Avances de las ciencias naturales modernas. Palpación - puntos ureterales Puntos dolorosos de proyección de los riñones desde atrás

Se trata de un complejo de síntomas clínicos basado en una absorción deficiente de uno o más nutrientes en la membrana mucosa. intestino delgado.

Hereditario (primario)– deficiencia congénita de enzimas (peptidasas, enteroquinasas) o absorción alterada de aminoácidos y vitaminas (fibrosis quística, enfermedad celíaca, deficiencia de lactasa).

Secundario (origen adquirido)– se desarrollan con el uso prolongado de antibióticos después de infecciones intestinales, con gastroenterocolitis crónica, infestación masiva por Giardia, después de una resección significativa del intestino delgado.

Síntomas clínicos:

Diarrea crónica con materia polifecal, esteatorrea;

Protrusión aguda del abdomen (flatulencia y gran cantidad de quimo);

Edema debido a hipoproteinemia;

Hipotrofia, agotamiento;

Hipostatura de curso largo.

Riñón y sistema urinario

riñones se puede palpar solo en niños pequeños, en niños mayores, solo con un aumento significativo (tumores, hidronefrosis) y movimiento descendente (en este caso, es necesario determinar la movilidad, el desplazamiento, la consistencia de los riñones, la naturaleza de la superficie , dolor).

Palpación de puntos de alarma.– dolor en la proyección de los riñones, determinado sólo en niños mayores.

Extremos anteriores de las costillas X.

Puntos costovertebrales: en el ángulo formado por la XII costilla y la columna.

Costo-lumbar: la intersección de la costilla XII y los músculos lumbares.

Palpación penetrante de los puntos ureterales.(Fig. 25) revela dolor en los uréteres.

Se realiza en decúbito supino, utilizando el dedo medio, preferiblemente mientras exhala.

Puntos ureterales superiores– están situados en la intersección de la línea que atraviesa el ombligo con los bordes exteriores de los músculos rectos del abdomen – la dirección del dedo que palpa es hacia la superficie lateral de la columna.

Puntos bajos palpado en el borde interno de los músculos rectos del abdomen en la intersección con la línea que conecta las espinas ilíacas anterosuperiores (casi en el mismo lugar). Dirección del dedo palpador hacia las apófisis transversas de la columna hacia derecha e izquierda.

Arroz. 25. Puntos ureterales

palpación de la vejiga– palpado en bebés (sale de la pelvis), en niños mayores – sólo cuando la vejiga está llena.

El síntoma de Pasternatsky determinado golpeando o golpeando en el área del riñón. Sólo investigado en niños mayores de 5 años. Investigado:

En posición de pie o sentado;

La palma izquierda del médico se coloca horizontalmente sobre la región lumbar;

Se golpea la superficie posterior de la palma izquierda con el borde del puño o con el borde de la palma de la mano derecha (2 golpes, más débiles al principio, si no hay reacción, 2 golpes más fuertes).

La aparición de dolor es un síntoma positivo, la ausencia de dolor es un síntoma negativo.

Sólo para daño renal leve golpeteo directo puede dar una reacción positiva.

Utilizado en niños de 2 a 5 años. Irritación de la zona lumbar con las costillas de ambas manos., presionando ligeramente, de afuera hacia adentro a lo largo de la parte posterior de la cintura (en la proyección de los riñones). Si sientes una contracción musculatura- síntoma positivo - análogo del síntoma de Pasternatsky.

Un ejemplo de descripción del estudio de los riñones y la excreción urinaria en la historia clínica:

La zona de los riñones no cambia, los riñones y la vejiga no son palpables. La palpación de los puntos de alarma, puntos ureterales superiores e inferiores es indolora. La percusión no detecta la vejiga por encima de la sínfisis del pubis. El síntoma de Pasternatsky es negativo por ambos lados. La micción no se ve afectada, el color de la orina es amarillo pajizo.

- trasero:

a) costovertebral (en el ángulo formado por la XII costilla y la columna);

b) costopsoas (la intersección de la costilla XII y el músculo psoas).

- subcostal anterior(en el borde anterior de la costilla X).

Uréter doloroso agujas:

1) ureteral superior (en el borde exterior del músculo recto del abdomen al nivel de la línea,
pasó por el ombligo);

2) medio ureteral (lugar de intersección de I. biiliaca con la línea vertical, pasando
pasando respectivamente por la espinaosis (Jubis);

3) el punto ureteral inferior es muy variable y depende del llenado de la orina
vejiga, ubicada en la boca de los uréteres en el punto de entrada a la vejiga.

Los puntos ureterales dolorosos son lugares de estrechamiento fisiológico de los uréteres, donde el dolor suele presentarse en presencia de un proceso inflamatorio, cálculos, etc.

Si los riñones están dañados, puede haber hipertensión, por lo que es necesario medir la presión arterial, determinar los límites de embotamiento relativo y absoluto del corazón y realizar una auscultación del corazón.

Un signo objetivo de enfermedades del sistema renal es la detección por palpación. edema oculto.

Uno de los primeros signos clínicos de enfermedad renal, bastante objetivo en pediatría y amado profesionalmente por los médicos, es El síntoma de Pasternatsky ( terapeuta doméstico del siglo XIX), determinado por el método roce (golpeando). La esencia del método es la aparición de dolor en la ubicación de los riñones.

Opciones de método

1. El médico coloca la mano izquierda con toda la palma en posición horizontal sobre la zona lumbar.
proyección del riñón (este es el ángulo entre la XII costilla y el borde exterior de los músculos largos de la espalda o las costillas
ángulo bernovertebral).

Luego, con el borde de la mano o el puño de la mano derecha, el médico da 2-3 golpes. en tu mano izquierda.

Al principio se dan golpes débiles. Si el niño no responde a esto con palabras, ansiedad, llanto, es decir. No hay dolor, puedes dar 2-3 golpes más fuertes.

La técnica se realiza por ambos lados.

La ausencia de dolor es un síntoma negativo de Pasternatsky, la presencia de dolor es positiva. En el historial médico, puede anotar esto o hacer la entrada correspondiente de otro tipo: Con. Pasternatsky (-) o Con. Pasternatsky (+). Se debe especificar el lado afectado, por ejemplo: Con. Pasternatsky (-) a la derecha y (+) a la izquierda.

2. La técnica se puede realizar con una sola mano- con la mano derecha, dando golpes en la piel del niño -
ka en la proyección de los riñones. Con daño renal leve, el primer método puede proporcionar información negativa y el segundo, positiva.

3. Y este método para determinar el síntoma de Pasternatsky es especialmente adecuado para niños pequeños. Usando las costillas de ambas manos, aplicando una ligera presión, debe pasar de afuera hacia adentro a lo largo de la parte posterior de la cintura, es decir, en la proyección de los riñones. Si al mismo tiempo se siente una contracción muscular, este es el síntoma de Pasternatsky (+).

Cabe señalar que el síntoma de Pasternatsky en pediatría es un método auxiliar para las enfermedades del sistema renal solo en niños mayores de 2-3 años, ya que a una edad temprana “el riñón no duele” (el riñón tiene una estructura lobular, no hay una sola cápsula, y es precisamente esto lo que duele al estirar).

Método de percusión se puede determinar borde superior de la vejiga. Se realiza una percusión silenciosa a lo largo de la línea media del abdomen desde arriba desde el ombligo hacia abajo hasta que aparece un sonido sordo (la marca se coloca encima del dedo pesímetro).

Resultados de percusión:

Normalmente, cuando la vejiga está vacía, no debería haber embotamiento;

Detección de embotamiento después de orinar- un signo de presencia de orina residual;

Cuanto más alto esté el límite de la vejiga, más orina se llenará.

Examen de orina (síndrome urinario)- examen nefrológico absolutamente obligatorio.

A. Propiedades físicas:

Transparencia (el cambio se debe al exceso de sal, grasa, mocos,
elementos celulares);

Color (amarillo oscuro, pálido, marrón oscuro, oscuro, rojo, apariencia de “restos de carne”,
color cerveza o marrón verdoso, amarillento verdoso, marrón, blanquecino, lechoso);

Olor (acetona, ratón, jarabe de arce, etc.);

Reacción de la orina (pH).

B. Propiedades químicas:

Proteínas (se considera normal hasta 0,033 g/l en porciones individuales o en la orina diaria hasta 30-60 ml). Estudio de selectividad de proteinuria;

Azúcar (glucosa u otro disacárido, nutricional, renal (tubulopatía), diabetes
tic);

pigmentos biliares;

Ácidos biliares;

urobilina;

Presencia de hemoglobina;

B. Elementos formados (examen microscópico):

Leucocitos (neutrófilos, linfocitos);

Glóbulos rojos;

Células epiteliales;

Cilindros urinarios (hialinos, granulares, epiteliales, cerosos);

Sales cristalinas y amorfas (uratos, oxalatos, fosfatos).

Es obligatoria la determinación cuantitativa de las células sanguíneas en la orina, ya sea en una porción diaria (prueba de Kakovsky-Addis), recolectadas durante 2 horas (prueba de Amburger) o determinadas en 1 ml de orina (prueba de Nechiporenko).

D. Estudio bacteriológico:

Grado de bacteriuria;

Estudio de la flora bacteriana con determinación de la sensibilidad de bacterias cultivadas en orina a agentes antibacterianos.

Análisis de sangre hematológico, bioquímico, bacteriológico, inmunológico):

A) determinación de proteína sérica (total y su fracción);
B) determinación del colesterol;

C) determinación de lípidos y sus fracciones;

D) determinación de electrolitos (sodio, potasio, calcio, fósforo inorgánico);

D) osmolaridad;

E) determinación de fibrinógeno;

G) determinación del azúcar en sangre.

Los riñones (Fig. 447, 448) son un órgano par; se encuentran en el espacio retroperitoneal de forma extraperitoneal a ambos lados de la columna al nivel de las vértebras torácicas XI-XII y lumbares II-III.

A. Vista general. B. Una sección de tejido renal agrandada varias veces.
1 - cápsula del glomérulo renal,
2 - túbulo contorneado de primer orden,
3 - bucle de nefrona,
4 - túbulo contorneado de segundo orden,
5 - tubo colector.

La posición de los riñones está determinada en gran medida por el tipo de constitución, el grado de desarrollo de los músculos que mantienen la presión intraabdominal, así como la posición del paciente examinado. Los hiperstenicos se caracterizan por una posición alta de los riñones y los asténicos, baja.

Arroz. 448. Diagrama de la estructura del riñón.
Tauro

1 - traer buque,
2 - vaso eferente,
3 - capilares glomerulares,
4 - cavidad de la cápsula,
5 - canal mixto,
6 - cápsula.

El hilo renal se ubica al nivel de las vértebras lumbares I-II, la proyección de la costilla XII cae en la mitad del riñón izquierdo. El riñón derecho se encuentra 2-3 cm por debajo del izquierdo. En las mujeres, los riñones se encuentran ligeramente más bajos que en los hombres.

Los riñones ocupan huecos delimitados lateralmente por el músculo transverso del abdomen, posteriormente por el músculo cuadrado lumbar y medialmente por el músculo psoas mayor que cubre la columna. Los riñones están cubiertos de peritoneo solo por delante. Una parte importante de la superficie anterior del riñón derecho está cubierta por el hígado, el duodeno pasa más cerca del borde medial por delante y por debajo de la curva del colon.

El riñón izquierdo, con su superficie anterior, está en contacto con el estómago desde arriba, algo más abajo, con el páncreas e incluso más abajo, con el intestino delgado. El bazo cubre el borde lateral del riñón izquierdo por delante y el colon descendente desciende hacia él por detrás.

La superficie posterior de los riñones está adyacente al diafragma, al músculo abdominal transverso y al músculo cuadrado lumbar.

Los cogollos están cubiertos. Cápsula de tejido conectivo, fuera de la cual hay una cápsula de grasa.

Desempeña un papel importante en la fijación del riñón. fascia renal, haces de tejido conectivo desde los cuales penetran la cápsula grasa y crecen hacia la cápsula fibrosa de los riñones, la adventicia de la pelvis y los grandes vasos. Estos haces parecen atraer el riñón hacia la fascia. La fascia renal que rodea la cápsula grasa está completamente abierta hacia abajo. Por eso, con una pérdida de peso significativa, los riñones se vuelven más extraíbles. En la reparación de los riñones, es de gran importancia. presión intraabdominal, vasos sanguíneos, uréteres.

Normalmente, los riñones tienen cierta movilidad., se mueven al respirar, saltar, levantar pesas. Los cogollos tienen forma de frijol, pesan 120-200 g, largo 10-15 cm, ancho 5-7 cm, espesor 3-5 cm.

Hay:

superficies delantera y trasera,
bordes interiores (cóncavos) y exteriores (convexos),
polos superior e inferior.

El polo superior es redondeado, cubierto por la glándula suprarrenal, el inferior es puntiagudo. Casi en el medio del borde interno del riñón hay un receso profundo: el hilio renal, en el que se encuentra el pedículo renal, que consta de la arteria, la vena y el uréter renales; Entre los elementos del pedículo renal se encuentra tejido laxo, ganglios linfáticos y un plexo nervioso.

En la sección frontal de los riñones, se ven claramente 2 capas,

exterior - corteza renal,
interno - médula.

Corteza Tiene un color amarillo rojizo, franjas radiales oscuras y menos oscuras. La médula tiene un color púrpura espeso y está dividida en 8-18 pirámides transversales, entre las cuales hay 10-15 columnas renales.

El vértice truncado y redondeado de la pirámide forma la papila renal, que tiene entre 10 y 25 aberturas que terminan en los conductos papilares. Los vértices de las pirámides de las papilas renales se enfrentan a las cavidades de los cálices renales, cuyo número es de 8 a 10.

Dos o tres cálices pequeños forman unos grandes. cálices renales, que desembocan en un urinario común: la pelvis renal.

El uréter comienza en la pelvis., su longitud es de 30 a 35 cm. Los uréteres, que descienden hacia la pelvis, fluyen hacia la vejiga desde atrás y desde abajo.

medio - musculoso,
interno - mucoso.

Las paredes de los cálices, pelvis y uréteres constan de 3 capas:

externo - tejido conectivo,
medio - musculoso,
interno - mucoso.

Los músculos se contraen constantemente rítmicamente y las ondas peristálticas transportan la orina desde los pequeños cálices hasta la vejiga.

El uréter tiene una función motora autónoma. El generador de diversas contracciones es un marcapasos (marcapasos), ubicado con mayor frecuencia en el área del vértice de la anastomosis ureteropélvica. Con una contracción activa, el uréter se acorta y su luz se estrecha. La frecuencia de sus contracciones es de 3 a 5 por minuto, la duración de la onda es de 2 a 5 s. En este caso, la pelvis renal se contrae 3 veces más a menudo que el uréter. La mayor presión en el uréter en comparación con la pelvis y la vejiga (40 cm H2O en la parte superior, hasta 6 cm H2O en la parte inferior) garantiza una perfusión máxima de la orina y, por tanto, una urodinámica normal.

Suministro de sangre a los riñones. Realizado a través de las arterias renales que surgen de la aorta:

izquierda - al nivel de la primera vértebra lumbar,
el derecho es más largo, al nivel de la II vértebra lumbar.

En los riñones, las arterias se dividen en interlobares, segmentarias, arqueadas, interlobulares, que terminan en arteriolas glomerulares y capilares arteriales que forman los glomérulos.
Sistema venoso de los riñones. a larga distancia repite la estructura del sistema arterial. Las venas renales drenan en la vena cava inferior.
Drenaje linfáticoSe proporciona a través de una red de capilares y vasos linfáticos profundos ubicados alrededor de las arterias y venas del parénquima renal. También existe una red de vasos superficiales, uno de los cuales se localiza en la cápsula fibrosa. El sistema linfático de los riñones tiene numerosas conexiones con los vasos linfáticos de las glándulas suprarrenales, el hígado, el páncreas, los testículos, los ovarios y el apéndice.

Inervación de los riñones. Realizado por las ramas del plexo celíaco, al que están unidas las ramas periféricas del nervio vago y las ramas terminales de los nervios celíacos de los riñones, son uno de los principales órganos homeostáticos, participan en la regulación de la concentración de osmóticamente. Las sustancias activas, la composición iónica, el equilibrio ácido-base y el volumen de líquidos del ambiente interno del cuerpo, realizan funciones metabólicas y endocrinas, el proceso de formación de orina se lleva a cabo en los riñones.

Breve fisiología del riñón

Las diversas funciones de los riñones se basan en los procesos de filtración de líquidos en los glomérulos renales, la reabsorción y secreción de diversas sustancias por las células de los túbulos renales y la síntesis de nuevos compuestos en el parénquima renal.

Filtración glomerular

La etapa inicial de formación de orina se asocia con ulgrafiltración pasiva en los glomérulos debido a la diferencia entre la presión hidrostática en los capilares de los glomérulos (45-52 mm Hg) y la suma de la presión oncótica del plasma sanguíneo (18-26 mm Hg) y la presión hidrostática en los glomérulos de la cavidad de la cápsula (8-15 mm Hg). De esto se desprende claramente que una disminución de la presión arterial por debajo de 50 mm Hg. Arte. conduce a la anuria. La obstrucción del flujo de orina o el aumento de la presión venosa en los riñones también conducen a una disminución de la filtración.

Por ambos riñones pasan de 660 a 1200 ml de sangre cada minuto., que es del 20 al 25% del volumen expulsado por el corazón en 1 minuto. Hasta el 92% de la sangre que pasa por los riñones fluye a través de la corteza renal. La superficie filtrante de los riñones alcanza los 50 m2. En 1 minuto se forman unos 120 ml de ultrafiltrado en ambos riñones (más de 7 litros por hora, 150-200 litros por día). El ultrafiltrado que ingresa a la cápsula glomerular contiene una pequeña cantidad de proteína.

Paso de proteínas a través de la membrana basal. El glomérulo renal es impedido por moléculas cargadas negativamente: polianiones y sialoglicoproteínas de la pared capilar. El ultrafiltrado contiene cristaloides ionizados (glucosa, urea, creatinina), electrolitos en las mismas cantidades que en el plasma.

Reabsorción y secreción de sustancias. en la nefrona proximal. La mayoría de las sustancias filtradas se reabsorben en la nefrona proximal. Todos los no electrolitos fisiológicamente valiosos y aproximadamente 2/3 de los iones de sodio, cloro y agua que ingresan a la luz de la nefrona se reabsorben por completo.

Reabsorción de glucosa. Con el ultrafiltrado, hasta 100 mg de glucosa ingresan a la luz de la nefrona cada minuto. En la nefrona proximal, las células de la nefrona lo reabsorben casi por completo y no se excretan más de 130 mg con la orina por día.

Reabsorción de aminoácidos.. En el filtrado glomerular, la concentración de aminoácidos es la misma que en el plasma sanguíneo (2,5-3,5 mmol/l). Se reabsorben hasta el 99% de los aminoácidos filtrados.

Reabsorción y secreción de proteínas.. Durante la filtración, una pequeña cantidad de proteínas pasa a través de los poros de la membrana basal, incluidas proteínas alteradas, así como polipéptidos y fragmentos de moléculas de proteínas. La mayoría de estas proteínas y polipéptidos se hidrolizan y los aminoácidos se reabsorben en la sangre. La excreción urinaria diaria de proteínas normalmente no supera los 50 mg.

Secreción de potasio. El potasio filtrado se reabsorbe casi por completo en la nefrona y el potasio secretado por las células de las nefronas distales se excreta en la orina. La excreción de potasio depende del estado ácido-base. La alcalosis promueve la liberación de potasio y la acidosis reduce su liberación.

Reabsorción de sodio y cloro. Los procesos de osmorregulación, relacionados con una de las principales funciones de los riñones, están determinados por la reabsorción de iones de sodio y cloro.
La reabsorción de sodio en el segmento tubular proximal ocurre con un volumen equivalente de agua, por lo que la osmolaridad del líquido tubular no cambia en este lugar. Al mismo tiempo que el sodio, se reabsorbe el ion bicarbonato.
Para el cloro, la pared del túbulo de esta parte de la nefrona es poco permeable, por lo que su concentración dentro del túbulo hacia la parte final del segmento contorneado proximal de la nefrona aumenta gradualmente. En la parte directa de la nefrona proximal, la reabsorción de cloro aumenta significativamente. Los iones de cloro se reabsorben pasivamente, transportando sodio y agua con ellos.

La reabsorción activa de cloro se produce en la rama ascendente gruesa de la nefrona, donde funciona la bomba de cloro. Aquí se reabsorben los iones de sodio, aparentemente de forma pasiva. Esta sección del túbulo es prácticamente impermeable al agua. Los diuréticos como la furosemida y el ácido etacrínico bloquean la reabsorción de cloro y, por tanto, la reabsorción pasiva de sodio, lo que contribuye a la natriuria.

En el túbulo contorneado distal funciona la bomba de sodio, mientras que la reabsorción de cloro se produce de forma pasiva. La sección que sigue al segmento distal de la nefrona, que precede al conducto colector, tiene la capacidad única de cambiar su permeabilidad a las moléculas de agua bajo la influencia de la hormona antidiurética. La bomba de sodio que funciona aquí está regulada por la aldosterona. Este segmento de la nefrona es el sitio de acción de la espironolactona, el triamtereno y la amilorida. La espirolacterona, al ser un antagonista competitivo de la aldosterona, reduce la reabsorción de sodio, el amiloide y el triamtereno bloquean la inhalación de sodio en las células de esta sección de los túbulos, el sodio no se reabsorbe y se excreta con la orina.

Reabsorción de calcio. Los riñones desempeñan un papel principal en el mantenimiento de un nivel constante de calcio en la sangre. La mayor parte del calcio se reabsorbe en el túbulo proximal y el resto en otras partes. Sólo una pequeña porción de calcio se excreta por la orina. No hay secreción de calcio en los riñones.

La función de los riñones para mantener el equilibrio agua-sal. Los riñones participan en la osmorregulación, la regulación del volumen y la estabilización de la composición iónica de los fluidos internos. Al regular la excreción de agua y sales, los riñones mantienen un volumen constante de líquido en el cuerpo. En este sentido, la función endocrina de los riñones es fundamental: la secreción de renina y prostaglandinas en la sangre. El papel de los riñones en la osmorregulación está determinado por la posibilidad de una regulación separada de la excreción renal de agua e iones.

Los riñones regulan y mantienen el equilibrio ácido-base. El valor normal del pH sanguíneo oscila entre 7,35 y 7,43. Función excretora.

Los riñones desempeñan un papel principal en la excreción de productos finales no volátiles del metabolismo de la sangre., sustancias extrañas que han entrado en el cuerpo. Esto se logra mediante filtración en los glomérulos y secreción por las células epiteliales de los túbulos renales. Varias sustancias acumuladas en la sangre en cantidades superiores a los niveles fisiológicos se eliminan a través de los riñones.

Los riñones desempeñan un papel principal en la excreción de productos metabólicos nitrogenados.- urea, ácido úrico, creatinina. La urea se filtra en los glomérulos renales, se absorbe parcialmente y la cantidad restante, hasta 30 g por día, se excreta con la orina.

ácido úrico También se filtra en los glomérulos, se reabsorbe hasta el 90% y al mismo tiempo se secreta una cantidad significativa. En la orina diaria está contenido en una cantidad de 0,4 a 1,0 g.

creatinina Se forma a partir de ácido creatina fosfórico, el componente más importante de las células musculares. La excreción diaria de creatinina es de 1 a 2 g. Cada persona tiene su propio nivel diario de creatinina excretada, pero, lo que es más importante, este nivel es bastante constante. Por tanto, con una disminución de la filtración glomerular, la concentración de creatinina en plasma aumenta proporcionalmente.

función endocrina

Los riñones producen una serie de sustancias fisiológicamente activas que tienen efectos sistémicos y locales: renina, eritropoyetina, la forma activa de vitamina D, 3 prostaglandinas, bradicinina.

Función endocrina de los riñones. llevado a cabo, en particular, a través del aparato yuxtaglomerular.

secreción de renina estimulado por un aumento en la concentración de sodio en el túbulo distal en la “mácula densa” y la irritación de los receptores de estiramiento en la pared de la arteriola aferente. La secreción de renina aumenta significativamente con una disminución del suministro de sangre a la arteriola aferente. La liberación de renina ayuda a reducir la excreción de sodio y agua por los riñones y a preservar el volumen sanguíneo. La renina separa la angiotensina I, que consta de 10 aminoácidos, del angiotensinógeno, que se encuentra en la fracción de globulina. En el plasma sanguíneo, la angiotensina I pierde dos aminoácidos y se convierte en angiotensina II, que tiene un efecto vasoconstrictor pronunciado. También regula la reabsorción de sodio en los túbulos renales y aumenta la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal, estimula la secreción de vasopresina, activa el centro de la sed e inhibe la secreción de renina en el riñón.

Función renal metabólica

El catabolismo de una serie de sustancias biológicamente activas se produce en el tejido renal: insulina, ADH, hormona paratiroidea, ACTH, angiotensina, gastrina.

Se filtran en los glomérulos y entran en la luz de los túbulos, donde sufren una escisión catalítica y luego una reabsorción para su posterior utilización por los tejidos corporales.

En los riñones no sólo se produce el catabolismo de la glucosa, sino también su producción.. Se sintetiza en la corteza y su glucólisis se realiza en la médula. La conversión de metabolitos ácidos en glucosa, que es una sustancia neutra, ayuda a regular el pH sanguíneo.

La oxidación de los ácidos grasos libres se produce en los riñones. ingresando a las células de la nefrona desde el líquido intersticial. En el tejido renal, los ácidos grasos se incluyen en los triglicéridos y fosfolípidos que circulan en la sangre.

examen de riñón

En examen general Paciente, para identificar signos de enfermedad renal es necesario prestar atención al estado general, posición del paciente, ausencia o presencia de edema y contorno de la cara.

Estado de una persona sana. Posición activa y satisfactoria, sin hinchazón en la cara ni en otras partes del cuerpo, la cara tiene contornos normales y rasgos familiares.

Para enfermedades renales el estado general del paciente puede ser desde satisfactorio hasta extremadamente grave con pérdida del conocimiento, lo que depende de la naturaleza, prevalencia y gravedad del proceso patológico. Es posible una afección grave con glomerulonefritis aguda y crónica, con el desarrollo de insuficiencia renal de cualquier origen, así como con daño purulento a los riñones o tejidos perirrenal, con un tumor renal y algunas variantes de urolitiasis.

La mayoría de los pacientes con patología renal se comportan de forma activa; en casos graves de enfermedades agudas y crónicas, durante el desarrollo de la insuficiencia renal, son pasivos. En algunas enfermedades, los pacientes ocupan una posición especial y forzada. Entonces, con paranefritis, a menudo se acuestan sobre el lado afectado con las piernas dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla y la pierna llevada hacia el estómago en el lado afectado. Esto ayuda a relajar el músculo psoas y aliviar el dolor en la zona de los riñones.

Algunos tipos de patología renal unilateral (urolitiasis, pielitis aguda, pielonefritis, paranefritis) le dan al paciente en posición erguida una postura especial. inclinar el torso (doblar el cuerpo) hacia el riñón afectado, lo que alivia el dolor. Esta es una característica distintiva de la postura con radiculitis, en la que el torso se inclina en la dirección opuesta a la ubicación del dolor.

Para el cólico renal El comportamiento del paciente es extremadamente característico: cambia constantemente de posición, buscando alivio de un dolor insoportable, a menudo este comportamiento va acompañado de gemidos y gritos. En el período terminal de la uremia y con la eclampsia renal, la paciente experimenta convulsiones y pérdida del conocimiento.

Edema

El edema es un signo muy característico de la enfermedad renal, pero ocurre solo con el desarrollo de síndromes nefríticos y nefróticos agudos. Sin embargo, algunas formas de nefritis, urolitiasis, tumores renales, equinococosis y tuberculosis renal no se acompañan de edema.

La hinchazón puede variar desde leve (pastosa) hasta masiva (anasarca). La hinchazón aparece con mayor frecuencia en la cara debajo de los ojos o alrededor de los ojos; es posible que se produzca hinchazón de la cara, la zona lumbar, el pecho, las extremidades y se puede acumular líquido en las cavidades del cuerpo. El edema renal es pálido, blando y se desplaza fácilmente al cambiar de posición del cuerpo.

En algunas enfermedades renales que cursan con edema, el rostro del paciente adquiere rasgos especiales: se vuelve pálido, hinchado, informe, el rostro pierde sus rasgos anteriores y se vuelve irreconocible. El óvalo de la cara aumenta, las fisuras palpebrales se estrechan debido a la hinchazón de los tejidos blandos de las cuencas de los ojos y los párpados. Esta cara se llama “cara de paciente renal”.

Cuero

Piel con enfermedad renal puede tener un color y turgencia normales, pero con procesos patológicos graves (glomerulonefritis aguda y crónica, pielonefritis), se vuelve pálido debido al espasmo de los vasos de la piel o anemia. La piel cerosa ocurre con distrofia renal lipoidea y amiloidosis. Durante la fase de desarrollo de la insuficiencia renal, se observa sequedad de la piel y descamación de la piel con rastros de rascado, y en la frente y en los pliegues de la cara aparece un aspecto "polvoriento" de cristales de urea y ácido úrico.

Se examinan las áreas de los riñones. delante y detrás, asegúrese de comparar áreas simétricas a la izquierda y a la derecha. El examen frontal se realiza con el paciente acostado, el examen posterior se realiza sentado. Delante, se evalúa el estado de las secciones superior y media de los flancos del abdomen, detrás, la región lumbar (Fig. 449) desde la costilla XII hasta las crestas de los huesos ilíacos a la izquierda y derecha del columna vertebral.

- desde arriba - XII costilla;
- exterior - línea axilar posterior,
- en el lado medial - por la línea paravertebral;
- desde abajo - por la cresta del ilion.

Además, es necesario comparar el estado de las partes inferiores del tórax en ambos lados desde atrás.

Durante la inspección se presta atención en la configuración de áreas simétricas, el grado de sus retracciones y protuberancias, y en la espalda, también en el color de la piel y el estado del tejido subcutáneo.

En una persona sana la configuración de las áreas renales a la izquierda y a la derecha es la misma. Delante, los flancos del abdomen desde los arcos costales hacia abajo están bien contorneados. Desde atrás, el color de la piel de la región lumbar no difiere del color de la piel de otras partes del cuerpo; a la izquierda y a la derecha, las zonas renales tienen el mismo relieve;

Pecho inferior trasera simétrica. Los procesos patológicos en los riñones y los tejidos perinéfricos pueden cambiar la configuración y el relieve de las áreas renales. Esto es posible con un agrandamiento significativo de uno o ambos riñones, lo que ocurre con hidronefrosis, tumores, equinococos, así como con edema inflamatorio de los tejidos perinéfricos. Un riñón significativamente agrandado empuja el intestino hacia un lado y se acerca a la pared abdominal anterior, lo que conduce a un alisamiento del relieve del flanco o a un abultamiento. Esto es posible en uno o ambos lados.

El agrandamiento del riñón hacia atrás provoca presión sobre los tejidos blandos de la pared abdominal posterior y la aparición de una protuberancia en la región lumbar. A medida que el tamaño del riñón aumenta, es posible que notes una expansión de la parte inferior del tórax en el lado afectado. La acumulación de pus o exudado inflamatorio en el espacio perinéfrico provoca alisamiento o protrusión de la región lumbar, enrojecimiento de la piel, hinchazón de la piel y el tejido subcutáneo y aumento de la temperatura local.

Palpación de los riñones.

La palpación de los riñones debe ir precedida de la palpación de las zonas lumbares. Se lleva a cabo acariciando y sumergiendo ligeramente los dedos del médico en los tejidos blandos del espacio desde las costillas 11 a 12 hasta los huesos ilíacos a ambos lados de la columna. Mediante palpación, se evalúa la naturaleza del relieve del área del riñón en ambos lados para identificar abultamientos o hinchazón, se determina la temperatura local de la piel, la turgencia de la piel y el tejido subcutáneo. Al sumergir los dedos en el tejido se revela hinchazón de la piel y del tejido subcutáneo, así como dolor.

En una persona sana la palpación de las zonas lumbares es indolora, su relieve a izquierda y derecha es el mismo, no hay protuberancias ni hinchazón de la piel ni del tejido subcutáneo, la temperatura de la piel no difiere de la temperatura de otras partes del cuerpo.

Dolor intenso a la palpación. La región lumbar se observa con inflamación de los tejidos perinéfricos, especialmente con paranefritis posterior, esto es posible con un carbunclo renal. Puede producirse una ligera sensibilidad en forma de hiperalgesia con pielonefritis, urolitiasis y, a veces, con un tumor renal.

Abultamiento del área del riñón La espalda, más a menudo de un lado, se presenta con paranefritis, es difusa, elástica, dolorosa, con aumento de la temperatura local. Cuando se comprime con un dedo, se revela hinchazón de la piel y el tejido subcutáneo. Es posible que haya un abultamiento limitado en la región lumbar con un tumor de riñón.

Palpación de los riñones.- el método principal de su investigación. Su implementación se asocia con ciertas dificultades debido a la ubicación profunda de los riñones, la proximidad a ellos de una serie de órganos abdominales (intestinos, hígado, vesícula biliar, bazo), que en ocasiones complican la interpretación de los resultados del estudio, y también debido a El hecho de que los riñones no estén situados detrás tienen una superficie dura contra la que se pueden presionar y palpar. Por tanto, el principal método de palpación es la palpación bimanual, donde una mano del médico desempeña el papel de una pared rígida en la parte posterior y la otra realiza manipulaciones básicas de palpación. También se utiliza un método similar al palpar el colon ascendente y descendente.

Palpación bimanual de los riñones. Se realiza con el sujeto acostado boca arriba, de costado y en posición erguida. Cada uno de ellos tiene sus propias ventajas: en posición acostada, la máxima relajación de los músculos abdominales se logra en el costado, en posición erguida, los riñones descienden ligeramente y se vuelven más accesibles al examen, pero al mismo tiempo no es posible; para proporcionar la relajación necesaria de los músculos abdominales. El examen de los riñones se realiza mejor después de defecar. La palpación debe realizarse con cuidado, sin acciones bruscas ni presiones significativas, que pueden provocar dolor y náuseas incluso en una persona sana.

Al palpar el riñón en posición acostada examinada. debe relajarse lo más posible, colocar las manos sobre el pecho para no interferir con las acciones del médico y respirar tranquilamente por el estómago. Es mejor mantener las piernas extendidas, la cabecera del sofá debe estar baja. El médico, tomando la posición habitual a la derecha del paciente, coloca la palma izquierda con los dedos cerrados y extendidos debajo de la zona lumbar de modo que los dedos descansen contra los músculos de la columna y el costado del dedo índice toque la costilla XII. (Figura 450).

A la palpación del riñón izquierdo. La mano del médico se empuja más y se ubica en un lugar similar a la izquierda, el dedo índice también debe tocar la XII costilla. La mano derecha del médico se coloca plana con los dedos ligeramente doblados en el flanco del abdomen paralelo al músculo recto, alejándose ligeramente hacia un lado, los extremos de los dedos deben estar 1-2 cm por debajo del borde del arco costal. Así, las manos izquierda y derecha del médico están una encima de la otra, pero en ángulo recto. Las acciones adicionales del médico consisten en juntar gradualmente las manos al máximo con cada exhalación del paciente. La mano izquierda, moviéndose hacia arriba, mueve los músculos de la pared abdominal posterior hacia adelante y junto con ellos levanta el polo inferior del riñón. La mano derecha del médico desciende y se adentra profundamente en el hipocondrio hacia la mano izquierda. Habiendo alcanzado el contacto de las manos a través de las capas de músculos, el médico le pide al paciente que respire profundamente y con calma "desde el estómago", sin tensar los músculos de la pared abdominal.

Al respirar profundamente, el riñón baja 2-3 cm, sin embargo, en una persona sana no entra en el espacio entre las manos del médico y por tanto no es palpable. En sujetos demacrados, que pierden peso rápidamente, con la pared abdominal muy flácida y, sobre todo, con una fijación insuficiente, los riñones descienden más que en sujetos sanos y, por tanto, pueden palparse.

Palpación de los riñones en posición de pie examinados. ventajoso porque en posición vertical, debido a su gravedad, quedan algo desplazados hacia abajo, especialmente si no están suficientemente fijados o hay baja presión intraabdominal. La posición de las manos del médico y la técnica de palpación no difieren de la utilizada para la palpación en posición acostada (Fig. 451).

Arroz. 451. Palpación bimanual del riñón derecho e izquierdo y el paciente en bipedestación. El riñón izquierdo se puede palpar con la mano izquierda y derecha.

La única peculiaridad es que el sujeto se sitúa frente al médico, que está sentado en una silla, ligeramente inclinado hacia adelante para relajar los músculos abdominales.

Palpación de los riñones con el paciente acostado de lado.. Esta posición tiene como objetivo maximizar la relajación de los músculos de la pared abdominal, lo que hará que el riñón avance, y el flanco del abdomen quedará más libre de los intestinos debido a su desplazamiento hacia abajo. Las caderas y rodillas del sujeto están dobladas hacia el cuerpo, la respiración debe ser tranquila con la boca abierta. Al palpar el riñón derecho, el paciente se acuesta sobre el lado izquierdo de espaldas al médico, la mano derecha del médico toma la posición habitual sobre el estómago y la mano izquierda se coloca en la zona lumbar paralela a la columna opuesta a la mano derecha. , los dedos deben estar ligeramente doblados. La técnica de palpación adicional es similar a la descrita anteriormente. Al palpar el riñón izquierdo, el paciente se acuesta sobre el lado derecho de cara al médico (Fig. 452).

Arroz. 452. Palpación del riñón izquierdo de la izquierda.
mano con el paciente en la posición correcta
lado.

Para facilitar el examen, se intercambian las manos del médico: el derecho está en la zona lumbar, el izquierdo está en el estómago. Al realizar la palpación, es imperativo tener en cuenta las fases respiratorias de la persona examinada. Si uno o ambos riñones son claramente palpables, entonces se trata de una patología: prolapso o agrandamiento del órgano entre 1,5 y 2 veces. Más a menudo, sólo el polo redondo inferior del riñón está entre los dedos del médico. Cuando aparece, el médico debe sujetarlo, agarrarlo entre los dedos y aplicar presión predominantemente desde arriba con la mano derecha.

Un riñón capturado de esta manera no se escapa durante la exhalación y se presta mejor al examen. A continuación, el médico debe realizar un movimiento deslizante con los dedos de su mano derecha hacia abajo, en este momento el riñón se desliza hacia arriba. En las condiciones descritas, uno puede hacerse una idea del grosor del polo inferior, su forma, consistencia, naturaleza de la superficie, sensibilidad y grado de movilidad.

Con prolapso significativo del riñón. Puedes rodearlo con los dedos. En estos casos, se percibe como una formación en forma de frijol con una superficie lisa con una muesca en el borde interior. La consistencia del cogollo es densa y elástica. Incluso con una palpación hábil, los pacientes casi siempre experimentan malestar y náuseas. Si el riñón se palpa bien, pero existen dificultades para diferenciarlo de los órganos circundantes (vesícula biliar, bazo, curvatura del colon), se puede utilizar la palpación con papeleta. Para hacer esto, con los dedos doblados de la mano izquierda apoyados en la zona lumbar, se realizan empujones rápidos y fuertes en la esquina entre los músculos de la columna y la duodécima costilla. Al mismo tiempo, el riñón se mueve bruscamente hacia arriba. La mano derecha del médico, apoyada sobre el hipocondrio, percibe estas vibraciones del riñón. Los demás órganos anteriores no transmiten estas vibraciones. Puede realizar movimientos bruscos con los dedos de la mano derecha que se encuentran al frente; los empujones del riñón se transmitirán a la mano izquierda del médico, que se encuentra en la zona lumbar.

Al palpar el riñón, se pueden palpar los órganos adyacentes de la cavidad abdominal, que en determinadas condiciones tienen cualidades de palpación similares a las del riñón:

ángulo hepático del colon;
lóbulo derecho del hígado y vesícula biliar;

ángulo esplénico del colon;
bazo.

Surgen dificultades de diagnóstico similares cuando el intestino grueso está demasiado lleno de heces densas, cuando la vesícula biliar y el bazo están agrandados, o cuando el riñón mismo está agrandado o es distópico.

A continuación se muestran algunos signos de diagnóstico diferencial que confirman que el órgano palpado es un riñón:

el riñón se desliza hacia arriba en el momento de la palpación y vuelve a su posición anterior después de la palpación;
el riñón palpable tiene forma de frijol con una superficie exterior redondeada y una muesca en el interior;
la superficie del riñón es lisa;
la consistencia del riñón es densa, pero elástica (un bazo agrandado será denso, pero no elástico);
el riñón se palpa en las profundidades del hipocondrio, la vesícula biliar se encuentra más superficialmente, junto a ella se encuentra el borde del hígado;
el riñón vagal es más móvil que la vesícula biliar y el bazo;
un riñón prolapso se puede sortear fácilmente mediante palpación hasta el polo superior; en un bazo agrandado, el polo superior no se puede palpar;
en un riñón agrandado, el polo inferior se mueve hacia abajo, en un bazo agrandado, hacia abajo y hacia la derecha;
un riñón palpable es capaz de vomitar, otros órganos no;
después de un enema de limpieza, el riñón se palpa mejor y el intestino superpoblado se aclara y no es palpable.

El riñón palpado debe caracterizarse según el siguiente esquema:

localización;
tamaño;
naturaleza de la superficie;
consistencia;
movilidad;
dolor.

Los riñones izquierdo y derecho se describen por separado. Muy a menudo, cuando se agranda, el riñón se ubica en su lugar típico y su borde inferior desciende hasta el flanco del abdomen. Habiendo descubierto esto, es necesario indicar el nivel de posición del polo inferior. Con una fijación débil, un riñón de tamaño normal (o agrandado) desciende y puede terminar en cualquier lugar de la cavidad abdominal (Fig. 453).

Hay tres grados de prolapso renal:

Grado: solo es posible palpar el polo inferior del riñón;
II grado: el riñón se palpa a distancia de su ubicación típica;
III grado: el riñón se palpa a distancia de su ubicación típica.

El riñón caído se desplaza fácilmente y se desliza por debajo de los dedos en el momento del examen. El tamaño del riñón varía en diferentes condiciones patológicas, a veces alcanza tamaños importantes. El aumento puede ser unilateral o bilateral. El tamaño del riñón debe indicarse en centímetros, reflejando la longitud y el diámetro. Si se palpa únicamente el polo inferior del riñón se debe indicar su espesor en centímetros. Se observa un agrandamiento significativo de un riñón con hidronefrosis, tumor y equinococo del riñón. Ambos riñones están agrandados con hidronefrosis y enfermedad poliquística. Es posible que la naturaleza de la superficie del riñón no cambie a medida que aumenta de tamaño; será uniforme y lisa. Esto es típico de procesos patológicos difusos: glomerulonefritis aguda y crónica, amiloidosis, degeneración lipoidea. El riñón se vuelve abultado en casos de cáncer, enfermedad poliquística y equinococosis. La consistencia del riñón cambia con el cáncer de riñón, se vuelve duro. Con hidronefrosis, el riñón está blando y, a veces, fluctúa. El dolor a la palpación de los riñones ocurre con paranefritis, así como en muchos casos de rápido agrandamiento del riñón y estiramiento de su cápsula (glomerulonefritis aguda y crónica, carbunco renal), con proceso inflamatorio de la pelvis y urolitiasis.

Arroz. 454. Puntos de dolor renal posterior

La palpación de los riñones finaliza con la identificación de los puntos dolorosos. Más a menudo, se examinan dos puntos posteriores y tres anteriores. Los puntos posteriores se palpan con el paciente sentado, los anteriores, en decúbito supino. Al examinar desde atrás, el dedo índice o medio de la mano derecha se sumerge cuidadosa pero profundamente en el tejido. Al examinar de frente, el dedo se coloca verticalmente sobre la punta y se sumerge profundamente con cada exhalación del paciente hasta llegar a la pared abdominal posterior. Se exploran ubicaciones simétricas.

Puntos renales posteriores(Figura 454):

costovertebral: la intersección del borde inferior de la XII costilla y el borde de la columna;
costopsoas: la intersección de la costilla XII y el borde del músculo psoas (este punto se encuentra justo debajo y lateral al costovertebral).

- costovertebral: la intersección de las XII costillas y el borde de la columna,
- costolumbar: la intersección de las XII costillas y los bordes de los músculos lumbares (los puntos se encuentran ligeramente por debajo y lateralmente a los músculos costovertebrales).

3 puntos anteriores, el primero es el punto renal, los otros dos son ureterales (Fig.455):

subcostal: ubicado en el borde anterior de la costilla X;
el ureteral superior se encuentra en el borde exterior del músculo recto del abdomen al nivel del ombligo;
El ureteral medio se encuentra en el borde exterior del músculo recto del abdomen al nivel de su intersección con la línea pectínea.

- punto subcostal renal - ubicado en el borde anterior de la costilla X,
- ureteral superior: ubicado en el borde exterior del músculo recto del abdomen al nivel del ombligo,
- ureteral medio: ubicado en el borde exterior del músculo recto del abdomen al nivel de su intersección con la línea pectínea.

En una persona sana, la compresión en estos puntos no causa dolor; aparece solo en patología de los riñones y los uréteres.

Percusión renal

Debido a la ubicación de los riñones en lo profundo del hipocondrio, cubiertos por detrás por una gruesa capa de músculos dorsales y lumbares, y por delante por asas intestinales, su percusión no es informativa cuando los órganos son de tamaño normal y, por regla general, es no realizado. Siempre hay un sonido sordo en la espalda y timpanitis en la parte delantera.

Se utiliza percusión renal. solo cuando uno o ambos órganos están significativamente agrandados, lo que ocurre con un tumor, hidronefrosis, equinococosis. Dicho riñón emerge del hipocondrio, desciende al flanco del abdomen, empuja las asas intestinales hacia adelante y se acerca a la pared abdominal anterior. Al ser un órgano sin aire, se puede percutir desde el frente y se puede obtener un sonido sordo.

Comienza la investigación desde la fosa ilíaca, percutiendo hacia arriba hasta el arco costal, el dedo plesímetro se coloca horizontalmente, se utiliza percusión de palpación profunda.

Propósito de la percusión- determinar el nivel del polo inferior del riñón y determinar la naturaleza del sonido más arriba, hasta el arco costal.

De las técnicas de percusión, la más utilizada es método de effleurage, que fue propuesto por G.I. Pasternatsky (Fig. 456).

Técnica de investigación: La mano izquierda del médico se coloca en la zona lumbar del paciente en el área de la proyección del riñón, y la mano derecha lo golpea con el borde de la palma o con el puño cerrado, sacudiendo así el riñón y los tejidos circundantes. El primer golpe debe ser de fuerza mínima, el segundo y el tercero algo más fuertes. No se permiten golpes fuertes. El estudio se detiene cuando el paciente siente dolor, un síntoma positivo.

En una persona sana El síntoma de Pasternatsky es negativo, es decir, no se produce dolor.

Síntoma positivo de Pasternatsky observado en procesos patológicos que conducen a un rápido agrandamiento del riñón con estiramiento de su cápsula (glomerulonefritis aguda o agravada, carbunco renal, pielonefritis aguda y crónica), así como en procesos patológicos de la pelvis (urolitiasis, pielitis, tuberculosis, hidronefrosis).

Dolor al golpear el área del riñón. ocurre con paranefritis, así como con miositis de los músculos de la espalda, con radiculitis, con condritis de las costillas XII y XI, lo que indica la inespecificidad del síntoma de Pasternatsky.

Auscultación de los riñones.

Escuchar los riñones no es informativo. Se utiliza únicamente para identificar patología de los vasos renales con el fin de diagnosticar la hipertensión arterial renovascular (ver).

En una persona sana No se escuchan ruidos. Cuando la luz de la arteria renal se estrecha (anomalía del desarrollo, compresión del vaso desde el exterior, formación de placa de ateroma, trombo), aparece un soplo sistólico.

En relación con el desarrollo de la ciencia médica y el aumento en el número de disciplinas altamente especializadas, está aumentando el volumen de material educativo en la universidad, que el estudiante no puede cubrir por completo. Los grandes requisitos de conocimiento de un tema limitado conllevan el peligro de disolver lo básico en un mar de pequeños detalles y no contribuyen a obtener una imagen holística del paciente. Mientras tanto, graduarse de médico general requiere una sólida formación, principalmente conocimientos y habilidades fundamentales. Se reflejan en las metas y objetivos delineados en los programas de trabajo de las disciplinas. Para una mejor asimilación, aparentemente es necesario desarrollar un algoritmo claro para las acciones de los estudiantes al examinar a un paciente. Todos los materiales educativos y metodológicos desarrollados en los departamentos deben tener como objetivo este objetivo.

El Departamento de Propedéutica de Enfermedades Internas ha desarrollado un método selectivo (selección-selección) para enseñar a los estudiantes cuestiones teóricas y habilidades prácticas, destacando los elementos educativos fundamentales. Forman la base de todos los materiales educativos y metodológicos de enseñanza y seguimiento del departamento, y se crean recomendaciones metodológicas sobre habilidades prácticas de los estudiantes con un esquema guía para la búsqueda de diagnóstico y las etapas de la actividad de los estudiantes.

Libro de texto “Propedéutica de las enfermedades internas. Método de enseñanza selectiva” consta de dos grandes módulos:
1 - métodos de examen de órganos internos; 2 - enfermedades de los órganos internos que se presentan de forma típica, principales síntomas y síndromes clínicos. Los módulos se dividen en bloques de examen de órganos y sistemas individuales. El manual describe los conceptos teóricos y prácticos del curso de propedéutica de las enfermedades internas; se toma como base el principio selectivo de la formación. En la versión de tabla, todos los elementos educativos y síndromes clínicos se dividen en fundamentales, deseables y adicionales. Se destacan las principales cuestiones teóricas y los métodos de examen de los órganos internos necesarios para dominar la disciplina. La sección presentada "Habilidades prácticas en el curso de propedéutica de enfermedades internas" está compilada según el mismo principio y de acuerdo con la parte teórica del libro de texto. Está ricamente ilustrado con dibujos, fotografías, diagramas; refleja las reglas, el procedimiento y la metodología para realizar habilidades prácticas. El manual se acompaña de pruebas y tareas situacionales sobre elementos educativos fundamentales (control de primer nivel) con estándares de respuesta para el autocontrol y la autocorrección.

Todo el material educativo se presenta en un estilo tradicional, reflejando la metodología de examen de un paciente que existe en el departamento. Este manuscrito fue recomendado por la Asociación Educativa y Metodológica (UMA) para su publicación como libro de texto para estudiantes de universidades de medicina.

A modo de ejemplo, se presentan breves fragmentos de este manual de la sección “Módulo - I. Métodos para examinar los órganos internos”.

Riñones y tracto urinario.

I. Elementos de formación

Palpación

Fundamental. Método de palpación bimanual de los riñones con el paciente acostado boca arriba (según Obraztsov-Strazhesko) y de pie (según Botkin). Se determinan prolapso, agrandamiento de los riñones, superficie y dolor.

Deseable. Puntos ureterales: superior e inferior en la pared anterior del abdomen.

Adicional. Palpación por votación de los riñones; Puntos ureterales: costovertebral y costolumbar. Palpación de la vejiga.

Percusión

Fundamental. Dar golpecitos en el área del riñón es el síntoma de Pasternatsky.

Deseable. Percusión de la vejiga.

Auscultación

Deseable. Auscultación de las arterias renales.

II. Habilidades prácticas (fotos, dibujos)

Fundamental

Palpación de los riñones.

Normas: palpación bimanual de los riñones (con ambas manos). Los riñones se palpan con el paciente en posición supina y erguida. El paciente se acuesta boca arriba con las piernas ligeramente dobladas y los músculos relajados. El médico está a la derecha del paciente, de cara a él.

Técnica de palpación en posición horizontal.

1er punto: La palma de la mano izquierda con los dedos cerrados y estirados se coloca en la región lumbar a la derecha debajo de la duodécima costilla. La mano derecha del médico con los dedos cerrados y ligeramente doblados se coloca debajo del arco costal hacia afuera del músculo recto del abdomen.

2do punto: Mientras inhala, forme un pliegue de piel hacia arriba con la mano derecha.

3er punto: Al exhalar, la mano derecha se sumerge en la cavidad abdominal y se acerca a la mano izquierda. La mano izquierda, ejerciendo presión sobre la región lumbar, levanta el riñón que se encuentra en la región lumbar hacia la mano derecha.

4to momento - palpación real: el paciente inhala, el riñón, al caer, pasa por debajo de los dedos de la mano derecha (si está bajada o agrandada). El médico, en contacto con el riñón, lo presiona contra la pared abdominal posterior con la mano izquierda. El paciente exhala, mientras la mano derecha se desliza por la superficie del riñón, que vuelve a su posición original.

Técnica de palpación en posición vertical (según S. P. Botkin): el paciente está de lado del médico con el torso ligeramente inclinado hacia adelante. Los brazos del paciente están cruzados sobre el pecho. El médico se sienta en una silla frente al paciente. El examen de los riñones en posición erguida se realiza de la misma forma que en posición supina.

Determinar la forma, tamaño, superficie, dolor.

Percusión renal (effleurage)

Normas. El paciente está de pie o sentado ligeramente inclinado hacia adelante. Manos cruzadas sobre el estómago. El médico está detrás del paciente.

Técnica (effleurage): el médico coloca su mano izquierda en el área de proyección de los riñones de la derecha. Utilizando el borde de la palma de la mano derecha, lanza golpes cortos y de potencia media a la mano izquierda. Los golpecitos a la izquierda se realizan de forma similar. La aparición de dolor tras el impacto se considera positiva. El síntoma de Pasternatsky.

III.Tareas de prueba

Así, el uso de un método selectivo en el proceso educativo nos permitirá resaltar la base de los conocimientos y habilidades básicos de la disciplina terapéutica en la formación de un médico general y ayudará a preservar la idea de la prioridad de la terapéutica general. desarrollo.

Enlace bibliográfico

Emelina L.P., Papshitskaya N.Yu. PROPEEDÉUTICA DE LAS ENFERMEDADES INTERNAS. MÉTODO SELECTIVO DE ENSEÑANZA (libro de texto) // Avances en las ciencias naturales modernas. – 2010. – N° 9. – Pág. 30-31;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=8706 (fecha de acceso: 18/07/2019). Llamamos su atención sobre las revistas publicadas por la editorial "Academia de Ciencias Naturales".

Se lleva a cabo de acuerdo con el método descrito para la palpación del riñón derecho, con la excepción: la mano izquierda se lleva más debajo del cuerpo hasta la proyección del riñón izquierdo, la mano derecha se encuentra fuera del músculo recto abdominal izquierdo.

2. Método Shelagurov(terapeuta doméstico del siglo XX). La posición del paciente y del médico corresponde al método Obraztsov-Strazhesko. Principales características de la técnica:

El tercer dedo de la mano derecha debe estar ligeramente doblado para que los extremos de los dedos II, III y IV queden al mismo nivel;

- Ambas manos del médico participan activamente en la palpación: cuando el niño inhala, las manos se acercan entre sí, lo que permite obtener más información sobre el estado de los riñones.

3. Método Botkin similar al método Obraztsov-Strazhesko, excepto que la posición del paciente es vertical. Este método tiene más éxito cuando los riñones tienen una movilidad importante, ya que cuando el paciente está de pie, se mueven hacia abajo.

4. Método de Gnatyuk A.I.(pediatra ucraniano moderno). El médico se coloca frente al paciente, que está en posición erguida. Luego, el sujeto se inclina hacia adelante (el cuerpo está en un ángulo de 90 0) y el médico palpa el riñón utilizando el método descrito. Esta posición del paciente relaja los músculos de la pared abdominal, lo que permite al médico introducir la mano más profundamente.

5. Existe otra opción para palpar los riñones en posición vertical, cuando el paciente también se inclina hacia adelante. El médico se sitúa detrás del niño. Coloca la palma derecha sobre la piel del abdomen según la proyección del riñón, mueve los dedos más profundamente y palpa el órgano con movimientos deslizantes de abajo hacia arriba.

En los niños pequeños, la vejiga se palpa en estado completo, ya que se extiende un poco fuera de la cavidad pélvica.

La palpación de las piernas y la zona lumbar permite determinar la tendencia a acumular líquido en la grasa subcutánea. Al palpar el abdomen, se puede notar la presencia de líquido en la cavidad abdominal.

Percusión

Con la percusión se determina el nivel de la vejiga cuando está llena. La percusión se realiza a lo largo de la línea media del abdomen de arriba a abajo hasta el pubis hasta que aparece el embotamiento. Los riñones de los niños sanos no pueden ser percutidos. Se está estudiando el método de effleurage (síntoma de Pasternatsky): el médico coloca la mano izquierda en la zona lumbar y con la derecha aplica golpes cortos con el borde de la palma; si el paciente siente dolor, el síntoma se considera positivo.

Puntos de dolor renal:

- trasero:

a) costovertebral (en el ángulo formado por la XII costilla y la columna);

b) costopsoas (la intersección de la costilla XII y el músculo psoas).

- subcostal anterior(en el borde anterior de la costilla X).

Uréter doloroso agujas:

1) ureteral superior (en el borde exterior del músculo recto del abdomen al nivel de la línea,
pasó por el ombligo);

2) medio ureteral (lugar de intersección de I. biiliaca con la línea vertical, pasando
pasando respectivamente por la espinaosis (Jubis);

3) el punto ureteral inferior es muy variable y depende del llenado de la orina
vejiga, ubicada en la boca de los uréteres en el punto de entrada a la vejiga.

Los puntos ureterales dolorosos son lugares de estrechamiento fisiológico de los uréteres, donde el dolor suele presentarse en presencia de un proceso inflamatorio, cálculos, etc.

Un signo objetivo de enfermedades del sistema renal es la detección por palpación. edema oculto.

Opciones de método

Luego, con el borde de la mano o el puño de la mano derecha, el médico da 2-3 golpes. en tu mano izquierda.

Al principio se dan golpes débiles. Si el niño no responde a esto con palabras, ansiedad, llanto, es decir. No hay dolor, puedes dar 2-3 golpes más fuertes.

La técnica se realiza por ambos lados.

Resultados de percusión:

Normalmente, cuando la vejiga está vacía, no debería haber embotamiento;

Detección de embotamiento después de orinar- un signo de presencia de orina residual;

Cuanto más alto esté el límite de la vejiga, más orina se llenará.

Examen de orina (síndrome urinario)- examen nefrológico absolutamente obligatorio.

A. Propiedades físicas:

Transparencia (el cambio se debe al exceso de sal, grasa, mocos,
elementos celulares);

Color (amarillo oscuro, pálido, marrón oscuro, oscuro, rojo, apariencia de “restos de carne”,
color cerveza o marrón verdoso, amarillento verdoso, marrón, blanquecino, lechoso);

Olor (acetona, ratón, jarabe de arce, etc.);

Reacción de la orina (pH).

B. Propiedades químicas:

Proteínas (se considera normal hasta 0,033 g/l en porciones individuales o en la orina diaria hasta 30-60 ml). Estudio de selectividad de proteinuria;

Azúcar (glucosa u otro disacárido, nutricional, renal (tubulopatía), diabetes
tic);

pigmentos biliares;

Ácidos biliares;

urobilina;

Presencia de hemoglobina;

B. Elementos formados (examen microscópico):

Leucocitos (neutrófilos, linfocitos);

Glóbulos rojos;

Células epiteliales;

Cilindros urinarios (hialinos, granulares, epiteliales, cerosos);

Sales cristalinas y amorfas (uratos, oxalatos, fosfatos).

D. Estudio bacteriológico:

Grado de bacteriuria;

Estudio de la flora bacteriana con determinación de la sensibilidad de bacterias cultivadas en orina a agentes antibacterianos.

Análisis de sangre hematológico, bioquímico, bacteriológico, inmunológico):

A) determinación de proteína sérica (total y su fracción);
B) determinación del colesterol;

C) determinación de lípidos y sus fracciones;

D) determinación de electrolitos (sodio, potasio, calcio, fósforo inorgánico);

D) osmolaridad;

E) determinación de fibrinógeno;

G) determinación del azúcar en sangre.

Métodos para estudiar el estado funcional de los riñones.

1. Determinación de la densidad y cantidad de orina excretada. :

- La prueba de Zimnitsky- después de que el niño orine por la mañana con el estómago vacío (de esta porción se realiza un análisis de orina general), se recolecta orina cada 3 horas, día y noche durante 24 horas (de 9 a.m. a 6 a.m. del día siguiente, 8 porciones en total). En cada porción se determina la cantidad de orina y su densidad. La diuresis diaria se compara con la cantidad de líquido que se bebe (es aceptable una desviación del 20%). Las primeras 4 porciones son diuresis diaria (2/3 o 3/4 de la diuresis diaria, las últimas 4 porciones son diuresis nocturna). Densidad de orina baja (hipostenuria - 1002-1005) y alta (1030);

- prueba de dilución y concentración- se entrega a un niño de 5 a 15 años a las 8 a.m.
agua ligeramente endulzada en una cantidad de 25-30 ml/kg, al mediodía y por la noche - alimento seco (pan,
arroz, carne). A las 8 a.m. se vacía la vejiga, luego de 8 a.m. a 12 p.m., cada 30 minutos.
Se recolecta la orina, luego de 12 a 20 horas, cada 2 horas, y de 20 a 8 de la mañana del día siguiente, se recolecta la orina, que
donde el niño quiera. Se mide el volumen de cada porción de orina y su densidad. Evaluación de la muestra: co-
La cantidad de orina durante las primeras 4 horas debe ser mayor que el líquido administrado; densidad
la orina debe estar por debajo de 1004; Posteriormente, la densidad de la orina aumenta por encima de 1025.

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