סיווג דימום בתקופה שלאחר הלידה. דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה סיווג דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרעה בתהליכי היפרדות השליה ופריקה של השליה, ירידה בפעילות ההתכווצות של השריר (היפו-אטוניה של הרחם), נזק טראומטי לתעלת הלידה והפרעות במערכת ההמוקרישה. .

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד דם גדול ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר מסווג כמסיבי. איבוד דם קריטי הוא 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטונינגרמת ממצב של הרחם בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם ברחם, השרירן מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ניתן לראות תקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. במקרה זה, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום מספיק לאחר לידה.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, החלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני צריכה להיחשב מותנית, שכן טקטיקות רפואיות תלויות בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום, יעילות הטיפול השמרני, והתפתחות תסמונת DIC.

מה גורם לדימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

למרות שדימום היפוטוני תמיד מתפתח באופן פתאומי, זה לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן כל תצפית קלינית ספציפית חושפת גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה.

פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריוני של השליה קובע את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב האישה לאחר הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אזור תת-שליה רחב, בעל כלי דם עשיר (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. עצירת דימום לאחר לידה ברחם מובטחת הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי השליה.

נסיגה אינטנסיבית של סיבי השריר של הרחם לאחר היפרדות השליה בתקופה שלאחר הלידה תורמת לדחיסה, פיתול ומשיכה של העורקים הספירליים לעובי השריר. במקביל מתחיל תהליך היווצרות הפקקת, אשר התפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישת טסיות ופלזמה, והשפעת מרכיבי הביצית העוברית על תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם יורדים בקלות ונשטפים על ידי זרימת הדם כאשר מתפתח תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות קרישי דם צפופים ואלסטיים של פיברין, המחוברים היטב לדופן כלי הדם ומכסים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של קרישי דם כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטונוס השרירנים.

כתוצאה מכך, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות של דימום לאחר הלידה ותקופות מוקדמות לאחר הלידה.

הפרעות של דימום לאחר לידה

הפרעות במערכת ההמוקרישה יכולות להיגרם על ידי:

שינויים בהמוסטזיס שהיה קיים לפני ההריון;
הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, גסטוזיס, היפרדות שליה מוקדמת).

הפרעות של התכווצות שריר השורש, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות לסיבות שונות ויכולות להתרחש הן לפני תחילת הלידה והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

גורמים שנקבעים על פי מאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
גורמים שנקבעו על פי הרקע הקדם-מורבידי של האישה ההרה.
גורמים שנקבעו על ידי המוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
גורמים הקשורים למאפייני הקורס וסיבוכים של לידות אלו.

כתוצאה מכך, התנאים הבאים יכולים להיחשב כתנאים מוקדמים לירידה בטונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

גילאי 30 ומעלה הם בסיכון הגבוה ביותר ליתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים ראשוניות.
התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גבוה, מתח רגשי ומאמץ יתר.
לשוויון לידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי בפרימיגרווידס נצפה באותה תדירות כמו אצל נשים מרובות.
תפקוד לקוי של מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מים-מלח (בצקת שריר השריר) כתוצאה ממחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, מחלות כבד, מחלות בלוטת התריס, סוכרת סוכרת), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים וכו'.
שינויים דיסטרופיים, ציקטריים, דלקתיים בשריר השריר, שגרמו להחלפת חלק ניכר מרקמת השריר של הרחם ברקמת חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם) רחם), תהליכים דלקתיים כרוניים ואקוטיים, גידולים של הרחם (שרירנים ברחם).
אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, התפתחות לא תקינה של הרחם ותפקוד לקוי של השחלות.
סיבוכים של הריון זה: מצג עכוז של העובר, FPN, הפלה מאוימת, previa או מיקום נמוך של השליה. צורות חמורות של גסטוזה מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, חדירות מוגברת של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם גסטוזיס הוא הגורם למוות ב-36% מהנשים בלידה.
התנפחות יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של השריר המתעוררים או מחמירים במהלך הלידה הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

צירים אינטנסיביים מדי (לידה מהירה ומהירה);
חוסר קואורדינציה בלידה;
לידה ממושכת (חולשת לידה);
מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של החלק התחתון של הרחם ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרש מתן טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ובעקבות כך חסינות לתרופות המעוררות התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרת ועם פתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

לידה כירורגית. תדירות הדימום עם יתר לחץ דם לאחר לידה כירורגית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום יתר לחץ דם לאחר לידה כירורגית יכול לנבוע מסיבות שונות:

סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה כירורגית (חולשת לידה, שליה, גסטוזה, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
גורמי לחץ בקשר לניתוח;
השפעת משככי כאבים המפחיתים את טונוס שריר השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לפתח דימום היפוטוני, אלא גם יוצרת את התנאים המוקדמים להתרחשות הלם דימומי.

נזק למנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר כתוצאה מכניסה למערכת כלי הדם של הרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של הביצית המופרית (שליה, ממברנות, מי שפיר) או תוצרים של התהליך הזיהומי (chorioamnionitis). במקרים מסוימים, התמונה הקלינית הנגרמת על ידי תסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיה אחרת עלולה להיות מטושטשת, מופרעת במהותה ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

שימוש בתרופות במהלך הלידה המפחיתות את טונוס שריר השריר (משככי כאבים, תרופות הרגעה ותרופות להורדת לחץ דם, טוקוליטים, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון ההשפעה המרגיעה שלהן על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד שריר החזה בנסיבות אחרות שלעיל יכולה להיגרם על ידי:

ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
התקשרות צפופה או שליה accreta;
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות הללו. ואז הדימום מקבל את האופי המסוכן ביותר שלו.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימום היפוטוני, קודמים להופעתם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון הן במרפאה לפני לידה והן בבית החולים ליולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים להתפתחות דימום היפוטוני במהלך הלידה:

חוסר קואורדינציה בלידה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
חולשת לידה (עד 1/5 מהתצפיות);
גורמים המובילים להרחבת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים) - עד 1/3 מהתצפיות;
טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהתצפיות).

הדעה כי מוות עקב דימום מיילדותי אינו ניתן למניעה היא שגויה עמוקה. בכל מקרה ספציפי, מציינים מספר שגיאות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות בהסתכלות לא מספקת וטיפול בטרם עת ולא מספק. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

בדיקה לא מלאה;
הערכת חסר של מצבו של המטופל;
טיפול נמרץ לא מספק;
החלפה מאוחרת ולא מספקת של איבוד דם;
אובדן זמן בעת שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות של עצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
הפרה של טכניקה כירורגית (ניתוח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) בזמן דימום בשליה ותקופות מוקדמות לאחר לידה

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

בבדיקה היסטולוגית של תכשירים של רחמים שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט כל התצפיות מראות סימנים של אנמיה חריפה לאחר איבוד דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות השריר, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר דם. תאים בהם או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

מספר לא מבוטל של דגימות (47.7%) גילה גדילה פתולוגית של פצעונים כוריוניים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת אלמנטים של הכוריון, זרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שבמספר רב של מקרים, יתר לחץ דם ברחם הוא תפקודי באופיו, וניתן היה למנוע דימום. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסה ידנית לרחם לאחר הלידה, עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על אגרוף", מספר רב של כדוריות דם אדומות עם אלמנטים של הספגה דימומית, נצפים קרעים מרובים של דופן הרחם בין סיבי השריר, מה שמפחית את ההתכווצות של הרחם. myometrium.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאו ב-1/3 מהמקרים, משפיעות לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות באופן לא סדיר של סיבי השריר ברקמת החיבור הבצקתית, מצוינת חדירת לימפולוקוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. התמשכותם של שינויים אלו מעידה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות וגסטוזה, המובילות להתפתחות דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות לקוי של הרחם נגרם על ידי הפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מתהליכים דלקתיים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני כתוצאה ממחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

דימום בתקופה שלאחר הלידה

היפוטוניה של הרחם מתחילה לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, שבמקביל יש לה מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, לא נצפים התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או גבוה יותר באופן משמעותי. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום במהלך תקופה זו מתרחש אם התרחשה הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה בדרך כלל לא קבוע. הדם משתחרר במנות קטנות, לעתים קרובות עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לרוב רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך ניתן להתחיל באיחור באמצעים טיפוליים מתאימים.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי להיות עקב עצירת השליה המופרדת עקב כליאה של חלק ממנה בקרן הרחם או עווית צווארית.

עווית צוואר הרחם מתרחשת עקב תגובה פתולוגית של החלק הסימפטי של מקלעת עצב האגן בתגובה לפגיעה בתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם רגישות תקינה של המערכת העצבית-שרירית שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור השליה בגלל עווית של צוואר הרחם, מתרחש דימום. הסרת עווית צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, בהרדמה, יש לבצע הסרה ידנית של השליה עם בדיקת הרחם לאחר הלידה.

הפרעות בהפרשת השליה נגרמות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות ומחוספסות של הרחם במהלך ניסיון מוקדם לפרוק את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות פתולוגית של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם המשתנה במהלך ההיריון ומורכבת בתורה מהחלקים הבסיסיים (הנמצאים מתחת לביצית המופרית המושתלת), הקפסולריים (מכסים את הביצית המופרית) והפריאטלי (שאר ה-decidua המצפות את חלל הרחם). .

בדcidua הבסיס יש שכבות קומפקטיות וספוגיות. הלמינה הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. Villi כוריוני בודד (Anchor Villi) חודרים לתוך השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. במהלך ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת ההפרדה של השליה נגרמת לרוב על ידי התקשרות או הצטברות הדוקה שלה, ובמקרים נדירים יותר, גדילה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית יכולים להיגרם על ידי:

סבל בעבר מתהליכים דלקתיים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של רירית הרחם (שחפת, זיבה וכו ');
היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי רחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל את הביצית המופרית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באזור האיסתמוס וצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצה ברחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, ישנה התקשרות הדוקה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הוויליות הכוריוניות גדלות בחוזקה יחד עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שגורר הפרה של ההפרדה של השליה.

ישנה התקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל שטח השליה.

שליית השליה נגרמת על ידי היעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של הדcidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לשכבה השרירית או לפעמים חודרים לעובי שלה. ישנן שליה חלקית (שלייה חלקית) ושליה מלאה.

הרבה פחות שכיחים הם סיבוכים רציניים כמו כניסת דליות (שליה אינקרטיה), כאשר שריריות כוריוניות חודרות לתוך השריר ומשבשות את המבנה שלה, וגדילה (שליית פרקרטה) של שרירית לתוך השריר לעומק ניכר, ממש עד הצפק הקרביים. .

עם סיבוכים אלו, התמונה הקלינית של תהליך ההיפרדות של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרעה של השליה.

בהיצמדות חלקית של השליה ועם הצטברות שליה חלקית בשל היפרדותה המקוטעת והלא אחידה, מתרחש תמיד דימום, שמתחיל מרגע הפרדת האזורים המחוברים בדרך כלל של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרעה בתפקוד ההתכווצות של הרחם במקום הצמדת השליה, שכן חלק משריר השריר בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורים סמוכים של הרחם אינו מתכווץ במידה הראויה. , כנדרש כדי להפסיק דימום. מידת היחלשות ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את התמונה הקלינית של הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ להחדרת השליה נשארת לרוב ברמה מספקת, וכתוצאה מכך דימום במשך זמן רב יחסית עלול להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים בלידה, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות הדוקה לחלוטין של השליה והצטברות מלאה של השליה והיעדר ההפרדה הכפויה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של צורות פתולוגיות שונות של התקשרות שליה אפשרית רק במהלך ההפרדה הידנית שלה. בנוסף, יש להבדיל בין מצבים פתולוגיים אלו לבין ההתקשרות הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

אם השליה מחוברת בחוזקה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהוציא את כל חלקי השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של הצטברות שליה, דימום כבד מתרחש כאשר מנסים להפריד אותה באופן ידני. השליה יורדת לחתיכות ואינה מופרדת לחלוטין מדופן הרחם. חלק מאונות השליה נשארות על דופן הרחם. דימום אטוני, הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים במהירות. במקרה זה, כדי לעצור את הדימום, רק הסרה של הרחם אפשרית. מוצא דומה ממצב זה אפשרי גם עם גדילה וגדילה של villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

באחת האפשרויות, דימום לאחר לידה, שמתחיל בדרך כלל מיד לאחר יציאת השליה, עשוי לנבוע מהחזקת חלקיה בחלל הרחם. אלה עשויים להיות אונות של השליה, חלקים מהממברנה המונעים התכווצויות תקינות של הרחם. הסיבה לשמירה על חלקים מהשליה היא לרוב חלקית שליה הצטברות, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. בבדיקה מדוקדקת של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, הקרומים ונוכחות של כלי קרע הממוקמים בשולי השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי תקינות השליה משמשים אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הסרת תוכנו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום כאשר מתגלה פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע curettage של חלל הרחם פעולה זו היא מאוד טראומטית ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אזור השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב המקרים, בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק לאחר מכן מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה בין דימום אטוני להיפוטוני הוא יעילותם של אמצעים שמטרתם להגביר את פעילות ההתכווצות של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת הפגיעה בפעילות התכווצות הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מפגיעה חמורה בהמוקרישה, אשר הופכת לגורם המוביל במספר מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם הנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

דימום רב כבר מההתחלה, מלווה באיבוד דם מסיבי;
הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
היפובולמיה מתקדמת במהירות;
הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים;
שינויים באיברים החיוניים של האישה לאחר הלידה הופכים לבלתי הפיכים.

אפשרות 2:

איבוד דם ראשוני קטן;
יש דימומים חוזרים (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), שמתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקה או היחלשות של הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
מתרחשת הסתגלות זמנית של האם לפיתוח hypovolemia: לחץ הדם נשאר בערכים נורמליים, יש חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לפיכך, עם איבוד דם גדול (1000 מ"ל או יותר) לאורך תקופה ארוכה, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, והאישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם איבוד דם מהיר בכמויות זהות או אפילו קטנות יותר, כאשר קריסה ומוות יכול להתפתח מהר יותר.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוח הגוף של אישה לאחר לידה מתרוקן והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה אם כבר הייתה ירידה בנפח הדם בהתחלה (אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, חילוף חומרים לקוי של שומן).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרעות בפעילות ההתכווצות שלו מתקדמות, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצב האישה בלידה מחמיר, התסמינים של הלם דימומי מתגברים במהירות ומתפתחת תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, המגיעה עד מהרה לשלב ההיפו-קרישה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

מספר הטסיות, ריכוז הפיברינוגן ופעילות פקטור VIII יורדים;
צריכת פרוטרומבין וזמן טרומבין עולה;
פעילות פיברינוליטית עולה;
מופיעים תוצרי פירוק של פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

עם תת לחץ דם חמור ברחם והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, משך הדימום עולה והפרוגנוזה מחמירה עקב המורכבות המשמעותית של הטיפול.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. קרקעית הרחם מגיעה לתהליך ה-xiphoid. התסמין הקליני העיקרי הוא דימום מתמשך וכבד. ככל ששטח אזור השליה גדול יותר, כך גדל איבוד הדם במהלך האטוניה. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה שלאחר המוות מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, גודש ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

יש לבצע אבחנה מבדלת של דימום עקב תת לחץ דם ברחם עם פציעות טראומטיות ברקמות תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מזוהה במהלך בדיקה בעזרת ספקולום ומסלק בהתאם לשיכוך כאב נאות.

טיפול בדימום לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

ניהול תקופת הרצף במהלך הדימום

עליך לדבוק בטקטיקות פעילות בציפייה לניהול התקופה שלאחר הלידה.
משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר הלידה לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה בחדות.
ברגע של התפרצות הראש, לאישה בלידה ניתנת תוך ורידי 1 מ"ל של methylergometrine לכל 20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40%.
מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצויות נורמוטוניות ארוכות טווח (למשך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הניהול שלו צריך להיות בקנה אחד עם רגע התרוקנות הרחם. מתן תוך שרירי של מתילרגומטרין למניעה והפסקת דימום אינו הגיוני עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
מבוצע צנתור שלפוחית השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש התכווצות מוגברת של הרחם, המלווה בהפרדה של השליה והפרשת השליה.
מתחילים מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
במקביל, מתחילים טיפול עירוי כדי לחדש את איבוד הדם הפתולוגי בצורה מספקת.
קבע את הסימנים להפרדת השליה.
כאשר מופיעים סימני היפרדות שליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

שימוש חוזר וחוזר בשיטות חיצוניות לשחרור השליה אינו מקובל, שכן הדבר מוביל להפרעה בולטת בתפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם חולשה של מנגנון הרצועה של הרחם ושינויים אנטומיים אחרים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה יכול להוביל להיפוך של הרחם, מלווה בהלם חמור.

אם אין סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או אם אין השפעה משימוש בשיטות חיצוניות לשחרור השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה. . הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות שליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
לאחר הפרדת השליה והסרת השליה, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה ופריקה של השליה, גם אם אינה מלווה באיבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה בנפח הדם בממוצע של 15-20%.
אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את הניסיונות להפריד אותה באופן ידני. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
אם הטון של הרחם אינו משוחזר לאחר המניפולציה, ניתנים סוכנים רחמיים נוספים. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
בתקופה שלאחר הניתוח עוקבים אחר מצב טונוס הרחם וממשיכים במתן תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

התכונה העיקרית הקובעת את תוצאת הלידה במהלך דימום היפוטוני לאחר לידה היא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - לפני תצפיות אוזבקיות, איבוד הדם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% איבוד דם נע בין 1500 ל-5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להחזרת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

להפסיק את הדימום מהר ככל האפשר;
מניעת התפתחות אובדן דם מסיבי;
שחזור הגירעון של BCC;
מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

אם מתרחש דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ובהדרגה של האמצעים שננקטו לעצירת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, השפעת התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עולה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

להפסיק את הדימום מבלי לאפשר איבוד דם נוסף;
לספק טיפול עירוי הולם בזמן ובנפח;
לבצע חשבונאות מדויקת של אובדן דם;
אין לאפשר גירעון של אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

ריקון שלפוחית השתן באמצעות קטטר.
עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות כל דקה (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לכניסה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה קרקעית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על קרקעית הרחם וממשיכים בעיסוי עד להתכווצות מלאה של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, אז המשך לאמצעים נוספים.
היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווחים של 20 דקות).
ניקור/צנתור של כלי דם גדולים לטיפול בעירוי-עירוי.
מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר טיפול באיברי המין החיצוניים של האם ובידי המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנות הרחם כדי למנוע פגיעה ושאריות מתמשכות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד קרישי קיר, המונעים התכווצויות רחם; לבצע ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום של הרחם או גידול של הרחם (צומת מיומטי הוא לעתים קרובות הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות לדימומים נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסת חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במהלך בדיקה ידנית מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש התכווצות יעילה שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יורדת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם וכמות איבוד הדם. לכן, רצוי לבצע פעולה זו בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחת חוסר ההשפעה משימוש בתרופות רחמיות.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים עשוי להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut מוחל על הקיר האחורי של צוואר הרחם קרוב לאוס הפנימי.
מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי של הרחם אם האפקט הרצוי לא הושג בפעם הראשונה שהם היו בשימוש.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כמו החלת מלחציים על הפרמטריום לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה רחמית וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק בנוסף, הן אינן שייכות לשיטות מבוססות פתוגנטיות של טיפול ואינם מספקים דימום אמין, השימוש בהם מוביל לאובדן זמן ולעיכוב בשימוש בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לאובדן דם מוגבר ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום אינו מפסיק או מתחדש ומסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

לעצור את הדימום;
למנוע איבוד דם גדול יותר;
למנוע מחסור בפיצוי אובדן דם;
לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון מוזרקים לעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
5 מ"ג של פרוסטין F2a מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה קריסטלואידית ניתנים תוך ורידי. יש לזכור ששימוש ממושך ומסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל אם יימשך דימום מסיבי, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנים רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), קולואידים ותמיסות גבישיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום, עם איבוד דם שמתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפתוח את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לחתוך חירום. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

כאשר ה-bcc משוחזר, יש לציין מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% של גלוקוז, קורגליקון, panangin, ויטמינים C, B1, B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, כמו גם אנטי-היסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי.אם הדימום לא נפסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל וממשיך, המצב הכללי של האם לאחר הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלישי שלב, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא התערבות כירורגית לעצירת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

עצירת דימום על ידי הסרת הרחם לפני התפתחות היפוקרישה;
מניעת מחסור בפיצוי בגין אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם הניתנים ותחליפי הדם;
פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (אוורור) והכליות, המאפשר ייצוב המודינמיקה.

מדדים של השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

במקרה של דימום בלתי מבוקר, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל חתך בהרדמה אנדוטרכיאלית.

הוצאת הרחם (עקירת רחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי ועירוי נאותים. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור הניתוח, במיוחד על רקע תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. אז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את הכמות הכוללת של איבוד הדם ומפחית את כניסתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מופלים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק שחלה, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות הבסיסיים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם הבאים:

להתחיל את כל הפעילויות מוקדם ככל האפשר;
לקחת בחשבון את מצבו הבריאותי הראשוני של המטופל;
עקוב בקפדנות אחר רצף האמצעים להפסקת דימום;
כל אמצעי הטיפול הננקטים חייבים להיות מקיפים;
לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסות ידניות חוזרות ונשנות לרחם, מיקום מחדש של מהדקים וכו');
ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
השתמש רק בשיטה תוך ורידית של מתן תרופות, שכן בנסיבות הנוכחיות, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
לפתור את סוגיית ההתערבות הכירורגית בזמן: הניתוח חייב להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת זה לעתים קרובות כבר לא מציל את האישה לאחר הלידה ממוות;
אין לאפשר ללחץ הדם לרדת מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירת עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן לעצור את הדימום במקום החתך או התהליך הפתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים הראשיים המספקים אזור זה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר בתכונות האנטומיות של המבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת כלי הדם. קודם כל, כדאי להתמקד בקשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מחולק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר, החיצוני, ועורק הכסל הפנימי הדק יותר. ואז עורק הכסל הפנימי הולך אנכית כלפי מטה, לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ומגיע לנקבה הסיאטית הגדולה יותר, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק הפודנדל הפנימי, עורק הרחם, עורק הטבור, העורק הבועתי התחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק העכוז התחתון, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים דם לדפנות ולשרירי האגן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מתבצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או הרחקה ממושכת של הרחם והנספחים. כדי לקבוע את המיקום של עורק הכסל הפנימי, נעשה שימוש בצוק. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, ולאחר מכן באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, מפרידים בצורה בוטה את עורק הכסל המשותף, ובירידה ממנו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני והחיצוני. נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים חוט בהיר של השופכן, אשר מזוהה בקלות על פי צבעו הוורוד, יכולת התכווצות (פריסטלט) במגע ולהשמיע צליל קפיצה אופייני בעת החלקה מהאצבעות. השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קושר עם קשירת קטגוט או lavsan, אשר מובאת מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בוריד הכסל הפנימי הנלווה בקצהו, העובר במקום זה מהצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל בידוד שלו והנחת חוט מתחתיו טכנית הרבה יותר קשה מקשירת הגזע הראשי. לאחר הנחת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור וקושרים את החוט.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימות העורקים בגפיים התחתונות. אם יש פעימה, אז עורק הכסל הפנימי נדחס וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

המשך הדימום לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

בין עורקי ה-iliopsoas, הנובעים מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, לבין העורקים המותניים, המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון נובע מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, הנובע מהעורק המזנטרלי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוזות מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו צדדיות קפדנית של אנסטומוזות מאפשרת קשירה חד צדדית של עורק הכסל הפנימי במקרה של קרע ברחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של ה-iliopsoas ועורקי הקודש הצדדיים, שבהם זרימת הדם לוקחת את הכיוון ההפוך. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומאפייניו מתקרבים לורידיים. בתקופה שלאחר הניתוח, המערכת האנטומטית מבטיחה אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים המתעוררים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

יש לבצע בדיקה מלאה באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות מודרניות (אולטרסאונד, דופלר, הערכה תפקודית אקוגרפית של מצב מערכת העובר, CTG) ושיטות מחקר מעבדתיות, וכן להתייעץ עם נשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשאוף לשמור על המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

בנשים בסיכון להתפתחות דימום, אמצעי מניעה במסגרת אמבולטורית כוללים ארגון משטר מנוחה ותזונה רציונלי, ביצוע נהלים בריאותיים שמטרתם להגביר את היציבות הנוירופסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך נוח של הריון, לידה ולתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, והפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות מיד.

כל הנשים ההרות בסיכון להתפתחות דימום לאחר לידה, על מנת לבצע את השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה, 2-3 שבועות לפני הלידה, חייבות להתאשפז בבית חולים, שם מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה. ומתבצעת בדיקה מוקדמת מתאימה של האישה ההרה.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. באמצעות אולטרסאונד חוקרים את מצבו התפקודי של העובר, קובעים את מיקום השליה, מבנהה וגודלה. ערב הלידה, הערכה של מצב מערכת ההמוסטטית של המטופל ראויה לתשומת לב רצינית. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית החולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי כמתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול מוסמך של הלידה עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, שיכוך כאבים נאות (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידה צריכה להתבצע תחת ניטור לב.

במהלך תהליך הלידה הנרתיקית, יש צורך לעקוב אחר:

אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
התאמה בין הגדלים של החלק המציג של העובר לבין אגן האם;
התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בלידה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות מתאימות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות באופן מובחן ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, המטופל חייב להיות תחת פיקוח קפדני של רופאים וצוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך לדבוק בקפדנות בשלבי האמצעים למאבק בדימום. גורם חשוב במתן טיפול יעיל לדימום מסיבי הוא חלוקה ברורה וספציפית של אחריות תפקודית בין כל הצוות הרפואי במחלקה המיילדותית. כל מוסדות המיילדות חייבים להחזיק בכמות מספקת של רכיבי דם ותחליפי דם לצורך עירוי וטיפול בעירוי נאותים.

ב-12, 13 ו-14 באוקטובר, רוסיה מארחת אירוע חברתי רחב היקף לבדיקת קרישת דם בחינם - "יום INR". הקמפיין מתוזמן לחפוף ליום הפקקת העולמי.

07.05.2019

השכיחות של זיהום במנינגוקוק בפדרציה הרוסית בשנת 2018 (לעומת 2017) עלתה ב-10% (1). אחת הדרכים הנפוצות למניעת מחלות זיהומיות היא חיסון. חיסונים מצומדים מודרניים מכוונים למנוע את התרחשותם של זיהום מנינגוקוק ודלקת קרום המוח מנינגוקוקלית בילדים (אפילו ילדים צעירים מאוד), מתבגרים ומבוגרים.

מאמרים רפואיים

רפואת עיניים היא אחד מתחומי הרפואה המתפתחים ביותר מבחינה דינמית. מדי שנה מופיעות טכנולוגיות ונהלים המאפשרים להגיע לתוצאות שנראו בלתי ניתנות להשגה רק לפני 5-10 שנים. לדוגמה, בתחילת המאה ה-21, טיפול ברוחק ראייה הקשור לגיל היה בלתי אפשרי. המקסימום שחולה קשיש יכול היה לסמוך עליו היה...

כמעט 5% מכלל הגידולים הממאירים הם סרקומות. הם אגרסיביים מאוד, מתפשטים במהירות בהמטוגנית, ונוטים להישנות לאחר הטיפול. חלק מהסרקומות מתפתחות במשך שנים מבלי להראות שום סימנים...

וירוסים לא רק מרחפים באוויר, אלא יכולים גם לנחות על מעקות, מושבים ומשטחים אחרים, תוך שהם נשארים פעילים. לכן, בנסיעה או במקומות ציבוריים, רצוי לא רק להחריג תקשורת עם אנשים אחרים, אלא גם להימנע...

החזרת ראייה טובה ולהיפרד ממשקפיים ועדשות מגע לנצח הוא חלומם של אנשים רבים. כעת ניתן להפוך אותו למציאות במהירות ובבטחה. טכניקת Femto-LASIK ללא מגע לחלוטין פותחת אפשרויות חדשות לתיקון ראייה בלייזר.

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

הפרעות של דימום לאחר לידה

הפרעות במערכת ההמוקרישה יכולות להיגרם על ידי:

שינויים בהמוסטזיס שהיה קיים לפני ההריון;
הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, גסטוזיס, היפרדות שליה מוקדמת).

בנוסף, ניתן לחלק את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

גורמים שנקבעים על פי מאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
גורמים שנקבעו על פי הרקע הקדם-מורבידי של האישה ההרה.
גורמים שנקבעו על ידי המוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
גורמים הקשורים למאפייני הקורס וסיבוכים של לידות אלו.

כתוצאה מכך, התנאים הבאים יכולים להיחשב כתנאים מוקדמים לירידה בטונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

גילאי 30 ומעלה הם בסיכון הגבוה ביותר ליתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים ראשוניות.
התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גבוה, מתח רגשי ומאמץ יתר.
לשוויון לידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי בפרימיגרווידס נצפה באותה תדירות כמו אצל נשים מרובות.
תפקוד לקוי של מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מים-מלח (בצקת שריר השריר) כתוצאה ממחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, מחלות כבד, מחלות בלוטת התריס, סוכרת סוכרת), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים וכו'.
שינויים דיסטרופיים, ציקטריים, דלקתיים בשריר השריר, שגרמו להחלפת חלק ניכר מרקמת השריר של הרחם ברקמת חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם) רחם), תהליכים דלקתיים כרוניים ואקוטיים, גידולים של הרחם (שרירנים ברחם).
אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, התפתחות לא תקינה של הרחם ותפקוד לקוי של השחלות.
סיבוכים של הריון זה: מצג עכוז של העובר, FPN, הפלה מאוימת, previa או מיקום נמוך של השליה. צורות חמורות של גסטוזה מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, חדירות מוגברת של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם גסטוזיס הוא הגורם למוות ב-36% מהנשים בלידה.
התנפחות יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של השריר המתעוררים או מחמירים במהלך הלידה הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

צירים אינטנסיביים מדי (לידה מהירה ומהירה);
חוסר קואורדינציה בלידה;
לידה ממושכת (חולשת לידה);
מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה כירורגית (חולשת לידה, שליה, גסטוזה, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
גורמי לחץ בקשר לניתוח;
השפעת משככי כאבים המפחיתים את טונוס שריר השריר.

ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
התקשרות צפופה או שליה accreta;
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות הללו. ואז הדימום מקבל את האופי המסוכן ביותר שלו.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים להתפתחות דימום היפוטוני במהלך הלידה:

חוסר קואורדינציה בלידה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
חולשת לידה (עד 1/5 מהתצפיות);
גורמים המובילים להרחבת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים) - עד 1/3 מהתצפיות;
טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהתצפיות).

בדיקה לא מלאה;
הערכת חסר של מצבו של המטופל;
טיפול נמרץ לא מספק;
החלפה מאוחרת ולא מספקת של איבוד דם;
אובדן זמן בעת שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות של עצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
הפרה של טכניקה כירורגית (ניתוח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני כתוצאה ממחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום בתקופה שלאחר הלידה

דימום עקב התקשרות פתולוגית של השליה

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית יכולים להיגרם על ידי:

סבל בעבר מתהליכים דלקתיים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של רירית הרחם (שחפת, זיבה וכו ');
היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי רחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

אם השליה מחוברת בחוזקה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהוציא את כל חלקי השליה ביד ולעצור את הדימום.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

זה לא מקובל לבצע curettage של חלל הרחם פעולה זו היא מאוד טראומטית ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אזור השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב המקרים, בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק לאחר מכן מתפתחת אטוניה של הרחם.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם הנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

דימום רב כבר מההתחלה, מלווה באיבוד דם מסיבי;
הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
היפובולמיה מתקדמת במהירות;
הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים;
שינויים באיברים החיוניים של האישה לאחר הלידה הופכים לבלתי הפיכים.

אפשרות 2:

איבוד דם ראשוני קטן;
יש דימומים חוזרים (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), שמתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקה או היחלשות של הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
מתרחשת הסתגלות זמנית של האם לפיתוח hypovolemia: לחץ הדם נשאר בערכים נורמליים, יש חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לפיכך, עם איבוד דם גדול (1000 מ"ל או יותר) לאורך תקופה ארוכה, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, והאישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם איבוד דם מהיר בכמויות זהות או אפילו קטנות יותר, כאשר קריסה ומוות יכול להתפתח מהר יותר.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

מספר הטסיות, ריכוז הפיברינוגן ופעילות פקטור VIII יורדים;
צריכת פרוטרומבין וזמן טרומבין עולה;
פעילות פיברינוליטית עולה;
מופיעים תוצרי פירוק של פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

ניהול תקופת הרצף במהלך הדימום

עליך לדבוק בטקטיקות פעילות בציפייה לניהול התקופה שלאחר הלידה.
משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר הלידה לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה בחדות.
ברגע של התפרצות הראש, לאישה בלידה ניתנת תוך ורידי 1 מ"ל של methylergometrine לכל 20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40%.
מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצויות נורמוטוניות ארוכות טווח (למשך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הניהול שלו צריך להיות בקנה אחד עם רגע התרוקנות הרחם. מתן תוך שרירי של מתילרגומטרין למניעה והפסקת דימום אינו הגיוני עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
מבוצע צנתור שלפוחית השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש התכווצות מוגברת של הרחם, המלווה בהפרדה של השליה והפרשת השליה.
מתחילים מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
במקביל, מתחילים טיפול עירוי כדי לחדש את איבוד הדם הפתולוגי בצורה מספקת.
קבע את הסימנים להפרדת השליה.
כאשר מופיעים סימני היפרדות שליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

אם אין סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או אם אין השפעה משימוש בשיטות חיצוניות לשחרור השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה. . הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות שליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
לאחר הפרדת השליה והסרת השליה, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה ופריקה של השליה, גם אם אינה מלווה באיבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה בנפח הדם בממוצע של 15-20%.
אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את הניסיונות להפריד אותה באופן ידני. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
אם הטון של הרחם אינו משוחזר לאחר המניפולציה, ניתנים סוכנים רחמיים נוספים. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
בתקופה שלאחר הניתוח עוקבים אחר מצב טונוס הרחם וממשיכים במתן תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

להפסיק את הדימום מהר ככל האפשר;
מניעת התפתחות אובדן דם מסיבי;
שחזור הגירעון של BCC;
מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עולה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

להפסיק את הדימום מבלי לאפשר איבוד דם נוסף;
לספק טיפול עירוי הולם בזמן ובנפח;
לבצע חשבונאות מדויקת של אובדן דם;
אין לאפשר גירעון של אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

ריקון שלפוחית השתן באמצעות קטטר.
עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות כל דקה (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לכניסה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה קרקעית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על קרקעית הרחם וממשיכים בעיסוי עד להתכווצות מלאה של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, אז המשך לאמצעים נוספים.
היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווחים של 20 דקות).
ניקור/צנתור של כלי דם גדולים לטיפול בעירוי-עירוי.
מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר טיפול באיברי המין החיצוניים של האם ובידי המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנות הרחם כדי למנוע פגיעה ושאריות מתמשכות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד קרישי קיר, המונעים התכווצויות רחם; לבצע ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום של הרחם או גידול של הרחם (צומת מיומטי הוא לעתים קרובות הגורם לדימום).

בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut מוחל על הקיר האחורי של צוואר הרחם קרוב לאוס הפנימי.
מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

המשימות העיקריות של השלב השני:

לעצור את הדימום;
למנוע איבוד דם גדול יותר;
למנוע מחסור בפיצוי אובדן דם;
לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון מוזרקים לעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
5 מ"ג של פרוסטין F2a מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה קריסטלואידית ניתנים תוך ורידי. יש לזכור ששימוש ממושך ומסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל אם יימשך דימום מסיבי, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנים רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), קולואידים ותמיסות גבישיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

מאפיין של שלב זה הוא התערבות כירורגית לעצירת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

עצירת דימום על ידי הסרת הרחם לפני התפתחות היפוקרישה;
מניעת מחסור בפיצוי בגין אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם הניתנים ותחליפי הדם;
פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (אוורור) והכליות, המאפשר ייצוב המודינמיקה.

מדדים של השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

במקרה של דימום בלתי מבוקר, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל חתך בהרדמה אנדוטרכיאלית.

הוצאת הרחם (עקירת רחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי ועירוי נאותים. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור הניתוח, במיוחד על רקע תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. אז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את הכמות הכוללת של איבוד הדם ומפחית את כניסתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מופלים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות הבסיסיים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם הבאים:

להתחיל את כל הפעילויות מוקדם ככל האפשר;
לקחת בחשבון את מצבו הבריאותי הראשוני של המטופל;
עקוב בקפדנות אחר רצף האמצעים להפסקת דימום;
כל אמצעי הטיפול הננקטים חייבים להיות מקיפים;
לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסות ידניות חוזרות ונשנות לרחם, מיקום מחדש של מהדקים וכו');
ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
השתמש רק בשיטה תוך ורידית של מתן תרופות, שכן בנסיבות הנוכחיות, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
לפתור את סוגיית ההתערבות הכירורגית בזמן: הניתוח חייב להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת זה לעתים קרובות כבר לא מציל את האישה לאחר הלידה ממוות;
אין לאפשר ללחץ הדם לרדת מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירת עורק הכסל הפנימי

המשך הדימום לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

בין עורקי ה-iliopsoas, הנובעים מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, לבין העורקים המותניים, המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון נובע מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, הנובע מהעורק המזנטרלי התחתון.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

במהלך ההריון, יש צורך לשאוף לשמור על המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, והפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות מיד.

כל הלידה צריכה להתבצע תחת ניטור לב.

במהלך תהליך הלידה הנרתיקית, יש צורך לעקוב אחר:

אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
התאמה בין הגדלים של החלק המציג של העובר לבין אגן האם;
התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
מצב העובר.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך דימום בשליה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

האם משהו מציק לך? רוצה לדעת מידע מפורט יותר על דימומים בלידה לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה, הגורמים, התסמינים, דרכי הטיפול והמניעה, מהלך המחלה והתזונה לאחריה? או שצריך בדיקה? אתה יכול לקבוע תור לרופא- מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהתמיד בצד שלך! מיטב הרופאים יבחנו אותך, ילמדו סימנים חיצוניים ויעזרו לך לזהות את המחלה לפי תסמינים, יעצו לך ויעניקו את הסיוע הדרוש ויבצעו אבחנה. אתה גם יכול להתקשר לרופא בבית. מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהפתוח עבורכם מסביב לשעון.

כיצד ליצור קשר עם המרפאה:
מספר טלפון של המרפאה שלנו בקייב: (+38 044) 206-20-00 (רב-ערוצית). מזכירת המרפאה תבחר יום ושעה נוחים לביקור אצל הרופא. הקואורדינטות והכיוונים שלנו מצוינים

דימום בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא הסיבוך המסוכן ביותר של הלידה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תדירות הדימום בתקופה שלאחר הלידה היא 5-8%.

דימום בתקופת המעקב
גורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה:
- הפרת ההפרדה של השליה ושחרור השליה (הצמדה חלקית או הצטברות השליה, חניקה של השליה המופרדת ברחם);

- פגמים תורשתיים ונרכשים בהמוסטזיס;

הפרת הפרדה של השליה והפרשת השליה
הפרה של הפרדת השליה והפרשת השליה נצפית כאשר:
- התקשרות פתולוגית של השליה, התקשרות הדוקה, צמיחה חודרת של כווריונים;
- תת לחץ דם ברחם;
- אנומליות, תכונות מבניות והיצמדות השליה לדופן הרחם;
- חניקה של השליה ברחם;

אטיולוגיה ופתוגנזה
חריגות, מאפיינים של מבנה והיצמדות השליה לדופן הרחם, תורמות לרוב להפרעה בהפרדה והפרשה של השליה.

להפרדה של השליה, אזור המגע עם פני הרחם חשוב.

עם שטח גדול של התקשרות, שליה דקה יחסית או עורית (שליה ממברנה), העובי הלא משמעותי של השליה מונע את ההפרדה הפיזיולוגית שלה מדפנות הרחם. שליות, בצורת להבים, המורכבות משתי אונות, עם אונות נוספות, מופרדות מדופן הרחם בקושי, במיוחד עם יתר לחץ דם רחמי.

הפרת ההפרדה של השליה והפרשת השליה עשויה לנבוע מאתר ההתקשרות של השליה; בקטע הרחם התחתון (עם מיקום נמוך ומצגת), בפינה או בדפנות הרחם הצדדיות, על המחיצה, מעל הצומת המיומאטוס במקומות אלו השרירים פגומים ואינם יכולים לפתח את כוח ההתכווצות הכרחי להפרדת השליה. חניקה של השליה לאחר היפרדות השליה מתרחשת כאשר היא נשמרת באחת מזוויות הרחם או בחלק התחתון של הרחם, הנצפה לרוב במהלך התכווצויות לא מסודרות בשליה.

הפרשה לקויה של שליית הלידה עלולה להיות אטרוגנית אם התקופה שלאחר הלידה אינה מנוהלת בצורה נכונה.

ניסיון בטרם עת לשחרר את השליה, עיסוי הרחם, כולל על פי קריד-לזרביץ', משיכת חבל הטבור ומתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות משבשים את המהלך הפיזיולוגי של התקופה השלישית, רצף התכווצויות נכון של חלקים שונים של הרחם. אחת הסיבות לפגיעה בהפרדה של השליה והפרשת השליה היא תת לחץ דם ברחם.

עם תת לחץ דם ברחם, התכווצויות לאחר לידה חלשות או נעדרות במשך זמן רב לאחר לידת העובר. כתוצאה מכך, הן הפרידה של השליה מדופן הרחם והן שחרור השליה מופרעות; במקרה זה, ייתכן שהשליה עלולה להיות חנוקה באחת מזוויות הרחם או בקטע הרחם התחתון של הרחם. תקופת הירושה מאופיינת במהלך ממושך.

תמונה קלינית
התמונה הקלינית של הפרדה לקויה של השליה ופריקה של השליה תלויה בנוכחות אזורים של שליה מופרדת. אם השליה אינה נפרדת לאורך כל הדרך, אזי היעדר סימני היפרדות שליה במשך זמן רב והיעדר דימום נקבעים קלינית.

שכיחה יותר היא הפרדה חלקית של השליה, כאשר קטע כזה או אחר מופרד מהדופן, והשאר נשאר מחובר לרחם. במצב זה, כיווץ שרירים בגובה השליה המופרדת אינו מספיק כדי לדחוס את הכלים ולהפסיק דימום ממקום השליה. התסמינים העיקריים של היפרדות חלקית של השליה הם היעדר סימני היפרדות שליה ודימום. דימום מתרחש מספר דקות לאחר לידת התינוק. הדם נוזלי, מעורב בקרישים בגדלים שונים, וזורם החוצה בקפיצות ובאופן לא אחיד. שימור דם ברחם ובנרתיק יוצר פעמים רבות מצג שווא של הפסקת או היעדר הדימום, וכתוצאה מכך עלולים להתעכב צעדים שמטרתם להפסיק אותו. לפעמים דם מצטבר בחלל הרחם ובנרתיק, ולאחר מכן משתחרר בקרישיות לאחר זיהוי סימנים חיצוניים של היפרדות שליה. בבדיקה חיצונית אין סימני היפרדות של השליה. קרקעית הרחם נמצאת בגובה הטבור ומעלה, סוטה ימינה. מצבה הכללי של היולדת תלוי במידת איבוד הדם ומשתנה במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, מתרחש הלם דימומי. התמונה הקלינית של הפרשה של השליה החנוקה זהה למקרה של הפרדה של השליה מדופן הרחם (מלווה גם בדימום).

אבחון
תלונות על דימום בעוצמה משתנה. בדיקות מעבדה לדימום בתקופה שלאחר הלידה:
- בדיקת דם קלינית (Hb, המטוקריט, תאי דם אדומים);
- קרישה;
- במקרה של איבוד דם מסיבי, CBS, גזי דם, רמת לקטט בפלזמה
- כימיה של הדם;
- אלקטרוליטים בפלזמה;
- ניתוח שתן;

נתוני בדיקה גופנית:
- היעדר סימנים של הפרדת שליה (שרדר, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- כאשר מפרידים ידנית את השליה עם התקשרות פיזיולוגית והדוקה של השליה (שליה adhaerens), חניקה, ככלל, ניתן להסיר את כל אונות השליה ביד.

עם צמיחה כוריונית אמיתית, אי אפשר להפריד את השליה מהדופן מבלי לפגוע בשלמותה. לעתים קרובות, הצטברות שליה אמיתית מבוססת רק על ידי בדיקה היסטולוגית של הרחם, אשר הוסר עקב חשד ליתר לחץ דם ודימום מסיבי בתקופה שלאחר הלידה.

שיטות אינסטרומנטליות. ניתן לקבוע במדויק את סוג ההתקשרות הפתולוגית באמצעות אולטרסאונד ממוקד במהלך ההריון והפרדה ידנית של השליה בתקופה שלאחר הלידה.

פציעות תעלת לידה
דימום מקרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה יכול להיות חמור כאשר כלי הדם נפגעים. קרעים בצוואר הרחם מלווים בדימום כאשר שלמות הענף היורד של עורק הרחם מופרעת (עם קרעים צוואריים לרוחב). עם התקשרות שליה נמוכה ווסקולריזציה בולטת של הרקמות של החלק התחתון של הרחם, אפילו פציעות קלות בצוואר הרחם עלולות להוביל לדימום מסיבי. במקרה של פציעות בנרתיק, מתרחש דימום מקרעים של דליות, א. וגינליס או הענפים שלו. דימום אפשרי עם קרעים גבוהים המערבים את הפורניקס ובסיס רצועות הרחם הרחבות, לפעמים א. רחם כאשר הפרינאום נקרע, מתרחש דימום מענפי א. pudendae. קרעים באזור הדגדגן, שבו מתפתחת רשת של כלי ורידים, מלווים גם בדימום חמור.

אבחון
אבחון דימום מקרעים ברקמות הרכות אינו קשה, למעט פגיעה לענפים העמוקים של א. vaginalis (דימום יכול לדמות דימום רחם). על הפער א. וגינליס עשוי להצביע על המטומות של הרקמות הרכות של הנרתיק.

אבחנה מבדלת
באבחנה מבדלת, נלקחים בחשבון הסימנים הבאים של דימום מקרעים ברקמות הרכות:
- דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד;
- למרות הדימום, הרחם צפוף ומכווץ היטב;
- לדם אין זמן להיקרש והוא זורם מתוך דרכי המין בזרם נוזלי של צבע בהיר.

פגמים המוסטזיס
תכונות של דימום עם פגמים המוסטזיס הם היעדר קרישים בדם הזורם ממערכת המין. טיפול וטקטיקות ניהול של נשים בהריון עם פתולוגיה של השלב השלישי של הלידה מטרת הטיפול היא לעצור דימום, המתבצע על ידי:
- הפרדה של השליה והפרשת השליה;
- תפירת קרעים של רקמות רכות של תעלת הלידה;
- נורמליזציה של פגמים המוסטזיס.

רצף של אמצעים במקרה של שליה שנשארה והיעדר הפרשות דם מאיברי המין:
- צנתור שלפוחית השתן (לעתים קרובות גורם להתכווצויות רחם מוגברות והפרדה של השליה);
- ניקור או צנתור של הווריד האולנרי, מתן תוך ורידי של קריסטלואידים על מנת לתקן כראוי אובדן דם אפשרי;
- מתן תרופות רחמיות 15 דקות לאחר גירוש העובר (טפטוף אוקסיטוצין IV 5 יחידות ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%);
- כאשר מופיעים סימני היפרדות שליה, שחררו את השליה באחת מהשיטות המקובלות (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- בהיעדר סימני היפרדות שליה תוך 20-30 דקות על רקע הכנסת חומרים מתקשרים, מתבצעת הפרדה ידנית של השליה והפרשת השליה. אם נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית במהלך הלידה, מבצעים הפרדה ידנית של השליה ושחרור השליה לפני פגה חומר ההרדמה. אם לא נעשה שימוש בהקלה בכאב במהלך הלידה, פעולה זו מתבצעת על רקע משככי כאבים תוך ורידיים (פרופופול). לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטונוס של הרחם אינו משוחזר, ניתנות תרופות רחמיות נוספות ודחיסה דו-מנואלית של הרחם מתבצעת על ידי החדרת יד ימין לפורניקס הנרתיק הקדמי;
- אם יש חשד אמיתי לשלייה, יש להפסיק את ניסיון ההפרדה כדי למנוע דימום מסיבי ונקב של הרחם.

רצף של אמצעים לדימום בשלב השלישי של הלידה:
- צנתור של שלפוחית השתן. ניקור או צנתור של הווריד האולנארי עם חיבור של עירוי תוך ורידי;
- קביעת סימנים של הפרדת שליה (שרדר, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- אם יש סימנים חיוביים להפרדה של השליה, נעשה ניסיון לבודד את השליה לפי Crede-Lazarevich, תחילה ללא הקלה בכאב, לאחר מכן על רקע הקלה בכאב;
- אם אין השפעה משיטות חיצוניות לשחרור השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה.

בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך להמשיך במתן תוך ורידי של תרופות רחמיות ומדי פעם, בזהירות, ללא לחץ יתר, לבצע עיסוי חיצוני ברחם ולסחוט ממנו קרישי דם. דימום עקב קרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיק נעצר על ידי תפירה מיידית ושיקום שלמות הרקמה. תפרים מונחים על הפסקות בתעלת הלידה הרכה לאחר שחרור השליה. היוצא מן הכלל הוא קרעים בדגדגן, אשר ניתן לשחזר את שלמותם מיד לאחר לידת הילד. דימום גלוי מכלי הפצע הנקבי לאחר אפיזיוטומיה נעצר על ידי מריחת מלחציים, ולאחר הוצאת השליה מהרחם - על ידי תפירה. אם מזוהה המטומה של רקמה רכה, היא נפתחת ותופרת. אם מזוהה כלי מדמם, הוא נקשר. הדימום מנורמל במקרה של דימום הנגרם על ידי דימום לקוי, הוא מתוקן.

מְנִיעָה
ניהול רציונלי של לידה; שימוש בהרדמה אזורית. ניהול זהיר ונכון של השלב השלישי של הלידה. ביטול משיכה בלתי סבירה בחבל הטבור של הרחם.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
שכיחות הדימומים בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה היא 2.0-5.0% מסך הלידות. בהתבסס על זמן ההתרחשות, דימום מוקדם ומאוחר לאחר לידה מובחן. דימום לאחר לידה המתרחש תוך 24 שעות לאחר הלידה נחשב מוקדם או ראשוני לאחר תקופה זו הוא מסווג כמאוחר או משני.

דימום תוך שעתיים לאחר הלידה מתרחש מהסיבות הבאות:
- החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם;
- פגמים תורשתיים או נרכשים בהמוסטזיס;
- תת לחץ דם ואטוניה של הרחם;
- פציעות של תעלת הלידה הרכה;
- היפוך רחם (ראה פרק על טראומטיות);

כדי לקבוע הבנה כללית של האטיולוגיה של דימום, אתה יכול להשתמש בתרשים 4T:
- "רקמה" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טון" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טראומה" - קרעים של תעלת הלידה הרכה והרחם;
- "קרישי דם" - דימום לקוי.

החזקה של חלקי השליה בחלל הרחם
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם מונעת את התכווצותה התקינה ודחיסה של כלי הרחם. הסיבה לשמירה של חלקים מהשליה ברחם עשויה להיות התקשרות חלקית מהודקת או הצטברות של אונות השליה. שימור הממברנות קשור לרוב לניהול לא תקין של התקופה שלאחר הלידה, בפרט, עם האצה מוגזמת של לידת השליה. החזקה של הקרומים נצפית גם במהלך זיהום תוך רחמי, כאשר שלמותם נפגעת בקלות לא קשה לקבוע את החזקה של חלקי השליה ברחם לאחר לידתה. כאשר בודקים את השליה, מתגלה פגם ברקמת השליה, היעדר ממברנות וקרום קרומים.

הימצאות חלקים מהשליה ברחם עלולה להוביל לזיהום או לדימום, הן בתקופה המוקדמת והן המאוחרת שלאחר הלידה. לעיתים מופיע דימום מסיבי לאחר השחרור מבית החולים ליולדות בימים 8-21 של התקופה שלאחר הלידה (דימום מאוחר לאחר לידה). גילוי פגם בשליה (שליה וממברנות), גם בהיעדר דימום, מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית וריקון חלל הרחם.

מִיוּן
תת לחץ דם ברחם הוא ירידה בטונוס ובכיווץ של שרירי הרחם. מצב הפיך. אטוניה של הרחם היא אובדן מוחלט של הטונוס והתכווצות. נכון לעכשיו, זה נחשב לא מתאים לחלק דימום לאטוני והיפוטוני. ההגדרה של "דימום היפוטוני" מקובלת.

תמונה קלינית: תסמינים עיקריים של תת לחץ דם ברחם;
- דימום;
- ירידה בטונוס הרחם;
- תסמינים של הלם דימומי.

עם תת לחץ דם ברחם, דם משתחרר לראשונה עם קרישים, בדרך כלל לאחר עיסוי חיצוני של הרחם. הרחם רופף, הגבול העליון יכול להגיע לטבור ומעלה. הטון עשוי להיות משוחזר לאחר עיסוי חיצוני, ואז לרדת שוב, הדימום מתחדש. בהיעדר סיוע בזמן, הדם מאבד את יכולתו להיקרש. בהתאם לכמות איבוד הדם, מופיעים תסמינים של הלם דימומי (חיוורון של העור, טכיקרדיה, תת לחץ דם וכו').

אבחון
אבחון של דימום היפוטוני אינו קשה. יש לבצע אבחנה מבדלת עם טראומה לרחם ולמערכת המין.

יַחַס
מטרת הטיפול היא לעצור דימום. עצירת דימום במקרה של תת לחץ דם צריכה להתבצע במקביל עם אמצעים לתיקון אובדן דם והמוסטזיס.

אם איבוד הדם הוא בטווח של 300-400 מ"ל לאחר אישור שלמות השליה, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם, תוך מתן תרופות רחמיות (אוקסיטוצין 5 יחידות בתמיסת 500 מ"ל NaCl 0.9%) או קרבטוצין 1 מ"ל (IV איטי ), מיסופרוסטול (מירולוט) 800-1000 מק"ג לכל פי הטבעת פעם אחת. שקית קרח מונחת על הבטן התחתונה.

אם איבוד הדם עולה על 400.0 מ"ל או אם יש מום בשליה, בהרדמה IV או בהרדמה אפידורלית מתמשכת, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם, ובמידת הצורך דחיסה דו-מנואלית של הרחם. כדי לסייע בעצירת הדימום, ניתן ללחוץ את אבי העורקים הבטן אל עמוד השדרה דרך דופן הבטן. זה מפחית את זרימת הדם לרחם. לאחר מכן, הטונוס של הרחם נבדק בשיטות חיצוניות ורחם ממשיך להינתן תוך ורידי.

במקרה של דימום של 1000-1500 מ"ל או יותר, יש צורך בתגובה בולטת של אישה לאובדן דם פחות, אמבוליזציה של כלי הרחם או לפרוטומיה. האפשרות האופטימלית ביותר כיום, אם קיימים תנאים, צריכה להיחשב אמבוליזציה של עורקי הרחם בשיטה המקובלת. אם אין תנאים לאמבוליזציה של עורקי הרחם, מבצעים לפרוטומיה.

כשיטת ביניים לקראת ניתוח, מספר מחקרים מציעים טמפונדה תוך רחמית עם בלון המוסטטי. האלגוריתם לשימוש בבלון המוסטטי מוצג בנספח. אם יש דימום רחמי כבד, אין לבזבז זמן על החדרת בלון דימום, אלא להמשיך לכריתת הלפרוטומיה, או, אם אפשר, לאיחוד האמירויות. במהלך הלפרוטומיה, בשלב הראשון, אם יש ניסיון או מנתח כלי דם, קושרים את עורקי הכסל הפנימיים (טכניקת קשירת העורקים הפנימיים מובאת בנספח). אם אין תנאים, אז מניחים תפרים על כלי הרחם או דוחסים את הרחם באמצעות תפרים המוסטטיים לפי אחת השיטות של B-Linch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (ראה נספח לטכניקה). אם הקטע התחתון נמתח יתר על המידה, מניחים עליו תפרים מהדקים.

השפעת התפר נמשכת 24-48 שעות אם הדימום נמשך, מבוצעת כריתת רחם. במהלך לפרוטומיה, מכונה משמשת להזרקת דם מהחתכים ומחלל הבטן. יישום בזמן של שיטות לשימור איברים מאפשר השגת דימום ברוב המקרים. במצבים של דימום מתמשך וצורך להמשיך להתערבות רדיקלית, הם עוזרים להפחית את עוצמת הדימום ואת נפח איבוד הדם הכולל. יישום שיטות לשימור איברים לעצירת דימום לאחר לידה הוא תנאי מוקדם. רק חוסר ההשפעה מהאמצעים הנ"ל מהווה אינדיקציה להתערבות רדיקלית - כריתת רחם.

שיטות לשימור איברים של דימום כירורגי אינן מובילות להתפתחות של סיבוכים עבור הרוב. לאחר קשירת עורקי הכסל והשחלות הפנימיים, זרימת הדם בעורקי הרחם משוחזרת בכל החולים עד ליום ה-4-5, התואם לערכים הפיזיולוגיים.

מְנִיעָה
לחולים בסיכון לדימום עקב תת לחץ דם ברחם ניתן אוקסיטוצין תוך ורידי בסוף השלב השני של הלידה.
במקרה של פגמים תורשתיים ומולדים של דימום דם, מתווה תוכנית לניהול לידה יחד עם המטולוגים. עקרון הטיפול הוא מתן פלזמה קפואה טרייה וגלוקוקורטיקואידים למטופל

יש להזהיר חולים בסיכון לדימום מפני אפשרות של דימום במהלך הלידה. במקרה של דימום מסיבי, תיתכן כריתת רחם. במידת האפשר, במקום קשירת כלי דם והוצאת הרחם, מבצעים אמבוליזציה של עורקי הרחם. רצוי מאוד לערוך את הדם שלך מחלל הבטן. במקרה של קרעים ברחם ותעלת לידה רכה מבצעים תפירה ובמקרה של הפרעה בדימום מבוצע תיקון.

שיטות טיפול
במהלך הלידה, איבוד דם פיזיולוגי הוא 300-500 מ"ל - 0.5% ממשקל הגוף; לניתוח קיסרי - 750-1000 מ"ל; לניתוח קיסרי מתוכנן עם כריתת רחם - 1500 מ"ל; לכריתת רחם חירום - עד 3500 מ"ל.

דימום מיילדותי עיקרי מוגדר כאובדן של יותר מ-1000 מ"ל דם, או יותר מ-15% מנפח הדם במחזור, או יותר מ-1.5% ממשקל הגוף.

דימום חמור מסכן חיים נחשב ל:
- איבוד של 100% מנפח הדם במחזור בתוך 24 שעות, או 50% מנפח הדם במחזור ב-3 שעות;
- איבוד דם בקצב של 15 מ"ל/דקה, או 1.5 מ"ל/ק"ג לדקה (למעלה מ-20 דקות);
- איבוד דם מיידי של יותר מ-1500-2000 מ"ל, או 25-35% מנפח הדם במחזור.

קביעת נפח איבוד הדם
הערכה חזותית היא סובייקטיבית. הערכת חסר היא 30-50%. נפח נמוך מהממוצע מוערך יתר על המידה, והפסדי נפח גדולים מוערכים בחסר. בפעילויות מעשיות, יש חשיבות רבה לקביעת נפח הדם שאבד:
- שימוש במיכל מדידה מאפשר לקחת בחשבון את הדם שנשפך, אך אינו מאפשר למדוד את יתרת הדם בשליה (כ-153 מ"ל). אי דיוק אפשרי כאשר דם מעורבב עם מי שפיר ושתן;
- שיטה גרבימטרית - קביעת ההבדל במסה של חומר כירורגי לפני ואחרי השימוש. מפיות, כדורים וחיתולים חייבים להיות בגודל סטנדרטי. השיטה אינה חפה משגיאות בעת ערבוב מי שפיר. השגיאה של שיטה זו היא בטווח של 15%.
- שיטת חומצה-המטין - חישוב נפח פלזמה באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים, באמצעות תאי דם אדומים מסומנים, המדויק ביותר, אך מורכב יותר ודורש ציוד נוסף.

בשל הקושי לקבוע במדויק את איבוד הדם, ישנה חשיבות רבה לתגובת הגוף לאיבוד דם. התחשבות ברכיבים אלו היא בסיסית לקביעת נפח העירוי הנדרש.

אבחון
עקב עלייה בנפח הדם במחזור הדם וב-CO, נשים הרות מסוגלות לסבול איבוד דם משמעותי עם שינויים מינימליים בהמודינמיקה עד לשלב מאוחר. לכן, בנוסף להתחשבות באיבוד דם, יש חשיבות מיוחדת לסימנים עקיפים של היפובולמיה. נשים בהריון שומרות על מנגנוני פיצוי לאורך זמן, והן מסוגלות, בטיפול הולם, לסבול, בניגוד לנשים שאינן בהריון, אובדן דם משמעותי.

הסימן העיקרי לירידה בזרימת הדם ההיקפית הוא בדיקת מילוי נימי, או סימן נקודה לבנה. זה מבוצע על ידי לחיצה על מיטת הציפורן, הוד האגודל או חלק אחר של הגוף במשך 3 שניות עד להופעת צבע לבן, המעיד על הפסקת זרימת הדם הנימים. לאחר סיום הלחיצה, יש להחזיר את הצבע הוורוד תוך פחות מ-2 שניות. עלייה בזמן ההתאוששות של הצבע הוורוד של מיטת הציפורן של יותר מ-2 שניות נצפתה כאשר המיקרו-סירקולציה נפגעת.

ירידה בלחץ הדופק ובאינדקס ההלם היא סימן מוקדם יותר להיפובולמיה מאשר לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי הנבדקים בנפרד.

מדד ההלם הוא היחס בין קצב הלב ללחץ הדם הסיסטולי, המשתנה עם איבוד דם של 1000 מ"ל או יותר. ערכים תקינים הם 0.5-0.7. ירידה בתפוקת השתן במהלך היפובולמיה מקדימה לעתים קרובות סימנים אחרים של פגיעה במחזור הדם. משתן נאות בחולה שאינו מקבל משתנים מעיד על זרימת דם מספקת באיברים הפנימיים. כדי למדוד את קצב השתן, 30 דקות מספיקות:
- משתן לא מספיק (אוליגוריה) - פחות מ-0.5 מ"ל/ק"ג לשעה;
- משתן מופחת - 0.5-1.0 מ"ל/ק"ג לשעה;
- משתן רגיל - יותר מ-1 מ"ל/ק"ג לשעה.

יש להעריך גם את קצב הנשימה ואת מצב ההכרה לפני ביצוע אוורור מכני.

טיפול אינטנסיבי בדימום מיילדותי מצריך פעולות מתואמות, שצריכות להיות מהירות ובמידת האפשר בו-זמניות. זה מבוצע במשותף עם רופא מרדים ומכשיר החייאה על רקע אמצעים להפסקת דימום. טיפול אינטנסיבי (החייאה) מתבצע על פי ערכת ABC: דרכי הנשימה (Aigway), נשימה (נשימה), מחזור הדם (Cigculation).

לאחר הערכת הנשימה, מובטחת אספקת חמצן נאותה: צנתורים תוך-אף, מסכת אוורור ספונטני או מלאכותי. לאחר הערכת נשימת החולה והתחלת שאיפת חמצן, מתבצעת הודעה והתגייסות לקראת העבודה המשותפת הקרובה של רופאי נשים - גינקולוגים, מיילדות, אחיות מבצעות, מרדימים-מחייאות, אחיות מרדימים, מעבדת חירום ושירות עירוי דם. במידת הצורך, נקרא מנתח כלי דם ומומחים אנגיוגרפיה. במקביל, מובטחת גישה ורידית אמינה. נעשה שימוש בצנתרים היקפיים של 14Y (315 מ"ל/דקה) או 16Y (210 מ"ל/דקה).

במקרה של קריסת ורידים היקפיים, מתבצע ניתוח וריד או צנתור של הווריד המרכזי. במקרה של הלם דימומי או איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור, יש לציין צנתור של הווריד המרכזי (רצוי לוריד הצוואר הפנימי), רצוי עם צנתר רב לומני, המספק גישה תוך ורידית נוספת לעירוי ומאפשר ניטור של המודינמיקה המרכזית. במצבים של הפרעות קרישת דם, עדיפה גישה דרך הווריד הקוביטלי בעת התקנת קטטר ורידי, יש צורך לקחת כמות מספקת של דם כדי לקבוע את הפרמטרים הראשוניים של הקרישה, ריכוז ההמוגלובין, המטוקריט, ספירת הטסיות וההתנהלות. בדיקות התאמה לעירוי דם אפשרי. יש לבצע צנתור שלפוחית השתן ולספק ניטור מינימלי של פרמטרים המודינמיים: א.ק.ג, דופק אוקסימטריה, מדידת לחץ דם לא פולשנית. יש לתעד את כל המדידות. יש לקחת בחשבון אובדן דם. בטיפול הנמרץ של דימום מסיבי, טיפול עירוי משחק תפקיד מוביל.

מטרת הטיפול בעירוי היא לשחזר:
- נפח של דם במחזור;
- חמצון רקמות;
- מערכות דימום;
- חילוף חומרים.

במקרה של הפרה ראשונית של המוסטזיס, הטיפול מכוון לחסל את הסיבה. במהלך טיפול עירוי, השילוב האופטימלי של קריסטלואידים וקולואידים, שנפחם נקבע לפי כמות איבוד הדם.

מהירות ניהול הפתרונות חשובה. לחץ קריטי (60-70 מ"מ כספית) צריך להיות מושג במהירות האפשרית. ערכי לחץ דם נאותים מושגים כאשר I.T >90 מ"מ כספית. במצב של ירידה בזרימת דם היקפית ויתר לחץ דם, מדידת לחץ דם לא פולשנית עלולה להיות לא מדויקת במקרים אלה, מדידת לחץ דם פולשנית מועדפת.

החלפה ראשונית של נפח הדם במחזור מתבצעת בקצב של 3 ליטר למשך 515 דקות בשליטה של אק"ג, לחץ דם, רוויה, בדיקת מילוי נימי, CBS של דם ומשתן. טיפול נוסף יכול להתבצע או במינונים נפרדים של 250500 מ"ל במשך 10-20 דקות עם הערכה של פרמטרים המודינמיים, או עם ניטור רציף של לחץ ורידי מרכזי. ערכים שליליים של לחץ ורידי מרכזי מצביעים על היפובולמיה, אולם הם אפשריים גם עם ערכים חיוביים של לחץ ורידי מרכזי, ולכן התגובה לעומס הנפח, שמתבצעת בעירוי בקצב של 1020 מ"ל לדקה למשך 10 -15 דקות, זה יותר אינפורמטיבי. עלייה בלחץ הוורידי המרכזי של יותר מ-5 ס"מ מים. אומנות. מצביע על אי ספיקת לב או היפרוולמיה עלייה קלה בערכי הלחץ הוורידי המרכזי, או היעדרו, מצביע על היפובולמיה. כדי להשיג לחץ מילוי מספיק כדי לשחזר זלוף רקמות בחדרי הלב השמאליים, עשויים להידרש ערכים גבוהים למדי של לחץ ורידי מרכזי (10-12 ס"מ H2O ומעלה).

הקריטריון לחידוש נאות של חוסר נוזלים במחזור הדם הוא לחץ ורידי מרכזי ומשתן שעתי. עד שהלחץ הוורידי המרכזי מגיע ל-12-15 ס"מ מים. אומנות. ותפוקת שתן לשעה אינה הופכת ל->30 מ"ל לשעה, החולה דורש I.T.

אינדיקטורים נוספים להתאמה של טיפול עירוי וזרימת דם ברקמות הם:
- רוויה של דם ורידי מעורב, ערכי יעד של 70% או יותר;
- בדיקת מילוי נימי חיובית;
- ערכים פיזיולוגיים של CBS בדם. פינוי לקטט: רצוי להפחית את רמתו ב-50% תוך שעה; זה. המשך עד שרמת הלקטט נמוכה מ-2 mmol/l;
- ריכוז הנתרן בשתן נמוך מ-20 מול/ליטר, יחס האוסמולריות של השתן/פלזמת הדם הוא יותר מ-2, האוסמולריות של השתן היא יותר מ-500 mOsm/ק"ג - סימנים לליקוי מתמשך של זלוף כליות.

במהלך טיפול נמרץ יש להימנע מהיפרקפניה, היפוקפניה, היפוקלמיה, היפוקלצמיה, עומס נוזלים ותיקון יתר של חמצת עם נתרן ביקרבונט. שחזור תפקוד העברת החמצן של הדם.

אינדיקציות לעירוי דם:
- ריכוז המוגלובין 60-70 גרם לליטר;
- איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור;
- המודינמיקה לא יציבה.

בחולים השוקלים 70 ק"ג, מנה אחת של תאי דם אדומים ארוזים מעלה את ריכוז ההמוגלובין בכ-10 גרם/ליטר ואת ההמטוקריט ב-3%. כדי לקבוע את המספר הנדרש של מנות של תאי דם אדומים (n) עם דימום מתמשך וריכוז המוגלובין של 60-70 גרם/ליטר, חישוב משוער באמצעות הנוסחה נוח:

N=(100x/15,

כאשר n הוא המספר הנדרש של מנות של תאי דם אדומים,
- ריכוז המוגלובין.

במהלך עירוי דם, רצוי להשתמש במערכת עם מסנני לויקוציטים, המסייעת להפחית את הסבירות לתגובות חיסוניות הנגרמות מעירוי של לויקוציטים. חלופה לעירוי תאי דם אדומים: עירוי חומרה תוך ניתוחי של דם (עירוי של תאי דם אדומים שנאספו במהלך הניתוח ונשטפים). התווית נגד יחסית לשימוש בו היא נוכחות של מי שפיר. כדי לקבוע את גורם הדם Rh חיובי בילודים, יש לתת לאם השלילית Rh מינון מוגבר של אימונוגלובולין אנושי נוגד רזוס Rho[D], שכן שימוש בשיטה זו עלול להחדיר תאי דם אדומים בעובר.

תיקון של דימום דם. במהלך הטיפול בחולה עם דימום, תפקוד המערכת ההמוסטטית מושפע לרוב מהשפעת תרופות לעירוי, עם קרישה של דילול, צריכה ואובדן. קרישת דילול היא משמעותית מבחינה קלינית כאשר יותר מ-100% מנפח הדם במחזור מוחלפים ומתבטאת בירידה בתכולת גורמי הקרישה בפלזמה. בפועל, קשה להבחין בין קרישת דילול לבין תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת. כדי לנרמל את הדימום, משתמשים בתרופות הבאות.

פלזמה טרייה קפואה. אינדיקציות לעירוי של פלזמה טרייה קפואה הן:
- APTT>1.5 מהרמה הראשונית עם דימום מתמשך;
- דימום בדרגת III-IV (הלם דימומי).

המינון הראשוני הוא 12-15 מ"ל/ק"ג, מנות חוזרות הן 5-10 מ"ל/ק"ג. קצב העירוי של פלזמה טרייה קפואה הוא לפחות 1000-1500 מ"ל לשעה כאשר פרמטרי הקרישה מתייצבים, הקצב מופחת ל-300-500 מ"ל לשעה. רצוי להשתמש בפלזמה טרייה קפואה שעברה לויקורידוקציה המכיל פיברינוגן ופקטור VIII מסומן כחומר נוסף לטיפול בהפרעות המוסטטיות עם תכולת פיברינוגן של 1 גרם/ליטר.

תרומבורכז. האפשרות של עירוי טסיות נשקלת במקרים הבאים:
- ספירת טסיות נמוכה מ-50,000/mm3 עקב דימום;
- ספירת טסיות נמוכה מ-20-30,000/mm3 ללא דימום;
- עם ביטויים קליניים של טרומבוציטופניה או טרומבוציטופתיה (פריחה פטכיאלית). מנה אחת של תרכיז טסיות מעלה את רמות הטסיות בכ-5000/mm3. בדרך כלל משתמשים ביחידה אחת/10 ק"ג (5-8 מנות).

תרופות אנטי פיברינוליטיות. חומצה טרנקסמית ואפרוטינין מעכבות את הפעלת הפלסמינוגן ואת פעילות הפלסמין. האינדיקציה לשימוש באנטי-פיברינוליטים היא הפעלה ראשונית פתולוגית של פיברינוליזה. כדי לאבחן מצב זה, השתמש בבדיקת תמוגה של קריש אוגלובולין עם הפעלה על ידי סטרפטוקינאז או תמוגה של 30 דקות עם תרומבואלסטוגרפיה.

תרכיז אנטיתרומבין III. כאשר הפעילות של אנטיתרומבין III יורדת לפחות מ-70%, שיקום מערכת נוגדת הקרישה מעיד על עירוי של פלזמה טרייה קפואה או תרכיז אנטיתרומבין III. פעילות אנטיתרומבין III חייבת להישמר בטווח של 80-100%. פקטור VIIa מופעל רקומביננטי פותח לטיפול באפיזודות דימום בחולים עם המופיליה A ו-B. כחומר דימום אמפירי, התרופה שימשה בהצלחה במגוון מצבים הקשורים לדימום חמור בלתי מבוקר. בשל מספר תצפיות לא מספיק, תפקידו של גורם רקומביננטי VII A בטיפול בדימום מיילדותי לא נקבע באופן סופי. ניתן להשתמש בתרופה לאחר אמצעים כירורגיים ורפואיים סטנדרטיים להפסקת דימום.

תנאי שימוש:
- Hb >70 גרם/ליטר, פיברינוגן >1 גרם/ליטר, טסיות >50,000/ממ"ק;
- pH>7.2 (תיקון של חמצת);
- חימום החולה (רצוי, אך לא חובה).

פרוטוקול יישום אפשרי (לפי סובשצ'יק וברבורוביץ');
- מינון ראשוני - 40-60 מק"ג/ק"ג תוך ורידי;
- עם דימום מתמשך - מנות חוזרות של 40-60 מק"ג/ק"ג 3-4 פעמים כל 15-30 דקות.
- כאשר המינון מגיע ל-200 מק"ג/ק"ג ואין השפעה, יש לבדוק את תנאי השימוש;
- רק לאחר תיקון ניתן לתת את המנה הבאה של 100 מק"ג/ק"ג.

אגוניסטים אדרנרגיים. משמש לדימום לפי האינדיקציות הבאות:
- דימום במהלך הרדמה אזורית וחסימה סימפטית;
- תת לחץ דם בעת התקנת קווים תוך ורידיים נוספים;
- הלם היפודינמי, היפווולמי.

במקביל לחידוש נפח הדם במחזור, מתאפשרת הזרקת בולוס של 5-50 מ"ג אפדרין, 50-200 מק"ג פנילפרין או 10-100 מק"ג אפינפרין. עדיף לטיטר את ההשפעה על ידי עירוי תוך ורידי:
- דופמין - 2-10 מק"ג/(ק"ג x דקות) או יותר, דובוטמין - 2-10 מק"ג/(ק"ג x דקה), פנילפארין - 1-5 מק"ג/(ק"ג x דקות), אפינפרין - 1-8 מק"ג/דקה .

השימוש בתרופות אלו מגביר את הסיכון לעווית כלי דם ואיסכמיה באיברים, אך מוצדק במצב קריטי.

משתנים. אין להשתמש במשתנים לולאה או אוסמוטיים בתקופה החריפה במהלך IT. תפוקת שתן מוגברת הנגרמת מהשימוש בהם תפחית את ערך ניטור תפוקת השתן או מילוי נפח. יתר על כן, גירוי של משתן מגביר את הסבירות לפתח פיאלונפריטיס חריפה. מאותה סיבה, השימוש בתמיסות המכילות גלוקוז אינו רצוי, שכן היפרגליקמיה בולטת עלולה לגרום לאחר מכן למשתן אוסמוטי. Furosemide (5-10 מ"ג IV) מיועד רק כדי להאיץ את תחילת גיוס הנוזלים מהחלל הבין-סטיציאלי, שאמור להתרחש כ-24 שעות לאחר הדימום והניתוח.

שמירה על איזון טמפרטורה. היפותרמיה פוגעת בתפקוד הטסיות ומפחיתה את קצב התגובות של מפל קרישת הדם (10% לכל ירידה של מעלה צלזיוס בטמפרטורת הגוף). בנוסף, מצב מערכת הלב וכלי הדם, הובלת חמצן (הזזה של עקומת הדיסוציאציה Hb-Ch שמאלה), וסילוק תרופות על ידי הכבד מחמירים. חיוני לחמם גם את נוזלי ה-IV וגם את המטופל. יש לשמור על הטמפרטורה המרכזית קרוב ל-35°.

מיקום שולחן הניתוחים. במקרה של איבוד דם, המיקום האופקי של השולחן הוא אופטימלי. תנוחת טרנדלנבורג ההפוכה מסוכנת עקב אפשרות לתגובה אורתוסטטית וירידה ב-MV, ובמצב טרנדלנבורג העלייה ב-CO היא קצרת מועד ומוחלפת בירידה שלה עקב עלייה בעומס לאחר. טיפול לאחר שהדימום הופסק. לאחר הפסקת הדימום, I.T. המשך עד שיחזור זלוף רקמות נאות.

מטרות:
- שמירה על לחץ דם סיסטולי מעל 100 מ"מ כספית. (עם יתר לחץ דם קודם של יותר מ-110 מ"מ כספית);
- שמירה על ריכוז ההמוגלובין וההמטוקריט ברמה המספיקה להובלת חמצן;
- נורמליזציה של דימום דם, איזון אלקטרוליטים, טמפרטורת גוף (מעל 36 מעלות);
- שחזור של משתן יותר מ-1 מ"ל/ק"ג לשעה;
- עלייה ב-SV;
- התפתחות הפוכה של חמצת, ירידה בריכוז הלקטאט לנורמה.

הם מבצעים מניעה, אבחון וטיפול בביטויים אפשריים של אי ספיקת איברים מרובים. עם שיפור נוסף של המצב למתון, ניתן לבדוק את מידת ההתאמה של מילוי נפח הדם במחזור באמצעות בדיקה אורתוסטטית. המטופל שוכב בשקט במשך 2-3 דקות, ואז נרשמים לחץ הדם וקצב הלב. המטופל מתבקש לקום (האופציה בעמידה מדויקת יותר מאשר בישיבה במיטה). אם מופיעים תסמינים של תת-פרפוזיה מוחית, כלומר סחרחורת או סחרחורת, יש להפסיק את הבדיקה ולהכניס את המטופל למיטה. אם אין תסמינים מצוינים, קריאות הדופק נרשמות דקה אחת לאחר העלייה. הבדיקה נחשבת חיובית כאשר קצב הלב עולה ליותר מ-30 פעימות לדקה או שקיימים תסמינים של זלוף מוחי. בשל השונות הקטנה, שינויים בלחץ הדם אינם נלקחים בחשבון. בדיקה אורתוסטטית יכולה לזהות חוסר בנפח הדם במחזור של 15-20%. זה לא הכרחי ומסוכן אם יש תת לחץ דם במצב אופקי וסימני הלם.

דימום לאחר לידה. מִיוּן

הגדרה 1

דימום לאחר לידה הוא איבוד של יותר מ-0.5 ליטר דם דרך תעלת הלידה לאחר הלידה ויותר מליטר אחד לאחר ניתוח קיסרי.

ברוב המקרים, אובדן דם של 500 מ"ל מוערך בקירוב, דבר הגורר חוסר הערכה של התמונה האמיתית של איבוד דם. פיזיולוגית נחשבת בדרך כלל לאובדן דם של עד 0.5% ממשקל גופה של האישה.

דימום יכול להתפתח לאחר לידה רגילה ופתולוגית.

איבוד דם חמור מוביל

התפתחות של אנמיה חריפה אצל אישה בלידה;
הפרעה בתפקוד של איברים חיוניים (ריאות, מוח, כליות);
vasospasm של בלוטת יותרת המוח הקדמית והתפתחות תסמונת שיהאן.

סיווג דימום בתקופה שלאחר הלידה בהתבסס על זמן ההתרחשות:

דימום מוקדם מופיע תוך 24 שעות לאחר הלידה;
בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה - שעתיים לאחר הלידה;
דימום מאוחר מתרחש לאחר 24 שעות לאחר הלידה;
בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה - עד 42 ימים לאחר הלידה.

סיווג ארגון הבריאות העולמי מזהה את סוגי הדימומים הבאים:

ראשוני לאחר לידה;
לאחר לידה משנית;
עיכוב בהפרדה ושחרור השליה.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הגדרה 2

דימום המתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה נקרא דימום פתולוגי מאיברי המין של האישה במהלך השעתיים הראשונות לאחר הלידה. מתרחש ב-2-5% מהלידות.

הגורמים העיקריים לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

תת לחץ דם ואטוניה של הרחם;
פתולוגיות של מערכת קרישת הדם, דימום לקוי, קרישה;
פציעות רקמות רכות של תעלת הלידה;
מתן תרופות לא הגיוני של תרופות (שימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות עוויתות וטקוליטיות, נוגדי קרישה, נוגדי טסיות, עירוי מסיבי של תמיסות).

דימום בסוף התקופה שלאחר הלידה

בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה, הדימום מתרחש תוך שעתיים ותוך 42 יום לאחר הלידה. לרוב, דימום מאוחר לאחר הלידה מופיע 7-12 ימים לאחר הלידה.

עם אינבולוציה תקינה ומצבה התקין של האם, דימום הרחם בתקופה שלאחר הלידה נמשך עד 3-4 ימים, צבעו כהה ובכמויות מתונות. הפרשות דם נצפו עד שבוע.

הסיבות לדימום מאוחר לאחר לידה מגוונות:

הפרעות בתהליכי אפיתל רירית הרחם ואינבולוציה של הרחם;
מחלות שפירות או ממאירות של הרחם (סרטן צוואר הרחם, שרירנים תת-ריריים של הרחם);
החזקה של חלקים מהשליה ברחם;
ירידה בכיווץ הרחם;
קרע לא שלם של הרחם;
זיהומים לאחר לידה;
כשל בצלקת לאחר ניתוח קיסרי;
כוריונפיתליומה;
פוליפ שליה;
קואוגולופתיות מולדות;
החזקה של חלקים מהשליה ברחם;
דחייה של רקמה מתה לאחר לידה;
ניתוק קצוות הפצע לאחר ניתוח קיסרי.

ביטויים קליניים של דימום מאוחר:

הפרשות דם מהרחם, בשפע או מועט, מתפתחות בהדרגה, יכולות להיות תקופתיות או קבועות;
כאב בכל הבטן או בבטן התחתונה - כאב, התכווצות, קבוע או חוזר;
כאשר נדבקים, ההזעה גוברת, כאבי ראש, צמרמורות מופיעות וטמפרטורת הגוף עולה.

עם דימום מסיבי, מתפתחת תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת או הלם דימומי. בנוכחות תהליך זיהומי מופיעה טכיקרדיה, הפרשות דם רוכשות ריח לא נעים, כאבים בבטן התחתונה והאישה לאחר הלידה מפתחת חום.

כדי למנוע דימום לאחר לידה, יש צורך לזהות מיידית נשים בסיכון לדימום:

עם הרחבת יתר של הרחם;
מרובת ילדים;
בעל היסטוריה של הפלה;
בעל קרישה מולדת ומחלות דלקתיות של איברי המין;
עם רעלת הריון.

רק 14% מהלידות מתרחשות ללא סיבוכים. אחת הפתולוגיות של התקופה שלאחר הלידה היא דימום לאחר לידה. ישנן סיבות רבות לסיבוך זה. אלה יכולים להיות מחלות של האם או סיבוכים של הריון. מתרחש גם דימום לאחר לידה.

דימום מוקדם לאחר לידה

דימום מוקדם לאחר לידה הוא דימום המתרחש במהלך השעתיים הראשונות לאחר לידת השליה. שיעור איבוד הדם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה לא יעלה על 400 מ"ל או 0.5% ממשקל הגוף של האישה. אם איבוד הדם עולה על הנתונים המצוינים, אז הם מדברים על דימום פתולוגי, אבל אם זה 1 אחוז או יותר, אז זה מצביע על דימום מסיבי.

גורמים לדימום מוקדם לאחר לידה

הגורמים לדימום מוקדם לאחר לידה עשויים להיות קשורים למחלת האם, סיבוכי הריון ו/או לידה. אלו כוללים:

עבודה ארוכה וקשה;
גירוי של התכווצויות עם אוקסיטוצין;
התפשטות יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, לידות מרובות);
גיל האישה (מעל 30 שנים);
מחלות דם;
לידה מהירה;
שימוש במשככי כאבים במהלך הלידה;
(לדוגמה, פחד מניתוח);
התקשרות צפופה או שליה accreta;
שימור חלק מהשליה ברחם;
ו/או קרע של הרקמות הרכות של תעלת הלידה;
מומים ברחם, צלקת ברחם, צמתים מיומטיים.

מרפאת דימום מוקדם לאחר לידה

ככלל, דימום מוקדם לאחר לידה מתרחש כהיפוטוני או אטוני (למעט פציעות בתעלת הלידה).

דימום היפוטוני

דימום זה מאופיין באיבוד דם מהיר ומסיבי, כאשר אישה לאחר לידה מאבדת 1 ליטר דם או יותר תוך מספר דקות. במקרים מסוימים, איבוד דם מתרחש בגלים, לסירוגין בין התכווצות טובה של הרחם והיעדר דימום עם רגיעה פתאומית ורפיון הרחם עם דימום מוגבר.

דימום אטוני

דימום המתפתח כתוצאה מדימום היפוטוני לא מטופל או טיפול לא הולם לאחרון. הרחם מאבד לחלוטין את ההתכווצות שלו ואינו מגיב לגירויים (צביטה, עיסוי חיצוני של הרחם) ואמצעים טיפוליים (רחם Kuveler). דימום אטוני הוא רב ויכול להוביל למותה של האם לאחר הלידה.

אפשרויות טיפול לדימום מוקדם לאחר לידה

קודם כל, יש צורך להעריך את מצב האישה ואת כמות איבוד הדם. אתה צריך לשים קרח על הבטן. לאחר מכן בדוק את צוואר הרחם והנרתיק ואם יש קרעים, סגור אותם. אם הדימום נמשך, יש להתחיל בבדיקה ידנית של הרחם (בהכרח בהרדמה) ולאחר ריקון שלפוחית השתן בצנתר. במהלך בדיקה ידנית של חלל הרחם, היד בוחנת בקפידה את כל דפנות הרחם ומזהה נוכחות של קרע או פיסורה של הרחם או שאריות שליה/קרישי דם. שאריות שליה וקרישי דם מוסרים בזהירות, לאחר מכן מתבצע עיסוי ידני של הרחם. במקביל, 1 מ"ל של חומר מכווץ (אוקסיטוצין, מתילרגומטרין, ארגוטל ואחרים) מוזרק לווריד. כדי לגבש את ההשפעה, אתה יכול להזריק 1 מ"ל של רחם לתוך השפה הקדמית של צוואר הרחם. אם אין השפעה משליטה ידנית של הרחם, אפשר להחדיר טמפון עם אתר לפורניקס האחורי של הנרתיק או למרוח תפר catgut רוחבי על השפה האחורית של צוואר הרחם. לאחר כל ההליכים, נפח איבוד הדם מתחדש בטיפול עירוי ועירוי דם.

דימום אטוני מצריך ניתוח מיידי (כריתת רחם או קשירה של עורקי הכסל הפנימיים).

דימום מאוחר לאחר לידה

דימום מאוחר לאחר לידה הוא דימום המתרחש שעתיים לאחר הלידה או מאוחר יותר (אך לא יותר מ-6 שבועות). הרחם לאחר הלידה הוא משטח פצע נרחב שמדמם במשך יומיים עד 3 הימים הראשונים, לאחר מכן ההפרשה הופכת לעצבנית ולאחר מכן סרוסית (לוצ'יה). לוצ'יה נמשכת 6 - 8 שבועות. בשבועיים הראשונים של התקופה שלאחר הלידה, הרחם מתכווץ באופן פעיל, כך שב-10-12 ימים הוא נעלם מאחורי הרחם (כלומר, לא ניתן למשש אותו דרך דופן הבטן הקדמית) ובמהלך בדיקה דו-מנואלית מגיע לגודל המתאים ל- 9-10 שבועות להריון. תהליך זה נקרא אינבולוציה של הרחם. במקביל להתכווצות הרחם נוצרת תעלת צוואר הרחם.

גורמים לדימום מאוחר לאחר לידה

הגורמים העיקריים לדימום מאוחר לאחר לידה כוללים:

החזקה של חלקים מהשליה ו/או ממברנות העובר;
הפרעות דימום;
תת-אינבולוציה של הרחם;
קרישי דם בחלל הרחם עם תעלת צוואר הרחם סגורה (ניתוח קיסרי);
אנדומטריטיס.

מרפאת דימום מאוחר לאחר לידה

דימום בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה מתחיל בפתאומיות. לרוב הוא מסיבי מאוד ומוביל לאנמיה חמורה אצל האישה לאחר הלידה ואף להלם דימומי. יש להבחין בין דימום מאוחר לאחר לידה לבין דימום מוגבר בזמן הנקה (הרחם מתחיל להתכווץ עקב ייצור מוגבר של אוקסיטוצין). סימן אופייני לדימום מאוחר הוא הפרשות דם אדומות בוהקות מוגברת או החלפת הרפידה לעתים קרובות יותר מאשר כל שעתיים.

טיפול בדימום מאוחר לאחר לידה

אם מתרחש דימום מאוחר לאחר הלידה, יש לבצע אולטרסאונד של אברי האגן, במידת האפשר. בדיקת אולטרסאונד מגלה רחם גדול מהצפוי, נוכחות של קרישי דם ו/או שאריות של ממברנות ושליה וחלל מוגדל.

במקרה של דימום מאוחר לאחר לידה, יש צורך לבצע ריפוי של חלל הרחם, למרות שמספר מחברים אינם מקפידים על טקטיקה זו (פיר הלוקוציטים בחלל הרחם מופרע ודפנותו נפגעות, מה שבעתיד עלול להוביל להתפשטות הזיהום מחוץ לרחם או). לאחר הפסקת דימום כירורגית, הטיפול המוסטטי המורכב ממשיך עם הכנסת חומרים מתכווצים והמוסטטיים, חידוש נפח הדם במחזור הדם, עירויי דם ופלזמה ורישום אנטיביוטיקה.

אהבתם את המאמר? שתף את זה

הדפס מאמר זה