Проба норна в офтальмологии. Исследования слезного аппарата: тест Ширмера и проба Норна. Структура слезной пленки
Проба Норна – один из методов диагностики синдрома сухого глаза. Синдром сухого глаза – это дефицит увлажнения поверхности конъюнктивы и роговицы.
Передняя сторона глазного яблока покрыта тонкой слёзной плёнкой, которая предохраняет глаз от непосредственного воздействия атмосферы, способствует вымыванию из глаза инородных тел, обеспечивает роговицу питательными веществами и кислородом, обладает иммуннозащитными свойствами. Пленка разрывается, и мы моргаем, чтобы обновить слезную жидкость и восстановить плёнку. В возрасте 16-35 разрыв плёнки происходит примерно через 21 секунду, с возрастом этот интервал уменьшается и к 60-80 годам составляет уже 11,6 секунд. Если разрыв слезной плёнки происходит менее чем через 10 секунд, это считается патологией, и в этом случае диагностируется синдром сухого глаза.
Как проводится проба Норна
Проба Норна – это тест, позволяющий определить, через какое время разрывается слезная пленка. Пациента просят посмотреть вниз, после чего, оттянув пальцем нижнее веко, врач-офтальмолог закапывает 0,1-0,2%-й раствор флуоресцеина натрия, который окрашивает слезную жидкость. Далее проводится сканирование с помощью щелевой лампы и синего фильтра. Пациента просят последний раз моргнуть, после чего он должен смотреть, уже не моргая. Это позволяет врачу засечь время первого разрыва плёнки после моргания. Вся процедура (подкрашивание плёнки, использование щелевой лампы и светового фильтра) выстроена так, чтобы наблюдение разрыва плёнки не представляло проблемы.
Также проба Норна дает возможность обнаружить уже начавшиеся патологические изменения роговицы.
Проба Норна проводится для определения такого показателя, как время разрыва слезной пленки. Это исследование нужно для подтверждения или исключения синдрома сухого глаза, когда происходит недостаточная выработка слез и роговица не получает необходимого увлажнения. Такое патологическое состояние опасно осложнениями, в частности, потерей остроты зрения. Диагностическая процедура осуществляется в условиях поликлиники на новейшем оборудовании.
Исследование слезной пленки: показания и метод проведения
Чрезмерное сидение за ПК и постоянно работающий кондиционер увеличивает риск появления синдрома сухого глаза. При такой патологии часто возникает повреждение поверхностных элементов зрительной системы. Проба Норна требуется тогда, когда у человека нарушается нормальное слезоотделение, то есть количество базальных слез уменьшается. Она осуществляется быстро, не вредя здоровью и без болевых ощущений. В процессе проведения исследования человек должен все время смотреть только вниз. Пробу проводят поэтапно:
- Нижнее веко следует оттянуть.
- С помощью небольшого количества раствора натриевой соли флуоресцеина окрашивается слезная поверхность. Кроме того, для изменения цвета применяются специальные полоски, которые размещаются под нижние веко. Держать их в таком состоянии нужно в течение 2-3 секунд. Этого достаточно, чтобы слизистая поверхность изменила свой оттенок на желтый.
- Для последующих действий при пробе Норна доктор применяет щелевую лампу.
- Больному потребуется сморгнуть, а затем следует открыть и держать глаза максимально широко.
- С помощью окуляров прибора осуществляется проверка роговой оболочки. Основной задачей является зафиксировать период, за который целостность прероговичной пленки нарушается.
- Используемый секундомер выключается тогда, когда разрыв увеличится или от места надрыва пойдут лучи.
Результаты: интерпретация и нормы
После трехкратного проведения исследования на каждом органе доктор вычислит средний показатель, на основании которого и будет сделан определенный вывод.
Проба Норна должна иметь итоги, принятые как норма. Зачастую изменения возникают в нижней части, где толщина пленки минимальна. Для того чтобы получить точный результат, специалист несколько раз подряд проводит такой тест (не менее 3 раз на каждый глаз). Из полученных цифр определяется средний показатель. Норма для каждой группы пациентов различна. Она зависит от возрастной категории, основные показатели представлены в таблице:
В основном специалист делает заключение об изменении стабильности прероговичной слезной пленки, если прорыв возник меньше, чем за 10 с после моргания.
Методы исследования слезопродукции
Комплексное обследование слезопродуцирующего аппарата глаза включает оценку стабильности прероговичной слёзной плёнки и измерение секреции слёзной жидкости (суммарной, а также при необходимости основной и рефлекторной).
Определить время стабильности прероговичной слёзной плёнки.
Определить суммарное количество секретирующейся слёзной жидкости.
Определить количество основной (осуществляемой дополнительными слёзными железами) секреции слёзной жидкости.
Показания
Синдром «сухого глаза» и подозрение на него при нормальных значениях пробы Ширмера.
Противопоказания
Аналогичны таковым при постановке пробы Ширмера.
Подготовка
Тест-полоску подготавливают, как при постановке пробы Ширмера. В конъюнктивальную полость закапывают глазные капли с анестетиком.
Методика
После закапывания раствора анестетика из нижнего конъюнктивального свода аккуратно впитывают слезу и остатки препарата ватным тампоном. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин (как при проведении пробы Ширмера) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат.
Интерпретация
В норме за 5 мин смачивается не менее 10 мм тестовой полоски. Меньшие величины пробы свидетельствуют о снижении основной слезопродукции.
Поскольку проба по Ширмеру позволяет оценить объём общей, а по Джонес - основной слезопродукции, разность их результатов характеризует количество рефлекторно выделившейся слезы (в норме - не менее 5 мм). Однако "резерв" её значительно выше этой величины, так как используемый в рассмотренных пробах раздражитель (фильтровальная бумага) является далеко не самым сильным.
Операционные характеристики
Чувствительность обеих проб (по Ширмеру и по Джонес) удовлетворильная. Ложноотрицательные результаты пробы связаны с избыточным раздражением роговицы при неправильном размещении полоски.
Специфичность обеих проб весьма высока (при условии, если соблюдена методика их постановки).
Факторы, влияющие на результат
Ошибочные результаты рассмотренных проб могут быть вызваны неправильным расположением тестовой полоски, а именно контактом её с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века. Вследствие этого происходит избыточная стимуляция рефлекторного слезоотделения и ложноотрицательный результат проб. По той же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Однако, наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемых проб связано с ненадлежащим качеством фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски, поэтому предпочтительно использование их стандартных фирменных наборов (см. рис. 8-2).
Осложнения
Не отмечено (с учётом противопоказаний к постановке пробы).
Альтернативные методы
Методика измерения слезопродукции с помощью тестовой нити основана на определении времени, необходимого для смачивания отрезка гидрофильной (поливиноловой, хлопчатобумажной и т.п.) нити, помещённой одним концом за нижнее веко обследуемого (как при постановке пробы по Ширмеру). Результат пробы зависит от материала и толщины использованной тестовой нити. Метод позволяет оценить как суммарную слезопродукцию, так и её основные компоненты.
Лактоферриновый тест направлен на измерение концентрации лактоферрина в слезе (он вырабатывается слёзными железами). Об уменьшении слезопродукции свидетельствует уменьшение концентрации в слезе исследуемого белка до 0,92 мг/мл и ниже. Разработана упрощённая методика определения лактоферрина в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplate. Метод призван оценить количество основной слезопродукции.
Проба с разведением флуоресцеина натрия основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его «разбавления» постоянно секретирующейся слезой. Проба позволяет оценить количество основной слезопродукции.
Методика оценки высоты слёзного мениска. С помощью щелевой лампы (с тонкой щелью) оценивают соотношение вертикальной и горизонтальной составляющих нижнего слёзного мениска в зоне прилегания свободного края нижнего века к роговице. В норме высота слёзного мениска в 2 раза превышает его основание. Если рассматриваемое соотношение изменяется в пользу вертикальной составляющей, диагностируют слезостояние, если горизонтальной снижение слезопродукции. Проба служит для измерения объёма жидкости, находящейся в момент исследования в конъюнктивальной полости, что косвенно позволяет оценить основную слезопродукцию.
Оценка активной проходимости слезоотводящих путей
Попробуйте спросить ребенка о том, что такое слеза. Скорее всего, вы выясните, что «слеза - это просто когда мы плачем». Между тем, не всякий взрослый знает: слеза - это далеко не «просто» и, кроме того, слезы в глазах присутствуют всегда, а не только во время плача.
Слезный аппарат человека представляет собой крохотную ирригационно-дренажную систему. В очень ограниченном объеме около передней части глазного яблока слезная жидкость должна как-то производиться, выполнять свои функции и отводиться по неким дренажным путям. Попробуем разобраться, как это происходит.
Анатомические отделы слезного аппарата и клинические методы оценки их функционального состояния
Различают два основных структурных элемента: слезопродуцирующий и слезоотводящий. Со школьной скамьи мы помним, что «слезы вырабатываются слезной железой», однако это знание является неполным и недостаточным. Дело в том, что состав слезной жидкости весьма сложен и должен быть четко сбалансирован, поскольку она выполняет ряд трудносовместимых функций одновременно: смачивание передней поверхности глазного яблока (что особенно важно для прозрачной роговицы, которая иначе опасно пересыхала бы при взаимодействии с кислородом воздуха), асептическое удаление попавших частиц, минимизация трения при движениях глазного яблока и, вместе с тем, предохранение тканей от переувлажнения и «закисания».
Поэтому в состав слезы входят не только собственно жидкие фракции, но и маслянисто-слизистые, гидрофобные, и за их секрецию отвечают раздельные структурные части слезопродуцирующего отдела. Помимо основной слезной железы, расположенной над глазом со стороны виска, существуют также дополнительные липидные и муциновые железки конъюнктивы, устья которых выходят на внутреннюю, прилегающую к глазу поверхность век.
Смешивание и равномерное распределение различных фракций слезной жидкости по поверхности глазного яблока происходит при моргании, обеспечивая постоянное обновление тонкой, но при этом многослойной слезной пленки, - которая и защищает роговицу, склеру, конъюнктиву от описанных выше проблем. Учитывая подвижность глазного яблока и ненадежность поверхностного натяжения, обновляться пленка должна достаточно часто: в противном случае в ней появляются разрывы (на этих участках ткань высыхает быстрее) и, кроме того, сама пленка быстро испаряется. Поэтому не стоит подавлять естественный мигательный рефлекс и вчитываться в эти строки, как говорится, немигающим взором - не случайно любая система глазной гимнастики для людей, постоянно работающих с компьютером, обязательно предусматривает перерывы с интенсивным морганием.
Уступив место новой порции, отработанная слезная жидкость должна, конечно, куда-то деваться, иначе человек плакал бы сутками напролет. На внутренней стенке века, у переносицы, расположены дренажные входы слезных канальцев, куда и стекает избыточная влага. Попадая в т.н. слезный мешок, через носослезный проток жидкость выводится в назальную полость, где используется для дополнительного смачивания слизистой оболочки носа.
Способы определения показателей общей слезопродукции (тест Ширмера) и стабильности прероговичной слезной пленки (проба Норна)
Тест Ширмера практикуется уже более ста лет. Единственная оснастка, необходимая для такого исследования - узкая полоска хорошо впитывающей бумаги. В современной офтальмологии, разумеется, в этом качестве используется не тетрадная «промокашка», а специально разработанный и выпускаемый промышленным способом асептический материал. Проба заключается в том, что между глазом и нижним веком помещают (ближе к виску) пятимиллимитровый край впитывающей полоски, согнутый под углом около 45 градусов. Место сгиба располагается на краю века, при этом контакта бумаги с роговицей быть не должно. Все, что требуется от пациента - посидеть пять минут с закрытыми глазами. По истечении этого времени полоску извлекают и быстро, - учитывая продолжающееся пропитывание, - измеряют длину уже увлажненного отрезка. Если он короче 15 миллиметров, секреция слезной жидкости недостаточна.
Проба Норна исторически моложе (она была предложена в 1969 г) и несколько сложнее. Используется специальное подсвечивающее вещество, - флюоресцин натрия, - слабый раствор которого закапывают, оттянув нижнее веко, в лимбальную зону. После этого пациенту следует моргнуть, а в дальнейшем воздержаться от моргания усилием воли. В качестве диагностического инструмента применяется щелевая лампа (аппарат, широко используемый для рефрактометрии - диагностики преломляющих свойств глазных сред). В данном случае в систему подсветки помещается кобальтовый фильтр, улучшающий визуализацию флюоресцина. Пациент смотрит в окуляры прибора, пока вертикально-плоский световой поток, направляемый поворотным зеркалом, проходит по поверхности роговой оболочки. Методика позволяет врачу увидеть разрывы в слезной пленке и зафиксировать время их появления. Для обеспечения и поддержания необходимого глазу водного режима пленка после каждого мигательного акта должна оставаться целостной не менее 10 секунд.
Оценка функционального состояния слезоотводящих путей
Дренирование (отвод) слезной жидкости - не менее важный процесс, чем ее секреция. Стандартом содержательной и достаточно достоверной диагностики слезоотводящих путей служат т.н. цветные пробы и, по показаниям, прямое зондирование слезных канальцев.
Цветная проба Веста также относится к традиционным и испытанным диагностическим приемам: через два года она отметит столетний юбилей. Как и в предыдущем методе, для ее проведения необходим раствор флюоресцина натрия, но в несколько большей, двупроцентной концентрации. Закапав раствор, пациента просят наклонить голову книзу на период, общая продолжительность которого может составить 20 мин и более. При нормальном функциональном статусе слезоотводящих путей окрашивающее вещество должно оказаться в носу в первые же пять минут от закапывания (проба положительна). Если этот интервал составляет от 6 до 20 мин, реакция на пробу признается замедленной и, наконец, если флюоресцин не появляется в назальной полости по истечении 20 мин, проба считается отрицательной и свидетельствует о закупорке слезоотводящего тракта.
При положительном результате продолжать исследование проходимости нет смысла. Если же дренирование чем-то затруднено или вовсе блокировано (отрицательная слезно-носовая проба), необходима дополнительная уточняющая диагностика.
Прежде всего, в глаз закапывается анестестик, чтобы исключить дискомфортные ощущения при дальнейших манипуляциях. Алгоритм их таков:
Оценка проходимости слезных канальцев осуществляется с помощью тонкого зонда, который вводится со всеми мерами предосторожности (во избежание травматизации); при анатомической норме зонд должен свободно проникать в слезный мешок вплоть до касания примыкающей костной стенки;
Через нижнюю слезную точку шприцем (с затупленной канюлей вместо иглы) вводят дезинфицирующий раствор фурацилина, или же просто стерильный физраствор. После этого пациент снова должен опустить голову, подставив под подбородок специальную емкость. Ключевое значение имеет путь и характер истечения промывающего жидкости: эвакуируется ли она через нос свободно, выходит редкими каплями либо вообще истекает тем же путем, каким была введена (в некоторых случаях жидкость выходит из другой, верхней слезной точки);
Иногда целесообразно провести дополнительную пробу Поляка, - т.н. «насосную», - которая также служит для диагностики проходимости слезного тракта. Закапывают 3% раствор колларгола (этот препарат-краситель содержит также серебро, известное своими антисептическими свойствами) и выжидают две минуты. Затем конъюнктиву нижнего века тампонируют насухо ватным шариком и сразу после этого надавливают пальцем на зону слезного мешка (создавая давление подобно насосному, что и дало название пробе). При нормальной проходимости канальцев окрашенный колларгол должен извергнуться небольшим фонтанчиком из нижней слезной точки - такой результат считается положительным. Любой другой вариант (жидкость истекает вяло, появляется лишь микроскопическое ее количество или в слезной точке вообще ничего не происходит) свидетельствует о нарушенной или блокированной проходимости и признается отрицательным.
Стоимость диагностики
Теста Ширмера (определение слезопродукции) - 500 руб.
Проба Норна (исследование стабильности слезной пленки) - 500 руб.
Поскольку мягкие контактные линзы непосредственно взаимодействуют со слезной пленкой и для их комфортного ношения требуется достаточное количество слезы, необходимо провести количественную и качественную оценку слезной пленки, что поможет предупредить возможные проблемы.
Обычно толщина пленки составляет 7 мкм
Средний объем слезной жидкости глаза - 6 мкл
Время полного испарения слезной пленки 10-20 с
Время мигания в норме - каждые 5-10 с
Для исследования слезной пленки существует специальный прибор -тиаскоп, при помощи которого можно обнаружить самые начальные изменения ее структуры. Однако в каждодневной практике в этом нет необходимости, поэтому мы остановимся на самых простых методах, позволяющих отличить норму от патологии.
Количественную оценку слезной жидкости
можно провести с помощью следующих методов:
Проба Ширмера
Качественная оценка проводится методами:
Исследование слезного мениска
Исследование времени разрыва слезной пленки
4.1. Структура слезной пленки
Слой воды и растворенных в ней питательных веществ на роговице называется слезной пленкой. Эта пленка постоянно вырабатывается и удаляется с поверхности глаза. Слезная пленка состоит из:
Липидного слоя
Водного слоя
Муцинового слоя
липидный слой
Обеспечивает скольжение конъюнктивы верхнего века по поверхности глаза
Защищает роговицу от высыхания
водный слой
Обеспечивает роговицу кислородом и питательными веществами
Иммунная защита (лизоцим)
Вымывает из глаза инородные тела
муциновый слой
Связывает слезную пленку с роговицей
Делает поверхность роговицы ровной и гладкой, обеспечивая тем самым высокое качество зрения
4.2. Исследование слезного мениска
Слезный мениск - это утолщение слезной пленки по заднему краю нижнего века. Для оценки его состояния используется техника биомикроскопии, если возможно, с «сеткой», при большом увеличении (х25) и избегая яркого освещения, чтобы не мешал слезный рефлекс.
Методика:
Сравнивают оба глаза
Исследуют до каких-либо инстилляций и манипуляций
Исследование слезного мениска помогает оценить объем слезы:
В норме: ширина мениска 0,3 -0,4 мм
Недостаточный объем слезы - мениск 1,0 мм
и качество слезы:
В норме: граница мениска ровная, форма выпуклая
При патологии: неправильная форма и фестончатый край
4.3. Исследование времени разрыва слезной пленки неинвазнвными методами
Исследование проводится без использования каких-либо красителей, что позволяет исключить раздражающее и вызывающее слезотечение действие медикаментов.
Обследование проводят на специальном приборе - ксероскопе, но если его нет, можно использовать обычный кератометр и, в этом случае, показателем служит время, при котором картинка меток, спроецированных на роговицу, начинает расплываться.
Метод позволяет оценить стабильность слезной пленки, а именно функцию муцинового слоя.
Результаты:
Норма > 30 с
Пограничные состояния: от 10 до 30 с
Патология < 10 с
4.4. Исследование времени разрыва слезной пленки с помощью флюоресцеина
Данный метод позволяет оценить стабильность слезной пленки при помощи флюоресцеина.
После инстилляции флюоресцеина, используя синий кобальтовый фильтр биомикроскопа, определяем время, когда на поверхности роговицы происходит разрушение слезной пленки, что визуально определяется как появление темных пятен на ровном фоне.
Результаты:
Норма от 10 до 45 с