Лечение пресбиопии – возрастной дальнозоркости. Обзор лучших производителей и подбор прогрессивных очков Хирургическое лечение пресбиопии

В США для врачей существует определенный термин обязанность проинформировать. Это могут быть: _ прогрессивные очки; _ очки с линзами офисного типа с дальностью видения до 3_4 м; _ бифокальные очки; _ обычные очки для чтения с дальностью четкого зрения до 50 см. Преимущества такой коррекции очевидны: _ ясная зона в области средней дистанции; _ физиологический характер зрения без скачка аккомодации; _ сохранение имеющихся визуальных привычек; _ большая эстетика без окошечка характерного для бифокальных очков. Для большинства новорожденных...

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Московская школа медицинской оптики

Курсовой проект на тему:

«Пресбиопия: коррекция прогрессивными очковыми линзами»

Выполнила:

2012

Введение…………………………………………………………………………….3

1. Пресбиопия…………………………………………………………………5
   1. Причины и признаки пресбиопии………………………………8
   2. Диагностика и лечение пресбиопии…………………………..9

2.1 Строение прогрессивной линзы……………………………………12

2.2 Подбор очковыми линзами…………………………………………19

2.3. Сравнительная оценка эффективности субъективного и объективного способов подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям…………………………………………………31

Заключение…………………………………………………………………………..43

Библиографический список…………………………………………………44

Введение

Известно, что пресбиопия – это один их первых физиологических признаков старения организма. Вот почему многие молодые пресбиопы оттягивают момент выписывания первой пары очков до тех пор, пока хватает длины рук. Однако развитие мультимедийных средств (CD, интернет, использование сотовых телефонов) делает невозможным откладывание на будущее решение проблемы ухудшения зрительного восприятия. Все мы живем в мире жесткой конкуренции, и более молодое поколение готово выполнять ту работу, которую выполняет сейчас старшее поколение. 45 лет– это время подведения личных итогов. В этом возрасте все хотят выглядеть моложе и элегантно решить аккомодационную проблему, когда она появляется. Это время, когда нужно нанести визит к офтальмологу, проверить свое зрение, убедиться, что все в пределах возрастной нормы и внимательно прислушаться к советам врача. Врач, со своей стороны, должен продемонстрировать различные варианты решения проблемы возрастной потери аккомодации. В США для врачей существует определенный термин «обязанность проинформировать». В отношении очковой коррекции врач должен проинформировать пациента о возможных вариантах очков.

Это могут быть:

Прогрессивные очки;

Очки с линзами «офисного» типа с дальностью видения до 3_4 м;

Бифокальные очки;

Обычные очки для чтения с дальностью четкого зрения до 50 см.

Также можно решить проблему, используя две пары очков, но манипуляция различными видами очков приводит к ограничению зрительного восприятия.

Недостатки бифокальных очков очевидны:

Отсутствие целостности изображения;

Появление эффекта смещения изображения;

Отсутствие изображения в средней зоне, когда

объект попадает на границу раздела зон;

_ «скачок» аккомодации при переводе взгляда;

Неэстетичный «старческий» вид пациента в таких очках.

Таким образом, целью нашей работы является: рассмотреть способ пресбиопической коррекции прогрессивными очковыми линзами.

Более физиологичным способом пресбиопической коррекции является коррекция с помощью прогрессивных очков. Преимущества такой коррекции очевидны:

Ясная зона в области средней дистанции;

Физиологический характер зрения без скачка аккомодации;

Сохранение имеющихся визуальных привычек;

Большая эстетика без «окошечка», характерного для бифокальных очков.

Кроме того, окружающим не видны какие-либо существенные изменения в облике пациента, который носит такие очки, и с помощью прогрессивных очков под предлогом смены имиджа можно скрыть свои возраст.

При такой коррекции повышается самооценка пациента, возрастает уверенность в себе.

Глава 1. Возрастные изменения оптики глаз, пресбиопия

Оптика глаз- величина неустойчивая, изменения рефракции глаз продолжаются в течение всей жизни. Есть деление жизни человека на рефракционные периоды:

1. Грудной (1 год жизни);
2. Младенческий период (1-3 года);
3. Дошкольный возраст (3-7 лет);
4. Школьный возраст (7-18 лет);
5. Возраст максимальной активности (18-45 лет);
6. Возраст пресбиопии (45-60 лет);
7. Инволюционный возраст (старше 60 лет)

У недоношенного ребенка обычно выявляется миопия, что зависит от внутриутробного выпячивания заднего полюса склеры. К рождению выпячивание исчезает. Кроме того, при недоношенности сильнее преломляются роговица и хрусталик.

Глаза новорожденного заметно отличаются от глаз взрослого человека. По данным А. И. Дашевского, хрусталик новорожденного почти круглый, и общая преломляющая сила глаза велика - около 80 дптр. Сам глаз мал-17 мм. Главный фокус расположен позади сетчатки и имеет место гиперметропия около 2.5-4.0 дптр (в условиях циклопедии). В естественных условиях за счет повышенного тонуса парасимпатической иннервации цилиарная мышца находится в состоянии стойкого напряжения. За счет всего вышеуказанного у 95% детей до 2 месяцев жизни при исследовании без циклоплегии находят миопию. Кстати, она называется «пищевой близорукостью». Для большинства новорожденных (40-65%) характерен астигматизм до 1-2 дптр и часто небольшая анизометропия.

В первый год жизни усиливается оптика гиперметропических глаз, уменьшается число глаз с миопией, а также уменьшается астигматизм и анизометропия.

Ребенок растет, растет глазное яблоко, уплощается хрусталик, и к 3-4 годам гиперметропия уменьшается, она около 2.0 дптр. Идет эмметропизация клинической рефракции.

В 6-7 лет- гиперметропия в 1.0 дптр. К 8 годам фокус параллельных лучей оказывается на сетчатке - устанавливается эмметропическая рефракция. Стимулом роста глаз, возможно, является сетчатка. Видимо, она растет первично, а склера растет, растягивается за нею. Профессор М.И. Авербах утверждал, что «всякая осевая рефракция есть функция роста сетчатки. Это ее способность заложена в зародыше».

В идеале к 8-10 годам определяется нормальная соразмерная оптика, эмметропия. Фокус параллельных лучей при покое аккомодации располагается на сетчатке. Слабая оптика – гиперметропия – является, видимо результатом задержки роста глаза, а близорукость – уже следствие патологического его растяжения.

С детства и многие года глаза выполняют свою сложнейшую функцию - и обеспечивают прекрасное зрение вдаль, и неутомимо работают на близких расстояниях. Представите себе еще раз длину аккомодации – область ясного зрения - огромное пространство, на протяжении которого отлично, четко видит нормальный глаз от дальнейшей до ближайшей точек ясного зрения.

Но - увы- всему приходит конец, и уязвимым оказывается зрение вблизи. Где то около 40 лет эмметроп, прекрасно видевший вдаль, замечает, что мелкий шрифт – ему читать неудобно, трудно, хочется улучшить свет, а текст отодвинуть. А зрение вдаль остается прекрасным.

1.1 Пресбиопия (старческое зрение, болезнь коротких рук) - заболевание, возникающее преимущественно у людей старше 40 лет и связанное с изменением физико-химического состава хрусталика (обезвоживание, уплотнение, потеря эластичности тканей и т.д.). Все эти процессы приводят к нарушению процесса аккомодации. Глаз представляет собой сложную комплексную оптическую систему, благодаря которой человек может четко видеть предметы на различном расстоянии.

Процесс формирования изображения, которое мы видим, начинается с момента прохождения света через роговицу глаза (сильная линза с большой оптической силой). Затем, пройдя через прозрачную внутриглазную жидкость в передней камере глаза , свет врывается в отверстие в радужной оболочке, диаметр которого зависит от количества этого света. Это отверстие является зрачком нашего глаза.
Хрусталик глаза - вторая линза в оптической системе после роговицы, позволяет точно фокусировать изображение на сетчатку (она воспринимает в перевернутом виде и преобразовывает электромагнитное излучение видимой части спектра в нервные импульсы). Далее нервные импульсы по зрительному нерву достигают зрительный анализатор в головном мозге, где и происходит окончательная обработка полученного изображения.
В молодом возрасте хрусталик в состоянии менять свою кривизну и оптическую силу. Этот процесс называется аккомодация. Другими словами, это способность глаза менять свое фокусное расстояние, благодаря чему глаз может одновременно хорошо видеть и вдаль и вблизи. С возрастом аккомодация нарушается. Этот процесс называется пресбиопией .

1.2 Причины и признаки пресбиопии.

Пресбиопия – это естественный процесс старения хрусталика. Подобные возрастные изменения происходят не сразу, а постепенно.
Но существуют и другие мнения по поводу этиологии данного заболевания. Это связано с тем, что не у всех людей, достигших так называемого пресбиопического возраста, происходит снижение зрения. А так же тот факт, что возможно предотвратить и ликвидировать данное нарушение.
В одной из теорий доказано, что при «напряжении» глаз с целью увидеть напечатанный текст, фокус смещается вперед. Поэтому человек не может увидеть изображение чётко. Кроме того, появляются боль, дискомфорт и утомление. В том случае, если удастся снять «напряжение» надолго, можно вернуть утраченное зрение. В другой теории говорится, что такого заболевания как пресбиопия не существует, а такое состояние вызвано одной из форм дальнозоркости - в том случае, когда сочетается снижение зрения как вдаль, так и вблизи. В третьей теории нарушение зрения связывают с неправильным питанием и недостатком витаминов, преимущественно группы В, и витамина С. Лечение в этом случае проводится с помощью диеты и простых упражнений для глаз.

Признаки пресбиопии

• При работе с мелкими предметами, их тяжело разглядеть (например, вдевание нитки в иголку).
• Уменьшение контрастности при чтении мелкого текста (буквы приобретают серый оттенок).
• Появляется необходимость более яркого и прямого света для чтения.
• Чтобы прочитать текст, нужно отвести его на большое расстояние.
• Усталость и напряжение глаз при чтении.

Однако у людей с близорукостью и дальнозоркостью пресбиопия проявляется по-разному. У лиц с врожденной дальнозоркостью, с возрастом зрение снижается как вблизи, так и вдаль. А у лиц с близорукостью (миопия) процесс пресбиопии может остаться незамеченным. Так, при небольшой близорукости, порядка -1Д; -2Д, происходит компенсация двух процессов, и человек будет нуждаться в приобретении очков для чтения гораздо позже. При более высокой степени миопии, порядка -3Д;-5Д, скорее всего человек не будет нуждаться в подобных очках. Люди с такой степенью близорукости носят очки для дали и снимают очки для работы вблизи.

1.3 Диагностика и лечение пресбиопии. Диагностика пресбиопии не отличается от диагностики других видов нарушений рефракции (преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в условных единицах - диоптриях), например, близорукости или дальнозоркости.

Для диагностики снижения зрения вблизи, можно пройти тест в домашних условиях: Перед вами изображение колец Ландольта:

• Наденьте очки или контактные линзы, если вы ими пользуетесь.
• Вы должны сидеть на расстоянии не менее 35 см от экрана компьютера.
• Смотрите на изображение двумя открытыми глазами.
• Запишите, с какой стороны есть разрыв в кольцах (справа, слева, вверху, внизу)
• Если вы не увидели все кольца правильно, то повторите этот опыт на следующий день.

Если на второй день вы опять не увидели кольца правильно, то желательно обратиться к офтальмологу.

Лечение пресбиопии

Для коррекции нарушения зрения при пресбиопии используют очки или линзы. Если у человека ранее не было проблем со зрением, то понадобятся очки для чтения. Если же очки или линзы ранее использовались, то требуется их сменить. Удобно пользоваться бифокальными очками, линзы которых состоят как бы из двух частей. Верхняя предназначена для зрения вдаль, а нижняя для зрения вблизи. Кроме того существуют трифокальные очки и прогрессивные контактные линзы, которые создают плавный переход между дальним, средним и близким видением. Другой вариант – так называемое моно зрение (один глаз настраивается на видение вблизи, второй - вдаль). Если нет желания или возможности носить очки или контактные линзы, можно решить проблему пресбиопии с помощью хирургических операций.
К методам хирургического лечения пресбиопии относят LASIK (лазерный кератомилез) и ФРК (фоторефрактивную кератэктомию). Оба этих метода заключаются в применении лазера для того, чтобы изменить форму роговицы. Это позволяет один глаз «настроить» для работы вблизи, а другой - для дали. Следует подчеркнуть, что искусственно создается монокулярное зрение - пациент хорошо видит одним глазом либо вблизи, либо вдали. И к такому зрению еще нужно суметь привыкнуть. Еще одним хирургическим методом лечения пресбиопии является удаление собственного хрусталика пациента, и имплантация искусственного хрусталика. Однако имплантируемая линза накладывает серьезные ограничения на образ жизни пациента.

Глава 2. Коррекция прогрессивными очковыми линзами

2.1 Строение прогрессивной линзы

Прогрессивные очковые линзы – это самый современный и наиболее удобный способ очковой коррекции пресбиопии. Пресбиопия – это возрастное изменение нормальной работы оптической системы глаза из-за того, что после 40-45 лет хрусталик глаза и глазные мышцы, отвечающие за изменение формы хрусталика, теряют свою эластичность и уже не могут обеспечить необходимый для фокусирования на близком расстоянии объем аккомодации. Пресбиопия наступает, когда становится трудно читать вблизи печатные материалы и для того, чтобы различить буквы приходится отодвигать текст подальше от глаз (на расстояние вытянутой руки). В случае пресбиопии для коррекции зрения можно использовать следующие типы очков: - Очки для чтения - Бифокальные очки - Трифокальные очки - Прогрессивные очки.

В очках для чтения стоят однофокальные очковые линзы, обеспечивающие необходимую для чтения остроту зрения (на расстоянии 30-40 см. Со временем человеку потребуется дополнительные очки для зрения на больших расстояниях. Бифокальные очки имеют в отличие от обычных однофокальных очковых линз (используемых для коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма) две оптические зоны. В верхней части очковой линзы расположена зона, используемая для зрения вдаль. А для зрения вблизи, когда направление взгляда опускается вниз к земле, используется нижняя оптическая зона (так называемый сегмент), оптическая сила которой выше силы зоны для дали на положительную величину, которую называют аддидацией и которая предназначена для компенсации возникшего возрастного дефицита объема аккомодации. Величина аддидации, необходимая для чтения, с возрастом постепенно увеличивается (от 0,5 D -0,75 D до 3,0 D). Зоны для зрения вдаль и зрения вблизи в бифокальных очковых линзах разделены видимой линией, являющейся характерным признаком бифокальных очковых линз. Бифокальные очковые линзы заменят две пары очков, если до наступления пресбиопии человек уже носил очки. В трифокальные очки вставлены очковые линзы, имеющие 3 оптические зоны: для зрения вдаль (верхняя), для зрения вблизи (нижняя) и для зрения на промежуточных расстояниях (промежуточная зона, лежащая между верхней и нижней оптическими зонами линзы). Все зоны разделены видимыми границами. Трифокальные очковые линзы применяются теми пациентами с пресбиопией, кто раньше носил очки, а бифокальных очков недостаточно, чтобы видеть на промежуточных расстояниях. В прогрессивных очках используются специальные прогрессивные очковые линзы, оптическая сила которых постепенно увеличивается сверху вниз на величину аддидации. Поэтому для каждого расстояния можно подобрать определенную зону очковой линзы, через которую можно будет четко видеть. Прогрессивные очковые линзы внешне не отличаются от обычных однофокальных очковых линз. Прогрессивные очки – самый совершенный на сегодняшний день нехирургический способ коррекции пресбиопии, обладающий по сравнению с тремя другими указанными типами очков целым рядом преимуществ.

Строение прогрессивных очковых линз Прогрессивные очковые линзы – это сложное оптическое устройство, при изготовлении которого используются новейшие научные и технологические достижения. В верхней части прогрессивной очковой линзы расположена зона зрения вдаль, центр которой находится напротив зрачка при взгляде прямо вперед при естественном положении тела и головы. Поэтому человек в прогрессивных очковых линзах при взгляде вдаль пользуется прогрессивными очками, как обычными. Для чтения или выполнения другой работы вблизи в нижней части прогрессивной очковой линзы расположена специальная зона, оптическая сила которой больше силы верхней зоны для дали на величину, называемую аддидацией (от +0,75 D до +3,00 D). Эта добавка обеспечит пациенту с пресбиопией хорошее зрение вблизи, если он будет смотреть через эту зону. Таким образом, при чтении или выполнении другой работы на близком расстоянии необходимо использовать нижнюю часть прогрессивной очковой линзы, для чего взгляд опускается вниз. Отметим, что положение глаз и тела при чтении в прогрессивных очках не вызывает никаких неудобств у пользователей этими очками. Зона зрения вдаль (верхняя) и зрения вблизи (нижняя) соединены так называемым коридором прогрессии, в котором оптическая сила очковой линзы плавно изменяется от минимального значения вверху до максимального внизу. Коридор прогрессии используется для зрения на промежуточных расстояниях: между расстоянием для чтения (30-40 см) и 5-6 м (что практически соответствует зрению вдаль). Длина коридора прогрессии в зависимости от дизайна очковых линз лежит в диапазоне 10 -20 мм. Коридор прогрессии называется «коридором» потому, что четкое зрение на промежуточных расстояниях можно получить только при взгляде через довольно узкую область (всего несколько миллиметров шириной), соединяющую верхнюю и нижнюю оптические зоны. Коридор прогрессии по бокам ограничен областями, которые не годятся для зрения из-за больших оптических искажений. К сожалению, значительно расширить коридор прогрессии и полностью устранить нежелательные искажения невозможно в принципе. Однако, практика показывает, что подавляющее большинство пользователей современными прогрессивными очковыми линзами прекрасно пользуются ими для зрения на всех расстояниях, включая промежуточные. При этом начинающим пользователям следует просто не забывать при боковых направлениях взгляда, всегда поворачивать голову в сторону объекта наблюдения (чтобы линия взора проходила через коридор прогрессии), а не смотреть на него через периферические области прогрессивных очковых линз. Отметим, что эта привычка легко приобретается в процессе ношения прогрессивных очковых линз, и все движения быстро становятся автоматическими. Несмотря на сложную конструкцию, прогрессивными очковыми линзами просто пользоваться, и они обеспечивают высокое качество зрения на всех расстояниях. Ношение прогрессивных очковых линз практически ничем не отличается от обычных очков для коррекции миопии или гиперметропии. Случаи непереносимости современных прогрессивных очков крайне редки и почти всегда объясняются ошибками персонала салона оптики или врача, выписавшего рецепт на прогрессивные очки.

Основные типы прогрессивных очковых линз В настоящее время существует много различных типов прогрессивных очковых линз. Они отличаются назначением, дизайном, степенью учета индивидуальных параметров пациента и выбранной им оправы для очков, технологией изготовления. По назначению прогрессивные очковые линзы бывают универсальными и специальными. Универсальные прогрессивные очковые линзы обеспечивают высокое качество зрения на всех расстояниях. Специальные прогрессивные очковые линзы предназначены для зрения на определенном расстоянии или при выполнении определенных видов занятий. Типичными примерами специальных очковых линз являются офисные и компьютерные очковые линзы. Эти очковые линзы предназначены для работы в офисе (где расстояние не превышает 3-5 м) или на компьютере (рабочие расстояния от 30-40 см до 70 см). Поскольку в этих очковых линзах нет необходимости в зоне зрения вдаль, то удается значительно расширить коридор прогрессии, который в основном и используется для зрения на этих расстояниях. Многие компании-производители выпускают специальные очковые линзы для занятий спортом (например, для игры в гольф или стрельбы). По сложности расчета дизайна очковой линзы и процесса ее изготовления прогрессивные очковые линзы можно разделить на традиционные, оптимизированные и индивидуальные. Традиционные очковые линзы изготавливают из полуготовых очковых линз, имеющих готовую прогрессивную поверхность (переднюю), а необходимые для коррекции зрения параметры рефракции (параметры, указанные в рецепте на очковые линзы) получают путем придания необходимой сферо-цилиндрической формы задней поверхности очковой линзы. Причем для изготовления очковых линз используется ограниченный набор полуготовых линз со сформированной уже прогрессивной поверхностью. Эта ограниченность приводит к тому, качество зрения в таких прогрессивных очковых линзах будет неоптимальным. Однако, учитывая относительно невысокую стоимость таких очковых линз и достаточно высокое качество зрения в них, такие очковые линзы очень широко распространены в мире. В настоящее время на рынке имеются более современные прогрессивные очковые линзы (оптимизированные и индивидуальные), при изготовлении которых используются специальные высокоточные технологии получения поверхностей свободной формы, позволяющие реализовывать дизайны (конструкции поверхностей очковой линзы) практически любой сложности. Эти технологии основаны на использовании для придания поверхностям очковой линзы необходимой формы высокоточных алмазных резцов, движением которых управляет компьютер.

В оптимизированных прогрессивных очковых линзах по сравнению с традиционными прогрессивными очковыми линзами применяются более сложные дизайны. Например, при расчете дизайна могут учитываться параметры рецепта, или вторая (не прогрессивная) поверхность может использоваться для компенсации оптических искажений, вызванных прогрессивной поверхностью очковой линзы (при этом некоторые компании применяют метод анализа волнового фронта); в некоторых очковых линзах прогрессивный дизайн (изменение оптической силы очковой линзы сверху вниз) реализован не на передней, а на задней (внутренней поверхности очковой линзы) или даже распределен между обеими поверхностями очковой линзы. Для их изготовления может применяться высокоточная современная технология FreeForm, позволяющая получать поверхности «свободной» формы. Индивидуальные прогрессивные очковые линзы отличаются от оптимизированных тем, что их дизайны рассчитываются с учетом индивидуальных зрительных параметров пациента (например, расстояния от зрачка до задней поверхности очковой линзы, особенностей зрительных движений головы и глаз и др.) и выбранной им оправы для очков (например, угла изгиба плоскости оправы). Индивидуальные очковые линзы изготавливаются по технологии FreeForm, и для объяснения их главных преимуществ перед другими очковыми линзами, используют сравнение костюма, сшитого в ателье на заказ, и из магазина готовой одежды. В настоящее время индивидуальные прогрессивные очковые линзы представляют собой самый совершенный тип прогрессивных очковых линз, обеспечивающих максимально высокое качество зрения. Однако их преимущества проявляются особенно сильно в тех случаях, когда индивидуальные параметры пациента или выбранной им оправы для очков значительно отличаются от среднестатистических значений, заложенных в расчет оптического дизайна очковых линз. В других случаях (т.е. для большинства пациентов) современные прогрессивные очковые линзы, изготовленные по технологии FreeForm, обеспечат высокое качество зрения на всех расстояниях.

2.2. Подбор очковыми линзами

Для того чтобы предложить пациенту оптимальное средство коррекции зрения, необходимо ясно понимать, для чего данному человеку требуются очки и в каких условиях они будут использоваться. При обдумывании параметров будущего средства коррекции и анализе характера зрительных задач особое внимание следует уделять наличию пресбиопии. Конечно, мы не можем представить себе в мельчайших деталях ту зрительную среду, в которой будет пользоваться очками пациент, поэтому наиболее оптимальный подход - быть открытым и через беседу узнать об этой среде как можно больше. Затем полученную информацию нужно соотнести с тем, какие линзы предлагают в настоящее время компании-производители, с рекомендациями последних по подбору и применению, а также с тем, какие параметры доступных у поставщиков .

Любые зрительные задачи следует анализировать по ряду характеристик:

• Адаптационные эффекты.
• Время реакции.
• Мерцание.
• Поле зрения.
• Рабочая дистанция.
• Размер рассматриваемых объектов.
• Контрастность.
• Цвет.
• Динамика.
• Стреопсис.
• Опасность для глаз и их защита.
• Обучение.

В зависимости от своей важности та или иная характеристика в рамках конкретной зрительной задачи должна получить приоритет в рекомендациях по выбору средства коррекции. В этой части работы мы рассмотрим зрительные потребности «начинаюших» пресбиопов, в частности такие характеристики, как мерцание, положение объекта в поле зрения, рабочая дистанция, размеры объектов и поля зрения.

Мерцание

Базовый порог восприятия мерцания варьирует в зависимости от частоты модуляции источника света, а также от яркости - чем она больше, тем данный порог выше. Если в помещении несколько источников освещения имеют частоту мерцания ниже этого базового порога, работник может ощущать зрительный дискомфорт. Часто в качестве основного источника освещения применяются люминесцентные лампы. Лампы с электромагнитным балластом могут иметь частоту мерцания 100-120 Гц и вызывать астенопические жалобы и головную боль: лампы с электронным балластом не вызывают подобных симптомов. У некоторых пациентов базовый порог может быть ниже; кроме того, он может снижаться при зрительной усталости. Поскольку время отзыва палочек ниже, чем колбочек, мерцание может ощущаться в перфиричкеских областях поля зрения; этим объясняется тот факт, что при взгляде на один конец длинной люминесцентной лампы периферическим зрением можно ощущать мерцание на другом ее конце.

Другим источником мерцающего света является монитор компьютера. Как правило, дискомфорт могут причинять старые модели мониторов, например с электронно-лучевой трубкой, в которых частота мерцания ниже, чем базовый порог у пациента. Современные жидкокристаллические мониторы в большинстве своем имеют частоту развертки 200 Гц и поэтому не приводят к зрительному дискомфорту.

Если нет возможности отрегулировать яркость источника света, можно использовать очки с окрашенными линзами; некоторые производители предлагают специальные цвета линз для офисных работников. Окрашивание может снизить яркость источника света и убрать мерцание, главное – чтобы не нарушалось фотопическое зрение. При снижении яркости и переходе к скотопическим условиям освещения мерцание может вернуться.

Положение объекта в поле зрения

Максимальная острота зрения достигается в самом центре центральной ямки. На нее приходится 2° поля зрения, на ее краю острота зрения уменьшайся наполовину. Поэтому, если в центре фовеолы острота зрения составляет 1,0, то на ее краю - 0,5. Для рабочей дистанции 50 см на зону центральной ямки приходится область поля зрения диаметром 17 мм. На экране монитора компьютера на центральную ямку проецируется область поля зрения размером 25 мм. При наличии фиксации по мере удаления от центральной ямки на 10° острота зрения падает до 0,1. На расстоянии от пациента до точки фиксации, составляющем 6 м, 10° соответствуют отклонению в сторону на 1 м.

Компьютерные мониторы рекомендуется размещать таким образом, чтобы их рабочая зона находилась ниже уровня глаз работника. Если же поместить экран монитора на уровне глаз, то зрительная система будет рассматривать его как удаленный объект, с ослаблением конвергенции и аккомодации. В то же время аккомодация необходима поскольку монитор расположен близко к глазам; требуется и конвергенция - для исключения двоения изображения. Неправильное положение дисплея является причиной астенопических жалоб со стороны пациентов. Поскольку при опускании взгляда на 20° аккомодация усиливается на 20%, более низкое расположение монитора может быть полезным для пациентов с ранней стадией пресбиопии. Правда, такое не всегда возможно в реальных условиях офисной работы. Поле зрения

Требуемый размер поля зрения может влиять на выбор средства коррекции зрения. Ограничивать его могут дисторсии прогрессивных линз, размер апертуры, форма световых проемов оправы и другие физические барьеры. Рабочее расстояние

При подборе очков пресбиопам огромную роль играет учет рабочего расстояния. Наличие аддидации обуславливает зону, после которой четкое зрение вдаль невозможно, В таблице показаны размеры зоны ясного видения в зависимости от возраста, аддидации и рабочего расстояния. Размер объекта Видимый глазом угловой размер объекта говорит о требуемой остроте зрения. Например, строчные буквы на мониторе могут иметь размер по высоте 3 мм. Если расстояние до экрана составляет 70 см, то способность видеть такой шрифт соответствует остроте зрения 0,3. Однако, при длительной работе могут развиться дискомфорт и усталость, поэтому следует как минимум удваивать значение требуемой остроты зрения. Для того чтобы обеспечить пациенту комфортную зрительную работу с текстом 3 мм на расстоянии 70 см, острота зрения в средстве коррекции должна быть не менее 0,7. Контрастность

Разрешающая способность глаза зависит от контрастности изображения. Контрастность черной линии на белом фоне равна 1, или 100%. Рассеяние света или ореолы могут влиять на контрастность объекта и фона .

Зона ясного видения для различных рабочих расстояний с учетом того, что в запасе у пациентов 0,5 объема аккомодации:

Возраст, лет	Аддидация, дптр	Рабочее расстояние, см	Зона ясного видения, см
	1,00		от 100 до 25
		1,25		от 80 до 24
		1,50		от 67 до 22
		1,50		от 67 до 29
		2,00		от 50 до 25
		2,25		от 44 до 24
		1,75		от 57 до 31
		2,00		от 50 до 29
		2,50		от 40 до 25
		2,00		от 50 до 33
		2,50		от 44 до 31
		2,75		от 36 до 27
		2,00		от 50 до 36
		2,50		от 40 до 31
		3,00		от 33 до 30
		2,25		от 44 до 36
		2,50		от 40 до 33
		3,00		от 33 до 29

Случай из практики 1

В данном случае рассмотрим среднюю школу в небольшом городке. В помещении стоят три стола, два из них заняты сотрудниками администрации школы, третий время от времени используется другим специалистом. Пациентка А., администратор школы в возрасте 55 лет, работает полный рабочий день. В ее обязанности входит ввод данных в компьютерную систему и внесение записей в журналы от руки. Также именно ей приходится принимать посетителей школы. На протяжении почти четырех лет женщина пользуется очками для близи. Последний раз она проверяла зрение в январе 2012 года; на приеме врач сказал ей, что изменения минимальные, поэтому очки оставили прежние. Очки представляют собой оправу с узкими световыми проемами, в которые установлены однофокальные линзы; глядя поверх них, пациентка рассматривает удаленные объекты. Очевидно, со временем латентная гиперметропия становилась все более выраженной, данные последней рефрактометрии следующие:

OD : Sph +0,75; Cyl -0,25; ах 90. Острота зрения 1,2.

OS : Sph +1,75; Cyl -0,75; ах 55. Острота зрения 1,0.

Аддидация для правого и левого глаза 1,75 дптр для чтения шрифта № 5 на расстоянии 40 см.

По субъективным ощущениям пациентки, в последнее время она стала испытывать затруднения при зрительной работе на близком расстоянии, поэтому посчитала, что следует проверить зрение. В школу она ездит на автомобиле и не испытывает трудностей со зрением вдаль.

• Мерцание. Несмотря на то, что всем мониторам в офисе более 5 лет, они являются жидкокристаллическими. Расположение столов накладывает ограничения на то, где эти мониторы можно разместить. Освещение в офисе обеспечивают блоки люминесцентных ламп.
• Положение объекта в поле зрения. Монитор расположен на расстоянии 65 см от глаз пациентки, его центр находится на высоте 28 см от поверхности стола. Уровень ее глаз - на расстоянии примерно 60 см от поверхности стола; таким образом, наклон оси зрения от горизонтали при работе составляет примерно 25° .
• Поле зрения. На компьютере пациентка обычно работает с таблицами, а на столе заполняет журналы и документы от руки. Последние лежат рядом с клавиатурой, на расстоянии 45- 50 см от глаз. Окно для общения с посетителями расположено слева от рабочего места А., его высота - 120 см.

Рабочее расстояние

Большую часть времени пациентка работает с компьютером, монитор находится на расстоянии 65 см от нее, клавиатура - на расстоянии 45 см. Суть работы - ввод данных в электронные таблицы и заполнение документов от руки. Замок для закрытия окна для посетителей расположен ниже него, на расстоянии 100 см от стула пациентки. Из-за полки для заполнения регистрационного журнала посетителями они при разговоре находятся на расстоянии 180 см от сидящего администратора.

Размер объектов

Размер шрифта печатного текста в журналах, куда вносятся имена школьников, номер класса, - № 12, листы формата А 4. Листы желтого цвета, поэтому, контрастность немного снижена. Используется также шрифт № 14. Время от времени требуется четкая детализация, например наименования медицинских препаратов, используемых школьниками, - данная информация считывается с упаковки, шрифт на которой соответствует размеру шрифта № 10.

В яркий солнечный день свет, попадающий в офис через главное окно, снижает контрастность изображения и создает блики на экране компьютера. На окне имеются жалюзи, которые позволяют избавиться от них, однако при этом требуется включить люминесцентные лампы.

Рецепт на очки был выписан в январе 2012 году: OD : Sph +1,75. OS : Sph + 2,75; Cyl -0,75; ax 45.

Варианты выбора средства коррекции в соответствии с условиями труда

Отдельные очки с однофокальными линзами со средней аддидацией для рабочего расстояния 70 см. При данном расстоянии аддидация составит 1,25или 1,50 дптр - в зависимости от субъективных ощущений пациентки.

Преимущества. Такие очки идеальны для работы за компьютером. При этом пациент сохраняет возможность смотреть вдаль поверх очков. Подобные очки предоставляют широкое поле зрение, ограниченное лишь размером линз. У них низкая цена. Адаптация к ним не требуется - коррекция практически не изменилась.

Недостатки. Пациентка отмечает, что при рассматривании близких объектов испытывает затруднения. Объекты, находящиеся в офисе на дальнем расстоянии, тоже выглядят не так резко, как хотелось бы. Для длительной работы на близком расстоянии потребуются дополнительные очки.

Очки с прогрессивными линзами

Преимущества. Достаточно одних очков, их можно использовать как основное средство коррекции зрения на работе, дома, во время отдыха. Большой выбор дизайнов и опций, четко видны все объекты в офисе. Недостатки. У линз обычного дизайна выражен поверхностный астигматизм, нужно принимать во внимание длину коридора прогрессии, апертуру линз и их форму. Ограниченное поле зрения на средних дистанциях. Увеличивается стоимость очков, к ним требуется адаптация. Слабая анизометропия будет усиливаться по мере отклонения взгляда вниз при чтении. В принципе данная проблема может быть решена выбором линз с коротким коридором прогрессии или даже установкой линзы с коротким коридором для одного глаза и с длинным коридором - для другого, но в таком случае нужно очень щепетильно подойти к выбору дизайна. Однако проблему ограничения поля зрения на промежуточном расстоянии это не решает.

Улучшенные очки для чтения (линзы регрессией)

Подобные линзы предлагают различные компании-производители. Два типичных примера (представлены на рынке уже 10 лет) - это Inter view от Essilor и Business от Carl Zeiss Vision . Линзы Interview (показатель преломления 1,561) имеют два варианта: Interview 080 (при аддидации меньше 2,00 дптр) и Interview 130 (при аддидации от 2,00 дптр), индекс указывает на величину уменьшения оптической силы (регрессия на 0,80 или 1,30 дптр) в зоне зрачка по сравнению с полной оптической силой для чтения, характеризующей зону на 9 мм ниже. В нашем случае мы выбрали бы линзы Interview 080, поскольку требуемая аддидация меньше 2,00 дптр; при этом дальнейшая точка ясного зрения будет находиться несколько дальше, чем 1 м.

Линзы Business от Carl Zeizz Vision (показатель преломления 1,5) тоже выпускаются в двух вариантах: Business 10 и Business 15, и здесь цифры выражают величину регрессии. Для нашей пациентки мы выбрали бы первый вариант, дальнейшая точка ясного зрения в таком случае будет расположена на расстоянии 1,33 м.

Линзы с регрессией оптической силы выпускают и другие компании, в частности BBGR , Ноуа, Nikon , Rodenstock , Seiko Optical .

Линзы, оптимизированные для работы за компьютером

Среди таких линз можно назвать Computer 2 V (Essilor ), Hoyalux Tact (Ноуа) и др. У этих линз небольшое изменение оптической силы, поэтому им свойственен лишь небольшой поверхностный астигматизм, что облегчает адаптацию.

Прогрессивные линзы специального назначения

Это истинные прогрессивные линзы. Например, Gradal RD (RD - аббревиатура от слов « Room Distance »: «расстояние в помещении») от Carl Zeiss Vision - это линзы мягкого дизайна, с широкой промежуточной зоной; к оптической силе для дали добавлено 0,50 дптр при сохранении аддидации без изменения. Это означает, что профиль оптической силы уменьшен на 0,50 дптр, в результате чего снижена выраженность астигматизма по сравнению с традиционными прогрессивными линзами.

Благодаря этому дальнейшая точка ясного зрения удалена на расстояние 2 м, что делает эти линзы идеальными для выполнения зрительных задач, но только на близких и промежуточных расстояниях, и можно периодически бросать взгляд на дальние объекты через верхнюю зону линзы. Другие примеры - линзы АО Technica, Hoyalux iD work Eyas 200/400 и Essilor Computer 3V. Специалисту необходимо хорошо разбираться в индивидуальных особенностях тех или иных линз, чтобы выбрать наиболее подходящие для конкретного пациента. При беседе с ним нужно акцентировать внимание на том, что очки с такими линзами не следует использовать для вождения автомобиля.

Как видим, в настоящее время существует большой выбор вариантов коррекции зрения, но не все они подходят для конкретной ситуации. В нашем случае мы остановились на прогрессивных линзах специального назначения. Благодаря им пациентка получила улучшенное зрение на близком расстоянии, хорошее - на промежуточном, а также возможность ясно видеть посетителей через окно без смены очков или взгляда поверх них. Были даны рекомендации по поводу особенностей таких очков и правил ухода за новыми линзами, а также общие указания по организации зрительной работы за компьютером.

Случай из практики 2

Пациентка Б. - женщина в возрасте 45 лет, работает в том же школе, рабочее место организовано так же, как и у пациентки А. Она занимается финансовой отчетностью школы, а также является ответственной за вопросы здоровья и безопасности школьников. Как и в предыдущем случае, значительный объем зрительной работы связан с компьютером, Б. часто приходится ходить в другие кабинеты в школе, в частности в учительскую и кабинет директора. Окно для посетителей расположено на расстоянии 6 м от ее рабочего места. У пациентки с подросткового возраста миопия. В последнее время она заметила, что мелкие детали ей легче рассматривать, глядя из-под очков. В своих нынешних очках, которыми пользуется с 2010 года, Б. способна прочесть шрифт № 5.

Рецепт следующий:

OD : Sph -2,50; Cyl -0,75; ах 160. Острота зрения 1,2.

OS : Sph -1,75; Cyl -1,25; ах 180. Острота зрения 1,2.

Чтение шрифта № 5 - на расстоянии 40 см.

Данные последней рефрактометрии:

OD : Sph -2,75; Cyl -0,75; ах 155. Острота зрения - 1,2.

OS : Sph -2,00; Cyl -1,25; ах 180. Острота зрения - 1,2.

Однако измерение амплитуды аккомодации в ее очках показало 3,00 дптр, что говорит о том, что довольно скоро у нее появятся проблемы со зрением вблизи. Это было продемонстрировано ей с помощью добавочной линзы +1,00 дптр. Во время беседы стало понятно, что для Б. важна высокая острота зрения вдаль, в частности для вождения автомобиля в темное время суток. Поскольку у нее разный тип зрительных задач, необходимо рассмотреть линзы для дали с увеличением диоптрийности.

В частности, Essilor выпускает линзы Anti Fatigue из материалов Orma 1,5 и Stylis 1,67. Это однофокальные корригирующие линзы, которые подбираются для изготовления очков для дали и назначаются для постоянного ношения. Верхняя часть линзы обеспечивает зрение вдаль согласно подобранной коррекции. В нижней части линзы вне зависимости от подобранной коррекции идет увеличение оптической силы на 0,6 дптр, что позволяет предупредить появление зрительной усталости при работе вблизи.

В качестве альтернативы - в нашем случае это даже более предпочтительно - можно использовать современные линзы со свободной формой поверхности. Вывод

Как было отмечено в начале, гибкий подход к индивидуальным зрительным потребностям пациента, их изучение и анализ позволяют специалисту найти наиболее оптимальное средство очковой коррекции зрения. Мы не аффилированы с какой-либо компанией - производителем линз; представленная техническая информация взята из доступных каталогов.

2.3 Сравнительная оценка эффективности субъективного объективного способов подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям

Аддидация - это положительная добавка для близи, которая указывает на разницу в диоптриях между значениями коррекции для дали и для близи. По данным зарубежных авторов положительные добавочные линзы назначаются при аккомодационной недостаточности (непродолжительной аккомодации, инертности аккомодации, неравенстве аккомодации и параличе аккомодации). В последние годы назначение прогрессивных очковых линз используется и в детской практике, особенно при миопии - в целях снижения темпов ее прогрессирования. В исследовании влияния различных методов коррекции - с помощью прогрессивных очков и обычных, однофокальных очков - на развитие миопии (исследование Correction of myopia evaluation trial - COMET) было показано, что в течение 3 лет наблюдения снижение темпа ее прогрессирования в группе пользователей прогрессивных очков по сравнению с носителями однофокальных очков составило только 0,20 дптр. В то же время при сравнении детей с изначально сниженным аккомодационным ответом и с эзофорией для близи преимущество коррекции прогрессивными линзами составило 0,64 дптр за 3 года .

Существующие методы определения величины необходимой аддидации субъективны и чаще являются расчетными. Известно, что для выбора величины аддидации применяются таблицы для определения остроты зрения на близком расстоянии. Строгих правил относительно размера шрифта, на который следует ориентироваться, не существует. Подбирают положительную сферическую линзу (добавку к коррекции для дали), с которой пациенту наиболее комфортно читать текст с рабочего расстояния . Данный способ на протяжении многих лет предпочитали большинство отечественных офтальмологов, однако современные требования к выбору метода коррекции для близи все чаще заставляют врачей использовать его в качестве ориентировочного, а для уточнения метода коррекции применять дополнительные тесты: по запасу расстояний, с неподвижным кросс-цилиндром, дуохромный для близи, с мишенью Гельмгольца, с полосчатой фигурой Дуане и др. Однако перечисленные методы мало применимы в детской практике. Известное правило «детям очки не подбирают, а назначают» справедливо и по отношению к назначению прогрессивных и бифокальных очков. Следовательно, необходимы объективные критерии выбора величины аддидации.

Существует способ объективного измерения аддидации с помощью близкой ретиноскопии . Для определения аддидации ретиноскопия осуществляется с требуемого рабочего расстояния. Испытуемый, в условиях полной коррекции для дали, фиксирует тест для близи, закрепленный непосредственно на ретиноскопе (как правило, чуть выше осветителя). Если аккомодация не нарушена, в момент исследования будет отмечаться нейтрализация тени. Если аккомодация ослаблена (например, имеет место пресбиопия), тень будет двигаться в сторону движения ретиноскопа. В этом случае к глазу испытуемого приставляют положительные линзы нарастающей величины, до момента нейтрализации тени. Положительная линза, с которой это достигается, расценивается как величина требуемой аддидации. Однако данный способ с использованием ретиноскопии не является достаточно объективным, так как получаемые результаты зависят от квалификации врача (оптометриста), варьируют в разных руках, то есть имеет место так называемый субъективизм исследователя .

Цель - разработать способ объективного определения величины аддидации при подборе прогрессивных очков при миопии у детей и подростков и сравнить эффективность субъективного и объективного способов подбора.

Материал и методы

Под наблюдением находились 56 детей в возрасте от 8 до 17 лет с близорукостью от -0,50 до -7,00 дптр, с градиентом прогрессирования от -0,25 до -1,50 дптр в год, со снижением запаса относительной аккомодации (ЗОА) и объективного аккомодационного ответа. Характер зрения в обеих группах для дали и для близи был бинокулярным.

Все пациенты были разделены на две группы. В I группу вошли 32 ребенка в возрасте от 8 до 15 лет с близорукостью от -0,50 до -7,00 дптр и градиентом прогрессирования от -0,25 до -1,50 дптр в год, которым величину аддидации определяли в зависимости от степени снижения ЗОА: от +0,75 до +1,25 дптр при ЗОА до 1,50 дптр и от +1,50 до +2,00 дптр при ЗОА ниже 1,50 дптр. Средняя величина аддидации составила 1,42 дптр.

Во II группу вошли 24 ребенка в возрасте от 8 до 17 лет с близорукостью от -1,37 до -5,50 дптр и градиентом прогрессирования от -0,25 до -1,25 дптр в год, которым величину аддидации подбирали предложенным объективным способом . Средняя величина аддидации составила 1,27 дптр.

Наряду с общим офтальмологическим исследованием все пациенты были обследованы на авторефрактометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония). Определяли рефракцию при фиксации мишени на расстоянии 5 м. В пробную оправу помещали корригирующие линзы, полностью компенсирующие выявленную аметропию. Измерение динамической рефракции проводили в условиях индуцированной корригирующими линзами эмметропии. Перед глазами пациента на расстоянии 33 см (аккомодационная задача в 3,0 дптр) помещали текст из набора таблицы № 4 для близи, соответствующий остроте зрения 0,7, и проводили авторефрактометрию при бинокулярной фиксации объекта. Полученное значение динамической рефракции соответствовало объективному аккомодационному ответу на данное расстояние, бинокулярному и монокулярному соответственно.

Способ объективного определения величины аддидации заключался в следующем. Сначала исследовали рефракцию при фиксации мишени на расстоянии 5 м. Затем в пробную оправу помещали корригирующие линзы. Оптическую силу последних выбирали на 0,25-0,50 дптр слабее, так чтобы бинокулярная острота зрения в очках соответствовала 0,8-1,0. Измерение динамической рефракции проводили в условиях коррекции вдаль. Перед глазами пациента на расстоянии 33 см (аккомодационная задача в 3,0 дптр) помещали текст из набора таблицы № 4 для близи, соответствующий остроте зрения 0,7, и проводили авторефрактометрию при бинокулярной и монокулярной фиксации объекта. Полученное значение динамической рефракции соответствовало объективному бинокулярному аккомодационному ответу (БАО) на данное расстояние.

Затем к коррекции для дали добавляли положительные линзы возрастающей силы до тех пор, пока динамическая рефракция с линзой для 33 см не достигала -2,50 дптр. Данное значение соответствует величине аккомодационного ответа в норме . Сила полученных положительных линз соответствовала величине оптимальной аддидации .

Помимо этого определяли ЗОА, а также характер зрения и фории для близи с полной коррекцией.

Всем детям были назначены очки с прогрессивными линзами универсального дизайна, изготовленные отечественным производителем из полузаготовок.

Результаты адаптации

Все пациенты адаптировались к прогрессивным очкам: 29 детей - в течение первого часа их ношения, 22 ребенка - в течение 1-3 дней и 5 детей - в течение 5-7 дней. Сроки адаптации к очкам зависели от величины назначенной аддидации и разницы в рефракции предыдущих и новых очков. Не было выявлено зависимости между сроком адаптации к прогрессивным очкам и наличием и знаком фории, ЗОА и величиной объективного аккомодационного ответа.

Рефракция

До назначения прогрессивных очков объективная манифестная (нециклоплегическая) рефракция составила в среднем в I группе -(3,61 ± 0,28) дптр, а во II группе -(3,67 ± 0,25) дптр; циклоплегиче-ская рефракция: -(3,34 ± 0,28) дптр и -(3,24 ± 0,27) дптр соответственно. Через 1 месяц ношения очков рефракция в обеих группах в среднем не изменилась.

В течение 6 месяцев ношения прогрессивных очков средняя манифестная рефракция в I группе по сравнению с исходной увеличилась на 0,18 дптр и составила -(3,79 ± 0,32) дптр (рис. 1). В 23,75 % случаев рефракция уменьшилась в среднем на (0,33 ± 0,39) дптр, что сопровождалось повышением остроты зрения вдаль в прогрессивных очках на 0,1-0,3. В 66,88% случаев манифестная рефракция усилилась в среднем на (0,25 ± 0,38) дптр, в 9,37% случаев она осталась неизменной.

В течение 6 месяцев ношения прогрессивных очков средняя манифестная рефракция во II группе по сравнению с исходной стала меньше на 0,02 дптр и составила -(3,65 + 0,26) дптр (см. рис. 1). В 33,3 % случаев рефракция уменьшилась в среднем на (0,23 ± 0,29) дптр, что сопровождалось повышением остроты зрения вдаль в прогрессивных очках на 0,1-0,3. В 33,3% случаев рефракция усилилась в среднем на (0,18 ± 0,28) дптр, а в 33,3% случаев оставалась стабильной.

В течение 1 года ношения прогрессивных очков средняя манифестная рефракция в I группе по сравнению с исходной увеличилась на 0,45 дптр и составила —(4,06 ± 0,25) дптр. При этом манифестная рефракция уменьшилась только у 3 детей (9,37%) - в среднем на (0,12 ± 0,29) дптр.

81,3% случаев рефракция усилилась в среднем на (0,60 ± 0,26) дптр, в 9,37 % случаев не изменилась (см. рис. 1). У 16 детей градиент прогрессирования близорукости составил 1,10 дптр в год, им была рекомендована склеропластика; 6 детям оставили прежнюю коррекцию и аддидацию;

детям поменяли аддидацию; 1 ребенку отменили прогрессивные очки вследствие усиления эзофории.

В течение 1 года ношения прогрессивных очков средняя манифестная рефракция во II группе по сравнению с исходной увеличилась на 0,25 дптр и составила -(3,92 ± 0,30) дптр. В 66,7% случаев рефракция усилилась в среднем на (0,38 ± 0,34) дптр, в 33,3% ее величина осталась прежней) (см. рис. 1).

Циклоплегическая рефракция до назначения прогрессивных очков составила в среднем в I группе-(3,34 + 0,41) днтр, во II группе-(3,24 + 0,40) дптр и в течение 6 месяцев ношения очков в обеих группах была стабильной. Через 1 год ношения прогрессивных очков циклоплегическая рефракция составила в среднем в I группе -(3,79 ± 0,39) дптр, а во II группе -(3,49 ± 0,38) дптр. Таким образом, про-грессирование миопии в течение года составило -0,45 дптр в I группе и -0,25 дптр во II группе (р > 0,05).

Аккомодация

Бинокулярный аккомодационный ответ до назначения прогрессивных очков был снижен по сравнению с расчетной нормой (—3,00 дптр для 33 см) в I группе на 1,27 дптр, в среднем составив -(1,73 ± 0,22) дптр, во II группе - на 1,13 дптр, что в среднем составило -(1,87 ± 0,22) дптр. Монокулярный аккомодационный ответ (МАО) до назначения прогрессивных очков был несколько выше бинокулярного [в I группе он составил в среднем -(1,88 ± 0,19) дптр], однако был снижен по сравнению с расчетной нормой на 1,12 дптр; во II группе МАО составил в среднем -(1,92 ± 0,18) дптр и был снижен по сравнению с расчетной нормой на 1,08 дптр. Через 1 и 6 месяцев ношения прогрессивных очков тенденции к ослаблению бинокулярного и монокулярного аккомодационного ответов не наблюдалось -эти показатели оставались стабильными. Однако через 1 год ношения очков в I группе БАО и МАО снизились на (0,22 ± 0,24) дптр и (0,19 ± 0,22) дптр соответственно; во II группе значения БАО и МАО не изменились.

Запас относительной аккомодации до назначения прогрессивных очков у всех пациентов был снижен по сравнению с возрастной нормой. В I группе ЗОА составил в среднем (1,43 ± 0,28) дптр, во II группе - (1,6 ± 0,27) дптр. Через 1 месяц ношения прогрессивных очков ЗОА увеличился в I группе в среднем на (0,23 ± 0,31) дптр, во II группе - на (0,17 ± 0,28) дптр. То, что во II группе ЗОА увеличился несколько меньше, чем в I группе, можно объяснить более высокими цифрами в начале исследования. Через 6 месяцев ЗОА в I группе увеличился в среднем на (0,43 ± 0,29) дптр, во II группе - на (0,47 ± 0,28) дптр. Через 1 год ЗОА в I группе снизился на 0,37 дптр и практически вернулся к исходному уровню. Во II группе через год ЗОА снизился на 0,20 дптр, однако оставался на (0,27 ± 0,27) дптр выше исходного уровня (рис. 2).

Мышечное равновесие

Характер зрения для дали и для близи у пациентов обеих групп был бинокулярным в сроки наблюдения 1 и 6 месяцев. Через 1 год ношения прогрессивных очков характер зрения у 2 детей

I группы стал одновременным, у всех остальных
детей I и II групп оставался бинокулярным.

Мышечное равновесие для близи в начале исследования распределялось следующим образом: в I группе ортофория - 32%, эзофория от 2,00 до 10,00 прдптр - 47%, экзофория от 2,00 до 6,00 прдптр - 21 %; во II группе ортофория - 34 %, эзофория от 2,00 до 10,00 прдптр - 48%, экзофория от 2,00 до 6,00 прдптр - 18%. Через 6 месяцев ношения прогрессивных очков показатели были такими: в I группе ортофория - 42%, эзофория от 2,00 до 8,00 прдптр - 39%, экзофория от 2,00 до 11,00 прдптр - 19%, во II группе ортофория -44%, эзофория от 2,00 до 8,00 прдптр - 36%, экзофория от 2,00 до 6,00 прдптр - 20%. Через 1 год мышечное равновесие для близи: в I группе ортофория - 36%, эзофория от 2,00 до 17,00 прдптр -44%, экзофория от 2,00 до 6,00 прдптр - 20%; во

II группе ортофория - 40%, эзофория от 2,00 до
8,00 прдптр - 38 %, экзофория от 2,00 до 6,00 дптр -
22 % (см. таблицу).

Как видим, число случаев ортофории увеличилось в обеих группах. В то же время у 1 ребенка I группы экзофория увеличилась до 11,00 прдптр, что дало основание изменить аддидацию (пример 2); у 1 ребенка I группы эзофория увеличилась до 17,00 прдптр, появилась непостоянная девиация до 5° в очках и без очков, что дало основание отменить назначение прогрессивных очков (пример 3).

Примеры

Пример 1

Пациент К., 10 лет. Диагноз: миопия средней степени, быстро прогрессирующая. Рефракция: OD = -4,12 дптр, OS = -4,12 дптр. Объективный аккомодационный ответ: OD = -1,75 дптр, OS — -2,25 дптр. ЗОА = 1,50 дптр.

Изначально ребенку аддидацию назначили субъективно. Выписаны прогрессивные очки: OU -3,50 дптр, Add 1,00 дптр. Острота зрения в очках - 0,8. Через 6 месяцев прогрессирование близорукости составило в среднем 0,88 дптр, что снизило остроту зрения в подобранных очках до 0,5. При усилении очковой коррекции для дали аддидацию определяли объективным способом.

Со стеклом +2,00 дптр динамическая рефракция на 33 см составила -2,50 дптр. Таким образом, величина аддидации - 2,00 дптр. Через 6 месяцев прогрессирование зафиксировано на уровне 0,38 дптр, то есть годичный градиент прогрессирования (ГГП) снизился в 2 раза.

Пример 2

Пациентка 3., 8 лет. Диагноз: миопия слабой степени, медленно прогрессирующая. Рефракция: OD = -2,37 дптр, OS = -2,50 дптр. Объективный аккомодационный ответ: OD = -2,00 дптр, OS = -1,87 дптр. ЗОА = 0,50 дптр.

Подобраны про прогрессивные очки: Ои-1,75 дптр. Изначально ребенку назначили аддидацию 2,00 дптр. Острота зрения в подобранных очках составила 0,8. -Через 6 месяцев прогрессирование близорукости составило в среднем 0,55 дптр, что снизило остроту зрения в подобранных очках до 0,6; характер зрения стал одновременным, а величина экзофории для близи увеличилась до 11,00 прдптр. При усилении очковой коррекции для дали аддидацию определяли объективным способом. Со стеклом +1,00 дптр динамическая рефракция составила -2,50 дптр, в качестве оптимальной выбрана аддидация 1,00 дптр. Через 6 месяцев прогрессирование составило 0,27 дптр, то есть ГГП снизился в 2 раза, характер зрения - бинокулярный, величина экзофории для близи составила 5,00 прдптр, что соответствует норме.

Пример З

Пациент К., 13 лет. Диагноз: миопия слабой степени, медленно прогрессирующая. Рефракция: OD = - 1,87 дптр, OS = -1,91 дптр.

Объективный аккомодационный ответ: 0D = -2,00 дптр, OS - -1,87 дптр. ЗОА = 2,5 дптр. Характер зрения для дали и близи был бинокулярный, эзофория для близи - 8,00 прдптр.

Подобраны прогрессивные очки: OU -1,50 дптр. Сначала ребенку назначили аддидацию 1,50 дптр. Острота зрения в подобранных очках - 0,8. Через 6 месяцев прогрессирование близорукости составило в среднем 0,06 дптр, характер зрения - бинокулярный, эзофория для близи -8,00 прдптр. Через 1 год: прогрессирование близорукости - в среднем 0,12 дптр, ЗОА- 2,50 дптр, характер зрения - одновременный, эзофория для близи - 17,00 прдптр; появилась непостоянная девиация до 5° в очках и без очков. Было решено отменить ношение прогрессивных очков и назначить очки для дали. Пациенту был проведен курс ортоптического лечения. Через 6 месяцев: характер зрения - бинокулярный, эзофория для близи - 8,00 прдптр, девиация - 0° в очках и без очков.

Выводы

1. Разработан новый объективный способ подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям с миопией.

2. Предложенный способ обеспечивает получение объективных данных при расчете аддидации у пациентов с миопией и аккомодационной недостаточностью и позволяет снизить темп прогрессирования миопии.

3. При назначении прогрессивных очков детям необходимо исследовать состояние мышечного равновесия.

Заключение

В заключении хочется сказать, что развитие офтальлогии идет по пути мультифокальной коррекции возрастных изменений и заболеваний. Это и самые современные мультифокальные интраокулярные линзы и

создание новых видов прогрессивных контактных и очковых линз. Поэтому, основная задача, стоящая сейчас перед специалистами, сводится прежде всего к информированию населения о возможностях оптики для решения возрастных проблем.

Таким образом, можно утверждать, что успешная адаптация к прогрессивным очкам зависит от правильного определения рефракции и точности разметки и монтажа линз в оправу. Пациенту нужно дать простые

подробные советы по их использованию. Он должен знать и понимать предписания врача, чтобы его ожидания оправдались, и появилась мотивация для заказа прогрессивных линз которые помогают вернуть пресбиопам утерянное с годами четкое зрение.

Библиографический список

1. Аветисов, С. Э. Автоматизированная система определения клинической рефракции, ее оценка и возможностиприменения в клинической практике: автореф. дис.... канд.мед. наук / С. Э. Аветисов М., 1977. 11с.

2.Колотов, М. Г. Объективный аккомодационный ответ при миопии и возможности его оптимизации: автореф. дис.... канд. мед. наук / М. Г. Колотов. М., 1999. 21с.

3.Розенблюм, Ю. 3. Оптометрия / Ю. 3. Розенблюм. СПб.:Гиппократ, 1996. 247 с.

4. Современная оптометрия №9, 2011г, науч. –практич. журнал для офтальмологов и оптометристов, с 35-44.

5.Способ определения величины аддидации при подборе прогрессивных очков при миопии / Е. П. Тарутта, Н. А. Тарасова; заявитель ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России;
представитель заявителя: Т. Н. Вазило. - № 2011110150 от 17.03.2011 [приоритетная справка].

6. Коррекция зрения: учеб. пособие/ Н.С. Орлова, Т.И. Осипов 3-е изд. переработ. и доп.. Новосибирск: Сибмедиздат2010-228с.

7.Филинова, О. Б. Изучение влияния постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на динамику рефракции, бинокулярные функции и рост глаза у детей:дис.... канд. мед. наук / О. Б. Филипова, М., 2009. 158 с.

8.Gwiazda, J. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children / J. Gwiazda // Investigative ophthalmology & visual science. 2003. Vol. 44. P. 1492-1500.

9.Harvey, B. Objective and subjective refraction / B. Harvey,
A. Franklin // Optician. 2005. Vol. 230, N 8. P. 30-33.Scheiman, M. Clinical management of binocular vision:Heterophoric, accommodative, and eye movement disorders /Mitchell Scheiman, Bruce Wick. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 674 p.

PAGE \* MERGEFORMAT 1

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
15237.		Оценка и коррекция телосложения	24.8 KB
	Однако существуют специальные физические упражнения для устранения подобных проблем доступные для использования широким кругом людей их рассмотрению и посвящен данный реферат. Упражнения подбираются так чтобы в период начальной подготовки объём общеукрепляющих физических упражнений превышал объём специальных. Эти упражнения нужно выполнять регулярно повторяя каждое не более 12- 16 раз и обязательно в указанном порядке. Занятие заканчивается ходьбой на месте и дыхательными упражнениями.
20076.		Коррекция профессиональных деструкций у педагогов СПО	305.82 KB
	С одной стороны в силу усиления открытости образования возрастают требования к качеству профессиональной деятельности педагогов с другой действует индивидуально-креативное начало стремление к профессиональному успеху. Выделяются компоненты эффективности педагогической деятельности – процессуальный результативный и личностный когда результативный компонент – обученность и воспитанность учащихся а личностный компонент – особенности структуры личности...
17914.		Речевые нарушения в дошкольном возрасте и их коррекция	35.76 KB
	Составить перспективный план работы на год на обследуемого ребенка. Составить конспект занятия с ребенком с ринолалией. Провести обследование ребенка с дизартрией и заполнить речевую карту с указанием направлений логопедической работы. Составить перспективный план работы на год на обследуемого ребенка. Составить конспект занятия с ребенком с дизартрией...
931.		Психолого-педагогическая коррекция агрессивного поведения подростков 15-16 лет	496.06 KB
	Агрессивное поведение формируется преимущественно в процессе ранней социализации в детском и подростковом возрасте, и именно этот период развития наиболее благоприятен для профилактики и коррекции. Этим и объясняется актуальность темы психолого-педагогическая коррекция агрессивного поведения подростков 15-16 лет.
13776.		Коррекция аддиктивного поведения у подростков в среде интернет средствами фотоискусства	1.21 MB
	Теоретические основы коррекции интернет зависимости у подростков Интернет зависимость как социальная проблема.8 Причины возникновения интернет зависимости у подростков. Типология интернет зависимых подростков. В связи с возрастающей компьютеризацией и интернетизацией российского общества проблема патологического использования Интернета стала болезнью.
3365.		Обсуждение составленных материалов по санитарно-просветительной работе для дошкольников, их коррекция	15.51 KB
	Преподаватель знакомит студентов с целями и задачами предстоящего занятия. Затем каждый студент зачитывает текст 6ecеды или лекции, которые ему было предложено составить дома. После обсуждения преподаватель корректирует каждую беседу или лекцию, указывает на недостатки, если они есть, допущенные ошибки.
19342.		Социально-педагогическая коррекция личностных особенностей подростков из неблагополучных семей	523.14 KB
	Уже давно ведутся разговоры о дисгармоничности неблагополучной семьи отмечается ее несостоятельность в функциональном значении. Сегодня основная задача всех специалистов семьи и детства – найти оптимальные способы гармонизации отношений между детьми из неблагополучных семей и социальным окружением через поиск позитивных ресурсов внутри семьи. Научные исследования посвященные вопросам жизнедеятельности современной семьи работы Антонова А. свидетельствуют о том что в развитии семьи как фактора обуславливающего формирование личности...
3697.		Коррекция эмоциональных нарушений у детей старшего дошкольного возраста методами игровой терапии	557.82 KB
	Для дошкольного детства характерна в целом эмоциональная уравновешенность, отсутствие сильных аффективных вспышек и конфликтов по незначительным поводам. Этот новый, относительно стабильный, эмоциональный фон определяет динамика представлений ребенка - более свободная и мягкая по сравнению с аффективно окрашенными процессами восприятия в раннем детстве.
3320.		Обсуждение составленных материалов по санпросветработе со школьниками. Коррекция материалов составленных студентами	13.12 KB
	Преподаватель знакомит студентов с целями и задачами предстоящего занятия. Затем каждый студент зачитывает текст беседы или лекции, которую он написал дома. После обсуждения преподаватель корректирует каждую беседу и лекцию, указывает на недостатки, если они есть, допущенные ошибки.

23-10-2011, 06:58

Описание

Очковая коррекция - один из видов коррекции аметропий.

Линза - это оптическое прозрачное тело, ограниченное преломляющими поверхностями, из которых хотя бы одна является поверхностью вращения. По форме преломляющих поверхностей линзы могут быть:

сферическими (обе поверхности сферические или одна из них плоская);

цилиндрическими (обе поверхности цилиндрические или одна из них плоская),

призматическими .

Выпуклые линзы (собирательные или положительные) обладают свойством собирать падающие на них лучи, что используют при коррекции гиперметропии. Вогнутые (рассеивающие или отрицательные) линзы рассеивают лучи света, из-за чего их используют для коррекции миопии. Цилиндрические линзы применяют для коррекции астигматизма. Призматические линзы находят своё применение для коррекции гетерофории.

Все материалы, применяемые для производства очковых линз, разделяют на два класса: минеральное стекло (неорганические материалы) и пластмассы (органические материалы) . Независимо от своей природы материал должен быть прозрачным для видимого диапазона световых лучей, гомогенным и не обладать высокой дисперсией для белого света, т.е. не вызывать появления хроматических аберраций.

По светопропусканию можно выделить линзы: бесцветные, цветные (солнцезащитные), фотохромные.

Линзы делят в зависимости от величины показателя преломления на группы:

Со стандартным показателем преломления (1,54, для органических материалов - 1,5);

Среднеиндексные (1,64 и 1,56 соответственно);

Высокоиндексные (1,74 и 1,6 соответственно);

Сверхвысокоиндексные (более 1,74 и 1,7 и выше).

Использование очковых линз с более высоким индексом преломления позволяет уменьшить толщину и усовершенствовать их дизайн, уменьшить призматическое действие периферической части очкового стекла.

По числу оптических зон очковые линзы подразделяют на:

Однофокальные;

Би- и трифокальные;

Прогрессивные.

По дизайну поверхности линзы - на сферические и асферические.

Основная цель любой оптической коррекции аномалий рефракции - перемещение точки фокуса оптической системы глазного яблока на сетчатку.

Показания:

Гиперметропия;

Все виды сложного и смешанного астигматизма;

Пресбиопия;

Гетерофория;

Анизейкония.

Противопоказания относительны. К ним можно отнести младенческий возраст пациентов, некоторые психические заболевания, индивидуальную непереносимость очковых оправ.

Астигматизм . Различные виды астигматизма, сопровождаемые снижением остроты зрения, считают показанием для назначения очковой коррекции.

При этом необходимо определение сферического и цилиндрического компонента коррекции и оси цилиндра. Величину сферического компонента определяют согласно общим правилам назначения очков при миопии и гиперметропии. Астигматический компонент коррекции назначают по субъективной переносимости с тенденцией к максимальным значениям.

Если при дополнительном исследовании рефракции в условиях циклоплегии определяют иные значения величины и положения оси цилиндра, следует назначить цилиндрический компонент меньшей оптической силы. Положение оси цилиндра, определяемое в условиях циклоплегии, считают оптимальным.

Необходимо отметить, что раннее и своевременное назначение оптимальной очковой коррекции при различных видах астигматизма даёт возможность достижении хорошей переносимости астигматических очков и их высокой эффективности.

Пресбиопия . При пресбиопии снижена зрительная работоспособность на близком расстоянии, возникают астенопические жалобы.

Для оптической коррекции применяют положительные очковые линзы с учётом предварительной очковой коррекции для дали.

При этом ориентируются на возрастные нормы. Первые очки с положительным компонентом +1,0 D назначают в возрасте 40-43 года, затем силу положительного стекла увеличивают на 0,5-0,75 D каждые 5-6 лет. В 60 лет положительный компонент коррекции составляет +3,0 D.

Цилиндрический компонент коррекции, как правило, остаётся без изменений.

При назначении очков для коррекции пресбиопии учитывают их индивидуальную переносимость и зрительный комфорт при работе на близком расстоянии.

Для коррекции пресбиопии существуют бифокальные очки, с зоной для дали и зоной для близи, что позволяет использовать их постоянно.

В настоящее время всё большее распространение для коррекции пресбиопии получают прогрессивные очковые линзы с переменной оптической силой.

Прогрессивная линза - это линза с постепенным изменением кривизны её поверхности сверху (зона для дали) вниз (зона для близи). Непрерывно изменяется и оптическая сила такой линзы.

Прогрессивная линза имеет три оптические зоны:

Зона для дали:

Зона зрения для близкого расстояния, обладает дополнительной оптической силой (так называемой аддидацией), обеспечивающей необходимую коррекцию для комфортного зрения вблизи;

Промежуточная зона или «коридор прогрессии».

Эти три зоны плавно переходят одна в другую и обеспечивают чёткое зрение на различных расстояниях. Однако наличие зон различной оптической силы приводит к появлению искажений на периферии линзы, что ограничивает поле чёткого зрения.

Конструкции современных прогрессивных линз учитывают решение определённых задач. Например, созданы линзы со специальным дизайном для работы в офисе, обеспечивающие комфортное зрение на требуемых для офисного помещения расстояниях. Созданы прогрессивные линзы, оптимизированные для работы на компьютере или специально для чтения текстов, для занятий спортом.

В целом, прогрессивные линзы не позволяют получить высокое качество зрения для всех дистанций. Специализированные линзы обеспечивают зрительный комфорт в ограниченном диапазоне расстояний.

Гетерофория (дисбаланс глазодвигательных мышц ). Коррекцию гетерофории призматическими оптическими элементами проводят в случае появления астенопических жалоб, т.е. явлений декомпенсации.

Призматическая коррекция также целесообразна при парезах глазных мышц и явлениях диплопии.

Призматические линзы обладают свойством отклонять лучи света к основанию призмы. Коррекцию гетерофории осуществляют с помощью призм, основание которых располагается в стороне, противоположной отклонению глаза. При экзофории - основание обращено кнутри, при эзофории - кнаружи и т.д.

Перед назначением призматических элементов проводят коррекцию аметропии по общим правилам. Суммарную силу призматического компонента раскладывают поровну на оба глаза, при этом линии расположения призм совпадают, но основания призм располагаются в противоположных направлениях.

Анизейкония . Высокую степень анизейконии считают показанием для назначения изейконической очковой коррекции, которую осуществляют с помощью очков специальной конструкции. В изейконических очках применён принцип телескопических систем. Перед каждым глазом помещают две линзы - положительную и отрицательную. В одном случае ближе к глазу расположена положительная линза, в другом - отрицательная. В первом случае формируют прямую телескопическую систему, в другом - обратную. Таким образом, можно добиться примерно равной величины воспринимаемых объектов.

Однако в настоящее время изейконические очки используют крайне редко, так как современные возможности контактной и хирургической коррекции рефракционных нарушений дают возможность компенсации высоких степеней анизометропии.

Критерии оптимального подбора очковой коррекции:

Высокая острота зрения:

Полноценные функции бинокулярного зрения;

Рефракционный баланс, определяемый с помощью дуохромиого теста;

Хорошая переносимость, зрительный комфорт.

Основные преимущества очковой коррекции:

Доступность;

Отсутствие осложнений;

Возможность изменения силы очковых линз;

Обратимость эффекта.

Основные недостатки:

Изменение величины ретинального изображения с линзами высокой оптической силы;

Наличие призматического эффекта периферической части очковых линз. Призматическое действие положительной очковой линзы ведёт к появлению кольцевидных скотом и сужению полей зрения. Отрицательная линза вызывает удвоение периферической части поля зрения;

Невозможность полной коррекции аметропий в случаях высоких степеней анизометропии.

Альтернативные методы:

Контактная коррекция аметропий;

Кераторефракционные операции.

Возрастная аккомодационная недостаточность, или пресбиопия, – следствие постепенного снижения эластичности хрусталиковой капсулы и уплотнения вещества линзы, уменьшающих возможности ее фокусирующей деформации.

Возрастная аккомодационная недостаточность, или пресбиопия, - следствие постепенного снижения эластичности хрусталиковой капсулы и уплотнения вещества линзы, уменьшающих возможности ее фокусирующей деформации. Эластичность хориоидеи и сократительная способность цилиарной мышцы с годами тоже ухудшаются, но несколько в меньшей степени. Хотя сроки ослабления аккомодации при всех видах рефракции примерно одинаковы, трудности при чтении возникают сначала у гиперметропов, затем у эмметропов, а потом у миопов одинакового возраста. При эмметропии пресбиопические проявления становятся клинически значимыми в возрасте 43-47 лет. «Ранние» случаи пресбиопии в большинстве своем представлены нераспознанной скрытой дальнозоркостью, гораздо реже - последствиями чрезмерной зрительной нагрузки или перенесенной интоксикации. Истинная пресбиопия у человека моложе 40 лет - явление столь же экстраординарное, как и хорошая сохранность аккомодации у человека старше 60 лет.

Может ли выраженность пресбиопии уменьшиться? Странный вопрос, казалось бы, ведь процессы старения необратимы. Тем не менее известны случаи временного досрочного усиления степени пресбиопии после хирургических вмешательств под наркозом, когда после восстановления аккомодационной функции до возрастной нормы (иногда в течение 1-2 лет) потребовалось ослабление силы пресбиопических очковых линз.

Живущее сейчас поколение, в отличие от людей начала прошлого века, стало более рослым (примерно на 10 см), у них увеличилась средняя продолжительность жизни (по крайней мере, в цивилизованных странах), а также возросла миопизация. Иными словами, среднестатистический житель планеты теперь обладает более сильной рефракцией, у него несколько улучшилась возрастная аккомодационная сохранность, а ближняя рабочая дистанция увеличилась.

Все это приводит к тому, что люди позднее обращаются за первыми пресбиопическими очками и используют меньшую возрастную прибавку. В целом пресбиопическая прибавка соответствует общепринятой, расчетной только у значительного числа (20-30%) миопов, она меньше у эмметропов и еще меньше у гиперметропов. У наших современников при абсолютной остроте зрения каждого глаза 0,8-1,0 для рабочей дистанции 35-37 см аддидация в среднем составляет: в возрасте 40 лет - 0,50-0,75 дптр; в 45 лет - 1,00-1,25 дптр; в 50 лет - 1,50-1,75 дптр; в 55 лет - 2,00 дптр; в 60 лет - 2,25 дптр; в 65 и более лет - 2,50-2,75 дптр.

Мы разделяем мнение Ю. И. Вязовского, который считает: «Процесс подбора пресбиопической коррекции заключается не в перемещении ближайшей точки ясного зрения на рабочее расстояние, а в эмпирическом определении наибольших кругов светорассеяния (наименьшей силы очковых линз), при которых еще возможна работа (чтение шрифта) на ближнем расстоянии. Этот процесс зависит не только от объема аккомодации, но также от остроты зрения и диаметра зрачка».

Первые пресбиопические очки у гиперметропов с полной относительной остротой зрения вынужденно и преждевременно корригируют и имеющуюся дальнозоркость. Начав носить такие очки, пациенты отмечают, что зрение вдаль без коррекции за короткий срок ухудшается. Работая подобно «стеклянному атропину», собирательные очковые линзы провоцируют «аккомодационный обвал»: скрытая дальнозоркость переходит в явную. Для смягчения этого явления следует чаще рекомендовать выбирать в качестве первых пресбиопических очков так называемые половинки. Ухудшение зрения на всех расстояниях, связанное с данным переходом, на рабочей дистанции компенсируется усилением пресбиопических очковых линз. Складывается впечатление, что в этот период собственно пресбиопическая прибавка «пробуксовывает» или даже останавливается в своем развитии. Многие пресбиопы считают, что ношение вторых очков, корригирующих декомпенсированную гиперметропию, ускоряет прогрессирование возрастных изменений. В действительности нормализация работы аккомодации на дальней дистанции повышает ее трудоспособность в целом и обеспечивает физиологическое протекание пресбиопических изменений. То же самое можно сказать и о бифокальных очках. Противоречия между данным и предыдущим тезисами нет: скрытая (компенсированная) дальнозоркость в коррекции не нуждается, а явную - нужно корригировать.

Поскольку первые пресбиопические очки формируют новые зрительные привычки, а визуальный стереотип пациента перестраивается с годами все сложнее, очень важно правильно их подобрать и изготовить. Поэтому вторые и последующие пресбиопические очки не должны слишком отличаться от первых (предыдущих) очков. То есть в новых очках желательно сохранять ту же разницу в силе корригирующих очковых линз (или ее одинаковость), которая была в старых очках, а коррекцию не следует усиливать более чем на 1,00 дптр. Сказанное выше отнюдь не означает, что не нужно исправлять ошибки, допущенные в уже имеющихся очках.

Определяя, какими очками пользовался пациент ранее, нужно иметь в виду следующее обстоятельство. Иногда в качестве старых очков пользователи предъявляют пресбиопические очки, которые они длительное время не носили, не сообщая при этом, что последние полгода или год читают в более сильных очках супруга (подруги, матери, сослуживца). Достаточно часто привычка к неправильным старым, иногда чужим, очкам становится причиной дискомфорта в новых, грамотно подобранных и правильно изготовленных очках, поскольку многие пациенты в свое время смогли адаптироваться к неверному, чаще избыточному, межцентровому расстоянию и пользовались очками с подобным центрированием многие годы. Поэтому при оптической силе очковых линз 2,00 дптр и более в имеющихся очках желательно сравнить значения межцентрового расстояния и межзрачковой дистанции. При наличии расхождений в 3 мм и более межцентровое расстояние, указываемое в рецепте на новые очки, нужно увеличить (уменьшить), по сравнению с межзрачковым, на 1-2 мм. Внесенная поправка облегчит адаптацию к вновь подобранным очкам. Если же пациента, который привык к очкам с неправильным межцентровым расстоянием, поэтапно не научить носить правильно отцентрированные очки, данная привычка может стать противопоказанием для назначения ему очков с прогрессивными очковыми линзами.

При многолетнем ношении некоторых пластиковых оправ в зоне носовой перемычки возникает деформация - так называемый выворот оправы (за счет нагревания этого места спинкой носа), когда наружные края ободков выступают вперед по отношению к перемычке и внутренним краям. Посадка очков нарушается, но призматический эффект увеличивается крайне медленно, и пациент легко и незаметно к нему адаптируется. А в новых, недеформированных очках у него возникает чувство дискомфорта, появляются пространственные искажения. В таких случаях приходится хорошо сидящей новой оправе придавать форму предыдущих очков. Аналогично следует поступать и при наличии других перекосов в старых очках.

В случае если пациент затрудняется в выборе между старыми и новыми очковыми линзами, хотя до этого был недоволен имеющимися очками, нужно во время чтения стандартного текста приставить к его прежним очкам пробные очковые линзы +0,25 дптр (+0,50 дптр).
Острота зрения вблизи за счет уменьшения аберраций при сужении зрачка, эйконии собирательных очковых линз, «ближней» бинокулярной суммации и прочего часто оказывается выше, чем вдаль. В некоторых случаях пациенты с абсолютной остротой зрения 0,1-0,2 справляются с чтением стандартных текстов с расчетными очковыми линзами. Изредка отмечается и обратная ситуация, когда при зрении вдаль 0,8-1,0 возникают трудности при чтении со стандартной пресбиопической коррекцией. Ухудшение способности распознавать буквы при уменьшении расстояния между ними может отмечаться при некоторых формах макулодистрофии.

Перекоррекция пресбиопии встречается относительно редко: у 2-3 из 100 клиентов оптического магазина. С другой стороны, многие «нечувствительные» пресбиопы без особых хлопот носят доставшиеся «по наследству» сильные мамины или бабушкины очки. У женщин практически каждый третий подобный случай - «психологическая» перекоррекция («у подруги очки слабее»). Изредка это встречается и у мужчин. Причины зрительного дискомфорта при избыточной коррекции: сдвиг рабочей зоны ближе к глазам, что вызывает дополнительную нагрузку на конвергенцию и очковую гетерофорию, а также ухудшение зрения в ближне-средней зоне. Появляющееся в глазах напряжение при работе в таких очках не уменьшается в течение ближайших нескольких дней. Необходимо уменьшить силу корригирующих очковых линз. Некоторые пациенты, особенно женщины, с большим трудом соглашаются на увеличение силы пресбиопических очковых линз, считая, что это «старит» человека, причем и косметически, и психологически.

В то же время, когда пресбиопические очки становятся слабыми, пациенты в большинстве случаев сдвигают их вниз по переносице и отодвигают рабочий текст. Примерно у каждого четвертого после нескольких минут чтения в таких очках появляется чувство напряжения в глазах, затем периодически наплывает «туман». После прекращения работы отмечается ухудшение зрения вдаль, которое проходит в течение 10-15 минут. Подобное затруднение в переключении фокусировки близь-даль, когда пациент еще обходится без очков, является ранним симптомом надвигающейся пресбиопии.
Изредка у дальнозорких пресбиопов может отмечаться и более выраженная аккомодационная инертность, являющаяся источником ошибок при подборе очков.

Пример из практики.
Женщина 53 лет, недовольна старыми очками для близи (OD Sph +2,0 D; OS Sph +3,0 D). При осмотре: Vis OD = 0,5 не корр. Vis OS = 0,4 co Sph +1,5 D = 1,0. Rou = H 1,0-1,5 D. Глазное дно без патологии. После подбора очковой линзы для левого глаза предпринята повторная попытка откорригировать правый, которая оказалась успешной. Теперь глаз «принял» очковую линзу. Vis OD co Sph +1,25 D = 1,0. Выписаны изометропические очки для дали и близи. При предшествующем подборе было откорригировано мнимое разноглазие. Нам же повезло: аккомодационное напряжение во время приема релаксировалось.

Как исключение, у пресбиопов диагностируется «мобильная» астигматическая ось, то есть отмечается значимое изменение ее положения за время между подбором и изготовлением очков, иногда очень дорогостоящих (прогрессивных или бифокальных, например), что становится причиной недовольства подобранной коррекцией. Если вы упомянете о подобной возможности и повторно проверите положение астигматических осей после получения рецептурных очковых линз, это поддержит ваш авторитет, хотя и не спасет оптический магазин от материальных потерь. Изредка при небольших степенях астигматизма у пресбиопов зона колебания оси цилиндра, причем с одинаковой прибавкой остроты зрения, может достигать 30 и более градусов. При подобном «секторальном» астигматизме желательно ограничиться сферической коррекцией.

С наступлением пресбиопии небольшая анизометропия вполне может оказаться благом.
Случай из практики.
Женщина 47 лет, кондуктор трамвая. В течение 17 лет пользовалась очками с очковыми линзами -3,75 дптр. Последние 4-5 месяцев испытывает затруднения во время денежных расчетов. Снимать очки при этом неудобно - нужно контролировать обстановку в вагоне. При осмотре: Vis OD/OS = 0,1/0,1 co Sph -3,75 D/Sph -2,75 D = 1,0/1,0. Rod = M 4,0 D; Ros = M 3,0 D. Глаза спокойны. Глазное дно - миопические конусы, возрастной ангиофиброз. Выписаны очки: OU Sph -2,5 D. Vis OU в/о = 0,9-1,0. В очках свободно читает, четко различает достоинство монет. Подобранная коррекция сохраняет сложившийся зрительный стереотип, при этом доступна, снимает проблему адаптации.

Довольно редко при подборе пресбиопических очков обнаруживается анизометропия вблизи при изометропии вдаль.

Приведем пример.
Женщина 50 лет. Отмечает затруднения при чтении в старых очках. При осмотре: Vis OD/OS = 1,0/1,0. Rou = Em. С коррекцией для близи OU Sph +1,75 D отмечает, что левый глаз видит существенно хуже. Окончательный подбор: OD Sph +1,75 D; OS Sph +2,25 D. Существует довольно значительная категория пациентов, вполне удовлетворенных несколько пониженным зрением, считающих свою аметропию компенсированной (в житейском смысле, конечно) и не пользующихся коррекцией. Эти люди хорошо адаптированы и к повседневному быту, и к выполнению своих профессиональных обязанностей. Они обращаются за очками для чтения (первыми очками!), как и эмметропы, только с наступлением пресбиопии. Их не вызывающую нареканий одностороннюю или двустороннюю (равных и разных степеней) аметропию и сложившийся на этой основе зрительный динамический стереотип, как это ни парадоксально, можно в ряде случаев рассматривать как вариант индивидуальной визуально-рефракционной нормы. С этих позиций и нужно подходить к коррекции пресбиопии у таких пациентов. Она чаще должна быть одинаковой сферической, но может быть анизометропической и астигматической. Последний вариант для адаптации является более трудным в силу отсутствия привычки к подобным очкам и с учетом возраста пользователей. Иногда необходима поэтапная коррекция, а четкий инструктаж о сложностях адаптационного периода в каждом случае обязателен.

Иллюстрация из практики.
Женщина 53 лет, врач-стоматолог. В течение недели не может привыкнуть к первым пресбиопическим очкам, выписанным в поликлинике: OD Sph +1,0 D, Cyl +1,0 D ax 0; OS Cyl +1,0 D ax 180. Очками для дали не пользовалась и не намерена носить их в будущем. При осмотре: Vis OD/OS = 0,3/0,1-0,2 с корр. Cyl -1,0 D ax 90/Sph -1,0 D, Cyl -1,0 D ax 90 = 0,8/0,8. Vis OU с корр. = 0,9. Vis OU без корр. = 0,4. Глазное дно без патологии. Tn. Выписаны очки для близи: OU Sph +1,0 D. Осмотр через 3 дня: в новых очках свободно работает и читает, чувствует себя при этом комфортно. Сохранено главное преимущество зрения пациентки на ближней дистанции - увеличенная длина клинического фокуса, как монокулярного (за счет астигматизма), так и бинокулярного (за счет анизометропии).

Отдельно остановимся на особенностях очковой коррекции у лиц почтенного возраста, составляющих весьма значительную часть пресбиопов. Главным образом это неработающие пенсионеры со стажем. Врачу непросто иметь с ними дело, поскольку заведомо известен высокий риск возврата изготовленных очков и, соответственно, возможного недовольства со стороны дирекции оптического магазина.

При подборе очков для дали у дальнозорких пациентов старше 65 лет иногда определяется «коридор» протяженностью в 1,00-1,50 дптр с одинаковой абсолютной остротой зрения (обычно 0,5-0,6) и субъективным улучшением («вижу лучше, резче»), которое усиливается по мере увеличения оптической силы предлагаемых очковых линз. Такой же «коридор», в том числе при полной остроте зрения и без субъективного улучшения («вижу так же»), может быть обнаружен и при подборе очков для чтения. Более протяженный «коридор» характерен для пациентов с выраженным сенильным миозом, и особенно у тех, кто инстиллирует пилокарпин. При наличии указанных «коридоров» новые очки, как правило, не должны быть слабее имеющихся (предыдущих). Ситуация еще более осложняется, если внутри «коридора» наступает ухудшение (чаще парадоксальная реакция на очередные 0,25 диоптрии), которое для врача служит сигналом об окончании подбора. Избежать ошибки поможет сравнение остроты зрения, полученной с новой коррекцией и с очковыми линзами, дополнительно усиленными на 1,00 дптр, либо с коррекцией в старых очках.

В общении с престарелыми людьми крайне необходимы терпение, неторопливость и такт, подробные, часто повторные, разъяснения, беседы с сопровождающими их лицами и т. д. Сведения о силе очковых линз и межцентровом расстоянии в предыдущих очках, полученные со слов пациента пожилого возраста, обязательно должны перепроверяться. Очень важно учитывать психологические особенности пожилого человека (обидчивость, недоверчивость, боязнь быть обманутым), возрастные изменения всего организма, глаз, зрительной коры, полиморбидность, а также помнить о возможной неадекватности оценки качества подбираемой пресбиопической коррекции из-за нарушений высшей нервно-психической деятельности, приема медикаментов, метеозависимости пациентов и т. д. Хотелось бы также отметить случаи временной миопизации при повышении уровня сахара в крови, стойкой прогрессирующей миопизации при возрастной катаракте, преходящих ухудшений зрения при спазмах сосудов сетчатки и зрительных центров и перепадах АД, понижения зрения при глаукоме, дистрофиях сетчатки, парезах наружных мышц глаза и прочем, что нередко трактуется пациентами как «плохие» очки. Особо упомянем о выраженной зависимости относительной и абсолютной остроты зрения от эмоционального состояния пожилого человека.
Ухудшение или улучшение зрения по указанным выше причинам, характерное для пациентов почтенного возраста и отмечаемое с различными интервалами, иногда даже разовое, одиночное, но совпавшее по времени с посещением кабинета окулиста, может стать поводом для претензий к подобранной коррекции. Убедить же пожилого человека в их необоснованности, как правило, не удается.
Неустойчивость функциональных показателей у данной категории пользователей очков является главной причиной «промахов» врачей-оптометристов. Вторая причина - отступление от привычного стереотипа коррекции.

В случаях, когда прослеживается риск возврата очков (пациент излишне суетлив, неуверен, многословен, постоянно напоминает о предыдущих очках, дезориентирован в возможностях и задачах врача, не способен внятно объяснить свои ощущения и пожелания, имеет множество «плохих» очков, недоволен другими окулистами, избыточно - вплоть до слез - выражает свою благодарность и т. д.), лучше подстраховаться, назначая коррекцию, близкую к таковой в старых очках, а при изготовлении использовать линзы и оправы недорогой ценовой категории. Рассмотрим два интересных примера.

Пример 1.
Женщина 71 года. Жалобы на преходящее, иногда попеременное, понижение зрения вдаль в связи с эмоциональными переживаниями во время просмотра телевизионных сериалов, отмечаемое в течение двух последних месяцев. OU спокойны. Факосклероз, ангиофиброз сетчатки. Tn. Vis OD и OS во время обследования колеблется от 0,5-0,6 до 0,9-1,0 без коррекции и с коррекцией Sph от +0,5 до +1,0 D. Анизометропия переходит в изометропию, и наоборот. Постепенно пациентка успокаивается, зрение стабилизируется на 0,9-1,0 каждым глазом без коррекции. В очках для близи (+3,25 дптр) свободно читает стандартные образцы.

С чем связаны эти колебания остроты зрения и коррекции? Видимо, в основном с сосудистыми нарушениями эмоционального генеза на фоне возрастных изменений. Подобная нестабильность остроты зрения и коррекции, причем необязательно на эмоциональной почве, может не осознаваться пациентом и продолжаться в течение всего приема. В таких случаях рекомендуется повторный осмотр.

Пример 2.
Однажды в нашем магазине побывала дама 80-85 лет, которая могла короткое время читать в очках, но только при определенном наклоне головы. И это было никак не связано с оптикой. Вероятно, положение тела при чтении существенно влияло на кровоснабжение сетчатки или зрительной коры.

Напоследок два вывода-рекомендации.
Задача пресбиопической коррекции - компенсация возрастной потери аккомодации с максимально бережным отношением к ее остаточной функции. Частично работающая аккомодация, при восстановленной зрительной трудоспособности, обеспечивает гармонизированное протекание процессов старения глазных яблок. По этой причине пациентам в возрасте до 55 лет лучше назначать монофокальные, бифокальные очки или очки с очковыми линзами «Intervista», а очки с прогрессивными очковыми линзами рекомендовать пресбиопам более старшего возраста.

В конце подбора обязательно сравните зрение пациента почтенного возраста в уже имеющихся и во вновь подобранных очках. Это позволит вам избежать множества недоразумений.

Александр Ланцевич, Веко 2(86)2005

Пресбиопия, или старческая дальнозоркость, - возрастная недостаточность аккомодации глаза, проявляющаяся медленно прогрессирующим ухудшением некорригированного зрения при работе на близком расстоянии.

Подобное ослабление аккомодации - пресбиопия, или старческая дальнозоркость, - издавна вызывала потребность пользоваться двояковыпуклыми, собирательными очками, и потому ее еще недавно не отделяли совершенно, или отделяли недостаточно от гиперметропии и оба эти состояния глаза называли одним словом: дальнозоркость.

Голландский офтальмолог Дондерс установил разницу между двумя этими состояниями глаза: аномалией рефракции и ослаблением аккомодации, сохранив слово пресбиопия только для обозначения возрастного уменьшения аккомодации. Началом появления такой пресбиопии в нормальном глазе Дондерс считает тот момент, когда ближайшая точка ясного зрения удаляется более чем на 20 см.

При наличии эмметропической рефракции пресбиопия наступает в возрасте 40-46 лет, при миопической - позже, при гиперметропической - значительно раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль.

Диагноз устанавливается на основании характерных астенопических жалоб, уточнения возраста пациента, определения остроты зрения и рефракции; иногда дополнительно исследуют положение ближайшей точки ясного зрения для каждого глаза, объем аккомодации.

Причины пресбиопии

Причиной является ослабление аккомодации, обусловленное возрастными физиологическими изменениями хрусталика, которые заключаются в прогрессирующей дегидратации тканей хрусталика, увеличении концентрации альбуминоида, усилении желтоватого оттенка, уплотнении ядра и капсулы хрусталика и, следовательно, уменьшении его эластичности при сохранении прозрачности (факосклероз).

Также немаловажную роль играют явления инволюционной дистрофии цилиарной мышцы (прекращение образования новых мышечных волокон, замещение их соединительной тканью и жировая дистрофия), вследствие чего ослабевает ее сократительная способность.

Патогенез пресбиопии

Ведущая роль принадлежит уплотнению вещества хрусталика, в результате чего он перестает изменять свою преломляющую силу при перемещении взора на конечное расстояние. Это наиболее старая в историческом смысле, но не утратившая до наших дне актуальности теория.

Несмотря на очевидность процесса факосклероза, это не единственный фактор в патогенезе пресбиопии. Определенную роль играет возрастное изменение эластичности капсулы хрусталика: к 60-75 годам капсула становится толще, затем истончается, эластичность ее с возрастом резко снижается, что препятствует изменению формы хрусталика.

Ряд авторов указывают на роль возрастных изменений в связочном аппарате хрусталика. За счет увеличения размера хрусталика зона прикрепления цинновых связок к экватору хрусталика смещается вперед, угол между капсулой и связками в зоне прикрепления уменьшается. Это приводит к тому, что в процессе дезаккомодации напряжения, создаваемого связками на капсуле хрусталика, становится недостаточно для ее уплощения, хрусталик остается выпуклым и как бы все время аккомодирует.

Инволюционные изменения в глазу человека затрагивают и цилиарную мышцу. Было установлено, что с 30 до 85 лет цилиарная мышца укорачивается в 1,5 раза; площадь радиальной порции уменьшается, площадь циркулярной порции увеличивается, в меридиональной порции увеличивается количество соединительной ткани, вершина мышцы приближается к склеральной шпоре, приобретая вид аккомодирующей мышцы молодого человека. Кроме того, в цилиарном теле уменьшается количество лизосом в миоцитах, нарушается миелинизация нервных окончаний, снижается эластичность коллагеновых волокон, что ведет к уменьшению сократительной способности мышцы.

Пресбиопия - физиологическое состояние глаза, однако возрастное увеличение размера хрусталика и нарушение процессов аккомодации и дезаккомодации могут играть значительную роль в патогенезе глаукомы . Сама по себе пресбиопия, не являясь причиной глаукомы, в глазах с анатомической и биохимической предрасположенностью может приводить к изменениям, вызывающим повышение внутриглазного давления. В небольших по размеру глазах с узким углом передней камеры возможно развитие блокады угла и закрытоугольной глаукомы. Чаще всего эти глаза имеют гиперметропическую рефракцию. В глазах с широким углом передней камеры могут возникать изменения другого характера. Увеличение размера и уплотнение хрусталика приводит к уменьшению амплитуды экскурсий цилиарного тела, что в свою очередь уменьшает объем жидкости, вытесняемый из передней камеры. Это приводит к состоянию гипоперфузии дренажной системы глаза. В норме в трабекулярном аппарате существует равновесие между процессами синтеза и вымывания гликозаминогликанов. Гипоперфузия дренажной системы ведет к увеличению содержания в ней сульфатированных гликозаминогликанов и, как следствие, к снижению ее проницаемости и развитию открытоугольной глаукомы.

Пресбиопия неизменно развивается у всех людей независимо от рефракции и манифестирует обычно в возрасте 40-50 лет.

Симптомы пресбиопии

1. Медленно прогрессрующее ухудшение зрения вблизи, особенно в условиях слабой освещённости.
2. Характерно быстрое, уже через 10 - 15 минут зрительной работы, утомление цилиарной мышцы (астенопия), выражающееся в слиянии букв и строчек;
3. Размытие вблизи и мгновенная затуманенность зрения при переводе взгляда между близко и далеко расположенными предметами.
4. Ощущение напряжения и тупой боли в верхних половинах глазных яблок, надбровьях, переносице, реже в висках (иногда вплоть до тошноты).
5. Легкая светобоязнь и слезотечение
6. При крайней форме пресбиопии многие жалуются, что их руки стали «слишком короткими», чтобы держать материал на удобном расстоянии.
7. Симптомы пресбиопии, как и другие дефекты зрения, становятся менее выраженными при ярком солнечном свете благодаря тому, что используется радужная оболочка меньшего диаметра.

Возрастные изменения по-разному проходят у людей с разными патологиями рефракции. Так например, пресбиопия у людей с врожденной дальнозоркостью проявляется чаще в снижении зрения, как для чтения, так и для дали. Таким образом, пресбиопия усугубляет врожденную дальнозоркость и таким пациентам потребуются очки с большим «плюсом»

Жалобы пациентов сводятся к снижению остроты зрения вблизи, в том числе и в привычных очках. Очевидно, что миопы в 2,0-4,0 дптр менее всего страдают от пресбиопии - острота зрения вблизи без коррекции у них остается высокой. Коррекция пресбиопии сводится к подбору добавочной коррекции для близи - аддидации (ADD, Add), которая постепенно усиливается по мере возрастного ослабления способности к аккомодации и выраженности симптомов пресбиопии. Ориентировочно величина аддидации может быть определена по возрасту пациента. Большинству российских офтальмологов известна формула A = (B – 30)/10, где А - величина аддидации; В - возраст пациента. Эта формула применима только для рабочего расстояния 33 см.

Ю.З. Розенблюм с соавт. (2003) предлагает внести в эту формулу поправочный коэффициент 0,8 (A = 0,8 (B – 30)/10), что делает ее более соответствующей оптическим потребностям современного пресбиопа, однако и такой расчет может служить лишь ориентиром, поскольку при выборе аддидации учитывают не столько возраст, сколько привычное рабочее расстояние и величину остаточной аккомодации.

Дагностика

При диагностике пресбиопии учитываются возрастные характеристики, астенопические жалобы, а также данные объективной диагностики.

Для выявления и оценки пресбиопии производится проверка остроты зрения с тестом на преломление, определение рефракции(скиаскопия, компьютерная рефрактометрия) и объема аккомодации, исследование нахождения ближайшей точки ясного видения для каждого глаза.

Дополнительно с помощью офтальмоскопии и биомикроскопии под увеличением исследуются структуры глаза. Для исключения сопутствующей пресбиопии глаукомы проводится гониоскопия и тонометрия.

Во время диагностического приема офтальмолог при необходимости производит подбор очков или контактных линз для коррекции пресбиопии.

Лечение

Коррекция пресбиопии заключается в добавлении к линзам, корригирующим аметропию (близорукость или дальнозоркость), положительных сферических линз для работы на близком расстоянии. Однако при очковой коррекции необходим строго индивидуальный подход к каждому пациенту в соответствии с его исходной клинической рефракцией и возрастом.

Критерием правильности подобранных линз является ощущение зрительного комфорта при чтении в очках текста, соответствующего шрифту № 5 таблицы Сивцева для работы вблизи с расстояния 30-35 см. С возрастом изменяется не зрение, а аккомодация, и лишь создается иллюзия, что миопы к старости видят лучше.

Очки для чтения - самый простой и самый распространенный способ коррекции пресбиопии, который используется только при работе на близком расстоянии.

Очки с бифокальными или прогрессивными линзами являются более современным вариантом очковой коррекции пресбиопии.

Бифокальные очки имеют два фокуса: основная часть линзы предназначена для зрения вдаль, а ее нижняя часть для близкой работы.

Прогрессивные линзы являются аналогом бифокальных, но имеют неоспоримое преимущество – плавный переход между зонами без видимой границы и позволяют хорошо видеть на всех расстояниях, включая средние дистанции.

Если вы носите контактные линзы, ваш глазной врач может выписать вам очки для чтения, которые вы будете использовать, не снимая линз. Более правильным вариантом будет именно подбор очков для чтения.

Современная индустрия контактной коррекции предлагает сегодня газопроницаемые или мягкие мультифокальные контактные линзы, принцип действия которых подобен мультифокальным очкам. Центральная и периферические зоны таких линз отвечают за четкость зрения на разных расстояниях.

Еще один вариант использования контактных линз при пресбиопии называется монозрение. В этом случае один глаз корригируется для хорошего зрения вдаль, а другой вблизи, и мозг сам выбирает нужное в данный момент четкое изображение. Однако, что не каждый пациент способен привыкнуть к такому способу коррекции пресбиопии.

Изменения в глазу будут продолжаться примерно до 60 - 65 лет. Это означает, что степень пресбиопии будет меняться и, как правило, раз в 5 лет она будет увеличиваться на 1 диоптрию. Поэтому требуется периодическая смена очков или контактных линз на более сильные.

Хирургическое лечение пресбиопии

Лечение пресбиопии хирургическими методами также возможно и предполагает несколько вариантов.

Лазерная термокератопластика использует радиоволны для изменения кривизны роговицы на одном глазу, модулируя временное моновидение.

Мультифокальный LASIK является новым способом коррекции пресбиопии, но еще находиться в стадии клинических испытаний. Эта инновационная процедура с использованием эксимерлазера создает в роговице пациента различные по силе оптические зоны для разных расстояний.

Замена прозрачных хрусталиков – более радикальный способ коррекции возрастной дальнозоркости, но сопряжен с определенным операционным риском. Если пресбиопический возраст совпадает с возникновением катаракты, то этот способ будет оптимальным решением проблем с коррекцией зрения.

Так устроено, что после 40 лет человеческий организм начинает неизбежно стареть. Это касается всех органов, в том числе и глаз. С этого возраста (при нормальном зрении) обычно начинает развиваться старческая дальнозоркость или пресбиопия. Если же человек страдал дальнозоркостью или близорукостью ещё с молодости, то пресбиопия может дать о себе знать намного раньше. Итак, возрастная дальнозоркость: что делать, как лечить?

Суть и причины пресбиопии

Пресбиопия глаз в основном наступает из-за склеротических : меняется его кривизна, происходит уплотнение капсулы и ядра, дистрофия ресничной мышцы. Кроме того, ослабляется поддерживающая хрусталик цилиарная мышца, которая и отвечает за фокусировку зрения. Все эти неизбежные процессы приводят к возрастной дальнозоркости.

При пресбиопии человек плохо видит вблизи, ему трудно читать, работать за компьютером. Близко расположенные изображения предстают перед ним в размытом, нечётком виде. При этом снижается его самочувствие, появляются головные боли, усталость глаз при длительном выполнении зрительной работы. Поначалу большинству людей помогает удаление текста на большее расстояние от глаз. Но рано или поздно человеку придётся обратиться за помощью к офтальмологу. Процесс этот может усугубляться вплоть до 65 – 70 лет, а пациент будет нуждаться в необходимости носить всё более сильные «плюсовые» очки или линзы. Врач поможет правильно для пациента.

Пресбиопия может иметь и другую этиологию. Ведь не у всех людей, преодолевших 40-летний рубеж, наблюдаются подобные проблемы. Проведённые ранее исследования доказали, что при напряжении зрения для рассмотрения текста фокус перемещается вперёд. Картинка расплывается, организм утомляется, возникает боль. Если это напряжение убрать, то зрение может быть восстановлено.

Некоторые учёные утверждают, что пресбиопии, как таковой, не существует. Они считают, что это лишь форма дальнозоркости, при которой человек плохо видит и вдали, и вблизи. По другой теории ухудшение свойств хрусталика связано с неправильным питанием и дефицитом витаминов в организме. В этом случае помогут несложные упражнения для глаз, а также соблюдение диеты, потребление витаминов групп В и С.

Симптомы

У людей с эмметропией (с нормальным зрением) первые признаки пресбиопии развиваются в 40-45 лет. При работе на близком расстоянии (письме, чтении, шитье, занятиях с мелкими деталями) наступает быстрое зрительное утомление (аккомодативная астенопия):

• усталость глаз;
• головные боли;
• тупая боль в глазах, переносице и надбровьях;
• лёгкая светобоязнь.

При пресбиопии предметы, расположенные на близком расстоянии, становятся расплывчатыми, нечёткими. У человека появляется желание отодвинуть предмет подальше от глаз и включить более яркое освещение.

Субъективные проявления возрастной дальнозоркости развиваются тогда, когда ближайшая точка чёткого зрения отдаляется от глаз на 30-33 см. Это обычно происходит после 40 лет.

Изменения аккомодации прогрессируют до 65 лет – примерно в этом возрасте ближайшая точка чёткого видения отдаляется на то же расстояние, где находится дальнейшая точка. Таким образом, аккомодация становится равной нулю.

Пресбиопия у людей с дальнозоркостью (гиперметропов) проявляется, как правило, раньше: в возрасте 30-35 лет. При этом не только вблизи, но и вдали. Так что дальнозоркость способствует раннему развитию пресбиопии и усиливает её.

У людей с близорукостью (миопией) пресбиопия часто может оставаться незамеченной. При небольшой близорукости (1-2 дптр) возрастная потеря аккомодации длительное время компенсируется, в связи с чем проявления пресбиопии развиваются позднее. Лица с миопией (3-5 дптр) зачастую вообще не нуждаются в коррекции зрения вблизи: в этом случае им достаточно лишь снять очки, в которых они смотрят вдаль.

Диагностика пресбиопии

Диагностируя наличие пресбиопии, врач учитывает возрастные характеристики, астенопические жалобы, а также данные обследований. Для выявления и оценки пресбиопии производится проверка остроты зрения с тестами на:

• преломление;
• определение рефракции (скиаскопия, компьютерная рефрактометрия);
• определение объёма аккомодации;
• исследование нахождения ближайшей точки ясного видения для каждого глаза.

Дополнительно под увеличением исследуется структура глаза с помощью офтальмоскопии и биомикроскопии. Чтобы исключить , проводятся гониоскопия и тонометрия.

Коррекция и лечение пресбиопии

Пресбиопия – естественное состояние организма зрелого человека. Предотвратить это заболевание невозможно, но можно предпринять попытку избежать неприятных последствий возрастной дальнозоркости: расплывчатость зрения, усталость глаз, головные боли. Для этого нужно провести своевременную коррекцию возрастной дальнозоркости очками, контактными линзами или хирургическим путём.

Коррекция зрения при пресбиопии

Очки для чтения – самый простой и распространённый способ коррекции возрастной дальнозоркости. Человек может пользоваться ими во время работы на близком расстоянии.

О бифокальных линзах читайте .

Наиболее современный вариант – очки с бифокальными линзами. Такие приспособления имеют два фокуса: верхняя часть линзы подходит для зрения вдаль, нижняя – для работы на близком расстоянии.

Прогрессивные линзы – аналог бифокальных очков . Однако контактные линзы обладают неоспоримым преимуществом, так как обеспечивают плавный переход между верхней и нижней линзами. Прогрессивные линзы прекрасно и зрение при пресбиопии,позволяют отлично видеть на любых расстояниях.

Также современная медицинская индустрия предлагает для коррекции дальнозоркости специальные газопроницаемые либо . Периферическая и центральная зоны данных линз отвечают за чёткость зрения на разных расстояниях.

Для коррекции возрастной дальнозоркости применим способ, именуемый «монозрением». Суть его в том, что коррекция одного глаза осуществляется с целью хорошего зрения вблизи, а другого глаза – вдаль. При этом мозг самостоятельно выбирает чёткое изображение, которое человеку необходимо в данный момент. Но «монозрение» подходит далеко не всем пациентам: не у всех получается к нему приспособиться.

В комплексной коррекции пресбиопии параллельно используются:

• витаминотерапия;
• гимнастика для глаз;
• массаж шейно-воротниковой зоны;
• магнитолазеротерапия;
• рефлексотерапия;
• гидротерапия;
• электроокулостимуляция;
• тренировки на аккомодотренере (аппарат “Ручеек”).

Хирургические способы коррекции пресбиопии

Лечение возрастной дальнозоркости хирургическим путём предполагает несколько вариантов:

• Лазерная термокератопластика . Во время этой процедуры радиоволны изменяют кривизну роговицы на одном из глазных яблок, модулируя монозрение.
• Мультифокальный LASIK – инновационный способ коррекции возрастной дальнозоркости, который пока находится на стадии клинических испытаний. Данная процедура проводится с помощью эксимер лазера, благодаря которому в роговице глаза создаются разные оптические зоны, предназначенные для видения на различных расстояниях.
• Замена хрусталика. Этот радикальный способ коррекции возрастной дальнозоркости сопряжён с определённым риском. Замена хрусталика особенно актуальна в случае, если пресбиопия совмещается с катарактой. Искусственные хрусталики способны исправить не только возрастную дальнозоркость, но и астигматизм, близорукость, причём одновременно.

Как вылечить возрастную дальнозоркость узнайте в .

Профилактика пресбиопии

Как уже говорилось, естественный процесс изменения хрусталика полностью предотвратить невозможно. Но его можно существенно замедлить. Для этого офтальмологи рекомендуют приём лютеиносодержащих витаминов для зрения (к примеру, «Лютеин Комплекс» или др.), а также глазных капель, улучшающих обменные процессы в глазном яблоке (Квинакс, Тауфон и пр.).

Неплохие результаты дают физиотерапевтические процедуры:

• улучшают кровоснабжение в глазном яблоке и окружающих тканях;
• тренируют глазные мышцы за счёт сужения и расширения зрачка при воздействии света.

Наиболее эффективным приспособлением, который можно применять дома, считаются очки Сидоренко. Они объединяет в себе сразу четыре способа воздействия:

• фонофорез;
• инфразвук;
• цветотерапия;
• пневмомассаж.

Такой комплексный подход позволяет достичь хороших результатов при различных возрастных заболеваниях глаз.

Важную роль при развитии возрастной дальнозоркости играет наличие сопутствующих заболеваний у человека:

• сахарного диабета;
• гипертонии;
• хронические интоксикации;
• алкоголизм.

Лечение атрофии зрительного нерва по .

При всех этих состояниях уплотнение и помутнение хрусталика глаза значительно прогрессирует, что ведёт к преждевременному развитию пресбиопии и катаракты.

Видео

Выводы

Итак, пресбиопия – это неизбежное явление, через которое проходит каждый человек после 40-45 лет. Часто у пожилых людей можно наблюдать слезотечение.Важно не запускать заболевания и своевременно проводить коррекцию зрения под наблюдением опытного специалиста-офтальмолога. В этом случае возрастная дальнозоркость не испортит качество жизни и не помешает полноценной деятельности даже при работе с мелкими деталями. Как лечить атрофию зрительного нерва, которая приводит к ухудшению зрения, что тоже нередко наблюдается у пожилых людей.

О лечении слезотечения описано в .