Лимфом головного мозга опухолеподобные образования. Лимфома центральной нервной системы (первичная). Клинические особенности плцнс

Атипичное деление разных клеток головного мозга приводит к формированию внутричерепного злокачественного новообразования. начинают расти вследствие изменения структуры лимфоцитов, заболевание чаще вторичное, то есть возникающее как результат метастазирования.

Что такое лимфома головного мозга?

Если лимфома начинает формироваться в пределах головного мозга, то ее наиболее частая локализация мягкие оболочки, ткани, иногда этот вид опухолей выявляется и в пределах глазного яблока.

Первичные лимфомы с данным расположением редко дают метастазы, распространяющиеся дальше пределов ЦНС. Вторичные опухоли преимущественно относятся к .

Лимфома головного мозга обозначается и другими терминами — ретикулосаркома, микроглиома, гистоцитарная лимфома диффузного типа.

Подобное раковое образование растет медленно, на первых стадиях симптомов практически не бывает. За счет этого и лечение не всегда предпринимается вовремя. Подобрать эффективную терапию для больных с лимфомами трудно и из-за гематоэнцефалического барьера, который блокирует проникновение токсинов. Поэтому и препараты химиотерапии помогают не всегда.

Распространенность заболевания

Лимфоидная опухоль головного мозга диагностируется относительно редко — всего у 5 людей на миллион населения по всему миру .

Среди всех доброкачественных и злокачественных образований ЦНС лимфома встречается не более чем в трех процентах случаев.

Несколько десятков лет назад приведенные выше цифры были на порядок меньше. Увеличение пациентов с лимфомами головного мозга медики связывают с распространением среди населения такой инфекции, как ВИЧ.

Вероятность развития подобной опухоли у людей с ВИЧ или уже со СПИДом повышена в несколько раз.

Распространенность онкопоражений, вызванных лимфомами, выше у пожилых людей.

Причины

Лимфомы образуются преимущественно у людей, имеющих ослабленную иммунную системы. Вызвать подобное нарушение функционирования иммунитета могут самые разнообразные причины и к самым вероятным из них исследователи злокачественных опухолей головного мозга относят:

Проведенную пересадку внутренних органов – печени, почек, сердца, костного мозга.
Влияние вируса иммунодефицита человека.
Мононуклеоз.
Вирусную болезнь Эпштейна-Барр .
Продолжительное воздействие на организм веществ с канцерогенами. Это может быть как воздействие химических веществ, так и постоянное употребление продуктов, содержащих различные добавки и высокую дозу пестицидов.
Неблагоприятные экологические условия в местности проживания человека.
Воздействие однократного сильного или длительного в минимальных дозах облучения.
Хромосомные мутации.

При развитии любых раковых новообразований учитывается и влияние вредных компонентов , работа на опасном для здоровья производстве. Риск развития лимфомы головного мозга повышается в десятки раз, если на человека одновременно и длительно воздействуют сразу несколько предрасполагающих к болезни факторов.

Симптомы

Лимфомы, располагающиеся в пределах головного мозга, нельзя точно определить только по симптомам. Связано это с практически полным отсутствием выраженных признаков на ранней стадии и многообразной клинической картиной при прогрессировании новообразования.

Клиническая картина заболевания напрямую будет зависеть и от того, в какой части мозга локализуется лимфома. Рост опухоли сдавливает рядом находящиеся с ней структуры, вызывает боли, поражает нервную систему.

Признаки лимфом мозга сходны и с другими раковыми процессами, находящимися внутри черепа. Предположить заболевание у своего пациента врач может, ориентируясь на его жалобы, к ним относят:

Боли в голове. Вначале они периодические, выражены незначительно. Увеличение опухоли в размерах приводит к возникновению стойких болей, которые невозможно купировать обычными анальгетиками.
Определенные нарушения в устной речи.
Расстройства зрительной функции.
Повышенную сонливость.
Неврологическую симптоматику , ее проявления зависят от того, в каком отделе мозга формируется лимфома.
Галлюцинации , спутанность сознания.
Эмоциональную неустойчивость. При расспросе больного можно выяснить, что периоды спокойствия у него могут смениться на выраженную раздражительность и даже агрессию без объяснимых к этому причин.
Судороги и эпилептические припадки.
Онемение в руках.
Нарушения в координации привычных движений.

На поздних стадиях лимфома приводит к изменению личности. Болеющий человек становится агрессивным, его эмоциональные реакции непредсказуемы, выявляются провалы в памяти.

При обследовании выявляется , то есть скопление излишней жидкости в структурах мозга. Опухоли мозга нередко приводят к кровоизлияниям и инсультам, именно при таких изменениях и выявляется основная причина их возникновения.

Лимфомы мозга характеризуются и развитием общей симптоматики болезни. Болеющий человек теряет аппетит, быстро худеет, у него отмечается лихорадка, ночная потливость, слабость и невозможность заниматься привычной трудовой деятельностью по причине быстрой утомляемости.

Полости некоторых крупных костей содержат костный мозг, представляющий собой мягкую ткань. Костный мозг это депо стволовых клеток – тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Эти клетки получают в мозге необходимое им развитие, но если находящиеся в этой же структуре лимфоциты начинают неумеренно делиться, то нормальное кроветворение нарушается.

Атипичные лимфоциты быстро делятся и вытесняют форменные элементы, меняя их нормальное количество. Подобное нарушение и считается лимфомой костного мозга, выявляется это злокачественное новообразование, как правило, на третьей-четвертой стадии.

Лечение поражений костного мозга длительное и тяжелое, результат терапии во многом зависит от внешних и внутренних факторов.

Диагностика

Если врач подозревает у своего пациента любое образование головного мозга, он должен заняться полным обследованием.

Первоначально у больного выясняются все его жалобы и этапы развития общего ухудшения самочувствия. Затем проводится ряд неврологических тестов, которые помогают установить изменения в рефлексах и координации движений, психические нарушения, степень функционирования органов чувств и мышц. Из диагностических мероприятий используют:

Магнито-резонансную диагностику. Проводится она путем введения через вену в организм контрастного вещества, которое накапливается вокруг новообразования. Увидеть изменения можно на компьютере.
также предназначена для обнаружения опухолей в организме.
Спинномозговая пункция необходима для выявления уровня белка в ликворе, изменение этого показателя указывает на рак ЦНС.
Трепанобиопсия – исследование материала, взятого из тканей мозга после вскрытия черепной коробки.
Стереотаксическая биопсия – анализ биоптата, полученный путем забора мозговых тканей через отверстие, проделанное в костях черепа.

Обязательно пациенту назначаются . При подозрении на вторичную лимфому назначается УЗИ и рентгенография для того, чтобы обнаружить первичный очаг раковых клеток.

Методы лечения

Не всегда головного мозга отличается высокой эффективностью и приводит к длительной ремиссии. Происходит это вследствие того, что гематоэнцефалический барьер задерживает поступающие в организм лекарства и нейтрализует их некоторые компоненты. Поэтому и сложно подобрать адекватную терапию.

Обычно вначале назначают кортикостероиды, они помогают справиться с отечностью, улучшают самочувствие больного. После этого подбирают химиопрепараты, используется такое лекарство как Метотрексат в больших дозировках. Его вводят внутривенно или сразу в спинной мозг.

Комбинированная химиотерапия предполагает одновременное использование таких лекарств как Цитарабин, Ритуксимаб, Темозоломид. Длительный эффект ремиссии достигает путем добавления к химиопрепаратам курса лучевой терапии.

На фото препарат — Темозоломид, помогающий в лечении лимфомы головного мозга

Операции по поводу удаления лимфом хирургическим путем в настоящее время практически не проводятся. В прошлом такое хирургическое вмешательство преимущественно приводило к повреждениям рядом расположенных структур и это нарушало психическую и умственную деятельность человека.

Помимо специфического лечения больному подбираются препараты, действие которых направлено на уменьшение симптоматики болезни. То есть необходимо минимизировать головные боли, неврологические нарушения, гипертензивный синдром. На последних стадиях боли настолько сильные, что даже наркотические анальгетики не способны до конца их купировать.

Прогнозирование

Прогноз для пациентов с лимфомами мозга неблагоприятный. Проведение курса лучевой терапии в совокупности с хорошим иммунитетом у человека позволяет предположить, что ремиссия продолжится на протяжении 12-18 месяцев.

Если у болеющею человека имеется ВИЧ инфекция или он болен СПИДом, то этот прогноз ухудшается и летальный исход может наступить в течение 4-6 месяцев.

Химиотерапия иногда позволяет добиться ремиссии на несколько лет. Нужно сказать, что методы лечения лимфом разрабатываются самые новые и эффективные и потому есть шанс, что эту болезнь в будущем удастся победить.

] старую версию поста

Лимфома - это онкологическое заболевание лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит накопление патологических «опухолевых» лимфоцитов. Большое количество молекулярно-генетических событий, сопровождающих процесс созревания лимфоцитов, и возможность фатальной ошибки на любом из этапов, объясняют большую гетерогенность лимфом, а также трудности их классификации.

Для упрощения понимания материала отметим, что основными группами лимфо-пролиферативных заболеваний (ЛПЗ) являются: [1 ] В-клеточные ЛПЗ, [2 ] Т-клеточные ЛПЗ, [3 ] лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). В- и Т-клеточные ЛПЗ (исключая В- и Т-клеточные лейкозы) объединяют в общую группу, обозначаемую термином «неходжкинские лимфомы» (НХЛ).

Таким образом, все лимфомы разделяют на две большие группы:

лимфома Ходжкина (злокачественная опухоль, развивающаяся из лимфатической ткани, включая лимфатические узлы и другие органы, составляющие часть защитной системы организма [селезенку, вилочковую железу, костный мозг], и характеризующаяся гранулематозными разрастаниями с наличием гигантских клеток Березовского - Штернберга [см. далее]; синонимы: болезнь Ходжкина или лимфома Ходжкина, или злокачественная гранулема, или лимфогранулематоз);

неходжкинские лимфомы (НХЛ; гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, которые отличаются по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на лечение и прогнозу). В свою очередь классификация НХЛ основана на типе лимфоцитов, составляющих основу опухоли: 85% приходится на В-клеточные лимфомы, по 15% - на Т-клеточные лимфомы и лимфомы, основу которых составляют клетки, напоминающие натуральные киллеры (Т/NK-клеточные лимфомы).

подробнее об эпидемиологии, биологии, молекулярной генетике, морфологии, классификации, клинике, стадировании, диагностике и лечении НХЛ Вы можете прочитать в журнале «Практическая Онкология» №19, 2004 [читать ]).

Решение о принадлежности лимфомы к группе [1 ] НХЛ или к [2 ] болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании обнаруживаются немногочисленные опухолевые клетки характерного строения (клетки Березовского-Штернберга-Рида и клетки Ходжкина) располагаются среди преобладающего реактивного клеточного окружения (окружающие неопухолевые клетки, формирующие один из типичных гистологических вариантов строения опухоли), то ставится диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находятся, а выявляют В-клетки или Т/NK-клетки внекостномозговой лимфоидной ткани различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки), то лимфому относят к группе неходжкинских.

подробнее [1 ] в статье «Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика лимфомы Ходжкина» Ю.А. Криволапов, Российская медицинская академия последипломного образования» (журнал «Практическая онкология» №2, 2007) [читать ] и [2 ] в статье «Неходжкинские лимфомы: основы классификации и иммуноцитохимической диагностики» А.Ф. Джалилов, Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины (журнал «Онкология» №4, 2013) [читать ]

Наиболее часто лимфомы ЦНС развиваются у больных с врожденной и приобретенной несостоятельностью или дефектом иммунитета (врожденный синдром Вискотта-Олдрича, синдром дефицита IgA, ВИЧ [СПИД]). Ятрогенный иммунодефицит также влияет на развитие этих опухолей, в первую очередь это относится к трансплантации органов с развитием вторичной иммуносупрессии. Отмечается повышение риска при аутоиммунных заболеваниях, саркоидозе. Определенную роль в патогенезе лимфом ЦНС играет вирус Эпштейна-Барр.

читайте также пост: Вирус Эпштейна-Барр (на сайт)

Далее лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и НХЛ будут объеденены в общий термин «лимфома». Поражение нервной системы при лимфо-пролиферативных заболеваниях может происходить вследствие сдавления нервных образований или их инфильтрации из лимфогранулематозных узлов, первичного образования лимфомы в ЦНС и вследствие паранеопластической реакции. Следует помнить, что внутричерепное поражение может возникнуть вследствие прорастания опухоли из шейных лимфатических узлов, а поражение спинного мозга и его оболочек может развиваться в результате прорастания опухоли в межпозвоночное отверстие.

Запомните ! Поражение центральной нервной системы (ЦНС) может быть как [1 ] первичным (первичная лимфома), в случае исходного развития лимфопролиферативного процесса в ЦНС так и [2 ] [реже] вторичным, за счет вовлечения невральных структур при метастазировании из нодулярных или экстранодулярных очагов лимфом (= генерализация лимфом; опухолевые клетки могут распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в любую часть тела; mts регистрируют в 1 - 9 % аутопсийных случаев).

Первичная лимфома ЦНС макроскопически характеризуется очаговыми образованиями в полушариях головного мозга, обычно в базальных ганглиях, мозолистом теле, перивентрикулярно, в 35% случаев отмечают мультифокальный рост опухоли. Вторичное поражение ЦНС при системной лимфоме чаще характеризуется вовлечением в процесс мозговых оболочек, черепномозговых нервов испинномозговых нервных корешков, инвазией субарахноидального пространства и распространением лимфоидных клеток в структуры нервной системы.

Вовлечение спинного мозга возможно перивчно и при распространение лимфоидной инфильтрации на спинной мозг путем прямой инвазии через продолговатый мозг или путем диссеминации через спинномозговая (цереброспинальную) жидкость (ЦСЖ). На фоне первичной лептоменингеальной лимфома возможно множественное поражение спинномозговых корешков на различном уровне. Первичная спинальная эпидуральная НХЛ встречается крайне редко, особенно в детском возрасте. У взрослых она возникает в основном в 4 - 5 декадах жизни и, как правило, сопровождается компрессией спинного мозга. Лимфоидная инфильтрация чаще всего распространяется из паравертебрального пространства через межпозвонковые отверстия в эпидуральное пространство (твердая мозговая оболочка обычно ограничивает распространение опухоли на спинной мозг, однако при сдавлении артерии развивается ишемическая миелопатия). Наиболее часто поражаются шейно-грудные сегменты спинного мозга и конский хвост.

Основными клиническими формами и первичных, и вторичных лимфом ЦНС считаются: [1 ] одиночные илимножественные внутримозговые узлы; [2 ] диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация (лептоменингеальная форма); [3 ] инфильтрация сетчатки или стекловидного тела (может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними); 4) спинальная форма.

Обратите внимание ! В большинстве случаев НХЛ дебютируют поражением периферических или висцеральных лимфатических узлов (нодальные лимфомы), однако в последние годы [!!! ] увеличилось количество больных экстранодальными НХЛ, среди которых наибольшее значение имеют НХЛ ЖКТ, центральной нервной системы (ЦНС), НХЛ при ВИЧ-инфекции, в меньшей степени - НХЛ яичка.

Первичная лимфома ЦНС является редкой формой НХЛ с начальной локализацией в головном или спинном мозге. Первичные лимфомы ЦНС среди экстранодальных локализаций у взрослых занимают 2-е место после лимфом желудка. Частота их встречаемости составляет у взрослых 1 - 2 % от числа НХЛ и 5 % от всех опухолевых поражений ЦНС. Болеют преимущественно мужчины (соотношение М:Ж составляет 3:2; при синдроме приобретенного иммунодефицита [СПИД] 90% составляют мужчины). Встречается во всех возрастных группах, чаще у лиц старшего возраста; возрастная медиана составляет 55 лет (заболевание чаще встречается у лиц старше 60 - 70 лет и увеличивается с возрастом в 4 раза интенсивнее, чем НХЛ в целом; риск заболевания достигает пика к 80 - 90 годам).

Клиническая картина первичной лимфомы ЦНС характеризуется признаками внутричерепной гипертензии, эпилептическими приступами, менингеальными симптомами, когнитивными нарушениями, поражением черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика зависит от локализации опухоли. В 50% опухоли локализуются в лобных долях. У 40% больных поражаются глубокие структуры головного мозга, сопровождающиеся сонливостью, вплоть до летаргии, нарушением психики. Исследование ЦСЖ при первичной лимфоме ЦНС характеризуется повышением белка, иногда свыше 1,5 г/л, плеоцитозом (у 50% больных) с опухолевыми клетками или реактивными лимфоцитами. Первичное поражение спинного мозга сопровождается нарушением двигательных функций, позднее присоединяются нарушения чувствительности и боли, ЦСЖ может быть без патологии. Лептоменингеальный вариант сопровождается краниальной невропатией, прогрессирующим люмбо-сакральным корешковым синдромом, повышением давления ЦСЖ, плеоцитозом. Симптомы интоксикации встречаются редко (менее 2%), но заболевание часто сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы).

Трудности диагностики первичных лимфом ЦНС обусловлены отсутствием специфических клинических симптомов, нормальным анализом крови и биоптата костного мозга. При КТ головного мозга обнаруживаются изоденсивные или гиперденсивные очаги. При МР-томографии выявляются одиночные или множественные образования, имеющие неправильные и непрерывные контуры, гомогенно накапливающие контрастное вещество. Очаги располагаются чаще в лобных, теменных и височных долях, также встречаются и в проекции базальных ганглиев, мозолистом теле, таламусе. В Т1-режиме выявляются гипоинтенсивные очаги, в Т2-режиме - гиперинтенсивные с зоной умеренного отека. Типичным признаком данного вида внутричерепных опухолей является уменьшение и/или исчезновение очагов поражения после курса кортикостероидов. МРТ-картина лимфомы может напоминать МРТ при рассеянном склерозе. Однако при лимфомах чаще встречается вовлечение в патологический процесс серого вещества головного мозга. Основным методом диагностики служит стереотаксическая биопсия с иммуногистохимическим исследованием биоптата.

Обратите внимание ! В отношении лимфом головного мозга следует помнить следующее: [1 ] клиническая картина лимфом головного мозга неспецифична, данные нейровизуализационных методов исследования не являются патогномоничными, но позволяют заподозрить лимфому головного мозга (дифференциальный диагноз следует проводить с другими опухолями головного мозга, герпетическим энцефалитом, рассеянным склерозом (РС), токсоплазмозным энцефалитом на фоне ВИЧ и др.); [2 ] КТ-перфузия и МРТ-спектроскопия позволяют получить дополнительную информацию о природе очагового поражения и использовать эти данные при планировании оптимальной зоны биопсии, а также оценивать эффективность проведенного лечения; [3 ] стереотаксическая биопсия является стандартной, безопасной, информативной нейрохирургической методикой; [4 ] достоверным подтверждением лимфомы головного мозга является гистологическая верификация с обязательным определением иммунофенотипа опухоли (стандарт); [5 ] продолжительность жизни пациентов без лечения, по данным литературы, составляет не больше 2 месяцев, соответственно, своевременная диагностика и вовремя назначенное лечение значительно повышают выживаемость пациентов и улучшают качество их жизни.

читайте также пост: Токсоплазмоз (на сайт) и пост: Герпетический энцефалит (на сайт)

Оптимальные терапевтические подходы в лечении первичных лимфом ЦНС не найдены. Хирургическое лечение наименее оптимально. Используется системная химиотерапия с последующей лучевой терапией. При современной терапии средняя выживаемость при первичной лимфоме ЦНС - 18 месяцев; при этом 10-летняя выживаемость составляет 8%, а 5-летняя - 15%.

Литература :

статья «Лимфома центральной нервной системы» П.В. Власов, Ж.В. Шейх, О.O. Курзанцева, Ю.А. Сидоров;Кафедра лучевой диагностики ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина (Журнал «Радиология - практика» №1, 2004) [читать ]

статья «Первичная неходжкинская лимфома головного мозга» А.Т. Фиясь, О.П. Чайковская, В.В. Гламбоцкий; УО «Гродненский государственный медицинский университет»; УЗ «Гродненская областная клиническая больница»; Гродненское ГКО «Скорая помощь» (Журнал Гродненского государственного медицинского университета, №1 2012) [читать ];

статья «Хирургическая тактика и результаты лечения спинальных лимфом» Слынько Е.И., Пастушин А.И. (Отделение патологии позвоночника и спинного мозга, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина), Малышева Т.А., Черненко О.Г. (Отдел патоморфологии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина); Український нейрохірургічний журнал, №2, 2014 [читать ];

статья «Вторичное поражение центральной нервной системы при неходжкинских лимфомах» Г.С. Тумян, РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва; журнал «Клиническая онкогематология», №1, 2010). [читать ];

статья «Лечение лимфом центральной нервной системы - обзор литературы и собственные данные» С.В. Миненко, Ю.В. Ларина, В.В. Птушкин, Н.К. Хуажева, В.В. Лунин, Т.Н. Пересторонина, Э.Р. Биячуев, А.В. Пшонкин, С.В. Семочкин, Ж.В. Шейх, В.Н. Яковлев, В.Г. Алексеев (ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России, Москва; ГУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва); журнал «Онкогематология» №3, 2011 [читать ];

статья «Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома центральной нервной системы (клинический случай и обзор литературы)» К.А. Комратова, Ю.Г. Абугова, С.С. Озеров, Д.С. Абрамов, Г.В. Терещенко, Н.В. Мякова; ФГБУ «Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва (журнал «Онкогематология» №1, 2017) [читать ];

статья «Сложности диагностики первичной лимфомы головного мозга (клинический случай)» Л.И. Волкова, Е.Л. Турова, А.Б. Галунова, А.Э. Цориев; ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия; ГБУЗ СО Свердловская областная клиническая больница №1, Екатеринбург, Россия (журнал «Анналы клинической и эксперименталь-ной неврологии» №3, 2017) [читать ];

статья «Неврологический дебют неходжкинской лимфомы: сложности диагностики» Р.В. Магжанов, К.З. Бахтиярова, В.Ф. Туник, В.К. Долганюк, Н.А. Галлямова, Э.Н. Закирова, Е.В. Первушина; ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, Уфа (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2014) [читать ];

статья «Стереотаксическая биопсия в дифференциальной диагностике лимфом головного мозга» Я.П. Зинкевич, В.И. Цимбалюк, А.Я. Главацкий, К.Р. Костюк, А.А. Болюх, А.А. Попов, М.Н. Шевелёв, Л.Ю. Пилипас; Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев (журнал «Клиническая онкология» №3, 2013) [читать ];

статья «Вариабельность клинико-инструментальных и лабораторных проявлений первичной лимфомы головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных» Л.М. Киселева, М.А. Котов, Е.В. Васильева, А.Ф. Волков, Л.В. Ильмухина, Е.Н. Резникова; ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия; ГБУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», г. Ульяновск, Россия (журнал «Ульяновский медико-биологический журнал» №4, 2016) [читать ];

статья «Системные поражения при лимфогранулематозе» О.В. Стоянова, М.А. Барабанова, Т.А. Петропавловская, Г.Г. Музлаев; ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар (журнал «Кубанский научный медицинский вестник» №6, 2012) [читать ];

статья «Особые формы неходжкинских лимфом» А.Н. Богданов, А.Г. Максимов, В.О. Саржевский, Н.А. Аносов; Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург (журнал «Практическая онкология» №3, 2004) [читать ];

статья «Злокачественная лимфома области головы и шеи» Э.В. Лукач, В.Я. Дихтярук; Отделение онкопатологии ЛОР-органов, ГУ «Институт отоларингологи им. проф. А.И. Коломийченка АМН Украины» (Журнал вушних, носових і горлових хвороб, №3, 2004) [читать ];

статья «Злокачественная В-клеточная лимфома переднего зрительного пути» О.Ф. Тропинская, Н.К. Серова, А.В. Голанов, Г.Л. Кобяков, Л.В. Шишкина, В.Л. Пучков, С.В. Золотова, Е.В. Виноградов; ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2014) [читать ];

клинические рекомендации «Росcийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний» под руководством профессора И.В. Поддубной, профессора В.Г. Савченко М.: Медиа Медика, 2013. - 104 с.: ил. (журнал Современная онкология, www.con-med.ru) [читать ];

клинические рекомендации «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению неходжкинских лимфом» ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; 2014 [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

11027 0

Ключевые признаки

может быть первичной и вторичной; гистология при этом одинаковая
следует подозревать в случаях выявления на МРТ или КТ образования(й)в центральных отделах серого вещества или мозолистом теле, гомогенно накапливающего(их) контрастное вещество
может проявляться множественными параличами ЧМН
диагноз становится очень вероятным, если у больного с опухолью имеется увеит
вначале очень хорошо поддается терапии стероидами (феномен «призрачной опухоли»)

Вторичнаялимфома ЦНС

Лимфомы, возникающие не в ЦНС, занимают 5-ое место среди причин онкологической смертности в США; из них 63% составляет неходжкинская лимфома. В этих случаях вторичное вовлечение ЦНС происходит уже в позднем периоде заболевания. Метастатическое распространение системной лимфомы в паренхиме мозга встречается в 1-7% аутопсийных случаев.

Первичная лимфома ЦНС

Прежние названия: ретикулярноклеточная саркома и микроглиома.

Редкое заболевание, составляет 0,85-2% от всех первичных мозговых опухолей и 0,2-2% среди злокачественных лимфом. Утверждения о том, что большинство интракраниальных злокачественных лимфом носят первичный или вторичный характер, являются спорными. Иногда метастазирует за пределы ЦНС.

Эпидемиология

Частота первичных лимфом ЦНС увеличивается по сравнению с другими мозговыми образованиями и похоже, что она превысит частоту астроцитом низкой степени злокачественности и приблизится к частоте менингиом. Частично это связано с тем, что первичные лимфомы ЦНС встречаются у пациентов со СПИД и у тех, кому была проведена трансплантация органов, но кроме этого за последние 20 лет отмечено частоты и среди обычного населения.

Соотношение ♂:♀=1,5-1 (по данным обзора литературы).

Средний возраст установления диагноза: 52 года (у пациентов с нарушениями иммунитета он меньше: ≈34 года).

Наиболее частые супратенториальные локализации: лобные доли, затем подкорковые ядра; также часто встречается перивентрикулярное расположение. В ЗЧЯ: наиболее частая локализация - мозжечок.

Состояния, сопровождающиеся повышенным риском развития первичных лимфом ЦНС

коллагеновые заболевания сосудов
системная красная волчанка
синдром Съогрена: аутоиммунное заболевание соединительной ткани
ревматоидный артрит (РА )
иммуносупрессия
хроническая иммуносупрессия у больных после пересадки органов
тяжелый врожденный синдром иммунодефицита
СПИД: лимфома ЦНС возникает у ≈10% пациентов со СПИД, а в 0,6% случаев являются его первым проявлением
возможно частота возрастает у пожилых людей в связи с понижением компетентности иммунной системы
вирус Эпштейна-Барра связан с большим количеством лимфопролиферативных заболеваний; он обнаруживается в ≈30-50% случаев системных лимфом; при первичных лимфомах ЦНС он обнаруживается в 100% случаев

Клинические проявления

Первичные и вторичные лимфомы ЦНС имеют сходные клинические проявления. Два основных варианта связаны сэпидуральной компрессией СМ и карциноматозным менингитом (дефицит со стороны ряда ЧМН). Припадки бывают у 30% пациентов.

Симптомы

1. более чем в 50% случаев имеются общемозговые симптомы; в момент клинической манифестации обычно наблюдаются:

A. изменения умственного статуса (у ⅓ пациентов)

B. симптомы повышенного ВЧД (Г/Б, Т/Р)

C. генерализованные судороги у 9% пациентов

2. очаговые симптомы имеются в 30-42% случаев:

B. парциальные судороги

C. параличи нескольких ЧМН (в связи с карциноматозным менингитом)

Клинические проявления

1. общемозговые в 16% случаев

A. отек диска зрительного нерва

B. энцефалопатия

C. деменция

2. очаговые симптомы в 45% случаев

A. двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу

B. афазия

C. нарушения полей зрения

3. комбинация очаговых и общемозговых симптомов

Редкие, но характерные синдромы

1. увеоциклит, совпадающий (в 6% случаев) или предшествующий (в 11% случаев) лимфоме

2. подострый энцефалит с субэпендимарной инфильтрацией

3. заболевание, подобное РС, с ремиссией, вызываемой стероидами

Патология

Неопластические клетки идентичны таковым при системной лимфоме. Большинство опухолей имеют значительный объем, который распространяется на желудочки или мягкие оболочки.

Отличительные гистологические признаки: мультипликация базальных мембран вовлеченных кровеносных сосудов. Лучше всего видна при окраске ретикулума серебром.

В-клеточную лимфому можно отличить от Т-клеточной с помощью иммуногистохимических окрасок (при первичных лимфомах ЦНС и СПИД преимущественно встречаются В-клеточные лимфомы).

При электронной микроскопии наблюдается отсутствие соединительных комплексов (десмосом), которые обычно имеются в опухолях, происходящих из эпителия.

Характерные места локализации: мозолистое тело, базальные ганглии, перивентрикулярно.

Диагностика

При нейровизуализации (КТ или МРТ) в 50-60% случаев располагаются в одной или в нескольких долях мозга (в сером или белом веществе). 25% случаев наблюдаются в глубинных срединных структурах (прозрачная перегородка, базальные ганглии, мозолистое тело). 25% случаев располагаются инфратенториально. 10-30% пациентов в момент обнаружения имеют множественные очаги. Напротив, системные лимфомы, которые распространяются на ЦНС, имеют тенденцию к лептоменингеальному распространению (в отличие от паренхиматозных опухолей).

КТ : в действительности КТ может иметь некоторые преимущества перед МРТ. Лимфому ЦНС следует подозревать в случае наличия образования(й) в центральных отделах серого вещества или мозолистого тела, равномерно накапливающего КВ. В 75% имеется контакт с эпендимальной или менингеальной поверхностью (это вместе с плотным КУ приводит к возникновению «псевдоменингиомного вида », однако, в лимфомах нет кальцификатов, и они имеют тенденцию к множественности).

60% лимфом имеют бóльшую плотность относительно мозга, и только 10% - меньшую. Более чем для 90% из них характерно КУ, которое имеет равномерно плотный вид > чем в 70% случаев. В результате, когда встречается лимфома, которая не имеет КУ, то диагноз ставится с запозданием. Первичные лимфомы ЦНС после КУ на КТ описывается как «пушистые хлопковые шары». Может быть окружающий отек, и обычно имеется масс-эффект.

Тенденция к частичному или полному исчезновению опухоли после назначения стероидов (иногда даже во время операции) является фактически диагностическим признаком; название этого феномена - «призрачная опухоль ».

Иногда имеет вид образования, с кольцевидным накоплением КУ (стенка толще, чем у абсцесса).

МРТ : не имеет патогномонических признаков. При субэпендимарной локализации опухоль может быть трудно различима (характеристики сигнала сходны с ЦСЖ); протонно-взвешенные изображения способны помочь избежать этой ловушки.

ЦСЖ : взятие анализа возможно только, если отсутствует масс-эффект. Анализ обычно ненормальный, но изменения неспецифические. Наиболее частыми являются повышенное содержание белка (в > чем 80% случаев) и повышенное количество клеток (в 40% случаев). Выявить при цитологии клетки лимфомы (перед операцией) удается только в 10% случаев (при лептоменингеальном вовлечении, которое обычно наблюдается не при СПИД, чувствительность может быть выше, чем при паренхиматозной локализации, которая обычно встречается при СПИД). Достоверность результатов можно повысить произведя повторные ЛП (вплоть до 3 раз).

ЦАГ : редко, когда бывает полезна. В 60% случаев обнаруживается только бессосудистое объемное образование. В 30-40% случаев бывает диффузное гомогенное окрашивание или пятно.

Оценка

Всех пациентов следует попытаться выявить (с помощью анамнеза, клинического осмотра и, при необходимости, лабораторных исследований) другие состояния, сочетающиеся с лимфомами. Поскольку первичная лимфома ЦНС встречается очень редко, всех пациентов с лимфомами ЦНС следует обследовать на предмет наличия системной лимфомы. Это исследование включает:

1. тщательный клинический осмотр всех групп лимфатических узлов

2. оценку прикорневых и тазовых лимфоузлов (РГК, КТ грудной клетки и живота)

3. рутинные анализы крови и мочи

4. биопсию костного мозга

5. УЗ исследование яичек у ♂

Всем больным необходимо провести офтальмологическое исследование обоих глаз, включая осмотр щелевой лампой, для обнаружения возможного увеита.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическая декомпрессия с частичным или практически тотальным удалением опухоли не меняет прогноз. Основное значение операции состоит в проведении биопсии опухоли, и для этих глубоко расположенных опухолей часто подходящими оказываются стереотаксические методики.

Лучевая терапия

Облучение всего мозга является стандартным методом лечения после осуществления биопсии. Используемые дозы несколько меньше, чем придругих первичных опухолях. Обычно назначают ≈40-50 Гр в виде ежедневных сеансов по 1,8-3 Гр.

Химиотерапия

Для случаев не-СПИД проведение ХТ в сочетании с ЛТ приводит к выживаемости по сравнению с только ЛТ. Еще лучшие результаты дает дополнительное интравентрикулярное введение (в отличие от эндолюмбального при ЛП) метатрексата, который вводят с помощью специального устройства (6 доз по 12 мг 2 р/нед с в/в лейковорином). В случае передозировки при эндолюмбальном введении метотрексата рекомендуется проведение активных действий . Передозировка вплоть до 85 мг может хорошо переносится с незначительными последствиями. Проведение немедленной ЛП с выведением ЦСЖ позволяет удалить значительное количество препарата (при выведении 15 мл ЦСЖ можно удалить ≈20-30% метотрексата ´ 2 ч после передозировки). После этого ´ нескольких часов можно осуществить вентрикулолюмбальную перфузию теплым изотоническим ФР без консервантов (240 мл р-ра вводится в вентрикулярный резервуар, а выводится он через люмбальный субарахноидальный катетер). При значительной передозировке >500 мг дополнительно эндолюмбально вводят 2.000 ед карбоксипептидазы G 2 (фермент, который инактивирует метотрексат). В случаях передозировки метотрексата системное токсическое действие следует предотвратить в/в введением дексаметазона и в/в (а не эндолюмбальным) введением лейковорина.

Прогноз

Без лечения средний срок жизни после установления диагноза составляет 1,8-3,3 мес.

При проведении ЛТ средний срок жизни составляет 10 мес, при этом у 47% пациентов он составляет 1 год, у 16% - 2 года, у 8% - 3 года и у 3-4% - 5 лет. При интравентрикулярном введении метотрексата средний срок до развития рецидива составляет 41 мес. Иногда наблюдаются и более длительные сроки.

Рецидивы наблюдаются в ≈78% случаев, обычно в течение ≈15 мес после курса лечения (но также бывают и более поздние рецидивы). Среди этих рецидивов 93% отмечались в пределах ЦНС (часто в другом месте, если в первоначальном месте была хорошая реакция на лечение) и 7% где угодно.

Для случаев, связанных со СПИД, прогноз выглядит хуже. Хотя в 20-50% случаев после ЛТ наблюдается полное исчезновение опухоли, средний срок жизни составляет всего 3-5 мес, обычно в связи с сопутствующими СПИД оппортунистическими инфекциями. Тем не менее, неврологический статус и качество жизни улучшаются в результате лечения в ≈75% случаев.

Хотя отдельные исследования демонстрируют различные тенденции, прогностических признаков, которые бы коррелировали с длительностью выживания, не установлено.

Гринберг. Нейрохирургия

Первичная лимфома ЦНС

Картина на вскрытии
МКБ-10	В21.3
Возбудитель	Вирус Эпштейн-Барр
Уровень CD4	менее 50

Первичная лимфома ЦНС (ПЛ ЦНС, лимфома головного мозга) - позднее осложнение ВИЧ-инфекции , которое развивается почти у 10% больных СПИДом. Гистологическая картина почти всегда соответствует диффузной крупноклеточной неходжкинской лимфоме. К моменту постановки диагноза количество лимфоцитов CD4 у больных почти всегда меньше 50 мкл –1 . До наступления эпохи ВААРТ первичная лимфома ЦНС сопровождалась самым плохим прогнозом по сравнению с другими СПИД-индикаторными заболеваниями; медиана продолжительности жизни больных составляла менее 3 месяцев.

В эпоху ВААРТ продолжительность жизни после постановки диагноза может составлять несколько лет, а в некоторых случаях даже удается добиться полной ремиссии.

Клинические проявления

Неврологические нарушения зависят от локализации лимфомы. Первым проявлением заболевания может быть эпилептический припадок. Также часто встречаются изменения личности, нарушения концентрации внимания, головная боль и очаговые неврологические нарушения (парезы). Лихорадки обычно не бывает. Поскольку заболевание почти всегда развивается при глубоком иммунодефиците, на фоне общего тяжелого состояния больного неврологические нарушения могут оставаться нераспознанными.

Диагностика

КТ или (лучше) МРТ головы следует выполнить как можно скорее. В дифференциальной диагностике на первом месте стоит церебральный токсоплазмоз . Для ПЛ ЦНС более типично единичное объемное образование. Однако иногда выявляются 2–4 очага, обычно довольно крупные (более 2 см в диаметре). Более четырех очагов при первичной лимфоме ЦНС насчитывается редко.

Помимо расширенного серологического исследования на токсоплазмоз, при отрицательном результате которого церебральный токсоплазмоз маловероятен, следует определить количество лимфоцитов CD4. Чем выше иммунный статус, тем менее вероятна первичная лимфома ЦНС.

Помимо церебрального токсоплазмоза в дифференциальный диагноз следует включать абсцесс, глиобластому и метастазы солидных опухолей в головной мозг. Если нет повышения внутричерепного давления, показана люмбальная пункция.

Если больной получает кортикостероидные препараты, вероятность выявления злокачественных клеток снижается. В СМЖ ВИЧ-инфицированных пациентов часто обнаруживается ДНК вируса Эпштейна-Барр. Исследование СМЖ методом количественной ПЦР на ДНК вируса Эпштейна-Барр повышает специфичность результатов диагностического обследования, однако прогностическая ценность этого исследования слишком мала, чтобы использовать его для диагностики ПЛ ЦНС.

В большинстве случаев сначала можно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если оно будет неэффективным, диагноз первичной лимфомы ЦНС станет более вероятным. В этих случаях для подтверждения диагноза нужно провести стереотаксическую биопсию головного мозга.

Лечение

Много лет облучение головы было единственным методом лечения первичной лимфомы ЦНС независимо от ВИЧ-статуса. У ВИЧ-отрицательных больных лучевая терапия в комбинации с кортикостероидными препаратами обычно позволяет достичь ремиссии длительностью 12–18 месяцев. У ВИЧ-инфицированных до наступления эпохи ВААРТ лучевая терапия позволяла продлить жизнь с 1 до трех месяцев. Продолжительность жизни более года после установления диагноза была редкостью.

В последние годы прогноз у ВИЧ-отрицательных больных улучшился благодаря применению схем химиотерапии на основе метотрексата . Применимы ли эти результаты к ВИЧ-инфицированным, неизвестно. Кроме того, заболеваемость первичной лимфомой ЦНС сегодня снизилась настолько, что в ближайшем будущем получить достаточные данные об эффективности терапии вряд ли возможно. Поэтому дать определенные рекомендации по лечению сейчас трудно.

Многие специалисты при лечении ВИЧ-инфицированных все еще отдают предпочтение облучению головы (фракционированно, суммарная доза 40 Гр).

Однако решающий фактор, который определяет продолжительность жизни больного во всех случаях, независимо от выбранной терапии - максимально возможное восстановление иммунной системы. Благодаря АРТ можно продлить жизнь больного на несколько лет. Полные ремиссии описаны даже на фоне одной только АРТ. Таким образом, все больные с первичной лимфомой ЦНС должны получать интенсивную АРТ для достижения максимально возможного восстановления иммунной системы. Если возможно лишь умеренное восстановление иммунной системы, следует оценить перспективы назначени дополнительной иммуномодулирующей или противовирусной терапии.

При появлении признаков повышенного внутричерепного давления необходимо быстро назначать кортикостероидные препараты (например, дексаметазон 8 мг 3 раза в сутки с быстрым снижением дозы после исчезновения отека), несмотря на то, что стероиды могут существенно затруднить дальнейшее диагностическое обследование.

Лимфома – это опухоль, исходящая из лимфоидной ткани. Это, по сути, злокачественное заболевание крови, первичная локализация которого находится вне костного мозга. Выделяют около 80 видов лимфом. Длительно существовала классификация, делящая эти опухоли на две большие группы: лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Основной морфологический критерий различия – это нахождение в структуре опухоли особых клеток Березовского-Штернберга при ходжскинских лимфомах. С 2001 г. применяется другая классификация: эти опухоли делятся на группы в зависимости от клеток, из которых они развиваются (предшественников Т-или В-лимфоцитов или уже их зрелых форм).

Лимфоидная ткань в организме расположена везде. Поэтому ее неконтролируемый рост может возникнуть в любом органе. Но, конечно, основное скопление лимфоцитов – это лимфатические узлы. Две трети таких новообразований первично возникают в них – это нодальная форма. Остальные – экстранодальные, локализуются в селезенке, коже, желудке, кишечнике, головном мозге, других органах.

Общее понятие о лимфомах центральной нервной системы

Новообразование чаще является вторичным поражением при 4 стадии различных видов неходжкинских лимфом. То есть исходно рост отмечается в лимфоузлах, затем происходит диссеминация с формированием экстранодальных (внеузловых) очагов.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС)– опухоль, исходящая из лимфоидной ткани, возникшая в головном или спинном мозге и не выходящая за их пределы. Для постановки такого диагноза необходимо тщательное обследование и полная уверенность в отсутствии поражения за пределами нервной системы.

Среди первичных локализаций ПЛЦНС занимает второе место после лимфом желудка. Она встречается достаточно редко (в структуре первичных опухолей головного мозга ее доля не более 5%). Общемировые цифры заболеваемости составляют 5-5,5 на 1 млн населения.

Однако в последние десятилетия отмечается значительный рост неходжкинских лимфом, в том числе и ПЛЦНС. Поэтому при проведении дифференциального диагноза объемных образований ЦНС данный тип злокачественных образований всегда нужно иметь ввиду.

Интерес к этой опухоли обусловлен еще и тем, что она чрезвычайно чувствительна к химиотерапии и в 50% случаев можно добиться полной ремиссии.

Морфологически ПЛЦНС в 90% представлена диффузной B-крупноклеточной лимфомой. Это высокозлокачественная форма.

Группы риска

Основная — пациенты с иммунодефицитом. ПЛЦНС диагностируется у 6-10% ВИЧ-положительных лиц. В среднем данное осложнение возникает через 5 лет после первичной диагностики ВИЧ-инфекции. Почти в 100% случаев появление лимфомы у данных пациентов ассоциировано с вирусом Эпштейна-Барр. Средний возраст больных – 30-40 лет, 90% из них — мужчины.

Вторая группа, у которых ПЛЦНС встречается намного чаще, чем у остальных (по некоторым данным, в 150 раз), — это лица, получающие иммуносупрессивную терапию в связи с пересадкой органов. Средний возраст заболевших – 55 лет.

Рост заболеваемости отмечается и у лиц без иммунодефицита. Однако в этой группе возрастная медиана выше – старше 60 лет. Болеют также чаще мужчины (3:2 против женщин). Причины роста достоверно не ясны, медики придерживаются вирусной теории.

Классификация лимфом ЦНС

Не существует стадийной градации ПЛЦНС. Присутствие одного или нескольких очагов, а также поражение различных отделов ЦНС не влияет на прогноз заболевания и на выбор метода лечения.

Классифицируют лимфомы по анатомической локализации: одиночное или множественное изолированное поражение мозговой ткани, очаги в головном мозге с вовлечением глаза (в 10% случаев), с вовлечением мозговых оболочек, с распространением на спинной мозг, изолированное поражение спинного мозга, изолированное поражение глаза. В 85% случаев первичная лимфома головного мозга располагается супратенториально, то есть в полушариях, а в 15% — инфратенториально (мозжечок, область желудочков, ствол мозга). В полушариях чаще поражаются лобные доли (20%).

Как выглядит лимфома ЦНС

По локализации опухоль может проявляться одиночными очагами, различными по размеру, расположенными в полушариях, в базальных ганглиях, мозолистом теле. В 35% случаев отмечается множество очагов (чаще у лиц с иммунодефицитом). Поражение спинного мозга может возникнуть первично (в 70% в поясничном отделе) или распространиться из головного через продолговатый мозг путем прямой инфильтрации (шейный и грудной отделы), а также диссеминацией опухолевых клеток в спинномозговую жидкость.

Микроскопически лимфома представляет собой периваскулярное (вокруг сосудов) скопление иммунобластов или центробластов с инфильтрацией мозговой ткани.

Симптомы

Головной мозг

Специфического симптомокоплекса у данной опухоли нет. Клинически можно заподозрить объемное образование мозга по следующим признакам:

1. Повышение внутричерепного давления. Проявляется распирающей головной болью, которая не облегчается обычными обезболивающими препаратами, усиливается к утру, в положении лежа, при наклонах, сопровождается тошнотой или рвотой.

2. Неврологический дефицит. Это выпадение определенных функций, обусловленное выключением из работы той части мозга, на которую давит опухоль.

Нарушение движения конечностей (при поражении левой лобной доли – справа, при правосторонней локализации – слева). Движения или отсутствуют совсем (паралич), или резко ограничены (парез).
Афазия – нарушение речи.
Двоение в глазах или выпадение полей зрения, резкое снижение зрения.
Нарушение глотания (поперхивание).
Изменение чувствительности правой или левой половины тела.
Паралич лицевого нерва.
Снижение слуха.
Головокружение, шаткость при ходьбе при поражении мозжечка.

3. Психические отклонения. Заметно ухудшаются внимание и концентрация, больные заторможены, с трудом отвечают на вопросы. Может развиваться сонливость вплоть до летаргии. Признаки лобной психики: больные неряшливы, снижается критика, склонность к плоским шуткам, грубы, прожорливы, сексуально расторможены.

4. Эпиприпадки. Генерализованные судороги с потерей сознания или периодические подергивания какой-либо группы мышц. Данные симптомы лимфомы головного мозга встречаются со следующей частотой: неврологический дефицит в 70% случаев, психические нарушения в 43%, признаки внутричерепной гипертензии в 33%, судороги в 14%. У лиц с ВИЧ-инфекцией эпиприступы встречаются чаще (в 25%), также частым признаком у них является развитие энцефалопатии в молодом возрасте (30-40 лет).

Спинной мозг

Поражение данного отдела центральной нервной системы проявляется признаками сдавления: нарушение движений, чувствительности, выпадением рефлексов, недержанием мочи и кала.

Диагностика

Основная

Выявить лимфому непросто. Хотя она условно и относится к гематологическим заболеваниям, в анализе крови при этом обычно не бывает никаких изменений. При выявлении вышеперечисленных симптомов невролог назначает:

Осмотр офтальмолога.
Электроэнцефалографию.
КТ или МРТ головного или спинного мозга с контрастированием и без него.

Лимфома имеет определенные признаки, позволяющие заподозрить ее уже на этапе нейровизуализации. На МРТ – одиночные или множественные очаги, которые по плотности либо ниже, либо не отличаются от окружающей мозговой ткани, обычно гомогенные, иногда кольцевидные. При введении контраста они накапливают его интенсивно. Перифокальный отек, кальцификаты, кровоизлияния, смещения срединных структур наблюдаются реже, чем при других первичных опухолях ЦНС.

Диагноз должен быть подтвержден гистологически. Стереотаксическая биопсия (СТБ) – стандарт при подозрении на первичную лимфому мозга. До процедуры не рекомендуется назначать стероиды, так как из-за своего цитолитического действия они могут значительно изменить размеры и гистологическую структуру опухоли. Открытая биопсия проводится только в случаях, когда СТБ провести невозможно (например, при локализации в стволе мозга). При спинальной лимфоме для взятия биопсии выполняют ламинэктомию.

Полученный материал исследуют гистологически, а также проводят иммуногистохимическую идентификацию (определение антигена CD45).

Уточняющая диагностика

При подтвержденном диагнозе лимфомы пациент обследуется дальше с целью:

Поиска экстраневрального лимфомного очага.
Исключения или подтверждения иммунодефицита (ВИЧ).
Оценки общего статуса для определения прогноза и предстоящего лечения.

Назначается:

Развернутый анализ крови.
Биохимический анализ с определением лактатдегидрогеназы (ЛДГ), клиренса креатинина, альбумина, мочевины, трансаминаз.
Спинномозговая пункция с общеклиническим и цитологическим исследованием ликвора.
Определение антител к ВИЧ.
Исследование на антитела к вирусу Эпштейна-Бар, герпесу,токсоплазмозу, сифилису, вирусным гепатитам.
КТ грудной клетки.
УЗИ лимфоузлов.
МРТ брюшной полости, малого таза.
Фиброгастроскопия.
Пункция костного мозга.
У мужчин – УЗИ яичек.
При необходимости – ПЭТ, спирометрия, эхокардиография.Общее состояние онкологического больного оценивается по шкале Карновского (0-100%) или по шкале ECOG(0-4 балла).

Лечение

Хирургическое лечение при первичных лимфомах ЦНС, как правило, не применяется. Исключение – значительное сдавление мозговых структур или спинного мозга.

Основной метод лечения таких опухолей – системная химиотерапия и последующее облучение оставшихся очагов.

Наиболее эффективным препаратом при ПЛЦНС является метотрексат. Он применяется как один, так и в комбинациях с другими цитостатиками, чаще с цитарабином. Хорошие результаты показывают и клинические исследования с ритуксимабом.

Для полного лечебного эффекта требуются достаточно высокие дозы метотрексата (до 10 г/м2). Но этот препарат очень токсичен, он вызывает угнетение кроветворения, нарушение функции почек и печени, нейропатию. Поэтому важно выбрать режим, который пациент может перенести – лечебные дозы с высокой токсичностью или паллиативные с низкой.

Метотрексат вводится путем внутривенной инфузии только в условиях стационара. Для уменьшения токсичности необходимо дополнительно применять кальция фолинат(лейковорин) и вводить большие объемы жидкости. Курс составляет от 4 до 8 циклов каждые 2 недели.

После завершения курса ХТ проводится лучевая терапия на головной мозг, включая глаза. Суммарная доза обычно 30-36 Гр, режим – 2Гр на сеанс 5 раз в неделю. Если после химиотерапии по данным МРТ сохраняются опухолевые очаги, то назначается дополнительное локальное лучевое воздействие.

У пациентов со первичной спинальной лимфомой ЛТ рассматривается как основной метод после хирургического устранения компрессии спинного мозга. Однако вследствие очень редкой встречаемости этой локализации ПЛЦНС, данных пока недостаточно.

Прогноз

Продолжительность жизни пациента с ПЛЦНС без терапии составляет не более 2-х месяцев. Своевременная диагностика и начатое адекватное комплексное воздействие позволяют полностью вылечить 70% больных. Прогноз при лимфоме мозга индивидуален и зависит от многих факторов. Для ПЛЦНС существует специальный международный прогностический индекс IELGS. На основании его с учетом имеющихся у пациента факторов риска можно спрогнозировать общую 2-х летнюю выживаемость.

Факторы риска

Возраст старше 60 лет.
Состояние пациента по шкале ECOG более 2-х баллов (индекс Карновского >50%).
Повышение ЛДГ в плазме.
Увеличение концентрации белка в ликворе.
Поражение глубинных структур мозга.

Прогноз 2-х летней выживаемости при наличии 1 фактора составляет 80%, 2-3 – 48%, а определение 4-5 факторов снижает этот показатель до 15%.

Основные выводы

Первичная лимфома ЦНС – опухоль достаточно редкая. Но она имеет свои особенности, отличающие ее от других злокачественных образований нервной системы.

Основные характеристики ПЛЦНС:

Встречается чаще у лиц с иммунодефицитом.

При подозрении на лимфому нельзя назначать стероиды до получения биопсии.

В отличие от других опухолей мозга не оперируется.

Хорошо поддается химиолучевому лечению.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью