Проблемы эстетики в ортопедической стоматологии. Научное обозрение. Медицинские науки Проектирование улыбки в ортопедической стоматологии
В специальной литературе и в обиходе среди врачей ортопедов-стоматологов встречаются термины «эстетика» и «косметика», обозначающие свойство искусственных протезов. Что правильно? Дословно косметика означает искусство украшать. Врачебная косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметным дефекты внешности.
Слово «эстетика» переводится с греческого как «чувствующий, чувственный». В широком смысле эстетика – это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты, о генезе, закономерностях развития и функционирования эстетического осознания, в том числе и искусства как специфической формы отражения действительности. Предмет медицинской эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии и асимметрии, речь, возрастные изменения и т.д.
Разделом медицинской эстетики, особенно в ортопедической стоматологии, является теория художественного моделирования. Это относится ко всем видам протезов.
Универсальными признаками красоты считаются мера, гармония, пропорция, симметрия.
Количественными методами в медицинской эстетике являются антропометрический, биометрический, кинофотостатический и телерентгенографический.
В ортопедической стоматологии предметом изучения является лицо человека. Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов:
высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип),
ориентации челюстей в пространстве,
угла нижней челюсти.
Различают три типа лица в зависимости от строения зубочелюстной системы. Выделяют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа.
Взаимоотношение зубных рядов может быть различными. Свободное межокклюзионное пространство минимально или равно 0. Вторая группа больных представляет синдромом укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол нижней челюсти приближается к 90 0 , основания челюстей и основание черепа параллельны. Свободное межокклюзионное расстояние равно 6 и более мм. Третью группу пациентов составляют люди с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них среднее. Пространственная организация лица или другими словами его форма также представляет интерес для исследователей. Вильямс (1913) установил 4 формы лица:
1. Квадратное лицо.
2. Треугольное лицо.
3. Овальное лицо
4. Овоидное лицо (более широкие размеры под глазами).
Бауэр выделил церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный тип лица. В профиль в зависимости от угла выпуклости лица В.Н. Трезубов выделяет выпуклое лицо, прямое и вогнутое. Форма лица человека имеет прямую связь с формой его зубов. Форма зубов может быть прямоугольной, квадратной, клиновидной, овальной.
По Переверзеву прямоугольная форма характеризуется тем, что высота коронки превосходит ее ширину, контактные поверхности параллельны. Квадратная форма зубов – равные значения ширины и высоты, контактные поверхности параллельны. Треугольная форма узкая шейка зуба, конвергенция контактных поверхностей. Овальная форма встречается у 66,9% женщин.
Зубы играют важную роль в красоте лица. Поскольку они являются опорой для губ, то даже в покое от положения зубов и их взаимоотношений зависит тонус, взаимоположение и профиль губ. Они могут выглядеть напряженными или свободнопокоящимися, выступать или западать, находиться на одном уровне. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.
Еще больше возрастает их значимость при динамическом состоянии лица во время разговоров, улыбки, смеха. Обнажаясь зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и многое другое формируют красоту улыбки.
n эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты. Предмет медицинской эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии, возрастные изменения и т. д.
Оценка формы и размеров головы, лица и зубов n Фронтальное и боковое обследования, включающие анализ расположения глаз, носа, подбородка и губ, позволяют определить референтные точки, которые очень важны в эстетической реабилитации. Внешний осмотр начинают с оценки формы лица. Для определения соотношения участков черепа предложены индексы, по величине которых различают типы головы и лица. Форму головы можно определить по формуле: n Широкая часть головы ÷ Длинная часть головы × 100.
между лбом и носом; prn проназале, наиболее выступающая вперед точка носа; sn - подносо-вая точка; st - стомион, точка пересечения линии смыкания губ со срединно-сагиттальной плоскостью; gn - гнатион, наиболее выступающая точка подбородка
Считается, что при показателе: n до 75, 9 - голова долихоцефалическая; n от 76 до 80, 9 - мезоцефалическая; n от 81 до 85, 4 - брахицефалическая; n от 85, 5 и более - гипербрахиоцефалическая.
Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов: n высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип); n ориентации челюстей в пространстве; n величины угла нижней челюсти.
n В зависимости от этого выделяют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа. Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Зубное пространство в состоянии покоя минимально или равно нулю. Вторая группа больных представляет синдром укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол наклона нижней челюсти приближается к 90°, основания челюстей и основание черепа параллельны. Межзубной промежуток равен 6 мм и более. Третью группу составляют пациенты с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них средние.
Для определения соотношения участков черепа Гарсон (1910) предложил индексы, по величине которых различают типы головы и лица. Морфологический индекс формы лица можно определить по формуле: Морфологическая высота лица ÷ Наибольшая скуловая ширина × 100. По морфологическому индексу лица изначально выделяют 5 его типов: n до 78, 9 - очень широкое лицо; n 79, 0 -83, 9 - широкое лицо; n 84, 0 -87, 9 - среднее лицо; n 88, 0 -92, 9 - узкое лицо; n 93, 0 и выше - очень узкое лицо.
Степень развития мозгового черепа, жевательного и дыхательного аппарата, костно-мышечной системы формирует лицо человека, и соответственно этому Бауер выделил четыре формы лица: церебральную, респираторную, дигестив-ную (пищеварительную) и мышечную. Первые научно обоснованные описания формы лица, в связи с эстетикой зубного протезирования, встречаются в работах Вильямса (1913). Изучив большое количество черепов различных расовых групп, он установил четыре формы лица: n квадратный тип - когда боковые линии лица параллельны или почти параллельны; n треугольный тип - при более или менее остро сходящихся к нижней части лица боковых линиях; n овальный тип - с закругленными боковыми линиями; n овоидный тип - когда лицо имеет более широкие размеры под глазами, чем над ними.
Энгль (1908) ввел для оценки эстетики лица по фотографиям "линию гармонии", соединяющую наиболее выступающие точки лба глабелла (gl) и подбородка - погониум (pg). Изучая профиль лица, положение губ и носа, автор пришел к выводу, что наиболее гармоничным является лицо, когда эта линия проходит через крыло носа (рис. 5 -3, а). Кампион брал за основу мягкие ткани лба, кончик носа и подбородка (рис. 5 -3, б). Однако сегодня появились современные и точные методы определения профиля лица по профильным телерентгенограммам.
Виды профиля лица по Lowery, где n а - выпуклый; б прямой; в - вогнутый
Фронтальный анализ лица, взаиморасположение горизонтальных и вертикальных линий лица, обеспечивающих его правильную геометрию: n А - срединная линия; В межзрачковая линия; С 1 граница волосистой части головы; С 2 - надбровная линия; С 3 - под-носовая линия; С 4 - подбородочная линия; D - линия резцов. Фото предоставлено автором
n Выделяют три разновидности улыбки: резцовую, сосочковую и альвеолярную (рис. 5 -6). Для резцового типа улыбки характерно обнажение только режущего края передних верхних зубов. Это так называемая закрытая улыбка. n Она позволяет разместить вне зоны видимости кламмеры или искусственную десну съемного протеза. При со-сочковом типе улыбки обнажается вся коронка переднего зуба, уголки рта приподняты. При таком типе улыбки нежелательно применение кламмер-ной системы фиксации. Самым неблагоприятным является альвеолярный тип улыбки, так как при этом вообще затруднено эстетическое протезирование.
n Существует три типа линии улыбки - низкая, средняя и высокая ("десневая улыбка"). Немаловажное значение для эстетики лица имеет так называемое щечное пространство затемняющееся вглубь пространство от середины клыка до угла рта. Это темное пространство между щечной поверхностью боковых зубов, слизистой оболочкой щек и углами рта помогает достичь эффекта градации при меняющемся освещении зубов. В то время как щечное пространство уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глубины (рис. 5 -7).
n Компоненты улыбки n Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размерам головы. Обычно для высоких людей астеничного типа характерны длинные и узкие прямоугольные зубы; для нормостеника - зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной; для гиперстеника - широкие зубы, чаще с признаками овальности. n Соответствие формы верхних резцов форме лица. n Ширина рта в покое и при улыбке. Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачками, то ширина рта считается нормальной, и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали со зрачком. При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на премолярах и молярах, а также металлические зубные протезы в боковых отделах зубных рядов.
n Симметрия улыбки. n Соответствие ширины верхних передних зубов ширине рта. n Степень обнажения передних зубов. В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования. Выбор метода фиксации протеза, постановки передних искусственных зубов в съемном протезе определяется степенью обнажения передних зубов. Существует четыре степени обнажения: n - коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети; n - коронки этих же зубов обнажаются в пределах средней трети; n - зубы обнажаются в пределах пришеечной трети; n - обнажается альвеолярный отросток.
n Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое соотношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы. n Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому. n Плоскость, проходящая между верхними и нижними резцами, должна совпадать со срединной линией (эстетическим центром лица). n Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин - всей ширине шести верхних передних зубов. n Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов. n Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при величине угла 5° для 4 верхних резцов.
Компоненты "красивой улыбки" n Большое значение в формировании нормальной улыбки имеет параллельность резцовой поверхности нижнему краю красной каймы верхней губы и линии, соединяющей углы рта (рис. 5 -8). Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена на уровне разреза губ и соответствует режущему краю нижних резцов.
n Моделирование формы и величины искусственных зубов не представляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти (антагонисты). Однако отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и другое делают этот процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики с пациентом обсуждают цвет, форму, величину искусственных зубов. При согласовании эти форма и величина переносятся на постоянные зубные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию.
n n При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные поверхности делают более выпуклыми, увеличивают наклон зубов к средней линии, применяют более темную окраску зубов. Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для придания иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикально. Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим достигаются уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади более мелких боковых резцов. Прямолинейные зубы кажутся больше, овальные - меньше
n При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видимые при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают бескламмерные системы крепления (магнитные фиксаторы, телескопические коронки, аттачмены) или специально планируемая "косметическая" ретенция кламмеров в визуально недоступных зонах, которую можно осуществить на этапе изготовления (бюгельных) коронок.
В идеальной пропорции резцов, где форма и положение зубов оптимальны, межзубные промежутки располагаются все более апикально от средней линии до клыков. Практически все исследователи оптимальных пропорций зуба пришли к выводу, что ширина у резца составляет приблизительно 75 -80 % длины (рис. 5 -9).
n В сложных клинических ситуациях для реализации плана эстетического лечения необходимо проведение диагностического воскового моделирования. Это, в свою очередь, позволяет наглядно продемонстрировать планируемое восстановительное лечение, что особенно важно при наличии трем, диастем, скученного расположения передних зубов, рецессиях десны и т. д. Восковое моделирование позволяет определить необходимость дополнительной ортодонтической, хирургической подготовки, избирательного пришлифовывания бугров, коррекции десневого прикрепления, а также наметить схему препарирования зубов под ортопедические конструкции и выявить особенности временных коронок (рис. 5 -10).
Рис. 5 -10. Восковое моделирование зубного ряда на диагностической модели верхней челюсти (а). Пластмассовый аналог восковой композиции, полученный с помощью силиконового ключа (б)
n Характеристика зубных протезов по мере убывания их эстетических качеств: n керамические виниры; n цельнокерамические коронки из прессованной керамики; n цельнокерамические коронки с безметалловым каркасом из оксида алюминия или циркония; n металлокерамические коронки с керамическим краем (плечом) без гирлянды; n металлокерамические коронки с гирляндой.
n ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ n Одним из факторов, определяющих успех протезирования керамическими и металлокерамическими конструкциями, служит правильное, точное определение цвета зубов. Между тем эта процедура требует определенных знаний и навыков. Определение цвета зубов с помощью стандартной расцветки (эталона) не всегда дает реальную картину, потому что зубы, как и любое другое творение природы, очень многоцветны (мультихромны).
Виды расцветок для определения цвета зубов n Существует несколько видов расцветок - Vita, Chromascop, Vitapan 3 D Master и др. , но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе. n Возьмем за основу расцветку Vita Lumin Vacuum, Vitapan Classical фирмы "Vita" (Германия). В настоящее время она является самой распространенной. Рассмотрим ее подробнее. В вопросе определения цвета всегда нужно учитывать следующие характеристики: n окраска или тон - название цвета или сочетание цветов; n насыщенность - определяется количеством пигментов данной окраски (чем их больше, тем выше степень насыщенности); n яркость - определяется количеством серого оттенка.
n Расцветка Vita имеет четыре диапазона тонов: А, В, С, Д. При этом: А оранжево-коричневый, В - желто-оранжевый, С - серо-коричневый, Д оранжево-серый. В реальной жизни один из цветов может преобладать над другими, например А 3 с преобладанием оранжевого. Шейка натурального зуба, как правило, окрашена более интенсивно, потому что там самый тонкий слой эмали. И при определении цвета это обязательно нужно учитывать. Иногда окраска шейки зуба может находиться в тоне, отличающемся от основного. Например, основной тон может быть А, но шейка зуба может быть желтой с заходом в гамму В. n К расцветке Vita прилагается вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В 1, А 1, В 2, Д 2, А 2, С 1, С 2, Д 4, А 3, Д 3, В 3, А 3. 5, В 4, С 3, А 4, С 4. Часто можно видеть зубы, имеющие тон А или В, но при этом по яркости вполне соответствующие гамме С. Другими словами, если приложить один из зубов расцветки группы С к такому зубу со сниженной яркостью, то можно увидеть, что он (зуб из расцветки) почти выделяться не будет. По яркости зубы будут идентичны, и различие лишь в окраске. Ошибка в степени яркости моментально выделяет протез в полости рта. Разница в цвете или насыщенности иногда бывает не так заметна, как ошибка в яркости.
n Эта шкала расцветок соответствует: n керамическим материалам из Вита Омега/Омега-800, Вита VMK 68/95, Вита Тиманкерамик, Вита Хай-Керам, Витадур Альфа; n искусственным пластмассовым и фарфоровым зубам Витапан. n Универсальная расцветка Chromascop фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) состоит из 20 цветов, которые подразделяются на 5 наглядных, съемных цветовых групп ("белый", "желтый", "светлокоричневый", "серый", "темно-коричневый"). По окончании определения основного оттенка дальнейшие операции определения цвета осуществляются лишь в рамках соответствующей группы (рис. 511).
Расцветка Vitapan 3 D Master фирмы Vita (Германия) состоит из 26 цветов, скомпонованных по яркости, насыщенности и оттенку (рис. 5 -12).
Процедура определения цвета зубов n Определяя цвет, необходимо разделить коронку зуба на 3 условные взаимно перпендикулярные горизонтальные и вертикальные плоскости. Горизонтальные плоскости следует разделить: n на пришеечную; n срединную (экваторную); n режуще-окклюзионную.
Оптимальные условия для определения цвета n Эрнст А. Хегенбарт (1993) считает, что для оптимального восприятия цвета зубов предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны, он принят за стандарт. Причем уровень освещенности зуба не должен превышать 1500 лк. В соответствии с этим стандартом разработаны искусственные источники освещения для рабочих мест врача-стоматолога и зубного техника. Установлено, что гигиенический минимум естественной освещенности для помещений с длительным пребыванием людей составляет 200 лк. На определение цвета зубов также влияет цвет стен, потолка, пола и штор, мебели и т. д.
n электронные приборы для измерения цвета зубов можно разделить на спектрофотомеры, колориметры и цифровые камеры. Эти приборы отличаются размерами участка измерения, конструкцией, чувствительностью к воздействию различных факторов во время работы, устойчивостью к нежелательным воздействиям, дизайном, а также ценой.
ЛЕКЦИЯ
^ «ЭСТЕТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ»
В специальной литературе и в обиходе среди врачей ортопедов-стоматологов встречаются термины „эстетика" и „косметика", обозначающие свойство искусственных протезов. Что правильно? Дословно косметика означает искусство украшать. Врачебная косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметными дефекты внешности.
Слово „эстетика" переводится с греческого как „чувствующий, чувственный".^ широком смысле эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты, о генезе, закономерностях развития и функционирования эстетического сознания, в том числе и искусства как специфической формы отражения действительности. Предмет медицинской, эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии, речь, возрастные изменения и т. д.
Разделом медицинской эстетики, особенно в ортопедической стоматологии, является теория художественного моделирования. Это относится ко всем видам протезов.
Универсальными признаками красоты считаются мера, гармония, пропорция, симметрия.
Количественными методами в медицинской эстетике являются антропометрический, биометрический, кинофотостатический и телерентгенографический.
В ортопедической стоматологии предметом изучения является лицо человека. Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов:
высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип),
ориентации челюстей в пространстве,
угла нижней челюсти.
Квадратное лицо.
Треугольное лицо.
Овальное лицо.
Овоидное лицо (более широкие размеры под глазами).
По Переверзеву прямоугольная форма характеризуется тем, что высота коронки превосходит ее ширину, контактные поверхности параллельны. Квадратная форма зубов
равные значения ширины и высоты, контактные поверхности параллельны. Треугольная форма - узкая шейка зуба, конвергенция контактных поверхностей. Овальная форма встречается у 66,9% женщин.
Еще больше возрастает их значимость при динамическом соотоянии лица во время разговора, улыбки, смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и многое другое формируют красоту улыбки.
^ Компоненты улыбки
Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размером головы. Обычно для высоких людей астенического типа характерны длинные и узкие прямоугольные зубы, для нормостеника - зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной, для гипертоника - широкие зубы, чаще с признаками овальности.
Соответствие формы верхних резцов с формой лица. Переверзев различает 3 основные формы лица и зубов: прямоугольную, квадратную и треугольную. Дополнительная форма - овальная.
Ширина рта в покое и улыбке. Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачками, то ширина рта считается нормальной и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали со зрачками. Неприятное впечатление" создает широкий и узкий рот. При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на пре- молярах и молярах и цельнолитые мостовидные протезы в боковых отделах зубных рядов.
Симметрия улыбки.
Соответствие ширины верхних передних зубов с шириной рта.
Степень обнажения передних зубов. В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Существует 4 степени обна-
.жжения: 1 . коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети,
коронки этих зубов обнажаются в пределах средней трети, 3. зубы обнажаются в пределах пришеечной трети, 4. обнажается альвеолярный отросток.
Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое отношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.
Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.
Плоскость, проходящая между верхними и нижними центральными резцами, должна совпадать с эстетическим центром лица.
Правильное пространственное взаимоположение частей лица. Соответствие ширины 4 верхних резцов с межглазничной шириной.
Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин всей ширине 6 верхних передних зубов.
Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов.
Соответствие углов изгиба верхней резцовой линии, угла изгиба верхней губы, и горизонтального наклона глазных щелей, в норме их величина равна 160-170°.
Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при угле 5° для верхних 4 резцов.
Соответствие расположения верхних зубов основанию носа.
Высокая корреляция установлена между шириной основания носа и шириной четырех верхних резцов.
Выразительные средства в медицинской эстетике (ортопедической стоматологии)
Цвет. 2. Рельеф. 3. Композиционное равновесие лица. 4. Величина, форма и положение зубов.
Комната должна быть хорошо освещена не прямыми солнечными лучами, окрашена в
Пациенты должны быть в одежде спокойных тонов.
Нагрудник и искусственное освещение не применяются.
Расцветка прикладывается к зубу под прямым углом.
Моделирование формы и величины искусственных несъемных протезов не представляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти. Однако отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и др. делают этот процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики и несъемных протезов протезирование должно проводиться в два этапа. Первый этап - протезирование больного временными пластмассовыми коронками и мостовидными протезами; второй - металлокерамическими, металлопластмассовыми или фарфоровыми протезами. На первом этапе с пациентом обсуждается цвет, форма и величина искусственных временных коронок. При согласии пациента эта форма и величина переносится на постоянные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию. При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные поверхности делают более выпуклыми, увеличивается наклон зубов к средней линии, применяется более темная окраска. Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для придания иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикальна Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим достигается:
уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади мелких боковых резцов.
пространственная ситуация, привлекая к себе внимание, в свою очередь отвлекает от восприятия нежелательных больших размеров соседних зубов.
Трансверзальным наклоном зубов.
Сагиттальным наклоном зубов.
Поворотом зубов по оси.
С помощью цветовых тонов зубов. Более светлые» зубы кажутся шире, более темные - уже.
Различный цвет отдельных частей зуба.
Создание сложной формы и рельефа зубов.
При необходимости создать иллюзию широкого зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее. Для создания иллюзии сужения»’ зубного ряда в центре располагают более светлые зубы. Эстетика съемных протезов зависит от выбора и постановки искусственных зубов, цвета и моделировки искусственной десны и видимости фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее поверхность должна быть отмоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная искусственная десна воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной. При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видные при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают балочные системы и атачмены.
У многих пациентов при высоких требованиях эстетики врач вынужден идти на компромисс - улучшай внешний вид съемного протеза - уменьшать фиксацию протеза. Для восприятия формы зубов человека врач ортопед-стоматолог должен вылепить или вырезать полные зубные ряды.
^ ЛЕКЦИЯ
„Ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава"
По данным различных авторов частота поражения ВНЧС составляет от 20 до 43,3% (И. И. Ужумецкене. Ю. А. Петросов, В. А. Хватова) чаще страдают женщины. Из 622 пациентов с заболеванием ВНЧС 78,8% составили женщины (Ю. А. Петросов, 1982). Заболеваний ВНЧС существует множество, так же как и много их классификаций.
I Всесоюзный съезд ревматологов (1971) предложил следующую классификацию заболеваний суставов.
Воспалительные заболевания суставов (артриты).
Дегенеративные (артрозы).
Особые формы (опухоли, психогенные артропатии).
Артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями.
Травматические артриты.
Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата.
Классификация В. А. Хватовой (1982).
Артриты (острые и хронические).
Артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и стадии обострения).
Мышечно-суставные дисфункции.
Анкилозы.
Опухоли.
Классификация Ю. А. Петросова (1982).
I Дисфункциональные синдромы:
а) нейромускулярный синдром,
б) окклюзионно-артикуляционный синдром,
в) привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска),
II Артриты
а) острые инфекционные (специфические и неспецифические) и аллергические,
б) острые травматические,
в) хронические системные (ревматические, ревматоидные) и инфекционно-аллергические,
III. Артрозы:
а) постинфекционные (неоартрозы),
б) посттравматические (деформирующие) остеоартрозы,
в) миогенные остеоартрозы,
г) обменные артрозы, анкилозы (фиброзные, костные).
IV . Сочетанные формы.
V. Новообразования (доброкачественные, злокачественные и диспластические (опухолевидные) процессы. Ортопедическому лечению подлежат пациенты с дисфункциональным синдромом и артрозами.
Ортопедическая стоматология, в первую очередь, ставит перед собой задачу полного восстановления жевательной функции у пациентов. Однако, не менее важным для врача стоматолога-ортопеда является и эстетический аспект протезирования, в частности, когда речь идет о реставрации передних зубов.
В последнее время значительно возросли требования пациентов к эстетической стороне протезирования. Поэтому так важно сегодня врачу-ортопеду иметь необходимые знания по эстетике, художественный вкус и навыки скульптора и художника. Необходимо остановиться на вопросах эстетики в ортопедической стоматологии. Эстетика – наука о закономерностях эстетического освоения человеком мира, о сущности и формах творчества по законам красоты. Как наука эстетика изучает сейчас все сферы эстетического освоения деятельности, касается любой творческой деятельности людей.
Эстетика протезирования Сейчас проблема эстетики протезирования является одной из главных в ортопедической стоматологии. Она включает: 1) исследование типов лица, формы, размеров и цвета зубов, зубных рядов и их взаимоотношение с окружающими тканями, обеспечивает эстетичный оптимум (эстетика лица); 2) эстетику протеза за счет использования современных технологий изготовления и материалов; 3) изучение типичных индивидуальных изменений, возникающих с возрастом, в случае аномалий, разрушение зубных рядов и другой патологии; 4) разработку методов устранения нарушений эстетических норм лица;
Зубное протезирование, как известно и свидетельствуют палеонтологические раскопки, было известно еще за несколько веков до нашей эры. Уже во времена Римской империи и в средние века изготавливались искусственные зубы эстетического назначения. Так при вскрытии пирамиды египетского фараона Хефреса был найден протез из дерева. Его возраст 4500 лет. При раскопках древнего города Сидона (1У – 111 век до нашей эры) найден протез, который можно было бы назвать прототипом современного мостовидного протеза. В гробницах этрусков (1Х – У1 век до нашей эры) найдены более совершенные протезы. Что характерно, материалами для изготовления искусственных зубов служили золото, слоновая и бычья кость, дерево и зубы людей и животных. Искусственные зубы изготавливались ювелирами, кузнецами, резчиками по металлу и кости.. Все это говорит за то, что во все времена те, кто занимался зубным протезированием стремились как можно естественнее восстановить утратившие зубы. Что достигалось применением материалов по своим свойствам соответствующим или напоминающих естественные зубы человека и изготовление их людьми, так или иначе связанных с какой-то мере с искусством (ювелиры, резчики, чеканщики и т.д.). С 1774 года для изготовления искусственных зубов стали применять фарфор, а с 30 годов нашего столетия пластмассы. С внедрением в стоматологическую практику этих материалов возможность достижения большого эстетического эффекта значительно возросла. Так как теперь сходство с естественными зубами по цвету, внешнему виду стало более реальным.
Для стоматолога- ортопеда каноном является ортогнатический прикус и все его признаки – зубные, мышечные, суставные, включая и конфигурацию лица в фас и в профиль, характерную для ортогнатического прикуса. Знание признаков ортогнатического прикуса помогает создать «идеальную», а вернее, среднюю, наиболее часто встречающуюся форму зубочелюстной системы. Но этого мало, необходимо также найти признаки, присущие только данному человеку, т.е. воспроизвести индивидуальное. Восстановление индивидуальных черт лица помогает изучение фотографий, сделанных до потери зубов; измерения на лице с использованием относительно постоянных анатомических ориентиров на костях и мягких тканях лица. Важным, определяющим эффективность протезов в эстетическом и в не меньшей степени фонетическом отношении, являются моделирование, изготовление, подбор и постановка фронтальных зубов.
Общие положения о эстетической гармонии формы, лежащей в основе постановки зубов. 1. В основе постановки зубов должен лежать принцип гармоничного сочетания формы отдельных элементов зубочелюстной системы и эффективного гармоничного функционирования. 2. Гармоничные формы зубов не отвлекают внимания и не портят общего впечатления от лица, а находятся в соответствии с его характером, конфигурацией и чертами. 3. Отсутствие гармонии означает прежде всего нарушение соответствия протезов анатомическим пропорциям лица и головы в целом, а также невозможность нормального функционирования зубочелюстной системы. Общие положения о гармонии формы и функции могут быть использованы не только при выборе и постановке искусственных зубов, но и при изготовлении других конструкций несъемных зубных протезов.
Для более качественного изготовления протезов с точки зрения эстетики существуют определенные анатомические ориентиры, знание которых облегчат врачу-ортопеду задачу изготовления полноценных протезов. 1. Ширина рта в покое соответствует ширине зубной дуги 6 передних верхних зубов. 2. Высота верхней губы соответствует высоте зубоальвеолярного комплекса верхней челюсти 3. Высота нижней губа соответствует высоте зубоальвеолярного комплекса нижней челюсти. 4. Длина крыла носа в два раза меньше высоты лба; в два раза меньше высоты носа и в два раза меньше нижней трети лица 5. Длина крыла носа в два раза меньше ширины рта и в два раза меньше высоты уха. 6. Длина крыла носа равна длине глаза и в четыре раза меньше наибольшей ширины лба. 7. Длина глаза равна ширине зубной дуги 4 верхних резцов и высоте верхней губы в покое. 8. Длина глаза равна ширине уха и в два раза меньше высоты уха. 9. Высота уха равна высоте верхней и средней трети лица. 10. Высота уха равна нижней трети лица и укладывается в высоте лица три раза. 11. Высота уха равна ширине рта и в два раза меньше наибольшей лобной ширины.
ЛИЦО – типы по Бауэру. На тип лица оказывает влияние развитость мозгового черепа, дыхательного и жевательного аппарата или костно-мышечной системы. Церебральный тип характеризуется сильным развитием головного мозга и соответственно мозгового черепа. Высокий и широкий лобный отдел лица резко преобладает над остальными, вследствие чего лицо приобретает пирамидальную форму с основанием, направленным кверху. Мимика церебрального типа концентрируется обычно в лобном отделе, вокруг больших и живых глаз. Респираторный тип характеризуется преобладающим развитием дыхательного аппарата, в зависимости от чего лицевая часть головы, шея и туловище приобретают ряд характерных особенностей. Благодаря сильному развитию полости носа и ее придатков средний отдел лица сильно развит; верхнечелюстные пазухи велики, скулы немного выступают. Лицо имеет ромбовидную форму, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпукла. Дигестивный тип характеризуется преобладающим развитием нижнего отдела лица (жевательный тип). Верхняя и нижняя челюсти чрезмерно развиты. Расстояние между углами нижней челюсти велико. Ветвь нижней челюсти очень широка, массивна, ее венечный отросток короток и широк, жевательные мышцы очень развиты. Рот окаймлен толстыми губами. Подбородок широк и высок. Вследствие сильного развития нижнего отдела лица при относительной узости лобной части лицо приобретает иногда характерную форму трапеции (обратноконическое). Мимика концентрируется преимущественно в нижнем отделе лица. Мышечный тип - верхний и нижний отделы лица приблизительно равны, граница волос обычно прямая, лицо квадратной формы. Хотя исследования показывают, что строго очерченных типов лица нет и чаще всего один тип сочетается с другим, а развитие устанавливается только на основании преобладания в том или ином случае различных признаков, определяющих тип лица, тем не менее в восстановительных целях очертание лица человека может быть определено как квадратное, коническое и обратноконическое.
Эстетическая стоматология в рамках ортопедической стоматологии Самый большой объем работ по эстетической стоматологии проводят стоматологи – ортопеды, которые работают как самостоятельно, так и вместе со стоматологами других специальностей. Совместно со стоматологами-терапевтами они устанавливают искусственные коронки на штифтовые зубы, вместе в хирургами после имплантации зубов устанавливают коронки и протезы. Собственно ортопедические работы по эстетическому восстановлению зубов могут быть разными, их выбор индивидуален и зависит от проблем и предпочтений пациента. Устанавливаются несъемные (мостовидные и консольные) и съемные (бюгельные) протезы, виниры (тонкие фарфоровые пластинки, которые устанавливаются на передние зубы для закрытия дефектов), вкладки (или полукоронки устанавливаются в качестве пломбы на коренные зубы при их больших дефектах).
Эстетическая стоматология в рамках ортодонтии Ортодонтия – это раздел стоматологии, который занимается исправлением неправильного положения зубов и аномалий прикуса с использованием съемных и несъемных аппаратов. Одной из основных причин обращения пациентов к ортодонту является неправильный прикус, который может значительно нарушать внешний вид пациента. В процессе ортодонтического лечения перемещаются и занимают другое положение отдельные зубы, восстанавливается нормальный вид зубных рядов и нижней челюсти.
Замечено, что красивая и здоровая улыбка оказывает благоприятное влияние не только на общее здоровье пациента, но и на его настроение, психологический статус, успешность, как в личной, так и общественной жизни. Восстановление функции – жевания, дикции - далеко не все, что сегодня является потребностью пациентов. Эстетический аспект лечения все чаще становится главной характеристикой, требуемой пациентами, и отличает качественное стоматологическое лечение от посредственного. Виниры, вкладки, коронки, выполненные с применением керамических материалов и современных компьютерных систем проектирования, позволяют получать эстетически неотличимые от естественных зубов результаты. Современная ортопедическая стоматология позволяет получить положительные результаты там, где другие методы лечения неэффективны или приводят к недолговечным или нестабильным результатам. Пример – восстановление, коррекция формы, изменение цвета с применением пломбировочного материала при разрушении зуба более чем на 40%. В этом случае без услуг ортопеда не обойтись: риски разрушения терапевтического восстановления зубов слишком значительны.стоматология Коронки, вкладки, съемное и несъемное протезирование, использование искусственных корней – имплантатов – весь этот широкий спектр стоматологических аппаратов позволяет стоматологам - ортопедам получать качественные, эстетически безупречные работы почти во всех случаях.
В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Р. А. Фадеев Ортодонтия 2001г Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю г Терапевтическая стоматология: учебник. ч2. Болезни пародонта Барер Г.М г Терапевтическая стоматология: учебник. ч2. Болезни пародонта
Эстетика протезирования является одной из крупнейших проблем ортопедической стоматологии. Она включает в себя:
1. Исследование типов лица, формы, размеров и цвета зубов, зубных рядов и их взаимоотношений с окружающими тканями, обеспечивающих эстетический оптимум (эстетика лица). Установление определенной зависимости между формой зубов и типом лица. Выделяют три типа лица: прямоугольное, коническое и овальное (рис. 1).
Четвертый принцип свидетельствует, что протезирование является лечебным и профилактическим мероприятием, базирующемся на прочном фундаменте знании строения и функции нормальных органов, патологии органов и систем челюстно-лицевой области. Этот принцип называется нозологическим, поскольку предусматривает изучение этиологии, патогенеза, частоты поражения, клинической картины заболевания, ортопедического лечения, ближайших и отдаленных результатов его при определенных нозологических формах поражения зубочелюстной системы.
Пятый принцип гласит, что любой протез или ортопедический аппарат рассматривается как лечебное средство, обладающее, кроме терапевтического, нежелательным (побочным) действием. Знание и того и другого свойства протеза является одним из условий успешности ортопедического лечения.
Шестой принцип получил название принципа стадийности. Он вытекает из предыдущего. Выбор лечебного средства (протез, ортопедический аппарат) определяется не только характером заболевания, но и стадией развития патологического процесса. Внедрение этого принципа предлагает подробное изучение клинической картины заболевания и точную диагностику. С учетом стадии развития патологического процесса назначается и средство ортопедической терапии.
Седьмой принцип - принцип ступенчатости. Использование различных средств диагностики и лечения, сначала наименее инвазивных и кончая радикальными инвазивными. Этот принцип вытекает из предыдущего.
Восьмой принцип - принцип законченности лечения. Он предписывает наблюдать больного до тех пор, пока не будут решены задачи, предусмотренные планом лечения. Выделяют следующие фазы:
1. Операционная фаза.
2. Послеоперационная фаза (наблюдение за больным).
Пример: после наложения съемного протеза больной должен находиться под наблюдением врача, пока последний не убедится, что больной привык к протезу, принимает обычную пищу, восстановлены речь и внешний вид, а ткани протезного ложа (слизистая оболочка, опорные зубы и др.), височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы здоровы.
Девятый принцип - принцип комплексной терапии различных заболеваний. Имеется ряд заболеваний, которые не могут быть вылечены отдельно ни терапевтом, ни ортопедом, ни хирургом. Только совместные и строго планируемые консервативные, ортопедические и хирургические мероприятия могут сделать лечение эффективным.
Десятый принцип - принцип профилактики. Проще предупредить, чем лечить заболевание.
Одиннадцатый принцип - деонтологический.