Операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти. Гнойные заболевания пальцев и кисти. Классификация гнойных заболеваний кисти

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Гнойное воспаление тканей пальцев принято называть панарицием (раnаricium). Острые гнойные заболевяния кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник. Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих поврежд<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.

Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу"нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек.

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при раненой хирургической практике занимают одно из ведущих мест:частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник. Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение.

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих повреждениях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

Особенности анатомического строения кисти. Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу"нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти являются проводниками иьфекции с поверхности в глубину, предотвракая в то же время распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом при несвоевременно начатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.

В области ладонной поверхности кисти различак)т поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон, имеет треугэльную форму, плотную консистендию, от радиального и ульнарного краев его отходят соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям. Эти тяжи делят ладонь на три отдела: область тенера, гипотенара и срединное ладонное пространство, которое через комиссуральные отверстия (щели) сообщается с тылом кисти. По этим щелям воспалительные ироцессы с ладони могут распространяться на тылъную повер.хность кисти. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей палъцев и вместе с мышиами образует дно кисти. Между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти. Гнойный экссудат отсюда через карпальный канал может распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова. В дистальном направлении гной из срединного ладонного пространства при неблагоприятных условиях проникает через каналы червеобразных мышц на тыль- ную поверхность II - V пальцев и во второй - четвертый межпальцевые промежутки. Карпальный канал является связуюшим звеном между ладонной поверхностью кисти и предплечьем.

Через карпальный канал на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Через глубокое клетчаточное пространство кисти проходит глубокая артериальная ладонная дуга. В поверхносгном клетчаточном пространстве проходят поверхностная ладонная дуга, артерии пальцев и срединный нерв. На ладонной поверхности кисти различают еще наружное и внутреннее фасциальные.пожа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью V пястной кости, совместно с фасциальной перегородкой находятся мышцы гипотенара, а также глубок"ие ветви лучевой артерии и нерва. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с виутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к IIIпястной кости, с наружной - с боковой поверхностью I пястной кости.

Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхности кисти. В области ладонной поверхности располагаются обшее влагалище сгибателей, влагалише сухожилия длинного сгибателя пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевои кости и заканчивается у места при крепления сухожилия длинного сгибателя к основанию ногтевой фаланги пальца. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II-V пальцев, оно значительно шире лучевого синовиального ложа. Проксимальнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги лишь V пальца.

Ладонные синовиальные влагалища сухожилмй II-IV пальцсв изолировайы друг от друга. Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжавтся до основания.ногтевых фаланг.

Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определенное значение и патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагалишаможет предотвратить ги6ель питающих счхожилие сосудов и тем самым спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальцев.

Классификация . 1. Гнойные заболевания пальцев: 1) кожный панариций; 2) подкожный панариций; 3) сухожильный паняриций (гнойный тендовагинит); 4) суставной панариций; 5) костный панариций; б) паронихил; 7) подногтевой панариций; 8) пандактилит; 9) фурункул (карбункул) тыла пальца

Гнойные заболевания кисти: 1) межмышечная флегмона тенара; 2) межмышечная флегмона гипотенара; 3) комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс,намин); 4) флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневрстическая); 5) перскрестная (U-образная) флегмона; 6) подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти; 7) подапоневротическая флегмона тыла кисти; 8) фурункул (карбункул) тыла кисти.

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную(гнойно-некротическую) стадии воспаления.

Клническая картина гнойных заболеваний кисти, какилюбого другого воспалитадьногопроцесса,складывается изизвестных общих и местныхпризнаков: отек, гиперемия, боль, повышениетемпературытела и нарушение функцииэргана.Однако воспалительные процессы пальцеви кистиимеют"пецифичсские признаки.

Привоспалении подкожнойклетчатки предплечья, плеча илиголениместные признаки воспаления локапизуются непосредственнов зоне наиболее выраженных деструктивных изменений.При воспалении, подкожкой клетчатки ладонной поверхностикиетилишь пальпаторно определяются болезненность инекотораясглаженность контуровладони. Другие признаки воспаления(гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены натыльной поверхности кисти.Последнее обстоятельство огда затрудняет определение локализации гнойного очага ислужитпричинойдиагностических ошибок.Бследствие этого неправильно сделанныеразрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но ивесьмасущественно отражаются на ближайших и отдаленных(функциональных) исходах лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомическогостроения кисти и пальыев,выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом.

Подкожный панариций относится. к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. В большинстве случаев приходитсявстречаться с гнойными формамизаболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются кврачам. Дляподкожного панариция характерна болезненность в месте аозникновения воспалительного фокуса. Боль носит постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продмжают выполнять обычную ра6оту. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного локоя и сна.

При исслеловании пальца обращают на себя внимание напряжение гканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очагз межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко, При методицескойи последввательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.

Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяюшие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном паняриции гной имеет тенденцию к распространениюв глубину.

Паронихия - вослаление околоногтевого валика, сопровождаюшеесяего болезненнойприпухлостью и гиперемией окружаюших тканей. При осмотре определяется нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой,). Пальпапия отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна.Из-занзрастающих воспалительных явленийбольныедовольно быстро теряют трудоспособность.

В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протяжении или в отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, фиксация ее к ложуутрачивается, остается лишь прочнымприкрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.

Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Болезненность отмечается при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.

Костный панариций развивается, как правило, вторично при лереходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость в основном при подкожном панариции. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боливыздоровление не наступает. Боль в пальце носит тупойпостоянный характер, из раны не прекрашается скудное гнойное отделяемое иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпаиия ее становится болезненной.

На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лиыь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

Флегмоны кисти. К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти,местное повышение темлературы, болезненность при пальпации.

Флегмона возвышения I пальца (тенара) сойровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей,ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладонной кожной складки - характерные симптомы флегмонытенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой ыльной межкостной мышцы на дорсальнуй поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щельтенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.

Флегмона возвыыеиия мизинца (гипотена) не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемияи напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление боли при движениях V пальца.

При флегоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозоми тонкойфасциальной пластинкой, прикрывающейсухожилиясгибателей пальцев, или между фасцией,выстилающей с ладонной сторокы межкостные мышцы, и задней поверхностью су"хожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениями в периферическойк рови. При осмотре кисти ценральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную боль. Значительно выражен отек тыла кисти, II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли.Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тсиара, а также распространением его по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти, которая, как правило, развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти, отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить прелставление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах." При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кйсти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления на ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Фуруниул, карбункул кисти. Огек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхнжти кисти или пальцев, наличие некротического стержня являются симптомами фурункула. При карбункуле указанные симптомы выражены более резко: имеется несколько некротических стержней, в большей степени страдает общее состояние больного, нередко выражены явления интоксикации (головная боль, слабость, повышенная температура тела), развиваются регионзрный лимфаденит и лимфангит.

Лечение. В серозно-инфильтративной фазе" воспаления применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсииа, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные внут"ривенные введения антибиотиков, УВЧ-терапию. Первая бессонная ночь, проведенная больным в связи с болью в области пальца, служит показанием к операции, так же как и резкая болезненность при давлении на воспаленный участок пальца, появление твердой припухлости в области мякоти пальца, отек окружающих тканей.

Большое значение в хирургии кисти имеет точное представление о топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (В. В. Кованов, А. А. Травин). Первую линию проводят от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую линию - от суставной щели, образованной I пястной и большой многоугольной костью дотретьего межпальцевого промежутка, третью линию - от I пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони. Дистальное основание запретной зоны образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равными. Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена без6олезненно год проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальцапозволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти операции выполняют под внутривеннойместной анестезией. При тяжелых флегмонах кисти и флегмоне пространства Пироговаоперацию выполняютпод внутривеннымнаркозом.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы). Это позволяет производить адекватные разрезы, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям,полностью удалять некротические ткани.

В зависимости от распространения гиойного процесса производят линейные одно- или двусторонние боховые разрезы. Бо всех случаях, за исключением кожного, подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчивают дренированием раиы. Для этого используют резиновую окончатую трубку, кгорая дает возможность периодически или постоянно орошать гнойную полость растворами антисепткческих средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому удалению гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому заживлению раны.

При кожном и подногтевом панариции иссякают только отслоившуюся часть эпидермиса или ногтевой пластинки, раневую поверхность промывают З% раствором перекиси водорода, а кожные покровы вокруг нее обрабатывают спиртом.

Для вскрытия сухожильного влагалища применяют прерывистые односторокние и парные линейно-бсковые разрезы на средней и основной фалангах. Дренирование сухожильного влагалища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечном направлении, которую проводят над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку.

При костно-суставном панариции производят парные линейно-боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. Некротические ткани и секвестры удаляют, резецируют измененную кость, рану дренируют окончатой трубкой. При пандактилите II - V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и ликвидации гнойного процесса при безуспешности других видов терапии прибегают к экзартикуляции пальца. При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой операцией, так как, даже потеряв способность к сгибательноразгибательным движениям, I палец сохраняет функцию противостояния, без которой значительно снижается практическая деятельность человека.

Выполняя операции при флегмонах ладони, следует учитывать, что на тыле кисти постоянно наблюдастся отек. При выраженном отеке тыла кисти здесь никогда не следует делать разрез, прежде чем будет исключена возможность нагноения на пальцах и ладони. Однако если после вскрытия гнойника на пальца и ладони температура тела не снижается, а на тыле кисти отек становится менее плотным и кожа над ним краснеет, следует считать,что коллатеральный отек перешел в нагноение.

1. Классификация заболеваний:

Кожный панариций

Ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций

Подкожный панариций;

Гнойный тендовагинит средних пальцев

Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы

Костный панариций

Суставной панариций

Пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.

На кисти различают следующие гнойно–воспалительные заболевания:

Кожный абсцесс

Подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства); флегмона наружного ложа (возвышения 1 пальца); флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца)

Межпальцевая флегмона

Надапоневротическая флегмона ладони

Подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.

2. Операции при панарициях . Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П–образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.

3. Операции при гнойных тендовагинитах:

средних пальцев. Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно–фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску

1 пальца . Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез – в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова . Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство

V пальца. По боковым поверхностям средней и основной фаланг делают два параллельных разреза. Вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Другой разрез идет вдоль наружного края hypothenar. Ревизию проксимальных отделов производят через локтевой и лучевой доступ в нижней трети предплечья, как в предыдущем случае.

4. Операции при флегмонах кисти:

кожный абсцесс. Так как процесс распространяется под ладонный апоневроз, в пироговское пространство и на тыл кисти, производят послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной стороны.

подфасциальную флегмону ложа thenar вскрывают разрезом параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. По первой межпальцевой складке делают дополнительный разрез от 1 ко II пальцу. Оба разреза дренируют

подапоневротическую флегмону срединного фасциального ложа ладони по Войно–Ясенецкому проводят продольными разрезами по возвышению 1 пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки. Эту флегмону можно вскрывать и срединным доступом. Продольный разрез производят между проекциями III и IV пястных костей. Затем вскрывают ладонный апоневроз в стороне от кожного разреза. В глубокое подсухожильное пространство проникают между сухожилиями III и II пальцев.

Вскрытие флегмон тыла кисти. При подкожной флегмоне тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны ограничены по проекции II и V пястных костей, над которыми и производят послойные разрезы. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или распространении на тыльную поверхность делают дополнительные разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих повреждениях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

Гнойные заболевания пальцев:

1) кожный панариций;
2) подкожный панариций;
3) сухожильный паняриций (гнойный тендовагинит);
4) суставной панариций;
5) костный панариций;
6) паронихил;
7) подногтевой панариций;
8) пандактилит;
9) фурункул (карбункул) тыла пальца

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную(гнойно-некротическую) стадии воспаления.

Клническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалитадьного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры тела и нарушение функции эргана. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют "пецифичсские признаки.

При воспалении подкожной клетчатки предплечья, плеча или голени местные признаки воспаления локапизуются непосредственно в зоне наиболее выраженных деструктивных изменений. При воспалении, подкожкой клетчатки ладонной поверхности киети лишь пальпаторно определяются болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство огда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок. Бследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомического строения кисти и пальыев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом.

Подкожный панариций относится. к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. В большинстве случаев приходится встречаться с гнойными формами заболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются к врачам. Для подкожного панариция характерна болезненность в месте аозникновения воспалительного фокуса. Боль носит постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продмжают выполнять обычную ра6оту. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного локоя и сна.

При исслеловании пальца обращают на себя внимание напряжение гканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очагз межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко, При методицеской и последввательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.

Паронихия - вослаление околоногтевого валика, сопровождаюшееся его болезненной припухлостью и гиперемией окружаюших тканей. При осмотре определяется нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой,). Пальпапия отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна. Из-за нзрастающих воспалительных явлений больныедовольно быстро теряют трудоспособность.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протяжении или в отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, фиксация ее к ложу утрачивается, остается лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.

Костный панариций развивается, как правило, вторично при лереходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость в основном при подкожном панариции. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боли выздоровление не наступает. Боль в пальце носит тупойпостоянный характер, из раны не прекрашается скудное гнойное отделяемое иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпаиия ее становится болезненной.

Флегмоны кисти. К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение темлературы, болезненность при пальпации.

Флегмона возвышения I пальца (тенара) сойровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладонной кожной складки - характерные симптомы флегмоны тенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой ыльной межкостной мышцы на дорсальнуй поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.

При флегоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, или между фасцией,выстилающей с ладонной сторокы межкостные мышцы, и задней поверхностью су"хожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениями в периферическойк рови. При осмотре кисти ценральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную боль. Значительно выражен отек тыла кисти, II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли.Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тсиара, а также распространением его по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

Большое значение в хирургии кисти имеет точное представление о топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (В. В. Кованов, А. А. Травин). Первую линию проводят от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую линию - от суставной щели, образованной I пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка, третью линию - от I пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони. Дистальное основание запретной зоны образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равными. Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена без6олезненно год проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти операции выполняют под внутривенной местной анестезией. При тяжелых флегмонах кисти и флегмоне пространства Пирогова операцию выполняют под внутривенным наркозом.

Панариций (panaritium) - острое гнойное воспаление пальцев. Чаще встречается на ладонной поверхности пальцев рук при микротравмах, заусеницах, при маникюре и т. д.

В зависимости от глубины воспалительного процесса различают панариций кожный, подкожный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной (тяжелые формы). Подногтевой панариций, воспаление околоногтевого валика носят название паронияхия (paronychia).

Иногда 1 вид панариция переходит в другой - из подкожного в сухожильный или костный.

Панариций - наиболее часто встречающееся острое гнойное воспаление. Запущенные случаи панариция могут осложниться флегмоной кисти, предплечья, стойкой деформацией пальца.

Ладонная поверхность кожи имеет свои анатомо-гистологические особенности: утолщение слоев, гиперкератоз, очень большое количество потовых желез и отсутствие сальных желез и волос. Соединительнотканные тяжи (перегородки) расположены вертикально от сосочкового слоя кожи к надкостнице, сухожильным влагалищам пальцев и ладонному аноневрозу. Перекресты перегородок образуют ячейки, наполненные жиром.

Сухожильное влагалище большого пальца сообщается с лучевой сумкой, мизинца - с локтевой. А их воспаление носит название тенобурсита. Лучевая сумка внутренней стороной соприкасается с локтевой сумкой. Сухожильные влагалища II-III-IV пальцев заканчивается на 1-2 см проксимальнее головок пястных костей. По сухожильным влагалищам и фасциальным пространствам может распространяться воспалительный процесс.

Клиника панариция

Клиника: болезненность, припухлость, краснота, повышение температуры и нарушение функции пальца и конечности.

Болезненность при панарициях - от небольшой до очень сильной.

Диагностически определяют место наибольшей болезненности. Там как правило находится гной. При суставном панариции боль усиливается при движении в суставе.

Припухлость и отечность при панариции больше развиваются на тыльной поверхности кисти. Это объясняется плотностью кожи ладонной поверхности. Особенно сильный отек при воспалениях синовиальных сумок и фасциальных пространств.

Краснота тем ярче, чем поверхностней процесс.

Функция кисти всегда нарушена.

Возбудителями панариция являются стафилококк (66 %), реже - стрептококк (30 %); иногда смешанная инфекция.

Профилактика панариция состоит в предупреждении развития инфекции:

Личной гигиена;

Широкой просветительной работе.

При кожном панариции наблюдается гнойник в толще кожи, иногда сопровождающийся лимфангитом. Отмечается покраснение кожи и отслойка эпидермиса. Боли постепенно усиливаются.

При подкожном панариции резкие боли, отек, ограничение функции пальца и повышение температуры как местной, так и всего тела до 38-39 °С.

При околоногтевом панариции - паронихии - гнойное воспаление локализуется в толще валика ногтя: в боковом его участке, над корнем ногтя или на всем протяжении валика. Кожа валика краснеет, появляется припухлость, из-под валика при надавливании появляются капли гноя.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением гноя под телом ногтя. Он возникает при инфицировании проникающих под ноготь колотых ран, нагноении подногтевых гематом или как осложнение паронихия; протекает остро. Ноготь приподнят, сквозь него просвечивает гной. Ограничение гнойного очага плотной ногтевой пластинкой обусловливает постоянную резко выраженную пульсирующую боль.

Костным панарицием называется гнойное воспаление пальца с вовлечением в процесс костной ткани. Различают костный панариций дистальной, средней и проксимальной фаланг. Костный панариций может быть первичным, возникающим в результате глубоких колотых ран и заноса инфекции в кость ранящим предметом. Эта форма встречается редко. Преобладает вторичный костный панариций, причина которого - переход воспаления с мягких тканей на кость. Некроз и гнойное расплавление обусловливают возникновение дефекта кости или образование секвестров.

Клиническая картина костного панариция в ранней стадии не отличается от клиники при подкожном панариции. Вскоре все симптомы обостряются. При поражении дистальной фаланги палец приобретает колбообразную форму с напряженной, блестящей, гладкой кожи. Боль носит постоянный характер. Появляются озноб, головная боль, температура тела повышается до 39 °С и выше. В гнойный процесс могут вовлекаться сухожилия, суставы.

Суставной панариций характеризуется гнойным воспалением межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Различают 2 стадии течения суставного панариция. В 1-й стадии в процесс вовлекаются только мягкие ткани, сустава: появляются гиперемия кожи, отек, сглаженность межфаланговых складок, палец приобретает веретенообразную форму.

Толчкообразное поколачивание по продольной оси пальца резко усиливает постоянную боль. При пункции сустава можно получить мутную жидкость. Во 2-й стадии разрушаются суставные хрящи, боковые связки, наступает деструкция костей, образующих сустав. Возникает паталогическая подвижность, вплоть до подвывиха в суставы, определяется крепитация суставных поверхностей. Может произойти самопроизвольное вскрытие такого панариция с образованием свища с грануляциями и гнойным отделяемым.

Сухожильный панариций - гнойное воспаление влагалища сухожилия и сухожилия пальца. Сухожилия сгибателей пальцев обычно вовлекаются в процесс вторично, воспаление переходит на них с влагалищ сухожилий. Наступает некроз сухожилий. Гной из влагалищ может прорваться наружу с образованием свища.

При сухожильном панариции 1 пальца гной может распространяться по влагалищу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти в общее синовиальное влагалище сгибателей к V пальцу. Возникает перекрестный панариций. Возможно распространение гнойного процесса и в обратном направлении - от V класса к I. Иногда проникает в более глубокие слои предплечья - в пространство Пирогова-Парона. Основным признаком сухожильного панариция является постоянная боль по ходу сухожилия, усиливающаяся при попытке разгибания пальца. Опоздание с операцией влечет за собой омертвение сухожилий на большом протяжении. Сгибательная функция пальца отсутствует.

Пандактилит - прогрессирующее гнойное воспаление всех тканей пальцев, в том числе сухожилий, костей и суставов. Возникает в результате осложнения или неправильного лечения более легких форм панариция. Палец резко деформируется, увеличивается в объеме, кожа -- багрово-цианотичная, напряженная, блестит. Имеются свищи, из которых выделяется гной.

Диагноз основывается на характерном анамнезе, клинической и рентгенологической картине. Точно определяется локализация гнойно-некротического очага, фаза воспаления и клиническая форма заболевания. В анамнезе следует уточнить были ли загрязнение рук мелкие травмы пальцев, были ли бессонные ночи из-за болей, какое проведено лечение.

Рентгенограмму делают в 2-х проекциях. В конце 1-й недели отмечается неравномерное просветление - реактивный остеопороз.

Суставный панариций ведет к анкилозу.

Основным методом лечения панариция является операция. Консервативная терапия может быть эффективной лишь в начальной стадии (серозно-инфильтративной). Однако важным является представление покоя пораженному пальцу и всей кисти. Горячие ванны, УВЧ, электрофорез с трипсином, диадинамические токи, ультразвук, рентгенотерапия, иногда гипотермия. После операции ЛФК, антибиотики, новокаиновая блокада, иммунотерапия (стафилококковый анатоксин по схеме, противостафилококковый гамма-глобулин, бактериофаг), энзимотерапия (трипсин, химотрипсин и др.).

В стадии гнойно-некротического воспаления - операция (после 1-й бессонной ночи) и дренирование. Операция проводится под местным обезболиванием по Лукашевичу-Оберсту. Для дренирования используют резиновые или хлорвиниловые трубки. После операции -- повязки с фурацилином, фурагином и гипсовая лангета. Из швов на рану могут быть наложены первично-отсроченный шов или ранний вторичный шов.

При кожном панариции отслоившийся эпидермис иссекают без обезболивания. На раневую поверхность накладывают повязку с антисептиком (фурацилином и др.). Рану облучают УФО.

Подкожный панариций в начальной стадии развития воспалительного процесса (серозно-инфильтративный) может лечиться консервативно, но при созревании воспалительного процесса - формировании гнойного очага, производят разрез -- овальный, полуовальный (клюшкообразный).

Подногтевой панариций лечится оперативно. Если гной располагается вблизи свободного края ногтя, то под местной анестезией ногтевую пластинку иссекают в виде треугольника. Иногда при этом обнаруживают инородное тело, приведшее к воспалению (занозу).

При костном панариции удаляется гнойно-некротический субстрат мягких тканей нежизнеспособной кости. Причем кость удаляется экономно, путем скусывания острыми щипцами.

Лечение суставного панариция в ранней стадии состоит в пункции сустава, введении в него антибиотиков и других приемов консервативного лечения. При отсутствии эффекта после 3-4 пункций делают операцию - артротомию. 2-я тыльно-боковыми разрезами вскрывают сустав, промывают раствором антибиотика, удаляют омертвевшие ткани. При разрушении хрящей и кости производят их экономную резекцию.

В начальной стадии сухожильного панариция производят пункцию влагалища сухожилия для эвакуации экссудата и введения антибиотиков. При неэффективности метода показана операция. Производятся парные линейно-боковые разрезы на средней и проксимальной фалангах.

При пандактилите в большинстве случаев приходится прибегать к экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом сочленении с удалением головки пястной кости. Иногда рациональный разрез с последующей антибактериальной терапией позволяет сохранить палец. При решении вопроса о характере операции на I пальце следует учитывать, что даже при полной потере подвижности он сохраняет функциональную пригодность за счет движений пястной кости.

Прогноз. Ранняя радикальная операция обеспечивает быстрое выздоровление с хорошими функциональными результатами. При тяжелых формах панариция (суставном, сухожильном, и их осложнениях) прогноз в отношении восстановления функций может быть неблагоприятным.

Профилактика заключается в соблюдении личной гигиены, предупреждении мелких травм пальцев; совершенствовании техники безопасности, снабжении спецодеждой и автоматизация производственного процесса. Обработка микротравм фуропластом, 5%-м раствором йода.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью