Осложнением туберкулеза требующим оказание экстренной помощи является. Неотложные состояния при туберкулезе легких. Гбпоу «самарский медицинский колледж им. н. ляпиной» филиал «борский»

Легочное кровотечение, кровохарканье

Легочные кровотечения и кровохарканье (ЛКК) вне зависимости от их интенсивности ставят перед клиницистом ряд проблем, требующих неотложного решения.

ЛКК, как правило, возникают у больных активным туберкулезом, но они могут быть и при неактивном туберкулезе легких в результате развития неспецифических и грубых рубцовых изменений в легких, которые приводят к деформации мелких бронхиальных и легочных артерий, к их расширению и аневризматическим изменениям.

Частота ЛКК (летальных) уменьшилась с 17 до 2,5%, ЛКК сократились в 2 раза, средняя продолжительность ЛКК уменьшилась в 20 раз.

Источники ЛКК:

1) фиброзные – происходят из вновь образованных сосудов в рубцовой ткани, быстро проходят;

2) инволютивные ЛКК – в зоне инфильтративно-пневмонических изменений, также быстро проходят;

3) кавернозные – разрыв аневризм;

4) увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы.

Наиболее опасны внутрикавернозные кровотечения, которые требуют длительной гемостатической терапии и, возможно, хирургического лечения. Массивность кровотечения зависит от нарушения целостности и размера сосуда.

Они обусловлены комплексом различных факторов:

1) часто развиваются пери– и эндоваскулиты вблизи туберкулезного воспаления;

2) при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких в силу массивного разрастания соединительной ткани на месте деструктивного воспалительного процесса развивается деформация кровеносных сосудов – аневризмы Расмусена в каверне, но чаще – разрыв хрупких вновь образованных капилляров, развившихся в зоне поражения;

3) источником ЛКК могут быть варикозно расширенные вены, которые проходят в фиброзной перибронхиальной и интеральвеолярной цирротической тканях. Варикозные расширения в большом количестве находятся на внутренней поверхности расширенных альвеол и бронхиол;

4) ЛКК могут быть застойного характера – играет роль диапедез эритроцитов;

5) источником ЛКК может быть слизистая бронхов за счет обильной васкуляризации ткани в окружности рубцов на месте туберкулезных язв. Они могут обусловливать повторные ЛКК. Слизистая дренажных бронхов снабжена густой сетью сосудов, способных вследствие казеификации дать значительное кровотечение;

6) значительное место при ЛКК занимают поражения бронхопульмональных лимфоузлов. Они, механически воздействуя на сосуды и бронхи, могут быть причиной обильных кровотечений. Пораженные лимфоузлы могут вызвать прободение бронхов с изъязвлением бронхиальной артерии, что приводит к ее разрыву.

Одной из главных причин аррозивного кровотечения является гипертензия в малом круге кровообращения.

На ЛКК оказывают влияние метеофакторы (атмосферное давление, высокая влажность, высокая температура воздуха и т. д.). Они вызывают нарушения вегетативного равновесия. Особо следует отметить частоту ЛКК под влиянием солнечных лучей: они вызывают асептическое воспалительное раздражение кожи с образованием продуктов распада белков, которые всасываются тканями, – в результате возникает аутопротеинораздражение, усиливается синтез гистамина. Большая физическая нагрузка и эмоциональный стресс также способствуют кровотечениям в силу повышения давления в малом круге кровообращения.

Геморрагический синдром в виде кровохарканья обусловлен повышением проницаемости капилляров и мелких сосудов. Клинически диапедез характеризуется прожилками крови в мокроте до 50 мл в сутки. Кровохарканья могут быть однократными, периодическими и повторяющимися. При разрыве стенок сосудов возникают кровотечения до 100 мл в сутки и более.

В основе классификации ЛКК лежит учет кровопотери: I ст. – до 100 мл, II ст. – до 500 мл, III ст. – свыше 500 мл.

Есть и другая классификация кровопотери: I ст. – 20 мл/ч (1–2% должного объема циркулирующей крови (ДОЦК)); II ст. – 50 мл/ч (до 15% ДОЦК); III ст. – 200 мл/ч (более 15% ДОЦК). При I ст. наружная кровопотеря не превышает 5% ДОЦК; II ст. – от 5 до 15% ДОЦК (умеренное кровотечение); при III ст. – более 15% ДОЦК (профузные кровотечения – кровь выделяется полным ртом).

Частота ЛК бывает различной и зависит прежде всего от формы и фазы процесса. Наиболее часто они наблюдаются при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – 15–30%; при инфильтративном – 25; диссеминированном – 14; очаговом – 12; казеозной пневмонии – 10–20%; у 6,5–31% больных ЛК являются причиной летального исхода. У больного, выделяющего кровь через рот, необходимо установить источник кровотечения: легкие, бронхи, желудочно-кишечный тракт.

При легочном кровотечении кровь алая, пенистая и, как правило, появляется после кашля. При желудочно-кишечном кровотечении кровь цвета кофейной гущи и чаще появляется при тошноте и рвоте. В обоих случаях следует выяснить анамнез заболевания. Независимо от источника кровотечения больные нуждаются в экстренной госпитализации.

При легочном кровотечении, обусловленном двусторонним деструктивным туберкулезом, не всегда просто установить сторону кровотечения. Помогает аускультация, при которой на стороне кровотечения можно выслушать влажные хрипы. Иногда больные отмечают тепло на стороне кровотечения. Существуют разные мнения относительно тактики ведения больного при ЛКК. Хирурги предлагают произвести бронхоскопию, терапевты считают инвазивные методы травмирующими (психологически) и воздерживаются от них, полагая, что гемостатическая терапия от локализации источника кровотечения не зависит.

Неотложная помощь заключается в следующем:

1) создание психологического и физического покоя – больному придают полусидячее положение;

2) разгрузка малого круга кровообращения – наложение жгутов на нижние конечности, при этом кровь депонируется в них; атропин 0,1% 1 мл подкожно с целью депонирования крови в бассейне брюшной аорты;

3) снижение артериального давления:

Препараты быстрого действия: ганглиоблокаторы (1,5% ганглерон 1–2 мл подкожно, 5% раствор пентамина 1–2 мл подкожно или внутривенно капельно, бензогексоний 0,1 г 3–6 раз в сутки per os). Нельзя снижать артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст., необходимо постоянно следить за величиной артериального давления (контроль каждые 5 мин);

Препараты замедленного действия: 2,4% раствор эуфиллина внутривенно, 0,01% раствор клофелина 1 мл подкожно;

4) повышение свертываемости крови – 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Рекомендуется аутогемокальциотрансфузия: после введения хлорида кальция внутривенно, не вынимая иглы, в этот же шприц набирают кровь и вновь вводят в вену. Так повторяют 2–3 раза. Данный метод более эффективен, так как при этом разрушаются кровяные пластинки и высвобождаются факторы свертывания крови. Желатин 10%, камфора – по 10–20 мл в сутки подкожно; витамины К, С, Р; 5% аминокапроновая кислота. Рекомендуются: дицинон 12,5% 2–4 мл внутривенно; фибриноген 250–500 мл капельно, гемофобин – 5 мл внутримышечно (ускоряет переход фибриногена в фибрин).

Заместительная терапия при кровопотери – 10–15% ДОЦК:

1) эритроцитарная масса – 150 мл 4–6 раз через день;

2) плазма консервированная – 150–200 мл 2–4 трансфузии;

3) тромбоцитарная масса – 125 мл 6–8 трансфузий через день;

4) полиглюкин – 400–1200 мл, желатиноль – до 2 тыс. мл, полиамин – 1200 мл и др.

Эти меры способствуют формированию тромба в месте разрыва сосуда.

Во фтизиатрической практике рекомендуется подкожное введение кислорода до 500 мл в нижнюю наружную треть бедра. Данная процедура изменяет физико-химические свойства крови – повышаются свертываемость, вазомоторный рефлекс (вследствие сильного растяжения кожи). У больных туберкулезом легких всегда имеются явления гипоксии и гипоксемии, поэтому введение кислорода показано.

Рекомендуется пневмоперитонеум, особенно при нижнедолевой локализации туберкулеза легких. Гормональная терапия (преднизолон 15 мг в течение 3 дней) увеличивает протромбиновую активность, количество тромбоцитов, уменьшает интенсивность фибринолиза и укорачивает время кровотечения.

Указанные лечебные мероприятия в 97–98% случаях позволяют добиться остановки кровотечения. Хирургические методы дают эффективность в 92,1%.

С помощью эндоскопических и эндоваскулярных методов хирургам можно добиться гемостаза у всех больных ЛК, за исключением молниеносных:

1. Трахеобронхоскопия под наркозом (диагностика, аспирация сгустков крови из бронхов). Через бронхоскоп инстиллируются гемостатические растворы с одномоментной аспирацией:

Холодный физраствор – 40–60 мл;

5% аминокапроновая кислота – 40–80 мл;

1% феракрил – 10–15 мл.

2. При массивном и быстром ЛК с уменьшением ДОЦК на 30–40% производится срочная трахеобронхоскопия с окклюзией сегментарного, долевого или главного бронха поролоновой стерильной губкой на 1–3 суток. Более эффективны отсроченные и плановые операции – меньше риск послеоперационных осложнений. Метод и объем хирургического вмешательства выбирает хирург.

Осложнения: ателектаз, аспирационная пневмония (АП) – наблюдается у 60% больных. Диагностика аспирационной пневмонии: отставание больной стороны, ослабленное дыхание и влажные хрипы. В крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. АП рентгенологически выявляется в первые же дни. Выделяют 3 вида АП:

1) бронхогенную;

2) сливную бронхолобулярную;

3) сливную по типу инфильтративных фокусов.

Аспирационная пневмония развивается на стороне легочного кровотечения. Кровь стерильна, но является интенсивным воспалительным агентом на фоне сенсибилизированной легочной ткани. АП способствует пневмосклероз.

Ателектаз обусловлен закупоркой бронха сгустком крови, спазмом бронхов. При обширном ателектазе наблюдаются одышка, цианоз, тахикардия. При перкуссии в проекции ателектаза отмечаются укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. С целью диагностики производится рентгенологическое обследование и отмечается участок затемнения. Применяются лечебная бронхоскопия, бронхолитические средства.

Смерть при легочном кровотечении происходит по 2 причинам:

1) увеличение сопротивления оттоку крови (бронхоспазм, эмфизема и др.);

2) уменьшение экспираторно-действующей мышечной силы (кахексия, бессознательное состояние, наркотический сон).

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс (СП) – это развивающееся без предвестников скопление воздуха в плевральной полости. Отмечается при различных заболеваниях легких: при туберкулезе – в 15–20% случаях, при хроническом обструктивном бронхите – в 6,2–7,1% случаях.

Ошибочный диагноз при спонтанном пневмотораксе ставится в 26– 47% случаях. При СП часты изменения на ЭКГ, в связи с этим диагностируются ИБС, стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, ошибочно ставится диагноз диафрагмальной грыжи, гигантской каверны, гигантской эхинококковой кисты и др.

Первичный (идиопатический), при котором патология в легких не определяется;

Вторичный – на фоне патологии легких;

Рецидивирующий – часто эндометриозкатамениальный. Редкое явление, совпадает с менструальным циклом. Патогенез не ясен, но есть основания рассматривать его как вариант клинического течения торакального (плеврального) эндометриоза (участки ткани в различных органах, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу).

СП может быть односторонним (чаще), двусторонним, частичным или тотальным.

Различают следующие признаки СП:

Открытый – атмосферный воздух свободно поступает и выходит из плевральной полости;

Закрытый – воздух поступает в плевральную полость и отверстие, через которое поступил воздух, не имеет выхода;

Клапанный (напряженный) – воздух поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе выход воздуха затруднен. Постепенно воздух накапливается в плевральной полости и давление в ней нарастает, что ведет к смещению органов средостения, расширению и выбуханию межреберных промежутков.

Тип пневмоторакса определяется манометрированием плевральной полости пневмотораксным аппаратом. При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости равно атмосферному; при закрытом – давление чаще бывает малых отрицательных значений; при клапанном – давление положительное и постепенно нарастает.

Клиническая картина СП зависит от типа и наличия спаек, скорости поступления воздуха, степени смещения органов средостения в здоровую сторону, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Любой тип СП характеризуется внезапной болью в грудной клетке (отрыв спаек от париетальной плевры) и одышкой. Перкуторно отмечается тимпанит, отсутствие или ослабление дыхания. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс.

Основным рентгенологическим признаком СП являются участки просветления без легочного рисунка. Диагноз ставится на основании клинико-рентгенологических данных и манометрии.

Лечение зависит от типа СП. Прежде всего – плевральная пункция и активная аспирация воздуха из плевральной полости. При клапанном СП после плевральной пункции канюлю иглы соединяют отводящей трубкой, конец которой опускают в сосуд с фурацилином, т. е. клапанный СП переводят в открытый. Не рекомендуется удаление воздуха из плевральной полости, чтобы дать возможность заживления месту повреждения плевры. Открытый СП необходимо перевести в закрытый и производить дозированную аспирацию воздуха из плевральной полости. Воздух постепенно рассасывается – и наступает выздоровление.

При рецидивирующем СП возможна химическая облитерация (тальк, 40% раствор глюкозы и др.).

Кровохарканье и кровотечение Кровохарканье - это наличие прожилок алой крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови. Лёгочное кровотечение - излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает. Отличие лёгочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Эксперты Европейского респираторного общества (ERS) лёгочное кровотечение определяют, как состояние, при котором больной теряет от 200 до 1000 мл крови в течение 24 ч

Профузное лёгочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести к смерти. Причинами смерти становятся асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулёза, лёгочно -сердечная недостаточность. Летальность при профузных кровотечениях достигает 80%, а при меньших объёмах кровопотери - 7 -30%.

Патогенез лёгочного кровотечения Морфологической основой для кровотечения в большинстве случаев служат аневризматически расширенные и истончённые бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и лёгочными артериями на разных уровнях, но в основном - на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Аррозия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или в подслизистом слое бронха вызывают кровоизлияние в лёгочную ткань и в бронхиальное дерево. Возникает лёгочное кровотечение различной степени тяжести. Реже кровотечение происходит вследствие разрушения сосудистой стенки при гнойнонекротическом процессе или из грануляций в бронхе либо каверне.

Симптомы лёгочного кровотечения 1. 2. 3. Лёгочное кровотечение наблюдают чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. при лёгочном кровотечении. в отличие от кровотечения из пищевода или желудка, кровь всегда выделяется с кашлем и бывает пенистой. Иногда в мокроте, выделяемой больным с лёгочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулёз.

Лечение лёгочного кровотечения реанимация и защита дыхательных путей; определение места кровотечения и его причины; остановка кровотечения и предупреждение его рецидива. важно откашливать всю кровь из дыхательных путей. С целью лучших условий для откашливания крови положение больного во время транспортировки должно быть сидячим или полусидячим.

Госпитализировать больного с лёгочным кровотечением необходимо в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения заболеваний лёгких.

Методы остановки лёгочного кровотечения могут быть фармакологическими, эндоскопическими, рентгеноэндоваскулярными и хирургическими. К фармакологическим методам относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения бронхиальных артерий. Снижение систолического артериального давления до 85 -90 мм рт. создаёт благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. С этой целью используют один из следующих лекарственных препаратов. Триметофана камсилат - 0. 05 -0, 1% раствор в 5% растворе глюкозы или в 0. 9% растворе натрия хлорида внутривенно капельно (30 -50 капель в минуту и затем более). Нитропруссид натрия - 0, 25 -10 мкг/кг в минуту, внутривенно. Азаметония бромид - 0, 5 -1 мл 5% раствора, внутримышечно действие через 5 -15 мин. Изосорбида динитрат - 0, 01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Эндоскопическим методом остановки лёгочного кровотечения служит бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция) или окклюзией бронха, в который поступает кровь. Прямое воздействие особенно эффективно при кровотечении из опухоли бронха. Окклюзия бронха может быть использована при массивных лёгочных кровотечениях. Для окклюзии используют силиконовый баллонный катетер, поролоновую губку, марлевую тампонаду. Продолжительность такой окклюзии может варьировать, но обычно бывает достаточно 2 -3 дней. Окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно останавливает кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха даёт возможность увеличить время для подготовки к оперативному вмешательству и улучшить условия его выполнения.

Эффективным методом остановки лёгочного кровотечения является рентгеноэн-доваскулярная окклюзия кровоточащего сосуда. Для эмболизации используют различные материалы, но прежде всего поливинилалкоголь (PVA) в виде мелких частиц, взвешенных в ренгеноконтрастной среде. Они не способны рассасываться и тем предупреждают реканализацию. Другим агентом является желатиновая губка, которая, к сожалению, приводит к реканализации и потому применяется, только как дополнение к PVA.

Хирургический метод рассматривается как вариант лечения для больных с установленным источником массивного кровотечения и при неэффективности консервативных мероприятий или состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного.

Спонтанный пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенки или лёгкого.

в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение следующие факторы: перфорация в плевральную полость туберкулёзной каверны; разрыв каверны у основания плеврального тяжа при наложении искусственного пневмоторакса; повреждение ткани лёгкого при трансторакальной диагностической и лечебной пункции: прорыв абсцесса или гангрена лёгкого; деструктивная пневмония; инфаркт лёгкого, редко - киста лёгкого; рак. метастазы злокачественных опухолей, саркоидоз, гистиоцитоз X, грибковые поражения лёгких и даже бронхиальная астма.

Симптомы спонтанного пневмоторакса Основные жалобы - боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, иррадиировать в левую руку и лопатку, в подреберье. В тяжёлых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот. тахикардия с повышением артериального давления.

Диагностика спонтанного пневмоторакса Наиболее информативным методом диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса служит рентгенологическое исследование. Снимки производят на вдохе и выдохе. В последнем случае лучше выявляется край коллабированного лёгкого. Устанавливают степень коллапса лёгкого, локализацию плевральных сращений, положение средостения, наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости

Особо тяжёлую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряжённый, вентильный, клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает в случаях образования клапанного лёгочноплеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры. Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся клапан препятствует его выходу из полости плевры. В итоге с каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление.

У больных с напряжённым пневмотораксом появляются тяжёлая одышка, цианоз, меняется тембр голоса, больные ощущают страх смерти. Обычно отмечают вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на стороне пневмоторакса отстаёт при дыхании, межрёберные промежутки сглаживаются или выбухают. Может определяться подкожная эмфизема. Развивающаяся при напряжённом пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжёлыми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти больного.

Лечение спонтанного пневмоторакса необходимо проводить в стационаре. При тонком слое воздуха между лёгким и грудной стенкой никакого специального лечения часто не требуется. В случаях более значительного количества воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием, по возможности, всего воздуха. При напряжённом пневмотораксе больному необходима экстренная помощь - дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение состояния больного может быть достигнуто и более простым способом - введением в полость плевры 1 -2 толстых игл или троакара. Этот приём позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу жизни больного. При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей.

Тромбоэмболия лёгочной артерии - угрожающее жизни состояние, при котором может быть нарушено кровообращение значительной части лёгких.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии Клинические симптомы тромбоэмболии неспецифичны, больные предъявляют жалобы на одышку, кашель, чувство страха, учащённое дыхание, тахикардию. При аускультации выслушивают усиление второго тона над лёгочной артерией, признаки бронхоспазма (сухие свистящие хрипы). При инфаркт-пневмонии и ограниченной тромбоэмболии в системе лёгочной артерии характерны такие клинические симптомы, как боль в грудной клетке и кровохарканье.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии Изменения газового состава: уменьшение парциального давления кислорода в артериальной крови (из-за шунтирования крови) и углекислого газа (следствие гипервентиляции), что особенно характерно при внезапном развитии массивной тромбоэмболии. Рентгенологически выявляют уменьшение объёма лёгкого и иногда плевральный выпот, появление локальных зон сниженного кровенаполнения и расширение прикорневых артерий проксимальнее тромбированного участка. Вспомогательные методы диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии (эхокардиография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография) при тяжёлом состоянии больных туберкулёзом и внезапно развившейся тромбоэмболии практически недоступны.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии сразу после уточнения диагноза необходимо внутривенно ввести 10 тыс. ЕД гепарина натрия, впоследствии препарат следует вводить каждый час по 11, 5 тыс. ЕД до увеличения в 1, 5 -2 раза по сравнению с исходной величиной АЧТВ. можно начинать с инфузии гепарина натрия в дозе 80 ЕД/кг в час, затем следует продолжить подкожное введение гепарина натрия по 3 -5 тыс. ЕД под контролем показателей коагулограммы; одновременно или через 2 -3 дня целесообразно назначить перорально антикоагулянты непрямого действия (варфарин, этил бискумацетат) до увеличения протромбинового времени в 1, 5 раза; кислородотерапия 3 -5 л/мин; при установлении диагноза массивной тромбоэмболии лёгочной артерии и назначении тромболитической терапии антикоагулянтную терапию следует отменить как излишнюю; при массивной тромбоэмболии рекомендуют применять урокиназу внутривенно в дозе 4000 ЕД/кг в течение 10 мин, затем в течение 12 -24 ч внутривенно капельно по 4000 ЕД/кг, или стрептокиназу внутривенно по 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, затем по 100 ЕД/ч в течение 12 -72 ч; при определении точной локализации эмбола или при неэффективности антикоагулянтной или тромболитической терапии показана эмболэктомия.

Синдром острого повреждения лёгких (СОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДСВ) - отёк лёгких некардиогенной этиологии с тяжёлой дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксией, устойчивой к кислородотерапии. Причина развития СОПЛ и ОРДСВ повреждение лёгочных капилляров и альвеолярного эндотелия за счёт воспаления и повышения проницаемости лёгочных сосудов с развитием интерстициального отёка лёгких, артериовенозного шунтирования, диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и микротромбообразования в лёгких. В результате интерстициального отёка лёгких происходит повреждение сурфактанта и уменьшается эластичность лёгочной ткани.

Симптомы синдрома острого повреждения лёгких Клинические проявления синдрома острого повреждения лёгких появляются не сразу, как при кардиогенном шоке, а постепенно: нарастающая одышка, цианоз, хрипы в лёгких («влажное лёгкое»). Рентгенологически выявляется двусторонняя лёгочная инфильтрация на фоне ранее неизменённого лёгочного рисунка.

Диагностика синдрома острого повреждения лёгких Рентгенологически при синдроме острого повреждения лёгких отмечают сетчатость лёгочного рисунка, размытые тени сосудов, особенно в нижних отделах и усиление сосудистого рисунка в области корня лёгкого («снежная буря» , «бабочка» , «крылья ангела смерти»). Изменения газового состава крови: артериальная гипоксемия с последующим присоединением гиперкапнии и развитием метаболического ацидоза, при этом артериальная гипоксемия не устраняется даже высокими концентрациями кислорода во вдыхаемой смеси. Развитие или прогрессирование пневмонии с тяжёлой дыхательной недостаточностью нередко является причиной смерти этих больных. Различия между СОПЛ и ОРДСВ заключаются, главным образом, в количественном проявлении степени выраженности поражения лёгких и в изменении индекса оксигенации. При СОПЛ индекс оксигенации может быть ниже 300. а при ОРДСВ даже ниже 200 (норма 360 -400 и более).

Лечение синдрома острого повреждения лёгких постоянная контролируемая кислородотерапия; антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры; глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон); нестероидные противовоспалительные препараты НПВП (диклофенак); антикоагулянты прямого действия (гепарин натрия и его аналоги); нитраты (нитроглицерин) и периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия); кардиотоники (допамин, добутамин);

диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, спиронолактон); эмульсия сурфактанта для ингаляций (сурфактант-BL и сурфактант-HL); антигистаминные препараты (хлоропирамин, прометазин); анальгетические препараты (морфин, тримеперидин, лорноксикам); антиоксиданты; сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид и др.) при отсутствии противопоказаний; ИВЛ с созданием положительного давления в конце выдоха при необходимости.

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови - одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. С другой стороны, часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться. Поэтому количественная оценка тяжести легочного кровотечения всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия . Причины и источники легочных кровотечений меняются с изменением структуры легочных заболеваний, патоморфозом и совершенствованием методов лечения. Еще относительно недавно, 30-40 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессами, гангреной и распадающимся раком легкого. Источниками кровотечений были в основном сосуды малого круга кровообращения - аррозиро-ванные ветви легочной артерии. В настоящее время ситуация изменилась. Большинство легочных кровотечений происходит из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите. Морфологической основой для кровотечений являются аневризматически-расширенные, извитые и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном - на уровне артериол и капилляров. Сосуды этой системы образуют зоны гиперваскуляризации с высоким, почти аортальным давлением крови. Аррозия, или разрыв, таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или подслизистом слое бронха вызывает легочные кровотечения различной тяжести.

У больных туберкулезом легочные кровотечения чаще возникают при фиброзно-кавернозном и инфильтративном туберкулезе, а также при первичном туберкулезе с наличием лимфоно-дулобронхиальных свищей. Иногда кровотечение возникает при посттуберкулезном пневмосклерозе.

Легочное кровотечение чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Иногда оно начинается с кровохарканья, но нередко возникает внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время возникновения кровотечения, как правило, невозможно. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Нередко кровь бывает пенистой, не свертывается.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и в 20-25% случаев смертельно. Среди больных туберкулезом со средними или профузными кровотечениями умирает около 15%. Причинами смерти являются асфиксия, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сердечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии.

При каждом легочном кровотечении необходимо установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Эта диагностика бывает иногда весьма простой, но чаще представляет немалые трудности даже при использовании сложных рентгенологических и эндоскопических методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. При легочном кровотечении, в отличие от кровотечения из пищевода или желудка, кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови, как правило, свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, темный цвет - из системы легочной артерии. Реакция выделяемой крови при легочном кровотечении нейтральная или щелочная, в то время как кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно обладает кислой реакцией. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены МБТ, микроскопические грибы (аспергиллы). Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Очень часто субъективные ощущения больного не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 15-20 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений. Это пока единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения, например лимфоно-дулоброн-хиальный свищ, либо точно установить бронх, из которого выделяется кровь.

Наиболее информативными методами диагностики легочных кровотечений являются рентгенологический и эндоскопический. Обычное рентгенологическое исследование в виде рентгенографии в двух проекциях необходимо во всех случаях. Дальнейшая диагностическая тактика строго индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть самым тесным образом увязана с лечением.

Весьма информативными методами рентгенологического исследования являются обычная и компьютерная томография, бронхиальная артериография. У больных с легочными кровотечениями так называемой неясной этиологии бронхиальная артериография часто позволяет выявить источник кровотечения - на снимках обнаруживаются прямые и косвенные признаки легочного кровотечения. К прямым признакам относится выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий, аневризматических расширений и сосудов, тромбоза периферических ветвей бронхиальных артерий (рис. 62).

Лечение . Лечебную окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда - специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий.

При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза может быть осуществлена катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии.

При бронхоскопии в ряде случаев удается временно остановить кровотечение путем окклюзии бронха искусственным материалом, например поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия ее выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп лазерной фотокоагуляцией. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности к большой операции на легком.

После остановки кровотечения бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2-3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх - источник кровотечения - по наличию в нем остатков свернувшейся крови. Бронхоскопия, как правило, не провоцирует возобновление кровотечения.

Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя в полусидячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигают внутривенным введением нитропруссида натрия, арфонада. Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт. ст. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина. Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10% раствор хлорида или глюконата кальция, 1% раствор протамина сульфата, ингибитор фибринолиза - 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты. При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови. С этой целью лучше использовать эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.

У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса. Показано также наложение пневмоперитонеума.

В целом дифференцированное применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90% больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного,

показано хирургическое вмешательство. Операции при легочных кровотечениях могут быть экстренными - во время кровотечения, срочными - после остановки кровотечения и отсроченными, или плановыми - после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Имеются случаи, когда экстренное хирургическое вмешательство является абсолютно необходимым, например при аррозии легочной артерии казеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникновении аортобронхиального свища. В других случаях также необходимо обращать внимание на своевременность операции, если установлены показания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспира-ционной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочных кровотечениях является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, могут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), окклюзии бронха, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов.

Во время и после операции по поводу легочных кровотечений необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь вызывает развитие аспирационной пневмонии.

Профилактика легочных кровотечений заключается в своевременном, возможно раннем и эффективном лечении туберкулеза и других бронхолегочных заболеваний.

Во фтизиатрической практике приходится наблюдать дос­ таточно типичные для туберкулеза легких осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия. К ним относятся легоч­ ное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, острое легоч­ ное сердце.

24.1. Легочное кровотечение

Под легочным кровотечением понимают излияние значи­ тельного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откаш­ ливает.

В клинической практике различают легочное кровотечение

и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от крово­ харканья в основном количественное.

Кровохарканье - это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частич­ но свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значи­ тельном количестве, одномоментно, непрерывно или с пере­ рывами. В зависимости от количества выделенной крови раз­ личают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преуве­ личивать количество выделенной крови. Часть крови из дыха­ тельных путей может аспирироваться или заглатываться, по­ этому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источни­ ки легочного кровотечения зависят от структуры легочных за­ болеваний и совершенствования методов лечения. Еще отно­ сительно недавно, 40-50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными фор­ мами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся ра­ ком легкого. Источниками кровотечения были в основном со­ суды малого круга кровообращения - аррозированные ветви

легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиаль­ ные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхи­ альными и легочными артериями на разных уровнях, но в ос­ новном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Ар­ розия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболоч­ ке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровоте­ чение различной степени тяжести.

У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще ос­ ложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возника­ ет при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин сред­ него и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как пра­ вило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделять­ ся и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертыва­ ется.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сер- дечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализи­ рованный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиаль-

ных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидя­ чем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности ас­ фиксии.

Всегда важно установить характер основного патологиче­ ского процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при ис­ пользовании современных рентгенологических и эндоскопи­ ческих методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родствен­ ников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном крово­ течении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свиде­ тельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а тем­ ный - из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легко­ го имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из со­ судов пищеварительного тракта - обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из ка­ кой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20-25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благо­ даря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим мето­ дом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыха­ тельные пути и непосредственно увидеть источник кровотече­ ния либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь.

Важным методом диагностики легочного кровотечения яв­ ляется рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая ди­ агностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состоя­ ния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.

Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто

Рис. 24.1. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в расширенную левую бронхиаль­ ную артерию. Ветви артерии де­ формированы, тромбированы. Выход контрастного раствора за пределы артериальных ветвей в легочную ткань. Бронхиальная артериограмма.

Рис. 24.2. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в широкую левую бронхиальную артерию. Ее ветви расширены, деформированы, анастомозируют между собой и создают поле гиперваскуляризации с выходом контрастного раствора за преде­ лы сосудов. Бронхиальная арте­ риограмма.

позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обна­ руживают его прямые или косвенные признаки. Прямым при­ знаком является выход контрастного вещества за пределы со­ судистой стенки при бронхиальной артериографии (рис. 24.1, 24.2). Косвенные признаки легочного кровотечения: расшире­ ние сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в от­ дельных участках легкого, аневризматические расширения со­ судов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных арте­ рий, появление сети анастомозов между бронхиальными и ле­ гочными артериями (рис. 24.3).

Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полуси­ дячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повы­ шении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривен­ ным введением 0,05-0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе

							изотониче­
		ском растворе натрия хлорида
		(30-50 капель в 1 мин). Мак­
		симальное			артериальное
		ление при этом не должно
		быть ниже 90 мм рт. ст. Дав­
		ление в системе легочной ар­
							наложением
		венозных жгутов на конечно­
		сти, внутривенным введением
		эуфиллина (5-10 мл 2,4 %
		раствора эуфиллина							разводят
								раствора
		глюкозы и вводят в вену в те­
		чение 4-6 мин). Для усиле­
Рис. 24.3. Легочное кровотечение.				свертываемости
		внутривенно вводят 10 % рас­
Правое легкое. Катетер проведен								глюконата
в широкую правую бронхиаль­		кальция (10-15 мл), ингиби­
ную артерию. Ее ветви также			фибринолиза - 5 % рас­
расширены и образуют зону ги-
перваскуляризации. Через арте-				аминокапроновой
рио-артериальные	анастомозы			в изотоническом
контрастирована правая легочная		творе натрия хлорида капель-
артерия (ее нижний контур ука­		но до 100 мл.
зан стрелками).	Бронхиальная					инфильтратив-
артериограмма.
		ным и кавернозным туберку­
		остановки

него кровотечения может быть использована коллапсотерапия в виде наложения искусственного пневмоторакса и, ре­ же, пневмоперитонеума.

При бронхоскопии иногда удается остановить кровотече­ ние методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия бронха позволяет пред­ отвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно остановить кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к опера­ тивному вмешательству и улучшить условия его выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено че­ рез бронхоскоп посредством диатермокоагуляции или лазер­ ной фото коагуляции. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности

к большой операции на легком.

У больных с остановившимся кровотечением диагностиче­ скую бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2-3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх - источник кровотечения - по наличию

в нем остатков свернувшейся крови. Возобновление кровоте­ чения бронхоскопия, как правило, не провоцирует.

Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклю­ зию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести че­ рез катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для окклюзии артерии через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда - специальную ме­ таллическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способст­ вуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной ар­ терии.

В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии.

При профузном кровотечении может возникнуть необходи­ мость в частичном замещении потерянной крови. С этой це­ лью лучше использовать эритроцитную массу и свежезаморо­ женную плазму. Для профилактики аспирационной пневмо­ нии и обострения туберкулеза необходимо назначить анти­ биотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.

Дифференцированное применение перечисленных спосо­ бов позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, необходимо обсудить показания к оперативному вмешательству.

Операции при легочных кровотечениях могут быть экс­ тренными - во время кровотечения, срочными - после оста­ новки кровотечения, и отсроченными или плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и пол­ ноценной предоперационной подготовки. Бывают случаи, ко­ гда экстренное оперативное вмешательство абсолютно необ­ ходимо. Примерами могут быть аррозия легочной артерии ка- зеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникнове­ ние аортобронхиального свища. Следует также обращать вни­ мание на своевременность операции, если установлены пока­ зания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к по­ вторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источ­ ника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, мо­ гут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (то­ ракопластика, экстраплевральная пломбировка), окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Ижевск 2014

УДК 616-002.5-083.98(075.8)

Рецензенты:

Одобрено центральным координационным методическим советом ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Русских О.Е., Капустин Б.Б.

Неотложные состояния во фтизиатрии / авт.-сост. О.Е. Русских, Б.Б. Капустин. - Ижевск, 2014- с 56.

В пособии представлены сведения об этиологии, патогенезе, факторах риска, клинических проявлениях, дифференциальной диагностике и лечении неотложных состояний во фтизиатрии.

Легочное кровотечение и пневмоторакс являются основными причинами смерти больных при туберкулезе и требуют от врачей знаний и умения распознать неотложные состояния и оказать медицинскую помощь. В приложении вынесены клинические рекомендации Российского общества хирургов по ведению больных со спонтанным пневмотораксом.

Учебное пособие предназначено для студентов. Может быть использовано слушателями последипломной подготовки и факультета повышения квалификации врачей различных специальностей.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ «ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ»

ПНЕВМОТОРАКС

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ «ПНЕВМОТОРАКС»

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровохарканье и легочное кровотечение считаются симптомом, присущим главным образом туберкулезу легких. Частота их у больных туберкулезом легких по данным различных статистических данных колеблется в очень широком диапазоне, в среднем от 6,4% до 80%.

Среди контингента фтизиатрических больных преобладает кровохарканье, имеющее место в 70% случаев, легочное кровотечение - 30%. Правда эти показатели имеют относительное значение, так как у ряда больных трудно на основании анамнестических данных точно установить, имело ли место кровохарканье или кровотечение.

У ряда больных имеется закономерная тенденция к повторным, или рецидивирующим случаям кровохарканья и кровотечения. У части больных кровохарканья и легочные кровотечения повторяются настолько часто, что «красной нитью» пронизывают все течение болезни и нередко являются причиной смерти больного. Такие ситуации некоторые авторы называют «гемоптоической чахоткой».

В детском возрасте кровохарканья и легочные кровотечения встречаются сравнительно редко. По вопросу же о сравнительной частоте кровохарканья легочного кровотечения у взрослых женщин и мужчин единого мнения нет.

Кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать у больных любой формой туберкулеза легких и в любой фазе патологического процесса, а также и после излечения туберкулеза при наличии участков пневмосклероза. Выделяют наибольшую частоту кровохарканий и легочных кровотечений при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Именно при этой форме часто имеют место обильные, опасные для жизни легочные кровотечения. Необходимо отметить, что в эту же группу относят и геморрагические осложнения, возникающие на фоне туберкулеза бронхиальных лимфатических узлов.

В отношении частоты при гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких данные авторов красноречивы и в среднем частота колеблется от 14,8 до 26,5%. В последнее время имеется тенденция к снижению данного показателя.

При инфильтративном туберкулезе легких частота составляет в среднем 9,7%. Особо следует остановиться на кровохарканьях и кровотечениях при туберкулемах. Среди данного контингента больных кровохарканье отмечается у 4,7% больных.

О пределение

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье -- наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови.

При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. С другой стороны, часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться. Поэтому количественная оценка тяжести легочного кровотечения всегда приблизительная.

Свертывающая и антисвертывающая системы крови при туберкулезе и влияние на них туберкулостатических препаратов

На основании изучения у больных туберкулезом легких свертываемость крови, число кровяных пластинок, длительность кровотечения, количество кальция в крови, ретрактильность сгустка и симптом жгута, сделаны следующие выводы 1) появление кровохарканий совершенно не связано с физико-химическими свойствами крови; 2) свертываемость крови в большинстве случаев нормальна, в меньшинстве же наблюдается замедление конечной фазы свертываемости; 3) количество тромбоцитов, время кровотечения, ретрактильность сгустка в подавляющем большинстве случаев нормальны; 4) понижение уровня кальция в крови не нарушает свертываемость крови. Нарушения свертывающей системы крови определялись, как правило, у больных, длительно болеющих туберкулезом со значительными нарушениями функции печени, независимо от предрасположения к кровохарканиям и легочным кровотечениям. Противотуберкулезные препараты первого ряда и второго ряда, введенные в организм больного любым путем, не вызывают прямых существенных изменений коагуляционных свойств крови. И лишь после длительно применения проявляется изменение коагуляционных свойств крови в связи с токсическим действием этих препаратов на синтетическую функцию печени.

Факторы, способствующие возникновению кровохарканья и кровотечения

При оценке влияния различных факторов (экзогенных и эндогенных) на возникновение кровохарканья следует учитывать возможность их суммарного (комплексного) воздействия. Установлено, что число кровохарканий нарастает при повышении атмосферного давления, при снижении температуры воздуха и в ветреные дни. Метеорологические факторы в их совокупности, вызывая нарушение вегетативного равновесия, могут содействовать появлению кровохарканья при ведущем значении состояния основного патологического процесса.

Физическая травма как фактор, способствующий возникновению кровохарканья у больных туберкулезом легких, имеет сравнительно ограниченное значение.

Применение ряда медикаментов может способствовать появлению кровохарканья или легочного кровотечения у больных туберкулезом легких. Здесь, прежде всего, следует упомянуть о средствах, при которых наиболее часто появляются очаговые реакции. В первый период применения туберкулина, когда рациональная дозировка его еще была мало изучена, отмечали появление кровохарканья при туберкулинотерапии как выражение очаговой реакции. Применение различных белковых препаратов у больных туберкулезом легких может вызвать кровохарканье. Противобрюшнотифозные и другие препараты могут провоцировать кровохарканье у больных.

Инсулин и препараты йода противопоказаны при наличии активного туберкулезного процесса. Являясь биологически активными веществами, могут вызвать обострение туберкулезного процесса и кровохарканье. Салицилаты, являясь дезагрегантами, увеличивают риск развития геморрагических осложнений.

Большой опыт применения отхаркивающих средств при туберкулезе легких позволяет утверждать, что рациональное назначение их целесообразно. Они облегчают откашливание мокроты, регулируют и уменьшают кашель.

Механизм возникновения кровохарканья под влиянием солнечных лучей заключается в том, что они вызывают асептическое воспалительное раздражение кожи с образованием продуктов распада белков, которые всасываются и в результате возникает аутопротеинораздражение, как особый вид раздражающей терапии со всеми свойственными ей реакциями.

Из других физиотерапевтических процедур, которые могут способствовать появлению кровохарканья, отмечаются следующие: электросветовые ванны, диатермия, грязелечение, душ Шарко. Неосторожное применение этих процедур без предварительного тщательного исследования больного не допустимо. Особенно нужно быть осторожным у больных туберкулезом легких с назначением тепловых процедур - диатермии, парафинотерапии и грязелечения.

Углекислые, сероводородные и радоновые ванны могут также дать обострение туберкулезного процесса и, в частности, кровохарканье.

Интеркурентные заболевания или одновременно длительно существующие нетуберкулезные заболевания могут, нередко вызывая обострение туберкулезного процесса, способствовать появлению кровохарканья. Следует учитывать также и то, что иногда сосуществующая вторая болезнь сама непосредственно ведет к изменению проницаемости сосудов, в результате чего происходит кровохарканье. Одновременно с туберкулезом может сосуществовать такое заболевание, для которого характерна наклонность к кровохарканьям и при котором кровохарканье или кровотечение из легкого является эквивалентом кровотечений из других органов.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, склонны к тяжелым легочным кровотечениям. Сочетание туберкулеза с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией неблагоприятно в развитии геморрагических легочных осложнений. Доказано значение С-гиповитаминоза, как фактора, предрасполагающего к кровохарканью. Дефицит витамина С ведет к повышенной проницаемости капилляров и ангиодистрофии, что способствует при определенных условиях кровохарканью.

Имеется тенденция к учащению кровотечений и кровохарканий у женщин в период беременности (преимущественно в первые ее месяцы), после родов и в период лактации. Это объясняется тем, что указанные периоды являются особенно благоприятствующими обострению легочного процесса.

Патогенез и патоморфология кровохарканий и легочных кровотечений

Патогенез туберкулезных кровохарканий и кровотечений очень сложен и обусловлен комплексом различных факторов. Среди них основное значение имеет состояние легочных кровеносных сосудов. Установлено, что при туберкулезе наблюдаются как специфические, так и неспецифические изменения артерий и вен. Вблизи туберкулезных поражений легкого нередко находятся периартерииты и перифлебиты в виде инфильтрации адвентиции. Эти периваскулиты часто сочетаются с продуктивным эндоваскулитом.

Наряду с этим в области туберкулезных очагов и в непосредственной близости к ним развиваются и специфические туберкулезные васкулиты. Обычно имеет место распространение туберкулезного процесса на стенку сосуда (артерии или вены), сначала в процесс вовлекается его наружная оболочка, а затем средняя и внутренняя. При медленном распространении процесса в то время, когда он захватывает мышечную оболочку сосуда, еще до распада успевают развиться реактивные пролиферативные изменения внутренней оболочки сосуда, которые ведут к сужению просвета сосудов до полной облитерации включительно. В таких случаях распространяющийся творожистый некроз, разрушая стенку сосуда, не вызывает кровотечения. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что при сравнительно большой частоте поражения стенки сосудов, расположенных среди творожисто измененной легочной ткани, легочные кровотечения встречаются не так часто.

При быстром прогрессировании туберкулезного процесса и ослабленном организме разрастания интимы не происходит, и поэтому при творожистом некрозе и разрушении стенки сосуда возникает легочное кровотечение.

У больных с распространенным хроническим фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких вследствие обширного и массивного разрастания соединительной ткани на месте воспалительного или деструктивного процесса развивается деформация кровеносных сосудов и могут образовываться аневризматические расширения их. Стенки таких сосудов малоэластичны и легко подвергаются разрывам, давая легочные кровотечения. Аневризматические изменения сосудов впервые подробно были описаны в 1868 году В. Расмуссеном, и поэтому их принято именовать аневризмами Расмуссена.

Кровохарканья и реже легочные кровотечения могут быть застойного характера, при них главную роль играет диапедез эритроцитов. Они наблюдаются обычно при хронических распространенных фиброзных формах туберкулеза легких, протекающих часто с сердечной недостаточностью, благоприятствующей застою в малом круге кровообращения.

Источником легочных кровотечений могут являться варикозно расширенные вены, которые проходят в фиброзной перибронхиальной и интраальвеолярной цирротической ткани, наиболее часто в верхних долях легких. Наряду с рубцовыми изменениями в легочной ткани, в развитии варикозных расширений существенную роль играют бронхоэктазии и плевральные сращения.

В патогенезе кровохарканий присутствует влияние аллергического состояния организма на проницаемость сосудов. Сосуды, в особенности капилляры, являются одним из основных мест, где развиваются аллергические реакции в сенсибилизированном организме. В течение экссудативной фазы туберкулеза легочные сосуды претерпевают ряд изменений: сосуды в пораженном участке легкого расширяются, наблюдается набухание стенок и повышение их проницаемости. Это может привести к возникновению кровохарканья или паренхиматозного кровотечения вследствие диапедеза.

Профузные легочные кровотечения возникают обычно при больших изменениях сосудистой стенки, в основе их лежат изъязвления или разрывы сосудов в паренхиме легкого или каверне. Интенсивные легочные кровотечения в большинстве случаев возникают в каверне и обусловлены наличием аневризмы ветвей легочной или реже бронхиальной артерий, или происходят из зияющих в стенке каверны изъязвленных ветвей варикозно расширенных легочных вен. Вопрос о том, легочные или бронхиальные сосуды чаще являются источником кровотечения при хронических кавернозных формах туберкулеза, нельзя считать окончательно решенным.

Развивающиеся при антибактериальной терапии процессы разрыхления и усиления васкуляризации стенок каверн являются факторами, способствующими заживлению полости; в то же время эти процессы могут оказаться и предпосылкой к возникновению кровохарканий и легочных кровотечений.

Острая опасность для жизни при тяжелом легочном кровотечении заключается в массивной аспирации, что приводит к смерти подобно тому, как это происходит при утоплении («утопление в собственной крови»). Смерть от обескровливания наступает исключительно редко.

Абсолютное количество крови, которое может вызвать удушение, колеблется в значительных пределах и зависит от ряда факторов. Оно пропорционально функциональной способности отхаркивающего механизма, нарушение которого может идти в двух направлениях: 1) увеличение сопротивления оттоку крови (бронхоспазм, эмфизема и т.д.) и 2) уменьшение экспираторно-действующей мышечной силы. Последнее может быть обусловлено следующими причинами: кахексия, бессознательное состояние, состояние сна, полиомиелит, прием наркотиков, сильные боли в груди, в частности после операции. Если вследствие указанных причин резко снижается способность отхаркивания, то этого достаточно, чтобы уже относительно небольшое количество крови закрыло просвет крупных или средних бронхов и повело в кратчайшее время к ухудшению.

Клиническая картина

Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще, чем у детей и подростков. Выделяется мокрота с кровью или чистой алой пенящейся кровью при кашле. В одних случаях, возникнув, "как гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза. Постоянное кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактериями, у некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному исходу.

Клиническая картина легочного кровотечения состоит из симптомокомплекса общей кровопотери, признаков наружного кровотечения и проявления легочно-сердечной недостаточности, обусловленной как основным заболеванием, явившимся причиной кровотечения, так и обструкцией трахеобронхиального дерева излившейся кровью. Часто возникновению легочного кровотечения предшествуют тяжелая физическая нагрузка, сильный, упорный кашель, вначале сухой, а после с гнойной или слизистой мокротой, а затем пенистой алой кровью или обильным откашливанием крови со сгустками. Больных беспокоит слабость, головокружение, чувство страха, одышка. Некоторые больные отмечают своеобразное чувство жжения на стороне поражения и могут указывать из какого легкого отделяется кровь. Почти всегда из анамнеза этих больных удается выяснить наличие существовавшего легочного заболевания (острые или хронические гнойные заболевания, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь). Однако возможны случаи, когда легочное кровотечение является первым проявлением основного заболевания.

При объективном исследовании обращают на себя внимание общие проявления кровопотери - бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, снижение артериального давления, акроцианоз, выраженность которых зависит от степени потери крови.

При I степени легочного кровотечения (кровопотеря до 100 мл крови) гемодинамические нарушения отсутствуют или слабо выражены.

При II степени (кровопотеря до 500 мл) отмечается общая слабость, бледность кожи, одышка до 20-25 дыханий в минуту. Пульс учащается до 100-120 уд/мин, систолическое артериальное давление снижается до 90-80 мм рт. ст., уровень гемоглобина снижается до 60-80 г/л, а гемотокрита - до 0,25 л/л.

При III степени (кровопотеря более 500 мл) - выражены бледность кожных покровов, одышка, частота дыханий до 30-40 в минуту, частота сердечных сокращений - 140 уд/мин и более, систолическое артериальное давление 40-50 мм рт. ст. и ниже, гемоглобин снижается до 50 г/л и ниже, гемотокрит - ниже 0,25.

Оценка тяжести кровопотери:

Тяжесть кровопотери	Дефицит ОЦК (в %)	Критерии диагностики (1 и 2 отдельно или в совокупности)
		1. Клинические проявления	2. Уровень Нb, Ht
I степень		Ортостатическая тахикардия или отсутствие симптомов
II степень		Ортостатическая гипотензия (АД 15 мм рт. ст.) тахикардия (ЧСС чем на 20 уд.в /мин)	Нb 30-100 г/л
III степень		Артериальная гипотензия (80 АД сист. 100 мм.рт.ст.), тахикардия (ЧСС 100 в мин). Тахипноэ (30 ЧДД 25 в мин.) Периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), диурез 20 мл/час, ортостатический коллапс	Нb - 60-80 г/л
IV степень		Артериальная гипотензия (АД сист. 80 мм.рт. ст.), тахикардия (ЧСС 120 в/ мин.), тахипноэ (ЧДД 30 в / мин.) периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), анурия, нарушение сознания

При аускультации легких на стороне поражения выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. В ближайшие сутки у больных присоединяются явления нижнедолевой аспирационной пневмонии, нередко двухсторонней.

Диагностика легочных кровотечений и кровохарканий

Сводится главным образом к установлению их источника. При одностороннем типе течения заболевания причиной являются опухоли, каверны, полости бронхоэктазов, абсцессов, пневмосклеротические изменения, что определяется клинически и рентгенологически. Сложнее установить локализацию легочных кровотечений и кровохарканий при двустороннем патологическом процессе. В этом случае больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. Легочное кровотечение чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Иногда оно начинается с кровохарканья, но нередко возникает внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время возникновения кровотечения, как правило, невозможно. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Нередко кровь бывает пенистой, не свертывается. При аускультации определяются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в базальных сегмента легких на стороне кровотечения; могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония. При этом вначале возникает резорбционная лихорадка, а через 2-3 дня - аспирационная пневмония на стороне кровотечения и реже - на противоположной стороне. Аспирационная пневмония имеет тенденцию к медленной регрессии. Ателектаз появляется к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения при обтурации (закупорке) мелких бронхов сгустками крови. Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная анемия.

Наиболее информативными методами диагностики легочных кровотечений являются рентгенологический и эндоскопический. Обычное рентгенологическое исследование в виде рентгенографии в двух, иногда в трех проекциях необходимо во всех случаях. В ряде случаев она позволяет выяснить причину и источник кровотечения ("старое" инородное тело в легком, абсцесс, туберкулезная каверна и др.). Однако часто этот метод оказывается малоинформативным, и возникает необходимость прибегнуть к инструментальным методам диагностики - бронхоскопии, контрастному рентгенологическому исследованию бронхиальных артерий.

Дальнейшая диагностическая тактика строго индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть самым тесным образом увязана с лечением.

Физикальные, инструментальные (рентгенография, томография, бронхография, бронхоскопия) методы исследования и цитологическое изучение мокроты преследуют цель установления причины кровотечения.

Рентгенологическая семиотика чаще всего представляется сужением просвета бронха, ателектазом соответствующего участка легкого, наличием тени опухоли, увеличенными бронхопульмональными лимфоузлами при раке; сегментарным (долевым) затемнением, полостью, диссеминацией процесса при туберкулезе; бронхоэктазами -по данным бронхографии. Проводится рентгенография грудной клетки в трёх проекциях.

Диагностическая трахеобронхоскопия -- один из основных методов установления причины кровотечения и стороны поражения (распадающаяся опухоль, кровоточащий карциноид, бронхонодулярный свищ и т.д.). Косвенные признаки -- истечение крови из устья бронха, сгустки крови в просвете бронхов, локальный эндобронхит. При этом можно выявить отечную, воспаленную, рыхлую, легко кровоточащую слизистую оболочку трахеи и бронхов (диффузный или очаговый трахеобронхит), дефект в стенке бронха и кровотечение из этого участка (при прорыве абсцесса легкого), опухоль, грануляционные разрастания (при туберкулезе). Если диагностическая бронхоскопия выполняется в момент кровотечения или тотчас после него, то исследование намного затрудняется-предварительно необходимо освободить трахеобронхиальное дерево от крови и только в последующем можно будет определить сторону поражения и причину кровотечения. Через бронхоскоп можно увидеть, из какого бронха изливается кровь, и одновременно провести лечебные мероприятия - аспирировать излившуюся в бронхи кровь и временно тампонировать кровоточащий бронх поролоновой губкой или марлевым тампоном. Исследование заканчивается одним из способов остановки кровотечения-лечебная бронхоскопия. Если кровотечение к моменту исследования прекратилось самостоятельно, то осуществляют аспирацию крови из трахеобронхиального дерева (по возможности максимально), помня, что угрозу жизни таким больным составляет не только (и не столько) кровотечение, сколько развитие асфиксии, а в последующем -- аспирационной пневмонии.

Контрастное рентгенологическое исследование бронхиальных артерий производят при рецидивирующих легочных кровотечениях. Инъекцию контрастного вещества осуществляют через катетер после его чрезкожного введения в периферическую артерию, затем в аорту и далее в соответствующую бронхиальную артерию. Бронхиальная артериография часто позволяет выявить источник кровотечения -- на снимках обнаруживаются прямые и косвенные признаки легочного кровотечения. К прямым признакам относится выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий, аневризматических расширений и сосудов, тромбоза периферических ветвей бронхиальных артерий. При ангиографии бронхиальных артерий: информативность метода достигает 90%.

После остановки кровотечения может быть использована КТ, бронхография.

Лабораторные исследования

Снижение концентрации НЬ, эритроцитов, Ht. При присоединении аспирационной пневмонии -- лейкоцитоз. При продолжительном кровотечении на фоне деструктивных процессов в лёгких - нарушения свёртывающей системы крови.

При прекратившемся кровотечении применяют диагностический посегментарный бронхоальвеолярный лаваж с микроскопией осадка -- информативность метода достигает 80-90%

Дифференцировать легочное кровотечение следует:

геморрагическими состояниями;

кровотечением из носоглотки и из желудочно-кишечного тракта:

Синдром Мелори-Вейса (заключается в появлении продольных глубоких, нередко множественных, трещин слизистой оболочки длиной 4-40 мм в зоне пищеводно-желудочного соединения. Синдром Маллори--Вейса встречается у 1-13 % больных с кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта, из расширенных вен пищевода при злоупотреблении алкоголем;

При портальной гипертензии также из расширенных вен пищевода имеет место обильное кровотечение алой кровью без пузырьков воздуха;

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

Кровотечение из носоглотки при артериальной гипертензии и анемиях: всегда алая кровь и человек чувствует, что оно из носоглотки, так как ему приходится глотать ее.

3) В случаях, когда у больного установлен катетер в легочной артерии или при наличии трахеостомы следует убедиться в отсутствии разрыва легочной артерии или кровотечения из трахеостомического разреза соответственно.

Таким образом, легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свертывающейся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении чаще выделяются сгустки темной крови по типу "кофейной гущи", смешанной с кусочками пищи, кислой реакции, желудочно-кишечным кровотечением. Кровохарканье и легочное кровотечение (в отличие от желудочного кровотечения), как правило, не сопровождается явлениями шока или коллапса. Угроза жизни в таких случаях обычно связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути.

При массивных легочных кровотечениях возможны случаи заглатывания крови больным с последующей рвотой кофейной гущей, а также при массивных желудочно-кишечных кровотечениях возможно отхождение с рвотными массами алой крови со сгустками. При детальном расспросе и наблюдении все же удается уточнить, что первым проявлением при легочном кровотечении был упорный кашель, а уже после, с кашлем начала выделяться кровь. При легочных кровотечениях кровь пенистая, не содержит остатков желудочного содержимого. В анамнезе у больных с желудочно-кишечным кровотечением язвенная болезнь, цирроз печени и т.д., а у больных с легочным кровотечением - заболевания легких.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и в 20--25 % случаев смертельно. Среди больных туберкулезом со средними или профузными кровотечениями умирает около 15 %. Причинами смерти являются асфиксия, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сердечная недостаточность.

Осложнения кровохарканий и легочных кровотечений (аспирационная пневмония, обострение легочного туберкулеза, ателектаз )

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений при легочном кровотечении у больных туберкулезом является аспирационная пневмония.

В патогенезе аспирационной пневмонии имеет значение ряд факторов. Аспирационная кровь, даже не имеющая туберкулезных микобактерий и других патогенных микроорганизмов, может вызвать воспалительную реакцию легочной ткани. Однако тот фактор, что аспирационная пневмония возникает далеко не всегда даже при сильных легочных кровотечениях у больных туберкулезом, говорит о том, что в патогенезе ее играет роль не только аспирированная кровь, но и другие дополнительные факторы. Полагают, что аспирационная пневмония является не только результатом механической аспирации, но и выражением повышенной сенсибилизации организма. Предрасполагающими факторами для возникновения аспирационной пневмонии является раздражение легочной ткани гистамином, наличие микробной флоры, аллергизация легочной ткани.

После кровотечений развивается вторичное аллергическое состояние, которое в связи с аспирацией создает условия для воспаления, вследствие чего, благодаря изменению почвы, возникает перифокальное воспаление или образование новых очагов; об этом говорит быстрое появление высокой температуры после кровотечения. Аспирационная пневмония возникает чаще на стороне кровотечения. При физикальном исследовании больного аспирационной пневмонией обнаруживается: отставание больной стороны при дыхании, иногда небольшое приглушение звука (чаще у нижнего угла лопатки), ослабленное или измененное (жесткое или бронхиальное) дыхание, мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы. Следует подчеркнуть, что «самый исследования, если он ведется осторожно и ограничивается только необходимым, не сопряжен с опасностью для больного. Больного медленно приподнимают, чтобы иметь возможность исследовать сзади, абсолютно избегают молоточковой или вообще более сильной перкуссии, которая, помимо всего, не дает результатов, и не заставляют ни кашлять, ни усиленно дышать» (Штернберг).

Исследование крови при аспирационной пневмонии обнаруживает в большинстве случаев умеренный лейкоцитоз, но иногда число лейкоцитов

оказывается нормальным. Часто даже при отсутствии лейкоцитоза наблюдается более или менее выраженная лимфопения. Наблюдается также сдвиг влево гемограммы и ускорение СОЭ. Однако следует помнить, что при оценке картины крови как диагностического критерия пневмонии необходимо учитывать характер основного туберкулезного процесса, на фоне которого возникло легочное кровотечение, осложнившееся аспирационной пневмонией. Поэтому очень важны повторные исследования крови.

Количество эритроцитов и гемоглобина обычно после первого легочного кровотечения остается в пределах нормы или только незначительно снижается. И только в случаях массивного кровотечения или рецидивирующих легочных кровотечений выявляют аспирационную пневмонию уже в первые дни.

Вопрос о течении и исходах аспирационной пневмонии в условиях современной клиники подробно изучен. Установлено, что в условиях общего благоприятного влияния антибактериальной терапии на динамику туберкулезного процесса, изменились течение и исход аспирационной пневмонии: у 94.5% больных наблюдалось клиническое излечение и рентгенологически почти полное рассасывание пневмонии, прогрессирование с развитием казеозных и кавернозных процессов было установлено лишь в 5.5% больных.

Другим осложнением легочного кровотечения является ателектаз. Механизм возникновения его обусловлен в основном закупоркой просвета бронха кровяным сгустком. Наряду с этим имеет значение и нейрорефлекторное воздействие - спазм мускулатуры бронха в ответ на проникновение крови (как инородного тела). Нельзя исключить и того, что в развитии ателектаза, особенно возникающего через некоторое время после кровотечения, играет роль развивающийся в ответ на аспирированную кровь неспецифический бронхит, при котором набухшая слизистая оболочка бронха закрывает его просвет. Ателектаз может быть массивным при закупорке крупных бронхов; при закупорке мелких бронхов возникают мелкие лобулярные ателектазы. Острый массивный ателектаз наблюдается сравнительно редко. Клиническая картина ателектаза в основном определяется его величиной. Небольшие ателектазы клинически не распознаются и диагностируются только при рентгенологическом исследовании. При обширных ателектазах доли или целого легкого обычно имеется ряд клинических симптомов, а именно: одышка, отставание больной стороны при дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, ослабление или отсутствие дыхания без добавочных шумов, по крайней мере, в начале. При рентгенологическом исследовании, имеющем исключительно большое значение в диагностике ателектаза, обнаруживается однородное затемнение всего пораженного легкого или одной доли, смещение средостения в сторону ателектаза или баллотирование его при дыхании, диафрагма на больной стороне стоит выше. Следует отметить, что рентгенологические симптомы ателектаза не всегда полностью выражены, что может зависеть от предшествующего состояния легкого (эластичность легочной ткани), плевры (сращение ее) и податливости средостения.

При массивном ателектазе при измерении плеврального давления обнаруживается высокое отрицательное давление в плевральной полости на стороне ателектаза. Клинико-рештенологическая картина ателектаза легкого должна быть хорошо знакома врачу и возможность ателектаза следует всегда иметь в виду у больных с легочным кровотечением, так как иначе можно допустить диагностическую ошибку.

При ателектазе легкого в некоторых случаях наблюдаются серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Прогноз при туберкулезных кровотечен иях и кровохарканьях

Прогноз при кровохаркании в основном определяется анатомической формой туберкулеза. Туберкулезные кровотечения делятся на три группы: 1) фибринозные кровотечения; 2) эволютивные кровотечения, которые предшествуют вспышкам или их сопровождают и 3) кавернозные кровотечения. Фиброзные кровотечения, происходящие большей частью из новообразованных сосудов в рубцовой ткани, доброкачественны и проходят обычно без последствий. Эволютивные, обусловленные большей частью инфильтративно-пневмоническими изменениями, очень часто являлись (в доантибактериальный период) прелюдией быстрого ухудшения общей картины болезни. Кавернозные кровотечения возникают обычно или вследствие разрыва сосуда в каверне, или кавернозной стенке; прогноз при них неблагоприятен.

Небольшие кровохарканья при циррозе легких обычно не имеют серьезного значения, более обильные и особенно повторные кровотечения в известной степени ухудшают прогноз. Прогноз при рецидивирующих легочных кровотечениях у больных с кавернозным процессом в настоящее время, благодаря развитию торакальной хирургии, значительно улучшился. Для прогноза кровохарканья, наряду с анатомической формой туберкулеза, очень важное значение имеет количество крови, выделяемое в единицу времени, которое может колебаться от минимального кровохарканья до обильного - 1 литра и даже больше.

Однако количество выделенной крови не может служить абсолютным критерием для прогноза, так как иногда даже при небольшом выделении ее наружу наблюдается большая аспирация. При этом важно учитывать для прогноза и функциональное состояние аппарата внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. При недостаточных их резервах даже сравнительно небольшая аспирация крови может оказать значительное отрицательное влияние.

Количество излившейся наружу крови не является обязательным определяющим прогноз фактором. Описаны случаи смерти после выделения небольшого количества крови, когда больные погибали через 2-3 часа после внутреннего кровотечения. При этом на аутопсии обнаруживалось переполнение кровью бронхиальной системы.

Профилактика легочных кровотечений и их осложнений

Легочное кровотечение и кровохарканье в большинстве случаев обусловлено вспышкой туберкулеза, поэтому важнейшим профилактическим мероприятием является настойчивое комплексное лечение туберкулеза.

В случаях возникновения лихорадочных интеркуррентных заболеваний необходимо туберкулезных больных достаточный срок выдерживать на постельном режиме. Определенное значение имеет построение режима с учетом хода метеорологических элементов, а также назначение витаминов.

Профилактика осложнений кровотечений должна быть направлена в первую очередь против асфиксии как следствия переполнения трахеобронхиального дерева кровью. Смотря по обстоятельствам, кровь отсасывается зондом или бронхоскопом. Дается кислород. Далее принимаются меры против шока -обезболивающие, спазмолитики и другие. Наконец, для предупреждения аспирационной пневмонии назначаются антибиотики или сульфаниламидные препараты. Применение туберкулостатических средств обязательно, так как оно предотвращает прогрессирование туберкулезного процесса после кровотечения.

Лечение легочных кровотечений и кровохарканий

Возможности эффективной первой помощи при легочном кровотечении в отличие от всех наружных кровотечений очень ограничены.Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии.

При каждом легочном кровотечении необходимо установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Диагностика бывает иногда весьма простой, но чаще представляет немалые трудности даже при использовании сложных рентгенологических и эндоскопических методов. Вне лечебного учреждения у больного с легочным кровотечением важно правильное поведение медицинских работников, от которых пациент и его окружение требуют быстрых и результативных действий. Эти действия должны заключаться в экстренной госпитализации больного. Параллельно больного стараются убедить не бояться кровопотери и инстинктивно не сдерживать кашель. Наоборот - важно откашливать всю кровь из дыхательных путей.

Если своевременно не обеспечить проходимость дыхательных путей (за счет кашля или отсасывания крови), смерть больного наступает в течение нескольких минут. Легочному кровотечению может предшествовать незначительная кровоточивость (незначительное кровохарканье), поэтому даже в таких случаях следует немедленно установить причину кровоточивости и начать вовремя проводить интенсивную терапию.

В стационаре больному обеспечивают покой в полусидячем положении. Измеряют артериальное давление (АД). По цвету откашливаемой крови ориентировочно определяют источник кровотечения - бронхиальные артерии (алая кровь) или ветви легочной артерии (темная кровь). Методы остановки легочного кровотечения могут быть фармакологическими, эндоскопическими, рентгено-эндоваскулярными и хирургическими.

Общие мероприятия

Приступая к лечению легочного кровотечения, следует решить вопрос о том, какой анатомо-морфологический или функциональный процесс лежит в его основе. Решение этого вопроса в ряде случаев очень трудно и иногда остается на уровне только предположения. Принято, как было указано уже выше, различать два вида кровохарканья и кровотечения - per diapedesin и per rhexin; однако дифференциация их часто трудна. Ни формы туберкулеза, при которых наблюдаются эти два основных вида кровотечений, ни количество, ни вид излившейся крови часто не дают основания категорически дифференцировать один вид кровотечения от другого. Принято, однако, считать, что кровохарканье per diapedesin характеризуется выделением небольшого количества крови, смешанной с мокротой, тогда как кровохарканье per rhexin носит обычно характер выраженного кровотечения и оно бывает тем сильнее и обильнее, чем больших размеров сосуд вовлечен в деструктивный процесс. Считается также, что элемент внезапности играет большую роль при кровохарканье per rhexin, оно также в значительной мере меньше зависит от влияний метеорологических факторов, чем кровохарканье per diapedesin.

Правильное установление генеза кровохарканья помогает рационально построить терапию и в каждом отдельном случае сделать выбор наиболее подходящих средств.

Важнейшим требованием при лечении больного с кровотечением является психотерапия - успокоение больного. Уверенный спокойный вид врача уже благотворно влияет на больного.

Больному с кровотечением необходимо придать полусидячее положение, воспользовавшись для этого откидной специальной кроватью. В таком положении удобнее и лучше происходит отхаркивание. Больного можно и должно в момент легочного кровотечения подвергать врачебному исследованию, которое при разумном осторожном подходе не только не причинит никакого вреда, но позволит поставить правильный диагноз, оценить верно состояние больного, что облегчит выбор правильной терапии.

В ряде случаев у больных, когда вследствие психического потрясения в связи с кровотечением наблюдается тревога, бессонница, полезно назначать небольшие дозы снотворных или «малые транквилизаторы», но только те, которые не снижают степень кашлевого рефлекса.

Больной с легочным кровотечением должен оставаться в постели после полного исчезновения крови из мокроты 6-7 дней, при этом ему разрешается и даже рекомендуется медленные, без напряжения, спокойные движения.

Целесообразным является применение тепла на нижнюю половину живота и нижние конечности в виде теплых или умеренно горячих грелок, так как согревание живота способствует расширению сосудов брюшной полости, представляющих очень емкое кровяное депо, значение которого в разгрузке малого круга кровообращения весьма значительно.

Медикаментозные средства

Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях.

Назначают малопоточную оксигенотерапию 2--3 л в минуту через назальный катетер, транквилизаторы и противокашлевые средства в малых дозах. Не рекомендуют кодеин и другие наркотические вещества: они способствуют подавлению кашлевого рефлекса и угнетению дыхательного центра, что приводит к застою сгустков крови и мокроты в дыхательных путях с последующим развитием аспирационной пневмонии.

Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга крово обращения (если кровь темная) целесообразно введение атропина, 10мл 2,4% раствора аминофиллина (внутривенно), накладывание жгутов на конечности.

При откашливании крови алого цвета применяют ганглиоблоки рующие препараты : 5% раствор азаметония бромида (пентамина) по 1-2 мл внутривенно капельно, 1,5% раствор ганглефена (ганглерона) подкожно или внутрь, бензогексоний по 0,1--0,2 г внутрь 2 раза в сутки в течение 2--3 дней. При отсутствии этих препаратов можно осторожно вводить клонидин (клофелин).

С целью понижения проницаемости стенки капилляров и полу чения десенсибилизирующего эффекта рекомендуют внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида, прометазина (пипольфена), а также дифенгидрамин (димедрол) подкожно или внутрь, а также 3--5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 г внутрь 3--5 раз в сутки. Если у больного одномоментно выделилось более 500 мл крови, показано переливание свежезамороженной плазмы крови под контролем гематологических показателей (гемоглобина, эритроцитов и др.).

Для восполнения объема циркулирующей крови переливают рас творы с высокой коллоидно-осмотической активностью .

При кровотечении у больного туберкулезом наряду с другими неотложными мероприятиями оправдано назначение ингибиторов фибринолиза как патогенетических средств, способствующих уменьшению протеолитических процессов и более быстрой репарации деструкции в легочной ткани. Наибольшее распростране-ние получило введение 5% раствора е-аминокапроновой кислоты (ЭАКК) по 100 мл внутривенно капельно с переходом в последую-щие дни на прием внутрь по 5 г 4--6 раз в сутки.

Излившаяся кровь, попав-шая в дыхательные пути, может вызвать аспирационную пневмонию, поэтому при повышении температуры тела, развитии лейкоцитоза, появлении стойких хрипов обязательно рентгеновское исследова-ние. В случае обнаружения пневмонии используют антибиотики. При отсутствии симптомов аспирационной пневмонии не назначают неспецифическую терапию, но продолжают лечение ингибиторами фибринолиза вместе с противотуберкулезными и десенсибилизирующими препаратами.

Современные средства гемостатической терапии весьма эффективны и позволяют добиться прекращения кровохарканья или легочного кровотечения у 80--90% больных. При непрекращающихся легочных кровотечениях и кровохарканьях могут возникнуть показания к операции на легких. Основа операции при легочных кровотечениях -- резекция и удаление пораженной части легкого и источника кровотечения.

Значительно реже могут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), окклюзии бронха, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов. На высоте легочного кровотечения хирургические вмешательства связаны с высоким риском. Послеоперационная летальность при различных заболеваниях легких, осложненных кровотечением, достаточно высокая.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий рекомендуют наложение пневмоперитонеума или искусственного пневмоторакса (в зависимости от формы процесса) или оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

Для решения вопроса о хирургическом вмешательстве при легочном кровотечении необходимо определить локализацию источника кровотечения. Это не представляет обычно больших трудностей при одностороннем поражении, но при двустороннем определение стороны кровотечения нередко очень трудно. Нередко больные сами указывают сторону поражения. Отмечая теплое ощущение или чувство покалывания на стороне поражения.

Большое значение в распознании локализации источника легочного кровотечения имеет рентгенологическое исследование, даже без выделения крови наружу. С его помощью можно определить уровень жидкости, долевой или сегментарный ателектаз, аспирацию в неповрежденное легкое, легочные изменения.

Одним из мощных средств борьбы с легочным кровотечением является лечебный пневмоторакс. Не касаясь вопроса о сложном механизме действия, следует отметить, что его гемостатическое действие обуславливается как механическими моментами, так и нервно-рефлекторным влиянием его, распространяющимся на паренхиму, кровеносные и лимфатические сосуды легких. Гемостатическое действие искусственного пневмоторакса лучше всего проявляется в тех случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими более или менее ограниченными деструктивными процессами, без выраженного фиброза.

Использование пневмоперитонеума в лечении легочных кровотечений применяется с 1933 года. Механизм гемостатического действия пневмоперитонеума нельзя считать достаточно изученным. Выдвинуты две теории его объяснения: механическая и нейровегетативная. В механизме действия главное приписывается сдавлению и покою легких. А введение воздуха в брюшную полость раздражает окончания вегетативной нервной системы, расположенной здесь забрюшинно. Пневмоперитонеум при туберкулезе легких наиболее эффективным является при инфильтративных формах с локализацией процесса преимущественно в базальной или прикорневой зоне легкого, по его вертикальной оси и нижнедолевых процессах.

Кроме указанных выше методов при наличии индивидуальных особенностей больного или противопоказаний, используются операции на периферических нервах, алкоголизация межреберных нервов, экстраплевральный пневмолиз, торакопластика, кавернотомия, операция перевязки легочной артерии, резекции легких.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ «ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ»

Клиническая задача №1

Юноша, 18 лет.

Жалобы на выделение алой пенистой крови во время кашля.

Развитие заболевания: Находится на лечении в туберкулезной больнице с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+), IА группа диспансерного учета. За 30 минут выделилось 400,0 мл крови.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, I родов в 40 недель в переднем виде затылочного предлежания. Масса при рождении - 3400 грамм, рост - 53 см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале. Вакцинирован в роддоме - рубец 2 мм. Живет в частном доме со здоровыми родителями. Ребенок состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: язвенная болезнь желудка, ремиссия.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с акроцианозом. Испуган. Зев без особенностей. Лимфоузлы не пальпируются. При осмотре и пальпации грудной клетки патологии не установлено. При перкуссии в верхних отделах справа укорочение перкуторного звука. При аускультации там же бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипоы. По остальным легочным полям дыхание ясное, везикулярное. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧДД-22 в минуту, ЧСС-90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены.

Вопросы к задаче:

1. Назовите возможный источник кровотечения.

2. Классификация легочных кровотечений.

3. Дифференциальная диагностика легочного кровотечения.

4. Неотложная помощь.

Эталоны ответов к задаче № 1

1. Источник кровотечения - поврежденные сосуды в верхней доле правого легкого.

2. Выделяют малые (до 100-200 мл), средние (200-500 мл) и профузные легочные кровотечения (более 500,0 мл).

Подобные документы

Кровохарканье как грозный симптом многих заболеваний, классификация его основных причин. Механизм кровохарканья, значение потери крови. Диагностика легочных кровотечений, выяснение анамнеза заболевания. Особенности медицинской терапии кровохарканья.

реферат , добавлен 30.11.2010


Нарушения в системе гемостаза как основная причина множественной кровоточивости. Типы кровоточивости, их предпосылки и методика оказания первой помощи. Основные причины носового кровотечения и из полости рта, кровохарканья и легочного кровотечения.

доклад , добавлен 23.07.2009


Сущность инвагинации кишечника, причины и механизм развития. Преимущественная локализация, клиническая картина. Способы лечения. Этиология кровотечений из ЖКТ. Дифференциальная диагностика уровня желудочно-кишечного кровотечения. Неотложные меры помощи.

презентация , добавлен 10.05.2014


Этиология паранефрита - воспалительного процесса в околопочечной жировой клетчатке. Симптоматика и клиническое течение заболевания. Диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения. Прогноз жизни пациентов с острым и хроническим паранефритом.

презентация , добавлен 13.05.2017


Преждевременное прерывание беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе. Осложнения позднего гестоза, эклампсия. Статистические исследования по Миасскому городскому округу.

дипломная работа , добавлен 16.07.2013


Источник заражения вирусом простого герпеса. Клиническое течение острого герпетического стоматита у детей. Диагностика риска рецидивов герпетической инфекции. Клиническое течение рецидивов инфекции. Диагностика патологии с проявлениями в полости рта.

реферат , добавлен 27.03.2009


Определение, этиология и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН). Ее диагностика, симптоматика и клиническое течение. Диагностика и дифференциальная диагностика ОПН. Гемодиализ как метод основан на избирательной диффузии и ультрафильтрации.

реферат , добавлен 15.02.2015


Общие сведения о туберкулезе, симптомы, диагностика и лечение. Анатомо-физиологические особенности почек и выделительной системы. Симптомы туберкулеза органов дыхания у детей. Профилактика глистных заболеваний. Закаливание воздухом, водой и солнцем.

презентация , добавлен 21.09.2014


Деформация опорно-двигательного аппарата при туберкулезе костей. Факторы, способствующие развитию заболевания. Особенности локализации воспалительного процесса и туберкулезных очагов в тканях. Клиническое течение и диагностика туберкулёза, его лечение.

презентация , добавлен 18.09.2016


Сущность и опасность кровотечения. Механизм свертывания крови. Сущность кровоточивости, последствия кровотечений, их разновидности. Способы борьбы с истечением крови из носа, уха, из легких. Процессы, протекающие при большой кровопотере, первая помощь.