ГБПОУ «Самарский медицинский колледж им. Н. Ляпиной» Филиал «Борский»

Тестовые задания по теме:

«Неотложные состояния у больных туберкулезом»

По дисциплине МДК 02. 01.03 «Оказание медицинских услуг во фтизиатрии»

Для специальности 060101.52 лечебное дело

Составил преподаватель

Инфекционных болезней

Зенин А. А

Рассмотрена и утверждена

На заседании ЦМК специальных дисциплин

От ------------------ 2015г

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:

1. Достоверный признак легочного кровотечения

2. К неотложным состояниям при туберкулезе легких относятся

1. астматический статус

2. кардиогенный шок

3. спонтанный пневмоторакс

4.отек головного мозга

1. амбулаторное наблюдение
2. направление в поликлинику
3. введение спазмолитиков
4. срочная госпитализация

4.Спонтанный пневмоторакс это:

1.появление жидкости в полости перикарда

2. появление свобоного воздуха в плевральных полостях

3.выделение алой пенистой крови с кашлем

4.появление крови в плевральных полостях

5..Инструментальный метод, применяемый для диагностики туберкулезного менингита:
1. стернальная пункция;
2. плевральная пункция;
3.спинномозговая пункция;
4. все выше перечисленное.

6. При спонтанном пневмотораксе больные предъявляют жалобы на:

1. общую слабость, субфебрильную температуру тела, редкий кашель
2. головную боль, тошноту, рвоту
3. боль в грудной клетке, одышку, сухой кашель
4. боль в животе, жидкий стул, сухость во рту

7.Легочное кровотечение чаще возникает при

1.остром бронхите

2. фиброзно-кавернозном туберкулезе легких

3. очаговом туберкулезе легких

4.туберкулезном плеврите

8. Метод диагностики применяемый при спонтанном пневмотораксе

1. узи брюшной полости

1. общий анализ мокроты

1. ренгенография грудной клетки

4.электрокардиография

9.. Осложнение, возникающие при подкожном введении вакцины БЦЖ
1. холодный абсцесс:
2. келоидный рубец;
3. язва;
4. лимфаденит.

10. установите соответствие:

12. Кровоостанавливающие препараты

1.мукалтин, ампициллин, эуфиллин

2. дицинон, кальция хлорид, аминокапроновая кислота

3 изониазид, рифампицин. этамбутол

4 преднизолон, дексаметазон, курантил

13. Закончите предложение. Выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты до 50 мл/сут,-….

14.Специфический распад при туберкулезе с образованием «творожистых» масс,-….

2 вариант

1 При казеозной пневмонии выявленной у больного на дому необходимо

1 провести дезинфекцию, ввести анальгин. вызвать участкового терапевта

2. госпитализировать на общественном транспорте в терапевтический стационар

3.сделать в/м амикацин, вызвать фтизиатора на дом

1. санитарным транспортом госпитализировть больного в туберкулезный стационар

2. Кровохарканье это:

1 выделение алой, пенистой крови с кашлевыми толчками

2.рвота с примесью крови или кофейной гущей

3.появление прожилок крови в мокроте

4.появление прожилок крови в отделяемом из носа

3. . К неотложным состояниям при туберкулезе легких относятся

1. дегидратационный шок

2. кардиогенный шок

3. легочное кровотечение

4.отек головного мозга

4.При каких заболеваниях кроме туберкулеза легких может быть легочное кровотеченние

1.рак лекгкого

2. экссудативный плеврит

3.острый бронхит

4.бронхиальная астма

5. . Достоверный признак легочного кровотечения

1. приступообразный кашель, кровохарканье, бледность кожи
2. выделение пенистой алой крови с кашлевыми толчками
3. рвота с примесью крови или типа кофейной гущи, тахикардия
4. бледность кожных покровов, снижение артериального давления

6.Спонтанный пневмоторакс. при проведении аукультации легких

1.дыхание везикулярное хрипы не выслушиваются

2.дыхание резко ослабленное, не выслушивается на стороне поражения

3.дыхание жесткое, большое количесво влажных хрипов на стороне поражения

4.дыхание жесткое, единичные сухие хрипы, на стороне поражения

7 . Тактика фельдшера при появлении у пациента алой пенистой крови при кашле вне лечебного учреждения

1. амбулаторное наблюдение
2. направление в поликлинику
3. введение спазмолитиков
4. срочная госпитализация

8. Какая фаза туберкулезного воспаления сопровождается наиболее массивным выделением МБТ?
1. рубцевания,
2. рассасывания
3. петрификации
4. распада
5. инфильтрации

9.. Возможные осложнения на введение БЦЖ:
1. келоидный рубец;
2. холодный абсцесс;
3. лимфаденит;
4. все выше перечисленное.

10.установите соответствие

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ	ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ
А этиотропная Б патогенетическая В симптоматическая проба Манту вакцинация БЦЖ введение стрептомицина

12. основной метод лечения при спонтанном пневмотораксе

1.внутримышечное введение антибиотиков

2.применение сердечных гликозидов

3.наложение дренажа по Белау, плевральная пункция

4.введение кровоостанавливающих препаратов

13.закончите предложение

Полость в легком, образованная в результате туберкулезного распада, – ...

14.введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких,-…

ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ:

1 вариант 2 вариант

1-2 1-4

2-3 2-3

3-4 3-3

4-2 4-1

5-3 5-2

6-3 6-2

7-2 7-4

8-3 8-4

9-1 9-4

10 А-3,5,6 10 А-2,3,6

Б-1,2,4,7 Б-4,7

11 А1,3 В-1,5

Б-2,4,5 11 А-4

12-2 Б-1,2,3

13-кровохарканье В-3,6

14-казеоз 12-3

13-каверна

14- пневмоперитониум

Несмотря на то, что туберкулез – заболевание хроническое, существует вероятность развития неотложных состояний, требующих от медицинской сестры умения заподозрить развившееся осложнение и оказать доврачебную помощь.

Неотложные состояния при туберкулезе развиваются в результате разрушительного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд и может появиться кровохарканье и легочное кровотечение или когда в процессе распада разрушается висцеральная плевра и развивается спонтанный пневмоторакс.

Легочное кровотечение – это выделение алой пенистой крови из дыхательных путей (более 50 мл/сутки). Кровохарканье – это выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл/сутки).

Легочное кровотечение начинается с кашля с клокотанием в глотке, затем выделяется алая пенистая кровь с легкими кашлевыми толчками. Больные несколько возбуждены и обеспокоены. На фоне кровотечения может развиться анемический синдром, сопровождающийся бледностью кожных покровов, головокружением, тахикардией и снижением артериального давления.

Легочное кровотечение и кровохарканье являются показанием для экстренной госпитализации, так как они относятся к числу опасных для жизни осложнений, поскольку даже незначительное выделение крови может быстро стать массивным и закончиться летально. Поэтому при появлении кровотечения, медицинская сестра обязана выполнить ряд мероприятий:

· придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;

· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта, запретить говорить, исключить курение;

· дать почкообразный лоток для сбора крови;

· объяснить больному, что при появлении кашля его следует слегка сдерживать, не пытаясь сильно кашлять, как это нередко неправильно делают больные;

· исключить проведение тепловых процедур (грелки, горчичники и т.д.);

· положить на грудь пузырь со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;

· давать больному глотать кусочки льда;

· наложить жгуты на конечности – создание депо венозной крови;

· приготовить все необходимое для определения группы крови;

· приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:

v 10% р-р кальция хлорида;

v 10% р-р глюконата кальция;

v 1% р-р викасола;

v 5% р-р аминокапроновой кислоты;

v 10% р-р желатиноля;

· выполнить назначения врача.

Спонтанный пневмоторакс – скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки. Это самопроизвольное попадание воздуха из легкого в плевральную полость. Пневмоторакс сопровождается значительным коллапсом легкого, а также возникает опасность попадания инфекции в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры.

Проявляется внезапно возникающей интенсивной колющей болью в соответствующей половине грудной клетки, одышкой, иногда удушьем, нередко сухим приступообразным кашлем. Кроме того, возможны снижение артериального давления и тахикардия.

· через посредника вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

· придать больному сидячее или полусидячее положение;

· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта;

· регулярно каждые 15-20 минут определять у больного частоту пульса, дыхания, уровень артериального давления;

· приготовить к приходу врача обезболивающие препараты:

v баралгин 5 мл;

v 50% р-р анальгина;

· приготовить к приходу врача набор для плевральной пункции;

· выполнить назначения врача.

Лекция № 8

Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулеза»

ТИП ЛЕКЦИИ: Информационная

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:

1. Познакомить студентов с видами профилактики туберкулеза.

2. Изучить основные вопросы, касающиеся вакцинации ПвН, химиопрофилактики и работы медсестры в очаге туберкулезной инфекции.

3. Научиться оценивать результат после проведения пробы Манту.

4. Изучить механизм развития, клинические симптомы и методы диагностики туберкулезной интоксикации у детей и подростков.

5. Обобщить вопросы социального значения туберкулеза.

6. Изучить структуру и задачи противотуберкулезного диспансера.

ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ ЦЕЛЬ:

Воспитывать чувство профессиональной ответственности за свою работу, чуткое отношение к больному, соблюдение правил медицинской этики и деонтологии при общении с пациентами.

РАЗВИВАЮЩАЯ ЦЕЛЬ:

Развивать профессиональные способности личности, культуру общения, внимание, аккуратность и четкость при выполнении заданий.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ – 90 мин.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ : лекционный зал

ОСНАЩЕНИЕ : таблицы, плакаты

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. Виды профилактики туберкулеза.

2. Понятие социальной профилактики.

3. Специфическая профилактика: вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

4. Неспецифическая (санитарная) профилактика.

5. Профилактические мероприятия в очаге.

Лекция № 8

Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулёза».

Профилактика туберкулёза делится на социальную и медицинскую. Медицинская профилактика включает специфическую (вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика) и неспецифическую (санитарная).

Социальная профилактика - включает мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни:

v оздоровление условий окружающей среды;

v улучшение материального благосостояния населения;

v укрепление здоровья;

v улучшение питания и жилищно-бытовых условий;

v развитие массовой физической культуры и спорта;

v борьба с алкоголизмом, наркоманией и другими вредными привычками.

Специфическая профилактика – направлена на повышение устойчивости организма к туберкулёзной инфекции путём активной иммунизации методом вакцинации, ревакцинации или непосредственно против возбудителя путём применения противотуберкулёзных препаратов методом химиопрофилактики

Методы специфической профилактики:

Ø вакцинация БЦЖ

Ø ревакцинация БЦЖ

Ø химиопрофилактика

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

Вакцинация по-прежнему занимает ведущее место среди профилактических мероприятий. У привитых людей заболеваемость туберкулёзом в 5-10 раз ниже, чем у непривитых.

Вакцинация БЦЖ- первое введение вакцины БЦЖ с целью выработки активного иммунитета против туберкулёза. В России проводится массовая вакцинация новорождённых, ревакцинация детей и подростков, а также взрослых до 30 лет. Вакцинация проводится в роддоме на 4-7 день жизни с учётом медицинских противопоказаний.

Ревакцинация БЦЖ - повторное введение вакцины БЦЖ при ослаблении иммунитета против туберкулёза, о чём свидетельствует отрицательная реакция Манту. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2-х месяцев до и после вакцинации и ревакцинации. Первая ревакцинация проводится в возрасте 6-7 лет (1 класс), вторая – в возрасте 14-15 лет (9класс).

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает. В клинической практике различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье - это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве, одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться, поэтому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия.
Причины и источники легочного кровотечения зависят от структуры легочных заболеваний и совершенствования методов лечения. Еще относительно недавно, 40-50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся раком легкого. Источниками кровотечения были в основном сосуды малого круга кровообращения - аррозированные ветви легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Аррозия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровотечение различной степени тяжести.
У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще осложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возникает при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сердечная недостаточность. Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии.
Всегда важно установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при использовании современных рентгенологических и эндоскопических методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном кровотечении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а темный - из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легкого имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов пищеварительного тракта - обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20-25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь. Важным методом диагностики легочного кровотечения является рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая диагностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.

Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обнаруживают его прямые или косвенные признаки. Прямым признаком является выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки при бронхиальной артериографии. Косвенные признаки легочного кровотечения: расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий, появление сети анастомозов между бронхиальными и легочными артериями.

Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полусидячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривенным введением 0,05-0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида (30-50 капель в 1 мин). Максимальное артериальное давление при этом не должно быть ниже 90 мм рт. ст. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина (5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина разводят в 10-20 мл 40 % раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4-6 мин). Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10 % раствор хлорида или глюконата кальция (10-15 мл), ингибитор фибринолиза - 5 % раствор аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида капель-но до 100 мл.

У больных инфильтративным и кавернозным туберкулезом легких для быстрой остановки малого или среднего кровотечения может быть использована коллапсотерапия в виде наложения искусственного пневмоторакса и, реже, пневмоперитонеума. При бронхоскопии иногда удается остановить кровотечение методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно остановить кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к оперативному вмешательству и улучшить условия его выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп посредством диатермокоагуляции или лазерной фотокоагуляции. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности к большой операции на легком.

У больных с остановившимся кровотечением диагностическую бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2-3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх - источник кровотечения - по наличию в нем остатков свернувшейся крови. Возобновление кровотечения бронхоскопия, как правило, не провоцирует. Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для окклюзии артерии через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда - специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной артерии.

В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии. При профузном кровотечении может возникнуть необходимость в частичном замещении потерянной крови. С этой целью лучше использовать эритроцитную массу и свежезамороженную плазму. Для профилактики аспирационной пневмонии и обострения туберкулеза необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты. Дифференцированное применение перечисленных способов позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, необходимо обсудить показания к оперативному вмешательству.

Операции при легочных кровотечениях могут быть экстренными - во время кровотечения, срочными - после остановки кровотечения, и отсроченными или плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Бывают случаи, когда экстренное оперативное вмешательство абсолютно необходимо. Примерами могут быть аррозия легочной артерии казеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникновение аортобронхиального свища. Следует также обращать внимание на своевременность операции, если установлены показания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, могут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий. Во время и после операции по поводу легочного кровотечения необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способствует развитию аспирационной пневмонии. Профилактика легочных кровотечений заключается в своевременном, возможно раннем и эффективном лечении туберкулеза и других бронхолегочных заболеваний.

Классификация легочных кровотечений

Все кровохарканья и легочные кровотечения делятся на:

• истинные, при которых кровь выделяется из легких;


• ложные (псевдокровохарканья), когда их источником могут быть десны, носовая часть глотки, пищевод, желудок. Ложные кровохарканья реже сопровождаются кашлем, кровь в таких случаях выделяется во время рвоты, отхаркивается из носовой части глотки, не содержит альвеолярных клеток. После ложных кровохарканий, как правило, не возникают аспирационные пневмонии. В случаях ложных кровохарканий быстро образуются сгустки, в то время как кровь из легкого не всегда свертывается.

Этиология и патогенез

Кровотечения и кровохарканья являются осложнениями легочных заболеваний, которые угнетающе действуют на психику больного, нередко ведут к прогрессированию болезни, а иногда заканчиваются смертью. Среди заболеваний легких туберкулез является одной из самых частых причин возникновения геморрагических осложнений, составляющих от 32 до 66,3 %, затем по частоте следуют такие заболевания, как бронхоэктазии, абсцесс легкого, рак легкого, застойные изменения в легких, болезни крови. Большая часть кровотечений туберкулезной этиологии объясняются множеством причин: распространенностью туберкулезного поражения легких, хроническим течением этого процесса, периодическими обострениями, наличием в легких деструкций с разрастанием грануляционной ткани в их стенках, перифокальным воспалением и поражением туберкулезом стенки кровеносных сосудов, а также характером химиотерапии. Существует ряд факторов, которые способствуют возникновению кровохарканья и легочных кровотечения: холод, большие колебания атмосферного давления и температуры воздуха, высокая положительная ионизация его, резкая перемена погоды, высокогорная местность, перегрев тела, применение антикоагулянтов, уменьшающих свертываемость крови, реже - это действие протеолитических ферментов, катализирующих расщепление пептидных связей в белках и пептидах, острое и хроническое алкогольное отравление организма человека. Длительная интоксикация при заболевании легких, массивная антибиотикотерапия, химиотерапия (как правило, сульфаниламидами), часто возникающая дыхательная недостаточность и нарушение кровообращения отражаются на функциональном состоянии органов и систем. В частности, страдают функции печени и легких, вследствие чего нарушаются синтез и регуляция факторов системы свертывания крови.

Клиническая картина

Кровохарканье или кровотечение легких могут быть однократными и повторными (рецидивирующими). Как правило, они связаны с аррозией сосудов или могут быть следствием диапедеза. В клинической практике используется характеристика кровотечений из легкого, основанная на количестве выделяющейся крови: малые, при которых выделяется до 100 мл крови, средние - до 500 мл и обильные (профузные) - более 500 мл крови. Под кровохарканьем подразумевается большая или меньшая примесь крови в мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет считать, что кровь не является основным субстратом, выделяющимся из легких, это результат диапедеза форменных элементов крови как одного из проявлений воспалительного процесса или местного нарушения кровообращения при повышенной проницаемости стенок капилляров и мелких сосудов. При только что начавшихся процессах кровохарканья и легочного кровотечения никогда нельзя прогнозировать их длительность, и никогда нет уверенности, что они не возобновятся после прекращения. Поэтому больных даже с небольшим кровохарканьем следует госпитализировать, тщательно обследовать и провести соответствующее лечение. При истинных кровохарканьях и легочных кровотечений кровь алая, пенистая и обычно не имеет тенденции к свертыванию. Вначале появляется ощущение першения в горле, иногда чувство защемления и боль за грудиной, затем отмечаются кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье. Больные ощущают запах и соленый вкус крови. Клиническая картина профузных легочных кровотечений складывается из следующих симптомов анемии и коллапса: появляются резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение артериального давления. Кровохарканья и даже непродолжительные легочные кровотечения, как правило, не сопровождаются анемией и понижением артериального давления.

Исход профузных кровотечений может быть летальным, причиной чего является асфиксия вследствие закупорки дыхательных путей сгустками крови и одновременно возникающего спазма бронхов.

Диагностика легочных кровотечений и кровохарканий сводится главным образом к установлению их источника. При одностороннем типе течения заболевания причиной являются опухоли, каверны, полости бронхоэктазов, абсцессов, пневмосклеротические изменения, что определяется клинически и рентгенологически.

Сложнее установить локализацию легочных кровотечений и кровохарканий при двустороннем патологическом процессе. В этом случае больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в базальных сегмента легких на стороне кровотечения; могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония. При этом вначале возникает резорбционная лихорадка, а через 2-3 дня - аспирационная пневмония на стороне кровотечения и реже - на противоположной стороне. Аспирационная пневмония имеет тенденцию к медленной регрессии. Ателектаз появляется к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения при обтурации (закупорке) мелких бронхов сгустками крови. Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная анемия.

Дифференциальная диагностика. При кровотечениях из миндалин, околоносовых пазух выделяется слизистый или гнойный секрет с прожилками крови. При носовых кровотечениях кровь темного цвета, вытекает обильно с одной стороны, а при сильном кровотечении может попадать в носовую часть глотки. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода начинается внезапно, как правило, носит профузный характер. При этом у больных чаще всего диагностируется цирроз печени. Желудочные кровотечения характеризуются рвотой темной кровью с примесью сока, a иногда при свертывании крови в желудке рвотные массы содержат темные сгустки.

Обильные кровотечения из язвы желудка, особенно при ахилии (отсутствии выделения желудочного сока), сопровождаются выделением крови с рвотными массами. Во всех этих случаях кровь не пенится, кашель, как правило, не предшествует кровотечению и не сопровождает этот болезнетворный процесс.

Лечение. Гемостатическая терапия должна быть направлена прежде всего на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих легочных кровотечений и кровохарканий. Их непосредственными причинами являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии (повышенного гидростатического давления) в сосудах малого круга кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, активации фибринолиза, повышения проницаемости стенок сосудов.

Если у больного туберкулезом началось кровохарканье или легочное кровотечение, необходимо принять следующие меры: при кровопотере более 500-1000 мл (но не одномоментно), когда у больного туберкулезом отмечается особенно значительное повышение фибринолиза плазмы, необходимо соблюдать строгий постельный режим и рекомендовать положение больного с приподнятым изголовьем. Наложить жгуты на проксимальные отделы конечностей на 30-40 мин (пульс на лучевой артерии и голени при этом должен прощупываться). Необходимо вводить внутривенно ингибиторы фибринолиза: викасол, свежезамороженную плазму, 6%-ный раствор аминокапроновой кислоты (АКК) - 100,0 капельно (50-60 капель в одну минуту) или контрикал (гордокс, ингитрил, трасилол) - 10-20 тыс. АТрЕ в 100 мл 0,85%-ного раствора хлористого натрия капельно. Через 1-2 ч после внутривенного введения какого-либо ингибитора фибринолиза следует назначить АКК перорально по 5,0 4-6 раз в сутки (с интеравалом в 4-6 ч). Всего в первые сутки необходимо принять 20,0-30,0 мл АКК.

Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения целесообразно вводить ганглиоблокирующие препараты, нарушающие передачу нервного возбуждения в синапсах вегетативных ганглиев, так как их главным образом применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами сосудов или внутренних органов: 1,5%-ный ганглерон 1,0-2,0 мл подкожно, 5%-ный пентамин 1,0-2,0 подкожно, бензогексоний по 0,1 мл перорально 3-6 раз в день в течение 2-3 дней и ряд других препаратов аналогичного спектра действия.

С целью понижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта, т. е. уменьшения или исчезновения повышенной чувствительности организма к повторному введению лекарственного вещества, рекомендуется внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция, пипольфена или димедрола подкожно или перорально, а также 3-5 мл 5%-ного. раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 мл перорально 3-5 раз в сутки. Можно добавить препарат андраксон 1 мл 0,025%-ного раствора внутримышечно или подкожно 1-4 раза в день. Это препарат адреналина, однако он не вызывает повышения артериального давления и не влияет на деятельность сердца. Основное же его действие - это способствование спазму мелких кровеносных сосудов, поэтому он применяется для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений. Необходимо обратить внимание на то, что не рекомендуется назначать больному кодеин (алкалоид, содержащийся в опийном маке, применяемый как болеутоляющее и успокаивающее средство) и другие наркотически вещества, так как они способствуют подавлению кашлевого рефлекса и угнетению дыхательного центра, что приводит к застою сгустков крови и мокроты в дыхательных путях с развитием вследствие этого аспирационной пневмонии.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий рекомендуется наложение пневмоперитонеума или искусственного пневмоторакса, которые вызывают сдавливание больного легкого и спадению каверны (в зависимости от формы протекания процесса), или при возможности оперативного вмешательства целесообразно провести перевод больного в хирургическое отделение. Риск операции уменьшается в 10-15 раз, если она производится в "холодный период", т. е. хотя бы при временной остановке кровотечения.

При кровохарканье больному показан полупостельный режим и прием в течение 3-5 дней АКК по 5 г перорально 3-4 раза в сутки (с 6-8-часовым интервалом между приемами). К данной терапии можно присоединить 10%-й хлористый кальций по 1 ст. л. 3-4 раза (после еды), аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3-4 раза в сутки, десенсибилизирующие средства. Рациональное лечение позволяет у 90-95 % впервые выявленных больных прекратить бактериовыделение, у 80-90 % - закрыть каверны в легких. Современные средства гемостатической терапии весьма эффективны и позволяют добиться прекращения кровохарканья или легочного кровотечения у подавляющего большинства больных (95-98 %).

А. Г. Хоменко

Лекарственный анафилактический шок вызывается, как правило, антибиотиками, чаще всего пенициллином, бициллином и стрептомицином, но может быть вызван и химиопрепаратами, другими лекарственными средствами, преимущественно при их парентеральном введении.

Типичная клиническая картина анафилактического шока включает следующие основные признаки: артериальную гипотензию, нарушение сознания вплоть до его потери, дыхательную недостаточность, судорожный синдром и кожные вегетативно-сосудистые реакции. Клинические проявления развиваются остро во время или вскоре после введения препарата: возникают сильная слабость, ощущение прилива крови к голове, покалывание и зуд кожи, боли в области сердца, отмечаются затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта, потеря сознания, судороги, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления.

По данным А. С. Лопатина, кроме такой типичной симптоматики, анафилактический шок может характеризоваться в основном симптомами нарушения сердечнососудистой деятельности: боли в области сердца, слабый пульс или его отсутствие, значительное снижение артериального давления, нарушения ритма сердца (гемодинамический вариант), возможен также асфиктический, церебральный и абдоминальный варианты.

При асфиксическом варианте развиваются отек гортани, приводящий к сужению или полному закрытию ее просвета, и бронхоспазм, которые обусловливают острую дыхательную недостаточность. Церебральный вариант характеризуется симптомами психомоторного возбуждения, судорогами, потерей сознания. Для абдоминального варианта характерно появление синдрома «острого живота» с выраженными болевыми ощущениями, напряжением мышц живота, признаками раздражения брюшины.

Медицинская помощь при анафилактическому шоке должна быть оказана немедленно: необходимо прекратить введение препарата, вызвавшего шок, положить больного на спину, опустить и запрокинуть голову, повернуть ее в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, чтобы предотвратить западение языка, приподнять ноги, очистить верхние дыхательные пути. При остановке дыхания - искусственное дыхание (рот в рот), при остановке сердца - наружный массаж сердца. Необходимо внутримышечно ввести адреналин (1 мл 0,1% раствора); если артериальное давление остается низким, то адреналин или норадреналин нужно ввести внутривенно, как и преднизолон.

Ориентируясь на клинические проявления, следует также ввести 2-4 мл 2,5% раствора пипольфена или 2% раствора супрастина либо 5 мл 1% раствора димедрола. Вводят также кордиамин, кофеин, при бронхоспазме - эуфиллин внутривенно (1-2 мл 24% раствора или 20 мл 2,4% раствора). Порядок введения указанных выше лекарственных средств имеет не столь уж важное значение, главное - немедленно оказать больному неотложную помощь, применив имеющиеся в наличии средства.

Ввиду тяжести данного осложнения перед началом химиотерапии необходимо расспросить больного о том, как он переносит различные лекарства, не наблюдались ли у него аллергические симптомы типа поллинозов, пищевой аллергии или заболевания, проявляющегося аллергическим насморком, отеком и т. д. Больным, у которых ранее отмечался лекарственный аллергический шок, нельзя назначать антибиотики или другие лекарственные средства, которые вызвали это тяжелое осложнение.

Легочное кровотечение и кровохарканье - очень тяжелые осложнения многих легочных заболеваний: туберкулеза, бронхоэктазов, рака легкого, пневмонии, бронхита и др. Сильное легочное кровотечение возникает при нарушении целости сосудистой стенки, которая разрушается при вовлечении ее в зону некроза; причиной кровотечения может быть также разрыв варикозно расширенных вен и аневризмы артерий в бронхоэктатически измененной бронхиальной системе.

Кровохарканье может возникать и в отсутствие разрывов сосудистой стенки вследствие повышения ее проницаемости. Клинические проявления кровохарканья довольно яркие; при кашле выделяется мокрота с прожилками крови или сгусток мокроты весь окрашен кровью, кровь - ярко-красная, пенистая. Еще более яркая симптоматика легочного кровотечения отмечается в тех случаях, когда при кашле выделяется жидкая кровь, количество которой варьирует в очень широких пределах - от 30-50 до 200-400 мл и более.

При закупорке дыхательных путей кровью может наступить мгновенная смерть от асфиксии, поэтому при появлении первых признаков легочного кровотечения нужно принять меры для ее предупреждения. С этой целью необходимо отсосать все доступное удалению содержимое бронхов через эндотрахеальную трубку с помощью вакуумного насоса. Затем больного нужно успокоить и усадить в положение полусидя.

Для того чтобы устранить кровохарканье или небольшое легочное кровотечение, применяют кровоостанавливающие средства: аминокапроновую кислоту по 2 г. 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г. 3-5 раз в день, глюконат кальция по 10 мл 10% раствора внутривенно. При большой кровопотере - до 400 мл - рекомендуется переливание крови или эритроцитной массы. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, назначают также пирилен по 0,01 г. или бензогексоний 0,1-0,2 г. 2 раза в сутки (И. С. Пилипчук).

Если кровотечение не прекращается, то с гемостатической целью может быть наложен пневмоперитонеум. Некоторым больным фиброзно-кавернозным туберкулезом по срочным и жизненным показаниям производят оперативное вмешательство. Для выявления источника кровотечения может быть выполнена бронхоскопия.

При начальных формах туберкулеза с помощью гемостатических средств, как правило, удается остановить легочное кровотечение и тем более кровохарканье. Однако следует иметь в виду, что излившаяся кровь, попавшая в дыхательные пути, может вызвать аспирационную пневмонию, поэтому при повышении температуры тела, развитии лейкоцитоза, появлении стойких хрипов необходимо провести рентгенологическое исследование.

В случае обнаружения пневмонии необходимо провести лечение антибиотиками (пенициллин, линкомицин, гентамицин и др.). Следует добавить, что у больных туберкулезом неспецифическая аспирационная пневмония может перейти в прогрессирующий туберкулезный процесс, сопровождающийся образованием каверн. Такие больные также нуждаются в противотуберкулезной химиотерапии.

Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс характеризуется развитием коллапса легкого. Степень выраженности коллапса может быть разной: от тотального сжатия легкого вследствие проникновения большого количества воздуха в плевральную полость, сопровождающегося повышением положительного давления, до частичного коллапса и образования сравнительно небольшого газового пузыря.

Причины спонтанного пневмоторакса разные: прорыв простеночной, субплевральной, туберкулезной каверны в плевральную полость или разрыв буллы. Спонтанный пневмоторакс может образоваться при выполнении бронхологического исследования и плевральной пункции (уколочный пневмоторакс).

В зависимости от причины спонтанного пневмоторакса следует выделить две группы больных: больные туберкулезом и больные с образовавшимся спонтанным пневмотораксом нетуберкулезной этиологии. Первая группа характеризуется тем, что вскоре после возникновения спонтанного пневмоторакса вследствие прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны у больных развиваются пневмоплеврит и эмпиема. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса многообразна. Он может развиваться постепенно без выраженных клинических проявлений, и только при увеличении коллапса легкого возникает одышка.

Возможно быстрое развитие коллапса легкого с выраженными клиническими проявлениями: возникают сильная боль в соответствующей половине грудной клетки и одышка, отмечаются цианоз и тахикардия. Дальнейшее течение болезни зависит от механизмов сообщения плевральной полости с атмосферным воздухом через систему дренирующих бронхов.

Различают открытый спонтанный пневмоторакс, при котором сохраняется постоянное сообщение с атмосферным воздухом; клапанный (наиболее тяжелый), когда вследствие действия «клапанного механизма» в плевральной полости увеличивается количество воздуха, повышается положительное давление, органы средостения смещаются в противоположную сторону; закрытый, при котором после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение между ней и атмосферным воздухом прекращается.

Диагностика спонтанного пневмоторакса несложна, кроме клинических симптомов дыхательной недостаточности, у больных отмечаются тимпанический звук при перкуссии, ослабленное дыхание над соответствующей половиной грудной клетки. Наличие газового пузыря и коллапса легкого подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Лечение спонтанного пневмоторакса заключается в оказании неотложной помощи при резко выраженной дыхательной недостаточности в случае формирования коллапса легкого: кордиамин, сульфокамфокаин, ингаляции кислорода. Необходимо уложить больного в постель, так как физическое напряжение противопоказано. Часто этого бывает достаточно и коллабированное легкое постепенно расправляется. Некоторым больным необходимо произвести плевральную пункцию и аспирацию воздуха, если в плевральной полости создается высокое положительное давление.

Иногда такие аспирации нужно делать повторно или можно поставить подводный дренаж. Больным с открытым или клапанным пневмотораксом в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения нужно выполнить операцию (В. А. Равич-Щербо, В. С. Савельев и Ч. Д. Константиновн).

Острая дыхательная недостаточность развивается у больных в случае недостаточного поступления кислорода в организм и задержки в нем углекислоты. При этом Р02 снижается до 55 мм рт. ст., а РаСО2 составляет 50 мм рт. ст. и выше. Причины возникновения острой дыхательной недостаточности разнообразные, она может наблюдаться при многих заболеваниях.

У больных туберкулезом острая дыхательная недостаточность может развиться во время и после оперативных вмешательств, при возникновении таких осложнений, как спонтанный пневмоторакс, быстро образовавшийся ателектаз, быстрое накопление жидкости в плевральной полости, анафилактический шок, асфиксия, обусловленная легочным кровотечением, ДВС-синдром, а также при декомпенсации легочного сердца.

Клиническая картина характеризуется многообразием симптомов: одышка, тахикардия, аритмия, снижение артериального давления, цианоз. В таких случаях необходимо провести срочное исследование газового состава крови, позволяющее с достоверностью установить наличие острой дыхательной недостаточности. В связи с этим в первую очередь проводят лечебные мероприятия по оказанию неотложной помощи, из которых основным является длительное (10-12 ч, а иногда постоянно в течение 1 сут) применение кислорода, который подают больному с помощью носовых катетеров или маски. Длительное применение кислорода дает положительный эффект при гипоксемической форме острой дыхательной недостаточности.

Часто для снижения уровня углекислоты в крови применяют дополнительные методы, в частности положительное давление в конце выдоха, а в отсутствие эффекта - экстракорпоральную мембранную оксигенация и элиминацию углекислоты. При появлении апноэ производят интубацию или искусственную вентиляцию легких через трахеостому с помощью дыхательных аппаратов различных систем. При небольшой экскурсии диафрагмы можно осуществить ее электростимуляцию. Больных, у которых возникла острая дыхательная недостаточность, необходимо срочно госпитализировать в отделения (палаты) интенсивной терапии или отделения реанимации. Кроме указанных мероприятий, по показаниям проводят медикаментозную терапию.

Отек легких - патологическое накопление в несосудистой жидкости в ткани легкого. Осложнение развивается в тех случаях, когда количество жидкости, фильтруемое через артериальные отделы капилляров легкого, превышает ее количество, способное резорбироваться через венозные отделы капилляров и тренироваться лимфатическими сосудами (R. R. Albert).

Наиболее частая причина отека легкого - нарушение кровообращения по левожелудочковому типу, которое может возникать как следствие хронических заболеваний и остро возникающих состояний. У больных туберкулезом отек легких развивается при декомпенсации легочного сердца с нарушением кровообращения по левожелудочковому типу. Отек легкого возникает при осложнении туберкулеза амилоидозом почек и развитии уремии, а также при вдыхании различных химических веществ (химические отравляющие вещества, пары бензина) в высокой концентрации при достаточно длительной экспозиции.

Клиническая картина характеризуется резко выраженной одышкой, принимающей характер «сердечной астмы», клокочущим дыханием, большим количеством влажных хрипов в легких, которые выслушиваются преимущественно в нижних отделах. Неотложная помощь заключается в применении мочегонных средств (лазикс, фуросемид и др.), для разгрузки малого круга кровообращения применяют внутривенные вливания эуфиллина по 10 мл 2,4% раствора, а также сердечные средства (строфантин, коргликон и др.).