אם הנשימה של אדם נפגעת בגלל נסיבות מסוימות, אז הוא מקבל אוורור מלאכותי. טכניקה זו משמשת כאשר המטופל אינו יכול לנשום בעצמו, כמו גם במהלך הניתוח. במקרה זה, עקב הרדמה, מופרעת אספקת החמצן לגוף. אוורור יכול להיות ידני פשוט או חומרה. הראשון נגיש כמעט לכל אדם, והשני דורש ידע בתכנון מכשור רפואי.

מנגנון מאוורר

אוורור מלאכותי של הריאות כרוך בהזרקה מאולצת של תערובת גז לריאות כדי לנרמל את חילופי הגזים בין הסביבה החיצונית לאלואוולי. ניתן להשתמש בטכניקה זו במהלך אמצעי החייאה כאשר למטופל יש הפרעה בנשימה הספונטנית, ולהגן על הגוף מפני מחסור בחמצן. המקרים האחרונים מתרחשים לעתים קרובות במהלך הרדמה או במהלך פתולוגיות ספונטניות, חריפות.

אוורור יכול להיות חומרה או ישיר. במקרה הראשון, תערובת גז מיוחדת משמשת לשאיפה, אשר נאלצת לתוך הריאות דרך צינור אנדוטרכיאלי. עם אוורור ישיר, המטופל מקבל עיסוי עקיף של הריאות, עקב כך הן נדחסות ומתפרקות. בנוסף, מה שנקרא "ריאה חשמלית" משמש במקרה זה, שאיפות ונשיפות מעוררות על ידי דחף חשמלי.

סוגי אוורור

ישנן שתי טכניקות לביצוע אוורור מלאכותי. ניתוח פשוט מתבצע במצבי חירום, וחומרה יכולה להתבצע רק בבית חולים, ביחידה לטיפול נמרץ. כמעט כולם יכולים לשלוט בטכניקות פשוטות, מניפולציות כאלה אינן דורשות ידע רפואי מיוחד. שיטות פשוטות לביצוע אוורור מכני כוללות:

• נשירת אוויר לתוך הפה או האף. המטופל מונח בנוחות והראש מוטה לאחור ככל האפשר. במצב זה, הגרון נפתח ככל האפשר ובסיס הלשון אינו חוסם את מעבר האוויר. המגיש סיוע עומד ליד המטופל, מכסה את אפו באצבעותיו ולוחץ את שפתיו בחוזקה אל שפתיו של המטופל, מתחיל לנשוף אוויר באופן פעיל. במקביל, עיסוי לב עקיף מתבצע כמעט תמיד. אדם נושף עקב הגמישות של רקמות הריאות ועצם החזה;
• ניתן להשתמש בתעלת אוויר מיוחדת או בשקית ראובן. מלכתחילה, מערכת הנשימה של המטופל מנוקה היטב, ואז המסכה מונחת בחוזקה.

מחלקת אוורור ריאות מלאכותית נועדה להעניק סיוע לחולים שנשימתם הספונטנית נפגעת. המחלקה משתמשת במכשירים מיוחדים אליהם מחוברים המטופלים. מכשירים כאלה מורכבים ממכונת הנשמה מיוחדת וצינור אנדוטרכיאלי במקרים מסוימים, נעשה שימוש בצינורית טרכאוסטומיה.

מכשירי הנשמה מלאכותית שונים משמשים למבוגרים ולילדים. הפרמטרים של מאפייני המכשיר ותדירות הנשימה שונים כאן. אוורור החומרה מתבצע תמיד במצב מיוחד בתדר גבוה יותר מ-60 מחזורים מסתיימים בדקה אחת. זה הכרחי כדי להפחית את נפח הריאות, להוריד לחץ באיברי הנשימה ולשפר את זרימת הדם לריאות.

אוורור פשוט של הריאות נעשה אם מצבו של החולה חמור ואין זמן לחכות לאמבולנס.

אינדיקציות

שיטות של אוורור ריאתי מלאכותי משמשות במקרים שבהם מצבם של אנשים חמור ונשימה עצמאית קשה או נעדרת לחלוטין. האינדיקציות העיקריות לביצוע אוורור מכני הן:

• הפסקה ספונטנית של זרימת הדם;
• חֶנֶק;
• פציעות חמורות בראש ובעצם החזה;
• הרעלה חמורה;
• ירידה משמעותית בלחץ הדם;
• התקף אסטמה;
• הלם קרדיוגני;
• ניתוח ממושך.

לרוב, אוורור משמש במהלך פעולות כירורגיות ממושכות. במקרה זה, לא רק חמצן, אלא גם גזים מיוחדים, הדרושים כדי לשמור על הרדמה ולהבטיח תפקודים מסוימים של איברים, נכנסים לגוף האדם דרך המכשיר. אוורור משמש בכל המקרים בהם תפקוד הריאות נפגע. זה קורה לעתים קרובות עם דלקת ריאות, פתולוגיות חמורות של הלב והראש, וגם כתוצאה מתאונה.

אם למטופל יש נזק לחלק של המוח המווסת את הנשימה ואת זרימת הדם, אז אוורור מלאכותי יכול להיות ארוך למדי.

תכונות ההליך לאחר הניתוח

אוורור מלאכותי של הריאות לאחר הניתוח יכול להתחיל בחדר הניתוח או ביחידה לטיפול נמרץ. המטרות העיקריות של אוורור מכני לאחר ניתוח הן:

• מניעת שיעול מהמטופל ליחה מהריאות, מה שמפחית את הסבירות לסיבוכים;
• מפחית את הצורך בשמירה על מערכת הלב וכלי הדם ומפחית את הסבירות לפתח פקקת ורידים תחתונים;
• מסייע ביצירת תנאים אופטימליים להאכלת המטופל דרך צינורית. זה מקטין את הסבירות להפרעות באיברי העיכול ומשפר את הפריסטלטיקה;
• מפחית את ההשפעה השלילית על שרירי השלד, מה שחשוב במיוחד לאחר הרדמה ממושכת.

אוורור מלאכותי עוזר לנרמל תקופות שינה וערות, וגם מנרמל כמה תפקודים נפשיים.

מכשירי אוורור מכניים משמשים בחדרי ניתוח, ביחידות לטיפול נמרץ וביחידות לטיפול נמרץ. בנוסף, כמה אמבולנסים מצוידים במכשירים כאלה.

תכונות של טיפול בדלקת ריאות

התוצאה של דלקת ריאות חמורה יכולה להיות כשל נשימתי חריף. האינדיקציות העיקריות לחיבור חולה עם דלקת ריאות למכונת הנשמה הן התנאים הבאים:

• הפרעות מורגשות בתודעה ולעיתים בנפש;
• הורדת לחץ הדם לרמות מסוכנות;
• הנשימה אינה יציבה, יותר מ-40 מחזורים לדקה.

בצע אוורור מלאכותי בשלבים הראשונים של המחלה. זה מקטין את הסבירות למוות. משך היישום שלו יכול להיות בין 10 ל-14 ימים. 3 שעות לאחר החדרת הצינור האנדוטרכיאלי לריאות, המטופל עובר ניתוח טרכאוסטומי. אם דלקת ריאות חמורה מאוד, אז בסוף השאיפה הלחץ נעשה חיובי. זה עוזר ליישר טוב יותר את רקמת הריאה ומפחית את shunting ורידי.

טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע תמיד בו זמנית עם אוורור מכני לדלקת ריאות.

תכונות של ההליך במהלך שבץ

במקרה של שבץ מוחי, ניתן לבצע אוורור מכני כאמצעי שיקום. הליך זה נקבע עבור האינדיקציות הבאות:

• כאשר רקמת הריאה פגומה;
• אם יש חשד לדימום פנימי;
• לפתולוגיות שונות של איברי הנשימה;
• אם החולה נמצא במצב של תרדמת.

אם למטופל יש התקף, הנשימה הופכת קשה מאוד. במקרה זה, המנשמה מסייעת בשיקום תאי המוח ומספקת לגוף כמות מספקת של חמצן. במקרה של שבץ מוחי, אוורור מלאכותי של הריאות יכול להימשך עד שבועיים. במהלך תקופה זו, השלב החריף של המחלה חולף בדרך כלל, ונפיחות המוח פוחתת. לא ניתן לעכב את האוורור המכני; המטופל מנותק מהמכשיר בהקדם האפשרי.

טכניקות

ניתן לבצע אוורור בתדר גבוה בשלוש דרכים. הרופא קובע את הכדאיות של טכניקה מסוימת בהתאם למצבו של המטופל:

1. נפח. במקרה זה, קצב הנשימה של המטופל הוא 80-100 מחזורים לדקה.
2. מתנודד. יותר מ-600 מחזורים לדקה. במקרה זה, זרימה מופרעת ורציפה מתחלפת.
3. סִילוֹן. לא יותר מ-300 לדקה. טכניקה זו היא הנפוצה ביותר. במקרה זה, חמצן טהור או תערובת מיוחדת של גזים מועפים לתוך דרכי הנשימה דרך צינור דק. ניתן להשתמש בצינור אנדוטרכיאלי או טרכאוסטומיה.

בנוסף, שיטות ביצוע אוורור מכני מחולקות לפי סוג המכשיר המשמש.

• אוטומטי. בשיטה זו, הנשימה של המטופל מתבצעת עקב תרופות. המטופל נושם רק עקב דחיסה;
• עזר. כאן נשמרת נשימה, וחמצן או תערובת גזים מסופקת במהלך ההשראה;
• מאולץ תקופתי. טכניקה זו משמשת במהלך המעבר מאוורור מכני לנשימה טבעית. עם הזמן, תדירות הנשימות המלאכותיות פוחתת, עקב כך האדם מתחיל לנשום באופן עצמאי;
• עם PEEP (לחץ נשיפה חיובי). במקרה זה, הלחץ הריאתי נשאר חיובי ביחס ללחץ החיצוני. בשל כך, החמצן מופץ טוב יותר בריאות והנפיחות מופחתת;
• גירוי חשמלי. כאן, בעזרת אלקטרודות קטנות, העצבים על הסרעפת מגורים, עקב כך הוא מתכווץ באופן פעיל.

החייאה או הרופא המרדים קובעים באיזו שיטה להשתמש במקרה מסוים. לפעמים סוג אחד של אוורור מכני מוחלף עם הזמן באחר.

מומחה בוחר את תערובת הגז לשאיפה. מכשיר ההנשמה מצויד במערכת אזעקה המודיעה על הפרה של תהליך הנשימה.

אילו בעיות צצות

מספר בעיות עשויות להתעורר במהלך אוורור מכני.

• התמודדות המטופל עם המכשיר. במקרה זה, היפוקסיה מסולקת, כל הצינורות מתוקנים ופעולת המכשיר נבדקת;
• נשימה אסינכרונית עם השואב. זה מוביל לירידה בנפח הגאות ואוורור לקוי. הסיבה לכך עשויה להיות ברונכוספזם, עצירת נשימה או מכשיר שהותקן בצורה לא נכונה;
• לחץ מוגבר באיברי הנשימה. מתרחשת עקב בצקת של רקמת הריאה, היפוקסיה והפרעה במבנה הצינור.

מטופל המחובר למכונת הנשמה חייב להיות במעקב מתמיד. אם נשימה לקויה, מתקנים את הצינורות ומכוונים את המכשיר לתדר הרצוי.

השלכות שליליות

לאחר ביצוע אוורור מלאכותי, עלולות להתרחש מספר השלכות שליליות.

• ברונכיטיס, פיסטולות, כמו גם פצעי שינה קטנים ברירית הסימפונות;
• דלקת של הריאות, לעתים קרובות עם דימום ריאתי;
• לחץ דם נמוך ודום לב ספונטני;
• בצקת של רקמת הריאה;
• בעיות במתן שתן;
• הפרעות נפשיות.

במהלך אוורור מכני, מצבו של המטופל לעתים קרובות מחמיר במקצת. Pneumothorax או דחיסה של הריאות עלולים להתרחש. בנוסף, הצינור המוחדר עלול להחליק לתוך הסמפונות ולפגוע בהן.

אוורור מלאכותי של הריאות מתבצע על פי אינדיקציות חיוניות. מניפולציה זו מיועדת לפציעות ראש וחזה, כמו גם שבץ. האינדיקציה העיקרית היא פעולות ארוכות טווח במהלכן מופרעת אספקת החמצן לגוף.

אוורור מלאכותי (מְבוּקָר מֵכָנִי אוורור - CMV) - שיטה שבאמצעותה משחזרים ושומרים תפקודי ריאות לקויים - אוורור וחילופי גזים.

ישנן שיטות ידועות רבות של אוורור מכני - מהפשוטות ביותר ("פה לפה" », "פה לאף", באמצעות שקית נשימה, ידני) למורכב - אוורור מכני עם התאמה מדויקת של כל פרמטרי הנשימה. השיטות הנפוצות ביותר של אוורור מכני הן שבהן, באמצעות מכונת הנשמה, תערובת גז עם נפח נתון או עם לחץ נתון מוכנסת לדרכי הנשימה של המטופל. זה יוצר לחץ חיובי בדרכי הנשימה והריאות. לאחר סיום השאיפה המלאכותית נפסקת אספקת תערובת הגזים לריאות ומתרחשת נשיפה, במהלכה הלחץ יורד. שיטות אלו נקראות אוורור לחץ חיובי לסירוגין(אוורור לחץ חיובי לסירוגין - IPPV). בזמן השראה ספונטנית, התכווצות שרירי הנשימה מפחיתה את הלחץ התוך-חזה והופך אותו מתחת ללחץ האטמוספרי, ואוויר חודר לריאות. נפח הגז הנכנס לריאות בכל נשימה נקבע לפי כמות הלחץ השלילי בדרכי הנשימה ותלוי בחוזק שרירי הנשימה, בנוקשות ובעמידה של הריאות והחזה. במהלך נשיפה ספונטנית, הלחץ בדרכי הנשימה הופך חיובי חלש. כך, שאיפה במהלך נשימה ספונטנית (עצמאית) מתרחשת בלחץ שלילי, והנשיפה מתרחשת בלחץ חיובי בדרכי הנשימה. מה שנקרא הלחץ התוך-חזה הממוצע במהלך נשימה ספונטנית, מחושב מהאזור שמעל ומתחת לקו האפס של הלחץ האטמוספרי, יהיה שווה ל-0 במהלך כל מחזור הנשימה (איור 4.1; 4.2). עם אוורור לחץ חיובי לסירוגין, הלחץ התוך-חזה הממוצע יהיה חיובי, שכן שני השלבים של מחזור הנשימה - שאיפה ונשיפה - מתבצעים בלחץ חיובי.

היבטים פיזיולוגיים של אוורור מכני.

בהשוואה לנשימה ספונטנית, במהלך אוורור מכני יש היפוך שלבי הנשימה עקב עלייה בלחץ בדרכי הנשימה בזמן ההשראה. בהתחשב באוורור מכני כתהליך פיזיולוגי, ניתן לציין כי הוא מלווה בשינויים בדרכי הנשימה של לחץ, נפח וזרימה של הגז הנשאף לאורך זמן. עד השלמת השאיפה, עקומות הנפח והלחץ בריאות מגיעות לערכיהן המקסימליות.

לצורת עקומת זרימת ההשראה יש תפקיד מסוים:

• זרימה קבועה (לא משתנה במהלך כל שלב השאיפה);
• יורד - מהירות מרבית בתחילת ההשראה (עקומה בצורת רמפה);
• הגדלת - מהירות מרבית בסוף ההשראה;
• זרימה סינוסואידית - מהירות מרבית באמצע ההשראה.

רישום גרפי של לחץ, נפח וזרימה של גז בשאיפה מאפשר לך לדמיין את היתרונות של סוגים שונים של מכשירים, לבחור מצבים מסוימים ולהעריך שינויים במכניקת הנשימה במהלך אוורור מכני. סוג עקומת זרימת הגז בשאיפה קובע את הלחץ בדרכי הנשימה. הלחץ הגבוה ביותר (P peak) נוצר עם זרימה גוברת בסוף ההשראה. צורה זו של עקומת הזרימה, כמו זו הסינוסואידלית, נמצאת בשימוש נדיר במכונות הנשמה מודרניות. היתרונות הגדולים ביותר נוצרים על ידי ירידה בזרימה עם עקומה בצורת רמפה, במיוחד עם אוורור מסייע (AVL). עקומה מסוג זה תורמת לפיזור הטוב ביותר של גזים בשאיפה בריאות כאשר יחסי האוורור-זלוף בהן מופרעים.

ההפצה התוך-ריאה של גז בשאיפה במהלך אוורור מכני ונשימה ספונטנית שונה. במהלך אוורור מכני, המקטעים ההיקפיים של הריאות מאווררים בצורה פחות אינטנסיבית מאשר האזורים הפריבונכיאליים; שטח מת גדל; שינויים קצביים בנפחים או בלחצים גורמים לאוורור אינטנסיבי יותר של אזורים מלאי אוויר של הריאות ולהיפוונטילציה של חלקים אחרים. עם זאת, הריאות של אדם בריא מאווררות היטב תחת מגוון רחב של פרמטרים של נשימה ספונטנית.

במצבים פתולוגיים הדורשים אוורור מכני, התנאים להפצת גז בשאיפה הם בתחילה שליליים. אוורור מכני במקרים אלו יכול להפחית את חוסר אחידות האוורור ולשפר את חלוקת הגז המושרה. עם זאת, יש לזכור כי פרמטרי אוורור מכני שנבחרו בצורה לא מספקת עלולים להוביל לעלייה באי אחידות האוורור, לעלייה בולטת בשטח המת פיזיולוגי, לירידה ביעילות ההליך, לפגיעה באפיתל הריאתי ובחומר הפעיל, אטלקטזיס ועלייה. ב-shunt ריאתי. לחץ מוגבר בדרכי הנשימה יכול להוביל לירידה ב-MVR ויתר לחץ דם. השפעה שלילית זו מתרחשת לעתים קרובות עם hypovolemia לא פתורה.

לחץ טרנס-מורלי (RTm)נקבע על ידי הפרש הלחץ באלוולי (P alve) ובכלי התוך-חזה (איור 4.3). במהלך אוורור מכני, הכנסת כל תערובת גז DO לריאות בריאות תוביל בדרך כלל לעלייה ב-P alv. במקביל, לחץ זה מועבר לנימים הריאתיים (Pc). P alv מתאזן במהירות עם Pc, האינדיקטורים הללו הופכים שווים. Rtm יהיה שווה ל-0. אם ההתאמה של הריאות עקב בצקת או פתולוגיה ריאתית אחרת מוגבלת, הכנסת אותו נפח של תערובת גזים לריאות תוביל לעלייה ב-P alv. העברת הלחץ החיובי לנימים הריאתיים תהיה מוגבלת ו-Pc יגדל בכמות קטנה יותר. לפיכך, ההבדל בלחץ P alv ו-Pc יהיה חיובי. RTM על פני הממברנה המכתשית-נימית תוביל לדחיסה של כלי הלב והתוך חזה. באפס Rtm, הקוטר של הכלים הללו לא ישתנה [Marino P., 1998].

אינדיקציות לאוורור מכני.

אוורור מכני בשינויים שונים מסומן בכל המקרים בהם יש הפרעות נשימתיות חריפות המובילות להיפוקסמיה ו(או) היפרקפניה וחמצת נשימתית. הקריטריונים הקלאסיים להעברת חולים לאוורור מכני הם RaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 מ"מ כספית ו-pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потли­вости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) דורש אוורור מכני.

אינדיקציות דחופות ביותר לאוורור מכני הן דום נשימה, נשימה עגונית, היפוונטילציה חמורה והפסקת מחזור הדם.

אוורור מלאכותי של הריאות מתבצע:

• בכל המקרים של הלם חמור, חוסר יציבות המודינמית, בצקת ריאות מתקדמת ואי ספיקת נשימה הנגרמת מזיהום ברונכופולמונרי;
• עם פגיעה מוחית טראומטית עם סימנים של פגיעה בדרכי הנשימה ו/או ההכרה (ההתוויות התרחבו עקב הצורך לטפל בבצקת מוחית עם היפרונטילציה ואספקת חמצן מספקת);
• עם טראומה חמורה לחזה ולריאות, המובילה לאי ספיקת נשימה והיפוקסיה;
• במקרה של מנת יתר של תרופה והרעלה עם תרופות הרגעה (מיידית, שכן אפילו היפוקסיה קלה והיפוונטילציה מחמירים את הפרוגנוזה);
• אם טיפול שמרני באי ספיקת נשימתית חריפה הנגרם כתוצאה מסטטוס אסטמטי או החמרה של COPD אינו יעיל;
• עם ARDS (נקודת הציון העיקרית היא ירידה ב-PaO 2, שאינה מסולקת על ידי טיפול בחמצן);
• חולים עם תסמונת hypoventilation (ממקור מרכזי או עם הפרעות בהעברה עצבית-שרירית), וכן אם יש צורך בהרפיית שרירים (סטטוס אפילפטיקוס, טטנוס, עוויתות וכו').

אינטובציה ממושכת של קנה הנשימה.

אוורור מכני ארוך טווח דרך צינור אנדוטרכיאלי אפשרי למשך 5-7 ימים או יותר. נעשה שימוש גם באינטובציה של orotracheal וגם nasotracheal. עבור אוורור מכני לטווח ארוך, האחרון עדיף, שכן קל יותר לסבול אותו על ידי המטופל ואינו מגביל את צריכת המים והמזון. אינטובציה דרך הפה מתבצעת בדרך כלל מסיבות חירום (תרדמת, דום לב וכו'). עם אינטובציה דרך הפה קיים סיכון גבוה יותר לנזק לשיניים ולגרון ולשאיבה. סיבוכים אפשריים של אינטובציה nasotracheal עשויים להיות: דימומים מהאף, החדרת צינור לוושט, סינוסיטיס עקב דחיסה של עצמות הסינוסים האף. שמירה על סבלנות של צינור האף קשה יותר, מכיוון שהיא ארוכה וצרה יותר מהפה. יש להחליף את הצינורית האנדוטרכיאלית לפחות כל 72 שעות. עם זאת, יש לזכור שחפתים לא מנופחים מספיק מביאים לדליפה של תערובת הגזים ולירידה בנפח האוורור שנקבע על ידי הרופא במכונת ההנשמה.

סיבוך מסוכן יותר עשוי להיות שאיבת הפרשות מהאורופרינקס לדרכי הנשימה התחתונות. חפתים רכים וקלים ללחיצה שנועדו למזער את הסיכון לנמק קנה הנשימה אינם מבטלים את הסיכון לשאיפה! ניפוח האזיקים חייב להיעשות בזהירות רבה עד שלא תהיה דליפת אוויר. עם לחץ גבוה בשרוול, ייתכן נמק של רירית קנה הנשימה. בבחירת צינורות אנדוטרכיאליים, יש להעדיף צינורות עם שרוול אליפטי עם משטח חסימה גדול יותר של קנה הנשימה.

יש לקבוע באופן אינדיבידואלי את העיתוי של החלפת צינור אנדוטרכאלי בצינור טרכאוסטומיה. הניסיון שלנו מאשר את האפשרות של אינטובציה לטווח ארוך (עד 2-3 שבועות). עם זאת, לאחר 5-7 הימים הראשונים, יש צורך לשקול את כל האינדיקציות והתוויות נגד לטרכאוסטומיה. אם תקופת האוורור המכני צפויה להסתיים בזמן הקרוב, ניתן להשאיר את השפופרת למספר ימים נוספים. אם האקסטובציה אינה אפשרית בזמן הקרוב עקב מצבו החמור של המטופל, יש לבצע ניתוח טרכאוסטומי.

טרכאוסטומיה.

במקרים של אוורור מכני ממושך, אם התברואה של העץ הטראכאוברונכיאלי קשה ופעילות המטופל מופחתת, מתעוררת בהכרח השאלה של ביצוע אוורור מכני באמצעות טרכאוסטומיה. יש להתייחס לטרכאוסטומיה כהליך כירורגי גדול. אינטובציה מוקדמת של קנה הנשימה היא אחד התנאים החשובים לבטיחות הפעולה.

טרכאוסטומיה מבוצעת בדרך כלל בהרדמה כללית. לפני הניתוח יש צורך להכין לרינגוסקופ וסט צינורות אנדוטרכיאליים, שקית אמבו ושאיבה. לאחר הכנסת הצינורית לקנה הנשימה, התוכן נשאב החוצה, מנפחים את שרוול האיטום עד שנפסקת דליפת הגז בזמן ההשראה, והריאות מושמעות. לא מומלץ לנפח את השרוול אם נשמרת נשימה ספונטנית ואין איום של שאיפה. לרוב מחליפים את הקנולה כל 2-4 ימים. רצוי לדחות את ההחלפה הראשונה של הצינורית עד ליצירת התעלה עד ליום ה-5-7.

ההליך מתבצע בזהירות, עם ערכת אינטובציה מוכנה. החלפת הצינורית בטוחה אם מניחים תפרים זמניים על דופן קנה הנשימה במהלך הטרכאוסטומיה. משיכת התפרים הללו הופכת את ההליך להרבה יותר קל. הפצע בטרכאוסטומיה מטופל בתמיסת חיטוי ומורחים תחבושת סטרילית. ההפרשה מקנה הנשימה נשאבת החוצה כל שעה, לעתים קרובות יותר במידת הצורך. לחץ הוואקום במערכת היניקה צריך להיות לא יותר מ-150 מ"מ כספית. לשאיבת ההפרשה משתמשים בצנתר פלסטיק באורך 40 ס"מ עם חור אחד בקצהו. הצנתר מחובר למחבר בצורת Y, חיבור יניקה, לאחר מכן מוחדר הצנתר דרך צינור אינטובציה או טרכאוסטומיה לסימפונות הימנית, הפתח החופשי של המחבר בצורת Y נסגר ומוציאים את הצנתר בסיבוב סיבובי. תְנוּעָה. משך היניקה לא יעלה על 5-10 שניות. לאחר מכן, ההליך חוזר על הסימפונות השמאלי.

הפסקת אוורור בזמן שאיבה של הפרשות עלולה להחמיר היפוקסמיה והיפרקפניה. כדי לחסל את התופעות הלא רצויות הללו, הוצעה שיטה לשאיבה של הפרשות מקנה הנשימה מבלי להפסיק אוורור מכני או להחליפו באוורור בתדר גבוה (HFIV).

שיטות אוורור לא פולשניות.

אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני בטיפול ב-ARF נחשבו לפרוצדורות סטנדרטיות במהלך ארבעת העשורים האחרונים. עם זאת, אינטובציה של קנה הנשימה קשורה לסיבוכים כגון דלקת ריאות נוזוקומאלית, סינוסיטיס, פציעות של הגרון וקנה הנשימה, היצרות ודימום מדרכי הנשימה העליונות. אוורור מכני עם אינטובציה של קנה הנשימה נקרא שיטות פולשניות לטיפול ב-ARF.

בסוף שנות ה-80 של המאה ה-20, עבור אוורור ארוך טווח של הריאות בחולים עם צורה חמורה יציבה של אי ספיקת נשימה עקב מחלות עצב-שריר, קיפוסקוליוזיס, היפוונטילציה מרכזית אידיופטית, הוצעה שיטה חדשה לתמיכה נשימתית - לא. - אוורור מכני פולשני או עזר באמצעות מסכות אף ופנים (VIVL). IVL אינו מצריך שימוש בדרכי נשימה מלאכותיות - אינטובציה של קנה הנשימה, טרכאוסטומיה, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לסיבוכים זיהומיים ו"מכניים". בשנות ה-90 הופיעו הדיווחים הראשונים על השימוש ב-IVL בחולים עם ARF. החוקרים ציינו את היעילות הגבוהה של השיטה.

השימוש ב-IVL בחולים עם COPD תרם להפחתת מקרי המוות, להפחתת משך השהות של החולים בבית החולים ולהפחתה בצורך באינטובציה של קנה הנשימה. עם זאת, האינדיקציות ל-IVL לטווח ארוך אינן יכולות להיחשב מבוססות באופן סופי. הקריטריונים לבחירת חולים ל-IVL ב-ARF אינם מאוחדים.

מצבי אוורור מכניים

אוורור מבוקר נפח(אוורור מכני בנפח, או מסורתי, מכני - אוורור קונבנציונלי) היא השיטה הנפוצה ביותר שבה מוכנס DO מוגדר לריאות במהלך השאיפה באמצעות מכונת הנשמה. במקרה זה, בהתאם לתכונות העיצוב של מכונת הנשמה, אתה יכול להגדיר את DO או MOB, או את שני האינדיקטורים. RR ולחץ דרכי הנשימה הם ערכים שרירותיים. אם, למשל, ערך MOB הוא 10 ליטר, וערך DO הוא 0.5 ליטר, אז ה-RR יהיה 10: 0.5 = 20 לדקה. בחלק מהמכונות הנשמה, קצב הנשימה נקבע ללא תלות בפרמטרים אחרים והוא בדרך כלל 16-20 לדקה. הלחץ בדרכי הנשימה בזמן ההשראה, בפרט ערך השיא המקסימלי שלו (Ppeak), תלוי בנפח הנפחי, בצורת עקומת הזרימה, משך ההשראה, התנגדות דרכי הנשימה וההתאמה של הריאות והחזה. מעבר משאיפה לנשיפה מתבצע לאחר תום זמן השאיפה ב-RR נתון או לאחר הכנסת RR נתון לריאות. הנשיפה מתרחשת לאחר פתיחת שסתום ההנשמה באופן פסיבי בהשפעת מתיחה אלסטית של הריאות והחזה (איור 4.4).

DO מוגדר בשיעור של 10-15, לעתים קרובות יותר 10-13 מ"ל/ק"ג משקל גוף. DO שנבחר בצורה לא מתאימה משפיע באופן משמעותי על חילופי הגזים והלחץ המרבי במהלך שלב השאיפה. עם DO קטן מספיק, חלק מהאלוואלי אינו מאוורר, וכתוצאה מכך נוצרים מוקדים אטלקטיים, הגורמים ל-shunt תוך ריאתי ולהיפוקסמיה עורקית. יתר לחץ דם מוביל לעלייה משמעותית בלחץ בדרכי הנשימה במהלך ההשראה, מה שעלול לגרום לברוטראומה ריאתית. פרמטר מתכוונן חשוב של אוורור מכני הוא יחס זמן השאיפה/נשיפה, שקובע במידה רבה את הלחץ הממוצע בדרכי הנשימה במהלך כל מחזור הנשימה. שאיפה ארוכה יותר מספקת פיזור טוב יותר של גזים בריאות במהלך תהליכים פתולוגיים המלווים באוורור לא אחיד. לעיתים קרובות יש צורך בהארכת שלב הנשיפה במקרה של מחלות חסימתיות ברונכו המפחיתות את קצב הנשיפה. לכן, למכשירי הנשמה מודרניים יש את היכולת לווסת את זמן השאיפה והנשיפה (T i ו-T E) בטווח רחב. במכונות הנשמה נפחיות, מצבי T i משמשים לעתים קרובות יותר: T e = 1: 1; 1: 1.5 ו-1: 2. מצבים אלה עוזרים לשפר את חילופי הגזים, להגדיל את PaO 2 ומאפשרים להפחית את חלק החמצן הנשאף (IOX). ההתארכות היחסית של זמן ההשראה מאפשרת, מבלי להפחית את נפח הגאות והשפל, להפחית את שיא P בזמן ההשראה, החשוב למניעת ברוטראומה ריאתית. במהלך אוורור מכני, נעשה שימוש נרחב גם במצב עם רמה השראה, המושגת על ידי הפסקת הזרימה לאחר סיום ההשראה (איור 4.5). מצב זה מומלץ לאוורור מכני לטווח ארוך. ניתן לקבוע את משך רמת ההשראה באופן שרירותי. הפרמטרים המומלצים שלו הם 0.3-0.4 שניות או 10-20% ממשך מחזור הנשימה. רמה זו גם משפרת את פיזור תערובת הגזים בריאות ומפחיתה את הסיכון לברוטראומה. הלחץ בקצה הרמה מתאים למעשה למה שנקרא לחץ אלסטי, הוא נחשב שווה ללחץ המכתשי. ההבדל בין P peak לרמה P שווה ללחץ ההתנגדות. במקרה זה, ניתן לקבוע במהלך אוורור מכני את הערך המשוער של ההרחבה של הריאות - מערכת החזה, אך לשם כך עליך לדעת את מהירות הזרימה [קסיל V.L. et al., 1997].

הבחירה של MOB יכולה להיות משוערת או להתבצע תחת שליטה של ​​רמות גזים בדם עורקי. בשל העובדה ש-PaO 2 יכול להיות מושפע ממספר רב של גורמים, ההתאמה של אוורור מכני נקבעת על ידי PaCO 2. גם עם אוורור מבוקר וגם במקרה של התבססות משוערת של MOB, מועדף היפרונטילציה מתונה, תוך שמירה על PaCO 2 ברמה של 30 מ"מ כספית. (4 kPa). ניתן להגדיר את היתרונות של טקטיקות כאלה באופן הבא: היפר-ונטילציה פחות מסוכנת מה-Hypoventilation; עם MOB גבוה יותר יש פחות סיכון להתמוטטות ריאות; במקרה של hypocapnia, סנכרון המכשיר עם המטופל מקל; hypocapnia ואלקלוזיס נוחים יותר לפעולתם של סוכנים תרופתיים מסוימים; במצבים של PaCO 2 מופחת הסכנה להפרעות קצב לב פוחתת.

בהתחשב בכך שהיפרונטילציה היא טכניקה שגרתית, יש להיות מודעים לסכנה של ירידה משמעותית ב-MVR ובזרימת הדם המוחית עקב היפוקפניה. ירידה ב-PaCO 2 מתחת לנורמה הפיזיולוגית מדכאת את הגירוי לנשימה ספונטנית ועלולה לגרום לאוורור מכאני ממושך באופן בלתי סביר. בחולים עם חמצת כרונית, היפוקפניה מובילה לדלדול של חיץ הביקרבונט ולעיכוב בהחלמה לאחר אוורור מכני. בחולים בסיכון גבוה, שמירה על MOB ו-PaCO 2 מתאימים היא חיונית ויש לבצעה רק תחת בקרת מעבדה וקלינית קפדנית.

אוורור מכני לטווח ארוך עם DO קבוע הופך את הריאות לפחות אלסטיות. עקב עלייה בנפח שאריות האוויר בריאות, היחס בין ערכי DO ו-FRC משתנה. שיפור תנאי האוורור וחילופי הגזים מושג על ידי העמקת נשימה מעת לעת. כדי להתגבר על המונוטוניות של אוורור, למכשירי הנשמה יש מצב שמנפח את הריאות מעת לעת. זה האחרון עוזר לשפר את המאפיינים הפיזיים של הריאות ובראש ובראשונה להגביר את יכולת ההארכה שלהן. כאשר מכניסים נפח נוסף של תערובת גז לריאות, יש לזכור את הסכנה של ברוטראומה. ביחידה לטיפול נמרץ, ניפוח ריאות נעשה בדרך כלל באמצעות שקית אמבו גדולה.

השפעת אוורור מכני עם לחץ חיובי לסירוגין ונשיפה פסיבית על פעילות הלב.

לאוורור מכאני עם לחץ חיובי לסירוגין ותפוגה פסיבית יש השפעה מורכבת על מערכת הלב וכלי הדם. במהלך שלב ההשראה נוצר לחץ תוך-חזה מוגבר וזרימה ורידית לאטריום הימני מופחתת אם הלחץ בבית החזה שווה ללחץ הוורידי. לחץ חיובי לסירוגין עם לחץ alveolocapillary מאוזן אינו מגביר את הלחץ הטרנס-מורלי ואינו משנה עומס אחר על החדר הימני. אם הלחץ הטרנס-מורלי גדל במהלך ניפוח הריאות, העומס על עורקי הריאה גדל והעומס האחורי על החדר הימני גדל.

לחץ תוך חזה חיובי מתון מגביר את זרימת הוורידים לחדר השמאלי מכיוון שהוא מקדם את זרימת הדם מוורידי הריאה אל הפרוזדור השמאלי. לחץ תוך חזה חיובי מפחית גם עומס אחר של החדר השמאלי וגורם להגברת תפוקת הלב (CO).

אם לחץ החזה גבוה מאוד, לחץ המילוי של החדר השמאלי עשוי לרדת עקב עומס אחר מוגבר על החדר הימני. זה יכול להוביל להתפשטות יתר של החדר הימני, הסטת המחיצה הבין-חדרית שמאלה, וירידה בנפח המילוי של החדר השמאלי.

לנפח תוך וסקולרי יש השפעה רבה על מצב הקדם ואחר עומס. עם hypovolemia ולחץ ורידי מרכזי נמוך (CVP), לחץ תוך חזה מוגבר מוביל לירידה בולטת יותר בזרימה הורידית לריאות. CO גם יורד, אשר תלוי במילוי לא מספק של החדר השמאלי. עלייה מוגזמת בלחץ התוך-חזה, אפילו עם נפח תוך-וסקולרי תקין, מפחיתה את המילוי הדיאסטולי של שני החדרים וה-CO.

לפיכך, אם PPD מתבצע בתנאים של נורמבולמיה והמצבים הנבחרים אינם מלווים בעלייה בלחץ הנימים הטרנס-מורלי בריאות, אזי אין השפעה שלילית של השיטה על פעילות הלב. יתרה מכך, יש לקחת בחשבון את האפשרות של עלייה במערכות CO ו-BP במהלך החייאה קרדיו-ריאה (CPR). ניפוח הריאות באופן ידני עם ירידה חדה של CO ולחץ דם אפס תורם לעלייה ב-CO ולעלייה ב-BP [Marino P., 1998].

אוורור מכני עִם חִיוּבִי לַחַץ V סוֹף נְשִׁיפָה (לְהָצִיץ)

(אוורור לחץ חיובי מתמשך - CPPV - Positive end-expiratory pressure - PEEP). במצב זה, הלחץ בדרכי הנשימה בשלב הסופי של הנשיפה אינו יורד ל-0, אלא נשמר ברמה נתונה (איור 4.6). PEEP מושגת באמצעות יחידה מיוחדת המובנית במכונות הנשמה מודרניות. כמות גדולה מאוד של חומר קליני הצטברה, המעידה על יעילותה של שיטה זו. PEEP משמש בטיפול ב-ARF הקשור למחלות ריאות קשות (ARDS, דלקת ריאות נפוצה, מחלות ריאות חסימתיות כרוניות בשלב החריף) ובצקת ריאות. עם זאת, הוכח כי PEEP אינו מפחית ואף עשוי להגביר את כמות המים החוץ-וסקולריים בריאות. במקביל, מצב PEEP מקדם פיזור פיזיולוגי יותר של תערובת הגזים בריאות, הפחתת shunt ורידי, שיפור התכונות המכניות של הריאות והובלת חמצן. קיימות עדויות לכך ש-PEEP משחזר את פעילות פעילי השטח ומפחית את פינוי הסימפונות.

בעת בחירת מצב PEEP, עליך לזכור שהוא יכול להפחית באופן משמעותי את CO. ככל שהלחץ הסופי גבוה יותר, כך ההשפעה של משטר זה על ההמודינמיקה משמעותית יותר. ירידה ב-CO יכולה להתרחש ב-PEEP של עמודת מים של 7 ס"מ. ועוד, שתלוי ביכולות המפצות של מערכת הלב וכלי הדם. הגדלת לחץ ל-12 ס"מ עמוד מים. תורם לעלייה משמעותית בעומס על החדר הימני ולעלייה ביתר לחץ דם ריאתי. ההשפעות השליליות של PEEP עשויות להיות תלויות במידה רבה בשגיאות בשימוש בו. אתה לא צריך ליצור מיד רמה גבוהה של PEEP. הרמה הראשונית המומלצת של PEEP היא 2-6 ס"מ של עמוד מים. הגברת לחץ הנשיפה הסופי צריכה להתבצע בהדרגה, "צעד אחר צעד" ובהעדר האפקט הרצוי מהערך שנקבע. הגדל את ה-PEEP ב-2-3 ס"מ של עמוד המים. לא יותר מכל 15-20 דקות. PEEP מוגדל בקפידה לאחר 12 ס"מ של עמוד מים. הרמה הבטוחה ביותר של המחוון היא 6-8 ס"מ של עמוד מים, אך אין זה אומר שמצב זה אופטימלי בכל מצב. עם shunt ורידי גדול והיפוקסמיה עורקית חמורה, ייתכן שתידרש רמה גבוהה יותר של PEEP עם VFC של 0.5 ומעלה. בכל מקרה ספציפי, ערך ה-PEEP נבחר בנפרד! תנאי מוקדם הוא מחקר דינמי של גזי דם עורקים, pH ופרמטרים המודינמיים מרכזיים: אינדקס לב, לחץ מילוי של החדר הימני והשמאלי והתנגדות היקפית כוללת. במקרה זה, יש לקחת בחשבון גם את ההתאמה של הריאות.

PEEP מקדם "פתיחה" של alveoli לא מתפקדים ואזורים אטלקטיים, וכתוצאה מכך אוורור משופר של alveoli שלא אווררו מספיק או לא אווררו כלל ואשר בהם התרחשה shunting דם. ההשפעה החיובית של PEEP נובעת מעלייה בקיבולת השיורית התפקודית ובהתאמה של הריאות, שיפור ביחסי אוורור-זלוף בריאות וירידה בהפרש החמצן המכתשית-עורקי.

ניתן לקבוע את נכונות רמת PEEP על ידי האינדיקטורים העיקריים הבאים:

• אין השפעה שלילית על זרימת הדם;
• תאימות ריאות מוגברת;
• הפחתת shunt ריאתי.

האינדיקציה העיקרית ל-PEEP היא היפוקסמיה עורקית, שאינה מסולקת על ידי אופנים אחרים של אוורור מכני.

מאפיינים של מצבי אוורור עם ויסות נפח:

• הפרמטרים החשובים ביותר של אוורור (DO ו-MOB), כמו גם היחס בין משכי השאיפה והנשיפה, נקבעים על ידי הרופא;
• בקרה מדויקת של הלימות האוורור עם ה-FiO 2 הנבחר מתבצעת על ידי ניתוח הרכב הגז של דם עורקי;
• נפחים מבוססים של אוורור, ללא קשר למאפיינים הפיזיים של הריאות, אינם מבטיחים חלוקה מיטבית של תערובת הגז ואוורור אחיד של הריאות;
• כדי לשפר את יחסי אוורור-זלוף, מומלץ ניפוח תקופתי של הריאות או אוורור מכני במצב PEEP.

אוורור מבוקר לחץבמהלך שלב ההשראה - מצב נרחב. אחד מאופני האוורור, שהפך פופולרי יותר ויותר בשנים האחרונות, הוא אוורור מבוקר לחץ עם שאיפה הפוכה: יחס זמן נשיפה (PC-IRV). שיטה זו משמשת לנגעי ריאות חמורים (דלקת ריאות נפוצה, ARDS), הדורשת גישה זהירה יותר לטיפול נשימתי. ניתן לשפר את פיזור תערובת הגזים בריאות עם סיכון נמוך יותר לברוטראומה על ידי הארכת שלב ההשראה בתוך מחזור הנשימה בשליטה של ​​לחץ נתון. הגדלת יחס הנשימה/נשיפה ל-4:1 מפחיתה את ההבדל בין שיא לחץ דרכי הנשימה ללחץ המכתשית. אוורור של המכתשיים מתרחש בזמן השאיפה, ובשלב הקצר של הנשיפה, הלחץ במככיות אינו יורד ל-0 והם אינם קורסים. משרעת הלחץ במצב אוורור זה קטנה מאשר עם PEEP. היתרון החשוב ביותר של אוורור מבוקר לחץ הוא היכולת לשלוט בלחץ שיא. השימוש באוורור עם ויסות לפי DO אינו יוצר אפשרות זו. DO שנקבע מראש מלווה בלחץ שיא מכתש בלתי מווסת ויכול להוביל להתנפחות יתר של המכתשיות שאינן ממוטטות ולנזק שלהן, בעוד שחלק מהאלוויולים לא יאווררו כראוי. ניסיון להפחית P alv על ידי הפחתת DO ל-6-7 מ"ל/ק"ג והגדלת RR בהתאם לא יוצר תנאים לפיזור אחיד של תערובת הגזים בריאות. לפיכך, היתרון העיקרי של אוורור מכני עם ויסות על ידי מדדי לחץ והגדלת משך ההשראה הוא האפשרות של חמצון מלא של דם עורקי בנפחי גאות נמוכים יותר מאשר עם אוורור נפחי (איור 4.7; 4.8).

מאפיינים אופייניים של אוורור מכני עם לחץ מתכוונן ויחס שאיפה/נשיפה הפוך:

• רמת הלחץ המקסימלית Ppeak ותדירות האוורור נקבעים על ידי הרופא;
• שיא P ולחץ טרנספולמונרי נמוכים יותר מאשר עם אוורור נפחי;
• משך השאיפה ארוך יותר ממשך הנשיפה;
• הפצה של תערובת הגז הנשאפת וחמצן של דם עורקי טוב יותר מאשר עם אוורור נפחי;
• לחץ חיובי נוצר לאורך כל מחזור הנשימה;
• במהלך הנשיפה נוצר לחץ חיובי שרמתו נקבעת על פי משך הנשיפה - ככל שהלחץ גבוה יותר, הנשיפה קצרה יותר;
• ניתן לבצע אוורור של הריאות עם DO נמוך יותר מאשר עם אוורור נפחי [Kassil V.L. et al., 1997].

אוורור מסייע

אוורור מכני מבוקר מסייע - ACMV, או AssCMV - תמיכה מכנית לנשימה הספונטנית של המטופל. במהלך תחילתה של השראה ספונטנית, מכשיר ההנשמה מספק נשימה מלאכותית. ירידת לחץ בדרכי הנשימה בעמודת מים של 1-2 ס"מ. במהלך תחילת השאיפה, זה משפיע על מערכת ההדק של המכשיר, והוא מתחיל לספק את ה-DO המשוחרר, ומפחית את העבודה של שרירי הנשימה. VIVL מאפשר לך להגדיר את ה-RR הדרוש והאופטימלי ביותר עבור מטופל נתון.

שיטה אדפטיבית של IVL.

שיטה זו לביצוע אוורור מכני מבוססת על כך שתדירות ההנשמה, כמו גם פרמטרים נוספים (DO, היחס בין משך השאיפה והנשיפה), מותאמים בקפידה ("מותאמת") לנשימה הספונטנית של המטופל. . בהתבסס על הפרמטרים המקדימים של הנשימה של המטופל, הם בדרך כלל קובעים את התדירות ההתחלתית של מחזורי הנשימה של המכשיר להיות 2-3 יותר מתדירות הנשימה הספונטנית של המטופל, ו-BP של המכשיר גבוה ב-30-40% מאשר לחץ הדם של המטופל עצמו במנוחה. ההסתגלות של המטופל קלה יותר עם יחס שאיפה/נשיפה = 1:1.3, באמצעות PEEP של 4-6 ס"מ H2O. וכאשר שסתום שאיפה נוסף כלול במעגל ההנשמה RO-5, המאפשר כניסת אוויר אטמוספרי כאשר מחזורי הנשימה האינסטרומנטליים והספונטניים אינם חופפים. תקופת ההסתגלות הראשונית מתבצעת עם שניים או שלושה מפגשים קצרי מועד של VIVL (VNVL) למשך 15-30 דקות עם הפסקות של 10 דקות. במהלך ההפסקות, תוך התחשבות בתחושות הסובייקטיביות של המטופל ובמידת הנוחות הנשימתית, האוורור מותאם. הסתגלות נחשבת מספקת כאשר אין התנגדות לשאיפה, וטיולים בחזה חופפים לשלבים של מחזור הנשימה המלאכותית.

שיטת טריגר של IVL

מבוצע באמצעות רכיבי הנשמה מיוחדים ("חוסם טריגר" או מערכת "תגובה"). בלוק ההדק נועד להעביר את המתקן משאיפה לנשיפה (או להיפך) עקב מאמץ הנשימה של המטופל.

פעולת מערכת ההדק נקבעת על ידי שני פרמטרים עיקריים: רגישות הדק ומהירות ה"תגובה" של מכונת ההנשמה. הרגישות של היחידה נקבעת על ידי כמות הזרימה הקטנה ביותר או הלחץ השלילי הנדרש להפעלת מכשיר החלפת מכונת הנשמה. אם הרגישות של המכשיר נמוכה (לדוגמה, 4-6 ס"מ H2O), זה ידרוש יותר מדי מאמץ מצד המטופל כדי להתחיל נשימה מסייעת. עם רגישות מוגברת, מכונת ההנשמה, להיפך, יכולה להגיב לגורמים אקראיים. יחידת ההדק הרגישה לזרימה צריכה להגיב לזרימה של 5-10 מ"ל/שנייה. אם בלוק ההדק רגיש ללחץ שלילי, תגובת הוואקום של המכשיר צריכה להיות 0.25-0.5 ס"מ של עמודת מים. [Yurevich V.M., 1997]. מהירות ואקום כאלה במהלך ההשראה יכולים להיווצר על ידי מטופל מוחלש. בכל המקרים, מערכת הדק חייבת להיות מתכווננת כדי ליצור תנאים טובים יותר להסתגלות של המטופל.

מערכות ההדק במכונות הנשמה שונות מווסתות על ידי לחץ (הפעלת לחץ), קצב זרימה (הפעלת זרימה, זרימה על ידי) או על ידי הפעלת נפח (הפעלת נפח). האינרציה של בלוק ההדק נקבעת על ידי "זמן ההשהיה". האחרון לא יעלה על 0.05-0.1 שניות. שאיפת העזר צריכה להתרחש בתחילת, ולא בסוף, של השאיפה של המטופל, ובכל מקרה, צריכה להיות בקנה אחד עם שאיפתו.

שילוב של אוורור מכני ו-IVL אפשרי.

אוורור בסיוע מלאכותי

(Assist/Control אוורור - Ass/CMV, או A/CMV) - שילוב של אוורור מכני ואוורור מכני. מהות השיטה היא שהמטופל נתון לאוורור מכני מסורתי עד 10-12 מ"ל/ק"ג, אך התדירות מוגדרת כך שהיא מספקת אוורור דקות בטווח של 80% מהנדרש. במקרה זה, יש להפעיל את מערכת ההדק. אם העיצוב של המכשיר מאפשר, השתמש במצב תמיכת לחץ. שיטה זו צברה פופולריות רבה בשנים האחרונות, במיוחד כאשר המטופל מסתגל לאוורור מכני וכאשר מכונת ההנשמה כבויה.

מכיוון שה-MOB מעט נמוך מהנדרש, המטופל מנסה לנשום באופן עצמאי, ומערכת ההדק מספקת נשימות נוספות. שילוב זה של אוורור מכני ו-IVL נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית.

רצוי להשתמש באוורור בסיוע מלאכותי עם אוורור מכני מסורתי לאימון הדרגתי ושיקום תפקוד שרירי הנשימה. השילוב של אוורור מכני ואוורור מכני נמצא בשימוש נרחב הן במהלך התאמת המטופלים למצבי אוורור מכני ואוורור מכני, והן בתקופה שבה מכונת ההנשמה כבויה לאחר אוורור מכני ארוך טווח.

תְמִיכָה נְשִׁימָה לַחַץ

(אוורור תומך בלחץ - PSV, או PS). מצב זה של אוורור מופעל מבוסס על העובדה שנוצר לחץ קבוע חיובי במערכת בין המנגנון לדרכי הנשימה של המטופל. כאשר מטופל מנסה לשאוף, מופעלת מערכת ההדק, המגיבה לירידה בלחץ במעגל מתחת לרמת PEEP שנקבעה מראש. חשוב שבתקופת ההשראה, כמו גם במהלך כל מחזור הנשימה, לא יהיו אפיזודות של אפילו ירידה קצרת טווח בלחץ בדרכי הנשימה מתחת ללחץ האטמוספרי. כאשר נעשה ניסיון לנשוף והלחץ במעגל עולה מעל הערך שנקבע, זרימת ההשראה מופסקת והמטופל נושף. לחץ דרכי הנשימה יורד במהירות לרמת PEEP.

משטר (PSV) בדרך כלל נסבל היטב על ידי חולים. זאת בשל העובדה שתמיכת לחץ לנשימה משפרת את אוורור המכתשית כאשר תכולת המים התוך-וסקולרית בריאות מוגברת. כל אחד מניסיונות השאיפה של המטופל מוביל לעלייה בזרימת הגז המסופקת על ידי מכונת ההנשמה, שמהירותה תלויה בחלקו של המטופל בהשתתפות בפעולת הנשימה. DO עם תמיכת לחץ עומד ביחס ישר ללחץ שנקבע. במצב זה, צריכת החמצן וצריכת האנרגיה מופחתות, וההשפעות החיוביות של אוורור מכני שולטות בבירור. מעניין במיוחד העיקרון של אוורור מסייע פרופורציונלי, המורכב מהעובדה שבמהלך השראה נמרצת, קצב הזרימה הנפחי של המטופל עולה ממש בתחילת ההשראה, והלחץ המוגדר מושג מהר יותר. אם ניסיון ההשראה חלש, אזי הזרימה נמשכת כמעט עד לסיום שלב השאיפה ומגיעים מאוחר יותר ללחץ שנקבע.

למכונת הנשמה Bird-8400-ST יש שינוי תמיכה בלחץ המספק את ה-DO שצוין.

תכונות אוורור תומך בלחץ (PSV):

• רמת שיא P נקבעת על ידי הרופא והערך של V t תלוי בה;
• נוצר לחץ חיובי קבוע במערכת המנגנון-דרכי הנשימה של המטופל;
• עבור כל נשימה עצמאית של המטופל, המכשיר מגיב על ידי שינוי קצב הזרימה הנפחי, אשר מותאם אוטומטית ותלוי במאמץ ההשראה של המטופל;
• קצב הנשימה ומשך שלבי מחזור הנשימה תלויים בנשימה של המטופל, אך בגבולות מסוימים ניתן לווסת אותם על ידי הרופא;
• השיטה תואמת בקלות לאוורור מכני ו-PPVL.

כאשר מטופל מנסה לשאוף, לאחר 35-40 שניות הנשימה מתחילה לספק זרימה של תערובת גז לדרכי הנשימה עד שמגיעים ללחץ מוגדר מסוים, שנשמר לאורך כל שלב השאיפה של המטופל. שיא קצב הזרימה מתרחש בתחילת שלב ההשראה, אשר אינו מוביל לחסר בזרימה. מכונות הנשמה מודרניות מצוידות במערכת מיקרו-מעבד המנתחת את צורת העקומה וקצב הזרימה ובוחרת את המצב האופטימלי ביותר עבור מטופל נתון. תמיכה בנשימה בלחץ במצב המתואר ובשינויים מסוימים משמשת במכונות הנשמה "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200" וכו'.

אוורור מאולץ לסירוגין (IPVV)

(איוורור חובה לסירוגין - IMV) היא שיטת הנשמה מסייעת שבה המטופל נושם באופן עצמאי דרך מעגל הנשמה, אך במרווחים שצוינו באקראי נלקחת נשימה מכנית אחת עם DO נתון (איור 4.9). ככלל, נעשה שימוש ב-PPV מסונכרן (Synchronized intermittent manatory ventilation - SIMV), כלומר. תחילת השאיפה המכנית עולה בקנה אחד עם תחילת השאיפה הספונטנית של המטופל. במצב זה, המטופל עצמו מבצע את עבודת הנשימה העיקרית, התלויה בתדירות הנשימה הספונטנית של המטופל, ובמרווחים בין הנשימות, השאיפה מתבצעת באמצעות מערכת טריגר. ניתן להתאים מרווחים אלה באופן שרירותי על ידי הרופא שאיפה מכנית מתבצעת לאחר 2, 4, 8 וכו'. הניסיונות הבאים של המטופל. עם PPV, ירידה בלחץ בדרכי הנשימה אסורה ויש להשתמש ב-PEEP לתמיכה בנשימה. כל נשימה עצמאית של המטופל מלווה בתמיכה בלחץ, ועל רקע זה מתרחשת נשימה מכנית בתדירות מסוימת [קסיל V.L. et al., 1997].

מאפיינים עיקריים של PPVL:

• אוורור מסייע משולב עם שאיפה מכנית ב-DO נתון;
• קצב הנשימה תלוי בתדירות ניסיונות ההשראה של המטופל, אך ניתן להתאים אותו גם על ידי הרופא;
• MOB הוא הסכום של נשימות ספונטניות ו-MO של נשימות חובה; הרופא יכול לווסת את עבודת הנשימה של המטופל על ידי שינוי תדירות הנשימות הכפויות; השיטה עשויה להיות תואמת לתמיכת אוורור לחץ ושיטות IVL אחרות.

אוורור בתדר גבוה

אוורור בתדר גבוה נחשב לאוורור עם תדירות מחזורי נשימה של יותר מ-60 לדקה. ערך זה נבחר כי בתדירות המצוינת של החלפת השלבים של מחזורי הנשימה, התכונה העיקרית של אוורור מכני HF בא לידי ביטוי - לחץ חיובי קבוע (CPP) בדרכי הנשימה. מטבע הדברים, מגבלות התדירות שמהן מתבטא תכונה זו הן רחבות למדי ותלויות ב-MOB, בהתאמה של הריאות והחזה, במהירות ובשיטת הניפוח של תערובת הנשימה ובסיבות נוספות. עם זאת, ברוב המוחלט של המקרים, בתדירות של מחזורי נשימה של 60 לדקה נוצר PPD בדרכי הנשימה של החולה. ערך זה נוח להמרת תדר האוורור להרץ, דבר שימושי לחישובים בטווחים גבוהים יותר והשוואת התוצאות המתקבלות עם אנלוגים זרים. טווח התדרים של מחזורי הנשימה הוא רחב מאוד - מ-60 עד 7200 לדקה (1-120 הרץ), עם זאת, הגבול העליון של תדירות אוורור HF נחשב ל-300 לדקה (5 הרץ). בתדרים גבוהים יותר, זה לא הולם להשתמש במיתוג מכני פסיבי של השלבים של מחזורי הנשימה עקב הפסדים גדולים של DO במהלך המיתוג, יש צורך להשתמש בשיטות אקטיביות להפסקת הגז המוזרק או ליצירת התנודות שלו. בנוסף, כאשר התדירות של אוורור מכני HF הוא מעל 5 הרץ, ערכי לחץ המשרעת בקנה הנשימה הופכים כמעט חסרי משמעות [Molchanov I.V., 1989].

הסיבה להיווצרות PPD בדרכי הנשימה במהלך אוורור מכני HF היא ההשפעה של "נשיפה מופרעת". ברור שעם פרמטרים אחרים ללא שינוי, עלייה במחזורי הנשימה מובילה לעלייה בלחצים חיוביים ומקסימליים קבועים עם ירידה באמפליטודת הלחץ בדרכי הנשימה. עלייה או ירידה ב-DO גורמת לשינויים מתאימים בלחץ. קיצור זמן השאיפה מוביל לירידה ב-POP ולעלייה בלחץ המרבי והמשרעת בדרכי הנשימה.

נכון לעכשיו, שלוש השיטות הנפוצות ביותר לאוורור HF הן נפחיות, תנודות וסילוניות.

אוורור HF נפחי (אוורור בלחץ חיובי בתדירות גבוהה - HFPPV) עם זרימה נתונה או DO נתון מכונה לעתים קרובות אוורור בלחץ חיובי HF. תדירות מחזורי הנשימה היא בדרך כלל 60-110 לדקה, משך שלב האינפלציה אינו עולה על 30% ממשך המחזור. אוורור Alveolar מושגת ב-DO מופחת ובתדירות שצוינה. ה-FRC עולה, נוצרים תנאים לפיזור אחיד של תערובת הנשימה בריאות (איור 4.10).

באופן כללי, אוורור מכני HF נפחי אינו יכול להחליף אוורור מכאני מסורתי והוא בעל שימוש מוגבל: במהלך פעולות ריאות עם נוכחות של פיסטולות ברונכופלאורליות, כדי להקל על ההסתגלות של חולים למצבי אוורור מכני אחרים , כאשר מכונת ההנשמה כבויה.

אוורור HF מתנודד (תנודה בתדר גבוה - HFO, HFLO) היא שינוי של נשימה "דיפוזיה" apneic. למרות היעדר תנועות נשימה, שיטה זו משיגה חמצון גבוה של דם עורקי, אך סילוק CO 2 נפגע, מה שמוביל לחמצת נשימתית. הוא משמש לדום נשימה וחוסר האפשרות של אינטובציה מהירה של קנה הנשימה על מנת לחסל היפוקסיה.

אוורור ג'ט HF (גָבוֹהַאוורור סילון תדר - HFJV) היא השיטה הנפוצה ביותר. במקרה זה, שלושה פרמטרים מוסדרים: תדירות אוורור, לחץ הפעלה, כלומר. הלחץ של תערובת הנשימה המסופקת לצינור המטופל ויחס השאיפה/נשיפה.

קיימות שתי שיטות עיקריות של אוורור HF: הזרקה וטרנסקטטר. שיטת ההזרקה מבוססת על אפקט ונטורי: זרם חמצן המוזן בלחץ של 1-4 ק"ג/ס"מ 2 דרך צינורית ההזרקה יוצר ואקום סביב האחרונה, וכתוצאה מכך נשאב אוויר אטמוספרי. באמצעות מחברים, המזרק מחובר לצינור האנדוטרכיאלי. דרך צינור המזרק הנוסף, אוויר אטמוספרי נשאב פנימה ותערובת הגז הננשפת נשפכת. זה מאפשר ליישם אוורור סילון HF עם מעגל נשימה דולף.

ברוטראומה של הריאות

ברוטראומה במהלך אוורור מכני היא נזק לריאות הנגרם על ידי לחץ מוגבר בדרכי הנשימה. ראוי לציין שני מנגנונים עיקריים הגורמים לברוטראומה: 1) ניפוח יתר של הריאות; 2) אוורור לא אחיד על רקע מבנה ריאה שונה.

במהלך ברוטראומה, אוויר יכול להיכנס לאינטרסטיום, לאמצעיסטינום, לרקמת הצוואר, לגרום לקרע פלאורלי ואף לחדור לתוך חלל הבטן. ברוטראומה היא סיבוך רציני שיכול להיות קטלני. התנאי החשוב ביותר למניעת ברוטראומה הוא ניטור של ביו-מכניקה נשימתית, האזנה קפדנית של הריאות וניטור רנטגן תקופתי של בית החזה. אם מתרחש סיבוך, יש צורך באבחון מוקדם. איחור באבחון pneumothorax מחמיר משמעותית את הפרוגנוזה!

סימנים קליניים של pneumothorax עשויים להיות נעדרים או לא ספציפיים. אוסקולט של הריאות במהלך אוורור מכני לרוב אינו מגלה שינויים בנשימה. הסימנים הנפוצים ביותר הם תת לחץ דם פתאומי וטכיקרדיה. מישוש אוויר מתחת לעור הצוואר או החזה העליון הוא סימפטום פתוגנומוני של ברוטראומה ריאתית. אם יש חשד לברוטראומה, יש צורך בצילום חזה דחוף. סימפטום מוקדם של ברוטראומה הוא זיהוי של אמפיזמה ריאתית אינטרסטיציאלית, אשר צריך להיחשב כמבשר של pneumothorax. במצב אנכי, האוויר ממוקם בדרך כלל בחלק הקודקוד של השדה הריאתי, ובמצב אופקי, בחריץ הקוסטופרני הקדמי בבסיס הריאה.

בעת ביצוע אוורור מכני, pneumothorax מסוכן בשל האפשרות של דחיסה של הריאות, כלי דם גדולים ולב. לכן, pneumothorax מזוהה דורש ניקוז מיידי של חלל הצדר. עדיף לנפח את הריאות ללא שימוש בשאיבה, בשיטת בולאו, שכן הלחץ השלילי הנוצר בחלל הצדר עלול לעלות על הלחץ הטרנספולמונרי ולהגביר את מהירות זרימת האוויר מהריאה לחלל הצדר. עם זאת, כפי שמראה הניסיון, במקרים מסוימים יש צורך להפעיל לחץ שלילי במינון בחלל הצדר לצורך התרחבות טובה יותר של הריאות.

שיטות נסיגת אוורור

שיקום הנשימה הספונטנית לאחר אוורור מכני ממושך מלווה לא רק בחידוש פעילות שרירי הנשימה, אלא גם בחזרה ליחסים נורמליים של תנודות לחץ תוך חזה. שינויים בלחץ הפלאורלי מערכים חיוביים לשליליים מובילים לשינויים המודינמיים חשובים: ההחזר הוורידי עולה, אך עומס אחר על החדר השמאלי גדל גם הוא, ונפח השבץ הסיסטולי עלול לרדת כתוצאה מכך. הסרה מהירה של מכונת ההנשמה עלולה לגרום להפרעה בתפקוד הלב. עצירת אוורור מכני אפשרית רק לאחר ביטול הגורמים שגרמו להתפתחות ARF. במקרה זה יש לקחת בחשבון גורמים רבים נוספים: מצבו הכללי של המטופל, מצב נוירולוגי, פרמטרים המודינמיים, מאזן מים ואלקטרוליטים ובעיקר היכולת לשמור על חילופי גזים נאותים בזמן נשימה ספונטנית.

שיטת העברת המטופלים לאחר הנשמה מכנית ארוכת טווח לנשימה ספונטנית עם "גמילה" ממכשיר ההנשמה היא הליך מורכב רב שלבי הכולל טכניקות טכניות רבות - פיזיותרפיה, אימון שרירי הנשימה, פיזיותרפיה לאזור החזה, תזונה, מוקדם. הפעלת חולים וכו' [Gologorsky V. A. et al., 1994].

קיימות שלוש שיטות לביטול אוורור מכני: 1) שימוש ב-PPVL; 2) באמצעות מחבר בצורת T או שיטה בצורת T; 3) שימוש במפגשי IVL.

1. אוורור מאולץ לסירוגין. שיטה זו מספקת למטופל רמה מסוימת של אוורור מכאני ומאפשרת למטופל לנשום באופן עצמאי במרווחים שבין השימוש במכונת ההנשמה. תקופות האוורור המכני מצטמצמות בהדרגה ותקופות הנשימה הספונטנית מתגברות. לבסוף, משך האוורור המכני מצטמצם עד להפסקה מוחלטת. טכניקה זו אינה בטוחה עבור המטופל, שכן נשימה ספונטנית אינה נתמכת בשום דבר.
2. שיטה בצורת T. במקרים אלה, תקופות של אוורור מכני מתחלפות במפגשים של נשימה ספונטנית דרך מחבר T-insert עם מכונת ההנשמה פועלת. אוויר מועשר בחמצן מגיע ממכשיר ההנשמה, ומונע כניסת אוויר אטמוספרי ונשוף לריאות המטופל. אפילו עם אינדיקטורים קליניים טובים, התקופה הראשונה של נשימה ספונטנית לא תעלה על 1-2 שעות, ולאחר מכן יש לחדש את האוורור המכני למשך 4-5 שעות כדי להבטיח את המנוחה של המטופל. על ידי הגדלת והגדלת תקופות האוורור הספונטני, זה מופסק במשך כל שעות היום, ולאחר מכן במשך כל היום. השיטה בצורת T מאפשרת לקבוע בצורה מדויקת יותר אינדיקטורים לתפקוד ריאתי במהלך נשימה ספונטנית במינון. שיטה זו עדיפה על PPVL מבחינת יעילות שחזור הכוח והביצועים של שרירי הנשימה.
3. שיטת תמיכה נשימתית מסייעת. בהקשר להופעתם של שיטות שונות של אוורור מכני, ניתן היה להשתמש בהן בתקופת גמילת חולים מאוורור מכני. בין השיטות הללו, יש חשיבות רבה ביותר ל-IVL, שניתן לשלב עם מצבי אוורור PEEP ו-HF.

בדרך כלל משתמשים במצב ההדק של אוורור. תיאורים רבים של שיטות שפורסמו בשמות שונים מקשים על הבנת ההבדלים התפקודיים והיכולות שלהן.

השימוש במפגשי אוורור מסייע במצב טריגר משפר את מצב תפקוד הנשימה ומייצב את זרימת הדם. DO עולה, RR יורד, רמות RaO 2 עולות.

באמצעות שימוש חוזר ב-IVL עם החלפה שיטתית עם IVL במצבי PEEP ובנשימה ספונטנית, ניתן להגיע לנורמליזציה של תפקוד הנשימה של הריאות ו"לגמול" בהדרגה את המטופל מטיפול נשימתי. מספר מפגשי IVL יכול להיות שונה ותלוי בדינמיקה של התהליך הפתולוגי הבסיסי ובחומרת השינויים הריאתיים. מצב IVL עם PEEP מספק רמה אופטימלית של אוורור וחילופי גזים, אינו מדכא את פעילות הלב ונסבל היטב על ידי המטופלים. ניתן להשלים טכניקות אלו עם מפגשי אוורור HF. בניגוד לאוורור מכני HF, היוצר רק השפעה חיובית לטווח קצר, מצבי IVL משפרים את תפקוד הריאות ויש להם יתרון ללא ספק על פני שיטות אחרות לביטול אוורור מכני.

תכונות של סיעוד

חולים העוברים אוורור מכני צריכים להיות תחת מעקב רציף. מעקב אחר מדדי מחזור הדם והרכב גזי הדם הוא הכרחי במיוחד. מוצג השימוש במערכות אזעקה. נהוג למדוד נפח נשוף באמצעות ספירומטרים יבשים ואוורורמטרים. מנתחים מהירים של חמצן ופחמן דו חמצני (קפנוגרף), כמו גם אלקטרודות להקלטת PO 2 ו- PCO 2 דרך עורית מקלים מאוד על קבלת המידע החשוב ביותר על מצב חילופי הגזים. נכון לעכשיו, נעשה שימוש בניטור ניטור של מאפיינים כגון צורת עקומות הלחץ וזרימת הגז בדרכי הנשימה. תוכן המידע שלהם מאפשר לייעל מצבי אוורור מכניים, לבחור את הפרמטרים הטובים ביותר ולחזות טיפול.

נקודות מבט חדשות על טיפול נשימתי

נכון לעכשיו, קיימת מגמה של שימוש באופנים פרסוציקליים של אוורור עזר וכפוי. במצבים אלו, בניגוד לאלה המסורתיים, ערך ה-DO מופחת ל-5-7 מ"ל/ק"ג (במקום 10-15 מ"ל/ק"ג משקל גוף), לחץ חיובי בדרכי הנשימה נשמר על ידי הגדלת הזרימה ושינוי יחס הזמן של שלבי השאיפה והנשיפה. במקרה זה, שיא ה-P המרבי הוא 35 ס"מ של עמוד מים. זה נובע מהעובדה שקביעה ספירוגרפית של ערכי DO ו-MOD קשורה לשגיאות אפשריות הנגרמות על ידי היפרונטילציה ספונטנית המושרה באופן מלאכותי. במחקרים באמצעות פלטיסמוגרפיה אינדוקטיבית, נמצא כי ערכי DR ו-MOR קטנים יותר, אשר שימשו בסיס להפחתת DR בשיטות המפותחות של אוורור מכני.

מצבי אוורור מלאכותי

• אוורור שחרור לחץ אוויר - APRV - אוורור הריאות עם הפחתה תקופתית של לחץ בדרכי השאיפה.
• סיוע בקרת אוורור - ACV - אוורור מבוקר עזר (VUVL).
• אוורור מכני מבוקר בסיוע - ACMV (AssCMV) אוורור בסיוע מלאכותי.
• לחץ אוויר חיובי דו-פאזי - BIPAP - אוורור עם שני שלבים של שינוי לחץ אוויר חיובי (BPAP) של אוורור מכני ו-IVL.
• לחץ מתמשך מתמשך - CDP - נשימה ספונטנית עם לחץ חיובי תמידי בדרכי הנשימה (CPAP).
• אוורור מכני מבוקר - CMV - אוורור מבוקר (מלאכותי).
• לחץ אוויר חיובי מתמשך - CPAP - נשימה ספונטנית עם לחץ אוויר חיובי (CPAP).
• אוורור בלחץ חיובי מתמשך - CPPV - אוורור עם לחץ קצה-נשיפה חיובי (PEEP, Positive end-expirator psessure - PEEP).
• אוורור קונבנציונלי - אוורור מסורתי (קונבנציונלי).
• נפח דקות חובה מורחב (אוורור) - EMMV - PPVL עם אספקה ​​אוטומטית של MOU נתון.
• אוורור סילוני בתדר גבוה - HFJV - אוורור הזרקה (סילון) בתדר גבוה - HF IVL.
• תנודה בתדר גבוה - HFO (HFLO) - תנודה בתדר גבוה (אוורור HF תנודתי).
• אוורור לחץ חיובי בתדירות גבוהה - HFPPV - אוורור HF בלחץ חיובי, נפח מבוקר.
• אוורור חובה לסירוגין - IMV - אוורור לסירוגין מאולץ (PPVL).
• אוורור לחץ שלילי חיובי לסירוגין - IPNPV - אוורור עם לחץ שלילי בנשיפה (עם נשיפה אקטיבית).
• אוורור לחץ חיובי לסירוגין - IPPV - אוורור עם לחץ חיובי לסירוגין.
• אוורור ריאתי תוך רכיאלי - ITPV - אוורור ריאתי תוך קנה הנשימה.
• אוורור יחס הפוך - IRV - אוורור עם יחס הפוך (הפוך) שאיפה: נשיפה (יותר מ-1:1).
• אוורור לחץ חיובי בתדירות נמוכה - LFPPV - אוורור בתדר נמוך (ברדיפנואי).
• אוורור מכני - MV - אוורור מכני (MV).
• אוורור עזר פרופורציונלי - PAV - אוורור מסייע פרופורציונלי (VVL), שינוי של תמיכת אוורור בלחץ.
• אוורור מכני ממושך - PMV - אוורור מכני ממושך.
• אוורור מגבלת לחץ - PLV - אוורור מוגבל בלחץ בזמן שאיפה.
• נשימה ספונטנית - ש.ב. - נשימה עצמאית.
• אוורור חובה לסירוגין מסונכרן - SIMV - אוורור מאולץ לסירוגין מסונכרן (SPPVL).

טרכאוסטומיות מחולקות ללא זיהומיות וזיהומיות. סיבוכים לא זיהומיים כוללים דימום בחומרה משתנה ו(או) hemoaspiration, אמפיזמה של המדיאסטינום והרקמה התת עורית, פצעי שינה עם כיבים ברירית קנה הנשימה מהקנולות והחפתים של הצינור האנדוטרכיאלי.

סיבוכים זיהומיים של tracheostomy - דלקת גרון, tracheobronchitis, דלקת ריאות, ליחה של רקמת רחם, דלקת בלוטת התריס מוגלתית.

סיבוכים של אוורור מלאכותי

החייאה ריאתית מתבצעת באמצעות אוורור מלאכותי. במהלך תהליך האוורור המכני, במיוחד על פני תקופה ארוכה, יכולים להתפתח מספר סיבוכים, וחלקם עצמם מתגלים כמשמעותיים מבחינה נטאטוגנית. לפי מחברים שונים, שכיחות סיבוכים אלו נעה בין 21.3% ל-100% (Kassil V.L., 1987).

על פי מיקומו ואופי הסיבוך, V.L Kassil (1981) מחלק אוורור מכני לארבע קבוצות:

1. סיבוכים מדרכי הנשימה (טרכאוברונכיטיס, פצעי מיטה של ​​רירית קנה הנשימה, פיסטולות קנה הנשימה, היצרות קנה הנשימה);
2. סיבוכים ריאתיים (דלקת ריאות, אטלקטזיס, pneumothorax);
3. סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם (דימום מכלי דם, דום לב פתאומי, ירידה בלחץ הדם);
4. סיבוכים עקב שגיאות טכניות בביצוע אוורור מכני.

סיבוכים כלליים של אוורור מכני.לפני שנבחן את הסיבוכים המסוימים של אוורור מכני, נתעכב בנפרד על השינויים הפיזיולוגיים השליליים והסיבוכים שהאוורור המלאכותי עצמו נושא עמו.

בהקשר זה, ראוי להזכיר את הערתו הפילוסופית של פ.אנגלס (1975):

"אבל אל לנו להיות שולל יותר מדי בניצחונותינו על הטבע. על כל ניצחון כזה היא מתנקמת בנו. אולם לכל אחד מהניצחונות הללו יש, קודם כל, את ההשלכות שעליהן סמכנו, אבל במקום השני והשלישי השלכות שונות לחלוטין, בלתי צפויות, שלעתים קרובות מאוד הורסים את המשמעות של הראשונים".

קודם כל, בעת שימוש בהנשמה מלאכותית, הביומכניקה והוויסות של הנשימה משתנה, בעיקר בשל העובדה שיש הבדל בולט בלחץ התוך מכתשית והתוך פלאורלי בסוף ההשראה לעומת נשימה ספונטנית. אם במהלך נשימה ספונטנית אינדיקטורים אלה הם מינוס 1 - 0 מ"מ כספית בהתאמה. אָמָנוּת. ומינוס 10 ס"מ מים. אמנות, אז עם אוורור מכני - בהתאמה +15 - +20 מ"מ כספית. אָמָנוּת. ו+3 ס"מ מים. אָמָנוּת. בהקשר זה, במהלך אוורור מכני, ההתרחבות של דופן דרכי הנשימה עולה והיחס בין שטח מת אנטומי ללחץ טרנס-ריאות משתנה. עם אוורור מכני ממושך, ההתאמה של הריאות פוחתת בהדרגה. זה מתרחש כתוצאה מאטלקטזיס חסימתי של הריאות עקב הפרה של תפקוד הניקוז של דרכי הנשימה, אוורור ועצבנות, סינון לפי יחס הספיגה, כמו גם הרס של חומר פעיל שטח. אוורור מכני לטווח ארוך מוביל להיווצרות אטלקטזיס הנגרמת על ידי הפרעות בתפקוד הניקוז של הסמפונות וחילוף החומרים הפעילים.

עם אוורור מכני המבוסס על עקרון האינפלציה, מופרעת אפקט היניקה של בית החזה, המספק חלק ניכר מהחזרה הורידית בזמן השראה טבעית. מכיוון שהלחץ בנימי הריאה הוא בדרך כלל 10-12 מ"מ כספית. אמנות, אוורור מכני עם גבוה יותר. לחץ השראה משבש בהכרח את זרימת הדם הריאתית. עקירה של דם מהריאות לאטריום השמאלי במהלך השראה מלאכותית והתנגדות לפליטת החדר הימני של הלב מכניסים חוסר איזון משמעותי בתפקוד החצאים הימניים והשמאליים של הלב. לכן, הפרעות בהחזר ורידי וירידה בתפוקת הלב נחשבים כאחד הסיבוכים השכיחים של אוורור מכני במערכת הדם.

בנוסף להשפעה על מערכת הדם, אוורור מכני יכול להוביל להתפתחות אלקלוזיס נשימתי חמור או חמצת (עקב משטר שנבחר בצורה לא מספקת: היפר- או היפוונטילציה, בהתאמה). סיבוכים של אוורור מכני כוללים אנואה ממושכת במהלך המעבר לאוורור ספונטני. זה נובע בדרך כלל מגירוי לא תקין של קולטני ריאות המדכאים רפלקסים פיזיולוגיים.

במהלך מניפולציות (שאיבה, החלפת צינורית קנה הנשימה, צינורית טרכאוטומיה, תברואה של העץ הטראכאוברוכיאלי), עלולה להתפתח היפוקסמיה חריפה עם תת לחץ דם ובעקבותיו דום לב ונשימה. במהלך תחילתו של דום לב כזה בחולים, דום נשימה ודום לב יכולים להתרחש עם ירידה מהירה בלחץ. לדוגמה, בתגובה להיפרונטילציה לאחר סניטציה של עץ tracheobronchial.

השלכות של אינטובציה ארוכת טווח של קנה הנשימה וטראכאוסטומיה.קבוצה של סיבוכים של אוורור מכני הם תהליכים פתולוגיים הקשורים לשהייה ממושכת של צינורות אנדוטרכיאליים או tracheotomy בדרכי הנשימה. במקרה זה, עלולות להתפתח דימום פיבריני ודלקת גרון נמקית (איור 59; ראה איור). פצעי שינה, דימום מדרכי הנשימה. Tracheobronchitis מתרחשת ב-35-40% מהחולים העוברים אוורור מכני. שכיחות גבוהה של התרחשותם נצפתה בחולים. במצב של תרדמת. בלמעלה ממחצית מהחולים, tracheobronchitis מתגלה ביום ה-2 השני של האוורור המכני. באתר השרוול או בקצה הצינור האנדוטרכאלי עלולים להתפתח אזורים של נמק של הקרום הרירי. הם מתגלים במהלך fibrobronchoeconia בעת החלפת צינורות ב-12-13% מהחולים עם אוורור מכני ארוך טווח. פצע עמוק של דופן קנה הנשימה יכול בעצמו להוביל לסיבוכים אחרים (פיסטולה קנה הנשימה, היצרות קנה הנשימה, דימום מכלי עצבני) (Kassil V.L., 1987).

ברוטראומה של הריאות. עם נפח מוגזם של אוורור ודיסינכרון עם מכשיר ההנשמה, ברטראומה ריאתית יכולה להתפתח עם הרחבת יתר וקרע של המכתשים, עם התרחשות של שטפי דם ברקמת הריאה. ביטויים של ברוטראומה יכולים לכלול אמפיזמה בולוסית או אינטרסטיציאלית, פנאומוטורקס מתח, במיוחד בחולים עם מחלות ריאות הרסניות דלקתיות.

בתנאים של אוורור מכני, pneumothorax הוא סיבוך מסוכן מאוד, שכן תמיד יש לו אופי של מתוח וצומח במהירות. מבחינה קלינית, זה מתבטא באסימטריה של תנועות הנשימה, היחלשות חדה של הנשימה בצד הפנאומוטורקס, כמו גם ציאנוזה חמורה. זה האחרון נגרם לא רק כתוצאה מפגיעה בחמצן עקב קריסת הריאה, אלא גם מיתר לחץ דם ורידי מרכזי בתגובה לכיפוף של הווריד הנבוב כאשר המדיאסטינום נעקר בכיוון ההפוך. במקביל, התנגדות ההשראה למכשיר ההנשמה עולה באופן משמעותי. הצילום מראה אוויר בחלל הצדר, קריסת הריאה ועקירה של המדיאסטינום.

בחלק מהחולים, pneumothorax מלווה בהתפתחות של אמפיזמה mediastinal. V. L. Kassil (1987) מתאר מצב נדיר שבו, להיפך, עקב אטימה לא מספקת בין צינורית קנה הנשימה לדופן קנה הנשימה, אוויר במהלך השראה מלאכותית יכול לחדור לתוך המדיאסטינום, ולאחר מכן לפרוץ דרך הצדר המדיסטינאלי לתוך הצדר האמצעי או לשניהם. חללים. במקרה האחרון, מתפתח pneumothorax דו צדדי.

אוורור מוגזם יכול להוביל להסרה מכנית של האפיתל הטראכיאוברוכיאלי. יחד עם זאת, שברי אפיתל של עץ tracheobronchial ניתן לזהות היסטולוגית במכתשות של חולים שעברו אוורור מכני במצב של היפרונטילציה מוגזמת.

השלכות של השפעות היפרוקסיות וייבוש של חמצן. יש לזכור כי נשימה של 100% חמצן, במיוחד במשך זמן רב, מובילה לנזק היפרוקסי באפיתל של העץ הטראכאוברונכיאלי ובקרום נימי המכתשית, ואחריו טרשת מפוזרת של הריאות (Matsubara O. et al., 1986). ). ידוע שחמצן, במיוחד בריכוזים גבוהים, מייבש את פני הנשימה של הריאות, דבר שרצוי לבצקת לב-ריאה. זאת בשל העובדה שלאחר הייבוש, מסת חלבון "נדבקת" למשטח הנשימה, מגדילה בצורה קטסטרופלית את נתיב הדיפוזיה ואף מפסיקה את הדיפוזיה. בהקשר זה, ריכוז החמצן באוויר הנשאף לא יעלה על 40-50% אלא אם כן הכרחי.

סיבוכים זיהומיים של אוורור מכני. בין התהליכים הזיהומיים הקשורים לאוורור מכני, לעתים קרובות נתקלים בדלקת גרון וטראכאוברונכיטיס. אבל לפי V.L Kassil (1987), 36-40% מהמטופלים בהנשמה מכנית מפתחים דלקת ריאות. בהתפתחות נגעי ריאות דלקתיים, זיהום, כולל זיהום צולב, חשוב מאוד. כאשר בדיקה בקטריולוגית של כיח, פלורה סטפילוקוקלית והמוליטית, Pseudomonas aeruginosa וחיידקים מקבוצת המעיים נזרעים לרוב באסוציאציות שונות. כאשר לוקחים דגימות במקביל ממטופלים. מטופלים בחדרים שונים, הפלורה בדרכי הנשימה היא בדרך כלל זהה. למרבה הצער, זיהום של הריאות באמצעות מכונות הנשמה (לדוגמה, משפחת "RO") תורם להתרחשות של דלקת ריאות. זאת בשל חוסר האפשרות של חיטוי מוחלט של החלקים הפנימיים של מכשירים אלה.

לרוב, דלקת ריאות מתחילה ביום 2-6 של אוורור מכני. זה מתבטא בדרך כלל בהיפרתרמיה של עד 38 מעלות צלזיוס, הופעת קרפיטוס ובעבועות עדינות בריאות, קוצר נשימה ותסמינים אחרים של היפוקסמיה צילום רנטגן מגלה עלייה בדפוס כלי הדם, כהה מוקד הריאות.

אחד הסיבוכים החמורים של VL באמצעות מסכה הוא התנפחות הקיבה עם אוויר. לרוב, סיבוך זה מתרחש כאשר נעשה שימוש בלחץ גבוה במהלך אוורור מכני בתנאים של חסימה חלקית או מלאה של דרכי הנשימה. כתוצאה מכך, אוויר חודר בכוח אל הוושט והקיבה. הצטברות משמעותית של אוויר בקיבה לא רק יוצרת את התנאים המוקדמים להחזרה ומגבילה את הרזרבות התפקודיות של הריאה, אלא יכולה לתרום להתפתחות של קרע בדופן הקיבה במהלך החייאה.

כולם יודעים היטב שהנשימה היא תהליך פיזיולוגי חיוני. בממוצע, אתה יכול לחיות עד 7 דקות ללא נשימה, ולאחר מכן מתרחשים אובדן הכרה, תרדמת ומוות. אם אדם אינו מסוגל לנשום בכוחות עצמו, הוא מועבר לאוורור מלאכותי. מאווררים משמשים רק כאשר מצוין.

מהו אוורור ריאתי מלאכותי (ALV)? זוהי קבוצה של אמצעים המספקים תמיכה מכנית לתפקוד נשימתי. מכשיר ההנשמה, המיועד למטופלים במחלקות טיפול נמרץ וטיפול נמרץ, מאפשר הזרקת תערובות גזים הנחוצות לתמיכת החיים של הגוף למערכת הנשימה. תערובות גזים נכנסות לריאות בלחץ חיובי.

אוורור מלאכותי הוא אמצעי מוצא אחרון שיעזור להאריך את חייו של חולה קשה (לדוגמה, בתרדמת).

אינדיקציות

כדי להשתמש במכונת הנשמה, חייבות להיות ראיות אובייקטיביות. אנו מפרטים את המצבים הפתולוגיים העיקריים שעבורם יש להשתמש במכונת הנשמה:

• הפסקת נשימה (דום נשימה).
• אי ספיקת נשימה חריפה.
• סיכון גבוה לפתח אי ספיקת נשימה חריפה.
• מחסור חמור של ריווי חמצן בגוף.

תנאים דומים עשויים להתרחש במקרים הבאים:

• פציעות מוח טראומטיות.
• תִרדֶמֶת.
• מנת יתר של תרופות פרמקולוגיות (תרופות הרגעה, סמים וכו').
• מחלות ריאות כרוניות קשות.
• ברונכוספזם.
• נוירופתיה פריפריאלית.
• תת פעילות בלוטת התריס.
• נזק חמור למוח ו/או לחוט השדרה.
• הפרעה בתפקוד שרירי הנשימה וכו'.

מאווררים

מה זה מאוורר? על פי הטרמינולוגיה המקובלת, מאווררים שייכים לקטגוריה של ציוד רפואי מיוחד המספק אספקה ​​מאולצת של חמצן ואוויר דחוס למערכת הנשימה האנושית והסרה של פחמן דו חמצני. סוגים עיקריים של אוורור מכני:

• אוורור אוויר מלאכותי פולשני. לשם ביצועו, נעשה שימוש בצינור אנדוטרכיאלי או טרכאוסטומיה, אשר מוחדר לדרכי הנשימה.
• אוורור אוויר מלאכותי לא פולשני. זה נעשה באמצעות מסיכת נשימה.

בהתחשב בתכונות הכונן והבקרה, מאווררים מחולקים לסוגים הבאים:

• מונע חשמלי.
• פּנֵאוֹמָטִי.
• עם הנעה ידנית.

לפני השימוש, על ההנשמה וציוד העזר לעבור את ההסמכה הנדרשת.

השפעת אוורור מכני על איברים ומערכות

למכשירי הנשמה מכניים יכולות להיות השפעות פיזיולוגיות מועילות ושליליות על הגוף. אוורור מכני משפיע על תפקודם של האיברים הבאים:

• ריאות.
• לֵב.
• כליות.
• בֶּטֶן.
• כָּבֵד.
• מערכת העצבים.

בעת ביצוע אוורור מלאכותי, תיתכן ירידה בתפוקת הלב, אשר, ככלל, מעוררת ירידה בלחץ הדם וחוסר חמצן ברקמות (היפוקסיה). בנוסף, ירידה בתפוקת הלב משפיעה על תפקוד הכליות, המתבטאת בירידה בשתן היומי (נפח השתן המופרש).

אם החולה נמצא בתרדמת עקב פגיעה מוחית טראומטית, אוורור מלאכותי יכול להוביל ללחץ תוך גולגולתי מוגבר. מצב פתולוגי זה מוסבר בכך שזרימת הוורידים פוחתת, נפח הדם עולה והלחץ בראש עולה. שמירה על לחץ ממוצע נמוך יותר במערכת הנשימה מפחיתה את הסיכון ללחץ תוך גולגולתי מוגבר.

ברוב המקרים, מכשיר ההנשמה מחובר באמצעות צינור אנדוטרכיאלי או טרכאוסטומיה. הוכח קלינית כי השימוש בהם מגביר את הסיכון למספר מצבים פתולוגיים:

• בצקת של הגרון.
• פציעות בקרום הרירי של דרכי הנשימה.
• זיהום של קנה הנשימה, הסימפונות והריאות.
• אטרופיה של הקרום הרירי (ייבוש).

מכשיר ההנשמה המלאכותית משמש אך ורק עבור אינדיקציות.

סיבוכים אפשריים

צוין כי אוורור מכני, במידה זו או אחרת, משפיע לרעה על מצב הריאות, במיוחד לאחר שימוש ממושך בתמיכה מכנית בתפקוד הנשימה (לדוגמה, בתרדמת). מטופלים נתקלים לעתים קרובות בסיבוכים כגון:

• אטלקטזיס.
• ברוטראומה.
• פגיעה ריאות חריפה.
• דלקת ריאות.

אוורור הריאות (מלאכותי) מוביל לעיתים קרובות לאטלקטזיס. הסיבה עשויה להיות ירידה בנפח הריאות או חסימה של דרכי הנשימה עם ריר. כדי למנוע התפתחות של אטלקטזיס, יש צורך לשמור ביעילות על נפח ריאתי תקין ולנקות באופן קבוע את דרכי הנשימה מהצטברות ליחה, באמצעות ברונכוסקופיה סנטטיבית.

אם הריאה ניזוקה כתוצאה ממתיחה יתר של המכתשים הקשורות לשימוש לא נכון בסוג וסוג האוורור המכני, אז אנחנו מדברים על ברוטראומה. על רקע מצב פתולוגי זה עלולים להתפתח אמפיזמה ו-pneumothorax (אוויר הנכנס לחלל הצדר). במקביל, התרחשות של פגיעה ריאות חריפה מתרחשת עקב מתיחה מוגזמת של alveoli, אשר נצפתה בשל נפח גדול של השראה. לכן, חשוב ביותר להגדיר נכון את הפרמטרים של מכשיר ההנשמה.

בעיה נפוצה נוספת בקרב חולים בהנשמה מכנית היא התפתחות של דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים. חיידקים גראם שליליים הם בדרך כלל הגורמים לדלקת ריאות. מחקרים אחרונים מראים כי המיקרופלורה הפתוגנית האחראית להתפתחות דלקת ריאות חודרת לדרכי הנשימה ממערכת העיכול ומאורולוע של החולה עצמו. מסתבר שלטיפול חיטוי קבוע בצינורות אין חשיבות למעשה מבחינת מניעת דלקת ריאות אוורור. יש להקפיד שהפרשות מהאורופרינקס ותכולת הקיבה לא ייכנסו לדרכי הנשימה. אם אין התוויות נגד, רצוי לשמור את קצה הראש של המיטה במצב מוגבה.

אוורור מכני בתקופה שלאחר הניתוח

חלק מהמטופלים זקוקים להנשמה מלאכותית בימים הראשונים לאחר התערבויות כירורגיות מסוימות כדי לשמור על הנשימה. זה נוגע בעיקר לניתוחי חזה ולב. אנו מפרטים את האינדיקציות לחיבור למכונת הנשמה לאחר פעולות שונות:

• דום נשימה הקשור להשפעה המתמשכת של תרופות הרדמה בשימוש במהלך הניתוח.
• הצורך להפחית את העומס על הלב ומערכת הנשימה.
• נוכחות של מחלת ריאות נלווית, אשר מפחיתה את המצב התפקודי של מערכת הלב-ריאה.

בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצבו של המטופל ולהעבירו לנשימה עצמאית במהירות האפשרית. הם עוקבים אחר פרמטרים של חילופי גזים, עוקבים אחר מצב ההכרה, מעריכים אוורור ריאתי ויכולת לנשום באופן עצמאי. בנוסף, רצוי לעקוב אחר מאזן נוזלים ולחץ ורידי מרכזי. ראוי לציין שברוב המצבים, מטופלים לאחר הניתוח חוזרים במהירות לנשימה ספונטנית.

לכל סוג אוורור יש מאפייני יישום משלו.

אוורור מכני לטווח ארוך

עבור קטגוריה מסוימת של חולים, ייתכן שיהיה צורך בהנשמה מלאכותית ממושכת, שיש לה מאפיינים והבדלים משלה מאוורור מכני סטנדרטי המבוצע ביחידה לטיפול נמרץ. במקרים מסוימים, אוורור מכני אפילו מתבצע בבית, מה שמשפר משמעותית את איכות החיים של המטופל. חולים עם נגעים עצביים-שריריים נחשבים למועמדים אידיאליים לאוורור מכני ביתי.

עם זאת, חולים אלו חייבים להיות בעלי מצב כללי יציב. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למצב התפקודי של הלב והכליות, כמו גם לחילוף החומרים ולמצב התזונתי. בנוסף, לתמיכה של אנשים אהובים, ליכולת הטיפול העצמי ולמצב כלכלי מספק יש חשיבות לא קטנה. ללא המשאבים הדרושים, אוורור מכני מוצלח בבית יכול להיות קשה מאוד.

שחזור הנשימה

המטרה הסופית של אוורור מכני היא להחזיר את הנשימה הספונטנית למטופל. בכ-70% מהמקרים, לאחר ביטול הגורמים שדרשו אוורור מלאכותי, ניתן לנתק בהצלחה את האדם מהמכשיר. חלק מהמטופלים צריכים להחזיר את הנשימה לזמן מה לפני שיוסרו לחלוטין ממכשיר ההנשמה. במצבים נדירים ביותר, החולה נשאר בחיבור לכל החיים למכונת הנשמה.

קריטריונים לנכונות המטופל לנשום באופן עצמאי:

• הפחתת חומרת אי ספיקת הנשימה.
• נורמליזציה של פרמטרים נשימתיים בסיסיים (לדוגמה, מתח חמצן חלקי בדם עורקי).
• תפקוד נאות של מרכז הנשימה.
• המודינמיקה יציבה (תנועת דם דרך כלי הדם).
• נורמליזציה של מחווני איזון אלקטרוליטים.
• מצב תזונתי מיטבי.
• אין בעיות רציניות בתפקוד של איברים אחרים.

אם איברים ומערכות חיוניים פועלים בצורה מיטבית, אז הניתוק ממכשיר ההנשמה מצליח. לפני הכיבוי, הפרעות בקצב הלב מתבטלות ומאזן המים והאלקטרוליטים מתייצב. יש צורך גם לנרמל את טמפרטורת הגוף. יש לציין כי הפרעה בכליות, בכבד ובמערכת העיכול יכולה להשפיע לרעה על שיקום הנשימה העצמאית.

מצבו הפתולוגי של החולה (טראומה, תרדמת, פגיעה בשרירי הנשימה ועוד) משחק תפקיד מכריע בבחירת סוג האוורור המכני המתאים.

מידע זה מיועד לאנשי מקצוע בתחום הבריאות והתרופות. מטופלים לא צריכים להשתמש במידע זה כייעוץ או המלצות רפואיות.

סוגי אוורור מלאכותי

1. מהו אוורור מלאכותי?

אוורור ריאתי מלאכותי (ALV) הוא סוג של אוורור שנועד לפתור את המשימה ששרירי הנשימה מבצעים בדרך כלל. המשימה כוללת מתן חמצון ואוורור (סילוק פחמן דו חמצני) למטופל. ישנם שני סוגים עיקריים של אוורור: אוורור בלחץ חיובי ואוורור בלחץ שלילי. אוורור בלחץ חיובי יכול להיות פולשני (באמצעות צינור אנדוטרכיאלי) או לא פולשני (דרך מסיכת פנים). אפשר גם אוורור עם החלפת פאזה לפי נפח ולחץ (ראה שאלה 4). האופנים הרבים והשונים של אוורור מכני כוללים אוורור מלאכותי מבוקר (CMV בראשי תיבות באנגלית - ed.), אוורור מלאכותי מסייע (ACV בראשי תיבות באנגלית), אוורור חובה (חובה) לסירוגין (IMV בראשי תיבות באנגלית), חובה לסירוגין מסונכרן. אוורור (SIMV), אוורור מבוקר בלחץ (PCV), אוורור תומך בלחץ (PSV), אוורור יחס השראה הפוך (IRV), אוורור הקלה בלחץ (PRV בראשי התיבות שלו) ומצבי תדר גבוה.

חשוב להבחין בין אינטובציה אנדוטרכיאלית לבין אוורור מכני, שכן האחד אינו מרמז בהכרח על השני. לדוגמה, מטופל עשוי לדרוש אינטובציה אנדוטרכיאלית כדי להבטיח סבלנות של דרכי הנשימה, אך עדיין להיות מסוגל לשמור באופן עצמאי על אוורור דרך צינור אנדוטרכיאלי ללא עזרת מכשיר הנשמה.

2. מהן האינדיקציות לאוורור מכני?

אוורור מכני מיועד להפרעות רבות. יחד עם זאת, במקרים רבים האינדיקציות אינן מוגדרות בקפדנות. הסיבות העיקריות לשימוש באוורור מכני כוללות חוסר יכולת להשיג חמצון מספק ואובדן אוורור מכתשית נאות, אשר עשוי להיות קשור למחלת ריאות פרנכימאלית ראשונית (לדוגמה, עם דלקת ריאות או בצקת ריאות) או עם תהליכים מערכתיים המשפיעים בעקיפין תפקוד ריאות (כפי שמתרחש עם אלח דם או תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית). בנוסף, הרדמה כללית כרוכה לרוב בהנשמה מכנית, מכיוון שלתרופות רבות יש השפעה מדכאת על הנשימה, ומשככי שרירים גורמים לשיתוק של שרירי הנשימה. המשימה העיקרית של אוורור מכני במצבים של כשל נשימתי היא לשמור על חילופי גזים עד לביטול התהליך הפתולוגי שגרם לכשל זה.

3. מהו אוורור לא פולשני ומהן האינדיקציות לכך?

ניתן לבצע אוורור לא פולשני במצב לחץ שלילי או חיובי. אוורור לחץ שלילי (בדרך כלל באמצעות מכונת הנשמה ריאה מברזל או מכונת הנשמה cuirass) משמש לעתים רחוקות בחולים עם הפרעות עצביות שריריות או עייפות סרעפת כרונית עקב מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD). מעטפת הנשימה עוטפת את פלג הגוף העליון מתחת לצוואר, והלחץ השלילי שנוצר מתחת למעטפת מוביל לשיפוע לחץ ולזרימת גז מדרכי הנשימה העליונות אל הריאות. הנשיפה מתרחשת באופן פסיבי. אופן אוורור זה מאפשר לך להימנע מאינטובציה של קנה הנשימה ולהימנע מבעיות הקשורות אליו. יש לשמור על דרכי הנשימה העליונות נקיות, אך זה הופך אותו לפגיע לשאיפה. עקב סטגנציה של דם באיברים הפנימיים, תת לחץ דם עלול להתרחש.

ניתן לבצע אוורור בלחץ חיובי לא פולשני (NIPPV) במספר מצבים, כולל לחץ חיובי מתמשך (CPAP), לחץ חיובי דו-מפלסי (BiPAP), אוורור מסכה בסיוע לחץ או שילוב של שיטות אוורור אלו. ניתן להשתמש בסוג זה של אוורור באותם חולים שאינם מעוניינים באינטובציה של קנה הנשימה - חולים עם מחלה סופנית או עם סוגים מסוימים של אי ספיקת נשימה (לדוגמה, החמרה של COPD עם היפרקפניה). בחולים עם מחלה סופנית הסובלים מהפרעות בדרכי הנשימה, NIPPV הוא אמצעי אמין, יעיל ונוח יותר לתמיכה באוורור בהשוואה לשיטות אחרות. השיטה לא כל כך מסובכת ומאפשרת למטופל לשמור על עצמאות ומגע מילולי; קיים פחות מתח הקשור לסיום אוורור לא פולשני כאשר הדבר מצוין.

4. תאר את מצבי האוורור הנפוצים ביותר: CMV, ACV, IMV.

שלושת המצבים הללו, עם החלפת עוצמת הקול הקונבנציונלית, מייצגים בעצם שלוש דרכים שונות שבהן מכונת ההנשמה יכולה להגיב. עם CMV, האוורור של המטופל נשלט לחלוטין באמצעות נפח גאות ושפל (TIV) וקצב נשימה מוגדר (RR). CMV משמש בחולים שאיבדו לחלוטין את היכולת לנסות לנשום, מה שקורה במיוחד במהלך הרדמה כללית עם דיכוי נשימתי מרכזי או שיתוק שרירים שנגרם כתוצאה מהרפיית שרירים. מצב ACV (IVL) מאפשר למטופל לגרום להשראה מלאכותית (ולכן הוא מכיל את המילה "עזר"), ולאחר מכן מסופק נפח הגאות והשפל שצוין. אם מסיבה כלשהי מתפתחת ברדיפניאה או דום נשימה, מכשיר ההנשמה עובר למצב אוורור מבוקר גיבוי. מצב ה-IMV, שהוצע במקור כאמצעי לגמילה ממכונת הנשמה, מאפשר למטופל לנשום באופן ספונטני דרך מעגל הנשימה של המכשיר. מכשיר ההנשמה מבצע אוורור מכני עם DO ו-RR מבוססים. מצב SIMV מבטל נשימות מכניות במהלך נשימה ספונטנית מתמשכת.

הוויכוח סביב היתרונות והחסרונות של ACV ו-IMV ממשיך להיות סוער. תיאורטית, מכיוון שלא כל נשימה היא לחץ חיובי, IMV יכול להפחית את לחץ דרכי הנשימה הממוצע (Paw) ובכך להפחית את הסבירות לברוטראומה. בנוסף, עם IMV קל יותר לסנכרן את המטופל עם מכונת ההנשמה. ייתכן ש-ACV גורם לעתים קרובות יותר לאלקלוזיס נשימתי, מכיוון שהמטופל, אפילו חווה טכיפניאה, מקבל את ה-DO המלא בכל נשימה. כל סוג של אוורור דורש מהמטופל עבודת נשימה מסוימת (בדרך כלל גדולה יותר עם IMV). בחולים עם אי-ספיקת נשימה חריפה (ARF), רצוי להמעיט בעבודת הנשימה בשלב הראשוני ועד שהתהליך הפתולוגי העומד בבסיס ההפרעה הנשימתית מתחיל לסגת. בדרך כלל במקרים כאלה יש צורך במתן הרגעה, מדי פעם הרפיית שרירים ו-CMV.

5. מהן ההגדרות הראשוניות של מכונת הנשמה ל-ARF? אילו בעיות נפתרות באמצעות הגדרות אלו?

רוב החולים עם ARF דורשים אוורור חלופי מלא. המטרות העיקריות הן להבטיח רוויה של דם עורקי בחמצן ולמנוע סיבוכים הקשורים לאוורור מלאכותי. סיבוכים עלולים להתרחש עקב לחץ מוגבר בדרכי הנשימה או חשיפה ממושכת לריכוזי חמצן השראה (FiO2) גבוהים (ראה להלן).

לרוב הם מתחילים עם המצב VIVL, הבטחת אספקת נפח נתון. עם זאת, משטרים פרסוציקליים הופכים פופולריים יותר ויותר.

חייב לבחור FiO2. בדרך כלל מתחילים ב-1.0 ויורדים לאט לריכוז המינימלי שסובל המטופל. חשיפה ארוכת טווח לערכי FiO2 גבוהים (> 60-70%) עלולה לגרום לרעילות חמצן.

נפח גאותנבחר תוך התחשבות במשקל הגוף ובמנגנונים פתופיזיולוגיים של נזק לריאות. נכון לעכשיו, הגדרת נפח של 10-12 מ"ל/ק"ג משקל גוף נחשבת למקובלת. עם זאת, במצבים כמו תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS), קיבולת הריאות יורדת. מכיוון שערכים גבוהים של לחץ ונפח עלולים להחמיר את מהלך המחלה הבסיסית, משתמשים בנפחים קטנים יותר - בטווח של 6-10 מ"ל/ק"ג.

קצב נשימה(RR), ככלל, מוגדר בטווח של 10 - 20 נשימות לדקה. עבור מטופלים הזקוקים לכמויות גדולות של אוורור דקות, ייתכן שיידרש קצב נשימה של 20 עד 30 נשימות לדקה. בקצב > 25, הסרת פחמן דו חמצני (CO2) לא משתפרת באופן משמעותי, וקצב נשימה > 30 נוטה ללכידת גזים עקב קיצור זמן הנשיפה.

לחץ קצה-נשיפה חיובי (PEEP; ראה שאלה 6) בדרך כלל מוגדר נמוך בתחילה (למשל, 5 cmH2O) וניתן להעלותו בהדרגה לפי הצורך כדי לשפר את החמצן. ערכי PEEP נמוכים ברוב המקרים של פגיעה ריאות חריפה עוזרים לשמור על האווריריות של המכתשות, המועדות לקרוס. עדויות עדכניות מצביעות על כך ש-PEEP נמוך מונע את ההשפעות של כוחות מנוגדים המתרחשים במהלך פתיחה וקריסה חוזרת ונשנית של המכתשים. ההשפעות של כוחות כאלה עלולה להחמיר את הנזק הריאות.

קצב זרימת הנשימה, צורת עקומת הניפוח ויחס הנשימה/נשיפה (I/E) נקבעים לרוב על ידי המטפל הנשימתי, אך המשמעות של הגדרות אלו צריכה להיות מובן גם על ידי הרופא המטפל. שיא זרימת הנשימה קובע את קצב הניפוח המרבי המיוצר על ידי מכשיר ההנשמה במהלך שלב הנשימה. בשלב הראשוני, זרימה של 50-80 ליטר לדקה נחשבת בדרך כלל למשביעת רצון. יחס ה-I/E תלוי בנפח הדקות ובזרימה שנקבעו. יתרה מכך, אם זמן השאיפה נקבע לפי הזרימה ו-DO, אז זמן הנשיפה נקבע לפי הזרימה ותדירות הנשימה. ברוב המצבים, יחס I:E של 1/2 עד 1/3 מוצדק. עם זאת, חולים עם COPD עשויים לדרוש זמני נשיפה ארוכים אף יותר כדי להשיג נשיפה נאותה.

ניתן להשיג ירידה ב-I:E על ידי הגדלת שיעור האינפלציה. עם זאת, קצב זרימת השראה גבוה יכול להגביר את לחץ דרכי הנשימה ולעיתים לפגוע בחלוקת הגזים. עם זרימה איטית יותר, ניתן להפחית את לחץ דרכי הנשימה ולשפר את חלוקת הגזים עקב עלייה ב-I:E. יחס I:E מוגבר (או "הפוך" כפי שנדון להלן) מגביר את Paw וגם מגביר את תופעות הלוואי הקרדיווסקולריות. זמן נשיפה מקוצר נסבל בצורה גרועה במחלות דרכי נשימה חסימתיות. בנוסף, לסוג או לצורה של עקומת הניפוח יש השפעה מועטה על האוורור. זרימה קבועה (צורת עקומה מלבנית) מספקת ניפוח במהירות נפח מוגדרת. בחירה בעקומת ניפוח כלפי מטה או כלפי מעלה יכולה לגרום לשיפור חלוקת הגזים כאשר לחץ דרכי הנשימה עולה. הפסקה בשאיפה, נשיפה איטית ונשימות תקופתיות בנפח כפול - ניתן גם להגדיר את כל זה.

6. הסבירו מה זה PEEP. איך בוחרים את רמת ה-PEEP האופטימלית?

PEEP מוגדר בנוסף לסוגים ומצבי אוורור רבים. במקרה זה, הלחץ בדרכי הנשימה בתום הנשימה נשאר מעל הלחץ האטמוספרי. PEEP נועד למנוע את קריסת המכתשות, כמו גם לשחזר את לומן המככיות שקרסו במצב של נזק ריאתי חריף. קיבולת שיורית תפקודית (FRC) והחמצן עולים. בתחילה, PEEP מוגדר ל-5 cmH2O בקירוב, ומוגדל לערכים מרביים - 15-20 cmH2O - במנות קטנות. רמות גבוהות של PEEP יכולות להשפיע לרעה על תפוקת הלב (ראה שאלה 8). PEEP אופטימלי מספק את החמצון העורקי הטוב ביותר עם הפחתה מועטה ביותר בתפוקת הלב ולחץ דרכי אוויר מקובל. PEEP אופטימלי תואם גם את רמת היישור הטוב ביותר של alveoli ממוטט, אשר ניתן להקים במהירות ליד מיטת המטופל, להגדיל את PEEP לדרגת פנאומטיזציה של הריאות כאשר ההתאמה שלהם (ראה שאלה 14) מתחילה לרדת.

קל ניטור לחץ דרכי הנשימה לאחר כל עלייה ב-PEEP. לחץ דרכי האוויר צריך לעלות רק ביחס ל-PEEP שנקבע. אם הלחץ בדרכי הנשימה יתחיל לעלות מהר יותר מערכי ה-PEEP שנקבעו, הדבר יעיד על התרחבות יתר של המכתשיות ועל חריגה מרמת הפתיחה האופטימלית של המכתשות שהתמוטטו. לחץ חיובי מתמשך (CPP) הוא סוג של PEEP הנמסר על ידי מעגל נשימה בזמן שהמטופל נושם באופן ספונטני.

7. מה זה פנימי או אוטו-PEEP?

תואר לראשונה על ידי פפה ומריני בשנת 1982, PEEP פנימי (PEEP) מתייחס להתרחשות של לחץ חיובי ותנועת גז בתוך המכתשים בתום התפוגה בהיעדר PEEP חיצוני שנוצר באופן מלאכותי (PEEP). בדרך כלל, נפח הריאות בתום הפקיעה (FRC) תלוי בתוצאת העימות בין המתיחה האלסטית של הריאות לגמישות דופן החזה. איזון הכוחות הללו בתנאים רגילים גורם ללא שיפוע לחץ או זרימת אוויר בתום התפוגה. PEEP מתרחשת משתי סיבות עיקריות. אם ה-RR גבוה מדי או זמן הנשיפה קצר מדי, אוורור מכני לא משאיר מספיק זמן לריאות הבריאות להשלים את הנשיפה לפני תחילת מחזור הנשימה הבא. זה מוביל להצטברות אוויר בריאות ולהופעת לחץ חיובי בתום הנשיפה. לכן, מטופלים המונשמים עם נפח דקות גבוה (למשל אלח דם, טראומה) או עם יחס I/E גבוה נמצאים בסיכון לפתח PEEP. צינור אנדוטרכאלי קטן עשוי גם לחסום את הנשימה, ולקדם את ה-PEEP. מנגנון עיקרי נוסף להתפתחות PDCV קשור לנזק לריאות עצמן.

חולים עם התנגדות מוגברת של דרכי הנשימה ותאימות ריאות (למשל, אסטמה, COPD) נמצאים בסיכון גבוה ל-PEEP. עקב חסימת דרכי הנשימה והקושי הנלווה בנשימה, חולים כאלה נוטים לחוות PEEP גם במהלך נשימה ספונטנית וגם במהלך אוורור מכני. ל-PDKVn יש אותן תופעות לוואי כמו ל-PDKVn, אך דורש זהירות רבה יותר. אם למכונת הנשמה, כפי שקורה בדרך כלל, יש יציאה פתוחה לאטמוספירה, אזי הדרך היחידה לזהות ולמדוד PEEP היא לסגור את יציאת הנשיפה בזמן מעקב אחר לחץ דרכי הנשימה. הליך זה צריך להפוך לשגרה, במיוחד עבור חולים בסיכון גבוה. גישת הטיפול מבוססת על אטיולוגיה. שינוי פרמטרי הנשימה (כגון הפחתת ה-RR או הגדלת קצב הניפוח עם ירידה ב-I/E) יכול ליצור תנאים לנשיפה מלאה. בנוסף, טיפול בתהליך הפתולוגי הבסיסי (למשל באמצעות מרחיבי סימפונות) עשוי לעזור. בחולים עם זרימת נשיפה מוגבלת עקב נגעים חסימתיים בדרכי הנשימה, הושגה השפעה חיובית על ידי שימוש ב-PEEP, שהבטיח הפחתה בלכידת גזים. תיאורטית, PEEP יכול לשמש כמרווח דרכי אוויר כדי לאפשר נשיפה מלאה. עם זאת, מאחר ו-PEEP מתווסף ל-PEEP, עלולות להתרחש הפרעות חמורות בהמודינמיקה ובחילופי גזים.

8. מהן תופעות הלוואי של PEEP ו-PEEP?

Barotrauma - עקב מתיחת יתר של alveoli.
ירידה בתפוקת הלב, אשר עשויה לנבוע ממספר מנגנונים. PEEP מגביר את הלחץ התוך-חזה, גורם לעלייה בלחץ הטרנס-מורלי באטריום הימני ולירידה בהחזר הוורידי. בנוסף, PEEP מוביל לעלייה בלחץ בעורק הריאתי, מה שמקשה על יציאת הדם מהחדר הימני. תוצאה של הרחבת חדר ימין עלולה להיות צניחת המחיצה הבין-חדרית לתוך חלל החדר השמאלי, מונעת מילוי של החדר האחרון ותורמת לירידה בתפוקת הלב. כל זה יתבטא כתת לחץ דם, חמור במיוחד בחולים עם היפובולמיה.

בתרגול שגרתי, אינטובציה אנדוטרכאלית חירום מתבצעת בחולים עם COPD ואי ספיקת נשימה. חולים כאלה נשארים במצב קשה, בדרך כלל במשך מספר ימים, שבמהלכם הם אוכלים גרוע ואינם ממלאים את אובדן הנוזלים. לאחר אינטובציה, ריאותיהם של המטופלים מנופחות במרץ כדי לשפר את החמצן והאוורור. Auto-PEEP עולה במהירות, ובמצבים של היפובולמיה מתרחשת תת לחץ דם חמור. הטיפול (במידה ואמצעי מניעה אינם מוצלחים) כולל עירוי אינטנסיבי, מתן תנאים לנשיפה ארוכה יותר וביטול הסמפונות.
במהלך PEEP, תיתכן גם הערכה שגויה של פרמטרים של מילוי לב (בפרט, לחץ ורידי מרכזי או לחץ חסימת עורק ריאתי). לחץ המועבר מהאלוואלי לכלי הריאה יכול להוביל לעלייה כוזבת במדדים אלה. ככל שהריאות גמישות יותר, כך מועבר יותר לחץ. ניתן לבצע את התיקון באמצעות כלל אצבע: מהערך הנמדד של לחץ טריז נימי ריאתי (PCWP), יש להחסיר מחצית מערך ה-PEEP העולה על 5 ס"מ H2O.
התפשטות יתר של המכתשות על ידי PEEP מוגזמת מפחיתה את זרימת הדם במככיות אלו, ומגדילה את השטח המת (MD/DO).
PEEP יכול להגביר את עבודת הנשימה (במצבי אוורור מופעלים או במהלך נשימה ספונטנית דרך מעגל ההנשמה), מכיוון שהמטופל יצטרך ליצור לחץ שלילי גדול יותר כדי להפעיל את מכונת ההנשמה.
תופעות לוואי אחרות כוללות לחץ תוך גולגולתי מוגבר (ICP) ואצירת נוזלים.

9. תאר את סוגי האוורור המוגבלת בלחץ.

היכולת לספק אוורור מוגבל בלחץ - מופעל (אוורור בסיוע לחץ) או במצב מאולץ (אוורור מבוקר לחץ) - הופיעה רק ברוב מכונות ההנשמה למבוגרים בשנים האחרונות. עבור אוורור יילודים, השימוש במצבים מוגבלים בלחץ הוא תרגול שגרתי. באוורור תומך בלחץ (PSV), המטופל מתחיל לשאוף, מה שגורם למכשיר הנשמה להעביר גז ללחץ קבוע מראש - שנועד להגביר את ה-DO. נשימת ההצלה מסתיימת כאשר זרימת ההשראה יורדת מתחת לרמה מוגדרת מראש, בדרך כלל מתחת ל-25% מהערך המרבי. שימו לב שהלחץ נשמר עד שהזרימה מינימלית. מאפייני זרימה כאלה תואמים היטב את דרישות הנשימה החיצוניות של המטופל, וכתוצאה מכך המצב נסבל בנוחות רבה יותר. ניתן להשתמש במצב זה של אוורור ספונטני בחולים במצב סופני כדי להפחית את עבודת הנשימה המושקעת בהתגברות על ההתנגדות של מעגל הנשימה והגברת ה-DO. ניתן להשתמש בתמיכה בלחץ בשילוב עם מצב IMV או באופן עצמאי, עם או בלי PEEP או NPP. בנוסף, הוכח כי PSV מאיץ את ההתאוששות של נשימה ספונטנית לאחר אוורור מכני.

באוורור מבוקר לחץ (PCV), שלב ההשראה נעצר ברגע שהושג לחץ מרבי מוגדר מראש. נפח הגאות והשפל תלוי בהתנגדות של דרכי הנשימה ובהתאמה לריאות. ניתן להשתמש ב-PCV לבד או בשילוב עם משטרים אחרים, כגון IRV (ראה שאלה 10). לזרימה האופיינית של PCV (זרימה ראשונית גבוהה ואחריה נפילה) יש ככל הנראה תכונות המשפרות את ההתאמה לריאות ואת חלוקת הגזים. הוצע כי PCV יכול לשמש כאמצעי אוורור ראשוני בטוח וידידותי למטופל בחולים עם כשל נשימתי היפוקסי חריף. נכון לעכשיו, החלו להיכנס לשוק מכונות הנשמה המספקות נפח מינימלי מובטח במצב מבוקר לחץ.

10. האם יש חשיבות ליחס ההפוך בין שאיפה לנשיפה בעת הנשמה של מטופל?

סוג של אוורור, המכונה בראשי התיבות IRV, שימש בהצלחה מסוימת בחולים עם SLP. המצב עצמו נתפס בצורה מעורפלת, שכן הוא כרוך בהארכת זמן ההשראה מעבר למקסימום הרגיל - 50% מזמן מחזור הנשימה עם אוורור פרסוציקלי או נפחי. ככל שזמן ההשראה גדל, יחס ה-I/E הופך הפוך (למשל, 1/1, 1.5/1, 2/1, 3/1). רוב רופאי הטיפול הקריטי אינם ממליצים לחרוג מיחס של 2/1 עקב התדרדרות המודינמית אפשרית והסיכון לברוטראומה. למרות שהוכח שהארכת זמן ההשראה משפרת את החמצן, לא בוצעו ניסויים אקראיים פרוספקטיביים בנושא זה. ניתן להסביר את השיפור בחמצון בכמה גורמים: עלייה ב-Paw הממוצע (ללא עלייה ב-Peak Paw), פתיחה - כתוצאה מהאטה בזרימת ההשראה והתפתחות PEEP - של alveoli נוספים עם השראה גדולה יותר. קבוע זמן.

זרימת השראה איטית יותר עשויה להפחית את הסבירות להתפתחות ברוטראומה ווולוטרומה. עם זאת, בחולים עם חסימת דרכי הנשימה (כגון COPD או אסטמה), עקב שיפור ה-PEEP, למשטר זה עשויה להיות השפעה שלילית. בהתחשב בכך שחולים לעיתים קרובות חווים אי נוחות במהלך אוורור מכני, ייתכן שתידרש הרגעה עמוקה או הרפיית שרירים. בסופו של דבר, למרות היעדר יתרונות מוכחים ללא עוררין של השיטה, יש להכיר בכך שלאוורור יכול להיות משמעות עצמאית בטיפול בצורות מתקדמות של SLP.

11. האם אוורור מכני משפיע על מערכות גוף שונות מלבד מערכת הלב וכלי הדם?

כֵּן. לחץ תוך חזה מוגבר יכול לגרום או לתרום לעלייה ב-ICP. כתוצאה מאינטובציה ממושכת של האף, עלולה להתפתח סינוסיטיס. איום מתמיד על חולים בהנשמה מלאכותית הוא האפשרות לפתח דלקת ריאות שנרכשה בבית החולים. דימום במערכת העיכול מכיב מאמץ הוא נפוץ למדי, המצריך טיפול מונע. ייצור מוגבר של וזופרסין וירידה ברמות ההורמון הנטריאורטי עלולים להוביל לאגירת מים ומלח. חולים חסרי תנועה חולים אנושיים נמצאים בסיכון מתמיד לסיבוכים תרומבואמבוליים, ולכן מתאימים אמצעי מניעה. מטופלים רבים זקוקים להרגעה ובמקרים מסוימים להרפיית שרירים (ראה שאלה 17).

12. מהו היפוונטילציה מבוקרת עם היפרקפניה מקובלת?

היפוונטילציה מבוקרת היא שיטה שמצאה יישום בחולים הזקוקים לאוורור מכני כזה שעלול למנוע התפשטות יתר של המכתשיות ונזק אפשרי לממברנה המכתשית-נימית. עדויות עדכניות מצביעות על כך שנפחים ולחצים גבוהים עלולים לגרום לפציעה בריאותית או להוביל לפציעה עקב התפשטות יתר של המכתשית. היפו-ונטילציה מבוקרת (או היפרקפניה סובלנית) מיישמת אסטרטגיה של אוורור בטוח ומוגבלת לחץ, המעניקה עדיפות ללחץ ניפוח ריאות ולא לרמות pCO2. שנערכו בהקשר זה, מחקרים על חולים עם SOLP ו-status asthmaticus הראו ירידה בתדירות הברוטראומה, מספר הימים הדורשים טיפול נמרץ ותמותה. כדי לשמור על שיא Paw מתחת ל-35-40 cmH2O ו-Paw סטטי מתחת ל-30 cmH2O, DO מוגדר ל-6-10 מ"ל/ק"ג בקירוב. DO קטן מוצדק במקרה של SOLP - כאשר הריאות מושפעות בצורה לא הומוגנית ורק נפח קטן מהן מסוגל להיות מאוורר. Gattioni וחב' תיארו שלושה אזורים בריאות שנפגעו: אזור של alveoli אטלקטיים, אזור של מפולות ממוטטות אך עדיין מסוגלות לפתוח alveoli, ואזור קטן (25-30% מנפח הריאות הבריאות) של alveoli המסוגל להתאוורר. . ה-DO המוגדר באופן מסורתי, החורג משמעותית מנפח הריאות הזמינות לאוורור, עלול לגרום למתיחה יתר של alveoli בריאים ובכך להחמיר פגיעה ריאות חריפה. המונח "ריאות הילד" הוצע בדיוק בשל העובדה שרק חלק קטן מנפח הריאות מסוגל לאוורר. עלייה הדרגתית ב-pCO2 לרמה של 80-100 מ"מ כספית מקובלת למדי. ניתן לבטל ירידה ב-pH מתחת ל-7.20-7.25 על ידי החדרת תמיסות חיץ. אפשרות נוספת היא לחכות עד שהכליות המתפקדות כרגיל יפצו על ההיפרקפניה על ידי שמירה על ביקרבונט. היפרקפניה נסבלת בדרך כלל נסבלת היטב. תופעות לוואי אפשריות כוללות הרחבת כלי דם מוחיים, אשר מגבירה את ה-ICP. אכן, יתר לחץ דם תוך גולגולתי הוא התווית הנגד המוחלטת היחידה להיפרקפניה נסבלת. בנוסף, טונוס סימפטי מוגבר, כיווץ כלי דם ריאתי והפרעות קצב לב עלולים להתרחש עם היפרקפניה מותרת, אם כי לעתים נדירות אלו הופכות למסוכנות. בחולים עם תפקוד לקוי של חדרי הלב, דיכאון של התכווצות הלב עשוי להיות חשוב.

13. באילו שיטות אחרות משתמשים לשליטה ב-pCO2?

ישנן מספר שיטות חלופיות לשליטה ב-pCO2. הפחתת ייצור CO2 יכולה להיות מושגת על ידי הרגעה עמוקה, הרפיית שרירים, קירור (הימנעות מהיפותרמיה, כמובן) והפחתת צריכת הפחמימות. שיטה פשוטה להגדלת פינוי CO2 היא הנחת גז קנה הנשימה (TIG). במקרה זה מוחדר צנתר קטן (כמו לשאיבה) דרך הצינור האנדוטרכיאלי, ומעביר אותו לרמת התפצלות קנה הנשימה. תערובת של חמצן וחנקן מסופקת דרך קטטר זה בקצב של 4-6 ליטר לדקה. זה מוביל לשטיפה של גז שטח מת בעוד אוורור דקות ולחץ דרכי הנשימה נשארים ללא שינוי. ההפחתה הממוצעת ב-pCO2 היא 15%. שיטה זו מתאימה היטב לקטגוריה של חולים עם טראומת ראש בהם ניתן ליישם היפוונטילציה מבוקרת בצורה שימושית. במקרים נדירים, נעשה שימוש בשיטה חוץ גופית של הסרת CO2.

14. מהי ציות לריאות? איך לקבוע את זה?

תאימות היא מדד לכושר המתיחה. הוא מתבטא באמצעות התלות של השינוי בנפח בשינוי נתון בלחץ ועבור הריאות מחושב באמצעות הנוסחה: DO/(Paw - PEEP). יכולת הרחבה סטטית היא 70-100 מ"ל/ס"מ עמוד מים. עם SOLP זה פחות מ-40-50 מ"ל/ס"מ עמודת מים. תאימות היא אינדיקטור אינטגרלי שאינו משקף הבדלים אזוריים ב-SOLP, מצב בו אזורים מושפעים מתחלפים עם אזורים בריאים יחסית. אופי השינויים בהיענות לריאות משמש מדריך שימושי בקביעת הדינמיקה של ARF בחולה מסוים.

15. האם אוורור במצב שכיבה הוא שיטת הבחירה בחולים עם היפוקסיה מתמשכת?

מחקרים הראו כי תנוחת הנטייה משפרת משמעותית את החמצן ברוב החולים עם SLI. ייתכן שהסיבה לכך היא שיפור ביחסי אוורור-זלוף בריאות. עם זאת, בשל המורכבות ההולכת וגוברת של טיפול סיעודי, אוורור במצב שכיבה לא הפך לנוהג נפוץ.

16. איזו גישה דורשים מטופלים "המתקשים במכונת הנשמה"?

יש להתייחס ברצינות לתסיסה, מצוקה נשימתית או מצוקה נשימתית מכיוון שמספר סיבות מסכנות חיים. על מנת למנוע הידרדרות בלתי הפיכה של מצבו של המטופל, יש צורך לקבוע במהירות את האבחנה. לשם כך, ראשית, מנותחות בנפרד סיבות אפשריות הקשורות למכונת ההנשמה (התקן, מעגל וצינור אנדוטרכיאלי) וסיבות הקשורות למצב המטופל. הסיבות הקשורות למצבו של המטופל כוללות היפוקסמיה, חסימת דרכי הנשימה עם כיח או ריר, pneumothorax, ברונכוספזם, תהליכים זיהומיים כמו דלקת ריאות או אלח דם, תסחיף ריאתי, איסכמיה שריר הלב, דימום במערכת העיכול, הגברת PEEP וחרדה.

סיבות הקשורות למכונת הנשמה כוללות דליפת מעגל או ירידת לחץ, נפח אוורור לא מספיק או FiO2 לא מספיק, בעיות בצינור האנדוטרכיאלי כולל אקסטובציה, חסימת צינור, קרע או עיוות של השרוול, והגדרות שגויות של רגישות טריגר או קצב זרימה השראה. עד שניתן יהיה לפתור את המצב במלואו, יש צורך לאוורר ידנית את המטופל עם 100% חמצן. אאוקולט את הריאות ובדוק סימנים חיוניים (כולל דופק אוקסימטריה ו-CO2 קצה הגאות) ללא דיחוי. אם הזמן מאפשר, יש לבצע ניתוח גזים בדם עורקי וצילום חזה.

כדי לפקח על הפטנציה של הצינור האנדוטרכאלי ולהסיר פקקי ליחה וליחה, מעבר מהיר של צנתר שאיבה דרך הצינור מקובל. אם יש חשד לדלקת ריאות עם הפרעות המודינמיות, יש לבצע דקומפרסיה מיידית, ללא המתנה לצילום חזה. במקרה של חמצון ואוורור נאותים של המטופל, כמו גם המודינמיקה יציבה, ניתוח יסודי יותר של המצב אפשרי, ובמידת הצורך, הרגעה של המטופל.

17. האם יש להשתמש בהרפיית שרירים כדי לשפר את תנאי האוורור המכני?

הרפיית שרירים נמצאת בשימוש נרחב כדי להקל על אוורור מכני. זה תורם לשיפור מתון בחמצון, מפחית את שיא Paw ומספק אינטראקציה טובה יותר בין המטופל למכונת הנשמה. ובמצבים ספציפיים כמו יתר לחץ דם תוך גולגולתי או אוורור במצבים חריגים (לדוגמה, אוורור מכני או שיטה חוץ גופית), הרפיית שרירים יכולה להיות מועילה אפילו יותר. החסרונות של הרפיית שרירים כוללים אובדן בדיקה נוירולוגית, אובדן שיעול, אפשרות של הרפיית שרירים בשוגג של החולה בהכרה, בעיות רבות הקשורות לאינטראקציות בין תרופות לאלקטרוליטים, ואפשרות לחסימה ממושכת.

בנוסף, אין הוכחות מדעיות לכך שהרפיית שרירים משפרת את התוצאות בחולים קשים. יש לשקול היטב את השימוש בתרופות להרפיית שרירים. עד שהמטופל מורדם כראוי, יש לשלול הרפיית שרירים. אם הרפיית השרירים נראית מסומנת לחלוטין, יש לבצע אותה רק לאחר השקילה הסופית של כל היתרונות והחסרונות. כדי למנוע חסימה ממושכת, יש להגביל את השימוש בהרפיית שרירים ל-24-48 שעות במידת האפשר.

18. האם באמת יש תועלת מאוורור נפרד?

אוורור נפרד של הריאות (RIVL) הוא אוורור של כל ריאה ללא תלות זו בזו, בדרך כלל באמצעות צינור כפול לומן ושתי מכונות הנשמה. בתחילה קמה במטרה לשפר את התנאים לניתוחי בית החזה, הריב"ל הורחב למקרים מסוימים בטיפול נמרץ. כאן, חולים עם מחלת ריאות חד צדדית עשויים להיות מועמדים לאוורור נפרד. סוג זה של אוורור הוכח כמשפר את החמצון בחולים עם דלקת ריאות חד צדדית, בצקות וחבלות בריאות.

הגנה על הריאה הבריאה מתוכן הריאה הפגועה, המושגת על ידי בידוד כל אחת מהן, יכולה להציל חיים עבור חולים עם דימום מסיבי או אבצס בריאות. בנוסף, RIVL עשוי להיות שימושי בחולים עם פיסטולה ברונכופלאורלית. עבור כל ריאה, ניתן להגדיר פרמטרי אוורור בודדים, כולל ערכי DO, קצב זרימה, PEEP ו-NAP. אין צורך לסנכרן את פעולתן של שתי מכונות הנשמה, שכן, כפי שמראה בפועל, יציבות המודינמית מושגת טוב יותר כאשר הן פועלות באופן אסינכרוני.