Перейдем к особенностям полового развития мужчин и женщин. Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение

Половое развитие - формирование физиологических функций и поведенческих реакций, обеспечивающее воспроизведение потомства в период зрелости. В широком смысле слова половое развитие включает процессы дифференцировки и созревания половых клеток, формирования под воздействием половых гормонов и факторов социальной среды мужской и женской особи, а также половой мотивации (либидо), полового ритуального поведения, полового взаимодействия, оплодотворения, беременности, родов, лактации и последующего воспитания потомства.

С биологической точки зрения половая функция обеспечивает продолжение человека как вида.

Периоды полового созревания. В процессе полового созревания различают три периода: препубертатный, пубертатный и зрелый.

Пубертатный период - время, на протяжении которого в организме происходит внутренняя перестройка, завершающаяся достижением половой зрелости, т.е. способности к размножению. В пубертатном периоде пробуждается либидо, происходит стремление к самоутверждению личности, что находит выражение и в половой сфере. Это один из важнейших периодов полового развития.

Знание особенностей полового развития на этих этапах необходимо для профилактики нарушений репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин.

Развитие женской репродуктивной системы. После рождения выделяют три основных периода в половом развитии девочек:

• 1) нейтральный, или асексуальный - первые шесть-семь лет жизни;
• 2) пресексуальный (препубертатный) - с восьми лет до первой менструации, характеризующийся соматическим ростом и началом развития женского морфологического типа;
• 3) пубертатный - от первой менструации до наступления половой зрелости, когда менструальные циклы становятся овуляторны- ми и регулярными.

Собственно пубертатный период продолжается два - четыре года - от начала развития молочных желез до появления менструальных циклов (менархе). По сроку возникновения менархе в физиологических условиях пубертатный период у девочек колеблется в широком возрастном диапазоне (от 6 до 14 лет). На время полового созревания влияет ряд факторов, в том числе:

• ? генетические - имеется достоверная корреляция возраста менархе и типов менструальных циклов девочек и матерей;
• ? географические - менархе появляется раньше в зонах низкой, чем высокой широты;
• ? социально-экономические - у населения высокого социально- экономического уровня средний возраст наступления менархе ниже.

Существует корреляция морфологических изменений и признаков пубертатного развития (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Последовательность появления половых признаков у девочек в зависимости от возраста

Возраст, лет	Половые признаки
	Рост костей таза, округление ягодиц, незначительное приподня- тие сосков
	Куполообразное приподнятие молочной железы. Появление волос на лобке
	Изменение эпителия влагалища, увеличение внутренних и наружных половых органов
	Развитие железистой ткани молочных желез и прилегающих к околососковому кружку участков. Пигментация сосков. Щелочная реакция влагалищного секрета переходит в сильно кислую. Первые менструации
	Рост волос в подмышечных впадинах. Менструации в большинстве случаев нерегулярные
	Резкие изменения формы ягодиц и таза
	Остановка роста. Завершение полового развития

Оволосение в области лобка и половых органов у девочек развивается примерно так же, как и у мальчиков. Оволосение подмышечных впадин выражено менее интенсивно, грудь и живот лишены волосяного покрова.

В возрасте приблизительно 18-19 лет заканчивается развитие половых органов и в целом женского организма, возможна нормальная половая жизнь, беременность, роды, забота о потомстве.

Критерием созревания половой функции служат установившийся двухфазовый менструальный цикл и формирование вторичных половых признаков: молочных желез, скелета по женскому типу, оволосения на лобке и в подмышечных впадинах и др. Как преждевременное следует расценивать половое созревание в случае появления выраженных его признаков у девочек до восьми лет, как позднее - отсутствие указанных признаков после 13 лет.

Развитие мужской репродуктивной системы. На последних месяцах внутриутробного развития семенники через паховый канал опускаются в мошонку. Некоторые мальчики рождаются с пустой мошонкой. Затем в течение первых месяцев жизни семенники спонтанно поочередно опускаются из забрюшинного пространства в мошонку (первым обычно опускается левое яичко). Если опущения не происходит, то это состояние называется крипторхизмом.

После рождения у мальчиков в норме наблюдается эрекция (увеличение объема и упругости) полового члена при мочеиспускании.

Многие мальчики рождаются с увеличенными грудными железами, из которых иногда выделяется беловатая жидкость. Это результат реакции на действие находящихся в крови гормонов матери. Данные признаки исчезают в течение нескольких дней после рождения.

Половая зрелость у мальчиков является этапом существенных преобразований, которые обусловливают соматическое, половое и психическое созревание организма, приобретающего способность к воспроизведению. Важный признак пубертатного развития - установление регулярной активности гонад, которая проявляется эякуляциями (семяизвержениями). Эти изменения в организме осуществляются в период от десяти до 16 лет. У мальчиков половая зрелость наступает в среднем на два года позже, чем у девочек. Эти сроки значительно колеблются в зависимости от наследственных и других факторов (климата, питания, образа жизни, физической активности и др.).

Основными изменениями, характерными для периода полового созревания, являются скачок роста, развитие костей и появление вторичных половых признаков. Отмечено, что развитие костей теснее связано с половой зрелостью, чем с хронологическим возрастом. Становление связанных с полом особенностей скелета осуществляется параллельно с развитием мускулатуры (обусловлено андрогенами), что способствует образованию мужского морфологического типа.

Половое созревание проявляется, во-первых, ростом половых органов, во-вторых, рядом качественных изменений (табл. 6.2).

Таблица 6.2

Последовательность появления половых признаков у мальчиков в пубертатный период

Приблизительно в 14-16 лет появляется поллюция - непроизвольное извержение (эякуляция) семени, которое является нормальным физиологическим явлением, целесообразной и естественной реакцией организма. Чаще эти извержения семени происходят во сне. Они наблюдаются у каждого юноши или взрослого мужчины, который не живет половой жизнью. В среднем поллюции появляются с перерывами от 10 до 60 дней. Посредством поллюций организм освобождается от избытка семенной жидкости и полового напряжения. Поллюции создают физиологические условия для полового воздержания.

Первая эякуляция наступает примерно через год после начала максимального роста полового члена, в среднем к 14 годам. Ускорению роста полового члена предшествует ускорение роста яичек.

Рост волос на лице у мальчиков начинается в то же время, что и в подмышечных ямках. Прежде всего появляются и удлиняются отдельные волоски над углами верхней губы, которые со временем становятся пигментированными и распространяются по направлению к средней линии. Затем волосы начинают расти на верхних частях щек, по средней линии под нижней губой и, наконец, на боковых сторонах щек и подбородке. Однако раньше, чем появляются волосы на подбородке и верхней губе, оволосение лобка и половых органов достигает пятой степени выраженности. На остальных участках тела волосяной покров появляется в то же время, что и в подмышечных впадинах, а заканчивается позже, после появления главных признаков полового развития. На бедрах, суставах кисти, животе и щеках волосяной покров появляется несколько раньше, чем на груди и предплечьях. Интенсивность оволосения зависит и от других факторов, особенно наследственных.

Увеличение гортани (появление кадыка) у мальчиков наблюдается примерно в то же время, что и ускорение роста туловища. Происходит «ломка» голоса (мутация), он становится более глубоким, меняется постепенно, нередко окончательно оформляется только после наступления половой зрелости. В одних случаях мутация протекает медленно и малозаметна как для самих подростков, так и для окружающих. Лишь иногда они отмечают повышенную утомляемость голосовых связок, а также часто наступающую охриплость. При таком течении мутации элементы звучания взрослых людей незаметно вплетаются в детский голос, который постепенно превращается в голос взрослого мужчины. В других случаях мутация протекает более остро: неожиданно во время пения или даже разговора голос начинает срываться, появляются совершенно непредусмотренные поющим или разговаривающим низкие ноты басового тембра, нередко грубого, лающего характера, внезапно перескакивающие на фальцет. В отдельных случаях мутация сопровождается полной потерей голоса. Через относительно короткое время гнетущая подростка охриплость исчезает, и у него появляется вполне сформировавшийся голос взрослого человека. Иногда охриплость может сохраняться некоторое время и после окончания мутации. К концу этого периода завершается оформление присущего данному индивидууму тембра, который обычно остается на всю жизнь и является специфической особенностью данного человека. Период наступления мутации колеблется в широких пределах (от 11-12 до 18-19 лет). В южных странах он начинается обычно раньше, а в северных - позже. У девочек мутация наступает на полго- да-год раньше, чем у мальчиков, и протекает спокойнее. Длительность мутационного периода колеблется в пределах от одного или нескольких месяцев до двух-трех и даже пяти лет. Обычная продолжительность его - один-два года. Мутационный период сопровождается значительными изменениями гортани и голосовых связок. У мальчиков за сравнительно короткий срок (один-два года) гортань увеличивается более чем наполовину, а у девочек - на одну треть. Голосовые связки чаще бывают в той или иной степени гиперемированы. В мутационном периоде петь мальчикам категорически запрещается, а девочкам разрешается, но обязательно с соблюдением щадящего режима.

На конечных фазах полового созревания на лице начинают появляться угревые высыпания, степень которых зависит от многих факторов. К 21 году завершается рост скелета и половое созревание.

Как преждевременное следует расценивать половое созревание в случае появления выраженных его признаков у мальчиков до десяти лет, как позднее - отсутствие указанных признаков в 14-15 лет. При нарушении внутрисекреторной функции семенников полового развития по мужскому типу не происходит, развивается евнухоидизм - ожирение, отсутствие вторичных половых признаков, нарушаются пропорции тела: короткая верхняя половина туловища, ноги и руки длинные.

У разных индивидуумов пубертатный период наступает в различное время, что обусловливается генетическим влиянием, расой, окружающей средой, питанием и т.п. Импульсом начала полового созревания может быть определенная степень биологического созревания всего организма. Для девочек для полового созревания чрезвычайно важна масса тела (не менее 40 кг).

В результате воздействия гипоталамических «пусковых механизмов» из передней доли гипофиза выделяются гормоны (гонадотропины), стимулирующие отдельные периферические эндокринные железы, в особенности семенники и яичники, которые в данный период достигают такой степени зрелости (чувствительности), что в состоянии отвечать на эти импульсы дальнейшим развитием своих тканей и продукцией половых клеток и специфических половых гормонов (андрогенов и эстрогенов). В детском возрасте, когда половые железы находятся в состоянии покоя, в крови каждого индивидуума содержатся оба гормона одновременно, но в незначительном количестве. Преобладание специфического для данного пола гормона весьма незначительно. Содержание его резко повышается лишь в пубертатном возрасте. Оба гормона выполняют точно определенную функцию, так что любое нарушение их взаимосвязи и взаимодействия обусловливает развитие расстройств различного характера.

У индивидуумов мужского пола ФСГ содействует росту яичек и продукции сперматозоидов, а ЛГ стимулирует особые клетки в яичке, которые вырабатывают мужские половые гормоны - андрогены. Из общего количества андрогенов, циркулирующих в организме, в яичках образуется 2/3, остальные 1/3 являются продуктом надпочечников. Андрогены играют важную роль в процессе окостенения и исчезновения эпифизарных щелей, обусловливая таким образом «костный возраст» индивидуумов. Эти гормоны вызывают также развитие вторичных половых признаков, т.е. развитие и увеличение размеров полового члена, мошонки и предстательной железы, оволосение лобка и подмышечных впадин, рост волос на лице, понижение голоса (мутацию) и, наконец, оволосение по мужскому типу и половое влечение. Андрогены оказывают влияние на секрецию сальных и апокринных желез (развитие угрей), стимулируют обмен белков, рост, мышечную силу. Мышечная сила возрастает примерно до 35 лет, а при понижении уровня андрогенов она резко уменьшается. С наступлением пубертатного периода уменьшается влияние соматотропного гормона, и на рост ребенка начинают влиять главным образом андрогены.

У девочек, в отличие от мальчиков, половое развитие регулируется эстрогенами, выделяемыми яичниками, и андрогенами, источником которых является кора надпочечников. Эстрогены обусловливают расширение костей таза, развитие малых половых губ, жировой клетчатки, регулируют развитие сосков и вызывают половое влечение. Во взаимодействии с остальными гормонами эстрогены дают возможность развиваться фолликулу и обеспечивают нормальное функционирование половой системы. Андрогены вызывают у женщины оволосение лобка и подмышечных впадин, развитие больших половых губ и клитора, содействуют появлению себореи и угрей.

Андрогены и эстрогены находятся в определенной пропорции и оказывают совместное действие на организм. Естественно, что иногда во время полового созревания временно может уменьшиться продукция одного из этих гормонов, в связи с чем преобладает действие второго гормона. Так, гиперсекреция андрогенов при запаздывании продукции эстрогенов может обусловить у девочек временную вирилизацию, т.е. более интенсивное оволосение лобка и подмышечных впадин, больший рост и более интенсивное развитие мускулатуры, появление угрей и т.д. У мальчиков временное повышение продукции эстрогенов может приводить к временной феминизации, которая выражается в увеличении одной или обеих молочных желез, изменении психики и т.д.

Таким образом, изменение взаимоотношений в системе «гипоталамус - гипофиз - половые железы» в процессе полового развития вызывает эндокринные и морфофункциональные перестройки в организме, определяющие биологический и психологический пол человека.

Согласно современной возрастной классификации юность определяется возрастом от 17 до 22 лет и, по мнению В.И. Сло-бодчикова, - это завершающая стадия ступени персонализации. Именно в юности человек выбирает свой жизненный путь, определяется с будущей профессией и, как правило, в этом возрасте создает семью.

В период юности у человека складывается система представлений о самом себе: происходит становление самосознания и образа собственного «я». Этот период важен в его дальнейшей жизни в связи с тем, что независимо от того, правильно ли юный человек оценивает себя и свое поведение или нет, именно собственная оценка самого себя мотивирует его поступки, поведение в обществе своих друзей и с этой субъективной оценкой он входит во взрослую жизнь.

В зависимости от воспитания в семье в юности закладывается программа будущего поведения и социальной зрелости, личностного контроля, самоуправления, что помогает открывать свой внутренний мир, преобразовывать его с учетом собственного восприятия окружающего, появляются склонность к самоанализу и потребность систематизировать, обобщать знания о себе.

Современный этап социального развития общества «сдвинул» границы всех возрастов в сторону более раннего наступления зрелости (не только социальной зрелости, но и в отношении полового поведения подростков). Например, в настоящее время подростки уже в 14 лет получают паспорт (ранее в 16 лет); в 18 лет они получают возможность вступать в брак. В возрасте 16 лет становятся ответственными за тяжкие уголовные преступления и т.д.

Рассмотрим процессы созревания половой системы девушек и юношей в современных условиях с точки зрения показателя репродуктивного здоровья взрослого населения.

Женская половая система состоит из наружных и внутренних половых органов. Наружные половые органы {partes genitalis feminiae externae) включают половую область и клитор. Половая область {pudendum feminium) является частью промежности - области, ограниченной спереди лобковым сращением, сзади - верхушкой копчика, с боков - седалищными буграми, и состоит из больших и малых половых губ. Большие половые губы ограничивают половую щель. Кверху от губ находится лобковое возвышение, покрытое у половозрелых женщин волосами. Малые половые губы, расположенные внутри от больших губ и обычно скрытые ими, содержат сальные железы.

Клитор (clitoridis) - небольшое удлиненное тело длиной до 3,5 см, лежащее у верхних концов малых половых губ. Состоит из головки {glans clitoridis ), тела {corpus clitoridis) и ножек {crura clitoridis), которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.

Внутренние половые органы - яичники, их придатки, околоя-ичники, маточные трубы, матка, влагалище и наружные половые органы - большие и малые половые губы и клитор (рис. 2.3).

Яичники вырабатывают, кроме женских половых клеток, и половые гормоны, являясь органами внутренней секреции. В матке при зачатии развивается зародыш. Остальные органы относятся к выводящим половым путям и аппарату совокупления.

Яичник {ovarium) - парная половая железа, плоское овальное тело длиной в среднем 2,5 см. Яичник расположен в малом тазе. Его продольная ось проходит вертикально. Яичник образован мозговым веществом, состоящим из соединительной ткани, ветвящихся в нем сосудов и нервов, а также корковым веществом, включающим большое количество первичных яичниковых фолликулов. После рождения образование первичных фолликулов прекращается.

При достижении половой зрелости первичные фолликулы преобразуются в зрелые - пузырчатые яичниковые (овоциты). Процесс роста первичного фолликула и превращение его в пузырчатый завершаются разрывом последнего и выходом из яичника в маточную трубу яйцеклетки, где и происходит ее дозревание (до Гра-афова пузырька). Освободившийся фолликул заполняется кровью, затем сморщивается, зарастает рубцовой соединительной тканью и превращается в желтое тело {corpus luteum). Последнее некоторое время продуцирует гормон прогестерон, а затем подвергается обратному развитию. Клетки растущего фолликула вырабатывают гормоны - эстрогены.

Рис. 2.3. Расположение женских мочеполовых органов в полости малого таза:

7 - круглая связка; 2 - яичник; 3 - матка; 4 - мочевой пузырь; 5 - симфиз; 6 - мочеиспускательный канал (уретра); 7 и 8 - малые и большие половые губы; 9 - пузырно-маточное углубление; 10 - прямая кишка; 11 - влагалище; 12 - шейка

Придаток яичника (epoophron) и околояичник (paroophoron ) расположены между листками широкой связки матки. Придаток залегает вдоль трубного края яичника, состоит из поперечных протоков и продольного протока, соединяющегося с трубным концом яичника. Околояичник - небольшое рудиментарное тело, состоящее из извитых канальцев.

Маточная труба (tuba uterine) - парное трубчатое образование длиной около 10-12 см, по которому яйцеклетка выводится в матку. Стенки маточной трубы состоят из четырех слоев: слизистой оболочки, собранной в продольные складки и выстланной однослойным мерцательным призматическим эпителием; мышечной оболочки, состоящей из внутреннего круглого и наружного продольного слоя гладкой мускулатуры; подсерозной основы и серозной оболочки.

Матка (uterus ) - непарный мышечный орган грушевидной формы, предназначенный для развития зародыша при оплодотворении яйцеклетки, а также выведения плода при родах. Шейка

матки нижним концом соединена с влагалищем. Место перехода тела матки в шейку наиболее узкое и имеет название перешейка матки (istmus uteri).

Слизистая оболочка матки циклически меняется в связи с менструациями, при которых происходит отторжение верхнего (функционального) слоя слизистой оболочки. После окончания менструации слизистая оболочка быстро восстанавливается.

Влагалище (vagina) - мышечно-соединительнотканная трубка длиной в среднем 8 см. Верхним концом она прикреплена на наружной поверхности шейки матки, а нижним - проникает через мочеполовую диафрагму и открывается в половую щель отверстием ostium vaginae.

Фазы полового развития женщины. Период полового созревания во времени занимает примерно 10 лет, возрастными границами его считают 7-17 лет. В течение этого периода заканчивается физическое развитие женского организма, происходит созревание репродуктивной системы, формируются вторичные половые признаки.

Репродуктивная система женщин достигает оптимальной функциональной активности в возрасте 16-17 лет, когда организм готов к воспроизводству. К 45 годам угасает генеративная, к 55 годам - гормональная функция репродуктивной системы. Таким образом, в ходе эволюции человека продолжительность функциональной активности репродуктивной системы генетически закодирована на возраст, оптимальный для зачатия, вынашивания и вскармливания ребенка.

Половая зрелость у девочки состоит из совокупности сдвигов, в результате которых организм превращается в организм зрелой женщины, способный к воспроизводству, вскармливанию и воспитанию потомства.

Физиологический процесс полового развития разделяют на несколько периодов. В 7-9 лет (препубертатный период) в гипоталамусе образуется рилизинг-гормон, лютеинизирующий гормон (РГ-ЛГ); выделение его незначительное и эпизодическое. Секреция гонадотропных гормонов гипофиза - Л Г и ФСГ - имеет характер отдельных ациклических выбросов. Выделение половыми железами эстрадиола весьма незначительное, однако механизм отрицательной обратной связи функционирует.

В 10-13 лет (первая фаза пубертатного периода) процесс созревания гипоталамических структур усиливается, образуется связь между клетками, секретирующими рилизинг-гормоны: сомато-, кортико- и тиролиберин. Секреция РГ-ЛГ приобретает ритмичный характер, устанавливается суточный ритм выбросов РГ-ЛГ. Вследствие этого усиливается синтез гонадотропинов, выбросы которых также становятся ритмическими. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичнике. Достижение определенного высокого уровня эстрадиола в крови служит сигналом к мощному выбросу гонадотропинов, который завершает созревание фолликула и выброс яйцеклетки. Первая менструация завершает первую фазу пубертатного периода.

Основными гормонами, ответственными за менструальный цикл, являются: гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), секрети-руемый гипоталамусом; ФСГ и ЛГ, секретируемые передней долей гипофиза; эстрадиол и прогестерон - основные стероиды, вырабатываемые в яичниках.

В 14-17 лет (вторая фаза пубертатного периода) завершается созревание гипоталамических структур, регулирующих функцию репродуктивной системы. В этот период устанавливается стабильный ритм секреции РГ-ЛГ, а его выбросы становятся более частыми и происходят каждые 70-100 мин. Ритм этот называют часовым. Суточный тип выделения РГ-ЛГ является основой контроля гонадотропной функции аденогипофиза.

В ответ на ритмичное выделение РГ-ЛГ усиливается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к увеличению синтеза эстрадиола в яичниках. Течение физиологического периода полового созревания происходит в строго определенной последовательности. Так, в препубертатном периоде начинается «скачок» роста, появляются первые признаки феминизации фигуры, округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, формируется женский таз, увеличивается число слоев эпителия во влагалище, где возникают клетки промежуточного типа.

В первую фазу пубертатного периода (10-13 лет) увеличиваются молочные железы - телархе, в клетках эпителия влагалища имеет место пикноз ядер, изменяется флора влагалища, начинается оволосение лобка - пуберхе. Этот период завершается наступлением первой менструации - менархе (в возрасте около 13 лет), которая совпадает по времени с окончанием быстрого роста тела в длину.

Во вторую фазу пубертатного периода (14-17 лет) молочные железы и половое оволосение завершают развитие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл приобретает овуляторный характер, происходит остановка роста тела в длину и окончательно формируется женский таз.

Увеличение матки происходит в восемь лет, но особенно интенсивно в 10-11 лет. В 12-13 лет появляется угол между телом и шейкой матки, матка занимает физиологическое положение в малом тазе, соотношение шейки и тела матки становится равным 3:1. Увеличение размеров яичников - процесс постепенный: нарастание их массы в 10-12 лет совпадает с увеличением объема фолликулов.

Развитие вторичных признаков и феминизация фигуры происходят под влиянием гормонов яичников и андрогенов надпочечников. На «скачок» роста также влияют половые стероиды, оказывающие анаболическое действие; андрогены, ускоряющие рост скелета, и эстрогены, вызывающие созревание костной ткани и окостенение ростковых зон трубчатых костей.

На время наступления и течение периода половой зрелости влияют многие факторы, которые принято разделять на внутренние и внешние.

К первым относят наследственные, конституциональные, состояние здоровья и массу тела. Менархе наступает при достижении массы тела (48,5±0,5) кг, когда жировой слой составляет 22% общей массы тела (см.: ). В жировой ткани происходит метаболизм эстрогенов, внегонадный их синтез, что приводит к возрастанию уровня эстрогенов, участвующих в процессе феминизации.

К внешним факторам, влияющим на наступление и течение периода половой зрелости, относят: климатические (освещенность, высота над уровнем моря, географическое положение) и питание (достаточное содержание в пище белков, жиров, углеводов, МЭ и витаминов).

На течение пубертатного периода влияют такие заболевания, как патология сердца, отягощенная его недостаточностью, желудочно-кишечные заболевания с нарушением всасывания, расстройства функции печени и почек.

Первая овуляция является кульминационным периодом созревания, но она еще не означает половую зрелость, которая наступает к 17-18 годам, когда не только репродуктивная система, но и весь организм женщины сформирован и готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам.

Наряду с физическим развитием в пубертате происходит перестройка психического статуса, уровня сознания, ведущей формы психической деятельности. Основные стороны личности - рациональная, волевая и эмоциональная - в этот период претерпевают существенные изменения. В первой половине пубертата наблюдают дисгармоничность эмоций, их неустойчивость, оппозицию по отношению к взрослым, неоправданную грубость.

После 15 лет процессы, характеризующие эмоциональную сферу, уравновешиваются, память и внимание достигают наиболее высокого уровня, усваиваются стереотипы поведения, связанные с принадлежностью к своему полу. В целом девушкам свойственно гибкое приспособление к окружающим обстоятельствам, терпение и исполнительность. Для девушек в подростковом возрасте характерны резкие колебания настроения, недостаточное умение конструктивно развивать свои способности.

У отдельных подростков выявляют патологические поведенческие реакции, развивающиеся на основе биологических и социально-психологических предпосылок. В это время нередко приобретаются и затем иногда закрепляются вредные привычки (курение, наркомания, злоупотребление алкоголем), неблагоприятно сказывающиеся на соматическом и репродуктивном здоровье девушек. Все это снижает адаптационные возможности организма, обостряет хронические заболевания.

Течение физиологического полового созревания происходит в строго определенной последовательности. Период развития молочных желез начинается в 9-10 лет (телархе) и заканчивается к 15 годам. Половое оволосение (пубархе) начинается в 11 - 12 лет и заканчивается к 15-16 годам, через 6-12 мес после пубархе происходит рост волос в подмышечных впадинах. Средний возраст менархе (первой менструации) равен 13 годам ± 1 год и 1 мес. Степень развития вторичных половых признаков выражают формулой А.В. Ставицкой:

МаРАхМе,

где Ма - молочные железы; Р - оволосение на лобке; Ах - оволосение подмышечной области; Ме - возраст девочки при первой менструации.

При определении степени полового развития каждый признак измеряют в баллах с соответствующим поправочным коэффициентом: 1,2 - для Ма; 0,3 - для Р; 0,4 - для Ах; 2,1 - для Ме. Выделяют следующие уровни:

• Ма: Ма 0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментированный; Ма х - железа несколько выдается, увеличение диаметра и набухания соска при отсутствии его пигментации; Ма 2 - молочная железа конической формы, сосок не возвышается, околососковый кружок не пигментирован; Ма ъ - юношеская грудь округлой формы, сосок возвышается над пигментированным околососковым кружком; Ма 4 - форма и размеры груди, типичные для зрелой женщины;
• Р: Р 0 - отсутствие волос; Р х - наличие единичных волос; Р 2 - наличие густых и длинных волос, располагающихся преимущественно на центральной части лобка; Р 3 - наличие густых, вьющихся на всем треугольнике лобка и половых губ волос;
• Ах: Ах 0 - отсутствие волос; Ах х - наличие единичных прямых волос; Лх 2 - наличие густых и длинных волос по средней части подмышечной впадины; Ах 3 - распространение густых и вьющихся волос по всей подмышечной впадине;
• Ме: Ме 0 - отсутствие менструаций; Ме х - менархе в год обследования; Ме 2 - отсутствие стойкого ритма менструаций; Ме 3 - наличие стойкого ритма менструаций.

Медицинский работник может ориентироваться на стандарты полового созревания, представленные в табл. 2.1 (по кн.: ).

Таблица 2.1

Стандарты полового развития

	Нормальное развитие
			Отставание	Опережение
	От Ма {) Р 0 Ах {) Ме {) до Ма 2 Р х Ах 0 Ме 0
	От Ма х Р {] Ах 0 Ме {) до Ма 2 Р х Ах 0 Ме 0	От 1,2 до 2,7
	От Ма х Р {] Ах {) Ме {) до Ма 3 Р 3 Ах 2 Ме 3	От 1,2 до 7,0
	От Ma 2 Р 2 Ах 2 Ме 0 до Ма 3 Р 3 Ах 2 Ем 3	От 3,0 до 11,6
	От Ма 3 Р 2 Ах 2 Ме {) до Ма 3 Р 3 Ах 3 Ме 3	От 5,0 до 12,0
	От Ма 3 Р 3 Ах 2 Ме 3 до Ма 3 Р 3 Ах 3 Ме 3

Завершение полового развития сопровождается активацией секреции гормонов и сексуального поведения, наступает период половой зрелости, когда девушка становится готовой к репродуктивной функции.

Мужские половые органы (organa genitalia masculine) включают половую железу - яички с их оболочками, семявыносящие протоки с их оболочками, семенные пузырьки с семявыбрасывающими протоками, предстательную железу, луковичные железы мочеиспускательного канала и половой член (рис. 2.4 (по кн.: )).

Рис. 2.4.

1 - мочевой пузырь; 2 - симфиз; 3 - предстательная железа; 4 - пещеристое тело полового члена; 5 - губчатая часть мужского мочеиспускательного канала (мужской уретры); б - мочеиспускательный канал (уретра); 7 - головка полового члена; 8 - яичко; 9 - прямая кишка; 10 - семявыносящий проток; 11 - семенной

Яичко (testis ) - мужская парная гонада - выполняет в процессе воспроизведения две основные функции: в них вырабатываются и созревают сперматозоиды (сперматогенез) и происходит синтез и секреция половых гормонов (стероидогенез).

Стероидогенез (инкреторная функция) заключается в синтезе и выделении андрогенных гормонов, контролирующих появление, развитие и сохранение мужских половых признаков, равно как и в синтезе минимального количества эстрогенов, которые влияют на выработку сперматозоидов, обеспечивающих плодовитость мужчин.

Сперматогенез и стероидогенез протекают в двух морфологически и функционально разных отделах яичек: канальцевом, который состоит из семенных канальцев, и интерстициальном, т.е. пространстве, расположенном между семенными канальцами. Продукция нормальных сперматозоидов возможна только при сохранности обоих отделов и зависит от функции гипоталамо-гипо-физарных структур.

В интерстициальном отделе яичка вырабатываются самые важные клетки - клетки Лейдига, которые служат источником тестостерона в яичках.

В канальцевом отделе происходит сперматогенез. В этом отделе присутствуют зародышевые клетки и два вида соматических - око-локанальцевые и клетки Сертоли. Полагают, что клетки Сертоли организуют процесс сперматогенеза.

Яички располагаются вне брюшной полости - в мошонке, в связи с чем последняя выполняет важную роль в регулировании и сохранении местной температуры двумя-тремя градусами ниже телесной. Это необходимо для прохождения нормального сперматогенеза, который весьма чувствителен к гипертермии.

Яичко покрыто плотной белочной оболочкой (tunica albuginea ), образующей по его заднему краю уплотнение - средостение яичка, от которого в вещество яичка отходят перегородки, разделяющие железу на 250-300 долек. В каждой дольке содержится от одного до трех сильно извитых семенных канальцев. Всего в яичке человека содержится около 600 семенных канальцев, длина которых колеблется от 30 до 80 см.

Придаток яичка (эпидидимус (epididimus )) - система канальцев, заполненных созревшими сперматозоидами, готовыми к оплодотворению. В среднем в каждом придатке яичка хранятся 150- 200 млн сперматозоидов. Сперматозоид проходит через придаток яичка человека примерно в течение 1 нед. Время прохождения зависит не от возраста мужчины, а от частоты эякуляций (чем чаще эякуляции, тем меньше времени требуется для прохождения).

Предстательная железа {prostate/glandula prostatica) - непарный орган, состоит из 30-60 простатических железок, эпителий которых вырабатывает жидкий беловатый секрет, входящий в состав спермы.

Куперовы (бульбоуретральные) железы (glandula bildourethralis) вырабатывают секрет, предохранящий слизистую оболочку мочеиспускательного канала от раздражающего действия мочи, и открываются в просвет мочеиспускательного канала.

Половой член {penis) состоит из двух пещеристых тел {corpus cavernosumpenis) и одного губчатого {corpus spongiosum penis). В нем различают корень {radix penis), тело {corpus penis) и головку {glans). На головке полового члена открывается мочеиспускательный канал {uretra).

Пещеристые и губчатые тела состоят из губчатого вещества и во время эрекции наполняются кровью. Кожа в области головки образует складку - крайнюю плоть, соединенную уздечкой с нижней поверхностью головки.

Фазы полового развития у мужчин. Мужская половая система является многокомпонентной динамической системой, которая обладает специальной функцией воспроизводства. Эта функция включает два очень важных направления: гаметогенез и стероидогенез, которые осуществляет главный анатомический орган мужской половой системы - яички.

Репродуктивный и гормональный компоненты мужской половой железы развиваются в четкой противофазности и в те возрастные периоды, когда удельный объем семенных канальцев интенсивно увеличивается, удельный объем интерстициальной ткани, соответственно, уменьшается, и наоборот.

Половое созревание у мальчиков проходит в несколько этапов. После рождения яички содержат только сперматогонии. В шесть-семь лет начинается их преобразование; содержание гонадотропных и половых гормонов в крови при этом не изменяется. После начала активной пролиферации сперматогониев и превращения их в сперматоциты, которые дают начало сперматогенезу, организм мальчика вступает в пубертатный период. Первый клинический признак начала роста и полового развития мальчика приходится на 11 - 12 лет и характеризуется увеличением яичек, рост которых обусловлен началом активных процессов деления половых клеток.

В цикле сперматогенеза половые клетки проходят три стадии (митотическую, мейотическую и спермиогенеза), прежде чем превратиться в зрелый, способный к оплодотворению сперматозоид. Продолжительность цикла сперматогенеза у человека составляет 64±2 дня. Этот процесс нельзя ускорить или удлинить при помощи лекарственных средств, в частности гормонов.

Половое созревание у мальчиков происходит на один-два года позднее, чем у девочек. Интенсивное развитие половых органов и вторичных половых признаков начинается с 10-11 лет. В первую очередь быстро увеличиваются размеры яичек - парных мужских половых желез, в которых образуются мужские половые гормоны, оказывающие общее и специфическое действие.

Постнатальное развитие мужских половых желез характеризуется, прежде всего, изменением объемов семенных канальцев и интерстициальной ткани.

При рождении диаметр семенных канальцев (канатики без просвета) равняется в среднем 60 мк. С четырех до девяти лет в канальцах появляется просвет, диаметр увеличивается до 70 мк, и они приобретают извилистый характер. К моменту наступления половой зрелости появляются гипертрофические сперматогонии с крупным ядром, но до 10 лет яичко характеризуют признаки инфантильности.

В возрасте 13-15 лет в мужских половых железах начинают продуцироваться мужские половые клетки - сперматозоиды, которые в отличие от периодически созревающих яйцеклеток созревают непрерывно. В этом возрасте у большинства мальчиков возможны поллюции - самопроизвольные семяизвержения, представляющие нормальное физиологическое явление. С появлением поллюций у них резко возрастает темп роста - «третий период вытягивания», замедляющийся с 15-16 лет. Примерно через год после «скачка» роста происходит максимальное увеличение мышечной силы.

Около 14-15 лет начинается период резкого увеличения размеров яичек, мошонки, полового члена. Этот период характеризуется постепенным увеличением секреции тестикулярных андрогенов. Происходит «ломка» голоса (мутация), увеличивается щитовидный хрящ гортани (кадыка), происходит оволосение подмышечной впадины и лица, пробуждается половое влечение. В течение 3-4 лет (к 17-18 годам) постепенно устанавливается активный сперматогенез. При этом секреция тестостерона (основной мужской гормон) достигает пубертатного максимума, хотя его значение значительно ниже, чем у взрослого мужчины. В это время устанавливаются ги-поталамо-гипофизарно-гонадные взаимоотношения, характерные для взрослого мужского организма.

Наружные половые органы принимают завершенный вид. Вместе с тем развитие половой системы еще продолжается и достигает максимума между 26 и 35 годами.

Основными характерными изменениями для половой зрелости являются: взрыв роста, созревание костей, ведущее к замыканию эпифизарных хрящей, и развитие вторичных половых признаков.

Развитие костей теснее связано с половой зрелостью, чем с хронологическим возрастом или телесным ростом. По этой причине начало половой зрелости отличается корреляцией между хронологическим и костным возрастом. Так, появление к 13 годам первой сесамовидной кости большого пальца руки совпадает с началом пубертатного периода. Если костный возраст опережает хронологический возраст на два года, то начало пубертатного периода будет отмечено двумя годами раньше, т.е. в 11 лет. В связи с этим по костному возрасту можно определить дату появления половой зрелости. В этот же период наблюдается резкий и несоразмерный туловищу рост конечностей, ладони и стопы в длину.

Мальчик становится половозрелым в период от 17 до 20 лет. В период полового созревания гормональная разница между ребенком и половозрелым индивидом носит не только количественный, но и качественный характер, так как в детском яичке преобладают определенные метаболические процессы.

Половая зрелость у мальчиков является итогом крупных преобразований в организме, которые обусловлены развитием соматическо-полового, психического созревания индивида, приобретающего способность к воспроизведению. Эти изменения осуществляются в организме примерно за пятилетний срок и заканчиваются с появлением плодовитости, которая зависит от достаточного содержания эстрогенов. При недостаточности эстрогенов в организме у половозрелых мужчин наступает стерильность.

Процесс пубертатного периода завершается становлением спер-матогенной и стероидогенной функций, приобретением мужского телосложения и поведения.

Мошонка

Половой член

Бульбоуретральные железы

Парные бульбоуретральные железы величиной с горошину, находится в толще мочеполовой диафрагмы, на уровне наружного сфинктера мочевого пузыря. Проток железы открывается в мочеиспускательный канал. Секрет этих желез является составной частью спермы.

Половой член служит для выведения мочи и семенной жидкости. В нем различают переднюю утолщенную часть, головку, среднюю часть - тело и заднюю часть - корень. На головке полового члена находится наружное отверстие мочеиспускательного канала. Между телом и головкой имеется сужение – шейка головки. На теле полового члена передняя (верхняя) поверхность называется спинкой полового члена. Корень полового члена прикреплен к лобковым костям. Член покрыт кожей и состоит из трех тел цилиндрической формы: парных пещеристых тел и непарного губчатого тела полового члена. Эти тела покрыты соединительно-тканной белочной оболочкой, от которой отходят многочисленные перегородки, разделяющие небольшие наполненные кровью пространства – ячейки. Губчатое тело на концах утолщено: заднее утолщение называется луковицей полового члена, переднее – головкой полового члена. Внутри губчатого тела проходит мочеиспускательный канал. Кожа полового члена на головке плотно сращена с белочной оболочкой губчатого тела, а на остальном протяжении подвижна и легко растяжима. В области шейки она образует складку, называемую крайней плотью полового члена, которая в виде капюшона охватывает головку и легко смещается. На задней поверхности головки полового члена крайняя плоть образует складку – уздечку крайней плоти.

Мошонка представляет собой мешок, в котором находятся оба яичка с придатками и начальными отделами семенных канатиков. Она образовалась как выпячивание передней брюшной стенки и состоит из тех же слоев. Кожа мошонки подвижна и содержит большое количество потовых, сальных желез и волос. Яичко покрыто серозной оболочкой, состоящей из двух пластинок – висцеральной и париетальной. Между ними находится щелевидная серозная полость яичка, содержащая небольшое количество серозной жидкости.

Яички выполняют двойную функцию: герминативную и внутрисекреторную. Герминативная функция обеспечивает образование мужских половых клеток – сперматозоидов. Сперматогенез – развитие половых клеток - состоит из трех этапов: деления, роста, созревания и происходит только в извитых семенных канальцах. Как отмечалось выше, стенка извитого семенного канальца состоит из опорных клеток Сертоли и половых клеток на разных стадиях созревания. Первичные незрелые половые клетки называются сперматогониями, которые при созревании превращаются в сперматоциты. Процесс созревания зависит от клеток Сертоли, которые создают питательную и стимулирующую среду, поставляя тестостерон и эстрогены, необходимые для созревания спермиев. Процесс образования спермиев занимает около 70 дней. Причем, гаметы, извлеченные из извитых канальцев, неподвижны и не могут проникать через оболочку яйцеклетки.

Внутрисекреторная функция яичек заключается в выделении мужских половых гормонов – андрогенов интерстициальными клетками. Основной гормон среди андрогенов – тестостерон. В организме андрогены стимулируют синтез белка, рост мышечной массы и костей. Они отвечают за вторичные мужские половые признаки, формируют половое поведение и агрессивность. Для поддержания нормального мужского поведения пороговая концентрация тестостерона в крови составляет 1-2 нг/мл.

Семенники функционируют в течение всей жизни мужчины. У мужчин образование и выделение сперматозоидов – процесс непрерывный, начинающийся с наступления половой зрелости и продолжающийся в течение всей жизни. Хотя с возрастом секреция тестостерона снижается, нормальный сперматогенез может продолжаться до глубокой старости. Тем не менее, у стареющих мужчин все же наступает климакс, при котором отмечаются атрофические изменения в яичках, в частности, постепенная атрофия интерстициальных клеток.

Придаток яичка – представляет собой андрогензависимый секреторный орган, который служит для проведения, накопления и дозревания сперматозоидов, приобретающих здесь впервые подвижность. Процесс продолжается в течение 5-12 дней.

Семявыносящий проток служит для проведения спермиев от хвоста придатка до ампулы семявыносящего протока, где проходит их накопление в течение длительного времени (месяцами).

Семенные пузырьки являются железистыми андрогензависимыми секреторными органами. Секрет семенных пузырьков вязкий, беловато-серый, желатиноподобный, после эякуляции разжижается в течение нескольких минут и составляет около 50-60% семенной жидкости.

Предстательная железа – андрогензависимый орган, поставляющий около 25-35% плазмы спермы, увеличивает объем эякулята, участвует в его разжижении и активизирует движение спермиев. Сперма или семенная жидкость является совокупным продуктом всех половых желез мужчины. Она содержит сперматозоиды (в среднем 200-300 тыс в 1 мл) и жидкую часть. Нормальный сперматозоид способен к движениям за счет изгибов своего длинного жгутика. Движения возможны лишь в слабощелочной среде. Образовавшийся эякулят (2-3 мл спермы, выбрасываемой в половые пути женщины за один половой акт) превращает среду влагалища в слабощелочную, благоприятную для продвижения сперматозоидов.

Мочеиспускательный канал выполняет три функции: удерживает мочу в мочевом пузыре, проводит мочу при мочеиспускании, проводит семенную жидкость в момент эякуляции.

Половой член является органом, который способен при возбуждении увеличиваться и приобретать значительную плотность (состояние эрекции), что необходимо для введения его во влагалище женщины, совершения движений - фрикций и проведения эякулята к шейке матки. Эрекция – рефлекторный акт, в основе которого лежит наполнение кровью кавернозных тел.

Период полового созревания у девочек начинается задолго до первой менструации и продолжается в течение 3-5 лет (рис. 25). Началом его считается появление первых признаков действия на организм , выделяемых яичниками, а также андрогенов, секретируемых текалютеиновыми клетками яичника и сетчатой зоной коры надпочечников. При этом отмечаются два периода. Первый характеризуется быстрым развитием молочных желез и наружных половых частей, а также выраженным ускорением роста тела в длину; второй период, начинающийся с появления первой менструации, характеризуется формированием вторичных половых признаков и замедлением роста тела. Окончанием этого периода является, по существу, первая овуляция, означающая потенциальную способность к оплодотворению и развитию беременности.

Рис. 25. Схематическое изображение механизма полового созревания (по Е. Тетеру): 1 - гипоталамическая область; 2 - гипофиз; 3 - кора надпочечников; 4 - щитовидная железа (тироксин сенсибилизирует ткани полового аппарата к воздействию эстрогенов); 5 - яичник; 6 - вегетативные воздействия на органы половой системы.

Внутренней соединительнотканной оболочки, обильно кровоснабженной и способствующей приближению созревающего фолликула к поверхности яичника. Созревающий фолликул, в зернистой мембране которого появляется полость, заполненная фолликулярной жидкостью, содержащей эстрадиол, в конечном итоге становится зрелым, или граафовым пузырьком (рис. 26).

О. Н. Савченко с соавт. (1974) с целью изучения гипофизарно-овариальных отношений в процессе формирования овуляторных циклов у девочек провели обследование 50 школьниц в возрасте 13-17 лет, у которых вторичные половые признаки были достаточно выраженными; 43 из них менструировали, причем средний возраст появления менархе у них составлял 12,6 года.

На основании длительного изучения базальной температуры, количества выделявшихся с мочой эстрогенов, прегнандиола, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов с параллельным детальным исследованием влагалищных мазков было установлено, что формирование гипофизарно-овариальных отношений, свойственных овуляторному циклу, начинается у девочек до менархе, причем ритм циклических кровотечений устанавливается через 2-2,5 года после менархе, а формирование циклической экскреции гормонов продолжается еще более длительное время. При этом могли быть установлены следующие стадии: а) незакономерные подъемы содержания ФСГ, ЛГ и эстрогенов при отсутствии овуляции; б) подъем уровня ФСГ и ЛГ во второй половине цикла с запозданием овуляции и образованием функционально недостаточного желтого тела; в) подъем содержания обоих гонадотропинов в середине цикла с овуляцией и более активной деятельностью желтого тела.

Таким образом, определяемый перед менархе уровень ФСГ достигает величин, характерных для установившегося цикла, не меняясь существенно в дальнейшем. Первоначально низкое выделение ЛГ достоверно увеличивается на 4-м году после менархе, но в эти годы еще не достигает величин, характерных для женщины репродуктивного возраста. Даже если в период полового созревания яичники выделяют через 2 года после менархе достаточное количество эстрогенов, свойственное женщинам репродуктивного возраста, продукция прогестерона продолжает оставаться значительно ниже его уровня у взрослых женщин. Продукция эстрогенов в течение овуляторных циклов у девочек характеризуется более высокой, чем у взрослых женщин, экскрецией в секреторной фазе, что наряду с низкой продукцией прогестерона благоприятствует стимуляции пролиферативных процессов в половой системе, необходимых для ее завершения к моменту половозрелости.

Что касается формирования гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы у девочек на разных этапах онтогенеза, то, как уже ранее упоминалось, в действии половых (андрогенных) гормонов на центральную нервную систему развивающегося организма отмечаются два этапа. Первый охватывает пренатальный и ранний постнатальный периоды жизни организма; в это время являются причиной половой дифференцировки, оказывая индуктивное действие на центральную нервную систему. В течение второго этапа у взрослого организма гормоны тормозят эту функцию, регулируя, таким образом, половое поведение.

Что касается половых различий в секреции гонадотропинов у половозрелых организмов, то эта секреция у особей мужского пола происходит на постоянно низком уровне, между тем как у женских особей она циклически нарастает. Как ныне общепризнанно, половые отличия в гипофизе вторичны и зависят от наличия дифференциации половых гормонов, т. е. не генетической природы. После наступления пубертатного периода сексуальный тип гипофиза в общем уже стабилен.

Признаки половой дифференциации. У каждого пола в период полового созревания под влиянием половых гормонов происходит характерное развитие определенных признаков. К числу клинических стандартов, позволяющих оценивать половую дифференцировку обследуемых, относится специфический для генетически женских или мужских индивидов тип оволосения лба и шеи. В то время как у лиц женского пола граница оволосения шеи характеризуется тремя зубцами - двумя боковыми и одним в середине, а граница лба имеет дугообразную форму, у лиц генетически мужского пола граница оволосения на затылке характеризуется двумя боковыми зубцами, а граница лобного оволосения - боковыми вогнутостями в ви-
сочной области (рис. 27).

Рис. 27. Различия лобного и затылочного оволосения у мальчика, женщины и мужчины (по Е. Тетеру).

Другим признаком половой дифференциации является определенное своеобразное положение предплечий в супинации, напоминающее букву V у мужчин и букву У - у женщин (рис. 28).

Рис. 28. Клиническая оценка половой дифференциации. Предплечья в супинации (по Е. Тетеру).

В случаях псевдогермафродитизма использование этого признака облегчает уточнение наличия андроидных аспектов у лиц генетически мужского пола.

Развитие молочных желез

Степень развития молочных желез имеет важное значение в оценке эндокринологического состояния женщины. Необходимо обращать внимание на величину и форму желез, на форму и окраску сосков и ареол, на величину, число и плотность железистых долек.

Молочные железы проходят ряд последовательных стадий развития:

1. Детская форма характеризуется весьма незначительным возвышением соска над ареолой, имеющей очень малый поперечник и розовую окраску.
2. У 10-12-летних девочек до начала полового созревания сосок имеет форму цветочного бутона, а несколько приподнятая ареола, напоминающая форму колпачка, слегка возвышается над соском; несмотря на некоторую пигментацию соска и ареолы, они по-прежнему имеют розовый оттенок. У девочек в возрасте 9-12 лет иногда отмечается болезненное набухание и преходящее покраснение в области ареолы и соска.
3. В период полового созревания происходит дальнейшее формирование молочной железы за счет местного отложения жира и отмечается значительное возвышение ареолы над уровнем грудной клетки: ареола напоминает собой как бы колпачок на крутом холмике груди; пигментация соска и ареолы заметно усиливаются.
4. У зрелых женщин молочная железа приобретает вполне сформировавшийся вид (за исключением случаев инфантилизма). Сосок заметно возвышается над железой, причем ареола остается плоской (рис. 29). В жировой ткани железы прощупываются многочисленные железистые дольки. Сосок и ареола приобретают темную, синевато-коричневую окраску. Молочная железа нередко достигает больших размеров, имеет плоскую, небольшую ареолу, которая, равно как и сосок, не очень интенсивно окрашивается. В ряде случаев отчетливо просвечивают в виде сети расширенные подкожные вены.

При значительной гипертрофии железистой ткани иногда во время сдавливания железы выступает отделяемое. При описанном
состоянии соска нередко внутренние половые органы недоразвиты и может наблюдаться первичная аменорея. Иногда подобное состояние возникает после родов, когда происходит атрофия матки с вторичной аменореей и наступает патологическая лактация (синдром Киари - Фроммеля).

Такая патологическая реакция как у рожавших, так в редких случаях и у нерожавших женщин бывает обусловлена гиперсекрецией пролактина, который, блокируя выработку фолликулостимулирующего гормона, приводит яичники в состояние атрофии.

С клинической точки зрения заслуживает внимания гинекомастия у мужчин , которая часто сочетается с признаками новообразования яичка или с опухолью надпочечника. У четвертой части мужчин с гинекомастией обнаруживаются эндокринологические расстройства, как общие - плюрингландулярного характера, так и локальные, например заболевание гипофиза, щитовидной железы, яичка или предстательной железы. Примерно у 10% мужчин с новообразованием яичек обычно обнаруживается гинекомастия.

При гинекомастии, не связанной с развитием новообразования в яичке, она чаще всего обнаруживалась при пороках развития гонад, при общем истощении, при болезнях печени, надпочечников или гипофиза. Гинекомастия весьма часто выявлялась при первичном гипогонадизме и, в особенности, при синдроме Клейнфельтера.

Характеристика основных звеньев регуляции половой функции.

Репродуктивная система инициирует свою активность за счет секреции Гн-РГ (гонадотропин-релизинг гормона) – продукта специфических нейронов, которые расположены у человека в гипоталамусе. Секреция Гн-РГ имеет импульсный характер. Точкой приложения Гн-РГ являются клетки аденогипофиза, которые секретируют гонадотропины.

Гонадотропные гормоны – ЛГ и ФСГ – осуществляют контроль гонадной функции. В мужском организме ЛГ действует главным образом на стероидопродуцирующие клетки гонад, поддерживая концентрацию половых гормонов, необходимых для нормальной репродуктивной функции. ФСГ регулирует сперматогенез и созревание клеток Сертоли. В организме женщины ЛГ и ФСГ оказывают синхронное влияние на биосинтез половых стероидов.

Исходным субстратом для биосинтеза всех групп стероидов в гонадах и надпочечниках является холестерол. Большая часть половых стероидов метаболизируется в печени. Большинство метаболитов экскретируется с мочой, около 5% - с каловыми массами.

Физиологическая роль половых гормонов.

- Андрогены. Оказывают свое биологическое действие практически на все ткани. Основная функция – дифференцировка и развитие мужских половых органов.

- Эстрогены. Процессы половой дифференцировки у девочек не зависят от уровня эстрогенов. Однако к пубертатному возрасту формирование ВПП и развитие гениталий полностью опосредовано эстрогенами.

Регуляция половой функции детей на различных этапах развития.

К моменту рождения ребенка его половая принадлежность четко определена. Гонады, внутренние и наружные гениталии мальчика и девочки полностью соответствуют половой принадлежности.

Генетический пол детерминирован набором половых хромосом – ХУ и ХХ, которые содержат необходимые гены. Эти гены инициируют процессы трансформации первичной бипотенциальной гонады в тестикул или в яичник, определяя, таким образом, формирование гонадного пола. Процессы формирования фенотипического пола, который отражает строение внутренних и наружных гениталий, в мужском и женском организме различны. Женский тип формирования внутренних и наружных гениталий является базовым и не требует активного гормонального влияния. Формирование и дифференцировка урогенитального тракта по мужскому типу – активный процесс, требующий достаточной продукции, как андрогенов, так и пептидных гормонов, и их рецепторного взаимодействия с клетками –мишенями. Полное формирование фенотипического пола заканчивается в период полового созревания и уже обусловлено активным влиянием половых гормонов, как в женском, так и в мужском организме.

Совокупность гормональных воздействий в пре- и постнатальном периоде, особенности гормонального влияния в период пубертата, воздействие окружающей среды и социума формируют психологический пол индивидуума, который в физиологических условиях должен соответствовать его генетическому полу.

Гипоталамо-гипофизарная регуляция половой функции осуществляется по классической схеме, в основе которой лежит принцип прямой и обратной связи между основными звеньями в цепи: гипоталамический релизинг-гормон – тропные гормоны гипофиза – периферические эндокринные железы. Последовательность и сроки появления ВПП у девочек: увеличение молочных желез в срок от 8 до 13 лет – лобковое оволосений в 10-14 лет (через 3-6 мес. после увеличения молочных желез) – аксиллярное оволосение появляется на 1-1,5 года позднее и обычно непосредственно предшествует приходу 1 менструации – менархе (10-16,5 лет); у 1% девочек вторичное оволосение предшествует развитию молочных желез. Изменение последовательности появления ВПП называется «неправильный пубертат» или «ускоренное адренархе» – термин, указывающий на максимальный вклад андрогенов надпочечников в процесс ускоренного появления вторичного оволосения. Скачок линейного роста происходит с 9,5 до 14,5 лет пик в 11,5 лет. Первые овуляторные циклы начинаются через 9-12 мес. после менархе. Окончательное закрытие зон роста и прекращение линейного роста – через 1,5-2 года после менархе.

Последовательность и сроки появления ВПП у мальчиков: критерием начавшегося пубертата является превышение объема тестикул 4 мл по тестикулометру Prader или увеличение продольного диаметра яичка боле 2,5 см; происходит это обычно в период с 10 до 13,5 лет. Далее мошонка становится слегка пигментированной, приобретает складчатость, увеличиваются размеры полового члена (сначала длина, затем диаметр); затем появляется лобковое оволосение (10-15 лет); через 1-1,5 года развивается аксиллярное оволосение, появляется оволосение на лице. Сперматогенез начинается в 11-15 лет; средний возраст начала эякуляции 15,5 лет.

Первым свидетельством биологических изменений пубертатного характера являются импульсные выбросы ЛГ в период сна. Это обусловлено ослаблением сдерживающего влияния ЦНС на секрецию ЛГ-РГ.