Какие бывают осложнения после лечения периодонтита? Какие врачебные ошибки допускают стоматологи? Как их исправить? Свищ, киста и остеомиелит - как осложнения периодонтита.

Осложнения при периодонтите

Одно из самых сложных стоматологических заболеваний — периодонтит. Могут возникнуть осложнения при лечении периодонтита или уже после пломбировки. При обработке формалин и другие сильнодействующие препараты раздражают канал. Это выражается в неострой боли. Поэтому в канале оставляют антибиотики или другие медикаменты, снимающие боль . Можно также делать электрофорез с этой целью. Боли стихают и примерно на третье посещение зуб пломбируют.

Врачебные ошибки

• Осложнения хронического периодонтита могут возникнуть при неправильной механической обработке. При обработке бором нельзя прикладывать лишних усилий. Движения совершаются поступательные в двух направлениях. Только при такой работе можно избежать слома инструмента. Если произошло заклинивание, нужно повернуть инструмент в другую сторону. После этого можно продолжать расширять канал.
• При работе машинным бором врач может перфорировать стенку канала. Исправление перфорации требует дорогостоящих материалов. По правилам это делается за счет клиники. Поэтому вначале действуют ручным бором.
• Чтобы не совершались ошибки и осложнения при лечении периодонтита нужна квалификация. Но даже опытные стоматологи иногда попадают в подобные ситуации. Нужно подробно знать параметры работы каждого инструмента. Не стоит ставить обороты прибора на максимум. Это увеличивает вероятность ошибки или слома.
• Чтобы избежать осложнения после лечения периодонтита , следят за состоянием инструмента. Если слом случился, нужно вытащить осколок. Если он выглядывает из канала, то высверливают вокруг. Потом его вытаскивают щипцами. Если кусок застрял в канале, его расширяют специальными инструментами. Иногда это сделать не удается. Тогда проводят электрофорез медикаментов или импреннационную методику.
• Перфорация — еще один вариант . Только контроль движений способен обезопасить от перфорации. Направление движение иголки должно соответствовать оси зуба. Для контроля процесс, чтобы не возникли осложнения после периодонтита , постоянно отслеживают. Он осуществляется при помощи рентгенограммы в ходе расширения. Вводят корневую иголку и снимают зуб на рентгенограмме вместе с ней. По окончании расширения тоже делают рентгенограмму. Если во время обработки канала становится больно — нужно прекратить работу. После этого проверяется положение инструмента в зубе. Боль иногда возникает, если инструмент коснулся периодонта с последующей перфорацией.
• Перфорация затрудняет последующую пломбировку. Если не заметить перфорацию, возникнет очаг воспаления. Именно такие осложнения пульпита и периодонтита возникают спустя месяцы после лечебных мер. При исправлении нельзя пломбировку внедрять в периодонт через перфорацию. Ее пломбируют цементом, вводя у корня зуба.
• При периодонтите зуб может не вынести герметичного закрытия. В канале начинает собираться экссудат. Для лечения нужно организовать его отток. Приписываются обезболивающие и назначаются физиопроцедуры.
• Ведение лишнего материала во время пломбирования — частая ошибка. При прощупывании десны пациент испытывает боль по окончании процедур. Может быть больно при жевании. Чтобы исправить положение, врач должен удалить лишнее. Иногда по причине перепломбировки может возникнуть свищ. Лечение довольно болезненное и требует анестезии.
• По истечении длительного срока может обнаружиться недостаточная пломбировка. Делается рентгенограмма, на ее основе выносится решение. Канал можно распломбировать или провести резекцию верха корня. Можно также реплантировать зуб.

Иногда обострения происходят из-за кривых каналов. Лечение их при помощи электрофореза неэффективно. Такие зубы обычно удаляют.

Осложнения после периодонтита

• Интоксикация всего организма.
• Септическое заражение крови.
• Свищ.
• Кистозное образование.
• Остеомиелит.

Первые два из представленных осложнений общие, остальные — местные.

Свищ

Может быть как внутренним, так и давать дефект лица. Через него выходят гнойные выделения. Наличие свища после лечения говорит о его неэффективности. В некачественно запломбированном зубе размножаются бактерии, провоцируя воспаление. Лечат свищ антибиотиками, антигистаминами. Эффективно местное лечение раствором соли. Лечение долгое и требует тщательного контроля. Врач старается сделать все, чтобы спасти зуб. Если врач действовал правильно, свищ закрывается сам. Иногда приходится применять оперативное вмешательство. При возникновении свища очень важно оперативно обратиться к стоматологу.

Киста

Это образование локализуется обычно в верхней части зуба. Киста разрастается очень медленно и вначале не беспокоит. Если ее размеры становятся значительными, происходят осложнения. Может начаться нагноение или происходит перелом челюсти. Диагностировать кисту можно только при помощи рентген-аппарата. Лечение сводится обычно к полному или частичному удалению кисты. Для операции требуется местный анестетик. После удаление нужно послеоперационное лечение.

Остеомиелит

Это инфекционное заболевание, приводящее к распаду костей челюсти. Для диагностики нужны лабораторные и клинические методы. Это анализ крови, рентген и другие. Лечение только хирургическое — удаление больного зуба. Затем проводится антибактериальная терапия. В хронической форме при остеомиелите могут быть свищи.

Осложнения острого периодонтита или хронического могут быть по естественным причинам. Но часто они случаются по вине врача. В обоих случаях требуется медицинская помощь.

Общее время занятий: 6 часов

Мотивационная характеристика темы: Пульпит и апикальный периодонтит составляют значительную долю в структуре стоматологической заболеваемости в детском возрасте. Зубы с некротизированной пульпой часто вызывают острые одонтогенные воспалительные процессы, являются очагами хронической инфекции, которые приводят к системным заболеваниям. Исследованиями установлено низкое качество лечения зубов по поводу апикального периодонтита. Это влечет за собой развитие осложнений и удаление зубов. Чтобы повысить качество эндодонтического лечения, врач должен знать особенности анатомического строения зубов в детском возрасте, знать закономерности клинического течения апикального периодонтита у детей, возможные осложнения и уметь оказать помощь при их развитии, владеть современными технологиями лечения, иметь соответствующее техническое оснащение, постоянно совершенствовать свои мануальные навыки.

Цель: научиться прогнозировать и предупреждать возможные ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей, проводить лечение.

Задачи занятия

В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать :

1. 
   Возможные ошибки при диагностике апикальных периодонтитов у детей.
2. 
   Возможные ошибки при лечении апикальных периодонтитов у детей.
3. 
   Возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей и причины их возникновения.
4. 
   Методы лечения осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.

В результате выполнения практической части занятия студент должен уметь :

1. 
   Анализировать данные анамнеза, клинического обследования и дополнительных методов исследования у детей, с целью предупреждения диагностических ошибок.
2. 
   Оказать первую помощь и провести лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.
3. 
   Проводить мероприятия первичной профилактики кариеса зубов.
4. 
   Диагностировать кариес, пульпит у детей и проводить их качественное лечение.
5. 
   Предвидеть и предупредить возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей.

Требования к исходному уровню знаний: Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить:

• 
  из анатомии – строение временных и постоянных зубов, челюстей;
• 
  гистологии – морфологическая характеристика периодонта;
• 
  стоматологии детского возраста - особенности временных зубов; сроки формирования и резорбции корней временных зубов; сроки формирования корней постоянных зубов; особенности лечения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями у детей;
• 
  общей стоматологии - инструменты для прохождения, расширения и пломбирования корневых каналов, техники препарирования и пломбирования корневых каналов;
• 
  из хирургической стоматологии - клинические проявления и методы лечения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона).

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. 
   Назовите количество корней и корневых каналов в зубах 55, 74, 26, 47.
2. 
   Что представляет собой гистологически и рентгенологически "зона роста"?
3. 
   Назовите стадии формирования корней.
4. 
   Что понимают под терминами "апексификация" и "апексогенез"?
5. 
   Какие клетки периодонта участвуют в формировании апикального барьера?
6. 
   Назовите назначение инструментов: Gates Glidden, ример, К-файл, спредер.

^

Контрольные вопросы по теме занятия

1. 
   Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов временных зубов.
2. 
   Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов временных зубов, и возможности их предупреждения.
3. 
   Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями.
4. 
   Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями, и возможности их предупреждения.
5. 
   Особенно тяжелые осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов. Оказание неотложной помощи при аспирации инородного тела, воздушной эмфиземе, абсцессе, флегмоне, остеомиелите и возможности их предупреждения.

^

Учебный материал

При оказании стоматологической помощи детям возможны диагностические ошибки. Чтобы избежать их врач-стоматолог должен знать особенности клинического течения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями, уметь проводить дифференциальную диагностику. Необходимо помнить, что большинство хронических форм апикального периодонтита у детей развивается как первично-хронические процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпитных» болей не обязателен. Апикальный периодонтит может протекать при неглубокой кариозной полости и закрытой полости зуба, в корневых каналах могут быть грануляции. В этом случае в пользу апикального периодонтита будет свидетельствовать отрицательная реакция зуба на термические и химические раздражители. Обязательным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое позволяет определить локализацию и распространенность очага поражения, состояние корня (корней). Знание особенностей течения апикального периодонтита у детей помогает свести к минимуму диагностические ошибки и выбрать оптимальный метод лечения.

^ Ошибки в процессе лечения апикальных периодонтитов.

Основным этиологическим фактором неудачной эндодонтической терапии является устойчивое существование микробной инфекции внутри системы корневых каналов и/или в перирадикулярной области. Даже при качественном пломбировании корневого канала имеют место неудачи, обусловленные наличием бактерий в апикальном участке канала, сохраняющихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, в виду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала. При исследовании причин неудачного эндодонтического лечения, в запломбированных корневых каналах обнаруживаются анаэробные бактерии, которые составляют 42-69% всех обнаруженных бактериальных штаммов. Среди выделенных микроорганизмов чаще всего присутствуют энтерококки (Enterococcus faecalis). В запломбированных корневых каналах встречаются и дрожжеподобные грибы. Есть утверждение о том, что E. faecalis и Сandida albicans резистентны к действию различных медикаментов, используемых в эндодонтии.

Качество эндодонтического лечения диктует необходимость соблюдения известных методик препарирования корневых каналов, а также поиска средств и методов для качественного пломбирования корневых каналов.

При лечении апикальных периодонтитов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после его завершения.

^ Ошибки и осложнения при лечении

апикальных периодонтитов временных зубов

^ Возможные ошибки, возникающие при лечении апикальных периодонтитов	Осложнения	Меры профилактики и уст­ранения осложнений
Неправильный выбор показаний к консерватив­ному лечению: резорбция корня более чем на ½; на­рушение целостности кор­тикальной пластинки за­чатка; резорбция дна по­лости зуба; безуспеш­ность неоднократно проведен­ного лечения апи­кального перио­донтита.	Обострение воспалитель­ного процесса; распростра­нение воспалительного про­цесса на окружающие ткани (перио­стит, остеомиелит, флегмона, гибель фолликула постоян­ного зуба, зуб Тур­нера, фол­ликулярная киста).	Проведение рентгенологи­ческого исследования для вы­бора метода лечения Свое­временное удаление времен­ных зубов, не подле­жащих консервативному ле­чению, с последующим со­хранением места.
Проведение эндодонти­че­ского лечения без диаг­ности­ческой рентгено­граммы.	Выведение за апикальное от­верстие при препарирова­нии корневого канала нек­ротизи­рованной пульпы и инфициро­ванной дентинной стружки, неправильное определение рабочей длины может привести к обострению воспалитель­ного процесса Выведение за апикальное от­верстие пломбировочного ма­териала часто приводит к обо­стрению воспалитель­ного про­цесса. Травма фолликула постоян­ного зуба эндодонтическими инструментами: зуб Турнера.	Проведение эндодонтиче­ского лечения с учетом ра­бочей длины корня. При обострении воспали­тель­ного процесса опреде­лить наиболее рациональ­ный путь оттока экссудата: через кор­невой канал или периостото­мия; назначить симптомати­ческое и про­тивовоспали­тельное лечение.
Не обеспечен окклюзион­ный эндодонтический доступ.	Неполная обработка и пломби­рование каналов приводит к про­грессированию и обо­стре­нию воспалительного процесса из-за органических и токсиче­ских продуктов в «утерянных» ка­налах.	Диагностическая рентгено­грамма пред лечением. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов. При обострении воспали­тель­ного процесса удалить распад пульпы из непройденных кана­лов, определить наиболее ра­циональный путь оттока экс­судата: через корневой канал или перио­стотомия; назна­чить сим­птоматическое и противо­воспалительное лече­ние.
Избыточное препарирова­ние доступа к устьям кор­невых каналов, обширная утрата тканей коронки зуба.	Ослабление коронки, что мо­жет привести к фрактуре ко­ронки и невозможному ее вос­становлению.	Препарирование твердых тка­ней в топографических пре­делах крыши полости зуба. При переломе коронки вре­менного зуба и невозмож­ном ее восстановлении, времен­ный зуб удаляется с после­дующим сохранением места
Усиленное препарирование в центре дна полости зуба.	Перфорация дна полости зуба в области фуркации корней.	Раскрытие полости зуба с уче­том ее топографии. Устранение перфорации воз­можно пломбированием СИЦ.
Неправильно раскрытое устье корневого канала, неправиль­ное направление инструмента в канале.	Перфорация корня.	Аккуратная работа эндо­дон­тическими инструмен­тами с учетом топографии корневых каналов. При перфорации корня вре­менный зуб удаляют с Последующим контролем места.
Не соблюдение принципа по­этапного удаления рас­пада пульпы из корневого канала.	Проталкивание распада пульпы за апикальное от­вер­стие приводит к обост­рению воспалительного процесса и распростране­нию воспали­тельного про­цесса на окру­жающие ткани.	Фракционное удаление рас­пада пульпы из корне­вого ка­нала, предваритель­ная анти­септическая обра­ботка со­держимого корне­вого канала. При обострении воспали­тель­ного процесса опреде­лить наиболее рациональ­ный путь оттока экссудата: через кор­невой канал или периостото­мия; назначить симптомати­ческое и противовоспали­тельное лечение.
Нарушение последова­тельно­сти применения ин­струмен­тов для прохожде­ния и рас­ширения корне­вого канала, отказ от про­мывания каналов, наруше­ние технологии поль­зова­ния инструментом, ис­поль­зование некачественных инструментов.	Облом инструмента в канале.	Соблюдение технологии пре­парирования корневого ка­нала, контроль качества эндо­донтических инстру­ментов. Переломы гибких инстру­мен­тов можно предотвра­тить,работая по прямой линии, из­бегая вращения инструмента в канале. В случае облома инстру­мента в канале необходимо клини­ческое наблюдение с рентге­нологическим кон­тролем в сроки 3-6 месяцев. При наличии болей и дест­руктивных изменений в ко­стной ткани зуб подлежит удалению.
Недостаточное препариро­вание корневого канала: соз­дание уступов, прида­ние формы песочных ча­сов, не­достаточная меди­каментозная обработка корневых каналов, непол­ное заполнение корне­вого канала	Обострение воспалитель­ного процесса, прогрессиро­вание деструктивного про­цесса обу­словлены бакте­риями и некро­тическими тканями, остав­шихся на не­обработанных уча­стках сте­нок корневых кана­лов. Если корневой канал за­крыт не­герметично, тканевая жид­кость представляет суб­страт для роста этих бактерий. Переход воспалительного про­цесса на зачаток посто­янного зуба (гибель фолли­кула, зуб Турнера, фоллику­лярная киста).	Асептические методы ра­боты, полная химическая и механи­ческая обработка, использо­вание антимик­робных раство­ров. Полное пломбирование корневого канала под контро­лем рентгенограммы. При обострении воспали­тель­ного процесса опреде­ляют наиболее рациональ­ный путь оттока экссудата: через кор­невой канал или периостото­мия; назначают симптомати­ческое и про­тивовоспали­тельное лече­ние. Если воспалительный про­цесс создает угрозу для за­чатка постоянного зуба (нарушена целостность кортикальной пластинки фолликула), вре­менный зуб удаляют с после­дующим контролем места.
Выведение пломбировоч­ного материала за пределы канала.	Избыточное пломбирование способно длительно под­дер­живать периапикальную вос­палительную реакцию, что обусловлено механиче­ским и химическим раздра­жающим воздействием пломбировоч­ного материала и, как правило, одновремен­ным влиянием бак­териаль­ной инфекции. Возможен риск негативного влияния на зачаток постоян­ного зуба.	Пломбирование корневого канала в его пределах, в соот­ветствии с рабочей длинной. ^ Абсолютными показа­ниями к удалению времен­ного зуба являются: Выраженная болевая реак­ция, сохраняющаяся в те­чение 14 дней при выведе­нии неболь­шого количе­ства материала за верхушку корня зуба; Периодическое обострение воспалительного процесса при небольшом выведении пломбировочного мате­риала за верхушку корня; Выведение пломбировоч­ного материала в нижнече­люстной канал и верхнече­люстной си­нус. Относительные показания к удалению временных зу­бов: Выведенный пломбировоч­ный материал не вызывает боле­вой реакции и обост­рения воспалительного процесса, при небольших размерах пе­риапикальных изменений. В этом случае рекомендовано наблюдение в течение 3-6-12 месяцев.
Пломбирование корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штиф­тами.	Замедленная (прекращение) резорбция корня.	Пломбирование корневых каналов твердеющими пас­тами. В случае пломбирования кор­невых каналов времен­ных зубов гуттаперчевыми штиф­тами, проводится ди­намиче­ское наблюдение в сроки 6-12 месяцев и уда­ление времен­ного зуба в средние сроки фи­зиологи­ческой смены.
Не созданы условия для от­тока экссудата из периа­пи­кальных тканей при ост­ром и обострении хрониче­ского апикального перио­донтита.	Прогрессирование воспали­тельного процесса, усугуб­ле­ние его тяжести: перио­стит, остеомиелит, флег­мона.	Создание адекватных усло­вий для оттока экссудата. При прогрессировании воспа­лительного процесса создать наиболее рацио­нальный путь оттока экс­судата: через кор­невой ка­нал или периостото­мия; назначить симптома-тиче­ское и противо­воспали­тельное лечение. Если временный зуб явля­ется причиной остеомие­лита или флегмоны, он подлежит уда­лению.
Не восстановлены функ­ции зуба путем включения его в гармоничные окклю­зионные контакты.	Высокая или низкая пломба на окклюзионной поверхно­сти. Периодонт зубов, которые ис­пытывают избыточную или недостаточную жева­тельную нагрузку, подвер­гается дис­трофическим из­менениям. На фоне уже су­ществующего вос­паления неадекватная нагрузка на периодонт снижает эффек­тивность нарушенного кро­во­снабжения.	Восстановление анатоми­че­ской формы и высоты ко­ронки зуба пломбиро­вочным материалом или с помощью металлической коронки.
Лечение хронического апи­кального периодонтита без учета состояния здоро­вья ре­бенка.	Перенесенные простудные или инфекционные заболе­вания увеличивают риск обострения хронического процесса.	Лечение хронического пе­рио­донтита необходимо отло­жить до полной реаби­литации ребенка. У детей с тяжелым сомати­ческим заболеванием (за­боле­вания почек, сердца, суста­вов) расширены пока­зания к хирургическому лечению зу­бов с апикаль­ным периодон­титом с по­следующим кон­тролем места.

^ Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней

1. Осложнения при эндодонтическом лечении (см. выше)

^ 1.1 Чрезмерное препарирование корневого канала приводит к ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня

^ 1.2 Повреждение зоны роста и прекращение формирования корня. Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.

^ 1.3 Пенетрация апикального барьера при апексификации . Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.

^ 1.4 Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху. Это осложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.

^ 1.5 Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.

Особенно тяжелые осложнения

^ 1. Аспирация инородного тела.

Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография для установления его нахождения в желудке или кишечнике.

Применение коффердама и системы страховочных нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.

^ 2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.

Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.

Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.

Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.

Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.

Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.

^ 3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при

Распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.

Задания для самостоятельной работы студента

Для самостоятельного изучения темы необходимо ознакомиться с методическими рекомендациями, где изложены основные положения, на которые следует обратить внимание при изучении материала, представленного в списке литературы. На практическом занятии студент должен принять 1 пациента с апикальным периодонтитом: собрать анамнез, провести клиническое обследование и дополнительные методы исследования, поставить диагноз, выбрать метод лечения, провести эндодонтическое лечение и реставрацию зуба, провести профилактические мероприятия.

^ Самоконтроль усвоения темы: После изучения темы для контроля качества усвоения учебного материала предлагается решить следующие ситуационные задачи:

Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.

Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ.

Сославшись на то, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.

Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?

Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на появление "гнойничка" на десне в области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе.

Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.

Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме: небный и мезиально-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на 1 / 2 длины), в области верхушек корней – разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.

Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.

Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.

Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался.

Status localis: зуб 11 интактный, коронка серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная.

На рентгенограмме: корень сформирован на 2 / 3 , корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.

Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.

Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?

Задача 4. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 в медиально-щечном канале был сломан К-файл.

Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?

Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38 ο , боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.

Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу. На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.

Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу=3+6

На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие - широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.

Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.

Литература

Основная

1. 
   Лекционный материал.
2. 
   Стоматология детского возраста /под редакцией Колесова А.А. – М.: Медицина, 1991. – С. 156-168.

Дополнительная

1. 
   Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение.-1997. С. 58-62.
2. 
   Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала // Клиническая стоматология. – 1999. - №3. – С. 12-17.
3. 
   Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Тамазов М. Клиника, диагностика и лечение больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба // Клиническая стоматология. – 2001. - №1. – С. 38-41.
4. 
   Груздев Н.А Острая одонтогенная инфекция. М.: "Медицина". - 1978. С. 77-99.
5. 
   Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - Н. Новгород, 2001.- С. 323-360.
6. 
   Лукичева Л.С., Рабинович И.М. Адекватность пломбирования корневых каналов и ее значение в клинике // Клиническая стоматология. – 1999. - №2. – С. 28-30.
7. 
   Фэлэйс Д.А. Экстренная помощь в стоматологии. - М., 1999. - С. 274-281.
8. 
   Jose F. Sigueira jr. Причины неудачного эндодонтического лечения // Квінтэссенція. – 2002. - №3. – С.7-17.

Терапевтическая стоматология. Учебник Евгений Власович Боровский

8.7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА

Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами (высокая концентрация формалина, фенола, резорцин-формалина и др.) может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими болевыми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонт (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или проводят электрофорез йодида калия, протеолитических ферментов, анодгальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во второе-третье посещение зуб удается запломбировать. Возникающие после пломбирования резорцин-формалиновой пастой боли исчезают через 3–4 дня без дополнительного лечения.

Очень часто при лечении хронического периодонтита приходится использовать механическую обработку корневых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий. При работе машинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмента, поэтому не следует давать максимального количества оборотов.

При отломе эндодонтического инструмента в канале необходимо попытаться удалить его. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом.

В случае, когда инструмент обломился глубоко в канале, последний расширяют с помощью ЭДТУ. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала.

Если отломок не удается вывести, то делают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. В случае, если отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбировать проходимую часть канала и произвести резекцию верхушки корня.

Другим часто встречающимся осложнением при обработке каналов дрильбором является перфорация стенки канала корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать продольной оси зуба. Обязательно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмента в канале как в процессе, так и после расширения. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном, и в таком положении производят рентгенографию зуба.

При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в результате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфорации стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфорационному отверстию впоследствии, как правило, развивается дополнительный воспалительный очаг. При обнаружении перфорации стенки канала зуба ее нужно запломбировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие в периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корпя, когда пройти канал на всем его протяжении нет возможности, делают искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим околоверхушечным очагом. Затем через этот ход в околоверхушечный очаг вводят биологически активные насты или пломбировочный материал.

Часто при лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы. Как правило, после инструментальной обработки и промывания антисептиками или ферментами канала боли под наложенной герметической повязкой уже не возникает. Однако в отдельных случаях воспаление может обостриться как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию оттока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств.

После пломбирования канала нередко возникает обострение как результат несоответствия размеров патологического очага в периодонте количеству введенного в него пломбировочного материала. С целью предупреждения обострения воспалительного процесса целесообразно однократно провести процедуру электрофореза йодида калия или протеолитических ферментов. Это в значительной степени уменьшит вероятность обострений хронического воспалительного процесса.

При появлении обострения купирование его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур и инъекций гидрокортизона по переходной складке. Если этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, то его следует вскрыть.

Реже, в случае выведения большого количества пломбировочного материала при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, у больных долго сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко в десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Для закрытия свища эффективен электрофорез с наложением индифферентного электрода по переходной складке. В трудных случаях в качестве электрода можно использовать медную или серебряную проволоку, которую вводят в свищевой ход. В качестве крайней меры в этих случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью, а поэтому должно проводиться под инъекционной анестезией.

Наиболее частой причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходимо сделать рентгенограмму, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала.

Довольно просто решается вопрос при обнаружении в канале нетвердеющих паст (цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента.

Если канал запломбирован только на 1/4-1/3 часть или еще меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины, предпочтительнее провести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические или рентгенологические показания.

Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и при частых обострениях воспалительного процесса подлежат гемисекции или удалению.

Из книги Стоматология автора Д. Н. Орлов

8. Осложнения периодонтита. Радикулярные кисты челюсти Выделяют следующие осложнения: местные и общие. К общим осложнениям относят явления интоксикации как следствие всасывания продуктов жизнедеятельности микроорганизмов из очага воспаления. Диссеминация бактерий в

Из книги Детские инфекционные болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

Из книги Целебный мед автора Николай Илларионович Даников

ОСЛОЖНЕНИЯ Из-за сильного тонического напряжения дыхательных мышц, сильного сужения или полного закрытия голосовой щели, застоя мокроты в бронхах часто развиваются аспирационная пневмония, ателектаз (сжатие легочной ткани и потеря дыхательной функции) и в редких

Из книги Терапевтическая стоматология. Учебник автора Евгений Власович Боровский

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения при данном заболевании можно разделить на общие (характерные для всех стрептокковых инфекций) и специфические (характерные для рожистого воспаления). В число общих осложнений входят ревматизм – поражение околосуставных мягких тканей, сепсис. К

Из книги Лечение нервно-психических заболеваний дозированным голоданием автора Юрий Сергеевич Николаев

Осложнения при лечении пчелиным ядом и борьба с ними 1–2 и даже одновременно 10–20 ужалений переносятся здоровым человеком без серьезных последствий, вызывая лишь местную реакцию в виде покраснения и отека в месте ужаления, а также болевой эффект.Однако при массированном

Из книги Проблемы лечебного голодания. Клинико-экспериментальные исследования автора Петр Кузьмич Анохин

6.7. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБОВ Осложнения, возникающие во время и после лечения кариеса зубов, довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто. Основная причина их возникновения - небрежная работа врача. Наиболее часто встречаются следующие

Из книги автора

7.6. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА Применение метода сохранения жизнеспособности пульпы может сопровождаться ее некрозом с последующим развитием воспаления верхушечного периодонта в следующих случаях:? при необоснованном расширении показаний к нему;? при

Из книги автора

8.2. ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИОДОНТИТА По происхождению различают периодонтит инфекционный, травматический и медикаментозный. Учитывая, что от патогенетической терапии ожидают максимального эффекта, современные классификации периодонтита должны отражать сущность

Из книги автора

8.3. ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИОДОНТИТА Чаще всего воспалительный процесс в периодонте обусловлен поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Причем вирулентности микрофлоры в настоящее время придают меньшее значение, чем

Из книги автора

8.4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТА По клиническому течению выделяют острый и хронический периодонтит.Острый периодонтит (periodontitis acuta) в зависимости от характера экссудата многие авторы разделяют на острый, серозный и острый гнойный. Следует сказать, что подобное

Из книги автора

8.5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДОНТИТА 8.5.1. Острый верхушечный периодонтит Эта форма характеризуется бурно протекающим и прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой одних симптомов другими. Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной

Из книги автора

8.6. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА

Из книги автора

8.6.1. Лечение острого верхушечного периодонтита Острый медикаментозный (токсический) периодонтит в стадии интоксикации. Эта форма периодонтита, как правило, возникает в результате длительного пребывания в полости зуба мышьяковистой пасты или ее передозировки при

Из книги автора

8.6.2. Лечение хронического верхушечного периодонтита В настоящее время подавляющее большинство клиницистов относят хронический периодонтит к инфекционным очагам. Поэтому выбор метода лечения при хроническом периодонтите будет зависеть от степени выраженности местных

Из книги автора

5. НЕКОТОРЫЕ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДОЗИРОВАННЫМ ГОЛОДАНИЕМ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ Как правило, в период лечебного голодания довольно редко присоединяются какие-нибудь инфекционные заболевания, в том числе и простудного характера. Этого нельзя сказать в

Навигация:

Периодонтит - диагноз в современной стоматологии, которым называют воспаление зубного корня и тканей, прилегающих к нему. Данная патология возникает достаточно часто и при поздней диагностике и отсутствии адекватной терапии может привести к полной потере зуба. Но даже при своевременно начатой терапии, могут развиваться ошибки и осложнения при лечении периодонтита.

Осложнения при периодонтите

Сам по себе периодонтит не является опасным для жизни заболеванием, но при наличии осложнений он может стать причиной серьезных проблем со здоровьем, вплоть до летального исхода. При лечении этого заболевания, очень важно соблюдать все правила асептики и антисептики, чтобы корневой канал не стал местом скопления и размножения патогенной микрофлоры, которая с током крови может разноситься по всему организму. Подобное осложнение может стать причиной развития сепсиса. Сложность диагностики в том, что во многих случаях начало болезни протекает скрыто. Лишь когда появляются симптомы общей интоксикации, сопровождающиеся головной болью, недомоганием, повышенной температурой тела, пациент обращается за медицинской помощью.

Не менее частым осложнением, с которым сталкиваются стоматологи, является хронический периодонтит со свищем. Чаще всего данное осложнение возникает на фоне гранулирующего периодонтита, при котором вокруг зуба формируется дефект близлежащих тканей, за счет разрастания грануляций. Они могут прорастать даже в надкостницу челюсти в области альвеолярного отростка. Позже в области верхушки зуба может развиваться дефект слизистой оболочки, который является свищевым ходом. В особо запущенных клинических случаях грануляции могут поражать слизистую оболочку рта и щек, что приводит к появлению косметического дефекта, и выделения гнойного содержимого из него. Диагностировать данную патологию помогает рентгенография, основываясь на результаты которой, врач разработает схему лечения.

Киста зуба - это более серьезное осложнение периодонтита, которое требует срочного хирургического вмешательства. Ведь даже после удаления зуба киста не рассасывается, а может еще больше прогрессировать. Но, как утверждает мировая статистика, истинная киста может появляться только в 3% всех случаев. Пациенты, подозревающие у себя зубную кисту, должны обратиться в стоматологическую клинику, где поведут дифференциальную диагностику, поставят диагноз и назначат необходимое лечение. Дело в том, что очень часто кисту путают с гранулемой, которая требует терапевтического лечения, а не оперативного. С точностью определить диагноз помогает гистологическое исследование.

К самым опасным ошибкам и осложнениям при лечении периодонтита относят остеомиелит челюсти, для которого характерно наличие гнойно-некротического, инфекционного поражения кости. Эта патология характеризуется лихорадкой до 40 0 , покраснением и опухлостью пораженного участка тела. Для дифференциальной диагностики врачи проводят ряд исследований, включающих:

• общий анализ крови (количество лейкоцитов и СОЭ существенно превышают норму);
• пункцию костной ткани;
• бактериологическое исследование;
• рентгенография костных тканей челюсти.

При подтверждении диагноза, пациента госпитализируют в стационар, где проводят комплексное лечение, включающее дезинтоксикационную, антибактериальную, общеукрепляющую и стабилизирующую терапию.

Врачебные ошибки

Не исключены также ошибки врачей, которые могут привести к развитию осложнений периодонтита. Осложнениями этого типа могут быть:

• неправильная механическая обработка зуба во время лечения;
• перфорирование бором стенок корневого канала;
• неправильно подобранный тип и размер инструмента;
• переизбыток введенного пломбирующего материала;
• полная герметизация зуба и отсутствие оттока экссудата;
• недостаточная пломба.

Если доказано, что осложнение периодонтита возникло по вине врача, то стоимость по лечению и реабилитации пациента возмещает клиника, в которой было произведено лечение.

Возможные осложнения после лечения

Осложнения периодонтита после лечения могут дать о себе знать как сразу после процедуры, так и по истечению 3-4 недель, во время которых развитие патологических процессов происходит скрыто. Помимо всех, вышеописанных осложнений, врачи и пациенты могут сталкиваться с интоксикацией периодонта, которая возникает во время обработки корневого канала сильнодействующими препаратами. Чаще всего это присутствует во время применения высоких концентраций формалина или фенола. Клинически это проявляется появлением притупленной боли в месте пораженного зуба, во время смыкания челюсти и акта жевания.

Врач проводит терапевтическое лечение с применением не раздражающих периодонт антисептических веществ (эвгенол, антисептический раствор фурацилина, гвоздичноемасло), физиотерапевтических процедур (введение йодида калия с помощью электрофореза). После 3-4 дней терапевтического лечения боли утихают, и стоматолог может провести окончательный этап пломбировки.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо обращаться к стоматологу при появлении первых симптомов, когда лечение можно провести консервативным путем. Ранняя диагностика и лечение - залог здоровых зубов и красивой улыбки.

Пульпа зуба является необыкновенным анатомическим образованием, она обладает специфической, т. е. характерной для нее, функцией, связанной с особенностями ее места в системе соединительной ткани организма, а также зубочелюстного аппарата. Она чувствительна к различным воздействиям как внешних, так и внутренних факторов. Пульпа чутко реагирует на различные заболевания организма. При авитаминозе, гипертонической, лучевой болезни, функциональных заболеваниях (пародонтите, кариесе), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), нарушениях обмена (подагра), малярии страдает и пульпа. К сожалению, врачи обращают недостаточно внимания на изменения пульпы при указанных заболеваниях, в то время как своевременно принятые профилактические меры позволяют предупредить ее гибель.

Строение пульпы и жизненные процессы, происходящие в ней, разнообразны. Стоматолог должен оценить пульпу зуба, принимая во внимание ряд факторов, определяющих ее состояние, - возраст человека, его конституцию, общие заболевания организма. С возрастом развиваются регрессивные изменения в организме, а заболевания органов и систем проявляются реактивными, дистрофическими и другими изменениями в пульпе. Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. Однако нужно помнить, что пульпа обладает исключительными свойствами адаптации. На протяжении всей жизни человека она подвергается невероятным воздействиям температурных факторов, интоксикации, механической нагрузке (при травме зубов); при вскрытой полости зуба непосредственно повреждается пульпа, и все же со всеми этими неблагоприятными условиями она «справляется». Гибель пульпы наступает только при полном прекращении кровообращения.

Стоматологи, работающие в больницах и клиниках общего профиля, всегда должны обращать внимание на состояние пульпы у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, болезнями крови, эндокринных желез. При этом в пульпе могут быть изменения, сопровождающиеся явлениями одонталгии. Тщательное обследование больного позволяет дифференцировать изменения пульпы невоспалительного характера от пульпита.

Ошибки при диагностике пульпита . Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке.

Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, - это определение больного зуба. Болевой симптом при пульпите характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает- сразу определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних, Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может решить вопрос локальная анестезия.

Ошибки в диагностике пульпитов допускаются из-за того, что плохо собран анамнез, неточно выяснены характер боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), начало заболевания, локализация боли, развитие болезни, сопутствующие заболевания, применявшееся лечение. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.

В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (ап-. параты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.

Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а перио-донт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей, окружающих зуб.

Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.

Для правильного установления диагноза пульпит необходимо дифференцировать от сходных заболеваний. Однако не всегда правильно учитываются симптомы сходных заболеваний, имеющих в клинике много общих признаков.

Дифференцируя острый пульпит от невралгии тройничного нерва, допускают ошибку, диагностируя невралгию. Для невралгии характерна приступообразная боль, особенно когда зубы интактные. При нанесении быстрого раздражения по ходу ветви тройничного нерва при невралгии может возникнуть приступ боли, чего не бывает при пульпите.

Неврологические приступы имеют совершенно иной характер: они возникают внезапно, распространяются в одной и той же зоне, обрываются мгновенно. При пульпите боль нарастает постепенно и стихает медленно.

Зондирование, проведение термической пробы, исследование больных зон лица помогают дифференцировать пульпит от сходных заболеваний челюстно-лицевой области.

Большие трудности и связанные с этим ошибки возникают при дифференциальной диагностике пульпита от дентикля в полости зуба. Дентикли нередко сопровождаются теми же симптомами, что и пульпиты. Однако чтобы уточнить диагноз пульпита, нужно произвести дополнительные исследования и помнить, что дентикли образуются преимущественно в молярах и интактных зубах, но с повышенной стираемостью жевательных бугров и при наличии клиновидных дефектов. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего диагноз дентикля пульпы ошибочно ставят у лиц с болевыми ощущениями, вызванными невротическими состояниями, проявляющимися в полости рта.

Основным методом дифференциации пульпита от ден-тиля является тщательное собирание анамнеза. Необходимо детально выяснить начало и течение боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность, связь боли со временем суток, принимаемой пищей.

При дентикле боль чаще всего ограниченного характера, и больной точно может указать зуб, который болит. При пульпите боль иррадиирующая, больной не может указать причинный зуб. Боль, обусловленная ден-тиклем, возникает, как правило, в дневное время. Боль при пульпите усиливается ночью и в горизонтальном положении больного.

Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пульпита от пародонтита, когда имеются оба заболевания. В данной ситуации для диагностики пульпита необходимо исследование зубов - одон-тодиагностика: наличие кариозной полости, зондирование, температурная реакция зуба.

Важно избегать ошибок в диагностике пульпита при боли, связанной с пародонтитом, когда обострение начинается в области какого-либо одного зуба. Тут следует помнить, что при пародонтите может возникнуть отраженная интенсивная боль, идущая из десневых карманов или межзубных костных перегородок.

Клиническое обследование периодонта уточняет диагноз. При подозрении на пародонтит рентгенологическое исследование обязательно.