מהו כרטיס רפואי? היסטוריה רפואית: תיק רפואי של המטופל

מהו כרטיס אשפוז? את התשובה לשאלה זו תלמד ממאמר זה. בנוסף, לתשומת לבך יוצג מידע על הסיבה לכך שמסמך כזה נוצר, אילו פריטים הוא כולל וכו'.

מידע כללי

כרטיס חוץ הוא מסמך רפואי. בו, רופאים מטפלים מנהלים תיעוד של הטיפול שנקבע וההיסטוריה הרפואית של המטופל שלהם. יצוין כי כרטיס כזה הינו אחד המסמכים המרכזיים של מטופל העובר טיפול ובדיקה במסגרת חוץ וחוץ. צורת התיעוד הרפואי זהה לכולם מסמך זה נוצר עבור כל מטופל בביקורו הראשון בבית החולים.

תיעוד רפואי ותפקידו בפועל

כרטיס האשפוז, קודם כל, משמש בסיס לכל פעולה משפטית (אם בכלל). יתרה מכך, למילוי נכון של ההיסטוריה הרפואית של החולה יש משמעות חינוכית רבה עבור הרופא, שכן היא מחזקת את תחושת האחריות שלו. כמו כן, יש לציין כי מסמך זה משמש לעתים קרובות מאוד במקרים ביטוחיים (במקרה של אובדן בריאותו של המבוטח).

כרטיסים שהושלמו בצורה שגויה

אם התיעוד הרפואי של חולה חוץ מולא בצורה לא מדויקת או אבד על ידי הרישום, אזי המטופלים יכולים להגיש תביעות מוצדקות נגד המוסד. אגב, בכמה מרפאות יש נוהג כמו אובדן מכוון בדרך כלל, זה קורה עם תוצאות קליניות גרועות, טעויות במרשם תרופות ונהלים וכו'.

אחד האמצעים לשיפור הבטיחות של רישומי אשפוז הוא הצגת הגרסאות האלקטרוניות שלהם. אבל לשיטה זו יש שני צדדים: הודות למסמכים כאלה, אתה יכול די בקלות לעקוב אחר רצף השינויים שלהם, עם זאת, לכרטיס האלקטרוני שהונפק אין שום כוח משפטי.

הרשומה הרפואית בחוץ כוללת טפסים למידע מיידי ולטווח ארוך. בואו נשקול את התוכן שלהם ביתר פירוט.

1. טפסי מידע תפעולי מורכבים מתוספות רשמיות לתיעוד הביקור הראשון של החולה אצל הרופא, כמו גם לחולים עם שפעת, כאב גרון ומחלות נשימה חריפות. בנוסף, הם מכילים תוספות לביקורים חוזרים לוועדה המייעצת. טפסים כאלה ממולאים בזמן שהמטופל מבקר את הרופא בביתו או בזמן פגישה חוץ, ומודבקים על עמוד השדרה של הכרטיס.
2. טפסי מידע ארוכי טווח מכילים סימני אזהרה, מידע על בדיקות מונעות, דפי רישום אבחנות שכבר צוינו ודפי רישום של סמים נרקוטיים כלשהם. תוספות אלה מחוברות בדרך כלל לכיסוי הכרטיס.

עקרונות בסיסיים של תרשימים

נדרש כרטיס אשפוז עבור:

• תיאורים של מצב המטופל, תוצאות הטיפול, אמצעים טיפוליים ואבחונים ומידע אחר;
• שמירה על כרונולוגיה של אירועים המשפיעים על החלטות ארגוניות וקליניות;
• השתקפויות של גורמים פיזיים, חברתיים, פיזיולוגיים ואחרים המשפיעים על המטופל לאורך התהליך הפתולוגי;
• הבנה וציות של הרופא המטפל לכל הניואנסים המשפטיים של פעילותו, כמו גם את משמעות התיעוד הרפואי;
• המלצות למטופל לאחר סיום הבדיקה וסיום הטיפול.

דרישות לרישום כרטיס

את כרטיס האשפוז יש למלא על ידי רופא אך ורק על פי הכללים. הוא חייב:

כל ערך חתום רק על ידי הרופא המטפל עם תמלול שמו המלא. כניסות שאין להן כל קשר לטיפול הניתן למטופל אינן מותרות. כל ההערות בתיק הרפואי חייבות להיות מתחשבות, הגיוניות ועקביות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לאותם רישומים שנשמרו במקרים אבחונים מורכבים וכן במתן טיפול חירום.

תיק רפואי חוץ הוא מסמך המונפק עבור כל אדם המגיע למוסד רפואי והוא מכיל את כל המידע לגבי מצבו הבריאותי של המטופל, נתונים על הליכי האבחון והטיפול שניתן. מילוי רשומה רפואית מוסדר בקפדנות בחוק, ולכן רשלנות של עובד בתחזוקתו עלולה להוביל לתוצאות חמורות. מאמר זה דן בכמה נושאים הקשורים לעבודה עם רשומות רפואיות, כלומר הכללים להנפקתן למטופל.

שמירה על תיק רפואי של מטופל

קיים טופס מוסדר בקפדנות לניהול תיק רפואי מס' 025/u של מטופל. הוא אושר לפי צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 834-n מתאריך 15 בדצמבר 2014. מסמך זה מציין כי מילוי הכרטיס נעשה בקפידה, ברוסית, ללא שימוש בקיצורים. ישנם מצבים בהם מטופל צריך לנסוע לחו"ל לטיפול. במקרים כאלה, המרפאה מחויבת למסור למטופל העתקים או מקור של כרטיס האשפוז עם ההיסטוריה הרפואית, אולם התחייבויות המוסד הרפואי אינן כוללות שירות תרגומו לשפה זרה, אשר יש להסבירו. המטופל.

הליך הכנת ותחזוקת התיעוד הרפואי של מטופל כולל אישור על כל רישום בחתימת הרופא שערך את הבדיקה, הבדיקה וכו'. כמו כן מצוין האפשרות לכתוב את שמות התרופות שנקבעו בלטינית.

אולי יעניין אותך

• הרשומה הרפואית של המטופל ככלי להגנה על מרפאת שיניים
• עיבוד והגנה על נתונים אישיים של מטופלים במוסדות רפואיים

הוצאת תמצית מרשומה רפואית: היבטים משפטיים

למרות קיומו של טופס מאושר של כרטיס חוץ, אין מעשה משפטי שיכיל מידע על מועד הוצאת תמציות מהכרטיס הרפואי. הצהרות כאלה משמשות לרוב להחלפת מידע מהירה בין הרופא המטפל לבית החולים.

הבה נפנה למסמך נוסף, צו משרד הבריאות של ברית המועצות מס' 24-14/70-83 מיום 20.6.1983. היא מדברת על המקרים בהם מתבצעת תמצית מס' 027/u (עם הפניה לבית חולים, עם שחרור או פטירת החולה), אך שוב אין הצהרות ברורות לגבי מועד וכללי ההנפקה.

חרף העובדה כי נכון לעכשיו אין פעולות משפטיות המגבילות את המוסדות הרפואיים בכל הנוגע להוצאת תמציות או הסדרת הליך מתןן, בכל זאת, חלה חובה על המרפאה לקבל פנייה בכתב מהמטופל למסור את מסמכיו הרפואיים, תמציותיו או העתקים לו או לנציגו המשפטי לנציג (לפי חלק 5 של סעיף 22 של החוק הפדרלי "על הגנת הבריאות"). הליך זה נקבע בסעיף 18 לתקנות "על ארגון טיפול מיוחד והיי-טק" (אושר על פי צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 796-n מתאריך 2 בדצמבר 2014). ליתר דיוק, נכתב כאן כי מתן לחולה או נציגו החוקי של תמצית מתאימה מהתיעוד הרפואי הוא חובה אם מתגלה צורך בטיפול מיוחד.

יצוין כי גם במסמכים משפטיים הקשורים למתן טיפול רפואי פליאטיבי למבוגרים וילדים כאחד, המועדים למתן תמציות אינם מצוינים (הזמנות של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 187-n מיום 14 באפריל , 2015 ומס' 193-n מיום 14.4.2015). רק צורתם מתוארת כאן: נוכחות אבחנה, תוצאות מחקרים שונים, המלצות לטיפול וטיפול רפואי אחר.

כיצד לקבוע את המועד האחרון להוצאת תמצית רפואית מכרטיס חוץ

בהתחשב בכך שבכל הפעולות המשפטיות לעיל אין אינדיקציה ברורה לעיתוי הוצאת תמצית רפואית מכרטיס חוץ, נכון ביותר יהיה להתמקד בתקופת ההמתנה לטיפול רפואי. כך, למשל, על פי החוק הפדרלי "על הגנת הבריאות בפדרציה הרוסית", במצב חירום, מטופל נדרש לקבל טיפול רפואי מיידי בעת הזמנת אמבולנס בבית, יש לעזור למטופל תוך שעתיים מרגע הטיפול.

אתה יכול גם לעיין בקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית "על חובה", בסעיף 2 לאמנות. סעיף 314 ממנו נאמר כי אם אין להתחייבות מועד למילוי ואין תנאים לקביעת תקופה זו, הרי שבמחדל יש למלאה תוך שבעה ימים מיום הצגת הדרישה למילויה. אתה יכול להיות מודרך על ידי מעשה משפטי זה רק אם אין אינדיקציות ספציפיות אחרות למסגרת הזמן.

לסיכום, ניתן לומר כי בעת עריכת תמצית רפואית מכרטיס חוץ, יש לשים לב, קודם כל, לעיתוי הטיפול הרפואי, אך לבצע את הליך ההנפקה לא יותר משבעה ימים ממועד קבלת הטיפול הרפואי. בקשה רשמית. אם המטופל זקוק לתמצית כדי לא לקבל טיפול רפואי ישירות, במקרה זה בחירת תקופת הרישום נשארת בידי צוות המרפאה:

1. על פי הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית "על חובה" וסעיף 2. אמנות. 314 תוך שבעה ימים
2. בהתאם לחוק הפדרלי "על הנוהל לבחינת ערעורים של אזרחים" תוך שלושים יום ממועד הגשת הבקשה.

עם זאת, בעת קבלת החלטה, יש לזכור כי הערכת איכות הטיפול הרפואי כוללת נקודה על תיעוד תוצאות הטיפול של המטופל עם תמצית מההיסטוריה הרפואית, לפיכך, תקופה ארוכה מדי למתן תמצית רפואית רישום אשפוז עלול להשפיע על גורם האיכות הכולל.

ב-2018 הרוסים יקבלו תכונה חדשה נוספת - רשומות רפואיות אלקטרוניות יופיעו במקום רגילות. בחיים המודרניים, הכל הפך פתאום ל"אלקטרוני": ממשל אלקטרוני, שירותים אלקטרוניים, ספרים אלקטרוניים וספריות. מה זה - טרנד אופנתי? בְּלִי סָפֵק!

אבל, מצד שני, חיינו משתנים במהירות, והופכים "אלקטרונים" בתחומים רבים: משרדי כרטיסי טיסה עברו כמעט לחלוטין לאינטרנט, צילום לא דיגיטלי נשאר מנת חלקם של אסתטיות, וספרי נייר מאבדים בבירור את שלהם. מַצָב.

לאחרונה, ניתן להבחין כי במטרו במוסקבה יש בבירור יותר ספרים אלקטרוניים וטאבלטים בידי אנשים מאשר ספרים ומגזינים רגילים.

טכנולוגיות מידע מוכנסות באופן אקטיבי לתחום הרפואה: כבר פועלים "מרשמים אלקטרוניים", בעזרתם ניתן לקבוע תור לרופא מבלי לצאת מהבית, וכן בשנת 2018, לכל רוסי יהיו כרטיסים רפואיים וירטואליים.

מהם היתרונות והחסרונות של מוצר התוכנה הזה, באיזה קנה מידה הוא ייושם, נדבר על זה עוד.

ראה גם:

עליית מחיר CASCO 2018: כמה יעלה ביטוח רכב, חדשות אחרונות

עובדות מפתח על רשומות רפואיות אלקטרוניות בשנת 2018: יתרונות וחסרונות

1. במרפאות פרטיות החלו להופיע ארונות תיוק וירטואליים ב-2015;
2. משרד הבריאות ומשרד התקשורת מתכננים ליישם את הפרויקט ב-40% ב-2018;
3. יישום מוצר התוכנה ימומן מהתקציב הפדרלי, לו הוקצו 160 מיליארד רובל;
4. במקביל להכנסת רישום אלקטרוני, מתכננת הממשלה לפתור את בעיית חיבור בתי החולים הכפריים לרשת המחשבים העולמית;
5. המובילה ביישום טכנולוגיות המידע היא מוסקבה: כיום משתמשים בהן כמעט 10% מתושבי העיר ו-30% מהרופאים;
6. כל בעל כרטיס רפואי וירטואלי יוכל לצפות בו בכל זמן נוח בפורטל השירותים הממשלתיים בחשבון האישי של המטופל, שנוצר באביב 2017.

רשומה רפואית אלקטרונית (EMR) - אוסף של רשומות רפואיות אישיות אלקטרוניות הקשורות לאדם אחד, שנאספו, מאוחסנים ומשמשים בתוך ארגון רפואי אחד

ראה גם:

בדיקה קלינית 2018: אילו שנות לידה מתאימות להליך

רשומה רפואית אישית אלקטרונית (PEMR) - אנלוגי לרשומה רפואית מנייר

זהו אנלוגי של כרטיס נייר, שרק לרופא ולמטופל יש גישה אליו. כאן תוכלו למצוא נתונים אישיים, מידע על חיסונים, סוג דם, Rh, מחלות קודמות, אצל אילו מומחים החולה רשום, תוצאות בדיקות, אולטרסאונד וצילומי רנטגן.

וידאו: לכל רוסי יהיה תיעוד רפואי אלקטרוני עד 2019

בעתיד מתוכנן ליצור מאגר מידע מאוחד בפריסה ארצית, שיכלול את כל המוסדות הרפואיים, מסחריים וממשלתיים כאחד. רופא מכל בית חולים, מכל עיר, יצטרך רק להזין את נתוני המטופל בתיק אלקטרוני על מנת להכיר את ההיסטוריה הרפואית שלו, לרשום טיפול מוכשר ולתת ייעוץ.

היתרונות של רישומי חולים אלקטרוניים על פני גרסאות נייר

• מפשט את עבודת המרשם: הצוות הרפואי אינו צריך לבזבז זמן בחיפוש אחר כרטיס רפואי, מניעת אובדן או נזקו;
• המעבדה מכניסה את תוצאות הבדיקה ל-PEMC. זה יחסוך למוסד הרפואי עלויות כספיות עבור אספקת בדיקות מעבדה ויקטין את הסבירות לאובדן;
• מייעל את עבודת הרופא עם המטופל. התיעוד הרפואי האלקטרוני ממולא לפי תבניות, מה שמקל על הזנת המידע. זֶה יאפשר למומחה להשקיע יותר זמן בבדיקת המטופל במקום בביצוע ניירת;
• מידע על כל מטופל תמיד יעמוד לרשות הרופא. מומחים שונים יכולים להכיר את תוכנו, מה שיאפשר להם לבצע את האבחנה הנכונה ולרשום טיפול מוכשר;
• אזרח רוסי יכול להכיר את תוכן הכרטיס הרפואי שלו בחשבונו האישי בפורטל השירותים הממשלתיים, עם המלצות הרופא אם המרשם אבד;
• כבר מזמן היו בדיחות על כתב ידם של רופאים רוסים. עם הצגת PEMK, אנשים ישכחו לנצח את בעיית פענוח האבחנה והטיפול שנקבע;
• אדם שיש לו כרטיס אלקטרוני יכול להיות בטוח שמידע על מחלותיו לא יגיע לידי זרים. הרי רק לרופא יש גישה לקטלוג האלקטרוני.

וידאו: EHR במוסדות רפואיים של הרפובליקה

חסרונות של PEMK: הכשרת מומחים, עלויות הצטיידות במקום העבודה של רופא, כשלים במערכת בזמן הפסקת חשמל

• לוקח זמן להכשיר מומחים לעבודה עם הקטלוג האלקטרוני. לדור המבוגר של הרופאים יש יחס מוטה לטכנולוגיות מידע מודרניות, ולכן חושש מחידושים. על הרופא ללמוד להזין במהירות ובצורה נכונה נתונים על המטופל, מכיוון שהפגישה נמשכת 10-15 דקות;
• עלויות משמעותיות להצטיידות במקום העבודה של הרופא: חייב להיות מחשב מחובר לאינטרנט ומדפסת. מתוכנן להציג תפקיד של מתכנת האחראי על תפעול מאגר מידע אלקטרוני מאוחד, הכרוך במימון נוסף מהתקציב האזורי או הפדרלי;
• החדשות מדווחות מדי יום על פריצות מחשבים למערכות הבנקאות הממשלתיות. יש סבירות גבוהה שזה יקרה עם קטלוג אלקטרוני. באינטרנט, תמורת תשלום, אתה יכול לקבל גישה למאגר המספרים של מפעיל סלולרי או משטרת התנועה, מה אם PEMKs זמינים באופן חופשי?
• מרפאות מסחריות בודקות רשומות רפואיות אלקטרוניות בשנתיים האחרונות. הבעיה העיקרית העומדת בפניהם היא כשלים במערכת הקשורים להפסקות אינטרנט או חשמל. עד היום אין פתרון לאופן קבלת חולים אם מתקן רפואי חסר חשמל במשך זמן רב;
• הנושא של יצירת עותקי גיבוי של PEMC במקרה של כשל במערכת לא נפתרה;
• הגורם האנושי משחק תפקיד חשוב. לקשישים יש גישה שלילית כלפי טכנולוגיות מודרניות ומחציתם עשויים לסרב להשתמש במוצר תוכנה. המרפאה תצטרך להמשיך להשתמש במסמכים רפואיים מנייר;
• נושא העברת המידע הקיים לקטלוג וירטואלי רלוונטי. זהו מאמץ שגוזל זמן: דיגיטציה של רישום מטופל בודד תארך שעות וימים. העבודה מתבצעת על ידי מומחה מוסמך, ששכרו מצריך הוצאות נוספות. כיום, רופאים משתמשים בשני סוגים של רשומות רפואיות בו זמנית: נייר ואלקטרוני.

האנלוג המודרני של הרשומה הרפואית הנייר המסורתית הפך לתיעוד הרפואי האלקטרוני של המטופל. כמו כן, הוא רושם נתונים על המבקר, כל ביקוריו במרפאה, תוצאות בדיקות ומידע הכרחי אחר, אך נתונים אלו ניתנים לאחסון, השלמה ועריכה בנוחות רבה.

תיעוד רפואי אלקטרוני של המטופל כדרך לשיטת נתונים

באזורים, אמצעי לשיטת מידע המתקבל מכל הארגונים הרפואיים באזור המשתמשים במערכת ביטוח בריאות החובה הוא RIAMS - מערכת הרפואה האנליטית והמידע האזורית. באמצעות מערכת זו ניתן ליצור רשומה רפואית אלקטרונית יחידה עבור המטופל. לדוגמה, אם מטופל עובר טיפול חוץ, לרבות טיפול שיניים, הרופא יכול להכניס נתונים על כך לתיעוד הרפואי האלקטרוני שלו. רופא אחר באזור, בתורו, יוכל לעיין במידע זה בכל עת במידת הצורך. בנוסף, הוא יכול להוסיף נתונים חדשים לכרטיס על השירותים הניתנים, המלצות להמשך טיפול ותרופות שנקבעו. כל המידע הדרוש מתווסף לכרטיס, כולל טיפול בסנטוריום, בדיקה במרפאה ושיחות חירום רפואיות.

המידע בתיק הרפואי האלקטרוני חייב להיות בנוי נכון. הדברים החשובים ביותר נמצאים בעמוד הראשון. מידע בסיסי כולל:

• תַאֲרִיך לֵידָה
• מקום מגורים
• פוליסת ביטוח רפואי חובה
• חיבור למרפאה
• הטבות, אם זמינות.

המידע הרפואי הדרוש נמצא גם בעמוד הראשון: סוג דם, אלרגיות, קבוצת בריאות, מקרים של טיפול רפואי ואבחונים. בנפרד, יש לציין כי לא כל הרופאים יכולים לראות נתונים על סוגים מסוימים של מחלות. לדוגמה, מידע על מחלות נפש ומחלות מין פתוח רק לרופאים בהתמחות זו. עם זאת, יש קבוצה של אנשים שיש להם זכויות גישה בלתי מוגבלות לכל המידע, זה נובע, במיוחד, מהמוזרויות של עבודתם של שירותי חירום ועובדים אדמיניסטרטיביים של ארגון רפואי.

ניתן לקבל נתונים משופרים על ביקור פרטני במרפאה גם באמצעות הרשומה הרפואית האלקטרונית.

שימוש באנלוג אלקטרוני של כרטיס נייר מאפשר לך להפוך את עבודת המרפאה וכל עובד אינדיבידואלי ליותר פרודוקטיבי, הודות לכלים המוצעים. הנוחות של הדרך החדשה לתחזוקת התיעוד היא לא רק באופן אחסון והצגת המידע, אלא גם באופן הזנת נתונים חדשים. לדוגמה, בעת ביצוע אבחנה, היא אינה מוזנת ידנית לתרשים, אלא נבחרת מתפריט. כך נמנעת מילים נרדפות, כאשר מומחים קוראים לאותה מחלה אחרת. האפשרויות בתפריט ניתנות בהתאם לסיווג הבינלאומי של מחלות. זה חל גם על תרופות ניתן למנוע טעויות בשמות שלהן גם באמצעות כרטיס אלקטרוני.

מאחר שהנתונים ברשומה רפואית אלקטרונית יחידה מאורגנים ומוכנסים באמצעות תבנית ספציפית, נוצר חיסכון משמעותי בזמן. בעת מילוי עמודה כלשהי, לאחר הזנת שניים או שלושה תווים, התוכנית עצמה מציעה המשך אפשרי, מבלי להשלים מונחים ארוכים באופן ידני.

כמובן שברשומה רפואית אלקטרונית בודדת ניתן לקחת בחשבון את מהלך המחלה הייחודי של חולה מסוים, כי כל מקרה הוא ייחודי בדרכו, וכל רופא יכול לאפיין אותו בדרכו. במיוחד בשביל זה, לתוכנית יש את היכולת להוסיף אפשרויות בתפריט הנפתח בעצמך, בהתאם לתדירות השימוש בניסוח מסוים.

הנוסח המיוחד שמומלץ להוסיף למילון המונחים אולי אינו מתייחס למקרה ייחודי, אלא להיפך, למקרה השכיח ביותר. למשל, ידוע שאנשים פונים לרוב למטפל בגלל הצטננות או זיהום ויראלי נשימתי חריף. כדי לא לבזבז זמן במילוי הכרטיס בכל פעם, מספיק ליצור פעם אחת את התבנית המתאימה ולהשתמש בה בכל פעם במהלך בדיקה. זה ימנע את העבודה המייגעת שמאלצת את הרופא לתאר את אותם תסמינים בכל פעם.

ניתן להקצות ביטוי או מונח שמתווסף למילון לשדה ספציפי, ואז רק אלו המתאימים לנושא השדה יופיעו באפשרויות המוצעות. לדוגמה, בעמודה "אנמנזה של מחלה" יוצעו רק ניסוח התואם לתשובות אפשריות שהתקבלו בשאלת החולה על מחלתו.

שמירה על תיק רפואי אלקטרוני הופכת את תהליך מילויו לנוח יותר. ומכיוון שהשימוש בתבניות מפשט את ההקלדה, הזמן המושקע בתחזוקת המפה נחסך משמעותית (ב-70-80%). את הזמן הנחסך אפשר לבזבז על הדבר החשוב ביותר – אינטראקציה עם המטופל. הדבר ייעל את תהליך העבודה במרפאה וישפר את איכות השירות.

בנוסף, רישום טיפול רפואי אלקטרוני מאפשר לרופא להימנע מטעויות אפשריות. הרי כרטיס אלקטרוני הוא קודם כל גישה למאגר מידע המכיל מידע על החולה, התרופות שנרשמו לו ותוצאות בדיקותיו. כל זה יכול לשמש לניתוח מפורט יותר של מצבו של המטופל ולבצע את האבחנה הנכונה בהתאם לסטנדרטים פדרליים ואזוריים.

שמירה על תיק רפואי משולב

רשומה רפואית אלקטרונית משולבת היא סוג של רשומה אלקטרונית רפואית שבה כל הנתונים על מטופל אחד משולבים במסמך משותף. מספר מרפאות יכולות להכיר את תוכנו של מסמך זה ולבצע בו שינויים ותוספות.

רשומה רפואית משולבת (IEMR) היא שילוב של רשומות רפואיות אישיות אלקטרוניות של אדם אחד ושימוש נוסף בהן מתבצע על ידי מוסדות רפואיים.

מספר מוסדות רפואיים או גוף ניהול שירותי בריאות יכולים לארגן את התחזוקה של רשומות רפואיות אלקטרוניות נפוצות.

לפני הצגת כרטיס מסוג חדש, על המארגנים הללו לזהות דרכים לניהול המערכת. בעתיד הם יקבעו מי יוכל לגשת למסמכים, יהיו אחראים על בטיחות הנתונים, על אפשרות החלפת מידע בין ארגונים רפואיים, על האינטראקציה של המערכת עם מוצרים ומערכות אחרים איתם עובד הרופא.

המשימה העיקרית שנקבעה על ידי ארגון המיישם רשומות אלקטרוניות היא לשפר את איכות הטיפול בחולים באמצעות ניהול מוכשר של נתונים רפואיים. יש להשלים את הנתונים הללו במהלך הטיפול ולאחר מכן לאחסן במקום נגיש לעובדים רפואיים.

תהליך ניהול הרשומה הרפואית האלקטרונית מוסדר על ידי ארכיון רפואי אלקטרוני משולב, העוקב אחר קבלת מידע חדש, עיבודו, המשך אחסון והעברתו לארגונים רפואיים.

גיבוש המסמך והזנת נתונים חדשים לתוכו אינם באחריות הארכיון זו באחריות המרפאות ועובדיהן. על מנת שהארכיון יספק את המידע המלא ביותר על המטופל, יש צורך שהעובדים המזינים נתונים למסמכים יתייחסו לתהליך זה ברצינות, ולא רק יוסיפו מידע חדש, אלא גם יעבירו נתונים ישנים המאוחסנים במסמכים רפואיים מנייר.

על מנת שהמידע בתיעוד הרפואי האלקטרוני יתאים למציאות, יש צורך להקפיד על כך שניתן להבין בבירור לאיזה חולה מתייחסת הרשומה ומי הזין את הנתונים אודותיו. יש להזין נתונים תוך התחשבות בכללים הכלליים.

רשומה רפואית אלקטרונית זמינה:

• צוות רפואי, במסגרת אמנות. 13 "עמידה בסודיות רפואית" של החוק "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית" ואמנות. 10 "קטגוריות מיוחדות של נתונים אישיים" לחוק "על נתונים אישיים"
• המטופל, תוך התחשבות באמנות. 22 "מידע על מצב הבריאות" של החוק "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית" ואמנות. 14 "זכותו של נושא הנתונים האישיים לגשת לנתוניו האישיים" לחוק "על נתונים אישיים".

נתונים מהתיעוד הרפואי האלקטרוני אינם מושמדים, הם נשמרים במערכת לתקופה ארוכה, והגישה אליו מוגבלת רק לאחר פטירת החולה, לאחר מכן הם מועברים לארכיון.

הכשרת עובדים לניהול רשומות רפואיות אלקטרוניות

לא כל החידושים מתקבלים בהתלהבות על ידי העובדים. עם הופעתו, עובדים רפואיים יצטרכו ללמוד כיצד לשמור על תיעוד באופן אלקטרוני, הדבר עלול לגרום במיוחד לדחייה בקרב עובדים מבוגרים.

עם זאת, הניסיון מלמד שלמרות התגובה הראשונה, אולי השלילית, העובדים מתרגלים אליה במהירות, ולאחר מספר חודשים יותר ממחציתם מתחילים לתחזק את התיעוד באופן אלקטרוני. ואחרי שנה, כל המרפאה עובדת עם תיקים רפואיים אלקטרוניים.

כדי להציג כראוי פורמט כרטיס חדש לשימוש יומיומי, עדיף לעשות זאת בהדרגה. ככל שהטמעת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות יתקדם, העובדים ימצאו בהן יתרונות רבים, למשל, פוחתת שכיחות אובדן הרשומות המכילות מידע חשוב שלא ניתן לשחזר בגלל שאינו משוכפל.

כאשר לא ניתן היה לספק מחשב לכל מקום עבודה של כל רופא, האחיות נאלצו להמשיך לשמור על מסמכי נייר ולאחר מכן להעביר אותם לעובדים שהכניסו את המידע למערכת המידע והניתוח הרפואי האזורי. אבל כמה מסמכים, למרות שהם חסרי חשיבות, אבדו, מידע היה לפעמים מעוות כאשר הועבר מעובד אחד למשנהו. מאוחר יותר, כאשר הטכנולוגיה הפכה נגישה יותר, רופאים ואחיות החלו לנהל תיעוד רפואי אלקטרוני מיד במהלך ביקורו של מטופל. פורמט זה הוא באיכות טובה יותר מהקודם בעת השימוש בו, מותרים פחות אי דיוקים.

ייתכן שבשלב הראשון של הכנסת רשומות רפואיות אלקטרוניות, העובדים יזדקקו למוטיבציה נוספת בדמות בונוסים בגובה של עד 10% מהשכר. אם לצוות המרפאה יש קשיים בעבודה עם ציוד, אז כניסתה של צורה חדשה של ניהול מסמכים צריכה להתחיל עם אלה שעבודה על מחשב אינה קשה עבורם. לרוב, מדובר בעובדים צעירים יותר ששמחים לקחת על עצמם משהו חדש. בקרוב מאוד הם יחוו את הנוחות של רישום חולים אלקטרוני, המספק נתוני חולים מקיפים ומקל על תהליך מילוי המסמכים. בנוסף, מסמך הנייר עלול ללכת לאיבוד או להינזק, להישכח בבית חולים אחר. ואת האלקטרוני, במידת הצורך, ניתן להדפיס בקלות.

צוות המרפאה היה בין הראשונים שהחלו לעבוד עם רשומות רפואיות אלקטרוניות. המערכת מבצעת את כל הפונקציות הדרושות להם: היא מייצרת נתונים על ביקור המטופל ואיזה טיפול או בדיקה נוספת רשם הרופא.

לצוות בית החולים, שמירה על טופס אלקטרוני של הכרטיס התבררה גם כנוחה שהם כבר יכלו להשתמש בנתונים שהוזנו על ידי המרפאות, כמו גם להוסיף רישומים משלהם, למשל, על פעולות שבוצעו.

רופאים ממרפאות שונות יכולים להעביר נתוני מטופלים זה לזה באמצעות תיעוד רפואי אלקטרוני. הדבר חשוב במיוחד כאשר מדובר בתוצאות של בדיקות רנטגן ומעבדה. אם אתה מאחסן מידע על תוצאות אלו בטבלה שזמינה לכל הרופאים המקיימים אינטראקציה עם מטופל נתון, מספר הבדיקות החוזרות יקטן. כך, צילומי רנטגן חוזרים על עצמם ב-50% פחות בתדירות, והבדיקות נלקחות בתדירות נמוכה יותר של 80%.

אולי יעניין אותך

בעבודתו של רופא במרפאה ישנה חשיבות רבה לשלמות ונכונות מילוי כרטיס האשפוז של מטופל, שכן הוא זה המשמש ראיה בבית המשפט בבואם לבחון תיקים אזרחיים ופליליים כאחד, מהווה בסיס לעריכת רפואה משפטית. בדיקה, ומשמשת בסיס לתשלום עבור שירותים רפואיים שניתנו; חישוב תשלום, בדיקה רפואית וכלכלית, בקרה רפואית וכלכלית ובחינת טיב הטיפול הרפואי במסגרת חוזה ביטוח בריאות חובה.

חוק פדרלי מס' 323-FZ מיום 21 בנובמבר 2011 "על יסודות ההגנה על בריאותם של אזרחים בפדרציה הרוסית" אינו מכיל את הרעיון של תיעוד רפואי. באנציקלופדיה הרפואית, תיעוד רפואי פירושו מערכת של מסמכים בצורה קבועה המיועדת לרישום נתונים מאמצעים רפואיים, אבחונים, מניעה, סניטריים, היגייניים ואחרים, וכן להכללתם וניתוחם. תיעוד רפואי יכול להיות חשבונאות ודיווח, כמו גם חשבונאות והסדר. הרשומות הרפואיות מכילות תיאור של מצבו של המטופל, האבחון שלו והמלצות טיפול ואבחון. כרטיס האשפוז הוא אולי מסמך התיעוד הרפואי העיקרי המרכזי. מידע מעניין נוסף בא לידי ביטוי במאמרים האחרים שלנו: "" ו"".

במרץ 2015 נכנס לתוקף צו חדש המסדיר צורות מאוחדות של תיעוד רפואי המשמש במסגרות חוץ ונוהל מילוין. זהו צעד משמעותי בכיוון הרשומה הרפואית האלקטרונית, שכן היא קובעת סטנדרטים אחידים לרישום רשומות, שיבטיחו המשכיות בין ארגונים רפואיים. אנחנו מדברים על הצו החדש של משרד הבריאות של רוסיה מיום 15 בדצמבר 2014 מס' 834n "על אישור טפסים מאוחדים של תיעוד רפואי המשמש במסגרות חוץ והליך מילוים", שאישר: טופס מס'. 025/u "תיעוד רפואי של חולה המקבל טיפול רפואי במסגרות חוץ", נוהל מילוי טופס רישום מס' 025/u "תיעוד רפואי של חולה המקבל טיפול רפואי במרפאות חוץ", וכן קופון עבור מטופל המקבל טיפול חוץ והליך מילויו. מסמך זה קובע כי "טופס רישום מס' 025/u "רשומה רפואית של חולה המקבל טיפול רפואי במרפאה חוץ" (להלן: הכרטיס) הוא המסמך הרפואי העיקרי לרישום של ארגון רפואי (ארגון אחר) המספק רפואי טיפול במתכונת חוץ לאוכלוסייה הבוגרת (להלן הארגון הרפואי). בהשוואה לטופס הרישום שבוטל כעת שאושר על פי צו משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 22 בנובמבר 2004 מס' 255 "על הנוהל למתן טיפול רפואי ראשוני לאזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים (עם תיקונים ותוספות)", צורת הכרטיס השתנתה באופן משמעותי, היא הפכה למשמעותית יותר ופרטו הנקודות ותתי הנקודות שיש למלא. בעבר, צורתם של רישומים רבים הושארה לשיקול דעתו של הרופא. כמו כן, חלה חובה למלא, באופן שנקבע, התייעצויות עם מומחים רפואיים, ראש המחלקה, מידע על ישיבת הועדה הרפואית, התחשבנות בחשיפה לקרני רנטגן, ביצוע אבחון לפי ICD-10 , ונוהל רישום תצפית מטופל.

בארגונים רפואיים מיוחדים או בחטיבות המבניות שלהם בפרופילים הבאים: אונקולוגיה, פתיסיולוגיה, פסיכיאטריה, פסיכיאטריה-נרקולוגיה, דרמטולוגיה, רפואת שיניים ויישור שיניים ועוד מספר אחרים, הם ממלאים את טפסי הרישום לכרטיס האשפוז שלהם. לדוגמא: טופס מס' 043-1/u "רשומה רפואית של חולה אורתודונטי", טופס מס' 030/u "בדיקת כרטיס תצפית מרפאה", מאושר באותו הזמנה, טופס רישום מס' 030-1/u- 02 "כרטיס של מבקש עזרה פסיכיאטרית (נרקולוגית)", שאושר על פי צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 420 מיום 31 בדצמבר 2002, "טופס של תוספת ברשומה הרפואית של חולה חוץ (אשפוז) ) מטופל בעת שימוש בטכנולוגיות רבייה מסייעות", שאושר בצו של משרד הבריאות של רוסיה מס' 107n מ-30 באוגוסט 2012 וכו'.

עמוד השער ממולא בקבלה כאשר המטופל יוצר קשר לראשונה עם ארגון רפואי. הרישומים הבאים נשמרים אך ורק על ידי הרופאים עם השכלה רפואית תיכונית, מבצעים פגישות עצמאיות, ממלאים יומן עבור חולים המקבלים טיפול רפואי במרפאה חוץ. כרטיסים של אזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים מסומנים באות "L" (ליד מספר הכרטיס). הכרטיס משקף את אופי מהלך המחלה (פציעה, הרעלה), וכן את כל האמצעים האבחוניים והטיפוליים שבוצעו על ידי הרופא המטפל, המתועדים ברצף שלהם. הכרטיס ממולא עבור כל ביקור מטופל. זה נעשה על ידי מילוי הסעיפים המתאימים. הערכים מבוצעים ברוסית, במדויק, ללא קיצורים, כל התיקונים הדרושים מתבצעים באופן מיידי, המאושר על ידי חתימת הרופא הממלא את הכרטיס. מותר לרשום את שמות המוצרים הרפואיים בלטינית.

בעת מילוי עמוד השער, נעשה שימוש במסמכי זיהוי, כלומר: עבור אזרחי רוסיה - דרכון של אזרח הפדרציה הרוסית, עבור ימאי סוחר - תעודת זהות של ימאי, עבור איש צבא של הפדרציה הרוסית - זהות כרטיס של איש צבא של הפדרציה הרוסית, לאזרח זר - דרכון או מסמך אחר המוכר כזהות זיהוי בהתאם לאמנה בינלאומית של הפדרציה הרוסית, עבור פליט - תעודת בחינת בקשה או תעודת פליט , עבור אנשים חסרי אזרחות - היתר שהייה זמני, היתר שהייה, מסמכים המוכרים כמסמכי זיהוי של אדם חסר אזרחות בהתאם לאמנות בינלאומיות של הפדרציה הרוסית.

מקום העבודה והתפקיד מסומנים בהתאם למטופל.

מילוי הפריטים הנותרים בדרך כלל לא קשה מכיוון שיש הנחיות טקסט לגבי מטרתם.

תיעוד רפואי אלקטרוני נועד להקל על אינטראקציה בין מומחים וארגונים רפואיים, להבטיח המשכיות בבדיקה ובטיפול, ולספק הזדמנות להחלפת חוויות. בימים אלה מתנהל פרויקט פיילוט לפיתוח ובדיקתו. מעמדו של הרשומה הרפואית האלקטרונית כמסמך יחיד טרם נקבע בחוק. מידע על נייר משמש בזרימת מסמכים.

השירות האלקטרוני החדש נועד לספק אחסון שוטף (כולל ארכיון) ולספק למשתמשים מורשים, שירותי תוכנה ואפליקציות גישה מהירה למסמכים רפואיים אלקטרוניים מתוקננים ולמידע כחלק מתיק רפואי אלקטרוני משולב.

הרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת צוברת מידע רפואי המתקבל מארגונים רפואיים בכל הרמות ומסופקים על ידי ארגונים אלו לאחסון בו.

מקורות נתונים לרשומה הרפואית המשולבת הם מערכות מידע רפואיות של הרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת של ארגונים רפואיים התומכים בשמירה על רשומה רפואית אלקטרונית של המטופל, המכילה נתונים דמוגרפיים מותאמים אישית ומידע על בריאותו של האזרח, תכניות טיפול, מרשמים. ותוצאות טיפול, אבחון, מניעה, שיקום, אמצעים סניטריים והיגייניים ואחרים.

בנוסף למסמכים הרפואיים, הרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת מכילה היסטוריה אינטגרלית של חיי המטופל, לרבות מידע דמוגרפי וחיוני, נתונים על ביקורים, אשפוזים, התערבויות כירורגיות, חיסונים, מחלות בעלות משמעות חברתית, נכויות ומידע מוסדר אחר.

על מנת להבטיח הגנה על נתונים אישיים מפני גישה בלתי מורשית ושלמות הנתונים המועברים, מסמכים כחלק מהרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת מכילים חתימה אלקטרונית של העובד הרפואי ו/או (בהתאם לתקנות) של הארגון הרפואי. שסיפק את המסמך הרפואי לשימוש כחלק מהתיעוד הרפואי האלקטרוני המשולב.

המשתמשים במערכת הם:

• ארגונים רפואיים, רופאים (כולל רופאים פרטיים) ועובדים רפואיים אחרים המחויבים לשמור על סודיות רפואית ולהשתמש במידע רפואי מהרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת למען האבחון, הטיפול או המניעה של המטופל (בכפוף לרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת) ;
• לנושאים של הרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת יש גישה רק לרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת שלהם;
• אנשים וארגונים אחרים שניתן לספק להם מידע אנונימי או מצטבר למטרות עבודה מדעית או חינוכית, ניתוח או תכנון של פעילויות בריאות.

זיהוי ואימות המשתמשים במערכת המידע מתבצעים באמצעות חתימות אלקטרוניות מוסמכות הפועלות במסגרת מרחב האמון המאוחד. המידע בסעיף זה נלקח מאתר האינטרנט של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

המחוקק אינו מסדיר את התוכן הספציפי של כל תיק רפואי. הם חייבים להיות עקביים, הגיוניים ומתחשבים. על מנת למנוע "תלונות" מרשויות הפיקוח, תלונות החולה מצוינות בצורה מלאה ככל האפשר, תוך שימוש בכל המאפיינים, מהלך המחלה מתואר בפירוט מרגע הופעתן ועד לביקור, תכונות החיים תורמים למחלה, מצבו הכללי של החולה ובמיוחד בזהירות, מצב אזור המחלה מצוין. האבחנה נקבעת על פי הסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD-10), סיבוכים ומחלות נלוות מסומנים. מרשמים (מחקר, התייעצויות), תרופות, פיזיותרפיה נרשמות, מתן אישורי אי כושר עבודה, אישורים ומרשמים מועדפים. בדיקה וטיפול חייבים לעמוד בסטנדרטים של טיפול רפואי במחלה זו, שאושרו על ידי משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית בהתאם לאמנות. 37 לחוק הפדרלי מ-21 בנובמבר 2011 מס' 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית", המלצות קליניות (פרוטוקולי טיפול) על מתן טיפול רפואי, שפותחו ואושרו על ידי איש מקצוע רפואי ארגונים ללא מטרות רווח (חלק 2 של סעיף 76 לחוק הפדרלי מיום 21 בנובמבר 2011 מס' 323-FZ "על היסודות של הגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית"), עומדים בקריטריונים האיכותיים למילוי תיעוד רפואי אושר בצו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 7 ביולי 2015 מס' 422an "על אישור קריטריונים להערכת איכות העזרה הרפואית" ( מיום 1 ביולי 2017, קריטריונים חדשים להערכת איכות הטיפול הרפואי שאושרו על ידילפי צו של משרד הבריאות של רוסיה מיום 15 ביולי 2016 מס' 520n . קרא עוד על כך במאמר " » ).

דהיינו: יש למלא את כל הסעיפים המפורטים בכרטיס האשפוז בצורת מסמך נפרד, חייב להיות מידע על זמינותן של הסכמות מרצון מדעת להתערבויות רפואיות וכן על סירובים מהן, מידע על הבדיקה ו תכנית טיפול למטופל, תוך התחשבות באבחנה הקלינית, מצבו של המטופל, מאפייני מהלך המחלה, הימצאות מחלות נלוות, סיבוכי המחלה ותוצאות האבחון והטיפול על בסיס סטנדרטים של טיפול רפואי, נהלים. למתן טיפול רפואי, המלצות קליניות (פרוטוקולי טיפול), מידע על מטרת ורישום תרופות בהתאם לנוהל שנקבע (צו משרד הבריאות של רוסיה מיום 20 בדצמבר 2012 מס' 1175n "על אישור הנוהל עבור רישום ורישום תרופות וכן טפסי מרשם לתרופות, נוהל הכנת טפסים אלו, רישוםם ואחסונם”) וכו'.

בביקורים חוזרים ונשנים אצל המטופל מתוארת הדינמיקה של מהלך המחלה באותו סדר, במיוחד תוך שימת דגש על השינויים בה בהשוואה לביקור הקודם. בכרטיס האשפוז נערכות אפיקריזות שלב אחר שלב, התייעצות עם ראש המחלקה, רשומות מסקנות הוועדה הרפואית, למשל בעת רישום תרופות לשימוש רפואי ושימוש במכשירים רפואיים לפי החלטת הוועדה הרפואית. ועדה רפואית של ארגון רפואי (סעיף 4.7 "נוהל להקמת ופעילות של ועדה רפואית של ארגון רפואי" צו מאושר של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מיום 5 במאי 2012 מס' 502n), המידע מצוין על בדיקת נכות זמנית, השגחה ממרפאה, מידע על אשפוזים והתערבויות כירורגיות המבוצעות במסגרת חוץ, על מנות קרינה המתקבלות במהלך בדיקות רנטגן וכו'.

נקודה 35 משמשת לתיעוד האפיקריסיס. יצוין כי הוא מונפק במקרה של עזיבת אזור השירות של ארגון רפואי או במקרה של מוות (אפיקריזיס לאחר מוות).

במקרה של עזיבה, העותק השני של האפיקריסיס נשלח לארגון הרפואי במקום התצפית הרפואית של המטופל או ניתן למטופל.

במקרה של מותו של החולה, נערך אפיקריסה שלאחר המוות, המשקפת את כל המחלות, הפציעות, הניתוחים שעברו, ומונפקת אבחנה סופית שלאחר המוות (מחולקת למקטעים); מצוינים סדרה, מספר ותאריך הנפקת טופס הרישום "תעודת פטירה רפואית", וכן מצוינות כל סיבות המוות הרשומות בו.

כל המידע הכלול בכרטיס האשפוז הינו חיסיון רפואי. כלומר, החשיפה שלהם אינה מותרת, לרבות לאחר מותו של אדם, על בסיס חלקים 1, 2 של סעיף 13 של החוק הפדרלי מ-21 בנובמבר 2011 מס' 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית". עצם הפנייה למרפאה חלה גם על חיסיון רפואי. חלק 4 של המאמר לעיל מפרט את קטגוריות האנשים שמידע מהרשומות הרפואיות מסופק להם ללא הסכמת המטופל. יש להדגיש כי למעסיקים, לעורכי דין ולנוטריונים אין זכות לקבל מידע זה ללא הסכמת המטופל. קרא עוד על כך במאמר אחר של הפקולטה למשפטים רפואיים "".

חלק 4 של אמנות. 22 לחוק הפדרלי מ-21 בנובמבר 2011 מס' 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית" קובע שלמטופל או לנציגו המשפטי יש את הזכות להכיר ישירות את התיעוד הרפואי המשקף את מצב בריאותו, באופן שנקבע על ידי הרשויות הפדרליות המורשות, ולקבל ייעוץ ממומחים אחרים על בסיס תיעוד כזה.

למטופל או לנציגו המשפטי הזכות, על סמך בקשה בכתב, לקבל מסמכים רפואיים המשקפים את מצב הבריאות, העתקים שלהם ותמציות ממסמכים רפואיים. הנימוקים, הנוהל והעיתוי למתן מסמכים רפואיים (העתקים שלהם) ותמציתים מהם נקבעים על ידי הגוף הפדרלי הפדרלי המוסמך (חלק 5, סעיף 22 לחוק הפדרלי מס' 323 "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית"). טרם אושר הנוהל שנקבע למתן תיעוד רפואי למטופלים. המחוקק לא קבע כל עילה לסירוב או אי מסירת מסמכים רפואיים למטופל. לפיכך, הארגון הרפואי מחויב למסור למטופל או לנציגו המשפטי מסמכים רפואיים לעיון. בבקשה בכתב, המטופל אינו נדרש להסביר את המטרה שלשמה הוא צריך לקבל מסמכים רפואיים. חיוב אגרה עבור הכנת עותקים של תיעוד רפואי אינו קבוע בחוק בקשה להוצאת מסמכים חייבת להירשם ביומן התיעוד הנכנס, והעתקי מסמכים שקיבל הפונה ביומן התיעוד היוצא. נכון להיום, אין נוהל לקבלת כרטיס האשפוז המקורי.

בחקיקה, הנציג המשפטי של חולה שהוכרז פסול דין (בשל הפרעה נפשית) הוא האפוטרופוס שלו; מוכר כבעל כשירות משפטית מוגבלת - הנאמן שלו (סעיפים 29, 30 של הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית). הנציגים המשפטיים של חולים קטינים הם הוריהם, האפוטרופוסים והנאמנים שלהם. אנשים אחרים עשויים לקבל רשומות רפואיות על סמך ייפוי הכוח של המטופל. בהתבסס על עקרון הסבירות, התקופה צריכה להיות עד 10 ימים, בדומה לתקופה המוקצבת בחוק לעמידה בדרישות הצרכן הפרטניות. פגיעה בזכותו של מטופל בצורה של סירוב בלתי חוקי או אי מתן מסמכים רפואיים למטופל עלולה לגרור לא רק אחריות מנהלית, אלא גם פלילית של פקידים. סעיף 5.39 לקוד הפדרציה הרוסית על עבירות מינהליות קובע אחריות בגין סירוב בלתי חוקי לספק לאזרח מסמכים וחומרים המשפיעים על זכויותיו ואינטרסים שלו באופן שנקבע, או מסירת מסמכים וחומרים כאלה בטרם עת בצורה של קנס. . תיתכן גם אחריות פלילית לפי סעיף 140 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית בגין סירוב בלתי חוקי של פקיד לספק מסמכים וחומרים שנאספו באופן שנקבע ומשפיעים ישירות על הזכויות והחירויות של אזרח, או מתן לאזרח מידע לא שלם או כוזב ביודעין, אם מעשים אלו גרמו לפגיעה בזכויות ובאינטרסים הלגיטימיים של האזרחים

מאחר ותיעוד רפואי ראשוני הוא המאשר עובדות ואירועים החשובים מבחינה משפטית, החקיקה הנוכחית קובעת אחריות מנהלית ופלילית במקרים הבאים:

• הפרה של הכללים לאחסון, רכישה, הקלטה או שימוש במסמכי ארכיון, למעט המקרים המפורטים בסעיף 13.25 לקוד זה (סעיף 13.20 לקוד של הפדרציה הרוסית על עבירות מינהליות);
• זיוף רשמי: הכנסת מידע כוזב ביודעין למסמכים רשמיים, וכן הכנסת תיקונים למסמכים האמורים המעוותים את תוכנם בפועל, אם מעשים אלו נעשו מתוך אינטרס אנוכי או אישי אחר (בהיעדר סימנים). של פשע שנקבע בחלק 1 של סעיף 292.1 לקוד זה) (סעיף 292 לקוד הפלילי של הפדרציה הרוסית);
• גניבה, הרס, נזק או הסתרה של מסמכים רשמיים, חותמות או חותמות שבוצעו מתוך אינטרס אנוכי או אישי אחר (חלק 1 של סעיף 325 של הקוד הפלילי של הפדרציה הרוסית);
• זיוף ראיות בתיק אזרחי על ידי אדם שמשתתף בתיק או נציגו (סעיף 303 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית).

כמו כן, מילוי לא תקין של כרטיס חוץ עשוי להיות מוסמך על ידי רשות הפיקוח לפי סעיף 14.1 או 19.20 של קוד העבירות המנהליות של הפדרציה הרוסית כהפרה של דרישות הרישוי בעת ביצוע פעילויות רפואיות.