Особенности развития и лечения эндогенных психозов. Этиология психических расстройств. "Эндогенное" и "экзогенное"

Российская академия медицинских наук

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

ШИЗОФРЕНИЯ

И ЭНДОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

(информация для пациентов и членов их семей)

МОСКВА

Олейчик И.В. - к.м.н., руководитель отдела научной информации НЦПЗ РАМН, старший научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний

2005, Олейчик И.В.

2005, НЦПЗ РАМН

ПРЕДИСЛОВИЕ

При всей обширности лексических рамок специальной психиатрической терминологии понятие «эндогенные заболевания шизофренического спектра» по праву занимает одно из ведущих мест. И это не вызывает удивления ни у специалистов, ни у широких кругов населения. Это таинственное и пугающее словосочетание издавна превратилось в нашем сознании в символ душевного страдания самого больного, скорби и отчаяния его близких, нездорового любопытства обывателей. В их понимании душевная болезнь чаще всего ассоциируется именно с данным понятием. В то же время, с точки зрения профессионалов, это не вполне соответствует действительному положению, так, как хорошо известно, что распространенность эндогенных заболеваний шизофренического спектра с давних пор и до настоящего времени в самых различных регионах мира сохраняется приблизительно на одном и том же уровне и в среднем достигает не более 1%. Впрочем, не без основания можно полагать, что истинная заболеваемость шизофренией существенно превышает этот показатель за счет более частых, не учитываемых официальной статистикой легко протекающих, стертых (субклинических) форм этого заболевания, как правило, не оказывающихся в поле зрения психиатров.

К сожалению, даже в наши дни, врачи общей практики далеко не всегда способны распознать истинную природу многих симптомов, тесно связанных с психическим неблагополучием. Люди же, не имеющие медицинского образования, тем более не в силах заподозрить в первичных проявлениях легкие формы эндогенных заболеваний шизофренического спектра. В то же время ни для кого не является секретом, что раннее начало квалифицированного лечения — залог его успеха. Это аксиома в медицине вообще и в психиатрии в частности. Особенно актуально своевременное начало квалифицированного лечения в детском и подростковом возрасте, поскольку, в отличие от взрослых, дети не могут сами распознать наличие у себя какого-либо недуга и попросить помощи. Многие психические нарушения у взрослых людей нередко являются следствием именно того, что их своевременно не лечили в детстве.

Достаточно долго общаясь с большим числом людей, страдающих эндогенными заболеваниями шизофренического спектра и с их ближайшим окружением, я убедилась в том, как трудно родственникам не только правильно построить отношения с такими больными, но и рационально организовать в домашних условиях их лечение и отдых, обеспечить оптимальное социальное функционирование. Родственникам больных совершенно неоткуда почерпнуть необходимые сведения, поскольку популярной отечественной литературы, посвященной этим вопросам, на полках наших магазинов практически нет, а иностранные издания не всегда адекватно выполняют данную задачу в силу различий менталитета, юридических норм, исторически сложившихся представлений о психических болезнях вообще и заболеваниях шизофренического спектра, в частности. Большинство книг по проблемам психиатрии адресовано только специалистам, располагающим необходимым объемом знаний. Они написаны сложным языком, с множеством специальных терминов, непонятных людям, далеким от проблем медицины.

Исходя из вышеизложенного, автор предлагаемой Вашему вниманию работы - опытный специалист в области эндогенных психических расстройств, развивающихся в юношеском возрасте - и написал книгу, преследующую цель восполнить существующие пробелы, дав широким читательским кругам представление о сущности заболеваний шизофренического спектра, и тем самым изменить позицию общества в отношении страдающих ими больных.

Основная задача автора — помочь Вам и Вашему близкому выстоять в случае заболевания, не сломаться, вернуться к полноценной жизни. Следуя советам врача-практика, Вы сможете сберечь свое собственное психическое здоровье и избавиться от постоянного беспокойства за судьбу своего близкого. Основные признаки начинающегося или уже развившегося эндогенного заболевания шизофренического спектра для того и описаны в книге столь подробно, чтобы Вы, обнаружив подобные описанным в данной монографии нарушения собственной психики или здоровья Ваших близких, имели возможность своевременно обратиться к психиатру, который определит, действительно ли Вы или Ваш родственник болен, или ваши опасения беспочвенны.

В книге красной нитью проходит мысль, что не следует бояться психиатров, которые действуют, прежде всего, в интересах пациентов и всегда идут им навстречу. Это тем более важно, что при такой сложной и неоднозначной патологии как эндогенные заболевания шизофренического спектра, правильно квалифицировать состояние больного может только врач.

Для родственников, чьи близкие страдают психическими расстройствами, может оказаться полезной информация о начальных проявлениях различных форм шизофрении или о клинических вариантах развернутых стадий заболевания, а также знания о некоторых правилах поведения и общения с заболевшим человеком. Одной из важных рекомендаций, вытекающих из данной работы, является совет автора никогда не заниматься самолечением и не надеяться, что психические нарушения пройдут сами собой. Такое заблуждение чаще всего приводит к возникновению затяжных, устойчивых к любому лечению форм болезни.

Предлагаемая Вашему вниманию книга изложена в понятной для каждого читателя форме, поскольку написана простым и доходчивым языком, а специальные термины используются в ней только в том случае, если без них невозможно обойтись, при этом все они имеют подробное толкование. При чтении книги постоянно чувствуется заинтересованность самого автора в четком и понятном для неспециалистов изложении достаточно сложных вопросов. Книга, безусловно, окажется полезной как самим больным, так и их ближайшему окружению.

Одним из достоинств монографии является то, что она разрушает широко бытующее в обществе неверное представление о психически больных и фатальности исходов шизофрении. Ведь всем нам хорошо известно, что довольно много талантливых людей страдали и страдают психическими расстройствами, однако их творческие успехи как бы говорят нам, что итог болезни не безысходен, что за здоровье и счастье Ваших близких можно и нужно бороться и при этом - побеждать.

В заключение мы хотели бы поблагодарить авторов присланной нам в свое время книги «Шизофрения» А. Вайцмана, М. Пояровского, В. Таля, заставивших нас задуматься о необходимости создания специальной монографии для русскоязычного читателя, которая в популярной форме освещала бы ряд актуальных вопросов, касающихся эндогенных заболеваний шизофренического спектра.

Главный научный сотрудник

отдела по изучению эндогенных

психических расстройств и аффективных

состояний НЦПЗ РАМН,
доктор медицинских наук,

профессор М.Я.Цуцульковская

ВВЕДЕНИЕ

Большинство людей не только слышало, но и нередко использовало в повседневной речи понятие «шизофрения», однако, далеко не всем известно, что за болезнь скрывается за данным медицинским термином. Завеса тайны, сопровождающей это заболевание в течение сотен лет, до сих пор не развеяна. Часть человеческой культуры непосредственно соприкасается с феноменом шизофрении, а в широком медицинском толковании - эндогенных заболеваний шизофренического спектра. Не секрет, что среди попадающих под диагностические критерии этой группы заболеваний достаточно высок процент талантливых, незаурядных людей, иногда достигающих серьезных успехов в различных творческих областях, искусстве или науке (В. Ван Гог, Ф.Кафка, В. Нижинский, М. Врубель, В. Гаршин, Д. Хармс, А. Арто и т.д.).

Несмотря на то, что более или менее стройное понятие эндогенных заболеваний шизофренического спектра было сформулировано еще на рубеже XIX и XX веков, до сих пор в картине этих болезней остается немало неясных вопросов, требующих тщательного дальнейшего изучения.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра на сегодняшний день представляют собой одну из главных проблем в психиатрии, что обусловлено как их высокой распространенностью среди населения, так и значительным экономическим ущербом, связанным с социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией части этих больных.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

По данным международной ассоциации психиатров, около 500 миллионов людей во всем мире поражены психическими расстройствами. Из них не менее 60 миллионов страдают эндогенными заболеваниями шизофренического спектра. Их распространенность в различных странах и регионах всегда примерно одинакова и достигает 1% с определенными колебаниями в ту или иную сторону. Это означает, что из каждых ста человек один либо уже болен, либо заболеет в будущем.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра начинаются, как правило, в молодом возрасте, но могут иногда развиться в детстве. Пик заболеваемости приходится на подростковый и юношеский возраст (период от 15 до 25 лет). Мужчины и женщины поражаются в одинаковой степени, хотя у мужчин признаки болезни, как правило, развиваются на несколько лет раньше. У женщин течение болезни обычно более мягкое, с доминированием расстройств настроения, болезнь в меньшей степени отражается на их семейной жизни и профессиональной деятельности. У мужчин чаще наблюдаются развернутые и стойкие бредовые расстройства, нередки случаи сочетания эндогенного заболевания с алкоголизмом, политоксикоманиями, асоциальным поведением.

ОТКРЫТИЕ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Наверное, не будет большим преувеличением сказать, что большинство населения считает болезни шизофренического круга не менее опасными заболеваниями, чем рак или СПИД. В действительности же картина выглядит иначе: жизнь сталкивает нас с весьма широким диапазоном клинических вариантов этих многоликих заболеваний, начиная от наиболее редких тяжелых форм, когда болезнь течет бурно и за несколько лет приводит к инвалидности, до преобладающих в популяции относительно благоприятных, приступообразных вариантов болезни и легких, амбулаторных случаев, когда непрофессионал даже не заподозрит болезни.

Клиническая картина этой «новой» болезни была впервые описана немецким психиатром Эмилем Крепелином в 1889 г. и названа им «раннее слабоумие». Автор наблюдал случаи заболевания только в психиатрическом стационаре и потому имел дело в первую очередь с самыми тяжелыми больными, что и выразилось в описанной им картине болезни. Позднее, в 1911 г. швейцарский исследователь Эуген Блейлер, работавший много лет в амбулатории, доказал, что следует говорить о «группе шизофренных психозов», так как здесь чаще имеют место более легкие, благоприятные формы течения заболевания, не приводящие к слабоумию. Отказавшись от названия болезни, первоначально предложенного Э.Крепелиным, он ввел свой собственный термин - шизофрения. Исследования Э. Блейлера были столь всеобъемлющими и революционными, что до сих пор в международной классификации болезней (МКБ-10) сохраняются выделенные им 4 подгруппы шизофрении (параноидная, гебефренная, кататоническая и простая), а само заболевание в течение длительного времени носило второе название - «болезнь Блейлера».

ЧТО ЖЕ ТАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА?

В настоящее время под эндогенными заболеваниями шизофренического спектра понимают психические болезни, характеризующиеся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, движения), длительным непрерывным или приступообразным течением и наличием в клинической картине так называемых продуктивных симптомов разной степени выраженности (бред, галлюцинации, расстройства настроения, кататония и т.д.), а также так называемых негативных симптомов - изменения личности в виде аутизма (утраты контакта с окружающей действительностью), снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения, нарастания пассивности, появления несвойственных ранее черт (раздражительности, грубости, неуживчивости и т.д.).

Название болезни происходит от греческих слов «schizo» — расщепляю, раскалываю и «phre n» — душа, разум. При этом заболевании психические функции как бы расщепляются — память и приобретенные ранее знания сохраняются, а иная психическая деятельность нарушается. Под расщеплением подразумевается не раздвоение личности, как часто не совсем верно это понимают, а дезорганизация психических функций, отсутствие их гармоничности, что часто проявляется в нелогичности поступков больных с точки зрения окружающих людей. Именно расщепление психических функций и обусловливает как своеобразие клинической картины заболевания, так и особенности нарушения поведения больных, которые нередко парадоксальным образом сочетаются с сохранностью интеллекта. Сам термин «эндогенные заболевания шизофренического спектра» в широком его понимании обозначает и потерю связи больного с окружающей действительностью, и несоответствие между сохранившимися возможностями личности и их реализацией, и способность к нормальным поведенческим реакциям наряду с патологическими.

Сложность и многогранность проявлений заболеваний шизофренического спектра явились причиной того, что у психиатров разных стран до сих пор нет единой позиции в отношении диагностики данных расстройств. В некоторых странах к собственно шизофрении относят только самые неблагоприятные формы болезни, в других - все расстройства «шизофренического спектра», в третьих - вообще отрицают эти состояния как болезнь. В России в последние годы ситуация изменилась в сторону более строгого отношения к диагностике этих заболеваний, что во многом связано с внедрением Международной классификации болезней (МКБ-10), которая используется в нашей стране с 1998 г. С точки зрения отечественных психиатров расстройства шизофренического спектра вполне обоснованно считаютсяболезнью, но только с клинической, врачебной точки зрения. В то же время в социальном смысле человека, страдающего подобными расстройствами, называть больным, то есть неполноценным, было бы некорректно. Несмотря на то, что проявления болезни могут иметь и хронический характер, формы ее течения крайне многообразны: от одноприступной, когда больной переносит всего один приступ в жизни, до непрерывнотекущей. Нередко человек, находящийся в данный момент в ремиссии, то есть вне приступа (психоза), может являться вполне дееспособным и даже более продуктивным в профессиональном плане, чем окружающие его лица, здоровые в общепринятом понимании этого слова.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

(позитивные и негативные расстройства)

Эндогенные заболевания шизофренического спектра имеют различные варианты течения и, соответственно, отличаются многообразием клинических форм. Основным проявлением болезни в большинстве случаев является психотическое состояние (психоз). Под психозами понимают самые яркие и тяжелые проявления болезни, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности. При этом отражение реального мира в сознании пациента резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, способности правильно воспринимать реальность и давать верное объяснение происходящему. Основными проявлениями психозов вообще и при заболеваниях шизофренического спектра в частности являются: галлюцинации, бредовые идеи, расстройства мышления и настроения, двигательные (в том числе так называемые кататонические) нарушения.

Г аллюцинации (обманы восприятия) являются одним из самых частых симптомов психоза при заболеваниях шизофренического спектра и представляют собой нарушения в чувственном восприятии окружающего - ощущение существует без реального стимула, вызывающего его. В зависимости от задействованных органов чувств галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми и осязательными. Кроме того, они бывают простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, различные сцены). Самые распространенные галлюцинации — слуховые. Люди, страдающие данным расстройством, могут временами или постоянно слышать так называемые "голоса" внутри головы, собственного тела или раздающиеся извне. В большинстве случаев "голоса" воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Ряд больных полностью убежден, что эти "голоса" передаются ему тем или иным способом: с помощью вживленного в мозг датчика, микрочипа, гипноза, телепатии и т.д. Некоторым больным "голоса" причиняют тяжелейшие страдания, они могут командовать пациентом, комментировать каждое его действие, бранить, издеваться. Императивные (приказывающие) "голоса" по праву считаются самыми неблагоприятными, поскольку больные, подчиняясь их указаниям, могут совершать поступки, опасные для себя и окружающих. Иногда больные механически подчиняются "голосам", порой отвечают им или спорят с ними, изредка молча застывают, как бы прислушиваясь. В ряде случаев содержание "голосов" (так называемый "внутренний мир болезни") становится для больного гораздо важнее мира внешнего, реального, что приводит к отрешенности и равнодушию к последнему.

Признаки появления слуховых и зрительных галлюцинаций:

Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы.

Внезапное замолкание, как будто человек прислушивается к чему-либо.

Неожиданный беспричинный смех.

Встревоженный, озабоченный вид.

Невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.

Впечатление, что ваш родственник слышит или видит то, что вы не воспринимаете.

Как реагировать на поведение человека, страдающего галлюцинациями:

Деликатно поинтересоваться, слышит ли он сейчас что-нибудь и что именно.

Обсудить, как ему помочь справиться в данный момент с этими переживаниями или с тем, что их вызывает.

Помочь почувствовать себя более защищенным.

Осторожно высказать мнение, что воспринимаемое, возможно, является всего лишь симптомом болезни, кажущимся явлением и поэтому стоит обратиться за помощью к врачу.

Вы не должны:

Насмехаться над больным или высмеивать его ощущения.

Пугаться его переживаний.

Убеждать больного в нереальности или незначительности того, что он воспринимает.

Вступать в подробное обсуждение галлюцинаций.

Бредовые идеи - это стойкие убеждения или умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, возникающие на болезненной основе, не поддающиеся коррекции, воздействию разумных доводов или доказательств и не являющиеся внушенным мнением, которое может быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.

Бредовая идея возникает вследствие порожденного болезнью неправильного истолкования окружающей реальности и, как правило, никакого отношения к действительности не имеет. Поэтому попытки переубеждения больного кончаются тем, что он еще больше укрепляется в своей болезненной концепции. Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего наблюдается бред преследования и воздействия (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры, на них осуществляется воздействие со стороны экстрасенсов, инопланетян, потусторонних сил или спецслужб с помощью рентгеновских и лазерных лучей, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи и т.д.). Во всех своих проблемах такие больные усматривают чьи-то происки, чаще всего близких людей, соседей, а каждое внешнее событие они воспринимают как относящееся лично к ним. Нередко пациенты утверждают, что их мысли или чувства возникают под воздействием каких-либо сверхъестественных сил, управляются извне, воруются или транслируются во всеуслышание. Больной может жаловаться в различные инстанции на злоумышленников, обращаться в милицию, безрезультатно переезжать с квартиры на квартиру, из города в город, но и на новом месте «преследование» вскоре возобновляется. Весьма распространенным является также бред изобретательства, величия, реформаторства, особого отношения (больному кажется, что все окружающие насмехаются над ним или осуждают его). Довольно часто возникает ипохондрический бред, при котором пациент убежден, что страдает какой-то страшной и неизлечимой болезнью, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства. Для лиц преклонного возраста особенно характерен бред ущерба (человек постоянно живет с мыслью, что соседи в его отсутствии портят принадлежащие ему вещи, подсыпают в пищу яд, обворовывают, хотят выжить из квартиры).

Бредовые идеи легко распознаются даже несведущими людьми, если носят фантастический или явно нелепый характер. Например, больной заявляет, что недавно вернулся из межгалактического путешествия, с экспериментальной целью был внедрен в тело землянина, продолжает поддерживать контакт с родной планетой и вскоре должен ехать на Амазонку, где приземлится прилетевший за ним звездолет. Резко меняется и поведение такого больного: он держится с близкими как с чужими людьми, общается с ними только на Вы, находясь в стационаре, отказывается принимать от них помощь, становится высокомерным со всеми окружающими.

Гораздо труднее распознать бредовую фабулу, если она весьма правдоподобна (например, пациент утверждает, что с ним хотят свести счеты бывшие партнеры по бизнесу, для чего установили в квартире прослушивающие устройства, следят за ним, фотографируют и т.д. или пациентом высказывается настойчивая убежденность в супружеской неверности, о чем свидетельствуют многочисленные бытовые «доказательства»). В подобных случаях окружающие в течение длительного времени могут даже не подозревать о наличии у этих людей психического расстройства. Особенно опасны бредовые идеи самообвинения и греховности, возникающие при депрессивно-бредовых приступах шизофрении. Именно в таком состоянии зачастую совершаются расширенные суициды, когда больной сначала (из благих побуждений, «чтобы не мучались») убивает всю свою семью, включая малолетних детей, а потом совершает самоубийство.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам:

Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, проявление необоснованной враждебности или скрытности.

Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей вине.)

Высказывания опасений за свою жизнь и благополучие, а также жизнь и здоровье близких без явных на то оснований.

Явное проявление страха, тревоги, защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей.

Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и значимость обыденным темам.

Отказ от еды или тщательная проверка пищи.

Лишенные реального повода активные действия сутяжнического характера (например, заявления в милицию, жалобы в различные инстанции на соседей и т.д.).

Как реагировать на поведение человека, страдающего бредом

Не задавайте вопросы, уточняющие детали бредовых утверждений и высказываний.

Не спорьте с больным, не пытайтесь доказывать, что его убеждения неправильны. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства.

Если больной относительно спокоен и настроен на общение и помощь, внимательно выслушайте его, успокойте и попытайтесь убедить обратиться к врачу.

Если бред сопровождается сильными эмоциями (страх, гнев, тревога, печаль), попытайтесь успокоить больного и как можно скорее свяжитесь с квалифицированным врачом.

Расстройства настроения * (аффективные нарушения) при эндогенных заболеваниях шизофренического спектра проявляются депрессивными и маниакальными состояниями.

Депрессия (лат. depressio - угнетение, подавление) - психическое расстройство, характеризующееся, в первую очередь патологически сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением интересов, желаний, влечений и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями малоценности, самообвинения, мыслями о самоубийстве. Практически всегда депрессию сопровождают соматические расстройства: потливость, учащенное сердцебиение, снижение аппетита, веса тела, бессонница с трудностями засыпания или мучительными ранними пробуждениями, прекращение месячных (у женщин). В результате депрессивных расстройств резко снижается трудоспособность, ухудшается память, сообразительность, обедняется круг представлений, пропадает уверенность в себе, способность принимать решения. Как правило, с утра больные чувствуют себя особенно плохо, во второй половине дня симптомы могут ослабевать, чтобы вернуться следующим утром с новой силой. Степень тяжести депрессии может варьировать от психологически понятной грусти до беспредельного отчаяния, от легкого снижения активности до появления ступора (крайней степени заторможенности, вплоть до неподвижности).

Мания (греч. mania - страсть, безумие, влечение), напротив, представляет собой сочетание необоснованно повышенного настроения, ускорения темпа мышления и двигательной активности. Интенсивность вышеперечисленных симптомов колеблется в широком диапазоне. Наиболее легкие случаи называют гипоманией. В восприятии многих окружающих лица, страдающие гипоманией, это очень деятельные, веселые, предприимчивые, хотя и несколько развязные, необязательные и хвастливые люди. Болезненный характер всех этих проявлений становится очевидным при смене гипомании депрессией или при углублении симптомов мании. При отчетливом маниакальном состоянии чрезмерно повышенное настроение сочетается с переоценкой возможностей собственной личности, построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности в сне, расторможенностью влечений, что проявляется в злоупотреблении алкоголем, в приеме наркотиков, в беспорядочных половых связях. Как правило, при развитии мании очень быстро утрачивается понимание болезненности своего состояния, больные совершают необдуманные, нелепые поступки, бросают работу, надолго исчезают из дома, транжирят деньги, раздаривают вещи и т.д.

Следует отметить, что депрессии и мании бывают простыми и сложными. Последние включают в себя ряд дополнительных симптомов. Для болезней шизофренического спектра чаще всего характерны именно сложные аффективные симптомокомплексы, включающие в себя, помимо подавленного настроения, галлюцинаторные переживания, бредовые идеи, разнообразные расстройства мышления, а при тяжелых формах - и кататонические симптомы.

Двигательные расстройства (или, как их еще называют, «кататонические») представляют собой симптомокомплекс психических нарушений, проявляющихся либо в виде ступора (обездвиженности), либо в виде возбуждения. При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц, нередко сопровождающийся способностью больного длительно сохранять приданное его членам вынужденное положение («восковая гибкость»). При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, подолгу смотрит в одном направлении, отказывается от еды. Кроме того, часто наблюдается пассивная подчиняемость: у больного отсутствует сопротивление изменению положения его конечностей и позы. В ряде случаев может наблюдаться и противоположное расстройство - негативизм , который проявляется немотивированным, бессмысленным противодействием пациента словам и особенно действиям человека, вступающего с ним в общение. В широком понимании негативизм - это отрицательное отношение к воздействиям внешней среды, отгораживание от внешних впечатлений и противодействие идущим извне стимулам. Речевой негативизм проявляется мутизмом (от латинского «mutus» - немой), под которым понимают нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии у больного ответной и произвольной речи при сохранении способности разговаривать и понимать обращенную к нему речь.

Кататоническое возбуждение, наоборот, характеризуется тем, что больные постоянно находятся в движении, говорят без умолку, гримасничают, передразнивают собеседника, отличаются дурашливостью, агрессивностью и импульсивностью. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны; в них много однообразия, повторения жестов, движений и поз окружающих. Речь пациентов обычно бессвязна, содержит символические высказывания, рифмование, рефрены одних и тех же фраз или высказываний. Непрерывный речевой напор может сменяться полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными эмоциональными реакциями - патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.

Хотя во время кататонического возбуждения какое либо словесное общение практически невозможно, а двигательная активность пациента может быть уменьшена лишь с помощью медикаментов, тем не менее больного нельзя оставлять в изоляции, т.к. у него нарушены элементарные навыки самообслуживания (пользование туалетом, посудой, прием пищи, и т.д.) и возможны неожиданные опасные для жизни больного и окружающих поступки. Естественно, в данном случае речь идет о необходимости экстренной медицинской помощи и скорее всего - госпитализации.

Трудности ухода за пациентом, находящемся в состоянии возбуждения, в значительной мере обусловлены тем, что обострение болезни зачастую начинается неожиданно, обычно ночью и нередко достигает наивысшего развития в течение нескольких часов. В связи с этим родственники пациентов должны действовать так, чтобы в этих «неприспособленных условиях» исключить возможность опасных действий пациентов. Родные больного, его друзья или соседи не всегда правильно оценивают возможные последствия возникшего состояния возбуждения. От пациента (хорошо знакомого им человека со сложившимися отношениями) обычно не ждут серьезной опасности. Иногда же, наоборот, остро возникшее заболевшие вызывает неоправданный страх и панику среди окружающих.

Действия родственников в случае развития у больного психомоторного возбуждения:

Создайте условия для оказания помощи, ликвидируйте, по возможности, обстановку растерянности и паники.

Если Вы видите, что Вам угрожает непосредственная опасность, попытайтесь изолировать больного в помещении без окон и вызовите милицию.

Уберите колюще-режущие и иные предметы, которые больной может использовать в качестве орудия нападения или самоубийства.

Удалите из помещения, где находится пациент, всех посторонних, оставив только тех, кто может оказаться полезным.

Постарайтесь успокоить больного, задавая отвлеченные вопросы, ни в коем случае не спорьте с ним и не вступайте в пререкания.

Если Вы уже были в подобной ситуации, вспомните рекомендации лечащего врача по использованию препаратов, способных уменьшить или снять возбуждение.

Расстройства мышления (когнитивные нарушения), характерные для болезней шизофренического спектра, связаны с утратой целенаправленности, последовательности, логичности мыслительной деятельности. Подобные нарушения мышления называются формальными, так как они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса. Прежде всего, это затрагивает логическую связь между мыслями, кроме того, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются обрывы мыслей, общее обеднение мышления или его необычность со своеобразием ассоциаций, вплоть до нелепых. На поздних этапах болезни связь между мыслями утрачивается даже в пределах одной фразы. Это проявляется в разорванности речи, которая превращается в сумбурный набор обрывков фраз, абсолютно не связанных между собой.

В более легких случаях наблюдается лишенный логики переход от одной мысли к другой («соскальзывание») , чего сам больной не замечает. Нарушения мышления выражаются также в появлении новых вычурных слов, понятных только самому больному («неологизмы»), в бесплодных рассуждениях на отвлеченные темы, в мудрствовании («резонерстве») и в расстройстве процесса обобщения, который основывается на несущественных признаках. Кроме того, встречаются такие нарушения, как неуправляемый поток или два параллельно текущих потока мыслей.

Следует подчеркнуть, что формально уровень интеллекта (IQ) у лиц, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, лишь незначительно отличается от уровня IQ здоровых, т.е. интеллектуальное функционирование при данной болезни остается длительное время достаточно сохранным, в противоположность специфическим повреждениям когнитивных функций, таких как внимание, способность планировать свои действия и т.д. Реже у больных страдает возможность решения задач и проблем, требующих привлечения новых знаний. Больные подбирают слова по их формальным признакам, не заботясь при этом о смысле фразы, пропускают один вопрос, но отвечают на другой. Некоторые расстройства мышления появляются только в период обострения (психоза) и исчезают при стабилизации состояния. Другие же, более стойкие, сохраняются и в ремиссии, создавая т.н. когнитивный дефицит.

Таким образом, диапазон расстройств шизофренического спектра достаточно широк. В зависимости от тяжести болезни они могут быть выражены по-разному: от тонких, доступных только глазу опытного специалиста особенностей, до резко очерченных расстройств, свидетельствующих о тяжелой патологии психической деятельности.

За исключением расстройств мышления* , все перечисленные выше проявления заболеваний шизофренического спектра относятся к кругу позитивных расстройств (от лат. positivus — положительный). Их название означает, что приобретенные в процессе болезни патологические признаки или симптомы как бы прибавляются к состоянию психики пациента, которое было до болезни.

Негативные расстройства (от лат. negativus — отрицательный), называющиеся так потому, что у больных вследствие ослабления интегративной деятельности центральной нервной системы может происходить обусловленное болезненным процессом «выпадение» мощных пластов психики, выражающееся в изменении характера и личностных свойств. Пациенты при этом становятся вялыми, малоинициативными, пассивными («снижение энергетического тонуса»), у них исчезают желания, побуждения, стремления, нарастает эмоциональный дефицит, появляется отгороженность от окружающих, избегание каких бы то ни было социальных контактов. Отзывчивость, душевность, деликатность заменяются в этих случаях раздражительностью, грубостью, неуживчивостью, агрессивностью. Кроме того, в более тяжелых случаях у больных появляются упомянутые выше расстройства мышления, которое становится нецеленаправленным, аморфным, бессодержательным. Пациенты могут настолько терять прежние трудовые навыки, что им приходится оформлять группу инвалидности.

Одним из важнейших элементов психопатологии заболеваний шизофренического спектра является прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций , а также их неадекватность и парадоксальность. При этом уже в начале заболевания могут изменяться высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, альтруизм. По мере эмоционального снижения больные все меньше интересуются событиями в семье, на работе, у них рвутся старые дружеские связи, утрачиваются прежние чувства к близким. У некоторых больных наблюдается сосуществование двух противоположных эмоций (например, любви и ненависти, интереса и отвращения), а также двойственность стремлений, действий, тенденций. Значительно реже прогрессирующее эмоциональное опустошение может привести к состоянию эмоциональной тупости, апатии.

Наряду с эмоциональным снижением у больных могут наблюдаться и нарушения волевой деятельности, чаще проявляющиесялишь в тяжелых случаях течения болезни. Речь может идти об абулии - частичном или полном отсутствии побуждений к деятельности, утрате желаний, полной безучастности и бездеятельности, прекращении общения с окружающими. Больные целыми днями, молча и безучастно, лежат в постели или сидят в одной позе, не моются, перестают обслуживать себя. В особо тяжелых случаях абулия может сочетаться с апатией и обездвиженностью.

Еще одним волевым нарушением, который может развиваться при болезнях шизофренического спектра, является аутизм (расстройство, характеризующееся отрывом личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в его психической деятельности). На ранних этапах болезни аутистичным может быть и человек, формально контактирующий с окружающими, но не допускающий никого в свой внутренний мир, включая самых близких ему людей. В дальнейшем происходит замыкание больного в себе, в личных переживаниях. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся крайне субъективными. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает у них характер особого мировоззрения, иногда возникает аутистическое фантазирование.

Характерной особенностью шизофрении является также снижение психической активности . Больным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует от них все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает снижение трудоспособности, а иногда и полную профессиональную несостоятельность при формально сохраненных функциях интеллекта.

Таким образом, к негативным расстройствам относятся нарушения эмоциональной и волевой сферы, расстройства психической активности, мышления и поведенческих реакций.

Позитивные расстройства, в силу своей необычности, заметны даже неспециалистам, поэтому выявляются относительно легко, в то время как негативные расстройства могут довольно долго существовать, не обращая на себя особого внимания. Такие симптомы, как равнодушие, апатия, неспособность к проявлению чувств, отсутствие интереса к жизни, потеря инициативы и веры в себя, обеднение словарного запаса и некоторые другие, могут восприниматься окружающими как черты характера или как побочные эффекты антипсихотической терапии, а не результат болезненного состояния. Кроме того, позитивная симптоматика может маскировать собой негативные расстройства. Но, несмотря на это, именно негативная симптоматика в наибольшей степени влияет на будущее больного, на его способность существовать в обществе. Негативные расстройства также значительно более устойчивы к лекарственной терапии, чем позитивные. Лишь с появлением в конце ХХ века новых психотропных лекарств - атипичных нейролептиков (рисполепта, зипрексы, сероквеля, зелдокса) у врачей появилась возможность влиять на негативные расстройства.

В течение многих лет, изучая эндогенные заболевания шизофренического спектра, психиатры концентрировали свое внимание в основном на позитивной симптоматике и поисках способов ее купирования. Только в последние годы появилось понимание, что принципиальное значение в проявлениях болезней шизофренического спектра и их прогнозе имеют специфические изменения когнитивных (умственных) функций. Под ними подразумевается способность к умственной концентрации, к восприятию информации, к планированию собственной деятельности и прогнозированию ее результатов. В дополнение к этому негативная симптоматика может проявляться также в нарушении адекватной самооценки - критики. Это заключается, в частности, в невозможности некоторых больных понять, что они страдают психической болезнью и по этой причине нуждаются в лечении. Критичность к болезненным расстройствам крайне необходима для сотрудничества врача с больным. Ее нарушение приводит иногда к таким вынужденным мерам как недобровольная госпитализация и лечение.

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Несмотря на то, что природа большинства психических болезней до сих пор остается в значительной мере неясной, болезни шизофренического спектра традиционно относят к так называемым эндогенным психическим заболеваниям («эндо» в переводе с греческого - внутренний). В отличие от группы экзогенных психических заболеваний («экзо» - внешний, наружный), которые вызваны внешними отрицательными воздействиями (например, черепно-мозговой травмой, инфекционными заболеваниями, различными интоксикациями), болезни шизофренического спектра не имеют подобных отчетливых внешних причин.

Согласно современным научных воззрениям, шизофрения связана с нарушениями процессов передачи нервных импульсов в центральной нервной системе (нейромедиаторных механизмов) и особым характером повреждения некоторых структур головного мозга. Хотя наследственный фактор, несомненно, играет определенную роль в развитии болезней шизофренического спектра, он, однако, не является решающим. Многие исследователи полагают, что от родителей, как и в случае сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета и других хронических болезней, можно унаследовать лишь повышенную предрасположенность к заболеваниям шизофренического спектра, которые могут быть реализованы только при определенных обстоятельствах. Приступы болезни провоцируются какой-либо психической травмой (в таких случаях в народе говорят, что человек «сошел с ума от горя»), но это тот случай, когда «после не значит вследствие». В клинической картине заболеваний шизофренического круга, как правило, не прослеживается четкой связи между психотравмирующей ситуацией и психическими расстройствами. Обычно психическая травма лишь провоцирует скрытый шизофренический процесс, который рано или поздно проявился бы и безо всякого внешнего воздействия. Психотравма, стресс, инфекции, интоксикации лишь ускоряют возникновение болезни, но не являются ее причиной.

ПРОГНОЗ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Болезни шизофренического спектра не являются в целом фатальными прогрессирующими психическими заболеваниями, чаще протекают относительно благоприятно и поддаются воздействию психотропных препаратов. Прогноз шизофрении более благоприятен при развитии болезни в относительно зрелом возрасте и вследствие каких-либо травмирующих жизненных событий.Это же относится к людям, которые успешны в учебе, работе, имеют высокий уровень образования, общественную активность, легкость приспособления к изменению жизненных ситуаций. Высокие профессиональные возможности и жизненные достижения, предшествующие началу заболевания, позволяют прогнозировать более успешную реабилитацию.

Острое, сопровождающееся психомоторным возбуждением драматическое развитие болезни, производит тяжелое впечатление на окружающих, но именно данный вариант развития психоза может означать минимальный ущерб для больного и возможность его возврата к прежнему качеству жизни. И наоборот, постепенное, медленное развитие первых симптомов болезни и запоздалое начало лечения отягощают течение заболевания и ухудшают его прогноз. Последний может также определяться и симптомами болезни: в случаях, когда болезнь шизофренического спектра проявляется преимущественно позитивными расстройствами (бредовые идеи, галлюцинации), можно прогнозировать более благоприятный исход, чем в случаях, когда на первом месте оказывается негативная симптоматика (апатия, замкнутость, отсутствие желаний и побуждений, бедность эмоций).

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз заболевания, является своевременность начала активной терапии и ее интенсивность в сочетании с социо-реабилитационными мероприятиями.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Клиническая картина заболеваний шизофренического спектра отличается крайним разнообразием как по сочетанию симптомов, так и по типу их течения. Отечественные психиатры в настоящее время выделяют три основные формы течения шизофрении: приступообразную (в том числе реккурентную), приступообразно-прогредиентную и непрерывнотекущую. Под свойственной данной болезни прогредиентностью понимают неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики. Степень прогредиентности может быть различной: от вялотекущего процесса до неблагоприятных форм.

К непрерывнотекущим формам заболеваний шизофренического спектра относят случаи с постепенным поступательным развитием болезненного процесса, с различной выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. При непрерывном течении болезни ее симптомы отмечаются на всем протяжении жизни с момента заболевания. Причем основные проявления психоза базируются на двух основных составляющих: бредовых идеях и галлюцинациях.

Эти формы эндогенного заболевания сопровождаются изменениями личности. Человек становится странным, замкнутым, совершает нелепые, нелогичные с точки зрения окружающих поступки. Изменяется круг его интересов, появляются новые, несвойственные ранее увлечения. Иногда это философские или религиозные учения сомнительного толка, или фанатическое следование канонам традиционных религий. У больных снижается работоспособность, социальная адаптация. В тяжелых случаях не исключено и возникновение безразличия и пассивности, полной потери интересов.

Для приступообразного течения (рекуррентная или периодическая форма болезни) характерно возникновение отчетливых приступов, сочетающихся с расстройством настроения, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом,[*] тем более, что расстройства настроения занимают в картине приступов значительное место. В случае тем более, что расстройства настроения занимают в картине приступов значительное место. В случае приступообразного течения заболевания проявления психоза наблюдаются в виде отдельных эпизодов, между которыми отмечаются "светлые" промежутки относительно хорошего психического состояния (с высоким уровнем социальной и трудовой адаптации), которые, будучи достаточно длительными, могут сопровождаться полным восстановлением трудоспособности (ремиссии).

Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи приступообразно-прогредиентной (шубообразной) формы заболевания , когда при наличии непрерывного течения болезни отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении.

Формы эндогенных заболеваний шизофренического спектра различаются по преобладанию основных симптомов: бреда, галлюцинаций или изменений личности. При доминировании бреда идет речь о параноидной шизофрении . При сочетании бреда и галлюцинаций говорят о галлюцинаторно-параноидном ее варианте . Если на первый план выступают изменения личности, то такую форму болезни называют простой .

Особой разновидностью шизофрении является ее малопрогредиентная (вялотекущая) форма - вариант заболевания, отличающийся относительно благоприятным течением, с постепенным и неглубоким развитием изменений личности, на фоне которых не наблюдается отчетливых психотических состояний, а доминируют расстройства, исчерпывающиеся неврозоподобной (навязчивости, фобии, ритуалы), психопатоподобной (тяжелые истерические реакции, лживость, взрывчатость, бродяжничество), аффективной и, реже, стертой бредовой симптоматикой. Современными европейскими и американскими психиатрами эта форма выведена из рубрики «шизофрении» в отдельное так называемое шизотипическое расстройство. Для того, чтобы поставить диагноз вялотекущей шизофрении, врач обращает внимание на нарушения личности больных, придающие их облику черты странности, чудаковатости, эксцентричности, манерности, а также на напыщенность и многозначительность речи при бедности и неадекватности интонаций.

Диагностика данной группы состояний достаточно сложна и требует высокой квалификации врача, так как, не обратив внимания на описанные выше особенности, неопытный врач может ошибочно поставить диагноз психопатия, «невроз», аффективное расстройство, что приводит к применению неадекватной врачебной тактики и, как следствие, к несвоевременности терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий.

ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эндогенные заболевания шизофренического спектра чаще всего развиваются в течение нескольких лет, а иногда и длятся на протяжении всей жизни. Однако у многих больных бурное развитие симптомов может происходить лишь в первые пять лет от начала заболевания, по прошествии которых наступает относительное смягчение клинической картины, сопровождающееся социально-трудовой реадаптацией.

Специалисты разделяют процесс болезни на несколько стадий.

В предболезненный период у большинства больных нет признаков, связанных с проявлениями расстройств шизофренического спектра. В детские, подростковые и юношеские годы человек, у которого в дальнейшем может развиться данная патология, немногим отличается от большинства людей. Обращает на себя внимание лишь некоторая замкнутость, небольшие странности в поведении и реже - трудности, связанные с обучением. Из этого, однако, не следует делать вывод, что каждый замкнутый ребенок, также как и все испытывающие трудности в обучении, обязательно перенесут заболевание шизофренического спектра. На сегодняшний день, к сожалению, невозможно предсказать, разовьется ли у подобного ребенка данная болезнь или нет.

В продромальном (инкубационном) периоде уже появляются первые признаки заболевания, но пока нечетко выраженные. Наиболее частые проявления болезни на данном уровне следующие:

сверхценные увлечения (подросток или юноша много времени начинает посвящать мистическим размышлениям и различным философским учениям, иногда вступает в какую либо секту или фанатически «уходит» в религию);

эпизодические изменения в восприятии (элементарные иллюзии, галлюцинации);

снижение способности к какой-либо деятельности (к учебе, работе, творчеству);

изменение черт личности (например, вместо старательности и пунктуальности появляются небрежность и рассеянность);

ослабление энергии, инициативы, потребности к общению, тяга к одиночеству;

странности в поведении.

Продромальный период болезни может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет (в среднем, два-три года). Проявления болезни могут нарастать постепенно, в результате чего близкие не всегда обращают внимание на изменения в состоянии больного.

Если принять во внимание, что многие подростки и юноши проходят через выраженный возрастной кризис («переходный возраст», «пубертатный криз»), характеризующийся резкими переменами в настроении и «странным» поведением, стремлением к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже отвержением прежних авторитетов и негативным отношением к лицам из ближайшего окружения, становится понятным, почему так затруднена диагностика эндогенных заболеваний шизофренического спектра на данном этапе.

В период ранних проявлений болезни нужно как можно быстрее обратиться за консультацией к специалисту-психиатру. Зачастую адекватное лечение шизофрении начинается с большим опозданием из-за того, что люди ищут помощи у неспециалистов или обращаются к так называемым «народным целителям», которые не могут вовремя распознать болезнь и начать необходимое лечение.

ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ)

Острый период болезни наступает, как правило, вслед за описанным выше состоянием, но может оказаться и первым внезапным проявлением заболевания. Иногда ему предшествуют тяжелые стрессовые факторы. На этом этапе появляются острые психотические симптомы: слуховые и прочие галлюцинации, бессвязная и бессмысленная речь, высказывания неадекватного ситуации содержания, странности в поведении, психомоторное возбуждение с импульсивными поступками и даже агрессией, застывание в одной позе, снижение возможности воспринимать внешний мир таким, каким он существует в реальности. Когда болезнь так ярко выражена, перемены в поведении больного заметны даже непрофессионалу. Поэтому именно на данном этапе заболевания сами больные, но чаще их родные, обращаются в первый раз к врачу. Иногда это острое состояние представляет опасность для жизни больного или окружающих, что приводит к его госпитализации, но в ряде случаев больные начинают лечиться амбулаторно, на дому.

Больные шизофренией могут получать специализированную помощь в психоневрологическом диспансере (ПНД) по месту жительства, в научно-исследовательских учреждениях психиатрического профиля, в кабинетах психиатрической и психотерапевтической помощи при поликлиниках общего профиля, в психиатрических кабинетах ведомственных поликлиник.

В функции ПНД входят:

Амбулаторный прием граждан, направленных врачами общих поликлиник или обратившихся самостоятельно (диагностика, лечение, решение социальных вопросов, экспертиза);

Консультативное и диспансерное наблюдение пациентов;

Неотложная помощь на дому;

Направление в психиатрический стационар.

Госпитализация больного . Поскольку люди, страдающие эндогенным заболеванием шизофренического спектра, часто не осознают, что они больны, их трудно или даже невозможно убедить в необходимости лечения. Если состояние больного ухудшается, а Вы не можете ни убедить, ни заставить его лечиться, то, возможно, придется прибегнуть к госпитализации в психиатрическую больницу без его согласия. Главной целью как недобровольной госпитализации, так и законов, регулирующих ее, является обеспечение безопасности самого больного, находящегося в острой стадии, и окружающих его людей. Кроме того, в задачи госпитализации входит также обеспечение своевременного лечения больного, пусть даже помимо его желания. После осмотра больного участковый психиатр принимает решение, в каких условиях проводить лечение: состояние больного требует срочной госпитализации в психиатрическую больницу либо можно ограничиться амбулаторным лечением.

Статья 29 Закона РФ (1992 г.) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» четко регламентирует основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а именно:

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

ПЕРИОД РЕМИССИИ (поддерживающая терапия)

В течении болезни, как правило, наблюдается несколько обострений (приступов). Между этими состояниями отмечается отсутствие активных признаков заболевания - период ремиссии . В эти периоды иногда исчезают или минимально представлены признаки болезни. В то же время каждая новая «волна» позитивных расстройств делает все более трудным возвращение больного к обычной жизни, т.е. ухудшает качество ремиссии. Во время ремиссий у части больных более заметной становится негативная симптоматика, в частности, снижение инициативы и желаний, замкнутость, затруднения при формулировании мысли. При отсутствии помощи близких, поддерживающей и профилактической фармакотерапии больной может оказаться в состоянии полной бездеятельности и бытовой запущенности.

Научные исследования, проводившиеся в течение ряда лет, показали, что после первых приступов заболеваний шизофренического спектра примерно 25% всех больных полностью выздоравливают, 50% восстанавливаются частично и продолжают нуждаться в профилактической помощи и лишь 25% больных нуждаются в постоянном лечении и врачебном наблюдении, иногда даже в условиях лечебного стационара.

Поддерживающая терапия: течение некоторых форм заболеваний шизофренического спектра отличается длительностью и склонностью к рецидивированию. Именно поэтому во всех отечественных и зарубежных психиатрических рекомендациях, касающихся продолжительности амбулаторного (поддерживающего, профилактического) лечения, четко оговариваются его сроки. Так, пациентам, перенесшим первый приступ психоза, в качестве профилактической терапии необходимо принимать малые дозы препаратов в течение двух лет. При возникновении повторного обострения этот срок увеличивается до трех-семи лет. Если же заболевание обнаруживает признаки перехода к непрерывному течению, срок поддерживающей терапии увеличивается на неопределенное время. Вот почему среди практических психиатров обоснованно бытует мнение, что для лечения впервые заболевших следует предпринимать максимальные усилия, проводя как можно более длительный и полноценный курс лечения и социальной реабилитации. Все это окупится сторицей, если удастся уберечь больного от повторных обострений и госпитализаций, ведь после каждого психоза нарастают негативные расстройства, особенно трудно поддающиеся лечению.

Психиатры часто сталкиваются с проблемой отказа пациентов от дальнейшего приема лекарств. Иногда это объясняется отсутствием у некоторых больных критики (они просто не понимают, что больны), иногда пациент заявляет, что уже вылечился, чувствует себя хорошо и никакие медикаменты ему уже не нужны. На данном этапе лечения необходимо убедить пациента принимать поддерживающюю терапию в течение необходимого срока. Психиатр настаивает на продолжении лечения вовсе не из перестраховки. Практика доказывает, что прием лекарств может существенно снизить риск обострения болезни. Основными препаратами, служащими для профилактики рецидивов шизофрении служат антипсихотики (см. раздел «принципы лечения»), но в ряде случаев могут применяться дополнительные средства. Например, соли лития, вальпроевой кислоты, карбамазепин, а также новые препараты (ламиктал, топамакс), назначают больным с преобладающими в картине приступа болезни расстройствами настроения не только затем, чтобы купировать данное конкретное состояние, но и чтобы свести к минимуму риск повторного возникновения приступов в будущем. Даже при непрерывном течении заболеваний шизофренического спектра прием психотропных препаратов помогает добиться устойчивой ремиссии.

ПРОБЛЕМА РЕЦИДИВОВ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Уменьшению частоты рецидивов способствует упорядоченный повседневный стиль жизни, оказывающий максимальное терапевтическое действие и включающий в себя регулярные физические упражнения, отдых, стабильный распорядок дня, сбалансированное питание, отказ от наркотиков и алкоголя (при употреблении их ранее) и регулярный прием назначенной врачом поддерживающей терапии.

После каждого обострения (рецидива) отмечаются следующие явления:

Ремиссия развивается медленнее и становится все менее полной

Учащаются госпитализации

Развивается невосприимчивость к терапии

Труднее достигается прежний уровень функционирования

Снижается самооценка, нарастает социальная отгороженность

Растет риск нанесения самоповреждений

Возрастает бремя материальных затрат для семьи и общества

Признаками приближения рецидива могут быть:

Любое, даже незначительное изменение в поведении или режиме дня (сон, еда, общение).

Отсутствие, избыток или неадекватность эмоций или активности.

Любые особенности поведения, которые наблюдались накануне предшествующего приступа болезни.

Странные или необычные суждения, мысли, восприятия.

Затруднения в обычных делах.

Обрыв поддерживающей терапии, отказ посещать психиатра.

Заметив настораживающие признаки, больной и родные должны принять следующие меры:

Поставить в известность лечащего врача и попросить его решить, нет ли необходимости скорректировать терапию.

Устранить все возможные внешние стрессовые воздействия на больного.

Свести к минимуму все изменения в привычной ежедневной жизни.

Обеспечить как можно более спокойную, безопасную и предсказуемую обстановку.

Для предупреждения обострения больному следует избегать:

Преждевременной отмены поддерживающей терапии.

Нарушения схемы приема лекарств в виде самовольного снижения дозировки либо нерегулярного их приема (часто больные искусно скрывают это даже при тщательном наблюдении).

Эмоциональных потрясений, внезапных перемен (конфликтов в семье или на работе, ссор с близкими и т.д.).

Физических перегрузок, включающих как чрезмерные физические упражнения, так и непосильную работу по дому.

Простудных заболеваний (ОРЗ, грипп, ангины, обострения хронического бронхита и т.д.).

Перегревания (солнечной инсоляции, длительного нахождения в сауне или парной).

Интоксикаций (пищевых, алкогольных, лекарственных и прочих отравлений).

Смены климатических условий и часовых поясов.

ЭНДОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА И ФАКТОРЫ РИСКА

Болезни шизофренического спектра сами по себе не являются смертельными, однако психопатологические особенности их таковы, что они могут завершиться самым трагическим образом. Речь идет в первую очередь о возможности самоубийства .

ПРОБЛЕМА САМОУБИЙСТВА ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Мысли о смерти нередко занимают больных шизофренией. Почти треть из них не справляется с ними и предпринимает суицидальные попытки. К сожалению, до 10% больных, страдающих болезнями шизофренического спектра, именно таким образом уходят из жизни.

К факторам, увеличивающим суицидальный риск, относятся частые госпитализации, длительные и не поддающиеся лекарственной терапии расстройства, запоздалые диагностика и начало лечения, недостаточные дозы лекарств или слишком короткие сроки лечения. Риск самоубийства возрастает по причине появления у больных чувства неопределенности, возникающего, например, при слишком ранней выписке из больницы - до исчезновения основных признаков болезни (иногда это происходит из-за давления на врачей родственников). Частота трагических инцидентов среди стационарных больных гораздо ниже, чем среди находящихся за пределами клиник, но, к сожалению, подобные случаи иногда происходят даже в больницах.

Следует выделить несколько состояний, увеличивающих опасность самоубийства:

Большинство суицидальных попыток осуществляются во время активного периода болезни, т.е. в состоянии психоза, под воздействием бредовых убеждений, императивных (приказывающих) галлюцинаций, спутанности сознания, страха, тревоги, особенно когда последняя приводит к ажитации (в подобной ситуации срочную госпитализацию можно рассматривать как меру, необходимую для спасения жизни больного);

Депрессия, развивающаяся при болезнях шизофренического спектра, также часто приводит больных к суицидальным попыткам, нередко завершающимся фатально. На фоне депрессии возникает тягостное восприятие социальных и личных последствий, которые несет заболевание. Больных одолевают гнетущие мысли о будущем, о вероятности новых госпитализаций, о возможной инвалидизации и необходимости приема лекарств в течение всей жизни. Тяжелая депрессия опасна тем, что на высоте тяжести состояния могут возникать мысли о нежелании жить, возникает суицидальная готовность. Если рядом не окажется профессионала или родственника, способного объяснить происходящее и оказать поддержку, больной может впасть в отчаяние и сделать роковой шаг. Суицидальные попытки зачастую предпринимаются в ночное время или ранние утренние часы, когда никто и ничто не отвлекает больного от тягостных мыслей, а родственники спят или теряют бдительность по отношению к поведению пациента.

Одним из важнейших факторов риска при болезнях шизофренического спектра является наличие предшествующих суицидальных попыток. Поэтому очень важно знать (или выяснять), не было ли у больного в настоящем или прошлом мыслей о самоубийстве. Во многих случаях своевременная госпитализация защищает пациента от самого себя и является необходимой мерой, даже если она осуществлена вопреки его желанию.

Известно, что в большинстве случаев решение о самоубийстве не является внезапным - ему предшествуют попытки получить помощь членов семьи или медицинского персонала. Разговоры об отчаянии, безнадежности даже без высказывания намерений покончить с собой - это прямые сигналы об угрозе суицида, требующие к себе самого серьезного отношения.

О возможности суицида предупреждают следующие признаки:

Высказывания больного о своей ненужности, греховности, вине.

Безнадежность и пессимизм в отношении будущего, нежелание строить какие-либо жизненные планы.

Убежденность больного в наличии у него неизлечимого заболевания.

Внезапное успокоение больного после длительного периода тоскливости и тревожности (у окружающих может возникнуть ложное впечатление, что состояние больного улучшилось и опасность миновала).

Обсуждение больным конкретных планов самоубийства.

Меры по предотвращению суицида:

К любому разговору на тему суицида относитесь серьезно и обращайте на них внимание, даже если вам кажется маловероятным, что больной может покончить с собой.

Не игнорируйте и не преуменьшайте тяжесть состояния больного, объясните ему, что чувство депрессии и отчаяния могут возникать у кого угодно, и что со временем обязательно наступит облегчение.

· Если создается впечатление, что больной уже готовится к самоубийству, немедленно обращайтесь за профессиональной помощью.

· Спрячьте опасные предметы (бритвы, ножи, веревки, оружие, лекарства, другие химические вещества), тщательно закройте окна, балконные двери, не оставляйте больного одного, не выпускайте его на улицу без провожатых.

· Не опасайтесь «оскорбить» своего родственника мерами недобровольного характера - выйдя из депрессии он будет испытывать чувство благодарности за то, что Вы предупредили непоправимое.

ПРОБЛЕМА ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ БОЛЬНЫМИ АЛКОГОЛЕМ И НАРКОТИКАМИ

Еще одна проблема, по праву относящаяся к факторам риска, - высокая частота злоупотребления лицами, страдающими эндогенными заболеваниями шизофренического спектра, психоактивными веществами (наркотиками и алкоголем). Многие больные видят в психоактивных веществах лекарство от отчаяния, тревоги, депрессии и одиночества. Не случайно доля больных, использующих эти средства в качестве самолечения, достигает 50%.

Использование частью больных наркотиков затрудняет диагностику и лечение болезней шизофренического спектра, осложняет процесс реабилитации. Например, сходство между симптомами, вызываемыми употреблением наркотиков, и симптомами заболеваний шизофренического круга, маскируя признаки болезни, может привести к ошибкам в диагнозе и задержке в назначении лечения. Наркотики также оказывают неблагоприятное влияние на течение болезни: она начинается в более раннем возрасте, повышается частота обострений, резко снижается способность к какой-либо деятельности, появляется выраженная склонность к насилию. Известно также, что больные, принимающие наркотики, гораздо хуже реагируют на антипсихотическую терапию, что связано с повышенной устойчивостью их организма как к лекарственным препаратам, так и к реабилитационным мероприятиям. Такие больные госпитализируются гораздо чаще, на более длительные сроки, исходы их лечения значительно хуже. Среди принимающих наркотики пациентов значительно выше (приблизительно в четыре раза) частота суицидов.

Почти таким же опасным фактором риска, как и использование наркотиков, при данных заболеваниях является злоупотребление алкогольными напитками. Больные, прибегающие в попытке справиться с ощущением неопределенности и страха перед будущим к помощи алкоголя, рискуют ухудшить свое состояние и исход лечения.

СОЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ

(агрессивность лиц, страдающих болезнями шизофренического спектра)

Данная проблема из-за устаревшего отношения к душевнобольным как к людям опасным несколько преувеличена. Корни этого явления можно найти в недалеком прошлом. Однако проведенные в последние годы исследования показали, что частота агрессивных поступков и насилия среди больных не выше, чем среди остального населения, и что агрессивное поведение проявляется у больных только в определенный период. Например, это дни, когда началось обострение, а больной еще не был госпитализирован. Эта опасность исчезает в период лечения в больнице, однако может возникнуть вновь после выписки. Покинув «закрытые стены», больной чувствует себя уязвимым, незащищенным, страдает от неопределенности и неуверенности в себе, от неправильного отношения к нему членов общества. Все это - основные причины проявления агрессивности. В то же время книги и фильмы, описывающие больных шизофренией как серийных убийц или насильников, очень далеки от реальности. Агрессивность, присущая только небольшой части больных, направлена, как правило, лишь против членов семьи, особенно родителей.

Между уровнем агрессивности и тем, что испытывает больной, находящийся в психотическом состоянии, прослеживается явная связь. Пациент, переживающий ситуацию непосредственной угрозы жизни (бред преследования) или «слышащий» в содержании слуховых галлюцинаций обсуждение планов расправы над ним, спасается паническим бегством или нападает на мнимых преследователей. При этом вспышки злобной враждебности сопровождаются тяжелой агрессией. В этих случаях необходимо помнить, что поступки такого больного могут не соответствовать поведению здорового человека в ситуации, сходной с бредовым сюжетом. Рассчитывать на понятное окружающим поведение, логичное внутри бредовой системы пациента, не следует. С другой стороны, имея дело с возбужденным бредовым больным, нельзя забывать, что помочь ему Вы сможете лишь при установлении с ним доверительных отношений, даже если перед этим с его стороны осуществлялись какие-либо агрессивные действия. Важно понять, что больного, даже находящегося в психотическом состоянии, можно и нужно успокоить, приняв в дальнейшем необходимые меры для оказания ему профессиональной помощи, включающей срочную госпитализацию и фармакологическое лечение.

ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ЭНДОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА, ИХ СЕМЕЙНОГО ОКРУЖЕНИЯ

По мере внедрения в терапевтический арсенал новых лекарственных средств для лечения заболеваний шизофренического круга больные все больше времени стали проводить вне больницы, что приводит к возникновению в некоторых семьях существенных трудностей. Как правило, чаще всего родственники больных сталкиваются с их отгороженностью, нежеланием или боязнью вступать в социальные связи. Больные с выраженной негативной симптоматикой выглядят отрешенными, неряшливыми, они медлительны, не ухаживают за собой, избегают общения, круг их интересов резко ограничен. Поведение многих больных характеризуется странностью, вычурностью, не всегда предсказуемо и социально приемлемо. По этой причине родственники больных нередко сами находятся в состоянии депрессии, постоянной тревоги, неуверенности в завтрашнем дне, растерянности, испытывают чувство вины. Кроме того, возникают конфликты из-за разногласий между членами семьи по поводу отношения к больному и обращения с ним, а еще чаще - из-за отсутствия понимания и сочувствия со стороны соседей и друзей. Все эти факторы серьезно осложняют жизнь родственников, а в конечном итоге и самих больных.

Общественные организации, работающие в сфере психического здоровья, могли бы оказать существенную помощь в решении данной проблемы, но, к сожалению, в нашей стране это направление помощи семьям душевнобольных практически отсутствует, либо находится в стадии формирования. Более подробную информацию об этих организациях Вы сможете найти в разделе данной книги, посвященном психосоциальной реабилитации.

Членам семьи необходимо знать, что:

Больные, страдающие шизофренией, обычно нyждаются в длительном лечении.

В пpоцессе лечения практически неизбежны временные обострения состояния и рецидивы.

Существует определенный объем возможностей больного в плане выполнения домашних дел, pаботы или общения с дpyгими людьми, который не следует превышать.

Нежелательно тpебовать, чтобы пациент, только что выписавшийся из больницы, сpазy пpистyпал к pаботе или учебе.

Чрезмерная опека с занижением тpебований к душевнобольному только вредит.

Многие больные даже при длительном течении заболевания в состоянии поддеpживать себя в чистоте, быть вежливыми и yчаствовать в семейных делах.

Душевнобольным тpyдно пеpеносить ситyации, когда на них кpичат, pаздpажаются или тpебyют от них сделать то, на что они не способны.

Семейная психотерапия помогает пациенту и его близким родственникам понять точку зрения друг друга. Она, охватывая, как правило, работу с самим больным, его родителями, сестрами и братьями, супругами и детьми, может быть использована как для мобилизации семейной помощи больному, так и для поддержания членов семьи, находящихся в тяжелом душевном состоянии. Существуют разные уровни семейной терапии, от одной-двух бесед до регулярно организованных встреч. Уже с первых дней госпитализации врачи придают особое значение сотрудничеству с членами семьи больного. Врачу, осуществляющему семейную терапию, важно наладить связь с его родственниками с тем, чтобы они всегда знали, куда обратиться со своими проблемами. Информированность о болезни и ее последствиях, о лечении и его важности, о разнообразных видах медицинского воздействия - это мощный инструмент, способный повлиять на готовность к продолжительному лечению, а значит, влияющий и на саму болезнь. В рамках семейной терапии на раннем первом этапе болезни усилия концентрируются на проблемных моментах во взаимоотношениях между членами семьи, потому что «нездоровые» отношения могут повлиять на больного и иногда даже вызвать ухудшение его состояния. При этом на ближайших родственников возлагается большая ответственность, поскольку в их руках оказывается возможность существенно помочь больному, улучшив качество жизни как его самого, так и всех окружающих его людей.

В семьях больных шизофренией могут существовать несколько неправильных линий (моделей) поведения, в которых психотерапевты видят источники многих трудностей и неудач. Особенности данных моделей способны приводить к конфликтам и частым обострениям заболевания. Первая из таких моделей - взаимоотношения, строящиеся на избытке реакций раздражительности и критики. То есть, вместо замечания по какому-то конкретному вопросу (например, по поводу позднего вставания с постели), раздраженный родственник прибегает к обобщениям и к обидным высказываниям, задевающим характер и личность больного («Посмотри, какой ты лентяй» и т.п.). В принципе, можно делать замечания больному, но следует избегать злости и недоброжелательности, источники которых - в самом обвиняющем. Критика должна быть, насколько это возможно, конкретной и конструктивной. Следующая модель неправильного поведения - сочетание преувеличенной вины и тревоги. Чувство вины очень часто проистекает из недостаточной информированности родных больного о его болезни и представления о том, что родители якобы могут быть виновны в ее возникновении у детей. Чрезмерные участие и тревога считаются нормальными в определенных культурах и выражаются в большей близости, большей защите и в невозможности видеть в больном члене семьи независимого и отличного от других человека, обладающего своих характером, желаниями, положительными и отрицательными качествами. Чрезмерная забота может привести к задержке психического развития больного, к формированию его симбиотической зависимости от семьи и, вследствие этого, к прогрессированию болезни. Даже когда в основе этих усилий родных больного лежит любовь и стремление помочь ему, в большинстве случаев они воспринимаются больным отрицательно, вызывают у него раздражение и внутреннее сопротивление совместно с ощущением своей неудачливости, чувства вины и стыда.

Семейные терапевты пытаются указать родным на патологические формы их взаимоотношений с больными, выделить положительные эмоции и интересы, стоящие за ними, и обеспечить более «правильные», скрепленные дружеским участием формы взаимосвязей. Есть несколько возможностей быстрого и существенного улучшения взаимоотношений. Вкратце они сводятся к следующем рекомендациям: проявлять истинный интерес к говорящему; не следует говорить всем одновременно; передавать «право разговора» от одного к другому, а не присваивать его себе постоянно; стоит говорить не о человеке, а с человеком; не говорить родственникам о больном так, будто его нет в комнате, ибо это создает у пациента ощущение, что он как бы и не существует.

Нередко дополнительной проблемой становится чрезмерная концентрация семейных забот на больном при отсутствии внимания к остальным членам семьи (его братьям или сестрам), а также к личной и общественной жизни самих родителей. В таких случаях рекомендуется включать в семейные планы различные «удовольствия», посвящать время личным развлечениям, и, в целом, не забывать «продолжать жить». Человек разочарованный, недовольный своей жизнью, не сможет сделать счастливыми остальных, даже если будет очень стараться.

«Правильная» семья - это семья, в которой каждый проявляет терпимость по отношению к другим; в которой здоровый может увидеть мир глазами больного, и в то же время «знакомить» его с окружающей реальностью, не смешивая эти миры. Шанс положительных перемен и достижения стабильного состояния более высок, когда семейная терапия начинается на раннем уровне, еще до того, как установятся стереотипы поведения членов семьи.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

В большинстве случаев при развитии острого шизофренического психоза больные нуждаются в госпитализации. Последняя преследует несколько целей. Главная из них - возможность организовать постоянное наблюдение за больным, позволяющее врачам и медперсоналу улавливать малейшие изменения в его состоянии. При этом уточняется картина болезни, проводится сомато-неврологическое и лабораторное обследование, выполняются психологические тесты. Данные мероприятия необходимы для исключения других психических заболеваний со сходной симптоматикой. По окончании обследования назначается медикаментозное лечение, подготовленный персонал постоянно отслеживает эффективность проводимой терапии, а врач вносит в него необходимые корректировки и контролирует возможность появления побочных эффектов.

В неосложненных и незапущенных случаях стационарное лечение психотического состояния длится, как правило, полтора-два месяца. Именно этот срок необходим врачу, чтобы справиться с острой симптоматикой болезни и подобрать оптимальную поддерживающую терапию. Если же при осложненном течении заболевания его симптомы оказываются устойчивыми к применяемым препаратам, может потребоваться смена нескольких курсов терапии, что приводит к увеличению времени пребывания в стационаре.

Хотя медицине пока не известны способы полного излечения эндогенных заболеваний шизофренического спектра, тем не менее, существуют различные виды терапии, способные принести больному не только значительное облегчение, но и практически избавить от рецидивов болезни и полностью восстановить его работоспособность.

Для терапии эндогенных заболеваний шизофренического спектра чаще всего применяются нейролептики. Вторая по частоте группа лекарств, использующихся при лечении шизофрении, - антидепрессанты. Некоторые из них обладают преимущественно успокаивающим действием, другие - стимулирующим, в связи с чем последние могут не только не уменьшить проявления психоза, а наоборот, усилить его. Поэтому врачи вынуждены осуществлять тщательный подбор антидепрессантов с учетом клинических особенностей каждого конкретного случая заболевания. Иногда для достижения нужного эффекта приходится использовать комбинацию нескольких препаратов.

На ранних этапах психофармакотерапии, относящихся к пятидесятым годам ХХ века, основными препаратами для лечения шизофрении были так называемые антипсихотические средства первого поколения (так называемые «классические» нейролептики): аминазин, галоперидол, стелазин, этаперазин, неулептил, хлорпротиксен, эглонил, сонапакс и другие, используемые в психиатрической практике и в настоящее время. Препараты, перечисленные выше, позволяют уменьшить тяжесть позитивных симптомов болезни (психомоторное и кататоническое возбуждение, агрессивное поведение, галлюцинации и бред), но, к сожалению, они недостаточно влияют на негативную симптоматику. Естественно, что все эти лекарства отличаются друг от друга по степени их эффективности при разных картинах психических нарушений и характеру побочных эффектов. Невозможно с достаточной точностью заранее предсказать, какое из лекарств поможет данному пациенту, поэтому врач обычно подбирает эмпирически (опытным путем) наиболее эффективный препарат или их комбинацию. Правильный выбор этих препаратов и схемы лечения способствуют снижению числа рецидивов и обострений болезни, удлинению ремиссий, улучшению качества жизни больных и повышению уровня их социально-трудовой адаптации.

Значительный прогресс в лечении эндогенных заболеваний шизофренического спектра наступил в последние 10 - 15 лет с введением в психиатрическую практику нейролептиков нового поколения (т.н. атипичных антипсихотиков), к которым относятся рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель) и зипразидон (зелдокс). Эти препараты обладают возможностью мощного воздействия на позитивную и негативную симптоматику при минимуме побочных эффектов. Современной фармацевтической промышленностью в настоящее время разрабатываются и другие нейролептические препараты нового поколения (азенапин, арипипразол, сертиндол, палиперидон и др.), однако они еще проходят этап клинической апробации.

Антипсихотические средства обычно принимают ежедневно в виде таблеток или капель. Таблетки принимают 1-3 раза в день (в зависимости от назначения врача). Эффективность их действия уменьшается, если препараты принимать совместно с антацидными препаратами (снижающими кислотность желудочного сока), содержащими соли алюминия или магния, оральными контрацептивами. Для простоты употребления таблетки можно измельчать в порошок, капли можно смешивать с соком (только не яблочным, грейпфрутовым и апельсиновым). Это уместно делать в тех случаях, когда имеются сомнения, что пациент действительно принимает таблетки. Раствор рисполепта нельзя добавлять в чай или напитки типа кока-колы.

В арсенале современной психофармакотерапии существуют пролонгированные лекарственные формы (так называемые депо), позволяющие создавать равномерную концентрацию препарата в крови на 2-4 недели после однократной инъекции. К ним относятся флюанксол-депо, клопиксол-депо, галоперидол-деканоат, модитен-депо, и первый атипичный антипсихотик - рисполепт-Конста.

Со времени введения в психиатрическую практику психофармакотерапии безусловно наступил заметный прогресс в лечении заболеваний шизофренического спектра. Активное применение традиционных антипсихотиков помогло облегчить страдания многих пациентов, сделав возможным не только стационарное, но и амбулаторное лечение. Однако со временем накопились данные о том, что эти препараты, названные впоследствии, как уже говорилось выше, «классическими» нейролептиками, воздействуют преимущественно лишь на позитивную симптоматику, зачастую практически не затрагивая негативную: галлюцинации и бред исчезают, но больной остается бездеятельным, пассивным, не может вернуться к трудовой деятельности. Кроме того, практически все классические нейролептики вызывают побочные эффекты, проявляющиеся мышечной скованностью, судорожными подергиваниями конечностей, трудно переносимыми ощущениями неусидчивости, сухостью во рту или, наоборот, повышенным слюноотделением. У некоторых больных возникают тошнота, запоры, сердцебиения, снижается артериальное давление и т.д. Таким образом, хотя необходимость использования антипсихотиков для длительного лечения больных шизофренией не вызывает сомнения, долгосрочное применение традиционных нейролептиков сопряжено с рядом трудностей. Это вынуждает клиницистов все чаще прибегать для лечения заболеваний шизофренического спектра к нейролептикам последнего поколения - атипичным антипсихотикам.

Исходя из этого, современный этап «борьбы» с заболеваниями шизофренического спектра характеризуется постоянной разработкой и внедрением все новых лекарственных средств, в том числе с пролонгированным действием, что позволяет совершенствовать лечение, обеспечивать дифференцированное назначение тех или иных препаратов, минимизацию их побочных эффектов и добиваться больших успехов в преодолении терапевтической резистентности к медикаментозным средствам. При выборе подходящих лекарственных средств врачи-психиатры руководствуются достижениями биохимии и коллективным опытом фармакологов и клиницистов-исследователей, накопленным в течение последних десятилетий. Исследование строения мозга человека и его заболеваний с использованием новейших методик - это направление, в которое в последние годы вкладывается много усилий и средств учеными всего мира, что уже приносит плоды в виде новых лекарств, более избирательных и эффективных, лучше переносящихся больными.

ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ АНТИПСИХОТИКУ

Идеальным средством для лечения заболеваний шизофренического спектра мог бы быть препарат, позволяющий одинаково эффективно осуществлять: активную терапию , купирующую как позитивные, так и негативные симптомы болезни в период приступа или обострения; поддерживающую терапию , направленную на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния; профилактическую терапию , целью которой являются предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий.

К решению этой задачи отечественную психиатрию приблизило внедрение в клиническую практику принципиально нового поколения нейролептиков - атипичных антипсихотиков. Избирательно воздействуя лишь на определенные нервные рецепторы, эти препараты оказались, с одной стороны, более эффективными, а с другой - гораздо лучше переносимыми. Кроме того, выяснилось, что атипичные антипсихотики купируют, наряду с позитивной психопатологической симптоматикой, и негативные симптомы. В настоящее время для для активной и профилактической терапии психозов все шире используются такие препараты, как рисполепт, зипрекса, сероквель, зелдокс. Довольно широко применяется в психиатрической практике и первый атипичный нейролептик - клозапин (лепонекс, азалептин). Однако его использование ограничено в связи с выраженными побочными эффектами (прибавка в весе, постоянная сонливость, слюнотечение), а также вследствие того, что больной, принимающий клозапин, должен регулярно сдавать анализ крови ввиду возможного появления изменений ее формулы.

При медикаментозной терапии психических расстройств необходим нешаблонный, строго индивидуальный подход. Важным аспектом в этой работе является необходимость тесного сотрудничества больного с врачом. Задача специалиста - добиться заинтересованности и участия пациента в процессе терапии. В противном случае возможно нарушение врачебных рекомендаций в отношении доз и режима приема лекарств.

Врачу необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против мифического "вреда", наносимого психотропными средствами, передать ему свою убежденность в эффективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений. Важно объяснить больному, что эффект большинства психотропных средств развивается постепенно. Поэтому перед началом терапии, во избежание разочарования и преждевременного прекращения курса лечения, больных предупреждают о том, что потенциал лекарственного средства может проявиться не сразу, а с определенной отсрочкой.

Таким образом, основными препаратами выбора при проведении поддерживающего и профилактического лечения эндогенных заболеваний шизофренического спектра являются атипичные антипсихотики. Их преимуществом, в первую очередь, является отсутствие таких неприятных побочных явлений, как вялость, сонливость, неусидчивость, смазанность речи, неустойчивость походки. Кроме того, атипичные антипсихотики отличает простой и удобный режим дозирования: практически все препараты нового поколения можно принимать один раз в сутки (допустим, на ночь), независимо от приема пищи. Конечно, нельзя утверждать, что атипичные антипсихотики совсем не имеют побочных эффектов. При их приеме могут наблюдаться некоторое увеличение массы тела, снижение потенции, нарушение цикла месячных у женщин, повышение уровня гормонов и сахара крови. Однако практически все эти явления возникают в результате приема препарата в дозировках выше рекомендованных и не наблюдаются при применении средних терапевтических доз. Также помогают предупредить появление некоторых побочных явлений регулярное наблюдение за соматическим состоянием больного и его весом. Серьезным недостатком атипичных антипсихотиков является их стоимость. Все новые препараты производятся за границей и, естественно, имеют высокую цену. Например, средние месячные затраты при лечении зипрексой составляют - 200-400$, зелдоксом - 250-350$, сероквелем - 150-300$, рисполептом - 100-150$.

Следует добавить, что на сегодняшний день не известны методы, за исключением фармакотерапии, позволяющие вылечить человека от тяжелых форм эндогенных заболеваний шизофренического спектра, а в отдельных случаях лекарства способны лишь ослабить выраженность симптомов болезни и улучшить качество жизни больных и их близких. В то же время не следует забывать о том, что при некоторых разновидностях шизофрении болезнь течет приступами, пусть даже тяжелыми, но не приводящими к дефекту и перемежающимися ремиссиями хорошего качества на уровне практического выздоровления.

Современные лекарства, используемые для лечения заболеваний шизофренического спектра, весьма эффективны, но даже они не всегда способны устранить все признаки болезни. Даже при отступлении болезни пациенту очень трудно адаптироваться в обществе. Заболевания шизофренического спектра часто поражают молодых людей в том возрасте, когда они должны получить образование, овладеть профессией, создать семью. Справиться с этими задачами и вытекающими из них дополнительными проблемами помогает психо-социальная реабилитация и психо-педагогическое лечение.

ПСИХО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Являясь комплексом программ обучения больных с психическими расстройствами способам рационального поведения как в условиях больницы, так и в быту, психосоциальная реабилитация направлена на выработку социальных навыков, необходимых в повседневной жизни, таких, как взаимодействие с другими людьми, учет собственных финансов, уборка дома, совершение покупок, пользование общественным транспортом и т.п. Эти мероприятия не предназначены для больных, находящихся в остром периоде заболевания, когда неустойчива их связь с реальным миром. Значение психосоциальной реабилитации возрастает с момента снижения остроты процесса. Ее цели включают предотвращение повторных приступов, улучшение адаптации в учебе, работе и личной жизни.

Психотерапия помогает душевнобольным лучше относиться к себе, особенно тем из них, кто испытывает чувство собственной неполноценности вследствие своего заболевания, и тем, кто отрицает наличие собственной болезни. Хотя психотерапия сама по себе не способна излечить симптомы болезней шизофренического спектра, индивидуальные и групповые занятия могут оказать важную моральную поддержку и создать дружескую атмосферу, которая очень благотворна как для самих пациентов, так и для их близких.

Важным элементом социальной реабилитации является участие в работе групп взаимной поддержки, возглавляемых пациентами, перенесшими госпитализацию. Это позволяет остальным больным ощутить помощь в понимании своих проблем, осознать, что они не одиноки в своем несчастье, увидеть возможности личного участия в реабилитационных мероприятиях и в общественной жизни.

Психосоциальная реабилитация подразумевает различные системы воздействия, включающие индивидуальные беседы (психотерапия), семейную и групповую терапию, реабилитацию, группы поддержки и т.п. Кроме семейной терапии, речь о которой шла выше, проводится индивидуальное психотерапевтическое лечение, которое заключается в регулярных встречах пациента с профессионалом, которым может быть психиатр, психолог или социальный работник, обладающий специальной подготовкой. В беседах обсуждаются различные волнующие больного темы: прошлый опыт и существующие затруднения, мысли, чувства и системы взаимоотношений. Пациент и его наставник совместно обсуждают актуальные для больного проблемы, отделяют действительные от вымышленных и пытаются найти оптимальное решение имеющихся проблем.

Анализируя свое прошлое с опытным и располагающим к себе наставником, пациент получает дополнительную информацию для выработки нового взгляда на себя и свои проблемы. В противоположность психотерапии при других психических состояниях, люди, страдающие заболеваниями шизофренического спектра, извлекают особую пользу из бесед, касающихся реального мира и ежедневных забот. Эти беседы обеспечивают необходимую им поддержку и устойчивую «связь с реальностью». При этом важно также нарабатывать личностные связи больных, поддерживать стремления к их созданию и сохранению.

Сеансы групповой терапии обычно включают небольшое число пациентов и ведущего. Эта система сконцентрирована на обучении каждого члена группы на опыте остальных, сопоставлении восприятия реальности другими людьми и формировании подхода к личностным взаимоотношениям; при этом попутно происходит исправление искажений на основе обратной связи с другими пациентами. В группе можно говорить о лекарственном лечении, о трудностях в приеме препаратов, о побочных действиях и о распространенных в обществе стереотипах и предубеждениях. Благодаря взаимоучастию и советам членов группы можно решать конкретные проблемы, например, обсуждать причины, мешающие регулярному приему лекарств, совместно искать выход из затруднительных положений. В группах решаются различные проблемы, беспокоящие больных, такие как чрезмерная требовательность к себе и к окружающим, одиночество, трудности включения в коллектив и другие. Пациент видит, что вокруг него есть люди, испытывающие такие же трудности, как и он сам, на примере других он учится их преодолению и находится в среде, которую он понимает и где понимают его. Создание групп людей или семей, заинтересованных в помощи себе и другим людям, находящимся в подобном состоянии, - это важная инициатива и большая ответственность. Такие группы очень важны для восстановления личностных качеств: они дают больным возможность общения, сотрудничества, решения многих проблем, оказывают поддержку в создании и развитии личных связей. Эти группы также имеют значение на уровне социализации индивидуума: они помогают преодолеть общественные предрассудки, мобилизуют материальные средства и другие ресурсы и позволяют получить поддержку в изучении и лечении заболевания.

Сейчас в Москве уже работает ряд общественных организаций, связанных с проблемами заболеваний шизофренического спектра. Чтобы познакомить Вас с некоторыми из них, мы даем ниже краткую информацию об их деятельности, адреса, телефоны:

Организация «Общественные инициативы в психиатрии». Содействует развитию общественных инициатив и программ, направленных на улучшение качества жизни лиц с нарушениями психического здоровья. Оказывает помощь в создании общественных организаций среди психически больных и их родственников, а также среди профессионалов. Осуществляет информационную деятельность по проблемам психического здоровья. Способствует получению бесплатной юридической помощи лицам с нарушением психики.

Адрес: Москва, Средняя Калитниковская ул., д.29

Телефон: 270-85-20

Благотворительный фонд помощи родственникам душевнобольных. Оказывает помощь в экстренных ситуациях по уходу за психически больными или пожилыми больными в период отсутствия их родственников (в течение дня, нескольких часов); осуществляет информационную поддержку семей психически больных. «Радуга». Оказывает бесплатную помощь лицам в возрасте до 26 лет, имеющим инвалидность с диагнозом детский церебральный паралич, олигофрения и шизофрения. В организации имеются мастерские, в которых создаются условия для реализации творческих способностей.

Адрес: г.Москва, ул.Трофимова, 11-33

Телефон: 279-55-30

ПСИХО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Одной из основных задач, ставившихся при написании этой книги, тоже являющейся частью психо-педагогического лечения, была подача информации об эндогенных заболеваниях шизофренического спектра в максимально доступной форме пациентам, их семьям и всему обществу, отягощенному предрассудками и мифами, касающимися психических болезней.

Большинство людей, страдающих эндогенными заболеваниями шизофренического спектра, понимают, что они больны и стремятся к лечению, хотя на начальных стадиях болезни человеку трудно ее принять. Способность человека принимать решения относительно собственного лечения значительно повышается, если члены его семьи занимают заинтересованную позицию, одобряют и поддерживают его решения.

Сущность психо-образовательного метода заключается в обучении и инструктировании больного и его родственников. Оно выполняется в форме лекций, посвященных таким темам как: «основные симптомы», «течение и прогноз болезни», «методы лечения», «возможные трудности» и т.д. В последнее время большую роль в этой работе играет интернет. Созданные и поддерживаемые Научным центром Психического Здоровья такие психиатрические ресурсы как www.schizophrenia.ru , www . psychiatry . ru , привлекают к себе внимание самой широкой общественности. Для справки: со времени открытия этих сайтов (лето 2001 года) пользователи интернета более 10.000.000 раз обращались к их страницам, до 1500 человек посещают их ежедневно. Веб-портал ( www . psychiatry . ru ) насчитывает несколько тысяч веб-страниц. Работают форум и онлайновые консультации, где каждый желающий может задать интересующий его вопрос или обсудить волнующую его проблему. Веб-портал устойчиво удерживает первое место среди аналогичных ресурсов научных организаций. Информационная политика сайтов, помимо освещения узких психиатрических проблем, направлена на формирование общественного взгляда на отечественную и зарубежную психиатрию в целом. Информированность общества способствует включению больных в нормальную жизнь, увеличивает их возможности вернуться к полноценному существованию. Информированность больных уменьшает внутреннее сопротивление лечению, устраняет неоправданные подозрения о вреде лекарств, создает условия для построения прочного терапевтического альянса врача и пациента. Обширная информация о болезни помогает принять ее, в то время как отрицание заболевания приводит к отказу от лечения и неминуемому ухудшению состояния здоровья. Существует надежда, что в будущем общество будет относиться к лицам, страдающим эндогенными заболеваниями шизофренического спектра, так же, как к больным диабетом, заболеваниями сердца, печени и т.д.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндогенное заболевание шизофренического спектра, без сомнения, - тяжелое испытание, но если Судьба уготовила Вам или Вашему родственнику эту нелегкую ношу, главное, что должны сделать близкие больного и сам больной, чтобы справиться с болезнью, - это выработать к ней правильное отношение. Для этого очень важно примириться с данным заболеванием. Примириться - не значит поддаться. Скорее это означает признание самого факта болезни, того, что она так просто не исчезнет и что заболевание накладывает некоторые ограничения на все, в том числе и на возможности больного. Это означает необходимость принятия, как это ни печально, того, что существует вопреки Вашему желанию. Однако хорошо известно, что, как только человек начинает считаться со своей болезнью, с его плеч падает тяжелейший груз. Этот груз окажется намного легче, если все окружающие больного люди смогут проникнуться особым отношением к жизни - научатся принимать ее такой, как она есть, а именно это жизненно необходимо при наличии в семье больного. Подобное примирение позволит людям, хотя и воспринимать болезнь как одно из драматических событий в их жизни, вместе с тем не позволит ей постоянно наполнять горечью их существование и сердца близких. Ведь впереди еще целая жизнь.

* В данном случае речь идет только о болезненных изменениях настроения, здесь не рассматриваются психологически понятные реакции горя, подавленности, например, после утраты близкого человека, банкротства, вследствие «несчастной любви», и т.д. или, напротив, приподнятое, эйфоричное настроение после удачно сданной сессии, женитьбы, других радостных событий.

* Расстройства мышления могут относиться как к позитивным симптомам (если наблюдаются на высоте психоза), так и к негативным, если проявляются во время ремиссии

В отечественной психиатрии традиционно существует представление о преимущественном значении выделения различных нозологических форм психической патологии. Такая концепция базируется на дихотомическом разделении психозов с противопоставлением эндогенных психических заболеваний экзогенным. Кроме того, как самостоятельное заболевание со времен В. Х. Кандинского рассматривается психопатия, отдельно выделяются психогенные формы реакций и психических заболеваний, а также врожденное слабоумие (олигофрения). В соответствии с этими принципами в трудах A. B. Снежневского и P. A. Наджарова отечественная систематика представляется в следующем виде.

Эндогенные психические заболевания. Эти болезни обусловлены преимущественным влиянием внутренних, прежде всего наследственных, патологических факторов при определенном участии в их возникновении различных внешних вредных воздействий. К эндогенным психическим заболеваниям относятся:

• функциональные психозы позднего возраста (инволюционная меланхолия, пресенильный
• параноид).

Эндогенно-органические психические заболевания. Основной причиной развития этого вида патологии являются внутренние факторы, которые приводят к органическому поражению головного мозга. Кроме того, может отмечаться взаимодействие эндогенных факторов и церебрально-органической патологии, которая возникает вследствие неблагоприятных внешних влияний биологического характера (черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций). К этим заболеваниям относятся:

• деменции альцгеймеровского типа;
• болезнь Паркинсона;
• психические расстройства, вызванные сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства. В эту достаточно обширную группу входят психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями (соматогенные психозы) и разнообразными внешними вредными биологическими факторами внемозговой локализации. Кроме того, сюда включаются психические расстройства, основой которых являются неблагоприятные экзогенные факторы, приводящие к церебрально-органическому поражению. В развитии психической патологии при этом определенную, но не главную роль могут играть эндогенные факторы:

• психические расстройства при соматических заболеваниях;
• экзогенные психические расстройства;
• психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;
• алкоголизм;
• и токсикомании;
• психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях;
• экзогенно-органические психические расстройства;
• психические расстройства при черепно-мозговых травмах;
• психические расстройства при нейроинфекциях;
• психические расстройства при опухолях головного мозга.

Психогенные расстройства. Эти заболевания возникают в результате воздействия на психику человека и его телесную сферу стрессовых ситуаций. К этой группе расстройств относятся:

• неврозы;
• психосоматические расстройства.

Патология личности. В эту группу психических заболеваний входят те, которые обусловлены аномальным формированием личности:

• психопатии (расстройства личности);
• олигофрении (состояние психического недоразвития);
• другие задержки и искажения психического развития.

В отечественной систематике, таким образом, акцент делается на необходимости выделения различных психических заболеваний, которые отличаются не только по клинике, но и по причинам их возникновения. Такой подход чрезвычайно важен с точки зрения выработки адекватных терапевтических мероприятий, прогноза заболевания и реабилитации больных.

МКБ-10 (Международная классификация психозов) не носит нозологического характера, большинство патологических состояний в ней рассматривается в рамках различных расстройств, что делает несколько неопределенным их генез и затрудняет выработку прогностических критериев.

Классификация состоит из 11 разделов:

• F0. Органические, включая симптоматические, психические расстройства.
• F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления .
• F2. Шизофрения, шизотипические и .
• F3. Расстройства настроения (аффективные расстройства).
• F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
• F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
• F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
• F7. Умственная отсталость.
• F8. Нарушения психологического развития.
• F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрастах.
• F99. Неуточненное психическое расстройство.

(Информация для пациентов и членов их семей)

ВВЕДЕНИЕ

Большинство людей не только слышало, но и нередко использовало в повседневной речи понятие «шизофрения», однако, далеко не всем известно, что за болезнь скрывается за данным медицинским термином. Завеса тайны, сопровождающей это заболевание в течение сотен лет, до сих пор не развеяна. Часть человеческой культуры непосредственно соприкасается с феноменом шизофрении, а в широком медицинском толковании – эндогенных заболеваний шизофренического спектра. Не секрет, что среди попадающих под диагностические критерии этой группы заболеваний достаточно высок процент талантливых, незаурядных людей, иногда достигающих серьезных успехов в различных творческих областях, искусстве или науке (В. Ван Гог, Ф.Кафка, В. Нижинский, М. Врубель, В. Гаршин, Д. Хармс, А. Арто и т.д.).

Несмотря на то, что более или менее стройное понятие эндогенных заболеваний шизофренического спектра было сформулировано еще на рубеже XIX и XX веков, до сих пор в картине этих болезней остается немало неясных вопросов, требующих тщательного дальнейшего изучения.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра на сегодняшний день представляют собой одну из главных проблем в психиатрии, что обусловлено как их высокой распространенностью среди населения, так и значительным экономическим ущербом, связанным с социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией части этих больных.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

По данным международной ассоциации психиатров, около 500 миллионов людей во всем мире поражены . Из них не менее 60 миллионов страдают эндогенными заболеваниями шизофренического спектра. Их распространенность в различных странах и регионах всегда примерно одинакова и достигает 1% с определенными колебаниями в ту или иную сторону. Это означает, что из каждых ста человек один либо уже болен, либо заболеет в будущем.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра начинаются, как правило, в молодом возрасте, но могут иногда развиться в детстве. Пик заболеваемости приходится на подростковый и юношеский возраст (период от 15 до 25 лет). Мужчины и женщины поражаются в одинаковой степени, хотя у мужчин признаки болезни, как правило, развиваются на несколько лет раньше. У женщин течение болезни обычно более мягкое, с доминированием расстройств настроения, болезнь в меньшей степени отражается на их семейной жизни и профессиональной деятельности. У мужчин чаще наблюдаются развернутые и стойкие бредовые расстройства, нередки случаи сочетания эндогенного заболевания с алкоголизмом, политоксикоманиями, асоциальным поведением.

ОТКРЫТИЕ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Наверное, не будет большим преувеличением сказать, что большинство населения считает болезни шизофренического круга не менее опасными заболеваниями, чем рак или СПИД. В действительности же картина выглядит иначе: жизнь сталкивает нас с весьма широким диапазоном клинических вариантов этих многоликих заболеваний, начиная от наиболее редких тяжелых форм, когда болезнь течет бурно и за несколько лет приводит к инвалидности, до преобладающих в популяции относительно благоприятных, приступообразных вариантов болезни и легких, амбулаторных случаев, когда непрофессионал даже не заподозрит болезни.

Клиническая картина этой «новой» болезни была впервые описана немецким психиатром Эмилем Крепелином в 1889 г. и названа им «раннее слабоумие». Автор наблюдал случаи заболевания только в психиатрическом стационаре и потому имел дело в первую очередь с самыми тяжелыми больными, что и выразилось в описанной им картине болезни. Позднее, в 1911 г. швейцарский исследователь Эуген Блейлер, работавший много лет в амбулатории, доказал, что следует говорить о «группе шизофренных психозов», так как здесь чаще имеют место более легкие, благоприятные формы течения заболевания, не приводящие к слабоумию. Отказавшись от названия болезни, первоначально предложенного Э.Крепелиным, он ввел свой собственный термин – шизофрения. Исследования Э. Блейлера были столь всеобъемлющими и революционными, что до сих пор в международной классификации болезней (МКБ-10) сохраняются выделенные им 4 подгруппы шизофрении (параноидная, гебефренная, кататоническая и простая), а само заболевание в течение длительного времени носило второе название – «болезнь Блейлера».

ЧТО ЖЕ ТАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА?

В настоящее время под эндогенными заболеваниями шизофренического спектра понимают психические болезни, характеризующиеся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, движения), длительным непрерывным или приступообразным течением и наличием в клинической картине так называемых продуктивных симптомов разной степени выраженности (бред, галлюцинации, расстройства настроения, кататония и т.д.), а также так называемых негативных симптомов – изменения личности в виде аутизма (утраты контакта с окружающей действительностью), снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения, нарастания пассивности, появления несвойственных ранее черт (раздражительности, грубости, неуживчивости и т.д.).

Название болезни происходит от греческих слов «schizo» - расщепляю, раскалываю и «phren» - душа, разум. При этом заболевании психические функции как бы расщепляются - память и приобретенные ранее знания сохраняются, а иная психическая деятельность нарушается. Под расщеплением подразумевается не раздвоение личности, как часто не совсем верно это понимают, а дезорганизация психических функций, отсутствие их гармоничности, что часто проявляется в нелогичности поступков больных с точки зрения окружающих людей. Именно расщепление психических функций и обусловливает как своеобразие клинической картины заболевания, так и особенности нарушения поведения больных, которые нередко парадоксальным образом сочетаются с сохранностью интеллекта. Сам термин «эндогенные заболевания шизофренического спектра» в широком его понимании обозначает и потерю связи больного с окружающей действительностью, и несоответствие между сохранившимися возможностями личности и их реализацией, и способность к нормальным поведенческим реакциям наряду с патологическими.

Сложность и многогранность проявлений заболеваний шизофренического спектра явились причиной того, что у психиатров разных стран до сих пор нет единой позиции в отношении диагностики данных расстройств. В некоторых странах к собственно шизофрении относят только самые неблагоприятные формы болезни, в других – все расстройства «шизофренического спектра», в третьих – вообще отрицают эти состояния как болезнь. В России в последние годы ситуация изменилась в сторону более строгого отношения к диагностике этих заболеваний, что во многом связано с внедрением Международной классификации болезней (МКБ-10), которая используется в нашей стране с 1998 г. С точки зрения отечественных психиатров расстройства шизофренического спектра вполне обоснованно считаются болезнью, но только с клинической, врачебной точки зрения. В то же время в социальном смысле человека, страдающего подобными расстройствами, называть больным, то есть неполноценным, было бы некорректно. Несмотря на то, что проявления болезни могут иметь и хронический характер, формы ее течения крайне многообразны: от одноприступной, когда больной переносит всего один приступ в жизни, до непрерывнотекущей. Нередко человек, находящийся в данный момент в ремиссии, то есть вне приступа (психоза), может являться вполне дееспособным и даже более продуктивным в профессиональном плане, чем окружающие его лица, здоровые в общепринятом понимании этого слова.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

(позитивные и негативные расстройства)

Эндогенные заболевания шизофренического спектра имеют различные варианты течения и, соответственно, отличаются многообразием клинических форм. Основным проявлением болезни в большинстве случаев является психотическое состояние (психоз). Под психозами понимают самые яркие и тяжелые проявления болезни, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности. При этом отражение реального мира в сознании пациента резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, способности правильно воспринимать реальность и давать верное объяснение происходящему. Основными проявлениями психозов вообще и при заболеваниях шизофренического спектра в частности являются: галлюцинации, бредовые идеи, расстройства мышления и настроения, двигательные (в том числе так называемые кататонические) нарушения.

Галлюцинации (обманы восприятия) являются одним из самых частых симптомов психоза при заболеваниях шизофренического спектра и представляют собой нарушения в чувственном восприятии окружающего – ощущение существует без реального стимула, вызывающего его. В зависимости от задействованных органов чувств галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми и осязательными. Кроме того, они бывают простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, различные сцены). Самые распространенные галлюцинации - слуховые. Люди, страдающие данным расстройством, могут временами или постоянно слышать так называемые "голоса" внутри головы, собственного тела или раздающиеся извне. В большинстве случаев "голоса" воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Ряд больных полностью убежден, что эти "голоса" передаются ему тем или иным способом: с помощью вживленного в мозг датчика, микрочипа, гипноза, телепатии и т.д. Некоторым больным "голоса" причиняют тяжелейшие страдания, они могут командовать пациентом, комментировать каждое его действие, бранить, издеваться. Императивные (приказывающие) "голоса" по праву считаются самыми неблагоприятными, поскольку больные, подчиняясь их указаниям, могут совершать поступки, опасные для себя и окружающих. Иногда больные механически подчиняются "голосам", порой отвечают им или спорят с ними, изредка молча застывают, как бы прислушиваясь. В ряде случаев содержание "голосов" (так называемый "внутренний мир болезни") становится для больного гораздо важнее мира внешнего, реального, что приводит к отрешенности и равнодушию к последнему.

Признаки появления слуховых и зрительных галлюцинаций:

• Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы.
• Внезапное замолкание, как будто человек прислушивается к чему-либо.
• Неожиданный беспричинный смех.
• Встревоженный, озабоченный вид.
• Невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.
• Впечатление, что ваш родственник слышит или видит то, что вы не воспринимаете.

Как реагировать на поведение человека, страдающего галлюцинациями:

• Деликатно поинтересоваться, слышит ли он сейчас что-нибудь и что именно.
• Обсудить, как ему помочь справиться в данный момент с этими переживаниями или с тем, что их вызывает.
• Помочь почувствовать себя более защищенным.
• Осторожно высказать мнение, что воспринимаемое, возможно, является всего лишь симптомом болезни, кажущимся явлением и поэтому стоит обратиться за помощью к врачу.

Вы не должны:

• Насмехаться над больным или высмеивать его ощущения.
• Пугаться его переживаний.
• Убеждать больного в нереальности или незначительности того, что он воспринимает.
• Вступать в подробное обсуждение галлюцинаций.

Бредовые идеи – это стойкие убеждения или умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, возникающие на болезненной основе, не поддающиеся коррекции, воздействию разумных доводов или доказательств и не являющиеся внушенным мнением, которое может быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.

Бредовая идея возникает вследствие порожденного болезнью неправильного истолкования окружающей реальности и, как правило, никакого отношения к действительности не имеет. Поэтому попытки переубеждения больного кончаются тем, что он еще больше укрепляется в своей болезненной концепции. Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего наблюдается бред преследования и воздействия (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры, на них осуществляется воздействие со стороны экстрасенсов, инопланетян, потусторонних сил или спецслужб с помощью рентгеновских и лазерных лучей, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи и т.д.). Во всех своих проблемах такие больные усматривают чьи-то происки, чаще всего близких людей, соседей, а каждое внешнее событие они воспринимают как относящееся лично к ним. Нередко пациенты утверждают, что их мысли или чувства возникают под воздействием каких-либо сверхъестественных сил, управляются извне, воруются или транслируются во всеуслышание. Больной может жаловаться в различные инстанции на злоумышленников, обращаться в милицию, безрезультатно переезжать с квартиры на квартиру, из города в город, но и на новом месте «преследование» вскоре возобновляется. Весьма распространенным является также бред изобретательства, величия, реформаторства, особого отношения (больному кажется, что все окружающие насмехаются над ним или осуждают его). Довольно часто возникает ипохондрический бред, при котором пациент убежден, что страдает какой-то страшной и неизлечимой болезнью, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства. Для лиц преклонного возраста особенно характерен бред ущерба (человек постоянно живет с мыслью, что соседи в его отсутствии портят принадлежащие ему вещи, подсыпают в пищу яд, обворовывают, хотят выжить из квартиры).

Бредовые идеи легко распознаются даже несведущими людьми, если носят фантастический или явно нелепый характер. Например, больной заявляет, что недавно вернулся из межгалактического путешествия, с экспериментальной целью был внедрен в тело землянина, продолжает поддерживать контакт с родной планетой и вскоре должен ехать на Амазонку, где приземлится прилетевший за ним звездолет. Резко меняется и поведение такого больного: он держится с близкими как с чужими людьми, общается с ними только на Вы, находясь в стационаре, отказывается принимать от них помощь, становится высокомерным со всеми окружающими.

Гораздо труднее распознать бредовую фабулу, если она весьма правдоподобна (например, пациент утверждает, что с ним хотят свести счеты бывшие партнеры по бизнесу, для чего установили в квартире прослушивающие устройства, следят за ним, фотографируют и т.д. или пациентом высказывается настойчивая убежденность в супружеской неверности, о чем свидетельствуют многочисленные бытовые «доказательства»). В подобных случаях окружающие в течение длительного времени могут даже не подозревать о наличии у этих людей психического расстройства. Особенно опасны бредовые идеи самообвинения и греховности, возникающие при депрессивно-бредовых приступах шизофрении. Именно в таком состоянии зачастую совершаются расширенные суициды, когда больной сначала (из благих побуждений, «чтобы не мучались») убивает всю свою семью, включая малолетних детей, а потом совершает самоубийство.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам:

• Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, проявление необоснованной враждебности или скрытности.
• Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей вине.)
• Высказывания опасений за свою жизнь и благополучие, а также жизнь и здоровье близких без явных на то оснований.
• Явное проявление страха, тревоги, защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей.
• Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и значимость обыденным темам.
• Отказ от еды или тщательная проверка пищи.
• Лишенные реального повода активные действия сутяжнического характера (например, заявления в милицию, жалобы в различные инстанции на соседей и т.д.).

Как реагировать на поведение человека, страдающего бредом

• Не задавайте вопросы, уточняющие детали бредовых утверждений и высказываний.
• Не спорьте с больным, не пытайтесь доказывать, что его убеждения неправильны. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства.
• Если больной относительно спокоен и настроен на общение и помощь, внимательно выслушайте его, успокойте и попытайтесь убедить обратиться к врачу.
• Если бред сопровождается сильными эмоциями (страх, гнев, тревога, печаль), попытайтесь успокоить больного и как можно скорее свяжитесь с квалифицированным врачом.

Расстройства настроения (1) (аффективные нарушения) при эндогенных заболеваниях шизофренического спектра проявляются депрессивными и маниакальными состояниями.

Депрессия (лат. depressio – угнетение, подавление) – психическое расстройство, характеризующееся, в первую очередь патологически сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением интересов, желаний, влечений и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями малоценности, самообвинения, мыслями о самоубийстве. Практически всегда депрессию сопровождают соматические расстройства: потливость, учащенное сердцебиение, снижение аппетита, веса тела, бессонница с трудностями засыпания или мучительными ранними пробуждениями, прекращение месячных (у женщин). В результате депрессивных расстройств резко снижается трудоспособность, ухудшается память, сообразительность, обедняется круг представлений, пропадает уверенность в себе, способность принимать решения. Как правило, с утра больные чувствуют себя особенно плохо, во второй половине дня симптомы могут ослабевать, чтобы вернуться следующим утром с новой силой. Степень тяжести депрессии может варьировать от психологически понятной грусти до беспредельного отчаяния, от легкого снижения активности до появления ступора (крайней степени заторможенности, вплоть до неподвижности).

Мания (греч. mania – страсть, безумие, влечение), напротив, представляет собой сочетание необоснованно повышенного настроения, ускорения темпа мышления и двигательной активности. Интенсивность вышеперечисленных симптомов колеблется в широком диапазоне. Наиболее легкие случаи называют гипоманией. В восприятии многих окружающих лица, страдающие гипоманией, это очень деятельные, веселые, предприимчивые, хотя и несколько развязные, необязательные и хвастливые люди. Болезненный характер всех этих проявлений становится очевидным при смене гипомании депрессией или при углублении симптомов мании. При отчетливом маниакальном состоянии чрезмерно повышенное настроение сочетается с переоценкой возможностей собственной личности, построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности в сне, расторможенностью влечений, что проявляется в злоупотреблении алкоголем, в приеме наркотиков, в беспорядочных половых связях. Как правило, при развитии мании очень быстро утрачивается понимание болезненности своего состояния, больные совершают необдуманные, нелепые поступки, бросают работу, надолго исчезают из дома, транжирят деньги, раздаривают вещи и т.д.

Следует отметить, что депрессии и мании бывают простыми и сложными. Последние включают в себя ряд дополнительных симптомов. Для болезней шизофренического спектра чаще всего характерны именно сложные аффективные симптомокомплексы, включающие в себя, помимо подавленного настроения, галлюцинаторные переживания, бредовые идеи, разнообразные расстройства мышления, а при тяжелых формах – и кататонические симптомы.

В данном случае речь идет только о болезненных изменениях настроения, здесь не рассматриваются психологически понятные реакции горя, подавленности, например, после утраты близкого человека, банкротства, вследствие «несчастной любви», и т.д. или, напротив, приподнятое, эйфоричное настроение после удачно сданной сессии, женитьбы, других радостных событий. Двигательные расстройства (или, как их еще называют, «кататонические») представляют собой симптомокомплекс психических нарушений, проявляющихся либо в виде ступора (обездвиженности), либо в виде возбуждения. При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц, нередко сопровождающийся способностью больного длительно сохранять приданное его членам вынужденное положение («восковая гибкость»). При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, подолгу смотрит в одном направлении, отказывается от еды. Кроме того, часто наблюдается пассивная подчиняемость: у больного отсутствует сопротивление изменению положения его конечностей и позы. В ряде случаев может наблюдаться и противоположное расстройство – негативизм , который проявляется немотивированным, бессмысленным противодействием пациента словам и особенно действиям человека, вступающего с ним в общение. В широком понимании негативизм – это отрицательное отношение к воздействиям внешней среды, отгораживание от внешних впечатлений и противодействие идущим извне стимулам. Речевой негативизм проявляется мутизмом (от латинского «mutus» – немой), под которым понимают нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии у больного ответной и произвольной речи при сохранении способности разговаривать и понимать обращенную к нему речь.

Кататоническое возбуждение, наоборот, характеризуется тем, что больные постоянно находятся в движении, говорят без умолку, гримасничают, передразнивают собеседника, отличаются дурашливостью, агрессивностью и импульсивностью. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны; в них много однообразия, повторения жестов, движений и поз окружающих. Речь пациентов обычно бессвязна, содержит символические высказывания, рифмование, рефрены одних и тех же фраз или высказываний. Непрерывный речевой напор может сменяться полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными эмоциональными реакциями – патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.

Хотя во время кататонического возбуждения какое либо словесное общение практически невозможно, а двигательная активность пациента может быть уменьшена лишь с помощью медикаментов, тем не менее больного нельзя оставлять в изоляции, т.к. у него нарушены элементарные навыки самообслуживания (пользование туалетом, посудой, прием пищи, и т.д.) и возможны неожиданные опасные для жизни больного и окружающих поступки. Естественно, в данном случае речь идет о необходимости экстренной медицинской помощи и скорее всего – госпитализации.

Трудности ухода за пациентом, находящемся в состоянии возбуждения, в значительной мере обусловлены тем, что обострение болезни зачастую начинается неожиданно, обычно ночью и нередко достигает наивысшего развития в течение нескольких часов. В связи с этим родственники пациентов должны действовать так, чтобы в этих «неприспособленных условиях» исключить возможность опасных действий пациентов. Родные больного, его друзья или соседи не всегда правильно оценивают возможные последствия возникшего состояния возбуждения. От пациента (хорошо знакомого им человека со сложившимися отношениями) обычно не ждут серьезной опасности. Иногда же, наоборот, остро возникшее заболевшие вызывает неоправданный страх и панику среди окружающих.

Действия родственников в случае развития у больного психомоторного возбуждения:

• Оцените степень опасности больного для себя или окружающих и срочно вызовите врача-психиатра для решения вопроса о госпитализации (телефон дежурного психиатра в Москве – 925-3101).
• Создайте условия для оказания помощи, ликвидируйте, по возможности, обстановку растерянности и паники.
• Если Вы видите, что Вам угрожает непосредственная опасность, попытайтесь изолировать больного в помещении без окон и вызовите милицию.
• Уберите колюще-режущие и иные предметы, которые больной может использовать в качестве орудия нападения или самоубийства.
• Говорите с больным спокойно, не повышая голоса, избегайте резких движений, соблюдайте максимально возможную физическую дистанцию.
• Удалите из помещения, где находится пациент, всех посторонних, оставив только тех, кто может оказаться полезным.
• Постарайтесь успокоить больного, задавая отвлеченные вопросы, ни в коем случае не спорьте с ним и не вступайте в пререкания.
• Если Вы уже были в подобной ситуации, вспомните рекомендации лечащего врача по использованию препаратов, способных уменьшить или снять возбуждение.

Расстройства мышления (когнитивные нарушения), характерные для болезней шизофренического спектра, связаны с утратой целенаправленности, последовательности, логичности мыслительной деятельности. Подобные нарушения мышления называются формальными, так как они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса. Прежде всего, это затрагивает логическую связь между мыслями, кроме того, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются обрывы мыслей, общее обеднение мышления или его необычность со своеобразием ассоциаций, вплоть до нелепых. На поздних этапах болезни связь между мыслями утрачивается даже в пределах одной фразы. Это проявляется в разорванности речи, которая превращается в сумбурный набор обрывков фраз, абсолютно не связанных между собой.

В более легких случаях наблюдается лишенный логики переход от одной мысли к другой («соскальзывание») , чего сам больной не замечает. Нарушения мышления выражаются также в появлении новых вычурных слов, понятных только самому больному («неологизмы»), в бесплодных рассуждениях на отвлеченные темы, в мудрствовании («резонерстве») и в расстройстве процесса обобщения, который основывается на несущественных признаках. Кроме того, встречаются такие нарушения, как неуправляемый поток или два параллельно текущих потока мыслей.

Следует подчеркнуть, что формально уровень интеллекта (IQ) у лиц, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, лишь незначительно отличается от уровня IQ здоровых, т.е. интеллектуальное функционирование при данной болезни остается длительное время достаточно сохранным, в противоположность специфическим повреждениям когнитивных функций, таких как внимание, способность планировать свои действия и т.д. Реже у больных страдает возможность решения задач и проблем, требующих привлечения новых знаний. Больные подбирают слова по их формальным признакам, не заботясь при этом о смысле фразы, пропускают один вопрос, но отвечают на другой. Некоторые расстройства мышления появляются только в период обострения (психоза) и исчезают при стабилизации состояния. Другие же, более стойкие, сохраняются и в ремиссии, создавая т.н. когнитивный дефицит.

Таким образом, диапазон расстройств шизофренического спектра достаточно широк. В зависимости от тяжести болезни они могут быть выражены по-разному: от тонких, доступных только глазу опытного специалиста особенностей, до резко очерченных расстройств, свидетельствующих о тяжелой патологии психической деятельности.

За исключением расстройств мышления (1), все перечисленные выше проявления заболеваний шизофренического спектра относятся к кругу позитивных расстройств (от лат. positivus - положительный). Их название означает, что приобретенные в процессе болезни патологические признаки или симптомы как бы прибавляются к состоянию психики пациента, которое было до болезни.

Расстройства мышления могут относиться как к позитивным симптомам (если наблюдаются на высоте психоза), так и к негативным, если проявляются во время ремиссии

Негативные расстройства (от лат. negativus - отрицательный), называющиеся так потому, что у больных вследствие ослабления интегративной деятельности центральной нервной системы может происходить обусловленное болезненным процессом «выпадение» мощных пластов психики, выражающееся в изменении характера и личностных свойств. Пациенты при этом становятся вялыми, малоинициативными, пассивными («снижение энергетического тонуса»), у них исчезают желания, побуждения, стремления, нарастает эмоциональный дефицит, появляется отгороженность от окружающих, избегание каких бы то ни было социальных контактов. Отзывчивость, душевность, деликатность заменяются в этих случаях раздражительностью, грубостью, неуживчивостью, агрессивностью. Кроме того, в более тяжелых случаях у больных появляются упомянутые выше расстройства мышления, которое становится нецеленаправленным, аморфным, бессодержательным. Пациенты могут настолько терять прежние трудовые навыки, что им приходится оформлять группу инвалидности.

Одним из важнейших элементов психопатологии заболеваний шизофренического спектра является прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций , а также их неадекватность и парадоксальность. При этом уже в начале заболевания могут изменяться высшие эмоции - эмоциональная отзывчивость, сострадание, альтруизм. По мере эмоционального снижения больные все меньше интересуются событиями в семье, на работе, у них рвутся старые дружеские связи, утрачиваются прежние чувства к близким. У некоторых больных наблюдается сосуществование двух противоположных эмоций (например, любви и ненависти, интереса и отвращения), а также двойственность стремлений, действий, тенденций. Значительно реже прогрессирующее эмоциональное опустошение может привести к состоянию эмоциональной тупости, апатии.

Наряду с эмоциональным снижением у больных могут наблюдаться и нарушения волевой деятельности, чаще проявляющиеся лишь в тяжелых случаях течения болезни. Речь может идти об абулии – частичном или полном отсутствии побуждений к деятельности, утрате желаний, полной безучастности и бездеятельности, прекращении общения с окружающими. Больные целыми днями, молча и безучастно, лежат в постели или сидят в одной позе, не моются, перестают обслуживать себя. В особо тяжелых случаях абулия может сочетаться с апатией и обездвиженностью.

Еще одним волевым нарушением, который может развиваться при болезнях шизофренического спектра, является аутизм (расстройство, характеризующееся отрывом личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в его психической деятельности). На ранних этапах болезни аутистичным может быть и человек, формально контактирующий с окружающими, но не допускающий никого в свой внутренний мир, включая самых близких ему людей. В дальнейшем происходит замыкание больного в себе, в личных переживаниях. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся крайне субъективными. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает у них характер особого мировоззрения, иногда возникает аутистическое фантазирование.

Характерной особенностью шизофрении является также снижение психической активности . Больным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует от них все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает снижение трудоспособности, а иногда и полную профессиональную несостоятельность при формально сохраненных функциях интеллекта.

Таким образом, к негативным расстройствам относятся нарушения эмоциональной и волевой сферы, расстройства психической активности, мышления и поведенческих реакций.

Позитивные расстройства, в силу своей необычности, заметны даже неспециалистам, поэтому выявляются относительно легко, в то время как негативные расстройства могут довольно долго существовать, не обращая на себя особого внимания. Такие симптомы, как равнодушие, апатия, неспособность к проявлению чувств, отсутствие интереса к жизни, потеря инициативы и веры в себя, обеднение словарного запаса и некоторые другие, могут восприниматься окружающими как черты характера или как побочные эффекты антипсихотической терапии, а не результат болезненного состояния. Кроме того, позитивная симптоматика может маскировать собой негативные расстройства. Но, несмотря на это, именно негативная симптоматика в наибольшей степени влияет на будущее больного, на его способность существовать в обществе. Негативные расстройства также значительно более устойчивы к лекарственной терапии, чем позитивные. Лишь с появлением в конце ХХ века новых психотропных лекарств – атипичных нейролептиков (рисполепта, зипрексы, сероквеля, зелдокса, абилифая, сердолекта) у врачей появилась возможность влиять на негативные расстройства.

В течение многих лет, изучая эндогенные заболевания шизофренического спектра, психиатры концентрировали свое внимание в основном на позитивной симптоматике и поисках способов ее купирования. Только в последние годы появилось понимание, что принципиальное значение в проявлениях болезней шизофренического спектра и их прогнозе имеют специфические изменения когнитивных (умственных) функций. Под ними подразумевается способность к умственной концентрации, к восприятию информации, к планированию собственной деятельности и прогнозированию ее результатов. В дополнение к этому негативная симптоматика может проявляться также в нарушении адекватной самооценки – критики. Это заключается, в частности, в невозможности некоторых больных понять, что они страдают психической болезнью и по этой причине нуждаются в лечении. Критичность к болезненным расстройствам крайне необходима для сотрудничества врача с больным. Ее нарушение приводит иногда к таким вынужденным мерам как недобровольная госпитализация и лечение.

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Несмотря на то, что природа большинства психических болезней до сих пор остается в значительной мере неясной, болезни шизофренического спектра традиционно относят к так называемым эндогенным психическим заболеваниям («эндо» в переводе с греческого – внутренний). В отличие от группы экзогенных психических заболеваний («экзо» – внешний, наружный), которые вызваны внешними отрицательными воздействиями (например, черепно-мозговой травмой, инфекционными заболеваниями, различными интоксикациями), болезни шизофренического спектра не имеют подобных отчетливых внешних причин.

Согласно современным научных воззрениям, шизофрения связана с нарушениями процессов передачи нервных импульсов в центральной нервной системе (нейромедиаторных механизмов) и особым характером повреждения некоторых структур головного мозга. Хотя наследственный фактор, несомненно, играет определенную роль в развитии болезней шизофренического спектра, он, однако, не является решающим. Многие исследователи полагают, что от родителей, как и в случае сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета и других хронических болезней, можно унаследовать лишь повышенную предрасположенность к заболеваниям шизофренического спектра, которые могут быть реализованы только при определенных обстоятельствах. Приступы болезни провоцируются какой-либо психической травмой (в таких случаях в народе говорят, что человек «сошел с ума от горя»), но это тот случай, когда «после не значит вследствие». В клинической картине заболеваний шизофренического круга, как правило, не прослеживается четкой связи между психотравмирующей ситуацией и психическими расстройствами. Обычно психическая травма лишь провоцирует скрытый шизофренический процесс, который рано или поздно проявился бы и безо всякого внешнего воздействия. Психотравма, стресс, инфекции, интоксикации лишь ускоряют возникновение болезни, но не являются ее причиной.

ПРОГНОЗ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Болезни шизофренического спектра не являются в целом фатальными прогрессирующими психическими заболеваниями, чаще протекают относительно благоприятно и поддаются воздействию психотропных препаратов. Прогноз шизофрении более благоприятен при развитии болезни в относительно зрелом возрасте и вследствие каких-либо травмирующих жизненных событий. Это же относится к людям, которые успешны в учебе, работе, имеют высокий уровень образования, общественную активность, легкость приспособления к изменению жизненных ситуаций. Высокие профессиональные возможности и жизненные достижения, предшествующие началу заболевания, позволяют прогнозировать более успешную реабилитацию.

Острое, сопровождающееся психомоторным возбуждением драматическое развитие болезни, производит тяжелое впечатление на окружающих, но именно данный вариант развития психоза может означать минимальный ущерб для больного и возможность его возврата к прежнему качеству жизни. И наоборот, постепенное, медленное развитие первых симптомов болезни и запоздалое начало лечения отягощают течение заболевания и ухудшают его прогноз. Последний может также определяться и симптомами болезни: в случаях, когда болезнь шизофренического спектра проявляется преимущественно позитивными расстройствами (бредовые идеи, галлюцинации), можно прогнозировать более благоприятный исход, чем в случаях, когда на первом месте оказывается негативная симптоматика (апатия, замкнутость, отсутствие желаний и побуждений, бедность эмоций).

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз заболевания, является своевременность начала активной терапии и ее интенсивность в сочетании с социо-реабилитационными мероприятиями.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Клиническая картина заболеваний шизофренического спектра отличается крайним разнообразием как по сочетанию симптомов, так и по типу их течения. Отечественные психиатры в настоящее время выделяют три основные формы течения шизофрении: приступообразную (в том числе реккурентную), приступообразно-прогредиентную и непрерывнотекущую. Под свойственной данной болезни прогредиентностью понимают неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики. Степень прогредиентности может быть различной: от вялотекущего процесса до неблагоприятных форм.

К непрерывнотекущим формам заболеваний шизофренического спектра относят случаи с постепенным поступательным развитием болезненного процесса, с различной выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. При непрерывном течении болезни ее симптомы отмечаются на всем протяжении жизни с момента заболевания. Причем основные проявления психоза базируются на двух основных составляющих: бредовых идеях и галлюцинациях.

Эти формы эндогенного заболевания сопровождаются изменениями личности. Человек становится странным, замкнутым, совершает нелепые, нелогичные с точки зрения окружающих поступки. Изменяется круг его интересов, появляются новые, несвойственные ранее увлечения. Иногда это философские или религиозные учения сомнительного толка, или фанатическое следование канонам традиционных религий. У больных снижается работоспособность, социальная адаптация. В тяжелых случаях не исключено и возникновение безразличия и пассивности, полной потери интересов.

Для приступообразного течения (рекуррентная или периодическая форма болезни) характерно возникновение отчетливых приступов, сочетающихся с расстройством настроения, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более, что расстройства настроения занимают в картине приступов значительное место. В случае приступообразного течения заболевания проявления психоза наблюдаются в виде отдельных эпизодов, между которыми отмечаются "светлые" промежутки относительно хорошего психического состояния (с высоким уровнем социальной и трудовой адаптации), которые, будучи достаточно длительными, могут сопровождаться полным восстановлением трудоспособности (ремиссии).

Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи приступообразно-прогредиентной (шубообразной) формы заболевания , когда при наличии непрерывного течения болезни отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении.

Формы эндогенных заболеваний шизофренического спектра различаются по преобладанию основных симптомов: бреда, галлюцинаций или изменений личности. При доминировании бреда идет речь о параноидной шизофрении . При сочетании бреда и галлюцинаций говорят о галлюцинаторно-параноидном ее варианте . Если на первый план выступают изменения личности, то такую форму болезни называют простой .

Особой разновидностью шизофрении является ее малопрогредиентная (вялотекущая) форма – вариант заболевания, отличающийся относительно благоприятным течением, с постепенным и неглубоким развитием изменений личности, на фоне которых не наблюдается отчетливых психотических состояний, а доминируют расстройства, исчерпывающиеся неврозоподобной (навязчивости, фобии, ритуалы), психопатоподобной (тяжелые истерические реакции, лживость, взрывчатость, бродяжничество), аффективной и, реже, стертой бредовой симптоматикой. Современными европейскими и американскими психиатрами эта форма выведена из рубрики «шизофрении» в отдельное так называемое шизотипическое расстройство. Для того, чтобы поставить диагноз вялотекущей шизофрении, врач обращает внимание на нарушения личности больных, придающие их облику черты странности, чудаковатости, эксцентричности, манерности, а также на напыщенность и многозначительность речи при бедности и неадекватности интонаций.

Диагностика данной группы состояний достаточно сложна и требует высокой квалификации врача, так как, не обратив внимания на описанные выше особенности, неопытный врач может ошибочно поставить диагноз психопатия, «невроз», аффективное расстройство, что приводит к применению неадекватной врачебной тактики и, как следствие, к несвоевременности терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий.

ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эндогенные заболевания шизофренического спектра чаще всего развиваются в течение нескольких лет, а иногда и длятся на протяжении всей жизни. Однако у многих больных бурное развитие симптомов может происходить лишь в первые пять лет от начала заболевания, по прошествии которых наступает относительное смягчение клинической картины, сопровождающееся социально-трудовой реадаптацией.

Специалисты разделяют процесс болезни на несколько стадий.

В предболезненный период у большинства больных нет признаков, связанных с проявлениями расстройств шизофренического спектра. В детские, подростковые и юношеские годы человек, у которого в дальнейшем может развиться данная патология, немногим отличается от большинства людей. Обращает на себя внимание лишь некоторая замкнутость, небольшие странности в поведении и реже – трудности, связанные с обучением. Из этого, однако, не следует делать вывод, что каждый замкнутый ребенок, также как и все испытывающие трудности в обучении, обязательно перенесут заболевание шизофренического спектра. На сегодняшний день, к сожалению, невозможно предсказать, разовьется ли у подобного ребенка данная болезнь или нет.

В продромальном (инкубационном) периоде уже появляются первые признаки заболевания, но пока нечетко выраженные. Наиболее частые проявления болезни на данном уровне следующие:

• сверхценные увлечения (подросток или юноша много времени начинает посвящать мистическим размышлениям и различным философским учениям, иногда вступает в какую либо секту или фанатически «уходит» в религию);
• эпизодические изменения в восприятии (элементарные иллюзии, галлюцинации);
• снижение способности к какой-либо деятельности (к учебе, работе, творчеству);
• изменение черт личности (например, вместо старательности и пунктуальности появляются небрежность и рассеянность);
• ослабление энергии, инициативы, потребности к общению, тяга к одиночеству;
• странности в поведении.

Продромальный период болезни может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет (в среднем, два-три года). Проявления болезни могут нарастать постепенно, в результате чего близкие не всегда обращают внимание на изменения в состоянии больного.

Если принять во внимание, что многие подростки и юноши проходят через выраженный возрастной кризис («переходный возраст», «пубертатный криз»), характеризующийся резкими переменами в настроении и «странным» поведением, стремлением к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже отвержением прежних авторитетов и негативным отношением к лицам из ближайшего окружения, становится понятным, почему так затруднена диагностика эндогенных заболеваний шизофренического спектра на данном этапе.

В период ранних проявлений болезни нужно как можно быстрее обратиться за консультацией к специалисту-психиатру. Зачастую адекватное начинается с большим опозданием из-за того, что люди ищут помощи у неспециалистов или обращаются к так называемым «народным целителям», которые не могут вовремя распознать болезнь и начать необходимое лечение.

ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ)

Острый период болезни наступает, как правило, вслед за описанным выше состоянием, но может оказаться и первым внезапным проявлением заболевания. Иногда ему предшествуют тяжелые стрессовые факторы. На этом этапе появляются острые психотические симптомы: слуховые и прочие галлюцинации, бессвязная и бессмысленная речь, высказывания неадекватного ситуации содержания, странности в поведении, психомоторное возбуждение с импульсивными поступками и даже агрессией, застывание в одной позе, снижение возможности воспринимать внешний мир таким, каким он существует в реальности. Когда болезнь так ярко выражена, перемены в поведении больного заметны даже непрофессионалу. Поэтому именно на данном этапе заболевания сами больные, но чаще их родные, обращаются в первый раз к врачу. Иногда это острое состояние представляет опасность для жизни больного или окружающих, что приводит к его госпитализации, но в ряде случаев больные начинают лечиться амбулаторно, на дому.

Могут получать специализированную помощь в психоневрологическом диспансере (ПНД) по месту жительства, в научно-исследовательских учреждениях психиатрического профиля, в кабинетах психиатрической и психотерапевтической помощи при поликлиниках общего профиля, в психиатрических кабинетах ведомственных поликлиник.

В функции ПНД входят:

• Амбулаторный прием граждан, направленных врачами общих поликлиник или обратившихся самостоятельно (диагностика, лечение, решение социальных вопросов, экспертиза);
• Консультативное и диспансерное наблюдение пациентов;
• Неотложная помощь на дому;
• Направление в психиатрический стационар.

Госпитализация больного . Поскольку люди, страдающие эндогенным заболеванием шизофренического спектра, часто не осознают, что они больны, их трудно или даже невозможно убедить в необходимости лечения. Если состояние больного ухудшается, а Вы не можете ни убедить, ни заставить его лечиться, то, возможно, придется прибегнуть к госпитализации в психиатрическую больницу без его согласия. Главной целью как недобровольной госпитализации, так и законов, регулирующих ее, является обеспечение безопасности самого больного, находящегося в острой стадии, и окружающих его людей. Кроме того, в задачи госпитализации входит также обеспечение своевременного лечения больного, пусть даже помимо его желания. После осмотра больного участковый психиатр принимает решение, в каких условиях проводить лечение: состояние больного требует срочной госпитализации в психиатрическую больницу либо можно ограничиться амбулаторным лечением.

Статья 29 Закона РФ (1992 г.) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» четко регламентирует основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а именно:

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

ПЕРИОД РЕМИССИИ (поддерживающая терапия)

В течении болезни, как правило, наблюдается несколько обострений (приступов). Между этими состояниями отмечается отсутствие активных признаков заболевания – период ремиссии . В эти периоды иногда исчезают или минимально представлены признаки болезни. В то же время каждая новая «волна» позитивных расстройств делает все более трудным возвращение больного к обычной жизни, т.е. ухудшает качество ремиссии. Во время ремиссий у части больных более заметной становится негативная симптоматика, в частности, снижение инициативы и желаний, замкнутость, затруднения при формулировании мысли. При отсутствии помощи близких, поддерживающей и профилактической фармакотерапии больной может оказаться в состоянии полной бездеятельности и бытовой запущенности.

Научные исследования, проводившиеся в течение ряда лет, показали, что после первых приступов заболеваний шизофренического спектра примерно 25% всех больных полностью выздоравливают, 50% восстанавливаются частично и продолжают нуждаться в профилактической помощи и лишь 25% больных нуждаются в постоянном лечении и врачебном наблюдении, иногда даже в условиях лечебного стационара.

Поддерживающая терапия: течение некоторых форм заболеваний шизофренического спектра отличается длительностью и склонностью к рецидивированию. Именно поэтому во всех отечественных и зарубежных психиатрических рекомендациях, касающихся продолжительности амбулаторного (поддерживающего, профилактического) лечения, четко оговариваются его сроки. Так, пациентам, перенесшим первый приступ психоза, в качестве профилактической терапии необходимо принимать малые дозы препаратов в течение двух лет. При возникновении повторного обострения этот срок увеличивается до трех-семи лет. Если же заболевание обнаруживает признаки перехода к непрерывному течению, срок поддерживающей терапии увеличивается на неопределенное время. Вот почему среди практических психиатров обоснованно бытует мнение, что для лечения впервые заболевших следует предпринимать максимальные усилия, проводя как можно более длительный и полноценный курс лечения и социальной реабилитации. Все это окупится сторицей, если удастся уберечь больного от повторных обострений и госпитализаций, ведь после каждого психоза нарастают негативные расстройства, особенно трудно поддающиеся лечению.

Психиатры часто сталкиваются с проблемой отказа пациентов от дальнейшего приема лекарств. Иногда это объясняется отсутствием у некоторых больных критики (они просто не понимают, что больны), иногда пациент заявляет, что уже вылечился, чувствует себя хорошо и никакие медикаменты ему уже не нужны. На данном этапе лечения необходимо убедить пациента принимать поддерживающую терапию в течение необходимого срока. Психиатр настаивает на продолжении лечения вовсе не из перестраховки. Практика доказывает, что прием лекарств может существенно снизить риск обострения болезни. Основными препаратами, служащими для профилактики рецидивов шизофрении служат антипсихотики (см. раздел «принципы лечения»), но в ряде случаев могут применяться дополнительные средства. Например, соли лития, вальпроевой кислоты, карбамазепин, а также новые препараты (ламиктал, топамакс), назначают больным с преобладающими в картине приступа болезни расстройствами настроения не только затем, чтобы купировать данное конкретное состояние, но и чтобы свести к минимуму риск повторного возникновения приступов в будущем. Даже при непрерывном течении заболеваний шизофренического спектра прием психотропных препаратов помогает добиться устойчивой ремиссии.

)
Самый простой и быстрый путь к психической болезни (Дмитрий Семеник )
Печаль светлая и черная или Грешно ли грустить? (Священник Андрей Лоргус )
Депрессия. Что делать с духом уныния? (Борис Херсонский, психолог )
Шизофрения - путь к высшей степени нестяжания (Брат )
Депрессия и телевизор (Дмитрий Семеник )
Любой диагноз в психиатрии – миф (Психиатр Александр Данилин )

21/07/2013

Эндогенная болезнь

Реферат для пациентов и их родственников

(не совершенно секретно)

по современным работам зарубежных психиатров

Разработка дневной стационар

Я.Г. Голанд

Болезнь

Эндогенная болезнь - непонятное психическое расстройство. Это болезнь, внушающая страх. Эндогенное заболевание - вопреки широко распространенному предубеждению - это серьезная, но хорошо поддающаяся лечению болезнь. Она является, в то же время, наиболее впечатляющим из всех психических расстройств. Она может быть легкой или тяжелой. Она может протекать остро и драматически или вяло и почти незаметно для окружающих. Она может продолжаться в течение короткого срока или на протяжении всей жизни. Она может выразиться в однократном эпизоде, а может повторяться через короткие или длительные промежутки времени. Она может быть излечена или приводит к инвалидности. Она поражает молодых в процессе взросления и профессионального совершенствования. Она поражает мужчин и женщин в зрелом возрасте и тех, кто уже приближается к старости. Эндогенное заболевание - отнюдь не редкость. Ее частота близка к частоте диабета. Каждый сотый из нас заболевает эндогенным заболеванием. В окружении каждого есть кто-то, кто страдает ею.

В связи с тем, что формы выражения эндогенного заболевания так многолики, она трудно постижима даже для опытных людей. Неопытные же - это больные в дебюте своего заболевания, родственники, лица из числа больных друзей, коллеги по работе и широкая общественность. Они встречают заболевание в растерянности и сомнениях. Там, где так много неясного, остается много места для предубеждения и предрассудков. С одной стороны, до сказочных размеров разрастаются представления о неизлечимости болезни, с другой - ее отрицание: эндогенного заболевания не существует.

Наблюдения за проявлениями болезни, формирующими «центральный эндогенный синдром», подтверждающий, что она встречается у больных во всех уголках земного шара и выражается в переживании внедрения чужих мыслей, передаче мыслей, их отнятии, в голосах, которые больной слышит: эти голоса говорят о нем в третьем лице, обсуждают его действия и мысли или обращаются к нему; формируется измененное восприятие окружающего мира. Так, например, весь мир для больного может приобрести особое отношение лично к нему, и тогда каждое свершение предназначено именно ему и содержит именно ему адресованную информацию. Легко понять, что заболевший привлекает для объяснения этих явлений весь запас своих знаний о гипнозе, телепатии, радиоволнах или одержимости. Обладая известной долей фантазии, можно представить себе, что же происходит с человеком в начале эндогенного заболевания, и понять, почему так часты страх, паника, подавленность и почему так нарушается способность оценки происходящего. Люди, которые непоколебимо уверены в реальности того, что они видят и слышат, страдают, с точки зрения других, «бредовыми идеями». Они переживают чувство, что другие вмешиваются в их жизнь, угрожают им; они чувствуют себя преследуемыми. А окружающие оценивают это как «бред преследования». Некоторые больные уединяются. Они обрывают свои социальные контакты. Они теряют побуждения. Они не встают с постели, запускают себя. Одновременно они перестают желать чего-либо. Они теряют способность выполнять свои личные и социальные обязанности. Они оказываются в плену разнообразных трудностей.

Переживания и особенно поведение больного часто становятся для других непонятными и непоследовательными. Бросается в глаза, что взаимопонимание между больными и здоровыми вследствие различного способа восприятия достигается только с большим трудом, а иногда и вовсе невозможно. Это особенно относится к тому периоду, когда болезнь как таковая еще не распознана и окружающие больного реагируют на его поведение и высказывания непониманием. Они ожидают, что он будет придерживаться принятых норм, будет вести себя «нормально». Им и в голову не приходит, что они имеют дело с психически больным человеком. Они не понимают его страхов и боязни и реагируют раздражением, когда их желание поддерживать прежние близкие отношения, не нарушать социальные и эмоциональные связи наталкиваются на отпор. Чувственная жизнь больного также часто нарушена, хотя окружающие об этом не догадываются.

В повседневной жизни осмыслению того, что речь идет о болезни, предшествуют продолжительные и мучительные фазы: бурные конфликты между больным и его близкими, разрыв с друзьями, понижение социального положения, исключение из сообществ и групп, в которые заболевший входил в течение длительного времени, потеря профессии и жилья и, наконец, заброшенность. Вслед за попытками преодолеть трудности посредством нормальных психологических объяснений нередко следует обострение в форме криза, психическая катастрофа, которая позволяет, наконец, установить диагноз и назначить психиатрическое лечение.

Однако, с лечением дело обстоит совсем не так, как это принято, потому что эндогенное заболевание - это не только название болезни. Эндогенное заболевание, как рак, СПИД, а прежде - туберкулез, одновременно является метафорой. Это понятие может означать все что угодно, но ничего хорошего. Таким образом, слово «эндогенное заболевание» становится метафорой диффамации. Его употребление в качестве метафоры является решающей составной частью стигматизации, ударом для личности заболевшего.

Вторая болезнь:

Эндогенное заболевание как метафора

Итак, употребление слова «эндогенное заболевание» в качестве метафоры является фактом, который невозможно отрицать. Тем не менее, частое употребление «эндогенного заболевания» в качестве метафоры вызывает ряд вопросов. Оно не может не оказать влияния на понимание болезни общественностью и самим больным.

Американская эссеистка Сьюзен Сонтаг посвятила этой проблеме две книги. В предисловии к первой из них, «Болезнь как метафора» (1977), которую она написала в связи с собственным заболеванием раком, она всесторонне анализирует эту дилемму. Она утверждает, что, с одной стороны, «болезнь не является метафорой и наиболее достойный способ противостоять ей и наиболее здоровый способ быть больным состоит в том, чтобы как можно более полно отмежеваться от метафорического мышления, оказать ему самое упорное сопротивление». С другой стороны, она признает: «Пожалуй, вряд ли возможно превратить свое жилье в царство болезни без того, чтобы окружить себя суровыми метафорами, которые заполнят весь его ландшафт».

В заключении своей второй книги - «СПИД и его метафоры» (1988) - она пишет:

«В конечном счете, все зависит от личного восприятия и социальной политики, от результатов борьбы за правильное обозначение болезни в нашей речи, т.е. от того, как она ассимилируется в аргументации и привычных клише. Древний, казалось бы, непререкаемый процесс, согласно которому значение болезни возрастает (в зависимости от того, как она поддерживает глубоко запрятанные страхи), приобретает характер стигмы и заслуживает того, чтобы быть побежденным. В современном же мире его значение исчезает. При этом заболевании, которое пробуждает чувство вины и стыда, предпринимается попытка отделить само заболевание от заслоняющих его метафор, освободить от них. И это вселяет надежду».

«Каждая болезнь, которая воспринимается как тайна, внушает выраженный страх. Даже упоминание ее названия вызывает представление о возможности заразиться. Так, многие больные, страдающие эндогенным заболеванием, с удивлением обнаруживают, что родственники и друзья чуждаются их, рассматривая как объект, после контакта, с которым требуется обязательная дезинфекция, как будто шизофрения так же заразная, как туберкулез. Контакт с лицом, страдающим этим мистическим заболеванием, оценивается как нарушение правил или даже как игнорирование табу. Уже самим названием этих болезней приписывается магическая сила.

В этой цитате словом «шизофрения» я заменил слово «рак». Оно также прекрасно сюда подходит.

Ужас, внушаемый словом

«Каждый, кто соприкасается с психотическими больными и их родственниками, знает, какой ужас внушает даже простое упоминание слова «эндогенное заболевание», и поэтому научился употреблять это слово очень осторожно или вовсе избегать его», - так пишет венский психиатр Хайнц Катчинг (1989) и полагает, что этот «термин приобрел самостоятельное значение, не соответствующее современному представлению о болезни «шизофрения».

Это не результат поражения психиатрии в подходе к заболеванию, занимающему центральное место в ее деятельности, а, скорее, прямое последствие «инструментализации понятия как метафоры, которая приобрела признаки диффамации. Эндогенное заболевание как метафора не имеет ничего общего с носящей то же название болезнью, особое проявление которой заключается в том, что «здоровое ядро личности остается у больного эндогенным заболеванием сохранным». Эндогенное заболевание как метафора обесценивает его, она питает представления о непредсказуемости и насилии, о непонятном, странном или алогичном поведении и мышлении. Находят ли тинэйджеры в ком-то «шизо», или политические деятели клеймят словом «шизо» своих противников - разницы никакой. Само слово удивительным образом подходит в качестве оскорбительной аббревиатуры.

Поэтому не случайно, что журналисты, вынужденные в силу своей профессии выражаться кратко, особенно привержены употреблению слова «эндогенное заболевание» в качестве метафоры. Если они хотят представить чьи-то мысли и действия как особенно противоречащие здравому смыслу или являющиеся пустой болтовней, то называют их шизофреническими. Они полагают, что выражаются правильно, что образованный читатель газеты знает, что они имеют в виду, и, судя по всему, они не ошибаются. Для читателя «эндогенное заболевание» - это заблуждение ума и души, ведущее к полному безумию, ужасу, непредсказуемости, неспособности руководить своими поступками, безответственности. Эндогенное заболевание для них - сигнал опасности. Таким образом, слово «эндогенное заболевание, шизоаффективное заболевание», если оно употребляется в его первоначальном смысле как обозначение болезни, ведет прямым путем через метафору к стигме.

От «Шизогорска» к «культуральному СПИДу»

Я хочу попытаться продемонстрировать это на некоторых примерах. Начну с цитаты, взятой у швейцарского писателя и психиатра Вальтера Фогта, которому в его романе «шизогорск» (1977) первому удалось искусно объединить обозначение болезни и метафору:

«Термин «шизофрения» был введен Ойгеном Блойлером в 1908-1911 годах в Цюрихе. Тот факт, что термин родился в Швейцарии, и именно в Цюрихе, не было случайностью. Расщепление сознания между пуританизмом с одной стороны и деловым и собственническим мышлением, преданным проклятию еще в Ветхом Завете, - с другой, имело, по крайней мере, хорошую протестантскую традицию. В Берне в ответ на подобные мудрствования с сомнением качали головой и тотчас переходили к обсуждению реальных государственных проблем. Базель также не принимался в расчет, так как противоречие между неповоротливым бюргерством и величайшим ядовитым зельем раздумий представляло собой противоречие большее, чем шизофрения…»

Если учитывать, что Фогт не чувствовал себя дома ни в Цюрихе, ни в Берне, ни в Базеле, то не доставляла ли ему эта скромная ирония своеобразную разрушительную радость? Но если он не сумел избежать искушения применить слово «эндогенное заболевание» как уничижительную метафору, то должны ли мы удивляться тому, что это делают и другие, при этом часто и охотно. Так, обозреватели Виланд Бакес и Альфред Биолек задают вопрос Меллеманну: «Не кажется ли Вам, что в этом вопросе вы шизофренны?» министр Норберт Блюм восклицает: «О, святая шизофрения!» в своей статье для журнала «Шпигель» о проблемах развития социальной системы. Многие другие журналисты и журналистки то и дело употребляют подобные выражения в печати и на телевидении. Особенно выделяется на общем фоне ARD со своей программой-кабаре «Безумец человечен» и программой «Шизофриц». Безумно смешно!

Правила и требования родственников

Эндогенное заболевание - это серьезное заболевание, которое, однако, как правило, хорошо поддается лечению. Центральная проблема лечения заключается в том, чтобы предпосылкой успеха стало согласие больного на лечение и сотрудничество с врачом. Задачей и шансом родственников является поддержка, которую они должны оказать больному. Что же делать, если этого невозможно добиться? Колебание - это еще не отказ; оно означает, что необходимо продолжать усилия. Но если усилия на каком-то этапе оказались тщетными, родственникам больного очень важно подумать о себе, о границах своих интересов, сформулировать их и сообщить больному о его обязанностях в отношении семьи. Это особенно относится к тем случаям, когда больной проживает совместно с родителями. Существуют ситуации, которых никто не в состоянии выдержать (даже самые заботливые родители ). Новейшие исследования семьи подтвердили, что предпосылкой конструктивных отношений с психически больным являются психическое здоровье, эмоциональная уравновешенность и некоторая доля отстраненности от него других членов семьи.

Это означает, что родители, если они проживают совместно с больным, вправе требовать, чтобы больной, как минимум, вел с ними совместное хозяйство. Это касается распорядка дня, участия или неучастия в жизни семьи, личной гигиены и содержания в порядке своей комнаты. Это предусматривает тональность обращения и ясность в вопросе о том, что в случае ухудшения состояния больного родители позаботятся о госпитализации, если, по их мнению, она будет необходима. Они должны, и это, пожалуй, самое трудное из того, что требуется от родителей, принять решение о недобровольной госпитализации больного. Никто не может им в этом препятствовать. При этом они должны предусмотреть, что врач неотложной помощи, врач государственной службы здравоохранения или врач социально-психиатрической службы может вначале оценить сложившуюся в семье ситуацию и откажет им в просимом виде помощи.

Я отдаю себе отчет в том, что подобные советы легко давать, но, чаще всего, им трудно следовать. Однако это не освобождает от необходимости ясно и четко сформулировать эти советы и настаивать на их выполнении. Если это невозможно, то для всех членов семьи имеет смысл отказаться от совместного проживания и поискать альтернативное решение. Психически больным-инвалидам также следует сделать попытку самостоятельного проживания. Пути к решению этой проблемы разнообразны. В настоящее время имеются возможности подбора подходящего жилья, имеющего разную степень защищенности: отчасти это самостоятельные квартиры вне клиники и отдельно от семьи, предназначенные для временного или продолжительного проживания в жилищных объединениях, в охраняемых отдельных квартирах, где возможно получение разных видов помощи, и многое другое. Подобным же образом можно позаботиться о структурировании собственного времени, подобрав вид работы или деятельности, виды использования свободного времени, участия в общественной жизни.

При затяжном течении заболевания становится ясным то, что при коротких сроках болезненных фаз определить невозможно. Время само разрешает отдельные проблемы и конфликты, которые во время острого приступа болезни кажутся неразрешимыми. Большое значение может иметь предъявление определенных требований к самим себе, как это хорошо сформулировала Розе-Мари Зеельхорст: никогда не быть готовым признать за болезнью право стать «неотвратимым долгосрочным событием» и приложить все усилия к тому, чтобы добиться выздоровления или, по крайней мере, значительного улучшения в состоянии больного ребенка. Психоз может отзвучать даже после многолетнего тяжелого течения. В любой момент может произойти поворот к лучшему.

При любых обстоятельствах, независимо от серьезности требований, предъявляемых болезнью, нужно относиться к ней активно, осознавать, что шизофрения - это заболевание, которое в данном конкретном случае может принять очень тяжелое течение. Нужно осознавать, что терапия в каждый момент времени может иметь определенные границы и что бессмысленно принуждать больного к более активному и обременительному для него лечению. Следствием может оказаться субъективное снижение качества самочувствия или даже рецидив психоза. Есть ситуации, в которых остается только одно - терпение.

Редакторы и авторы Zeit, кажется, разделяют это предпочтение с коллективом NZZ. Так, например, Ганс Шюлер знает «клиническую картину политической шизофрении». Когда же его внимание обратили на сомнительность этой метафоры, он сообщил в письме в редакцию, что раскаивается, и пообещал исправиться, но, кажется, это было только исключение. Ульрих Грайнер в одном из своих репортажей о «наркотике безнадежности» говорит, что «эта жизненно необходимая шизофрения находится в интеллектуально неудовлетворительном состоянии». Но на совершенно недостижимую высоту поднялся его коллега Клеменс Полачек, чей репортаж о берлинской ТАZ так и пестрит метафорами. «Она планировала самоубийство, но при этом не хотела умирать», - читаем мы в подзаголовке статьи, носящей название «Угроза безумия». В заключение он пишет: «Да, это маленькая, неприметная деталь в политической дискуссии, ведущейся в стране. Ни один орган не может чрезмерно развиться, не затронув весь организм. Но вот один орган в ультимативной форме угрожает самоубийством. Как же относиться к самоубийце, который просит вас схватить его за руку? Полачек завершает свой репортаж следующим утверждением: «Эта газета совершенно сумасшедшая. Ее следует защитить от нее самой». Кого же удивит, если газета Zeit считает возможным, рассказывая о книжной ярмарке, предостеречь читателя от «культурного СПИДа»?

Ныне туберкулез утратил свою значимость. Как метафора зла он более не пригоден. Мы научились обходиться более осторожно и со словом «рак». Их место заняло эндогенное заболевание как оскорбительная и унизительная метафора. А с недавнего времени к ней присоединился СПИД. Поможет ли нам то, что утверждает известный английский психиатр, специалист в области социальной психиатрии Джон Уинг: «Эндогенное заболевание не причастно к бесчинствам футбольных фанатов, не виновна в том, что касается поведения политиков, находящихся в состоянии стресса, зависимости от наркотиков или преступности, творчества художников или непостижимых метаний хозяйственных руководителей и военных: не раз можно убедиться в том, что далеко не все люди, страдающие шизофренией, безумны. С точки зрения обывателей, многие из них совершенно здоровы»?

Эндогенное заболевание как метафора берет свое начало от безоговорочных, предвзятых представлений о болезни с тем же названием. Употребление слова «эндогенное заболевание» в качестве метафоры, в свою очередь, формирует общественное мнение о болезни и о больных эндогенным заболеванием. Кого же удивит, что диагноз превращается во «вторую болезнь», которую, во что бы то ни стало, следует скрывать.

Тот, кто попытается понять больных с эндогенным заболеванием, с болью констатирует, в какой степени представление общественности об этом заболевании усиливает страдание больного. Оно ранит само восприятие больных, подавляет их самосознание и фатальным образом изменяет отношение к ним здоровых людей. Больные и их близкие могут из этого сделать вывод, что им следует быть очень осторожными при сообщении сведений о заболевшем другим родственникам, знакомым, сослуживцам, а в случае неуверенности - скрыть факт заболевания.

К сожалению, не только метафора опорочивает эндогенное заболевание и страдающих им людей. В средствах массовой информации болезнь всегда рисуется в черных красках, будь то в фильме, газетах или журналах. Они усиливают господствующий в обществе образ ужасных, непредсказуемых и особо опасных больных. Это особенно отчетливо наблюдается в тех местностях, где наиболее часто читают соответствующие рубрики ежедневных газет. В них больные эндогенным заболеванием представляются как прототипы непредсказуемых и опасных уголовных преступников. Это также не может не сказаться на понимании психозов из круга эндогенное заболевания.

Вторая болезнь.

Стигма

В течение последнего десятилетия общественное сознание поднялось до осознания того факта, что стигматизация является тяжким грузом для больных, страдающих психозами, и их близких. Страдания под воздействием стигмы, предубеждений, диффамации и обвинений становятся второй болезнью. Поэтому психиатрия, если только она стремится успешно лечить больных, должна разобраться со стигматизацией своих пациентов. Временами она делает это не только на индивидуальном уровне. Под покровительством Всемирной организации здравоохранения многие национальные профессиональные общества, объединения родственников и организации самопомощи лиц, имеющих собственный опыт болезни, пытаются оказывать положительное влияние на представления общества о психически больных и о психиатрии. Иногда это происходит во время проведения больших кампаний. При этом используется обобщенный термин «дестигматизация». «Дестигматизация» является искусственным словом. Оно не встречается ни в одном словаре. Подобно «дегоспитализации», оно внушает одновременно надежду и двойственное отношение. Если мы хотим проверить, обещает ли нам успех опыт «дестигматизации», то нам необходимо, прежде всего, разобраться с малоупотребительным социологическим термином - «стигма». При этом мы установим, что наряду с дестигматизацией существует другой термин, который обещает конструктивное решение в борьбе со стигматизацией: Stigma-Management, т.е. преодоление стигмы. Его притязания скромнее: оно сосредоточено на том, что придать стигматизированным людям способность преодолеть их личную стигму и излечить их пораженную тождественность.

«Стигма. Признак, клеймо позора, открытая рана. По латыни stigma. Происходит от греческого - «колоть», «выжигать» и т.п. В начале ХVII века Германия переняла обычай клеймить рабов и преступников, выжигая на их теле позорное клеймо - «выжженную рану»; так же, по определению средневековой латыни, называлась одна из пяти ран на теле Христа. Начиная со второй половины ХIХ века выражение стало употребляться в переносном смысле как «метка, позорное клеймо», в медицине - как «признак болезни».

Только словарь иностранных слов Дудена приводит то значение слова, которое мы имеем в виду, когда говорим о стигме и стигматизации:

Бросающийся в глаза признак болезни (мед.) клеймить кого-либо, выделять, приписывать кому-либо определенные черты, признаваемые обществом отрицательными, выделять кого-либо посредством дискриминации (социол.).

В действительности, когда мы употребляем термин «стигма», то имеем в виду его социологическое значение.

Гоффман и стигма

Американский социолог Эрвин Гофман посвятил проблеме стигматизации свою раннюю, теперь уже ставшую классической, книгу «Стигма. О способах преодоления поврежденной личности». Гофман пишет: «Греки создали понятие стигмы в качестве указания на телесные знаки, которые служат для того, чтобы выявить что-то необычное или дурное в моральном облике носителя этих знаков. Эти знаки вырезались или выжигались на теле, чтобы каждому было ясно, что их носитель является рабом, преступником или предателем; клеймо выжигалось на теле человека, объявленного «нечистым».

Несовместимость и относительность особенностей

Гофман добавляет, что стигматизации подвергаются отнюдь не все нежелательные особенности, а только те из них, которые в нашем представлении несовместимы с образом индивидуума, каким он должен быть.

«Таким образом, термин «стигма» употребляется в отношении той особенности, которая наиболее тяжко дискредитируется. Следует признать, что это соответствует употреблению термина в разговоре об относительностях, а не об особенностях как таковых. Одна и та же особенность может стигматизировать одного человека и в то же время подтвердить нормальность другого и поэтому является вещью, которая сама по себе не бывает ни поощряющей, ни дискредитирующей».

В качестве примера Гофман приводит высшее образование: например, в Америке позорно не обладать ни одной профессией; этот факт лучше скрывать. В других профессиях лучше скрывать наличие высшего образования, чтобы не прослыть неудачником или аутсайдером.

Гоффман выделяет «три резко отличающихся друг от друга типа» стигмы: «телесные уродства», «индивидуальные недостатки характера, воспринимаемые как слабость воли», вытекающая из известного перечня: спутанность сознания, тюремное заключение, наркомания, гомосексуальность, безработность, суицидальные попытки и радикальная политическая позиция. И наконец, существует и «филогенетическая стигма расы и религии, передаваемая от одного поколения другому» и заклеймяющая всех членов семьи.

Все эти примеры имеют общие социологические признаки. Отмеченные ими люди, которых мы при иных обстоятельствах безо всяких трудностей приняли бы в свой круг, обладают одной особенностью, которую мы ни при каких обстоятельствах не можем проигнорировать и которая сводит на нет все их положительны качества, - это стигма. Они «нежелательным образом другие, не такие, за каких мы их принимали». В действительности, мы убеждены в том, что личности, отмеченные стигмой, «в чем-то не совсем люди». Поэтому мы дискриминировали их и лишали жизненных шансов «действенно, хотя часто и без злого умысла».

«Мы конструируем теорию стигмы, идеологию, которая должна доказать ее низменность и опасность, исходящую от стигматизированного, будь то калека, ублюдок, слабоумный, цыган - как источник для метафоры и образного языка. Мы употребляем эти термины в разговоре, совершенно не думая об их первоначальном значении. Мы склоняемся к тому, чтобы приписывать одному лицу длинную цепь несовершенств, сформировавшихся на основе первоначальных…»

Не стоит напоминать о том, как далеко мы зашли в нашем ХХ столетии. Примечательно лишь то, сколь малому мы научились. Первое и последнее десятилетия века отмечены истреблением народов и этническими чистками. В совершенно нормальной повседневной жизни подвергаются унижению люди в инвалидных креслах-каталках, притесняются люди с другим цветом кожи, осмеиваются слабоумные и дискриминируются психически больные. Это начинается с детского сада, продолжается в школе, в пивной, в профсоюзе, на стадионе, в политических партиях.

Корни стигматизации

Все это последствия стигмы. Было бы опасным заблуждением считать, что стигматизация как социальный феномен может быть уничтожена. Если стигма так вездесуща и одинаково распространена как в примитивных, так и в развитых обществах, в далеком прошлом и в современности, то мы должны спросить себя, не является ли общественной необходимостью стигматизация определенных индивидуумов с определенными физическими, психическими и социальными особенностями. Мы должны спросить себя, не является ли определение характерных признаков и ограничений «инаких» предпосылкой для поддержания актуальной социальной идентичности «нормальных».

Многое говорит о том, что это именно так. Например, мы находим аргументы в статье американского этнометодолога Гарольда Гарфинкела «Предпосылки успешных церемоний унижения». Для поддержания и стимулирования собственной индивидуальности необходимо идентифицировать себя с членами своего общества, отграничить себя от других, особенно в тех случаях, когда эти другие воспринимаются как «иные», вызывающие сомнение. Во всяком случае, свою личность оценивать как лучшую, превосходящую их. Это поощряется социальными механизмами, которые Гарфинкел называет «деградацией церемоний». Такие социальные ритуалы представляются необходимыми, чтобы обеспечить безопасность общественного устройства. Это неотъемлемый признак социальных организаций - умение вызывать у членов общества чувство стыда. Возможность лишения идентичности относится к механизмам санкций всех социальных группировок. Она, якобы, является социологической аксиомой, которая отсутствует только в «полностью деморализованных обществах».

На данном этапе еще не время объяснять, почему дело обстоит именно так. Чтобы обеспечить социальную стабильность общества, представляется необходимым до определенной степени соблюдать беспристрастность, поощрять и вознаграждать желаемое поведение, а нежелаемое выявлять, клеймить и в худшем случае - изгонять. Нежелательное социальное поведение в наиболее мягкой форме - это «социальное отклонение», в выраженной форме - криминальное или психическое (умственное) нарушение, а в худшем случае - это «нарушение табу», предательство или насилие, нападение, представляющее опасность для общества.

Как классифицируется отклонение поведения человека - как безобидное или представляющее общественную опасность, является вопросом интерпретации. Ритуалы обесценивания и унижения призваны стимулировать этот процесс интерпретации. От социального «игрового пространства», от гибкости и толерантности общества зависит, будет ли человек терпким как аутсайдер или сожжен как ведьма, будут ли психически больного лечить, станут ли уничтожать, как это было в Третьем Рейхе, или изгонять, как в древности.

Во всех случаях стигма остается.

Типы стигмы

Психически больные: дискредитированные и дискредитируемые

У многих людей с физическими недостатками, с обезображивающими дефектами, у слепых и глухонемых стигма отчетлива и очевидна, когда мы вступаем с ними в контакт. Она видна каждому и в определенных случаях ведет к дискредитации. Однако существуют носители стигмы, «инакость» которых не может быть распознана сразу. Эти люди не дискредитированы, но дискредитируемы. Психически больные относятся к тем и другим. Только замкнутый круг людей, больший или меньший, знает об их болезни. Другие узнают о ней по наблюдениям, например, по экстрапирамидным двигательным побочным действиям медикаментов. Но большинство о ней не знает.

Те, кто знает об их болезни, при встрече с ними выстраиваются образ лица с психическим расстройством на основании собственного опыта социализации. При этом проявляются более или менее выраженные предубеждения в форме страха предполагаемой непредсказуемости или опасности больного. В любом случае, это «ощущается кожей». Само собой разумеющееся социальное общение с «нормальным» нарушается. Изначальное доверие к надежности социальных ожиданий, которое обычно при общении со здоровыми, в данном случае нарушается. Социальная дистанция, которые здоровые сохраняют при общении с психически больными, гораздо больше дистанции с человеком, о психическом расстройстве которого не известно.

В действительности, психически больные и больные, перенесшие психическое расстройство, нуждаются в обмене с другими лицами сведениями о своей болезни, лечении и связанными с ними проблемами.

Социальная жизнь в атмосфере обмана может оказаться весьма обременительной и способствовать рецидиву болезни. Тем не менее, это одно из самых тяжелых социальных требований к реконвалисцентному психически больному, который ищет за пределами узкого семейного круга тех, кому мог бы довериться, не опасаясь того, что они злоупотребляют полученными сведениями и за его откровенностью последует отчуждение. При неправильной оценке полученных сведений может произойти то, чего больные хотели избежать: дискредитация вследствие того, что они сделали свою стигму очевидной для других, и предательство вследствие разглашения их тайны.

Социальные представления и предубеждения

Однако мы не должны оставаться во власти иллюзий и думать, что способны коренным образом изменить положение дел. Мы должны пытаться смягчить, а в отдельных случаях, быть может, и преодолеть особенно опасные и иррациональные предубеждения с помощью целенаправленного просвещения и завоевания симпатий. В прошлом на примере психически больных, а также на примере еврейского населения не раз было показано, что следствием таких кампаний, задуманных с самыми добрыми намерениями, были отрицательные результаты. В конечном счете, речь идет о страхах, иррациональных страхах, которые поддерживают стигматизацию. А иррациональность невозможно преодолеть с помощью просвещения и увеличения знаний.

Встреча с физическим уродством легко превращается в угрозу собственному физическому благополучию; встреча с человеком, страдающим тяжелым соматическим заболеванием, заставляет бороться с тщательно скрываемым от себя самого страхом заболевания и смерти. Встреча со слабоумным или психически больным порождает распространенный страх самому «сойти с ума». Такой страх уходит корнями в «социальные представления», он сродни тем воображаемым картинам, которые сформировались в течение жизни из смеси знаний и чувств и которые могут, если это вообще возможно, изменяться только очень постепенно.

Социальные представления не являются простыми повседневными знаниями. Они представляют собой знания, соединенные с идеологическими, частично мифологическими и эмоциональными представлениями, а в случае болезни прежде всего со страхом. Сегодня ко всему этому присоединяются новейшие концепции. Поэтому работа над убеждениями должна быть в этом смысле работой по формированию отношений.

Фрида Форм-Райхманн и «шизофреногенная мать»

Выражение «шизофреногенная мать» является нежелательным побочным эффектом нового значительного подхода - ранней попытки помочь больным с эндогенным заболеванием с помощью психотерапевтических методов. Пожалуй, наибольшая заслуга в психотерапии больных с эндогенным заболеванием принадлежит американскому психоаналитику Фриде Фромм-Райхманн. С того момента, как в романе Ханы Грин «Я никогда не обещала тебе сада, полного роз» появилась доктор Фрид, она стала легендой. Ее публикации о психотерапии психозов актуальны и сегодня. И все же Фрида Фромм-Райхманн принесла безмерные страдания большому числу семей, в составе которых были больные эндогенным заболеванием. Она и является автором унизительного понятия «шизофреногенная мать». Одновременно она стала жертвой собственных психотерапевтических убеждений, которые были тесно связаны с представлениями о психических/психосоциальных причинах. Согласно им, болезнь развивается потому, что в детстве с ребенком что-то происходит «не так». И если верить этому, то ответ оказывается лежащим на поверхности: кто-то несет за это ответственность, кто-то был виноват. Кто же несет ответственность за развитие ребенка? Естественно, мать. Через сто лет после Фрейда этот вывод сродни рефлексу.

Но не только эта мрачная теория привела к обвинению, выдвинутому против матерей. Были и реальные, но односторонне интерпретированные наблюдения. Взаимоотношения между матерью и ее шизофренным ребенком ненормальны - так установило психиатрическое изучение семей. При этом не учитывалось, что совместное проживание с психически больным может быть таким тяжелым и обременительным, что «нормальные» отношения вряд ли возможны. Воодушевление от успехов, достигнутых психодинамической психиатрией за короткое время и потрясших основы естественнонаучной психиатрии целого столетия, создало иллюзию того, что открытие причин болезни - дело ближайшего будущего, - такие идеи были слишком соблазнительны.

Лишить очарования понятия нового учения не удалось: «двойная связь» и «псевдообщность» имеются повсюду, где люди идут рядом. («Двойная связь» - передача двух противоположных чувств: одного - открыто, другого - завуалировано. В качестве примера: неожиданный и неуместный в данный момент приход гостей, которых хорошо воспитанная хозяйка встречает радужной улыбкой, но в то же время завуалировано дает им понять, что охотно послала бы их туда, где раки зимуют). Исследования семей больных, которыми с возрастающим энтузиазмом занимались авторы, ориентирующиеся на психоанализ, с научных позиций были развенчаны еще в начале 40-х годов, главным образом, по двум причинам. Во-первых, в исследованиях отсутствовали контрольные группы, т.е. семьи, в составе которых не было больных шизофренией; во вторых, до начала 70-х годов диагноз «шизофрения» устанавливался в США в два раза чаще, чем в Западной Европе. Поэтому есть все основания предполагать, что половина многочисленных исследований, проведенных в Северной Америке, касается семей, в которых, по современным диагностическим критериям, вовсе не было больных с эндогенными заболеваниями.

Теодор Лиц, семья и эндогенное заболевание

Итак, мать больного в качестве «козла отпущения» стала именоваться «шизофренногенной матерью», а вскоре превратилась просто в «недочеловека». Знаменитые в ту пору книги Джона Розена и Л.Б. Хилла ратовали за широкое распространение этой теории. Один из наиболее масштабных исследований шизофрении и семьи, в составе которой есть больной, принадлежал Теодору Лицу. Результаты его исследований были опубликованы в 1959 году на немецком языке в сдвоенном номере журнала Psyche и, казалось бы, свидетельствовали о победе учения о вине матери. Целесообразно бросить беглый взгляд на заключительную часть книги, написанной группой авторов: «Мир семьи больных шизофренией». Уже в оглавлении мы находим шесть ссылок на «шизофреногенную мать». Другие ссылки отражают преимущественно обесценивающую ее характеристику:

• матери отвергающие
• матери психопатические
• матери шизофренных дочерей
• матери слабые, пассивные, versus холодные и непреклонные
• матери, трудные в общении
• мать - дитя, симбиоз

Если внимательнее рассмотреть отдельные пассажи, то можно, например, прочитать следующее:

«Концепция о чрезвычайно вредно воздействующей любви в силу ее чрезмерной претензии на обладание, которая хотя и не отвергает ребенка, но является нереальной».

В том же тексте находим фразу, совершенно противоположную по содержанию, утверждающую, что «отстранение матерью ребенка на первом году его жизни является показательным фактором в развитии болезни».

В отрывке о «матерях шизофренных детей» сказано:

«Теперь рассмотрим поведение матери одного мальчика, страдающего эндогенным заболеванием. Ее можно считать образцом «шизофреногенной матери». Вредное влияние ее поведения и ее личности очевидно. Почти невозможно себе представить, чтобы мальчик, которого воспитала эта женщина, не обнаружил серьезных расстройств или не заболел эндогенным заболеванием. Она являет собой пример женщины, которая устремила буквально всю свою энергию на воспитание, приносящее, однако, только вред.

Это действительно сильное утверждение. И далее в том же духе, до вывода в конец главы: «наиболее яркий тип среди этих матерей - это женщина, производящая большое впечатление, почти психотическая или откровенно шизофренная, которую мы называем «шизофреногенной». Описание этих женщин звучит неубедительно, бледно и недостаточно отражает действительность».

В главе «Супружеские отношения: раскол и искаженные взаимоотношения» содержится абзац «Иррациональность как семейная традиция», дополняющий эту тему: «Мы считаем этих женщин-матерей шизофреногенными на основании того, как они эксплуатируют и используют сыновей для заполнения своей несложившейся личной жизни. Эти сыновья должны быть, по их убеждению, только гениями; за каждую их неудачу или неверный шаг, сделанный на протяжении жизни, ответственность должны нести другие».

«Признание того, что семья, в которой растет шизофренный пациент, потерпела катастрофическое поражение при выполнении этой задачи, отвлекает нас не только от ранних детских взаимоотношений мать-дитя, но также от любого специфического травмирующего события или периода в жизни ребенка и вынуждает привлечь к нашим соображениям все трудности, которые существовали на протяжении всего развития пациента».

Предвзятость этих текстов говорит сама за себя. С современных позиций трудно себе представить, что еще так недавно они могли быть приняты и положены в основу сокровищницы знаний. Объяснение может быть следующим.

Шестьдесят восьмой, английская антипсихиатрия и ее последствия

Немецкая послевоенная психиатрия опиралась на естественнонаучный и философский (феноменологический) фундамент. Психоаналитический и другие психодинамические подходы в течение долгого времени пробивались с трудом, как и социально-психиатрическое направление. Они отвергались как несерьезные и даже сомнительные. В конце 60-х годов все изменилось одним махом. Те течения, которые окрылили движение 1968 года, дали мощный толчок психоаналитическому и психодинамическому мышлению. Почти одновременно с этим на континент были занесены идеи английской антипсихиатрии. Были переведены на немецкий язык и получили широкий отклик произведения английских писателей Рональда Лейнга, который искал корни шизофрении в семье и обществе (при этом, отрицая наличие самой болезни), и Дэвида Купера, который предсказывал «смерть семьи». В сборнике трудов (под редакцией Suhrkamp) «Эндогенное заболевание и семья» были помещены «Сообщения к вопросу об одной новой теории» Грегори Бейтсона, Джексона, Роберта Лейнга, Теодора Лица и других. Сборник этот завоевал почти невообразимую популярность.

В представлении бунтующей молодежи западного мира в конце 60-х годов семья превратилась в корень зла, оплот реакции, воплощение преследования, образец муштры и приспособления к требованиям чужого (капиталистического) общества. С другой стороны, психологические и социальные науки не только пережили небывалый подъем. Еще более важным стало эйфорически-оптимистическое убеждение многих в том, что они в состоянии не только осмыслить проблемы нашего времени, но и решить их - идет ли речь о юношеской преступности, психических расстройствах, насилии или национальных конфликтах. Учение о «шизофреногенной матери» было отнесено к этому же кругу проблем.

Отрезвление наступило скоро. Однако многие, казалось бы, поверхностные, но не проверенные идеи продолжали бытовать. Они совершили долгий путь из исследовательских центров в университеты, а из университетов - в другие высшие учебные заведения и специализированные школы социальных работников и медицинских сестер и далее - в отделы фельетонов редакций газет и журналов, радио и телевидения. Когда в университетских кафедр прозвучал лозунг: «Мы отрицаем все признанное ранее и утверждаем противоположное», учение о матери, совершающей ошибку, стало основой этих новейших утверждений. Этот долгий путь позволяет понять, почему научные заблуждения так живучи.

Долгая, упорная жизнь мифа: власть «злых» слов

Наука уже давно признала теорию о «шизофреногенной матери» лжеучением. С одной стороны, она снова должна была признать, что мы до сих пор не знаем, каковы же причины эндогенного заболевания (тем не менее, мы можем быть относительно уверены в том, что в возникновении заболевания никто не виноват; шизофренные психозы существуют во всех культурах, при совершенно различных общественных условиях и структурах семьи, и при этом - с одинаковой частотой). С другой стороны, в течение последних десятилетий психиатрические исследования семьи установили, что связь между психическим заболеванием, больными и их близкими двустороння и несравненно сложнее, чем ее представляли себе исследователи феномена «козла отпущения». Однако миф о «шизофреногенной матери» оказался на редкость живучим. Я хочу показать это на нескольких примерах.

В 1989 году Марк Руфер, швейцарский представитель новой антипсихиатрии, в своей книге «Безумная психиатрия» предпринял новую, весьма успешную попытку возрождения поисков виновных. Приведем несколько показательных цитат:

«Характер поведения родителей в дальнейшем часто оказывает шизофреническое воздействие. Более слабый становится ответственным за состояние здоровья более сильного. Часто это происходит во взаимоотношениях между матерью и ребенком. Малейшими изменениями своего здоровья мать может побудить ребенка отказаться от его собственных планов. У детей из этих семей часто наблюдается «острое начало» психического заболевания, или же они становятся в значительной мере приспособившимися, непритязательными лицами, которыми легко манипулировать. В интересах более сильного - с легкостью обмануть, чтобы добиться пустого заменителя удовлетворения».

Последнее и более эффективное средство, применяемое против слишком независимого ребенка (или слишком самостоятельного партнера), состоит в том, чтобы охарактеризовать его как «психически больного» или «сумасшедшего». Этот метод, как правило, применяется тогда, когда ребенок начинает проявлять непризнание авторитета родителей, стремится уйти из-под их влияния: сближается с друзьями, которые неприятны одному из родителей, обретает первый сексуальный опыт, вынашивает планы ухода из семьи для самостоятельной жизни. В отношениях партнеров такую роль может сыграть попытка женщины к эмансипации… Объявить другого «психически больным» - решительный шаг, после которого жертва постепенно входит в эту роль «сумасшедшей» и наконец начинает себя чувствовать «действительно больной»… Бесспорно, родители страдают от заболевания своего ребенка. Но к этому утверждению следует, однако, добавить, что родители и все близкие однозначно могут извлечь пользу из «эндогенного заболевания» пациента… Для использования единственной разумной возможности, т.е. для ухода из родительского дома и прекращения контактов с «болезнетворным» окружением, у пациента в большинстве случаев не хватает сил… К болезнетворному «лечению», исходящему от семьи, относится также изоляция жертвы…»

Тирада Марка Руфера против семьи, изложенная в такой решительной форме, представляет сегодня большую редкость. Но это его дело. Еще до недавнего времени я предполагал, что такая упорная поддержка уже изжившего себя мифа является абсолютным исключением. Во время работы над этой книгой я вынужден был признать, что представление о болезнетворной матери все еще продолжает жить в сознании общественности, хотя более скромно и скрытно, чем 20 лет тому назад. Это связано с тем, что литература 70-х годов все еще широко распространена, как, например, знаменитый сборник издательства «Зуркамп» «Эндогенное заболевание и семья» со статьями Грегори Бейтсона, Дона Джексона, Рональда Лейнга, Теодора Лица и многих других представителей семейно-динамической теории причин эндогенного заболевания. К сожалению, старые заблуждения вновь и вновь повторяются даже ведущими психиатрами, формирующими научные взгляды; чаще всего это происходит непреднамеренно. Известный цюрихский психотерапевт Юрг Вили недавно писал для Neue Zuricher Zeitung, что наблюдаемые в течение десятилетий семейные взаимоотношения, порождающие болезнетворное влияние, такие, как «шизофреногенная мать», или модель семьи, характерная для анорексии, или совместная алкоголизация, позволяют установить: «Это вовсе не значит, что подобное не существует, хотя эти факты не столь важны для терапии».

Смирим наш гнев. Вызовем в памяти картины того, как ученые и врачи прекращают травлю родственников больных шизофренией, хорошо обходятся с больными и, быть может, за небольшими исключениями, являются просто «хорошими» людьми, пришедшими на помощь. Они с негодованием отвергли бы обвинение в презрении к людям, близким их пациентов. По-видимому, им действительно чужды такие чувства. Все они попали в ту же западню, что и Фрида Фромм-Райхманн. Все они, как мы теперь знаем, приняли ложную теорию заболевания в качестве исходной позиции своей деятельности. Часто, без оглядки на возможные потери, они идентифицировали себя со своими пациентами. Во всяком случае, преодолевая ложные представления, мы должны задуматься о том, какие выводы необходимо сделать. Важнее всего разобраться в том, каким образом методы динамической психотерапии, которые связывают все пороки психического развития с ранним детством, исходя из предпосылки вины родителей.

Что же делать?

Что же теперь делать? Для близких родственников больного важно не надевать «защитные доспехи» и не пытаться ежеминутно доказывать, что «не они и никто другой не виноват в эндогенном заболевании!». Тут же следует заметить, что такие обвинения нужно однозначно и безоговорочно отвергать, особенно тогда, когда они высказываются врачом. Это и есть вклад в преодоление стигмы. В будущем эта тема должна быть включена в каждую психо-просветительную и психо-информационную программу для родственников больных.

Наиболее длительное время вред наносится тогда, когда подобное обвинение не отвергается ради поддержания мира любой ценой. Это не значит, что нужно посоветовать совсем отбросить вопрос, какие обвинения подходят для собственной семьи, а какие нет. У каждой семьи есть свои проблемы. Из новейших исследований семьи нам известно, что существуют такие сплетения отношений, которые облегчают совместное проживание с больным шизофренией, и такие, которые его утяжеляют. В последнем случае стоит приложить усилия, чтобы преодолеть их. Но об этом - в другой главе. Это не имеет ничего общего с обвинениями. А предъявление обвинений без доказательств запрещено.

Предрассудок о неполноценности

Дилемма больных эндогенным заболеванием обостряется тем, что они сами являются частью общества. Но это не помогает им, так как их опыт знания о психозе, как правило, совсем иной. Их знания аутентичны, они правдивы. Реальность их опыта делает возможной борьбу с болезнью, но не с мифом о ней. Ловушка, в которой они находятся, тем более фатальна, что, будучи хорошо осведомленными о предубеждениях общества, они вынуждены скрывать и замалчивать свое заболевание. Одновременно они вынуждены прибегать к конфронтации, противоборству с болезнью, если хотят научиться жить с ней.

Утаивание заболевания нередко приводит к тому, что они узнают о бытующих предубеждениях от здоровых, которые хотя бы из вежливости не позволили бы себе подобное высказывание, знай они о болезни собеседника. Если же больные решаются не скрывать свое заболевание, то подвергают себя опасности быть изолированными, отвергнутыми и никогда впредь не быть признанными равными здоровым. Таким образом, они находятся в классической ситуации двойного слепого опыта, которая создана отнюдь не для того, чтобы поддержать их усилия в преодолении болезни и подбодрить их.

Многое говорит в пользу того, что «вторая болезнь» - «эндогенное заболевание как метафора» - в связи с вопросом о смысле собственной жизни приобретает столь же большой вес, как и сам опыт болезни. Предубеждение общества через полвека после падения Третьего Рейха то и дело напоминает о себе в более или менее неприкрытой форме: «Не стоит жить с такой болезнью. Твоя жизнь ничего не стоит. Если бы я был на твоем месте, я бы бросился под поезд». (Этот пример не вымышлен.) Это обесценивание затрудняет больным возможность убеждать себя и поддерживать в себе хоть в минимальной степени чувство собственного достоинства, заставляет их, и не без оснований, опасаться за свои социальные связи. Все это происходит на фоне болезни, которая обусловливает социальную ранимость и уменьшает социальную компенсацию.

Алкоголь как осложняющий фактор

В исследованиях Пэра Линдквиста из Каролинского университета этим фактором не придается большого значения, хотя он отмечал у больных с эндогенным заболеванием увеличение агрессивности в форме агрессивных действий и угроз примерно в четыре раза против таких же проявлений у здоровых. Они имели место в одной трети случаев, но в связи с сопротивлением полиции по поводу кражи в магазине или по поводу необычного, асоциального поведения в общественном месте, причем совершенно очевидно - под влиянием алкоголя. Важно обратить внимание на то, что только одно правонарушение из 644 совершенных больными, перенесшими шизофренное заболевание за 14 лет, предшествовавших исследованию, было признано шведскими учеными тяжелым.

На связь между злоупотреблением алкоголем и агрессивным поведением психически больных указывали также английские и американские ученые, такие, как Симон Весели из Лондонского университета, Джон Монаган из университета штата Виргиния и Марвин Шварц из университета Дюка штата Северная Каролина. Признание того факта, что алкогольная и наркологическая зависимость в сочетании с психическим заболеванием представляет значительно больший фактор риска агрессивного или преступного поведения, чем просто психическое заболевание, пусть даже тяжелое, оказалось одним из немногих результатов симпозиума, по поводу которого все были единодушны.

Что мы сделали неправильно?

Что мы можем сделать?

Психоз изменяет личную жизнь - жизнь больного и жизнь его родных и друзей. Это первая из бед болезни. Возможно, это симптомы, которые держатся в течение длительного времени. Это и последствия болезни. Но это также обвинения и самообвинения. Больные задают себе мучительный вопрос: почему именно я? Родственники, и в первую очередь родители, так же мучительно спрашивают себя: «Что мы сделали неправильно?» Правильно то, что этот вопрос вызывает неприятие - при воспитании детей никто не поступает всегда правильно. Но правильно также и то, что в конце концов появляется понимание, что речь идет о болезни, о болезни, в которой нет ничьей «вины». Значительно важнее задаваемый себе вопрос «что я могу сделать?». Что я могу сделать для того, чтобы лечение проходило как можно успешнее и помогло преодолеть болезнь, а если придется, то и жить с ней? Это также в равной мере относится к больным и их близким.

Что мы сделали неправильно?

Тот, кто задает этот вопрос, уже проиграл. И все же этот вопрос задают все, кто вынужден бороться с шизофренным заболеванием в своей семье. В действительности, эндогенное заболевание - это не одна болезнь, а целых три. Во-первых, это серьезная, но, поддающаяся лечению болезнь, которая характеризуется расстройствами чувственных восприятий, мышления и переживаниями, связанными с восприятием собственной личности. Описывая это заболевание впервые, Ойген Блойлер отметил его главный признак, который заключается в том, что «здоровое ядро личности при шизофрении сохраняется».

Во-вторых, шизофренногенное заболевание - это стигматизирующее название болезни, слово, которое используется как метафора и несет в себе отрицательное значение: «Каждый, кто в силу своей профессии имеет дело с больными и их родственниками, знает какой ужас вызывает упоминание слова «эндогенное заболевание»», - пишет венский социолог-психиатр Хайнц Катшинг в своей книге «Обратная сторона шизофрении». Наконец, в третьих - шизофренногенное заболевание требует разъяснений. Но это отнюдь не из той категории объяснений, которые могут быть сделаны «просто так», как объясняют, например, суть насморка или даже диабета. Эта болезнь - одно из тех заболеваний, при которых хочется найти «козла отпущения», на которого можно было бы свалить вину за заболевание. И почти всегда «виновными» оказываются родители. Поэтому эндогенное заболевание неизбежно становится и их болезнью.

Неизвестные причины - повышенная ранимость

Здесь не место говорить о деталях современного состояния исследований отдельных причин, вызывающих заболевание. Позволю себе сослаться на соответствующую главу моей книги «Понять болезнь». В настоящее время мы исходим из того, что люди, в дальнейшем заболевающие, оказываются легко ранимыми под влиянием внешних и внутренних раздражителей. При этом отмечается совместное воздействие биологических, психологических и социальных факторов. Действуя совместно, они влияют на повышенную ранимость - «хрупкость». Так на языке специалистов называется та особенность, которая в настоящее время считается основным условием возникновения психоза. Однако до сих пор не удается выявить какой-либо ощутимый фактор, который был бы ответственен за этот процесс. Многое говорит в пользу того, что хрупкость - качество индивидуальное, что каждый может оказаться ранимым под влиянием каких-то нагрузок.

Существует семейное «скопление» заболевания. Чаще всего это явление наблюдается у однояйцевых близнецов; у двуяйцевых близнецов оно встречается реже. Заболевшими также чаще оказываются приемные дети, матери которых страдают шизофренией, чем приемные дети, матери которых психически здоровы. Примерно 5% родителей, чьи дети больны эндогенным заболеванием, сами страдают этим заболеванием. Если этот факт налицо, то он, безусловно, отражается на семейной атмосфере, на отношениях членов семьи друг к другу. Но это еще не причина заболевания ребенка.

События, изменяющие жизнь, так называемые lifeevents , - переход от учебы в школе к работе по специальности, отдаление от родителей в период пубертата, переход к самостоятельной жизни в собственной квартире - играют роль пусковых механизмов. Но прежде всего, они влияют на течение психоза. Психосоциальная напряженность в семье, в отношениях с партнером или с другими лицами из ближайшего окружения играют роль при манифестации психоза и в дальнейшем его течении. Осложняющие жизнь и изменяющие ее события, которые проявляются с особой очевидностью в переломные моменты развития молодых людей, стоят в непосредственной связи с проявлением и развитием шизофренных психозов. Биохимические изменения в обмене веществ трансмиттеров в мозгу доказуемы, по крайней мере, во время острого психотического приступа.

Однако все эти факты объясняют возникновения заболевания. После всего, что нам уже известно о психозах, этого и не следует ожидать.

Многое говорит в пользу того, что мы имеем дело не с единым заболеванием, однородным по причине, проявлениям и течению. Обозначение психозов из круга шизофрении как «группы заболеваний», как это сделал Ойген Блойлер в начале века, подчеркивает этот факт с самого начала.

На протяжении более чем столетнего изучения болезни выделялись как наиболее возможные те объяснения, которые видели единую причину возникновения болезни: в первой половине нашего века это было учение о наследственности, в третьей четверти века - теория о «шизофренной матери», а в течение последнего десятилетия - молекулярная генетика. Наиболее значимыми представлялись те теории объяснения, которые исходили из так называемой «многофакторной» обусловленности психоза. Предположение о повышенной хрупкости является одной из теорий в составе последней названной группы.

Социальные и культурные аспекты

Делая вывод о возникновении болезни из нарушенной атмосферы семьи, расстроенных внутрисемейных отношений, прежде всего нужно принять во внимание, что шизофрения с одинаковой частотой существует во всех культурах и что так же, насколько это можно доказать, было и в прошлом. Так как внутрисемейный эмоциональный и социальный уклад в различных культурах и в разные времена разительно отличаются друг от друга и подвержены радикальным переменам, то в соответствии с ними должна была бы меняться и частота заболеваний шизофренией, если специфическая семейная среда действительно действует «шизофреногенно».

Современная социология также не смогла выделить некий определяющий стиль воспитания и какую-то специфическую семейную среду, в которой эндогенное заболевание встречалось бы чаще, как это утверждали такие представители научного направления «шизофреногенной матери», как Теодор Лиц и др., или основатели системной терапии Фриц Симон и Арнольд Ретцер, которые продолжают на этом настаивать. Верно то, что в семьях, где один из членов болен психозом, чаще царит настороженная обстановка. Но разве это может кого-нибудь удивить? В той же степени было бы «ненормально», если бы совместное проживание с родственником, страдающим психозом, не было бы обременительным и если бы отношения можно было коренным образом изменить. Изучение семьи, проведенное в последнее время Леффом и Вон, внесло большой вклад в понимание этой ситуации.

Кризы развития неизбежны

Здоровое преодоление этой жизненной фазы неразрывно связано с возможностью перебороть ее. Искусственно щадящее поведение могло бы, напротив, способствовать развитию других негативных сторон или, по крайней мере, замедлить освобождение из-под влияния родителей и взросления. Здесь, как мне кажется, находится главный ключ к пониманию роли тех событий, которые способны внести изменения в жизнь при вторжении в нее психоза. Многие из этих переживаний неразрывно связаны с процессом развития здоровой личности. Разъезд с родителями, переход из школы к профессиональной работе или к учебе в университете, знакомство и близость с партнером, и многое другое являются шагами развития, которые должен пройти каждый. Этого невозможно избежать, даже пользуясь более или менее специфической теорией развития психоза.

Чтобы завершить эту тему, повторим: поиски какой-либо личности, осязаемой вины ни к чему не приведут. Согласно современному представлению о происхождении шизофренных психозов, наличие чьей-либо вины обосновать невозможно. В болезни никто не повинен. Поиски «козла отпущения» равноценны подбрасыванию крапленой карты; очень скоро они оказываются препятствием при преодолении того драматического события, которое представляет собой заболевание психозом одного из членов семьи и которое изменяет весь ход жизни. Это событие, после которого уже «ничто не остается таким, каким было прежде»… Паралич, отрицание, подавленность, гнев, отчаяние и печаль и, наконец, признание происшедшего и начало переработки - таковы фазы преодоления, как и при других жизненных кризах, и для больного, и для его близких.

Что мы можем сделать?

«Что мы можем сделать?» этот вопрос бесчисленное количество раз задавали мне родители больных психозом во время приема, в стационаре, на лекциях. Это вопрос, на который нет прямого ответа. Конечно, я могу посоветовать собраться с духом, набраться терпения. Большинство родителей переносят сообщение им диагноза как шок. Сначала все их силы уходят на то, чтобы прийти в себя, проявить терпение. Для этого они нуждаются в помощи врачей и другого медицинского персонала, занимающегося их ребенком, который, как правило, является уже взрослым человеком. Но от этого им не становится легче. Только в редких случаях отношения между заболевшим юношей или взрослым, в начальной стадии, и его родителями бывают свободны от напряженности.

Когда установлен диагноз психоза, когда родители предполагали такую возможность или услышали это от врача, то можно сказать, что многое уже произошло: часто это недобровольная госпитализация при более или менее драматических и пугающих обстоятельствах. Почти всегда к этому моменту уже пройдена фаза изменений в поведении и образе жизни, предшествовавшая манифестации заболевания. При этом почти всегда в течение длительного времени происходили мучительные объяснения больного с родителями по поводу этих изменений в поведении, которые родители не могли ни понять, ни оценить.

Для установления диагноза

Только тогда, когда пережил все это сам, можно более или менее приближенно описать происшедшее. Ниже я цитирую сообщение одной матери о начале заболевания ее сына. И.Гот «Психоз».

«Ему было в то время шестнадцать лет. Все началось с того, что он отдалился от семьи и от школьных товарищей и стал интересоваться исключительно некоторыми богословскими вопросами. Он познакомился с членами секты «Свидетелей Иеговы» и, наконец, сошелся с так называемыми «божьими детьми». Но к этому времени ему, по-видимому, было так плохо, что порой он не знал, кто он… Когда мой муж отказался дать письменное согласие на его поход с «божьими детьми», дело дошло до ужасной сцены. Через день он согласился пойти вместе со мной на консультацию к психиатру… Прописанных ему лекарств он не стал принимать и оставил без внимания запрет общаться с «божьими детьми». Однажды в воскресенье он уехал на велосипеде и не вернулся домой. Вечером он был обнаружен полицией в аэропорту. Состояние его можно было охарактеризовать как беспомощное. Когда мы с отцом забирали его из полицейского участка, где ему предстояло провести ночь в камере, он чувствовал себя настолько больным, что даже был готов дать согласие на лечение в больнице… Очень трудно описать то, что происходило в семье до момента его первой госпитализации. Одна молодая женщина-врач объяснила нам, что не существует лечения, гарантирующего излечение. Тем не менее, выздоровление возможно».

То, что описала Розе-Мари Зеельхорст, во многих отношениях типично. Типична и реакция, описанная Вольфгангом Готтшлингом и приведенная в книге Хайнца Дегер-Эрленмайера «Когда все не так, как было»:

«Нас называли счастливой семьей, завидовали нам. Но это было шесть лет тому назад, когда наш младший сын еще не был болен или, вернее, когда мы еще не хотели это признать. Казалось, мир был в порядке. Мне перевалило за пятьдесят, и я строил планы, чем займусь, когда выйду на пенсию. Я хотел много путешествовать, посещать музеи, просто быть счастливым и довольным рядом с женой. Теперь, через шесть лет, я понимаю, что это был призрак, прекрасная мечта. Тогда я еще ничего не знал о коварной болезни. Да и как я мог знать, если, насколько знает моя память, в нашей семье не было подобного случая. Конечно, среди членов семьи были примечательные личности - проворные, скупые, доносчики, но такое?.. Сегодня я во власти болезни. Она стала главной темой разговоров в семье. Она угнетает меня, сковывает, я чувствую ее тиски. Иногда появляется мысль: «Прогони ее прочь, улети куда-нибудь, подальше отсюда». Но тут же внутренний голос говорит мне: «Ты ничего не можешь сделать, ты не можешь оставить свою семью в беде, пожертвовать своим сыном». Стало быть, останься на месте и страдай. Потом я ловлю себя на мысли: «Прекрати! Это все не имеет смысла!» Но все эти мысли пугают меня. Итак, я остаюсь и страдаю!»

Когда Розе-Мари Зеельхорст попросили (уже после того, как заболел ее второй сын) рассказать на одной из конференций о ситуации в своей семье, ее реакция поначалу была отрицательной, она хотела отказаться от такого выступления. Она опасалась, что такое сообщение подействует на нее угнетающе. Ей пришли на память беззаботно высказанные слова одного молодого врача: «Что же особенного происходит в семье, если один из ее членов страдает психическим заболеванием?»

«Главной проблемой для нас было и остается совместное проживание с больными сыновьями, в преодолении большой раздражительности и в заботе, которая обусловлена их болезнью. Многообразные проблемы, которые принесло и продолжает приносить с собой их заболевание, до сих пор были для нас вторичными. Наша уверенность покоится прежде всего на том, что мы живем в условиях стабильного финансового благополучия… Так же необходимо помнить, что мы никогда не были готовы к тому, что нам придется столкнуться с болезнью, которая определит нашу жизнь на долгие годы. Мы все время прилагаем усилия к тому, чтобы сыновья были здоровы, по меньшей мере - здоровее, чем сейчас».

Ограниченная компетентность специалистов

Специалистам должно быть трудно давать советы родителям психически больных о том, что они могут и должны делать, особенно, как в случае Зеельхорст, когда в семье двое больных детей. Рекомендации, которые я как психиатр могу дать, ограничиваются, прежде всего, медицинской стороной заболевания. Специалистами по «обратной стороне» болезни, знающими о борьбе с болезнью и об «обхождении с пациентами в домашних условиях», являются сами родственники больного или родственники других, заболевших ранее больных, уже успевшие пройти огонь и воду совместной жизни с психически больными детьми. За 50 лет моей профессиональной деятельности в качестве психиатра я кое-чему научился во время бесчисленных бесед с родственниками больных, в спорах и сотрудничестве с объединениями родственников в Англии, Германии, Австрии и Швеции. Многое из того, что мне удалось узнать, я изложил в своих книгах «Понять заболевание» и «Медикаментозное лечение при психических расстройствах». Обе книги адресованы родственникам больных. В недалеком будущем мне бы хотелось дополнить эти книги новыми аспектами.

Заболевание получает свое имя

И, наконец, о названии болезни. Оно способно вызвать страх и ужас, чувство безнадежности и отчаяние. «Ясно, что само это понятие проделало собственное развитие, которое ни в какой степени не соответствует современной реальности болезни, - писал Хайнц Катшинг (1989) в уже упомянутой книге «Обратная сторона». - Каждый, кто в силу своей профессии имеет дело с пациентами и их родственниками, знает, какой ужас вызывает упоминание слова «психоз», и научился употреблять его очень осторожно или не употреблять вовсе».

Это имеет глубокий смысл. Конечно, следует употреблять это понятие с осторожностью. Было бы неверно пренебрегать этим правилом. Эндогенное заболевание - болезнь, с которой должен бороться не только сам больной, но и вся его семья. Для того, чтобы это стало возможно, болезнь нужно назвать по имени: родственники больного ведут себя разумно, если не заявляют лечащему врачу: «Бога ради, не говорите мне, что речь идет о психозе. Хуже этого ничего не может быть!». Нам хотелось бы избежать того ужаса, который вызывает этот диагноз. Но наихудшим последствием является двусторонняя игра врача и родственников больного в прятки. В каждом случае эта игра непродуктивна. Бороться можно только тогда, когда знаешь, с чем имеешь дело. А это значит, что необходимо добиться наиболее полной информации, и получать эту информацию нужно активно.

На первом месте всегда стоит беседа с лечащим врачом. Но от нее не стоит ожидать слишком многого. Врачи-ординаторы в психиатрических клиниках - это врачи, проходящие специализацию. Они, в известной степени, еще недостаточно подготовлены. Это не означает, что они выполняют свою работу недобросовестно. Кроме того, их контролируют и опекают старшие врачи. Они часто склоняются к тому, чтобы дать родственникам больного обтекаемую информацию. К тому же, все это совсем не просто. Диагноз психоза устанавливается на основании выявленных симптомов и длительного наблюдения. Поэтому информация, налагающая на врача ответственность, может быть предоставлена только через несколько месяцев. Врачи молча склоняются к самому неблагоприятному варианту и действуют соответственно. Родственникам следует поступать так же. Тогда они выигрывают время для того, чтобы освоиться с ситуацией. Если в дальнейшем выясняется, что речь шла о преходящем психотическом эпизоде, тем лучше!

Беседа, дающая информацию, не должна состояться в день приема больного. Напротив. В момент приема все участники взволнованы и испуганы. Принимающий врач, особенно работающий за рамками своего графика, часто находится в цейтноте. В большинстве случаев лечащим врачом больного будет другой врач. После осмотра больного дежурным врачом рекомендуется предварительно договориться с лечащим врачом о дне обстоятельной беседы. При соблюдении этого условия врач уже успеет подготовить вопросы, необходимые для составления анамнеза жизни больного, и сообщить родным о состоянии больного, о плане его лечения и о самой болезни. В ходе дальнейшего лечения такие беседы должны повторяться. Если врач не планирует их сам, родственники больного должны на этом настаивать. Они имеют на это право.

Информация важна

В случае диагностирования психоза родственники не должны оставаться в неизвестности. Они должны получать и осваивать новую информацию. Во-первых, они должны читать. Самым ближайшим источником информации для них не должна стать энциклопедия. Правда, за последние годы кое-что изменилось, но во многих словарях все еще содержатся убеленные сединами, заимствованные из старых изданий и не соответствующие современным представлениям сведения о психозах. Более пригодны для чтения книги и брошюры, которые предназначены специально для родственников больных и написаны таким образом, что являются общедоступными. Кроме того, имеется ряд публикаций, которые в значительной мере отвечают этим требованиям. Центральный совет объединений психосоциальной помощи в Бонне бесплатно распространяет списки рекомендуемой литературы.

Лори Шиллер предлагает, как я считаю, хорошо удавшееся описание собственного заболевания - чрезвычайно тяжело протекающего параноидного психоза, который продолжался более 15 лет. Книга очень выигрывает от своей достоверности, так как одновременно содержит высказывания и суждения ее родителей, брата, подруги и лечащего врача о развитии и течении ее болезни.

Если диагноз психоза подтверждается, то близким больного рекомендуется примкнуть к ближайшей группе самопомощи. Опытные родственники больных знают о течении и последствиях заболевания с других позиций, чем лечащие врачи. Они могут помочь советом по повседневному уходу за больным и оказать конкретную помощь. Они могут дать правильные советы по подходу к больному после его выписки из больницы, если в состоянии больного нет существенного улучшения. Объединения родственников больных наравне с клиниками располагают обширной информацией о том, к кому следует обратиться при наличии конкретных бытовых трудностей и как необходимо поступить. Они осуществляют конкретную помощь и моральную поддержку родственникам больных в трудных ситуациях и указывают, каким образом члены семьи больного могут не только заботиться о своем больном, но и осуществлять свои права. В этом смысле самопомощь, естественно, подразумевает целенаправленную помощь родственникам больных. Читайте информацию на наших стендах для больных и родственников.

Изменения начинаются в голове

Если при эндогенном заболевании не наступает полное выздоровление, является заболеванием с хроническим, рецидивирующим течение. Это значит, что состояние больного то и дело подвержено колебаниям. Периоды хорошего самочувствия сменяются фазами болезни и инвалидизации. Если болезнь принимает форму хронического течения, то она требует от близких к больному людей в первую очередь терпения. Во-вторых, такое течение означает, что родственникам приходится, хотя бы частично, изменить свой образ жизни и свои планы.

Эти изменения начинаются в голове. Заболевание ребенка означает, что родителям приходится пересматривать свои представления, сложившиеся у них 20-30 лет тому назад, о жизненном пути их подрастающего или уже ставшего взрослым ребенка. В будущем многое будет уже не так, как было. Многие надежды не сбудутся, по крайней мере, не с той степенью вероятности, как предполагалось. Нет больше уверенности в том, что больной сможет завершить свое обучение в школе, студент - образование в высшем учебном заведении. Но даже если это ему удастся, кое-что говорит о том, что он не сможет достигнуть высокого уровня в избранной профессии, не может рассчитывать на выдающуюся карьеру, но должен будет найти свое место в рамках полученной специальности, работу, с которой будет хорошо справляться и чувствовать себя на рабочем месте достаточно комфортно. Против этого ничего нельзя предпринять. И все же остается шанс совершить прыжок в высоту, если здоровье стабилизируется.

Подобные же проблемы возникают у больного с созданием собственной семьи. Когда он или она вступают в брак, то со всей остротой встает вопрос о детях. Захотят ли супруги завести ребенка, который также сможет заболеть (возможность заболевания ребенка оценивается в 10%)? Захочет ли женщина рисковать вероятностью обострения болезни во время беременности? Достаточно ли стабильно ее или его состояние для того, чтобы обеспечить ребенку защищенность, свободу и эмоциональную уравновешенность семейной обстановки? Для родителей больного отрицательный ответ на этот вопрос означает отказ от надежды когда-либо иметь внука. Им приходится свыкнуться с этими мыслями.

Другие изменения носят более конкретный и сиюминутный характер. Заболевание в юношеском возрасте или у молодого человека часто связано с регрессом в развитии и созревании личности. Конкретно это означает, что он или она, как это бывает чаще всего, собирались в юношеском возрасте покинуть семейный очаг и поселиться в собственной квартире или в жилищном товариществе. Теперь же они не в состоянии сделать этот шаг. Часто бывает и так, что взрослый больной, уже какое-то время проживающий самостоятельно, то и дело на короткое или более продолжительное время возвращается к родителям, в частности - при обострении заболевания.

Конкретно это означает, что экономическая независимость больного не состоится вовсе или формируется с большим опозданием. Это означает, что родителям приходится оказывать финансовую поддержку юноше или взрослому в течение длительного времени, что совсем не входило в их планы. Такое положение складывается в связи с тем, что больные не имеют собственных доходов или не приобрели еще права на получение пенсии. При неустойчивости профессиональной занятости или при невозможности продолжать учебу может случиться и так, что больные возвращаются к родителям и там, в зависимости от конкретной болезненной симптоматики, остаются бездеятельными, безучастными или на свой манер как-то убивают время. Нередко хроническое заболевание осложняется вторичным злоупотреблением алкоголем или производными конопли. Все это приводит к существенным нагрузкам при совместном проживании.

Таковы ситуации, которые необходимо преодолеть. Будет несколько легче, если своевременно представить их себе или предусмотреть возможность их появления и искать пути, которые помогли бы избежать их. Все это лучше пережить, делясь и обмениваясь опытом с другими, более опытными родственниками больных.

Права и требования родственников

Эндогенное заболевание - это серьезное заболевание, которое, однако, как правило, хорошо поддается лечению. Центральная проблема лечения заключается в том, чтобы предпосылкой успеха стало согласие больного на лечение и сотрудничество с врачом. Задачей и шансом родственников является поддержка, которую они должны оказать больному. Что же делать, если этого невозможно добиться? Колебание - это еще не отказ; оно означает, что необходимо продолжать усилия. Но если усилия на каком-то этапе оказались тщетными, родственникам больного очень важно подумать о себе, о границах своих интересов, сформулировать их и сообщить больному о его обязанностях в отношении семьи. Это особенно относится к тем случаям, когда больной проживает совместно с родителями. Существуют ситуации, которых никто не в состоянии выдержать (даже самые заботливые родители). Новейшие исследования семьи подтвердили, что предпосылкой конструктивных отношений с психически больным являются психическое здоровье, эмоциональная уравновешенность и некоторая доля отстраненности от него других членов семьи.

Это означает, что родители, если они проживают совместно с больным, вправе требовать, чтобы больной, как минимум, вел с ними совместное хозяйство. Это касается распорядка дня, участия или неучастия в жизни семьи, личной гигиены и содержания в порядке своей комнаты. Это предусматривает тональность обращения и ясность в вопросе о том, что в случае ухудшения состояния больного родители позаботятся о госпитализации, если, по их мнению, она будет необходима. Они должны, и это, пожалуй, самое трудное из того, что требуется от родителей, принять решение о недобровольной госпитализации больного. Никто не может им в этом препятствовать. При этом они должны предусмотреть, что врач неотложной помощи, врач государственной службы здравоохранения или врач социально-психиатрической службы может иначе оценить сложившуюся в семье ситуацию и откажет им в просимом виде помощи.

Я отдаю себе отчет в том, что подобные советы легко давать, но, чаще всего, им трудно следовать. Однако это не освобождает от необходимости ясно и четко сформулировать эти советы и настаивать на их выполнении. Если это невозможно, то для всех членов семьи имеет смысл отказаться от совместного проживания и поискать альтернативное решение. Психически больным-инвалидам также следует сделать попытку самостоятельного проживания. Пути к решению этой проблемы разнообразны. В настоящее время имеются возможности подбора подходящего жилья, имеющего разную степень защищенности: отчасти это самостоятельные квартиры вне клиники и отдельно от семьи., предназначенные для временного или продолжительного проживания в жилищных объединениях, в охраняемых отдельных квартирах, где возможно получение разных видов помощи, и многое другое. Подобным же образом можно позаботиться о структурировании собственного времени, подобрав вид работы или деятельности, виды использования свободного времени, участия в общественной жизни.

При затяжном течении заболевания становится ясным то, что при коротких сроках болезненных фаз определить невозможно. Время само разрешает отдельные проблемы и конфликты, которые во время острого приступа болезни кажутся неразрешимыми. Большое значение может иметь предъявление определенных требований к самим себе, как это хорошо сформулировала Розе-Мари Зеельхорст: никогда не быть готовой признать за болезнью право стать «неотвратимым долгосрочным событием» и приложить все усилия к тому, чтобы добиться выздоровления или, по крайней мере, значительного улучшения в состоянии больного ребенка. Психоз может отзвучать даже после многолетнего тяжелого течения. В любой момент может произойти поворот к лучшему.