תכונות של מהלך של דלקת תוספתן חריפה. דלקת תוספתן חריפה בילדים דלקת התוספתן ניתוח ילדים

דלקת תוספתן חריפה- מחלת הילדות השכיחה ביותר הדורשת טיפול כירורגי חירום. בניגוד למבוגרים, המהלך הקליני של דלקת תוספתן חריפה בילדים הוא חמור יותר, והאבחנה הרבה יותר קשה. דפוסים אלה בולטים ביותר בילדים בשנים הראשונות לחייו, דבר הנובע מהמאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של התפתחות הילד.

• ראשית, בשל חוסר הבשלות התפקודית של מערכת העצבים בגיל זה, כמעט לכל המחלות הדלקתיות החריפות יש תמונה קלינית דומה (חום גבוה, הקאות חוזרות, פגיעה בתפקוד המעי).
• שנית, התהליך הדלקתי בתוספתן בילדים הוא אלים ביותר. יחד עם זאת, מנגנוני התיחום שלו באים לידי ביטוי גרוע.
• שלישית, ישנם קשיים ספציפיים בבדיקת ילדים צעירים. חרדה, בכי והתנגדות לבדיקה מקשים על זיהוי התסמינים המקומיים העיקריים של דלקת תוספתן חריפה.

דלקת תוספתן חריפה מתרחשת בילדים בכל הגילאים, כולל ילודים. עם זאת, בינקות זה מתרחש לעתים רחוקות ביותר, אך מאוחר יותר תדירותו עולה בהדרגה, ומגיעה למקסימום ב-10-12 שנים.

הנדירות של דלקת התוספתן בילדים מתחת לגיל שנה מוסברת על ידי המוזרויות של המבנה האנטומי של התוספתן (חוסר קיפאון של תוכן המעי) ואופי התזונה בגיל זה (בעיקר מזונות חלב נוזליים).

המנגנון הזקיק של התוספתן ממלא תפקיד מסוים בהתרחשות התהליך הדלקתי. אצל ילדים בשנה הראשונה לחיים, יש מספר קטן של זקיקים בקרום הרירי של התוספתן. עם הגיל עולה מספר הזקיקים ובמקביל לכך עולה שכיחות דלקת התוספתן. בנים ובנות חולים באותה תדירות.

אין פתוגן מיקרוביאלי ספציפי לדלקת תוספתן חריפה. בהתפתחות של דלקת, התפקיד המוביל שייך למיקרופלורה של התוספתן והמעיים. תיתכן דרך הדבקה המטוגנית ולימפוגנית, שכן יש קשר ישיר למחלות עבר: זיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה, דלקת שקדים זקיקית, דלקת אוזן תיכונה וכו'.

גם השפעתו של הגורם הנוירווסקולרי לא מותירה ספק: ככל שהילד צעיר יותר, כך מתרחשים שינויים הרסניים-נקרוטיים מהירים יותר בדופן התוספתן, אשר קשור כנראה לחוסר בשלות של המנגנון העצבי של התוספתן והאזור האילאוקאלי. לא ניתן לשלול את התפקיד של חסינות מקומית.

מספר מאפיינים מורפולוגיים של ילדים צעירים נוטים להתפתחות מהירה של תגובות כלי דם ולתוספת של מרכיב חיידקי. בילדים, רירית המעי חדירה יותר למיקרופלורה ולחומרים רעילים מאשר אצל מבוגרים, לכן, כאשר הטרופיזם של כלי הדם מופרע, מתרחשים זיהום מהיר של התוספתן הפגוע והתפתחות מואצת של צורות הרסניות חמורות של דלקת התוספתן, כולל גנגרנוס-נקב.

במניעת דלקת התוספתן בילדיםיש לייחס חשיבות רבה לתזונה נכונה, מעקב אחר תפקוד מעיים סדיר וטיפול במחלות דלקתיות כרוניות.

כתוצאה מכך, לדלקת תוספתן חריפה בילדים, כמו אצל מבוגרים, יש דפוסים בסיסיים משותפים בקשרים האטיולוגיים והפתוגנטיים העיקריים. עם זאת, המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של האזור האילאוקאלי וחלל הבטן בכללותו קובעים הבדלים משמעותיים בתדירות ובהתפתחות התהליך הדלקתי בתוספתן בילדים מקבוצות גיל שונות.

תמונה קלינית ואבחון של דלקת תוספתן חריפה בילדים

ביטויים קליניים של דלקת תוספתן חריפה בילדים מגוונים מאוד ותלויים במידה רבה בתגובתיות הגוף, המיקום האנטומי של התוספתן וגיל הילד. המאפיין הכללי ביותר של התמונה הקלינית של המחלה הוא הדומיננטיות של תסמינים כלליים לא ספציפיים על פני תסמינים מקומיים. ביצירת תגובות כאלה, חוסר הבשלות היחסית של איברים ומערכות בודדים, בעיקר מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית, חשובה. תופעות אלו בולטות יותר ככל שהילד צעיר יותר.

קשיי האבחון מחמירים גם בגלל הקשיים בבדיקת ילדים ובזיהוי סימנים מקומיים אובייקטיביים של המחלה. מהימנותם תלויה במספר גורמים (מידת המגע עם הילד, הכרת טכניקת הבדיקה, הניסיון האישי של הרופא וכו'). השפעתם של גורמים אלו בולטת במיוחד כאשר מזהים דלקת תוספתן חריפה בילדים צעירים.

בהקשר לנסיבות אלה, יש לשקול בנפרד את נושאי התמונה הקלינית והאבחון בילדים ב-3 השנים הראשונות לחייהם ובקבוצת הגיל המבוגרת יותר.

תמונה קלינית אופיינית של דלקת תוספתן חריפה בילדים גדולים יותרהוא מובחן יותר ומורכב מהתכונות העיקריות הבאות:

• כאבי בטן,
• עליית טמפרטורה,
• הֲקָאָה,
• שימור צואה,
• מתח שרירי הבטן,
• לויקוציטוזיס.

כאבי בטןלרוב מתעוררים בהדרגה ויש להם אופי כואב מתמיד. בשעות הראשונות של המחלה, הם נראים בכל הבטן או באזור האפיגסטרי. לאחר מכן, הכאב ממוקם בצורה ברורה יותר באזור הכסל הימני, ומתעצם עם התנועה.

עוצמת הכאב הגבוהה ביותר נצפית בשעות הראשונות של המחלה, ולאחר מכן עקב מותו של מנגנון העצבים של התוספתן, הכאב פוחת. דלקת התוספתן מאופיינת בכאב מתמשך שאינו נעלם, אלא רק שוכך במידת מה. רציפות הכאב מובילה להפרעות שינה, הגורמות לילדים להתעורר לעתים קרובות.

במהלך התקף, חולים לרוב שוכבים על הגב או על הצד הימני. לעתים רחוקות מאוד, הילד שוכב על צדו השמאלי, שכן התנועה והמתח של המעי הגס עם התוספתן המודלק מגבירים את הכאב.

לפעמים תסמונת הכאב היא בעוצמה משמעותית. במקביל, ילדים מתלוננים מעת לעת על כאבי בטן חדים, ממהרים ולוקחים עמדה מאולצת. תגובת כאב בולטת קשורה למתיחה יתרה של התוספתן, שמתמלא במוגלה.

לְהַקִיא- סימפטום קבוע למדי של דלקת תוספתן חריפה בילדים, נצפה בעיקר ביום הראשון של המחלה (רפלקס) ומופיע בדרך כלל פעם או פעמיים. בשלבים המאוחרים יותר של התפתחות של דלקת צפק מוגלתית מפוזרת, ההקאות מתמשכות יותר; מופיעה בו תערובת של מרה.

טֶמפֶּרָטוּרָה, ככלל, אינו עולה על 37.5-38 מעלות צלזיוס. רק בצורות קשות ומסובכות של דלקת התוספתן (דלקת צפק מפושטת, מורסה periappendiceal, הסתננות בשלב המורסה) הטמפרטורה מגיעה ל-39 מעלות צלזיוס ומעלה. יחד עם זאת, יש לזכור שבמקרים מסוימים (כ-15%) הטמפרטורה יכולה להיות תקינה בכל שלבי המחלה, ובמהלך הניתוח בחולים אלו מתגלים לעיתים שינויים הרסניים קשים בתוספתן, עד לנקב. והתפתחות של דלקת הצפק.

סימפטום של אי התאמה בין דופק וטמפרטורה אצל ילדיםזה נדיר מאוד, וככלל, הוא נצפה עם דלקת צפק מוגלתית מפוזרת חמורה.

בתחילת המחלה, הלשון בדרך כלל נקייה, לעיתים מעט מצופה. ככל שהתהליך הדלקתי בחלל הבטן מתכלל, הלשון מתייבשת, ומופיעות עליה שכבות בולטות יותר. חולים רבים חווים עצירת צואה. צואה רופפת היא נדירה ומתרחשת לא מוקדם מהיום השני מתחילת המחלה. בצד הדם ישנה עלייה במספר הלויקוציטים בטווח של II,000-15,000 ותזוזה של דם לבן שמאלה.

כאשר בודקים את הבטן, שימו לב שלושה תסמינים עיקריים של הצפקמתבטא באזור הכסל הימני: כאב במישוש, מתח שרירים פסיבי ותסמין שצ'טקין-בלומברג. כל שאר התסמינים בילדים אינם ספציפיים.

מישוש של הבטן של הילד מתחיל תמיד מאזור הכסל השמאלי בכיוון השעון. בנוכחות דלקת תוספתן חריפה, ניתן להבחין בכאב מוגבר במישוש באזור הכסל הימני (תסמין של פילטוב). זהו סימן חשוב מאוד, שבפועל נקרא "כאב מקומי".

עוד סימפטום אובייקטיבי מוביל של דלקת תוספתן חריפה הוא מתח שרירים פסיבי באזור הכסל הימני.כדי להבטיח היעדר או נוכחות של "נוקשות" של השרירים של דופן הבטן הקדמית, בכל פעם שאתה משנה את נקודת המישוש, החזק את היד שלך על הבטן, ממתין לשאיפה של המטופל. לפיכך, ניתן להבדיל בין מתח אקטיבי לבין מתח פסיבי (אמיתי), המתגלה רק במישוש חוזר השוואתי. לפעמים הרופא מניח את ידו הימנית על אזור הכסל השמאלי של החולה, ואת ידו השמאלית על אזור הכסל הימני ולסירוגין לחיצה על ימין ושמאל, מנסה למצוא את ההבדל בטונוס השרירים.

התמונה הקלינית המתוארת נצפית ברוב החולים. אוּלָם עם מיקום לא טיפוסי של התוספתן (15%) התמונה הקלינית של דלקת תוספתן חריפה מטושטשת, מה שמקשה באופן משמעותי על אבחון בזמן. לפיכך, עם מיקום נמוך של התוספתן, האיברים והפריטונאום של האגן הקטן מעורבים בתהליך הפתולוגי. במקרה זה, הכאב ממוקם מעל הרחם ומעט ימינה, בדרך כלל התכווצות. צואה רופפת והטלת שתן תכופה עלולה להתרחש. אם קודקוד התהליך ממוקם מדיאלית (קרוב יותר לשורש המזנטריה), אז נצפים כאבים מתכווצים בבטן, קרוב יותר לטבור ותנועתיות מוגברת של המעי. לפעמים יש נפיחות בינונית וצואה רופפת.

עם לוקליזציה רטרוצקלית, התהליך מכוסה על ידי כיפת המעי הגס והצפק של דופן הבטן הקדמית מעורב בתהליך הדלקתי מאוחר יותר, ומכאן שהכאב וחולשת השרירים פחות בולטים. התוספתן הוורמיפורמי הממוקם retroperitoneally מסבך באופן משמעותי את האבחנה של דלקת תוספתן חריפה. הביטויים הקליניים שלו דומים לקוליק כליות. בדרך כלל, ילדים מתלוננים על כאב בינוני באזור המותני הימני, המקרינים לאזור המפשעה, לפעמים לאזור הכבד, המדמים את התמונה הקלינית של דלקת כיס מרה חריפה.

תמונה קלינית לא טיפוסית אופיינית גם לדלקת התוספתן המתפתחת עקב שימוש באנטיביוטיקה. יש לציין כי מדובר בקבוצת החולים המסוכנת ביותר, שכן דעיכת חומרת הביטויים הקליניים בהם אינה אומרת כלל שהתהליך ההרסני והמוגלתי הופסק.

אבחון דלקת תוספתן חריפה בילדים גדולים יותר עם תמונה קלינית אופיינית אינו מציג קשיים מיוחדים. יש לציין רק כי הגנת שרירים בצורת קרש נצפית לעתים רחוקות. לרוב, מציינת קשיחות מתונה אך מתמדת של דופן הבטן הקדמית. התסמין של שצ'טקין-בלומברג מצביע בדרך כלל על מעורבות הצפק בתהליך הדלקתי, ובהתאם למידת דלקת הצפק, נקבע או באזור הכסל הימני או בכל הבטן. סימפטום זה נקבע על ידי לחץ עמוק הדרגתי על דופן הבטן הקדמית, ולאחר מכן "נסיגה מהירה של היד בחלקים שונים של הבטן עם סימפטום חיובי של שצ'טקין-בלומברג, הילד מגיב לכאב המתעורר.

הגרסאות לעיל של מיקום התוספתן הוורמיפורמי מהוות קושי משמעותי לאבחון. הם נותנים מהלך לא טיפוסי של דלקת תוספתן חריפה ולעתים קרובות הם הסיבה לאבחנה שגויה. במקרה זה, כדי לבסס אותו נכון, יש צורך בהתבוננות דינמית של המטופל בבית חולים. זה יכול להיות קשה להעריך נכון את הנתונים הסובייקטיביים והאובייקטיביים של דלקת תוספתן חריפה לא טיפוסית בילדים בבדיקה הראשונה. ראשית, ניתן לדמות את התמונה הקלינית של דלקת תוספתן חריפה על ידי מחלות אחרות; שנית, כאבי בטן אצל ילד לא תמיד נגרמים רק על ידי דלקת של התוספתן. ילדים בגיל בית הספר, במקרים מסוימים, נוטים להסתיר כאב, מחשש לניתוח לפעמים, להיפך, הם מחמירים אותו. יש לכך חשיבות מעשית רבה, שכן מנתחים רבים מבצעים בילדים כריתת תוספתן עבור התוויות ממושכות, כלומר מעדיפים אבחון יתר של דלקת התוספתן, שאינה תמיד מוצדקת.

במקרים קשים לאבחון, יש צורך בבדיקה דו-מנית דיגיטלית פי הטבעת. הדבר מאפשר במקרים רבים לזהות קיומו של סיבוך (הסתננות תוספתן) או להבהיר את האבחנה, במיוחד בתקופות טרום-הבגרות והבגרות בבנות (ציסטות זקיקים ולוטאליים, פיתול של ציסטות בשחלות, כאבים בזמן מחזור לא יציב). .

בדיקה דרך פי הטבעת בנוכחות דלקת תוספתן חריפה מגלה כאבים בדופן פי הטבעת מלפנים ומימין, ובמקרים מסויימים, יתר על הקשת מימין. נתונים אלה והכאב המקומי המתגלה כל הזמן במישוש הם, בשילוב עם תסמינים אחרים, קריטריון מסוים לביצוע אבחנה.

אבחנה מבדלת של דלקת תוספתן חריפה בילדים היא קשה מאוד. זאת בשל העובדה שדלקת תוספתן חריפה בילדות בהתבטאותו הקלינית (במיוחד עם מיקומים לא טיפוסיים של התוספתן) מדמה מספר רב של מחלות, שבדרך כלל אינן מצריכות התערבות כירורגית. ישנן אפילו יותר מחלות, הן סומטיות והן כירורגיות (עם לוקליזציה בחלל הבטן ומחוצה לו), אשר בתורן מוסוות לדלקת תוספתן חריפה.

חשיבות מעשית רבה היא לשאלת משך התצפית על המטופל במקרים של תמונה קלינית לא ברורה וקשיי האבחון המבדל המתעוררים. בילדים, לעולם אין להסתמך על תיחום התהליך הדלקתי בתוספתן. חשוב לבצע את כל המחקרים הקליניים הדרושים בהקדם האפשרי, בשיתוף, במידת הצורך, רופאים ממקצועות קשורים (רופא ילדים, מומחה למחלות זיהומיות, רופא אף אוזן גרון) בהתייעצות. בדרך כלל 2-6 שעות של התבוננות פעילה מספיקות כדי לבצע אבחנה סופית. במקרים מסוימים, מועדים אלה עשויים להשתנות.

מורכבות האבחון בילדים מוסברת גם בכך שמגוון המחלות שבהן יש להבדיל דלקת תוספתן חריפה משתנה בהתאם לגיל. בילדים משנות החיים הראשונות, טעויות אבחון נגרמות לרוב ממחלות המתרחשות בעיקר בגיל זה (דלקת אוזן תיכונה, דלקת בטן, זיהומים בילדות, דלקת ריאות ועוד). בגילאים מבוגרים יותר יש לבצע אבחנה מבדלת בעיקר עם מחלות של מערכת העיכול, פתולוגיה של איברי המין בבנות ומחלות אורולוגיות. לבסוף, ישנן מספר מחלות (למשל דלקות נשימתיות חריפות) המלוות בכאבי בטן, השכיחות בילדים בכל הגילאים, אך לרוב הן מופיעות עם תמונה קלינית המדמה דלקת תוספתן חריפה בגיל הרך. זה נובע ממספר מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של הגוף של הילד.

איסקוב יו. פ. כירורגיית ילדים, 1983

אטיולוגיה ופתוגנזה.דלקת תוספתן חריפה היא תהליך דלקתי לא ספציפי בתוספתן. התפתחותו כרוכה בדרך כלל בפלורה הפולימיקרוביאלית האופיינית לתוכן של מעי בריא. הזיהום חודר לדופן התוספתן בעיקר דרך המסלול האנטרוגני, כלומר מהלומן שלו, ולעתים רחוקות יותר נכנס דרך המסלול ההמטוגני או הלימפוגני. עבור התרחשות של תהליך דלקתי בדופן התוספתן, יש צורך בהשפעה של מספר גורמים תורמים. אלה כוללים את אופי התזונה, סטגנציה של התוכן, שינויים בתגובתיות של הגוף. למצבים תזונתיים תפקיד משמעותי בהופעת דלקת תוספתן חריפה: ארוחה עשירה עם תכולה משמעותית של בשר ומזונות שומניים מביאה בדרך כלל לעצירות ולאטוניה של המעי ולעלייה בשכיחות של דלקת תוספתן חריפה. זה מאושש גם על ידי העובדה הידועה של ירידה במספר המקרים של דלקת תוספתן חריפה במהלך אסונות חברתיים, למשל, במהלך המלחמה.

גורמים נוספים התורמים הם פיתול, כיפוף של התוספתן וכניסת אבני צואה וגופים זרים לתוך לומן התוספתן. לשינוי בתגובתיות הגוף יש גם תפקיד מסוים בהופעת דלקת תוספתן חריפה. דלקת תוספתן חריפה מתרחשת לעתים קרובות לאחר מחלות: לרוב דלקת שקדים, מחלות זיהומיות בילדות, זיהומים בדרכי הנשימה והאנטו-ויראליות.

כדי להסביר את מנגנוני ההתפתחות של התהליך הדלקתי בתוספתן, הוצעו מספר תיאוריות, שהעיקריות שבהן הן זיהומיות, מכניות (תורת ה"סטגנציה") ונוירווסקולרית. על פי התיאוריה הנוירווסקולרית, תחילה מתרחשות הפרעות במחזור הדם רפלקס (עווית, איסכמיה), אשר מובילות להפרעות טרופיות בדופן התוספתן, עד לנמק של אזורים בודדים. ישנו מספר לא מבוטל של עבודות מדעיות בהן התפקיד המוביל ניתן לגורם האלרגי. עדות לכך היא נוכחות של גבישי Charcot-Leyden וכמות משמעותית של ריר בלומן של התוספתן המודלק.

בילדים, בהשוואה למבוגרים, לדלקת תוספתן חריפה יש מספר מאפיינים בולטים שניתן להסביר על ידי המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של האורגניזם הגדל. המאפיינים האופייניים ביותר של דלקת תוספתן חריפה בילדים הם הבאים.

1) אצל תינוקות, דלקת התוספתן היא נדירה ביותר השכיחות עולה עם הגיל. נדירות דלקת התוספתן בתינוקות מוסברת באופי התזונה (בעיקר מזונות חלב נוזליים) ובמספר הקטן של זקיקים בקרומה הרירית של התוספתן, מה שיוצר רקע לא חיובי להתפתחות זיהום. עם הגיל עולה מספר הזקיקים, ובמקביל עולה שכיחות התוספתן.

2) בילדים, שינויים דלקתיים בתוספתן מתפתחים הרבה יותר מהר מאשר אצל מבוגרים, וככל שהילד צעיר יותר, כך תכונה זו בולטת יותר. ההתפתחות המהירה של התהליך הדלקתי בתוספתן אצל ילד מוסברת על ידי תכונות הקשורות לגיל של מבנה מערכת העצבים. הוכח כי בכל גיל ילדות, במיוחד בגיל צעיר, אין בשלות מספקת של מערכת העצבים התוך-מורלית. הגרעינים של התוספתן מכילים מספר רב של תאים קטנים כגון נוירובלסטים. הדבר בא לידי ביטוי בהתפתחות התהליך הפתולוגי, שכן ברקמות שבהן מערכת העצבים היא עוברית, התהליך הפתולוגי מתנהל בצורה יוצאת דופן.

מִיוּן.אחד הנפוצים והנוחים ביותר מבחינה מעשית הוא הסיווג המוצע על ידי V.I. Kolesov (1972). על פי סיווג זה, נבדלות הצורות הבאות של דלקת תוספתן חריפה:

1. דלקת תוספתן קלה (מה שנקרא תוספתן קוליק - colica appendicularis). נכון לעכשיו, מנתחים רבים מבקרים את יחידת הסיווג הזו.

2. דלקת תוספתן פשוטה או קטרלית, שטחית (אפנדיציט סימפלקס).

3. דלקת תוספתן הרסנית (אפנדיציט הרסנית): א) פלגמונית; ב) גנגרנית; ג) מחורר (מחורר).

4. דלקת תוספתן מסובכת (appendicitis complicata): א) הסתננות תוספתן (מתוחמת היטב, פרוגרסיבית); ב) אבצס תוספתן; ג) דלקת צפק התוספתן; ד) סיבוכים אחרים של דלקת תוספתן חריפה (אומנטיטיס, פילפלביטיס, אלח דם וכו').

אנטומיה טופוגרפית ופתולוגית.המיקום האנטומי של התוספתן, הממלא תפקיד בביטויים קליניים, עשוי להיות שונה. ישנם מיקומים אופייניים ולא טיפוסיים של התוספתן. התנוחות האופייניות השכיחות ביותר לתהליך הן: מדיאלי, לרוחב, עולה, יורד ורטרוצקל (רטרוצקל). לרוב התהליך ממוקם כלפי מטה מן המעי הגס. אורך התוספתן בילדים בגילאים שונים הוא לרוב 5-10 ס"מ תנוחות לא טיפוסיות של התוספתן כוללות צד שמאל, רטרופריטונאלי, תוך-צקאלי, תוך-מזנטורי ואינטוסוסספציה.

שינויים מיקרוסקופיים בתוספתן יכולים להיות שונים ובמקרים רבים אינם תלויים בזמן שחלף מהופעת המחלה. דלקת תוספתן פשוטה או קטרלית מאופיינת בהרחבת כלי דם מתונה, לפעמים בהיפרמיה של הממברנה הסרוסית. הקרום הרירי הוא היפרמי, עם שטפי דם מרובים. מבחינה מיקרוסקופית מציינים חדירת לויקוציטים לדופן התוספתן. לעיתים נמצא פגם על הקרום הרירי, מכוסה בפיברין ובלוקוציטים (פגם ראשוני באשוף). עם דלקת תוספתן פלגמונית, פני השטח של הממברנה הסרוסית מכוסים ברובד פיבריני, התוספתן מתוח באופן משמעותי, מעובה ונפוח. קירותיו חודרים בחדות עם לויקוציטים. לומן התוספתן מכיל מוגלה, לעתים רק מכסה את הקרום הרירי, במקרים אחרים ממלא את כל לומן האיבר. דלקת תוספתן גנגרנית מאופיינת בנמק של כל התוספתן או הקרום הרירי. עם גנגרנה של התוספתן, הקיר שלו הופך לרופף, בצבע ירקרק-שחור עם משקעים מוגלתיים. לומן התוספתן מכיל מוגלה עם ריח רע. מיקרוסקופית, נקבעת תמונה של דלקת מוגלתית חמורה עם נמק של דופן האיבר. עם דלקת תוספתן מחוררת, יש חור בקוטר משתנה בתוספתן. לומן התוספתן מכיל מוגלה ואבני צואה. הקרום הרירי של התוספתן נמק חלקית. באופן מיקרוסקופי נקבעת הסתננות דלקתית של כל שכבות דופן התהליך.

סימפטומטולוגיה כללית.ילדים בכל קבוצות הגיל חולים בדלקת תוספתן חריפה, אך בעיקר בגילאי 5-14 שנים. על פי הסטטיסטיקה, בנות חולות בתדירות גבוהה פי 2 בערך מאשר בנים.

התמונה הקלינית של דלקת תוספתן חריפה נקבעת על פי גיל הילד, סוג המבנה והתנגדות הגוף, נוכחות של רקע חולני, כמו גם מידת השינויים המורפולוגיים בתוספתן ומיקומו בחלל הבטן. הסיבוכים המתעוררים משנים באופן משמעותי את התמונה הקלינית. דלקת תוספתן חריפה מאופיינת בתסמינים הכלליים הבאים: כאבי בטן, דיספאגיה (בחילות או הקאות), דיספפסיה (שלשולים או עצירות), הפרעות בתנועתיות המעיים, עלייה בטמפרטורה, עלייה בקצב הלב ושינויים במצב הכללי. יחד עם זאת, יש לזכור כי ישנם שני תסמינים קליניים עיקריים של דלקת תוספתן חריפה - כאב והתנגדות פסיבית של שרירי דופן הבטן הקדמית (הגנה) באזור הכסל הימני.

כאבי בטן הם התסמין העקבי ביותר. אופי, עוצמת ולוקליזציה של הכאב משתנים. ברוב הילדים, הכאב מופיע בפתאומיות וממוקם באזור הכסל הימני. בחולים אחרים, הוא ממוקם בתחילה באזור האפיגסטרי או הפריום-ביליקלי עצמו ולאחר מכן, לאחר 2-3 שעות, עובר לאזור הכסל הימני. ילדיה מגדירים את דמותה ככאב כואב ומתמשך. בהדרגה זה מתעצם. ככלל, כאב בדלקת תוספתן חריפה אינו מקרין.

בחילות והקאות הם תסמינים אופייניים של דלקת תוספתן חריפה וכמעט תמיד מתרחשים לאחר כאב. בדרך כלל, בהתחלה יש הקאות רפלקס של תכולת המזון, ואז זה הופך פחות בשפע. תדירות ההקאות יכולה לשמש אינדיקטור לצורה של דלקת תוספתן חריפה - עם תהליך מסובך, זה מקבל אופי "מתיש". במספר ילדים, בתקופה הראשונית של המחלה יש שמירה של צואה וגזים, במקרים אחרים מופיע שלשול. טמפרטורת הגוף ברוב החולים עולה לרמה של חום נמוך ויכולה להגיע ל-38 מעלות צלזיוס. הדופק עולה במקביל לעלייה בטמפרטורה. בצורות הרסניות של דלקת התוספתן ושיכרון חמור, קצב לב מוגבר אינו תואם לשינויים בטמפרטורת הגוף.

בדיקה אובייקטיבית מתחילה בבדיקת הבטן, תוך קביעת השתתפותה בנשימה. החצי הימני של הבטן בדרך כלל מפגר מאחור בפעולת הנשימה. כדי לקבוע את מיקום הכאב, ילד גדול יותר מתבקש להשתעל, ולאחר מכן הוא מציין מיד את מקום הכאב הגדול ביותר. במישוש באזור בו נמצא התוספתן, לרוב באזור הכסל הימני, מתגלה כאב, שהוא אחד הסימנים האופייניים לדלקת תוספתן חריפה. סימפטום חשוב של דלקת תוספתן חריפה הוא מתח שרירים בדופן הבטן הקדמית באזור הכסל הימני, המתרחש באופן רפלקסיבי עם דלקת של הצפק הקודקוד. מידת מתח השרירים משתנה, מבטן קלה לבטן בצורת קרש. כדי לזהות מתח שריר קל, יש לבצע מישוש זהיר, החל מאזורים בריאים בבטן ומתקרב בהדרגה לאזור הכסל הימני. כמו כן, רצוי למשש בו זמנית את דופן הבטן בשני אזורי הכסל. במקרים מסוימים, במיוחד בילדים עם פתולוגיה נוירולוגית במקביל, מתח השרירים קל או שהחוקר לא יזהה אותו כלל.

כדי לאבחן דלקת תוספתן חריפה, הוצעו יותר מ-100 תסמינים, המבוססים על גרימת תגובת כאב בדרך זו או אחרת במיקום התוספתן. בדרך כלל, מספר תסמינים משמשים לאבחון, והחשוב שבהם הוא סימפטום של שצ'טקין-בלומברג. זה נגרם על ידי לחיצה איטית של האצבעות על דופן הבטן והסרת היד. בשלב זה, הכאב מתגבר. הסימפטום מבוסס על גירוי של הצפק המודלק והוא אחד הסימנים המוקדמים של דלקת הצפק, כולל דלקת תוספתן חריפה. התסמין של שצ'טקין-בלומברג חיובי ב-90% מהמקרים של דלקת תוספתן חריפה.

לא פחות אופייני ונצפה באותה תדירות הוא סימפטום "החלקה" של ווסקרסנסקי. זה נקרא כך. לאחר שמשכת את החולצה של הילד ביד שמאל בזמן הנשיפה, השתמש בקצות האצבעות של יד ימין כדי לבצע תנועת החלקה מהירה למטה מההיפוכונדריום השמאלי לאזור הכסל הימני והחזק את ידך כאן. ברגע זה, המטופל מבחין בכאב מוגבר.

סימפטום של רובינג, מורכב מלחץ דמוי טלטלה על דופן הבטן במיקום המעי הגס היורד. במקרה זה, יש עלייה בכאב באזור הכסל הימני. זה נובע מהעברת הלחץ דרך דופן הבטן ולולאות המעיים לתוספתן המודלק.

עם דלקת של הצפק, יש רגישות מוגברת של דופן הבטן לכל דחיפה של יד. על זה הוא מבוסס סימפטום של רזדולסקי של כאבי הקשה- כאב מוגבר באזור הכסל הימני בעת לחיצה על דופן הבטן הקדמית לאורך מסגרת המעי הגס נגד כיוון השעון. כמחצית מהילדים חווים כאב מוגבר באזור הכסל הימני בשכיבה על צד שמאל ( סימפטום של סיטקובסקי) ועם מישוש במצב זה ( השלט של ברתומייר-מישלסון).

כאשר התהליך הוורמיפורמי נמצא בירידה או כאשר הצפק האגן מעורב בתהליך, בדיקה דרך פי הטבעת מגלה כאב בדופן הקדמית שלו. בדיקה נרתיקית אינה מבוצעת על בנות.

כדי לאבחן דלקת תוספתן רטרוציקל, השתמש סימפטום של יאור-רוזנוב(כאב בלחיצה עם אצבע באזור המשולש של פטיט) ו סימפטום של גבאי(כאב כאשר מסירים את אצבע הלחץ באזור המשולש של Petit).

סימפטום של ז'נדרינסקימשמש לאבחנה מבדלת של דלקת תוספתן חריפה מדלקת חריפה (בעיקר אצל בנות). סימפטום זה מורכב מלחיצה על בטנו של המטופל בנקודת Kümmel (2 ס"מ מתחת ומימין לטבור) תוך כדי שכיבה על גבו של המטופל, ובלי להסיר את האצבע, לבקש מהמטופל לשבת. כאב מוגבר מעיד על דלקת תוספתן חריפה;

ברוב הילדים עם דלקת תוספתן חריפה, כבר בתחילת המחלה, ישנה עלייה במספר הלויקוציטים בדם ההיקפי, המתקדמת עם התפתחות התהליך הדלקתי ומגיעה ל-10-25 G/l. עם דלקת התוספתן הרסנית, לויקוציטוזיס מגיע למספרים גבוהים יותר, בנוסף, נצפה שינוי בספירת הלויקוציטים שמאלה. כדי לאבחן צורות הרסניות של מחלות כירורגיות חריפות, כולל דלקת תוספתן חריפה, הציע K.S Simonyan (1971) ללמוד את נוסחת האנזים של לויקוציטים, הכוללת קביעת הפעילות של פוספטאז אלקליין ופרוקסידאז של נויטרופילים, succinate dehydrogenase ו-glycerophosphate dehydrogenase ו-glycerophosphate dehydrogenase. .

לדלקת התוספתן יש מהלך קליני ייחודי כאשר התוספתן נמצא במצב רטרופריטונאלי. המחלה מתחילה בהופעת כאב בינוני באזור הכסל או המותני הימני, אשר לעיתים מקרינים לירך ימין. מצבו של הילד נשאר משביע רצון במשך זמן רב, הדופק מוגבר מעט ויש לויקוציטוזיס מתון בדם. עם המעבר של התהליך הדלקתי לרקמה המקיפה את התוספתן, מצבו של החולה מחמיר, הטמפרטורה עולה ל-39°-40° והכאב מתעצם. בדיקה אובייקטיבית מגלה כאבים באזור המותני, שם מתגלה לעיתים גם מתח בשרירים. תסמינים חיוביים של יאור-רוזאנוב, גבאי, פסטרנצקי. לויקוציטוזיס עולה בדם, תזוזה שמאלה נקבעת. תאי דם אדומים טריים ושטופים מופיעים בשתן.

כאשר התוספתן ממוקם באגן, לרוב מופיעים כאבים באזור המפשעה הימנית, ולאורך זמן אין מתח בדופן הבטן. כאשר התוספתן המודלק קרוב לשלפוחית ​​השתן, מופיעות תופעות דיסוריות כאשר פי הטבעת מעורבת בתהליך, מתרחש דחף תכוף לעשות צרכים. כאשר הדלקת מתגברת, מתח שרירים מתרחש, המתפשט מלמטה למעלה. אבחון מוקדם נעזר בבדיקה פי הטבעת, הקובעת רגישות של הקיר הקדמי של פי הטבעת.

יש לזכור גם על האפשרות של מיקום צד שמאל של המעי הגס עם התוספתן הוורמיפורמי. במקרים כאלה, כל התסמינים האופייניים לדלקת התוספתן נקבעים בחצי השמאלי של הבטן.

תכונות של התמונה הקלינית ואבחון של דלקת תוספתן חריפה בילדים בשלוש השנים הראשונות לחייהם.זיהוי דלקת תוספתן חריפה בילדים מתחת לגיל 3 קשה מאוד בגלל ההיסטוריה המבלבלת, המאפיינים הקליניים והמורכבות של בדיקת ילד קטן. תפקיד חשוב הוא בעובדה שדלקת תוספתן חריפה בילדים הצעירים ביותר היא מחלה נדירה (היא מופיעה בתדירות נמוכה פי 7-10 מאשר בילדים גדולים יותר). כתוצאה מכך, הרופאים המטפלים אינם מכירים מעט את ביטוייו, וקודם כל, כאשר מטפלים בחולה, הם חושבים על מחלה אינטראקטיבית.

בשל מאפיינים הקשורים לגיל, לעתים קרובות מתעלמים מההורים את הופעת המחלה בילדים צעירים. התינוק אינו יכול להסביר ולמקם במדויק את הכאב הראשוני, ולעיתים חולה קלה נחשבת על ידי ההורים כגחמה. ילדים קטנים בדרך כלל סובלניים יותר לאי נוחות. ורק כשהכאב מתגבר הילד נעשה חסר מנוחה ובוכה. כך, עובר פרק זמן מסוים עד שההורים מבחינים שהילד חולה וחוסך על הקיבה. בהקשר זה נראה כי המחלה מתרחשת בפתאומיות ובאלימות. גופו של ילד קטן מגיב להתפתחות התהליך הדלקתי בתוספתן בתגובה מוזרה: בתחילה, תופעות כלליות גוברות על מקומיות ותופסות מקום מוביל בתמונת המחלה. בילדים מקבוצת הגיל הצעירה, בניגוד לילדים גדולים יותר, המחלה מלווה לעתים קרובות יותר בהקאות חוזרות, חום גבוה וצואה רופפת. עם זאת, תופעות אלו לא תמיד מתבטאות בצורה סטריאוטיפית, ומידת הביטוי שלהן תלויה במאפייני ההתנגדות האינדיבידואלית. הקאות מופיעות בדרך כלל 12-16 שעות לאחר הופעת המחלה. טמפרטורת חום נרשמת לעתים קרובות. שלשול מתרחש לפחות ב-25% מהמקרים. בשל העובדה שצואה לא יציבה, חום גבוה והקאות בילדים מתחת לגיל 3 הן תופעות שכיחות בכל מחלה, נסיבות אלו מטעות את הרופאים ומשמשות עילה לטעות אבחון.

התמונה הקלינית של דלקת תוספתן חריפה בילדים צעירים מוסתרת לעתים קרובות על ידי העובדה שהלוקליזציה של הכאב עשויה להיות בתחילה לא בטוחה. בדרך כלל, ילדים צעירים מצביעים על אזור הטבור. לרוב הכאב די חזק. בדיוק כמו ילדים גדולים יותר, תינוקות בוחרים לעתים קרובות במצב בצד ימין כשהרגליים מובאות לכיוון הגוף. לאחר שבחר בעמדה זו, הילד שוכב בשלווה ואינו מתלונן. בהתבוננות מדוקדקת ניתן להבחין בהבעה כואבת וזהירה על הפנים. כאב מקומי באזור הכסל הימני מתגלה אצל 2/3 מהמטופלים, בשאר הכאב מתפשט בכל הבטן. עם זאת, ישנה חשיבות רבה ליכולת בדיקת הבטן על מנת לזהות כאב מקומי ואופי הכאב. במקרים מסוימים, רצוי להתחיל במישוש כשהילד נמצא בזרועות האם. ואז הוא פחות חסר מנוחה ויותר בוטח. כאשר בודקים את הבטן, לא כל מטופל יכול להצביע במדויק על עוצמת הכאב המוגברת, ולכן חשוב לעקוב אחר הבעת הפנים של הילד ואופי הבכי. כאשר ידו של הרופא, ממשש בעדינות את הבטן, נע מהחצי השמאלי לאזור הכסל הימני, בנוכחות דלקת תוספתן חריפה, מופיעה עווית כאב על פניו של הילד, והבכי מתגבר. בילדים שקשה להם לתקשר ולהתנגד לבדיקה, הסימפטום של הגנה על השרירים נקבע בצורה הטובה ביותר במהלך השינה. כדי לעשות זאת, אתה צריך לתת לילד להירגע בזרועות אמו ולהירדם. מתח שרירים וכאב בעת מישוש הבטן אצל ילד ישן נמשכים. בהיעדר דלקת תוספתן חריפה, ניתן למשש את הבטן בחופשיות בכל חלקיה, היא נשארת רכה וללא כאבים, אך בנוכחות דלקת התוספתן בצד ימין, מציינים הגנה על השרירים והילד מתעורר בכאב. כאשר מזהים דלקת תוספתן חריפה בילדים הצעירים ביותר, הסימפטומים של שצ'טקין-בלומברג, רובזינג, רזדולסקי, ווסקרסנסקי וכו'. לעתים קרובות מתברר כלא אינפורמטיבי.

באבחון של דלקת תוספתן חריפה, הניתוח הנכון של התסמינים שזוהו הוא חיוני. הוא האמין כי חישוב אריתמטי של סימפטומים בעד ונגד בעת ביצוע אבחנה הוא שגיאה. סובייקטיביזציה כזו של האבחנה של דלקת תוספתן חריפה מובילה, מצד אחד, למספר לא מבוטל של "מקרים מוזנחים", ומצד שני, לעתים קרובות יותר, חולים עוברים כריתת תוספתן אקספלורטיבית כאשר הגורם לכאבי בטן הוא מחלה אחרת. כל זה תקף במיוחד לילדים מקבוצת הגיל הצעירה, שכן הם, בשל הרקע הפסיכו-רגשי הנעורים שלהם, מגיבים בצורה שלילית ביותר לבדיקה, מישוש וכו'. כיום, רוב החוקרים רואים בנוכחות כאב ומתח פסיבי של שרירי הבטן באזור הכסל הימני כקריטריון האבחון העיקרי. עם זאת, מידת ההתנגדות של השרירים משתנה: מהתנגדות קלה (עדינה) ועד קשיחות חמורה (בטן בצורת קרש). קשה מאוד לקבוע סימפטום זה בילדים מוחלשים וחולים עם מחלות נוירולוגיות. בנוסף, ילדים, החוששים מבדיקה, מתוחים בכוונה את הבטן, מה שמוביל למתח פעיל בשרירי הבטן. זה עוזר להבדיל בין הגנה פסיבית לאקטיבית סימפטום של Moskalenko-Vesely. המהות של שיטה זו לאבחון דלקת תוספתן חריפה בילדים היא כדלקמן. מישוש הבטן מתבצע כשהמטופל נמצא בשכיבה. בהדרגה מתבצעת ה"טבילה" המקסימלית של האצבעות הממוקמות באזור הכסל הימני, והיד נשארת במצב זה למשך זמן מה (5-10 שניות). לשם כך, ילדים גדולים יותר מתבקשים לנשום עמוק ולהירגע, ואצל ילדים צעירים יותר (עד 3-5 שנים), עם תגובה שלילית לבדיקה, היד מועברת בהדרגה עמוק יותר לתוך הגוף ברגע של דום נשימה בעת צרחות או במרווח בין תנועות הנשימה. בהיעדר פעימה של עורק הכסל המשותף הימני, מאושרת האבחנה של דלקת תוספתן חריפה, וכאשר נקבעת פעימה, האבחנה של "דלקת תוספתן חריפה" נחשבת ללא אישור.

במקרים מסוימים נצפית התמונה הבאה: כמה שעות לאחר מכן או למחרת מתחילת ההתקף, כאבי הבטן של הילד שוככים, הטמפרטורה יורדת לרמה רגילה או נמוכה ותקופה של רווחה דמיונית. מתחיל. עם זאת, לאחר 1-2 ימים מרגע המחלה, הכאב מתגבר, הטמפרטורה עולה ומופיעים סימנים של גירוי בצפק. סימן אובייקטיבי חשוב לחומרת המחלה במקרים כאלה הוא סימפטום של אי התאמה בין דופק לטמפרטורה.

בילדים מקבוצת הגיל הצעירה, התהליך הדלקתי בדלקת התוספתן החריפה מקבל לעתים רחוקות אופי מוגבל. לכן, המחלה שלהם מסובכת לעתים קרובות יותר על ידי דלקת צפק מפוזרת עם כל ההשלכות הנובעות מכך. ביילודים ותינוקות, דלקת תוספתן חריפה היא מחלה נדירה ביותר ומתגלה לרוב במקרה במהלך ניתוח שנעשה ל"מחלה אחרת" (דלקת הצפק, למשל), או במהלך ניתוח. המחלה מתחילה בחרדה של הילד ובסירובו להניק. הטמפרטורה עולה ל-38°-39°C, מתרחשת הקאות, שמתקדמת עם הזמן. תווי הפנים של הילד מתחדדים, הבעה כואבת מופיעה בעיניים, ואנדוטוקסיקוזיס והתייבשות מתקדמים. הבטן נפוחה; מתח של שרירי הבטן מתבטא באופן שווה בכל החלקים. לא ניתן לקבוע כאב מקומי במישוש. לאחר 1-2 ימים, מופיעה נפיחות של דופן הבטן, העור הופך מבריק. הנפיחות בולטת ביותר בחלקים התחתונים, ומתפשטת לאיברי המין. דפוס ורידי נראה בבירור על דופן הבטן. תסמינים של גירוי פריטוניאלי ואי התאמות בעקומות דופק וטמפרטורה אינם חשובים בביצוע אבחנה.

יַחַס.ילדים עם דלקת תוספתן חריפה נתונים לטיפול כירורגי. טיפול כירורגי צריך להתבצע תוך 1-2 שעות מרגע האבחון. במקרה של מהלך מסובך של המחלה, כאשר יש צורך בהכנה טרום ניתוחית, מתקבלת הארכת הטיפול הניתוחי עד 4 שעות. בילדים, כריתת תוספתן מתבצעת באמצעות קשירה או שיטה צוללת. הגישה המודרנית לטיפול בדלקת תוספתן חריפה בילדות כוללת שימוש בטכניקות לפרוסקופיות.

דלקת תוספתן חריפה (K35)

ניתוח ילדים

מידע כללי

תיאור קצר

האיגוד הרוסי של מנתחי ילדים

דלקת תוספתן חריפה בילדים(מוסקווה, 2013)

דלקת תוספתן חריפה- דלקת חריפה של התוספתן של המעי הגס (מסווגת לפי ICD-10 ב-K.35).

דלקת תוספתן חריפה- אחת ממחלות הבטן הנפוצות ביותר הדורשות טיפול כירורגי.

בילדות, דלקת התוספתן מתפתחת מהר יותר, ושינויים הרסניים בתוספתן, המובילים לדלקת הצפק של התוספתן, מתרחשים הרבה יותר מאשר אצל מבוגרים. דפוסים אלו בולטים ביותר בילדים בשנות החיים הראשונות, דבר הנובע מהמאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של גוף הילד, המשפיעים על אופי התמונה הקלינית של המחלה ובמקרים מסוימים דורשים גישה מיוחדת לפתרון טקטיות. ובעיות טיפוליות.

דלקת תוספתן חריפה יכולה להופיע בכל גיל, כולל יילודים, אך נצפית בעיקר לאחר גיל 7 שנים בילדים מתחת לגיל 3 שנים, שכיחותה אינה עולה על 8%. שיא השכיחות מתרחש בין הגילאים 9 עד 12 שנים. השכיחות הכוללת של דלקת התוספתן נעה בין 3 ל-6 לכל 1000 ילדים. בנות ובנים חולים באותה תדירות. דלקת תוספתן חריפה היא הסיבה השכיחה ביותר לדלקת הצפק בילדים מעל גיל שנה.

מִיוּן

מִיוּן
דלקת תוספתן חריפה מסווגת לפי שינויים מורפולוגיים בתוספתן. ניסיונות לאבחן טרום-ניתוחי את הצורה המורפולוגית של דלקת התוספתן החריפה הם קשים ביותר וחסרי משמעות מעשית.

בנוסף, ישנן דלקת תוספתן לא מסובכת ומסובכת (הסתננות ואבצס פרי תוספתן, דלקת הצפק).

סיווג מורפולוגי של סוגי דלקת תוספתן חריפה

לא הרסני (פשוט, catarrhal);

הַרסָנִי:

פלגמוני,

נָגוּעַ בְּנֶמֶק.

קשות במיוחד עבור הרופא הן צורות לא הרסניות, שההערכה המקרוסקופית שלהן אינה שוללת סובייקטיביות.

לרוב, טופס זה מסתיר מחלות אחרות המדמות דלקת תוספתן חריפה.

אטיולוגיה ופתוגנזה

אNATOMIC מוזרויות

ללימוד המאפיינים של האנטומיה הכירורגית של אזור הכסל הימני בילדים יש חשיבות מעשית רבה, הן לאבחון של דלקת תוספתן חריפה והן לביצוע התערבות כירורגית. המעניין ביותר הוא הטופוגרפיה של המעי האילאוקאלי - ההיווצרות המורכבת ביותר של מערכת העיכול. זה מוסבר על ידי העובדה כי בילדות מספר מחלות יכולות להיות מקומיות באזור זה: מומים מולדים, אינטוסספציה, גידולים, תהליכים דלקתיים.
למרות מגוון המיקומים של התוספתן, סוגי הלוקליזציה הבאים הם הנפוצים ביותר.
לרוב (עד 45%) לתוספתן יש תנוחת ירידה. עם אפשרות מיקום זו, התוספתן יורד עד לאזור הכניסה לאגן. אם המעי הגס נמוך והתוספתן באורך מספיק, קודקודו עשוי להיות צמוד לשלפוחית ​​השתן או לדופן פי הטבעת.

עם גרסה זו של מיקום התוספתן, הפרעות דיסוריות ותדירות מוגברת של צואה עשויות לשלוט בתמונה הקלינית.
המיקום העולה הקדמי של התהליך נצפה ב-10% מהחולים. עם אפשרות זו, התמונה הקלינית בולטת ביותר ולרוב אינה גורמת לקשיי אבחון.
המיקום העולה האחורי (רטרוצקלי) של התוספתן נצפה ב-20% מהחולים. באפשרות זו, התוספתן הוורמיפורמי ממוקם מאחורי המעי הגס ומופנה כלפי מעלה. המיקום הרטרוצקי של התוספתן, במיוחד אם הוא ממוקם רטרופריטונאלי, יוצר את הקשיים האבחוניים הגדולים ביותר בדלקת התוספתן.
המיקום לרוחב של התהליך צוין ב-10% מהמקרים. בדרך כלל התהליך ממוקם מחוץ למעי הרחם, מכוון מעט כלפי מעלה. אבחון המחלה עם מיקום זה בדרך כלל אינו גורם לקשיים.
המיקום המדיאלי של התוספתן מתרחש ב-15% מהמקרים. התהליך מכוון לכיוון קו האמצע וקודקודו פונה לשורש המזנטריה של המעי הדק. במקרה זה, התמונה הקלינית היא לא טיפוסית. התהליך הדלקתי מתפשט בקלות לכל חלל הבטן, וגורם לדלקת צפק מפושטת או להיווצרות מורסות interloop.
הכרת האנטומיה והטופוגרפיה של האומנטום הגדול יותר היא בעלת חשיבות מעשית. בהתאם לגיל הילד, המיקום והגודל של האומנטום שונים. הוא לא מפותח במיוחד אצל ילדים משנות החיים הראשונות (רזה, נמוכה, דלה ברקמת שומן).

תמונה קלינית

תסמינים, כמובן

אֶללINIC צִיוּר חַד דַלֶקֶת הַתוֹסֶפתָן
מגוון הביטויים הקליניים של דלקת תוספתן חריפה תלוי במיקום התוספתן, בחומרת התהליך הדלקתי, בתגובתיות הגוף ובגיל המטופל. הקשיים הגדולים ביותר מתעוררים בקבוצת הילדים מתחת לגיל 3 שנים.
בילדים מעל גיל 3, דלקת תוספתן חריפה מתחילה בהדרגה. התסמין העיקרי הוא כאב המופיע באזור האפיגסטרי או ליד הטבור, לאחר מכן מכסה את כל הבטן ורק לאחר מספר שעות מתמקם באזור הכסל הימני. בדרך כלל הכאב מתמיד וכואב.
הקאות נצפות בדרך כלל בשעות הראשונות של המחלה, וככלל, מתרחשת פעם אחת. הלשון מצופה מעט בציפוי לבן. מספר ילדים חווים עצירת צואה. צואה נוזלית ותכופה מעורבת עם ריר נצפית לעתים קרובות עם מיקום האגן של התוספתן.
טמפרטורת הגוף בשעות הראשונות יכולה להיות רגילה או תת חום. נתוני חום גבוה אינם אופייניים לצורות לא מסובכות של דלקת תוספתן חריפה. סימפטום אופייני הוא טכיקרדיה, שאינה תואמת את גובה החום.
המצב הכללי בדלקת תוספתן חריפה סובל מעט, אך יכול להחמיר כאשר הדלקת מתפשטת לצפק. המטופלים נמצאים בדרך כלל במצב מאולץ, שוכבים על צד ימין כשהגפיים התחתונות כפופות ומשוך לכיוון הבטן.
ככלל, בחולים עם דלקת תוספתן חריפה, ילדים ישנים מאוד חסרי מנוחה, מתעוררים בשנתם או אינם ישנים כלל. התיאבון של ילד עם דלקת תוספתן חריפה מופחת או נעדר.
בבדיקה, לרוב לא משתנה צורת הבטן. בתחילת המחלה, דופן הבטן הקדמית מעורבת בפעולת הנשימה כשהתהליך הדלקתי מתפשט, ניכר פיגור בנשימה של החצי הימני שלו.
המידע הרב ביותר עבור הרופא הוא מישוש של הבטן. מישוש הבטן מתבצע על פי כללים מקובלים. זה בדרך כלל מתחיל מאזור הכסל השמאלי בכיוון השעון. מישוש שטחי מגלה כאב מקומי ומתח שרירים בדופן הבטן הקדמית. כדי להבטיח היעדר או נוכחות של קשיחות של שרירי דופן הבטן הקדמית, חשוב לשמור את היד על הבטן בכל פעם שמשנים את נקודת המישוש, תוך המתנה לשאיפה של המטופל. זה מאפשר לך להבדיל בין מתח פעיל למתח פסיבי.

בין התסמינים הרבים של דלקת תוספתן חריפה, החשובים ביותר הם כאב מקומי באזור הכסל הימני (94 - 95%), מתח פסיבי של שרירי דופן הבטן הקדמית (86 - 87%) ותסמינים של גירוי פריטונאלי, בעיקר סימפטום של שצ'טקין-בלומברג. עם זאת, תסמינים של גירוי פריטוניאלי מקבלים ערך אבחנתי רק בילדים מעל גיל 6-7 ואינם קבועים (55-58%). הקשה של דופן הבטן הקדמית בדרך כלל כואבת.
שיטת אבחון רבת ערך היא מישוש של הבטן במהלך השינה, המאפשר לזהות מתח פסיבי מקומי בשרירי דופן הבטן הקדמית, במיוחד בילדים חסרי מנוחה, שבדיקתם בזמן ערות קשה.
במקרה של היעדר ממושך של צואה (יותר מ-24 שעות), יש לציין חוקן ניקוי. אם הגורם לכאבי בטן היה שימור צואה, אז לאחר חוקן תסמונת הכאב מוקלת.
במקרים מסוימים, כאשר ישנם קשיים באבחון, כדאי לערוך בדיקה דיגיטלית פי הטבעת, במיוחד במקרים של מיקום אגן של התוספתן או הימצאות הסתננות, המאפשרת זיהוי כאבים בדופן הקדמי של פי הטבעת. אם האבחנה של דלקת תוספתן חריפה היא מעבר לכל ספק, בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת אינה הליך אבחון חובה.

תכונות של התמונה הקלינית בילדים צעירים
בילדים שזה עתה נולדו, דלקת של התוספתן מתפתחת לעתים רחוקות ביותר ומאובחנת, ככלל, רק עם התפתחות של דלקת הצפק. השימוש בכלי הדמיה מודרניים, בעיקר אולטרסאונד, מאפשר לקבוע אבחנה של דלקת תוספתן חריפה בילודים לפני התפתחות סיבוכים.

התמונה הקלינית של דלקת תוספתן חריפה בפעוטות מתפתחת לרוב במהירות, על רקע בריאות מלאה. הילד הופך חסר מנוחה, גחמני, מסרב לאכול, וטמפרטורת הגוף עולה ל-38 - 39 מעלות צלזיוס. הקאות חוזרות מתרחשות. לעיתים קרובות מתפתחות צואה רפויה מרובת. ניתן לזהות זיהומים פתולוגיים (פסי דם, ריר) בצואה.

בדיקת הבטן של ילד צעיר היא לעתים קרובות קשה. הילד חרד ומתנגד לבדיקה. מישוש של הבטן בחולים כאלה צריך להתבצע בידיים חמות, לאחר הרגעת הילד.

בילדים צעירים יש פיגור בחצי הימני של הבטן בפעולת הנשימה ונפיחות בינונית. סימפטום קבוע הוא מתח פסיבי בשרירי דופן הבטן הקדמית, שלעיתים יכול להיות קשה לזהות כאשר הילד חסר מנוחה.

הכלל הכללי באבחון דלקת תוספתן חריפה בילדים הוא כדלקמן: ככל שהילד צעיר יותר, כך תכופות יותר תסמיני השיכרון גוברים על התמונה הקלינית המקומית, ומגיעים לשיאם אצל ילודים, בהם עשויים להיות ביטויים מקומיים בהופעת המחלה. נעדר לחלוטין.

אבחון

אִבחוּן

האבחנה של דלקת תוספתן חריפה נקבעת על בסיס שילוב של נתונים מאנמנזה, בדיקה ומספר שיטות אבחון מעבדתיות ומכשיריות. ברוב המקרים ניתן לקבוע את האבחנה רק על בסיס התמונה הקלינית ללא שימוש בשיטות מחקר נוספות. למרות זאת, מספר מחקרים אבחוניים הם חובה.

חובה לבצע בדיקת דם קלינית, החושפת שינויים לא ספציפיים האופייניים לתהליך הדלקתי: לויקוציטוזיס (בדרך כלל עד 15 - 10 x 109/מ"ל) עם הסטה של ​​הנוסחה שמאלה והאצת ESR.

בשלב הנוכחי, מומלץ לחולים עם כאבי בטן חריפים לעבור בדיקת אולטרסאונד המאפשרת לזהות הן שינויים האופייניים לדלקת התוספתן החריפה והן לדמיין שינויים באיברי הבטן והאגן, שיכולים לתת תמונה קלינית הדומה לדלקת התוספתן החריפה. . כדי לקבל מידע אמין, המחקר צריך להתבצע על ידי מומחה המודע היטב לתכונות האנטומיות של איברי הבטן בילדים במצבים נורמליים ופתולוגיים.

בדיקת אולטרסאונד מאפשרת לזהות את התוספתן, שכאשר מתפתחת בו דלקת, מוגדר כמבנה צינורי לא פריסטלטי בעל דפנות מעובות והיפו-אקואיות, שלומן מלא בתוכן נוזלי הטרוגני או באבן צואה. הצטברות נוזלים מזוהה סביב התוספתן בצקתית הסמוכה לתוספתן וניתן להמחיש בלוטות לימפה מוגדלות עם מבנה היפו-אקואי.

בדיקת אולטרסאונד מאפשרת גם לזהות צורות מסובכות של דלקת התוספתן, בעיקר הסתננות periappendicular ומורסה.

לפרוסקופיה אבחנתית היא הדרך היחידה להעריך חזותית טרום-ניתוחית את מצב התוספתן. השימוש בלפרוסקופיה אבחנתית במקרים מפוקפקים מאפשר לא רק לקבוע נוכחות או היעדר דלקת בתוספתן, אלא גם, כאשר לא כולל אבחנה של דלקת תוספתן חריפה, לבצע בדיקה עדינה של איברי הבטן וביותר מ-1/3 של מטופלים כדי לזהות את הגורם האמיתי לכאבי בטן.
אם יש ספק לגבי האבחנה, יש לאשפז את הילד ולעבור השגחה דינמית שלא תעלה על 12 שעות. הבדיקה מתבצעת כל שעתיים, הנרשמת בהיסטוריה הרפואית המציינת את התאריך והשעה של הבדיקה. אם לאחר 12 שעות של התבוננות לא ניתן לשלול את האבחנה, יש לציין התערבות כירורגית.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת מתבצעת עם מספר מחלות שבהן ניתן להבחין בכאבי בטן חריפים.

דלקת ריאות, במיוחד אצל ילדים צעירים, עלול להיות מלווה בכאבי בטן. סימנים קליניים ורדיולוגיים של דלקת ריאות אופייניים למדי וקשיים באבחון מתעוררים בדרך כלל רק בתחילת המחלה. אם יש ספק לגבי האבחנה, התבוננות דינמית מאפשרת לשלול את האבחנה של דלקת תוספתן חריפה.

דלקות מעייםמלווים בתסמונת כאבי בטן, אולם ברוב המוחלט של המקרים הם מתאפיינים בבחילות, הקאות חוזרות, צואה רפויה, כאבי בטן מתכווצים וחום חמור. במקרה זה, הבטן, ככלל, נשארת רכה, ואין תסמינים של גירוי פריטונאלי.

תצפית דינמית גם מאפשרת לנו לשלול נוכחות של פתולוגיה כירורגית חריפה.

מחלות דרכי נשימה ויראליותלעיתים קרובות מלווה בכאבי בטן. לקיחת היסטוריה זהירה, בדיקה קלינית, אולטרסאונד ותצפית דינמית יכולים לשלול אבחנה של דלקת תוספתן חריפה.

תסמונת מחלת הנוך-שונליין הבטןמלווה בכאבי בטן עזים, בחילות, הקאות ועלייה בטמפרטורת הגוף. כדאי לבחון את עורו של הילד בזהירות רבה, שכן למחלת הנוך-שונליין יש בדרך כלל פריחות פטכיות מדממות, במיוחד באזור המפרק.

קוליק כליות, במיוחד כאשר הכליה הימנית מושפעת, יכולה לתת תמונה דומה מאוד לדלקת תוספתן חריפה. עריכת בדיקת שתן, בדיקת אולטרסאונד של הכליות ודרכי השתן מאפשרת לקבוע את האבחנה הנכונה.

מחלות כירורגיות חריפות של איברי הבטן(Pelvioperitonitis, פיתול של ציסטה בשחלה, diverticulitis) יכול להיות די קשה להבדיל מדלקת תוספתן חריפה.

בדיקת אולטרסאונד בחלק מהמקרים מאפשרת לזהות מצבים כאלה. אם לא ניתן לשלול את האבחנה, יש לציין ניתוח חירום אם קיימים תנאים מתאימים, מבוצעת לפרוסקופיה אבחנתית.

יצוין כי גם אבחנה מדויקת של מחלה המדמה דלקת תוספתן חריפה אינה מאפשרת לשלול דלקת תוספתן חריפה עצמה, שכן השילוב שלהן אפשרי, מה שצריך תמיד לזכור.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

טיפול בילדים עם דלקת תוספתן חריפה

הטיפול בדלקת התוספתן החריפה הוא כירורגי בלבד.

אינדיקציות לטיפול כירורגי חירום

התערבות כירורגית דחופה מיד לאחר אשפוז בבית חולים כירורגי, או לאחר הכנה קצרת טווח לפני הניתוח (בהתאם לחומרת מצבו של המטופל) מסומנת:

כאשר מתבצעת אבחנה של דלקת תוספתן חריפה;

אי אפשר לשלול אותו לאחר ביצוע כל המכלול של אמצעי אבחון ותצפית דינמית במשך יותר מ-12 שעות.

פטרום ניתוח הֲכָנָה ו הַרדָמָה.
ילדים עם צורות לא מסובכות של דלקת תוספתן חריפה, ככלל, אינם זקוקים להכנה מיוחדת לפני הניתוח. הכנה לפני הניתוח מיועדת לחולים עם הקאות חוזרות, חום גבוה (מעל 38 מעלות צלזיוס) ותסמינים אחרים של שיכרון חמור. תיקון של הפרעות מים ואלקטרוליטים והפחתת טמפרטורת הגוף (NSAIDs, שיטות פיזיות) מתבצעים. משך ההכנה לפני הניתוח לא יעלה על שעתיים.
הניתוח מבוצע בהרדמה מלאה באמצעות תרופות להרפיית שרירים ואוורור מכני.
לפני הניתוח, כחלק מטיפול תרופתי, או, יותר רצוי, במהלך השראת הרדמה, ניתנת תרופה אנטיבקטריאלית. cephalosporins דור I - II משמשים: cefazolin 20 - 30 מ"ג / ק"ג, cefuroxime 20 - 30 מ"ג / ק"ג; פניצילינים חצי סינתטיים: קו-אמוקסיקלב 25 מ"ג/ק"ג.

טיפול כירורגי

הניתוח לדלקת תוספתן חריפה מתבצע על ידי רופא מוסמך של המחלקה, ותורן, המנתח הבכיר של הצוות בנוכחות סייעת חובה.

נכון להיום, ניתנת עדיפות לכריתת תוספתן לפרוסקופית, המאפשרת עדכון מלא של איברי הבטן, קשורה לסיכון נמוך יותר לפתח סיבוכים דבקים וזיהומים בפצעים, היא פחות טראומטית ומובילה לאפקט קוסמטי מעולה. למרות זאת, ההתערבות המסורתית לא איבדה לחלוטין את משמעותה.

כריתת תוספתן מבוצעת על פי אינדיקציות חיוניות, התווית הנגד היחידה ליישומו היא המצב העגוני של המטופל.

טמָסוֹרתִי כריתת תוספתן
מבצעים חתך באזור הכסל הימני לפי מקבורני-וולקוביץ'-דיאקונוב. המעי הגס עם התוספתן הוורמיפורמי מובא החוצה לתוך הפצע. במזנטריה של התוספתן בבסיסו, יוצר "חלון" עם מהדק, שדרכו מועברת קשירה של חומר סינטטי לא נספג 2-0 - 3-0, החבושת ונחתכת. מותר לבצע כריתת תוספתן הן בשיטות קשירה והן בשיטות צוללות. כאשר מבצעים כריתת תוספתן בשיטת הצוללת, תפר ארנק עם חומר סינטטי נספג 3-0 - 4-0 מונח תחילה סביב בסיס התוספתן המופרד מהמזנטריה. מהדק קוצ'ר מוחל על בסיס התוספתן, מסירים את המהדק ובשלב זה קושרים את התוספתן בקשירה מחומר נספג. מהדק קוצ'ר מוחל מעל הקשירה והתהליך עובר בין המהדק לקשירה. גדם התוספתן מטופל בתמיסת יוד ובמידת הצורך טובל עם תפר חוט ארנק לתוך דופן המעי הגס.
במקרים בהם לא ניתן להכניס את התוספתן לפצע, מבצעים כריתת תוספתן רטרוגרדית. את המעי הגס מוציאים אל הפצע ככל האפשר. לאחר מכן מהדקים את בסיס התהליך בעזרת מהדק קוצ'ר וקושרים במקום זה בעזרת קשירה. התהליך נחצה בין המהדק והקשירה. הגדם מטופל ביוד וטבול בתפר מחרוזת ארנק. לאחר מכן, המעי הגס הופך לנייד יותר. התהליך המבודד מוסר לתוך הפצע, והמזנטריה שלו נחבשת.
פצע הניתוח נתפר היטב בשכבות.

לפרוסקופי כריתת תוספתן
כדי לבצע כריתת תוספתן לפרוסקופית, יש לעמוד במספר תנאים.
- זמינות של מומחה שמכיר את הטכניקה של התערבויות לפרוסקופיות ובעל תעודה מתאימה;
- זמינות הציוד הדרוש: צג, מצלמת וידאו דיגיטלית, אינספלטור, קריש, מערכת אספקת פחמן דו חמצני (הפצה מרכזית או צילינדר) וכלים מיוחדים;
- זמינות של רופא מרדים המכיר את טכניקת ההרדמה להתערבויות המלוות בהטלת קרבוקסיפריטוניאום.
התערבויות לפרוסקופיות אסורות במקרים של פתולוגיה נלווית חמורה ממערכות הלב וכלי הדם והנשימה. התווית נגד יחסית היא נוכחות של תהליך הדבקה בולט בחלל הבטן. בכל מקרה ומקרה מחליטים על האפשרות לבצע התערבות לפרוסקופית בהשתתפות המנתח, המרדים ומומחה מומחה.
כדי לבצע את ההתערבות, משתמשים במכשירים של שלושה מילימטרים בילדים מתחת לגיל שלוש או ארבע ובמכשירים של חמישה ועשרה מילימטרים בילדים גדולים יותר.
טרוקרים מותקנים בשלוש נקודות: דרך הטבור, בנקודת מקברני משמאל ומעל הרחם. לאחר החדרת טרוקרים ומריחת פנאומופריטוניום, נבדק חלל הבטן. הבדיקה מתחילה באזור הכסל הימני, לאחר מכן נבדקים חלל האגן, החלקים השמאליים של הבטן והקומה העליונה של חלל הבטן.
במיקום טיפוסי של התוספתן, תופסים אותו בעזרת מהדק ומושכים אותו בעדינות. באמצעות מלקחיים דו-קוטביים סטנדרטיים, המזנטריה של התוספתן קרושה מהקודקוד לבסיס, ואחריה צומת שלו עם מספריים.
אם התוספתן ממוקם בצורה לא טיפוסית (רטרוצקל, retroperitoneal), מבוצעת כריתת תוספתן retroanterograde. נוצר חלון במזנטריה במקום בו הוא נגיש למניפולציה. לאחר מכן, המזנטריה נקרש ומחולקת תחילה בדיעבד לקודקוד, ולאחר מכן באנטרוגרד לבסיס.
לאחר מכן, 2 לולאות Raeder מונחות על בסיס התוספתן השלד. כדי לעשות זאת, התהליך ממוקם בלולאה באמצעות מהדק, תפס ומשך מעט. במצב זה, הלולאה מהודקת בבסיסה. הקשירה נחצה.
במרחק של 5 - 6 מ"מ מהקשירה מבוצעת קרישה דו קוטבית של התוספתן, ולאחר מכן חוצים אותו לאורך הגבול התחתון של אזור הקרישה ומוציאים אותו מחלל הבטן. חלל הבטן עובר חיטוי והטרוקרים מוסרים. תפרים קטועים מונחים על הפצעים.

פOשֶׁלְאַחַר נִתוּחַ יַחַס
בתקופה שלאחר הניתוח מתבצע טיפול אנטיבקטריאלי. ככלל, נעשה שימוש בשילוב של צפלוספורינים דור I - II או פניצילינים חצי סינתטיים עם אמינוגליקוזידים. ניתן להשתמש רק בצפלוספורינים מהדור השלישי. נדרש בתרשיםמטרונידזול מתווסף לטיפול אנטיבקטריאלי. טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע במשך 4 - 5 ימים.

הקלה בכאב לאחר כריתת תוספתן מסורתית נדרשת למשך יומיים עד 3 ימים, לאחר ניתוח לפרוסקופי - בדרך כלל בתוך היום הראשון לאחר הניתוח.
הם מתחילים להאכיל את הילד מהיום הראשון שלאחר הניתוח, רושמים דיאטה עדינה למשך 2 - 3 ימים, ואז החולה מועבר לדיאטת גיל כללית.
ביום הרביעי - החמישי לאחר הניתוח, מתבצעת בדיקת אולטרסאונד בקרה, ניתוח דם ושתן קליני. בהיעדר סיבוכים (הצטברות נוזלים, נוכחות של הסתננות) ותמונה תקינה של דם ושתן היקפיים לאחר הסרת התפרים (ביום ה-7 לאחר כריתת התוספתן המסורתית וב-4-5 לאחר הלפרוסקופיה), ניתן לשחרר את הילד. .
הילד יכול ללכת לגן או לבית הספר שבוע לאחר השחרור. ניתן פטור מחינוך גופני למשך חודש.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. המלצות קליניות של האיגוד הרוסי למנתחי ילדים
   1. 1. Isakov Yu F., Stepanov E. A., Dronov A. F. דלקת תוספתן חריפה בילדות. – M.: Medicine, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Acute appendicitis in children young. – M.: Medicine, 1974. 3. Bairov G. A. ניתוח דחוף לילדים. – מדריך לרופאים. – סנט פטרסבורג, 1997. – 323 עמ'. 4. באירוב ג.א., רושל ל.מ. ניתוח מוגלתי לילדים: מדריך לרופאים. – ל.: רפואה, 1991. – 272 עמ'. 5. ניתוח ניתוחי עם אנטומיה טופוגרפית של הילדות / עריכת Yu F. Isakov, Yu M. Lopukhin. – מ.: רפואה, 1989. – 592 עמ'. 6. הדרכה מעשית לשימוש ברשימת הבטיחות הכירורגית של ארגון הבריאות העולמי, 2009. נדפסה על ידי שירותי הפקת מסמכים של ארגון הבריאות העולמי, ז'נבה, שוויץ. 20 ש'. 7. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. ניתוח אנדוסקופי בילדים / עורך. יו. פ. איסקובה, א.פ. דרונובה. – מ.: GEOTAR-MED, 2002, – 440 עמ'. 8. דלקת תוספתן חריפה / בספר. כירורגיית ילדים: הנחיות לאומיות / עורך. אד. יו. פ. איסקובה, א.פ. דרונובה. – M., GEOTAR-Media, 2009. – 690 עמ'. 1. Al-Ajerami Y. רגישות וסגוליות של אולטרסאונד באבחון של דלקת תוספתן חריפה. East Mediterr Health J. 2012 ינואר; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. טכניקות כירורגיות של כריתת תוספתן לדלקת תוספתן חריפה. J Chir 2009 אוקטובר; 146 מפרט מס' 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoscopic appendectomy. מינרווה צ'יר. דצמבר 2007; 62 (6): 489 - 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. חקירה לפרוסקופית במצבי חירום של ניתוחי ילדים. J Med Life. 2010 ינואר-מרץ; 3 (1): 90 – 5. 5. דוריה א.ס. ייעול תפקיד ההדמיה בדלקת התוספתן. רופא ילדים רדיול. 2009 אפריל; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. דלקת התוספתן חריפה בילדים צעירים מאוד. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. תוצאות לטווח קצר ולטווח ארוך לאחר פתוח לעומת כריתת תוספתן לפרוסקופית בילדות ובגיל ההתבגרות: ניתוח תת-קבוצה. BMC Pediatr. 1 באוקטובר 2013; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. אנטיביוטיקה ודלקת התוספתן באוכלוסיית הילדים: סקירה שיטתית של האגודה האמריקנית לכירורגית ילדים וניסויים קליניים., 2010 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg. 2010 נוב; 45 (11): 2181 - 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Appendicitis בילדות: מתאם של נתונים קליניים עם ממצאים היסטופתולוגיים. קלין פדיאטר. 2010 דצמבר; 222 (7): 449 - 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. הערכת אולטרסאונד של דלקת תוספתן חריפה בחולים ילדים: מתודולוגיה וסקירה ציורית של ממצאים שנראו. Insights Imaging. 2013 באוגוסט 31. 22 11.Sinha S, Salter MC. דלקת תוספתן חריפה לא טיפוסית. Emerg Med J. 2009 Dec; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. ההשפעה של הערכה סונוגרפית מוקדמת על אשפוז של ילדים עם חשד לדלקת תוספתן חריפה. Pediatr Surg Int. 2011. ספטמבר; 27 (9): 981 - 4.

מֵידָע

מפתחים פרסומים

עורך ראשי ROSINOV ולדימיר מיכאילוביץ', דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, סגן מנהל מכון המחקר של מוסקבה לרפואת ילדים וכירורגיית ילדים של משרד הבריאות הרוסי


מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה עִםמבנים ו תָכְנִית בִּטָחוֹןאיכויות קלינית המלצות

ומידע אֶמְצָעִי, מְשׁוּמָשׁ עֲבוּר הִתפַּתְחוּת קלינית המלצות:
· מאגרי מידע אלקטרוניים (MEDLINE, PUBMED);
· ניסיון קליני מאוחד של מרפאות ילדים מובילות במוסקבה;
· מונוגרפיות נושאיות שפורסמו בתקופה 1952 - 2012.

שיטות מְשׁוּמָשׁ עֲבוּר הערכות אֵיכוּת ו אֲמִינוּת קלינית המלצות:
· קונצנזוס של מומחים (הרכב הוועדה המתמחה של משרד הבריאות של רוסיה במומחיות "כירורגיית ילדים");
· הערכת מובהקות בהתאם לתכנית הדירוג (טבלה).

רָמָה א	אמינות גבוהה	מבוסס על ממצאים מסקירות שיטתיות ומטה-אנליזות. סקירה שיטתית - חיפוש שיטתי אחר נתונים מכל הניסויים הקליניים שפורסמו תוך הערכה ביקורתית של איכותם וסינתזה של התוצאות באמצעות מטה-אנליזה.
רָמָה IN	ביטחון בינוני	מבוסס על תוצאות של מספר ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים עצמאיים
רָמָה עִם	תוקף מוגבל	מבוסס על תוצאות ממחקרי עוקבה ומקרי ביקורת
רָמָה ד	תוקף לא בטוח	מבוסס על חוות דעת מומחה או סדרת מקרים

ואינדיקטורים שָׁפִיר שיטות עבודה (טוֹב לְתַרְגֵל נקודות - GPPs):פרקטיקה טובה מומלצת מבוססת על הניסיון הקליני של חברי קבוצת העבודה המנחה.

הכַּלְכָּלִי אָנָלִיזָה:לא בוצע

אוֹדוֹתכִּתבֵי הַקוֹדֶשׁ שִׁיטָה מַתַן תוֹקֵף המלצות:
הגרסה הראשונית של ההמלצות נבדקה על ידי מומחים חיצוניים בלתי תלויים, שהערותיהם נלקחו בחשבון בהכנת מהדורה זו.

אוֹדוֹתטבתוך הבית דִיוּן קלינית המלצות:
· בצורת דיונים שהתקיימו בשולחן העגול "דלקת תוספתן חריפה בילדים" במסגרת אספת מוסקבה "בריאות הבירה" (מוסקבה, 2012);
· סימפוזיון רוסי של מנתחי ילדים "דלקת הצפק בילדים" (אסטרחאן, 2013);
· גרסה ראשונית פורסמה לדיון רחב באתר RADH, כך שלאנשים שאינם משתתפים בקונגרס הייתה הזדמנות לקחת חלק בדיון ובשיפור ההמלצות;
· הטקסט של ההמלצות הקליניות פורסם בכתב העת המדעי והמעשי "העלון הרוסי לכירורגיית ילדים, הרדמה וראנימטולוגיה"

עובד קְבוּצָה:
התיקון הסופי ובקרת האיכות של ההנחיה נבדקו מחדש על ידי חברי קבוצת העבודה, שהגיעו למסקנה כי כל הערות המומחים נלקחו בחשבון והסיכון לטעויות שיטתיות בפיתוח ההנחיות היה ממוזער.

עִםOהַחזָקָה
ההמלצות כוללות תיאור מפורט של פעולותיו הרציפות של המנתח במצבים קליניים מסוימים. מידע מעמיק על אפידמיולוגיה ואטיופתוגנזה של התהליכים הנבדקים מוצג במדריכים מיוחדים.

ערבויות
מובטחות הרלוונטיות של המלצות קליניות, מהימנותן, הכללה המבוססת על ידע מודרני וניסיון עולמי, ישימות בפועל ויעילות קלינית.

אוֹדוֹתבחדשנות
ככל שיתעורר ידע חדש על מהות המחלה, יבוצעו שינויים ותוספות מתאימים להמלצות. הנחיות קליניות אלו מבוססות על מחקר שפורסם בין השנים 2000 ו-2013.

עִםאמספיק אופנה
מתכונת ההמלצות הקליניות כוללת את הגדרת המחלה, אפידמיולוגיה, סיווג, לרבות, בהתאם ל-ICD-10, ביטויים קליניים, אבחון וסוגי טיפול שונים. הבחירה בנושא ההמלצות הקליניות מונעת מהתדירות הגבוהה של התרחשות המצב הפתולוגי הנדון, המשמעות הקלינית והחברתית שלו.

אבְּ-קהל
ההמלצות הקליניות מיועדות למנתחי ילדים, מנתחים כלליים המעניקים טיפול רפואי לילדים, תלמידי תיכון וסטודנטים לתארים מתקדמים.

קיימת גרסה אלקטרונית של ההנחיות הקליניות הללו, הזמינה בחינם באתר האינטרנט של האיגוד הרוסי למנתחי ילדים.

קבצים מצורפים

תְשׁוּמַת לֵב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא.
• הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות.

אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה. העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.:

- דלקת תוספתן חריפה בילדיםתכונות של הזרימה

דלקת תוספתן חריפה אצל ילדים

נדיר בשל העובדה שהתוספתן עד גיל 7 בצורת משפך ובעלת מנגנון לימפואידי לא מפותח;

כאב בעוצמה בולטת, קבוע, מקומי בצורה גרועה, מתפשט בעיקר ברחבי הבטן;

התסמונת הדיספפטית הבולטת והמתמשכת: בחילות, הקאות, צואה רופפת;

סימנים של שיכרון כללי מופיעים מהר יותר: עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-40 מעלות צלזיוס, חולשה כללית, אדינמיה, התייבשות, לויקוציטוזיס ל-12-16-109 עם הסטה של ​​הנוסחה שמאלה;

תהליך ההרס הדלקתי בתוספתן מתקדם במהירות ומתפשט בכל חלל הבטן (אומנטום גדול יותר לא מפותח); אבחון דיפרנציאלי צריך להתבצע לעתים קרובות עם דלקת שריר הלב, זיהום הלמינתי, דלקת מזונות חריפה, דלקת צפק פנאומוקוקית המטוגנית, רעלת נימי דם.באנשים

מאפייני גיל קשישים וסניליים של מהלך של דלקת תוספתן חריפה נקבעים על ידי תגובתיות מופחתת של הגוף ונטייה לשינויים הרסניים מהירים בתוספתן.סובייקטיבי (כאבי בטן, תסמונת דיספפטית) ואובייקטיבי (חום, כאב מקומי, מתח שרירים בדופן הבטן, גירוי פריטונאלי)

לויקוציטוזיס בדם היקפי פחות בולט או אפילו בגבולות נורמליים עם שינוי בולט בנוסחת הלויקוציטים שמאלה.

תכונות של מהלך של דלקת תוספתן חריפה אצל נשים בהריוןנקבעים על פי המאפיינים ההתפתחותיים והסיבוכים האפשריים של ההריון בהתאם לתזמון (טרימסטר).

השליש הראשון - מהלך של דלקת תוספתן חריפה בהריון לא מסובךברוב המקרים אופייני. יש צורך להבדיל עם הסיבוכים הבאים: רעלנות מוקדמת של אישה בהריון, הפלה ספונטנית, הריון חוץ רחמי. אימות האבחנה אפשרי על סמך ניתוח תוצאות היסטוריה מיילדותית, בדיקה נרתיקית, ניקור קמרון הנרתיק האחורי ואולטרסאונד של אברי האגן.

השליש השני - מהלך של דלקת תוספתן חריפה, ככלל, אופייני.

שליש שלישי - בהריון לא מסובך, עקב עקירה אפשרית של המעי הגס עם התוספתן על ידי הרחם ההרה כלפי מעלה, מתיחה של דופן הבטן הקדמית, אפשרית נטייה של כאבי בטן בדלקת תוספתן חריפה, קשיים בקביעת המתח של שרירי הבטן, סימני גירוי של הצפק. את המידע המהימן ביותר ניתן לקבל על ידי מישוש המטופלת בשכיבה על צידה השמאלי. הבדיל דלקת תוספתן חריפהמתרחשת עם פיאליטיס צד ימין של אישה בהריון, רעילות מאוחרת, לידה מוקדמת. לאימות האבחנה נעשה שימוש בבדיקת אולטרסאונד של הכליות, דרכי השתן, איברי האגן, צנתור השופכן ובדיקת שתן.

בנים נפגעים לעתים קרובות יותר (יחס 3:2), ובין הגילאים 12 עד 20 שנים. בשל העובדה שאצל ילדים צעירים יותר חושדים בכך בתדירות נמוכה יותר, סיבוכים של דלקת התוספתן נצפים לעתים קרובות יותר אצלם.

אמבריולוגיה ואנטומיה.

התוספתן מתפתח כהמשך של המעי הגס בקוטב התחתון שלו. ביילוד, התוספתן נראה כמו פירמידה הפוכה. בגיל צעיר, הדפנות הצדדיות של המעי הגס גדלות דמויות שק, אך התוספתן אינו תופס את מיקומו הבוגר (על הדופן האחורית של המעי הגס, 2.5 ס"מ מתחת לשסתום האילאוקאלי) עד גיל ההתבגרות, כאשר שלב של צמיחה מהירה של הדופן הקדמית והימנית של המעי מתחיל המעיים. דיכוי צמיחת המעי הגס מוביל להיפופלזיה של התוספתן או לאגנזה שלו. ידועים מקרים של שכפול נספח.

בסיס התוספתן ממוקם בהתכנסות שלושת הטנא של המעי הגס. אפיתל המעי הגס, שכבות השרירים המעגליות והאורכיות שלו עוברות על אותן שכבות של דופן המעי הגס. התוספתן ממוקם תוך צפק ב-95% מהמקרים, אך מיקומו המדויק משתנה מאוד. ב-30%, קצה התוספתן ממוקם באגן, ב-65% - רטרוצקל, ב-5% - ממש retroperitoneal. במקרים של סיבוב מעי לא שלם או situs inversus, התוספתן השחור מראה סימנים של דלקת של לוקליזציה חריגה.

אורכו של התוספתן הוא בממוצע 10 ס"מ אספקת דם היא תוספתן של א. בלידה, יש רק כמה בלוטות לימפה תת-רירית. מספרם בגיל 12-20 שנים עולה ל-200, ולאחר מכן יורד בחדות לאחר 30 שנה, ונשארו רק עקבות של רקמה לימפואידית לאחר 61 שנות חיים.

פתופיזיולוגיה.

דלקת התוספתן מתפתחת כתוצאה מחסימה של לומן שלו ולאחר מכן זיהום של הדופן שלו. זה אושר בניסוי על ידי Wangensteen בשנת 1939. הוא הראה שהתוספתן ממשיך להפריש ריר גם כאשר הלחץ התוך-לומיני עולה מעל 93 מ"מ כספית. מתיחה של התוספתן מובילה לגירוי חמור של עצבי הכאב הקרביים, כך שבהתחלה הכאב הוא מקומי במעורפל, עמום, באזור הטבור.

תוספתן חסומה היא סביבה מצוינת לגידול חיידקים הנמצאים בו בדרך כלל. ככל שהלחץ התוך-לומינלי עולה, הניקוז הלימפתי פוחת, מה שמוביל לבצקת גדולה עוד יותר. לחץ מוגבר מוביל לחסימה ורידית, אשר בתורה מובילה לאיסכמיה של רקמות, אוטם וגנגרנה. מתרחשת פלישת חיידקים לדופן התוספתן. מהרקמה האיסכמית של התוספתן, לויקוציטים וחיידקים שנהרסו, משתחררים מתווכים דלקתיים, אשר מובילים לשלושה סימנים קליניים חשובים להרס התוספתן כמו חום, טכיקרדיה וליקוציטוזיס.

עקב מגע של הצפק הקרביים המודלק של התוספתן עם הצפק הפריאטלי, קולטני הכאב הסומטיים שלו מגורים וכעת הכאב ממוקם לא בטבור, אלא מעל מיקום התוספתן, לרוב ברביע התחתון הימני. הרס נוסף של דופן התוספתן מוביל לנקב עם שחרור תוכן נגוע עם היווצרות נוספת של דלקת צפק מקומית או כללית. תהליך זה תלוי בקצב התפתחות הנקב וביכולת הגוף להגביל תכולת תוספתן לחלל הבטן.

גורם לחסימהמתוך התוספתן בילדים עם דלקת תוספתן חריפה, 20% הם קופרוליטים, ובילדים עם דלקת תוספתן מחוררת, אבני צואה הן הגורם למחלה ב-30-40%. ניתן לאשר את נוכחותם של קופרוליטים באמצעות אולטרסאונד או בדיקת רנטגן. היפרפלזיה של זקיקים לימפואידים מובילה לעיתים קרובות לחסימת לומינל, ושכיחות דלקת התוספתן עולה בקנה אחד עם כמות הרקמה הלימפואידית שבה. הסיבה לתגובה מקומית או כללית של רקמות לימפואידיות היא ירסיניה, סלמונלה, שיגלה, כמו גם אמביאסיס, סטרונגילואידיאזיס, אנטרוביאזיס, סקיסטוזומיאזיס ואסקריאסיס. גם מחלות ויראליות מעיים ומערכתיות כמו חצבת, אבעבועות רוח וזיהום ציטומגלווירוס עלולות להוביל להתפתחות דלקת התוספתן. דלקת התוספתן שכיחה יותר בחולים עם סיסטיק פיברוזיס, אשר ניתן להסביר על ידי שינויים בבלוטות המפרישות ריר. גידולים קרצינואידים יכולים לגרום לחסימה של התוספתן, במיוחד אם הם ממוקמים בשליש הפרוקסימלי. גופים זרים כגון מחטים, זרעי ירקות וחריצי דובדבנים תוארו כגורם לדלקת התוספתן לפני יותר מ-200 שנה. גם גורמים כמו טראומה, מתח פסיכולוגי ותורשה תוארו.

באופן מסורתי מאמינים כי דלקת התוספתן מתפתחת מדלקת פשוטה לנקב ולאחר מכן היווצרות אבצס על פני תקופה של 2-3 ימים, כאשר ניקוב מתרחש 24-36 שעות לאחר הופעת הסימפטומים של דלקת התוספתן. סימנים של דלקת תוספתן מחוררת כוללים טמפרטורה מעל 38.6, לויקוציטוזיס מעל 14,000 ותסמינים כלליים של הצפק. מצוינים גורמי סיכון כגון מגדר זכר, ילדים צעירים, זקנים ומאפיינים אנטומיים כגון מיקום הרטרוצקל של התוספתן. עם זאת, דלקת תוספתן מחוררת ולא מחוררת יכולה להתרחש ללא תלות זה בזה. כמו כן תוארה החלמה ספונטנית. עלולה להתרחש התקדמות אסימפטומטית עד לנקב; הסימפטומים עשויים להימשך יותר מ-48 שעות מבלי שיתרחש ניקוב. למרות שבמקרים כלליים, ככל שהסימפטומים נמשכים זמן רב יותר, כך הסיכון לנקב גבוה יותר. ניקוב יכול להתרחש גם מסיבות אחרות, כמו ביילודים עם מחלת הירשפרונג.

קיומה של דלקת תוספתן כרונית או חוזרת נדונה כבר עשרות שנים. נתוני ספרות עדכניים מצביעים על קיומם, ויש לשקול אותם באבחנה מבדלת של כאבי בטן חוזרים.

סיווג של דלקת תוספתן חריפה	סיווג מורפולוגי: 1. פשוט (דלקת התוספתן קטארלית); א). הרסני: ללא נקב, עם נקב); ב). גנגרנית: ללא ניקוב, עם ניקוב); V). אמפיאמה של התוספתן.
סיווג של דלקת הצפק	לפי אטיולוגיה 1. אספטי 2. מדבק לאורך מסלולי ההחלקה: 1. מחורר 2. ספיגה 3. קריפטוגני לפי דרגת הפצה: 1. מקומי (מוגבל) 1.1 הסתננות תוספתן 1.2 מורסה בתוספתן 2.1 מפוזר 2.2 נשפך לפי אופי הקורס: 2. כרוני

מרפאת אפדישיטיס.

התסמין העיקרי והראשון הוא כאבי בטן. בהתחלה הכאב קבוע, כואב, ללא לוקליזציה ספציפית. הקאות רפלקסיות שאינן מביאות להקלה. טמפרטורה נמוכה, טכיקרדיה.

אז הכאב הוא מקומי מעל המיקום של התוספתן: עם המיקום הרגיל - באזור הכסל הימני, ויהיו תסמינים של גירוי של הצפק הקדמי; כאשר הוא ממוקם באגן - כאב מקרין לאשך, מתן שתן הופך תכוף יותר, צואה מתרופפת; עם מיקום רטרוצקי, הכאב מקרין לגב לא ייתכנו סימפטומים של גירוי של הצפק של דופן הבטן הקדמית בשני המקרים האחרונים. סימפטום חשוב של דלקת התוספתן הוא אנורקסיה. לאחר ניקוב, ניתן להעריך את מידת ההתפשטות של התהליך לפי המתח של שרירי דופן הבטן הקדמית - תחילה מקומי, ולאחר מכן מוכלל (מתפתח סיבוך של דלקת תוספתן חריפה - דלקת הצפק).

אבחון.

מבוסס על בדיקה קלינית של אותו מנתח לאורך זמן. כלי הקשה במינון השוואתי לפי A.R Shurink (הקשה קלה עם מברשת, החל מהירך השמאלית דרך האזור האפיגסטרי לכיוון אזור הכסל הימני) עוזר לאתר את התוספתן אצל ילדים השתתפות פעילה של המטופל. לויקוציטוזיס, טכיקרדיה וחום הם סימנים עקיפים נלווים לדלקת.

אם יש חשד לדלקת תוספתן באגן, ניתן להיעזר בבדיקת פי הטבעת כדי לזהות כאב מקומי ותליית קיר (תסנין, אבצס). עם זאת, המחקר בילדים משמש אחרון, שכן 50% מהילדים יחוו כאבים עזים למדי גם בהיעדר דלקת התוספתן באגן. אבחון אולטרסאונד של דלקת התוספתן אפשרי גם כאשר גודלו הקדמי הוא לפחות 7 מ"מ, והקוטר אינו משתנה עם הלחץ; ניתן למצוא אבן צואה בתוספת.

תכונות המרפאה ואבחון של דלקת תוספתן חריפה

בילדים צעירים. "

ראשית, בגיל זה, כמעט לכל המחלות הדלקתיות החריפות יש תמונה קלינית דומה (חום גבוה, הקאות חוזרות, פגיעה בתפקוד המעי).

שנית, התהליך הדלקתי בתוספתן בילדים הוא אלים ביותר. יחד עם זאת, מנגנוני התיחום שלו באים לידי ביטוי גרוע.

שלישית, ישנם קשיים ספציפיים בבדיקת ילדים צעירים. חרדה, בכי והתנגדות לבדיקה מקשים על זיהוי התסמינים המקומיים העיקריים של דלקת תוספתן חריפה. על מנת לבצע אבחנה בזמן של דלקת תוספתן חריפה, יש צורך להכיר את המאפיינים הקליניים ואת האבחנה של מחלה זו בילדים צעירים. הסיבה לסיבוכים תכופים יותר של דלקת התוספתן בילדים מתחת לגיל 3 שנים, כולל תמותה בגיל זה, היא הערנות הנמוכה של הרופא. במהלך הבדיקה הראשונית של החולים, רופאי ילדים מקומיים, רופאי מרפאות, אמבולנס וטיפול חירום חייבים להיות ערניים במיוחד לתלונות של ילדים על כאבי בטן.

"אם אצל ילדים גדולים יותר יש חשיבות מובילה לתלונות על כאב באזור הכסל הימני, אז אצל ילדים בשנות החיים הראשונות אין אינדיקציות ישירות לכאב, וניתן לשפוט את נוכחות סימפטום זה רק על פי מספר סימנים עקיפים . החשוב שבהם הוא שינוי בהתנהגות הילד.ביותר מ-75% מהמקרים, ההורים מציינים שהילד הופך לרדום, קפריזית ויש לו מגע מועט. התנהגות חסרת מנוחה של המטופל צריכה להיות קשורה לעלייה בכאב. רציפות הכאב מובילה להפרעת שינה, שהיא מאפיין אופייני למחלה בילדים צעירים ומופיעה בכמעט 1/3 מהחולים.

"עלייה בטמפרטורה במהלך דלקת תוספתן חריפה אצל ילדים בשנות החיים הראשונות נצפית כמעט תמיד (95%). הטמפרטורה מגיעה לעתים קרובות ל-38 - 39 מעלות צלזיוס. סימפטום קבוע למדי הוא לְהַקִיא(85%). עבור ילדים צעירים, הקאות חוזרות (3 - 5 פעמים) אופייניות, המתייחסות למוזרויות של מהלך המחלה בגיל זה. מקוריותם של תסמינים אלו בילדים צעירים בתחילת המחלה מוסברת על ידי התגובה הבלתי מובחנת של מערכת העצבים המרכזית של הילד ללוקאליזציה ומידת התהליך הדלקתי.

"בכמעט 15% מהמקרים יש שרפרף רופף. הפרעת צואה נצפית בעיקר בצורות מסובכות של דלקת התוספתן ובמיקום האגן של התוספתן. תלונות על כאבים באזור הכסל הימני כמעט ולא נתקלות בילדים בגיל זה. בדרך כלל הכאב ממוקם סביב הטבור, כמו בכל מחלה אינטראקטיבית המתרחשת עם תסמונת בטן. לוקליזציה זו קשורה למספר מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים: חוסר היכולת לאתר במדויק את המקום של הכאב הגדול ביותר עקב התפתחות לא מספקת של תהליכים קליפת המוח והנטייה להקרין דחפים עצביים, המיקום הקרוב של מקלעת השמש לשורש המוח. מזנטריה. תפקיד חשוב הוא המעורבות המהירה של בלוטות הלימפה המזנטריות בתהליך הדלקתי. "בעת האבחון הם מונחים על ידי אותם תסמינים בסיסיים כמו אצל ילדים גדולים יותר (מתח שרירים פסיבי וכאב מקומי באזור הכסל הימני). עם זאת, קשה מאוד לזהות סימנים אלו בילדים משנות החיים הראשונות. נובעים ממאפיינים נפשיים הקשורים לגיל וקודם כל, תסיסה מוטורית וחרדה במהלך בדיקה בתנאים אלו, כמעט בלתי אפשרי לקבוע כאב מקומי ולהבדיל בין מתח שרירים פעיל לפסיבי.

"מכיוון שהסימפטומים הללו הם החשובים ביותר, ולעתים קרובות הם היחידים המעידים על לוקליזציה של התהליך הפתולוגי, יש לתת חשיבות מיוחדת ליכולת למצוא קשר עם ילד קטן חל על ילדים שכבר מתחילים לדבר בדיקת הילד שקדמו לו שיחות המובנות לו, וכתוצאה מכך הילד נרגע ומתאפשר לבחון אותו יש להדגיש כי טכניקת המישוש של דופן הבטן הקדמית עצמה חשובה. הבטן חייבת להיבדק באיטיות, עם תנועות עדינות של יד חמה, בהתחלה בקושי לגעת בדופן הבטן הקדמית, ולאחר מכן להגדיל את הלחץ בהדרגה מקום בריא, כלומר מהירך השמאלית, אזור הכסל השמאלי לאורך המעי הגס בעת מישוש הבטן, חשוב לעקוב בקפידה אחר התנהגותו של הילד יכול לעזור להעריך את הכאב של הבדיקה. "כדי לזהות סימנים מקומיים של דלקת תוספתן חריפה בילדים, הוצעו שיטות בדיקה מיוחדות (מישוש השוואתי בו-זמני בשני אזורי הכסל, מישוש עמוק בזמן השראה וכו'). "נפוץ בקרב מנתחים בדיקת הילד במהלך השינה. לפעמים במהלך מישוש של אזור הכסל הימני, ניתן לציין סימפטום של "דחייה": ילד בחלום דוחף את ידו של הבודק בידו. יחד עם זאת, מתח שרירים פסיבי של דופן הבטן הקדמית וכאב מקומי נותרים מזוהים בקלות, מכיוון שהעירור המוטורי נעלם, התגובה הפסיכו-רגשית והמתח הפעיל מוקלים.

אבחנה מבדלת.

כאב מופיע תחילה עם דלקת התוספתן, ולאחר מכן מופיעים תסמינים של מצוקה במערכת העיכול. אם ההפרעה מופיעה תחילה, ולאחר מכן הכאב, אז האבחנה של דלקת תוספתן חריפה דועכת ברקע. הקאות עשויות להתרחש, אך הקאות תכופות, במיוחד בלתי נשלטות, יצביעו על הרעלת מזון. ניתן להבחין בצואה רופפת עקב גירוי על ידי התוספת של פי הטבעת, אך שלשולים עם זיהומים פתולוגיים יצביעו גם על האופי הזיהומי של המחלה. אצל תינוק שזה עתה נולד, נוכחות של דלקת תוספתן חריפה אמורה לרמז על מחלת הירשפרונג אבחנה מבדלת של דלקת תוספתן חריפה אצל ילדים גדולים אף יותר שונה מהותית מזו של מבוגרים. זאת בשל העובדה שדלקת תוספתן חריפה בילדות בהתבטאותו הקלינית (במיוחד עם מיקומים לא טיפוסיים של התוספתן) דומה למספר רב של מחלות שאינן מצריכות התערבות כירורגית. אפילו יותר מחלות, הן סומטיות והן כירורגיות, הממוקמות בחלל הבטן ומחוצה לו, "מסוות" כדלקת תוספתן חריפה.

בילדים, לעולם אין להסתמך על הגבלת התהליך הדלקתי בתוספתן. חשוב לערוך את כל המחקרים הקליניים הדרושים בהקדם האפשרי, בהשתתפות, במידת הצורך, רופאים של התמחויות קשורות (רופא ילדים, מומחה למחלות זיהומיות, רופא אף אוזן גרון) בהתייעצות. בדרך כלל, 2 עד 6 שעות של התבוננות פעילה מספיקות כדי לקבוע אבחנה סופית. במקרים מסוימים, מועדים אלה עשויים להשתנות.

"מורכבות האבחון בילדים מוסברת גם בכך שספקטרום המחלות שמהן יש להבדיל דלקת תוספתן חריפה משתנה בהתאם לגיל בילדים מקבוצת הגיל המבוגרת, התמונה הקלינית של דלקת תוספתן חריפה מדומה לרוב מחלות של מערכת העיכול, מערכות המרה והשתן, קופרוסטזיס, מחלות ויראליות נשימתיות חריפות, דלקת ריאות, מחלות של איברי המין אצל בנות, מחלות מולדות ונרכשות של הזווית האילוקסלית, זיהומים בילדות, דלקת כלי דם דימומית (מחלת Schönlein-Henoch).

"בגיל צעיר יותר (בעיקר בילדים מ-3 השנים הראשונות לחייהם), אבחנה מבדלת מתבצעת לעיתים קרובות עם זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה חריפים, קופרוסטזיס, מחלות אורולוגיות, דלקת ריאות, מחלות מערכת העיכול, דלקות אוזניים, זיהומים בילדות. "הטעויות נובעות מ. הן מודעות לא מספקת לאפשרויות הקליניות במהלך של דלקת תוספתן חריפה, כמו גם לקשיים בזיהוי מחלה זו אצל ילדים, במיוחד ילדים צעירים. "השימוש בשיטות מחקר אובייקטיביות באבחון טרום ניתוחי של דלקת תוספתן חריפה המפוקפקת מבחינה קלינית, מאפשר לנו למזער את אחוז טעויות תת-אבחון יתר ובהתאם להפחית בחדות את מספר כריתות התוספתן הלא מוצדקות באמצעות טקטיקה זו, את הסבירות לאחר ניתוח הסיבוכים מצטמצמים ומשתפר האבחנה של מחלות הגורמות לתסמונת כאבי בטן.

יַחַס.כירורגי בלבד. ישנם מספר מאפיינים בטיפול הכירורגי בצורות שונות של דלקת תוספתן חריפה, הבולטים ביותר בשנים הראשונות לחייו של הילד.

"הרדמה בילדים, במיוחד ילדים צעירים, צריכה להיות רק כללית לפני ההרדמה היא ההכנה הפסיכולוגית של המטופל היא הכרחית רק כמוצא אחרון, שכן השכיחות של חסימה דביקה מכפילה את עצמה עם המיקום. של ניקוז.

בילדים צעירים מופנית תשומת הלב להכללה המהירה של התהליך בשל גודלו הקטן של האומנטום, שאינו מסוגל לתחום תפליט נגוע בחלל הבטן. בגלל זה עם הסתננות תוספתן בילדים מתחת לגיל 3 שניםטיפול כירורגי מומלץ, ו לאחר 3 שנים– שמרני, המורכב ממנוחה קפדנית במיטה, אנטיביוטיקה תוך ורידי וטיפול נמרץ תוך ורידי. בעת מורסה של ההסתננות, מומלץ לנקז רק אותו, ולהסיר את התוספתן עצמו בתקופה קרה לאחר חודשיים.

ניהול מטופלים לפני ואחרי ניתוח מבוסס על הכרת עקרונות הטיפול בעירוי, היכולת בכל מקרה ספציפי לקבוע את נפח ואיכות הטיפול בעירוי בהתאם לגיל, משקל ומצבו הכללי של הילד. נפח הנוזל למתן תוך ורידי שווה לצורך הפיזיולוגי במ"ל לכל ק"ג אחד ממשקל הגוף של הילד:

יומיים מהלידה - 25

3 ימים - 40

4 ימים - 60

5 ימים - 90

יום 6 - 115

7-14 ימים – 150-140

עד שנת חיים אחת - 150

עד 5 שנות חיים - 100

עד 10 שנות חיים - 70

14-15 שנות חיים – 40

נפח ההפסדים הפתולוגיים מתווסף לנפח הצרכים הפיזיולוגיים (לכל ק"ג משקל):

היפרתרמיה 1C מעל 37 (יותר מ-6 שעות) - 10 מ"ל,

קוצר נשימה - (על כל 10 נשימות מעל הרגיל) - 10 מ"ל,

הקאות - 20 מ"ל

פארזיס מעיים - 20-40 מ"ל

הפרשות מסטומה של המעי - 20 מ"ל

כדי להילחם בכאבי מעיים בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך להשתמש ב:

שטיפת קיבה,

מתן פרוזרין, cerucal במינונים תלויי גיל עם מרווח של 10-15 דקות,

ניקוי חוקן עם תמיסה היפרטונית (15-20 דקות לאחר הזרקת פרוסרין או cerucal),

הרדמה אפידורלית,

תיקון רמות אשלגן בדם בדם,

חסימת נובוקאין פרינפרית או קדם-סקרלית.