Легочное кровотечение. Экстренная медицинская помощь при неотложных состояниях и осложнениях туберкулеза Осложнением туберкулеза требующим оказание экстренной помощи является

Легочное кровотечение, кровохарканье

Легочные кровотечения и кровохарканье (ЛКК) вне зависимости от их интенсивности ставят перед клиницистом ряд проблем, требующих неотложного решения.

ЛКК, как правило, возникают у больных активным туберкулезом, но они могут быть и при неактивном туберкулезе легких в результате развития неспецифических и грубых рубцовых изменений в легких, которые приводят к деформации мелких бронхиальных и легочных артерий, к их расширению и аневризматическим изменениям.

Частота ЛКК (летальных) уменьшилась с 17 до 2,5%, ЛКК сократились в 2 раза, средняя продолжительность ЛКК уменьшилась в 20 раз.

Источники ЛКК:

1) фиброзные – происходят из вновь образованных сосудов в рубцовой ткани, быстро проходят;

2) инволютивные ЛКК – в зоне инфильтративно-пневмонических изменений, также быстро проходят;

3) кавернозные – разрыв аневризм;

4) увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы.

Наиболее опасны внутрикавернозные кровотечения, которые требуют длительной гемостатической терапии и, возможно, хирургического лечения. Массивность кровотечения зависит от нарушения целостности и размера сосуда.

Они обусловлены комплексом различных факторов:

1) часто развиваются пери– и эндоваскулиты вблизи туберкулезного воспаления;

2) при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких в силу массивного разрастания соединительной ткани на месте деструктивного воспалительного процесса развивается деформация кровеносных сосудов – аневризмы Расмусена в каверне, но чаще – разрыв хрупких вновь образованных капилляров, развившихся в зоне поражения;

3) источником ЛКК могут быть варикозно расширенные вены, которые проходят в фиброзной перибронхиальной и интеральвеолярной цирротической тканях. Варикозные расширения в большом количестве находятся на внутренней поверхности расширенных альвеол и бронхиол;

4) ЛКК могут быть застойного характера – играет роль диапедез эритроцитов;

5) источником ЛКК может быть слизистая бронхов за счет обильной васкуляризации ткани в окружности рубцов на месте туберкулезных язв. Они могут обусловливать повторные ЛКК. Слизистая дренажных бронхов снабжена густой сетью сосудов, способных вследствие казеификации дать значительное кровотечение;

6) значительное место при ЛКК занимают поражения бронхопульмональных лимфоузлов. Они, механически воздействуя на сосуды и бронхи, могут быть причиной обильных кровотечений. Пораженные лимфоузлы могут вызвать прободение бронхов с изъязвлением бронхиальной артерии, что приводит к ее разрыву.

Одной из главных причин аррозивного кровотечения является гипертензия в малом круге кровообращения.

На ЛКК оказывают влияние метеофакторы (атмосферное давление, высокая влажность, высокая температура воздуха и т. д.). Они вызывают нарушения вегетативного равновесия. Особо следует отметить частоту ЛКК под влиянием солнечных лучей: они вызывают асептическое воспалительное раздражение кожи с образованием продуктов распада белков, которые всасываются тканями, – в результате возникает аутопротеинораздражение, усиливается синтез гистамина. Большая физическая нагрузка и эмоциональный стресс также способствуют кровотечениям в силу повышения давления в малом круге кровообращения.

Геморрагический синдром в виде кровохарканья обусловлен повышением проницаемости капилляров и мелких сосудов. Клинически диапедез характеризуется прожилками крови в мокроте до 50 мл в сутки. Кровохарканья могут быть однократными, периодическими и повторяющимися. При разрыве стенок сосудов возникают кровотечения до 100 мл в сутки и более.

В основе классификации ЛКК лежит учет кровопотери: I ст. – до 100 мл, II ст. – до 500 мл, III ст. – свыше 500 мл.

Есть и другая классификация кровопотери: I ст. – 20 мл/ч (1–2% должного объема циркулирующей крови (ДОЦК)); II ст. – 50 мл/ч (до 15% ДОЦК); III ст. – 200 мл/ч (более 15% ДОЦК). При I ст. наружная кровопотеря не превышает 5% ДОЦК; II ст. – от 5 до 15% ДОЦК (умеренное кровотечение); при III ст. – более 15% ДОЦК (профузные кровотечения – кровь выделяется полным ртом).

Частота ЛК бывает различной и зависит прежде всего от формы и фазы процесса. Наиболее часто они наблюдаются при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – 15–30%; при инфильтративном – 25; диссеминированном – 14; очаговом – 12; казеозной пневмонии – 10–20%; у 6,5–31% больных ЛК являются причиной летального исхода. У больного, выделяющего кровь через рот, необходимо установить источник кровотечения: легкие, бронхи, желудочно-кишечный тракт.

При легочном кровотечении кровь алая, пенистая и, как правило, появляется после кашля. При желудочно-кишечном кровотечении кровь цвета кофейной гущи и чаще появляется при тошноте и рвоте. В обоих случаях следует выяснить анамнез заболевания. Независимо от источника кровотечения больные нуждаются в экстренной госпитализации.

При легочном кровотечении, обусловленном двусторонним деструктивным туберкулезом, не всегда просто установить сторону кровотечения. Помогает аускультация, при которой на стороне кровотечения можно выслушать влажные хрипы. Иногда больные отмечают тепло на стороне кровотечения. Существуют разные мнения относительно тактики ведения больного при ЛКК. Хирурги предлагают произвести бронхоскопию, терапевты считают инвазивные методы травмирующими (психологически) и воздерживаются от них, полагая, что гемостатическая терапия от локализации источника кровотечения не зависит.

Неотложная помощь заключается в следующем:

1) создание психологического и физического покоя – больному придают полусидячее положение;

2) разгрузка малого круга кровообращения – наложение жгутов на нижние конечности, при этом кровь депонируется в них; атропин 0,1% 1 мл подкожно с целью депонирования крови в бассейне брюшной аорты;

3) снижение артериального давления:

Препараты быстрого действия: ганглиоблокаторы (1,5% ганглерон 1–2 мл подкожно, 5% раствор пентамина 1–2 мл подкожно или внутривенно капельно, бензогексоний 0,1 г 3–6 раз в сутки per os). Нельзя снижать артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст., необходимо постоянно следить за величиной артериального давления (контроль каждые 5 мин);

Препараты замедленного действия: 2,4% раствор эуфиллина внутривенно, 0,01% раствор клофелина 1 мл подкожно;

4) повышение свертываемости крови – 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Рекомендуется аутогемокальциотрансфузия: после введения хлорида кальция внутривенно, не вынимая иглы, в этот же шприц набирают кровь и вновь вводят в вену. Так повторяют 2–3 раза. Данный метод более эффективен, так как при этом разрушаются кровяные пластинки и высвобождаются факторы свертывания крови. Желатин 10%, камфора – по 10–20 мл в сутки подкожно; витамины К, С, Р; 5% аминокапроновая кислота. Рекомендуются: дицинон 12,5% 2–4 мл внутривенно; фибриноген 250–500 мл капельно, гемофобин – 5 мл внутримышечно (ускоряет переход фибриногена в фибрин).

Заместительная терапия при кровопотери – 10–15% ДОЦК:

1) эритроцитарная масса – 150 мл 4–6 раз через день;

2) плазма консервированная – 150–200 мл 2–4 трансфузии;

3) тромбоцитарная масса – 125 мл 6–8 трансфузий через день;

4) полиглюкин – 400–1200 мл, желатиноль – до 2 тыс. мл, полиамин – 1200 мл и др.

Эти меры способствуют формированию тромба в месте разрыва сосуда.

Во фтизиатрической практике рекомендуется подкожное введение кислорода до 500 мл в нижнюю наружную треть бедра. Данная процедура изменяет физико-химические свойства крови – повышаются свертываемость, вазомоторный рефлекс (вследствие сильного растяжения кожи). У больных туберкулезом легких всегда имеются явления гипоксии и гипоксемии, поэтому введение кислорода показано.

Рекомендуется пневмоперитонеум, особенно при нижнедолевой локализации туберкулеза легких. Гормональная терапия (преднизолон 15 мг в течение 3 дней) увеличивает протромбиновую активность, количество тромбоцитов, уменьшает интенсивность фибринолиза и укорачивает время кровотечения.

Указанные лечебные мероприятия в 97–98% случаях позволяют добиться остановки кровотечения. Хирургические методы дают эффективность в 92,1%.

С помощью эндоскопических и эндоваскулярных методов хирургам можно добиться гемостаза у всех больных ЛК, за исключением молниеносных:

1. Трахеобронхоскопия под наркозом (диагностика, аспирация сгустков крови из бронхов). Через бронхоскоп инстиллируются гемостатические растворы с одномоментной аспирацией:

Холодный физраствор – 40–60 мл;

5% аминокапроновая кислота – 40–80 мл;

1% феракрил – 10–15 мл.

2. При массивном и быстром ЛК с уменьшением ДОЦК на 30–40% производится срочная трахеобронхоскопия с окклюзией сегментарного, долевого или главного бронха поролоновой стерильной губкой на 1–3 суток. Более эффективны отсроченные и плановые операции – меньше риск послеоперационных осложнений. Метод и объем хирургического вмешательства выбирает хирург.

Осложнения: ателектаз, аспирационная пневмония (АП) – наблюдается у 60% больных. Диагностика аспирационной пневмонии: отставание больной стороны, ослабленное дыхание и влажные хрипы. В крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. АП рентгенологически выявляется в первые же дни. Выделяют 3 вида АП:

1) бронхогенную;

2) сливную бронхолобулярную;

3) сливную по типу инфильтративных фокусов.

Аспирационная пневмония развивается на стороне легочного кровотечения. Кровь стерильна, но является интенсивным воспалительным агентом на фоне сенсибилизированной легочной ткани. АП способствует пневмосклероз.

Ателектаз обусловлен закупоркой бронха сгустком крови, спазмом бронхов. При обширном ателектазе наблюдаются одышка, цианоз, тахикардия. При перкуссии в проекции ателектаза отмечаются укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. С целью диагностики производится рентгенологическое обследование и отмечается участок затемнения. Применяются лечебная бронхоскопия, бронхолитические средства.

Смерть при легочном кровотечении происходит по 2 причинам:

1) увеличение сопротивления оттоку крови (бронхоспазм, эмфизема и др.);

2) уменьшение экспираторно-действующей мышечной силы (кахексия, бессознательное состояние, наркотический сон).

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс (СП) – это развивающееся без предвестников скопление воздуха в плевральной полости. Отмечается при различных заболеваниях легких: при туберкулезе – в 15–20% случаях, при хроническом обструктивном бронхите – в 6,2–7,1% случаях.

Ошибочный диагноз при спонтанном пневмотораксе ставится в 26– 47% случаях. При СП часты изменения на ЭКГ, в связи с этим диагностируются ИБС, стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, ошибочно ставится диагноз диафрагмальной грыжи, гигантской каверны, гигантской эхинококковой кисты и др.

Первичный (идиопатический), при котором патология в легких не определяется;

Вторичный – на фоне патологии легких;

Рецидивирующий – часто эндометриозкатамениальный. Редкое явление, совпадает с менструальным циклом. Патогенез не ясен, но есть основания рассматривать его как вариант клинического течения торакального (плеврального) эндометриоза (участки ткани в различных органах, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу).

СП может быть односторонним (чаще), двусторонним, частичным или тотальным.

Различают следующие признаки СП:

Открытый – атмосферный воздух свободно поступает и выходит из плевральной полости;

Закрытый – воздух поступает в плевральную полость и отверстие, через которое поступил воздух, не имеет выхода;

Клапанный (напряженный) – воздух поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе выход воздуха затруднен. Постепенно воздух накапливается в плевральной полости и давление в ней нарастает, что ведет к смещению органов средостения, расширению и выбуханию межреберных промежутков.

Тип пневмоторакса определяется манометрированием плевральной полости пневмотораксным аппаратом. При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости равно атмосферному; при закрытом – давление чаще бывает малых отрицательных значений; при клапанном – давление положительное и постепенно нарастает.

Клиническая картина СП зависит от типа и наличия спаек, скорости поступления воздуха, степени смещения органов средостения в здоровую сторону, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Любой тип СП характеризуется внезапной болью в грудной клетке (отрыв спаек от париетальной плевры) и одышкой. Перкуторно отмечается тимпанит, отсутствие или ослабление дыхания. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс.

Основным рентгенологическим признаком СП являются участки просветления без легочного рисунка. Диагноз ставится на основании клинико-рентгенологических данных и манометрии.

Лечение зависит от типа СП. Прежде всего – плевральная пункция и активная аспирация воздуха из плевральной полости. При клапанном СП после плевральной пункции канюлю иглы соединяют отводящей трубкой, конец которой опускают в сосуд с фурацилином, т. е. клапанный СП переводят в открытый. Не рекомендуется удаление воздуха из плевральной полости, чтобы дать возможность заживления месту повреждения плевры. Открытый СП необходимо перевести в закрытый и производить дозированную аспирацию воздуха из плевральной полости. Воздух постепенно рассасывается – и наступает выздоровление.

При рецидивирующем СП возможна химическая облитерация (тальк, 40% раствор глюкозы и др.).

Кровохарканье - это наличие прожилок алой крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

Л ёгочное кровотечение - излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает. Отличие лёгочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Эксперты Европейского респираторного общества (ERS) лёгочное кровотечение определяют, как состояние, при котором больной теряет от 200 до 1000 мл крови в течение 24 ч.

При лёгочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови в России принято различать кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей больные могут не откашливать, а аспирировать или заглатывать. Поэтому количественная оценка потери крови при лёгочном кровотечении всегда приблизительна.

Профузное лёгочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести к смерти. Причинами смерти становятся асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулёза, лёгочно-сердечная недостаточность. Летальность при профузных кровотечениях достигает 80%, а при меньших объёмах кровопотери - 7-30%.

Патогенез лёгочного кровотечения

Морфологической основой для кровотечения в большинстве случаев служат аневризматически расширенные и истончённые бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и лёгочными артериями на разных уровнях, но в основном - на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Аррозия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или в подслизистом слое бронха вызывают кровоизлияние в лёгочную ткань и в бронхиальное дерево. Возникает лёгочное кровотечение различной степени тяжести. Реже кровотечение происходит вследствие разрушения сосудистой стенки при гнойно-некротическом процессе или из грануляций в бронхе либо каверне.

Симптомы лёгочного кровотечения

Лёгочное кровотечение наблюдают чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как правило, нельзя. Алую или тёмную кровь откашливают через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свёртывается. Всегда важно установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика легочного кровотечения нередко бывает весьма сложной даже при использовании современных рентгенологических и эндоскопических методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни лёгких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так. при лёгочном кровотечении. в отличие от кровотечения из пищевода или желудка, кровь всегда выделяется с кашлем и бывает пенистой. Алый цвет крови свидетельствует о её поступлении из бронхиальных артерий, а тёмный - из системы лёгочной артерии. Кровь из сосудов лёгкого имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов пищеварительного тракта - обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с лёгочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулёз. Сами больные редко чувствуют из какого лёгкого или из какой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Диагностика лёгочного кровотечения

Важнейший момент в первичном обследовании больного с кровохарканьем и легочным кровотечением - это измерение артериального давления. Недооценка артериальной гипертензии может свести на нет все последующие лечебные процедуры.

Для исключения кровотечения из верхних дыхательных путей необходимо осмотреть носоглотку, в сложной ситуации с помощью оториноларинголога. Над зоной лёгочного кровотечения выслушивают влажные хрипы и крепитацию. После обычного физикального исследования во всех случаях необходима рентгенография в двух проекциях. Наиболее информативны КТ и бронхиальная артериография. Дальнейшая диагностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.

Анализ венозной крови должен обязательно включать в себя подсчёт тромбоцитов. оценку содержания гемоглобина и определение показателей свёртываемости, Определение гемоглобина в динамике - доступный индикатор кровопотери.

В современных условиях цифровая рентгенография обеспечивает быструю визуализацию лёгких, уточняет локализацию процесса. Однако, согласно мнению экспертов ERS, в 20-46% не позволяет определить локализацию кровотечения, поскольку либо не выявляет патологию, либо изменения являются двусторонними. КТ высокого разрешения позволяет визуализировать бронхоэктазы. Применение контраста помогает в идентификации нарушения целостности сосудов, аневризм и артериовенозных мальформаций.

Бронхоскопию при лёгочном кровотечении ещё 20-25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения лёгочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь. Для бронхоскопии у больных с лёгочным кровотечением применяют как жёсткий, так и гибкий бронхоскоп (фибробронхоскоп). Жёсткий бронхоскоп позволяет эффективнее отсасывать кровь и лучше вентилировать лёгкие, а гибкий - осмотреть более мелкие бронхи.

У больных с лёгочным кровотечением, этиология которого представляется неясной, бронхоскопия и особенно бронхиальная артериография часто позволяют выявить источник кровотечения. Для проведения бронхиальной артериографии необходимо под местной анестезией пунктировать бедренную артерию и по методу Сельдингера провести специальный катетер в аорту и далее в устье бронхиальной артерии. После введения рентгеноконтрастного раствора на снимках обнаруживают прямые или косвенные признаки лёгочного кровотечения. Прямой признак - выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки, а при остановившемся кровотечении - его окклюзия. Косвенными признаками лёгочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках лёгкого, аневризматические расширения сосудов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий, появление сети анастомозов между бронхиальными и лёгочными артериями.

Лечение лёгочного кровотечения

Выделяют три главных шага в ведении больных с профузным лёгочным кровотечением:

• реанимания и защита дыхательных путей;
• определение места кровотечения и его причины;
• остановка кровотечения и предупреждение его рецидива.

Возможности эффективной первой помощи при лёгочном кровотечении, в отличие от всех наружных кровотечений, очень ограничены. Вне лечебного учреждения у больного с лёгочным кровотечением важно правильное поведение медицинских работников, от которых пациент и его окружение требуют быстрых и результативных действий. Эти действия должны заключаться в экстренной госпитализации больного. Параллельно больного стараются убедить не бояться кровопотери и инстинктивно не сдерживать кашель. Наоборот - важно откашливать всю кровь из дыхательных путей. С целью лучших условий для откашливания крови положение больного во время транспортировки должно быть сидячим или полусидячим. Госпитализировать больного с лёгочным кровотечением необходимо в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения заболеваний лёгких.

Алгоритм лечения больных с лёгочным кровотечением:

• уложить больного на сторону, где находится источник кровотечения в лёгком;
• назначить ингаляции кислорода, этамзилат (для уменьшения проницаемости сосудистой стенки), транквилизаторы, противокашлевые средства;
• снизить артериальное давление и давление в малом круге кровообращения (ганглиоблокаторы: азаметония бромид, триметофана камсилат; клонидин);
• выполнить бронхоскопию;
• определить оптимальный объём хирургического вмешательства (резекция лёгкого, пневмонэктомия и др.);
• выполнить операцию под наркозом с интубацией двухканальной трубкой или блокадой поражённого лёгкого введением эндобронхиальной одноканальной трубки;
• провести санирующую бронхоскопию по окончании операции.

Методы остановки лёгочного кровотечения могут быть фармакологическими, эндоскопическими, рентгено-эндоваскулярными и хирургическими.

К фармакологическим методам относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения - бронхиальных артерий. Снижение систолического артериального давления до 85-90 мм рт.ст. создаёт благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. С этой целью используют один из следующих лекарственных препаратов.

• Триметофана камсилат - 0.05-0,1% раствор в 5% растворе глюкозы или в 0.9% растворе натрия хлорида внутривенно капельно (30-50 капель в минуту и затем более).
• Нитропруссид натрия - 0,25-10 мкг/кг в минуту, внутривенно.
• Азаметония бромид - 0,5-1 мл 5% раствора, внутримышечно - действие через 5-15 мин.
• Изосорбида динитрат - 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

В случаях кровотечения из лёгочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением аминофиллина (5-10 мл 2,4% раствора аминофиллина разводят в 10-20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4-6 мин). При всех лёгочных кровотечениях для некоторого усиления свёртываемости крови можно внутривенно капельно вводить ингибитор фибринолиза - 5% раствор аминокапроновой кислоты в 0,9% растворе натрия хлорида - до 100 мл. Внутривенное введение хлорида кальция. применение этамзилата, менадиона натрия бисульфида, аминокапроновой кислоты, апротинина не имеют существенного значения для остановки лёгочного кровотечения и поэтому не могут быть рекомендованы с этой целью. При малых и средних лёгочных кровотечениях, а также в случаях невозможности быстрой госпитализации больного в специализированный стационар фармакологические способы позволяют остановить лёгочное кровотечение у 80-90% больных.

Эндоскопическим методом остановки лёгочного кровотечения служит бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция) или окклюзией бронха, в который поступает кровь. Прямое воздействие особенно эффективно при кровотечении из опухоли бронха. Окклюзия бронха может быть использована при массивных лёгочных кровотечениях. Для окклюзии используют силиконовый баллонный катетер, поролоновую губку, марлевую тампонаду. Продолжительность такой окклюзии может варьировать, но обычно бывает достаточно 2-3 дней. Окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно останавливает кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха даёт возможность увеличить время для подготовки к оперативному вмешательству и улучшить условия его выполнения.

У больных с остановившимся кровотечением бронхоскопию следует производить как можно раньше, лучше в первые 2-3 дня. При этом часто можно определить источник кровотечения. Обычно это сегментарный бронх с остатками свернувшейся крови. Возобновление кровотечения бронхоскопия, как правило, не провоцирует.

Эффективным методом остановки лёгочного кровотечения является рентгеноэн-доваскулярная окклюзия кровоточащего сосуда. Успех эмболизации бронхиальных артерий зависит от навыков врача. Её должен проводить опытный рентгенолог, владеющий ангиографией. Вначале проводят артериографию для определения места кровотечения из бронхиальной артерии. Для этого используют такие признаки, как размер сосудов, степень гиперваскуляризации, а также признаки сосудистого шунтирования. Для эмболизации используют различные материалы, но прежде всего поливинилалкоголь (PVA) в виде мелких частиц, взвешенных в ренгеноконтрастной среде. Они не способны рассасываться и тем предупреждают реканализацию. Другим агентом является желатиновая губка, которая, к сожалению, приводит к реканализации и потому применяется, только как дополнение к PVA. Изобутил-2-цианоакрилат, так же как и этанол, не рекомендуется, в связи с высоким риском развития некроза тканей. Немедленный ответ успеха эмболизации бронхиальных артерий отмечен в 73-98% случаев. При этом описано достаточно много осложнений, среди которых наиболее частое - боль в груди. Наиболее вероятно, она имеет ишемическую природу и обычно проходит. Наиболее опасным осложнением является ишемия спинного мозга, которая встречается в 1% случаев. Вероятность этого осложнения можно уменьшить при использовании коаксиальной системы микрокатетеров для проведения так называемой супраселективной эмболизации.

Хирургический метод рассматривается как вариант лечения для больных с установленным источником массивного кровотечения и при неэффективности консервативных мероприятий или состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного. Наиболее веским показанием к хирургическому вмешательству при лёгочном кровотечении является наличие аспергилломы.

Операции при лёгочных кровотечениях могут бьть экстренными, срочными, отсроченными и плановыми. Экстренные операции производят во время кровотечения. срочные - после остановки кровотечения, а отсроченные или плановые - после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основная операция при лёгочном кровотечении - резекция лёгкого с удалением его поражённой части и источника кровотечения. Значительно реже, главным образом в случаях кровотечения у больных лёгочным туберкулёзом, могут быть использованы коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), а также хирургическая окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.

Летальность при хирургическом вмешательстве варьирует от 1 до 50%. При наличии противопоказаний к операции (например, дыхательной недостаточности) применяют другие варианты. Предпринимались попытки введения в полость йодида натрия или калия, инстилляция амфотерицина В с или без N-ацетилцистеина через транбронхиальный или чрескожный катетер. Системная противогрибковая терапия асперигилломы, приводящей к кровотечению, пока разочаровывает.

После профузного кровотечения иногда может возникнуть необходимость в частичном замещении потерянной крови. С этой целью используют эритроцитную массу и свежезамороженную плазму. Во время и после операции по поводу лёгочного кровотечения необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способствует развитию аспирационной пневмонии. После остановки лёгочного кровотечения для профилактики аспирационной пневмонии и обострения туберкулёза необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулёзные препараты.

Основой профилактики лёгочных кровотечений служит своевременное и эффективное лечение заболеваний лёгких. В случаях необходимости хирургического лечения заболеваний лёгких при кровотечениях в анамнезе оперативное вмешательство целесообразно проводить своевременно и в плановом порядке.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенки или лёгкого. Однако в большинстве случаев при спонтанном пневмотораксе вполне могут быть установлены как определённая форма патологии лёгких, так и факторы, которые способствовали его возникновению.

Оценить частоту спонтанного пневмоторакса сложно, так как он нередко возникает и ликвидируется без установленного диагноза. Мужчины среди больных со спонтанным пневмотораксом составляют 70-90%. преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Справа пневмоторакс наблюдается несколько чаще, чем слева.

Что вызывает спонтанный пневмоторакс?

В настоящее время чаще всего спонтанный пневмоторакс наблюдают не при туберкулёзе лёгких, а при распространённой или локальной буллёзной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей - булл.

Распространённая буллёзная эмфизема часто является генетически детерминированным заболеванием, в основе которого лежит недостаточность ингибитора эластазы α 1 -антитрипсина. В этиологии распространённой эмфиземы имеют значение курение, вдыхание загрязнённого воздуха. Локальная буллёзная эмфизема, обычно в области верхушек лёгких, может развиться в результате перенесённого туберкулёзного. а иногда и неспецифического воспалительного процесса.

В образовании булл при локальной эмфиземе имеет значение поражение мелких бронхов и бронхиол с формированием клапанного обструктивного механизма, который вызывает повышенное внутриальвеолярное давление в субплевральных отделах лёгкого и разрывы перерастянутых межальвеолярных перегородок. Буллы могут быть субплевральными и почти не выбухать над поверхностью лёгкого или представлять собой пузыри, связанные с лёгким широким основанием либо узкой ножкой. Бывают они одиночными и множественными, иногда в форме гроздьев винограда. Диаметр булл от булавочной головки до 10-15 см. Стенка булл, как правило, очень тонкая, прозрачная. Гистологически она состоит из скудного количества эластических волокон, покрытых изнутри слоем мезотелия. В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса при буллёзной эмфиземе ведущее место принадлежит повышению внутрилёгочного давления в зоне тонкостенных булл. Среди причин повышения давления основное значение имеют физическое напряжение больного, подъём тяжести, толчок, кашель. При этом повышению давления в булле и разрыву её стенки могут способствовать клапанный механизм у её узкого основания и ишемия стенки.

Кроме буллёзной распространённой или локальной эмфиземы, в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение следующие факторы:

• перфорация в плевральную полость туберкулёзной каверны;
• разрыв каверны у основания плеврального тяжа при наложении искусственного пневмоторакса;
• повреждение ткани лёгкого при трансторакальной диагностической и лечебной пункции:
• прорыв абсцесса или гангрена лёгкого;
• деструктивная пневмония;
• инфаркт лёгкого, редко - киста лёгкого; рак. метастазы злокачественных опухолей, саркоидоз, бериллиоз , гистиоцитоз X, грибковые поражения лёгких и даже бронхиальная астма.

Особый вид спонтанного пневмоторакса связан с менструальным циклом. Причиной такого пневмоторакса становится разрыв локализованных эмфизематозных булл, которые образуются при внутрилёгочной или субплевральной имплантации клеток эндометрия.

У некоторых больных спонтанный пневмоторакс последовательно развивается с обеих сторон, но известны случаи одновременного двустороннего пневмоторакса. К осложнениям пневмоторакса относят образование экссудата в плевральной полости, обычно серозного, иногда серозно-геморрагического или фибринозного. У больных активным туберкулёзом, раком, микозом, с абсцессом или гангреной лёгкого, экссудат нередко инфицируется неспецифической микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит (пиопневмоторакс). Редко при пневмотораксе наблюдают проникновение воздуха в подкожную клетчатку, в клетчатку средостения (пневмомедиастинум) и воздушную эмболию. Возможно сочетание спонтанного пневмоторакса с внутриплевральным кровотечением (гемопневмоторакс). Источником кровотечения является либо место перфорации лёгкого, либо край разрыва плевральной спайки. Внутриплевральное кровотечение может быть значительным и вызывать симптомы гиповолемии и анемии

Симптомы спонтанного пневмоторакса

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Наиболее информативным методом диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса служит рентгенологическое исследование. Снимки производят на вдохе и выдохе. В последнем случае лучше выявляется край коллабированного лёгкого. Устанавливают степень коллапса лёгкого, локализацию плевральных сращений, положение средостения, наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости. Всегда важно выявить лёгочную патологию, которая явилась причиной спонтанного пневмоторакса. К сожалению, обычное рентгенологическое исследование, даже после аспирации воздуха, при этом часто неэффективно. Для распознавания локальной и распространённой буллёзной эмфиземы необходима КТ. Она же часто оказывается незаменимой для отличия спонтанного пневмоторакса от кисты лёгкого или большой раздутой тонкостенной буллы.

Величину давления воздуха в плевральной полости и характер отверстия в лёгком можно оценить с помощью манометрии, для чего производят пункцию плевральной полости и подключают иглу к водяному манометру пневмотораксного аппарата. Обычно давление бывает отрицательным, т.е. ниже атмосферного, или приближается к нулю. По изменениям давления в процессе отсасывания воздуха можно судить об анатомических особенностях лёгочно-плеврального сообщения. От его особенностей во многом зависит клиническое течение пневмоторакса.

При перфорации небольшой буллы часто наблюдают только одномоментное поступление воздуха в плевральную полость. После спадения лёгкого маленькое отверстие в таких случаях закрывается самостоятельно, воздух рассасывается, и пневмоторакс ликвидируется в течение нескольких дней без какого-либо лечения. Однако при продолжающемся, даже очень небольшом поступлении воздуха пневмоторакс может существовать долгие месяцы и годы. Такой пневмоторакс при отсутствии тенденции к расправлению коллабированного лёгкого и в условиях запоздалого или неэффективного лечения постепенно становится хроническим («пневмотораксная болезнь» по старой терминологии). Лёгкое покрывается фибрином и соединительной тканью, которые образуют более или менее толстый фиброзный панцирь. Позже соединительная ткань со стороны висцеральной плевры прорастает в ригидное лёгкое и грубо нарушает его нормальную эластичность. Развивается плеврогенный цирроз лёгкого, при котором оно теряет способность к расправлению и восстановлению нормальной функции даже после хирургического удаления панциря с его поверхности, у больных часто прогрессирует дыхательная недостаточность, развивается гипертензия в малом круге кровообращения. Длительно существующий пневмоторакс может привести к эмпиеме плевры.

Особо тяжёлую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряжённый, вентильный, клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает в случаях образования клапанного лёгочно-плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры. Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся клапан препятствует его выходу из полости плевры. В итоге с каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление. Лёгкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется. Происходит смещение органов средостения в противоположную сторону с уменьшением объёма второго лёгкого. Смещаются, изгибаются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается приток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между париетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмоторакса.

У больных с напряжённым пневмотораксом появляются тяжёлая одышка, цианоз, меняется тембр голоса, больные ощущают страх смерти. Обычно отмечают вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на стороне пневмоторакса отстаёт при дыхании, межрёберные промежутки сглаживаются или выбухают. Иногда выбухает и надключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную пневмотораксу сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема. При перкуссии отмечают высокий тимпанит и смещение органов средостения, при аускультации - отсутствие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Изредка поднимается температура тела. Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет клинические данные. Развивающаяся при напряжённом пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжёлыми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти больного.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечение спонтанного пневмоторакса необходимо проводить в стационаре. При тонком слое воздуха между лёгким и грудной стенкой никакого специального лечения часто не требуется. В случаях более значительного количества воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием, по возможности, всего воздуха. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межрёберном промежутке. Если весь воздух удалить не удаётся и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость необходимо ввести силиконовый катетер для постоянной аспирации воздуха. При гемопневмотораксе второй катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межрёберной промежутке. Постоянная аспирация с разрежением 10-30 см вод. ст. в большинстве случаев приводит к прекращению поступления воздуха из полости плевры. Если при этом лёгкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают ещё 2-3 дня. а затем катетер удаляют. Однако иногда поступление воздуха через катетер продолжается 4-5 дней. В такой ситуации нередко пользуются введением в плевральную полость растворов натрия бикарбоната или тетрациклина, а также распылением порошка чистого талька, вызывающих развитие плевральных сращений. Может быть предпринята попытка герметизации лёгкого с помощью электрокоагуляции или биологического клея через введённый в плевральную полость торакоскоп. Однако чаще при длительном поступлении воздуха прибегают к оперативному лечению путём мини-инвазивной видеоторакоскопической или открытой хирургической операции.

При напряжённом пневмотораксе больному необходима экстренная помощь - дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение состояния больного может быть достигнуто и более простым способом - введением в полость плевры 1-2 толстых игл или троакара. Этот приём позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу жизни больного. При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей. Лечение больных с напряжённым и двусторонним спонтанным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимационных или специализированных лёгочных хирургических отделениях.

У 10-15% больных спонтанный пневмоторакс после лечения пункциями и дренированием рецидивирует, если сохраняются причины для его возникновения и свободная плевральная полость. При рецидивах желательно произвести видеоторакоскопию и определить последующую лечебную тактику в зависимости от выявленной картины.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии - угрожающее жизни состояние, при котором может быть нарушено кровообращение значительной части лёгких.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Лёгочная эмболия может возникнуть у больных распространённым фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких или туберкулёзной эмпиемой, у пожилых больных и у больных, страдающих хронической лёгочно-сердечной недостаточностью, нередко после обширных хирургических вмешательств.

Тромбы из глубоких вен нижних конечностей и вен таза с током крови попадают в правое предсердие, затем в правый желудочек, где происходит их фрагментация. Из правого желудочка тромбы попадают в малый круг кровообращения.

Развитие массивной лёгочной эмболии сопровождается повышением давления в лёгочной артерии, это приводит к увеличению общего сосудистого сопротивления в лёгких. Возникают перегрузка правого желудочка, падение сердечного выброса и развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Клинические симптомы тромбоэмболии неспецифичны, больные предъявляют жалобы на одышку, кашель, чувство страха, учащённое дыхание, тахикардию. При аускультации выслушивают усиление второго тона над лёгочной артерией, признаки бронхоспазма (сухие свистящие хрипы). При инфаркт-пневмонии и ограниченной тромбоэмболии в системе лёгочной артерии характерны такие клинические симптомы, как боль в грудной клетке и кровохарканье. Больные отмечают болезненность по ходу глубоких вен конечностей и отёчность голени.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Изменения газового состава: уменьшение парциального давления кислорода в артериальной крови (из-за шунтирования крови) и углекислого газа (следствие гипервентиляции), что особенно характерно при внезапном развитии массивной тромбоэмболии. Рентгенологически выявляют уменьшение объёма лёгкого и иногда плевральный выпот, появление локальных зон сниженного кровенаполнения и расширение прикорневых артерий проксимальнее тромбированного участка. Вспомогательные методы диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии (эхокардиография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография) при тяжёлом состоянии больных туберкулёзом и внезапно развившейся тромбоэмболии практически недоступны.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

• сразу после уточнения диагноза необходимо внутривенно ввести 10 тыс. ЕД гепарина натрия, впоследствии препарат следует вводить каждый час по 1-1,5 тыс. ЕД до увеличения в 1,5-2 раза по сравнению с исходной величиной АЧТВ. можно начинать с инфузии гепарина натрия в дозе 80 ЕД/кг в час, затем следует продолжить подкожное введение гепарина натрия по 3-5 тыс. ЕД под контролем показателей коагулограммы;
• одновременно или через 2-3 дня целесообразно назначить перорально антикоагулянты непрямого действия (варфарин, этил бискумацетат) до увеличения протромбинового времени в 1,5 раза;
• кислородотерапия 3-5 л/мин;
• при установлении диагноза массивной тромбоэмболии лёгочной артерии и назначении тромболитической терапии антикоагулянтную терапию следует отменить как излишнюю;
• при массивной тромбоэмболии рекомендуют применять урокиназу внутривенно в дозе 4000 ЕД/кг в течение 10 мин, затем в течение 12-24 ч внутривенно капельно по 4000 ЕД/кг, или стрептокиназу внутривенно по 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, затем по 100 ЕД/ч в течение 12-72 ч;
• при определении точной локализации эмбола или при неэффективности антикоагулянтной или тромболитической терапии показана эмболэктомия.

Синдром острого повреждения лёгких

Синдром острого повреждения лёгких (СОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДСВ) - отёк лёгких некардиогенной этиологии с тяжёлой дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксией, устойчивой к кислородотерапии. Причина развития СОПЛ и ОРДСВ - повреждение лёгочных капилляров и альвеолярного эндотелия за счёт воспаления и повышения проницаемости лёгочных сосудов с развитием интерстициального отёка лёгких, артериовенозного шунтирования, диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и микротромбообразования в лёгких. В результате интерстициального отёка лёгких происходит повреждение сурфактанта и уменьшается эластичность лёгочной ткани.

],

Симптомы синдрома острого повреждения лёгких

Выраженность клинических проявлений КОЛ быстро нарастает. Больные возбуждены, отмечают чувство страха, удушье, боли в области сердца, характерны свистящее дыхание, участие в дыхании межрёберных мышц, аускультативные признаки застоя в лёгких, гипоксия с акроцианозом, откашливание розовой пенистой мокроты. Рентгенологические изменения возникают несколько позже: снижение прозрачности лёгочных полей, расширение корней лёгких, увеличение объёма сердца и плевральный выпот.

Клинические проявления синдрома острого повреждения лёгких появляются не сразу, как при кардиогенном шоке, а постепенно: нарастающая одышка, цианоз, хрипы в лёгких («влажное лёгкое»). Рентгенологически выявляется двусторонняя лёгочная инфильтрация на фоне ранее неизменённого лёгочного рисунка.

Диагностика синдрома острого повреждения лёгких

Рентгенологически при синдроме острого повреждения лёгких отмечают сетчатость лёгочного рисунка, размытые тени сосудов, особенно в нижних отделах и усиление сосудистого рисунка в области корня лёгкого («снежная буря», «бабочка», «крылья ангела смерти»).

Изменения газового состава крови: артериальная гипоксемия с последующим присоединением гиперкапнии и развитием метаболического ацидоза, при этом артериальная гипоксемия не устраняется даже высокими концентрациями кислорода во вдыхаемой смеси. Развитие или прогрессирование пневмонии с тяжёлой дыхательной недостаточностью нередко является причиной смерти этих больных.

антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры;

глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон);

нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП (диклофенак);

антикоагулянты прямого действия (гепарин натрия и его аналоги);

нитраты (нитроглицерин) и периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия);

кардиотоники (допамин, добутамин);

диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, спиронолактон);

эмульсия сурфактанта для ингаляций (сурфактант-BL и сурфактант-HL);

антигистаминные препараты (хлоропирамин, прометазин);

анальгетические препараты (морфин, тримеперидин, лорноксикам);

антиоксиданты;

сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид и др.) при отсутствии противопоказаний;

ИВЛ с созданием положительного давления в конце выдоха при необходимости.

Кислородотерапию необходимо начинать сразу после появления признаков острой дыхательной недостаточности. Подачу кислорода осуществляют через назотрахеальный катетер или маску под контролем пульсоксиметрии и газового состава крови. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси может быть увеличена с 50 до 90% на высоте развития ОРДСВ на короткий промежуток времени для повышения рО 2 в артериальной крови выше 60 мм рт.ст.

Антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия часто назначают эмпирически, не дожидаясь результатов бактериального исследования. При лечении ОРДСВ широко применяют глюкокортикоиды, которые уменьшают отёк, связанный с повреждением лёгких, обладают противошоковым эффектом, уменьшают тонус сосудов сопротивления и увеличивают тонус ёмкостных сосудов, снижают продукцию гистамина. Целесообразно также применять НПВП и антигистаминные препараты, которые блокируют накопление продуктов распада фибриногена и уменьшают сосудистую проницаемость.

Для предупреждения прогрессирования внутрисосудистого свёртывания и тромбообразования применяют антикоагулянты.

При развитии ОРДСВ с целью уменьшения выраженности или купирования отёка лёгких назначают внутривенные и пероральные диуретики. Предпочтение следует отдать фуросемиду (обладает сосудорасширяющим действием на вены и уменьшает застой в лёгких).

Нитраты и периферические вазодилататоры способствуют разгрузке малого круга кровообращения. Нитроглицерин и нитропруссид натрия при ОРДСВ применяют в виде инфузий, препараты воздействуют на лёгочные сосуды, снижают периферическое сопротивление, увеличивают сердечный выброс и усиливают действие диуретиков.

Адреномиметики, обладающие выраженным кардиотоническим и инотропным действием (допамин, добутамин), используют в комплексной инфузионной интенсивной терапии при низком сердечном выбросе, артериальной гипотонии. Для улучшения метаболизма миокарда и микроциркуляции, особенно у пациентов с ишемичес-кой болезнью сердца, применяют фосфокреатин.

Морфин обеспечивает не только обезболивающий и седативный эффект, но и снижает венозный тонус и перераспределяет кровоток, улучшая кровоснабжение периферических отделов.

Интерстициальный и альвеолярный отёк лёгких неминуемо приводит к повреждению лёгочного сурфактанта. Это сопровождается увеличением поверхностного натяжения и пропотеванием жидкости в альвеолы, поэтому при ОРДСВ необходимо как можно раньше назначать ингаляции 3% эмульсии сурфактанта-BL в виде инстилляций и с помощью механических ингаляторов. Недопустимо применение ультразвукового ингалятора, так как сурфактант разрушается при обработке эмульсии ультразвуком.

Прогрессирование ОРДСВ с тяжёлой дыхательной недостаточностью - показание для перевода больных на искусственную вентиляцию лёгких в режиме создания положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Режим рекомендуют для поддержании рО 2 >60 мм рт.ст. при FiО2 ≤0,6.

Применение ПДКВ при ИВЛ позволяет добиться вентиляции коллабированных альвеол, увеличения функциональной остаточной ёмкости и растяжимости лёгких, уменьшения шунтирования и улучшения оксигенации крови. Применение ПДКВ с малым давлением (менее 12 см вод.ст.) позволяет предотвратить разрушение сурфактанта и повреждение лёгочной ткани от местного воздействия кислорода. ПДКВ, превышающее величину лёгочного сопротивления, способствует блокированию кровотока и уменьшению сердечного выброса, может ухудшить оксигенацию тканей и увеличить степень выраженности отёка лёгких.

Для того чтобы уменьшить вероятность ятрогенного повреждения лёгких при ИВЛ, можно рекомендовать использование серво-вентиляторов с контролируемым давлением. Это предотвращает риск перерастяжения лёгких, обеспечивая малые дыхательные объёмы и инвертированное соотношение вдоха к выдоху во время ИВЛ у пациентов с ОРДСВ.

Несмотря на то, что туберкулез – заболевание хроническое, существует вероятность развития неотложных состояний, требующих от медицинской сестры умения заподозрить развившееся осложнение и оказать доврачебную помощь.

Неотложные состояния при туберкулезе развиваются в результате разрушительного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд и может появиться кровохарканье и легочное кровотечение или когда в процессе распада разрушается висцеральная плевра и развивается спонтанный пневмоторакс.

Легочное кровотечение – это выделение алой пенистой крови из дыхательных путей (более 50 мл/сутки). Кровохарканье – это выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл/сутки).

Легочное кровотечение начинается с кашля с клокотанием в глотке, затем выделяется алая пенистая кровь с легкими кашлевыми толчками. Больные несколько возбуждены и обеспокоены. На фоне кровотечения может развиться анемический синдром, сопровождающийся бледностью кожных покровов, головокружением, тахикардией и снижением артериального давления.

Легочное кровотечение и кровохарканье являются показанием для экстренной госпитализации, так как они относятся к числу опасных для жизни осложнений, поскольку даже незначительное выделение крови может быстро стать массивным и закончиться летально. Поэтому при появлении кровотечения, медицинская сестра обязана выполнить ряд мероприятий:

· придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;

· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта, запретить говорить, исключить курение;

· дать почкообразный лоток для сбора крови;

· объяснить больному, что при появлении кашля его следует слегка сдерживать, не пытаясь сильно кашлять, как это нередко неправильно делают больные;

· исключить проведение тепловых процедур (грелки, горчичники и т.д.);

· положить на грудь пузырь со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;

· давать больному глотать кусочки льда;

· наложить жгуты на конечности – создание депо венозной крови;

· приготовить все необходимое для определения группы крови;

· приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:

v 10% р-р кальция хлорида;

v 10% р-р глюконата кальция;

v 1% р-р викасола;

v 5% р-р аминокапроновой кислоты;

v 10% р-р желатиноля;

· выполнить назначения врача.

Спонтанный пневмоторакс – скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки. Это самопроизвольное попадание воздуха из легкого в плевральную полость. Пневмоторакс сопровождается значительным коллапсом легкого, а также возникает опасность попадания инфекции в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры.

Проявляется внезапно возникающей интенсивной колющей болью в соответствующей половине грудной клетки, одышкой, иногда удушьем, нередко сухим приступообразным кашлем. Кроме того, возможны снижение артериального давления и тахикардия.

· через посредника вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

· придать больному сидячее или полусидячее положение;

· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта;

· регулярно каждые 15-20 минут определять у больного частоту пульса, дыхания, уровень артериального давления;

· приготовить к приходу врача обезболивающие препараты:

v баралгин 5 мл;

v 50% р-р анальгина;

· приготовить к приходу врача набор для плевральной пункции;

· выполнить назначения врача.

Лекция № 8

Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулеза»

ТИП ЛЕКЦИИ: Информационная

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:

1. Познакомить студентов с видами профилактики туберкулеза.

2. Изучить основные вопросы, касающиеся вакцинации ПвН, химиопрофилактики и работы медсестры в очаге туберкулезной инфекции.

3. Научиться оценивать результат после проведения пробы Манту.

4. Изучить механизм развития, клинические симптомы и методы диагностики туберкулезной интоксикации у детей и подростков.

5. Обобщить вопросы социального значения туберкулеза.

6. Изучить структуру и задачи противотуберкулезного диспансера.

ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ ЦЕЛЬ:

Воспитывать чувство профессиональной ответственности за свою работу, чуткое отношение к больному, соблюдение правил медицинской этики и деонтологии при общении с пациентами.

РАЗВИВАЮЩАЯ ЦЕЛЬ:

Развивать профессиональные способности личности, культуру общения, внимание, аккуратность и четкость при выполнении заданий.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ – 90 мин.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ : лекционный зал

ОСНАЩЕНИЕ : таблицы, плакаты

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. Виды профилактики туберкулеза.

2. Понятие социальной профилактики.

3. Специфическая профилактика: вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

4. Неспецифическая (санитарная) профилактика.

5. Профилактические мероприятия в очаге.

Лекция № 8

Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулёза».

Профилактика туберкулёза делится на социальную и медицинскую. Медицинская профилактика включает специфическую (вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика) и неспецифическую (санитарная).

Социальная профилактика - включает мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни:

v оздоровление условий окружающей среды;

v улучшение материального благосостояния населения;

v укрепление здоровья;

v улучшение питания и жилищно-бытовых условий;

v развитие массовой физической культуры и спорта;

v борьба с алкоголизмом, наркоманией и другими вредными привычками.

Специфическая профилактика – направлена на повышение устойчивости организма к туберкулёзной инфекции путём активной иммунизации методом вакцинации, ревакцинации или непосредственно против возбудителя путём применения противотуберкулёзных препаратов методом химиопрофилактики

Методы специфической профилактики:

Ø вакцинация БЦЖ

Ø ревакцинация БЦЖ

Ø химиопрофилактика

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

Вакцинация по-прежнему занимает ведущее место среди профилактических мероприятий. У привитых людей заболеваемость туберкулёзом в 5-10 раз ниже, чем у непривитых.

Вакцинация БЦЖ- первое введение вакцины БЦЖ с целью выработки активного иммунитета против туберкулёза. В России проводится массовая вакцинация новорождённых, ревакцинация детей и подростков, а также взрослых до 30 лет. Вакцинация проводится в роддоме на 4-7 день жизни с учётом медицинских противопоказаний.

Ревакцинация БЦЖ - повторное введение вакцины БЦЖ при ослаблении иммунитета против туберкулёза, о чём свидетельствует отрицательная реакция Манту. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2-х месяцев до и после вакцинации и ревакцинации. Первая ревакцинация проводится в возрасте 6-7 лет (1 класс), вторая – в возрасте 14-15 лет (9класс).

Во фтизиатрической практике приходится наблюдать дос­ таточно типичные для туберкулеза легких осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия. К ним относятся легоч­ ное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, острое легоч­ ное сердце.

24.1. Легочное кровотечение

Под легочным кровотечением понимают излияние значи­ тельного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откаш­ ливает.

В клинической практике различают легочное кровотечение

и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от крово­ харканья в основном количественное.

Кровохарканье - это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частич­ но свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значи­ тельном количестве, одномоментно, непрерывно или с пере­ рывами. В зависимости от количества выделенной крови раз­ личают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преуве­ личивать количество выделенной крови. Часть крови из дыха­ тельных путей может аспирироваться или заглатываться, по­ этому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источни­ ки легочного кровотечения зависят от структуры легочных за­ болеваний и совершенствования методов лечения. Еще отно­ сительно недавно, 40-50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными фор­ мами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся ра­ ком легкого. Источниками кровотечения были в основном со­ суды малого круга кровообращения - аррозированные ветви

легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиаль­ ные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхи­ альными и легочными артериями на разных уровнях, но в ос­ новном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Ар­ розия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболоч­ ке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровоте­ чение различной степени тяжести.

У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще ос­ ложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возника­ ет при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин сред­ него и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как пра­ вило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделять­ ся и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертыва­ ется.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сер- дечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализи­ рованный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиаль-

ных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидя­ чем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности ас­ фиксии.

Всегда важно установить характер основного патологиче­ ского процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при ис­ пользовании современных рентгенологических и эндоскопи­ ческих методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родствен­ ников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном крово­ течении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свиде­ тельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а тем­ ный - из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легко­ го имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из со­ судов пищеварительного тракта - обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из ка­ кой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20-25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благо­ даря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим мето­ дом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыха­ тельные пути и непосредственно увидеть источник кровотече­ ния либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь.

Важным методом диагностики легочного кровотечения яв­ ляется рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая ди­ агностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состоя­ ния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.

Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто

Рис. 24.1. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в расширенную левую бронхиаль­ ную артерию. Ветви артерии де­ формированы, тромбированы. Выход контрастного раствора за пределы артериальных ветвей в легочную ткань. Бронхиальная артериограмма.

Рис. 24.2. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в широкую левую бронхиальную артерию. Ее ветви расширены, деформированы, анастомозируют между собой и создают поле гиперваскуляризации с выходом контрастного раствора за преде­ лы сосудов. Бронхиальная арте­ риограмма.

позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обна­ руживают его прямые или косвенные признаки. Прямым при­ знаком является выход контрастного вещества за пределы со­ судистой стенки при бронхиальной артериографии (рис. 24.1, 24.2). Косвенные признаки легочного кровотечения: расшире­ ние сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в от­ дельных участках легкого, аневризматические расширения со­ судов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных арте­ рий, появление сети анастомозов между бронхиальными и ле­ гочными артериями (рис. 24.3).

Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полуси­ дячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повы­ шении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривен­ ным введением 0,05-0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе

							изотониче­
		ском растворе натрия хлорида
		(30-50 капель в 1 мин). Мак­
		симальное			артериальное
		ление при этом не должно
		быть ниже 90 мм рт. ст. Дав­
		ление в системе легочной ар­
							наложением
		венозных жгутов на конечно­
		сти, внутривенным введением
		эуфиллина (5-10 мл 2,4 %
		раствора эуфиллина							разводят
								раствора
		глюкозы и вводят в вену в те­
		чение 4-6 мин). Для усиле­
Рис. 24.3. Легочное кровотечение.				свертываемости
		внутривенно вводят 10 % рас­
Правое легкое. Катетер проведен								глюконата
в широкую правую бронхиаль­		кальция (10-15 мл), ингиби­
ную артерию. Ее ветви также			фибринолиза - 5 % рас­
расширены и образуют зону ги-
перваскуляризации. Через арте-				аминокапроновой
рио-артериальные	анастомозы			в изотоническом
контрастирована правая легочная		творе натрия хлорида капель-
артерия (ее нижний контур ука­		но до 100 мл.
зан стрелками).	Бронхиальная					инфильтратив-
артериограмма.
		ным и кавернозным туберку­
		остановки

него кровотечения может быть использована коллапсотерапия в виде наложения искусственного пневмоторакса и, ре­ же, пневмоперитонеума.

При бронхоскопии иногда удается остановить кровотече­ ние методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия бронха позволяет пред­ отвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно остановить кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к опера­ тивному вмешательству и улучшить условия его выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено че­ рез бронхоскоп посредством диатермокоагуляции или лазер­ ной фото коагуляции. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности

к большой операции на легком.

У больных с остановившимся кровотечением диагностиче­ скую бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2-3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх - источник кровотечения - по наличию

в нем остатков свернувшейся крови. Возобновление кровоте­ чения бронхоскопия, как правило, не провоцирует.

Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклю­ зию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести че­ рез катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для окклюзии артерии через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда - специальную ме­ таллическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способст­ вуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной ар­ терии.

В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии.

При профузном кровотечении может возникнуть необходи­ мость в частичном замещении потерянной крови. С этой це­ лью лучше использовать эритроцитную массу и свежезаморо­ женную плазму. Для профилактики аспирационной пневмо­ нии и обострения туберкулеза необходимо назначить анти­ биотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.

Дифференцированное применение перечисленных спосо­ бов позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, необходимо обсудить показания к оперативному вмешательству.

Операции при легочных кровотечениях могут быть экс­ тренными - во время кровотечения, срочными - после оста­ новки кровотечения, и отсроченными или плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и пол­ ноценной предоперационной подготовки. Бывают случаи, ко­ гда экстренное оперативное вмешательство абсолютно необ­ ходимо. Примерами могут быть аррозия легочной артерии ка- зеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникнове­ ние аортобронхиального свища. Следует также обращать вни­ мание на своевременность операции, если установлены пока­ зания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к по­ вторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источ­ ника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, мо­ гут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (то­ ракопластика, экстраплевральная пломбировка), окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.

Страница 39 из 77

1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Кровохарканье и кровотечение при туберкулезе легких действуют угнетающе на психику больного и часто ведут к прогрессированию болезни, а в отдельных случаях кровотечения бывают смертельными.
По современным статистическим данным, около 80-90% всех легочных кровотечений наблюдается при туберкулезе легких. У подавляющего большинства всех легочных больных кровотечение является следствием прогрессирующего распада легочной ткани и вовлечения в процесс артериальных и венозных ветвей.
При кровохарканье и легочном кровотечении наблюдается большая или меньшая примесь крови к мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет предположить, что в данном случае было не кровоизлияние вследствие разрушения стенки сосуда, а паренхиматозное кровохарканье с диапедезом форменных элементов крови. Такой симптом является одним из проявлений воспалительного процесса.
Отхаркивания пенистых, алых кровяных масс в количестве 5- 10-50 мл крови и более указывают на кровоизлияние. В этих случаях предположение о нарушении целости сосудов становится наиболее вероятным. Подразделение легочных кровотечений на эти два типа имеет весьма существенное практическое значение, так какими определяется совершенно различная врачебная тактика.
Кровохарканье требует постельного содержания, физического и психического покоя. Положение больного в постели должно быть несколько возвышенным. Абсолютная неподвижность в период, когда кровохарканья нет, противопоказана, так как она способствует развитию аспирационной пневмоний. Несмотря на кровохарканье, во всех случаях необходимо тщательное физикальное (при обычном дыхании, без покашливания) и рентгенологическое обследование.
Назначения сильных наркотических средств следует избегать, так как они, угнетая кашлевой рефлекс, способствуют развитию гемоаспирационной пневмонии и ателектаза. Не рекомендуется также применение сосудосуживающих средств (эрготин и пр.), под действием которых возникает гипертензия в малом круге и усиливается кровохарканье. Не обосновано применение холода (пузырь со льдом на грудь, глотание кусочков льда, холодная пища и т. д.).
С целью перераспределения крови (разгрузка малого круга кровообращения) следует наложить на нижние конечности (бедра) жгут на один час с контролем за пульсацией артерий. Инъекции сернокислого атропина, вызывая расширение сосудов брюшной полости, также уменьшают давление в малом круге кровообращения. Показано применение 20% камфары в количестве 2 см3 под кожу.
С целью повышения свертываемости крови и воздействия на сосудистую стенку (уменьшение ее проницаемости) следует внутривенно и внутрь назначать 10% раствор хлористого кальция или хлористый натрий. Аналогичным действием в данном случае обладает 40% раствор глюкозы, который следует вводить внутривенно в количестве 20 мл. Витамин К (викасол) применяют как внутрь, так и внутримышечно (0,3% раствор викасол а внутримышечно в количестве 5 мл),
Определенное действие на сосудистую стенку в смысле уменьшения ее проницаемости оказывает витамин С. который применяют обычно внутрь.
Rp. Vicasoli 0.01
D. t d. N 10 In tabul.
S. По 1 таблетке 2-3 раза в день Rp. Sol. Vicasoli 0.3% 5,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5 мл в мышцу Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3-4 раза в день RJ>. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5-10 мл в вену (вводится медленно)
Хорошим гемостатическим мероприятием является переливание одногруппной крови в количестве 50-200 мл и переливание сухой плазмы крови в количестве 100-150 мл.
Во время кровохарканья комбинированная химиотерапия обычно продолжается, если нет особых противопоказаний или выраженной непереносимости.
При легочном кровотечении следует придерживаться специальной диеты. В первые 2-3 дня разрешается умеренно прохладное питье, жидкий кисель, фруктовые желе, протертый творог, жидкая молочная манная каша, студень. После прекращения выделения окрашенной измененной кровью мокроты можно переходить к разнообразному столу. Пищу следует давать теплой, но не горячей.
Врачебная тактика при значительных кровохарканьях и легочных кровоизлияниях должна характеризоваться быстрыми, активными лечебными мероприятиями, направленными на немедленное прекращение кровоизлияния, чтобы избежать массивной кровопотере а также с целью предотвращения бронхогенного метастазирования процесса.
Угрожающие жизни легочные кровотечения чаще всего имеют место при кавернозном туберкулезе легких, т. е. при такой форме туберкулезного поражения, когда антибактериальная, а тем более консервативная гемостатическая терапия имеет ограниченное действие. Очевидно, что наиболее реальными в отношении остановки кровотечения, а следовательно, и оправданными будут те лечебные мероприятия, которые имеют своей целью ликвидацию или спадение каверны - основного источника кровотечения.
Хирургические, в том числе и коллапсотерапевтические, вмешательства с целью остановки легочного кровотечения могут быть успешно применены у больных с односторонними кавернозными процессами или у тех больных с двусторонним поражением, у которых точно установлен источник кровотечения, при условии, что показания для хирургического вмешательства с целью остановки легочного кровотечения должны совпадать с показаниями для хирургического лечения данной формы туберкулеза легких. Обязательным условием хирургического лечения легочных кровотечений является установление источника кровотечения, т. е. определение стороны, из которой идет кровь. При одностороннем процессе это нетрудно. Лучшим диагностическим средством является рентгенологическое исследование, дополненное испытанной аускультацией.
Для рентгенографии больных с легочными кровотечениями каждое хирургическое отделение, где проводятся операции на легких, должно иметь портативный рентгеновский аппарат (например, аппарат РУ-760 иди РУ-770 отечественного производства). К томографии следует прибегать во всех случаях, когда рентгенограмма не дает ответа на наличие источника кровотечения. Часто сам больной безошибочно указывает кровоточащую сторону. В затруднительных случаях надежным методом является бронхоскопия, которую следует производить в период после остановки кровотечения. Об источнике кровотечения судят по остаткам крови в бронхиальном дереве кровоточащей стороны.
Одним из самых старых и имеющих заслуженное и большое распространение методов хирургического лечения легочных кровотечений является искусственный пневмоторакс. Гемостатическое действие искусственного пневмоторакса лучше всего проявляется в тех случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими ограниченными процессами, при наличии деструкции, без выраженного фиброза.
В ряде случаев положительный результат применения искусственного пневмоторакса достигается только после корригирующей операции.
В арсенале борьбы с легочными кровотечениями не последнее место занимает пневмоперитонеум, что объясняется простотой метода и хорошим гемостатическим действием в случаях, когда источником кровотечения являются свежие нижнедолевые туберкулезные поражения. Механизм терапевтического действия пневмоперитонеума при легочном кровотечении слагается из двух факторов - механического и рефлекторного.
Определенное место в ряду коллапсотерапевтических вмешательств с целью остановки легочного кровотечения занимают экстраплевральная торакопластика и экстраплевральный пневмолиз. Торакопластику целесообразно использовать у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с наличием очагового, инфильтративного или ограниченного кавернозного туберкулеза другого легкого. Экстраплевральный пневмолиз целесообразно проводить у туберкулезных больных с легочным кровотечением при следующих формах туберкулеза легких: 1) одностороннем верхнедолевом кавернозном туберкулезе легких без выраженного фиброза и при наличии очаговых изменений в контралатеральном легком; 2) двусторонний ограниченный кавернозный процесс при условии выявления источника кровотечения.

Во всех случаях экстраплеврального пневмолиза с целью остановки легочного кровотечения необходима тампонада экстраплевральной полости. Этим предотвращается опасность вторичного кровотечения в экстраплевральную полость у ослабленных кровопотерей больных и достигается фиксирование отслоенного легкого в спавшемся состоянии.
Современные достижения грудной хирургии дают возможность оказывать экстренную помощь туберкулезным больным с легочным кровотечением наиболее совершенным способом - резекции пораженной части или целого легкого.
Сегментарная резекция, бесспорно, является наиболее совершенной операцией, так как в функциональном отношении она наносит наименьший ущерб больному. Однако при процессах, ограниченных одним сегментом, профузные кровотечения встречаются не часто.
Показания для этой группы больных следующие: 1) старые ограниченные толстостенные каверны, независимо от локализации, и крупные туберкуломы с распадом; 2) небольшие каверны под пневмотораксом; 3) ограниченные вторичные бронхоэктазы, поражающие один или два сегмента.
Наличие ограниченных плотных очаговых изменений в другом легком не является противопоказанием для операции сегментарной резекции у больных с легочным кровотечением.
У ряда больных характер процесса таков, что результат от хирургического лечения может быть достигнут только путем применения более обширной резекции легкого - лобэктомии и билобэктомии.
У больных с обширными изменениями одного легкого, разрушением легких, гигантскими кавернами и множественными кавернами при массивном легочном кровотечении возникает необходимость в удалении всего пораженного патологическим процессом легкого по жизненным показаниям. В таких случаях невозможно рассчитывать на ликвидацию обширного патологического процесса в легком путем создания коллапса и тем более под влиянием антибактериального лечения. Кроме того, тяжелые кровотечения при обширных поражениях обычно рецидивируют.
Ограниченные плотноочаговые поражения в остающемся легком не являются противопоказанием для удаления пораженного легкого. Противопоказанием является выраженное поражение другого легкого или его функциональная неполноценность.
В тех случаях, когда из-за тяжелого состояния больного резекцию легкого предложить нельзя, целесообразно произвести операцию перевязки легочной артерии.
Предоперационная подготовка, методика операций и послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу легочного кровотечения, имеют некоторые особенности. В случае массивных кровоизлияний перед операцией обязательна заместительная гемотрансфузия. В ряде случаев профузное легочное кровотечение является жизненным показанием для экстренного хирургического вмешательства. Это положение необходимо учитывать при оценке противопоказаний к оперативному вмешательству. Возрастной предел в таких случаях 60-65 лет.
Аспирационная пневмония не может служить противопоказанием к хирургическому вмешательству при продолжающемся кровотечении. Показатели внешнего дыхания при операциях по витальным показаниям по поводу легочного кровотечения обычно не определяются в силу тяжести состояния больного, однако следует осторожно относиться к решению вопроса о хирургическом лечении у больных, у которых имеется выраженная одышка в покое.
Предпочтительно, но не обязательно оперировать больного в интервале между кровотечениями. Выбор метода операции зависит от формы и распространенности туберкулезного процесса, но торакотомия и пережатие бронха при резекции должны быть сделаны с максимальной быстротой, с этой целью наиболее оправдан заднебоковой доступ.
Туберкулезных больных по поводу легочного кровотечения следует оперировать под интратрахеальным наркозом. При этом под таким наркозом желательно выполнение не только резекции легкого, но и коллапсотерапевтических вмешательств. Интратрахеальный наркоз дает Возможность по ходу операции и после окончания ее проводить тщательную аспирацию содержимого бронхов. Это в сочетании с антибактериальной терапией в значительной мере предотвращает возникновение гемоаспирационной пневмонии, В послеоперационном периоде для профилактики и лечения аспирационной пневмонии следует стимулировать откашливание мокроты.
Эффективной мерой предупреждения и борьбы с дыхательной недостаточностью является современная трахеостомия.
Хорошее действие оказывает водный раствор трипсина, вводимый в бронхи в количестве 2 -3 мл и отсасываемый вместе с мокротой через трахеостому.
Легочное кровотечение может возникнуть в самых различных условиях Сплошь и рядом больные с легочным кровотечением попадают в лечебные учреждения, не имеющие условий для оказания экстренной хирургической помощи. Таких больных необходимо срочно транспортировать в учреждения, где операция может быть проведена.
Риск потерять больного во время кровотечения меньше, чем обычно предполагают. Опасность смертельного исхода увеличивается при условии, если больной с легочным кровотечением остается дома или в лечебном учреждении, где хирургическое лечение не может быть обеспечено.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникает вследствие плевропульмональной перфорации или ранения грудной клетки, когда воздух поступает в свободную плевральную полость. Он может возникнуть в любом возрасте.
Различают симптоматический спонтанный пневмоторакс, возникающий при воспалительных и разрушающих легкое процессах, и идиопатические (доброкачественный).
Туберкулез легких как причина симптоматического СП не играет главенствующей роли (20% случаев).
Чаще всего СП у туберкулезных больных возникает при распространенных процессах, а также при острых, казеозных формах, но он может возникнуть и при свежих, начальных стадиях заболевания, когда размягчение субплеврально расположенного очага дает прободение плевры. При лечении искусственным пневмотораксом вследствие разрыва плевральных сращений, своевременно не разрушенных хирургическим путем, также может возникнуть спонтанной пневмоторакс Абсцесс, гангрена, пневмония, кисты легкого, новообразования легкого и возникающие вторичные воспалительные процессы могут осложниться спонтанным пневмотораксом.
Идиопатический (доброкачественный) СП внезапно поражает кажущихся здоровых людей, преимущественно мужчин, в возрасте 20-40 лет.
Обе стороны грудной клетки поражаются приблизительно одинаково. Следует подчеркнуть, что СП при здоровых легких исключен, но обычными физикальными и рентгенологическими методами легочная патология, как правило, у больных с идиопатическим СП не выявляется. В действительности, в легких при этом заболевании имеются изменения (мелкие, субплеврально расположенные, метотуберкулезные рубцовые образования), локализованная буллезная эмфизема, наблюдающаяся чаще всего при склерозах и циррозах легочной ткани), которые определяются при анатомо-гистологическом исследовании.
В зависимости от характера и наличия плевральных сращений различают частичный или пристеночный СП и полный СП, когда воздух полностью поджимает легкое к средостению. Частичный СП возникает чаще у туберкулезных больных, у которых воспалительный процесс поражает оба плевральных листка.
Как частичный, так и полный СП бывает открытым, т. е. отверстие, по которому поступает воздух, допускает движение последнего в обоих направлениях. Давление в полости плевры при открытом СП колеблется в пределах атмосферного (-2+3).
Закрытый СП характеризуется одномоментным поступлением воздуха в плевральную полость и отсутствием сообщения между плевральной полостью и наружным воздухом. Это наиболее доброкачественная форма СП. В случаях, когда воздух поступает только во время вдоха с прогрессирующим нарастанием давления в плевральной полости, возникает так называемый напряженный клапанный пневмоторакс.
Особенно опасен разрыв субплеврально расположенной каверны. В этих случаях СП очень быстро осложняется эмпиемой плевры. Функционирующий в этих случаях бронхопульмональный свищ может эпителизироваться, что фактически ликвидирует возможность самостоятельного закрытия фистулы. Легкое долгое время остается тотально коллабированным, перерождается, плевра теряет свою эластичность, а легочная ткань постепенно теряет способность к растяжению. Возникает так называемый ригидный пневмоторакс (неподвижный СП).
Клиническая картина симптоматического и идиопатического СП имеет много общего. Непосредственной причиной перфорации у больных туберкулезом могут служить: сильный кашель, физическое напряжение при закрытой голосовой щели, падение и т. д. Но очень часто причины, вызывающие СП, отсутствуют. Идиопатический СП, например, как правило, возникает внезапно, среди полного здоровья, часто при полном покое.
Известно, что симптомы дыхательной недостаточности с течением времени сравнительно быстро развиваются обратно, так как снижение газового обмена крови компенсируется путем повышенной работы другого легкого и дополнительной работой сердца. Однако если функциональные резервы сердца значительно редуцированы, то вследствие внезапного выключения из дыхания легочной ткани из-за СП может возникнуть острая распираторная недостаточность. Эта опасность особенно возрастает при двустороннем СП, а также при контралатеральном СП, возникающем как осложнение после внутригрудной операции, особенно после пневмонэктомии.
Физикальные симптомы при СП соответствуют объему воздуха в плевральной полости. Чем больше воздуха, тем выраженнее симптомы. При дыхании на стороне поражения грудная клетка отстает. Инспираторные втяжения межреберных промежутков отсутствуют или сглажены. При перкуссии - тимпанический перкуторный звук, дыхание ослабленное не выслушивается. В то же время, если количество воздуха мало, результаты физикального обследования скудные или совсем отсутствуют.
В каждом случае необходимо рентгенологическое исследование и определение характера СП (симптоматический или идиопатические. Последнее имеет существенное значение и для дальнейшей терапии. Рентгенологическое исследование является обязательным добавлением к клиническому, так как в большинстве случаев диагноз ставится на основании рентгеновской картины, которая при СП чрезвычайно характерна. Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает полость плевры в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. На месте нахождения воздуха легочный рисунок отсутствует. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. Рентгенограмма необходима, так как она обнаруживает даже незначительное количество воздуха, которое не выявляется при рентгеноскопии. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочный рисунок более интенсивен на здоровой стороне. Иногда исключительно трудна дифференциальная диагностика между СП, каверной, кистой и диафрагмальной грыжей. Здесь решает клиническое наблюдение.
Очень существенны для диагностики показания манометра пневмотораксного аппарата. Колебания манометра показывают при закрытом пневмотораксе отрицательное давление, при открытом пневмотораксе или при наличии каверны - давление около 0.
Лечебные мероприятия, применяемые с целью ликвидации СП, зависят от характера последнего. При свежем, остром идиопатическом СП с незначительным спадением легкого целесообразны консервативные мероприятия. Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Более чем в половине случаев такого рода лечение ограниченного идиопатического СП на 3-й и 6-й неделе приводит к расправлению легкого. В случаях клапанного напряженного пневмоторакса ее смещением органов средостения, одышкой, цианозом показана немедленная декомпрессионная терапия.
Удаление воздуха пневмотораксным аппаратом при клапанном СП дает временный эффект. Поэтому более целесообразно введением иглы или троакара (a’demeure) перевести пневмоторакс в открытый, что приносит больному облегчение. Эффективна предложенная В. Н. Лельчицким экспираторная игла для клапанного пневмоторакса. Целесообразно также через троакар (во втором или третьем межреберье по средней ключичной линии или в третьем либо четвертом межреберье по средней подмышечной линии) ввести тонкий резиновый катетер, укрепив герметично на его конце надрезанный резиновый напальчник, помещенный в дезинфицирующий раствор и работающий как клапан (дренаж на Бюлау). В этом случае воздух удаляется на выдохе из плевральной полости. При вдохе резиновый напальчник закрывается вследствие спадения его стенки. С этим герметизированным дыхательным клапаном очень быстро выравнивается давление.
Применение всех описанных выше способов декомпенсации приносит облегчение больному, когда количество поступающего из дефекта воздуха равно объему удаляемого. Но так бывает, к сожалению, не всегда. Поэтому для лечения СП, особенно клапанного, показано постоянное, длительное удаление воздуха, для чего резиновый катетер необходимо соединить с водоструйным отсосом или электроотсасывающим аппаратом.
Постоянное удаление воздуха из плевральной полости целесообразно сочетать с введением веществ, раздражающих плевру и вызывающих асептическое воспаление (плевродез). Наличие воспалительного экссудата должно способствовать облитерации плевральной щели. С этой целью рекомендуется вводить в плевральную полость кровь больного, взятую из вены в количестве 10-15 мл, 40% (гипертонический) раствор глюкозы в количестве 10-12 мл, а также в смеси с 1-1,5 мл настойки йода и тальк.
Иногда бывает достаточно одномоментное, но продолжительное по времени откачивание воздуха с последующим введением раздражающих веществ в плевральную полость, для того чтобы возникло асептическое воспаление и наступило склеивание плевральных листков (облитерация плевры). При перечисленных способах лечения нужно строго придерживаться таких правил: вводить раздражающее вещество в плевру после удаления воздуха; после введения раздражающих веществ необходимо катетер отключить от отсасывающего аппарата и повторную эвакуацию воздуха начинать только после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии.
К активному лечению принадлежат закрытые и открытые хирургические вмешательства. К закрытому вмешательству следует отнести плевроскопию (теракоскопию), последнюю можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и петлей каутера прижечь участок дефекта до образования струпа. После извлечения инструмента через троакар вводят резиновый катетер, троакар удаляют, одно из отверстий грудной стенки ушивают, а через резиновый катетер, оставшийся во втором отверстии, отсасывают воздух и вводят раздражающие вещества. Последующие 2-3 суток необходим тщательный рентгенологический контроль, извлечение образующегося экссудата и удаление воздуха, что приводит к ликвидации СП. В случаях, когда спонтанный пневмоторакс обусловлен надрывом плевральных сращений, одно пережигание спаек приводит к устранению причины СП. Наконец, плевроскопия при СП необходима с целью ревизии плевральной полости. Большое количество тонкостенных пузырей (буллезное легкое) требует открытого хирургического лечения (торакотомия).
При торакотомии удается ушить бронхоплевральную фистулу, выполнить резекцию больших буллезных и эмфизематозных пузырей или их инвагинацию с ушиванием. Сама по себе торакотомия с интраплевральным пневмолизом способствует в дальнейшем тотальной облитерации и образованию спаечного процесса.
Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда СП обусловлен разрывом каверны. В этих случаях резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетании с одномоментной торакопластикой и возможно быстрым последующим расправлением оставшихся отделов легкого предотвращает развитие эмпиемы и излечивает от туберкулеза. При производстве резекций легкого показания остаются обычными для этого вида операций.
При наличии хронического СП, осложненного эмпиемой и бронхопульмональным свищом, показана операция удаления всего плеврального мешка - плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого.