מישורי האגן, מידות, הגדרה של מצומד אמיתי. האגן מחולק לממדים אלכסוניים מימין ושמאל של האגן.
האגן הוא החלק הגרמי של תעלת הלידה. הקיר האחורי של האגן מורכב מעצם העצה והזנב, הדפנות הצדדיות נוצרות על ידי עצמות הקש, והדופן הקדמית נוצרת על ידי עצמות הערווה והסימפיזה. הדופן האחורית של האגן ארוכה פי 3 מהדופן הקדמית. האגן העליון הוא טבעת רציפה ובלתי גמישה של עצם. בחלק התחתון, קירות האגן הקטן אינם מוצקים; הם מכילים פתח אובטורטור וחריצים סכיאטיים, תחום על ידי שני זוגות של רצועות (סקרוספיני ו-scrotuberous).
באגן הקטן יש את הסעיפים הבאים: כניסה, חלל ויציאה. בחלל האגן יש חלק רחב וצר. בהתאם לכך נחשבים ארבעה מישורים של האגן הקטן: I - מישור הכניסה לאגן הקטן, II - מישור החלק הרחב של חלל האגן, III - מישור החלק הצר של האגן. חלל, IV - מישור היציאה של האגן הקטן.
I. מישור הכניסה לאגןיש לו את הגבולות הבאים: מלפנים - הקצה העליון של הסימפיזה והקצה הפנימי העליון של עצמות הערווה, בצדדים - קווים חסרי ערך, מאחור - הצוק הקודש. למישור הכניסה יש צורה של כליה או אליפסה רוחבית עם חריץ המקביל לצוק הקודש. בכניסה לאגן יש שלושה גדלים: ישר, רוחבי ושני אלכסוני.
גודל ישר- המרחק מהצפת הקודש לנקודה הבולטת ביותר על פני השטח הפנימיים של הסימפיסיס הערווה. גודל זה נקרא הצמוד מיילדותי, או אמיתי ( conjugata ורה). יש גם צמוד אנטומי - המרחק מהצוק לאמצע הקצה הפנימי העליון של הסימפיזה; הצמוד האנטומי גדול מעט (0.3-0.5 ס"מ) מהמצמיד המיילדותי. הצמוד המיילדותי, או האמיתי, הוא 11 ס"מ.
גודל רוחבי- המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של קווים חסרי שם. גודל זה הוא 13.0-13.5 ס"מ.
גדלים אלכסונייםשניים: ימין ושמאל, ששווים לגודל 12.0-12.5 ס"מ ימין - המרחק ממפרק העצה הימני לשחפת האילופובית השמאלית, הממד האלכסוני השמאלי - ממפרק העצה השמאלי לשחפת האילופובית הימנית. כדי להקל על הניווט לכיוון הממדים האלכסוניים של האגן אצל אישה בלידה, מ.ס. מלינובסקי ומ.ג. קושניר מציע את הטכניקה הבאה. ידי שתי הידיים מקופלות בזווית ישרה, כאשר כפות הידיים פונות כלפי מעלה, קצות האצבעות מקרבות אל מוצא האגן של האישה השוכבת. מישור יד שמאל יתאים לגודל האלכסוני השמאלי של האגן, מישור יד ימין יתאים לגודל הנכון של האגן.
II. המישור של החלק הרחב של חלל האגןיש לו את הגבולות הבאים: מלפנים - אמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה, בצדדים - אמצע האצטבולום, מאחור - המפגש של חוליות הקודש II ו-III. בחלק הרחב של חלל האגן מבחינים בשני גדלים: ישר ורוחבי.
גודל ישר- מהצומת של חוליות הקודש II ו-III לאמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה; שווה 12.5 ס"מ.
גודל רוחבי- בין קצות האצטבולום; שווה 12.5 ס"מ.
בחלק הרחב של חלל האגן אין מידות אלכסוניות, מכיוון שבמקום זה האגן אינו יוצר טבעת עצם רציפה. מידות אלכסוניות בחלק הרחב ביותר של האגן מותרות בתנאי (אורך 13 ס"מ).
III. המישור של החלק הצר של חלל האגןתחום מלפנים על ידי הקצה התחתון של הסימפיזה, בצדדים על ידי עמודי השדרה של עצמות האישה, ומאחור על ידי מפרק העצה. ישנם שני גדלים: ישר ורוחבי.
גודל ישר- מהמפרק sacrococcygeal לקצה התחתון של הסימפיזה (קודקוד קשת הערווה); שווה ל-11.0-11.5 ס"מ.
גודל רוחבימחבר את עמודי השדרה של עצמות הקש; שווה 10.5 ס"מ.
IV. מטוס יציאה מהאגןיש לו את הגבולות הבאים: מלפנים - הקצה התחתון של הסימפיזה, בצדדים - פקעות ischial, מאחור - קודקוד עצם הזנב. מישור היציאה מהאגן מורכב משני מישורים משולשים, שבסיסם המשותף הוא הקו המחבר את פקעות האכסניה. ישנם שני גדלים של מוצא האגן: ישר ורוחבי.
גודל ישר -מקצה עצם הזנב עד הקצה התחתון של הסימפיזה; שווה ל-9.5 ס"מ כאשר העובר עובר דרך האגן הקטן, עצם הזנב מתרחקת ב-1.5-2.0 ס"מ והגודל הישיר גדל ל-11.5 ס"מ.
גודל רוחבימחבר את המשטחים הפנימיים של שפעות הקש; שווה ל-11 ס"מ לפיכך, בכניסה לאגן, הממד הגדול ביותר הוא הרוחבי. בחלק הרחב של החלל, הממדים הישרים והרוחביים שווים; הגודל הגדול ביותר יהיה הגודל האלכסוני המקובל. בחלק הצר של החלל ומוצא האגן, הממדים הישרים גדולים יותר מהרוחביים.
כל המישורים של האגן הקטן גובלים מלפנים עם נקודה כזו או אחרת של הסימפיזה, ומאחור - עם נקודות שונות של העצה או עצם הזנב. הסימפיזה קצרה בהרבה מעצם העצה והזנב, ולכן מישורי האגן מתכנסים קדמיים ומתנפים החוצה. אם תחבר את אמצע הממדים הישרים של כל מישורי האגן, תקבל לא קו ישר, אלא קו קדמי קעור (לכיוון הסימפיזה). קו קונבנציונלי זה המחבר את מרכזי כל הממדים הישירים של האגן נקרא ציר תיל של האגן.ציר האגן ישר בתחילה הוא מתכופף בחלל האגן בהתאם לקעירות המשטח הפנימי של העצה. בכיוון ציר החוטים של האגן עובר העובר שנולד בתעלת הלידה.
זווית נטיית האגן(ההצטלבות של מישור הכניסה שלו עם מישור האופק) כאשר אישה עומדת יכולה להיות שונה בהתאם למבנה הגוף ונע בין 45-55°. ניתן להפחית את זה על ידי בקשה מאישה השוכבת על גבה למשוך חזק את ירכיה לכיוון בטנה, מה שמוביל להגבהה של הערווה. ניתן להגדיל אותו על ידי הנחת כרית קשיחה בצורת גליל מתחת לגב התחתון, מה שיוביל לסטייה כלפי מטה של הרחם. ירידה בזווית הנטייה של האגן מושגת גם אם נותנים לאישה תנוחת ישיבה למחצה, בכריעה.
מפרקים ורצועות של האגן
מפרק סקרואיליאק- מפרק שלמשטחי המפרקים שלו יש צורה לא סדירה. הם מכוסים בשכבת סחוס, וחלל המפרק הוא פער צר. הקפסולה המפרקית מתחברת למשטחי המפרקים, והעצמות מוחזקות יחד על ידי עצם העצה הקדמית, העצם העצמתית הארוכה והקצרה והרצועות הבין-רוסיות. בנוסף לכך, ישנן עוד שלוש רצועות המסווגות כשייכות לחגורת האגן עצמה, המשמשות גם כרצועות נוספות של מפרק העצה. אלו הן ה- iliopsoas, רצועות sacrotuberous ו- sacrospinous. רצועות העצה העליונות מחברות את החלק הבסיסי והצדדי של העצה ואת הכסל, מתמזגות עם הפריוסטאום של משטח האגן, ועל הכסל מגיעות לקו קשתי, שאליו הן מחוברות באמצעות סיבים פרגלנואידים. הרצועה העצבית האחורית חזקה מאוד ומורכבת בדרך כלל משני סוגים של סיבים - עמוקים ושטחיים, היוצרים את הרצועות האחוריות הקצרות והארוכות, בהתאמה. הרצועה האחורית האחורית הקצרה משתרעת בתחתית ובאמצעית משחפת הכסל, מאחורי המשטח המפרקי ועמוד השדרה הפנימית האחורית, אל החלק האחורי של ההיבט הצדדי של העצה ועד לתהליך המפרקי העליון של העצה, המערב את האזור שבינו לבין פורמן הקודש הראשון. הרצועה האחורית האחורית הארוכה משתרעת בתחתית מעמוד השדרה הכסל העליון האחורי לשקפת המפרק השנייה, השלישית והרביעית בהיבט האחורי של העצה. הוא מכסה חלקית את הרצועה הקצרה ויורד למטה יחד עם הרצועה העצבית. הרצועות החזקות ביותר מכל הרצועות הן interrosseous. הם מורכבים מסיבים באורכים שונים העוברים בכיוונים שונים בין שתי עצמות. הרצועות ממוקמות בין המשטח הלא אחיד של שחפת הכסל לבין המשטח המקביל של החלק הצדדי של העצה, מעל ומאחורי המשטח המפרקי (איור 6.11).
אוֹרֶז. 6.11. רצועות האגן
רצועה סקרוטוברוסית , כמו הרצועה האחורית האחורית הארוכה, היא מחוברת מלמעלה לקודקוד הכסל, לעמוד השדרה האחורי ולמשטח האחורי של חוליית העצה השלישית. מלמטה, הרצועה מחוברת בעיקר לגבול המדיאלי של שחפת היסכית. סיבים מסוימים עוברים לאורך פני השטח הפנימיים של הראמוס של האיסצ'יום, ויוצרים את תהליך ה-falciform. סיבים אחוריים אחרים ממשיכים לתוך שרירי הירך האחורי.
הרצועה העצבית (דקה, משולשת בצורתה) עוברת מהגבול הצדדי של העצה והזנב אל עמוד השדרה של האיסצ'יום. הוא עובר מדיאלית (עמוק יותר) מהרצועה העצבית ומתמזגת איתה חלקית באזור הגבול הרוחבי של העצה.
רצועת ה-iliopsoas מחברת את החוליות המותניות הרביעית והחמישית לקצה הכסל. מקורו בתהליך הרוחבי של החוליה המותנית החמישית, שם הוא משתלב ברצועה העצבית. חלק מהסיבים של רצועת ה-iliopsoas משתרעים עד לגוף החוליה המותנית החמישית, בעוד שאחרים עולים כלפי מעלה אל הדיסק. הרצועה מחוברת לשפה הפנימית של קצה הכסל על פני שטח של כ-5 ס"מ. הרצועה הסקרולומברית אינה ניתנת להפרדה מרצועת הכסל ונחשבת לחלק ממנה.
סימפיזה ערווה- ארטיקולציה של משטחי המפרקים של עצמות הערווה. רצועות הקשורות לסימפיזה:
▪ דיסק בין ערבי;
▪ רצועת ערווה עליונה;
▪ רצועת ערווה קדמית;
▪ רצועת ערווה קשתית.
דיסק אינטרפוביעבה יותר בחלק הקדמי מאשר בחלק האחורי. קצוות הדיסק משתרעים מעבר לעצמות, במיוחד בהקרנה האחורית. הדיסק בקצוות מותך היטב לרצועות. לרוב, הדיסק הבין ערבי הוא פער צר מוארך עם נוזל בחלל הפנימי, המחלק חלקית את הסחוס לשתי צלחות. הדיסק הבין ערווה צמוד קרוב לסחוס ההיאליני המכסה את המשטחים הסימפיזיים של עצמות הערווה. רצועות ערווה מעולהלרוץ לרוחב לאורך פסגת עצם הערווה בכל צד אל פקעות הערווה, תוך יישור לאורך קו האמצע עם הדיסק הבין ערווה. חָזָק רצועת ערווה קדמית,מחובר ישירות לכיסוי הפאסיאלי של השריר, הוא עולה מהצומת של רמי הערווה. הוא מורכב מכמה צרורות של סיבים עבים המצטלבים לכיוונים שונים, כאשר סיבי פני השטח מצטלבים במידה רבה יותר ועוברים הכי קרוב למפרק. הרצועה הקשתית של הערווה מייצגתזוהי רצועה עוצמתית של סיבים המחוברים זה לזה הממלאת את הזווית בין הערווה ויוצרת את הקצה החלק והמעוגל של קשת הערווה. סיבים מצטלבים משתרעים מהרצועה אל המשטחים הקדמיים והאחוריים של המפרק, אשר משתלבים זה בזה, מחזקים את הפרק.
כלי האגן
המקור העיקרי לאספקת הדם לאיברים ודפנות האגן הוא עורק הכסל הפנימי ( א. iliaca interna). מקורות נוספים כוללים את עורק פי הטבעת העליון ( א. rectalis superior), שהוא הענף הסופי של העורק המזנטרי התחתון ( א. mesenterica inferior), עורקי שחלה ( אה. ovarieae), כמו גם עורק העצה החציוני ( א. sacralis mediana), המשתרע ישירות מאבי העורקים (איור 6.12).
אוֹרֶז. 6.12. אספקת דם באגן (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, ed 23rd. / McGraw-Hill Professional, 2009)
עורק הכסל הפנימי הוא הענף המדיאלי של העורק הכסל המשותף. אורכו משתנה מאוד (מ-1 עד 6 ס"מ), בממוצע 3-4 ס"מ היציאה של העורק הכסל הפנימי מהעורק המשותף מתרחשת לרוב בגובה הצוק או באמצע החוליה המותנית V מימין ומעט. נמוך יותר ויותר כלפי חוץ מצד שמאל. זווית המוצא של עורק הכסל הפנימי משתנה מהחריפה ביותר ל-50 מעלות.
יורדים וממוקמים לאורך קו המפרק העצבי, בגובה הקצה העליון של הפורמן הסיאטי הגדול יותר, עורק הכסל הפנימי מתחלק לגזע הקדמי והאחורי. מגזעים אלו יוצאים ענפים קרביים (לאיברי האגן) והפריאטליים (לקירות האגן).
הענפים העיקריים של הקרביים הם כדלקמן: עורקים שלפוחיתיים עליונים ( אה. vesicales superiors) בכמות של 2 עד 4, היוצאות מהחלק הראשוני של עורק הטבור שנותר פטנט לאחר הלידה ( א. טבורי), עורק רחם ( א. רחם), עורק פי הטבעת האמצעי ( א. rectalis media) ועורק פונדנל פנימי ( א. פונדה אינטרנה).
הענפים הפריאטליים העיקריים המספקים את דפנות האגן כוללים את עורק האיליופסואס ( א. iliolumbalis), עורק עצם צדדי ( א. sacralis lateralis), עורקי העכוז העליונים והתחתונים ( אה. gluteae superior et inferior) ועורק אובטורטור ( א. obturatoria).
הוורידים השופעים מאוד של האגן מחולקים אף הם לפריאטלי (המלווים את העורקים בצורה של כלי זיווגים) ולקרביים, יוצרים מקלעות מסיביות סביב איברי האגן ומקבלים מהם דם. בין המקלעות, יש לקרוא למקלעת הוורידית של שלפוחית השתן (plexus venosus vesicalis), רחם ( מקלעת ונוסוס רחם), נרתיקית ( plexus venosus vaginalis), פי הטבעת ( plexus venosus rectalis), אשר מתפשטים באופן נרחב זה עם זה, כולל עם הוורידים של עצמות האגן.
יש לציין כמה מאפיינים חשובים של ורידי האגן. הוורידים הפריאטליים, ככלל, מקובעים לדפנות האגן, וכתוצאה מכך הם נפערים לרווחה בעת פגיעה. לוורידים תוך-אגניים רבים אין מסתמים, ולכן פקקת וטרומבופלביטיס מתפשטים בקלות ובמהירות הן בכיוון המרכזי והן בכיוון ההיקפי (לאזור הנקבים, הישבן). לוורידי האגן יש אנסטומוזות נרחבות לא רק בינם לבין עצמם, אלא גם קשורים למערכות הווריד הנבוב העליון והתחתון, הווריד הפורטלי (פורטו-קאבל, cava-caval anastomoses).
מהמקלעות הקרביות, הדם זורם לווריד הכסל הפנימי. ממקלעות הוורידים של פי הטבעת, הדם זורם למערכת הווריד הנבוב התחתון ורידי השער.
וריד הכסל הפנימי ( v. iliaca interna) ממוקם מאחורי העורק בעל אותו השם ואוסף דם מאיברי האגן ודפנות האגן. הוא נוצר לרוב בגובה הקצה העליון של הנקבים הסיאטיים הגדולים מורידים ספנחניים ופריאטליים רבים; האחרונים ברוב המקרים זהים לעורקים המתאימים.
וריד הכסל החיצוני ממוקם מדיאלית מהעורק והוא המשך של וריד הירך הוא מקבל את העורקים האפיגסטריים התחתונים המזווגים באותו השם ואת הווריד העמוק שמתכופף סביב הכסל.
וריד הכסל הפנימי מתמזג עם החיצוני בגובה מפרק הכסל, ובכך יוצרים את ורידי הכסל הנפוצים ( vv. קומונות איליאקה). האחרונים מתחברים זה לזה בגובה גופי החוליות המותניות IV-V מימין לקו האמצע ויוצרים את הווריד הנבוב התחתון ( v. קאווה נחות).
איברי מין נשיים
איברי המין הנשיים מחולקים לחיצונים ופנימיים.
אֶל איברי מין חיצונייםכוללים את הערווה, השפתיים הגדולות והמינורה, הדגדגן, הפרוזדור של הנרתיק, בלוטות גדולות וקטנות של הפרוזדור, קרום הבתולים והפרינאום (איור 6.13).
אוֹרֶז. 6.13. איברי מין חיצוניים (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, ed 23rd. // McGraw-Hill Professional, 2009)
ערווה ( mons pubis) - אזור הממוקם בחלק הנמוך ביותר של דופן הבטן הקדמית. הערווה מתוחמת: מלמעלה - על ידי קו צמיחת השיער (אצל נשים הוא ממוקם אופקית), בצדדים - על ידי קפלים מפשעתיים. הרקמה התת עורית השומנית המפותחת מאוד ממלאת תפקיד מגן ביחס לסימפיזה, וצמיחת שיער בולטת, הנמשכת אל פני השטח הצדדיים של השפתיים הגדולות והנקבים, ממלאת תפקיד מגן ביחס לנרתיק.
השפתיים הגדולות ( labia majora pudendi) נוצרים על ידי שני קפלי עור המגבילים את חריץ איברי המין מהצדדים ( רימה פודנדי) ומכילים רקמת חיבור עשירה בשומן עם מקלעות ורידים בפנים. מתחבר באזור הערווה, הם יוצרים את הקומיסורה הקדמית ( comissura labiorum anterior), באזור הנקבים הם מתכנסים לקומיסורה האחורית ( comissura labiorum posterior). עור השפתיים הגדולות מכיל בלוטות זיעה ובלוטות חלב, רקמה תת עורית מפותחת תורמת לסגירת פתח איברי המין. העור של המשטח המדיאלי של השפתיים הגדולות, קרוב יותר לקו האמצע, דק ודומה לקרום הרירי בצבע ובלחות.
השפתיים הקטנות ( labia minora pudendi) ממוקמים פנימה מהשפתיים הגדולות והם קפלי עור המורכבים מרקמת חיבור, שריר חלק וסיבי עצב ורשת ורידים מפותחת. אין צמיחת שיער או בלוטות זיעה באזור זה. בשל העצבים העשירה והמספר הגדול של בלוטות החלב ( ), מייצרים הפרשת לחות, השפתיים הקטנות מעורבות בהבטחת התפקוד המיני. מלפנים הם יוצרים את העורלה ( preputium clitoridis) ופרינול דגדגן ( frenulum clitoridis), יורדים בהדרגה לאחור ונעשים דקים יותר, מתחברים זה לזה ויוצרים קפל רוחבי - הפרנולום של השפתיים ( frenulum labiorum pudendi).
דגדגן ( דַגדְגָן) מכוסה בעור עדין המכיל מספר רב של בלוטות חלב, ודומה במבנה לפין הגברי. תפקידו העיקרי הוא מימוש הגירוי המיני. במקביל, גופי המערה הממוקמים מתחת לעור מלאים בדם, ומעודדים זקפה של הדגדגן. תפקיד דומה ממלאות הנורות של הפרוזדור של הנרתיק הממוקמות בחלקים הצדדיים שלה ( bulbi vestibuli), אשר עוברים מתחת לבסיס השפתיים, מתחברים זה לזה משני הצדדים ומכסים את הנרתיק בצורת פרסה, ויוצרים שרוול במהלך קיום יחסי מין.
פרוזדור הנרתיק ( וסטיבולום נרתיק) מוגבלת למעלה על ידי הדגדגן, מאחור ומתחת על ידי הקומיסורה האחורית של השפתיים הגדולות ( comissura labiorum posterior), מהצדדים - על ידי השפתיים הקטנות. הפתח החיצוני של השופכה נפתח לתוך חלל הפרוזדור ( ostium urethrae externum), שנמצאת כ-2 ס"מ מאחור לדגדגן, כמו גם צינורות ההפרשה של בלוטות הפאר-אורתרליות ( glandulae vestibulares minores) ובלוטות גדולות של הפרוזדור ( ). החלק התחתון של הפרוזדור נוצר על ידי קרום הבתולים או שרידיו המקיפים את הכניסה לנרתיק ( נרתיק אוסטיום).
בלוטות גדולות של הפרוזדור ( glandulae vestibulares majores) ממוקמים בעובי השליש האחורי של השפתיים הגדולות, אחד בכל צד. מדובר בבלוטות צינוריות מורכבות בגודל 0.8 ס"מ המפרישות הפרשה נוזלית המעניקה לחות לפרוזדור הנרתיק, במיוחד בזמן עוררות מינית. צינורות ההפרשה של הבלוטות נפתחות במפגש של השפתיים הקטנות עם השפתיים הגדולות, בחריץ ליד קרום הבתולים.
קרום הבתולים ( קְרוּם הַבְּתוּלִים) - לוחית רקמת חיבור המהווה את הגבול בין איברי המין החיצוניים והפנימיים. ככלל, יש לו חור אחד או יותר שדרכו משתחררות הפרשות של איברי המין הפנימיים ודם הווסת. במהלך המגע המיני הראשון קרוע קרום הבתולים בדרך כלל לאחר ההחלמה, הקצוות שלו נראים כמו פימבריה, מה שנקרא פפילות הבתולים (; carunculae hymenales). לאחר הלידה, הפפילות הללו מוחלקות במידה רבה ומזכירות את הקצוות של עלי הדס ( carunculae mirtiformes). האזור בין הקצה האחורי של קרום הבתולים לקומיסורה האחורית נקרא הפוסה של הפרוזדור של הנרתיק ( fossa vestibuli vaginae).
אזור איברי המין מקבל דם עורקי א. pudendae externae et internae. יציאת דם ורידי מתרחשת בוורידים באותו שם, כמו גם בפנים v. rectalis inferior. תכונה מיוחדת של מערכת הוורידים היא מקלעות האנסטומוזות באזור הדגדגן ( מקלעת דגדגן), סביב שלפוחית השתן והנרתיק ( מקלעת vesicalis, vesicovaginalis) ובקצוות הנורות הווסטיבולריות ( מקלעת bulbocavernosus). פגיעה במקלעות אלו, במיוחד במהלך הריון ולידה, עלולה לגרום לדימום מוגזם או להיווצרות המטומה.
אֶל איברי מין פנימיים (organa genitalia feminina interna) כוללים את הנרתיק, הרחם ותוספי הרחם - שחלות וחצוצרות (איור 6.14).
אוֹרֶז. 6.14. איברי מין פנימיים
רחם ( רֶחֶם, מטרה, היסטרה) הוא איבר חלול שריר חלק המספק תפקודי מחזור ורבייה בגוף הנשי. הצורה דומה לאגס, דחוסה בכיוון האנטירופוסטריורי. משקל רחם בתולה שהגיע להתפתחות מלאה הוא כ-50 גרם, אורך - 7-8 ס"מ, רוחב מרבי (בתחתית) - 5 ס"מ, עובי קירות 1-2 ס"מ הרחם ממוקם בחלל האגן בין שלפוחית השתן לפי הטבעת. מבחינה אנטומית, הרחם מחולק לפונדוס, לגוף ולצוואר הרחם (איור 6.15).
אוֹרֶז. 6.15. מבנה הרחם
תחתון ( פונדוס רחם) נקרא החלק העליון הבולט מעל קו הכניסה לרחם של החצוצרות. גוף ( קורפוס רחם) בעל קו מתאר משולש שמתמתח בהדרגה לעבר צוואר עגול וצר יותר ( צוואר הרחם), שהוא המשך של הגוף ומהווה כשליש מכל אורך האיבר. עם הקצה החיצוני שלו, צוואר הרחם בולט לתוך החלק העליון של הנרתיק ( portio vaginalis cervicis). החלק העליון שלו, הסמוך ישירות לגוף, נקרא החלק העל-ווגינלי ( portio supravaginalis cervicis), החלקים הקדמיים והאחוריים מופרדים זה מזה בקצוות ( מרגו uteri דקסטר et מרושע). באישה בטלנית, צורת החלק הנרתיק של צוואר הרחם מתקרבת לצורת חרוט קטום, בעוד שאצל אישה שילדה יש לה צורה גלילית. החלק של צוואר הרחם הנראה בנרתיק מכוסה באפיתל קשקשי מרובד שאינו קרטיני. המעבר בין האפיתל הבלוטי המרפד את תעלת צוואר הרחם לאפיתל הקשקשי נקרא אזור הטרנספורמציה. הוא ממוקם בדרך כלל בתעלת צוואר הרחם, ממש מעל מערכת ההפעלה החיצונית. אזור הטרנספורמציה חשוב ביותר מבחינה קלינית, מכיוון שכאן נוצרים לעתים קרובות תהליכים דיספלסטיים שיכולים להפוך לסרטן.
לחלל הרחם בקטע הקדמי יש צורה של משולש, שבסיסו פונה לתחתית. צינורות נפתחים לפינות המשולש ( ostium uterinum tubae uterinae), והקודקוד ממשיך לתוך תעלת צוואר הרחם ( canalis cervicis uteri), בעל צורה בצורת ציר, התורמת בצורה הטובה ביותר לשמירת הפקק הרירי - הפרשת בלוטות תעלת צוואר הרחם - בלומן שלו. ריר זה הינו בעל תכונות קוטל חיידקים גבוהות ביותר ומונע חדירת גורמים זיהומיים לחלל הרחם.
תעלת צוואר הרחם נפתחת לתוך חלל הרחם דרך מערכת ההפעלה הפנימית ( orificium internum uteri), בנרתיק - על ידי מערכת ההפעלה החיצונית ( orificium externum uteri), שתוחם בשתי שפתיים ( labium anterius et posterius). אצל נשים בטלניות יש לה צורה נקודתית, אצל נשים שילדו יש לה צורה של חריץ רוחבי. המקום בו גוף הרחם עובר לתוך צוואר הרחם מחוץ להריון נקרא איסתמוס הרחם ( איסתמוס רחם), שממנו בשליש השלישי להריון נוצר מקטע הרחם התחתון - החלק הדק ביותר של דופן הרחם במהלך הלידה. כאן מתרחש לרוב קרע ברחם. זהו גם האזור שבו חותכים את הרחם במהלך ניתוח קיסרי.
דופן הרחם מורכבת משלוש שכבות: חיצונית - סרוסית ( פרימטריום, tunica serosa), בינוני - שרירי ( myometrium, tunica muscularis), המרכיב את החלק העיקרי של הקיר, ואת הקרום הרירי הפנימי ( אנדומטריום, tunica mucosa). מבחינה מעשית, צריך להבחין פרימטריוםו פרמטריום -רקמת שומן פרי רחמית השוכבת על פני השטח הקדמיים וצדי צוואר הרחם, בין עלי הרצועה הרחבה של הרחם, בה עוברים כלי דם. ייחודו של הרחם כאיבר המסוגל לשאת הריון מובטח על ידי המבנה המיוחד של שכבת השריר. הוא מורכב מסיבי שריר חלקים השזורים זה בזה בכיוונים שונים ובעלי חיבורי פער מיוחדים (קשרים), המאפשרים לו להימתח עם גדילת העובר, לשמור על הטונוס הדרוש ולתפקד כמסת שריר גדולה מתואמת.
הצפק מכסה את הרחם מלפנים ועד למפגש של הגוף עם צוואר הרחם, שם הסרוסה מתקפלת על שלפוחית השתן. הדיכאון של הצפק בין שלפוחית השתן לרחם נקרא vesicouterine ( excavatio vesicouterina). המשטח הקדמי של צוואר הרחם מחובר למשטח האחורי של שלפוחית השתן באמצעות סיבים רופפים. מהמשטח האחורי של הרחם, הצפק ממשיך למרחק קצר אל הקיר האחורי של הנרתיק, משם הוא מתכופף אל פי הטבעת. כיס הצפק העמוק בין פי הטבעת מאחור לבין הרחם והנרתיק מלפנים נקרא שקע רקטוטרי ( excavatio rectouterina). הכניסה לכיס זה מוגבלת מהצדדים על ידי קפלי הצפק ( plicae rectouterinae), המשתרע מהמשטח האחורי של צוואר הרחם אל המשטחים הצדדיים של פי הטבעת. בעובי הקפלים, בנוסף לרקמת החיבור, יש צרורות של סיבי שריר חלק ( מ"מ. rectouterini) ו lig. sacrouterinum.
צינור הרחם (חצוצרה) tubae uterinae, סלפינקס) הוא צינור זוגי היוצא מתחתית הרחם באזור פינותיו והולך לכיוון הדפנות הצדדיות של האגן, הממוקם בקפלי הצפק המרכיבים את החלק העליון של רצועות הרחם הרחבות. נקראים המזנטריה של הצינור ( mesosalpinx).
אורך הצינור הוא בממוצע 10-12 ס"מ, והימין בדרך כלל ארוך יותר מהשמאלי. לקטע של הצינור הקרוב ביותר לרחם במשך 1-2 ס"מ יש כיוון אופקי. לאחר שהגיע לדופן האגן, הצינור מתכופף סביב השחלה, עולה לאורך הקצה הקדמי שלה, ואז אחורה ומטה, בא במגע עם המשטח המדיאלי של השחלה. הקטעים הבאים מובחנים בצינור: חלק הרחם ( pars רחם) - חלק מהתעלה הסגורה בדופן הרחם; איזטמוס ( איזטמוס) - הקטע המצומצם באופן אחיד הקרוב לרחם (השליש הפנימי של הצינור) בקוטר של כ-2-3 מ"מ; אמפולה ( אמפולה) - הקטע העוקב אחר האיסתמוס כלפי חוץ, גדל בהדרגה בקוטר ומרכיב כמחצית מאורך הצינור, וכהמשך ישיר של האמפולה, המשפך ( אינפונדיבולום). לפי השם, קטע זה הוא הרחבה בצורת משפך של הצינור, שקצוותיו מצוידים במספר רב של תהליכים בעלי צורה לא סדירה - fimbriae ( fimbriae tubae). הפימבריה נמצאות בתנועה מתמשכת (בדומה לגורף) ויכולות להגיע אל השחלה. אחת הפימבריה, המשמעותית ביותר בגודלה, נמתחת בקפל הצפק עד לשחלה ונקראת fimbria obarica. תנועת הפימבריה מבטיחה שהביצית הביוץ נאספת לתוך המשפך הפתוח של הצינור דרך חור עגול ( ostium abdominale tubae uterinae).
ישירות מתחת לצפק המכסה את הצינורות ( tunica serosa), הבסיס התת-סרוזי ממוקם ( tela subserosa), המכילים כלי דם ועצבים. מתחת לרקמת החיבור שוכנת השכבה השרירית ( tunica muscularis), המורכבת משתי שכבות של סיבי שריר לא מפוספסים: חיצוניים (אורכיים) ופנימיים (עגולים), שמתבטא בצורה טובה במיוחד קרוב יותר לרחם. קרום רירי ( tunica mucosa) שוכנת בקפלים אורכיים רבים ( plicae tubariae). הוא מכוסה באפיתל ריסי, שהריסים שלו מתנודדים לעבר חלל הרחם. יחד עם התכווצויות פריסטלטיות של שכבת השריר, הדבר מבטיח את תנועת הביצית ותכולת הצינור לעבר חלל הרחם. הקרום הרירי של הצינור בצד אחד ממשיך לתוך הקרום הרירי של הרחם, מצד שני דרך ostium abdominaleצמוד לממברנה הסרוסית של חלל הבטן. כתוצאה מכך, הצינורית נפתחת לחלל הצפק, שאצל אישה, בניגוד לגבר, אינו שק סרוזי סגור, שיש לו חשיבות רבה מבחינת האפשרות להתפשטות תוך-צפקית של זיהום עולה.
נרתיק ( נַרְתִיק, colpos) הוא צינור שרירי-סיבי באורך של כ-10 ס"מ, הממוקם לאורך ציר החוט של האגן ומעט מאחור בכיוון מפרוזדור הנרתיק אל הרחם. החלק העליון של הנרתיק, שהוא רחב משמעותית מהחלק התחתון, מתחבר לצוואר הרחם ויוצר ארבע קמרונות ( נרתיק fornices): קדמי, שני צדדים והגב העמוק ביותר. הדופן הקדמית של הנרתיק צמודה לתחתית שלפוחית השתן עם חלקה העליון, והחלק התחתון נמצא במגע עם השופכה. הקיר האחורי של הנרתיק ברבע העליון מכוסה בצפק וגובל בחלל פי הטבעת-רחם ( excavatio rectouterina), אז הוא צמוד לפי הטבעת, מתרחק ממנו בהדרגה באזור הנקבים. הנרתיק עטוף מכל צדדיו בסיבים רופפים, העוברים מלמעלה לפרמטריום, מתחת - לדפנות האגן.
עובי דופן הנרתיק 3-4 מ"מ ומורכב משלוש שכבות: הקרום הרירי, השכבה השרירית ושכבת רקמת החיבור החיצונית המחברת את הנרתיק עם שלפוחית השתן והרקטום. שכבת השריר החלק האמצעית של הנרתיק ( tunica muscularis) דק ומורכב מסיבי שריר לא מפוספסים המצטלבים בכיוונים שונים, בעיקר מעגליים ואורכיים, ולכן לנרתיק יש גמישות והרחבה רבה, הנחוצות ביולוגית במהלך הלידה. רירית הנרתיק ( tunica mucosa) מכוסה באפיתל קשקשי מרובד וחסרות בלוטות. במקומות מסוימים יש בלוטות לימפה בודדות ( folliculi lymphatici vaginales), בשליש העליון יש שאריות של רקמה עוברית - צינורות גרטנר, שבהם יכולות להיווצר ציסטות. בשל מספר רב של שכבות תאים, לקרום הרירי צבע ורוד חיוור ואצל אישה בוגרת יוצרת קפלים רוחביים רבים ( rugae vaginalis), שחומרתה פוחתת לאחר הלידה.
בציטוגרמות של נשים הרות בריאות, האפיתל הנרתיק מאופיין במספר לא מבוטל של אלמנטים סטרומליים בצורה של תאים קטנים עם גרעין סגלגל ואזור קטן של פרוטופלזמה, הממוקמים בקבוצות או מבודדים, לרוב עם פרוטופלזמה בזופילית. קו המתאר של התאים של האפיתל הנרתיק הוא לעתים קרובות מעורפל. מספר הלויקוציטים הוא יחיד בשדה הראייה. דרגת הטוהר של הפלורה הנרתיקית היא I-II.
שחלה ( שחלה) הוא איבר שטוח מזווג בעל צורה אליפסה, בעל מיקום יציב על פני העלה האחורי של הרצועה הרחבה של הרחם, המספק לו את היכולת לבצע את הפונקציות הספציפיות של בלוטת הרבייה הנשית. אורך השחלה של אישה בוגרת 2.5 ס"מ, רוחב 1.5 ס"מ, עובי 1 ס"מ ונפחה הממוצע הוא 8.3 ס"מ 3 . לשחלה יש שני קצוות. העליון, מעוגל משהו, פונה אל הצינור ונקרא צינור ( extremitas tubaria). נמוך יותר, חד יותר ( Extremitas רחם), מחובר לרחם באמצעות רצועה מיוחדת ( lig. ovarii proprium). שני משטחים ( facies lateralis et medialis) מופרדים זה מזה בקצוות. האחורי, הקמור יותר, נקרא חופשי ( מרגו ליבר). הקדמי, הישר יותר, המחובר למזנטריה, הוא מזנטרי ( מרגו mesovaricus). קצה זה נקרא הילום השחלתי ( hilum ovarii), שכן כאן נכנסים הכלים והעצבים לשחלה.
המשטח הרוחבי של השחלה צמוד לדופן הצדדי של האגן שביניהן vasa iliaca externaו מ. psoas majortop, lig. טבור לרוחבמלפנים והשופכן מאחור. אורך השחלה ממוקם אנכית. הצד המדיאלי פונה אל חלל האגן. לאורך ניכר הוא מכוסה בצינור העובר במעלה הקצה המזנטרי של השחלה, ואז בקצה הצינורי שלו הוא עוטף ויורד בקצה החופשי של השחלה. השחלה מחוברת לרחם דרך הרצועה שלה ( lig. ovarii proprium), הנמתח מקצה הרחם של השחלה לזווית הצידית של הרחם והוא חוט עגול הכלוא בין שתי שכבות של הרצועה הרחבה של הרחם ומורכב בעיקר מסיבי שריר חלקים הממשיכים לתוך שרירי הרחם. לשחלה יש מזנטריום קצר ( mesovarium) - שכפול של הצפק, שדרכו הוא מחובר לאורך הקצה הקדמי שלו לשכבה האחורית של הרצועה הרחבה של הרחם. הגדול מבין הפימבריה המקיף את קצה הגחון של הצינור מחובר לקצה החצוצרי העליון של השחלה ( fimbria obarica), וקפל משולש של הצפק ( lig. suspensorium ovarii), היורד אל השחלה מלמעלה מקו הכניסה לאגן הקטן ועוטף את כלי השחלה והעצבים.
השחלה מסווגת כאיבר אנדוקריני היקפי, אך בנוסף לתפקוד האנדוקריני שלה, היא מבצעת גם תפקיד רבייה. פני השטח החופשיים שלו מכוסים באפיתל מעוקב חד-שכבתי (שחלתי, נבט), שבגללו הוא יכול להיות טראומטי שוב ושוב במהלך הביוץ הביצית יכולה להגיע מיד לפני השטח של השחלה ולאחר מכן לתוך החצוצרה. ביציות רבות גורמות למשטח השחלה להתכסות בקמטים ובשקעים לאורך זמן. אזור ההילום מכוסה מזותל פריטונאלי. מתחת לאפיתל יש רקמת חיבור צפופה - tunica albuginea ( tunica albuginea), אשר ללא גבולות חדים עובר לסטרומה של קליפת השחלות ( stroma ovarii), עשיר בתאים בצורת ציר ברשת של סיבי קולגן שבהם עוברים כלי דם ועצבים. השכבה השלישית (העיקרית) היא הקורטקס ( שחלות קליפת המוח), שעם גבול רחב מכסה את השכבה הרביעית של השחלה - המדוללה ( medulla ovarii) (איור 6.16).
אוֹרֶז. 6.16. מבנה השחלה
בזמן לידת האדם, השחלה מכילה כ-2 מיליון ביציות, עד תחילת ההתבגרות - כ-100 אלף כאשר זקיק בוגר מבייץ, החלל שלו מתמלא בדם, הדפנות קורסות, והתאים מרפדים את פנים הזקיק. למלא במהירות בליפידים ולרכוש צבע צהבהב. נוצרת בלוטה אנדוקרינית חדשה - הגופיף הצהוב ( קורפוס צהוב). הביצית הופכת לאחר הביוץ לביצית בוגרת, בחצוצרה. במהלך ההריון, הגופיף הצהוב מתרחב והופך להיווצרות גדולה, בקוטר של כ-1 ס"מ - הגופיף הצהוב של ההריון ( קורפוס צהוב גרבידיטטיס), עקבותיהם יכולים להימשך שנים. הגופיף הצהוב, שנוצר בהיעדר הפריה, קטן יותר בגודלו. במהלך רגרסיה, התאים שלו מתנוונים ומאבדים את צבעם הצהוב. נוצר גוף לבן ( קורפוס אלביקנס), שנעלם לחלוטין עם הזמן.
ישנם ארבעה מישורים של האגן
I. למישור הכניסה לאגן יש את הגבולות הבאים:מלפנים - הקצה העליון של הסימפיזה והקצה הפנימי העליון של עצמות הערווה, בצדדים - הקווים הקשתיים של עצמות הכסל, מאחור - הצוק הקודש. למישור הכניסה יש צורה של כליה או אליפסה רוחבית עם חריץ המקביל לצוק הקודש.
ישנם שלושה גדלים בכניסה לאגן:ישר, רוחבי ושני אלכסוני.
גודל ישר- המרחק מהצפת הקודש לנקודה הבולטת ביותר על פני השטח הפנימיים של סימפיזה הערווה. זהו צימוד מיילדותי, או נכון, (conjugata vera), הוא שווה ל-11 ס"מ יש גם צמוד אנטומי - המרחק מהצוק לאמצע הקצה הפנימי העליון של הסימפיזה. צימוד אנטומי. מעט (0.3 - 0.5 ס"מ) יותר מהצימוד המיילדותי.
גודל רוחבי- המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של הקווים הקשתיים, הוא 13 - 13.5 ס"מ הממדים האלכסוניים הימניים והשמאליים הם 12 - 12.5 ס"מ.
גודל אלכסוני נכון- המרחק ממפרק העצה הימני להבלטה האילופובית השמאלית, הממד האלכסוני השמאלי - ממפרק העצה השמאלי להבלטה האילופובית הימני.
על מנת להקל על הניווט לכיוון הממדים האלכסוניים של האגן אצל אישה בלידה, הציעו מ.ש. מלינובסקי ומ.ג. קושניר את הטכניקה הבאה: ידי שתי הידיים מקופלות בזווית ישרה, כאשר כפות הידיים פונות כלפי מעלה , קצוות האצבעות מקרבים אל מוצא האגן של האישה השוכבת .
מישור יד שמאל יתאים לגודל האלכסוני השמאלי של האגן, מישור יד ימין יתאים לימין.
II. למישור החלק הרחב של חלל האגן יש את הגבולות הבאים:מלפנים - אמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה, בצדדים - אמצע האצטבולום, מאחור - המפגש של חוליות הקודש II ו-III.
בחלק הרחב של חלל האגן ישנם שני גדלים:ישר ורוחבי. הממד הישיר הוא מהצומת של חוליות הקודש II ו-III לאמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה, הוא שווה ל-12.5 ס"מ הממד הרוחבי הוא בין אמצעי האצטבולום, הוא שווה ל-12.5 ס"מ. אין מידות אלכסוניות בחלק הרחב של חלל האגן, שכן במקום זה, האגן אינו יוצר טבעת עצם רציפה. מידות אלכסוניות בחלק הרחב ביותר של האגן מותרות בתנאי (אורך 13 ס"מ).
III.המישור של החלק הצר של מישור האגן מוגבל מלפנים על ידי הקצה התחתון של הסימפיזה, בצדדים על ידי עמוד השדרה של עצמות האגן, ומאחור על ידי מפרק העצמה.
גודל ישר- מהמפרק העצבי ועד לקצה התחתון של הסימפיזה (קודקוד קשת הערווה), הוא 11 - 11.5 ס"מ הגודל הרוחבי נקבע בין עמוד השדרה של עצמות הקש, הוא 10.5 ס"מ.
IV. למישור היציאה של האגן יש את הגבולות הבאים:מלפנים - הקצה התחתון של הסימפיזה, בצדדים - פקעות היסכיות, מאחור - קודקוד עצם הזנב. מישור היציאה מהאגן מורכב משני מישורים משולשים, שבסיסם המשותף הוא הקו המחבר את פקעות האכסניה. ישנם שני גדלים של מוצא האגן: ישר ורוחבי.
גודל יציאת אגן ישר- מהחלק העליון של עצם הזנב לקצה התחתון של הסימפיזה, הוא שווה ל-9.5 ס"מ כאשר העובר עובר דרך האגן הקטן, עצם הזנב מתרחק ב-1.5 - 2 ס"מ והגודל הישיר גדל ל-11.5 ס"מ גודל רוחבי של יציאת האגן נקבע בין המשטחים הפנימיים של פקעות האגן, הוא 11 ס"מ לפיכך, בכניסה לאגן הקטן, הממד הגדול ביותר הוא הרוחבי. בחלק הרחב של חלל האגן, הממדים הישרים והרוחביים שווים הגדול ביותר יהיה הממד האלכסוני המקובל. בחלק הצר של החלל ובמוצא האגן, הממדים הישרים גדולים יותר מהרוחביים.
2. מידות המישור של החלק הרחב של האגן הקטן. מידות המישור של החלק הצר של האגן הקטן.
3. ציר אגן קווי. זווית נטיית האגן.
4. פיזיולוגיה של מערכת הרבייה הנשית. מחזור חודשי. וֶסֶת.
5. שחלות. שינויים מחזוריים בשחלות. זקיק ראשוני, פרהאנטרלי, אנטרלי, דומיננטי.
6. ביוץ. גוף צהוב. הורמונים נשיים המסונתזים בשחלות (אסטרדיול, פרוגסטרון, אנדרוגנים).
7. שינויים מחזוריים ברירית הרחם (אנדומטריום). שלב התפשטות. שלב ההפרשה. וֶסֶת.
8. תפקידה של מערכת העצבים המרכזית בוויסות הווסת. נוירו-הורמונים (הורמון לוטאין (LH), הורמון מגרה זקיקים (FSH).
9. סוגי משוב. תפקידה של מערכת המשוב בוויסות תפקוד הווסת.
10. טמפרטורה בזאלית. סימפטום אישונים. אינדקס קריופיקנוטי.
אגן גדוללהולדת ילד אינה משמעותית. הבסיס הגרמי של תעלת הלידה, המייצג מכשול בפני העובר להיוולד, הוא האגן הקטן. עם זאת, לפי גודל האגן הגדול ניתן לשפוט בעקיפין את צורתו וגודלו של האגן הקטן. המשטח הפנימי של האגן הגדול והקטן מרופד בשרירים.
אוֹרֶז. 2.7. אגן נקבה (חתך סגיטלי).1 - מצומד אנטומי;
2 - מצומד אמיתי;
3 - מימד ישיר של המטוס של החלק הרחב של חלל האגן;
4 - מימד ישיר של המטוס של החלק הצר של חלל האגן;
5 - גודל ישיר של מוצא האגן עם המיקום הרגיל של עצם הזנב;
6 - גודל ישיר של יציאת האגן עם עצם הזנב כפופה לאחור;
7 - ציר תיל של האגן.
חלל האגןהוא החלל הכלוא בין דפנות האגן, מוגבל למעלה ולמטה על ידי מישורי הכניסה והיציאה של האגן. יש לו מראה של גליל, קטום מלפנים לאחור, כאשר החלק הקדמי פונה אל הרחם נמוך כמעט פי 3 מהחלק האחורי פונה אל העצה. בשל צורה זו של חלל האגן, לחלקיו השונים צורות וגדלים שונים. קטעים אלו הם מישורים דמיוניים העוברים דרך נקודות זיהוי של פני השטח הפנימיים של האגן. באגן הקטן מבחינים במישורים הבאים: מישור הכניסה, מישור החלק הרחב, מישור החלק הצר ומישור היציאה (טבלה 2.1; איור 2.7).
מישור הכניסה לאגןעובר דרך הקצה הפנימי העליון של קשת הערווה, הקווים האמינים וקודקוד הצוק. במישור הכניסה מבחינים במידות הבאות (איור 2.8).
גודל ישר- המרחק הקצר ביותר בין אמצע הקצה הפנימי העליון של קשת הערווה לבין הנקודה הבולטת ביותר של הכף. מרחק זה נקרא קוונגאטה אמיתית (conjugata vera); הוא שווה ל-11 ס"מ נהוג גם להבחין בצמוד האנטומי - המרחק מאמצע הקצה העליון של קשת הערווה לאותה נקודה של הצוק; הוא ארוך ב-0.2-0.3 ס"מ מהמצומד האמיתי (ראה איור 2.7).
גודל רוחבי- המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של הקווים חסרי השם של הצדדים הנגדיים. זה שווה ל-13.5 ס"מ גודל זה חוצה את הצמודה האמיתית בזווית ישרה בצורה אקסצנטרית, קרוב יותר לכף.
אוֹרֶז. 2.8. מידות מישור הכניסה לאגן הקטן.
1 - גודל ישיר (מצומד אמיתי);
2 - גודל רוחבי;
3 - מידות אלכסוניות.
מידות אלכסוניות - ימין ושמאל.המימד האלכסוני הימני עובר ממפרק העצה הימני לשחפת האילופובית השמאלית, והממד האלכסוני השמאלי עובר ממפרק העצה השמאלי לשחפת האילופובית הימנית. כל אחד מהגדלים הללו הוא 12 ס"מ.
כפי שניתן לראות מהמידות הנתונות, למישור הכניסה יש צורה אליפסה רוחבית.
המישור של החלק הרחב של חלל האגן עובר מקדימה דרך אמצע המשטח הפנימי של קשת הערווה, בצדדים - דרך אמצע הלוחות החלקים הממוקמים מתחת לפוסה של האצטבולום (lamina acetabuli), ומאחור. - דרך הביטוי בין חוליות הקודש II ו-III.
טבלה 2.1 מישורים וממדים של האגן הקטןלאגן הגרמי, המהווה את הבסיס לתעלת הלידה, חשיבות רבה למעבר העובר במהלך הלידה.
האגן של אישה בוגרת מורכב מארבע עצמות: שתי אגניות (או אינמיננטיות), עצם העצה ועצם הזנב (איור 5.1).
אוֹרֶז. 5.1. אגן נקבה A - מבט מלמעלה; B - מבט למטה; 1 - עצמות אגן; 2 - עצם העצה; 3 - coccyx; 4 - גודל ישיר של מישור הכניסה לאגן (מצומד אמיתי); 5 - ממד רוחבי של מישור הכניסה לאגן; 6 - מידות אלכסוניות של מישור הכניסה לאגןעצם האגן (Oסsohae) מורכב משלוש עצמות המחוברות באמצעות סחוס: הכסל, הערווה והאיסכיאל.
איליום(Oס הכסל) מורכב מגוף וכנף. הגוף (חלק מעובה קצר של העצם) משתתף ביצירת האצטבולום. הכנף היא צלחת רחבה עם משטח פנימי קעור וקמור. הקצה החופשי המעובה של הכנף יוצר את ציצת הכסל ( קריסטה אוֹאסא). מלפנים, הפסגה מתחילה בעמוד השדרה הכסל הקדמי העליון ( ספינה אוֹאסא אפְּנִים מְעוּלֶה), למטה נמצא עמוד השדרה הקדמי התחתון ( סראינה אוֹאסא אפְּנִים נָחוּת).
מאחור, קצה הכסל מסתיים בעמוד השדרה האחורי העליון של הכסל ( ספינה אוֹאסא רופנים מְעוּלֶה), להלן עמוד השדרה הכסל האחורי התחתון ( סראינה אוֹאסא רופנים נָחוּת). באזור בו הכנף פוגשת את הגוף, על פני השטח הפנימיים של הכסל יש בליטת קרסטלית היוצרת קו קשתי, או אינמינומי ( linea, ס. arcuata innominata
), העובר מעצם העצה על פני כל הכסל, עובר מלפנים לקצה העליון של עצם הערווה.(Oס איסקיום ischii ) מיוצג על ידי הגוף המעורב ביצירת האצטבולום, ועל ידי הענפים העליונים והתחתונים. הענף העליון, העובר מהגוף כלפי מטה, מסתיים בשקפת היסכית ( פְּקַעַת). סראינה הענף התחתון מכוון לפנים ולמעלה ומתחבר לענף התחתון של עצם הערווה. על פני השטח האחוריים שלו יש בליטה - עמוד השדרה היסכיאלי ().
איסקיאדיקה(Oס עצם ערווהחֵיק ) יוצר את הקיר הקדמי של האגן ומורכב מהגוף ומהענפים העליונים (האופקיים) והתחתונים (יורדים), המחוברים זה לזה מלפנים דרך מפרק ערווה יושבני - הסימפיזה (סימפיזה
). הענפים התחתונים של עצמות הערווה יוצרים את מה שנקרא קשת הערווה. (Oס סאקרוםעצם העצה
) מורכבת מחמש חוליות מאוחדות, שגודלן פוחת כלפי מטה, עקב כך עצם העצה מקבל צורה של חרוט קטום. בסיס עצם העצה (חלקו הרחב) פונה כלפי מעלה, קודקוד העצה (חלקו הצר) פונה כלפי מטה. המשטח הקעור הקדמי של העצה יוצר את חלל העצה. בסיס עצם העצה (חוליית קודש) מתבטאת עם V רחוליה מותנית; באמצע המשטח הקדמי של בסיס עצם העצה נוצרת בליטה - הצוק הקודש ().
רומונטוריום (Oס עֶצֶם הָעֹקֶץ coccygis
) היא עצם קטנה, מתחדדת כלפי מטה, ומורכבת מ-4-5 חוליות מאוחדות ראשוניות.
כל עצמות האגן מחוברות על ידי הסימפיזה, המפרקים העצביים והמפרקים העצבים, שבהם מצויות שכבות סחוס.
ישנם שני חלקים של האגן: גדול וקטן.
האגן הגדול תחום לרוחב על ידי כנפי הכסל, ומאחור על ידי החוליות המותניות האחרונות. מלפנים, לאגן הגדול אין דפנות עצם.
למרות שהאגן הגדול אינו חיוני למעבר העובר, ניתן להשתמש בגודלו כדי לשפוט בעקיפין את צורתו וגודלו של האגן הקטן, המהווה את הבסיס הגרמי של תעלת הלידה.המערכת הקלאסית של מטוסי האגן, שפותחה על ידי מייסדי המיילדות הרוסית, מאפשרת לנו לקבל מושג נכון על תנועת החלק המציג של העובר לאורך תעלת הלידה.
חלל האגן- החלל הכלוא בין דפנות האגן ומוגבל מעל ולמטה על ידי מישורי הכניסה והיציאה של האגן. הקיר הקדמי של האגן מיוצג על ידי עצמות הערווה עם הסימפיזה, הקיר האחורי מורכב מעצם העצה והזנב, הקירות הצדדיים הם
גודל ישר- המרחק הקטן ביותר בין אמצע הקצה הפנימי העליון של קשת הערווה לבין הנקודה הבולטת ביותר של הצוק הקודש. גודל זה נקרא צמוד אמיתי ( conjugata ורה) והוא 11 ס"מ הצמוד האנטומי, שהוא המרחק מאמצע הקצה העליון של הסמפיזה הערווה לאותה נקודה של הצוק, ארוך ב-0.2-0.3 ס"מ מהמצומד האמיתי.
גודל רוחבי- המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של הקווים חסרי השם משני הצדדים הוא 13.5 ס"מ ההצטלבות של הממד הרוחבי והמצומד האמיתי ממוקם באופן אקסצנטרי, קרוב יותר לכף.
יש גם מידות אלכסוניות- ימין ושמאל. המימד האלכסוני הימני עובר ממפרק העצה הימני לשחפת האילופובית השמאלית, הממד האלכסוני השמאלי עובר ממפרק העצה השמאלי לשחפת האילופובית הימנית. כל אחת מהמידות האלכסוניות היא 12 ס"מ.
מישור של החלק הרחבחלל האגן מוגבל מלפנים באמצע המשטח הפנימי של קשת הערווה, בצדדים באמצע הלוחות החלקים המכסים את האצטבולום, ומאחור על ידי המפרק בין חוליות העצה II ו-III. למישור החלק הרחב יש צורה של עיגול.
גודל ישרהחלק הרחב של חלל האגן הוא המרחק מאמצע פני השטח הפנימיים של קשת הערווה ועד למפרק בין חוליות הקודש II ו-III הוא 12.5 ס"מ.
גודל רוחבימחבר את הנקודות המרוחקות ביותר של האצטבולום של הצדדים הנגדיים ושווה גם ל-12.5 ס"מ.
מישור של החלק הצרחלל האגן עובר מלפנים דרך הקצה התחתון של מפרק הערווה, מהצדדים - דרך עמודי השדרה, ומאחור - דרך מפרק העצה. למישור החלק הצר יש צורה אליפסה אורכית.
הממדים הבאים של המטוס של החלק הצר של האגן הקטן נבדלים.
גודל ישר- המרחק מהקצה התחתון של קשת הערווה למפרק העצה הוא 11.5 ס"מ.
גודל רוחבי- המרחק בין המשטחים הפנימיים של עמוד השדרה הוא 10.5 ס"מ.
צא מהמטוסהאגן מורכב משני מישורים המתכנסים בזווית לאורך קו המחבר את פקעות הקש. מישור זה עובר מקדימה דרך הקצה התחתון של קשת הערווה, בצדדים דרך המשטחים הפנימיים של פקעות ה-ischial, ומאחור דרך קודקוד עצם הזנב.
גודל ישרמישור היציאה - המרחק מאמצע הקצה התחתון של סימפיזה הערווה ועד לקודקוד עצם הזנב - הוא 9.5 ס"מ עקב הניידות של עצם הזנב, הגודל הישיר של היציאה יכול לגדול במהלך הלידה כאשר ראש העובר עובר. ב-1-2 ס"מ ולהגיע ל-11.5 ס"מ.
גודל רוחבימישור היציאה הוא המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של המשטחים הפנימיים של פקעות האיסכיאליות ושווה ל-11 ס"מ.
הממדים הישירים של מישורי האגן הקטן מתכנסים באזור סימפיזה הערווה ומתפצלים באזור העצה. הקו המחבר את נקודות האמצע של הממדים הישירים של מישורי האגן נקרא ציר אגן קוויוהוא קו קשתי, קעור מלפנים ומעוקל מאחור (צורת וו דג) (איור 5.2). באישה בעמידה, ציר החוט של האגן מכוון באלכסון לאחור בכניסה ובחלק הרחב, כלפי מטה בחלק הצר וקדמי במוצא האגן. העובר עובר בתעלת הלידה לאורך ציר התיל של האגן הקטן.
חשיבות לא קטנה למעבר העובר בתעלת הלידה היא זווית נטיית האגן-הצטלבות של מישור הכניסה לאגן עם מישור האופק (איור 5.3). בהתאם לגוף האישה ההרה, זווית הנטייה של האגן בעמידה יכולה לנוע בין 45 ל-50 מעלות. זווית הנטייה של האגן פוחתת כאשר אישה ממוקמת על גבה כשהירכיים נמשכות בחוזקה לכיוון הבטן או חצי ישיבה, כמו גם בכריעה. ניתן להגדיל את זווית הנטייה של האגן על ידי הנחת כרית מתחת לגב התחתון, מה שמוביל לסטייה כלפי מטה של הרחם.
ישנן צורות גינקואיד, אנדרואיד, אנתרופואיד ופטיפלואיד של האגן הנשי (סיווג על ידי Caldwell and Moloy, 1934) (איור 5.4).
בְּ צורה גינקואידיתהאגן, המופיע בכמעט 50% מהנשים, הגודל הרוחבי של מישור הכניסה לאגן הקטן שווה לגודל הישיר או מעט חורג ממנו. לכניסה לאגן יש צורה אליפסה רוחבית או עגולה. דפנות האגן מעוקלות מעט, החוליות אינן בולטות, וזווית הערווה קהה. הממד הרוחבי של מישור החלק הצר של חלל האגן הוא 10 ס"מ או יותר. לחריץ הקודש יש צורה מעוגלת ברורה.
בְּ טופס אנדרואיד(מתרחש בכמעט 30% מהנשים) מישור הכניסה לאגן הקטן מעוצב כמו "לב", חלל האגן בצורת משפך, עם מישור יציאה מצומצם. עם צורה זו, דפנות האגן "זוויתיות", עמודי השדרה של עצמות האכסניה בולטים באופן משמעותי, וזווית הערווה היא חדה. העצמות מעובות, החריץ הקודש מצטמצם, סגלגל. העקמומיות של חלל הקודש היא בדרך כלל קטנה או נעדרת.
בְּ צורה אנתרופואידיתהאגן (כ-20%) הגודל הישיר של מישור הכניסה גדול משמעותית מזה הרוחבי. כתוצאה מכך, צורת מישור הכניסה לאגן הקטן היא אורכית-סגלגלה, חלל האגן מוארך וצר. החריץ העצבי גדול, עמודי השדרה הכסליים בולטים וזווית הערווה חדה.
צורה פלטיפלואידיתקַטלִית נדיר מאוד (פחות מ-3% מהנשים). האגן הפלטיפלואידי הוא רדוד (שטוח מלמעלה למטה), בעל צורה אליפסה רוחבית של הכניסה לאגן הקטן עם ירידה בממדים ישירים ועלייה במידות רוחביות. חלל הקודש בדרך כלל בולט מאוד, העצה סוטה לאחור. זווית הערווה קהה.
בנוסף לצורות ה"טהורות" הללו של האגן הנשי, ישנן צורות "מעורבות" (ביניים), הנפוצות הרבה יותר.
העובר כאובייקט לידה
לצד מימדי מישורי האגן, להבנה נכונה של מנגנון הלידה ומידתיות האגן והעובר, יש צורך לדעת את ממדי הראש והגו של העובר המלא, וכן מאפיינים טופוגרפיים של ראש העובר. במהלך בדיקה נרתיקית במהלך הלידה, על הרופא להתמקד בנקודות זיהוי מסוימות (תפרים ופונטנלים).
גולגולת העובר מורכבת משתי עצמות חזיתיות, שתי עצמות פריאטליות, שתי עצמות טמפורליות, עצמות עורף, ספנואיד ואתמואיד.
בתרגול מיילדותי, התפרים הבאים חשובים:
סגיטל (סגיטל); מחבר את עצמות הפריאטליות הימנית והשמאלית, מלפנים עובר לפונטנל הגדול (הקדמי), מאחור אל הקטן (האחורי);
תפר חזיתי; מחבר את העצמות הקדמיות (בעובר וביילוד, העצמות הקדמיות עדיין לא התמזגו);
תפר קורונלי; מחבר את העצמות הקדמיות עם עצמות הפריאטליות, הממוקמות בניצב לתפרים sagittal ו-frontal;
תפר עורף (lambdoid); מחבר את עצם העורף עם עצמות הקודקוד.
במפגש התפרים יש פונטנלים, אשר לגדולים ולקטנים יש חשיבות מעשית.
גָדוֹל פונטנל (קדמי).ממוקם בצומת של תפרים sagittal, frontal ו-coronal. לפונטנל צורת יהלום.
פונטנל קטן (אחורי).מייצג שקע קטן במפגש התפרים הסגיטליים והתפרים העורפיים. לפונטנל צורה משולשת. בניגוד לפונטנל הגדול, הפונטנל הקטן מכוסה בצלחת סיבית בעובר בוגר, הוא כבר מלא בעצם.
מנקודת מבט מיילדותית, חשוב מאוד להבחין בין הפונטנל הגדול (הקדמי) והקטן (האחורי) במהלך המישוש. בפונטנל הגדול נפגשים ארבעה תפרים, בפונטנל הקטן יש שלושה תפרים, והתפר הסגיטלי מסתיים בפונטנל הקטן ביותר.
הודות לתפרים ופונטנלים, עצמות גולגולת העובר יכולות להזיז ולחפוף זו את זו. הפלסטיות של ראש העובר משחקת תפקיד חשוב בקשיים מרחביים שונים לתנועה באגן.
לממדים של ראש העובר יש חשיבות רבה בתרגול המיילדותי: כל וריאנט של הצגה ורגע של מנגנון הלידה מתאים לגודל מסוים של ראש העובר איתו הוא עובר בתעלת הלידה (איור 5.5).
גודל אלכסוני קטן- מהפוסה התת-עורפית לפינה הקדמית של הפונטנל הגדול; שווה ל-9.5 ס"מ היקף הראש המקביל לגודל זה הוא הקטן ביותר והוא 32 ס"מ.
גודל אלכסוני בינוני- מהפוסה התת-עורפית ועד לקרקפת המצח; שווה ל-10.5 ס"מ היקף הראש לפי גודל זה הוא 33 ס"מ.
גודל אלכסוני גדול- מהסנטר לנקודה הרחוקה ביותר של החלק האחורי של הראש; שווה ל 13.5 ס"מ היקף ראש לאורך הממד האלכסוני הגדול -.
הגדול מכל המעגלים והוא 40 ס"מ.
גודל ישר- מגשר האף לבלוט העורפי; שווה ל-12 ס"מ היקף הראש בגודל ישר הוא 34 ס"מ.
גודל אנכי- מהחלק העליון של הכתר (כתר) לעצם ההיאאיד; שווה ל-9.5 ס"מ ההיקף המתאים לגודל זה הוא 32 ס"מ.
גודל צלב גדול- המרחק הגדול ביותר בין פקעות הקודקוד הוא 9.5 ס"מ.
מימד צלב קטן- המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של התפר העטרה הוא 8 ס"מ.
במיילדות, מקובל גם לחלק את הראש באופן קונבנציונלי למקטעים גדולים וקטנים.
קטע גדולראש העובר נקרא היקפו הגדול ביותר, איתו הוא עובר במישור האגן. בהתאם לסוג המצגת המוחית של העובר, ההיקף הגדול ביותר של הראש, איתו עובר העובר דרך מישורי האגן הקטן, שונה. עם מצגת עורפית (מיקום כפוף של הראש), הקטע הגדול שלו הוא עיגול במישור בגודל אלכסוני קטן; עם מצג קפלי קדמי (הרחבה מתונה של הראש) - עיגול במישור של גודל ישר;
עם מצגת חזיתית (הרחבה בולטת של הראש) - במישור של גודל אלכסוני גדול; עם מצגת פנים (הרחבה מרבית של הראש) - במישור הממד האנכי.ראש הוא כל קוטר שהוא קטן מקוטר גדול.
הממדים הבאים מובחנים בגוף העובר:
- גודל רוחבי של המתלה;שווה ל-12 ס"מ, היקף 35 ס"מ;
- גודל רוחבי של הישבן;שווה ל-9-9.5 ס"מ, היקף 27-28 ס"מ.
חשיבות רבה למיילדות מעשית היא ידע מדויק על מיקום העובר, מיקומו של העובר ברחם, מיקומו, סוגו והצגתו.
ארטיקולציה של העובר (הביטוס) - היחס בין איבריו וראשו לגוף. במפרק רגיל, הגו כפוף, הראש מוטה לכיוון החזה, הרגליים כפופות במפרקי הירך והברך ונלחצות לבטן, הידיים מוצלבות על החזה. לעובר יש צורה של ביצית, שאורכה במהלך הריון מלא הוא בממוצע 25-26 ס"מ החלק הרחב של הביצית (קצה האגן של העובר) ממוקם בקרקעית הרחם, הצר. חלק (עורף) פונה לכניסה לאגן. תנועות העובר מביאות לשינוי קצר טווח בתנוחת הגפיים, אך אינן משבשות את המיקום האופייני של הגפיים. הפרה של ארטיקולציה טיפוסית (הארכת הראש) מתרחשת ב-1-2 % לידה ומסבכת את מהלך.
תנוחת עובר (מַנָח) - היחס בין ציר האורך של העובר לציר האורך (אורך) הרחם.
ניתן להבחין בתנוחות העובר הבאות:
אורכי ( מַנָח longitudinalis; אוֹרֶז. 5.6) - ציר האורך של העובר (קו העובר מהחלק האחורי של הראש אל הישבן) וציר האורך של הרחם חופפים;
רוחבי ( מַנָח רוחבי; אוֹרֶז. 5.7, א) - ציר האורך של העובר חוצה את ציר האורך של הרחם בזווית קרובה לקו ישר;
אלכסוני ( מַנָח אובליקוווס) (איור 5.7, ב) - ציר האורך של העובר יוצר זווית חדה עם ציר האורך של הרחם.
ההבדל בין המיקום האלכסוני למצב הרוחבי הוא מיקומו של אחד מהחלקים הגדולים של העובר (אגן או ראש) ביחס לפסגות עצמות הכסל. עם מיקום אלכסוני של העובר, אחד מחלקיו הגדולים ממוקם מתחת לפסגת הכסל.
מיקום אורך נורמלי של העובר נצפה ב-99.5 % מכל הסוגים. עמדות רוחביות ואלכסוניות נחשבות לפתולוגיות הן מתרחשות ב-0.5% מהלידות.
תנוחת עובר (עמדה) - היחס בין גב העובר לצד ימין או שמאל של הרחם. יש עמדות ראשון ושני. בְּ עמדה ראשונההחלק האחורי של העובר פונה לצד השמאלי של הרחם, עם שְׁנִיָה- מימין (איור 5.8). העמדה הראשונה שכיחה יותר מהשנייה, אשר מוסברת על ידי סיבוב הרחם עם הצד השמאלי הקדמי. החלק האחורי של העובר לא רק פונה ימינה או שמאלה, אלא גם מסובב מעט לפנים או אחורי, תלוי באיזה סוג העמדה מובחן.
סוג עמדה (ויזה) - היחס בין גב העובר לדופן הקדמית או האחורית של הרחם. אם הגב פונה קדימה, אומרים בערך מיקום מבט קדמי,אם לאחור - o מבט לאחור(ראה איור 5.8) .
מצגת עוברית (רראesentatio) - היחס בין החלק הגדול של העובר (ראש או ישבן) לכניסה לאגן. אם ראש העובר ממוקם מעל הכניסה לאגן האם - מצג קפלי (ראה איור 5.6, א),אם קצה האגן, אז מצגת עכוז (ראה איור 5.6, ב).
במצב רוחבי ואלכסוני של העובר, המיקום נקבע לא על ידי הגב, אלא על ידי הראש: הראש משמאל הוא המיקום הראשון, מימין הוא המיקום השני.
הצגת חלק(pars praevia) הוא החלק הנמוך ביותר של העובר שעובר תחילה בתעלת הלידה.
מצגת הראש יכולה להיות עורפית, קפלית קדמית, חזיתית או פנים. אופייני הוא המיקום העורפי (סוג כפיפה). במצגות אנטרוספליות, חזיתיות ופנים, הראש נמצא בדרגות שונות של הרחבה.
האגן מורכב מ-4 עצמות: 2 עצמות אגן, עצם העצה, עצם הזנב.
האגן הגדול תחום בצדדים על ידי כנפי הכסל, מאחור על ידי החוליה המותנית האחרונה, ומלפנים על ידי דופן הבטן התחתונה.
האגן הוא החלק הגרמי של תעלת הלידה.
הקיר האחורי הוא עצם העצה והזנב.
דופן לרוחב - עצמות יסכיאל.
הקיר הקדמי הוא עצמות הערווה והסימפיזה.
באגן הקטן יש כניסה, חלל ויציאה.
בחלל האגן יש חלק רחב וצר.
1. מישור הכניסה לאגן:
קדמית - הקצה העליון של הסימפיזה ועצם הערווה
בצדדים - קווים חסרי שם
מאחור - צוק קודש
גודל ישר - המרחק מהצפת הקודש לנקודה הבולטת ביותר על פני השטח הפנימיים של סימפיזה הערווה.
צמוד אנטומי - המרחק מהצוק לאמצע הקצה העליון של הסימפיזה = 11 ס"מ.
גודל רוחבי - מרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של קווים חסרי שם = 13 ס"מ.
גודל אלכסוני ימני - מרחק ממפרק הכסל הימני לשקפת האילופובית השמאלית = 12 ס"מ
גודל אלכסוני שמאלי - מרחק ממפרק העצה השמאלי לפקעת האילופובית הימנית = 12 ס"מ
2. המישור של החלק הרחב של האגן
קדמי - אמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה
בצדדים - אמצע האצטבולום
מאחור נמצא המפגש של חוליות הקודש ה-2 וה-3.
גודל ישיר - מאמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה ועד לחוליות העצל ה-2 וה-3 = 12.5 ס"מ.
גודל רוחבי - בין קודקוד האצטבולום = 12.5 ס"מ
3. מישור החלק הצר
קצה קדמי-תחתון של הסימפיזה
מהצד של עצמות האכסניה
מאחור - מפרק עצם העצה
גודל ישיר - מהמפרק העצבי ועד לקצה התחתון של הסימפיזה = 11 ס"מ.
גודל רוחבי - מפרק עמוד השדרה של עצמות היסכיות = 10.5 ס"מ
4. מטוס יציאה מהאגן
קצה קדמי-תחתון של הסימפיזה
מהצדדים - פקעות ischial
אחורי - עצם הזנב
גודל ישר - מקצה עצם הזנב עד לקצה התחתון של הסימפיזה = 9.5 ס"מ
גודל רוחבי - חיבור המשטחים הפנימיים של פקעות האיסכיאליות = 11 ס"מ.
ציר החוט של האגן הוא קו המחבר בין מרכזי כל הממדים הישירים.
חישוב של מצמידים אמיתיים (מיילדות):
Ik=Hk-9 ס"מ
1. IR (מצומד אמיתי)-מרחק מהקצה העליון של הסימפיזה לצוק העצה. בדרך כלל 11 ס"מ;
2. NK (מצמיד חיצוני) - 20 ס"מ רגיל
3. 9- const. עובי העצה + רקמה רכה
Ik=Dk-0.1 Is
1. Dk - מצומד אלכסוני- המרחק מהקצה התחתון של הסימפיזה לקדמת העצה. נורמלי הוא 12.5 ס"מ
2. האם-מדד סולוביוב-היקף מפרק שורש כף היד.
· היקף פחות מ-14 ס"מ - סוג שלד דק
· מ 14-16 סוג עצם תקין של שלד
יותר מ-16 סוגים של עצמות עבות
II. טיפול בחולים טיפוליים.
דוגמה לפתרון הבעיה:
1. תת פעילות בלוטת התריס
נימוק
1) נתוני היסטוריה:
חולשה, עייפות, נמנום, עלייה במשקל, קרירות, העמקת הקול
עבר ניתוח בבלוטת התריס
2) נתונים אובייקטיביים:
הפנים פסמוסוסיות, הסדקים בכף היד צרים, העור יבש, מתקלף, בצבע צהוב חיוור, נפיחות צפופה ברגליים
דופק 54 פעימות. לְדַקָה (ברדיקרדיה), לחץ דם +110/79 מ"מ כספית. (מוּפחָת).
הלשון נפוחה, עבה, המעיים כואבים במישוש.
טקטיקת פרמדיק
יש להפנות את המטופל לרופא כללי להתייעצות עם אנדוקרינולוג.
עקרון הטיפול.
תזונה רפואית
יש לציין דיאטה בעלת ערך אנרגטי מוגבר במידה מתונה עקב פחמימות ושומנים עם תכולת חלבון תקינה מבחינה פיזיולוגית. מזונות עשירים בכולסטרול ומלח שולחן אינם נכללים בתזונה במקרה של בצקת, צריכת הנוזלים מוגבלת.
טיפול חלופי: תרופות: תיראוסידין