Общие принципы терапии острых медикаментозных отравлений. Лекция Принципы лечения острых отравлений. Инфузионные растворы. Романов Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии. Лечение при отравлении
Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто отравляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.
Основные принципы терапии острых отравлений:
1) прекращение всасывания яда на путях его введения;
2) инактивация всосавшегося яда;
3) нейтрализация фармакологического действия яда;
4) ускоренное выведение яда;
5) симптоматическая терапия.
Прекращение всасывания яда на путях его введения
При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд.
Для удаления яда при приеме внутрь используют: 1) промывание желудка, 2) вызывание рвоты, 3) лаваж кишечника.
Промывание желудка. Через толстый зонд в желудок вводят 200-300 мл теплой воды или изотонического раствора NaC1; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.
Промываниежелудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации. Промывание желудка может быть показано и через 6-12 ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).
Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно. Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).
Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Nа 2 SО 4 или МgSО 4 . При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).
Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия. Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1 г/кг в 300-400 мл воды и через некоторое время удаляют.
Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, шелочами, цианидами.
Калия перманганат (КмnО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.
Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.
При отравлении солями ртути, мышьяка, висмута внутрь назначают 50 мл 5% раствора унитиола.
При отравлении серебра нитратом желудок промывают 2% раствором поваренной соли; образуется нетоксичный хлорид серебра.
При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% раствором натрия сульфата; образуется нерастворимый сульфат бария.
Парентеральное введение яда. При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообрашение в конечности. При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Nа 2 SО 4 (образуется нерастворимый сульфат кальция).
Помощь при острых отравлениях состоит из следующих мероприятий:
1 - предупреждение всасывания яда в кровь;
2 - ускорение выведения яда из организма;
3 - антидотная терапия (нейтрализация яда);
4 - симптоматическая терапия.
Предупреждение всасывания яда в кровь. С поверхности кожи и слизистых оболочек яд следует смыть обильным количеством холодной воды или изотонического раствора хлорида натрия.
При попадании яда внутрь вызывают рвоту (если нет повреждающего действия на слизистую желудка) либо промывают желудок. Рвоту вызывают механическим раздражением корня языка или приемом внутрь 2-3 стаканов теплого раствора поваренной соли (2-3 чайные ложки на стакан воды). Промывание желудка проводят с помощью толстого зонда водой комнатной температуры до чистоты промывных вод. При отравлении некоторыми ядами (например, морфином), обладающими способностью после всасывания в кровь выделяться через слизистые оболочки желудка, промывание необходимо делать через каждые 4-6 часов. Затем через зонд вводится солевое слабительное (натрия сульфат или магния сульфат) – 20-30г на прием, запивая двумя стаканами воды. Слабительные не применяют при отравлении кислотами и щелочами, т.к. они способствуют продвижению этих веществ по пищеварительному тракту, вследствие чего могут возникать поражения слизистых оболочек
Для уменьшения всасывания яда из ЖКТ используют также адсорбирующие средства: уголь активированный по 30-40г в 1-2 стаканах воды. Для промывания желудка используют также 0,5% раствор танина или 0,05%-0,1% раствор калия перманганата.
Для ускорения выведения ядов из организма после их всасывания в кровь используются разные методы.
1- Метод форсированного диуреза заключается в том, что пострадавшему в вену вводят значительное количество (до 2,5л) изотонического раствора натрия хлорида, а затем активное мочегонное средство- фуросемид или маннит. При этом значительно усиливается диурез и стимулируется выведение яда с мочой.
2-Гемодиализ проводится путем подключения аппарата «искусственная почка».
3-Перитонеальный диализ – промывание брюшной полости специальными диализирующими растворами. Их вводят через катетер, вставленный с помощью фистулы в переднюю брюшную стенку.
4-Гемосорбция – метод удаления яда из крови с помощью сорбционных колонок, заполненных особыми сортами активированного угля. При пропускании крови через эти колонки яды адсорбируются на активированном угле, а очищенная кровь вновь поступает в вену.
5-Плазмаферез – удаление плазмы крови с содержащимися в ней токсическими веществами с последующей заменой ее донорской кровью или плазмозамещающими растворами.
Антидотная терапия заключается в обезвреживании или ослаблении действия яда с помощью противоядий (антидотов) или функциональных антагонистов. Универсальным антидотом является уголь активированный. Он обладает способностью инактивировать вещества различного химического строения.
Основные антидоты и антагонисты
Соли тяжелых металлов – унитиол, тетацин-кальций
Алкалоиды – калия перманганат
Морфин – налоксон
М-холиномиметики – атропин
М-холиноблокаторы – неостигмин
ФОС – изонитрозин, дипироксим
Цианиды – метиленовый синий
Симптоматическая и патогенетическая терапия острых отравлений проводится в зависимости от механизмов токсического действия ЛС и основных симптомов интоксикации. Так при угнетении дыхания вводятся аналептики или прибегают к оксигенотерапии. При острой сердечной недостаточности используют строфантин или коргликон, при сосудистом коллапсе – адреналин или мезатон. При выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики, при судорогах - нейролептики или транквилизаторы, при анафилактическом шоке – адреналин, глюкокортикоиды или антигистаминные средства и т.д.
Виды отравлений 1.Непреднамеренные: 1.Лекарственные - от 20 до 63% 2. Пищевые (алкогольные, ПТИ) % 3. Нелекарственные: едкие жидкости (5 – 22%, из них 60-70% - уксусная кислота), окись углерода (1-6%), прочие (8-16%). 2.Преднамеренные: 1.Суицидальные 2.Криминальные 3.Боевыми ОВ
Лекарственные отравления Бензодиазепины – до 35% Трициклические антидепрессанты – 19,6%. НПВС – до 1,4% Причины смерти от острых отравлений (по Российской Федерации) Алкоголь - 62,2% (преимущественно – мужчины), Окись углерода – до 15,4% (преимущественно – зимой), Наркотики – 12,1% (героин: Москва,МО,С-Пб; ханка: Урал, ДВ) Уксусная эссенция - 6,3% (преимущественно – женщины), Лекарственные средства - 4%. Смертность в Москве от острых отравлений ~ чел./сут.
Типовые причины, клиника и лечение 1.Прижигающие жидкости - кислоты, щелочи. 2.Алкоголь, суррогаты алкоголя, другие спирты - метиловый, этиленгликоль, изопропиловый и др. 3.Психотропные ЛС - транквилизаторы, нейролептики, противосудорожные, трициклические АД, наркотики. 4.Кардиотоксические ЛС - -блокаторы, БКК, СГ, антиаритмические, гипотензивные, трициклические АД. 5.Судорожные яды - тубазид, трициклические АД и др. 6.Антихолинэргические (холинолитические) ЛС - антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладонны, трициклические АД. 7.Антихолинэстеразные ЛС – ФОС инсектициды и др. (карбаматы, пиретроиды, физостигмин). 8.Метгемоглобинобразователи - анилин, нитраты 9.Тяжелые металлы - соединения меди, ртути и др. 10.Токсические газы - раздражающие, удушающие и др.
ТИПОВЫЕ ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 1.Недостаточная терапия (необходимое лечение не используется или используется недостаточно эффективно); 2. Излишняя терапия (лечение в избыточном объеме); 3. Неправильная терапия (лечение при отсутствии показаний, или при наличии противопоказаний).
Принципы лечения отравлений (доврачебный и догоспитальный этап ы) 1.Установление факта отравления (приема ОВ). 2.Личная безопасность 3.Организационные мероприятия 4.Поддержание функций организма (АВС) 5.Определение ядовитого вещества 6.Прекращение поступления ОВ в организм 7.Выведение ОВ из организма – детоксикация. 8.Обезвреживание ОВ 9.Симптоматическая помощь
3. Организационные мероприятия – с любого мобильного телефона, если нет признаков наличия взрывоопасности Острое отравление - немедленное оказание этапной мед.помощи - догоспитальной, а затем стационарной (токсикологического или реанимационного профиля). Хроническое отравление - амбулаторная или стационарная помощь в учреждениях профпатологического профиля. Этапы оказания помощи – 1.Само-, и взаимопомощь 2.Первая доврачебная помощь 3.Врачебная помощь 4.Специализированная помощь
Легкое отравление 1. П роизошло недавно, 2. П острадавший находится в сознании, 3. Н ет выраженного болевого синдрома. Действия: Провизор обязан оказать доврачебную помощь: 1. П рекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. У скорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию.
Т яжел ое отравление 1. Нарушение сознания, болевой синдром 2. Выраженная органная недостаточность. Действия П ровизор обязан оказ ать доврачебную помощь: 1. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. Ускорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию У стран ить наиболее мучительны е проявления отравления. 4. Способствовать восстановлени ю и поддержани ю функций жизненно важных органов и систем организма. Очень распространены отравления снотворными и успокаивающими средствами (есть почти в каждой семье). Характерны сонливость, вялость, заторможенность, нарушение координации движений, неустойчивая походка. При легкой передозировке через несколько часов или 1-2 дня эти симптомы исчезают. В случаях тяжелых отравлений, сопровождающихся потерей сознания, лечение проводится только в больнице.
4. Поддержание жизненно важных функций ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ П отряст и за плечо и зада ть вопрос: Что случилось? а. Если не может ответить - проверить реакцию на боль. б. Если нет реакции на речь и на боль (шлепок по щеке) - перейти к системе АВС. в. Если может ответить – о ценит ь уровень сознания по шкале «норма-ступор-сопор-кома»: Человек в сознании (норма) - в состоянии назвать: 1. С вое имя, 2. С вое местонахождение, 3. Д ень недели. Если понимает речь, способен правильно ответить на четыре приведенных выше вопроса, надо уточнить причину отравления и оказать антидотную помощь
Система АВС А. Air way – проходимость дыхательных путей. Очистка полости рта Фиксация языка Тройной прием Сафара Прием Хаймлиха B. Breathing – дыхательные движения. Мешок Амбу, S-образная трубка, «Рот в нос» C. Circulation of blood – кровообращение. Непрямой массаж (4-8 к 1) – см. зрачки.
Состояния, которые могут привести к смерти через несколько минут: 1.О становка сердца (клиническая смерть) : - В незапн ая потер я сознания, - О тсутствие сердечных сокращений и пульсацией сосудов на боковой поверхности шеи, - Х рип, - З емлист ый оттен ок кожи и слизистых, - Н епроизвольн ое мочеиспускание. Необходимо немедленно нанести сильный удар кулаком в область грудины (механическая дефибрилляция).
При отсутствии эффекта (сердцебиения отсутствуют) – немедленно начать непрямой массаж сердца: положить реанимируемого спиной на твердую поверхность, встать на колени сбоку, поместить основание своей ладони на нижнюю треть грудины (средний палец на соске), двумя выпрямленными руками через основание положенной накрест другой ладони ритмично (нажатий в минуту) нажимают весом тела с усилием около 20 кг. При хрусте ребер немного ослабить силу нажима, увеличив частоту. При отсутствии дыхания необходимо чередовать нажатия на грудину с энергичными выдохами в дыхательные пути (в соотношении 4-8 к 1).
Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации – по величине зрачков, которые не должны быть расширенными. Провизор обязан проводить реанимационные мероприятия до восстановлении эффективных сердечных сокращений либо до наступления признаков смерти: 1.С имптом кошачьего зрачка, 2.Т рупное окоченение, 3.Т рупные пятна. Врач проводит реанимационные мероприятия до констатации факта смерти мозга.
2. С тридор (отек тканей гортани) – - мучительное удушье с затруднением вдоха, - угасание сознани я, - кожные покровы синюшно-графитного оттенка. Помощь - коникотомия: рассечение конической связки гортани – маленького углубления сразу под вершиной щитовидного хряща («кадыка»). Голову запрокидывают назад, ткани разрезают, не сдвигая кожу - в поперечном направлении, разрез ом шириной до 1 см (до начала прохождения воздуха).
3. К оллапс (падение АД, прекращение кровоснабжения мозга и сердца). Помощь – уложить больного горизонтально, приподнять руки и ноги. Желательно централизовать кровообращение – наложить жгуты на конечности. При неэффективности – ввести в/в медленно - катехоламины (эпинефрин 0,25 мг), - глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг) - волемические плазмозаменители (реополиглюкин 500 мл).
6. Удаление яда и задержка его всасывания в кровь. При местном действии ОВ – удалить его многократным промыванием под струей холодной воды. При попадании ОВ в пищевод и желудок - вызвать рвоту или промыть желудок. При бессознательном состоянии - принять меры по предупреждению попадания рвотных масс в дыхательные пути (повернуть голову набок), обеспечить их проходимость.
Для задержки всасывания ОВ из желудка и кишечника - дат ь адсорбирующие средства (взвесь крахмала, активированный уголь). Для прекращения ингаляционного поступления ОВ (газов и летучих жидкостей) удалить пострадавшего из отравленной атмосферы, и обеспечить поступление свежего чистого воздуха. При подкожном или в/мышечном поступлении ОВ - выше места инъекции накладывают жгут, а на область инъекции помещают пузырь со льдом.
7. Уменьшение концентрации всосавшегося яда в крови и удаление его из организма. Уменьшение концентрации - д остигается путем ведения в организм больших количеств воды: 1.О бильное питье (до 3-5 л.), Далее – врачебная помощь: 2. В/в введение физ. раствора (до 3 л).
Алгоритм п омощ и при отравлении ЛС Личная безопасность + АВС + вызвать скорую помощь. Что важно знать: Нельзя вливать в рот воду, молоко или другую жидкость, если больной без сознания, так как это может привести к нарушению дыхания, иногда с тяжелыми последствиями. Промыть пострадавшему желудок - дать выпить 3-4 стакана воды и черенком ложки надавить на корень языка, чтобы скорее возникла рвота, промывание желудка следует повторить 2-3 раза; При нарушении координации движений, неустойчивой походке немедленно уложить больного в постель; Если пострадавший потерял сознание, повернуть его голову набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути; Не забудьте передать медицинским работникам упаковки из- под принятых пострадавшим лекарств и сообщить, если возможно, время приема препарата, его дозу.
Алгоритм помощи при ПТИ Личная безопасность + АВС + вызов СМП! Что важно знать: При рвоте в бессознательном состоянии поверните голову пострадавшего набок. Если в сознании: Дайте пострадавшему выпить 4-5 стаканов тёплой воды (детям – по 100 мл на каждый год жизни). Вызовите рвоту, надавив на корень языка. Промойте желудок повторно до полного очищения. Дайте пострадавшему 5 таблеток растолчённого активированного угля (запивается водой). Дайте обильное питьё: щелочные минеральные воды, 2% раствор пищевой соды.
У далени е яда из организма А) Форсированный диурез – 1.Д езинтоксикационны й плазмозамените ль, выводящи й токсины из тканей в сосудистое русло (400 мл гемодеза внутривенно медленно), 2.В одн ая нагрузк а (до 3 литров растворов кристаллоидов внутривенно быстро) 3.А ктивн ое мочегонн ое средств о (20-80 мг фуросемида струйно). Выводятся только свободные молекулы ОВ (не связанные с белками и липидами крови). Противопоказания: СН, непроходимость МВП, отек мозга и легких.
Б) Перитонеальный диализ - промывание брюшной полости раствором кристаллоидов (р-ром Рингера-Локка). Жидкость вводят через иглу или тонкий катетер в верхние отделы брюшной полости, дренаж (отток) осуществляют из нижнего отдела. в) Плазмаферез (гравитационная хирургия крови) – повторные центрифугирования мл крови больного с отбрасыванием плазмы (содержащей белки, связывающие ОВ) и разведением форменных элементов крови плазмозаменителями.
Г) Гемодиализ и гемосорбция (искусственная почка) – фильтрация крови: - через диализатор (полупроницаемую мембрану), где задерживаются не связанные с белками ОВ, - через колонки с активированн ым угл ем, + через колонки с ионобменны ми смол ами, на которых адсорбируются ОВ. д) Замещение крови - кровопускания с переливанием донорской крови.
А) Антидоты, связывающие ОВ и способствующие их выведению из организма. -тяжелые металлы (ртуть, висмут, медь, свинец, железо, мышьяк и др. - сердечные гликозиды. К ним относятся: У нитиол, тетацин-кальций, пентацин, динатриевая соль этилендиамин - тетрауксусной кислоты (ЭДТА), пеницилламин (Сu), деферроксамин (Fe). Образуют комплексы, выводимые с мочой.
Плазмозамещающие растворы – ЛС, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов. Инфузионные растворы – это плазмозамещающие растворы для внутривенного введения. Дезинтоксикационные средства – ЛС, способствующие выделению токсинов из тканей в плазму крови и их выведению почками.
Плазмозамещающие средства 1.Кровь, или цельная замороженная плазма, или отдельные компоненты (эритроцитарная масса и т.д.) 2. Гемодинамические ЛС (реологические, волемические) Кристаллоиды (низкомолекулярные, м.масса до Д) Растворы солей (NaCl, K, Mg…) – с 1831 года (при холере). Растворы сахаров (глюкоза 5%) Коллоиды (дезинтоксикационные, противошоковые) - Декстраны, Желатины, Крахмалы (лучше всех): - низкомолекулярные, м.масса Д - среднемолекулярные, м.масса Д - высокомолекулярные, м.масса более Д 3. Регуляторы газового, водно-солевого обмена, и КЩБ Переносчики кислорода (растворы Hb, фтордекалины) Паренпиты (липидные, аминокислотные, углеводные) Комплексные средства (Реоглюман, Полифер)
ГЕТЕРОГЕННЫЕ КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ 1.ДЕКСТРАНЫ (декстран –полимер глюкозы): низкомолекулярные, м.масса Д среднемолекулярные, м.масса Д Синкол – первый препарат данного класса - в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1952 году. Полиглюкин - в 1954 г, в Центрально м НИИ гематологии и переливания крови (ММ – – Д).
Полиглюсоль - декстран с ММ Д, содержащий соли Na +, K +, Ca +2, Mg +2. Противошоковое действие + коррекция электролитного дисбаланса. Полиоксидин - коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля Препарат в большей степени улучшает реологические свойства крови. Рондеферрин - радиационно-модифицированный декстран с ММ ± Д. Это реологическое средство со способностью стимулировать гемопоэз - в его состав введено железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию.
Рондекс - 6% раствор радиализированного декстрана с ММ ±5.000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Соответствует международным стандартам для плазмозаменителей типа декстран-70, однако обладает преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза вязкости и уменьшенным размерам макромолекул. Обладает дезинтоксикационным свойством, а также эффектом защиты генетического аппарата клеток костного мозга после облучения. Рондекс-М - "Рондекс« с карбоксильными группами. Дополнительно обладает иммуномодулирующей и интерферон-индуцирующей активностью. Антиадгезивное действие в 5 раз превосходит Полиглюкин и в 2,5 раза Рондекс. По выраженности гемодинамического действия Рондекс-М соответствует Полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток - Реополиглюкину.
Полифер - модификаци я полиглюкина, состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях. Реоглюман – реополиглюкин + маннитол + бикарбонат натрия. У страняет тканевый ацидоз, а реологический и диуретический эффекты усилены по сравнению с реополиглюкином. Перспективное направление в создании КПР - создание кровезаменителей на основе пуллулана - полисахарида, состоящего из мальто-триазонных единиц, соединенных альфа-1-6-связями.
2. ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА. Желатин - денатурированный белок из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота (в том числе из нервной ткани быка – инфицирование прионами!) в результате ступенчатой тепловой и химической обработки. ММ: 5 тыс тыс. Д (обычно – тыс. Д) Применяются для замещении крови при кровопотере с 1915 года (J.Hogan). В настоящее время в мире применяются более 50 различных препаратов желатина 3 основных типов: 1 - растворы на основе оксиполижелатина (ОРG); 2 - растворы на основе сукцинированного желатина (модифицированного жидкого желатина) - (МLG); 3 - растворы на основе желатина, приготовленного из мочевины Особенности препаратов желатина по сравнению с декстранами - сила связывания воды желатиной намного меньше (объем замещения %) и эффект менее продолжителен (не более 2 ч).
Особенности отдельных препаратов желатина Импортные препараты (средняя ММ у большинства Д) – Жемакцел, Желифундол, Желофузин, Физиогель, Плазмион, Желоплазма, Желофузал:. В сравнениии с ними, весовая ММ отечественного ЛС "Желатинол ь " равна Д (диапазон молекулярно- массового распределения от до Д) - разработан в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1961 году.
3. КРАХМАЛ (растворы гидроксиоксиэтилированного крахмала - ГЭКа) Растворы производятся с начала 60-х годов. За последнее десятилетие растворы ГЭКа отодвинули на второй план декстраны и производные желатины. Препараты: Волекам (Россия) – ММ – HAES-стерил - 6%, HAES-стерил - 10%, Рефортан, Рефортан - плюс, Стабизол (продукция фирмы Berlin-Chemie), Плазмастерил (продукция фирмы Fresenius) – ММ Чем меньше ММ, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Применение: Геморрагический, травматический, септический и ожоговый шок, а также при экстремальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.
Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях
Неотложная терапия при острых отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:
1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация;
2. Применение специфических противоядий (антидотов), уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия;
3. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами:
Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем);
Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (КОС, водно-солевой баланс, витаминный, гормональный);
Устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, психомоторное возбуждение, и т.д.).
1) Купирование признаков ОДН при их наличии.
2) Купирование признаков ОССН при их наличии.
3) Удаление невсосавшегося яда.
4) Удаление всосавшегося яда.
5) Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества.
6) Неспецифическая детоксикация.
7) Симптоматическая терапия.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ на догоспитальном этапе:
1) Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (при необходимости провести базовую лёгочно-сердечную и мозговую реанимацию).
2) Прекратить дальнейшее поступление яда в организм:
а) При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из заражённой атмосферы.
б) При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты.
в) При накожной аппликации: обмыть поражённый участок кожи водой(Т не выше 18*С).
3) Провести антидотную терапию.
При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду с температурой не выше 18*С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить. Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания. При отсутствии противопоказаний целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1-2 ст. ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд.
Вызов рвоты противопоказан при:
Бессознательном состоянии пострадавшего;
Отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром;
Отравлении кардиотоксическими ядами (опасность брадикардии);
Аритмиях.
При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло.
При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всём протяжении и провести обезболивание.
По окончании промывания желудка ввести через зонд взвесь активированного угля (противопоказан при отравлении кислотами и щелочами) .
Противопоказания к зондовому промыванию желудка:
Судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния);
Отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка ядами, если прошло более 2 часов -- опасность перфорации).
4) положение больного – в зависимости от уровня сознания.
5) проведение инфузионной терапии физраствором 250-500мл, пульсоксиметрия.
6) оксигенотерапия 4-6 л/мин.
7) симптоматическая терапия.
8) Госпитализировать больного в ОИТАР.
10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ1
10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ1
Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные 2) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями.
Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем - дыхания и кровообращения.
Принципы детоксикации заключаются в следующем. Прежде всего необходимо задержать всасывание вещества на путях введения. Если вещество частично или полностью всосалось, следует ускорить его выведение из организма, а также воспользоваться антидотами для его обезвреживания и устранения неблагоприятных эффектов.
А) ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ
Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ и ожог дыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Промывают желудок несколько раз (через 3-4 ч) до полного очищения его от вещества.
Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника.
Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).
При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть на него противогаз).
При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения
1 Этот раздел относится к общей токсикологии.
2 От лат. suicidum - самоубийство (sui - себя, caedo - убиваю).
вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества.
Б) УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМА
Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.
Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание или подкисление мочи (в зависимости от свойств вещества) способствует более быстрому выведению вещества (за счет уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. При использовании этого метода следует поддерживать электролитный баланс, который может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан.
Помимо форсированного диуреза, используют гемодиализ или перитонеальный диализ 1 . При гемодиализе (искусственная почка) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.
Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Несмотря на высокую эффективность этих методов, они не универсальны, так как не все химические соединения хорошо диализируются (т.е. не проходят через полупроницаемую мембрану диализатора при гемодиализе или через брюшину при перитонеальном диализе).
Одним из методов детоксикации является гемосорбция. В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфорорганическими соединениями и др. Важно, что метод эффективен и в тех случаях, когда препараты плохо диализируются (в том числе вещества, связанные с белками плазмы) и гемодиализ не дает положительного результата.
При лечении острых отравлений используется также замещение крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь, например вызывающими метгемоглобинообразо-
1 Диализ (от греч. dialysis - отделение) - отделение коллоидных частиц от растворенного вещества.
вание (так действуют нитриты, нитробензолы и др.). Кроме того, метод весьма эффективен при отравлении высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы. Операция замещения крови противопоказана при резких нарушениях кровообращения, тромбофлебите.
За последние годы при лечении отравлений некоторыми веществами получил распространение плазмаферез 1 , при котором производится удаление плазмы без потери форменных элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой или раствором электролитов с альбумином.
Иногда с целью детоксикации через грудной лимфатический проток удаляют лимфу (лимфорея). Возможны лимфодиализ, лимфосорбция. Большого значения эти методы при лечении острых отравлений лекарственными веществами не имеют.
Если отравление произошло веществами, выделяющимися легкими, то форсированное дыхание является одним из важных способов лечения такой интоксикации (например, средствами для ингаляционного наркоза). Гипервентиляцию можно вызвать стимулятором дыхания карбогеном, а также искусственным дыханием.
Усиление биотрансформации токсичных веществ в организме при лечении острых отравлений существенной роли не играет.
В) УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ВСОСАВШЕГОСЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА
Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов 2 .
Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.) 3 . Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы (например, унитиол, D-пеницилламин, СаNа 2 ЭДТА). Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (например, оксимы - реактиваторы холинэстеразы; аналогичным образом действуют антидоты, применяемые при отравлении метгемоглобинобразующими веществами). Широко используют при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами, налоксон при отравлении морфином и т.д.). Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. Перспективно создание специфических антител в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений.
Чем раньше начато лечение острого отравления антидотами, тем оно эффективнее. При развившихся поражениях тканей, органов и систем организма и в терминальных стадиях отравления результативность терапии антидотами невелика.
1 От греч. plasma - плазма, aphairesis - отнятие, взятие.
2 От греч. antidoton - противоядие.
3 Более точно антидотами называют только те противоядия, которые взаимодействуют с ядами по физико-химическому принципу (адсорбция, образование осадков или неактивных комплексов). Противоядия, действие которых основано на физиологических механизмах (например, антагонис- тическое взаимодействие на уровне субстрата-«мишени»), по этой номенклатуре обозначают антагонистами. Однако при практическом применении все противоядия независимо от принципа их действия обычно называют антидотами.
Г) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно большое значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.
Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.
Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.
Д) ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Главная задача - предупреждение острых отравлений. Для этого необходимо обоснованно выписывать лекарственные средства и правильно хранить их в медицинских учреждениях и в домашних условиях. Так, не следует держать медикаменты в шкафах, холодильнике, где находится пища. Места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для детей. Нецелесообразно сохранять дома препараты, в которых нет надобности. Нельзя применять лекарственные средства, срок годности которых истек. Используемые препараты обязательно должны иметь соответствующие этикетки с названиями. Естественно, что принимать большинство лекарственных средств следует только по рекомендации врача, строго соблюдая их дозировку. Это особенно важно для ядовитых и сильнодействующих препаратов. Самолечение, как правило, недопустимо, так как оно нередко бывает причиной острых отравлений и других неблагоприятных эффектов. Важное значение имеет соблюдение правил хранения химических веществ и работы с ними на химико-фармацевтических предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных препаратов. Выполнение всех этих требований может значительно уменьшить частоту острых отравлений лекарственными средствами.
Фармакология: учебник. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - Харкевич Д. А. 2010. - 752 с.