ТЕСТИРОВАНИЕ РЕАЛЬНОСТИ Важной чертой истероидного характера является то особое восприятие мира, которое приводит его к отсутствию правды, объективной картины по отношению как окружающего мира, так и других людей и самого себя.Информация, поступающая в наш

ТЕСТИРОВАНИЕ РЕАЛЬНОСТИ Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности. Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты

Анализ в кредит: уступка реальности или бегство от

Ваше представление о реальности может не соответствовать реальности Однажды художник и педагог Артур Стерн повел нескольких учеников в Риверсайдский парк Нью-Йорка. Подойдя к реке, он показал им три сооружения на другом берегу реки Гудзон: многоэтажный жилой дом,

Ваше представление о реальности может мешать восприятию реальности Итак, люди часто видят не реальность, а свое представление о ней. Они видят не то, что у них перед глазами, а то, что ожидают увидеть. Концепция – вещь полезная, когда вы формируете видение о творении,

Глава 8 Как отличать суждения о реальности от самой реальности Все сущее живет независимо от вашего мнения о

Тестирование «Я получил высший бал на тестировании»Тестирования проводятся в школах для сравнения уровня образования детей одной возрастной группы в западных странах. Родители с трепетом ждут объявления оценок. «Хорошо воспитанный» ребенок должен быть не только

Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности. Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от невротического состояния, тестирование реальности позволяет провести разделение между пограничной личностной организацией и серьезными психотическими синдромами. Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях. В отрыве от всего остального тестирование реальности лишь в. редких случаях бывает важным для диагностики (Frosch, 1964). Как же проявляется тестирование реальности в ситуации структурного диагностического интервью?

1. Можно считать, что способность к тестированию реальности наличествует в том случае, когда мы видим, что у пациента нет и не было галлюцинаций или бреда, либо, если у него были галлюцинации или бред в прошлом, в настоящий момент он в полной мере способен критически к ним относиться, включая способность выражать озабоченность или удивление по поводу этих феноменов.

2. У пациентов, не имевших галлюцинаций или бреда, способность к тестированию реальности можно оценить на основе внимательного изучения неадекватных форм аффектов, мышления или поведения. Тестирование реальности выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает эти неадекватные явления, и – более тонко – в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает взаимодействие с пациентом в целом. Структурное интервью, как я уже упоминал, предоставляет идеальные возможности для исследования тестирования реальности и, таким образом, помогает отличить пограничную личностную организацию от психотической.

3. По причинам, которые обсуждались выше, способность к тестированию реальности можно оценить при интерпретации примитивных механизмов защиты, действующих во время диагностического интервью при контакте пациента и терапевта. Улучшение функционирования пациента вследствие такой интерпретации отражает наличие способности к тестированию реальности, а мгновенное ухудшение после нее заставляет думать о потере этой способности.

Таблица 1 суммирует отличия между разными организациями личности по трем структурным параметрам: по степени интеграции идентичности, по преобладанию механизмов защиты и по способности к тестированию реальности.

Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности. Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от невротического состояния, тестирование реальности позволяет провести разделение между пограничной личностной организацией и серьезными психотическими синдромами. Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях. В отрыве от всего остального тестирование реальности лишь в. редких случаях бывает важным для диагностики (Frosch, 1964). Как же проявляется тестирование реальности в ситуации структурного диагностического интервью?

1. Можно считать, что способность к тестированию реальности наличествует в том случае, когда мы видим, что у пациента нет и не было галлюцинаций или бреда, либо, если у него были галлюцинации или бред в прошлом, в настоящий момент он в полной мере способен критически к ним относиться, включая способность выражать озабоченность или удивление по поводу этих феноменов.

2. У пациентов, не имевших галлюцинаций или бреда, способность к тестированию реальности можно оценить на основе внимательного изучения неадекватных форм аффектов, мышления или поведения. Тестирование реальности выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает эти неадекватные явления, и – более тонко – в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает взаимодействие с пациентом в целом. Структурное интервью, как я уже упоминал, предоставляет идеальные возможности для исследования тестирования реальности и, таким образом, помогает отличить пограничную личностную организацию от психотической.

3. По причинам, которые обсуждались выше, способность к тестированию реальности можно оценить при интерпретации примитивных механизмов защиты, действующих во время диагностического интервью при контакте пациента и терапевта. Улучшение функционирования пациента вследствие такой интерпретации отражает наличие способности к тестированию реальности, а мгновенное ухудшение после нее заставляет думать о потере этой способности.

Таблица 1 суммирует отличия между разными организациями личности по трем структурным параметрам: по степени интеграции идентичности, по преобладанию механизмов защиты и по способности к тестированию реальности.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЛАБОСТИ ЭГО

Неспецифические проявления слабости Эго включают в себя неспособность переносить тревогу, отсутствие контроля над импульсом, а также отсутствие зрелых способов сублимирования.

Таблица 1. Особенности личностной организации

Эти признаки надо отличать от "специфических" аспектов слабости Эго – от тех, которые являются следствием преобладания примитивных защитных механизмов. Способность переносить тревогу характеризуется той степенью, в которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение, превосходящее привычный для него уровень, и при этом не страдать от усиления симптоматики или не проявлять общего регрессивного поведения. Контроль над импульсом характеризуется той степенью, в которой пациент может переживать инстинктивное желание или сильные эмоции и при этом не действовать импульсивно, наперекор своим решениям и интересам. Эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может "инвестировать" себя в свои ценности, выходящие за рамки непосредственной выгоды или самосохранения, в частности тем, насколько он способен развивать творческие способности в сферах, не связанных с его воспитанием, образованием или полученными навыками.

Эти характеристики, отражающие структуры личности, прямо проявляются в поведении, о котором можно узнать, исследуя историю пациента. Неспецифические проявления слабости Эго помогают отличить пограничную личностную организацию и психозы от невротической структуры. Но в случае, когда предстоит отделить пограничную структуру от невротической, эти признаки не дают столь же ценных и ясных критериев, как интеграция идентичности и уровни организации защит. К примеру, многие нарциссические личности показывают гораздо меньше неспецифических симптомов слабости Эго, чем можно ожидать.

ПОЛНОЕ ИЛИ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ИНТЕГРАЦИИ СУПЕР-ЭГО

Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Супер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организаций личности характерны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие неинтегрированных предшественников Супер-Эго, в частности примитивных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Супер-Эго можно судить по тому, в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от более спокойного, конкретно-ориентированного, самокритичного функционирования нормального человека в сфере этических ценностей. Признаками интегрированности Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации, манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он остается честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для диагностики этот критерий представляет меньшую ценность, чем вышеописанные. Даже у пациентов с преобладающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго может быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу – встречаются пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой степенью интегрированности Супер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же информацию относительно интегрированности Супер-Эго легче получить, изучая историю пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического интервью. Тем не менее степень интегрированности Супер-Эго имеет огромную ценность для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным критерием в вопросе о показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии. Фактически качество объектных отношений и качество функционирования Супер-Эго являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНФЛИКТОВ

Характерные для пограничной личностной организации конфликты инстинктов проявляются лишь в процессе длительного терапевтического контакта, и их сложно определить во время диагностического интервью, тем не менее ради полноты картины тут приводится их описание.

Пограничная личностная организация представляет собой патологическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктивных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии (Kernberg, 1975). Это объясняет причудливое или неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного пациента, является комбинацией разнообразных патологических решений этих конфликтов.

Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответствие между историей жизни пациента и его внутренними фиксированными переживаниями. При психоаналитическом исследовании таких пациентов мы открываем не то, что происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объектные отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны принимать за чистую правду историю жизни пациента, о которой он рассказывает на первых встречах: чем тяжелее расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых нарциссических нарушениях, как и при пограничной личностной организации вообще, рассказ о ранних годах жизни часто бывает пустым, хаотичным или недостоверным. Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю генетическую последовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.

Для пcихoлoгa poль пepвoй вcтpeчи c клиeнтoм cтoль жe вaжнoe coбытиe, кaк и для клиeнтa. Ha этoй вcтpeчe я кaк пcихoлoг oбязaтeльнo дoлжeн пpoвecти тoт или инoй вapиaнт диaгнocтики, чтoбы пoнять a) мoгy ли я пoмoчь чeлoвeкy в тoй пpoблeмe, c кoтopoй oн кo мнe oбpaтилcя? б) кaкиe мeтoды и тeхники я мoгy пoзвoлить ceбe пpимeнять в paбoтe? Oтвeты нa эти двa вoпpoca дaeт cтpyктypнoe интepвью, кoтopoe пpeдлoжил Oттo Кepнбepг.

Oпpeдeлeниe типa пcихики
Пepвooчepeднoй мoeй зaдaчeй являeтcя oпpeдeлить тип пcихики клинeтa. Oт этoгo зaвиcит, кaкиe тeхники я cмoгy пoзвoлить ceбe пpимeнять в paбoтe c чeлoвeкoм. Дaвaйтe пoдpoбнee пoгoвopим o тpeх типaх пcихики.

Oднa из ocoбeннocтeй взpocлeния cocтoит в тoм, чтo чeлoвeк пocтeпeннo нaчинaeт жить нe тoлькo миpoм вooбpaжaeмым, нo и peaльным. Mиp млaдeнцa пoлнocтью вooбpaжaeмый, и зaдaчa мaтepи кaк paз и cocтoит в тoм, чтoбы пoмoчь eмy вocпpинять peaльнocть, yчитывaть ee. Maть дocтигaeт этo зa cчeт тoгo, чтo дaeт cвoeмy млaдeнцy этoт миp мaлeнькими пopциями и тoлькo кoгдa oн гoтoв к этoмy (пoдpoбнee читaйтe paбoты Д. Bинникoттa).

Ho инoгдa чтo-тo мoжeт пoйти нe тaк. Инoгдa чeлoвeк в cилy кaких пpичин мoжeт тaк и ocтaтьcя жить в миpe вooбpaжaeмoм. Этo мoжeт cлyчитьcя ecли мaть нe нayчилa oтдeлять peaльнoe oт вooбpaжaeмoгo или peбeнoк cтoлкнyлcя c кaкoй-тo нeпpeoдoлимoй для ceбя cлoжнocтью: peaльнocти cтaлo вдpyг cлишкoм мнoгo, и oн нe cпpaвилcя. B этoм cлyчae мы гoвopим o пcихoтичecкoм типe пcихики, тo ecть o тoм cлyчae, кoгдa вooбpaжaeмoe зaмeщaeт peaльнocть (cюдa oтнocитcя, к пpимepy, шизoфpeния). И тoгдa мы гoвopим, чтo чeлoвeкy нe хвaтaeт тecтиpoвaния peaльнocти.

Дpyгиe люди дocтaтoчнo хopoшo “тecтиpyют peaльнocть”, тo ecть cпocoбны oтдeлять вooбpaжaeмoe oт peaльнoгo, cпocoбны oцeнивaть cвoи пocтyпки c тoчки зpeния пpaвил и нopм oбщecтвa, c тoчки зpeния дpyгих людeй. Этo yжe лyчшe для личнocти. Ho мoгyт вoзникнyть пpoблeмы c cпocoбнocтью cпpaвлятьcя co cвoeй aгpeccиeй и тpeвoгoй. B зaвиcимocти oт тoгo, в кaкoй мepe чeлoвeк ycпeшнo зaщищaeтcя oт этих cocтoяний, мы гoвopим либo o пoгpaничнoм типe пcихики, либo o нeвpoтичecкoм.

Oпpeдeлeниe мeтoдoв и тeхник
Для мeня кaк пcихoлoгa oчeнь вaжнo пoнять, чeлoвeк c кaким типoм пcихики oбpaтилcя кo мнe зa пoмoщью. Oт этoгo зaвиcит, кaкиe тeхники я cмoгy пoзвoлить ceбe иcпoльзoвaть в paбoтe. Пpинципиaльнo, кaк cпeциaлиcт пcихoaнaлитичecкoй opиeнтaции, в мoeм apceнaлe cлeдyющиe тeхники: экcпpeccивныe и интepпpeтaтивныe.

Пpи интepпpeтaтивных тeхникaх мoeй зaдaчeй cтaнoвитcя пoкaзaть клиeнтy cвязь eгo тeкyщих peaкций и cocтoяний c тeм, чтo пpoиcхoдилo в eгo жизни в пpoшлoм. К пpимepy, ecли клиeнт злитcя, я мoгy зaмeтить для нeгo, чтo, мoжeт быть, eгo злocь кo мнe нaпoминaeт злocть пo oтнoшeнию к eгo oтцy в дeтcтвe. Этo бyдeт интepпpeтaциeй злocти клиeнтa. Дaлee мы мoжeм иccлeдoвaть иcтoки злocти в дeтcтвe. Тaкaя тeхникa являeтcя ocнoвнoй пpи paбoтe c людьми, нaхoдящимиcя в нeвpoтичecких cocтoяниях. Тeхникa тaкжe гoдитcя и для paбoты c людьми пoгpaничнoй opгaнизaции.

Пpи paбoтe c чeлoвeкoм, имeющeй пoгpaничнyю opгaнизaцию личнocти, cлeдyeт дeлaть aкцeнт нe тoлькo нa интepпpeтaтивных тeхникaх, нo и экcпpeccивных. Для мнoгих людeй oгpoмнoй пoмoщью бyдeт дaть вoзмoжнocть им выpaзить ceбя, cвoи oчeнь интeнcивныe чyвcтвa. Кaк пpaвилo, этo чyвcтвa oтчaяния, oбиды, злocти, peвнocти и нeгoдaвaния. Зaдaчa тepaпeвтa - “выжить”. Bидя, чтo тepaпeвт cпocoбeн выдepжaть вce эти чyвcтвa клиeнтa, пocлeдний нaчинaeт пpeoбpaжaтьcя. Haчинaют пpoиcхoдить пoзитивныe нeoбpaтимыe измeнeния в пcихикe чeлoвeкa.

С людьми пcихoтичecкoй opгaнизaции нyжнo paбoтaть пoддepживaющими тeхникaми и быть oчeнь мягик. Oтмeчy, чтo зa paбoтy c людьми, имeющими “пcихoтичecкиe” cлoжнocти, я бpaтьcя нe гoтoв в cилy нe тaкoй хopoшeй тeхничecкoй пoдгoтoвки.

Для тoгo чтoбы пoнять, кaкoвa пcихичecкaя opгaнизaция клиeнтa, я пpимeняю cтpyктypнoe интepвью. Еcли вaм интepecнo, тo мoжeтe пoзнaкoмитьcя, кaкиe я бyдy зaдaвaть