Ожоги: площадь ожогов, определение по правилу ладони. Классификация ожогов по площади и степени поражения. Прогнозирование тяжести ожога Операция - Трансплантация аллогенной кожи
Пятница, 27 Сентября
День огненного кролика. Сегодня стоит отложить любые важные дела. День неблагоприятен для всего нового: открытия нового бизнеса, подписания договоров, свадьбы, решение финансовых дел, инвестирование. День хорош для разрушения чего-либо. Сегодня легко разрушить отношения. Соблюдайте предельную осторожность, не позволяйте втянуть себя в споры и конфликты. День хорош для завершения старых дел и не подходит для решения краткосрочных дел. Стрижка волос не рекомендуется . Благоприятный день для лошади, овцы, обезьяны и курицы. Неблагоприятный для зайца и тигра.
Суббота, 28 Сентября
День земляного дракона. Хорошо отказаться от дел, которые не складываются. Все может пойти не по плану, не так, как задумано. День привносит неопределенность в делах, упадок сил, могут наблюдаться задержки, препятствия. Неблагоприятно играть свадьбу и любые пышные торжества, отправляться в путешествие, обращаться с просьбами к начальству, заниматься коммерческой деятельностью. Стрижка волос – к встрече с врагом . Удачный день для рожденных в год тигра, кролика и коровы. Неблагоприятный день для рожденных в год свиньи и мыши.
Воскресенье, 29 Сентября
День земляной змеи. Благоприятный день, однако не стоит использовать этот день для начала новых дел, начала судебного процесса, переезда. Хороший день для проведения праздников, занятий спортом и анализа задуманного. Стрижка волос – к укорочению жизни . Удачный день для рожденных в год дракона.
У взрослых среднего возраста критическим считается состояние, когда тотальный ожог I степени или II-III а степени > 30%, опасным для жизни считается ожог III б –IV степени > 10-15%.
1. Правило «сотни» - возраст + общая площадь ожогов в процентах: до 60 – прогноз благоприятный, 61-80 – относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 101 и более – неблагоприятный (только для взрослых).
2. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог утяжеляет состояние больного втрое по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог – к 3 единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятен, если индекс Франка составляет менее 30 единиц; относительно благоприятный – если 30-60 ед., сомнительный – 61-90 ед., неблагоприятный – более 91 единицы.
Ожоговая болезнь
При поверхностных ожогах площадью более 15% поверхности тела или при глубоких на площади более 10% поверхности тела развивается ожоговая болезнь – это комплекс клинических симптомов – различных нарушений деятельности органов и систем, совокупность которых следует рассматривать как ожоговую болезнь (у пожилых и детей глубокие поражения даже 5% тела могут привести к летальному исходу). В течение ожоговой болезни разливают 4 периода:
1. Ожогового шока – продолжается до 3-х суток
2. Ожоговая токсемия – 7-8 дней (10-15 дней по Петрову).
3. Септикотоксемия – с 10-х суток (от 2-3 недель до 2-3 месяцев) – начало периода связано с отторжением некротических тканей.
4. Период реконвалесценции. Наблюдается после спонтанного заживления ран от операционного восстановления кожного покрова.
Ожоговый шок
Специфическими чертами ожогового шока, отличающими его от травматического, являются: 1) отсутствие кровопотери, 2) выраженная плазмопотеря, 3) гемолиз, 4) своеобразные нарушения функции почек. В развитии шока следует выделить два основных патогенетических механизма:
1. Чрезмерная болевая импульсация приводит к изменению функции ЦНС – сначало возбуждением, а затем торможением коры и подкоркового слоя, раздражением центра симпатической, нервной системы и повышению функции эндокринных желез. Это вызывает увеличение поступления в кровь АКТГ – антидиуретического гормона гипофиза, катехоламинов. Это приводит к спазму периферических сосудов, при сохранении тонуса сосудов жизненно важных органов – происходит перераспределение крови – уменьшается ОЦК.
2. Вследствие термического поражения кожи и подлежащих тканей под действием медиаторов воспаления возникают как местные, так и тяжелые общие расстройства: плазмопотеря, нарушения микроциркуляции, массивный гемолиз, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, нарушения функции почек.
Ведущим фактором ожогового шока является плазмопотеря, обусловленная повышением проницаемости стенок капилляров, максимум спустя 6-8 часов после ожога развивается гиповолемия, способствует дальнейшему нарушению микроциркуляции в почках, печени, поджелудочной железе – развивается вротичный некроз в зоне ожога, образование язв в ЖКТ. Гемолиз является причиной повышенного содержания калия в плазме. Проницаемость сосудов нарушается сразу после ожога, но клинически выраженного значения достигает спустя 6-8 часов. Развивающаяся гиповолемия становится причиной гемодинамических расстройств, расстройств микроциркуляции и ДВС-синдрома. В первые часы после ожога объем внеклеточной жидкости уменьшается на 15-20% за счет интенсивного испарения с поверхности ожога, через здоровую кожу, с дыханием, с рвотными массами. Причиной олигурии является сокращение почечного кровотока из-за спазма сосудов, уменьшения ОЦК, гемолиза, нарушения реологических свойств крови.
Механизм ожоговой гиповолемии включает следующие компоненты: плазмопотерю и депонирование крови в капиллярах. При обширных ожогах через обожженную поверхность может теряться до 70-80% объема всей плазмы. Ведущей причиной плазмопотери является повышение проницаемости капилляров как в области травмы, так и в неповрежденных местах. Это связано как с непосредственным действием термического фактора, так и различных освобождающихся физиологически активных веществ (гистамин, брадикинин). В результате снижения ОЦК возникает гемоконцентрация и с другой стороны происходт гемолиз эритроцитов. Косвенным признаком гемолиза является гипербилиорубинемия, уробилинурия, а также гемоглобинурия. Происходит нарушение микроцируляции (уменьшается количество функционирующих капилляров, большая часть крови направляется через раскрытые шунты, в венулах и капилярах образуются агрегты форменных элементов, нарушается перфузия органов, происходит централизация кровообращения) – все это приводит к тканевой гипоксии.
Для эректильной фазы шока характерно общее возбуждение больного, повышение АД, учащенное дыхание – длится 2-5 часов, затем развивается торпидная фаза. Современная адекватная терапия может предотвратить эту фазу, именно неправильное оказание медицинской помощи, запоздалое неадекватное лечение, дополнительная травматизация обожженных способствует развитию и более тяжелому течению торпидной фазы, на первый план выходят явления торможения.
По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:
I степень – частота сердечных сокращений 90 в минуту, АД – норма или повышено, почасовой диурез не снижен, больные возбуждены.
II степень – при повреждении 21-60% поверхности тела – заторможен, адинамия, сознание сохранено, пульс 100-120 в минуту, гипотония, знобит, температура ниже нормы, жажда, гематокрит 60-65%, метаболический ацидоз.
III степень при термическом поражении 60% поверхности тела через 1-3 часа после ожога сознание спутанное, заторможенность, сопор. Пульс нитевидный, А/Д снижается до 80 мм рт. ст., макро-микрогематурия, моча темно-коричневого цвета (типа «мясных помоев»), затем анурия, гемоконцентрация, гематокрит до 70%, гиперкалиемия, декомпенсированный ацидоз, t < 36º C.
Ожоговый шок продолжается от 2-х до 48 (реже до 72) часов, после чего при благоприятном исходе начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция. Повышается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-ой стадии ожоговой болезни – острой ожоговой токсемии.
Острая ожоговая токсемия развивается максимум на 2-3 день после ожога, длится 10-15 дней. Конец этого периода совпадает с началом нагноительного процесса в ожоговых ранах. Токсемия может развиваться вслед за ожоговым шоком или без шока.
Ожоговая токсемия развивается как в результате интоксикации организма продуктами распада белков, токсическими веществами, всасывающимися из обожженных тканей и обладающими антигенными свойствами, так и вследствие токсинов, выделяемых микробами, обсеменяющих ожоговую поверхность. Проявления токсемии зависят от характера некроза: при влажном некрозе быстро происходит отторжение мертвых тканей и этот период короче, но более тяжелый. При сухом некрозе отторжение дольше, но этот период переносят легче.
Развитие ожоговой токсемии связывают с появлением неспецифических токсинов (гистамин, серотонин). Сейчас определена природа токсинов, образующихся при ожоге – одни из них:
1) гликопротеиды с антигенной специфичностью;
2) липопротеиды – ожоговые токсины из эндоплазматических мембран, теряющих воду под действием тепла;
3) ведущую роль в патогенезе токсемии имеют токсические олигопептиды – средние молекулы (ингибируют фагоцитоз, нарушают тканевое дыхание);
4) бактериальный фактор – источник инфицирования – микрофлора собственно кожи, верхних дыхательных путей, флора больничной среды.
Кардинальными симптомами токсемии являются: повышение температуры до 38-39˚ С., центрального происхождения (отек головного мозга, расстройства терморегуляции), возбуждение, бред, бессонница, со стороны сердца явления токсического миокардита (тахикардия, глухость тонов, гипотензия, застойные явления в малом круге кровообращения), очаги пневмонии. Со стороны ЖКТ: анорексия, жажда, рвота, язык сухой, желтуха, в период токсемии прекращается плазмопотеря, в крови отмечается высокая протеолитическая активность сыворотки крови. Ожоговая токсемия длится 10-15 (по Гостищеву 7-8) дней. Может увеличиваться печень. В крови – бысто прогрессирующая анемия, гипопротеинемия, повышение билирубина (непрямого и прямого). В моче – белок, цилиндры, больные часто погибают в этой стадии. Непосредственная причина смерти – часто пневмония.
Септикотоксемия – через 10-14 дней после ожога. Следует за острой токсемией и продолжается до выздоровления (эпителизация ожоговой поверхности) или гибели больного. По времени начало совпадает с отторжением ожогового струпа и началом местного гнойного процесса.
Этот период делят на 2 фазы:
I фаза от начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 недели;
II фаза существования гранулирующих ран до полного их заживления.
Клиника I фазы:
Имеет много общего с токсемией – признаки гнойной интоксикации 9высокая лихорадка, слабость, озноб, анемия, токсический гепатит).
II фаза характеризуется появлением различных осложнений инфекционного характера: а) пневмония, б) острые язвы ЖКТ (Курлинга), в) ожоговое истощение – раны не заживают, грануляции не созревают, г) ожоговый сепсис – ранний – в период бурного воспаления в ожоговой ране и поздний сепсис – через 5-6 недель после травмы (когда раны очистились от омертвевших тканей).
Обычно на 10-12 сутки, чаще у больных с глубокими ожогами, превышающими 5-7% поверхности тела или с обширными поверхностными – это нагноение ожоговой раны. Но затем проявления сепикотоксемии обусловлены значительными потерями белка через рану, всасыванием продуктов распада. Длится этот период до заживления или оперативного восстановления кожного покрова. Временное закрытие дефектов кожи алло- или ксенотрансплантатами облегчает течение, но не купирует септикотоксемию. Клинически септикотоксемия характеризуется резорбтивной лихорадкой – бессонница, тахикардия (сохраняются явления токсического миокардита, нарушения микроциркуляции), углубляются явления алиментарной дистрофии, связанные с анорексией, нарушением функции желудка, появляется бактериемия, переходящая в сепсис, раневое истощение. По мере отторжения некротизированных тканей и развития грануляций, течение ожоговой болезни принимает подострый характер. На первый план выходит общая гнойная инфекция, сепсис. В связи с интоксикацией многие симптомы совпадают с предыдущей фазой. Продолжается и нарастает гипопротеинемия, анемия, истощение. Эта фаза присуща глубоким и обширным ожогам.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)
Комбустиология
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28» июня 2016 года Протокол № 6
Ожоги
-
повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.
Поверхностные и пограничные ожоги (II - IIIA ст.) - повреждение, с сохранением дермального или сосочкового слоя, с возможностью самостоятельного восстановления кожных покровов.
Глубокие ожоги - поражение кожи на всю толщу. Самостоятельное заживление не возможно. Для восстановления кожи необходимо хирургическое вмешательство - пересадка кожи, некрэктомия.
Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.
Шкала уровня доказательности
:
Таблица 1
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация ожогов по 4 степеням
(принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) :
· I степень- покраснение кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.
· II степень- наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2 - 4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.
· III-А степень- наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета - сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.
· III-Б степень - поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны - пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.
· IV степень - сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки - мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса».
Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10
Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.
Таблица 2
| Характеристика | Классификация XXVII съезда хирургов СССР | Классификация по МКБ-10 | Глубина ожога |
| Гиперемия кожи | І степень | І степень | Поверхностный ожог |
| Образование пузырей | ІІ степень | ||
| некроз кожи | ІІІ-А степень | ІІ степень | |
| Полный некроз кожи | ІІІ-Б степень | ІІІ степень | Глубокий ожог |
| Некроз кожи и подлежащих тканей | IV степень |
Классификация ожоговой болезни (ОБ)
· Ожоговый шок (ОШ) - длится до 12-72 часов в зависимости от тяжести травмы, преморбидного фона, продолжительности догоспитального этапа, проводимой терапии.
· Острая ожоговая токсемия (ООТ) - протекает со 2-3-х до 7-14 суток с момента травмы.
· Септикотоксемия - длится с момента нагноения струпа до полного восстановления кожного покрова.
· Реконвалесценция - начинается после полного восстановления кожного покрова и продолжается в течение нескольких лет.
Течение ОБ.
· Выделяют три степени течения периода ОБ лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую (как при ожоговом шоке). Соответственно ООТ и септикотоксемии в зависимости от площади ожога делятся на -лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.
Анамнез:
· Воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.
Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление.
Локальный статус:
· Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа - влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.
Диагностический алгоритм:
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов.
· Внешний осмотр.
· Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперимия слизистых облочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная надостаточность.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы:
· на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;
Анамнез:
· Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.
Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.
Лабораторные исследования
Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.
Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.
Инструментальные исследования
(УД А):
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях (УД А);
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости- для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);
Другие методы исследования
· По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.
Диагностический алгоритм: , УД А (схема)
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов - оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
· Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
· Внешний осмотр.
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
· Определение пульса, АД, ЧСС, аускультация.
· Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
· Определение глубины и площади ожогов.
· Интерпретация лабораторных анализов
· Интерпретация результатов инструментальных обследований
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ
2. Определение глубины и площади ожога.
3. Диагностика поражения дыхательных путей
4. Диагностика ожогового шока
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
, (УД А):
· Бактериальный посев из ран - по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
· Рентген грудной клетки по показаниям - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· ФБС -при термоингаляционных поражениях (УД А);
· ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).
Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.
«Правило девяток» (метод предложен А.
Wallace
, 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
- промежность и половые органы - 1%.
«Правило ладони» (J
.
Yrazer
, 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.
Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 4).
Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 4
| Анатомическая область | Новорождённые | 1 год | 5 лет | 10 лет | 15 лет | Взрослые пациенты |
| Голова | 19 | 17 | 13 | 11 | 9 | 7 |
| Шея | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Передняя поверхность тела | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
| Задняя поверхность тела | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
| Ягодица | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
| Промежность | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Бедро | 5,5 | 6,5 | 8 | 8,5 | 9 | 9,5 |
| Голень | 5 | 5 | 5,5 | 6 | 6,5 | 7 |
| Стопа | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 |
| Плечо | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
| Предплечье | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| Кисть | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
Диагностика ОШ
Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)
Степени тяжести ожогового шока у взрослых
Таблица 5
ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:
1. Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2. Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3. Выраженная ноцицептивная импульсация.
4. В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5. В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6. Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.
При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.
При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.
При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).
Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).
Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
· Данные фибробронхоскопии (ФБС) - в 100% случаев;
· Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) - в 95% случаев;
· Ожоги лица, шеи, полости рта - в 97%;
· Опаление волос носовых ходов - в 73,3%;
· Кашель с копотью в мокроте - в 22,6%;
· Дисфония (осиплость голоса) - в 16,8%;
· Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное - в 6,9% случаев.
Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар
(категория доказательности А) , УД А
Таблица 6
| Показания | Обеспечение |
| Анамнестические данные ТИТ |
Под местной анестезией, кроме случаев непереносимости местных анестетиков, выраженных алкогольного опьянения, психомоторного возбуждения, астматического статуса и аспирационного синдрома |
| Дисфония | |
| Копоть в ротоглотке или мокроте | |
| Сознание < 9 баллов по шкале Глазго | С интубацией трахеи |
| Стридор, одышка | |
| Глубокие ожоги на лице и шее | |
| РaО2/FiО2< 250 |
Степени тяжести ТИТ по данным ФБС
(Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):
1. Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.
Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ)
, (УД А)
Таблица 7
| Мероприятие | Категория пациентов | |||
| 1-е сутки после травмы | 2-е сутки после травмы | 3-е сутки после травмы | 4-е и последующие сутки | |
| Сбор жалоб | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Сбор анамнеза | Все пациенты | - | - | - |
| Оценка площади и степени ожога | Все пациенты | Все пациенты | - | - |
| Оценка сознания по шкале Глазго | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Оценка влажности и тургора кожных покровов | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Термометрия тела | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| ЧД, ЧСС, АД | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| ЦВД | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| SpO2 | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Диурез | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
|
ЭКГ |
Все пациенты | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
|
Рентгено- графия ОГК |
Все пациенты | Пациенты сТИТ, СОПЛ | Пациенты с ТИТ, ОРДС | Пациенты с ОРДС |
| Диагности-ческая ФБС | По табл. 3 | - | - | - |
| Диагности-ческая ФГДС | - | - | Пациенты с ЖКК | Пациенты с ЖКК |
| Общий анализ крови | Все пациенты | - | Все пациенты | Все пациенты |
| Hb, Ht крови каждые 8 часов | Все пациенты | Все пациенты | Пациенты с ЖКК | Пациенты с ЖКК |
| Общий анализ мочи | Все пациенты | - | Все пациенты | Все пациенты |
| Удельный вес мочи каждые 8 часов | Все пациенты | Все пациенты | - | - |
| АЛТ, АСТ крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Общий билирубин крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Альбумин крови | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Глюкоза крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Мочевина крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Креатинин крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Электролиты крови | - | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| АЧТВ, МНО, фибриноген крови | - | Все пациенты | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Газовый состав крови | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ |
| Миоглобин мочи | При поражении мышечной ткани | - | - | |
| Карбокси-гемоглобин крови | Пациенты с пожара при утрате сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго | - | - | - |
| Алкоголь крови и мочи | Пациенты с утратой сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго; с признаками алкоголь-ного опьянения | - | - | - |
Лечению в условиях ОРИТ подлежат:
· пациенты с ОШ;
· пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
· пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
· пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
· пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
· пациенты с признаками полиорганной недостаточности.
Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.
Лечебные мероприятия в ОРИТ
Таблица 8
| Интенсивная терапия | Категория пациентов | ||||
| 1-е сутки после травмы | 2-е сутки после травмы | 3-е сутки после травмы | 4-е и последующие сутки | ||
| Промедол 2% - 1 мл каждые 4 часа в/в (у детей 0,1-0,2 мг/кг/час в/в) - I вариант | Все пациенты (один или несколько вариантов) | Все пациенты (один из вариантов) | Пациенты с болевым синдромом (один из вариантов) | Пациенты с выраженным болевым синдромом (один из вариантов) | |
| Трамадол 5% - 2 мл каждые 6 часов в/в (у детей после 1 года по 2 мг/кг каждые 6 часов в/в) - II вариант | |||||
| Кеторолак 1 мл каждые 8 часов (кроме детей до 15 лет) в/м до 5 дней - III вариант | |||||
| Метамизол натрия 50% - 2 мл каждые 12 часов в/в, в/м (у детей анальгин 50% по 0,2 мл/10 кг каждые 8 часов в/в, в/м) - IV вариант | Все пациенты | Все пациенты | |||
| Декомпрессионные лампасные некротомии | Пациенты с глубоким циркулярным ожогом шеи, грудной клетки, живота, конечностей | - | |||
| Преднизолон по 3 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с лёгким ОШ | - | - | - | |
| Преднизолон по 5 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с тяжёлым ОШ | Пациенты с тяжёлым ОШ | - | - | |
| Преднизолон по 7 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с крайне тяжёлым ОШ | Пациенты с крайне тяжёлым ОШ | - | - | |
| Преднизолон по 10 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | - | - | |
| Аскорбиновая кислота 5% - 20 мл каждые 6 часов в/в капельно | Все пациенты | Кроме пациентов с лёгким ОШ | - | - | |
| Фуросемид 0,5-1 мг/кг в/в каждые 8-12 часов при соблюдении темпа в/в инфузии | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | |
| Гепарин 1000 ед./час в/в (у детей - 100-150 ед./кг/сутки п/к) без ингаляций гепарина | Кроме пациентов с лёгким ОШ | Кроме пациентов с лёгким ОШ | - | - | |
| Эноксапарин 0,3 мл (или Надропарин 0,4 мл, Цибор 0,2 мл), кроме детей до 18 лет 1 раз в сутки п/к | - | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом | |
| Инсулин (Рапид) каждые 6 часов п/к | Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л | Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л | Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л | ||
| Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) 1 раз на ночь в/в капельно | Кроме пациентов с лёгким ОШ | Кроме пациентов с лёгким ОШ | Все пациенты | Все пациенты | |
| Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) каждые 12 часов в/в капельно | - | - | Пациенты с ЖКК | Пациенты с ЖКК | |
| (у взрослых категория доказательности А) | |||||
| Стерофундин Изо (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%) | По табл. 9 | По табл. 9 | - | - | |
| Стерофундин Г-5 (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%) | - | По табл. 9 | - | - | |
| ГЭК | По табл. 9 | По табл. 9 | - | - | |
| Альбумин 20% | - | По табл. 9 | По табл. 9 | Пациенты с уровнем альбумина ≤ 30 г/л (общего белка ≤ 60 г/л) | |
| Нормофундин Г-5 (максимально до 40 мл/кг/сутки) | - | - | По табл. 9 | Все пациенты | |
| Реамберин 400-800 мл (у детей 10 мл/кг) в сутки до 11 дней | - | - | - | Все пациенты | |
| Цефалоспорины III поколения в/в, в/м | - | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | |
| Ципрофлокса-цин по 100 мл каждые 12 часов (кроме детей) | - | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом | |
| Амикацин по 7,5 мг/кг каждые 12 часов (включая детей) в/в, в/м | - | - | |||
| ПСС 3000 ед. | - | - | - | Согласно Приложению 12 к Приказу МЗ РФ №174 от 17.05.1999 г. | |
| ПСЧИ | - | - | - | ||
| СА | - | - | - | ||
| АКДС | - | - | - | ||
| Инвазивная ИВЛ | Пациенты с утратой сознания < 9 баллов по шкале Глазго (категория доказательности А); глубоким ожогом > 40% (категория доказательности А); глубоким ожогом на лице и прогрессирующим отёком мягких тканей (категория доказательности В); тяжёлой ТИТ с поражением гортани и риском обструкции (категория доказательности А); тяжёлой ТИТ продуктами горения (категория доказательности В); ОРДС | ||||
| Адреналин 0,1% каждые 2 часа ингаляции до 7 дней | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | |
| АСС 3-5 мл каждые 4 часа ингаляции до 7 дней | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | |
| (категория доказательности В) | |||||
| Гепарин по 5000 ед. на 3 мл физ. раствора каждые 4 часа (через 2 часа после АСС) ингаляции до 7 дней | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | |
| (категория доказательности В) | |||||
| Санационная ФБС каждые 12 часов | Пациенты сТИТ продуктами горения | Пациенты с тяжёлой ТИТ продуктами горения | - | ||
| Сурфактант БЛ по 6 мг/кг каждые 12 часов эндо-бронхиально или ингаляции до 3-х дней | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с ОРДС | Пациенты с ОРДС | |
| Регидрон в зонд | По табл. 9 | - | - | - | |
| Энтеральная белковая смесь в зонд в объёме до 45 ккал/кг/сутки (категория доказательности А) через инфузомат | 800 гр | По табл. 9 | По табл. 9 | Пациенты, которые не могут или не хотят есть | |
| 3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки через инфузомат | - | - |
Пациенты, которые не переносят энтеральную смесь |
Пациенты, которые не могут или не хотят есть и не переносят энтеральную смесь | |
| Иммуновенин 25-50 мл (у детей 3-4 мл/кг, но не больше 25 мл) 1 раз в 2 дня до 3-10 суток | - | - | Пациенты с тяжёлым сепсисом | Пациенты с тяжёлым сепсисом | |
| Глутамин энтерально 0,6 г/кг/сутки или в/в 0,4 г/кг/сутки | - | Все пациенты (категория доказательности А) | |||
| Эритроцитная масса | При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль, тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО2 и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) ниже 35 мм.рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60 %. Формулировка показания - «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм.рт.ст., РvО2_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано.(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501) | ||||
| СЗП |
Показаниями для переливания СЗП являются: 1) геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии). .(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501) |
||||
Сводная таблица регидратации в период ОШ
Таблица 9
| Сутки с момента травмы | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-е сутки | |||
| 8 часов | 16 часов | 24 часа | 24 часа | |||
|
Объём, мл Состав |
2 мл х кг х % ожога* |
2 мл х кг х % ожога* |
2 мл х кг х % ожога* |
35-45 мл/кг (в/в + peros + через зонд) |
||
|
Стерофундин изотонический. Стерофундин Г-5 (на 2-е сутки) |
100% объёма | Оставшийся объём |
оставшийся объём |
- | ||
| ГЭК | - |
10 - 20 - 30 мл/кг |
10 - 15 мл/кг |
- | ||
| Альбумин 20% (мл) | - | - |
0,25 мл х кг х % ожога |
при альбумине крови ≤ 30 г/л | ||
| Нормофундин Г-5 | - | - | - | не больше 40 мл/кг | ||
| Парентеральное питание | - | - | - | по показаниям | ||
| Через зонд | Регидрон | 50-100 мл/час | 100-200 мл/час | - | - | |
| Энтеральное белковоепитание (ЭП) | 800гр | - | 50 мл/час х 20 часов |
75 мл/час х 20 часов |
||
| Ди-ета | Лёгкий ОШ | пить | ОВД | ОВД | ОВД | |
| Тяжёлый ОШ | Регидрон | Регидрон | ЭП или ВБД | ЭП или ВБД | ||
| Крайне тяжёлый ОШ | Регидрон | Регидрон | ЭП | ЭП | ||
* - при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** - возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** - Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 - альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг: 13
Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.
Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:
1. по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2. в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.
Немедикаментозное лечение
, УД А;
· Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.
Таблица 10
| Оборудование/аппаратура | Показания | Количество суток |
| Энтеральное белковое питание (нутритивная поддерка) | Обширные ожоги, невозможность самостоятельно восполнять потери | 5 - 30 суток |
|
Пребывание на флюидизирующей ожоговой кровати (типа Редактрон или «SAT») |
Обширные ожоги задней поверхности тела | 7 - 80 |
|
Помещение больного в палатах с ламинарным подогретым потоком воздуха до 30-33*С, аэроионизирующая установка, противопролежневые матрацы, накрывание больного теплоизолирующим одеялом. |
Обширные ожоги туловища | 7 - 40 суток |
| Аргоновый многофункциональный скальпель. | При оперативных вмешательствах | |
| ВЛОК | Обширные ожоги, интоксикация | |
| УФОК | Обширные ожоги, интоксикация | Период токсемии и септикотоксемии |
| Озонотерапия | Обширные ожоги, интоксикация | Период токсемии и септикотоксемии |
Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний - выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.
Антибактериальная терапия.
При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I - IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.
Дезагреганты: п
о показаниямацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, и др. в возрастных дозировках.
Местное лечение ран.
, (УД А).
Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.
Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.
Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина
дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.
Перевязки проводятся через 1 - 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.
Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.
Перечень основных лекарственных средств
, (УД А) (таблица 11)
Таблица 11
| Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Вероятность % | Уровень доказательности | ||||
| Местноанестезирующие препараты: | ||||||||
| Местные анестетики (прокаин, лидокаин) | Согласно форме выпуска | По показаниям | 100% | А | ||||
| Средства для наркоза | А | |||||||
| Антибиотики | ||||||||
| Цефуроксим | 1,5 г. в/в, в/м, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
|
Цефазолин |
1 - 2 г, согласно инструкции |
По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Цефтриаксон | 1-2 гр согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Цефтазидим | 1-2 гр в/м, в/в, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Цефепим | 1-2 г, в/м/ в/в согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
|
Амоксициллин/клавуланат |
600мг, в/в согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Ампициллин/сульбактам | 500-1000мг, в,м, в/в, 4 раза в сутки | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Ванкомицин | порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Гентамицин | 160 мг в/в, в/м, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Ципрофлоксацин, раствор для внутривенных инфузий | 200 мг 2 раза в/в, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Левофлоксацин | раствор для инфузий 500 мг/100 мл, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Карбопенемы | согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
| Анальгетики | ||||||||
|
Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках |
50-100 мг. в/в, через рот. максимальная суточная доза 400мг. |
По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
| Метамизол натрия 50% | 50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз | По показаниям, согласно инструкции |
80% |
А | ||||
| Кетопрофен | согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
| Другие НПВС | согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
| Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфин) | По показаниям, согласно инструкции | 90% | А | |||||
| Дезагреганты и антикоагулянты | ||||||||
| Гепарин | 2,5 - 5 т. ЕД - 4 - 6 раз в день | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Надропарин кальций, раствор для инъекций | 0,3, 0,4, 0,6 ЕД п/к | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце | 0,4, 0,6 6 ЕД п/к | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Пентоксифиллин 5% - 5,0 | в/в, через рот | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Ацетилсалициловая кислота 0,5 | через рот | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Медикаменты для местного лечения | ||||||||
| Повидон-йод | Флакон 1 литр | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Хлоргекседин | Флакон 500 мл | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Перекись водорода | Флакон 500 мл | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Октенидина дигидрохлорид 1% |
Флакон 350 мл, 20 гр |
По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Перманганата калия | Для приготовления водного раствора | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Мази на водорастворимой и жировой основе (серебросодержащие, антибиотик и антисептик содержащие, многокомпонентные мази) | Тюбики, флаконы, контейнеры | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Перевязочные средства | ||||||||
| Марля, марлевые повязки | метров | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Бинты медицинские | Шт. | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Бинты эластические | Шт. | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Раневые покрытия (гидрогелевые, плёночные, гидроколлоидные и др) | Пластины | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Ксеногенные раневые покрытия (свиная кожа, кожа телят, препараты на основе перикарда, брюшины, кишечника) | пластины | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Трупная человеческая кожа | пластины | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Суспензии клеток кожи культивированные биотехнологическими методами | флаконы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Инфузионные препараты | ||||||||
| Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Раствор Рингера лактат | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый, | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Глюкоза 5, 10% | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Глюкоза 10% | Ампулы 10 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Глюкоза 40% | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Декстран, 10 % раствор для инфузий | 400мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Другие медикаменты (по показаниям) | ||||||||
| Витамины группы В | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Витамины группы С | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Витамины группы А | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Токоферолы | капсулы | По показаниям. согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Н 2 блокаторы и ингибиторы протоновой помпы | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Этамзилат, раствор для инъекций в ампуле 12,5% | ампулы 2мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Аминокапроновая кислота | Флаконы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Дифенгидрамин | Ампулы 1%-1мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Преднизолон | Ампулы 30мг | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Метоклопрамид | Ампулы 0,5%-2мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Инсулин человеческий | Флаконы 10мл/1000ед | По показаниям, согласно инструкции | 90% | А | ||||
| Аминофилин | Ампулы 2,5%-5мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Амброксол | 15мг-2мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Фуросемид | Ампулы 2мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Нистатин | Таблеки | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Амброксол | Сироп 30мг/5мл 150мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Нандролона деконоат | Ампулы 1мл | По показаниям | 50% | А | ||||
|
Энтеральное белковое питание (нутритивная под-дерка) Стерильная смесь в соотношении белки-7,5г, Жиры-5,0г, углеводы-18,8г. Суточный обьем от 500мл, до 1000мл. |
Мешки обьемом 800гр | По показаниям | 100% | А | ||||
| 3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки 70/180, 40/80 через инфузомат | Мешки обьемом 1000, 1500мл | По показаниям | 50% | А | ||||
*ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.
Хирургическое вмешательство
1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР
).
Цель операции - Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.
Показания -Наличие ожоговых ран.
Противопоказания.
Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.
2. Некротомия.
Цель операции - рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки
Показания. Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.
Противопоказания. При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.
После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.
2. Операция - Некрэктомия
Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.
РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.
ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.
ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.
По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего оперативного вмешательства. Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.
По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.
Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.
Цель операции - Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.
Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.
После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.
С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.
В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный (аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера (триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).
В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.
При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.
После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.
Операция - Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)
Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.
Показания.
1. Гранулирующие ожоговые раны
2. Остаточные длительно незаживающие раны
3. Раны с патологическими гранулциями
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.
Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 - 4 поколений.
Операция - Аутодермопластика (АДП).
Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более) раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.
Цель операции - устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.
Показания.
1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны на площади более 4 х 4 см 2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
Противопоказания.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.
Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 - 0,5 см 2 на площади до 1500 - 1700 см 2 . На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.
Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1: 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.
Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи - фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.
Операция - Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.
Цель операции
Показания.
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.
Операция - Трансплантация аллогенной кожи.
Цель операции - Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.
Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.
Другие виды лечения
Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.
Показания для консультации специалистов
Таблица 12
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни - кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики
Индикаторы эффективности лечения
· Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.
Дифференциальный диагноз
При известном анамнезе, факте получения обширных ожогов, дифференциальный диагноз не проводится.
Лечение за рубежом