כיס המרה (vesica biliaris) הוא איבר דק דופן (עובי דופן 1.5-2 מ"מ) המכיל 40-70 מ"ל של מרה. הקיר שלו בנוי משלושה ממברנות: רירית, שרירית ואדוונטציאלית. צַד חלל הבטןכיס המרה מכוסה בקרום סרוסי. הקרום הרירי יוצר קפלים רבים, העמוקים שבהם מגיעים לשכבת השרירים ונקראים סינוסים Rokitansky-Aschof. הקרום הרירי בנוי מתאי אפיתל מנסרים גבוהים עם גבול מפוספס וה- lamina propria, עשיר בסיבים אלסטיים. באזור צוואר שלפוחית ​​השתן, בלוטות אלביולריות-צינוריות ריריות ממוקמות.

האפיתל של הקרום הרירי יכול לספוג מים וכמה חומרים אחרים מהמרה, ולכן למרה ציסטית יש עקביות עבה צבע כההלעומת זה שנשפך ישירות מהכבד. השכבה השרירית מורכבת מחבילות חלקות תאי שריר, מסודר ברשת עם כיוון מעגלי בעיקר. באזור צוואר שלפוחית ​​השתן אלמנטים בשריריםיוצרים סוגרים. הממברנה האדוונטית עשויה מסיבי צפוף רקמת חיבור, המכיל הרבה סיבים אלסטיים עבים.

כיס המרה הוא חלק מדרכי המרה החוץ-כבדיות. זהו איבר המיועד לצבור מרה המופרשת מהכבד ולהפריש מרה לתריסריון בריכוז הנדרש של מרכיביו, במרווחי זמן מתאימים, בכמויות הנחוצות לעיכול תקין.

לדופן כיס המרה יש עובי של ~0.1 ÷ 0.2 ס"מ ערך זה תלוי אם כיס המרה מכווץ או רפויה. הקיר מורכב מהשכבות הבאות (מהצד של חלל כיס המרה): אפיתל שטחי, lamina propria, שכבת סיבי שריר חלקים, קרום רקמת חיבור perimuscular subserosal, ממברנה סרוסית. מבנה דופן כיס המרה שונה מדופן המעי הדק. אין לו שכבה שרירית ברירית ולכן אין לו שכבה תת-רירית. בלמינה פרופריה ישנם תאי גנגליון, בין סיבי השריר החלק יש רקמת חיבור, וכן שכבה של רקמת חיבור תת-סרוסלית. ניתן למצוא פרגנגליות ברקמת החיבור התת-תתית הצמודה לכלי דם ועצבים קטנים.

צינורות המרה כוללים את צינורות המרה הבין-לובוליים, צינורות הכבד הימניים והשמאליים, צינור הכבד המשותף, הצינור הסיסטיק וצינור המרה המשותף. הקיר של הצינורות הבין-לובוליים מורכב מאפיתל מעוקב או עמודי חד-שכבתי עם גבול מפוספס ושכבה דקה של רקמת חיבור. לכל שאר דרכי המרה יש בערך אותו מבנה. מדובר בצינורות בקוטר של 3.5-5 מ"מ, שדופן נוצרת על ידי שלושה ממברנות: רירית, שרירית ואדוונטית.

הקרום הרירי מורכב מאפיתל פריזמטי חד-שכבתי ומלוחית רקמת חיבור משלו, המכילה סיבים אלסטיים רבים, כמו גם מספר קטן של בלוטות ריריות. השכבה השרירית דקה, מורכבת מחבילות מסודרות ספירלית של מיוציטים חלקים, שביניהם יש הרבה רקמת חיבור. השכבה השרירית מפותחת היטב רק בדופן הצינורית הציסטית כאשר היא עוברת לכיס המרה ובדופן צינור המרה המשותף כאשר היא זורמת לתריסריון. במקומות אלה, צרורות של תאי שריר חלק ממוקמים בעיקר בצורה מעגלית ויוצרים סוגרים המווסתים את זרימת המרה לתוך המעי. דרכי המרה התוך-כבדיות הן החלק ההיקפי של דרכי המרה. הם המשך של דרכי המרה החוץ-כבדיות.

תעלות הרינג (תעלות הרינג, קרל אוולד קונסטנטין הרינג, 1834 ÷ 1918, פיזיולוג ופסיכולוג גרמני) ודרכי המרה (קנאליקולי מרה, חיבורים בין תעלות הרינג ודרכי המרה הבין-לובריות) מופצות בצורה של רב מימדי. רשת (נקראת גם מקלעת או ארקייד רב מימדי) . ההפצה דומה לתחרה השוזרת את הממשק בין יחידות פרנכימה בכבד. רשת זו היא המשך של רוב הענפים האסימטריים ההיקפיים. המערכת הגדולה יותר, המקדימה את ההיררכיה המסועפת, ממוקמת קרוב יותר לדרכי המרה הפורטליות. הודות למבנה זה של דרכי המרה, נאספת המרה מתעלות הרינג, מכל הממשק בין יחידות הפרנכימה, מהפריפריה למרכז ועד לצינור השער. מבנה דרכי המרה התוך-כבדיות שונה ממבנה דרכי ההפרשה של איברים אחרים בעלי היררכיה של תעלות. באיברים אחרים, כל צינור קצה של מערכת הניקוז מסתיים בנקודה אחת ביחידת הפרנכימה. דוגמאות ליחידות כאלה הן הנפרון, ה- glandular acinus בבלוטת הרוק וה- pulmonary acinus. במערכות הצינורות של איברים אלו, כל נקודה במרחב נקבעת לפי שתי קואורדינטות (מקסימום שלוש), כלומר למערכות הצינור יש מימד השווה לשניים (מקסימום שלוש). לארכיטקטורה של דרכי המרה התוך-כבדיות יש מאפיין הפצה נוסף (קואורדינטה) במרחב. הממד שלו גדול מממד המבנה של הצינורות של איברים אחרים. לדוגמה, בניגוד לכליה, מיקום יחידות הפרנכימה הכבדית אינו מוגבל רק לפריפריה של האיבר, אלא רק לשכבות הקורטיקליות שלו. בכבד, יחידות תפקודיות מפוזרות בכל נפח האיבר, על פני כל מסת הפרנכימה שלו. בנוסף, כל יחידה של פרנכימה (אונת כבד) מנוקזת לא על ידי צינור אחד (כמו בנפרון), אלא על ידי מערכת מורכבת של צינורות (ראה דיאגרמות במאמר: כבד: היסטולוגיה). כל נקודה של מערכת דרכי המרה התוך-כבדית מוגדרת במרחב על ידי ארבע קואורדינטות או יותר, כלומר, יש לה ממד השווה לארבע או יותר.אז, למערכת דרכי המרה התוך-כבדית יש ארבע (או יותר) רמות

לוּחַ. סיווג אלמנטים של דרכי המרה התוך-כבדיות. הטרוגניות של הפנוטיפ של תעלות גדולות וקטנות. שינוי: Feldman M., LaRusso N. F., eds. כתובת האתר של Feldman's GastroAtlas: http://www.gastroatlas.com/index.aspx
יצירת סניפים
	קוֹטֶר, מיקרומטר, 1· 10 –6 מ	שֵׁם	מְאַפיֵן
דרכי מרה גדולות
דור ראשון	800 מיקרומטר	דרכי מרה כבדי שמאל וימין
			אפיתל עמודי. מוקף ברקמה סיבית צפופה ובסיבים אלסטיים
			בלוטות סבילות
דור שני	~400 ÷ 800 מיקרומטר	דרכי מרה סגמנטליות	אפיתל עמודי
			מוקף ברקמה סיבית צפופה ובסיבים אלסטיים
			בלוטות סבילות
דור שלישי	± 300 ¸ 400 מיקרומטר	ערוצים של האזורים	אפיתל עמודי נמוך
דרכי מרה תוך כבדיות קטנות (לא ניתן לזיהוי ללא הגדלה)
	100 מיקרומטר	צינורות הקשורים למחיצות	ממוקם בפריפריה של השערים
	15 ÷ 100 מיקרומטר	דרכי מרה תוך בולריות	אפיתל קובואידי
	~15 ÷ 40 מיקרומטר	גודל בינוני	מרופד בשלושה עד ארבעה תאים קוביים
דור שנים עשר	< 15 מיקרומטר	דרכי מרה (כולנגיולים)	יוצרים קשרים עם הפרנכימה
		תעלות הרינג	נבנה הן על ידי הפטוציטים והן על ידי תאי אפיתל

כדי לארגן את האלמנטים של דרכי המרה התוך-כבדיות, הוצעו מספר מערכות סיווג. הסיווג המובא בטבלה מבוסס על מינוח מקובל. חוסר עקביות קיים במינוי ובסיווג של החטיבות הקטנות ביותר בהיררכיה של דרכי המרה התוך-כבדיות: הצינורות, או הכולנגיולים, ותעלות הרינג. מילים נרדפות המשמשות לתעלות של הרינג: תעלות של גרינג(תעלות של הרינג), חלקי ביניים(מנות ביניים), cholangioli(כולנגיולים), דרכי מרה(פרדוקטולים מרה), חריצים. לדברי מספר מחברים, אין אנסטומוזות בין ענפי עץ דרכי המרה בשום רמה. הפנוטיפ של תאי אפיתל של דרכי המרה במקטעים שונים של ענפי ההיררכיה של דרכי המרה בכל רמה הוא הטרוגני. דרכי מרה גדולות מרופדות בתאים גבוהים בעלי תכונות ספציפיות היסטולוגיות ברורות. הם ניחנים ביכולת להפריש מוצין. תאים דומים מצפים את פני השטח הפנימיים של המעי הגס והעור. לעומת זאת, דרכי המרה הקטנות מרופדות בתאים נמוכים וקוביים שאינם מסוגלים להפריש מוצין. יש להם מאפיינים ספציפיים היסטולוגיים שונים מאשר תאי צינור גדולים.

סטוּדֶנט הממברנה האדוונטית מורכבת מרקמת חיבור רופפת.

צינור המרה החוץ-כבדי הוא החלק של צינור המרה הממוקם מחוץ לכבד. דרכי המרה החוץ-כבדיות הן המשך של דרכי המרה התוך-כבדיות. דרכי המרה החוץ-כבדיות כוללות: צינור הכבד הימני והשמאלי, המתמזגים לתוך צינור הכבד המשותף, כיס המרה, צינור המרה הציסטי וצינור המרה המשותף. המבנה שלהם מוצג בתרשים שלהלן.

כיס המרה הוא איבר המיועד לביצוע הפונקציות הבאות: - הצטברות של מרה המופרשת על ידי הכבד בחלל כיס המרה; - ריכוז של מרה מצטברת על מנת ליצור מאגר של חומרים מספיק כדי להבטיח באופן יזום עיכול בהשתתפות מרה;– תקופתית, בציפייה מתאימה, הפרשת מרה לתריסריון בריכוז הנדרש של מרכיביו, במרווחי זמן מתאימים, בכמויות הדרושות לעיכול תקין. כיס המרה ממוקם מתחת לאונה הימנית של הכבד מימין לאונה המרובעת שלו. הוא שוכן בשקע של פני השטח הקרביים של הכבד, בסמוך לרקמת החיבור הבין-לוברית של הכבד (קרביים). כיס מרה פנימהבדרגות שונות כיס המרה ממוקם מתחת לאונה הימנית של הכבד מימין לאונה המרובעת שלו. הוא שוכן בשקע של פני השטח הקרביים של הכבד, בסמוך לרקמת החיבור הבין-לוברית של הכבד (קרביים). כיס מרה פנימהמכוסה בצפק. הוא עובר אל כיס המרה מפני השטח של הכבד ויוצר את הממברנה הסרוסית של כיס המרה. במקומות שאינם מכוסים בצפק, כלומר, שבהם הממברנה הסרוסית נעדרת, הקרום החיצוני של כיס המרה מיוצג על ידי adventitia. אצל רוב האנשים, כיס המרה יכול לבלוט מהקצה הקדמי התחתון של הכבד ב-0.5 ÷ 1.0 כיס המרה ממוקם מתחת לאונה הימנית של הכבד מימין לאונה המרובעת שלו. הוא שוכן בשקע של פני השטח הקרביים של הכבד, בסמוך לרקמת החיבור הבין-לוברית של הכבד (קרביים). כיס מרה פנימהס"מ כיס המרה ממוקם מתחת לאונה הימנית של הכבד מימין לאונה המרובעת שלו. הוא שוכן בשקע של פני השטח הקרביים של הכבד, בסמוך לרקמת החיבור הבין-לוברית של הכבד (קרביים). כיס מרה פנימהובא במגע עם הדופן הקדמית של הבטן. נקודת המגע מתאימה לצומת הקצה הימני של שריר הבטן הישר עם קשת החוף הימנית בגובה המפגש של הסחוסים של הצלעות הימניות VIII ו-IX. נפח כיס המרה ~30 ÷ 50 , אורכו הוא ~8 ÷ 12, והקוטר הממוצע הוא ~4 ÷ 5 . יש לו צורת אגס. הקצה המורחב העיוור שלו נקראתחתית כיס המרה . הקצה הצר יותר של שלפוחית ​​השתן מופנה לעבר שער הכבד. הם קוראים לו. הגוף מצטמצם בהדרגה בצורת משפך ועובר לתוך צוואר שלפוחית ​​השתן. במצב רגיל, ציר הגוף מופנה כלפי מעלה ואחורה לכיוון צוואר שלפוחית ​​השתן. גוף כיס המרה מחובר לחלק הראשוני של התריסריון באמצעות רצועת המרה (לא מוצגת בתרשים). זהו קפל של הצפק. לצוואר שלפוחית ​​השתן יש התרחבות (כיס של הרטמן, כיס של הרטמן, כיס של הרטמן, אנרי אלברט הרטמן, 1860-1952, כיס של הרטמן צרפתי עשוי להיות סמוך לצינור הכבד המשותף 0.7 ארוך כיס המרה ממוקם מתחת לאונה הימנית של הכבד מימין לאונה המרובעת שלו. הוא שוכן בשקע של פני השטח הקרביים של הכבד, בסמוך לרקמת החיבור הבין-לוברית של הכבד (קרביים). כיס מרה פנימהיש צורת S. הוא מצטמצם בהדרגה והופך לצינור המרה הציסטי, המתמזג עם צינור הכבד המשותף. הוא האמין כי מחלות שונות יכולות להוביל לשינויים בצורה והטופוגרפיה של דרכי המרה החוץ-כבדיות שתוארו לעיל. קטע וטריאן. אברם ואטר, ואטר אברהם 1684-1751, אנטומין ובוטנאי גרמני.

59. כיס מרה - מיקום, מבנה, פונקציות. הרכב ותכונות המרה, תפקודי המרה, סוגי המרה (כבד, שלפוחית ​​השתן)

כיס המרה, vesica fellea, הוא מאגר בו מצטברת מרה. הוא ממוקם בפוסה של כיס המרה על פני השטח הקרביים של הכבד והוא בצורת אגס.

כיס מרהבעל קצה מורחב עיוור - החלק התחתון של כיס המרה, fundus vesicae felleae, שיוצא מתחת לקצה התחתון של הכבד בגובה המפגש של הסחוסים של הצלעות הימניות VIII ו-IX. הקצה הצר יותר של שלפוחית ​​השתן, המכוון לכיוון שער הכבד, נקרא צוואר כיס המרה, collum vesicae felleae. בין החלק התחתון לצוואר נמצא גוף כיס המרה, corpus vesicae felleae. צוואר שלפוחית ​​השתן ממשיך לתוך הצינור הציסטי, ductus cysticus, המתמזג עם צינור הכבד המשותף. נפח כיס המרה נע בין 30 ל-50 ס"מ, אורכו 8-12 ס"מ ורוחבו 4-5 ס"מ.

מבנה דופן כיס המרה דומה לדופן המעי. פני השטח החופשיים של כיס המרה מכוסים בצפק, עוברים אליו מפני השטח של הכבד, ויוצרים קרום סרוסי, tunica serosa. באותם מקומות שבהם הממברנה הסרוסית נעדרת, הקרום החיצוני של כיס המרה מיוצג על ידי adventitia. המעיל השרירי, tunica muscularis, מורכב מתאי שריר חלק. הקרום הרירי, tunica mucosa, יוצר קפלים, ובצוואר שלפוחית ​​השתן ובצינור הסיסטיק הוא יוצר קפל ספירלי, plica spiralis.

צינור המרה המשותף, ductus choledochus, יורד ראשון מאחורי החלק העליון תְרֵיסַריוֹן, ולאחר מכן בין חלקו היורד לראש הלבלב, חודר את הדופן המדיאלית של החלק היורד של התריסריון ונפתח בקודקוד הפפילה התריסריון הראשית, לאחר שהתחבר בעבר לצינור הלבלב. לאחר מיזוג צינורות אלו נוצרת התרחבות - האמפולה הפטופנקראטית (אמפולה של Vater), ampulla hepatopancreatica, אשר בפיה יש את הסוגר של האמפולה הפטופנקראטית, או הסוגר של האמפולה (הסוגר של אודי), מ. sphincter ampullae hepatopancredticae, seu sphincter ampullae. לפני ההתמזגות עם צינור הלבלב, לצינור המרה המשותף בדופן יש סוגר של צינור המרה המשותף, כלומר סוגר ductus choledochi, החוסם את זרימת המרה מהכבד ומכיס המרה אל לומן התריסריון (אמפולה הפטופאנקריאטית).

מרה המיוצרת על ידי הכבד מצטברת בכיס המרה, ונכנסת לשם דרך הצינור הציסטי מצינור הכבד המשותף. יציאת המרה לתריסריון סגורה בשלב זה עקב התכווצות הסוגר של צינור המרה המשותף. מרה חודרת לתריסריון מהכבד ומכיס המרה לפי הצורך (כאשר דייסה עוברת לתוך המעי).

הרכב המרה

מרה מורכבת מ-98% מים ו-2% חומר יבש, הכולל חומר אורגני: מלח חומצות מרה, פיגמנטים מרה - בילירובין וביליוורדין, כולסטרול, חומצות שומן, לציטין, מוצין, אוריאה, חומצת שתן, ויטמינים A, B, C; כמות קטנה של אנזימים: עמילאז, פוספטאז, פרוטאז, קטלאז, אוקסידאז, כמו גם חומצות אמינו וגלוקוקורטיקואידים; חומרים אנאורגניים: Na+, K+, Ca2+, Fe++, C1-, HCO3-, SO4-, P04-. בכיס המרה, הריכוז של כל החומרים הללו גבוה פי 5-6 מאשר במרה הכבד.

תכונות של מרהמגוונים וכולם משחקים תפקיד חשובבמהלך תהליך העיכול:

אמולסיפיקציה של שומנים, כלומר פירוק שלהם למרכיבים הקטנים ביותר. הודות לתכונה זו של המרה, אנזים ספציפי בגוף האדם, ליפאז, מתחיל להמיס שומנים בגוף בצורה יעילה במיוחד.

[המלחים המרכיבים את המרה מפרקים שומנים עד כדי כך שחלקיקים אלה יכולים להיכנס למערכת הדם מ מעי דק.]

היכולת להמיס מוצרי הידרוליזה של שומנים, ובכך לשפר את ספיגתם והפיכתם ל מוצרים סופייםמֵטַבּוֹלִיזם.

[ייצור מרה מסייע בשיפור הפעילות של אנזימי מעיים, וכן חומרים המופרשים מהלבלב. בפרט, הפעילות של הליפאז, האנזים העיקרי המפרק שומנים, עולה.]

ויסות, שכן הנוזל אחראי לא רק על תהליך היווצרות המרה והפרשתה, אלא גם על התנועתיות. תנועתיות היא היכולת של המעיים לדחוף את המזון. בנוסף, המרה אחראית על פונקציית הפרשהמעי דק, כלומר ליכולת לייצר מיצי עיכול.

אי הפעלה של פפסין וניטרול הרכיבים החומציים של תוכן הקיבה הנכנסים לחלל התריסריון, ובכך תפקוד מגןמעיים מהתפתחות שחיקה וכיב.

תכונות בקטריוסטטיות, שבגללן מעכבים ומתפשטים מיקרואורגניזמים פתוגניים במערכת העיכול.

פונקציות של מרה.

מחליף עיכול קיבהעַל תוואי מעייםהגבלת פעולת הפפסין ויצירת התנאים הנוחים ביותר לפעילותם של אנזימי מיץ הלבלב, במיוחד ליפאז;

הודות לנוכחות חומצות מרה, הוא מתחלב שומנים, ובאמצעות הפחתת מתח הפנים של טיפות השומן, מסייע להגביר את המגע שלו עם אנזימים ליפוליטים; בנוסף, הוא מבטיח ספיגה טובה יותר של תרכובות גבוהות שאינן מסיסות במים במעי חומצות שומן, כולסטרול, ויטמינים D, E, K וקרוטן, כמו גם חומצות אמינו;

ממריץ את הפעילות המוטורית של המעי, לרבות פעילותם של דלי המעי, וכתוצאה מכך קצב ספיגה מוגבר של חומרים במעי;

זהו אחד הממריצים של הפרשת הלבלב, ריר הקיבה, והכי חשוב, תפקודי הכבד האחראים להיווצרות מרה;

בשל התוכן של אנזימים פרוטאוליטיים, עמילוליטים וגליקוליטים, הוא משתתף בתהליכי עיכול מעיים;

יש השפעה בקטריוסטטית על פלורת מעיים, מניעת התפתחות של תהליכי ריקבון.

בנוסף לתפקודים המפורטים, מרה ממלאת תפקיד פעיל בחילוף החומרים של פחמימות, שומן, ויטמינים, פיגמנטים, פורפירינים, במיוחד בחילוף החומרים של חלבון והזרחן הכלול בו, כמו גם בוויסות חילוף החומרים של המים והאלקטרוליטים. .

סוגי מרה.

מרה הכבד היא בצבע צהוב זהוב, מרה שלפוחית ​​השתן חום כהה; pH של מרה כבדית - 7.3-8.0, צפיפות יחסית - 1.008-1.015; ה-pH של מרה כיס המרה הוא 6.0-7.0 עקב ספיגת ביקרבונטים, והצפיפות היחסית היא 1.026-1.048.

כשמדובר בתפקוד של כיס המרה, לרוב האנשים אין מושג ברור איך הוא נראה ואיזה תפקיד הוא ממלא בגוף האדם. אין עניין באיבר הזה עד ש"הרעם מכה". וטוב אם הסקרנות הזו לא תאחר.

על מנת להבין כיצד מתפקד כיס המרה ומהו, יש צורך להבין כיצד פועלת מערכת העיכול.

תהליך העיכול

תהליך העיכול מתחיל כאשר מזון מעובד על ידי רוק כאשר הוא נכנס לפה. הרוק מכיל אנזימים המפרקים עמילן עם גליקוגן ועוטפים אותו בריר, ועוזרים ליצור בולוס המתאים לבליעה.

לאחר שחדר דרך הוושט לתוך הקיבה, החלק הלעוס מתערבב עם חומצה הידרוכלוריתואנזימים שמפרקים חלבון. האוכל המעורב נכנס החלק העליוןהמעי הדק - התריסריון - והוא שוב מעובד על ידי מיץ לבלב ואנזימים.

בשלב זה, כיס המרה מצטרף סוף סוף לתהליך העיכול, ומשחרר מרה כדי לעזור. כאילו חומר ניקוימפרסום, הוא פועל כממס לשומנים, עוזר לפרק אותם לטיפות זעירות, ובכך מקל על תהליך הפירוק לרכיבים.

ורק אז דפנות המעי נספגות חומרים מזיניםולהבטיח את כניסתם לדם, ופסולת נשלחת לפי הטבעת.

מבנה ותפקודי האיבר

הצורה והצבע של כיס המרה מזכירים אגס או אבוקדו. העוגב ממוקם ב קטע קדמיחריץ אורך ימני על המשטח התחתון של הכבד. שק חלול בגודל ביצת תרנגולתמלא בנוזל ירקרק בעל עקביות צמיגה - מרה המיוצרת על ידי הכבד, ומשמשת לו כמאגר. כאן, בכיס המרה, הוא מצטבר וכאן הוא מגיע לריכוז הנדרש.

האיבר מכיל כ-60 מ"ל של מרה ומורכב משלושה חלקים:

• קטע מורחב - תחתון;
• חלק סגלגל - גוף;
• החלק המצומצם הוא הצוואר.

צוואר הרחם ממשיך להצטמצם לצינור - צינור המרה הסיסטיק, באורך של 3-5 ס"מ בדיוק בצומת, ממוקם הסוגר Lütkens, המווסת את זרימת המרה למעיים. ב-porta hepatis, צינור כיס המרה מצטרף לצינור הכבד, כך שאורכו הכולל של הצינור הוא 6-8 ס"מ.

לאחר מכן הוא מתמזג עם צינור הלבלב הראשי, המוביל דרך הסוגר של אודי אל התריסריון. הסוגר ממוקם בפפילה של Vater והוא סוגר שריר חלק. זה לא רק שולט בשחרור מיץ מרה ומיץ הלבלב לתריסריון, אלא גם מגן על הצינורות של שני האיברים מפני כניסת מסות מהמעיים.

גוף האדם מייצר 1500 מ"ל של מרה ביום, שמטרתה לשמש כזרז, להאיץ את תהליך עיבוד השומן על ידי אנזימים.

בנוסף, הוא מקדם את ספיגת ויטמין K, משפר את תנועתיות המעיים ובעל תכונות קוטל חיידקים, עוצר את תהליכי הריקבון בגוף.

כמות ומהירות חדירת המרה לתריסריון תלויה באיזה סוג מזון נכנס לגוף ובאילו דחפים כיס המרה מקבל במהלך העיכול. המרה השופעת ביותר נשפכת למעיים לאחר אכילת בשר, ביצים וחלב.

המערכת פועלת בצורה מאורגנת והרמונית, כמו מנגנון שעונים שוויצרים, אבל כמו כל מערכת, יום אחד היא עלולה להיכשל. רעיונות נכונים לגבי עבודתו ואמצעי מניעה יעזרו למנוע את הרגע הזה.

מחלות

התכונות הקורוזיות של המרה נועדו לשרת את הגוף, אך בתנאים מסוימים הן עלולות לגרום לנזק ולהרוס כל רקמה. מרה מהווה סכנה אפילו לכיס המרה עצמו, בו היא מרוכזת, מכיוון שהיא מורכבת מחומצות.

תחת ההשפעה גורמים שלילייםקירות שלפוחית ​​השתן משנים את המבנה שלהם, וזה מעורר הפרה של הניידות של דרכי המרה - דיסקינזיה, המתבטאת בעצמה כאב תקופתיבצד ימין. בעיה זו שכיחה יותר בקרב מבוגרים, בעיקר נשים עם עודף משקל.

למרות הבטיחות היחסית שלה, דיסקינזיה מובילה להתפתחות cholelithiasis, שמתבטא בצורה ערמומית מאוד. בזמן שהאבנים נמצאות בכיס המרה, ייתכן שאדם אפילו לא מודע לקיומן, אבל ברגע שהם מתחילים לזוז או לשנות תנוחה, הם מופיעים. קוליק מרה. התכווצויות כאבים חדיםמְלוּוֶה תחושות לא נעימותבפה, בחילות והקאות.

אם האבנים קטנות, הן עלולות בסופו של דבר ליפול לתוך התריסריון, ואז ההתקף ייפסק. אחרת, כאשר האבנים גדול יותר בגודלמאשר לומן של הצינור, הם נתקעים, וזה מוביל לחסימה של המרה. החסימה, בתורה, גורמת - דלקת כיס מרה חריפה, שאיתו מסוכן להתבדח. מטופל עם אבחנה כזו זקוק לטיפול רפואי מיידי ואולי אף לאשפוז במחלקה הכירורגית.

אם הדלקת ממשיכה בצורה מתונה ובהדרגה, אפשרות זו מציינת קורס כרונימחלות. יַחַס דלקת כיס כיס כרוניתהוא גסטרואנטרולוג. הוא רושם טיפול, תרופות לשיכוך כאבים ו...

לפעמים תזונה נכונה, תרופות וצמחי מרפא יכולים להקל על מצבו של החולה ולהאיץ את ההחלמה, אבל זה קורה רק במקרים קלים, שלב מוקדםמחלות כאשר הזמן טרם חלף.

סיבוכים המתעוררים במהלך דלקת מהווים איום על בריאותו וחייו של החולה, ואז המנתחים מתחילים לעסוק. במצבים נואשים, הם צריכים לעבור ניתוח להסרת כיס המרה. ולמרות שהחיים בלעדיו אינם שלמים, עם זאת, זה אפשרי.

סיבות

דלקת של כל איבר אינה מתרחשת ללא סיבות רציניות. אם נדבר ספציפית על מחלות מערכת העיכול, הבסיס להתפתחותן הוא מזון יבש, תזונה לא מאוזנת, מחסור בוויטמינים, מיקרו-אלמנטים וחוסר משטר.

התקף של כאב בכיס המרה מעורר על ידי אכילת יתר, פעילות גופנית מעייפת, רעד בזמן רכיבה על אופניים או הובלה אחרת.

אבל זה בכלל לא אומר שצריך להתנהל אורח חיים בישיבההחיים, להיפך: חוסר פעילות גופנית מוביל לעלייה במשקל, עצירות ו תהליכים עומדיםבגוף.

תסמינים

לכל מחלה יש תסמינים משלה. איך להבין שכיס המרה כואב ולא איבר אחר? אחרי הכל, לחלק מהמחלות יש תסמינים דומים, למשל דלקת התוספתן, דלקת קיבה ואפילו איסכמיה.

כדי להבטיח את הדיוק של האבחנה, עליך להתייעץ עם גסטרואנטרולוג. בנוסף, תידרש בחינה:

• כללי ו ניתוח ביוכימידָם;
• בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן;
• cholecystocholangiography באמצעות ניגוד.

תסמינים קלאסיים של ההפרעה הם:

• התקפי כאב בהיפוכונדריום הימני, מקרינים לשכמות, לצוואר, לכתף או לקיבה. הם מתעצמים מתי נשימה עמוקהובמצב בצד שמאל.
• נפיחות, בחילות, הקאות עם מרה, גיהוקים.
• ציפוי חום על הלשון, הצהבה של סקלרה של העיניים, עוֹרעל רקע חיוורון כללי.
• הפרעות במערכת העיכול מזון שומני, מתח באזור הבטן, הגבלה בניידות שלו.

תלוי איך כיס המרה כואב, אתה יכול לשפוט את עוצמת המחלה ואיזו צורה היא לובשת. לדוגמה, אם התקף כאב התחיל והסתיים בפתאומיות, והאדם שהחלים מרגיש משביע רצון, אז זה מצביע על מקרה קל של המחלה.

להיפך, דלקת בכיס המרה כרונית מאופיינת בתסמינים קבועים אך קלים: חולשה כללית, חום בדרגה נמוכה, כאב עמוםבכיס המרה. אבל גם קשה לזהות מחלה כזו, שכן תסמינים כאלה עלולים להסוות מחלות אחרות.

לפעמים החולה אינו מודע לכך שהוא חולה צורה סמויהדלקת כיס המרה, לכן הוא אינו מתייעץ עם רופא ואינו מקפיד על דיאטה, עם כל ההשלכות הנובעות מכך. זה יגרום לבעיות בכיס המרה.

יַחַס

טיפול בדלקת בכיס המרה ובמחלת אבני מרה כרוך קודם כל בהקפדה על דיאטה. אָסוּר:

• מנות מטוגנות, חריפות ומעושנות;
• נקניקיות;
• מזון משומר;
• משקאות מוגזים.

כל המוצרים הללו מחמירים את מצבו של כיס מרה דלקתי.

אבל שימושי מנת חלב, מרקי ירקות ופירות, כל מה שמאודה, דגנים, פודינגים, דגים מבושלים ובשר. המשקאות המומלצים כוללים תה, קומפוט, ג'לי, מיצים ומים מינרליים.

בנוסף לתזונה, הרופא עשוי לרשום:

• תרופות כולרטיות, כולל מרתח צמחים ( משי תירס, פרחי אימורטל וכו');
• נוגדי עוויתות אם יש כאב בכיס המרה;
• אנטיביוטיקה ותרופות אנטי דלקתיות;
• פיזיותרפיה, אבובים או אינטובציה בתריסריון.

מחלה תמיד בוחרת את החלש והבלתי מתון, והמקרה הזה אינו יוצא מן הכלל. אם אדם מתאמן, מוביל תמונה בריאהחיים, אין לו התמכרות לטבק ואלכוהול, עוקב אחר משטר, אז סביר להניח שאין לו בעיות עם כיס המרה.

מערכת המרה מתחילה ברשת של קנאליקולי מרה זעירים שאין להם דפנות משלהם (שקעים מיוחדים על משטחי המגע של הפטוציטים), המנתחים באופן נרחב בינם לבין עצמם. מאלה, המרה חודרת לדרכי המרה הסופיות (צינוריות, כולנגיולים, צינוריות הרינג) ולאחר מכן לתוך דרכי המרה הלובולאריות, האינטרלובולריות והסגמנטליות. לאחר מכן, הצינורות הסגמנטליים יוצרים את צינור הכבד הימני והשמאלי (RH ו-LH), אשר מתמזגים ויוצרים את צינור הכבד המשותף (CHD). ברמת המפגש של הצינור הסיסטיק, ה-AKI עובר לצינור המרה המשותף (CBD), אשר זורם אל התריסריון (תריסריון). דרכי המרה האונות (ימין ושמאל), ה-LBD, הצינור הציסטי וה-CBD מרכיבים את דרכי המרה החוץ-כבדיות (EBDs). האורך הכולל של מערכת המרה כולה (דרכי מרה תוך וחוץ-כבדיות) עולה על 2 ק"מ.

דרכי מרה נפוצות ונפוצות

מקורו של AKI (ductus hepaticus communis) ב-porta hepatis כתוצאה מהתמזגות של ה-PPP וה-DILI, שאורכם הוא 0.5-2 ס"מ אתר המפגש (confluens) ממוקם מחוץ לכבד ב-90-95% מהמקרים . IN במקרים נדיריםה-RPP וה-LPP מצטרפים תוך כבד או לאחר שהצינור הסיסטיקי מצטרף ל-RPP. יש לציין כי לצינורות התוך-כבדיים באזור הפורטה הכבדי יש ענפים צדדיים רבים (קוטר 150-270 מיקרומטר), שחלקם מסתיימים בצורה עיוורת, בעוד שאחרים מתנגשים זה בזה, ויוצרים מקלעות מוזרות. משמעות פונקציונליתתצורות אלו לא הובהרו במלואן. מאמינים שהענפים העיוורים עשויים לשמש כאתר להצטברות ושינוי של מרה (אולי היווצרות אבנים), בעוד שמקלעות המרה מספקות אנסטומוזה נרחבת. דרכי מרה. אורך ממוצעאורכו של ה-CBD, שמתחיל במפגש של הצינור הסיסטיק לתוך ה-APP, נע בין 4 ל-12 ס"מ (ממוצע 7 ס"מ). קוטרו בדרך כלל אינו עולה על 8 מ"מ, בממוצע 5-6 מ"מ. חשוב לזכור שגודל ה-CBD תלוי בשיטת המחקר. לפיכך, קוטר הצינור במהלך כולנגיוגרפיה אנדוסקופית או תוך ניתוחית (IOCG) בדרך כלל אינו עולה על 10-11 מ"מ, וקוטר גדול יותר מצביע על יתר לחץ דם מרה. עם אולטרסאונד טרנס-עורי (אולטרסאונד), הוא בדרך כלל קטן יותר, בהיקף של 3-6 מ"מ. על פי תוצאות הכולנגיוגרפיה בתהודה מגנטית (MRCH), קוטר CBD של 7-8 מ"מ נחשב למקובל.

ישנם ארבעה מקטעים בצינור: 1) supraduodenal, 2) retroduodenal, 3) pancreatic, 4) duodenal.

חלוקות של צינור המרה המשותף
1 - קטע supraduodenal; 2 - קטע retroduodenal; 3 - מחלקת הלבלב; 4 - חתך תריסריון.

האזור העל-תריסריון ממוקם מעל התריסריון. הרטרודואודנל עובר מאחורי החלק העליון של התריסריון. קטע הלבלב ממוקם בין ראש הלבלב (PG) לדופן החלק היורד של התריסריון ויכול להיות ממוקם בחוץ (ואז הצינור ממוקם בחריץ לאורך המשטח האחורי של ראש הלבלב) או בתוך רקמת הלבלב. חלק זה של ה-CBD נתון לרוב לדחיסה עקב גידולים, ציסטות ושינויים דלקתיים בראש הלבלב.

ה-IVH הוא חלק מרצועת הכבד (DHL) יחד עם עורק הכבד המשותף, וריד השער, כלי הלימפה, בלוטות הלימפה והעצבים. הסידור הבא של האלמנטים האנטומיים העיקריים של הרצועה נחשב אופייני: ה-CBD שוכן לרוחב בקצה הרצועה; עורק הכבד המשותף עובר מדיאלית ממנו; הגבי (עמוק יותר) וביניהם נמצא וריד השער. בערך באמצע אורך ה-PDS, עורק הכבד המשותף מתחלק לעורק הכבד הימני והשמאלי. במקרה זה, עורק הכבד הימני עובר מתחת לעורק הכבד ובמקום ההצטלבות שלהם מתפזר כִּיס הַמָרָהעוֹרֶק

ה-CBD בחלקו האחרון (תריסריון) מתחבר עם צינור הלבלב (PGD), ויוצר את אמפולת הכבד (HPA; ampulla hepatopancreatica), הנפתחת לתוך לומן התריסריון בקודקוד הפפילית התריסריון הראשית (BPDC; papilla duodeni). רַב סֶרֶן). ב-10-25% מהמקרים, צינור העזר של הלבלב (APD) יכול להיפתח בנפרד בקודקוד הפפילית התריסריון הקטנה (papilla duodeni minor). המיקום בו ה-CBD נכנס לתריסריון משתנה, אך ב-65-70% מהמקרים הוא זורם לשליש האמצעי של החלק היורד של התריסריון לאורך קו המתאר האחורי שלו. על ידי דחיקת דופן המעי לאחור, ה-CBD יוצר קפל אורכי של התריסריון.

מבנה מערכת המרה, צינורות הלבלב והתריסריון
1 - תחתית כיס המרה; 2 - גוף כיס המרה; 3 - צוואר כיס המרה; 4 - קפל ספירלה של הצינור הסיסטיקי;
5 - צינור ציסטי; 6 - צינור כבד ימני; 7 - צינור הכבד השמאלי; 8 - צינור כבד משותף; 9 - צינור מרה משותף; 10 - צינור הלבלב; 11 - צינור עזר של הלבלב; 12 - אמפולה כבד-לבלב; 13 - שומר סף; 14 - חלק יורד של התריסריון; 15 - קפל אורכי של התריסריון; 16 - פפילית תריסריון גדולה.

חשוב לציין שלפני הכניסה לתריסריון, ה-CBD מצטמצם. אזור זה חסום לרוב על ידי אבנים, בוצת מרה, פקקי ריר וכו'.

בוצת מרה (בגרמנית: Schlamm) היא מצע פתולוגי הנוצר ב-CBD במהלך הדלקת שלו ומורכב מאפיתל מפורק, פיברין ומיקרואורגניזמים; יכול לשמש כגרעין להיווצרות אבנים.

מספר גדולאפשרויות מבנה אנטומי IVH דורש מהמנתח לא רק להכיר את התכונות הללו, אלא גם להשתמש בטכניקות הפעלה מדויקות כדי למנוע את הנזק האפשרי שלהן.

ל-AKI ול-CBD יש ממברנות ריריות, שריריות וקרום אדוונטיציאלי. הרירית מרופדת באפיתל גלילי חד-שכבתי (פריזמטי, עמודי). השכבה השרירית דקה מאוד ומיוצגת על ידי צרורות בודדים של מיוציטים, מכוונים בצורה ספירלית. יש הרבה רקמת חיבור בין סיבי השריר. הממברנה החיצונית (אדוונטציאלית) נוצרת על ידי רקמת חיבור רופפת ומכילה כלי דם. דפנות הצינורות מכילות בלוטות המפרישות ריר.

כיס מרה

כיס המרה (GB; vesica biliaris, vesica fellea), הממוקם במיטה מיוחדת (גאל fossa) על המשטח התחתון אונה ימיןכבד, הוא מאגר דק בצורת אגס בקיבולת של 30-70 מ"ל. האורך הממוצע של כיס המרה אצל מבוגר הוא 7 ס"מ, רוחב 3 ס"מ, עובי דופן 1.5-2 מ"מ. נבדלים החלק התחתון, הגוף (החלקים הרחבים ביותר), המשפך והצוואר של כיס המרה, העובר לתוך הצינור הסיסטיקי. המשפך של כיס המרה הוא ההיצרות בצורת חרוט בין גופו לצוואר. צוואר כיס המרה נוצר בדרך כלל עם משפך בצד אחד ועם הצינור הסיסטיק בשני הכיפופים האחרים, מה שנותן לאזור זה מראה אופייני- מה שנקרא מקור הציפור.

כיס מרה
1 - תחתית כיס המרה; 2 - גוף כיס המרה; 3 - משפך; 4 - צוואר כיס המרה; 5 - צינור ציסטי.

בכיס המרה, קרוב יותר לפתח הצינור הסיסטיקי, יש לעתים קרובות בליטה דמוית דיברטיקולום של הקיר הנקראת כיס הרטמן. האחרון ממוקם קרוב יותר ל-PDS מאשר שאר חלל כיס המרה, לעתים קרובות צמוד אליו. בשל היחסים הטופוגרפיים-אנטומיים המצוינים תהליכים פתולוגייםבאזור זה (אבן "נגועה" גדולה, דלקת) יכול להוביל לדחיסה של ה-CBD, לגרום לצהבת חסימתית (MF), או להוביל להתפתחות של פיסטולה cholecystocholedochal (תסמונת מיריצי סוגים I ו-II).

החלק התחתון של כיס המרה (המשטח הקדמי שלו) מוקרן בדרך כלל על הקדמי דופן הבטןבאזור ההצטלבות של הקצה החיצוני של שריר הישר הימני של הבטן הימני עם קשת החוף. המשטח האחורי של תחתית כיס המרה צמוד למעי הגס הרוחבי, והמשטח האחורי של גופו צמוד לחלק היורד של התריסריון.

לדופן כיס המרה יש את השכבות הבאות: קרום רירי, שכבה שרירית, בסיס תת-סרוסלי (רקמת חיבור רופפת המכילה כלי דם), קרום סרוסי (פריטונאום ויסצרלי). הממברנה הסרוסית מכסה רובם GB פונה לחלל הבטן. עם המיקום התוך-כבדי של כיס המרה, רק קרום רקמת חיבור רופף מכסה את השלפוחית ​​מכל הצדדים. אם כל פני השטח של שלפוחית ​​השתן נמצאים בחלל הבטן החופשי, לכיס המרה יש מזנטריה (כפול פריטוניאלי), שקובע את הניידות המספיקה שלו (כיס מרה "צף" או "נודד") ואת האפשרות של פיתול עם הפרעה של הדם לאחר מכן. אספקה ​​ופיתוח של נמק. השכבה השרירית של כיס המרה מיוצגת על ידי שזירת סיבים בכיווני האורך והמעגליים. סיבי שריר חלקים פחות בולטים באזור החלק התחתון של כיס המרה ויותר בולטים באזור הצוואר שלו. הכיוון השולט של הסיבים הוא עגול. בין סיבי השריר יש מרווחים מיקרוסקופיים, שהם אינוואגינציות דמויות דיברטיקולות של אפיתל המוח של הקרום הרירי, שיכולות לחדור עמוק לתוך שכבת השריר ולהגיע לשכבה הסרוסית - סינוסים רוקיטנסקי-אשוף (S. Rokitansky, L. Aschoff). ). הוא האמין כי הם יכולים לשמש מקור לדלקת. כאשר כיס המרה נמתח יתר על המידה על רקע תהליכים פתולוגיים, הסינוסים של רוקיטנסקי-אשוף עלולים לגרום לדלקת צפק מרה ללא ניקוב של דופן כיס המרה.

הקרום הרירי מיוצג על ידי אפיתל גבוה עם גבול גלילי (פריזמטי או עמודי) ויוצר קפלים רבים המגבירים את משטח הספיגה של כיס המרה. הקרום הרירי של כיס המרה מכיל בלוטות אלביולריות-צינוריות המייצרות ריר.

על פני הכבד של כיס המרה יש מעברים של Luschka (N. Luschka). ברוב המקרים, הם נפתחים ישירות לתוך דרכי המרה התוך-כבדיות, לעתים רחוקות יותר לתוך לומן כיס המרה. נוכחותם נחשבת לפתולוגיה התפתחותית. מעברים אלו עלולים לגרום לדליפת מרה בשלב מוקדם תקופה שלאחר הניתוחעם ביצוע כריתת כיס המרה.

הצינור הציסטי (ductus cysticus) הוא בדרך כלל בקוטר של 2-3 מ"מ ועובר דרך רקמת השומן של ה-SDS. אם קוטר הצינור קטן מהמצוין, אז זה כשלעצמו עלול להוות מכשול ליציאה נאותה של מרה מכיס המרה והגורם להיווצרות אבנים. אורך הצינור הציסטי משתנה, בממוצע 1-3 ס"מ עם זאת, ישנו צינור ציסטי קצר (פחות מ-1 ס"מ) או שהוא אפילו נעדר לחלוטין, המתבטא באנסטומוזה רחבה של כיס המרה עם AKI. זה מגביר את האפשרות למעבר של אבנים קטנות).

הצינורות של בלוטות הריריות המגודלות של כיס המרה יכולות לפעמים להגיע לקרום.

בדרך כלל, הצינור הסיסטיק נכנס בזווית קלה מהצד הרוחבי של ה-AKI. עם זאת, אורך הצינור הסיסטיק וזווית כניסתו ל-AKI משתנים מאוד. ב-20% מהמקרים מתרחשת אנומליה במפגש של הצינור הציסטי. הצינור הסיסטיק יכול לעבור לפני ומאחורי ה-AKI, ולהסתחרר סביבו. יתכן מפגש נמוך מדי של הצינור הסיסטיק לתוך ה-APP, מפגש של הצינור הציסטיק מהצד המדיאלי שלו, מעבר מקביל של הצינורות עם כיסוי סרוסי משותף לאורך זמן. מתואר גם המעבר המקביל של תעלות עם שכבה סרומוסקולרית משותפת. לפעמים יש חיבור של הצינור הציסטי עם ה-PPP, כמו גם הצינור הסיסטיק הזורם ישירות לתריסריון בפה נפרד.

מנגנון סוגר. פפילה תריסריון מרכזית.

דעותיהם של מומחים לגבי הארגון המבני של מנגנון הסוגר לא תמיד תואמות לחלוטין, יש כמה רעיונות שונים ולעיתים חלופיים שונים מהנתונים הקלאסיים המקובלים המופיעים במדריכים מקומיים וזרים. מידע שאינו אקדמי זה עשוי להיות שימושי גם לקוראים והוא יסוכם להלן.

הפרשת המרה מווסתת על ידי מנגנון הסוגר באופן שיציאת הפרשות המרה והלבלב מתרחשת רק לכיוון התריסריון (מעין עקרון "כביש חד כיווני"). זה מונע ריפלוקס של תוכן תריסריון לתוך הצינורות ומבטיח את הסטריליות של הסביבה התוך-תוך-תכליתית (יחד עם גורמים נוספים).

הקרום הרירי של צוואר הרחם של כיס המרה יוצר קפל ספירלי (plica spiralis), הנקרא השסתום של הייסטר. הוא ממשיך לתוך הצינור הסיסטיק ולוקח חלק בוויסות זרימת המרה אל ומכיס המרה.

בקטע הסופי שלו, ה-CBD, כפי שצוין לעיל, עובר בכיוון אלכסוני דרך הדופן האחורית של החלק היורד (pars descendens) של התריסריון, שם, בהתמזגות עם צינור הלבלב, הוא יוצר את ה-RPA. באזור המעבר של צינורות המרה והלבלב בדופן התריסריון יש עיבוי קבוע למדי של העגול והלבלב. שכבות אורך שרירים חלקים. מומחים מציינים שינויים משמעותיים במבנה של תצורות שרירים ובמידת חומרתן, אך בדרך כלל לוקחים בחשבון מספר מרכיבים:

1. סוגר CBD (m. sphincter ductus choledochi), הנוצר על ידי סיבי שריר מעגליים המקיפים את החלק התוך-מוורי של צינור המרה מיד לפני ההתמזגות עם צינור הלבלב;
2. הסוגר של צינור הלבלב (m. sphincter ductus pancreatici) מקיף את החלק התוך-תריסריון של הצינור לפני הכניסה לאמפולה; הוא מזוהה בכ-30% מהתצפיות;
3. סיבי שריר אורכיים הממלאים את הפער בין צינור המרה המשותף לצינור הלבלב;
4. סוגר אמפולה (m. sphincter ampullae; סוגר של Oddi), המורכב מסיבי שריר אורכיים הממסגרים שכבה רופפת של סיבים מעגליים סביב ה-RPA.

מאמינים שסוגר ה-CBD מצר את הלומן, ובכך מפריע להפרשת המרה.

התכווצות של סיבי שריר אורכיים מקצרת את אורך ה-CBD, מגרה את זרימת המרה לתוך התריסריון, בעוד שהתכווצות הסוגר של האמפולה מונעת ריפלוקס של תוכן המעי לתוך הצינורות. יחד עם זאת, כאשר ה-CBD וצינור הלבלב נכנסים לאמפולה בנפרד, התכווצות הסוגר שלו עלולה להוביל לרפלוקס של מרה אל תוך צינור הלבלב, ובעקבות כך. התפתחות סבירהדלקת לבלב חריפה.

לפי ב.ש. בריסקין ו-P.V. Ektova (2004), BSDPC היא תצורה אדנו-סיבית בצורת כרית בקצה ה-CBD; החלק התוך-מוורי של ה-CBD הוא אזור החיבור שלו עם השכבה השרירית של התריסריון; קפל אורכי של התריסריון - היווצרות קבועה המתרחשת עקב לחיצה של דופן המעי של ה-CBD; לא זוהו תצורות ספינקטר עצמאיות ב-BSDPC ובחלקים הסופיים של ה-CBD; אין PPA. פונקציית הסגירה של צומת הכולודו-דואודנל מסופקת על ידי ארבעה מרכיבים: השכבה השרירית של התריסריון, התעלה הצרה של התריסריון, הקפלים הרוחביים של ה-CBD והקפלים האורכיים של התריסריון, הפקק הרירי של התעלה הצרה של התריסריון. שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן.

עם זאת, רעיון זה דורש אימות נוסף.

אספקת דם, ניקוז לימפתי.

אספקת דם עורקית IVH מבוצע בעיקר על ידי עורק הכבד הימני בשל הרשת השופעת של מקלעות המקיפות את הצינורות. רשת אנסטומוטית רחבה של ענפים של עורקי הכבד והגסטרו-תריסריון הימניים מספקת אספקת דם לדרכי הכבד והמרה הנפוצות. פגיעה באמור לעיל כלי דם עורקיםעלול להוביל להיצרות דרכי המרה.

אספקת הדם לכיס המרה מתבצעת על ידי עורק כיס המרה (a. cystica), אשר ב-90% מהמקרים נובע מעורק הכבד הימני. בדרך כלל, עורק כיס המרה חוצה את RA מאחור, והקשר של הצינורות הציסטיים והכבדים עם עורק כיס המרה נקרא משולש קלוט. וריאציות רבות של הטופוגרפיה של עורק כיס המרה אפשריות, כמו מוצא גבוה של עורק כיס המרה מעורק הכבד הימני וכניסתו לגוף ואפילו לתחתית כיס המרה (זה מגביר את הסיכון לקשירה מקרית של ימין. עורק כבד העובר באזור הצוואר של כיס המרה); מקור עורק כיס המרה מתחת לצינור הסיסטיק; מקורו בעורק הכבד השמאלי, מהעורק של הכבד עצמו וכו' יתכן גם שמקורו של עורק כיס המרה בשני גזעים או יותר.

משולש קלוט ומשולש כבד
1 - צינור ציסטי; 2 - עורק כיס המרה; 3 - עורקי כבד ימין ושמאל; 4 - משולש hepatovesical;
5 - משולש קלוט (מוצל); 6 - צינור כבד משותף; 7 - צינור מרה משותף.

בנקודה שבה עורק כיס המרה נכנס לדופן כיס המרה ישנו בלוטת לימפה (צומת שלפוחית ​​המרה; nodus cysticus), המהווה נקודת ציון טובה במהלך הניתוח - ה"שומר" של עורק כיס המרה, או "בלוטת השלפוחית". בדרך כלל, עורק כיס המרה באזור צוואר כיס המרה מחולק לשני ענפים - שטחי, המספק דם למשטח הסרוסי, ועמוק, המספק את השכבות העמוקות של דופן. כלי דם קטנים יותר יכולים להיות מופנים אל כיס המרה מאזור הפוסה של כיס המרה ולהוות מקור לדימום במהלך כריתת כיס מרה או בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.

מכיוון שעורק כיס המרה הוא כלי סופני, כיס המרה רגיש לפגיעה איסכמית ונמק כתוצאה מכך תהליכים דלקתיים(במיוחד על רקע שינויים טרשת עורקים אצל קשישים ו זִקנָה), נגעי גידול, הפרעות בזרימת הדם בעורק הכבד וכו'.

ניקוז ורידימתבצעת דרך וריד כיס המרה (v. cystica) לתוך הווריד הפורטלי, לעתים רחוקות יותר לתוך הסינוסים הכבדיים.

יציאת הלימפה מתרחשת דרך מקלעת הלימפה התת-תת-סיתית, אשר מתנתקת עם כלי הלימפה של הכבד, ב בלוטות לימפה, הממוקם בצוואר הלבלב, באזור ה-porta hepatis ולאורך ה-CBD, שם יש אנסטומוזות עם כלי לימפה המספקים יציאת לימפה מראש הלבלב.

בלוטות לימפה מוגדלות במהלך התהליך הדלקתי בכיס המרה עלולות לדחוס את כיס המרה (פריקולידוכיאלי לימפדניטיס) ולגרום לסרטן השד. התרחשות של צהבת חסימתית אפשרית גם עם נזק גרורתי לבלוטות הלימפה.

עצבנות

עצבוב של כיס המרה והצינורות הראשיים מתבצעת על ידי ענפים ממקלעות העצבים של הכבד, מקלעת הצליאק והגזע הקדמי. עצב הוואגוס, מקלעות phrenic נחותות. הענפים של הגזע הקדמי של עצב הוואגוס ומקלעת הכבד מווסתים את תפקוד מנגנון הסוגר, ולכן תהליכים פתולוגיים שונים בקיבה, בתריסריון ובסרעפת משפיעים לרעה על תפקוד מנגנון הסוגר, מה שמוביל לדסקינזיה, שינויים דלקתיים ב דרכי המרה וכיס המרה, ויצירת אבנים.

ויסות עצביהתפקוד המוטורי של כיס המרה מסופק על ידי הפאראסימפתטי מערכת סימפטית, ובהשפעת הראשון יש הפחתה באורך החיים, ובהשפעת השני - הרפיה.

עצבוב סימפטי של כיס המרה מתבצע מציר הצליאק (מקלעת צליאק, מקלעת קוליאקוס; ממנו - מקלעת כבד, מקלעת לבלב, בלוטות צליאק וכו'). מקלעת עצב הכבד מכילה סיבים של הגנגליונים הסימפתטיים השביעי - העשירי של בית החזה, הנקטעים בסינפסות של מקלעת הצליאק, וכן סיבים של עצבי הוואגוס הימני והשמאלי והעצב הפרני הימני. הוא מלווה את עורק הכבד ודרכי המרה עד לענפים הקטנים ביותר שלהם, ומגיע לצינורות השער ולפרנכימה של הכבד. גזעי עצב מלווים את הענפים של עורק הכבד ו וריד השער. כאב קרביים מועבר דרך סיבים סימפטיים, מה שגורם להקרנה האופיינית שלהם לתוך אזור אפיגסטרי, היפוכונדריום ימני, אזור של השכמה הימנית. הענפים של שני עצבי הוואגוס מספקים עצבנות פאראסימפטטית, והיא, בתורה, משפרת את המיומנויות המוטוריות של כיס המרה.

כיס מרה, vesica biliaris, הוא איבר חלול בעל דופן דק להצטברות וריכוז של מרה, הנכנס מעת לעת לאחר כיווץ והרפיה של דופן כיס המרה והרפיית הסגירות [הסוגרים]. בנוסף, כיס המרה מווסת ושומר רמה קבועהלחץ מרה בדרכי המרה. הוא בצורת אגס וממוקם על פני השטח הקרביים של הכבד בפוסה משלו, fossa vesicae felleae על המשטח התחתון של הכבד. כאן, בעזרת רקמת חיבור, הוא מתמזג בחוזקה עם הפוסה של שלפוחית ​​השתן. כיס המרה בצד הבטן מכוסה על ידי הצפק. אורך כיס המרה הוא מ 8 עד 14 ס"מ, רוחב - 3-5 ס"מ; תוכן - 40-70 סמ"ק. בכיס המרה ישנו פונדוס, fundus vesicae biliaris; צוואר, collum vesicae biliaris; וגוף, corpus vesicae biliaris. צוואר כיס המרה עובר לתוך הצינור הציסטי, ductus cysticus. דופן כיס המרה מורכבת משלוש שכבות: רירית, tunica mucosa, שריר, tunica muscularis ו-adventitia, tunica adventitia.
קרום רירי, tunica mucosa, כיס המרה דק ויוצר קפלים רבים הוא מרופד באפיתל מנסרתי גבוה עם גבול מפוספס. באזור הצוואר הוא יוצר כמה קפלים ספירליים, plicae spirales (Heisteri). בלוטות העורף-צינוריות ממוקמות בתת הרירית של צוואר שלפוחית ​​השתן.
Muscularis, tunica muscularis, כיס המרה נוצר משכבה עגולה אחת של שרירים חלקים, הבולטים באופן משמעותי באזור צוואר הרחם ועוברים ישירות לשכבה השרירית של הצינור הסיסטיקי. באזור צוואר שלפוחית ​​השתן, מרכיבי השריר יוצרים את הסגר [Lutkens sphincter].
ה-adventitia, tunica adventitia, בנויה מרקמת חיבור סיבית צפופה, היא מכילה סיבים אלסטיים עבים רבים היוצרים רשתות.

טופוגרפיה של כיס המרה

החלק התחתון של כיס המרה מוקרן על דופן הבטן הקדמית בין הקצה לרוחב של שריר הבטן הישר לקצה קשת החוף הימנית, התואם
IX סחוס קוסטאלי. ביחס לעמוד השדרה, כיס המרה מוקרן ברמה LI-LII, ובמיקום גבוה - ברמה ThXI. וכשנמוך - ברמת LIV. המשטח התחתון של כיס המרה צמוד לקיר הקדמי, pars superior duodeni; המארז צמוד אליו עם כיפוף ימני מְעִי גַס, flexura coli dextra; הוא מכוסה למעלה באונה הימנית של הכבד. הצפק מכסה את כיס המרה בצורה לא אחידה. החלק התחתון של שלפוחית ​​השתן מכוסה מכל הצדדים על ידי הצפק, והגוף והצוואר מכוסים רק בשלושה צדדים (התחתון והצדדים). ישנם מקרים שבהם לכיס המרה יש mesentery עצמאי (אם הוא ממוקם מחוץ לכבד).

גרסאות של המיקום היחסי של צינור הכבד הציסטיק והמפרק

קיימות האפשרויות הבאות עבור המיקום היחסי של הצינור הציסטי והכבד הנפוץ:- מיקום יחסי טיפוסי;
- צינור ציסטי קצר;
- צינור כבד נפוץ קצר;
- הצינור הסיסטיק חוצה את צינור הכבד המשותף מלפנים;
- הצינור הסיסטיק חוצה את צינור הכבד המשותף מאחור;
- הצינור הסיסטיק וצינור הכבד המשותף ממוקמים בקרבת מקום במרחק מסוים;
- זרימה נפרדת של צינור הכבד והציסטי המשותף לתריסריון (מרה עוברת לכיס המרה דרך צינורות Luschka).
לפעמים כל שלושת הצינורות מתרוקנים לתריסריון בנפרד. ישנם מקרים בהם צינור המרה מתחבר עם צינור עזר. הגרסאות האנטומיות המפורטות יש ערך רבכאשר מנתחים את הסיבות להפרשת מיץ מרה ומיץ הלבלב לתריסריון ומתי התערבויות כירורגיותעל דרכי המרה.
אספקת דם.לכיס המרה מסופק דם מעורקי כיס המרה, א. cystica (ענף של a. hepatica propria). לעורק זה חשיבות כירורגית חשובה במהלך פעולת הסרת כיס המרה, כריתת כיס המרה. הקו המנחה למציאתו והלבשתו הוא משולש קלות (tr. Calot). גבולותיו: מימין - הצינור הציסטי, ductus cysticus; בצד שמאל נמצא צינור הכבד המשותף, ductus hepatis communis, למעלה נמצא בסיס הכבד. הוא מכיל את עורק הכבד שלו, a.hepatica propria, עורק כיס המרה, א. cystica, ואת בלוטת הלימפה של צינור הסיסטיק. יציאת ורידים מכיס המרה מתבצעת דרך 3-4 ורידים הממוקמים בצדדיו, הזורמים לענפים התוך-כבדיים של וריד השער.
כלי לימפה.בדופן כיס המרה (רירית ו ממברנות סרוזיות) מכילים רשתות של כלי לימפה. התת-רירית מכילה גם מקלעת של נימים לימפתיים. הנימים אנסטומזים עם הכלים השטחיים של הכבד. יציאת הלימפה מתבצעת לתוך בלוטות הלימפה הכבדיות, nodi lymphatici hepatici, הממוקמות בצוואר כיס המרה בפורטה הפטיס ולאורך צינור המרה המשותף, וכן לתוך המיטה הלימפתית של הכבד.
עצבנות.כיס המרה עובר עצבים ממקלעת עצב הכבד, pl. hepaticus, נוצר על ידי ענפים של מקלעת הבטן, עצב הוואגוס הקדמי, עצבי phrenic וענפים של מקלעת עצב הקיבה.

דרכי מרה חוץ כבדיות

ניתן להבחין בין הצינורות החוץ-כבדיים הבאים:
- צינור כבד משותף, אשר נוצר על ידי היתוך של צינורות הכבד הימני והשמאלי;
- צינור ציסטי, המנקז מרה מכיס המרה;
- צינור המרה המשותף, הנוצר מהתמזגות של צינורות הכבד והציסטיים הנפוצים.
צינור כבד משותף, ductus hepatis communis, - נוצר מהתמזגות של צינור הכבד הימני והשמאלי, ductus hepatis dexter et sinister, בחצי הימני של הפורטל של הכבד, מול ההתפצלות של וריד השער. אורכו של מצר הכבד הנפוץ של מבוגר הוא 2.5-3.5 ס"מ, קוטר - 0.3-0.5 ס"מ הוא עובר דרך הרצועה הכבדית, lig. hepatoduodenal, מתחבר עם הצינור הסיסטיק, וכתוצאה מכך היווצרות של צינור המרה המשותף, ductus choledochus.
צינור ציסטי, ductus cysticus, - מקורו בצוואר כיס המרה. אורכו בממוצע 4.5 ס"מ; קוטר - 0.3-0.5 ס"מ המצר עובר מימין לשמאל, למעלה וקדימה, ובזווית חדה מתמזג עם מיצר הכבד הכללי. השכבה השרירית של הצינור הסיסטיק מורכב משתי שכבות - אורכית ומעגלית. הקרום הרירי יוצר קפל ספירלי, plica spiralis (Heisteri). המיקום היחסי של הצינור הסיסטיק וצינור הכבד המשותף משתנה באופן משמעותי, מה שיש לקחת בחשבון במהלך ניתוחים בדרכי המרה.
צינור מרה משותף, ductus choledochus, נוצר ממפגש של מיצרי הכבד הציסטים והמשותפים ועובר דרך הרצועה הפטודואודנלית, lig. hepatoduodenale, מימין לעורק הכבד המשותף. אורכו 6-8 ס"מ צינור המרה המשותף מתחבר לצינור הלבלב ונפתח ל קיר אחורי(השלישי האמצעי) בחלק היורד של התריסריון על הפפילה התריסריון הראשי, papilla duodeni major (Vateri). בצומת הצינור נוצרת הרחבה - אמפולה כבד-לבלב, ampulla hepatopancreatica. ישנם מספר סוגים (וריאציות) של הקשר בין צינור המרה המשותף ללבלב במקומות שבהם הם זורמים לתריסריון. הצינורות נפתחים על הפפילה הראשית מבלי ליצור אמפולה או, מתאחדים, ליצירת אמפולה. אמפולת הכבד מכילה מחיצה חלקית או מלאה. ישנן אפשרויות כאשר צינור המרה המשותף וצינור הלבלב הנלווה, ductus pancreaticus accesorius, נפתחים באופן עצמאי. הגרסאות האנטומיות המוצגות של הקשר בין צינור המרה המשותף ללבלב הינן בעלות חשיבות רבה במקרים של הפרות של הפרשת מרה ומיץ הלבלב לתריסריון.
בדופן הצינור מול האמפולה יש שריר סוגר, מ. sphincter ductus choledochi, או sphincter Boyden (PNA), ובדופן האמפולה הפטופאנקריאטית - שריר האדוקטור השני, מ. sphincter ampullae hepatopancriaticae s. סוגר (אודי).
התכווצות הסוגר החזק בוידן, המגבילה את החלק הקדם-אמפולרי של צינור המרה המשותף, סוגרת את נתיב הפרשות המרה אל התריסריון, וכתוצאה מכך חודרת המרה אל כיס המרה דרך מערכת הסיסטיקה. השרירים המקבעים מושפעים מעינרבציה אוטונומית ומווסתים את מעבר המרה (כבד או שלפוחית ​​השתן) ומיץ הלבלב אל התריסריון. הורמונים גם לוקחים חלק בוויסות הפרשת המרה. מערכת העיכול(cholecystokinin - pancreozymin), אשר נוצרים בקרום הרירי של הקיבה והמעי הגס. יחד עם תכונות אנטומיותמבנה דרכי המרה החוץ-כבדיות חָשׁוּביש רצף של הפרשות מרה לתוך התריסריון. ידוע שכאשר הסוגר של צינור המרה המשותף נרגע, מרה יוצאת תחילה מכיס המרה (מרה שלפוחית), ולאחר מכן נכנסת מרה קלה (כבדית), הממלאת את דרכי המרה. רצף הפרשות המרה מהווה בסיס לאבחון וטיפול (אינטובציה תריסריון) של תהליכים דלקתיים בדרכי המרה. בתרגול קליני (כירורגי), צינור המרה המשותף מחולק לארבעה חלקים (מקטעים): supraduodenal (ממוקם מעל התריסריון ב lig. Hepatoduodenal); retroduodenal (ממוקם בחלק העליון של התריסריון, pars superior duodeni); retropancreatic - 2.9 ס"מ (ממוקם מאחורי ראש הלבלב, ולעיתים בפרנכימה שלו) ופנים-מוורי (נמצא בדופן האחורית, pars descendens duodeni).

צילום רנטגן של כיס המרה ודרכי המרה

עכשיו ללימוד מצב תפקודיכיס מרה ודרכי מרה, מיוחד שיטות מלאכותיותמחקרים: cholecystography ו-cholangiocholecystography (כולאוגרפיה). במקרה זה, חומרי ניגוד (תרכובות יוד: bilitrast, bilignost, biligrafin וכו '). היא ניתנת דרך הפה, תוך ורידי, או באמצעות פיברוגסטרוסקופ, הפה של צינור המרה המשותף נבדק דרך הפפילה של Vater כדי להשיג ניגודיות של הצינורות. מָבוֹא חומרי ניגודמבוסס על יכולת הכבד להפריש תרכובות המכילות יוד המוכנסות לדם עם מרה. שיטה זו נקראת הפרשת cholecystography. מסלול בעל פההמחקר מבוסס על יכולתם של הכבד וכיס המרה לאסוף ולצבור חומרי ניגוד המוזרקים.
בצילומי רנטגן לאחר כיס המרה, חוקרים את המיקום, הצורה, קווי המתאר והמבנה של הצל של כיס המרה. כדי לקבוע את המצב התפקודי של כיס המרה, נלמדות ההרחבה והתנועתיות שלו. לצורך כך משווים ערכו בצילומים לפני ואחרי האפקט הכולציסטוקינטי.
Cholecystography מאפשר לך לזהות חריגות בכיס המרה (מיקום, מספר, צורה ומבנה). אנומליות במיקום כיס המרה מגוונות. הוא עשוי להיות ממוקם על המשטח התחתון של האונה השמאלית של הכבד, בחריץ הרוחבי, באתר הרצועה העגולה. החריגות השכיחות ביותר בצורת כיס המרה הן בצורת התכווצויות וקיפולים, לפעמים בצורתן, היא דומה ל"כובע פריגי" (M.D. Seventh).
בצילומי רנטגן לאחר cholangiopancreatography תוך ורידי (כולאוגרפיה) נקבעים המיקום, הצורה, הקוטר, קווי המתאר והמבנה של הצל של דרכי המרה החוץ-כבדיות הפנימיות. לאחר מכן, תקופת הופעת מרה ניגודית בצוואר כיס המרה נקבעת. כאשר כוליאוגרפיה משתמשת בטומוגרפיה של דרכי המרה, המאפשרת להבהיר את הקוטר, הצורה, מצב החלק המרוחק של דרכי המרה המשותף ונוכחות אבנים.
במהלך הכולוגרפיה, אנומליות שונות במיקום של צינורות המרה והצינור הסיסטיק נצפו. מספר דרכי המרה נתון לתנודות (L. D. Lindenbraten, 1980).

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של כיס המרה

סריקה אורכית של כיס המרה מתבצעת בזווית של 20-30 מעלות ביחס לציר הסגיטלי של הגוף. סריקה רוחבית מתבצעת על ידי הזזת הסורק מ תהליך xiphoidעצם החזה לכיוון הטבור. בדרך כלל, כיס המרה (סריקה אורכית) מופיע כצורת הד שלילי בעלת קווי מתאר ברורים, נקייה מ מבנים פנימיים. כיס המרה יכול להיות בצורת אגס, ביצית או גלילית. הוא ממוקם בבטן העליונה הימנית, regio hypochondrica. בסריקות רוחביות ואלכסוניות, לכיס המרה יש צורה עגולה או ביצית. החלק התחתון של כיס המרה (החלק הרחב ביותר שלו) ממוקם קדמי ולרוחב לצוואר כיס המרה.
הצוואר מופנה לעבר שער הכבד, כלומר אחורה ובאמצע הדרך. במפגש של הגוף והצוואר יש כיפוף טוב. גודל כיס המרה משתנה מאוד: אורך - מ 5 עד 12 ס"מ, רוחב - מ 2 עד 3.5 ס"מ, עובי דופן - 2 מ"מ. אצל ילדים, החלק התחתון של כיס המרה לעיתים רחוקות בולט מתחת לקצה הכבד. אצל מבוגרים וקשישים הוא יכול להיות ממוקם 1-4 ס"מ נמוך יותר, ובאנשים מבוגרים הוא יכול לבלוט 6 ס"מ (I. S. Petrova, 1965). בדיקת אולטרסאונד של כיס המרה מתבצעת לזיהוי הפרעות התפתחותיות ולאבחון מחלות שונות(כולליתיאזיס, אמפיאמה, כולסטרוזיס וכו' על פי (David J. Allison וחב'). בדיקת אולטרסאונדמצב כיס המרה נותן הסתברות של 90-95%.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של כיס המרה ודרכי המרה

טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת להבדיל בין כיס המרה לבין מערכת דרכי המרה ללא ניגוד קודם לחומרים אטומים רדיואקטיביים. כיס המרה נראה מעוגל או חינוך סגלגל, אשר ממוקם ליד הקצה המדיאלי של האונה הימנית של הכבד, או בעובי הפרנכימה של האונה הימנית לאורך הקצה המדיאלי שלו. הצינור הסיסטיק מופיע בשברים, מה שלא מאפשר לקבוע בבירור את המקום בו הוא זורם אל צינור המרה המשותף. בפחות מ-30% מהאנשים הבריאים, צינורות מרה תוך-כבדים וחוץ-כבדיים מתגלים ב-CT. לצינורות המרה החוץ-כבדיים על טומוגרמות יש חתך עגול או סגלגל בקוטר של 7 מ"מ.
אספקת דםדרכי המרה החוץ-כבדיות מבוצעות על ידי ענפים רבים של עורק הכבד. יציאת ורידים מתרחשת מדפנות הצינורות לתוך וריד השער.
לִימפָהזורם מצינורות המרה לאורך כלי לימפה, הממוקם לאורך הצינורות, וזורם לתוך בלוטות הלימפה הכבדיות הממוקמות לאורך וריד השער.
עצבנותדרכי המרה מבוצעות על ידי ענפים של מקלעת הכבד, מקלעת הכבד.