Началом седьмой пандемии холеры считается 1961 г. Основным отличием современной холеры является появление нового возбудителя болезни - вибриона Эль-Тор. Считавшиеся долгое время безвредными для человека, эти вибрионы, точнее их потомки, приобрели патогенные для человека свойства и способность вызывать довольно тяжелые формы холеры.

Вибрионы Эль-Тор стали постепенно вытеснять прежних возбудителей классической холеры и сейчас почти все заболевания этой инфекцией вызываются разновидностью Эль-Тор. К 1970 г. холера Эль-Тор охватила уже 39 стран и продолжала распространяться на новые территории. В 1975 г. холера наблюдалась в 30 странах мира, вызвав 35 743 заболевания, в том числе в двух странах Европы заболело 147 человек.

Оценивая современную эпидемиологическую ситуацию, следует подчеркнуть необходимость соблюдения должной настороженности. Опасность завоза холеры из сопредельных стран не миновала. Так, в июне 1977 г. возникла эпидемия холеры в Японии, а в августе - сентябре того же года вспыхнула сильнейшая за последние 20 лет эпидемия холеры на Ближнем Востоке. В течение одного месяца эта инфекция распространилась на одиннадцать сопредельных стран этого района (Сирию, Иорданию, Ливан, Иран и др.), а отдельные завозные случаи холеры были выявлены в Англии, Голландии, ФРГ и Италии. Способность к быстрому распространению на многие страны мира является одной из эпидемиологических особенностей современной холеры Эль-Тор.

В связи с широким распространением холеры Эль-Тор и значительной тяжестью заболеваний Международный Комитет по карантину при ВОЗ признал идентичность холеры Эль-Тор с классической азиатской холерой и рекомендовал применять для борьбы с ней все те методы, которые традиционно использовались при холере. С 1962 г. холера Эль-Тор была включена в число «карантинных болезней» и на нее были распространены «Международные санитарные правила».

Возбудители холеры

Возбудители холеры были открыты одним из родоначальников микробиологии Робертом Кохом в 1883 г. в период крупных эпидемических вспышек холеры в Египте и в Индии. Из испражнений больных и кишечного содержимого трупов погибших от холеры людей, а также из воды пруда Кох с помощью разработанного им метода выращивания микробов на покрытых желатином стеклянных пластинках, выделил микробы, имевшие вид коротких изогнутых палочек, снабженных хвостиком, которые обладали большой подвижностью и по внешнему виду отдаленно напоминали запятую. Все это и послужило поводом для присвоения возбудителю холеры названия вибрирующей запятой Коха, что характеризует наиболее типичные внешние признаки возбудителя холеры.

К этому же роду вибрионов, помимо возбудителей холеры, относятся многие другие представители, почти неотличимые от вибриона Коха по строению и многим свойствам, но лишенные главной, с точки зрения медицины, их черты - способности вызывать холерные заболевания у человека, т. е. холерогенноети. Эти сапрофитические вибрионы широко распространены в природе. Их нередко обнаруживают в загрязненных водоемах и называют водными, холероподобными, парахолерными или псевдохолерными. Некоторые из них могут вызывать заболевания различных животных, а в отдельных случаях и спорадические (единичные) холероподобные заболевания человека.

Отличить их от истинных возбудителей холеры очень трудно.

« Карантинные инфекции», Б.А. Мокров

Содержание статьи

Холера (синонимы болезни: холера азиатская, холера Эль-Top) - острая, особо опасная инфекционная болезнь, которая вызывается холерными вибрионами, имеет фекально-оральный механизм заражения, характеризующийся эпидемическим распространением и клинической картиной тяжелого гастроэнтерита с резким обезвоживанием организма, расстройствами гемодинамики.

Исторические данные холеры

Холера относится к древнейшим болезням человека. Название ее, как полагают, происходит от греч cholero - желоб, желоб. В истории холеры условно выделяют четыре периода. Первый период распространения холеры длился от древних времен до 1817 г. Именно в те времена холера была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии, расположенных в бассейне рек Ганг и Брахмапутра. В 1817 г. холера распространилась за пределы Индии, на Филиппины, в Китай, Японию, регионы Северной и Восточной Африки, а позже через южные районы России, Закавказья в страны Европы, в частности на территорию современной Украины. В течение второго периода в истории холеры (1817-1926 pp.) Наблюдалось шесть опустошительных пандемий холеры (1817-1823, 1826-1837, 1846-1862, 1864-1875, 1883-1896, 1902-1925 pp.).

Впервые холерный вибрион, как вероятный возбудитель болезни, был описан в 1849 p. Poucliet, в 1853 p. Pacini и в 1874 p. Е. Недзведская. Однако лишь в 1883 г. в начале пятой пандемии R. Koch выделил холерный вибрион в чистой культуре и описал его свойства. В 1906 p. F. Gotschlich на карантинной станции Эль-Top выделил другой биологический вариант вибриона, который отличался от «классического» способностью гемолизировать эритроциты барана. Этот вибрион был известен и раньше как возбудитель холероподобных болезней, но его не признавали за возбудитель холеры.

В третьем периоде истории холеры (1926-1960 pp.) Она вновь наблюдалась в эндемических регионах Юго-Восточной Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш).В 1937-1939 pp. на острове Целебес (Сулавеси) в Индонезии возникла вспышка «холероподобных» болезней с высокой (70%) летальностью, которая была вызвана вибрионом Эль-Top. С 1961 г. эта болезнь распространилась на другие страны. С 1961 г. начался четвертый период распространения холеры (седьмая пандемия), которая продолжается и поныне. Решением ВОЗ (1962) вибрион Эль-Top официально признан как возбудитель холеры. Седьмая пандемия холеры, вызванная именно этим возбудителем, характеризуется некоторыми клинико-эпидемиологическими особенностями. В 70-80-е годы пандемия достигла стран Европы (в том числе наблюдалась на юге Украины) и Африки. Начиная с 1970 г. холера ежегодно регистрировалось в 40 странах мира. По неполным данным ВОЗ, за период с 1961 по 1984 pp. в мире холерой переболели 1,5 млн человек. Большая часть всех случаев холеры приходилась на страны Африки, где в отдельных регионах сформировались устойчивые эндемичные очаги. В последнее время заболеваемость холерой остается достаточно высокой. Особенно опасна эпидемическая ситуация сложилась в начале 90-х годов в странах Латинской Америки. В эти же годы холера регистрировалась в Индии, Австралии, США, Англии. Франции, Испании, Румынии, Украины. Настораживает то, что наряду с холерой Эль-Top стали чаще регистрироваться случаи заболевания, вызванного классическим биоваром холерного вибриона.

Этиология холеры

Возбудителями холеры является биовары Vibrio cholerae: Vibrio choleare asiaticae и Vibrio El-Tor из рода Vibrio, семьи Vibrionaceae. Холерные вибрионы имеют форму изогнутой палочки-запятой 1,5-3 мкм длиной, 0,2-0,3 мкм толщиной; очень подвижны, монотрихи, не образующие спор и капсул, грамотрицательные. Хорошо растут на простых щелочных средах при температуре от 10 до 40 ° С. На плотных питательных средах образуют прозрачные, имеющие голубой оттенок, выпуклые, дисковидные колонии. Холерные вибрионы по-разному ферментируют дисахариды. По свойством ферментировать сахарозу, арабинозу, маннозу Хейберг разделил все вибрионы на 8 хемоваров, холерные вибрионы относятся к 1-му хемовару: сахароза (+), арабиноза (-), манноза (+).

Холерные вибрионы способны продуцировать термостабильный эндотоксин, термолабильный экзотоксин (холероген) с сильным энтеротоксичным действием, а также фибринолизин, гиалуронидазу, коллагеназу, нейраминидазу и другие ферменты. Возбудители холеры имеют типоспецифический термостабильный О-антиген и групповой термолабильный Н-антиген (Базальное). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на 3 серологических типа: Отава, Инаба и Гикошима. По отношению к холерным фагам вибрионы делятся на 5 основных фаготипов: А, В, С, D, Е.

У больных острыми кишечными инфекциями, вибриононосителей, а также из сточных вод открытых водоемов выделяют НАГ-вибрионы (неаглютинабильные), которые не аглютинируются поливалентной холерной О-сывороткой, не отличаются по морфологическим, культуральным и ферментативными свойствами от холерных вибрионов, имеют одинаковый с ними Н-антиген, но принадлежат к разным О-групп. Исследования, проведенные в последнее время, требуют пересмотра мнения относительно природы НАГ-вибриоиив. Вероятно, что феномен неаглютинабильности является временно приобретенным признаком любого биовара холерных вибрионов в результате их длительного пребывания и размножения при неблагоприятных условиях внешней среды. Считают, что по возвращении в благоприятные условия эти вибрионы способны обновлять свои предыдущие (в том числе патогенные) свойства.

Холерные вибрионы сравнительно устойчивы к факторам внешней среды, особенно биовар Эль-Top. Они долго сохраняют жизнеспособность в воде, почве, сточных водах канализации, в пляжном песке, морской воде, на продуктах (в течение 1-4 месяцев), в фекалиях без высыхания - до 2 лет. При определенных условиях они могут размножаться даже в водоемах, иле. Все вибрионы малоустойчивы к действию прямого солнечного света, высушивания. При температуре 80 ° С они погибают в течение 5 мин, весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств.

Важной особенностью всех вибрионов является их высокая чувствительность к кислотам. Так, хлороуглеродная (соляная) кислота даже разведенная 1: 10 000 действует на них губительно.

Эпидемиология холеры

Холера - типичный антропоноз. Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители. Больные выделяют возбудителя с фекалиями и рвотными массами в любом периоде болезни; в 1 мл жидких фекалий содержится 107-110 вибрионов. Однако более опасными в эпидемиологическом отношении являются больные легкой, стертой формой холеры, и «здоровые» носители, контакты с которыми не ограничиваются. Реконвалесценты и вибриононосители после перенесенной болезни, вызванной классическим биоваром возбудителя, могут выделять вибрионы от 2-3 недель до 2 месяцев (редко до 1-2 лет).

Носительство вибрионов Эль-Гор длится 5-7 лет. В среднем носительство среди реконвалесцентов при холере Эль-Top составляет ЗО-50%, тогда как при классической - не превышает 20%. В очаге холеры отношение больных к носителям составляет 1: 10-20, а при холере Эль-Top - 1: 20-40. Механизм заражения холерой фекально-оральный , возбудитель попадает в организм чаще всего через воду, реже через продукты питания или контактно-бытовым путем.
В последнее время в связи с усилением процессов урбанизации, а также вследствие отставания в развитии социальной сферы, отсутствие надлежащей очистки сточных вод наблюдается массивное загрязнение открытых водоемов. Анализ эпидемиологической ситуации по холере в Украине свидетельствует о значительном удельном весе водного фактора в распространении этой инфекции. Настораживает факт, что на территории некоторых восточных и южных областей Украины наблюдается постоянное пребывание вибриона Эль-Top в открытых водоемах, результатом чего является водная вспышка холеры в Одесской области в 1991 г. В 1990 - 1991 pp. регистрировались единичные случаи холеры в Бердянске, Мариуполе, вызванные также употреблением инфицированной воды открытых водоемов. Особая роль принадлежит гидробионтам как объектам передачи инфекции. Так, в рыбе, крабах, креветках, моллюсках при нахождении их в загрязненных водоемах накапливаются и долго сохраняются вибрионы Эль-Top. Реже происходит непосредственное заражение при контакте с больным или вибриононосителем. Последние вспышки холеры вызванные употреблением инфицированных овощей, фруктов, молока и т.д.

Восприимчивость к холере высокая. Наиболее восприимчивы лица с гипо-, анацидным состоянием желудочной секреции. В эндемичных регионах преобладают заболевания среди детей и пожилых людей. В начале эпидемии чаще болеют мужчины 20-40 лет.

Сезонность летне-осенняя , что связывается с более благоприятными условиями относительно хранения и размножения возбудителя во внешней среде, активизацией факторов передачи, увеличение потребления продуктов, имеющих щелочную реакцию (овощи, фрукты), а также с увеличением употребления воды, различных напитков, вследствие чего уменьшается кислотность содержимого желудка, что способствует переходу вибрионов в тонкую кишку.

Перенесенная болезнь оставляет достаточно устойчив видоспецифический иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко. Такие особенности холеры Эль-Top, как чаще и продолжительное носительство, большая устойчивость возбудителя к факторам внешней среды и антибиотикав, обуславливают более серьезный эпидемиологический прогноз.

Патогенез и патоморфология холеры

Входными воротами инфекции является пищеварительный канал . Предпосылкой для внедрения возбудителя в тонкую кишку является преодоление кислотного барьера желудка. Вибрионы, которые его преодолели, попадают в тонкую кишку, где вследствие щелочной реакции содержимого создаются благоприятные условия для их размножения. В тонкой кишке вибрионы выделяют токсичные вещества. Холероген (экзотоксин), который по своей природе является фармакологическим ядом, а не воспалительным агентом, связывается со специфическими рецепторами энтероцитов, проникает внутрь клеток, нарушает их метаболизм, токсины холерного вибриона активируют синтез и выделение своеобразного гормона - вазоактивного интестинального пептида (виги). Все это активирует ферменты аденилциклазу и гуанидинциклазу. В результате возрастает синтез циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и гуанидинмонофосфата (цГМФ), уровень и определяет интенсивность секреции в кишечнике, значительно повышается. Следствием этих процессов является активизация транспорта изотонической жидкости в просвет кишечника при одновременном нарушении обратного всасывания ее в связи с блокадой натриевого насоса. Дефицит обратного всасывания может достигнуть 1 л/ч и более. Возникает диарея, а позже рвота. Жидкость, выделяемая из кишок, богатая на ионы натрия, калия, хлора. Потеря изотонической жидкости с фекалиями и рвотой достигает 20 л и более, чего, как правило, не наблюдается при кишечных инфекциях другой этиологии. Все эти явления обуславливают катастрофическую изотоническую дегидратацию, гипогидремию, сгущение крови, обезвоживание организма, дисбаланс электролитов, гипергиротеинемию что ухудшает кровоснабжение тканей, что приводит к гипоксии, ацидозу, экстраренальной азотемии. В конечной фазе процесса больной может погибнуть на фоне гиповолемического шока, тромбогеморрагического синдрома, экстраренальных нарушениях мочеиспускания, холерной комы.

Схема патогенеза холеры имеет следующие этапы:

1. Попадание холерного вибриона в кишечник, размножение его в щелочной среде и разрушения, освобождения и накопление токсинов, в том числе холероген.
2. Усиление секреции изотонической жидкости:
   а) активация холерогена аденилциклазы мембран энтероцитов, усиленное образование цАМФ (цГМФ), повышение проницаемости биологических мембран энтероцитов для натрия и воды,
   б) блокирование натриевого насоса, резкое уменьшение реабсорбции изотонической жидкости.
3. Дегидратация (в катастрофической форме).
4. Сгущение крови, замедление кровотока, гипоксемия, гипоксия.
5. Метаболический ацидоз с накоплением токсичных продуктов.
6. Экстраренальные нарушения мочеиспускания (гипогидремия) вплоть до анурии, в тяжелых случаях - экстраренальная кома.

При осмотре трупа цвет кожи землисто-цианотичный, трупные пятна багрово-фиолетовые. Оказывается скопление крови в магистральных сосудах. Кровь при венесекции не следует, имеет консистенцию желе. Кишечник наполнен жидкостью, напоминающей мутный рисовый отвар. Все исследователи обращают внимание на отсутствие воспалительных изменений, слизистая тонкой кишки почти не изменена, покрытая нежным отрубевидным налетом. Во время микроскопического исследования не выявляют некроза и десквамации эпителия ворсинок тонкой кишки, структура его сохранена. В миокарде и печени наблюдаются дистрофические изменения, в почках - жировая и вакуольная дистрофия канальцев нефронов. Вследствии нарушения кровоснабжения почки уменьшены, капсула с них легко снимается. Плевра, перикард, брюшина покрытые липкой тягучей жидкостью.

Клиника холеры

Инкубационный период длится от нескольких часов до пяти дней (чаще 1-3 дня). Продромальные явления нетипичные, но иногда в течении непродолжительного периода (от нескольких часов до суток) наблюдаются характерные симптомы, которые, особенно в случае соответствующей эпидемиологической ситуации, позволяют заподозрить холеру: чувство тревоги, слабость, урчание в животе, боль в жевательных и икроножных мышцах, потливость, головокружение, похолодание конечностей.

В типичных случаях холера начинается остро с поноса с императивными, неожиданными для больного позывами к дефекации без боли в животе и тенезмы. Кал быстро становится водянистым и далее напоминает рисовый отвар, теряет специфический запах и приобретает запах сырой рыбы или тертого картофеля (Г. А. Ивашенцов).
Возможно урчание около пупка или внизу живота. Через несколько часов, иногда через сутки, к поносу присоединяется многократная рвота, иногда фонтаном, без тошноты, боли в подложечной области. Рвотные массы быстро теряют характерный вид, становятся водянистыми и также напоминают рисовый отвар.

Профузный понос, многократная рвота с большим количеством рвотных масс быстро приводят к обезвоживанию организма. Нарастают интоксикация, слабость, жажда, сухость во рту. Кожа приобретает синюшный оттенок, становится влажной, холодной на ощупь, теряет эластичность, тургор ее снижается. Язык сухой, животвтянут, безболезненный, возможен метеоризм (гипокалиемия). Голос становится осипшим, дыхание учащается (тахипноэ), артериальное давление снижается, наблюдается тахикардия. Уменьшается диурез, возникают судороги отдельных групп мышц. Сознание сохранено, больные равнодушны, испытывают страх. Существенных изменений в периферической крови на начальном этапе нет, в дальнейшем эти изменения в основном связаны с ее сгущением. Температура тела остается, как правило, нормальной. Течение холеры может быть разным - от легких, стертых форм до тяжелых, молниеносных, когда больной погибает через несколько часов. По выраженности клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и особенно тяжелую форму. Тяжесть течения определяется степенью обезвоживания, гемодинамических и метаболических расстройств.

Степень обезвоживания лежит в основе клинико-патогенетической классификации холеры. Различают четыре степени обезвоживания, критерием которых является дефицит массы тела (%), а также показатели клинико-биохимического обследования.

У больных с обезвоживанием I степени наблюдается понос и рвота 2-4 раза в сутки, дефицит массы тела не превышает 3%. Самочувствия обычно удовлетворительное, больной испытывает слабость, сухость во рту, жажду. Физико-химические показатели крови остаются в норме. В течение 1-2 дней, часто спонтанно, наступает выздоровление. Холера с обезвоживанием I степени проявляется у 40-60% больных и регистрируется чаще во время разгара и спада эпидемической вспышки.

В случае обезвоживания II степени , которая наблюдается у 20-35% больных, потеря жидкости составляет более 3% (до 6%) массы тела. Болезнь имеет острое начало, характеризуется профузным поносом (стул до 15-20 раз в сутки), фекалии постепенно теряют характерный вид, напоминают рисовый отвар. Часто присоединяется рвота, быстро нарастает обезвоживание. Больные жалуются на слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, бледная, часто с неустойчивым цианозом, охриплость голоса, иногда судороги икроножных мышц, кистей, стоп, подергивания жевательных мышц, икота. Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давления до 13,3 / 8,0-12,0 / 6,7 (100/60-90/50 мм рт. ст.).

Нарушение электролитного баланса крови непостоянно, чаще имеют место гипохлоремия и гипокалиемия. Развивается компенсированный метаболический ацидоз, у отдельных больных незначительно повышается плотность плазмы крови и увеличивается гематокритное число. Часто наблюдается повышение количества эритроцитов и гемоглобина, что обусловливается прогрессирующим обезвоживанием и сгущением крови. Болезнь длится 3-4 дня. Как и в случае обезвоживания I степени, также возможно спонтанное выздоровление без лечения, для регидратации достаточно пить солевые растворы (например, «Оралит»).

Обезвоживание III степени (15-25% случаев) характеризуется потерей более 6% (до 9%) массы тела. Симптомы обезвоживания четкие, плохо компенсируются без парентеральной регидратации. Стул очень частый, фекалии водянистые, напоминают рисовый отвар. Наблюдается повторная рвота, сухость во рту, значительная жажда на фоне непрекращающихся позывов к рвоте, судороги всех групп мышц, возбуждение, беспокойство. Характерная теграда симптомов: понос, рвота, обезвоживание, судороги. Эти симптомы дополняются акроцианозом или общим цианозом, снижением тургора кожи (взятая в складку, она плохо расправляется), на кистях кожа в складках (симптом руки прачки). Черты лица больного заостряются, взгляд страдальческий, омраченный (fades cholerica), голос глухой, осипший (vox cholerica), иногда появляется афония. Нарастает гиповолемия, гипоксия, сгущение крови приводит к гемодинамическим расстройствам. Артериальное давление снижается до 10,7 / 8,0-9,3 / 6,7 кПа (80/60-70/50 мм рт. Ст.), Пульс слабый, тахикардия до 110-130 ударов в 1 мин. Температура тела снижается до 35,5 ° С, слизистые оболочки сухие, в животе бурчание, возможна незначительная болезненность в эпигастральной области. Тахипноэ, олиго-, анурия. У 50% больных наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 9-10 9 в 1 л, СОЭ увеличена или нормальная. Углубляется гипокалиемия, гипохлоремия при гипернатриемии. Масса циркулирующей плазмы крови снижается до 33 мл / кг (в норме 42-45 мл / кг), нарастает экстраренальная азотемия.

Обезвоживание IV степени , или холерный алгид (лат. algidus - холодный),- это обезвоживания с потерей около 10% массы тела и более. Наблюдается во время вспышек холеры у 8-15% больных. Перед развитием алгидного состояния возможны кратковременные проявления предыдущих ступеней обезвоживания, быстро (за несколько часов) сменяют друг друга. Состояние больного резко ухудшается. Прогрессирование болезни приводит к развитию гиповолемического шока. Вследствие пареза кишечника понос и рвота могут временно уменьшиться или даже прекратиться, но иногда они возобновляются на фоне регидратации или после ее окончания. Все симптомы обезвоживания резко выражены. Температура тела снижается до 35 ° С или до «трупной температуры» (31 ° С) (М. К. Розенберг). Кожа холодная («как лед»), покрытая липким потом, тургор и эластичность ее резко снижены (складка не разравнивается, симптом руки прачки), чувствительность кожи снижается (горчичник проходит бесследно). Черты лица еще более обостряются, типичное «холерные лицо», заметна синюшность вокруг глаз - симптом темных (холерных) очков, а при дальнейшем обезвоживании - симптом заходящего солнца. Глаза больного пылу, глазные яблоки сморщенные, слепота. Части тела, что выпячиваются, - уши, нос, концы пальцев, губы - серо-синюшного или фиолетового цвета. Голос Бесшумный или афония.

Выраженная одышка (50-60 дыхательных экскурсий в 1 мин), часто больные дышат открытым ртом. В акте дыхания принимают участие все мышцы грудной клетки.
Судороги тонического характера распространяются на все грудные мышцы, в том числе на диафрагму, что приводит к прочной икотые. Анурия. Пульс нитевидный (до 140 в 1 мин и более), тоны сердца резко приглушены, II тон может исчезать, II тон заменяется шумом, оказывается шум трения перикарда. Больной находится в состоянии глубокой прострации. Кровь резко сгущенная, количество эритроцитов 6-8-10 12 в 1 л, гемоглобина - около 180 г / л и более, лейкоцитов - 80-10 9 в 1 л, гематокритного число достигает 0,6 и более, СОЭ нормальная. Наблюдается гипокалиемия - ниже 2,5 ммоль / л. Если своевременное лечений не проводится, болезнь переходит в фазу асфиксии, холерную кому. Смерть наступает на фоне потери сознания, повторных приступов коллапса, тахипноэ, судорог. В летальных случаях продолжительность болезни не превышает З-4 дня.

Реактивный период (выздоровления) при холере может наступить на фоне обезвоживания любой степени, в том числе и алгид. Его начало трудно предсказать. Этот период характеризуется постепенным угасанием острых проявлений болезни, кожа больного приобретает нормальный цвет, теплеет, восстанавливается ее эластичность, пульс постепенно приближается к норме, тоны сердца становятся более громкими, повышается артериальное давление, крепнет голос, появляется моча до полиурии.

Постепенно в течение 2-3 дней температура тела возвращается в норму. Такие резкие обратные изменения в большинстве случаев быстро проходят при интенсивной регидратационной терапии.К атипичным формамам болезни относится молниеносная (фульминантная) холера, при которой наблюдается внезапное начало и бурное развитие обезвоживания, вследствие чего быстро развиваются гиповолемический шок, судороги всех групп мышц, появляются симптомы энцефалита, наступает холерная кома. Некоторые исследователи (А. Г. Никотел) эту форму болезни объясняют возможностью пребывания и размножения холерного вибриона в желчных путях, куда возбудитель попадает через общий желчный проток из двенадцатиперстной кишки, где он до этого размножился до огромного количества. Критическое состояние развивается молниеносно вследствие попадания в кровь через неповрежденную стенку желчного пузыря большого количества токсичных продуктов холерных вибрионов в раннем периоде болезни.

Сухая холера (cholera sicca) - очень тяжелая («трагическая») форма болезни со злокачественным течением. У больных такую форму среди полного здоровья появляется резкая слабость, быстро развивается коллапс, одышка, судороги, цианоз, коматозное состояние. Эта форма по несколько часов приводит к летальному исходу при недостаточности кровообращения и дыхания. Такой вариант наблюдается редко, как правило, у истощенных больных.

Стертая форма болезни характеризуется нечеткой симптоматикой и легким течением (чаще наблюдается в случае холеры Эль-Top).

Течение холеры у детей дошкольного возраста имеет некоторые особенности. Гастроэнтерит, как правило, развивается реже и болезнь протекает в форме энтерита. Чаще наблюдаются тяжелые формы, поскольку дети тяжелее переносят обезвоживание. У них чаще возникают поражения центральной нервной системы, проявлениями чего являются адинамия, судороги, клонические судороги, глубокое нарушение сознания, кома. У детей быстрее развивается обезвоживание, степень которого установить труднее в связи с относительно большим объемом внеклеточной жидкости, поэтому показатели относительной плотности плазмы крови является менее информативными. У детей большая склонность к гипокалиемии, значительное повышение температуры тела. Понос имеет изнурительный характер. Возможны менингеальные симптомы.
Подобные проявления могут наблюдаться также у лиц пожилого возраста вследствие ареактивности (авитаминоз, интеркуррентные заболевания). Летальность достигает 20-40% и более.

Особенности современного течения холеры связаны со спецификой вибриона Эль-Гор. Холера, вызванная этим возбудителем, имеет преимущественно более легкое течение, чаще наблюдаются стертые и атипичные формы с длительным постинфекционным, нередко здоровым вибриононосительством.

Осложнения холеры

Одним из осложнений холеры является холерный тифоид (Гризингер), который часто развивается в начале реактивного периода вследствии проникновения гнилостных или иных микроорганизмов из кишечника в кровь на фоне глубокого угнетения иммунологической реактивности организма. В случае возникновения такого осложнения наблюдается внезапное повышение температуры тела до 39 ° С и выше. Появляются головная боль, сонливость, тифозное состояние, гепатолиенальный синдром. На коже возможно розеолезная сыпь, из крови выделяют возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллы, эшерихии и др.).. Если у больных, находящихся в таком состоянии, наступает холерная кома вследствие экстраренальной азотемии, то летальный исход неизбежен. Выздоровление возможно, но наступает очень медленно.

Другими осложнениями холеры является пневмония, которая часто сопровождается отеком легких, а также флегмона, абсцесс, гнойный паротит, цистит и др..

Прогноз холеры

Благодаря широкому применению патогенетического лечения (регидратации) летальность от холеры резко уменьшилось, однако при обезвоживании III-IV степени прогноз всегда серьезный. В последнее время летальность уменьшилась с 6 до 1%.

Диагноз холеры

Во время эпидемической вспышки холеры и наличии типичных проявлений болезни диагностика не является сложной и может основываться только на клинической симптоматике. Однако при легкой форме болезни с обезвоживанием I и II степени возникают значительные диагностические трудности, особенно в межэпидемический период.

Опорными симптомами клинической диагностики холеры являются:

• классическая тетрада - понос, рвота, обезвоживание (изотоническая дегидратация), судороги,
• острое начало болезни с поноса и следующей рвоты (без тошноты, боли в животе, тенезмы), рвотные массы и фекалии в виде рисового отвара или молочной сыворотки,
• субнормальная температура тела;
• акроцианоз (тотальный цианоз), симптомы холерного лица, руки прачки, холерной складки, холерных очков;
• хриплый бесшумный голос (до афонии), тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления (до коллапса), олигоанурия.

Большое значение для установления диагноза имеют данные эпидемиологического анамнеза, наличие подобного заболевания в окружении больного.

Специфическая диагностика холеры

Используют как классические, так и экспресс-методы. К классическим исследованиям принадлежит бактериологический метод, который является основным и решающим в лабораторной диагностике холеры. Для бактериологического исследования используют фекалии и рвотные массы. Если нет возможности доставить материал в лабораторию в течение 3 ч, используют среды-консерванты (щелочная 1% пептонная вода, висмутсульфитне среду Рида и др.).

Материал собирают в индивидуальные судна, отмытые от дезинфицирующих растворов. Для исследования берут 10-20 мл материала, который при помощи обеззараженных кипячением ложек собирают в стерильные банки или пробирки. Для получения материала также используют ректальные ватные тампоны, реже резиновые катетеры. Материал доставляют в лабораторию в металлической таре специальным автотранспортом. При получении и транспортировки материала следует строго соблюдать правила личной безопасности. Материал высевают на 1% лептонной воду (предыдущий результат через 6 ч) с последующим посевом на густые питательные среды. Конечный результат получают через 24-36 час.

Существенным недостатком классических методов лабораторной диагностики является сравнительно большая продолжительность всего периода идентификации возбудителя. Поэтому все шире при холере используют экспресс-методы диагностики: реакции имобилизадии, микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой с использованием фазово-контрастной микроскопии (результат получают через несколько минут), макроаглютипации с применением специфической противохолерной О-сироваткн и реакцию иммунофлюоресценции (результат через 2 - 4 ч).
В целях серологической диагностики используют РИГА, РН, ИФА.
Применяется также метод идентификации холерного фага, но он имеет вспомогательный характер.

Дифференциальный диагноз холеры

Холеру следует дифференцировать с эшерихиозом, пищевыми токсикоинфекциями, стафилококковым пищевым отравлением, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлениями мухомором зеленым, пестицидами, солями тяжелых металлов.

При сальмонеллезном гастроэнтерите обезвоживание редко достигает III или IV степени. Сначала появляется боль в животе, тошнота, рвота, повышается температура тела и только позднее присоединяется понос, в то время как холера начинается с поноса, а рвота возникает позже, на фоне прогрессирующего обезвоживания. У больных сальмонеллезом фекалии зеленого цвета с примесью слизи, вонючие. Часто выявляется увеличение печени и селезенки, что нетипично для холеры.

Шигеллез характеризуется спастическим болью в левой подвздошной области, тенезмами, небольшим количеством фекалий с примесью слизи и крови, чего нет при холере, почти не наблюдаются признаки обезвоживания.

У больных эшерихиозом повышается температура тела, постепенно развивается обезвоживание (эксикоз), долго сохраняется каловый характер фекалий, которые у маленьких детей имеют оранжевый цвет.

Ротавирусный гастроэнтерит наблюдается в виде вспышек, преимущественно в осенне-зимний период, фекалии пенистые, обезвоживание не достигает такой степени, как при холере. Часто выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротовой части глотки.

Отравления мухомором зеленым (бледной поганкой) часто, как и холера, сопровождается синдромом энтерита, но для него характерны резкие боли в животе и тяжелое поражение печени с желтухой. Нужно также дифференцировать холеру с отравлениями соединениями мышьяка, метиловым спиртом, антифризом (большое значение имеет анамнез), а также с тяжелыми формами малярии.

Лечение холеры

Первоочередной и самой эффективной у больных холерой является патогенетическая терапия. Она охватывает лечебные мероприятия, направленные прежде всего на борьбу с обезвоживанием и потерей организмом больного минеральных солей, с ацидозом, а также на нейтрализацию и выведение токсинов из организма, уничтожение возбудителя.

Поскольку тяжесть течения холеры обусловливается острым обезвоживанием, то самым существенным следует считать своевременную и качественную регидратацию путем парентерального введения изотонических солевых растворов. Регидратация осуществляется в два этапа: первый - первичная регидратация с целью компенсации водно-электролитного дефицита, который уже есть, второй - коррекция потери воды и электролитов, что продолжается.

Обязательным условием эффективности регидратационной терапии является решение трех вопросов: какие растворы, в каком объеме и как их следует вводить больному.

Первый этап регидратации должен быть проведен в течение первых часов болезни. Объем растворов должен равняться начальному дефициту массы тела, о котором можно узнать из опроса больного или его родственников. Есть несколько способов определения общего объема жидкости, необходимого для регидратации. Наиболее простой - это уже упоминавшийся метод определения объема жидкости по потере массы тела.
Чтобы определить необходимый объем жидкости, можно использовать показатель относительной плотности плазмы крови больного. Так, на каждую тысячную долю повышение относительной плотности плазмы более 1,025 вводят парентерально 6-8 мл жидкости на 1 кг массы больного.

На начальном этапе регидратационной терапии обязательным является определение требуемого объема регидратационной жидкости через каждые 2 часа. Для этого с такой же периодичностью определяют относительную плотность плазмы крови, ионограму крови, регистрируют ЭКГ. Целесообразно также периодическое определение гемагокритного числа общего уровня белка плазмы крови и количества эритроцитов.

Для парентеральной регидратации используют солевые растворы. «Квартасиль» содержит натрия хлорида - 4,75 г, калия хлорида - 1,5, натрия ацетата - 2,6, натрия гидрокарбоната-1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 1 («Трисиль») - натрия хлорида-5 г, натрия гидрокарбоната - 4, калия хлорида - 1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 2 при нормальных показателях калия в плазме крови - натрия хлорида - 6 г, натрия гидрокарбоната-4 г на 1 л воды. Кроме приведенных растворов можно применять «Ацесиль», «Хлосиль», «Лактосиль».

Большое значение имеет скорость введения растворов. Так, в случае обезвоживания III-IV степени в первые 20-30 мин первичной регидратации 2-3 л раствора вводится струйно со скоростью 100 мл / мин, в течение следующих С-40 мин - по 50 мл / мин (1,5-2 л), в последние 40-50 мин - по 25 мл / мин (1,5 л). Опасения относительно опасности быстрого введения изотонических солевых растворов преувеличены. Опыт показывает, что именно быстрая регидратация способствует нормализации гемодинамики. Подкожное введение растворов больным холерой нецелесообразно и теперь не применяется. Необходимым условием проведения регидратационной терапии является контроль за температурой примененных растворов (38-40 ° С).

Больным с обезвоживанием I, а иногда и II степени возможно проводить регидратацию перорально. С этой целью используют «Оралит» («Глюкосолан») такого состава: натрия хлорида - 3,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5, калия хлорида-1, 5, глюкозы - 20 г на 1 л кипяченой питьевой воды. Можно применять также «Регидрон», «Гастролит» и др.. Рекомендуется навески солей и глюкозы растворять в воде с температурой 40-42 ° С непосредственно перед употреблением. В случае повторной рвоты следует воздерживаться от пероральной регидратации и вводить парентерально (внутривенно) растворы.

Струйное вливание растворов можно прекратить только после нормализации пульса, артериального давления, температуры тела. Критерием также является устранение гиповолемии, сгущение крови, ацидоза.
По окончании первичной регидратации продолжают компенсаторную регидратацию (второй этап). Коррекция потери жидкости и метаболических нарушений проводится с учетом исследуемых в динамике (каждые 4-6 ч) показателей гомеостаза, количества фекалий и рвотных масс. В тяжелых случаях коррекция продолжается в течение нескольких суток. В целях компенсаторной регидратации применяют приведенные выше изотонические растворы, которые чаще всего вводят внутривенно (капельно).

Регидратационную терапию можно прекращать только в условиях значительного уменьшения объема фекалий, отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством фекалий в течение последних 6-12 час. Общее количество солевых растворов, используемых для регидратации, может достигать 100-500 мл / кг и более.
У детей регидратация также проводится солевыми растворами, но, как правило, с добавлением 20 г глюкозы на 1 л раствора. Детям до 2 лет разрешается вводить внутривенно капельно (не струйно!) До 40% определенной путем расчета количества раствора в течение часа, а вся первичная регидратация должна проводиться медленнее (в течение 5-8 ч).

Применение сердечных гликозидов при лечении больных с декомпенсированным обезвоживанием противопоказано, поскольку прессорные амины углубляют нарушения микроциркуляции, способствуют развитию недостаточности почек.

В комплексной терапии больных холерой применяют антибиотики. При этом следует соблюдать принципы антибиотикотерапии:

1. назначение антибиотика после получения материала для бактериологического исследования,
2. непрерывность приема препарата (включая ночные часы),
3. парентеральное введение, а после прекращения рвоты - пероральное,
4. определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Больным назначают внутрь тетрациклин - 0,3 г 4 раза в сутки или доксациклин - 0,1 г каждые 12 часов. Применяют также левомицетин - 0,5 г 4 раза в сутки.
Применение антибиотиков уменьшает продолжительность диареи. Курс лечения антибиотиками независимо от степени дегидратации должна составлять не менее 5 дней.

По такой же схеме проводится лечение бактерионосителей. При необходимости больным холерой приведены антибиотики назначают парентерально.
Особой диеты больные холерой не нуждаются. Сначала назначают диету № 4, а после 3-4 дней - общую с преобладанием продуктов, которые содержат много калия (например, картофель).

Профилактика холеры

Больных выписывают из больницы после получения отрицательных результатов бактериологического исследования, которое почимаеться перед выпиской, через 24-36 ч после окончания лечения антибиотиками. Исследуют троекратно кал, а у лиц из числа декретированных контингентов также желчь (порции В и С) - однократно.
Важнейшим элементом профилактики является раннее выявление больных и вибрионосиив и изоляция их.

Госпитализация проводится в стационары трех типов учитывая эпидемиологическую целесообразность:

1. холерный изолятор, в который госпитализируют больных холерой;
2. провизорный изолятор (госпиталь), куда госпитализируют из очага всех больных желудочно-кишечные заболевания для установления ления точного диагноза,
3. обсервационный изолятор (госпиталь) для обследования лиц, находившихся в контакте с больным или бактерионосители. Карантинные мероприятия (изоляция контактных лиц) проводятся в течение 5 суток. При обнаружении среди этого контингента больных холерой срок карантина определяется повторно от последнего контакта с выявленным больным.

Лицам, которые были в тесном контакте с больным холерой, проводят экстренную профилактику. С этой целью применяют тетрациклин - 0,3 г 3 раза в сутки в течение 4 дней. Доза для детей уменьшается в соответствии с возрастом.

Проводится тщательное эпидемиологическое исследование каждого случая холеры (вибриононосительства). При обнаружении случаев холеры осуществляют оперативный эпидемиологический анализ и уточняют границы ячейки. Необходимыми средствами являются профилактическая и заключительная дезинфекция, бактериологическое обследование на возбудителя холеры объектов внешней среды.

Если при обследовании выявляются НАГ-вибрионы, таких больных немедленно госпитализируют, а в очаге проводят исследования необходимых материалов на возбудителя холеры.

При наличии случаев холеры ограничивают пользование водоемами, миграцию населения. Проводится широкая санитарно-просветительная работа.
Профилактика холеры предусматривает санитарную охрану границ от завоза инфекции извне.В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации решается вопрос о вакцинации. Она проводится детям старше 7 лет и взрослым корпускулярной холерной вакциной и холерогенанатоксином однократно в дозе 0,8 мл. Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 4-6 месяцев. Ревакцинация проводится по эпидемиологическим показаниям не ранее чем через 3 месяца после первичной вакцинации.

Холера - острая кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями.

Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Природными очагами инфекции являются бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии и Бангладеш. Отсюда холера распространялась в другие страны, охватывая целые континенты. Начиная с 1817 г. человечество пережило 7 пандемий холеры и каждая из них уносила миллионы человеческих жизней. До 1961 г. пандемии холеры вызывались классическим биоваром вибриона холеры, последняя, 7-я, пандемия была связана с биоваром Эль-Тор. В настоящее время почти все заболевания, регистрируемые в мире, в том числе и в эндемичных очагах, вызываются биоваром Эль-Тор. Неблагополучная эпидемическая обстановка по холере в настоящее время сохраняется в Индии, Бангладеш, Индонезии, Бирме, некоторых странах Африки и др. (всего около 40 стран), где постоянно регистрируются отдельные случаи или эпидемические вспышки холеры Эль-Тор.

Этиология . Заболевание вызывается двумя разновидностями холерных вибрионов: Vibrio cholerae и Vibrio eltor. Первый из них открыт Р. Кохом в 1884 г., второй - F. Gotschlich в 1906 г. в местечке Эль-Тор в Египте, благодаря чему возбудитель был назван Vibrio cholerae biovar eltor. По своим морфобиологическим свойствам биовар Эль-Тор не отличается от классического. Оба возбудителя представляют собой изогнутые палочки размером 0,4-0,6 X 1,5-3 мкм с длинным жгутиком, грамотрицательны, спор и капсул не образуют. В отличие от классического биовар Эль-Тор обладает гемолитическими свойствами.

Холерные вибрионы содержат соматический термостабильный С-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген. По соматическому О-антигену холерные вибрионы различаются на серотипы: 01, 02, 03 и т. д. Клиническую картину холеры вызывает группа 01, остальные серогруппы могут вызывать обычные энтериты и гастроэнтериты.

Холерные вибрионы продуцируют экзотоксин и эндотоксин - холероген, признанный ответственным за возникновение ведущего клинического синдрома - диареи. В настоящее время холероген получен в чистом виде.

Холерные вибрионы хорошо растут на обычных питательных средах. В 1 % пептонной воде и мясопептонном бульоне при слабощелочной среде и температуре 37° С они быстро размножаются, вызывая через 4-5 ч помутнение среды. Возбудитель высокочувствителен к нагреванию и действию обычных дезинфицирующих растворов, при низких температурах сохраняет жизнеспособность в течение 1-2 мес. Во внешней среде более стоек биовар Эль-Тор. В воде он может сохраняться и даже размножаться в течение нескольких месяцев. Холерные вибрионы высокочувствительны к действию многих антибиотиков: левомицетину, тетрациклину, эритромицину, ампициллину, гентамицину и др.

В естественных условиях животные нечувствительны к холерным вибрионам. В экспериментальных условиях заболевание удается воспроизвести у кроликов-сосунков.

Эпидемиология . Холера относится к особо опасным карантинным инфекциям. Источником заражения является человек, больной типичной и особенно атипичной (стертой и субклинической) формами холеры. Эпидемическую опасность представляют и реконвалесцентные носители, выделяющие возбудитель в течение 1-2 нед и более, а также здоровые вибрио-носители, у которых холерные вибрионы удается обнаружить в течение 10-14 дней и только в редких случаях более продолжительное время - до года и более (при холере Эль-Тор).

Передача инфекции осуществляется через объекты внешней среды. При холере Эль-Тор ведущим фактором передачи являются открытые водоемы, загрязненные канализационными сбросами. Выживаемость вибриона Эль-Тор в таких водоемах достигает 2 лет и более. Заражение человека происходит во время купания или при употреблении инфицированной воды для питья. Число заболевших при водных вспышках определяется степенью загрязнения водоисточника, а также широтой использования воды. Обычно водные вспышки холеры характеризуются быстрым подъемом заболеваемости в течение нескольких дней. Дальнейшее течение эпидемической вспышки будет исключительно зависеть от эффективности противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание пути передачи инфекции (запрещение купаться в водоемах, обезвреживание воды и др.).

В распространении холеры Эль-Тор все большее значение имеют пищевые продукты. Заражение может произойти при употреблении инфицированного молока, рыбы, креветок, овощей, мяса и других продуктов. Срок выживаемости холерных вибрионов в инфицированных продуктах составляет от 2 до 5 дней.

Контактно-бытовой путь передачи холеры в настоящее время утратил ведущее значение. Это связано в основном с быстрым выявлением и изоляцией больных и вибрионосителей. Однако такой путь заражения полностью не исключается, при этом возбудитель может быть занесен в рот руками или через инфицированные игрушки, белье, посуду и другие предметы.

Заболеваемость холерой в странах с умеренным климатом характеризуется, как и при других кишечных инфекциях, сезонностью (возникает летом и осенью).

В эндемичных очагах (Юго-Западная Азия) холерой болеют преимущественно дети. Взрослые болеют реже.

Патогенез . Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт, куда возбудитель попадает с инфицированной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода и др. Развитие болезни будет зависеть от состояния желудочной секреции. Под влиянием желудочного сока, имеющего кислую реакцию, холерные вибрионы могут полностью разрушаться и развития болезни не произойдет. В тех же случаях, когда желудочная секреция недостаточна или в желудок поступило значительное количество зараженной пищи, часть холерных вибрионов попадает в тонкий кишечник, где благодаря щелочной среде создаются оптимальные условия для быстрого их размножения. Процесс размножения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества экзотоксина - холерогена, который активизирует в энтероцитах кишечной стенки фермент аденилциклазу и, возможно, простагландины, что в свою очередь ведет к увеличению синтеза циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой в норме и при патологии. Слизистая оболочка тонкого кишечника начинает выделять огромное количество воды и электролитов в просвет кишечника. Учащается стул, появляется рвота. Потеря воды и электролитов в течение короткого срока может достичь опасных для жизни больного объемов. Этот механизм считается ведущим в патогенезе заболевания, он приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, обезвоживанию, сгущению крови, гипокалиемии, гипоксии, метаболическому ацидозу, коронарной недостаточности, анурии, мышечным фибрилляциям. Другие патогенетические факторы (интоксикация, аллергия и др.) имеют при холере второстепенное значение.

Умершие от холеры обезвожены, черты лица у них заострены, кожа дряблая, сморщенная, особенно на пальцах рук, имеются характерные багрово-фиолетового цвета трупные пятна и резко выраженное трупное окоченение со своеобразным расположением мышц конечностей и туловища в результате судорожных агональных сокращений мышц ("поза гладиатора"). Живот вздут. При вскрытии наибольшие изменения обнаруживаются в кишечнике. Петли тонкого кишечника розового цвета с инъецированными сосудами. На серозной оболочке кишки обнаруживается клейкая слизистая масса. В просвете кишечника и желудка имеется жидкое бесцветное содержимое, напоминающее рисовый отвар, без запаха. Слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, розового цвета, с многочисленными кровоизлияниями. Лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки набухшие. Лимфатические узлы брыжейки сочные, гиперплазированные.

При гистологическом исследовании тонкой кишки выявляется картина серозного или серозно-геморрагического энтерита с явлениями некроза отдельных ворсинок. Энтероциты набухшие, капилляры полнокровны, базальные мембраны резко отечны. В подслизистом слое расширенные капилляры переполнены кровью, имеются очаговые стазы, кровоизлияния. Эти изменения возникают вследствие токсического поражения сосудов и клеточных мембран.

В желудке обнаруживают катарально-экссудативный или катарально-геморрагический процесс с паралитическим расширением капилляров, плазморрагиями, отеком и воспалительной инфильтрацией. Толстая кишка существенно не поражается.

В других органах отмечают запустение капиллярной сети, стазы в крупных венах, ишемические участки в легких, печени, почках, мышце сердца. Миокард дряблый, серого цвета, наблюдается белковая и жировая дистрофия мышечных волокон. В паренхиме печени могут выявляться дистрофические изменения, гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток, иногда мелкие некротические очаги. В головном мозге часто обнаруживают венозный застой, дегенерацию нервных клеток, диапедезные кровоизлияния.

Описанные морфологические изменения могут существенно варьировать в зависимости от степени обезвоживания, интенсивности терапевтических мероприятий, сопутствующих заболеваний и др.

Клиническая картина . Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще продолжается 2-3 дня. Болезнь начинается остро с появления жидкого стула, недомогания, слабости, легкого познабливания, иногда головокружения и незначительного повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Характерны внезапные императивные позывы к опорожнению кишечника, чаще в ночное время или утром. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но быстро становятся бесцветными, водянистыми и обильными с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар, без специфического запаха. Иногда в испражнениях имеется небольшое количество слизи или даже примеси крови ("мясные помои"). В типичных случаях испражнения представляют собой транссудат, идентичный изотоническому раствору. Частота дефекаций от 3 до 10 раз в сутки, в более тяжелых случаях до 30 раз или даже не поддается счету. По ходу кишечника определяется урчание или шум плеска жидкости, реже отмечаются боли в животе.

Вслед за поносом появляется обильная повторная рвота, возникает жажда, больной просит пить, но выпитая жидкость усиливает рвоту. За короткий промежуток времени ребенок теряет большое количество жидкости и электролитов, возникает обезвоживание. Резко снижается тургор тканей, кожа становится холодной, цианотичной, легко собирается в складку и очень медленно расправляется. При осмотре черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз (симптом очков), видимые слизистые оболочки сухие, живот втянут, голос слабый, сиплый. Пульс учащен, слабого наполнения, иногда нитевидный или не прощупывается, артериальное давление снижено. Температура тела снижена, реже бывает субфебрильная. В тяжелых случаях возникают олигурия, анурия, судорожные подергивания в различных мышечных группах. При распространении судорог на диафрагму возникает мучительная икота.

В крови чаще наблюдаются незначительный лейкоцитоз, ней-трофилез с палочкоядерным сдвигом, моноцитопения, умеренное увеличение СОЭ.

Классификация . Различают типичную и атипичную холеру.

Типичная холера в зависимости от степени обезвоживания может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Легкая форма характеризуется развитием обезвоживания 1 степени (дефицит массы не более 3-5%). Заболевание в этих случаях часто начинается постепенно. Испражнения имеют кашицеобразный характер, необильны, до 3-5 раз в сутки. Присоединение рвоты бывает непостоянно и частота ее не превышает 2-3 раз в сутки. Симптомы обезвоживания и признаки нарушения гемодинамики клинически не выражены.

Среднетяжелая форма отличается развитием обезвоживания II степени с потерей массы тела до 8%. Заболевание начинается остро. Испражнения быстро приобретают типичный вид мутно-белой жидкости с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Количество дефекаций от 5 до 15 раз и более. Рвота фонтаном до 5-8 раз и более. Характерны мышечная слабость, головокружение, судорожные подергивания, сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, тахикардия.

Тяжелая форма характеризуется развитием обезвоживания III-IV степени (дефицит массы тела более 8-10%). Заболевание проявляется очень частыми испражнениями, непрекращающейся рвотой, неутолимой жаждой, тянущими болями и судорогами в мышцах, частым развитием состояния алгида (от лат. algus - холодный), для которого характерно сопорозное или коматозное состояние, снижение температуры тела.

В крови отмечается увеличение содержания эритроцитов до 7-8-10 12 /л, лейкоцитов до 15-20-10 9 /л и более с палочкоядерным сдвигом, увеличением индекса гематокрита до 60-70%. Характерны также гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение фибринолиза и тромбоцитопения. При отсутствии полноценного лечения более чем у половины больных с дегидратацией III степени наступает летальный исход.

К атипичным относят гипертоксическую и так называемую сухую холеру, а также стертые и субклинические формы. Отличительными признаками гипертоксической и сухой холеры являются особенно бурное начало болезни и наступление летального исхода еще до появления поноса и рвоты, вследствие резчайшей интоксикации (экзо- и эндотоксинный шок).

Стертая форма проявляется незначительными кишечными расстройствами и абортивным течением. Состояние детей при этом практически не нарушается.

При субклинической форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако в крови определяется рост вибриоцидных антител. Диагностируется в очагах холеры при обнаружении возбудителя в испражнениях.

Основная масса вибрионосителей освобождается от возбудителя в течение 7-10 дней и лишь в единичных случаях возможно длительное носительство от 3-4 мес до нескольких лет.

Течение . Различают молниеносное и острое течение холеры. При молниеносном течении тяжелое декомпенсированное обезвоживание развивается уже в первые 2-5 ч от начала болезни. При отсутствии экстренного лечения летальный исход может наступить в первые сутки заболевания. Однако при своевременной регидратационной терапии исход благоприятен.

Осложнения . К специфическим осложнениям тяжелых форм холеры относят развитие острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Однако в последние годы они встречаются редко, чаще осложнения при холере обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (пневмония).

Холера у новорожденных и детей первого года жизни . Холера у детей первого года жизни встречается редко. Однако в эндемичных очагах (Индия, Бангладеш, Пакистан и др.) она нередко отмечается и у детей первого года жизни. Болезнь у них чаще начинается с подъема температуры тела до субфебрильной или умеренной с быстрым развитием интоксикации, обезвоживания, поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется генерализованными судорогами вплоть до развития тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания с явлениями глубочайшей адинамии, сопора и комы. Быстрое обезвоживание и явления гипокалиемии сопровождаются падением артериального и венозного давления, спадением периферических вен, развитием паралитического илеуса, аритмией.

Течение болезни тяжелое, летальность достигает 15-20% и более, что объясняется особой чувствительностью детей раннего возраста к нарушениям водно-электролитного обмена и несовершенством компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза. Неблагоприятный исход наступает вследствие необратимых нарушений метаболических процессов и весьма частого наслоения бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции с развитием пневмонии и других осложнений.

Диагноз . Холеру диагностируют на основании характерной клинической картины, эпидемиологической ситуации и лабораторного подтверждения. Для типичной формы холеры характерно острое начало заболевания с профузного поноса с последующим присоединением повторной рвоты и быстрым развитием обезвоживания. Наибольшие затруднения возникают при распознавании стертых форм болезни.

Решающее значение в диагностике холеры играют результаты бактериологического исследования. Для исследования берут фекалии, рвотные массы, воду, пищевые продукты и др.

Производят посевы материала на жидкие питательные среды с щелочной реакцией: 1% пептонная вода или 1% пептонная вода с телуритом калия для накопления холерных вибрионов с последующими высевами на плотные питательные среды. Дальнейшее исследование проводится по схеме, согласно инструкции. Окончательный ответ по данным бактериологического исследования удается получить через 24-36 ч.

Для ускоренной лабораторной диагностики используют люминесцентно-серологический метод, РНГА, метод иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой, РА с применением фазово-контрастной микроскопии и др. Методы экспресс-диагностики позволяют получить ориентировочный результат уже через несколько часов.

Дифференциальный диагноз . Холеру у детей приходится дифференцировать от эшерихиозной инфекции, сальмонеллеза, ротавирусного гастроэнтерита, а также отравлений грибами, химическими ядами и др.

Эшерихиозы характеризуются подъемом температуры тела, постепенным развитием эксикоза и токсикоза, длительно сохраняющимся каловым характером стула. Сальмонеллез отличают от холеры лихорадка, боли в животе, зловонный характер стула зеленого цвета.

Ротавирусный гастроэнтерит встречается в виде эпидемических вспышек, преимущественно в зимне-осеннее время. Заболевание протекает с выраженным урчанием по ходу кишечника, стул бывает водянистым, пенистым, однако явления дегидратации развиваются редко и не столь выражены. Часто встречается гиперемия и зернистость слизистых полости рта.

Отравление грибами и ядохимикатами сопровождается сильными болями в животе, повторной рвотой с последующим присоединением жидкого стула, а также увеличением печени, появлением желтухи и положительных печеночных проб.

Прогноз . При своевременной диагностике и адекватной терапии летальность при холере Эль-Тор составляет около 1-3%. У детей раннего возраста летальность выше.

Лечение . При подозрении на холеру ребенка немедленно госпитализируют в специально оборудованное отделение или мельцеровский бокс и проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных прежде всего на борьбу с дегидратацией, имея при этом основную цель - по возможности полное восполнение потерянной жидкости и электролитов. Для правильного построения регидратационной терапии необходимо организовать точный учет всех потерь, что обычно достигается сбором испражнений, рвотных масс, а также взвешиванием больного каждые 4 ч. После установления степени дегидратации (I-III) и забора крови для лабораторного исследования начинают струйное внутривенное вливание полиионных растворов типа "Квартасоль", "Лактасоль", "Трисоль".

В течение первого часа детям раннего возраста обычно вводят около 40-50% расчетного количества жидкости в дозе не более 50 мл/кг, затем переходят на более медленное введение жидкости со скоростью 10-20 мл/кг в час в течение еще 6-7 ч. В дальнейшем жидкость вводят под контролем клинико-лабораторных показателей и с учетом объема потерь, подсчитывающихся через каждые 4 ч. После прекращения рвоты необходимо давать жидкость (5% раствор глюкозы с обязательным добавлением солей калия, глюкосолан, регидрон) внутрь.

В качестве этиотропной терапии больным холерой назначают левомицетин, невиграмон, фуразолидон в возрастной дозировке в течение 5 дней.

Диета у больных холерой такая же, как и при других острых кишечных инфекционных заболеваниях.

Профилактика . В основе профилактики холеры лежит система мероприятий, направленных на предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов. Большое значение имеют раннее выявление больных холерой и их своевременная изоляция, а также комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции, с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больными, и провизорную госпитализацию всех страдающих острыми кишечными расстройствами в очаге.

Для создания активного иммунитета по эпидемиологическим показаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Холера - острая инфекционная болезнь из группы карантинных инфекций, вызываемая холерными вибрионами и характеризующаяся разнообразием клинических проявлений (от тяжелых форм с явлениями гастроэнтерита и выраженным обезвоживанием организма до легкой диареи и вибриононосительства).

Распространенность. Пандемия холеры началась в 1816 г. из древнейшего эндемичного очага в Индии, где она существовала с незапамятных времен. В течение XIX и начала XX столетия почти все страны мира подвергались нашествию массивных эпидемий холеры. Внезапное появление и развитие эпидемий, высокая заболеваемость и смертность, паника, охватывавшая народные массы, растерянность и беспомощность, которые долгое время отмечались среди врачей и правительств всех стран,-все это было характерно для шести известных холерных пандемий, оставивших глубокий след в истории человечества. После 1926 г. холера проникала в Афганистан, Иран, на территорию Украины, Китай, Манчжурию, Корею, Египет, Сирию . Во время второй мировой войны, несмотря на колоссальные миграционные потоки людских контингентов, значительную активизацию эпидемического процесса в Индии и занос холеры на театр военных действий, она не получила свойственного ей пандемического распространения.

Седьмая пандемия холеры, вызванная вибрионом Эль-Тор, началась в 1961 г. и вошла в историю эпидемиологической науки как доказательство необходимости глубокого изучения этой инфекции и постоянного совершенствования системы профилактических и противоэпидемических мероприятий. В 1958 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения было заявлено, что холера больше не представляет реальной угрозы человечеству и идет на «спонтанное исчезновение», а инфекцию, обусловленную вибрионом Эль-Тор, н£ следует считать холерой. Эпидемический взрыв этого заболевания заставил экспертов ВОЗ коренным образом изменить свои взгляды и в 1962 г. (всего через 4 года после предыдущего решения) включить холеру Эль-Тор в группу карантинных инфекций. Недостаточная изученность проблемы, отсутствие подготовленных кадров отрицательно сказались на своевременности развертывания противохолерных мероприятий. Холера Эль-Тор по существу беспрепятственно распространялась в мире, периодически появляясь в самых неожиданных местах.

В распространении холеры Эль-Тор можно выделить 4 периода:

I период (1961-1962 гг.) - эпидемия «вырвалась» за пределы своего эндемичного очага на острове Сулавеси в Индонезии и охватила государства Юго-Восточной Азии;

II период (1963-1969 гг.) - продолжается интенсивное распространение начавшейся пандемии, поразившей многие государства внутри Азиатского материка. Следует особо отметить тяжелейшую эпидемию в Южном Вьетнаме (1964), повлекшую занос холеры Эль-Тор в Индию, где она довольно быстро вытеснила свою вековую предшественницу - классическую холеру. В Восточном Пакистане (с 1971 г. Бангладеш) эпидемии были вызваны одновременно возбудителями двух биоваров, однако число заразившихся холерой Эль-Тор было в 10 раз большим. К середине 1965 г. холера вплотную приблизилась к границам нашей страны, проникла в Каракалпакскую АССР и Хорезмскую область Узбекской ССР, вызвав 570 случаев заболеваний [Бароян О. В., 1971]. В течение первых двух периодов седьмой пандемии крупные вспышки неоднократно возникали на одних и тех же территориях]!Юго-Восточной Азии, где произошло ее укоренение на долгие годы;

III период (1970-1975 гг.) - пандемия холеры захватила Ближний и Средний Восток, Африку и Европу, вызвав самый высокий уровень заболеваемости в мире. Чрезвычайно сложная эпидемическая ситуация возникла на Африканском континенте, где холера весьма интенсивно распространялась вдоль прибрежных морских лагун, рек, а также в безводных зонах в разгар сухого сезона. Взрывчатость и скоротечность вспышек, отсутствие своевременной медицинской помощи приводили к высокой летальности (до 50%).

Летом 1970 г. почти одновременно были выявлены очаги холеры в бассейне Каспийского моря (Астрахань), обусловленные вибрионом Эль-Тор серовара Инаба и в бассейне Черного моря (Одесса и Керчь), вызванные возбудителем серовара Огава [Бургасов П. II., 1976], что свидетельствовало о самостоятельных путях заноса возбудителя инфекции из пораженных стран. Отличительной особенностью этого периода является также возникновение крупных эпидемических вспышек в Турции, Испании, Португалии и Италии, что окончательно изменило представление о холере Эль-Тор как болезни слаборазвитых стран, якобы неспособной проникать через санитарные барьеры;

IV период (1976 г. - настоящее время) - на фоне постепенного снижения общего числа заболевших холера Эль-Тор в той или иной степени охватила все континенты земного шара, включая и такие страны, в которых классическая холера не регистрировалась за всю историю ее существования. Ежегодно она продолжала выявляться в 27-43 странах, иногда поражая некоторые из них впервые (табл. 11). Эндемичные очаги холеры Эль-Тор сформировались вдоль побережья Мексиканского залива в США. В Австралии возникали спорадические заболевания в населенных пунктах, расположенных на берегах небольших рек. В Европейских и других высокоразвитых странах ежегодно регистрируются завозные случаи холеры, которые изредка вызывают вторичные заболевания.

В целом общее число заболевших холерой в мире в течение седьмой пандемии определяют эндемичные страны. В 1961-1969 гг. в Южной (Индия, Бангладеш, Непал) и Юго-Восточной Азии (Индонезия, Филиппины, Малайзия, Бирма, Таиланд) было сосредоточено 89,4% заболеваний холерой, зарегистрированных в мире. После 1970 г. стойкие эндемичные очаги сформировались в ряде Африканских государств (Бурунди’ ГанаТ" Заир, Камерун, Кения, Либерия, Мозамбик, Нигерия, Танзания), где холера регистрируется ежегодно на высоком уровне. Периодически эпидемии возникают как в северных, так и в южных странах Африки, различающихся по климатогеографическим, социально-экономическим и санитарно-гигиеническим факторам [Хотько Н. И., 1987].

Седьмая пандемия существенно отличается от шести предыдущих укоренением холеры на длительный период далеко за пределами своего исторического очага. Для стран со стойкими эндемичными зонами холеры характерны: высокая плотность населения; теснейшая связь с загрязненной водой рек, лагун, озер, протоков, староре- чий, прудов; преимущественно щелочная или нейтральная реакция воды поверхностных водоемов; постоянно высокая температура воды, насыщенность ее органическими веществами и солями; наименьший доход на душу населения; нехватка продовольствия, приводящая к белковому голоданию и авитаминозам; неудовлетворительные санитарные условия жизни; недостаток медицинских кадров, медикаментов, дезинфекционных средств, коечного фонда; низкий санитарно-культурный уровень. Такое своеобразное сочетание природных и социальных факторов жизни населения является определяющим условием формирования эндемичных очагов. В этих очагах возбудитель холеры, пребывая различные промежутки времени в объектах окружающей среды и размножаясь в них, может беспрепятственно пассироваться через организм человека и тем самым постоянно сохранять высокую степень вирулентности. Развивающиеся страны Азии и Африки испытывают значительные трудности при проведении противоэпидемических и профилактических мероприятий, поэтому борьба с холерой требует эффективного международного сотрудничества.

Этиология. Возбудителями холеры признаны микроорганизмы семейства Vibrionaceae, рода Vibrio, вида choleorae, серогруппы 01, биоваров cholerae и eltor. Другие представители V. cholerae, принадлежащие к не 01 серологическим группам (НАГ-вибрионы) по специфичности 0-антигена подразделены на 90 самостоятельных

значительно вырьирующие в размерах (1,5-3 мк длиной, 0,2-0,6 мк шириной) с полярно расположенным жгутиком, обеспечивающим активную подвижность вибрионов. Они являются факультативными анаэробами, хорошо растут на щелочных питательных средах, содержащих 0,5-2% NaCl при температуре 35-38° С, образуя на мясо-пептонном бульоне и 1 % пептонной воде поверхностную нежную пленку, а на агаровых пластинках - гладкие прозрачные блестящие колонии с ровным или слегка волнистым краем.

Холерные вибрионы обладают широким набором ферментов, синтезирующих большинство необходимых для них веществ. Они утилизируют D-глюкозу, являющуюся основным источником углерода и энергии, а в качестве источника азота используют соли аммония. Как типичные представители рода Vibrio продуцируют индофенолоксида- зу, декарбоксилируют лизин и орнитин, не содержат дигидролазы аргинина, принадлежат к 1-й биохимической группе Хейберга.

Среди холерных вибрионов обоих биоваров различают 3 серологических варианта - Огава, Инаба и Гикошима: последний занимает промежуточное положение и на вспышках холеры встречается редко. Пандемия холеры Эль-Тор почти во всех странах началась с серова- ра Огава, который затем в некоторых из них оставался ведущим, в других сменился на серовар Инаба. Изменение антигенной структуры популяции возбудителя холеры может происходить под действием специфических антител и различных условий окружающей среды. Из эпидемиологической практики известно, что при быстро протекающих заносных вспышках циркулирует определенный серовар, а в эндемичных очагах и при укоренении холеры на несколько лет вполне вероятен переход в другой серовар. Возможность смены серовара возбудителя в естественных условиях обитания следует принимать во внимание при установлении эпидемиологической связи между очагами и выяснении путей распространения возбудителя инфекции.

Наиболее достоверными дифференциальными признаками V. chole- гае и V. eltor считают чувствительность к холерным фагам С и Эль-Тор 30 ед/мл полимиксина и способность агглютинировать эритроциты.

В микробиологической практике встречаются промежуточные варианты, обладающие признаками холерных вибрионов обоих биоваров. Вероятно, оба биовара длительное время существовали вместе, что

Годы 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 40 42 37 33 35 36 36 - 1 1 - - _ 1 42 614 36 840 54 856 64 061 28 893 40 510 46 473

способствовало постепенному приобретению вибрионом Эль-Тор некоторых признаков, свойственных классическому вибриону.

Степень чувствительности вибриона Эль-Тор к диагностическим фагам зависит от длительности циркуляции возбудителя в очаге холеры. Холерные вибрионы, выделяемые из различных объектов окружающей среды, нередко проявляют устойчивость к диагностическим фагам. На вспышках холеры Эль-Тор были выявлены единичные штаммы, лизировавшиеся классическим фагом. Установлена вариабельность характерного признака биовара Эль-Тор-резистентности к полимиксину. Среди холерных вибрионов, выделенных в Бангладеш, было обнаружено несколько штаммов, агглютинировавших куриные эритроциты и в то же время обладавших всеми признаками классического биовара. На Филиппинах и в других странах изолированы такие культуры, которые не вызывали гемагглютинации, но сохраняли типичными все остальные свойства вибриона Эль-Тор. Необходимо комплексное использование тестов внутривидовой дифференциации для суждения о принадлежности холерных вибрионов к определенному биовару.

Вибрионы Эль-Тор по лизису холерными бактериофагами ХДФ-3, 4, 5 и гемолитической активности подразделяются на три группы: вирулентные, слабовирулентные и авирулентные. Во всех сомнительных случаях определение вирулентности проводится по результатам исследования холерогенности на новорожденных крольчатах. Возможность использования техники молекулярных зондов позволит выявлять структурный ген холерного вибриона, кодирующий образование энтеротоксина, и оперативно определять потенциальную опасность штаммов, циркулирующих в объектах окружающей среды в условиях эпидемического благополучия. Оценка степени вирулентности V. eltor необходима для решения вопроса о проведении дифференцированных противохолерных мероприятий.

Вариабельность гемолитической активности V. eltor приобретает особую значимость в связи с использованием теста Грейга при комплексном методе определения вирулентности. В начале седьмой пандемии большинство штаммов обладало гемолитическими свойствами. После 1964 г. в Азии, Африке и Европе в основном циркулируют негемолитические варианты V, eltor. Колебания гемолитической активности у субкультур одного и того же штамма, свидетельствующие о неоднородности его популяции, характерны для слабовирулентных и авирулентных V. eltor. Вирулентные штаммы не вызывают гемолиз эритроцитов и популяция их, как правило, однородна по данному признаку. V. eltor, изолированные во время вспышек, в

99,3% лизировались монофагами ХДФ-3, ХДФ-4 и ХДФ-5, а штаммы, циркулирующие в поверхностных водоемах при отсутствии заболеваний среди людей, оказывались резистентными или слабо чувствительными к указанным фагам. Степень вирулентности холернык вибрионов подвержена значительным колебаниям и зависит от условий существования их в организме человека и в объектах окружающей среды.

Отечественная схема фаготипирования позволяет определять 8 фаготипов V. cholerae и 11 фаготипов V. el tor. Применение метода фаготипирования на вспышках холеры способствует выявлению источников возбудителя инфекции и путей его распространения внутри очага и за его пределами [Дрожевкина М. С., Арутюнов Ю. И., 1979].

Современные тенденции повышения резистентности холерных вибрионов к лекарственным препаратам требуют усиления эпиднадзора за распространением антибиотикоустойчивых штаммов и диктуют необходимость применения химиопрофилактики по строго мотивированным показаниям. Множественная лекарственная устойчивость у штаммов V. eltor обнаружена в ряде стран Азии и Африки в результате интенсивного использования антибиотиков для лечения и профилактики холеры. Антибиотики способствуют селекции образовавшихся в организме больных антибиотикоустойчивых клонов холерного вибриона. Возможна передача лекарственной устойчивости и в условиях окружающей среды. Под воздействием антибиотиков образуются Л-формы. Это заставляет рассматривать антибиотики как экологический фактор, существенным образом влияющий на биологические свойства популяции возбудителя холеры.

V. eltor способен длительно существовать в различных объектах окружающей среды, подвергаясь совместному воздействию природных абиотических и биотических факторов. Он может расти и использовать питательные вещества при температуре не ниже 10-12° С. Температура поверхностных слоев воды 9° С является уже критической для выживания вибрионов в естественных водоемах. Сохранение холерного вибриона в этих случаях может происходить в иловых отложениях, характеризующихся более стабильной температурой и значительным содержанием органических веществ, а с наступлением теплого периода происходит активная миграция вибрионов в зону оптимального кислородного режима, сохраняющегося в поверхностных слоях. Установлено, что штаммы холерных вибрионов, выделенные от больных и из окружающей среды, значительно дольше выживают в воде эстуария, чем Е. coll. В ряде случаев обнаружение V. eltor в воде не совпадало с наличием большого числа Е. coll, что снижает ее санитарно-показательное значение.

При ограничении питательных веществ V. eltor входят в состояние покоя и степень отмирания их очень низка. В период голодания они подвергаются значительным морфологическим и физиологическим изменениям. Клетки уменьшаются в объеме на 85% и приобретают кокковидную форму, значительно снижается эндогенное дыхание и содержание липидов, углеводов, РНК, ДНК и белка. Кокковидные клетки имеют большую поверхность для поглощения питательных веществ и могут быть более устойчивы к низким температурам. После добавления раствора пептона и дрожжевого экстракта измененные клетки быстро приобретают исходную форму и начинают делиться так же, как и типичные холерные вибрионы. Они способны активно утилизировать даже случайные питательные вещества, встречающиеся в водной среде. Известно стимулирующее влияние некоторых химических и биогенных элементов, попадающих в канализационные стоки и поверхностные водоемы, на рост и размножение V. eltor.

Сроки выживания возбудителя холеры в разнообразных пищевых продуктах колеблются от нескольких часов до 7 сут и зависят от их консистенции и условий хранения. В молоке, вареном мясе, студнях холерные вибрионы способны размножаться, но быстро погибают в кислых продуктах. При реализации овощей и фруктов следует учитывать обезвреживающее действие инсоляции. Длительность выживания V. eltor на предметах обихода при рассеянном свете составляет 14-20 ч, а в темноте - 24-34 ч. Установлено губительное действие на вибрионы многих химических веществ и дезинфицирующих растворов, которые широко используются при проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции.

Источник возбудителя инфекции. Холерой болеют только люди. Проникнув с инфицированной водой или пищей в пищеварительный тракт, холерный вибрион прикрепляется к эпителиальным клеткам слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки и вырабатывает сложный по своей структуре белковый энтеротоксин, состоящий из одной биологически активной субъединицы А и 5 иммуногенных субъединиц В. Субъединица (Ш ответственна за связывание рецепторов ганглиозида Gmj на клеточной мембране, а субъединица Й^активирует аденилатциклазу, вызывающую накопление циклического аденозин-3,5-монофосфата и повышение секреции соли и воды, что обусловливает типичную холерную диарею. Вследствие профузной диареи больной теряет до 10% массы тела с жидкостью, в 1 мл которой содержитсяvl 07-10"" вибрионов. Поэтому эпидемиологическая опасность больных очевидна, однако роль их как источников возбудителя инфекции определяется своевременным выявлением и госпитализацией в стационары, исключающие дальнейшее распространение холеры. Преимущественное течение болезни в виде стертых атипичных форм затрудняет клиническую диагностику, что создает условия для широкой диссеминации возбудителя в окружающей среде. В разных очагах холеры Эль-Тор формируется различное число вибриононосителей, частота выявления которых определяется уровнем и динамикой заболеваемости, сроками и кратностью обследования населения, качеством и объемом противоэпидемических мероприятий. Во время острых вспышек холеры Эль-Тор число вибриононосителей превышало число больных в 2 раза, при временном укоренении инфекции на следующий год удается выявлять десятки и даже сотни носителей при единичных заболеваниях. Носи- тельство V. eltor изредка выявляется в инкубационном периоде, однако чаще обнаруживается у реконвалесцентов после явной или субклинической формы болезни. Значительное место в качестве источников возбудителя инфекции занимают бессимптомные здоровые вибриононосители, периодически выделяющие с 1 г испражнений 102-105 микробов, вследствие активности передвижения способные инфицировать воду, пищевые продукты и факторы передачи в быту. Большую часть носителей обнаруживают в ближайшем окружении

больных и среди лиц, находившихся с ними в одинаковых условиях по риску заражения.

Длительность пребывания возбудителя в организме больного и носителя в среднем ограничена 1-2 нед. Хроническое вибриононо- сительство встречается исключительно редко и его сколько-нибудь важное эпидемиологическое значение в период седьмой пандемии не доказано. Поиски носителей после ликвидации вспышек холеры, как правило, оказывались безуспешными. Многочисленность носителей, их мобильность, трудность выявления обеспечивают скрытый эпидемический процесс, что может способствовать заносу холеры в любую точку страны и осложняют проблемы санитарной охраны территории.

Механизм передачи возбудителя инфекции. В возникновении эпидемических вспышек и распространении холеры Эль-Тор внутри очага ведущая роль принадлежит поверхностным водоемам, загрязняемым необезвреженными сточными водами. Заражение человека происходит при употреблении воды для хозяйственно-питьевых нужд и использовании водоемов в рекреационных целях. Концентрация холерных вибрионов в поверхностных водоисточниках в зависимости от экологических условий колеблется в широких пределах от 10 до 5000 клеток на 1 л. Для возникновения единичных случаев холеры оказалось достаточным содержание в речной воде 75 вибрионов на 1 л. Это противоречит результатам исследований на добровольцах, где инфицирующая доза равнялась 1 O"5- 109 микробов, и свидетельствует о том, что естественный инфекционный процесс может развиться при проникновении в организм незначительной дозы возбудителя, способной преодолеть желудочный барьер.

В ходе седьмой пандемии все больше накапливалось фактических доказательств, позволивших экспертам ВОЗ еще в 1968 г. считать поверхностные водоёмы самостоятельной заражающей средой. Установлено многолетнее автономное обитание вибриона в водной среде на фоне полного эпидемиологического благополучия, что прямо свидетельствует об особой ее роли в экологии возбудителя холеры. Речь идет не просто об устойчивости и сохранении возбудителя вне организма человека, которые выработались в качестве компенсации трудно осуществляемого фекально-орального механизма передачи, а о возможности самостоятельного существования холерного вибриона в окружающей среде. Длительная циркуляция V. eltor выявлена в воде прибрежной зоны рек, озер, морей, сточных водах бань, канализационных систем, биопрудов, иловых и донных отложениях. В каждом водоеме, из которого выделяются V. eltor, можно установить благоприятные места обитания, где они размножаются и откуда распространяются течением или направлением потока воды. Это необходимо учитывать при выборе точек забора проб для лабораторного исследования. Места обитания холерных вибрионов отличаются замедленным течением воды, хорошо прогреваются до самого дна, где образовался слой иловых отложений, характеризуются щелочной реакцией среды, повышенным содержанием хлорида натрия, азотистых соединений, высоким биохимическим потреблением кислорода, что нередко связано с интенсивным биологическим загрязнением водоема.

Персистируя в водных экосистемах, холерный вибрион вступает в сложные биоценотические взаимоотношения с другими водными организмами и растениями. Установлена ассоциативная связь V. eltor с водным гиацинтом, на корнях которого число вибрионов в 300 раз превышало концентрацию их в окружающих слоях воды. Способность V. eltor продуцировать внеклеточную хитиназу позволяет использовать хитин многих водных беспозвоночных в качестве питательного субстрата. Холерные вибрионы прикрепляются к живым планктонным веслоногим ракообразным (копеподам) и размножаются в их пищеварительном канале. V. eltor неоднократно выделяли из моллюсков, креветок, устриц, омаров, крабов, употребление которых в сыром или недостаточно проваренном виде приводило к заражению холерой. В сложные механизмы циркуляции холерных вибрионов в природных условиях вовлекаются земноводные, рыбы и птицы. Водо- плаваюшие птицы могут переносить V. eltor на значительные расстояния, что позволяет их обнаруживать в водоемах, редко посещаемых человеком.

Эпидемиологическая характеристика холеры в значительной степени обусловлена экологией и изменчивостью возбудителя. Популяция V. eltor, обладая широкими адаптивными возможностями, подвергается изменчивости, адекватной среде обитания. Принципиальное значение имеет состав популяции холерного вибриона по вирулентности и способность ее сохранения во время пребывания возбудителя в окружающей среде. Штаммы холерных вибрионов, выделенные в период эпидемических вспышек, независимо от происхождения отличаются высокой вирулентностью и, как правило, типичны по родовым и видовым признакам, а популяция в целом относительно гомогенна. V. eltor, персистирующие в поверхностных водоемах при эпидемиологическом благополучии, весьма вариабельны почти по всем свойствам, доминирующее положение в популяции занимают авирулентные штаммы V. eltor и опасность возникновения заболеваний маловероятна. При выделении токсигенных холерных вибрионов из объектов окружающей среды в относительно благоустроенных населенных пунктах регистрируются лишь единичные случаи заболеваний среди лиц с высокой восприимчивостью, но инфекция не получает широкого распространения. В эндемичных очагах первые случаи болезни связаны с заражением из водоисточников, где возбудитель сохраняется в межэпидемический период в определенных экологических нишах, а с наступлением благоприятных для него условий начинает интенсивно размножаться в поверхностных водоемах. Появление первых больных приводит к инфицированию водоемов высоковирулентными холерными вибрионами и последующее действие механизма передачи обусловливает взрывной подъем заболеваемости. Следовательно, вода поверхностных водоемов имеет многогранное эпидемиологическое значение в качестве резервуара и фактора передачи возбудителя инфекции.

Пищевые продукты животного и растительного происхождения не играют существенной роли в распространении холеры при правильной технологии производства, соответствующей термической обработке и герметичности упаковки, наличии антагонистической ацидофильной микрофлоры, а также веществ и добавок, обладающих бактерицидными свойствами. Распространение возбудителя холеры с продовольственными продуктами на дальние расстояния не выявлено, пищевой путь передачи действует в пределах границы очага. В качестве фактора передачи служат продукты питания, инфицированные чаще загрязненной водой, чем непосредственно от человека, и употребляемые *в сыром виде или без достаточной термической обработки. Инфицирование молока происходило в результате использования недоброкачественной воды для мытья молочных бидонов или наличия вибрионо- носителей на этапах молокопроводящей сети. Установлены отдельные случаи передачи возбудителя холеры через загрязненные овощи. Опасность заражения овощей, фруктов, бахчевых культур связана с поливом их водой из поверхностных водоемов или использованием сточных вод для орошения полей. Значение пищевого пути передачи возрастает при наличии условий для инфицирования приготовленной пищи комнатными мухами.

Заражение в быту возможно при антисанитарных условиях жизни населения в переуплотненных жилищах. Бытовой путь передачи имел существенное значение при вспышках холеры в засушливых районах Африки. Практически в современных условиях передача возбудителя холеры от человека человеку без вовлечения факторов окружающей среды реализуется крайне редко.

Восприимчивость населения. Восприимчивость людей к холере признается весьма высокой, хотя при равных условиях заражения отмечается широкое разнообразие клинической картины от алгида до легких форм и вибриононосительства. Это зависит от многих факторов, влияющих на общую резистентность организма, к которым прежде всего относятся заболевания, поражающие секреторную функцию желудка (анацидный, гипоацидный гастриты, алкоголизм и др.) и состояние защитных механизмов иммунной системы кишечника.

Переболевшие холерой приобретают антибактериальный и антитоксический иммунитет. Антибактериальный компонент имеет преобладающее значение на первых этапах инфицирования организма, антитоксический играет существенную роль в защите против развития болезни. В эндемичных очагах случаи повторных заболеваний редки и доказано, что постморбидный иммунитет защищает от реинфекции. Результаты исследований на добровольцах свидетельствуют о продолжительности постинфекционного иммунитета в течение 3 лет. На эндемичных территориях уровень заболеваемости высок у детей и уменьшается в старших возрастных группах вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной субклинической формы холеры.

В настоящее время лучше изучены иммунные реакции на липопо- лисахарид и энтеротоксин, свидетельствующие о том, что сывороточные вибриоцидные антитела направлены в основном против липополисахаридного комплекса, а антитоксины - против субъединицы В холерного токсина. В кишечнике реконвалесцентов продуцируются секреторные иммуноглобулины класса А против обоих антигенов.

Характеристика эпидемического процесса. Эпидемический процесс при холере характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными заносными случаями, не приводящими к формированию местных очагов. Эпидемические осложнения возникают лишь в тех местах, где имеются благоприятные условия для реализации фекально-орального механизма передачи через массовые пути передачи возбудителя инфекции. Особенности эпидемических вспышек определяются интенсивностью загрязнения поверх-

ностных водоемов сточными водами и дальностью действия водного пути передачи, вовлекающего в эпидемический процесс значительные группы населения на многих территориях за короткий промежуток времени. Вспышки возникают почти одновременно в крупных городах и населенных пунктах, расположенных на берегах рек, озер и морей, а заражение людей происходит не только при употреблении воды для хозяйственно-питьевых нужд, но и во время купания, рыбной ловли, охоты и др. Развитие общественного и личного транспорта, массовый туризм, стремление населения к отдыху вблизи водоемов усугубляют эпидемическую ситуацию и создают значительные трудности в организации и проведении противохолерных мероприятий, особенно в курортных зонах. Возможность значительного разброса почти одновременно возникших заболеваний по различным районам города и в нижерасположенных населенных пунктах на первый взгляд создает впечатление невозможности связать их с общим фактором передачи и лишь результаты тщательного эпидемиологического расследования позволяют установить единый источник заражения, которым служит участок водоема ниже сброса канализационных стоков.

Дальность распространения холерных вибрионов по течению реки зависит от самоочищающей способности водоема. Нередко их находили на расстоянии 50-70 км от места сброса в реку инфицированных сточных вод, не подвергшихся очистке [Мединский Г. М. и др., 1989]. Следует иметь в виду «эстафетный» путь передачи возбудителя инфекции, когда следующие друг за другом поселки, производственную и хозяйственную жизнь которых объединяет единый водоем, увеличивают интенсивность его заражения. В определенных участках канализационной сети и при сбросе необезвреженных хозяйственно-бытовых сточных вод в малопроточные водоемы создаются благоприятные условия для размножения и накопления V. eltor. Возбудитель циркулирует по цепи человек - канализация - поверхностные водоемы - человек, при этом окружающая среда служит основным резервуаром возбудителя. Накопление холерных вибрионов в водоисточниках при благоприятных экологических условиях и реализация водного пути передачи являются ведущими причинами избирательного поражения холерой определенных территорий. Эти территории отличаются жарким летом, низким уровнем санитарно-коммунального благоустройства, переуплотнением жилищ с надворными туалетами и установками для сбора твердых отбросов, отсутствием или недостаточной очисткой сточных вод, обусловливающих загрязнение поверхностных водоемов.

Холера Эль-Тор имеет ярко выраженную сезонность, что связано с погодными факторами, системой водопользования, продолжительностью отдыха на водоемах, особенностями поливного земледелия. Вспышки и эпидемии в странах умеренного климата возникают в летнее время (июнь - сентябрь) и, как правило, прекращаются с наступлением холодов. Динамика выделения V. eltor из объектов окружающей среды совпадает с интенсивностью эпидемического процесса.

В странах, впервые пораженных холерой, высокие показатели заболеваемости отмечаются у взрослых в возрасте 20-50 лет. При укоренении инфекции больные и носители чаще выявляются среди детей в связи с их длительным пребыванием на водоемах и купа- ниєм. В некоторых очагах наблюдалась относительно высокая поражає мост ь детей первого года жизни вследствие заражения в семьях от взрослых.

Мужчины как наиболее подвижная часть населения заболевают чаще, чем женщины. Нередко перед инфицированием они употребляли алкоголь, что нарушало барьерную функцию желудка. Установлена также определенная зависимость показателей заболеваемости и но- сительства от профессии и характера трудовой деятельности, имеющей непосредственную связь с факторами передачи возбудителя инфекции. Это касается работников водного транспорта, рыбаков, сплавщиков леса, сезонных рабочих, занятых на сенокосах и поливном земледелии и употребляющих воду для питья и приготовления пищи из неподалеку расположенных загрязненных источников.

Эпидемии холеры в зависимости от ведущих путей передачи возбудителя инфекции оценивают как водные, пищевые и бытовые. Для водных вспышек характерно внезапное быстрое начало на фоне подъема или максимального уровня острой кишечной заболеваемости. Динамика и продолжительность вспышки зависят от системы водоснабжения, степени загрязнения водоема и его самоочищающей способности, частоты и длительности использования населением для массового отдыха, купания, рыбной ловли. Преимущественно поражаются старшие возрастные группы мужского пола. В эпидемиологическом анамнезе большинства инфицированных лиц имеется связь с определенным участком водоема, в котором обнаружены холерные вибрионы. Конкретные пути заноса и первоисточники возбудителя инфекции выявить не удается. Введение ограничительных мер, исключающих доступ населения к инфицированным водоемам, приводит к быстрому прекращению заболеваний и вибриононосительства.

Пищевые вспышки возникают среди узкого круга лиц, объединенных употреблением единого зараженного продукта. Источником возбудителя инфекции чаще оказывается вибриононоситель. Заражение пищи происходит в результате несоблюдения правил личной гигиены при ее приготовлении. Вспышки связаны с проведением празднеств, свадеб, поминок и других ритуальных обрядов, когда собирается множество людей из разных населенных мест, что способствует широкому распространению инфекции. При употреблении зараженного молока чаще заболевают дети, а использование в пищу инфицированной рыбы, раков и некоторых морепродуктов без должной термической обработки приводит к преимущественному поражению взрослых. Если в гидробионтах V. eltor обнаруживают довольно часто, то из пищевых продуктов выделить возбудителя удается чрезвычайно редко.

Бытовые вспышки носят ограниченный характер, развиваются медленно, зависят от сроков изоляции источников возбудителя инфекции, санитарной обстановки и уровня санитарной культуры населения.

Анализ эпидемических вспышек показывает, что вначале причиной их возникновения служит зараженная холерными вибрионами вода, а на последующих этапах к ней присоединяются другие пути и факторы передачи возбудителя инфекции. В холодный период года вспышки холеры прекращаются и вибриононосители практически не выявляются даже при самом тщательном бактериологическом обследовании насе

ления. Лишь ha некоторых территориях приморских, приозерных, прибрежных речных и дельтовых районов в межсезонный период удается изолировать V. eltor из воды поверхностных водоемов и канализационных систем, где они пребывают в типичной или измененной формах и способствуют формированию временных вторичных очагов. Длительность существования таких очагов зависит от эффективности санитарной охраны водоемов и качества проводимого комплекса противохолерных мероприятий, предупреждающих распространение и укоренение инфекции.

Клиническая и лабораторная диагностика. Диагноз первого случая холеры представляет сложную, ответственную задачу и требует четкого обоснования. Он устанавливается комиссионно на основании клинической картины болезни, эпидемиологических данных и результатов лабораторного исследования. Официально очаг холеры регистрируется после окончательной идентификации культуры, выделенной от больного. В очаге холеры для своевременной госпитализации, диагностики, лечения больных и вибриононосителей в экстренном плане развертываются холерный провизорный стационар и изолятор, в которых должен соблюдаться строгий противоэпидемический режим [Павлов А. В. и др., 1976].

Инкубационный период болезни колеблется от 1 до 5 дней, что необходимо учитывать при сборе эпидемиологического анамнеза. Выраженность клинической симптоматики и интенсивность водносолевой терапии зависят от степени обезвоживания организма, обусловленной поносом и рвотой. Современная клинико-патогенетическая классификация холеры различает 4 степени дегидратации, каждая из которых имеет четкую клиническую симптоматику и определенные биохимические и патофизиологические изменения [Покровский В. И., Малеев В. В., 1978J. Своевременное распознавание болезни по клиническим критериям при легких степенях дегидратации, которые встречаются наиболее часто, представляет значительные трудности. Поэтому во время вспышки подозрительным на холеру считается каждый больной с такими сигнальными признаками, как понос и рвота, а лабораторные исследования в условиях провизорного стационара уточняют дифференциальную диагностику. Манифестные формы болезни с III и IV степенями обезвоживания развиваются остро, появляются многократный водянистый стул, обильная повторная рвота, судороги, цианоз, гипотермия, анурия, периферический пульс и артериальное давление могут не определяться, что требует экстренной интенсивной регидратационной терапии, способной вывести больного из состояния декомпенсации и обеспечить благополучный исход. Клиническая диагностика по указанному кардинальному симптомокомплексу вполне достоверна. В очагах холеры клинические проявления ее весьма разнообразны и правильная диагностика заболеваний, сопровождающихся дисфункциями кишечника, нуждается в лабораторном подтверждении.

Лабораторная диагностика холеры служит эпидемиологическим и клиническим целям. Она включает бактериологический и серологический методы исследования, направленные на выделение и идентификацию возбудителя и обнаружение в сыворотке крови специфических антител. Широкое применение на практике получил бактериологический метод исследования испражнений, рвотных масс, желчи, воды и обитателей поверхностных водоемов, ила, сточных вод, пищевых продуктов и других объектов окружающей среды. Успех исследования в значительной степени зависит от сроков и качества взятия материала, своевременности его доставки в лабораторию. Материал от больного и при обследовании на вибриононосительство собирают в количестве 0,5 мл - 3 г стерильными ложками, резиновыми катетерами, ректальными тампонами или алюминиевыми петлями из судна, а при отсутствии стула - непосредственно из прямой кишки до начала лечения антибиотиками и направляют в лабораторию нативным или в 1% пептонной воде. Используемая для этих целей посуда подвергается стерилизации (кипячению) и не должна содержать следов дезинфицирующих растворов.

Методика бактериологического исследования основана на поэтапном использовании 1% пептонной воды с теллуритом калия или без него в качестве среды обогащения, высевом из нее на плотные дифференциальные среды для последующего отбора характерных колоний и изучения биологических свойств выделенных чистых культур вибрионов. При предварительной идентификации учитывают результаты изучения морфологии, подвижности микробной клетки и ориентировочной реакции агглютинации с холерными сыворотками 01, RO, Ина- ба и Огава. Окончательная идентификация агглютинирующейся на стекле культуры предусматривает постановку развернутой реакции агглютинации с холерными сыворотками, определение ферментации сахарозы, маннозы и арабинозы и чувствительности к холерным і диагностическим фагам. В специализированных лабораториях изучают принадлежность холерного вибриона к биовару, чувствительность к антибиотикам, его фаготип и вирулентность.

Сроки завершения анализа зависят от концентрации возбудителя в материале и методов исследования. В очагах холеры при организации круглосуточной работы лабораторий положительный ответ может быть выдан в пределах 3-8 ч по данным ускоренного исследования материала от больных с типичной клиникой и через 18-48 ч после завершения всех этапов. Окончательный отрицательный ответ выдается не раньше 36 ч от начала исследования.

Серологический метод используется для ретроспективной диагностики, определения напряженности иммунитета у вакцинированных и заключается в выявлении агглютининов, вибриоцидинов и антитоксинов. У больных предпочтительнее исследовать парные сыворотки с интервалом в 7-10 дней. Диагностическим признается не менее чем 4-кратный подъем титра агглютининов, который достигает максимального уровня к 14ЧЗ’-му’ дню ~и затем постепенно снижается.

Гораздо большее значение придается обнаружению вибриоцидных антител макро- и микрометодами, принцип которых основан на способности сыворотки больных, переболевших и носителей тормозить размножение холерных вибрионов в V присутствии комплемента. Вибриоцидины появляются с 1-3-го дня болезни, достигают максимального значения к 10-12, а 30-му дню снижаются. Антитела к энтеротоксину холерного вибриона определяются методами in vivo и in vitro. На практике целесообразно применять РГТГА с эритроци- тарным холерным энтеротоксическим диагностикумом. Титр антитоксинов нарастает медленно и наиболее высокие показатели отмечаются к концу 2-й недели болезни. В настоящее время в стадии

разработки препаратов находятся иммунофсрментные методы диагностики холеры.

Профилактика и мероприятия по борьбе с холерой. Система противохолерных мероприятий в СССР носит государственный плановый характер и осуществляется повсеместно в соответствии с приказами и инструктивно-методическими указаниями, издаваемыми Министерством здравоохранения СССР с учетом эпидемиологической ситуации в мире и реальной угрозы возникновения осложнений на территории нашей страны. Ведущее место в профилактике холеры занимают мероприятия по оздоровлению окружающей среды. Особую значимость имеет санитарная охрана водоемов, обеспечивающая эпидемиологическую безопасность всех видов водопользования. Мероприятия по санитарной охране водоемов предусматривают предупреждение и устранение загрязнения рек, прибрежных районов озер и морей с целью создания благоприятных гигиенических условий хозяйственнопитьевого, оздоровительно-лечебного и культурно-бытового использования населением пресных и морских вод. Санитарно- гигиенические условия оцениваются по объективным показателям, характеризующим водоснабжение, канализацию и очистку населенных мест. Зоны рекреации водных объектов должны соответствовать гигиеническим требованиям, регламентирующим уровень микробного загрязнения воды (ГОСТ 17.1.5.02-80).

Масштабы и тактика экстренной профилактики антибиотиками в ходе седьмой пандемии претерпели существенные изменения. Массовая химиопрофилактика в пораженных районах вызывает обоснованные возражения. Элиминация нормальной микрофлоры кишечника вследствие длительного действия антибиотиков приводит к дисбактериозу и повышает восприимчивость организма к холере. Выборочное применение тетрациклина или сульфаниламидов пролонгированного действия показано лицам, находившимся в непосредственном окружении больного (вибриононосителя) и в одинаковых условиях по риску заражения. Получены убедительные доказательства, что антибиотики, оказывая кратковременный санирующий эффект, не могут служить целям профилактики при сохраняющемся действии водного пути передачи возбудителя инфекции.

Объем противоэпидемических мероприятий в очаге холеры зависит от интенсивности эпидемического процесса. При сложной эпидемической обстановке вполне оправдана провизорная госпитализация всех лиц, страдающих дисфункциями желудочно-кишечного тракта, что требует развертывания дополнительного числа больничных коек, определяемого общим уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями. Для активного выявления больных организуются подворные обходы, кратность и объем которых зависят от характера эпидемической ситуации, уровня благоустройства селитебных территорий, доступности медицинской помощи и от санитарной культуры населения. Оперативная информация подготовленных медицинских работников о возникновении случаев холеры способствует активному выявлению больных на различных этапах обращения их за медицинской помощью. Санитарные дружины, общественные санитарные инспектора и другие активисты участвуют в разъяснении санитарно- гигиенических правил содержания жилищ, проверке их состояния, выявлении лиц, не имеющих определенных занятий и постоянного

места жительства, и оказании помощи в выборочном обследовании населения на вибриононосительство.

В начальном периоде вспышки лабораторное обследование на вибриононосительство подчинено задачам расшифровки типа эпидемического процесса, затем оценке проводимых мероприятий и в конце - контролю отсутствия носителей среди наиболее угрожаемых контингентов для суждения о ликвидации очага. Результаты обследования на вибриононосительство способствуют разрешению основных вопросов эпидемиологической диагностики, направленных на выявление скрытого эпидемического процесса, определение степени инфицированное™ населения по территориальному признаку, что позволяет сосредоточить усилия противоэпидемической службы на наиболее опасных участках. Создание подвижных групп забора материала обеспечивает эпидемиологическую разведку и наблюдение в населенных пунктах, расположенных на значительных расстояниях от основной лабораторной базы.

Помимо бактериологического контроля поверхностных водоемов, в канализованных населенных пунктах целесообразно применение тампонов Moore, которые устанавливают на магистральных, а в случае вибриоцидного действия промышленных сточных вод, на уличных и внутриквартальных коллекторах. Выделение холерных вибрионов из сточных вод позволяет вести целенаправленный поиск вибриононо- сителей на соответствующих микроучастках. Обнаружение V. ейог в содержимом надворных туалетов служит показанием для бактериологического обследования людей, пользующихся ими.

Эпидемиологическое обследование очага холеры требует координированного действия группы эпидемиологов, что позволяет полу- - чить достоверную информацию для оперативного анализа заболеваемости и проведения экстренных противоэпидемических мероприятий. Эпидемиолог в холерном стационаре и изоляторе ведет сбор эпидемиологических данных от больного (вибриононосителя) и общавшихся с ним. Эти сведения немедленно поступают в группу учета и анализа заболеваемости, а отсюда передаются в районные СЭС для дополнения и проведения противоэпидемических мероприятий по месту жительства, отдыха, работы, учебы госпитализированных.

В очаге необходима изоляция лиц, которые не просто находились в окружении больного, но прежде всего были в одинаковых с ним условиях по риску заражения. Если такой человек не представляет опасности для окружающих, достаточно применить медицинское наблюдение, бактериологическое обследование и профилактическое лечение на дому. Согласованная работа групп по эвакуации больных, вибриононосителей, лиц, общавшихся с ними, и дезинфекционной обработке обеспечивает качественные мероприятия по ликвидации очагов. Особого внимания заслуживают организация дезинфекции в специализированных стационарах, надежное обеззараживание их" сточных вод до спуска в общесплавную канализацию.

Чрезвычайные меры по оцеплению очага и обсервации отъезжающих за его пределы излишни. Практически доказана целесообразность замены карантина системой эпидемиологически оправданных ограничительных мероприятий, из которых наиболее эффективны запрет купания, пользования индивидуальным речным транспортом, неорганизованной рыбной ловли и охоты на зараженных водоемах. Места

интенсивного микробного загрязнения и опасные участки водоемов, подлежащие запрету на водопользование, определяют по результатам лабораторного исследования объектов окружающей среды. Выбор точек для взятия проб основан на особенностях санитарной ситуации. Регулярное исследование воды поверхностных водоемов, иловых отложений, а при необходимости сточных вод и содержимого некана- лизованных туалетов обеспечивает постоянное слежение за эпидемической обстановкой.

Соблюдение санитарных норм и правил при сборе, хранении и транспортировании овощей и фруктов позволяет реализовать их без особых ограничений. Усиленный санитарный надзор необходимо ввести на вокзалах, кемпингах, туристических базах, домах престарелых и инвалидов, психиатрических больницах. Целенаправленная и профильная пропаганда санитарно-гигиенических знаний способствует соблюдению правил личной гигиены и сводит до минимума вероятность распространения возбудителя инфекции бытовым путем.

Объем и направленность противоэпидемических мероприятий на различных этапах вспышки должны определяться особенностями действия ведущих факторов и путей передачи возбудителя инфекции. Согласованная работа специализированных служб медицинского штаба со всеми предприятиями и учреждениями по планированию и проведению комплекса противохолерных мероприятий, основанного на оперативном анализе эпидемической обстановки, позволяет в ограниченные сроки локализовать и ликвидировать очаг холеры.

На современном этапе в основу системы эпиднадзора за холерой положены главным образом два направления: 1) своевременное выявление заносных случаев заболеваний и предупреждение формирования местных очагов; 2) целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов и дифференцированный объем санитарно- гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от степени вирулентности циркулирующих в окружающей среде холерных вибрионов.

Мероприятия, направленные на предупреждение заноса холеры, регламентируются Правилами по санитарной охране территории СССР. Они соответствуют медико-санитарным правилам, основной задачей которых является обеспечение максимальной защиты от заноса и распространения холеры при минимальных воздействиях на международные перевозки и торговлю. Выполнение этой задачи возможно только при строгом соблюдении принципов глобального эпидемиологического надзора, основанного на своевременном и достоверном извещении ВОЗ о заболеваниях, летальных случаях, динамике распространения холеры и принятых противоэпидемических и профилактических мерах. Анализ сведений еженедельных эпидемиологических отчетов ВОЗ о заболеваемости холерой в мире позволяет сосредоточить внимание на наиболее опасных регионах при проведении мероприятий по санитарной охране территории.

Санитарная охрана территории СССР от заноса и распространения холеры осуществляется органами и учреждениями здравоохранения независимо от их ведомственной принадлежности. Комплексные планы организационных, лечебно-профилактических и санитарно- гигиенических мероприятий по профилактике и борьбе с острыми кишечными инфекциями, оперативные планы противоэпидемических мероприятий на случай возникновения очага холеры составляются с учетом особенностей различных климатогеографических зон страны, санитарно-гигиенических условий жизни населения, интенсивности международных транспортных и туристических связей. Постоянная противоэпидемическая готовность лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений обеспечивается профильной теоретической и практической подготовкой врачей различных специальностей, тренировочными учениями по осуществлению взаимодействия специализированных медицинских служб, улучшением их материально-технического оснащения, созданием запасов медикаментозных средств, диагностических препаратов, реактивов и питательных сред. Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями позволяет своевременно обратить внимание на рост числа заболеваний невыясненной этиологии и принять меры к их расшифровке. Сигналом для проведения экстренных противоэпидемических мероприятий служит обнаружение у больного возбудителя холеры. Возникает срочная необходимость в обоснованном определении границ очага, выявлении реальных путей и факторов передачи возбудителя инфекции на основании объективной оценки данных о санитарно-гигиеническом состоянии объектов водоснабжения и канализации, мест массового отдыха и особенностях обеспечения населения пищевыми продуктами. Своевременное проведение рациональных мероприятий обеспечивает надежную локализацию и ликвидацию возникшего очага холеры.

Система эпидемиологического надзора за холерой предусматривает обязательное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов. Выбор стационарных и временных точек взятия проб воды для лабораторных исследований должен быть эпидемиологически обоснован и касается зон санитарной охраны водозаборов, мест массового купания, ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования. Нельзя упускать из вида места теплового загрязнения условно чистыми водами ГРЭС, ТЭЦ, дачные поселки и туристические базы, расположенные на берегу моря, заливов, водохранилищ и слабо проточных водоемов. Сроки исследования зависят от конкретных климатогеографических условий. Косвенное представление о наличии в водоемах V. eltor может дать слежение за уровнем иммунологического фона среди репрезентативных групп населения. Увеличение титров антител в крови невакцинированных людей требует бактериологических исследований воды определенных водоисточников, используемых населением для хозяйственнопитьевых и рекреационных целей.

При обнаружении холерных вибрионов в водоемах необходимо учитывать результаты физико-химических и санитарно-бактериологических анализов для объективной оценки санитарного режима и характера загрязнения водоема. Распространение V. eltor по течению рек на значительные расстояния требует отбора проб выше и ниже мест их обнаружения до первых пунктов водопользования.

Ситуацию с длительной циркуляцией авирулентных и слабовирулентных штаммов V. eltor в поверхностных водоемах на одних и тех же территориях можно расценивать в эпидемиологическом аспекте как относительно благополучную, но требующую определенной насто-

роженности. В такой ситуации важное значение имеют рациональное планирование и проведение мер по улучшению санитарно-

гигиенического обслуживания населения, а объем медицинских мероприятий следует значительно сократить. Целесообразно выявить

ранее неустановленные причины инфицирования объектов окружающей среды, провести однократное бактериологическое обследование на холеру больных острыми кишечными инфекциями в стационаре и на дому, временно запретить использование контаминированного участка водоема.

Обнаружение вирулентных штаммов V. eltor в объектах окружающей среды должно рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак, требующий выполнения противохолерных мероприятий в полном объеме. Система эпиднадзора за холерой не может быть повсеместно стандартной и требует корректировки в соот

ветствии с особенностями климатогеографических, гидробиологических, санитарно-гигиенических условий населенных мест и эпидемиологической ситуации по общей группе кишечных инфекций.

Специфическая профилактика играет вспомогательную роль в общей системе противохолерных мероприятий. Вакцинация не пред- отвращает формирования носительства и не может предупредить рас-" пространения холеры при международных путешествиях. Массовая

иммунизация оправдана как дополнительная мера борьбы с временным укоренением инфекции и должна проводиться за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости.

Иммунизация населения должна осуществляться по строгим эпидемиологическим показаниям. Необходимость вакцинации может потребоваться на таких территориях, где постоянно высокий уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями поддерживается преимущественно водным путем передачи и существует реальная угроза заноса холеры вследствие необычно широкого распространения ее не только в эндемичных, но и других зарубежных странах, с которыми осуществляются интенсивные межгосударственные, культурные, торговые и туристские связи. Обоснована иммунизация жителей прибрежных населенных пунктов, использующих для хозяйственнопитьевых нужд воду из рек, берущих начало за границей в тех государствах, где регистрируется заболеваемость холерой. При обнаружении вирулентных V. eltor на объектах окружающей среды следует вакцинировать группы населения, по роду своей деятельности связанные с поверхностными водоемами. Такая иммунизация по существу является мерой индивидуальной защиты прививаемых лиц, но она может ограничить дальнейшее распространение инфекции.

Испытание профилактической эффективности парентеральных холерных вакцин в строго контролируемых эпидемиологических опытах в 1960-1980 гг. показало их способность обеспечивать защиту 50-70% привитых в течение 3-6 мес, что зависело от возраста вакцинируемых, качества и дозы препарата, схемы иммунизации. Выпускаемые в нашей стране корпускулярная холерная вакцина стимулирует антимикробный, а холероген-анатоксин также и антитоксический иммунитет при парентеральном введении препаратов. Сконструированная на основе холерогена-анатоксина опальная вак- цина при испытании на добровольцах, ранее привитых этим препаратом подкожно, оказалась иммунологически эффективной и целесообразной для использования при ревакцинации против холеры.

Противоэпидемическая практика нуждается в более эффективных и безвредных противохолерных препаратах. В этом плане убитая оральная вакцина по сравнению с живой имеет определенное преимущество, заключащееся в присущей ей безопасности, стабильности и возможности оптимизации дозы каждого иммуногенного компонента. Штаммы для производства вакцины должны быть представлены обоими Серова рами классических и Эль-Тор вибрионов, которые при выращивании и инактивации сохраняли бы не только липополисахарид, но также гемагглютинин и другие антигены, необходимые для стимуляции стойкого иммунитета. В качестве токсоидного компонента предпочтение следует отдать пентамерной субъединице В холерного токсина, отличающейся способностью специфически связываться со слизистой оболочкой кишечника и сильными иммуногенными свойствами.

Испытание вакцины из очищенной субъединицы В, введенной перорально и внутримышечно добровольцам в Бангладеш, свидетельствует о более эффективной локальной продукции антитоксина в кишечнике и более продолжительном иммунном ответе после перорального введения антигена. Двукратная оральная иммунизация комбинированной цельноклеточной вакциной с субъединицей В сопровождалась выработкой антитоксинов и вибриоцидных антител, что создавало такой же напряженный иммунитет в кишечнике, как и после естественного заражения .

Живые оральные вакцины могут создать более эффективный и продолжительный иммунитет вследствие воздействия на организм человека всего комплекса известных и невыявленных пока протективных антигенов холерного вибриона. Испытанные на добровольцах живые аттенуированные штаммы, предлагаемые в качестве потенциальных вакцин, обеспечивали защиту от таких заражающих доз, которые среди лиц контрольной группы вызывали клиническую холеру не менее чем в 75% случаев . Применение

каждого из этих штаммов сопровождалось слабой или умеренной диареей независимо от того, терял ли он способность продуцировать энтеротоксин полностью или только его субъединицу А. Перспективы специфической профилактики холеры связаны с конструированием эффективных вакцин, состоящих из инактивированных иммуногенов или живых аттенуированных штаммов, вводимых перорально и интенсивно стимулирующих иммунную систему кишечника.

Этиология

Возбудитель холеры впервые обнаружен итальянским патологом Ф. Пачини в 1854 году в содержимом кишечника и слизистой оболочке тонкой кишки людей, погибших от холеры во Флоренции. В 1883 году в Египте Р. Кох выделил холерный вибрион из испражнений больных и трупов погибших от холеры и изучил его свойства. Ф. Готшлих в 1906 году на карантинной станции Эль-Тор выделил из кишечника паломников вибрион, который долгое время не считался возбудителем холеры.

Место размножения возбудителя холеры - кишечник человека. Тем не менее, некоторый период времени он может переживать в окружающей среде, а при благоприятных условиях и размножаться, что особенно относится к биовару Эль-Тор. Высказывается предположение, что некоторые атипичные вибрионы являются свободно живущими микроорганизмами.

Эпидемиология

Источником инфекции является человек - больной и вибриононоситель. При холере наблюдается вибриононосительство после перенесенной болезни, часто встречаются стертые и атипичные формы, а также здоровое вибриононосительство. Следует учитывать также выраженную резистентность вибрионов Эль-Тор к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Основу возникновения эпидемических вспышек холеры, по сложившимся взглядам, как и сохранение возбудителя в межэпидемический период, определяет постоянная циркуляция его среди населения.

Эта циркуляция представляется либо как непосредственная передача возбудителя здоровому от больного, то есть болезнь сопровождается дальнейшей передачей инфекции (возможно при отсутствии мер изоляции заболевшего), либо в виде возникновения стертых форм болезни, а также носительства, являющихся связующими звеньями между клинически выраженными формами, либо как цепочка носителей, заполняющая период между двумя эпидемическими подъемами болезни. По этим представлениям, возбудитель может сохраняться в окружающей среде лишь временно, например, во льду рек, озер.

Однако данные, полученные при изучении холеры Эль-Тор в 70-е года, значительно расширили представления об эпидемическом процессе при этой инфекции. Начало вспышек холеры Эль-Тор происходит на фоне обсемененности одноименными вибрионами открытых водоемов, загрязненных канализационными сбросами. Попытка уточнить начало сложившейся эпидемической ситуации, как и массовые серологические исследования с целью обнаружения антител к вибрионам у страдавших в прошлом кишечными расстройствами, ни разу не дали положительных результатов.

Не исключается возможность непосредственного заражения здорового человека от больного (так называемый контактный путь), как при всякой кишечной инфекции. Однако этот механизм заражения при хорошо отлаженной системе выявления и срочной госпитализации (изоляции) заболевшего утрачивает ведущее значение. При холере Эль-Тор нередко в населенном пункте одномоментно или в течение нескольких дней регистрируются отдельные больные, не общавшиеся друг с другом. Но при обследовании выявляется, что заражение всех заболевших связано с открытыми водоемами (купание, рыбная ловля), загрязняемыми сточными водами. Независимое от человека существование вибриона Эль-Тор впервые установлено исследованиями О.В. Барояна и П.Н. Бургасова. По их данным в Астраханской области в открытом водоеме, изолированном от жилища человека и его канализационных сбросов, в течение двух лет постоянно обнаруживались вибрионы Эль-Тор. О роли окружающей среды также красноречиво свидетельствует упоминавшаяся выше вспышка холеры в Неаполе. Данные П.Н. Бургасова о находках вибрионов Эль-Тор, об их интенсивном размножении при непосредственном внесении в загрязненную речную воду или в банные канализационные воды дают основание утверждать, что окружающая среда может быть не местом временного пребывания вибрионов Эль-Тор, а средой их обитания, размножения и накопления.

Многочисленные наблюдения зарубежных и отечественных исследователей не всегда согласуются в оценке сроков и эпидемической значимости вибриононосительства.

В известной мере это объясняется тем, что данные наблюдений относятся как к классической холере, так и к холере, вызываемой биоваром Эль-Тор. Так, Л.В. Громашевский и Г.М. Вайндрах в результате обобщения большого материала отмечают, что кишечник человека, переболевшего холерой, очищается от холерных вибрионов к 15 - 20-му дню от начала болезни и лишь в 1% случаев возбудитель выявляется по истечении 1 месяца. Случаи носительства в течение 8-9 месяцев крайне редки (один на несколько тысяч больных). Возможность длительного носительства здоровыми людьми холерных вибрионов Л.В. Громашевский ставит под сомнение.

Носители холерных вибрионов представляют главную опасность завоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась. Предполагается, что именно носители сохраняют холерные вибрионы в межэпидемический период. Однако в результате уникального эксперимента, проведенного на территории России, когда на вибриононосительство было обследовано 3 млн. 800 тыс. здоровых людей (а ряд контингентов был обследован даже повторно), не было выявлено ни одного носителя холерных вибрионов.

Механизм передачи возбудителя человеку, как и механизм передачи других кишечных инфекций, заключается в проникновении холерных вибрионов в желудочно-кишечный тракт с зараженной водой или пищевыми продуктами. Однако не исключается и возможность заражения при непосредственном контакте с больным, когда возбудитель может быть занесен в рот руками, загрязненными выделениями больного или вибриононосителя, а также передача возбудителей холеры мухами.

В связи с тем, что факторы окружающей среды являются важными элементами механизма передачи от больного (или носителя) здоровому, степень воздействия ее на вибрионы резистентность последних имеет существенное значение. При прочих равных условиях у вибриона Эль-Тор больше выражена способность к выживанию вне организма человека, чем у вибриона классической холеры.

Губительно действуют на холерные вибрионы дезинфекционные средства, используемые в практике борьбы с кишечными инфекциями в обычных концентрациях. Такое же действие оказывает и прямой солнечный свет. Исследования по изучению выживаемости холерных вибрионов на различных пищевых продуктах показали, что попытки выделить вибрионы из самых разнообразных овощей и фруктов, купленных на рынках, расположенных в эндемичных очагах холеры, предпринимались неоднократно, но безуспешно.

Что касается выживаемости вибриона Эль-Тор на искусственно обсемененных продуктах, то срок ее при комнатной температуре применительно к мясным и рыбным продуктам, а также овощам составляет 2-5 дней. Эти данные получены на Филиппинах в 1964 году.

Исследованиями, проведенными при решении вопроса о возможности вывоза овощей и арбузов из пораженных холерой районов, было установлено, что при дневной температуре воздуха 26-30° и рассеянном солнечном свете искусственно обсемененные вибрионом Эль-Тор помидоры и арбузы были свободны от него уже через 8 часов. Наибольшую опасность в отношении распространения холеры имеет вода открытых загрязненных водоемов (рек, озер, акватории портов и пляжей), а также поврежденных водопроводов и скважин.

Наблюдения за выживаемостью холерных вибрионов Эль-Тор в открытых водоемах, загрязненных канализационными сбросами, свидетельствуют о длительной выживаемости возбудителя в этой среде, что имеет серьезное эпидемиологическое значение. Эти сроки исчисляются несколькими месяцами, а при понижении температуры и замерзании водоема вибрионы могут перезимовывать. Канализационные сбросы больших городов характеризуются оптимальными для возбудителя температурными условиями и нейтральной или щелочной реакцией как следствие широкого использования населением горячей воды и моющих средств.

Формирование и развитие эпидемии холеры, ее масштабы определяются наличием больных или вибриононосителей, условиями возможного инфицирования их испражнениями объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов), возможностью непосредственной передачи возбудителя от больного (носителя) здоровому, а также действенностью эпидемиологического надзора и своевременностью проведения противоэпидемических мер. В зависимости от преобладания тех или иных факторов передачи возбудителей инфекции, возникающие эпидемии своеобразны как по динамике появления и нарастания заболеваний, так и по эффективности противоэпидемических мероприятий. Так, например, водный путь распространения холеры характеризуется резким (в течение нескольких дней) подъемом заболеваемости, что приводит к массивному инфицированию окружающей среды и значительному повышению риска заражения людей на данной территории. Естественно, что исключение водного фактора распространения холеры (обезвреживание воды, запрещение купаться в водоемах, зараженных возбудителем) прекращает подъем заболеваемости, но остается «хвост» единичных заболеваний за счет других путей передачи инфекции.

Характерной особенностью формирования очагов холеры Эль-Тор является возникновение тяжелых форм болезни на фоне благополучия по кишечным инфекциям на данной территории. Причем при предшествующих бактериологических обследованиях объектов окружающей среды и больных с кишечными расстройствами возбудители холеры не обнаруживались.

Во время вспышки холеры 70-х годов в нашей стране преобладали больные старших возрастов, а заболевания детей являлись исключением. Но в эндемичных районах других стран мира болеют в основном дети, а лица старших возрастных групп обладают невосприимчивостью к холере, приобретенной за время жизни в этих районах.