетливее выявляются классические признаки сотрясения мозга: угнетение сознания, спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, склонность к мышечной гипотонии, оживление или снижение сухожиль­ных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы определяются редко и выражены незначительно.

Особое значение, указывающее на степень дис­функции мозга, имеет амнезия, которая позволя­ет предположить имевший место эпизод утраты со­знания. В зависимости от хронологических взаимоотношений амнезии с моментом травмы раз­личают ретро-, антеро- и конградную амнезии (ре­бенок не помнит событий непосредственно до, после или до и после травмы соответственно).

У детей более ярко проявляется ряд других при­знаков, например, посттравматическая рвота. У взрослых она обычно является признаком повы­шения ВЧД, а у детей рвота более характерна для легкой и среднетяжелой травмы, чем для тяжелой и обычно не связана с повышением ВЧД.

Нередко у детей отмечаются ранние припадки после нетяжелой ЧМТ («припадки воздействия»), очевидно не связанные со сдавлением мозга (как у взрослых) или с развитием посттравматической эпилепсии. Они не требуют никакой дальнейшей терапии. Однако, многократные ранние или отсро­ченные припадки (позднее, чем через несколько часов после травмы) обычно обусловлены внутри­черепным кровоизлиянием, а поздние — развити­ем истинной посттравматической эпилепсии.

Намного реже встречаются другие неврологичес­кие преходящие расстройства. Например, «прехо­дящая корковая слепота», дисфазия, атаксия и де­зориентация (от нескольких минут до нескольких часов). Причины их возникновения остаются не яс­ными до сих пор.

Все эти проявления сотрясения головного моз­га очень пугают родителей, нередко дезориентиру­ют клиницистов, но обычно могут проходить и без лечения в течение 2-3 суток.

Сотрясение головного мозга относится к лег­кой форме ЧМТ. Обследование направлено на ис­ключение более тяжелых повреждений и включает краниографию, Эхо-ЭГ, УС, а по показаниям КТ (в зависимости от применяемой модели оказания помощи детям с ЧМТ).

В большинстве случаев показана госпитализации, строгий постельный режим в течение 7-8 дней, по показаниям назначаются дегидратационные (при наличии гипертензионных проявлений) и/или де­сенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); противосудорожная терапия проводится только при наличии припадков в анамнезе. Дли­тельность госпитализации зависит от состояния ребенка и составляет в среднем 10 дней с последую­щей ранней посиндромной реабилитацией в течение 6 мес. и последующим амбулаторным наблюдением как минимум полтора года (осмотры невролога и офтальмолога, повторные УС, ЭЭГ).

К наиболее тяжелым формам ЧМТ, обусловлен­ным как правило дорожно-транспортными проис­шествиями и падениями с большой высоты, отно­сится диффузное аксональное повреждение (ДАП). В основе травмы лежат растяжение и разрывы аксо­нов в белом веществе больших полушарий и/или в своле мозга. ДАП является важным патологичес­ким субстратом длительной посттравматической комы, не сопровождающейся масс-эффектом или гипоксически-ишемическими повреждениями. До появления КТ и МРТ этот вид повреждения кли­нически часто характеризовался как ушиб ствола. Клиническая картина сводится к острому развитию коматозного состояния, выраженным расстройствам жизненно важных функций, угнетению рефлектор­ных реакций на различных уровнях ствола с при­знаками преимущественного поражения мезенце-фального его отдела. Характерны генерализованные позно-тонические реакции, пирамидные и экстра­пирамидные расстройства (оральные автоматизмы, гиперкинезы сложной структуры), выраженные на­рушения терморегуляции, изменения мышечного тонуса с формированием экстензорной позы или стойкой децеребрационной ригидности. При отсут­ствии прогрессирующего угнетения стволовых фун­кций продолжительный коматозный период (свыше 10-12 суток) завершается возникновением грубых и стойких неврологических расстройств, вплоть до стационарного вегетативного состояния. Для уточ­нения диагноза важную роль играют данные КТ. Обычно при первичной КТ патологии не обнаружи­вается, но при повторных КТ-исследованиях выяв­ляются признаки общего увеличения объема мозга (гиперемия, отек) с множественными внутримоз-говыми мелкоочаговыми кровоизлияниями. Они располагаются преимущественно в семиовальном центре, паравентрикулярной зоне, мозолистом теле и в подкорковых ганглиях. В более поздние сроки появляются признаки нарастающей диффузной ат­рофии мозга. Время пребывания таких больных в стационаре определяется эффективностью меро­приятий реанимации и интенсивной терапии. Дли­тельность реабилитации и амбулаторного наблю­дения исчисляется годами.

Одним из опасных вариантов посттравматиче­ской реакции мозга (более типичной для детей, чем для взрослых), является диффузное набухание - «гиперемия мозга». При этом в течение нескольких часов после травмы быстро развивается иногда зна­чительная внутричерепная гипертензия. Исследо­вания плотности мозговой ткани и мозгового кро­вотока дают основание полагать, что в основе этой реакции, лежит увеличение объема крови в полос­ти черепа и паренхиме мозга. Наиболее вероятная причина - снижение вазомоторного тонуса и вазодилятация с острой гиперемией мозга. Это со­стояние может развиться и при относительно не­тяжелой ЧМТ, когда после «светлого промежутка» состояние ребенка быстро ухудшается, выявляются клинические и инструментальные признаки внут­ричерепной гипертензии без признаков грубых структурных изменений в полости черепа. Клини­ческая картина напоминает синдром компрессии мозга вследствие формирующейся внутричерепной гематомы. При несвоевременности и неадекватно­сти лечебных мероприятий нарушение сознания мо­жет достичь степени запредельной комы с леталь­ным исходом в первые часы-сутки после травмы. И напротив, патогенетически обоснованное лече­ние приводит к улучшению состояния ребенка с восстановлением сознания уже на 2-3 сутки и практически полной компенсации функциональ­ных расстройств в течение первых недель после травмы. Влияние фактора «гиперемии мозга» мо­жет прослеживаться и при наличии деструктивных очаговых изменений мозговой ткани, наслаиваясь при этом на характерные признаки отека мозга. Ле­чение, в основном, направлено на восстановление сосудистого тонуса, нивелирование патологичес­кой гиперрефлексии (нейровегетативная блокада - антигистаминные, нейроплегические и ганглиоб-локирующие препараты), а также предупреждение церебральной гипоксии и отека головного мозга. Другим видом диффузного поражения мозга яв­ляются гипоксически-ишемические повреждения (гипок-сически-ишемическая энцефалопатия). Эти повреж­дения возникают вследствие возможных достаточно длительных периодов апноэ, наблюдаемых сразу после травмы и приводящих к системной гипок­сии. Ситуацию серьезно может усложнить артери­альная гипотензия. Для гипоксически-ишемических повреждений характерно сочетание выраженных клинических повреждений с отсутствием патологии на первичных КТ. Позже выявляются грубые типич­ные диффузные изменения структурного состояния мозга, отличающиеся от ДАП. Общие принципы лечебно-диагностической тактики аналогичны та­ковым при ДАП.

Очаговые повреждения

Очаговые повреждения мозга включают в себя уши­бы головного мозга, внутричерепные гематомы, вторичные очаговые кровоизлияния и локальные повреждения в результате дислокаций мозга (ин­фаркты).

Ведущее значение в этой группе повреждений принадлежит ушибам головного мозга. Они характе­ризуются возникновением различных по степени выраженности очаговых макроструктурных повреж­дений ткани мозга. Связаны ушибы головного мозга, главным образом, с местной травмой и возникают, например, при ударе по мозгу быстро смещающихся в полость черепа костных фрагментов при вдавлен­ном переломе, или при ударе перемещающегося мозга о различные объекты, формирующие сложный ре­льеф в полости черепа и являющиеся препятствием для движущегося мозга. Основными такими препят­ствиями являются костные внутричерепные выс­тупы (например, пирамидка височной кости или малое крыло основной кости), а также дупликатуры ТМО (большой серповидный отросток, намет мозжечка).

По механизму возникновения можно выделить различные виды ушибов (в области удара, по типу противоудара, ротационный ушиб, ушибы по оси перемещения мозга в полости черепа и т.д.).

Морфологическая характеристика ушиба мозга обычно не имеет особых возрастных отличий. Ис­ключение составляют лишь случаи тяжелой ЧМТу младенцев или детей раннего возраста, обусловлен­ные падениями с высоты или ударами по голове. В этой группе больных частым компонентом пато-морфологической картины оказывается двусторон­ний разрыв белого вещества с формированием щелевидных или неправильных по форме полостей в височной и лобной долях. Повреждения распрост­раняются на кортикальную зону и стенки боковых желудочков. Своеобразный характер этих изменений объясняется грубой, возможной лишь в раннем дет­стве, деформацией черепа в момент травмы.

Клинические проявления ушиба мозга зависят, главным образом, от тяжести первичной травмы, локализации повреждений, объема кровоизлияния и выраженности масс-эффекта.

Ушиб головного мозга легкой степени морфологи­чески характеризуется локальным отеком и точеч­ными кровоизлияниями в коре мозга. Клинические проявления у младенцев мало отличаются от со­трясения головного мозга и нередко лишь выяв­ленный линейный перелом костей черепа позво­ляет склониться к диагнозу ушиба мозга. Обычно утраты сознания не отмечается или она кратковре-менна (несколько секунд, минут). С большим по­стоянством и более отчетливо, чем при сотрясении мозга, проявляются диспептические расстройства в виде анорексии, срыгивания, рвоты и диареи.

У детей старше 3 лет ушиб головного мозга лег­кой степени проявляется кратковременным нару­шением сознания (до нескольких минут) с после­дующими головной болью, тошнотой, рвотой (иногда многократной). Длительность амнезии обычно больше, чем при сотрясении. Возможны умеренные брадикардия, тахикардия, артериаль­ная гипертензия. Выявляются также спонтанный горизонтальный нистагм, легкая анизокория, диффузное снижение мышечного тонуса с оживлени­ем или снижением сухожильных рефлексов.

Ушиб головного мозга легкой степени у детей относится к срсднетяжелой ЧМТ и требует обяза­тельной госпитализации в основном для динамичес­кого наблюдения за ребенком. Объем обследования: уточнение состояния костей черепа (краниография) и оценка структурных внутричерепных изменений (Эхо-ЭГ, УС, КТ). На краниограмме возможно вы­явление линейных переломов костей черепа. Сам факт наличия перелома указывает на ушиб голов­ного мозга легкой степени, даже при отсутствии других его классических проявлений. При КТ в об­ласти приложения механической энергии выявля­ются зоны пониженной плотности, исчезающие в течение 10-14 дней. Возможны незначительные субарахноидальные кровоизлияния без выражен­ных менингеальных симптомов, но проведение люмбальной пункции в этой группе детей вряд ли целесообразно.

Остальные методы инструментальной диагнос­тики патологии не выявляют. Неврологические рас­стройства обычно исчезают через 10-12 дней. Дли­тельность строгого постельного режима 7-8 дней, а госпитализации 10-12 дней. Лечение включает дегидратацию, седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины, ноотропы.

При благоприятном течении мероприятия ран­ней реабилитации необходимо проводить до 2 мес, а амбулаторное наблюдение при клиническом выздоровлении - 1,5 года.

Ушиб головного мозга средней степени морфологи­чески характеризуется точечными кровоизлияниями, участками геморрагического имбибирования мозговой ткани с небольшими очагами инфарктов и более или менее выраженным перифокальным отеком мозга.

У детей раннего возраста утрата сознания также редка и кратковременна, доминируют общемозго­вые симптомы (адинамия, многократные рвоты). Выявляются стволовые расстройства (горизонталь­ный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, преходящая анизокория) и очаговые полушарные симптомы (негрубые парезы, очаговые судороги). В этой группе пациентов нередко выявляется субарахноидальное кровоизлияние с гипертермией и менингеальными симптомами. У более старших де­тей утрата сознания может длиться до 1 часа. В даль­нейшем ребенка беспокоят головные боли, много­кратные рвоты. Может сохраняться оглушенность, вялость, сонливость, адинамия, дезориентированность и стойкая амнезия. Возможны умеренные брадикардия, тахикардия, артериальная гипертензия. Могут выявляться патологические стопные знаки, моно- и гемипарезы, элементы моторной, сенсор­ной или амнестической афазии. У части детей от­мечается мозжечковая симптоматика. Субарахнои-дальное кровоизлияние выявляется у 1 / 2 детей и сопровождается повышением давления ЦСЖ до 250 мм вод. ст.

Ушиб головного мозга средней степени у детей относится к тяжелой ЧМТ, требует госпитализа­ции, тщательного обследования и динамического наблюдения за ребенком. Минимальный объем об­следования включает краниографию, Эхо-ЭГ, при возможности УС или КТ.

При КТ типичным является наличие умеренно­го гомогенного снижения плотности в области очага ушиба, исчезающего к 20 суткам. Нередко, в даль­нейшем, формируются незначительные атрофические изменения в зоне повреждения.

Другие методы диагностики значимых измене­ний не выявляют. Неврологические расстройства обычно исчезают через 2-3 недели. Длительность строгого постельного режима до 15 дней, а госпи­тализации до 20 дней. Объем консервативных ле­чебных мероприятий зависит от клинических про­явлений и их особенности изложены в разделе 8.

Некоторые авторы считают целесообразным про­ведение при ушибах мозга средней и тяжелой сте­пени антибактериальной терапии (при САК, ра­нах на голове и ликворес). Наиболее эффективным считается использование бензилпенициллина. Длительность проведения мероприятий ранней ре­абилитации до 4 мес, а амбулаторного наблюде­ния при клиническом выздоровлении - 3 года. Ряд авторов считает обязательным назначение противосудорожных препаратов в течение 6-12 мес, а другие считают, что проти во судорожное лечение показано только детям с судорогами в анамнезе или с отягощенным фоном.

Ушиб головного мозга тяжелой степени сопро­вождается формированием участков разрушения мозговой ткани с мозговым детритом, множествен­ными геморрагиями, утратой контура борозд и извилин, разрывом оболочек мозга, выраженным перифокальным отеком и множественными инфар­ктами мозга.

Длительность выключения сознания в этих слу­чаях колеблется от нескольких часов до нескольких недель. Характерны глазная симптоматика (плаваю­щие движения глазных яблок, парезы взора, мид-риаз, миоз), параличи конечностей, судорожные приступы, наблюдаются выраженные расстройства жизненно важных функций (нарушения дыхания, брадикардия, тахикардия, артериальная гипертен­зия или гипотензия, гипер- или гипотермия и пр.).

Нередко выявляются переломы костей черепа (линейные и вдавленные), массивные субарахно-идльные кровоизлияния. Давление ЦСЖ чаще по­вышено (до 250-320 мм вод. ст.), ликворная гипо-тензия встречается редко, однако о ее возможности необходимо помнить.

Минимальный объем обследования включает краниографию, Эхо-ЭГ, при возможности УС или КТ. Особенности изображения ушибов мозга при УС подробно изложены в 1 томе настоящего руко­водства.

При КТ выявляются преимущественно III и IV типы ушибов головного мозга, характеризую­щиеся наличием более и менее обширных гиперденсных зон в области удара или противоудара (рис. 27-8). Регресс симптоматики медленный и неред­ко остаются выраженные резидуальные структур­ные внутричерепные изменения, а также невроло­гические и психические расстройства.

Такие дети подлежат госпитализации в реанима­ционное отделение. Лечение включает в себя дегидра­тацию, седативные, десенсибилизирующие препара­ты, витамины, ноотропы и симптоматическое лечение. При благоприятном течении длительность постель­ного режима в среднем составляет 21 день, а последу­ющей реабилитации - до 2 лет. Амбулаторное наблю­дение за такими детьми длится не менее 4 лет.

К особой форме ЧМТ у детей младшего возрас­та относятся возникающие иногда после «нетяже­лой» ЧМТ очаговые подкорковые ишемические повреждения (отсроченные локальные подкорковые инфаркты).

Рис. 27-8. КТ-изображение обширного очага ушиба тяжелой степени левых лобной и височной долей с перифокальным отеком головного мозга (девочка 6-ти лет).В области ушиба выявляются множественные зоны геморрагического пропиты­вания - участки очагов высокой плотности.

В этих случаях, спустя определенный срок (от нескольких минут до нескольких дней) после ЧМТ, у ребенка внезапно развивается стой­кий гемипарез с последующим постепенным его регрессом в течение 2-3 недель. На КТ выявляют­ся небольшие по размерам очаги пониженной плот­ности, которые в дальнейшем трансформируются в кисты диаметром до 5-10 мм.

Роль нейрохирурга в лечении ушибов головного мозга у детей ограничена. Однако, полюсные повер­хностные размозжения с масс-эффектом и повыше­нием ВЧД должны рассматриваться в качестве воз­можного объекта для хирургического вмешательства.

Ушибы височной доли нередко приводят к ком­прессии ствола мозга даже при относительно невысо­ком ВЧД. Поэтому, у таких больных при появлении зрачковых расстройств или нарастании признаков компрессии ствола по КТ хирургическое лечение по­казано независимо от ВЧД. Операция заключается в удалении нежизнеспособных участков мозга, путем отмывания их струей физиологического раствора.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Дополнительно мозг размещается в так называемой спинномозговой жидкости (ликворе), окружающей весь головной и спинной мозг. В детском возрасте не обойтись без небольших происшествий и падений на голову, но благодаря еще не закостеневшим черепным швам детский череп более эластичен и лучше амортизирует удары, чем череп взрослого. Лучший пример - способность черепа ребенка подвергаться очень сильной деформации во время родов.

В зависимости от типа силового воздействия на голову полученные травмы могут различаться. Поскольку осложнения после повреждений головы с трудом распознаются даже специалистами, следует более подробно остановиться на этой теме.

Травмы головного мозга у детей

Ребенок не сидит на месте. Он стремится везде успеть, все познать.

Детям не всегда достает жизненного опыта, и поэтому травмы у них не редкость. И одни из наиболее опасных - травмы головы и головного мозга.

Симптомы травмы головного мозга у ребенка

Сотрясение - это наиболее легкая травма головного мозга. Из-за падения или удара по голове в головном мозге происходит нарушение микроциркуляции на уровне мелких сосудов. Возникает отек, который сдавливает ткани мозга. Если ребенок после травмы потерял сознание на какое-то время. Важный симптом - кратковременная потеря памяти. Последствия травмы сохраняются примерно в течение недели.

Ушиб ГМ бывает нескольких степеней тяжести. При легком ушибе симптомы повреждения головного мозга схожи с сотрясением, но возможны сопутствующие трещины и даже мелкие переломы костей черепа. При этой травме ребенок находится без сознания обычно более получаса. После восстановления сознания наблюдается затруднение в движениях конечностей. При среднетяжелом ушибе ГМ ребенок без сознания может находиться до нескольких часов. Симптомы нарушения функции ЦНС более тяжелые. Тяжелый ушиб характеризуется резко выраженными признаками неврологических нарушений. Ребенок может находиться без сознания до нескольких суток. Бывают переломы костей черепа, наиболее тяжелые из которых открытые. Ушиб ГМ сопровождается кровоизлиянием в пространство под мозговыми оболочками.

Лечение травм головного мозга у детей

Пострадавшему необходима экстренная медицинская помощь. В любом случае следует вызвать врача. При переломах костей черепа или повреждениях мягких тканей надо наложить на голову стерильную бинтовую повязку, приложить лед. Оценив степень тяжести травмы, врач решает вопрос о возможной немедленной госпитализации в отделение реанимации. При легких травмах головного мозга предписывают покой и постельный режим, а также наблюдение участкового врача. В тяжелых случаях показана срочная госпитализация со всем комплексом мер по реанимации пострадавшего ребенка. В дальнейшем врач назначает восстановительное лечение в зависимости от прогноза.

Небольшие шишки

Абсолютное большинство всех повреждений головы у детей заканчивается шишками. К тому моменту, когда слезы высохли, а ребенок утешился, на голове вырастает шишка, которая даже может приобрести сине-зеленую расцветку. Но она исчезнет через несколько дней без каких-либо осложнений. Чтобы шишка прошла еще быстрее, ее следует сразу же охладить и намазать небольшим количеством крема «Цветы Баха» для экстренных случаев (продается в гомеопатических аптеках).

Подушкообразные отеки

В отличие от четко ограниченных по размеру шишек обширные подушкообразные отеки указывают на наличие кровотечения. На ощупь отек может быть таким же твердым, как шишка, но он больше по размеру. Подушкообразный отек может также быть мягким и продавливаться при нажатии. Такой вид отека может вызываться переломом костей черепа, поэтому в этом случае требуется обязательное обследование в больнице.

Ушибленно-рваные раны головы

Ушибленно-рваная рана головы представляет собой, как правило, обильно кровоточащее повреждение скальпа и принадлежит к числу наружных кровотечений.

Скальп, покрывающий костяной череп, имеет очень хорошее кровоснабжение, поэтому не пугайтесь, если ваш ребенок будет залит кровью. Это иногда случается, но выглядит обычно страшнее, чем есть на самом деле.

Прежде чем врач сможет зашить ушибленно-рваную рану или зафиксировать ее стягивающим пластырем, необходимо остановить кровотечение.

Из косметических соображений с обычными или ушибленно-рваными ранами на лице всегда следует обращаться к врачу.

Хорошо обработанная рана с соединенными краями не оставляет некрасивых шрамов. Прижмите к ране чистый носовой платок или предмет одежды, в зависимости от того, что есть у вас под рукой, чтобы остановить кро-вопотерю. Если у вас есть перевязочный материал для давящей повязки, то наложите такую повязку.

При этом главную роль играет не красота повязки, а ее функциональность. Раньше при оказании первой медицинской помощи тратилось много времени на выполнение высокохудожественных перевязок. Но поскольку в больнице первым делом избавятся от этой перевязки, теперь даже бригады скорой медицинской помощи взяли за правило накладывать быстрые и функциональные повязки.

Сотрясение мозга

При сотрясении происходит раздражение головного мозга вследствие встряски при ударе, но у него не наблюдается заметных повреждений или изменений. При сотрясении мозг не кровоточит и на нем не возникает ран. Сотрясения мозга бывают различной степени тяжести. Тошнота и рвота могут быть симптомами сотрясения головного мозга, но их наличие не обязательно. При сотрясении мозг нуждается в покое, чтобы восстановиться. Кроме того, при этом могут возникнуть очень неприятные головные боли. Чтобы этого избежать, пострадавшему необходимо обеспечить покой или даже постельный режим.

Перелом основания черепа

При переломе основания черепа из носа, рта и ушей могут вытекать кровь и мутная молочно-белая спинномозговая жидкость. Поскольку источник кровотечений из носа и рта обычно располагается в носу, только кровотечение из уха является прямым указанием на повреждение основания черепа.

Где находится основание черепа

Основание черепа представляет собой достаточно тонкую костяную пластину, расположенную под мозгом. Снаружи ее не видно. Эта пластина отделяет мозг от лобной и придаточных носовых пазух. Основание черепа снабжено множеством небольших отверстий для кровеносных сосудов и нервов. Ближе к затылку в нем располагается более крупное отверстие для продолговатого мозга, соединяющего головной и спинной мозг друг с другом.

Кровоизлияние в мозг

Сильное силовое воздействие на голову может привести к внутренним кровоизлияниям в мозг. Мозг является чувствительным органом с хорошим кровоснабжением. Даже незначительные кровотечения и отеки в области мозга очень опасны, поскольку мозг окружен костями черепа. В такой ситуации возникшему отеку некуда расширяться, поэтому он начинает давить на мозг. Если внутричерепное давление возрастает, это может привести к потере сознания и остановке дыхания из-за давления на дыхательный центр.

Снаружи кровоизлияние в мозг нельзя увидеть. Даже стандартные рентгеновские снимки, сделанные в больнице, покажут только кости, а не мягкие ткани. Кровоизлияние в мозг возникает обычно лишь спустя некоторое время после самого несчастного случая. Может пройти несколько часов, прежде чем произойдет кровоизлияние. Единственное, что можно сделать при подозрении на кровоизлияние в мозг, это обеспечить постоянное наблюдение за ребенком. На практике это означает, что ребенок (или взрослый) должен на сутки или хотя бы на ночь остаться под наблюдением врачей в больнице.

Что происходит в больнице

Как было сказано выше, стандартный рентгеновский снимок не поможет распознать кровоизлияние в мозг. Поскольку кровоизлияние может произойти даже спустя несколько часов после несчастного случая и проявляется повышением внутричерепного давления, пациенты с подозрением на кровоизлияние в мозг наблюдаются в больнице в течение 24 часов или хотя бы ночи. При этом у них регулярно проверяется наличие сознания, а также проводятся измерения пульса, кровяного давления и реакции зрачков.

Как самостоятельно наблюдать за ребенком

Если у вас по какой-то причине нет возможности оставить ребенка в больнице, чтобы за ним там наблюдали, то необходимо регулярно (каждые 30-60 минут) проверять, бодрствует ли ребенок. У спящего ребенка нужно контролировать наличие реакций на внешние раздражители, поскольку сон с первого взгляда невозможно отличить от потери сознания.

Если вам не хочется каждый раз будить ребенка, вырывая его из целебного сна, то проверьте его мышечный тонус. У спящего ребенка мышцы тела сохраняют некоторое напряжение. В бессознательном состоянии это напряжение полностью отсутствует. Если вам кажется, что мышечного тонуса нет, то попытайтесь разбудить ребенка. Если это не удастся, то уложите ребенка в устойчивое боковое положение или в положение на животе и вызовите службу скорой медицинской помощи.

Когда необходимо врачебное обследование травм головы?

При наличии какого-либо из перечисленных ниже симптомов ребенка необходимо обследовать в больнице или у врача:

• потеря сознания после несчастного случая;
• нарушения сознания;
• сильные головные боли;
• многократная рвота;
• подушкообразный отек;
• кровотечение из уха.

Врач или больница?

Возможность рентгенологического исследования обычно имеется только в больнице, поэтому вам по возможности следует отвезти ребенка в больницу с педиатрическим отделением. Будет еще лучше, если его туда отвезут на автомобиле скорой помощи.
У семейных врачей и педиатров обычно нет возможности сделать рентгеновские снимки, а без этого точная постановка диагноза невозможна.

Распознавание головной боли

Шишка после удара головой поначалу болит, но когда ребенок перестает плакать, он обычно уже через 5-10 минут про нее забывает. Болевые ощущения возникнут только при нажатии на саму шишку. Но для верной оценки тяжести полученной травмы головы очень важно знать, испытывает ли ребенок головную боль и не появится ли она в течение последующих часов.

Выявить наличие головной боли у детей не так-то просто. Определить это по характеру плача невозможно. Кроме того, маленькие дети часто еще не способны точно определить локализацию боли. Даже если ребенок уже умеет говорить, ему сложно правильно распознать боль. В случае сомнений он всегда сошлется на боли в животе. Но наличие головной боли все-таки можно определить с помощью следующего приема.

Как правило, головная боль сопровождается повышенной светочувствительностью глаз. Этот симптом общеизвестен у пациентов, страдающих мигренью. Чтобы проверить ребенка на наличие головной боли, необходимо усадить его за письменный стол и посветить ему в лицо настольной лампой. Ребенок, страдающий от головной боли, выдаст реакцию, свидетельствующую о повышенной светочувствительности. Индивидуальную реакцию своего ребенка на боль (плач, искаженное от боли лицо и т. д.) каждый родитель сам определит лучше всего.

Гомеопатия после травм головы

После любых травм головы можно в качестве гомеопатической поддержки сразу однократно дать ребенку препарат арники в разведении СЗО. Арника оказывает заживляющее и обезболивающее действие при любых травмах, ушибах и переломах. Особенно важно доказанное кровоостанавливающее действие арники, что играет большую роль при травмах головы.

Также арника способствует заживлению и восстановлению клеток мозга. Если после травмы сохраняются головные боли, прием препаратов арники в большинстве случаев помогает их устранить.

Арника в детских садах

Есть множество детских садов, где под рукой всегда имеется упаковка гомеопатического препарата арники. Его можно давать при любых повреждениях, в особенности при травмах головы. Важно знать, что гомеопатические средства (к примеру, арника), используемые при травмах, не имеют побочного действия. На гомеопатию также не возникает аллергических реакций. В гомеопатических препаратах, разведение которых превышает D24, или С12, вследствие разбавления уже не содержится молекул действующего вещества (в данном случае - арники). Вы можете почитать об этом подробнее в главе «Гомеопатия при оказании первой помощи». Необходимо отметить, что с правовой точки зрения воспитателям и няням запрещено самостоятельно давать детям лекарственные препараты.

Крем «Цветы Баха» для экстренных случаев

Небольшие шишки быстро пройдут или вообще не возникнут, если сразу после удара нанести на пострадавшее место небольшое количество крема «Цветы Баха» для экстренных случаев (продается в гомеопатических аптеках).

Черепно-мозговая травма у детей (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (головного мозга, сосудов, нервов, мозговых оболочек).

Эпидемиология ЧМТ у детей

Занимая одно из первых мест среди причин смертности у детей, черепномозговая травма часто приводит к тяжелой инвалидизации с выраженным неврологическим и ментальным дефицитом.

Причины черепно-мозговой травмы у детей

Основные причины черепно-мозговых травм у детей:

• транспортный травматизм (чаще всего автодорожный),
• падение с высоты (для ребенка раннего возраста опасной высотой может быть уровень 30-40 см),
• бытовой травматизм,
• небрежное или жестокое обращение родителей,
• криминальный травматизм (у детей старшего возраста).

Последние две причины в последние годы приобретают все большее значение.

Механизм развития ЧМТ у ребенка

В патогенезе ЧМТ принято различать несколько повреждающих механизмов:

• Повреждающие механизмы при черепно-мозговой травме.
• Первичный повреждающий механизм - непосредственно травма.
• Вторичные повреждающие механизмы - гипоксия или ишемия головного мозга, артериальная гипотензия и в меньшей степени гипертензия, гипогликемия и гипергликемия, гипонатриемия и гипернатриемия, гипокарбия и гиперкарбия, гипертермия, отек головного мозга.

Многообразие вторичных повреждающих факторов определяют сложность терапии при этой патологии.

Отёк головного мозга

Основной синдром в развитии вторичного поражения - нарастающий отек головного мозга.

Причины отёка головного мозга:

• нарушение регуляции сосудов головного мозга (вазогенный отёк),
• последующая тканевая ишемия (цитотоксический отек).

Последствия нарастающего отёка головного мозга - увеличение ВЧД и нарушение тканевой перфузии.

Механизмы развития отёка головного мозга

Рассматривая механизмы развития отёка головного мозга, необходимо учитывать его физиологические особенности.

Физиологические особенности головного мозга большое потребление кислорода и высокий органный кровоток, неспособность черепной коробки изменять свой объём в зависимости от объема головного мозга, ауторегуляция МК, влияние температуры на жизнедеятельность головного мозга, влияние реологических свойств крови на доставку кислорода. Большое потребление кислорода и высокий органный кровоток. Головной мозг - чрезвычайно метаболически активный орган с большим потреблением кислорода на фоне высокого органного кровотока. Масса головного мозга не превышает 2% от массы тела, при этом он утилизирует около 20% всего кислорода организма и получает до 15% СВ. У детей величина потребления кислорода головным мозгом составляет 5 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, значительно превышая таковую у взрослых (3-4 мл).

МК у детей (исключая новорожденных и грудных детей) также превышает МК у взрослых и составляет 65-95 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, тогда как у взрослых этот показатель составляет в среднем 50 мл. Неспособность черепной коробки изменять свой объём в зависимости от объёма головного мозга. Данное обстоятельство может стать причиной резкого увеличения ВЧД при возрастающем объеме головного мозга, что в свою очередь может ухудшить перфузию тканей, особенно в перикортикальных отделах.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) напрямую зависит от ВЧД, его рассчитывают по формуле:

ЦПД = АДср - ВЧД, где АД - среднее АД на уровне виллизиева круга

ВЧД в норме у детей не превышает 10 мм рт ст и зависит от объема основных компонентов полости черепа. Ткань головного мозга занимает до 75% внутричерепного объема, интерстициальная жидкость - около 10%, еще 7-12% приходится на СМЖ и около 8% занимает кровь, расположенная в сосудистом русле головного мозга. Согласно концепции Монро-Келли названные компоненты несжимаемы по своей природе, следовательно, изменение объема одного из них при постоянном уровне ВЧД приводит к компенсаторным изменениям объема других.

Наиболее лабильные компоненты полости черепа - кровь и СМЖ, динамика их перераспределения служит основным буфером для ВЧД при изменении объема и эластичности головного мозга.

Ауторегуляция МК - один из процессов, ограничивающих объем крови в сосудах головного мозга. Этот процесс поддерживает постоянство МК при колебаниях АДср у взрослых от 50 до 150 мм. рт. ст. Снижение АДср ниже 50 мм рт ст опасно развитием гипоперфузии тканей головного мозга с возникновением ишемии, а превышение 150 мм рт ст может привести к отеку головного мозга. Для детского возраста границы ауторегуляции неизвестны, но предположительно они пропорционально ниже, чем у взрослых. Механизм ауторегуляции МК в настоящее время до конца не ясен, но, вероятно, складывается из метаболического и вазомоторного компонента. Известно, что ауторегуляция может нарушаться при гипоксии, ишемии, гиперкарбии, травме головы, под действием некоторых общих анестетиков.

Факторы, влияющие на величину МК уровень СО2 и pH в сосудах головного мозга, оксигенация крови, нейрогенные факторы. Уровень СО2 и pH в сосудах головного мозга - важный фактор, определяющий величину МК. Величина МК линейно зависит от раСО2 в пределах от 20 до 80 мм. рт. ст. Снижение раСО2 на 1 мм рт ст уменьшает МК на 1-2 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, а его падение до 20-40 мм. рт. ст. снижает МК вдвое. Кратковременная гипервентиляция, сопровождающаяся значительной гипокарбией (раСО2

Оксигенация крови (МК зависит от неё в меньшей степени) В пределах от 60 до 300 мм. рт. ст. раО2 практически не влияет на церебральную гемодинамику, и только при снижении раО2 ниже 50 мм рт ст происходит резкое увеличение МК. Механизм церебральной вазодилатации при гипоксемии до конца не установлен, но он может состоять из совокупности нейрогенных реакций, вызванных периферическими хеморецепторами, а также из прямого вазодилатирующего эффекта гипоксемического лактат-ацидоза. Выраженная гипероксия (раО2 >300 мм рт ст) приводит к умеренному снижению МК. При дыхании 100% кислородом при давлении в 1 атм МК уменьшается на 12%.

Многие из перечисленных механизмов регуляции МК реализуются посредством оксида азота (NО), высвобождающегося из эндотелиальных клеток сосудов головного мозга. Оксид азота - один из основных местных медиаторов тонуса микроциркуляторного русла. Он обусловливает вазодилатацию, вызванную гиперкарбией, увеличением метаболизма, действием летучих анестетиков и нитратов (нитроглицерина и нитропруссида натрия).

Нейрогенные факторы также принимают значительное участие в регуляции МК. В первую очередь они влияют на тонус крупных сосудов головного мозга. Адренергическая, холинергическая и серотонинергическая системы влияют на МК наравне с системой вазоактивных пептидов. О функциональной значимости нейрогенных механизмов в регуляции МК говорят исследования ауторегуляции и ишемического повреждения головного мозга.

Влияние температуры на жизнедеятельность головного мозга

Большое значение для потребления кислорода головным мозгом имеет температура его тканей. Гипотермия вызывает значительное снижение метаболизма в клетках головного мозга и приводит к вторичному снижению МК. Снижение температуры головного мозга на 1 °С приводит к уменьшению церебрального потребления кислорода (СМИ О2) на 6-7%, а при 18 °С СМИ О2 составляет не более 10% от исходных нормотермических значений. При температуре ниже 20 °С исчезает электрическая активность головного мозга, и на ЭЭГ регистрируют изолинию.

Гипертермия оказывает обратный эффект на метаболизм головного мозга. При температуре от 37 °С до 42 °С происходит постепенное увеличение МК и СМИ О2, однако при дальнейшем ее повышении возникает критическое снижение утилизации кислорода клетками головного мозга. Данный эффект связывают с возможной деградацией белков при температуре свыше 42 °С.

Влияние реологических свойств крови на доставку кислорода

Доставка кислорода клеткам головного мозга зависит не только от величины МК, но и от свойств крови. Гематокрит - наиболее важный фактор, определяющий как кислородную ёмкость крови, так и её вязкость. При анемии снижается сопротивление сосудов головного мозга, увеличивается МК. Положительный эффект снижения вязкости крови наиболее очевиден в случаях фокальной ишемии головного мозга, когда наилучшая доставка кислорода происходит при величине гематокрита от 30 до 34%.

Клиническая характеристика черепно-мозговой травмы у детей

Нарушения, развивающиеся у больных в острый период ЧМТ, затрагивают жизненно важные органы и системы, приводят к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, опосредованно влияют на функции печени и почек, моторику кишечника, что в значительной степени осложняет лечение.

Лёгкая ЧМТ зачастую не приводит к потере сознания. При ушибах мозга средней и тяжелой степени часто не выражена очаговая симптоматика, а преобладают угнетение сознания и вегетативные нарушения Часто прослеживается ранняя фаза повышенного кровенаполнения сосудов головного мозга с последующим вазогенным его отеком. Диффузное аксональное поражение возникает у детей намного чаще, чем у взрослых.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма процессы, происходящие при ЧМТ у детей, имеют существенные отличия. У детей более вероятны периоды временного восстановления сознания после относительно легких травм, возможно быстрое улучшение состояния, кроме того, прогноз у них лучше, чем это можно предполагать на основании первоначальной неврологической симптоматики.

Классификация ЧМТ

Существует несколько принципов классификации черепно-мозговой травмы в зависимости от повреждения черепа, по характеру повреждения головного мозга, по степени тяжести.

Классификация ЧМТ в зависимости от повреждения черепа:

• Закрытая ЧМТ.
• Открытая ЧМТ - сочетание нарушения целостности кожных покровов, апоневроза и костей свода черепа.

Классификация ЧМТ по характеру повреждения головного мозга:

• Очаговое поражение головного мозга (ушиб головного мозга, эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы).
• Диффузное поражение головного мозга (сотрясение головного мозга и диффузное аксональное поражение).

Классификация ЧМТ по степени тяжести:

• ЧМТ лёгкой степени (сотрясение и легкие ушибы головного мозга).
• ЧМТ средней степени (ушиб головного мозга средней степени).
• ЧМТ тяжёлой степени (ушиб головного мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление головного мозга).

Как распознать черепно-мозговую травму у ребенка?

Диагностический алгоритм

По некоторым данным, только 84% всех гематом развиваются в течение ближайших 12 ч после травмы, в связи с чем любое сотрясение головного мозга у детей рассматривают показанием для обязательной госпитализации. Дифференциальную диагностику проводят с другими состояниями, вызывающими угнетение ЦНС.

Фbзикальное обследование

При обследовании больного с ЧМТ необходимо начать с внимательного осмотра. Прежде всего оценивают функцию внешнего дыхания и состояние сердечнососудистой системы. Особое внимание следует уделить наличию ссадин, кровоподтёков, признаков наружного или внутреннего кровотечения и переломам ребер, костей таза и конечностей, истечению ликвора и крови из носа и ушей, запаху изо рта.

Диагностика тяжести ЧМТ складывается, прежде всего, из оценки угнетения сознания, неврологической симптоматики и степени вовлечения в патологический процесс жизненно важных функций организма.

Оценка степени угнетения сознания

Для оценки степени угнетения сознания предпочтительно использовать наиболее распространенную в мире шкалу комы Глазго. В ее основу положены три клинических критерия открывание глаз, вербальные функции и двигательная реакция больного. Каждый критерий оценивают по балльной системе, максимальное количество баллов по шкале составляет 15, минимальное - 3. Ясное сознание соответствует 15 баллам, 14-10 баллов соответствуют оглушению различной степени, 8-10 баллов - сопору, менее 7 баллов - коме. К безусловным преимуществам этой шкалы можно отнести ее простоту и достаточную универсальность. Основной недостаток - невозможность ее применения у интубированных больных. Несмотря на определенную ограниченность шкала Глазго очень эффективна для динамической оценки уровня сознания больного и имеет высокую прогностическую ценность.

У детей раннего возраста (младше 3-4 лет) в связи с недостаточно сформи-рованной речью можно использовать модифицированную шкалу комы Глазго.

Модифицированная шкала комы Глазго для детей раннего возраста

Реакции больного
Открывание глаз
произвольное
по просьбе
отсутствует
Двигательные реакции
выполнение движений по команде
движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)
Речевой ответ
ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен
ребенка при плаче можно успокоить интерактивность неполноценная
при плаче успокаивается, но не надолго, стонет
не успокаивается при плаче беспокоен
плач и интерактивность отсутствуют

Оценка степени поражения ствола головного мозга

В частности, оценивают функции черепно-мозговых нервов наличие анизокории, реакцию зрачка на свет, окуловестибулярный (тест с холодной водой) или окулоцефальный рефлексы. Действительный характер неврологических нарушений можно оценить только после восстановления жизненно важных функций. Наличие дыхательных и гемодинамических расстройств свидетельствует о возможном вовлечении в патологический процесс стволовых структур, что рассматривают показанием к немедленному проведению адекватной интенсивной терапии.

Лабораторные исследования

Больным, находящимся в тяжёлом состоянии, выполняют обследования, направленные на выявление сопутствующих нарушений функций организма исследуют общий анализ крови (обязательное исключение гемической гипоксии) и мочи, определяют электролитный, кислотно-основной и газовый состав крови, сывороточный уровень глюкозы, креатинина, билирубина.

Инструментальные исследования

Для диагностики ЧМТ выполняют рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга, нейросонографию, исследование глазного дна, поясничную пункцию.

Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника в двух проекциях.

КТ головного мозга - наиболее информативное исследование при ЧМТ - позволяет выявить наличие гематом в полости черепа, очагов ушибов, смещение срединных структур головного мозга, признаки нарушения ликвородинамики и роста ВЧД, а также повреждение костных структур свода черепа.

Относительные противопоказания к экстренному выполнению КТ:

• проведение реанимационных мероприяти

Если в течение первых суток тяжесть состояния больного нарастает, необхо-димо повторное выполнение КТ из-за опасности увеличения первичных очагов кровоизлияний или формирования отсроченных гематом.

Нейросонография - достаточно информативный метод исследования для выявления смещения срединных структур головного мозга (при отсутствии возможности выполнения КТ), особенно у детей раннего возраста.

МРТ дополняет КТ, позволяя визуализировать тонкие нарушения структуры головного мозга, возникающие при диффузном аксональном поражении.

Исследование глазного дна - важный вспомогательный метод диагностики. Тем не менее осмотр глазного дна не всегда позволяет выявить рост ВЧД, так как признаки отека соска зрительного нерва присутствуют только у 25-30% больных с доказанным повышением ВЧД.

Поясничная пункция

В условиях более широкого использования современных диагностических методов ее применяют всё реже (несмотря на высокую информативность), в том числе по причине частых осложнений этой процедуры у больных с нарастающим отеком головного мозга.

• Показания - дифференциальная диагностика с менингитом (основное показание).
• Противопоказания - признаки вклинения и дислокации головного мозга.

Больным, находящимся в тяжелом состоянии, помимо обязательных при ЧМТ и диагностических мероприятий выполняют обследования, направленные на выявление сопутствующих травм УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию грудной клетки, костей таза и при необходимости костей верхних и нижних конечностей, записывают ЭКГ.

Лечение черпно-мозговой травмы у детей

Существуют хирургические и терапевтические методы лечения.

Хирургическое лечение ЧМТ у детей

Показания к нейрохирургическому вмешательству:

• сдавление головного мозга эпидуральной, субдуральной или внутричерепной гематомой,
• вдавленный перелом костей свода черепа.

Обязательный компонент предоперационной подготовки - стабилизация гемодинамики.

Терапевтическое лечение ЧМТ у ребенка

Все терапевтические мероприятия можно условно разделить на три основные группы.

Группы терапевтических мероприятий:

• общереанимационные,
• специфические,
• агрессивные (при неэффективности первых двух).

Цель проводимой терапии - купирование отёка головного мозга и снижение ВЧД. При лечении больных с ЧМТ необходимо осуществлять мониторинг функций головного мозга, обеспечивать адекватный газообмен, поддерживать стабильную гемодинамику, снизить метаболические потребности головного мозга, нормализовать температуру тела, по показаниям назначают дегидратационную, противосудорожную и противорвотную терапию, обезболивающие препараты, осуществляют нутритивную поддержку.

Мониторинг функций головного мозга

Рациональная терапия отека головного мозга невозможна без мониторинга его функций. При снижении уровня сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго показано измерение ВЧД с целью контроля внутричерепной гипертензии и расчета ЦПД. Как и у взрослых больных, ВЧД не должно превышать 20 мм. рт. ст. У детей грудного возраста ЦПД следует поддерживать на уровне 40 мм рт ст, у более старших - 50-65 мм рт ст (в зависимости от возраста).

При нормализации ОЦК и стабильном АД для улучшения венозного оттока от головы больного рекомендуют приподнимать головной конец кровати на 15-20°.

Обеспечение адекватного газообмена

Поддержание адекватного газообмена предупреждает повреждающее влияние гипоксии и гиперкарбии на регуляцию МК. Показано дыхание смесью, обогащённой кислородом до 40%, раО2 необходимо поддерживать на уровне не менее 90-100 мм. рт. ст.

При угнетении сознания, возникновении бульбарных нарушений самостоятельное дыхание становится неадекватным. В результате снижения тонуса мышц языка и глотки развивается обструкция верхних дыхательных путей. У больных с ЧМТ могут быстро развиваться расстройства внешнего дыхания, что заставляет решать вопрос об интубации трахеи и переходе на ИВЛ.

Показания для перехода на ИВЛ:

• дыхательная недостаточность,
• угнетение сознания (количество баллов по шкале комы Глазго менее 12) Чем раньше выполнен переход на ИВЛ, тем менее выражено влияние дыхательных расстройств на МК.

Виды интубации трахеи: назотрахеальная, фиброоптическая.

Назотрахеальная интубация позволяет избежать переразгибание в шейном отделе позвоночника, что опасно при шейно-спинальной травме.

Противопоказания к назотрахеальной интубации: повреждение носа и придаточных пазух

Фиброоптическая интубация показана при повреждении костей лицевого черепа.

Методика интубации трахеи

Интубацию следует проводить под общей анестезией с использованием внутривенных анестетиков барбитуратов или пропофола. Эти препараты достоверно снижают МК и ВЧД, уменьшая потребность головного мозга в кислороде. Однако при дефиците ОЦК указанные препараты значительно снижают АД, поэтому их следует вводить с осторожностью, титруя дозу. Непосредственно перед интубацией необходимо провести преоксигенацию больного ингаляцией 100% кислорода на протяжении не менее 3 мин. Высокий риск аспирации желудочного содержимого требует герметизации дыхательных путей больного путем раздувания манжеты интубационной трубки.

Режимы ИВЛ вспомогательные режимы, принудительная ИВЛ.

Вспомогательные режимы вентиляции

При обеспечении респираторной поддержки предпочтительны вспомогательные режимы вентиляции, в частности режим синхронизированной поддерживающей вентиляции (БГМУ), который у детей с тяжёлой ЧМТ позволяет быстро добиться синхронизации с аппаратом. Этот режим более физиологичный в отношении биомеханики дыхания и позволяет существенно снизить среднее внутригрудное давление.

Принудительная искусственная вентиляция лёгких

Такой режим вентиляции рекомендуют при глубокой коме (количество баллов по шкале Глазго менее 8), когда снижается чувствительность дыхательного центра к уровню углекислого газа в крови. Дискоординация между дыхательными движениями больного и дыхательным аппаратом может привести к резкому повышению внутригрудного давления и возникновению гидравлического удара в бассейне верхней полой вены. При длительном отсутствии синхронизации возможно нарушение венозного оттока от головы, что может способствовать увеличению ВЧД. Для профилактики этого явления необходимо проводить седацию больного препаратами бензодиазепинового ряда. Следует по возможности избегать применения мышечных релаксантов, в той или иной степени обладающих ганглиоблокирующим эффектом и таким образом снижающих среднее АД. Применение суксамето- ния йодида крайне нежелательно в связи с его свойством повышать ВЧД и увеличивать МК. В условиях заполненного желудка, что наблюдают практически у всех больных с ЧМТ, при необходимости использования мышечных релаксантов препаратом выбора считают рокурония бромид ИВЛ необходимо проводить в режиме нормовентиляции с поддержанием раСО2 на уровне 36-40 мм. рт. ст., а раО2 не ниже 150 мм. рт. ст. и с концентрацией кислорода в дыхательной смеси 40-50%. Гипервентиляция при сохраненной перфузии головного мозга может привести к спазму сосудов головного мозга в интактных зонах с увеличением выраженности ишемии. При выборе параметров ИВЛ следует избегать высокого уровня пикового давления в дыхательных путях в сочетании с положительным давлением в конце вдоха не более 3-5 см. вод. ст.

Показания к прекращению проведения ИВЛ:

• купирование отека головного мозга,
• ликвидация бульбарных расстройств,
• восстановление сознания (до 12 баллов по шкале комы Глазго).

Поддержание стабильной гемодинамики

Основные направления поддержания гемодинамики:

• инфузионная терапия,
• инотропная поддержка, назначение вазопрессоров (при необходимости).

Инфузионная терапия

Традиционно при ЧМТ рекомендовали ограничивать объем инфузионной терапии. Однако, исходя из необходимости поддержания достаточного ЦПД и, следовательно, высокого среднего АД, подобные рекомендации вступают в противоречие с клинической практикой. Артериальная гипертензия, возникающая у больных с ЧМТ, обусловлена многочисленными компенсаторными факторами. Снижение АД рассматривают крайне неблагоприятным прогностическим признаком, оно, как правило, обусловлено тяжелым нарушением деятельности сосудодвигательного центра и дефиитом ОЦК.

Для поддержания адекватного ОЦК необходимо проводить инфузионную терапию в объеме, близком к физиологической потребности ребенка с учетом всех физиологических и нефизиологических потерь.

Качественный состав препаратов для инфузионной терапии предполагает обеспечение следующих требований:

• поддержание осмоляльности плазмы в пределах 290-320 мОсм/кг,
• поддержание нормального содержания электролитов в плазме крови (целевая концентрация натрия не ниже 145 ммоль/л),
• поддержание нормогликемии.

Наиболее приемлемые в этих условиях растворы - изоосмолярные, а при необходимости можно использовать и гиперосмолярные растворы кристаллоидов. Следует избегать введения гипоосмолярных растворов (раствор Рингера и 5% раствор глюкозы). Учитывая, что в ранней фазе ЧМТ часто возникает гипергликемия, использование любых растворов глюкозы на этапе начальной инфузии не показано.

Частота летальных исходов и степень тяжести неврологических последствий ЧМТ напрямую связаны с высоким уровнем глюкозы плазмы крови за счет гиперосмолярности. Гипергликемию следует корригировать внутривенным введением препаратов инсулина, для профилактики снижения осмолярности плазмы рекомендуют вводить гипертонические растворы NаСl. Инфузию растворов, содержащих натрий, необходимо проводить под контролем его сывороточного уровня, так как повышение его концентрации свыше 160 ммоль/л чревато развитием субарахноидальных кровоизлияний и демиелинизацией нервных волокон. Коррекцию высоких показателей осмоляльности вследствие повышения уровня натрия проводить не рекомендуют, так как это может привести к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций головного мозга.

В условиях нарушенного ГЭБ поддержание ОЦК с помощью коллоидных растворов может быть не показано по причине часто наблюдаемого «эффекта отдачи». Нарушение целостности ГЭБ можно выявить при КТ с контрастированием. При угрозе проникновения молекул декстранов в интерстиций ткани головного мозга введению коллоидов с целью стабилизации гемодинамики можно предпочесть инотропную терапию.

Инотропная поддержка

Начальные дозы допамина составляют 5- 6 мкг/(кгхмин), эпинефрина - 0,06-0,1 мкг/(кгхмин), норэпинефрина - 0,1-0,3 мкг/(кгхмин). Учитывая, что перечисленные лекарственные средства могут способствовать увеличению диуреза, может потребоваться соответствующее увеличение объема инфузионной терапии.

Дегидратационная терапия

К назначению осмотических и петлевых диуретиков при ЧМТ в настоящее время относятся с большей осторожностью. Обязательное условие для введения петлевых диуретиков - коррекция электролитных нарушений. Маннитол рекомендуют назначать на ранних этапах лечения (в течение 20-30 мин вводят дозу 0,5 г на 1 кг массы тела). Передозировка маннитола может привести к увеличению осмолярности плазмы выше 320 мОсм/л с угрозой возможных осложнений.

Противосудорожная и противорвотная терапия

При необходимости следует проводить противосудорожную и противорвотную терапию для профилактики повышения внутригрудного давления со снижением ЦПД.

Обезболивание

При ЧМТ назначать анальгетики не обязательно, так как ткань мозга не обладает болевыми рецепторами. При политравме обезболивание наркотическими анальгетиками необходимо проводить в условиях вспомогательной или принудительной ИВЛ при обеспечении гемодинамической стабильности. Снижение метаболических потребностей головного мозга. С целью снижения метаболических потребностей головного мозга в фазе выраженного его отёка рационально поддерживать глубокую медикаментозную седацию, предпочтительно бензодиазепинами. Барбитуровая кома, обеспечивая максимальное снижение потребления кислорода головным мозгом, может сопровождаться неблагоприятной тенденцией к дестабилизации гемодинамики. Кроме того, длительное применение барбитуратов опасно развитием водно-электролитных нарушений, приводит к парезу ЖКТ, потенцирует печеночные ферменты, затрудняет оценку неврологического состояния в динамике.

Нормализация температуры тела

Введение жаропонижающих лекарственных средств показано при температуре тела не меньше 38,0 °С в сочетании с местной гипотермией головы и шеи.

Глюкокортикоиды

Назначение глюкокортикоидов в терапии отека головного мозга при ЧМТ противопоказано. Установлено, что их назначение при лечении ЧМТ повышает 14-дневную летальность.

Антибиотикотерапия

У детей с открытой ЧМТ, а также с целью профилактики гнойно-септических осложнений рекомендуют проводить антибиотикотерапию с учетом чувствительности наиболее вероятных, в том числе и госпитальных, штаммов бактерий.

Нутритивная поддержка

Обязательный компонент интенсивной терапии у детей с тяжелой ЧМТ В связи с этим после восстановления параметров гемодинамики показано введение полного парентерального питания. В дальнейшем, по мере восстановления функций ЖКТ, основное место в обеспечении потребности организма в энергии и нутриентах занимает зондовое энтеральное питание. Раннее обеспечение больных с ЧМТ питанием в значительной степени снижает частоту септических осложнений, сокращает длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и сроки госпитализации.

К настоящему времени отсутствуют завершённые рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность блокаторов кальциевых каналов и сульфата магния при лечении отёка головного мозга у детей. Антиоксидантная терапия - перспективный и патогенетически оправданный метод лечения ЧМТ, но он также недостаточно изучен.

Основными причинами появления у ребёнка черепно-мозговой травмы могут послужить невнимательность родителей при переходе проезжей части, падений во время занятий спортом, нападения.

Причины, приведшие к травме головы, разнообразны:

• Смещение, разрыв тканей головного мозга, обусловленные переломом кости черепа;
• Повреждения мозговых тканей в результате сотрясения;
• Кровоизлияния в мозг;
• Проникающие ранения в голову;
• Отек мозга, сопровождающийся увеличением давления в черепной коробке.

Симптомы

По форме различают следующие виды черепно-мозговых травм:

• Сотрясение головного мозга

Повреждений черепных костей не происходит. Возможна потеря сознания на небольшой промежуток времени. Еще одним из признаков сотрясения будет появление кратковременной амнезии. Она делится:

• амнезию, когда ребёнок не помнит о происшедшем во время травмы;
• ребёнок ничего не помнит до происшедшей травмы.

Симптомами сотрясения мозга являются:

• ощущение тошноты с последующим опорожнением содержимого желудка,
• головокружения и сильная головная боль,
• шум в ушах, слабость,
• нарушение сна.

Эта симптоматика исчезнет по прошествии одной недели.

• Ушиб головного мозга

Основным признаком легкой формы течения является кратковременная потеря сознания. Затем у ребёнка могут появиться боли в голове, головокружение, тошнота, сопровождающаяся рвотой. Ребёнок может потерять память на короткое время. Будет отмечаться учащение или замедление сердцебиения. При этой форме ушиба могут наблюдаться переломы костей свода черепа. По прошествии недели сознание придет в норму, ребёнок сможет ориентироваться в окружающем его пространстве и во времени. Однако в будущем ребёнку будет тяжело учиться из-за расстройства памяти.

Симптомами ушиба головного мозга легкой степени будут:

• местный отек мозга,
• повреждение целостности стенок мелких сосудов.

После ушиба средней тяжести у ребёнка могут наблюдаться:

• частичное оглушение;
• нарушение речевой функции;
• вялость, снижение активности;
• появляется сонливость;
• временная и пространственная дезориентация;
• мелкие, очаговые кровоизлияния;
• появление дурноты, сопровождающейся тошнотой, частой рвотой.

Ушиб мозга тяжелой степени характеризуется:

• потерей сознания от пары часов до 2 недель;
• отмечается учащение или замедление сердечного ритма;
• нарушается дыхание;
• конечности парализованы;
• нарушена функция глотания;
• расстройством речи;
• судорожными припадками.

• Компрессия головного мозга

Компрессия или сдавливание головного мозга - очень тяжёлое повреждение вещества мозга. Основной причиной является накопление крови внутри черепной коробки из-за разрыва сосудов.

Так как у ребенка до года вес головы превышает вес тела, при падении ребёнок ударится прежде всего теменной областью. После этого образуется покраснение, быстро увеличивающийся в размере отёк.

К компрессии головного мозга у ребёнка могут привести:

• накопление крови в черепной коробке;
• гематомы;
• обширное разрушение мозговых тканей.

Черепно-мозговые травмы могут быть:

• Закрытыми. При этом целостность костей головы не изменены, мягкие ткани повреждены незначительно.
• Открытыми. Первыми признаками будут трещины, разломы костей головы, кровотечения.

По состоянию сознания черепно-мозговые травмы подразделяют:

• если ребёнок после травмы адекватно реагирует на происходящее вокруг и находится в сознании, то можно говорить о ясном сознании;
• угнетенное сознание с сохранением адекватных реакций на окружающую среду является признаками сопора;
• отключение сознания, невосприимчивость ребёнком происходящего, говорит о коматозном состоянии.

Диагностика черепно-мозговых травм у ребёнка

Для того чтобы диагностировать черепно-мозговую травму, необходимо госпитализировать ребёнка и провести ряд исследований. Сначала оцениваются реакции пострадавшего на появление болевых ощущений. Оценивается реакция зрачков на свет, их положение, симметричность. Проверяется реакция ребёнка на яркий свет. Обращают внимание, напряжены ли мышцы шейного отдела, имеются ли судорожные припадки. Для постановки точного диагноза врачи используют компьютерную и магнитно-резонансную томографии (КТ и МРТ). Эти методы помогают распознать, есть ли повреждение тканей головного мозга и определить наличие гематом.

Методы, используемые для диагностики:

• Использование эхо-энцефалоскопии позволит выявить сместился ли мозг относительно костей черепной коробки;
• Для обнаружения крови в ликворе применяют электроэнцефалографию (ЭЭГ);
• Проведение офтальмоскопии покажет, наличие кровоизлияний в сетчатке глаза;
• Рентген головы для обнаружения черепно-мозговой травмы.

Осложнения

При черепно-мозговой травме отмечаются следующие осложнения и последствия:

• Последствия и осложнения практически отсутствуют;
• Наблюдается нарушения неврологического и психического состояния ребёнка;
• Ребёнок не может сам себя обслужить без посторонней помощи;
• Отсутствует реакция на внешние раздражители. Состояние комы;
• Летальный исход.

Лечение

При грамотном лечении травм у ребёнка, нужно оценить, как функционирует мозг после травмы. Все случаи таких травм сугубо индивидуальны.

Что можете сделать вы

Необходимо, прежде всего, быть внимательным к своему ребёнку во время совместных прогулок. Внятно и доходчиво объяснить правила поведения на улице, при переходе через проезжую часть, правильном поведении в школе, садике.

Если все же произошёл несчастный случай, необходимо оказать первую помощь и вызвать неотложку.

Что делает врач

Тщательно осматривает ребёнка, назначает обследования, проводит сбор анамнеза и назначает необходимые анализы. По их результатам назначает либо медикаментозное лечение, либо оперативное вмешательство.

Профилактика

Одной из важных профилактических мер этого заболевания является:

• не оставлять ребёнка одного на улице;
• следить за тем, чтобы окна и балконные двери были закрыты в отсутствии взрослых;
• не ставить диваны, кресла, стулья около окон;
• убедиться, что площадка, где гуляет ребёнок, безопасна.

Необходимо всегда быть бдительным по отношению к своим детям и вовремя принимать все меры безопасности.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как черепно-мозговая травма у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга черепно-мозговая травма у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить черепно-мозговая травма у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания черепно-мозговая травма у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание черепно-мозговая травма у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!