התסמונות העיקריות של נזק פלאורלי. דלקת קרום הראות. אבחון, תסמינים, סוגי דלקת בריאה והטיפול בה. בדיקה קלינית של המטופל

פרק 7
פלוריטיס

פלאוריטיס היא דלקת של הצדר עם היווצרות פיברין על פני השטח שלה או הצטברות נוזל בחלל הצדר. נכון לעכשיו, דלקת בריאה נחשבת כתסמונת למחלות של מערכת הנשימה, הלב וכלי הדם, המערכת ההמטופואטית, פציעות בחזה ומחלות אחרות של איברים פנימיים.

שְׁכִיחוּת

במדינות מתועשות בבתי חולים טיפוליים, 5-10% מהחולים הם חולים עם תפליטים פלאורליים של אטיולוגיות שונות.

מִיוּן

יש שניים עיקריים צורות של צדר- יבש (סיבי) ותפליט (אקסודטיבי). במהלכו, דלקת הרחם יכולה לשנות את אופיו. לפיכך, כאשר האקסודט נספג, מופיעה תמונה של דלקת רחם יבשה. לפי מוצאדלקת הרחם מחולקת לראשונית ומשנית. דלקת רחם אקסודטיבית אופי ההתפלטותמחולק לסרוס, סרוס-פיבריני, מוגלתי (אמפיאמה פלאורלית), ריקבון, דימומי, כילוס, פסאודוכילוס ומעורב, לפי הפצת התהליך- חופשי ומחורר (תפליט מתוחם על ידי הידבקויות בין שכבות הצדר). על פי אופי המיקרופלורהדלקת הצדר מתחלקת לא ספציפית (פתוגנים - פנאומוקוקים, סטפילוקוקים וכו') וספציפית (פתוגניים - Mycobacterium tuberculosis, spirochete pallidum וכו'). על ידי לוקליזציה של תהליךישנן אפיקלי (אפיקלי pleurisy), costal (pleurisy של החלק costal של pleura), costodiaphragmatic, diaphragmatic, paramediastinal (pleurisy הממוקם ב mediastinum), pleurisy interlobar. בנוסף, דלקת בריאה יכולה להיות חד-צדדית או דו-צדדית.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הגורמים העיקריים לדלקת בריאה הם מחלות זיהומיות, בעיקר שחפת של הריאות או בלוטות לימפה תוך-חזה. במקום השני נמצאים דלקת ריאות ותהליכים ספורטיביים בריאות. ניאופלזמות ממאירות - סרטן ריאות ראשוני, מזותליומה, גידולים גרורתיים של הריאות והצדר, השד, השחלות, סרטן הקיבה, המעי הגס, הלבלב, מלנומה, סרקומה של קפוסי, לימפומה, לוקמיה - עלולים להתבטא כפליט לחלל הצדר. דלקת בריאה יכולה להופיע עם מחלות רקמת חיבור מערכתיות - SLE, דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת סיוגרן, תסמונת צ'ורג-שטראוס, גרנולומטוזיס של וגנר, קדחת ים תיכונית משפחתית. עם תסמונת דרסלר, חולים עם אוטם שריר הלב, לאחר ניתוח לב, השתלה של קוצב לב מלאכותי או אנגיופלסטיקה עלולים לפתח גם דלקת צדר. מצבים כגון אי ספיקת לב, אורמיה, טראומה בחזה, שברים בצלעות והפרעה ברירית הצדר עקב pneumothorax ספונטני, chylothorax ספונטני או hemothorax ספונטני יכולים להוביל לתפליט פלאורלי.

פתוגנזה

אצל אנשים בריאים, חלל הצדר מכיל נפח קטן של נוזל סרום סיכה, הנוצר בעיקר במהלך טרנסודציה מהפריאטלית ונספג בדם ובכלי הלימפה של הצדר הקרבי. בדרך כלל, נוצר לחץ שלילי בין השכבות הקודקודיות והקרביות של הצדר במהלך הנשיפה זה בערך 5 ס"מ של עמודת מים. מתחת לאטמוספירה, ובהשראה - 8 ס"מ של עמוד מים. הוא שלילי רק משום שהוא למעשה לא מייצג את הערך המוחלט של הלחץ, אלא את ההבדל בין שני ערכים. האיזון בין היווצרות וסילוק הנוזל התוך-פלאורלי עלול להיות מופרע עקב לחץ ריאתי או מערכתי מוגבר, ירידה בלחץ האונקוטי בפלסמה, עלייה בחדירות נימים או חסימה במחזור הלימפה. עם pleurisy של אטיולוגיה זיהומית, זיהום ישיר של pleura מתרחשת ממוקדים subpleural (דלקת ריאות, מורסה, שחפת). דרך לימפוגנית של חדירת זיהום לתוך חלל הצדר אפשרי גם עם זרימה רטרוגרדית של נוזל רקמה. זיהום המטוגני הוא בעל חשיבות קטנה, עם זאת, כמו

וזיהום ישיר של הצדר מהסביבה החיצונית, שקורה כאשר שלמות חלל הצדר מופרת עקב פציעות או התערבויות כירורגיות. בנוסף למיקרואורגניזמים, הצדר מושפע מגורמים מזיקים נוספים המגבירים את חדירות הדם וכלי הלימפה: תוצרים רעילים (אנדוטוקסינים, תהליך גידול), הפרעה בזרימת הלימפה כתוצאה מחסימה של מסלולי היציאה שלה, פגיעה בכלי הצדר. במחלות רקמת חיבור מערכתיות.

תפליט פלאורלי יכול להיות טרנסודאט או אקסודאט.

טרנסודאטיםנוצרים כאשר הלחץ הוורידי עולה או הלחץ האונקוטי בפלזמה יורד. טרנסודאט אינו תוצאה של התהליך הדלקתי ויכול להופיע במחלות כבד (שחמת, פקקת וריד השער), כליות (תסמונת נפרוטית של אטיולוגיות שונות), לב (אי ספיקת לב, פריקרדיטיס דבק), הפרעות בחילוף החומרים של אלקטרוליטים. , אלדוסטרון, ירידה חדה בתכולת החלבון בפלזמה בדם.

יציאותמתרחשים כאשר החדירות של משטח הפלאורלי עולה עקב התהליך הדלקתי, ניאופלזמות ממאירות, פציעות בחזה ומצבים פתולוגיים אחרים. Exudate בעל אופי Serous ו serous-fibrinous נצפה עם pleurisy exudative של אטיולוגיה שחפת, serous-מוגלתי או מוגלתי בטבע - עם זיהום חיידקי; ריקבון - עקב תוספת של פלורה ריקבון; exudate hemorrhagic exudate - לגידולים ממאירים ונגעים טראומטיים של הצדר, אוטם ריאתי, שחפת. Exudate Chylous מתרחשת כאשר ניקוז הלימפה דרך צינור החזה נחסם עקב דחיסה על ידי גידול או בלוטות לימפה מוגדלות; chylous - עקב דלקת כבדה ופירוק תאי רב עם ניוון שומני.

ביטויים קליניים

התלונה השכיחה ביותר עם דלקת בריאה היא כאבים בחזה. עם דלקת רחם יבשה, הוא ממוקם בעיקר באזור משקעים סיבים, בעל אופי דוקר ומתעצם בהשראה עמוקה, מאמץ ושיעול. הכאב תלוי במיקום הגוף: הוא מתרחש בעת הטיה בכיוון ההפוך (תסמין של שפלמן) ויורד כאשר הוא ממוקם בצד הפגוע. עם דלקת סרעפת, כאב מקרין לעתים קרובות לאורך העצב הפרני - אל הצוואר, לאורך העצבים הבין-צלעיים התחתונים -

על דופן הבטן הקדמית עם חיקוי של תמונה של בטן חריפה. עם דלקת צדר מדיאסטינלית, הכאב ממוקם מאחורי עצם החזה, מזכיר התקף אנגינאלי. צדר אפיקלי יבש עלול לגרום לטונוס מוגבר ולכאב במישוש של שרירי חגורת הכתפיים העליונה (תסמין Vorobiev-Pottenger). צדר בין-לובארי כמעט ואינו מלווה בכאב. דלקת בריאה יבשה מתאפיינת בהתפרצות חריפה של תלונות, בעוד שדלקת קרום השתייה עשויה להופיע הן בהופעה חריפה ותת־חריפה.

עם דלקת רחם תפליט, חולים מתלוננים על תחושת כבדות ומלאות בחזה. עם pleurisy cysted mediastinal, דיספאגיה (מדחיסה של הוושט), נפיחות של הפנים, הצוואר והזרועות (מדחיסה של הווריד הנבוב העליון) וצרידות (דחיסה של העצב החוזר). קוצר נשימה במהלך צדר נגרם כתוצאה מדחיסה של הריאות על ידי נוזלים מצטברים ומוגבלת ניידות של בית החזה עקב כאב. השיעול בחולים עם דלקת בריאה הוא בעל אופי רפלקסי, לרוב יבש וכואב.

דלקת בריאה עשויה להיות מלווה בהפרה של המצב הכללי: חולשה, כאבים במפרקים, שרירים, עלייה בטמפרטורת הגוף.

מכיוון שרוב דלקת הצדר היא משנית, יש חשיבות רבה לאנמנזה שנאספה בקפידה. יש צורך לשאול על קשר אפשרי עם חולים עם צורות פתוחות של שחפת, על נוכחות של מחלות מערכתיות מסוימות, לחפש גורמים המפחיתים תגובתיות או חסינות לא ספציפית, או ביטויים עקיפים של תהליך הגידול (ירידה במשקל, אובדן תיאבון, וכו.). השילוב של סימני תפליט פלאורלי עם תסמינים של המחלה הבסיסית הוא משמעותי מאוד.

בדיקה גופנית

במהלך בדיקה אובייקטיבית, תשומת הלב מופנית לעמדת המטופל. בימים הראשונים של המחלה, אם יש תפזורת מאסיבית, החולים אינם יכולים לשכב עקב כאבים עזים וקוצר נשימה ולתפוס תנוחת חצי ישיבה. פעמים רבות ניתן לציין שהמטופל מניח את ידיו על המיטה על מנת לקבע את חגורת הכתפיים ובכך לכלול שרירי עזר בפעולת הנשימה. עם תפליט קטן ופלאוריטיס יבשה, תסמונת הכאב פחות בולטת, החולים אינם נוקטים תנוחה מאולצת ולעתים קרובות יותר שוכבים על החצי הפגוע של בית החזה, מה שמגביל בחדות את הטיול שלו ובו בזמן מקל על הכאב. במקרה של חמור

מצבו של החולה מאופיין בעור חיוור, ציאנוזה של השפתיים והידיים, זיעה דביקה קרה, קוצר נשימה במנוחה, המהווים סימנים לרעב חמצן וחמצת.

כאשר בודקים את בית החזה, מתגלה פיגור במחצית הפגועה של בית החזה במהלך הנשימה. עם דלקת פלוריטיס, החללים הבין-צלעיים מורחבים ומוחלקים עקב לחץ האקסודאט והרפיית השרירים הבין-צלעיים. מישוש מאפשר לך להשלים את הנתונים שהתקבלו במהלך הבדיקה. כאשר משווים בין שני קפלי עור שנלקחו מאזורים סימטריים של שני חצאי בית החזה, ניתן לציין שבצד הפגוע קפל העור מעט עבה יותר, והבדיקה כואבת יותר. עם דלקת פלאוריטיס יבשה, ניתן לחוש רעש חיכוך פלאורלי גס גם בעת מישוש האזורים הפגועים של בית החזה. כלי הקשה עם צדר יבש ועם תפליט של פחות מ-250 מ"ל אינו אינפורמטיבי. כאשר התפלט הוא יותר מ-250 מ"ל, מתגלה צליל הקשה עמום או עמום. אם התוכן של חלל הצדר הוא רק exudate, הגבול העליון של קהות מתאים לקו Damu-Azo-Ellis-Sokolov. קו זה עובר מעמוד השדרה כלפי מעלה והחוצה לקו עצם השכמה או השחי האחורי ולאחר מכן קדמי ואלכסוני כלפי מטה. הסיבה לסידור קשתי שכזה של רמת הנוזל במהלך דלקת רחם אקסודטיבית מוסברת על ידי העובדה שהתפליט מצטבר בצורה חופשית יותר באזור הסינוס הקוסטופרני (חתכים אחוריים), ובמקביל, כאן הרקמה המכתשית היא הכי רחוק משורש הריאה והוא נדחס בקלות רבה יותר. ללא ספק, הגבול העליון בצורת פרבולה של האקסודט תלוי בנוכחות שינויים דלקתיים בצדר ובתכונות האקסודט עצמו (צפיפות יחסית גבוהה, צמיגות גבוהה), המדביק את שכבות הצדר. בלחץ הנוזל המצטבר, התפרקות היריעות מתרחשת בצורה לא אחידה ונשארת מאחור בשולי קו זה (בניגוד לנוזל הלא דלקתי בחלל הצדר - טרנסודאט). סימן ההשמעה העיקרי של צדר יבש הוא רעש החיכוך הפלאורלי. זה נשמע בבירור על האזורים הפגועים הן במהלך השאיפה והנשיפה. יחד עם זאת, עם פלאוריטיס אפיקלית וסרעפתית, ייתכן שרעש החיכוך הפלאורלי לא יישמע. הסימן הפיזי העיקרי של תפליט הוא ירידה בקולי הנשימה. לעתים קרובות, עם תפליט פלאורלי, יש תזוזה חיצונית של הגבול השמאלי של הלב והיחלשות של צלילות הטונים, טכיקרדיה (איור 5, 6).

אורז. 5.צילום רנטגן של איברי בית החזה עם דלקת רחם אקסודטיבית, הקרנה ישירה

תאנה. 6.צילום רנטגן של איברי בית החזה עם דלקת צדר אקסאודטיבית, הקרנה לרוחב

שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות

בדיקת רנטגן של איברי החזה: עם דלקת רחם יבשה, יש עמידה גבוהה של כיפת הסרעפת, פיגור שלה בזמן השראה עמוקה, ניידות מוגבלת של גבולות הריאה התחתונים ועכירות קלה של חלק משדה הריאתי. עם תפליט, המדיאסטינום מוזז בדרך כלל לצד הנגדי לתפליט הגדול. בדיקת רנטגן המתבצעת לאחר פינוי התפליט מסייעת בזיהוי שינויים ברקמת הריאה, בלוטות הלימפה המדיסטינליות וכו'. ולהבהיר את אופי המחלה הבסיסית. טומוגרפיה ממוחשבת מספקת תמונה ברורה של מצב חלל הצדר ובמקביל, הפרנכימה של הריאות והמדיאסטינום היא מאפשרת לזהות פלאקים בודדים, שינויים בצדר ונוכחות של תפליט בשלבים המוקדמים. CT עם ניגודיות מאפשר לזהות תפליטים מקומיים מרובים בדלקת הצדר, להבדיל אותם משינויים בפרנכימה ולהבחין בין שינויים שפירים וממאירים בצדר. אופי ממאיר מסומן על ידי סימנים כגון עיבוי פלאורלי המקרין במעגלים, עיבוי נודולרי

pleura, עיבוי של pleura parietal עד 1 ס"מ או יותר בשילוב עם מעורבות של pleura mediastinal. בנוסף, CT יכול לקבוע במדויק את היקף הנגע ולשלוט בניקור או איסוף של חומר ביופסיה.

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) יכולה לעזור לקבוע ביתר דיוק את מיקום הנוזל בחלל הצדר במקרים בהם קשה לפנות לחלוטין את התפליט במהלך בדיקת החזה. הטכניקה נוחה מכיוון שהיא מאפשרת אבחון ליד מיטת המטופל. בנוסף, אולטרסאונד יכול לזהות תפליטים של עד 5 מ"ל בנפח של יותר מ-100 מ"ל, תכולת המידע של השיטה מתקרבת ל-100%. אולטרסאונד גם מאפשר להבחין בין תפליט פלאורלי לבין פיברוזיס או עיבוי פלאורלי בהתבסס על מדדי אקוגניות, ניתן להבחין בתפזורת זרונית לבין תפליט מוגלתי, ולקבוע במדויק את המיקום של כיפת הסרעפת המוסתרת על ידי התפליט. אולטרסאונד משמש גם לקביעת נקודת ההזרקה האופטימלית עבור ניקור פלאורלי, ביופסיה או בעת התקנת ניקוז.

אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) היא בעלת ערך דיפרנציאלי אבחוני במיוחד במקרה של דלקת פלאוריטיס בצד שמאל כדי למנוע אוטם שריר הלב.

ניקור פלאורלי הוא מרכיב חובה בחיפוש האבחוני של תפליטי פלאורלי. המרכיב הראשון והחשוב מאוד באבחנה המבדלת של תפליט הוא קביעת טיבו: טרנסודט או אקסודאט.

הטבלה מציגה את הסימנים שעל בסיסם ניתן להבחין בין exudate לבין transudate.

שולחן 2.סימני אבחון דיפרנציאליים של תפליט פלאורלי

סוף הטבלה. 2

* קביעה איכותית של חלבון בנוזל פלאורלי (טיפת נקניק בתמיסה חלשה של חומצה אצטית בעלת אופי דלקתי של התפליט נותנת "ענן" עקב משקעים של סרוםוצין).

** היחס בין תכולת ה-LDH בנוזל פלאורלי ובפלזמה הוא יותר מ-0.6.

*** נוכחותם של מספר רב של כדוריות דם אדומות בנוזל הצדר אופיינית ביותר לתפליט הנגרם כתוצאה מגידול, פציעה או אוטם ריאתי, כמו גם תפליטים עקב מחלת ורלהוף, שחמת כבד ומנת יתר של נוגדי קרישה.

בדיקות מעבדה אחרות אינן קריטיות באבחון של דלקת בריאה, אך יכולות לסייע בזיהוי המחלה הבסיסית (לדוגמה, זיהוי תאי LE ב-SLE, גורם שגרוני בדלקת מפרקים שגרונית), בהערכת חומרת התהליך הנוכחי (זיהוי של לא ספציפי אינדיקטורים לשלב חריף).

Thoracoscopy: מאפשרת לבחון את חלל הצדר ולקחת באופן ספציפי חומר ביופסיה.

אבחנה מבדלתמבוצע עם התקפים של אנגינה פקטוריס ואוטם שריר הלב (עם דלקת צדר יבשה בצד שמאל). יש להבדיל בין דלקת סרעפת יבשה למחלות חריפות של איברי הבטן (דלקת תוספתן חריפה, מורסה תת-פרנית, דלקת כיס מרה חריפה וכו'). היעדר תגובת טמפרטורה בולטת, הקשר של כאב עם פעולת הנשימה, שינויים קלים בהמוגרמה והיעדר תסמינים של גירוי פריטונאלי מצביעים על דלקת צדר יבשה. יש להבדיל בין כאב פלאוריטי מכאב הנגרם משבר בצלעות, כונדריטיס של הצלעות, דחיסה של העצב הבין-צלעי, חגורה

הרפס זוסטר, ברונכיטיס חריפה ופתולוגיות שונות של מערכת הלב וכלי הדם והוושט.

דפוס צילום רנטגן אופייני יצביע על דלקת צדר. שלבקת חוגרת קלה לאבחון בעת בדיקת מטופל. א.ק.ג., הנכלל במינימום האבחוני של הבדיקות הראשוניות, מאפשר אבחון בזמן של אוטם שריר הלב. חשד לפתולוגיה בוושט מצריך בדיקת וושט.

סיבוכים

דלקת פלאוריטיס שלא טופלה בזמן ולא מספקת מובילה להיווצרות הידבקויות עד למחיקה של חלל הצדר, הסתיידות פלאורלית, מוגבלת בניידות הריאה ואי ספיקת נשימה מגבילה. דלקת פלאוריטיס זיהומית עלולה להידרדר, מה שמוביל לאמפיאמה פלאורלית.

יַחַס

הטיפול חייב להתחיל בזיהוי הגורם לתפליט הצדר, ואם אין אינדיקציות ברורות לאופיו הזיהומי, אזי נדרש ניקור פלאורלי, שיכול להיות לא רק אבחנתי, אלא גם טיפולי. השגת יציאת דימום במהלך ניקור פלאורלי בדרגה גבוהה של הסתברות מצביעה על אופי הגידול של התפליט. טיפול אנטיבקטריאלי מיועד לאופי הזיהומי של דלקת הרחם. לצד אנטיביוטיקה רצוי להשתמש ב-NSAIDs (איבופרופן, דיקלופנק, סלברקס), גלוקוקורטיקוסטרואידים (פרדניזולון). בשלב המוקדם של דלקת הרחם של אטיולוגיה זיהומית, ניתן להשתמש בקומפרסים מחממים למחצה אלכוהוליים ובאלקטרופורזה עם סידן כלורי. בשלב הרזולוציה של דלקת הצדר, על מנת להאיץ את היעלמות האקסודט ולהפחית הידבקויות פלאורליות, רצוי להשתמש באלקטרופורזה עם סידן כלורי, הפרין, גלי דצימטר וטיפול בפרפין. לאחר שדעכו התופעות האקוטיות, יש לציין עיסוי בחזה.

דלקת בריאה של אטיולוגיה שחפת דורשת מרשם של תרופות ספציפיות נגד שחפת.

תפליט פלאורלי בחולים עם אי ספיקת לב ושחמת כבד נעלם כאשר משתמשים במשתנים בטיפול מורכב.

תַחֲזִיתדלקת בריאה תלויה בטיפול הולם במחלה הבסיסית.

גילויי שיניים עם

מחלות בדרכי הנשימה

לא נרשמו שינויים ספציפיים במערכת השיניים ובחלל הפה בחולים עם מחלות בדרכי הנשימה. עם זאת, כאשר נחשפים לגורמים אטיולוגיים (עישון) המובילים להתפתחות מחלות של מערכת הנשימה, עלולים להתפתח שימוש ארוך טווח בטיפול אטיופתוגני (אנטיביוטיקה, גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה ומערכתית) שינויים פתולוגיים ברירית הפה. מחקר על מצב חלל הפה במעשנים עם COPD מצביע על מדדים היגייניים ופריודונטיים גבוהים, עודף משמעותי במספר המיקרואורגניזמים (סטפילוקוקוס, סטרפטוקוק, אנטרוקוק) בכיס החניכיים. בחולי COPD עם cor pulmonale כרוני משוחרר, שינויים ברירית הפה דומים לשינויים ברירית של חולים עם אי ספיקת לב. יחד עם זאת, לעיתים קרובות חולים עם מחלות בדרכי הנשימה מפתחים קנדידה, אשר נגרמת על ידי שימוש ממושך בגלוקוקרטיקוסטרואידים בשאיפה ללא טיפול מתאים בחלל הפה ואנטיביוטיקה.

מהות התסמונת: ירידה נרחבת, לא אחידה באווריריות רקמת הריאה בשתי הריאות עקב דלקתיות (שחפת ריאתית מפושטת, סרקואידוזיס, דלקת כאבים, דלקת כלי דם ריאתית) או חדירת גידול (קרצינומטוזיס ריאתית), או בצקת ריאות.

תסמינים:

קוצר נשימה מתקדם מצביע על כשל נשימתי הולך וגובר, שיעול מצביע על גירוי של האזורים הרפלקסוגניים של הסמפונות על ידי exudate דלקתי, transudate;

בבדיקה מתגלה ציאנוזה (עם כשל נשימתי חמור), קיצור שלבי השאיפה והנשיפה (נשימה רדודה); ניסיון נשימה עמוקה מלווה בשיעול;

נתוני המישוש אינם חד משמעיים;

במהלך הקשה, הנתונים אינם חד משמעיים, לעתים נדירות ניתן לזהות קיצור לא אחיד בטון הקשה, סימן נוסף הוא עקירה כלפי מעלה של גבולות הריאה;

בשמיעה - קיצור שלבי השאיפה והנשיפה, קרפיטוס, קלרוסיפוניה (קרפיטוס קולי, מזכיר את פצפוץ הצלופן).

סימנים נוספים:

צילום רנטגן: תצורות צללים מופצות בין תאי או מוקד;

מצב חומצה-בסיס של הדם: היפוקסמיה (במהלך פעילות גופנית) מאפיינת את סוג הדיפוזיה של כשל נשימתי (ראה להלן - תסמונת DN);

FVD: הפרעות במאפיינים הנפחיים של יכולת האוורור של הריאות - מאפיינת את הסוג המגביל של DN (ראה להלן - תסמונת DN);

המחקר של חילופי גזים ריאתיים מגלה ירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות;

אורז. 21. תכנית של תסמונת התפשטות ריאתית.

התסמונת של נגעי ריאה מפוזרים מובילה בקבוצה גדולה של מחלות דלקתיות (שחפת ריאתית מופצת, קנדידאזיס ופנאומומיקוזיס אחרים, פנאומוקוניוזיס, תהליכים אימונו-דלקתיים: דלקת כאבים, סרקואידוזיס; גידולים: קרצינומטוזיס ריאתי, סרטן דלקת כלי דם, ברונכיולומאטוזיס ואי ספיקת לב; : הלם ריאה, בצקת ריאות המודינמית קרדיוגנית).

4.2.2. תסמונות של רקמת אוויר מוגברת
תסמונת של חלל בריאות המתקשר עם הסימפונות

מהות התסמונת: היווצרות חלל בריאה עקב קריסת רקמת הריאה כתוצאה מדלקת או גידול גידול.

תסמינים:

תלונות: שיעול, מלווה בהפרשה של ליחה שופעת, בעלת ריח רע בעל אופי מוגלתי או דימומי, "מלוא הפה". ייצור כיח ושיעול מתגברים כאשר המטופל משנה תנוחה, כאשר ריקון החלל נעשה קל יותר. תלונות כאלה, בהתאם למיקום גופו של המטופל, נקראות פסטורליות.

בבדיקה: המחצית הפגועה של בית החזה מפגרת בפעולת הנשימה;

כלי הקשה: בנוכחות חלל דק-דפנות הממוקם תת-פלורלית, מתגלה טון הקשה בעל גוון טימפני באזור מוגבל (מקומי) מעל החלל. כאשר חלל מוקף בקפסולה עבה, נקבעת מחלת טימפניטיס עמומה (נכון לחלל גדול, בקוטר של לפחות 4 ס"מ);

במהלך ההאזנה, סוג הנשימה העיקרי הוא נשימה ברונכיאלית (אמפורית) מהדהדת. צלילי נשימה נפוצים הם רעלים לחים וגסים. במקרים מסוימים, "רעש של טיפה נפילה" נשמע - סימפטום המאשר נוכחות של חלל בריאות.

הערה: חלל אוויר שאינו מתקשר עם הסימפונות (ציסטה אוויר, בולה) ממשיך ללא תלונות בבדיקה, הנתונים אינם חד משמעיים. מישוש - היחלשות מקומית של רעד קולי עם ציסטות גדולות מ-4 ס"מ - רעד קולי נעדר מקומית;

אוסקולציה - הנשימה נחלשת בחדות.

אורז. 22. סכימה של תסמונת חלל הריאה.

התסמונת של חלל בריאות המתקשר עם הסימפונות מובילה למורסה בריאות, שחפת מערית וסרטן ריאות עם ריקבון. זה אושר על ידי נתונים מסקר רדיוגרפיה ישירה ולרוחב וטומוגרפיה. כיח הוא מקרוסקופי תלת-שכבתי (דריטוס ריאתי, מוגלה, ריר). מיקרוסקופיה קובעת את נוכחותם של גרגרי המוסידרין. עבור גידולים, בדיקה מיקרוסקופית של כיח מגלה תאים לא טיפוסיים לשחפת, Mycobacterium tuberculosis.

תסמונת אמפיזמה

(ללא תסמונת ברונכו-חסימת נלווית).

מהות התסמונת: תכולת אוויר עודפת בריאות, המלווה בעלייה בגודלן עקב מתיחת יתר של alveoli שהשתנו פתולוגית. המצע המורפולוגי המחייב של אמפיזמה הוא הרס של המחיצות הבין-אלוויאולריות. כתוצאה מכך, נפח הנשיפה השיורי גדל.

תסמינים:

תלונות: קוצר נשימה במנוחה או במהלך פעילות גופנית הוא ביטוי לתסמונת אי ספיקת נשימה;

בבדיקה מתגלה חזה אמפיזמטי;

כלי הקשה: עם כלי הקשה טופוגרפיים - הרחבת גבולות הריאות, ירידה ביציאת הנשימה של קצה הריאה התחתון; עם כלי הקשה השוואתיים: טון הקשה קופסתי על פני כל פני הריאות.

אוסקולציה: נשימה שלפוחית מוחלשת על פני כל פני הריאות;

תסמונת אמפיזמה ריאתית תמיד משולבת עם תסמונת אי ספיקת נשימה מגבילה (עקב שינויים במאפייני הנפח של הריאות). הנוכחות של DN מגביל מאושרת על ידי נתונים ממחקר של תפקוד ריאתי.

ממצאי רנטגן: אווריריות מוגברת של רקמת הריאה, דפוס ריאתי מדולדל, מרווחים בין צלעיים מורחבים, מיקום גבוה של קודקודי הריאות, מיקום נמוך של הסרעפת.

אורז. 23. תכנית של תסמונת אמפיזמה.

תסמונת אמפיזמה מובילה במחלות הבאות: אמפיזמה ראשונית (אידיופתית, הנגרמת על ידי מחסור באלפא-1-אנטיטריפסין), אמפיזמה סנילי (לא רצונית), אמפיזמה שילוחית (מפצה), אמפיזמה אינטרסטיציאלית.

אמפיזמה פריפוקלית היא מוקדית בטבעה.

אמפיזמה מתפתחת לרוב בחולים עם ברונכיטיס חסימתית כרונית ואסטמה של הסימפונות. זה נקרא בדרך כלל "אמפיזמה חסימתית". במקרה זה, שתי תסמונות מובילות מזוהות בבירור קלינית: תסמונות חסימתית (או ברונכוספסטיות) ותסמונות אמפיזמטיות.

תסמונות נגע פלאורלי

תסמונת צדר יבש

מהות התסמונת היא נגע גידולי דלקתי או (שכיח פחות) של הצדר ללא תפליט נוזלי לתוך חלל הצדר.

תסמינים:

תלונות על כאבים בחזה, המחמירים בנשימה;

בדיקה כללית: המיקום של המטופל מאולץ, מגביל את תנועות הנשימה של החזה. בצד הפגוע, החזה מפגר מאחור בפעולת הנשימה;

מישוש: כאב בעת מישוש בית החזה בזמן שאיפה. הפחתת הסטייה של החצי הפגוע של בית החזה מפחיתה את הכאב (תסמין של יאנובסקי). רעידות קול אינן משתנות;

נתוני כלי ההקשה אינם משכנעים, לפעמים יש קהות בטון ההקשה;

אוסקולציה: נשימה שלפוחית מוחלשת, רעש חיכוך פלאורלי.

אורז. 24. תכנית של תסמונת פלאוריטיס יבשה.

תסמונת צדר יבש היא התסמונת המובילה לרחם יבש ממקורות שונים. מבחינה קלינית, מצב דומה נמצא בשלבים המוקדמים של התפתחות מזותליומה פלאורלית (גידול ממאיר). במקרה זה, בדיקת רנטגן יכולה לזהות גידול פלאורלי.

תסמונת הידרותורקס

מהות התסמונת: הצטברות נוזלים בחלל הצדר. מקור הנוזל יכול להיות שונה: exudate עקב דלקת ממקורות שונים; transudate במקרה של הפרעות המודינמיות או ירידה בלחץ האונקוטי בדם; תפליט דימומי - עם גידולים, פציעות בחזה.

תסמינים:

תלונות על קוצר נשימה הולך וגובר הן ביטוי לתסמונת אי ספיקת נשימה מסוג מגביל עקב התפתחות אטלקטזיס דחיסה;

עם הפרשה דלקתית, ההיסטוריה של המטופל מכילה אינדיקציות לכאבים בחזה הקשורים לפעולת הנשימה;

בבדיקה: עלייה בנפח של חצי בית החזה בצד הפגוע (עם הצטברות גדולה של נוזלים בחלל הצדר), חלקות החללים הבין-צלעיים (עם הצטברות גדולה של נוזלים בחלל הצדר), פיגור. בפעולת הנשימה של המחצית הפגועה של החזה (ככלל);

מישוש: הסימן העיקרי הוא היעדר רעד קולי על אתר תפליט פלאורלי בחלקים התחתונים של הריאה. בנוסף: קשיחות מוגברת של החללים הבין-צלעיים, רעידות קוליות מוגברות על אזור אטלקטזיס הדחיסה (המשולש של גרלנד).

כלי הקשה: הסימן העיקרי הוא צליל עמום לחלוטין באזור תפליט פלאורלי; הגבול העליון של הטיפשות המוחלטת הוא קו אליס-דמוזו. בנוסף: מעל אזור אטלקטזיס הדחיסה ישנו טון הקשה עמום-טימפני, טון הקשה עמום בהקרנה של משולש ראוכפוס-גרוק (תוצאה של תזוזה של איברי המדיאסטינליים לצד הבריא), היעדר נשימה. טיול של הגבול הריאתי התחתון בצד הפגוע.

אוסקולט: סימן ראשי: נשימה וברונכופוניה מתחת לקו אליס-דמואיזו (כלומר, באזור התפליט) אינם נשמעים. בנוסף: באזור המשולש של גרלנד, הנשימה היא בדרך כלל סימפונות, וקרפיטוס מזויף עלול להתרחש עקב תת-ונטילציה.

הנוכחות של נוזל חופשי בחלל הצדר מאושרת או רדיוגרפית על ידי כהה הומוגנית עם גבול עליון אלכסוני אופייני, מיקומו יכול להשתנות במצב מאוחר יותר, או על ידי אולטרסאונד.

אורז. 25. סכימה של תסמונת הידרותורקס.

תסמונת Pneumothorax

המהות של התסמונת היא מצב פתולוגי המאופיין בהצטברות אוויר בין הצדר הקרביים והפריאטלי עקב הפרה של שלמות החזה או הריאה.

pneumothorax ספונטני מתרחש כסיבוך של אמפיזמה. רגע מעורר עשוי להיות התקף של שיעול או חנק, עומס פיזי פתאומי:

תסמינים של pneumothorax ספונטני:

תלונות על התרחשות פתאומית (לאחר רגע מעורר) של כאבי דקירה חדים בחזה, שיעול יבש (גירוי של אזור הרפלקסוגני הפלאורלי באוויר), קוצר נשימה גובר (תוצאה של אי ספיקת נשימה חריפה);

בבדיקה: בצד הפגוע יש עלייה בנפח בית החזה, חלקות החללים הבין-צלעיים ופיגור בפעולת הנשימה;

על כלי הקשה: הסימן העיקרי הוא טון הקשה טימפני מעל הריאה הפגועה. סימן נוסף: באזור אטלקטזיס דחיסה - קהות בטון הקשה.

על האזנה; סימפטום עיקרי: הנשימה נחלשת בחדות
או נעדר, אין קולות נשימה שליליים. נוֹסָף
סימן: נשימה הסימפונות מעל אזור אטלקטזיס דחיסה.

באנמנזה של חולה עם pneumothorax, ככלל, יש אינדיקציות למחלות ריאה קודמות, המעידות על אפשרות לפתח אמפיזמה מפוזרת או מוגבלת (סוגי אמפיזמה - ראה לעיל).

אורז. 26. תכנית של תסמונת pneumothorax.

כאשר כל מחלת ריאות מסובכת על ידי pneumothorax ספונטני, תסמונת pneumothorax היא המובילה. אושר על ידי רדיוגרפיה רגילה וטומוגרפיה של הריאות.

הערה: במקרים מסוימים - עם מורסה או גנגרנה של הריאות, אמפיאמה פלאורלית, פציעות, התפתחות הידרו (המו)-pneumothorax אפשרי, שיש לו את התכונות הבאות:

1. מפלס הנוזל הוא תמיד אופקי;

2. מעל אזור הקהות המוחלטת (אזור הקרנת נוזלים), נקבע טון הקשה טימפני;

3. בזמן ההשמעה נשמע "רעש התזות".

המהות של התסמונת היא נגע גידולי דלקתי או (שכיח פחות) של הצדר ללא תפליט נוזלי לתוך חלל הצדר.

תסמינים:

תלונות על כאבים בחזה, המחמירים בנשימה;

בדיקה כללית: המיקום של המטופל מאולץ, מגביל את תנועות הנשימה של החזה. בצד הפגוע, החזה מפגר מאחור בפעולת הנשימה;

נתוני כלי ההקשה אינם משכנעים, לפעמים יש קהות בטון ההקשה;

אוסקולציה: נשימה שלפוחית מוחלשת, רעש חיכוך פלאורלי.

אורז. 26. תכנית של תסמונת פלאוריטיס יבשה.

תסמונת שידרה יבשה היא התסמונת המובילה בדלקת שידר יבשה ממקורות שונים. מצב דומה מבחינה קלינית נמצא בשלבים המוקדמים של התפתחות מזותליומה פלאורלית (גידול ממאיר). במקרה זה, בדיקת רנטגן יכולה לזהות גידול פלאורלי. במקרה כזה, היא מהווה חלק בלתי נפרד מתסמונת מובילה אחרת, למשל, ירידה מאסיבית באווריריות רקמת הריאה בדלקת ריאות לוברית - היא נקראת בדרך כלל מקבץ של צדר יבש.

תסמונת הידרותורקס

תסמינים:

תלונות על קוצר נשימה הולך וגובר הן ביטוי של מקבץ של כשל נשימתי מסוג מגביל עקב התפתחות אטלקטזיס דחיסה;

עם הפרשה דלקתית, ההיסטוריה של המטופל מכילה אינדיקציות לכאבים בחזה הקשורים לפעולת הנשימה;

אוסקולט: סימן ראשי: נשימה וברונכופוניה מתחת לקו אליס-דמואיזו (כלומר, באזור התפליט) אינם נשמעים. בנוסף: באזור המשולש של גרלנד (מקבץ אטלקטזיס של דחיסה), הנשימה היא בדרך כלל ברונכיאלית עקב היפוונטילציה, עלול להופיע קרפיטוס מזויף.

אורז. 27. סכימה של תסמונת הידרותורקס.

15. תסמונת הצטברות אוויר בחלל הצדר: סימפטומטולוגיה ושיטות אבחון.

1. נגע טראומטי

תסמונת של הצטברות אוויר בחלל הצדר: נוכחות של אוויר בין הצדר הפריאטלי והקרבי (pneumothorax)

1. היחלשות ההשתתפות בפעולת הנשימה של חצי בית החזה (שם הצטבר אוויר)

3. צליל כלי הקשה טימפני

4. אוסקולטציה: היחלשות עד היעלמות נשימה שלפוחית וברונכופוניה

5. אסימטריה בחזה (לפעמים)

דוגמאות:

1. תקשורת של הסמפונות עם חלל הצדר (מיקום תת-פלורלי של חלל השחפת, אבצס)

2. פציעה בחזה.

תלונות: קוצר נשימה, כאבים בחזה.

בדיקה כללית: עור חיוור, ציאנוזה.

בדיקת חזה :

1. בליטה של החצי ה"חולה" של בית החזה, בו הצטבר אוויר (מאחר שנוצר מנגנון שסתום לשאיבת אוויר, דהיינו, בשאיפה, אוויר נכנס לחלל, אך בנשיפה אינו יכול לצאת החוצה, למשל, עקב לסגירה חלקית של חורים עם עלה)

2. החלקת מרווחים בין צלעיים

3. טכיפניאה, פיגור של החצי ה"חולה" בעת נשימה.

צילום רנטגן: שדה ריאתי קל ללא דפוס ריאתי, וקרוב יותר לשורש יש צל של ריאה שהתמוטטה.

בדיקת דם וליחה : לא יהיו שינויים משמעותיים.

2. נגע דלקתי

מתבטא בצורות נוזולוגיות מסוימות (פלוריטיס יבש ורטוב)

צדר יבש

תלונות: כאבים בחזה שמחמירים עם נשימה ושיעול

בדיקה כללית : המטופל נושם בצורה רדודה (מאחר ונשימה עמוקה גורמת לכאב מחיכוך של הצדר), המיקום המאולץ הוא לשכב על הצד הכואב.

בית החזה - פיגור של המחצית הפגועה של בית החזה בפעולת הנשימה

הַקָשָׁה: ניתן לזהות רק ירידה בניידות של קצה הריאתי בצד הפגוע

הַאֲזָנָה: שפשוף חיכוך פלאורלי

לא נצפו שינויים ספציפיים בדם

סימפטומטולוגיה ואבחון של תסמונת הצטברות נוזלים בחלל הצדר. שיטות מחקר המאפשרות להבדיל בין exudate לבין transudate.

תסמונת הצטברות נוזלים בחלל הצדר:

2. פיגור בפעולת הנשימה של מחצית מבית החזה (בו הצטברו נוזלים)

4. צליל הקשה על נוזל לְהַקְהוֹת

5. נשימה שלפוחית מעל האזור הפגוע אינה נשמעת

דוגמאות:

1. הצטברות נוזלים לא דלקתיים (טרנסודאט) – אי ספיקת לב

2. הצטברות נוזל דלקתי (אקסודאט) - דלקת דלקת בדרכים

3. איסוף דם (המוטורקס) – פציעה

תלונות:

1. עם דלקת רחם מפרקת (כאבים בחזה, כבדות, קוצר נשימה (מכיוון שכשל נשימתי מתרחש כאשר הריאה נדחסת), חום

2. לאי ספיקת לב (כאבים באזור הלב, דפיקות לב, כאבים בהיפוכונדריום הימני, נפיחות).

בדיקה כללית : עור חיוור, ציאנוזה.

בדיקת חזה : אסימטריה של בית החזה, החצי המכיל נוזלים מפגרת בפעולת הנשימה, הניידות של קצה הריאה עם דלקת רחם אקסודטיבית אינה נקבעת.

מישוש: בצד הפגוע החזה כואב ונוקשה.

הַקָשָׁה: צליל עמום.

·
הגבול העליון של קהות הוא קו Damoiseau (הנקודה העליונה שלו ממוקמת לאורך קו בית השחי האחורי).

· גרלנד משולש (בצד הכואב, אזור הריאה הדחוסה) - צליל עמום - תוף. המשולש ממוקם בין עמוד השדרה לקו הדמואיזו

· משולש ראוקפוס-גרוקו ( רגליים עמוד שדרה וסרעפת, hypotenuse - המשך קו Damoiseau, מסומן באיור בקו עבה). קהות נגרמת על ידי מעבר של המדיאסטינום לצד הבריא

הַאֲזָנָה : אין נשימה על האזור הפגוע. באזור הריאה הדחוסה - נשימה הסימפונות, בגלל האוויר נעקר ממנו, אין תנאים לנשימה שלפוחית.

ברונכופוניהנחלש בחדות או נעדר.

צילום רנטגן: התכהות הומוגנית בחלק הפגוע של שדה הריאתי, עקירה של האיברים המדיסטינליים, לעתים קרובות בכיוון ההפוך.

בדיקת דם וליחה : עם pleurisy exudative - leukocytosis, ESR מואץ.

בידול:

כדי לנתח transudate ו exudate, ניקור פלאורלי משמש והנוזל שנוצר נשלח לניתוח.

סִימָן	טרנסודאט	Exudate
חֶלְבּוֹן	< 30 г\л	> 30 גרם/ליטר
לקטט דהידרוגנאז	מְעַטִים	הרבה
צפיפות יחסית של תפליט פלאורלי	< 1015	>1015
תאי דם אדומים	< 10 тыс в 1 мм 3	מ-10 עד 100 אלף למ"מ 3 (אופייני לניאופלזמות, אוטם ריאתי, פציעות קבוצתיות)
לויקוציטים	< 1000	> 1000
pH	< 7,3	> 7,3
גלוקוז	4.6 ממול	ירידה ברמות הגלוקוז: מחלות זיהומיות
תוֹצָאָה	רמת הגלוקוז גבוהה יותר, כל שאר האינדיקטורים נמוכים מזו של אקסודאט	חלבון, צפיפות גבוהה, יותר תאי דם אדומים, תאי דם לבנים, pH בסיסי, תכולת גלוקוז מופחתת

16 סימפטומטולוגיה ואבחון של תסמונת נגע הסימפונות (באמצעות דוגמה של ברונכיטיס חריפה).

המחלה היא פוליאטיולוגית (בדרך כלל עצמאית או מלווה במחלה זיהומית), לעיתים מופיעה לאחר היפותרמיה.

במאמר שלנו היום:

נזק לצדר יכול להיות ראשוני או משני. על פי הביטוי הקליני, דלקת הרחם יכולה להיות יבשה (סיבית) ואקסודטיבית.

צדר יבש- אזור מצומצם של דלקת של הצדר עם היווצרות בשלב הראשוני של כמות קטנה של exudate, עשיר בחלבון, אשר נספג חלקית וחלקו קרוש. פיברין משקע על פני הצדר.

פלאוריטיס מוגבל עשוי להיות א-סימפטומטי, במיוחד כאשר הוא ממוקם באזור הקודקוד או הבין-לוברי.

הלוקליזציה של הכאב תלויה במיקום הנגע, לעתים קרובות מקרין אל הכתף והאזור האפיגסטרי. הכאב מתגבר בנשימה עמוקה, שיעול ולחיצה על המרווחים הבין-צלעיים.

בבדיקה מתגלה פיגור מסוים של הצד הפגוע של בית החזה במהלך הנשימה. קריטריון האבחון העיקרי הוא רעש חיכוך פלאורלי בחומרה ובהיקף משתנים, שמתעצם בלחיצה עם סטטוסקופ ואינו נעלם לאחר שיעול.

בימים הראשונים של המחלה מתגלים בדם של חולים לויקוציטוזיס מתון, מעבר נויטרופילים שמאלה ו-ESR מואץ.

מהלך המחלה חיובי ברוב המקרים.

דלקת רחם יבשה מתרחשת לעיתים קרובות עם אוטם ריאתי, ברונכיאקטזיס, קולגנוזיס וכו'.

דלקת רחם אקסודטיביתזה יכול להיות סרוזי, דימומי, כולסטרול, מוגלתי וכו'. על פי מהלך זה, זה יכול להיות חריף, תת חריף, כרוני, ולפי לוקליזציה - קוסטאלי, סרעפתי, אינטרלוברי, פרמדיסטינאלי, אפיקלי. לעתים קרובות יותר, התפליט ממוקם בחופשיות בחלל הצדר, אך ניתן גם לעקוף אותו.

דלקת צדר חמורה(בדרך כלל אטיולוגיה שחפת או ראומטית) מתחילה בהדרגה. במשך 1-3 שבועות נצפים חולשה כללית, חולשה, כאבי חזה תקופתיים, חום נמוך ושיעול מזדמן.

לאחר מכן, הטמפרטורה נעשית גבוהה, כאבים בחזה מתגברים ומופיע קוצר נשימה. לפעמים המחלה מתרחשת כמחלה זיהומית חריפה עם שיכרון כללי, ללא תסמונת פלאורלית מובהקת. עם הצטברות האקסודאט, קוצר הנשימה עולה בחדות עקב קריסת הריאה ובעיקר לחץ על איברי המדיאסטינליים. אצל אנשים מבוגרים, המחלה יכולה להופיע ללא חום או כאבים בחזה.

למהלך של פלאוריטיס חריפה יש שלושה שלבים: תקופת ההפרשה, התייצבות וספיגת התפליט. כאשר בודקים מטופלים בשלב ההפרשה, ישנה הגבלה של יציאות נשימתיות בצד הפגוע, לעיתים חלקות של החללים הבין-צלעיים ואף התנפחותם. אופייני הוא קהות של צליל כלי הקשה עם גבול עליון בצורת פרבולה.

ראשית, התפלט מצטבר בחלל העל-דיאפרגמטי, שבו הלחץ השלילי בחלל הצדר בולט ביותר, ולאחר מכן הוא ממלא את הסינוס הקוסטופרני ואת החלל הפראקוסטלי.

תפליט הקשה נקבע אם כמותו עולה על 250-400 מ"ל. כאשר כמות גדולה של נוזל מצטברת, נצפית עקירה של האיברים המדיאסטינליים.

שלב הייצוב והספיגה של האקסודט מאופיין בשקיעת סימני המחלה, ירידה בטמפרטורה, ירידה בכאבים וקוצר נשימה. תסמינים פתולוגיים נעלמים בהדרגה, אך ניתן לשמוע רעש חיכוך פלאורלי. בדרך כלל השלב הראשון נמשך מספר ימים, והשני והשלישי - עד 2-3 שבועות.

העיתוי תלוי במידת והיקף הנגע הפלאורלי, באופי התהליך הבסיסי וכן בטיפול.

תמונת הרנטגן היא פולימורפית. אם נוזל מצטבר מעל השיפוע האחורי של הסרעפת, אזי כאשר בוחנים את המטופל במצב זקוף, זה לא נראה או מוגדר כעיבוי של כיפת הסרעפת. לכן, יש צורך לבחון את המטופל במצב רוחבי.

אהבתם את המאמר? שתף את זה

הדפס מאמר זה

התסמונות העיקריות של נזק פלאורלי. דלקת קרום הראות. אבחון, תסמינים, סוגי דלקת בריאה והטיפול בה. בדיקה קלינית של המטופל

פרק 7 פלוריטיס

תסמונת הידרותורקס

פרק 7
פלוריטיס