שיטת קטטר מגשש. מחקרים אנדוסקופיים בילדים. הכנה להליך. מה לעשות לאחר הניתוח: כמה ניואנסים
ההפצה הגדולה ביותר לזיהוי ב חלל הבטן דם חופשיוקיבל תכנים פתולוגיים laparocentesis- ניקור אבחנתי של דופן הבטן הקדמית.
לפרוצנטיסיש היסטוריה בת כמעט מאה שנים. הניסיונות הראשונים לנקב את חלל הבטן נעשו בשנת 1880: הם ניקבו את דופן הבטן באמצעות טרוקר כאשר היה חשד לכיב קיבה מחורר.
עם פציעה סגורה בבטן, בוצע לראשונה על ידי ג'יי דיקסון בשנת 1887 לפרוצנטיס למטרות אבחון, מה שאיפשר לבסס קרע בכיס המרה. בשנת 1889 ג.פ. אמרי איבחן קרע טראומטי של צינור המרה המשותף באמצעות laparocentesis.
Laparocentesis עבור פציעות בטן החל להיות בשימוש נרחב ביותר בשנות ה-50-60 של המאה העשרים, תחילה בחו"ל, ולאחר מכן כאן.
ניסיונם של מנתחים מקומיים וזרים בשימוש ב-laparocentesis לאבחון פגיעות בטן פתוחות וסגורות מראה שזה פשוט ובטוח תוך הקפדה על הטכניקה.
לפרוצנטיסהיא שיטת אבחון אינסטרומנטלית עזר לפציעות באיברי הבטן. האינדיקציות לשימוש בשיטה זו הן כדלקמן:
1. תמונה קלינית לא ברורה של פגיעה באיבר בטן כזה או אחר.
2. טראומה משולבת חמורה של הגולגולת עם אובדן הכרה, כאשר סוג ומנגנון הפגיעה מרמזים על פגיעה באיברי הבטן (נפילה מגובה, פגיעה בדרכים).
3. פגיעה משולבת בעמוד השדרה, חזה, שברים בעצמות האגן, כאשר נצפית תמונה קלינית המדמה "בטן חריפה".
4. מצב של להיות חזק שיכרון אלכוהולעם תופעות שיכרון אלכוהולוחשד לנזק לאיברי הבטן.
התווית נגד יחסית ללפרוצנזה היא ניתוח קודם באיברי הבטן. לא מומלץ לבצע Laparocentesis ליד שלפוחית השתן, תצורות גידול מוחשי שונות ו איברים פרנכימליים, גדל בגודלו.
הבדיקה מתבצעת בחדר ניתוח עם שמירה קפדניתכללים של אספסיס וחומרי חיטוי, כמו ללפרוטומיה.
ניתן לבצע Lapocentesis ב יחידה לטיפול נמרץבכפוף לכל התנאים עבור ניתוח חירום, תוך כדי הופעה בו זמנית אמצעים נגד זעזועים.
הכנהמטופל לבדיקה. כאשר מתחילים לבדוק מטופל, לעולם לא ניתן לשלול את הצורך בלפרוסקופיה לאחר מכן. לפני הבדיקה יש לבצע צנתור. שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן, שטפו את הבטן אם מצבו של המטופל מאפשר זאת.
טֶכנִיקָהlaparocentesis. עם המטופל בשכיבה, בהרדמה מקומית עם תמיסה של 0.25-0.5% נובוקאין בנקודה 2-2.5 ס"מ מתחת לטבור קו אמצעבטן או משמאל בגובה הטבור, במרחק של 2-2.5 ס"מ ממנו, בעזרת מחט ניתוחית עורית גדולה, מוחדרת קשירת משי (משי, ניילון או לאבסאן מס' 6 או 8). במקרה זה, יש צורך ללכוד את האפונורוזיס של הקיר הקדמי של הנרתיק הישר בטני.
במרחק האמצעי בין ההזרקה לדקירה של המחט, בעת ביצוע הקשירה, נעשה חתך באורך של עד 1 ס"מ. דופן הבטן נמשכת למעלה על ידי הקשירה גבוה ככל האפשר בצורת מפרש, לאחר מכן שדופן הבטן מנוקבת דרך חתך העור עם טרוקר.
הטרוקר מועבר בזווית של 45° לדופן הבטן הקדמית מלפנים לאחור לעבר תהליך ה-xiphoid.
כדי לנקב את דופן הבטן במהלך לפרוצנטיס, השתמש בטרוקר המחובר לערכה הלפרוסקופית הפקה מקומית. לאחר הוצאת הסטילט דרך מעטפת הטרוקר, מוחדר צנתר "מגשש" לחלל הבטן לכיוון האגן הקטן, התעלות הצדדיות, החלל התת-דיאפרגמטי שמאלי וימני. במקרה זה, התוכן של חלל הבטן נשאבת כל הזמן באמצעות מזרק של 10 או 20 גרם.
פרשנות של נתוני laparocentesis.איתור תוכן פתולוגי במהלך לפרוצנטיס (דם יותר מ-20 מ"ל; דם בשתן או בצואה; חום כהה מעונן, ירקרק-אפור או נוזל בצבע אחר) מהווה אינדיקציה ללא ספק לניתוח דחוף.
אם במהלך בדיקת laporacentesis לא מתקבל תוכן מחלל הבטן, אז התוצאה של laparocentesis נחשבת שלילית ("ניקור יבש").
הדיוק האבחוני של laparocentesis תלוי ישירות בכמות הנוזל הקיים בחלל הבטן. כדי לקבל תוכן מחלל הבטן, יש צורך שיהיה לפחות 300 - 500 מ"ל. מחקר ניסיוניהראה כי בנוכחות נוזל בחלל הבטן בנפח של 500 מ"ל, נצפים 78% מהדקירות החיוביות, עם 400 מ"ל - 71%, עם 300 מ"ל - 44%, עם 200 מ"ל - 16%, עם 100 מ"ל. - 2%, עם 50 מ"ל - 0.
כדי להגביר את יכולות האבחון של laparocentesis במהלך שלה תוצאה שליליתכמה מדענים מציעים לפרוצנזה חוזרת, אבל זה מגדיל את התקופה שלפני הניתוח, ו אבחון מאוחר, ידוע כמסוכן. מדענים אחרים מציעים להזריק עד 1000 מ"ל דרך צנתר המוחדר לחלל הבטן במהלך laparocentesis. פתרון איזוטונינתרן כלורי או תמיסת Ringer-Locke בשיעור של 25 מ"ל לכל 1 ק"ג ממשקל גופו של המטופל ולאחר שאיבה, בודקים את התכולה המתקבלת בשיטה מיקרוסקופית או ביוכימית (שטיפה אבחנתית בצפק).
הקריטריונים להערכה חיובית של שטיפת פריטונאלית אבחנתית במהלך לפרוצנטזה הם:
1) המטוקריט בנוזל הכביסה גבוה מ-1-2%, המתאים ל-20-30 מ"ל דם לכל 1000 מ"ל נוזל כביסה;
2) מספר אריתרוציטים הוא מעל 1,000,000, ומספר הלויקוציטים הוא מעל 500 לכל 1 מ"מ? נוזל שטיפה. טכניקה זו מאפשרת לך לזהות כמות קטנה של דם (עד 30-50 מ"ל), אשר בדרך כלל מצטברת ב אזורים אחורייםחלל הבטן.
בעת קבלת דם במהלך לפרוצנטיס ( תוצאה חיוביתלעתים קרובות אתה צריך להחליט אם הדימום פסק או לא. במקרים מסוימים, גם אם יש כמות גדולהדם בחלל הצפק (750-3000 מ"ל), הדימום עלול להפסיק באופן ספונטני. העובדות של עצירה כזו של דימום במקרה של פגיעה באיברי הבטן ידועות לרופאים המעורבים בניתוח חירום.
כדי לזהות דימום מתמשך, נעשה שימוש בבדיקת Rouvilois-Gregoire. Laparocentesis באבחון של דימום מתמשך או מופסק מאפשר לא רק לבצע אמצעים נגד הלם ובכך להפחית את הסיכון לניתוחים הבאים, אלא גם לקבוע את סדר הפניית המטופלים לחדר ניתוח לניתוח דחוף.
דם מעורבב בשתן המתקבל בשאיבה במהלך לפרוצנטזה ומזוהה על ידי ריח תמיד מעיד על נזק לשלפוחית השתן התוך בטנית. דם מעורבב בצואה מעיד על פגיעה במעיים. חום כהה מעונן, ירקרק-אפור או נוזל בצבע אחר עם פתיתי פיברין הנשאבים מחלל הבטן במהלך הלפרוצנזה מצביע גם על פגיעה באיברים החלולים.
מהימנות התוצאות של laparocentesis תלויה לא רק בשיטת היישום שלה, אלא גם בפרשנות הנכונה של הנתונים שהתקבלו.
ישנן עבודות בעיתונות התקופתית שבהן מציינים המחברים את הקשיים בפירוש נתוני הלפרוצנזה בעת חילוץ נוזל מוכתם קלוש בדם מחלל הבטן. צבע ורוד קלוש עשוי להצביע על הזעה של המטומה מהחלל הרטרופריטוניאלי. עם זאת, כפי שהניסיון שלנו מראה, נוזל עצבני המתקבל במהלך הלפרוצנזה לא תמיד מעיד על נוכחות של המטומה רטרופריטונאלית בלבד. בדיקה יסודית נוספת של איברי הבטן לאחר לפרוצנטיזה באמצעות לפרוסקופיה אפשרה לזהות קרעים במזנטריה של המעי הדק, אזורי דסרוזיס של המעי הדק והגס וקרעים חוץ-צפקיים בחולים. תְרֵיסַריוֹן, קרעים של הקפסולה של הכבד והטחול. ממצאים לפרוסקופיים אלו אושרו בניתוח שלאחר מכן. במהלך הלפרוטומיה נמצאו 50-250 מ"ל של דם בחלל הבטן, והוא הצטבר בעיקר בחלקים האחוריים של חלל הבטן או האגן.
כאשר נמצא נוזל מרגשבחלל הבטן, אנו ממליצים לבצע לפרוסקופיה, ובהיעדר תנאים לביצועה, יש להשאיר את ניקוז הבקרה בחלל הבטן למשך 48-72 שעות או יותר לצורך שאיבה חוזרת ונשנית של exudate פריטוניאלי, דם או נתרן איזוטוני מוזרק. תמיסת כלוריד.
השארת צנתר הבקרה בחלל הבטן לאחר קבלת נוזל סטרילי במהלך הלפרוצנזה אפשרה לנו לאבחן פגיעה באיברים פנימיים ב-8 חולים, אך התקופה שלפני הניתוח עלתה מ-8 ל-12 שעות, מה שהשפיע לרעה על התקופה שלאחר הניתוח.
נכון להיום, נצבר מספיק ניסיון בשימוש ב-laparocentesis ואין עוד צורך להוכיח את ערכו באבחון. מקרים לא ברוריםנזק לאיברי הבטן. הרוב המכריע של המחברים קבע את הפשטות, הבטיחות והאינפורמטיביות של תוצאותיה במהלך שאיפת תוכן פתולוגי מחלל הבטן.
עם זאת, כמו כל שיטת בדיקה, לפרוצנטיס אינו חף מחסרונות. כך, ב-4.5% מהמקרים התברר כי הלפרוצנטיס היה False negative, לפי הנתונים שלנו - ב-9% מהמקרים.
גורם תוצאות שליליות שגויותלפעמים הצנתרים, כשהם מוכנסים לחלל הבטן דרך מעטפת הטרוקר, מחליקים לאורך פני השטח של לולאות המעיים אומנטום גדול יותרישירות מתחת לדופן הבטן ולא תמיד נופלים לאזורים המשופעים של חלל הבטן, שם מצטברים בעיקר נוזלים במהלך מצבים פתולוגיים. בשל האלסטיות הנמוכה של צנתרי גומי ופוליאתילן ויכולת השליטה הנמוכה, הם לא תמיד נעים בכיוונים שהם ניתנים להם במעבר דרך מעטפת הטרוקר.
אם ניזוק איבר פנימי, תחום על ידי תהליך הדבקה נרחב ואינו מתקשר עם חלל הבטן, ההמופריטוניאום או תוכן מעי שנשפך מהמעי הפגוע, עלול שלא להתגלות על ידי צנתר "מגשש".
יש לזכור כי במקרה של פציעות תת-קפסולריות של איברים parenchymal, התוצאות של laparocentesis יהיו שליליות, אשר, למרבה הצער, מסבך את בחירת האינדיקציות לניתוח. לפעמים צנתר החיטוט או הבדיקה הניתנת לכיוון נסתמים בקריש דם, מה שמקשה על הבדיקה או נותן תוצאה שלילית שקרית.
כמות קטנה של דם (עד 20 מ"ל) במהלך לפרוצנזה ושטיפת פריטונאלית אבחנתית יכולה להוביל ל תוצאות חיוביות שגויות. על פי הנתונים שלנו, זה נצפה ב-3.3% מהמקרים, ולפי מדענים אחרים - ב-4.5%. זה מוסבר על ידי ניקוב לא תקין של דופן הבטן, כמו גם דליפת דם מהמטומה הפרה-פריטונאלית במהלך שבר בעצמות האגן.
לפיכך, laparocentesis היא שיטת מחקר פשוטה ואובייקטיבית למדי עם מהימנות אבחון גבוהה. עם זאת, יש לקחת בחשבון שאם יש אי התאמה בין תמונה קליניתואת התוצאות של laparocentesis, שאיבת נוזל סנגוויני מחלל הבטן, "ניקור יבש", כמו גם בעת קבלת כמות קטנה של דם, יש צורך לבצע לפרוסקופיה כדי למנוע טעויות אבחון.
LAPAROCENTESIS(מפשעה לפארה יוונית, בטן + פירסינג קנטסיס; סינ.: פרצנטזה בטן, ניקור בטן, פרצנטזה "מחט", ניקור בטן) - ניקור דופן הבטן הקדמית לקבלת תכנים פתולוגיים מחלל הבטן במקרה של מחלות או פגיעה באיברי הבטן. המונח "לפרוצנטיס" הוקם בספרות הכירורגית מאז שנות ה-60. המאה ה -20
בשנת 1880, גרמנית. המנתח I. Mikulich ביצע ניקוב בבטן עם טרוקר והשיג גז עם ריח של אלכוהול, מה שאישר את האבחנה כיב מחורר. זו הייתה תחילת הפיתוח של חדש שיטת אבחון. לניקוב נעשה שימוש במחטי הזרקה רגילות, מחטי ניקור בעמוד השדרה, מחטים שתוכננו במיוחד וטרוקר. הטכניקה של ל' נחקרה באופן מקיף (מקום הדקירה, אפשרות לפגיעה באיברי הבטן, החלק העיקרי של המעי הדק וכו'), והקשר עם שיטות מחקר אחרות (רנטגן, אנדוסקופי, רדיואיזוטופ וכו'. ). מחקרים הראו שניתן להשיג את התוצאות המהימנות ביותר באמצעות טרוקר וקטטר. לפיכך, ברגר (W. J. Berger, 1969), לאחר שביצע תחילה ניקור עם מחט ולאחר מכן עם טרוקר ב-100 חולים עם פציעה סגורה בבטן, השיג תוצאות שאושרו על ידי הלפרוטומיה שלאחר מכן, ב-78 ו-99.4% מהמקרים, בהתאמה.
בתרגול טריז, השיטה מצאה את השימוש הנרחב ביותר בטראומה סגורה בבטן ובמחלות כירורגיות חריפות של איברי הבטן.
אינדיקציות והתוויות נגד
אינדיקציות: מקרים של טראומה בטן סגורה שקשה לאבחן; כמה נזק פתוחבטן עם לוקליזציה של הפצע בצד שלה ו קירות אחוריים; פציעות פתוחות וסגורות בחזה באזור הסינוס הקוסטופרני, המובילות לחשד לנזק לאיברי הבטן; מחלות חריפות המתרחשות באופן לא טיפוסי של איברי הבטן; לא ברור סיבוכים לאחר הניתוח, המצביע על "קטסטרופה" בחלל הבטן; מחלות גינקול חריפות שקשה לאבחן; תסמונת פסאודופריטונאלית; מיימת במחלות לב ושחמת כבד.
התוויות נגד: גזים מובהקים, תהליך הדבקהבחלל הבטן.
מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה
ניתן לבצע ניקור בטן כמעט בכל נקודה של דופן הבטן הקדמית, אך עדיף באזור שאין בו מסת שריר, כלומר לאורך linea alba. בברית המועצות, הטכניקה הנפוצה ביותר של L. היא השינוי שפותח על ידי A. N. Berkutov et al. (1969). תנוחת המטופל שוכבת על גבו. לאורך קו האמצע של הבטן, 3-5 ס"מ מתחת לטבור, בהרדמה מקומית עם תמיסה של 0.5% נובוקאין, מבצעים חתך עור באורך של עד 1.5 ס"מ בפינה העליונה של החתך, מחוררים את האפונורוזיס קו הבטן עם וו שן אחת. הקרס מועבר ל מיקום אנכי, דופן הבטן נמשכת כלפי מעלה. לאחר מכן, בתנועה סיבובית של הטרוקר המוחדר לחתך העור בזווית של 45-60 מעלות למישור האופקי, מחוררים את דופן הבטן עד שמורגשת תחושת "כשל", ולאחר הסרת הסטילט, מבוצע פירור שקוף של דופן הבטן. קטטר מוחדר לחלל הבטן לצורך שאיבת התוכן לאחר מכן (איור). אם יש כמות גדולה של דם או תוכן אחר בחלל הבטן, זה מתגלה בשאיבה הראשונה. אם יש כמות קטנה של תוכן patol בחלל הבטן, אז, בשינוי כיוון מעטפת הטרוקר, הקטטר מוחדר בכיוון השעון לימין היפוכונדריום שמאל, קטעים לרוחב של הבטן, חלל האגן, ולאחר מכן שאיבת התוכן עם מזרק. טכניקה זו נקראת laparocentesis באמצעות צנתר "מגשש". אם פאטול, לא ניתן לשאוב את התוכן בגלל הכמות הקטנה (עד 100 מ"ל), 500-800 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% מוזרקת לחלל הבטן, ולאחר מכן שאיבה ומעבדה. מחקר (קביעת כמות ההמוגלובין, אריתרוציטים, לויקוציטים, דיאסטז). בסיום המחקר מסירים את הקטטר ואת מעטפת הטרוקר, מורחים 1-2 תפרי משי על הפצע של דופן הבטן, אם לא מיועדת לפרוטומיה דחופה.
Yu. G. Shaposhnikov, I. S. Shemyakin, M. N. Lizanets (1976) שיפרו את הטכניקה הזו: כדי לתקן את דופן הבטן, הם ממליצים לתפור את האפונורוזיס של שרירי הישר בעזרת צינור משי כמות גדולהחורים בשליש התחתון שלו; בהיעדר דם, הקטטר נשאר לפעמים בחלל הבטן עד יומיים. ל תצפית דינמית; מבוצעת בדיקת Ruvilois-Gregoire כדי לקבוע את הפסקת הדימום התוך בטני: אם הדם המתקבל מחלל הבטן אינו נקרש, הדבר מעיד על הפסקת הדימום, כלומר נקודה חשובהכדי לקבוע טיפול נוסף. טקטיקות (מבצעיות).
במוסדות המספקים חירום טיפול כירורגי, כדי לבצע L. יש בדרך כלל סט כלים מוכן לשימוש כל הזמן של כלים נחוצים.
סיבוכים
סיבוכים: נזק אפשרי למעי הדק או כלי דםדופן הבטן (האחרון עלול להוביל למסקנה שקרית לגבי נוכחות של דימום).
הערכת השיטה
השיטה ישימה רק בבית חולים. לפי V. E. Zakurdaev (1976), מהימנות האבחון של L. מגיעה ל-95-98%. יחד עם לפרוסקופיה (ראה פריטוסקופיה) ואחרות שיטות אינסטרומנטליותל' יכול להפחית משמעותית את זמן הבדיקה לפני הניתוח של המטופלים, לשרטט נכון את אופי הטיפול. אירועים. פשטות, נגישות, גבוהה ערך אבחונילהפוך את ל' לשיטה מבטיחה לניתוחי שטח צבאיים.
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה: Berkutov A. N., Tsybulyak G. N. ו- Zakurdaev V. ה. בעיות אבחון מתי טראומה בוטהבטן, Vestn, hir., t 102, No. 2, p. 92, 1969; ZakurdaevV. ה. אבחון וטיפול בפציעות בטן עם טראומה מרובה, L., 1976, bibliogr.; Mikheev V. I., Sibgatulin N. 3. ו- KhanzhinA. N. Laparocentsis בניתוחי בטן חירום, Vestn, hir., t 118, No. 3, p. 31, 1977; Sh a p o sh n i-k about in Yu G., Sh e m i k i n I. S. ו-Lizanets M. N. יכולות אבחון של laparocentesis לטראומה בטן סגורה, בספר: Sovr, probl. צבאי med., ed. Yu S. Kravkova et al., p. 196, מ', 1977; Berger W. J. Evaluation of the "Intercath" של paracentesis בטן, Amer. Surg., v. 35, עמ'. 23, 1969; M i-k u 1 i c z J. Weitere Erfahrungen tiber die operative Behandlung der Perforations-peritonitis, Langenbecks Arch. קלינ. כיר, בד 39, ש' 756, 1889; T h a 1 E. R. a. Shires G. T. שטיפת צפק בטראומה קהה בבטן, אמר. J. Surg., v. 125, עמ'. 64, 1973.
M. A. Korendyasev, M. N. Lizanets.
אינדיקציות ללפרוצנזה
במסגרות חוץ, מבצעים חתך-ניקור של דופן הבטן הקדמית (לפרוצנטיס) בעיקר לפינוי נוזל מיימת בחולים עם שחמת כבד ממקורות שונים; בבתי חולים כירורגיים - לצורכי אבחון במקרה של פציעות בטן סגורות לאיתור דימום לחלל הבטן, וכן במהלך לפרוסקופיה.
טכניקה לביצוע הלצנטה
עם מיימת, החולה יושב בדרך כלל במקרים אחרים, ההתערבות מתבצעת כשהמטופל שוכב על גבו. המעיים ושלפוחית השתן מתרוקנים תחילה. נעשה שימוש בהרדמה מקומית עם תמיסת נובוקאין 0.5%. Laparocentsis מבוצעת לרוב לאורך קו האמצע של הבטן, באמצע הדרך בין הטבור והערווה.
באמצעות אזמל מחודד, חתך-ניקור נעשה מעט רחב יותר מקוטר הטרוקר על אזור מורדם ומטופל בחיטוי של דופן הבטן הקדמית. העור והפאשיה השטחית מנותחים. אתה לא צריך "לנקב" בכוח את דופן הבטן עם אזמל, שכן לאחר התגברות על התנגדות עור משמעותית, אזמל אזמל יכול בקלות להחליק עמוק יותר, לחדור לחלל הבטן ולפגוע בלולאות המעי הסמוכות. המשימה מורכבת מחתך-דקירה מדוד של כמעט רק העור. טרוקר עם סטיילט מוחדר לתוך הפצע שנוצר, ובעזרת תנועות סיבוביות, הוא נע בחופשיות יחסית דרך הפאשיה, השרירים והפריטוניום הפריאטלי, חודר לתוך חלל הבטן. האפונורוזיס של הקו הלבן של הבטן ברמה זו מתבטא בצורה חלשה.
הסטיילט של הטרוקר מוסר. אם נוזל מיימת זורם החוצה בזרם, אז צינור הטרוקר נמצא בחלל הבטן. הקצה החיצוני של הצינור מוטה מטה ומתקדם עוד 1-2 ס"מ לתוך חלל הבטן, כך שקצהו הפרוקסימלי לא יזוז לתוך חלל הבטן. בדים רכיםדופן הבטן במהלך מניפולציה ארוכת טווח יחסית של הסרת נוזל מיימת. במצב זה, הצינור מוחזק על ידי הצינורית בעזרת האצבעות. הנוזל זורם לתוך האגן לאורך שעוונית (סרט) הקשורה מראש לחלק התחתון של הבטן של המטופל בצורה של סינר. אספסיס היא חובה. המניפולציה מתבצעת באמצעות כפפות סטריליות.
הנוזל משתחרר ללא כוח, תוך התמקדות מצב כלליחוֹלֶה. כדי לשמור על לחץ יציב בחלל הבטן, הסייעת מהדקת בהדרגה את בטנו של המטופל במגבת. עם השלמת פינוי הנוזל המיימת, מסירים את צינור הטרוקר ומורחים תפר אחד ותחבושת גזה על הפצע של דופן הבטן. רצוי "לתפור את הבטן במגבת" במתח מסוים על מנת לשמור על הרגיל של המטופל לחץ תוך בטני.
בבית החולים, כדי לאבחן דימום תוך בטני או לקבוע את אופי האקסודט הקיים, מבצעים לפרוצנטיס ומחדירים לחלל הבטן צנתר "מגשש" דרך צינורית טרוקר, דרכה נשאב התכולה החוצה באמצעות מזרק ( איור 71). אם זה לא נכנס למזרק, אז 200 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית מוזרק לחלל הבטן והנוזל נשאב שוב. הצבע והריח של נוזל זה יכולים להעיד על דימום לתוך חלל הבטן או על נזק לאיבר חלול. לביצוע לפרוסקופיה - בדיקה ויזואלית של חלל הבטן דרך צינור טוקר, מוחדר מכשיר אנדוסקופי מיוחד - לפרוסקופ.
אורז. 71. Laparocentesis לפינוי נוזל מיימת ולמטרות אבחון.א - החדרת טרוקר לחלל הבטן; ב - החדרת צנתר "מגשש" דרך צינור הטרוקר; ג - השגת תוכן פתולוגי של חלל הבטן במזרק.
ניתוח קל. IN AND. מסלוב, 1988.
ב.ס. סוקובאטיך
לא מבצעית פרוצדורות כירורגיות, הכוללים חיטוט של איברים חלולים דרך פתחים טבעיים, דקירות של חללים ומפרקים, קיבלו חשיבות מיוחדת בניתוח, למרות שהם נמצאים בשימוש נרחב בדיסציפלינות קליניות אחרות. לכן ידע ויכולת לבצע מניפולציות אלו נחוצים לרופא מכל התמחות, במיוחד עבור רופא כללי.
10.1. צנתור שלפוחית השתן
צנתור שלפוחית השתן לפני הניתוח מתבצע על מנת לעקוב אחר המצב התפקודי של מערכת השתן. לצנתור יש להצטייד בצנתר גומי סטרילי, שתי פינצטות סטריליות, ג'לי נפט סטרילי, כדורי צמר גפן, תמיסת פורצילין 1:5000 או תמיסה של 2%. חומצה בורית. כל זה מונח על מגש סטרילי. שוטפים את הידיים במים זורמים וסבון ומטופלים באלכוהול במשך 3 דקות.
צנתור שלפוחית השתן בנשים
פנקו את הידיים שלכם.
תלבש מסכה.
מניחים 4 כדורים, פינצטה ומפיות משולחן סטרילי עם פינצטה לתוך מגש סטרילי.
סגור את השולחן.
קח את הקטטר הסטרילי מה-bix עם פינצטה עובדת סטרילית. מניחים אותו במגש סטרילי על שולחן העבודה.
בעזרת פינצטה סטרילית, הרטיבו את הכדורים הסטריליים בפוראצילין סטרילי, יוצקים אותם מהבקבוק על הכדורים.
טפלו בקטטר עם וזלין.
לובש כפפות.
השכיבו את המטופלת על גבה, כופפו את ברכיה ופזרו את רגליה.
מניחים כלי ושעוונית מתחת לאזור החולה.
מורחים את השפתיים הגדולות והקטנות באצבעות I ו-II של יד שמאל, חושפים את הפתח שָׁפכָה.
קח את הכדור משולחן סטרילי עם פינצטה ובעזרת תנועת ספיגת טפל בפתח החיצוני של השופכה בפוראצילין. זורקים את הכדורים המושקעים לתוך הכלי.
קחו את הצנתר מהמגש הסטרילי בעזרת פינצטה והכנסו לשופכה 3-5 ס"מ, הורידו את הקצה החיצוני לתוך הכלי.
הסר את הצנתר מהשופכה ככל שכמות תפוקת השתן יורדת, כך שהשתן הנותר נשטף החוצה מהשופכה.
צנתור שלפוחית השתן אצל גברים
המטופל מונח על גבו כשרגליו כפופות במפרקי הירך והברך. כלי או מגש מונחים בין רגלי המטופל לאיסוף שתן. ראש הפין ואזור פתח השופכה החיצוני מנוגבים ביסודיות עם כדור של תמיסת חיטוי. בעזרת פינצטה לוקחים את הצנתר 2-3 ס"מ מקורו ומשמנים אותו שמן וזלין. עם יד שמאל, בין האצבע השלישית והרביעית, קח את הפין באזור צוואר הרחם, ובעזרת האצבע הראשונה והשנייה, דחף את הפתח החיצוני של השופכה. בעזרת פינצטה, הכנס צנתר לפתח החיצוני של השופכה ובהזזת הפינצטה הקדימו בהדרגה את הצנתר. תחושה קלה של התנגדות בעת התקדמות הצנתר אפשרית בעת העברתו דרך החלק האיסתמי של השופכה. הופעת השתן מהקטטר מעידה על כך שהוא נמצא בשלפוחית השתן. כאשר השתן מופרש, צבעו, שקיפותו וכמותו מצוינים.
אם ניסיון הוצאת שתן בצנתר רך נכשל, הם פונים לצנתור שלפוחית השתן בצנתר מתכת, המצריך כישורים מסוימים בשל סכנת הפגיעה בשופכה.
10.2. שטיפת קיבה
צנתור של הקיבה עם בדיקה דקה
הנחת צינור קיבה נחוצה כדי לשטוף את הקיבה ולמנוע שאיבת תוכן קיבה במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח. המניפולציה מתבצעת כדלקמן. קצהו של בדיקה דקה משומן בג'לי נפט, מוחדר דרך מעבר האף ללוע, מאלץ את המטופל לבלוע, והבדיקה מתקדמת מעט לאורך הוושט. כאשר מגיעים לסימון הראשון על הגשש (50 ס"מ), קצה הגשש נמצא בחלק הלבבי של הקיבה. כשהקיבה מלאה, התוכן שלה מתחיל מיד להשתחרר מהצינור שזורם בחופשיות לתוך האגן. הבדיקה מועברת הלאה לתוך הקיבה עד לסימון השני (קצה הבדיקה נמצא באנטרום) ומקובעים ברצועת גבס למשטח האחורי והצדדי של האף.
שטיפת קיבה עם בדיקה עבה
צִיוּד:צינור קיבה עבה, צינור גומי, משפך בנפח 1 ליטר, דלי לשטיפת מים, דלי עם מים נקייםטמפרטורת החדר 10-12 ליטר, מחזיק לשון, מגן אצבעות מתכת, כפפות גומי, סינר שעוונית.
הרכיבו מערכת שטיפת קיבה.
שימו סינרים על עצמכם ועל המטופל, הושיבו את המטופל על כיסא, הניחו את ידיו מאחורי גב הכיסא ואבטחו אותן במגבת או סדין.
עמוד מאחורי או לצד המטופל.
הכנס את האצבע השנייה של יד שמאל עם קצה מתכת או פותחן פה בין הטוחנות של המטופל, והזיז מעט את ראשו לאחור.
ביד ימין, הנח את הקצה העיוור של הגשושית הרטובה במים על שורש הלשון, הזמינו את המטופל לבלוע ולנשום עמוק דרך האף.
ברגע שהמטופל מבצע תנועות בליעה, הכנס את הגשושית לוושט (יש לעשות זאת באיטיות, מאחר והחדרה מהירה עלולה להוביל לסיבוב של הגשש).
צריך לזכור:אם, עם החדרת הגשש, המטופל מתחיל להשתעל, להיחנק, ופניו הופכות לציאנוטיות, יש להוציא את הגשש מיד, כי הוא נכנס לקנה הנשימה או הגרון, ולא לוושט.
הביאו את הבדיקה לסימון הרצוי, עצור את ההחדרה נוספת, חבר את המשפך והורד אותו לגובה ברכי המטופל. תוכן קיבה מתחיל להשתחרר ממנו, מה שמעיד על המיקום הנכון של הבדיקה.
החזק את המשפך משופע מעט בגובה הברך ושפך לתוכו מים.
הרם לאט את המשפך כלפי מעלה, וברגע שמפלס המים מגיע ללוע המשפך, הורידו אותו מתחת למיקומו המקורי, בעוד שכמות המים המוכנסת צריכה להיות שווה לכמות שהוצאה.
יוצקים את תוכן המשפך לאגן.
חזור על ההליך 8-10 פעמים עד שמי השטיפה צלולים.
צריך לזכור:שטיפת קיבה עבור חולה מחוסר הכרה בהיעדר שיעול ורפלקס גרון מתבצעת רק לאחר אינטובציה ראשונית של קנה הנשימה.
10.3. ניקוי חוקן
אינדיקציות לניקוי חוקן.
לקראת בדיקות רנטגן של איברי העיכול ואיברי האגן.
לקראת בדיקות אנדוסקופיות של המעי הגס.
לעצירות, לפני ניתוחים, לפני לידה, במקרה של הרעלה, לפני מתן חוקן תרופתי.
התוויות נגד.
דימום ממערכת העיכול.
דלקתי חריפה או תהליכים כיביםבאזור המעי הגס ו פִּי הַטַבַּעַת.
ניאופלזמות ממאירות בפי הטבעת.
הימים הראשונים לאחר ניתוח במערכת העיכול.
סדקים בפי הטבעת או צניחת פי הטבעת. רצף.
יוצקים 1-1.5 ליטר מים בטמפרטורת החדר לספל של Esmarch.
פתח את השסתום על צינור הגומי ומלא אותו במים, סגור את השסתום.
תלו את הספל על המתלה ומצפים את הקצה בוזלין.
הניחו את המטופל על הספה בצד שמאל, כשהרגליים כפופות בברכיים ומובאות מעט לכיוון הבטן.
עם האצבע הראשונה והשנייה של היד שלך, פרש את הישבן, ו יד ימיןהכנס את הקצה לפי הטבעת, הזז אותו לתוך פי הטבעת, תחילה לכיוון הטבור ב-3-4 ס"מ, ולאחר מכן במקביל לעמוד השדרה ב-8-10 ס"מ.
פתח מעט את השסתום; מים מתחילים לזרום למעיים.
לאחר הכנסת מים למעיים, סגור את השסתום והסר את הקצה.
10.4. חוקן סיפון
ציוד: שתי צינורות קיבה עבים באורך 1 מ', קוטר 10 מ"מ, משפך בנפח 1 ליטר, 10-12 ליטר מים בטמפרטורת החדר, דלי לשטיפת מים, שעוונית, סינר, וזלין.
אינדיקציות.
חוסר השפעה מחוקן ניקוי ונטילת חומרים משלשלים.
הצורך בסילוק מהמעיים חומרים רעיליםנכנס דרך הפה.
חשד לחסימת מעיים. רצף.
הנח את המטופל באותו תנוחה כמו במהלך חוקן ניקוי.
יש לשמן את הקצה העיוור של הבדיקה בוזלין למשך 30-40 ס"מ.
פרש את ישבנו של המטופל והכנס את הקצה העיוור של הבדיקה לתוך פי הטבעת.
חבר את המשפך.
שפכו את החלק האחרון של מי השטיפה והסר לאט את הגשושית.
10.5. חוקן רפואה
חוקן משלשלחוקן שמן
צִיוּד:בלון בצורת אגס או מזרק ג'נט, צינור יציאת גז, וזלין, 100-200 מ"ל שמן צמחי, מחומם לטמפרטורה של 37-38 מעלות צלזיוס. רצף.
הזהיר את החולה לא לקום עד הבוקר שלאחר החקן.
ממלאים מיכל בצורת אגס בשמן.
יש לשמן את צינור יציאת הגז בוזלין.
הניחו את המטופל על צדו השמאלי עם רגליו כפופות ומובאות לכיוון בטנו.
מורחים את הישבן, מכניסים את צינור הגז לפי הטבעת 15-20 ס"מ.
חברו את הבלון בצורת נורה והזריקו לאט את השמן.
הסר את צינור יציאת הגז והנח אותו בחומר חיטוי. תמיסה ושטפו את המיכל עם סבון.
חוקן יתר לחץ דם
צִיוּד:אותו דבר כמו עם חוקן שמן + תמיסת נתרן כלורי 10% 50-100 מ"ל, תמיסת מגנזיום גופרתי 20-30%.
התוויות נגד.
תהליכים דלקתיים וכיבים חריפים בחלקים התחתונים של המעי הגס, סדקים באזור פִּי הַטַבַּעַת.
רצף הפעולות דומה לרצף מתן חוקן משלשל.
צינור יציאת גז
מַטָרָה:עם גזים. רצף.
השכיבו את המטופל על גבו, הניחו תחתיו שעוונית.
מניחים כלי בין הרגליים (יש מעט מים בכלי).
יש לשמן את הקצה המעוגל של הצינור עם וזלין.
מכניסים את הצינור 20-30 ס"מ לתוך פי הטבעת (הורדים את הקצה החיצוני של הצינור לתוך הכלי, שכן ניתן להשתחרר דרכו גם צואה).
לאחר שעה, הסר בזהירות את הצינור ונגב פִּי הַטַבַּעַתמַפִּית.
10.6. פנצ'ר בבטן
מטרת הפעולה:פינוי נוזל מיימת במהלך הידרופס בטן.
מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה:הדקירה מתבצעת לאורך קו האמצע של הבטן. נקודת הדקירה נבחרת באמצע המרחק בין הטבור והערווה. תחילה יש לרוקן את שלפוחית השתן. המטופל יושב על שולחן הניתוחים או ההלבשה. תחום הניתוח מטופל באלכוהול ויוד. העור והשכבות העמוקות של דופן הבטן מורדמים בתמיסת נובוקאין 0.5%. העור במקום הדקירה נחתך בקצה אזמל. הדקירה מתבצעת עם טרוקר. המנתח לוקח את המכשיר בידו הימנית, מעקר את העור בשמאלו, ומניח את הטרוקר בניצב לפני השטח של הבטן, חודר את דופן הבטן, מסיר את הסטיילט ומכוון זרם נוזלים לתוך האגן. כדי למנוע ירידה מהירה בלחץ התוך-צפקי במהלך מיצוי הנוזל, שעלולה להוביל להתמוטטות, הפתח החיצוני של הטרוקר נסגר מעת לעת. בנוסף, הסייעת מהדקת את הבטן במגבת בזמן שהנוזל האסקיטי זורם החוצה.
10.7. LAPAROCENTESIS
Laparocentesis הוא ניקור של הצפק עם החדרת צינור ניקוז לחלל. הדקירה מתבצעת על ידי רופא (איור 10-1).
אורז. 10-1.טכניקת לפרוצנטיס.
1 - קשירה עברה דרך הרקמה הרכה של דופן הבטן; 2 - טרוקר מוכנס לחלל הבטן
אינדיקציות:מיימת, דלקת הצפק, דימום תוך בטני, הטלת pneumoperitoneum.
התוויות נגד:קרישה, טרומבוציטופניה, חסימת מעיים, הריון, דלקת בעור וברקמות הרכות של דופן הבטן.
ציוד וכלים:טרוקר לניקוב דופן הבטן בקוטר 3-4 מ"מ עם ציר מחודד, צינור גומי ניקוז באורך של עד 1 מ', מהדק, מזרק בנפח 5-10 מ"ל, תמיסת נובוקאין 0.25%, מיכל לאיסוף נוזל מיימת, צינורות סטריליים, הלבשה, צמר גפן סטרילי, פינצטה סטרילית, מחטי עור עם חומר תפר סטרילי, אזמל, טיח דבק.
מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה:רופא ועוזר אָחוֹתללבוש כובעים ומסכות. הידיים מטופלות כמו קודם כִּירוּרגִיָה, לשים כפפות גומי סטריליות. יש צורך להבטיח סטריליות מלאה של הטרוקר, הצינור וכל המכשירים במגע עם העור. הדקירה מתבצעת בבוקר, על בטן ריקה, בחדר הטיפולים או בחדר ההלבשה. החולה מרוקן את מעיו ושלפוחית השתן. תנוחת המטופל בישיבה, או במקרים חמורים שכיבה על צד ימין. כתרופה מקדימה, 1 מ"ל של תמיסה של 2% של פרומדול ו-1 מ"ל של תמיסה של 0.1% של אטרופין ניתנים תת עורי 30 דקות לפני המחקר.
הדקירה של דופן הבטן מתבצעת לאורך קו האמצע של הבטן באמצע המרחק בין הטבור לעצם הערווה או לאורך קצה שריר הבטן הישר (לפני הדקירה, עליך לוודא כי נוזל חופשיבחלל הבטן). לאחר חיטוי של מקום הדקירה, מתבצעת הרדמה חדירת של דופן הבטן הקדמית וצפק הפריטוניום. כדי למנוע פגיעה באיברי הבטן, כדאי לתפור את האפונורוזיס של דופן הבטן בקשירה עבה, שדרכה למתוח את הרקמות הרכות וליצור מרווח פנוי בין דופן הבטן לאיברים הבסיסיים. העור במקום הדקירה מועבר ביד שמאל, והטרוקר מוחדר ביד ימין. במקרים מסוימים נעשה חתך עור קטן עם אזמל לפני החדרת הטרוקר. לאחר שהטרוקר חודר לחלל הבטן מסירים את המנדרינה והנוזל מתחיל לזרום בחופשיות. כמה מיליליטר של נוזל נלקחים לניתוח ומבצעים מריחות, ואז מניחים צינור גומי על הטרוקר, והנוזל זורם לתוך האגן. יש לשחרר את הנוזל לאט (1 ליטר במשך 5 דקות למטרה זו, מהדק מוחל מעת לעת על צינור הגומי). כאשר הנוזל מתחיל לזרום החוצה באיטיות, המטופל מוזז מעט לצד שמאל. אם שחרור הנוזל נעצר עקב סגירת הפתח הפנימי של הטרוקר עם לולאת מעי, יש ללחוץ בזהירות על דופן הבטן, תוך כדי עקירת המעי וחזרת זרימת הנוזל נוֹזֵל, ירידה חדהלחץ תוך בטני, המוביל לפיזור מחדש של זרימת הדם ובמקרים מסוימים להתפתחות של קריסה. כדי למנוע סיבוך זה, במהלך הסרת הנוזל, העוזר מהדק בחוזקה את הבטן עם מגבת רחבה. לאחר הוצאת הנוזל מוציאים את הטרוקר, מורחים תפרים על העור במקום הדקירה (או אטומים היטב עם ספוגית סטרילית עם cleol), מורחים תחבושת אספטית בלחץ, מניחים שקית קרח על הבטן ו- משטר פסטל קפדני נקבע. יש צורך להמשיך במעקב אחר המטופל לאחר הדקירה על מנת גילוי מוקדםסיבוכים אפשריים. סיבוכים.
צלוליטיס של דופן הבטן עקב הפרה של כללי האספסיס ואנטיאספסיס.
נזק לכלי דופן הבטן עם היווצרות המטומות של דופן הבטן או דימום של חלל הבטן.
אמפיזמה תת עורית של דופן הבטן עקב חדירת אוויר לדופן דרך ניקור.
פגיעה באיברי הבטן.
שחרור נוזלים מחלל הבטן דרך חור הדקירה, הקשור לסכנת חדירת הפצע וחלל הבטן.
10.8. PLEURAL PUNCTURE
אינדיקציות.באדם בריא חלל פלאורלימכיל עד 50 מ"ל נוזל. במחלות ריאות וצדר עלולים להצטבר נוזל דלקתי או בצקתי בין שכבות הצדר, מה שמחמיר את מצבו של החולה ומוסר כאשר ניקור פלאורלי. אם יש כמות קטנה של נוזל בחלל הצדר, אזי המטופל מקבל בדיקת אבחון.
ניקוב לקביעת אופי הנוזל המצטבר ונוכחותם של תאים פתולוגיים בו. ניקור (דקירה) של הצדר מבוצע כדי להבהיר את האבחנה, כמו גם כדי להסיר תוכן נוזלי מחלל הצדר. למטרות טיפוליות, ניקור פלאורלי הוא הצביע על exudative ו פלאוריטיס מוגלתי, המוטורקס.
ציוד וכלים.לדקירה כזו יש להשתמש במזרק 20 מ"ל ומחט באורך 7-10 ס"מ, קוטר 1-1.2 מ"מ עם קצה משופע בחדות, המחוברים למזרק באמצעות צינור גומי. מהדק מיוחד ממוקם על הצינור המחבר כדי למנוע כניסת אוויר לחלל הצדר בזמן ניקור. לצורך מחקר מעבדה יש צורך ב-2-3 מבחנות. בנוסף מכינים שקופיות; יוד, אלכוהול; קולודיון, מגש סטרילי עם ספוגיות, צמר גפן, פינצטה; אַמוֹנִיָה, קורדיאמין במקרה של התעלפות בחולים חלשים.
מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה.הדקירה מתבצעת על ידי רופא (איור 10-2). המטופל יושב על כיסא, מול גב הכיסא. על צלע הגב מונחת כרית, עליה נשען המטופל כשזרועותיו כפופות במרפקים ניתן להטות מעט קדימה או להישען על הזרועות. פלג הגוף העליון מוטה מעט בכיוון ההפוך לצד הדקירה. לפעמים המטופל מתבקש לשלב את ידיו על החזה או להניח את ידו בצד הדקירה על ראשו, על הכתף הנגדית. להוצאת נוזל מחלל הצדר, מבצעים ניקור בחלל הבין-צלעי השמיני לאורך קו בית השחי האחורי, ולהוצאת אוויר - בחלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי. אם יש תפליט חופשי בשק הצדר, הדקירה מתבצעת בנקודה הנמוכה ביותר של החלל או מתחת לרמת הנוזל שנקבעה בבדיקה גופנית ורנטגן. דקירה של הצדר מתבצעת בדרך כלל במרכז קהות הקשה, לרוב בחלל הבין-צלעי השביעי-שמיני לאורך קו בית השחי האחורי או עצם השכמה. לעקר היטב את העור עם אלכוהול אתילי ותמיסת יוד. הדקירה מתבצעת לפי
הקצה העליון של הצלע, המונע נזק לכלי הבין-צלעי ולעצבים. ראשית, הרדמה מקומית מתבצעת עם תמיסה של נובוקאין, אותה שואבת האחות למזרק חד פעמי. לאחר הרדמה מקומית של הרקמות הרכות, הצדר מנוקב, המורגש כתחושת "כשל" של המחט. בשלב זה, האחות מרכיבה מערכת המורכבת מטי עם שני ברזים, שאחד מהם מחובר למזרק, והשני למכשיר בוברוב. לאחר ניקור פלאורלי, התוכן מחלל הצדר נשאב לתוך מזרק. האחות מחליפה את המתאם כך
אורז. 10-2.ניקור פלאורלי
שהשסתום המחבר את המזרק למחט נסגר והשסתום נפתח לתוך הצינור המוביל למנגנון של בוברוב, שם הנוזל משתחרר מהמזרק. הליך זה חוזר על עצמו פעמים רבות. במקביל, האחות, בהוראת הרופא, סופרת את הדופק ואת קצב הנשימה ומודדת לחץ דם.
בסיום ניקור הצדר, האחות נותנת לרופא צמר גפן מורטב באלכוהול כדי לחטא את מקום הדקירה. ואז הוא מורח מפית סטרילית, מתקן אותה עם רצועה של סרט דבק. לאחר סיום ההליך, המטופל מועבר למחלקה על כיסא, והאחות התורנית עוקבת אחר מצבו של המטופל לאורך כל היום, כולל מצב התחבושת.
לאחר הדקירה, תוכן הצדר נשלח מיידית למעבדה במבחנה או צלחת פטרי שסומנה במיוחד.
נוזל פלאורלי נשלח לניתוח בצינורות סטריליים, המציינים את שם המטופל ומטרת המחקר. אם יש הצטברות משמעותית של נוזל בחלל הצדר, אתה יכול להשתמש במכשיר Potena (pleuroaspirator). המכשיר הינו כלי זכוכית בנפח של 0.5 עד 2 ליטר עם פקק גומי המכסה את צוואר הכלי הממוקם בחלקו העליון. דרך התקע עובר צינור מתכת המחולק מבחוץ ל-2 מרפקים שנסגרים בברזים. מרפק אחד משמש לשאוב אוויר מכלי בעזרת משאבה ויצירת לחץ שלילי בו. הברך השנייה מחוברת באמצעות צינור גומי למחט הממוקמת בחלל הצדר. לפעמים מוחדרים 2 צינורות זכוכית לתוך הפקק של ה-pleuroaspirator - הקצר מחובר למשאבה דרך צינור גומי, והארוך מחובר לצינור גומי שמונח על מחט.
תכונות של ניקור פלאורלי עבור pneumothorax.בנוסף לשאיבת נוזלים, ייתכן שתידרש ניקוב של חלל הצדר עבור אינדיקציות חירום כאשר פנאומוטורקס ספונטני. שוב, יש להדגיש כי יש לבצע ניקור פלאורלי עבור pneumothorax בחלל הבין-צלעי השני או השלישי לאורך הקו האמצעי. הטכניקה של ההליך אינה שונה מזו שתוארה לעיל. עבור pneumothorax לא מסתמי, אוויר נשאב החוצה מחלל הצדר עם מזרק או שואב פלאורלי (בזהירות). עם pneumothorax של שסתום, אוויר נכנס כל הזמן לחלל הצדר במהלך ההשראה, ואין ניקוז חוזר, לכן, לאחר ניקור, הם לא מהדקים את הצינור, אלא משאירים ניקוז אוויר ומעבירים את המטופל בדחיפות למחלקה הכירורגית.
10.9. ניקוז בין-עמודי של חלל הפלאורלי
מאת BULAU
אינדיקציות.אמפיאמה פלאורלית כרונית. הַרדָמָה.הרדמה מקומית.
טכניקת מניפולציה.לפני הניתוח מבצעים ניקור אבחנתי של הצדר. במקום המיועד לניקוז לאורך החלל הבין-צלעי נעשה חתך עורי באורך של 1-2 ס"מ דרך חתך זה עובר חתך זה טרוקר בקוטר 0.6-0.8 ס"מ באמצעות תנועות סיבוביות דרך הרקמות הרכות של הרקמות. החלל הבין-צלעי מוסר את הסטיילט של הטרוקר ובמקומו מוחדר פוליאתילן דר בלומן של צינור הטרוקר -
לחץ על הקוטר המתאים לעומק של 2-3 ס"מ הקצה החיצוני של הניקוז נסגר עם מהדק קוצ'ר. הניקוז מקובע ביד שמאל, וצינור הטרוקר מוסר מחלל הצדר ביד ימין. לאחר מכן מוחל מהדק קוצ'ר שני על ניקוז הפוליאתילן על פני העור. מהדק קוצ'ר הראשון מוסר וצינור הטרוקר מוסר. צינור הניקוז מקובע לעור עם פלסטר דבק (או יותר טוב, קשירה תפורה) ונקשר בצמה סביב הגוף. הקצה החופשי של הניקוז מחובר בצינורית זכוכית לצינור פוליאתילן באורך של כ-1 מ'.
כדי ליצור יציאת מוגלה מחלל הצדר, קצהו של צינור פוליאתילן טובל בכלי עם תמיסת חיטוי, מותקן מתחת לגובה החזה של המטופל. בנוסף, כדי למנוע שאוויר או נוזל יישאבו מהכלי אל חלל הצדר של המטופל בעת השאיפה, מניחים בקצה הצינור אצבע של כפפת גומי, חתוכה בקצה.
על מנת ליצור לחץ שלילי בחלל הצדר, ליישר יציאה קלה ואמינה יותר של מוגלה, ניתן להשתמש במכשיר Perthes-Hartert, המורכב ממערכת של 3 בקבוקים (איור 10-3).
ראשית, כל מערכת הצינורות מלאה בתמיסת חיטוי כלשהי. הקצה החופשי של הצינור מורידים לתוך כלי עם תמיסת חיטוי. נכון להיום, לשאיפה פעילה מחלל הצדר, נעשה שימוש במתקנים תעשייתיים היוצרים פריקת ואקום של 20 מ"מ כספית. למרבה הצער, השימוש בהם ישים מבחינה כלכלית רק בבתי חולים רב-תחומיים גדולים.
אורז. 10-3.ניקוז ושאיבה של תוכן חלל הצדר
10.10. גישוש של חללים ופיסטולות
חיטוט בחללים ופיסטולות היא שיטת המחקר הפשוטה ביותר שניתן להשתמש בה במרפאות חוץ. באמצעות בדיקות, אתה יכול לקבוע את גודל ותכולת החלל, כיוון והיקף
דרכי פיסטולה, נוכחות של גופים זרים בהם. הבדיקות מעוקרות על פי כללים אספטיים. הגשושית מעוצבת באופן ראשוני על פי הצורה הצפויה של החלל או התעלה הנחקרת. המטופל ממוקם במצב נוח לבדיקה, אשר נקבע על פי מהלך הפיסטולה. לרוב, דרכי פיסטולה נבדקות באזור פי הטבעת, עצם הזנב ופצעים לאחר הניתוח. הבדיקה נלקחת בשלוש אצבעות (אגודל, מדד ואמצע) ומוחדרת לפתח החיצוני של מערכת הפיסטולה. בזהירות, ללא אלימות, העבר לאט את הגשושית דרך התעלה. אם יש מכשול, הם מנסים לקבוע את הסיבה שלו. אם הסיבה היא גוף זר, ואז האחרון נקבע על ידי תחושה מוצקוצליל מתכתי בעת הקשה. אם התעלה מעוקלת, ניתן להסיר את הבדיקה ולעצב אותה מחדש בהתאם לצורת התעלה הצפויה. השיטה הזאתניתן לשלב עם החדרת צבעים (מתילן כחול) וחומרים רדיולוגיים (מסיסי מים חומרי ניגוד), מה שמגדיל את תוכן המידע של המחקר. בעזרת בדיקות ניתן לבצע הליכים רפואיים שונים: החדרת טמפונים וניקוזים עם תרופות שונות לתוך דרכי הפיסטולה והחללים.
בדיקות- מכשירים שנועדו לבחון את החלל ותכולתו, כמו גם ערוצים ומעברים של גוף האדם, טבעיים ונוצרים כתוצאה מכך תהליך פתולוגי. בדיקות משמשות גם כמנחי כלי חיתוך וכמרחיבים.
עיצוב הגשושיות, צורתם והחומר לייצור תלויים במטרה שלשמה הם מיועדים. לצורך גישוש, בדיקות עשויות מתכת ניתנת לכיפוף בקלות, בדיקות מוליכים עשויות ממתכת קשיחה ניתנת לכיפוף ולבדיקת תכולת חללים, הן עשויות מגומי. בניתוח משתמשים בבדיקות כפתורים ומחורצים. גשושית כפתור (איור 10-4) היא מוט מתכת עגול שניתן לכיפוף בקלות באורך 15-20 ס"מ ובעובי 2-3 מ"מ עם עיבוי בצורת מועדון בקצה אחד או בשני הקצוות. אם העיבוי בצורת מועדון ממוקם רק בקצה אחד, אז הקצה השני מסתיים או בצלחת המשמשת כידית, או בעין שאליה קושרים חוט עם צינור ניקוז גומי. בדיקה זו משמשת לביצוע ניקוז בכיוון הרצוי.
באף אוזן גרון, בדיקות בצורת כפתור עם ידית הממוקמת בזוויות שונות למוט; בגינקולוגיה - בדיקות ארוכות, ניתנות לכיפוף, מתכת, בצורת כפתורים עם או בלי חוטים ומספרים. בדיקה מחורצת (איור 10-5) היא לוחית מתכת עשויה מתכת ניתנת לכיפוף, אורכה 15-20 ס"מ ורוחבה 3-4 מ"מ, מעוקלת בחריץ.
קצה אחד של הגשושית מעוגל, ולשני מחוברת לוחית מתכת עם גזרה באמצע. הפלטה משמשת כידית ובנוסף משמשת לקיבוע והגנה על הלשון במהלך פעולת החריטה בפרנול. בדיקה מחורצת משמשת גם כמדריך למכשיר חיתוך בעת חיתוך טבעות צרות וצובטות במהלך ניתוח, למשל, עם פימוזיס, בקע חנוק, חסימת מעיים וכו'. הטבעת נחתכת לאורך החריץ של הבדיקה המוכנסת מתחת לטבעת . זה מגן מפני חיתוך
אורז. 10-4.בדיקה בכפתור
אורז. 10-5.בדיקה מחורצת
מסביב רקמות רכות. דרכי הפיסטולה מנותחות גם לאורך החריץ של הגשושית המחורצת. לאותה מטרה, בדיקה קוצ'ר מחורצת (איור 10-6) משמש - לוח מתכת קשיח עם קצוות מעוגלים. שליש מהבדיקה היא צלחת אליפסה, מעט קעורה, עם שלושה חריצים אורכיים בצד הקעור. בקצה המחודד של הבדיקה יש חור שדרכו משחילים את חוט הקשירה. שני שליש הנותרים של הגשוש תפוסים על ידי צלחת רחבה יותר, המשמשת כידית. הבדיקה של קוצ'ר משמשת גם להפרדה קהה של רקמות (שרירים, פאשיה) ולנתיחה שכבה אחר שכבה במהלך ניתוחים בלוטת התריס, במהלך כריתת תוספתן וכו'.
אורז. 10-6.בדיקה מחורצת של קוצ'ר
IN תרגול עינייםעבור תעלות הדמעות, בדיקות דקות, גליליות, שעירות ודו-צדדיות משמשות בעיקר כמרחיבים, שבאמצעם מולחמת לוחית מתכת דקה לנוחות השימוש (איור 10-7). אותם בדיקות משמשות גם לבדיקה בתעלות הרוק.
אורז. 10-7.בדיקת עיניים
10.11. נֶקֶרמפרקים
אינדיקציות.ניקור מפרק משמש לאבחון ו מטרות רפואיותכדי לקבוע את אופי התוכן בו (תפליט, דם), הסר תוכן זה מחלל המפרק והכנס פתרונות חיטויאוֹ
אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה. לניקוב משתמשים במזרק 10-20 גרם המצויד במחט עבה, לעתים רחוקות יותר משתמשים בטרוקר דק (עבורמפרק הברך
). לפני ניקוב המפרק, הכינו את המכשירים, ידיו של המנתח והשדה הניתוחי, כמו לכל התערבות כירורגית.
הרדמה - הרדמת נובוקאין מקומית. כדי לנקב מפרק, מומלץ לפני החדרת מחט להזיז את העור במקום זה לצד עם האצבע. זה משיג עקמומיות של תעלת הפצע (שם עברה המחט) לאחר הסרת המחט והעור נופל למקומו. עקמומיות זו של תעלת הפצע מונעת מתוכן המפרק לדלוף החוצה לאחר הסרת המחט. המחט מתקדמת באיטיות עד שמופיעה תחושה המעידה על דקירה של קפסולת המפרק. לאחר השלמת הפעולה, המחט מוסרת במהירות ואטום את מקום הדקירה באמצעות קולודיון או סרט דבק. האיבר חייב להיות מקובע עם גבס או סד.
10.11.1. נקב במפרקים של הגפה העליונה נֶקֶר
מפרק כתף אם יש אינדיקציות מתאימות, ניתן לבצע ניקור של מפרק הכתף הן מהמשטח הקדמי והן מהמשטח האחורי. על מנת לנקב את המפרק מלפנים, נבדק תהליך הקורקואיד של עצם השכמה ומבצע ניקור ישירות מתחתיו. המחט מתקדמת לאחור, בין תהליך הקורקואיד לראשעצם הזרוע , לעומק של 3-4 ס"מ הדקירה של מפרק הכתף מאחור מתבצעת דרך נקודה הממוקמת מתחת לקצה האחורי של קודקוד תהליך האקרומיון, בפוסה הנוצרת מהקצה האחורי של שריר הדלתא. הקצה התחתון M. supraspinatus.
המחט מועברת קדמית לכיוון תהליך הקורקואיד לעומק של 4-5 ס"מ (איור 10-8 א').אורז. 10-8.
דקירה של מפרקי הכתף (א), המרפק (ב) ושורש כף היד (ג).
ניקוב במרפק הזרוע כפופה פנימהמפרק המרפק בזוויות ישרות. המחט מוחדרת מאחור בין הקצה לרוחב olecranon וקצה תחתוןישירות מעל הראש רַדִיוּס. ההיפוך העליון של המפרק מנוקב מעל לקודקוד תהליך האולקרנון, ומניע את המחט למטה ולפנים. לא נעשה שימוש בניקור מפרק לאורך הקצה המדיאלי של האולקרנון בגלל הסיכון לנזק עצב אולנרי(ראה איור 10-8 ב).
ניקוב בשורש כף היד
מכיוון שהקפסולה המפרקית על פני הכף היד מופרדת מהעור על ידי שתי שכבות של גידים מכופפים, המשטח הרדיאלי הגבי הוא מקום נגיש יותר לניקוב. ההזרקה נעשית על פני השטח הגבי של אזור המפרק בצומת הקו המחבר בין התהליכים הסטיילואידים של הרדיוס גוֹמֶד, כאשר קו הוא המשך של העצם המטאקרפלית השנייה, התואמת את המרווח בין הגידים M. extensor policis longus et m. אינדיסי אקסטנסור(ראה איור 10-8 ג).
10.11.2. ניקוב של המפרקים של הגפה התחתונה
ניקור מפרק הברך
אינדיקציות: hemarthrosis, שברים תוך מפרקיים.
טֶכנִיקָה.לטפל בעור עם אלכוהול ויוד. בחלק החיצוני של הפיקה, העור מורדם בתמיסת נובוקאין 0.5%. המחט מכוונת במקביל למשטח האחורי של הפיקה וחודרת למפרק. מזרק משמש לפינוי דם מהמפרק. אם יש שברים תוך מפרקיים, לאחר הוצאת הדם מוזרקים למפרק 20 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1% להרדמת מקום השבר (איור 10-9).
אורז. 10-9.ניקור מפרק הברך
הדקירה של היפוך העליון של מפרק הברך מבוצע לרוב בקצה הצדדי של בסיס הפיקה. המחט מתקדמות בניצב לציר הירך מתחת לגיד שריר הארבע ראשי עד לעומק של 3-5 ס"מ מנקודה זו ניתן לנקב גם את מפרק הברך. במקרה זה, המחט מכוונת כלפי מטה ופנימה בין המשטח האחורי של הפיקה לבין המשטח הקדמי של האפיפיזה של עצם הירך.
לא נצפים סיבוכים אם נצפים טכניקה ואספסיס.
נֶקֶר מפרק ירך
ניתן לבצע ניקור של מפרק הירך מהמשטחים הקדמיים והצדדיים. כדי לקבוע את נקודת ההזרקה, השתמש בתרשים ההקרנה המשותף שנקבע. כדי לעשות זאת, צייר קו ישר מהטרוכנטר הגדול יותר לאמצע רצועת ה-Pupart. אמצע הקו הזה מתאים לראש הירך. בנקודה שנקבעה כך מוחדרת מחט שנישאת בניצב למישור הירך עד לעומק של 4-5 ס"מ עד שהיא מגיעה לצוואר הירך. לאחר מכן, המחט מופנית מעט פנימה ובאמצעות הזזה עמוקה יותר, היא חודרת לתוך חלל המפרק (איור 10-10). נֶקֶר החלק העליוןניתן לבצע את המפרק גם מעל הקודקוד של הטרוכנטר הגדול על ידי העברת המחט בניצב לציר הארוך של עצם הירך. כשהמחט חודרת לרקמה, היא מונחת על צוואר הירך. על ידי מתן כיוון מעט גולגולתי למחט (למעלה), הם נכנסים למפרק.
אורז. 10-10.דקירה של מפרק הירך.
תרשים של ניקור מפרק הירך; b - טכניקה של ניקור מפרק הירך
נֶקֶר מפרק הקרסול
ניתן לבצע ניקור של מפרק הקרסול מהמשטח החיצוני או הפנימי. כדי לקבוע את נקודת הדקירה, השתמש בתרשים ההקרנה המשותף (איור 10-11 א, ב). נקודת הדקירה על פני השטח החיצוניים של המפרק נמצאת 2.5 ס"מ מעל קודקוד ה-lateral malleolus ו-1 ס"מ מדיאלית ממנו (בין ה-lateral malleolus ל M. extensor digitorum longus).נקודת פנצ'ר משטח פנימיהמפרק ממוקם 1.5 ס"מ מעל המליאולוס המדיאלי ו-1 ס"מ מדיאלי ממנו (בין המלאולוס הפנימי ל- M. extensor halucis longus).לאחר הרדמה של הרקמות הרכות, מבוצע ניקור של המפרק בנקודת היעד, החדרת מחט בין שְׁפִיעַוקרסול. נוזל או דם מוסרים מחלל המפרק, ובמידת הצורך נותנים חומר תרופתי (אנטיביוטיקה, חיטוי).
התוויות נגד:קרישה, טרומבוציטופניה, חסימת מעיים, הריון, דלקת בעור וברקמות הרכות של דופן הבטן.
ציוד וכלים:טרוקר לניקוב דופן הבטן בקוטר 3-4 מ"מ עם ציר מחודד, צינור גומי ניקוז עד 1 מ' אורך, מהדק, מזרק בנפח 5-10 מ"ל, תמיסת נובוקאין 0.25%, מיכל עבור איסוף נוזל מיימת, צינורות סטריליים, חומר חבישה, צמר גפן סטרילי, פינצטה סטרילית, מחטי עור עם חומר תפר סטרילי, אזמל, סרט דביק.
מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה:הרופא והאחות המסייעים לו חבשו כובעים ומסכות. הידיים מטופלות כמו לפני הניתוח, לובשים כפפות גומי סטריליות. יש צורך להבטיח סטריליות מלאה של הטרוקר, הצינור וכל המכשירים במגע עם העור. הדקירה מתבצעת בבוקר, על בטן ריקה, בחדר הטיפולים או בחדר ההלבשה. החולה מרוקן את מעיו ושלפוחית השתן. תנוחת המטופל בישיבה, או במקרים חמורים שכיבה על צד ימין. כתרופה מקדימה, 1 מ"ל של תמיסה של 2% של פרומדול ו-1 מ"ל של תמיסה של 0.1% של אטרופין ניתנים תת עורי 30 דקות לפני המחקר.
הדקירה של דופן הבטן מתבצעת לאורך קו האמצע של הבטן באמצע המרחק בין הטבור לעצם הערווה או לאורך קצה שריר הבטן הישר (לפני הדקירה יש לוודא שיש נוזל חופשי ב חלל הבטן). לאחר חיטוי של מקום הדקירה, מתבצעת הרדמה חדירת של דופן הבטן הקדמית וצפק הפריטוניום. כדי למנוע פגיעה באיברי הבטן, כדאי לתפור את האפונורוזיס של דופן הבטן בקשירה עבה, שדרכה למתוח את הרקמות הרכות וליצור מרווח פנוי בין דופן הבטן לאיברים הבסיסיים. העור במקום הדקירה מועבר ביד שמאל, והטרוקר מוחדר ביד ימין. במקרים מסוימים נעשה חתך עור קטן עם אזמל לפני החדרת הטרוקר. לאחר שהטרוקר חודר לחלל הבטן מסירים את המנדרינה והנוזל מתחיל לזרום בחופשיות. כמה מיליליטר של נוזל נלקחים לניתוח ומבצעים מריחות, ואז מניחים צינור גומי על הטרוקר, והנוזל זורם לתוך האגן. יש לשחרר את הנוזל לאט (1 ליטר במשך 5 דקות למטרה זו, מהדק מוחל מעת לעת על צינור הגומי). כאשר הנוזל מתחיל לזרום החוצה באיטיות, המטופל מוזז מעט לצד שמאל. אם שחרור הנוזל נעצר עקב סגירת הפתח הפנימי של הטרוקר עם לולאת מעי, יש ללחוץ בזהירות על דופן הבטן, תוך כדי עקירת המעי וחזרת זרימת הנוזל נוזל, מתרחשת ירידה חדה בלחץ התוך בטני, מה שמוביל לפיזור מחדש של זרימת הדם, ובמקרים מסוימים, לקריסת ההתפתחות. כדי למנוע סיבוך זה, במהלך הסרת הנוזל, העוזר מהדק בחוזקה את הבטן עם מגבת רחבה. לאחר הוצאת הנוזל מוציאים את הטרוקר, מורחים תפרים על העור במקום הדקירה (או אטומים היטב עם ספוגית סטרילית עם cleol), מורחים תחבושת אספטית בלחץ, מניחים שקית קרח על הבטן ו- משטר פסטל קפדני נקבע. יש צורך להמשיך במעקב אחר המטופל לאחר הדקירה על מנת לזהות מוקדם סיבוכים אפשריים. סיבוכים.
צלוליטיס של דופן הבטן עקב הפרה של כללי האספסיס ואנטיאספסיס.
נזק לכלי דופן הבטן עם היווצרות המטומות של דופן הבטן או דימום של חלל הבטן.
אמפיזמה תת עורית של דופן הבטן עקב חדירת אוויר לדופן דרך ניקור.
פגיעה באיברי הבטן.
שחרור נוזלים מחלל הבטן דרך חור הדקירה, הקשור לסכנת חדירת הפצע וחלל הבטן.